Conducta del ginecólogo ante el cambio de sexo

Clases de Residentes 2012
Conducta del ginecólogo ante el cambio de sexo
Servicio de Obstetricia y Ginecología
Hospital Universitario
Virgen de las Nieves
Granada
CONDUCTA DEL GINECÓLOGO ANTE EL CAMBIO DE
SEXO
Virginia Gómez Vázquez 10 de Octubre de 2012
INTRODUCCIÓN
Definición e Introducción
La transexualidad, transexualismo o trastorno de la identidad de género
son sinónimos y vienen definidos tanto en las clasificaciones CIE-10 como en
el DSM-IV. No está catalogada a priori como enfermedad, pero sí como
trastorno; de hecho, en la transexualidad el desarrollo cerebral y capacidad
mental de quien lo padece habitualmente no está alterado.
La CIE-10 lo refiere como el deseo de vivir y ser aceptado como un miembro
del sexo opuesto, que suele acompañarse por sentimientos de malestar o
desacuerdo con el sexo anatómico propio, y de deseo de someterse a
tratamiento quirúrgico u hormonal para hacer que el propio cuerpo concuerde
lo más posible con el sexo preferido. También dice que la identidad sexual
debe haber estado presente constantemente por lo menos durante dos años, y
no ser un síntoma de otro trastorno mental, como esquizofrenia, o acompañar
a cualquier anomalía intersexual, genética o de los cromosomas sexuales.
El DSM-IV lo define como una identificación acusada y persistente con el otro
sexo, malestar persistente con el propio sexo o sentimiento de inadecuación
con su rol. La alteración no coexiste con una enfermedad intersexual, provoca
malestar clínicamente significativo o deterioro social, laboral o de otras áreas
de la actividad del individuo.
Existen por tanto dos tipos, el transexual de hombre a mujer (male-to-female o
MTF) y el transexual de mujer a hombre (female-to-male o FTM). La proporción
de MTF/FTM oscila entre 3:1 a 4:1. La prevalencia en España de este trastorno
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varía de 1:9.685-1:21.031 en MTF mientras que en FTM es de 1:15.4561:48.096.
En la transexualidad, la orientación sexual puede ser, al igual que en población
no transexual, heterosexual, homosexual, bisexual o asexual. Por tanto, el
transexualismo debe ser diferenciado de la homosexualidad ya que las
personas homosexuales están eróticamente atraídas por personas con igual
morfología genital mientras que las personas transexuales únicamente sienten
sus órganos sexuales como extraños.
El tratamiento de los trastornos de la identidad de género tiene excelentes
resultados con una tasa de éxito mayor del 90 % que viene definida como la
satisfacción personal tras el proceso; mientras que la tasa de arrepentimiento
es del 0.5-3%.
ETIOLOGÍA
Este tipo de trastorno se gesta a lo largo de la infancia y la
adolescencia. No se conoce cuál es el momento en el que la identidad del
género se afianza o qué factores son los responsables del desarrollo de una
alteración de la identidad del género. Existen estudios genéticos que sugieren
un componente hereditario; sin embargo, no hay información clara de la
etiopatogenia de este trastorno.
PROTOCOLO CLÍNICO
Para evaluar a las personas con trastorno de la identidad de género, es
recomendable el seguimiento de los estándares internacionales de la
Asociación internacional Harry Benjamin (actualmente la World Professional
Asociation for Transgender Health ó WPATH) y de la Sociedad de
Endocrinología.
El acercamiento a estas personas debe ser a través de un equipo
multidisciplinar: psiquiatras y/o psicólogos, endocrinólogos, cirujanos plásticos
y
generales,
ginecólogos,
urólogos,
anestesistas,
radiólogos,
otorrinolaringólogos, personal de laboratorio, enfermeros y administrativos.
En nuestro sistema de salud en Andalucía el protocolo de derivación es
desde cualquier médico de atención primaria o cualquier especialista, mediante
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la Gestoría del Usuario a la unidad de referencia de Andalucía (Unidad de
Transexualidad e Identidad de Género o UTIG).
DIAGNÓSTICO
Un correcto diagnóstico es esencial en estos casos. Se lleva a cabo
utilizando distintos procedimientos de evaluación. Al no existir pruebas
específicas que permitan discriminar de manera fiable este diagnóstico, en la
Unidad de Trastornos de la Identidad de Género del Hospital Carlos Haya de
Málaga, se recurre a entrevistas de elaboración propia y test estandarizados.
a. Recogida de datos generales e historia clínica: datos de filiación e
identificación del paciente, características demográficas, actividad
laboral, espiritualidad y religión. Historia familiar y personal de salud
mental, eventos psicológicos de importancia, ideación suicida,
intentos de suicidio, autolesiones, agresiones y maltrato, consumo
de alcohol y otras drogas. Escala de situaciones estresantes en
relación con el trastorno de identidad de género. Contactos con el
sistema sanitario de medicina general, endocrinología, salud mental.
Orientación sexual, escala de satisfacción sexual. Tratamiento:
expectativas y apoyos recibidos.
b. Historia sexual: actitud hacia el sexo en la familia de origen. Historia
sexual personal. Escala de apetencia sexual, escala de excitación
sexual.
c. Examen internacional de trastornos de personalidad (DESM-IV
IPDE)
d. Ansiedad (ISRA)
e. Inventario de depresión de Beck (BDI)
f. Test de fobia social (SAD-Watson y FNE-Watson)
g. Entrevista semiestructurada: para evaluar ajuste familiar. Se utilizan
estas entrevistas para contactar con personas de la red social
significativa del paciente con el objeto de confirmar la naturaleza
persistente y generalizada del trastorno.
h. Entrevista semiestructurada a la pareja del paciente
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i.
Análisis de las redes sociales
j.
Protocolo de riesgo autolítico en casos necesarios
k. Entrevistas semiestructuradas para el diagnóstico de los trastornos
de identidad de género en base a la nomenclatura DSM-IV
Además, es necesario que se cumplan los criterios incluídos que las
clasificaciones internacionales CIE-10 y DSM-IV ya comentadas previamente.
Deben ser psiquiatras y psicólogos los encargados de esta parcela. Debe
haber una evaluación inicial con apoyo terapéutico y psicoterapia. No todas las
personas que solicitan cambio de sexo son transexuales. El proceso
diagnóstico es complejo y largo que debe estar controlado estrictamente y
debe durar cuanto sea necesario. Estos mismos profesionales son los que
posteriormente realizarán el seguimiento del paciente durante el cambio de
sexo, evaluándolos de forma regular con psicoterapia y terapia familiar si fuese
preciso, estando coordinados con el resto de los componentes del equipo
multidisciplinar. Este punto requiere normalmente entre 4-6 meses, y es
imprescindible un buen diagnóstico diferencial.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Existe la posibilidad de que estos pacientes tengan un transexualismo
secundario a patologías orgánicas como la hiperplasia adrenal congénita, un
tumor virilizante, resistencia andrógena, alteración cromosómica, agenesia
testicular, hipogonadismo o cualquier otra patología aunque éstas son raras.
También se debe establecer el diagnóstico diferencial con el transvestismo no
fetichista, transvestismo fetichista, orientación sexual egodistónica, trastorno
de la maduración sexual y trastornos de la identidad sexual no especificados.
Éstas deben descartarse por ser patologías en las que no está indicado el
tratamiento hormonal o quirúrgico.
Para establecer estos diagnósticos asociados, se utilizan los test ya
especificados, recogiendo sobretodo los síntomas psicopatológicos más
relevantes descritos por la bibliografía: trastornos depresivos, trastornos de
ansiedad, fobia social, trastorno de estrés postraumático, trastornos de
adaptación, trastorno de aversión al sexo, rechazo sexual y ausencia de placer
sexual, disfunciones sexuales y consumo de sustancias psicoactivas.
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TRATAMIENTO
Una vez establecido el diagnóstico, el tratamiento consiste en tres fases
o tríada terapéutica: experiencia en la vida real, tratamiento hormonal y
quirúrgico.
Antes de llegar a realizar ningún tratamiento hormonal ni quirúrgico, el
profesional debe aconsejar al paciente acerca de:
Expectaciones reales de tratamiento: el tratamiento de cambio de sexo
solamente sirve para aliviar la disforia del género, pero no para ningún
problema fuera de esta área. En ocasiones, el contacto con otros transexuales
que ya se encuentran dentro del proceso de cambio o que ya lo han
completado puede ser de ayuda.
Opciones terapéuticas, hormonal y quirúrgica.
Es también momento para experimentar en la vida real (EVR).
I.
EXPERIENCIA EN LA VIDA REAL (EVR) Y PROCEDIMIENTOS
PSICOTERAPÉUTICOS
La experiencia en la vida real o EVR significa que el paciente viva, trabaje y
se relacione en todas las actividades de su vida diaria acorde al sexo que para
él es correcto durante el mayor tiempo posible. Se trata de un proceso de
importancia fundamental, cuya puesta en marcha debe ser evaluada
conjuntamente con el paciente, teniendo en cuenta no sólo el grado de
evolución personal del mismo, sino también las consecuencias inmediatas y
mediatas que su puesta en marcha pueda acarrearle. Para ello es importante
el conocimiento del entorno familiar, social, escolar o académico y laboral del
sujeto y las relaciones que el paciente mantiene con este entorno. Se aplican
técnicas conductuales, cognitivas y familiares.
Esta actividad debe comenzar, si el paciente no ha empezado
previamente, tras el diagnóstico certero de trastorno de la identidad de género.
Posteriormente y antes de realizar cualquier tratamiento quirúrgico de
reasignación de sexo, un profesional de la salud mental debe reevaluarlo para
confirmar si la EVR ha tenido éxito; debe haber pasado al menos un año antes
de realizar ningún tratamiento.
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Las siguientes son algunas de las cuestiones que el paciente debe ir
resolviendo en esta fase:
• Establecer con realismo las consecuencias que este paso tiene a
nivel personal, familiar, laboral, social y legal.
• En la evaluación de la calidad de la experiencia de vida real, se
deberán revisar las siguientes capacidades: conservar su empleo
si lo tiene, poder ejercer como estudiante si se encuentra en esa
etapa vital, poder ejercer el rol social en la comunidad, adquirir un
nuevo nombre legalmente y aportar documentación por la que se
demuestre que otras personas, distintas del terapeuta, conocen
que el paciente se comporta conforme a los roles de
reasignación.
El psicólogo actúa como un importante apoyo para el paciente y su
familia a lo largo de todo el proceso, incluido el periodo postquirúrgico, ya que
el seguimiento postoperatorio a largo plazo es muy recomendable por estar
asociado con la obtención de buenos resultados psicosociales. Es importante
el aspecto de la información acerca de una serie de opciones, invitando al
paciente a reflexionar sobre ellas, ayudándole a establecer metas realistas en
la vida cotidiana y en las relaciones familiares, laborales y sociales. También
se les informa de que en muchos casos, la disforia permanece a pesar de los
procedimientos terapéuticos, hormonales, psicológicos y quirúrgicos y que a
veces no se pueden erradicar de forma permanente todos los vestigios del
sexo biológico.
La psicoterapia no es necesaria en todos los casos. Muchos adultos por
ejemplo, encuentran formas efectivas y cómodas de adaptación a su identidad,
sin pasar por procedimientos psicoterapéuticos. El programa psicoterapéutico
debe llevarse a cabo teniendo en cuenta los aspectos individuales,
proporcionando
un
tratamiento
personalizado
que
permita
determinar
previamente los objetivos de la misma, su frecuencia y duración.
El objetivo fundamental será ayudar al paciente a vivir lo más
cómodamente posible con unos roles y un cuerpo de un determinado sexo.
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Para este tratamiento se utilizan distintas técnicas: psicoterapia cognitiva,
modificación
de
conducta,
habilidades
sociales,
psicoterapia
familiar,
psicoterapia de pareja, psicoterapia grupal, grupos de apoyo y autoayuda,
técnicas de orientación sexual, terapia sexual, intervención psicoeducativa,
tratamiento psicofarmacológico (en la actualidad los pacientes son derivados,
simultáneamente a su atención en la UTIG, a su equipo de salud mental si se
recomienda tratamiento con psicofármacos previa o simultáneamente al
tratamiento hormonal y/o quirúrgico).
II.
TRATAMIENTO HORMONAL
En el año 2009 la Sociedad de Endocrinología publicó una guía de práctica
clínica para el diagnóstico y tratamiento del transexualismo en adolescentes y
en adultos. En ella se recomiendan estos tres principios:
• Supresión de hormonas endógenas del sexo biológico
• Mantenimiento de niveles hormonales en el rango normal del
sexo requerido
• Seguimiento de un psiquiatra/psicólogo en todas las fases en la
evaluación del paciente, diagnóstico, tratamiento endocrino y
cirugía de reasignación de sexo
Es importante que tanto el médico con el paciente sepan desde el
principio que estos objetivos son difíciles de conseguir con plena satisfacción.
En MTF no hay forma de revertir el desarrollo del esqueleto si ya se ha
completado la maduración puberal, tampoco hay respuesta completa en la
eliminación del vello facial, en los cambios en la voz ni siempre se alcanza el
grado de desarrollo mamario deseado por el sujeto. En FTM es más sencillo el
conseguir los caracteres masculinos con el tratamiento hormonal, por el
contrario
la
genitoplastia
masculinizante
obtiene
resultados
menos
satisfactorios.
El tratamiento médico de una persona con transexualidad debe ser
prescrito por especialistas en endocrinología con amplio conocimiento en el
manejo de las hormonas sexuales y ser evaluado periódicamente (cada 3
meses) como mínimo durante un año previo a ningún tipo de intervención
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quirúrgica para ajustar el tratamiento y conseguir un nivel adecuado y, con
posterioridad al menos cada 6-12 meses durante toda la vida del paciente.
Este tratamiento se inicia una vez que el equipo de la UTIG ha realizado
una evaluación diagnóstica y emite un informe favorable para su prescripción.
El paciente y el endocrinólogo responsable firmarán en esta fase el
consentimiento informado.
Existen una serie de criterios indispensables para el inicio del
tratamiento hormonal:
i.
Elegibilidad:
son
los
criterios
específicos
mínimos
que
deben
documentarse antes de dar el siguiente paso en la tríada terapéutica.
a. Tener 18 años
b. Conocimiento demostrable por parte del paciente de lo que las
hormonas administradas con fines médicos pueden conseguir y
sus ventajas y riesgos a nivel personal y social
c. Test de vida real documentado al menos 3 meses previo a la
administración del tratamiento hormonal
a. ó
d. Estar sometido a psicoterapia durante un periodo especificado
por los psicólogos del equipo después de la evaluación inicial
(normalmente un mínimo de 3 meses)
Bajo ninguna circunstancia se precribirán hormonas a una persona no
haya cumplido los criterios 3 ó 4.
ii.
Criterios de disposición: son aquellos específicos que se fundamentan
en la evaluación del clínico antes de dar el siguiente paso en la
secuencia terapéutica triple.
a. El paciente ha aumentado la consolidación de su
identidad de género durante la experiencia de vida
real o la psicoterapia
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b. El paciente ha realizado progresos en el dominio de
otros problemas de identidad que conduzcan a la
mejora o continuidad de su estabilidad mental
c. Las hormonas son tomadas de forma responsable
iii.
El tratamiento hormonal puede ser suministrado, en algunos casos, a
pacientes que inicialmente no deseen una intervención quirúrgica o no
puedan iniciar una experiencia de vida real. No obstante, deben ser,
diagnosticados de forma adecuada y cumplir los criterios anteriormente
expuestos para la administración de tratamiento hormonal.
Los pasos a seguir son:
• Evaluación inicial que incluya una historia clínica completa:
hábitos y estilo de vida, antecedentes familiares de neoplasias,
trastornos cardiovasculares y eventos trombóticos, intervenciones
quirúrgicas, etc.
• Exploración
física:
general,
constantes
vitales,
caracteres
sexuales secundarios (estadíos de Tanner), exploración mamaria
y
genital,
medidas
antropométricas,
auscultación
cardiorespiratoria, exploración abdominal; búsqueda de signos de
insificiencia circulatoria e índice cintura-cadera; hábito externo,
ropa (exterior e interior), maquillaje, depilación, presencia de
vello.
• Pruebas complementarias: hemograma y bioquímica general con
función hepática y perfil lipídico; antígeno prostático; cariotipo;
perfil
hormonal
basal
(FSH,
LH,
estradiol,
testosterona,
prolactina, esteroides adrenales, ACTH, cortisol, hormonas
tiroideas). La elevada prevalencia del VIH en pacientes MTF,
obliga a la realización de la serología previa al tratamiento.
Igualmente se recomienda determinar los anticuerpos contra
VHB, VHC y lúes. No es obligado un estudio de coagulación,
pero sí recomendable.
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• Exploraciones radiológicas basales: ecografía abdómino-pélvica y
genital; mamografía y densitometría ósea.
• Otras exploraciones básicas: electrocardiograma.
Existen una serie de contraindicaciones para el establecimiento de
tratamiento hormonal. En MTF se contraindica el tratamiento con estrógenos si
tiene antecedentes de fenómenos tromboembólicos, cardiopatía isquémica,
ictus, hepatopatía activa, insuficiencia renal, hipertrigliceridemia severa,
obesidad mórbida, diabetes mellitus con mal control, migraña refractaria,
antecedentes familiares de cáncer de mama o prolactinoma. En FTM, los
andrógenos están contraindicados en el caso de hepatopatía activa,
insuficiencia renal, cardiopatía isquémica, hipertrigliceridemia severa, obesidad
mórbida o diabetes mellitus con mal control.
A.
Tratamiento del transexualismo hombre-a-mujer (MTF)
En las fases iniciales las modificaciones fisonómicas y funcionales son
reversibles total o parcialmente, no así cuando el tratamiento ha sido utilizado
largo tiempo, esta irreversibilidad afecta sobretodo a la esfera reproductiva.
Durante esta fase de tratamiento médico la persona MTF objetiva cambios
corporales que favorecen su adaptación al test de la vida real como miembro
del sexo opuesto. También en este periodo se evalúa el grado de satisfacción
por los cambios físicos experimentados.
Para estos pacientes la eliminación del crecimiento del vello de
distribución masculina, la inducción del crecimiento de las mamas y una
distribución femenina de la grasa son características esenciales en el
tratamiento. Para conseguir este objetivo, es necesaria la eliminación o
bloqueo de los efectos biológicos de los andrógenos; posteriormente la
administración
de
estrógenos
y
ocasionalmente
progestágenos,
para
desarrollar caracteres sexuales secundarios femeninos. Es posible la
administración exclusivamente de estrógenos ya que son capaces de inhibir
las gonadotrofinas y por tanto la producción de andrógenos, pero la terapia con
estrógenos e inhibidores de los andrógenos es más efectiva.
o Antiandrogenización: se logra actuando directa o indirectamente sobre
la producción de la testosterona (T). La T se produce en el testículo por
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estimulación de la hormona LH que a su vez es liberada en la hipófisis
por el estímulo de la hormona hipotalámica LHRH. La T actuará
después interaccionando con los receptores tisulares androgénicos.
Análogos de la LHRH: no está aprobada su
indicación en nuestro ámbito sanitario para el
tratamiento de la transexualidad.
Acetato de ciproterona (50 mg/12 h ó 100 mg/24 h):
esteroide sintético que inhibe la secreción de
gonadotrofinas pero que sobretodo interfiere la
unión de la T a sus receptores. Éste es el
antiandrógeno más utilizado. La dosis y la duración
es variable en cada caso. Disminuyen la mayoría de
los efectos androgénicos salvo el vello facial que es
más resistente a desaparecer y sobre todo si se ha
iniciado el tratamiento en la edad adulta. Puede
favorecer en cierta medida el desarrollo mamario.
Como
efecto
secundario
es
habitual
cierto
incremento ponderal y retención hídrica, efecto que
se potencia por la asociación de estrógenos. Se ha
descrito también la hepatotoxicidad y dificultad de
visión nocturna.
Acetato de medroxiprogesterona (5-10 mg/24 h): es
también un supresor de las gonadotrofinas y por
tanto de la secreción de T; es una alternativa al
anterior aunque menos efectiva.
Flutamida (750 mcg/24 h): es un inhibidor de la
captación de la T por los receptores y por tanto
interfiere
en
andrógenos
el
feed-back
provocando
negativo
el
de
estímulo
los
de
gonadotrofinas y el consiguiente incremento de la
producción androgénica. Se emplea poco en
monoterapia en la transexualidad.
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Espironolactona (100-200 mcg/24 h): es un diurético
que
además
de
bloquear
los
receptores
androgénicos, interfiere en la síntesis de la T y la
conversión de T en dehidrotestosterona.
Conviene insistir que, salvo el acetato de ciproterona, el resto rara vez
son utilizados en monoterapia.
o Estrógenos: los efectos que se persiguen son la feminización corporal
del paciente. Sus resultados son graduales y dependientes de la
sensibilidad individual. Existe una gran variedad de productos y vías de
administración. No se ha demostrado preferencia de unos preparados
frente a otros salvo la recomendación de utilizar parches de estradiol
transdérmico en pacientes por encima de 40 años debido al riesgo
trombótico.
Aunque
muy
utilizados,
los
preparados
depot
intramusculares, no son recomendables dado el elevado número de
efectos secundarios y la dificultad de ajustar la dosis de forma individual.
Tampoco hay unanimidad sobre la dosis estrogénica necesaria que no
siempre es dependiente de la duración del tratamiento. El desarrollo de
la glándula mamaria puede tardar más de dos años en alcanzarse. El
tratamiento estrogénico además de inhibir la función gonadotropa puede
producir incremento de los niveles de prolactina; también incrementan la
síntesis de proteína transportadora de esteroides sexuales (SHBG),
eleva también el cociente 17OH progesterona/testosterona. Reduce los
niveles de DHEA-S y ha sido descrita la disminución de la conversión de
tiroxina a triyodotironina así como modificaciones en los niveles de la
proteína transportadora del cortisol.
Algunos de los estrógenos son:
Etinilestradiol
oral
(50-100
mcg/24
h):
es
el
estrógeno más potente. No se recomienda en
pacientes por encima de los 40 años por inducir
problemas
trombóticos.
En
España
no
está
comercializado de forma aislada, sino formando
parte de anticonceptivos junto a gestágenos y a
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dosis menores de las recomendadas en pacientes
transexuales.
17 Beta Estradiol (100 mcg/72 h): es el más potente
de las formas de estrógeno natural humano; en su
presentación transdérmica se obvia el metabolismo
hepático beneficiándose algunos pacientes de ello.
También existe en presentación para la vía oral.
Tabla 1. Estrogenoterapia empleada en la UTIG
Nombre comercial
Dosis media
Equín 0,6
Estrógenos Conjugados Premarín 0,6 y 1,25
1,25 – 2,5 mg /d
Progynova 1 mg ( oral)
17 Beta Estradiol
2-4 mg / d
Meriestra 2 mg (oral)
Estraderm, Absorlent, Evopad,
Alcis
semanal,
75-100 mcg / d
etc (parches)
En el seguimiento a medio-largo plazo se han descrito como
complicaciones más habituales: elevación de las transaminasas, modificación
en el patrón lipídico, alteraciones en la coagulación y los accidentes
tromboembólicos ya comentados.
o Progestágenos: no existe acuerdo entre los autores en la necesidad de
emplear derivados de la progesterona en este tratamiento; es conocida
su contribución al desarrollo acinar de la mama pero éste puede
conseguirse sólo con estrogenoterapia. Contribuyen también a inhibir a
las
gonadotrofinas
pero
pueden
aumentar
los
fenómenos
tromboembólicos, las alteraciones hepáticas, la hipertensión arterial, los
cambios en el humor y el resto de efectos negativos descritos en el
tratamiento estrogénico. Podrían ser utilizados en caso de requerir una
disminución en la dosis de estrógenos o presentar intolerancia a éstos.
Las opciones son el progestágeno aislado o bien asociado a
etinilestradiol vía oral o parches transdérmicos combinados con estradiol
y gestágeno. Algunos de los gestágenos son:
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Medroxiprogesterona (2,5-10 mg/24 h); por ejemplo
Progevera comps. 5 ó 10 mgs
Noretisterona (2,5-10 mgs/24 h); por ejemplo
Primolut-Nor 5-10 mgs
Algunas de las consecuencias tras el tratamiento hormonal ya descrito son:
Vello: el crecimiento de la barba masculina adulta es muy
resistente a la inhibición; por tanto en pacientes caucásicos son
necesarias medidas adicionales para su eliminación. El vello de
otras zonas del cuerpo es más agradecido.
Desarrollo mamario: comienza prácticamente inmediatamente
después del inicio del tratamiento hormonal. Después de dos
años de tratamiento no debe esperarse mayor desarrollo del
conseguido.
El
tamaño
obtenido
es
normalmente
desproporcionado a la dimensión del tórax y a la altura del
paciente por lo que en muchos casos es necesaria la
mamoplastia de aumento.
Piel: el tratamiento antiandrogénico puede derivar en una piel
seca.
Composición corporal: se produce un aumento de la grasa del
tejido celular cubcutáneo y una disminución de la masa magra.
Testículos: se atrofian e incluso pueden migrar al canal inguinal
produciendo molestias.
Próstata: también se atrofia pudiedo producir alteraciones en la
micción.
Voz: los antiandrógenos y los estrógenos no tienen ningún efecto
sobre las propiedades de la voz, por lo que estos pacientes
deberán acudir a foniatras para realizar terapia.
Tras un periodo de al menos 1-2 años de tratamiento hormonal y con
adherencia
constatada
al
protocolo
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de
seguimiento
psicológico
y
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endocrinológico, el paciente es subsidiario de tratamiento genitoplástico. Es
recomendable suspender el tratamiento estrogénico durante 15 días previos a
la intervención para disminuir el riesgo de enfermedad trombótica en el
postoperatorio. Tras la cirugía se intenta reducir al máximo las dosis de
estrógenos para evitar efectos indeseables pero sin que se produzca
sintomatología de déficit estrogénico o elevación de la LH, y para prevenir la
osteoporosis. El nivel de LH en sangre es el mejor indicador del tratamiento
hormonal.
B.
Tratamiento del transexualismo mujer-a-hombre (FTM)
En este caso el objetivo del tratamiento es anular los caracteres
sexuales femeninos y obtener atributos masculinos junto al cese de las
menstruaciones. El principal compuesto hormonal es la testosterona (T).
Existen numerosas preparaciones de T y vías de administración incluyendo vía
intramuscular, geles y tabletas vía oral. Lo más frecuente es el uso de los
ésteres de testosterona. Rara vez es utilizada la mesterolona, andrógeno por
vía oral.
Enantato y Propionato de testosterona (50-100 mcg/15 días): se
administra de forma intramuscular, incrementando progresivamente la dosis
hasta 250 mcg/15 días. También están las formas transdérmicas a dosis de
5 mgs/24 h.
El efecto virilizador de los andrógenos y su capacidad de inhibición de
las gonadotrofinas permite el no tener que utilizar de forma obligada fármacos
antigonadotróficos para el cese de las menstruaciones. Salvo en casos
aislados se logra la amenorrea tras 3-4 meses de tratamiento androgénico; en
el caso de que persista el periodo menstrual, se pueden utilizar análogos de la
LHRH o progestágenos.
Los efectos que se consiguen con el tratamiento con andrógenos son:
Vello: sigue el mismo patrón observado en adolescentes.
Voz: se produce un cambio en la gravedad después de 6-10 semanas
tras el tratamiento.
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Composición corporal: se reduce la grasa del tejido celular subcutáneo
pero aumenta el perímetro abdominal.
Acné: ocurre en aproximadamente el 40% de las pacientes.
Aumento del clítoris: ocurre en todas las pacientes, aunque en diferente
grado. En el 5-8% el tamaño adquirido es suficiente.
Libido: la mayoría percibe un aumento en la libido.
Otros: disminución en sangre de LH, prolactina, SHBG; aumento de la
hemoglobina y el hematocrito; disminución de HDL y aumento de los
triglicéridos; aumento de la tensión arterial; disminución del grosor de la
línea endometrial.
Se recomienda la mastectomía en etapas no avanzadas del tratamiento
hormonal cruzado; la genitoplastia sin embargo, debe demorarse al menos un
año para objetivar la máxima hipertrofia del órgano eréctil alcanzada sobre la
que pueda aplicarse con posterioridad la técnica genitoplástica elegida.
La histerectomía y la ooforectomía pueden ser realizadas previo o de forma
simultánea a la genitoplastia.
El tratamiento androgénico ha de mantenerse tras la cirugía genital a dosis
adecuadas para evitar sofocos, clínica o analítica de hipogonadismo y pérdida
de masa ósea.
III.
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
El equipo quirúrgico está integrado básicamente por cirujanos de la
especialidad de cirugía plástica y reparadora, con el apoyo de cirugía general y
digestiva, urología y ginecología. Al igual que para recomendar tratamiento
hormonal, son también requeridos unos criterios mínimos imprescindibles para
la cirugía reconstructiva genital y no genital en pacientes transexuales:
a. Criterios de elegibilidad:
i.
Mayoría legal en nuestro país: 18 años
ii.
Doce meses de tratamiento hormonal continuo para
quienes no presenten contraindicación médica.
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iii.
Conducta del ginecólogo ante el cambio de sexo
Doce meses de test de vida real continuo y satisfactorio a
tiempo completo.
iv.
Conocimiento por parte del paciente de los diferentes tipos
de intervención, períodos requeridos de hospitalización,
complicaciones
potenciales
y
requerimientos
de
seguimiento y control postoperatorios.
v.
Consentimiento informado.
vi.
Conocimiento de las competencias profesionales de los
miembros del equipo quirúrgico encargados de realizar la
operación.
a. Criterios de disposición:
i.
Progreso demostrable en la consolidación de la identidad
del género.
ii.
Progreso
familiares
demostrable
e
en
las
interpersonales,
relaciones
sin
que
se
laborables,
detecten
problemas como sociopatía, abuso de sustancias tóxicas,
psicosis e ideas suicidas.
La cirugía de reasignación de sexo únicamente puede ser llevada a
término una vez que los servicios de endocrinología y psicología-psiquiatría
testifican mediante un informe que el paciente cumple los requerimientos
mínimos de elegibilidad y disposición. Una vez que esto ocurre, el paciente es
evaluado desde el punto de vista quirúrgico.
A.
Cirugía de reasignación del sexo hombre-a-mujer
El principal objetivo de la genitoplastia feminizante en transexuales MTF
es crear un complejo perineogenital tan femenino como resulte posible, tanto
desde el punto de vista de la apariencia física como desde el punto de vista
funcional: el complejo perineogenital debe quedar libre de cicatrices dolorosas
y neuromas; la uretra debe ser acortada haciendo posible que la dirección del
chorro de orina sea hacia abajo en posición sentada; la sensibilidad debe ser
suficiente para proporcionar estímulo erógeno satisfactorio durante las
relaciones físicas, y finalmente la vagina reconstruida debe tener unas
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Clases de Residentes 2012
Conducta del ginecólogo ante el cambio de sexo
dimensiones mínimas de 10 cms de largo por 3 cms de diámetro y tener unas
paredes con características deseables (distensibilidad, elasticidad, humedad,
sensibilidad, sin vello, etc.).
Existen dos técnicas en función de las características del paciente. En
los casos en los que existe una longitud de piel estirada del pene superior o
igual a 12 cm, la indicación de vaginoplastia se realiza de acuerdo al estándar
oro de elección de la piel invertida del pene (Técnica de Pandya-Stuteville). Por
el contrario, si la piel estirada tiene un tamaño menor o en casos de penes
circuncidados, se realiza la vaginoplastia mediante una técnica personal
empleando colgajos fasciocutáneos escroto-perineales laterales.
Otras cirugías que se realizan en estos pacientes son la reducción
plástica del cartílago tiroides y vulvo-comisuroplastias ventral y/o dorsal.
Actualmente en estos pacientes no está financiada la mamoplastia de aumento
por el Servicio Andaluz de Salud.
B.
Cirugía de reasignación del sexo mujer-a-hombre
Tras los seis primeros meses de tratamiento hormonal y psicológico
continuo y satisfactorio, se puede realizar una mastectomía subcutánea
bilateral mediante abordajes cutáneos transareolar o periareolar. Ésta es la
primera etapa del tratamiento quirúrgico.
La segunda y tercera etapa forman parte de la genitoplastia
masculinizante o reconstrucción plástica del escroto y de la neo-uretra y el falo.
Los principales objetivos de la faloplastia son que el neopene permita al
paciente orinar de pie; que tenga una apariencia cosmética satisfactoria;
reconstrucción de una uretra que permita orinar por la punta del neopene;
sensibilidad táctil y erógena y rigidez suficiente para permitir la penetración
sexual.
La genitoplastia masculinizante requiere una o dos etapas quirúrgicas
como mínimo; la primera consiste en la extirpación de los genitales internos
(útero, trompas, ovarios y vagina), alargamiento de la uretra desde su posición
original hasta la sínfisis del pubis y reconstrucción escrotal con implante
testicular bilateral. La segunda etapa consiste en la faloplastia y su
correspondiente segmento uretral mediante tejidos pediculados o trasnferencia
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Clases de Residentes 2012
libre
mediante
técnica
Conducta del ginecólogo ante el cambio de sexo
microquirúrgicas
(ejemplo.
colgajo
libre
microvascularizado antebraquial radial).
Existe también la posibilidad de realizar una técnica en una etapa
llamada metaidoioplastia o metoidioplastia. En esta técnica se realizan todos
los pasos comunes a la primera etapa genitoplástica en cualquier paciente,
reconstruyendo simultáneamente un microfalo aprovechando la hipertrofia
hormonal-inducida del clítoris. El resultado en un microfalo de 3-6 cm de
longitud con los requisitos fundamentales aunque con una importante limitación
o imposibilidad absoluta para la penetración sexual.
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