- Fundación Chile 21

FINANCIAMIENTO DE LA SALUD
EN CHILE
Dra. Jeanette Vega
15 Mayo- 2014
TEMARIO
 Sistema de salud en Chile
 Arquitectura del financiamiento
 Propuesta de rediseno
 Impacto potencial en FONASA
CARACTERÍSTICAS DEL SISTEMA SALUD EN CHILE
Un poco de historia…
•
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1891, ley de organización y atribución de las Municipalidades a las que hace
responsable de la higiene pública y el estado sanitario de la comuna.
1918, primer código sanitario.
1924, creación del seguro obrero obligatorio que cubre riesgo de enfermedad,
invalidez, vejez y muerte.
1942, creación de la Dirección General de la Protección a la Infancia y
Adolescencia (Protinfa) y del Servicio Médico Nacional de Empleados (Sermena).
1952, creación del Sistema Nacional de Salud, encargado de la protección de
salud de toda la población.
1968, consolidación de las Mutuales de Seguridad y creación del sistema de libre
elección para empleados públicos y privados.
1979, fusión del SNS y Sermena. Creación FONASA, los SS, Cenabast y el ISP.
1980, municipalización de los establecimientos de atención primaria.
1981, creación de las Isapre.
1999, ley dotó al FONASA de nuevas atribuciones en materia de financiamiento de
las prestaciones de salud, de fiscalización y de compra.
2005, Reforma Régimen General de Garantías
Evolución Rol Fonasa
1999
197
9
Creaci
ón
Fonasa
(Fondo
) - Administración
financiera SNSS
(recaudar,
administrar y
distribuir los
recursos).
Decreto Ley N°
2763/1979
Rol de
Seguro
Público
de Salud
2005
- Administración
financiera del
SNSS: recaudar,
administrar y
distribuir aporte
fiscal e ingresos
por cotizaciones
(cotización sube a
7%).
- Establecer
mecanismos de
pagos excepto
APS).
- Fiscalización del
referido
financiamiento
nivel secundario y
terciario.
- Atribuciones de
Agrega
funciones en
Régimen
General de
Garantías
- Administración
financiera del SNSS:
recaudar, administrar y
distribuir aporte fiscal
e ingresos por
cotizaciones
- Establecer
mecanismos de pagos
excepto APS).
- Fiscalización del
referido financiamiento
nivel secundario y
terciario.
- Atribuciones de
compra directa MAI y
MLE.
- Asegurar a sus
beneficiarios el
otorgamiento de las GES.
- Financiamiento de
inversiones
- Fiscalización de
prestaciones, prestadores
Recursos del sistema
Total Health
Expenditure as %
of GDP (2012,
7,6% OECD)
Total Health
Expenditure, PPP
1711, US$, Per Capita
7 (2012, OECD)
Public Health
Expenditure, PPP
US$, Per Capita
(2012, OECD)
762,4 (45% of THE)
Out-of-Pocket
Expenditure, PPP
US$, Per Capita
(2012, OECD)
655,3 (38,2% of THE)
Resultados:
Demanda satisfecha
Resultados:
Protección financiera
*By income quintiles: over total household expenditure. By system: over total income.
.
asto Total en Salud Per cápita
US$ per cápita
Privado
8508 5669 5643 5099 4546 4522
4495 4448 4246 4118
4061
Público
3925 3800
3700 3405 3374
3305 3213 3182
3072 3012 2619
2421 2361
2239 2198 1966 1915 1689 1568 1452 1303
977
906
3322
9000
8000
7000
6000
5000
4000
3000
2000
1000
Fuente: OECD Health Statistics 2013
El gasto total per cápita en Chile alcanza US$ 1.568 en relación a US$3.322 promedio países
OCDE, y tiene una alta proporción de gasto privado (53%).
OECD AVERAGE
Turkey
Mexico
Estonia
Poland
Chile
Hungary
Slovak Republic
Czech Republic
Korea
Israel
Greece
Slovenia
Portugal
Italy
Spain
New Zealand ¹
Japan
Iceland
Finland
United Kingdom
Ireland
Australia
Sweden
Belgium ¹
France
Luxembourg
Denmark
Germany
Canada
Austria
Netherlands ²
Switzerland
Norway
United States
0
Financiamiento
12
Arquitectura financiamiento
Rectoría
Aporte fiscal
NSE bajo y medio
(Grupos B, C, and D)
Adicional
(3.5%)
NSE medio alto y alto
Pago por prestaciones y Prestaciones valoradas
Flujo financiero
Provisión
Proveedores
privados
Proveedores públicos (SNSS)
Servicios AUGE y no AUGE
cotización
Copago
Población
indigente
(Grupo A)
Copago
Jubilad
os
7%
cotización
Población
Capitación a atención primaria , histórico y PPV
para atención secundaria y terciaria
Seguro publico y administrador financiero
presupuesto sectorial
76.5% de la población
Aseguradoras
privadas
17.5% de la
población
Cotización
7%
Aseguramiento
Isapre
Fonasa
Casi exclusivamente Servicios curativos
Cotizaciones y otros
ingresos
Ministerio de Salud
Copago
Ministerio de
Hacienda
ferencias entre el seguro público y
ivados
Seguro Privado (ISAPRES)
Seguro Publico (FONASA)
Provee beneficios financiados Provee beneficios financiados por
por7% de cotizaciones + un 7% de cotizaciones mas aporte
complemento + copagos.
fiscal, sin complemento y copago
máximo de 20% en grupo C y D.
Difiere del Seguro Público:
1. Afiliación es selectiva por ingreso y
pre-existencias (vincula prima a riesgo
en forma individual) con pooling a nivel
de cada ISAPRES.
2. Se caracteriza por un acceso y
consumo de productos y servicios de
carácter principalmente curativos.
3. Proteccion financiera varia con el
tiempo y depende de capacidad de
pago.
Difiere del Seguro Privado:
1. Afiliación no selectiva (no vincula
prima a riesgo en forma individual), 1
pool para todo el sistema.
2. Se caracteriza por acceso a plan de
beneficios promocionales, preventivos
y curativos.
3. Ante un suceso catastrófico de baja
probabilidad
a edad temprana, el
gasto de bolsillo esperado
por el
individuo es mucho menor a igual
efectividad de tratamiento.
4. Es de por vida
Per cápita en Salud según sistema previsional
público y privado, 2000 – 2013
(en miles de $ de cada año)
450
400
350
300
250
Gasto Per Capita Público
Gasto Per Capita Privado
200
150
100
50
0
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
2010
2011
2012
2013
Fuente: Boletín Estadístico FONASA 2013
Para año 2013, el gasto Per cápita privado fue un 50% mayor que el público.
Plan de Salud y cobertura
financiera
Bienes
públicos
(Servicios
personales):
•
•
•
•
•
Atención prenatal
Control niño sano
Inmunizaciones
Dg y tratamiento TBC
Examen anual
preventivo
Cobertura universal
100% Costo
Cubierto
80 Problemas
de Salud
(AUGE)
• 60% de carga de
enfermedad
• Toda la historia
natural de la
enfermedad cubierta
Publico &
Privado, 80%
Costo Cubierto
Max. Copago máx.
20% ingreso anual
Problemas de
Salud no
AUGE
Publico MAI:
Privado:
APS sin costo
Negociación
Nivel 2ario & 3ario individual plan
0% a 20% de
Copago
50% Costo
arancel
Cubierto
MLE
Seguro Público
13,4 millones
de asegurados
=
77 % Población
chilena
Asegurados Fonasa, según Tramo
2.341.314
35%
16%
Adultos Mayores
(93%)
2010
2011
2012
2013
A
4.543.228
3.896.333
3.232.924
3.195.978
432 Red de
Servicios Fonasa
32%
B
3.975.419
4.101.041
4.906.318
4.863.373
C
2.044.919
2.234.282
2.239.772
2.308.190
D
2.167.940
2.971.097
2.998.068
3.083.647
TOTAL
12.731.506
13.202.753
13.377.082
13.451.188
Caracterización Asegurados Fonasa
Fonasa caracteriza a sus asegurados según su
ingreso, en 4 grupos*
A
Carente de
Ingreso
Recursos
del
Renta hasta
Asegura
$210.000
do
C
Renta desde
$210.001 hasta
$306.600
100 %
Bonificac
ión Red
Pública
100%
de Salud
90%
D
Renta igual o
superior a
$306.601
80%
Grupos
B
No tiene
Bonificac
acceso
ión
Modalida
d Libre
Elección
Hasta
75%
* DFL N°1 , de 2005 Artículo 160.
Atención Primaria 2014
12.037.926 Asegurados
MM$ 1.068.606
US$ 1.922 millones
DistribuciónPresupuesto APS2014
Servicios de
Salud;
147.413
Programas;
282.776
APSMunicipal
Percápita ;
638.417
Nivel Secundario y Terciario
MM$ 2.658.493
US$ 4.781 millones
Prestaciones
Valoradas
MM$;
1.382.046
Prestaciones
Institucionales
MM$;
1.130.912
Compra Directa
FONASA MM$;
145.535
Nota. El precio privado se obtiene de la licitación de camas que realiza
FONASA. El costo medio público corresponde a la estimación del Estudio de
Clínica Atacama
1600000
Día Cama UCI Adulto ($Precio
2013) Privado Convenio
FONASA
1400000
Clínica Salud Integral de Rancagua
FUSAT Rancagua
Clínica Santa María
Clínica Reñaca
Clínica Ciudad del Mar
Instituto de Diagnóstico INDISA
Clínica Las Condes
San Carlos de Apoquindo
Clínica ISAMEDICA de Rancagua
Clínica Tabancura
Clínica Bicentenario
Clínica Vespucio
Clínica Dávila
Hispital Clínico UC
Hospital Universidad de Chile
Hospital FACH
Hospital Clínico Viña del Mar
Clínica Valparaíso
Clínica Miraflores de Viña del Mar
800000
Clínica Los Carrera Viña del Mar
Sanatorio Alemán
COMPRA FONASA DE CAMAS
CRÍTICAS
Precios Privados v/s Costo Público
Precio Privado v/s Costo Público: Día Cama UCI-Adulto
($ 2013)
1800000
1550000
Costo medio Público
1200000
1000000
800000
600000
400000
200000
0
$ 380.000
costo medio
sector público
de salud
Tasa de Uso Atenciones Médicas
FONASA - S. ISAPRE 2005-2012
5
4,5 4,57
4,19
3,85
4
3,67
4,16
3,88
3,77
3,74
4,34
4,3
4,33
4,39
3,79
3,84
3,82
3,72
2009
2010
2011
2012
3,5
3
2,5
2
1,5
1
N° Atenciones médicas - Fonasa
N° Atenciones médicas - S. Isapres
0,5
0
2005
2006
2007
Fuente: Sub departamento de Estudios. FONASA 2014.
2008
Tasa de uso Intervenciones Quirúrgicas
FONASA- S. ISAPRE 2005-2012
0,2
N° Atenciones médicas - Fonasa
0,18
0,18
N° Atenciones médicas - S. Isapres
0,16
0,14
0,12 0,12
0,11
0,1
0,08
0,08
0,15
0,15
0,13
0,13
0,07
0,07
0,07
0,07
0,08
2008
2009
2010
2011
2012
0,11
0,09
0,07
0,06
0,04
0,02
0
2005
2006
2007
Fuente: Sub departamento de Estudios. FONASA 2014.
Tasa de uso Exámenes de Diagnósticos
FONASA - S. ISAPRE 2005-2012
9
8,15
8
7
7,5
7,52
7,06
6,54
6
5,52
6,61
6,34
5,81
5,99
6,34
8,34
7,08
7,04
2011
2012
6,57
5,29
5
4
3
2
N° Atenciones médicas - Fonasa
1
N° Atenciones médicas - S. Isapres
0
2005
2006
2007
Fuente: Sub departamento de Estudios. FONASA 2014.
2008
2009
2010
PROPUESTA REDISENO FINANCIAMIENTO
Seguro Único
con Seguros Privados
Complementarios
Ventajas
1. Elimina el problema de selección de riesgos (porque se
establece pool único de compensación de riesgo)
2. Contención de costos
3. Mayor eficiencia, equidad e igualdad de oportunidades
Modificaciones Legales
4. Mandato FONASA: Que la Seguridad Social en Salud
recaiga sólo en FONASA (consulta Constitucional ?)
5. Cambio DFL 1- 2005 Minsal
6. Modificacion Ley de Isapre: Reconversión a Seguros de
Salud Complementarios?
7. Gobierno Corporativo para FONASA???
Sistema de Salud con Seguro Único de Salud
Rectoría
Sector
MINSAL
PÚBLICO
PRIVADO
Financiamiento
Estado + Trabajadores
Familias
Aseguramiento
FONASA
(Seguro Único de Salud)
Seguros Privados
Complementarios
Reaseguramiento
Provisión
Beneficiarios
Hospitales SNSS
Clínicas
CRS y CDT
Centros
Ambulatorios
Consultorios
Centros Médicos
Todos los ciudadanos
Población con capacidad de pago
IMPACTO POTENCIAL EN FONASA
Escenario Actual v/s Escenario con Fondo
3104957; 19%
Actual
13451188; 81%
US$
859
Per
cápita
ISAPR
ES
US$
503
Per
cápita
FONDO FONASA
+ ISAPRE
Fondo
16.556.145
100%
US$
570
Per
cápita
El
efecto
sobre
los
usuarios de FONASA sería
de +13% y no 1.97%.
ESTRUCTURA DE INGRESOS, ISAPRES 2013
Estructura de Ingresos 2013
ISAPRES abiertas
(Millones $)
2423,56; 0%
461457,53; 26%
Total Ingresos 2013: MM$ 1.757.889
Cotización legal 7%
Cotización adicional
voluntaria
Aporte adicional y Otros
1294007,51; 74%
El 2013 la Cotización Total (legal + adicional) equivale a 9.5% del ingreso
laboral.
FONASA e ISAPRES 2013
Población
cubierta
FONASA
grupo A
(Carentes de
recursos )
FONASA grupos B, C y D
(Cotizantes y cargas, en función de sus
aportes)
ISAPRES
abiertas
(Cotizantes y
cargas)
3.195.978
(18,2%)
10.255.210
(58,3%)
3.044.337
(17,3%)
% Población
Fonasa +
Isapres
Recursos
disponibles
Plan de
beneficios
MAI (GES)
81,5%
18,5%
MM$ 4.131.553 (70,2%)
MM$
1.757.889
(29,8%)
MAI (GES) + MLE + SIL
GES + Plan
Complementa
rio + CAEC +
SIL
Gasto
MM$ 4.075.519 (72,6%)
MM$
1.538.466
(27,4%)
Excedente
Institución pública, sin fines de lucro
(el total de los recursos se destina a salud)
MM$ 219.422
(12,5%)
¿Qué ocurre si se reorganiza el aseguramiento y se
destina el excedente de las ISAPRES abiertas a salud?
COMENTARIOS
 Supuestos:
–
Beneficiarios de ISAPRES mantienen igual monto de beneficios por
prestaciones de salud y licencias médicas, tampoco hay ganancias de
eficiencia y poder de mercado.
–
Se utiliza el total de las cotizaciones obligatorias y voluntarias.
–
Se reasigna la Ganancia Bruta de las ISAPRES abiertas a mejoras de
beneficios en FONASA.
 Manteniendo intactos los actuales beneficios de los
beneficiarios de ISAPRES, los beneficiarios de FONASA
mejoran sus beneficios en:
o Reducción en un 50% la Lista de Espera Quirúrgica
o Mayor protección financiera en Modalidad Libre Elección
 El ejercicio es conservador, alterando mínimamente las
distribución del gasto poblacional actual y sin empeorar
a ningún grupo de población.
ESCENARIO BÁSICO
FONASA
grupo A
(Carentes de
recursos)
FONASA grupos B, C y D
(Cotizantes y cargas, en función de sus
aportes)
Fonasa Grupo
E
(Cotizantes y
cargas, ex
ISAPRES
abiertas)
Destino
de los
recursos
$ 219.422 mill.
(Ganancia
Bruta)
Mantien
en
benefici
os
GES + Plan
Complementari
o + CAEC + SIL
Mejoran
benefici
os
50%
Reducción
Lista de
Espera
50% Reducción Lista de Espera+
Mejora en Protección Financiera MLE
Monto
de la
mejora
MM$ 10.758
MM$ 34.067 + MM$ 169.236 = MM$
203.303
Gasto
final
MM$ 4.294.941 (73,6%)
MM$
1.538.466
(26,4%)
Beneficiarios FONASA mejoran sus beneficios reduciendo a la mitadBeneficiarios
la
ISAPRES
Lista de Espera Quirúrgica y tienen mayor protección financiera en MLE
mantienen todos
sus beneficios actuales
REDUCCIÓN DE LISTA DE ESPERA
Lista de Espera Quirúrgica
(N° de casos con tiempo de espera más de 1 año)
120000
105895
100000
MM$ 44.825
80000
60000
40000
20000
0
Sin Fondo
52947,5
Con
Fondo
Reducir la Lista de Espera Quirúrgica (con 1 año o más de
espera) de 105.895 casos a la mitad (52.948 casos) tendría
un gasto asociado de MM$ 44.825.-
ATENCIÓN ABIERTA EN MLE
100%
FAM
COPAG
O
90%
80%
43%
70%
70%
60%
50%
MM$
114.849
40%
30%
57%
20%
30%
10%
0%
Sin Fondo
Con Fondo
Aumentar la cobertura financiera en la Atención Abierta de
la MLE a un 70%, para todas las prestaciones, equivale a un
gasto adicional de MM$ 114.849.-
ATENCIÓN CERRADA EN MLE
100%
90%
24%
80%
50%
70%
60%
MM$
54.387
50%
40%
76%
30%
50%
20%
FAM
10%
COPAGO
0%
Sin Fondo
Con Fondo
Aumentar la cobertura financiera en la Atención Cerrada de
la MLE a un 50%, para todas las prestaciones, equivale a un
gasto adicional de MM$ 54.387.-
ATENCIÓN CERRADA PADs EN MLE
PAD'S (sin Parto)
100%
90%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
FAM
COPAGO
50%
50%
Sin Fondo
70%
MM$
10.317.30%
Con Fondo
PAD Parto
100%
90%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
FAM
COPAGO
75%
25%
Sin Fondo
90%
10%
MM$
9.239.-
Con Fondo
Aumentar la cobertura financiera en PADs de la MLE a un
70% (excepto PAD Parto a un 90%), equivale a un gasto
adicional de MM$ 19.556.-
QUE SE REQUIERE EN FONASA
1. Definir la cartera completa de servicios costeada
2. Fortalecer institucionalidad Fonasa: Cambio Ley de planta,
modernización
sistemas
información,
desarrollo
de
competencias especificas.
3. Conocer y organizar la oferta total de prestadores de
acuerdo a las demanda.
4. Requiere potenciar y organizar la MLE sobretodo en la
relación con prestadores privados.