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ISSN: 1888-9891
REVISTA DE PSIQUIATRÍA Y SALUD MENTAL
Eficacia en cada fase del1
tratamiento antidepresivo
Revista de
Psiquiatría
y Salud Mental
Órgano Oficial
de la Sociedad Española
de Psiquiatría
y de la Sociedad Española
de Psiquiatría Biológica
Volumen 5, Número 2.
Abril-Junio 2012
EDITORIAL
Tratamiento de los trastornos de ansiedad con terapia de exposición
a realidad virtual
ORIGINALES
Elegibilidad de pacientes con esquizofrenia ingresados en una unidad
de hospitalización psiquiátrica para participar en ensayos clínicos
Adaptación al español de la prueba de teoría de la mente Hinting Task
Detección precoz de episodios de hipomanía en pacientes con trastorno afectivo
Opiniones y creencias sobre las enfermedades mentales graves (esquizofrenia
y trastorno bipolar) en la sociedad española
Uso del cuestionario Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS) para evaluar
la ansiedad y la depresión en pacientes con fibromialgia
ψ
Síntomas de trastornos de ansiedad en niños y adolescentes: Diferencias
en función de la edad y el sexo en una muestra comunitaria
ORIGINAL BREVE
Calidad de vida en pacientes con esquizofrenia de ascendencia étnica
aymara en el norte de Chile
REVISIÓN
Migración neuronal, apoptosis y trastorno bipolar
ABRIL-JUNIO 2012 - VOLUMEN 5 - NUMERO 2
THY-02-10/009
AGENDA
www.elsevier.es/saludmental
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Psiquiatría
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F. Vaz (Badajoz)
Sumario
Volumen 5, Número 2/2012
EDITORIAL
67
Tratamiento de los trastornos de ansiedad con terapia de exposición
a realidad virtual
B.O. Rothbaum, A. Garcia-Palacios y A.O. Rothbaum
ORIGINALES
71
Elegibilidad de pacientes con esquizofrenia ingresados en una unidad
de hospitalización psiquiátrica para participar en ensayos clínicos
E. Iniesta, M. Lucas, J. Ruiz, M. Portela, P. Romero-Rodenas, M.T. Tolosa,
M.C. Díaz, M.Á. Martín, K. Nieto, M.D. Martínez, J. Lloret, À. Mayordomo,
M. Domato y D. Fraguas
79
Adaptación al español de la prueba de teoría de la mente Hinting Task
D. Gil, M. Fernández-Modamio, R. Bengochea y M. Arrieta
89
Detección precoz de episodios de hipomanía en pacientes con trastorno
afectivo
I. García-Castillo, L. Fernández-Mayo, E. Serrano-Drozdowskyij, R. Carmona,
M.J. Martín-Calvo, S. Ovejero, I. Millán, F. García y E. Baca-García
98
Opiniones y creencias sobre las enfermedades mentales graves
(esquizofrenia y trastorno bipolar) en la sociedad española
M.Á. Ruiz, J.M. Montes, J. Correas Lauffer, C. Álvarez, J. Mauriño y C. de Dios Perrino
107 Uso del cuestionario Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS) para
evaluar la ansiedad y la depresión en pacientes con fibromialgia
M.A. Vallejo, J. Rivera, J. Esteve-Vives, M.F. Rodríguez-Muñoz y Grupo ICAF
115 Síntomas de trastornos de ansiedad en niños y adolescentes: Diferencias
en función de la edad y el sexo en una muestra comunitaria
M. Orgilés, X. Méndez, J.P. Espada, J.L. Carballo y J.A. Piqueras
ORIGINAL BREVE
121 Calidad de vida en pacientes con esquizofrenia de ascendencia étnica
aymara en el norte de Chile
A. Caqueo-Urízar, J. Gutiérrez-Maldonado, M. Ferrer-García y P. Fernández-Dávila
REVISIÓN
127 Migración neuronal, apoptosis y trastorno bipolar
E. Uribe y R. Wix
AGENDA
134 Agenda
Contents
Volume 5, Number 2/2012
EDITORIAL
67
Treating anxiety disorders with virtual reality exposure therapy
B.O. Rothbaum, A. Garcia-Palacios and A.O. Rothbaum
ORIGINAL ARTICLES
71
Eligibility of schizophrenia inpatients to participate in clinical trials
E. Iniesta, M. Lucas, J. Ruiz, M. Portela, P. Romero-Rodenas, M.T. Tolosa,
M.C. Díaz, M.Á. Martín, K. Nieto, M.D. Martínez, J. Lloret, À. Mayordomo,
M. Domato and D. Fraguas
79
Adaptation of the Hinting Task theory of the mind test to Spanish
D. Gil, M. Fernández-Modamio, R. Bengochea and M. Arrieta
89
Early detection of hypomania episodes in patients with affective
disorder
I. García-Castillo, L. Fernández-Mayo, E. Serrano-Drozdowskyij, R. Carmona,
M.J. Martín-Calvo, S. Ovejero, I. Millán, F. García and E. Baca-García
98
Opinions and beliefs of the Spanish population on serious mental
illnesses (schizophrenia and bipolar disorder)
M.Á. Ruiz, J.M. Montes, J. Correas Lauffer, C. Álvarez, J. Mauriño
and C. de Dios Perrino
107 Use of the Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS) to evaluate
anxiety and depression in fibromyalgia patients
M.A. Vallejo, J. Rivera, J. Esteve-Vives, M.F. Rodríguez-Muñoz and ICAF Group
115 Anxiety disorder symptoms in children and adolescents: Differences
by age and gender in a community sample
M. Orgilés, X. Méndez, J.P. Espada, J.L. Carballo and J.A. Piqueras
BRIEF REPORT
121 Quality of life of schizophrenia patients of aymaran ethnic background
in the north of Chile
A. Caqueo-Urízar, J. Gutiérrez-Maldonado, M. Ferrer-García
and P. Fernández-Dávila
REVIEW ARTICLE
127 Neuronal migration, apoptosis and bipolar disorder
E. Uribe and R. Wix
CALENDAR
134 Calendar
Rev Psiquiatr Salud Ment (Barc.). 2012;5(2):67---70
www.elsevier.es/saludmental
EDITORIAL
Tratamiento de los trastornos de ansiedad con terapia
de exposición a realidad virtual
Treating anxiety disorders with virtual reality exposure therapy
Barbara Olasov Rothbaum a,∗ , Azucena Garcia-Palacios b y Alex O. Rothbaum c
a
Emory University School of Medicine, Atlanta, Georgia, Estados Unidos
Universitat Jaume I, Castelló de la Plana, España
c
Virtually Better, Inc, Atlanta, Georgia, Estados Unidos
b
Trastornos de ansiedad y terapia de exposición
Exposición a realidad virtual
Los trastornos de ansiedad caracterizados por la evitación se
sitúan entre los trastornos mentales de mayor prevalencia1 .
La terapia de exposición es uno de los componentes clave
de los tratamientos cognitivo-conductuales (TCC) para estos
problemas. La esencia de la exposición terapéutica consiste
en confrontar al paciente con la situación temida, de una
forma repetida, gradual y sistemática, hasta que la ansiedad
se reduce. Foa y Kozak2 utilizaron el concepto de procesamiento emocional para explicar la reducción del temor
durante la terapia de exposición y sugirieron que la exposición a los estímulos temidos permite la activación de la
estructura del temor y que la reducción de la ansiedad proporciona una información correctora incompatible con los
elementos patológicos de la estructura del miedo.
La exposición puede aplicarse tradicionalmente in vivo
(mediante la confrontación con situaciones reales, por
ejemplo, presentando al paciente una araña real para tratar
la aracnofobia) o con el empleo de la imaginación (por ejemplo, recuerdo de un evento traumático en el tratamiento del
trastorno de estrés postraumático o TEPT). Una forma más
reciente de aplicar la terapia de exposición es el empleo de
realidad virtual.
Los sistemas de inmersión de realidad virtual (RV) permiten al usuario interaccionar con el entorno informatizado
que están viendo, de manera similar a lo que se hace en
un videojuego, pero con una sensación de presencia en ese
entorno. La forma más utilizada para ello es hacer que el
usuario lleve un sistema HMD (head-mounted display) con
pantallas binoculares, sonido estéreo y un método de seguimiento del movimiento para el desplazamiento del entorno
de RV con el movimiento de la cabeza del usuario. En muchos
casos el usuario puede moverse por el entorno con un controlador manual cuando ello es apropiado, puede percibir
vibraciones a través de una plataforma y se le pueden presentar estímulos olfativos mediante una máquina de olores
que utiliza aire comprimido para difundir sustancias olorosas. La presencia se considera un componente necesario
de la terapia de exposición. En la terapia de exposición
mediante realidad virtual (ERV) esta sensación de presencia
se utiliza para evocar emociones y facilitar el procesamiento de temores asociados en un entorno de exposición
controlada3 .
La investigación para evaluar la eficacia de la ERV en
el tratamiento de los trastornos de ansiedad se inició a
comienzos de los años noventa. Rothbaum et al4 publicaron el primer estudio en el que se obtuvo una evidencia
significativa que indicaba que la ERV era una forma efectiva
de reducir la ansiedad asociada a la acrofobia. En los años
posteriores, las aplicaciones de la ERV se han ampliado al
tratamiento de trastornos cognitivos, emocionales, psicológicos y físicos5 . La ERV ha resultado especialmente eficaz
en el tratamiento de trastornos de ansiedad como la fobia a
∗
Autor para correspondencia.
Correo electrónico: [email protected] (B.O. Rothbaum).
1888-9891/$ – see front matter © 2011 SEP y SEPB. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.
doi:10.1016/j.rpsm.2011.05.003
68
volar6 o a las arañas7 . La eficacia de la ERV va más allá de
los trastornos de ansiedad más simples puesto que las investigaciones realizadas en trastorno de pánico, agorafobia y
trastornos de ansiedad social han mostrado también que la
ERV es efectiva4 . En un metanálisis de 13 estudios en los que
se comparó la ERV con los tratamientos in vivo, la magnitud
del efecto con la ERV fue mayor que en los grupos de control
(d = 1,1, p < 0,05) e inferior a la obtenida con métodos in vivo
(d = 0,35, p < 0,05)8 . Además, Parsons y Rizzo9 llegaron a la
conclusión de que la eficacia de la terapia de RV está respaldada por los datos tras examinar a más de 300 pacientes
tratados en 21 estudios.
Las innovaciones tecnológicas tras el empleo eficaz de la
ERV permiten avanzar un paso más al aportar una variante
de la RV denominada realidad aumentada (RA). La RA utiliza
gráficos de ordenador que se combinan con el mundo real
en tiempo real. El usuario ve el mundo real «aumentado»
por elementos virtuales. Botella et al10,11 describieron el uso
eficaz de un sistema de RA en el tratamiento de la fobia a las
cucarachas, y han introducido recientemente el concepto de
«juego serio» en este campo. Los resultados indicaron que el
uso del juego de móvil redujo el nivel de temor y evitación
antes de una sesión de tratamiento de exposición de RA en
un estudio de caso único.
Otra línea de investigación es la combinación de la
ERV con D-cicloserina (DCS; nombre comercial, Seromycin). Ressler et al12 observaron que la DCS, un antibiótico
que se empleaba anteriormente para el tratamiento de
la tuberculosis, facilitaba la extinción del miedo a través
de una reacción en el receptor neuronal de N-metilo-Daspartato (NMDA) para el glutamato. En el primer ensayo
en el que se combinó DCS con una terapia de exposición en humanos, un estudio doble ciego de comparación
de DCS y placebo, en ambos casos combinados con ERV,
se observó que la DCS potenciaba significativamente el
efecto favorable del tratamiento en los participantes con
acrofobia12 .
ERV para el trastorno de estrés postraumático
(TEPT)
El primer uso en el TEPT se realizó en 1997 en veteranos de la
guerra de Vietnam, con el empleo de Virtual Vietnam, y los
resultados fueron prometedores en estos veteranos y para
el tratamiento general del TEPT13 . Otros grupos han utilizado entornos de RV para facilitar el tratamiento del TEPT
en civiles, por ejemplo con el empleo de un World Trade
Center virtual para tratar a los supervivientes de los ataques terroristas del 11 de septiembre de 2001 en la ciudad
de Nueva York14,15 . Josman et al16 están aplicando actualmente un escenario de tratamiento del TEPT denominado
«Ataque al autobús» en civiles que han sobrevivido a ataques terroristas en Israel. En respuesta al número creciente
de veteranos que regresan con un TEPT de las operaciones
Iraqi y Enduring Freedom, en 2005 se inició en la University
of Southern California el desarrollo de un escenario denominado Virtual Iraq17 que actualmente está siendo objeto
de investigación en la Emory University y en otros centros
clínicos18,19 .
Virtual Iraq es una plataforma de entornos virtuales
muy flexible que utiliza la tecnología más innovadora.
B.O. Rothbaum et al
Dicho entorno incluye dos escenarios generales: una ciudad
de Oriente Medio y un vehículo militar multipropósito de
tracción a las cuatro ruedas (Humvee) que circula por una
carretera del desierto solo o formando parte de un convoy. Todas las características del escenario son ajustables
en cuanto a hora del día o de la noche, grado de iluminación y condiciones meteorológicas. El entorno actual incluye
diferentes estímulos desencadenantes:
• Auditivos (p. ej., disparos de armas de fuego, explosiones,
ruido de vehículos, viento, voces humanas, helicóptero
sobrevolando).
• Visuales estáticos (p. ej., vehículos destruidos).
• Visuales dinámicos (p. ej., imágenes distantes de movimiento de vehículos).
• Audiovisuales dinámicos (p. ej., movimiento próximo
humano y de vehículos, explosiones, ataques de insurgentes).
También pueden aplicarse estímulos olfatorios y táctiles,
como los siguientes:
•
•
•
•
•
•
•
•
Caucho quemado.
Explosivo de cordita.
Basura.
Olor corporal.
Humo.
Combustible diésel.
Especias iraquíes.
Pólvora.
El uso de una plataforma vibratoria es un elemento clave
para producir la sensación de presencia en el caso de Virtual
Iraq.
Según los datos de 20 pacientes que completaron un
ensayo clínico abierto en una base militar en servicio
activo, utilizando el Virtual Iraq, el empleo de ERV para el
tratamiento del TEPT produjo mejorías estadísticamente
significativas. De los 20 participantes que completaron el
estudio, 16 dejaron de cumplir los criterios del DSM para
el TEPT19 . Además, un estudio de descripción de un caso
publicado por Gerardi et al18 mostró una reducción del
56% en las puntuaciones de la Clinician-Administered PTSD
Scale (CAPS) en el primer paciente tratado con el empleo de
Virtual Iraq.
Aunque hasta la fecha no se ha publicado ningún ensayo
clínico aleatorizado de comparación de la ERV con la exposición prolongada (EP) en el tratamiento del TEPT, sí se
ha investigado la ERV en comparación con la exposición
in vivo. Emmelkamp et al20 lo hicieron en el caso de la
acrofobia y observaron que los efectos beneficiosos del tratamiento eran equivalentes y continuaban siendo evidentes
6 meses después de su aplicación. Además, se realizaron
dos estudios de comparación de la ERV con la exposición
in vivo en pacientes con fobia a volar6,21 . Ambos tratamientos produjeron mejorías significativas y equivalentes, en
comparación con una situación de control, que se mantuvieron 6 meses después del tratamiento21 e incluso 12 meses
después22 .
Tratamiento de los trastornos de ansiedad con terapia de exposición a realidad virtual
Ventajas e inconvenientes de la ERV
La ERV tiene múltiples ventajas respecto a la terapia de
exposición más tradicional. En primer lugar, la ERV brinda la
posibilidad de que el terapeuta y el paciente compartan la
experiencia de exposición. En segundo lugar, con la RV se dispone de la opción de aplicar la exposición y de un control de
los estímulos que de otro modo sería extremadamente difícil, si no imposible, de realizar en la vida real. Como ejemplo
cabría citar el entorno del avión virtual, en el que el terapeuta puede manipular diversos aspectos, como el tiempo
de espera, las condiciones de vuelo (es decir, meteorología calmada o turbulenta), despegue y aterrizaje, así como
la exposición repetida, todo ello en el marco de una visita
estándar en la consulta. En tercer lugar, la RV permite al
terapeuta individualizar la exposición para cada paciente.
En cuarto lugar, la ERV facilita la evocación de recuerdos
que al paciente le puede resultar difícil rememorar, al complementar las imágenes mentales del paciente con pistas
sensoriales. En quinto lugar, la ERV tiene un atractivo especial para la actual generación orientada a la tecnología
digital.
Como cualquier tratamiento, la ERV tiene también ciertas
limitaciones. En primer lugar, el desarrollo de los programas informáticos y el equipamiento informático necesario
son costosos. En segundo lugar, como es característico que
suceda con la tecnología, la posibilidad de un fallo del
equipo está siempre presente y puede interrumpir una sesión
de terapia. Además, el terapeuta debe estar especialmente
preparado para utilizar un sistema de RV. En tercer lugar,
el concepto de RV puede distraer de por sí a los pacientes y
puede utilizarse como un método de evitación de las emociones asociadas a un evento traumático si la simulación no es
la adecuada. Además, la cantidad de estimulación sensorial
que puede utilizarse en la RV está limitada por la tecnología
actualmente existente.
Aunque su inicio es todavía relativamente reciente, la
ERV continúa mostrando una evidencia significativa de que
es un método efectivo para el tratamiento de muchos
trastornos de ansiedad, incluido el TEPT. La RV es una
experiencia de tratamiento con unas características totalmente únicas, que utiliza un grado sorprendente de detalle
y maleabilidad. Los ensayos clínicos han puesto de manifiesto de manera repetida que sus efectos persisten después
del tratamiento y que constituye una alternativa válida
o una adición útil a la terapia de exposición tradicional. Con la prevalencia creciente de la asistencia de salud
mental y la constante evolución de las tecnologías, las
posibilidades de futuro de la RV parecen prácticamente
ilimitadas.
Conflicto de intereses
La Dra. Rothbaum y la Emory University poseen acciones
de Virtually Better, Inc., que desarrolla productos relacionados con la investigación de realidad virtual que se
describen en este artículo, y la Dra. Rothbaum es consultora de Virtually Better, Inc. Los términos de este
acuerdo han sido examinados y aprobados por la Emory
University en relación con su política de conflictos de
intereses.
69
Bibliografía
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www.elsevier.es/saludmental
ORIGINAL
Elegibilidad de pacientes con esquizofrenia ingresados en una
unidad de hospitalización psiquiátrica para participar en ensayos
clínicos
Eliseo Iniesta a , Marta Lucas a , Juana Ruiz a , María Portela a , Patricia Romero-Rodenas a ,
M. Teresa Tolosa a , M. Carmen Díaz a , Miguel Ángel Martín a , Karen Nieto a ,
M. Dolores Martínez a , Joaquín Lloret a , Àngels Mayordomo b , Mar Domato a
y David Fraguas a,c,∗
a
Servicio de Salud Mental, Complejo Hospitalario Universitario de Albacete, Grupo de Investigación de Salud Mental en Albacete
(ISAMA), Albacete, España
b
St. Mary’s Hospital, Academic Unit of Child and Adolescent Psychiatry, Centre for Mental Health, Imperial College London,
Londres, Reino Unido
c
Centro de Investigación Biomédica en Red de Salud Mental (CIBERSAM), Madrid, España
Recibido el 8 de agosto de 2011; aceptado el 14 de octubre de 2011
Disponible en Internet el 1 de diciembre de 2011
PALABRAS CLAVE
Esquizofrenia;
Psicosis;
Elegibilidad;
Ensayo clínico;
CATIE;
CUtLASS;
EUFEST
∗
Resumen
Introducción: Este estudio pretende evaluar la potencial elegibilidad para la participación en
los principales ensayos clínicos de tratamiento de esquizofrenia basados en la práctica clínica
(CATIE, CUtLASS y EUFEST) de los pacientes ingresados en una unidad de hospitalización de
psiquiatría.
Material y métodos: Evaluación retrospectiva, mediante consulta de la historia clínica, de los
241 sujetos (59,8% varones y 40,2% mujeres, edad 39,7 ± 13,0 años), ingresados de forma consecutiva a lo largo de un año en una unidad de hospitalización de psiquiatría con diagnóstico
de esquizofrenia u otra psicosis. La influencia de los factores implicados en la no elegibilidad
en cada uno de los ensayos clínicos se analizó mediante análisis de regresión logística.
Resultados: Un 20,7, un 22,3, y un 22,5% de los pacientes con esquizofrenia u otra psicosis serían
elegibles para participar en los estudios CATIE, CUtLASS y EUFEST, respectivamente. Los principales factores implicados en la no elegibilidad fueron la politerapia con antipsicóticos (2 o más)
(Odds Ratio (OR): 7,64, intervalo de confianza (IC) 95%: 3,06-19,06, p < 0,001), el retraso mental
(OR: 16,67, IC 95%: 1,75-166,67, p = 0,014) y la resistencia, intolerancia o contraindicación a
alguno de los antipsicóticos del estudio (OR: 3,68, IC 95%: 1,13-11,99, p = 0,030).
Conclusiones: Tres de cada cuatro pacientes con esquizofrenia u otra psicosis ingresados en una
unidad de hospitalización de psiquiatría no están representados en los grandes ensayos clínicos
de tratamiento de esquizofrenia.
© 2011 SEP y SEPB. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.
Autor para correspondencia.
Correo electrónico: [email protected] (D. Fraguas).
1888-9891/$ – see front matter © 2011 SEP y SEPB. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.
doi:10.1016/j.rpsm.2011.10.002
72
E. Iniesta et al
KEYWORDS
Schizophrenia;
Psychosis;
Eligibility;
Clinical trial;
CATIE;
CUtLASS;
EUFEST
Eligibility of schizophrenia inpatients to participate in clinical trials
Abstract
Introduction: This study assesses the potential eligibility of patients admitted to a psychiatric
hospitalisation unit to take part in the major clinical trials based on schizophrenia treatment
in clinical practice (CATIE, CUtLASS and EUFEST).
Material and methods: A retrospective evaluation by consulting the medical records of
241 subjects (59.8% males and 40.2% females, mean age 39.7 ± 13.0 years), admitted consecutively over one year to psychiatric hospitalisation unit with a diagnosis of schizophrenia
or another psychosis. The influence of the factors involved in the non-eligibility in each of the
clinical trials is analysed using logistic regression analysis.
Results: Only 20.7%, 22.3%, and 22.5% of patients with schizophrenia or another psychosis would
be eligible to participate in the CATIE, CUtLASS and EUFEST studies, respectively. The main
factors involved in the non-eligibility were polytherapy with anti-psychotics (2 or more) (Odds
Ratio (OR): 7.64, 95% confidence interval (CI): 3.06-19.06, P<.001), mental retardation (OR:
16.67, 95% CI: 1.75-166.67, P=.014), and resistance, intolerance or contraindication to any of
the anti-psychotics of the study (OR: 3.68, 95% CI: 1.13-11.99, P=.030).
Conclusions: Three out of every four patients with schizophrenia or another psychosis admitted to a psychiatric hospitalisation unit are not represented in the major clinical trials on
schizophrenia treatment.
© 2011 SEP y SEPB. Published by Elsevier España, S.L. All rights reserved.
Introducción
El tratamiento farmacológico de los pacientes con esquizofrenia y otras psicosis obtiene su principal aval científico
de los ensayos clínicos (asignación aleatorizada de tratamiento, doble ciego---tanto para el paciente como para el
evaluador). Las garantías metodológicas de estos ensayos
tienden a fortalecer la validez interna de los resultados, en
detrimento de la validez externa y la posibilidad de generalización de los resultados a la población clínica1,2 . Este tema
ha sido objeto de análisis en distintos artículos que enfatizan la importancia de la validez externa en la investigación
clínica y defienden la realización de ensayos clínicos más
próximos a la realidad cotidiana de los pacientes3---5 .
En esta línea y para minimizar estas deficiencias de
validez externa manteniendo la validez interna, se ha promovido en los últimos años la realización de grandes ensayos
clínicos pragmáticos de tratamiento de la esquizofrenia,
basados en la práctica clínica habitual. Este tipo de ensayo
amplía los criterios de inclusión y restringe los de exclusión
para incorporar el mayor número posible de pacientes, de
acuerdo con la realidad de la población de la que se obtienen las muestras de sujetos que participan en los ensayos
clínicos6 .
Los principales ensayos clínicos de tratamiento de la
esquizofrenia y otras psicosis basados en la práctica clínica son los estudios: a) CATIE7 (ensayo clínico aleatorizado,
doble ciego, en el que se comparó la efectividad, en términos de discontinuación del tratamiento por cualquier causa,
durante un seguimiento de 18 meses de distintos antipsicóticos [olanzapina, risperidona, quetiapina, ziprasidona
y perfenazina] para el tratamiento de 1.493 pacientes,
procedentes de 57 instituciones de Estados Unidos, con
esquizofrenia crónica [dos o más episodios], financiado por
el Instituto Nacional de Salud Mental de Estados Unidos);
b) CUtLASS8 (ensayo clínico aleatorizado, doble ciego,
de 227 pacientes con esquizofrenia atendidos en dispositivos de salud mental en Reino Unido en el que se comparó
la mejora en la calidad de vida tras realizar un cambio de
antipsicótico [primera generación versus segunda generación] debido a una respuesta inadecuada o a la aparición
de eventos adversos, financiado por el Instituto de Salud
de Reino Unido), y c) EUFEST9 (ensayo clínico aleatorizado, doble ciego, de 498 pacientes con primer episodio de
esquizofrenia, trastorno esquizofreniforme o esquizoafectivo, asignados aleatoriamente a bajas dosis de haloperidol
o de un antipsicótico de segunda generación [amisulprida,
olanzapina, quetiapina y ziprasidona] y seguidos durante
1 año, con el objetivo de evaluar su efectividad, en términos de discontinuación del tratamiento por cualquier causa,
financiado por Astra Zeneca, Pfizer y Sanofi-Aventis).
Sin embargo, a pesar de la mejoría de la validez
externa6 , las muestras de estos grandes ensayos clínicos
presentan algunas diferencias importantes con respecto a
la población clínica habitual. Una de estas diferencias es la
desproporción de pacientes varones en ensayos clínicos con
respecto a la población clínica de la que proceden las muestras evaluadas en los ensayos (generalmente, los varones
están sobrerrepresentados en los ensayos)10,11 .
Estos datos han alentado el estudio de la representatividad de los pacientes incluidos en ensayos clínicos. En
general, las comparaciones de variables clínicas y sociodemográficas entre participantes en ensayos clínicos de
tratamiento de esquizofrenia y pacientes no participantes (tratados según práctica habitual) no han encontrado
diferencias relevantes entre ambos grupos, excepto mayor
frecuencia de ideación suicida y de pensamiento desorganizado, y mayor gravedad de sintomatología negativa en
los sujetos que no participaron en los ensayos clínicos1,12 .
Sin embargo, estas comparaciones no tuvieron en cuenta
Elegibilidad de pacientes con esquizofrenia para participar en ensayos clínicos
cubre el CHUA incluye 399.191 habitantes (datos de 2003,
http://jccm.es/sanidad/salud).
El diagnóstico se realizó a partir del juicio clínico de los
facultativos que atendían a cada uno de los pacientes, según
los criterios del sistema de clasificación DSM-IV-TR.
En total, 241 sujetos (144 varones [59,8%] y 97 mujeres
[40,2%]) con una media de edad (± desviación estándar) de
39,7 ± 13,0 años formaron la muestra. De estos, 145 pacientes (60,2%) tuvieron diagnóstico de esquizofrenia, 35 sujetos
(14,5%) de trastorno esquizoafectivo, 8 pacientes (3,3%) de
trastorno delirante crónico, 21 pacientes (8,7%) de trastorno
esquizofreniforme y 32 pacientes (13,3%) trastorno psicótico
no especificado.
La recogida de información se realizó mediante la consulta de forma retrospectiva de la historia clínica, con
el fin de averiguar si cumplían los criterios de inclusión y exclusión de los tres principales ensayos clínicos
pragmáticos de tratamiento de esquizofrenia publicados
hasta la fecha7---9 . Debido al carácter retrospectivo de la
criterios habituales de exclusión de ensayos clínicos, como la
politerapia antipsicótica o el retraso mental, y fueron realizadas antes de la publicación de los grandes ensayos clínicos
pragmáticos CATIE, CUtLASS y EUFEST.
Por ello, el presente estudio tiene como objetivo evaluar si los pacientes con diagnóstico de esquizofrenia u
otras psicosis ingresados en una unidad de hospitalización de
psiquiatría serían elegibles para la participación en los principales ensayos clínicos de tratamiento de esquizofrenia7---9 .
Material y métodos
La muestra del estudio está formada por todos los sujetos ingresados en la unidad de hospitalización breve
(UHB) de psiquiatría del Complejo Hospitalario Universitario de Albacete (CHUA) entre el 1 mayo de 2009 y el
1 de mayo de 2010, con diagnóstico clínico principal de
esquizofrenia u otra psicosis. El área de población que
Tabla 1
73
Criterios de inclusión y exclusión de los ensayos clínicos CATIE, CUtLASS y EUFEST
CATIE7
Esquizofrenia
Trastorno esquizoafectivo
Trastorno delirante crónico
Trastorno esquizofreniforme
Edad mayor o igual a 18 años
Edad menor o igual a 65 años
Edad mayor de 40 años
Uso de dos o más APS
Capacidad de tomar medicación oral
Retraso mental
Menos de 1 mes evolución síntomas
positivos
Historia de menos de dos episodios psicosis
Más de 2 años de evolución de la psicosis
Resistencia a alguno de los antipsicóticos
de estudio
Intolerancia o contraindicación
a antipsicóticos de estudio
Historia de tratamiento con clozapina
Más de 2 semanas de tratamiento
con antipsicóticos en el en último año
Más de 6 semanas de tratamiento con
antipsicóticos en la vida
Enfermedad médica grave o inestable
Embarazo o lactancia
Respuesta clínica inadecuada o intolerancia
a antipsicóticos que justifique cambio
Abuso o dependencia de tóxicos
Antecedentes de síndrome neuroléptico
maligno
Psicosis debida a causa médica conocida
Consentimiento informado por escrito
de pacientes
Consentimiento informado por escrito
de pacientes o tutores legales
CUtLASS8
EUFEST9
Inclusión
Exclusión
Inclusión
Exclusión
Inclusión
Exclusión
X
–
X
–
–
–
–
–
X
–
X
–
X
X
X
–
X
X
–
–
–
–
–
–
–
–
–
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–
X
–
X
–
X
X
–
X
X
–
–
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–
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–
–
–
–
X
X
–
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–
X
–
–
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–
–
–
X
–
X
–
–
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–
–
–
–
–
X
–
–
–
–
–
X
–
–
X
X
–
–
–
X
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
X
X
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
X
–
–
X
–
–
X
–
–
–
–
–
–
–
X
X
–
X
–
–
–
74
recogida de datos, el criterio de otorgar el consentimiento
informado no podía ser evaluado. La condición de ingreso
involuntario no conlleva necesariamente una incapacidad
para otorgar consentimiento para participación en estudios
de investigación13 . Por tanto, decidimos, siguiendo un criterio inclusivo y con el fin de no incurrir en asunciones
especulativas, considerar que todos los pacientes consentirían en participar en los ensayos. La tabla 1 resume los
criterios de inclusión y exclusión de cada uno de estos
estudios.
El estudio fue aprobado por el Comité de Ética e Investigación Clínica del Complejo Hospitalario Universitario de
Albacete.
Análisis estadístico: la influencia de los criterios de
participación (inclusión y exclusión) en la no elegibilidad de los pacientes en cada uno de los tres ensayos
clínicos fue realizada con la descripción de frecuencias
y mediante un análisis de regresión logística (variable
dependiente: elegible para cada ensayo sí/no). El nivel de
significación se fijó en p < 0,05. El examen de los datos
se realizó con el programa SPSS para Windows, versión
16.0.
La figura 1 muestra un diagrama de los sujetos analizados para calcular el porcentaje de pacientes potencialmente
elegibles para cada ensayo clínico.
Resultados
Elegibilidad para CATIE
De los 241 sujetos incluidos en el estudio, 145 (60,2%) tuvieron el diagnóstico de esquizofrenia. Puesto que el estudio
CATIE7 incluyó pacientes con diagnóstico de esquizofrenia,
el análisis de la elegibilidad para el CATIE se realizó exclusivamente en el grupo de pacientes de nuestra muestra con
este diagnóstico.
De estos 145 sujetos (105 varones, 40 mujeres, edad
39,6 ± 12,8 años), 30 (20,7%) fueron elegibles para el estudio
CATIE. Según los criterios de participación, la no elegibilidad fue condicionada por: politerapia de antipsicóticos
(100 pacientes, 70,0%), resistencia, intolerancia o contraindicación a alguno de los antipsicóticos del estudio
(43 pacientes, 29,7%), retraso mental (22 sujetos, 15,2%),
incapacidad para tomar medicación oral (12 sujetos, 8,3%),
historia de tratamiento con clozapina (9 pacientes, 6,2%),
enfermedad médica grave o inestable (7 pacientes, 4,8%),
edad mayor o igual a 65 años (5 sujetos, 3,4%), primer episodio de psicosis (4 pacientes, 2,8%), embarazo o lactancia
(1 paciente, 0,7%).
El género (p = 0,211) y la edad (p = 0,229) no se asociaron
con la elegibilidad para el CATIE.
El análisis de regresión logística binaria mostró que el
mejor modelo predictivo de no elegibilidad para el CATIE
incluía los criterios de politerapia, retraso mental y resistencia, intolerancia o contraindicación a alguno de los
antipsicóticos del estudio (chi-cuadrado Wald: 14.46, Odds
Ratio [OR]: 10, p < 0,001). El resto de criterios de participación no aportaron mejoras al modelo. La tabla 2
detalla los modelos de predicción de la regresión logística
binaria.
E. Iniesta et al
Elegibilidad para CUtLASS
El estudio CUtLASS8 incluyó pacientes con diagnóstico de
esquizofrenia, trastorno esquizoafectivo y trastorno delirante crónico. Por ello, el análisis de la elegibilidad para
el CUtLASS se realizó exclusivamente en el grupo de los
188 pacientes (78,0%) de nuestra muestra con alguno de
estos diagnósticos (145 con esquizofrenia, 35 con trastorno
esquizoafectivo y 8 con trastorno delirante crónico).
De estos 188 sujetos (122 varones, 66 mujeres, edad
40,8 ± 12,8 años), 42 (22,3%) fueron elegibles para el estudio
CUtLASS. Según los criterios de participación, la no elegibilidad fue condicionada por: politerapia de antipsicóticos
(126 pacientes, 67,0%), retraso mental (24 sujetos, 12,8%),
edad mayor o igual a 65 años (6 sujetos, 3,2%), abuso o
dependencia de tóxicos (45 pacientes, 23,9%) y psicosis
secundaria a causa médica conocida (2 sujetos, 1,1%).
El sexo femenino se relacionó con la elegibilidad en el
estudio CUtLASS. De los 42 sujetos elegibles, 24 (57,1%) eran
mujeres, mientras que entre los 146 pacientes no elegibles,
42 (28,8%) eran mujeres (chi-cuadrado 11,53, p = 0,001). La
edad (p = 0,893) no se relacionó con la elegibilidad para el
CUtLASS.
El análisis de regresión logística binaria mostró que el
mejor modelo predictivo de no elegibilidad para el CUtLASS
incluía los criterios de politerapia, abuso o dependencia
de tóxicos y retraso mental (chi-cuadrado Wald: 13,65,
OR: 42, p < 0,001). El resto de criterios de participación no
aportaron mejoras al modelo. La incorporación del sexo al
análisis de regresión no modificó estos modelos. La tabla 2
detalla los modelos de predicción de la regresión logística
binaria.
Elegibilidad para EUFEST
El estudio EUFEST9 incluyó pacientes con primer episodio
de diagnóstico de esquizofrenia, trastorno esquizoafectivo y trastorno esquizofreniforme. De los 241 sujetos del
total de la muestra, 55 (22,8%) ingresaron por un primer
episodio psicótico. De estos 55 pacientes, 40 cumplieron
alguno de estos criterios diagnósticos (15 con esquizofrenia,
6 con trastorno esquizoafectivo y 19 con trastorno esquizofreniforme), mientras que 15 recibieron diagnóstico de
trastorno psicótico no especificado. Por ello, el análisis
de la elegibilidad para el EUFEST se realizó exclusivamente
en el grupo de los 40 pacientes de la muestra que cumpliera los criterios diagnósticos de esquizofrenia, trastorno
esquizoafectivo o trastorno esquizofreniforme, y asimismo,
tuviera menos de 2 años de evolución desde el inicio de
la psicosis (se empleó este criterio temporal porque es el
que utilizaron en el estudio EUFEST para definir primer
episodio).
De estos 40 sujetos (22 varones, 18 mujeres, edad
31,4 ± 11,8 años), 9 (22,5%) fueron elegibles para el estudio
EUFEST. Según los criterios de participación, la no elegibilidad fue condicionada por: politerapia de antipsicóticos
(20 pacientes, 50,0%), historia de más de 2 semanas
de tratamiento con antipsicóticos en el en último año
(20 pacientes, 50,0%), historia de más de 6 semanas de tratamiento con antipsicóticos en la vida (16 pacientes, 40,0%),
edad mayor de 40 años (8 sujetos, 20,0%) e intolerancia o
Elegibilidad de pacientes con esquizofrenia para participar en ensayos clínicos
Tabla 2
75
Modelos de predicción de no elegibilidad en ensayos clínicos
CATIE
Modelo 1
Politerapia
Modelo 2
Politerapia
Retraso mental
Politerapia
Retraso mental
Resistencia APS
Modelo 3
CUtLASS
2
Chi Wald: 4,81
OR: 2,0
p = 0,28
Chi2 Wald: 12,95
OR: 5,0 p < 0,001
Chi2 Wald: 14,46
OR: 10,0
p < 0,001
Modelo 1
Politerapia
Modelo 2
Politerapia
Abuso tóxicos
Politerapia
Abuso tóxicos
Retraso mental
Modelo 3
Chi2 Wald: 7,46
OR: 2,1
p = 0,006
Chi2 Wald: 19,26
OR: 6,0 p < 0.001
Chi2 Wald: 13,65
OR: 42,0
p < 0,001
Resistencia APS: resistencia, intolerancia o contraindicación a alguno de los antipsicóticos del estudio.
Muestra inicial: 241 pacientes
CATIE
Sujetos analizados: 145
CUtLASS
Sujetos analizados: 188
Politerapia N = 100
EUFEST
Sujetos analizados: 40
Politerapia N = 126
Politerapia N = 20
Resistencia/Intolerancia N = 43
Retraso mental N = 22
Tóxicos N = 45
≥ 2 sems. Tto. APS
en 12 meses N = 20
Incapacidad para tto
.oral N = 12
Retraso mental N = 24
H.a tto. CPZ N = 9
Enfermedad médica N = 7
≥ 65 años N = 6
≥ 6 sems. Tto. APS
vida N = 16
> 40 años N = 8
≥ 65 años N = 5
Psicosis 2.a causa médica
N=2
≥ 65 años N = 5
Intolerancia N = 2
Embarazo N = 1
CATIE
Sujetos elegibles:
30 de 145 (20,7%)
CUtLASS
Sujetos elegibles:
42 de 188 (22,3%)
EUFEST
Sujetos elegibles:
9 de 40 (22,5%)
La suma del número de sujetos que incumple cada uno de los criterios de no elegibilidad es mayor que el número total de sujetos no
elegibles. Ello se debe a que un sujeto puede ser no elegible por uno a más criterios.
• Politerapia: tratamiento con dos o más antipsicóticos
• Resistencia/Intolerancia: resistencia, intolerancia o contraindicación a alguno de los antipsicóticos del estudio
• H.º tto. CPZ: historia de tratamiento con clozapina actual o en algún momento de la vida
• ≥ 65 años: edad igual o superior a 65 años
• Tóxicos: abuso o dependencia de tóxicos
• Psicosis 2.a causa médica: psicosis secundaria a causa médica conocida.
• ≥ 2 sems. Tto. APS en 12 meses: historia de más de 2 semanas de tratamiento con antipsicóticos en el en último año
• ≥ 6 sems. Tto. APS vida: historia de más de 6 semanas de tratamiento con antipsicóticos en la vida.
• > 40 años: edad mayor de 40 años
Figura 1
Gráfico de distribución de sujetos analizables y elegibles para cada ensayo clínico (CATIE, CUtLASS, EUFEST).
contraindicación a alguno de los antipsicóticos del estudio (2
pacientes, 5,0%). El género (p = 0,970) y la edad (p = 0,200)
no se asociaron con la elegibilidad para el EUFEST.
El análisis de regresión logística binaria no ha encontrado
ningún modelo significativo de predicción de no elegibilidad
en el estudio EUFEST.
Elegibilidad para los ensayos clínicos (CATIE,
CUtLASS o EUFEST)
El análisis de la elegibilidad para cualquiera de los tres
estudios mostró que de los 241 sujetos iniciales, 34 (14,1%)
no serían analizables, es decir, no cumplirían los criterios
76
básicos de participación en cualquiera de los estudios (ej.:
diagnóstico de esquizofrenia para CATIE). De los 207 pacientes analizables, 56 sujetos (27,1%) serían elegibles para
participar en alguno (uno o más, pero al menos uno) de
los ensayos clínicos. El porcentaje de sujetos elegibles desciende al 23,2% si se considera el total de 241 pacientes
ingresados con psicosis (56/241).
El análisis de regresión logística reveló que los criterios implicados en la no elegibilidad fueron: politerapia
(chi-cuadrado Wald 18,97, OR: 7,64, intervalo de confianza (IC) 95%: 3,06-19,06, p < 0,001), retraso mental
(chi-cuadrado Wald 5,98, OR: 16,67, IC 95%: 1,75-166,67,
p = 0,014) y resistencia, intolerancia o contraindicación a
alguno de los antipsicóticos del estudio (chi-cuadrado Wald
4,68, OR: 3,68, IC 95%: 1,13-11,99, p = 0,030).
Por otro lado, una comparación entre sujetos elegibles
para CATIE y CUtLASS mostró que de los 145 sujetos analizables (ya que el número de sujetos analizables para
elegibilidad para CATIE era 145 y todos los sujetos analizables para CATIE lo eran también para CUtLASS), un total
de 110 pacientes (75,9%) no resultaron elegibles para ninguno de los 2 ensayos, 23 (15,9%) lo fueron para ambos,
5 (3,4%) lo fueron para CUtLASS pero no para CATIE y, finalmente, 7 (4,8%) fueron elegibles para CATIE pero no para
CUtLASS. De modo que la elegibilidad para CATIE y CUtLASS
fue coincidente en la mayoría de los sujetos (133, 91,7%)
(p < 0,001).
Discusión
Los datos de este estudio revelan que de los pacientes con
esquizofrenia u otra psicosis ingresados en la unidad de hospitalización de psiquiatría de nuestra hospital únicamente
el 27,1% serían elegibles para participar en cualquiera (uno
o más, pero al menos uno) de los ensayos clínicos CATIE,
CUtLASS o EUFEST.
Los principales factores implicados en la no elegibilidad
han sido la politerapia con antipsicóticos (tratamiento con
2 o más), el retraso mental y la resistencia, intolerancia o
contraindicación a alguno de los antipsicóticos del estudio.
Las guías clínicas de tratamiento de la esquizofrenia
no recomiendan la politerapia antipsicótica o tan solo
lo hacen después de múltiples ensayos con monoterapia,
incluido el tratamiento con clozapina en monoterapia14---16 .
Sin embargo, la politerapia constituye una práctica habitual en progresivo aumento en escenarios clínicos de todo
el mundo17---20 . En los diferentes estudios publicados, la prevalencia de la politerapia antipsicótica se sitúa entre un 7
y un 90%17,21---28 . Este amplio rango se debe a que el uso
de la politerapia antipsicótica varía notablemente en función de variables como el diagnóstico de esquizofrenia (más
frecuente en pacientes con este diagnóstico que con otro
tipo de psicosis)23 , el dispositivo analizado (más frecuente
en medio hospitalario que en ambulatorio)23,24 , la duración
de enfermedad (más politerapia se relaciona con mayor
duración)25 o la región donde se desarrolla el estudio (se
han comunicado cifras más elevadas de politerapia en países
asiáticos: hasta el 90% en Japón)26,27 .
En nuestra muestra, el 62,0% de los pacientes recibían
tratamiento con politerapia antipsicótica. Este porcentaje,
aunque elevado, es congruente con los datos publicados en
E. Iniesta et al
otros estudios realizados en España: 51% en una unidad de
hospitalización de Zaragoza21 o 73% en una de Badajoz28 .
La politerapia antipsicótica se ha relacionado con
mayor aparición de efectos adversos29 y mayor gasto
farmacéutico30 , sin que se haya asociado con una mejora
clínica significativa con respecto a la monoterapia29,31,32 .
No obstante, un reciente meta-análisis ha encontrado datos
que, aunque no concluyentes, sugieren que en algunas situaciones la politerapia puede resultar una opción preferible
a la monoterapia, debido a mayor eficacia clínica y menor
tasa de abandonos de la medicación19 . Por supuesto, la politerapia dificulta el análisis de los resultados de la eficacia
de cada fármaco, limitando la capacidad de generalizar
los resultados a otros escenarios30 . Pero resulta fundamental reconocer que los principales ensayos clínicos de
tratamiento de esquizofrenia dejan fuera a una parte muy
importante de la población tratada en la práctica clínica con
politerapia de antipsicóticos.
Con respecto al retraso mental (definido como
cociente intelectual inferior a 70 con limitación funcional acompañante y requerimiento de apoyo para el
desarrollo de actividades diarias), el 12,4% de los pacientes
ingresados con esquizofrenia u otra psicosis tenía retraso
mental. La relación entre la psicosis y el retraso mental
está bien documentada33---35 . Los estudios epidemiológicos
muestran que la presencia de retraso mental se asocia con
un aumento entre 2 y 10 veces del riesgo de padecer una
psicosis36,37 . Sin embargo, hay muy pocos datos sobre la
prevalencia de retraso mental en población con psicosis. Un
estudio observacional retrospectivo desarrollado en Madrid,
España, encontró una frecuencia de retraso mental de 3,6%
en una muestra de pacientes con psicosis (en su mayoría
no hospitalizados)36 . La relación inversa (prevalencia de
psicosis en personas con retraso mental) también adolece
de escasez de datos. Un estudio realizado hace más de
20 años encontró cifras elevadas de psicosis en población
con retaso mental: 70,8% con esquizofrenia entre los
pacientes con retraso mental grave, 18,7% entre aquellos
con retraso moderado, un 2,1% entre los leves y un 8,3%
entre los no especificado38 . Estas cifras, no obstante,
necesitan ser replicadas en nuevas investigaciones. En todo
caso, resulta claro que el retraso mental se asocia con
psicosis33---38 , con peor evolución clínica de la psicosis35 y
que los pacientes con retraso mental y psicosis no están
representados en los ensayos clínicos de tratamiento de la
esquizofrenia.
Por lo que respecta a la resistencia, intolerancia o contraindicación a alguno de los antipsicóticos de los ensayos
clínicos, el 29,0% de los pacientes de nuestra muestra tenían
historia de alguna de estas circunstancias. Por ello, no
serían elegibles para el estudio CATIE. Pese a afectar a casi
un tercio de la muestra, esta cifra se sitúa dentro del rango
esperado de 20-45% de resistencia al tratamiento farmacológico entre los pacientes con esquizofrenia14 . En el estudio
CATIE el 48,3% de los pacientes abandonaron el tratamiento
o les fue retirado por falta de eficacia o por intolerancia. En concreto, en el CATIE el 29,0% de los pacientes
«discontinuaron» el tratamiento por falta de eficacia y el
19,3% por intolerancia7 .
Las principales limitaciones de este estudio corresponden a su diseño transversal retrospectivo, sin datos de
seguimiento, y a la ausencia de datos de pacientes no
Elegibilidad de pacientes con esquizofrenia para participar en ensayos clínicos
hospitalizados, puesto que la politerapia, que contribuye de
forma significativa a la no elegibilidad de los pacientes en
los ensayos clínicos, es más frecuente en el medio hospitalario que en el ambulatorio23,24 . Otra limitación importante
es que el diagnóstico se estableció a partir del juicio clínico de los profesionales que atendían a cada paciente,
sin que se confirmara mediante entrevista estructurada
o semi-estructurada. Pese a ello, es relevante mencionar
que en la práctica clínica habitual los diagnósticos no se
confirman mediante entrevistas adicionales, por lo que la
metodología empleada en este caso es más próxima a un
modelo naturalístico de práctica real.
En su conjunto, los datos presentados en este estudio demuestran que los grandes ensayos clínicos de
tratamiento de esquizofrenia, sobre cuyos resultados se
diseña gran parte de la investigación en este campo y a partir
de los que las agencias reguladoras de medicamentos toman
decisiones con respecto a la aprobación de la indicación de
un fármaco u otro, han excluido a una parte muy importante de la población con esta enfermedad. De esta manera,
muchos de los pacientes que, a priori, presentan mayores
dificultades para la prescripción farmacológica (hospitalizados con politerapia, con retraso mental o con resistencia o
intolerancia a antipsicóticos) no están representados en las
muestras de los principales ensayos clínicos de tratamiento
de la esquizofrenia.
Responsabilidades éticas
Protección de personas y animales. Los autores declaran que los procedimientos seguidos se conformaron a las
normas éticas del comité de experimentación humana responsable y de acuerdo con la Asociación Médica Mundial y
la Declaración de Helsinki.
Confidencialidad de los datos. Los autores declaran que
han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la
publicación de datos de pacientes y que todos los pacientes
incluidos en el estudio han recibido información suficiente
y han dado su consentimiento informado por escrito para
participar en dicho estudio.
Derecho a la privacidad y consentimiento informado. Los
autores declaran que en este artículo no aparecen datos de
pacientes.
Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
2.
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9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
Agradecimientos
Este estudio se ha realizado gracias a la participación de
los siguientes miembros del Grupo de Investigación de Salud
Mental en Albacete (ISAMA).
Agradecemos asimismo al Centro de Investigación Biomédica en Red de Salud Mental (CIBERSAM).
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www.elsevier.es/saludmental
ORIGINAL
Adaptación al español de la prueba de teoría de la mente Hinting
Task
David Gil ∗ , Mar Fernández-Modamio, Rosario Bengochea y Marta Arrieta
Centro Hospitalario Padre Menni, Santander, Cantabria, España
Recibido el 14 de junio de 2011; aceptado el 30 de noviembre de 2011
Disponible en Internet el 20 de enero de 2012
PALABRAS CLAVE
Teoría de la mente;
Evaluación;
Esquizofrenia;
Cognición social
KEYWORDS
Theory of mind;
Assessment;
Schizophrenia;
Social cognition
∗
Resumen
Introducción: Numerosos estudios han encontrado que los pacientes con esquizofrenia realizan
un manejo deficitario de la teoría de la mente. Algunos autores relacionan este déficit con
la presencia de sintomatología, mientras que otros mantienen que también es observable en
pacientes en fase de remisión. No existe una prueba de referencia para evaluar la teoría de
la mente en esquizofrenia, si bien una de las más utilizadas es el Hinting Task. El objetivo del
presente estudio consiste en adaptar y validar en español las 10 historias que componen esta
prueba.
Material y métodos: El estudio se ha desarrollado con una muestra de 39 sujetos control y
40 pacientes con esquizofrenia. En ambas muestras se ha valorado la consistencia interna
y la fiabilidad entre observadores y test-retest. Asimismo, se ha comparado el rendimiento
de pacientes y sujetos control.
Resultados: Se obtuvieron buenos datos de fiabilidad entre observadores y test-retest en las
dos muestras. Por su parte, la consistencia interna resultó algo baja para el total de las
10 historias. Por este motivo, y partiendo de un estudio anterior, se elaboró una versión
reducida de 5 historias, que mostró una buena consistencia interna. Los pacientes con esquizofrenia obtuvieron una puntuación significativamente menor que los sujetos control en 8 de las
10 historias.
Conclusiones: La versión reducida en español del Hinting Task mostró buenas propiedades psicométricas. En comparación con el grupo control, los pacientes con esquizofrenia presentaron
un déficit en teoría de la mente.
© 2011 SEP y SEPB. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.
Adaptation of the Hinting Task theory of the mind test to Spanish
Abstract
Introduction: Many studies have found that patients with schizophrenia have a deficit in theory
of mind. Some authors associate this deficit with the presence of symptoms, while others maintain that it can also be observed in patients in the remission phase. There is no reference test
Autor para correspondencia.
Correo electrónico: [email protected] (D. Gil).
1888-9891/$ – see front matter © 2011 SEP y SEPB. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.
doi:10.1016/j.rpsm.2011.11.004
80
D. Gil et al
to assess theory of mind in schizophrenia, although one of the most used is the Hinting Task.
The aim of the present study consists of adapting and validating, in Spanish, the 10 histories
that make up this test.
Material and methods: The study was conducted on a sample of 39 control subjects and
40 patients with schizophrenia. The internal consistency and the between-observer reliability and test-retest were assessed in both sample groups. The performance of the patients and
control subjects were also compared.
Results: Good reliability data was obtained in the inter-observer and test-retest in the two
samples. On the other hand, the internal consistency was somewhat low for all of the 10 histories. For this reason, and starting from a previous study, a reduced version of 5 histories was
prepared, which showed good internal consistency. The patients with schizophrenia obtained a
significantly lower score than the control subjects in 8 out of the 10 histories.
Conclusions: The reduced Spanish version of the Hinting Task demonstrated good psychometric
properties. When compared to the control group, the patients with schizophrenia had a deficit
in theory of mind.
© 2011 SEP y SEPB. Published by Elsevier España, S.L. All rights reserved.
Introducción
La cognición social se define como el conjunto de habilidades necesarias para desenvolverse de forma efectiva en
las interacciones sociales1 . Tiene, por tanto, una función
adaptativa, que nos permite flexibilizar nuestra manera de
actuar en las situaciones sociales teniendo en cuenta las
personas implicadas y el contexto en el que suceden dichas
situaciones. La mayoría de autores coinciden en señalar que
los procesos cognitivos que integran la cognición social son,
en concreto, cinco: el procesamiento emocional, la teoría
de la mente, el estilo atribucional, la percepción social y el
conocimiento social2 .
El procesamiento emocional se define como la capacidad
de percibir, entender y manejar de manera adecuada las
emociones. Se entiende por teoría de la mente la habilidad
de representar los estados mentales de otras personas, como
sus pensamientos, creencias e intenciones, y tenerlos en
cuenta para explicar y predecir su conducta3 . Por su parte,
el estilo atribucional hace referencia a las causas mediante
las que una persona explica la ocurrencia de sucesos positivos o negativos. Por último, los procesos de percepción
social y conocimiento social están estrechamente interrelacionados, ya que el primero hace referencia a la capacidad
para valorar reglas y roles sociales e integrarlos en un contexto, mientras que el conocimiento social se define como la
capacidad de aplicar esos elementos a una situación social
específica, a un contexto de interacción determinado (para
una definición más detallada de estos procesos y su relevancia en esquizofrenia consultar el artículo de Ruiz, García y
Fuentes2 ).
Los estudios realizados en esquizofrenia sobre cognición
social se han centrado, sobre todo, en valorar el procesamiento emocional y la teoría de la mente. Los datos
obtenidos indican que, en comparación con sujetos control, los pacientes con esquizofrenia presentan un deterioro
en estas habilidades, lo que repercute en un pobre funcionamiento psicosocial4,5 . Asimismo, parece que hay un
déficit específico para la identificación de emociones de tipo
negativo, ya que no se observan diferencias entre ambos
grupos en el reconocimiento de emociones positivas y, más
en concreto, en la percepción de la alegría6 . Por su parte,
la mayoría de los estudios llevados a cabo sobre teoría
de la mente concluyen que se trata de un deterioro característico en la esquizofrenia, ya que se ha observado en
sujetos de alto riesgo de desarrollar psicosis7,8 , en primeros
episodios9 , y en familiares de primer grado sin diagnóstico psiquiátrico, por lo que algunos autores concluyen que
podría tratarse de un endofenotipo de la enfermedad7,10 .
Sin embargo, y a pesar de los resultados comentados previamente, en la actualidad existe una controversia respecto
a si el déficit en teoría de la mente se puede considerar un rasgo estable de la esquizofrenia, o se trata más
bien de una variable estado que mejora cuando remite
la sintomatología, principalmente la de tipo positivo11 . En
sus investigaciones más recientes, Frith se inclina por la
segunda opción, y concluye que el rendimiento en tareas
de teoría de la mente mejora cuando los síntomas de
tipo positivo remiten12,13 . Sarfati y Hardy-Baylé14 también
apoyan la hipótesis de que el deterioro en teoría de la
mente es una variable estado, y lo relacionan con síntomas de desorganización, como el lenguaje incoherente o el
pensamiento desorganizado. Drury, Robinson y Birchwood15
llegan a la misma conclusión en un estudio en el que comprobaron que los pacientes con esquizofrenia tienen peor
rendimiento en tareas de teoría de la mente que pacientes sin esquizofrenia, pero solo en la fase aguda y no
cuando la crisis se estabiliza. Apoyándose en esta conclusión, ponen en duda que exista un deterioro real de la
teoría de la mente, ya que podría tratarse de un epifenómeno de la fase aguda de la enfermedad. En la misma
línea, Pousa et al.16 , solo encontraron deterioro en los
pacientes con sintomatología activa, mientras que aquellos que estaban en fase de remisión tuvieron el mismo
rendimiento que sujetos control en tareas de segundo
orden.
En contra de esta idea, varios autores defienden que
el déficit en teoría de la mente constituye un rasgo estable
Adaptación al español de la prueba de teoría de la mente Hinting Task
de los pacientes con esquizofrenia, que se observa también
en las fases de remisión y en ausencia de sintomatología positiva17,18 . En una revisión realizada por Brüne19 ,
este autor incluye varios estudios20---22 que aportan datos
suficientes para considerar que el déficit en teoría de la
mente es independiente de la cronicidad o de la fase aguda
de la enfermedad. En una investigación posterior, Bora
et al.23 , encontraron que los pacientes con síntomas de tipo
positivo presentaban mayores dificultades para realizar inferencias sobre los estados mentales de los demás que aquellos
sin sintomatología positiva, si bien estos también realizaban
significativamente peor que los sujetos control los tests de
teoría de la mente. En función de estos datos, estos autores
también concluyen que el deterioro en teoría de la mente
está presente en pacientes en fase de remisión y que, por
tanto, se trata de un rasgo estable en esquizofrenia. Herold
et al.21 , matizan esta idea, y sostienen que los pacientes
sin presencia de síntomas positivos solo presentan dificultades con tareas de segundo orden (comprensión de ironía),
mientras que obtienen buenos resultados en tareas de primer orden (comprensión de metáforas), por lo que solo la
comprensión de la teoría de la mente de segundo orden sería
un déficit estable.
Por otro lado, varios estudios han encontrado una relación entre el déficit en teoría de la mente y el deterioro
en otra serie de funciones neurocognitivas (entendidas
como se expone en el artículo de Salvador-Carulla y
Aguilar24 ), como la memoria, el funcionamiento ejecutivo,
o la presencia de deterioro cognitivo generalizado12,23,25,26 .
En función de estos resultados, hay autores que concluyen
que no queda claro si los pacientes con esquizofrenia presentan un deterioro específico en teoría de la
mente, o si más bien el déficit observado en la capacidad de comprender e interpretar las intenciones de
otras personas es consecuencia del deterioro en funciones
cognitivas más básicas, que afectan a la comprensión en sí de
los materiales que integran las pruebas utilizadas para valorar teoría de la mente en esquizofrenia. En opinión de Bora
et al.23 , el mantenimiento y posterior manipulación de la
información, son habilidades necesarias para poder completar con éxito tareas de teoría de la mente. Esta conclusión
es coherente con lo sostenido por McCabe27 , quien afirma
que los pacientes con esquizofrenia no presentan problemas
para comprender las intenciones de los demás en las interacciones reales de la vida diaria. Para esta autora, sería
recomendable que la valoración de la teoría de la mente se
hiciera mediante observaciones en un contexto natural.
Por último, señalar que el manejo adecuado de la
teoría de la mente se ha relacionado con la competencia social y el desempeño funcional de los pacientes18,19 .
Usando un modelo de regresión, Roncone et al.28 obtuvieron que la capacidad de representar los estados mentales
de otras personas estaba entre los mejores predictores
de un buen funcionamiento social, junto con el inicio
reciente de la enfermedad, una buena fluencia verbal,
y bajos niveles de sintomatología positiva y negativa.
Basándose en estos resultados, estos autores concluyen
que sería necesario incluir medidas de teoría de la
mente en la valoración neuropsicológica de los pacientes, de cara a diseñar programas que incidan en este
aspecto y aumenten así la probabilidad de un buen ajuste
social.
Tabla 1
81
Pruebas que evalúan la teoría de la mente
Autores
Prueba
30
Baron-Cohen
Happé31
Happé y Frith32
Corcoran et al.33
Baron-Cohen34
Stone, Baron-Cohen
y Knoght35
Adolphs36
Adachi, Koeda, Hirabayashi,
Maeoka, Shiota, Wright
et al.37
«Sally y Anne», prueba de
falsa creencia de primer
orden
«El heladero», prueba de
falsa creencia de segundo
orden
Historias que incluyen
comprensión de metáforas,
sarcasmo e ironías
«Los cigarrillos», prueba de
falsa creencia de primer
orden
«El ladrón», prueba de falsa
creencia de segundo orden
Hinting Task
Comprensión de chistes
Comprensión de faux pas
(meteduras de pata)
Viñetas humorísticas
Test de Metáfora y Sarcasmo
A pesar de la importancia creciente que en los últimos años se le ha concedido a la cognición social en su
conjunto, y a la teoría de la mente en particular, no hay
un consenso amplio sobre las pruebas más adecuadas para
valorar esta área. En el año 2002 se puso en marcha la iniciativa Measurement And Treatment Research to Improve
Cognition in Schizophrenia (MATRICS), uno de cuyos objetivos era diseñar una batería neuropsicológica que sirviera
de referencia para la evaluación de los déficit cognitivos
característicos de la esquizofrenia. Para valorar la cognición social se seleccionó el Test de Inteligencia Emocional de
Mayer-Salovery-Caruso29 . Sin embargo, de los cinco procesos
cognitivos que conforman la cognición social, esta prueba se
centra en la valoración del procesamiento emocional, por
lo que no evalúa de manera específica la habilidad para
hacer inferencias sobre las intenciones de los demás, que
sería más propio de la teoría de la mente. Con la finalidad de valorar de forma más precisa este proceso, varios
autores han diseñado pruebas que incluyen la comprensión
de metáforas, chistes, indirectas, ironías, engaños, meteduras de pata o falsas creencias (algunas de estas pruebas
se recogen en la tabla 1), todas ellas habilidades que se
integran dentro de la teoría de la mente. Sin embargo,
como apuntan Rodríguez Sosa y Touriño González38 , el
problema es que la mayoría carecen de validación psicométrica y son pruebas que cada autor desarrolla para su uso
específico. El uso de estas pruebas en nuestro contexto presenta la dificultad añadida de su validación y adaptación al
español.
Una de las pruebas más utilizadas en la bibliografía
para la valoración de la teoría de la mente es el Hinting
Task, una prueba creada por Corcoran, Mercer y Firth33
para su uso específico en esquizofrenia y con buenas
propiedades psicométricas39---41 . El Hinting Task es un test
82
D. Gil et al
Tabla 2
Características de la muestra
Características sociodemográficas
Sujetos control (n = 39)
Pacientes (n = 40)
Diferencia
Sexo
Varón
Mujer
17 (53,6%)
22 (56,4%)
23 (57,5%)
17 (42,5%)
Edad
18-29
30-39
40-49
≥ 50
8 (20,5%)
21 (53,8%)
9 (23,1%)
1 (2,6%)
1 (2,5%)
17 (42,5%)
11 (27,5%)
11 (27,5%)
Nivel educacional
Primarios
Secundarios
Universitarios
1 (2,6%)
25 (64,1%)
13 (33,3%)
16 (40%)
12 (30%)
12 (30%)
X2 = 18,720
p < 0,001
Media de edad
35,86 ± 7 28
42,38 ± 9,81
t = −3,286p = 0,002
Características clínicas
Edad de inicio de la enfermedad
Años de evolución
25,74 ± 7,72
14,26 ± 9,42
Años de evolución por grupos
<5
5-10
<5
8 (20%)
10 (25%)
22 (55%)
Puntuaciones de la PANSSa
Escala Positiva (rango 7-49)
Escala Negativa (7-49)
Psicopatología general (16-112)
Puntuación total (30-210)
11,40 ± 5,58
16,45 ± 8,94
26,70 ± 8,94
54,55 ± 14,82
a
Escala de Síndrome Positivo y Negativo en la Esquizofrenia.
que incluye diez historias breves, con el objetivo de reducir
las interferencias del posible deterioro en memoria o en
comprensión verbal, que el evaluador puede leer a los
sujetos las veces que sea necesario para asegurar una
correcta comprensión de las mismas. En todas las historias
aparecen dos personajes, y al final de cada una, uno de los
personajes deja caer una indirecta bastante clara. Al sujeto
se le pregunta qué ha querido decir realmente el personaje
de la historia con el comentario que ha hecho. Si el sujeto
responde correctamente, se puntúa con un 2; si no, se
añade información que deja aún más clara la indirecta.
Si el sujeto responde correctamente en esta ocasión, se
puntúa con un 1. Una respuesta incorrecta equivale a un 0.
La puntuación total de la prueba va de 0 a 20.
El objetivo del presente estudio consiste en valorar la
fiabilidad de la adaptación al español del Hinting Task, traducido como Test de las Insinuaciones, así como comparar el
rendimiento en dicho test entre sujetos control y pacientes
de larga evolución estabilizados.
Metodología
La adaptación y validación del Hinting Task se desarrolló
en tres fases. En la primera, la prueba original fue traducida del inglés al español de forma independiente por tres
profesionales especializados en temas de salud mental. Se
comparó cada traducción y se seleccionó una versión de la
prueba (ver anexo 1), de la que se realizó la retrotraducción
por una persona ajena al primer grupo de traductores. Tanto
la versión española como la versión inglesa retrotraducida
fueron supervisadas y aprobadas por uno de los autores de
la prueba original, la doctora Corcoran.
Una vez terminado este proceso, en la segunda fase
del estudio se administró la prueba a 39 sujetos control, trabajadores del Centro Hospitalario Padre Menni (las
características de la muestra se recogen en la tabla 2)
y se valoraron la consistencia interna, mediante el coeficiente alfa de Cronbach, y la fiabilidad entre evaluadores y
test-retest, mediante el índice de Kappa. Las dos administraciones de la prueba, tanto en este caso como en el de la
muestra de pacientes, se llevó a cabo con una diferencia de
15 días.
Una vez analizadas las propiedades psicométricas con
los sujetos control, se pasó el Test de las Insinuaciones al grupo de pacientes con esquizofrenia (ver tabla 2)
y se valoraron de nuevo la consistencia interna, la fiabilidad entre evaluadores y la fiabilidad test-retest. Por
último, se comparó la puntuación entre sujetos control y
pacientes con esquizofrenia en cada una de las 10 historias que componen la prueba, así como en la puntuación
total.
Adaptación al español de la prueba de teoría de la mente Hinting Task
Tabla 3
83
Fiabilidad entre evaluadores
Grupo Control
k
Historia 1
Historia 2
Historia 3
Historia 4
Historia 5
Historia 6
Historia 7
Historia 8
Historia 9
Historia 10
Puntuación total 10 historias
Puntuación total 5 historias (historias 2, 3, 6, 7 y 9)
I.C.
1
1
1
a*
1
0,89
1
0,85
1
1
0,83
0,91
0,69-1,09
0,69-1,01
0,69-0,97
0,78-1,03
Grupo Pacientes
Error estándar
k
I.C.
Error estándar
0
0
0
0,82
0,89
1
1
1
0,96
0,96
0,92
0,96
1
0,85
0,94
0,65-0,98
0,76-1,04
0,08
0,07
0
0
0
0,04
0,04
0,05
0,04
0
0,06
0,04
0
0,10
0
0,081
0
0
0,07
0,06
0,88-1,04
0,88-1,04
0,81-1,02
0,88-1,04
0,72-0,97
0,85-1,02
*a: La varianza es igual a 0.
Resultados
La muestra de pacientes estaba formada por 40
sujetos que acudían al Centro de Rehabilitación Psicosocial Padre Menni de Santander, diagnosticados de
esquizofrenia por su psiquiatra de referencia del Sistema Cántabro de Salud. En el momento del estudio,
todos los pacientes estaban en tratamiento con medicación antipsicótica. Las características clínicas de la muestra
se especifican en la tabla 2. Como se observa en la
tabla, el conjunto de la muestra se caracterizó por una
larga evolución de la enfermedad y un bajo nivel de
sintomatología.
Tanto los sujetos control como los pacientes firmaron un
documento de consentimiento informado dando su autorización para formar parte del estudio.
Tabla 4
En el grupo control el coeficiente alfa de Cronbach fue de
0,64. La fiabilidad entre evaluadores estuvo por encima del
0,80 para todas las historias (ver tabla 3). En la historia 4
no se pudo valorar la fiabilidad entre evaluadores, ya que
en esta historia ambos evaluadores puntuaron con un 2 a
todos los sujetos. Este hecho también afectó al cálculo de
la fiabilidad test-retest, ya que de nuevo tanto en la primera como en la segunda administración todos los sujetos
tuvieron una puntuación de 2. Los valores de la fiabilidad
test-retest para el resto de historias se exponen en la tabla
4. Como se observa en la tabla, la fiabilidad test-retest fue
igual o mayor a 0,70 para todas las historias.
Fiabilidad test-retest
Grupo Control
Historia 1
Historia 2
Historia 3
Historia 4
Historia 5
Historia 6
Historia 7
Historia 8
Historia 9
Historia 10
Puntuación total 10 historias
Puntuación total 5 historias (historias 2, 3, 6, 7 y 9)
Grupo Pacientes
k
I.C.
Error estándar
k
I.C.
Error estándar
0,72
0,72
1
a*
1
0,77
0,95
0,70
0,77
1
0,79
0,81
0,52-0,93
0,42-1,02
0,10
0,15
0
0,75
0,73
0,85
0,82
0,75
0,80
0,92
0,70
0,70
0,82
0,77
0,83
0,49-1,01
0,45-1,01
0,65-1,05
0,58-1,06
0,48-1,01
0,59-1,01
0,76-1,08
0,44-0,97
0,42-0,97
0,57-1,06
0,57-0,97
0,67-1,00
0,13
0,14
0,10
0,12
0,13
0,11
0,08
0,13
0,14
0,12
0,10
0,09
0,46-1,08
0,85-1,05
0,49-0,92
0,46-1,08
0,64-0,95
0,63-0,99
0
0,16
0,05
0,11
0,16
0
0,08
0,09
Consistencia interna
Grupo control
Versión 10 historias
Versión 5 historias
*a: La varianza es igual a 0.
␣ = 0,64
␣ = 0,73
Grupo pacientes
␣ = 0,69
␣ = 0,78
84
D. Gil et al
Tabla 5 Comparación entre los sujetos control y los pacientes con esquizofrenia en las 10 historias y la puntuación total del
Test de las Insinuaciones
Historia 1
Historia 2
Historia 3
Historia 4
Historia 5
Historia 6
Historia 7
Historia 8
Historia 9
Historia 10
Puntuación total 10 historias
Puntuación total 5 historias (historias 2, 3, 6, 7 y 9)
Sujetos control (media ± d.t)
Pacientes (media ± d.t)
1,36 ±
1,79 ±
1,95 ±
2
1,97 ±
1,85 ±
1,97 ±
1,31 ±
1,85 ±
1,97 ±
18,03 ±
9,41 ±
1,18
1,50
1,65
1,85
1,78
1,18
1,80
1
1,38
1,85
15,15
7,50
0,58
0,41
0,32
0,16
0,37
0,16
0,57
0,37
0,16
1,39
0,85
±
±
±
±
±
±
±
±
±
±
±
±
0,59
0,75
0,74
0,36
0,58
0,71
0,41
0,72
0,70
0,43
2,83
2,02
t
1387
2159a
2330a
2.590a
2.081a
5.250b
2.504a
2.111a
3.715b
1.707
5.707b
5.441b
a p < 0,05, b p < 0,001.
En el grupo de pacientes con esquizofrenia el coeficiente
alfa de Cronbach fue de 0,69. En las tablas 3 y 4 se muestran los resultados de la fiabilidad entre evaluadores y la
fiabilidad test-retest respectivamente, así como los valores
de la consistencia interna. Como se puede ver en las tablas,
la fiabilidad entre evaluadores también fue superior a 0,80
para todas las historias, y la fiabilidad test-retest fue igual
o mayor a 0,70.
Por último, la comparación entre sujetos control y
pacientes con esquizofrenia (ver tabla 5) mostró que,
salvo en la primera y en la última, había diferencias significativas entre ambas muestras en todas las historias que
componen el Test de las Insinuaciones, así como en la puntuación total de la prueba. En el caso de la primera historia,
cabe destacar que tanto sujetos control como pacientes
tuvieron bajas puntuaciones. En la última historia se daba la
circunstancia contraria. Asimismo, en la historia número 8,
a pesar de haber una diferencia significativa entre sujetos
control y pacientes, los sujetos del grupo control también
tuvieron peor resultado que en el resto de historias.
En función de los resultados comentados, y basándonos en un estudio previo22 , se optó por hacer una versión
reducida del Test de las Insinuaciones compuesta por cinco
historias. A las cuatro historias utilizadas en el estudio referido (historias 2, 3, 7 y 9), se le añadió la historia número 6,
ya que en el presente estudio fue la que tenía una mayor
diferencia entre sujetos control y pacientes. La versión
reducida tuvo una consistencia interna de 0,73 para los sujetos control y de 0,78 para los pacientes. Asimismo, la versión
de cinco historias mostró una alta correlación con la prueba
completa tanto en los sujetos control (r = 0,751, p < 0,001)
como en los pacientes (r = 0,911, p < 0,001).
Los sujetos control y los pacientes con esquizofrenia presentaron diferencias significativas en cuanto a la media de
edad (t = −3,286, g.l. = 75, p = 0,002) y el nivel educacional
(␹2 = 18,720, p < 0,001); sin embargo, ni en el grupo control ni en el grupo de pacientes se obtuvieron diferencias
significativas en los resultados en el Test de las Insinuaciones en función de la edad, el nivel educacional o el
sexo. En concreto, en el grupo control los resultados en
estas variables fueron los siguientes: edad (F = 0,792, g.l. = 3,
p = 0.507), nivel educacional (F = 1,376, g.l. = 2, p = 0,265)
y sexo (t = 0,360, g.l. = 37, p = 0,721); mientras que en el
grupo de pacientes se obtuvieron los siguientes valores: edad (F = 0,115, g.l. = 3, p = 0,951), nivel educacional
(F = 2,887, g.l. = 2, p = 0,069) y sexo (t = −1,186, g.l. = 38,
p = 0,823).
Conclusiones
Dada la importancia que en los últimos años se ha concedido
a la cognición social en esquizofrenia, es de utilidad contar
con un instrumento en español para poder valorar esta función cognitiva en su conjunto, o los procesos específicos que
la integran, como la teoría de la mente. En el presente estudio se han analizado las propiedades psicométricas de dos
versiones de la adaptación al español del Test de las Insinuaciones, una que incluye las diez historias del original y una
versión reducida compuesta por cinco historias. Tanto en el
grupo control como en el grupo de pacientes las 10 historias
que forman la prueba tienen buenos datos de fiabilidad entre
observadores y test-retest.; sin embargo, los datos del alfa
de Cronbach recomiendan utilizar la versión reducida frente
a la prueba completa, ya que esta última tuvo un bajo índice
de consistencia interna. En función de estos datos, la versión
de 10 historias no parece ser una medida adecuada para la
valoración de la teoría de la mente, condición que sí parece
cumplir la versión reducida. Por otro lado, también hay que
tener en cuenta que la reducción de 10 a 5 historias puede
hacer que la prueba pierda sensibilidad.
Como se ha indicado anteriormente, dicha versión está
compuesta por las historias utilizadas en el estudio de Janssen et al.22 , (historias 2, 3 7 y 9, que en el presente estudio
también han mostrado una diferencia significativa entre los
sujetos control y los pacientes con esquizofrenia), más la
historia número 6, por ser en la que se obtuvo una mayor
diferencia entre los dos grupos. De la versión reducida se
excluyeron las cinco historias restantes. Las historias 1 y 10
no se incluyeron por no mostrar una diferencia significativa
entre sujetos control y pacientes con esquizofrenia, por lo
que podría tratarse de historias poco discriminativas entre
Adaptación al español de la prueba de teoría de la mente Hinting Task
ambos grupos. Las historias 4 y 8 se excluyeron porque,
a pesar de haber diferencias significativas, en la primera
los pacientes obtuvieron una puntuación media alta (1,85),
mientras que en la segunda los sujetos control lograron una
puntuación media muy baja (1,31). Por último, la inclusión
de la historia 5 en la versión reducida no mantenía los
datos de consistencia interna (alfa de Cronbach igual a 0,71).
Los resultados respecto a las variables de tipo sociodemográfico en ambas muestras, indicarían que ni el nivel
educacional ni la edad influyen de manera significativa en la
capacidad de comprender las intenciones de otras personas,
confirmando resultados de investigaciones anteriores17 .
Las puntuaciones medias obtenidas por los sujetos control y los pacientes con esquizofrenia son similares a
las encontradas en otros estudios26,33 . Asimismo, la comparación entre sujetos control y pacientes mostró que
estos últimos lograron una puntuación total, ya sea en
la versión de 10 o de 5 historias, significativamente más
baja que los sujetos control. En consonancia con estudios previos19,21---23,33 , estos resultados indicarían que, en
su conjunto, los pacientes con esquizofrenia presentan
dificultades a la hora de realizar inferencias sobre los estados mentales de otras personas. Como se apunta en la
tabla 2, los pacientes que integran la muestra utilizada
se caracterizan, en su conjunto, por tener un bajo perfil de sintomatología, lo que podría apoyar la idea de que
el déficit en teoría de la mente es un rasgo estable en
la esquizofrenia, que también se observa en pacientes de
larga evolución estabilizados20---22 . Sin embargo, para confirmar esta conclusión sería necesario realizar un análisis más
detallado de los resultados obtenidos, valorando la posible
diferencia entre pacientes teniendo en cuenta las puntuaciones en los ítems que componen la escala positiva de la
PANSS. Asimismo, al tratarse de un estudio transversal, no
se puede valorar de manera adecuada si se trata de pacientes en fase de remisión, cuestión que también habría que
tener en cuenta en futuros estudios para aportar datos más
concluyentes.
Por otro lado, es importante destacar que un 25% de la
muestra (10 pacientes) obtuvo un rendimiento similar al de
los sujetos control. Sería interesante en futuras investigaciones analizar estos datos con más detalle con el objetivo
de valorar las diferencias entre los pacientes que presentan un buen rendimiento en el Test de las Insinuaciones y
aquéllos que no, y ver qué aspectos pueden estar influyendo
en la conservación de esta habilidad. Con este fin, sería
necesario valorar la relación entre la teoría de la mente
y otra serie de variables importantes en la esquizofrenia,
como la sintomatología, los años de evolución de la enfermedad, el funcionamiento neuropsicológico y el desempeño
psicosocial.
Por último, señalar que también sería conveniente repetir los análisis psicométricos realizados con el Test de las
Insinuaciones ampliando la muestra de sujetos control y de
pacientes.
Responsabilidades éticas
Protección de personas y animales. Los autores declaran que los procedimientos seguidos se conformaron a
las normas éticas del comité de experimentación humana
85
responsable y de acuerdo con la Asociación Médica Mundial
y la Declaración de Helsinki.
Confidencialidad de los datos. Los autores declaran que
han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la
publicación de datos de pacientes y que todos los pacientes
incluidos en el estudio han recibido información suficiente
y han dado su consentimiento informado por escrito para
participar en dicho estudio.
Derecho a la privacidad y consentimiento informado. Los
autores han obtenido el consentimiento informado de los
pacientes y/o sujetos referidos en el artículo. Este documento obra en poder del autor de correspondencia.
Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
Agradecimientos
Los autores quieren agradecer a Sandra Peredo, filóloga, su
trabajo en la retrotraducción del Test de las Insinuaciones.
Anexo 1. Test de las Insinuaciones
A.1. Instrucciones
Voy a leerle un total de 10 historias en las que aparecen dos
persona. Cada historia termina con uno de los personajes
diciendo algo. Cuando haya terminado de leer las historias,
voy a hacerle algunas preguntas sobre lo que dijo el
personaje.
Esta es la primera historia. Escúchela con atención.
Historia
Respuesta literal Respuesta literal
1 y puntuación
2 y puntuación
Viaje largo y caluroso
Baño sucio
Caramelos
Camisa arrugada
¡Sin un duro!
Proyecto de trabajo
Regalo de cumpleaños
Adornos
Juego de trenes
Maletas pesadas
A.2. Puntuación
A.2.1. HISTORIA 1
Jorge llega a la oficina de Ángela después de un largo y caluroso viaje por la autopista. Ángela inmediatamente empieza
a hablar de algunas ideas de negocios. Jorge interrumpe a
Ángela diciendo:
«Uf, ha sido un largo y caluroso viaje por la autopista».
PREGUNTA: ¿Qué quiere decir realmente Jorge cuando
dice esto?
A.2.1.1. Respuesta literal. Respuesta criterio: Jorge
quiere decir «¿Puedo tomar algo?» o «¿Puedo tomarme
unos minutos para descansar de mi viaje antes de que
86
empecemos a hablar de negocios?». Esta respuesta se
puntuaría con un 2 y se pasaría a la historia siguiente.
Si no se da una respuesta correcta con la primera insinuación (por ejemplo, el sujeto responde tan solo algo como
«Él quiere decir exactamente lo que dice»), entonces se
introduce la siguiente parte de la insinuación:
AÑADIR: Jorge continúa diciendo: «Estoy sediento».
PREGUNTA: ¿Qué quiere Jorge que haga Ángela?
A.2.1.2. Respuesta literal. Respuesta criterio: Jorge
quiere que Ángela le dé o le ofrezca una bebida. Esta
respuesta puntuaría 1. Cualquier otra respuesta sería un 0.
A.2.2. HISTORIA 2
Marisa va a cuarto de baño para darse una ducha. Ana acaba
de darse un baño. Marisa se da cuenta de que el cuarto de
baño está sucio, así que llama a Ana y le dice:
«¿No pudiste encontrar el limpiador, Ana?».
PREGUNTA: ¿Qué quiere decir realmente Marisa cuando
dice esto?
1.1.1.1. Respuesta literal. Respuesta criterio: Marisa
quiere decir «¿Por qué no limpiaste el baño?» o «Ve y limpia
el baño ahora». Esta respuesta se puntuaría con un 2 y se
pasaría a la historia siguiente.
Si el sujeto no da la respuesta correcta, AÑADIR: Marisa
continúa diciendo: «A veces eres muy vaga, Ana».
PREGUNTA: ¿Qué quiere Marisa que haga Ana?
1.1.1.2. Respuesta literal. Respuesta criterio: Marisa
quiere que Ana limpie el baño. Esta respuesta puntuaría 1.
Cualquier otra respuesta sería un 0.
A.2.3. HISTORIA 3
Javier va al supermercado con su madre. Llegan a la sección
de chucherías y Javier dice:
«Mira, esos caramelos parecen riquísimos».
PREGUNTA: ¿Qué quiere decir realmente Javier cuando
dice esto?
A.2.3.1. Respuesta literal. Respuesta criterio: Javier
quiere decir «Por favor, mamá, cómprame algunos
caramelos». Esta respuesta se puntuaría con un 2 y se
pasaría a la historia siguiente.
Si el sujeto no da la respuesta correcta, AÑADIR: Javier
continúa diciendo: «Estoy hambriento mamá».
PREGUNTA: ¿Qué quiere Javier que haga su madre?
A.2.3.2. Respuesta literal. Respuesta criterio: Javier
quiere que su madre le compre unos caramelos. Esta
respuesta puntuaría 1. Cualquier otra respuesta sería un 0.
A.2.4. HISTORIA 4
Pablo tiene que ir a una entrevista y se le está haciendo
tarde. Mientras está limpiándose los zapatos, le dice a su
mujer, Julia:
«Quiero ponerme esa camisa azul, pero está muy
arrugada».
PREGUNTA: ¿Qué quiere decir realmente Pablo cuando
dice esto?
A.2.4.1. Respuesta literal. Respuesta criterio: Pablo
quiere decir «¿Podrías plancharme la camisa, por favor?».
Esta respuesta se puntuaría con un 2 y se pasaría a la
historia siguiente.
D. Gil et al
Si el sujeto no da la respuesta correcta, AÑADIR: Pablo
continúa diciendo: «Está en la cesta de la ropa para
planchar».
PREGUNTA: ¿Qué quiere Pablo que haga Julia?
A.2.4.2. Respuesta literal. Respuesta criterio: Pablo
quiere que Julia le planche la camisa. Esta respuesta
puntuaría 1. Cualquier otra respuesta sería un 0.
A.2.5. HISTORIA 5
Lucía está sin un duro, pero quiere salir por la noche. Lucía
sabe que David acaba de cobrar. Ella le dice:
«Estoy sin un duro, las cosas son tan caras en estos
tiempos».
PREGUNTA: ¿Qué quiere decir realmente Lucía cuando
dice esto?
A.2.5.1. Respuesta literal. Respuesta criterio: Lucía
quiere decir «¿Me prestas algo de dinero, David?» o «¿Me
invitas a salir esta noche?». Esta respuesta se puntuaría con
un 2 y se pasaría a la historia siguiente.
Si el sujeto no da la respuesta correcta, AÑADIR: Lucía
continúa diciendo: «Bien, supongo que tendré que quedarme
sin salir esta noche».
PREGUNTA: ¿Qué quiere Lucía que haga David?
A.2.5.2. Respuesta literal. Respuesta criterio: Lucía
quiere que David le preste dinero, o la invite a salir. Esta
respuesta puntuaría 1. Cualquier otra respuesta sería un 0.
A.2.6. HISTORIA 6
Daniel quiere llevar a cabo un proyecto en su trabajo pero
Ricardo, su jefe, ha pedido a otra persona que lo realice.
Daniel le dice:
«Qué lástima, no estoy demasiado ocupado en este
momento».
PREGUNTA: ¿Qué quiere decir realmente Daniel cuando
dice esto?
A.2.6.1. Respuesta literal. Respuesta criterio: Daniel
quiere decir «Por favor, Ricardo, cambia de opinión y dame
el proyecto a mí». Esta respuesta se puntuaría con un 2 y se
pasaría a la historia siguiente.
Si el sujeto no da la respuesta correcta, AÑADIR: Daniel
continúa diciendo: «Este proyecto es ideal para mí».
PREGUNTA: ¿Qué quiere Daniel que haga Ricardo?
A.2.6.2. Respuesta literal. Respuesta criterio: Daniel
quiere que Ricardo cambie de opinión y le dé a él el proyecto. Esta respuesta puntuaría 1. Cualquier otra respuesta
sería un 0.
A.2.7. HISTORIA 7
Dentro de poco es el cumpleaños de Rebeca. Ella le dice a
su padre:
«Me encantan los animales, sobre todo, los perros».
PREGUNTA: ¿Qué quiere decir realmente Rebeca cuando
dice esto?
A.2.7.1. Respuesta literal. Respuesta criterio: Rebeca
quiere decir «¿Me comprarías un perro para mi cumpleaños,
papá?». Esta respuesta se puntuaría con un 2 y se pasaría a
la historia siguiente.
Si el sujeto no da la respuesta correcta, AÑADIR: Rebeca
continúa diciendo: «¿La tienda de mascotas estará abierta
el día de mi cumpleaños, papá?».
PREGUNTA: ¿Qué quiere Rebeca que haga su padre?
Adaptación al español de la prueba de teoría de la mente Hinting Task
A.2.7.2. Respuesta literal. Respuesta criterio: Rebeca
quiere que su padre le compre un perro para su cumpleaños,
o que le diga que le comprará un perro. Esta respuesta
puntuaría 1. Cualquier otra respuesta sería un 0.
A.2.8. HISTORIA 8
Beatriz y Miguel se han mudado a su nueva casa hace una
semana. Beatriz ha estado desempaquetando algunos adornos. Ella le dice a Miguel:
«¿Has desempaquetado aquellas estanterías que compramos, Miguel?».
PREGUNTA: ¿Qué quiere decir realmente Beatriz cuando
dice esto?
A.2.8.1. Respuesta literal. Respuesta criterio: Beatriz
quiere decir «¿Pondrías las estanterías ahora, por favor?».
Esta respuesta se puntuaría con un 2 y se pasaría a la
historia siguiente.
Si el sujeto no da la respuesta correcta, AÑADIR: Beatriz continúa diciendo: «Si quieres que algo se haga, debes
hacerlo tú misma».
PREGUNTA: ¿Qué quiere Beatriz que haga Miguel?
A.2.8.2. Respuesta literal. Respuesta criterio: Beatriz
quiere que Miguel coloque las estanterías. Esta respuesta
puntuaría 1. Cualquier otra respuesta sería un 0.
A.2.9. HISTORIA 9
Jessica y Manuel están jugando con un juego de trenes. Jessica tiene el tren azul y Manuel el tren rojo. Jessica le dice
a Manuel:
«No me gusta este tren».
PREGUNTA: ¿Qué quiere decir realmente Jessica cuando
dice esto?
A.2.9.1. Respuesta literal. Respuesta criterio: Jessica
quiere decir «Quiero tu tren, y tú puedes tener el mío». Esta
respuesta se puntuaría con un 2 y se pasaría a la historia
siguiente.
Si el sujeto no da la respuesta correcta, AÑADIR: Jessica
continúa diciendo: «El rojo es mi color favorito».
PREGUNTA: ¿Qué quiere Jessica que haga Manuel?
A.2.9.2. Respuesta literal. Respuesta criterio: Jessica
quiere intercambiar los trenes. Esta respuesta puntuaría 1.
Cualquier otra respuesta sería un 0.
A.2.10. HISTORIA 10
Patricia acaba de bajar del tren con tres pesadas maletas.
Juan está detrás de ella. Patricia le dice a Juan:
«¡Caramba!, estas maletas son una molestia».
PREGUNTA: ¿Qué quiere decir realmente Patricia cuando
dice esto?
A.2.10.1. Respuesta literal. Respuesta criterio: Patricia
quiere decir «¿Podrías ayudarme con mi equipaje, por
favor?». Esta respuesta se puntuaría con un 2 y se finalizaría
la prueba.
Si el sujeto no da la respuesta correcta, AÑADIR: Patricia
continúa diciendo: «No sé si podré arreglarme con las tres».
PREGUNTA: ¿Qué quiere Patricia que haga Juan?
A.2.10.2. Respuesta literal. Respuesta criterio: Marisa
quiere que Juan le ayude con las maletas. Esta respuesta
puntuaría 1. Cualquier otra respuesta sería un 0.
87
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www.elsevier.es/saludmental
ORIGINAL
Detección precoz de episodios de hipomanía en pacientes
con trastorno afectivo
Inés García-Castillo ∗ , Lidia Fernández-Mayo, Elena Serrano-Drozdowskyij,
Rodrigo Carmona, María José Martín-Calvo, Santiago Ovejero, Isabel Millán,
Fernando García y Enrique Baca-García
Unidad de Psiquiatría, Hospital Puerta de Hierro, Majadahonda, Madrid, España
Recibido el 6 de mayo de 2011; aceptado el 19 de diciembre de 2011
Disponible en Internet el 23 de febrero de 2012
PALABRAS CLAVE
Trastorno bipolar;
HCL-32;
Hipomanía;
Depresión mayor;
Prevalencia
∗
Resumen
Introducción: El trastorno bipolar (TBP) es una de las causas más importantes de discapacidad
en el mundo. Estudios epidemiológicos sugieren que este trastorno podría estar infradiagnosticado debido a la dificultad de detección de episodios de hipomanía. La detección de episodios
de hipomanía, tanto actuales como pasados, permitiría el diagnóstico y tratamiento adecuados
de este trastorno. La Lista de Valoración de Hipomanía (HCL-32) es un cuestionario validado
al español diseñado para la detección de episodios de hipomanía, pasados y presentes. Con
este estudio se pretende comprobar la utilidad de la HCL-32 para detectar los episodios de
hipomanía en la población psiquiátrica.
Material y métodos: Se seleccionan 128 sujetos mayores de 18 años diagnosticados de trastorno bipolar tipo i (TBP-I) (n = 30), trastorno bipolar tipo ii (TBP-II) (n = 1), depresión unipolar
(DM)(n = 57), trastornos de ansiedad (TA) (n = 15) y un grupo control (C)(n = 25) de acuerdo con
los criterios diagnósticos del Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales, cuarta
edición, texto revisado, (DSM-IVTR). El cribado de episodios de hipomanía se realiza mediante
la aplicación de la escala HCL-32.
Resultados: El área bajo la curva ROC = 0,65 IC95% (0,55-0,75). El punto de corte de la HCL-32
elegido es el 15. Los valores de sensibilidad (S), especificidad (E), valores predictivos positivo
(VPP) y negativo (VPN) y prevalencia de episodios de hipomanía en los pacientes del grupo de
depresión (P) para el punto de corte 15 son: S = 71,4%, IC95%(57,8, 85,1), E = 45,8%, IC95%(34,557,1), VPP= 43,75%, IC95%(32,25-55,25), VPN:73,08%, IC95%(60,06-86,09) y P = 67,2%.
Conclusiones: La HCL-32 constituye un instrumento de cribado muy sensible, aunque poco
específico. Esto explicaría, en parte, la elevada proporción de episodios de hipomanía que
detectamos en nuestra muestra. A diferencia de estudios previos, nuestra muestra es heterogénea (procede de diferentes ámbitos) y a nivel clínico es más grave e inestable. Futuras
investigaciones deberían desarrollar instrumentos de medición de episodios de hipomanía más
específicos y con mayor validez externa.
© 2011 SEP y SEPB. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.
Corresponding author.
Correo electrónico: [email protected] (I. García-Castillo).
1888-9891/$ – see front matter © 2011 SEP y SEPB. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.
doi:10.1016/j.rpsm.2011.12.002
90
I. García-Castillo et al
Early detection of hypomania episodes in patients with affective disorder
Abstract
Introduction: Bipolar disorder (BP) is one of the major causes of disability in the world. Epidemiological studies suggest that this disorder could be under-diagnosed owing to the difficulty
in detecting hypomania episodes. The detection of present and past episodes of hypomania
could help in the diagnosis and appropriate treatment of this disorder. The Hypomania Check
List (HCL-32) is a questionnaire validated into Spanish and designed to detect past and present
hypomania episodes in the psychiatric patient population.
Material and methods: A total of 128 patients over 18 years old and diagnosed with type I
bipolar (BP-I) disorder (n = 1), type II bipolar (BP-II) disorder (n = 30), major depression (MD)
(n = 57), anxiety disorders (AD) (n = 15) were selected, along with a control group (C) (n = 25).
The patients were diagnosed according to the diagnostic criteria of the Diagnostic and Statistical
Manual of Mental Disorders, Fourth Edition, Text Revision (DSM-IVTR). Screening for hypomania
episodes was carried out by applying the HCL-32 scale.
Results: The area under the ROC curve was 0.65 with a 95% confidence interval (CI) of 0.55-0.75.
The chosen cut-off point of the HCL-32 was 15. The values for the sensitivity (Se), specificity
(Sp), positive predictive values (PPV) and negative predictive values (NPV), and the prevalence
(P) of hypomania episodes in the patients of the UP depression, for a cut-off point of 15 were:
Se = 71.4%, 95% CI; 57.8, 85.1, Sp = 45.8%, 95% CI; 34.5-57.1, PPV = 43.75%, 95% CI; 32.25-55.25),
NPV:73.08%, 95% CI; 60.06-86.09) and P = 67.2%.
Conclusions: The HCL-32 is a very sensitive, but not very specific, screening tool. This could
partly explain the high proportion of hypomania episodes detected in our sample. Unlike previous studies, our sample is heterogeneous (from different environments) and at a more severe
and unstable clinical level. Future research should develop more specific measuring tools, and
with greater external validation, for hypomania episodes.
© 2011 SEP y SEPB. Published by Elsevier España, S.L. All rights reserved.
Introducción
El trastorno bipolar (TBP) es una fuente de morbilidad y mortalidad, con un grave perjuicio para la calidad de vida de
quienes lo padecen. Además, por su gravedad y cronicidad
comporta un gran gasto económico y social1---3 .
En el pasado, los estudios poblacionales demostraron
que, según criterios de la DSM-IV-TR, el TBP tiene una prevalencia de aproximadamente entre el 0,5 y el 1,5%4,5 .
Los estudios epidemiológicos en el mundo occidental
sugieren que el TBP puede estar infradiagnosticado, lo que
se atribuye al sobrediagnóstico de depresión unipolar y al
infradiagnóstico de episodios de hipomanía6 . Las evidencias
más recientes sugieren que las tasas de prevalencia real
están entre el 5 y el 5,5% de la población7---17 debido en parte
a los episodios maníacos e hipomaníacos infradiagnosticados.
Se estima que la prevalencia de depresión mayor (DM)
que finalmente se diagnostica de trastorno bipolar tipo i
(TBP-I) raramente excede del 5-10%18 .
Respecto al trastorno bipolar tipo ii (TBP-II), las cifras de
conversión oscilan entre el 30 y el 61%7,19---25 .
La presencia de episodios de hipomanía es clave para el
diagnóstico de TBP-II, y permite establecer el diagnóstico
diferencial con la DM. El TBP-I también puede presentar
episodios de hipomanía, si bien los episodios de manía lo
diferencian del TBP-II.
Los pacientes diagnosticados de TBP-II son más parecidos
a los bipolares que a los unipolares en el curso, los antecedentes familiares y la respuesta al tratamiento. Además, el
TBP-II responde mejor al tratamiento con estabilizadores del
estado de ánimo. El uso de antidepresivos en estos pacientes, conlleva un elevado riesgo de desencadenar un episodio
maniaco inducido o una ciclación rápida26 . Por lo tanto,
el diagnóstico incorrecto puede retrasar el inicio de un
Curva COR
1,0
0,8
Sensibilidad
KEYWORDS
Bipolar disorder;
HCL-32;
Hypomania;
Major depression;
Prevalence
0,6
0,4
0,2
0,0
0,0
0,2
0,4
0,6
0,8
1,0
1 - Especificidad
Los segmentos diagonales son producidos por los empates.
Figura 1 Curva ROC representativa de la utilidad de la escala
HCL-32 para el cribado de hipomanía. Área bajo la curva 0,65
IC 95% (0,55-0,75).
Detección precoz de episodios de hipomanía en pacientes con trastorno afectivo
tratamiento adecuado, con el consiguiente empeoramiento
del pronóstico17 . De ahí la importancia de un diagnóstico
precoz.
En el intento de mejorar el reconocimiento del TBP se han
desarrollado instrumentos como el Mood Disorders Questionnaire (MDQ)27 y la Lista de Valoración de Hipomanía
(HCL-32)28 .
La HCL-32 es un autoinforme que sirve como herramienta diseñada para detectar componentes hipomaníacos
en pacientes con trastorno depresivo mayor28 . Recientemente la escala HCL-32 ha sido validada en español. En el
estudio realizado para su validación, se destaca su utilidad
para el diagnóstico retrospectivo de episodios de hipomanía
por encima de la escala MDQ14 .
El objetivo de este estudio es valorar la validez de la
escala HCL-32 para la detección de síntomas de hipomanía
en una población psiquiátrica distribuida en 4 grupos (DM,
TBP, TA y controles), establecer el mejor punto de corte de
la misma y todo ello compararlo con los resultados obtenidos
de los estudios previamente publicados.
Material y métodos
Los pacientes y los controles son reclutados en el estudio de forma consecutiva entre los años 2006 y 2010 en
diferentes ámbitos: dos Centros de Salud Mental del Área
6 de la Comunidad de Madrid (Majadahonda y Villalba), y las
Unidades de Urgencias, Hospitalización Breve y Trastorno
Bipolar del Servicio de Psiquiatría del Hospital Universitario
Puerta de Hierro de Majadahonda.
El estudio ha sido aprobado por el Comité Ético del Hospital Universitario Puerta de Hierro de Majadahonda. Se
obtuvo el consentimiento informado por escrito de todos los
pacientes antes de su inclusión en el estudio.
Sujetos
Participan en el estudio aquellos sujetos mayores de
18 años diagnosticados de TBP-I, TBP-II y DM, de acuerdo
con los criterios DSM-IV-TR. Se añade un grupo de TA, puesto
que algunos autores afirman que entre el 20 y el 30% de
los pacientes que presentan sintomatología ansiosa pueden
tener TBP33 . De esta manera, podemos valorar si existen
diferencias significativas con el resto de grupos. Se incluyen
en el grupo de ansiedad aquellos pacientes que cumplen criterios de trastorno de ansiedad generalizada según criterios
DSM-IV. La asignación de pacientes a cada grupo se realiza
utilizando la MINI-Entrevista Neuropsiquiátrica Internacional
(MINI).
El grupo control se selecciona entre pacientes que acuden
a las consultas de Psiquiatría de los CSM de Majadahonda y
Villalba y al servicio de Urgencias de Psiquiatría del Hospital
Universitario Puerta de Hierro. Se incluyen en este grupo
pacientes diagnosticados de trastorno adaptativo y rasgos
anómalos de personalidad que no comprometen el funcionamiento global del paciente. Se excluyen del grupo control
pacientes que cumplen criterios de trastorno afectivo, trastorno psicótico y trastorno de ansiedad generalizada según
criterios DSM-IV, así como aquellos con una puntuación en la
Escala Hamilton de Depresión (HDRS-17) superior a 7.
91
Inicialmente se incluyen en el estudio 131 pacientes;
todos ellos aportan el consentimiento informado por escrito.
Del total de la muestra, se excluyen tres pacientes por no
cumplir criterios de inclusión en ninguno de los grupos.
Un tamaño de muestra de 133 sujetos con depresión unipolar permite detectar una prevalencia esperada de 2/3
(66,7%) de pacientes con síntomas de hipomanía, para un
error de ± 8% y un intervalo de confianza del 95% (58,3 a
75,2%).
Entre los 128 pacientes seleccionados, 31 son diagnosticados de TBP (tan solo uno de ellos de TBP-II), 57 de DM, 15
de TA y 25 controles.
Se excluyen del estudio aquellos pacientes diagnosticados previamente de deterioro cognitivo o retraso mental,
así como aquellos con diagnóstico principal de trastorno por
uso de sustancias y alcohol.
Procedimiento
Después de informar a los pacientes acerca del estudio y
obtener el consentimiento informado por escrito para el
mismo, el entrevistador recoge una serie de datos sociodemográficos y clínicos. El entrevistador aplica a cada paciente
la MINI, la HDRS-17, la Escala Young para la Manía (YMRS) y
la Escala de Impresión Clínica Global para el Trastorno Bipolar Modificada (CGI-BP-M). El entrevistador le hace entrega
a cada paciente del cuestionario HCL-32. Los pacientes
completan el Examen Internacional de Trastornos de la Personalidad versión DSM-IV (IPDE) para estudiar la relación
entre trastornos de la personalidad y síntomas de hipomanía.
El cribado de hipomanía entre los pacientes diagnosticados de depresión unipolar se realiza mediante la aplicación
de la escala HCL-32. En este estudio se pretende además
corroborar la validación de la escala en español, realizada
por Vieta et al. en el año 200714 . Con este propósito, se
aplica la escala HCL-32 al grupo control y al grupo de pacientes ya diagnosticados de TBP.
Medidas
La Escala HCL-32 es un cuestionario autoaplicado desarrollado por J. Angst et al. en 200528 y validado posteriormente
en diferentes países e idiomas (alemán, inglés, sueco, italiano, chino, polaco y español). Esta escala consiste en
un listado de posibles síntomas hipomaníacos (32 ítems) a
los que el paciente responde «SÍ/NO». También tiene otras
8 secciones que evalúan la severidad e impacto de los síntomas en diferentes aspectos de la vida del paciente: 1) el
estado actual comparado con el habitual; 2) el estado habitual comparado con el resto de las personas; 3) la frecuencia
de los periodos de hipomanía; 4) las consecuencias sociofamiliares y laborales de dichos estados; 5) las reacciones
de los otros ante los estados; 6) su duración en general;
7) la existencia de algún estado de ánimo elevado en el
último año, y 8) el número de días con estado elevado en
el último año. La puntuación total de la HCL-32 se obtiene
sumando las respuestas afirmativas al listado de los 32 síntomas de hipomanía. La escala está aceptada y validada al
español por E. Vieta et al. (2007)14 , quienes proponen un
punto de corte de 14, para la detección de síntomas hipomaníacos y para la discriminación entre trastorno bipolar
92
I. García-Castillo et al
Tabla 1
Datos sociodemográficos
Variable
Total (N = 128)
Edad
Trastorno bipolar (N = 31)
Depresión mayor (N = 57)
Ansiedad (N = 15)
Grupo control (N = 25)
Media SD
Media SD
Media SD
Media SD
Media SD
42,2
41,5
41,1
43,3
45,1
12,5
12,8
11,5
N
%
N
%
Ámbito
Urgencias
CSM
UHB
UTB
49
54
15
11
38,0
41,9
11,6
8,5
1
4
15
11
3,2
12,9
48,4
35,5
Genero
Varón
Mujer
50
79
38,8
61,2
14
17
16
100
13,8
86,2
Nivel de estudios
Primario
Secundario
Universitario
16
67
45
Nivel socioeconómico
Bajo/Medio-bajo
Medio
Medio-alto/Alto
17
80
16
Lugar de nacimiento
Rural
urbano
N
15,1
13,1
%
N
%
N
%
33
25
0
0
56,9
43,1
0
0
8
7
0
0
53,3
46,7
0
0
7
18
0
0
28,0
72,0
0
0
45,2
54,8
20
38
34,5
65,5
4
11
26,7
73,3
12
13
48,0
52,0
3
28
9,7
90,3
7
39
15,2
84,8
2
12
14,3
85,7
4
21
16,0
84,0
12,5
52,3
35,2
4
14
13
12,9
45,2
41,9
6
28
23
10,5
49,1
40,4
5
6
4
33,3
40,0
26,7
1
19
5
4,0
76,0
20,0
15,0
70,8
14,2
3
21
6
10,0
70,0
20,0
7
30
8
15,6
66,7
17,8
4
7
2
30,8
53,8
15,4
3
22
0
12,0
88,0
0
CSM: Centro de Salud Mental; UHB: Unidad de Hospitalización Breve; UTB: Unidad de Trastorno Bipolar.
y otros grupos (DM y sujetos sanos), y al cual corresponde
una sensibilidad 0,85 IC95% (0,78-0,91) y una especificidad
0,79 IC95% (0,72-0,87).
Análisis estadístico
«Las variables iniciales se describen en tablas con porcentajes y medias, según el tipo de variable. Las variables
cuantitativas se resumen con su media y su desviación estándar (DE). En todos los casos se comprobó la distribución de
la variable frente a los modelos teóricos. Se realizó un análisis de normalidad mediante el test de Kolmogorov. Para
los test diagnósticos, la sensibilidad, la especificidad, y los
valores predictivos, se calcularon los intervalos de confianza
del 95% (IC95%). Los puntos de corte de la escala HCL-32 se
calcularon mediante la curva ROC teniendo como referencia la escala MINI. Con este análisis se establecen diferentes
niveles de decisión para diversos puntos de corte. El punto
de corte establece el valor de la puntuación total a partir
de la cual se considera positiva la presencia de hipomanía.
También se utilizó la prueba t de Student para comparar
dos muestras independientes y el test ␹2 y ␹2 corregido por
continuidad para contrastar proporciones. Los resultados de
las variables principales se describen con sus intervalos de
confianza del 95%. Las comparaciones se realizaron con contrastes bilaterales, con un nivel de significación establecido
en valores iguales o inferiores a 0,05».
Resultados
La distribución de participantes en cada categoría diagnóstica es la siguiente: 31 participantes diagnosticados de TBP
(30 TBP-I y 1 TBP-II), 57 de DM y 15 de TA. El grupo control está constituido por 25 participantes. La tabla 1 recoge
las características sociodemográficas de la muestra y las
puntuaciones en la escala de cada uno de los subgrupos.
Se analiza la posible relación entre las puntuaciones en la
escala HCL-32 y las características sociodemográficas de la
muestra. Solo se encuentran diferencias estadísticamente
significativas en la relación inversa entre las puntuaciones
HCL-32 y tres aspectos: la edad, los pacientes nacidos en
ámbito rural, y el bajo nivel socioeconómico y cultural.
Los resultados acerca de la estabilidad clínica de la muestra mediante la puntuación en las escalas HDRS y YMRS se
muestran en la tabla 2. Los pacientes del grupo de depresión
mayor obtienen mayores puntuaciones en la escala HDRS,
mientras que las puntuaciones más elevadas en la YMRS
corresponden al grupo de TBP. Se aplica la escala CGI-BP-M
para valorar la estabilidad clínica de los pacientes durante
los 6 meses previos al estudio, indicando los resultados una
condición general en la mayoría de los sujetos entre normal
y levemente enfermo en cada una de las subescalas.
Se analiza la capacidad discriminativa de la escala para el
trastorno bipolar por medio de los resultados de la curva ROC
(fig. 1). Se evaluó la capacidad discriminativa de la escala
HCL-32 mediante la curva ROC teniendo como prueba de
Detección precoz de episodios de hipomanía en pacientes con trastorno afectivo
Tabla 2
Estabilidad clínica de la muestra
Escala
TBP
Hamilton
Young
HCL-32
Depresión
Ansiedad
Control
Media
SD
Media
SD
Media
SD
Media
SD
4,9
9,2
21,8
5,20
10,10
5,05
15,1
3,3
16,7
4,74
2,18
4,53
10
2,3
13,40
2,75
1,99
6,06
4,6
1,7
13,5
1,99
1,77
6,12
oro (Gold standard) o de referencia el diagnóstico positivo
de episodios de manía e hipomanía según la escala MINI.
La curva ROC hallada nos permite identificar los valores
de sensibilidad y especificidad para cada punto de corte
de la escala HCL-32 o nivel de decisión. El punto de corte
establece un nivel de referencia en la escala HCL-32 para
el cribado de hipomanía. El área bajo la curva es 0,65
IC95%(0,55-0,75), lo que indica una capacidad discriminativa
baja-moderada29 .
La tabla 3 muestra los resultados de sensibilidad y la
especificidad para cada punto de corte y los resultados de
prevalencia de hipomanía en los pacientes del grupo de
depresión.
El mejor punto de corte es 15, con unos valores de
sensibilidad y especificidad de 71,43 y 45,78% respectivamente, y unos valores predictivos positivo y negativo de
43,75 y 73,08% respectivamente. Con este punto de corte,
se obtiene una prevalencia de hipomanía entre los pacientes
con diagnóstico de DM del 67,2%.
Se analiza la posible relación entre las puntuaciones en
la escala HCL-32 y la IPDE por medio del coeficiente de
Spearman. No se encuentran diferencias estadísticamente
significativas entre los resultados en la escala IPDE entre
los distintos grupos. Los resultados obtenidos no muestran
correlación entre los valores de HCL-32 y los rasgos anómalos
de personalidad.
Discusión
En nuestra muestra, el área bajo la curva ROC es bajamoderada, teniendo en cuenta los intervalos de confianza
previamente citados29 . Esto implica que la escala HCL-32
no parece tener unas propiedades psicométricas adecuadas
para el diagnóstico de episodios de hipomanía en pacientes con un diagnóstico previo de depresión. Sin embargo,
la HCL-32 es un instrumento de cribado de hipomanía en
pacientes con un diagnóstico previo de depresión unipolar,
por lo que requiere unos valores de sensibilidad elevados.
Los datos obtenidos para cada punto de corte, según se
Tabla 3
93
muestra en la tabla 3, corresponden a un rango del AUC
de 0,58 a 0,82, lo que significa una capacidad de discriminación baja-moderada29 . Si comparamos con estudios previos
(tabla 3), encontramos valores de AUC próximos a los obtenidos en este trabajo en los estudios de Angst et al. (2005)
y Rybakowski et al. (2009) con un AUC de 0,75. En cambio,
el estudio de Vieta et al. (2006) y el de Forty et al. (2007)
obtienen rangos de AUC superiores (AUC 0,82). Teniendo en
cuenta estos datos, así como la baja especificidad y el valor
predictivo positivo, consideramos que la HCL-32 constituye
un instrumento aplicable para el cribado de hipomanía, pero
para disminuir el porcentaje de falsos positivos y obtener un
diagnóstico adecuado sería preciso complementar la evaluación con un instrumento más específico. El punto de corte
15 posee las mejores propiedades psicométricas para este
objetivo, con una sensibilidad de 71,48% y una especificidad
de 45,78%. El valor VPP correspondiente al punto de corte 15
es de 43,75% con un IC95% (32,25-55,25) y el VPN de 73,08%
con un IC95% (60,06-86,09).
Si utilizamos dicho punto de corte, del total de la muestra, el 67,2% puntúan igual o más de 16 puntos, lo que supone
que más de la mitad de los pacientes del estudio han tenido
o tienen un episodio de hipomanía. Esto concuerda con los
resultados de los estudios previos que afirman que la prevalencia del TBP aumenta hasta el 40% en los pacientes
psiquiátricos31 .
En la tabla 4 se compara entre los resultados de nuestro
estudio y los principales artículos publicados con la aplicación de la HCL-32.
La mayoría de los estudios establecen el punto de corte
en 14 14,24,28 , aunque el estudio de L. Forty et al. (2007) lo
sitúa más alto (20 puntos)30 .
En el estudio de T.D. Meyer et al., (2007)32 se examina la
posible historia de hipomanía en dos poblaciones (alemana
y sueca) y reflejan que el 11,4% de la muestra alemana y
el 4,7% de la sueca, cumplen criterios de «bipolaridad». La
media de puntuación en la HCL-32 de los sujetos que probablemente tuvieron episodios de hipomanía en el pasado es
de 17,82 en la población alemana y 17,05 en la población
sueca.
Prevalencia de hipomanía en el grupo de depresión
Punto de
corte HCL-32
Sensibilidad
Especificidad
Prevalencia de hipomanía
en grupo de depresión
14
15
16
17
77,6
71,4
59,2
55,1
37,35
45,78
55,4
57,8
74,1%
67,2%
51,7%
48,3%
(64,9,
(57,8,
(44,4,
(40,2,
90,3)
85,1)
73,9)
70,1)
(26,3,
(34,5,
(44,1,
(46,6,
48,4)
57,1)
66,72)
69,1)
DSQ/BDII
BDI/ASRM
MDQ
MINI
8
10
12
17,82a y 17,05b
≥ 20
≥ 14
≥ 16
Carta et al. (2006)
Meyer et al. (2007)
Forty et al. (2007)
Rybakowski et al.(2009)
Estudio actual (2010)
71, 43% y 45,78%
No se estableció
68 y 83%
90 y 42%
90 y 47%
80 y 54%
No se estableció
80 y 51%
85 y 79%
Sensibilidad y
especificidad
Test Beck:
0-13 puntos: 10,3%a
14-19puntos: 27,8%a
≥ 20 puntos: 66,7%a
17,2% en grupo
depresión
37,5% (43,9%
en resistentes a
tratamiento)
67,2% en grupo
depresión, 36% control
No se estableció
26,3% grupo depresión,
7% controles
No se estableció
Prevalencia hipomanía
Clasifica al 87, 1% de los
TBP
Clasifica al 75% de los
TBP
No hay población TBP
No hay población TBP
No se estableció
84,5% de los TBP (64,5%
TBP-I)
No se estableció
Diagnóstico TBP (HCL-32)
Población psiquiátrica
Población psiquiátrica
Población psiquiátrica
Población común
Población psiquiátrica
Población psiquiátrica
Población psiquiátrica
Tipo de muestra
b Población
alemana.
sueca.
ASRM:Altman Self-Rating Mania Scale; BDI: Beck Depression Inventory; DSQ: Depression Screening Questionnaire; MDQ: Mood Disorders Questionnaire; MINI: Mini Entrevista Neuropsiquiátrica
Internacional.
a Población
MDQ
MDQ
≥ 14
≥ 14
Angst et al. (2005)
Vieta et al. (2006)
MDQ
Gold Standard
Punto de corte
Resultados de los principales estudios publicados realizados con la HCL-32
Estudio
Tabla 4
94
I. García-Castillo et al
Detección precoz de episodios de hipomanía en pacientes con trastorno afectivo
Al analizar los resultados de todos los estudios, el valor
de la sensibilidad para el punto de corte elegido (71,43%), es
más bajo que los estudios de J. Angst et al. (2005)28 , E. Vieta
et al. (2007)14 , y M.G. Carta et al. (2006)31 , pero ligeramente
más alto que el estudio de L. Forty et al. (2007)30 . Respecto
a la especificidad, nuestro resultado (45,78%) es similar a
los estudios de J. Angst et al. (2005)28 y M.G. Carta et al.
(2006)31 , pero no alcanza las altas cifras reflejadas en los
estudios de Vieta et al. (2007)14 y Forty et al. (2006)30 .
No obstante, el punto de corte elegido (15) tiene una
buena capacidad para el cribado de pacientes previamente
diagnosticados de ambos tipos de TBP, ya que el porcentaje
de sujetos con el mayor número de diagnósticos positivos de
hipomanía según la HCL-32, es el grupo de TBP-I (87,1%).
En referencia a esto, cabe puntualizar que nuestro estudio tiene inclusive una mejor capacidad para confirmar el
diagnóstico de TBP que los estudios previos14,30
El siguiente grupo con mayor prevalencia de hipomanía es
el de DM donde encontramos que el 67,2% puntuaban igual
o por encima de 16 puntos, cifra considerablemente más
alta que las de estudios previos14,24,30 . No obstante, se han
descrito cifras altas de prevalencia de TBP (entre el 30 y el
61%) en aquellos diagnosticados inicialmente de DM7,16,19---25 .
Asimismo, la prevalencia más aproximada a la hallada
en nuestro estudio está en el estudio y T.D. Meyer et al.
(2007)32 . Los autores dividen la muestra alemana en 3 grupos
según los niveles de intensidad mediante el test de Beck para
la depresión: nivel bajo (0-13 puntos), nivel medio (14-19
puntos) y nivel moderado (> = 20 puntos). Según los resultados obtenidos, la prevalencia de hipomanía se sitúa en el
66,7% de los sujetos del grupo más grave32 .
Otro dato importante en nuestro estudio es la prevalencia
encontrada de los episodios de hipomanía en los grupos de
TA (26,7%) y control (36%), porcentajes superiores a los de un
estudio de metodología similar14 . No obstante, la literatura
recoge que en población de atención primaria, entre el 20 y
el 30% de los pacientes que presentan síntomas de ansiedad
o depresión pueden tener TBP33 .
La disparidad de los resultados obtenidos respecto a algunos de los estudios anteriormente mencionados se puede
explicar por las diferencias metodológicas.
En primer lugar, en los estudios previos, la población es
homogénea y estable a nivel psicopatológico. A excepción
del estudio de T.D. Meyer et al. (2007) que se realiza en
población general32 , el resto de los estudios están hechos
sobre población psiquiátrica ambulatoria14,24,28,30,32 . Concretamente, en el estudio de E. Vieta et al. (2007), toda la
población procede de Centros de Salud Mental, no hay cambios de tratamiento en los meses previos a la inclusión en
el estudio y las puntuaciones en las escalas YMRS y HDRS
son más bajas que en nuestro estudio14 . Nuestra población
procede de diferentes ámbitos y es grave e inestable a nivel
psicopatológico. En los grupos procedentes de la Unidad de
Urgencias y de Hospitalización, las puntuaciones de la HCL32 resultan globalmente más altas, y por lo tanto, las cifras
de prevalencia aumentan respecto a otros estudios, siendo
más semejantes a los estudios donde la HCL-32 se utiliza con
población psiquiátrica de mayor gravedad32 . Pese a que J.
Angst et al. (2005) concluyen que la escala puede utilizarse
como instrumento de cribado incluso en pacientes con sintomatología afectiva activa28 , parece que esta circunstancia
limita la generalización de los resultados.
95
En segundo lugar, varios de los estudios utilizan como
entrevista diagnóstica la Entrevista Clínica Estructurada
para Trastornos del Eje I del DSM-IV (SCID-IV)14,28,32 . En cambio, nosotros aplicamos la MINI. Pese a que se ha demostrado
una moderada validez en comparación con la SCID en múltiples idiomas34---36 , la MINI es un instrumento diagnóstico
diseñado para su aplicación en atención primaria y otros
ámbitos no psiquiátricos y por lo tanto, el empleo de diferentes entrevistas diagnósticas puede implicar diferencias
entre los resultados obtenidos y aquellos descritos en estudios previos.
En tercer lugar, la mayoría de los estudios previos utilizan
como prueba de referencia la escala MDQ14,24,28,32 , un cuestionario específico para trastornos afectivos. En cambio, en
nuestro estudio empleamos una entrevista diagnóstica general, la MINI. Este hecho puede condicionar que los valores de
especificidad obtenidos sean inferiores a estudios previos.
Cabe destacar que nuestro estudio está realizado por
médicos residentes y médicos especialistas de Psiquiatría,
con entrenamiento en la aplicación de las diferentes escalas. Asimismo, la población empleada se divide no solo por
diagnóstico sino también por diferentes ámbitos lo que contribuye a una mejor interpretación de los datos obtenidos.
Dado que la escala HCL-32 es instrumento autoaplicado y
consta de preguntas de carácter retrospectivo, consideramos que el estado clínico del paciente puede condicionar la
percepción de su propio estado de salud.
Nuestro estudio también cuenta con limitaciones. La más
relevante es el uso de criterios DSM-IV para el diagnóstico
clínico. Como es sabido, estudios recientes sugieren que los
criterios diagnósticos de la DSM-IV para el TBP-II son altamente específicos pero poco sensibles22 ; este problema se
extiende a los instrumentos diagnósticos desarrollados a partir del DSM-IV. Por otro lado, los síntomas de hipomanía y de
ciclotimia tienden a ser más difíciles de diagnosticar que
los de manía, y por lo tanto, muchos pacientes del espectro bipolar reciben el diagnóstico de depresión 37,39 . De esta
forma, en el grupo de TBP solo se pudo reclutar a un paciente
diagnosticado de tipo II según los criterios DSM-IV, cuando en
realidad utilizando la HCL-32 el resultado fue que el 67,2%
de los pacientes diagnosticados de DM podrían ser en realidad diagnosticados de TBP-II. Por tanto el número real de
pacientes TBP-II es muy superior al diagnosticado por clínicos, y justifica tanto este estudio como el uso de la HCL-32
en la práctica clínica.
El problema del diagnóstico correcto del TBP-II es importante porque varios estudios muestran que el tratamiento
para el trastorno bipolar II no se inicia hasta 10 años después
del inicio de la enfermedad17 . En gran medida, este retraso
es debido al inicio de la enfermedad con episodios depresivos, que son diagnosticados habitualmente como depresión
unipolar, y al hecho de que los pacientes con trastorno bipolar no suelen solicitar tratamiento durante los episodios
hipomaniacos, dado que este estado rara vez es percibido
como patológico y típicamente se asocia con una mejoría
del funcionamiento8,16,38 . Los resultados de la encuesta del
año 2000 realizada en EE. UU. sobre la Asociación Nacional
de los Depresivos y Maniaco-Depresivos reveló que el 69% de
los bipolares eran inicialmente mal diagnosticados (el 60%
como trastorno depresivo mayor)40 .
Como hemos comentado anteriormente, los datos obtenidos según el AUC, reflejan una capacidad de discriminación
96
baja-moderada29 y aunque los estudios han demostrado que
la HCL-32 es una herramienta elaborada para detectar síntomas hipomaníacos en pacientes diagnosticados de DM,
no constituye una escala apropiada para distinguir entre
bipolares tipo i y ii14,28 . La mayoría de los pacientes diagnosticados de TBP-I van a obtener puntuaciones altas en la
escala debido a que evalúa la sintomatología hipomaníaca y
la repercusión de la misma en distintos ámbitos de la vida
del paciente. Por otro lado, el TBP-I es más fácil de detectar que el tipo ii dado que tiene mayor gravedad clínica y
a que también ha podido presentar episodios hipomaníacos.
En conclusión, el objetivo de la escala es la utilidad para
poder discriminar entre TBP y depresión unipolar, limitando
el infradiagnóstico de TBP-II.
Así pues, dados los resultados obtenidos, finalmente
como conclusiones destacamos dos aspectos:
La HCL-32 se trata de un instrumento de detección muy
sensible pero poco específico.
La HCL-32 es preferiblemente aplicable a pacientes con
trastornos afectivos psicopatológicamente estables y no graves en el momento de cumplimentar la escala.
Por ello, es necesario que la investigación futura desarrolle instrumentos de medición más específicos de síntomas
de hipomanía con el objetivo de detectar con mayor validez a aquellos sujetos que hayan experimentado episodios
hipomaníacos a lo largo de su vida.
Responsabilidades éticas
Protección de personas y animales. Los autores declaran que los procedimientos seguidos se conformaron a las
normas éticas del comité de experimentación humana responsable y de acuerdo con la Asociación Médica Mundial y
la Declaración de Helsinki.
Confidencialidad de los datos. Los autores declaran que en
este artículo no aparecen datos de pacientes.
Derecho a la privacidad y consentimiento informado. Los
autores declaran que en este artículo no aparecen datos de
pacientes.
Conflicto de intereses
Este estudio ha sido realizado gracias a la becas concedidas
a uno de sus autores, el Dr. Santiago Ovejero: la primera
entre febrero de 2005 y enero de 2006 por la Fundación
General de la Universidad Autónoma de Madrid y la segunda
entre febrero de 2006 y enero de 2007 por la Fundación
para la Investigación Biomédica del Hospital Universitario Puerta de Hierro con vinculación al proyecto titulado
«Implementación de la Unidad de investigación y clínica del
Trastorno Bipolar».
Agradecimientos
Los autores de este documento quieren agredecer la colaboración desinteresada de Isabel Millán y Fernando García
respectivamente, de los Servicios de Bioestadística y de Epidemiología del Hospital Universitario Puerta de Hierro de
Majadahonda) a los participantes del Servicio de Psiquiatría
del Hospital Universitario Puerta de Hierro de Majadahonda
y de los evaluadores y coordinadores.
I. García-Castillo et al
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www.elsevier.es/saludmental
ORIGINAL
Opiniones y creencias sobre las enfermedades mentales graves
(esquizofrenia y trastorno bipolar) en la sociedad española
Miguel Ángel Ruiz a , José Manuel Montes b , Javier Correas Lauffer c ,
Cristina Álvarez d , Jorge Mauriño e,∗ y Consuelo de Dios Perrino f
a
Departamento de Psicología Social y Metodología, Facultad de Psicología, Universidad Autónoma de Madrid, Madrid, España
Servicio de Psiquiatría, Hospital del Sureste, Arganda del Rey, Madrid, España
c
Servicio de Psiquiatría, Hospital del Henares, Coslada, Madrid, España
d
Fundación AstraZeneca, Madrid, España
e
Departamento Médico, AstraZeneca, Madrid, España
f
Departamento de Psiquiatría, Hospital Universitario La Paz, Madrid, España
b
Recibido el 22 de septiembre de 2011; aceptado el 5 de enero de 2012
Disponible en Internet el 2 de marzo de 2012
PALABRAS CLAVE
Enfermedades
mentales graves;
Opiniones
y creencias;
Estigma;
Esquizofrenia;
Trastorno bipolar
∗
Resumen
Introducción: Conocer las opiniones, creencias y preocupaciones de la población general sobre
dos enfermedades mentales graves: esquizofrenia y trastorno bipolar.
Material y métodos: Se construyó un cuestionario ad-hoc para encuesta. Un panel de siete
expertos extrajo los contenidos. También participaron: ASAENES, ABBA, FEAFES-ANDALUCIA,
AMAFE, FEMASAM y AFAEM-5. El cuestionario contenía 12 preguntas sobre: conocimiento de las
patologías, dificultades diagnósticas, síntomas, desencadenantes, interferencia, tratamientos
y efectividad, creencias y preocupaciones. Administrado: IV Campaña de Concienciación Social
sobre la Enfermedad Mental Grave (Madrid y Sevilla, septiembre - octubre 2009).
Resultados: Se recogieron 5.473 encuestas, 55,8% en Sevilla. El 66,2% de la muestra eran mujeres y la edad media 35 años (DE = 14,5). El 82% conocía ambas enfermedades, pero el 51% no
conocía ningún síntoma de la esquizofrenia. Otras opiniones destacables: son difíciles de diagnosticar (59%), no se diagnostican por rechazo social (27%), interfieren bastante en la vida
cotidiana (49%) o impiden la vida normal (42%), los tratamientos eficaces son psicológicos (82%)
y farmacológicos (72%). Las creencias refieren: rechazo social, sobrecarga familiar y sufrimiento
del paciente. Las preocupaciones refieren: peligrosidad, rechazo social, falta de información y
escasez de recursos.
Conclusiones: Existe desconocimiento sobre la sintomatología. La mayoría desconoce síntomas específicos y resalta los negativos. Se atribuye mayor eficacia al tratamiento conjunto
psicológico-farmacológico. Preocupan la estigmatización y la sobrecarga familiar y personal.
© 2011 SEP y SEPB. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.
Autor para correspondencia.
Correo electrónico: [email protected] (J. Mauriño).
1888-9891/$ – see front matter © 2011 SEP y SEPB. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.
doi:10.1016/j.rpsm.2012.01.002
Opiniones y creencias sobre las enfermedades mentales graves en la sociedad española
KEYWORDS
Serious mental
illnesses;
Opinions and beliefs;
Stigma;
Schizophrenia;
Bipolar disorder
99
Opinions and beliefs of the Spanish population on serious mental illnesses
(schizophrenia and bipolar disorder)
Abstract
Introduction: To find out the opinions, beliefs and concerns of the Spanish population on serious
mental diseases: schizophrenia and bipolar disorder.
Material and methods: An ad-hoc questionnaire was constructed for the survey. A panel of
seven experts extracted the contents. The Societies that involved were: ASAENES, ABBA,
FEAFES-ANDALUCÍA, AMAFE, and AFAEM-5 advocacy societies were also involved. The questionnaire contained 12 questions about: knowledge of the diseases, diagnostic difficulties,
symptoms, triggering factors, interference, treatments and effectiveness, beliefs and concerns.
The questionnaire was administered during the IV Campaign of Social Awareness about Serious
Mental Illness (Madrid and Seville, September-October 2009).
Results: A total of 5,473 questionnaires were collected, 55.8% in Seville. The majority (66.2%) of
the sample were women, and the mean age was 35 years (SD = 14.5). Both illnesses were known
by 82% of the population, but 51% did not known any symptom of schizophrenia. Other notable
opinions were; they are difficult to diagnose (59%), they were not diagnosed due to social
rejection (27%), interfered quite a lot with daily life (49%) or prevented a normal life (42%),
the effective treatments are psychological (72%). Beliefs were: social rejection, family burden,
and patient suffering. Concerns included: dangerousness, social rejection, lack of information,
and scarcity of resources.
Conclusions: There is a lack of knowledge of the symptoms. The majority do not know about
specific symptoms and highlight the negative ones. Combined pharmacological-psychological
treatment is believed to be most effective. Social stigma and family and personal burden are
concerns.
© 2011 SEP y SEPB. Published by Elsevier España, S.L. All rights reserved.
Introducción
Se estima que un 38,2% de la población de la Unión Europea padece alguna forma de enfermedad mental cada año1 .
De acuerdo con los datos del proyecto epidemiológico ESEMeD, coordinado por la Organización Mundial de la Salud, un
19,5% de las personas encuestadas en España presentaron
un trastorno mental en algún momento de su vida y un 8,4%
en los últimos 12 meses. El trastorno mental más frecuente
fue el episodio depresivo mayor con una prevalencia anual
del 3,9%2 .
Las enfermedades mentales graves engloban diversos
diagnósticos psiquiátricos (incluyendo entre otros a la esquizofrenia y el trastorno bipolar) con cierta persistencia en
el tiempo y que presentan graves dificultades en el funcionamiento personal y social, reduciendo la calidad de vida
de la persona afectada3 . La asistencia a las personas con
enfermedades mentales graves requiere la integración de
distintos niveles de atención y diferentes tipos de intervención con el objetivo de alcanzar autonomía, calidad
de vida, bienestar personal y participación social en torno
al concepto de recuperación personal. De esta manera, la
atención a la enfermedad mental no se reduce solo al control
de los síntomas, sino que debe hacer frente a las diversas necesidades consecuentes. La atención a estas personas
exige integrar intervenciones psicofarmacológicas y psicosociales en una red de salud mental formada por equipos
interdisciplinares4 .
Una de las barreras en la recuperación integral de los
pacientes es el estigma asociado a la enfermedad mental
que existe en la sociedad5---7 . Las enfermedades mentales
graves y las personas que las padecen son percibidas por
el público en general con un cierto prejuicio y realmente
son grandes desconocidas, tanto en su sintomatología como
en su evolución y las diversas opciones de tratamiento.
Según un estudio del Eurobarómetro, en los 15 países
miembros de la Unión Europea en 2003, las personas con
problemas de salud mental eran percibidas más frecuentemente como que no tienen «las mismas oportunidades
de encontrar trabajo, mejorar su formación o su puesto
de trabajo» que el resto de la población. El 87% creía que
las personas con enfermedad mental tenían menos posibilidades que cualquier otra persona. Un índice mucho más
alto que para las personas con una discapacidad física (un
77%), para las personas mayores de 50 años (71%) y para las
personas de una etnia minoritaria (62%)8 . La estigmatización de las personas con problemas de salud mental, como
concepto, implica tres problemas principales: la ignorancia
(por el poco o incorrecto conocimiento sobre la enfermedad
mental), el prejuicio (miedo, ansiedad y rechazo ante estas
personas) y la discriminación (en muchos aspectos de la
vida familiar, personal y laboral)9---11 . El papel de los medios
de comunicación en este sentido cobra singular relevancia.
La Confederación Española de Agrupaciones de Familiares
y Enfermos Mentales ha editado una Guía de Estilo sobre
Salud Mental y Medios de Comunicación con el objetivo
de promover una serie de principios básicos, incluyendo:
aumento del conocimiento social, fomentar una visión
positiva, facilitar información normalizadora, desmontar
falsas creencias, alejar la enfermedad mental de la crónica
periodística de sucesos, etc.12 .
El objetivo de este trabajo fue realizar una encuesta
para conocer las opiniones y creencias sobre las enfermedades mentales graves y en especial sobre la esquizofrenia
100
y el trastorno bipolar en la sociedad española. También se
valoraron las diferencias en las respuestas dependiendo del
motivo por el que se conocían las enfermedades.
M.Á. Ruiz et al
Tabla 1
Descripción de la muestra
Estadísticos
N
Material y métodos
El primer paso para elaborar el cuestionario fue seleccionar un panel de expertos que propusiera los contenidos
pertinentes y supervisara el proceso de redacción y depuración de las preguntas. El panel de expertos quedó formado
por siete miembros: tres médicos psiquiatras, una representante de las asociaciones de pacientes, un experto
en metodología de investigación y análisis de datos, un
experto en psicología social y un experto en medicina
clínica.
La primera fase de selección de contenidos se llevó a cabo
constituyendo un grupo focal formado por el panel de expertos que discutió sobre los aspectos fundamentales que debe
conocer la población general respecto a las enfermedades
mentales graves. En concreto se determinaron: la etiología,
la sintomatología, los tratamientos disponibles y las creencias asociadas a las enfermedades. La sesión fue grabada en
video para su registro y análisis posterior.
Además de los contenidos propuestos por el panel de
expertos, también se discutieron las aportaciones de Asociación de Familiares, Allegados y Personas con Trastorno
Mental Grave de Sevilla (ASAENES), Asociación de Bipolares
de Andalucía (ABBA), Federación Andaluza de Familiares de
Personas con Enfermedad Mental (FEAFES-ANDALUCÍA), Asociación Madrileña de Amigos y Familiares de personas con
Esquizofrenia (AMAFE), Federación Madrileña de Asociaciones Pro Salud Mental (FEMASAM) y Asociación de Familiares
de Enfermos Mentales «Área 5» (AFAEM-5).
El cuestionario propuesto debería ser breve, debería
poder ser contestado por los asistentes a unas jornadas de
sensibilización, debería ser autoadministrado y ser fácil
de responder por persona de cualquier nivel educativo.
El cuestionario final contenía 12 preguntas que versaban sobre el motivo de conocimiento de las patologías (1),
las dificultades en el diagnóstico de la esquizofrenia y el
trastorno bipolar (1), los síntomas característicos (2), los
desencadenantes de las enfermedades (1), la interferencia
de las enfermedades en la vida cotidiana (1), los tratamientos actuales y su efectividad (1), creencias asociadas a los
tratamientos (2) y a las patologías (2) y preocupaciones asociadas a estas patologías (1). Además, se recogió el sexo y la
edad. El formato de respuesta de las preguntas era de elección múltiple y se incluían 3 preguntas en formato abierto,
más dos opciones de respuesta abierta.
Antes de administrar el cuestionario a la muestra global,
el cuestionario fue pilotado en una muestra de ocho pacientes para comprobar la comprensión del lenguaje utilizado y
de los conceptos incluidos en el mismo, y que no resultaban
ofensivos. Las modificaciones sugeridas fueron sancionadas
por el panel de expertos participante en el grupo de discusión (Anexo).
Las variables categóricas se describieron mediante frecuencias absolutas y relativas y las variables continuas
mediante la media y la desviación típica. La comparación entre frecuencias de respuestas se realizó mediante
el estadístico chi-cuadrado y la relación entre respuestas
Sexo: N (%)
Mujeres
Hombres
5.473
3.492 (55,8%)
1.780 (44,2%)
Edad: Media (DE)
35,1 (14,5)
Localidad: N (%)
Sevilla
Madrid
3.053 (55,8%)
2.420 (44,2%)
Conocimiento de la enfermedad
Padecerla
Tener un familiar que la padece
Conocer a quien la padece
Conocer solo la enfermedad
Profesión
No la conoce
165
541
1.329
2.042
558
971
(3,8%)
(12,5%)
(30,8%)
(47,3%)
(12,9%)
(17,7%)
y categorías de clasificación mediante la prueba de
independencia chi-cuadrado Pearson. Las respuestas a las
preguntas abiertas fueron valoradas mediante un proceso de
reducción semántica13,14 , comparando posteriormente las
categorías de respuesta mediante estadísticos para variables nominales. Se compararon las respuestas respecto a la
ubicación geográfica de los encuestados y respecto al motivo
de conocimiento de la enfermedad, por si existieran sesgos. Todos los análisis fueron llevados a cabo utilizando el
software SPSS para Windows versión 18.
Población
La población objetivo fue la población general sin restricciones. Se establecieron dos puntos de muestreo durante la
IV Campaña de Concienciación Social sobre la Enfermedad
Mental Grave celebradas en Madrid del 21 al 25 de septiembre de 2009 y en Sevilla del 5 al 10 de octubre de 2009. La
muestra utilizada fue incidental de conveniencia, invitando
a participar en la encuesta a todos los asistentes y los transeúntes de los centros comerciales en los que se celebró. No
se estableció una restricción inicial al número de participantes. La recogida de información se realizó en dos ciudades de
distinto tamaño y ámbito geográfico para valorar si podrían
existir sesgos en la recogida de información que impidieren
la generalización de los resultados.
Resultados
En total se recibieron 5.473 encuestas, el 55,8% procedente
de Sevilla y el 44,2% de Madrid. Participó un 66,2% de mujeres. La edad media de los entrevistados fue de 35 años
(DE = 14,5), siendo la menor edad registrada la de 12 años y
la mayor de 99. tabla 1
La participación en la muestra de Sevilla (55,8%) resultó
ser significativamente mayor que en Madrid (␹2 = 73,2; gl = 1;
p < 0,001). Además, en la muestra de Madrid participó un
número mayor de mujeres (69%) frente al 64% que lo hizo
en Sevilla (␹2 = 17,8; gl = 1; p < 0,001). La muestra de Sevilla
resultó ser más joven que la de Madrid (t = 23,9; gl = 3872;
Opiniones y creencias sobre las enfermedades mentales graves en la sociedad española
p < 0,001), siendo la edad promedio en Sevilla de 30,8 años
(DE = 11,6) frente a una edad media de 40,5 años (DE =16,1)
en Madrid.
Descripción de la muestra global
El 82% (N = 4.487) de los encuestados dijo conocer la esquizofrenia y el trastorno bipolar. De entre ellos, prácticamente
la mitad (47%) manifestó no conocer a nadie con esquizofrenia o trastorno bipolar, el 31% conocía la enfermedad por
alguna persona próxima con esquizofrenia o trastorno bipolar, el 13% por su profesión, el 13% por tener un familiar
que padecía alguna de las enfermedades y solo un 4% porque
padecía él mismo esquizofrenia o trastorno bipolar.
El 58% (N = 3.174) de los encuestados consideraba que
estas patologías no son fáciles de diagnosticar por el médico.
De la lista de dificultades, la mayoría de los encuestados
(69%) opinó que el motivo es que existe un desconocimiento
de la esquizofrenia y el trastorno bipolar por parte del propio
paciente y de sus familiares. Adicionalmente, el 46% de los
encuestados opinó que el motivo es que existe un rechazo
social que hace que el paciente no acuda al médico. Una
cuarta parte (26%) pensaba que los síntomas son poco claros, un 16% que no existen herramientas para que el médico
identifique correctamente estas enfermedades y un 15% que
la dificultad diagnóstica estriba en la propia dificultad para
acceder al sistema sanitario.
Un 45,5% (N = 2.463) de los encuestados no fue capaz
de enunciar algún síntoma de la esquizofrenia y adicionalmente, el 5,5% manifestó no conocer ninguno, en total un
51%. El síntoma más mencionado fue la presencia de alucinaciones (12,5% de encuestados) con especial mención a
las auditivas. El segundo síntoma más mencionado fue la
agresividad y violencia de las conductas (9,7%), seguido de
los cambios de personalidad (6,2%), los cambios de humor
(4%), los ataques o crisis (2%), la paranoia o manía persecutoria (4,6%), los delirios (3%) y el nerviosismo o estrés (3,3%).
También se mencionaron en menor medida las manías y
obsesiones (1,2%), la pérdida de control (0,9%), la irritabilidad (0,8%), las alteraciones del pensamiento o cognitivas
(0,7%), la amnesia de las situaciones experimentadas (0,5%),
la apatía (0,4%) y la depresión (0,8%).
En el caso del trastorno bipolar, el porcentaje de encuestados que no fue capaz de enunciar ningún síntoma ascendió
al 60,5% (N = 3.311). Los síntomas mencionados con más frecuencia fueron la alternancia frecuente del estado de ánimo
en forma de altos y bajos (12,8% de los encuestados), junto
con los cambios bruscos de personalidad (7,2%), los cambios
de humor (8,7%), la doble personalidad (4,5%) o alguna de
las fases individuales de los cambios en el estado de ánimo:
euforia (0,6%), depresión (1,3%) o apatía (0,3%).
Más de las dos terceras partes de los encuestados (68%,
N = 3.271) pensaba que una de las causas desencadenantes
de la esquizofrenia o el trastorno bipolar es una alteración
en la biología del cerebro. Prácticamente la mitad (45%)
pensaba además que la herencia familiar es otro motivo
desencadenante y también casi la mitad (45%) pensaba
que el motivo puede ser el consumo de drogas. En menor
medida, el estrés (28%), un trauma infantil (27%), un problema en el parto o en el embarazo (10%), o por una
infección (4%). El 33% de los encuestados eligió una sola
opción de respuesta, frente a un 49% que eligió 2 o 3 respuestas.
La gran mayoría de los encuestados (91%) opinó que las
enfermedades mentales graves interfieren bastante (42%)
o que interfieren tanto que impiden la vida normal (49%).
Tan solo un 9% pensaba que interfieren poco y el 3% que no
interfieren nada. figura 1
A la pregunta de las actividades de la vida cotidiana
que se pueden realizar con normalidad a pesar de la
enfermedad (presentando un listado de actividades), el
50,0%
Porcentaje
40,0%
30,0%
48,81%
42,13%
20,0%
10,0%
0,0%
2,48%
No, no interfieren
nada
6,58%
Interfieren poco
Interfieren
bastante
Interfieren tanto
que impiden la
vida normal
Interferencia de las patologías en la vida normal
Figura 1
101
Interferencia de las patologías con la vida normal percibida por los encuestados.
102
64% de los encuestados opinó que no se ven afectadas
las relaciones con la familia, el 55% opinó que no se ven afectadas las tareas cotidianas y el 40% que son las relaciones
con los amigos las que se pueden desempeñar con normalidad. Por contra, solo el 28% de los encuestados opinaba
que se puedan desempeñar con normalidad las relaciones
de pareja, la planificación del tiempo libre (33%), la posibilidad de que el enfermo sea independiente (34%) y que no
haya interferencia en la actividad laboral (36%).
Respecto a los tratamientos útiles para abordar estas
enfermedades, el 81% de los encuestados eligió los
tratamientos psicológicos frente al 72% que eligió
los tratamientos con medicamentos. Casi la mitad eligió la
combinación de estrategias (45%).
Del listado ofrecido de creencias asociadas habitualmente a estas enfermedades, más de las dos terceras partes
de los encuestados (68%) pensaba que la esquizofrenia y
el trastorno bipolar son enfermedades que generan más
rechazo social que otras enfermedades y el 66% manifestó
que son enfermedades que producen mucha carga a la familia, además, más de la mitad de los encuestados (55%)
opinaba que son enfermedades que generan mucho sufrimiento a la persona que las padece. Solo un 10% pensaba que
se trata de enfermedades como otra cualquiera. Adicionalmente, un 3% expresó opiniones adicionales por escrito. Los
aspectos más mencionados fueron la peligrosidad (0,2%) y
la agresividad (0,1), la sobrecarga familiar (0,3%), el miedo
a la enfermedad (0,2%), el desconocimiento de las mismas
(0,2%).
En lo que respecta a las creencias asociadas a los tratamientos, más de las tres cuartas partes (78%) pensaba
que el tratamiento de estas enfermedades es para toda la
vida, un 61% opinó que abandonar el tratamiento puede
ser perjudicial para el paciente y solo un 15% pensaba que
solo se debe tratar estas enfermedades cuando hay síntomas, redundando en la percepción de la necesidad de un
tratamiento continuado. Apenas el 7% de los encuestados
pensaba que el tratamiento sea sencillo y cómodo, y un
10% pensaba que el tratamiento muy prolongado puede ser
perjudicial.
En lo que respecta a las preocupaciones de los encuestados sobre estas enfermedades, el 45,4% contestó a la
pregunta. Extrayendo los contenidos de las respuestas libres
lo más frecuente fue la peligrosidad de los enfermos (5%), ya
sea por la violencia de sus comportamientos, por su agresividad o por el daño que puede suponer para otras personas.
También se mencionó el desconocimiento de estas enfermedades (tanto por parte de la sociedad como de los propios
familiares) y la falta de información (4%), cuestión que suele
venir asociada a no saber cómo ayudar al enfermo y también al rechazo social de los enfermos (4,2%). Un nivel más
grave de rechazo que se mencionó con frecuencia es la
estigmatización de la enfermedad (0,5%) y la marginación
socio-laboral de los enfermos (1,9%). Bajo el concepto de
disponibilidad de recursos se mencionaron especialmente la
escasez de centros, la falta de atención especializada,
la dificultad de acceso a los tratamientos o la necesidad de
una mayor atención sanitaria. Muy vinculada a esta idea se
encuentra la demanda de un mayor apoyo institucional (1%),
la denuncia de un tratamiento inadecuado de los pacientes
(3,3%), incluyendo el seguimiento inadecuado, la demanda
de tratamiento especializado, de tratamiento psicológico y
M.Á. Ruiz et al
de terapias no farmacológicas, la necesidad de más investigación (1%) y la provisión de ayuda a la familia (1,1%).
Desde el punto de vista del paciente se mencionaron
como preocupantes algunos de los síntomas característicos
de estas enfermedades (1,1%), el sufrimiento del enfermo
(2,2%), la pérdida de control que sufren los enfermos
al padecerlas (0,7%) y el aislamiento (0,4%). Además, se
expresa la demanda de apoyo al enfermo (0,4%), de apoyo
social (0,2%), una mayor aceptación de la enfermedad por
parte de la sociedad (0,2%) y la aceptación del enfermo
(0,4%). También se mencionó la negación de la enfermedad por parte del enfermo y de sus familiares (0,8%), el
rechazo familiar de los enfermos (0,1%) y los problemas de
la familia con el cuidador (2 respuestas). También se mencionaron la sobrecarga familiar que supone hacerse cargo de
los enfermos o la convivencia con estas personas (2,6%), la
preocupación por poder padecer la enfermedad (1,4%),
la preocupación por el futuro de los enfermos cuando falten
sus familiares (0,5%), la dependencia, discapacidad o falta
de autonomía de los enfermos para llevar una vida normal
(0,5%), la percepción de que existe un aumento de la prevalencia (0,5%), la mera existencia de la propia enfermedad
(0,5%), la necesidad de una mayor cobertura legal (0,1%) o
incluso del internamiento en algunos casos (0,2%).
Comparación por motivo de conocimiento de las
enfermedades
El grado de interferencia de la esquizofrenia y del trastorno
bipolar en la vida normal del paciente difiere significativamente en función del motivo de conocimiento de la
enfermedad (␹2 = 123,2; gl = 18; p < 0,001). Tomando las
categorías de respuesta de la interferencia percibida como
una escala ordinal (1 = No, no interfiere nada, 4= Interfieren
tanto que impiden la vida normal mucho), el mayor nivel de
interferencia lo perciben los profesionales (Media = 3,35) y
los familiares (3,32), frente a los que la padecen (3,01).
Respecto a las actividades de la vida cotidiana que los
encuestados piensan que un enfermo puede desempeñar
con normalidad, las elecciones difieren significativamente
en función del motivo de conocimiento de las patologías
(␹2 = 803,4; gl = 42; p < 0,001). El grupo que más difiere de
los restantes es el de los que conocen profesionalmente
la enfermedad. En este grupo la frecuencia de elección de
las actividades que se pueden desempeñar con normalidad
es más alta que el perfil global y que las elecciones de
los otros grupos y en especial (respecto a los otros grupos) las
tareas cotidianas (76,4%). El grupo de personas que conoce
las patologías por padecerla destaca en la elección de las
relaciones con la familia (70%), las relaciones con los amigos (50%) y la planificación del ocio (41,3%) pero elige con
menor frecuencia que el global las tareas cotidianas (50,7%).
Aquellos que tienen algún familiar que las padece también
eligen por encima del global todas las actividades reflejando
que opinan que existe poca limitación, perfil similar al de
aquellos que conocen a alguien que padece alguna de las
enfermedades.
La distintas creencias asociadas a las enfermedades
se encuentran instauradas de manera significativamente
distintas entre los grupos de conocimiento de las patologías (␹2 = 435,6; gl = 36; p < 0,001) tabla 2. En el grupo de
Opiniones y creencias sobre las enfermedades mentales graves en la sociedad española
Tabla 2
103
Creencias sobre las enfermedades mentales graves por motivo de conocimiento de las mismas (% columna)
Creencias
Motivo por el que conoce las patologías
Padecerlaa
Son enfermedades como otra
cualquiera
Generan más rechazo social que otras
enfermedades
Producen mucha carga a la familia
Generan mucho sufrimiento a la
persona que la padece
Afectan a un porcentaje muy bajo
de la población
Otras opiniones
Total
Familiarb
Alguienc
Enfermedadd
Profesióne
Desconocidaf
18,7%
10,8%
9,1%
9,2%
8,1%
13,1%
9,7%
68,4%
73,5%
69,2%
66,3%
81,7%
58,7%
67,5%
56,1%
62,6%
75,2%
59,0%
72,0%
57,4%
63,4%
52,7%
77,2%
64,0%
54,2%
47,9%
65,7%
54,4%
19,4%
13,3%
13,1%
14,9%
16,7%
15,3%
14,1%
8,4%
100,0%
3,8%
100,0%
3,3%
100,0%
1,7%
100,0%
4,2%
100,0%
1,8%
100,0%
2,4%
100,0%
Total
a Padece
la enfermedad; b conoce a algún familiar que la padece; c conoce a alguien que la padece; d conoce solo la enfermedad; e conoce
la enfermedad por su profesión; f no conoce la enfermedad.
personas que la padecen se eligen por encima del porcentaje
global el hecho de que son enfermedades como otra cualquiera (18,7%, Marginal = 9,7%) y eligen por debajo del global
que sean enfermedades que producen mucha carga familiar
(56,1%, Marginal = 65,7%), como sucede entre los que desconocen las enfermedades (13,1% y 54,2% respectivamente).
También en el grupo de pacientes se eligen por encima
del global que son enfermedades que generan más rechazo
social que otras enfermedades (68,4%, Marginal = 67,5%),
que generan mucho sufrimiento a las personas que las padecen (62,6%, Marginal = 54,4%) y son los que más perciben
relativamente que afectan a un porcentaje muy bajo de la
población (19,4% Marginal = 14,1%). Los profesionales son los
que más eligen que son enfermedades que producen una
gran sobrecarga familiar (77,2%), en lo que coinciden con lo
que piensan los familiares (75,2%). Profesionales y familiares perciben por encima del global que son enfermedades
que generan más rechazo social que otras (81,7 y 73,5%,
respectivamente), que generan mucho sufrimiento a las personas que las padecen (64 y 59%). Profesionales y familiares
difieren en su percepción de que sean enfermedades como
cualquier otra, con menor elección que el global por parte
de los profesionales (8,1%) y mayor elección por parte de
los familiares (10,8%), patrón que se invierte respecto a la
opinión de que son enfermedades poco prevalentes.
Discusión
En general el cuestionario de la encuesta fue bien aceptado, se respondió con facilidad y dedicándole poco tiempo.
La formulación de las preguntas en sentido positivo e intentando evitar una visión estigmatizadora de las enfermedades
no pareció complicar las respuestas que, en su gran mayoría,
fueron respuestas de calidad. El cuestionario resultó fácil
de responder y apenas generó respuestas en blanco, que no
fueran debidas al desconocimiento.
Como limitación del estudio debe mencionarse que no
fue posible comprobar si aquellos que comunican padecer
la enfermedad realmente la padecían, dado que el tipo de
recogida de información incidental no permitió realizar un
diagnóstico para la clasificación de casos. No debe olvidarse
que el método de muestreo fue incidental lo que no permite
asegurar la representatividad poblacional de la muestra.
Además, debe tenerse en cuenta que al elegirse dos ciudades para realizar la encuesta, el mayor sesgo atribuible
es el de una infrarrepresentación del ámbito rural.
Más de las tres cuartas partes de los encuestados dice
conocer ambas enfermedades (esquizofrenia y trastorno
bipolar) y, sin embargo, el 51% de los encuestados no conoce
ningún síntoma de la esquizofrenia y el 61% no conoce ningún
síntoma del trastorno bipolar. Lo que nos lleva a pensar que
el conocimiento no es real y que en realidad se debe interpretar la respuesta a esta pregunta en el sentido coloquial
de haber oído hablar de ellas.
Los síntomas asociados más frecuentemente con la esquizofrenia son las alucinaciones, la agresividad y las conductas
violentas. Mientras que los síntomas del trastorno bipolar
más mencionados son los cambios bruscos de personalidad,
los cambios de humor, la doble personalidad o las fases
individuales de cambio en el estado de ánimo: euforia,
depresión o apatía. Hecho que nos lleva a pensar que ambas
entidades son percibidas por la población general de manera
diferenciada.
La violencia es uno de los principales estereotipos
relacionados a la enfermedad mental en general y a la esquizofrenia en particular15 . La asociación entre enfermedad
mental y violencia está presente en estudios de percepción y estigma en poblaciones tanto de Europa, América
Latina, Asia y África16---19 . En muchos casos esta asociación es
reforzada por la continua aparición en los medios de comunicación de hechos violentos cometidos por algún paciente
con enfermedad mental12,15 . Esta percepción lleva a perpetuar prácticas estigmatizantes y discriminatorias contra las
personas con trastornos mentales graves y desafortunadamente, estos mismos medios no informan que el porcentaje
de actos violentos atribuibles a patología mental es excepcional en relación a la violencia de la sociedad en general.
Más de la mitad de los encuestados piensan que no son
enfermedades fáciles de diagnosticar, el 40% opina que los
propios pacientes y los familiares las desconocen y una
cuarta parte que no se acude al médico por miedo al rechazo
104
social que producen, por lo que se oculta su padecimiento.
Estas tres ideas fundamentales se dejan entrever en las
respuestas a las restantes preguntas de manera constante,
redundando en la visión peyorativa que reciben las enfermedades y aquellos que las padecen.
Se reconocen adecuadamente como desencadenantes de
estas enfermedades: una alteración en la biología cerebral,
la herencia familiar y el consumo de drogas.
Se valora que estas enfermedades interfieren bastante
en la vida cotidiana o incluso impiden la vida normal. Pero
también se opina que permiten desarrollar con normalidad
las relaciones con la familia, las tareas cotidianas y las
relaciones con los amigos. Los dominios funcionales mencionados por los encuestados coinciden con los utilizados
habitualmente para la valoración de la funcionalidad
en escalas como la WHO-DAS II20 para cualquier tipo
de pacientes o la escala de Funcionamiento Personal y
Social (PSP)21 para esquizofrenia: autocuidado, relaciones
personales y sociales, actividades sociales habituales, comportamientos perturbadores y agresivo. También coinciden
con los indicadores de sobrecarga encontrados en estudios
anteriores22 y todos ellos han sido tenidos en cuenta al
valorar el beneficio de las intervenciones psicoeducativas
en la familia del enfermo23 .
Se percibe la utilidad tanto de los tratamientos psicológicos como de los farmacológicos, y la mayoría opina que
estos son eficaces o totalmente eficaces. La mayoría opina
que el tratamiento es para toda la vida y que abandonar
el tratamiento puede ser perjudicial. Sin embargo, un subgrupo de encuestados piensa que solo se debe tratar cuando
hay síntomas, que un tratamiento muy prolongado puede ser
perjudicial y que el tratamiento es sencillo y cómodo.
Las creencias más arraigadas se refieren a que son enfermedades que generan mucho rechazo social, una sobrecarga
familiar y sufrimiento a quién lo padece. Las preocupaciones
mencionadas con mayor frecuencia se refieren a la peligrosidad, el rechazo social, la falta de información, la escasez
de recursos y la sobrecarga familiar.
Es interesante constatar que son los que padecen la
enfermedad los que perciben mucha menor interferencia de
esta en la vida cotidiana (aunque también este grupo puntúa
por encima del punto medio de la escala). Los profesionales y familiares son los grupos que perciben un mayor nivel
de interferencia. Este resultado podría ser explicado por
la tendencia de los pacientes a minimizar su situación clínica, la habituación a su situación personal y posiblemente
por cierta disminución de la capacidad introspectiva de los
pacientes.
Conclusiones
Existe desconocimiento sobre la sintomatología de la esquizofrenia y el trastorno bipolar. Prácticamente la mitad de
los encuestados no conoce síntomas específicos, y los que
M.Á. Ruiz et al
conocen alguno resaltan los síntomas perjudiciales para los
demás. La dificultad en su diagnóstico es debida al desconocimiento y al rechazo social. La limitación en la calidad
de vida no se experimenta en todos los ámbitos de la vida
cotidiana por igual. Preferentemente se percibe como más
eficaz el tratamiento psicológico en conjunción con el farmacológico. El tratamiento debe ser continuado, crónico e
incluso en ausencia de síntomas. Las preocupaciones más
frecuentes se refieren a la estigmatización y la sobrecarga,
tanto para la familia como para el paciente. También se
mencionan la necesidad de mayor información, de considerarlas como enfermedades comunes y la posibilidad de
autonomía de quienes las padecen.
Responsabilidades éticas
Protección de personas y animales. Los autores declaran
que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales.
Confidencialidad de los datos. Los autores declaran que en
este artículo no aparecen datos de pacientes.
Derecho a la privacidad y consentimiento informado. Los
autores declaran que en este artículo no aparecen datos de
pacientes.
Financiación
El estudio ha sido financiado por la Fundación AstraZeneca.
Conflicto de intereses
Miguel Ángel Ruiz ha participado en proyectos de investigación subvencionados a través de la Fundación Universidad
Autónoma de Madrid con los siguientes laboratorios: Abbott,
AstraZeneca, Knoll, Medtronic, Pfizer, Roche y Eli Lilly. José
Manuel Montes ha recibido becas para la investigación, participado en ensayos clínicos o ha percibido honorarios por
impartir conferencias de los siguientes laboratorios: AstraZeneca, Boehringer Ingelheim, Bristol-Myers Squibb-Otsuka,
Lundbeck, Pfizer, Rovi y Servier. Consuelo de Dios ha recibido
becas para la investigación, participado en ensayos clínicos
o ha percibido honorarios por impartir conferencias de los
siguientes laboratorios: Almirall, AstraZeneca, Bristol-Myers
Squibb-Otsuka, Eli Lilly, GlaxoSmithKline, Janssen-Cilag,
Lundbeck, Pfizer, Sanofi-Aventis, Servier y Wyeth. Javier
Correas Lauffer ha recibido becas para la investigación,
participado en ensayos clínicos y ha percibido honorarios
tanto por impartir conferencias como por labores de asesoría de los siguientes laboratorios: Almirall, AstraZeneca,
Bristol-Myers Squibb-Otsuka, Boehringer Ingelheim, Eli Lilly,
Janssen-Cilag, Lilly, Lundbeck y Servier. Cristina Álvarez y
Jorge Mauriño son empleados a tiempo completo de AstraZeneca Farmacéutica Spain, S.A.
Opiniones y creencias sobre las enfermedades mentales graves en la sociedad española
105
Anexo. Cuestionario
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ORIGINAL
Uso del cuestionario Hospital Anxiety and Depression Scale
(HADS) para evaluar la ansiedad y la depresión en pacientes
con fibromialgia
Miguel A. Vallejo a,∗ , Javier Rivera b , Joaquim Esteve-Vives c , María F. Rodríguez-Muñoz a
y Grupo ICAF♦
a
Facultad de Psicología, Universidad Nacional de Educación a Distancia, Madrid, España
Unidad de Reumatología, Instituto Provincial de Rehabilitación, Hospital Universitario Gregorio Marañón, Madrid, España
c
Sección Reumatología, Hospital General Universitari d’Alacant, Alicante, España
b
Recibido el 13 de octubre de 2011; aceptado el 17 de enero de 2012
Disponible en Internet el 2 de marzo de 2012
PALABRAS CLAVE
Fibromialgia;
Depresión;
Ansiedad;
Hospital Anxiety
and Depression Scale
∗
♦
Resumen
Introducción: El cuestionario HADS es ampliamente utilizado en la evaluación de la ansiedad
y depresión, sin embargo no hay datos sobre su utilización en pacientes de fibromialgia. El
objetivo de este estudio es conocer la utilidad del HADS para evaluar los aspectos emocionales
presentes en los pacientes de fibromialgia.
Método: Se estudia a una muestra de 301 pacientes de fibromialgia. Se analiza la bondad científica del cuestionario y su estructura que es comparada mediante análisis factorial confirmatorio
con la obtenida en otras investigaciones. Se utilizan dos índices externos de severidad: número
de puntos dolorosos y situación laboral.
Resultados: Se obtienen altos niveles de ansiedad, mayores que en otros trastornos. La fiabilidad es adecuada y un modelo de 3 factores es el que mejor se ajusta a los datos, no obstante,
dicha estructura no parece ser más útil que la de 2 factores, considerando los criterios externos
utilizados.
Conclusión: El HADS se ha mostrado útil para explorar la presencia de ansiedad y depresión en
pacientes de fibromialgia. El número de puntos dolorosos no parece estar relacionado con la
severidad de los aspectos psicológicos evaluados por el HADS, sin embargo sí parece haber una
correspondencia entre estos y la situación laboral de las pacientes.
© 2011 SEP y SEPB. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.
Autor para correspondencia.
Correo electrónico: [email protected] (M.A. Vallejo).
Los miembros del Grupo ICAF que participaron en la obtención de datos se detallan en el anexo 1.
1888-9891/$ – see front matter © 2011 SEP y SEPB. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.
doi:10.1016/j.rpsm.2012.01.003
108
KEYWORDS
Fibromyalgia;
Depression;
Anxiety;
Hospital Anxiety
and Depression Scale
M.A. Vallejo et al
Use of the Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS) to evaluate anxiety
and depression in fibromyalgia patients
Abstract
Introduction: The HADS is a questionnaire widely used to evaluate anxiety and depression,
although its use in fibromyalgia patients has not yet been reported. The aim of this study is
to know the usefulness of the HADS to evaluate the emotional aspects related to fibromyalgia
patients.
Methods: This paper studies a sample of 301 fibromyalgia patients. The scientific goodness of
the questionnaire is analyzed, and its structure is compared with other models by confirmatory
factor analysis. Two external severity indices are used, number of tender points and patient’s
employment situation.
Results: The results show higher levels of anxiety than in other disorders, adequate reliability
and a three-factor model with better statistical fit. Nevertheless, this structure was not shown
more useful than the two-factor structure for the external criteria studied.
Conclusions: The HADS has been shown to be a useful tool for exploring the presence of anxiety
and depression in fibromyalgia patients and that the number of tender points does not seem to
be related to the severity of the psychological aspects measured by the HADS in our sample,
while there does seem to be a correspondence between psychological condition and absence
from work.
© 2011 SEP y SEPB. Published by Elsevier España, S.L. All rights reserved.
Introducción
La fibromialgia es un síndrome (SFM) caracterizado por síntomas heterogéneos: dolor musculoesquelético generalizado1 ,
trastornos del sueño y síntomas somáticos diversos2,3 , junto
con alteraciones emocionales4 , que globalmente afectan de
manera significativa a la vida familiar del paciente, así como
a su actividad laboral y entorno personal5 . El diagnóstico
del SFM se basa en las manifestaciones clínicas presentes en
el paciente y los criterios de clasificación6 utilizados para
homogeneizar las poblaciones en los estudios clínicos.
La importancia de los aspectos emocionales y el afrontamiento psicológico de la enfermedad han sido ampliamente
reconocidas en este síndrome7 , y se ha resaltado la relevancia del estado de ánimo negativo8 y la influencia de
estos factores a lo largo de todo el curso de la enfermedad. De entre los diversos factores emocionales relevantes
en la fibromialgia, la ansiedad y la depresión son las patologías asociadas más importantes. Algunos autores9 señalan
que un 60% de los pacientes con fibromialgia sufren depresión. Debe evaluarse, pues, la posible presencia de ansiedad
y depresión en los pacientes con fibromialgia.
El cuestionario Hospital Anxiety and Depression Scale
(HADS)10,11 se ha utilizado ampliamente en muestras de
pacientes con artrosis, cáncer, mujeres con depresión
puerperal y pacientes con lesiones cerebrales traumáticas,
entre otros, para medir los niveles de ansiedad y depresión
en estas muestras12---16 observándose unas buenas propiedades psicométricas14,16,17 . Así pues, aunque existen muchos
cuestionarios para evaluar la depresión y la ansiedad, el
HADS se considera útil3 en la evaluación de la fibromialgia.
Dado el solapamiento existente en los síntomas médicos
y psicológicos de la enfermedad, este cuestionario resulta
más apropiado, puesto que se centra en la evaluación de los
aspectos cognitivos de la ansiedad y la depresión18 , además
de haber acreditado su sensibilidad al cambio14 . A pesar de
su utilidad, hasta la fecha no se han publicado estudios que
describan su utilización en pacientes con fibromialgia.
Los factores psicológicos, como la ansiedad y la depresión, deben compararse con algunos criterios de gravedad
y desarrollo del síndrome. Los criterios objetivos no forman
parte de cuestionarios respondidos por el propio paciente y
facilitan la claridad de la comparación. Aunque la bibliografía ha puesto en duda la utilidad de considerar el número de
puntos dolorosos a la palpación, en la comunidad científica
hay un amplio consenso19 sobre su utilización. El segundo
índice es la situación laboral del paciente; dicho índice
valora la gravedad del síndrome y muestra de qué modo
afecta a la vida personal y social del paciente.
El objetivo de este estudio es averiguar la utilidad del
HADS para evaluar los aspectos emocionales relacionados
con los pacientes con fibromialgia.
Métodos
Participantes
La muestra la formaron un total de 301 pacientes, 10 varones y 291 mujeres, con una media de edad de 48,7 años.
Los pacientes viven en ciudades y se les ha diagnosticado
fibromialgia según la clasificación del American College of
Rheumatology (ACR)6 . La muestra se reclutó en 15 clínicas
de reumatología de todo el país. Se excluyó a los pacientes
con limitaciones funcionales graves, con trastornos cardiovasculares o respiratorios que limitaran su capacidad
aeróbica, y a algunos que sufrían trastornos psiquiátricos
no controlados, tenían en curso alguna reclamación legal
relacionada con su enfermedad, o estaban participando en
ese momento en otro estudio clínico. Tras la aceptación de
los pacientes para el estudio, estos firmaron un formulario de consentimiento informado para participar en él. Los
Uso del cuestionario Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS) para evaluar la ansiedad y la depresión
109
Tabla 1 Principales características demográficas en la visita de inclusión en el estudio en los 301 pacientes con fibromialgia
estudiados
Situación laboral
Media
DE
Rango
Edad (años)
Tiempo de evolución del dolor (años)
Número de comorbilidades
Puntos de dolor a la palpación
48,7
11,5
3,0
15,2
8,5
9,1
2,2
2,5
26-74
0,5-51,4
0-14
11-18
DE: desviación estándar.
pacientes formaban parte de un estudio amplio20 en el que
se utilizaron varios cuestionarios diferentes, así como un
examen exploratorio para los síntomas de la enfermedad.
Las características demográficas se presentan en la tabla 1.
El comité ético de investigación clínica del Hospital Gregorio Marañón (Madrid, España) aprobó el protocolo del
estudio.
Procedimientos
El estudio se llevó a cabo entre enero y abril de 2007. Los
datos se obtuvieron en dos etapas. En la primera, se realizó
una entrevista y se examinó la historia clínica del paciente
para determinar su idoneidad para el estudio. Se les informó
e invitó a participar en él. En una etapa posterior, se les
entregaron varios cuestionarios y test diferentes, como se
ha mencionado antes.
Las variables a considerar en este estudio fueron las puntuaciones de la escala HADS, el número de puntos dolorosos
a la palpación del ACR y la situación laboral del paciente:
ausencia de incapacidad laboral, incapacidad laboral transitoria o incapacidad laboral permanente. El HADS utilizado
fue la versión de Tejero et al.21 .
Los datos se analizaron con el programa SPSS versión
16.0. Se realizó un análisis factorial confirmatorio mediante
el AMOS versión 16 para confirmar la estructura de la escala
del cuestionario. Se estudió el ajuste de los datos a varios
modelos diferentes, el modelo de dos factores original propuesto por Zigmond y Snaith11 , y una serie de modelos, que
hallaron 3 factores: McCue et al.22 , Dunbar et al.23 , Cacci
et al.24 y Friedman et al.25 . En todos los análisis, la prueba de
␹2 de la bondad de ajuste (GFI) fue estadísticamente significativa (p < 0,001), lo cual pone de manifiesto que una parte
de la varianza no es explicada por el modelo. Se tuvieron
en cuenta también otros índices adicionales, como el propuesto por Byrne26 , el GFI27,28 y el índice comparativo de
Bentler (CFI)29 . Los valores superiores a 0,90 muestran un
buen ajuste para el CFI, el índice ajustado de la bondad de
ajuste (AGFI), el índice de ajuste normalizado (NFI) y los
índices CFI30---32 . Un valor bajo de los índices de criterio de
información de Akaike (AIC), raíz de la media de errores al
cuadrado de la aproximación (RMSEA) y criterio de información de Akaike consistente (CAIC) muestra un buen ajuste
del modelo32---34 .
Con objeto de estudiar las diferencias entre las puntuaciones del HADS relacionadas con el número de puntos de
dolor a la palpación y con la situación laboral, se utilizó un
análisis con la prueba de t. Se realizó, asimismo, un análisis
de regresión para explicar la relación entre esas variables.
Resultados
En la escala de ansiedad del HADS, los pacientes obtuvieron
una puntuación media de 12,68, con una desviación estándar
(DE) de 4,35. En la escala de depresión, la media de puntuación fue de 10,12 (DE = 4,96). Por lo que respecta a su
situación laboral, un total de 171 pacientes no habían perdido su empleo (56%), 36 estaban de baja (12%), y el resto
eran en su mayor parte amas de casa. Por último, por lo que
respecta al número de puntos de dolor a la palpación, la
media fue de 15,23 (DE = 2,55, rango 11-18). Aplicando los
valores de corte propuestos por Snaith y Zigmond10 para las
puntuaciones de la ansiedad, 240 de los pacientes (79,7%)
mostraban unos niveles clínicamente relevantes posibles de
ansiedad (puntuaciones de 8 o superiores) y 172 (57,1%) mostraban unos niveles clínicamente relevantes probables de
ansiedad (puntuaciones de 11 o superiores). Por lo que respecta a la depresión, y con el empleo de los mismos criterios
de corte, 169 pacientes (55,8%) muestran unos niveles clínicamente relevantes posibles de depresión y 105 (34,9%) unos
niveles clínicamente relevantes probables de depresión.
Según los resultados del análisis factorial confirmatorio
de la tabla 2, el modelo que se ajusta mejor a los datos
de nuestro estudio es el propuesto por Cacci et al.24 , dado
que es el que cumple el mayor número de criterios de
bondad de ajuste. Este modelo considera la existencia de
tres factores designados como ansiedad (ítems 1, 5, 9 y 13),
agitación (7, 11 y 14) y depresión (2, 4, 6, 8, 10, 12 y 14).
El modelo resultante se presenta en la figura 1.
La fiabilidad se estudió con el empleo del coeficiente alfa
de Cronbach. Se obtuvo un valor de 0,83 para la subescala de ansiedad y de 0,87 para la de depresión. En la
escala de ansiedad con el modelo de Cacci et al.24 , se
obtuvo una alfa de 0,79 para la ansiedad y de 0,63 para la
0,75
0,74
0,58
Ansiedad
Agitación
Depresión
0,63
0,69
0,68
1
0,72
3
0,59
5
0,82
9
13
0,62
0,70
7
0,15
11
0,77
14
0,84
2
0,73
4
0,50
6
0,62
8
0,84
10 12
Figura 1 El modelo de Cacci et al.24 es el que mejor se ajusta
a los datos de la fibromialgia.
110
M.A. Vallejo et al
Tabla 2 Estructura de factores del HADS determinada mediante pruebas del ajuste de los modelos derivados del análisis
factorial previo. Todos los análisis de ␭2 fueron estadísticamente significativos con un valor de p < 0,001, grados de libertad entre
paréntesis. Se indican en negrita los índices de ajuste del modelo
␭2 (gl)
Modelo
22
23
McCue et al. , Dunbar et al.
Zigmond y Snaith11
Caci et al.24 . Modelo original
Caci et al.24 . Modelo reespecificado
Friedman et al.25
114,00
130,37
108,85
138,72
126,48
(73)
(76)
(73)
(62)
(74)
␭2 /gl
GFI
AGFI
NFI
CFI
RMSEA
AIC
CAIC
1,56
1,71
1,49
2,24
1,71
0,95
0,94
0,95
0,93
0,94
0,93
0,92
0,92
0,90
0,92
0,94
0,93
0,94
0,92
0,92
0,98
0,97
0,98
0,95
0,93
0,04
0,05
0,04
0,06
0,05
178,00
188,37
172,85
196,72
188,48
328,63
324,87
323,48
333,23
334,40
3 agitación. Todos los ítems de ansiedad mostraron correlaciones significativas con la escala completa. Los ítems de
depresión presentaron también una correlación significativa
con la escala completa. Las escalas tenían una correlación
positiva y significativa. La correlación entre la escala de
ansiedad y la escala de depresión es de 0,65 (p < 0,01). En
la escala de tres factores, las correlaciones son de 0,63
(p < 0,01) para las escalas de ansiedad y de agitación, de
0,65 (p < 0,01) para las de depresión y ansiedad, y de 0,71
(p < 0,01) para las de depresión y agitación. La correlación
entre la escala de ansiedad con la solución de dos factores
y los factores de ansiedad y agitación es de 0,94 (p < 0,01) y
0,76 (p < 0,01), respectivamente.
Puntos de dolor a la palpación
Se analizó la muestra utilizando el número de puntos de
dolor a la palpación como criterio para la caracterización del
síndrome. La distribución de la muestra según esta variable
es dispersa (curtosis g2 = -1,26, lo cual indica una concentración platicúrtica). Se consideró que dividiendo la muestra
según el número de puntos de dolor a la palpación se contribuiría a su segmentación mediante un criterio relevante
respecto a su propia definición como trastorno. Se utilizaron
tres grupos correspondientes a los cuartiles 25, 50 y 75 de la
distribución del número de puntos de dolor a la palpación.
El cuartil 25 incluía a pacientes con 15 puntos o menos y el
cuartil 75 a pacientes con 18 puntos.
Solución de dos factores
Por debajo del cuartil 25, la media fue de 12,34 (DE = 4,58)
en la ansiedad, y en la depresión la media fue de 9
(DE = 4,79). En el cuartil 75, la media para la ansiedad fue de
12,68 (DE = 4,35), y para la depresión fue de 10 (DE = 4,96).
La prueba de t no identificó diferencias estadísticamente
significativas.
En un análisis de regresión múltiple con los puntos
de dolor a la palpación como variable dependiente y las
Tabla 3
puntuaciones de ansiedad y depresión del HADS como variables independientes, se obtiene un modelo que incluye
la depresión pero que explica un porcentaje pequeño de
la varianza: R2 = 0,26, R2 aj. = 0,22 con una beta = 0,85,
t = 2,803, p < 0,005 (IC del 95%, 0,025-0,145).
Solución de tres factores
Por debajo del cuartil 25, la media fue de 9,1 (DE = 3,38)
para la ansiedad, y para la agitación hubo una media de 4,67
(DE = 4,1). En el cuartil 75, la media para la ansiedad fue de
9,3 (DE = 1,77) y para la agitación fue de 4,87 (DE = 1,97). Las
puntuaciones de depresión son las mismas que en la solución de dos factores. En una prueba de t no se observaron
diferencias estadísticamente significativas.
Un análisis de regresión múltiple con los puntos de dolor
a la palpación como variable dependiente y las puntuaciones
de ansiedad, agitación y depresión del HADS como variables
independientes obtiene un modelo que incluye la agitación: R2 = 0,43, R2 aj. = 0,39 con una beta = 0,274, t = 3,648,
p < 0,000 (IC del 95%, 0,126-0,422).
Situación laboral
Se analizó también la muestra en cuanto a la situación laboral de los pacientes. Los datos descriptivos se presentan en
la tabla 3.
Solución de dos factores
En la prueba de t se observaron diferencias estadísticamente
significativas en cuanto a la depresión entre la ausencia
de incapacidad laboral y la incapacidad laboral transitoria
(t = −2,694, p < 0,008, IC del 95% −3,803 a −0,589). También hubo diferencias significativas entre la ausencia de
incapacidad laboral y la incapacidad laboral permanente en
lo relativo a la ansiedad (t = −2,839, p < 0,005, IC del 95%
−3,691 a −0,666) y a la depresión (t = −4,633, p < 0,000,
IC del 95% −5,599 a −2,257).
Puntuaciones del HADS, media (desviación estándar) según la situación laboral y la estructura de factores
N
Sin incapacidad laboral
Incapacidad laboral transitoria
Incapacidad laboral permanente
208
55
36
Solución de dos factores
Solución de tres factores
Ansiedad
Depresión
Ansiedad
Agitación
Depresión
11,79 (4,24)
12,9 (4,65)
13,97 (4,49)
8,96 (4,79)
11,16 (4,83)
12,89 (4,51)
8,46 (3,49)
9,67 (3,53)
10,28 (3,61)
4,29 (1,86)
4,48 (2,18)
5,36 (2,07)
8,96 (4,79)
11,16 (4,83)
12,89 (4,51)
9,83 (4,80)
8,58 (4,11)b
7,91 (5,1)d
5,02 (3,76)h
7,23 (4,99)g
12,11 (4,6)d
6,86 (4,50)h
7,86 (5,01)g
11,59 (3,98)e
10 (4,39)e
3,82 (4,32)e
5,2 (3,4)f
10,06 (4,9)e
5,76 (4,59)e 10,31 (5,02)e
(3,3)a
(4,0)b
(3,2)c
(3,3)d
(3,9)a
(3,5)b
(2,1)c
(2,3)d
Depresión
4,46
8,02
7,03
6,77
8,08
4,56
3,23
2,44
Ansiedad
Depresión
Trastorno
adaptativo
Ausencia de
depresión
Hospitalizados
111
5,3 (4,1)f
8,84 (4,11)b
12,26 (4,34)
Fibromialgia
Fatiga
crónica
Trastornos de
la conducta
alimentaria
Depresión
puerperal
Lesión
cerebral
Cáncer de
laringe
Pacientes
Este estudio pone de manifiesto la utilidad del cuestionario HADS en su aplicación a los pacientes con fibromialgia.
El análisis factorial confirmatorio muestra que el modelo
de tres factores de Caci et al.24 es el que proporciona un
mejor ajuste estadístico. Este modelo modifica la escala
de ansiedad, identificando en su lugar otras designadas como
ansiedad y agitación. No obstante, su elevada correlación
con la escala original, así como su incapacidad de diferenciar
a los pacientes con fibromialgia ponen en duda la utilidad de
la estructura. Tampoco el modelo de Dunbar et al.23 , basado
en pacientes con fatiga crónica, añade nada más a las variables estudiadas. Así pues, podría ser más prudente mantener
las dos subescalas originales10,11 .
La fiabilidad observada según el coeficiente alfa de
Cronbach se considera adecuada y similar a la que se ha
observado en otros estudios35 . Las correlaciones observadas
entre las escalas de ansiedad y depresión son congruentes también con lo indicado en la bibliografía16 , todo lo
cual confirma la utilidad del HADS para la aplicación en
pacientes con fibromialgia.
Como se muestra en la tabla 4, en la comparación de los
resultados en términos únicamente descriptivos, hay niveles de ansiedad y depresión superiores en los pacientes
con fibromialgia en comparación con la población normal
(adultos y estudiantes). Resulta aún más notable que, en
los casos en los que hay un trastorno físico (pacientes con
lesiones cerebrales traumáticas o cáncer de laringe), los
niveles de ansiedad y depresión son inferiores a los de
los pacientes que padecen fibromialgia. Todavía es más sorprendente la observación de que los pacientes que tienen un
diagnóstico psiquiátrico (trastorno adaptativo o depresión)
presentan niveles de ansiedad inferiores a los de los pacientes con fibromialgia. Esto es especialmente interesante por
sus repercusiones prácticas para el clínico, puesto que confirma la necesidad de evaluar los aspectos psicológicos de
la enfermedad (ansiedad y depresión) debido a sus niveles
elevados en estos pacientes en comparación con los de otras
muestras.
La media de puntuación en la ansiedad es superior a la
observada en otros estudios. De todos los estudios revisados, solamente uno36 realizado en pacientes con trastornos
de la conducta alimentaria presentó una cifra similar: 12,11
Controles
Discusión
HADS
Solución de tres factores
También hubo diferencias significativas entre la ausencia
de incapacidad laboral y la incapacidad laboral transitoria
en la depresión (t = −2,694, p < 0,008, IC del 95% −3,803 a
−0,589) y en la ansiedad (t = −2,041, p < 0,042, IC del 95%
−1,213 a −0,594). Asimismo, hubo diferencias significativas
entre la ausencia de incapacidad laboral y la incapacidad
laboral permanente, en la ansiedad (t = −2,914, p < 0,004,
IC del 95% −1,828 a 0,627), en la depresión (t = −4,633,
p < 0,000, IC del 95% −5,599 a −2,257) y en la agitación
(t = −3,157, p < 0,002, IC del 95% −1,073 a 0,340).
El análisis logístico multivariado mostró que tan solo la
depresión se asociaba a la situación laboral: incapacidad
laboral transitoria (odds ratio 1,16, IC del 95% 1,03-1,30)
e incapacidad laboral permanente (odds ratio 1,2, IC del
95% 1,08-1,33).
Tabla 4 Media (desviación estándar) de las puntuaciones de la escala de ansiedad y depresión del HADS en los estudios publicados con diferentes muestras y media observada
en este estudio en pacientes con fibromialgia. a Terol et al.16 , b McCue et al.22 , c Cacci et al.24 , d Quintana et al.36 , e Chivite et al.14 , f Singer et al.15 , g Cooper- Evans et al.13 ,
h
Tuohy y McVey42
Uso del cuestionario Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS) para evaluar la ansiedad y la depresión
112
(4,69) en comparación con 12,26 (4,34) en nuestro estudio. Conviene tener presente también que nuestro estudio
incluyó una población de pacientes formada en su práctica
totalidad por mujeres. Esto podría ser un factor a tener
en cuenta, puesto que otros autores24 han observado puntuaciones superiores en las mujeres (8,57) en comparación
con los varones (6,74), con una diferencia estadísticamente
significativa. En consecuencia, no solamente el tipo de trastorno (fibromialgia o trastornos de la conducta alimentaria)
puede ser relevante, sino que puede serlo también el sexo
del paciente.
Los datos obtenidos respecto a la depresión concuerdan
con los de otros autores. McCue et al.22 observaron unas
puntuaciones similares en su estudio de pacientes con fatiga
crónica, en el que el 55% de los pacientes presentaron niveles clínicamente relevantes posibles de depresión y el 32%
niveles clínicamente relevantes probables de depresión, en
comparación con el 55,8 y 34,9% observados en nuestro trabajo. La escala de depresión parece más estable y menos
sujeta a la influencia del sexo del paciente (véase24 ).
La utilidad del HADS para esclarecer la complejidad del
síndrome de fibromialgia depende del estado de los factores emocionales en este síndrome. En nuestro estudio, no se
observaron diferencias significativas en cuanto a la ansiedad
y la depresión al tomar como criterio para la comparación los
puntos de dolor a la palpación. El análisis de regresión considera a todos los sujetos, y no solamente los de los cuartiles
extremos. Este análisis puso de manifiesto una relación entre
los puntos de dolor a la palpación y la depresión (solución de
dos factores), y de la depresión, la ansiedad y la agitación
(solución de tres factores). En este caso, la división de la
escala de ansiedad original podría contribuir a esclarecer
la relación entre el estado emocional y la situación laboral.
Esto demuestra que el número de esos puntos se corresponde realmente con el estado emocional del paciente en
los términos evaluados mediante el cuestionario, aunque la
relación es débil. En línea con lo indicado por el estudio
de Thieme et al.37 , nuestros datos parecen indicar que la
ansiedad y la depresión en la fibromialgia son relativamente
independientes de los demás factores físicos asociados al
síndrome.
Otros estudios, como el de McCracken et al.38 , han
observado una relación entre la discapacidad y las medidas
específicas de ansiedad y temor por el dolor. No obstante,
las puntuaciones de discapacidad obtenidas por McCracken
se basaron en la autoevaluación de los pacientes, y en nuestro estudio la determinación de los puntos de dolor fue un
procedimiento objetivo. Axford et al.12 no observaron que
la ansiedad y la depresión medidas con el HADS fueran un
buen predictor de la gravedad de la artrosis determinada
mediante una puntuación radiológica, no obstante la ansiedad y la depresión mostraron una asociación débil con la
discapacidad, medida con la autoevaluación, con el Western Ontario and McMaster Universities Osteoarthritis Index
(WOMAC). En nuestro estudio, obtuvimos una relación débil,
y dicha relación es mayor cuando se completa la escala de
ansiedad del HADS diferenciando los componentes específicos de ansiedad y agitación.
Sin embargo, un resultado interesante es el relativo a
la situación laboral de los pacientes. La falta de asistencia
al trabajo está relacionada con la presencia de ansiedad y
depresión. Parece que en este caso, la mayor gravedad en
M.A. Vallejo et al
lo relativo al trabajo va en paralelo a la mayor ansiedad y
depresión medidas con el HADS. La presencia de depresión
en la fibromialgia parece explicarse por los principios del
aprendizaje: la pérdida de los refuerzos que producen las
dificultades para llevar una vida normal y la anticipación del
dolor, que pueden causar una inhibición conductual, dando
lugar a su vez a una pérdida de los refuerzos.
Otra cuestión de interés es la consideración de la
estructura del HADS. Algunos autores argumentan que
la estructura tridimensional, que corresponde al modelo tripartito de Clarke y Watson39 , es mejor. Ciertamente, desde
un punto de vista estadístico, el análisis factorial confirmatorio proporciona un mejor ajuste para el modelo de tres
factores. No obstante, estos índices no pueden considerarse
determinantes, puesto que ellos mismos, por ejemplo, la ␹2 ,
muestran inconsistencias. Puede ser necesario comparar la
utilidad de un HADS de tres factores con criterios externos.
En nuestro estudio, los tres factores explorados fueron un
poco más útiles que los dos factores convencionales, para
diferenciar el número de puntos de dolor a la palpación o la
situación laboral de los pacientes. El modelo de tres factores
puede ser más útil, tal como señalaron McCue et al.22 , pero
esto debe ser justificado por los datos. Mientras tanto, la
aplicación de los dos factores clásicos puede ser más prudente. Otra razón para mantener esta posición ortodoxa
es el apoyo empírico existente para la estructura de dos
factores y su amplio uso15---17,36,40---42 .
La muestra se reclutó en diferentes hospitales públicos
y privados de España. El objetivo fue que fuera representativa de los pacientes con fibromialgia de este país. Hay
una amplia representación de hospitales públicos (véase el
grupo ICAF en el párrafo de declaraciones de intereses y
agradecimientos), pero es posible que esta muestra no sea
representativa de todos los pacientes con fibromialgia.
Otro aspecto que requiere una mayor investigación es
el papel y la posible influencia de la variable del sexo
del paciente sobre la ansiedad. Será preciso determinar
en qué medida estas puntuaciones elevadas se deben al
hecho de sufrir fibromialgia. Deberá determinarse también
la influencia del sexo, no solo en las puntuaciones medias,
sino también en la estructura de la escala en sí. Todo ello al
tiempo que se reconoce que las puntuaciones elevadas de
la ansiedad son una muestra del impacto emocional de la
enfermedad.
La muestra de este estudio está formada por 291 mujeres
y 10 varones. Esta proporción refleja la existente habitualmente entre hombres y mujeres en la población de pacientes
con síndrome de fibromialgia.
Este estudio muestra la utilidad del HADS para evaluar
a los pacientes con fibromialgia, pero no se ha diseñado
para validar este instrumento. El HADS ha sido validado en
la población española17 , y el objetivo de este estudio fue
conocer su utilidad para evaluar los aspectos emocionales
relativos a los pacientes con fibromialgia.
Conclusiones
En resumen, cabe concluir en primer lugar que se ha demostrado que el HADS es un instrumento sensible para explicar
la presencia de ansiedad y depresión en los pacientes que
sufren fibromialgia. En segundo lugar, el número de puntos
Uso del cuestionario Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS) para evaluar la ansiedad y la depresión
de dolor a la palpación no parece tener relación alguna con
la gravedad de los aspectos psicológicos medidos con el HADS
en nuestra muestra, aunque sí parece haber una correspondencia entre el estado psicológico de los pacientes y la falta
de asistencia al trabajo.
Responsabilidades éticas
Protección de personas y animales. Los autores declaran
que los procedimientos seguidos se conformaron a las normas éticas del comité de experimentación humana y de
acuerdo con la Asociación Médica Mundial y la Declaración
de Helsinki.
Confidencialidad de los datos. Los autores declaran que en
este artículo no aparecen datos de pacientes.
Derecho a la privacidad y consentimiento informado. Los
autores declaran que en este artículo no aparecen datos de
pacientes.
Financiación
Esta investigación fue financiada por una subvención de
Laboratorio Pfizer y el Fondo de Investigaciones Sanitarias
(FIS) PI 07/0202.
Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningún conflicto de interés.
Agradecimientos
Se expresa el agradecimiento a los miembros del Grupo de
estudio del ICAF, a Milena Gobbo y a la Unidad de Investigación de la Fundación Española de Reumatología, por su
ayuda técnica.
Anexo 1.
Miembros del grupo de estudio del ICAF: C Alegre (Hospital Vall de Hebrón, Barcelona), M Alperi (Hospital General
de Asturias, Oviedo), FJ Ballina (Hospital General de Asturias, Oviedo), R Belenguer (Hospital 9 de Octubre, Valencia),
M Belmonte (Hospital General de Castellón, Castellón),
J Beltrán (Hospital General de Castellón, Castellón),
J Blanch (Hospital IMAS, Barcelona), A Collado (Hospital Clínic, Barcelona), P Fernández-Dapica (Hospital
12 de Octubre, Madrid), FM Hernández (Hospital Dr.
Negrín, Gran Canaria), A García-Monforte (Hospital Gregorio Marañón, Madrid), T González-Hernández (IPR,
Madrid), J González-Polo (Hospital La Paz, Madrid), C
Hidalgo (Centro Reumatológico, Salamanca), J Mundo
(Hospital Clínic, Barcelona), P Muñoz-Carreño (Hospital General, Guadalajara), R Queiró (Hospital General
de Asturias, Oviedo), N Riestra (Hospital General de
Asturias, Oviedo), M Salido (Clínica CLINISAS, Madrid),
I Vallejo (Hospital Clínic, Barcelona), J Vidal (Hospital General, Guadalajara).
113
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www.elsevier.es/saludmental
ORIGINAL
Síntomas de trastornos de ansiedad en niños y adolescentes:
diferencias en función de la edad y el sexo en una
muestra comunitaria
Mireia Orgilés a,∗ , Xavier Méndez b , José Pedro Espada a ,
Jose Luis Carballo a y José Antonio Piqueras a
a
b
Departamento de Psicología de la Salud, Universidad Miguel Hernández, Elche, Alicante, España
Departamento de Personalidad, Evaluación y Tratamiento Psicológico, Universidad de Murcia, Murcia, España
Recibido el 4 de octubre de 2011; aceptado el 24 de enero de 2012
Disponible en Internet el 20 de marzo de 2012
PALABRAS CLAVE
Trastornos
de ansiedad;
Sintomatología
ansiosa;
Infancia;
Adolescencia;
Autoinforme
∗
Resumen
Introducción: Los síntomas de ansiedad en la infancia y adolescencia constituyen un importante
factor de riesgo para el desarrollo de los trastornos de ansiedad en etapas evolutivas posteriores.
Este estudio examina la frecuencia y características de los síntomas de los principales trastornos
de ansiedad en niños y adolescentes empleando una medida de autoinforme basada en las
categorías diagnósticas del manual de la APA.
Material y métodos: Se trata de un estudio transversal no intervencionista. Participaron
2.522 niños y adolescentes de 8 a 17 años (49% varones), reclutados de diversos colegios de
la provincia de Alicante, que completaron la Escala de Ansiedad Infantil de Spence.
Resultados: La puntuación media obtenida en la escala (rango: 0-114) fue 25,15 (DT = 13,54). El
26,41% de los niños y adolescentes mostraron puntuaciones elevadas en cualquier trastorno de
ansiedad. Los síntomas de ansiedad por separación son los más frecuentes en la muestra (5,5%),
seguidos por los miedos físicos (5,1%). Las niñas puntúan significativamente más alto en todos
los trastornos (p < ,001), excepto en el trastorno obsesivo-compulsivo. Se hallaron diferencias
en función de la edad en todos los trastornos, excepto en los miedos físicos, pero los tamaños
del efecto fueron medios únicamente en la ansiedad por separación, que desciende con la edad,
y en la ansiedad generalizada, mayor en los adolescentes que en los niños.
Conclusiones: Se destaca la importancia de que, desde el ámbito de salud mental, se lleve a
cabo una detección temprana de los síntomas de ansiedad en los niños a partir de 8 años para
facilitar la intervención y evitar el desarrollo posterior de los trastornos de ansiedad.
© 2011 SEP y SEPB. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.
Autor para correspondencia.
Correo electrónico: [email protected] (M. Orgilés).
1888-9891/$ – see front matter © 2011 SEP y SEPB. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.
doi:10.1016/j.rpsm.2012.01.005
116
KEYWORDS
Anxiety disorders;
Anxiety symptoms;
Childhood;
Adolescence;
Self-report
M. Orgilés et al
Anxiety disorder symptoms in children and adolescents: Differences by age
and gender in a community sample
Abstract
Introduction: Anxiety symptoms in childhood and adolescence are an important risk factor
for developing anxiety disorders in subsequent development stages. This study examines the
frequency and characteristics of the symptoms of the principal anxiety disorders in children
and adoloscents using a self-report questionnaire based on the diagnostic categories of the
American Psychiatric Association (APA) manual.
Material and methods: A cross-sectional, non-interventional study was conducted on 2522 children and adolescents form 8 to 17 years (49% males), enrolled from different schools in the
Province of Alicante who completed the Spence Children’s Anxiety Scale.
Results: The mean score obtained on the scale (range: 0-114) was 25.15 (standard deviation
(SD) = 13.54). More than one in four (26.41%) of the children and adolescents showed high scores
in any anxiety disorder. The anxiety symptoms due to separation were the most frequent in the
sample (5.5%), followed by physical fears (5.1%). Girls scored significantly higher in all disorders
(P < .001), except in obsessive-compulsive disorder. Differences were found as regards age in
all disorders, except physical fears, but the effect sizes were only in anxiety due to separation,
which decreased with age, and generalised anxiety, which was higher in adolescents than in
children.
Conclusions: From the mental health perspective, it is important to be able to detect anxiety
symptoms in children from 8 years onwards, in order to intervene early and prevent the development of anxiety disorders in later life.
© 2011 SEP y SEPB. Published by Elsevier España, S.L. All rights reserved.
Introducción
Estudios epidemiológicos indican que los trastornos de ansiedad son los problemas psicológicos más diagnosticados en
niños y adolescentes españoles y los de mayor demanda asistencial en las Unidades de Salud Mental1 . Su prevalencia
puede variar de forma considerable en función de la edad,
de los instrumentos de evaluación utilizados en los estudios
o de la fuente de información, entre otras variables2 . En
general, se estima que entre un 15 y un 20% de niños y adolescentes tienen un trastorno de ansiedad2 , aunque algunos
estudios han hallado una prevalencia menor 3---5 . Debido a su
elevada prevalencia, diversos trabajos han explorado con
población española su sintomatología y características. Sin
embargo, la mayoría de los estudios que se han llevado a
cabo examinan un trastorno de ansiedad en concreto, por
lo que existen abundantes datos sobre algunos trastornos,
como la ansiedad por separación6 , la ansiedad social7 , o los
miedos específicos8,9 , mientras que otros como la ansiedad
generalizada, el trastorno obsesivo-compulsivo o el trastorno de pánico han sido objeto de un menor número de
estudios.
Para la evaluación de la ansiedad en niños y adolescentes existen numerosos instrumentos con buenas propiedades
psicométricas. Entre ellos, destaca por sus ventajas frente
a otras medidas de evaluación la Escala de Ansiedad Infantil de Spence10 . La SCAS fue creada originariamente para
ser aplicada con población comunitaria australiana, pero
ha sido traducida y validada para su aplicación a niños y
adolescentes en 17 países, considerándose una de las medidas de autoinforme más utilizadas a nivel internacional.
A diferencia de otras escalas, la SCAS no es una adaptación de una prueba diseñada para población adulta, por
lo que tiene en consideración los síntomas diferenciales
de los trastornos de ansiedad en niños y adultos. Para su
creación, la autora se basó en los síntomas de los trastornos de ansiedad más comunes en la infancia y adolescencia
de acuerdo a las categorías diagnósticas del DSM-IV11 , por
lo que la prueba permite evaluar a través de 6 subescalas los síntomas de los trastornos de ansiedad que con más
frecuencia se manifiestan en la población infanto-juvenil.
La SCAS se ha empleado en numerosos estudios internacionales con fines clínicos y de investigación. Aunque no
se trata de una prueba diagnóstica, clínicamente la SCAS
se ha utilizado como medida de screening para identificar
niños y adolescentes con síntomas elevados de ansiedad
susceptibles de requerir intervención. A nivel de investigación se ha aplicado la prueba con el objetivo de estudiar
las diferencias culturales de los síntomas de ansiedad en la
infancia12,13 .
A pesar de la prevalencia de los trastornos de ansiedad en los niños y adolescentes españoles y de su demanda
asistencial en nuestro país, se carece de estudios recientes que examinen las características de los trastornos más
frecuentes empleando instrumentos de medida basados en
las categorías diagnósticas del manual de la APA. Nuestro
trabajo actualiza la literatura sobre la prevalencia y características de algunos trastornos de ansiedad estudiados hace
más de una década y aporta información sobre trastornos de
los que se dispone menos datos con población española. Los
objetivos del presente estudio son, por tanto, examinar en
una muestra comunitaria de niños y adolescentes españoles
de 8 a 17 años: (a) la frecuencia de los síntomas de los principales trastornos de ansiedad empleando la SCAS, una medida
de autoinforme reconocida internacionalmente basada en
las categorías diagnósticas del manual de la APA, y (b) las
diferencias en los síntomas de ansiedad atendiendo a la edad
y al sexo.
Síntomas de trastornos de ansiedad en niños y adolescentes
Material y métodos
Participantes
Se trata de un estudio transversal no intervencionista, en el
que participaron 2.522 niños y adolescentes de edades comprendidas entre 8 y 17 años, el 49% de sexo masculino. La
distribución por edades fue la siguiente: 5,9% (n = 149) de 8
años, 9,1% (n = 229) de 9 años, 9,4% (n = 237) de 10 años, 13%
(329) de 11 años, 17,6% (n = 444) de 12 años, 10,5% (n = 265)
de 13 años, 10% (n = 251) de 14 años, 11,3% (n = 284) de 15
años, 8,2% (208) de 16 años, y 5% (n = 126) de 17 años. El
85,3% de los participantes eran españoles y el resto eran
nacidos en otros países. El nivel socioeconómico, determinado por la situación laboral de los padres y la ubicación
del colegio en el que estaban escolarizados, era medio. Respecto a su situación familiar, el 74% tenían padres casados,
el 18% padres separados o divorciados, el 5% vivía con sus
padres sin estar estos casados, el 1% tenían madre soltera,
y el 2% eran huérfanos de un padre o de los 2. La mayoría
de los niños y adolescentes tenían un solo hermano (59%),
el 19% tenían 2 hermanos, el 13% eran hijos únicos, el 6%
tenían 3 hermanos, y el resto más de 4 hermanos.
Procedimiento
El reclutamiento de los participantes se llevó a cabo en
15 colegios públicos y concertados de la provincia de Alicante, seleccionados al azar de zonas urbanas y rurales, de
la costa y del interior. Se solicitó autorización a los directores de los centros y se obtuvo el consentimiento informado
de los padres. El 95% de los padres dieron la conformidad
para que sus hijos participaran en el estudio. Los participantes completaron los cuestionarios de forma anónima en
las aulas. Se distribuyeron los cuestionarios y se leyeron en
voz alta las instrucciones. Se pidió a los participantes que
contestaran con sinceridad y que levantaran la mano si les
surgía alguna duda. Ningún participante dejó más del 20%
de los ítems sin responder, de modo que no se excluyó ningún cuestionario del análisis de datos. El Comité de Ética
de la institución de la que forman parte los autores aprobó
previamente el estudio.
Instrumentos de evaluación
Los participantes completaron un breve cuestionario sociodemográfico proporcionando información sobre su edad,
sexo, trabajo de su madre y padre, situación familiar,
número de hermanos, y país de nacimiento.
Los síntomas de ansiedad fueron evaluados mediante la
Escala de Ansiedad Infantil de Spence, versión española14 .
La SCAS es una escala de 44 ítems que fue diseñada para
medir síntomas de ansiedad en muestras comunitarias de
niños y adolescentes. La puntuación máxima posible en
la escala es 114. Está formada por 6 subescalas que se
corresponden con los trastornos de ansiedad del DSM-IV
más frecuentes en población infanto-juvenil: trastorno de
ansiedad generalizada (rango: 0-18), trastorno obsesivocompulsivo (rango: 0-18), pánico y agorafobia (rango: 0
-27), fobia social (rango: 0-18), trastorno de ansiedad por
117
separación (rango: 0-18), y miedos físicos (rango: 0-15). Los
niños deben indicar en cada ítem de la escala la frecuencia
con la que ocurre cada síntoma en una escala tipo Likert
de 4 puntos: nunca, a veces, a menudo, o siempre. Las propiedades psicométricas de la escala con población española
son buenas, con una alta consistencia interna (alpha de
Cronbach = 0,89) y una validez convergente adecuada con
otra medida de ansiedad (r = 0,41). La estructura factorial
de la versión española mantiene los 6 factores hallados en
la versión original de la prueba14 .
Análisis estadístico
Se establecieron 3 grupos de edad en función del nivel de
desarrollo evolutivo y de acuerdo a la clasificación de otros
autores15 : preadolescencia (de 8 a 11 años), adolescencia
media (de 12 a 13 años) y adolescencia (de 14 a 17 años).
Se hallaron las puntuaciones medias, desviaciones típicas y
el porcentaje de sujetos de la muestra que manifestaban
síntomas de cada trastorno, tomando el criterio de la media
más 2 desviaciones típicas de acuerdo a la recomendación
de la autora de la prueba. Para conocer las diferencias en
función de la edad y el sexo, se llevó a cabo un Análisis
Multivariado de la Varianza (MANOVA), incluyendo el sexo
y la edad como factores fijos, y las subescalas de la SCAS
como variables dependientes. Se halló el tamaño del efecto
de Cohen de las comparaciones que resultaron significativas,
considerándose 0,20 como un tamaño pequeño, 0,50 medio
y 0,80 grande16 . Todos los análisis estadísticos se llevaron a
cabo con el programa PASW.
Resultados
La puntuación media obtenida por los participantes en la
escala fue 25,15 (DT = 13,54). En la tabla 1 se presentan
las puntuaciones medias en las subescalas de la prueba,
así como el porcentaje de niños y adolescentes que mostraron síntomas elevados en cada trastorno. El punto de
corte para considerar síntomas elevados de ansiedad fue
de 12,8 para la subescala de ansiedad por separación, 11,2
para fobia social, 11,3 para el trastorno obsesivo compulsivo, 7,4 para miedos físicos, 9,4 para pánico y agorafobia,
y 52,2 para la puntuación total. Del total de la muestra, el
26,41% (n = 666) mostraron puntuaciones elevadas en cualquier trastorno de ansiedad. No se hallaron porcentajes elevados de comorbilidad entre los síntomas de los trastornos.
Tabla 1 Medias (desviaciones típicas) y porcentaje de la
muestra con síntomas elevados de ansiedad
Ansiedad por separación
Fobia social
Obsesivo compulsivo
Ansiedad generalizada
Miedos físicos
Pánico/Agorafobia
Medias (DT)
Porcentaje de
sujetos con
puntuaciones
elevadas
4,27
4,94
4,60
6,13
2,57
2,69
5,5
4,6
4,9
4,9
5,1
4,6
(2,64)
(3,15)
(3,35)
(3,31)
(2,40)
(3,33)
118
Tabla 2
M. Orgilés et al
Diferencias en función del sexo: medias (desviaciones típicas), significación estadística y tamaño del efecto
Ansiedad por separación
Fobia social
Obsesivo compulsivo
Ansiedad generalizada
Miedos físicos
Pánico/Agorafobia
Hombres (n = 1.234)
Mujeres (n = 1.288)
t
d
3,91
4,39
4,50
5,47
1,94
2,18
4,62
5,47
4,9
6,76
3,18
3,17
40,42*
57,28*
n.s.
82,47*
168,12*
56,90*
−0,25
−0,35
−0,40
−0,53
−0,30
(2,48)
(2,94)
(3,29)
(3,12)
(2,05)
(3,02)
(2,75)
(3,24)
(3,42)
(3,37)
(2,56)
(3,53)
* p < 0,001; d = tamaño del efecto de Cohen; n.s. = diferencias no significativas.
La comorbilidad más frecuente se halló entre la ansiedad
por separación y los miedos físicos (1,6%), la ansiedad por
separación y el trastorno de pánico (1,6%), la ansiedad generalizada y el trastorno de pánico (1,5%), y entre el trastorno
de pánico y el trastorno obsesivo-compulsivo (1,4%).
Se hallaron diferencias significativas en todas las variables dependientes en función del sexo de los participantes
(F = 37.435; p < ,001), de la edad (F = 4416; p < ,001), y de la
interacción entre ambos factores (F = 3.657; p < ,001). Atendiendo al sexo, las diferencias fueron significativas en todas
las subescalas, con puntuaciones mayores en las chicas que
en los chicos (p < ,001), excepto en los síntomas del trastorno
obsesivo compulsivo en el que no se hallaron diferencias
significativas. En la tabla 2 se presentan las medias y desviaciones típicas en varones y mujeres, así como el resultado
de las comparaciones en cada subescala y en la puntuación
total, y el tamaño del efecto. En función de la edad las diferencias fueron significativas en todas las variables excepto
en los miedos físicos. En las subescalas de ansiedad por separación, trastorno obsesivo-compulsivo y pánico/agorafobia
los preadolescentes presentan puntuaciones más elevadas
en comparación con los participantes que se encuentran
en la adolescencia media (p < ,001) o en la adolescencia
(p < ,001). En fobia social, los adolescentes presentan puntuaciones más altas que los participantes de la adolescencia
media (p < ,01). En ansiedad generalizada, las diferencias
Tabla 3
Discusión
El objetivo del presente estudio era examinar las características de los síntomas de los principales trastornos de
ansiedad en una muestra amplia de niños y adolescentes
con edades comprendidas entre 8 y 17 años. Los resultados del estudio muestran que los síntomas del trastorno de
ansiedad por separación son los más frecuentes, seguidos
por los síntomas de miedos físicos. Dichos hallazgos coinciden con los resultados de estudios previos que ponen de
manifiesto que la ansiedad por separación, junto a las fobias
específicas, es el trastorno de ansiedad más frecuente en
población infanto-juvenil2 . Nuestro estudio informa además
de la frecuencia de los síntomas de otros trastornos de ansiedad menos estudiados en niños y adolescentes españoles,
como la ansiedad generalizada o el trastorno de pánico, este
último el de menor prevalencia junto con la fobia social. El
Diferencias en función de la edad: medias (desviaciones típicas), significación estadística y tamaño del efecto
Síntomas
Edad
Preadolescencia
(n = 944)
TAS
son significativas entre todas las etapas evolutivas, con puntuaciones mayores a mayor edad (p < ,001). Las medias y
desviaciones típicas en cada grupo de edad, así como las
comparaciones post hoc y el tamaño del efecto se presentan en la tabla 3. La interacción entre los factores edad y
sexo fue significativa únicamente en la subescala trastorno
de ansiedad por separación (F = 4.672; p < ,01).
5,17
a,b
(3,12)
Adolescencia
media (n = 702)
3,79
a
(2,16)
t
d
a
0,51
0,56
−0,15
0,29
0,32
−0,23
−0,53
−0,31
0,25
0,21
Adolescencia
(n = 861)
3,68
b
(2,12)
1,43**
1,47**
−0,47*
a
1,08**
b
1,17**
a
−0,68**
b
−1,78**
c
−1,10**
n.s.
a
0,82**
b
0,77**
b
FS
TOC
4,73
5,24
a
TAG
5,32
a,b
MF
PA
2,66 (2,54)
3,13 a,b (3,67)
(3,28)
(3,67)
a,b
(3,47)
4,91 (3,08)
4,26 a (3,12)
5,20
4,16
a
a,c
7,04
b,c
6,10
(3,17)
2,36 (2,22)
2,30 a (2,94)
b
(3,03)
(3,06)
(2,99)
2,66 (2,38)
2,43 b (3,10)
FS: fobia social; MF: miedos físicos; PA: pánico/agorafobia; TAS: trastorno de ansiedad por separación; TAG: trastorno de ansiedad
generalizada; TOC: trastorno obsesivo-compulsivo.
* p < 0,05, ** p < 0,001; d = tamaño del efecto de Cohen; n.s. = diferencias no significativas.
Las medias que comparten un mismo superíndice son estadísticamente significativas.
Síntomas de trastornos de ansiedad en niños y adolescentes
119
porcentaje de niños y adolescentes con puntuaciones altas
en cualquier trastorno de ansiedad es mayor en nuestro
estudio en comparación con trabajos previos2---5 . La mayor
prevalencia encontrada podría deberse a que el presente
estudio examina síntomas de trastornos de ansiedad y no
trastornos diagnosticados.
Respecto a las diferencias en función del sexo, las
niñas manifiestan más ansiedad que los niños en todos los
trastornos, excepto en el trastorno obsesivo-compulsivo.
Numerosos trabajos a nivel internacional17,18 afirman que los
trastornos de ansiedad son más frecuentes en el sexo femenino, lo cual coincide con los hallazgos de nuestro estudio.
La ausencia de diferencias significativas en los síntomas del
trastorno obsesivo-compulsivo en función del sexo coincide
con los resultados de estudios previos en los que niños y niñas
no difieren en el porcentaje que manifiesta los síntomas de
dicho trastorno19 .
Los resultados indican que a más edad menos síntomas de
ansiedad por separación, de trastorno obsesivo-compulsivo
y de pánico, pero más manifestaciones de fobia social y
de ansiedad generalizada. Los tamaños del efecto sugieren
además que es en los síntomas de ansiedad por separación
y de ansiedad generalizada donde las diferencias en función de la edad son mayores, en comparación con los otros
trastornos examinados. Que los síntomas de ansiedad por
separación disminuyen con la edad es un hallazgo común en
estudios previos6 , y se explica debido a que se considera un
miedo evolutivo que tiende a desaparecer conforme el niño
madura, pero que puede constituir un trastorno de ansiedad
propio de la infancia con inicio antes de los 18 años. A pesar
de que estudios previos indican que el riesgo de padecer un
trastorno obsesivo-compulsivo y un trastorno de pánico se
incrementa con la edad20,21 , en nuestro trabajo la prevalencia es menor conforme aumenta la edad del niño, aunque el
tamaño del efecto indica diferencias muy pequeñas. La discrepancia de los resultados con los hallazgos previos podría
deberse a que en nuestro estudio se empleó una medida de
autoinforme que evalúa síntomas elevados de ansiedad en
muestra comunitaria pero no trastornos clínicos. Respecto
a los síntomas del trastorno obsesivo-compulsivo, estudios
anteriores indican que los rituales y manías son frecuentes en los niños pequeños22 , por lo que estos podrían haber
considerado dichos rituales como manifestaciones excesivas, obteniendo de ese modo puntuaciones mayores que los
adolescentes. La mayor puntuación alcanzada en fobia social
y ansiedad generalizada a mayor edad coincide con la literatura científica existente que indica que tanto los miedos
sociales como las preocupaciones excesivas propias del trastorno de ansiedad generalizada suelen aparecer a partir de
la preadolescencia23,24 . Por último, los miedos físicos en los
participantes de nuestro estudio se mantienen con la edad,
en consistencia con los datos de la literatura que indican que
los miedos y fobias que ocurren en la edad adulta podrían
derivar de miedos intensos que aparecen en la infancia o
adolescencia25 .
El presente estudio presenta ciertas limitaciones y fortalezas. La principal limitación es que la información se
recogió mediante el informe de los niños y adolescentes
y no se obtuvieron medidas de la ansiedad a través de
los padres. A pesar de la conveniencia de haber incluido
en la evaluación a más de un informador, dado el componente subjetivo de malestar de los trastornos de ansiedad,
la evaluación llevada a cabo por los propios sujetos se consideró una opción adecuada. Como fortaleza del estudio
destacamos que se actualiza la información sobre la frecuencia y características de los síntomas de los trastornos
de ansiedad en una muestra comunitaria infanto-juvenil,
en base a la clasificación del manual de la APA, lo que
permite conocer con mayor detalle determinados trastornos de ansiedad poco estudiados con niños y adolescentes
españoles. El mayor conocimiento de dichos síntomas facilita su detección e intervención temprana por parte de los
profesionales de salud mental, previniendo que dichas manifestaciones subclínicas constituyan en etapas evolutivas
posteriores trastornos de ansiedad clínicos.FinanciaciónEsta
investigación fue financiada por un proyecto Bancaja-UMH y
un proyecto del Plan Nacional de Investigación Científica,
Desarrollo e Innovación Tecnológica (EDU2008-05060).
Responsabilidades éticas
Protección de personas y animales. Los autores declaran
que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales.
Confidencialidad de los datos. Los autores declaran que en
este artículo no aparecen datos de pacientes.
Derecho a la privacidad y consentimiento informado. Los
autores declaran que en este artículo no aparecen datos de
pacientes.
Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
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www.elsevier.es/saludmental
ORIGINAL BREVE
Calidad de vida en pacientes con esquizofrenia de ascendencia
étnica aymara en el norte de Chile
Alejandra Caqueo-Urízar a,∗ , José Gutiérrez-Maldonado b ,
Marta Ferrer-García b y Paula Fernández-Dávila a
a
b
Departamento de Filosofía y Psicología, Universidad de Tarapacá, Arica, Chile
Departamento de Personalidad, Evaluación y Tratamientos Psicológicos, Universidad de Barcelona, Barcelona, España
Recibido el 26 de agosto de 2011; aceptado el 31 de enero de 2012
Disponible en Internet el 24 de marzo de 2012
PALABRAS CLAVE
Calidad de vida;
Esquizofrenia;
Etnia aymara;
Comunidad
KEYWORDS
Quality of life;
Schizophrenia;
Aymaran ethnicity;
community.
∗
Resumen
Objetivo: Se describe la calidad de vida en pacientes con esquizofrenia con ascendencia
aymara, analizando la presencia de diferencias con pacientes de ascendencia no originaria.
Método: Participaron 45 pacientes atendidos por los Servicios de Salud Mental de Arica, Chile.
Se utilizó la Escala de Síntomas Positivos y Negativos (PANNSS), y el Cuestionario Sevilla de
Calidad de Vida (CSVV).
Resultados: Los pacientes del estudio mostraron niveles moderados de calidad de vida, con una
fuerte relación con el síndrome negativo y la psicopatología general del trastorno, no hallando
diferencias significativas en las dimensiones de la calidad de vida en función de la ascendencia
étnica. Los resultados encontrados evidencian que la integración de los pacientes a los servicios
de salud comunitarios se asocia positivamente a la valoración que hacen respecto a su calidad
de vida, siendo fundamental considerar la integración de los cuidadores en los tratamientos
administrados.
© 2011 SEP y SEPB. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.
Quality of life of schizophrenia patients of aymaran ethnic background in the north
of Chile
Abstract
Objective: To describe the quality of life of patients of Aymaran descent with schizophrenia
and analyse the differences with patients of non-Aymaran descent.
Method: The study included 45 patients who attended the Mental Health Services in Arica, Chile.
The Positive and Negative Syndrome Scale (PANSS) and the Seville Quality of Life Questionnaire
(SQoLQ) were used.
Autor para correspondencia.
Correo electrónico: [email protected] (A. Caqueo-Urízar).
1888-9891/$ – see front matter © 2011 SEP y SEPB. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.
doi:10.1016/j.rpsm.2012.01.004
122
A. Caqueo-Urízar et al
Results: The patients of the study showed moderate quality of life levels, with a strong association with the negative syndrome and the general psychopathology of the disorder. No significant
differences were found in the quality of life dimensions as regards ethnic background.
Conclusions: The results found demonstrate that the integration of patients in the Community
Health Services is positively associated as regards their quality of life. The integration of the
caregivers is considered essential in the treatments administered.
© 2011 SEP y SEPB. Published by Elsevier España, S.L. All rights reserved.
Introducción
La incidencia de esquizofrenia en Chile se puede calcular en doce casos nuevos por cada cien mil habitantes por
año, observando que 5 de cada 1.000 personas mayores de
15 años presentan esta patología1 . En las regiones de AricaParinacota y Santiago de Chile es donde existe una mayor
prevalencia de esquizofrenia2 . En la primera, ubicada en
la franja precordillerana y altiplánica, es en donde se
encuentra la mayor concentración de población aymara del
país. Los aymara son indígenas dedicados principalmente al
pastoreo y agricultura aunque en la actualidad muchos de
ellos se han visto obligados a emigrar a las ciudades en busca
de mejores oportunidades laborales.
Los cambios culturales, sociales y económicos a los que
ha tenido que hacer frente esta población en los últimos
tiempos a menudo entran en conflicto con la concepción de
equilibrio y armonía propios de la cosmovisión andina. Para
los aymaras, el mundo se ordena en base a 3 dimensiones:
las relaciones sociales, la relación con las «divinidades» y la
relación con la naturaleza. Estas 3 dimensiones están íntimamente entrelazadas y su comprensión del universo se articula en torno a los ritmos cíclicos de la naturaleza y al calendario ritual que los aymaras han adecuado a dichos ritmos
naturales. Los aymaras no se ven a sí mismos como dueños de
la naturaleza sino como parte intrínseca de ella y conciben
«el buen vivir» como un caminar en armonía. Sin embargo,
no se puede hablar sencillamente de «la tradición aymara»
como un conjunto homogéneo y aislado. La tradición aymara
está cambiando y debe adaptarse a los nuevos tiempos y las
nuevas circunstancias3,4 . Así, la ética aymara fundamentada
en la vivencia comunitaria entra en conflicto con la ética que
se ha vuelto hegemónica en occidente basada en el individualismo y el logro personal. Este proceso de aculturación
que viven las personas pertenecientes a etnia aymara podría
tener como consecuencia desajustes emocionales importantes. La esquizofrenia, además de la sintomatología clínica
propia del trastorno, implica un importante coste económico
y social para aquel que la padece y sus allegados, así como
un alto grado de estigmatización que afecta severamente su
calidad de vida5 . Teniendo esto en cuenta, se ha hecho necesario contemplar la calidad de vida percibida como parte de
la evaluación de los resultados del tratamiento administrado
a pacientes con esquizofrenia6 .
La calidad de vida tiene una naturaleza esencialmente
subjetiva, existiendo numerosos factores asociados a este
constructo, entre ellos, la salud física y emocional, el
bienestar psicológico y social, el cumplimiento de las
expectativas y objetivos personales, la seguridad económica
y la capacidad funcional para desarrollar de forma normalizada las actividades de la vida diaria7---9 . En base a lo anterior,
cabe mencionar que el constructo calidad de vida engloba
2 dimensiones cualitativamente distintas correspondientes
a la dimensión objetiva, referida a las condiciones de vida,
y la dimensión subjetiva, referida a la valoración personal
que realizan los sujetos respecto a sus condiciones de vida10 .
Estudios realizados sobre la calidad de vida en pacientes
con esquizofrenia durante la última década7,8 encuentran
que estas personas reportan una peor calidad de vida que
la población general y otros pacientes con enfermedades
físicas. Por otra parte, las mujeres, los jóvenes y las personas con alto nivel educativo refieren mejor calidad de vida.
En relación al género existe evidencia respecto a que las
mujeres casadas y en convivencia con sus cónyuges en la
comunidad, junto con varones que conviven con sus parejas,
recibiendo apoyo de estas, presentan mejores condiciones
de vida y funcionamiento social11,12 .
También se ha constatado que un mayor tiempo de evolución y severidad de los síntomas correlaciona con una baja
calidad de vida13 , encontrando 3 variables implicadas: los
síntomas ansiosos y depresivos, la sintomatología positiva
y la sintomatología negativa. De todas ellas, la presencia
de síntomas negativos es la que correlaciona en mayor
medida con una peor calidad de vida8---13 . Respecto a la
influencia de las características de personalidad en la calidad de vida de los pacientes con esquizofrenia, se menciona
que características como «apertura a la novedad» y una alta
autoestima se asocian a una mejor calidad de vida subjetiva, al ejercer un rol mediador entre los síntomas ansiosos
y depresivos14,15 .
En referencia a las condiciones sociales de los pacientes,
la literatura indica que gozar de empleo o ejercer algún tipo
de ocupación está asociado a una mejor calidad de vida16 . A
su vez, disponer de una buena red de apoyo social derivado
de personas significativas como familiares y amigos cercanos, mejora significativamente la calidad de vida subjetiva
de los pacientes ya que sienten aumentada su capacidad
para hacer frente y adaptarse a la vida diaria y a los acontecimientos estresantes17---21 .
Finalmente, y desde un punto más positivo, la combinación de tratamientos farmacológicos y psicosociales, una
ocupación y estrategias de afrontamiento orientados a la
tarea, mejoran los niveles de calidad de vida en estas
personas6,13,14,16---21 .
Considerando la adscripción a un pueblo originario, se
observa que la mayoría de las personas pertenecientes a
una minoría étnica presentan menos apoyo social, menor
información respecto a los recursos comunitarios, barreras
Calidad de vida en pacientes con esquizofrenia de ascendencia étnica aymara en el norte de Chile
Tabla 1
123
Características socio-demográficas de pacientes Aymaras y no Aymaras
Etnia paciente
Variables socio-demográficas
Edad
Sexo
Hombre
Mujer
Estado Civil
Casado
Soltero
Separado
Viudo
N. Educativo
Básico
Medio
Superior
Técnico
Sin estudios
Ocupación
Obrero
Estudiante
Empleado
Profesional
Sin ocupación
Religión
Católica
Otra
Sin religion
Pensión
Pensionado
No Pensionado
Centro de Salud Mental
ESSMA Norte
ESSMA Sur
Aymara (n = 26)
36,1 años (d.t. 12,6)
26
No Aymara (n = 19)
47,9 años (d.t. 13.2)
100%
0%
19
0%
100%
2
24
7,7%
92,3%
0%
0%
3
15
0
1
15,8%
78,9%
0%
5,3%
2
16
6
2
7,7%
61,5%
23,1%
7,7%
0%
5
7
6
1
0
26,3%
36,8%
31,6%
5,3%
0%
19
7.7%
15,4%
3,8%
0%
73,1%
16
2
1
2
10
52,6%
0%
5,3%
0%
42,1%
10
11
5
38,5%
42,3%
19,2%
13
5
1
68,4%
26,3%
5,3%
24
2
92,3%
7,7%
15
4
78,9%
21,1%
11
15
42,3%
57,7%
5
14
26,3%
73,7%
2
4
1
lingüísticas además de un bajo nivel socioeconómico3 . Dado
que la mayoría de las investigaciones provienen de países
desarrollados con características socioeconómicas diferentes a las características del pueblo aymara, consideramos
necesario profundizar en la calidad de vida en pacientes
psicóticos pertenecientes a la mencionada minoría étnica,
siendo este el objetivo central del este estudio.
Método
Sujetos participaron en el estudio 45 pacientes divididos en 2
grupos: etnia aymara (N = 26) y etnia no originaria (N = 19).
Se consideraron como pacientes aymaras aquellos que se
auto adscribieron a dicha etnia, constituyendo el 57,8% de
la muestra total. Las características sociodemográficas
de pacientes con ascendencia étnica y sin ascendencia
étnica se describen en la tabla 1.
Instrumentos
Escala de Síntomas Positivos y Negativos (PANSS)22 : su utilidad radica en la valoración de la severidad de los síntomas
y en la monitorización de la respuesta al tratamiento.
La escala se aplica mediante una entrevista semiestructurada de 30-40 minutos de duración. Consta de 30 ítems
(síntomas) que se puntúan de 1 (ausente) a 7 (extremo).
Está formada por3 subescalas: la positiva (PANSS-P) de 7
ítems que evalúa aquellos síntomas como alucinaciones y
trastornos del pensamiento, la negativa (PANSS-N) también
de 7 que mide síntomas de desmotivación y reducción de
la emoción y la de psicopatología general (PANSS-PG) de
16 ítems que mide la presencia de depresión o ansiedad.
Se acepta una cuarta escala, la llamada compuesta (PANSSC), que resulta de restar la puntuación de la negativa a la
de la positiva. El instrumento ha sido traducido y validado
en España por Peralta y Cuesta (1994). Sus propiedades psicométricas presentan buena validez inter-observador y de
constructo, elevada consistencia interna (alfa de Cronbach
de 0,73 para la escala positiva, de 0,83 para la negativa y
de 0,87 para la de psicopatología general) y adecuada estabilidad test-retest. El coeficiente de correlación intra-clase
es de alrededor de 0,80 para las 3 subescalas.
Cuestionario Sevilla de Calidad de Vida (CSCV)23 : compuesto por 59 ítems, divididos en 2 escalas: Escala de
Aspectos Favorables (CSCV-F) compuesta por 13 ítems que
124
evalúan aspectos agradables o positivos de la calidad de vida
y la Escala de Aspectos Desfavorables (CSCV-D) compuesta
por 46 ítems que evalúan aspectos desagradables o negativos
de la calidad de vida. Su escala de respuesta corresponde
a una escala tipo Likert de 5 puntos, que abarca desde
1 = totalmente en desacuerdo a 5= totalmente de acuerdo.
Este instrumento ha sido validado en Chile, presentando una
elevada consistencia interna dentro de cada escala (alpha de
Cronbach de 0,89 y de 0,95 en las dimensiones de aspectos
desfavorables y favorables)24 .
Procedimiento
En la selección de los participantes en el estudio se contemplaron los siguientes criterios de exclusión: presencia de
algún cuadro de base orgánica, presencia de trastorno por
abuso de sustancia psicoactivas, presencia de algún trastorno de tipo sensorial o cognitivo, y trastorno psiquiátrico
presente en alguno de los cuidadores.
Previo a la aplicación de los instrumentos, los participantes recibieron un documento donde se especificaban los
objetivos de la investigación, la voluntariedad de la misma,
la confidencialidad de los datos y los criterios de inclusión.
A aquellos pacientes que aceptaron participar se les solicitó
el consentimiento informado. No se ofreció ninguna gratificación por participar en el estudio.
Una vez recogidos los datos demográficos de los pacientes, se cubrieron los cuestionarios en el siguiente orden:
Cuestionario Sevilla de Calidad de Vida (CSCV) y, Escala de
Síntomas Positivos y Negativos (PANSS). El tiempo medio de
evaluación fue de aproximadamente una hora. La aplicación la realizaron sendas psicólogas, llevándose a cabo en
el domicilio de los pacientes. En primera instancia se hicieron llegar invitaciones escritas del Servicio de Salud y de la
Universidad de Tarapacá a los hogares de los usuarios para
participar en el estudio, sin embargo, la respuesta de parte
de estos fue nula por lo que se optó a realizar la evaluación
en los domicilios.
Resultados
Los resultados referentes a los pacientes aymaras en el Cuestionario Sevilla de Calidad de Vida arrojaron una media de
103,5 (DT= 38,2; Rango = 45-179) en la Escala de Aspectos
Desfavorables (CSCV-D) y de 49,6 (DT = 10,80; Rango= 23-65)
en la Escala de Aspectos Favorables (CSCV-F). Por su parte,
los resultados para los pacientes con ascendencia no originaria, arrojaron una media de 107,2 (DT = 36,02; Rango=
54-197) en la Escala de Aspectos Desfavorables y de 47,6
(DT= 13,6; Rango = 24-65) en la Escala de Aspectos Favorables. La puntuación total de la escala de Calidad de vida
clasifica a ambos grupos de pacientes en un nivel moderado
de esta.
En cuanto a la severidad de los síntomas medido con el
PANSS, los resultados correspondientes a los pacientes aymaras mostraron una media de 10,4 (DT= 4,8; Rango= 7-24)
en la Subescala Positiva (PANSS-P), un promedio de 16,6
(DT= 7,4; Rango= 7-35) en la Subescala Negativa (PANSSN), una media de 31,1 (DT= 12,1; Rango= 16- 56) en la
Subescala de Psicopatología General, un promedio de 5,7
(DT= 3,2; Rango= 4-19) en la Subescala Excitación, una
A. Caqueo-Urízar et al
Tabla 2 Coeficientes Chi-cuadrado de Pearson de la función favorable del Cuestionario Sevilla de Calidad de Vida y
la Subescala sintomatología negativa del PANSS
Chi-cuadrado de Pearson
Razón de verosimilitudes
Asociación lineal por lineal
N casos válidos
Valor
gl
Sig.
Asintótica
(bilateral)
451,562a
191,412
7,683
45
480
480
1
,820
1,000
,006
a 25 casillas (100,0%) tienen una frecuencia esperada inferior
a 5. La frecuencia mínima esperada es,02.
media de 7,2 (DT= 2,2; Rango= 4-12) en la Subescala Manía,
y un promedio de 7,9 (DT= 4,4; Rango= 4-18) en la Subescala
Depresión. A su vez, los resultados del PANSS referentes a
los pacientes de ascendencia no originaria mostraron un promedio de 10 (DT= 6,4; Rango= 7-27) en la Subescala Positiva
(PANSS-P), un promedio de 15,2 (DT= 8,5; Rango= 7-44) en la
Subescala Negativa (PANSS-N), una media de 31,6 (DT= 16,9;
Rango= 17- 89) en la Subescala de Psicopatología General,
un promedio de 5,9 (DT= 4,2; Rango= 4-18) en la Subescala
Excitación, una media de 8 (DT= 2,7; Rango= 4-15) en la
Subescala Manía, y un promedio de 10,4 (DT= 6,2; Rango=
4-24) en la Subescala Depresión.
Se realizan análisis de simetría y curtosis, hallando que la
distribución de los datos no se ajusta a una distribución normal, por tanto se procede a utilizar pruebas no paramétricas
en el análisis de datos. Así, con el objetivo de analizar la
relación entre las subescalas del PANSS y las funciones Favorable y Desfavorable del Cuestionario Sevilla de Calidad de
Vida se aplicó una prueba de independencia Chi-cuadrado de
Pearson que contrasta si las diferencias observadas en 2 grupos son atribuibles al azar. La Función Favorable únicamente
mostró relación con la puntuación en la Subescala Negativa
del PANSS. Por su parte, Función Desfavorable solo mostró
relación con la puntuación en la Subescala Psicopatología
General del PANSS (tablas 2 y 3).
Para analizar la existencia de diferencias significativas en
la calidad de vida de los pacientes en función de su etnia,
se aplicó una prueba de U de Mann-Whitney que contrasta
si los valores obtenidos en una variable son similares en
Tabla 3 Coeficientes Chi-cuadrado de Pearson de la función desfavorable del Cuestionario Sevilla de Calidad de Vida
y la Subescala psicopatología general del PANSS
Valor
Chi-cuadrado de
Pearson
Razón de
verosimilitudes
Asociación lineal
por lineal
N casos válidos
a
gl
Sig. Asintótica
(bilateral)
1012,500a
1.008
,454
269,779
1.008
1,000
1
,038
4,295
45
1.073 casillas (100,0%) tienen una frecuencia esperada inferior a 5. La frecuencia mínima esperada es,02.
Calidad de vida en pacientes con esquizofrenia de ascendencia étnica aymara en el norte de Chile
distintos grupos. No observando diferencias entre los pacientes aymaras y los pacientes no aymaras tanto en la subescala
Función Favorable (U= 224,5; p= 0,6) como en la subescala Función Desfavorable (U= 236; p= 0,8). Tampoco se
encontraron diferencias en el tipo de sintomatología predominante en función de la ascendencia étnica [Síndrome
positivo (U= 193,5; p= 0,2), síndrome negativo (U= 204,5,
p= 0,3), psicopatología general (U= 234,5, p= 0,8), excitación (U= 219, p= 0,5), manía (U= 219, p= 0,5), y depresión
(U= 181, p= 0,1)].
Discusión
Los pacientes que conforman la muestra analizada en
este estudio presentan un predominio de sintomatología
negativa, relacionada con un curso más desfavorable del
trastorno, periodos más largos de hospitalización, retraso
en la recuperación y pobres resultados en el tratamiento.
Estos síntomas están asociados a disfunciones económicas,
profesionales y sociales25---28 que merman la calidad de vida
percibida de los pacientes en diferentes áreas de su vida.
Así mismo, los participantes muestran elevados índices de psicopatología general, específicamente síntomas
de depresión y ansiedad, ambos asociados también a los
aspectos desfavorables de la calidad de vida. Si bien la
sintomatología depresiva no es un elemento central del trastorno, posee una alta tasa de prevalencia en los pacientes
diagnosticados con este cuadro clínico durante largos periodos, lo que se asocia a un precario funcionamiento y a la
reducción en la calidad de vida de los sujetos26,29,30 .
A pesar de la sintomatología encontrada y de acuerdo
con estudios previos realizados en la misma localidad
geográfica21 , los participantes en este estudio presentan
niveles moderados de calidad de vida, no apreciándose diferencias derivadas del origen étnico de los pacientes. Dados
estos resultados, cabe plantearse si variables específicas
de la región o de las condiciones socioculturales de esta,
como lo son su ritmo de vida escasamente competitivo y
las expectativas de vida moderadas, podrían explicar las
diferencias entre los resultados hallados en esta investigación y los datos que muestran otros estudios llevados a cabo
en países desarrollados donde los pacientes con esquizofrenia perciben una peor calidad de vida(25,27,28,31-34) Así,
parece que el contexto social y cultural en el cual están
inmersos los pacientes pueden ejercer influencias importantes en el curso del trastorno.
En referencia a la influencia de factores psicosociales
en la calidad de vida de los pacientes con esquizofrenia,
existe evidencia que los sujetos que presentan una ocupación poseen mayores redes sociales y mayor apoyo social
derivado de estas, asociándose positivamente a su bienestar subjetivo35,36 . Así pues, el funcionamiento social definido
como la capacidad para adoptar roles sociales como cónyuge
o trabajador, se constituye como el principal predictor para
la calidad de vida de los pacientes31---35 . En consecuencia, el
tratamiento integral de los pacientes con esquizofrenia en
los servicios de salud debería mantenerse y perfeccionarse,
tomando en consideración también a la familia.
A pesar del interés de los datos aportados, el presente
estudio adolece de ciertas limitaciones: 1) debido a que
la recolección de datos se realizó en los hogares de los
125
pacientes, fue difícil establecer el control de variables
ambientales que pudieran interferir o sesgar la información;
2) Durante la recolección de datos, un porcentaje importante (20,3%) de los pacientes no accedió a formar parte
del estudio, es probable que el estigma social asociado al
trastorno, pudo tener influencia en la disposición a participar.
Futuras investigaciones deberían centrar su estudio en
las modalidades de tratamiento administrados actualmente
a los pacientes que presentan este trastorno y analizar las
medidas de éxito que arrojan, considerando la integración
de los cuidadores como criterio fundamental.
Responsabilidades éticas
Protección de personas y animales. Los autores declaran que los procedimientos seguidos se conformaron a las
normas éticas del comité de experimentación humana responsable y de acuerdo con la Asociación Médica Mundial y
la Declaración de Helsinki.
Confidencialidad de los datos. Los autores declaran que
han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la
publicación de datos de pacientes y que todos los pacientes
incluidos en el estudio han recibido información suficiente
y han dado su consentimiento informado por escrito para
participar en dicho estudio.
Derecho a la privacidad y consentimiento informado. Los
autores han obtenido el consentimiento informado de los
pacientes y/o sujetos referidos en el artículo. Este documento obra en poder del autor de correspondencia.
Financiación
Este estudio fue financiado por el Fondo Nacional de Desarrollo Científico y Tecnológico Proyecto de Iniciación en
Investigación FONDECYT: Project 11075102.
Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
Agradecimientos
Convenio Desepeño Universidad de Tarapacá-MINEDUC.
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REVISIÓN
Migración neuronal, apoptosis y trastorno bipolar
Ezequiel Uribe a,b,∗ y Richard Wix a,b
a
b
Universidad de Carabobo, Escuela de Medicina, Departamento de Fisiología, Laboratorio de Neurofisiología, Valencia, Venezuela
Hospital Psiquiátrico Dr. José Ortega Duran, Campo Universitario de Barbula,Valencia, Venezuela
Recibido el 14 de septiembre de 2011; aceptado el 28 de noviembre de 2011
Disponible en Internet el 20 de enero de 2012
PALABRAS CLAVE
Apoptosis;
Trastorno bipolar;
Neurodesarrollo;
Sinapsis;
Migración neuronal;
Interneuronas
GABAérgicas
KEYWORDS
Apoptosis;
Bipolar disorder;
Neurodevelopment;
Synapsis;
Neuronal migration;
GABAergic
interneurons
Resumen El trastorno bipolar es considerado, al igual que la mayoría de los trastornos psiquiátricos, una enfermedad del neurodesarrollo. Durante dicho período, existe una marcada
tasa de nacimiento y muerte neuronal. En el caso particular de los procesos que determinan
la muerte neuronal, es sabido que aquellas neuronas que establecen conexiones sinápticas
aberrantes deben ser eliminadas del sistema nervioso central. El trastorno bipolar cursa con un
déficit de interneuronas GABAérgicas en la corteza cerebral, acompañado de una sobreexpresión de genes proapoptóticos, así como una alteración en la expresión de moléculas que median
la migración de dichas neuronas y su inclusión en sinapsis funcionales durante el estadío fetal.
Aquí será revisado el rol de dichas moléculas sobre las vías de muerte neuronal por apoptosis
en la procura de establecer hipótesis biológicas de la génesis del trastorno bipolar.
© 2011 SEP y SEPB. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.
Neuronal migration, apoptosis and bipolar disorder
Abstract Bipolar disorder, like the majority of psychiatric disorders, is considered a neurodevelopment disease of neurodevelopment. There is an increased rate of neuronal birth and
death during this development period. In the particular case of the processes that determine
neuronal death, it is known that those neurons that establish connections have to be removed
from the central nervous system. There is a deficit of GABAergic interneurons in the cerebral
cortex in bipolar disorder, accompanied by overexpression of proapoptic genes. There is also
an alteration in the expression of molecules that mediate in the migration of these neurons
and their inclusion in functional synapsis during the foetal stage. The role of these molecules
in the neuronal death pathways by apoptosis will be reviewed here in an attempt to establish
biological hypotheses of the genesis of bipolar disorder.
© 2011 SEP y SEPB. Published by Elsevier España, S.L. All rights reserved.
Introducción
∗
Autor para correspondencia.
Correo electrónico: [email protected] (E. Uribe).
El trastorno bipolar es considerado en la actualidad una
enfermedad del neurodesarrollo1,2 , que cursa con una considerable pérdida de calidad de vida y facultades cognitivas
1888-9891/$ – see front matter © 2011 SEP y SEPB. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.
doi:10.1016/j.rpsm.2011.11.005
128
a mediano plazo. Las teorías que sustentan esta hipótesis representan las aproximaciones más acertadas en la
búsqueda de los orígenes moleculares de los trastornos
psiquiátricos,3,4 luego de haber sido identificadas la alteración en la expresión de diferentes genes que promueven
la migración de interneuronas GABAérgicas desde su sitio
de origen hasta su localización final en circuitos corticales
específicos. En el trastorno bipolar, existe un déficit de 27%
de interneuronas en la corteza cerebral5 e hipocampo6,7 ,
además de una alta expresión de genes proapoptóticos8,9
como Bax, BAD, caspasa-9 y caspasa-3; y un descenso en
la expresión de genes antiapoptóticos como BDNF y Bcl29 . Las interneuronas al momento de migrar requieren de
la señalización de moléculas extracelulares que mediarán
de forma sinérgica el traslado y la posterior incorporación
de estas a circuitos neuronales específicos. La hipótesis del
protomapa plantea que una neurona desde su nacimiento
cuenta con instrucciones genéticas definidas referentes al
lugar exacto de migración y conexiones sinápticas que establecerá al incluirse en circuitos funcionales10 , de tal manera
que al incorporarse erráticamente a dichos circuitos establecerán conexiones sinápticas anormales que procurarán
su muerte11,12 . La muerte neuronal representa un fenómeno
necesario en el sistema nervioso central que determina el
número exacto de células que conformarán circuitos neuronales específicos. A pesar que la muerte neuronal está
presente a lo largo de la vida en un sujeto normal, en el neurodesarrollo se multiplica su intensidad debido a la alta tasa
de neurogénesis suscitada en este período. Existen al menos
3 tipos de muerte neuronal conocidos, a saber, apoptosis,
autofagia y necrosis. Al referirnos a la enfermedad mental
y a la presencia de muerte neuronal en la misma, nos adentramos en un intenso debate donde finalmente prevalece la
incertidumbre de investigaciones aisladas y reduccionistas,
carentes de una visión global. Recientemente ha sido identificada la activación de elementos proapoptóticos como la
caspasa 3 en algunas formas neuronales posterior a la abolición de conexiones sinápticas a través de la axotomía13 ,
haciendo de la apoptosis la forma de muerte neuronal más
atractiva a la hora de justificar el déficit de interneuronas en
la corteza cerebral del sujeto bipolar. De cualquier manera,
las interneuronas en su proceso de migración requieren de la
acción de moléculas que promueven la supervivencia celular, presentando estas una alteración en su expresión que
confieren riesgo a padecer la enfermedad (ver más adelante). En este artículo de revisión serán analizados tres de
los elementos involucrados en la migración de interneuronas GABAérgicas que han sido vinculadas con el trastorno
bipolar, a saber, el BDNF, Nrg1 y Reelina; además de las vías
proapoptóticas que desencadenan su anormal expresión.
Migración de interneuronas GABAérgicas
y trastorno bipolar
La migración de interneuronas GABAérgicas es un complejo
proceso mediado por la expresión de cientos de genes de
forma sinérgica, ejecutando un fino control que no solo
garantiza la correcta migración, sino la completa maduración en la procura de alcanzar una apropiada inclusión en
un circuito inhibitorio específico (fig. 1 A). El BDNF (Brain
Derived Neurotrophic Factor) juega un rol cardinal en la
E. Uribe, R. Wix
migración a la corteza de las interneuronas GABAérgicas
durante el neurodesarrollo, una molécula que se presenta en
déficit en el trastorno bipolar14 . En roedores con expresión
nula del receptor del BDNF, el TrkB, presentan una reducción
de la migración tangencial en el período embrionario15 . La
producción de BDNF está sujeta a la expresión de moléculas
de naturaleza sináptica como la Calcium-dependent activator protein for secretion 2 (CAPS2)16 , de tal manera que
en la medida en que se establezcan conexiones sinápticas
eficaces se aumentará la producción de CAPS32 y consecuentemente de BDNF17 . Una vez realizada la migración
tangencial a la corteza cerebral, las interneuronas requieren
de la señalización de moléculas extracelulares para llevar
a cabo la migración radial. La Reelina es una glicoproteína
secretada por las células de Cajal Retzius que se une a receptores específicos en la membrana de la interneurona para
promover la migración radial18 . Los estudios de roedores con
expresión nula para el gen de la Reelina ponen en evidencia su importancia en la configuración laminar de la corteza
cerebral. Usualmente las neuronas más jóvenes detienen su
proceso migratorio en las láminas más profundas, mientras
que las neuronas adultas lo hacen en las láminas superficiales. En modelos de expresión nula para Reelina este
proceso se invierte19 , por lo tanto, a pesar que no se afecta
directamente la migración tangencial y radial, las interneuronas llegan a un lugar incorrecto debido a que las láminas
corticales están invertidas20---22 . Algunas variantes del gen
de la Reelina han sido identificadas como factor de riesgo
para desarrollar trastorno bipolar en el sexo femenino23 ,
y un descenso de su expresión conllevaría al mismo resultado en ambos sexos24 , además, algunos antidepresivos y
antipsicóticos, fármacos de uso frecuente en el trastorno
bipolar, aumentan la expresión de Reelina en la corteza
prefrontal25 . Recientemente fue identificada una relación
directa entre alteraciones en la expresión del gen de la Reelina y el déficit de interneuronas GAD positivas26 (Glutamic
Acid Decarboxylase), alcanzando hasta un 40% de déficit los
pacientes bipolares27 . La Neuregulin 1 (Nrg1) es una familia
de factores de crecimiento extracelular que requiere de la
expresión de su receptor ErbB sobre la superficie de la membrana celular de la interneurona durante la migración28 ,
activando un amplio espectro de segundos mensajeros que
culminan en la activación de factores de transcripción en
el núcleo neuronal. Algunas variantes polimórficas de Nrg1
predisponen a la aparición de trastorno bipolar con síntomas psicóticos29 y en estudios de roedores con mutación
para este gen, se evidencia una reducción de la migración
de interneuronas a la corteza cerebral28 .
Apoptosis neuronal e integración anormal
a circuitos sinápticos
Luego del proceso migratorio, las interneuronas GABAérgicas deben incorporarse a circuitos neuronales para llevar
a cado un rol determinado. Debido a que los procesos moleculares que median la migración promueven también la
maduración de las interneuronas, y que algunas de estas
moléculas se encuentran en déficit en el cerebro del sujeto
bipolar, al incorporarse a dicho circuito no dispondrá de la
diferenciación necesaria para establecer conexiones sinápticas funcionales. Cualquiera sea el caso, que la interneurona
Migración neuronal, apoptosis y trastorno bipolar
129
A
B
GLU
GLU
Reelina
Reelina
BDNF
BDNF
Reelina
Reelina
Nrgs
Reelina
Nrgs
Nrgs
GA
BDNF
Reelina
GABA
Nrgs
BDNF
BA
BDNF
Reelina
Nrgs
BDNF
BDNF
Figura 1 Migración de interneuronas en el trastorno bipolar: (A) Muestra la influencia del BDNF, la reelina y la Nrg1 sobre la
migración de interneuronas GABAérgicas, de tal manera que su correcta expresión determinará la correcta inclusión a un circuito inhibitorio, compuesto en su mayoría por neuronas piramidales glutamaérgicas15,20,28 . (B) La reducción en la expresión de
dichas moléculas no solo procuran alteraciones en la dirección de la migración de las interneuronas GABAérgicas, sino una maduración insuficiente de las mismas, que traducirá una inclusión aberrante al circuito inhibitorio y consecuentemente la muerte por
apoptosis12 .
llegue a un lugar incorrecto o que llegue al lugar correcto
y establezca conexiones sinápticas aberrantes, dichas neuronas deben ser eliminadas del cerebro en desarrollo,
como parte de un proceso normal de refinamiento sináptico
(fig. 1 B). Debido a que la corteza prefrontal del paciente
bipolar presenta una expresión alta de moléculas proapoptóticas como BAD, Bax, caspasa 3 y 9, y de una reducción
de la expresión de moléculas antiapoptóticas como Bcl28 , proponemos a la apoptosis como el modelo de muerte
celular durante el neurodesarrollo del sujeto bipolar, justificando así el déficit de interneuronas existente en estos
pacientes. La apoptosis es desencadenada a través de dos
vías, la vía extrínseca, que es activada por ligandos de la
familia del factor de necrosis tumoral, que al unirse a su
130
E. Uribe, R. Wix
Glut
Glut
Nrgs
Glut
Glut
Glut
Glut
Glut
Glut
Glut
Glut
Glut
Glut
Glut
BDNF
Glut
Glut
Glut
Glut
Glut
Glut
Glut
Glut
Glut
Glut
Glut
Reelina
Glut
Glut
Reelina
Glut
NMDA
Trk B
APOER2 Cadherin
(R)
VLDLR
Tyr
Tyr
Tyr
PI3K
caMK IV
PDKs
IAPS
AKT
BCL-2
BAD
P
P
GSK3B
Citocromo C
+ Apaf-1 +dATP
Apoptosis
Caspasa 9
Caspasa 3
Figura 2 Vías antiapoptóticas deficientes en el trastorno bipolar: los receptores para el BDNF, Nrg1 y Reelina son moléculas
transmembrana asociadas a un residuo de tirosina. La activación del TrkB induce la fosforilación de GSK-B y su consecuente salida
del complejo de destrucción, así como la fosforilación e inactivación de BAD, una molécula que promueve la vía intrínseca de la
apoptosis. Tanto el TrkB como el receptor de la Nrg1 promueven la activación del PI3 K, que culmina en la inactivación de BAD48,49 .
Por su parte, la actividad del receptor de la reelina promueve la activación de BCL-2, quien evita la salida del Citocromo C de la
mitocondria42 .
receptor en la superficie neuronal promueve la activación de
la caspasa 8, que activará sucesivamente a las caspasas 3,
6 o 7, induciendo finalmente la apoptosis. La vía intrínseca
o mitocondrial es activada por la salida de varias moléculas del espacio intermembranoso mitocondrial al citoplasma
neuronal. La principal de estas moléculas es el Citocromo
C, quien forma un complejo con Apaf-1 y el nucleosoma
dATP denominado apoptosoma. Una vez formado, este complejo activa a la caspasa 9, quien finalmente activará a
la caspasa 3 para desencadenar apoptosis (fig. 2). El trastorno bipolar tiene relación con la vía intrínseca de la
apoptosis luego de haber identificado anormalidades en
la estructura mitocondrial en pacientes portadores de la
enfermedad30 , además de una alteración en la cadena de
Migración neuronal, apoptosis y trastorno bipolar
transporte electrónico31 . El BDNF, Nrg1 y Reelin, no solo
toman partida en la migración de interneuronas GABAérgicas a la corteza cerebral, sino que inducen la maduración de
dichas neuronas para promover su inclusión a circuitos neuronales específicos. Una vez ahí, estas moléculas ejecutan
funciones diversas en la mediación de conexiones sinápticas
y su señalización intracelular culmina en la promoción de
la supervivencia neuronal a través de vías antiapoptóticas.
Además, la señalización intracelular de estas tres moléculas depende de la correcta actividad sináptica en la neurona
en que se encuentran. El BDNF no solo promueve el trofismo dendrítico y axonal32 , sino que el grado de actividad
sináptica mediada por receptores NMDA favorece el desarrollo dendrítico mediado por BDNF a través de un efecto
sinérgico33 , promoviendo finalmente la conectividad entre
neuronas34 . El BDNF promueve la actividad de calmodulindependent protein kinase ii (CaMKII)35 , una proteína que
induce plasticidad sináptica, favoreciendo la supervivencia
celular a través de mecanismos antiapoptóticos36 . La CaMKII promueve la fosforilación e inhibición de la Glycogen
synthase kinase-3 (GSK-3), así como la inactivación de BAD,
ambos mediadores de la apoptosis, reacción dependiente
de la despolarización neuronal37,38 . Además, recientemente
se determinó que el cerebro del paciente bipolar presenta
una alta expresión de BAD y una baja expresión de BDNF8 ,
así como una disminución de mRNA CaMKII en la corteza
prefrontal39 . La Reelina, a pesar de ser una proteína de
la matriz extracelular, posee un rol determinante en la
maduración sináptica durante el neurodesarrollo40,41 . Además, su activación promueve la supervivencia neuronal al
desencadenar la vía intracelular AKT/PI3-K, fosforilando e
inactivando finalmente a BAD, una molécula inductora de
apoptosis42 . Recientemente fue demostrado que la inhibición de AKT/PI3-K produce apoptosis dependiente de
caspasas43 , una vía común para las tres moléculas en estudio que presentan una expresión anormal en el cerebro
del sujeto bipolar (ver arriba). Finalmente, la Nrg 1 y
su receptor ErbB-4 interactúan directamente con estructuras sinápticas como PSD-95 y algunas subunidades del
receptor NMDA favoreciendo su activación44,45 , y el grado
de actividad neuronal determina su expresión predominantemente durante el neurodesarrollo46 , requiriendo de la
despolarización eléctrica para el clivaje proteolítico de su
precursor localizado en la membrana neuronal47 . Al agonizar
su receptor, la Nrg1 promueve la señalización intracelular
de segundos mensajeros que culminan en la activación de
factores de trascripción que mediarán la supervivencia celular a través de PI3 K/AKT y Bcl-248,49 (fig. 2), siendo esta
última una molécula antiapoptótica por naturaleza, cuya
expresión se encuentra reducida en cerebros de pacientes
bipolares50 .
Conclusiones
Aproximadamente un 75% del total de las neuronas existentes durante el neurodesarrollo mueren como parte de
un proceso normal de refinamiento sináptico. La evidencia
científica apunta a la apoptosis como la forma de muerte
neuronal más atractiva para sustentar dicho fenómeno.
Las interneuronas GABAérgicas han sido objeto de estudio en diversas patologías psiquiátricas como el trastorno
131
depresivo mayor, el trastorno bipolar y la esquizofrenia. En
el caso particular del trastorno bipolar, existe una reducción
acentuada de dichas interneuronas en la corteza prefrontal e hipocampo, un déficit que no se acompaña de
hallazgos anatomopatológicos de muerte neuronal en el
cerebro adulto, lo que sugiere que dichas neuronas murieron
durante el neurodesarrollo, tratándose de la exacerbación anormal de un proceso normal de muerte neuronal
masiva.
El trastorno bipolar cursa con un debut típico al inicio
de la adultez, momento en el que el cerebro está siendo
sometido a cambios estructurales y funcionales determinados en su mayoría por la actividad hormonal. El déficit de
interneuronas GABAérgicas en la corteza cerebral del sujeto
bipolar representaría entonces un elemento que se originó
en el estadío fetal con una traducción clínicamente relevante al inicio de la adultez, pasando inadvertida durante
la infancia y parte de la adolescencia. Es sabido que el
trastorno bipolar genera deterioro cognitivo, el cual persiste incluso en estado de eutimia51,52 y quien parece tener
una vinculación directamente proporcional al tiempo de
duración del episodio maniaco53 y al curso crónico de la
enfermedad54 . Si bien es cierto, estos hallazgos sugieren
que el trastorno bipolar es una enfermedad neurodegenerativa, sus bases neurofisiológicas pudieran originarse en
alteraciones del neurodesarrollo, generando un déficit de
interneuronas GABAérgicas que desencadenará un estado
deshinibitorio a largo plazo, con la consiguiente exitotoxicidad neuronal55 .
Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
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AGENDA 2012
3rd Biennial Schizophrenia International Research
Conference
Florence, Italy, 14-18 de abril
Scientific Secretariat:
5034-A Thoroughbred Lane
Brentwood, TN 37027 USA
http://www.schizophreniaresearchsociety.org
Tel: +001 615 324 2370
Correo electrónico: [email protected]
Organizing Secretariat:
Newtours S.p.A.
Via Augusto Righi, 8
50019 Sesto Fiorentino, Florence, Italy
Tel: +39 055 33611
Fax: +39 055 3033-895
Correo electrónico: [email protected]
Encuentros en Psiquiatría: Conducta suicida
Sevilla, 20 y 21 de abril
Inscripciones: Tempotours Congresos S.L.
C/ Reyes Católicos,12
14001-Córdoba
Tel. +957 484 883
Fax. +957 482 358
Correo electrónico: [email protected]
http://www.encuentrosenpsiquiatria.com/
7a . Reunión Nacional de Medicina de la Adicción
Barcelona, 26 de abril
Secretaría Técnica:
Marketingred
Josep Tarradellas 84-88, 4◦ 2a
08029 Barcelona
T. +934 107 903
Correo electrónico: [email protected]
http://medicina-adiccion.com/
American Psychiatric Association Annual Meeting
Phidalelphia, 5-9 de mayo
1000 Wilson Boulevard, Suite 1825
Arlington, VA 22209
Phone: +703-907-7300 or +1-888-357-7924
Fax: +703-907-1097
1888-9891/$ – see front matter
doi:10.1016/j.rpsm.2012.03.004
Correo electronico: [email protected]
http://www.psych.org/annualmeeting
57◦ Congreso de la Asociación Española de Psiquiatría
del Niño y el Adolescente (AEPNYA)
Barcelona, 10-12 de mayo
Secretaría técnica: Agora Events
C/ Pelai, 10, 1◦ 2a B
08001 Barcelona
Tel. +932 427 714
Fax: +933 188 002
Correo electrónico: [email protected]
http://www.barcelona2012.aepnya.org/
V congreso Nacional de la Asociación Española
de Psiquiatría Privada
Valencia, 25-26 de mayo
Secretaría técnica: American Express Barceló Viajes
Tel.: +963 956 413
Fax: +902 517 839
Correo electrónico: [email protected]
http://www.axbvcongresos.com/asepp2012/
1st Istanbul-Eurasian Regional Congress of Biological
Psychiatry
Estambul (Turquía), 27-31 mayo
Burkon Turizm & Congress
Çekirge Cad. No: 51/C 16050 Bursa - Turkey
Phone: +90 224 233 4000
Fax: +90 224 233 8000
Correo electronico: [email protected]
http://www.biologicalpsychiatry-istanbul2012.org/
IX Curso Fases iniciales de trastornos psicóticos
Oviedo, 31 de mayo
Secretaría científica: Área de Psiquiatría
Universidad de Oviedo - CIBERSAM
Julián Clavería 6
33006 Oviedo
Tel: +985 103 553
Fax: +985 103 653
Correo electrónico: [email protected]
http://www.unioviedo.es/psiquiatria