MANUAL DE PROCEDIMIENTOS ENFERMERIA 2011
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HOSPITAL DE OVALLE MANUAL DE TECNICAS Y PROCEDIMIENTOS EDICION: PRIMERA FECHA: OCTUBRE 2011 VIGENCIA OCTUBRE 2014 PAGINA: 2 COLABORACION Beatriz Parada Romero E.U. Magíster en Bioética Docente de la carrera de Enfermería de la Universidad Católica del Norte. Bárbara Solé Ramírez E.U. Enfermera en Salud del Adulto y Adulto Mayor Docente de la carrera de Enfermería de la Universidad Católica del Norte. REVISIÓN Williams Díaz E.U. Supervisora de Servicio Medicina, Hospital de Ovalle. Jazmín Rojas E.U. Supervisora de Servicio Emergencia, Hospital de Ovalle. Marcela Barraza E.U. Enfermera Clínica Guía de Unidad de Emergencia, Hospital de Ovalle. Elizabeth Olivares E.U. Enfermera Clínica Guía de Unidad de Emergencia, Hospital de Ovalle. Manuel Cáceres E.U. Enfermero Clínica Guía de Unidad de Emergencia, Hospital de Ovalle 2 HOSPITAL DE OVALLE MANUAL DE TECNICAS Y PROCEDIMIENTOS EDICION: PRIMERA FECHA: OCTUBRE 2011 VIGENCIA OCTUBRE 2014 PAGINA: 3 INDICE INTRODUCCIÓN I. PROCEDIMIENTOS BÁSICOS GENERALES 1.1- Lavado de manos clínico. 1.2- Control de peso y talla 1.3- Aseo genital. 1.4- Curación de úlcera por presión. 1.5- Curación de herida con drenaje. 1.6- Curación de pie diabético. II. CONTROL DE SIGNOS VITALES (CSV). 2.1- Control de pulso periférico. 2.2- Control de presión arterial. 2.3- Control de frecuencia respiratoria. 2.4- Control de temperatura. III. ADMINISTRACIÓN DE MEDICAMENTOS. 3.1- Administración por vía oral 3.2- Administración por vía sublingual 3.3- Administración por vía parenteral. 3.4- Administración por vía tópica. 3.5- Administración por vía ocular. 3.6- Administración por vía ótica. 3.7- Administración por vía respiratoria. 3 HOSPITAL DE OVALLE MANUAL DE TECNICAS Y PROCEDIMIENTOS EDICION: PRIMERA FECHA: OCTUBRE 2011 VIGENCIA OCTUBRE 2014 PAGINA: 4 3.8- Administración por vía rectal. 3.9- Administración por vía intraósea. IV. PROCEDIMIENTOS EN PACIENTES CON PROBLEMAS RESPIRATORIOS. 4.1- Oxigenoterapia. 4.1.1- Administración de oxígeno por naricera. 4.1.2- Administración de oxígeno por mascarilla. 4.2- Aspiración de secreciones nasales y bucofaríngeas 4.3- Aspiración a través de vía aérea artificial. 4.4- Cuidados a pacientes con traqueostomía. 4.5- Manejo y cuidados del drenaje torácico. 4.5.1- Drenaje torácico bajo sello de agua sin aspiración 4.5.2- Drenaje torácico bajo sello de agua con aspiración. V- 4.6- Cambio del frasco de la trampa de agua. 4.7- Intubación endotraqueal. 4.8- Cánula Mayo. 4.9- Ventilación Mecánica. PROCEDIMIENTOS EN PACIENTES CON PROBLEMAS CARDIOVASCULARES. 5.1- Toma de electrocardiograma. 5.2- Monitorización cardiaca externa. 5.35.4- Desfibrilación cardiaca. Cardioversión eléctrica. 4 HOSPITAL DE OVALLE MANUAL DE TECNICAS Y PROCEDIMIENTOS EDICION: PRIMERA FECHA: OCTUBRE 2011 VIGENCIA OCTUBRE 2014 PAGINA: VI- 5.5- Tratamiento trombolítico. 5.5- Preparación de carro de paro. 5.6- Atención a pacientes con paro cardiorrespiratorio. 5 PROCEDIMIENTOS EN PACIENTES CON PROBLEMAS DIGESTIVOS. 6.1- Instalación y mantención de sonda nasogástrica. 6.2- Instalación y mantención sonda nasoyeyunal. 6.3- Instalación y mantención de sonda Sengstaken-blakemore 6.4- Instalación de sonda rectal. 6.5- Lavado Gástrico. 6.6- Administración de enema evacuante. 6.7- Coprocultivo. 6.8- Cuidados de enfermería a pacientes con ostomía. VII- PROCEDIMIENTOS EN PACIENTES CON PROBLEMAS URINARIOS. 7.1- Cateterismo vesical intermitente (sondeo vesical). 7.2- Cateterismo vesical permanente 7.3- Toma de urocultivo por catéter urinario permanente. 7.4- Vaciamiento bolsa recolectora de orina. 7.5- Irrigación vesical continua. Cuidados de enfermería de pacientes con cistostomía 5 HOSPITAL DE OVALLE MANUAL DE TECNICAS Y PROCEDIMIENTOS EDICION: PRIMERA FECHA: OCTUBRE 2011 VIGENCIA OCTUBRE 2014 PAGINA: VIII- 6 TOMA DE MUESTRAS SANGUÍNEAS. 8.1- Punción venosa. 8.2- Punción arterial. 8.3- Hemocultivo. IX- X- CUIDADOS EN PACIENTES CON VÍAS VENOSAS 9.1- Vía venosa obturada. 9.2- Fleboclisis. 9.3- Instalación y mantención catéter venoso central. TOMA DE EXÁMENES DIAGNÓSTICOS. 10.1- Glicemia por punción percutánea (HGT). 10.2- Punción lumbar XI- PREPARACIÓN PREOPERATORIA. XII- INMOVILIZACIÓN DE PACIENTES AGITADOS. 6 HOSPITAL DE OVALLE MANUAL DE TECNICAS Y PROCEDIMIENTOS EDICION: PRIMERA FECHA: OCTUBRE 2011 VIGENCIA OCTUBRE 2014 PAGINA: 7 INTRODUCCIÓN El presente manual pretende ser una guía para el mejor desempeño del equipo de salud de los Servicios Clínicos y de Apoyo del Hospital de Ovalle, entregando de forma clara y simple, la descripción de los pasos a seguir en la ejecución de técnicas y procedimientos, con el fin de entregar a los usuarios una atención de calidad. Para acceder en forma rápida a la información, cuenta con un índice de contenidos, los cuales se encuentran organizados por capítulos en relación a procedimientos generales del servicio y a procedimientos específicos según sea el sistema alterado en el usuario. En cada una de las técnicas y procedimientos incluye: definición, objetivo, materiales necesarios, profesional responsable, ejecución y consideraciones especiales. Cabe mencionar que el presente manual es una actualización, y que en pro de la práctica basada en la evidencia, debe continuar actualizándose, teniendo una vigencia hasta el año 2014. 7 HOSPITAL DE OVALLE MANUAL DE TECNICAS Y PROCEDIMIENTOS EDICION: PRIMERA FECHA: OCTUBRE 2011 VIGENCIA OCTUBRE 2014 PAGINA: 8 I-PROCEDIMIENTOS BÁSICOS GENERALES 1.1- LAVADO DE MANOS CLÍNICO DEFINICIÓN. Es una medida preventiva de las infecciones intrahospitalarias, que reduce el número de microorganismos transmisibles en las manos, y es conocido que puede llevar a una importante reducción en la morbilidad y mortalidad de las infecciones intrahospitalarias. OBJETIVO. - Prevenir la diseminación de microorganismos portados en las manos de las personas que atienden pacientes. PRODUCTOS. - Jabón corriente (Líquido) - Jabón antiséptico (Clorhexidina 2 – 4%) - Alcohol gel INDICACIONES DE LAVADO DE MANOS Con jabón corriente: • Antes de comenzar las actividades en el Servicio o Unidad. • Antes y después de cualquier contacto o procedimiento con el paciente. 8 HOSPITAL DE OVALLE MANUAL DE TECNICAS Y PROCEDIMIENTOS EDICION: PRIMERA FECHA: OCTUBRE 2011 VIGENCIA OCTUBRE 2014 9 Después de tocar un área contaminada del paciente y antes de tocar un área PAGINA: limpia del paciente o tener contacto con objetos inanimados • Antes de manejar material estéril o limpio. • Después de tener contacto con material o equipos potencialmente infectados. • Antes y después de cualquier contacto personal como comer, beber, estornudar, ir al baño o peinarse. • Antes de abandonar el lugar del trabajo. Con jabón antiséptico: • Técnica aséptica. • Lavado quirúrgico de manos. • Antes de realizar procedimientos invasivos. • Antes de atender pacientes inmunodeprimidos y en unidades críticas. • Antes y después de atender pacientes portadores de gérmenes multiresistentes. Con alcohol gel: • Antes y después de tener contacto con los enfermos, que no haya involucrado contacto con materia orgánica. • Solo se permite tres lavados seguidos con alcohol gel, el cuarto será con agua y jabón. 9 HOSPITAL DE OVALLE MANUAL DE TECNICAS Y PROCEDIMIENTOS EDICION: PRIMERA FECHA: OCTUBRE 2011 VIGENCIA OCTUBRE 2014 PAGINA: 10 PROCEDIMIENTO. a) Lavado clínico: Se puede realizar con jabón corriente o jabón con antiséptico, en ambos casos el procedimiento es igual. 1) Descubrir antebrazos hasta el codo y mojar las manos con agua corriente 2) Jabonar manos y muñecas durante 15 segundos 3) Friccionar especialmente entre los dedos, obtener abundante espuma, 4) Enjuagar con agua corriente y secar con toalla desechable, primero las manos y luego antebrazos 5) Cerrar la llave con el codo o con toalla desechable. b) Lavado quirúrgico: 1) Humedezca manos y antebrazos 2) Aplique 5 mI de jabón antiséptico (Clorhexidina o povidona lavador quirúrgico) y lávese dos o tres veces, durante 3 minutos 3) Use escobilla solo para las uñas 4) Enjuáguese bien, pasando el agua desde la punta de los dedos hasta el codo, dejando las manos en alto 5) Séquese las manos y después los antebrazos con compresa estéril. CONSIDERACIONES. El uso de guantes no reemplaza el lavado de manos. El personal debe usar uñas cortas, limpias y no usar uñas artificiales. El personal no debe usar anillos ni pulseras durante la atención de pacientes. La elección del tipo de jabón a utilizar: Corriente, con antiséptico o alcohol gel, dependerá del procedimiento a realizar. 10 HOSPITAL DE OVALLE MANUAL DE TECNICAS Y PROCEDIMIENTOS EDICION: PRIMERA FECHA: OCTUBRE 2011 VIGENCIA OCTUBRE 2014 PAGINA: 11 CONTROL DE PESO Y TALLA DEFINICIÓN. Es una evaluación que permite conocer el peso en kilogramos y talla en centímetros del paciente. OBJETIVOS. - Permitir evaluar el estado nutritivo del paciente. - Contribuir al diagnóstico y evaluación de un tratamiento. MATERIAL. - Balanza con altímetro - Papel desechable - Lápiz azul o negro y registro PROCEDIMIENTO 1) Lavado de manos 2) Informar al paciente sobre el procedimiento a realizar. 3) Trasladar la balanza a la unidad y regula ésta a nivel 0. 4) Solicitar al paciente que se apoye en la superficie de la balanza. 5) Si se conoce el peso anterior coloque el indicador en las cifras anteriores. Observe si éstos están nivelados, si no ocurre así proceda a deslizarlos hasta lograr el punto de equilibrio. Lea la cifra que corresponde al peso del paciente, y ubíquese de manera tal que le permita visualizar bien el indicador. 11 HOSPITAL DE OVALLE MANUAL DE TECNICAS Y PROCEDIMIENTOS EDICION: PRIMERA FECHA: OCTUBRE 2011 VIGENCIA OCTUBRE 2014 12 6) Fije la balanza y registre provisoriamente el valor encontrado. Colocar PAGINA: nuevamente los indicadores en 0. 7) Para el control de talla coloque al paciente de espalda al altímetro, cuidando de mantener la correcta posición de los pies. 8) Descender el brazo del altímetro hasta que éste tome contacto con el cuero cabelludo sin presionar exageradamente. 9) Lavado de manos. 10) Registrar peso y talla del paciente. 1.3- ASEO GENITAL DEFINICIÓN. Es el aseo prolijo de los genitales externos masculinos y femeninos. OBJETIVO. - Mantener limpios los genitales del paciente para cubrir las necesidades de higiene y prevenir infecciones. - Preparar la zona para exámenes o tratamientos. PERSONAL QUE REALIZA ACTIVIDAD. Técnico paramédico. MATERIAL. - Riñón o palangana con agua - Frasco con tórulas grandes de algodón - Jarro con agua tibia (500 cc) - Un par de guantes limpios desechables. - Sabanilla y hule o bolsa plástica - Toalla de papel. 12 HOSPITAL DE OVALLE MANUAL DE TECNICAS Y PROCEDIMIENTOS EDICION: PRIMERA FECHA: OCTUBRE 2011 VIGENCIA OCTUBRE 2014 PAGINA: - Bolsa de desechos. - Chata 13 PROCEDIMIENTO 1) Lavado de manos. 2) Preparar material y trasladarlo a la unidad del paciente. 3) Informar al paciente del procedimiento. 4) Preservar la intimidad del paciente (cama partida, uso de biombo). 5) Mantener temperatura adecuada, evitar corrientes de aire en la habitación y proteger al paciente de caída. 6) Postura de guantes de procedimiento. 7) Instalar superficie impermeable protectora. 8) Colocar al paciente en decúbito supino 9) Retirar pañal si lo tuviera. 10) Pedir a la paciente que flexione las rodillas o ayudarle si no puede por sí mismo. 11) Instalar chata. 12) Posicionar la bolsa de desecho cercano a la chata. MASCULINO: a) Posicionar una tórula en cada ingle. b) Tomar el pene en posición recta firmemente c) Retraer el prepucio dejando el glande descubierto. d) Asear el glande con tórulas humedecidas con movimiento circular comenzando por el meato urinario, las veces que sea necesario, hasta retirar secreciones existentes, utilizando una tórula por vez. e) Enjuagar, dejando escurrir agua desde el glande hacia abajo. 13 HOSPITAL DE OVALLE MANUAL DE TECNICAS Y PROCEDIMIENTOS EDICION: PRIMERA FECHA: OCTUBRE 2011 VIGENCIA OCTUBRE 2014 f) 14 Devolver el prepucio a su posición para evitar edema y lesión tisular. g) Limpiar la parte superior y los lados del escroto. Enjuagar y secar PAGINA: h) Con la mano no dominante levante los testículos i) Con tórulas humedecidas asee desde arriba hacia dirección anal hasta retirar toda materia orgánica. j) Enjuagar dejando escurrir agua en la misma dirección. k) Con papel absorbente realizar secado por contacto. FEMENINO: a) Posicionar una tórula en cada ingle (evitando que escurra el agua). b) Con tórula independiente asee cada pliegue inguinal (eliminar en bolsa de desechos). c) Con la mano no dominante, utilizando índice y pulgar, separe los labios oxigeno dejando en descubierto el meato urinario. d) Con la mano dominante, pase tórulas humedecidas con movimiento de arrastre desde arriba hacia dirección anal (para evitar contaminar la uretra y/o la vagina), utilizando una tórula por vez. e) Asee con tórulas humedecidas el área rectal desde la vagina hasta el ano en un solo movimiento, utilizando una tórula por vez. f) Enjuagar, dejando escurrir agua en la misma dirección del aseo. g) Con papel absorbente realizar secado por contacto. h) Colocar pañal si lo precisa. i) Dejar al paciente en posición adecuada y cómoda, permitiendo un fácil acceso a objetos personales. j) Recoger material k) Retirarse los guantes. l) Lavado de manos. 14 HOSPITAL DE OVALLE MANUAL DE TECNICAS Y PROCEDIMIENTOS EDICION: PRIMERA FECHA: OCTUBRE 2011 VIGENCIA OCTUBRE 2014 PAGINA: 15 m) Registrar. 1.4- CURACIÓN DE ÚLCERAS POR PRESIÓN DEFINICIÓN. Actividad destinada a recuperar los tejidos blandos y/o pérdida de continuidad de la piel causada por presión o fricción. Es importante la prevención de las úlceras por presión (UPP), ya que son indicador de calidad de la atención de enfermería, pero en caso que se desarrollen se deben establecer sus cuidados. OBJETIVOS. - Favorecer la cicatrización. - Remover microorganismos de la superficie de la úlcera. - Eliminar restos orgánicos e inorgánicos de la úlcera. - Disminuir y/o prevenir dolor y sufrimiento del paciente. - Evitar complicaciones e infecciones del paciente. PROFESIONAL QUE REALIZA ACTIVIDAD. Profesional de enfermería en colaboración con personal paramédico. MATERIAL. - Equipo de curación. - Guantes estériles. - Guantes de procedimiento. - Solución fisiológica. 15 HOSPITAL DE OVALLE MANUAL DE TECNICAS Y PROCEDIMIENTOS EDICION: PRIMERA FECHA: OCTUBRE 2011 VIGENCIA OCTUBRE 2014 PAGINA: - Apósitos. - Gasas estériles. - Tegaderm. - Vendas si corresponde. - Platsul, Safgel, apósitos activos, según tipo de herida. - Jeringa de 20 o 50 ml. - Tela adhesiva. - Bisturí (si corresponde). - Delantal o pechera protectora. - Dispositivo para desechos. - Mascarilla 16 PROCEDIMIENTO. 1) Reunir el equipo en bandeja o carro de curaciones y llevarlo a unidad del paciente. 2) Explicar el procedimiento al paciente y solicitar su colaboración, si procede. 3) Proteger la privacidad del paciente, evitando entradas de personas a la sala, corrientes de aire, iluminación adecuada. 4) Ponerse pechera plástica o delantal, lavado de manos y postura de guantes de procedimiento. 5) Retirar los apósitos que cubren la úlcera y observe: olor, color, cantidad y calidad del exudado en el apósito y desechar. 6) Valorar características de la úlcera y piel circundante a la lesión. Utilice la tabla de valoración de heridas y úlceras. 7) Realizar lavado de manos y postura de guantes estériles. El ayudante presenta equipo estéril y materiales necesarios para curación. 16 HOSPITAL DE OVALLE EDICION: PRIMERA MANUAL DE TECNICAS Y PROCEDIMIENTOS FECHA: OCTUBRE 2011 VIGENCIA OCTUBRE 2014 17 8) Con una tórula limpiar suavemente la piel alrededor de la úlcera, con SF PAGINA: tibio y secar. 9) Con la jeringa irrigar la úlcera con SF tibio, hasta quedar limpia, cuidando de irrigar los bolsillos o tunelizaciones que pudiera presentar, si es necesario, use una sonda fina. No use tórulas sobre la herida, porque puede destruir el tejido de granulación y retardar la cicatrización 10) Realice desbridamiento de la úlcera si corresponde: a. Si utiliza bisturí si el paciente no debe estar en tratamiento anticoagulante. Posteriormente irrigue la herida con SF tibio, dejando la herida limpia. b. Si utiliza enzimas, aplique una delgada capa sobre la superficie necrótica, ya que la capa fina se absorbe con mayor facilidad y el exceso puede irritar la piel del entorno. 11) Secar con gasa cuidadosamente la piel circundante a la lesión. 12) Rellenar sin comprimir los espacios muertos (bolsillos o tunelizaciones) con apósitos adecuados. a. Si utiliza alginato de calcio, rellene la herida con alginato, utilizando aplicador o mano enguantada Esto mantiene la humedad de la herida y absorbe el exceso de secreción. 13) Cubrir con el apósito secundario más adecuado que disponga, fíjar con tela adhesiva o tegaderm si es necesario y proteger la piel circundante a lesión. 14) Si es necesario dependiendo del tipo de herida y localización usando vendaje sobre la cobertura. 15) Dejar cómodo al paciente y asegurarse que la cama quede limpia y seca. 16) Aplicar medidas para prevenir aparición de úlceras en otras zonas de apoyo. 17) Retirar el equipo, retirar guantes y otras barreras de protección. 18) Realizar lavado de manos. 17 HOSPITAL DE OVALLE MANUAL DE TECNICAS Y PROCEDIMIENTOS EDICION: PRIMERA FECHA: OCTUBRE 2011 VIGENCIA OCTUBRE 2014 18 19) Registrar el procedimiento: fecha, hora, características de la lesión, PAGINA: elementos utilizados, respuesta del paciente, educación entregada, fecha de la próxima curación y nombre del responsable. ESCALA DE NORTON. ESTADO GENERAL ESTADO MENTAL ACTIVIDAD MOVILIDAD INCONTINENCIA 4.BUENO 4.ALERTA 4.CAMINANDO 4.TOTAL 4.NINGUNA 3.REGULAR 3.APÁTICO 3 CON AYUDA 3.DISMINUIDA 3.OCASIONAL 2.MALO 2.CONFUSO 2.SENTADO 2.MUY LIMITADA 2.URINARIA 1.MUY MALO 1.ESTUPOR. 1.EN CAMA 1.INMOVIL 1.DOBLE INCONTINENCIA DIAGRAMA DE VALORACION DE HERIDAS 1 2 3 4 Aspecto Eritematoso Enrojecido Amarillo Pálido Necrótico Mayor Extensión 0 – 1 cm > 1 – 3 cm > 3 – 6 cm > 6 cm Profundidad 0 < 1 cm 1 – 3 cm > 3 cm Exudado cantidad Ausente Escaso Moderado Abundante Exudado Calidad Sin exudado Seroso Turbio Purulento Tejido esfacelado. Ausente 25 – 50 % > 50% < 25 % 18 HOSPITAL DE OVALLE EDICION: PRIMERA MANUAL DE TECNICAS Y PROCEDIMIENTOS FECHA: OCTUBRE 2011 VIGENCIA OCTUBRE 2014 Tejido granulatorio 100- 75% < 75 – 50% < 50- 25% 19 < 25% Edema Ausente + ++ +++ Dolor 0–1 2–3 4–6 7 – 10 Piel circundante Sana Descamada Eritematosa PAGINA: Macerada Fuente: Guías clínicas MINSAL 2000. CLASIFICACIÓN DE LOS APÓSITOS Pasivos Clasificación Gasa Gasa tejida Composición tejida Algodón no Poliéster Rayón Poliéster celulosa Indicaciones Tiempo de Observación permanencia Desbridar y 24 . + rellenar Exudado escaso + a moderado Apósito tradicional Gasa tejida + algodón Gasa no tejida + algodón Gasa no tejida +celulosa Cobertura secundaria Proteger Aislar Espuma Poliuretano Exudado moderado abundante horas Se adhiere y lesiona el tejido Hasta 7 días Hasta a horas Como apósito secundario en etapa de epitelización 48 Se adhiere al tejido, actúa como cuerpo extraño Interactivos Clasificación Composición Tull o apósitos Gasa tejida + no adherentes petrolato Gasa tejida + antimicrobianos Hidrocelulares o espumas adhesivos y no adhesivos Indicaciones Tiempo de Observación permanencia Favorecer cicatrización Mantener humedad 48 a 72 horas Poliuretano y Exudado algunas con moderado silicona abundante incorporada Protegen No se adhiere puesto en 2 o 3 capas 5 – 6 días en Existen a herida limpia apósitos hidrocelulares de especiales 19 HOSPITAL DE OVALLE EDICION: PRIMERA MANUAL DE TECNICAS Y PROCEDIMIENTOS FECHA: OCTUBRE 2011 VIGENCIA OCTUBRE 2014 PAGINA: fricción y presión 20 para cavidades Transparentes Película de Protege, favorece 5 – 6 días en No se adhiere adhesivos y no poliuretano cicatrización herida limpia al lecho de la adhesivos semioclusiva Desbridamiento herida autolítico Bioactivos Clasificación Composición Indicaciones Tiempo de Observación permanencia Hidrocoloide en placa, hidrofibra, tull, pasta o gránulos Exudado moderado, desbridamiento Favorece cicatrización Protege 2 – 3 días Carboximetilcelulosa + pectina + gelatina (forma un gel de olor desagradable) Hidrogel en Agua + placa, malla o polímeros de amorfa almidón, pectina, propilenglicol Alginato Hasta 7 días Desbridamiento, Hasta hidrata los horas tejidos secos, favorecen granulación, antiálgico Derivado de Exudado algas marinas moderado abundante, hemostático, rellena cavidades Protección ante la fricción (placa) Puede producir hipergranulación 72 Puede usarse en heridas infectadas. Presentación amorfa con más capacidad de desbridamiento 2 – 3 días Forma un gel con el exudado de la herida. Se puede usar en heridas infectadas 4 – 5 días Contraindicado en heridas infectadas Apósitos de Colágeno bovino Estancamiento 3 – 5 días colágeno o porcino de la fase de granulación Mejora la calidad estética de la cicatriz Ácido Polisacárido de Exudado hialurónico alto peso moderado en placa gel molecular alto, o crema hemostático, rellena cavidades a a 20 HOSPITAL DE OVALLE EDICION: PRIMERA MANUAL DE TECNICAS Y PROCEDIMIENTOS FECHA: OCTUBRE 2011 VIGENCIA OCTUBRE 2014 PAGINA: Moduladores Colágeno + Favorece la 3 – 5 días de las celulosa oxidada presencia de proteasas proteasas en el lecho de la herida 21 Inhibe la acción de las metaloproteasas Mixtos o compuestos Clasificación Composición Indicaciones Tiempo de Observación permanencia Antimicrobiano Carbón activado +plata Heridas infectadas 24 horas Controla exudado y olor 24 – 72 horas Controla carga microbiana e infección local Hidrofibra plata + Heridas infectadas 24 – horas Exudado Hidrocoloide + plata moderado Espuma de abundante poliuretano + plata Heridas Tull + plata infectadas Apósitos salinos 72 a 24 horas Agua, cloruro de sodio al 0,9% en compresa de viscosa y en gel Mantiene 24 – 72 horas ambiente fisiológico en herida en la fase de 24 horas granulación Cloruro de sodio al 0,9% en compresa de viscosa y en gel Favorece el desbridamiento y controla la carga microbiana por osmosis Controla carga microbiana e infección local Controla carga microbiana e infección local Se puede usar en heridas infectadas Impide secado de la herida 21 HOSPITAL DE OVALLE MANUAL DE TECNICAS Y PROCEDIMIENTOS EDICION: PRIMERA FECHA: OCTUBRE 2011 VIGENCIA OCTUBRE 2014 PAGINA: Apósitos poliacrilato de Activar poliacrilato en solución Ringer hiperosmolar Favorece 24 horas desbridamiento, gran capacidad de absorción 22 Se puede usar en heridas infectadas, exudado abundante Fuente: Guías clínicas MINSAL 2000 1.5- CURACIÓN DE HERIDA CON DRENAJE DEFINICIÓN. Procedimiento que se realiza en una herida quirúrgica con drenaje para favorecer su cicatrización, prevenir y pesquisar complicaciones OBJETIVOS. - Facilitar proceso de cicatrización de la herida - Mantener permeabilidad del drenaje. - Prevenir y pesquisar complicaciones de la herida y drenaje MATERIAL. - Equipo de curación. - Tijera estéril. - Solución fisiológica. - Apósitos. - Guantes de procedimiento. - Guantes estériles. - Pechera plástica o delantal. - Elementos para cambiar recolector del drenaje - Tela adhesiva - Bolsa para desechos. 22 HOSPITAL DE OVALLE MANUAL DE TECNICAS Y PROCEDIMIENTOS EDICION: PRIMERA FECHA: OCTUBRE 2011 VIGENCIA OCTUBRE 2014 PAGINA: - 23 Mascarilla PROCEDIMIENTO. 1. Reunir el equipo en bandeja o carro de curaciones y llevar al lado del paciente. 2. Si es posible, explicar el procedimiento y solicitar colaboración. 3. Proteger la privacidad del paciente, evitando entradas de personas a la sala, corrientes de aire, iluminación adecuada. 4. Postura de pechera plástica o delantal, lavado las manos y postura de guantes de procedimiento. 5. Descubrir la zona de la herida y alrededor del drenaje, observar la herida y piel alrededor, observar condiciones del drenaje, observar el apósito eliminando en bolsa de desecho. 6. Realizar lavado de manos, postura de guantes estériles, el ayudante presenta el equipo, arma campo estéril, manteniendo la técnica aséptica 7. Realizar curación de herida, según características (abierta o con bordes afrontados), habitualmente está más limpia que el drenaje 8. Luego realizar curación del sitio de inserción del drenaje, con suero fisiológico, cuidando de sacar todo resto de secreción, u otros, cuidando de no movilizar el drenaje. Observar las condiciones de la piel y signos de complicación como irritación, lesión, filtración o desplazamiento del drenaje. 9. Aplicar antiséptico en la piel alrededor del drenaje, según normas del Servicio. 10. Cubrir zona de inserción del drenaje con gasa estéril y/o apósito estéril, cuidando que el drenaje no quede entre el apósito, ya que al retirarlo se puede pasar a llevar el drenaje. 11. En caso de filtración alrededor del drenaje, se puede colocar una placa protectora de la piel en base a pectina y carboximetilcelulosa, 23 HOSPITAL DE OVALLE MANUAL DE TECNICAS Y PROCEDIMIENTOS EDICION: PRIMERA FECHA: OCTUBRE 2011 VIGENCIA OCTUBRE 2014 24 para prevenir y/o tratar la irritación de la piel (cambiar cada 4 -5 PAGINA: días). 12. Fijar apósito con tela adhesiva y asegurar el drenaje. 13. Reinstalar si corresponde un nuevo recolector estéril y asegúrese de dejar circuito cerrado con el drenaje 14. Comprobar su permeabilidad, pero no instile solución en su interior, salvo indicación médica. 15. Si corresponde, fijar la conexión a la piel del paciente y en la ropa para evitar tracción, movilización o desconexión accidental del drenaje. 16. Dejar cómodo al paciente y retirar el equipo. 17. Retirarse guantes y barreras de bioseguridad, lavado de manos. 18. Registrar el procedimiento, fecha y hora, calidad y características de la herida, calidad y cantidad del drenado, observaciones realizadas y nombre del responsable. CONSIDERACIONES. Valorar a diario estado clínico general y cognitivo del paciente. Valorar tipo de cirugía efectuada y evolución post operatoria. Observar proceso de cicatrización de la herida. Identificar tipo y características del sistema de drenaje. Valorar calidad y cantidad del drenado. Observar características de la piel alrededor del drenaje. Pesquisar signos de infección u otras complicaciones 1.6- CURACIÓN DE PIE DIABÉTICO DEFINICIÓN. 24 HOSPITAL DE OVALLE MANUAL DE TECNICAS Y PROCEDIMIENTOS EDICION: PRIMERA FECHA: OCTUBRE 2011 VIGENCIA OCTUBRE 2014 25 Procedimiento que se realiza en una úlcera del pie, en un paciente PAGINA: diabético, para facilitar el proceso de cicatrización, prevenir y pesquisar complicaciones en forma oportuna. OBJETIVOS. - Remover microorganismos de la superficie de la herida. - Eliminar restos orgánicos e inorgánicos. - Favorecer la cicatrización. - Prevenir o disminuir dolor en el paciente. - Evitar complicaciones. MATERIAL. - Equipo de curación - Bandeja o palangana estéril para ubicar el pie. - Guantes estériles. - Guantes de procedimiento. - Paño clínico. - Solución fisiológica tibia. - Jeringa de 20 – 50 ml. - Apósitos. - Tela adhesiva. - Vendas (si procede). - Bolsa para desechos. - Mascarilla PROCEDIMIENTO. 1) Reunir el equipo en bandeja o carro de curaciones y llevarlo al lado del paciente (revisar en hoja de enfermería los materiales que se han ocupado previamente). 2) Si es posible, explicar el procedimiento y solicitar su colaboración. 3) Si es necesario, administrar un analgésico 30 minutos antes de la curación 25 HOSPITAL DE OVALLE MANUAL DE TECNICAS Y PROCEDIMIENTOS EDICION: PRIMERA FECHA: OCTUBRE 2011 VIGENCIA OCTUBRE 2014 26 4) Proteger la privacidad del paciente, evitando entradas de personas a la PAGINA: sala, corrientes de aire, iluminación adecuado. 5) Postura de pechera plástica o delantal, lavado las manos y postura de guantes de procedimiento. 6) Proteger la ropa de cama si es necesario y acomodar al paciente para realizar la curación, favoreciendo la mecánica corporal, ya que puede ser necesario que permanezca mucho tiempo en la misma posición. Pídale que se relaje. 7) Retirar con cuidado los apósitos que cubren la úlcera y observar: olor, color, cantidad y calidad del exudado en el apósito, puede colocar el pie sobre un paño estéril para disminuir contaminación. 8) Valorar el lecho de la herida, el tipo de tejido (desvitalizado, de granulación), el tipo y cantidad de exudado, profundidad y extensión, condiciones de la piel y tejidos peri lesión y de toda la extremidad. Utilizar diagrama valoración de úlceras del pié diabético. 9) Realizar un buen aseo de toda la extremidad con agua tibia y jabón suave, eliminando toda la suciedad visible. 10) Lavado de manos y postura guantes estériles. El ayudante presenta equipo estéril y los materiales necesarios. 11) Armar el campo incluyendo bandeja y jeringa. Mantener la técnica aséptica durante todo el procedimiento. 12) Con solución fisiológica tibia, irrigar suavemente la úlcera hasta que quede limpia. En caso de ser necesario tomar cultivo. 13) No usar tórulas sobre la herida, porque puede destruir el tejido de granulación y retardar la cicatrización. 14) Si la úlcera presenta tejido desvitalizado, retirar, con desbridamiento médico o quirúrgico, según características de la úlcera, profundidad, cantidad del tejido y, condiciones del paciente. 15) Si utiliza bisturí, el paciente no debe estar en tratamiento anticoagulante. 26 HOSPITAL DE OVALLE EDICION: PRIMERA MANUAL DE TECNICAS Y PROCEDIMIENTOS FECHA: OCTUBRE 2011 VIGENCIA OCTUBRE 2014 27 en forma abundante, PAGINA: 16) Si hay infección, irrigar con solución fisiológica cuidando de no lesionar el tejido de granulación y desbridar todo el tejido desvitalizado. 17) Posteriormente irrigar la herida con SF tibio, dejando la herida limpia 18) Secar cuidadosamente la piel alrededor de la lesión. 19) Dependiendo de las condiciones de la herida, y disponibilidad de insumos, seleccione el apósito primario y secundario a utilizar. a. Si hay tejido granulatorio, un apósito que mantenga la humedad sin adherirse b. Si hay tejido desvitalizado, usar un apósito que facilite el desbridamiento y si es necesario, pomada enzimática, aplicando una delgada capa sobre la superficie necrótica, ya que la capa fina se absorbe con mayor facilidad y el exceso puede irritar la piel del entorno. c. Si hay infección, use un apósito que ayude a bajar la carga microbiana. 20) La herida y piel peri lesión deben quedar cubiertas y protegidas. Cubra con el apósito secundario más adecuado que disponga, fijar con tela adhesiva si es necesario y proteger la piel peri lesión. La única cinta adhesiva que se puede utilizar en el pié diabético, es la cinta de papel Micropore 21) Usar un vendaje sobre la herida. 22) Dejar cómodo al paciente y asegurar que la cama quede limpia y seca. 23) Retirar el equipo, retirar guantes y lavado de manos. 24) Registrar el procedimiento: fecha, hora, características de la lesión, elementos utilizados, respuesta del paciente, educación entregada, fecha de la próxima curación y nombre del responsable. CONSIDERACIONES. 27 HOSPITAL DE OVALLE EDICION: PRIMERA MANUAL DE TECNICAS Y PROCEDIMIENTOS FECHA: OCTUBRE 2011 VIGENCIA OCTUBRE 2014 28 Valorar grado de lesión según clasificación de Wagner, localización, PAGINA: presencia de signos de infección, necesidad de tomar cultivos, y presencia de crépitos en los tejidos. Valorar condiciones de toda la extremidad: piel, sensibilidad y movilidad. Valorar estado metabólico del paciente (glicemias y hemoglobina glicosilada especialmente) y Rx de pies. Valorar presencia y características de pulsos de EEII. Valorar deformaciones de los pies, temperatura, color de la piel y presencia de dolor en la extremidad. Valorar tiempo de evolución de la úlcera. ESCALA DE WAGNER PARA CLASIFICACIÓN DEL PIÉ DIABÉTICO. Grado O Grado 1 Grado 2 Grado 3 Grado 4 Grado 5 Pié en alto Úlcera Úlcera más Exposición Gangren Gangren riesgo profunda de a a tendones localizad complet superficial a: Digital a del pié Talón Laterales Anteriore s Deformacion Sin es óseas compromis o de tejido de Callosidades o del tejido subcutáne subcutáne Compromis Formación abscesos o o 28 HOSPITAL DE OVALLE MANUAL DE TECNICAS Y PROCEDIMIENTOS EDICION: PRIMERA FECHA: OCTUBRE 2011 VIGENCIA OCTUBRE 2014 PAGINA: No hay No heridas hay Frecuente infección 29 Osteítis infectada clínica Cicatrices de Sin Osteomielit úlceras osteomieliti is anteriores s Fuente MINSAL Guía clínica Curación avanzada de las úlceras del pié diabético.2004 II- CONTROL DE SIGNOS VITALES El control de signos vitales constituye un indicador del estado funcional del paciente. El registro de los signos vitales es un reflejo de la evaluación clínica. Puede ser realizado por cualquier integrante del equipo de salud. 2.1- CONTROL DE PULSO PERIFÉRICO. DEFINICIÓN. Consiste en medir el número de contracciones del ventrículo izquierdo a través de las ondas que genera, las cuales se palpan en diferentes arterias del cuerpo. OBJETIVO. - Conocer la frecuencia y características del pulso. - Evaluar efectividad de algún tratamiento o contribuir a diagnóstico oportuno. MATERIAL. - Bolígrafo azul o negro. - Registros. 29 HOSPITAL DE OVALLE MANUAL DE TECNICAS Y PROCEDIMIENTOS EDICION: PRIMERA FECHA: OCTUBRE 2011 VIGENCIA OCTUBRE 2014 PAGINA: - 30 Reloj con segundero. PROCEDIMIENTO. 1) Lavado de manos. 2) Informar al paciente. 3) Elegir el lugar de palpitación: radial, carótida, temporal ó femoral. 4) Apoyar la yema de los dedos índice, mediano y anular sobre la arteria (preferentemente radial) haciendo una ligera presión. 5) Contar las pulsaciones durante 1 minuto. 6) Registrar número de pulsaciones, ritmo (regular o irregular), intensidad (fuerte o débil), horario. 2.2- CONTROL DE PRESION ARTERIAL. DEFINICIÓN. Consiste en medir la presión que ejerce la sangre sobre las paredes arteriales, la presión sistólica debida a la contracción de los ventrículos (presión máxima) y la presión diastólica debida a la presión que queda cuando los ventrículos se relajan (presión mínima). OBJETIVOS. - Evaluar estado hemodinámico del paciente. - Controlar evolución de una patología o eficacia de un tratamiento. MATERIAL - Bolígrafo de preferencia azul o negro. - Estetoscopio. - Esfigmomanómetro. - Registros. - En otro caso monitor de presión y manguito adecuado a paciente. 30 HOSPITAL DE OVALLE MANUAL DE TECNICAS Y PROCEDIMIENTOS EDICION: PRIMERA FECHA: OCTUBRE 2011 VIGENCIA OCTUBRE 2014 PAGINA: 31 PROCEDIMIENTO. 1) Lavado de manos y verificar correcto funcionamiento de equipo 2) Informar al paciente. 3) Colocar al paciente sentado o en posición supina. 4) Pedir que se descubra el brazo a controlar apoyado en una superficie lisa y con la fosa antero cubital a nivel del corazón. 5) Colocar el manguito del esfigmomanómetro 2cm. Por encima de la fosa antero cubital y rodear el brazo. 6) Palpar la arteria braquial, colocar el estetoscopio encima sin presionar e inflar el manguito unos 30 mm de Hg. Por encima del punto en que se deje de palpar el pulso braquial. 7) Abrir la válvula de salida de aire lentamente a una velocidad aproximada de 2 ó 3 mm Hg. Por segundo, manteniendo esta velocidad hasta la finalización de la técnica. 8) El primer latido nítido que se escucha indica la presión sistólica o máxima y la desaparición de latido o su cambio brusco de intensidad indica la presión diastólica o mínima. 9) Retirar equipo y dejar al paciente en posición cómoda. 10) Lavado de manos. 11) Registrar cifras, fecha y hora. En caso de que los rangos estén fuera de lo normal dar aviso. 2.3- CONTROL DE FRECUENCIA RESPIRATORIA DEFINICIÓN. Es la medición de la respiración que incluye la entrada de oxígeno y salida de bióxido de carbono. OBJETIVOS. 31 HOSPITAL DE OVALLE MANUAL DE TECNICAS Y PROCEDIMIENTOS EDICION: PRIMERA FECHA: OCTUBRE 2011 VIGENCIA OCTUBRE 2014 32 Cuantificar en el paciente el número de respiraciones por minuto, así como PAGINA: - las características de las mismas. - Evaluar evolución de una patología. MATERIAL. - Registros. - Estetoscopio. - Reloj con segundero. PROCEDIMIENTO. 1) Lavado de manos. 2) No se debe informar al paciente porque puede modificar inconsciente la respiración 3) Observar y contar las elevaciones del tórax y /o abdomen del paciente durante 1 minuto, valorando condiciones de fiebre o dolor del paciente. 4) Poner la mano o fonendoscopio sobre el pecho del paciente, si no se pueden observar los movimientos torácicos, para contabilizar la frecuencia. 5) Observar al mismo tiempo la regularidad, tipo y características de las respiraciones. 6) Registrar 2.4- CONTROL DE TEMPERATURA DEFINICIÓN. Es la medición del grado de calor del cuerpo permitiendo conocer las condiciones generales de una persona, pudiendo constituir un parámetro diagnóstico. OBJETIVO. - Conocer la temperatura corporal del paciente. 32 HOSPITAL DE OVALLE MANUAL DE TECNICAS Y PROCEDIMIENTOS EDICION: PRIMERA FECHA: OCTUBRE 2011 VIGENCIA OCTUBRE 2014 PAGINA: 33 2.4.1- CONTROL DE TEMPERATURA AXILAR. MATERIAL. - Termómetro clínico. - Papel absorbente. - Bolígrafo. - Registros. PROCEDIMIENTO. 1) Lavado de manos. 2) Informar al paciente. 3) Bajar el mercurio del termómetro a 35º. 4) Comprobar que la axila del paciente esté seca y libre de ropa. 5) Colocar el termómetro en el centro de la axila, indicando al paciente que ponga el brazo sobre el pecho. Sujetar brazo en caso de ser necesario. 6) Mantener el termómetro 5 minutos. 7) Retirar y leer, cuidando de no tomar el bulbo del termómetro con los dedos. 8) Lavar termómetro con agua y jabón una vez retirado y secar. 9) Lavado de manos. 10) Registrar. 2.4.2- CONTROL DE TEMPERATURA RECTAL MATERIAL. - Termómetro rectal. - Guantes de procedimiento. - Lubricante (vaselina, gel o agua). - Alcohol al 70%. - Biombo. 33 HOSPITAL DE OVALLE MANUAL DE TECNICAS Y PROCEDIMIENTOS EDICION: PRIMERA FECHA: OCTUBRE 2011 VIGENCIA OCTUBRE 2014 PAGINA: - Bolígrafo. - Registros. 34 PROCEDIMIENTO. 1) Lavado de manos. 2) Informar al paciente y pedir que se ubique en posición de Sims. 3) Preservar la intimidad del paciente (cama partida, uso de biombo) 4) Bajar el mercurio del termómetro a 35º. 5) Lubricar el bulbo del termómetro. 6) Postura de guantes de procedimiento. 7) Levantar glúteo superior, visualizar el ano e introducir el bulbo del termómetro hasta 2 CMS. 8) Esperar al menos 2 minutos o hasta que deje de subir el mercurio. 9) Retirar y leer, cuidando de no tomar el bulbo del termómetro con los Lavar termómetro con agua y jabón una vez retirado, secar y desinfectar con alcohol al 70%. 10) Retiro de guantes. 11) Lavado de manos. 12) Dejar cómodo al paciente y material ordenado. 13) Registrar. 14) dedos. Se debe considerar la toma de temperatura rectal en todo paciente que se sospeche de un abdomen agudo por proceso infeccioso* 34 HOSPITAL DE OVALLE MANUAL DE TECNICAS Y PROCEDIMIENTOS EDICION: PRIMERA FECHA: OCTUBRE 2011 VIGENCIA OCTUBRE 2014 PAGINA: 35 III- ADMINISTRACIÓN DE MEDICAMENTOS DEFINICIÓN Es la administración de medicamentos según indicación médica con fines terapéuticos con diferentes vías de entrada al organismo del paciente. * Se debe tener presente antes de la administración de cualquier medicamento, la aplicación de los 10 correctos: 1. Dosis. 2. Medicamento indicado. 3. Vía de administración. 4. Paciente. 5. Hora. 6. Registrar. 7. Educar al paciente sobre sus medicamentos. 8. Comprobar que no tome ningún medicamento sin Indicación Médica. 35 HOSPITAL DE OVALLE MANUAL DE TECNICAS Y PROCEDIMIENTOS EDICION: PRIMERA FECHA: OCTUBRE 2011 VIGENCIA OCTUBRE 2014 PAGINA: 36 9. Investigar alergias e interacciones. 10. Lavado de manos. 3.1- VÍA ORAL DEFINICIÓN. Consiste en la administración de medicamentos por boca para su absorción por vía gastrointestinal con fines terapéuticos. OBJETIVO. Administrar medicamentos para tratamiento del paciente. PERSONAL QUE REALIZA LA ACTIVIDAD. Técnico paramédico. MATERIAL. - Medicamento indicado. - Líquido para ingerir medicamento. - Registros. PROCEDIMIENTO. 1) Reunir el material e identificar los 10 correctos. 2) Lavado de manos. 3) Explicar el procedimiento al paciente, señalando los efectos que puede provocar en el organismo. 4) Ubicar al paciente en posición semifowler de manera de facilitar deglución, verificando la permeabilidad de la boca (ausencia de alimentos, secreciones). 5) Proporcionar líquido para que el paciente pueda ingerir el medicamento. Asegurarse de su ingesta6) Deje cómodo al paciente. 7) Retirar material. 36 HOSPITAL DE OVALLE MANUAL DE TECNICAS Y PROCEDIMIENTOS EDICION: PRIMERA FECHA: OCTUBRE 2011 VIGENCIA OCTUBRE 2014 PAGINA: 37 8) Lavado de manos. 9) Registrar. CONSIDERACIONES. No administrar medicamentos por vía oral a personas con alteración de conciencia que presenten abolición del reflejo de deglución. Se pueden triturar los comprimidos no protegidos, pero no así aquellos las grageas ni las cápsulas de protección entérica (duras). Si la persona vomita poco después de haber tomado el medicamento, debe observarse el material expulsado, para comprobar si se ha eliminado el medicamento entero. Registrar el incidente, y comunicar al médico, para recibir información sobre la conducta a seguir. 3-2- VÍA SUBLINGUAL DEFINICIÓN. Consiste en la administración de un fármaco que se coloca bajo la lengua del paciente manteniéndose en ese lugar hasta ser absorbidos por la mucosa bucal. OBJETIVO. XI- Administración de medicamentos de rápida absorción debido a los abundantes vasos sanguíneos que existen bajo la lengua. PERSONAL QUE EFECTUA LA ACTIVIDAD. Técnico paramédico. MATERIAL. - Medicamento indicado. - Aguja intradérmica si el medicamento es en cápsula. - Registros. PROCEDIMIENTO. 1) Reunir el material e identificar los 10 correctos y lavado de manos. 37 HOSPITAL DE OVALLE MANUAL DE TECNICAS Y PROCEDIMIENTOS EDICION: PRIMERA FECHA: OCTUBRE 2011 VIGENCIA OCTUBRE 2014 PAGINA: 38 2) Explicar el procedimiento al paciente. 3) Ubicar al paciente en forma cómoda para facilitar administración. 4) Colocar el medicamento indicado bajo la lengua pasa ser disuelto. 5) En caso de ser en cápsula, pinchar la cápsula con una aguja y luego colocar bajo la lengua o exprimir su contenido. 6) Verificar disolución del medicamento. 7) Dejar cómodo al paciente y Retirar material. 8) Lavado de manos y Registro. 3.3- VIA PARENTERAL DEFINICIÓN. Son los procedimientos para administrar medicamentos mediante una punción que alcanza diferentes niveles de profundidad en los tejidos. Las vías parenterales pueden ser: Intradérmica, subcutánea, intramuscular, endovenosa. OBJETIVO. - Administración de medicamentos con fines terapéuticos a través de los tejidos para su absorción. PERSONAL QUE EFECTUA LA ACTIVIDAD. - Enfermera/o. - Actividad que puede ser delegada en técnico paramédico o auxiliar de enfermería, cuando lo amerite. MATERIAL. - Riñón - Medicamento indicado. - Guantes de procedimientos. - Jeringa volumen según corresponda. - Aguja de número según corresponda: - Intradérmica nº 25G 38 HOSPITAL DE OVALLE MANUAL DE TECNICAS Y PROCEDIMIENTOS EDICION: PRIMERA FECHA: OCTUBRE 2011 VIGENCIA OCTUBRE 2014 PAGINA: 39 Intramuscular nº 21G X 1.5 - Endovenosa nº 21 – 23G - Aguja para aspirar fármaco (19G) - Tórulas de algodón. - Alcohol al 70%. - Registros. PROCEDIMIENTO. 1) Reunir el material e identificar los 10 correctos. 2) Lavado de manos. 3) Si el envase del fármaco es ampolla: - Quebrar la ampolla cuidadosamente, protegiéndose la mano con tórula de algodón. - Introducir aguja y aspirar la cantidad indicada. - Eliminar ampolla en desechos cortopunzantes. 4) Si el envase es un frasco con tapa de goma y contenido líquido: - Limpiar tapa de goma con tórula con alcohol. - Puncionar tapa e invertir frasco aspirando contenido indicado. - Expulsar burbujas de la jeringa. 5) Si el envase es un frasco con tapa de goma y contenido liofilizado (polvo): - Limpiar tapa de goma con tórula con alcohol. - Aspirar diluyente con la jeringa e introducir en frasco. - Agitar suavemente el frasco hasta que el liofilizado esté diluido. - Invertir el frasco, puncionar la tapa y aspirar la cantidad indicada de medicamentos 6) Cambiar la aguja de llenado por una correspondiente a la vía de administración del medicamento. 39 HOSPITAL DE OVALLE MANUAL DE TECNICAS Y PROCEDIMIENTOS EDICION: PRIMERA FECHA: OCTUBRE 2011 VIGENCIA OCTUBRE 2014 41 Preparar las soluciones al momento de administrarlas, reduzca al mínimo PAGINA: el tiempo de exposición al ambiente del material estéril RESPONSABLE DE ADMINISTRACIÓN EV: -PERSONAL PARAMÉDICO DEL HOSPITAL DE OVALLE -ENFERMERO/AS DEL HOSPITAL DE OVALLE -MATRÓN/AS DEL HOSPITAL DE OVALLE UMBRAL DE CUMPLIMIENTO: MAYOR O IGUAL A 70% PERIODO: trimestral , corte 100% INDICADOR: N° DE PACIENTES CON PAUTAS APLICADAS DE ADMINISTRACIÓN DE MEDICAMENTOS ENDOVENOSO REALIZADO EN EL SERVICIO X EN PERIODO X QUE CUMPLEN CON CRITERIO “BUENO” ESTABLECIDO X 100 N° TOTAL DE PACIENTES CON PAUTAS APLICADAS EN ADMINISTRACION DE MEDICAMENTOS ENDOVENOSOS EN EL SERVICIO X EN PERIODO X 41 HOSPITAL DE OVALLE EDICION: PRIMERA MANUAL DE TECNICAS Y PROCEDIMIENTOS FECHA: OCTUBRE 2011 VIGENCIA OCTUBRE 2014 PAGINA: 42 PAUTA DE EVALUACIÓN Y SUPERVISIÓN PARA ADMINISTRACIÓN DE MEDICAMENTOS. VÍA PARENTERAL. Nº 1 STANDARS DE OBSERVACIÓN *Efectúa lavado procedimiento. de manos antes y después SI NO del Prepara de forma correcta el medicamento a administrar con 2 3 técnica aséptica. Explica al paciente el procedimiento. Acomoda al paciente y limpia zona a puncionar según 4 técnica. Realiza la técnica correspondiente Elimina desechos no cortopunzantes y cortopunzantes de 5 6 forma correcta. Registra procedimiento. OBSERVACIONES…………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………… Excelente : 5 a 6 (con centinela ) Bueno Malo : 3 a 4 ( con centinela ) : < de 3 42 HOSPITAL DE OVALLE MANUAL DE TECNICAS Y PROCEDIMIENTOS EDICION: PRIMERA FECHA: OCTUBRE 2011 VIGENCIA OCTUBRE 2014 PAGINA: 43 3.4- VÍA TÓPICA. DEFINICIÓN. Consiste en la aplicación de medicamentos directamente sobre el tejido u órgano afectado y tiene como finalidad proporcionar una acción local. OBJETIVOS. Administrar el medicamento directamente en el tejido u órgano afectado para su absorción a través de este. PERSONAL QUE REALIZA ACTIVIDAD. Técnico paramédico. MATERIAL. - Guantes de procedimientos. - Riñón. - Tórulas. - Medicamento indicado (pomada, gel, loción). - Bolsa para desechos PROCEDIMIENTO. 1) Reúna el material e identifique los 10 correctos antes de administrar el medicamento. 2) Lavado de manos. 3) Postura de guantes de procedimiento. 43 HOSPITAL DE OVALLE MANUAL DE TECNICAS Y PROCEDIMIENTOS EDICION: PRIMERA FECHA: OCTUBRE 2011 VIGENCIA OCTUBRE 2014 PAGINA: 44 4) Explique el procedimiento al paciente. 5) Ubicar al paciente en posición cómoda para facilitar la administración del medicamento. 6) Realizar aseo de la zona donde se administrará el medicamento, dejándola limpia y seca. 7) Aplique una capa delgada y uniforme del medicamento prescrito cubriendo totalmente el área afectada. 8) Dejar cómodo al paciente. 9) Retirar el material. 10) Retírese los guantes de procedimientos. 11) Lavado de manos. 12) Registrar. 3.5- VÍA OCULAR DEFINICIÓN. Es la administración de un medicamento por vía oftálmica con fines terapéuticos. OBJETIVO. Administrar el medicamento directamente en el ojo (no en la pupila) para la absorción por la mucosa ocular. PERSONAL QUE REALIZA ACTIVIDAD. Técnico paramédico. MATERIAL. - Riñón - Tórulas esterilizadas 44 HOSPITAL DE OVALLE MANUAL DE TECNICAS Y PROCEDIMIENTOS EDICION: PRIMERA FECHA: OCTUBRE 2011 VIGENCIA OCTUBRE 2014 PAGINA: - Suero fisiológico - Medicamento indicado. - Bolsa para desechos 45 PROCEDIMIENTO 1) Reúna el material 2) Lavado de manos. 3) Realizar aseo ocular al paciente, con tórula estéril empapada en suero fisiológico limpiando el ojo desde el ángulo interno al externo. 4) Ubicar al paciente en posición semi fowler y poner el cuello en extensión. En caso de paciente pediátrico inmovilizar. 5) Abrir los párpados con dedo índice y pulgar suavemente. 6) Extender ligeramente la cabeza hacia atrás. 7) Dejar caer gota prescrita en fosa conjuntival y permitir que el paciente cierre el párpado. Nunca dejando caer la gota directamente sobre la pupila. 8) Si es ungüento, aplíquelo en el párpado inferior desde el ángulo interno al externo cuidando que el tubo no esté en contacto con el globo ocular o pestañas. 9) Pedir al paciente que cierre y mueva el ojo para que se distribuya el medicamento. 10) Limpiar las lágrimas con algodón seco. 11) Repetir el procedimiento en el otro ojo. 12) Poner sello ocular en caso de ser necesario. 13) Dejar cómodo al paciente. 14) Retirar el material. 15) Lavado de manos 16) Registrar 45 HOSPITAL DE OVALLE MANUAL DE TECNICAS Y PROCEDIMIENTOS EDICION: PRIMERA FECHA: OCTUBRE 2011 VIGENCIA OCTUBRE 2014 PAGINA: 46 3.6- VÍA ÓTICA. DEFINICIÓN. Procedimiento mediante el cual se aplican medicamentos en forma de gotas con fines terapéuticos. OBJETIVOS. Administrar medicamento a través del canal auditivo externo permitiendo su absorción. PERSONAL QUE REALIZA LA ACTIVIDAD. Técnico paramédico. MATERIAL. - Riñón. - Medicamento indicado. - Equipo de aseo de cavidades. - Solución fisiológica. - Tórulas de algodón alargadas. - Toalla de papel. - Bolsa para desechos. PROCEDIMIENTO. 1) Reúna el material 2) Lavado de manos 3) Informa al paciente del procedimiento a realizar. 4) Entibiar el frasco que contiene el medicamento entre las manos por 2 minutos. 46 HOSPITAL DE OVALLE MANUAL DE TECNICAS Y PROCEDIMIENTOS EDICION: PRIMERA FECHA: OCTUBRE 2011 VIGENCIA OCTUBRE 2014 47 Ubicar al paciente sentado o decúbito lateral con el oído a instilar hacia PAGINA: 5) arriba. 6) Tomar el pabellón auricular y traccionar suavemente hacia arriba, hacia atrás y hacia fuera. En caso de paciente pediátrico traccionar hacia atrás y hacia abajo. 7) Realizar aseo del oído con tórulas de algodón empapadas en solución fisiológica tibia y luego secar conducto auditivo externo. 8) Con el gotario, instile el número de gotas indicadas. 9) Indicar al paciente que permanezca en decúbito lateral durante 3 a 5 minutos antes de instilar el segundo oído. 10) Repetir el procedimiento en el otro oído. 11) Dejar cómodo al paciente. 12) Retirar el material. 13) Lavado de manos 14) Registrar CONSIDERACIONES. No administrar directamente sobre el tímpano, debe resbalar por las paredes del canal auditivo externo. Siempre entibiar las gotas con la mano ya que administrarlas frías pueden provocar vértigo. Las gotas deben dejarse caer en el interior del orificio auditivo sin que la punta del cuentagotas toque la superficie del mismo. 3.7- VÍA RESPIRATORIA (INSTILACIÓN). DEFINICIÓN Técnica por la cual se administra al paciente un fármaco prescrito no volátil por vía respiratoria. 47 HOSPITAL DE OVALLE MANUAL DE TECNICAS Y PROCEDIMIENTOS EDICION: PRIMERA FECHA: OCTUBRE 2011 VIGENCIA OCTUBRE 2014 PAGINA: 48 OBJETIVOS - Despejar las vías respiratorias a través de la administración de broncodilatadores. - Fluidificar secreciones. PERSONAL QUE REALIZA LA ACTIVIDAD. Actividad delegada en Técnico Paramédico. 3.7.1- ADMINISTRACIÓN MEDIANTE NEBULIZACIÓN: MATERIAL: - Mascarilla, nebulizador y conexión. - Toma de - Medicamento indicado. - Ampolla de suero fisiológico. - Jeringa de 5 cc. TÉCNICA: xigeno (central o tubo). 1) Explicar el procedimiento al paciente y/o familiar. 2) Colocar al paciente en posición fowler o semifowler. 3) Lavado de manos. 4) Preparación del medicamento a nebulizar. 5) Introducir el medicamento en el nebulizador. 6) Conectar toma de oxígeno a conexión de mascarilla. 7) Instalar mascarilla al paciente verificando que cubra nariz y boca. En caso de ser paciente pediátrico o estar imposibilitado se debe enseñar a un familiar. 8) Abrir oxígeno y pedir al paciente que respire normalmente. 48 HOSPITAL DE OVALLE MANUAL DE TECNICAS Y PROCEDIMIENTOS EDICION: PRIMERA FECHA: OCTUBRE 2011 VIGENCIA OCTUBRE 2014 49 9) Terminada la nebulización cerrar el oxígeno, retirar la mascarilla y PAGINA: dejar cubierta en bolsa plástica si se tiene indicación de repetir. 10) En caso contrario, retirar el equipo. 11) Lavado de manos. 12) Registrar. 3.7.2- ADMINISTRACIÓN MEDIANTE INHALADOR (PUFF) MATERIAL: - Inhalador prescrito. - Cámara para inhalación de ser necesario. - Bicarbonato sódico diluido en caso de administrar corticoides. TÉCNICA: 1) Explicar al paciente el procedimiento. 2) Verificar indicación médica. 3) Lavado de manos. 4) Colocar al paciente en posición fowler o semifowler. En caso de ser paciente pediátrico inmovilizar para permitir la expansión torácica. 5) Agitar el inhalador para mezclar su contenido. 6) Pedir al paciente que haga una espiración lenta y profunda. 7) Destapar el inhalador y colocarlo en los labios del paciente en posición invertida (en forma de L). En caso de utilizar cámara adaptarla en nariz y boca del paciente. 8) Efectuar una expulsión del dosificador y pedir al paciente que inspire profundamente hasta expandir totalmente el tórax. 9) Retirar el inhalador o cámara, mantener unos 10 segundos de apnea e indicar al paciente que espire lentamente. 10) Esperar 30 segundos si se debe administrar una nueva dosis del mismo u otro medicamento. En caso de utilizar corticoides indicar al paciente que se enjuague la boca y haga gárgaras con bicarbonato sódico. 49 HOSPITAL DE OVALLE MANUAL DE TECNICAS Y PROCEDIMIENTOS EDICION: PRIMERA FECHA: OCTUBRE 2011 VIGENCIA OCTUBRE 2014 PAGINA: 50 11) Recoger el material. 12) Lavado de manos 13) Registrar. 3.8- VÍA RECTAL DEFINICIÓN. Es la administración de medicamentos a través del recto para su absorción por las paredes del intestino permitiendo el paso de sustancias a la circulación sanguínea. OBJETIVO. - Administrar medicamentos con fines terapéuticos favoreciendo su absorción por la mucosa rectal. PERSONAL QUE EFECTUA LA ACTIVIDAD. Técnico paramédico y/o auxiliar de enfermería. MATERIAL. - Medicamento indicado. - Guantes de procedimientos. - Lubricante. - Tórulas de algodón. - Papel higiénico. - Registros. PROCEDIMIENTO. 1) Reunir el material e identificar los 10 correctos. 50 HOSPITAL DE OVALLE MANUAL DE TECNICAS Y PROCEDIMIENTOS EDICION: PRIMERA FECHA: OCTUBRE 2011 VIGENCIA OCTUBRE 2014 PAGINA: 51 2) Lavado de manos. 3) Explicar el procedimiento al paciente y mantener su privacidad. 4) Ubicar al paciente en posición sims. 5) Postura de guantes de procedimientos. 6) Lubricar el recto con tórula de algodón con lubricante 7) Con una mano separe suavemente los glúteos para visualizar el ano. 8) Con el dedo índice de la otra mano introduzca suavemente el supositorio en el recto con la parte cónica hacia delante en dirección al ombligo. 9) Pedir al paciente que mantenga los glúteos apretados o en otro caso presionar el ano con una tórula para evitar su expulsión. 10) Limpiar la zona anal con papel higiénico. 11) Dejar cómodo al paciente y Retirar material. 12) Lavado de manos. 13) Registrar. 3.9- INFUSIÓN INTRAÓSEA DEFINICIÓN. La infusión intraósea se utiliza para la administración de líquidos y medicamentos en bebes y niños hasta 8 años de edad, cuantos los intentos por obtener un acceso venoso no han tenido éxito. Existe un riesgo mínimo de complicaciones si el procedimiento se lleva a cabo de la manera apropiada. Por vía intraósea pueden administrase coloides, cristaloides y medicamentos que pueden administrarse por vía intravenosa. La tibia proximal es lugar habitual de canulación intraósea. También puede utilizarse el fémur distal en el bebe. El acceso intraóseo es una medida temporal y debe reemplazarse por el acceso venoso tan pronto sea posible. OBJETIVO. Establecer una vía de acceso rápida para la administración de líquidos y medicamentos cuando el acceso a una vía venosa no ha sido posible efectuar. 51 HOSPITAL DE OVALLE MANUAL DE TECNICAS Y PROCEDIMIENTOS EDICION: PRIMERA FECHA: OCTUBRE 2011 VIGENCIA OCTUBRE 2014 PAGINA: 52 PERSONAL QUE EFECTUA LA ACTIVIDAD. - Médico. - Actividad que puede ser delegada en Enfermera/o capacitado, cuando lo amerite. MATERIAL. - Equipo de venoclisis y líquidos endovenosos apropiados. - Agujas espinales con mandriles. -Agujas de medula ósea o agujas hipodérmicas estándar calibre 16 ó 18. PROCEDIMIENTO. -Realizar lavados de manos. -Preparar el material y traslado al lado del paciente. -Informar a la madre o tutor del paciente y al paciente si lo amerita, pidiéndole colaboración. -Preservar la intimidad del paciente. -Colocar al paciente en posición prona. -Inmovilizar al paciente, especialmente la extremidad a puncionar. -Preparar sitio de punción con antiséptico. El lugar usual es de 2 a 3 cm o 2 dedos por debajo de la tuberosidad tibial. -Inserte la aguja que se ha conectado a la jeringa en la cara antero interna de la pierna, perpendicular o un poco hacia abajo para evitar la placa epifisiaria. Inserte la aguja hasta que alcance el hueso. Con firme presión y control inserte la aguja a través del hueso y hasta la cavidad de la medula ósea. Esto se evidencia al sentir un ruido cuando la aguja entra en la cavidad. - Confirma la colocación de la cánula intraósea extrayendo medula ósea con la jeringa que esta conectada. - Conecte el equipo de venoclisis y el líquido endovenoso apropiado. 52 HOSPITAL DE OVALLE MANUAL DE TECNICAS Y PROCEDIMIENTOS EDICION: PRIMERA FECHA: OCTUBRE 2011 VIGENCIA OCTUBRE 2014 53 - Asegure la pierna y la cánula intraósea para prevenir el desalojo, con tela PAGINA: adhesiva micropore o transpore además de apósito transparente. - Dejar al paciente en postura cómoda y adecuada permitiéndole fácil acceso a objetos personales. − Recoger el material. − Retirar guantes. − Realizar lavado de manos. − Anotar en registros de Enfermería el procedimiento realizado, así como las características del líquido drenado. CONSIDERACIONES. Valore el punto de canulación intraósea con frecuencia, en busca de signos de infiltración, para asegurar la permeabilidad. Prepárese y prevea la necesidad de obtener un acceso venoso tan pronto como la situación del paciente se haya estabilizado o la reanimación este completa. Esto reduce la posibilidad de osteomielitis. Ayude en la canalización venosa por medio de una venodisección de la safena o canalización de una vena central. Si la aguja intraósea se obstruye con médula ósea, reemplácela con una guja similar pasada a través del mismo orificio en el hueso. Valore el desarrollo de la infección y administre los antibióticos cuando estén prescritos. Prepárese para inmovilizar la pierna, para prevenir el movimiento excesivo que cause el desalojo de la aguja asegurando la pierna a una tabla almohadillada o a una férula completa de la extremidad inferior. IV-PROCEDIMIENTOS EN PACIENTES CON PROBLEMAS RESPIRATORIOS 4.1- OXIGENOTERAPIA 53 HOSPITAL DE OVALLE MANUAL DE TECNICAS Y PROCEDIMIENTOS EDICION: PRIMERA FECHA: OCTUBRE 2011 VIGENCIA OCTUBRE 2014 PAGINA: 54 DEFINICIÓN: Terapia respiratoria mediante la cual se proporciona la concentración de oxígeno necesaria para un intercambio gaseoso adecuado. OBJETIVOS: - Asegurar al paciente un suministro adecuado de oxigeno. - Disminuir las demandas de oxigeno del organismo y revertir estados de hipoxemia. - Disminuir la ansiedad del paciente. PERSONAL QUE REALIZA LA ACTIVIDAD. - Profesional de enfermería. - Actividad que puede ser delegada en técnico paramédico, cuando lo amerite. 4.1.1- ADMINISTRACION DE OXÍGENO POR NARICERA. MATERIALES: - Fuente de oxigeno (central o tubo). - Flujómetro (0,25 – 15 litros) - Naricera. - Humedificador. - Agua destilada. - Saturómetro. 54 HOSPITAL DE OVALLE MANUAL DE TECNICAS Y PROCEDIMIENTOS EDICION: PRIMERA FECHA: OCTUBRE 2011 VIGENCIA OCTUBRE 2014 PAGINA: 55 TÉCNICA: 1) Preparar el material. 2) Explicar el procedimiento al paciente o familiar. 3) Lavado de manos. 4) Colocar al paciente en posición fowler. 5) Efectuar aseo nasal si es necesario. 6) Conectar la naricera al humedificador y éste a la red de oxígeno, verificando el correcto funcionamiento del sistema. 7) Colocar la naricera introduciendo sus 2 partes curvas hacia adentro, siguiendo la curvatura normal de cada fosa nasal. 8) Fijar la naricera por detrás de las orejas y afirmar bajo el mentón. 9) Abrir válvula de oxígeno fijando el flujo indicado. 10) Observar al paciente durante su estabilización. 11) Medir saturometría durante y después de realizado el procedimiento. 12) Lavado de manos. 13) Registrar el procedimiento. 4.1.2- ADMINISTRACIÓN DE OXÍGENO POR MASCARILLA: MATERIALES: - Fuente de oxigeno (central o tubo). - Flujómetro (1 – 15 litros) - Mascarilla de tamaño según edad (Pediátrico o adulto) - Humedificador. - Agua destilada. - Saturómetro. TÉCNICA: 1) Preparar el material. 2) Explicar el procedimiento al paciente o familiar. 55 HOSPITAL DE OVALLE MANUAL DE TECNICAS Y PROCEDIMIENTOS EDICION: PRIMERA FECHA: OCTUBRE 2011 VIGENCIA OCTUBRE 2014 PAGINA: 56 3) Lavado de manos. 4) Colocar al paciente en posición fowler. 5) Efectuar aseo nasal si es necesario. 6) Conectar la mascarilla al humedificador y ésta a la red de oxígeno, verificando el correcto funcionamiento del sistema 7) Colocar la mascarilla sobre nariz, boca y mentón, la foja metálica de la mascarilla debe ajustarse al puente nasal. 8) Mantener la banda elástica de fijación detrás de la cabeza, procurando que la tensión sea la indicada para no incomodar al paciente. 9) Abrir válvula de oxígeno fijando el flujo indicado. 10) Observar al paciente durante su estabilización. 11) Medir saturometría durante y después de realizado el procedimiento. 12) Lavado de manos. 13) Registrar el procedimiento. 4.2-ASPIRACIÓN DE SECRECIONES NASALES Y BUCOFARÍNGEAS DEFINICIÓN. Es el procedimiento mediante el cual se aspira secreciones de boca, nariz y faringe por medio de una sonda conectada a un equipo de aspiración. OBJETIVOS. - Mantener vía área permeable. - Obtener secreciones para exámenes con fines diagnósticos. - Prevenir complicaciones respiratorias. PERSONAL QUE REALIZA LA ACTIVIDAD: - Enfermera más técnico paramédico. - Actividad delegada en técnico paramédico cuando la enfermera estime necesario. (Debe ser realizada por dos personas). 56 HOSPITAL DE OVALLE MANUAL DE TECNICAS Y PROCEDIMIENTOS EDICION: PRIMERA FECHA: OCTUBRE 2011 VIGENCIA OCTUBRE 2014 PAGINA: 57 MATERIAL: - Sonda de aspiración. - Guantes de procedimientos. - Suero fisiológico con gollete ancho. - Conexión estéril. - Frasco recolector. - Equipo de aspiración. - Riñón. PROCEDIMIENTO. OPERADOR 1: 1) Lavado de manos 2) Poner en posición adecuada al paciente. 3) Revisar funcionamiento del sistema de aspiración. 4) Preparar y presentar el material a la enfermera. 5) Retirar, lavar y ordenar material utilizado. OPERADOR 2: 1) Lavado de manos. 2) Postura de guantes de procedimientos. 3) Introducir sonda sin aspirar y retirar aspirando. 4) Aspirar con técnica aséptica durante 15 segundos. 5) Permeabilizar sonda aspirando con suero fisiológico del riñón. 6) Repetir procedimiento cada vez que sea necesario. 7) Eliminar Sonda. 8) Retirar guantes. 9) Lavado de manos. 10) Registrar en hoja de enfermería cantidad y aspecto de secreción aspirada. 57 HOSPITAL DE OVALLE EDICION: PRIMERA MANUAL DE TECNICAS Y PROCEDIMIENTOS FECHA: OCTUBRE 2011 VIGENCIA OCTUBRE 2014 PAGINA: 58 CONSIDERACIONES. Evaluar la capacidad del paciente para eliminar secreciones por medio de la tos. Determinar la frecuencia respiratoria del paciente y valorar las características de su respiración. Evaluar color de la piel y presencia de cianosis Valorar el grado de comprensión del paciente frente al procedimiento y su disposición para colaborar. 4.3- ASPIRACIÓN A TRAVÉS DE VÍA AÉREA ARTIFICIAL DEFINICIÓN. Procedimiento a través del cual se extrae secreciones desde la traquea o bronquios con técnica aséptica, mediante una sonda de aspiración a través de un tubo endotraqueal o cánula de traqueostomía. OBJETIVOS. - Mantener vía aérea artificial permeable. - Mejorar la eficacia de la respiración. - Prevenir complicaciones derivadas por acumulo de secreciones. MATERIAL. - Sistema de aspiración. - Pechera, mascarilla y/o lentes si hay riesgo de salpicaduras. - Sonda de aspiración estéril desechable, (no mayor que el diámetro interno de la vía artificial). - Solución fisiológica o agua destilada. - Guantes estériles. - Guantes de procedimiento si procede. - Equipo de procedimiento estéril. - Jeringa 10cc. 58 HOSPITAL DE OVALLE MANUAL DE TECNICAS Y PROCEDIMIENTOS EDICION: PRIMERA FECHA: OCTUBRE 2011 VIGENCIA OCTUBRE 2014 PAGINA: 59 PERSONAL QUE REALIZA ACTIVIDAD. Profesional de enfermería en colaboración con técnico paramédico. PROCEDIMIENTO 1) Reunir el equipo y llevarlo a la unidad del paciente. 2) Explica el procedimiento al paciente y/o familiar, si procede. 3) Colocar al paciente en posición decúbito dorsal, con la cabeza elevada, según sus condiciones clínicas. 4) Realizar lavado de manos y postura de guantes estériles. 5) Use barreras de bioseguridad, si es necesario. 6) El ayudante presenta: equipo de procedimiento con campo estéril, sonda de aspiración, y solución. 7) Conectar la sonda a la fuente de aspiración e introducir la sonda en bandeja con solución a fin de probar aspiración y lubricar el catéter. 8) Si el paciente está conectado a ventilación mecánica, hiperoxigenar antes de realizar el procedimiento. 9) Desconectar el sistema de oxigenoterapia que usa el paciente (si es necesario) y dejarlo en campo estéril. 10) Sin aspirar, introducir la sonda en el tubo endotraqueal o traqueostomía, en forma suave y rápida, sin forzar y sin sobrepasar el extremo distal del tubo hasta que el paciente tosa, luego retirar un centímetro, aplicar aspiración y retirar con movimientos rotatorios suaves. Este paso no debe durar más de 10 segundos. 11) Considerar durante la aspiración que la presión no debe sobrepasar los 120-125 mmHg (red central) y/o 7-15 mmHg (equipo portátil). 12) Luego, reinstalar la oxigenoterapia y dejar ventilar al paciente durante unos segundos, antes de repetir la aspiración. 59 HOSPITAL DE OVALLE MANUAL DE TECNICAS Y PROCEDIMIENTOS EDICION: PRIMERA FECHA: OCTUBRE 2011 VIGENCIA OCTUBRE 2014 PAGINA: 60 13) Lavar la sonda si es necesario, antes de repetir el procedimiento. 14) Valorar durante el procedimiento el estado del paciente, ritmo y frecuencia cardiaca, saturación y frecuencia respiratoria con respecto a secreciones y complicaciones. 15) Luego de la aspiración endotraqueal, efectuar aspiración nasofaríngea y orofaríngea si es necesario y, no volver a reinsertarlo en el tubo o traqueostomía. 16) Una vez finalizado el procedimiento, girar la sonda de aspiración alrededor de los dedos de la mano dominante, quítese el guante al revés, envolviendo el catéter, luego retírese el otro guante sobre el primero, de la misma forma para que quede dentro el material contaminado. 17) Cerrar el sistema de aspiración. 18) Si está indicado, reajuste el oxígeno al valor indicado. Midiendo saturometría y control de signos vitales. 19) Con guantes limpios retirar el material utilizado desde la unidad del paciente. 20) Dejar al paciente en posición cómoda. 21) Quitarse las barreras de bioseguridad y realizar lavado de manos. 22) Registrar en hoja de enfermería, fecha, hora, persona responsable, características de las secreciones y respuesta del paciente. CONSIDERACIONES. Valorar el tipo de patología y estado clínico del paciente antes de realizar el procedimiento. Evaluar cantidad y calidad de las secreciones endotraqueales. Valorar de manera constante los signos que indican la necesidad de aspiración. Evaluar la tolerancia del paciente al tubo endotraqueal o traqueostomía. 60 HOSPITAL DE OVALLE MANUAL DE TECNICAS Y PROCEDIMIENTOS EDICION: PRIMERA FECHA: OCTUBRE 2011 VIGENCIA OCTUBRE 2014 61 Valorar antes, durante y después del procedimiento el estado de conciencia PAGINA: y hemodinamia del paciente RESPONSABLE : -ENFERMERO/AS DEL HOSPITAL DE OVALLE UMBRAL DE CUMPLIMIENTO: MAYOR O IGUAL A 70% PERIODO: Mediciones Incidentales con informe trimestral. INDICADOR: N° DE PACIENTES CON PAUTAS APLICADAS DE ASPIRACION SECRECIONES VIA ARTIFICIAL REALIZADO EN SERVICIO X EN PERIODO X QUE CUMPLEN CON CRITERIO “BUENO” ESTABLECIDO X 100 N° TOTAL DE PACIENTES CON PAUTAS APLICADAS DE ASPIRACIÓN DE SECRECIONES POR VIA ARTIFICIAL EN EL SERVICIO X EN EL PERIODO X 61 HOSPITAL DE OVALLE EDICION: PRIMERA MANUAL DE TECNICAS Y PROCEDIMIENTOS FECHA: OCTUBRE 2011 VIGENCIA OCTUBRE 2014 62 PAUTA DE EVALUACIÓN Y SUPERVISIÓN PARA ASPIRACIÓN DE VÍA PAGINA: ARTIFICIAL. Nº STANDARS DE OBSERVACIÓN 1 *Efectúa lavado de manos antes y después del procedimiento. 2 Postura de guantes estériles y barreras de bioseguridad. 3 *Mantiene la técnica estéril durante todo el procedimiento. 4 Introduce sonda en vía artificial sin aspirar y sin contaminar. Retira 5 sonda aspirando y con movimientos SI NO rotatorios. Aspiración por vía artificial se realiza menor a 10 segundos Lava la sonda antes de repetir procedimiento y reinstala O2 si 6 procede. Valora durante el procedimiento ritmo y frecuencia cardiaca, 7 8 en caso de ventilación mecánica FIO2, y saturometría. Deja cómodo al paciente y retira el material utilizado. Registra fecha, hora, nombre del responsable, características 9 de secreciones y respuesta del paciente. OBSERVACIONES………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………. Excelente : 7 a 9 (con centinelas ) Bueno Malo : 6 a 4 ( con centinelas ) : < de 3 62 HOSPITAL DE OVALLE MANUAL DE TECNICAS Y PROCEDIMIENTOS EDICION: PRIMERA FECHA: OCTUBRE 2011 VIGENCIA OCTUBRE 2014 PAGINA: 63 4.4- CUIDADOS DE ENFERMERÍA A PACIENTES CON TRAQUEOSTOMÍA DEFINICIÓN. Son los cuidados de enfermería que se realizan al paciente traqueostomizado, el cual posee una cánula que comunica su tráquea a través de un estoma (orificio) con el exterior. OBJETIVOS. - Mantener permeabilidad de cánula de traqueostomía. - Prevenir complicaciones del paciente con traqueostomía. MATERIAL. - Equipo de curación - Solución fisiológica. - Jeringa 10 o 20 cc según necesidad. - Apósito estéril. - Cinta de gasa para fijación de TQT. - Equipo para aspiración de secreciones. - Guantes estériles. - Cánula de TQT. - Medidor de presión de cuff. - Gasas estériles. - Bolsa para desechos PERSONAL QUE REALIZA ACTIVIDAD. Profesional de enfermería en colaboración de técnico paramédico. PROCEDIMIENTO. 1) Reunir el equipo y llevarlo a la unidad del paciente 2) Explicar al paciente y/o familiar el procedimiento a realizar si procede. 63 HOSPITAL DE OVALLE EDICION: PRIMERA MANUAL DE TECNICAS Y PROCEDIMIENTOS FECHA: OCTUBRE 2011 VIGENCIA OCTUBRE 2014 PAGINA: 64 3) Lavado de manos y postura de guantes estériles. 4) Realizar aspiración de secreciones traqueales según necesidad. 5) En caso de aspiración previa, cambiarse los guantes. 6) Abrir equipo de curación, manteniendo técnica estéril. 7) Desinflar el balón antes de retirar la cánula. 8) Soltar la cinta de la cánula externa mientras realiza el procedimiento, asegurando con la mano la posición de la cánula, para evitar su expulsión 9) Quitar la cánula interna y sumergirla en un riñón estéril con solución fisiológica, limpiando por dentro y fuera. 10) Enjuagar con solución fisiológica. Aspirar la cánula externa 11) Limpiar la piel que rodea la cánula con suero fisiológico cada 12 horas, cuidando de no empapar, ya que podría entrar solución a la vía aérea y estimular la tos. Secar minuciosamente. 12) Aspirar secreciones del estoma si procede. 13) Colocar al paciente con la cabeza en hiperextensión e insertar la cánula sin forzar su entrada. 14) Inflar cuff, cubrir con apósito estéril alrededor de la cánula e insertar y asegurar la cinta mediante un nudo lateral. 15) Cambiar el apósito y cintas cada vez que sea necesario. 16) Dejar cómodo al paciente. Medir saturación antes, durante y después del procedimiento. 17) Reinstalar oxigenoterapia si corresponde. 18) Retirar el material. 19) Retirarse los guantes, y lavado de manos. 20) Registrar fecha, hora, persona responsable, procedimiento realizado y observaciones. 64 HOSPITAL DE OVALLE MANUAL DE TECNICAS Y PROCEDIMIENTOS EDICION: PRIMERA FECHA: OCTUBRE 2011 VIGENCIA OCTUBRE 2014 PAGINA: 65 RESPONSABLE DE MANEJO DE PACIENTE CON TRAQUEOSTOMÍA: -ENFERMERO/AS CLÍNICO/A DEL HOSPITAL DE OVALLE UMBRAL DE CUMPLIMIENTO: MAYOR O IGUAL A 70% PERIODO: Mediciones Incidentales con Informe trimestral 7 INDICADOR: N° DE PACIENTES CON PAUTAS APLICADAS DE MANEJO DE TRAQUEOSTOMIA REALIZADO EN SERVICIO X EN PERIODO X QUE CUMPLEN CON CRITERIO “BUENO” ESTABLECIDO X 100 N° TOTAL DE PACIENTES CON PAUTAS APLICADAS DE MANEJO DE TRAQUEOSTOMIAS EN EL SERVICIO X EN EL PERIODO X 65 HOSPITAL DE OVALLE MANUAL DE TECNICAS Y PROCEDIMIENTOS EDICION: PRIMERA FECHA: OCTUBRE 2011 VIGENCIA OCTUBRE 2014 66 PAUTA DE EVALUACIÓN Y SUPERVISIÓN PARA CUIDADOS DE PAGINA: TRAQUEOSTOMÍA. Nº STANDARS DE OBSERVACIÓN 1 *Efectúa lavado de manos antes y después del procedimiento. 2 Mantiene la técnica estéril durante todo el procedimiento. 3 Desinfla cuff antes y después de realizar el procedimiento. SI NO Limpia la cánula interna y externamente con solución 4 fisiológica. Limpia la piel que rodea la cánula con suero fisiológico, 5 cuidando de no empapar y seca minuciosamente. Instala la cánula sin forzar su entrada, cubriendo con apósito 6 7 estéril alrededor. Deja cómodo al paciente y retira el material utilizado. Registra fecha, hora, procedimiento, observaciones, nombre 8 del responsable. OBSERVACIONES………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………. EVALUACIÓN: Excelente : 7 a 8 (con centinela) Bueno : 5 a 6 (con centinela) Malo : < de 4 66 HOSPITAL DE OVALLE MANUAL DE TECNICAS Y PROCEDIMIENTOS EDICION: PRIMERA FECHA: OCTUBRE 2011 VIGENCIA OCTUBRE 2014 PAGINA: 67 4.5- MANEJO Y CUIDADOS DE ENFERMERÍA DEL DRENAJE TORÁCICO DEFINICIÓN. Procedimiento mediante el cual se comunica la cavidad pleural y su contenido de aire, líquido o ambos a un frasco receptor que posee un sello de agua o válvula, consiguiendo con esto la expansión de la cavidad pleural y evacuación de su contenido. OBJETIVOS. - Restaurar y/o mantener dinámica respiratoria normal. - Mejorar el intercambio gaseoso a nivel pulmonar. - Facilitar salida de aire, sangre y/o liquido del espacio pleural. - Prevenir complicaciones pulmonares. PERSONAL QUE REALIZA ACTIVIDAD. Profesional de enfermería en colaboración de personal paramédico MATERIAL. - Equipo estéril de drenaje torácico (desechable o frasco de vidrio 2000 cm3 con tapa y set de conexiones). - 2 pinzas kelly protegidas en la punta. - Matraz de agua destilada o solución fisiológica. - Guantes estériles. - Cajón protector de frasco torácico. - Paño clínico estéril. - Tubo de conexión de silicona estéril. Tela adhesiva / Bolsa para desechos 67 HOSPITAL DE OVALLE MANUAL DE TECNICAS Y PROCEDIMIENTOS EDICION: PRIMERA FECHA: OCTUBRE 2011 VIGENCIA OCTUBRE 2014 PAGINA: 68 4.5.1- DRENAJE TORÁCICO BAJO SELLO DE AGUA SIN ASPIRACIÓN. PROCEDIMIENTO. 1) Reunir el material y llevarlo a la unidad del paciente. 2) Identificar al paciente y explicar el procedimiento. 3) Lavado de manos y postura de guantes estériles. 4) El tubo de toracotomía debe estar pinzado con doble pinza en sentido contrario. 5) El ayudante presenta el equipo, preparando campo estéril y ubicando el frasco en ésta área. Luego vierte agua o suero fisiológico 300 a 400 cc. 6) Colocar la tapa y comprobar la hermeticidad del sistema, verificando que la varilla quede sumergida en el agua al menos 2 o 3cms. 7) Colocar a la conexión del frasco y al tubo de toracotomía el tubo de silicona estéril luego despinzar el tubo. 8) Verificar el funcionamiento del sistema pidiendo al paciente que respire profundo o tosa y observar la oscilación del agua dentro de la varilla. 9) Acomodar al paciente manteniéndolo semisentado, disponiendo las conexiones de manera de no obstaculizar movimientos del paciente. Si es necesario realizar curación del sitio de inserción del tubo. 10) Fijar con tela adhesiva el tubo de silicona para evitar la desconexión accidental. 11) Pegar rótulo en frasco torácico indicando cantidad de líquido contenido, fecha, hora y responsable del cambio. Proteger el frasco dejándolo en cajón para evitar caídas. 12) Retirar material de la unidad, retirarse guantes y lavado manos. 13) Registrar en hoja de enfermería el procedimiento, indicando la cantidad de agua que puso, fecha, hora, observaciones y persona responsable. 68 HOSPITAL DE OVALLE MANUAL DE TECNICAS Y PROCEDIMIENTOS EDICION: PRIMERA FECHA: OCTUBRE 2011 VIGENCIA OCTUBRE 2014 PAGINA: 69 4.5.2- DRENAJE TORACICO BAJO SELLO DE AGUA CON ASPIRACIÓN PROCEDIMIENTO 1) Reunir el material y llevarlo a la unidad del paciente. 2) Identificar al paciente y explicar el procedimiento. 3) Lavado de manos y postura de guantes estériles. 4) El tubo de toracotomía debe estar pinzado con doble pinza en sentido contrario 5) El ayudante presenta el equipo, preparando campo estéril y ubicando el frasco en ésta área. 6) 6)El ayudante vierte agua o suero fisiológico 300 a 400 cc en el primer frasco, pone la tapa y asegura su hermeticidad. Verificar que la varilla esté sumergida al menos 2 cms bajo agua. 7) Luego vierte en el segundo frasco la cantidad necesaria de solución para completar los centímetros indicados (8 a 12 cms). Colocar la tapa y asegurar su hermeticidad. 8) Conectar ambos frascos cuidando de no contaminarlos a través de la conexión de silicona. El primer frasco conectarlo al tubo de toracotomía cerrar herméticamente; el segundo frasco conectar al sistema de aspiración. 9) Colocar frascos en cajón protector para evitar caídas accidentales. 10) En el caso de utilizar sistema con aspiración de 3 frascos agregar a lo anterior un frasco recolector que se conectará al tubo de toracotomía 11) Disponer los tubos de tal manera que no obstaculicen los movimientos del paciente. Despinzar el tubo de toracotomía. 12) Verificar el funcionamiento del sistema pidiendo al paciente que respire profundo o tosa y observar la oscilación del agua dentro de la varilla. 69 HOSPITAL DE OVALLE EDICION: PRIMERA MANUAL DE TECNICAS Y PROCEDIMIENTOS FECHA: OCTUBRE 2011 VIGENCIA OCTUBRE 2014 PAGINA: 70 13) Encender la aspiración y comprobar el correcto funcionamiento del sistema. 14) Acomodar al paciente manteniéndolo semisentado, disponiendo las conexiones de manera de no obstaculizar movimientos del paciente. Si es necesario realizar curación del sitio de inserción del tubo. 15) Fijar con tela adhesiva el tubo de silicona para evitar la desconexión accidental. 16) Pegar rótulo en frasco torácico indicando cantidad de líquido contenido, fecha, hora y responsable del cambio. Proteger el frasco dejándolo en cajón para evitar caídas. 17) Retirar material de la unidad, retirarse guantes y lavado manos. 18) Registrar en hoja de enfermería el procedimiento, indicando la cantidad de agua que puso, fecha, hora, observaciones y persona responsable del cambio. 4.6- CAMBIO DEL FRASCO DE LA TRAMPA DE AGUA. MATERIALES. - 1 o 2 frascos estériles graduados. - Matraz de agua destilada o suero fisiológico - Guantes estériles - 2 Pinzas kelly. PROCEDIMIENTO. 1) Reunir el material y llevarlo a la unidad del paciente. 2) Identificar al paciente y explicar el procedimiento. 3) Lavado de manos y postura de guantes estériles. 4) Cerrar la aspiración si procede. 70 HOSPITAL DE OVALLE MANUAL DE TECNICAS Y PROCEDIMIENTOS EDICION: PRIMERA FECHA: OCTUBRE 2011 VIGENCIA OCTUBRE 2014 71 6) Vaciar 300 a 400cc de solución estéril al nuevo frasco graduado, evite PAGINA: contaminar los bordes. 7) El ayudante protege el drenaje con una gasa, para evitar el daño y, lo ocluye con 2 pinzas en sentido opuesto, manteniéndolas hasta terminar el procedimiento. 8) Retirar el tapón del frasco y colocarlo en el nuevo frasco asegurando su hermeticidad. Verificar que la varilla quede sumergida 2 – 3 cms en la solución del frasco. 9) Despinzar el drenaje pleural y comprobar su permeabilidad por el movimiento de la columna de agua. 10) Si cambia el 2º frasco (idealmente cada 48 horas, etiquete la fecha), vaciar solución estéril al frasco, la cantidad necesaria para permitir la presión de aspiración indicada 11) Retirar la tapa del frasco y al igual que en el anterior colocar en el nuevo frasco, asegurando su hermeticidad dejando la varilla que regula la presión en la medida indicada. 12) Fijar la conexión del tubo para evitar su desconexión accidental, luego abrir la aspiración. 13) Pegar una etiqueta en el frasco indicando la cantidad de solución que puso en el frasco, fecha, hora y persona responsable. 14) Dejar cómodo al paciente y retirar el equipo de la unidad del paciente. 15) Medir el contenido del frasco que cambió, descuente la cantidad de solución que tenía. 16) Retirarse guantes y lavado las manos. 17) Registrar en hoja de enfermería el procedimiento, indicando la cantidad de agua que puso, fecha, hora, observaciones y persona responsable. 71 HOSPITAL DE OVALLE MANUAL DE TECNICAS Y PROCEDIMIENTOS EDICION: PRIMERA FECHA: OCTUBRE 2011 VIGENCIA OCTUBRE 2014 PAGINA: 72 72 HOSPITAL DE OVALLE MANUAL DE TECNICAS Y PROCEDIMIENTOS EDICION: PRIMERA FECHA: OCTUBRE 2011 VIGENCIA OCTUBRE 2014 PAGINA: 73 CUIDADOS DE ENFERMERIA. Educar al paciente sobre objetivos del drenaje, cuidados para movilizarse en cama, signos y síntomas de complicaciones para dar aviso oportuno a enfermera (o) o médico. En sistema no aspirativo se debe medir o marcar la cantidad de liquido inicial para saber cuanto es lo evacuado. Verificar permeabilidad del drenaje. Observando continuidad y oscilación de la columna de agua. Valoración de fuga aérea. Verificar que apósitos estén limpios y secos. Manejo del sistema con técnica estéril. Verificar diariamente el nivel de la cámara de sello de agua bajo 2 cms, en caso de aumentar el nivel se puede recurrir a la válvula de escape presionándola 2 o 3 veces para eliminar exceso de aire. Curación de sitio de inserción según necesidad. Valorar signos vitales, con énfasis en frecuencia respiratoria, expansión torácica, disnea, uso de musculatura accesoria. Nunca eleve los frascos por sobre el nivel del tórax del paciente, si no lo ha ocluido previamente. El reflujo causa contaminación del sistema y altera la mecánica respiratoria Mantener 2 pinzas Kelly en la unidad del paciente para clampear rápidamente en caso de desconexión u otra complicación Cambie el frasco recolector cada vez que alcance ¾ de su capacidad Cambie el sistema cada 24 horas o según rutina del Servicio. 73 HOSPITAL DE OVALLE MANUAL DE TECNICAS Y PROCEDIMIENTOS EDICION: PRIMERA FECHA: OCTUBRE 2011 VIGENCIA OCTUBRE 2014 PAGINA: 74 El pinzamiento se debe remitir a: - Cambio de equipo. - Localizar fuga aérea. RETIRO DRENAJE TORÁCICO. Cuando ha cumplido su objetivo o ha dejado de funcionar adecuadamente. Cuando la columna de agua del drenaje no oscila con los movimientos respiratorios del paciente. Cuando ya no hay pérdida aérea o si da menos de 2 cm3 por kg día de líquido. Debe extraerse durante espiración forzada: Pincelar con solución antiséptica, cortar el punto de fijación y sellar con apósito el orificio de salida. Evaluar el resultado con una radiografía de control. Evaluar uso de analgesia. COMPLICACIONES DRENAJE TORÁCICO. - Obstrucción del tubo de drenaje - Desconexión y retiro accidental del tubo pleural - Enfisema subcutáneo - Hemorragia. - Infecciones. - Durante el retiro puede romperse el tubo y quedar un cuerpo extraño intrapleural o puede presentarse dificultad para extraerlo. 74 HOSPITAL DE OVALLE EDICION: PRIMERA MANUAL DE TECNICAS Y PROCEDIMIENTOS FECHA: OCTUBRE 2011 VIGENCIA OCTUBRE 2014 PAGINA: 75 4.7- INTUBACION ENDOTRAQUEAL DEFINICIÓN. Procedimiento para mantener al máximo control y protección de de la vía aérea en el paciente con trauma que requiere una ventilación asistida. OBJETIVOS. - Asegura y aisla una vía aérea permeable. - Permite ventilación con oxigeno 100%. - Previene la aspiración de vomito, cuerpo extraño o sangre. - Previene la distensión gástrica. MATERIAL. - Bolsa de resucitación, tipo Ambú. - Laringoscopio con hoja plana o curva. Seleccionar si es pediátrico o adulto. - Tubo endotraqueal adulto o pediátrico, (la medida del TET aproximadamente es el grosor del meñique del paciente). - Conductor. - Guantes estériles. - Lubricante hidrosoluble. - Pinza de Magill. - Fonendoscopio. - Cánula mayo. - Sistema y sonda de aspiración. - Jeringa 10 cc - Cinta o tela para fijar tubo endotraqueal / Cafómetro 75 HOSPITAL DE OVALLE MANUAL DE TECNICAS Y PROCEDIMIENTOS EDICION: PRIMERA FECHA: OCTUBRE 2011 VIGENCIA OCTUBRE 2014 PAGINA: 76 PERSONAL QUE REALIZA LA ACTIVIDAD. Médico. - Técnico paramédico colabora en procedimiento. TÉCNICA: 1) Monitorización del paciente. 2) Lavado de manos 3) Preparar equipo para intubación, verificando su correcto funcionamiento. 4) Preparar medicamentos para sedación según indicación médica. 5) Mantener cabeza y cuello del paciente alineados en posición neutral. 6) Hiperventilar al paciente con bolsa de resucitación durante 30 segundos. 7) En caso de ser necesario aspirar la vía aérea antes del procedimiento. 8) Administración de medicamentos para intubación. 9) Presentar equipo y material que el médico necesite durante el procedimiento. 10) Realizar maniobra de sellick para facilitar visualización y protección de vía digestiva, durante el procedimiento. 11) Una vez comprobado la correcta instalación del TET con el fonendoscopio, se deberá insuflar el balón del TET según corresponda con el cafómetro. 12) Una vez terminado el procedimiento fijar el tubo adecuadamente, con telas a la zona externa de la boca. 13) Aspirar secreciones por TET según técnica, en caso necesario. 14) Registrar medicamentos utilizados, nº de tubo, centímetros de fijación del tubo. MANEJO DE ENFERMERÍA EN PACIENTES CON TUBO ENDOTRAQUEAL: 1. Realice aspiración de secreciones solo si es necesario utilizando técnica Aséptica. 2. Realice aspiración de secreciones bucofaríngeas c/ 8 horas. 3. Si la intubación es oro traqueal, cambiar la posición de apoyo del tubo en la mucosa bucal, para prevenir úlceras por presión C/ 12 hrs. 76 HOSPITAL DE OVALLE MANUAL DE TECNICAS Y PROCEDIMIENTOS EDICION: PRIMERA FECHA: OCTUBRE 2011 VIGENCIA OCTUBRE 2014 PAGINA: 77 4. Realice aseo bucal y nasal con agua fría sosteniendo fuertemente el tubo, para evitar desplazamiento. C/ 4 hrs. 5. Lubricación de los labios y cavidades nasales para evitar erosiones C/ 8 hrs. 7. Cambie la fijación del tubo C/ 24 hrs. y/o cada vez que sea necesario (suciedad con fluidos: secreción, sangre.) 8 .Retire la gasa o tela adhesiva que inmoviliza el tubo, con movimientos suaves, evitando movilizarlo para prevenir la tos y expulsión del tubo. 9. Coloque el sistema de inmovilización del tubo , fije con seguridad a nivel de la marca del tubo a cm de la comisura labial .(Utilice las telas inmovilizadoras ya confeccionadas.).y luego rodee la cabeza del paciente, pasando la fijación por sobre las orejas y anudar. 10. Medir la presión del cuff (con cafómetro ) C/ 8 hrs. y S.O.S .Registre. 11. Mantener la presión del cuff entre 25 -30 mmhg. 12. Eduque al paciente y familia para solicitar colaboración. 77 HOSPITAL DE OVALLE MANUAL DE TECNICAS Y PROCEDIMIENTOS EDICION: PRIMERA FECHA: OCTUBRE 2011 VIGENCIA OCTUBRE 2014 PAGINA: 78 PAUTA DE EVALUACIÓN DEL MANEJO DE TUBO ENDOTRAQUEAL Nº STANDARS DE OBSERVACIÓN 1 Efectúa lavado de manos antes y después del procedimiento. 2 Realiza aseo bucal y nasal C/ 4hrs. 3 Lubrica labios y cavidades nasales C/ 8 hrs 4 * Cambia la posición del tubo C/ 24 hrs. 5 Fija el tubo a la marca de la comisura labial establecida. 6 SI NO Mide la presión del cuff c/ 8 hrs. 7 * Mantiene la presión del cuff entre 25 – 30 mg 8 Registra. Excelente: 6 a 8. ( incluido los centinelas ) Bueno : 3 a 5 (incluido los centinelas.) Malo : < de 3 OBSERVACIONES………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… 78 HOSPITAL DE OVALLE MANUAL DE TECNICAS Y PROCEDIMIENTOS EDICION: PRIMERA FECHA: OCTUBRE 2011 VIGENCIA OCTUBRE 2014 PAGINA: 79 RESPONSABLE DE MANEJO DE PACIENTE CON TUBO ENDOTRAQUEAL -ENFERMERO/AS CLÍNICO/A DEL HOSPITAL DE OVALLE UMBRAL DE CUMPLIMIENTO: MAYOR O IGUAL A 70% PERIODO: Mediciones Incidentales con Informe Trimestral INDICADOR: N° DE PACIENTES CON MANEJO DE TET SEGÚN PAUTA CON CUMPLIMIENTO DE BUENO EN SERVICIO X EN TPO X 100 N° TOTAL DE PACIENTES QUE SE APLICA PAUTA DE MANEJO DE TET EN EL SERVICIO X EN ELPERÍODO X 79 HOSPITAL DE OVALLE MANUAL DE TECNICAS Y PROCEDIMIENTOS EDICION: PRIMERA FECHA: OCTUBRE 2011 VIGENCIA OCTUBRE 2014 PAGINA: 80 4.8 - CÁNULA MAYO DEFINICIÓN Dispositivo curvo que se introduce en la boca para permeabilizar la vía área. OBJETIVOS. - Fijar la lengua hacia delante para evitar obstrucción. - Permeabilizar vía aérea en paciente con compromiso de conciencia. PERSONAL QUE EFECTÚA LA ACTIVIDAD: - Cualquier integrante del equipo de salud. MATERIAL. - Guantes de procedimiento. - Cánula de mayo. TÉCNICA. 1) Lavado de manos y postura de guantes de procedimiento. 2) Poner al paciente decúbito supino. 3) Abrir boca del paciente y retirar dentadura postiza o cualquier cuerpo extraño que esté a la vista. 4) Traccionar mandíbula hacia arriba. 5) Seleccionar el tamaño de cánula mayo haciendo coincidir longitud con la distancia entre lóbulo de la oreja hasta el inicio de la comisura bucal del paciente. 6) Introducir cánula de la manera en que se pueda, considerando que su instalación final debe seguir la curvatura anatómica de la vía aérea. 7) Observar reacción del paciente. 8) Retiro de guantes y lavado de manos. 80 HOSPITAL DE OVALLE MANUAL DE TECNICAS Y PROCEDIMIENTOS EDICION: PRIMERA FECHA: OCTUBRE 2011 VIGENCIA OCTUBRE 2014 PAGINA: 81 CUIDADOS DE ENFERMERÍA: No insertar cánula demasiado grande, se pueden dañar estructuras laríngeas (traumatismo de epiglotis, edema de úvula) que puede incrementar la obstrucción de vía aérea. Se debe considerar contraindicado en pacientes conscientes, ya que las maniobras estimulan la orofaringe y pueden provocar náuseas, vómito o laringoespasmo. 4.9- VENTILACIÓN MECÁNICA. DEFINICIÓN. Se denomina a todo procedimiento de respiración artificial que emplea un aparato mecánico para ayudar o sustituir la función ventilatoria del paciente, pudiendo además mejorar su oxigenación e influir en la mecánica pulmonar. OBJETIVOS. - Mantener, normalizar o manipular el intercambio gaseoso. - Aumentar la capacidad residual funcional, impidiendo el colapso alveolar y el cierre de la vía aérea al final de la espiración. - Reducir el trabajo respiratorio del paciente. - Incrementar el volumen pulmonar. - Revertir la hipoxemia. - Corregir la acidosis respiratoria. - Aliviar la disnea y el sufrimiento respiratorio. PERSONAL QUE REALIZA ACTIVIDAD. Personal médico en colaboración de profesional de enfermería. 81 HOSPITAL DE OVALLE MANUAL DE TECNICAS Y PROCEDIMIENTOS EDICION: PRIMERA FECHA: OCTUBRE 2011 VIGENCIA OCTUBRE 2014 PAGINA: 82 COMPONENTES DE LA TÉCNICA DE VM. a) Modos de ventilación: Relación entre los diversos tipos de respiración ylas variables que constituyen la fase inspiratoria de cada respiración (sensibilidad, límite y ciclo). Dependiendo de la carga de trabajo entre el ventilador y el paciente b) hay cuatro tipos de ventilación: mandatoria, asistida, soporte y espontánea. c) Volumen: En el modo de ventilación controlada por volumen, se programa un volumen determinado (circulante o tidal) para obtener un intercambio gaseoso adecuado. Habitualmente se selecciona en adultos un volumen tidal de 5-10 ml/Kg d) Frecuencia respiratoria: Se programa en función del modo de ventilación, volumen corriente, espacio muerto fisiológico, necesidades metabólicas, nivel de PaCO2 que deba tener el paciente y el grado de respiración espontánea. En los adultos suele ser de 8-12/min. e) Tasa de flujo: Volumen de gas que el ventilador es capaz de aportar al enfermo en la unidad de tiempo. Se sitúa entre 40-100 l/min, aunque el ideal es el que cubre la demanda del paciente. f) Patrón de flujo: Los ventiladores nos ofrecen la posibilidad de elegir entre cuatro tipos diferentes: acelerado, desacelerado, cuadrado y sinusoidal. Viene determinado por la tasa de flujo. g) Tiempo inspiratorio. Relación inspiración-espiración (I:E). El tiempo inspiratorio es el período que tiene el respirador para aportar al enfermo el volumen corriente que hemos seleccionado. En condiciones normales es un tercio del ciclo respiratorio, mientras que los dos tercios restantes son para la espiración. Por lo tanto la relación I:E será 1:2. 82 HOSPITAL DE OVALLE MANUAL DE TECNICAS Y PROCEDIMIENTOS EDICION: PRIMERA FECHA: OCTUBRE 2011 VIGENCIA OCTUBRE 2014 PAGINA: 83 h) Sensibilidad o Trigger: Mecanismo con el que el ventilador es capaz de detectar el esfuerzo respiratorio del paciente. Normalmente se coloca entre 0.5-1.5 cm/H2O. 1. FiO2: Es la fracción inspiratoria de oxígeno que damos al paciente. En el aire que respiramos es del 21% o 0.21. En la VM se seleccionará el menor FIO2. posible para conseguir una saturación arterial de O2 mayor del 90%. 2. PEEP: Presión positiva al final de la espiración. Se utiliza para reclutar o abrir alveolos que de otra manera permanecerían 3. cerrados, para aumentar la presión media en las vías aéreas y con ello mejorar la oxigenación. Sus limitaciones son en shock, barotrauma, asma bronquial, EPOC sin hiperinsuflación dinámica, neumopatía unilateral, hipertensión intracraneal. MODALIDADES DE VM Existen diversas alternativas y su elección debe considerar: - Objetivo preferente de la VM. - Causa y tipo de IR. - Naturaleza obstructiva o restrictiva de la patología pulmonar. - Estado CV y Patrón ventilatorio del enfermo. - Lo primero que hay que tener en cuenta es si existe necesidad de suplir total o parcialmente la función ventilatoria. INDICACIONES PARA VM La indicación de intubar o ventilar a un paciente es generalmente una decisión clínica basada más en los signos de dificultad respiratoria que en 83 HOSPITAL DE OVALLE MANUAL DE TECNICAS Y PROCEDIMIENTOS EDICION: PRIMERA FECHA: OCTUBRE 2011 VIGENCIA OCTUBRE 2014 PAGINA: 84 parámetros de intercambio gaseoso o mecánica pulmonar. Estado mental: agitación, confusión, inquietud. Excesivo trabajo respiratorio: Taquipnea, tiraje, uso de músculos accesorios, signos faciales. Fatiga de músculos inspiratorios: asincronía toracoabdominal, paradoja abdominal. Agotamiento general de paciente: imposibilidad de descanso o sueño. Hipoxemia: Valorar SatO2(<90%) o PaO2 (< 60 mmHg) con aporte de O2 Acidosis: pH < 7.25. Hipercapnia progresiva: PaCO2> 50 mmHg. Capacidad vital baja. Fuerza inspiratoria disminuida. SIGNOS DE DESADAPTACIÓN A VM. - No hay sincronización entre paciente – respirador, lucha contra la máquina. - Respiración paradójica. - Inquietud, agitación. - Hiperactividad simpática (HTA, taquicardia, sudoración). - Alarmas suenan de manera continua. DESTETE. DEFINICIÓN El destete es el proceso gradual de retirada de la VM mediante el cual el paciente recupera la ventilación espontánea y eficaz. CRITERIOS DE DESTETE Antes de iniciarse, el enfermo debe mejorar de la IRA y cumplir 84 HOSPITAL DE OVALLE MANUAL DE TECNICAS Y PROCEDIMIENTOS EDICION: PRIMERA FECHA: OCTUBRE 2011 VIGENCIA OCTUBRE 2014 85 condiciones generales y respiratorias, estas últimas llamadas criterios de PAGINA: destete. Los criterios de destete valoran la función del centro respiratorio, del parénquima pulmonar y de los músculos inspiratorios. El destete debe seguir un método, bien en respiración espontánea (tubo e T, CPAP) o en soporte ventilatorio parcial (SIMV, PS); lo más importante es la indicación del procedimiento, ya que todos presentan ventajas e inconvenientes. Si hay indicación de reconexión a la VM, el destete debe interrumpirse antes de que el enfermo se agote, ya que los fracasos pueden prolongar la duración de la VM y aumentar la incidencia de complicaciones. Las causas más frecuentes de fallos en el destete son el comienzo sin cumplir criterios, la hipoxemia y la fatiga de los músculos respiratorios. CONDICIONES BÁSICAS PARA INICIAR EL DESTETE. - Estabilidad hemodinámica y cardiovascular. - Ausencia de sepsis y Tª menor de 38,5 º C. - Estado nutricional aceptable. - Estabilidad psicológica. - Equilibrio ácido-base e hidroelectrolítico corregido. - Condiciones mínimas de la función respiratoria a tres niveles: Centro respiratorio, Parénquima pulmonar, bomba muscular. CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN PACIENTE CON VM. Comprobar el correcto ajuste de los límites de alarma y el buen acoplamiento máquina- tubuladura-paciente. Monitorización y registro de nivel de consciencia, FC, FR, Patrón ventila torio, PA, Tº, Saturación, Parámetros del ventilador, Medición de pérdidas (Diuresis, deposiciones, drenaje, SNG, ostomías). Anotar cualquier técnica o incidencia. Por ejemplo: describir aspecto de 85 HOSPITAL DE OVALLE MANUAL DE TECNICAS Y PROCEDIMIENTOS EDICION: PRIMERA FECHA: OCTUBRE 2011 VIGENCIA OCTUBRE 2014 PAGINA: 86 secreciones,. Seguimiento de normas higiénicas y asepsia. Reducir las técnicas invasivas a las estrictamente necesarias Realizar cambios posturales, lo cual ayuda a modificar presiones en la caja torácica, lo que favorece el aumento de perfusión en determinadas zonas pulmonares, y el drenaje de secreciones. Realizar aspiración de secreciones según precise el paciente. Prevenir la formación de UPP, observando enrojecimiento en sitios de apoyo Evitar erosiones externas, cambiando el punto de apoyo del TET una vez al día al menos, hidratar los labios e higiene bucal adecuada. RESPONSABLE DE MANEJO DE PACIENTE EN VENTILACIÓN MECÁNICA: -ENFERMERO/AS CLÍNICO/A DE UCI DEL HOSPITAL DE OVALLE UMBRAL DE CUMPLIMIENTO: MAYOR O IGUAL A 70% PERIODO: Trimestral, INDICADOR: N° DE PACIENTES CON PAUTAS APLICADAS DE MANEJO E VENTILACION MECANICA REALIZADO EN SERVICIO X EN PERIODO X QUE CUMPLEN CON CRITERIO “BUENO” ESTABLECIDO X 100 N° TOTAL DE PACIENTES CON PAUTAS APLICADAS DE MANEJO DE VENTILACION MECANICA EN SERVICIO X EN PERIODO X 86 HOSPITAL DE OVALLE MANUAL DE TECNICAS Y PROCEDIMIENTOS EDICION: PRIMERA FECHA: OCTUBRE 2011 VIGENCIA OCTUBRE 2014 PAGINA: 87 PAUTA DE EVALUACIÓN Y SUPERVISIÓN DE PACIENTE EN VM. Nº STANDARS DE OBSERVACIÓN 1 Posicionamiento del paciente ( fowler 30° - 45 °) . 2 * Mantener circuito VM cerrado. 3 Cambio de filtros bacterianos C/ 48 hrs. 4 * Cambios de circuitos pacientes C/ 7 días. 5 6 SI NO Monitorización de signos vitales continúo: Programado en PAE. Se registra presión del cuff c/ 8 hrs:Programado en PAE manejo de tet según procedimiento 7 Circuito holgado y sin acodaduras. 8 Vigilancia activa de factor de riesgo. Bueno : 7 a 8 ( con centinela ) Regular 5 a 6 ( con centinela ) Malo : < de 4 . OBSERVACIONES………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………. 87 HOSPITAL DE OVALLE MANUAL DE TECNICAS Y PROCEDIMIENTOS EDICION: PRIMERA FECHA: OCTUBRE 2011 VIGENCIA OCTUBRE 2014 PAGINA: 88 V- PROCEDIMIENTOS EN PACIENTES CON PROBLEMAS CARDIOVASCULARES 5.1- TOMA DE ELECTOCARDIOGRAMA DEFINICIÓN Procedimiento que consiste en colocar eléctrodos en la superficie corporal para obtener una representación gráfica de la actividad eléctrica del corazón del paciente durante el ciclo cardiaco para fines diagnósticos. OBJETIVO. - Obtener un registro gráfico de la actividad cardiaca. PERSONAL QUE REALIZA LA ACTIVIDAD. - Enfermera/o. - Técnico paramédico o auxiliar de enfermería dan colaboración durante el procedimiento. MATERIAL. - Electrocardiógrafo. - Bandas de caucho o pinzas para las extremidades. - Electrodos precordiales. - Gel conductor o alcohol al 70%. - Registros. - Toalla de papel. 88 HOSPITAL DE OVALLE MANUAL DE TECNICAS Y PROCEDIMIENTOS EDICION: PRIMERA FECHA: OCTUBRE 2011 VIGENCIA OCTUBRE 2014 PAGINA: 89 PROCEDIMIENTO: 1) Lavado de manos. 2) Preparar el equipo para el procedimiento. 3) Informar al paciente y mantener privacidad. 4) Colocar al paciente en posición decúbito supino y pedir que se descubra el pecho, tobillos y muñecas. 5) Pedir al usuario o acompañante que retire objetos de metal o el celular, o si procede retirarlos. 6) Limpiar la piel, agregar conductor y colocar electrodos en extremidades: - R (Right/rojo): Muñeca derecha. - L (Left/amarillo): Muñeca izquierda. - F (foot/verde): Tobillo izquierdo. - N (Negro): Tobillo derecho. 7) Ayuda en instalación de derivaciones por parte del profesional de enfermería: - V1 (rojo) : 4to espacio intercostal derecho junto al esternón. - V2 (amarillo): 4to espacio intercostal izquierdo junto al esternón. - V3 (verde) : Entre V2 y V4 - V4 (café) - V5 (negro) : 5to espacio intercostal línea axilar anterior - V6 (violeta) : 5to espacio intercostal línea axilar media. 8) Solicitar al paciente que se relaje, permanezca quieto y respire : 5to espacio intercostal línea media clavicular. normalmente, evitando hablar durante el procedimiento. 9) Retirar los electrodos y pasar toalla de papel al paciente para que se limpie. 10) Dejar al paciente cómodo. 11) Recoger, limpiar y ordenar material. 12) Lavado de manos. 89 HOSPITAL DE OVALLE MANUAL DE TECNICAS Y PROCEDIMIENTOS EDICION: PRIMERA FECHA: OCTUBRE 2011 VIGENCIA OCTUBRE 2014 PAGINA: 90 13) Registrar nombre del paciente, edad, fecha y hora en que se realizó el procedimiento. 5.2- MONITORIZACIÓN CARDIACA EXTERNA DEFINICIÓN. Procedimiento no invasivo, utilizado para controlar ritmo y frecuencia cardiaca de un paciente mediante un monitor que emite señales visuales y auditivas en forma permanente. OBJETIVOS. - Mantener un control permanente de la actividad cardiaca mediante señales auditivas y visuales. - Obtener un registro gráfico de las alteraciones del ritmo cardiaco. - Evaluar cambios de la actividad cardiaca relacionadas con el tratamiento y variaciones del estado clínico. PERSONAL QUE REALIZA ACTIVIDAD. Cualquier integrante del equipo de salud. MATERIAL. - - Monitor cardiaco. - Placas autoadhesivas. - Electrodos - Pasta conductora (si se requiere) Equipo de aseo y tijera. 90 HOSPITAL DE OVALLE MANUAL DE TECNICAS Y PROCEDIMIENTOS EDICION: PRIMERA FECHA: OCTUBRE 2011 VIGENCIA OCTUBRE 2014 PAGINA: 91 PROCEDIMIENTO. 1) Reúna material y verifique funcionamiento del equipo. 2) Explique el procedimiento al paciente y/o familiar. 3) Lavado de manos. 4) Conecte el monitor a la red eléctrica. 5) Descubra el tórax del paciente y determine el lugar de colocación de las placas: En zonas poco móviles del tórax, alejado de prominencias óseas. 6) Limpie y desengrase la zona con agua jabonosa y/o alcohol. Corte el vello si es necesario. 7) Ubique los electrodos en el tórax y conecte a los cables del monitor, cuidando de retirar la cubierta protectora. 8) Verifique la correspondencia entre la ubicación del electrodo y el cable: 9) RA: Lado derecho 10) LA: Lado izquierdo 11) LL: Línea media abdominal, 1-2 cms por debajo del esternón. 12) Si el monitor tiene registro gráfico, tome un trazado de su ritmo base, registrando nombre del paciente, fecha y hora y, déjelo en la ficha. 13) Fije los cables, para evitar su desconexión. 14) Cubra al paciente y déjelo cómodo. 5.3- DESFRIBILACIÓN CARDIACA DEFINICIÓN. - Es la aplicación de una descarga eléctrica, de tipo asincrónico con la actividad eléctrica del corazón, que se aplica en el tórax de una persona que presenta una fibrilación ventricular. Es un procedimiento de emergencia, no permite preparación. 91 HOSPITAL DE OVALLE MANUAL DE TECNICAS Y PROCEDIMIENTOS EDICION: PRIMERA FECHA: OCTUBRE 2011 VIGENCIA OCTUBRE 2014 PAGINA: 92 OBJETIVOS. - Restablecer la conducción de la actividad eléctrica del corazón a un paciente que presenta fibrilación ventricular PERSONAL QUE REALIZA ACTIVIDAD. - Médico. - Enfermera/o o persona capacitada. MATERIAL. - Carro de paro. - Equipo desfibrilador-monitor monofásico o bifásico. - Gel conductor. - Equipo de oxigenoterapia. - Guantes de procedimiento. TÉCNICA. 1) Reconocida la arritmia y deterioro hemodinámica del paciente dar aviso solicitando ayuda (timbre de paro). 2) Dar inicio a las maniobras de reanimación cardiopulmonar. 3) Lavado de manos. 4) Postura de guantes de procedimiento. 5) Una vez que el desfibrilador esté al lado del paciente, verificar el equipo. 6) Despejar el tórax del paciente. 7) Saque las palas del equipo, aplique gel conductor y póngalas en tórax del paciente. 8) Ajuste el desfibrilador con la energía indicada, monofásico 360 Joules o bifásico 200 Joules, y cargue las palas. 9) Sostenga las palas de la empuñadura, ponga una bajo la clavícula derecha y la otra en línea media axilar, 5to espacio intercostal. 10) Desconecte el oxígeno y cualquier aparato eléctrico al que esté conectado el paciente. 92 HOSPITAL DE OVALLE MANUAL DE TECNICAS Y PROCEDIMIENTOS EDICION: PRIMERA FECHA: OCTUBRE 2011 VIGENCIA OCTUBRE 2014 PAGINA: 11) 93 Aplique una presión de 10 a 12 kilos sobre las palas y asegúrese que nadie esté tocando la unidad del paciente, ni al paciente (incluso usted), avise en voz alta que va a descargar. 12) Apriete los botones de las palas simultáneamente. 13) Observe el monitor para reconocer si hay ritmo cardiaco y de qué tipo. 14) Continúe con las maniobra de Reanimación Cardiopulmonar (RCP) 15) Después que se ha revertido la fibrilación ventricular, continuar con las maniobras avanzadas de RCP. 16) Si es necesario, y según indicación médica se aplica otra descarga. 17) Controlar signos de función cardiaca y signos de perfusión. 18) Administrar fármacos en dosis, concentración y velocidad indicada. 19) Una vez estabilizado al paciente déjelo cómodo con todos los sistemas de monitorización necesaria. 20) Retire y limpie el desfibrilador. 21) Retiro de guantes y lavado de manos. 22) Registrar procedimiento: número de descargas, energía usada, respuesta del paciente, complicaciones presentadas, fármacos usados, persona y equipo responsable. CONSIDERACIONES. No deben ponerse las palas del desfibrilador sobre las placas de monitorización cardiaca externa. Si el paciente está con un marcapasos temporal, desconéctelo antes de realizar la desfibrilación. Verificar que el paciente no esté sobre superficie metálica o húmeda, por el riesgo de contacto indirecto de la carga eléctrica con las personas que lo rodean. 93 HOSPITAL DE OVALLE MANUAL DE TECNICAS Y PROCEDIMIENTOS EDICION: PRIMERA FECHA: OCTUBRE 2011 VIGENCIA OCTUBRE 2014 PAGINA: 94 5.4- CARDIOVERSIÓN ELÉCTRICA. DEFINICIÓN. - Es la aplicación de descarga eléctrica de modo sincrónico a la actividad cardiaca del paciente, se aplica sobre el tórax para revertir una arritmia (taquicardia supraventricular, aleteo o flutter auricular, fibrilación auricular) y convertirla en otra que tenga menos complicaciones para el paciente. OBJETIVOS. - Lograr que el paciente llegue a ritmo sinusal normal. - Revertir la arritmia que presenta una persona o convertirla en otra con menos complicaciones MATERIAL. - Carro de paro. - Equipo de cardioversión/desfibrilación. - Gel conductor. - Equipo de oxigenoterapia. - Saturómetro. - Guantes de procedimiento. - Equipo de anestesia (Bandeja de vía aérea y medicamentos anestésicos.). - Tijeras para recorte de vello si es necesario. PROCEDIMIENTO 1) Reunir el material y llevarlo al lado del paciente. 2) Previa identificación del paciente, explicar el procedimiento a realizar. 3) Lavado de manos y postura de guantes de procedimiento. 94 HOSPITAL DE OVALLE MANUAL DE TECNICAS Y PROCEDIMIENTOS EDICION: PRIMERA FECHA: OCTUBRE 2011 VIGENCIA OCTUBRE 2014 95 4) Verificar que el paciente se encuentre en ayunas de al menos 8 horas e PAGINA: inspeccionar la piel, asegurándose que esté limpia y seca para facilitar la conducción donde se ubican las palas. 5) Verificar que el carro de paro y equipo de cardioversión se encuentren listos para su utilización y revisar permeabilidad de vía venosa, o en caso necesario reinstalar. 6) Luego, administrar sedación según indicación médica, o en caso de encontrarse anestesista colaborar en el procedimiento. 7) Controlar signos vitales y saturación del paciente e instalar electrodos para monitorización cardiaca externa tomando un trazado base. 8) Sacar las palas del equipo y aplicar gel conductor sobre toda su superficie, ajustar el monitor desfibrilador con la energía indicada y poner en modo sincrónico. (Al sincronizar el impulso eléctrico se descargará durante la despolarización ventricular, complejo QRS) 9) Cargar las palas y colocarlas en el tórax, una bajo la clavícula derecha y la otra en línea axilar media 5to espacio intercostal. También puede usarse una en parte anterior del tórax, zona precordial (ápex) y la otra en la zona posterior. 10) Previo a la descarga asegurarse que nadie toque la cama del paciente ni al paciente. 11) Luego el médico aplica la descarga (50 a 100 joules), dando aviso en voz alta al momento de la descarga. Observar el monitor para reconocer la actividad eléctrica del paciente. 12) Si se revierte la arritmia reinstalar oxigeno al paciente según indicación. De ser posible realizar un electrocardiograma de 12 derivaciones. 13) Dejar cómodo al paciente con sistemas de monitorización comprobando sus condiciones generales, presencia de irritación en piel, y sensación de ardor. 14) Retirar y limpiar desfibrilador, retirando residuos de gel conductor, y ordenar carro de paro. 95 HOSPITAL DE OVALLE EDICION: PRIMERA MANUAL DE TECNICAS Y PROCEDIMIENTOS FECHA: OCTUBRE 2011 VIGENCIA OCTUBRE 2014 PAGINA: 96 15) Retirarse guantes y lavado de manos. 16) Registrar en hoja de enfermería: número de descargas eléctricas, voltaje (joules) utilizado, respuesta del paciente, fármacos utilizados y equipo responsable del procedimiento. DIFERENCIAS ENTRE CARDIOVERSIÓN Y DESFIBRILACIÓN. CARDIOVERSIÓN. DESFRIBILACIÓN. Descarga eléctrica sincronizada. Suministra Descarga energía durante la despolarización eléctrica asincrónica. del Suministra energía sin un orden en ventrículo, onda R o QRS. relación al ciclo cardiaco. Indicaciones. Indicaciones. Se usa en arritmias letales inestables: Fibrilación ventricular, TPSV, flutter auricular, TSV, TV con pulso. ventricular sin pulso. Nivel de energía. Nivel de energía. taquicardia Varía de acuerdo a la arritmia, pero son Se administra una carga inicial de inferiores a la desfibrilación. Una carga igual 200 joules y se continua con segunda o superior a 50 joules. carga de 200 a 300 joules hasta 360 Requiere de sedación, ya que es doloroso. No requiere sedación, ni uso de Uso de electrodos adicionales de ECG para electrodos adicionales. que la descarga coincida con QRS. Puede ser un procedimiento de emergencia Solamente de emergencia. o programado. Complicaciones Complicaciones Arritmias. Si el procedimiento no es efectivo es Hipotensión. la muerte. En caso contrario puede Depresión respiratoria. existir arritmia y daño en la piel. Embolia sistémica. Daño en la piel. 96 HOSPITAL DE OVALLE MANUAL DE TECNICAS Y PROCEDIMIENTOS EDICION: PRIMERA FECHA: OCTUBRE 2011 VIGENCIA OCTUBRE 2014 PAGINA: 97 5.5- TRATAMIENTO TROMBOLÍTICO DEFINICIÓN. - Es la administración de un medicamento trombolítico (estreptoquinasa por vía intravenosa) con la finalidad de disolver un trombo (coágulo) que se ha formado en el interior de una arteria coronaria. Asegura la viabilidad miocárdica en un paciente con infarto agudo del miocardio (IAM). Debe ser administrada dentro de las primeras 12 horas de ocurrido el IAM. OBJETIVOS. - Reestablecer el flujo coronario. - Reducir morbimortalidad por IAM. - Prevenir nuevos eventos y mejorar calidad de vida. MATERIAL. - Carro de paro. - Monitor desfibrilador. - Estreptoquinasa según indicación médica. (Ampolla 1.500.000 UI) - Solución fisiológica o glucosada al 5%. - Electrocardiógrafo. - Bomba de infusión - Llave de 3 pasos. - Bandeja para instalación de fleboclisis. Bandeja para toma de muestras de exámenes. - Equipo de oxigenoterapia. - Guantes de procedimiento. 97 HOSPITAL DE OVALLE MANUAL DE TECNICAS Y PROCEDIMIENTOS EDICION: PRIMERA FECHA: OCTUBRE 2011 VIGENCIA OCTUBRE 2014 PAGINA: 98 PERSONAL QUE REALIZA ACTIVIDAD. Profesional de enfermería capacitado, bajo supervisión directa del profesional médico durante el procedimiento. PROCEDIMIENTO 1) Reunir el material y solución de estreptoquinasa preparada, luego llevarlo al lado del paciente. Según recomendación de Minsal si es >75 años se recomienda 750.000 UI. 2) Previa identificación del paciente, explicar el procedimiento a realizar si su condición lo permite. Ver si existe algún tipo de contraindicación (cuadro 1) 3) Lavado de manos y postura de guantes de procedimiento. 4) Controlar signos vitales, poniendo al paciente en decúbito dorsal, e instale monitor cardiaco. 5) Tomar un electrocardiograma de inicio (marcar el sitio de electrodos precordiales), e instalar oxigeno por mascarilla o naricera según indicación. 7) Instalar vías venosas según técnica, de preferencia una para administración de solución con llave de 3 pasos y otra de buen calibre, además tomar muestras de exámenes según indicación médica. 8) Luego, instalar infusión preparada y rotulada previamente, conectar en bomba de infusión continua (BIC) y programarla para pasar 250cc en 45 minutos o según indicación. Observando de forma permanente el sitio de punción por riesgo de hemorragia . 9) Si es necesario inmovilice la extremidad para prevenir desplazamiento de la vía venosa y por ende la extravasación de la solución. 10) Control de signos vitales según protocolo. 98 HOSPITAL DE OVALLE MANUAL DE TECNICAS Y PROCEDIMIENTOS EDICION: PRIMERA FECHA: OCTUBRE 2011 VIGENCIA OCTUBRE 2014 99 Observar cualquier situación como arritmias, signos de repercusión, PAGINA: 11) alteración del estado de conciencia o signos de hipersensibilidad a la estreptoquinasa. 12) Tomar electrocardiograma a los 30 minutos, a la hora y 6 horas después de la perfusión. 13) Retirar material, dejando cómodo al paciente. 14) Retiro de guantes y lavado de manos. 15) Registrar dilución de la solución, fecha, hora de inicio, velocidad de infusión, reacción del paciente y nombre de la persona responsable. CONSIDERACIONES. 1) El paciente debe tener al menos 2 vías venosas periféricas. 2) No pueden haber punciones arteriales recientes. 3) Evitar punciones innecesarias y de ser así deben ser contenidas con apósitos compresivos en cada sitio de punción equívoco. 4) La dilución de la estreptoquinasa debe ser 1.500.000 Unidades Internacionales en 250cc de solución fisiológica o solución glucosada al 5%. 5) No adicionando otro medicamento a la solución. 6) Administrar en al menos 45 minutos, ya que menos de este tiempo, significa mayor riesgo de hipotensión. 7) La infusión debe pasar por vía venosa exclusiva para estreptoquinasa y por bomba de infusión continua. 8) Previo a la instalación de estreptoquinasa deben tomarse algunos exámenes: Hemograma, VHS, PCR, NUS, Creatinina, TTPK, Protrombina, Fibrinógeno, Ck-Ckmb según indicación médica. 9) Realizar exámenes de coagulación, enzimas y electrocardiograma 6 horas post tratamiento. 99 HOSPITAL DE OVALLE EDICION: PRIMERA MANUAL DE TECNICAS Y PROCEDIMIENTOS FECHA: OCTUBRE 2011 VIGENCIA OCTUBRE 2014 100 10) Vigilar efectos secundarios de la administración del fármaco como PAGINA: hipotensión, mareos, vómitos, calofríos, aumento de temperatura, cefalea, depresión respiratoria, arritmias, signos de sangramiento, epistaxis o gingivorragia. CONTRAINDICACIONES CONTRAINDICACIONES RELATIVAS ABSOLUTAS - Hemorragia activa - HTA no controlada (>180/100) - Sospecha de rotura cardíaca - Enfermedades sistémicas graves - Disección aórtica - Cirugía menor < 7 días - Antecedentes de AVE hemorrágico - Cirugía mayor > 14 días o < 3 meses - Cirugía o traumatismo craneal de < 2 - Alteración de la coagulación conocida meses que implique riesgo hemorrágico - Neoplasia craneal, fístula o - Pericarditis aneurisma - Tratamiento retiniano con láser - AVE no hemorrágico < 6 meses reciente - Traumatismo importante < 14 días - Cirugía mayor, litotripsia < 14 días - Embarazo - Hemorragia digestiva o urinaria < 14 días MINSAL. Guía Clinica IAM, 2005. 100 HOSPITAL DE OVALLE MANUAL DE TECNICAS Y PROCEDIMIENTOS EDICION: PRIMERA FECHA: OCTUBRE 2011 VIGENCIA OCTUBRE 2014 PAGINA: 101 5.6- PREPARACION DEL CARRO DE PARO DEFINICIÓN. Es un conjunto de instrumentos, insumos y medicamentos indispensables en toda unidad en donde se manejen pacientes que requieran de la atención en un paro cardiorrespiratorio. OBJETIVO. - Mantener el carro con la medicación y el material adecuado para proporcionar una acción rápida y segura. MATERIAL. 1) MEDICAMENTOS. Adrenalina ampolla 1 mg/ml. Agua bidestilada ampolla 10cc. Aminofilina ampollas 250mg/10cc Amiodarona ampolla 150 mg/3ml Atropina ampolla 1 mg/ml Betametasona ampolla 4mg/ml Bic Na 8,4% 10cc Bic Na 1/6 molar 250 cc Bic Na 2/3 molar 250cc Calcio gluconato 10% 10cc Diazepam 10mg/ml (control legal). Dopamina 200mg/5ml Espercil 1 gramo/10ml Fenitoina 250mg/5ml Furosemida 20mg /ml Glucosa 30% 20cc Haemaccel 500cc Hidralazina 20 mg Isoprotenerol 1 mg/5ml Lanatosido C 0,4 mg/2ml Lidocaina 2% 5 ml Midazolam 15 mg/3ml (control legal) Propanolol 1 mg/ml Cloruro Na 0,9 % 20cc S. Glucosado 5% 250cc S. Glucosado 30% 500cc S. Ringer lactato 500cc S. Cloruro Na 0,9% 250cc 101 HOSPITAL DE OVALLE MANUAL DE TECNICAS Y PROCEDIMIENTOS EDICION: PRIMERA FECHA: OCTUBRE 2011 VIGENCIA OCTUBRE 2014 PAGINA: S. Cloruro Na 0,9% 500cc. S. Cloruro Na 0,9 1000cc Succinilcolina 100mg. Sulfato Magnesio 25% /5ml Vecuronio 10mg/10ml Verapamilo 5 mg/2ml 102 2) SOPORTE CIRCULATORIO Y COMPLEMENTARIO. (VÍA VENOSA) Agujas Nº19 , Nº21. Jeringas 1cc, 3cc, 5cc, 10cc, 20cc. Alcohol. Ligadura. Equipo avi. Rotulos jeringas. Equipo fleboclisis. Bránula Nº14, Nº16, Nº18, nº20, Nº22,Nº 24 Electrodos. Tegaderm. Gel conductor. Torulero. Guantes de procedimiento. Llave 3 pasos. 3) VÍA AÉREA Y VENTILACIÓN. Fijadores para TET. Ambú. Cánula mayo Nº0, Nº1, Nº2, Nº3, Nº4. Conductor TET. Conexiones de aspiración Conexiones oxigeno Conexiones tubo T. Guantes estériles talla S-M-L Laringoscopio 4 hojas y pilas Lentes de protección. Mascarillas de O2 100%. Mascarillas desechables. Oxigeno portátil con manómetro y lleno Pinza magill Sondas de aspiración. Tubo endotraqueal Nº3, Nº3,5, Nº4, Nº4,5, Nº5, Nº5,5, Nº6,5, Nº7, Nº7,5, Nº8, Nº8,5. 102 HOSPITAL DE OVALLE MANUAL DE TECNICAS Y PROCEDIMIENTOS EDICION: PRIMERA FECHA: OCTUBRE 2011 VIGENCIA OCTUBRE 2014 PAGINA: 103 4) COMPLEMENTOS. - Tabla para RCP. - Fonendoscopio. - Esfingomanómetro. PERSONAL QUE REALIZA ACTIVIDAD. Personal del Servicio de Medicina. CONSIDERACIONES. 1) El carro de paro debe estar dotado de todo el material de urgencia necesario para atender a los pacientes de cada unidad, atendiendo a su edad y patología (adultos, pediatría). 2) La distribución del material en el carro se hará de forma que todo esté visible o bien etiquetado para un uso rápido de todos sus componentes. 3) El carro se situará en cada unidad en un lugar visible y de fácil acceso por parte del personal de la unidad. 4) Revisar periódicamente el buen estado y funcionamiento de los componentes de carro, así como la caducidad de la medicación: en UCI de orden diario y en Medicina todos los domingos. 5) Reponer toda la medicación y material utilizado tras cada uso, a ser posible en el mismo turno de trabajo en que se utilizó y mantener limpieza del carro. 6) Comunicar a la supervisión de la unidad la existencia de deterioro o carencia de material, cuando se produzca alguna de estas situaciones. 7) Mantener un registro que describa su contenido y cantidad de insumos. 8) Debe existir capacitación constante al personal por parte del profesional de enfermería, para obtener mejor respuesta en caso de PCR. 103 HOSPITAL DE OVALLE MANUAL DE TECNICAS Y PROCEDIMIENTOS EDICION: PRIMERA FECHA: OCTUBRE 2011 VIGENCIA OCTUBRE 2014 PAGINA: 104 5.7- ATENCIÓN EN PACIENTE CON PARO CARDIORRESPIRATORIO (PCR). DEFINICIÓN. Es el cese brusco de la actividad cardiaca efectiva que produce disminución del riego sanguíneo cardiaco y cerebral. La atención de un PCR consiste en realizar maniobras de resucitación cardiopulmonar, las cuales son una serie de actividades realizadas con oportunidad, rapidez, precisión y orden lógico, para la recuperación de las funciones vitales en una persona. Las maniobras de resucitación cardiopulmonar pueden ser: Maniobras básicas (RCP básico). Masaje cardiaco externo y respiración boca a boca o con ambú o mascarilla unilateral de ventilación. Maniobras avanzadas (RCP avanzado). Desfibrilación, intubación endotraqueal, monitorización, administración de fármacos y soluciones. TIPOS DE PCR. Fibrilación ventricular. Es la más frecuente en pacientes que presenten PCR secundario a enfermedad coronaria. Asistolia. Se presenta como evolución natural de la fibrilación ventricular no tratada. Actividad eléctrica sin pulso (AESP). Es la presencia de actividad eléctrica cardiaca sin que se traduzca en actividad mecánica. OBJETIVOS. - Establecer una secuencia en la reanimación de acuerdo al ABCD básico: A (Airway): Despejar vía aérea. B (Breathing): Mantener respiración con ambú. 104 HOSPITAL DE OVALLE MANUAL DE TECNICAS Y PROCEDIMIENTOS EDICION: PRIMERA FECHA: OCTUBRE 2011 VIGENCIA OCTUBRE 2014 PAGINA: - Monitor cardiaco con desfibrilador. - Equipo de aspiración. 105 C (Circulation): Mantener circulación mediante compresión torácica. D (Desfibrilation): Realizar desfibrilación mediante equipos correspondientes. - Restablecer en forma inmediata la respiración y circulación efectiva de una persona que ha sufrido un PCR, mediante maniobras. - Evitar daño cerebral irreversible por anoxia. - Prevenir complicaciones durante las maniobras RCP. PERSONAL QUE REALIZA ACTIVIDAD. Personal de salud de cada servicio: Profesional médico, profesional de enfermería y técnico paramédico. MATERIAL. - Carro de paro. - Ambú. - Equipo de oxígeno (balón con flujómetro y humidificador). - Monitor cardiaco con desfibrilador. - Equipo de aspiración. PROCEDIMIENTO 1) Comprobar que el paciente está inconsciente, en apnea y no presenta pulso carotídeo. Mirar la hora. No demorar más de 10 segundos en iniciar las maniobras. 2) Dar la alarma para que acuda ayuda, mediante el código establecido y usado en su institución (timbre de paro, citófono, viva voz). 105 HOSPITAL DE OVALLE MANUAL DE TECNICAS Y PROCEDIMIENTOS EDICION: PRIMERA FECHA: OCTUBRE 2011 VIGENCIA OCTUBRE 2014 106 Colocar al paciente sobre una superficie plana y dura en posición supina y PAGINA: 3) con el cuello en hiperextensión y mantenga la posición sujetando la mandíbula inferior hacia delante con la mano y con la otra comprima la nariz. 4) Permeabilice la vía aérea, retirar de la boca elementos que puedan obstruirla como prótesis, alimento u otros. Colocar el ambú para ventilar conectado a oxígeno al 100%. 5) Con cada insuflación, que debe durar 1 segundo se debe lograr que el tórax se levante en forma visible. La frecuencia debe ser 10 a 12 insuflaciones por minuto, evitando la fuerza o que sean demasiado largas, ya que disminuyen el flujo sanguíneo que generan las compresiones torácicas. 6) Paralelamente se debe iniciar el masaje cardiaco, ya que éste ejerce presión sobre el corazón aumentando el volumen de eyección y del flujo sanguíneo coronario. 7) El masaje se debe realizar colocando el talón de la mano sobre el centro del tórax, entrecuzando los dedos, los codos estirados y los hombros a la altura de las manos. Ejerciendo presión suficiente para deprimir 1/3 del tórax.. No interrumpir el masaje para dar ventilación. 9) La función de cada operador está definida según institución 10) Instalar monitor cardiaco para reconocer la actividad eléctrica que presenta el paciente. 11) Preparar el material para la intubación endotraqueal (guantes estériles, tubo adecuado, conductor, laringoscopio) y aspiración de secreciones, colaborando al médico en la instalación, insuflar cuff. 12) Fijar el TET con tela adhesiva alrededor de la cabeza. 13) Realizar aspiración endotraqueal para mantener permeabilidad y conectar ambú al TET 14) En caso de ser necesario, instalar accesos venosos periféricos de grueso calibre. 106 HOSPITAL DE OVALLE MANUAL DE TECNICAS Y PROCEDIMIENTOS EDICION: PRIMERA FECHA: OCTUBRE 2011 VIGENCIA OCTUBRE 2014 107 15) Preparar y administrar soluciones y fármacos indicados por el médico, PAGINA: considerando el registro de cada uno para su posterior reposición al final del procedimiento. 16) Evaluar la efectividad de las maniobrar, valorando presencia de actividad eléctrica y respiratoria espontánea e indicadores de perfusión y oxigenación, tamaño de las pupilas, simetría del tórax, coloración y temperatura de la piel. 17) Preparar equipo para instalación de sonda nasogástrica según indicación médica. 18) Al finalizar las maniobras de RCP o durante el procedimiento, si es posible tomar contacto con la familia del paciente a fin de explicar la situación, tratamiento realizado y proporcionar apoyo emocional. 19) Si el paciente fallece, proceder según norma. 20) Retirar material, retiro de guantes y lavado de manos. 21) Registrar procedimiento con fecha, hora de inicio y término. 22) Reponer en el carro todos los elementos utilizados y dejar en óptimas condiciones para volver a ser usados. VI- PROCEDIMIENTOS EN PACIENTES CON PROBLEMAS DIGESTIVOS 6.1- INSTALACIÓN Y MANTENCIÓN DE SONDA NASOGÁSTRICA DEFINICIÓN. Consiste en la introducción de una sonda en el estómago del paciente, con fines diagnósticos o terapéuticos OBJETIVOS - Descomprimir la cavidad gástrica de contenido líquido o gaseoso - Realizar lavado gástrico 107 HOSPITAL DE OVALLE MANUAL DE TECNICAS Y PROCEDIMIENTOS EDICION: PRIMERA FECHA: OCTUBRE 2011 VIGENCIA OCTUBRE 2014 PAGINA: - Prevenir o aliviar la distensión gástrica - Tomar muestra de contenido para exámenes - Administrar alimentación o medicación al paciente 108 MATERIAL. - Sonda polietileno, el Nº depende de la anatomía, edad del paciente y la finalidad de su instalación. - Jeringa de 20 cc o 50 cc con pivote - Guantes de procedimientos. - Tela adhesiva cortada en Y - Vaso con agua - Toalla desechable. - Fonendoscopio. - Riñón. - Bolsa recolectora. PROCEDIMIENTO. 1) Lavado de manos 2) Reunir material y llevarlo a la unidad del paciente 3) Cortar tela adhesiva en Y. 4) Explicar el procedimiento al paciente y solicitar su colaboración. 5) Colocar al paciente en posición de Fowler 6) Cubrir el tórax del paciente con toalla y colocar cerca un riñón o bolsa desechable, por si se produce algún vómito al introducir la sonda. 7) Postura de guantes de procedimiento. 8) Retirar las prótesis dentarias, sí estas están sueltas y existe riesgo de desplazamiento. 9) Tome la sonda, y proceda a medir la cantidad de sonda que debe introducir para llegar al estómago. 108 HOSPITAL DE OVALLE EDICION: PRIMERA MANUAL DE TECNICAS Y PROCEDIMIENTOS FECHA: OCTUBRE 2011 VIGENCIA OCTUBRE 2014 109 Para ello, se usa la propia sonda, y se mide la distancia que va desde PAGINA: 10) la punta de la nariz del paciente al lóbulo de la oreja, y de aquí al apéndice xifoides del esternón. En casos excepcionales las sondas registran graduación en centímetros, la mayoría no lo traen, por lo que se recomienda una marca en la medida calculada. 11) Instalar la sonda por aquel orificio que este indemne y permeable. 12) Tomar la sonda en forma de círculo alrededor de la mano a usar , se introduce por uno de los orificios nasales, luego se dirige hacia abajo, se hace progresar con un suave movimiento rotatorio. 13) Una vez que haya pasado la resistencia de los cornetes, habrá llegado a la orofaringe. En estos instantes, el paciente náuseas. Pídale que trate de suele experimentar relajarse, que incline la cabeza hacia delante, posicionando el mentón en el pecho (con este movimiento se cierra la vía aérea) y que intente tragar saliva o un sorbo de agua. 14) Con la cabeza inclinada hacia delante y aprovechando los momentos en que el paciente realiza la deglución, se va progresando suavemente la sonda hasta la marca previamente realizada. 15) Si en algún momento el paciente presenta tos y disnea, es señal de que hemos introducido la sonda en la vía respiratoria, por lo que procederemos inmediatamente a retirarlo totalmente o hasta situarnos nuevamente en la faringe para, tras unos minutos de descanso, reiniciar el procedimiento. Otro hecho que puede suceder es que la sonda se enrolle sobre sí misma y no avance, con lo cual procederemos de la misma manera: retirar, descansar y reiniciar. 16) Cuando la marca que hemos hecho en la sonda llega al borde del orificio nasal, es de suponer que ésta se encuentra en el estómago. 109 HOSPITAL DE OVALLE MANUAL DE TECNICAS Y PROCEDIMIENTOS EDICION: PRIMERA FECHA: OCTUBRE 2011 VIGENCIA OCTUBRE 2014 110 Comprobar que la sonda está ubicada en el estómago de la siguiente PAGINA: 17) forma: Aspirar jugo gástrico (no siempre es posible). 18) Introducir con la jeringa 10 a 20 cc de aire y oír el burbujeo que se produce, usando un fonendoscopio colocado sobre el epigastrio. 19) Una vez colocada la sonda, proceda a fijarla a la nariz, con la tela previamente cortada en Y; el extremo que no está dividido se fija a la nariz y los extremos que están divididos se enrollan alrededor de la sonda, primero uno y luego el otro. Luego tirar suavemente de la sonda para comprobar que quedó firme la fijación. 20) En el extremo abierto de la sonda se puede colocar un tapón, o bien una bolsa recolectora si esta debe quedar por unas horas a caída libre. 21) Dejar cómodo al paciente. 22) Retírese los guantes y realice lavado de manos 23) Registrar en hoja de enfermería: fecha, hora, nº de sonda, incidente u observaciones, nombre de la enfermera responsable. MANTENCIÓN DE SONDA NASOGÁSTRICA. Realizar aseo de cavidades cada 4 horas o según necesidad. Mantenga lubricada la fosa nasal que contiene la sonda. Aspire el contenido gástrico según indicación o cada 4 horas, aplicando presión suave, para no dañar la mucosa gástrica. Mida el contenido drenado según indicación. Después de administrar medicamento o alimentación, instile agua tibia, 20 – 40 cc y ocluya la sonda, según indicación El polietileno es un material plástico, que se endurece con los jugos digestivos, por lo tanto, esta sonda debe cambiarse cada 10 días. Educar al paciente y familia en relación al objetivo de la sonda y de la importancia de no retirársela accidentalmente. 110 HOSPITAL DE OVALLE MANUAL DE TECNICAS Y PROCEDIMIENTOS EDICION: PRIMERA FECHA: OCTUBRE 2011 VIGENCIA OCTUBRE 2014 PAGINA: 111 6.2- INSTALACION Y MANTENCIÓN SONDA NASOYEYUNAL. DEFINICIÓN. Procedimiento mediante el cual se introduce una sonda a través de la fosa nasal hasta al lumen intestinal para administrar alimentación o con fines diagnósticos. OBJETIVOS. - Administrar soluciones por vía enteral. - Administrar medicamentos. - Proteger una anastomosis intestinal. MATERIAL. - Guantes de procedimiento. - Sonda nasoyeyunal o transpilórica. - Jeringa 50 ml. - Lubricante hidrosoluble (optativo) o suero fisiológico. - Tela adhesiva. - Equipo para aseo de cavidades. - Fonendoscopio. - Cinta de pH (optativo). - Toalla de papel. - Lápiz rotulador. - Bolsa para desechos PERSONAL QUE REALIZA ACTIVIDAD Profesional de enfermería en colaboración de personal paramédico. 111 HOSPITAL DE OVALLE MANUAL DE TECNICAS Y PROCEDIMIENTOS EDICION: PRIMERA FECHA: OCTUBRE 2011 VIGENCIA OCTUBRE 2014 PAGINA: 112 PROCEDIMIENTO 1) Reunir el equipo y llevarlo a la unidad del paciente. 2) Explicar al paciente en que consiste el procedimiento y solicitar su colaboración si corresponde. 3) Lavado de manos y postura de guantes de procedimiento. 4) Colocar al paciente en posición semisentada, en caso de ser necesario realizar aseo de cavidades. Proteger la ropa colocando en el pecho toalla de papel. 5) Determinar la longitud de la sonda a introducir y marcar, midiendo desde la punta de la nariz hasta el lóbulo de la oreja y luego hasta el apéndice xifoides. Para calcular la longitud hasta el píloro añadir los cm. necesarios hasta el ángulo costal inferior derecho. La mayor parte de las sondas tienen marcas y distancias en cm. que facilitan estas mediciones. 6) Lubricar la punta de la sonda con gel hidrosoluble o con agua. Tener a mano un vaso con agua. 7) Levantar la cabeza del paciente e introducir la sonda por la fosa nasal haciéndola avanzar. Cuando la sonda se sienta en faringe pedir al paciente que ponga el mentón sobre el pecho y trague agua a sorbos si su condición clínica lo permite. 8) En paciente inconsciente o que no colabora, deprimir la lengua con baja lengua y observar que la sonda esté en la parte posterior de la faringe y no enrollada en la boca. Si nota dificultad o resistencia, retirar la sonda y volver a introducir. 9) Continuar introduciendo la sonda hasta la medida establecida. 10) Verificar la ubicación de la sonda en el estómago aspirando contenido gástrico con la jeringa de 50 ml. Introducir 20 ml de aire a través de la sonda auscultando simultáneamente con el fonendoscopio sobre el 112 HOSPITAL DE OVALLE MANUAL DE TECNICAS Y PROCEDIMIENTOS EDICION: PRIMERA FECHA: OCTUBRE 2011 VIGENCIA OCTUBRE 2014 113 epigastrio, asegurándose de la turbulencia producida por el aire a su paso PAGINA: por el estómago. Retirar los cc introducidos. 11) A continuación colocar al paciente en decúbito lateral derecho (facilita el paso al duodeno) e introducir 15 a 20 cms adicionales. 12) Avanzar la sonda inyectando 2 cc de aire, auscultando en el hipocondrio derecho para comprobar que la sonda está bien dirigida. 13) Para comprobar la situación de la sonda se aspira líquido y se hace un pH con tiras de papel tornasol. Si este es igual o mayor a 6 consideramos que está transpilórica. Si existen dudas se hará un control radiológico. 14) Si la sonda no ha llegado a intestino, dejar al paciente en decúbito lateral derecho, al menos por dos horas manteniendo la sonda sin fijar y sin retirar para facilitar el tránsito del estomago al duodeno, mediante peristaltismo. 15) Si la sonda está en el intestino, fijar con tela. 16) Dejar cómodo al paciente, retirar el material. 17) Retirarse guantes y realizar lavado de manos. 18) Registrar en hoja de enfermería, fecha, hora, presencia de dificultades, reacción del paciente y nombre del responsable. MANTENCIÓN DE SONDA NASOYEYUNAL 1) Lavado de manos antes y después de realizar cada actividad de mantención de la sonda del paciente. 2) Fijar la sonda a la fosa nasal y comprobar su ubicación de la sonda. 3) Comprobar la permeabilidad mediante lavados con agua o suero fisiológico. 4) Medir residuos cada 4 - 8 horas y antes del inicio de la alimentación. 5) Lavar siempre la sonda con suero fisiológico, o agua estéril, antes y después de cada bolo y cada 4 horas si la alimentación es continua. 6) Peso diario, si la situación del paciente lo permite, y balance hídrico. 7) Valorar signos de intolerancia. 113 HOSPITAL DE OVALLE MANUAL DE TECNICAS Y PROCEDIMIENTOS EDICION: PRIMERA FECHA: OCTUBRE 2011 VIGENCIA OCTUBRE 2014 114 Si se administran medicamentos con la nutrición enteral, lavar antes y PAGINA: 8) después con 20 – 40 cc de agua estéril. 9) Evitar comprimidos triturados o jarabes espesos, ya que pueden obstruir la sonda. 10) Si aparecen restos de alimentación en la sonda gástrica, comprobar si la sonda nasoyeyunal se ha desplazado al estómago o la sonda gástrica ha progresado a duodeno. 11) Cambiar c/ 24h los sistemas de infusión. 12) Administrar la nutrición enteral a temperatura ambiente. 13) Manejo del insumos y nutrientes con la técnica aséptica, durante su preparación, conservación y administración, con el fin de evitar la contaminación bacteriana 14) Se deberá valorar el aspecto, color y consistencia de las mezclas. 15) Realizar aseo nasal y bucal cada 4 horas 16) Si la sonda está cerrada (no está en uso), lávela con 20 – 40 cc de agua estéril cada ocho horas. 114 HOSPITAL DE OVALLE MANUAL DE TECNICAS Y PROCEDIMIENTOS EDICION: PRIMERA FECHA: OCTUBRE 2011 VIGENCIA OCTUBRE 2014 PAGINA: 115 6.3- INSTALACIÓN Y MANTENCIÓN DE SONDA SENGSTAKEN-BLAKEMORE. DEFINICIÓN: Procedimiento por el cual se introduce una sonda de caucho de un metro de largo que consta de 2 vías: una central que comunica con el estómago, y 2 vías laterales que corresponden a los balones gástricos y esofágicos respectivamente. El balón gástrico es redondo y tiene una capacidad de 250-300cc de aire, permitiendo mantener la sonda en su posición correcta, debiendo quedar situado por debajo del cardias. El balón esofágico es alargado y se insufla con una presión de 35-40mmHg, lo que equivale a 50-60cc de aire. Las 2 vías de los balones tienen en su extremo distal una tapa de goma que impide la salida de aire. OBJETIVO. - Cohibir sangramiento por varices esofágicas. PERSONAL QUE REALIZA LA ACTIVIDAD. - Profesional de enfermería. - Técnico paramédico colaboran en el procedimiento. MATERIAL. - Sonda balón sengstaken- blackemore de tamaño adecuado. - Guantes estériles. Gasas estériles. - Paño. - Jeringa de 20cc y 60cc. - Pechera plástica. - Manómetro. 115 HOSPITAL DE OVALLE MANUAL DE TECNICAS Y PROCEDIMIENTOS EDICION: PRIMERA FECHA: OCTUBRE 2011 VIGENCIA OCTUBRE 2014 PAGINA: 116 TÉCNICA OPERADOR 1. 1) Reunir y preparar el material a utilizar. 2) Explicar al paciente el objetivo de la instalación de la sonda y pedir su colaboración. 3) Lavado de manos. 4) Facilitar el material al profesional de enfermería cuando lo requiera. OPERADOR 2. 1) Insuflar aire en la sonda: · Balón gástrico: 300cc de aire. · Balón esofágico: 100cc de aire. 2) Con los balones inflados, comprobar la ausencia de fugas y deformaciones. 3) Colapsar los balones: extraer el aire de los mismos procurando que queden centrados. 4) Taponar y pinzar los conductos. 5) Lubricar bien todo el conjunto. 6) Introducir la sonda. 7) Situar al enfermo en decúbito lateral. 8) Introducir la sonda por un orificio nasal con rapidez ayudándose de movimientos deglutorios del paciente, sin forzar resistencias. 9) Continuar introduciendo hasta llegar a sobrepasar la marca de 50 cm de la sonda. 10) Comprobar la ausencia a nivel orofaríngeo de globos o dobleces de la sonda, así como la permeabilidad de las vías respiratorias. 11) Comprobar que la sonda se encuentra en el estómago. 12) Conectar la vía central de la sonda a una bolsa recolectora. 13) Dejar descansar brevemente al paciente. 116 HOSPITAL DE OVALLE MANUAL DE TECNICAS Y PROCEDIMIENTOS EDICION: PRIMERA FECHA: OCTUBRE 2011 VIGENCIA OCTUBRE 2014 117 14) Insuflar el balón gástrico con 250-300 cc aire hasta alcanzar una presión de PAGINA: 60-70 mm Hg, pinzar y taponar. 15) Traccionar suavemente la sonda hasta conseguir una resistencia moderada. Aquí queda en el cardias. Marcar la longitud de la sonda a la salida del orificio nasal, siempre tiene que estar a ésta longitud. 16) Fijar la sonda a la salida del orificio nasal con tela adhesiva, de manera que la misma quede sujeta y mantenga la presión. Marcar la longitud. 17) Insuflar el balón esofágico, introduciendo suavemente entre 80-120 cc de aire, hasta alcanzar una presión de 60-70 mm Hg. Pinzar y taponar. MANTENCIÓN SONDA SENGSTAKEN-BLACKEMORE. Realizar aseo nasal y bucal según necesidad y/o cada 4 hrs. Si el sangramiento esofágico no cede a los 15 minutos, entonces aplicar un peso de 500 grs, según tolerancia del paciente. Esta tracción sólo debe durar mientras dura la hemorragia. Verificar la indemnidad del balón gástrico para evitar que éste se deslice hacia arriba por ruptura del balón y, por oclusión del orificio traqueal, produzca asfixia al paciente. Mantener y supervisar la presión del balón con manómetro. Desinflar el balón esofágico si no se ha usado tracción durante 24 hrs, y el paciente no ha sangrado. Comenzar a desinflar el balón esofágico cada 4-6 hrs, con intervalo de 10-15 minutos con objeto de verificar si aparece o no sangramiento de nuevo y evitar además que la presión ejercida por el balón, lesione y/o necrose la mucosa esofágica. Si se empleó tracción, entonces desinflar el balón esofágico alas 12 hrs de cohibida la hemorragia, ya que aumenta la presión ejercida por los 117 HOSPITAL DE OVALLE MANUAL DE TECNICAS Y PROCEDIMIENTOS EDICION: PRIMERA FECHA: OCTUBRE 2011 VIGENCIA OCTUBRE 2014 118 balones, cohibiendo la hemorragia más rápido, pero produce alto riesgo PAGINA: de ulceraciones locales. A las 48 hrs de cohibida la hemorragia, desinflar el balón gástrico y administrar vaselina líquida idealmente 30 cc cada 8 hrs, durante las 24 hrs previas al retiro de la sonda con el objeto de facilitar el desprendimiento de los balones de la mucosa esofágica, evitar la lesión de ésta y evitar un nuevo sangramiento al retirar la sonda. Retirar la sonda previa verificación de las características del contenido gástrico, traccionando suavemente. 6.4- INSTALACIÓN SONDA RECTAL DEFINICIÓN. Es el procedimiento en el cual se introduce una sonda en el recto del paciente con fines terapéuticos. OBJETIVOS - Aliviar la distensión del intestino producida por los gases y favorecer su expulsión. - Permitir acceso para administración de enema evacuante. PERSONAL QUE REALIZA LA ACTIVIDAD. Médico. Personal paramédico. MATERIAL. - Sonda rectal. - Riñón. - Vaselina. 118 HOSPITAL DE OVALLE EDICION: PRIMERA MANUAL DE TECNICAS Y PROCEDIMIENTOS FECHA: OCTUBRE 2011 VIGENCIA OCTUBRE 2014 PAGINA: - Guantes de procedimiento. - Tela adhesiva. - Sabanilla o hule para proteger. 119 PROCEDIMIENTO. 1) Lavado de manos. 2) Preparar material a utilizar. 3) Informar al paciente del procedimiento y mantener privacidad. 4) Colocarse guantes de procedimiento. 5) Colocar al paciente en posición sims o decúbito lateral con las piernas flectadas. Si es lactante tomar las dos piernas a la altura de los tobillos. 6) Realizar higiene de genitales y/o zona anal de ser necesario. 7) Colocar la sabanilla o hule para proteger la camilla. 8) Lubricar la sonda con vaselina. 9) Con una mano separar los glúteos e introducir la sonda suavemente. La longitud de introducción aproximada es de 10 cms en adultos y 5 cms en niños. 10) Retirar la sonda lentamente una vez conseguido el objetivo o en caso contrario fijar la sonda con tela adhesiva por el tiempo indicado. 11) Retirar el material 12) Lavado de manos. 13) Registro del procedimiento indicando fecha, hora, tamaño de sonda, condiciones del paciente durante el procedimiento. 119 HOSPITAL DE OVALLE MANUAL DE TECNICAS Y PROCEDIMIENTOS EDICION: PRIMERA FECHA: OCTUBRE 2011 VIGENCIA OCTUBRE 2014 PAGINA: 120 6.5- LAVADO GÁSTRICO. DEFINICIÓN. Por medio de la intubación gástrica, que comprende la inserción de la sonda ya sea a través de la nariz o de la boca hacia el estomago, se realiza una evacuación gástrica o el lavado. OBJETIVOS - Facilitar la eliminación de sustancias toxicas ingeridas o sangre y coágulos en pacientes con hemorragia de vía digestiva alta. MATERIAL. - Sonda polietileno, el Nº depende de la anatomía, edad del paciente y la finalidad de su instalación. - Jeringa de 20 cc o 50 cc con pivote - Guantes de procedimientos. - Tela adhesiva cortada en Y - Vaso con agua - Papel secante desechable. - Fonendoscopio. - Riñón. - Suero fisiológico de 1 Lt. - Bolsa recolectora. PROCEDIMIENTO. 1) Lavado de manos 2) Reunir material y llevarlo a la unidad del paciente 3) Cortar tela adhesiva en Y. 4) Explicar el procedimiento al paciente y solicitar su colaboración. 120 HOSPITAL DE OVALLE EDICION: PRIMERA MANUAL DE TECNICAS Y PROCEDIMIENTOS FECHA: OCTUBRE 2011 VIGENCIA OCTUBRE 2014 PAGINA: 121 5) Colocar al paciente en posición de Fowler 6) Cubrir el tórax del paciente con toalla y colocar cerca un riñón o bolsa desechable, por si se produce algún vómito al introducir la sonda. 7) Postura de guantes de procedimiento. 8) Retirar las prótesis dentarias, sí estas están sueltas y existe riesgo de desplazamiento. 9) Tome la sonda, y proceda a medir la cantidad de sonda que debe introducir para llegar al estómago. 10) Para ello, se usa la propia sonda, y se mide la distancia que va desde la punta de la nariz del paciente al lóbulo de la oreja, y de aquí al apéndice xifoides del esternón. Marcar en la medida calculada. 11) Instalar la sonda por aquel orificio que este indemne y permeable. 12) Tomar la sonda en forma de círculo alrededor de la mano a usar , se introduce por uno de los orificios nasales, luego se dirige hacia abajo, se hace progresar con un suave movimiento rotatorio 13) Una vez que haya pasado la resistencia de los cornetes, habrá llegado a la orofaringe. En estos instantes, el paciente suele experimentar náuseas. Pídale que trate de relajarse, que incline la cabeza hacia delante, posicionando el mentón en el pecho (con este movimiento se cierra la vía aérea) y que intente tragar saliva o un sorbo de agua. 14) Con la cabeza inclinada hacia delante y aprovechando los momentos en que el paciente realiza la deglución, se va progresando suavemente la sonda hasta la marca previamente realizada. 15) Si en algún momento el paciente presenta tos y disnea, es señal de que hemos introducido la sonda en la vía respiratoria, por lo que procederemos inmediatamente a retirarlo totalmente o hasta situarnos nuevamente en la faringe para, tras unos minutos de descanso, reiniciar el procedimiento. Otro hecho que puede suceder es que la sonda se enrolle sobre sí misma y no avance, con lo cual procederemos de la 121 HOSPITAL DE OVALLE MANUAL DE TECNICAS Y PROCEDIMIENTOS EDICION: PRIMERA FECHA: OCTUBRE 2011 VIGENCIA OCTUBRE 2014 PAGINA: 122 misma manera: retirar, descansar y reiniciar. 16) Cuando la marca que hemos hecho en la sonda llega al borde del orificio nasal, es de suponer que ésta se encuentra en el estómago. 17) Comprobar que la sonda está ubicada en el estómago de la siguiente forma: Aspirar jugo gástrico (no siempre es posible). 18) Introducir con la jeringa 10 a 20 cc de aire y oír el burbujeo que se produce, usando un fonendoscopio colocado sobre el epigastrio. 19) Una vez colocada la sonda, proceda a fijarla a la nariz, con la tela previamente cortada en Y; el extremo que no está dividido se fija a la nariz y los extremos que están divididos se enrollan alrededor de la sonda, primero uno y luego el otro. Luego tirar suavemente de la sonda para comprobar que quedó firme la fijación. 20) En el extremo abierto de la sonda se deberá conectar el Suero fisiológico de 1 Lt, administrando el contenido del matras. Tras haber administrado todo el Suero se dejara a caída libre para que se realice el vaciamiento gástrico. 21) Dejar cómodo al paciente. 22) Retírese los guantes y realice lavado de manos 23) Registrar en hoja de enfermería: fecha, hora, nº de sonda, incidente u observaciones, nombre de la enfermera responsable. 6.6- ADMINISTRACIÓN DE ENEMA EVACUANTE DEFINICIÓN. Procedimiento mediante el cual se introduce una solución en el recto del paciente a través de una sonda rectal. OBJETIVOS. - Estimular el peristaltismo para facilitar la evacuación de la materia fecal. - Limpieza de la porción terminal del intestino grueso. PERSONAL QUE REALIZA LA ACTIVIDAD. 122 HOSPITAL DE OVALLE MANUAL DE TECNICAS Y PROCEDIMIENTOS EDICION: PRIMERA FECHA: OCTUBRE 2011 VIGENCIA OCTUBRE 2014 PAGINA: 123 Técnico paramédico o técnico en enfermería. MATERIAL: - Sonda rectal. - Irrigador con solución indicada previamente. - Porta irrigador. - Guantes de procedimiento. - Vaselina. - Pinza kelly. - Chata. - Sabanilla o hule - Papel higiénico. - Pechera protectora. 1) Con una mano abrir glúteos del paciente y con la otra introducir tórula estéril en recto en forma circular. 2) Retirar e introducir en tubo sin tocar los bordes de éste y tapar. 3) Retirarse los guantes. 4) Lavado de manos. 5) Registrar. PROCEDIMIENTO. 1) Lavado de manos. 2) Reunir el material y preparar solución a irrigar considerando su temperatura (tibia). 3) Explicar el procedimiento al paciente para cooperación y mantener su privacidad. 4) Colocarse guantes de procedimiento. 5) Conectar la sonda al irrigador y colocar este último en el porta irrigador. 6) Sacar el aire de la conexión y pinzarla con kelly. 7) Instalación de sonda rectal según técnica. 123 HOSPITAL DE OVALLE MANUAL DE TECNICAS Y PROCEDIMIENTOS EDICION: PRIMERA FECHA: OCTUBRE 2011 VIGENCIA OCTUBRE 2014 124 Despinzar la conexión y elevar el irrigador aproximadamente a 40 cms PAGINA: 8) sobre la cama, para que así la solución irrigar entre suavemente al recto. 9) Observar al paciente mientras se administra la solución. 10) Pinzar la conexión antes que la solución termine, para así evitar que entre aire al recto del paciente. 11) Retirar la sonda suavemente y desechar 12) Pedir al paciente que mantenga los glúteos apretados y retenga líquido por unos 10 minutos. 13) Retirar el material. 14) Lavado de manos. 15) Registrar procedimiento observando característica y cantidad de deposición. 6.7- TOMA DE COPROCULTIVO DEFINICIÓN. Consiste en obtener una muestra de heces directamente desde el recto con material y técnica estéril para fines diagnósticos. OBJETIVOS: - Conseguir una muestra de materia fecal para estudio microbiológico. - Identificar agente causal de cuadro entérico para su tratamiento. PERSONAL QUE REALIZA LA ACTIVIDAD. - Profesional de enfermería. - Delegado en técnico paramédico en caso de ser necesario. MATERIAL. - Guantes estériles. - Palillo de madera con tórula de algodón en un extremo, estéril. - Frasco con caldo de cultivo. 124 HOSPITAL DE OVALLE EDICION: PRIMERA MANUAL DE TECNICAS Y PROCEDIMIENTOS FECHA: OCTUBRE 2011 VIGENCIA OCTUBRE 2014 PAGINA: 125 TÉCNICA. 1) Lavado de manos. 2) Explicarle al paciente el procedimiento. 3) Poner al paciente en posición sima o decúbito lateral. 4) Colocarse guantes estériles. 5) Con una mano abrir glúteos del paciente y con la otra introducir tórula estéril en recto en forma circular. 6) Retirar e introducir en tubo sin tocar los bordes de éste y tapar. 7) Retirarse los guantes. 8) Lavado de manos 9) Registrar 6.8- CUIDADOS DE ENFERMERIA A PACIENTES CON OSTOMÍA DEFINICIÓN. Son los cuidados que se realizan al paciente que tiene una apertura quirúrgica del intestino (estoma) hacia la pared abdominal permitiendo la eliminación del contenido intestinal y desobstrucción del intestino grueso. Existen diversos tipos de ostomía pudiendo ser transitorias o permanentes. OBJETIVOS. Los cuidados de las ostomías permiten: - Mantener libre de patógenos, erosiones y limpio el estoma del intestino para facilitar su óptimo estado funcional. - Prevenir complicaciones precoces o tardías. . - Educar al paciente y familia sobre los cuidados de la ostomía. PROFESIONAL QUE REALIZA ACTIVIDAD. Profesional de enfermería en colaboración con personal paramédico. 125 HOSPITAL DE OVALLE MANUAL DE TECNICAS Y PROCEDIMIENTOS EDICION: PRIMERA FECHA: OCTUBRE 2011 VIGENCIA OCTUBRE 2014 PAGINA: 126 MATERIAL. - Guantes de procedimiento. - Guantes estériles. - Equipo de curación. - Gasa estéril - Bolsa de ostomía. - Barrera protectora de la piel. - Tórulas de algodón. - Toalla de papel o papel higiénico. - Tijera. - Molde para medir la ostomía. - Pinza para cerrar bolsa (si procede) - Tela adhesiva. - Dispositivo para desechos. PROCEDIMIENTO. a) CURACIÓN DE OSTOMÍA. Se realiza los primeros días post intervención, con técnica aséptica, hasta el retiro de puntos. 1. Reunir el material y llevarlo al lado del paciente. 2. Previa identificación del paciente, explicar el procedimiento a realizar. 3. Lavado de manos y postura de guantes de procedimiento. 4. Retirar apósitos, gasas y bolsa de ostomía. Observar coloración, aspecto de la mucosa intestinal y sus bordes, la sutura, y la piel alrededor del estoma permitiendo prevenir complicaciones. 5. Medir contenido de bolsa de ostomía para valoración. 126 HOSPITAL DE OVALLE MANUAL DE TECNICAS Y PROCEDIMIENTOS EDICION: PRIMERA FECHA: OCTUBRE 2011 VIGENCIA OCTUBRE 2014 127 Retirarse guantes, lávese las manos y póngase guantes estériles. PAGINA: 6. Preparar el equipo de curación y armar campo estéril. 7. Limpiar los bordes del estoma, donde está la sutura y el asa intestinal, usando tórulas con solución fisiológica, retirando todo tipo de secreción del estoma y de la piel con cuidado, ya que la mucosa intestinal sangra fácilmente. 8. Limpiar y secar cuidadosamente la piel usando una gasa estéril. Si observa sangrado de la mucosa intestinal, presione por un momento con la gasa húmeda. 9. Medir el estoma e instalar la bolsa según los dispositivos que disponga. (Imagen 1). 10. Dejar cómodo al paciente, retirar el equipo. 11. Retirarse los guantes y lavarse las manos. 12. Registrar el procedimiento con fecha, hora, características del estoma y piel, nombre del responsable. b) ASEO DE OSTOMÍA. Se realiza una vez que los bordes están cicatrizados y la piel indemne. Alrededor de los 10 días de post operado, se retiran los puntos, la piel está sellada con la mucosa del asa intestinal. 1) Reunir el material y llevarlo al lado del paciente. 2) Previa identificación del paciente, explicar el procedimiento a realizar. 3) Lavado de manos y postura de guantes de procedimiento. 4) Retirar la bolsa recolectora comenzando por la parte superior, suavemente. En caso de presencia de deposición, se debe primero drenar la bolsa y medir su contenido. 127 HOSPITAL DE OVALLE MANUAL DE TECNICAS Y PROCEDIMIENTOS EDICION: PRIMERA FECHA: OCTUBRE 2011 VIGENCIA OCTUBRE 2014 128 Observar las condiciones del estoma y la piel alrededor, valorando la PAGINA: 5) necesidad de cambiar la placa protectora si el paciente usa sistema de dos piezas o solo realizar aseo del estoma. 6) Retirar la deposición que cubre el estoma con toalla de papel o papel sanitario. 7) Luego, con gasa humedecida en agua tibia jabonosa, asee suavemente la zona, retirando restos de deposiciones y secreciones, enjuague y seque. Si sale deposición mientras realiza el procedimiento, ponga una gasa sobre el estoma, para que absorba y no ensucie. 8) Poner una bolsa recolectora limpia, teniendo cuidado de ajustarla muy bien al disco de la placa protectora de la piel, selle completamente la parte distal con pinza. Si debe realizar cambio de placa protectora: 1) Lavado de manos y postura de guantes limpios. Retire la placa junto con la bolsa recolectora que tiene el paciente, comenzando por la parte superior, con movimiento suave, evitando dañar la piel. 2) Realizar aseo como se describe en el punto anterior, cuidando retirar todo resto de placa protectora. 3) Medir el estoma (largo y ancho), de manera que la placa se ajuste a la forma real del estoma 4) Dibujar según el molde en la placa recortable y recorte 2 a 3 mm. más grandes que el estoma. Siempre debe quedar placa protectora alrededor del estoma. 5) Si la piel del paciente es lisa y está indemne, ponga pasta alrededor del estoma, espere que se seque, verifíquelo al tacto y, pegue la placa firmemente, presionando alrededor del estoma, aproximadamente 1 minuto, en forma circular, de adentro hacia fuera para retirar las burbujas (el calor de la mano facilita la adherencia de la placa a la piel). 128 HOSPITAL DE OVALLE MANUAL DE TECNICAS Y PROCEDIMIENTOS EDICION: PRIMERA FECHA: OCTUBRE 2011 VIGENCIA OCTUBRE 2014 129 6) Si la piel tiene pliegues o irregularidades, ponga pasta de ostomías para PAGINA: rellenar y dejar una superficie plana, modele si es necesario con los dedos húmedos, esto permite una mejor adherencia y evitará filtraciones y lesiones de la piel, espere que se seque al tacto y sobre esto ponga la placa con la técnica ya descrita. 7) Si la piel está lesionada, ponga polvos que absorben la humedad alrededor del estoma y, sobre éstos la pasta. Esta barrera evitará la filtración y además favorecerá la reparación de la piel. Si es necesario, asegure los bordes de la placa con cinta adhesiva de papel. 8) Coloque la bolsa recolectora sobre la placa, si usa sistema de 2 piezas, ajustándola bien en el disco de la placa. 9) Acomodar al paciente, retirar el equipo. 10) Registrar el procedimiento con fecha, hora, características del estoma, deposiciones, tipo de dispositivo que se dejó, elementos accesorios utilizados y nombre del responsable. CONSIDERACIONES PARA CAMBIO DE DISPOSITIVO. Si el dispositivo es de una pieza y cerrado se cambiará cuando esté por la mitad. Si el dispositivo es de una pieza y abierto se cambiará cada 24/48 horas y se vaciará cuando esté por la mitad. Para vaciar la bolsa abra la pinza y limpie la parte inferior con papel higiénico. Si el dispositivo es de dos piezas y cerrado se cambiará la bolsa cuando esté por la mitad y el disco cada 3 o 4 días. Si el dispositivo es de dos piezas y abierto se vaciará cuando lo precise. Se cambiará la bolsa cada 24 o 48 horas y el disco cada 3 o 4 días. Si el estoma es redondo puede utilizar los dispositivos precortados. Si es irregular deberá utilizar dispositivos recortables. 129 HOSPITAL DE OVALLE MANUAL DE TECNICAS Y PROCEDIMIENTOS EDICION: PRIMERA FECHA: OCTUBRE 2011 VIGENCIA OCTUBRE 2014 PAGINA: 130 Imagen 1 COMPLICACIONES DE LA OSTOMÍA. Precoces Tardías Estoma: Necrosis Infección Hundimiento Retracción Hemorragia Estoma Estenosis Prolapso Hernia Ulceración Piel Lesiones e infección. Piel Lesiones e infección. 130 HOSPITAL DE OVALLE MANUAL DE TECNICAS Y PROCEDIMIENTOS EDICION: PRIMERA FECHA: OCTUBRE 2011 VIGENCIA OCTUBRE 2014 PAGINA: 131 VII- PROCEDIMIENTOS EN PACIENTES CON PROBLEMAS GENITOURINARIOS 7.1- CATETERISMO VESICAL INTERMITENTE DEFINICIÓN. Procedimiento a través del cual se introduce una sonda nélaton en la vejiga, con el fin de drenar la orina en forma permanente o intermitente. OBJETIVOS - Extraer orina a través de una sonda para fines diagnósticos - Vaciar la orina contenida en la vejiga, si hay retención urinaria - Prevenir infección de las vías urinarias MATERIAL. - Paño estéril para campo - Riñón estéril - Guantes estériles - Sonda Nélaton Nº 12 – 14 o según paciente - Lubricante estéril - Depósito para desechos - Recipiente graduado. - Chata - Material para urocultivo si corresponde. 131 HOSPITAL DE OVALLE MANUAL DE TECNICAS Y PROCEDIMIENTOS EDICION: PRIMERA FECHA: OCTUBRE 2011 VIGENCIA OCTUBRE 2014 PAGINA: 132 PROCEDIMIENTO. AYUDANTE. 1) Reúna el equipo. 2) Informe al paciente de las características del procedimiento 3) Instale al paciente en posición ginecológica si es mujer y posición supina si es hombre. Mantenga la privacidad del paciente 4) Lavado de manos. 5) Realizar aseo genital OPERADOR. 1) Lavado de manos. 2) Colóquese guantes estériles 3) El ayudante debe presentar el equipo estéril 4) Coloque el paño perforado estéril sobre el área genital, cuidando de mantener la técnica aséptica durante todo el procedimiento 5) Coloque el riñón estéril sobre el campo estéril, bajo los genitales 6) La sonda Nélaton seleccionada, lubríquela con vaselina estéril u otro lubricante similar. 7) La lubricación reduce la fricción y minimiza lesiones a mucosas y, reduce el riesgo de infección 8) Estimule la relajación del paciente haciéndolo respirar profundamente, durante la introducción de la sonda En mujer, separe los labios mayores y menores con una mano, hasta visualizar meato urinario e introduzca suavemente la sonda hasta que fluya orina, vacíe hacia el riñón estéril. 9) En hombre, con una mano eleve el pene en ángulo de 60 a 90 grados, retraiga el prepucio e introduzca suavemente la sonda través de la uretra, hasta observar la salida de la orina, recolecte en el riñón. Al finalizar el procedimiento, deje cubierto el glande con el prepucio para evitar edema 132 HOSPITAL DE OVALLE MANUAL DE TECNICAS Y PROCEDIMIENTOS EDICION: PRIMERA FECHA: OCTUBRE 2011 VIGENCIA OCTUBRE 2014 133 10) Si encuentra resistencia al introducir la sonda, no la fuerce, intente PAGINA: nuevamente de lo contrario suspenda el procedimiento y pida ayuda 11) Tome muestra para cultivo, con orina de segundo chorro, solo si está solicitado o si se observa orina turbia o de mal olor. 12) Comprima suavemente la zona suprapúbica, para lograr un buen vaciamiento vesical 13) Retire sonda y equipo. 14) Retírese los guantes y deje cómodo al paciente 15) Lave, seque y guarde el equipo 16) Registre en hoja de enfermería hora, fecha, persona responsable, cantidad y calidad de la orina, y reacción del paciente 7.2- CATETERISMO VESICAL PERMANENTE DEFINICIÓN. Es la introducción de un catéter vesical (Sonda folley) para drenar orina en forma continua. OBJETIVOS. - Determinar traumatismo de riñón y vías urinarias. - Evacuación continua de orina en pacientes con retención urinaria, inconciencia, paraplejia, úlceras por decúbito, incontinencia urinaria. - Permitir medición de diuresis horaria en pacientes críticos. - Toma muestras de exámenes. - Efectuar uroclisis.. PERSONAL QUE EFECTÚA LA ACTIVIDAD. - Enfermera/o 133 HOSPITAL DE OVALLE MANUAL DE TECNICAS Y PROCEDIMIENTOS EDICION: PRIMERA FECHA: OCTUBRE 2011 VIGENCIA OCTUBRE 2014 PAGINA: 135 6) Poner paño perforado estéril sobre área genital. 7) Coloque un riñón estéril sobre el campo 8) Revisar integridad de la sonda a instalar. (inflar globo con S. fisiológica, la cantidad esta indicada en la sonda, según su número) 9) Lubricar la punta de la sonda con vaselina estéril 10) En mujer, separe los labios mayores y menores con una mano, hasta visualizar meato urinario e introduzca suavemente la sonda hasta que fluya orina, vacíe hacia el riñón estéril. 11) En hombre, con una mano eleve el pene en ángulo de 60 a 90 grados, retraiga el prepucio e introduzca suavemente la sonda través de la uretra, hasta observar la salida de la orina, recolecte en el riñón. 12) Si encuentra resistencia al introducir la sonda, no la fuerce, intente nuevamente de lo contrario suspenda el procedimiento y pida ayuda 13) Tome muestra para cultivo, con orina de segundo chorro, solo si está solicitado o si se observa orina turbia o de mal olor. 14) Infle el globo con suero fisiológico en la cantidad indicada en la sonda, puncionando la goma de su extremo distal. 15) Comience a retirar la sonda suavemente hasta que sienta la resistencia del globo. 16) Fijar la sonda al sistema cerrado de drenaje (bolsa recolectora). 17) Fijar la sonda firmemente con tela a la parte interior del muslo, evitando que quede tensa, para no producir traumatismo por tracción. 18) Retírese los guantes 19) Deje cómodo al paciente 20) Lave, seque y guarde el equipo 21) Lávese las manos. 22) Registre el procedimiento en la hoja de enfermería: hora, fecha, cantidad y calidad de la orina extraída, reacción del paciente, eventos adversos si los hubiere y nombre de persona responsable. 135 HOSPITAL DE OVALLE MANUAL DE TECNICAS Y PROCEDIMIENTOS EDICION: PRIMERA FECHA: OCTUBRE 2011 VIGENCIA OCTUBRE 2014 PAGINA: 136 CUIDADOS DEL PACIENTE CON SONDA FOLLEY. Realizar aseo genital dos veces al día con agua y jabón secando bien la piel. Y rotando suavemente la sonda sin traccionar. Nunca levantar la bolsa recolectora de orina sobre sus caderas a menos que acode la conexión, esto evitará que la orina se devuelva a la vejiga. Vaciar la orina cuando la bolsa esté en la mitad, nunca esperando que se llene. Para vaciar la bolsa, se debe lavar las manos y vaciarlo en un recipiente limpio sin tocar los bordes del mismo. Nunca desconecte el recolector de la sonda para vaciar la orina. Si la sonda se salió no intente volver a introducirla. Si la sonda se ha tapado y/o no sale orina no intente destaparla. El cambio de la sonda folley dependiendo de su material de elaboración es: Látex: 7 a 10 días Silicona: 30 a 40 días. 136 HOSPITAL DE OVALLE MANUAL DE TECNICAS Y PROCEDIMIENTOS EDICION: PRIMERA FECHA: OCTUBRE 2011 VIGENCIA OCTUBRE 2014 PAGINA: 137 RESPONSABLE DE INSTALACIÓN DE CATÉTER URINARIO: -ENFERMERO/AS DEL HOSPITAL DE OVALLE -MATRÓN/AS DEL HOSPITAL DE OVALLE UMBRAL DE CUMPLIMIENTO: MAYOR O IGUAL A 70% PERIODO: trimestral, INDICADOR: N° DE PACIENTES CON PAUTAS APLICADAS DE CATÉTER URINARIO INSTALADO SERVICIO X EN PERIODO X QUE CUMPLEN CON CRITERIO “BUENO” ESTABLECIDO X 100 N° TOTAL DE PACIENTES CON PAUTAS APLICADAS DE CATÉTER URINARIO INSTALADO METODO : • BUENO: Es con 4 puntos de pauta incluyendo centinelas . • Se realizarán supervisiones de pauta por cada instalación de catéter urinario en horario hábil la primera semana de cada mes y se emiten informes trimestrales 137 HOSPITAL DE OVALLE MANUAL DE TECNICAS Y PROCEDIMIENTOS EDICION: PRIMERA FECHA: OCTUBRE 2011 VIGENCIA OCTUBRE 2014 138 PAUTA DE EVALUACIÓN Y SUPERVISIÓN PARA SONDA FOLLEY. PAGINA: Nº STANDARS DE OBSERVACIÓN 1 *Efectúa lavado de manos antes y después del procedimiento. 2 Explica al paciente el procedimiento y cuida su privacidad. 3 * Realiza procedimiento manteniendo la técnica estéril. 4 Instala y fija sonda vesical según técnica. 5 Registra procedimiento. SI NO Excelente : 5. Bueno : Malo : 4 ( con centinelas ). < de 3 OBSERVACIONES:……………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… 138 HOSPITAL DE OVALLE MANUAL DE TECNICAS Y PROCEDIMIENTOS EDICION: PRIMERA FECHA: OCTUBRE 2011 VIGENCIA OCTUBRE 2014 PAGINA: 139 7.3- TOMA DE UROCULTIVO EN PACIENTE CON CATÉTER URINARIO PERMANENTE DEFINICIÓN. Procedimiento mediante el cual se extrae orina con técnica aséptica, a través de un catéter urinario permanente. OBJETIVOS. - Extraer orina con fines diagnósticos y/o terapéuticos - Evitar falsos positivos en informes de cultivos de orina, - Evitar tratamientos inadecuados y optimizar recursos. CONCEPTOS QUE SIEMPRE DEBEN CUMPLIRSE Se tomará urocultivo por catéter urinario permanente sólo si: - Hay indicación médica. - Si el paciente presenta fiebre, orina turbia o de mal olor u otra sintomatología que haga pensar en infección de foco urinario. Para tomar el cultivo, se procede a retirar el catéter urinario, se instala uno nuevo y se toma el urocultivo, con orina de segundo chorro. Si el catéter tiene menos de 48 horas de instalado, se puede tomar a través de la sonda. MATERIAL - Frasco estéril para recibir la muestra. - Guantes de procedimiento. - Jeringa. - Alcohol al 70% - Tórulas. - Bolsa para desechos. 139 HOSPITAL DE OVALLE MANUAL DE TECNICAS Y PROCEDIMIENTOS EDICION: PRIMERA FECHA: OCTUBRE 2011 VIGENCIA OCTUBRE 2014 PAGINA: 141 7.4- VACIAMIENTO DE BOLSA RECOLECTORA DE ORINA DEFINICIÓN Técnica limpia en la cual se extrae la orina desde la bolsa recolectora que se encuentra conectada a una sonda vesical. OBJETIVOS. - Medir diuresis e Impedir que el peso de la bolsa recolectora dañe el sistema. PERSONAL QUE REALIZA LA ACTIVIDAD. Técnico paramédico. MATERIAL: - Guantes de procedimiento. - Frasco graduado. - Tórulas de algodón y alcohol al 70% TÉCNICA: 1) Lavado de manos y postura de guantes de procedimiento. 2) Coloque frasco u otro recipiente graduado bajo bolsa recolectora. 3) Con tórula con alcohol al 70% pincelar la válvula, previa apertura de ésta, luego abrir válvula de salida de la bolsa recolectora. 4) Vacié la orina en el frasco, cuidando que la válvula no toque los bordes del frasco. 5) Una vez que esté vacía, cierre la válvula del recolector. 6) Mida diuresis si es necesario. 7) Bote orina y lave frasco recolector. 141 HOSPITAL DE OVALLE MANUAL DE TECNICAS Y PROCEDIMIENTOS EDICION: PRIMERA FECHA: OCTUBRE 2011 VIGENCIA OCTUBRE 2014 PAGINA: 8) Lavado de manos. 9) Registrar cantidad y característica de la orina. 142 7.5- IRRIGACIÓN VESICAL CONTINUA DEFINICIÓN. Es el procedimiento mediante el cual se introduce una solución en la vejiga a través de una sonda vesical para realizar un lavado continuo con fines terapéuticos. OBJETIVOS. - Mantener la permeabilidad de la sonda vesical y sistema de drenaje. - Prevenir obstrucciones del sistema de drenaje vesical PERSONAL QUE REALIZA ACTIVIDAD. Profesional de enfermería en colaboración con personal paramédico. MATERIAL - Sonda folley de 3 vías. - Bolsa recolectora. - Equipo para cateterismo vesical si corresponde. - Guantes. - Tela adhesiva para fijar. - Equipo de irrigación que puede ser equipo de fleboclisis. - Solución estéril para irrigar. - Soporte porta suero. - Alcohol al 70%. 142 HOSPITAL DE OVALLE MANUAL DE TECNICAS Y PROCEDIMIENTOS EDICION: PRIMERA FECHA: OCTUBRE 2011 VIGENCIA OCTUBRE 2014 PAGINA: 143 PROCEDIMIENTO. 1) Realizar lavado de manos. 2) Preparar la solución a utilizar, eliminando el excedente (10% del contenido), conecte el equipo de perfusión y elimine el aire, utilizando técnica aséptica. 3) La solución debe estar a temperatura ambiente para su administración. 4) Reunir el equipo y llevarlo a la habitación del paciente. 5) Verifique la indicación médica e identidad del paciente. 6) Explicar al paciente el procedimiento a realizar si procede. 7) En caso de no tener sonda folley, instalar según técnica descrita y manejar con sistema de manera estéril. 8) Lavado de manos y postura de guantes de procedimiento. 9) Conectar el extremo del equipo de perfusión a la vía libre de la sonda. Si es necesario, desinfectar con alcohol al 70% 10) Regular el goteo según indicación. 11) Asegurarse que el tubo recolector no esté acodado y que la bolsa esté bajo el nivel de la vejiga. Observe constantemente la permeabilidad del sistema. 12) Explicar al paciente que debe avisar de inmediato si tiene sensación de pujo, dolor o llene vesical (deseos de orinar), ya que puede indicar obstrucción de la sonda. 13) Observar permanentemente lo drenado, registrar exactamente su cantidad y calidad. 14) Realizar los cambios de matraz con técnica aséptica y conservando el circuito cerrado, para evitar su contaminación. 15) En cada cambio de matraz, registrar en el formulario de irrigación vesical la hora de instalación, el volumen administrado, el volumen eliminado y la cantidad de orina recolectada. 16) Vaciar la bolsa recolectora, sin contaminar la válvula de salida. 143 HOSPITAL DE OVALLE MANUAL DE TECNICAS Y PROCEDIMIENTOS EDICION: PRIMERA FECHA: OCTUBRE 2011 VIGENCIA OCTUBRE 2014 144 Si hay signos de obstrucción, detenga el flujo, ordeñe la sonda para PAGINA: 17) permeabilizarla, si esto no da resultado, aviso inmediato a médico. 18) Si se interrumpe o finaliza la irrigación, ocluir la vía de ingreso de la irrigación con un tapón estéril o según indicación médica. 19) Retirar el equipo y realizar lavado de manos. 20) Registrar en el formulario de enfermería reacción del paciente, cantidad y calidad de lo drenado. CONSIDERACIONES Valorar el estado clínico del paciente que permita la comprensión y colaboración con el procedimiento. Valorar el grado de conocimiento que tiene el paciente acerca del procedimiento. Valorar permanentemente las características de la orina. 144 HOSPITAL DE OVALLE EDICION: PRIMERA MANUAL DE TECNICAS Y PROCEDIMIENTOS FECHA: OCTUBRE 2011 VIGENCIA OCTUBRE 2014 PAGINA: 145 7.6- CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN PACIENTES CON CITOSTOSMÍA. DEFINICIÓN. Es el drenaje de la vejiga introduciendo una sonda o tubo por el área suprapúbica, a través de una incisión por tranfixión o por punción con aguja o trocar. OBJETIVOS. - Mantener la continencia vesical. - Asegurar la presión vesical baja para evitar la lesión renal. - Disminuir el riesgo de infección. INDICACIONES. - Retención aguda de orina en hiperplasia prostática con catéter uretral o de cualquier otra etiología. - Vejiga neurogénica en pacientes con falla en la realización de cateterismo intermitente. - Incontinencia permanente. - Reflujo vesicouretral. PERSONAL QUE REALIZA ACTIVIDAD. Profesional de enfermería en colaboración de personal paramédico. CUIDADOS 1) Realizar lavado de manos antes y después de realizar cualquier procedimiento. 2) Comprobar de manera permanente la permeabilidad y fijación del catéter, verificando que no existe acodamiento. En caso de existir obstrucción, realizar lavado con suero fisiológico aspirando posteriormente con suavidad. 145 HOSPITAL DE OVALLE MANUAL DE TECNICAS Y PROCEDIMIENTOS EDICION: PRIMERA FECHA: OCTUBRE 2011 VIGENCIA OCTUBRE 2014 PAGINA: 146 3) Realizar los cuidados con técnica aséptica. 4) Exploración abdominal por palpación para detectar distensión abdominal o inflamación de la vejiga en busca de sensación de dolor púbico. 5) Realizar balance hídrico con aumento de la ingesta hídrica las primeras 24 horas. 6) Valorar las características de la orina; cantidad, olor, aspecto y turbidez. 7) Valorar diariamente la piel que circunda el punto de inserción, cambiando apósito si procede para evitar crecimiento de bacterias y reducir el riesgo de infección. 8) En caso de toma de orina mediante punción en el extremo de la sonda, se debe desinfectar con alcohol al 70% la zona y aspirar con jeringa, manteniendo el sistema siempre conectado. 9) Se debe considerar el uso de circuito cerrado para evitar el reflujo de orina hacia la vejiga, en caso de ser necesario cambiarlas diariamente o según protocolo de institución. 10) Educar al paciente sobre los cuidados que se debe tener en el sitio de inserción y manteniendo una buena higiene. VIII- TOMA DE MUESTRAS SANGUÍNEAS 8.1- PUNCIÓN VENOSA DEFINICIÓN. Método mediante el cual se introduce una aguja, scalp vein o bránula en el sistema vascular con fines diagnósticos o terapéuticos. OBJETIVOS. - Obtener una muestra de sangre para exámenes de laboratorio. - Administrar un medicamento. - Permeabilizar una vía venosa. 146 HOSPITAL DE OVALLE MANUAL DE TECNICAS Y PROCEDIMIENTOS EDICION: PRIMERA FECHA: OCTUBRE 2011 VIGENCIA OCTUBRE 2014 PAGINA: - 6) Mediana basílica. - Basílica - Mediana cefálica. - Cefálica 148 Ligar la extremidad sobre 7cms aproximadamente del lugar a puncionar, pedirle al paciente que empuñe la mano. 7) Desinfectar con alcohol al 70%. 8) Puncionar la vena siempre insertando el bisel hacia arriba en ángulo menor a 30 grados, observe la salida de sangre. 9) Aspirar sangre luego soltar ligadura, en caso de administración de medicamento desligar y administrar. Si punciona con bránula retirar conductor antes de inyectar o aspirar, poner tapa y fijar según técnica. 10) Terminado el procedimiento retirar aguja, presionando zona de punción con tórula de algodón y fijar con tela adhesiva. 11) Realizar trasvasije al tubo correspondiente si procede. 12) Dejar cómodo al paciente. 13) Retirar materiales y desechar en cortopunzantes y no cortopunzantes según corresponda. 14) Lavado las manos. 15) Registrar en hoja de enfermería. 148 HOSPITAL DE OVALLE MANUAL DE TECNICAS Y PROCEDIMIENTOS EDICION: PRIMERA FECHA: OCTUBRE 2011 VIGENCIA OCTUBRE 2014 PAGINA: 149 PAUTA DE EVALUACIÓN Y SUPERVISIÓN PARA PUNCIÓN VENOSA. Nº STANDARS DE OBSERVACIÓN 1 Efectúa lavado de manos antes y después del procedimiento. 2 Explica el procedimiento al paciente y/o familiar manteniendo su privacidad 3 *Utiliza precauciones standard durante el procedimiento. 4 * Prepara jeringa con técnica aséptica 5 Punciona vena según técnica y extrae sangre en forma correcta 6 *Administra lentamente medicamentos si procede. 7 Desecha, ordena y/o lava material. 8 Registra el procedimiento. SI NO Excelente : 7 a 8 ( con centinelas ). Bueno .: 5 a 6 ( con centinelas ). Malo : < de 4 . OBSERVACIONES: ………………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………….…… 149 HOSPITAL DE OVALLE MANUAL DE TECNICAS Y PROCEDIMIENTOS EDICION: PRIMERA FECHA: OCTUBRE 2011 VIGENCIA OCTUBRE 2014 PAGINA: 150 RESPONSABLE : -ENFERMERO/AS DEL HOSPITAL DE OVALLE MATRON /AS DEL HOSPITAL OVALLE UMBRAL DE CUMPLIMIENTO: MAYOR O IGUAL A 70% PERIODO: trimestral, corte 100% , INDICADOR: N° DE PACIENTES CON PAUTAS APLICADAS DE PUNCION ENDOVENO SO REALIZADO EN SERVICIO X EN PERIODO X QUE CUMPLEN CON CRITERIO “BUENO” ESTABLECIDO X 100 N° TOTAL DE PACIENTES CON PAUTAS APLICADAS DE PUN CION ENDOVENOSOS EN EL SERVICIO X EN EL PERIODO X 150 HOSPITAL DE OVALLE MANUAL DE TECNICAS Y PROCEDIMIENTOS EDICION: PRIMERA FECHA: OCTUBRE 2011 VIGENCIA OCTUBRE 2014 PAGINA: 151 8.2- PUNCION ARTERIAL DEFINICIÓN. Es la punción arterial realizada con el objetivo de tomar una muestra de sangre arterial con fines diagnósticos o de monitoreo de oxigenoterapia. OBJETIVO - Conocer los valores ácido- base y del intercambio gaseoso en la ventilación. MATERIAL - Riñón o bandeja. - Alcohol al 70%. - Tórulas de algodón. - Guantes de procedimientos. - Jeringa de 3 cc y/o jeringa de Gasometría heparinizada con tapa y contenedor refrigerante, para gasometría. - Registros de Enfermería. - Tela adhesiva micropore o transpore - Contenedor de objetos corto-punzantes y no corto-punzantes. PROCEDIMIENTO. 1) Lavado de manos 2) Preparar el material y trasladarlo al lado del paciente. 3) Informar al paciente. 4) Colocar al paciente en la posición adecuada para poder abordar la arteria. 5) Palpar la arteria elegida con los dedos índice y medio. Realizar el test de Allen**en caso de elegir la arteria radial. 6) Desinfectar la piel con una tórula empapada en alcohol. 151 HOSPITAL DE OVALLE MANUAL DE TECNICAS Y PROCEDIMIENTOS EDICION: PRIMERA FECHA: OCTUBRE 2011 VIGENCIA OCTUBRE 2014 PAGINA: 152 7) Colocarse los guantes 8) Eliminar el aire y la heparina de la jeringa. 9) Colocar la mano en hiperextensión ayudándose del borde de la cama o de un rodillo. 10) Puncionar la arteria distalmente a los dedos, y de acuerdo a la arteria a puncionar será con un ángulo de: radial 45º, braquial 60º y femoral 90º. 11) Dejar que entre en la jeringa la sangre. Retirar rápidamente sin aspirar y mantener una presión firme en el lugar de la punción durante 5 minutos. 12) Dejar una gasa sobre el lugar de la punción y fijarla con cinta adhesiva micropore o transpore ejerciendo una ligera presión. 13) Eliminar las burbujas de aire que puedan quedar en el interior de la jeringa de gasometría, tapar, rotular y dejar en el contenedor refrigerante. 14) Dejar al paciente en posición cómoda. 15) Recoger el material 16) Retirarse los guantes 17) Lavado de manos. 18) Mandar inmediatamente la muestra al laboratorio en el contenedor refrigerante. 19) Registrar. Si el paciente tuviera O2, anotar FiO2. CONSIDERACIONES. En caso de elegir la arteria radial o femoral, pinchar entre los dedos índice o medio. En pacientes sometidos a tratamiento. anticoagulante o con trastornos de coagulación, se les mantendrá la presión durante al menos 10 minutos. Cubrir el lugar de la punción con un vendaje. 152 HOSPITAL DE OVALLE MANUAL DE TECNICAS Y PROCEDIMIENTOS EDICION: PRIMERA FECHA: OCTUBRE 2011 VIGENCIA OCTUBRE 2014 PAGINA: 153 **TEST DE ALLEN: OBJETIVO: Evaluar el suministro sanguíneo de las arterias colaterales a la arteria radial. Para hacerlo debemos seguir los siguientes pasos: 1) Hacer que el usuario cierre el puño mientras se ocluyen las arterias radial y cubital. 2) Hacer que el usuario abra su mano. 3) Dejar de comprimir sólo la arteria cubital 4) El color debe volver a la mano del usuario en 15 seg. 5) En caso contrario elija otro sitio para realizar la punción arterial. 8.3- HEMOCULTIVO DEFINICIÓN. Toma de muestra de exámenes de sangre con técnica estéril para fines diagnósticos y terapéuticos. OBJETIVO: - Investigar presencia de gérmenes en el torrente sanguíneo. PERSONAL QUE REALIZA LA ACTIVIDAD. Enfermera con colaboración de técnico paramédico. MATERIAL. - Jeringa 10 cc. - Aguja o scalp vein. - Tórulas estériles. - Alcohol al 70% 153 HOSPITAL DE OVALLE MANUAL DE TECNICAS Y PROCEDIMIENTOS EDICION: PRIMERA FECHA: OCTUBRE 2011 VIGENCIA OCTUBRE 2014 PAGINA: - Frascos con caldo de cultivo. - Guantes estériles. - Paños de campo estéril. - Mascarilla. - Ligadura 154 PROCEDIMIENTO. TÉCNICO PARAMÉDICO: 1) Preparar bandeja con equipo a utilizar. 2) Lavar la piel con jabón desinfectante. 3) Secar con paño estéril. 4) Tomar temperatura. 5) Poner ligadura 6) Presentar material estéril a enfermera. 7) Ordenar equipo. PROFESIONAL DE ENFERMERÍA: 1) Seleccionar vena a puncionar. 2) Ponerse mascarilla. 3) Lavado de manos según técnica. 4) Ponerse guantes estériles. 5) Poner paño de campo en zona a puncionar. 6) Efectuar punción venosa según técnica, extracción de la muestra. 7) Introducir al frasco. 8) Lavado de manos. 9) Etiquetar frasco. 10) Registrar. 154 HOSPITAL DE OVALLE MANUAL DE TECNICAS Y PROCEDIMIENTOS EDICION: PRIMERA FECHA: OCTUBRE 2011 VIGENCIA OCTUBRE 2014 PAGINA: 155 IX- CUIDADOS EN PACIENTES CON VÍA VENOSA PERIFÉRICA 9.1- VÍA VENOSA OBTURADA DEFINICIÓN. Canalización de una vena periférica por medio de una bránula con tapa. OBJETIVOS. - Mantener vía venosa permeable. - Administrar medicamentos. PERSONAL QUE REALIZA LA ACTIVIDAD. - Enfermera. - Actividad que puede ser delegada en técnico paramédico cuando la enfermera lo amerite. MATERIAL. - - Bránula. - Tapa de bránula. - Suero fisiológico. - Jeringa de 5cc. - Ligadura. - Tórulas con alcohol. Tela adhesiva y/o apósito adhesivo transparente. 155 HOSPITAL DE OVALLE MANUAL DE TECNICAS Y PROCEDIMIENTOS EDICION: PRIMERA FECHA: OCTUBRE 2011 VIGENCIA OCTUBRE 2014 PAGINA: 156 TÉCNICA. 1) Explicarle al paciente el procedimiento. 2) Lavado de manos. 3) Poner al paciente en posición cómoda. 4) Seleccionar vena a puncionar. 5) Puncionar vena según técnica. 6) Presione la parte superior de la vena, retire conductor metálico, mandril, y conecte el tapón de la bránula. 7) Fijar en forma adecuada y sobre sitio de punción con telas adhesivas y/o apósito adhesivo transparente. 8) Inmovilizar extremidad si es necesario. 9) Rotular en tela fecha, hora, número de bránula e iniciales del operador. 10) Administrar 5 cc de suero fisiológico para permeabilizar la vía venosa. 11) Retirar y ordenar el equipo. 12) Lavado de manos. 13) Registrar en hoja de enfermería número de bránula y lugar de punción. 156 HOSPITAL DE OVALLE MANUAL DE TECNICAS Y PROCEDIMIENTOS EDICION: PRIMERA FECHA: OCTUBRE 2011 VIGENCIA OCTUBRE 2014 PAGINA: 157 9.3- INSTALACIÓN Y MANTENCIÓN DE CÁTETER VENOSO CENTRAL. DEFINICIÓN: Son los cuidados proporcionados al paciente con acceso venoso utilizado para administrar soluciones de alta osmolaridad y en grandes volúmenes, fármacos, tratamientos prolongados como quimioterapia, antibioterapia y fármacos anestésicos. También se emplean para medir presión venosa, toma muestra de sangre para exámenes. OBJETIVOS: - Mantener una vía permeable para administrar soluciones de osmolaridad y concentraciones elevadas, en grandes cantidades, fármacos endovenosos irritantes y/o medir presión venosa central (PVC) - Evitar infecciones a través del manejo del catéter con técnica aséptica CONCEPTOS QUE SIEMPRE DEBE CUMPLIRSE: - Los CVC pueden ser instalados en cualquier lugar donde exista una infraestructura adecuada. - La elección del sitio anatómico de inserción para el CVC convencional, depende de la experiencia y confiabilidad del equipo, del uso estimado y de factores anatómicos del paciente. - No se debe utilizar el acceso subclavio para instalar CVC para terapia dialítica. - Los catéteres venosos centrales instalados por vía periférica son una alternativa a los CVC convencionales y no representan mayor riesgo. - El CVC debe ser instalado por personal capacitado con manejo de indicaciones de uso, instalación con técnica aséptica, manejo y medidas generales de prevención de infección. 157 HOSPITAL DE OVALLE MANUAL DE TECNICAS Y PROCEDIMIENTOS EDICION: PRIMERA FECHA: OCTUBRE 2011 VIGENCIA OCTUBRE 2014 158 Para instalar el catéter, el operador debe utilizar gorro, mascarilla, delantal PAGINA: - quirúrgico y guantes estériles; estas barreras deben asegurar el cumplimiento de la técnica aséptica. - El campo quirúrgico debe estar cubierto por sábanas estériles que cubra a todo el paciente. - La piel del área de inserción debe ser lavada con jabón antiséptico con efecto residual. - Si es posible y no está contraindicado, se debe preferir la utilización de clorhexidina sobre el uso de povidona yodada para efectuar la antisepsia de la piel. - Antes del inicio de la manipulación del catéter se evalúa la correcta posición de éste, mediante radiografía antero posterior de tórax. - No se recomienda el cambio rutinario de un CVC a plazos preestablecidos. PERSONAL QUE REALIZA ACTIVIDAD. Personal médico en colaboración con el profesional de enfermería. MATERIAL PARA INSTALACIÓN. - Catéter venoso de 1, 2 o 3 vías, según indicación o necesidad. - Equipo de punción subclavio o de cirugía menor. - 1 paquete de ropa estéril: Delantal, paños clínicos, compresas - Mascarilla y gorro. - Guantes estériles - Equipo de preparación de la piel: Jarro con agua tibia, tórulas, jabón de clorhexidina , guantes de procedimiento. - Jeringas de 10ml y 20 ml. - Lidocaína al 2% ampollas. 158 HOSPITAL DE OVALLE EDICION: PRIMERA MANUAL DE TECNICAS Y PROCEDIMIENTOS FECHA: OCTUBRE 2011 VIGENCIA OCTUBRE 2014 - 159 Solución antiséptica (clorhexidina en base alcohólica, de preferencia). - Suturas y parche para sellar. - Solución fisiológica. - Gasas y apósitos estériles. - Conectores de vía venosa o llaves de tres pasos - Tela adhesiva PAGINA: - Set de presión central si es necesario. PROCEDIMIENTO. 1) Reunir el equipo y llevarlo a la unidad del paciente 2) Identificar al paciente y realizar lavado de manos. 3) Acomodar al paciente para la preparación de la zona, según sitio de punción: Punción subclavia: Decúbito dorsal plano con ambos hombros hiperextendidos hacia atrás, con una almohadilla en posición vertical entre los omóplatos Punción yugular: Posición decúbito dorsal plano, cuello hiperextendido, con cabeza girada hacia el lado opuesto a la punción 4) Lavar con solución jabonosa un rectángulo de la piel comprendido entre: Cuello, región supra e infra clavicular, línea media del tórax y línea mamilar y seque prolijamente con apósito o compresa estéril 5) Preparar solución de perfusión y el equipo con conector de 3 – 4 vías. 6) Colaborar con el médico en el procedimiento de pincelación, e instalación del catéter, presentando el material estéril, solución anestésica y elementos de curación. Si pincela con derivados del yodo, descartar previamente alergias. 7) Una vez instalado el catéter, conectar al equipo de perfusión inmediatamente después que el médico haya retirado la guía, haciendo pasar la solución indicada muy lentamente 159 HOSPITAL DE OVALLE EDICION: PRIMERA MANUAL DE TECNICAS Y PROCEDIMIENTOS FECHA: OCTUBRE 2011 VIGENCIA OCTUBRE 2014 160 8) El catéter requiere de control radiológico, antes de iniciar la terapia. PAGINA: 9) Posteriormente acomodar al paciente e iniciar la terapia indicada si el control por radiológico lo permite. 10) Retirar el equipo y realizar lavado de manos. 11) Registrar fecha, hora, observaciones y persona responsable del procedimiento, en la hoja de enfermería. MANTENCIÓN DEL CATETER VENOSO CENTRAL. Verificar permanentemente la permeabilidad del catéter. Observar permanentemente signos locales o sistémicos como: sangrado, infecciones, embolias aéreas, trombosis, desplazamiento del catéter. Mantener un circuito cerrado entre el CVC y el equipo de perfusión. Al cambiar el equipo de perfusión, asegurar de cerrar previamente todas las vías de flujo de soluciones, del CVC y conexiones. Explicar al paciente como debe colaborar (si su condición lo permite), para evitar acodaduras, tracción o quiebre del catéter, indicando que no lo debe tocar con sus manos. Explicar al personal como evitar acodaduras, tracción o quiebre del catéter, cada vez que lo moviliza o realiza procedimientos. El sitio de inserción se debe proteger con gasa y tegaderm estéril. El apósito se debe cambiar si está mojado o sucio. Se debe realizar limpieza del sitio de inserción del catéter por arrastre con suero fisiológico, secar y cubrir nuevamente, utilizando técnica estéril. Si el catéter se obstruye, dar aviso a su médico, no intentar destaparlo. El cambio de los equipos de infusión será cada 72 horas para medicamentos y soluciones generales. En el caso de lípidos y hemoderivados, el cambio de las conexiones será cada 24 horas. 160 HOSPITAL DE OVALLE MANUAL DE TECNICAS Y PROCEDIMIENTOS EDICION: PRIMERA FECHA: OCTUBRE 2011 VIGENCIA OCTUBRE 2014 PAGINA: 161 FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS A INFECCIÓN 1. Inexperiencia del operador. 2. Cateterización prolongada (riesgo acumulativo por días de inserción). 3. Técnica aséptica deficiente. 4. Manipulación frecuente. 5. Composición del catéter (probabilidad de trombogénesis y/o adherencia bacteriana). 6. Uso de apósitos oclusivos plásticos. 7. Antisépticos contaminados. INFECCIÓN DEL CATÉTER DEFINICIONES: Colonización del catéter: Crecimiento significativo de un microorganismo en un cultivo cuantitativo del dispositivo, del segmento subcutáneo o de la conexión. Este fenómeno no implica bacteriemia y no requiere tratamiento antimicrobiano. Infección del sitio de inserción: Eritema, induración, mayor sensibilidad y/o exudado en un área de dos cms. en torno al punto de exteriorización, con o sin aislamiento de un microorganismo. Puede asociarse o no con otros síntomas y signos de infección como fiebre o pus en el sitio de salida, con o sin infección del torrente sanguíneo concomitante. Infección del torrente sanguíneo asociada a la infusión: Crecimiento del mismo microorganismo desde la infusión y desde hemocultivos periféricos, sin evidencia de otra fuente de infección. 161 HOSPITAL DE OVALLE MANUAL DE TECNICAS Y PROCEDIMIENTOS EDICION: PRIMERA FECHA: OCTUBRE 2011 VIGENCIA OCTUBRE 2014 PAGINA: 162 Infección del torrente sanguíneo relacionada al catéter: Bacteriemia o fungemia en un paciente con un dispositivo vascular con uno o más hemocultivos periféricos positivos, con manifestaciones clínicas de infección y sin otra fuente aparente de infección del torrente sanguíneo. Se tomará con técnica aséptica un hemocultivo a través del catéter por “arrastre” y otro hemocultivo cuantitativo de vena periférica en forma simultánea. Además, tomar 3 hemocultivos periféricos, según la norma vigente, para descartar bacteriemia de otro foco. Esto debe realizarse antes del cambio del catéter. Interpretación: Si el recuento de colonias (mismo germen) del cultivo de sangre obtenida por arrastre del catéter es 5 veces superior al recuento de colonias del cultivo de sangre de vena periférica, se trata de una infección por catéter. Si el cultivo del catéter es positivo y los cultivos periféricos son negativos, podría tratarse de una colonización. Si el cultivo del catéter es negativo, y el cultivo de vía periférica más alguno de los otros es positivo, se trata de una infección por otro foco. 162 HOSPITAL DE OVALLE MANUAL DE TECNICAS Y PROCEDIMIENTOS EDICION: PRIMERA FECHA: OCTUBRE 2011 VIGENCIA OCTUBRE 2014 PAGINA: 163 PAUTA DE EVALUACIÓN Y SUPERVISIÓN DE MANTENCIÓN CVC Nº STANDARS DE OBSERVACIÓN 1 Posicionamiento del paciente ( semisentado) 2 *Mantener circuito cerrado. 3 *Sitio de inserción protegido con apósito esteril 4 Ramas de cateter protegido con gasas. 5 Cambio de equipos de infusión cada 72 hrs. 6 Verificar fijación y condiciones del cateter C/ 8 hrs.: Programada en PAE 7 Curación diaria con técnica aséptica.Programada en PAE 8 Mantiene vigilancia activa factor de riesgo. SI NO Excelente : 7 a 8 (con centinela ) Bueno Malo : 5 a 6 ( con centinela ) : < de 4 OBSERVACIONES:……………………………………………………………….……… …………………………………………………………………………………………….… ………………..……………………………………………………………………………… 163 HOSPITAL DE OVALLE MANUAL DE TECNICAS Y PROCEDIMIENTOS EDICION: PRIMERA FECHA: OCTUBRE 2011 VIGENCIA OCTUBRE 2014 PAGINA: 164 RESPONSABLE : -ENFERMERO/AS DEL HOSPITAL DE OVALLE UMBRAL DE CUMPLIMIENTO: MAYOR O IGUAL A 70% PERIODO: Muestra Incidental con informe trimestral INDICADOR: N° DE PACIENTES CON PAUTAS APLICADAS DE MANEJO DE VVC EN SERVICIO X EN PERIODO X QUE CUMPLEN CON CRITERIO “BUENO” ESTABLECIDO X 100 N° TOTAL DE PACIENTES CON PAUTAS APLICADAS DE MANEJO DE VVC EN EL PERIODO X EN EL SERVICIO X 164 HOSPITAL DE OVALLE MANUAL DE TECNICAS Y PROCEDIMIENTOS EDICION: PRIMERA FECHA: OCTUBRE 2011 VIGENCIA OCTUBRE 2014 PAGINA: 165 X- TOMA DE EXÁMENES DIAGNÓSTICOS 10.1- VALORACION Y CONTROL DE GLICEMIA POR PUNCIÓN PERCUTÁNEA, (HGT) DEFINICIÓN. Se extrae una muestra sanguínea mínima de la pulpa de los dedos para conocer la glicemia del paciente a través de un proceso expedito con un dextrock. OBJETIVO. Determinar los valores de glucosa en sangre del paciente mediante punción percutánea. MATERIAL - Aguja Nº 25 o lápiz porta lanceta. - Tórulas de algodón. - Contenedor de objetos corto-punzantes. - Guantes de procedimiento. - Lanceta. - Tira reactiva test glucosa en sangre. - Bandeja o Riñón. - Medidor de glicemia. Dextro 165 HOSPITAL DE OVALLE MANUAL DE TECNICAS Y PROCEDIMIENTOS EDICION: PRIMERA FECHA: OCTUBRE 2011 VIGENCIA OCTUBRE 2014 PAGINA: 166 PROCEDIMIENTO 1) Realizar lavado de manos. 2) Trasladar el material al lado del paciente. 3) Informar al paciente de la técnica a realizar. 4) Preservar la intimidad del paciente. 5) Colocarse los guantes. 6) Comprobar la higiene de las manos del paciente. 7) Verificar el correcto funcionamiento del medidor de glucosa. 8) Masajear y presionar la yema del dedo elegido. 9) Limpiar la zona a puncionar, se recomienda el área lateral del pulpejo del dedo. 10) Punzar con lanceta o aguja. 11) Tomar muestra y proceder según instrucciones del sistema utilizado. 12) Presionar con algodón el dedo puncionado. 13) Recoger el material. 14) Retirarse los guantes. 15) Realizar lavado de manos. 16) Anotar en registros de Enfermería. CONSIDERACIONES. Si los niveles los consideramos anormales, informar inmediatamente al médico. En lactantes y neonatos se puncionará el talón, calentándolo antes. No obtener la sangre de zonas frías, cianóticas o edematosas. 166 HOSPITAL DE OVALLE MANUAL DE TECNICAS Y PROCEDIMIENTOS EDICION: PRIMERA FECHA: OCTUBRE 2011 VIGENCIA OCTUBRE 2014 PAGINA: 167 10.2- PUNCIÓN LUMBAR (PL) DEFINICIÓN: Es un procedimiento médico que se realiza con técnica estéril, el cual consiste en introducir un catéter en el espacio subaracnoideo de la columna vertebral (zona lumbar) del paciente con fines diagnósticos OBJETIVO: - Obtención de una muestra de líquido cefalorraquídeo (LCR) para fines diagnósticos. PERSONAL QUE REALIZA PROCEDIMIENTO: Médico Profesional de enfermería efectúa ayudantía durante el procedimiento. MATERIAL - Equipo estéril para punción lumbar (PL) - Tubos para muestra de LCR. - Catéter espinal de número adecuado. - Guantes estériles. - Paño de campo estéril. - Gasas estériles. - Mascarilla- Jeringa de 5 ml - Lidocaína - Hisopo. - Alcohol al 70% - Tela adhesiva 167 HOSPITAL DE OVALLE MANUAL DE TECNICAS Y PROCEDIMIENTOS EDICION: PRIMERA FECHA: OCTUBRE 2011 VIGENCIA OCTUBRE 2014 PAGINA: 168 PROCEDIMIENTO. 1) Lavado de manos 2) Reunir el material a utilizar. 3) Corroborar que el paciente ha recibido información médica del procedimiento. 4) Poner al paciente en posición adecuada: sentado con rodillas y cuello flexionados o decúbito lateral al borde de la camilla con rodillas flectadas sobre el abdomen y mentón tocando el pecho pidiendo que no se mueva. En caso de ser lactante inmovilizar. 5) Preparar la zona a puncionar limpiando zona lumbar con agua y jabón o en caso contrario aplicando alcohol al 70%. 6) Presentar equipo y material que el médico necesite durante el procedimiento. 7) Preparar los tubos con etiquetado correcto. 8) Al terminar el procedimiento fijar apósito con tela adhesiva. 9) Dar indicaciones de reposo en camilla colocándose decúbito lateral y sin moverse. 10) Recoger el material utilizado. 11) Lavado de manos. 12) Identificar los tubos y enviar con la muestra y su respectiva orden al laboratorio. 168 HOSPITAL DE OVALLE MANUAL DE TECNICAS Y PROCEDIMIENTOS EDICION: PRIMERA FECHA: OCTUBRE 2011 VIGENCIA OCTUBRE 2014 PAGINA: 169 XI-PREPARACIÓN PREOPERATORIA DEFINICIÓN. Es un conjunto de acciones que se le realizan al paciente previo al acto quirúrgico. OBJETIVOS. - Preparar físicamente al paciente antes de la intervención quirúrgica de acuerdo a normas establecidas. - Informar al paciente y familia sobre su patología e intervención quirúrgica. PERSONAL QUE REALIZA LA ACTIVIDAD. Profesional de enfermería Actividad que puede ser delegada a técnico paramédico. MATERIAL. - Camisa, botas, gorro. - Máquina de rasurar. - Tijera. - Jabón - Compresas. - Guantes de procedimiento. - Equipo de fleboclisis - Equipo de sonda folley (si es necesario) - Equipo para instalación sonda nasogástrica (Si es necesario) - Medicamentos indicados. - Equipo CSV. - Pesa. 169 HOSPITAL DE OVALLE MANUAL DE TECNICAS Y PROCEDIMIENTOS EDICION: PRIMERA FECHA: OCTUBRE 2011 VIGENCIA OCTUBRE 2014 171 Garantizar la seguridad del paciente, la de los otros pacientes, la de los PAGINA: - familiares y la del personal asistencial. PERSONAL QUE REALIZA LA ACTIVIDAD. Actividad debe ser realizada por Enfermera/o y/o técnico paramédico. MATERIAL. - Juego de correas de sujeción tipo pulpo. O vendas y apósitos que permitan a su vez proteger zonas de inmovilización. - Equipo CSV. PROCEDIMIENTO. 1) Informar al paciente o familiar del procedimiento a realizar, dando tiempo para aceptar las demandas verbales, para que colabore y se recueste en la camilla. 2) Si no accediese a ello, sin lugar a la discusión verbal se procederá a posicionar en decúbito supino en la camilla. Son necesarias 4-5 personas. La sola presencia de todo el personal puede ser por sí misma disuasoria. Debe llevarse a cabo encargándose una persona de cada miembro y otra de la cabeza. Se realizará preferentemente cuando el paciente esté distraído. 3) Se debe evitar, en lo posible, hablar con el paciente mientras se realice la sujeción, y si es necesario, que sea una única persona la que se dirija al paciente, y todo ello con el fin de evitar que puedan surgir comentarios críticos o provocativos. El personal deberá: - Mantener una actitud profesional. 171 HOSPITAL DE OVALLE MANUAL DE TECNICAS Y PROCEDIMIENTOS EDICION: PRIMERA FECHA: OCTUBRE 2011 VIGENCIA OCTUBRE 2014 PAGINA: 172 - No mostrar cólera. Tener una actitud firme, pero amable. - Ser respetuoso. - Evitar golpear al paciente o someterlo a posturas humillantes. -Durante la contención no debe haber violencia física ni verbal y evitar responder a las provocaciones del paciente. 4) Se posicionará al paciente en decúbito supino en la camilla, manteniendo firmemente sujetos los miembros superiores e inferiores, cada uno por una persona; si no hubiera personal suficiente, los dos miembros inferiores serán sujetados por uno solo. 5) Mientras se realice la sujeción, una persona debe de tener en cuenta la sujeción de la cabeza, evitando que el enfermo se golpee o pueda agredirnos. 6) Comprobar y revisar cada uno de los puntos de sujeción, controlando el grado de presión. 7) Explicar al paciente o familiar, cuando acabe la sujeción, que todas sus necesidades serán atendidas y se realizarán visitas periódicas por parte del personal. 8) Finalizada la contención, se procederá a retirar todo objeto y material que el paciente pueda utilizar para agredir su cuerpo o terceros. 9) Recoger y ordenar material utilizado. 10) Registrar características y materiales de contención. 172 HOSPITAL DE OVALLE MANUAL DE TECNICAS Y PROCEDIMIENTOS EDICION: PRIMERA FECHA: OCTUBRE 2011 VIGENCIA OCTUBRE 2014 PAGINA: 173 PRECAUCIONES: Las personas que vayan a entrar en contacto físico con el paciente protegerán sus manos con guantes, aun cuando se conozca por la historia clínica del paciente que no padece enfermedades infectocontagiosas. Comprobar el correcto estado de la camilla y de las correas de sujeción (completas y en buen estado). Eliminar del alcance del paciente cualquier objeto potencialmente peligroso. Retirar objetos de la ropa del paciente que pudieran dañarle. El personal que vaya a intervenir en la sujeción no llevará objetos que puedan producir daño o romperse (gafas, reloj, anillos, cadenas, bolígrafos, etc.). Inclinación de la cama a 45º salvo contraindicación facultativa. Durante toda la duración de la inmovilización del paciente será necesario controlar y vigilar: 1. El nivel de conciencia, pues se pretende la sedación del paciente vigilando complicaciones. 2. Controlar signos vitales. 3. Las zonas de sujeción: valorar la compresión vascular (arterial y venosa), nerviosa y articular -pulsos periféricos, temperatura, coloración, entumecimiento y movilidad de los miembros-, las lesiones por fricción. 4. El nivel de agitación, agresividad y ansiedad. 5. Las complicaciones de la contención mecánica: trombo embolismo pulmonar y trombosis venosa profunda. 173
