Capítulo 6. Monitoreo de pacientes

Monitoreo
de pacientes
6
Evaluación inicial . . . . . . . 146
Documentación . . . . . . . . 147
Monitoreo general . . . . . . 147
Monitoreo específico . . . . 148
Administración
de medicamentos . . . . . . 148
Absorción
e interacción . . . . . . . . . . 148
Peso, nutrición . . . . . . . . . 148
Abuso de sustancias y
salud mental . . . . . . . . . . 149
Síntomas respiratorios . . 150
Síntomas sistémicos . . . . 150
Fármacotoxicidad . . . . . . 151
Microbiología . . . . . . . . . . 154
Concentración de
los medicamentos . . . . . . 155
Radiografía . . . . . . . . . . . . 156
Herramientas
de monitoreo . . . . . . . . . . 158
1. Fármacograma . . . . . . 158
2. Plan de cuidado . . . . . 159
3. Hoja de flujo
de laboratorio . . . . . . . 160
4. Hoja de flujo
de bacteriología . . . . . . 161
5. Hojo de flujo de
exámenes auditivo,
visual y vestibular . . . . 162
Referencias . . . . . . . . . . . . 163
145
El monitoreo cuidadoso de los pacientes
con TB fármacorresistente es esencial
tanto para su seguridad como para
completar con éxito el tratamiento.
Evaluación inicial
La importante y delicada tarea de monitorear a los pacientes con tuberculosis (TB) fármacorresistente empieza con una evaluación inicial general y organizada. Esta evaluación
incluye los mismos elementos que en los pacientes con TB fármacosusceptible:
• La información demográfica (nombre, dirección, fecha de nacimiento, raza, etnicidad, etc.)
• La historia completa de TB (incluyendo los medicamentos, cirugías y complicaciones)
• Antecedentes médicos patológicos (incluyendo medicamentos, alergias, historia
psiquiátrica, estatus de VIH, diabetes y otros estados de salud más complejos)
• Antecedentes no patológicos o sociales (incluyendo uso de sustancias y vivienda)
• Información sobre el caso origen y los contactos (incluyendo historia de encarcelación, residencias previas y contactos en el hogar)
• Interrogatorio por aparatos y sistemas
• Exploración física minuciosa
• Exámenes de laboratorio iniciales (incluyendo prueba serológica para VIH y prueba
de embarazo).
Adopte un método sistemático para el monitoreo.
146
Tuberculosis fármacorresistente | una guía práctica para la atención médica del paciente
Documentación
Durante el proceso de ingreso, use un formulario estandarizado para organizar la información acerca de los tratamientos anteriores, evaluaciones y otros eventos importantes.
Un fármacograma
Fármacograma
• Documente en un formato de tabla de fácil lectura,
los
tratamientos
médicos
preFECHA:
NOMBRE:
FECHA DE NACIMIENTO:
DEPARTAMENTO DE SALUD:
vios y actuales, peso, resultados microbiológicos y radiológicos; así como cualquier
otra información importante.
ESQUEMA DE TRATAMIENTO
drug-o-Gram
SUMMARY DATE:
NAME:
DOB:
HEALTH DEPARTMENT:
TREATING PHYSICIAN:
TREATMENT REGIMEN
Date
• Refiérase a la “Herramienta de Monitoreo No. 1” (las herramientas de monitoreo se
localizan al final del capítulo y en http://sntc.medicine.ufl.edu/files/drtbspanish/TOC.
html)
Fecha
Peso
INH
RIF
PZA
EMB
SM
KM
AK
Wt.
INH
CM
RMP
PZA
EMB
PAS
SM
KM
AK
ETA
FILE NO:
BACTERIOLOGY
CM
PAS
ETA
LFX
LFX
OFX
CPX
CS
Date
spec
sm/cult
Comments
MÉDICO TRATANTE:
BAC
CS
Fecha
Muestra
BK/c
SUSCEPTIBILITY RESULTS
Date
Spec.
Lab
INH
RMP
PZA
EMB
SM
KM
AK
CM
PAS
ETA
LFX
OFX
CPX
CS
RFB
IMI
Reported
Otros documentos importantes que apoyarán a todos los miembros del equipo en el
monitoreo de los pacientes con la enfermedad fármacorresistente incluyen:
Plan de
mdR-TB caRe Plan
cuidado médico
Un plan de cuidado médico
Baseline
Initiation of
Treatment
CXR – PA & lateral;
Compare to old films
Consider CT and
alternate views
CXR
Request/review old records
Physician
assessment
Physician assessment
q 1-2 weeks
Create drug-o-gram
Update drug-o-gram
Update drug-o-gram
Month 1
Month 2
Month 3
Physician assessment
q 1-2 weeks
Physician assessment
monthly
Month 4
CXR
Month 6
Month 9
CXR
Month 12
Month 18
Month 24
CXR, Consider CT
CXR
CXR, Consider CT
TST
Report case to LHD
CBC, LFTs, K+, Ca++, Mg++, Creat Clearance serially as indicated (see chapters 6&7)
CBC, metabolic panel, 24
creatinine clearance*;
review prior abnormal labs
• Describe los eventos importantes de monitoreo requeridos durante el transcurso
del tratamiento y después de que el tratamiento se ha descontinuado.
Baseline TSH
(cycloserine / ethionamide)
Review prior sputum results.
Repeat sputum
Review susceptibilities;
request extended
susceptibility tests
Infection control/isolation
Consider insertion of
indwelling catheter
• Asegura que no se descuiden ninguno de los elementos del plan de cuidado y éstos
puedan revisarse para anticipar eventos futuros.
Evaluate for
treatment
If HIV+: CD4, viral
load
HIV serology with pre/post
test counseling
Sputum q a.m. x3
days
Follow-up pending
susceptibilities
Continue until culture
negative x3
(see chapter 8)
Aminoglycoside
and/or Capreomycin
IV (IM) 5-7 days/wk
4-6 oral drugs
DOT initiated/pt
educated
TSH q 3 mo Synthroid if elevated
TSH
Sputum x3 q 2 weeks
until smear-negative
Consider peak/trough
drug levels**
Sputum x2-3 q 1 mo
until culture-negative
Sputum x2-3 q 1 mo
until culture-negative
Sputum x1-2 q 1 mo
Repeat serially for
persistently positive
cultures
Repeat susceptibility if
sputum culture-positive
Consider peak/trough
drug levels**
Consider peak/trough
drug levels**
∆ to 3x/wk after
2-6 months
Discontinue after
culture-negative
6-12 months
Consider peak drug
levels**
Consider peak drug
levels**
Consider peak drug
levels**
Educate as needed
Pyridoxine 100-150 mg
(or more)
Baseline weight
As long as
ethionamide or
cycloserine given
Weigh monthly
Weigh 2x/week
Nutritional
supplement as needed (Not within 2 hours of fluoroquinolone)
Nutritional
Audiogram/vestibular screen. Continue
monthly as long as aminoglycoside/capreomycin given
assessment
Vision and color discrimination screens monthly while EMB, clofazimine, or rifabutin used
• Para ver un ejemplo de plan de cuidado que puede ser personalizado para cada
paciente, refiérase a la “Herramienta de Monitoreo No. 2”.
Las hojas de flujo para el monitoreo pueden registrar el Fecha
progreso
en las
pruebas
sanguíMuestra Lab
INH
RIF
PZA EMB
SM
KM
neas, resultados bacteriológicos y exámenes de audición, visión y vestibulares. Para
ejemplos de estas hojas de flujo refiérase a las Herramientas de monitoreo 3, 4 y 5. Herramientas de apoyo adicionales para el monitoreo pueden encontrarse en http://sntc.
medicine.ufl.edu/files/drtbspanish/TOC.html en formatoClavePDF
y Excel (pueden ser modifide Tratamiento:
cadas y/o también escribir en ellas).
Assess & Address
{
Substance abuse/psychosocial factors influencing compliance
Complete contact eval (LHD)
* 24 hr. creatinine clearance if any elevation of creatinine or any question of renal compromise. Repeat if change in renal function.
** Some experts document drug levels for all patients. Adjust dose or interval and repeat as needed.
Adapted from Tuberculosis Resource and Education Center
www.tdh.state.tx.us/tcid/TB-Education-Ctr.htm
RESULTADOS DE SUSCEPTIBILIDAD
AK
CM
PAS
ETA
LFX
CS
RFB
Reporte
Ad
Monitoreo general
El monitoreo general y el fortalecimiento de la relación con el paciente se efectúa a través
de cada encuentro con éste.
• Los pacientes hospitalizados son monitoreados al menos diariamente por los médicos y otros prestadores de servicios de salud
• Los pacientes externos son monitoreados:
• De 5 a 7 días por semana por personal que administra la terapia directamente
observada (DOT)
• Por médicos:
• Cada semana o semana por medio al comienzo del tratamiento
• Mensualmente después de que las cosas empiezan a mejorar
• Ocasionalmente o con menos frecuencia en el segundo año del tratamiento
• Por el personal de enfermería, trabajadores sociales, audiólogos, etc., según lo
necesario.
Doc u m en tac ión MONITOREO DE PACIENTES 147
El monitoreo directo y activo incluye la recolección de cultivos, exámenes de sangre,
imágenes radiográficas, pruebas audiológicas y exámenes físicos. El monitoreo indirecto
incluye la observación del estado emocional y mental del paciente, etc.
Monitoreo específico
Ningún detalle
respecto de la
administración
de los medicamentos debe
suponerse
o dejarse a
la suerte.
Administración de medicamentos
Idealmente, todos los tratamientos para la TB deben darse por medio de DOT, lo cual
incluye observar al paciente tomarse los medicamentos. El tratamiento para la tuberculosis MDR debe administrarse obligatoriamente por medio de DOT (incluyendo el suplemento de piridoxina). Las dosis de los fines de semana, los medicamentos administrados
más de una vez al día y los tolerados solamente a la hora de acostarse serán un desafío
para la programación. Deben hacerse todos los esfuerzos por observar la ingesta de
cada dosis de los medicamentos. Esto puede requerir de la hospitalización del paciente
durante la primera fase de ajuste.
Pregunte a los pacientes de manera rutinaria:
• ¿Cómo se tomó el medicamento?
• ¿Se tomó usted el medicamento alrededor de la misma hora en que
ingirió productos lácteos, antiácidos o vitaminas?
(Esto inhibe la absorción de las fluoroquinolonas)
• ¿Vomitó usted después de haberse tomado el medicamento?
Los niveles séricos del medicamento y otros exámenes de laboratorio (elevación de ácido
úrico en pacientes que reciben pirazinamida [PZA]) pueden ser claves para la exactitud
de la dosificación.
Absorción e interacción de los medicamentos
El VIH y otros síndromes diarréicos y de mala absorción afectan la absorción del medicamento y perjudican el tratamiento. Monitoree pacientes con riesgo de baja absorción por
síntomas de diarrea y otros cambios.
Muchos medicamentos interfieren y/o contribuyen a que exista toxicidad con el tratamiento para la TB. Monitoree los pacientes en la medida en que empiezan nuevos medicamentos. Esto debe incluir medicamentos disponibles en el mercado sin prescripción
médica, como la difenhidramina, los suplementos vitamínicos, los antiácidos y los suplementos alternativos o herbales.
Peso y nutrición
Muchos pacientes con TB sufren de desnutrición. Esto se nota aún más en pacientes
que han desarrollado una enfermedad fármacorresistente a través de años de tratamientos fallidos. El peso y el estado nutricional son marcadores importantes para el estado de
la enfermedad. Atender estos factores es un aspecto importante del tratamiento.
148
Tuberculosis fármacorresistente | una guía práctica para la atención médica del paciente
• Monitoree el peso de los pacientes en el transcurso de la terapia
• Optimice la nutrición de los pacientes desnutridos
• Ofrezca a los pacientes hospitalizados comidas flexibles de su preferencia, tenga la
asesoría de un nutricionista y ofrezca suplementos para la dieta
• Algunos pacientes se sienten mejor y se benefician nutricionalmente mediante porciones más pequeñas pero más frecuentes en el transcurso del día (mini-porciones)
• Ocasionalmente, se requiere de la alimentación por tubo para dar suplementos y
rara vez se usa la nutrición parenteral (en especial antes de una cirugía con el fin de
tener un mejor post-operatorio)
• Cuando el paciente no está hospitalizado, manéjelo con una atención personalizada
a su estado nutricional. Algunos pacientes sólo necesitarán que se monitoree su
peso, mientras que otros requerirán alguna clase de apoyo como por ejemplo, registro de alimentación, pruebas nutricionales de laboratorio y consultas nutricionales permanentes
• Algunos suplementos alimenticios (como Ensure) interfieren con la absorción de las
fluoroquinolonas y por lo tanto debe ofrecerse 2 horas antes o después del medicamento.
Abuso de sustancias y salud mental
Algunos pacientes con TB están en mayor riesgo de abusar de sustancias y de tener
problemas mentales. Los programas de tratamiento de abuso de sustancias son un aliado importante para las clínicas de TB y sus prestadores de servicios de salud. A su vez,
el tratamiento de enfermedades de salud mental es de suma importancia para mantener
alineados a los pacientes que están bajo terapia antituberculosa.
• Monitoree de cerca el éxito y/o recaída de los pacientes con problemas de abuso
de sustancias durante el tratamiento contra la TB, con el fin de anticiparse a la
toxicidad (alcohol con isoniacida [INH] y cicloserina, metadona con rifamicinas, etc.)
y para evitar complicaciones en la adherencia.
• Monitoree de cerca los síntomas de salud mental, en especial en pacientes que
reciben cicloserina. Las toxicidades más comunes de la cicloserina son la depresión,
la psicosis e ideas suicidas. El uso de herramientas estandarizadas para la evaluación y documentación de síntomas de salud mental son de mucha ayuda. Dos
de estas herramientas son El Inventario de Depresión de Beck/Beck Depression
Inventory, disponible en inglés y español en Harcourt Assessment, San Antonio, TX;
http://harcourtassessment.com); y las herramientas del Instituto de la Familia Latina
(Latino Family Institute en Oak Park, IL. Teléfono: (708) 445-0480).
• Incluso pacientes que no tengan problemas de salud mental subyacentes necesitarán soporte en este aspecto y monitoreo durante el prolongado y arduo tratamiento contra la TB fármacorresistente. La depresión situacional afectará a muchos y
puede ser muy debilitante. Monitoree a los pacientes en busca de estos síntomas y
proporcione el apoyo necesario.
La educación continua sobre la TB es esencial…
La mayoría de las personas podrán procesar poca información cuando son diagnosticadas, o durante
el período de tratamiento. La constante educación y el apoyo ayudarán a los pacientes y a sus familias
a anticipar la toxicidad y a tolerar los inconvenientes durante el largo tratamiento.
m on itoreo espec íf ic o
MONITOREO DE PACIENTES 149
Síntomas respiratorios
• Establezca una rutina para monitorear la tos de los pacientes, su estado respiratorio
y producción de esputo. La mayoría de los síntomas respiratorios de los pacientes
mejoran en las primeras semanas del tratamiento efectivo. Incluso la mayoría de los
pacientes que siguen un tratamiento apropiado contra la tuberculosis MDR, mejorarán sintomáticamente entre las 3 y 6 semanas de haberlo iniciado.
Estudie la falta de mejoría o el retorno de síntomas
respiratorios después de una mejoría inicial. Considere todas
estas posibilidades:
• Algunos pacientes tendrán alguna otra infección respiratoria o
proceso (malignos entre otros).
• Algunos pacientes no se adhieren al tratamiento o no alcanzan los
niveles terapéuticos necesarios.
• Algunos pacientes experimentarán fracaso durante el tratamiento
contra la TB:
• Repita cultivos y pruebas de susceptibilidad
• Considere un cambio en el esquema (nunca añada un sólo
medicamento a un esquema ineficaz)
• Interprete los síntomas respiratorios en el contexto de todo el cuadro
clínico: Curva febril, ganancia de peso, otros síntomas sistémicos,
enfermedades intercurrentes, respuesta microbiológica al tratamiento,
etc.
Síntomas sistémicos
• Monitoree los siguientes síntomas básicos que afectan comúnmente a los pacientes
con TB:
• Fiebre
• Apetito
• Energía
Otros síntomas pueden relacionarse con el lugar específico de la enfermedad tuberculosa y deben monitorearse basándose en los hallazgos de base. Por ejemplo,
dolor de cabeza, vómito y cambios neurológicos que se advierten cuando está
afectado el sistema nervioso central (SNC).
• Examine en busca de síntomas de condiciones comórbidas, especialmente de
VIH.
En tanto que la reconstitución inmune inicial puede exacerbar la enfermedad tuberculosa, a largo plazo la salud del paciente y la posibilidad de curar la TB depende del exitoso tratamiento del VIH. Evitar o al menos identificar los problemas asociados, así como las infecciones oportunistas, contribuirá al éxito del tratamiento
antituberculoso; particularmente, problemas gastrointestinales (GI) relacionados
con VIH que contribuyen notoriamente a la limitada absorción de los medicamentos, al fracaso terapéutico y a la ampliación de la resistencia.
150
Tuberculosis fármacorresistente | una guía práctica para la atención médica del paciente
Fármacotoxicidad (Ver Tabla 1)
• Advierta a cada paciente al inicio de cualquier tratamiento antituberculoso que la
toxicidad es una reacción esperada.
• Incluso los pacientes tomando la monoterapia de INH con frecuencia sienten
malestar en las primeras semanas del tratamiento. Si los pacientes no prevén
esta reacción y no se les insiste en que esto mejorará, con frecuencia interrumpirán el tratamiento.
• Examine los pacientes en busca de toxicidades generales y específicas en cada
visita médica (incluyendo durante los encuentros para la DOT).
• Los pacientes con TB fármacorresistente experimentarán muchas más toxicidades que los pacientes tratados por TB fármacosusceptible. La mayoría de las
terapias antituberculosas de segunda línea producen toxicidades significativas.
Ayude al paciente a entender:
• Que se sentirá peor antes de empezar a sentirse mejor
• Que los síntomas de la toxicidad mejorarán
• Que hay algunas cosas que pueden hacerse para minimizar los síntomas
de la toxicidad
• A largo plazo, el tratamiento curará la enfermedad, salvará la vida del
paciente y prevendrá su transmisión a sus seres queridos.
• Antes de retirar un medicamento de un esquema tome las medidas necesarias para
minimizar la toxicidad y ayudar a los pacientes a tolerarla. En muchos casos, no
existen medicamentos alternativos para reemplazarlos.
• Cambie los horarios de la dosis para minimizar la toxicidad.
• Administre el medicamento a la hora de acostarse.
• Dosifique algunos medicamentos con las comidas.
• Los niveles séricos de los medicamentos son, en muchas ocasiones, de
gran ayuda. Esto está mejor documentado en la cicloserina. Mantener el nivel
por debajo de 35 mcg/ml evita efectos secundarios del SNC.
• Refiérase al Capítulo 7, “Reacciones Adversas”, para tratamientos específicos
de los eventos adversos.
Advertencia: Aunque algunos medicamentos pueden continuarse de
manera segura, un paciente que sufre de toxicidad vestibular por causa de un
aminoglucósido o capreomicina, no debe recibir este tipo de medicamentos en
el futuro.
m on itoreo espec íf ic o
MONITOREO DE PACIENTES 151
El monitoreo rutinario de toxicidad en pacientes con tuberculosis MDR, con frecuencia
incluye lo siguiente (refiérase al Capítulo 4, “Fichas Técnicas de los Medicamentos”):
• Obtenga biometría hemática completa al inicio y de manera intermitente, como se
indica clínicamente.
• Obtenga el valor de la creatinina dos veces por mes al menos al inicio, y mensualmente en pacientes que reciben aminoglucósidos o capreomicina. Interprete los
valores de creatinina cuidadosamente en pacientes con poco peso, mayores de 50
años de edad y en diabéticos (la creatinina por encima de 1.0 mg/dl es elevada en
esos pacientes). La eliminación de la creatinina basal debe documentarse en personas con un nivel sérico mayor del esperado, o si surgen motivos de preocupación.
• Realice pruebas de función hepática mensualmente (AST, ALT, Bilirrubina total).
• Monitoree mensualmente el potasio, calcio y magnesio en pacientes que reciben
capreomicina y aminoglucósidos.
• Realice una prueba de la función tiroidea (TSH) inicial y cada 3 meses para pacientes
que reciben etionamida o PAS. Monitoree la TSH con mayor frecuencia si se presentan síntomas de hipotiroidismo o si el valor de referencia muestra anormalidades.
Administre terapia de hormona tiroidea de reemplazo si se comprueba el hipotiroidismo.
• Realice mensualmente pruebas de audiología y de la función vestibular en pacientes
que reciben aminoglucósidos o capreomicina (la cicloserina/fluoroquinolonas
pueden producir mareo o zumbidos en los oídos).
• Realice mensualmente exámenes de agudeza visual y discriminación del color y
esté atento a cualquier signo de uveítis en pacientes recibiendo EMB, rifabutina y
clofazimina.
152
Tuberculosis fármacorresistente | una guía práctica para la atención médica del paciente
TABLA 1.
Efectos colaterales comunes de los medicamentos antituberculosos.
Efecto secundario
Efecto secundario GI
Cefalea
Problemas dermatológicos
Medicamento
■■
Etionamida
■■
Clofazimina
■■
Fluoroquinolonas
■■
Rifabutina
■■
Para-aminosalicilato (PAS)
■■
Aminoglucósidos
■■
Fluoroquinolonas
■■
Etambutol (EMB)
■■
INH
■■
Etionamida
■■
Cicloserina
■■
Clofazimina
■■
PAS
■■
Cicloserina
■■
Etionamida
■■
INH
■■
EMB
■■
Rifabutina
■■
Clofazimina
■■
Fluoroquinolonas
■■
INH
■■
PAS
■■
Rifabutina
■■
Fluoroquinolonas
■■
Etionamida
■■
Rifampicina (RIF)
■■
PZA
■■
INH
■■
Etionamida
■■
Cicloserina
■■
Fluoroquinolonas
■■
Fluoroquinolonas
■■
RIF
■■
PZA
■■
INH (anticuerpo antinuclear positivo
■■
Rifabutina
■■
EMB
■■
Dosis alta de INH
■■
Rifabutina
■■
Linezolida
■■
Clofazimina
■■
Aminoglucósidos
■■
Capreomicina
■■
Cicloserina
■■
■■
Fluoroquinolonas
Fotosensibilidad
Hepatotoxicidad
(los síntomas más tempranos son
anorexia y malestar, después dolor
abdominal, vómito e ictericia)
Cambios de comportamiento
Músculo esqueléticos, articulares y
tendones
Cambios visuales, dolor en los ojos,
cambio en la visión del color
Pérdida de la audición, zumbidos en los
oídos, toxicidad vestibular
Mareo
[ANA])
Aminoglucósidos/capreomicina
(como manifestación de toxicidad
vestibular)
■■
INH
■■
Cicloserina
■■
Etionamida
■■
Linezolida
Hipotiroidismo
■■
Etionamida
■■
PAS
Hipopotasemia/hipomagnesemia
■■
Aminoglucósidos
■■
Capreomicina
Neuropatía periférica
Los medicamentos escritos en negrita causan este efecto más comúnmente.
Para ver toxicidades específicas del medicamento, refiérase al Capítulo 4, “Fichas Técnicas de los Medicamentos”.
m on itoreo espec íf ic o
MONITOREO DE PACIENTES 153
Microbiología
La respuesta microbiológica al tratamiento contra la TB es esencial
en pacientes adultos con enfermedad pulmonar. Incluso en pacientes
con tuberculosis fármacosusceptible, la pronta conversión del cultivo a negativo es una
corroboración y permite el uso de un tratamiento antituberculoso menos prolongado. Para
pacientes con TB fármacorresistente, es mucho más importante monitorear el esputo para
determinar baciloscopía y cultivos positivos.
Algunos expertos basan la duración de la terapia y el uso de medicamentos inyectables
en el tiempo de esterilización.
• Monitoree de manera serial durante las fases tempranas del tratamiento hasta que
el paciente tenga 3 baciloscopías negativas.
• Los lineamientos nacionales sugieren (después de la conversión baciloscópica) el
monitoreo mensual, por baciloscopía y cultivo, durante todo el transcurso del
tratamiento de la tuberculosis MDR y al finalizar la terapia; así como el monitoreo
varias veces en los dos años siguientes al tratamiento. Recolectando 2 muestras de
esputo con intervalos de 8 y 24 horas, reducirá ostensiblemente el riesgo de resultados falsos-negativos en el cultivo del esputo. En el segundo año del tratamiento
algunos programas se sienten tranquilos con recolecciones de muestra menos frecuentes.
• En la mayoría de los pacientes con tuberculosis MDR que eventualmente se curarán
de la enfermedad, sus cultivos se tornan negativos entre el tercero y cuarto mes de
tratamiento. Los pacientes cuyo esputo continúa dando resultados positivos en
cultivo después de 2 a 3 meses de tratamiento, deben ser reevaluados completamente, incluyendo las pruebas de susceptibilidad para descartar la posibilidad de
futuras resistencias.
Cuando el esputo está siendo recolectado, se requiere de atención apropiada para el
control de la infección. El esputo debe recolectarse en un área aislada y segura o en un
lugar descubierto. Si el paciente no puede expectorar espontáneamente, indúzcalo con suero salino hipertónico en un ambiente debidamente adaptado.
Cuando la basiloscopía o el cultivo positivo persisten
o recurren, revise y considere:
• Adherencia a la terapia
• Administración y dosificación apropiada
• Absorción de los medicamentos
• Validez del esquema de medicamentos
• Desarrollo de nuevas resistencias
• Síntomas respiratorios y constitucionales
• Hallazgos radiográficos
• Una posible penetración deficiente de los medicamentos en áreas localizadas (Ej.: Empiema, cavitación con pared engrosada en un pulmón con
mala circulación).
154
Tuberculosis fármacorresistente | una guía práctica para la atención médica del paciente
El monitoreo microbiológico de la enfermedad extrapulmonar es más difícil.
• La orina, la sangre e incluso el líquido cefalorraquídeo son fáciles y seguros de
obtener.
• Las series de biopsias o aspiraciones son inconvenientes, costosas y riesgosas. Sin
embargo, si los pacientes no responden a la terapia, o si existe alguna razón para
sospechar que el tratamiento no está surtiendo efecto; considere la posibilidad de
repetir la recolección de muestras.
La recolección de cultivos en serie en niños también es muy difícil.
• Las aspiraciones gástricas son la fuente principal de cultivo en niños con enfermedad pulmonar. Estos son solamente positivos en un 40% de los niños antes de iniciar el tratamiento.
• Considere la repetición del cultivo en el contexto de la respuesta clínica del paciente
a la terapia contra el rendimiento de la muestra.
• Si el niño está sedado por alguna otra razón, recolecte la muestra de aspirado
gástrico. Si existe alguna duda de la amplificación de la fármacorresistencia o fracaso terapéutico, los resultados pueden ser beneficiosos.
Concentración de los medicamentos
El papel exacto del monitoreo terapéutico de los medicamentos (MTM) en el manejo de
TB fármacorresistente no ha sido estudiado extensamente. Un estudio reciente que estaba evaluando la eficacia de la isoniacida/rifapentina una vez a la semana en la fase de
continuación del tratamiento, encontró una relación entre las bajas concentraciones de
INH y el fracaso/recaída. Muchos expertos creen firmemente en el uso rutinario del MTM.
Los expertos que rutinariamente usan niveles de medicamentos para manejar a sus
pacientes citan lo siguiente:
• Los tratamientos antituberculosos de segunda y tercera línea tienen un margen
terapéutico mucho más limitado. La concentración sérica terapéutica sobre la concentración mínima inhibitoria (MIC) es muy cercana al nivel que causa la toxicidad.
• Una dosis de un medicamento puede algunas veces incrementarse si usted advierte que el nivel sérico está muy por debajo del que causa la toxicidad.
• Concentraciones elevadas del medicamento puede, algunas veces, distinguirse
antes de que el paciente sufra una toxicidad clínica substancial o discernible, permitiendo de esta manera modificar la dosis y evitar toxicidades peligrosas.
• En los casos en que hay muy pocos medicamentos disponibles, el monitoreo de
medicamentos puede permitir maximizar la dosificación, evitando la ampliación de
la resistencia y optimizando la posibilidad de cura.
Las situaciones en las cuales se usa rutinariamente el monitoreo de las concentraciones
de los medicamentos son:
• La concentración de los aminoglucósidos, especialmente en pacientes con disfunción renal. Los pacientes deben tener concentraciones mínimas por debajo de la
concentración nefrotóxica. La administración de una dosis única diaria usada para
el tratamiento de la TB, es rara vez un asunto de preocupación para los pacientes
con una función renal normal. Algunos expertos monitorean rutinariamente la concentración de los aminoglucósidos en todos los pacientes.
• El monitoreo de la concentración de cicloserina puede ayudar a predecir y minimizar
las reacciones adversas del SNC y a prevenir actividad convulsiva.
m on itoreo espec íf ic o
MONITOREO DE PACIENTES 155
• La concentración del EMB puede ayudar a los pacientes con una insuficiencia
renal.
Para obtener detalles sobre los horarios de extracción de sangre, procesamiento y envío
de muestras, refiérase al Capítulo 4, “Fichas Técnicas de los Medicamentos”; y al Apéndice 12, “Monitoreo Terapéutico de los Medicamentos”.
Radiografías
Las respuestas radiográficas son más lentas que las respuestas clínicas y microbiológicas.
Obtenga radiografías de tórax rutinariamente:
• Cada 3 a 6 meses
• Al final del tratamiento
• A los 6, 12 y 24 meses después de haberse completado el tratamiento.
Algunas veces se requieren radiografías adicionales cuando el paciente tiene una descompensación clínica o una enfermedad intercurrente. Para casos individuales pueden
ser útiles las tomografías computarizadas y vistas especiales (lordótica).
En particular, las tomografías computarizadas deben hacerse cuando se
necesita una evaluación más exacta debido a cirugía, duración de la terapia o cuando se advierten cambios inexplicables en la radiografía de
tórax.
Las tomografías computarizadas pueden ser particularmente útiles para los seguimientos
de nódulos linfáticos y para la enfermedad del mediastino; así como también para los
cambios importantes en la pleura y parénquima. Una tomografía computarizada al finalizar el tratamiento es útil en casos muy complejos con el fin de obtener una referencia para
futuros seguimientos. Las radiografías (placa simple, tomografía computarizada o imagen
por resonancia magnética [MRI]) son particularmente muy útiles en el monitoreo de la
respuesta de los pacientes en los cuales la enfermedad no puede seguirse microbiológicamente:
• Lesiones intracraneales
• Abscesos
• Enfermedad ósea
• Enfermedad pleural
• Nódulos linfáticos internos.
156
Tuberculosis fármacorresistente | una guía práctica para la atención médica del paciente
Resumen
• El monitoreo de los pacientes con TB fármacorresistente requiere
abordarse de una manera organizada y sistemática. Algunas
herramientas útiles son el fármacograma y el plan de cuidados
médicos, los cuales deben desarrollarse y personalizarse para cada
paciente.
• Los elementos que requieren monitoreo incluyen:
• Administración de medicamentos
• Peso y nutrición
• Absorción e interacción de los medicamentos
• Abuso de sustancias y salud mental
• Síntomas respiratorios y constitucionales
• Síntomas de fármacotoxicidad
• Pruebas de sangre, exámenes visuales, audiológico y pruebas
vestibulares
• Bacteriología
• Monitoreo terapéutico de los medicamentos
• Radiología.
Resu m en MONITOREO DE PACIENTES 157
158
Muestra
Clave de Tratamiento:
Fecha
Fecha
FECHA:
Lab
Peso
INH
INH
RIF
RIF
NOMBRE:
PZA
PZA
EMB
EMB
SM
SM
KM
KM
AK
AK
PAS
ETA
LFX
CS
DEPARTAMENTO DE SALUD:
CM
PAS
ETA
LFX
CS
RFB
RESULTADOS DE SUSCEPTIBILIDAD
CM
ESQUEMA DE TRATAMIENTO
FECHA DE NACIMIENTO:
Fármacograma
Fecha
No. DE ARCHIVO:
BK/cultivo
Adaptado de: LA County TB Control Program Drug-O-Gram.
Comentarios
BACTERIOLOGÍA
Reporte
Muestra
MÉDICO TRATANTE:
Herramienta de Monitoreo No. 1:
Fármacograma (Drug-O-Gram)
Tuberculosis fármacorresistente | una guía práctica para la atención médica del paciente
Nota: Desde la publicación de la segunda edición en inglés de esta Guía, el Plan de cuidado médico ha sido modificado. Para una versión actualizada de este, refiérase a (http://www.heartlandntbc.org/click_counter.asp?u_link=mdr_tb_care_plan_sp.pdf&p=46)
Herramienta de Monitoreo No. 2:
Plan de cuidado médico
h erram ien tas de m on it oreo
MONITOR EO DE PACIENTES 159
Herramienta de Monitoreo No. 3:
Hoja de flujo de laboratorio
Hemo
Fecha
WBC
Hbg
Hct
Plaquetas
ESR
Na+
K+
Ca++
ClMg++
Total Bili
Glucosa
CO2
Química
BUN
Creatinina
Acido úrico
Alk Fósforo
AST (SGOT)
ALT (SGPT)
T. Proteína
Albúmina
Colesterol
LDH
CPK
Amilasa
ABG
GGTP
PH
PCO2
PO2
HCO2
FIO2
Dens. espec.
Ph
Orina
Cetona
Glucosa
Proteína
Hemo
TSH
PT
PTT
Nivel de
los medicamentos
Otro
Elim. de la Cr.
Adaptado de: LA County TB Control Program Lab Flow Sheet.
160
Tuberculosis fármacorresistente | una guía práctica para la atención médica del paciente
Herramienta de Monitoreo No. 4:
Hoja de flujo de bacteriología
Bacteriología
Fecha de
recolección
Archivo No.
Fecha de
reporte
Espec.
No.
Fuente
BK
Cultivo
Laboratorio
Susceptibilidad y
comentarios
Una ficha de flujo bacteriológico más detallada se encuentra disponible en http://www.nationaltbcenter.edu
herram ien tas de m on itoreo
MONITOREO DE PACIENTES 161
Herramienta de Monitoreo No. 5:
Hoja de flujo de exámenes auditivo, visual y vestibular
Examen óptico
Snellen
Fecha
Ojo
Izquierdo
Ojo
Derecho
Exámenes neurológicos
Color (Ishihara)
Ojo
Izquierdo
Ojo
Derecho
Examen vestibular
Rhomberg
Heel-to-toe/
Talón dedos
Post-toPoint
Audiograma
Oído
Izquierdo
Oído
Derecho
Adaptado de: Los Angeles County TB Program Eye/Ear Exam Flow Sheet.
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Tuberculosis fármacorresistente | una guía práctica para la atención médica del paciente
Referencias
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• Iseman MD. A Clinician’s Guide to Tuberculosis. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2000.
• Narita M, Hisada M, Thimmappa B, et al. Tuberculosis recurrence: multivariate analysis of serum levels
of tuberculosis drugs, human immunodeficiency virus status, and other risk factors. Clin Infect Dis.
2001;32(3):515-517.
• Peloquin CA. Therapeutic drug monitoring in the treatment of tuberculosis. Drugs. 2002;62(15):2169-2183.
• Peloquin CA. Using therapeutic drug monitoring to dose the antimycobacterial drugs. Clin Chest Med.
1997;18(1):79-87.
• Seaworth BJ. Multidrug-resistant tuberculosis. Infect Dis Clin North Am. 2002;16(1):73-105.
• Weiner M, Burman W, Vernon A, et al. Tuberculosis Trials Consortium. Low isoniazid concentrations
and outcome of tuberculosis treatment with once-weekly isoniazid and rifapentine. Am J Respir Crit
Care Med. 2003;167(10):1341-1347.
Ref eren c ias
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