protocolo de tratamiento de niños con quemaduras

PROTOCOLO DE TRATAMIENTO DE NIÑOS CON QUEMADURAS.
1.- INDICACIONES EN EL TRATAMIENTO AGUDO
A: AL INGRESO REVISE:
1.- ABC de Trauma
 Establecer vía aérea permeable
 Revise respiración
 Administre oxígeno por hipoxemia
 Control de sangrado externo
 Coloque catéter IV, sonda foley, nasogástrica
 Inicie líquidos de resucitación
 Investigue daños agregados
2.- Evaluación del paciente
 Investigue alergias, medicamentos, enfermedades, ultima comida, y eventos
del daño incluyendo tiempo, localización y daños agregados. Si hubo pérdida
de la conciencia. Cuando, como y donde sucedió el accidente. En niños
historias que no concuerden son sospechosas de abuso. ¿Cuando ocurrió la
quemadura?, ¿Cuál fue el tratamiento inicial?, (Incluya narcóticos, sedantes y
resucitación previa)
 Inmunizaciones
 Revise las notas previas en caso de ser referido
 Exploración física completa
 Daños ocultos
 Laboratoriales: BH, Na, K, Ca, P, PFH, QS, Albúmina, Tiempos de Coagulación
 Limpie y debride gentilmente las heridas
 Hemocultivo, urocultivo, cultivo de heridas.
 Haga diagramas de la quemadura con tamaño y profundidad
3.- Calcule el requerimiento de líquidos
 Peso y talla
 Determine la superficie corporal total (SCT), y la superficie corporal quemada
(SCQ)
Dar tratamiento de resucitación con líquidos parenterales en quemaduras de
más del 10% de superficie corporal quemada ( SCQ ).
Formula de resucitación de Galveston
Primeras 24 horas:
5000 ml /mt2 de Superficie Corporal Quemada (SCQ) +
2000 ml /mt2 de Superficie Corporal Total (SCT)
Los pacientes con quemaduras <40% pueden ser resucitados únicamente con
solución Ringer Lactato
En pacientes severamente quemados y con daño por inhalación debe utilizarse
una solución hipertónica para garantizar la perfusión y disminuir el edema con las
siguientes soluciones:
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Para mantener una albúmina sérica > 2.5g/dl, agregar en las primeras 8 horas por
cada litro de solución por pasar:
 6.5 g de albúmina (25 ml de albúmina al 25%) para niños menores de 20 kilos
 12.5 g de albúmina (50ml de albúmina al 25%) para niños entre 20 y 40 kilos
 25 g de albúmina (100 ml de albúmina al 25%) para pacientes >40 kilos
Administrar los líquidos parenterales de la siguiente manera:
50% en las primeras 8 horas de la hora de la quemadura
50% en las siguientes 16 horas
Este cálculo solamente predice los requerimientos y las necesidades actuales, es
necesario ajustarlos cada hora para asegurar un flujo urinario de 0.5-1 ml/ K / h en
pacientes >2 años, y 1-2 ml/ K/ h en < 2 años). Los niños menores de 2 años
tienen menores reservas de glucógeno, y es necesario suplementar glucosa, por lo
que los líquidos de mantenimiento deben ser dados en forma de glucosa al 5%.
Verifique glucosa sérica y urinaria.
DIAS SUBSECUENTES (24-48 horas):
Los líquidos de mantenimiento incluyen los requerimientos y una cantidad adicional
por pérdidas de agua por evaporación
3750 ml /mt2 de SCQ ( pérdidas relacionadas a la quemadura) +
1500 ml /mt2 de SCT ( líquidos de mantenimiento)
CÁLCULO DE LA SUPERFICIE CORPORAL TOTAL
Fórmulas:
SCT para menores de 10 kilos : Peso x 4 + 9
100
SCT para mayores de 10 kilos : Peso x 4 + 7
Peso + 90
GUÍA PARA UNA CORRECTA RESUCITACION
1.- No dilate la resucitación
2.- Estime el tamaño de la quemadura y calcule los líquidos requeridos
3.- La estimación de los líquidos es solo una guía, monitorice la uresis (30-50 mL/ h en
adultos y niños mayores, 0.5 a 1 mL/ K /h en niños menores de 30 kilos) para valorar la
respuesta a los líquidos en el paciente
4.- Monitorice pulsos periféricos, presión sanguínea, frecuencia cardiaca y parámetros
hemodinámicos en pacientes con riesgo de complicaciones
5.- Eleve la cabeza, miembros o lo que considere necesario
6.- Mantenga la temperatura del paciente a 37º C como mínimo
7.- El propósito es mantener un paciente despierto, alerta, conciente y cooperador
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B: VITAMINAS Y MINERALES
MVI Un gotero ó una tableta VO cada 24 horas
Ácido Fólico 1 mg VO cada tercer día
Hierro elemental (2mg/Kg/dosis) VO cada 8 horas con los alimentos ( Máximo 65 mg
/dosis)
Vitamina C (0-11 años 250 mg, >12 años 500 mg) VO cada 24 horas
Vitamina E (0-2 años 5 UI; 3-11 años 10 UI; >12 años 15 UI) VO cada 24 horas
Sulfato de Zinc (0-2 años 55 mg; 3-11 años 110 mg; >12 años 220 mg) VO cada 24 horas
C: ANTIÁCIDOS
Aluminio y Magnesio suspensión 30 ml PRN (pH gástrico  4)
Ranitidina ( 2 mg/k/dosis) VO ó IV cada 8 horas
Omeprazol ( 1mg/k , máximo 10 mg) VO cada 24 horas
D: PREVENCIÓN ANTIFUNGICA
Nistatina 500,000 U/ 5 ml VO cadA 6 horas
E: TRATAMIENTO DEL DOLOR
Acetaminofen ( 15 mg/k/dosis) cada 4 horas (pedir niveles séricos cada semana)
Morfina (0.03 mgs/kg IV ó 0.25 mg/kg VO) cada hora PRN (dolor)
F: MOTILIDAD INTESTINAL
Sulfato de Sodio (0-2 años 25 mg; 3-6 años 50 mg; 7-12 años 100 mg) VO cada 24 horas
Jugo de Ciruela Pasa (<5 años 2 onzas; 5-9 años 4 onzas; >10 años 6 onzas) VO cada 24
horas
G: TRATAMIENTO DE LA ANSIEDAD
Lorazepam (0.03 mg/k/dosis) VO ó IV cada 4 horas PRN
Diazepam (0.1 mg/k/dosis) VO ó IV cada 8 horas
H: TRATAMIENTO DEL DOLOR EN PROCEDIMIENTOS
Morfina (0.05 mg/kg IV ó 0.3 mg/kg VO) 30 minutos antes del procedimiento
Lorazepam (0.05 mg/kg IV ó VO) 30 minutos antes del procedimiento
I: MEDICAMENTOS INHALADOS
Salbutamol 2.5 mgs/ 3 ml de solucion cada 4 horas PRN o rutinariamente
Acetilcisteína 20% 3 ml en nebulizacion cada 8 horas PRN o rutinariamente
Heparina 5,000U /3 ml en nebulizaciones cada 6 horas PRN o rutinariamente
Epinefrina Racémica 2.25% en 3 ml cada PRN
J: SUPLEMENTO DE ELECTROLITOS
Gluconato de calcio (50-100 mgs /k/dosis) IV en una hora PRN ( Calcio  8), no exceder
de 400 mgs/k en un periodo de 24 horas
K: MEDICAMENTOS TOPICOS
Lacrilub ungüento oftálmico
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H: COLOIDES
Albúmina humana según sea necesaria para mantener niveles séricos por arriba de 2
g/dL
EXAMENES DE LABORATORIO INICIALES:
Obtenga mediciones basales de: Gases arteriales, albúmina, glucosa, electrolitos,
citología hemática, y repítalos según se considere necesario
PROTOCOLO DE MANEJO DEL DOLOR
RECOMENDACIONES:
Si el paciente dice que tiene dolor es verdaderamente lo tiene
Los analgésicos son mas efectivos si se dan regularmente que por razon necesaria
Las aplicaciones intramusculares no son usualmente apropiadas porque el niño teme mas
a la inyección que al dolor
El manejo intestinal inicia con el manejo narcotico del dolor
El protocolo de manejo del dolor podria ser iniciado con las dosis sugeridas. Estas con
dosis de inicio y pueden ser modificadas según lo dicte la situación
EXCEPCIONES:
Este protocolo incluye las siguientes excepciones en las cuales cada dosis debe ser
individualizada para cada situación.
Primeras 24-48 horas post-quemadura donde el flujo sanguíneo es reducido en todos los
órganos y sistemas si el paciente está en choque
Dificultad respiratoria de cualquier causa, si no están intubados
Pacientes con choque séptico
Pacientes con desnutrición
MANEJO DEL DOLOR:
1.- Inicie con acetaminofén:
Dosis de acetaminofen : 15 mg/k/dosis VO cada 4 a 6 horas.
Mida niveles de acetaminofén un día después de que se dio con horario. Tome la
muestra una hora después en que fue dada la dosis y posteriormente cada semana.
Nivel terapéutico = 10-30 μg/ml
Nivel toxico =
>50 μg/ml
2.- Si no se controla el dolor agregue morfina al acetaminofen:
Dosis de morfina IV: 0.03 mg/K/dosis IV cada 4 horas
VO: 0.1-0.3 mg/K/dosis VO cada 4 horas
Si se da morfina a niños menores de 3 años de edad, estas reglas deben seguirse:
No se de si se encuentra somnoliento
No se de para dormir, únicamente para dolor
No se de durante la fase de resucitación (24 horas post-quemadura)
No se de si el paciente esta en choque o si se encuentra séptico
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Administrese solamente si e l paciente esta siendo monitorizado ( ECG, FR, Sat O2)
No se administre si la frecuencia respiratoria es menor a 20 o la saturación de O2 es
menor del 95%
Si el paciente persiste con dolor, consulte a su medico adscrito, no incremente la dosis de
morfina sin aprobación.
Ibuprofén ( cuando se requiera acción anti-inflamatoria)
Dosis : 10 mg/K VO cada 4 horas
REGIMEN INTESTINAL
1.- Inicie con los siguientes cuando los narcóticos son administrados
Jugo de ciruela pasa
< 5 años
60 ml
5 y 9 años 120 ml
>10 años 180 ml ó
Sulfato de Sodio 250 mg/K/ dosis cada 12 horas
2.- Agregue uno de los siguientes si el paciente se encuentra constipado
Aceite mineral 30-90 ml/dia
Enema si no hay movimientos intestinales a las 12 horas
MANEJO DE BASE DE LA ANSIEDAD CON BENZODIACEPINAS
1.- Antes de usar ansiolíticos:
Agregue manejo para el dolor
Maneje los problemas relacionados con el estrés en forma aguda
Lorazepam
Dosis VO o IV : 0.03mg/K/dosis cada 4 horas
Si al paciente se le ha dado por mas de 15 días ó mas:
Reduzca la dosis al 50% cada dos días y posteriormente reduzca la frecuencia.
Puede realizarse en casa si es necesario.
Diazepam
Es útil en la terapia de rehabilitación porque relaja los músculos
Tiene una vida media mas larga que el lorazepam y en midazolam
Dosis VO o IV: 0.1 mg/k/dosis cada 8 a 12 horas
MANEJO DEL DOLOR Y LA ANSIEDAD DURANTE LOS PROCEDIMIENTOS
 Para todos los grupos etarios
 Debe ser adicional al tratamiento que administra para el dolor
 El medicamento para el dolor durante los procedimientos debe ser administrado 30
minutos a 1 hora antes del procedimiento, más que por razón necesaria
 Debe administrarse un ansiolítico con propiedades amnésicas en conjunto con el
medicamento para el dolor (lorazepam, o midazolam, son amnésicos mas potentes
que el diazepam)
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MEDICAMENTOS PARA EL DOLOR EN EL ASEO Y CAMBIO DE VESTIDURAS
Incremente estas dosis si el dolor no se controla y si no se observa datos de sedación
excesiva.
a) Acetaminofen 15mg/K/dosis puede ser usada si el paciente no requiere terapia con
opiaceos
b) La dosis de morfina para dolor en los procedimientos es el doble de la dosis para
el control de dolor
Dosis de morfina VO 0.3-0.6 mg/K/dosis ( si es >15 K)
Dosis de morfina IV 0.05-0.1 mg/K/dosis ( si es >15 K)
c) Fentanil VO
Dosis: 10 mcg/K/dosis
Disponible en 100mcg, 200mcg, 300mcg y 400mcg, redondear la dosis al mas
cercano
ANSIOLITICOS PARA EL CAMBIO DE VESTIDURAS
Lorazepam VO ó IV . Dosis: 0.05mg/ K /dosis
MEDICAMENTOS PARA EL DOLOR PREVIOS A LA TERAPIA DE
REHABILITACIÓN
Adminístrese 30 minutos antes del ejercicio
a) Morfina
Dosis VO 0.1-0.3 mg/ K/ dosis
Dosis IV 0.03 mg/ K / dosis
MANEJO DEL DOLOR EN PACIENTES AGUDOS DURANTE EL PERIODO POSTOPERATORIO
a) Pacientes con analgesia controlada(PAC): Recomendada para niños mayores de 5
años que están bajo terapia reconstructiva y considerados pacientes agudos. La
calidad de la analgesia debe ser revisada constantemente por la enfermera. Si se
tiene un control inadecuado del dolor, debe ser reportado tan rápido como sea posible.
PAC se suspende cuando el dolor puede ser controlado adecuadamente con
medicamentos orales
1) Morfina PAC:
Dosis: 0.01-0.015 mg/ K suspender cada 6 a 10 minutos. Límite en 4 horas: 0.240.3 mg/ K
2) Meperidina PAC:
Dosis: 0.15-0.2 mg/K suspender cada 6-a0 minutos. Limite en 4 horas: 2.5 mg/K
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SEDACION PROFUNDA Y ANALGESIA EN PROCEDIMIENTOS INVASIVOS
MAYORES
Ketamina: Calcular la dosis de acuerdo al estímulo doloroso y la función respiratoria.
Dosis repetidas de ketamina pueden incrementar la tolerancia.
a) Niños:
Ketamina IV: 1-2 mg/ K / dosis. Puede repetir la dosis cada 20 minutos si el niño
refiere dolor
Ketamina IM: 3-7 mg/ K/ dosis. Administrese únicamente cuando no tenga una vía
intravenosa
Ketamina VO: 6-10 mg/ K / dosis
b) Adultos: Para pacientes >50 K de peso agregue benzodiacepinas en conjunto con
la ketamina por la alta incidencia de alucinaciones y pesadillas en adultos que la
reciben.
Ketamina IV: 1-2 mg/ K/ dosis. Calcule de acuerdo a efecto
Ketamina IM: 3-8 mg/Kg
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O.P.D. HOSPITAL CIVIL DE GUADALAJARA
“DR. JUAN I. MENCHACA”
DIVISIÓN DE PEDIATRÍA
PROTOCOLO DE TRATAMIENTO DEL NIÑO
CON QUEMADURAS
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