NIT 860.050.750-1 SOLICITUD COMPRA DE CARTERA EN MONEDA EXTRANJERA Fecha País y Ciudad AÑO MES DÍA DATOS BÁSICOS DEL CLIENTE Nombre del Cliente No. Tipo de Documento Teléfono Dirección Número de Cuenta Corriente: Numero de Cuenta de Ahorros País y Nombre de la Entidad: Con Recurso del Cliente Sin Recurso del Cliente Solicitamos al BANCO la compra de los siguientes instrumentos de pago, Solicitamos al BANCO GNB SUDAMERIS la compra de los siguientes instrumentos de debidamente endosados con responsabilidad de mi parte a su favor, según las pago, debidamente endosados sin responsabilidad de mi parte a su favor, según las características detalladas en el presente documento. Lo anterior con cargo a mi características detalladas en el presente documento. cupo de crédito. CLASE DE INSTRUMENTO DE PAGO Tipo de Documento Número Moneda Fecha de Vencimiento (Año/Mes/Día) Valor INSTRUMENTO DE PAGO Valor total a descontar de los Instrumentos de pago relacionados: Valor en Números Valor en letras Tasa de Descuento Libor Prime + Spread Otra Tasa de Interés de Mora Plazo establecido para el Descuento Comisiones a Aplicar Apertura % SWIFT Portes Corresponsalia Otras (especificar) Instrucciones Especiales En caso de mora y durante ésta, pagaré al BANCO intereses de mora sobre el capital insoluto, las expensas, gastos y demás conceptos adeudados, a la tasa máxima autorizada por la Ley. De igual forma y como respaldo de la obligación, envío firmado el correspondiente "Pagaré " (El pagaré aplica única y exclusivamente cuando se trata de Descuento con Recurso). Los gastos , comisiones, intereses, impuestos los autorizo cargar en la cuenta corriente/ahorros indicada arriba que mantengo con (indicar el nombre y país de la entidad financiera) FORMA DE PAGO Abono a Cta de Ahorros País y Ciudad Banco Beneficiario Abono a Cta Corriente Transferencia Internacional, asi: Código Banco Beneficiario Banco Intermediario Beneficiario Codigo Banco Intermediario Número de Cuenta Beneficiario Referencia para el Beneficiario NOTA: Todo gasto bancario que se deduzca al momento de su vencimiento por los bancos del exterior, debe ser asumido por el CLIENTE. El cliente manifiesta que el BANCO GNB le ha facilitado el entendimiento de los términos y condiciones del producto financiero por él solicitado mediante la presente forma. Así las cosas, el cliente manifiesta que, previo a la contratación del producto financiero, el mencionado Banco le ha informado acerca de la tasa de interés aplicable y su forma de amortización. Para el caso de tasa variable, manifiesta conocer el índice al cual quedó atada su variación y el margen durante la vigencia del crédito. Adicionalmente acepta de manera expresa que se le ha informado la base de capital sobre la cual se aplicará la tasa de interés, la tasa de interés de mora, las comisiones y recargos aplicables tal como el “witholding tax” a su cargo, el plazo del préstamo (períodos muertos, de gracia, etc.), las condiciones de prepago, así como los derechos del BANCO GNB en caso de incumplimiento por parte del cliente. Igualmente, que se le ha informado acerca de sus derechos, en particular los que se refieren al acceso a la información sobre la calificación de riesgo de sus obligaciones con el BANCO GNB y en general, toda la información relativa a los derechos y obligaciones del BANCO GNB. FIRMA Y SELLO DEL CLIENTE NOMBRE: IDENTIFICACIÓN: NOTA: Si el Solicitante es Persona Jurídica debe firmar el Representante Legal PARA USO EXCLUSIVO DEL BANCO Vo. Bo. Y SELLO CONTROL FIRMA Vo. Bo. Y SELLO REPRESENTACIÓN LEGAL CARGO: CARGO: NOMBRE: NOMBRE: FO-BPER-CE-04 (2013-Sep-30)