cirugía española

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CIR ESP. 2009;85(Supl 1):51-61
CIRUGÍA ESPAÑOLA
www.elsevier.es/cirugia
Prevención de la enfermedad tromboembólica venosa
en cirugía general
Juan Ignacio Arcelusa,*, Francisco S. Lozanob, José L. Ramosc, Rafael Alósd,
Eloy Espíne, Pedro Ricof y Eduardo Rosg
aServicio
de Cirugía General, Hospital Universitario Virgen de las Nieves, Granada, España
de Angiología y Cirugía Vascular, Hospital Universitario, Salamanca, España
cServicio de Cirugía General, Hospital Universitario, Getafe, España
dServicio de Cirugía General, Hospital Universitario de Sagunto, Valencia, España
eServicio de Cirugía General, Hospital Universitario Vall d´Hebron, Barcelona, España
fServicio de Cirugía General C, Hospital Universitario Doce de Octubre, Madrid, España
gServicio de Angiología y Cirugía Vascular, Hospital Universitario San Cecilio, Granada, España
Miembros del Grupo de Trabajo de Trombosis de la Asociación Española de Cirujanos (Grupo TAEC)
bServicio
R E S U M E N
Palabras clave:
La enfermedad tromboembólica venosa (ETV) postoperatoria constituye una complicación
Compresión neumática intermitente
que afecta aproximadamente a 1 de cada 4 pacientes quirúrgicos generales intervenidos y
Enfermedad tromboembólica veno-
que no reciben medidas para su prevención. Además del riesgo de embolismo pulmonar,
sa postoperatoria
fatal en muchos casos, los pacientes que sufren ETV están expuestos a desarrollar compli-
Heparina
caciones a largo plazo, tales como síndrome postrombótico o hipertensión pulmonar cró-
Heparinas de bajo peso molecular
nica. Por otra parte, la ETV postoperatoria suele ser asintomática o producir manifestacio-
Prevención
nes clínicas que se atribuyen a otros procesos, por lo que muchas veces esta complicación
Tromboembolismo pulmonar
pasa desapercibida para el cirujano que intervino al paciente. Así pues, la mejor estrategia
Trombosis venosa profunda
consiste en una eficaz prevención de la ETV, utilizando para ello las medidas profilácticas
adecuadas al nivel de riesgo tromboembólico del paciente. Existe suficiente evidencia de
que la ETV se puede prevenir mediante métodos farmacológicos, entre los que destacan
la heparina y sus derivados, y con métodos mecánicos como las medias elásticas o los
sistemas de compresión neumática intermitente de los miembros inferiores.
Con objeto de reducir en lo posible la incidencia de ETV postoperatoria, se han propuesto estrategias que incluyen la combinación de fármacos y métodos mecánicos, nuevos fármacos antitrombóticos, o prolongar la duración de la profilaxis en los casos de muy
alto riesgo, como los operados por cáncer. Otro aspecto importante es el del momento
óptimo de inicio de la profilaxis con los fármacos anticoagulantes, con objeto de conseguir
un equilibrio adecuado entre la eficacia antitrombótica y el riesgo de presentación de complicaciones hemorrágicas. En este artículo revisamos la evidencia disponible para intentar
optimizar en lo posible la prevención de la ETV en cirugía general y en algunos grupos
especiales, como la cirugía laparoscópica, de corta estancia y de la obesidad.
© 2009 AEC. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.
*Autor para correspondencia.
Correo electrónico: [email protected] (J.I. Arcelus).
0009-739X/$-see front matter © 2009 AEC. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.
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CIR ESP. 2009;85(Supl 1):51-61
Prevention of venous thromboembolic disease in general surgery
A B S T R A C T
Keywords:
Postoperative venous thromboembolic disease (VTED) affects approximately one in four
Intermittent pneumatic compres-
general surgery patients who do not receive preventive measures. In addition to the risk
sion
of pulmonary embolism, which is often fatal, patients with VTED may develop long-term
Postoperative thromboembolic
complications such as post-thrombotic syndrome or chronic pulmonary hypertension. In
disease
addition, postoperative VTED is usually asymptomatic or produces clinical manifestations
Heparin
that are attributed to other processes and consequently this complication is often unnoti-
Low molecular weight heparins
ced by the surgeon who performed the procedure. Thus, the most effective strategy con-
Prevention
sists of effective prevention of VTED using the most appropriate prophylactic measures
Pulmonary thromboembolism
against the patient’s thromboembolic risk. There is sufficient evidence that VTED can be
Deep venous thrombosis
prevented by pharmacological methods, especially heparin and its derivatives and with
mechanical methods such as support tights or intermittent pneumatic compression of
the lower extremities.
To reduce the incidence of VTED as far as possible, strategies have been proposed that
include a combination of drugs and mechanical methods, new antithrombotic drugs, or
prolonging the duration of prophylaxis in patients at very high risk, such as those who
have undergone surgery for cancer. Another important aspect is the optimal moment to
initiate prophylaxis with anticoagulant drugs with the aim of achieving an adequate equilibrium between antithrombotic efficacy and the risk of hemorrhagic complications. The
present article reviews the available evidence to attempt to optimize prevention of VTED
in general surgery and in some special groups, such as laparoscopic surgery, short-stay
surgery and obesity.
© 2009 AEC. Published by Elsevier España, S.L. All rights reserved.
Introducción
La enfermedad tromboembólica venosa (ETV), que incluye
tanto la trombosis venosa profunda en los miembros inferiores (TVP) como el tromboembolismo pulmonar (TEP),
representa una grave complicación que afecta a un porcentaje considerable de pacientes hospitalizados. Cuando no
se utilizan medidas para su prevención, la ETV podría ser
responsable del 10% de todos los fallecimientos ocurridos en
el hospital, de acuerdo con los resultados de estudios basados
en estudios autópsicos1, ascendiendo este porcentaje al 29%
en el caso de las muertes postoperatorias2. De hecho, el TEP
sigue representando en la actualidad una de las principales
causas de mortalidad evitable en los pacientes quirúrgicos3.
Un reciente estudio epidemiológico estima en más de 250.000
el número de fallecidos por TEP en los 25 países de la Unión
Europea en el año 2004, cifra ésta que excedería el número de
fallecidos por cáncer de mama, sida y accidentes de tráfico,
que ascendió a 209.000 en el mismo período4.
En 1988, Collins et al5 llevaron a cabo un metaanálisis de
la bibliografía disponible en el que concluyeron que el 27%
de los pacientes quirúrgicos generales que no recibían profilaxis antitrombótica desarrollaban una TVP postoperatoria
detectada mediante la prueba de captación de fibrinógeno
marcado con 125I o flebografía ascendente. En la actualidad
se acepta que a pesar de la evidente mejora en las técnicas
quirúrgicas y cuidados postoperatorios, la incidencia de TVP
postoperatoria en cirugía general se mantiene entre el 15 y
el 25% —dependiendo de las características del paciente y la
intervención practicada—, la de TEP sintomático entre el 0,5
y el 2% y la de TEP mortal entre el 0,2 y el 0,9%. Además de
estas consecuencias a corto plazo, no debemos olvidar que,
como se discute en otro artículo de esta monografía, casi
un tercio de los pacientes que sufren una TVP sintomática
desarrollarán un síndrome postrombótico que puede tardar
años en manifestarse y para el que no existen medidas terapéuticas eficaces, un porcentaje similar sufrirá recidivas de
ETV sintomática en los 8 años posteriores a la aparición de
la TVP6, y el 4% desarrollará una hipertensión pulmonar en
3-4 años, tras sufrir un TEP7.
Los datos del Registro Informatizado sobre la Enfermedad
Tromboembólica en España (RIETE), que incluye en la actualidad
más de 25.000 casos consecutivos, revelan que el 12% de todos
los pacientes con ETV sintomática diagnosticados en nuestro
país han sido intervenidos en las 8 semanas previas a la aparición de esta complicación8. Aproximadamente la mitad de
estos casos con ETV sintomática postoperatoria está formada
por pacientes sometidos a cirugía abdominal o por cáncer, y dos
terceras partes han recibido profilaxis frente a la ETV.
Aunque la ETV postoperatoria es una complicación muy
prevalente y grave, muchos cirujanos no la perciben como un
problema significativo en su práctica habitual. Una posible
razón para explicar esta situación radica en que un elevado
porcentaje de los pacientes que sufren una ETV postoperatoria permanecen asintomáticos o con escasa clínica. Por otra
parte, aquellos que presentan síntomas y signos de ETV lo
hacen la mayoría de las veces pasados varios días o semanas
de la intervención, cuando el paciente ya ha sido dado de
alta, siendo diagnosticados y tratados en otros servicios y por
otros especialistas, como cirujanos vasculares, internistas,
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neumólogos, hematólogos o intensivistas, sin que el cirujano
que intervino al paciente llegue a ser consciente de que se
haya producido dicha complicación. Por último, en muchas
ocasiones, aunque el paciente presente clínica sugestiva de
ETV durante su ingreso hospitalario, los síntomas y signos
pueden atribuirse a otras causas. Por ejemplo, en un paciente
de edad avanzada que sufre disnea y taquipnea durante el
postoperatorio, con edema de miembros inferiores, debido
a la aparición de una TVP bilateral con un TEP añadido, se
pueden plantear erróneamente otros diagnósticos alternativos, como una descompensación cardíaca o edema agudo de
pulmón. En efecto, varios estudios demuestran que sólo se
sospecha la posibilidad de que exista una ETV en el 10-20%
de los pacientes que fallecen durante su ingreso hospitalario
por un TEP fatal confirmado en la autopsia1,9.
Factores de riesgo de desarrollar una enfermedad
tromboembólica venosa postoperatoria
Como se analiza en más detalle en otro capítulo de esta
monografía, el riesgo de ETV de un paciente quirúrgico viene
determinado por la combinación de factores predisponentes
o intrínsecos, tales como la edad avanzada, la obesidad, una
historia de ETV previa y cáncer, entre otros, a los que se suman
los factores denominados desencadenantes o extrínsecos,
relacionados con su ingreso, inmovilización, intervención practicada, duración de la anestesia, canalización de vías venosas
centrales, etc. Una correcta valoración de la presencia de estos
factores es imprescindible para poder estimar el riesgo tromboembólico potencial de cada paciente y adoptar la profilaxis
más adecuada para cada paciente. En el referido capítulo dedicado al riesgo de ETV en cirugía general se muestra un modelo
de estratificación de riesgo en cuatro categorías, basado en
la séptima Conferencia de Consenso del American College of
Chest Physicians, que es la más aceptada en la actualidad3.
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Los métodos farmacológicos, fundamentalmente heparina y
derivados, tienen como objetivo fundamental contrarrestar la
hipercoagulabilidad habitual durante el postoperatorio, factor
éste clave en la tríada patogénica descrita por Virchow hace
más de siglo y medio y muy habitual, sobre todo en pacientes
operados por cáncer. Son los más eficaces y los más utilizados
en nuestro medio. Sin embargo, no están exentos de complicaciones, fundamentalmente hemorrágicas, y por este motivo
su administración está contraindicada en algunos pacientes.
Para los pacientes en los que no es posible usar medicación
anticoagulante y que presentan un elevado riesgo tromboembólico, como ocurre, por ejemplo, en los pacientes politraumatizados o con hemorragia activa de origen gastrointestinal, se
recurre a la utilización de métodos mecánicos, como las medias
elásticas o la compresión neumática intermitente (CNI) de los
miembros inferiores o de las venas plantares. Estos métodos,
cuyo objetivo fundamental es disminuir la estasis venosa,
también pueden combinarse con los métodos farmacológicos en aquellos casos de muy alto riesgo tromboembólico, ya
que su efecto se potencia sin que aumente el riesgo de sufrir
complicaciones. A continuación se revisan con más detalle las
características y resultados obtenidos con estos métodos.
Es interesante recordar aquí que la Agency for Healthcare
Research and Quality de EE.UU. ha evaluado cerca de 80 actuaciones llevadas a cabo en los hospitales y que están encaminadas a mejorar la seguridad del paciente, concluyendo que
la más efectiva de todas ellas es la adopción de una profilaxis
adecuada frente a la ETV en los pacientes de alto riesgo3.
En la actualidad se recomienda adoptar profilaxis antitrombótica específica a todos los pacientes de más de 40 años
sometidos a cirugía general «mayor», entendiendo como tal
aquélla de más de 60 min de duración. En función del riesgo
particular de cada paciente y el tipo de intervención practicada, se instauran pautas de profilaxis adaptadas a dicho
riesgo, como se comentará más adelante.
Medidas generales
Prevención de la enfermedad tromboembólica
venosa postoperatoria en cirugía general
Aunque la ETV postoperatoria permanece asintomática o no
es correctamente diagnosticada en la mayoría (70-90%) de los
pacientes que la sufren, el embolismo pulmonar (EP) grave
o fatal puede representar la primera manifestación de esta
complicación. De hecho, la mayoría de los pacientes que fallecen por un TEP masivo lo hacen en los primeros 60-75 min de
presentar los primeros síntomas, por lo que en muchos casos
no hay tiempo de llevar a cabo el diagnóstico e instaurar un
tratamiento efectivo. Incluso aquellos que sobreviven inicialmente y reciben un tratamiento adecuado, se enfrentan a una
mortalidad del 12-18% en los primeros 3 meses y a las secuelas
y recidivas a largo plazo ya comentadas. Por todo lo expuesto,
la adopción de medidas profilácticas en pacientes quirúrgicos
de alto riesgo tromboembólico representa la mejor estrategia
para reducir la elevada incidencia de la ETV postoperatoria.
En las últimas cuatro décadas se han llevado a cabo
numerosos estudios prospectivos en los que se han investigado diferentes métodos profilácticos —farmacológicos y
mecánicos— para la prevención de la ETV postoperatoria.
Además de las medidas habituales recomendables durante el
período postoperatorio, tales como una adecuada hidratación
y una analgesia eficaz, es muy importante que los pacientes
se movilicen precozmente tras la intervención y que deambulen cuanto más mejor. En este sentido, no se debe confundir
el hecho de que el paciente esté sentado al lado de la cama
con que realmente esté deambulando. Es más, desde el punto
de vista hemodinámico, esta posición sedente ocasiona más
estasis venosa que permanecer en la cama en decúbito supino
o con los miembros inferiores elevados. También es recomendable, sobre todo para los pacientes que deben permanecer
encamados, que realicen ejercicios de flexoextensión activa
repetida de las articulaciones de los tobillos. La colaboración
del personal auxiliar y de enfermería es valiosísima para que
los pacientes lleven a cabo estas medidas.
Métodos farmacológicos
Heparina no fraccionada
La heparina no fraccionada (HNF), administrada mediante
inyecciones subcutáneas a dosis de 5.000 UI, comenzando
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entre 2 y 4 h antes de la intervención y continuando con las
mismas dosis cada 8-12 h hasta la plena deambulación del
paciente o el alta hospitalaria, reduce significativamente el
riesgo de ETV en cirugía general. Los beneficios de la HNF se
evidenciaron en los años setenta, cuando un estudio multicéntrico internacional coordinado por Kakkar demostró que
este fármaco conseguía reducir significativamente la incidencia de EP fatal en pacientes quirúrgicos generales10.
Un metaanálisis realizado a finales de los años ochenta
demostró que la HNF reduce la frecuencia de TVP postoperatoria, detectada por la prueba de captación de fibrinógeno marcado o flebografía, de un 22% en los pacientes sin profilaxis a un
9% en los que recibieron heparina5. Asimismo, la incidencia de
EP sintomático se redujo de un 2 a un 1,3%, y la de EP mortal, de
un 0,8 a un 0,3%. Como contrapartida, la utilización de HNF se
asoció a un aumento del 60% en la incidencia de complicaciones hemorrágicas, generalmente de escasa repercusión clínica,
como la aparición de hematomas en la herida operatoria. De
forma similar, un análisis más reciente de 47 estudios en los que
se incluyó a más de 10.000 pacientes revela una reducción del
68% (del 25 al 8%) en la incidencia de TVP en los pacientes que
recibieron HNF respecto a los que no recibieron profilaxis11. En
nuestro país, como demuestran los resultados del ya comentado
registro RIETE, la HNF apenas se utiliza en la actualidad para la
prevención y el tratamiento de la ETV, y ha sido sustituida por
las heparinas fraccionadas que se describen a continuación8.
Heparinas de bajo peso molecular
La HNF se asocia al riesgo potencial de trombocitopenia inducida por la heparina, presenta una escasa biodisponibilidad
cuando se inyecta por vía subcutánea y una gran variabilidad
interindividual en la respuesta a una misma dosis en diferentes pacientes. Por estos motivos, en la actualidad ha sido
sustituida en muchos países occidentales por unas fracciones
de la molécula de heparina, obtenidas por diferentes procesos
de despolimerización, que tienen un peso molecular medio
entre 3.000 y 8.000 daltons, denominadas heparinas de bajo
peso molecular (HBPM). Estas heparinas fraccionadas ejercen
un mayor efecto inhibidor sobre el factor Xa que sobre la
trombina, presentan mejor biodisponibilidad, una mayor vida
media en plasma tras su inyección subcutánea y tienen una
respuesta más predecible que la HNF. Tales características
permiten en la práctica clínica que las HBPM se administren
una vez al día y que no requieran monitorización de laboratorio cuando se utilizan para prevenir la ETV postoperatoria.
En las dos últimas décadas se han llevado a cabo un gran
número de ensayos clínicos comparando las HBPM con placebo y con HNF en cirugía general, que han incluido a más
de 60.000 pacientes. Los resultados de estos estudios se han
analizado en varios metaanálisis, entre los que destaca el
realizado por Mismetti et al12, en el que se demostró que las
HBPM reducen en un 70% la incidencia de ETV sintomática
en comparación con la HNF (p = 0,049). Este hallazgo es muy
importante porque hasta que se llevó a cabo este estudio,
sólo se había podido demostrar que las HBPM reducían significativamente la incidencia de TVP asintomática detectada
mediante pruebas isotópicas o flebografía.
Más recientemente, Haas et al13 han comparado la administración de una HBPM (3.000 UI diarias de certoparina) con
la de HNF (15.000 UI diarias) en más de 23.000 pacientes intervenidos quirúrgicamente. El objetivo fundamental del estudio
era analizar la incidencia de TEP mortal en los primeros 14 días
del postoperatorio confirmado por autopsia. La incidencia
de esta complicación fue del 0,147% en los que recibieron
HBPM y del 0,156% en los que recibieron HNF, sin que existan diferencias estadísticamente significativas entre ambos
grupos. La incidencia de complicaciones hemorrágicas fue
más baja en los pacientes que recibieron HBPM: 0,13 y 0,20%,
respectivamente. Conviene señalar que las dosis de HBPM
administradas en este estudio fueron inferiores a las empleadas habitualmente en pacientes de alto riesgo, que suelen ser
superiores a 3.400 UI diarias. Esto podría haber influido en la
similar incidencia de TEP en ambos grupos.
Las HBPM tienen, en general, una mayor eficacia y una
seguridad similar que la HNF en cirugía general12, por lo que
se las considera el mejor método disponible, ya que hay que
añadir las ventajas prácticas de dosificación antes comentadas, así como por su menor riesgo de producir trombocitopenia inducida por la heparina14.
Dosificación de las HBPM. Las dosis de HBPM habitualmente
utilizadas para la prevención de la ETV postoperatoria en cirugía se clasifican en función del riesgo previsto de presentar
esta complicación. Así, se consideran dosis de riesgo moderado las inferiores a 3.400 UI diarias, y dosis de alto riesgo las
que superan las 3.400 UI diarias. El metaanálisis antes mencionado de Mismetti et al concluyó que las dosis de HBPM de
alto riesgo son más eficaces que las de riesgo moderado para
la prevención del EP sintomático (p = 0,03), aunque se asocian
a un incremento en la frecuencia de complicaciones hemorrágicas de escasa gravedad (p = 0,002)12. En este sentido, un
estudio prospectivo escandinavo demostró que en pacientes
con alto riesgo de ETV, especialmente aquellos pacientes con
cáncer, las dosis altas de HBPM son significativamente más
eficaces que las dosis de riesgo moderado, sin que aumente
el riesgo hemorrágico. Estos resultados son interpretados por
los autores del estudio como una posible mayor tolerancia a
las dosis elevadas de HBPM por los pacientes con cáncer, en
los que es habitual un estado de hipercoagulabilidad15. La
tabla 1 detalla las dosis y pautas de administración recomendadas para las HBPM más utilizadas en nuestro medio para la
prevención de la ETV en los pacientes quirúrgicos en función
del riesgo de ETV.
Inicio de la profilaxis. En general, en pacientes quirúrgicos
generales de riesgo moderado se inicia la profilaxis a las dosis
recomendadas para cada HBPM, habitualmente inferiores a
3.400 UI, aproximadamente 2 h antes de la intervención. Por
su parte, en pacientes de alto y muy alto riesgo —que requieren dosis mayores (tabla 2)— se suele iniciar la profilaxis de
10 a 12 h antes de la intervención, para evitar complicaciones
hemorrágicas3. En efecto, en el estudio antes mencionado de
Bergqvist et al15, la administración preoperatoria de 5.000 UI
de dalteparina 12 h antes de la intervención ha demostrado
ser eficaz y segura en pacientes de alto riesgo.
En cirugía ortopédica existe actualmente una tendencia
a iniciar la profilaxis farmacológica pasadas unas 6-8 h de
la finalización de la intervención quirúrgica. Sin embargo, es
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Tabla 1 – Pautas y dosificación recomendadas para la utilización de profilaxis farmacológica en cirugía general
Preparado
Dosis
Comienzo
Heparina no fraccionada
Fondaparinux
Heparinas de bajo peso molecular
Riesgo moderado
Dalteparina (Fragmín®)
Enoxaparina (Clexane®)
Nadroparina (Fraxiparina®)
Tinzaparina (Innohep®)
Bemiparina (Hibor®)
Alto o muy alto riesgo
Dalteparina (Fragmín®)
Enoxaparina (Clexane®)
Nadroparina (Fraxiparina®)
Tinzaparina (Innohep®)
Bemiparina (Hibor®)
5.000 UI cada 8 o 12 h
2,5 mg
1-2 h antes de la cirugía
6 h después de la cirugía
2.500 UI cada 24 h
20 mg (2.000 UI) diarios
2.850 UI diarias
3.500 UI diarias
2.500 UI diarias
1-2 h antes de la cirugía
1-2 h antes de la cirugía
2-4 h antes de la cirugía
2 h antes de la cirugía
2 h antes (6 h después)
5.000 UI cada 24 h
40 mg (4.000 UI) diarios
≥ 3.800 UI diaria*
50 UI/kg peso diarias
3.500 UI diarias
8-12 h antes de la cirugía
10-12 h antes de la cirugía
2-4 h antes de la cirugía
2 h antes de la cirugía
2 h antes (6 h después)
* En pacientes de alto riesgo la dosis puede aumentar de acuerdo con el peso del paciente y a partir del cuarto día postoperatorio.
En general, se consideran contraindicados estos fármacos en las siguientes circunstancias:
– Hipersensibilidad conocida al producto.
– Hemorragias activas.
– No se administrará heparina ni HBPM en caso de historia de trombocitopenia inducida por heparina previa.
– Endocarditis bacteriana aguda.
– Lesiones potencialmente sangrantes como ulcus gastroduodenal activo o ictus hemorrágico.
– Diátesis hemorrágica.
Modificada de Geerts et al3.
Tabla 2 – Profilaxis recomendada para cada categoría de riesgo de presentar enfermedad tromboembólica venosa
en cirugía general
Categoría
Modalidad recomendada (grado de recomendación*)
Bajo riesgo
Movilización precoz y persistente (1C+)
Moderado riesgo
HBPM cada 24 h a bajas dosis (< 3.000 UI) (1A)
HNF (5.000 UI) cada 12 h (1A)
Medias elásticas o CNI, en pacientes con riesgo hemorrágico elevado (1A)
Alto riesgo
HBPM a altas dosis (> 3.400 UI diarias) (1A)
HNF (5.000 UI) cada 8 h (1A)
Medias elásticas o CNI en pacientes con riesgo hemorrágico elevado (1A)
Combinación de medias elásticas y heparina o HBPM (1A)
Muy alto riesgo
HBPM a altas dosis (> 3.400 UI diarias) (1C+)
HNF (5.000 UI) cada 8 h y medias elásticas o CNI (1C+)
Heparina o HBPM en combinación con métodos mecánicos (1C+)
En pacientes con cáncer abdominal, considerar extensión de profilaxis con HBPM durante 4 semanas
tras la cirugía (2A)
En pacientes con muy alto riesgo hemorrágico o que presentan hemorragia activa, CNI y medias elásticas
inicialmente, añadiendo heparina o HBPM cuando cese el riesgo de sangrado (1A)
* Grados de recomendación3:
– Recomendación:
1: Los beneficios superan ciertamente los riesgos y costes.
2: Hay menos certeza de que los beneficios superen los riesgos y costes.
– Nivel de evidencia (calidad metodológica de los estudios realizados):
A: Resultados consistentes de ensayos clínicos aleatorizados.
C+: Estudios observacionales con resultados concluyentes y extrapolación fiable de ensayos clínicos.
B: Resultados inconsistentes de ensayos clínicos o con metodología débil.
C: Estudios observacionales o extrapolación de un grupo de pacientes a otro.
– Jerarquía de las recomendaciones según el nivel de evidencia: 1A, 1C+, 1B, 1C, 2A, 2C+, 2B, 2C.
HBPM: heparina de bajo peso molecular; HNF: heparina no fraccionada; CNI: compresión neumática intermitente.
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prácticamente nulo el número de estudios llevados a cabo
evaluando el inicio postoperatorio en cirugía general. De
hecho, el único ensayo clínico prospectivo llevado a cabo en
este sentido se ha realizado con fondaparinux, un inhibidor
selectivo del fator Xa, que se comenta más adelante16. Por el
contrario, en la práctica totalidad de los estudios llevados a
cabo en cirugía general, la HBPM se inició antes de la intervención12. Hasta que se disponga de una evidencia científica
en otro sentido, en la actualidad las principales guías de práctica clínica recomiendan el inicio preoperatorio de la profilaxis con HBPM en cirugía general y oncológica3,17. En pacientes que reciben anestesia neuroaxial (punción subaracnoidea
o epidural), la Sociedad Española de Anestesia y Reanimación
recomienda administrar la HBPM al menos 10-12 h antes de
la punción, o bien pasadas 6 h de ésta, y no retirar el catéter
epidural hasta pasadas 10-12 h de la última dosis de HBPM18.
Duración de la profilaxis. Con respecto a la duración de la
profilaxis, la recomendación habitual es mantenerla durante
al menos una semana tras la intervención o hasta que el
paciente deambule plenamente. Con esta pauta de duración
se han realizado la mayoría de los estudios llevados a cabo
con las HBPM12.
El riesgo de ETV se prolonga durante varias semanas en
algunos grupos de pacientes quirúrgicos, como los sometidos a cirugía electiva de artroplastia de cadera o rodilla o los
operados por fractura de cadera. En estos pacientes se ha
demostrado que la administración de una HBPM durante 46 semanas tras la intervención reduce significativamente el
riesgo de TVP detectada mediante flebografía y de ETV sintomática en comparación con limitar la profilaxis al ingreso
hospitalario, sin que se aumente significativamente el riesgo
de complicaciones hemorrágicas19,20. Un análisis de los
resultados del registro RIETE demuestra que el tiempo medio
transcurrido desde la intervención hasta el diagnóstico de la
ETV postoperatoria es similar en la cirugía abdominopélvica
benigna (20 ± 14 días), por cáncer (24 ± 16 días) y en la artroplastia de cadera (25 ± 17 días). Además, este estudio revela
que el 53% de los episodios de ETV sintomática postoperatoria en pacientes que recibieron profilaxis se diagnosticaron
tras el cese de ésta8.
Se han realizado menos estudios investigando la eficacia y
la seguridad de la prolongación de la profilaxis durante varias
semanas en cirugía general que en cirugía ortopédica21-24. Un
metaanálisis de varios estudios llevados a cabo en pacientes
operados por cáncer, predominantemente intraabdominal,
ha concluido que la prolongación de la profilaxis con HBPM
durante las primeras 4-5 semanas del postoperatorio reduce
significativamente la incidencia de TVP total (p = 0,005) y
proximal (p < 0,01) detectada mediante flebografía, sin que
hubiera un aumento significativo de las complicaciones
hemorrágicas25. Más recientemente, una revisión sistemática
de la bibliografía ha concluido que la profilaxis prolongada
reduce significativamente el riesgo de presentar TVP asintomática en pacientes sometidos a cirugía oncológica abdominal y pélvica, pero no de ETV sintomática o mortalidad26.
Actualmente se sugiere prolongar la profilaxis con HBPM en
pacientes operados por cáncer y que presenten otros factores
de riesgo de sufrir ETV3,14.
Otros fármacos antitrombóticos
Con objeto de mejorar los resultados de la profilaxis en algunos grupos de pacientes quirúrgicos, como los sometidos
a cirugía ortopédica con artroplastia de cadera o rodilla, o
los operados por cáncer, en los que las tasas de ETV postoperatoria son todavía inaceptables, se han desarrollado e
investigado nuevos fármacos antitrombóticos que ejercen
una acción selectiva inhibidora sobre el factor Xa y sobre la
trombina.
Un estudio recientemente publicado ha evaluado la eficacia y la seguridad de un nuevo fármaco antitrombótico
de síntesis, el fondaparinux. Este pentasacárido, que actúa
inhibiendo selectivamente al factor Xa sin inhibir la trombina
ni otros factores de la coagulación, fue comparado con una
HBPM en un grupo de más de 2.000 pacientes sometidos a
cirugía abdominal, de los que dos terceras partes sufrían cáncer y a los que se les practicó flebografía ascendente bilateral
en el día 10 del postoperatorio16. Los resultados de este estudio demuestran que 2,5 mg de fondaparinux, administrados
pasadas 6 h del final de la intervención quirúrgica y siguiendo
con la misma dosis diaria hasta el alta, resultan igual de eficaces y seguros que la dalteparina, con una reducción del 27%
en la incidencia de ETV postoperatoria. En los pacientes operados por cáncer esta reducción llegó al 34%. Cabe destacar
que éste es el primer estudio prospectivo en el que se evalúa,
en un número importante de pacientes quirúrgicos generales,
una pauta de inicio postoperatorio de la profilaxis.
Se están llevando a cabo en la actualidad varios ensayos
clínicos con otros fármacos inhibidores selectivos directos del
factor Xa, como el apixabán o el rivaroxabán que, a diferencia
del fondaparinux y las HBPM, permiten su administración
oral, si bien por el momento estos estudios sólo han incluido
a pacientes sometidos a cirugía ortopédica de alto riesgo27.
De forma similar, otros grupos de fármacos que ejercen una
inhibición selectiva de la trombina, conocidos como inhibidores directos de la trombina, entre los que destacan el dabigatrán, están siendo evaluados en ensayos en fase III en cirugía ortopédica, con resultados prometedores28. Una ventaja
indudable de muchos de estos nuevos antitrombóticos es la
posibilidad de administrarlos por vía oral sin monitorización
ni ajustes de dosis, lo que mejorará la aceptación por parte de
los pacientes, sobre todo cuando se requiera un tratamiento
prolongado. De hecho, estos fármacos podrían sustituir en el
futuro a los clásicos anticoagulantes orales, utilizados para la
prevención secundaria de la ETV, cuyo efecto se basa en su
acción antivitamina K29.
Métodos mecánicos
Tanto las medias elásticas de compresión como la CNI tienen como objetivo reducir la estasis venosa postoperatoria
en las venas profundas de los miembros inferiores, uno de
los factores clave en la etiopatogenia de la ETV. Las medias
elásticas más utilizadas ejercen una compresión decreciente,
de aproximadamente 18-23 mmHg en el tobillo y 8-10 mmHg
en el hueco poplíteo. Las medias utilizadas para la profilaxis
no deben confundirse con las medias elásticas de compresión
terapéutica, utilizadas para el tratamiento de la insuficiencia
venosa crónica establecida, que ejercen una presión más
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elevada, de 30-40 mmHg en el tobillo. Aunque no se utilizan
mucho en España, las medias elásticas —muy populares en
EE.UU. y en varios países europeos— reducen el riesgo relativo
de aparición de TVP postoperatoria en un 52% en comparación con la no utilización de profilaxis, como ha demostrado
una reciente revisión de la bibliografía realizada por la Colaboración Cochrane30.
Varios metaanálisis de la bibliografía han demostrado que
la CNI de los miembros inferiores, con polainas de plástico
aplicadas hasta la rodilla o hasta el tercio superior de los
muslos que se insuflan intermitentemente, reduce de manera
significativa la incidencia de TVP postoperatoria detectada
mediante test de captación de fibrinógeno marcado o flebografía31,32. Por otra parte, Ramos et al33 han sido los únicos
investigadores que han demostrado que la CNI asociada a
HNF reduce la incidencia de TEP sintomático en un 62% (de
un 4 a un 1,5%) cuando se compara con la administración
de HNF sin compresión neumática en pacientes sometidos a
cirugía cardíaca.
La utilización combinada de métodos farmacológicos y
mecánicos aumenta su eficacia antitrombótica al complementar sus mecanismos de actuación sobre la estasis venosa
e hipercoagulabilidad. En la misma revisión de la bibliografía antes mencionada se demostró que la combinación de
medias más HNF reduce significativamente el riesgo de TVP
postoperatoria, de un 15% (HNF más medias) a un 4% (HNF)30.
Posteriormente, otra exhaustiva revisión sistemática concluye que los métodos mecánicos, utilizados en combinación
con los métodos farmacológicos, reducen significativamente
el riesgo de ETV en la cirugía general34.
Un reciente ensayo clínico ha comparado la utilización
de CNI aislada y en combinación con fondaparinux en 1.300
pacientes sometidos a cirugía abdominal. Mediante flebografía ascendente bilateral, en el día 10 del postoperatorio se
detectó ETV en un 5,3% de los pacientes que recibieron CNI
más placebo, y un 1,7% en los que recibieron CNI y fondaparinux (p = 0,004). La incidencia de TVP proximal fue del 1,7 y
0,2% (p = 0,037), y la incidencia de complicaciones hemorrágicas, del 0,2 y 1,6% (p = 0,006), respectivamente35.
Actualmente se recomienda la utilización de métodos
mecánicos cuando están contraindicados los fármacos que
ejercen un efecto anticoagulante (v. tabla 2). Asimismo, se
recomienda la combinación de métodos farmacológicos y
mecánicos en pacientes de muy alto riesgo tromboembólico,
como los operados por cáncer3,36.
Profilaxis en otros tipos de cirugía
Cirugía laparoscópica
La cirugía laparoscópica podría considerarse una técnica
quirúrgica teóricamente menos trombogénica que la cirugía
mediante laparotomía, ya que se asocia a una menor agresión
tisular y permite una más rápida recuperación y movilización
de los pacientes. Sin embargo, algunas intervenciones como la
colecistectomía laparoscópica y la reparación de la hernia de
hiato se realizan con el paciente en posición de Trendelenburg
invertido, con las piernas por debajo del nivel de la aurícula
57
derecha y estableciendo un neumoperitoneo mediante la insuflación de CO2 a una presión de 12-14 mmHg. Ambos factores
condicionan un compromiso en la hemodinámica venosa asociado a un empeoramiento de la estasis venosa en los miembros inferiores, factor etiopatogénico muy importante para el
desarrollo de la ETV37. La hipercoagulabilidad postoperatoria, el
otro gran factor de la tríada patogénica de la trombosis, también
es habitual tras la cirugía laparoscópica, aunque en menor grado
que tras la cirugía por laparotomía, como se ha demostrado
en varios estudios38,39. A esto habría que añadir que algunas
intervenciones más complejas realizadas por vía laparoscópica,
como las resecciones de tumores de colon, tienen una duración
considerable, a veces de más de 6 h, a lo que habría que añadir
la hipercoagulabilidad habitual en estos pacientes.
Las series publicadas hasta la fecha en pacientes operados
por colecistectomía laparoscópica sitúan el riesgo medio de
TVP en torno al 0,9% sin profilaxis y al 0,5% con profilaxis3.
Un reciente estudio prospectivo y aleatorizado ha evaluado
la incidencia de TVP postoperatoria en ausencia de profilaxis tras colecistectomía laparoscópica (58 pacientes) o por
vía abierta (56 pacientes) detectada mediante eco-Doppler
realizado preoperatoriamente y a los 3 y 7 días del postoperatorio40. La incidencia de TVP fue del 7% tras colecistectomía
laparoscópica y del 16% tras el abordaje por laparotomía
(p < 0,05) y la de TVP proximal: 1,5 y 3,7%, respectivamente. Se
consideran factores de riesgo en estos pacientes la obesidad,
la edad avanzada, la patología cardiovascular asociada y la
historia de ETV previa.
En cirugía colorrectal, un estudio prospectivo ha evaluado
la incidencia de TVP postoperatoria en 50 pacientes sometidos a resección de colon y recto por vía laparoscópica y que no
recibieron profilaxis antitrombótica41. Mediante eco-Doppler
realizado en la primera y tercera semana del postoperatorio
se detectó TVP en 19 pacientes (38%), localizándose todos los
trombos en la pantorrilla.
Dado que el número de estudios realizado en este tipo de
cirugía es escaso y los resultados son muy variables, persiste
la controversia acerca de la necesidad de profilaxis antitrombótica en cirugía laparoscópica. Mientras que algunos investigadores no recomiendan la profilaxis sistemática en pacientes
sin factores de riesgo42,43, otros en cambio opinan que sí es
necesaria la profilaxis en este tipo de cirugía44. Las guías más
utilizadas, en pacientes con factores de riesgo o sometidos a
intervenciones prolongadas, recomiendan los métodos mecánicos y las HBPM a las dosis adecuadas al nivel de riesgo3,36.
Hace 8 años, la Sociedad de Cirugía Endoscópica de EE.UU.
recomendó que ante un paciente que es intervenido por vía
laparoscópica debe emplearse la misma profilaxis que se llevaría a cabo en un caso equivalente operado por vía abierta
convencional45. Posteriormente, esta misma sociedad ha revisado la evidencia y ha publicado recientemente nuevas recomendaciones para diferentes intervenciones llevadas a cabo
por vía laparoscópica46. En pacientes que son intervenidos
para llevar a cabo una colecistectomía laparoscópica o una
apendicectomía sin factores o con un solo factor de riesgo,
recomiendan varias opciones que incluyen no administrar
profilaxis o recurrir a la CNI o a la HNF o HBPM. En los pacientes sometidos a estas intervenciones con dos o más factores
de riesgo recomiendan CNI, HNF o HBPM. En cambio, para los
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58
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pacientes operados por hernia de hiato o en los que se practica esplenectomía programada recomiendan alguna de estas
opciones por separado si tienen hasta un factor de riesgo, y
la combinación de la CNI con la HNF o HBPM si tienen dos o
más factores de riesgo.
No existe una evidencia concluyente acerca de la duración
ideal de la profilaxis en estos pacientes, que en su mayoría son
dados de alta en las primeras 24-48 h del postoperatorio. En este
sentido, un único estudio ha evaluado la eficacia de extender
la profilaxis con una HBPM durante una semana tras el alta en
pacientes intervenidos practicando colecistectomía laparoscópica47. De los 209 pacientes incluidos en el estudio se detectó TVP
mediante ultrasonografía, a las 4 semanas del alta, en 1 caso de
los 105 en que no se administró HBPM tras el alta, y en ninguno
de los 104 pacientes en los que se prolongó la profilaxis.
Ante estos resultados, y hasta que se realicen estudios
con un mayor número de pacientes, se sugiere mantener la
profilaxis con HBPM durante la hospitalización como práctica
habitual, y sólo extenderla durante una semana en los casos
de alto riesgo. En nuestra opinión, podrían ser candidatos a la
prolongación de la profilaxis los pacientes con cáncer, antecedentes de ETV, con varios factores de riesgo y aquellos que
previsiblemente van a tener una movilización limitada tras el
alta hospitalaria.
Cirugía mayor ambulatoria
La mayoría de las recomendaciones existentes para la prevención de la ETV postoperatoria en cirugía general van dirigidas
a intervenciones realizadas bajo anestesia general y con
ingreso hospitalario3,17,36. En los últimos años, el porcentaje
de intervenciones quirúrgicas llevadas a cabo sin ingreso
hospitalario o con alta precoz, y con técnicas de anestesia
locorregional más sedación o de bloqueo neuroaxial, ha
aumentado exponencialmente. Sin embargo, apenas existen
estudios sobre la prevalencia y la prevención de la ETV en este
tipo de cirugía. Por otra parte, la complejidad de las intervenciones llevadas a cabo en estas unidades de cirugía mayor
ambulatoria también se ha incrementado, no siendo raro
que en muchos de estos pacientes se lleven a cabo intervenciones por vía laparoscópica, como colecistectomía o cirugía
para corregir el reflujo gastroesofágico. Además, muchos de
los pacientes intervenidos en régimen ambulatorio tienen
cada vez mayor edad y comorbilidades asociadas. Todo esto
comporta un mayor riesgo potencial de presentación de ETV
postoperatoria en este tipo de cirugía.
Algunas series retrospectivas han evaluado la incidencia de
ETV tras cirugía de la hernia inguinal. Por ejemplo, Riber et al48
revisaron su experiencia en 2.281 pacientes operados de hernia inguinal sin ingreso durante 10 años, y sólo detectaron un
caso de EP no mortal. Otro estudio más reciente realizado en
el Reino Unido ha evaluado a 2.484 pacientes intervenidos por
presentar hernia inguinal, de los cuales 1.854 recibieron profilaxis antitrombótica (74%). Sólo se detectaron dos pacientes
con TVP, uno en el grupo de 630 pacientes sin profilaxis (0,15%)
y otro entre los 1.854 que recibieron profilaxis (0,053%)49.
Ante esta falta de evidencia en cirugía mayor ambulatoria,
¿qué estamos haciendo los cirujanos con estos pacientes?
Para contestar a esta pregunta tenemos que recurrir a las
encuestas o a las revisiones de historias clínicas. Un estudio
holandés ha remitido una encuesta a 118 servicios de cirugía
general, en la que se evaluaban diferentes aspectos relativos
a la prevención de la ETV en cirugía de pared, laparoscópica,
de varices, mama y proctológica, sin ingreso hospitalario50.
Cabe destacar que se consiguió obtener respuesta de todos
los encuestados tras dos envíos postales y una llamada por
teléfono. Los resultados revelan que el 58% de los servicios
utilizan profilaxis sistemática en sus pacientes, el 19% lo
hacen a «demanda» en función de la presencia de factores
de riesgo, y el 23% restante nunca la utilizan. Por otra parte,
llama la atención que en el 79% de los servicios la profilaxis
se limita a una única dosis de HBPM preoperatoria. Sólo un
6% prolonga la profilaxis de 1 a 5 días o hasta la plena deambulación del paciente.
En un estudio llevado a cabo en la provincia canadiense de
Ontario se remitió una encuesta similar a 600 cirujanos51. En
lo que respecta a las 267 encuestas contestadas válidas (44%),
y para un supuesto caso de cirugía para una hernia inguinal
en un paciente de 40 años, el 64% no utilizaría profilaxis en
abordaje laparoscópico, ascendiendo al 85% el porcentaje que
no utilizaría profilaxis si el paciente fuera operado por vía
abierta. En cuanto a las modalidades utilizadas, el 26 y el 11%
utilizarían métodos farmacológicos para el abordaje laparoscópico y abierto, respectivamente. Ambos estudios ponen de
manifiesto una gran variabilidad en cuanto a la utilización de
profilaxis antitrombótica en cirugía ambulatoria.
En nuestro país, la Asociación Española de Cirugía Mayor
Ambulatoria (ASECMA) publicó en 2006 unas recomendaciones
para la tromboprofilaxis en cirugía mayor ambulatoria52. Este
interesante documento incluye un modelo de estratificación
de riesgo basado en el tipo de intervención y características
del paciente. Así, por ejemplo, se consideran intervenciones de
riesgo moderado la cirugía laparoscópica de más de 60 min de
duración y las intervenciones para corregir hernias de pared
bilaterales, y de bajo riesgo la cirugía laparoscópica de menos
de 60 min de duración, las hernias de pared unilaterales, la
colecistectomía, la cirugía perianal y la cirugía de partes blandas. Por su parte, se consideran pacientes de riesgo moderado
los de más de 40 años, con antecedentes de ETV, cáncer activo,
síndrome proliferativo crónico, síndrome nefrótico, trombofilia conocida y parálisis del miembro inferior. Este documento
incluye recomendaciones en función del riesgo estimado, de
modo que para los pacientes de bajo riesgo sometidos a intervenciones de bajo riesgo se recomiendan medias elásticas; para
los pacientes de riesgo moderado sometidos a intervenciones de
bajo riesgo, una combinación de medias y HBPM a bajas dosis,
y para los de riesgo moderado sometidos a intervenciones de
riesgo moderado, la combinación de medias elásticas y HBPM a
altas dosis (v. tabla 1). En cuanto a las pautas de profilaxis con
HBPM, recomiendan comenzar su administración 12 h antes de
la intervención o 6 h después de su finalización. Finalmente,
la duración recomendada es de al menos 7 días, con un seguimiento por teléfono de su correcta utilización.
Cirugía de la obesidad
La obesidad, considerada como un índice de masa corporal
(IMC) superior a 30 kg/m2, representa un factor de riesgo
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CIR ESP. 2009;85(Supl 1):51-61
para desarrollar ETV postoperatoria. Un estudio realizado
en la Clínica Mayo evidenció que la mitad de los EP fatales
postoperatorios que se diagnosticaron en ese centro ocurrieron en pacientes obesos mórbidos53. Así pues, se recomienda
administrar profilaxis a todos los pacientes obesos sometidos
a cirugía mayor. Con respecto a las dosis que deben utilizarse, y aunque no hay estudios concluyentes, se ha sugerido
incrementar al menos un 25% la dosis de HBPM en pacientes
obesos54.
Diferente es el problema planteado por los pacientes
obesos mórbidos (IMC > 40 kg/m2) que se someten a cirugía
bariátrica para conseguir una reducción del peso corporal. En
general, estas intervenciones son de duración prolongada y la
movilización de los pacientes limitada durante los primeros
días del postoperatorio. Por otra parte, se ha documentado
una significativa hipercoagulabilidad y reducción de la actividad fibrinolítica durante el postoperatorio precoz tras la
realización de bypass gástrico, tanto por vía abierta como
laparoscópica55.
La mayoría de los estudios llevados a cabo, sobre todo en
EE.UU., han documentado una incidencia de ETV sintomática
entre el 0,2 y el 2% en pacientes que habían recibido diferentes modalidades de profilaxis, fundamentalmente medias,
CNI y heparina. Por su parte, la incidencia de TEP fatal oscila
entre el 0,2 y el 0,3%, mientras que la tasa global de mortalidad postoperatoria se encuentra entre el 0,1 y el 2%56,57.
De acuerdo con los resultados del Registro Internacional de
la Cirugía Bariátrica, que incluye más de 38.000 pacientes
intervenidos en todo el mundo (www.asbs.org), la incidencia
de ETV sintomática es del 0,35%, y lo que es más importante,
el TEP fatal representa, con 28 casos, la principal causa de
mortalidad postoperatoria, por delante de la insuficiencia
cardíaca y la fuga anastomótica, con 17 y 15 casos, respectivamente.
Una serie retrospectiva de más de 5.500 pacientes operados en un centro hospitalario documentó una incidencia de
EP fatal de un 0,21%, superior a la existente en la actualidad
tras artroplastia de cadera58. En este estudio se identificaron
los siguientes factores de riesgo independientes de desarrollar ETV postoperatoria: insuficiencia venosa crónica severa,
IMC > 60 kg/m2, obesidad abdominal y síndrome de apnea del
sueño. Otros factores de riesgo identificados en otros estudios
son la historia de ETV previa, tabaquismo, fuga anastomótica
y edad superior a 50 años59.
Los métodos recomendados para la prevención de la ETV
en este tipo de cirugía incluyen la deambulación precoz y
agresiva, la CNI y los métodos farmacológicos. Entre éstos
destacan la HNF, administrada por vía subcutánea a dosis
entre 5.000 y 7.500 UI cada 8 h o por vía intravenosa en perfusión continua a 400 UI/h. Otra opción es la administración de
HNF a dosis ajustadas para conseguir unas concentraciones
plasmáticas de actividad anti-Xa entre 0,11 y 0,25 UI/ml.
Las HBPM investigadas en cirugía bariátrica han sido la
enoxaparina, a dosis entre 40 y 80 mg/24 h, que equivalen a
4.000 y 8.000 UI/24 h, la nadroparina, entre 5.700 y 9.500 UI/24
h y 5.000 UI/24h de dalteparina. También se ha propuesto la
utilización de filtros de cava temporales en casos de muy alto
riesgo, pero su uso es controvertido56,57. Con respecto a las
dosis de HBPM, destaca un estudio realizado en un grupo de
59
481 pacientes intervenidos en un hospital de Michigan en el
que todos los pacientes recibieron medias y CNI. Los primeros 92 pacientes de la serie recibieron además enoxaparina a
dosis de 3.000 UI (30 mg) cada 12 h y los 389 restantes 4.000
UI (40 mg) de enoxaparina cada 12 h. La incidencia de TVP
sintomática en ambos grupos fue del 5,4 y el 0,6% (p < 0,01),
respectivamente, y las complicaciones hemorrágicas fueron
del 1 y el 0,3% (no significativas). Los autores del estudio
concluyen que las dosis de 4.000 UI (40 mg) de enoxaparina
cada 12 h son eficaces y seguras en pacientes con obesidad
mórbida sometidos a cirugía bariátrica y que además reciben
métodos mecánicos para prevenir la ETV postoperatoria60.
La duración óptima de la profilaxis en la cirugía bariátrica
está por determinar, ya que no se han realizado ensayos
clínicos prospectivos en este sentido. No obstante, algunos
estudios han demostrado que un porcentaje elevado de casos
de ETV postoperatoria se presentan tras cesar la profilaxis o
después del alta hospitalaria61,62, por lo que se podría considerar prolongarla en casos de muy alto riesgo.
Declaración de conflicto de intereses
Los autores han declarado no tener ningún conflicto de
intereses.
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