Publicación trimestral de la Asociación Colombiana de Psiquiatría

Publicación trimestral de la Asociación Colombiana de Psiquiatría
Fundada en 1964
Volumen 37, Suplemento No. 1, 2008
rev.colomb.psiquiat.
Cra. 18 N.º 84-87, Of. 403
Bogotá, Colombia
Tels.: (571) 2561148, 2563549; fax: 6162706
www.psiquiatria.org.co/revista
Correo electrónico: [email protected]
Director-Editor
Carlos Gómez-Restrepo
Editor invitado
Alejandro Rojas-Urrego
Comité Editorial
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Rubén Ardila, PhD
Jaime Eduardo Bernal, MD, PhD
Antonio Bulbena Vilarrasa, MD, MSc España
Gerardo Campo Cabal, MD, MMED
Carlos Gómez-Restrepo, MD, MSc
María Isabel Gutiérrez, MD, MSc, PhD
Carlos López Jaramillo, MD, Master
Iván Darío Montoya, MD, MSc Estados Unidos
Carlos Palacio Acosta, MD, Maestría
María Nelcy Rodríguez, Bioestadística, MPH
Maritza Rodríguez Guarín, MD, Maestría
Comité Científico Nacional
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Nora Daníes Lusk
Ricardo De la Espriella Guerrero (Universidad Juan N. Corpas)
Franklin Escobar Córdoba (Universidad Nacional)
Carlos Filizzola Donado (Universidad Javeriana)
Marco Fierro Urresta (Universidad del Rosario)
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José Antonio Garciandía Imaz (Universidad Javeriana)
Luis Eduardo Jaramillo González (Universidad Nacional)
Diana Matallana Eslava (Universidad Javeriana)
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Industrial de Santander)
Hernán Rincón Hoyos (CES)
Juan Carlos Rivas (Universidad del Valle)
Álvaro Rodríguez Gamma (Universidad Nacional)
Página web
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Publicidad y suscripciones
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Asistente del Comité
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Corrección de estilo
Gustavo Patiño Díaz y Ella Suárez
Directores anteriores
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Humberto Roselli (1966-1970; 1971-1979)
Alejandro Pinto (1970-1971)
Rafael Salamanca (1979-1983)
Roberto Chaskel (1983-1994)
Carlos Arteaga (1994-2002)
Carlos Felizzola Donado (e) (2002)
ISSN: 0034-7450
Germán Rueda Jaimes (Universidad Autónoma
de Bucaramanga)
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Miguel Uribe Restrepo (Universidad Javeriana)
Comité Científico Internacional
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Renato Alarcón (Estados Unidos)
Victoria Arango (Estados Unidos)
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Germán Berríos (Reino Unido)
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Javier I. Escobar (Estados Unidos)
Neil Fernando (Sri Lanka)
Steve Fisher (Australia)
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Ricardo Morla (Ecuador)
Robert Schwartz (Estados Unidos)
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Eduard Vieta (España)
Milton Wainberg (Estados Unidos)
Junta Directiva de la Asociación Colombiana
de Psiquiatría 2007-2008
Presidente: Carlos A. López Jaramillo
Vicepresidente: Carlos A. Miranda Bastidas
Secretario: Jaider Barros Bermúdez
Tesorero: Alfonso Rodríguez González
Vocales: Martha Marcela Alzate García, Beatriz Helena
Caamaño León, Carlos A. Felizzola Donado, Pedro Gómez
Méndez, Ramón E. Lopera Lopera, Christian Muñoz Farias,
Víctor M. Salamanca Solís, Gustavo A. Zambrano Sanjuán
Revisor fiscal: Ramón Ortega Reyes
La Revista Colombiana de Psiquiatría
está indexada en:
PsycINFO, SciELO, DOAJ, REDALYC, PSICODOC, Publindex
(categoría A1), Banco Nacional de Datos en Salud y Ciencias
Biomédicas, Periódica, Literatura Latinoamericana y del Caribe
en Ciencias de la Salud (Lilacs), Latindex, Índice Mexicano de
Revistas Biomédicas (Imbiomed) y Catálogo BIBLOS.
Diagramación e impresión
Editorial Kimpres Ltda.
Esta revista está hecha con papel sin ácido
Bogotá, Cra. 18 No. 84-87 Of. 403 • 2561148, 2563549 • Fax 6162706 • [email protected]
Contenido
Nuestra portada
Jorge Valencia Rey
Maximiliano Agelao
Editorial
Psicoterapias y psiquiatría
Alejandro Rojas-Urrego, Carlos Gómez-Restrepo
Artículos
Factores comunes e integración de las psicoterapias
Miguel Uribe Restrepo
Metafísica de la psicoterapia
José Antonio Garciandía Imaz
Investigación sobre resultados en psicoterapia analítica
Eduardo Laverde-Rubio
Las psicoterapias conjuntas padre-madre-(padres)-bebé:
¿conquista o viaje a la deriva?
Bernard Golse
Psicoterapia psicoanalítica del adolescente deprimido:
principios técnicos
Alejandro Rojas-Urrego
Anotaciones sobre la noción de terapia bifocal en la
adolescencia
Maurice Corcos
Técnicas de psicoterapia breve en psiquiatría de enlace
Carlos Gómez-Restrepo
Fundamentos técnicos de la psicoterapia de apoyo
Ariel Alarcón Prada
Enfoque terapéutico multidisciplinario basado en la
organización, no en la institución
Martha Jordán
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Terapia conductual dialéctica
Juanita Gempeler
Terapia conductual-dialéctica para pacientes
con trastorno límite de la personalidad
María José Sarmiento Suárez
Terapia cognitivo-conductual en esquizofrenia:
una revisión narrativa de la literatura
Claudia Gutiérrez Ciceri, María Victoria Ocampo Saldarriaga,
Juliana Gómez Franco
Terapia de pareja: abordaje sistémico
Ricardo de la Espriella Guerrero
Terapia de pareja: una mirada a sus procesos
Eduardo Castrillón Muñoz
Una revisión acerca del debriefing como intervención
en crisis y para la prevención del TEPT (trastorno de
estrés postraumático)
José Manuel Santacruz Escudero
Desensibilización y reprocesamiento con movimientos
oculares
Laura Marcela Gil Lemus
Asistencia telefónica: una aproximación desde
la terapia dialéctico-conductual en pacientes
con trastornos límites
Guillermo Lencioni, Pablo Gagliesi
Tratamiento psicoterapéutico de las pesadillas
en el trastorno por estrés postraumático
Harold Muñoz Cortés, Lyda Marcela Lozano Cortés
Reglamento de publicaciones
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Content
Our cover
Jorge Valencia Rey
Maximiliano Agelao
Editorial
Psychotherapies and Psychiatry
Alejandro Rojas-Urrego, Carlos Gómez-Restrepo
Articles
Common Factors and Integration of Psychotherapies
Miguel Uribe Restrepo
Psychotherapy Metaphysics
José Antonio Garciandía Imaz
Research about Analytical Psychotherapy Results
Eduardo Laverde-Rubio
Father-Mother-Baby Joint Psychotherapies:
Triumph or Floating Adrift?
Bernard Golse
Psychoanalytic Psychotherapy of the Depressed
Adolescent: Technical Principles
Alejandro Rojas-Urrego
Bifocal Therapy in Adolescence
Maurice Corcos
Short Psychotherapeutic Techniques in Liaison
Psychiatry
Carlos Gómez-Restrepo
Technical Fundamentals of Support Psychotherapy
Ariel Alarcón Prada
Multidisciplinary Therapy Approach Based on the
Organization, not the Institution
Martha Jordán
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11
14
29
53
63
78
94
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113
127
Dialectical Behavioral Therapy
Juanita Gempeler
Dialectical Behavioral Therapy in Patients with
Borderline Personality Disorder
María José Sarmiento Suárez
Cognitive Behavioral Therapy in Schizophrenia:
A Narrative Review of Literature
Claudia Gutiérrez Ciceri, María Victoria Ocampo Saldarriaga,
Juliana Gómez Franco
Couple Therapy: A Systematic Approach
Ricardo de la Espriella Guerrero
Couple Therapy: Viewing the Process
Eduardo Castrillón Muñoz
Review of Debriefing as an Intervention in Crisis
and in Preventing Post-Traumatic Stress Disorder
José Manuel Santacruz Escudero
Eye Movement Desensitization and Reprocessing
Laura Marcela Gil Lemus
Phone Consultation: An approach from Behavior
Dialectic Therapy in Patients with Borderline Disorders
Guillermo Lencioni, Pablo Gagliesi
Psychotherapeutic Treatment for Posttraumatic Stress
Disorder Nightmares
Harold Muñoz Cortés, Lyda Marcela Lozano Cortés
Publication policy
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Nuestra
Nuestra Portada
portada
Jorge Valencia Rey
Diablo
1962
30 x 75 cm
Técnica mixta de temperas con
recortes de papel periódico
(Reproducido con autorización de la
propietaria, Catalina Cavalier)
El pintor Jorge Valencia Rey nació en 1932 en Quibdó (Chocó). En 1954
viajó a Nueva York a estudiar bellas artes y continuó su carrera en París
en 1956, y en Florencia y Roma, de 1957 a 1959. En 1960 frecuentó la
Escuela de San Fernando, en Madrid, y el Atelier Duschamps D’Aubrigny,
en Lausana. Terminó su estancia europea en Londres, en 1961.
De regreso a Latinoamérica vivió en Ciudad de México, de 1962 a 1963.
Regresó a Europa para especializarse en técnica de diseño y estampación
textil en Como (Italia), en 1964, y en Barcelona, 1966.
En 1967 se vinculó a la empresa Textil y de Plásticos, en Medellín, como
director del Departamento de Diseños de la Empresa Coltejer. En 1968, la
multinacional Sintéticos, perteneciente al grupo Grace Company, de Nueva
York, lo integró a su Departamento Técnico en calidad de jefe de la sección
de Estampación sobre PVC. Igualmente, fue asesor de Cueros Artificiales
(México), Playdeca (Caracas) y Vulcan (Río de Janeiro) hasta 1975.
Al relacionarse con la industria, se retiró voluntariamente de toda actividad artística, pero reapareció nueve años más tarde, en 1975, con una
muestra personal en Cartagena.
A lo largo de su carrera presentó numerosas exposiciones de pintura
personales y colectivas, tanto en Colombia como en el extranjero, entre
las cuales se destacan:
•
6S
1962: Ciudad de México, Galería Merkup, serie “Catálogo de los horrores de Nabucodonosor a Carlos II el Hechizado”.
Rev. Colomb. Psiquiat., vol. 37, Suplemento No. 1, 2008
Nuestra portada
•
•
•
•
1964: Bogotá, Galería de Arte Tercer Mundo, ilustraciones para el
Libro de los seres imaginarios, de Jorge Luis Borges.
1975: Cartagena, Casa de Don Benito, serie “De la zoología zotidiana
y cuatro greguerías”.
1976: Caracas, Club de los Cortijos, “Acuariana”.
1988: Medellín, Galería la Francia, “Imaginando caballos”.
Expuso en forma colectiva en Nueva York, San Juan de Puerto Rico, Madrid, París, Roma, Florencia, Londres, Ciudad de México y Osaka. También
incursionó con éxito en las artes gráficas y en la escultura. Así mismo,
recibió los siguientes premios:
•
•
•
1955-1961: Beca otorgada por el Departamento de Bolívar para estudiar bellas artes en Europa.
1958: Roma, Palazzo Venezia. Segundo Premio. “Mostra degli Artisti
Latinoamericani”.
1964-1966: Bolsa viajera de estudios concedida por el Icetex, el Instituto Italiano Leonardo Da Vinci y el Instituto de Cultura Hispánica, para
especializarse en Investigaciones Textiles en Como y Barcelona.
Jorge Valencia Rey falleció en 2007 en Bogotá. Su nombre hace parte de
las principales colecciones privadas de la banca y la industria en Bogotá,
Medellín, Cali, Barranquilla y Cartagena.
Rev. Colomb. Psiquiat., vol. 37, Suplemento No. 1, 2008
7S
Editorial
Editorial
Editorial
Psicoterapias y psiquiatría
A pesar de la importancia que ha revestido en los últimos años la psiquiatría de corte biológico, y de la predominancia en ocasiones marcada que
se le ha querido dar en algunos programas de residencia alrededor del
mundo, la actitud psicoterapéutica —cuando no la psicoterapia propiamente dicha— sigue siendo en la práctica una herramienta indispensable
y el sello de identidad del psiquiatra.
Sin desconocer en modo alguno la importancia para el tratamiento de
nuestros pacientes de los aportes de la biología a la psiquiatría, existe
desde los orígenes mismos de nuestra disciplina, e incluso la precede,
una actitud psicoterapéutica indispensable. Nos acompaña en nuestro
quehacer más cotidiano y ha hecho posible el desarrollo de variadas
técnicas psicoterapéuticas, que pretenden aportar el elemento humano
indispensable para la atención integral de los pacientes, aquella que se
basa en una concepción del bienestar físico, mental y social del individuo,
tan pregonado desde hace tiempo en nuestra definición de salud.
Desde los aportes esenciales del psicoanálisis, primer intento de sistematización rigurosa de la técnica psicoterapéutica, son muchas y muy variadas
las modalidades de intervención en este campo. Todas se apoyan, empero,
en la importancia de la relación humana y de la palabra en el tratamiento
del dolor humano.
Podríamos decir que silenciosa, como en muchas ocasiones podría ser la
psicoterapia, es la relación que pretendemos esbozar: la metodología es a
la ciencia lo que la psicoterapia es a la psiquiatría.
No pasaremos a discutir esta relación —pensamos que se explica por sí
sola—, pero sí queremos, en cambio, insistir en la importancia inaplazable
de reflexionar sobre cómo la actitud psicoterapéutica ya evocada determina
nuestra esencia, e incluso nuestra identidad misma. Es ella, en efecto, la
que constituye lo singular de nuestro ejercicio y de nuestro oficio. Lo único
que hace genuinamente diferente al psiquiatra de los otros profesionales
de la medicina no está en la manera de prescribir un fármaco o de abstenerse de hacerlo. No sobra recordar, en tal sentido, que cada vez son
más frecuentes las prescripciones por parte de colegas de especialidades
8S
Rev. Colomb. Psiquiat., vol. 37, Suplemento No. 1, 2008
Psychotherapies and Psychiatry
distintas a la nuestra y muchas veces de manera acertada. Nuestra identidad se apoya, en cambio, según creemos, en la posibilidad de ejercer la
ciencia y el arte de la psicoterapia, en la capacidad de buscar la curación
por medio de la palabra.
A pesar de ser tan o más antigua que la psiquiatría misma, la psicoterapia
encuentra opositores más o menos radicales, algunos de ellos —colmo de la
paradoja— dentro de nuestro propio grupo. Los otros, los que se oponen a
ella desde fuera, se apoyan a veces en su propia ignorancia, desconociendo
incluso las modalidades y técnicas más elementales. Algunos sustentan
su posición en experiencias personales desafortunadas. Otros más, finalmente, son guiados no por ideologías propiamente dichas, sino por motivos
políticos y económicos, punto sobre el cual quisiéramos detenernos.
La resolución 5261 del 5 de agosto de 1994 por la cual se establece el Manual de actividades, intervenciones y procedimientos del plan obligatorio de
salud (MAPIPOS) en el Sistema General de Seguridad Social en Salud anota,
en su artículo 18 sobre “Exclusiones y limitaciones del Plan Obligatorio de
Salud”, en el literal J, lo siguiente: “Se excluirá del Plan en referencia el
[…] Tratamiento con psicoterapia individual, psicoanálisis, o psicoterapia
prolongada. No se excluye la psicoterapia individual de apoyo en la fase
crítica de la enfermedad y sólo durante la fase inicial; tampoco se excluyen
las terapias grupales. Se entiende por fase crítica o inicial aquella que se
puede prolongar máximo hasta los treinta (30) días de evolución”.
Vale la pena preguntarse, para comenzar, ¿qué diferencia considera el
Plan entre psicoterapia y psicoterapia de apoyo? Podemos preguntarnos,
enseguida, si la aquí denominada “psicoterapia de apoyo” ha demostrado
utilidad y en qué entidades, toda vez que la mayoría de las evidencias
disponibles refuerzan la importancia de la Psicoterapia, en distintas modalidades, para las entidades psiquiátricas más frecuentes.
Ahora bien, podríamos ampliar aún más nuestros interrogantes y cuestionamientos: ¿durante estos primeros 30 días se puede hacer 30 sesiones
o una?, ¿porqué lo uno y no lo otro?
Se incluye, además, la terapia de grupo entre las que sí son posibles,
pero no está claro si por cada paciente que asista al grupo de diferente
entidad (EPS) se cobrará una suma determinada o si ésta será dividida
entre los 6 o 12 pacientes que asistan. ¿Cómo se procede en tal caso en
lo administrativo?
Rev. Colomb. Psiquiat., vol. 37, Suplemento No. 1, 2008
9S
Editorial
Son muchas las paradojas y numerosos los vacíos en la legislación, así
como es demasiado vasto el desconocimiento sobre qué es y qué importancia tiene la psicoterapia como modalidad de tratamiento.
Resulta difícil explicar que, al establecer unas limitaciones semejantes,
se desconozca que en el estudio mundial sobre la carga de enfermedad
cinco de las primeras diez causas de discapacidad son entidades psiquiátricas. Esto es, por demás, cierto tanto en países desarrollados como en
aquellos en vías de desarrollo. ¿Cuál es la respuesta del gobierno ante
esta realidad incuestionable? ¿Se limita en la realidad la importancia de
la psicoterapia a una modalidad de apoyo y a tan sólo 30 días? ¿Podrá en
verdad esto ayudar en algo, servir de algo? ¿Qué hacemos los psiquiatras
ante una realidad semejante? Según pensamos, estas preguntas deben ser
asumidas como una de las responsabilidades prioritarias desde la nueva
Junta de nuestra Asociación Colombiana de Psiquiatría.
Esperamos que este suplemento, diverso y con autores de primer orden,
sirva a nuestros lectores para tener un mayor conocimiento sobre los
desarrollos que se están dando en el campo de las psicoterapias, en sus
diversas modalidades.
Alejandro Rojas-Urrego
Editor invitado
Director
Instituto Colombiano de Psicoanálisis
Carlos Gómez-Restrepo
Editor invitado
Director
Revista Colombiana de Psiquiatría
10 S
Rev. Colomb. Psiquiat., vol. 37, Suplemento No. 1, 2008
Editorial
Psychotherapies and Psychiatry
Editorial
Psychotherapies and Psychiatry
In spite of the importance biological psychiatry has attained in the last
years and the predominance it has been given, some times markedly, in
some residence programs the world over, the psychotherapeutic attitude—when not psychotherapy itself—in practice is still the psychiatrist’s
indispensable tool and hallmark.
Not failing to recognize in any way the importance of the contribution of
biology to psychiatry in the treatment of our patients, there exists from the
very beginning of our discipline, and even before, and indispensable psychotherapeutic attitude. It accompanies us in our common everyday work
and has made the development of different psychotherapeutic techniques
possible, which all aims at providing the patients’ integral care with the
essential human element, i.e. the element based on a conception of the
physical, mental and social well-being of the individual, so extolled since
so long ago in our definition of health. Since the essential contributions of
psychoanalysis, and the first attempt to rigorously systematize the psychotherapeutic technique, there have been many and very different intervention
modalities in this field. However, all are based on the importance of the
human relationship and the word in the treatment of human pain.
We could say that the relationship we pretend to outline here is silent, as
psychotherapy may be in many occasions: Methodology is to science what
psychotherapy is to psychiatry.
We will not discuss this relationship here, as we believe it explains itself.
We wish, however, to insist on the importance - not to be postponed - of
reflecting on how the above-mentioned psychotherapeutic attitude determines our essence, if not our very identity. It is this, in fact, that constitutes
what is singular in our exercise and trade. The only thing that makes the
psychiatrist genuinely different from the other medical professionals is
not the way we prescribe a medication or abstain from doing it. In this
sense, it is worthwhile to recall that prescribing by colleagues with specialties different from our’s is getting increasingly frequent and often quite
appropriately. On the other hand, our identity is based, we believe, on the
possibility to exercise the science and art of psychotherapy in the capacity
in which we may seek to cure our patients by means of the word.
Rev. Colomb. Psiquiat., vol. 37, Suplemento No. 1, 2008
11 S
Editorial
In spite of being so ancient and, as already mentioned, even older than the
psychiatry itself, psychotherapy has more or less radical opponents and
- height of paradox – within our own group. The other ones, those who
oppose it from outside, sometimes do so based on their own ignorance,
not even knowing the most elemental modalities and techniques. Others
base their position on unfortunate personal experiences. Finally, others
are guided, if not by ideologies strictly speaking, they are so by political
and economic motives, a point we would wish to dwell on.
The resolution 5261, dated August 5th., 1994, by which the “Manual for
Activities, Interventions and Procedures of the Obligatory Health Care
Plan (MAPIPOS) within the General System of Social Health Security” was
established, sets forth in its article 18 on “Exclusions and Limitation of
the Obligatory Health Care Plan”, paragraph j, the following:
From the reference Plan will be excluded:
“Treatment with individual psychotherapy, psychoanalysis, or long-term
psychotherapy. Individual support psychotherapy is not excluded during
the critical stage of the disease and only during its initial stage; nor are
group therapies excluded. Critical or initial stage is understood as that
with an evolution lasting up to maximum thirty (30) days”.
It is worth while to ask ourselves, to begin with: “What difference does this
Plan consider there exists between psychotherapy and support psychotherapy? And then we may ask ourselves if, what here is denominated “support
psychotherapy”, has shown any usefulness and in which entities, since
most of the available evidence strengthens the importance of psychotherapy in its different modalities for the most frequent psychiatric entities.
However, we could extend even further our questions and doubts: During
these initial 30 days is it allowed to hold 30 sessions or just one? Why one
thing and not the other? Moreover, group therapy is included among the
permitted therapies. It is not clear, however, if for each patient who attend
the group of a different entity (EPS) a determined sum is to be charged,
or if this sum is to be divided between the 6 or 12 patients who attend. In
such case, how must one proceed on the administrative side?
There are many paradoxes and gaps in the legislation. Likewise, the ignorance about what psychotherapy actually is and what significance it
has as a treatment modality is much too large. It is difficult to explain
why, when establishing such limitations, it is ignored that in the world-
12 S
Rev. Colomb. Psiquiat., vol. 37, Suplemento No. 1, 2008
Psychotherapies and Psychiatry
wide disease burden study, in the top 10 causes for discapacity at least
5 are accounted for by psychiatric entities. Moreover, this is true in both
developed and developing countries. What is the Government’s answer to
this unquestionable reality? Is the importance of psychotherapy actually
limited to a support modality and then only for 30 days? Does this really
help in anything, is it of any use? What can we psychiatrist do in the face
of such a reality? It is our belief that these questions must be assumed as
one of the responsibilities of the new Board of our Colombian Psychiatric
Society.
We sincerely hope that this supplement, diverse and with first order
authors, will serve our readers to increase their knowledge on the developments taking place in the field of psychotherapies, in their different
modalities.
Alejandro Rojas-Urrego
Editor Invitado
Director
Instituto Colombiano de Psicoanálisis
Carlos Gómez-Restrepo
Editor Invitado
Director
Revista Colombiana de Psiquiatría
Rev. Colomb. Psiquiat., vol. 37, Suplemento No. 1, 2008
13 S
Artículos
Uribe M.
Artículos
Factores comunes e integración de las
psicoterapias
Miguel Uribe Restrepo1
Resumen
Introducción: Desde hace muchos años se viene discutiendo la presencia de factores comunes
y de una eficacia similar en los distintos modelos de psicoterapia. La semejanza entre estos
modelos contrasta con las acérrimas discusiones teóricas sobre su especial singularidad.
Objetivo: Presentar varias conceptualizaciones sobre la naturaleza de los factores comunes de
las psicoterapias. Desarrollo: Se muestran algunos trabajos empíricos y se aborda la posible
integración de las diferentes modalidades, con sus ventajas y desventajas.
Palabras clave: psicoterapia, integración, eclecticismo.
Title: Common Factors and Integration of Psychotherapies
Abstract
Introduction: Since many years the presence of common factors and of a comparable efficacy
in the different psychotherapy models has been discussed. The similarity between these
models is quite in contrast with the fierce theoretical discussions on their special singularity. Objective: To present several conceptualizations on the nature of the common factors in
psychotherapies. Development: Some empirical works are shown and the possible integration
of the different modalities, with their advantages and disadvantages, are discussed.
Key words: Psychotherapy, integration, eclecticism.
Introducción
El tema de los factores comunes y
de la integración de los distintos
modelos de psicoterapias están
estrechamente unidos. En efecto,
para que haya una integración entre
1
diversas psicoterapias es necesario
que existan algunos puntos en común entre ellas; y lo contrario, si no
hay factores comunes, sino una alta
especificidad en las psicoterapias, la
integración no es posible.
Médico psiquiatra y psicoanalista. Director científico de la Clínica La Inmaculada, Bogotá, Colombia. Profesor asistente del Departamento de Psiquiatría y Salud Mental de
la Universidad Javeriana, Bogotá, Colombia.
14 S
Rev. Colomb. Psiquiat., vol. 37, Suplemento No. 1, 2008
Factores comunes e integración de las psicoterapias
En el primer caso podemos tener
una ventaja, si se unen elementos
derivados de campos disímiles; en
el segundo, no tendríamos más que
un vulgar eclecticismo. La analogía
con la cocina es pertinente: por
una parte, un plato cuyos ingredientes se suman de una manera
armoniosa y elegante, y por otra,
un menjurje sin identidad ni gracia
alguna.
En la integración se busca una articulación entre la teoría y la técnica
mediante puentes entre las diversas
escuelas; en el eclecticismo, por el
contrario, prima el lema “lo que
sirva, vale”, sin construir relaciones
conceptuales.
El origen común de las diferentes
escuelas de psicoterapia es uno
de los fundamentos que permite
identificar parentescos estrechos.
En primer lugar, es posible afirmar,
aunque de una manera un tanto general, que las psicoterapias contemporáneas se derivan de una práctica
mucho más antigua, en que los
curanderos o médicos, muchos de
ellos religiosos, empleaban la palabra como medio para una cura, a
través de consejos, explicaciones,
recomendaciones.
El título de uno de los trabajos de
Sigmund Freud (1), Psicoterapia:
tratamiento por el espíritu, permite
ver ese principio común, con el poderoso eco de la expresión cura del
espíritu. Pero sólo hasta la apari-
ción de modelos que apoyen la cura
por la palabra es posible hablar en
sentido estricto de psicoterapias,
fenómeno cristalizado en el psicoanálisis de Freud.
En segundo lugar, las tres principales modalidades psicoterapéuticas
actuales: la psicoterapia psicoanalítica, la cognitiva conductual y la
interpersonal, tienen orígenes comunes. Si bien es cierto que en un
principio la escuela psicoanalítica
y la conductual fueron opuestas, el
surgimiento de la psicoterapia cognitiva impulsada por Aaron Beck ha
tendido puente entre ellas.
El estudio de los factores comunes
y de la posible integración en las
psicoterapias tiene repercusiones
importantes para la clínica en salud
mental. Por un lado, suponen el estudio de los mecanismos de cambio,
de cuáles son las medidas que realmente llevan un efecto terapéutico,
y a quiénes aplica. Por el otro, implica una posición ética, ya que no
es justo sostener que la terapia que
uno practica es la única, ni siempre
la mejor, ni la que se acomoda a todo
paciente. El mito de Procusto, que
veremos más adelante, ilustra este
punto. Por último, la competencia
entre las psicoterapias, impulsada
por las limitaciones impuestas por
los sistemas de salud modernos,
se ve atenuada o por el contrario
aumentada, de acuerdo con la posición que se tenga sobre los factores
comunes.
Rev. Colomb. Psiquiat., vol. 37, Suplemento No. 1, 2008
15 S
Uribe M.
Factores comunes
en psicoterapias
El tema de los factores comunes
suele atribuirse a Frank (2) o a
Luborsky (3), pero en realidad la
primera publicación sobre el tema
es la de Rosenzweig (4), quien en
1936 describió los factores comunes
explícitos en psicoterapia, y trajo a
colación la famosa cita del pájaro
Dodo, la que ha hecho carrera en
este campo. En el primer párrafo
de este trabajo corto pero fecundo,
Rosenzweig plantea con precisión la
justificación para estudiar factores
comunes implícitos. Todo método
psicoterapéutico, afirma, cuenta con
casos de curaciones a su favor, desde
el psicoanálisis hasta la sugestión o
la ciencia cristiana. Esto sin contar
que el número de modelos existentes
se ha calculado en más de 200 y las
técnicas en 400 (5). Los proponentes
de cada modelo alegan entonces que
su teoría ha sido probada, y por ende
las demás son falsas. La eficacia de
una técnica, sin embargo, no implica
la verdad de la teoría que la sustenta.
“El punto es simplemente que una
verdad completa o absoluta no es
necesaria para el éxito terapéutico”,
afirma. Más bien, puede que haya
factores comunes operando que no
hayan sido reconocidos.
Rosenzweig (4) identificó los siguientes factores implícitos: reacondicionamiento social, catarsis, la
personalidad del terapeuta como
estimulante o inspiradora (y diría-
16 S
mos, más modestamente, su rol en
la relación: como alguien que en la
sesión permanece atento, calmado,
y busca entender); y la consistencia
formal del sistema explicativo del
terapeuta, sea éste el psicoanálisis
o incluso un sistema religioso.
Sin embargo, adopta otra perspectiva
interesante: la naturaleza misma de
los fenómenos mentales, su complejidad, hace que no sólo no puedan
abordarse desde una sola perspectiva, sino que toda perspectiva, todo
punto de vista tendrá algo de cierto.
Es decir, varias interpretaciones
pueden ser correctas, hecho con el
cual el psicoanálisis está bastante familiarizado. En cuanto organización
compleja y dinámica, la personalidad
puede ser modificada al intervenir
sobre un factor entre muchos; con
esto Rosenzweig se adelanta al
concepto de sistemas dinámicos no
lineales, en que una modificación,
así sea pequeña en algún elemento
del sistema, puede llevar a modificaciones finales importantes.
Cuadro 1. Factores comunes de las
psicoterapias según Rosenzweig (4)
Factor
Catarsis
Reacondicionamiento social
Personalidad del terapeuta
Organización compleja y sistémica de la
mente humana
El pájaro Dodo
Como se mencionó, Rosenzweig (4)
señala que todas las psicoterapias
Rev. Colomb. Psiquiat., vol. 37, Suplemento No. 1, 2008
Factores comunes e integración de las psicoterapias
pueden invocar casos exitosos, desde las escuelas mayores hasta psicoterapias menos conocidas o aún
esotéricas: la efectividad no puede
ser tomada como evidencia de que la
teoría en que se apoya sea correcta.
Como epígrafe de su trabajo, cita la
historia del pájaro Dodo en Alicia
en el país de las maravillas. En el
tercer capítulo, Alicia ha formado
un mar con sus lágrimas, donde
todos se han mojado. El Dodo organiza una carrera para secarse, sin
reglas ni duración definida, donde
todos corren en círculos. Al final,
el pájaro Dodo declara a todos ganadores y dice que todos merecen
un premio.
Si el veredicto del pájaro Dodo es
cierto, todas las psicoterapias poseen una eficacia similar, ninguna
gana. Ahora bien, las investigaciones sobre eficacia tienden a mostrar
que esto es así. Sin embargo, esto
no quiere decir que todas las psicoterapias sean iguales para todos
los pacientes.
El trabajo de Rosenzweig (4) pasó
inadvertido (incluso muchos de los
que trabajan en este tema no lo
conocen), hasta cuando fue nuevamente estudiado por Frank (2) y
Luborsky (3).
Karasu (7) a su vez propuso una
formulación simple de los factores
comunes, reuniéndolos en tres clases: inducción de afecto, control cognitivo y regulación de la conducta.
La inducción de afecto toma la forma
de catarsis, implosión, inundación,
o trabajo en la experiencia, en las
escuelas mayores, pero forma casi la
totalidad de la terapia en otras más
periféricas, como la terapia del grito
o algunos grupos maratón. Karasu
señala, acertadamente, que la sola
inducción de afecto sin elaboración
deja pocos resultados duraderos.
El control cognitivo se refiere a las
explicaciones y los nuevos patrones
de pensamiento que el terapeuta
aporta, que lleva a un mayor entendimiento de sí mismo. La regulación
de la conducta, si bien es el sello
de origen de la terapia conductual,
también se encuentra en las otras
terapias. Basta como ejemplo pensar
en una psicoterapia dinámica que
curse con insight y racionalización,
pero sin cambios verdaderos en la
conducta del paciente.
Tabla 1. Factores comunes según Frank y Frank (6)
Factores del paciente
Compromiso
Motivación
Esperanza
Confianza
Idealización
Factores del terapeuta
Poder de sugestión
Persuasión
Calidez
Empatía
Compromiso
Directividad
Experticia
Factores del vínculo
Contacto
Apego
Grado en que están de acuerdo
Contrato
Rapport
Rev. Colomb. Psiquiat., vol. 37, Suplemento No. 1, 2008
17 S
Uribe M.
Una lista más reciente de factores comunes, elaborada por Greencavage y
Norcross (8) a partir de 50 publicaciones sobre el tema, muestra lo extenso
de los elementos encontrados.
La relación como factor común
El primer candidato obvio para ser
el factor común más importante es
la relación, ya que es un ingrediente
activo en toda forma de psicoterapia.
En un sentido, pocos lo cuestionan;
el psicoanálisis, por ejemplo, dirá
que es a través del análisis de la
transferencia como se logra resolver
la neurosis de transferencia y pasar
a la cura; todo ello se da, claro está,
en la relación. Sin embargo, el factor
común de la relación apunta más
bien a factores más globales, ya que
la transferencia y su análisis sistémico es parte de la especificidad del
psicoanálisis.
La alianza de trabajo se puede incluir
dentro de este factor común. Para
algunos, es el único factor terapéutico. Freud (9) había sostenido que
lograr un rapport con el paciente era
indispensable para poder dar curso
a un tratamiento, y afirma:
Tabla 2. Factores comunes según Greencavage y Norcross (8)
Características del paciente
Procesos de cambio
Cualidades del terapeuta
Estructura del tratamiento
18 S
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Expectativas positivas, esperanza, fe
El paciente busca ayuda
Catarsis
Adquisición de conductas nuevas
Racionalidad
Insight, darse cuenta
Aprendizaje emocional, interpersonal
Retroalimentación, prueba realidad
Sugestión
Logros, experiencias de dominio
Persuasión
Placebo
Identificación con el terapeuta
Manejo de contingencias
Disminución de la tensión
Modelamiento por parte terapeuta
Desensibilización
Educar, informar
Proyecta positividad
Cultiva esperanzas, expectativas
Brinda calidez
Genera empatía
Es reconocido como terapeuta
Es aceptado por el paciente
Uso de técnicas o rituales
Foco en el mundo interno, exploración
Adherencia a una teoría
Setting terapéutico
Interacción
Comunicación verbal y no verbal
Explicación del rol terapeuta y paciente
Elementos de la relación
Alianza, relación
Compromiso
Transferencia
Rev. Colomb. Psiquiat., vol. 37, Suplemento No. 1, 2008
Factores comunes e integración de las psicoterapias
El primer fin del tratamiento es
siempre ligar al paciente a la cura
y a la persona del médico. Para ello
no hay más que dejarle tiempo. Si
le demostramos un serio interés,
apartamos cuidadosamente las
primeras resistencias y evitamos
ciertas torpezas posibles, el paciente establece en seguida, espontáneamente, tal enlace y agrega al médico
a una de las imágenes de aquellas
personas de las que estaba habituado a ser bien visto (p. 1672).
Nótese además, la referencia a muchos de los factores comunes que
hemos identificado hasta ahora.
Proveer una ideología
o racionabilidad
No importa si el marco teórico que
explica sea correcto o no; en este
caso, da lo mismo que sea chamanismo o psicoanálisis. Lo importante es que el paciente lo crea. Ahora
bien, el marco teórico que sustenta
la técnica no es eficaz sólo como un
libro; hay que contar también con
un ritual, una situación significativa, un setting. Esto es claro en
el chamanismo, en el que el ritual
ocupa un primer plano, pero está
presente también en el psicoanálisis, en el que el encuadre, el uso
del diván y la actitud psicoanalítica
se prestan para formar una especie
de ritual. Compárese esto con la
utilidad de una sesión, cualquiera
que sea la escuela, durante un viaje
de avión por ejemplo o en un bus
intermunicipal.
Esto se complementa con la expectativa del paciente, su esperanzan,
su capacidad de creer en algo. Se ha
documentado una mejoría pretratamiento, es decir, entre el momento
en que al paciente se le adjudica la
cita hasta que de hecho acude a la
primera —por ejemplo, Frank (2)—.
Lo interesante es que la expectativa
del paciente se suma a la expectativa que el terapeuta tiene, siendo en
este sentido, sinérgicas.
El terapeuta como factor común
Se refiere a ciertas cualidades del
terapeuta: su calidez, su disposición
de escucha, el deseo de entender
y de ayudar. Pero no son tan solo
las cualidades que quizá pudieran
llamarse “objetivas”, sino a la percepción que el paciente tiene del
terapeuta. Esto tiende a ser enfatizado por el psicoanálisis, tanto en
la teoría de la transferencia como en
la contratransferencia, ya que el rol
del psicoanalista resulta esencial,
hasta el punto en que no es posible
ser analista sin ser analizado antes.
A veces, parece que el héroe es el
psicoanalista. Las psicoterapias
basadas en manuales, por el contrario, diluyen bastante el papel del
terapeuta, ya que en principio éste
resulta intercambiable, siempre
y cuando aplique bien una guía o
protocolo.
Las cualidades del terapeuta se
ven reforzadas por el setting y el
contexto en que se practica una
Rev. Colomb. Psiquiat., vol. 37, Suplemento No. 1, 2008
19 S
Uribe M.
psicoterapia. Para empezar, se
trata de alguien al que se le ha
otorgado un estatus de experto. Se
supone que posee un conocimiento
especial del que carece el paciente.
En suma, alguien “especial”, visto
como tal, desde antes del inicio del
tratamiento.
El paciente como factor común
No se trata de que no hay terapia
sin paciente, sino de que es el paciente quien hace la mayor parte
del trabajo, por así decirlo, y él es
artífice de la cura en las diversas
psicoterapias (10). El psicoanálisis lo reconoce cuando habla de
criterios de analizabilidad, que son
una manera de decir que el Yo del
paciente puede ser psicoanalizado,
o que el Yo del paciente tiene los
recursos para mejorar.
¿Hasta dónde alcanzan los factores
comunes? De manera esquemática,
si se emplean solo los factores comunes y no se busca aplicar otras
intervenciones, tendríamos una psicoterapia de apoyo. Para algunos,
esto es suficiente. Otro enfoque consiste en tomar los factores comunes
como la base del tratamiento, y aplicar otras intervenciones específicas
para cada psicoterapia. El grado
en que se reconocen y se trabajan
de manera propositiva los factores
comunes, varía enormemente. En
algunos casos, no se reconocen ni
se trabajan, pero ahí están.
20 S
Estudios empíricos
Trijsburg y colaboradores (11) han
desarrollado un modelo para estudiar la presencia de diferentes tipos
de intervención en el proceso psicoterapéutico. Para estos investigadores, la adherencia al tratamiento
tiene dos componentes principales:
la adherencia propiamente y la diferenciación terapéutica.
La adherencia se define como el
grado en que el tratamiento se lleva
a cabo de acuerdo con el modelo teórico y siguiendo las prescripciones
técnicas correspondientes.
La diferenciación se refiere al grado en
que las distintas modalidades difieren en la dirección dada con respecto a las intervenciones terapéuticas.
Desarrollaron la Comprehensive
Psychotherapeutic Interventions
Rating Scale (CPIRS), que permite
medir las intervenciones derivadas
de los modelos principales: centrado
en el cliente, psicodinámico, cognitivo, conductual, de grupo, sistémico
y también los factores comunes. De
esta manera, se puede determinar
si una psicoterapia se lleva a cabo
de manera ecléctica, integrativa o en
“forma pura”.
Hay diferencias: el coaching, los
procesos directivos, estructuración, conductuales y cognitivos
son significativamente más altos
en las orientaciones conductuales
y cognitivas, comparadas con las
Rev. Colomb. Psiquiat., vol. 37, Suplemento No. 1, 2008
Factores comunes e integración de las psicoterapias
Promedio de niveles
Figura 1. Validez de constructo de la CPRIS
E
P
C
CG
I
S
FAC
AUT
COA
PRD
ESTT CON
COG
EXP
CHA
PSIA PSID
ESTG
Categorías de intervención
Categorías de intervención
FAC: Facilitación.
AUT: Apoyo autoritario.
COA: Coaching.
PRD: Proceso directivo.
ESTT: Estructuración.
CON: Conductual.
COG: Cognitivo.
EXP: Experiencial.
CHA: Chair work (procesos experienciales).
PSIA: Psicoanalítico.
PSID: Psicodinámico.
ESTG: Estratégico.
Niveles
E: Experiencial, centrada en el cliente.
P: Psicoanlítico-psicodinámico.
C: Conductual.
CG: Cognitivo.
I: Integrativo-ecléctico.
S: Sistémico.
Fuente: Tomado y adaptado de Trijsburg et al. (11).
demás. No hubo diferencias significativas entre las orientaciones
conductuales y cognitivas, excepto
en la estructuración y orientación
conductual. Las intervenciones de
coaching fueron mayores en las
orientaciones integrativas-eclécticas y sistémicas comparadas con
las centradas en el cliente experienciales y psicodinámicas psicoanalíticas.
Los procesos directivos, estructuraciones y conductuales tuvieron
puntaje más alto en las terapias
centradas en el cliente, integrativaseclécticas y sistémicas comparadas
con las psicodinámicas y psicoanalíticas. Las intervenciones cognitivas también fueron mayores en las
orientaciones integrativas-eclécticas
y sistémicas comparadas con las
psicodinámicas-psicoanalíticas.
Tenemos, según este estudio más
actualizado, una diferencia en los
énfasis que cada modalidad de psicoterapia posee. Aun así, como es
evidente en la Figura 1, las diferentes intervenciones no son exclusi-
Rev. Colomb. Psiquiat., vol. 37, Suplemento No. 1, 2008
21 S
Uribe M.
vas de una escuela, sino que están
presentes en menor grado en todas
las demás. Ahora bien, los factores
comunes que encontraron Trijsburg
y colaboradores (11) fueron: facilitación, apoyo con autoridad, coaching,
procesos directivos, e intervenciones
estructurantes. La Tabla 3 explica
estos factores.
Integración de las psicoterapias
Freud en su trabajo de 1910, El
Porvenir de la psicoterapia psicoanalítica (12), afirma:
En la histeria de angustia (en las
fobias) tenemos ya que modificar
nuestros procedimientos, pues estos enfermos no pueden aportar el
material decisivo para la curación
de la fobia mientras se sienten
protegidos por la observancia de
la condición fóbica […]. Tenemos,
pues, que auxiliarles, facilitándoles
la traducción de su inconsciente
hasta que se deciden a renunciar
a la protección de la fobia y a exponerse a la angustia, muy mitigada
ya. (p. 1566).
La sola interpretación no es suficiente, y se requiere algún grado
de exposición: una manera de integrar el psicoanálisis con técnicas
conductuales . Pero como sabemos
ya, estos (tímidos) acercamientos
fueron reemplazados por intensas
polémicas y agrias disputas que
persisten hasta nuestros días.
Karasu (7) propuso un modelo teórico que permite acercarse al problema de la integración o especificidad
de las psicoterapias (11). El monismo
terapéutico, que en ocasiones se
puede llamar sectarismo, sostiene
que cada modalidad psicoterapéutica posee cualidades únicas que la diferencia de las demás. Casi siempre
esto va acompañado de la afirmación
de su superioridad terapéutica.
Ejemplos clásicos: la psicoterapia
cognitiva conductual es la única útil
Tabla 3. Análisis de factores comunes (11)
Facilitación
Apoyo con
autoridad
Procesos
directivos
Coaching
Autorrevelación
Exploración de
actividades
Explicación
de la guía de
sesión
Estructuración
Formular una
agenda
Empatía
Colaboración
Alentar
Aceptación
Reaseguramiento
Terapeuta
como experto
Involucrarse
Responsabilidad
Racionalidad del
tratamiento
Calidez
Reformular el
problema
Guía explícita
Recapitular
Fijar
actividades
Control, consejo,
educación
Retar
Automonitoreo
Rapport
22 S
Rev. Colomb. Psiquiat., vol. 37, Suplemento No. 1, 2008
Tareas
Revisión de
tareas
Factores comunes e integración de las psicoterapias
en el trastorno obsesivo compulsivo,
o “el psicoanálisis es el único que
produce cambios estructurales, las
demás tratan solo síntomas.”
Las consecuencias del monismo
incluye (11):
•
•
•
Desestimar la importancia de
las intervenciones y procesos
que son efectivos y comunes a
las diversas psicoterapias. En
este caso se estudian sólo los
mecanismos específicos o distintivos de cada psicoterapia, y
se deja de lado la investigación
de los que son comunes.
“Procustanismo”, es decir,
ofrecer a todo paciente sólo la
modalidad terapéutica que uno
practica o que favorece, desconociendo la particularidad de
cada caso, ya que hay solo una
terapia, y
Las inútiles disputas del sectarismo.
El modelo opuesto al monismo es el
eclecticismo, con variedades:
•
•
Buscar cuál es la terapia que
mejor cuadra para cada paciente en particular, entendiendo
que todas tiene un lugar bajo
el cielo y
Una mezcla de proceso e intervenciones que a la larga diluyen
la especificidad de cada terapia,
cayendo en el riego de un camino sin rumbo ni guía firme
(mejor llamado sincretismo), y
•
Una verdadera integración.
Cada polo, monismo y eclecticismo,
tiene sus ventajas y sus riesgos.
El monismo tiene la ventaja de un
terapeuta con una identidad clara
que procede a lo largo de un camino
coherente y claro. Pero tiene el riesgo
de ignorar otras medidas que podrían
ser mejores para el paciente que está
tratando. El eclecticismo por su parte
evita las orejeras, la visiones en cierto
modo reduccionistas por lo absoluta,
al proclamar que sólo hay una verdad
en la tierra. Pero corre el riesgo de caer
en un terreno donde “todo vale” y no
se logra profundizar una forma de entender y de intervenir en el paciente.
El riesgo de una postura exclusiva
y monista está ilustrado en el mito
de Procusto, bandido que ofrecía
hospedaje a los viajeros cansados.
Los acostaba sobre una cama rígida,
y forzaba su cuerpo de manera que
encajara con exactitud; si eran demasiado largos, los cortaba, y si por
el contrario eran cortos, los estiraba
violentamente. Un lecho de Procusto
es entonces un estándar rígido al cual
se deben acomodar los hechos.
Especificidad frente
a universalidad
La especificidad implica que una
intervención específica lleva a unos
cambios que se pueden describir
y definir con precisión, y que son
particulares a esa intervención,
siguiendo un modelo de causalidad
Rev. Colomb. Psiquiat., vol. 37, Suplemento No. 1, 2008
23 S
Uribe M.
única. La universalidad por su parte
supone que hay distintas maneras
de obtener un resultado final y,
que además las intervenciones no
son tan diferentes unas de otras,
siguiendo una multicausalidad.
Trijsburg y colaboradores (11) sostienen que la especificidad sigue el
modelo de las ciencias naturales
mientras que la universalidad sigue
el de la antropología o sociología.
Esto es apenas parcialmente cierto,
ya que en las ciencias naturales también cabe la aplicación de procesos
comunes cuando se estudia determinado resultado, como en algunos
ejemplos del modelo epigenético o de
las dinámicas no lineales.
No obstante, sí es cierto que la sociología y la antropología brindan
una forma de entender la universalidad psicoterapéutica: técnicas
que cuentan con una sanción de
la comunidad, que son culturalmente aceptadas, administradas
por terapeutas que la comunidad
reconoce como tales y por ende son
portadores de capacidades o poderes especiales.
Otra de las analogías ofrecidas para
la especificidad, la de la “metáfora
del medicamento”, resulta inexacta.
En efecto, si bien en la medicina se
puede sostener que cada medicamento tiene una acción específica,
esto es menos claro en psiquiatría.
Una cosa es la especificad de los
antihipertensivos, por ejemplo, y
24 S
otra la de los ISRS, los cuales son
empleados para distintas patologías
que tienen poco en común. Las intervenciones de los psicoterapeutas
no son parecidos a las medicaciones, es decir, circunscritas y con
“ingredientes activos” y moléculas
definidas; por el contrario, sus
intervenciones forma parte de una
relación.
Esto abre el camino para entender
que uno de los principales argumentos a favor de la existencia de factores comunes es que la relación entre
paciente y terapeuta es tal vez el factor curativo más importante y más
poderoso para todas las terapias.
La relación es entonces el principal
factor común, y es el camino para
la integración en psicoterapia.
Las investigaciones de Luborsky
(13), por ejemplo, dan apoyo al
rol central de la relación en las
terapias. Si bien encontraron que
hay grandes diferencias entre los
terapeutas aún dentro de una misma escuela, las variables interaccionales, en especial la alianza de
trabajo, y no las diferencias teóricas
son determinantes para explicar
las diferencias entre las terapias.
En otras palabras, la calidad de la
relación entre terapeuta y paciente
puede ser más importante que el
tipo de psicoterapia. Ya Frank y
Frank (6) habían sostenido que la
calidad de la relación era crucial
para explicar cualquier “situación
de ayuda”.
Rev. Colomb. Psiquiat., vol. 37, Suplemento No. 1, 2008
Factores comunes e integración de las psicoterapias
Los factores no específicos
son factores psicológicos
Un malentendido (que nace de la
metáfora del medicamento) permea
constantemente las discusiones
sobre mecanismos terapéuticos en
salud mental; cuando se habla de
factores inespecíficos en el fondo se
habla de elementos altamente específicos: El impacto de la relación,
el impacto sobre el paciente de las
creencias y expectativas, conscientes e inconscientes, que trae a la
situación terapéutica y que ésta
se encarga de favorecer. En otras
palabras, se trata de una serie de
mecanismos psicológicos, estrechamente ligados al concepto de transferencia, y que explican también el
efecto placebo. Por esta razón es
preferible hablar de factores comunes y no de factores inespecíficos, ya
que el término inespecífico les resta
importancia y trascendencia.
En estudios de Lambert (14) y de
Asay y Lambert (15), se encontró
que las técnicas específicas daban
cuenta de la variación en el cambio
terapéutico, mientras que los factores comunes juntos explicaban el
85% del cambio.
•
•
•
40% cliente y factores extraterapéuticos (fortaleza del yo, apoyo
social, etc.)
30% relación terapéutica (empatía, calidez, etc.)
15% expectativa y efectos placebo.
•
15% técnicas específicas de
cada terapia.
Aún aceptando que este resultado
se pudiera generalizar, el 15% no es
despreciable.
Formas de integración
Tanto para la psicoterapias, como
para el caso de otras formas de
tratamientos en salud mental (por
ejemplo, psiquiatría biológica o psicofármacos con enfoques sociales y
familiares y con la misma psicoterapia), la integración se puede dar
de distintas maneras.
El eclecticismo técnico es empírico:
simplemente se combinan o se usan
intervenciones de distintos campos
sin buscar que haya un modelo
teórico que las sustente.
Otra forma de integración es a través de las organizaciones, ello es,
cuando una institución o un sistema
de salud busca ofrecer a sus pacientes diversos tratamientos, cada uno
de ellos administrado por alguien
especialista en su campo. En tal
caso, la tarea es decidir, según la
presentación del paciente, cuál o
cuáles enfoques se aplicarán a su
tratamiento, de manera simultánea
o secuencial.
Una variedad más de integración
es la asimilación, en la que un terapeuta experto en una modalidad
adopta técnicas de otras. Es posi-
Rev. Colomb. Psiquiat., vol. 37, Suplemento No. 1, 2008
25 S
Uribe M.
ble, por ejemplo, emplear algunas
herramientas cognitivas en una
psicoterapia psicodinámica. Finalmente, la integración teórica pretende construir puentes entre distintas
escuelas o, encontrar explicaciones
y modelos que satisfagan varios
tipos de explicaciones.
Vale la pena recordar que algunas
psicoterapias ya tienen alguna
integración, como la psicoterapia
dialéctica conductual (cognitivo,
conductual, zen, psicoanálisis) o
la interpersonal (psicodinámica,
sistémica, apoyo).
La integración no está exenta de
riesgos y posibles desventajas. En
primer lugar, puede sobre simplificar la complejidad de cada modelo
y, diluir su originalidad. En segundo lugar, al desestimar los factores
específicos de cada psicoterapia,
puede abusar de factores de apoyo
tipo cariño y, terminar siendo sólo
una consejería u acompañamiento
y no, una experiencia de cambio.
Finalmente, la analogía con la estética también es aplicable al campo
de la psicoterapia. Cada modelo
posee una belleza que le es propia;
en el contexto de su coherencia, su
historia y su identidad, mezclarlas
sin ton ni son produce un collage
carente de belleza y complejidad.
Hay una elegancia en la aplicación
de un modelo bien conocido y trabajado, luego de años de esfuerzo.
La invocación de la estética no es
casual: al fin y al cabo, siempre se
26 S
ha dicho que la psicoterapia es arte
y ciencia.
¿Y qué ocurre en la práctica real
de las psicoterapias? En Colombia,
infortunadamente no contamos con
estudios que nos permitan abordar
esta pregunta, de vital importancia.
¿Qué tan distintas son las intervenciones de los terapeutas de las
principales escuelas? ¿Qué orientación y qué enfoque emplean los y las
psicoterapeutas colombianos? En
otros países, las encuestas muestran que los enfoques integrativos
son los más empleados. Por ejemplo,
Lambert, citado por Trijsburg y colaboradores (11), encontró que entre
la mitad y dos tercios de los terapeutas prefieren ofrecer a sus pacientes
una diversidad de intervenciones
provenientes de las principales teorías, y no una modalidad única.
Conclusión
En cierto modo, los factores comunes son parte necesaria de la
estructuración de una terapia, sea
cual fuere la escuela. Es indispensable que haya una meta común y
una alianza del trabajo, una escucha receptiva, una actitud no crítica, una situación de ayuda, sumada
a las expectativas del paciente, a lo
que trae de expectativa, y su capacidad para obtener ayuda de otros,
en una ambiente que difiere de una
conversación casual, y brindando
así una experiencia nueva, un ambiente seguro en el cual explorar las
Rev. Colomb. Psiquiat., vol. 37, Suplemento No. 1, 2008
Factores comunes e integración de las psicoterapias
dificultades. No se puede perder de
vista, sin embargo, que la relación
entre factores comunes y factores
específicos es sinérgica, similar a la
relación que existe entre contención
e interpretación en psicoanálisis.
Dos factores principales dan cuenta de la presencia y ubicuidad de
los factores comunes: la relación
terapéutica y las capacidades y expectativas del paciente. La relación
de ayuda puede ser el elemento
central, y resulta una variante de
la temprana relación madre-hijo,
de experiencias anteriores en que se
ha encontrado un objeto bueno que
ayuda a resolver dificultades.
El paciente por su lado lleva a la
terapia sus capacidades yoicas y
sus expectativas. Además, la personalidad humana, como lo anotó
Rosenzweig (4), es una organización
compleja, que puede reorganizarse
a partir de alguna de sus muchas
dimensiones, desde sus vértices.
Si el veredicto del pájaro Dodo es
cierto, ¿quiénes merecen los premios? Los pacientes, sin duda. Las
psicoterapias son efectivas gracias
a las capacidades de los pacientes.
Lograr entender el mecanismo de
los factores comunes es pertinente
no sólo para las psicoterapias, sino
también para otros tratamientos,
como los psicofarmacológicos. Ello
es, el estudio del efecto placebo. Al
igual que en el resto de la medicina,
no se puede ignorar el papel singu-
lar de la interacción entre paciente
y terapeuta en un contexto que
posee fuertes connotaciones simbólica y culturales. Ello, sin diluir
su importancia como muchas veces
ocurre, al subsumirlas en el paraguas del placebo o de los factores
inespecíficos.
Por último, no deja de llamar la
atención la analogía en la discusión
entre las psicoterapias con algunos
aspectos de las discusiones entre
las religiones y las ideologías. Según lo dicho en este trabajo, a las
ideologías hay que agradecerles la
guía y la coherencia que brindan,
y el hecho de que alguien más cree
en ellas; pero no hay que ufanarse
demasiado de ellas.
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33-56.
Recibido para evaluación: 15 de julio de 2008
Aceptado para publicación: 11 de agosto de 2008
Correspondencia
Miguel Uribe Restrepo
Clínica La Inmaculada
Carrera 7a. No. 68-70
Bogotá, Colombia
[email protected]
28 S
Rev. Colomb. Psiquiat., vol. 37, Suplemento No. 1, 2008
Metafísica de la psicoterapia
José Antonio Garciandía Imaz1
Cualquier tipo de psicoterapia ha sido conceptualizada con base
en éxitos terapéuticos. Por tanto no se puede decir que unas
sean mejores que otras, sino que es preciso encontrar
cuál es la más efectiva y útil para cada patología.
Albar Malkor
Cuando tengo un paciente frente a mí, me pregunto siempre,
¿cuál es el terapeuta que necesita que yo sea para él?
Albar Malkor
El proceso de crecimiento es un proceso que lleva tiempo.
Fritz Perls
Resumen
Introducción: En este artículo se realiza una reflexión conceptual sobre aquello que es común a cualquier tipo de psicoterapia. Objetivo: Proponer elementos básicos para pensar
la psicoterapia. Método: Análisis teórico de diferentes conceptos: cuidar, pensar, felicidad,
nosotros, frontera, pasado, voluntad y conversación. Conclusión: Con la proliferación de
abordajes terapéuticos, es preciso pensar en un corpus teórico que sirva de base para el
ejercicio de cualquier terapia.
Palabras clave: psicoterapia, metafísica.
Title: Psychotherapy Metaphysics
Abstract
Introduction: In this article, a conceptual reflection is made on those things common to any
kind of psychotherapy. Objective: We propose some basic elements of thinking regarding
psychotherapy. Method: A theoretical analysis of different concepts: to look after, thinking,
happiness, we, frontier, past, will and conversation. Conclusion: With the proliferation of
therapeutic approaches, it is necessary to consider a theoretical corpus that may provide
us with the foundations for the exercise of any therapy.
Key words: Psychotherapy, methaphysics.
1
Médico psiquiatra. Profesor asociado del Departamento de Medicina Preventiva y Social y del Departamento de Psiquiatría y Salud Mental, Facultad de Medicina, Pontificia
Universidad Javeriana, Bogotá, Colombia.
Rev. Colomb. Psiquiat., vol. 37, Suplemento No. 1, 2008
29 S
Garciandía J.
Introducción
Cuando nos enfrentamos a la tarea
de llevar a cabo una psicoterapia,
¿cuál es su fin? Desde una perspectiva médica, está clara la posición
del psicoterapeuta: remitirse a los
propósitos del juramento hipocrático (curar, y si no es posible, aliviar,
y si no se puede, acompañar). Sin
embargo, la psicoterapia, nacida en
el ámbito de la medicina, ha realizado unos recorridos y excursos que
en la actualidad la han conducido
por otro camino o, al menos, uno no
tan dependiente de la medicina.
Otras profesiones han incursionado
en el terreno de la psicoterapia y
pretenden hacerla tributaria de sus
necesidades, incluso han hecho de
ella una especie de patente de corso
para un sin número de intervenciones, muchas de ellas irresponsables
y de dudosa condición ética. La
medicina tiene una cierta ventaja y
cierta responsabilidad sobre otras
profesiones para reclamar el ejercicio de la psicoterapia como un
ámbito profesional que está bajo
su tutela. Sólo hay que mirar un
poco el panorama de los creadores
y teóricos de las diferentes teorías,
enfoques y técnicas psicoterapéuticas para percatarse de que en un
porcentaje abrumador fueron y son
médicos, por lo general, médicos
especialistas en psiquiatría.
No es de extrañar. Los médicos
psiquiatras son quienes están más
30 S
en contacto, días tras días con los
trastornos, las patologías o las enfermedades mentales. Sin embargo,
otras profesiones tienen un carácter
terapéutico en sus actividades: la
psicología clínica, la terapia ocupacional, la terapia del lenguaje, la
psicopedagogía y el trabajo social,
que han contribuido con valiosos
aportes al desarrollo de los aspectos
psicoterapéuticos.
La pregunta clave sobre la psicoterapia tiene que ver con su estatuto
actual como profesión. ¿Cuál es el
propósito o finalidad de una psicoterapia? Los términos más comunes
que se utilizan para ello son curar,
sanar, cambio y transformación.
Pareciera que lo más importante
en la psicoterapia fuera curar al
individuo de una afección, sanar su
existencia —en el sentido de ayudar
al individuo a alcanzar el sentido de
totalidad y bienestar emocional—,
lograr cambiar las circunstancias
de sus sufrimientos o, finalmente,
transformar su vida hacia un proceso de evolución. Quizás podemos
decir que todo ello compete al trabajo terapéutico.
La psicoterapia es un proceso de
intervención que puede ser breve,
de mediano o largo plazo. No es
posible tener una idea clara del
concepto de psicoterapia sin una
comprensión de la constancia y la
persistencia en el tiempo, a pesar de
los cantos de sirena que prometen
curaciones milagrosas y tratan de
Rev. Colomb. Psiquiat., vol. 37, Suplemento No. 1, 2008
Metafísica de la psicoterapia
seducir a los principiantes, quienes
ajenos a la poderosa influencia de
su propio narcisismo caen en las
garras de la omnipotencia terapéutica, y pretenden llevar a cabo
acciones terapéuticas del momento
con la creencia de ser curadores
milagrosos. No hay que engañarse.
Un trabajo de psicoterapia bien
hecho requiere tiempo. ¿Cuánto?
No sabría decirlo, pero todo proceso
sucede en el tiempo, una variable
que no es posible obviar.
Cualquier otra terapia médica o de
otro campo tiene una acción local
circunscrita al individuo sobre
quien actúa: el tratamiento de una
infección, una lesión cardíaca u otra
patología actúan en el individuo que
la padece y su influencia se agota
en él. Sin embargo, la acción psicoterapéutica sobre un neurótico,
un trastorno de personalidad o un
psicótico sobrepasan el umbral de
la individualidad, puesto que toda
patología mental es una patología
relacional y afecta a otros de alguna manera, pero también de forma
transgeneracional.
Un neurótico que resuelva sus conflictos romperá el hilo transgeneracional de la patología y liberará a su
mundo relacional de la influencia
nociva de sus conflictos. No es lo
mismo ser hijo de un neurótico que
no serlo. La mejoría, en el sentido en
que se le quiera atribuir, transcenderá en las siguientes generaciones.
Así, el proceso de psicoterapia se
convierte en un multiplicador de
bienestar existencial para una larga
y extensa red de seres humanos.
Como lo decía Frieda From-Reichman, “salvar a una persona es salvar al mundo”.
El universo de la psicoterapia es
amplio y extenso. Está compuesto
por una multiplicidad de teorías,
que son constructos que explican
una visión del mundo constituida
en paradigma; por enfoques dentro
de esas teorías, que son interpretaciones del paradigma en las que se
orienta el interés, y, finalmente, por
técnicas, que son el modo práctico
en que se concreta la teoría y el
enfoque para abordar el problema
y la solución. Toda psicoterapia se
basa en una teoría, en una forma
de explicar los fenómenos mentales.
Se centra en un determinado tipo de
problemática de interés y desarrolla
una serie de técnicas de abordaje de
los problemas.
Si pudiéramos sintetizar los diferentes tipos de psicoterapia existentes,
podríamos hacerlo con base en las
teorías, los enfoques y las técnicas.
Sin embargo, parece más razonable
hacerlo en función del relieve puesto en el significado, la acción y la
relación, ámbitos donde todas las
psicoterapias tienen una participación, aunque en porcentaje y predominancia diferentes. Por ejemplo, las
psicoterapias que hacen hincapié en
el valor del significado (hermenéuticas), como el psicoanálisis; las prag-
Rev. Colomb. Psiquiat., vol. 37, Suplemento No. 1, 2008
31 S
Garciandía J.
máticas, que tienen puesto el acento
en la acción o en el comportamiento,
como la cognitivo-conductual, o las
relacionales, que se centran en la
interacción, en la importancia de la
conversación y su valor transformador como la sistémica.
su modelo de comprensión del ser
humano y su mente. Sin embargo,
en mi opinión, entre las diversas
corrientes terapéuticas tienen verdaderamente efecto terapéutico los
rasgos comunes compartidos por
todas ellas.
La historia de la psicoterapia es un
constante proceso de encuentros y
adaptación entre teorías, enfoques
y técnicas con nuevas poblaciones
clínicas, nuevas comprensiones culturales del hombre, sus problemas
y la existencia; por ello depende
de los tiempos y el contexto. ¿Es
útil? Si miramos cualquier tipo de
psicoterapia, está basada (en cuanto al constructo teórico, enfoque
y técnica) en éxitos terapéuticos.
Ningún teórico de la psicoterapia ha
basado sus conceptualizaciones en
fracasos terapéuticos. En realidad,
todas las terapias sirven si se llevan
a cabo con conocimiento, práctica
y técnicas utilizadas con responsabilidad y pensando en el beneficio
del paciente.
En este sentido, comparto la idea de
Stern (1) sobre que lo que verdaderamente influye en el resultado positivo
final de las terapias son esos rasgos
comunes, más que los rasgos únicos
y específicos de cada una. Al partir
de esta idea, pienso en la necesidad
de explorar tales rasgos comunes que
toda psicoterapia posee y comparte
con otras, esto es, analizar una metafísica de la psicoterapia.
Hoy en día existen modelos de terapia que tratan de integrar diferentes
prácticas terapéuticas. Cada nueva
teoría, enfoque o técnica pretende
detentar la idea de ofrecer más soluciones a los distintos problemas.
Y cada nueva corriente se disputa el
espacio terapéutico a brazo partido
con las otras para lograr figurar
y participar en el gran banquete
donde se descuartiza al hombre de
mil formas, para rearmarlo según
32 S
Más allá de las específicas características de cada terapia, existe
algo en común. Lo primero y fundamental es la compasión; esa sencilla
pero contundente conexión humana
entre quien sufre y quien participa
y contribuye en el proceso de curar,
sanar, cambiar o transformar. Sin
esa condición que permite conectarse desde la pasión más profunda
por lo humano, no es posible hacer
psicoterapia, la que sea o, mejor, se
puede, pero dudo de que se pueda
hacer bien o llamarse psicoterapia.
Cuidar, pensar, felicidad,
sabiduría, lucidez
En esencia, todo trabajo terapéutico pasa por propiciar cuidados a
otro que padece, como un eco de la
Rev. Colomb. Psiquiat., vol. 37, Suplemento No. 1, 2008
Metafísica de la psicoterapia
relación materna, donde la madre
propicia cuidados al niño que no
puede valerse por sí mismo. El terapeuta también actúa como cuidador
del paciente que acude a él en busca
de atención para su angustia, sufrimiento y padecimientos que no ha
podido resolver.
El cuidado, como concepto, tiene
una especial transcendencia en el
ámbito de la psicoterapia. La palabra
que lo origina, cuidar, tiene significados que van desde vigilar, proteger,
poner esmero y diligencia, hasta dar
atención a algo o alguien, y que se
hacen relevantes para todo aquel
que se dedique a la psicoterapia.
Esto porque la psicoterapia adquiere
un sentido de acción concreta sobre
aquel que busca cuidados a partir de
la relación con otro. Al fin y al cabo
ser cuidado es el deseo de todo aquel
que quiere una psicoterapia (2).
La palabra cuidar ha derivado en
algunas regiones hacia el término
cuido, para expresar el alimento
seco que se da a los animales. En
otras regiones, ese mismo sentido
de alimento seco se dice pienso. En
cualquier caso, tanto cuido como
pienso son alimentos y denotan
un sentido de solicitud y atención
hacia otro, un fenómeno relacional.
Expresan, así mismo, un sentido de
preocupación alimenticia y nutrición compartido que invita a explorar la conexión que ambas palabras
mantienen. Levi-Strauss menciona
algunas tribus primitivas que desig-
naban a las comidas como “buenas
para pensar” o “malas para pensar”
(3), descripción que anuncia la conexión de estos dos conceptos en
otras culturas.
En un sentido general, la palabra
pensar se refiere al acto de formar
ideas en la mente, reflexionar; además, tiene otras acepciones como
dar pienso a los animales, dar de
comer a las personas, cuidar de la
manutención y de todas las cosas
necesarias a una persona. Su origen
en la palabra latina pensare aporta
significados como pesar (en el sentido de dolor), pender (en el sentido de
algo que cuelga) y discurrir (proceso
de tener pensamientos).
La palabra cuidar transita por los significados de poner cuidado, asistir,
conservar, mirar por la salud, darse
buena vida, querer, desear, discurrir
y pensar. Por lo tanto, ambas palabras comparten el sentido de alimentar y de discurrir. De hecho, en
el pasado fungieron como sinónimos
en castellano antiguo. El término
medieval coidar tenía el sentido de
pensar e imaginar, en los siglos XII a
XIV; así lo muestra el Cantar del Mio
Cid, sentido que hacia el siglo XVII
se mantenía como creer.
El coidar, originado en el término
latino cogitare (de coagitare), que
hereda de este significados como
considerar cabalmente, ocuparse
mentalmente, reflexionar, meditar y pensar, asume finalmente el
Rev. Colomb. Psiquiat., vol. 37, Suplemento No. 1, 2008
33 S
Garciandía J.
sentido del cogitare en su acepción
más sorprendente, agitar el espíritu.
Entonces, tanto cuidar como pensar poseen un carácter relacional,
nutricio y de actividad mental —en
el sentido que Bateson (3) le da al
término mental, como un fenómeno
social, es decir, relacional—. Cuidar
es pensar y pensar es cuidar, decimos “piensa en mi” cuando pretendemos que alguien nos cuide en su
pensamiento, “cuídate” cuando lo
invitamos a pensar en sí mismo, o
preguntamos “¿me has pensado?”
cuando deseamos saber si el otro
nos ha tenido en su mente, nos ha
cuidado en sus pensamientos.
Podemos decir, por lo tanto, que el
pensar se realiza como un cuidado
en relación con un otro, por este y
para este (2). En la literatura psicoanalítica es Bion (4) quien con mayor
claridad observa esta relación de la
ecuación pensar-cuidar, al referirse
al vínculo temprano madre-bebé. El
pensamiento en el niño (la función
simbólica del pensar) emerge en el
contorno de las caricias y cuidados
y del entorno de las expresiones
verbales dentro del marco relacional
con la madre.
Los aspectos angustiosos (elementos beta) son acogidos por la función
contenedora y metabolizadora de la
madre (función alfa), quien finalmente los transforma —desde su
expresión angustiosa incomprensible, invasora e incontenible— en
matrices simbólicas que darán paso
34 S
a esbozos de contenidos mentales
rudimentarios con los cuales se
construirán pensamientos. En esa
relación inicial e iniciática madrebebé, la madre (primer cuidador)
cuida, alimenta, nutre y piensa.
Con la leche materna fluyen los
elementos básicos bioquímicos
(proteínas, vitaminas, etc.); además,
llega cargada de palabras, sonidos
en principio indescifrables que
anuncian la presencia del mundo
extrauterino, hasta ese momento
sólo una posibilidad.
En este punto, cuidar/pensar aparecen como las dos caras del fenómeno relacional, y por lo tanto son
también el sustrato esencial sobre
el que se construye la relación y el
proceso terapéutico. En la evocación
de ese primer vínculo madre-bebe,
matriz de cualquier otro posterior,
la relación terapéutica se constituye
como el reflejo proyectado de aquel,
un encuentro que es en realidad un
reencuentro (5), en el que de nuevo
el primer cuidado del cuidador (terapeuta) es pensar.
Y es pensar en sus dos acepciones,
la de discurrir (como acto de tener
pensamientos con el otro) y agitar
el espíritu (como remoción de la
interioridad del otro). ¿A qué van
las personas con padecimientos a la
psicoterapia? Fundamentalmente a
pensar, porque los padecimientos,
el dolor y el sufrimiento dificultan
pensar, cuidarse; aíslan del mundo
y repliegan al individuo a los lími-
Rev. Colomb. Psiquiat., vol. 37, Suplemento No. 1, 2008
Metafísica de la psicoterapia
tes de sí mismo, al encerrarlo en el
reducido contorno de sus incomprensiones.
En el acto terapéutico se pone en
acción la ecuación pensar-cuidar
para articularse en la vida de las
personas con padecimientos como el
vínculo con el mundo y consigo mismo, a través de otro que agita el espíritu (coagitare: co/con, agitare/llevar
adelante) y lo lleva adelante con él,
hacia el futuro desde un pasado y
un presente dolorosos. Y al hacerlo,
el terapeuta (o cuidador o pensador)
intenta que el paciente sea más feliz
de lo que es, porque quien padece
desea tener una buena vida, propiciarse la felicidad de la cual carece,
pues los padecimientos —en sus
camaleónicas versiones: angustia,
obsesiones, fobias, delirios, etc.—,
instalados como inquilinos incómodos en su existencia, se la han
hurtado. Los pacientes son personas
infelices que anhelan ser felices;
por ello buscan la ayuda de otro,
porque solos no gozan, no saben, no
pueden actuar en coherencia y son
incapaces de acceder a la felicidad.
Así, emerge la figura del terapeuta
como el cuidador que alimenta de
pensamientos para la felicidad.
Y ¿qué es ser feliz? Decimos que
alguien es feliz, en el sentido más
prosaico, cuando observamos que
está contento, dichoso, plácido,
tranquilo, a gusto, satisfecho; en
fin, cuando es afortunado. En su
origen latino felix se refiere a lo favo-
rable y lo favorecido por los dioses.
Sin embargo, en un inicio su significado más arcaico tenía el sentido
de fructífero, fértil, quizás derivado
de la palabra indoeuropea que le dio
origen, dhe-l-ik (la que amamanta).
A su vez, proveniente de la palabra
dhei, mamar y amamantar, acciones
relacionadas con la fertilidad en la
medida en que la alimentación fertiliza. La fertilización hace propicio
un terreno o un espacio para la
generación de frutos.
En nuestra cultura occidental,
como vemos, el ser feliz surge como
un concepto relacionado con las
funciones nutricias y se conecta con
el pensar y el cuidar en una tríada
que evoca la acción de alimentar,
la primera acción relacional a la
que todo ser humano se expone en
cuanto nace. En este sentido, es posible encontrar sugerentes conexiones entre el terapeuta y su paciente,
porque “un terapeuta necesita cuidar, pensar y ser fértil (amamantar)
en el frecuentemente árido territorio
de los pacientes” (2).
La terapia que con frecuencia es
entendida como un lavadero de culpas, un basurero donde se botan las
incomodidades y molestias, el lugar
mágico donde se venden ilusiones
de cambios milagrosos o el espacio
donde el terapeuta es un testigo
silencioso asistente de un proceso
como un convidado de piedra, también podría entenderse como la vía
donde es posible pensarse y cuidar-
Rev. Colomb. Psiquiat., vol. 37, Suplemento No. 1, 2008
35 S
Garciandía J.
se para la buena vida, es decir, la
felicidad (fertilidad) y la sabiduría
(saber vivir). Es decir, la psicoterapia
debe servir para aprender a vivir, un
aprender a vivir diferente, al menos,
al que se lo posibilita la patología.
Felicidad y sabiduría mantienen
una relación íntima. Si la etimología de la felicidad se conecta con el
acto de mamar, amamantar y preparar el terreno para que sea más
fértil, la etimología de la sabiduría
nos retorna a la boca; ese lugar del
cuerpo que actúa el mamar y las
palabras. Saber, del latín sapere
(saborear), remite al primer sabor
que un ser humano siente, el de la
leche materna, el sabor del primer
encuentro y, por supuesto, el de
nuestro primer saber sobre el mundo que habitamos.
Y ese primer sabor/saber es la expresión de un cuidado alimenticio
que, acompañado de pensamientos,
abona el terreno existencial y se
constituye como el primer saber que
produce felicidad, es decir, fertilidad
para las posibilidades de creación
de una nueva forma de vivir la existencia. La experiencia del amamantamiento en que confluyen cuidado,
pensamiento, felicidad y sabiduría
se constituye en una metáfora para
la psicoterapia.
En ésta, buscamos la felicidad por
medio de una sabiduría que es de
uno mismo, porque el paciente va,
entre otros afanes, a saber más de
36 S
sí mismo, a saborear su felicidad,
porque la felicidad sólo puede estar
dentro de nosotros mismos, como
decía Epicuro: “Ese saber o sabiduría de la propia verdad genera un
gozo, un gozar de sí mismo que es,
sin lugar a dudas, un profundo contacto con la felicidad, con la propia
fertilidad, que es la mayor manifestación de la creatividad” (2).
Con esta perspectiva, se puede decir
que la psicoterapia es una actividad
que, por medio de razonamientos,
explicaciones, interpretaciones,
discursos, comprensiones y entendimientos a partir de conversaciones,
nos procura la posibilidad de vivir
de otra manera, una vida más feliz.
Las conversaciones y las reflexiones
terapéuticas en las que están involucradas las personas que padecen
son orientadas a lograr pensar mejor
para vivir mejor, a saber pensarse y
cuidarse mejor y más claramente,
con más luz, con lucidez.
Podría decirse que el objetivo de la
psicoterapia, de cualquier psicoterapia, es el de alcanzar el máximo de
felicidad en la mayor sabiduría, con
el máximo de lucidez. Quienes buscan psicoterapia, lo hacen porque
la visión de su propia existencia es
confusa por la acción de los síntomas, porque necesitan más claridad
en sus existencias y porque desean
vivir, pero vivir diferente de como lo
han hecho, con una gran lucidez,
con una clara conciencia, es decir,
con-conocimiento (cum-scientia)—.
Rev. Colomb. Psiquiat., vol. 37, Suplemento No. 1, 2008
Metafísica de la psicoterapia
Conocimiento y conciencia tienen
una íntima conexión, la conciencia
es un conocimiento, su origen latino
así lo atestigua, con-sciere, conocer
con, conocer juntos.
Ese es el sentido de la psicoterapia:
paciente y terapeuta trabajan para
conocer juntos en un tiempo y espacio sagrado —no en un sentido
místico, sino en sentido antropológico—, en los que construyen conversaciones desde las cuales destila
un conocimiento común, compartido de sus encuentros periódicos
y desde el cual cada uno obtiene
su propia lucidez. El uno desde la
claridad de sí mismo que pretende
obtener, el otro desde la claridad
que necesita tener de sí mismo en
su escucha.
Y ¿para qué la claridad y la lucidez?
Para hacer una travesía, puesto
que la conversación terapéutica es
un tránsito, un camino iniciático
que media entre el deseo y la felicidad, desde la imposibilidad hasta
la posibilidad. Y ese proceso tiene
muchos momentos oscuros, de difícil acceso; sucede en una frontera
entre terapeuta y paciente, porque
no existe algo a lo que podamos
llamar terapeuta:
… pues este lo es siempre en relación con un otro; pero no otro
cualquiera, otro que lo busca para
encontrar el camino a la felicidad.
Un terapeuta es alguien que no existe solo, es parte de un todo, de una
relación donde se cuida, se piensa
para la felicidad (fertilidad). (2)
Como dice Comte-Sponville, es poder gozar, poder saber y poder hacer
(6), y esto nos remite a las tres preguntas en las que se sintetiza, según
Kant (7), el interés del ser racional:
¿qué puedo saber? Todo lo que se
incluye en el campo de la experiencia posible. ¿Qué debo hacer? Lo
que me hace digno de ser feliz. ¿Qué
puedo esperar? La felicidad.
Inteligibilidad relacional
Desde el nacimiento, las relaciones
son el océano en el que nos movemos. “Al fin y al cabo, el parto es el
punto de encuentro entre el bebé
que se encuentra en sus brazos y el
que imagina su mente”, dice Stern
(1) al respecto del encuentro con la
madre. Y en ese instante prosiguen
las conversaciones ya iniciadas
desde el mismo momento del encuentro de quienes llevaron a cabo
la fantasía de su deseo de crear con
el espacio de sus cuerpos, el espacio
de un tercero imaginario (con límites difusos) que ahora es imaginado
(tiene límites concretos). Cualquier
otra relación entre seres humanos
es posterior a este momento inaugural y es un reencuentro (8). Y la
psicoterapia no es una excepción
como relación humana que es. Las
personas que acuden en busca de
psicoterapia esperan que del vínculo
generado con el terapeuta emerja la
respuesta a sus dificultades.
Rev. Colomb. Psiquiat., vol. 37, Suplemento No. 1, 2008
37 S
Garciandía J.
Las metáforas que han predominado
sobre la mente insisten en la idea de
que los significados, los sentidos y los
matices permanecen en un espacio
individual interior indefinido; sin
embargo, resulta más útil pensar que
el significado emerge y se construye
en la actividad en conjunto de las
relaciones de las cuales es un destilado. Sobre todo de los procesos de
socialización primaria con la familia
nuclear y extensa, donde se define
nuestro calado humano y con el apoyo de la socialización secundaria, que
aporta la presencia de los pares y los
contextos social, cultural y político:
La construcción de significados en
el ser humano está atravesada por
múltiples dimensiones que tiñen
su cotidianeidad durante toda su
existencia y se articulan como una
noción dinámica y flexible. Sometidos como estamos a las influencias
de múltiples dimensiones, mediante procesos de interiorización,
objetivación y exteriorización, va
construyéndose el proceso de nuestra identidad. (9)
De concretarse esta en un mundo
relacional, tiene sentido pensar que
si abordamos los padecimientos de
las personas (de la índole que sean),
las relaciones poseen una presencia
inevitable. La fisiología de un ser
humano no termina en la piel, continua en la piel de otro. Entonces,
el padecimiento excede los límites
de la corporalidad individual y se
instaura en un espacio de frontera
38 S
entre el yo y los otros; no es exclusivo del individuo. Los padecimientos
no son de tal o cual persona que los
sufre, son en realidad un fenómeno
que aparece en ella como el espacio
prestado a un contexto relacional
que está involucrado, implicado y
complicado en su emergencia (10).
Desde esta perspectiva, es preciso
un salto cualitativo en el abordaje
de la patología y su observación.
El interés se desplaza alternativamente desde lo que ocurre en el
“interior” de las personas hacia lo
que sucede “entre las personas”, en
un proceso circular que los conecta
íntimamente. Surge la inquietud de
la ubicación de los padecimientos,
no ya como algo en el interior de
alguien, sino como una confluencia entre lo interior y lo exterior, el
síntoma como un límite y frontera
(dentro/fuera del cuerpo) entre las
corporalidades de los individuos.
Toda relación es límite y frontera
entre el individuo y el otro, lo cual
permite el desplazamiento en ambos
sentidos, como un lugar de encuentros en los cuales se construye el
individuo y la sociedad, lo mental,
porque la mente es una frontera
entre cerebros. Aquí “lo uno es lo
uno de lo otro y lo otro es lo otro de
lo uno” (11). En el límite sucede lo
entrañable de la relación con otros,
lo que incorporo del otro lo llevo en
mis entrañas, en mi recuerdo; resuenan en mí sus voces como ecos
de su presencia constante.
Rev. Colomb. Psiquiat., vol. 37, Suplemento No. 1, 2008
Metafísica de la psicoterapia
También acontece lo extrañable,
el silencio que emerge en forma de
incógnita ante el otro, aquello que
escapa a nuestra captación, lo que
no se puede saber así se esté cerca,
es lo extraño y no incorporado del
otro, las voces silenciadas (12). En
la frontera y límite de lo entrañable
y lo extrañable acontece la psicoterapia. Terapeuta y paciente se
ubican en un contexto de hibridez
del encuentro; ahí, en los bordes
de una realidad mestiza poblada de
objetos con contornos definidos y
contundentes como lesiones estructurales, fisiológicas o bioquímicas,
y otros más difusos como el dolor,
la ansiedad, los delirios, etc.
En este territorio de lo difuso, terapeuta y paciente se ubican para
conversar sobre aquello que aún
escapa a los límites claros de la comprensión. Sentados cada uno en su
silla, en un espacio y tiempo concretos de encuentros, con sus cuerpos
presentes, todos ellos con contornos
definidos, se mueven en la conversación sumergidos en un magma
difuso en fluctuación constante de
palabras, emociones, sentimientos,
sensaciones, símbolos, intuiciones,
representaciones... Ambos conversan y, al hacerlo, construyen un universo de encuentro donde la realidad
comienza a parecerse cada vez más a
un pensamiento transformador que
a un mundo de objetos concretos:
En el límite está la conexión de
los universos que ambos traen al
encuentro terapéutico, donde van
tejiendo, como decía Aristóteles,
un tejido de asombros, en el que se
estampan las palabras con sus ambigüedades, a veces poéticas y sus
precisiones técnicas; los objetos de
contornos evanescentes (como una
emoción) y los más filudos (como
un dolor físico); los tiempos lentos
de los recuerdos y los veloces como
el olvido, o los mitos, que llenan el
lugar de mundos mágicos o lo vacían de representaciones y lo convierten en un espacio físico banal
que no se sostiene por dentro. En el
discurso desarrollado entre ambos,
a través del pensamiento, la realidad se expande, y los límites constreñidos del padecimiento estallan
para llenarse paulatinamente de
elementos que podrán desplegarse
en el tiempo y en el espacio. Es el
momento inaugural de una realidad en la cual no existe sujeto ni
objeto, ambos son integrantes de
una realidad total que los atraviesa. El relato de un sueño, de una
pesadilla, de un padecimiento, de
realidades circunscritas a una gran
limitación de espacio y tiempo (un
sueño dura segundos) adquiere en
el discurso de la conversación la
expansión de su realidad hacia la
creación de conciencia. (9)
La conciencia emerge como un flujo: siempre la misma, pero siempre
diferente, como el río de Heráclito, y
se renueva en cada encuentro para
alcanzar dimensiones que nunca
antes los partícipes lograron. Y sur-
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39 S
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ge como la confluencia de yo y otro,
porque eso es la conciencia, conocer
con otro. Así es como vamos armando nuestra identidad, como un juego
de integración de múltiples voces
que han depositado en nosotros
su sello y que, dependiendo de los
contextos, adquieren más o menos
relevancia en nuestra propia voz.
Somos uno y muchos al tiempo (13).
Y ahí reside el arte de la psicoterapia, en la posibilidad de expandir la
conciencia de sí y del mundo.
El pasado
No hay nada más omnipresente en
cualquier tipo de psicoterapia que el
pasado. Cuando las personas asisten a ella, llegan con un pasado, con
una historia que sustenta sus síntomas y su sufrimiento. Y siguiendo con la metáfora digestiva, ese
pasado está sometido a una serie
de vicisitudes: hay quienes quieren
vomitarlo y no pueden; algunos lo
tienen atorado entre pecho y espalda, en el esófago, como un bolo
trancado; otros han sido heridos
de tal manera que su alma ostenta
una úlcera que sangra; muchos
no pueden absorberlo ni utilizarlo
para sí mismos, por un problema
de malabsorción intestinal; a otros
tantos se les atora en el colon, mezclado con sentimientos de rabia y
dolor; cantidades de personas no
pueden defecar lo que no les sirve
de ese pasado y se intoxican. En
todo caso, en el paciente el pasado
tiene siempre una abrumadora
40 S
presencia que no puede eludirse
en la actualidad del encuentro terapéutico, porque desde un inicio
aparece como el tiempo del relato
de los padecimientos.
No obstante, cuando abordamos
el pasado y su relato, construimos
una narrativa, muchas veces la
que necesita sostener y sustentar
los síntomas. Entonces surge la
pregunta por la verdad que encierra
el pasado, que ya Freud planteaba
en el caso de la neurosis histérica:
¿es real o fantaseado el incidente
incestuoso? ¿Qué tanto más importantes son los hechos reales
ocurridos o tiene una mayor transcendencia cómo los recordamos,
representamos o reconstruimos en
las palabras? La idea del conflicto
no resuelto anclado en el tiempo es
quizás el aspecto que con más ímpetu catapulta el influjo enfermizo
del pasado sobre el presente, en la
medida en que siempre retorna para
intentar resolverse.
Una y otra vez el pasado se asoma
con persistencia en la vida actual,
reeditado en síntomas o en la interacción con el terapeuta en la
transferencia y contratransferencia,
para conjurarse definitivamente y
desaparecer con sus contenidos
perturbadores —si se utiliza la metáfora psicoanalítica para entender
el padecimiento—. En otras metáforas teóricas, el pasado trae su carga
enfermiza desde otras generaciones,
como lo expresan Bowen o Wittaker,
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Metafísica de la psicoterapia
cuando plantean que para que surja
una esquizofrenia se precisan, al
menos, siete o tres generaciones de
particulares formas de interacción
familiar.
Para Fritz Perlz, “lo perturbador está
primariamente en la fantasía” (14),
en la reconstrucción llevada a cabo
en el tiempo. La fantasía alberga
en sus redes los difusos aspectos
destilados por el recuerdo, y en ese
sentido se constituye en un asomo
de verdad, porque no se atiene a
los criterios de la razón, sino que se
ampara en la carga emocional que
la alimenta. La fantasía, como un
concentrado de pasado, interfiere
en la actualidad contaminando las
emociones, los sentimientos, las acciones del paciente, quien en lugar
de estar concentrado en la conciencia del momento tiene su presente
salpicado del pasado que lo desvía
del tomar conciencia de la realidad.
Esta última padece la interferencia
de contenidos provenientes de otras
épocas, que actúan como un lastre
cuya influencia alcanza a desvincular al individuo del futuro, como
posibilidad de vivir diferente.
Por ello, como dice Stern (1), “la
narración de la historia pasada
puede resultar más importante que
la propia historia pasada, convirtiéndose en una exposición de la
representación”, lo cual muestra
que la coherencia narrativa pesa
más que la verdad histórica o, si
no es así, tiene más trascendencia
sobre las acciones. En este sentido,
la historia que un individuo construye y relata sobre el pasado posee
una coherencia narrativa que se
cierne como una sombra sobre la
vida psicológica actual (15), sobre la
que influye de manera contundente;
mientras la verdad histórica permanece enredada en las palabras que
intentan descifrarla.
Nunca es posible la verdad histórica, en la medida en que sólo tenemos las palabras para evocarla, y
estas sólo alcanzan a traducir, es
decir, a retener parcialmente sus
circunstancias. Bajo estas condiciones, el acto terapéutico se abre
en el presente como un encuentro
para una construcción narrativa
entre el terapeuta y el paciente, en
la cual se conjuran las adherencias
enfermizas del pasado en un tejido
de entendimientos y comprensiones
que abren la posibilidad de acciones
desligadas de la parálisis propiciada
por la fantasía y el conflicto.
En la psicoterapia nunca trabajamos con los hechos reales crudos
(lo que sucedió tal y como sucedió). Ese ámbito de experiencia
nos está vedado tanto al terapeuta,
por obvias razones (puesto que su
testimonio siempre es indirecto),
como al paciente, porque también
él se expone al paso corrosivo del
tiempo, que todo lo altera. En este
sentido, trabajamos en un espectro
de conversaciones lleno de incertidumbre. Nada de lo que se dice
Rev. Colomb. Psiquiat., vol. 37, Suplemento No. 1, 2008
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es verdad; todo es especulación,
es decir, un reflejo en un espejo de
palabras, entre las cuales el pasado
logra colarse como un argumento
muy débil que intenta restringir las
conversaciones al estrecho campo
del recuerdo, siempre incompleto,
siempre mentiroso, nunca cierto
pero siempre verosímil.
El pasado trae al espacio terapéutico la verosimilitud, y sobre ello
conversamos, acerca de lo que es
posible en el pasado y lo que puede
ser posible en el futuro. No nos interesa la verdad (siempre sometida a
la hermeneusis) de los hechos, pero
sí los efectos trascendentes de los
hechos, porque ellos están presentes en la conversación terapéutica
como una proyección desde ese
pasado escurridizo que adquiere su
máxima expresión en el síntoma.
Los seres humanos somos animales
que interpretamos. Permanentemente vivimos interpretando de manera
activa nuestra experiencia en la medida en que la sentimos. Recordamos
interpretando y, sin duda, no registramos con exactitud las experiencias en bruto tal y como las vivimos
(16). El pasado ni es reconstruido
ni es reconstruible en su completa
dimensión; más bien, lo recreamos
todo el tiempo en el presente. Cuando acontece la interpretación, sucede
en un determinado marco contextual
que propicia un tipo de inteligibilidad que nos habilita para atribuir
significado a los sucesos.
42 S
Ese marco se erige como una narrativa, y los sentidos que se desprenden
del proceso de interpretación no son
neutrales; afectan lo que hacemos
y como nos mostramos en la vida
y en el mundo relacional que compartimos con otros. White expresa
que esta historia o narrativa del yo
determina cuáles son las experiencias de vida que llegan a expresarse
y la forma que adquieren. En gran
medida vivimos de acuerdo con las
historias que contamos en relación
con nuestras vidas, de manera tal
que en realidad estos relatos y narraciones las dirigen, constituyen y
organizan (17).
Cuando los relatos llegan al tiempo
terapéutico, con su bagaje sintomático y la coherencia implícita en ello,
la fuerza centrípeta del pasado puede absorber la capacidad escrutadora del terapeuta, que se aliará con la
narración como si ello fuera verdad.
Sin embargo, la tarea terapéutica es
precisamente la de romper el poder
envolvente de la narración y construir nuevas narraciones posibles
del pasado con la intencionalidad
de establecer con cada narración
una coherencia diferente en la que
el padecimiento no tenga sentido.
Como lo expresa Boscolo:
El pasado se recuerda en el presente dentro de la relación que establecemos con nosotros mismos, con
nuestras fantasías, con nuestro
mundo interior, y en la relación
con los demás. De esta forma,
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Metafísica de la psicoterapia
las interacciones microsociales y
macrosociales pueden cambiar
la visión del pasado a diferentes
niveles (individual, social, incluso
cultural): la memoria histórica no
es más que una interpretación del
pasado compartida por la mayor
parte de los que pertenecen a una
cultura, es decir, la creación por
consenso más vasta posible. (18)
De este modo, es notorio cómo los
diferentes tipos de psicoterapia han
construido formas particulares de
acoger e interpretar el pasado y
su trascendencia sobre la vida del
paciente, en la medida en que cada
paradigma terapéutico interpreta
el mundo relacional de manera
distinta. Sin embargo, el encuentro
psicoterapéutico, con su particular
inteligibilidad relacional, nos permite comprender el pasado como
un trasudado de relaciones cuya
naturaleza se mantiene y necesita
ser reestructurada.
En el contexto del encuentro terapéutico, se narra y se renarra
(19) el pasado, y en cada nueva
narración se descubren nuevos
argumentos que el terapeuta ayuda a explorar para comprender el
significado que el paciente otorga
a los descubrimientos que surgen
con cada renarración. Es en la
conversación terapéutica donde
terapeuta y paciente actúan sobre
el presente, pero al hacerlo operan
sobre la memoria del pasado y sobre
las expectativas que desde ellas se
proyectaban, con lo cual también
actúan sobre el futuro.
En cierto modo, el presente ilumina
el pasado y, por ello mismo, en el
encuentro terapéutico es posible
construir historias alternativas,
diferentes a las del pasado con sus
lastres de padecimiento. El encuentro psicoterapéutico se articula en la
vida del paciente como un momento inaugural, como el primer momento de una nueva historia de vida
en la que los acontecimientos del
pasado adquieren nuevas significaciones desconectadas del sentido
patológico y estéril, y así dar paso a
formas más creativas de existencia.
Implica darse cuenta de aquello de
lo cual no nos habíamos percatado
del pasado y que permaneció obviado o negado. Al fin y al cabo, es
una narrativa construida en medio
de unas necesidades determinantes
que propiciaron la decisión de cómo
relatar el pasado.
El yo como un nosotros
La frase de Rimbaud “je est un
otre” expresa, en un alarde intuitivo, la experiencia transubjetiva
de la identidad de un nosotros. Yo
es un otro es una sorprendente y
misteriosa afirmación que nos impulsa a pensar que la conciencia
de nuestra identidad individual se
expande e involucra a los otros. Hemos construido nuestra identidad
en escenarios donde los otros son
las miradas que envuelven (como
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contorno de contactos y entorno de
interacciones) nuestro desarrollo y
nuestra individualidad, que emerge
como un producto inevitable en la
interrelación de los otros.
La unidad psíquica no es el self,
sino el diálogo, ser consciente (conocer con), estar consciente y tener un
lugar en el espacio-tiempo y entre
otros. La unidad individual siempre
comienza en medio de un diálogo y,
más que la confrontación, es la cooperación lo que integra y consolida
todo el proceso de individuación.
Cada individuo se articula como un
sí mismo inmerso en las innumerables conversaciones que atraviesan
su existencia, mucho más que con
los excesos de autoafirmación frente
a otros (20).
Los seres humanos somos construidos en medio de las conversaciones
y por ellas, de manera tal que nuestro auténtico yo no solamente está
en nuestra individualidad sola, sino
en nuestra individualidad conectada, porque sin la concurrencia de
otro no podemos llegar a ser nosotros mismos. Como lo expresaba
Berkeley, “ser es ser percibido”.
En este sentido, Buber se expresa
con más precisión cuando dice “no
existe el yo en sí, sino sólo el yo de la
palabra básica yo-tú y el yo de la palabra básica yo–eso […] La primera
palabra básica puede descomponerse en yo y tú, pero no ha surgido de
la unión de ambos: es previa al yo”
44 S
(21). Esa anterioridad es siempre un
nosotros que, como bien lo muestra
el embarazo o la primera crianza,
es un solo cuerpo, una fisiología en
la que la relación y la conversación
prolongan y completan la acción de
los neurotransmisores.
A partir de este punto hay una
progresiva desconexión hasta el
yo-tú en el que la relación ya no se
da en la transubjetividad, sino en
la intersubjetividad que, posteriormente, derivará en la subjetividad,
que para ser tal, deberá volver
circularmente sobre la transujetividad de nosotros. Los tres ámbitos
son como una moneda en la que
la subjetividad y la intersubjetividad ocupan las caras, mientras la
transubjetividad es el perfil de la
moneda, justo el punto fronterizo
donde se unen.
El viejo principio alquímico de la
unitas multiplex expresa esa condición plural de nuestra individualidad, y nos permite comprender
las complejidades del yo como un
nosotros. El sentido de sí mismo del
individuo pasa por ser el punto de
confluencia e integración de múltiples relaciones que lo conforman a
lo largo de su vida. Somos fragmentos de otros incrustados en nuestra
existencia:
En realidad, uno es uno mismo
sólo contra el telón de fondo de las
identidades, de las expectativas y
de las prácticas que la presencia y
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Metafísica de la psicoterapia
las acciones de otros sostienen. El
yo y los otros fungen como las dos
caras de la misma moneda, y el
lenguaje —como reservorio de significados— se constituye en un rol
importante para la constitución y la
reproducción de esa necesidad para
incluir al yo y a los otros en una
misma representación simbólica. El
nosotros (yo y los otros) incluye al
individuo (a mí y a los otros) en un
todo coherente de significado y sentido. Nosotros es la única persona
que incluye a todos, es un todo (yo
y los otros), y es un fenómeno que
no sucede con las personas yo, tú,
él, vosotros, ellos. En estas existe
una división o fisura entre el yo y los
otros. Un yo siempre observante.
En el nosotros, el yo está incluido
e integrado a los otros, nos (yo) y
otros (los demás). (22)
El espacio terapéutico, como un ámbito de transubjetividad, es decir, de
una totalidad nosotros, tiene todos
los ingredientes de una relación
humana esencial y fundamental.
Cuando un niño es concebido, ocurre en medio de una conversación
de dos; cuando un niño nace, nace
un discurso. El inicio de aquello que
es común. Todo un contexto social
se moviliza en torno a la indefensa
naturaleza orgánica en la que se
invierten afectos, conversaciones y
relaciones como una capa dérmica
que filtra el mundo. De esta manera se constituye la individualidad
y su experiencia más sublime, la
subjetividad.
A través de esa experiencia, en la
psicoterapia se establecen las condiciones para que la subjetividad
del paciente emerja como una característica nueva, la de sus propias
capacidades curativas o transformadoras (Fromm-Reichmann), que
surgen por la acción relevante de los
aportes del terapeuta a la relación
terapéutica (Ferenci), más que por
la asepsia afectiva que pueda mantener. El tratamiento no es algo que
el médico le hace al paciente; es una
interacción entre dos personas en
una trama relacional.
Entonces, en esta relación, el terapeuta es un “observador participante” (Sullivan), cuyas emociones,
sentimientos y reacciones forman
parte del proceso transubjetivo,
más allá de las limitaciones intersubjetivas de la transferencia
y contratransferencia (Freud). En
la totalidad que se articula en la
relación terapéutica, terapeuta y
paciente son partícipes de un mismo proceso, donde se construye un
nuevo discurso que organiza la vida
de una manera diferente a la solución propuesta por los síntomas.
Espacio de frontera: sentido
común, imaginario
En un artículo anterior (23) abordé
algunas dimensiones del sentido común y su influencia en la constitución de la dimensión transubjetiva,
que se expresa en un estado de conciencia al que denomino nosotros,
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diferente a la intersubjetividad, que
se expresa en la relación de contemporáneos yo-tú. Esto tiene implicaciones para comprender la relación
terapéutica, que entiendo como
una frontera en la que se instituye
el imaginario, un lugar de creación
que se alimenta de la imaginación,
la fantasía y el símbolo.
Para que se establezca la dimensión
transubjetiva, ¿cómo podrá transformarse la experiencia inmediata
del paciente en una experiencia inmediata para el terapeuta? Lo que es
inmediato para el paciente es mediato
para el terapeuta, y supone un gran
distanciamiento. ¿Cómo es posible
entonces el encuentro terapéutico?
¿Cómo puede acceder el terapeuta a
la experiencia inmediata del paciente?
En la relación cara a cara, a pesar de
ser la más inmediata entre dos personas, sucede un encuentro de conciencias que forman un nosotros.
No obstante, este no alcanza a
absorber todas las diferencias
existentes en la inmediatez de la
experiencia de uno y otro. Estas
diferencias, sujetas a la interpretación, a la profundidad, a la cercanía
y al impacto de la vivencia, generan
una gradación de la inmediatez en
eso que llamamos nosotros, desde
una inmediatez simbiótica, donde
en el nosotros se funden las identidades, hasta una mediatez en la que
el nosotros se ha podido deslindar
en un yo y un tú, en uno y otro que
son contemporáneos (24).
46 S
Estos habitan el mismo tiempo, el
mismo espacio, pero más allá de
eso no existe una inmediatez de la
experiencia. ¿Dónde está el límite
del nosotros? ¿Cuándo lo somos
y cuándo no lo somos? ¿Cuándo
pasamos de nosotros a contemporáneos? De nuevo volvemos a un concepto que ya esbocé en un artículo
anterior (9), la frontera. Estamos
en el territorio ambiguo, indefinido,
maleable, protéico que es la frontera
entre tú y yo, donde es posible en un
momento ser nosotros y, al siguiente, ser contemporáneos (yo y tú). Allí
las conciencias de las personas se
entrecruzan intensamente en el nosotros o se rozan tangencialmente
en los contemporáneos.
Un dolor puede ser una experiencia
intensa e inmediata entre aquellos
que viven la muerte de un ser querido común (el padre), lo cual hace
que el sufrimiento sea compartido,
comprendido como algo nuestro,
que nos ocurre a nosotros. Sin
embargo, alguien como un vecino
estará lejos de esa experiencia inmediata. Es posible que sólo sea
un contemporáneo que tangencialmente puede entrever, sentir, palpar,
oler esa experiencia mediada para él
por medio de lo que ve, oye, siente,
palpa, huele cuando asiste en la
presencia del otro.
En la vida cotidiana vivimos sumergidos en experiencias inmediatas
con otros, y la “transición de la
experiencia directa a la experiencia
Rev. Colomb. Psiquiat., vol. 37, Suplemento No. 1, 2008
Metafísica de la psicoterapia
indirecta del otro raramente se nos
presenta en la actitud natural de la
vida cotidiana” (24). Sin embargo, en
la psicoterapia, las conversaciones
empiezan a modo de un encuentro
de contemporáneos: ¿quién no ha
sido interrogado por un paciente que
le dice “cómo puede saber qué es
una depresión si no la ha padecido
nunca”?, pregunta que no tiene una
intención de invitar a una simbiosis,
sino que es una tácita intención de
lograr una transformación hacia un
nosotros que propicie una cada vez
mayor comprensión de la patología,
del padecimiento.
En la relación nosotros terapéutica,
terapeuta y paciente están presentes corpóreamente. Yo terapeuta
puedo acceder y conectar con la
vida consciente del otro en toda su
sintomatología. Estamos sintonizados y formamos una comunidad
temporal, espacial y de conciencia.
Nos reflejamos mutuamente, y con
nuestras experiencias de vida diseñamos una deriva del vivir que tiene
un curso común, unos encuentros
ritualizados y sagrados que nos
permiten envejecer juntos en ese
ritual, que construyen nuevas posibilidades (las que sean).
Después, cuando la cotidianeidad
se cierne sobre ambos, fuera del
espacio terapéutico, somos de nuevo contemporáneos. Pero, ahora,
con una clara herida en nuestros
límites, esa que nos permitirá volver
a encontrarnos y acoplarnos como
nosotros en la frontera que hemos
armado en un espacio de nadie,
como un absoluto que se constituye
en lugar para una epistemología de
vivir y para una nueva ontología de
ser, esa frontera es la relación terapéutica, el lugar de la creación.
La relación de contemporáneos, por
su condición misma de distanciamiento, tiene un muy escaso poder
transformador. Frente a la relación
nosotros —cuya presencia está
permanentemente articulada en
la vida cotidiana que mantenemos
en nuestros contextos existenciales cercanos, que supera el límite
de la distancia yo-tú—, el trabajo
de la terapia tiene como uno de
sus elementos centrales el poder
transformar el contacto inicial del
encuentro terapéutico de una relación de contemporáneos en una relación nosotros, lo más cercana a la
vida cotidiana. Esto tiene un sentido
profundo. Los cambios y la creación
suceden en la vida cotidiana de las
personas, aquí y ahora, en un contexto de vitalidad, in vivo.
La psicoterapia saca al individuo
de la cotidianeidad y lo ubica en
un contexto artificioso, in vitro,
casi inerte. La vida cotidiana de
terapeuta y paciente se desplaza
hacia un territorio extemporáneo,
fuera de aquí y ahora, donde existe
un motivo fundamental para los
encuentros, las experiencias inmediatas del paciente y el interés por
transformar, modificar o cambiar
Rev. Colomb. Psiquiat., vol. 37, Suplemento No. 1, 2008
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hacia un nuevo tipo de experiencias
inmediatas que le permitan al paciente ser diferente a como ha sido
hasta ahora.
No obstante, como los cambios se
dan en la vida cotidiana, en el vivir
del nosotros, la terapia habrá de
acercarse lo más que pueda a una
experiencia del nosotros transformador. En consecuencia, ese
nosotros necesita un mundo de
experiencias inmediatas comunes y,
por supuesto, un lenguaje común,
no cualquier lenguaje; es un lenguaje que precisará de nuevas palabras,
nuevos neologismos, que permitan
transcribir en la conversación la
experiencia de vivir.
riencia que avala lo dicho por aquel
es única e irrepetible, por lo tanto,
intransferible en sentido estricto,
porque corresponde a su biografía.
Y así los dos actores del encuentro
compartan un gran monto de conocimiento a partir de experiencias
comunes, porque participan de una
misma cultura, sociedad, etc., la
historia individual introduce una
profunda brecha entre ambos. Y ese
espacio de nadie (que siempre es
una brecha) es el territorio de la psicoterapia, donde tiempo y espacio
terapéutico se articulan e integran
en las vidas de ambos.
Tras el primer encuentro, claramente contemporáneo, tanto paciente
como terapeuta ya han adquirido
en la conversación un rudimento de
nosotros, ya tienen una experiencia
inmediata de conversar los dos.
Poco a poco, a base de encuentros,
la relación como contemporáneos
irá dejando un mayor tiempo y
espacio en los encuentros a la relación nosotros. Con ello se logran los
cambios que después se verterán en
la vida cotidiana.
A partir de la vida cotidiana, la psicoterapia se vive como un sucedáneo
de la realidad. Cuando se entra en
esas coordenadas de espacio-tiempo
terapéutico y comienza a operar la
relación terapéutica, inicia un nuevo ámbito de sentido, diferente al
que terapeuta y paciente traen desde sus vidas personales previas. Si
bien anterior al encuentro el acento
de la realidad está dominado por los
sentidos de sus vidas cotidianas, al
entrar en la coyuntura terapéutica
se exige a los partícipes un salto
hacia ese lugar de frontera fuera de
la cotidianeidad.
Desde la situación terapéutica
asistimos a un gran desencuentro.
Nada de lo que diga un paciente
puede ser siquiera, por asomo,
captado en su esencia íntima, en un
nivel de comprensión mínimamente
cercano por el terapeuta. La expe-
Y esto, lejos de parecer tan banal
como traspasar una puerta, exige
pensar que no se trata de una conversación trivial, sino un momento
de construcción de nuevas vivencias que generan experiencias con
sentido útil para implementar en
48 S
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Metafísica de la psicoterapia
la realidad cotidiana. La pregunta
en este punto es ¿cómo trasladar
estos nuevos sentidos con suficiente
acento para insertarse en la realidad cotidiana de los individuos y
operar así los cambios necesarios
para modificar el padecimiento?
La respuesta está en atravesar unos
territorios de confluencia e integración (23), lugares de frontera, entre
los que están el sentido común y el
imaginario, espacios mentales en el
primero de los cuales se articulan
los sistemas de creencias individual
y social para dar lugar a la emergencia de significados. Y en el segundo
se integran la imaginación, la fantasía y el símbolo. La psicoterapia
es un ámbito de sentido común,
imaginación, fantasía y símbolos,
todo ello al servicio de crear nuevas
posibilidades de entendimiento,
comprensión y acción.
Sobre la voluntad
Enloquecer o desquiciarse implica
experimentar la pérdida más contundente y, con frecuencia, absoluta del propio sistema de elección,
es decir, del poder para la elección
de nuestra conciencia, la voluntad.
Esta última es la capacidad de actuar conscientemente, dirigiendo
las acciones hacia un fin establecido
y que le permite al individuo liberarse de una serie de determinismos.
Con ella somos capaces de lograr
lo que deseamos, necesitamos, nos
interesa, valoramos y soñamos. Es
la herramienta necesaria para el
ejercicio de la felicidad.
Con la voluntad podemos hacer, gozar
y saber. Esta facultad se construye en
un ámbito de interacciones; emerge
en el mundo relacional del individuo.
El niño comienza sus acciones como
producto de los señalamientos, orientaciones y las órdenes de la madre.
Paulatinamente, le añade un mayor
grado de autonomía hasta que incorpora el movimiento voluntario de su
propia mano para llevar a cabo acciones que parten de su intencionalidad,
de la conciencia de algo que está ahí
y hacia lo cual dirige su querer, que
se concreta en el acto voluntario, en
el acto de voluntad.
Toda patología, trastorno o enfermedad mental presenta la dificultad
de usar la voluntad, de conectar
esas dimensiones de la necesidad,
el deseo, el interés, los valores y los
sueños con los actos para lograrlas.
Todas las alteraciones del examen
mental son la expresión de la dificultad para utilizar la voluntad.
Las alteraciones de atención, concentración, memoria, pensamiento,
percepción, etc. se traducen en
inatención, compulsiones, alucinaciones, delirios, etc., que sólo son la
imposición involuntaria de un funcionamiento mental donde ha sido
proscrita la voluntad como herramienta directriz de la existencia.
La psicoterapia, cualquiera que sea,
enfoca de una u otra forma todo su
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esfuerzo en llegar a ese instante en
que el paciente es capaz de “mover su
propia mano por voluntad propia” hacia los objetivos de su existencia. El
trabajo psicoterapéutico sólo puede
tener un efecto transformador en la
medida en que el terapeuta no teme a
estos determinismos incontrolados y
el paciente recupera la voluntad.
Pero ¿voluntad de qué? De salir de
su profunda soledad. Los pacientes
mentales viven como los náufragos
perdidos en una remota isla, y con
frecuencia desisten, después de unos
pocos intentos, de comunicarse con
el mundo donde viven. Han renunciado a salir de su espacio solitario,
han perdido su voluntad. Creen que
no es posible salir de la isla. Sin embargo, el trabajo terapéutico necesita
rescatar la voluntad para salir y eso
sólo se consigue cuando la relación
lo permite, cuando se construye el
deseo de entrar en el mundo que se
abandonó, primero de la mano del terapeuta, después por su propio pie.
El concepto de voluntad, un tanto olvidado y criticado por algunos como
un anacronismo, es quizás uno de
los territorios de lo mental que más
reflexión precisan, y sobre todo en
el espacio de la psicoterapia, para
abordar ciertas patologías como las
adicciones y la psicopatía.
Conversar, versar con
Tal vez, la psicoterapia es la expresión más elaborada de ese arte
50 S
básico humano que para Lonhergan
es la conversación. No se trata simplemente intercambiar palabras,
se trata de crear nuevos términos
en una interacción, porque aunque sean las mismas palabras del
diccionario, en la psicoterapia —la
frontera donde las palabras se vierten— se tiñen de nuevos significados, sentidos y matices exclusivos
de ese territorio de encuentros, en
un mestizaje que sostiene la esencia
de lo que es necesario para el cambio y la transformación.
En sentido estricto, conversar es
forjar palabras con otro, pero no se
trata simplemente de hablar por hablar, sino de orientar este acto hacia
la transformación. Es hablar desde
dentro de la conversación, como
dice Shoter, donde se construye una
particular forma de significar los
acontecimientos y la vida, porque
eso que llamamos la vida interior
y a la que atribuimos el origen
de las dificultades (denominadas
mentales) es en buena parte un
diálogo permanente que prolonga
las voces provenientes de otros en
una conversación iniciada desde
el nacimiento, en la que cruzamos
palabras en un espacio simbólico e
imaginario que denominamos mente, psique o interioridad.
De acuerdo con esta perspectiva,
cada conversación crea sus condiciones particulares desde las cuales
es posible reconstruir la vida y,
sobre todo, darse cuenta, tomar
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Metafísica de la psicoterapia
conciencia (conocer con otro) y,
de ese modo, abordar la realidad
sin los velos que con frecuencia la
ocultan en los síntomas. Por ello las
palabras adquieren una dimensión
extraordinaria en la psicoterapia,
porque el pasado, la realidad, lo
oculto son susceptibles de ser remodelados por ellas. Y cuando se
tornan escurridizos, son encauzados por las metáforas, palabras
que son más que palabras y que
permiten introducir la imaginación
en la conversación.
Todos construimos metáforas en
el trabajo terapéutico. Todo está
hecho de metáforas: las teorías, los
enfoques y las técnicas, lo que nos
dicen los pacientes y lo que decimos
nosotros. Todos en la psicoterapia
estamos descentrados, porque la
metáfora (meta-foros) es en otro
lugar, el lugar de la imaginación. Y
ahí, en los bordes de la conversación
imaginaria, hablamos con los síntomas, que son palabras unas veces en
formato celular, otras en formato relacional y algunas en formato verbal,
originadas como respuestas en un
diálogo infructuoso con el mundo.
preferencias del terapeuta (la mayor
parte de las ocasiones) y del paciente (quizás en menos ocasiones).
A mí me gusta invitar a mis sesiones
de psicoterapia con los pacientes a
Freud, Jung, Adler, Abrahan, Klein,
Bateson, Milton Erickson, Perlz,
White, Epston, Linares, Bion, Winnicot, Cechin, Satir, Stern, Wittaker,
Arcila, Bowlbi, Bowen, Bóscolo,
Lacan, entre muchos otros, cuyos
nombres sería largo enumerar y
que me han ayudado siempre en las
conversaciones con los pacientes.
Sobre todo en los momentos difíciles de la conversación terapéutica,
su voz ha sido providencial para
seguir adelante con palabras prestadas que yo nunca habría podido
imaginar sin haber leído todos los
enormes aportes que han hecho
a este sutil y complejo mundo de
conocimiento, que se expresa en el
difícil arte de la psicoterapia.
Referencias
1.
2.
En el proceso terapéutico se congregan muchas voces: las que traen el
paciente y el psicoterapeuta, quienes las arrastran desde sus pasados
personales y transgeneracionales
y que están presentes por derecho
propio; pero también acuden otras,
las de los invitados, a veces unos
con más frecuencia, depende de las
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Recibido para evaluación: 18 de julio de 2008
Aceptado para publicación: 31 de julio de 2008
Correspondencia
José Antonio Garciandía Imaz
Departamento de Psiquiatría y Salud Mental
Pontificia Universidad Javeriana
Cra. 7a. No 40-62
Bogotá, Colombia
[email protected]
52 S
Rev. Colomb. Psiquiat., vol. 37, Suplemento No. 1, 2008
Investigación sobre resultados en psicoterapia
analítica
Eduardo Laverde-Rubio1
Resumen
Objetivos: Establecer la eficiencia de la psicoterapia analítica como modalidad terapéutica
derivada del psicoanálisis y utilizada en el tratamiento de algunos trastornos psíquicos, estimular la consulta de las fuentes bibliográficas registradas y propiciar el desarrollo de este
tipo de investigaciones en nuestro medio. Método: En este texto de actualización se revisan
las investigaciones sobre resultados de la aplicación de este tipo de terapias, especialmente
en los países que han mostrado mayor experiencia en este tipo de trabajos (Suecia y Alemania); esto se hace con la utilización de métodos empíricos y sistemas de prueba de control
aleatorio. Los trabajos agrupan un número suficiente de pacientes, lo cual permite llegar
a generalizaciones válidas. Resultados: Los trabajos reseñados ponen de presente que las
psicoterapias analíticas son eficaces para producir cambios favorables en la sintomatología
y el sufrimiento mental, de manera sostenida. Este cambio es posible con las siguientes
condiciones: selección adecuada de pacientes, selección de terapeutas y mantenimiento del
tratamiento. Conclusión: La psicoterapia analítica es un procedimiento eficaz, si se emplea
en las condiciones estipuladas.
Palabras clave: psicoterapia analítica, método, investigación.
Title: Research about Analytical Psychotherapy Results
Abstract
Objectives: To establish the efficiency of analytical psychotherapy as a therapeutic category
derived from psychoanalysis and used for treating some psychic disorders. To stimulate research through registered sources and to favor the development of this kind of investigations
in our field. Method: This updated text revises investigations of the results from applying
theses type of therapies, focusing on those countries that have shown a larger experience on
this kind of works (Sweden and Germany) and using empirical methods as well as random
control. These works have a sufficient number of patients, something that allows reaching
valid generalizations. Results: The reviewed works evidence that analytical psychotherapies
1
Médico psiquiatra-psicoanalista. Profesor titular, Universidad Nacional de Colombia,
Bogotá, Colombia. Profesor invitado, Pontificia Universidad Javeriana, Bogotá, Colombia. Miembro titular de la Sociedad Colombiana de Psicoanálisis, Bogotá, Colombia;
de la Asociación Psicoanalítica Colombiana, Bogotá, Colombia, y de la Asociación
Psicoanalítica Internacional (IPA).
Rev. Colomb. Psiquiat., vol. 37, Suplemento No. 1, 2008
53 S
Laverde-Rubio E.
are effective in producing favorable and sustained modifications in symptomathology and
mental suffering. This change is possible under the following conditions: appropriate selection
of patients and therapists, and treatment compliance. Conclusion: Analytical psychotherapy
is an effective treatment when used under the cited conditions.
Key words: Analytical psychotherapy, method, research.
Introducción
El presente texto selecciona, sintetiza y reseña los trabajos de
investigación sobre resultados de
psicoterapia analítica, publicados
en las revistas indexadas por parte de los investigadores de mayor
experiencia en esta área (Suecia y
Alemania), desde el 2000 hasta la
actualidad. Se trata, por lo tanto, de
un artículo de actualización bastante focalizado, con el objeto de poner
a punto el problema seleccionado.
Este trabajo debe procurar responder los siguientes interrogantes:
¿qué tan efectiva es la psicoterapia
analítica? ¿Qué tan sostenibles son
sus resultados? ¿Qué metodologías
son utilizadas en estas evaluaciones? Un primer paso en este trabajo
es la ubicación y definición de este
tipo de psicoterapias: cómo se diferenciaron del psicoanálisis y cuál
fue su origen histórico, qué tipo de
profesionales están calificados para
practicarlas y cuál es su fundamento teórico y técnico.
Origen
Es un hecho bien conocido que la
psicoterapia analítica apareció como
una diferenciación del psicoanálisis,
54 S
una modificación en el quehacer y
el cómo hacer, frente a pacientes
necesitados de tratamiento psicológico, pero que en principio no eran
los idealmente elegibles para una
situación como la analítica, a largo
plazo, que requiere tolerancia a la
frustración, donde el paciente debe
ser capaz de soportar una situación
de abstinencia y neutralidad y donde existen alteraciones psicológicas
transitorias (que justifican una intervención en crisis), pero no ameritan emprender un psicoanálisis.
Mijolla (1) hizo un recuento histórico
de los antecedentes tanto teóricos
como prácticos de la psicoterapia.
En efecto, el término psicoterapia
fue usado antes que el de psicoanálisis, introducido este último por
Freud, en 1896; pero desde 1872 se
mencionaba la psicoterapia en sus
modalidades catárticas e hipnóticas.
Inicialmente Freud usaba indistintamente las palabras psicoanálisis y
psicoterapia, pero a partir de 1920
abandonó la denominación de psicoterapia, para diferenciar su aporte
original, frente a otras formas de
psicoterapia y también influido por
las escisiones y deserciones, que por
entonces afectaron el movimiento
analítico.
Rev. Colomb. Psiquiat., vol. 37, Suplemento No. 1, 2008
Investigación sobre resultados en psicoterapia analítica
Él insistió en la individualidad y autonomía del psicoanálisis, centrado
en la exploración del inconsciente, el estudio del funcionamiento
psíquico de esta dimensión, sus
conflictos y la relación transferencia-contratransferencia, que ponía
el acento en la realidad psíquica
inconsciente, develada mediante la
realidad narrativa.
teórica, tanto explicativa (conformada por hipótesis sometidas a prueba
de refutación) como formada por modelos comprensivos útiles. Su objeto
de estudio no es sólo el inconsciente
dinámico, como se ha planteado de
manera incorrecta; es el ser humano
en su totalidad, en la dimensión de
su inconsciente dinámico, lo cual es
diferente.
A partir de 1950, la expresión psicoterapia analítica fue retomada
por los propios psicoanalistas para
designar una terapia psicológica
que, con los principios teóricos del
psicoanálisis, pudiera aplicarse
para ampliar sus fronteras terapéuticas hacia pacientes necesitados
de ayuda, pero no beneficiados en
principio del psicoanálisis.
Como toda disciplina científica, es
sistemática, crítica y metodológica;
pero se debe tener en cuenta que su
método es particular a su objeto de
estudio y que se ha definido como
de observación participante y, más
recientemente, como intersubjetivo.
Se diferencia, por lo tanto, de las
demás ciencias factuales naturales
por su método, que no sólo es observacional, sino también vivencial
y cognitivo (conocimiento derivado
del inconsciente dinámico).
Definiciones
Psicoanálisis: al final de su vida, en
un manuscrito inédito, inconcluso,
titulado originalmente en inglés,
“Some Elementary Lessons in Psycho-Analysis” (2), Freud definió
esta disciplina como una ciencia
natural, basada en hechos clínicos,
cuyos consecuentes se articulan y
basan en los antecedentes clínicos,
a diferencia del dogma, que afirma
sin fundamentos.
La dimensión experimental del
método no se da en el psicoanálisis
clínico, pero sí en otras áreas del
psicoanálisis, desarrolladas después
de Freud, como son las pruebas
experimentales de conceptos y las
investigaciones empíricas. Por ende,
nos encontramos en un momento en
el cual el psicoanálisis expande sus
fronteras de estudio y de método.
El psicoanálisis, como una ciencia en
desarrollo, con bases empíricas, ha
creado una técnica para el tratamiento de algunos trastornos mentales y
ha desarrollado una superestructura
Volviendo a Freud, transcribo su
propia definición de psicoanálisis: “tiene dos significados: (1) un
método particular para tratar las
afecciones neuróticas; (2) la ciencia
Rev. Colomb. Psiquiat., vol. 37, Suplemento No. 1, 2008
55 S
Laverde-Rubio E.
de los procesos psíquicos inconscientes, que también se ha denominado acertadamente psicología
profunda” (3).
Psicoterapia psicoanalítica
No existe actualmente un acuerdo
entre los psicoanalistas para definir
la psicoterapia de tipo analítico,
pues para algunos no están claras
las fronteras entre psicoterapia y
psicoanálisis. Por un lado, desde el
punto de vista teórico, tienen bases
comunes, pues la psicoterapia se
diferenció del psicoanálisis. Por el
otro, desde el punto de vista técnicoencuadral, la psicoterapia trabaja
con menos frecuencia de sesiones
semanales, cara a cara, con más
intervenciones de tipo confrontación, clarificación y apoyo y menos
interpretaciones; además, trabaja
menos la transferencia.
La psicoterapia tiene como objetivo
buscar un alivio del sufrimiento
mental de los pacientes y, por lo
tanto, está más enfocada en trabajar los síntomas, en tanto que
el análisis busca un cambio en la
estructura de la personalidad. En
cuanto a los procesos psíquicos
desencadenados por uno y otra, son
diferentes a mí manera de ver: en la
psicoterapia se efectúa una proyección (transferencia) de objetos parciales sobre el terapeuta, sin que se
produzca una mayor elaboración de
ello, mientras que el análisis debe
transcurrir por una elaboración de
56 S
la neurosis de transferencia, a fin
de buscarle una resolución.
Por otra parte, pensadores psicoanalíticos tan reconocidos como
Kernberg (4) opinan que técnicamente la psicoterapia y el psicoanálisis son esencialmente idénticos,
puesto que, basados en material
clínico, terceros peritos no pueden
establecer las diferencias; además,
el uso de las intervenciones se da
por igual en ambas modalidades.
Finalmente, aduce que se han
informado cambios estructurales
como resultado de la psicoterapia
analítica.
Debido a esta falta de acuerdo, que
no pretendo conciliar en este texto,
uso una definición de tipo operativo, empleada por los investigadores
orientados por la Guía de psicoterapia analítica de Múnich, Alemania:
Método de tratamiento psicológico
inspirado en el psicoanálisis, que
no promueve mayor regresión en
el paciente, que se enfoca en los
conflictos y problemas estructurales relacionados con los síntomas
actuales del paciente y utiliza
preferentemente intervenciones de
soporte, aun cuando también se
utilicen interpretaciones.
Esta psicoterapia tendrá aplicaciones en pacientes en los cuales no se
busca un cambio de la estructura
de la personalidad, por no ser necesario o posible (5).
Rev. Colomb. Psiquiat., vol. 37, Suplemento No. 1, 2008
Investigación sobre resultados en psicoterapia analítica
Quién efectúa la psicoterapia
Sobre este punto tampoco existe
un acuerdo. Algunos investigadores
como Sandell y cols. (6) definen los
tratamientos por quienes los conducen: el análisis por un psicoanalista
y la terapia por un terapeuta certificado; pero también puede darse,
y cada vez más, que los analistas
practiquen la psicoterapia. En efecto, el informe de Israel (7), patrocinado por la Asociación Psicoanalítica
Internacional (IPA, por su sigla en
inglés), da cuenta que la parte principal de la actividad profesional de
los analistas (con excepción de los
didactas) de Suramérica, Europa,
Israel, Australia y Norteamérica es
la psicoterapia individual.
Independientemente de que el terapeuta sea un psicoanalista o un
psicoterapeuta certificado, se requiere en este último caso, al igual
que el psicoanalista, pasar por una
experiencia analítica personal, por
los motivos suficientemente conocidos y aceptados: el análisis personal
provee una experiencia de primera
mano sobre la existencia y funcionamiento del inconsciente dinámico. Permite diferenciar los conflictos
propios de los de los pacientes, abre
las puertas al conocimiento y elaboración de los conflictos personales
y ofrece la oportunidad de clarificar
las respuestas contratransferenciales y usarlas como herramientas de
comprensión a favor del paciente y
del terapeuta.
Fundamentos teóricos
La psicoterapia analítica tiene los
mismos fundamentos teóricos del
psicoanálisis, es decir: existencia de
un inconsciente dinámico, tendencia en el ser humano a repetir los
patrones de experiencias tempranas, importancia de las relaciones
interpersonales en la estructura y
desarrollo de la personalidad, expresión de los componentes instintivos
básicos (en la mente, bajo el concepto de pulsiones) y triangulación
de las relaciones interpersonales
desde la infancia. A partir de estos
fundamentos básicos se establecen
diferencias entre grupos, escuelas
y tendencias, por el uso o relieve
puesto en determinadas nociones
y conceptos.
Fundamentos técnicos
La diferenciación entre psicoanálisis y psicoterapia analítica se da
en mayor proporción en los aspectos técnicos, pues los objetivos
entre uno y otra son distintos, en
la medida en que el psicoanálisis
promueve un cambio en la estructura de la personalidad, mientras la
psicoterapia busca un pronto alivio
sintomático y del dolor mental. De
todas maneras, coinciden en valores
como: confidencialidad, neutralidad, respeto por la autonomía y
determinación de la vida adulta de
los pacientes, la importancia que
se da a la relación terapéutica y la
intersubjetividad.
Rev. Colomb. Psiquiat., vol. 37, Suplemento No. 1, 2008
57 S
Laverde-Rubio E.
Las diferencias técnicas se dan en el
encuadre y en los medios de intervención. En el encuadre formal predomina un trabajo acordado a más
corto plazo, con menor frecuencia
de sesiones semanales, el trabajo es
cara a cara y las intervenciones que
predominan son la confrontación, la
clarificación, la legitimación, los momentos de encuentro, las construcciones, el acento puesto en el apoyo
(el terapeuta funciona como un objeto contenedor), un menor número
de interpretaciones y, menor aún, de
interpretaciones transferenciales.
Métodos de evaluación
de las psicoterapias
La psicoterapia analítica, como técnica para tratar algunos trastornos
mentales, debe mostrar efectividad,
y esta efectividad se evalúa registrando los cambios, favorables o
no, inducidos por el proceso terapéutico. Sin embargo, estas investigaciones enfrentan problemas de
método difíciles, pero no imposibles
de solucionar. Procedimientos de
evaluación:
•
•
•
58 S
Cuestionarios para los pacientes, que exploran su satisfacción o insatisfacción respecto
de los resultados.
Uso de inventarios de personalidad.
Estudio de protocolos de sesiones de comienzo, mitad y terminación, reconstruidas, grabadas o registradas en videos.
•
•
•
•
•
•
•
•
Pruebas evaluativas de la autoimagen.
Cambios en el análisis de los
sueños.
Uso de pruebas proyectivas.
Evaluación de síntomas.
Inventarios de problemas interpersonales.
Cuestionarios que exploran el
bienestar.
Cuestionarios que exploran la
calidad de vida.
Cuestionarios a los terapeutas.
Todos estos sistemas evaluativos
plantean problemas aún no resueltos por completo:
•
•
•
•
•
•
Número reducido de pacientes
que conforman las muestras.
¿Cuánto tiempo debe transcurrir para efectuar la evaluación
después del tratamiento?
Tratamiento de grupos no homogéneos.
Habilidad y experiencia de los
terapeutas.
Remisiones espontáneas.
Otras variables no controladas
que cursan paralelamente.
Tipos de investigación en psicoterapia:
•
•
•
•
Enfoque de terapias con apoyo
empírico.
Procedimientos médicos basados en evidencias.
Pruebas de control aleatorio.
Investigaciones con diseño naturalístico, que escogen elementos
Rev. Colomb. Psiquiat., vol. 37, Suplemento No. 1, 2008
Investigación sobre resultados en psicoterapia analítica
comunes: terapias practicadas
por psicoanalistas egresados de
un mismo instituto, pacientes
con rangos de edad, diagnósticos psicopatológicos y trastornos de comorbilidad similares,
promedio de duración de las
psicoterapias, etc.
Dentro de los anteriores diseños,
para la presente revisión escogí
dos tipos de proyectos: (1) de
metaanálisis, que reúnen y estudian
en conjunto varios proyectos con
una metodología similar y (2) estudios diseñados de manera separada.
Todos estos con pruebas de control
aleatorio o con apoyo empírico. Son
pocos los trabajos reseñados, pero
por tratarse de metanálisis, agrupan
muchos otros trabajos y un número
grande de pacientes investigados.
Esto hace que las conclusiones sean
significativas.
Otro criterio empleado en esta selección de los trabajos reseñados es la
escogencia de los investigadores por
su origen: Suecia y Alemania, por
ser los países con mayor experiencia
en la investigación de este campo. Al
mismo tiempo, en estos, las instituciones de seguridad médica, tanto
privadas como estatales, han aceptado la psicoterapia analítica. Entre
tanto, la Sociedad Colombiana de
Psicoanálisis dedicó un simposio,
en el 2002, a este tema; mientras la
Asociación Psicoanalítica Colombiana lo estudió en el 2001. En nuestro
medio existe suficiente experiencia
clínica, pero no hay trabajos sistemáticos sobre investigación en
psicoterapia.
Uno de los métodos más sencillos
de evaluación de los resultados de
la psicoterapia analítica es aplicar el
cuestionario de Strupp a pacientes
que han terminado su tratamiento. Kächele (8) aplicó este procedimiento a 91 pacientes tratados
y encontró que el 63% de ellos se
encontraba entre satisfechos y muy
satisfechos con los resultados; además, la capacidad de sustentar en
público la significación personal de
la terapia tuvo un 72% de aceptación en este grupo.
Los investigadores suecos Sandell y
cols. (6) llevaron a cabo un trabajo
extenso, continuado y a largo plazo,
que comparaba los resultados entre
pacientes en psicoterapia y psicoanálisis. El número de pacientes es
considerable: 756, seleccionados
de un total de 1.500, quienes entre
1988 y 1996 fueron subsidiados
para este tipo de tratamientos por
organismos de seguridad médica en
Suecia. La duración promedio de los
psicoanálisis fue de 642 sesiones,
y las de psicoterapia, 233. Las exploraciones evaluativas ocurrieron
antes de tres años de terminados
los tratamientos, durante estos e
incluso después de este lapso.
Fueron objeto de investigación los
siguientes indicadores: síntomas,
relaciones sociales, actitudes, salud
Rev. Colomb. Psiquiat., vol. 37, Suplemento No. 1, 2008
59 S
Laverde-Rubio E.
en general, utilización de los servicios de salud, capacidad de trabajar.
Para todo lo anterior se utilizaron
los siguientes instrumentos debidamente normalizados y validados:
cuestionarios, listado de síntomas,
escalas y entrevistas grabadas magnetofónicamente. Entre tanto, a los
psicoanalistas y los psicoterapeutas
se les calificó su educación básica y
entrenamiento profesional, su experiencia profesional, su entrenamiento en psicoterapia, su orientación
teórica y su aproximación técnica.
Resultados
A mayor duración e intensidad del
tratamiento, una mejoría más significativa. El índice más elevado de
mejoría se registró en los síntomas.
Las otras escalas (sociales y actitudes) no se modificaron tanto. En
cuanto al tipo de intervención, el
estudio reflejó los siguientes resultados de tipo técnico: el uso del apoyo
por parte de los analistas no se vio
reflejado en los resultados, en tanto
que una actitud técnica de extrema
neutralidad afectó negativamente
los resultados de la psicoterapia.
A continuación reviso dos trabajos
significativos efectuados en Gotinga, Alemania, cuyos investigadores
tienen una gran experiencia en este
tipo de trabajos. El primero de estos
(9) fue efectuado sobre el metanálisis de 22 informes de psicoterapia
analítica, publicados en revistas
indexadas entre 1960 y 2004, el
60 S
cual incluye el tratamiento de 753
pacientes. La definición de psicoterapia utilizada fue: “una terapia que
incluye la interacción terapeuta-paciente y opera con un uso continuo
de intervenciones de interpretación
y soporte, variable según las necesidades del paciente”.
La duración de estas terapias varió
entre 7 y 46 sesiones, con una frecuencia de 1 a 5 sesiones por semana. Se compararon los resultados con
lista de espera, hipnoterapia, terapia
cognitiva, drogas y tratamientos normalizados o de elección (establecidos
en las instituciones correspondientes), para algunas condiciones como
anorexia nerviosa, trastorno somatomorfo doloroso y colon irritable. El
número de pacientes de cada trabajo
varió entre 11 y 124.
En la valoración se utilizaron pruebas de control aleatorio (RCT, por
su sigla en inglés). Los estudios
de efectividad, con control cuasi
experimental evidenciaron que la
terapia analítica es más efectiva que
el no tratamiento (lista de espera),
el tratamiento de elección institucional y las formas más breves
de tratamiento (terapias cortas o
focalizadas), para las siguientes
condiciones: depresión neurótica,
angustia neurótica, trastorno de
estrés postraumático, trastornos
somatomorfos, anorexia y bulimia.
El segundo trabajo revisado (9) comunica los resultados de la terapia
Rev. Colomb. Psiquiat., vol. 37, Suplemento No. 1, 2008
Investigación sobre resultados en psicoterapia analítica
analítica aplicada a 23 pacientes,
por parte de 21 analistas entrenados en el Instituto de Gotinga. La
duración promedio de la terapia fue
de 37,4 meses, y los diagnósticos
fueron depresión, fobias, ansiedad,
obsesiones, reacciones de estrés,
disfunciones sexuales no orgánicas,
trastornos de pareja marital y trastornos alimentarios.
Los indicadores de cambio fueron
síntomas, problemas interpersonales, calidad de vida y logro de los
objetivos fijados por los pacientes,
y se valoraron mediante listados de
verificación, inventarios de problemas, cuestionarios y escalas; todo
ello realizado con los pacientes y
algunos corroborados por los terapeutas. Esta valoración se efectuó
antes del tratamiento, después de
50 sesiones, después de 160 sesiones, a la terminación del tratamiento y un año después. Las mejorías
sostenidas fluctúan entre un 77%,
al finalizar el tratamiento, y un 80%
de los casos, un año después de la
terminación.
•
•
•
•
Debate
•
La crítica en cuanto al número
reducido de pacientes evaluados se ha visto superada por
medio de los procedimientos
de investigación de resultados
efectuados por metanálisis.
Como se ha podido observar, en
dos de los trabajos reseñados,
el número de pacientes de cada
uno de ellos es de más de 700,
lo cual permite llegar a generalizaciones conclusivas.
En lo relacionado con la sostenibilidad de los resultados,
para diferenciarlos de mejorías
transitorias, inducidas por sugestión o efecto placebo psicológico, los trabajos estudiados
han establecido mejorías sostenidas, que contrastan con cambios al finalizar el tratamiento,
un año después e incluso tres
años después, con resultados
favorables de hasta el 80%.
Las exigencias de homogeneidad en las muestras estudiadas
se han satisfecho mediante la
selección, la elegibilidad y el uso
de diagnósticos normalizados e
internacionales.
La formación y experiencia de
los terapeutas se ha satisfecho,
incluyendo a analistas o terapeutas certificados, egresados
de escuelas de especialización
reconocidas por cada Estado.
La variable de remisión espontánea se controló comparando
los resultados entre pacientes
tratados y otros de lista de espera.
Resultados
•
•
La efectividad de los tratamientos de psicoterapia analítica
fluctúan en los estudios revisados entre un 63% y un 80%.
Estos resultados, en algunas
investigaciones, demuestran
Rev. Colomb. Psiquiat., vol. 37, Suplemento No. 1, 2008
61 S
Laverde-Rubio E.
•
ser permanentes hasta por períodos de cinco años.
Los métodos de investigación
incluían sistemas de prueba
aleatorios y empíricos.
3.
4.
Conclusiones
5.
Las investigaciones revisadas evidencian que la psicoterapia analítica es
efectiva en el alivio de los síntomas
de los pacientes con los trastornos
anotados. Esto es producto de tener
en cuenta la selección apropiada de
la muestra, la duración del tratamiento y la formación y experiencia
del terapeuta.
6.
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Recibido para evaluación: 4 de abril de 2008
Aceptado para publicación: 23 de julio de 2008
Correspondencia
Eduardo Laverde-Rubio
Calle 79 No 18-18, consultorio 204
Bogotá, Colombia
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62 S
Rev. Colomb. Psiquiat., vol. 37, Suplemento No. 1, 2008
Las psicoterapias conjuntas padre-madre(padres)-bebé: ¿conquista o viaje a la deriva?*
Bernard Golse1
Resumen
Introducción: El psicoanálisis es un cuerpo viviente que permite, por consiguiente, plantear
modificaciones del encuadre que extienden la praxis psicoanalítica a pacientes con edades
o patologías diferentes a las clásicas. Entre estas extensiones, el campo de las intervenciones tempranas —el tratamiento llamado “psicoanalítico” de los bebés— se encuentra en
pleno florecimiento desde hace algunos años. Desarrollo: El autor se propone relexionar
sobre la pertinencia del calificativo “psicoanalítico” para las psicoterapias conjuntas padremadre-bebé, cuyos principios fundamentales revisa en este artículo. Son así expuestos y
desarrollados los siguientes elementos: el encuadre, el análisis de las resistencias, de la
transferencia y la contratransferencia, la dimensión tópica y, para terminar, la verbalización
frente a la interpretación. Conclusiones: El autor considera que nuestro saber presente no
permite concluir sobre la pregunta que introduce el título de su artículo. Resalta, empero,
que los derivados del psicoanálisis no son equiparables a un perderse yendo a la deriva y
que solamente una actitud metapsicológica honesta y rigurosa puede inclinar la balanza
del lado de la conquista.
Palabras clave: psicoterapias conjuntas, encuadre, resistencias, transferencia, contratransferencia, verbalización, interpretación.
Title: Father-Mother-Baby Joint Psychotherapies: Triumph or Floating Adrift?
Abstract
Introduction: Psychoanalysis is a living body, therefore allowing modifications to the setting
that extend psychoanalytic practice to patients with ages and pathologies that differ from
classical ones. In the field of early interventions, the so-called “psychoanalytic” treatment
of babies has been flourishing in the last years. Development: The author ponders on the
pertinence of the term “psychoanalytic” regarding father-mother-baby joint psychotherapies,
*
1
Este texto, modificado para este Suplemento, fue publicado inicialmente en Journal de
la Psychanalyse de L’enfant (2005;36:83-100). Con los cambios evocados, se publica
aquí con el consentimiento de su autor. Traducción del francés al español de Alejandro
Rojas-Urrego.
Médico psiquiatra de niños y adolescentes. Psicoanalista. Profesor de psiquiatría de
niños y adolescentes, Université René Descartes (París V), Francia. Jefe del Servicio
de Paidopsiquiatría, Hôpital Necker-Enfants Malades, París, Francia.
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even as he reviews its fundamental principles in this paper. Thus, the following elements
are exposed and discussed: the setting, the analysis of resistance, of transference and countertransference, the topic dimension, and verbalization versus interpretation. Conclusion:
The author concludes that our current knowledge does not allow us to answer the question
introduced by the title. He underscores, however, that derivatives of psychoanalysis are not
comparable to floating adrift and that only an honest and rigorous metapsychological attitude
can tip the scale to the side of triumph.
Key words: Joint psychotherapies, setting, resistance, transference, countertransference,
verbalization, interpretation.
Introducción
El psicoanálisis es, por fortuna,
un cuerpo viviente y en evolución
permanente. Sería, a la vez, lamentable, triste y estéril considerar que
sólo el dispositivo de la cura tipo
amerita verdaderamente el sello
de psicoanalítico y que, por consiguiente, no pudiera ser concebida
ninguna modificación del encuadre
para permitir una extensión de la
praxis psicoanalítica a pacientes
con edades o patologías diferentes
a las de los neuróticos adultos con
los cuales Sigmund Freud trabajó
en un comienzo.
Si se piensa que el psicoanálisis posee una cierta dimensión de verdad,
es sin duda difícil considerar que
esta tenga tan sólo valor de “verdad
local”, hasta el punto de no poderla
aplicar más allá del dispositivo primigenio. Lo que confiere, según mi
punto de vista, un valor de verdad
científica al material psicoanalítico
es la posibilidad de acogerlo y escucharlo con el telón de fondo de la
dinámica transferencia-contratransferencia, harto más que cualquier
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vinculación inflexible con el dispositivo diván-sillón propiamente dicho,
lo que limitaría el psicoanálisis al
sólo tratamiento de los adultos.
Al mismo tiempo, desde el momento mismo en el que apuntamos a
trabajar psicoanalíticamente con
pacientes que no pueden acomodarse al dispositivo clásico, chocamos con el problema de saber
si lo que hacemos con ellos, en un
registro innovador, amerita todavía
el calificativo de psicoanalítico o si,
por el contrario, nos situamos en
el terreno de las aplicaciones o los
derivados del método psicoanalítico
o, incluso, si vamos a la deriva…
En un país como Francia, durante
mucho tiempo, el psicoanálisis de
niños estuvo sometido a este tipo de
críticas, y todavía lo está, en muchos
frentes. Inútil precisar además que
una cuestión semejante se plantea,
de manera aún más aguda, cuando
se apunta a tratar a bebés usando
puntos de referencia metapsicológicos… Sin embargo, en el campo
de las intervenciones tempranas, el
tratamiento llamado psicoanalítico
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Las psicoterapias conjuntas padre-madre-(padres)-bebé: ¿conquista o viaje a la deriva?
de los bebés se encuentra en pleno
florecimiento, desde hace algunos
años. Esta realidad nos invita a reflexionar sobre su estado actual.
¿Se trata acaso de una conquista reciente y auténtica del psicoanálisis
o, como fue ya evocado, vamos tan
sólo a la deriva, con una metapsicología que extravía su alma y termina
por perderse inexorablemente? Para
intentar reflexionar sobre esta delicada problemática, he escogido hablar de las psicoterapias conjuntas
padre-madre-(padres)-bebé que, la
mayoría de las veces, son realizadas
por psicoanalistas que reivindican
con vehemencia la naturaleza psicoanalítica de su práctica.
Después de recordar las diferentes
formas de psicoterapias conjuntas
que se han desarrollado progresivamente, así como las diferentes cuestiones técnicas que se vinculan con
ellas, abordo un cierto número de
ejes de reflexión que pueden permitirnos pensar de manera no polémica
la naturaleza íntima de este tipo de
intervenciones, cuestión esencial en
la hora presente, cuando violentos
debates se adelantan todavía en lo
referente a la línea de demarcación
entre psicoterapia y psicoanálisis.
2
Los ejes de reflexión que propongo en
este texto, a sabiendas de que sería
posible acudir a otros bien distintos,
son, primero, el encuadre; luego,
el análisis de las resistencias, de la
transferencia y la contratransferencia
y la tópica, y, para terminar, la verbalización contra la interpretación.
Psicoterapias padre-madre(padres)-bebé2
Anotaciones generales
Fraiberg (1) fue una de las pioneras
en este campo, con su trabajo con
niños ciegos en particular, a través
del recurso de las intervenciones a
domicilio. Consideró al niño como
un auténtico objeto de transferencia de parte de sus padres y, poco
a poco, hizo de las psicoterapias
padre-madre-(padres)-bebé herramientas esenciales del cuidado y
el tratamiento en el terreno de la
infancia temprana.
Estas psicoterapias conjuntas se
desarrollaron en tres direcciones
principales: el seguimiento del desarrollo, la clínica del apego y las psicoterapias conjuntas de inspiración
psicoanalítica. Los seguimientos del
desarrollo o interactivos los inició
Las líneas que siguen son extraídas del capítulo “Historia del psicoanálisis de los bebés”, redactado por el autor de este artículo para el libro Histoire de la psychanalyse
de l’enfant-Mouvements, idées, perspectives (C. Geissman y P. Geissmann, con la
colaboración de D. Houzel y B. Golse). París: Bayard: 2004.
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MacDonough (2), quien se centró
en registrar en video las interacciones, para luego llevar a cabo la
observación subsiguiente de tales
registros por parte de los padres y
del terapeuta.
Ciertas psicoterapias conjuntas se
realizan con referencias explícitas a
la teoría del apego (3), pero la perspectiva reparatoria despierta aquí
un cierto número de interrogantes.
En Francia, se desarrollaron principalmente las terapias conjuntas
de inspiración psicoanalítica en el
curso de los últimos años.
Psicoterapias conjuntas de
inspiración psicoanalítica
En cuanto a las psicoterapias
conjuntas de inspiración psicoanalítica se han propuesto diversos
modelos:
Male y Doumic-Girard (4) insistieron en la regresión en presencia de
un tercero y sobre la reparación de
tiempos fallidos de la relación primordial. El concepto de reparación
no está a la moda hoy en día, pero
Doumic-Girard pensaba que, para
una madre y su hijo, la oportunidad de poder jugar libremente en
presencia y bajo la mirada de un
tercero podía favorecer grandemente la regresión y, por este camino,
ayudarlos a recorrer de nuevo las
diversas etapas fallidas en el seno
de su relación y su historia común
tempranas.
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Winnicott (5) trabajó principalmente sobre las maneras de poner en
relación los diferentes sistemas
preconscientes. La base esencial
de su práctica con las madres y los
bebés se apoyaba en la posibilidad
de ofrecerse él mismo como un
“objeto transicional” para la díada
madre-hijo, con referencia a posiciones teóricas bien conocidas en
cuanto a la dinámica de los sistemas inconscientes y preconscientes.
Apuntaba, por consiguiente, a una
diferenciación extrapsíquica delicada y cuidadosamente manejada.
Lebovici (6) intentó determinar y sacar a la luz los diferentes “mandatos
transgeneracionales inconscientes”
que pueden venir a entorpecer la
libertad del despliegue del self del
niño. Al final de su vida, recurría
con fuerza a los conceptos de enaction y de enactment, de gran riqueza y sin ninguna relación con la
cuestión del acting. Al contrario, se
vinculan con la emoción que toma
cuerpo, como condición previa a la
comprensión empática e intuitiva
de una situación clínica.
De ahí su referencia frecuente a la
noción de empatía metaforizante,
que constituía el centro mismo de
sus terapias conjuntas. Lebovici
proponía habitualmente dos o tres
sesiones relativamente prolongadas
con los padres y el niño, con el fin
de develar y clarificar los diferentes
mandatos transgeneracionales que
pesaban sobre el desarrollo del niño
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Las psicoterapias conjuntas padre-madre-(padres)-bebé: ¿conquista o viaje a la deriva?
y entorpecían sus posibilidades
de desplegarse. Consideraba, en
principio, que de este modo podía
ofrecer al niño y a sus padres un
mayor grado de libertad, gracias a
la puesta en circulación de un material inconsciente hasta entonces
detenido (6).
En la Tavistock Clinic de Londres,
Daws (7) y toda la escuela poskleiniana utilizaba el grupo padre-madre-(padres)-terapeuta-niño como
un aparato psíquico colectivo capaz
de realizar una cierta capacidad de
ensueño colectivo, que representa el
mecanismo principal de la función
continente y de la transformación de
las producciones psíquicas del niño,
en particular de sus elementos beta.
El objeto grupal está constituido por
el bebé, sus padres y los coterapeutas, quienes dejan que se desarrolle
una conversación no dirigida, en el
curso de la cual emergen progresivamente las fantasías y las reconstrucciones que se organizaron alrededor
de los síntomas del niño.
Cramer y Palacio-Espasa (8) propusieron un modelo detallado y profundo de las terapias madre-bebé
en el marco de las intervenciones
denominadas breves. Dos puntos
son esenciales para ellos: por una
parte, la naturaleza de las proyecciones parentales sobre el niño; por
la otra, el concepto de secuencias interactivas sintomáticas, capaces de
representar, figurar y materializar,
de cierto modo, la conflictualidad
psíquica del cuerpo y del comportamiento del niño.
Ciertas proyecciones parentales son
absolutamente necesarias, estructurantes y fisiológicas (proyecciones
anexantes), mientras otras son demasiado intensas o cualitativamente
anormales, violentas, destructivas y
capaces, por consiguiente, de venir a
distorsionar, alterar, entorpecer o encerrar el desarrollo del niño (proyecciones alienantes). La clarificación o
la elucidación de tales proyecciones
por parte del terapeuta permite su reapropiación y su integración psíquica
por parte de la madre, lo que alivia y
aligera su relación con su hijo, cuyos
síntomas pierden entonces su “utilidad” psicodinámica.
Este movimiento de reapropiación
psíquica de las proyecciones que
están en juego se acompaña frecuentemente de la aparición de un
movimiento depresivo en la madre,
vinculado con la toma de conciencia
de su implicación en el determinismo de los trastornos de su bebé.
Una tipología de las proyecciones
parentales fue propuesta por Cramer y Palacio-Espasa (8), desde las
más neuróticas y las más idealizadas hasta las más deletéreas y las
más persecutorias, que se encuentra siempre vinculada a contraidentificaciones de la madre con sus
propias imágenes parentales, las
que tuvo, las que creyó tener o las
que quisiera haber tenido.
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Rosine Debray (9), finalmente, consideraba que la idea misma de terapia
breve era en parte una falacia. Entonces recurrío a las terapias conjuntas,
como una primera etapa que ofrecía
la oportunidad de incitar a la madre
a realizar un trabajo psicoanalítico
personal clásico, tanto más beneficioso por cuanto el período perinatal
resultaba particularmente plástico y
propicio para transformaciones más
rápidas y más profundas que en otros
períodos de la vida de la mujer. Se trataba de una posición, en cierto modo,
radical que, en nuestros días no la
comparte la mayoría de los clínicos.
Sea cual fuere la teoría personal de
cada autor, sea cual sea su modelo
de referencia, estamos en la obligación de reconocer que cada uno de
ellos hace siempre más de lo que
dice y quizás de lo que cree. En el
fondo, todo modelo no es más que
un medio para describir, explicar y
comprender una experiencia y una
práctica dadas. En tal sentido, sabemos que toda experiencia es irreductible a una descripción singular
en la medida en que compromete al
conjunto de la persona del terapeuta
y su funcionamiento como sujeto.
Las reflexiones de Watillon-Naveau
(10) parecen ser útiles en este punto,
cuando intentó elaborar teóricamente las terapias conjuntas refiriéndose ya sea al modelo del traumatismo
temprano, ya sea al modelo de la
disfunción transgeneracional. Alrededor de estas distintas prácticas
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han surgido, evidentemente, múltiples cuestionamientos:
¿El bebé es capaz de transferir y, en
tal caso, de qué tipo de transferencia
se trata? Numerosos autores se interrogan sobre la legitimidad misma de
acudir a la expresión transferencia en
los bebés. Ciertamente, son capaces
de inducir en los adultos que se ocupan de ellos modalidades interactivas
derivadas de sus primeras experiencias relacionales, pero dichas inducciones no se sitúan con respecto a la
dinámica del après-coup en el mismo
grado que la transferencia. Se sabe
que esta cuestión, que representa en
cierto modo la versión moderna del
célebre conflicto entra Anna Freud y
Melanie Klein, fue objeto de una importante controversia entre Cramer
y Lebovici, controversia publicada
por La Psychiatrie de L’enfant, en
1994 (11).
¿Qué tiempo debe ser dedicado directamente al niño en el curso de las
sesiones? ¿Se debe comenzar por
una restauración narcisista de los
padres (12) o se puede entrar directamente a analizar los “fantasmas
de la nursery” (13)? ¿La presencia
del bebé no corre acaso el riesgo de
activar de manera excesivamente
intensa la transparencia psíquica
de los padres? (14-16) ¿Cuáles son
las cualidades requeridas por los
terapeutas de bebés? Son por supuesto cualidades esenciales para
todo terapeuta, mas parecerían ser
aquí particularmente necesarias.
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Las psicoterapias conjuntas padre-madre-(padres)-bebé: ¿conquista o viaje a la deriva?
Importa, en primer término, que el
terapeuta haya podido renunciar
por completo a la clásica fantasía del
super-padre reparador, pues ocuparse de un bebé o de un adolescente pensando que sus dificultades se
deben a tal o cual falla de los padres
sólo lleva a acentuar la depresión
de estos pacientes avergonzados o
culpabilizados al no haber podido
hacer de sus padres unos padres
suficientemente buenos (17).
Es fundamental que el terapeuta
sea particularmente sensible a las
proyecciones y a la empatía, gracias
a la contratransferencia, en razón de
la importancia de la comunicación
analógica en los bebés y los adolescentes, comunicación que se debe
aprender a decodificar. Una disposición para el enactment o la enaction
(6) resulta igualmente útil en estas
terapias, cuyas dinámicas son en
ocasiones muy rápidas e intensas.
La frecuente presencia de los padres
reales supone, además, la capacidad
del terapeuta para trabajar sobre la
hipótesis de la transferencia invertida (18), es decir, sobre esa forma
particular de la transferencia en el
seno de la cual el paciente pone al
terapeuta en posición de niño y lo
hace vivenciar, por proyección lo
que él mismo pudo vivir en su relación con las imagos parentales.
Estas transferencias particulares
son, con fecuencia, relativamente
masivas y están marcadas por una
dimensión narcisista o adhesiva
intensa. Innegables en ciertas ocurrencias de los sujetos de mayor
edad, se puede discutir por supuesto su existencia en los bebés. En realidad, el estilo interactivo específico
que un bebé induce en cada uno de
sus partenaires relacionales adultos,
en particular en el adulto terapeuta,
se encuentra inscrito en el entrecruce preciso de la parte personal
del bebé y de las particularides del
funcionamiento del adulto. Pero estos dos componentes “narran”, cada
uno a su manera, algo de la historia
primera de cada uno de los dos protagonistas del encuentro (historia
interactiva temprana del niño y del
bebé que el adulto fue).
Por todo esto, cada uno de los dos
relatos, cada una de las dos narraciones, traen a la interacción presente huellas de las imagos adultas
primordiales del bebé y del adulto
terapeuta. Si este último permanece
suficientemente atento, puede sentir las inducciones interactivas por
parte del bebé del cual se ocupa,
como si le “contara” de este modo
acerca de los primeros encuentros
relacionales vivenciados por este
bebé en particular.
De aquí a evocar una transferencia
invertida, hay quizás un paso que no
convendría dar demasiado rápido,
no fuera más que en función de las
reservas evocadas sobre la pertinencia de la noción misma de transferencia en los bebés. Sin embargo,
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difícil negar que nos enfrentamos, a
pesar de todo, a una dinámica cuyas
analogías con la transferencia podría resultar fecundo considerar.
La “maleabilidad” del terapeuta (19)
y su narratividad, finalmente, son
en verdad cruciales. Volveremos
sobre este punto para insistir tan
sólo en el rol de estas cualidades
particulares en la ayuda prestada
a los procesos de subjetivación y
de diferenciación extrapsíquica.
Todo lo anterior subraya que una
de las cualidades centrales de los
terapeutas de bebés es, sin lugar a
dudas, la capacidad de encontrar
la “distancia justa” (20) con sus
pacientes, posición que resulta más
fácil de decir que de realizar.
Algunas anotaciones técnicas
Sin buscar clasificarlas en orden de
importancia, me limito a citar las
siguientes:
•
•
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La importancia del estilo interactivo desde el primer encuentro
con las díadas o las tríadas padre-madre-(padres)-bebé. Todo
el porvenir de la alianza y del
proceso terapéuticos depende
en gran medida de dicho estilo.
La importancia de un encuadre
relativamente flexible y suficientemente firme, que permita dar
testimonio de una bisexualidad
bien elaborada. Todo encuadre
es, en efecto, fundamentalmente bisexual (21), en la medida
•
•
en que, desde un punto de vista
metafórico, incluye siempre una
dimensión continente (maternal
o femenina) y una dimensión
limitante (paterna o masculina),
cuya calidad integrativa comanda y dirige en parte el efecto de
nuestras intervenciones.
La importancia de la verbalización de los afectos y de las sensaciones al lado del trabajo interpretativo propiamente dicho
que no debe ser descuidado.
La importancia, finalmente, del
grupo alrededor de los bebés,
cuyo manejo atento permite
evitar los riesgos de escisión
entre el cuerpo y la psiquis,
escisión que representa siempre
al enemigo público número uno
con los bebés y los niños muy
pequeños.
Por supuesto, se podrían evocar otros
aspectos técnicos; sin embargo, me
limito a señalar que la atención del
terapeuta, en el sentido bioniano
del término, y la historización del
material son, con seguridad, los eslabones centrales de los efectos terapéuticos con los bebés, cuyo cuerpo
y cuyo comportamiento aportan, sin
dudas, un material clínico central y
con frecuencia preponderante.
Entonces, en fin de cuentas, ¿se
trata de una conquista o hay un
riesgo de ir a la deriva?
La pregunta es difícil y quizás no
haya posibilidad, hoy en día, de
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Las psicoterapias conjuntas padre-madre-(padres)-bebé: ¿conquista o viaje a la deriva?
responder de manera absoluta. En
lo que a mí se refiere, hago parte de
aquellos que piensan que es posible
ocuparse de niños muy pequeños,
incluso de bebés, sin sacrificar ninguno de los puntos de referencia
metapsicológicos habituales, y que
se puede tener la pretensión legítima de seguir siendo psicoanalista
en estas condiciones particulares.
Desde tal perspectiva, me parece
que el bebé no nos impone ninguna
renuncia particular (22), ni a la teoría de las pulsiones, ni a la teoría de
la anaclisis, ni incluso a la teoría del
après-coup, lo que un autor como
Geissmann (23) ha subrayado con
vigor al comparar, desde el punto
de vista de su naturaleza como proceso, el trabajo de oscilación entre
la posición depresiva y la posición
esquizoparanoide con aquel que
existiría entre el avant-coup y el
après-coup (dando por entendido
que el primero no es más que un
concepto límite y un tanto ficticio).
La pregunta sigue, no obstante,
abierta e importa elegir un cierto
número de ángulos de reflexión. En
el marco de este trabajo me limito
a abordar aquellos que enuncié con
anterioridad.
bisexualidad psíquica, tanto en
el encuadre como en el terapeuta
(quien es a la vez parte integrante
del encuadre y su garante). Esto es
probablemente cierto en un contexto más general y resulta, por consiguiente, válido más allá del campo
de las solas terapias conjuntas.
Estas últimas plantean de manera
específica la cuestión del encuadre,
en cuanto apelan —como en el caso
de las terapias o los análisis de
niños, o como en ciertas técnicas
de tipo psicodramático— a lo que
Dupeu denomina una triple descondensación del encuadre (24).
Con esta expresión el autor subraya
que, a diferencia de lo que ocurre en
la cura-tipo, el tratamiento psicoanalítico de los niños (mediatizado
por el juego, el dibujo o por el juego
de roles) se despliega, en realidad,
de tres maneras concomitantes: (i)
el tratamiento no se adelanta tan
sólo a través de la palabra, (ii) la
transferencia no se focaliza siempre
en el terapeuta (concepto de coterapeutas) y (iii) el tratamiento difracta
el juego de identificaciones posibles,
al no dirigirse tan sólo a estructuras
exclusivamente neuróticas, sino,
con mayor frecuencia, a estructuras
en curso de estructuración, si puedo expresarme de tal modo.
La cuestión del encuadre
Ya he dicho cuánta importancia
tienen para las terapias conjuntas
la maleabilidad, la narratividad y
la calidad de la integración de la
Las terapias conjuntas padre-madre-(padres)-bebé realizan al máximo esta triple descondensación, o
este triple despliegue, del encuadre,
en la medida en que aun cuando
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hay intercambio de palabras entre
los padres, los terapeutas y el bebé,
este último no resulta afectado por
la palabra del mismo modo como los
adultos. Los terapeutas suelen ser
dos o más y, finalmente, el bebé es
en esencia un ser en curso de diferenciación intra y extrapsíquica.
Pero descondensación no significa
desnaturalización, y considero que
hay lugar para sustentar la naturaleza psicoanalítica de tal proceso
terapéutico, incluso si se acepta la
posibilidad de debatir sobre este
punto específico.
Análisis de las resistencias
de la transferencia
y la contratransferencia
Se ha sostenido que más allá del
encuadre, lo que definía la naturaleza psicoanalítica de un tratamiento
residía en el hecho de apuntar el
análisis a la vez a un trabajo sobre
los contenidos de pensamiento,
sobre la transferencia y sobre las
resistencias. El psicoanálisis francés se ha centrado principalmente
en este último aspecto: el análisis de
las resistencias (25). En todo caso,
se sabe que los tres niveles de análisis no pueden ser disociados y que,
la mayoría de las veces se abordan
de manera conjunta.
Esto es particularmente cierto en el
caso de los niños, y algunos autores han dicho que el análisis de las
resistencias no podía adelantarse
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como un trabajo en sí mismo, ¡condenándolo de este modo irremediablemente a no poder ser considerado
un tratamiento psicoanalítico!
Con seguriad, la posición anterior
es excesiva, por cuanto, como en
el caso del adulto, el análisis de
las resistencias del niño debe estar
intrincado con el de los contenidos
psíquicos propiamente dichos. En el
marco de las terapias conjuntas padre-madre-(padres)-bebé sucede lo
mismo y, por ejemplo, el análisis de
las proyecciones parentales va a permitir confrontar a los padres con sus
resistencias frente al impacto que su
dinámica fantasmática inconsciente
tiene en el comportamiento de su
bebé y en la edificación de su mundo
representacional, así como confrontarlos a resistencias semejantes para
elaborarlas de manera progresiva.
En lo que se refiere al lugar de la
transferencia en el marco de las
terapias conjuntas, se trata de una
cuestión compleja y, a la vez, consistente. Los padres transfieren, por
supuesto, sobre el(los) terapeuta(s)
y hemos visto cómo para ciertos
autores (6) el bebé, por su parte, es
quizás capaz de “transferir” igualmente sobre el(los) terapeuta(s).
Sea como fuere, lo que según mi
punto de vista reduce un tanto el lugar de las interpretaciones transferenciales con los padres en el marco
de las terapias conjuntas es que su
relación con su hijo es desde ya, en
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Las psicoterapias conjuntas padre-madre-(padres)-bebé: ¿conquista o viaje a la deriva?
cierto modo, cuestión de transferencia (vía las dinámicas del hijo de la
fantasía, del hijo imaginado, del hijo
narcisista e incluso del hijo mítico),
hasta un punto tal que su transferencia sobre el(los) terapeuta(s) no
representa aquí más que una faceta
parcial de tal dinámica.
Por el contrario, en el campo de
las terapias conjuntas, así como
en el marco de la observación directa analítica de bebés (26), una
atención sostenida se dirige hacia
la contratransferencia del (o de los)
terapeuta(s) y esto confiere, en los
buenos casos, una auténtica dimensión psicoanalítica al trabajo que
allí se realiza.
La cuestión de la tópica
Quizás esta es la dimensión metapsicológica que el bebé pone en
mayores dificultades, por así decirlo. En efecto, hoy día debemos
tener en cuenta todo aquello que la
psiquiatría del bebé nos ha enseñado en materia de funcionamientos
díadicos y tríadicos. Pero quien dice
díada o tríada dice igualmente registro de lo interpersonal, más que
registro de lo intrapsíquico.
¿Cómo tener en cuenta la transparencia psíquica materna (14-16), la
neotópica perinatal (8) y la unidad
originaria (27) para pensar en términos metapsicológicos la díada y la
tríada con esta dificultad central que
representa, sin dudas, el paso de lo
interpersonal a lo intrapsíquico? ¿Tenemos acaso el derecho de suponer
que el sistema padre-madre-bebé es
en sí mismo portador de la dinámica
apta para transponer triadificación
y triangulación? Nada es menos
seguro, en realidad, y con esto se
plantea como elemento central toda
lo vinculado a la interiorización.
Pero podemos quizás pensar, en cambio, que la presencia de un tercero
no puede ser evacuada en este caso
y que, por ello, el dispositivo de las
terapias conjuntas sería justamente
capaz de brindar a la díada y a la
tríada, en el mismo seno de la tópica
grupal, la función de tercero observante y participante, capaz de inducir
el movimiento de psiquización de las
interacciones comportamentales.
No es menos cierto que las reflexiones actuales se centran en la validez
o no del concepto de tópica intersubjetiva y que, en tal sentido, el marco
de las terapias conjuntas ofrece
posiblemente un paradigma fecundo
para esta problemática esencial.
Aunque es aún muy temprano para
saber si este marco de acción aportará o no elementos de reflexión
decisivos en este campo, desde ya es
posible afirmar que el sistema padremadre-bebé abordado en las terapias
conjuntas ofrece una figuración
comportamental de la triangulación
intrapsíquica en los bebés en cuestión y que, por ello, estas pueden
aspirar al estatus de psicoanalíticas,
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desde el momento en el cual se interpretan los materiales recogidos y se
hace referencia al concepto de trans
o de intergeneracional (28).
justamente el trabajo en el seno
del encuadre terapéutico les va a
permitir forjarse e interiorizar su
propio marco interno.
¿Verbalización o interpretación?
En este punto, numerosos autores
consideran que un trabajo interpretativo, en el sentido estricto, no
es posible en un comienzo, no sólo
porque se trata de pacientes que no
han accedido aún al lenguaje verbal
propiamente dicho (en efecto, algunos de estos pacientes no hablan,
pero pueden ser muy sensibles al
lenguaje del otro), sino porque la naturaleza misma de su psicopatología
reclama un primer tiempo de verbalización, por parte del terapeuta,
de sus contenidos de pensamiento
(sensaciones, percepciones, afectos
y emociones, protofantasías y protosímbolos), con el fin de ayudarlos
a realizar un verdadero trabajo de
aclaración identificatoria primaria,
gracias a la “presencia bien viva” del
terapeuta (29).
Este eje de reflexión es, sin duda, el
que más se presta para ser conflictivo. En mí opinión, lo es en potencia,
por cuanto el trabajo con sujetos o
futuros sujetos que se sitúan mucho
antes de la organización neurótica,
como es el caso de los bebés o de los
niños con patologías de tipo arcaico
(autismos y psicosis tempranas), implica trabajar con pacientes que no
han instaurado aún sus envolturas
psíquicas de manera suficientemente estable y fiable. En razón de ello,
no han interiorizado todavía un marco psíquico interno suficientemente
sólido y diferenciado.
A los sujetos neuróticos, al contrario, el encuadre de la terapia les
ofrece en cierto modo una figuración
material de su marco interno, ya
instalado, y permite así una forma
de trabajo a cielo abierto, con los
vínculos internos presentes entre
sus continentes y sus contenidos
de pensamiento, en particular en
términos de representaciones verbales ya diponibles.
Con los bebés y los pacientes no
neuróticos, el encuadre de la terapia
sirve como preámbulo o estímulo
exterior a su propio marco, todavía en curso (in statu nascendi) y
74 S
Los autores que se sitúan en el movimiento lacaniano rechazan, por
supuesto, estas propuestas y consideran que la interpretación verbal
y simbólica (o, mejor, simbolizante)
es en realidad susceptible de ser
utilizada desde un comienzo con
cualquier tipo de paciente, puesto
que, según ellos, el lenguaje es percibido por todo sujeto, sin importar
su grado de diferenciación, en razón
del valor simbólico que le es inherente y que permite incluso fundar
al sujeto en cuanto sujeto.
Rev. Colomb. Psiquiat., vol. 37, Suplemento No. 1, 2008
Las psicoterapias conjuntas padre-madre-(padres)-bebé: ¿conquista o viaje a la deriva?
Los trabajos sobre el desarrollo temprano de los bebés no se orientan
hacia una dirección semejante; por
el contrario, nos muestran que si
bien son muy sensibles al lenguaje,
lo son sin lugar a dudas más a la
parte analógica de este que a su porción propiamente digital, es decir,
más a la música del lenguaje que a
su dimensión simbólica en estricto
sentido (30).
Sea como fuere, con este tipo de pacientes, la técnica psicoanalítica se
encuentra, en todos los casos, profundamente cuestionada en cuanto
nos lleva a adoptar una praxis, con
frecuencia, muy alejada de aquella
que caracteriza a la cura-tipo, según
fue dicho en la introducción de este
artículo.
La verbalización por parte del terapeuta de los contenidos psíquicos
del paciente puede requerir mucho
tiempo y el riesgo existe, sin duda,
de limitarse sólo a ella, sin lograr
abordar nunca la fase en la cual
el recurso a las interpretaciones
deviene al fin posible. Esto, aunque
pienso, y lo digo tan claro como me
es posible, la interpretación sigue
siendo la herramienta central y
privilegiada del psicoanálisis.
Así, las terapias conjuntas padremadre-(padres)-bebé acumulan
diversas dificultades, por cuanto
las intervenciones del terapeuta
deben alcanzar simultáneamente
al bebé y a sus padres, quienes son
evidentemente personas cuyo grado
de diferenciación y de individuación
no es de ninguna forma comparable
ni simétrico (31).
¿Cómo decir algo que pueda a la vez
alcanzar “analógicamente” al bebé
y “digitalmente” a sus padres, si
puedo decirlo de este modo? ¿Sería
posible imaginar intervenciones que
tuvieran simultáneamente valor de
interpretación para los padres y de
verbalización para el niño? Tal y
como puede entenderse, la cuestión
es extremadamente delicada y sería
una falacia pensar que es posible
resolverla enteramente hoy en día.
En efecto, para hacerlo deberíamos
disponer de una teoría completa de
la interpretación verbal del analista,
que tuviera en cuenta a la vez su contenido y su continente, es decir, a la
vez el sentido simbólico del lenguaje
y su valor de acto (en el sentido de
los pragmáticos), es decir, finalmente
sus componentes segmentario y suprasegmentario (en el sentido de los
lingüistas saussurianos).
En la actualidad, distamos mucho
de disponer de una teoría semejante, pero podemos apostar, precisamente, a que la práctica de los
analistas con los bebés y el estudio
profundo de los mecanismos que
participan en las terapias conjuntas serán capaces de ayudarnos a
profundizar en nuestra teoría de la
interpretación, incluso en el marco
de la cura de adultos, y a com-
Rev. Colomb. Psiquiat., vol. 37, Suplemento No. 1, 2008
75 S
Golse B.
prender cómo lo que se dice puede
“hacer algo” al otro, en términos
de un acto de lenguaje susceptible
de tener un efecto sobre el mundo
representacional interno.
el niño reconstruido no es el niño
observado.
Referencias
1.
Se abriría de este modo, gracias
al bebé, un neoestructuralismo de
los procesos, muy diferente del estructuralismo de los estados, cuyo
éxito epistemológico fue grande en
el tiempo que fue el suyo (28). Esto
correspondería, sin lugar a dudas,
más a una conquista del análisis
que a un ir a la deriva.
2.
3.
4.
Conclusiones
¿Las psicoterapias conjuntas padremadre-(padres)-bebé representan
una conquista del análisis o un
perderse e ir a la deriva? La cuestión
es compleja y no he pretendido resolverla en el marco de este escrito,
ni siquiera haberla circunscrito totalmente. Mi objetivo ha sido indicar
los ejes o las pistas de reflexión que
pueden ser las nuestras en el momento presente, señalando que establecer anatemas en este campo no
resulta en ningún modo fecundo.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
Los derivados del psicoanálisis no
son equiparables a un perderse
yendo a la deriva, y solamente una
actitud metapsicológica honesta y
rigurosa puede inclinar la balanza
del lado de la conquista, pues no
está escrito que el bebé deba ser
siempre un desterrado del psicoanálisis, con el débil pretexto de que
76 S
11.
12.
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Recibido para evaluación: 9 de junio de 2008
Aceptado para publicación: 23 de julio de 2008
Correspondencia
Bernard Golse
Hôpital Necker-Enfants Malades
149 rue de Sèvres, 75015
París, Francia
[email protected]
Rev. Colomb. Psiquiat., vol. 37, Suplemento No. 1, 2008
77 S
Psicoterapia psicoanalítica del adolescente
deprimido: principios técnicos
Alejandro Rojas-Urrego1
Resumen
Introducción: Mientras la adolescencia significa, en esencia, “crecimiento”, la depresión, en
cambio, sería lo contrario: la tendencia al desfallecimiento, abatimiento, inhibición, inmovilidad, postración y, en ocasiones, incluso la nada. Desarrollo: A partir de un intento de articulación entre estos dos conceptos y las nociones de historia, estructura y coyuntura, el autor
se propone subrayar la importancia del adecuado manejo psicoterapéutico de la depresión
en la adolescencia. Considera, para comenzar, la multideterminación de este trastorno y, por
consiguiente, los vértices de intervención posibles. Se centra en la psicoterapia psicoanalítica,
apenas una de las modalidades psicoterapéuticas posibles en este contexto. Aborda algunas
generalidades sobre la psicoterapia psicoanalítica y pasa enseguida a tratar tres temas no
suficientemente estudiados en la literatura médica: las entrevistas iniciales, las indicaciones
y, finalmente, la denominada terapia bifocal. Conclusión: En su conclusión, invita al lector
a reflexionar sobre la importancia del encuentro terapéutico con el adolescente deprimido y
sobre la trascendencia de analizar y de dar sentido a su depresión.
Palabras clave: adolescencia, depresión, psicoterapia psicoanalítica.
Title: Psychoanalytic Psychotherapy of the Depressed Adolescent: Technical Principles
Abstract
Introduction: While adolescence in essence means growth, depression on the other hand
would by definition be the opposing “movement”: a tendency towards languor, abatement,
inhibition, immobility, prostration, zero, sometimes even towards nothing. Development: In
an attempt to articulate these two concepts and the notions of history, structure, and juncture,
the author underscores the importance of an appropriate psychotherapeutic management of
adolescent depression. To begin, he takes into account the fact that this disorder is multidetermined and in consequence, the existence of various vertexes of possible interventions. This
paper focuses on psychoanalytic psychotherapy, one of several possible psychotherapeutic
modalities available in this context. He discusses some of the generalities of psychoanalytic psychotherapy and then goes on to examine three themes not sufficiently explored in
1
Médico psiquiatra y psicoanalista de niños y adolescentes. Miembro titular de la Sociedad Colombiana de Psicoanálisis. Didacta y director del Instituto Colombiano de
Psicoanálisis, Bogotá, Colombia.
78 S
Rev. Colomb. Psiquiat., vol. 37, Suplemento No. 1, 2008
Psicoterapia psicoanalítica del adolescente deprimido: principios técnicos
the literature: the initial interviews, the indications, and finally, what is known as bifocal
therapy. Conclusion: To conclude, he invites the reader to ponder on the importance of the
therapeutic encounter with the depressed adolescent and on the transcendence of analyzing
and giving meaning to her depression.
Key words: Adolescence, depression, psychoanalytical psychotherapy.
Introducción
El término adolescencia proviene del
latín adolescere, que significa crecer.
En tal sentido, la adolescencia es la
edad del cambio, pues crecer implica
siempre cambiar. Las transformaciones inherentes a dicha metamorfosis
se realizan en múltiples esferas, y el
individuo, al final de la adolescencia
—cuando las condiciones interiores
y del entorno son “suficientemente
buenas”— puede acceder a una
identidad estable y a unas relaciones
afianzadas y diferenciadas consigo
mismo y con los otros.
La depresión, en cambio, es, por
definición, el “movimiento” contrario: tendencia al desfallecimiento,
al abatimiento, a la inhibición, a
la inmovilidad, a la postración, al
cero, en ocasiones incluso a la nada.
Fijación en la tristeza, ausencia de
deseos, carencia de proyectos y de
investiduras, desaparición del otro;
la depresión es frecuentemente vivida como soledad extrema, pérdida
de energía, carencia de sentido y,
algunas veces, abandono de la esperanza, dolor puro (1).
Como al abordar otros campos de
la vida psíquica del ser humano
—y con la finalidad de vincular
territorios tan aparentemente contradictorios—, cabría destacar aquí
la articulación que estas dos dimensiones suponen entre la historia del
sujeto, su estructura y la coyuntura,
siguiendo aquí los planteamientos
de Jeammet (2).
La historia se refiere al peso del pasado y de las relaciones establecidas
con el entorno desde siempre y a la
herencia transmitida de múltiples
formas a través de las generaciones;
la estructura designa a la organización del aparato psíquico, tal y
como se fue conformando desde la
primera infancia y que caracteriza
a un determinado individuo en su
manera de funcionar, y la coyuntura se refiere, en este caso, a la
adolescencia, con la doble dimensión que la caracteriza (fisiológica
y psicosocial), que debe incluir allí
además toda una serie de eventos
vitales que puede marcarla (duelos,
separaciones, encuentros, y en el
tema que nos concierne particularmente depresiones) y, sobre todo,
la naturaleza y las características
del entorno del adolescente, tanto
familiar como social, y las capacidades de este para brindar o no al
adolescente un apoyo eficaz.
Rev. Colomb. Psiquiat., vol. 37, Suplemento No. 1, 2008
79 S
Rojas-Urrego A.
Aunque la historia y la estructura
determinan en buena medida las
características de la adolescencia,
es un hecho que el potencial transformador de esta última es capaz,
muchas veces, de modificar de manera significativa a la primera y a la
segunda, en ocasiones para bien, en
otras para mal. Las dimensiones de
la depresión y de su eventual manejo psicoterapéutico, a las cuales
dedico este artículo, pueden ser
esenciales en todo este proceso.
Psicoterapia psicoanalítica
del adolescente deprimido
Todo adolescente deprimido amerita, en principio, una evaluación
cuidadosa, una atención específica
y, eventualmente, la indicación de
un tratamiento apropiado. El abordaje terapéutico se organiza según
modalidades y grados de intensidad
variables, en función de los resultados de la evaluación clínica y de
la reflexión psicopatológica que la
debe acompañar siempre.
En este campo, así como al enfrentar tantas otras perturbaciones psicológicas del adolescente, importa
evitar los dos extremos representados, primero, por las posiciones
expectantes y banalizadoras —que
se suelen abstener por principio de
cualquier forma de intervención— y,
segundo, por las actitudes que tienden a volver patológico todo comportamiento del adolescente de manera
harto indiferenciada y a prescribir
80 S
tratamientos de distintos tipos en
forma indiscriminada.
Del mismo modo en que, siguiendo
los planteamientos de Freud sobre
las series complementarias —hoy día
llamadas en este campo etiologías
multifactoriales—, consideramos
que el origen de las depresiones en
la adolescencia es siempre multideterminado, aprehendemos el tratamiento de este tipo de trastornos y
debemos tener en cuenta toda una
serie de medidas terapéuticas de distinto orden que abarca los terrenos
biológico, psicológico y del entorno.
Lo anterior no implica, sin embargo,
que situemos las distintas modalidades de intervención en un mismo
plano. En efecto, mientras no todas
las depresiones del adolescente requieren que el psiquiatra prescriba
un tratamiento farmacológico o la
instrumentación de una acción directa sobre el entorno, sea este familiar o escolar, todas las depresiones
del adolescente necesitan —si no de
una psicoterapia estructurada— intervenciones que incluyan siempre
una dimensión psicoterapéutica,
incluso en el solo marco de las consultas espaciadas o únicas.
La psicoterapia psicoanalítica es,
por lo tanto, apenas una de las modalidades psicoterapéuticas posibles
en este contexto, particularmente
apropiada según nuestro punto
de vista, pero no es la única. Tal y
como el título del artículo lo precisa,
Rev. Colomb. Psiquiat., vol. 37, Suplemento No. 1, 2008
Psicoterapia psicoanalítica del adolescente deprimido: principios técnicos
aquí me dedico a tratar sólo el tema
de la psicoterapia psicoanalítica y
dejo de lado no sólo al psicoanálisis
propiamente dicho, cuya indicación
en pacientes adolescentes genera no
pocas controversias entre las distintas escuelas —véanse, por ejemplo,
las posiciones opuestas sostenidas
por una parte por Jeammet y Corcos (3), Corcos y cols. (4), Jeammet
(5) y Cahn (6) y, por otra parte, por
Laufer y Laufer (7) y Ladame (8,9)—,
sino otras modalidades terapéuticas
fundadas en la teoría psicoanalítica:
psicoterapia de apoyo, psicoterapia
breve, psicodrama psicoanalítico,
etc.
El tema de la psicoterapia psicoanalítica del adolescente deprimido
es, por supuesto, sumamente vasto. Me limito, por consiguiente, a
señalar una serie de generalidades
sobre la psicoterapia psicoanalítica,
para pasar a abordar tres temas
no suficientemente tratados en la
literatura médica y que considero
esenciales. Son ellos: las entrevistas iniciales, las indicaciones y la
denominada terapia bifocal.
En lo que a las generalidades se refiere, básteme con recordar algunos
elementos básicos de la psicoterapia
psicoanalítica. En primer término,
la psicoterapia psicoanalítica se
deriva tanto en su técnica como en
su teoría del psicoanálisis (sin ser
psicoanálisis), y cuenta como este
último con un encuadre y con un
proceso. Se la considera una de las
modalidades terapéuticas de elección en el caso de la adolescencia,
en general (10,11), y del adolescente
deprimido, en particular (4).
La frecuencia de las sesiones se
sitúa entre una y tres por semana,
aunque es ideal el ritmo que proporcionan dos sesiones a la semana. A
diferencia del psicoanálisis, se realiza cara a cara, posición que además
de limitar la regresión, proporciona
información muy valiosa sobre el
lenguaje paraverbal —de particular
utilidad tanto para la comprensión
por parte del psicoterapeuta como
para la formulación de las interpretaciones—.
Aunque se acude a la herramienta
esencial del psicoanálisis, la interpretación transferencial, de manera
puntual y siempre cuidadosa, se
suele otorgar un lugar importante a sus fases preparatorias: la
confrontación, la aclaración y la
nominación de los afectos (1114). Todas estas intervenciones se
realizan dentro del contexto de la
transferencia —cfr. diferencia entre
intervenciones en la transferencia y
de la transferencia— (15).
En este sentido, la transferencia es
siempre utilizada para comprender
lo que está sucediendo en el aquí y
ahora en su relación indisociable
con la contratransferencia. En tales
intervenciones importa conservar
una proximidad con el lenguaje del
adolescente, no en el sentido de “ha-
Rev. Colomb. Psiquiat., vol. 37, Suplemento No. 1, 2008
81 S
Rojas-Urrego A.
blar como un adolescente”, sino en
el de prestar a las palabras el mismo
sentido que el adolescente les otorga
(10). Todo esto con una preocupación constante por la regulación de
la distancia relacional.
Finalmente, insisto en el rol más
activo del psicoterapeuta, si lo
comparamos con el caso del psicoanálisis propiamente dicho o con
las psicoterapias psicoanalíticas en
otras etapas de la vida. Este punto
resulta tanto más importante en el
caso del adolescente deprimido.
Entrevistas iniciales
El lugar ocupado por las entrevistas
iniciales en la psicoterapia psicoanalítica del adolescente, en general,
y del adolescente deprimido, en
particular, es esencial. Permiten no
solamente evaluar y, por lo tanto,
indicar eventualmente la psicoterapia, sino que además poseen en
sí mismas una acción terapéutica
y establecen incidentalmente las
bases de la ulterior relación terapéutica.
No me voy a centrar por el momento
en aquello que las entrevistas iniciales o preliminares buscan evaluar
(qué evaluar), pues este aspecto se
trata en el apartado de “Indicaciones”. Me limito a evocar algunos
aspectos del encuadre formal y del
proceso de las entrevistas, es decir,
al cómo se realiza dicha evaluación
(11,16).
82 S
En primer término, es necesario
proponer un encuadre específico
para las entrevistas, diferente del
que caracterizará a una eventual
psicoterapia ulterior. Basta con
precisar, tanto al adolescente como
a su familia, el marco espacial y
temporal, los objetivos de la evaluación y la manera según la cual se
desarrollará esta fase específica.
Rara vez se trata de una sola entrevista y resulta, en principio,
preferible considerar un proceso
de evaluación que incluya entre
dos y cuatro encuentros con el
adolescente y, eventualmente, con
los padres. En efecto, aunque no
todos los terapeutas consideran
importante entrevistar largamente
a los padres, la mayoría piensa que
es esencial tener un contacto inicial
“suficiente” con ellos. Este “suficiente” es, sin embargo, variable no sólo
en función de los terapeutas, sino
además de las características tanto
del adolescente como de su entorno,
tal y como será propuesto al tratar
sobre las indicaciones.
En la relación con el adolescente
importa conversar, así como precisar y cuestionar los elementos que
vayan surgiendo, especialmente
si se muestran evidentes. Esto se
aplica no sólo a los temas evocados,
sino además, y de manera importante, a los afectos involucrados
y que es necesario aclarar en el
curso del proceso de evaluación.
La interacción entre el adolescente
Rev. Colomb. Psiquiat., vol. 37, Suplemento No. 1, 2008
Psicoterapia psicoanalítica del adolescente deprimido: principios técnicos
y el entrevistador se ve caracterizada desde un comienzo por la
intensidad de los afectos en juego.
No debemos olvidar nunca, en tal
sentido, lo inusual que resulta para
un adolescente encontrar a un adulto con el cual puede establecer un
diálogo novedoso, capaz de sorprenderlo y de sorprenderse, dispuesto
a interesarse genuinamente por
sus preocupaciones y preparado
para brindarle la posibilidad de una
escucha sin juicios de valor y, a la
vez, sin concesiones (10).
Ni el silencio sistemático del entrevistador ni el bombardeo de preguntas suelen resultar provechosos,
menos aún cuando se trata de un
adolescente deprimido. En lo que
al primero se refiere, “si al desierto
responde el silencio” (17), resulta
usual ver al adolescente encerrarse progresivamente en un mundo
donde sólo cabe la desesperanza.
Si, por el contrario, las preguntas y
las intervenciones del entrevistador
surgen en exceso, las vivencias de
intrusión en el adolescente suelen
llevarlo a callar, a disimular o, muchas veces, a descargar a través de
la actuación la excitación inherente
a este tipo de interacción, lo que
rompe cualquier posibilidad de
contacto.
Estas dos posiciones extremas
ilustran la importancia de la regulación de la distancia relacional con
el adolescente deprimido. Resulta
esencial, en cambio, que en el curso
de estas entrevistas surja el reconocimiento por parte del entrevistador
del afecto depresivo del adolescente.
Tal reconocimiento suele brindar la
posibilidad al interesado de tomar
conciencia de este y desencadenar
o reanimar la eventualidad de un
trabajo asociativo.
En la relación con la familia, durante
esta fase de las entrevistas iniciales
me limito a subrayar que existen diferentes modalidades en la manera
de abordarla y a señalar que es más
una cuestión de “estilo” del psicoterapeuta, que de técnica propiamente dicha. Algunos prefieren ver
a los padres solos en una primera
entrevista; otros, en compañía del
adolescente. Otros más se limitan a
recibirlos unos minutos, con el adolescente; otros finalmente prefieren
no entrevistar a los padres.
Cada una de estas maneras de proceder tiene sus pros y sus contras, y
no existe en definitiva unanimidad a
este respecto. La forma de abordar
este problema depende, además,
de otros factores, como la edad del
adolescente, y en esto coinciden en
cambio los distintos autores: las
entrevistas suelen ser manejadas
de distinta manera con adolescentes menores o mayores de 15 años
de edad.
En todo caso, según mi punto de
vista, resulta beneficioso a corto,
mediano y largo plazos involucrar
Rev. Colomb. Psiquiat., vol. 37, Suplemento No. 1, 2008
83 S
Rojas-Urrego A.
de algún modo a los padres en la
definición del marco de intervención,
haciéndolos partícipes de una decisión que en adelante no concernirá
sólo al adolescente, sino a la familia
en su conjunto. Esto no implica que
se traicione de forma alguna la confidencialidad, garantía esencial para
el adolescente. Por tal motivo, se
recomienda —y este es mi punto de
vista— evitar los contactos ulteriores con los solos padres (personales,
telefónicos y de cualquier otro tipo),
en particular si se trata de contactos
“secretos” que sólo sirven para establecer alianzas patológicas.
Indicaciones
De manera esquemática, la indicación de una psicoterapia psicoanalítica para un adolescente deprimido
se apoya en cuatro elementos: el
diagnóstico, las características del
adolescente, las características del
terapeuta y, finalmente, las características del entorno.
Diagnóstico:
clínica y psicopatología
La indicación de una psicoterapia
psicoanalítica supone, en primer
lugar, una evaluación clínica detallada, que no se limita a la sola recolección de síntomas, y, en segundo
lugar, una reflexión psicopatológica
que permita situar la sintomatología
depresiva actual en el marco de una
historia infantil y reciente, de una
estructura y un funcionamiento de
84 S
la personalidad y de un entorno
específico.
Aquí la función de la psicopatología es hallar un sentido al episodio
depresivo en cuestión, dentro de la
economía psíquica actual del adolescente y habida cuenta de su historia
y su entorno (4,18). En los términos
planteados con anterioridad, se
requiere una reflexión que incluya
la posibilidad de articular los datos
provenientes de la evaluación clínica, con los factores inherentes a la
historia, la estructura y la coyuntura del sujeto adolescente.
Considero la depresión del adolescente como un síndrome clínico que
tiene múltiples formas de expresión
y cuya presentación, significado,
manejo y pronóstico dependen, en
gran medida, de la estructura de la
personalidad en la cual se manifiesta. A muy grandes rasgos, en lo que
a la presentación clínica se refiere,
me basta con recordar que la sintomatología de la depresión en el adolescente suele ser extremadamente
polimorfa, diferente de la forma
clásica hallada en los adultos.
Signos básicos como la lentificación
psicomotora, los trastornos francos del afecto, los signos físicos,
las preocupaciones corporales, los
trastornos del comportamiento y
los denominados equivalentes depresivos se manifiestan con relativa
especificidad y sólo se acercan de
los habitualmente hallados en los
Rev. Colomb. Psiquiat., vol. 37, Suplemento No. 1, 2008
Psicoterapia psicoanalítica del adolescente deprimido: principios técnicos
adultos, en los casos correspondientes a los adolescentes mayores.
Aunque resulta evidente afirmar que
ninguna clasificación puede suplir
al trabajo de reflexión evocado, sí
permite una herramienta semejante
orientar al clínico en este proceso.
Tal es el caso de la Clasificación
francesa de los trastornos mentales
del niño y del adolescente (CFTMNA)
(19-22), en su versión revisada del
2000 (CFTMEA-R-2000) (23). Esta
clasificación, apoyada en criterios
clínicos y psicopatológicos, considera a muy grandes rasgos que el
síndrome depresivo del adolescente
puede darse en cinco contextos
radicalmente diferentes, distinguidos en función de la estructura de
personalidad subyacente y de la
modalidad de funcionamiento psíquico predominante: psicosis, trastornos neuróticos, patologías límite
o fronterizas, trastornos reactivos y
variaciones de la normalidad.
Sin entrar en detalles (las categorías en cuestión son evocadas en
el Anexo), resulta fácil suponer que
la clasificación del síndrome depresivo presentado por el adolescente
en una u otra de estas categorías
principales orienta de manera significativa la decisión terapéutica. Así,
por ejemplo, en el campo que nos
corresponde tratar, la psicoterapia
psicoanalítica estaría indicada a
2
grandes rasgos en las depresiones
clasificadas en los capítulos 1 (Psicosis), 2 (Trastornos neuróticos), 3
(Patologías límite o fronterizas) y,
algunas veces, en el 4 (Trastornos
reactivos), siempre y cuando la gravedad del caso así lo justifique.2
Las depresiones correspondientes
al capítulo 9 (Variaciones de la
normalidad) y algunos de los trastornos reactivos, en cambio, no
suelen requerir una psicoterapia
psicoanalítica propiamente dicha,
sino algunas veces una psicoterapia
de apoyo, y otras, una psicoterapia
breve. Sin embargo, muchas veces
suele bastar una serie de consultas
terapéuticas.
No trato aquí la necesidad de acudir
o no a otras modalidades terapéuticas —en particular farmacológicas, de intervención directa sobre
el entorno o, finalmente de tipo
institucional—, en función de los
diagnósticos evocados.
Características del adolescente
La indicación de una psicoterapia
psicoanalítica depende, igualmente,
de las características del adolescente deprimido. Me refiero a lo que
podría denominarse el potencial psicoterapéutico, que siempre importa
evaluar (11,16). No debemos olvidar
que, con muy pocas excepciones,
Como ya fue dicho, no discuto en este artículo la indicación de psicoanálisis en el caso
de un adolescente deprimido.
Rev. Colomb. Psiquiat., vol. 37, Suplemento No. 1, 2008
85 S
Rojas-Urrego A.
nada predispone a un adolescente
corriente para comprometerse en un
trabajo psicoterapéutico que le va
demandar innegables esfuerzos, en
múltiples esferas, cuya eficacia no
es inmediata, sino diferida; cuyos
resultados benéficos no se obtienen de manera pasiva, sino activa,
y cuyos efectos transitorios no son
obligatoriamente tranquilizantes,
sino muchas veces generadores de
ansiedad.
El compromiso del adolescente, por
lo tanto, requiere un mínimo de condiciones, entre las cuales importan
una cierta tolerancia a la frustración y una motivación que persista
a lo largo del tiempo necesario. Esta
última incluye tres variables esenciales en el adolescente:
•
•
•
Una curiosidad suficiente por
su mundo interior.
Una ansiedad, un malestar
(depresivo) suficientemente
importante y generador de dolor y sufrimiento (importa que
el adolescente reconozca dicho
malestar como propio).
Lasitud frente a la percepción
de que los eventos se repiten (a
pesar suyo).
Aunque, evidentemente, es poco
usual que estas tres variables se
encuentren presentes desde la primera entrevista, constituye uno de
los resultados exitosos del proceso
de evaluación el que el terapeuta logre llevarlas a la conciencia
86 S
del adolescente y que posibilite la
manifestación de una demanda de
ayuda.
Características del terapeuta
En este texto no entro en la discusión tan actual de si la psicoterapia psicoanalítica debe o no ser
realizada obligatoriamente por un
psicoanalista (15). Considero, por
una parte, que una formación psicoanalítica puede facilitar tanto el
aprendizaje de la psicoterapia estrictamente psicoanalítica como su
diferenciación de la psicoterapia de
apoyo (14); por otra parte, creo que
en todos los casos la psicoterapia
psicoanalítica —que no es de modo
alguno un “psicoanálisis de segunda”— supone una formación específica y suficiente en este campo.
Además de lo anterior, el terapeuta
psicoanalítico de adolescentes debe
tener como características indispensables, según mi punto de vista, las
siguientes:
•
•
Un conocimiento suficiente de
las peculiaridades del funcionamiento adolescente, en este
caso específico de la depresión
en la adolescencia.
La capacidad para realizar un
constante esfuerzo para “ajustar” la distancia relacional
adecuada: ni excesivamente
próximo (se torna intrusivo), ni
excesivamente distante (genera
sensación de abandono).
Rev. Colomb. Psiquiat., vol. 37, Suplemento No. 1, 2008
Psicoterapia psicoanalítica del adolescente deprimido: principios técnicos
•
•
La disposición para sorprender
al adolescente y para sorprenderse.
Un contacto suficiente —gracias
a la experiencia de un análisis
personal— con su propia adolescencia (6,13).
Todos estos aspectos, que no son
exhaustivos, contribuyen mucho a
posibilitar un constante análisis de
la contratransferencia —o, mejor,
de la díada indisociable transferencia-contratransferencia, uno de los
elementos técnicos esenciales en
la psicoterapia psicoanalítica— sin
que esto implique que dicho análisis
se traduzca habitualmente en una
interpretación, como fue subrayado
con anterioridad.
Características del entorno
No voy a entrar en detalles a propósito del entorno. Me limito a evocar
la importancia de tenerlo en cuenta
—en particular a la familia del adolescente— en el marco de la evaluación y en el momento de establecer
la indicación de una psicoterapia
psicoanalítica. El acuerdo y la adhesión de los padres al tratamiento es
parte esencial del trabajo que ha de
llevar al terapeuta a indicar una psicoterapia psicoanalítica. En efecto,
resulta evidente que el apoyo de la
familia es condición indispensable
para el inicio, el desarrollo y el final
de la psicoterapia.
La descripción de la familia y, muy
particularmente, la comprensión de
su dinámica, donde se identifica tanto la calidad de las relaciones entre
las generaciones (aspectos transgeneracionales) como el grado de diferenciación entre los miembros de la
familia, son aspectos esenciales que
ofrecen elementos no sólo diagnósticos, sino pronósticos. Es bien sabido
que el adolescente, más allá de las
apariencias, es extremadamente dependiente de su entorno familiar. En
razón de esto, la problemática de la
familia interfiere en la del adolescente, y este amenaza frecuentemente
el equilibrio familiar, ya sea con su
adolescencia propiamente dicha, ya
sea con el eventual trastorno psicopatológico que presenta.
En el caso de la depresión, el tan
frecuente sentimiento de culpabilidad de los padres frente a los
problemas de sus hijos adolescentes se ve incrementado. En efecto,
la confrontación a la realidad de
la depresión del adolescente ataca
muchas veces tanto la imagen ideal
que los padres pueden tener de ellos
mismos como la que tienen de su
hijo o hija adolescente.
La agresión inherente a la depresión se ve así reforzada por esta
dimensión narcisista del vínculo.
Importa no olvidar, además, que la
evolución presente de la sociedad
occidental ha llevado cada vez más
Rev. Colomb. Psiquiat., vol. 37, Suplemento No. 1, 2008
87 S
Rojas-Urrego A.
al establecimiento de una mutua
relación de dependencia, en la cual
el hijo desempeña frecuentemente
un rol de complemento narcisista:
el hijo sostiene a los padres y los
padres sostienen al hijo (3).
particularmente con adolescentes
“difíciles”, en razón de lo que estos
autores denominan problemáticas
vinculadas a la dependencia y, por
lo tanto, con una clara tendencia a
la descarga a través de la acción.
En este contexto, cuando la indiferenciación en la familia es importante, la depresión del adolescente
puede a grandes rasgos, o bien reforzar los vínculos de dependencia
recíproca, o bien desencadenar o
precipitar el derrumbe de un equilibrio familiar extremadamente frágil.
Eventualmente, la indicación de una
ayuda terapéutica a uno de los padres, a ambos o a la familia debe ser
evaluada con sumo cuidado. Más
adelante evoco en tal sentido el interés de la llamada terapia bifocal.
Radica, a grandes rasgos, en prescribir al adolescente y a su familia
una serie de parámetros dentro
del encuadre terapéutico mismo,
en función de las resistencias más
frecuentes de los adolescentes para
el desarrollo de la psicoterapia. Esto
limita el riesgo de rupturas brutales
del tratamiento.
Terapia bifocal
Desde un punto de vista descriptivo,
la terapia bifocal hace intervenir
a dos terapeutas, cada uno en un
tiempo y un lugar diferentes. En
general, después de evaluar la naturaleza del cuadro clínico, de la
organización de la personalidad y
del tipo de conflictos, el denominado
psiquiatra referente —a saber aquel
que recibe al potencial paciente y a
su familia por primera vez— propone —conjuntamente y además de su
intervención— la realización de una
psicoterapia psicoanalítica con otra
persona: el psicoterapeuta.
La terapia bifocal —propuesta
inicialmente por Jeammet y desarrollada en la actualidad por
Corcos— consiste no en una modalidad específica de psicoterapia
psicoanalítica del adolescente,
sino en la manera de hacer posible la realización de esta última,
Se trata de asociar la psicoterapia
psicoanalítica propiamente dicha
con un seguimiento del adolescente —y ocasionalmente de sus padres— por parte del psiquiatra que
los recibe inicialmente. El ritmo, la
forma y la duración de las consultas pueden variar y ajustarse a las
En resumen, importa que el terapeuta evalúe cuidadosamente
el contexto familiar, apuntando a
crear por lo menos una cierta movilización en los padres y, en el mejor
de los casos, a obtener de ellos una
colaboración en la organización y
desarrollo del tratamiento.
88 S
Rev. Colomb. Psiquiat., vol. 37, Suplemento No. 1, 2008
Psicoterapia psicoanalítica del adolescente deprimido: principios técnicos
necesidades y a la demanda de cada
protagonista. Resulta posible evocar
con mayor claridad las funciones de
cada uno de los terapeutas confrontándolas en dos columnas, como se
señala en la Tabla 1.
El psiquiatra referente asume un
vínculo de continuidad, se presta
fácilmente a la idealización y se
convierte de forma rápida en una
figura de apoyo para el adolescente,
en particular para su narcisismo.
El psicoterapeuta, en cambio, está
más abierto y expuesto a la vida
pulsional del adolescente y, por
ende, a un conflicto inevitable (3).
Ciertamente, este dispositivo se
vincula con una disociación entre
estas dos dimensiones (narcisista y
objetal), mas no la induce sino que
la permite.
Se evitan de este modo las investiduras en exceso masivas y excitantes, que son las que acarrean buena
parte de las rupturas tempranas de
la psicoterapia. La disociación es
así mantenida tanto tiempo como
sea necesario. La terapia bifocal
autoriza, de este modo, una cierta
difusión de las investiduras, una
relativa escisión de los objetos y una
conflictualidad más tolerable que se
Tabla 1. Funciones de los terapeutas en la terapia bifocal
Psiquiatra referente
Psicoterapeuta
•
Toma más en cuenta la realidad externa
(médica, escolar o social).
•
Se concentra predominantemente en la
realidad interna.
•
Interviene sobre esta de manera activa.
•
Interviene sobre esta por medio de la
T-CT.
•
Se encarga más específicamente de la
depresión sintomática.
•
Puede concentrarse en el trabajo elaborativo de la depresión.
•
Prepara, abre o mantiene la posibilidad
de un trabajo psicoterapéutico.
•
•
Reconoce explícitamente el afecto depresivo y lo nombra como tal.
El trabajo sobre la realidad psíquica
requiere un apoyo para la realidad externa.
•
Se aparta de la neutralidad y frecuentemente toma partido.
Permite la instalación de un movimiento
depresivo franco.
•
Tiende hacia la neutralidad y busca
recuperarla e interpretarla cuando la
pierde.
•
No asume ninguna prescripción.
•
El espacio de la psicoterapia pertenece
tan sólo al adolescente.
•
Las amenazas de ruptura son abordadas
en el marco de la psicoterapia.
•
•
Se encarga de la eventual prescripción
de antidepresivos.
•
Interlocutor siempre disponible para los
padres del adolescente.
•
Interlocutor siempre disponible para el
adolescente cuando existe amenaza de
ruptura.
Rev. Colomb. Psiquiat., vol. 37, Suplemento No. 1, 2008
89 S
Rojas-Urrego A.
va sustentando cada vez más, a pequeñas dosis, gracias al incremento
de la tolerancia del adolescente.
•
Por otra parte, la diferenciación entre
los dos terapeutas, claramente inscrita en la realidad externa, permite
sostener una función tercera o de
terceridad (13), por lo general mínima en estos adolescentes, que evita
el riesgo del encierro en una relación
dual que fácilmente se torna totalitaria y alienante para el adolescente.
Para terminar enumero algunas de
las condiciones y de las ventajas
inherentes a la terapia bifocal:
•
•
•
•
90 S
Requiere un trabajo conjunto,
con un mutuo respeto por los
espacios y las funciones de cada
quien.
Permite que ambos terapeutas piensen conjuntamente
en el adolescente y se brinden
apoyo mutuo. Puede incluso
hablarse en estos casos de una
“supervisión recíproca”, nunca
despreciable cuando se trata
de pacientes que solicitan con
tanta intensidad a cada uno de
los terapeutas.
La disociación ya aludida entre
las dos personas que intervienen favorece el trabajo de desplazamiento y de simbolización
en el adolescente. En efecto,
la existencia en la realidad externa de dos lugares y tiempos
terapéuticos, separados y distantes, permite establecer un
espacio en el cual se irá inscri-
biendo una actividad de desplazamiento y, consiguientemente,
un trabajo de simbolización.
La terapia bifocal limita el riesgo
de una ruptura temprana de la
psicoterapia, como ya fue dicho,
gracias a la posibilidad que
brinda al adolescente de regular
la intensidad de la transferencia. En otras palabras, esta se
diluye o se reparte entre los
dos terapeutas, mientras progresivamente el adolescente va
siendo capaz de integrar las distintas modalidades relacionales
en una sola persona.
Resulta evidente que esta modalidad de trabajo sólo sea posible
si existe una marcada coherencia entre el psiquiatra referente
y el psicoterapeuta. Sólo de este
modo es posible tanto el trabajo
conjunto como la elaboración
común, que reúne las distintas imágenes que cada uno va
teniendo del adolescente. Para
esta tarea se impone, por supuesto, el que compartan las
mismas referencias teóricas.
A manera de conclusión
Más que concluir, quiero subrayar
dos puntos que pueden invitar a la
reflexión. Por una parte, la importancia del encuentro terapéutico
con el adolescente deprimido; por la
otra, la trascendencia de analizar y
de dar sentido a su depresión. De
la respuesta del psicoterapeuta y
de la calidad de su comprensión
Rev. Colomb. Psiquiat., vol. 37, Suplemento No. 1, 2008
Psicoterapia psicoanalítica del adolescente deprimido: principios técnicos
van a depender en buena medida
no sólo el presente, sino también el
futuro del adolescente. La depresión
en este período de la vida, sea cual
fuere su origen, traduce siempre
dificultades en los procesos de
identificación, de diferenciación y
de individuación (6).
Así mismo, hace manifiesta la presencia de un rechazo violento de
una parte esencial de sí mismo, del
propio cuerpo, de los pensamientos y los deseos propios. No partir
a la búsqueda de aquello que ha
sido expulsado puede amputar al
adolescente de parte de sus potencialidades (con frecuencia las más
ricas), pues son las más cargadas
de afecto, las más vitales, las más
creativas, las más pulsionales, más
allá de la depresión, más allá de las
apariencias.
7.
8.
9.
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Clasificación francesa de los trastornos
mentales del niño y del adolescente.
Buenos Aires: Polemos; 2004.
Recibido para evaluación: 20 de junio de 2008
Aceptado para publicación: 23 de julio de 2008
Correspondencia
Alejandro Rojas-Urrego
Instituto Colombiano de Psicoanálisis
Cra. 14A Nº 102-52
Bogotá, Colombia
[email protected]
92 S
Rev. Colomb. Psiquiat., vol. 37, Suplemento No. 1, 2008
Psicoterapia psicoanalítica del adolescente deprimido: principios técnicos
Anexo
La Clasificación francesa de los trastornos mentales del niño y del adolescente (CFTMNA) (19), en su versión revisada del 2000 (CFTMEA-R-2000)
(20), propone los siguientes capítulos, categorías y subcategorías para la
depresión del adolescente:
En el Capítulo 1 (Autismo y psicosis), la categoría 1.4 (Trastornos tímicos)
incluye en 1.41 (Trastornos tímicos del adolescente) distintas formas de
un episodio depresivo (1.411):
•
•
•
•
•
1.4110 Episodio depresivo actual inscrito en un trastorno afectivo
bipolar.
1.4111 Episodio depresivo grave sin dimensión melancólica manifiesta.
1.4112 Episodio depresivo grave sin dimensión melancólica manifiesta,
con síntomas psicóticos.
1.4113 Episodio depresivo grave con dimensión melancólica.
1.4114 Episodio depresivo grave con melancolía delirante.
La categoría 1.5 (Estados depresivos después de un episodio psicótico)
permite clasificar, de manera transitoria, cuadros clínicos relativamente
frecuentes en la adolescencia.
Entre los trastornos neuróticos del Capítulo 2, la subcategoría 2.5 se
denomina depresión neurótica, para un cuadro clínico que responde a los
criterios generales de los trastornos neuróticos y en el cual predomina el
síndrome depresivo.
En el Capítulo 3 (Patologías límite), la subcategoría 3.4 da cabida a las
depresiones vinculadas a una patología límite.
El Capítulo 4 (Trastornos reactivos) considera la depresión reactiva (4.0),
para trastornos de aparición reciente y en los cuales resulta posible
establecer una causa desencadenante precisa, mientras se mantiene la
integridad de la personalidad del sujeto.
Finalmente, el Capítulo 9 (Variaciones de la normalidad) incluye los momentos depresivos (9.1), para trastornos transitorios que son frecuentes
en la evolución normal del adolescente y pueden corresponder, incluso, a
momentos fecundos del desarrollo.
Rev. Colomb. Psiquiat., vol. 37, Suplemento No. 1, 2008
93 S
Anotaciones sobre la noción de terapia bifocal
en la adolescencia
Maurice Corcos1
Resumen
Introducción: A partir de la reflexión alrededor de las especificidades del funcionamiento psíquico
en la adolescencia han surgido propuestas novedosas sobre la posibilidad de elaborar un marco
terapéutico igualmente específico. La terapia bifocal (propuesta por Jeammet y desarrollada
por el autor de este artículo) es una de estas respuestas. Intervienen en ella dos terapeutas,
cada uno en un tiempo y un lugar diferentes: un psiquiatra consultante (o referente) y un
psicoterapeuta. Desarrollo: El autor propone una serie de hipótesis sobre el porqué de la no
adaptación a la adolescencia de los enfoques psicoterapéuticos tradicionales, particularmente cuando existen fallas en las capacidades de mentalización, dificultades para mantener la
diferenciación entre realidad externa y realidad interna y una clara tendencia a la actuación.
Recorre, además, el difícil territorio de la participación del entorno, en particular familiar, en
las vicisitudes que rodean al adolescente que requiere de un tratamiento y cómo éstas dan
testimonio de la inevitable intrincación de elementos de la realidad externa con aquellos que
pertenecen al marco de la relación terapéutica. Define y sustenta, finalmente, las funciones
que en el marco de la terapia bifocal asumen el psiquiatra consultante y el psicoterapeuta.
Palabras clave: adolescencia, terapia bifocal, psiquiatra consultante, psicoterapeuta.
Title: Bifocal Therapy in Adolescence
Abstract
Introduction: Stemming from musings around the specificities of psychic functioning in
adolescence, novel proposals have emerged regarding the possibility of a just as specific
therapeutic framework. Bifocal therapy (proposed by Ph. Jeammet and developed by the
author of this article) exemplifies one of these proposals. Two therapists intervene, each one
in a different time and place: a consultant psychiatrist and a psychotherapist. Development:
The author proposes a series of hypothesis on why adolescence does not adapt to traditional
psychotherapeutic approaches, particularly when failures exist in the ability to mentalize, to
maintain a differentiation between inner and outer realities and a tendency to act is clearly
present. He also explores the difficult territory of the environment’s concurrence, specially the family, and the vicissitudes that surround the adolescent that requires treatment,
1
Médico, psiquiatra de niños y adolescentes, psicoanalista. Profesor de psiquiatría de
niños y adolescentes, Université René Descartes (París V). Jefe del Servicio de Psiquiatría del Adolescente y del Adulto Joven, Institut Mutualiste Montsouris, París, Francia.
94 S
Rev. Colomb. Psiquiat., vol. 37, Suplemento No. 1, 2008
Anotaciones sobre la noción de terapia bifocal en la adolescencia
shedding evidence on the inevitable intrication of elements from external reality with those
that belong to the therapeutic relationship. Finally, he defines and explains the functions of
the consultant psychiatrist and the psychotherapist in bifocal therapy.
Key words: Adolescence, bifocal therapy, consultant psychiatrist, psychotherapist.
Introducción
La reflexión alrededor de las especificidades del funcionamiento psíquico
en la adolescencia ha determinado
aportes esenciales para la elaboración de un marco terapéutico igualmente específico. La terapia bifocal
es una de estas respuestas. Hace
intervenir a dos terapeutas, cada uno
en un tiempo y un lugar diferentes:
un psiquiatra consultante y un psicoterapeuta. Tras la evaluación de
un episodio agudo, esta terapia se
indica generalmente después de encontrar la persistencia de síntomas,
de una organización problemática
de la personalidad y del hallazgo,
finalmente, de la naturaleza y de la
intensidad de conflictos que llevan al
psiquiatra consultante a proponer, de
manera paralela al tratamiento por él
indicado y asegurado, la indicación
de una psicoterapia de inspiración
analítica con objetivos esencialmente
profilácticos, si no curativos.
La importancia de conductas actuadas —en detrimento de las capacidades de mentalización—, el
recurso a lo perceptivo como modalidad defensiva frente a una realidad
interior generadora de inseguridad,
pero también como intento para mantener la diferenciación entre realidad
externa y realidad interna, llevan a
interrogarse sobre la pertinencia de
modalidades terapéuticas que favorecen la regresión, reposan sobre la
abstinencia por parte del terapeuta y
asignan prioridad a la mentalización
y a la actividad de elaboración.
La frecuencia de interrupciones y
rupturas del tratamiento por parte
de los pacientes adolescentes —consecuencia seguramente y en gran
medida del desarrollo de relaciones
que favorecen la indiferenciación y la
sensación de dominio por parte del
otro—, subraya el riesgo que conlleva toda relación en el contexto de
la problemática adolescente y hace
hincapié en la necesidad y la dificultad que suponen construir y respetar
una justa distancia relacional.
El lugar de la familia y las intervenciones frecuentes de esta última en
la terapia, así como todo aquello que
está en juego en materia de porvenir
escolar y profesional, dan testimonio de la inevitable intrincación de
elementos de la realidad externa
con aquellos que pertenecen al marco de la relación terapéutica
La propuesta de una mediación en la
relación psicoterapéutica, gracias a
la introducción de un tercero (el psi-
Rev. Colomb. Psiquiat., vol. 37, Suplemento No. 1, 2008
95 S
Corcos M.
quiatra consultante), se deriva de las
constataciones previamente evocadas. Las terapias bifocales se basan,
por consiguiente, en la presencia de
una pareja psicoterapeuta-psiquiatra
consultante en el tratamiento integral
del adolescente, como figuración de la
dualidad psíquica del paciente entre
realidad externa y realidad interna,
estableciendo una cierta tensión,
pero también una articulación entre
las dos personas que intervienen.
Esta representación proyectada del
aparato psíquico en el dispositivo terapéutico propuesto, “espacio psíquico
ampliado” (1,2), permite el despliegue
de la problemática del paciente y su
disolución en los elementos del encuadre terapéutico. Esto conlleva un valor
no solamente figurativo, sino, además,
elaborativo. En efecto, un dispositivo
semejante aporta una función supletoria a la función del aparato psíquico
del paciente que, justamente y en
razón de sus dificultades, evidencia
fallas en distintos niveles.
El psiquiatra consultante garantiza la continuidad y la coherencia
de la relación terapéutica, asegura
las condiciones de eficacia de la
psicoterapia y restaura una tercera
función que permite un cierto grado
de diferenciación. Su objetivo es alcanzado, en buena medida, gracias a
la intervención activa en la realidad
externa del paciente, proponiendo y
asegurando distintas modificaciones
pertinentes (contacto con el medio escolar y familiar, medidas educativas
96 S
o institucionales eventuales, etc.).
Él también es el encargado de prescribir un tratamiento farmacológico
eventualmente necesario, permitir
la discusión sobre la pertinencia de
proseguir o suspender la terapia y decidir, cuando así lo requiera el estado
del adolescente, una hospitalización
durante una situación de crisis.
Gracias a un dispositivo semejante,
la investidura de la relación con
el psicoterapeuta —un terapeuta
“impuesto desde afuera”— resulta
posible en la medida en que no se
requiere una afirmación previa por
parte del adolescente de un deseo
propio de reconocimiento de una
necesidad, con el riesgo que conlleva esta última al manifestarse de
alienarlo, en el sentido de apresarlo
o atraparlo, de dejarlo en manos de
ese otro ahora “indispensable”.
De este modo, el psiquiatra consultante, quien según fue dicho indica
la necesidad de una psicoterapia,
protege la relación terapéutica de
intrusiones de la realidad externa
(actuaciones, contexto de crisis,
intrincación de las problemáticas
del adolescente con las de su familia, etc.), que suele ser “llamada”
para responder a dificultades de la
realidad interna, y contribuye a la
restauración de unas fronteras más
claras del yo del adolescente.
Paralelamente, la psicoterapia se
puede concentrar en sus objetivos
más clásicos: los que corresponden
Rev. Colomb. Psiquiat., vol. 37, Suplemento No. 1, 2008
Anotaciones sobre la noción de terapia bifocal en la adolescencia
a un intento de sobrepasar las dificultades impuestas por un antagonismo entre las necesidades del
narcisismo y las que corresponden
a la relación con los objetos.
En la medida en que gracias al dispositivo resultan tolerables, los deseos que conducen hacia el otro son
despertados y permitidos, para que
el adolescente pueda encontrarse y
no perderse en una relación intensa y novedosa. Puede construirse y
reconstruirse, sin estar en la obligación de reconocer plenamente todo
lo que le debe al aporte de ese otro.
Pero para lograr alcanzar la posibilidad de pensar, de representarse y de
elaborar estas dimensiones, se impone ayudar al adolescente a crear las
condiciones que le hagan tolerable
una experiencia semejante.
La terapia bifocal, a la vez psiquiátrica y psicoterapéutica, permite
articular la realidad interna y la
realidad externa, siempre y cuando
logre evitar, en razón de la problemática narcisista característica de estos
adolescentes, dos riesgos principales: la seducción (atraer hacia sí) y la
educación (dirigir hacia el exterior).
Lo esencial se sitúa en la posibilidad
de hallar progresivamente la buena
y justa distancia relacional, en función de aquello que generalmente
está en juego en la vida del paciente,
tanto en su realidad interna como
en su realidad externa; se trata, en
otras palabras, de evitar tanto la
“toxicidad” potencial de una excesiva presencia del objeto, como la
desvitalización que resultaría de
una excesiva ausencia de éste.
Se tratará, entonces, de mostrarse
suficientemente disponible para un
“encuentro identificatorio” (3) que
permita establecer un vínculo y
mantenerlo a pesar de los ataques,
evitando empero una respuesta a
la avidez afectiva y a la búsqueda
identificatoria que se deriva de una
relación transferencia-contratransferencia excesivamente intensa.
Las indicaciones de la terapia bifocal
son amplias. Idealmente, se dirigen a
todos los adolescentes que requieren
un tratamiento psicoterapéutico. En
la práctica, sin embargo, su indicación
se impone en el contexto de carencias
importantes del funcionamiento psíquico que hace temer una fragilidad
narcisista y, por consiguiente, el riesgo
de que se establezcan relaciones indiferenciadas. Estas últimas determinan
una excitación psíquica que desbordaría las capacidades continentes del
aparato psíquico del adolescente.
Desde un punto de vista metapsicológico, el encuadre bifocal, con su
corolario de alianza terapéutica, resulta útil en los registros narcisistas
cuando los mecanismos de escisión
del yo y de los objetos invasivos, la
idealización y la identificación proyectiva se asocian a una marcada
intensidad de los afectos y a trastornos de la simbolización.
Rev. Colomb. Psiquiat., vol. 37, Suplemento No. 1, 2008
97 S
Corcos M.
La existencia y la presencia de un tercero (el psiquiatra consultante, “en
el horizonte”) reduce estos mecanismos o, mejor, varía su distribución y
orienta la atribución inconsciente de
un rol al objeto (en particular maternal persecutorio) hacia el terapeuta
alterno (el psiquiatra consultante),
apoyado sobre la idealización del otro
terapeuta. Se presenta, entonces, un
uso terapéutico de los mecanismos
de escisión del paciente (objeto idealizado, objeto persecutorio).
Recordemos lo planteado por David
(4), para quien
Desde un punto de vista clínico, la terapia bifocal resulta particularmente
apropiada para el tratamiento de las
patologías fronterizas del adolescente
con una fuerte dimensión narcisista,
estructuras en las cuales prevalecen
la vertiginosa proximidad del objeto
o el abismo que resulta de su alejamiento, haciendo oscilar al sujeto entre el derrumbe depresivo, e incluso
psicótico, y el intento de recuperarse
por medio del recurso al acto.
Nos encontramos, en efecto, enfrentados a estructuras de la personalidad
en las cuales el tejido narcisista es
poco sólido frente a un yo dividido
y poco fiable. Estos estados se caracterizan, entre otros aspectos, por
la imposibilidad para contener una
tendencia interior a la actuación,
en la cual se mezclan una solicitud
de amor y un sufrimiento narcisista
importante. Existe una tendencia a
la actuación violenta en los trastornos fronterizos. En razón de la masividad de la transferencia, puede
determinar una violencia transferencial y una versatilidad brutal de
las identificaciones, que paraliza
al analista en su posibilidad de
pensar y que incluso, en algunos
casos, desorganiza su yo, le impide
mantener la atención flotante, lo
involucra más allá de lo habitual y
lo obliga a salir de su neutralidad,
cerrando de este modo la puerta a
su potencialidad para ser objeto de
múltiples identificaciones.
Estos estados corresponden a ciertas disposiciones estructurales,
ciertas modalidades de funcionamiento psíquico poco propicias para
el desarrollo de una cura analítica típica. Esto es particularmente cierto
cuando existe una desarticulación
más o menos importante entre la
seguridad narcisista y la apetencia
objetal, situación que se manifiesta
en la clínica por medio de la intensidad de la dependencia de los otros,
la masividad y la rigidez de las investiduras de tales relaciones.
98 S
... no existen distorsiones importantes de la organización relacional
sin la presencia de fallas esenciales
en la cohesión narcisista […] la precariedad o la excesiva conflictividad
de los vínculos objetales remite
generalmente a una falla en la
integración de las pulsiones y, por
consiguiente, a fallas de la función
sintética del yo.
Rev. Colomb. Psiquiat., vol. 37, Suplemento No. 1, 2008
Anotaciones sobre la noción de terapia bifocal en la adolescencia
El psiquiatra consultante asegura la
posibilidad de canalizar tales actuaciones, sostiene con su presencia al
terapeuta analista y responde a las
inquietudes e interrogaciones del
paciente adolescente sobre sus capacidades de destruir el pensamiento del analista y el vínculo con él.
este modo investido y “sostenido” (en
el sentido del holding según Winnicott [8]). Así, el paciente puede poco
a poco y en limitadas cantidades
disponer de la energía al fin liberada
y susceptible de ser aportada a un
verdadero trabajo psíquico.
Referencias
Estos “actos síntoma”, según la expresión de McDougall (5), lo “afectos acciones” (6), requieren un contrapunto
al acto del adolescente: un acto terapéutico como punto de encarnación,
de anclaje y de apoyo potencial a un
proceso de transformación psíquica.
Es este un punto de vista económico,
en el sentido de la metapsicología
freudiana. Este acto es asumido
de manera clara por el psiquiatra
consultante, quien tendrá a cargo
establecer límites igualmente claros,
el expresar exigencias, y contener
procesos pulsionales (desempeñando
una función de barrera protectora,
clínica y/o farmacológica).
El “acto terapéutico”, bien temperado, implica asumir distintos afectos
contratransferenciales (7) y genera
frecuentemente un efecto de alivio
para el adolescente que se siente de
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Jeammet P. Réalité externe et réalité
interne: importance et spécificité de
leur articulation à l’adolescence. Rev
Fr Psychanal. 1980;44(3-4):481-521.
Jeammet P. Les destins de la dépendance à l’adolescence. Neuropsychiatr
Enfance Adolesc. 1990;38(4-5):190-9.
Kestemberg E. L’identité de l’identification chez les adolescents. Psychiatr Enfant. 1962;2:441-522.
David C. Ruptures du lien transférentiel. In: Liens. Nouvelle Revue de
Psychanalyse 28. París: Gallimard;
1983. p. 229-44.
McDougall J. Entretien sur la boulimie avec Alain Fine. In: Brusset B,
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Freud S. Deuil et mélancolie. In: Freud
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1968. p. 145-68.
Searles H. Le “médecin dévoué” dans
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In : L’amour de la haine. Nouvelle
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Winnicott DW. Jeu et réalité: l’espace
potentiel. París: Gallimard; 1975.
Recibido para evaluación: 22 de junio de 2008
Aceptado para publicación: 23 de julio de 2008
Correspondencia
Maurice Corcos
Institut Mutualiste Montsouris
42, Boulevard Jourdan, 75014
París, Francia
Rev. Colomb. Psiquiat., vol. 37, Suplemento No. 1, 2008
99 S
Técnicas de psicoterapia breve en psiquiatría
de enlace
Carlos Gómez-Restrepo1
Resumen
Introducción: Los pacientes y las condiciones que trata el psiquiatra de enlace requieren
técnicas terapéuticas breves que aporten soluciones a los problemas y que disminuyan
la carga que existe sobre las familias y los profesionales de la salud. Objetivo: Hacer una
revisión narrativa de algunas técnicas terapéuticas de uso en enlace. Método: Revisión de
la literatura. Desarrollo: Se provee una revisión de algunas técnicas de terapia breve, modalidades grupales, técnicas de relajación, hipnosis, terapia de ordalía y otras usadas en los
profesionales de la salud, como los grupos Balint, y en los pacientes y sus familias, como
la psicoeducación.
Palabras clave: psiquiatría de enlace, terapia breve, terapia de grupo, técnicas de relajación.
Title: Short Psychotherapeutic Techniques in Liaison Psychiatry
Abstract
Introduction: Liaison psychiatrist treat patients and conditions that require short psychotherapeutic techniques, which will contribute to solve the patient’s problems, and reduce the
burden on both family and health professionals. Objective: To do a narrative review of some
therapeutic techniques used in liaison psychiatry. Method: Literature review. Development:
Some short therapy techniques are reviewed, i.e. group therapy, relaxation techniques,
hypnosis, ordalia therapy and others used by health professionals, such as Balint Groups,
as well as psychoeducation for the patients and their families.
Key words: Liaison psychiatry, short therapy, group therapy, relaxation techniques.
1
Médico psiquiatra. MSc en epidemiología clínica. Psicoanalista. Profesor asociado y
coordinador del Programa de Especialización en Psiquiatría de Enlace del Departamento Psiquiatría y Salud Mental y profesor del Departamento de Epidemiología
Clínica y Bioestadística, Pontificia Universidad Javeriana, Bogotá, Colombia.
100 S
Rev. Colomb. Psiquiat., vol. 37, Suplemento No. 1, 2008
Técnicas de psicoterapia breve en psiquiatría de enlace
Introducción
De acuerdo con Goldberg y Green
(1), podemos enmarcar la psicoterapia en psiquiatría de enlace en
el entendimiento e intercambio de
experiencias del médico psiquiatra
y el paciente, donde este último
comunica sus vivencias, ideas,
imaginarios y emociones sobre los
aspectos biológicos, psicológicos y
sociales de su enfermedad.
La enfermedad y, en muchos casos,
la hospitalización subsecuente son
eventos emocionalmente perturbadores y movilizan gran cantidad de
emociones personales y familiares.
El interjuego de los componentes
biológicos, psicológicos y sociales de
la enfermedad tiene manifestaciones particulares en cada persona,
y lleva a que individuos con patologías similares puedan producir
manifestaciones totalmente diversas en lo psicológico.
De acuerdo con Green (2) la dinámica de la enfermedad tiene diversos
aspectos según sus componentes
físicos, mentales y sociales. Así,
en lo biológico podemos esperar diversas respuestas dependiendo del
tipo de enfermedad, la gravedad,
el tiempo de evolución, el órgano
afectado, la función o el umbral al
dolor, entre otros aspectos.
En lo psicológico influyen la estructura o madurez yoica, los me-
canismos de defensa que utiliza el
individuo, sus rasgos de personalidad, la etapa del ciclo vital en que se
encuentra, sus antecedentes psiquiátricos, sus antecedentes médicos y hospitalarios, por citar algunos
elementos.
Y en lo social, el tipo de familia y
sus relaciones familiares, la actitud familiar hacia la enfermedad,
los imaginarios familiares sobre la
enfermedad, los antecedentes de
enfermedad en la familia, los duelos
familiares, la cultura, las relaciones
interpersonales, la responsabilidad
del enfermo con su familia, la historia de relaciones con el equipo médico, entre otras circunstancias.
Esta diversidad y las múltiples combinaciones posibles hacen que cada
enfermo y cada relación médicopaciente tengan una singularidad
dada.
Las situaciones antes anotadas
pueden llevar a diversas manifestaciones clínicas en las personas enfermas, las cuales se pueden evidenciar
en la práctica como respuestas con
un predominio de negación a la
enfermedad, de ansiedad, agresión,
depresión, dependencia, rompimientos de tipo psicótico, etc. que requieren diversos manejos y el empleo de
diversas técnicas terapéuticas con
las cuales se espera que el paciente
recobre el equilibrio y pueda manejar
de mejor forma sus dificultades.
Rev. Colomb. Psiquiat., vol. 37, Suplemento No. 1, 2008
101 S
Gómez-Restrepo C.
Factores psicológicos y
psiquiátricos asociados a la
hospitalización y a la enfermedad
La enfermedad y la hospitalización
producen un sinnúmero de reacciones personales y familiares que
debe ser conocidas para realizar
una intervención psicoterapéutica
oportuna y eficiente.
Diversos autores (3,4) describen factores asociados a la enfermedad y a
la hospitalización que predisponen
a una mayor vulnerabilidad para
trastornos mentales; estos factores deben ser tenidos en cuenta al
momento de realizar intervenciones
psicoterapéuticas (Cuadro 1).
Es fundamental tener en cuenta los
factores enumerados al momento de
realizar una intervención. El predo-
minio de uno u otro llevará a interacciones y pautas de intervención
diversas dentro de las cuales se debe
contar, por lo general, con la familia
o, en su defecto, con el acudiente.
Es habitual que muchos pacientes
requieran asistencia psiquiátrica
durante su hospitalización o en su
proceso de enfermedad. No obstante, una vez culminado la primera
o el segundo, muchos deciden no
continuar su manejo psicoterapéutico. Así mismo, los promedios
de estancia cada vez más cortos y
las restricciones que imponen las
aseguradoras hacen que nuestro
encuentro con el paciente deba
durar muy poco, de tal manera que
muchas intervenciones tienen que
ser cada vez más breves y eficaces.
Más aún cuando otros especialistas solicitan nuestra ayuda días
Cuadro 1. Factores asociados a la hospitalización y enfermedad
•
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•
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•
102 S
Procedimientos médicos intrusivos
Aislamiento
Pérdida de la autonomía y privacidad
Dolor
Cambio del medio ambiente
Posibilidad de incapacidad o muerte
Deprivación de sueño
Incertidumbre respecto a la etiología, el diagnóstico y el pronóstico
Dificultades para asumir las responsabilidades habituales
Carga económica y problemas financieros derivados de la enfermedad
Consecuencias sobre el cuerpo y sobre la imagen corporal derivadas de la enfermedad
o las intervenciones
Pérdidas y duelos derivados de la enfermedad
Conocimiento incompleto o equivocado acerca de la enfermedad
Fantasías y representaciones sobre la enfermedad
Temores acerca de la confidencialidad y el manejo de terceros
Dudas acerca de la pertinencia o no de informarle al familiar acerca de su estado (esto
con mayor frecuencia en menores de edad o en la tercera edad, lo cual se refleja en
dificultades de los acudientes)
Claridad o inquietudes sobre el soporte familiar
Rev. Colomb. Psiquiat., vol. 37, Suplemento No. 1, 2008
Técnicas de psicoterapia breve en psiquiatría de enlace
después del ingreso del paciente al
hospital.
Modalidades terapéuticas
en psiquiatría de enlace
A continuación presentaremos algunas modalidades terapéuticas (Cuadro 2) que pueden ser utilizadas por
el psiquiatra de enlace para manejar
algunas de las situaciones con las
cuales nos enfrentamos en nuestro
quehacer diario. Esta presentación
pretende esbozar someramente
algunas de las técnicas propuestas
que pueden ser utilizadas durante
la hospitalización o con pacientes
con patología somática en la consulta externa.
Cuadro 2. Algunas modalidades terapéuticas
de uso en psiquiatría de enlace
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•
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•
•
Terapia breve de diversas orientaciones
Técnicas de relajación
Técnicas de hipnosis
Terapia de grupo
Terapia (técnica) de ordalía
Grupos Balint
Psicoeducación
Terapia breve de diversas
orientaciones2
Abarca opciones como la terapia
cognitivo-conductual, diversas modalidades de terapia Gestalt, terapia
2
rogeriana, programación neurolingüística, técnicas ericksonianas,
terapia racional emotiva, etc. En
el presente artículo no se pretende
resumir cada una de las diferentes
modalidades, sino dar algunos
parámetros que son comunes a la
mayoría.
En términos generales la terapia
breve en el ámbito de la psiquiatría de enlace debe ser dinámica y
flexible y en ella debe predominar
lo directivo sobre lo interpretativo,
dado que con muchos pacientes
tendremos un número muy escaso
de reuniones. En ocasiones la
interpretación puede mejorar ostensiblemente un cuadro como el
temor a la muerte en una persona
que no duerme, o darle nombre a
alguna sensación en el caso de un
paciente con alexitimia. En estos
casos una interpretación oportuna
y adecuada puede cambiar el rumbo
de un síndrome.
Durante la intervención, el psiquiatra de enlace debe identificar y
describir claramente el problema,
así como evidenciar la gama de
posibles soluciones. Una vez delimitado, se procura precisar la
historia de los intentos de solución
que se han dado en el pasado (si
existen) y se utiliza la estrategia
Para este tema recomendamos la lectura del artículo “Fundamentos técnicos de la
psicoterapia de apoyo”, de Ariel Alarcón, publicado en este mismo Suplemento de la
Revista Colombiana de Psiquiatría.
Rev. Colomb. Psiquiat., vol. 37, Suplemento No. 1, 2008
103 S
Gómez-Restrepo C.
que haya demostrado mayor eficacia. Así mismo, es útil estructurar
el problema en términos de los
comportamientos, interacciones y
tipos de comunicación implicado,
así como definir cuándo, cómo, con
quién, con qué frecuencia y a quién
afecta. Por último, se fijan las metas
o alcances del tratamiento y se diseñan las intervenciones plausibles
al problema definido.
•
Refiere Halley (5) que mientras la
terapia prolongada se basa en la interpretación, en la breve predomina
lo directivo. En este sentido, el terapeuta es más activo. Por otra parte,
la terapia breve suele centrarse en
un problema y pretende devolverle
su funcionamiento basal lo más rápidamente posible. Se ha propuesto
que la terapia breve sea precisa y
que cada intervención teóricamente
debería producir un efecto.
•
Binder (6) establece una serie de
conceptos básicos que deben incluirse en una terapia breve, los
cuales adaptamos a continuación:
•
•
Problemas y metas concretos: El
énfasis y los objetivos de la terapia deben estar dirigidos a las
problemáticas predominantes
y sus metas deben estar claramente definidas. Por ejemplo,
se debe definir el insomnio o los
temores que tiene el paciente
durante su hospitalización.
Límites y manejo del tiempo:
Establecer límites en el tiempo
104 S
•
no sólo lleva a centrarse en lo
relevante, sino también a tener
una actitud más proactiva tanto
del paciente como del terapeuta
para resolver el problema. El
tener un tiempo limitado nos
lleva a actuar como si fuera la
última vez que nos encontráramos y ello puede tener efectos
benéficos en psicoterapia o intervenciones breves.
Criterios específicos de selección: Existen muchas características que hacen la terapia
más exitosa. Dentro de estos
criterios se destaca la historia
de adecuadas relaciones interpersonales, el ajuste premórbido, la motivación, los rasgos
de personalidad y la habilidad
para la comunicación. Dentro
de estas, la primera ha sido
habitualmente recalcada y predictora de éxitos.
Actitud del terapeuta: En terapia
breve y en concreto “ultrabreve”, como la de muchos casos
de enlace durante la hospitalización, el terapeuta debe ser
más activo, facilitar la comunicación, dirigir la exploración
de temas relevantes, explicar
y, en ocasiones, educar sobre
problemas clínicos.
Cálculo de la duración del
tratamiento y terminación: En
general, durante la primera
entrevista el terapeuta debe
calcular el número de sesiones
deseable y posible con cada paciente. En caso de requerirse, se
Rev. Colomb. Psiquiat., vol. 37, Suplemento No. 1, 2008
Técnicas de psicoterapia breve en psiquiatría de enlace
le sugiere continuar después de
su hospitalización; por ejemplo,
cuando se ven problemáticas
previas que incrementan o favorecen la actual, como en casos
de abuso de alcohol, depresiones recurrentes, trastornos de
personalidad, etc. No obstante,
la mayoría de veces se limita a
la hospitalización.
Terapia de relajación
La relajación y su entrenamiento
son una de las metas más buscadas
en el ámbito hospitalario y con pacientes enfermos. Desde los estudios
clásicos de Walter R. Hess, W.B Cannon y Hans Seyle sobre respuestas
del hipotálamo a diversas estimulaciones, homeostasis (respuesta de
lucha y huida) y síndrome general
de adaptación, respectivamente, la
importancia de la respuesta de relajación ha sido referida por diversos
autores (7-15) y su uso es cada vez
más difundido.
En psiquiatría de enlace, la relajación ha sido utilizada para el manejo de diversos tipos de dolor, el
insomnio, la mejoría de la respuesta
inmune y el manejo de diversos
síntomas, como la ansiedad por
procedimientos médicos. Igualmente, es coadyuvante en el manejo
de la hipertensión, el síndrome de
colón irritable y otras problemáticas
psicosomáticas, y se ha empleado
como parte de otras técnicas, como
la desensibilización sistemática y el
manejo de dolor con programación
neurolingüística.
En general, se han descrito varias
técnicas dentro de las cuales están
la relajación autógena de Shultz, la
relajación progresiva de Jacobson y
la respuesta de relajación de Benson. Cada una de ellas tiene sus
ventajas; no obstante, por facilidad
se recomienda utilizar las dos últimas en el ámbito hospitalario. La
de Jacobson, por su conveniencia
para pacientes menores, y la de
Benson, por su facilidad y rapidez
en la mayoría de los pacientes. Podríamos catalogar la relajación autógena como el patrón de oro, pero
tiene dificultades para enseñarla
en unas pocas sesiones y su uso
se recomienda más en pacientes
ambulatorios y en quienes se pueda
suponer una asistencia a mediano o
largo plazo a la psicoterapia.
La descripción de las diversas técnicas puede ser consultada en diversas fuentes (8,14,16) En términos
generales, es importante tener en
cuenta que se debe manejar para
ellas un ambiente silencioso, una
posición cómoda, un objeto en el
cual concentrarse y propender por
una actitud pasiva.
El entrenamiento de relajación se
puede realizar de manera individual
en la cama de los pacientes hospitalizados y de manera grupal en el
caso de pacientes con hipertensión
arterial, VIH-sida, enfermedad
Rev. Colomb. Psiquiat., vol. 37, Suplemento No. 1, 2008
105 S
Gómez-Restrepo C.
acido-péptica, fibromialgia, entre
otros. Para su adecuado manejo,
el entrenamiento habitualmente
requiere entre tres y cinco sesiones,
en las cuales se realizan prácticas
que el paciente aprende para practicar posteriormente de una a tres
veces al día.
Técnicas de hipnosis
La hipnosis pretende centrar la
atención o llevar a concentrarse
sobre algo en particular, reduciendo
al máximo la generación de “ruido”
por otros agentes externos o internos, con el fin de poder describir
situaciones o recuerdos que puedan
promover un entendimiento sobre
eventos que fueron disociados o excluidos de la conciencia y que afectan al individuo o se manifiestan de
una forma poco deseable para él.
En general sus usos se han limitado al control y manejo del dolor,
del insomnio de difícil manejo por
otras técnicas y de los trastor nos conversivos de diversa índole
(por ejemplo, ceguera y parálisis
histéricas); así mismo, es coadyuvante en el tratamiento para dejar
el cigarrillo y controlar el peso y
en algunas entidades o síntomas
gastrointestinales, neurológicos,
dermatológicos, osteomusculares y
cardiopulmonares (17-21).
El éxito de esta técnica, de acuerdo
con Restrepo (22) depende de:
•
•
•
En psiquiatría de enlace se emplean
algunas veces técnicas de hipnosis;
no obstante, es importante recordar
que todo lo que uno puede lograr
mediante estas técnicas se puede
lograr también con otras psicoterapias. Desde que se acuñó el término
hipnosis por Braid en el siglo XIX,
este tipo de técnica se ha utilizado
para tratar diversas dolencias y se
ha observado repetidamente que
tiene la particularidad de acortar
o acelerar el impacto de nuestras
intervenciones (16), lo cual la hace
susceptible de ser utilizada cuando requerimos resultados a corto
plazo.
106 S
La susceptibilidad hipnótica
del sujeto, que guarda relación
con su habilidad discociativa e
imaginativa.
La motivación del individuo para
este tipo de procedimiento.
La relación de confianza que
se establezca con el terapeuta
hipnotizador.
Existen un sinnúmero de técnicas que
podríamos denominar métodos clásicos (levitación, cierre de los párpados,
etc.) y otros que llamaríamos naturalistas. Estos últimos fueron creados
por Milton Erickson, quien describe
técnicas adecuadas para aplicar en el
ámbito de la psiquiatría de enlace por
su sencillez y eficacia (23,24).
Por otra parte, el modelo de Erickson
plantea una serie de modalidades de
terapia breve que pueden ser combinadas con hipnosis y que podrían
Rev. Colomb. Psiquiat., vol. 37, Suplemento No. 1, 2008
Técnicas de psicoterapia breve en psiquiatría de enlace
ser útiles para intervenir sobre el
paciente: el cambio de la frecuencia, velocidad, momento, ubicación,
intensidad, cualidad, secuencia o
duración del síntoma. Una o varias
de estas modalidades pueden ser
utilizadas para cambiar algunos de
los síntomas con los que habitualmente nos topamos en el ejercicio de
la psicoterapia en enlace (24).
Terapia de grupo
Podemos considerar al médico internista Joseph Pratt como el pionero
en psicoterapia grupal. Él formó
grupos de discusión para tratar los
aspectos físicos de la tuberculosis
que más tarde llevaron a una discusión de los problemas emocionales
derivados de su enfermedad (25).
Los grupos pueden tener diversas
orientaciones: de sensibilización
(ayudan a “conectarse” con las emociones; por ejemplo, para personas
con alexitimia), terapéuticos (para
profundizar en problemáticas de los
asistentes), y de apoyo o autoayuda
(dentro de estos los más reconocidos
son los de alcohólicos anónimos y
aquellos para pacientes con determinada patología).
Dentro de las tendencias corrientemente utilizadas en los grupos
terapéuticos, están aquellos con
orientación psicodinámica (privilegian los procesos transferenciales,
contratranferenciales, el porqué y
la interpretación) y con orientación
gestáltica (privilegian más los aspectos emocionales, catárticos y el
cómo de las situaciones).
Los grupos terapéuticos son habitualmente utilizados con pacientes
con una determinada patología y que
acepten trabajar en grupo las dificultades psicológicas derivadas o concurrentes con su trastorno somático
de base. Por lo general, los grupos
se componen de 8 a 12 pacientes,
quienes trabajan una vez por semana
por espacio de dos horas.
En la actualidad estos grupos se
han desarrollado para patologías
como el cáncer de diverso tipo, los
trastornos de la alimentación, los
eventos traumáticos (violaciones,
amputaciones, etc.), la hipertensión
o el VIH-sida, entre otros, donde los
pacientes tienen un espacio para
ventilar y comprender sus dificultades, y aprender, sobre la base
de sus propias vivencias y las de
terceros, manejos diversos para su
problemática. Así mismo, tienden a
convertirse en grupos de apoyo en
el tránsito de la enfermedad.
En general los grupos fomentan la
salud mental de los participantes,
mejoran las relaciones interpersonales, la expresión verbal, la comprensión de las dificultades de otros y las
propias, y brindan otras alternativas
o repertorios a las personas.
La terapia de grupo comparada con
técnicas individuales tiene la ventaja
Rev. Colomb. Psiquiat., vol. 37, Suplemento No. 1, 2008
107 S
Gómez-Restrepo C.
de que el paciente cuenta con mayor
apoyo (el de los otros integrantes del
grupo). Así se disminuye el aislamiento en que viven algunos pacientes, se brinda la opción de observar
otras respuestas a la enfermedad e
interacciones con sí mismo o con
otras personas y, en general, tiene
un menor costo económico.
La silla vacía ha sido utilizada con éxito en el contexto de duelos patológicos
con el fin de cerrar situaciones que
de otra forma habrían sido difíciles
de elaborar mediante técnicas de otro
tipo. Ejemplo de ello son las culpas
de difícil resolución que se suscitan
después de abortos provocados.
Terapia de ordalía
Dentro de la terapia gestáltica se
destaca la técnica de la silla vacía,
introducida por Fritz Perls, la cual
se puede realizar en el contexto de
una terapia de grupo o como técnica en la terapia individual. En esta
modalidad le propone al paciente
iniciar diálogos con personas u
objetos internos o externos con las
cuales tenga dificultades o situaciones inconclusas (26-28). Esta
técnica se puede usar en:
•
•
•
Una situación de carácter traumático (por ejemplo, violación,
maltrato, duelo, etc.), en la cual
se ha inhibido o bloqueado alguna función de la persona.
Con una persona que no esté
disponible y con la cual se tenga
una situación inconclusa del
presente o el pasado.
Con aspectos de la persona. Se
trata de aspectos de la personalidad del paciente, que mediante el uso de esta técnica se
vuelven más tangibles para ser
comprendidos y manejados por
él. Además, sirve como método
catártico que disminuye las
tensiones internas.
108 S
Ordalía significa experiencia penosa, prueba severa o prueba de fuego.
Esta terapia o modalidad tiene por
objeto imponerle al paciente una
ordalía o tarea penosa y más severa
que el problema que la persona desea cambiar. La ordalía debe tener
las siguientes características, de
acuerdo con Halley (29):
•
•
•
Producir una molestia igual
o mayor a la del síntoma que
pretende erradicar.
Ser algo que el paciente pueda
ejecutar y que no pueda oponer
objeciones válidas.
Algunas veces se debe mantener
por largos periodos para curar
el síntoma.
En este tipo de técnica el terapeuta,
después de conocer claramente alguna problemática o síntoma que por
lo general no ha cedido a ninguna
medida terapéutica—, identifica algo
que el paciente desearía realizar pero
no lo ha hecho (por ejemplo, arreglar
la casa o hacer ejercicio), y trabaja
sobre el deseo del paciente de hacer
cualquier cosa para impedir que
su problema o síntoma continúe.
Rev. Colomb. Psiquiat., vol. 37, Suplemento No. 1, 2008
Técnicas de psicoterapia breve en psiquiatría de enlace
Entonces, se le propone realizar la
ordalía cada vez que quiera hacer o
haga lo que quiere eliminar.
De esta manera, las etapas de la
terapia de ordalía son:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Definir claramente el problema.
Comprometerse a superar el
problema.
Seleccionar la ordalía.
Trazar una directiva para realizar la ordalía si se presenta el
síntoma o conducta.
Continuar realizando la ordalía
hasta que el síntoma se resuelva.
Insertar la ordalía en el contexto
social.
Este tipo de técnica en psiquiatría
de enlace puede ser útil para el
manejo de casos de insomnio graves en los cuales no habido una
buena respuesta a los tratamientos
convencionales. Así mismo, para el
manejo de algunas conductas de
riesgo, como el fumar en pacientes
con enfermedad pulmonar obstructiva crónica o con antecedentes de
infarto agudo del miocardio.
Grupos Balint
Fueron creados por el psicoanalista
húngaro Michael Balint cuando se
radicó en Londres y trabajó en la Clínica Tavistock. En 1925 publicó sus
primeros artículos que muestran claramente su línea, titulados “Sobre las
psicoterapias para el médico general”
y “Psicoterapia y psicogénesis de los
síntomas físicos”. En 1950 inició los
Seminarios de Discusión Grupal sobre
Problemas Psicológicos en la Práctica
Médica General y en 1955 publicó su
libro El médico, el paciente y la enfermedad. Hacia 1970 se funda la Sociedad
Balint de Inglaterra y se edita la Journal of the Balint Society (30-32).
El grupo Balint se puede definir como
“un grupo homogéneo de médicos
que opera como un instrumento de
investigación, enseñanza y aprendizaje de la relación médico-paciente”
(30). En estos grupos, de manera
resumida, se procura mejorar el
ejercicio médico estudiando los problemas que se suscitan en la relación
médico-paciente. Se plantea que todo
encuentro médico-paciente, denominado situación médica, depende de:
•
•
•
El ámbito en que se realiza
(características y condiciones
particulares).
El médico y su intervención (incluye la concepción del ejercicio
del rol médico).
El paciente, sus características
y el tipo de padecimiento que
tiene.
Los grupos Balint son actividades
realizadas por el psiquiatra de enlace,
idealmente psicoanalista, con médicos o profesionales de la salud, donde
se trabaja específicamente sobre una
situación, problema o hecho médico
significativo planteado por alguno de
los asistentes, no sobre el caso como
una historia clínica, historial psicopatológico o intervención técnica.
Rev. Colomb. Psiquiat., vol. 37, Suplemento No. 1, 2008
109 S
Gómez-Restrepo C.
Por lo general, se trabaja con un grupo
de 6 a 14 profesionales, por espacio
de una a dos horas semanales, con
el objeto de analizar situaciones
médicas, sus encuadres y procesos
relacionándolos con los problemas
que se suscitaron en la relación médico-paciente. Esto, en procura, como
decía Balint, de “ayudar a los médicos
a adquirir mayor sensibilidad ante el
proceso que se desarrolla, consciente
o inconscientemente, en la mente del
paciente cuando el médico y el paciente están juntos”, produciendo “un
limitado pero considerable cambio en
la personalidad del médico” y profundizando en el entendimiento y manejo
de la contratransferencia (31).
Estos grupos tienen como fin enriquecer la praxis médica, aumentar
sus posibilidades diagnósticas y
terapéuticas mediante el análisis
de los problemas (casos) en el grupo, mejorar la escucha del médico,
entender su contratranferencia e
introducir la noción de acción terapéutica del médico.
Psicoeducación
La psicoeducación es la actividad
educativa que se provee sobre la
enfermedad, sus consecuencias y
manejos en diversos ámbitos (personal, familiar, social) de las personas
que sufren problemas mentales y/o
somáticos.
Se pretende que en la medida en
que la persona enferma y su familia
110 S
entiendan la enfermedad, podrán
ser capaces de manejarla mejor y
de vivir con su condición.
En los trastornos psiquiátricos existe
un desarrollo en diversas áreas de la
psiquiatría involucrando pacientes y
familias de personas con esquizofrenia, trastorno bipolar, trastornos de
personalidad, trastornos de estrés
postraumático, entre otros, con éxito evidenciado en la disminución de
las angustias que suscitan la enfermedad, la emoción expresada por la
familia, la mejoría de la adherencia
de los pacientes y sus familias a los
tratamientos o recomendaciones, la
disminución global de las recaídas
y la mejor aceptación, introspección
y desenvolvimiento del paciente con
su enfermedad (33).
En el campo de la psiquiatría de enlace, la psicoeducación ha logrado
mediante intervenciones mejorar
el conocimiento, las estrategias de
manejo, el bienestar y la calidad de
vida de los pacientes y cuidadores
de personas con trastornos de diversa índole.
Quisiéramos recalcar los trastornos
demenciales donde la sobrecarga del
cuidador y el síndrome de agotamiento (Burnout) pueden repercutir
enormemente sobre las posibilidades de tratamiento y rehabilitación
de los pacientes. Así mismo, estos
grupos han ayudado a que los cuidadores tengan un espacio para
compartir y entender en muchos
Rev. Colomb. Psiquiat., vol. 37, Suplemento No. 1, 2008
Técnicas de psicoterapia breve en psiquiatría de enlace
casos dificultades inherentes a la
patología de su familiar o paciente.
Por otra parte, existen intervenciones
de psicoeducación sobre personas
cuyo familiar se encuentra en una
unidad de cuidado intensivo o está
programado para una cirugía; en
estos casos, la sola explicación de los
procesos que se dan habitualmente
dentro de estos servicios ayuda a que
disminuyan las tensiones que supone esta situación y puedan colaborar
de mejor manera con el personal que
labora en estos servicios.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
Conclusión
La labor del psiquiatra de enlace
requiere el uso de diversas técnicas
psicoterapéuticas para el manejo
de los pacientes. En el presente
artículo se revisan algunas de las
técnicas individuales, familiares y
con los profesionales de la salud que
pueden ser empleadas en el ámbito
de la psiquiatría de enlace.
11.
12.
13.
14.
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Recibido para evaluación: 10 de julio de 2008
Aceptado para publicación: 11 de agosto de 2008
Correspondencia
Carlos Gómez-Restrepo
Hospital Universitario de San Ignacio
Carrera 7a. No. 40-62, piso 2
Bogotá, Colombia
[email protected]
112 S
Rev. Colomb. Psiquiat., vol. 37, Suplemento No. 1, 2008
Fundamentos técnicos de la psicoterapia
de apoyo
Ariel Alarcón Prada1
Resumen
Introducción: La psicoterapia de apoyo es la modalidad terapéutica más utilizada en psiquiatría. Objetivo: El presente trabajo busca explicar los principios básicos teóricos y técnicos
que sustentan su práctica. Método: Revisión bibliográfica en la cual se definen los términos,
filosofía, indicaciones y alcances de la psicoterapia de apoyo. Desarrollo: Se presentan las
estrategias técnicas fundamentales en este tipo de psicoterapia, como lo son la formulación
de caso, el encuadre, la escucha terapéutica, la alianza terapéutica, el ambiente facilitador,
el manejo de la transferencia y la interpretación en la psicoterapia de apoyo, aportando
ejemplos clínicos.
Palabras clave: psicoterapia de apoyo, formulación de caso, encuadre, alianza terapéutica,
escucha terapéutica.
Title: Technical Fundamentals of Support Psychotherapy
Abstract
Introduction: Support psychotherapy (ST) is the most used treatment modality in psychiatry.
Objective: The present work explains the basic theoretical and technical principles that support the practice of ST. Method: A bibliographical review is carried out, in which the terms,
philosophy, indications and scope of support psychotherapy is defined. Development: The
fundamental technical strategies in this psychotherapy type are presented, such as case
formulation, setting, therapeutic listening, therapeutic alliance, the facilitating atmosphere,
transference management and interpretation in ST. Clinical examples are given.
Key words: support psychotherapy, case formulation, setting, therapeutic alliance, therapeutic listening.
1
Médico psiquiatra y psicoanalista. Docente adscrito a los departamentos de Psiquiatría
de las universidades Javeriana y del Rosario, Bogotá, Colombia. Jefe del Departamento
de Psiquiatría de la Clínica de Marly, Bogotá, Colombia.
Rev. Colomb. Psiquiat., vol. 37, Suplemento No. 1, 2008
113 S
Alarcón A.
Introducción
A pesar de que la psicoterapia de
apoyo (PA) es la modalidad psicoterapéutica más empleada en la clínica, hay pocos manuales sobre su
técnica, y la investigación empírica
es escasa. La PA es muy utilizada
debido a que una gama amplia de
pacientes se puede beneficiar de
ella, y aunque tiene sus raíces en
el psicoanálisis, hoy en día existen
muchas escuelas psicoterapéuticas,
enfoques y técnicas que la usan.
De ahí que entre todas ellas sea
sencillo que el psicoterapeuta en
entrenamiento pierda de vista la
realidad del paradigma empleado
para el trabajo con la mayoría de
enfermos mentales, para los cuales
este es el tratamiento de elección, y
se encuentren al principio con una
amalgama confusa de teorías que no
los ayuda en la práctica a abordar
su paciente (1).
En muchas escuelas psiquiátricas
y psicológicas se promulga la idea
que la psicoterapia de apoyo es
algo “menor”, comparada con otras
formas más profundas, como el
psicoanálisis o la terapia cognitivoconductual, y creen que con el simple sentido común se puede hacer
PA. Esto lleva a que se descuide la
enseñanza de la teoría y la técnica
de la psicoterapia, que más va a
tener que practicar el profesional
(1). Un descuido similar ocurre con
la investigación científica en este
campo (2,3).
114 S
Por el contrario, la PA puede ser
muy demandante de habilidades
terapéuticas, ya que requiere comprender el papel de la historia del
paciente en la formación de sus
síntomas, así como el manejo de los
efectos de la alianza de trabajo y la
transferencia en la relación paciente-terapeuta (4).
Definiciones
Con Joan Coderch (2), entendemos
la psicoterapia como aquella actividad con fines curativos, realizada
por un profesional especialmente
capacitado y entrenado para ella,
que utiliza medios psicológicos para
entender y tratar los sufrimientos
emocionales de los seres humanos.
Para que una psicoterapia pueda ser
considerada verdaderamente como
tal es necesario que cumpla dos requisitos fundamentales: (a) que las
herramientas técnicas empleadas
por el terapeuta sean sustentadas
por sólidos fundamentos teóricos
y científicos y (b) que el terapeuta
haya recibido un entrenamiento formal en la técnica de la psicoterapia.
Su calidad depende de la experiencia del terapeuta y de la sujeción a
las normas, demostradas científicamente, de su práctica (2,3).
Tradicionalmente a las psicoterapias psicoanalíticamente orientadas
(PPO) se las ha dividido entre la modalidad expresiva y la de apoyo (PA)
(4). Las primeras, cuyo paradigma
es el psicoanálisis clásico (y cuya
Rev. Colomb. Psiquiat., vol. 37, Suplemento No. 1, 2008
Fundamentos técnicos de la psicoterapia de apoyo
herramienta técnica por excelencia
es la interpretación), buscan develar
el conflicto inconsciente subyacente
a la patología. Las segundas, por el
contrario, se orientan a mantener
o reforzar las defensas adaptativas
del paciente, de tal modo que estas
le permitan sobrellevar lo mejor
posible su cotidianidad.
Las terapias expresivas buscan el
cambio de la estructura psíquica;
las de apoyo, la mejor adaptación
posible al medio y a las circunstancias que rodean al paciente. La
PA hace hincapié en la movilización
de las fortalezas del paciente para
realzar su autoestima, y usar defensas adaptativas y estrategias de
afrontamiento positivas (4,5). Habiendo definido la PA, veamos ahora
lo que no es, para aclarar aún más
su definición.
Qué no es psicoterapia de apoyo
Usualmente no son consideradas
psicoterapias, estrictamente hablando, las intervenciones originadas principalmente en el sentido
común, como los consejos, las orientaciones o las pautas brindadas espontáneamente sin que medie un
saber científico y técnico en ellas.
Estas intervenciones espontáneas
y naturales —que en otro lugar
(6) he denominado, no desdeñosamente, palmoterapia— de ofrecer
unos minutos de simple escucha,
un hombro para llorar, un abrazo,
palmaditas en la espalda, una cari-
cia, palabras cálidas de aliento, un
guiño de humor, etc., son consideradas maniobras o estrategias de
apoyo emocional.
Basadas en el sentido común (en
muchos casos sumamente útiles),
son las intervenciones que pueden
brindar los profesionales no especializados en psicoterapia, los médicos
generales o de otras especialidades
involucradas, las enfermeras no
especializadas y las asistentes sociales no especializadas; también
pueden ser ofrecidas por personas
del entorno de los pacientes, como
sus familiares, amigos o guías espirituales no especializados.
Desde luego, también son brindadas
por psicoterapeutas entrenados,
como quiera que tales intervenciones hacen parte de la empatía y del
proceder natural de las relaciones
humanas. La importancia de estas
maniobras, más allá de su utilidad
práctica en determinados momentos
de crisis, descansa en el hecho de
que generan o ayudan a hacer consciente un vínculo humano significativo en términos emocionales entre el
paciente y quien le brinda apoyo.
El paciente se siente acogido, querido, respetado, dignificado y, por
consiguiente, aliviado en su dolor
psíquico; pero estas intervenciones
espontáneas, por sí solas, no pueden se consideradas psicoterapia
(7). Al medir su impacto en términos de cambio psíquico, estudios
Rev. Colomb. Psiquiat., vol. 37, Suplemento No. 1, 2008
115 S
Alarcón A.
empíricos han demostrado que (en
muchos casos utilísimas e importantísimas) no logran llegar a propiciar un cambio psíquico estable
de una condición psicopatológica,
lo que sí está demostrado ocurre, y
es lo que se busca, con la psicoterapia propiamente dicha, tanto en
sus modalidades expresivas y de
apoyo de las PPO, como en la terapia
cognitivo-conductual, tal como lo
hemos definido (2).
Indicaciones
Dado que la PA se puede utilizar
en una serie muy amplia de trastornos y de pacientes mentales, su
indicación depende de la situación
clínica específica de cada uno, más
que de la entidad nosológica de que
se trate. Así, más que un listado de
los trastornos en los que se puede
utilizar la PA, depende de la formulación psicodinámica que hagamos
del paciente, de sus fortalezas y
debilidades por la que esté pasando
en el momento de la evaluación.
Como vimos, la PA busca reforzar
las defensas para que la persona
enfrente del mejor modo posible una
crisis vital. La cantidad y cualidad
de apoyo requerido difiere de un
paciente a otro, de una situación a
otra. En general, los pacientes “clásicos” para PA caen dentro de dos
categorías: por un lado, individuos
muy sanos psíquicamente y bien
adaptados que se han afectado debido a un evento vital sobrecogedor;
116 S
por el otro, individuos con una enfermedad psiquiátrica tan seria que
están crónicamente incapacitados y
tienen déficits significativos en su
funcionamiento yoico (4).
Sabemos que entre más grave sea
la crisis y más frágil el paciente,
más apoyo requerirá. Del mismo
modo, podemos decir que entre
más deteriorada esté la estructura
psíquica del individuo, más apoyo
requerirá (1,4). Así, por ejemplo, si
a un hombre o mujer muy estructurados, con un buen desempeño
psíquico, emocional, laboral y social
le diagnostican un cáncer, entra en
una situación en la que puede requerir una PA mientras restablece
su homeostasis psíquica.
Por otro lado, un paciente esquizofrénico no bien tratado ha deteriorado
tanto su funcionamiento psíquico
que requiere apoyo permanente para
enfrentar su vida cotidiana. Entre estos dos extremos, encontramos toda
clase de posibilidades clínicas, que
comprenden una baja tolerancia a la
ansiedad y dificultades en ser reflexivos, así como pacientes en quienes
es importante prevenir una regresión
muy fuerte y se debe estabilizar el
ajuste, fortaleciendo sus defensas y
no analizándolas, ya que el análisis
las debilitaría y aumentaría la ansiedad a un nivel no soportable para el
paciente en ese momento (4).
Por otro lado, entre las PPO se ha
demostrado que las técnicas expre-
Rev. Colomb. Psiquiat., vol. 37, Suplemento No. 1, 2008
Fundamentos técnicos de la psicoterapia de apoyo
sivas se combinan con las de apoyo,
en psicoanálisis o en PPO de larga
duración. La intensidad y frecuencia con que se usan unas u otras
dependen de la fase del tratamiento
y de la situación clínica por la que
esté atravesando el paciente. Si en el
curso de un psicoanálisis un paciente con un trastorno de personalidad
pasa por una crisis vital intensa
(por ejemplo, un divorcio o un duelo
agudo), el psicoanalista utiliza más
técnicas de apoyo que interpretaciones en ese momento (2,8).
Como la PA tiene una amplia paleta de herramientas técnicas de
baja a alta complejidad, la única
contraindicación absoluta es una
inteligencia subnormal. Además,
contraindicaciones relativas, pero
no menos importantes son las referentes a dificultades en la empatía
y la contratransferencia por parte
del profesional hacia su paciente.
En personas muy regresadas o muy
deficitarias, es cierto que el caudal
de herramientas técnicas se reduce,
pero se puede seguir realizando una
PA (2,9,10).
Herramientas técnicas
de la psicoterapia de apoyo
Sin pretender ser exhaustivos, a
continuación se revisan algunas
2
de las herramientas técnicas más
utilizadas en la PA, como lo son la
formulación del caso, el encuadre,
la escucha silenciosa y la alianza
terapéutica, que se resumen en lo
que he denominado el ambiente
facilitador en psicoterapia, y siguen
las ideas de Winnicott en torno al
desarrollo infantil y la función analítica (11).
Formulación del caso
Una vez se ha escuchado detenidamente al paciente, en una o
varias entrevistas, sobre lo que le
está pasando y su historia personal y antecedentes, se formula su
caso.2 La formulación del caso o
psicodinámica es esencialmente
un conjunto de hipótesis acerca
de las causas, los precipitantes y
las influencias que mantienen los
problemas psicológicos, interpersonales o del comportamiento de una
persona; es una conceptualización
del paciente mucho más amplia que
el simple diagnóstico psiquiátrico,
que lo incluye.
Ayuda al terapeuta a organizar
la información compleja y amplia
sobre su paciente, orientando su
proceder, los cambios buscados,
la forma de lograrlos y las posibles
interferencias que se puedan lle-
Una descripción y explicación detallada de la teoría y la práctica de la formulación del
caso, también conocida como conceptualización del caso o formulación psicodinámica,
por ser un tema extenso y complejo en sí mismo, rebasa los objetivos del presente
artículo.
Rev. Colomb. Psiquiat., vol. 37, Suplemento No. 1, 2008
117 S
Alarcón A.
gar a presentar en el tratamiento
(12). La formulación es el elemento
primordial e imprescindible que se
de be esclarecer antes de iniciar
cualquier psicoterapia, ya que es el
punto de partida que nos va a llevar
a su éxito.
vantado unos planos y una maqueta
de lo que quiere hacer, del mismo
modo ningún psicoterapeuta puede
iniciar una psicoterapia sin una
formulación del caso.
Es la teoría que cada terapeuta
construye de lo que está ocurriendo
con su paciente, basándose en los
fundamentos teóricos que sustentan su práctica y, como tal, le sirve
de hoja de ruta para diseñar sus
futuras intervenciones. Debe incluir
explicaciones del terapeuta acerca
de por qué y por qué ahora le ocurre
esto a su paciente (13).
Puede parecer llamativo incluir
este elemento de tanta importancia
en las PPO como una herramienta
de apoyo en la PA. Sin embargo, el
encuadre, con sus diferentes componentes, principalmente el de la
habitualidad, configura aspectos
que cuando se hacen conscientes
por parte del paciente estructuran
y dan un sentido de confiabilidad
a la psicoterapia y al terapeuta,
fundamentales para el logro de sus
propósitos.
En una PA de orientación PPO la
formulación psicodinámica incluye,
además del diagnóstico psiquiátrico, el diagnóstico del grado de
estructuración del yo, su desarrollo
psicosexual, la influencia que han
tendido en su vida sus relaciones
tempranas, la estructuración y dinámica de sus relaciones objetales,
los recursos de su personalidad,
los mecanismos de defensa más
habituales, todo esto para definir
ampliamente su personalidad, el
conflicto por el que atraviesa, los
recursos con los que cuenta y los
que le faltan para superarla (12).
Podemos utilizar la metáfora de los
planos y la maqueta en arquitectura. Así como a ningún arquitecto
que se precie de tal se le ocurriría
iniciar una obra sin antes haber le-
118 S
Encuadre
Naturalmente, se ha considerado
que para que el encuentro entre
dos personas lleve a algún fin son
necesarias una temporalidad (momento) y una espacialidad (lugar),
definidas. En psicoterapia, a la
expresión consciente —aunque,
desde luego, con muchos elementos inconscientes—, voluntaria y
propositiva de estas coordenadas
(momento, lugar y fin) es lo que se
ha denominado encuadre (12-14).
Encuadres o contratos hay en todas
las interacciones humanas. Es un
aporte de la teoría psicodinámica
el hacerlo consciente, el ponerlo
de relieve y el destacarlo, no sólo
como parte esencial de la vida en
sociedad, sino el convertirlo en un
Rev. Colomb. Psiquiat., vol. 37, Suplemento No. 1, 2008
Fundamentos técnicos de la psicoterapia de apoyo
poderoso instrumento para el cambio psíquico.
El encuadre define quiénes, por
qué o para qué, cuándo, dónde,
cómo y a qué precio se encontrarán
paciente y terapeuta. Tiene estos
elementos conscientes o explícitos
que es necesario aclarar antes de
comenzar la psicoterapia, así como
otros elementos implícitos, que para
el terapeuta son la neutralidad, la
abstinencia y la atención libremente
flotante, y para el paciente, la asociación libre.
Originalmente, estos elementos del
encuadre psicoterapéutico fueron
explicado por Freud para el psicoanálisis en sus escritos técnicos
de 1910 y 1911, de los consejos
al médico y sobre la iniciación del
tratamiento (15,16). Son igualmente
válidos y aplicables a la PPO, excepto algunas particularidades.
Cuando hablamos de los elementos
explícitos, estamos no sólo dando
una serie de coordenadas formales de propósito, persona, tiempo,
lugar y costo, sino que estamos
brindando al paciente un marco
estable de referencia sobre el terapeuta y un sentido de pertenencia
a un estrecho vínculo de trabajo
psíquico y afectivo con él o ella.
Estos elementos, por la sensación
de estabilidad en cuanto a las variables vitales de espacio, tiempo y
persona que trasmiten, son aliviadores y estructuradores. Entre otras
cosas, porque el paciente, después
de un tiempo, toma conciencia de
que tiene una persona, un lugar y
un momento donde sus ansiedades
serán contenidas (14).
La neutralidad y la abstinencia en
PPO, que son igualmente válidas
en cualquier otro tipo de psicoterapia, no se refieren para nada al
anticuado y difundido prejuicio de
un analista frío, muy silencioso y
desapacible, sino que se refieren
a trascendentales ideales terapéuticos y éticos hacia los que todos
los psicoterapeutas deben tender,
independientemente de la escuela
a la que se suscriban. Imponen al
terapeuta un profundo respeto por
la persona humana del paciente,
por su padecer psíquico y por sus
propios recursos para superar sus
dificultades.
Técnicamente, la neutralidad se
refiere a que el terapeuta no toma,
aunque está muy interesado en
la mejoría de su paciente, partido preferencial por alguna de las
instancias de la vida psíquica del
paciente, es decir, no se inclina ni
hacia su ello, ni hacia su superyó;
tampoco se expresa a favor o en
contra de cualquiera de los objetos internos de los pacientes. Esto
quiere decir que el terapeuta no
privilegia ni rechaza ninguno de
los temas, vivencias o situaciones
que el paciente trae a la terapia. Su
obligación perentoria es no juzgar
(con juicios de valor) ninguna de las
Rev. Colomb. Psiquiat., vol. 37, Suplemento No. 1, 2008
119 S
Alarcón A.
vivencias o fantasías del paciente,
sino recibirlo y aceptarlo tal cual
es, sea como sea.
La abstinencia implica que el terapeuta se debe inhibir de gratificar las
tendencias pulsionales y las necesidades de los pacientes (¡tanto como
las suyas propias!). La relación humana paciente-psicoterapeuta debe
permanecer exclusivamente en ese
plano, que no puede sobrepasarse
jamás. Aunque en términos transferenciales (y, por lo tanto, defensivos)
los pacientes nos busquen, además
de la psicoterapia y el psicoanálisis,
para que seamos sus amigos, sus
padres, sus amantes, sus sacerdotes, sus cómplices, sus jueces, sus
socios en los negocios, sus amigos,
sus enemigos, etc., nuestro lugar
inmutable en el mundo del paciente
debe ser el de su psicoterapeuta y
nada más. Sistemáticamente nos
debemos abstener de gratificar las
pulsiones tanto libidinosas como
agresivas (necesidades de amor o de
castigo) del paciente (13,14).
Comenzar una psicoterapia sin
saber concretamente qué se quiere
obtener de ella, es como salir de
casa sin saber adónde se quiere ir.
Uno de los elementos centrales a la
hora de definir el encuadre es acordar con el paciente las metas que
se propone lograr con la psicoterapia y, si se puede, un tiempo en el
cual sea realista que esas metas se
cumplan. ¿Qué quiere usted lograr
con esta psicoterapia? En caso que
120 S
la terapia que vamos a comenzar
produzca resultados en seis meses,
¿cómo cree que se estará sintiendo
en ese momento?, ¿cómo será su
vida en ese momento?, son algunas
preguntas que se pueden formular
en este momento. Lo realista de
estos objetivos es algo que debe
acodarse conjuntamente, para no
estarle ofreciendo al paciente algo
que la terapia no puede darle.
Entre más claro y estable sea el
encuadre, más apoyado y protegido
se va a sentir el paciente. Esto no
quiere para nada decir que el terapeuta deba ser una persona fría,
distante emocionalmente, que no
pueda mostrar su interés y aprecio
por el paciente. Todo lo contrario, se
trata de recibirlo tal cual es, meterse
en su pellejo con la máxima empatía
y simpatía posibles, no juzgarlo y
tratar al máximo de comprenderlo,
sin involucrarse en su vida real más
allá del consultorio.
Escucha terapéutica
Nuestro deber inicial ante todo paciente en psicoterapia es escuchar,
escuchar y escuchar, sin interrupciones. El silencio terapéutico,
el quedarse callado de un modo
especial, es una de las principales herramientas técnicas de los
psicoterapeutas, tan básica como
frecuentemente irrespetada. Aunque pueda parecer una obviedad,
la escucha silenciosa, respetuosa y
atenta del paciente es un elemento
Rev. Colomb. Psiquiat., vol. 37, Suplemento No. 1, 2008
Fundamentos técnicos de la psicoterapia de apoyo
técnico fundamental, estrechamente relacionada con el encuadre.
Escuchar atentamente con un
silencio activo es permitirle a la
persona, en nuestra compañía,
expresar libremente y a su manera
sus sentimientos, temores, conflictos y necesidades. Para nada se
trata de un silencio retador demasiado incómodo ni mucho menos
desinteresado. Todo lo contrario.
Inicialmente no debemos decir muchas palabras, sino transmitirle al
paciente la sensación de que nos
interesa mucho, lo acompañamos y
respetamos profundamente. Desde
luego, las entrevistas tipo “lista de
revisión” están en este momento
completamente contraindicadas.
En general, los pacientes inician las
sesiones con unas cuantas frases
de introducción de un tinte social
o médico, sin que nos hablen de lo
que realmente están sintiendo. Si
nos quedamos en silencio, en ese
momento ellos mismos pasan a
relatarnos sus verdaderos motivos
de consulta y lo que más los hace
sufrir en ese momento. Este silencio
debe ser sólo un poco incómodo en
la PA y un poco mayor en el psicoanálisis. Si sentimos que el paciente
se turba demasiado o espera de
nosotros una actitud más activa,
podemos intervenir con frases
cortas que les demuestren nuestro
interés, estimulándolos a continuar
su relato.
La escucha terapéutica no sólo implica abrir un espacio en nuestro corazón y en nuestro consultorio a todas
las emociones del paciente, sean cuales fueren, que respetamos profundamente (no sólo sus sentimientos),
sino también a su idiosincrasia, sus
convicciones, su modo de ser, sus
ideas, aunque no las compartamos.
Le permitimos ser el mismo sin ninguna crítica o rechazo de nuestra
parte; no nos precipitamos a corregir
sus distorsiones antes de haberlos
escuchado completamente.
El mejor ejemplo (entre varios) de
la importancia del silencio como
herramienta de apoyo es cuando los
pacientes irrumpen en llanto. Estar
ahí muy atentos y en silencio es
permitirles expresar en ese momento
todo su dolor en nuestra compañía.
Después de un tiempo, que debemos
dejar transcurrir sin interrupciones,
el llanto cesa y, por lo general, el propio paciente se queda reflexionando
sobre su dolor o comienza a darse a
sí mismo palabras de aliento.
Ahí podemos intervenir expresando
nuestra comprensión y empatía con
sus afectos y su situación vital, y al
hacerlo habremos reaccionado de
un modo opuesto a como lo habría
hecho una enfermera no especializada o el vecino de la esquina y
habremos utilizado otras tres herramientas técnicas de la PA: la abreacción, la catarsis y el fortalecimiento
de la alianza terapéutica (13).
Rev. Colomb. Psiquiat., vol. 37, Suplemento No. 1, 2008
121 S
Alarcón A.
Alianza terapéutica
El primer deber, según Freud, de
todo terapeuta es allegar al paciente tanto a la terapia misma como
a la persona del terapeuta (16). La
alianza terapéutica (AT), también
denominada alianza de trabajo o
alianza de ayuda, se refiere al grado
en el cual el paciente experimenta
la relación con el terapeuta como
sólida y útil para el logro de sus
objetivos en la terapia (13). Según
Gaston, citado por Arredondo (17),
la AT contiene cuatro componentes
principales:
1. La relación afectiva entre el paciente y su terapeuta.
2. La capacidad del paciente [y del
terapeuta] para actuar conforme
al propósito de la terapia.
3. La comprensión empática y el
compromiso del terapeuta.
4. El acuerdo entre paciente y terapeuta sobre los objetivos y las
tareas del tratamiento (17).
En otras palabras, repasamos algunos puntos ya tratados cuando
hablamos del encuadre, que vale la
pena destacar en relación con la AT:
la relación paciente-terapeuta es
una relación afectiva intensa para
ambos, que se debe circunscribir
estrictamente a normas y propósitos claramente definidos, en las
cuales ambos participantes deben
estar de acuerdo, cumplirlas y dar
lo mejor de sí para el logro de las
metas propuestas. Diferentes es-
122 S
tudios empíricos en PPO muestran
la importancia de la AT como un
poderoso determinante del cambio
psíquico obtenido en una psicoterapia (5,13,18,19).
Un aspecto que resalta una y otra
vez Luborsky, en su famoso manual
Principles of Psychoanalitic Psychotherapy (13), es la importancia de
que el paciente sea consciente de la
AT y, por lo tanto, que el terapeuta
se la señale cuando él mismo no se
dé cuenta que se está desarrollando
y está produciendo resultados. Hay
varias formas como el terapeuta
le puede mostrar que el vínculo
y el trabajo de ambos es sólido y
eficaz:
1.
2.
3.
El estricto cumplimiento del encuadre por parte del terapeuta.
El mostrar al paciente que somos
conscientes del esfuerzo que
hace por mejorar. Por ejemplo,
cuando el paciente te dice “estoy mejor”, señalarle: “¿que será
lo que está haciendo usted para
estar mejor?”.
El desarrollo del aprecio por el
paciente. Se trata aquí de un
aprecio general y respetuoso
que no lleva al terapeuta a
contradecir sus necesidades
pulsionales ni a perder objetividad en su análisis. Estudios
empíricos han demostrado que
aquellos pacientes que eran
apreciados por sus terapeutas
mejoraron más que los que no
lo eran (13,18-20).
Rev. Colomb. Psiquiat., vol. 37, Suplemento No. 1, 2008
Fundamentos técnicos de la psicoterapia de apoyo
4.
5.
El señalar al paciente de un
modo realista y discreto que hay
esperanzas para la mejoría. Está
demostrado empíricamente que
un terapeuta desesperanzado,
que no cree en su trabajo, le
transmite esta actitud al paciente y la terapia no produce
resultados (13, 18,19).
El vínculo nosotros. Se le transmite al paciente la sensación
del vínculo y que los dos están
comprometidos en un trabajo
conjunto, con frases como:
“por esto ya hemos pasado”,
“tratemos de entenderlo mejor”, “miremos si estamos o no
equivocados”. De este modo, el
paciente siente que hace parte
del equipo, que él hace parte del
terapeuta y el terapeuta de él.
Ambiente facilitador
Lo hasta aquí expuesto en relación con la PA se relaciona con el
concepto de ambiente facilitador,
introducido por Winnicott a partir de observaciones clínicas y del
desarrollo infantil (11). Según este
autor, todos tenemos un potencial
innato para crecer y desarrollarnos; lo único que precisamos es
de un ambiente que nos facilite tal
desarrollo.
Para el caso del bebé, el ambiente
lo proporcionan los padres, principalmente la madre, con una serie
de funciones que él ha definido
como madre suficientemente buena,
entre ellas la del sostén o apoyo. El
terapeuta que observe cuidadosamente los cuatro elementos hasta
aquí descritos con sus pacientes en
PA se estará constituyendo en un
terapeuta suficientemente bueno,
que permitirá y estimulará el crecimiento de su paciente.
Con la formulación de caso, sabemos quién es el paciente, cuál es su
historia y qué lo ha llevado a la crisis
actual. Con el encuadre establecemos los parámetros desde los cuales
trabajaremos con el paciente. Con la
escucha terapéutica, le brindamos
toda la libertad y acogida posibles
para que se encuentre consigo mismo. Por último, con la alianza terapéutica, lo hacemos consciente de
su capacidad de establecer vínculos
humanos sanos y de crecimiento
interior. En el caso de la PA, los
elementos y estrategias técnicas
presentadas configuran el ambiente
básico para que el paciente se desarrolle y reestablezca o mantenga
su equilibrio emocional.
Manejo de la transferencia
en la psicoterapia de apoyo
Sabemos que la transferencia es
el fenómeno psíquico inconsciente
donde se reviven figuras posteriores en la vida, modos de relación
originalmente pertenecientes a
figuras anteriores, generalmente
figuras parentales de la infancia
(15). En todos los tipos de psicoterapia, independientemente de su
Rev. Colomb. Psiquiat., vol. 37, Suplemento No. 1, 2008
123 S
Alarcón A.
enfoque, los pacientes reviven con
sus terapeutas patrones de relación
emocional inapropiados para esta
situación, correspondientes a una
relación con sus padres, cuando
ellos eran niños.
El ser consciente de esta situación
y darle un manejo apropiado es un
elemento fundamental en la PA. Por
medio de la transferencia y de su
hermana siamés, la contratransferencia, el terapeuta sabe el momento clínico del mundo interno del
paciente, se ubica frente a él y reacciona apropiadamente. En una PPO
o en el psicoanálisis, que el paciente
sea consciente de lo inapropiado de
la transferencia, por medio de la interpretación, es el motor de cambio
psíquico más poderoso (14). En la
PA, la transferencia casi nunca es
interpretada, sino que nos valemos
de ella para comprender lo que está
pasando en el paciente, para mostrarle luego alternativas de manejo
a su situación o el significado de la
demanda infantil (4).
Uso de la interpretación
en la psicoterapia de apoyo
Aunque la interpretación no es la
herramienta técnica principal en
la PA, tampoco está absolutamente
contraindicada, sólo que su uso
difiere del de la PPO de largo plazo
o del psicoanálisis. En la PA, el paciente debe estar preparado para
recibir la interpretación después de
un proceso en el cual se han utili-
124 S
zado otras estrategias y el vínculo
y la AT estén funcionando.
En la PA, la interpretación no se
formula de manera categórica, sino
como una posibilidad que le permite
al paciente un espacio y un afecto
para tomarla, rechazarla o trabajar
sobre ella (4). Muchas de las interpretaciones formuladas en estos
casos son indirectas, es decir, se
muestra al paciente la semejanza
de una situación dada en el presente con la misma situación en la
infancia, sin incluir, en principio,
a la persona del terapeuta —o si
uno decide incluirse en la situación
actual de la terapia, debe señalarle
al paciente el proceso mental que lo
lleva a uno a establecer la semejanza entre el allá y entonces del pasado del paciente con el aquí y ahora
de la situación terapéutica—.
En el caso de pacientes muy regresados, cuando el terapeuta detecta
un material producto de conflictos
inconscientes que “amenaza” la
estabilidad global del proceso y si
existe una relación paciente-terapeuta sólida, debe formular una
interpretación.
Por ejemplo, una joven del servicio
de trasplante de médula ósea se
negaba a dejarse aplicar inyecciones
de antibióticos, a pesar de estar
presentando una grave infección.
Tenía “miedo a que las inyecciones
le fueran a hacer daño”. En la entrevista relató varios episodios en los
Rev. Colomb. Psiquiat., vol. 37, Suplemento No. 1, 2008
Fundamentos técnicos de la psicoterapia de apoyo
que ella había sido víctima de persecuciones. Su novio era perseguido
político. Ella había salido huyendo
de su familia, que le quería hacer
daño. Además, por estar enferma,
su jefe la había despedido del trabajo, entre otras cosas.
Al percibir un conflicto inconsciente
de tipo paranoide, que este paciente
estaba desplazando y proyectando
en la clínica y en las inyecciones,
el terapeuta le dijo: “Ante tantas
persecuciones de las que has sido
objeto últimamente, nada raro que
también creas que aquí nosotros te
queremos hacer algo malo también”.
La paciente abrió los ojos y miró al
psiquiatra con asombro, sin decir
nada. Un rato después de estar a
solas, permitió que se le hicieran
las venopunciones que fueran necesarias (7).
2.
3.
4.
5.
7.
8.
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Recibido para evaluación: 3 de junio de 2008
Aceptado para publicación: 31 de julio de 2008
Correspondencia
Ariel Alarcón Prada
Calle 50 No. 9-67, consultorio 321
Bogotá, Colombia
[email protected]
126 S
Rev. Colomb. Psiquiat., vol. 37, Suplemento No. 1, 2008
Enfoque terapéutico multidisciplinario basado
en la organización, no en la institución.
La construcción de un tratamiento “a la carta”
Martha Jordán1
Resumen
Introducción: La psicoterapia implica para el terapeuta un largo camino de reflexión conjunta entre colegas, a fin de responder a las necesidades de pacientes que sufren patologías
mentales complejas y en cuyo tratamiento es fundamental tomar en consideración tanto
las particularidades de su mundo interno, como las del entorno. Objetivo: Compartir una
forma de llevar a cabo el oficio de la psicoterapia. Desarrollo: El tratamiento “a la carta” es
una invitación a pensar que es posible hacer uso de los recursos con los que contamos para
construir una propuesta terapéutica plural considerando las personas, los lugares y el móvil,
de forma que se ajuste a los requerimientos del paciente y de su familia, favoreciendo no
sólo el pronóstico, sino la vida misma de los implicados.
Palabras clave: cura, práctica institucional, trabajo.
Title: Multidisciplinary Therapy Approach Based on the Organization, not the Institution
Abstract
Introduction: For the therapist psychotherapy means an extended journey of thinking together with colleagues to be able to respond to the needs of patients suffering from complex
mental pathologies, and in the treatment of which it is necessary to take into consideration
the peculiarities both of their inner world and of their environment. Objective: The purpose
of this paper is to share a way of carrying out our job. Development: The “a la carte” treatment” is an invitation to think that it is possible to use available resources in order to create
a therapeutic proposal characterized by its plurality, taking into consideration the people,
the places and the motive, and that is adapted to needs of the patient and his/her family,
favoring not only the outcome, but life itself of those involved.
Key words: Cure, institutional practice, work.
1
Médica psiquiatra. Psiquiatra de niños y adolescentes. Profesora y coordinadora de la
Especialización en Psiquiatría de Niños y Adolescentes, Departamento de Psiquiatría
y Salud Mental, Facultad de Medicina, Pontificia Universidad Javeriana, Bogotá, Colombia.
Rev. Colomb. Psiquiat., vol. 37, Suplemento No. 1, 2008
127 S
Jordán M.
Introducción
A fin de hacerse cargo globalmente
de un niño con una patología mental
compleja, es una necesidad sentida
requerir la intervención de personas
de distintas disciplinas, orientadas
por una de ellas. La revisión bibliográfica del tema nos remite en
su gran mayoría a la historia y el
funcionamiento de instituciones en
las que se emplea la modalidad de
cura institucional (1).
Sin embargo, en nuestro medio
éstas son escasas o acogen pacientes con patologías específicas,
o no se ajustan a las necesidades
de algunos pacientes. Por tanto, es
necesario construirlas, no tanto en
términos de lugar, de edificio, sino
más bien de organización; en palabras de Misès: “un dispositivo cuya
esencia terapéutica está dada por la
función terapéutica de múltiples parámetros, articulados entre sí” (1).
Hablamos entonces de la construcción de un engranaje terapéutico
“a la carta”2 cuyas “piezas” varían
según las necesidades del paciente
en cada etapa del proceso. Por tanto
decir que es “entre consultorios”
tiene el riesgo de quedarse corto, excluyendo al colegio —con profesores
que llevan a cabo mediaciones, las
psicólogas educativas que pueden
2
servir de puente entre el clínico y el
colegio, y el proyecto educativo—, a
los padres, otros espacios de socialización…
Perspectiva histórica
Hacia los años cincuenta, a raíz de
la ampliación del campo de acción
de las psicoterapias psicoanalíticas, se pensó que podría resultar
benéfica su introducción en los
establecimientos médico-educativos
orientados primordialmente bajo
una perspectiva educativa. Fue así
como se solicitó la intervención de
psicoanalistas externos al equipo,
para que iniciaran procesos de
psicoterapia individual, sin hacer
modificaciones en el plano institucional. No se había contemplado,
sin embargo, que el inicio de ésta
movilizaría diferentes aspectos en
los niños, ni que dicho movimiento
trascendería el espacio de la psicoterapia individual, complicando
el manejo cotidiano bajo la forma
de funcionamiento previamente
establecida.
Surgieron entonces propuestas
diferentes para dar respuesta a la
nueva necesidad; todas con el denominador común de “trabajo en un
marco institucional que permita al
equipo sostener los abordajes individuales pero sobretodo conferiría a
La experiencia aquí reconstruida se basa en la formación adquirida en el CJPA Centre
de Jour pour Adolescents de la Fondation Vallée (Gentilly, Francia) y a la constante
reflexión y trabajo en equipo con Alejandro Rojas y Patricia Barón.
128 S
Rev. Colomb. Psiquiat., vol. 37, Suplemento No. 1, 2008
Enfoque terapéutico multidisciplinario basado en la organización, no en la institución
la institución per sé, una auténtica
función dinámica, capaz de generar
transformaciones estructurales en
el niño. Surgen así los conceptos de
psicoterapia institucional, de cura
en institución y de función terapéutica de la institución.” (1)
de las distintas áreas del funcionamiento: relacional, intelectual, académico, y por tanto también, en los
entornos en los que éstos se llevan
a cabo, como la casa, la institución
educativa, y el marco terapéutico
vigente en cada momento.
De los cambios en la institución
al incentivo para crear
la “organización- institución”
En términos históricos, este planteamiento dio origen a cambios
en el tratamiento, tales como la
disminución progresiva de la solicitud de camas en los pabellones de
hospitalización de tiempo completo,
o en los servicios de urgencias (con
internaciones aisladas, no formando
parte de un proyecto terapéutico a
largo plazo), la vinculación del proceso educativo al terapéutico etc.
Para lo que nos atañe en el presente
artículo, nos sitúa en una posición
que debe ser móvil y permeable,
cuidando siempre las razones que
motivan tanto la permanencia como
las modificaciones; hay que estar
atentos a los cambios en la estructura psíquica, en el funcionamiento,
y hacer los ajustes pertinentes a la
forma de intervenir. Queda atrás la
idea de tratamiento exclusivo mediante psicoterapia individual, para
dar cabida a la forma de articular los
planos de acción, eligiendo entonces
“los soportes institucionales que mejor se adapten a las distintas etapas
de la evolución de una cura” (1).
Esta orientación va de la mano de
la transformación de los hospitales
psiquiátricos hacia la “terapia institucional”, y aquí yo añadiría que
también o fundamentalmente, la
necesidad de ver al niño con enfermedad mental como una persona (2),
como un sujeto heterogéneo —que
tiene unos aspectos más funcionales
que otros— y con una característica esencial a no perder de vista al
momento de hacer un diagnóstico,
hablar del pronóstico, o diseñar, o
evaluar una propuesta terapéutica:
la evolutividad o potencialidad de
cambio. No es posible en consecuencia, bajo esta óptica, trabajar con un
propósito terapéutico sin contemplar estos dos aspectos, a saber: la
disarmonía y la evolutividad.
Consideramos entonces al niño
como un sujeto que evoluciona, que
va en una perspectiva dinámica,
que trasciende la idea de evolución
lineal del desarrollo que frecuentemente rige la idea del desarrollo
sano, para dar cabida también a un
movimiento continuo en el interior
A manera de ejemplo
Una paciente de siete años y nueve
meses de edad llega a mi consulta
Rev. Colomb. Psiquiat., vol. 37, Suplemento No. 1, 2008
129 S
Jordán M.
de psiquiatría referida por una colega dedicada a la psicoterapia de
adultos, y quien hace parte de ese
equipo que está dispuesto a trabajar
“a la carta.” Tiene un diagnóstico de
un síndrome genético que genera
repercusiones globales en su desarrollo: físico, intelectual y relacional. Asiste a un colegio regular, en
el que se ha dado prelación a sus
dificultades en el ámbito académico; el compromiso en las distintas
áreas ha requerido intervención por
terapia del lenguaje, ocupacional,
física y apoyo domiciliario para la
realización de sus tareas.
Asimismo, el componente somático
ha determinado la necesidad de hospitalizaciones varias; una cirugía;
actualmente debe asistir a consultas
médicas variadas con alta frecuencia. El funcionamiento de la familia
ha sido modificado de forma importante para atender a las necesidades
de la paciente; el tiempo dedicado a
ella es esencialmente dirigido a un
fin terapéutico preciso cada vez. Resulta impactante, al reunirse con los
padres en las entrevistas iniciales,
ver como la espontaneidad dejó de
tener cabida, hablar de placer, de
“rico hacer tal cosa” genera expresiones de sorpresa; la cotidianidad está
organizada en una agenda estricta
de “lo que hay que hacer” y se pasa
del afán, de la necesidad de dar cubrimiento a todas las prescripciones,
al agotamiento. Hay tantas cosas
en marcha que decido inicialmente verla en consultas esporádicas,
130 S
sin hacer un encuadre a pesar de
saber que lo necesita… o de pronto
precisamente por lo que lo necesita
tanto considero que añadir “otra
terapia más” no aporta; por el contrario siento que en ese momento,
puede aumentar el agotamiento de
la paciente y la sensación de desesperanza de la familia. Comienzo a
ver a M con una frecuencia de una
vez al mes, y a responder a inquietudes y preguntas de la madre. La
situación en el colegio de M es cada
vez más difícil, ella se siente mal,
no aprende y los padres sienten que
se da prelación a lo que no puede
hacer; están inquietos de sentirla
triste. Se propone una opción educativa diferente.
Es acogida en este espacio educativo cuya filosofía conocemos y
consideramos le será de gran beneficio. Lo académico es trabajado
mediante proyectos de tal forma que
le resulta más fácil darle sentido a
sus conocimientos; la socialización
va dándose en un ritmo que ella
no siente ajeno; “descubre” que
aprender no sólo es posible, sino
que se puede disfrutar. El apoyo terapéutico diferente a la psicoterapia
(terapia de lenguaje, ocupacional
y física), así como el apoyo que ha
requerido para cumplir con las exigencias académicas se llevan a cabo
en el interior del colegio, y durante
el horario de éste.
Es así como la forma en que se lleva a cabo el proceso escolar, y las
Rev. Colomb. Psiquiat., vol. 37, Suplemento No. 1, 2008
Enfoque terapéutico multidisciplinario basado en la organización, no en la institución
repercusiones que el mismo tiene
al liberar tiempo y en consecuencia
llevar a la búsqueda de opciones de
su uso, diferentes a las determinadas por “aquello que no está bien”,
sirven a su vez de apoyo al trabajo
individual, centrado en ese entonces
en el temor a crecer y a asumir retos
en el desarrollo. Las tareas que se
dejan en el colegio corresponden a
los requerimientos académicos, y
también al proceso evolutivo que M
está viviendo, y después de discutirlo en conjunto con la persona encargada de su proceso educativo, es el
momento indicado para dar inicio a
un proceso psicoterapéutico formal
a razón de una vez a la semana. La
misma psiquiatra que me remitió a
M, le propone una psicoterapia individual a la madre —a realizarse con
una psicóloga que también forma
parte del equipo— que ella acepta
e inicia pronto.
En el proceso psicoterapéutico
individual de la madre, ella puede
resolver dudas relacionadas con
la cotidianidad, se ha permitido
validar las emociones fuertes y encontradas en ocasiones, surgidas a
lo largo del camino recorrido con su
hija, pero sobre todo recuperar una
vida individual rica, opacada durante años por lo que hoy me atrevería
a considerar como un aspecto de
su vida, y no la esencia, que es ser
madre de M. Aquí jugó también un
papel muy importante una psicóloga cercana a la madre de M, quién
propició este trabajo, ayudándola
a permitirse explorar su mundo
interno y recuperar la ilusión.
De acuerdo con Pérez (3), en el proceso educativo que sigue M —con
una perspectiva terapéutica que
tiene en cuenta sus múltiples aristas—, se parte entonces de un enfoque constructivo en el que “éxito” en
lo académico no va a estar “casi a su
alcance”, para que sea la ilusión de
lograrlo la que jalone a M. “El éxito”
será un personaje cotidiano con el
que ella tendrá que enfrentarse a
diario y con el que aprenderá a relacionarse; encontrando su mejor
perfil para cuando él le sonría y
buscando cómo pararse frente a él,
cuando le sea esquivo.
En este entorno de “tolerancia igualitaria” (no de “tolerancia caritativa”)
a M le ha resultado un poco más
fácil hacerle frente a retos por los
que sí es posible luchar…, retos que
traen de la mano la esperanza…,
retos que se dejan acariciar(3)...
Con un escenario escolar construido
casi a la medida de unas dificultades como las suyas, ha sido posible
poner a prueba la internalización
de controles externos por parte de
M, para manejar asuntos álgidos de
su patología, como son los temas
de la alimentación, en los que M ha
tenido que aplazar, sustituir o deponer sus deseos buscando metas
relacionadas con su propio cuerpo,
el que por otro lado es victima de
sus constantes agresiones (3).
Rev. Colomb. Psiquiat., vol. 37, Suplemento No. 1, 2008
131 S
Jordán M.
Estos son algunos de los elementos
que adornan los días y los meses
de M. en su “colegio especial”; elementos que en gran medida han
exorcizado la tristeza con la esfinge
de la esperanza frente a la que M en
forma esporádica continúa presentando oscuras dudas que se empeña
en resolver mediante doloridos interrogatorios a su mundo (3).
El padre, a su vez, busca un espacio terapéutico individual en el que
se siente cómodo. Las reuniones
puntuales de los padres con la terapeuta de M, por modificaciones
de síntomas, por aparición de síntomas que pueden ser leídos como
descompensaciones severas si no
contempláramos las vivencias múltiples, para analizar de antemano
las posibles repercusiones de manejos sugeridos para su patología
genética de base o para recordarnos
mutuamente la empresa en la que
estamos, han sido fundamentales
para aclarar dudas, dar sentido a
las decisiones, y ante todo, cohesión
ante M, de aquello que le proponemos como benéfico.
En la última reunión, después de
hacer una reconstrucción entre
todos del proceso vivido, surgió
de nuevo la idea de aumentar el
número de sesiones en su proceso
individual —cosa que ya está en
marcha—, la necesidad de discutir
con su endocrinóloga los beneficios
frente a los riesgos de asociar un
antipsicótico atípico al tratamiento,
132 S
y la posibilidad de hablar con un
terapeuta de familia, “alguien que se
ocupe de todos, porque hay momentos más difíciles para cada uno”, en
términos de alguno de los padres,
refiriéndose a ellos y los hermanos
de M, con quienes tiene una relación
cercana, con mucho afecto.
Escribir acerca de esta experiencia
me hace pensar en conceptos como
el de permeabilidad, movimiento,
capacidad de espera; no una espera pasiva, sino tolerancia a la
frustración; a no obtener todo lo
que uno quisiera, o al menos no
pronto, dándole prioridad al timing
—al de la paciente y al de cada una
de las personas vinculadas— a fin
de lograr los objetivos terapéuticos.
Discutiendo de nuevo el proceso
con la terapeuta de la mamá, nos
pareció importante señalar que
compartíamos la idea de considerar
un logro el proceso que hay en curso
en el momento.
Yo, de forma privilegiada, en calidad
de psicoterapeuta individual de la
paciente, pero todos en las distintas
áreas hemos podido ser testigos de la
evolución satisfactoria de M, desde
una psicosis precoz deficitaria, a una
disarmonía evolutiva de estructura
psicótica con esbozos de apertura
hacia la neurosis (4). Su funcionamiento actual se caracteriza por la
necesidad de llevar a cabo todo de
manera obsesiva, ritualizada, con
una postura paradójica frente al
cambio: le genera mucho temor y al
Rev. Colomb. Psiquiat., vol. 37, Suplemento No. 1, 2008
Enfoque terapéutico multidisciplinario basado en la organización, no en la institución
mismo tiempo una gran curiosidad;
su sentido del self se ha complejizado de forma importante, alcanzando
una organización mental entre la bi y
la tridimensional en términos de D.
Meltzer (5) o la “integración” —patrón de continuidad existencial— en
los de Winnicott (6): el camino que
va del “yo”, al “yo soy” hasta el “yo
existo” (este último paso cuando “soy
visto y comprendido por alguien”).
Ahora, es decir, después de cuatro
años de trabajo “a la carta”, estamos
disfrutando de ésta, siendo partícipes como sujetos diferenciados,
pero teniendo que enfrentar las dificultades que su nueva estructura
supone: la toma de conciencia de
las dificultades y lo que ella llama
“la diferencia” —en sentido negativo,
lo que no puede hacer y los demás
sí— con los sentimientos de rabia,
desesperación y recientemente de
tristeza; ésta última de la mano con
el acceso a la mentalización: “¿Cierto
que cuando hablamos de esas cosas difíciles es cuando yo me hago
daño?” (mientras se lesiona la piel)
seguida de “tú sabes que yo no puedo hacer dos cosas al tiempo; mejor
no juguemos y sólo hablemos”.
Reflexión final
Misès había planteado que cualquiera que fuera el dispositivo elegido, se trata de introducir un proceso
curativo para un niño con una organización mórbida severa que exige
un abordaje multidimensional:
No es suficiente entonces, disminuir los síntomas más molestos, ni
llevar a cabo una acción educativa
o pedagógica que se limite a una
mejor utilización de las capacidades presentes en el sujeto: la
cura debe permitir igualmente,
auténticas modificaciones estructurales. Tal empresa se refiere a
un modelo dinámico que otorga un
lugar importante a la perspectiva
psicoanalítica, sin desconocer por
tanto, la multiplicidad de factores
en juego y la necesidad de un abordaje pluridisciplinario. (7)
Aparece el término de “mediación
terapéutica”: las vivencias experimentadas en los distintos espacios
vitales pueden ser pensadas en
conjunto, para obtener significados,
razones, para comprender los movimientos psíquicos subyacentes.
Esta experiencia con M no habría sido
posible de no contar con un equipo de
profesionales respetuosos del trabajo
del otro, persiguiendo un objetivo común, dispuestos a aceptar las fallas
señaladas por otro de los participantes de esta empresa y a buscar una
solución —entre todos— del tropiezo
al proceso de M, a acompañarse en
los puntos de intersección, sin invadir
el territorio del otro, sabiendo que de
hacerlo se reproduciría en el equipo
la confusión existente en el mundo
interno de la paciente.
Cuando Winnicott dijo “cuando no
puedo hacer psicoanálisis, hago otra
Rev. Colomb. Psiquiat., vol. 37, Suplemento No. 1, 2008
133 S
Jordán M.
cosa”, no quería decir “cualquier
cosa”, sin una razón de ser; podríamos leerlo como la propuesta a ver
lo que sí podemos hacer, con los
medios con los que contamos y con
la problemática a la que debemos
hacer frente en nuestro entorno.
Su noción de área transicional —“el
área intermedia… le es permitida al
niño entre la creatividad primaria
y la percepción objetiva basada en
la prueba de realidad” (2)— sería el
espacio compartido entre yo y no yo,
aquél en el que se construye el self,
en el que se da la individualidad, a
partir de la ilusión y el recurso a la
creatividad. Existe entonces en el
dispositivo terapéutico, la necesidad
de ser creativo, de proveer un medio
que sostenga y que permita el desarrollo del funcionamiento psíquico
“hasta que no se hayan introyectado
las funciones de contención, es imposible que aparezca el concepto de
un espacio dentro del self” (8).
El psiquiatra o psicólogo tratante
hace las veces de un “director de
orquesta”, abriendo la posibilidad
a la intervención de uno o de varios
músicos, determinando el momento
en el que un instrumento que ha
sido tocado deja de serlo e invita
uno nuevo o, uno que dejó de sonar
durante un periodo, pero siempre
sabiendo que no sería posible ser
director de orquesta, si no contara
con la acción conjunta de la misma. Retoma las reacciones de los
miembros del equipo (incluyendo las
suyas por supuesto) para solucionar
134 S
los callejones sin salida y mantener
activa la tarea de establecer lazos
entre el funcionamiento psíquico
del paciente, su vida cotidiana y su
vida de fantasía. Conceptualiza así
los movimientos de la cura; detecta
tanto los puntos de apertura, como
los bloqueos de la misma; teje puentes, sostiene, apoya, acompaña y
ensaya una y otra vez…
Agradecimientos
Las personas que han contribuido
directamente en este proceso son:
Patricia Barón, Catalina Deeb, el
equipo docente y terapéutico del
Gimnasio el Torzal, bajo la dirección
de Clemencia Pérez, y por supuesto
M y su familia.
Referencias
1.
2.
3.
4.
5.
Misés R. Psychothérapie institutionnelle, cure et institution. En: Ferrari
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Winnicott DW. Transitional objects and
transitional phenomena. En: Winnicott
DW. Playing and Reality. New York:
Routledge; 2005.
Pérez C (psicóloga educativa y directora del Colegio El Torzal, Bogotá).
Comunicación personal. 30 de abril
de 2008.
Beraudi-Luppi A. Clasificación francesa de los trastornos mentales del niño
y del adolescente: CFTMEA-R-2000.
Buenos Aires: Asociación Franco
Argentina de Salud Mental-Polemos;
2004.
Meltzer D. La dimensionalidad como
un parámetro del funcionamiento
mental: su relación con la organización
narcisista. En: Meltzer D. Exploración
Rev. Colomb. Psiquiat., vol. 37, Suplemento No. 1, 2008
Enfoque terapéutico multidisciplinario basado en la organización, no en la institución
6.
7.
8.
del autismo: un estudio psicoanalítico.
Buenos Aires: Paidós; 1979.
Winnicott DW. La integración del yo
en el desarrollo del niño. En: Winnicott
DW. El proceso de maduración en el
niño: estudios para una teoría del desarrollo emocional. 3rd ed. Barcelona:
Laia; 1981.
Misès R. Les supports institutionnelles de la cure. En: Les pathologies
limites de l’enfance: étude clinique et
psychopathologique. Paris: Presses
Universitaires de France; 1990.
Bick E. La experiencia de la piel en las
relaciones de objeto tempranas. Rev
Psicoanal. 1970;27(1):111-7.
Bibliografía complementaria
Anzieu D. Le moi-peau. Paris: Dunod;
1985.
Charbit C, Cervoni A. L´enfant psychotique
et l´école. Paris: Bayard; 1993.
Feder F. Un cas de pathologie limite de
l’enfance, “TOO MUCH”. Inf Psychiatr.
1989;65(1):21- 32.
Winnicott D. Aspectos metapsicológicos
y clínicos de la regresión dentro del
marco psicoanalítico. En: Winnicott
DW, Beltrán J. Escritos de pediatría
y psicoanálisis. Barcelona: Paidós;
1999.
Winnicott DW, Winnicott C. Talking to parents. Reading, Mass: Addison-Wesley;
1993.
Recibido para evaluación: 13 de abril de 2008
Aceptado para publicación: 23 de julio de 2008
Correspondencia
Martha Jordán
Departamento de Psiquiatría
Facultad de Medicina
Pontificia Universidad Javeriana
Carrera 7a. Nº 40-62, Piso 8
Bogotá, Colombia
[email protected]
Rev. Colomb. Psiquiat., vol. 37, Suplemento No. 1, 2008
135 S
Terapia conductual dialéctica
Juanita Gempeler1
Resumen
Introducción: Un importante aporte de la terapia cognoscitivo-comportamental al área clínica es la terapia conductual dialéctica (TCD), desarrollada a finales de los años noventa
por la psiquiatra Marsha Linehan, como respuesta a las dificultades en el tratamiento del
trastorno de personalidad limítrofe (TPL). Se destaca su carácter integrador, pues se basa
en principios conductuales y cognoscitivos e incorpora elementos del zen. Es un tratamiento
desarrollado y evaluado con mujeres que no sólo presentaban TPL, sino que, además, tenían
historias de intentos de suicidio. La TCD resulta muy útil en el tratamiento de depresión,
ansiedad, trastornos del control de los impulsos, ira e impulsividad. Objetivo: Presentar el
origen y el desarrollo de la TCD. Desarrollo: La TCD usa técnicas que se centran en el cambio
conductual, con estrategias de aceptación o de validación, subrayando que la aceptación
no excluye el cambio (componente dialéctico). Estas tres estrategias (cambio, aceptación y
comprensión dialéctica) y las teorías en las cuales se basan son los pilares de la TCD. Se
describen las estrategias de intervención (nucleares, dialécticas, estilísticas y de dirección
de caso), en las cuatro modalidades de tratamiento: terapia individual, contacto telefónico,
entrenamiento grupal en habilidades y consulta del terapeuta; así como los estadios del
tratamiento y las metas de cada uno de ellos. Finalmente, se revisa la evidencia empírica
de este abordaje clínico.
Palabras clave: terapia conductual dialéctica, personalidad limite, cambio, validación, impulsividad, control de impulsos.
Title: Dialectical Behavioral Therapy
Abstract
Introduction: One of the most interesting developments of the Cognitive Behavioral Therapy
in the clinical area is the Dialectical Behavioral Therapy. Dr. Marsha Linehan (M.D. Psychiatrist) was looking for answers in the treatment of borderline personality disorders (BPD),
and ended up designing a treatment program for this condition. It has an integral approach
that uses behavioral and cognitive principles, adding oriental Zen elements. It is therefore
a Cognitive Behavioral treatment developed and evaluated in women suffering from BPD
1
Psicóloga clínica, Pontificia Universidad Javeriana, Bogotá, Colombia. Diplomada en
Terapia Cognoscitiva-Comportamental, Universidad de Londres, Inglaterra. Codirectora
de la Clínica del Programa Trastornos de la Alimentación y Desórdenes RelacionadosEquilibrio, Bogotá, Colombia.
136 S
Rev. Colomb. Psiquiat., vol. 37, Suplemento No. 1, 2008
Terapia conductual dialéctica
and with a history of non-fatal suicide attempts. It is a very useful in the treatment of other
pathologies, such as anxiety, depression and impulse control disorder, as well as in the management of behavioral difficulties such as rage and impulsivity. Objective: To present the
origin and development of DBT. Development: DBT uses techniques focused on behavioral
change, with strategies of acceptance o validation of the actual behavior. This last component
is the dialectical one implying that validation and acceptance do NOT excludes change. DBT
has four different intervention strategies: nuclear, dialectical, stylistic and case direction.
And four intervention modalities: individual therapy, telephone calls, ability group training
and case consultation, organized in stages with specific treatment goals. Empirical evidence
for this clinical approach is revised.
Key words: Dialectical behavior therapy, borderline personality disorder, behavior change,
validation, impulsivity, impulse control.
Origen de la terapia conductual
dialéctica
En los años setenta, Marsha M.
Linehan2 empezó a utilizar TCC (terapia cognoscitiva comportamental)
estándar en mujeres adultas con
historias de intentos de suicidio
crónicos, ideación suicida, urgencia
para hacerse daño y automutilaciones, y encontró dificultades en la
imposibilidad temporal de manejar
los problemas clínicos (intentos de
suicidio, urgencia de automutilarse,
falta de adherencia al tratamiento,
no realización de las tareas comportamentales, problemas del ánimo,
ansiedad, etc.), y paralelamente
desarrollar sesiones terapéuticas dirigidas a la utilización de estrategias
de manejo más adaptativas (1).
A raíz de este problema, Linehan
estructuró lo que ahora conocemos
2
como TCD (terapia conductual dialéctica). Parte de la revisión de las
conceptualizaciones y abordajes al
trastorno de personalidad límite, y
propone una teoría biosocial a partir
de la cual desarrolla su propuesta
de intervención.
El trastorno de personalidad
limítrofe
La TCD conceptualiza el trastorno
de personalidad límite como una
alteración dominante del sistema
de regulación emocional (1,2). Según Linehan, TPL es un trastorno
en el que la disfunción biológica en
el sistema de regulación emocional
interactúa con un ambiente invalidante, desarrollando una disregulación emocional dominante, que
se expresa en la inhabilidad para
modular las emociones (Figura 1).
Para los interesados en el tema, Linehan tiene una página en Internet en la que además
de información general sobre la TCD ofrece cursos de formación en este abordaje;
disponible en http:// www.behavioraltech.org.
Rev. Colomb. Psiquiat., vol. 37, Suplemento No. 1, 2008
137 S
Gempeler J.
Un ambiente invalidante se entiende
como aquél que permanentemente
niega o pasa por alto los comportamientos de un sujeto dado, independientemente de su validez actual.
una estrategia de cambio, para que
puedan desarrollar una vida significativa con sentido para ellos. La
aceptación no excluye el cambio.
Es este movimiento entre aceptación y cambio lo que lleva a Marsha
Linehan a plantear el componente
dialéctico, entendido como la búsqueda de balance entre esos dos
elementos. Este balance ayuda a
romper la rigidez de los pensamientos, sentimientos y comportamientos propios del TPL, la tendencia a
polarizar las posiciones en extremos. Lo dialéctico implica conceptos
como integralidad (holismo) y síntesis, que facilitan el movimiento en
el interior de la terapia.
Surgimiento de la TCD
La TCD surge como una alternativa
para el manejo de pacientes difíciles,
crónicos, con múltiples diagnósticos
en los ejes I y II. Es una modificación
de la TCC estándar. Utiliza técnicas
como entrenamiento en habilidades
sociales, tareas comportamentales,
escalas de síntomas y análisis del
comportamiento que están centradas en la búsqueda de cambio conductual, pero adiciona estrategias
de aceptación o de validación que
buscan transmitir a los pacientes
la idea de que ellos son aceptables
tal como son, y que sus comportamientos (aun los de automutilación)
tienen sentido y son susceptibles de
ser comprendidos. A partir de esta
aceptación se empieza a construir
Estas tres estrategias —cambio
(TCC), aceptación (validación), y
comprensión dialéctica—, así como
las teorías en la cuáles están basadas, se constituyen en los pilares de
la TCD (3) (Figura 2).
Figura 1. Trastorno de personalidad limítrofe (borderline)
Es un trastorno pervasivo del sistema de regulación emocional
Disfunción biológica en el sistema
de regulación emocional
138 S
+
Rev. Colomb. Psiquiat., vol. 37, Suplemento No. 1, 2008
Ambiente invalidante
Terapia conductual dialéctica
Figura 2. Estrategias de la TCD
Comunicación dialéctica
Cambio
Aceptación
Irreverente
Recíproca
Solución de problemas
Validación
Centro
Consulta
al paciente
Intervención ambiental
Consulta con el equipo
Manejo del caso
Estrategias de intervención
en TCD
La TCD utiliza varias estrategias:
nucleares, dialécticas, estilísticas y
de dirección de caso (Figura 3)
Estrategias nucleares
Las técnicas básicas de la TCC
utilizadas por la TCD son el entrenamiento en habilidades, la terapia
de exposición, la terapia cognoscitiva (con énfasis en la solución de
problemas), y el manejo de contingencias.
Validación (énfasis en la aceptación)
TCC (énfasis en el cambio)
La TCC hace énfasis en la adquisición de nuevos comportamientos,
y ese elemento está presente en
cada una de las sesiones. Comportamiento se refiere a todo lo que la
persona piensa, siente y/o actúa. La
persona, junto con el terapeuta, lo
monitorea, lo analiza, identifica los
cambios a ser logrados, y se entrena
para esto en grupo e individualmente. El objetivo es el de aprender a
identificar qué factores mantienen
su comportamiento en el tiempo, y
cómo modificar estos factores.
La búsqueda del cambio del comportamiento se convierte para
algunos pacientes en un elemento
perturbador. Reportan sentirse presionados, invalidados.
Esta razón motivó a Linehan a utilizar estrategias de validación en las
que se parte de un planteamiento
de comprensión y aceptación del
comportamiento, para luego moverse entre éste y el cambio de los
comportamientos que van siendo
identificados como inapropiados.
Rev. Colomb. Psiquiat., vol. 37, Suplemento No. 1, 2008
139 S
140 S
Rev. Colomb. Psiquiat., vol. 37, Suplemento No. 1, 2008
D. Hacer limonada a partir de
limones.
C. Jugar al abogado del diablo.
B. Uso de metáforas, parábolas,
mitos, cuentos.
A. Asumir la paradoja.
- El terapeuta busca permanentemente el equilibrio entre tensiones
(análisis de opuestos
para llegar a síntesis).
- Se busca que el paciente abandone el pensamiento dicotómico,
aceptando la realidad
como compleja y con
múltiples contradicciones, tolerando el malestar.
- Las situaciones presentan movimiento permanente, el paciente busca
la síntesis.
Dialécticas
B. Resolución
de problemas
- Análisis conductual.
- Análisis de soluciones.
(Entrenamiento en habilidades, procedimientos de
contingencias, técnicas de
exposición y modificación
cognoscitiva).
A. Validación
Las respuestas tienen sentido
en cierto contexto, no se invalidan las respuestas.
Hay seis niveles diferentes de
validación:
1. Interés genuino por el paciente.
2. Trasmitirle al paciente entendimiento y reflexión de
lo dicho.
3. Trasmitir comprensión de
aspectos no comunicados
por el paciente.
4. Validación de la conducta a
través de mostrar por qué es
causada.
5. Mostrar aspectos razonables
y bien basados en relación
con la respuesta del entorno, evitando comentarios de
aspectos disfuncionales.
6. Creer en el paciente como
sujeto capaz de cambio,
como persona de igual estatus y merecedor de respeto.
Estrategia de “animar”.
Nucleares
B. Comunicación
irreverente
Estilo humorístico, ingenuo, de confrontación,
irónico pero respetuoso
y no agresivo.
A. Comunicación
recíproca
Estilo cercano, empático, afectuoso, cálido,
que implica compromiso
en la relación.
Se refieren al estilo de
comunicación.
Estilísticas
C. Estrategia de supervisión y asesoría.
B. Estrategia de intervención en el entorno.
A. Estrategia de asesorar al paciente.
Dirección de caso
Figura 3. Estrategias de intervención (2)
Mezcla de todas las anteriores.
Integradas
Gempeler J.
Terapia conductual dialéctica
La validación no implica estar de
acuerdo con el o los comportamientos analizados, sino la posibilidad
de entender porqué tienen sentido
dada la historia de vida de la persona. Hay varios tipos de validación
en TCD. Una básica es estar alerta
frente al paciente, prestarle atención de manera respetuosa. Otra
forma de hacerlo es la de encontrar
el sentido al comportamiento de la
persona, y tratarlo como a un igual,
no como a un enfermo mental. En
todos los módulos de tratamiento
se hace énfasis en la importancia
de aceptar aquello que no podemos
cambiar, así como en cambiar lo que
es susceptible de ser cambiado.
Estrategias dialécticas (énfasis en
la integración de opuestos)
Este concepto implica entender que:
•
•
•
Cada cosa está relacionada con
todas las otras.
El cambio es constante e inevitable.
Los opuestos se pueden integrar
para acercarse a la verdad (que
está en constante evolución).
Linehan describe varias formas de
implementar estas estrategias. El
terapeuta tiene que estar buscando
continuamente el equilibrio entre
las tensiones que se producen en
la terapia, entre la aceptación y el
cambio, entre prestar atención a
las capacidades y las limitaciones
o déficits. Este equilibrio se busca
a través la revisión juiciosa de cada
una de las situaciones traídas a la
terapia, en las que se trata de que el
paciente abandone su pensamiento
dicotómico, y vaya haciendo suya
una forma de pensamiento que ve
la realidad como compleja y múltiple, que tolere sus contradicciones
internas (1-4).
Son dos estilos de comunicación,
la recíproca (cercana, empática,
afectuosa, cálida), y la irreverente
(humorística, ingenua, de confrontación irónica, pero respetuosa y no
agresiva). Ambos estilos son utilizados por el terapeuta, dependiendo
del momento del tratamiento y de
la meta a ser lograda.
Estrategias de dirección del caso
Se refieren a la importancia de asesorar al paciente y reestructurar su
entorno, así como a que el terapeuta
reciba supervisión y asesoría.
Modalidades de intervención
La TCD implica un trabajo entre un
terapeuta individual y un equipo
que lo apoya permanentemente,
con el que se reúne una vez a la
semana para mantener el balance
en su aproximación al paciente y
acompañarlo en la aplicación de
técnicas efectivas.
Hay cuatro modalidades en el tratamiento: terapia individual, contacto
telefónico, consulta del terapeuta y
Rev. Colomb. Psiquiat., vol. 37, Suplemento No. 1, 2008
141 S
Gempeler J.
entrenamiento grupal en habilidades (1):
•
•
•
•
El terapeuta individual mantiene la motivación del paciente
para el tratamiento. Es el terapeuta primario. El grueso de la
intervención se realiza en estas
sesiones individuales.
Entre sesiones el paciente puede utilizar el contacto telefónico
para obtener apoyo en la utilización de las habilidades que
están siendo trabajadas, evitar
la automutilación y fortalecer
la relación terapéutica. Este
contacto se hace siguiendo
reglas que se acuerdan con el
terapeuta para regular las razones del contacto y los horarios
de atención.
Los terapeutas reciben TCD entre
sí, en los grupos de consulta organizados para tal fin, con el objeto de aprender a mantener una
posición dialéctica y a apoyarse
en las dificultades que pueden
aparecer en la implementación
de este tipo de tratamiento.
Estos grupos son considerados
esenciales para los terapeutas
que utilizan la TCD para el tratamiento del TPL.
Las habilidades que el paciente
necesita desarrollar son adquiridas, desarrolladas y fortalecidas en grupos de entrenamiento
en habilidades, apoyo telefónico
y en vivo, y tareas comportamentales:
142 S
–
–
–
–
Habilidades centrales de toma
de conciencia activa y de atender cuidadosamente (core mindfullness skills): Se derivan de
técnicas de meditación budista.
Se utilizan como estrategias
psicológicas sin una intencionalidad religiosa en su aplicación. Buscan facilitar en el paciente una conciencia clara del
contexto de su experiencia.
Habilidades de efectividad interpersonal: Buscan centrarse
en formas efectivas para el logro
de los objetivos personales que
impliquen a otras personas. Incluyen aprender a pedir lo que
se necesita, a decir no y ser respetado, mantener relaciones con
otros y fortalecer la autoestima.
Habilidades de modulación de
emociones: Buscan entrenar al
sujeto en sentir y tolerar emociones negativas como parte de
su experiencia.
Habilidades de tolerancia al
malestar. Al igual que las anteriores, éstas buscan entrenar al
sujeto en sentir y tolerar emociones negativas como parte de
su experiencia.
El ambiente se estructura de varias
maneras: desde el terapeuta, desde
el paciente y desde la familia, buscando que no haya un reforzamiento diferencial de comportamientos.
Específicamente se busca que no
haya refuerzo de comportamientos
maladaptativos y/o castigo de comportamientos efectivos (Tabla 1).
Rev. Colomb. Psiquiat., vol. 37, Suplemento No. 1, 2008
Terapia conductual dialéctica
Tabla 1. Modalidades de intervención (2)
Modalidad
Características
Terapia individual
- Una sesión por semana de 50 a 90 minutos de duración. En momentos críticos puede ser más larga.
- Se trabajan objetivos señalados de modo jerárquico,
atendiendo a la relevancia (uso de tarjetas diarias).
- Identificar contingencias involucradas en el mantenimiento de la conducta disfuncional.
Entrenamiento en habilidades
- Sesiones grupales de 2 horas o de 2 horas y media,
una vez por semana, por lo menos durante el primer
año de tratamiento.
- Manejo de contingencias y generalización de habilidades.
- Se persigue reforzar el vínculo del paciente con el
terapeuta o, al menos, con un miembro del grupo que
Consulta de habilidades
ayude a que el paciente asista a las sesiones.
(se usa en pacientes que tienen
- Fortalecimiento por medio de líderes en entrenaproblemas con consumo de
miento de habilidades (un alumno aventajado lleva
drogas)
un seguimiento directo de las tareas, ejercicios, etc.
del paciente).
- Dirigir la puesta en práctica de habilidades favoreciendo su generalización en ámbitos cotidianos.
- Intervenir en crisis de emergencia.
Consultas telefónicas
- Reparar la relación terapéutica sin que haya que
esperar a la siguiente sesión (mantener al paciente
en la terapia).
- Manejo de contingencias.
Estructuración de entorno
- Qué aspecto del tratamiento mantiene la conducta.
Atención a los terapeutas
- Supervisiones semanales individuales o colectivas.
Organización del tratamiento
La meta central de la TCD es ayudar a los clientes a crear “vidas
que valgan la pena ser vividas” (1).
Organiza el tratamiento en cuatro
estadios, cada uno con sus metas,
buscando evitar que el tratamiento
se vuelva una permanente solución
de crisis.
Es un proceso ordenado y lógico que
va desde el abordaje de los comportamientos que permiten al paciente
mantenerse vivo y adherirse al
proceso terapéutico, hasta aquellos
asociados a construir una mejor
calidad de vida con la adquisición
de nuevas habilidades de manejo
efectivas.
Estadios y metas
del tratamiento
El tratamiento se divide en una etapa de pretratamiento y en cuatro estadios, con sus metas particulares:
•
Pretratamiento: orientación y
compromiso. A lo largo de las
primeras entrevistas, el terapeuta y el paciente llegan a un
Rev. Colomb. Psiquiat., vol. 37, Suplemento No. 1, 2008
143 S
Gempeler J.
•
acuerdo y un compromiso de
trabajar juntos, a partir de las
expectativas que el paciente
tiene. Este tratamiento no es
un programa de prevención de
suicidio, sino que pretende, a
través del trabajo en equipo,
crear una vida que merezca la
pena vivirse. Se exponen las
bases del tratamiento, describiéndolo como una terapia
cognitivo-conductual, que pone
especial énfasis en el aprendizaje de habilidades.
En el primer estadio, se busca
ir de un comportamiento descontrolado a uno controlado:
– Meta 1: reducir y eliminar
los comportamientos que
atentan contra la vida del
paciente (p. ej.: intentos de
suicidio, pensamientos suicidas, autoagresión intencional).
– Meta 2: reducir y eliminar
los comportamientos que interfieren con el tratamiento.
(p. ej.: comportamientos que
alejan a quienes tratan de
ayudar al paciente, no ejecución de tareas comportamentales, inasistencia a las sesiones, poca colaboración con
los terapeutas). Esta meta
incluye la disminución y si
es posible, la eliminación de
la hospitalización como una
manera de manejar crisis.
– Meta 3: disminuir los comportamientos que atentan
144 S
•
contra la calidad de vida.
(p. ej.: depresión, fobias,
trastornos de alimentación,
inasistencia al trabajo o
estudio, descuido de problemas médicos, falta de dinero,
no utilización de las redes
de apoyo social) y aumento
de comportamientos que
mejoran la calidad de vida
(p. ej.: ir al trabajo o estudio,
tener amigos, tener dinero
suficiente, vivir en un sitio
apropiado).
– Meta 4: aprender habilidades
que les permitan: a) centrarse en el “momento presente”,
disminuyendo el énfasis
en el pasado y el futuro;
b) mantener las relaciones
interpersonales que les ayudan a su bienestar, terminar
las que no lo hacen y buscar
nuevas si es necesario; c)
entender qué son las emociones, cómo funcionan y cómo
las pueden experimentar sin
sentirse inundados por ellas;
d) tolerar dolor emocional sin
usar autoagresión u otros
comportamientos autodestructivos.
El segundo estadio busca romper la inhibición de la experiencia emocional para lograr una
experiencia completa de las
emociones.
– La meta de este estadio es
ayudar a los pacientes a experimentar sentimientos sin
tener que disociarse, evitar
Rev. Colomb. Psiquiat., vol. 37, Suplemento No. 1, 2008
Terapia conductual dialéctica
•
•
la vida o tener síntomas de
TSPT.
El tercer estadio pretende ayudar al paciente a construir una
vida propia, resolviendo los
problemas que esto implica y
buscando mayor estabilidad:
– La meta es poder trabajar
temas como conflictos interpersonales con su pareja o
sus compañeros de trabajo,
insatisfacción con el trabajo,
metas de su carrera profesional, etc. Este estadio no necesariamente tiene que darse
en el interior de un proceso
terapéutico, pero podría ser
necesario hacerlo así.
El cuarto estadio se plantea
como un movimiento de la sensación de estar incompleto a la
de sentirse completo y conectado. El trabajo en este estadio
busca que el paciente tenga
un crecimiento espiritual, y es
trabajado desde el zen.
– Este estadio se da al final
del proceso, y se centra en
el momento en el cual el
paciente ya tiene una vida
propia, pero enfrenta una
sensación de vacío.
La Figura 4 esquematiza los diferentes estadios y sus objetivos.
Evidencia en TCD
Dos estudios controlados (5,6) financiados con fondos del Instituto
de Salud Mental y el Instituto Nacio-
nal de Abuso de Drogas mostraron
que la TCD es más efectiva que el
tratamiento usual TAU (Treatmentas-usual) en el tratamiento del TPL
y sus diagnósticos comórbidos
de abuso de sustancias. Quienes
recibieron TCD al compararlo con
TAU, presentaron una menor probabilidad de dejar la terapia, reportaron menos comportamientos
para suicidas y si los presentaron,
fue menos probable que necesitaran una hospitalización, estuvieron
menos días en el hospital y tuvieron
mayores puntajes en las escalas de
ajuste global y social.
La TCD ha sido usada en varios
estudios controlados, aleatorizados,
fuera de la Unidad de Investigación
de Linehan en la universidad de
Washington. Koons, Robins, Tweed
& Lynch (7), asignaron al azar a
veinte mujeres diagnosticadas con
TPL a TCD o TAU. A diferencia de
los estudios originales de Linehan
(1991, 1993), los sujetos no debían
tener una historia reciente de parasuicidio. Los sujetos que recibieron
TCD mostraron una reducción estadísticamente significativa en la
ideación suicida, depresión, desesperanza y rabia, al compararlos con
los sujetos que recibieron TAU.
Verheul et al., (8) llevaron a cabo un
estudio controlado aleatorizado en
Noruega, comparando TCD y TAU.
Sus resultados son consistentes con
los obtenidos en los estudios reportados anteriormente. Los sujetos en
Rev. Colomb. Psiquiat., vol. 37, Suplemento No. 1, 2008
145 S
Gempeler J.
Figura 4. Terapia conductual dialéctica para trastornos de personalidad limítrofe.
Estadios de la terapia y objetivos del tratamiento
Pretratamiento
(Orientación
y compromiso)
Tres entrevistas
Estadio 1
(Logro de capacidades básicas)
Mínimo un año
Contenedora
Habilidades conductuales
1. Toma de conciencia activa, describir
vivencias sin juicio ni crítica “atender
cuidadosamente” (zen).
2. Regulación de emociones.
3. Efectividad interpersonal.
4. Mantenimiento de autonomía mínima.
5. Tolerancia del malestar (rotular).
Objetivos
- Estudio de las expectativas del paciente
(si son realistas o no).
- No es un programa de prevención de suicidio.
Por medio del trabajo de equipo se debe crear
una vida que merezca la pena ser vivida
- Se describen las bases del tratamiento (cognoscitivo-comportamentales, basadas en
aprendizaje de
- Habilidades, lo cual equivale a aceptar sin juicio
y percibirlo como algo esencial en la vida).
Objetivos
- Conseguir un modo de vida razonablemente
funcional y estable.
- Disminuir de conductas suicidas y parasuicidas.
- Disminuir de conductas que interfieran en la
terapia.
- Disminuir de conductas que interfieren en la
calidad de vida.
- Fortalecer el vínculo terapeuta-paciente.
Sesiones grupales
e individuales, una vez
por semana
Estadio 2
(Reducción de angustia
postraumática)
Descubrimiento
Objetivos
Mínimo un año - Elaborar traumas previos (procesar).
- Reducir la negación.
- Resolver tensiones dialécticas.
(culpa-asociado al trauma).
Continuar fortaleciendo habili- Toma de conciencia de motivaciones, temores
dades conductuales estableciy conflictos internos.
das en el estadio 1
Estadio 3
(Resolver problemas de la vida
e incrementar auto-respeto)
Fortalecer actitudes
Tiempo
indefinido
Habilidades
- Validar emociones, opiniones y acciones
individuales del terapeuta, así como disminuir la vergüenza y el odio a sí mismo.
Estadio 4
(Lograr capacidad de sostener
la alegría)
146 S
Objetivos
- Logro de confianza en sí mismo.
- Autoestima y autorrespeto (independiente de
valoración externa).
- Promoción de la independencia del terapeuta.
- Autonomía.
Objetivos
- Ampliar la conciencia.
- Lograr plenitud espiritual y movimiento dentro
del flujo de la vida (por medio de terapias largas
orientadas a insight y prácticas espirituales).
Rev. Colomb. Psiquiat., vol. 37, Suplemento No. 1, 2008
Terapia conductual dialéctica
la condición de TCD reportaron una
mayor adherencia al tratamiento,
reducción de comportamientos
suicidas, reducción de episodios de
autodaño y automutilación.
Varios autores han revisado la evidencia de la eficacia de la TCD para
el tratamiento del trastorno de personalidad límite con o sin comorbilidad de abuso de sustancias (9-12),
encontrando su superioridad en el
tratamiento de estas patologías.
Linehan (13) presenta un estudio
aleatorizado, controlado, de dos
años de duración (un año de tratamiento propiamente dicho y otro de
seguimiento de los pacientes), comparando la TCD con el tratamiento
dado por expertos en comportamiento suicida y TPL, encontrando
que la TCD estuvo asociada a mejores resultados en la mayoría de
la áreas medidas (comportamientos
suicidas, utilización de servicios
de emergencia y funcionamiento
psicológico general). Las conclusiones de este estudio señalan que la
efectividad de la TCD no puede ser
atribuida al hecho de que la terapia
sea administrada por expertos. La
TCD parece ser más efectiva en la
disminución de intentos de suicidio.
2.
3.
Referencias
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Conclusiones
1.
La TCD es un tratamiento cognoscitivo y del comportamiento
integral.
La TCD ha sido evaluada y señalada como el tratamiento de
elección para el TPL.
La TCD ha sido reformulada
como un tratamiento para poblaciones con múltiples diagnósticos resistentes al tratamiento.
8.
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1993.
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suicidal behaviors and borderline personality disorder. Arch Gen Psychiatry.
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Based Ment Health. 2007;10(1):18.
Recibido para evaluación: 8 de mayo 2008
Aceptado para publicación: 23 de julio de 2008
Correspondencia
Juanita Gempeler Rueda
Programa Equilibrio
Calle 108 No. 14-22
Bogotá, Colombia
[email protected]
148 S
Rev. Colomb. Psiquiat., vol. 37, Suplemento No. 1, 2008
Terapia conductual-dialéctica para pacientes
con trastorno límite de la personalidad
María José Sarmiento Suárez1
Resumen
Introducción: El trastorno de personalidad limítrofe es uno de los trastornos de personalidad
más frecuentes en poblaciones clínicas; sin embargo, aunque en la actualidad se dispone
de una serie de abordajes tanto farmacológicos como psicoterapéuticos, la adherencia a los
tratamientos no es adecuada. Tratando de mejorar dicha adherencia, Marsha Linehan y su
equipo de colaboradores diseñaron la terapia conductual dialéctica como una modificación
de la terapia cognitiva comportamental estándar. Objetivo: Revisar las bases teóricas y los
principios fundamentales de la terapia conductual dialéctica, así como la evidencia clínica
disponible sobre su efectividad para el tratamiento de los pacientes con trastorno de personalidad limítrofe. Método: Revisión narrativa de la literatura. Desarrollo y conclusiones: La terapia
conductual dialéctica fue el primer tratamiento psicoterapéutico para pacientes con trastorno
de personalidad limítrofe que demostró efectividad en ensayos clínicos controlados, especialmente en el manejo de las conductas autolesivas y en la adherencia al tratamiento.
Palabras clave: terapia conductual dialéctica, trastorno límite de personalidad, psicoterapia.
Title: Dialectical Behavioral Therapy in Patients with Borderline Personality Disorder
Abstract
Introduction: Borderline personality disorder is one of the most frequent personality disorders
in clinical populations. However, although currently a series of both pharmacological and
psychotherapeutic approaches is available, treatment compliance is inadequate. Trying to
improve compliance Marsha Linehan and her collaborators designed a dialectical behavioral
therapy (DBT) as a modification of the standard cognitive behavioral therapy. Objective: To
review the theoretical bases and fundamental principles of DBT, as well as the clinical evidence available on its efficacy in the treatment of patients with borderline personality disorder. Method: Narrative review of literature. Development and conclusions: DBT was the first
psychotherapeutic treatment for patients with borderline personality disorder that showed
its efficacy in controlled clinical trials, especially regarding the management of self-injury
behaviors and treatment compliance.
Key words: Dialectical behavioral therapy, borderline personality disorder, psychotherapy.
1
Médica residente de tercer año de Psiquiatría y Salud Mental, Facultad de Medicina,
Pontificia Universidad Javeriana, Bogotá, Colombia.
Rev. Colomb. Psiquiat., vol. 37, Suplemento No. 1, 2008
149 S
Sarmiento M.
Introducción
El trastorno límite de la personalidad (TLP) es uno de los trastornos
más frecuentes en las poblaciones
clínicas, dada su alta tasa de comorbilidades. Se presenta como una
entidad heterogénea, cuyos factores
etiológicos y formas de presentación
clínica y comportamental varían no
sólo de un individuo a otro, sino de
una etapa de la vida a otra en el
mismo individuo. Por estas razones
se constituye en un reto diagnóstico
y terapéutico (1).
La principal característica de los pacientes con TLP es la inestabilidad,
que se refleja tanto en el afecto como
en las relaciones interpersonales,
los pensamientos y la conducta (2).
Con esta entidad, la personas tienen
alterada la capacidad para manejar
las emociones, aparte de que hay
una marcada tendencia a la impulsividad, por lo que fácilmente se ven
involucrados en conductas autolesivas, especialmente en conductas
suicidas y parasuicidas (3).
La vivencia interna de estos pacientes es a su vez inestable, ya que la
imagen de sí mismos, sus objetivos
personales y sus tendencias son a
menudo confusas o se encuentran
alteradas. Por lo general, su autoimagen se basa en ser “desgraciados” o “incompletos”, incluso a veces
experimentan la sensación de “no
existir”. Esta experiencia es vivida
de una manera extremadamente do-
150 S
lorosa, con una profunda sensación
de ausencia de sentido de la vida y
desesperanza (3).
El TLP es un trastorno que suele
aparecer en la adolescencia y perdura durante la vida adulta. Presenta períodos de mejoría evidente,
alternados con períodos de crisis,
generalmente desencadenados por
algún suceso vital (separaciones,
divorcios, pérdida del empleo, duelos, entre otras). La mayoría de los
pacientes que sufren este trastorno
refieren estabilizarse cerca de la
cuarta década de la vida (3,4). Tiene
una prevalencia estimada, que varía
según los estudios, entre el 1,1% y el
4,6%. Es mayor en mujeres que en
hombres, en proporción de 3:1 (5,6).
Algunos autores plantean que el
TLP es un trastorno vincular, ya que
la inestabilidad en las relaciones
interpersonales causa un malestar
significativo en las personas que los
rodean, quienes al estar expuestas
al comportamiento típico de estos
pacientes pueden, sin saberlo,
transformase en parte del problema. Amigos, parejas y familiares
usualmente toman este comportamiento como una cuestión personal
y se sienten atrapados al tratar de
afrontar la situación de una manera
que no funciona en el largo plazo o
que la empeora (7).
Teniendo en cuenta el gran malestar
que genera este trastorno tanto en
el individuo como en sus allegados,
Rev. Colomb. Psiquiat., vol. 37, Suplemento No. 1, 2008
Terapia conductual-dialéctica para pacientes con trastorno límite de la personalidad
las consultas a los especialistas
en salud mental son frecuentes y
constituyen el 10% de estas (3).
Pese a que actualmente se dispone
de una variedad de estrategias,
tanto farmacológicas como psicoterapéuticas para el manejo de estos
pacientes, los estudios muestran
que en general los individuos con
TLP intentan varios tratamientos a
lo largo de su vida y que los cambios
de médicos y psicoterapeutas son
frecuentes, debido a que el grado de
satisfacción con ellos no siempre es
el esperado (4).
Marsha Linehan (2) encontró que
el grado de satisfacción con el tratamiento mejoraba cuando a un
grupo de mujeres con conductas
autolesivas que cumplían criterios
para diagnóstico de TLP se les
combinaban las estrategias para el
cambio, usualmente utilizadas en
terapia cognitiva-comportamental
(TCC) estándar, con estrategias para
la aceptación. De esta manera, las
pacientes sentían que sus terapeutas las entendían mucho mejor, y
así fortalecían la alianza terapéutica, con lo que se lograba una mejor
adherencia al tratamiento y una
mejoría más rápida (3).
Así fue como Linehan y su equipo
diseñaron la terapia conductual-dialéctica (TCD), el primer tratamiento
psicoterapéutico que mostró efectividad en ensayos clínicos controlados (8), por lo que actualmente es
recomendada como el tratamiento
de elección para los pacientes con
TLP por la Asociación Americana
de Psiquiatría (APA) y por el Departamento de Salud del Reino Unido
(9,10).
La TCD se basa en la teoría biosocial
del TLP, propuesta por Marsha Linehan, y se fundamenta en los principios de la ciencia comportamental,
la filosofía dialéctica y la práctica
zen (11). Aunque inicialmente fue
diseñada para pacientes con TLP,
hoy en día ha sido reformulada y
conceptualizada para el tratamiento
de pacientes con depresión y algunos trastornos de la conducta alimentaria, que han sido resistentes
a otros tratamientos (11).
Método
Se revisó la literatura médica disponible consultando la base de datos
de PubMed, con los términos MeSH:
dialectical behavoiur therapy y borderline personality disorder, que
arrojó 96 artículos, de los cuales
se escogieron 20 por considerarlos
relevantes. Además, se revisaron
libros de texto sobre el tema y se
consultó personalmente a autores
interesados en la práctica e investigación en esta área.
Teoría biosocial del trastorno
límite de la personalidad
La TCD se basa en la teoría biosocial
del funcionamiento de la personalidad, que sostiene que la principal
Rev. Colomb. Psiquiat., vol. 37, Suplemento No. 1, 2008
151 S
Sarmiento M.
alteración en los pacientes con TLP
es la desregulación de las emociones, que implica el uso poco adaptativo e inadecuado de estrategias
para la modulación emocional. La
desregulación de las emociones
sería el resultado conjunto de una
vulnerabilidad emocional determinada biológicamente, un ambiente
invalidante y la interacción entre
estos dos factores durante el desarrollo del individuo (12).
Vulnerabilidad emocional
La vulnerabilidad emocional se refiere a las siguientes características:
una alta sensibilidad a estímulos
emocionales, una respuesta intensa
a dichos estímulos y un lento retorno a la calma una vez inducida la
respuesta emocional. Es decir, los
pacientes con TLP se activan fácilmente ante situaciones donde no
se esperaría esa respuesta. Dichas
emociones producen una respuesta
más intensa de lo predecible y el
retorno a la calma toma más tiempo que el usual en otras personas.
Las emociones se hacen tan insoportables que el paciente busca de
forma urgente regresar a la calma y
es en ese momento donde aparecen
las llamadas conductas impulsivas
(2,12).
Ambiente invalidante
Un ambiente invalidante es aquel
que tiende a responder de manera
errática e inapropiada a la experien-
152 S
cia privada, es decir, a las creencias,
sentimientos y pensamientos del individuo, quien reacciona exageradamente o muy poco a las experiencias
privadas compartidas por el grupo,
pero especialmente a aquellas no
compartidas (12).
Tal tipo de ambiente contribuye a
la desregulación de las emociones,
porque fracasa a la hora de enseñar
al individuo a ponerle nombre a sus
emociones, a modular la activación,
a tolerar el malestar y a confiar en
sus propias respuestas emocionales
como interpretaciones válidas de los
eventos. También le enseña a invalidar sus propias experiencias, por
lo que se hace necesario obtener en
el ambiente claves acerca de cómo
actuar y cómo sentirse (12).
Si bien un ambiente invalidante
es nocivo para una persona con
vulnerabilidad emocional, a su vez
provoca que este invalide un medio
que de otra manera sería sustentador (3). Una de las experiencias
invalidantes más traumáticas es
el abuso infantil. Se calcula que
aproximadamente entre el 66% y el
75% de los pacientes con TLP han
experimentado algún tipo de abuso
sexual en la infancia (13). Este tipo
de experiencias permiten la formación de creencias relacionadas con
el rechazo, la desilusión y la amenaza constante de ser abandonados,
al mismo tiempo que favorecen la
autoinvalidación y el rechazo de las
propias experiencias emocionales,
Rev. Colomb. Psiquiat., vol. 37, Suplemento No. 1, 2008
Terapia conductual-dialéctica para pacientes con trastorno límite de la personalidad
lo que reduce la capacidad para
identificarlas y modularlas (14).
Principios de la TCD
Principios dialécticos
La TCD, como su nombre lo sugiere,
se basa en una visión dialéctica del
mundo. Para los griegos, la dialéctica significaba “el arte de conversar,
discutir o debatir”; posteriormente,
Hegel la asumió como un proceso
que se encuentra en la historia como
un todo y consiste en un movimiento
necesario de la tesis a la antitesis y
después una síntesis entre las dos
(15).
La perspectiva dialéctica de la naturaleza y de la conducta humana
tiene tres características principales, esenciales para entender a los
pacientes con TLP. La primera consiste en la interrelación fundamental, donde el análisis de cada una
de las partes de un sistema no tiene
mucho valor si no se relacionan las
partes con el todo. Por lo tanto, la
TCD involucra no sólo el aprendizaje
de habilidades de autogestión, sino
también capacitarse para influir en
su medio ambiente (12).
La segunda característica se refiere
a que la realidad no es algo estático,
sino un conjunto de fuerzas que
se oponen entre sí (tesis-antítesis),
de cuya síntesis surge un nuevo
grupo de fuerzas oponentes. Desde
el punto de vista de la TCD, los
pacientes con TLP presentan pensamientos, conductas y emociones
dicotómicos y extremos, que son
considerados fracasos dialécticos,
ya que al encontrarse atrapados
en la polaridad, son incapaces de
lograr una síntesis (12).
Existen tres grandes polaridades a
las que el terapeuta debe prestar
especial atención para ayudar al
paciente a lograr una síntesis viable:
la primera es la dialéctica entre la
necesidad de aceptarse a sí mismo
tal como es en ese momento y la
necesidad de cambio, la segunda
es la polaridad entre obtener lo que
necesita y perder la ayuda una vez
se haga más competente y la tercera
es la dialéctica entre mantener la
integridad y la confirmación de sus
propios puntos de vista acerca de
sus dificultades frente al aprendizaje
de nuevas habilidades que lo ayudarán a salir del sufrimiento (12).
La tercera característica se basa en
el supuesto de que la naturaleza fundamental de la realidad es el cambio
o el proceso, más que el contenido
o la estructura. Por lo tanto, la terapia no se concentra en mantener
un ambiente estable y consistente,
sino en ayudar al paciente a sentirse
cómodo con el cambio (12).
Validación y aceptación
La principal característica de la TCD
es buscar la síntesis entre la aceptación y el cambio; por lo tanto, la
Rev. Colomb. Psiquiat., vol. 37, Suplemento No. 1, 2008
153 S
Sarmiento M.
validación y las estrategias para la
resolución de problemas son partes
esenciales de la TCD (2). La validación es la estrategia más importante
en la aceptación, ya que conduce a
la persona a entender sus acciones,
emociones y pensamientos. Por su
parte, la resolución de problemas es
la estrategia directa para el cambio,
pues lleva al paciente a analizar su
comportamiento y a tomar medidas activas en el camino hacia el
cambio (2).
propia visión del mundo y de sus
sentimientos. Por lo tanto, lo que
se valida son las emociones, no las
conductas (3).
En la TCD existen distintos niveles
de validación, que se resumen en la
Tabla 1; sin embargo, el principal
paso para validar es observar y escuchar atentamente, respetando lo
que el paciente dice, siente y hace
(3,14).
Terapia cognitivo-comportamental
La esencia de la validación es que el
terapeuta le comunique al paciente
que sus respuestas tienen sentido y
son entendibles si se tiene en cuenta el contexto y la situación actual
(2). Es importante tener presente
que validar no significa estar de
acuerdo ni darle la razón al otro; es
aceptar y reconocer las emociones
como expresión auténtica de su
La TCD es una modificación de la
TCC estándar que incorpora a las
técnicas conductuales del cambio
algunas estrategias de aceptación,
para buscar el cambio conductual
a través de la experiencia. La TCD
utiliza herramientas terapéuticas
fundamentales de la TCC, como el
análisis comportamental, la expo-
Tabla 1. Niveles de validación
1. Escuchar y observar
Mantener una actitud de atención e interés
2. Reflexión certera
Afirmar que su conducta tiene sentido de acuerdo con
las circunstancias
3. Expresar lo no verbal
4.
Validar en términos de
eventos pasados
5. Validar en términos de las
circunstancias actuales
6. Sinceridad radical
Ayudarle a comunicar al paciente lo que puede estar pensando o sintiendo, pero no puede manifestar, como una
forma involucrarse en las experiencias del paciente
Ayudarle al paciente a darles sentido a sus acciones o
reacciones, en términos de eventos pasados y predisposición biológica
Reconocer que en un momento dado la respuesta del
paciente es entendible dado el contexto, las habilidades
adquiridas y su historia
Tratar al paciente como capaz, efectivo y razonable, no
como una persona frágil
Fuente: Traducido y adaptado de Feigenbaum (14).
154 S
Rev. Colomb. Psiquiat., vol. 37, Suplemento No. 1, 2008
Terapia conductual-dialéctica para pacientes con trastorno límite de la personalidad
sición, el manejo de contingencias
y la reestructuración cognitiva (14).
En la TCD se recalca la importancia
de encontrar un equilibrio entre el
cambio y la aceptación, y por ello se
le enseña al paciente a aceptarse a
sí mismo y al mundo tal cual es en
el momento (3,12).
Otra de las modificaciones a la TCC
estándar que hace Linehan en la
TCD es la importancia que le da
tanto a la relación terapéutica (parte
esencial del tratamiento) como al
manejo de las conductas que interfieren en la terapia por parte del
paciente y del terapeuta (12).
Principios de práctica Zen
Linehan incluyó dentro de la TCD
versiones psicológicas y conductuales de las prácticas espirituales
orientales, fundamentalmente de
las prácticas Zen, que permiten a
las personas comportarse de una
forma más eficiente y poder vivir
una vida más equilibrada (11,12).
Una de las habilidades centrales en
la TCD, derivada de estas prácticas,
es la conciencia plena —traducción
del término en inglés mindfulness—,
que se refiere a la habilidad de
adquirir una mayor conciencia de
sí mismo y del contexto donde se
encuentra. Implica adoptar una
postura no sentenciosa, enfocarse en una sola cosa a la vez y ser
efectivo. El objetivo es identificar
las acciones más adecuadas para
generar soluciones efectivas y aplicables, atendiendo al estado emocional actual y a los pensamientos
asociados, que muchas veces son
disfuncionales (12,14).
La conciencia plena facilita los
estados de “mente sabia”, que son
una integración entre la “mente racional” y la “mente emocional”, es
decir, son estados en los cuales el
individuo puede encontrar la síntesis entre la experiencia emocional y
los pensamientos lógicos (12).
Funciones del tratamiento
y herramientas terapéuticas
La TCD es un tratamiento completo,
diseñado para cumplir cinco funciones básicas: reforzar las capacidades
y aptitudes del paciente, mejorar la
motivación, realzar la importancia
de generalizar a la vida diaria lo
aprendido durante el tratamiento,
estructurar el ambiente y destacar
las capacidades y motivaciones del
terapeuta para tratar a los pacientes
con TLP (14). En la Tabla 2 se resumen las funciones de la TCD y se dan
algunos ejemplos sobre las intervenciones utilizadas para cada una.
Para cumplir estas funciones, la
TCD cuenta con cinco modalidades
básicas de tratamiento: (i) psicoterapia individual, (ii) grupo para el
entrenamiento en habilidades, (iii)
asistencia telefónica, (iv) reuniones
de equipo y (v) grupos de psicoeducación para familiares y allegados.
Rev. Colomb. Psiquiat., vol. 37, Suplemento No. 1, 2008
155 S
Sarmiento M.
Tabla 2. Funciones de la terapia conductual-dialéctica
Reforzar las
capacidades
del paciente
Mejorar las capacidades y aptitudes del
paciente, enseñándole nuevas habilidades y el uso más efectivo de las ya
adquiridas
Entrenamiento en habilidades, psicoeducación y
tareas conductuales
Mejorar la motivación
Incentivar el uso de nuevas habilidades
en la vida cotidiana, para que cuando el
paciente se active emocionalmente, pueda
utilizarlas efectivamente, ya que cuando
estas habilidades se han adquirido de manera reciente o no se usan con frecuencia
tienden a olvidarse en los momentos de
mayor activación, y por ello recurre a los
comportamientos disfuncionales
Análisis comportamental,
análisis en cadena, manejo de contingencias y reestructuración cognitiva
Generalizar
Asegurarse de que las nuevas habilidades
van a ser usadas en un rango amplio de
situaciones y experiencias de la vida cotidiana. En el grupo para el aprendizaje
de nuevas habilidades, el paciente se
encuentra en un ambiente donde tiene
un adecuado control emocional, se siente
seguro, y tanto el terapeuta como el grupo
le proveen apoyo y retroalimentación en
el uso de las habilidades, a través de la
discusión, el juego de roles o ensayándolas entre los miembros del grupo. Sin
embargo, los pacientes deben aprender a
utilizar estas habilidades en la vida diaria
y, en especial, cuando: se presenta la
activación emocional, se encuentran en
un contexto donde se resiste a usar la
habilidad o en el cual una variación en el
uso de la habilidad puede ser efectivo
Asistencia telefónica, intervenciones en vivo y
tareas
Estructurar el
ambiente
Suministrarle al paciente un ambiente
que apoye tanto al terapeuta como al
paciente en el uso de nuevas habilidades,
para reforzar las conductas adaptativas y
eficaces, tratando de no estimular o promover las conductas problemáticas
Intervenciones familiares
o de pareja
Realzar las capacidades del terapeuta
Apoyar al terapeuta para reforzar sus
propias capacidades y su motivación para
trabajar con estos pacientes de manera
efectiva y segura, a través del desarrollo
constante de habilidades, haciéndole
seguimiento a los síntomas de estrés
(burnout) e identificando los esfuerzos
del paciente por modificar la conducta
del terapeuta
Reuniones de equipo,
supervisión y educación
continuada
Fuente: Traducido y adaptado de Lynch y cols. (11) y Feigenbaum (14).
156 S
Rev. Colomb. Psiquiat., vol. 37, Suplemento No. 1, 2008
Terapia conductual-dialéctica para pacientes con trastorno límite de la personalidad
Psicoterapia individual
Implica la relación diádica tradicional
entre paciente y psicoterapeuta. El
psicoterapeuta individual es quien se
encarga de dirigir el tratamiento del
paciente y de supervisar el cumplimiento de las metas terapéuticas; de
ahí que sea el punto de integración
entre las otras modalidades de tratamiento y maneje los momentos de
crisis y las conductas que amenazan
la vida del paciente (11). La psicoterapia individual se organiza alrededor
de los siguientes objetivos:
•
•
•
Eliminar las conductas que
amenacen la vida del paciente,
principalmente los intentos de
suicidio y las conductas autolesivas, así como las conductas
que interfieran en la terapia.
Disminuir los factores y las
conductas que van en detrimento de la calidad de vida del
paciente, como el aislamiento,
el abuso de sustancias y otros
trastornos en el eje I (11).
Enseñar al paciente (en pro de
cumplir estos objetivos) a relacionar las habilidades aprendidas con sus metas y problemas
específicos. Todas las personas
en la TCD reciben entre 60 y 90
minutos a la semana de psicoterapia individual (14).
Grupo para el entrenamiento
en habilidades
El grupo para el entrenamiento en
habilidades es una intervención
didáctica, diseñada para reforzar
las capacidades del paciente. El
formato es psicoeducativo y está
estructurado para el aprendizaje
de nuevas habilidades. El entrenamiento en habilidades se divide en
cuatro módulos básicos: conciencia
plena, efectividad interpersonal, regulación de emociones y tolerancia
al malestar (14).
En el modulo de conciencia plena
se enseñan habilidades para integrar la experiencia emocional y
los pensamientos lógicos a través
de observar, describir, participar
activamente, no criticar, centrarse
en una cosa en el momento y ser
efectivo (12). El entrenamiento en
efectividad interpersonal está diseñado para ayudar al paciente a
relacionarse con los otros en una
vía que permita fortalecer la relación
sin perder los valores y el respeto
(11). Incluye estrategias efectivas
para pedir lo que se necesita, para
decir “no” y para manejar un conflicto interpersonal (12).
Enseñar habilidades para la regulación de emociones en los pacientes
con TLP resulta difícil, ya que por
lo general estos pacientes resisten
cualquier intento de controlar sus
emociones, y esto sólo es posible en
un contexto de autovalidación emocional, donde se pueda enseñar al
individuo a identificar y etiquetar las
emociones; a ser consciente de sus
emociones actuales sin juzgarlas,
inhibirlas, bloquearlas o distraerse
Rev. Colomb. Psiquiat., vol. 37, Suplemento No. 1, 2008
157 S
Sarmiento M.
de ellas; a identificar los obstáculos
para el cambio de las emociones
cuando decida hacerlo, y a incrementar la frecuencia de acontecimientos
emocionales positivos (11,12).
Las habilidades de tolerancia al malestar están dirigidas a tolerar y sobrevivir a la crisis aceptando la vida
tal como es en un momento determinado, es decir, aceptando aquello
que no se puede cambiar (11,12). Lo
ideal es que cada paciente reciba, al
menos, dos horas a la semana de
entrenamiento en habilidades (3).
Asistencia telefónica
Por lo general, estas consultas son
intervenciones breves, enfocadas
en ayudar al paciente a utilizar una
habilidad ante una circunstancia
específica (11). El propósito de la
consulta telefónica es disminuir
las conductas de crisis, suicidio y
autolesión, para enseñarle al paciente a pedir ayuda de forma más
adaptativa y ayudarlo a aplicar las
habilidades aprendidas durante el
tratamiento en la vida diaria. Es esta
una oportunidad de mejorar o reforzar la relación terapéutica (16).
Reuniones de equipo
Esta modalidad de tratamiento está
diseñada para apoyar a los miembros del equipo tratante y tiene dos
objetivos principales: supervisar
los casos clínicos y desarrollar
habilidades en el terapeuta. Las re-
158 S
uniones de equipo también buscan
disminuir la carga emocional del
terapeuta, fomentar la empatía por
los pacientes y discutir en equipo
las dificultades de cada paciente, ya
sea en la psicoterapia individual o
en los grupos de habilidades (11).
Grupos de psicoeducación para
familiares y allegados
Si tenemos en cuenta que el TLP es
un trastorno vincular que causa un
elevado malestar en las personas que
rodean a los pacientes, el trabajo con
los familiares y allegados es de vital
importancia, ya que muchas veces
sus conductas pueden empeorar la
situación (7). Uno de los objetivos de
los grupos de familiares es brindarles psicoeducación sobre el TLP, así
como el entrenamiento en algunas
habilidades que les permitan entender, aceptar e identificar los factores
relacionados con las manifestaciones
del trastorno y actuar de un modo
más efectivo frente a las crisis y a las
conductas problema, para así crear
un ambiente validante (17).
Objetivos y etapas
del tratamiento
El objetivo principal de la TCD es
ayudar a los pacientes a crear “una
vida que valga la pena ser vivida”;
por lo tanto, este objetivo varía de
una persona a otra, ya que cada
paciente le da su propio significado; sin embargo, el objetivo común
a todos los pacientes con TLP es
Rev. Colomb. Psiquiat., vol. 37, Suplemento No. 1, 2008
Terapia conductual-dialéctica para pacientes con trastorno límite de la personalidad
mantener bajo control todas las
conductas, especialmente aquellas
que ponen en riesgo su vida (3).
La TCD es un tratamiento flexible
que puede variar de acuerdo con el
grado de malestar y las necesidades
del paciente (11). El tratamiento se ha
estructurado en cuatro etapas, interconectadas entre sí, cada una de las
cuales tiene sus propios objetivos y
conductas problema asociadas (3).
Etapa I. Pasar de tener conductas
fuera de control a estar en control
Entre los objetivos de esta etapa están eliminar los comportamientos letales, como los intentos de suicidio, la
ideación suicida y las conductas autolesivas y los comportamientos que
puedan interferir con el tratamiento
(por ejemplo, aquellos comportamientos que no favorecen una alianza terapéutica, como la inasistencia a las
sesiones y la falta de cumplimiento
con las tareas asignadas).
Así mismo, disminuir la necesidad
de hospitalización para el manejo
de las crisis, en la medida en que
el paciente aprenda a entender sus
emociones y como tolerarlas sin recurrir a conductas autolesivas (3).
Otro de los objetivos es reducir
los comportamientos que afectan
la calidad de vida e incentivar los
comportamientos que conduzcan a
una vida más plena. Es decir, dar
un manejo adecuado a las comor-
bilidades, tanto psiquiátricas como
médicas, y mejorar las condiciones
de vida, buscando estrategias para
tener una actividad académica o
laboral que sea gratificante, conservar a los amigos, ganar suficiente
dinero para mantenerse, vivir en un
lugar agradable, comenzar nuevas
relaciones, mejorar las actuales,
terminar con aquellas que sean
problemáticas, entre otras (3).
Etapa II. De la clausura emocional
a experimentar las emociones
plenamente
El objetivo principal de esta fase
es ayudar al paciente a experimentar las emociones sin necesidad
de disociarse. En esta fase, tiene
control sobre su conducta, pero se
encuentra enfrentado a sus emociones, por lo que el trabajo se orienta
a enseñarle a experimentar todas
sus emociones, sin negarlas. Así,
se trabaja sobre los síntomas del
estrés postraumático y se orienta
hacia conductas que lo activen, no
hacia las conductas problema que
se trabajan en la etapa I (3).
Etapa III. Construir una vida
normal y resolver problemas
de la vida cotidiana
El objetivo de esta fase es trabajar
sobre los estresores familiares,
sociales o laborales, como disfunción de pareja, insatisfacción laboral o aspiraciones profesionales.
Aquí los pacientes pueden decidir
Rev. Colomb. Psiquiat., vol. 37, Suplemento No. 1, 2008
159 S
Sarmiento M.
si continúan con el mismo psicoterapeuta, si interrumpen la terapia
y trabajan en esta meta solos o si
continúan con un psicoterapeuta en
otra clase de terapia (3).
Etapa IV. De la sensación
de falta de sentido a la sensación
de plenitud/conexión
Algunos de los pacientes, a pesar de
haber completado la tercera fase de
la terapia y haber conseguido lo que
buscaban en la vida, manifiestan
una “sensación de vacío” o de “estar
incompletos”, por lo que en esta fase
muchos pacientes le encuentran un
nuevo sentido a la vida, a través de
caminos espirituales, o tanto cambiando su rumbo profesional o sus
relaciones como encontrando una
sensación de plenitud (3). El objetivo es ayudar al paciente a sentirse
libre y disfrutar (11).
El tratamiento está estructurado
de tal manera que sin cumplir los
objetivos de una etapa no se puede pasar a la siguiente, por eso lo
esencial es eliminar las conductas
que amenacen la vida para tener un
paciente a quien tratar y que este
vaya a terapia. Esta última sólo
termina hasta que todas las metas
sean alcanzadas (3).
Evidencia clínica de la terapia
conductual-dialéctica
En 1991, Linehan y sus colaboradores llevaron a cabo el primer estudio
160 S
controlado aleatorizado que comparaba la TCD con un tratamiento
usual en un grupo de pacientes con
TLP, que fueron seguidos durante
un año. Los pacientes que recibieron
la TCD mostraron una reducción en
la frecuencia y en la gravedad de
las conductas parasuicidas, menos
días de hospitalización y una mejor
adherencia al tratamiento (18,19).
Así mismo, los pacientes reportaban
que se encontraban menos irritables
y que su funcionamiento social había mejorado. Posteriormente, se
reprodujo el estudio en pacientes veteranos de guerra con diagnóstico de
TLP y se encontró una merma en la
ideación suicida, en la desesperanza
y en los síntomas depresivos (20).
En un estudio llevado a cabo en Holanda con pacientes diagnosticados
con TLP con abuso de sustancias
y sin este, se comparó la TCD con
un tratamiento usual y se encontró
que la primera se asociaba con una
mejor adherencia al tratamiento y
una reducción en las conductas
autolesivas e impulsivas en un seguimiento de seis meses (21,22).
En 2006, Linehan y sus colaboradores, en el estudio controlado
aleatorizado más amplio y riguroso que se haya realizado hasta el
momento, compararon la TCD con
un tratamiento con expertos en la
comunidad. Se siguieron a 101 pacientes, que cumplían criterios para
TLP y habían tenido, al menos, un
Rev. Colomb. Psiquiat., vol. 37, Suplemento No. 1, 2008
Terapia conductual-dialéctica para pacientes con trastorno límite de la personalidad
intento de suicidio o alguna conducta autolesiva en las últimas ocho
semanas antes de ser incluidos en
el estudio, durante dos años.
Los pacientes en ambos grupos
mostraron alguna mejoría, pero
aquellos que recibieron la TCD
evidenciaron una mejor respuesta
terapéutica, en especial al disminuir los intentos de suicidio y las
conductas autolesivas, así como las
visitas y admisiones a los servicios
de urgencias (23).
Desde que se dio a conocer la TCD
se han adelantado estudios sobre
su eficacia en otras entidades, como
depresión crónica en adultos mayores y trastorno por atracones, o
en otros grupos de pacientes como
pacientes hospitalizados con TLP y
en adolescentes suicidas (24-28).
Aunque los hallazgos disponibles
sugieren una buena respuesta terapéutica en este grupo de pacientes,
debe considerarse un tratamiento
experimental en espera de estudios
clínicos controlados que sustenten
su eficacia (11).
tratamientos ha demostrado suficiente eficacia terapéutica, debido
a algunos factores, como la validez
de los criterios diagnósticos para
TLP, la presencia de comorbilidades
y las altas tasas de abandono del
tratamiento. Sin embargo, la TCD
ha sido ampliamente estudiada y
parece ser la más efectiva para el
tratamiento de los pacientes con
TLP, especialmente en la reducción
de las conductas que afectan la vida
y en la adherencia al tratamiento.
Su utilidad en otras entidades aún
se está estudiando.
Agradecimientos
A los doctores Pablo Gagliesi, Guillermo Lencioni, Carola Pechón,
Sergio Apfelbaum, Juan Pablo Boggiano y Collin Stoewsand, del grupo
Foro Argentino de TCD, en Buenos
Aires, Argentina, que me acercaron
al conocimiento sobre esta terapia,
en especial a las pacientes y a sus
familiares que nos permitieron
compartir esta experiencia terapéutica.
Referencias
Conclusiones
1.
En los últimos años se ha considerado que el mejor tratamiento para
los pacientes con TLP es la combinación de los abordajes farmacológicos y psicoterapéuticos, con el fin de
aliviar los síntomas y las conductas
que más alteran su calidad de vida.
No obstante, ninguno de los dos
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Recibido para evaluación: 9 de junio de 2008
Aceptado para publicación: 31 de julio de 2008
Correspondencia
María José Sarmiento Suárez
Departamento de Psiquiatría y Salud Mental
Hospital Universitario San Ignacio
Cra. 7a. Nº 40-62
Bogotá, Colombia
[email protected]
Rev. Colomb. Psiquiat., vol. 37, Suplemento No. 1, 2008
163 S
Terapia cognitivo-conductual en esquizofrenia:
una revisión narrativa de la literatura
Claudia Gutiérrez Ciceri1
María Victoria Ocampo Saldarriaga2
Juliana Gómez Franco3
Resumen
Introducción: La esquizofrenia es un trastorno grave e incapacitante. Aunque el tratamiento
farmacológico ha sido efectivo, hasta 60% de los pacientes muestran una respuesta insuficiente. Desde el inicio de las terapias psicológicas ha existido interés en el uso de estas
intervenciones en pacientes con psicosis. Objetivo: Revisar los aspectos más importantes de
la terapia cognitivo conductual (TCC) en el tratamiento de pacientes con esquizofrenia y los
datos más relevantes que sustentan su utilidad en este trastorno. Desarrollo: El psicoanálisis,
la terapia conductual, la terapia de apoyo y las intervenciones familiares fueron las únicas
intervenciones psicológicas durante largo tiempo. Se llegó al consenso de que el psicoanálisis no está indicado en estos pacientes. Las terapias conductuales más ortodoxas hicieron
aportes importantes, pero han estado dirigidas a compensar el déficit comportamental. La
terapia de familia ha demostrado efectos positivos en resultados clínicos importantes, como
recurrencias psicóticas, rehospitalización y cooperación con el tratamiento. La TCC ha sido
implementada para compensar algunos déficits y, principalmente, para complementar los
tratamientos farmacológicos, así como para tratar síntomas positivos, emocionales y negativos. Conclusiones: Varios estudios controlados y metaanálisis han demostrado que la TCC
es útil para reducir los síntomas positivos y tratar las alteraciones emocionales; también ha
tenido impacto en los síntomas negativos.
Palabras clave: esquizofrenia, terapias psicosociales, terapia cognitivo-comportamental,
tratamiento.
1
2
3
Médica psiquiatra, Universidad Pontificia Bolivariana, Medellín, Colombia. Estudiante
de la Especialización en Terapia Cognitiva, Universidad de San Buenaventura, Medellín, Colombia. Profesora del Departamento de Psiquiatría, Universidad de Antioquia,
Medellín, Colombia.
Médica psiquiatra, Universidad Pontificia Bolivariana, Medellín, Colombia. Estudiante
de la Especialización en Terapia Cognitiva, Universidad de San Buenaventura, Medellín, Colombia. Profesora del Departamento de Psiquiatría de la Universidad Pontificia
Bolivariana, , Medellín, Colombia.
Médica psiquiatra, Universidad de Antioquia, Medellín, Colombia. Especialista en Terapia Cognitiva, Universidad de San Buenaventura, Medellín, Colombia. Profesora del
Departamento de Psiquiatría, Universidad de Antioquia, Medellín, Colombia.
164 S
Rev. Colomb. Psiquiat., vol. 37, Suplemento No. 1, 2008
Terapia cognitivo-conductual en esquizofrenia: una revisión narrativa de la literatura
Title: Cognitive Behavioral Therapy In Schizophrenia: A Narrative Review of Literature
Abstract
Introduction: Schizophrenia is a severe and disabling disorder. Although pharmacological
treatment has been effective for this condition, up to 60% of patients show an insufficient
response. Since the beginnings of psychological therapies, there has been an interest in
these interventions in psychotic patients. Objectives: This paper reviews the most important
aspects of CBT in the treatment of patients with schizophrenia and the most relevant data
supporting its usefulness in this severe disorder. Development: Psychoanalysis, behavioral
therapy, supportive therapy and family interventions were the only available psychotherapies for a long time. Consensus was reached in that psychoanalysis is not indicated in
patients with schizophrenia. Orthodox behavioral therapy made valuable contributions, but
was mostly aimed at compensating behavioral deficits. Family therapy has shown positive
effects in important clinical outcomes like psychotic relapse, rehospitalization and medication
compliance. Cognitive behavioral therapy (CBT) has been introduced not only for helping
to compensate certain deficits of schizophrenia, but also to complement medication in the
treatment of positive, emotional and negative symptoms. Conclusions: Several controlled
studies and metanalysis have shown that CBT is useful in reducing positive symptoms, for
treating emotional disorders, and has had some impact on negative symptoms.
Key words: Schizophrenia, psychosocial therapies, cognitive behavioral therapy, treatment.
Introducción
La esquizofrenia, en su definición
actual, se concibe como un grave
trastorno psiquiátrico donde coexisten varias dimensiones sintomáticas: distorsión de la realidad
(psicosis o síntomas positivos),
pobreza psicomotora (o síntomas
negativos), desorganización de la
conducta, alteraciones cognitivas y
una serie de alteraciones del ánimo
(depresión, ansiedad, etc.).
Se trata de un problema de salud
que con frecuencia causa discapacidad prolongada en todos los ámbitos
(p. ej., laboral, académico, relacional,
en el autocuidado y utilización de recursos de la comunidad), así como
menoscabo en la calidad de vida (1).
Los pacientes con diagnóstico de esquizofrenia tienen, además, dificultades relacionadas con el consumo
patológico (abuso o dependencia)
de sustancias psicoactivas (2), presentan una mortalidad más elevada
que la población general (por suicidio y enfermedad cardiovascular),
al igual que una mayor morbilidad
por enfermedades sistémicas (p. ej.,
cardiovasculares y metabólicas).
A pesar de los avances logrados con
los tratamientos farmacológicos, en
términos de mejoría de las principales dimensiones sintomáticas, al
menos entre un 50 y un 70% de los
pacientes presenta una respuesta
insuficiente (3). Son frecuentes
los síntomas psicóticos y desorganizados residuales, así como los
Rev. Colomb. Psiquiat., vol. 37, Suplemento No. 1, 2008
165 S
Gutiérrez C., Ocampo M., Gómez J.
síntomas negativos y disfunción
cognitiva persistentes (4-6).
Por diversos factores, durante largo
tiempo se consideró (generalmente
por parte de los psiquiatras) que las
intervenciones psicológicas no tenían
cabida en el plan de tratamiento.
Esto, en contraposición a las expectativas y demandas de los pacientes
y familiares frente a alternativas a la
propuesta biomédica (centrada en el
concepto de enfermedad y el uso de
medicamentos) (7). Además, desde
tiempo atrás las diferentes corrientes
de la psicología clínica plantearon
propuestas estructuradas, destinadas a mejorar algunos aspectos
de estos trastornos, aunque no
lograron el impacto suficiente (bien
fuera empírico, teórico, ideológico o
terapéutico) como para ser aceptadas por una comunidad psiquiátrica
que consideraba estos trastornos un
territorio de dominio exclusivo.
Sin embargo, durante los últimos
años esta situación ha estado
cambiando (también por diversos
factores) y las terapias psicológicas han comenzado a considerarse
parte fundamental del tratamiento
adecuado de la esquizofrenia (8). El
propósito de este artículo es revisar,
a partir de la literatura médica, el
papel que desempeñan en la actualidad diferentes terapias psicológicas,
al tiempo que se hace hincapié en la
terapia cognitivo-conductual (TCC)
en el tratamiento interdisciplinario y
multimodal de la esquizofrenia.
166 S
Intervenciones psicológicas
en esquizofrenia
Terapias psicoanalíticas
Hasta mediados del XX, los tratamientos psicológicos eran predominantemente psicoanalíticos. Las
terapias psicoanalíticas específicamente dirigidas a las psicosis tardaron más en desarrollarse, tal vez por el
escepticismo del mismo Freud acerca
de la eficacia del psicoanálisis en estos pacientes. Freud consideraba que
por ser la transferencia un requisito
básico para la terapia psicoanalítica y
al no ser posible con el paciente psicótico, debido al retiro de la libido de
los objetos, la terapia no serviría.
Fueron Federn y luego otros autores
psicoanalíticos quienes revisaron
este precepto freudiano y plantearon
la posibilidad de implementar (de
manera supuestamente exitosa) terapias de orientación analítica para
estos pacientes. Sin embargo, este
tipo de tratamientos no ha logrado o
intentado demostrar su eficacia para
los pacientes con esquizofrenia. Por
lo tanto, en la actualidad se considera que las terapias psicoanalíticas no
tienen un papel establecido e incluso
están contraindicadas (especialmente en su formato más ortodoxo) en
pacientes con esquizofrenia (9).
Terapias de la conducta
Hacia los años sesenta y setenta del
siglo pasado, especialmente luego
Rev. Colomb. Psiquiat., vol. 37, Suplemento No. 1, 2008
Terapia cognitivo-conductual en esquizofrenia: una revisión narrativa de la literatura
del desarrollo de la noción de condicionamiento operante y su aplicación para modificar la conducta, las
terapias conductuales se integraron
al manejo de la esquizofrenia. La estrategia más conocida, pero no por
ello la única, fue la de la economía
de fichas, ampliamente usada en
los contextos de la hospitalización
crónica y la rehabilitación.
Posteriormente, otras estrategias
inspiradas en los tratamientos conductuales y la teoría del aprendizaje
lograron un papel significativo. Las
principales son el entrenamiento
en habilidades sociales y las estrategias de control de la ansiedad;
sin embargo, los resultados del
entrenamiento en habilidades sociales han tenido dificultades para
ser generalizados y mantenidos por
fuera del ambiente institucional o
del grupo de tratamiento (10).
ban elementos sistémicos, educativos
y cognitivo-conductuales dominaron
la intervención familiar en pacientes
con esquizofrenia (11). Se reconoce
que el trabajo de Brown fue fundamental en este desarrollo. Este autor
estudió y validó el concepto de alta
expresión emocional, que se refiere a
una serie de interacciones caracterizadas por hostilidad, crítica excesiva
o sobreinvolucramiento.
Para mejorar esta situación, las
terapias de familia han integrado
varios componentes básicos: educación acerca del problema de salud,
identificación de las interacciones
desadaptativas y entrenamiento en
estrategias de comunicación. Estas terapias cuentan con un mejor respaldo
desde el punto de vista de los estudios
clínicos. Han mostrado que influyen
en la disminución de recaídas, rehospitalización y una mejoría en el cumplimiento con el tratamiento (3).
Terapias de familia
Terapia de apoyo y otras terapias
A partir de observar cómo luego de
la desinstitucionalización masiva de
pacientes —efecto de los tratamientos antipsicóticos— aquellos que
retornaban con sus familias tenían
más recaídas y reingresos, se planteó que factores dependientes de la
interacción entre la persona esquizofrénica y sus familiares influían
en el curso del trastorno.
Si bien las terapias de orientación
sistémica tuvieron un gran auge,
posteriormente terapias que integra-
No existe una definición exacta de
este tipo de terapia; sin embargo,
se basa en la relación terapeutapaciente. Por esto se destacan aspectos del terapeuta considerados
centrales, como empatía, honestidad, calidez, confiabilidad, flexibilidad, paciencia, entre otros. Incluye
algunos elementos de afrontamiento
adaptativo de las dificultades, psicoeducación, apoyo e instrucciones
para la resolución de problemas
(consejería) (1,12). Además, se pone
Rev. Colomb. Psiquiat., vol. 37, Suplemento No. 1, 2008
167 S
Gutiérrez C., Ocampo M., Gómez J.
el acento en mejorar las relaciones
interpersonales y en lograr una
vida independiente. Las dificultades
principales se derivan de su falta de
estructuración y de que varios de
los elementos mencionados ya están
incorporados en la TCC (13).
Otras intervenciones que se han
ensayado (con éxito discutible) en
pacientes con esquizofrenia son el
psicodrama, los grupos de apoyo, el
análisis transaccional, la danzaterapia, la musicoterapia y las terapias
humanistas.
Terapias cognitivas
Antes de que las TCC fueran estudiadas en el tratamiento de la esquizofrenia, se pensaba que imposible
de lograr el manejo de los síntomas
positivos (ideas delirantes y alucinaciones) con terapias psicológicas.
De hecho, a partir de los resultados
adversos del psicoanálisis, se temía
que las terapias psicológicas dirigidas a modificar estos síntomas
fueran en realidad nocivas.
Algunos pensaban que la intervención psicológica podía actuar como
un estímulo estresante que precipitara la recaída psicótica, o bien
que hablar de los delirios a la postre
fortalecería la convicción delirante.
En la década de los setenta, Beck
reportó efectividad de las técnicas
de TCC en pacientes con delirios
residuales (13). Desde entonces,
y especialmente partir de los años
168 S
ochenta, el interés por desarrollar
esta aplicación de la TCC ha ido
creciendo, al igual que los estudios
que apoyan su utilidad en pacientes
con esquizofrenia y sintomatología
residual de tipo psicótico (14).
Adicionalmente, otras técnicas utilizadas para el manejo de la ansiedad
y la depresión ayudaron a los pacientes esquizofrénicos a enfrentar
los síndromes de este tipo que con
frecuencia acompañan a la esquizofrenia (15,16).
Se produjeron dos cambios fundamentales. Primero, ya no se trató de
terapias psicológicas que actuaban
como tratamientos remediales o
compensatorios de las secuelas psicosociales del trastorno, sino de un tratamiento de los síntomas psicóticos
en sí mismos. Segundo, se diseñaron
terapias específicas para los pacientes
con esquizofrenia (17,18). Se tiende a
hablar de TCC en plural, pues aunque
comparten elementos fundamentales,
no existe una estandarización de las
terapias con variaciones importantes
en algunos de sus componentes (duración, individual frente a lo grupal,
número de sesiones, etc.) (19).
Tratamientos integrados,
interdisciplinarios y
multimodales: la tendencia actual
Durante las dos últimas décadas
del siglo XX, la concepción de la
esquizofrenia como una enfermedad
de manejo psiquiátrico fue cambian-
Rev. Colomb. Psiquiat., vol. 37, Suplemento No. 1, 2008
Terapia cognitivo-conductual en esquizofrenia: una revisión narrativa de la literatura
do para ser reemplazada por una
perspectiva de intervenciones interdisciplinarias (varios tipos de profesionales) y multimodales (diferentes
tipos de tratamientos), donde se
integran los medicamentos con terapias psicológicas (individuales, grupales y familiares), la rehabilitación
y los cuidados y protección social.
Tipos de intervenciones
psicosociales
Como ya se mencionó, hoy en día las
intervenciones interdisciplinarias y
multimodales son la regla. Los llamados tratamientos psicosociales
en la esquizofrenia (TPSE) incluyen
medidas específicamente psicológicas, pero también acercamientos
que provienen de otras disciplinas
(cuidados, rehabilitación, entrenamientos, etc.). Las que se han sometido a contrastación empírica y han
mostrado alguna utilidad son la
psicoeducación, los entrenamientos
en habilidades sociales, la rehabilitación cognitiva, el tratamiento
asertivo en la comunidad, las TCC
y las terapias de familia.
Los resultados de los estudios no
han sido uniformes y estas inconsistencias dificultan su implementación. Además, la psicoeducación y el
entrenamiento en habilidades sociales parecen necesitar la combinación
con otras formas de terapia para ser
efectivas (3,20). Las inconsistencias
en los estudios muy probablemente
tienen relación con una serie de di-
ficultades metodológicas en relación
con el estudio de las TPSE.
Terapia cognitivacomportamental en esquizofrenia
Resultados de los estudios
Los resultados de los estudios de
la TCC en esquizofrenia contienen
información importante acerca de
su eficacia (efecto en el problema
específico en estudios controlados).
Sin embargo, hay menos datos
frente a su efectividad (efecto en la
clínica cotidiana sin condiciones
controladas) y su eficiencia (balance costo-beneficio). También falta
obtener información más sólida
acerca de predictores de respuesta
(y de falta de respuesta), efectos de
la combinación con medicamentos y
limitaciones para su aplicación.
Eficacia
Los diferentes metanálisis (Kar y
Dasi, Rathod, Kingdon, Weiden, Turkington) y revisiones sistemáticas
(Cochrane Database Systemic Review) disponibles verifican la eficacia
de la TCC en pacientes esquizofrénicos cuya sintomatología ha respondido parcialmente al tratamiento
con medicamentos (5,17,21,22). La
TCC ha mostrado eficacia principalmente en la gravedad global de
la sintomatología, la sintomatología
aguda, los síntomas positivos residuales (23) y los síntomas negativos
de los esquizofrénicos.
Rev. Colomb. Psiquiat., vol. 37, Suplemento No. 1, 2008
169 S
Gutiérrez C., Ocampo M., Gómez J.
En cuanto a los síntomas positivos,
los resultados han sido benéficos para
los delirios y creencias peculiares y
también para las alucinaciones (2325). La eficacia no sólo ha sido estadísticamente significativa frente a las
intervenciones con que se compara,
sino los resultados se han considerado clínicamente importantes (26).
También hay datos que sugieren que
a corto, mediano y largo plazos (20) se
mantienen los efectos benéficos.
El number needed to treat (NNT),
una importante medida acerca de la
relevancia clínica de un tratamiento,
se ha calculado entre 5 y 10 para la
TCC, dependiendo de los síntomas
evaluados. Esto significa que se necesita tratar entre 5 y 10 pacientes
para encontrar uno que tenga buena
respuesta. Sin embargo, debido a la
gravedad de los pacientes incluidos
en los estudios, este es un indicador
de buena utilidad (23).
De manera preliminar, hay resultados favorables para la TCC en
pacientes de primer episodio (27), pacientes que nunca han recibido
tratamiento con medicamentos y
pacientes con comorbilidades (depresión, ansiedad y diagnóstico
dual) (21). No obstante, otros estudios no apoyan el uso de la terapia
cognitiva en un primer episodio
de esquizofrenia, recaída aguda
y comorbilidades como abuso de
sustancias, trastornos de personalidad, dificultades del aprendizaje,
adolescentes y ancianos (3).
170 S
Son interesantes también los estudios que sugieren algún efecto en
la conducta suicida (28,29), y se
ha visto que con la TCC hay una
mejoría de la conciencia de la enfermedad en estos pacientes, pero se
advierte que ellos pueden tener una
mayor tendencia a deprimirse.
Si en la TCC se incluye la psicoeducación y la intervención familiar de
manera estructurada, se logra un
efecto positivo en el cumplimiento
con el tratamiento y las rehospitalizaciones. Las terapias cognitivas diseñadas específicamente para mejorar
la adherencia al tratamiento (por
ejemplo, la conocida como entrevista
motivacional y la compliance therapy
o terapia de adherencia) han arrojado
resultados inconsistentes (20).
Efectividad
Los estudios de efectividad son un
complemento de los de eficacia, en
cuanto la información proviene de
contextos de práctica clínica no controlada y, por lo tanto, son importantes para entender cómo se traslada o
no la eficacia a escenarios cotidianos
en poblaciones de pacientes y circunstancias más representativas.
Por desgracia no existen estudios
naturalísticos o de efectividad en
esta área, fuera de uno que evaluó la
efectividad de una intervención TCC
breve implementada por enfermeras de salud mental con resultados
positivos (30). En consecuencia, en
Rev. Colomb. Psiquiat., vol. 37, Suplemento No. 1, 2008
Terapia cognitivo-conductual en esquizofrenia: una revisión narrativa de la literatura
el momento no se conoce qué tan
amplia puede ser la llamada brecha
eficacia-efectividad (dificultad para
trasladar resultados de estudios
controlados a la práctica clínica cotidiana) de la TCC en esquizofrenia.
Relación costo-beneficio
Al tratar de especificar la relación
costo-beneficio de una intervención,
son varios los aspectos que deben
tenerse en cuenta: la gravedad del
problema, la efectividad de las otras
intervenciones, la definición adecuada de los desenlaces, el tipo de
costos que se evalúa (p. ej., costos
directos frente a costos indirectos),
etc. En lo relativo a la TCC en pacientes con esquizofrenia, los datos
son aún preliminares y limitados.
graves al inicio del tratamiento. No
hay estudios publicados que estén
específicamente diseñados para definir predictores de respuesta o de
falta de respuesta. Es posible que a
medida que aumenten los datos sobre
pacientes de primer episodio, fases
prodrómicas, pacientes de gravedad
intermedia, diagnóstico dual, etc.,
se puedan definir perfiles con mayor
probabilidad de respuesta a la TCC.
Descripción de la terapia
El proceso de la TCC incluye los siguientes pasos y componentes (3):
•
•
Por lo general, los autores le encuentran una relación costo-beneficio favorable en poblaciones de
pacientes muy graves o resistentes
al tratamiento con psicofármacos
(3,31). No se conoce bien si este costo-beneficio favorable se extiende a
otros pacientes con diferentes características en cuanto a gravedad
y tipo de sintomatología.
Perfil del paciente
•
La TCC ha sido mejor estudiada en
poblaciones de pacientes con síntomas residuales, con respuesta parcial
a medicamentos, depresión y ansiedad. La mejoría parece ser menor en
pacientes con síntomas negativos
•
Establecer una alianza terapéutica y una relación terapeutapaciente positiva.
Explicar o plantear discusiones
encaminadas a normalizar las
experiencias y síntomas. Estas buscan disminuir el recelo
que tiene el paciente a hablar
y cuestionarse acerca de estos
fenómenos y así permitir generar
hipótesis alternativas acerca de
sus síntomas. Lo anterior si se
tiene en cuenta que las creencias
y experiencias peculiares se presentan en un importante número de personas no afectadas por
problemas de salud mental.
Compartir con el paciente una
formulación de caso basada en
el modelo diátesis-estrés.
Trabajar en atenuar la ira, la
depresión o la ansiedad que
pueda desencadenar o mantener los síntomas psicóticos.
Rev. Colomb. Psiquiat., vol. 37, Suplemento No. 1, 2008
171 S
Gutiérrez C., Ocampo M., Gómez J.
•
•
•
•
Para los delirios, generar un
proceso muy gradual de desconfirmación y someter a prueba
los delirios, por medio de experimentos conductuales y atención
a las explicaciones alternativas.
Para las alucinaciones, proponer estrategias conductuales
de afrontamiento y autoayuda,
a fin de disminuir la frecuencia
de las voces, la respuesta emocional, el temor o la ira frente a
las voces, o cuestionarlas.
Trabajar acerca de la adhesión/
cooperación con el tratamiento:
explorar actitudes y creencias
frente a los medicamentos o a
las dificultades para cumplir
con lo prescrito, y cómo se pueden mejorar.
Sugerir estrategias para identificar y prevenir exacerbaciones
del trastorno.
Dificultades para implementar
la TCC en esquizofrenia
La principal dificultad mencionada
en la literatura médica se deriva de
la necesidad de que los expertos en
el tema entrenen a los terapeutas,
pues se trata de una terapia compleja, cuyas particularidades la
diferencian de los tratamientos en
TCC para otros pacientes, y donde
la experiencia clínica y la supervisión son importantes.
Esto limita la oferta de esta terapia
de manera extendida, pues son
pocos los terapeutas que pueden
172 S
certificar dicho entrenamiento. Además, es llamativa la poca difusión e
implementación de esta terapia por
fuera del Reino Unido, a pesar de la
cantidad de estudios que muestran
su eficacia (20).
Discusión y conclusiones
El abordaje exclusivamente centrado
en el tratamiento biomédico de los
problemas de salud ha ido dando
paso al enfoque e intervención interdisciplinaria. Sin duda, esto es el reflejo de los avances en las diferentes
profesiones de la salud, pero también
de cambios en la sociedad, en cuanto
a sus expectativas y demandas a la
profesión médica. Estos cambios de
perspectiva también han permeado
la conceptualización y tratamiento
de los trastornos psiquiátricos, incluso aquellos que tradicionalmente
se han considerado más “biológicamente” determinados.
En el tratamiento de la esquizofrenia
esta tendencia se ha acentuado en
las últimas dos décadas. Si bien el
tratamiento farmacológico se sigue
considerando la piedra angular,
también se ha visto que tiene importantes limitaciones en su efectividad
y seguridad. Adicionalmente, el reciente acento puesto en la calidad de
vida y funcionalidad psicosocial han
dado nuevos ímpetus a la investigación en las terapias psicosociales.
La TCC es, en la actualidad, una de
las intervenciones más prometedoras
Rev. Colomb. Psiquiat., vol. 37, Suplemento No. 1, 2008
Terapia cognitivo-conductual en esquizofrenia: una revisión narrativa de la literatura
en el tratamiento tanto de las manifestaciones clínicas como de las diversas
comorbilidades (ansiedad y depresión)
y consecuencias psicológicas y psicosociales de la esquizofrenia. La TCC
ha mostrado eficacia principalmente
en la cronicidad global de la sintomatología, la sintomatología aguda, los
síntomas positivos residuales y los
síntomas negativos.
Adicionalmente, los estudios sugieren que la TCC y la conceptualización cognitivo-conductual de
los problemas clínicos en esquizofrenia pueden aportar beneficios
en conjunto con las otras terapias
psicosociales y farmacológicas que
han demostrado utilidad en estos
pacientes. Sin embargo, se deben
tener en cuenta ciertos factores que
pueden actuar como limitantes al
momento de evaluar la respuesta a
una intervención psicológica y que
debe tener cierto entrenamiento y
dominio de la técnica al momento
de su implementación, para mostrar
mayor beneficio y respuesta.
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Recibido para evaluación: 10 de julio de 2008
Aceptado para publicación: 11 de agosto de 2008
Correspondencia
Claudia Gutiérez Ciceri
Facultad de Medicina, Universidad de Antioquia
Calle 67 Nº 53-108
Medellín, Colombia
[email protected]
174 S
Rev. Colomb. Psiquiat., vol. 37, Suplemento No. 1, 2008
Terapia de pareja: abordaje sistémico
Ricardo de la Espriella Guerrero1
Resumen
Introducción: La pareja es un sistema con el elementos particulares, y el psicoterapeuta
debe abordarlo como tal. Objetivo: Presentar aspectos conceptuales de la pareja humana,
evidenciando elementos fundamentales, con el marco de referencia de la teoría sistémica y
con énfasis en el contexto. Desarrollo: Se abordan los fundamentos de la terapia de pareja,
su estructura, sus indicaciones y contraindicaciones, así como las características que debe
tener en cuenta el terapeuta de pareja en la conducción de las sesiones. Conclusiones: Se
debe reconocer la terapia de pareja como un campo con elementos propios que si bien
se relacionan con los conceptos aplicables a la terapia de familia, debe desligarse de ellos.
El terapeuta debe emplear métodos que respeten las creencias, valores e historia de los
integrantes de la pareja.
Palabras clave: terapia de pareja, teoría sistémica.
Title: Couple Therapy: A Systematic Approach
Abstract
Introduction: The couple is a system with special elements, and the psychotherapist must
approach it as such. Objective: To present conceptual aspect of the human couple, showing
fundamental elements, using systemic theory as reference framework and with emphasis on
the context. Development: Couple therapy fundamentals, i.e. its structure, indications and
contraindications are discussed, as well as those features that the couple therapist must
take into account when conducting the sessions. Conclusions: Couple therapy should be
acknowledged as a field with its own elements and although these are related to the concepts
applicable to family therapy, it must be separated from these concepts. The therapist has to
use methods that respect the beliefs, values and history of both parts of the couple.
Key words: Couple therapy, systemic theory.
1
Médico psiquiatra. Terapeuta sistémico, Kensington Consultation Centre, Londres, Inglaterra. Magíster en Epidemiología Clínica. Gestor de Docencia e Investigación, Clínica
de Nuestra Señora de La Paz, Bogotá, Colombia, y de la Clínica San Juan de Dios,
Chía, Colombia. Profesor del Departamento de Psiquiatría y Salud Mental, Facultad de
Medicina, Pontificia Universidad Javeriana. Bogotá, Colombia.
Rev. Colomb. Psiquiat., vol. 37, Suplemento No. 1, 2008
175 S
De la Espriella R.
Introducción
La pareja como unidad vincular
parece ser una definición evidente; sin embargo, un abordaje más
cuidadoso exige tener en cuenta el
contexto donde se fundamenta, los
participantes y los términos que
la definen. Hablamos aquí de la
llamada pareja matrimonial, y aun
cuando puede no existir matrimonio
en sentido estricto, muchas veces se
usan las palabras pareja o matrimonio en forma intercambiable.
La pareja supone una estructura
diferente a la de la familia con hijos,
pues tiene dinámicas propias que
deben ser estudiadas y abordadas
en forma particular, no únicamente
en referencia a la familia, ya que
no todo lo que se establece para
esta última puede generalizarse a
la primera.
La aplicación del abordaje terapéutico a la relación de pareja ha sufrido transformaciones, al definirse
campos de acción y evaluación de
resultados. Por lo tanto, si bien el
modelo de patología o disfunción
aplicado a las relaciones, incluidas
las parejas, tiene limitaciones, es
ampliamente usado (1).
En el presente artículo se describen,
desde la teoría sistémica, aspectos
contextuales y teóricos sobre la
pareja, al igual que situaciones especiales susceptibles de manejo en
la terapia de pareja. Dado que no
176 S
se trata el tema de la familia, nos
centramos en la pareja, con independencia a la existencia de hijos.
Qué es la pareja
Una primera dificultad y necesidad
de principio es establecer qué es
una pareja. Usamos aquí la palabra
pareja para definir una relación
significativa, consensuada, con
estabilidad en el tiempo, con un
referente obvio, cual es el matrimonio; pero existen parejas humanas
que no coinciden con los límites
que aquel impone. En la literatura
médica se aplica muchas veces la
expresión pareja matrimonial. Caillé (2) afirma que “… en la cultura
actual, en particular, la estructura
de la pareja parece querer ser tan
proteiforme que elude toda posibilidad de descripción”; sin embargo,
intentamos algunas explicaciones
generales, teniendo en cuenta que
no existe una definición simple de
la pareja.
La pareja humana no es pareja, en
el sentido de no ser igual; supone la
diferencia. Tampoco es semejante,
ni parecida, ni similar, ni idéntica,
ni lisa; está llena de facetas. No es
tampoco una organización homogénea o monótona. Tampoco es continua, ni es tersa o suave, aunque su
definición nos lleva a pensar en esos
sinónimos (3). Por el contrario, la
pareja humana supone contrastes,
variaciones e inestabilidades que
pretenden la estabilidad.
Rev. Colomb. Psiquiat., vol. 37, Suplemento No. 1, 2008
Terapia de pareja: abordaje sistémico
Se podría pensar que la pareja es
una estructura simple, por el menor
número de integrantes que otros
sistemas humanos; pero dadas las
características citadas, observamos
una organización humana compleja, diferente a los individuos que
la conforman. Caillé (2) afirma que
“Además de compleja, la díada es
paradójica”. Y esto último porque
se considera, por ejemplo, que ella
es mayor (o diferente) que la suma
de sus integrantes o que es una
organización estable, pero cambia.
La pareja humana descansa en interacciones no siempre visibles, tal
como lo anotan Puget y Berenstein
(4) en el concepto de zócalo, tomado
de la arquitectura, que es la “base
profunda sobre la cual se apoyan los
elementos sostenidos por aquella”.
Reich (5) anotaba que las funciones
del matrimonio incluyen aspectos
económicos, políticos y sociales,
que llevan a perpetuar modelos de
relación limitantes para quienes lo
integran. Por lo tanto, el modelo
de familia nuclear sería un modelo
que tiende a perpetuarse de manera
transgeneracional.
La referencia a la familia es frecuente en el estudio de los sistemas humanos (6-9), mas no se encuentra
con igual frecuencia el tema de la
pareja, a la cual se alude como un
paso para la conformación de una
familia, que se reconoce a través de
la existencia de hijos; por lo tanto,
se desconoce independiente a la
referencia familiar. Considerada
de esta forma, la pareja sería sólo
un subsistema de una estructura
más amplia (la familia) y no tendría
existencia si no es en referencia a
ella. Por otra parte, la pareja, en
sí, es un sistema con estructura,
organización, reglas, roles, etc.,
diferentes a las de la familia y, a su
vez, que se relacionan con sistemas
más amplios, ya sea familia nuclear,
familia extensa, etc.
Con frecuencia, para tratar el tema
de la pareja se utiliza la palabra
matrimonio, es decir, la unión avalada socialmente bajo un sistema de
creencias específico, que incluye procedimientos rituales. Se han descrito
algunos elementos comunes en la
definición de matrimonio, extensivos
a nuestra definición de pareja:
•
•
•
•
•
Cohabitación doméstica.
Reconocimiento de la comunidad.
Reglas de conducta habituales.
Alguna forma de ceremonia de
establecimiento.
Alguna extensión en el tiempo.
De acuerdo con Halsall (10), algunas definiciones no incluidas como
esenciales son:
•
Reconocimiento legal: el matrimonio existe en sociedades sin
funciones legales o existe matrimonio no legal en sociedades
“legalmente constituidas”.
Rev. Colomb. Psiquiat., vol. 37, Suplemento No. 1, 2008
177 S
De la Espriella R.
•
•
•
•
Relación de amor.
Existencia de hijos.
Monogamia.
Permanencia: divorcio o separación permanente es permitido
en la mayoría de sociedades.
La pareja en Colombia
En los últimos 50 años se han reconocido cambios en las parejas (11),
entre otros: aspectos económicos,
laborales, mayor autonomía de sus
miembros, postergación en la edad
de conformación, mayor existencia
de uniones previas, dependencia de
las familias de origen. Estos cambios reflejan, a su vez, variaciones
culturales que incluyen, por ejemplo, los conceptos de masculinidad y
feminidad, los ritos de conformación
y la existencia de hijos (12,13).
Algunos aspectos históricos que se
deben tener en cuenta se asocian
con el estudio de 1997 sobre las
relaciones de pareja, inicialmente
inmersos en el análisis de la estructura familiar. Gutiérrez de Pineda (14) estableció los complejos
culturales existentes en Colombia
y las tipologías familiares correspondientes. En la actualidad se
deben redefinir sus características
por procesos que incluyen las migraciones, los cambios culturales,
la secularización, las uniones de
integrantes de diversas regiones,
etc. En cuanto a la pareja, deben incluirse nuevos aspectos emergentes
como son las parejas sin hijos, las
178 S
uniones posteriores a separaciones
o viudez, etc. (15-18).
Aspectos legales
De acuerdo con la asociación Colombia Diversa, en el país existe
poca regulación constitucional
sobre el matrimonio (19). Si bien
la legislación establece que la convivencia o el registro de la unión
dan beneficios legales —como la
sustitución pensional, la afiliación
a salud como cónyuge o el derecho
a herencia—, estos aspectos tienen
importancia en asegurar un aval a
la unión. Además, recientemente se
ha avanzado en equiparar uniones
no registradas con el matrimonio,
como en el caso de la unión libre. En
lo que respecta a parejas del mismo
sexo, se requieren más de dos años
de convivencia para tener algunos
de estos beneficios (se excluye, por
ejemplo, la adopción).
Las garantías más importantes
de las que goza la familia son: la
sociedad conyugal, la tutela y curaduría legítima del cónyuge incapacitado, la obligación alimentaria,
la intimidad familiar, entre otros
(19). La psiquiatría se ha centrado
en el individuo, pero el reconocimiento de pareja, familia y grupos
susceptibles de intervención se ha
ido incrementando en los últimos
años, quizás en forma gruesa en los
diagnósticos del eje IV del Manual
diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales (DSM) (20).
Rev. Colomb. Psiquiat., vol. 37, Suplemento No. 1, 2008
Terapia de pareja: abordaje sistémico
Historia
En la Roma clásica, el matrimonio
(conubium) sólo podía contraerse
entre ciudadanos. Los esclavos no
podían casarse, ni ciudadanos con
no ciudadanas. La ley romana definía el matrimonio como “conjunctio
maris et feminae” (unión de hombre
con mujer). El matrimonio en la
Iglesia católica está definido como la
unión sacramental entre un hombre
y una mujer bautizados, y una definición similar es la encontrada en
el Corpus iurus civiles, texto básico
del derecho romano (21).
Entre otras formas de unión entre
hombre y mujer, se pueden mencionar la poliginia, la poliandria,
la unión de un hombre adulto con
una menor de edad, el matrimonio
por poder, el matrimonio “arreglado”
por familiares, etc. Además, existen
otros tipos de parejas que buscan
terapia y se definen a sí mismas
como pareja (matrimonial), como
son las parejas del mismo sexo,
no convivientes o no reconocidas
por sistemas de origen. Cuando
intentamos demarcar el matrimonio de otras formas de unión, nos
enfrentamos al problema de que no
existen límites claros para definir a
los integrantes que buscan terapia
como tales.
En Colombia se ha presentado una
mayor aceptación de parejas que
no consideran el matrimonio. La
Constitución Política de 1991 ha su-
puesto un mayor reconocimiento de
libertades y estilos de vida diversos
(15,19,21). Estas consideraciones
de cultura, política, etc. constituyen
una fuerza contextual evidente en
la terapia y en las actuaciones del
terapeuta que debe estar atento a
definiciones cambiantes.
Parejas en situaciones
especiales
Se denominan neofamilias (12) las
agrupaciones que incluyen nuevos
sistemas sociales (redes) instaurados, como las parejas homosexuales, las amistades casi fraternas y
solidarias no consanguíneas, los
padres solteros, etc. Sin embargo,
el definir neofamilias nos lleva, a
su vez, a definir neoparejas, por
considerar que sus definiciones
utilizan un lenguaje que sufre
transformaciones y no que estas no
corresponden a definiciones previas:
estas incluyen, por ejemplo, amigos
especiales, amigos con derechos,
amigovios, novios que viven juntos,
socios, partners o simplemente “pareja”. Por ejemplo, las parejas del
mismo sexo se han afianzado en
nuestra cultura, incluso en medio
de la crisis social del VIH- sida.
Si bien se afirma que las parejas
tienen como modelo de sus roles sociales a sus padres, las modificaciones que ha tenido la pareja ha sido
evidente entre generaciones. Estas
modificaciones son más acusadas
en las parejas del mismo sexo,
Rev. Colomb. Psiquiat., vol. 37, Suplemento No. 1, 2008
179 S
De la Espriella R.
donde “en cierto modo (se deben)
reinventar estos roles” (22).
Los estereotipos masculinos y femeninos han cambiado, al igual
que los roles en la pareja, en consonancia con cambios culturales que
incluyen el fenómeno de la globalización, del cual surgen aspectos
intrigantes sobre las exigencias de
estos cambios en la definición de la
familia (9) y, obviamente, también
de la pareja.
Intervenciones sistémicas
Si bien existen muchas escuelas de
terapia de pareja, con diversos enfoques, presupuestos, técnicas y definiciones (23), todas hacen hincapié
en la importancia de la comunicación y la necesidad de desarrollar
estrategias de resolución de conflictos (1,7). Los objetivos generales de
la terapia de pareja son:
•
•
•
•
Manejar la queja motivo de consulta, que en muchas ocasiones
requiere una mayor exploración.
Promover un cambio que favorezca la metacomunicación y
que siempre respete los valores
y creencias de sus integrantes
(2,24).
Permitir redefiniciones y evitar
las interacciones rígidas.
Aunque no se reconoce como
un objetivo general, intentar
mantener la definición de los
integrantes como pareja luce
180 S
•
coherente con la expectativa de
los miembros que la organizaron dentro de un proyecto vital
compartido.
De no ser posible, mantener
la unión o procurar una separación con el menor grado de
traumatismo.
Haley (25), a propósito de la psicoterapia (aplicable también a la terapia de pareja), estableció algunos
principios como: expresar opiniones
terminantes, sentar objetivos, ocupar la posición de experto, imponer
determinadas estructuras a las sesiones y asumir la responsabilidad
directa por los resultados.
También es necesario tener en
cuenta que “la complejidad de las
expectativas que se depositan en
la pareja ya debería ser motivo
suficiente para intentar alejarse de
ámbitos comunes y dedicarle un
estudio que respete su originalidad”
(2); por lo tanto, cualquier esquema
descrito debe ser tomado como un
punto de partida, pues la terapia de
pareja es un proceso creativo, estético y único; no se trata únicamente
de aplicar una técnica.
Como ventajas del abordaje de pareja encontramos que se trata de una
intervención en un grupo natural
formado, con una situación establecida y estructurada, que cuenta con
reglas, definiciones e interacciones.
Se puede realizar terapia en vivo
con los integrantes que demuestran
Rev. Colomb. Psiquiat., vol. 37, Suplemento No. 1, 2008
Terapia de pareja: abordaje sistémico
en el consultorio las interacciones
observables y no sólo referidas,
con un enfoque, sobre las quejas
actuales.
Así mismo, es posible desarrollar un
enfoque centrado en la queja o problema, no solamente en un síntoma
o diagnóstico. Esto da a la pareja un
lugar propio, independiente de otros
sistemas, pues, como se mencionó
al principio del texto, no se trata
únicamente de un subsistema familiar. Por lo tanto, permite incluir
elementos, como registros, diarios,
prescripciones, rituales y ordalías,
para continuar entre sesiones con
el trabajo terapéutico, lo que les da
a los participantes mayor responsabilidad en el cambio. Igualmente,
permite realizar el seguimiento a
los cambios y evidenciar la característica dinámica de este grupo
humano.
Características del terapeuta
Un terapeuta de pareja debe estar
dispuesto a abandonar los prejuicios
(26) frente a las interacciones entre
los participantes, a los diferentes
modos de convivencia (que pueden
chocar con sus propios valores) e,
incluso, a los motivos de consulta
novedosos. Se debe ser respetuoso
de los valores y creencias, al igual
que tener especial sensibilidad con
respecto a temas como la etnia y el
sexo. Para fracasar como terapeuta
Haley (21) recomienda:
•
•
•
•
•
•
•
Sea pasivo.
Sea ambiguo (vago).
Imponga sus valores y creencias.
Busque las causas.
Concéntrese en lo intangible.
Réstele importancia a los cambios.
Concéntrese en la técnica.
Existen algunos supuestos orientadores del terapeuta que realiza
terapia de pareja, indicados por
Warketin y Whitaker (6), que pueden
resumirse así:
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
La pareja se ha elegido sabiamente.
La aceptación mutua existe.
La pareja es diferente de quienes la integran.
La intimidad (incluye relaciones sexuales) está presente en
ella.
La relación sentimental se mantiene equilibrada y recíproca.
Las reglas sociales no aplican
en este tipo de uniones (por
ejemplo, la equidad, las apariencias o la sinceridad).
Los estancamientos de la relación están presentes.
Las metas secretas individuales
son importantes.
El proyecto vital consciente de
permanecer relacionadas existe.
Las personas tienden a mantener sus esquemas; por ejemplo,
nuevas uniones pueden ser
copias de la anterior.
Rev. Colomb. Psiquiat., vol. 37, Suplemento No. 1, 2008
181 S
De la Espriella R.
Indicaciones de la terapia
de pareja
•
Las indicaciones de la terapia de
pareja deben responder a una necesidad de los participantes; pero
en caso de que ello no ocurra, por
ejemplo, en parejas referidas por el
sistema judicial, se debe intentar
construir en conjunto una expectativa realista de trabajo. Muchas
parejas acuden por situaciones relacionadas con el ciclo vital, infidelidad, algún problema médico en uno
de los integrantes o, simplemente,
para afianzar la relación.
•
Contraindicaciones de la terapia
de pareja
Aun cuando no hay contraindicación absoluta de la terapia, es necesario realizar algunas adecuaciones
previas que posibiliten una terapia
justa y equitativa, que mantenga la
neutralidad del terapeuta. Algunas
de estas situaciones pueden ser:
•
•
•
Cuando no haya intención de
cambio, como en los casos de
parejas referidas por instancias
judiciales, en las cuales no se
consiga establecer una necesidad real de terapia.
Cuando haya una “agenda oculta” por parte de uno o ambos
miembros.
Cuando se hace partícipe al
terapeuta de “secretos” con la
intención de obtener la alianza
de uno de los miembros.
182 S
Cuando hay evidente psicopatología que requiera intervención.
Cuando se presenten contextos
de amenaza o chantaje.
Una consideración especial la constituyen situaciones en las cuales
la terapia mantenga una situación
de violencia intrafamiliar actual sin
cambio o cuando se hace evidente
abuso sexual y maltrato de niños o jóvenes. En este caso, se debe cambiar
el foco de atención hacia la protección
del menor de edad y queda postergada la intervención de pareja.
De especial importancia es la identificación con uno de los miembros de
la pareja, que lleva a que se pierda la
neutralidad, como en el caso de los
recomendados. No hay necesidad de
realizar terapia de pareja en caso de
que el problema no tenga un significado o repercusión actual, así como
en parejas sin continuidad histórica
y sin participación emocional, en las
cuales no se pueda concertar un
cambio como objetivo (27). Algunas
situaciones especiales en la terapia
las constituyen:
1.
2.
3.
Cuando no hay un problema
aparente.
Cuando uno o ambos miembros
padecen algún trastorno mental
(alcoholismo, juego patológico,
trastorno afectivo bipolar o depresión).
Cuando existe una enfermedad
física incapacitante.
Rev. Colomb. Psiquiat., vol. 37, Suplemento No. 1, 2008
Terapia de pareja: abordaje sistémico
4.
Cuando el paciente identificado
es un tercero (generalmente un
hijo).
Fases de la terapia de pareja
Si bien se puede tener una estructura diferente, podemos resumir
las fases de la terapia de pareja así
(1,11,23): en evaluación, intervención y seguimiento.
Evaluación
En esta fase se incluye la entrevista
inicial, con la definición del motivo
de consulta, los intentos previos de
solucionarlo y sus resultados; la
creación de una vínculo terapéutico; la definición de las expectativas
reales de la terapia (incluida la motivación para mantener la unión), y
la catarsis emocional. Es necesario
disminuir las ansiedades de los
participantes acerca de la terapia;
por ello el terapeuta debe mostrarse
neutral, al permitir a ambos participantes la expresión de sus puntos
de vista, además de reconocerles los
esfuerzos realizados previamente y
la asistencia a la terapia.
En esta etapa se debe realizar la
historia de la relación y ampliar la
información a las familias de origen.
Se recomienda, al menos, conseguir
la información de tres generaciones
y consignarla en el genograma.
Además, se ha hecho hincapié en
ubicar a la pareja dentro del ciclo
vital propio (tablas 1 y 2).
Correa y Ortiz (11) propusieron un
ciclo vital de la familia reconstituida, que incluye las fases de noviazgo, la fantasía, el choque y ajuste o
Tabla 1. Ciclos vitales normativos de la pareja*
Etapa
Centralidad
Noviazgo
Formación de la pareja
La “forja” de la pareja
Del sistema familiar de origen (SFO) al sistema familiar
constituido (SFC), de la filiación a la conyugalidad
De lo real a lo deseado
Del SFO al sistema familiar querido o deseado
(SFQ/D)
El crecimiento interno de la
pareja
La estabilidad de la pareja
La disolución evolutiva de la
pareja
* Explican las crisis normativas de la pareja.
Fuente: adaptado de Ríos (28).
Rev. Colomb. Psiquiat., vol. 37, Suplemento No. 1, 2008
183 S
De la Espriella R.
Tabla 2. Etapas adicionales del ciclo evolutivo familiar con la ruptura
Fase
Problemas de desarrollo
Decisión de divorciarse
Aceptación de la responsabilidad en el fracaso de la unión
Planear la ruptura
del sistema
División de bienes, espacios y relaciones
Si hay hijos: custodia, visitas, finanzas
Afrontamiento del impacto de familias extensas y redes de
apoyo
Separación
Duelo por la relación-familia
Reestructuración de las relaciones con ex pareja-hijos…
Adaptación a vivir solo
Redefinir relaciones familiares extensas
Mantenimiento de relación con familia de cónyuge
Divorcio
Duelo por la unidad pareja-familia
Recuperación de las esperanzas por una nueva pareja
Permanecer conectado con familias extensas
Fuente: adaptado de Ochoa de Alda (1).
la resolución. Hicieron hincapié en
los temores de los integrantes y subsistemas si hay hijos, además de los
duelos ante la pérdida o separación.
En la fase de choque puede haber
dificultades en armonizar los intereses de los miembros. Finalmente, en
la etapa de ajuste se logra mejorar la
convivencia, incluidas las relaciones
con el “mundo astral” (padrastro,
madrastra, etc.). Se puede evaluar la
satisfacción matrimonial, aplicando
escalas diseñadas para tal fin, como
elementos auxiliares (23).
Intervención
Esta etapa está centrada en las
características de la comunicación
de la pareja y se intentan cambios
en los patrones rígidos. Se pueden
incluir estrategias como el entrenamiento, el juego de roles y las tareas.
184 S
Es necesario intentar incrementar
los intercambios reforzadores gratificantes, reconocerlos y disminuir o
evitar las interacciones adversas o
pautas rígidas de interacción.
Seguimiento
En esta fase se verifican las tareas,
se trata de obtener pruebas de los
cambios, se introducen nuevas
estrategias de solución (partiendo
de las estrategias ya utilizadas) y
se refuerza el compromiso por el
cambio. En la terapia sistémica
se acostumbra dejar un intervalo
prolongado entre sesiones para evidenciar el cambio y permitir que la
pareja utilice estrategias propias.
El terapeuta sistémico puede actuar solo, aunque es recomendable en algunos casos el uso de un
Rev. Colomb. Psiquiat., vol. 37, Suplemento No. 1, 2008
Terapia de pareja: abordaje sistémico
coterapeuta, no necesariamente
de equipo terapéutico. Tampoco es
mandatario el uso de recursos como
la cámara de Gessell.
Referencias
1.
2.
Conclusiones
Es necesario reconocer la terapia
de pareja como un campo con
elementos propios, que si bien se
relacionan con los conceptos aplicables a la terapia de familia, debe
desligarse de ellos. La pareja es
un sistema en sí y debe abordarse
como tal, teniendo en cuenta sus
particularidades, que los métodos
de terapia son variados, que es
necesario que el terapeuta respete
sus integrantes, sus creencias, sus
valores y su historia.
Se debe poner el relieve en el estudio
de la pareja en Colombia, teniendo
en cuenta los cambios en su definición y funciones. Tal estudio debe
hacerse con respeto por el contexto
e incluir elementos de investigación
que lleven a aumentar la efectividad
de la terapia de pareja.
Pese a que existe gran difusión de
que elementos constitutivos de la
pareja son el amor (29), el sexo o los
hijos, la literatura sistémica no los
considera constituyentes esenciales de la pareja humana; más bien
estos elementos giran en torno a
una permanencia temporo-espacial
con la validación de la unión por
redes sociales y su establecimiento
ceremonial.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
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Recibido para evaluación: 27 de junio de 2008
Aceptado para publicación: 23 de julio de 2008
Correspondencia
Ricardo de la Espriella Guerrero
Clínica de Nuestra Señora de La Paz
Calle 13 Nº 68F-25
Bogotá, Colombia
[email protected]
186 S
Rev. Colomb. Psiquiat., vol. 37, Suplemento No. 1, 2008
Terapia de pareja: una mirada a sus procesos
Eduardo Castrillón Muñoz1
Resumen
Objetivo: Revisar algunos de los aspectos básicos en el proceso de la terapia de pareja. Desarrollo: Se parte de una primera aproximación al tema de la familia, sus características, su
dinámica y factores que determinan su funcionalidad, como guía para el abordaje específico
del tema de la terapia de pareja. En el tema de la pareja se contemplan los aspectos de su
conformación, evaluación, curso y dinámica, revisando aspectos esenciales en los casos de
intervención. Se adiciona al presente trabajo una breve reseña de una revisión histórica del
curso de la evolución de la terapia de pareja. Finalmente se da paso a una somera descripción
de algunos de los procesos de intervención más utilizados en la actualidad.
Palabras clave: terapia de pareja, pareja, terapia familiar.
Title: Couple Therapy: Viewing the Process
Abstract
Objective: To review some of the main aspects of the process of couples therapy. Development:
Therapy begins with an initial assessment of the family, its characteristics, family dynamics
and the factors that determine its functionality. This will then be used as a guide for approaching the couples therapy. Important topics to consider will be the couple’s conformation,
evaluation, course and dynamics. Attached to this work is a brief historical review of a
couple’s therapy as a means to examine the essential aspects of intervention. Finally some
of the most used intervention processes are described.
Key words: Couple therapy, couple, family therapy.
Introducción
Adentrarnos en una sistematización
de los procesos de terapia de pareja
requiere un contexto que de alguna
1
forma va a actuar como guía del
territorio por recorrer. Para ello es
necesario abordar algunos aspectos
de la familia; sin embargo, aquí no es
preciso reforzar la importancia de la
Médico psiquiatra, Universidad del Valle, Cali, Colombia. Especialista en Familia,
Pontificia Universidad Javeriana, Cali, Colombia. Profesor asociado, Departamento de
Psiquiatría, Universidad del Valle.
Rev. Colomb. Psiquiat., vol. 37, Suplemento No. 1, 2008
187 S
Castrillón E.
familia en el orden social, aun cuando cobre una vida psíquica propia y
tenga una dinámica cambiante, que
se aparta cada vez más de la tradicional familia del siglo recientemente finalizado. Diferentes patrones
conllevan situaciones distintas que
generan una sensación de inestabilidad, incertidumbre y temor. Por lo
tanto, debemos mantener en mente
una actitud de flexibilidad.
Los problemas planteados crecerán
y, en forma directamente proporcional, demandarán soluciones de
manera constante. Sin importar lo
cambiante de los tiempos, permanecen determinadas dimensiones de
las familias funcionales. Cualquier
grupo familiar demanda alguna
forma de organización, unos canales o modos de comunicación y, si
existen, un modelo de protección
para los menores de edad.
En el desarrollo de un individuo, la
familia (cualquiera sea su modelo)
se convierte en el grupo más importante para alcanzar desde el desarrollo psicológico, el aprendizaje de
las interacciones emocionales y el
mantenimiento de la autoestima.
En una familia, las emociones se
mostrarán de diversas maneras y
en diversos momentos.
Las familias y las parejas son diferentes a cualquier otro grupo humano, ya que difieren en aspectos
como la duración, la intensidad y las
relaciones funcionales de sus miem-
188 S
bros. La familia es un grupo en el
que sucederán las experiencias más
fuertes de amor y odio, a la par que
se experimentarán en ella las más
profundas satisfacciones y, a la vez,
los más profundos desacuerdos.
Por lo tanto, dadas las múltiples
interacciones entre sus miembros,
su principio fundamental como unidad familiar será mucho más que la
suma de las partes. El conocimiento
de cada uno de ellos como individuo
en ningún momento nos conducirá
al inmediato conocimiento de la familia como un sistema. Esta posee
una historia y un funcionamiento
que le son propios, los cuales difieren de la historia y funcionamiento
de cada uno de sus individuos.
Por consiguiente, las familias y,
por ende, las parejas necesitan ser
entendidas en contextos de interactividad en los cuales de manera
constante vamos a tener una serie
de transacciones entre las diferentes
partes del sistema. Desde esa perspectiva, la acción de un miembro
necesariamente afectará a la familia
y la acción de la familia afectará a
cada uno de los individuos.
Existe una estabilidad basal en
cada grupo, que mantiene a cada
miembro dentro de su posición en
el sistema familiar. La familia es un
sistema en equilibrio dinámico que
se mantendrá oscilando entre unos
períodos de balance y unos períodos
de desequilibrio. El concepto de ho-
Rev. Colomb. Psiquiat., vol. 37, Suplemento No. 1, 2008
Terapia de pareja: una mirada a sus procesos
meostasis familiar, que se refiere a
la tendencia de la familia a mantenerse en una relativa estabilidad, es
fundamental para comprender las
acciones que desde la intervención
terapéutica en un momento dado se
nos proponen.
cesos que caracterizan a las familias
funcionales:
A partir de dicho concepto, debemos considerar que cuando el
sistema, como un todo, o alguno de
sus miembros se encuentra en un
estado de desequilibrio, ocurrirán
las acomodaciones necesarias para
volver a esa línea de base. Nuestra
misión entonces es comprender
cómo las familias y las parejas se
mueven hacia un nuevo equilibrio.
2.
Dado lo anterior, debemos pensar
que dentro de las familias los individuos van a tener ciertos patrones
característicos, lo cual conlleva
estilos de pensar y maneras de interactuar. Así, algunos autores han
caracterizado los grupos familiares
tanto por los elementos cognitivos
utilizados en los procesos de resolución de problemas como por su
estructura organizacional.
1.
3.
4.
5.
Funcionalidad
La funcionalidad de una familia se
evalúa desde los patrones característicos que le permiten moverse
y responder a las diferentes situaciones de tensión generadas en el
interior o en el exterior del sistema,
acaecidas a lo largo de su ciclo vital.
En 1993, Walsh (1) propuso los pro-
6.
Una comunicación y conectividad entre sus miembros, para
sentirse cuidados entre ellos
y con una sensación de apoyo
mutuo.
El respeto por las diferencias
del individuo, esto es, permitir su autonomía, procurando
el desarrollo y el bienestar de
cada uno de los miembros de
cada generación, desde los más
jóvenes hasta los más viejos.
Un principio de liderazgo y
autoridad por parte de alguno
de los miembros del sistema
familiar, para el cuidado, la
protección y la socialización de
los niños, lo mismo que de los
miembros más vulnerables del
sistema familiar.
Para las parejas, el mantenimiento de una relación caracterizada
por el respeto mutuo, el apoyo
y el compartir equilibrado del
poder y las responsabilidades.
Una estabilidad de la organización, caracterizada por la
claridad, la consistencia y la
predictibilidad de los patrones
de interacción.
Adaptabilidad, es decir, la flexibilidad para enfrentarse a las
demandas internas y externas
para el cambio, para manejar
las situaciones de tensión, lo
mismo que para superar las
transiciones propias del ciclo
vital.
Rev. Colomb. Psiquiat., vol. 37, Suplemento No. 1, 2008
189 S
Castrillón E.
7.
Una comunicación abierta, caracterizada por la claridad de
las reglas; una interacción placentera, y un rango de expresiones emocionales empáticas.
8. Unos procesos efectivos de
resolución de problemas y conflictos.
9. Un sistema compartido de
creencias, que genere confianza,
conectado con las generaciones
pasadas y futuras, así como con
un conjunto de valores éticos.
10. Recursos adecuados para una
seguridad económica y un
apoyo psicosocial generado en
una red de amigos y del sistema comunitario y social que lo
rodea.
Otro modelo se basa sólo en tres dimensiones: resolución de problemas,
organización y clima emocional. Estas dimensiones se consideran fundamentales para una rápida revisión
de la evaluación y representan el
núcleo central de la escala Global
Assessment of Relational Functioning
Scale (GARF). Al enfocarnos en la pareja como un sistema, consideremos
lo que planteaba Lewis, en 1998 (2):
el proceso y decisión más importante
que cada miembro en una pareja
realiza es el de seleccionar a una persona con quien va a gastar su existencia y con quien conjuntamente va
a estar construyendo una relación.
Esta decisión no ocurre en un sitio
aislado. Está íntimamente conectada
con los otros. La relación de pareja es
de alguna forma la más importante
190 S
relación para el crecimiento de cada
uno de sus miembros.
La habilidad de la pareja para
comunicarse claramente, para resolver problemas y para tener una
proyección interna razonable de
cada uno como individuo, de manera independiente, sin que esto
llegue a convertirse en agendas incompatibles, se construirá sobre las
necesidades intrapsíquicas de sus
miembros y a partir de los comportamientos reflexivos que cada uno
trae desde su familia de origen.
En resumen, la pareja es una combinación de las necesidades de
cada uno de los individuos junto
con las necesidades propias que ha
generado la relación. De ahí que en
el territorio de la pareja —recorrido
previo al tema central de nuestro
trabajo— consideremos los aspectos
tempranos de la construcción de la
pareja y cómo su constitución estará
mejor hecha cuando ambos individuos hayan completado sus tareas
de reestructuración de las relaciones con sus familias de origen.
En términos de los procesos de
individuación y diferenciación,
cuando los miembros de la pareja
hayan aprendido de sí mismos, en
términos del reconocimiento de sus
propios caracteres, esto los conducirá a desarrollar una identidad como
pareja, a alcanzar formas efectivas
de comunicación y resolución de
problemas y a establecer un patrón
Rev. Colomb. Psiquiat., vol. 37, Suplemento No. 1, 2008
Terapia de pareja: una mirada a sus procesos
mutuo de relación con sus familias,
amigos y ámbitos de trabajo. En este
punto la pareja comprenderá que
se trata básicamente de lograr proveerse de manera mutua un espacio
para el crecimiento personal.
3.
Calidad de la relación de pareja
En 1998, Lewis (2) planteaba cinco
aspectos fundamentales para tener
en cuenta cuando deseamos determinar la calidad de una relación:
1.
2.
Poder. ¿Quién está a cargo?
Este es un aspecto complejo,
dada la definición misma del
término. Existen muchas clases
de poder que estarán presentes
en la dinámica de las parejas,
por ejemplo, será ejercido por
un miembro o por el otro en
diferentes circunstancias o
será compartido en otras; pero
lo esencial es que de la manera
como se resuelvan estas situaciones de poder, se determinará
buena parte de la evolución de
las parejas.
Proximidad-distancia. Se entiende como la intensidad emocional, la cantidad de actividades y
valores compartidos. Cada uno
de los miembros de la pareja determinará qué tipo de distancia
emocional considerará como
próxima y en qué momentos se
asumirá como muy distante.
También se establecerá qué
clase de comportamientos denotarán intimidad.
4.
5.
Inclusión-exclusión. Esta dupla
indica quién es más considerado como parte del sistema de la
pareja. Esta clase de límites no
solamente se aplicarán a familiares y otras personas, sino que
también involucran aspectos
como intereses profesionales,
lo mismo que los recreativos.
Compromiso de pareja. Ambos
miembros de la pareja necesitan experimentar y sentir
que cada uno y los dos están
comprometidos con la relación
y que son prioritarios en la vida
del otro.
Intimidad. Comprendida como
la posibilidad del conocimiento
del otro más allá de la imagen
construida en la interacción
familiar o social, por ejemplo,
la posibilidad de compartir de
manera recíproca los aspectos
vulnerables de cada uno. Adicionalmente, la construcción
de espacios y tiempos propios
de la pareja.
Dado que es muy probable que la
terapia de pareja tendrá como escenario de trabajo parejas en conflicto,
de acuerdo con Olson (3), es necesario plantear cuáles factores podrían ser considerados los mejores
predictores de lo que es una buena
relación. Básicamente son la comunicación, la habilidad para resolver
conflictos, la capacidad de comunicar las diferentes necesidades frente
al otro, las compatibilidades en la
personalidad, unas expectativas
Rev. Colomb. Psiquiat., vol. 37, Suplemento No. 1, 2008
191 S
Castrillón E.
realistas frente al otro como compañero y como pareja y un acuerdo
en los principios religiosos.
Momentos
de la terapia de pareja
La terapia de pareja constituye un
área de la psicoterapia que, en la
opinión de muchos, es larga en historia pero corta en tradición. Olson
(3), el primer cronista del campo
de la terapia de pareja, se refería
a esta como una joven que no ha
desarrollado sus bases teóricas de
manera sólida y que no ha evaluado
sus principales fundamentos.
Un aspecto interesante lo constituye
el que los tempranos pioneros de
la terapia familiar explícitamente
consideraban la terapia de pareja
como un asunto no fundamental en
su labor. El asumir la terapia de pareja como un elemento de segunda
importancia en el amplísimo campo
de la terapia familiar se mantiene
aún, pese a las afirmaciones de uno
de los fundadores de la terapia familiar, como Nathan Ackerman (4),
quien identificaba la terapia de los
trastornos de pareja como el núcleo del cambio familiar. Lo mismo
ocurría con Fraenkel (5), otro de los
grandes en el campo, quien sugería
que al menos históricamente las dos
modalidades, la terapia de familia y
la terapia de pareja, se manejaban
desde el mismo cuerpo de conceptos
y de técnicas, aunque esto pareciera
en ocasiones ser menos cierto.
192 S
El estatus de segundo plano de las
representaciones de la terapia de
pareja se ha dado dentro de lo que
Gurman y Fraenkel (5) llamaban la
larga negación del hecho de que la
mayoría de los terapeutas de familia
predominantemente trabajan con
parejas, más que con dos generaciones de familias. Así, una encuesta
de Rait entre terapeutas familiares
mostraba cómo una quinta parte de
sus casos eran terapia de pareja y,
además, halló en las intervenciones
familiares que los tres problemas
más frecuentemente identificados
eran dificultades de pareja.
Simmons y Doverty (6) evaluaron
los patrones de práctica de los terapeutas de familia y encontraron
que las dificultades de la pareja,
con el 59% de los casos, excedían
los problemas familiares. Recordemos la importancia que cobra como
asunto de salud pública la terapia
de pareja, si consideramos las consecuencias de las rupturas, cada
vez más frecuentes.
No es tan reciente que un alto porcentaje de personas demanden la
atención de terapeutas desde lo
individual, pero en muchas ocasiones la causa de la consulta se
origina en dificultades maritales:
conflictos de roles, insatisfacción
sexual o violencia. En 1960, Gurin
(7) mostraba cómo en el 40% de las
personas que buscaban ayuda psicológica centraban sus problemas
en dificultades de pareja.
Rev. Colomb. Psiquiat., vol. 37, Suplemento No. 1, 2008
Terapia de pareja: una mirada a sus procesos
El conflicto marital recurrente y las
rupturas están asociados con un amplio número de secuelas en adultos y
niños. Los miembros de las parejas
en problemas tienen cada uno una
mayor probabilidad de sufrir ansiedad, depresión y suicidio, sin descontar abuso de sustancias, problemas
médicos generales, así como conductas que los exponen a enfermedades
de transmisión sexual.
Dados los antecedentes anteriores
y a la hora de trabajar con parejas
en conflicto, es necesario definir la
expresión terapia de pareja, que ha
venido a reemplazar la de terapia marital, porque la primera está centrada
en el enlace y en el vínculo entre dos
personas, sin el tono de juicio social
o de valor implicado por el término
tradicional previo. Así mismo, es
necesario tener en cuenta el aspecto
temporal en que se va a realizar la
terapia, y que se refiere a la fase de la
relación en que ocurre el problema.
El foco de la mayor parte de las terapias de pareja es remedial, es decir,
ocurre durante la fase prolongada de
la relación, que continúa o prosigue a
alguno de los rituales simbólicos que
afirman un acuerdo de continuidad
de largo término. Cuando una intervención en esta fase ocurre y no es
de carácter remedial, podríamos verla
como prevención primaria o enriquecimiento. Cuando ocurre previo a un
ritual, se habla de consejería premarital, y si reviste un carácter remedial,
se considerará prevención.
Curiosamente, se ha incrementado
su ejercicio, pero no se ha desarrollado un cuerpo de doctrina. Gurman
y Fraenkel (5) plantearon cuatro etapas en su desarrollo histórico. En el
trabajo de estos dos autores, se examinan las mayores influencias conceptuales en el campo de la terapia
de pareja en cada período y se presta
particular atención a las teorías y
métodos que han mostrado influencias más fuertes y perdurables.
La primera fase se describe como la
comprendida entre 1930 y 1963, denominada formación no teórica en el
campo de la consejería matrimonial.
De manera oficial, por asuntos de
organizaciones que trabajaban en
este campo, al menos, en Estados
Unidos, los primeros institutos se
constituyeron justamente entre 1930
y 1932. Básicamente, la intervención
se dirigía a parejas sin afectaciones
en su desempeño que las hicieran
francamente disfuncionales. Tampoco estaban incluidas dentro de los
grupos de intervención aquellas parejas en quien alguno de sus miembros
padecía algún tipo de padecimiento
psiquiátrico grave. La idea central de
su discurso era el de hacer que las
parejas funcionaran mejor.
La aproximación estaba enfocada en
el motivo de consulta, de carácter
breve y con elementos claramente
didácticos. Un aspecto que llamaba la atención era que aunque los
terapeutas estaban interesados en
el bienestar de las parejas, la inter-
Rev. Colomb. Psiquiat., vol. 37, Suplemento No. 1, 2008
193 S
Castrillón E.
vención conjunta con ella ocurría
con poca frecuencia. De hecho, en
1940 tan sólo alcanzaba un 5%, y
en 1960, un 15%. Este período se
caracteriza por la carencia de un
cuerpo de doctrina o filosofía a la
cual se adhirieran las intervenciones. Para entonces la terapia familiar apenas estaba creciendo.
La segunda fase de esta evolución
histórica se denomina de experimentación psicoanalítica, y va desde 1931
hasta 1966. Mientras que la consejería matrimonial trataba de establecer
su identidad profesional, un modelo
de intervención en la pareja fue
emergiendo progresivamente como
una nueva fuerza, que caminaba en
paralelo con la otra corriente. Era el
grupo de quienes tenían una formación psicoanalítica o proponían las
intervenciones desde ahí.
los años cincuenta y sesenta, pero
como lo anotara Sager, en 1966, la
mayoría de estas contribuciones no
evidenciaban nuevos desarrollos
en el campo de lo teórico, más bien
comprendían diferentes formatos de
intervención terapéutica (8-10).
La tercera fase corresponde a la
incorporación de la terapia familiar,
entre 1963 y 1985. Durante este
período se destacaron cuatro teóricos, Don D. Jackson, Virginia Satir,
Murria Bowen y Jay Haley. Ellos estimularon una línea de pensamiento
que continúa teniendo influencia en
todos los modelos contemporáneos
de práctica. Jackson propuso la
homeostasis familiar.
De hecho, durante décadas algunos
autores psicoanalíticos habían estado profundamente interesados en
el complejo proceso de la selección
de compañero, en el significado del
matrimonio, así como en los efectos
de la intervención psicoanalítica en
algunos de sus miembros, y cómo
afectaba o no la relación de pareja. En
1948, Mittelman planteaba la intervención concurrente, en que ambos
miembros de la pareja eran tratados
individualmente, pero sincrónicamente por el mismo terapeuta (8).
El denominado quid pro quo fue la
piedra angular en el desarrollo de
los métodos de la terapia de pareja.
Su esencia era el esfuerzo inconsciente de ambos compañeros por
asegurarse a ellos mismos que eran
iguales, que ellos eran pares. De
alguna forma, Jackson estaba luchando contra algunos postulados
de la perspectiva de la psicoterapia
psicoanalítica y utilizando como
ideas centrales la de la homeostasis
familiar; por ende, el quid pro quo
marital definía sus intervenciones
que además se caracterizaban por
ser conjuntas y cortas en duración.
Las parejas podían recibir su ayuda
entre tres y diez sesiones.
Nuevos modelos de experimentación psicoanalítica se dieron entre
En los años sesenta, Virginia Satir
fue la más carismática de las figuras
194 S
Rev. Colomb. Psiquiat., vol. 37, Suplemento No. 1, 2008
Terapia de pareja: una mirada a sus procesos
de la terapia de familia y de pareja
entre las audiencias profesionales. Al
igual que Jackson, fue fundadora del
Mental Research Institute (MRI). Ella
fue la primera en establecer el primer
programa formal de terapia familiar
en un programa de residencia en
psiquiatría. Lo esencial que planteaba
en su pensamiento era el funcionamiento y la experiencia del individuo
en términos de cómo se relacionaba
dentro del contexto, el papel que asumíamos las personas en las relaciones
más próximas (razonables, culpables,
irrelevantes o acusadores), todo lo
cual contribuía a la formación de la
autoestima y al cómo me relaciono
dentro de una pareja.
En su teoría familiar de los sistemas, el psiquiatra Murray Bowen
trabajó sobre los conceptos de la
diferenciación del self, esencialmente en la habilidad para distinguir
entre lo racional y lo emocional.
Además, en su propuesta contaba
con el elemento transgeneracional,
en términos de cómo determinados
patrones van de generación en generación y cómo nosotros-individuos
deberíamos alcanzar el proceso de
diferenciación en relación con nuestra familia de origen.
Jay Haley planteó cómo la dinámica central de la relación de pareja
correspondía a los elementos de
control y poder. Los problemas en la
pareja emergen cuando la estructura jerárquica no está clara, cuando
existe una carencia de flexibilidad o
cuando la relación está marcada por
una rígida simetría o complementariedad. Esto conducía a que sus
intervenciones terapéuticas fueran
planeadas y enfocadas en romper
los patrones de comportamiento
que parecían mantener el problema
principal de la pareja. Correspondía
a una intervención dentro de un
modelo estratégico.
La cuarta fase se ha denominado la
fase del refinamiento, la extensión,
la diversificación y la integración,
y se ubica entre 1986 y el 2002,
fecha en que se publica la revisión
que plantea estas cuatro etapas (5).
Para mediados de los años ochenta,
la terapia de pareja se había reafirmado en su existencia y establecido
en sus teorías. Finalmente, se han
puesto sobre el tapete unos modelos
de intervención que son los predominantes en la actualidad.
Modelos de intervención
Terapia psicoanalíticamente
orientada
Desde esta perspectiva se exploran
los conflictos no resueltos con las
figuras parentales y en el interior
de la relación de pareja se evalúa
cómo los comportamientos que son
parte de un problema recurrente
en la relación proceden de dichos
conflictos no resueltos.
Se trata de entender las interacciones interpersonales en conexión
Rev. Colomb. Psiquiat., vol. 37, Suplemento No. 1, 2008
195 S
Castrillón E.
con el desarrollo temprano del
individuo, trabajando de manera
simultánea con los procesos de
separación e individuación, hasta
alcanzar la constitución de un self
independiente. Implica también
analizar la introyección como introyecto del objeto de amor, que es la
madre y, por lo tanto, esta será la
base de la representación consciente e inconsciente de los otros.
Terapia de pareja centrada en las
relaciones objetales
Se explora el modelo de las relaciones objetales. Se trata de crear un
ambiente de neutralidad e imparcialidad para entender las distorsiones
y los conflictos intrapsíquicos interiorizados con los que cada miembro
está contribuyendo para llegar a un
comportamiento disfuncional. Este
modelo propone que hay una personalidad complementaria entre las
parejas, que es inconsciente y que
llena ciertas necesidades.
Además, sostiene que el pensamiento de una figura materna es la
principal institución para la selección de un compañero. El escoger
una figura materna induce más
represión, así como el no desarrollo
de determinadas porciones de la
personalidad, que no fueron bien
desarrolladas, entonces se experimenta una pérdida de una parte
de sí mismo. En consecuencia,
esto originaría las dificultades en
la pareja.
196 S
Terapia comportamental de pareja
Está dirigida a incrementar los intercambios positivos, tratando de
que se reduzcan aquellas interacciones negativas y de acusación. Este
modelo se enfoca en la influencia del
ambiente para crear y mantener un
comportamiento determinado en la
relación. El intercambio de comportamientos fluye entre los miembros
de la relación, y las historias previas
afectan las interacciones. Se trata
de cómo mantener un balance entre
los reforzadores positivos y ansiosos
que conducen al sentimiento de
insatisfacción en la relación.
Terapia cognitiva-comportamental
Este modelo propone que cada uno
de los miembros de la pareja, a
través de un proceso de educación,
tenga un mejor conocimiento sobre
cómo asumir al otro miembro y
sepa cuáles son las percepciones
acerca de él mismo y cómo son las
interacciones entre la pareja. Está
basado en el modelo de la terapia
marital-comportamental.
Se plantea que una disfunción
emocional y comportamental está
relacionada con un proceso de información inapropiada, así como
una aproximación cognitiva que
podríamos calificar como negativa.
Este modelo intenta descubrir los
llamados tipos negativos de pensamiento que conducen a comportamientos negativos.
Rev. Colomb. Psiquiat., vol. 37, Suplemento No. 1, 2008
Terapia de pareja: una mirada a sus procesos
Terapia emocionalmente enfocada
La propuesta en este modelo es la
de ayudar al paciente para conocer,
acceder y expresar las emociones
relacionadas con las situaciones de
angustia o sufrimiento. El modelo
propuesto analiza la emoción y la
cognición, al tiempo que plantea
cómo el pensar se constituye en
una acción interdependiente y la
emoción sería el conductor primario
de la expresión interpersonal.
El planteamiento primario en este
modelo es que el malestar de la
pareja proviene de necesidades
emocionales no expresadas o desconocidas. Por lo tanto, la disfunción
emerge de las interacciones negativas o de las emociones que han
estado encubiertas por cada uno de
los miembros.
Referencias
1.
Walsh F, editor. Normal family processes. 2nd ed. New York: Guilford;
1993.
2.
Glick ID, Berman EM, Clarkin JF, Rait
DS. Marital and family therapy. 4th ed.
Arlington: American Psychiatric Press;
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and the Circumplex Mode: observational assessment using the Clinical
Rating Scale (CRS). J Marital Fam Ther.
1993;19:159-76.
4. Carter EA, McGoldrick M. Conceptual
overview. In: Carter B, McGoldrik M,
editors. The changing family life cycle:
a framework for family therapy. 2nd ed.
New York: Gardner; 1988. pp 3-25.
5. Gurman AS, Fraenkel P. The history
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Fam Process. 2002;41(2):199-260.
6. Doherty WJ, Simmons DS. Clinical
practice patterns of marriage and
family therapists: a national survey of
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Fam Ther. 1996;22(1):9-25.
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the family therapy field: then and now.
J Marital Fam Ther. 1996;22(3):289316.
8. Gurman AS, Jacobson NS, editors.
Clinical handbook of couple therapy.
3rd ed. New York: Guilford; 2002.
9. Gottman JM. Predicting the longitudinal courses of marriage. J Marital Fam
Ther. 1991;17(1):3-7.
10. Johnson S, Lebow J. The “coming
of age“ of couple therapy: a decade review. J Marital Fam Ther.
2000;26(1):23-38.
Recibido para evaluación: 15 de julio de 2008
Aceptado para publicación: 11 de agosto de 2008
Correspondencia
Eduardo Castrillón Muñoz
Departamento de Psiquiatría
Escuela de Medicina, Facultad de Salud
Universidad del Valle
Hospital Universitario del Valle, piso 6
Cali, Colombia
[email protected]
Rev. Colomb. Psiquiat., vol. 37, Suplemento No. 1, 2008
197 S
Una revisión acerca del debriefing como
intervención en crisis y para la prevención
del TEPT (trastorno de estrés postraumático)
José Manuel Santacruz Escudero1
Resumen
Introducción: Ante el incremento de la amenaza o exposición real a eventos generadores de
gran tensión emocional —sean estos naturales o provocados por el ser humano—, resulta
muy importante contar con intervenciones efectivas para el manejo de las situaciones de
crisis que se desencadenan luego de estos eventos y para la prevención de los trastornos de
estrés postraumático resultantes, en especial si estas intervenciones son sencillas y poco
costosas. Objetivo: Revisar los estudios más recientes sobre la técnica del debriefing. Método:
Revisión de la literatura. Desarrollo: El debriefing es una intervención breve que promueve
la catarsis, y sobre la que existen debates con respecto a sus resultados. En la revisión de
la literatura se encuentran datos contradictorios, pues algunos autores plantean beneficios
y otros la califican de inocua e incluso peligrosa. Lo más llamativo —y que podría explicar
parcialmente estas inconsistencias— es que se han dado variaciones en la modalidad original,
aunque se mantiene el mismo nombre. Conclusión: Se recomienda realizar más estudios,
pero definir con precisión cuál es la versión que se va a evaluar.
Palabras clave: debriefing, trastorno de estrés postraumático, intervención en crisis.
Title: Review of Debriefing as an Intervention in Crisis and in Preventing Post-Traumatic Stress Disorder
Abstract
Introduction: The risk or actual exposure to an emotionally challenging event can lead to
post-traumatic stress disorder. The increase in such situations, whether caused by natural
phenomena or by human beings, creates a need for effective preventive or management strategies. Debriefing is a simple and low-cost intervention. Objective: To review the debriefing
technique. Method: Literature review. Development: Debriefing is usually brief and based
on catharsis, but with debatable results. A review of the available literature shows opposite
points of view. Some authors praise its benefits, while others classify it as plain and risky.
One possible explanation to these confusing results is the variations in the application of
the original technique. Conclusion: Studies detailing which of the variations is employed are
required to achieve reliable results.
Key words: Debriefing, post-traumatic stress disorder, crisis intervention.
1
Médico psiquiatra. Fellow de Psiquiatría de Enlace, Departamento de Psiquiatría y Salud
Mental, Pontificia Universidad Javeriana, Bogotá, Colombia.
198 S
Rev. Colomb. Psiquiat., vol. 37, Suplemento No. 1, 2008
Una revisión acerca del debriefing como intervención en crisis y para la prevención del TEPT
Introducción
La intervención en crisis ha ocupado
un papel muy importante en las funciones de los trabajadores de la salud
mental desde hace muchos años,
dadas las diversas situaciones a las
que nos enfrentamos todos los días
y cada vez con más frecuencia.
La multiplicación de la exposición
a situaciones estresantes, también
el riesgo y la amenaza de estos
sucesos, como lo son en particular las catástrofes naturales y las
consecuencias de la guerra y el
terrorismo han dado lugar a un
crecimiento importante del número
y la modalidad de las técnicas de
intervención en crisis, así como de
los estudios acerca de éstas.
Fue durante el siglo pasado, con la
primera y segunda guerras mundiales, cuando la preocupación por las
denominadas psicosis o neurosis de
guerra dio paso a las primeras intervenciones, para tratar las reacciones al estrés agudo generadas por
las circunstancias bélicas.
Dentro de las diversas intervenciones
que se desarrollaron posteriormente,
y asociada con distintos enfoques
psicoterapéuticos es común la idea
del poder curativo de la abreacción
o catarsis y de otras intervenciones
parecidas: reflexión, elaboración,
ampliación, aclaración y cambios
en el contenido de los recuerdos.
Es decir, la posibilidad de descargar
la tensión emocional generada por
las situaciones impactantes que
provocan sufrimiento y malestar;
también, limitaciones y dificultades
en la vida social y laboral.
Dentro de esta línea, en 1983, Jeffrey Mitchell describió la técnica de
CISD (Critical Incident Stress Debriefing) que después fue profundizada
por otros como el noruego Dyregrov
(1) quien le dio el nombre de debriefing psicológico (2).
El debriefing psicológico es una intervención breve que se realiza en
los primeros días luego del evento
traumático (3); generalmente es una
sesión grupal de más o menos tres o
cuatro horas de duración, en la que
los afectados por exposición a esta
situación traumática hacen una
especie de catarsis, contando sus
sentimientos y reacciones frente al
evento (4,5).
La manera usual de realizar esta
intervención consta de siete fases
(1,6,7), la primera es la introducción
en la que el moderador aclara que el
debriefing no es una psicoterapia y,
que lo que busca es aliviar parte de
los síntomas presentes después de
una exposición traumática. Luego
el moderador da la palabra a cada
uno de los participantes para que
describa la situación vivida; ésta se
llama la fase de los hechos. Después
la fase de pensamiento en la que el
facilitador le pide a cada uno de los
participantes que narre sus pensa-
Rev. Colomb. Psiquiat., vol. 37, Suplemento No. 1, 2008
199 S
Santacruz J.
mientos a lo largo de todo el desarrollo del evento. Posteriormente, en
la fase de los sentimientos el entrevistador promueve la elaboración de
éstos teniendo en cuenta el suceso,
basándose en la teoría de que cada
uno tiene sentimientos que valen la
pena ser contados y admitidos; esto
lo hace preguntando cosas como,
cuál fue la peor parte para cada uno
de lo ocurrido. Después de esto se
le pide a las personas que expresen, si lo desean, alguna reacción
física o psicológica, esta es la fase
de reacción. Como siguiente paso el
moderador sintetiza las reacciones
y respuestas relatadas y las califica
como no patológicas frente a una situación de tales características; ésta
es la fase de estrategia y, por ultimo,
en la fase de reentrada se hace un
gran resumen de lo ocurrido en la
sesión, y se valora la posibilidad de
que alguno de los participantes requiera una intervención futura.
De una manera más simple, se puede resumir la intervención en cuatro
fases, una de introducción, luego de
narración, otra de intervención y por
ultimo de educación (8). Otro cambio importante en el debriefing fue
su aplicación a todas las personas
que habían sufrido una experiencia traumática, cuando de manera
original se había utilizado sólo con
grupos de equipos de rescate o auxiliares voluntarios (9), así también,
el empleo de esta técnica de manera
individual y no grupal como fue
planteada inicialmente (9,10).
200 S
En un estudio acerca del estrés
postraumático agudo y crónico en
personas que han sufrido un accidente de tránsito, Ursano et al. (11)
se refieren al debriefing “natural” que
realizan las personas después de tener un accidente, al hablar acerca del
mismo como un posible factor que
se debe examinar en los estudios, ya
que puede ayudar a “metabolizar” los
síntomas de un posible TEPT. Esto
nos da un claro ejemplo de la gran
diversidad con la que se ha llegado a
entender este tipo de intervención.
Con lo anterior se observan distintas
maneras de entender y aplicar esta
técnica de intervención en crisis,
pues desde su formulación han surgido varias modificaciones generando
modalidades que se alejan de la original (12,13). Este es precisamente,
uno de los puntos centrales de la
polémica acerca de la efectividad del
debriefing como intervención en crisis
para el trastorno de estrés postraumático, ya que la diversidad de sus
formas no permite realizar estudios
con una adecuada calidad (9).
Objetivo
La intención de esta revisión es examinar algunas de las publicaciones
acerca de la utilidad del debriefing
en la intervención en crisis para prevención del estrés postraumático,
ya que dada su fácil aplicación, su
bajo costo y la necesidad creciente
de realizar intervenciones en este
tipo de situaciones han generado
Rev. Colomb. Psiquiat., vol. 37, Suplemento No. 1, 2008
Una revisión acerca del debriefing como intervención en crisis y para la prevención del TEPT
que su uso sea muy extenso a pesar
de que la evidencia de su efectividad
sea contradictoria (12,14,15).
Método
Se realizó una búsqueda en Internet
revisando bases de datos, principalmente PubMed, y también se llevó
a cabo una búsqueda especifica
de artículos en diferentes revistas
como: American Journal of Psychiatry, British Medical Journal y New
England Journal of Medicine.
Algunos artículos se desecharon por
su carácter descriptivo, analizándose
los que podían brindar información relacionada con el objetivo del trabajo.
Resultados
Los esfuerzos para prevenir la aparición de los síntomas del trastorno
del estrés postraumático por medio
de la intervención en crisis, con la
técnica de debriefing, han arrojado
resultados contradictorios que van
desde la respuesta exitosa (16), sin
respuesta (17,18) y la gran mayoría
de ellos muestra, incluso, posibles
efectos desfavorables (19-23).
Las publicaciones con reportes desfavorables son abundantes, incluidas
las ya mencionadas en el párrafo
anterior, pero siendo más específicos, encontramos otras publicaciones, como de Mc Nally (24), quien
concluye no sólo que la evidencia
encontrada a favor del debriefing no
es convincente, sino que continuar
su uso puede llevar a retardar el desarrollo de una intervención en crisis
verdaderamente efectiva, además de
representar una pérdida de tiempo,
dinero y recursos en una técnica que
en el mejor de los casos es inocua.
En otra publicación, en esta oportunidad una revisión clínica, Bisson
(25) menciona que los resultados de
la utilización del debriefing en una
sola sesión individual reportó respuestas negativas, particularmente
en aquellas personas que presentaban niveles elevados de sintomatología; además agrega que ninguna
intervención de rutina ha mostrado
prevenir el desarrollo del TEPT.
Por otra parte, Mayor (26), basándose en las recomendaciones de las
guías de manejo del trastorno del
estrés postraumático (disponible
en http://www.nice.org.uk), señala
que las personas expuestas a eventos traumáticos deben recibir como
primera medida terapia psicológica,
antes incluso que medicamentos o
debriefing, y agrega que este tipo
de intervención no aporta el tiempo
suficiente para que la persona pueda
trabajar sobre sus pensamientos,
emociones y sentimientos. Yamey
(27) habla de trabajadores en el Reino
Unido que habían estado expuestos a
situaciones traumáticas, y a quienes
se les ofrecía este tipo de intervención; dice que algunos de los autores
creen que esos manejos pueden “retraumatizar” a los pacientes.
Rev. Colomb. Psiquiat., vol. 37, Suplemento No. 1, 2008
201 S
Santacruz J.
Mayou (28) reporta en uno de sus
trabajos con pacientes que fueron
víctimas de accidentes de tránsito, y
que recibieron debriefing, que ellos
presentaban en un seguimiento a
tres años una cantidad mayor de sintomatología psiquiátrica. Veteranos
de la guerra del Golfo que recibieron
debriefing no mostraron ninguna diferencia con el grupo control en dos
escalas de medición para trastorno
de estrés postraumático (16). Un
metaanálisis en el que se evaluaba
una sola sesión después del trauma
no mostró, tampoco, ninguna efectividad (17). En otro estudio no sólo no
encontraron evidencia de la intervención individual de debriefing para la
reducción de síntomas del trastorno
de estrés postraumático, sino tampoco para ansiedad o depresión después
del evento traumático (29).
Aunque la mayoría de los datos encontrados reportan no mejoría o peor
aún, efectos desfavorables, algunos
estudios sí muestran efectividad con
esta intervención. Como ya se anotó,
algunos autores exponen a favor del
debriefing el hecho de encontrar en
muchas de las revisiones realizadas
distintas técnicas de aplicación,
como lo son el uso de manera individual y en momentos no adecuados
(9,16,17,30,31). Kaplan et al. (32) reportan que los resultados podrían ser
favorables, pero que necesariamente
se deben realizar estudios controlados, para poder apoyar esta técnica.
Hammond y Brooks (16) hacen una
revisión en la que exponen cómo el
202 S
debriefing dentro del manejo que
realizan puede mitigar la respuesta
a los estresantes. Por su parte, Cassen et al. (33) en su trabajo acerca
de reacción a estrés agudo como un
predictor del trastorno de estrés postraumático describen haber tenido
una impresión clínica de beneficio en
el uso de debriefing, ya que las personas expuestas al evento traumático
se mostraron abiertas a contar sus
experiencias, aunque no se describe
claramente la intervención.
Otros estudios aplicaron la técnica
también de manera distinta a la
planteada inicialmente, y obtuvieron buenos resultados como Chentob et al. (34), quienes investigaron
a personas expuestas a un desastre
natural (huracán) a quienes se les
aplicó debriefing seis meses después del desastre; los resultados
mostraron disminución en la escala
de impacto del evento.
Galliano, Cervera y Prada (31) describen en su artículo los ajustes
a la técnica y aclaran los pasos
específicos de ésta para evitar la
variabilidad de la misma, y así asegurar su efectividad protegiendo a
las personas que la reciben. Hasta
la fecha no hay estudios que evalúen el uso de debriefing en niños
y adolescentes (35).
El debate continúa vigente, con posturas expuestas en varios trabajos (ya
anotados) y también en foros virtuales como el de e-mergencia.com (36),
Rev. Colomb. Psiquiat., vol. 37, Suplemento No. 1, 2008
Una revisión acerca del debriefing como intervención en crisis y para la prevención del TEPT
(comunidad virtual de emergencistas). En éstos se plantean distintas
variables que podrían explicar los
resultados negativos o contradictorios, en relación con el debriefing,
por ejemplo: su utilización como
sesión única en contra de la propuesta inicial que la considera como
un componente de un programa; su
aplicación por personal no idóneo
dada la difusión amplia; la elección
de los indicadores de resultados,
particularmente el de prevención
del TEPT, pues señalan que debería
considerarse más bien el efecto del
debriefing sobre la comorbilidad psicopatológica, la disfunción social, el
abuso de alcohol (37) o, por el contrario, asumir que la técnica no se
dirige a sujetos con patologías, sino
a aquellos capaces de recuperarse.
De esta manera, su objetivo es acelerar la elaboración del evento crítico, ofrecer y compartir información
práctica, aclarar dudas, cohesionar
grupos (38); también es una opción
para rearmar de manera organizada
una experiencia que podría ser caótica y traumática, es decir, el relato
de la vivencia posibilita elaborar
una historia (narrativa), aclarando
hechos y emociones y guardarla en
la memoria (39).
Conclusiones
Revisados los estudios, los datos
disponibles por una parte no permiten establecer la efectividad de
la técnica del debriefing, y por otra
arrojan indicios acerca de posibles
efectos nocivos tales como la retraumatización o el riesgo de retardar el
acceso a otras intervenciones. Además, muestran los problemas debidos a la disparidad y variaciones en
el uso de la técnica, lo que hace más
difícil el análisis de resultados o las
comparaciones, y por tal razón las
decisiones para su aplicación.
Por todo lo anterior, sería necesario
llevar a cabo nuevos estudios que
corrijan esas dificultades, permitan
valorar la técnica y, antes que nada
definir cuál de las versiones se sometería al análisis, teniendo en cuenta
los señalamientos que se han hecho
y los resultados contradictorios.
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Recibido para evaluación: 12 de abril de 2008
Aceptado para publicación: 31 de julio de 2008
Correspondencia
José Manuel Santacruz Escudero
Departamento de Psiquiatría y Salud Mental
Facultad de Medicina
Pontificia Universidad Javeriana
Cra. 7 No. 40-62, piso 8
Bogotá, Colombia
[email protected]
Rev. Colomb. Psiquiat., vol. 37, Suplemento No. 1, 2008
205 S
Desensibilización y reprocesamiento con
movimientos oculares
Laura Marcela Gil Lemus1
Resumen
Introducción: La técnica de desensibilización y reprocesamiento con movimientos oculares
(EMDR, por sus iniciales en inglés) es un método terapéutico relativamente reciente que ha
mostrado eficacia en el tratamiento de diferentes entidades psiquiátricas y somáticas. Se
postula que sus resultados se logran a través de cambios en el proceso de almacenamiento
de recuerdos y en las respuestas físicas y emocionales relacionadas. Objetivo: Describir
las características principales de la EMDR y sus aplicaciones. Método: Revisión de la literatura. Desarrollo y conclusiones: La EMDR es una técnica útil para el tratamiento de una
gran variedad de trastornos psiquiátricos y somáticos. Se han descrito algunas reacciones
adversas, lo cual resalta la importancia de elegir adecuadamente los pacientes candidatos
a ser tratados con esta terapia.
Palabras clave: desensibilización, movimientos oculares, trastornos psiquiátricos.
Title: Eye Movement Desensitization and Reprocessing
Abstract
Introduction: The Eye Movement Desensitization and Reprocessing technique (EMDR) is a
relatively new treatment method that has shown to be effective in treating different psychiatric
and somatic entities. It is postulated that its results are achieved through changes in the
process of memory storing and in the related physical and emotional responses. Objective:
To describe the main characteristics of EMDR and its applications. Method: Literature review. Development and conclusions: EMDR is a useful technique in the treatment of a large
series of psychiatric and somatic disorders. Some adverse reactions have been described
and this stresses the importance of selecting adequately those patients to be treated with
this therapy.
Key words: Desensitization, eye movement, psychiatric, disorders.
1
Médica psiquiatra. Pontificia Universidad Javeriana, Bogotá, Colombia. Psiquiatra del
Servicio de Enlace, Hospital Federico Lleras, Ibagué, Colombia.
206 S
Rev. Colomb. Psiquiat., vol. 37, Suplemento No. 1, 2008
Desensibilización y reprocesamiento con movimientos oculares
Introducción
La técnica de desensibilización y
reprocesamiento con movimientos
oculares (EMDR) fue creada en los
años ochenta por Francine Shapiro, una psicóloga norteamericana
que descubrió que los movimientos
oculares sacádicos voluntarios reducían la intensidad de la ansiedad,
asociada a pensamientos y cogniciones negativas relacionadas con
experiencias traumáticas.
Su implementación incluye movimientos oculares, creación y rechazo
de imágenes, abordaje y reestructuración cognitiva, reorganización de
los estímulos sensoriales relacionados
con la experiencia traumática, organización secuencial de la información
y delimitación de la conciencia de las
sensaciones físicas relacionadas (1).
En los trabajos iniciales sólo se empleaban los movimientos oculares, y
posteriormente se encontró que estos
pueden ser reemplazados por cambios
en el tono de voz y otros estímulos que
se aplican bilateralmente (2).
Los objetivos principales de esta técnica son: facilitar de manera rápida
la reducción de sentimientos y pensamientos negativos, y disminuir el
estrés psicológico asociado, lo que
permite desarrollar actitudes distintas y, alcanzar un funcionamiento
global más adaptativo (3).
Uno de los componentes más importante del tratamiento es el reproce-
samiento que busca que el paciente
logre almacenar de manera adecuada
la información relacionada con la
experiencia traumática o el evento
blanco; para cumplir con este objetivo
debe adquirir la habilidad de expresar
los afectos y emociones, así como la
capacidad de guiar de una manera
efectiva sus acciones futuras (1).
Una de las ventajas de EMDR es
que el paciente se prepara para entrar en contacto con la experiencia
perturbadora de manera imaginaria por periodos cortos que puede
interrumpir; esto le permite tener
el control del tiempo de exposición
y, reducir el “temor al temor” característico de diferentes entidades
psiquiátricas, como los trastornos
de ansiedad.
El protocolo general del tratamiento
comprende ocho fases (Tabla 1) que
tienen algunas modificaciones de
acuerdo con la patología a tratar.
Bases neurobiológicas
Las experiencias con una carga
emocional significativa se almacenan en la amígdala, cuando un
evento se recuerda pueden reproducirse las sensaciones y emociones
que lo acompañaban, con el paso
del tiempo la información más importante de estas experiencias se
almacena en la neocorteza donde se
integra permitiendo que el individuo
tenga experiencia para enfrentar
eventos en el futuro (2).
Rev. Colomb. Psiquiat., vol. 37, Suplemento No. 1, 2008
207 S
Gil L.
Tabla 1. Etapas del tratamiento
Fase
Objetivo
1. Historia clínica y plan de tratamiento
Evaluación de síntomas y comportamientos disfuncionales.
2. Preparación
Establecer una relación terapéutica adecuada, plantear expectativas razonables, realizar psicoeducación
y entrenamiento en técnicas de autocontrol.
3. Valoración
Identificar el recuerdo más significativo; identificar
las cogniciones negativas y expresar las positivas.
4. Desensibilización
Lograr cambios en la experiencia sensorial relacionada con el trauma o la situación blanco; aumentar la sensación de auto eficacia y mejorar la
introspección.
5. Instalación
Incorporar y extender las cogniciones positivas,
reemplazando las negativas.
6. Exploración corporal
Lograr que sensaciones corporales como la tensión
muscular residual desaparezcan.
7. Cierre
Tener sensación de autocontrol, aprender a manejar
situaciones perturbadoras.
8. Reevaluación
Plantear nuevos objetivos y estrategias para optimizar los efectos alcanzados
Cuando la información se almacena
en la neocorteza el hipocampo queda libre para almacenar memorias
de nuevos eventos. Dentro de la
génesis de los trastornos relacionados con experiencias traumáticas
se describen alteraciones en este
proceso de almacenamiento de la
información principalmente en la
memoria declarativa que depende
del hipocampo y se define como la
habilidad para recordar los detalles
de los eventos incluyendo tiempo,
lugar y circunstancias (4).
Los resultados terapéuticos de EMDR
se relacionan con el hallazgo de que a
través de los movimientos oculares y
el reprocesamiento de la información
208 S
se reduce la vivencia de las imágenes
estresantes, aparentemente esto se
relaciona con cambios en la función
viso espacial y la memoria de trabajo
que hacen que se reduzca la intensidad de la emoción asociada a la
imagen y el recuerdo traumático (1).
Algunos estudios demuestran que
después del tratamiento con EMDR
los recuerdos tanto positivos como
negativos se hacen menos “vividos”,
es decir tienen una carga emocional
menor (5).
Algunos de los cambios en imágenes
como la tomografía por emisión de
positrones (SPECT) descritos después
del tratamiento con EMDR incluyen
hiperactividad del cíngulo anterior y el
Rev. Colomb. Psiquiat., vol. 37, Suplemento No. 1, 2008
Desensibilización y reprocesamiento con movimientos oculares
lóbulo frontal izquierdo, este hallazgo
señala que el tratamiento aumenta la
actividad del sistema límbico lo que
termina mejorando la capacidad del
individuo para diferenciar una amenaza real de una imaginaria (6).
Aplicaciones en psiquiatría
Trastorno de estrés postraumático
Fue la primera entidad en ser tratada
con EMDR; en 1989 Francine Shapiro probó su eficacia para disminuir
los síntomas de reexperimentación
y la ansiedad en 22 veteranos de
guerra con diagnóstico de trastorno
de estrés postraumático (1); desde
entonces se han realizado múltiples
estudios que incluyen reportes de
caso, estudios comparativos y metaanálisis, la mayoría de los cuales
reportan utilidad de esta técnica
para el manejo de los síntomas de
este trastorno, incluso indican que
junto con la terapia cognitivo-comportamental y el manejo farmacológico con antidepresivos del grupo
de los inhibidores selectivos de la
recaptación de serotonina es una
forma efectiva de tratamiento (7).
Trastornos de alimentación
El protocolo de EMDR para tratar
este grupo de patologías aún no es
claro, a pesar de que varios reportes
de caso señalan su eficacia en aspectos como la percepción de la imagen
corporal y la autoestima (8); los estudios comparativos no han encontrado
diferencias entre esta técnica y otros
tipos de terapia. Dentro de los riesgos
descritos para su implementación
en trastornos de alimentación, se
ha señalado que teniendo en cuenta
que la asociación de estos cuadros
con experiencias traumáticas, como
abuso sexual, no es especifico;
centrarse en estos hechos puede
dilatar el uso de terapias que sí han
mostrado eficacia clínica, como el
tratamiento farmacológico con antidepresivos y la terapia cognitivocomportamental. De otro lado, no
se ha demostrado que los recuerdos
que se “recuperan” a través de este
método sean completamente reales,
y se sugiere que los componentes de
sugestión presentes en esta técnica
podrían aumentar el riesgo de falsos
recuerdos que compliquen el curso
de la enfermedad (9). En conclusión,
no existe evidencia suficiente para
recomendar el uso rutinario de esta
técnica en el abordaje de trastornos
de alimentación.
Abuso de sustancias
Se ha postulado que EMDR al ser una
técnica que modifica pensamientos y
creencias disfuncionales podría ser
benéfico en el manejo de trastornos
mentales y del comportamiento por
abuso y dependencia de diferentes
sustancias psicoactivas; se postula
que al disminuir la respuesta emocional a recuerdos traumáticos que
son disparadores potenciales de recaídas y craving físico mejoraría los
síntomas. Adicionalmente podría ser
Rev. Colomb. Psiquiat., vol. 37, Suplemento No. 1, 2008
209 S
Gil L.
útil para que este grupo de pacientes
incorpore nuevas habilidades de
afrontamiento y, tenga comportamientos más adaptativos (10). En un
estudio realizado por Cercero en 11
pacientes que cumplían criterios de
dependencia de cocaína, a los que
se les realizaron tres sesiones de
EMDR, los resultados fueron poco
conclusivos dado que la sensación
de control aumentó, pero no sucedió
lo mismo con el craving y el consumo (11). Estos hallazgos ratifican
que se requieren más estudios para
determinar si esta terapia puede o
no ser útil en el tratamiento de este
tipo de patología.
Trastorno de personalidad límite
El trastorno de personalidad límite
es una entidad psiquiátrica con
múltiples comorbilidades y hallazgos fenomenológicos; se calcula
que su prevalencia es del 2% en la
población general, del 10% entre los
pacientes que acuden a consulta
psiquiátrica ambulatoria y del 20%
entre los pacientes hospitalizados
en unidades de salud mental. Entre
los factores etiológicos relacionados
se encuentran experiencias traumáticas, como abuso físico y sexual en
la infancia, fracaso escolar y separación de los padres (12).
Los individuos diagnosticados con
TPL (trastorno de personalidad
límite) se caracterizan por un alto
grado de impulsividad e inestabilidad, así como por la presencia de
210 S
dificultades importantes en las relaciones interpersonales, asociados
a problemas de identidad (13). Hace
algunos años se consideraba como
una patología crónica con pocas posibilidades de mejoría; sin embargo,
las investigaciones recientes plantean que algunos síntomas pueden
remitir durante el tratamiento psicoterapéutico (14). En cuanto al EMDR
dada la importancia de las experiencias traumáticas, se postula que
podría ser una herramienta útil en el
tratamiento de estos pacientes; esto
se evidenció en un reporte de caso
en el que la impulsividad y la inestabilidad del paciente disminuyeron
después de la realización de varias
sesiones en las que se reprocesaron las experiencias traumáticas
(15). Sin embargo, no hay hallazgos
conclusivos que recomienden el uso
sistemático de esta terapia en este
tipo de patología.
Terapia de pareja
Algunos estudios plantean que
EMDR podría mejorar la efectividad
de la terapia de pareja, cuando se
realiza un abordaje emocional y
basado en las experiencias previas,
especialmente en parejas que no
han tenido una respuesta adecuada a las terapias convencionales,
al parecer esta técnica aumenta la
disposición de los miembros de la
pareja para hacer acercamientos
emocionales. Protinsky y Sparks
plantean que un reprocesamiento
exitoso podría mejorar la reactividad
Rev. Colomb. Psiquiat., vol. 37, Suplemento No. 1, 2008
Desensibilización y reprocesamiento con movimientos oculares
emocional de la pareja, al disminuir
la influencia de las experiencias
pasadas dolorosas (16).
Fobias específicas
En algunos estudios comparativos
y reportes de caso, EMDR resultó
ser tan efectiva como las terapias
de exposición en el tratamiento de
diferentes fobias específicas; adicionalmente se reporta disminución
de los síntomas hasta en el 90% de
pacientes con una única sesión de
2,5 horas, lo que señala una de las
ventajas más importantes de esta
técnica relacionada con un menor
tiempo de tratamiento comparada
con las técnicas clásicas (17).
Trastorno de pánico
En estudios realizados en grupos
pequeños que comparan EMDR con
placebo, se encuentra disminución
en la frecuencia del pánico y en el
número de ataques de pánico; sin
embargo, no hay cambios en las
distorsiones cognoscitivas características de esta patología, por lo
que la tasa de recaída es alta; en
conclusión, hasta el momento el uso
de EMDR en el tratamiento de este
trastorno de ansiedad no es apoyado por resultados clínicos (17).
Trastorno de ansiedad
generalizada con agorafobia
En los estudios que comparan
EMDR con placebo se observa una
disminución de la severidad de los
síntomas de este trastorno; sin
embargo, el número de ataques
de pánico no muestra diferencias
estadísticamente significativas,
por lo que para el abordaje de esta
patología se recomienda la terapia
cognitivo-comportamental que tiene
una mayor evidencia clínica (18).
Otras aplicaciones
Manejo del dolor
Cuando una persona se enfrenta a
una experiencia traumática o sufre
de dolor crónico, su cerebro no puede procesar la información como lo
hace cotidianamente; las experiencias y recuerdos se almacenan de
manera inadecuada, lo que tiene un
efecto negativo en la calidad de vida.
Se sugiere que la estimulación bilateral contribuye al reprocesamiento
de la información, a través de una
secuencia similar a la que ocurre
durante sueño REM.
Se ha descrito que las personas
con dolor crónico después del tratamiento con EMDR reorganizan la
información relacionada con esta
experiencia, lo que se evidencia
en los cambios en las sensaciones
dolorosas y, en la manera en que el
paciente las vivencia; en otras palabras, cambia la manera en la que
el dolor “se recuerda” físicamente.
La técnica busca cambiar la manera
somática y emocional en la que se
vivencia el dolor (19).
Rev. Colomb. Psiquiat., vol. 37, Suplemento No. 1, 2008
211 S
Gil L.
Estos hallazgos están soportados
en estudios realizados por Grant y
colaboradores, que han encontrado
que en el comienzo del tratamiento y durante el seguimiento existe
una disminución significativa en la
percepción del dolor y los afectos
negativos relacionados, así como
una percepción de aumento en la
capacidad de control.
matológicas; es el caso de entidades
como la psoriasis y la dermatitis
atópica, que se considera pertenecen al grupo de los trastornos psicosomáticos (20). Este hallazgo ha
conducido al empleo de diferentes
técnicas psicológicas como hipnosis, biofeedback y relajación en el
abordaje integral de los pacientes
con este tipo de patologías (21).
En lo referente a la técnica, el
paciente debe concentrarse en el
dolor y, en todos los pensamientos
y sensaciones que experimente. Se
dan instrucciones al paciente para
que no se esfuerce en controlar los
contenidos, es decir, que debe saber
que no hay una manera incorrecta
de hacer la terapia. Cada persona
procesará la información únicamente basada en su experiencia y
valores personales. La terapia se
realiza hasta cuando las sensaciones y pensamientos son menos
disruptivos y aparecen cogniciones
positivas (por ejemplo, “Puedo controlar el dolor”). Durante las sesiones de EMDR, el paciente puede
experimentar diversas sensaciones,
incluso dolor creciente, pero para
el final de la sesión la mayoría de
personas presenta una reducción
significativa de los síntomas (3).
En cuanto al EMDR, se postula que
esta técnica disminuye la reactividad
autonómica, lo que se traduciría en
una disminución de la hiperhidrosis
y el eritema característico de varias
entidades dermatológicas. Adicionalmente las sensaciones físicas
expresadas en manifestaciones
cutáneas como prurito pueden representar memorias corporales de
eventos traumáticos que disminuyen
al ser reprocesadas a través de esta
técnica (21).
Alteraciones dermatológicas
El estrés y las emociones negativas
son factores relacionados con la
aparición, exacerbación y mantenimiento de diferentes patologías der-
212 S
En un estudio realizado en la Universidad de Toronto, en Canadá, con
cuatro pacientes con alteraciones
dermatológicas graves (psoriasis,
acné, dermatitis atópica, urticaria
generalizada) y antecedente de diferentes alteraciones psicológicas
(ansiedad, alteraciones en la imagen
corporal después de abuso sexual y
trastorno de estrés postraumático)
a los que se les realizaron entre
tres y seis sesiones de EMDR, se
encontró una mejoría significativa
tanto de los síntomas dermatológicos como emocionales, por lo que
se postula que esta técnica podría
Rev. Colomb. Psiquiat., vol. 37, Suplemento No. 1, 2008
Desensibilización y reprocesamiento con movimientos oculares
servir como terapia coadyuvante en
el tratamiento de diferentes patologías dermatológicas (22).
Alteraciones gastrointestinales
La serotonina es un neurotransmisor que se produce en las neuronas
del núcleo del rafe dorsal, y está
implicada en diferentes entidades
psiquiátricas como la depresión y la
ansiedad; también se produce en el
tracto gastrointestinal, lo que podría
explicar por qué algunas emociones
generan sensaciones particulares
en el abdomen.
Algunas experiencias traumáticas,
como los accidentes de tránsito, los
asaltos e incluso los eventos traumáticos ocurridos en la infancia
pueden dejar una memoria corporal
asociada, sensaciones y emociones
intensas asociadas con esos acontecimientos; en ocasiones estas sensaciones físicas pueden reaparecer
tiempo después de la ocurrencia
del evento y, generar síntomas de
difícil abordaje y tratamiento, como
el síndrome de colón irritable, la
enfermedad ácido péptica y otras
entidades que se considera forman
parte de los trastornos psicosomáticos; en estos casos EMDR sería
efectiva, dado que al disminuir la
influencia de las vivencias traumáticas, la severidad y frecuencia de
los síntomas en el tracto gastrointestinal mejorarían (23).
Crisis no epilépticas
Las crisis no epilépticas o pseudocrisis son entidades frecuentes en
la práctica clínica; se definen como
eventos clínicos paroxísticos que
tienen una clínica semejante a las
crisis epilépticas, pero que no se
asocian a alteraciones medibles en
la actividad eléctrica del cerebro, y
no tienen un origen orgánico (24).
En términos psicodinámicos se
considera que son comunicaciones
somáticas de procesos mentales,
que ocurren en respuesta a un conflicto psicológico u otros estresantes
(25).
En estudios realizados a personas
con este diagnóstico se ha encontrado que tienen una alta comorbilidad
con entidades como trastorno de
estrés postraumático (entre el 33%
y el 58%) y en niños y adolescentes
pueden constituir manifestaciones
de flashbacks (26). Por lo que se
postula que al disminuir la influencia de las experiencias traumáticas,
EMDR podría ser una herramienta
útil en el abordaje de estos pacientes (27).
Conclusiones
La desensibilización y reprocesamiento a través de movimientos
oculares es una técnica útil para
el abordaje de una gran variedad
de trastornos psiquiátricos. Se han
descrito algunas reacciones adversas como empeoramiento de los
Rev. Colomb. Psiquiat., vol. 37, Suplemento No. 1, 2008
213 S
Gil L.
síntomas y sensación de pérdida
del control (28); hallazgo que resalta
la importancia de elegir adecuadamente los pacientes candidatos a ser
tratados con esta terapia, y aquéllos
que deben recibir adicionalmente
tratamiento farmacológico.
A futuro se deben realizar estudios
clínicos comparativos, para determinar la utilidad de esta terapia en
otras entidades psiquiátricas, como
los trastornos afectivos, los trastornos disociativos y conversivos y en
el grupo de otras entidades psicosomáticas como la migraña.
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Recibido para evaluación: 22 de mayo de 2008
Aceptado para publicación: 31 de julio de 2008
Correspondencia
Laura Marcela Gil Lemus
Departamento de Psiquiatría
Hospital Federico Lleras Acosta
Calle 33 Nº 4A-50
Ibagué, Colombia
[email protected]
Rev. Colomb. Psiquiat., vol. 37, Suplemento No. 1, 2008
215 S
Asistencia telefónica: una aproximación desde
la terapia dialéctico-conductual en pacientes
con trastornos límites
Guillermo Lencioni1
Pablo Gagliesi2
Resumen
Introducción: La comunicación telefónica es un medio efectivo para el tratamiento de los
pacientes, cualquiera que sea el grado de complejidad de su padecimiento. Objetivo: Revisar
la literatura sobre la consulta telefónica en el tratamiento psicológico y psiquiátrico. Método:
Revisión de la literatura. Desarrollo: Se revisa el material y se compara con la terapia dialéctico-conductual. Se presenta una guía para que el terapeuta tenga práctica en la realización
de preguntas y comentarios. Conclusión: El uso por parte de los profesionales de determinadas tecnologías implica una instancia de reflexión que lo acompañe. Es importante que
los terapeutas reciban el entrenamiento suficiente en el manejo de la asistencia telefónica y
estén preparados para dar este tipo de apoyo. Se espera contar con una mayor cantidad de
estudios que investiguen esta línea de acción.
Palabras clave: terapia dialéctica conductual, consulta telefónica, trastorno límite de la
personalidad.
Title: Phone Consultation: An approach from Behavior Dialectic Therapy in Patients
with Borderline Disorders
Abstract
Introduction: Phone consultation is an effective way for the treatment of patients with problems of any level of complexity. Objective: To review the literature on phone consultation
during psychological and psychiatric treatment. Methodology: Revision of the topic and its
comparison with DBT. Development of a question-and-answer protocol for therapists. Conclusion: The use of certain technologies by professionals implies also to reflect on them. It is
important for therapists to get an effective training in phone consultation and to be prepared
for providing this kind of support. Further studies are expected about this topic.
Key words: Behavior dialectic therapy, phone consultation, borderline personality disorder.
1
2
Licenciado en psicología. Docente de Psicoterapias, Facultad de Psicología, Universidad
de Buenos Aires, Argentina.
Médico psiquiatra. Director de La Fundación Foro, Buenos Aires, Argentina.
216 S
Rev. Colomb. Psiquiat., vol. 37, Suplemento No. 1, 2008
Asistencia telefónica: una aproximación desde la terapia dialéctico-conductual...
Introducción
El inusitado avance de las tecnologías de la información y la comunicación (TIC) ha impactado casi
todos los campos del conocimiento
y los diferentes planos de la vida
de los individuos. La comunicación
telefónica, cualquiera sea (celular,
domiciliaria, vía internet, etc.), sigue siendo una herramienta para el
tratamiento de los pacientes, independientemente de la complejidad
de su padecimiento. En algunos
casos resulta ser fundamental.
dos efectivamente en el esquema o
en la estructuración original de una
forma de trabajo. Consecuentemente, esto apareja muchas dudas al
profesional, de las que mencionamos sólo algunas:
•
•
•
•
Es larga la bibliografía que trata la
temática y que llama a la reflexión
permanente sobre los acomodamientos que se van realizando de
manera constante en los diferentes
ámbitos disciplinarios. En el caso de
los profesionales de la salud mental,
como psicólogos y psiquiatras, en
múltiples ocasiones se interrogan
por la utilidad y pertinencia de los
contactos telefónicos, en particular,
con los pacientes: si es ético o no,
cuándo es necesario y cuándo no
se justifica, los límites que se deben
establecer para su uso, etc.
Sin duda, el llamado telefónico de
los pacientes a los profesionales de
la salud mental está mediado por
horarios, circunstancias prescriptas, motivos o pedidos particulares.
En este sentido, aparecen muchas
disyuntivas en el momento de encauzar los llamados telefónicos,
cuando estos no están contempla-
•
•
Atender llamados de los pacientes fuera del horario de sesión.
En qué circunstancias habilitar
al paciente a llamar por fuera
del horario de atención.
En el caso de profesionales médicos, realizar ajustes de dosis
de medicación telefónicamente.
Las características y la duración de una llamada telefónica
previa al inicio del tratamiento
del teléfono.
El seguimiento de los pacientes
de forma telefónica por iniciativa del propio profesional.
Las condiciones y particularidades en las que estas llamadas
interfieren en la cotidianeidad
de la vida del profesional o la
medida en que estas lo perjudican.
Desarrollo conceptual
de la asistencia telefónica
Ante todo, existen algunos hallazgos
científicos que apoyan la idea de que
el contacto telefónico en los tratamientos con pacientes ambulatorios
es bueno, aparte de que mejora la
adherencia al tratamiento farmacológico y, por ende, los resultados
se alcanzan más rápido y son más
estables. Y aunque casi todas estas
Rev. Colomb. Psiquiat., vol. 37, Suplemento No. 1, 2008
217 S
Lencioni G., Gagliesi P.
investigaciones se relacionan con
los trastornos mentales (depresión,
alcoholismo, etc.), este artículo se
centra en los aportes de la asistencia telefónica a los pacientes que sufren de trastornos de personalidad,
especialmente con pacientes límites
o limítrofes.
Los hallazgos consolidan la idea de
su utilidad en adicciones, alcoholismo (1,2), suicidio (3,4), depresión
(5), en la adherencia a los tratamientos (6), programas de afrontamiento
en diversos trastornos de ansiedad
(7,8) trastorno límite (9,10), duelo,
cesación del fumar, trastornos alimentarios (11), trastorno obsesivocompulsivo (TOC) (12,13), insomnio
(14,15), entre otras.
•
•
•
•
•
La creencias de que los contactos por fuera de las sesiones
atentan contra el proceso de la
terapia (17-20).
El temor a que los profesionales
sufran altos índices de estrés
(burnout) (21).
Las preocupaciones acerca de
que la vida privada del profesional vaya a ser interferida con los
consiguientes efectos (22,23).
El miedo a tomar alguna decisión clínica difícil en ausencia
del apoyo de otros colegas (24).
El riesgo a reforzar en el paciente, mediante la comunicación
telefónica, conductas desadaptativas (25,26).
De hecho, la mayoría de los terapeutas reciben llamadas de sus pacientes fuera del horario de sesión. Gran
parte de ellas son administrativas
(60%), otra parte son importantes
(35%) y en una mínima proporción
son urgentes (5%). Las terapias de
desarrollo más reciente dedican
algún capítulo a contemplar los alcances y las posibilidades de utilizar
el teléfono como una herramienta
útil en determinadas circunstancias. Tal como observa Beutler (16),
lo nodal acá es “qué decir, en qué
momento y a quién”.
Muchas de las explicaciones que
los terapeutas dan —seguramente
basados en la experiencia en el
tratamiento de estos pacientes— se
deben a que la asistencia telefónica
brindada no descansa en los principios del aprendizaje y a que esta
ha estado excluida de los modelos
clínicos más tradicionales. En el primero de los casos (la inadecuación
a los principios del aprendizaje), no
existe una clara estructura sobre
lo que se debería reforzar y lo que
se debería extinguir: ¿reforzamos
el autocontrol o aprender a pedir
ayuda? ¿Extinguimos la sensación
de desamparo?
En principio, muchos investigadores y profesionales rechazan esta
práctica de apoyo, basándose en
diferentes explicaciones:
Cuando el llamado telefónico se
estructura como una parte de un
tratamiento integral, con objetivos
claros y teniendo en cuenta los
218 S
Rev. Colomb. Psiquiat., vol. 37, Suplemento No. 1, 2008
Asistencia telefónica: una aproximación desde la terapia dialéctico-conductual...
principios del aprendizaje, los resultados deseados se logran con mayor
efectividad. De cualquier manera,
existen muy pocos modelos terapéuticos que expliquen cabalmente qué
se debe o no se debe hacer en esos
contactos telefónicos.
El modelo de tratamiento para pacientes con trastorno límite de la
personalidad (TLP), validado por
Marsha Linehan, llamado terapia
dialéctico-conductual (TDC) (27),
es uno de los pocos que mostró, en
estudios controlados, ser eficaz para
el manejo de las conductas autolesivas de pacientes con TLP. Este
tratamiento se basa en un modelo
biosocial y hace hincapié en la imposibilidad o falta de habilidades que
tienen estos pacientes para modular
efectivamente sus emociones.
Para este modelo, lejos de estar “sólo
permitidos” los contactos telefónicos,
estos son uno de los cuatro componentes del tratamiento. De ahí que
muchas veces sean los terapeutas
quienes llamen a sus pacientes, para
animar a estos últimos a que ellos los
llamen. Siempre es importante que
se especifiquen con claridad: (i) cuál
es el objetivo de las comunicaciones
telefónicas, (ii) en qué circunstancias
se pueden utilizar y (iii) los límites
que cada terapeuta tratante pondrá
para su uso.
A todas las personas que comienzan un tratamiento de TDC se les
permite el llamado telefónico a sus
terapeutas, para favorecer el uso, en
su vida cotidiana, de las habilidades
que se están aprendiendo en la terapia. En este contexto, la asistencia
telefónica ayuda al terapeuta a brindar al paciente el apoyo necesario
para poder sobrevivir durante los
períodos de crisis, lo que aumenta
la probabilidad de ocurrencia de las
conductas adaptativas. Se espera
que al mismo tiempo se extingan
tanto la pasividad-activa como las
conductas dependientes y que se refuercen activamente las habilidades
competentes (28,29).
En resumen, en la TDC la asistencia
telefónica persigue cuatro objetivos
o funciones: (i) darle al paciente la
oportunidad de reducir las conductas suicidas, parasuicidas y
desadaptativas que le sirven para
regular su estado de ánimo; (ii) enseñarle al paciente cómo pedir ayuda
en forma más adaptativa; (iii) facilitar los procesos de generalización
de las habilidades, al facilitar el uso
de las habilidades aprendidas en el
contexto terapéutico hacia contextos
cotidianos, y (iv) cuando sea necesario, proveer la oportunidad de reparar la relación terapéutica (28).
Como decíamos, lo principal en la
asistencia telefónica es reducir la
ocurrencia de la conducta metas
que, en la primera fase del tratamiento, son aquellas conductas que
atentan contra la vida del paciente.
La asistencia telefónica sólo se brindará si y solo si el paciente llama
Rev. Colomb. Psiquiat., vol. 37, Suplemento No. 1, 2008
219 S
Lencioni G., Gagliesi P.
antes de incurrir en la conducta
problema (más adelante explicamos
la importancia de llamar antes junto
con la regla de las 24 horas). Durante la llamada telefónica, el terapeuta
deberá utilizar las estrategias de
resolución de problemas, cuyo objetivo será —siempre que estemos
hablando de las conductas que atenten contra la vida— evaluar el grado
de destructividad de las conductas y
las soluciones más adaptativas que
podrían ponerse en práctica.
Dentro de este modelo terapéutico,
el paciente tiene terminantemente prohibido llamar al terapeuta
después de haber incurrido en la
conducta problema durante las 24
horas posteriores. Esta regla sólo
se quebranta si el paciente necesita
conseguir ayuda médica. Si el llamado ocurre después de la conducta problema y el terapeuta evalúa
la necesidad de asistencia médica,
él deberá instruir al paciente en
forma breve y efectiva sobre cómo
conseguir dicha ayuda y luego se
mantendrá la regla de las 24 horas,
donde no podrá haber contacto entre paciente y terapeuta.
La explicación de la regla de las 24
horas se basa en los principios del
aprendizaje, ya que, como dijimos,
no queremos que el llamado telefónico refuerce la aparición de las
conductas desadaptativas, y esto
es lo que a muchos terapeutas les
resulta más dificultoso: suponen
220 S
inhumano terminar la asistencia
telefónica o no brindarla justo
cuando el paciente ya se involucró
en conductas problemas.
El quid de esta situación es que la
atención brindada al paciente en
este momento se presente cuando
aparece una conducta adaptativa,
por ejemplo, un pedido de ayuda
“anterior” a una autolesión. Lo que
muchas veces se pierde de vista es
que no atendemos a estos pacientes
cuando llaman con angustia y desesperación antes de utilizar conductas
suicidas, porque consideramos esta
conducta “manipulativa”, y si los
escuchamos una vez que el paciente
intentó suicidarse o autolesionarse,
estamos transmitiendo, como seguramente ya aprendió en el entorno
de su familia, que sólo escucharemos si está en riesgo su vida.
La asistencia telefónica ayuda y
entrena al paciente en cómo pedir y conseguir ayuda de aquellas
personas que le son significativas.
Esto se debe, como se le explica
cuidadosamente al paciente, a la
regla de las 24 horas. Este, por un
lado, conoce y aprende vivencialmente qué sucede si recurre a las
conductas desadaptativas; por el
otro, el terapeuta le dedica tiempo
y atención al paciente cuando ellos
aún no se han autodañado, y esto
es una manera experiencial de cómo
utilizar otros medios, esta vez adaptativos de pedir ayuda.
Rev. Colomb. Psiquiat., vol. 37, Suplemento No. 1, 2008
Asistencia telefónica: una aproximación desde la terapia dialéctico-conductual...
A su vez, si el paciento falló en pedir
ayuda de manera adaptativa (llamadas excesivas, amenazas durante
la llamada, llamar por motivos que
no estarían acorde con los límites
personales del terapeuta), esto se
tomará como conductas que interfieren en la terapia y serán objeto
de la sesión siguiente.
Con aquellos pacientes que llaman
demasiado se puede establecer una
agenda estructurada para las llamadas, enfocada en la asistencia telefónica sólo a lo aquello estrictamente
pautado. Si la conducta no puede
ser extinguida o modelada, quizás
deba recurrir a la interrupción
temporal de las comunicaciones por
teléfono, para evitar que el terapeuta
se estrese o incurra en errores durante la asistencia telefónica.
Sabemos que cuando adquirimos
nuevas habilidades (de cualquier
tipo), es más probable que las
utilicemos en contextos calmos y
seguros. Lamentablemente, las habilidades que estamos enseñando
a un paciente con TLP son aquellas
que le permitirían sobrevivir a las
crisis, y, por definición, estas deben
ser efectivas en contextos poco seguros y poco calmos. En consecuen-
3
cia, el uso de habilidades nuevas
y funcionales es crucial. La TDC
garantizaría, por medio de la asistencia telefónica, que lo aprendido
en el contexto terapéutico pueda ser
utilizado en el mundo real.
El terapeuta debe, como lo dijimos,
utilizar habilidades de resolución de
conflictos para identificar y evaluar
el problema inmediato. Para ello
tiene en cuenta la evaluación de las
habilidades ya utilizadas, y dentro
de ellas cuáles fueron exitosas y,
por lo tanto, reforzarlas. Al evaluar
qué habilidades fracasaron, debería
poder identificar qué impidió su éxito. Una vez hecho esto, el terapeuta
ayudará al paciente a elaborar un
plan de acción, teniendo en cuenta
los problemas potenciales que lo dificultarían o impedirían. Por último,
el paciente deberá comprometerse
con este plan de acción3.
Algo fundamental para recordar es
que todos los contactos telefónicos
no son terapia individual telefónica,
sino que están centrados en que los
pacientes sepan “echar mano” de
las habilidades para actuar según
diferentes situaciones. Marsha Linehan recomienda que el contacto
telefónico sea:
Los pacientes, una vez que entran en el plan de tratamiento con la TDC, se comprometen a aceptar la ayuda cuando la piden. No es poco frecuente que los terapeutas
recuerden esta regla cuando el paciente no quiere comprometerse en el plan a acción
ideado, bajo las reglas TDC, durante la asistencia telefónica.
Rev. Colomb. Psiquiat., vol. 37, Suplemento No. 1, 2008
221 S
Lencioni G., Gagliesi P.
•
•
•
Breve: no debe superar los 20
minutos.
Directivo.
Enfocado en el uso de las habilidades.
Es esencial que esto se respete,
porque en caso de que la asistencia
telefónica se convierta en una charla
cálida y contenedora, se estaría reforzando la aparición de las crisis a
cambio de contención y atención.
Por último, y no menos importante,
los contactos telefónicos pueden
ser utilizados para reparar la relación terapéutica cuando esto fuera
necesario. Muchos pacientes malinterpretan algunos comentarios
realizados durante las sesiones, y
el llamado telefónico puede reparar
ese error: por ejemplo, si el lapso
entre sesión y sesión es muy largo,
y una mala interpretación de una
indicación o intervención podría
ocasionar algún tipo de deterioro
tanto en el paciente como en la relación terapéutica.
Si estamos atentos a estas situaciones, estaremos en la capacidad de
prevenir algún tipo de crisis interpersonal en la relación entre el terapeuta y el paciente, y como sostiene
Linehan, cuando estos conflictos
crecen o aparecen, no se espera
que el paciente deje transcurrir con
tranquilidad una semana completa
para resolverlos. En estos casos,
la asistencia telefónica provee un
contacto adicional entre sesiones
222 S
cuando existe mayor probabilidad
de que las crisis ocurran.
Es importante que los terapeutas
que atienden a pacientes con TLP
reciban el entrenamiento suficiente
en el manejo de la asistencia telefónica y estén preparados a la hora de
realizar este tipo de apoyo. Es crucial que el terapeuta tenga práctica
en la utilización de preguntas y comentarios como: ¿qué habilidades
pudiste utilizar? ¿Qué conseguiste
al utilizar las habilidades? O “recuerda que el objetivo de la asistencia telefónica no es resolver la crisis,
sino lograr mantenerte viva para
poder llegar a la próxima sesión”. Ir
directo al uso de las habilidades y
evitar que el paciente nos relate la
historia de cómo y por qué llegó a
estar en medio de esta crisis.
Guía marco para la atención
telefónica
A continuación, describimos algunos puntos que parecen importantes al momento de dar marco a
las llamadas telefónicas y hacerlas
realmente útiles en el ciclo de vida
de un proceso terapéutico:
•
•
Explicitar los límites personales
del propio profesional, tomando
en cuenta que el paciente no necesariamente los conoce y que
negar su existencia no facilitará
el proceso terapéutico.
Dejar claro y expreso cuáles
serán los horarios disponibles
Rev. Colomb. Psiquiat., vol. 37, Suplemento No. 1, 2008
Asistencia telefónica: una aproximación desde la terapia dialéctico-conductual...
•
•
•
•
en los que se puede llamar por
teléfono.
En esta línea de pensamiento,
resulta importante entrenar
a los pacientes en recursos y
herramientas disponibles para
reducir su malestar. De otra
manera, el terapeuta no contará
con dispositivos de los cuales
echar mano ante la llamada del
paciente, y esto generará una
intensa ansiedad en el terapeuta, la que devendrá en estrés
fácilmente.
Habilitar la capacidad para
solicitar ayuda, lo que implica
un cotejo de pertinencia para
el paciente y de evaluación de
circunstancias. Una manera
de identificar la pertinencia es
categorizar las llamadas como
administrativas, importantes o
urgentes, y prever alternativas
de solución en caso de indisponibilidad. Cada una de ellas tendrá una respuesta específica.
Protocolizar la práctica y hacer
su registro.
Comentar abiertamente lo ocurrido en la entrevista siguiente
(necesidad de ajustes, valoración, conductas que interfieren
con los resultados deseados).
que lo acompañe. En toda circunstancia se debe tener presente que la
falta de claridad en las prácticas del
terapeuta provocarán inestabilidad,
incertidumbre o, al menos, confusión en los pacientes. Una breve
guía como la sugerida en este trabajo puede ser enriquecida, discutida
o refutada, pero principalmente se
espera que sea la base o una herramienta para ser pensada y considerada en la práctica profesional.
Se espera contar con mayor cantidad de estudios que investiguen
esta línea de acción y con trabajos
que sistematicen la eficacia, los
recursos y las consideraciones que
narran los propios terapeutas en
relación con esta particular forma
de comunicación.
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cualquiera que sea su complejidad,
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Recibido para evaluación: 4 de abril de 2008
Aceptado para publicación: 23 de julio de 2008
Correspondencia
Pablo Gaglesi
Fundación foro
Malasia 857
1426 Ciudad Autónoma de Buenos Aires, Argentina
[email protected]
Anexo
Hoja para el llamado telefónico
La meta es asistir a la persona para identificar las habilidades que la
ayuden a evitar conductas suicidas, parasuicidas u otras conductas impulsivas y que se comprometa a utilizarlas. El objetivo del entrenamiento
es aplicar las habilidades.
La siguiente es una lista de control. Revise los niveles que utilizó y brevemente responda cada pregunta. El equipo encontró útil examinarla en
la reunión de la mañana. Esto ha sido también de ayuda para terapeutas
individuales, a fin de analizarla con el consultante en su próxima sesión
y darle una copia.
Día:
Consultante:
Tiempo de la llamada hasta:
1. Definición del problema
¿Qué está pasando?
Evento
Pensamientos
¿Cuándo comenzó?
Evaluación de la letalidad suicida o daño a terceros.
Sentimientos
Rev. Colomb. Psiquiat., vol. 37, Suplemento No. 1, 2008
225 S
Lencioni G., Gagliesi P.
2. Evaluación de la vulnerabilidad
Enfermedad física
Comida: ¿cuándo fue la última?
Drogas que alteran el ánimo: cafeína, alcohol, etc.
Sueño: demasiado, no suficiente.
Actividad física
3. ¿Qué habilidad intentó?
Nombrar la habilidad aun cuando el consultante no la haya podido
reconocer.
Reforzar el esfuerzo.
4. Generar habilidades alternativas
Mente plena: mente sabia, observar, describir, no juzgar, una cosa a
la vez con mente plena, efectividad: enfocarse en lo que funciona.
Regulación emocional: reducir la vulnerabilidad, construir domino,
construir experiencias positivas, acción opuesta.
Tolerancia al malestar:
•
•
•
•
•
Distraerse: mente sabia, aceptar. Actividades (tareas que ayudan a
distraerte), contribuciones (p. ej., hacer algo por alguien más), comparaciones (compararte contigo mismo o con otro), emociones (un evento
que cree una emoción distinta), sacando afuera (p. ej. ponerle sufrimiento en la repisa), pensamiento (contar, leer, rompecabezas), sensaciones (hielo en la mano, apretar una pelota, caminata enérgica).
Cálmate: visión (mira algo hermoso), oído (música, escucha la naturaleza), olfato (potpurrí, velas, sahumerios), gusto (come tu comida o tomate
tu té favorito), tacto (toca una frazada, báñate, acaricia a tu mascota).
Mejora el momento: imaginación (imagina un lugar seguro y relajante),
significado (encuentra o crea algún propósito), reza (meditación), relajación
(baño caliente, ejercicio de respiración), una cosa en cada momento, vacaciones (tómate 20 minutos), aliento (aliéntate diciendo “yo voy a poder”).
Pros y contras.
Aceptación radical.
Efectividad interpersonal: efectividad en los objetivos, efectividad en la
relación o efectividad en el autorrespeto.
5. En caso de que el plan no funcione, hacer resolución de problemas
para un plan B.
6. Planear, verificar la habilidad tratada llamando, preacordando el
próximo contacto.
226 S
Rev. Colomb. Psiquiat., vol. 37, Suplemento No. 1, 2008
Tratamiento psicoterapéutico de las pesadillas
en el trastorno por estrés postraumático
Harold Muñoz Cortés1
Lyda Marcela Lozano Cortés2
Resumen
Introducción: Las pesadillas son un síntoma frecuente y característico del trastorno por estrés
postraumático. Su presencia se relaciona directamente con la gravedad del trastorno; suelen
tener un impacto negativo en la calidad de vida de los pacientes y, como frecuentemente se
convierten en un síntoma residual y refractario, requieren especial atención y tratamiento específico. Objetivo: Revisar y actualizar los conocimientos acerca del tratamiento psicoterapéutico
de las pesadillas en el trastorno por estrés postraumático. Método: Revisión de la literatura.
Desarrollo: Se revisan los tratamientos psicoterapéuticos propuestos hasta la fecha.
Palabras clave: pesadillas, trastorno por estrés postraumático, psicoterapia.
Title: Psychotherapeutic Treatment for Posttraumatic Stress Disorder Nightmares
Abstract
Introduction: Nightmares are a frequent and hallmark symptom of posttraumatic stress
disorder. They are directly related with the severity of the disorder, usually have a negative
impact on patients’ quality of life and because they often become a refractory and residual
symptom, they require special attention and specific treatment. Objective: To review and
update the knowledge on psychotherapeutic treatment of posttraumatic stress disorder
nightmares. Method: Literature review. Development: Current psychotherapeutic treatments
are reviewed.
Key words: Nightmares, posttraumatic stress disorder, psychotherapy.
1
2
Médico psiquiatra, Hospital Militar Central, Bogotá, Colombia. Profesor asociado, Facultad de Medicina, Universidad Militar Nueva Granada, Bogotá, Colombia.
Médica cirujana, Universidad del Quindío, Armenia, Colombia. Residente de Psiquiatría, tercer año, Hospital Militar Central-Universidad Militar Nueva Granada, Bogotá,
Colombia.
Rev. Colomb. Psiquiat., vol. 37, Suplemento No. 1, 2008
227 S
Muñoz H., Lozano L.
Introducción
Diversas intervenciones psicoterapéuticas han mostrado ser eficaces
para el manejo de las pesadillas en
el TEPT. La mayoría de los reportes
han sido informes de caso y tan
sólo se han publicado unos pocos
ensayos controlados. Además, en su
mayoría, los estudios que se han llevado a cabo con muestras extensas
y protocolos de investigación formales se han realizado con terapias
cognitivas y conductuales, pues han
sido las de mejores resultados.
A continuación se presenta la revisión y actualización de los conocimientos acerca del tratamiento de
las pesadillas en el trastorno de
estrés postraumático (TEPT), que
pretenden ampliar las herramientas
farmacológicas y psicoterapéuticas
con las que pueden contar los clínicos para su manejo. El presente
artículo revisa la información disponible hasta el momento respecto
a los tipos de psicoterapias más
utilizadas y los estudios que sobre
ellas se han publicado.
Terapia cognitivo-conductual
para las pesadillas
Uno de los puntos de partida para
este tipo de psicoterapias es la teoría
clásica del aprendizaje que, asociada con los estudios neurobiológicos
realizados en las dos últimas décadas, han dado un sólido sustento a
sus bases conceptuales. Un aspecto
228 S
olvidado, pero no menos importante, y de donde en gran medida
surgieron los fundamentos para
este tipo de intervenciones es el de
las observaciones antropológicas
llevadas a cabo por el etnólogo y
psicólogo británico Kilton Stewart
(1902-1965) a los integrantes de la
tribu senoi, en Malasia, tras convivir
con ellos durante quince años.
En sus escritos, Stewart resalta el
valor que en esta tribu se les da a
los sueños, hasta el punto que se les
erige como una de las más importantes instituciones sociales alrededor de los cuales giran las relaciones
interpersonales. El autor describe
la madurez psicológica excepcional
y la gran capacidad de adaptación
de sus habitantes (están exentos de
enfermedades mentales), así como el
tipo de convivencia totalmente pacífica y armoniosa que mantienen, características que atribuye a la forma
como se aprovechan e interpretan
los sueños en la comunidad.
Todas las mañanas, la familia se
reúne alrededor del desayuno a
escuchar los sueños de los más
pequeños. Se analizan, se busca
su significado y luego se exponen
en un consejo comunitario para
extraer las lecciones que de ellos
se desprendan: sueños no placenteros o que produzcan temor son
interpretados de forma tal que se
busca siempre hacer de ellos algo
positivo. Si, por ejemplo, un niño
sueña que es atacado por un amigo,
Rev. Colomb. Psiquiat., vol. 37, Suplemento No. 1, 2008
Tratamiento psicoterapéutico de las pesadillas en el trastorno por estrés postraumático
al despertar su padre le aconseja
que informe al amigo del hecho; el
padre del amigo le dice que es posible que él haya ofendido al soñante
involuntariamente, por lo que debe
darle un regalo, ser nuevamente
amistoso con él y prevenir así que
vuelva a ocurrir lo mismo en un
futuro. Al niño se le enseña que
todo personaje onírico es real e importante y, en esencia, permanente,
que puede y debe ser domesticado y
que siempre tendrá que enfrentarlo.
El objetivo es traer los personajes
oníricos a la vida cotidiana y no
asustarse con ellos.
El senoi cree que cualquier ser humano, con la ayuda de sus compañeros o familiares, puede desafiar,
dominar y hasta utilizar todos los
entes y fuerzas del universo onírico.
Los personajes de los sueños sólo
son malos mientras la persona les
tema, retroceda ante ellos y se niegue a unirse estrechamente con ellos
(1). La relación entre las prácticas de
los senoi, la psicoterapia conductual
que propone la exposición a las pesadillas y la psicoterapia cognitiva,
que busca alterar su contenido,
queda entonces en evidencia.
La psicoterapia cognitivo-conductual, como se expone a continuación, ha demostrado ser eficaz,
superior a la psicoterapia de apoyo
y a grupos control y es, en la actualidad, el tratamiento psicoterapéutico
de elección para las pesadillas en
el TEPT.
Terapia conductual
El enfoque conductual sugiere que
los síntomas del TEPT surgen tanto
del aprendizaje del miedo durante
el trauma, a través del condicionamiento clásico, como del subsiguiente mantenimiento del aprendizaje de
evitación de las situaciones-estímulo, condicionadas a través del condicionamiento instrumental (2).
En condiciones normales, las situaciones vividas en la vigilia son
interpretadas de acuerdo con los esquemas cognitivos de cada persona,
pero cuando el individuo se enfrenta
a una situación desconocida y traumática, como un evento amenazante
para la vida o el bienestar de sí mismo o de otra persona (lo que sucede
en el TEPT), no se logra integrar la
experiencia de una forma adecuada,
ya que no existen esquemas cognitivos para dicho suceso.
Los procesos de exposición consisten en enfrentar al paciente con
información asociada al trauma,
con el fin de activar así la memoria
traumática y exponer al paciente a
sus recuerdos durante un período
suficiente para que se habitúe y maneje la ansiedad, pero también para
que pueda integrar nueva información correctiva (por ejemplo, que
el reexperimentar la pesadilla no
significa que el evento vaya volver a
ocurrir o que esté ocurriendo en ese
momento y que, por lo tanto, deje de
percibirlo como una amenaza).
Rev. Colomb. Psiquiat., vol. 37, Suplemento No. 1, 2008
229 S
Muñoz H., Lozano L.
En un comienzo, la presentación
de la pesadilla produce un rápido
incremento de la ansiedad, para
luego estabilizarse y luego de algunos minutos comenzar a descender
gradualmente. La ansiedad inicial
disminuye con el paso de las sesiones de exposición. Se considera que
este tipo de psicoterapia es efectiva,
porque:
con movimientos oculares rápidos
(3). Difieren básicamente en la intensidad de la exposición: la primera utiliza la exposición masiva con
afrontamiento en la imaginación
de la totalidad de las escenas de
las pesadillas, y las dos últimas, la
exposición gradual, que pasa de las
escenas que producen menor ansiedad a las de mayor intensidad.
•
Exposición prolongada
•
•
•
La exposición rompe la asociación entre el estímulo y la respuesta emocional condicionada,
lo que promueve la extinción de
la respuesta por habituación.
El proceso de confrontar deliberadamente lo temido bloquea
el refuerzo negativo conectado
al miedo, con anulación cognoscitiva de los pensamientos
y sentimientos asociados al
trauma.
El revivir la pesadilla en sesiones terapéuticas da seguridad
al paciente, pues la información
enviada esta vez será que el
sueño displacentero no es peligroso (información correctiva).
Va relegando el sentido de incompetencia personal y brinda
al paciente la sensación de dominio y valor.
Las técnicas de exposición que se
han utilizado en el tratamiento de
las pesadillas en el TEPT y que han
mostrado mejores resultados son: (i)
exposición prolongada /inundación
(implosión), (ii) desensibilización
sistemática y (iii) desensibilización
230 S
La terapia de exposición prolongada es una técnica psicoterapéutica
basada en la evidencia y avalada
por la comunidad científica por su
eficacia en el tratamiento del TEPT
(4). En 1998, Jaycox y Foa sugerían
que la exposición prolongada a los
recuerdos traumáticos conduce
a una reducción de los síntomas,
porque el individuo aprende que
los estímulos que le recuerdan el
trauma no le causan daño, que recordar el trauma no implica revivir
la amenaza, que se puede habituar
a la ansiedad mientras permanece
próximo a los recuerdos temidos,
pues esta no será permanente y
que la experiencia de ansiedad no
concluye en la pérdida de control
que tanto se teme (5).
De esta manera, la exposición da lugar a la mejoría, a causa de dos procesos distintos: por la habituación
de la ansiedad y por el aprendizaje
de que la exposición no conduce al
sujeto a la amenaza. Numerosos
reportes han mostrado que con la
Rev. Colomb. Psiquiat., vol. 37, Suplemento No. 1, 2008
Tratamiento psicoterapéutico de las pesadillas en el trastorno por estrés postraumático
terapia de exposición prolongada
disminuyen los síntomas del TEPT
(6, 7).
Así, un estudio con seguimiento
a seis meses, realizado en 49 pacientes con diagnóstico de TEPT
y pesadillas frecuentes, en el que
se empleó la terapia de exposición
prolongada y relajación, mostró que
tuvieron una mejoría significativa
en la frecuencia de presentación de
las pesadillas y una reducción en la
intensidad de la angustia generada
por estas (8).
En 1989, Cooper y Clum asignaron
al azar a ocho veteranos de la guerra
de Vietnam con TEPT a un grupo de
tratamiento estándar (psicofarmacológico) y a igual número de veteranos
a un grupo de tratamiento estándar
más inundación en la imaginación.
Los sujetos tenían similares condiciones sociodemográficas, comorbilidad y medicación psicotrópica. Los
resultados mostraron que el componente terapéutico adicional mejoraba
considerablemente los síntomas del
TEPT, entre estos las pesadillas.
Aunque no se realizó en pacientes
exclusivamente con diagnóstico de
TEPT, es de mencionar un estudio
efectuado en 170 pacientes con pesadillas crónicas, que compara la
terapia de exposición, la terapia de
relajación y el grupo control (pacientes en espera de tratamiento), pues
evidenció una mejoría significativa
en la frecuencia de las pesadillas y
del malestar asociado en los pacientes del primer grupo en comparación con los dos restantes (9).
Keane, Farbank, Caddell y Zimering
asignaron al azar a once veteranos
de la guerra de Vietnam a un grupo experimental (inundación en
la imaginación) y otros trece a un
grupo control. Los pacientes cumplían criterios para TEPT, y tenían
características sociodemográficas
similares. Luego de un seguimiento
a seis meses los autores observaron
en los veteranos del primer grupo
una mejoría significativa en los
síntomas de reexperimentación e
hiperactivación (5).
Cuando la exposición se realiza
sobre la pesadilla más temida y se
potencia la aparición inicial de sentimientos de ansiedad muy fuertes,
se está empleando la modalidad
de exposición, que se conoce como
implosión o inundación. Utiliza el
afrontamiento masivo de las escenas, hasta que la ansiedad se reduce de manera natural por el proceso
de habituación.
La terapia de exposición puede usarse en personas de todas las edades
que hayan experimentado eventos
traumáticos diversos, como asalto,
robo, violación, combates, etc. Se
debe realizar en un ambiente psicoterapéutico seguro. La persona debe
estar en capacidad de recordar los
detalles de los sueños traumáticos
y ser capaz de tolerar la ansiedad
creciente, que inicialmente produce
Rev. Colomb. Psiquiat., vol. 37, Suplemento No. 1, 2008
231 S
Muñoz H., Lozano L.
el recuerdo de las pesadillas (10).
El tratamiento estándar se realiza
entre nueve y doce sesiones, una o
dos veces por semana.
Sesiones 1 y 2. Se recolecta la información pertinente acerca del
trauma, específicamente de las pesadillas; se presentan a la persona
los fundamentos de la psicoterapia;
se le explican las medidas de higiene
del sueño (modificación de hábitos),
y se realiza el entrenamiento en
técnicas de relajación muscular. Por
último, se listan las pesadillas en
orden ascendente en relación con
la ansiedad que producen.
Sesiones 3 a 8. Se revisan las tareas
realizadas en casa y se inicia la exposición en el consultorio. Se le solicita
al paciente que imagine la pesadilla
mientras la describe con el mayor
detalle posible. A medida que la va
recordando, se le alienta a recordar
detalles más específicos, sensaciones, sentimientos, pensamientos,
etc. hasta alcanzar la emoción más
intensa que pueda experimentar.
Se le indica que no debe utilizar
ninguna estrategia de evitación,
pues la ansiedad paulatinamente
disminuirá sola. El objetivo es que se
exponga, se habitúe y se extinga la
ansiedad sin utilizar la relajación.
La exposición se realiza entre 40
y 60 minutos y se debe reservar
siempre un período posterior suficiente para que el paciente pueda
procesar la experiencia y, ahora sí,
232 S
relajarse. Nunca se debe terminar
la sesión antes de que esto suceda
ni en el momento de máxima ansiedad, pues aumentaría esta última
y reforzaría la evitación. Como se
comentó, el paciente debe sentirse
en un ambiente seguro y protegido,
donde pueda experimentar lo que
tanto teme.
Una vez superada la primera pesadilla, se continúa con la siguiente
en la escala realizada al comienzo
de la terapia. Una técnica útil para
utilizar en casa como tarea es pedirle al paciente que inmediatamente
ocurra la pesadilla la escriba y la
repase, al menos, una hora al día,
durante varias semanas (9).
Sesiones finales. Se revisan los progresos y las habilidades aprendidas,
así como la discusión con el paciente de los planes para mantener
los logros obtenidos. El curso del
tratamiento puede ser acortado o
alargado, dependiendo de las necesidades de la persona y del progreso
del tratamiento.
Desensibilización sistemática
Inicialmente denominada inhibición
recíproca, esta técnica, ideada a
finales de los años cincuenta por el
psiquiatra sudafricano Joseph Wolpe, está basada en el hecho de que
al presentar al paciente un estímulo
ansiogénico de forma gradual —en
nuestro caso la pesadilla— y asociarlo a otro estímulo incompatible,
Rev. Colomb. Psiquiat., vol. 37, Suplemento No. 1, 2008
Tratamiento psicoterapéutico de las pesadillas en el trastorno por estrés postraumático
como es la relajación, la respuesta
condicionada (ansiedad) se inhibe
paulatinamente.
Las escenas de los sueños son jerarquizadas desde las que producen
menor a mayor malestar, y se trabaja gradualmente con cada una de
ellas, alternándolas con relajación.
Dos estudios controlados (11) en
pacientes con pesadillas crónicas,
aunque no asociados al TEPT, y
utilizando como grupo control a
pacientes en lista de espera, y con
un total de 61 personas, mostraron
que la desensibilización sistemática
fue significativamente superior al
grupo control en reducir la frecuencia de las pesadillas (12). En lo que
respecta al procedimiento:
1.
2.
3.
4.
Se le enseña al paciente la
técnica de relajación muscular
profunda.
Se establece una escala que
mide el grado de ansiedad ante
cada una de las escenas de
las pesadillas y se entrena al
paciente en el uso de las unidades subjetivas de ansiedad
(USA), que van de 0 a 100 para
cuantificarla.
Se le solicita al paciente recordar una de sus pesadillas repetitivas y escribir en una tarjeta,
con el mayor detalle posible,
cada una de las escenas en la
secuencia que se presentan.
Se construye con el paciente
una jerarquía de las escenas
provocadoras de respuestas de
5.
6.
7.
ansiedad, así: el puntaje superior, es decir, el que corresponde
a la escena que produce la mayor ansiedad, se ubica alrededor
de 100 USA, y el inferior, entre
5 y 15 USA. El punto intermedio entre los dos anteriores se
puede ubicar alrededor de 50
USA, y a partir de ahí se van
generando calificaciones sin que
existan saltos de más de 15 USA
entre ítems consecutivos.
Una vez jerarquizadas las escenas, se le pide al paciente que
imagine la menos temida y que
cuando llegue al momento de
mayor ansiedad, a diferencia
de lo que ocurre en la terapia
de exposición prolongada, se
relaje por completo, al igual que
lo hizo al inicio de la sesión.
Se le instruye para que vuelva
a imaginarla y a relajarse nuevamente en el punto de máxima
ansiedad y a repetir así el procedimiento, varias veces.
Una vez relajado, y tras haber
imaginado la escena sin llegar a
sentir ansiedad, se le cita para
una próxima sesión, la cual se
inicia con esta misma escena,
para continuar con la que sigue
en la jerarquía, hasta eliminarlas
todas y cada una de ellas (13).
Desensibilización y reprocesamiento
por movimientos oculares:
estimulación sensorial bilateral
La técnica descrita inicialmente
por la doctora Francine Shapiro, en
Rev. Colomb. Psiquiat., vol. 37, Suplemento No. 1, 2008
233 S
Muñoz H., Lozano L.
1987, surge de observar que cuando
se realizan movimientos oculares sacádicos, por ejemplo, al leer un libro,
se puede reducir la ansiedad provocada por pensamientos negativos o
por preocupaciones (13). Alrededor
de este hecho se inicio una serie de
investigaciones, la primera de ellas
con veteranos de la guerra de Vietnam y denominada Estudio de Mendocino, por el sitio donde fue llevada
a cabo, y que dio como resultado el
desarrollo de la técnica denominada
desensibilización y reprocesamiento
por movimientos oculares (DRMO) o
Eye Movement Desensitization Reprocessing (EMDR), y que se ha convertido en uno de los tratamientos
eficaces para el TEPT, aprobado por
la American Psychiatric Association,
y que ha mostrado ser efectiva en
reducir síntomas como las pesadillas (14, 15).
El método combina elementos teóricos, derivados de la teoría del apego,
del afecto, de los aspectos neurofisiológicos del procesamiento de la
información, e integra elementos de
varias escuelas psicoterapéuticas,
como son la cognitiva, la conductual, la sistémica, la psicodinámica,
la gestalt, la programación neurolingüística, entre otras.
En términos generales, la DRMO
busca que la información congelada
que queda en el cerebro después de
un trauma y que se revive de diferentes formas, una y otra vez en el
TEPT, sea desensibilizada, procesa-
234 S
da e integrada adaptativamente en el
presente de una forma consciente.
Cuando una persona se expone a un
evento traumático, la información
que el cerebro recibe no se procesa
de igual forma a como se hace con
los eventos cotidianos. Debido a la
sobrecarga de información y a lo
inesperado del suceso, este queda almacenado tal como se experimentó,
sin contexto de tiempo y espacio (en
la mente del paciente ocurre de forma vívida y exacta una y otra vez).
En circunstancias normales, las
experiencias del día se procesan
en la noche durante el sueño REM,
en un mecanismo complejo que
involucra diferentes neurotransmisores, especialmente acetilcolina y
flujo de información entre distintas
zonas cerebrales, como amígdala,
hipocampo y corteza cerebral, lo
que permite la integración de los
recuerdos a nuestro archivo general
de información.
En los pacientes con TEPT se han
observado, por medio de la electroencefalografía y de la tomografía por
emisión de positrones, alteraciones
neurofisiológicas que parecen ser las
responsables del inadecuado procesamiento de la información: inhibición de la corteza cerebral izquierda,
sobreactivación del hemisferio cerebral derecho e inhibición de las
neuronas colinérgicas pedúnculopontinas del tegmento (responsables
de generar el sueño REM) (16).
Rev. Colomb. Psiquiat., vol. 37, Suplemento No. 1, 2008
Tratamiento psicoterapéutico de las pesadillas en el trastorno por estrés postraumático
El aumento de la norepinefrina
circulante, como consecuencia del
evento estresante, hace que la concentración de acetilcolina disminuya drásticamente y que se inhiba así
el proceso de integración de la información a la vida cotidiana de los
sujetos, de forma tal que el recuerdo
de los hechos, las emociones y los
pensamientos relacionados con el
suceso traumático se almacenen
tal como sucedieron, sin ninguna
modificación.
La DRMO funciona al estimular
bilateralmente el cerebro mediante
movimientos oculares sacádicos
sincrónicos, ya que normaliza las
ondas cerebrales en ambas cortezas
y resincroniza la actividad de ambos
hemisferios. Si la estimulación se
realiza en presencia del recuerdo
consciente del evento traumático,
es posible el reprocesamiento de la
información de este último (16).
La estimulación bilateral puede realizarse sea con el movimiento de los
ojos, escuchando sonidos por ambos oídos o por el golpeteo bilateral
de los dedos de la mano (tapping), lo
que facilita la activación del cerebro
mediante la liberación de acetilcolina y el flujo de nueva información al
hipocampo y al cerebro anterior, lo
que da como resultado el procesamiento adecuado del recuerdo.
El efecto clínico es la desensibilización de las cargas emocionales, la
resolución de las sensaciones cor-
porales, el cambio en las cogniciones disfuncionales y las imágenes
asociadas al trauma, la instalación
de nuevos esquemas cognitivos y la
adquisición de habilidades para el
manejo de las situaciones vitales.
Shapiro, en una muestra de 72 pacientes con diagnóstico de TEPT y
divididos en grupo experimental y
placebo, observó un alivio significativo de las pesadillas en el grupo de tratamiento con DRMO. Los resultados
obtenidos se mantuvieron a los tres
meses de seguimiento, con mejoría
además de la autovaloración y de las
relaciones interpersonales (14).
Vaughan K. Wiese, de forma similar,
con 10 sujetos con TEPT y con un
promedio de tres sesiones de DRMO
de una duración aproximada de 45
a 60 minutos, observó la mejoría de
los síntomas, especialmente de las
pesadillas (17). Entre tanto, Forbes,
Creamer y Rycrott, en una muestra de ocho pacientes con TEPT y
quienes recibieron cuatro sesiones
semanales de 90 minutos de DRMO,
observaron una notable mejoría de
los síntomas (18).
Scheck, Shaeffer y Gillete, en un
estudio con 60 mujeres con antecedente de trauma, divididas en
grupo experimental y grupo control
(“escucha activa” de sus síntomas)
reportaron que hubo una mejoría
en ambos grupos, pero significativamente mayor en el grupo experimental (19).
Rev. Colomb. Psiquiat., vol. 37, Suplemento No. 1, 2008
235 S
Gómez-Restrepo C.
Marcus y cols. (20), en un estudio
con 67 pacientes diagnosticados con
TEPT, y repartidos aleatoriamente
uno a uno en dos grupos, compararon la psicoterapia psicodinámica,
la cognitiva o conductual con la
DRMO. Los autores encontraron
una mejoría significativa en todos
los pacientes, pero especialmente en
aquellos que recibieron manejo con
terapia de movimientos oculares.
De forma similar, Carlson y cols.
(21), en una muestra con 35 veteranos de guerra con TEPT y divididos en tres grupos de tratamiento:
DRMO, relajación biorretroalimentada y cuidado clínico rutinario
(grupo control), demostraron la
superioridad de la DRMO sobre las
otras intervenciones, con una mejoría sostenida a los tres meses de
seguimiento.
Vale la pena mencionar que en la
mayoría de los estudios mencionados se evidenció una mejoría no sólo
de las pesadillas, sino también de
los síntomas depresivos, de evitación y de todas las formas de reexperimentación del trauma. Aunque
parezca una técnica sencilla de
llevar a cabo, no lo es, y se requiere
una formación como clínico y un
entrenamiento previo (22). Se han
descrito las siguientes fases (18):
1.
Toma de historia clínica y plan
de tratamiento: en esta fase se
evalúa el caso particular del
paciente, su habilidad para
236 S
2.
3.
4.
manejar las emociones y se fijan los objetivos específicos del
tratamiento.
Fase de preparación: se realiza
el encuadre terapéutico y la
alianza con el paciente. Se le
enseñan técnicas de relajación
y autocontrol para que pueda
manejar la información perturbadora que pueda aparecer
durante las sesiones o entre
estas. Se evalúa también aquí la
posible presencia de ganancia
secundaria, pues en caso de
que exista, deberá resolverse
previo al inicio de la terapia.
Fase de evaluación: en esta el
paciente identifica la pesadilla
que más le provoca malestar,
la cognición y el afecto acompañante. Cada uno de estos
elementos se cuantifica a través
de unidades subjetivas de perturbación (USP, de 0 a 10, de
menor a mayor perturbación) y
de la Escala de Validez de Cognición (VC, de 1 a 7, también de
menor a mayor).
Desensiblización: se solicita al
paciente que centre su atención y visualice la imagen de la
pesadilla, así como que repita
interiormente las verbalizaciones o cogniciones negativas
que lo acompañan, y que se
concentre en la sensación física de ansiedad. Esto se hace
mientras sigue con sus ojos el
dedo índice del terapeuta, que
es movido rápidamente de lado
a lado, de 10 a 20 veces, a 30
Rev. Colomb. Psiquiat., vol. 37, Suplemento No. 1, 2008
Técnicas de psicoterapia breve en psiquiatría de enlace
5.
6.
7.
8.
o 35 centímetros de la cara del
sujeto (16). Cada grupo de 10
a 20 movimientos sacádicos es
considerado un set. Después de
cada set, se le pide al paciente
que borre la imagen y que haga
una respiración profunda. Seguidamente, que vuelva a traer
la imagen y la cognición negativa. Por lo tanto, mientras se
centra en el grado de ansiedad
generado y valora esta ansiedad
en la escala USP, al mismo tiempo se le pregunta “si ha cambiado la imagen”, “si otra imagen
le viene a la mente”, utilizando
las respuestas del sujeto como
indicadores de cambio (16).
Instalación: en esta fase se
instala una cognición positiva
que desplace a la negativa, que
fue desensiblizada. Se repite la
acción de la fase 4, pero en torno a la cognición que se desea
establecer.
Escáner corporal: se identifica y
procesa el material disfuncional
residual, que usualmente se
manifiesta como sensaciones
corporales desagradables.
Fase de cierre: se reinstruye al
paciente con técnicas de relajación y autocontrol y se lleva
a su estado de equilibrio.
Reevaluación: esta fase se realiza al comenzar cada sesión. Se
le solicita al paciente acceder
a las memorias previamente
reprocesadas para observar
sus respuestas y verificar que
la mejoría se haya mantenido.
En caso de que exista material
perturbador, deberá trabajarse
nuevamente con DRMO (18).
Como puede observarse, el tratamiento reconstituye la elaboración
de los recuerdos traumáticos y toma
el papel de agencia reguladora de
los sueños.
Terapia cognitiva: tratamiento
con ensayo de imágenes
Esta modalidad de intervención psicoterapéutica tiene sus raíces en el
trabajo de Isaac Marks, quien hacia
la década de los setenta postuló
como tratamiento para las pesadillas la alteración consciente de su
contenido, a través del ensayo de
un final diferente, bajo la premisa
de que la exposición, la abreacción
y el dominio sobre estas lograba su
desaparición (23).
Años más tarde, Barry Krakow y
colegas retomaron este trabajo y
postularon que las personas pueden transformar el contenido de las
pesadillas repetitivas si cambian y
ensayan en su imaginación las escenas displacenteras por unas más
agradables. Así iniciaron una serie
de estudios con lo que llamaron
tratamiento por ensayo de imágenes
(en inglés imagery rehearsal therapy), con hasta ahora prometedores
resultados.
Las investigaciones sobre este tipo
de terapia parten de reconocer que
Rev. Colomb. Psiquiat., vol. 37, Suplemento No. 1, 2008
237 S
Muñoz H., Lozano L.
las pesadillas no son eventos incontrolables para el ser humano.
Se plantean, en cambio, como “hábitos” o conductas aprendidas, y se
reconoce que lo que las mantiene es
el “hábito” de tener malos sueños.
De este modo, tales estudios han
desafiado algunas teorías acerca
de que los sueños están fuera del
comando e influencia consciente de
la persona (24).
Se considera que por ser las pesadillas una representación en imágenes de un evento traumático, el
trabajar mientras se esté despierto
en configurar nuevas imágenes logra cambiar el contenido del sueño
en la noche. Ensayar las nuevas
imágenes positivas (el nuevo sueño)
no sólo reduce o elimina las pesadillas, sino que brinda dominio sobre
estas, pues la persona cambia paulatinamente la sensación de amenaza por una de satisfacción, a medida
que el sueño va transformándose
progresivamente (25).
A los pacientes se les indica escribir
minuciosamente los detalles de la
pesadilla; se les invita a cambiar el
sueño de cualquier forma, según su
deseo, y a escribir su versión alterada, para repasarla cada vez que
vayan a acostarse. Se piensa que la
mejoría ocurre porque el paciente,
al tener que recordar la pesadilla, se
expone repetidamente a ella; porque
el cambiar el final y ensayarlo le
da dominio sobre esta, y porque el
observar que puede influir sobre su
238 S
contenido tiene un efecto de reestructuración cognitiva, en cuanto a que
las pesadillas son incontrolables e inmodificables por quien las padece.
Hasta el momento, Krakow y cols.
han publicado cuatro estudios que
evalúan la eficacia de la terapia por
ensayo de imágenes en pacientes
con TEPT (24). El primero de ellos
fue realizado en 169 mujeres adultas
jóvenes, víctimas de delitos sexuales,
con diagnóstico de TEPT y pesadillas,
por lo menos, una vez a la semana
durante seis meses, como mínimo.
Las participantes fueron asignadas
al grupo de tratamiento (n=87) o al
grupo control (lista de espera para
tratamiento) (n=82), y se les realizó
un seguimiento a tres y seis meses.
Los resultados indicaron que el tratamiento fue efectivo en reducir la
frecuencia y la gravedad de las pesadillas; el malestar asociado a estas,
con mejoría de la calidad del sueño,
y la cronicidad del TEPT (26).
El segundo estudio fue realizado
en 19 mujeres adolescentes con
síntomas de TEPT y pesadillas de
cinco años de evolución y con seguimiento a tres meses. Los resultados mostraron que el 71% de las
pacientes reportó una disminución
de la frecuencia de las pesadillas y
del malestar asociado.
El tercer estudio fue realizado con
62 pacientes con TEPT, pesadillas
e insomnio, y mostró que la terapia
por ensayo de imágenes fue efectiva
Rev. Colomb. Psiquiat., vol. 37, Suplemento No. 1, 2008
Tratamiento psicoterapéutico de las pesadillas en el trastorno por estrés postraumático
en disminuir la frecuencia de las
pesadillas asociadas y no asociadas
al trauma después de 10 horas de
tratamiento. No hubo grupo control
(27).
El cuarto estudio se efectuó en 66
pacientes, quienes recibieron seis
sesiones grupales de dos horas cada
una, que incluían educación, higiene
del sueño, control de los estímulos,
terapia cognitiva para el insomnio
y terapia con ensayo de imágenes,
con un seguimiento a tres meses. La
frecuencia de las pesadillas, el insomnio, la ansiedad, la depresión y
la gravedad del TEPT disminuyeron
con el tratamiento (28,29).
Un estudio realizado en el Departamento de Psiquiatría de la Universidad de Pittsburg en siete adultos
víctima de crímenes violentos, con
un diagnóstico de TEPT, y a quienes se les administró terapia de
ensayo con imágenes para reducir
las pesadillas postraumáticas y el
insomnio, mostró una disminución
clínicamente significativa en la frecuencia de las pesadillas, así como
mejoría en los autorreportes de la
calidad de sueño (30).
Forbes y cols. (31), en un estudio
con doce veteranos de la guerra de
Vietnam, con diagnóstico de TEPT y
pesadillas crónicas hasta de 20 años
de duración, luego de administrar
seis sesiones grupales de terapia de
ensayo de imágenes, encontraron a
los seis y doce meses de seguimien-
to, una mejoría considerable de la
sintomatología (31).
Neidhardt y cols. (24), en un estudio
con 20 pacientes con diagnóstico de
TEPT, con un promedio de edad de
17 años y seguimiento a tres meses,
utilizando como grupo control a
pacientes en espera de tratamiento
(n=10), encontraron entre el 72%
de quienes recibieron terapia con
ensayo de imágenes (n=10) una
disminución en la frecuencia de
las pesadillas; mientras en el grupo
control la mejoría fue de tan sólo el
47% (24).
El tratamiento puede hacerse de
forma individual o grupal. Se recomiendan tres sesiones de tres
horas cada una. Las dos primeras
espaciadas una semana, y la última, a los 20 días de iniciado el
tratamiento:
Sesión 1. Su contenido es primordialmente educativo. Se discuten
algunos aspectos importantes de las
pesadillas, como su relación con el
insomnio, la interferencia que producen en el funcionamiento global de
cada persona y los errores cognitivos
(p. ej., su incontrolabilidad e inmodificabilidad). Luego de ello, se enseña
que las pesadillas pueden ser entendidas como hábitos aprendidos,
que modificar unas puede contribuir
a cambiar otras y que trabajar con
ellas estando despierto puede modificar su contenido, pues los sueños
son una extensión de la vigilia.
Rev. Colomb. Psiquiat., vol. 37, Suplemento No. 1, 2008
239 S
Muñoz H., Lozano L.
Así se entrena al paciente en ejercicios de visualización e imaginación,
que se dejan como tarea para la
casa, y se le enseña la utilización de
técnicas de relajación y de parada
del pensamiento, para poder controlar las imágenes desagradables que
pueden aparecer en la imaginación.
Se explican, además, las reacciones
que se pueden presentar a lo largo
del tratamiento.
Sesión 2. El paciente debe escoger
una de sus pesadillas y escribirla con
el mayor detalle posible. Lo puede
hacer como tarea para la casa o en
el consultorio, con ayuda del terapeuta, si hacerlo le ha resultado muy
angustiante. Una vez la ha escrito, se
instruye a la persona para “cambiar
su pesadilla según lo desee”, pero
se le indica que el final debe ser placentero, pues la idea es apaciguar la
emoción que produce el recuerdo y
no crear finales matizados por sentimientos de rabia y de venganza.
Se le indica escribir el nuevo sueño.
En el caso de sesiones grupales, se
invita a los participantes a discutirlo
entre ellos, a olvidar la primera versión y a enfocarse primordialmente
en la nueva.
Los pacientes serán instruidos para
ensayar el nuevo sueño, por lo menos, 5 a 20 minutos diarios, pero
se les recuerda que no se deben
trabajar más de dos distintos nuevos sueños en una semana. De aquí
en adelante no deben escribir más,
240 S
sino realizar el proceso mentalmente. La recomendación es ensayar el
nuevo sueño inmediatamente antes
de acostarse y, ojalá, sin realizar
ninguna actividad. Algunos autores
sugieren repasar el nuevo sueño
también durante el día. Al ensayo
del sueño puede seguir un ejercicio
de relajación muscular progresiva.
Sesión 3. Se discute con el paciente los progresos, los cambios en la
experiencia del sueño y las dificultades que hayan podido surgir. Se
le indica que utilice la técnica cada
vez que sea necesario (27).
Conclusiones
Sin lugar a dudas, la psicoterapia
es una intervención indispensable,
necesaria y útil en el manejo de las
pesadillas en el TEPT. La psicoterapia cognitivo-conductual, con sus
diversas técnicas, es definitivamente la modalidad que ha mostrado los
mejores resultados.
Pese a las dificultades en la objetivación de los datos y en la utilización de grupos control, se puede
afirmar que sus distintas técnicas
son eficaces en reducir la frecuencia
de las pesadillas y que la mejoría
se mantiene a largo plazo. Las que
hasta el momento han mostrado
mejores resultados son: terapia de
exposición prolongada, terapia de
DRMO y terapia de ensayo de imágenes. Se requieren más estudios
controlados para evaluar la efectivi-
Rev. Colomb. Psiquiat., vol. 37, Suplemento No. 1, 2008
Tratamiento psicoterapéutico de las pesadillas en el trastorno por estrés postraumático
dad de las distintas intervenciones
psicoterapéuticas.
Independientemente de la modalidad que se utilice, los objetivos
buscados con estas terapias son
que el paciente modifique la cognición que acompaña la pesadilla y se
fortalezca frente a ella, haciéndose
dueño de la situación, de manera
que logre redirigir su sueño, manejar la pesadilla y hacerse vencedor
frente a ella.
8.
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Recibido para evaluación: 23 de junio de 2008
Aceptado para publicación: 31 de julio de 2008
Correspondencia
Harold Muñoz Cortés
Servicio de Psiquiatría
Hospital Militar Central
Transversal 3 Nº 49-00
Bogotá, Colombia
[email protected]
242 S
Rev. Colomb. Psiquiat., vol. 37, Suplemento No. 1, 2008
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Técnicas de psicoterapia breve en psiquiatría de enlace
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243 S
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entre ellos y alguna institución pública o privada, que pudiera derivar en conflictos de intereses.
Los autores aceptan la responsabilidad definida por el Comité Internacional de Editores de Revistas
Médicas (N Engl J Med. 1997:336(4):309-15) y las recomendaciones sobre investigación clínica.
Cuando se informe sobre experimentos en humanos es indispensable tener la aprobación del
comité de ética de la institución donde se realizó el estudio y el desarrollo de éste debe ser seguir
lo lineamientos expuestos por la Declaración de Helsinki de 1964 y sus posteriores enmiendas,
que se pueden encontrar en http://www.wma.net/s/ethicsunit/helsinki.htm.
En los artículos originales y reportes de caso no se deben mencionar los nombres de los
pacientes, ni sus iniciales, ni los números de historia clínica, ni cualquier dato que permita su
identificación. Los experimentos clínicos deben estar registrados en alguna base pública para
(ClinicalTrials: http: //www.clinicaltrials.gov; International Clinical Trials Registry Platform
[ICTRP]: http://www.who.int/ictrp/en/; LatinRec). Finalmente, en caso de estudios con
animales, se deben añadir las consideraciones sobre investigación en éstos (si existe o no comité
de investigación en animales, los cuidados que se tuvieron con estos, etc.).
Copias del material. Se deben enviar tres copias completas del artículo o material enviado
(mecanografiado a doble espacio, en papel blanco tamaño carta, escrita en una sola cara, con
márgenes no inferiores a 2,5 cm), acompañadas de un disquete 3,5 HD o un CD con el texto
en un único archivo PC de tipo DOC o RTF (MS-Word), gráficas en formato JPG o BMP y tablas
con archivos para PC de tipo DOC (MS Word), XLS (MS Excel), AI (Adobe Illustrator) o EPS
(Encapsulated Post Script). Las tablas o las figuras deben ser enviadas en hojas y archivos
independientes del archivo de texto.
Derechos de autor. Se solicita a los autores enviar, con la firma de cada uno, una carta dirigida
al director de la RCP en la cual transfieran los derechos de autor, de acuerdo con el siguiente
244 S
Rev. Colomb. Psiquiat., vol. 37, Suplemento No. 1, 2008
Reglamento de Publicaciones
modelo: “Yo/Nosotros... autor(es) del trabajo titulado ‘...’, someto(emos) a la aprobación de la
Revista Colombiana de Psiquiatría y cedemos, en caso de ser publicado por la Revista Colombiana
de Psiquiatría, los derechos sobre el artículo a favor de la Asociación Colombiana de Psiquiatría,
la cual podrá publicar el artículo en cualquier formato, ya sea físico y/o electrónico, incluido
Internet. Por lo tanto, está prohibida cualquier reproducción total o parcial en cualquier otro
medio de divulgación. En caso de desear publicar en otro medio, solicitaré autorización por
escrito de la RCP y la ACP. Fecha: ... Firma: ...”.
Preparación del manuscrito. Los artículos deben ser mecanografiados en espacio doble (esto
incluye tablas de referencias), usando un solo lado de la hoja, con márgenes (laterales, superiores
e inferiores) de mínimo 2,5 cm en todas las páginas. Todas deben estar numeradas.
En la primera página debe aparecer: (a) título; (b) nombres y apellidos de los autores con sus
grados académicos más importantes y su afiliación institucional acompañada de la respectiva
dirección (los nombres serán publicados en el orden y manera que fueron enviados); (c) indicación
del autor responsable de la correspondencia; (d) un título abreviado (titulillo) que no exceda los
cuarenta caracteres, para identificación de las páginas impares; (e) si el artículo recibió ayuda
o auxilio de alguna agencia de financiación; (f) si el artículo se basa en una tesis académica, se
debe indicar el título, el año y la institución donde fue presentado; (g) si el trabajo fue presentado
en reunión científica, se debe indicar el nombre del evento, el lugar y la fecha, y (h) si alguno de
los autores tiene conflicto de interés en el tema expuesto en el artículo por ser ponente o speaker
del laboratorio, trabaja como asesor, consultor o comité de algún laboratorio.
La segunda página debe presentar un resumen (en español y en inglés) estructurado, con
una extensión no superior a 1.500 caracteres y con una lista de máximo cinco palabras clave
(en español y en inglés). Éstas últimas deben corresponder a las propuestas en la lista de los
Descriptores en Ciencias de las Salud (DeCS), de BIREME (disponible en http://decs.bvs.br/E/
homepagee.htm) y a las keywords indexadas en el Medical Subject Headings (MeSH) del Index
Medicus (disponible en http://www.nlm.nih.gov/mesh/). El resumen indicará los objetivos
del trabajo, los procedimientos básicos utilizados (métodos), los resultados principales (aquí
se presentan datos específicos y su significación estadística, si es el caso) y las conclusiones
principales.
Las tablas y las figuras (gráficas, fotografías, dibujos o esquemas) deben aclarar o aportar al
texto, no duplicar el contenido. En términos generales, se recomienda un máximo de seis. Cada
una debe tener un título en la parte superior y si es el caso anotaciones en la parte inferior.
Deben clasificarse (números arábigos) de acuerdo con el orden de aparición en el texto y sitio de
inclusión. Algunas requieren permiso del editor y el crédito respectivo a la publicación original.
Estas tablas y figuras deben ser enviadas en archivos y hojas independientes.
Las referencias en el texto, en subtítulos y en figuras deben ser enumeradas consecutivamente
en el orden en que aparecen en el texto. Se utilizarán para ello números arábigos (números
índices) dentro de paréntesis.
Respecto a las abreviaturas, serán indicadas en el texto en el momento de su primera
utilización. Posteriormente se seguirá utilizando únicamente la abreviatura.
Los agradecimientos deben ser concisos, directos y dirigidos a personas o instituciones que
contribuyen sustancialmente al artículo. Deben ir antes de las referencias bibliográficas.
Las referencias bibliográficas se insertan en el texto y se numeran consecutivamente siguiendo
el orden en que se mencionan por primera vez. El estilo y la puntuación de las referencias sigue
el formato que recomienda Requisitos uniformes, citados anteriormente. Las abreviaturas de las
revistas deben estar conformes con el estilo utilizado en el Index Medicus.
Aun cuando todo depende del artículo en general, se aconseja la inclusión de hasta cuarenta
referencias bibliográficas para artículos originales, sesenta para artículos de revisión, cuarenta
para artículos de actualización, quince para reportes de caso y doce para las secciones de
«Epistemología, filosofía de la mente y bioética», «Metodología de investigación y lectura
crítica».
La exactitud de las referencias bibliográficas es de responsabilidad de los autores. La lista de
las referencias debe seguir el modelo de los ejemplos citados a continuación:
1. Artículos de publicaciones periódicas (un autor): Streiner DL. Thinking small: research
designs appropriate for clinical practice. Can J Psychiatr. 1998;43(7):737-41.
2. Artículos de publicaciones periódicas (dos a seis autores): enumere todos los autores:
Vega KJ, Pina I, Krevsky B. Heart transplantation is associated with an increased risk for
pancreatobiliary disease. Ann Inter Med. 1996;124:980-3.
3. Artículos de publicaciones periódicas (más de seis autores): enumere los primeros seis autores
seguido por et al. Ramos A, Fraga S, Krieger M, Jardim S, Curi R, Ferreira F, et al. Aspectos
psiquiátricos da intoxicacao ocupacional pelo mercúrio metálico: relato de un caso clínico.
Rev Bras Psiquiatr. 1998;20:200-6.
Rev. Colomb. Psiquiat., vol. 37, Suplemento No. 1, 2008
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Reglamento de Publicaciones
4. Artículos sin nombre del autor: Cancer in South
Africa (editorial). S Afr Med J. 1994;84:15.
5. Libros: Reichel-Dolmatoff G, Desana P. Simbolismo
en los indios tukano del Vaupés. 2 ed. Bogotá
(Colombia): Nueva Biblioteca Colombiana de Cultura;
1986.
6. Capítulos del libro: Kessler HH. Concepto de
rehabilitación. En: González R. Rehabilitación
Médica. Barcelona (España): Masson S. A.; 1997. p.
1-5.
7. Libros en que los editores son autores Norman IJ,
Redfern SJ, editors. Mental health care for elderly
people. New York: Churchill Livingstone; 1996.
Otros tipos de referencia deberán seguir las
indicaciones dadas en el documento del International
Committee of Medical Journal Editors (Grupo de
Vancouver), disponible en internet en http://www.
icmje.org.
El autor debe enviar los datos de correspondencia:
la dirección de su oficina o consultorio y la dirección
electrónica. Si son varios autores, sólo es necesario
enviar los datos de uno de ellos.
Anualmente la RCP ofrece a los autores, como
estímulo a su participación, los premios (mención de
honor y reconocimiento en dinero o especie) Héctor
Ortega Arbeláez, al mejor artículo publicado por un
profesional en el área de la salud, y Humberto Rosselli
Quijano, al mejor artículo publicado por un residente
de psiquiatría y el premio al mejor artículo no original.
El jurado calificador está integrado por un miembro del
Comité Científico de la ACP, un miembro del Comité
Editorial y el director de la Revista o su delegado. Estos
premios serán entregados en el marco del Congreso de
nuestra asociación.
El director y el Comité Editorial de la RCP invitan a
los colegas y otros profesionales a participar y permitir
así el desarrollo y crecimiento de la Revista.
Publicación trimestral de la Asociación Colombiana
de Psiquiatría.
ISSN: 0034-7450.
Las opiniones expresadas en los artículos firmados
son de los autores y no coinciden necesariamente
con las de los editores de la Revista Colombiana de
Psiquiatría.
Las sugerencias diagnósticas o terapéuticas, como
elección de productos, dosificación y método de
empleo, corresponden a la experiencia y al criterio de
los autores.
Todos los textos incluidos en la Revista Colombiana
de Psiquiatría están protegidos por derechos de autor.
Conforme a la ley, está prohibido su reproducción por
cualquier medio mecánico o electrónico, sin permiso
escrito del autor.
Suscripciones:
Internacional: 120 dólares anuales.
Nacional: 100.000 pesos anuales
Incluye 4 números y un suplemento.
246 S
Rev. Colomb.
Colomb.Psiquiat.,
Psiquiat.,vol.
vol.XXXVI,
37, Suplemento
SuplementoNo.
No.1,1 2008
/ 2007