Diagnóstico

Contenido
LIBRO 1
I
I
1
NOVEDADES CLÍNICAS Y JURÍDICAS
DEL MALTRATO INFANTIL
LIBRO 2
49
INFECCIÓN POR EL V I H Y SIDA
LIBRO 3
IZZI
109
MICOSIS EN N I Ñ O S
LIBRO 4
I
I
177
LA G L Á N D U L A TIROIDES
Y SUS ALTERACIONES EN LA INFANCIA Y LA ADOLESCENCIA
LIBRO 5
I
I 281
EL M A N E J O TERAPÉUTICO DEL DOLOR, LA FIEBRE
Y LA I N F L A M A C I Ó N EN PEDIATRÍA
LIBRO 6
I
I 329
A N E M I A S EN PEDIATRÍA
LIBRO 7
I
1381
EXANTEMAS INFECCIOSOS
LIBRO 8
|
|493
I
1559
INMUNIZACIONES
LIBRO 9
PARÁMETROS PRÁCTICOS PARA EL DIAGNÓSTICO
Y TRATAMIENTO DEL A S M A EN NIÑOS Y ADOLESCENTES
LIBRO 10
I
1647
OTITIS M E D I A A G U D A
LIBRO 11
•
695
ENFERMEDADES ALÉRGICAS EN N I Ñ O S
Autoevaluación inicial
Ver respuestas en la página 45
El síndrome del niño maltratado es un fenómeno médico social que tiene
entre sus formas más comunes:
a. Síndrome de Münchausen y maltrato étnico.
b. Maltrato físico y abuso sexual.
c. Síndrome del niño sacudido y abuso fetal.
d. Los niños en la guerra y los niños en la frontera.
e. Maltrato étnico y privación emocional.
El síndrome de Münchausen se caracteriza por:
a. Una enfermedad real en el niño de muy difícil diagnóstico.
b. Una enfermedad evidente del perpetrador del síndrome.
c. Una enfermedad ficticia en el niño creada por su agresor.
d. Un padecimiento agudo.
e. Una enfermedad del niño provocada por la madre.
En
a.
b.
c.
d
e.
el síndrome de Münchausen el principal perpetrador del daño al menor es:
El padre.
El abuelo.
El hermano,
La madre,
Un tío.
Dos características comunes del síndrome de Münchausen son:
a. Madre con nivel intelectual alto y con conocimientos del área médica.
b.
c.
d.
e.
Padre profesionista y sobreprotector.
Niño hiperactivo y con déficit de atención.
Niño desnutrido y madre despreocupada.
Padre agresivo y madre pasiva.
Los Derechos de los Niños aprobados por la Asamblea de las Naciones Unidas el 20
de noviembre de 1989 son:
a. 10.
b. 15.
c. 22.
d. 19.
e. 54.
México signó los acuerdos de la Asamblea de las Naciones Unidas sobre los Derechos
de los Niños en:
a. 1989.
b. 1990.
c. 1991.
d. 1994.
e. 1999.
Novedades clínicas y jurídicos del maItroto i n f a n t i l
El síndrome del niño sacudido es:
a. Una forma leve de maltrato físico.
b. Una entidad propia de niños escolares.
c. Una lesión grave con evidencia física externa.
d. Una entidad propia de lactantes.
e. Una forma de maltrato emocional.
Una característica común del síndrome del niño sacudido es:
a.
b.
c.
d.
e
La presencia de fracturas de fémur.
Lesiones cutáneas en cara.
Hemorragias retinianas.
Trauma abdominal profundo,
Sin lesión neurológica.
El ritualismo satánico es una forma grave de maltrato al menor que se expresa como:
a. Maltrato emocional.
b. Maltrato físico.
c. Abuso sexual.
d. Privación social.
e. Abuso sexual, maltrato físico, maltrato emocional.
jTjp
En el ritualismo satánico se han descrito fenómenos sociales relacionados con:
a. Bajo nivel socioeconómico.
b.
c.
d.
e.
Narcotráfico.
Desintegración familiar.
Sexualidad prematura.
Analfabetismo.
Introducción
E
videntemente el problema de la violencia contra los niños, niñas y adolescentes es una realidad mundial y por tal motivo, ha sido considerado como un problema en salud pública.
En México, el problema se ha abordado con
diferentes enfoques y por tal razón, existen organizaciones gubernamentales (OG) y no gubernamentales (ONG) cuyo quehacer ha intentado atacar esta patología bajo criterios diversos; en base a ello
esta condición nosológica se ha considerado como
un flagelo médico-social de la humanidad.
Dentro de lo grave de esta patología, en
nuestro medio ha habido en las dos últimas décadas una enorme apertura social para su atención,
discusión y solución y por ende, ello ha propiciado
un avance en el conocimiento de la entidad. "
Casi de manera simultánea se ha logrado un
mejor tratamiento jurídico de cada caso, en parte
por la aparición de un buen número de Leyes y
Tratados Internacionales que afortunadamente han
sido adoptados por diferentes instancias del Gobierno mexicano, tales como el desarrollo de Leyes
Constitucionales y Normas específicas que permiten la protección individual y el respeto de los derechos de los niños, niñas y adolescentes.
1
2
3
5
6-11
en el fenómeno, así como las diversas expresiones clínicas que pueden ocurrir en esta patología. -'
En términos generales, un menor puede ser
víctima de una agresión intencional de dos maneras
a saber:
a)
Agresión física.
b)
Agresión emocional.
En ambas situaciones las variantes clínicas son
diversas y pueden ocurrir de manera aislada o bien
en combinaciones variables tal y como se presentan en el cuadro 1.
12
Cuadro 1
4
Formas d e maltrato
1. Conocidas
a) Maltrato físico
b) Abuso sexual
c) Privación emocional
d) Niños de la calle o en la calle
2. Poco conocidas
a) Síndrome de Munchausen
b) Abuso fetal
c) Niños en la guerra
d) Niños de la frontera
e) Maltrato étnico
f) Víctimas de ritualismo
Consideraciones
médicas pediátricas
En la actualidad, la atención integral que existe para esta patología se ha diversificado en virtud de
que los protagonistas son de varias especialidades.
Así, hablando de niños o adolescentes participan
fundamentalmente los pediatras, los profesionales
de la Salud Mental (psiquiatras y psicólogos), de
Trabajo Social, del Área Jurídica, entre otros.
Todos y cada uno de ellos informa las expresiones clínicas del problema, las características del
entorno social donde el fenómeno ocurre, las acciones legales que involucran al agresor, a la víctima y
a su familia, etc. desde su enfoque muy particular.
Ante tal situación, todos los profesionales que
atienden o se interrelacionan de una u otra manera
con este grupo etario de la población, necesitan estar
al corriente sobre los diversos factores que participan
En todas las formas de maltrato a los niños
existen dos condiciones que siempre se deben tener
presentes, para evitar una falla en el diagnóstico y
por ende, en el manejo integral de cada caso.
En primer lugar tenemos la expresión clínica
de la víctima.
En algunos casos ésta es "visible"'y por lo tanto, puede ser relativamente fácil sospechar su existencia. Ejemplo: un menor con lesiones físicas de
una gravedad poco habitual, de localización difícil
de explicar, con una consecuencia grave, etc.
En otros casos la expresión es "invisible" refiriéndonos en estos casos a una posible inexistencia
de causa-efecto. Ejemplo: un niño con talla baja, con
desnutrición grave o bien con sobrepeso u obeso.
15
En segundo lugar tenemos el comportamiento del agresor. Esta situación también se divide en
dos rubros:
Evidentemente
el problema
de la violencia
contra los niños, niñas
y adolescentes
es una realidad mundial
y por tal motivo,
ha sido considerado
como un problema
en salud pública.
Novedades clínicas y jurídicas del m a l t r a t o i n f a n t i l
a)
Para poder desarrollar
en eslos pacientes
un trabajo integral,
es imperativo contar
con una definición
que contenga
todos los elementos
que pueden estar
involucrados
en este fenómeno.
El agresor tiene un comportamiento "activo".
Este accionar en un momento dado puede
ser demostrado por otras personas pero en
ocasiones, una minoría, ellos aceptan este
comportamiento; por ejemplo: el daño es
causado por la madre, la madrastra o cualquier otro miembro de la familia.
El agresor manifiesta un comportamiento "pasivo". Es decir, en estos casos habitualmente
uno de los miembros de la familia conoce el
hecho y sin embargo no hace nada por impedirlo; por ejemplo: la madre o el padre del
menor, permite que su pareja, la abuela u
otro familiar dañen al niño. No impiden esta
acción porque temen perder ciertas canonjías
económicas, sociales o personales.
b)
Para poder desarrollar en estos pacientes un
trabajo integral, es imperativo contar con una definición que contenga todos los elementos que pueden
estar involucrados en este fenómeno.
Evidentemente la literatura nacional y la extranjera contienen un buen número; sin embargo, no es
posible adoptar en forma absoluta alguna de ellas
pues habitualmente ninguna contiene el total de factores que se consideran indispensables para tal fin.
En la Clínica de Atención Integral al Niño
Maltratado del Instituto Nacional de Pediatría
(CAINM-INP-UNAM) se ha desarrollado una definición que permite integrar una serie de requisitos
indispensables del menor, del agresor y del ambiente para de esta manera brindar a la comunidad
médica que se enfrenta a este problema, la posibilidad de considerar mejor el complejo fenómeno
del maltrato a los niños, niñas y adolescentes.
16
En el cuadro 2 se presenta la definición que
se emplea en CAINM-INP-UNAM.
Cuadro 2
Definición de maltrato a un niño
Toda agresión u omisión intencional, dentro o fuera del hogar,
contra un menor(es), antes o después de nacer y que afecte su
integridad bio-psico-social, realizada habitual u ocasionalmente
por una persona, institución o sociedad, en función a su
superioridad física y / o intelectual.
conocimiento de esta patología se van encontrando
situaciones clínicas que merecen mayor atención y
por ende difusión para que se establezcan los diagnósticos precisos y de esta manera el daño que sufra el menor no sea tan grave, hecho que desgraciadamente en algunas ocasiones lo puede llevar a
la muerte.
Cuando la detección y su atención integral se
efectúan a tiempo, es factible evitar en un buen
número de casos, su repetición y por supuesto un
daño mayor.
Las familias de las víctimas y en algunos casos los agresores, frecuentemente se ven beneficiados con esta labor ya que al establecer en ellos un
tratamiento específico, tanto en la esfera de la salud
mental como en la jurídica probablemente se resuelvan parcial o totalmente, una serie de eventos
inmersos en esta problemática.
De acuerdo con la premisa inicial, nos parece de sumo interés presentar en esta publicación los
aspectos clínicos mas característicos de tres formas
del maltrato infantil que aunque poco frecuentes,
pueden causar graves lesiones físicas y emocionales
e inclusive la muerte de estos pacientes. Su elección
es consecuencia de la dificultad que se tuvo en
CAINM-INP-UNAM para establecer el diagnóstico
y un tratamiento integral:
a)
El síndrome del niño sacudido (shaken baby
syndrome).
b)
El síndrome de Münchausen en niños.
c)
Las víctimas de ritualismo.
La característica en común de estas variantes
del maltrato infantil radica fundamentalmente en lo
bizarro de su cuadro clínico; por lo tanto, para sospechar estas formas se requiere un enorme grado
de suspicacia por parte del médico que se enfrenta
a estos pacientes.
También, es muy frecuente que otros profesionales de la salud intervengan en la atención médica, quirúrgica o médico-quirúrgica de estos menores. Y como en algunos casos ellos no conocen esta
patología, precisar el diagnóstico es fundamental para intentar resolver los aspectos emocionales, legales
y sociales que se encuentran inmersos en estas formas del maltrato infantil.
* Perea MA, Loredo AA, Tre¡o HJ, et al. El maltrato al menor: propuesta de una
definición integral. Bol Med Hosp Infant Mex 2001;58:251-8.
Consideraciones jurídicas
Desde la perspectiva de la expresión clínica
de esta patología, existe en la literatura nacional y
extranjera un sinnúmero de trabajos que permiten
al médico precisar con relativa facilidad, la entidad. - - Sin embargo, conforme se avanza en el
5
17
22
Conforme se conocen mejor las diversas facetas
que están involucradas en el fenómeno del maltrato a los niños, niñas y adolescentes mayor es la intención de proporcionarles un mejor cuidado, pro-
I
Introducción
tección y respeto de sus vidas y de sus derechos como seres humanos. '
Aunque la protección legal de las víctimas
con esta patología médico-social es bastante efectiva en países francamente desarrollados, es bastante deficiente en los que no pertenecen a este
grupo. En México se han hecho intentos muy loables para poder alcanzar niveles óptimos de atención jurídica; sin embargo, la aplicación de artículos constitucionales, leyes y normas se encuentran
obstaculizados por ignorancia, corrupción e impunidad de quienes las deben ejercer. Es del conocimiento general entre quienes enfrentan este
problema, que la acción legal en estos casos es un
"cuello de botella" durante el accionar que intenta brindar al menor, a su familia y en muchos ca6 1
sos al agresor, la mejor opción para resolver el
problema, o por lo menos para que éste no siga
ocurriendo.
Ante esta realidad, nos parece pertinente
hacer llegar a la comunidad pediátrica el resultado de un análisis exhaustivo sobre cual es el abordaje internacional que permite la protección y el
respeto de los derechos de los menores y de los
adolescentes, cuál es nuestra realidad nacional en
función a leyes y cuál es la dificultad que habitualmente impide una solución ideal o por lo menos
satisfactoria.
Finalmente, queremos precisar un algoritmo
del manejo jurídico que pueda ser aplicado en cada
caso, independientemente de la expresión clínica de
cada paciente.
—
Introducción
Entre las urgencias que el pediatra enfrenta todos
los días se encuentran las lesiones físicas en los
niños, algunas de las cuales ponen en peligro su
vida. En México los accidentes ocupan desde
hace algunos años el primer lugar como causa de
morbimortalidad infantil, siendo los traumatismos
craneoencefálicos la causa principal de la muerte
las que destaca por su impacto visual el maltrato
físico (MF). Esta forma puede ser causa de
invalidez y muerte de la víctima en 10-20% de los
casos tal y como ocurre con una variante del MF,
denominado por Caffey como síndrome del niño
sacudido (SNS) (The shaken baby syndrome) y en
donde la tercera parte de los menores fallecen. 5
6
Son las complicaciones del traumatismo
craneal las que frecuentemente obligan a hospitalizar al niño, generalmente expresadas por una crisis convulsiva, una alteración del estado de alerta, la
presencia de hipertensión intracraneal o por el riesgo de una muerte inminente.
En este contexto, el médico en un servicio de
urgencias o inclusive en su consultorio debe recordar que aproximadamente 10% de las lesiones
craneales en menores de cinco años de edad, son
el resultado de actos violentos e intencionales hacia
ellos, situación que ocasiona la muerte de uno de
cada 1000 niños víctimas de la violencia.
Los informes de esta forma de maltrato resaltan algunos aspectos clínicos interesantes como
la corta edad de la víctima, la presencia de un
hematoma subdural, de hemorragias retinianas,
fracturas costales y en ocasiones afección de la
columna cervical. '
En México existen algunas publicaciones
sobre el tema. En una se hace referencia a la existencia de situaciones neurológicas graves sin una
razón etiológica clara y en donde el cuadro clínico
sugiere la posibilidad de esta entidad nosológica. En
otra se describe el síndrome de una manera monográfica y se expresa la experiencia en cuatro casos.
Finalmente, una realizada por los autores, quienes
informan el caso de un niño con SNS y en el que
no se pudo definir al agresor. "
En el campo de la violencia infantil es necesario tener presente que no toda lesión craneoencefálica podrá ser evidente a la exploración física inicial.
En estos casos la manifestación de sufrimiento del sistema nervioso central es lo que orienta al médico
tratante a buscar una patología específica que
explique claramente el cuadro clínico. Sobre esta singular condición clínica, Weston ha señalado que la
ausencia de lesiones externas en la cabeza no
excluye daño interno de gravedad extrema como es
la presencia de un hematoma cerebral.
En la Clínica de Atención Integral al Niño
Maltratado del Instituto Nacional de Pediatría
(CAINM-INP-UNAM) en los últimos 12 meses se
han diagnosticado seis casos de esta forma de
maltrato, cuyo comportamiento clínico se presenta en el cuadro 3.
Ante esta novedosa expresión del maltrato
físico en los niños, es indispensable poner en alerta
a la comunidad pediátrica sobre su existencia en
virtud del riesgo potencial para causar invalidez
severa o la muerte del menor agredido.
Ante estos hechos, son la experiencia y la
acuciosidad del clínico lo que permiten apoyar
la noción de que la etiología del daño neurológico
puede ser la consecuencia de una agresión intencional, es decir una expresión de maltrato infantil.
Esta patología médico-social reconocida entre
los médicos como el síndrome del niño maltratado
(SNM), tiene diferentes expresiones clínicas entre
Tener presente esta entidad clínica le permite
al médico establecer un diagnóstico temprano e iniciar su tratamiento en forma oportuna; de no ser
así, las posibilidades de sobrevivir o disminuir las
secuelas son menores. " Así mismo, hay que considerar que el diagnóstico preciso permitirá la protección del menor, en el caso de que haya sobrevivido, pues de lo contrario el niño regresaría al
del menor.
1
2
3
4
7 10
11
13
14
15
20
Ante esta novedosa
expresión del maltrato
físico en los niños,
es indispensable
poner en alerta a la
comunidad
pediátrica
sobre su existencia
en virtud del riesgo
potencial para causar
involidez
severa
o la muerte del menor
agredido.
Novedades clínicas y jurídicas del m a l t r a t o i n f a n t i l
Cuadro 3
Características clínicas en 6 casos de síndrome de niño sacudido
Edad
Sexo
SNC
Lesión o c u l a r
2a
F
Hematoma
Hemorragia
Lesión
subdural
retiniana
cortical
bilateral
grave
Comentorios
3a
M
Hematoma
subdural
4m
M
Hemorragia
subaracnoidea
y parenquimatosa
Hemorragia
retiniana
bilateral
Amaurosis
bilateral
4m
F
Hematoma
subdural
Hemorragia
vitrea
bilateral
Encefalopatía
difusa y pérdida
Trastornos
del lenguaje
de la agudeza
visual. Fx costal
5m
M
Hemorragia
subaracnoidea
y parenquimatosa
Hemorragia
subhialaidea
y vitrea bilateral
Pérdida de la
agudeza visual.
Fx costales
3m
F
Hemorragia
subaracnoidea
Hemorragia de
retina bilateral
Pérdida de la
agudeza visual
SNC: Sistema nervioso central. Fx: Fractura
lo mas importante
es el desarrollo
de diversos tipos
de hemorragia
intracraneal que ocurre
como consecuencia de la
ruptura de los vasos
sanguíneos que cruzan
la corteza cerebral en su
trayecto hacia los lagos
venosos y que al ser
fraccionados brusca y
severamente
originan
un hematoma subdural.
ambiente hostil en donde seguramente será víctima
de otras agresiones.
Un beneficio adicional pero en este caso
para el agresor, es que al lograr salvar la vida del
pequeño se pudiera modificar favorablemente su
condición legal y de esta manera intentar establecer su rehabilitación.
Antecedentes históricos
5
Desde 1971 en que Guthkelch reportó los efectos
que tienen los movimientos de aceleración y desaceleración de la anatomía vascular cerebral de un
niño pequeño que es sacudido en forma violenta,
han aparecido publicaciones que puntualizan las
consecuencias patológicas y la expresión clínica que
tiene esta entidad. Lo más importante es el desarrollo de diversos tipos de hemorragia intracraneal que
ocurre como consecuencia de la ruptura de los vasos sanguíneos que cruzan la corteza cerebral en su
trayecto hacia los lagos venosos y que al ser fraccionados brusca y severamente originan un hematoma subdural.
Así mismo, el fenómeno se observa en la
retina y ello ocasiona el desarrollo de diversos
tipos de hemorragias en ese sitio así como en el
humor vitreo, condición que evidentemente repercute en la función e integridad estructural del
sitio afectado. - En 1974, Caffey describió que el sacudir la
cabeza de un niño en forma repetida mientras se
le mantiene tomado por los brazos o por el tórax
se le puede provocar hemorragia en el SNC. También precisó algunas características de este fenómeno y acuñó el término de SNS.
8
9
19
6
Por otra parte Duhaime, Hadley, Barlow,
Mins y col. establecieron que niños de hasta de
cinco años de edad cuando son lanzados contra su
cuna, cama o cualquier otra superficie y se golpean
la cabeza, pueden desarrollar las lesiones típicas de
esta entidad, sugiriendo que los movimientos de latigazo y de impacto sobre una base firme permiten
la posibilidad de una complicación semejante a la
provocada por sacudidas, adicionando al síndrome
el concepto de impacto y latigazo.
7
Otros autores señalan la asociación de sacudidas como causa de eventos hemorrágicos en
otros tejidos o sitios de la economía." Al respecto,
Kivlin describe el desarrollo de hemorragias retinianas por sacudimiento cuya gravedad y localización
son frecuentemente muy específicas. - Hann adiciona al conocimiento de las manifestaciones oculares de este síndrome las diversas expresiones inmediatas y tardías que son provocadas por la afección
8 9
El síndrome del niño sacudido. Una farma grave de m a l t r a t o físico ol me
hemorrágica cerebral centro-occipital y que incluyen sangrados retiñíanos, vitreos, maculares y lesión del nervio óptico, detallando con precisión su
comportamiento y pronóstico.
Otros datos que habrán de investigarse en
este síndrome son equimosis y/o fracturas costales
y humerales que ocurren como consecuencia de
la presión ejercida en los sitios donde se sujeta al
niño.
Epidemiología
Actualmente se reportan en los Estados Unidos de
América de 750 a 3750 casos nuevos de SNS por
año,' con una incidencia de 24.6 por 100 000, cifras que de acuerdo con algunos autores podrían
ser coincidentes en Latinoamérica debido a sus características sociales.
0
Otras manifestaciones
Aunque la presenda de lesiones neuro-oftalmológicas
son la característica principal del síndrome, éstas pueden
acompañarse del cortejo clínico del maltrato infantil, fundamentalmente físico. Así mismo, el daño en la columna cervical debe ser intencionadamente buscado.
16
El ambiente
Para que se desencadene el SNS se requiere que un
adulto agresor (alguno de los padres, una cuidadora, etc.) tenga alguna de las siguientes características:
la falta del control de sus impulsos y de esta manera sacudir al niño durante una crisis de ansiedad,
violencia y desesperación a veces para tranquilizarlo
y en otras como una forma directa de agresión.
1112
Definición
El SNS es reconocido como el maltrato cerebral y
ocular producido a través de un mecanismo de aceleración y desaceleración craneal, por las sacudidas
enérgicas a un menor, todo esto sin dejar huella externa de trauma craneal y ocular.
6
Diagnóstico
En principio se requiere de la acuciosidad clínica para
sospechar esta entidad; es decir, que ante un niño de
corta edad con manifestaciones neurológicas y oftalmológicas graves sin causa aparente, se tiene la obligación de considerar esta forma de maltrato infantil.
10
La revisión del fondo de ojo es fundamental
pues la presencia de una hemorragia retiniana y/o
vitrea puede ser el punto de partida para establecer
el diagnóstico nosológico.
19
Cuadro clínico
La expresión clínica del SNS es variable; debe ser
considerado en todos los niños menores de 3-5
años con manifestaciones neurológicas graves sin
causa aparente y particularmente cuando existe la
sospecha de maltrato infantil.
En el sistema nervioso central, el hematoma
subdural es la forma más común de lesión asociada
a un niño víctima de sacudimiento, aunque el sangrado puede extenderse al parénquima cerebral y al
sistema ventricular.
En la esfera visual, la presencia de una
hemorragia retiniana frecuentemente bilateral, se
produce hasta en 85% de los casos aunque sólo
se detecta en 15% de ellos por los médicos de primer contacto.
En el sitio donde es sujetado el pequeño durante la maniobra de sacudimiento como los brazos
y el tórax, frecuentemente se encuentran fracturas
en arcos costales o del húmero.
Así mismo, es fundamental identificar lesiones en los sitios en donde se sujetó bruscamente al
pequeño.
Para apoyar el diagnóstico se requiere de los
siguientes estudios de laboratorio:
a)
Biometría hemática completa.
Pruebas de función hemorragípara.
Pruebas de función hepática*.
Amilasa sérica*.
Examen general de orina*,
por su asociación con trauma visceral profundo.
Estudios de gabinete:
Radiografías de tórax, cuello y huesos largos.
Ultrasonido transfontanelar, si es factible.
Tomografía axial computarizada de cráneo.
Resonancia magnética de cráneo.
Pronóstico
La evolución del padecimiento en una tercera parte
de los niños es hacia la recuperación física total, otra
La evolución
del padecimiento
en una tercera parte
de los niños es hacia la
recuperación física total,
otra tercera parte
muestra secuelas graves
como pérdida
de la visión, epilepsia
o daño neurològico
de gravedad variable,
y el tercio restante
mueren a consecuencia
de las lesiones.
Novedades clínicas y ¡urídícas del m a l t r a t o i n f a n t i l
tercera parte muestra secuelas graves como pérdida de la visión, epilepsia o daño neurológico de
gravedad variable, y el tercio restante mueren a
consecuencia de las lesiones.
Los factores de peso para establecer el
pronóstico son: el estado de alerta al momento
del diagnóstico, cuando el niño llega en estado
de coma la posibilidad de muerte asciende hasta
70%; la ausencia de respuesta pupilar señala la
posibilidad de que el niño tenga una lesión ocular grave. Finalmente, el diagnóstico temprano de
la entidad se ha asociado a un pronóstico más
favorable para la vida.
20
ó
d)
e)
M
D
Conclusiones
El conocimiento de esta patología permite hacer las
siguientes precisiones:
a)
El SNS ocurre en niños menores de cinco años
y particularmente en menores de dos años.
b)
Entre más pequeño es el niño, las posibilidades de sufrir una lesión grave se incremen-
g)
h)
tan en virtud de que son más susceptibles de
ser sacudidos violentamente; así mismo su
estructura anatómica favorece el desarrollo de
una complicación neurovascular.
El SNS es una forma grave de maltrato físico
y la ausencia de lesiones craneales o en el
resto del cuerpo no excluyen la existencia
del compromiso neurológico u oftalmológico.
La revisión del fondo de ojo es fundamental
y los hallazgos deben ser confirmados por un
oftalmólogo.
Recordar que la tercera parte de los casos
pueden fallecer. Otra tercera parte pueden
quedar con secuelas neurológicas graves.
Las sacudidas a un niño, como una forma de
"entretenimiento" deben ser evitadas puesto
que pueden causar lesiones neurológicas u
oftalmológicas similares al SNS.
La existencia de factores de violencia familiar
y de negligencia hacia el menor apoya esta
posibilidad diagnóstica.
Todo niño con lesión neurológica grave de
causa "accidental" o de causa no clara pudo
haber sido víctima de esta entidad.
_
16
Introducción
Cuando nos referimos al Síndrome del niño maltratado (SNM), queda muy claro la existencia de una
verdadera intencionalidad de dañarlo de cualquier
forma. De esta manera se puede hablar de maltrato físico, abuso sexual, negligencia emocional y
social, etc. Por otra parte, se puede observar una
situación opuesta cuando un niño aparentemente
bien tratado y bien cuidado, probablemente sea
una víctima de una forma especial de malos tratos.
Esta situación acontece en el llamado Síndrome de
15
Münchausen por poder (SMp), trastorno ficticio
descrito por diversos autores y donde el fenómeno
es habitualmente provocado por alguno de los
progenitores.
también modifica las muestras para los exámenes de
laboratorio.
La existencia de exámenes de laboratorio
con resultados anormales, induce en el médico la
necesidad imperiosa de estudiar exhaustivamente
al menor que con relativa frecuencia también es
sometido a intervenciones quirúrgicas, y por supuesto a numerosos internamientos en diversos
centros hospitalarios. " - 7
10
18
19
En esta variante del síndrome es frecuente
que el agresor obtenga una ganancia física, económica o emocional como puede ser: retener a
su pareja, ser el centro de atención dentro de círculos de profesionales o mantener un estado socioeconómico.
610
Consideraciones generales
Epidemiología del síndrome
Incidencia
El Síndrome de Münchausen (SM) es un trastorno
de la personalidad que fue inicialmente descrito en
adultos; en estos casos se trata de una persona que
sufre de diversos signos y síntomas atribuibles a
una enfermedad que no puede demostrarse.
En las primeras descripciones estas manifestaciones clínicas característicamente eran "poco
creíbles y quizá fantasiosas" que simulaban alguna
patología lo que obligaba a su estudio y tratamiento médico y/o quirúrgico intra o extrahospitalario
por diversos profesionales.
El término fue aplicado a estos pacientes por
la similitud a las historias descritas por el barón de
Münchausen quien narró leyendas "maravillosas y
poco creíbles" en su época.
1117
Cuando un niño es la víctima de este problema del adulto, el fenómeno se conoce como SMp.
En estos casos el cuadro clínico del menor es
elaborado por alguno de los progenitores, habitualmente la madre, quién posteriormente se comprueba que es portadora de una alteración en su
personalidad.
Ante esta problemática, no sólo es capaz de inventar o modificar la expresión clínica de un niño,
Se tiene la creencia que en nuestro medio esta patología es una entidad rara. Sin embargo, esto no
sucede así en países desarrollados donde se han
informado varias series de casos de SMp; posiblemente ello se deba a una mayor sensibilidad y conocimiento del problema por parte del personal
de salud.
En el Reino Unido se estima una incidencia
anual de 0.5 por cada 100 000 habitantes menores
de 16 años.
2021
Frecuencia
En menores de cinco años se presenta en 77%
con una incidencia de 1.2 por cada 10 000 y en
niños por debajo de un año es de 2.8 por cada
100 000.
Esto señala el riesgo que tienen los niños que
se encuentran abajo de los cinco años de ser víctimas de esta forma de maltrato. '
En México, los informes giran en tomo a la
descripción de casos esporádicos y por lo tanto no
se puede precisar una cifra real de esta variedad de
20 21
Síndrome
de Münchausen
por poder,
trastorno ficticio
descrito
por diversos autores
y donde el fenómeno
es
habitualmente
provocado por alguno
de los progenitores.
Novedodes clínicas y jurídicas del m a l t r a t o i n f a n t i l
maltrato; quizá ello obedece a que este problema
se conoce poco en el ámbito pediátrico. - 9
10
Morbimortalidad
La mayoría
de los trabajos
publicados señalan
a la madre
como el principal
agresor
alcanzando
airas hasta de 90%.
Por otra parte, se sabe que esta forma de agresión
condiciona una alta morbi-letalidad que se incrementa entre más pequeño es el niño.
Catalina y col. en un estudio de 35 casos de
SMp informaron una mortalidad de 11.4%; por su
parte Alexander y col. encontraron que en cinco familias con SMp había 18 niños y de ellos, 13 fueron
víctimas de esta patología; cuatro fallecieron por
apnea y paro respiratorio. - Meadow detectó 11
fallecimientos en 15 familias siendo el padre el responsable de este hecho.
23
Nivel socioeconómico
22
24
25
Aunque aparentemente estas cifras parecen
elevadas, es muy probable que quizá no reflejan el
riego de mortalidad verdadero ya que la causa de
muerte puede estar substituida por otras situaciones tales como: accidentes, el fenómeno de muerte súbita, entidades que en un momento pueden
ser la consecuencia de esta forma de maltrato aunque de principio no lo parezcan.
Características del perpetrador
El estado socioeconómico medio-alto es un patrón
que predomina en estas familias; esto explica como los niños son llevados a consulta con diversos
especialistas médicos, la realización de estudios de
laboratorio y gabinete, diversos tratamientos médicos e inclusive, gasto de hospitalizaciones repetidas.
Antecedente del síndrome de Münchausen
Un antecedente de gran importancia es que el perpetrador haya sido víctima de SM en su infancia;
esta situación se describe frecuentemente en las
publicaciones del tópico. - - - . 7
14
18
19
25
27
Características del menor
Edad y género
En estos pacientes el género no muestra una diferencia significativa. Sin embargo, la edad sí muestra
una diferencia pues aunque cualquier grupo etario
puede ser susceptible los lactantes son con mucho
los más agredidos. 2
20
Antecedente del problema
en otros hermanos
La mayoría de los trabajos publicados señalan a
la madre como el principal agresor alcanzando
cifras hasta de 90%. Sin embargo, también se ha
podido precisar que el padre puede ser agresor
"pasivo" y de esta manera entender la coparticipación de ambos en el desarrollo de este síndrome. - "
Se ha informado que en aproximadamente la mitad de los casos otro hermano ha sufrido el mismo
problema e inclusive, han llegado a fallecer por esta causa aproximadamente la cuarta parte. -
Edad del agresor
Coexistencia con otra forma de maltrato
Con respecto a este parámetro, no hay una edad
específica en la que el perpetrador agreda al menor, pero se ha observado que habitualmente son
adultos jóvenes. - - - - ' -
En este tipo de pacientes es muy importante que
durante el interrogatorio y la exploración física se
busque intencionadamente la consecuencia de
cualquier forma de maltrato. Habitualmente las mas
observadas son el maltrato físico y emocional, y con
menor frecuencia el abuso sexual.
2
23
25
2
9
10
18
20 21
23
Ocupación
Se ha encontrado que la mayor parte de los agresores tienen un nivel profesional, que contrasta
con el de su pareja quien habitualmente puede tener escolaridad básica. Probablemente, el contar
con este nivel académico le permite mantener mayor control sobre el niño. Otro hecho que llama la
atención es el que el perpetrador tiene conocimientos médicos suficientes para emplearlos en la
elaboración de los supuestos padecimientos del
niño. - - 1
2
18
19
2
25
25
Papel de los prestadores de salud
Es muy necesario señalar la participación que el
personal de salud pueda tener en el desarrollo del
SMp. Usualmente ello es consecuencia de que se
puede desconocer en el ámbito pediátrico, la patología de referencia.
Lo habitual es que el familiar ofrezca una versión de los hechos que evidentemente, en un principio, el médico tiene que aceptar. Sin embargo, los
I
Sindrome de Munchausen por poder: Una forma extrema de m a l t r a t o i n f a n t i l
datos aportados orientarán hacia un padecimiento
raro pero que durante la exploración clínica no es
factible establecer un diagnóstico claro.
La presión de los padres con frecuencia obliga al
médico a practicar una serie de procedimientos diagnósticos y esquemas terapéuticos que a la larga dañan
más al niño y a la vez perpetúan el síndrome.
2628
Finalmente, se debe tener presente que el ambiente familiar juega un papel importante en el desarrollo de este trastorno. Frecuentemente existe disfunción familiar, alcoholismo, consumo de sustancias
y antecedentes psiquiátricos. - 1 3 21
Síndrome de Münchausen en serie. En esta variante existe más de un niño víctima en el seno
de la misma familia. - - 18
20
23
24
Aspectos psicológicos del síndrome
Dentro de los trastornos mentales del adulto, existen estados clínicos similares al SM y con relativa
frecuencia el médico los emplea indistintamente, en
forma errónea. Ante este hecho, se hará una breve
presentación de ellos para evitar tal confusión
(Cuadro 4).
416
Cuadro 4
Semejanzas y diferencias entre simulación, síndrome de Münchausen e histeria
Variedades clínicas
En el transcurso de la historia, la patología fue inicialmente estudiada en el adulto y posteriormente en el niño. Por lo tanto, el síndrome ha sido descrito de diversas formas y con fines de una mejor comprensión se
presentan las que corresponden al adulto y las del niño.
Adultos
Simulación
Histeria
Síndrome de Münchausen
Producción de síntomas
Motivación pora la
de la enfermedad
producción de síntomas
Consciente
Inconsciente
Consciente
Consciente
Inconsciente
Inconsciente
* Adaptado de Eisendrath.
Síndrome de Münchausen puro. Es la forma clásica y en donde el propio individuo "elabora o fabrica" su enfermedad. Síndrome del Dr. Shopping. Esta variante
ocurre cuando el adulto en su necesidad de satisfacer la demanda de atención médica, solicita más de
una opinión médica. Ello implica la realización de estudios clínicos y de laboratorio y/o gabinete, rutinariamente innecesarios. 2
a) Simulación
1115
2
Se habla de simulación cuando la motivación y producción de síntomas se realiza en forma consciente.
Por ejemplo, algunos jóvenes cubanos se provocaron
ictericia para fingir enfermedad hepática y de esta manera evitar que fueran enrolados en el servicio militar.
29
b) Histeria
Niños
Síndrome de Polle. Es la circunstancia clínica en
donde la madre es portadora del SM y provoca el
síndrome por poderes en el hijo. Sin embargo, al ser
un sinónimo de Münchausen por poderes no debe
ser empleado de manera acostumbrada en virtud de
que "Polle" es el nombre de un pueblo de Alema-
nia 2,19,26,27,30
Síndrome
de Münchausen por poderes
(by proxy). En esta variedad del síndrome el menor
es la víctima de un adulto que sufre trastornos de la
personalidad. Por este hecho, le fabrica estados de
enfermedad inexistentes. - ' ' - '
Síndrome de Münchausen juvenil. En esta
forma del síndrome, el niño mayor o el adolescente se "autoagrede" para simular una enfermedad o
se "fabrica" algún padecimiento que motiva ser estudiado médicamente. 6
2
30
8 18 19
27 30
La motivación y producción de síntomas se hace de
manera inconsciente porque el paciente se encuentra fuera de la realidad.
El paciente con SM
está consciente
de la producción
de síntomas en él
o en la víctima
e
inconscientemente
se provoca o le causa
daño al menor.
c) Síndrome de Münchausen
El paciente con SM está consciente de la producción
de síntomas en él o en la víctima e inconscientemente se provoca o le causa daño al menor. - - - - 7
12
14
15
32
34
Perfil psicológico
del perpetrador
Q_
La importancia de conocer el perfil psicológico de
estos enfermos permitirá al clínico realizar un diag-
I
Novedades clínicas y jurídicas del m a l t r a t o i n f a n t i l
nóstico oportuno, evitar su manipulación y conocer
si los pacientes pueden ser sujetos de tratamiento
psiquiátrico.
Las características de su personalidad s o n :
a)
Baja autoestima.
1416
Se ha precisado
que estas personas
cuentan con una
inteligencia
superior,
son
manipuladoras
y
exageradamente
preocupadas por el
problema médico
del menor.
b)
Poca tolerancia a la frustración.
c)
d)
Rasgos depresivos.
Distorsión en la percepción hacia sí mismo
y a los demás familiares.
e)
Rasgos obsesivos-compulsivos.
f)
Comportamiento psicótico.
g)
Trastorno ficticio.
h)
Instinto filicida.
De esta manera, se ha precisado que estas
personas cuentan con una inteligencia superior,
son manipuladoras y exageradamente preocupadas por el problema médico del menor. Así mismo, aparentan tener muy buen carácter y aceptan
todo lo que se les indica.
Cuadro clínico
No es posible establecer un cuadro clínico bien
definido debido al pleomorfismo de las manifestaciones que los niños presentan. Sin embargo, una
manera práctica de englobar las conocidas puede
ser la siguiente:
a)
b)
c)
d)
Manifestaciones
Manifestaciones
Manifestaciones
Manifestaciones
infecciosas.
gastrointestinales.
respiratorias.
hematológicas.
La sobreprotección que le tienen al niño las
hace muy demandantes y agresivas cuando no sa-
Neurológicas e intoxicaciones.
Otras.
En un intento por hacer mas práctico este conocimiento, brevemente se analizarán las situaciones más frecuentes.
a)
Dentro el capítulo de manifestaciones infecciosas destaca la presencia de fiebre como
dato cardinal y aunque no en todos los casos
su presencia obedece a un proceso infeccioso, en términos generales en un niño sin es-
tisfacen esta necesidad de atención. De esta m a n e
ra ocultan el gran rechazo que le tienen al niño.
te problema, dicha etiología ocupa un porcentaje muy elevado.
Esta actitud frecuentemente engaña al médico, situación que lo convierte en un protagonista
más, al indicar una serie de estudios con el fin de encontrar en el niño una enfermedad inexistente. '
Es indudable que existe un trastorno mental
en el agresor, que de acuerdo al que pueda presentar definirá el pronóstico del menor.' ' ' Una condición poco estudiada pero que
puede estar presente en el agresor es el " i m pulso filicida" o deseo de muerte. La existencia
de este impulso, producto de la personalidad
patológica descrito por F r e u d , - ensombrece
el pronóstico de estos niños; prueba de ello es
el alto porcentaje de fallecimientos reportados
entre 20-40% y que puede ser debido a este hecho. '. -
Habitualmente la madre cuenta con un registro de la fecha, hora y temperaturas de cada día del
menor. Sin embargo, en la exploración física no es
posible demostrar la existencia de una patología infecciosa y los exámenes de laboratorio y gabinete
tampoco lo apoyan.
A pesar de ello, estos niños han sido sometidos a un sinnúmero de esquemas terapéuticos con
antibióticos, debido a que el diagnóstico etiológico
no ha sido establecido. Se han reportado pacientes
en quienes el agresor les ha provocado una infección, ésta habitualmente es muy grave, llegando inclusive al desarrollo de sepsis. Lo interesante es que
este tipo de infecciones son causadas por gérmenes
poco comunes. Frecuentemente se ha descubierto
a la madre, mediante el empleo de cámara oculta,
provocando la infección. .
35 36
5
37
2
23
16
32
34
38
25
En el menor se han establecido las siguientes
características:
a)
Es un producto de un embarazo no deseado
o aceptado.
32
b)
c)
d)
e)
35
Es rechazado desde el nacimiento y tiene alto
riesgo a ser gravemente dañado.
Desarrollan baja autoestima y pérdida del
control de sus impulsos.
El niño mayor puede desarrollar trastornos de
la personalidad que se expresan mediante
conductas manipuladoras, que en ocasiones
llegan a somatizar (fiebre, vómitos, cuadros
diarreicos, etc.).
Tienden a replicar el mismo comportamiento
al ser padres de familia.
e)
f)
39
b)
40
Es común que se describan cuadros respiratorios en lactantes. Pero cuando la madre
insiste en la existencia de eventos graves en
un menor de esta edad y que inclusive se
llegan a descartar entidades como fibrosis
quística, en ausencia de estudios radiográficos
anormales, se debe sospechar la posibilidad
diagnóstica de SMp. 41
c)
42
La aparente existencia de cuadros gastroenterales agudos o crónicos, frecuentemente
acompañados de sangrado obligan al médico
tratante a descartar un sinnúmero de patologías, siempre con resultados infructuosos. En
estos casos se ha sorprendido a la madre co-
Sindrome de Munchausen por poder: Una forma exfremo de m a l t r a t a i n f a n t i l
locando sangre o algún colorante en las evacuaciones.
Ante la insistencia de la madre de que su
hijo es portador de algún trastorno hematológico y la historia de sangrados en diferentes sitios tales como: epistaxis, hematemesis,
melena, otorragia, sangrado transvaginal,
hematuria, etc., obligan al médico a practicar
una serie de estudios de laboratorio y gabinete, con la consiguiente agresión al niño e
incremento del gasto médico, cuyos resultados frecuentemente se encuentran dentro
de la normalidad.
b)
43
d)
44
e)
En los casos de intoxicación sin ser yatrogénica o accidental, debe despertar la sospecha
de un cuadro de SMp. Existe la descripción
de sobredosis intencional con anticonvulsivantes, analgésicos, benzodiacepinas, barbitúricos, ansiolíticos, etc. De estos últimos destacan manifestaciones neurológicas tales
como somnolencia, delirio, convulsiones y
depresión respiratoria en un niño previamente s a n o . ' ' ' '
20
f)
21
45
46
48
Cuadros clínicos diversos como diabetes mellitus, síndrome de Bartter, fibrosis quística, etc.
probablemente son intencionalmente simulados por el agresor.
4950
Diagnóstico
Poder demostrar que un niño es víctima de esta forma de maltrato constituye un reto diagnóstico. En
este contexto, es necesario tener presente algunas situaciones que dificultan el establecimiento del mismo,
tales como: a) el grupo médico desconoce exactamente la entidad, b) no se han precisado indicadores
específicos que permitan el apoyo diagnóstico, c) la
aparente sobreprotección del niño por los padres frecuentemente confunde al clínico y d) el tiempo estimado para fundamentar el diagnóstico es retardado.
d
d)
El menor es llevado frecuentemente al médico o al hospital para recibir atención especializada.
El perpetrador niega conocer la posible causa de la enfermedad del niño.
Los signos y síntomas desaparecen cuando el niño es separado del posible perpetrador.
La revisión de 117 casos realizados por Rosenberg ha permitido conocer algunas características
del SMp. Así mismo, Jones postuló ciertos indicadores que a la fecha son de gran utilidad diagnóstica (Cuadro 5).
18
19
Cuadro 5
Señales de alarma en relación con el síndrome de Munchausen
Enfermedades aparentemente persistentes o recurrentes
2.
3.
Discrepancia entre los datos clínicos aportados y la historia médica completa
Existencia de un cuadro convulsivo que no responde al tratamiento habitual
Signos y síntomas preocupantes que no pueden ser explicados por un médico experimentado
quién señala "¡amas he visto un caso semejante"
5. Los signos y síntomas desaparecen en ausencia de la madre o del agresor
6. Antecedentes de hijos fallecidos sin causa explicable o por aparente
"Síndrome de muerte súbita"
Madre especialmente aprehensiva, al pendiente del hijo y no acepta su separación
La madre muestra menos preocupación por la salud de su hijo que los médicos y en general
por el personal de salud. Con ellos mantiene buena relación y suele alabar el interés mostrado
en la atención del menor
9. Madres inteligentes y con conocimiento de medicina o enfermería
10. Los padres no están de acuerdo con el tratamiento del niño
17
2
Este retardo puede repercutir gravemente
en el niño, ya que al estar indefenso de las agresiones realizadas por los padres y del personal de salud, quienes en su afán de integrar un diagnóstico
y ofrecer un tratamiento específico lo someten a
una serie de procedimientos riesgosos e innecesarios, en general los dañan en lugar de beneficiarlos.
Algoritmo de atención
en el síndrome de
Munchausen por poderes
Al realizar el abordaje en estos niños, se deben tener en cuenta algunas recomendaciones con el objeto de lograr que estos niños y su familia puedan
ser sujetos a un manejo integral. - Por lo anterior
el grupo interdisciplinario de la Clínica de Atención
Integral al Niño Maltratado del Instituto Nacional
de Pediatría (CAINM-INP) propone los siguientes lincamientos:
51
a)
Los siguientes eventos son una guía clave en
la sospecha diagnóstica:
a)
I
La enfermedad es fabricada por los padres o
por otra persona adulta que se encuentre al
cuidado del mismo.
b)
52
Frente a casos con alta sospecha de SMp se
recomienda el abordaje por un grupo multidisciplinario experto en maltrato.
La atención médica integral debe ser efectuada por un médico pediatra con amplio conocimientos en esta patología.
Frente a casos
con alta sospecha
áe SMp se recomienda
el abordaje por un grupo
multidisciplinario
experto en maltrato.
o.
1
Novedades clínicos y jurídicas del m o l t r a t o i n f a n t i l
c)
d)
e)
f)
g)
Es imprescindible la participación de profesionales en la Salud Mental en el diagnóstico y
tratamiento a corto, mediano y largo plazo.
La intervención de otros especialistas se establecerá si existe una verdadera justificación.
Se sugiere al médico que maneje estos pacientes, proporcione únicamente información
confirmada de la enfermedad en el niño. Esto
evitaría alimentar padecimientos inexistentes.
Se debe evitar la realización de procedimientos diagnósticos y quirúrgicos de alto riesgo si
no existe una clara justificación.
Enfatizar la importancia del seguimiento de
cada caso confirmado y de la familia para evitar nuevas agresiones.
papel preponderante de los profesionales de la Salud
mental y de Trabajo social en el manejo del SMp.
Conjuntamente diseñarán esquemas de tratamiento dirigidos a los padres enfermos y a los niños
afectados de este síndrome de la forma siguiente:
a) Definir el tipo de trastorno mental presente en el agresor.
b) Evaluar el daño o afección psicológica
en el menor.
d
a)
Complicaciones
b)
En términos generales, se puede decir que las
consecuencias de este tipo de agresión en menores víctimas de SMp, suelen tener un alto grado
de morbi-letalidad.
53
El fenómeno se puede repetir hasta en la mitad
de los casos comprobados durante el seguimiento.
El resto fallecen o desaparecen. 21
c)
54
Los métodos utilizados que dañan gravemente
al niño son el sofocamiento y/o envenenamiento condicionando secuelas irreversibles e incluso la muer(e.20,21,41
Precisar el estado mental de la pareja
y de los demás integrantes de la familia.
Esta acción es de suma importancia, ya que
se podrá conocer si el agresor está o no en
condiciones de recibir tratamiento psiquiátrico. Si es posible, el tratamiento deberá de ser
vigilado y apoyado por un familiar para que
se lleve a cabo.
Cuando no es posible, se deben buscar alternativas de apoyo en otros familiares.
Cuando la edad lo permita se deberá evaluar
la esfera mental del niño y determinar la magnitud del daño. Si no existe alguna patología
evidente es necesario mantener el seguimiento necesario para vigilar que posiblemente pueda desarrollar un cuadro de SM en un futuro.
El tipo de personalidad de la pareja (actitud
pasiva, baja autoestima, muy distante, etc.),
con frecuencia favorece que el perpetrador
ejerza control sobre la víctima. Por otro lado,
si la familia muestra poco interés en el caso el
pronóstico del niño se ensombrece.
En el cuadro 6 se presentan algunas condiciones que agravan y/o elevan la letalidad en el SMp.
Cuadro 6
Situación jurídica
Datos que señalan alto riesgo para el desarrollo de síndrome de Munchausen
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Historia de ahogo o envenenamiento en un menor
La madre insiste en fabricar síntomas y signos a pesar de quedar claro el diagnóstico
La presentación del cuadro sugestivo en un menor de cinco años
Antecedente de muertes inexplicables o secuelos graves en otros hijos
La madre no entiende lo que está ocurriendo y muestra poca disponibilidad para recibir ayuda
En la madre puede existir el antecedente de sufrir SM
7.
Puede existir historia de consumo de sustancias, alcoholismo, delincuencia, etc.
La condición jurídica de niños violentados por un
adulto bajo esta patología no está bien definida.
Existen diversos obstáculos que no permiten ofrecer una protección legalmente efectiva.
De ellos citaremos los siguientes:
a)
b)
c)
Los perpetradores muestran ser muy hábiles
ante las autoridades. Frecuentemente aparentan tener una buena conducta y trato adecuado hacia sus hijos, ello dificulta efectuar
una acción legal.
d)
El escaso conocimiento que el personal jurídico tiene sobre esta forma de maltrato limita
una acción positiva.
Tratamiento
Recalcar que estos pacientes deben ser atendidos
integralmente por un grupo multidisciplinario en
maltrato infantil como lo es C A I N M - I N P - U N A M . ^
El grupo médico debe contar con amplios
conocimientos de esta forma de maltrato. Enfatizar el
2
Es muy difícil probar este tipo de maltrato
infantil.
Solo una minoría de casos con SMp presentan otra forma de abuso; de existir se facilita
la intervención de la autoridad.
Síndrome de Munchausen por poder: Una forma extrema de m a l t r a t o i n f a n t i l
e)
La manipulación de los padres hacia el personal de salud, se ve perfectamente ejemplificado cuando llegan a ofrecerles obsequios.
Con ello "mantienen" la enfermedad del niño.
Mediante esta conducta tratan de no ser descubiertos y posteriormente sancionados.
Conclusiones
La protección de estos niños debe ser médica y
jurídica.
Médicamente se intentará disminuir o evitar la
agresión al menor estableciendo rápidamente el
diagnóstico. De esta manera no será sometido a
procedimientos diagnósticos y esquemas médicos o
quirúrgicos.
Todos los médicos que atienden niños deben
estar conscientes de la existencia de esta variedad
de maltrato infantil.
Es indispensable mantener el seguimiento del
niño; ello permitirá detectar si el menor ha sido nuevamente dañado.
El personal jurídico debe conocer y reconocer que esta forma de maltrato es una situación
grave, la cual puede provocar la muerte del
menor.
Es imprescindible el establecimiento de medidas de protección realmente efectivas. - —
27
28
55
o-
M
Novedades clínicas y jurídicas del maltrato i n f a n t i l
Evolución
del satanismo moderno
En la segunda mitad
de la década
de los años ochenta,
aparecieron
algunas
publicaciones
señalando
los aspectos clínicos
y sociales más notables
de esta expresión clínica
del maltrato infantil,
así como
las consecuencias
emocionales en adultos
y niños sobrevivientes.
La historia del satanismo fue descrita por Cavendish
en 1967 quien destaca ciertos aspectos importantes, a saber: la palabra Satán, que en hebreo significa "adversario" aparece por primera vez en el Viejo
Testamento y posteriormente se traslada al griego
como "diablo" que significa acusador. De este término se origina la palabra en inglés, "devil".
En el cristianismo, el diablo desarrolla el papel
de enemigo extremo de Dios y de la Humanidad. La
gente pensaba que el diablo podría derrotar al Dios
del Cristianismo y con ello regresar triunfante al Cielo.
Por quedar bien con Satanás, sus devotos hacían ofrendas de sexo, dolor, sacrificios humanos y
de animales con la esperanza de invocar a los poderes de la oscuridad y la energía de la vida.
A través de la "misa negra" las comunidades
buscan obtener el poder de Satanás y desprecian el
misterio del ritual Cristiano y de esta manera, burlarse
de la religión convencional. Así, el vino consagrado
es la orina y/o el semen, los que son utilizados por
sacerdotes que portan vestimentas obscenas y pasan velas negras alrededor de mujeres desnudas, las
que habitualmente están postradas en un altar.
Actualmente, existen diversos grupos que llevan a cabo dichas acciones entre las cuales destacan
cierto grupos de música de rock (Heavy Metal), la
Iglesia de Satán, el Templo de Juego, etc., los cuales
tienen bastante influencia en personas aficionadas a
estas actividades.
El problema a nivel mundial
En este tema las investigaciones que más han llamado la atención son la de Jonker y col. con el suceso ocurrido en la villa holandesa de Oude Pekela, en
1987, donde 98 niños de cuatro a once años de
edad fueron agredidos. En el estudio de Young y
col. se describe un problema similar que involucró
a 37 personas, de 18-47 años de edad y provenientes de diferentes regiones de los Estados Unidos.
20
6
a.
i
Un hecho interesante en ambos fenómenos
es que los informes fueron tomados muy superficialmente por la policía y las autoridades (jueces). La
credibilidad de las denuncias fue mínima pues los
hallazgos físicos en las víctimas eran escasos o estaban ausentes.
En la segunda mitad de la década de los años
ochenta, aparecieron algunas publicaciones señalan-
do los aspectos clínicos y sociales más notables de
esta expresión clínica del maltrato infantil, así como
las consecuencias emocionales en adultos y niños
sobrevivientes. "
Finkelhor informó abuso ritual en 13% de
niños víctimas de abuso sexual dentro de guarderías
de los Estados Unidos. Casos de ritualismo y sacrificio de animales han sido también señalados en Canadá e Inglaterra.
20
25
19
9
Desde 1981 el FBI, a través del "Children FBI
Behavioral Science Unit," participa en el estudio de
esta temática en los Estados Unidos. Hasta el
momento, se considera que en esta sociedad un
número importante de esta forma de AS, son menores.
26
En 1989, la Sociedad Nacional para la Prevención de la Crueldad en Niños de la Gran Bretaña señaló que siete de los 66 Equipos para proteger al
Menor de Maltrato existentes en Inglaterra y el País
de Gales, se encuentran especialmente abocadas a
esta problemática.
Aunque numerosos profesionales, incluyendo
a los de la salud, ven con escepticismo las actividades
de culto, los acontecimientos ocurridos en Monte
Carmelo, Waco, Texas, a principio de 1993, obliga a
considerar el fenómeno con seriedad. En ese lugar,
38 niños que formaban parte de la Rama Davidiana, secta escindida en 1934 de la Iglesia Adventista
del Séptimo Día, sufrieron de abuso físico y sexual.
También 17 de ellos murieron calcinados en el episodio final de la secta.
20
En Georgetown, Guyana se establecieron fanáticos religiosos estadounidenses que pertenecían
a la secta "El Templo del Pueblo" fundada en California por el reverendo J. Jones, de 42 años. Alrededor de 400 personas, incluyendo un número no
precisado de niños, realizaban diversos eventos
sexuales y rituales en varones, mujeres y menores.
El descubrimiento de estos actos motivó un suicidio
colectivo, a finales de 1978.
10
En Estados Unidos y Canadá se han efectuado
diversas reuniones con el objeto de analizar cuales
son los elementos básicos que permiten establecer
un diagnóstico de certeza en estos casos y mantener
una línea de tratamiento, lo más integral posible.
También han participado estudiosos de Inglaterra y
Holanda. Las conclusiones giran alrededor de que
estos procesos deben ser atendidos y estudiados siguiendo el método científico, ya que el tópico es particularmente susceptible de ser influenciado y/o mal
interpretado, tanto por los profesionales que participan en su atención y estudio (médicos, trabajadores
sociales, psicólogos, abogados, etc.) como por los medios masivos de difusión y la población en general.
7
7
Ritualismo: una forma extrema de abuso sexuol en niños
De esta manera, en un futuro, los investigadores deben establecer y mantener un nivel muy profesional en la obtención de los datos y en el análisis
de los mismos, así la información final será fidedigna la que a su vez debe ser manejada discretamente. De esta manera se trata de evitar un incremento
de casos que no corresponden a esta entidad y un
estado de psicosis colectiva.
Gran parte de la información clínica sobre el tema
ha sido obtenida de los trabajos de Jonker y Jonker ' y de Young. Ésta se basa en versiones dadas por los niños, por sus padres y otros adultos
después de que han ocurrido los eventos de Rn. La
credibilidad de las mismas, requiere ser catalogada
en función a su probabilidad, posibilidad o corroboración (Cuadro 7).
20
Características de los eventos
a) Imposibles de creer
Cortar diversas partes del cuerpo y posteriormente unirlas, lesiones físicas severas sin que exista
huella o cicatriz
b) Posibles pero difíciles de demostrar
Sacrificio humano, canibalismo, vampirismo
c) Posibles y probables
Pornografía infantil, ingeniosa manipulación de víctimas, sacrificio de animales
d) Demostrables
Corroboración médica de t r a u m a vaginal y / o anal, confesión del agresor
Cuadro clínico
9
Cuadro 7
6
Este orden se ha desarrollado en función a los
datos obtenidos de versiones que los menores dieron cuando observaron a sus compañeros a través
de un vídeo. Es probable que mediante dicho procedimiento hayan tenido mas confianza ya que frecuentemente éstas se ven retrasadas o modificadas
por pena, miedo, confusión, etc. y por lo tanto, aceptaron su participación en alguna sesión de ritualismo. El estado de ánimo del menor así como la preparación del profesional encargado de establecer este
diagnóstico juegan un papel muy importante en esta investigación (Cuadro 8).
La otra parte del fenómeno que debe ser
considerada es cómo y bajo qué circunstancias
emocionales y físicas se encontraba el menor. Precisar y entender el evento propiciatorio que probablemente permitió involucrar a los niños en estas acciones, se torna imperativo. Se sabe que los
factores mas conocidos son el engaño o la seducción, efectuarlo durante juegos, el empleo del alcohol y/o drogas utilizando refrescos, dulces, helados, principalmente.
20
Por los trabajos de Jonker y Jonker-Bakker actualmente se puede contar con los más diversos y relevantes datos clínicos que pueden ejemplificar el patrón de comportamiento en los niños víctimas de Rn.
Algunas de las expresiones clínicas pueden
ser de presentación inmediata y otras hacen su aparición posteriormente. Como es comprensible, las
primeras son la consecuencia habitual de un estado
de tensión emocional de cualquier índole y por lo
tanto tienen poca especificidad. Las de presenta28
ción tardía señalan que la situación causal ha tenido
Cuadro 8
Descripción de acciones y la condición de los menores durante su participación
en sesiones de ritualismo
Se encontraban desnudos y sentados en el suelo
Fueron forzados a tocor los genitales de adultos así como a tener contacto genito-oral o sexual
Caminaban en círculos ¡alodos por cinturones atados al pene
Cuando estuvieron en una piscina les hundían la cabeza en el agua, eran enjabonados con
shampoo de colores y fueron pintados en diferentes portes del cuerpo
Mencionaron que había heces fecales en el agua así como orina y probablemente semen
Fueron obligados a remover las excretas del agua y de los cuerpos de los adultos
Los adultos y algunos menores estaban disfrazados de anímales
En algunos casos, los menores fueron azotados con un cinturón, golpeados con los puños o
piedras y / o encerrados en closets o cajas
Cuando estaban en un templo se encontraban desnudos y sentados en una mesa donde fueron
forzados a herir a niños pequeños, tanto blancos como negros
La mayoría de las actividades las realizaron en la penumbra y sólo estaban alumbrados con velas
Cuadro 9
Trastornos emocionales en el menor víctima
de ritualismo satánico
M a n i f e s t a c i o n e s tempranos
•
•
•
Dificultad para conciliar el sueño
Pesadillas
Caminar dormido
•
•
Mojar la cama
Masturbación
•
Comportamiento sexual inadecuado
M a n i f e s t a c i o n e s tardías
•
•
•
•
•
•
Aislamiento
Comportamiento destructivo (juguetes)
Ansiedad, nerviosismo
Tortura a los animales
Interés excesivo por el diablo
Interés desmedido por el fuego
a.
i
Novedades clínicas y jurídicas del m a l t r a t o i n f a n t i l
Los objetos
que más importaron
a los niños
cuando estuvieron
en las sesiones
de ritualismo fueron,
en los varones:
el empleado para causar
tortura o violencia
{cuchillo, máscaras o
vestir como bruja).
mayor duración y ha condicionado un mayor impacto emocional en el menor (Cuadro 9).
Los signos y síntomas existentes pueden tener
una aparición temprana o tardía y presentan las
siguientes características generales:
a)
Giran alrededor de los eventos y objetos que los
niños habitualmente observaron o recuerdan.
Se hace hincapié en la agresión sexual del
menor.
b)
d
Se establecen las manifestaciones clínicas de
los niños que llamaron más la atención a sus
familiares.
Los objetos que más impactaron a los niños
cuando estuvieron en las sesiones de ritualismo fueron, en los varones: el empleado para causar tortura o violencia (cuchillo, máscaras o vestir como bruja). En las niñas: el empleo de velas o efectuarlo en
una iglesia (Cuadro 10).
Cuadro 10
Objetos que a los niños les llamó más la atención
durante las sesiones rituales
Objeto
Varones (%)
Mujeres (%)
Cruces
13
10
8
13
13
41
21
52
19
29
8
15
8
26
10
28
21
Velas
Altares
Iglesia
Togas
Máscaras
Fuego
Cuchillos
Objetos de tortura
Adulto vestido de animal
Adulto vestido de bruja
26
8
26
8
10
Datos tomados y modificados de Jonker y Jonker B.^O
Cuadro 11
Datos clínicos observados por las familiares
Varones (%)
a) Área géníto-anal
Inflamación de genitales
o
_ J
en
o
o
no
a>
o_
Inflamación del ano
Lesiones en los glúteos
Evacuación doloroso
Micción doloroso
b) Lesiones en piel
Lesiones ampulosas
Rasguños
Magulladuras diversas
Aunque las manifestaciones clínicas sugeridas
por Jonker y Jonker Bakker como enuresis, sudoración excesiva, dificultad para conciliar el sueño, hipersexualidad, comportamiento agresivo, aislamiento
y ansiedad, son los mismos que puede presentar un
niño como consecuencia de estrés o trauma emocional de una etiología diferente al Rn, su presencia
siempre debe llevar a considerar la entidad que estamos presentando, en el diagnóstico diferencial.
20
7
Como en el Síndrome del niño maltratado
(SNM) existen características bien conocidas con respecto al niño, al agresor y al detonante. En esta forma de maltrato también consideraremos aspectos
característicos del menor y del perpetrador con la
idea de precisar mejor las evidencias más claramente reportadas.
Las características del menor se basan en los
datos presentados por Leavitt quien las obtuvo de
una muestra de 87 pacientes víctimas de AS desde
la edad de los 12 años y con una duración mayor de
un año. Así tenemos:
17
a)
b)
En 39 menores existió la historia de haber estado sometidos a ciertas formas de Rn.
El 67% de estos casos refieren haber sido víctimas de AS.
Se estableció que 26% de las víctimas de Rn
fueron forzadas a la prostitución.
d)
Los pacientes con historia de Rn tienen altos
niveles de síntomas disociativos al igual que
los pacientes con personalidad múltiple.
Los menores son advertidos de no mencionar
nada a sus familiares o amigos so pena de que sus
parientes puedan ser asesinados, su casa pueda ser
incendiada o ellos sacrificados ante la mirada de todo el grupo.
En relación al aspecto emocional de los niños,
Jonker y col. consideran que no todos ellos quedan
permanentemente dañados. Su aparente recuperación y el que mantengan una vida normal, depende
del apoyo de sus familiares. Con ello se abriga la esperanza de que si se trabaja profesionalmente con
ellos es factible evitar un daño más serio. 20
21
21
6
25
19
33
8
0
15
33
3
17
3
5
44
33
E
i
Mujeres (%)
Los datos clínicos que observaron los padres
de niños víctimas de ritualismo se localizaron generalmente en la región génito-anal y en la piel. Destacan en las mujeres la lesión de genitales y la dificultad para la micción. El daño anal y la dificultad para
evacuar predominaron en los varones (Cuadro 11).
Datos tomados y modificados de Jonker y Jonker B.2
n
9
20
Por supuesto, si estos niños no tienen un apoyo familiar y profesional adecuadamente orientado
y sostenido, pueden nuevamente ser fáciles víctimas de situaciones similares; evidentemente ello
puede ocurrir porque el fenómeno de Rn no está
bien aceptado y quizá ni siquiera considerado
Ritualismo: una forma extrema de abuso sexual en niñas
entre los médicos, la policía, los jueces y el público
en general.
Beitchman y col. mencionan que de acuerdo a lo señalado en la literatura, es muy difícil separar los efectos directamente atribuibles al fenómeno
de AS o los del estrés por la sicopatología que pudiera existir en el niño o en la familia disfuncional.
a)
Los adultos prefieren seguir pensando que
los niños viven felices y protegidos en su
comunidad. Por lo tanto, las historias sobre
maltrato al menor son recibidas con escepticismo.
b)
Si el niño no cuenta la verdad sobre su historia o no describe la agresión a través de un
interrogatorio convencional su versión se le
puede revertir y con ello se incrementa el
grado de incredulidad que existe sobre esta
patología.
c)
Con cierta frecuencia, una incorrecta investigación y evaluación del problema son la
consecuencia de un desconocimiento de esta forma extrema de AS en el menor.
La respuesta del Jurado ante las versiones de
un menor que probablemente ha sido víctima de Rn es de mayor credibilidad entre más
pequeño es el niño, sobre todo si se compara con un adolescente o un adulto.
12
El mismo autor considera que la relación entre la edad en que el menor fue agredido y la gravedad de las manifestaciones expresadas es difícil de
definir y en un momento cercano al evento pueden
no estar presentes la totalidad de las mismas. A lo
anterior, también se debe agregar la necesidad de
determinar el tiempo que ha durado la agresión y el
tipo de abuso. Es probable que entre más pequeño
sea el niño menos consecuencias emocionales podrá expresar en su vida adulta. 8
También se debe tener presente que cuando
la agresión proviene de un familiar los efectos emocionales inmediatos y a largo plazo son más graves
que cuando el evento es realizado por un extraño.
Los acciones características del agresor son: 9
17
a)
b)
d
d)
e)
f)
d)
9
29
e)
Es muy frecuente que en esta forma de
maltrato no se consideren algunos elementos
socioculturales que pueden participar en la
génesis del problema como: pobreza, desempleo, alcoholismo y/o drogadicción en algún
miembro de la familia.
f)
Habitualmente en esta patología existe una
gran pérdida de la credibilidad del evento,
debido a la falsedad de los datos que integran la denuncia. En los casos de AS se refiere que existe hasta 10% de falsedad en la
información legal. En las situaciones de Rn se
describe de hasta 7 5 % .
18
Se considera que los perpetradores han sido
del sexo masculino en casi 80% de los casos.
Un familiar está involucrado en 63% de los
casos descritos.
Se ha establecido que individuos con un elevado nivel religioso, como suele observarse
entre los fundamentalistas cristianos, son más
receptivos al tema que las personas que no
tiene esta característica religiosa.
Los oficiales policíacos con mayor tendencia
religiosa consideran que las actividades satánicas son de mayor riesgo para la sociedad
por su actividad criminal, abuso sexual, suicidio en adolescentes, mutilación y consumo
de drogas.
Frecuentemente el agresor líder es un extranjero y se le denomina "master".
Se han encontrado severas tendencias paranoicas y otros trastornos psiquiátricos en algunos adultos perpetradores de Rn.
30
g)
Con la información existente, se han podido precisar los diversos obstáculos que contribuyen a disminuir en un momento dado, la credibilidad de esta
forma de maltrato entre la sociedad en general. Los
aspectos más comunes son:
Es necesario considerar que los niños no poseen en general, el suficiente conocimiento
sobre Rn que les permita hacer falsas acusaciones. Sin embargo, existe un número indeterminado de menores que tienen alguna
idea sobre satanismo y sobre violencia no religiosa, la muerte y actividades ilegales.
6
h)
Frecuentemente el sostén de la denuncia es
muy endeble ya que habitualmente se basa
en los aspectos emocionales de los pacientes
y como la temática no es muy conocida, ello
puede originar incredulidad o deficiencia en
la investigación entre los médicos, la policía,
los abogados y los jueces.
i)
Es muy común ignorar las circunstancias que
rodean al menor al momento de la investigación. El tipo de preguntas, su intencionalidad,
quien hace la entrevista, el número de las
mismas, las condiciones del menor durante el
interrogatorio (ejemplo: si se encuentra separado de la familia, cuanto tiempo, si ha comi-
Consideraciones generales
para el diagnóstico
Es necesario considerar
que los niños
no poseen en general,
el suficiente
conocimiento sobre Rn
que les permita hacer
falsas acusaciones.
mi
I
Novedades clínicas y jurídicas del m a l t r a t o i n f a n t i l
do, si ha dormido, etc.) son elementos que
deben ser vigilados y controlados estrechamente para evitar una falsa conclusión.
Se debe insistir en que todas las evidencias
de probables casos de Rn deben ser atendidos en una forma sistemática y juiciosa para
evitar errores diagnósticos.
Siendo el ritualismo
satánico una forma
poco común pero
extrema de abuso
sexual en los niños
es pertinente presentar
los aspectos básicos
de esta patología.
Conclusiones
a)
c)
d)
0
La actividad de los diversos profesionales que
participan en la atención de un caso debe ser
ética. El accionar del Trabajador Social es básico y ello permite obtener la real información
de cada caso y ayuda enormemente a los demás integrantes del grupo de trabajo.
Probablemente la pornografía infantil es más
frecuente que el ortodoxo abuso satánico.
Resumen
Debido al elevado nivel emocional y de religiosidad del tópico, existe una mayor posibilidad
de que la información de un evento se disemine ampliamente generando una especie de
profecía en ciertos grupos de la sociedad.
Siempre se debe tener presente que en estos
casos los alegatos pueden ser frecuentemente falsos.
18
b)
e)
En virtud de que los menores se encuentran
confundidos y probablemente bajo el efecto
de drogas, la obtención de datos debe ser hecha por profesionales enterados del tema, quizá en varias sesiones. Sin embargo, en un
principio la versión de ellos como la de los
adultos debe ser considerada como verdadera,
Es muy importante comprender adecuadamente el vocabulario empleado por los niños.
Hay que recordar que ellos pueden o pudieron estar influenciados por alcohol, drogas,
miedo, etc. o bien por los medios masivos de
difusión, tribunales, adultos que los rodean, etc.
Sin lugar a duda el fenómeno de maltrato al menor
se ha convertido en un problema en salud pública
a nivel mundial. Cada día se observan diferentes facetas del mismo lo que obliga al pediatra y a otros
especialistas así como a profesionales paramédicos
a mantener un conocimiento actualizado del tema
en general para poder brindar a los menores un
tratamiento integral.
Siendo el ritualismo satánico una forma poco común pero extrema de abuso sexual en los niños es pertinente presentar los aspectos básicos de esta patología.
Se insiste en que la naturaleza emocional del
tema y el amarillismo que emplean los medios masivos de difusión son dos elementos que deben ser
considerados en el entendimiento de un caso.
La necesidad de abordar profesionalmente a
cada paciente, a cada familia y a cada grupo humano es imperativo si no se quiere caer en un error
diagnóstico y por lo tanto, no establecer un tratamiento integral.
-
Ritualismo: una forma extrema
de abuso sexual en niños
Introducción
Como se mencionó en la introducción, el fenómeno de maltrato a niños, niñas y adolescentes actualmente se ha visto modificado en su concepción clínica como una consecuencia del avance que se ha
logrado en el estudio y entendimiento de este problema. De esta manera, ahora podemos señalar
la existencia de formas bien conocidas y poco conocidas del síndrome. Por supuesto, aunque algunas
de ellas despierten una preferencia profesional o
personal, todas y cada una merecen nuestra atención y conocimiento.
ésta se distorsione, y su difusión a través de los medios, genere en la población una verdadera psicosis
colectiva. "
15
18
Consideraciones generales
13
4
Una expresión clínica que en los últimos años
ha destacado y principalmente dentro del contexto
del abuso sexual (AS), básicamente por su poca difusión y enorme complejidad tanto clínica como social, es el fenómeno de Ritualismo en los niños (Rn),
entidad en la que muy frecuentemente la víctima infantil está sujeta a una gran diversidad de abusos,
tanto sexuales como físicos y emocionales.
511
Importancia del tema
El Rn es una faceta del maltrato a los niños que ha
logrado llamar la atención en algunas comunidades
de países que constituyen el "primer mundo" mas
por la información generada en los medios masivos
de difusión que por los profesionales inmersos en
el problema.
En vista de que en estos casos pueden estar
involucradas numerosas víctimas y perpetradores y
donde el AS frecuentemente está íntimamente relacionado con actividades de tipo casi religioso pero
de naturaleza satánica y/o asociado a otras actividades de tortura, canibalismo, asesinato, narcotráfico
etc., se ha considerado como el extremo más prosaico y severo del amplio espectro que significa el
fenómeno de AS en niños.
1214
Por otro lado, el tema debe ser juiciosamente
entendido y estudiado pues por su enorme contenido emocional y/o religioso existen grandes posibilidades de que se exagere la información obtenida o
Hay una enorme controversia para aceptar el término que mejor defina este problema. Actualmente se
emplean las siguientes denominaciones: ritualismo,
ritualismo satánico, crimen ritual o abuso ritual.
La discrepancia existe porque aunque se
acepta que en esta condición patológica habitualmente hay abuso del menor a través de aspectos
religiosos e invocando a Satanás, existen las siguientes variantes:
a)
Aparentemente no todas las actividades ritualistas son espiritualmente motivadas.
b)
No todas las actividades ritualísticas espiritualmente motivadas, son satánicas.
ó
Numerosas actividades espirituales o religiosas, no se relacionan con Satanás,
d)
No todas las actividades rituales en niños, generan abuso o crimen.
Sin embargo, y a pesar de esta discrepancia
en este ensayo el fenómeno será considerado con
Rn ya que el comportamiento ritual del agresor
puede ser parte de una excesiva religiosidad la que
en algunos casos puede ser la manifestación de un
problema psicótico. En otros casos el agresor puede enganchar deliberadamente al menor mediante
una actividad ritual y aprovecharse de ello para
abusar sexualmente e inclusive explotarlo.
Hay una enorme
controversia
para aceptar el término
que mejor defina
este problema.
Actualmente se emplean
las siguientes
denominaciones:
ritualismo,
ritualismo
satánico,
crimen ritual
o abuso ritual.
19
Es muy claro que en este tipo de maltrato
existe la adoración de Satanás, a través de un ritualismo que involucra sexo y muerte mediante el empleo de tortura, incesto, perversión sexual, sacrificio
de animales y en ocasiones de seres humanos.
Por otro lado, es de trascendental importancia que para entender y manejar estos casos se debe
tener presente que la información obtenida puede
ser un reflejo de auténticas experiencias traumáticas, pueden corresponder a falsas convicciones o
bien a declaraciones intencionalmente fabricadas.
14
18
Q_
1
Aspectos legales
del maltrato infantil
"La humanidad debe al niño lo mejor que pueda darle..."
Declaración de los Derechos del Niño de 1924
Antecedentes
Aunque el reconocimiento del niño y sus derechos
en el entorno social de la humanidad tiene una historia reciente, en realidad y a pesar del escaso beneficio logrado, la población infantil ha sido motivo
de preocupación de muchas personas, de instituciones y de sociedades.
A Solón uno de los siete sabios de Grecia
(640-558 a. C.) se le ha considerado el precursor
de la protección de los niños. Este personaje instó la
redacción de una Constitución que incluyó abolir
la autorización al ciudadano para vender a su hijo,
hija o hermano menor, a menos que la conducta de
éstos lo justificara. Más adelante Trajano crea un
primer Asilo para niños abandonados. En el año
318 d.C, Constantino el Grande prohibió bajo pena de muerte el asesinato de un pequeño. Desde
entonces y hasta hace 150 años los avances a favor
de los niños fueron más anecdóticos que reales.
1
Al final del siglo XIX se crea la Sociedad Inglesa para la Prevención de la Crueldad contra
los Niños y desde entonces se han establecido en
todo el mundo asociaciones internacionales que
intentan preservar los derechos y la protección
del menor.
2
La Declaración de los Derechos del Hombre
y del Ciudadano formulada en 1789 en los albores
de la Revolución Francesa, teniendo como precedente la BillofRights derivada de la Independencia
de los Estados Unidos de América, menciona en su
artículo IV: "la libertad consiste en poder hacer todo aquello que no perjudique a otro. Así, el ejercicio de los derechos naturales del hombre no tiene
más límites que aquellos que aseguran a los demás
miembros de la sociedad, el disfrutar de esos mismos derechos. Estos límites no pueden ser determinados más que por la ley y por lo tanto, ésta sólo
prohibe los actos perjudiciales para la sociedad y
garantiza el ejercicio de sus derechos pues de lo
contrario, carecería de constitución".
3
El objetivo de esta declaración fue buscar la
igualdad de todos ante la ley y el derecho a la libertad personal sin distinciones. En el artículo referido, se contempla el ejercicio de los derechos
naturales y de la libertad del hombre que son determinados por la ley; sin embargo, no se vislumbran en forma específica los de la mujer, los del
niño ni los del adolescente como integrantes de
esa sociedad, con derechos propios a su edad y
género. Es probable entonces cuestionar ¿acaso
faltaba conciencia de la necesidad de estos grupos
de ejercer sus derechos?
Marco jurídico
del menor con maltrato
a nivel internacional
a
En 1924, después de la 1 . Guerra Mundial en la
5 . Asamblea de la Sociedad de Naciones se redacta la Declaración de Ginebra también conocida
como la Carta de la Unión Internacional de Socorro de los Niños y que establece como deberes de
la humanidad hacia los pequeños los siguientes
preceptos:
a
1.
Condiciones para un desarrollo físico y espiritual normal.
2.
Alimento al que carece de éste y cuidado del
niño en condiciones de enfermedad.
Ayuda a los minusválidos cerebrales, físicos y
deformes.
Asistencia y socorro del huérfano y del
abandonado.
Condiciones óptimas para subsistir y protección contra la explotación.
Educación penetrada en un sentimiento
de poner sus mejores cualidades al servicio de
3.
4.
5.
6.
sus hermanos.
En ¡924, después
de la V. Guerra Mundial
en la 5'. Asamblea de la
Sociedad de Naciones
se redacta la
Declaración de Ginebra
también conocida como
la Carta de la Unión
Internacional
de Socorro de los Niños.
vedodes clínicas y jurídicas del m a l t r a t o i n f a n t i l
(Año
En 1979
Internacional
ti, se inicia
la elaboración
ée la Convención
de los Derechos
de los Niños, la cual
concluye el 20
de noviembre de 1989
y tiene como
característica
fundamental, haber sido
reconocida y ratificada
por casi todos los países
del mando.
El 24 de octubre de 1945 mediante la Carta de
San Francisco se crea La Organización de las Naciones Unidades (ONU), cuya importancia radicó que
de ella emanaron el 11 de diciembre de 1947, el Fondo Internacional de Socorro de la Infancia (UNICEF),
el 10 de octubre de 1948 la Declaración Universal de
los Derechos Humanos y once años después, el 20
de noviembre de 1959, la Asamblea General de la
O N U aprueba la Declaración Universal de los Derechos del Niño que señala la necesidad que tiene el niño por su falta de madurez física y mental, de ser
protegido y cuidado desde su concepción hasta su
completo desarrollo. La intención de este documento
es la de proveer al niño de una infancia feliz, con el
goce de los derechos y libertades que enuncia, instando a la sociedad y al estado a reconocerlos y ejercerlos mediante acciones y definiciones legales que
se resumen en los siguientes diez puntos:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
Igualdad sin distinción de raza, credo o nacionalidad.
Protección especial para su desarrollo físico,
mental, espiritual y social.
Un nombre y una nacionalidad.
Derecho a la salud, la alimentación, la vivienda y el recreo.
Educación y cuidados especiales para el niño
física y mentalmente disminuido o con impedimento social.
Derecho a la comprensión y al amor por parte de sus padres y de la sociedad.
Educación gratuita y disfrute del juego.
Primero en recibir ayuda, protección y socorro en caso de desastre.
Protección contra el abandono y explotación
en el trabajo.
Formación de un espíritu de solidaridad, comprensión, amistad y justicia entre los pueblos.
Más adelante en 1979 (Año Internacional del
Niño), se inicia la elaboración de la Convención de
los Derechos de los Niños, la cual concluye el 20
de noviembre de 1989 y tiene como característica
fundamental, haber sido reconocida y ratificada por
casi todos los países del mundo. Esta amplia aceptación ha servido para incrementar el protagonismo
de los niños en las sociedades y actuar a favor del
respeto a sus derechos.
el cumplimiento y respeto de cada uno de los derechos incluidos en el documento. Sirven como punto
de referencia constante para la aplicación y verificación de los mismos.
Sustento.
a)
b)
ó
Fomento del respeto de la infancia. Ésta tiene
el derecho a expresar sus puntos de vista,
opiniones que deben ser tomadas en cuenta
otorgándoles la importancia que merecen.
Reitera la necesidad de respetar la "evolución
de las facultades" de los niños, pero no les
otorga el derecho de tomar decisiones por su
cuenta al no contar con la edad suficiente para ello. Establece la evolución gradual que tiene el niño desde su dependencia total hasta
llegar a la edad adulta, en que habrá de valerse por sí mismo.
d)
Indica la responsabilidad del infante de respetar los derechos de los demás, especialmente
los de sus padres.
e)
Apoya el principio del no discriminar, incorporado a todos los instrumentos básicos de
los derechos humanos.
f)
Obligación de los Estados a determinar quienes son los niños más vulnerables y desfavorecidos dentro de su territorio, y a tomar medidas
apropiadas para garantizar el cumplimiento y la
protección de sus derechos.
Antes de ratificar la Convención y poco después de hacerlo, obliga a los Estados a armonizar su legislación nacional con las establecidas en el tratado, excepto en el caso de
que las normas nacionales ofrezcan una protección superior. De esta forma, son una
obligación de los Estados y una responsabilidad internacional que implica el informe de
las acciones que cada país habrá de hacer en
torno a su aplicación y cuya verificación estará a cargo del Comité de los Derechos de
los Niños.
10.
4
Del contenido de esta Convención se resalta
lo siguiente:
a)
b)
ó
d)
Principios Rectores:
No a su discriminación (artículo 2).
El interés superior del niño (artículo 3).
Supervivencia y desarrollo del infante (artículo 6).
Participación activa (artículo 12).
Estos principios se establecieron para orientar
En el preámbulo y en los artículos 5,10 y 18,
se menciona la función de la familia en la
vida del niño, como el grupo fundamental de
la sociedad y el entorno natural para su crecimiento y bienestar.
En el marco de la Convención, los Estados
están obligados a respetar la responsabilidad primordial de los padres en materia de
atención y orientación para sus hijos, prestándoles asistencia material y programas de
apoyo. Así mismo contempla evitar la separación del niño de su familia, a menos que
ésta se considere necesaria para un interés
superior del menor.
g)
Aspectos legales del m a l t r a t o infa
En conclusión, la Convención sobre los Derechos del Niño estipula en 41 de sus artículos, los derechos humanos de los niños menores de 18 años
que han de ser respetados y protegidos. Exige que
éstos sean aplicados a la luz de los principios rectores de la Convención.
Los artículos 42 a 45 abarcan la obligación de
los Estados de difundir los principios y las disposiciones de la Convención entre los adultos y los niños.
Promover y ejercer su aplicación, además de verificar los progresos alcanzados y su responsabilidad
de informarlos.
Los artículos 46 a 54, incluyen el proceso de
adhesión y de ratificación de los Estados, de la entrada en vigor de la Convención y la función del Secretario General de las Naciones Unidas como su
depositario.
5
a)
b)
c)
d)
e)
0
La Convención sobre Los Derechos del Niño
ratificada por México el 21 de septiembre de
1990.
La Convención sobre la Protección de Menores y la Cooperación en materia de Adopción
Internacional que regula los procesos de
adopción.
La Convención sobre los Aspectos Civiles de la
Sustracción Internacional de Menores, que protege a los niños de traslado o retención ilícita.
La Convención Interamericana sobre Restitución Internacional de Menores.
La Convención Interamericana sobre Obligaciones Alimenticias.
La Convención sobre el Consentimiento para
el Matrimonio, la edad mínima para contraerlo y registrarlo.
Los órganos internacionales que atienden
los derechos humanos contribuyen a mejorar el
respeto de los Derechos del Niño y entre éstos se
encuentran:
Situación jurídica del menor
1.
2.
maltratado en México
3.
La Comisión de los Derechos Humanos.
La Subcomisión de Prevención de Discriminaciones y protección a las Minorías.
El Comité de los Derechos Humanos.
4.
El Comité de los Derechos Económicos, Sociales y Culturales.
5.
El Comité para la Eliminación de la Discriminación Racial.
6.
El Comité para la Eliminación de todas las formas de Discriminación contra la Mujer.
7.
El Comité contra la Tortura.
Todos estos grupos fueron establecidos para
vigilar el ejercicio que los Estados comprometidos
con la Organización de las Naciones Unidas, realizan de los tratados aceptados y ratificados en torno
a los derechos humanos. En forma particular sobre
la Convención del 20 de noviembre de 1989 y como lo establece la misma en su artículo 43, se ha
creado un Comité de los Derechos de los Niños encargado de supervisar su ejercicio.
Sobre el maltrato infantil, el artículo 19 de
este documento dispone que "los estados participantes, adoptarán todas las medidas legislativas,
administrativas, sociales y educativas apropiadas
para proteger al niño contra toda forma de perjuicio o abuso físico o mental, descuido o trato
negligente, malos tratos o explotación, incluido
el abuso sexual, mientras el niño se encuentre
bajo custodia de sus padres, de un representante legal o de cualquier otra persona que lo tenga
a su cargo".
Estas medidas en el ámbito internacional están contempladas en:
México como miembro de la Organización de las
Naciones Unidas y de la Organización de Estados
Americanos, ha adoptado medidas legislativas internacionales encaminadas a la protección de los
derechos de la niñez.
La Cámara de Senadores del Honorable Congreso de la Unión aprobó su filiación a este convenio internacional el 19 de junio de 1990, acuerdo
publicado en el Diario Oficial de la Federación el 31
de julio del mismo año y con Decreto Promulgatorio del 25 de enero de 1991.
7
Adicionalmente, en nuestro país emerge de la
Constitución Política de los Estados Unidos Mexicanos el marco jurídico donde se fundamentan las
conductas legales vinculadas con el maltrato a menores, la investigación de delitos y la administración
de justicia. Leyes que se encuentran establecidas en
el Código Civil y Código de Procedimientos Civiles
así como en el Código Penal y el Código de Procedimientos Penales para el Distrito Federal y el resto
de las entidades federativas.
8
Algunas otras leyes derivadas de las anteriores
y que precisan la protección a menores son:
1.
Ley de Asistencia y Prevención de la Violencia Familiar cuyas disposiciones permite a las
víctimas de la violencia familiar mecanismos
de protección, asesoría y conciliación.
2.
Ley General de Educación, reguladora de la
educación que imparte el Estado, sus organismos descentralizados y particulares autorizados.
México como miembro
áe la Organización
áe las Naciones Unidas
y de la Organización
de Estados Americanos,
ka adoptado medidas
legislativas
internacionales
encaminadas
a la protección
de los derechos
de la niñez.
s del m a l t r a t o i n f a n t i l
3.
4.
5.
6.
7.
Ley Federal del Trabajo, que exige el respeto
a la libertad y dignidad humana del trabajador y de los menores de edad.
Ley General de Salud que reglamenta el
derecho a la salud y establece las bases y
modalidades para el acceso a estos servicios.
Agencia No. 49
Delegación Gustavo A. Madero
Teléfono: 51 30 80 93 y 51 30 80 37
III.
Ley del Sistema Nacional de Asistencia Social
derivada de la anterior y establece las bases,
procedimientos y promoción de prestaciones
de servicios de asistencia social.
Estatuto Orgánico del Sistema Nacional para
el Desarrollo Integral de la Familia, que promueve la asistencia social y la interrelación de
acciones entre instituciones públicas para el
desarrollo integral de la familia.
Agencia No. 57
Delegación Cuauhtémoc
Teléfono: 56 25 63 61
Agencia No. 58
Delegación Alvaro Obregón
Teléfono: 56 25 95 52
Ley para el tratamiento de menores infractores, que reglamenta la protección de los derechos de los menores y procura la readaptación
social en los casos cuya conducta se encuentre
tipificada como delito en el código penal.
Por lo que toca a la asistencia a niños que son
Agencia No. 59
Delegación Cuauhtémoc
Teléfono: 55 26 21 94 y 55 26 24 94
víctimas de malos tratos, en nuestro país existen
centros para su atención, entre los que podemos citar los siguientes:
Servidos que presta el Gobierno
del Distrito Federal
I.
d) Cursos y pláticas.
II.
Agencia No. 69
Delegación Cuauhtémoc
Teléfono: 52 42 6119 y 52 42 61 22
IV.
Centro de Atención a la Violencia Intrafamiliar (CAVÍ).
Gabriel Hernández 56 planta baja,
Delegación Cuauhtémoc.
Teléfono: 53 45 52 48 y 53 45 52 49
Programas:
a) Atención jurídica.
b) Atención psicológica.
c) Orientación e información.
V.
Unidades de Atención a la Violencia Familiar (UAVIF).
Programas:
a) Asesoría jurídica.
b) Atención psicológica.
c) Atención médica.
d) Atención de trabajadores sociales.
Agencias de la Procuraduría General de
Justicia del Distrito Federal especializadas
en denuncias a maltrato a menores.
Programas:
a) Da trámites ante cualquier forma de maltrato.
b) Recepción de denuncias las 24 horas.
c) Orientación jurídica, familiar, laboral,
penal, administrativa y social.
Fiscalía de Investigación de Delitos Sexuales.
Gabriel Hernández 56 primer piso,
Col. Doctores, Delegación Cuauhtémoc.
Teléfono: 53-46 81-10
Agencia No. 46
Delegación Miguel Hidalgo
Teléfono: 51 30 82 40 y 51 30 82 07
Agencia No. 47
Delegación Coyoacán
Teléfono: 52 00 93 72 y 52 00 93 84
Agencia No. 48
Delegación Venustiano Carranza
Teléfono: 51 33 77 86
Fiscalía de Asuntos de Menores e Incapaces.
Gabriel Hernández 56 segundo piso,
Col. Doctores, Delegación Cuauhtémoc
Teléfono: 53 46 86 94
UAVIF Alvaro Obregón
Teléfono 55 93 83 44
UAVIF Azcapotzalco
Teléfono 53 19 65 50
UAVIF Benito Juárez
Teléfono: 55 90 48 17
UAVIF Cuajimalpa Morelos
Teléfono: 58 12 25 21
I
Aspectos legales del m a l t r a t o i n f a n t i l
UAVIF Gustavo A. Madero
Teléfono: 57 81 96 26
Sistema Nacional para el Desarrollo Integral de la Familia (DIF).
Xochicalco No. 1000 primer piso,
Col. Portales, Delegación Benito Juárez.
Teléfono: 56 04 67 00 Ext 4573
Programas:
UAVIF Iztacalco
Teléfono 56 54 44 98
UAVIF Iztapalapa
Teléfono 21 46 78 33
a) Apoyo psicológico.
b) Investigaciones sociales.
c) Canalizaciones a las diversas instancias.
UAVIF Magdalena Contreras
Teléfono 56 81 27 34
III.
Centro Integral de Salud Mental (CISAME).
Periférico Sur No. 2905, Col. San Jerónimo,
Delegación Magdalena Contreras
Teléfono: 55 95 81 39 y 55 95 81 15
Programas:
a) Apoyo psicológico.
b) Orientación e información.
IV.
Hospital Psiquiátrico Juan N. Navarro.
San Buena Ventura 86, Col. Belisario
Domínguez, Delegación Tlalpan
Teléfono: 55 73 48 66 y 55 73 48 43
Programas:
a) Apoyo psicológico.
b) Orientación e información.
UAVIF Tlalpan
Teléfono 55 13 98 35
UAVIF Venustiano Carranza
Teléfono 55 52 56 92
UAVIF Xochimilco
Teléfono 56 75 82 70
VI.
Centro de Terapia de Apoyo a Víctimas de
Delitos Sexuales (CTA).
Pestalozzi 1515, Colonia del Valle,
Delegación Benito Juárez
Teléfono: 56 25 96 33 y 56 25 96 32
Programas:
a) Asesoría legal.
b) Apoyo psicológico.
ó Psicoterapia grupal, familiar y lúdica para
adultos y adolescentes,
d) Orientación familiar y sexual.
Servicios que prestan
las Organizaciones No Gubernamentales
I.
Otras Instituciones Gubernamentales
I.
Delegación Miguel Hidalgo
Teléfono: 55 15 67 37 y 55 75 54 61
Programas:
a) Atención psicológica a víctimas.
b) Cursos y talleres de prevención
de violencia y abuso sexual.
d Orientación legal.
Instituto Nacional de Pediatría
Clínica de Atención Integral al Niño
Maltratado.
Av. Insurgentes 3700-C,
Colonia Cuicuilco,
Delegación Coyoacán
Teléfono: 56 06 00 02 Ext: 411 y 413
Programas:
a) Investigación sobre maltrato infantil.
b) Posgrado en Atención al Niño
Maltratado para médicos especialistas
con reconocimiento de la Universidad
Nacional Autónoma de México.
c) Cursos talleres dirigidos para diversos
profesionales.
Asociación para el Desarrollo Integral de
Personas Violadas A.C. (ADIVAC).
Luis G. Vieyra 23-5,
Col. San Miguel Chapultepec,
II.
Asociación Mexicana Contra la Violencia
Hacia la Mujer A.C. (COVAC).
Astrónomos 66, Col. Escanden,
Delegación Miguel Hidalgo
Teléfono: 52 76 00 85 y 55 15 17 56.
Programas:
a) Atención psicológica a víctimas.
b) Orientación legal.
IV.
Instituto de Atención a la Violencia A.C.
Nogal 289, Col. Santa María la Ribera,
Delegación Cuauhtémoc
Teléfono: 55 47 53 50 y 55 47 61 27
d) Orientación e información sobre
violencia infantil.
II.
Prevención del Maltrato y Abuso al Niño
(PREMAN)
O-
i
Novedades clínicas y jurídicas del m a l t r a t o i n f a n t i l
Programas:
a) Asistencia en casos de violencia familiar
y sexual.
b) Albergue y educación.
V.
c) Atención a trabajadores sociales.
Clínica para la Atención y Prevención de la
Violencia (CAPREVI).
Cerro del Agua 241,
Col. Copilco Universidad,
Delegación Coyoacán
Teléfono: 56 59 04 66 (tardes)
Programas:
a) Asistencia en casos de violencia familiar
y sexual.
b) Asistencia psicológica y terapéutica.
tales, publicada en el Diario Oficial de la Federación y puesta en vigor a partir del 8 de Marzo del
2000, obliga al personal de salud a denunciar toda forma de maltrato de la que es víctima un menor. De tal manera, que lo anterior representa un
avance muy importante en la búsqueda de soluciones a este grave problema, en el que el médico y particularmente el pediatra juegan un papel
fundamental.
10
Aunque sabemos que sólo estamos contemplando la punta del iceberg, debemos de pugnar
porque esta Norma sea conocida y ejecutada no solamente por el personal de salud, sino por toda aquella persona que de una u otra manera tenga conocimiento o contacto con niños víctimas de violencia.
La Norma Oficial Mexicana
Propuestas
contra la Violencia Familiar
1.
Mención aparte merece el desarrollo de la Norma
Oficial Mexicana contra la Violencia Familiar, que
representa el esfuerzo conjunto de muchos profesionales del área social, jurídica y de la salud, tanto
de organizaciones de gobierno como de organismos no gubernamentales. El trabajo desarrollado
por ellos alcanzó la meta de crear un instrumento
legal que permite desde el año 2000, reconocer los
mecanismos de detección, atención y registro de
los casos de violencia familiar. Los niños, niñas y
adolescentes son maltratados en su mayoría en el
seno de la misma familia. Este maltrato puede o no
dejar lesiones, y precisamente son las lesiones a las
que se enfrenta el personal médico de manera rutinaria, aunque de forma tardía. Estamos convencidos de que toda lesión en un niño como consecuencia de maltrato debe ser denunciado a la autoridad competente, de esta manera nuestra experiencia señala que cuando se realiza dicha acción, la
reincidencia de maltrato disminuye. 8
11
2.
3.
4.
12
Ejercicio de la Norma Oficial Mexicana sobre
Violencia Familiar, para la detección, atención
y registro de los casos de maltrato infantil en
el seno de la familia.
Capacitación de los servidores públicos de los
sectores social, jurídico y de salud que intervienen en el bienestar del niño, haciendo de
su conocimiento las características clínicas y
sociales del maltrato intencional a los pequeños. Resaltando la existencia de formas poco
comunes y de difícil reconocimiento, como el
síndrome del niño sacudido, el abuso sexual
por tocamientos, el síndrome de Munchausen,
etcétera.
1316
5.
Supervisión y Regulación por las Autoridades
hacia los hogares sustitutos que albergan a
menores maltratados.
6.
Tomar en cuenta la opinión del menor agredido, en razón de su edad y condiciones físicas, mentales y legales para decidir su ubicación final después del análisis del caso.
«
9
La Norma Oficial Mexicana NOM-190SSA1-1999. Prestación de los Servicios de Salud.
Criterios para la Atención Médica de la Violencia
Familiar, elaborada mediante la participación de
Instituciones gubernamentales y no gubernamen-
Sensibilización de la sociedad sobre la realidad del fenómeno del maltrato infantil en
México y en el mundo. Participación de los Organismos Gubernamentales y No Gubernamentales en el análisis
del problema.
17
Referencias
INTRODUCCIÓN
15. Loredo-Abdalá A, Martín-Martín V. Desnutrición y obesidad: dos polos de nutrición inadecuada vigentes en el si-
1. McMenemy MC. WHO recognises child abuse as a major
problem. Lancet 1999; 353: 1340.
2. Loredo-Abdalá A, Baéz-Medina V, Perea-Martínez A, Tre-
glo XXI. En: Prácticas modernas en la alimentación infantil.
México: Productos Gerber; 2001. p. 339-51.
16. Perea-Martínez A, Loredo-Abdalá A, Trejo-Hernández J,
jo-Hernández J, Monroy-Villafuerte A, Martín-Martín V,
Baéz-Medina V, Martín-Martín V, Monroy-Villafuerte A,
Venteño-Jaramillo A. Historia del maltrato infantil en Méxi-
Venteño-Jaramillo A El maltrato al menor: propuesta de
co: revisión de la literatura pediátrica. Bol Med Hosp Infant
una definición integral. Bol Med Hosp Infant Mex 2001;
Mex2001; 58: 205-15.
58: 251-8
3. Baeza-Herrera C, Hoque-Shafiqui JM, Franco-Vargas R.
17. Loredo-Abdalá A, Reynés MJ, et al. El maltrato al menor:
Síndrome del niño maltratado. Espectro de un problema.
Una realidad creciente en México. Bol Med Hosp Infant
Bol Med Hosp Infant Mex 1986; 43: 71-7.
Mex 1986;43:425-33.
4. Sauceda-García JM. Abuso sexual, violación y embarazo en
18. Loredo-Abdalá A, Bobadilla M M , et al. Síndrome del niño
la adolescencia. Bol Med Hosp Infant Mex 1995; 52: 451-4.
maltratado: aspectos físicos, emocionales y sociales. Rev
5. Loredo-Abdalá A. El maltrato al menor. México: Ed. Interamericana Me Graw-Hill; 1994.
Mex Pediatr 1987;54:123-31.
19. Loredo Abdalá A, Barragán M M , Carbajal RL, Villaseñor ZJ.
6. Norma Oficial Mexicana. NOM-190-SSA1-1999. Prestación de Servicios de Salud. Criterios para la Atención Médica de la Violencia Familiar, 1999.
7. Casa-Madrid Mata OR. Intervención jurídica de las instituciones públicas en México. En: Loredo-Abdalá A, ed. Maltrato al menor. México: Nva. Editorial Interamericana;
1994. p. 127-9.
Abuso sexual en la edad pediátrica. Consideraciones clínicas
en siete casos. Bol Med Hosp Infant Mex 1988; 45: 173-8.
20. Loredo-Abdalá A, Sierra G de Q. Síndrome de Munchausen en niños: informe de dos casos. Bol Med Hosp Infant
Mex 1991;48:121-5.
21. Loredo-Abdalá A, Cornejo BJ, Ulloa-Aguirre A, et al. Comportamiento endocrino del niño maltratado en la fase agu-
a
8. Osorio CA. El niño maltratado. 2 . ed. México: Trillas; 1995.
9. Olamendi PT. Entorno jurídico de las víctimas del maltrato
da de la agresión. Bol Med Hosp Infant Mex 1989; 46:
272 -6.
al menor en México. En: Loredo-Abdalá A, ed. Maltrato en
22. Sierra GQ, Loredo-Abdalá A, Carbajal RL, Villaseñor ZJ.
el niño. México: McGraw-Hill Interamericana, Asociación
Abuso y negligencia en el desarrollo fetal: Nueva contro-
Mexicana de Pediatría; 2001.
versia acerca del síndrome del niño maltratado. Rev Mex
10. Vargas GM. El Sistema Convencional Universal de Protec-
Pediatr 1989; 56:311-20.
ción de los Derechos del Niño. México: Editorial Secretaría
de Cultura, Gobierno de Jalisco, Universidad Panamericana,
EL SÍNDROME DEL NIÑO SACUDIDO
Sistema Estatal DIF Jalisco, Instituto Cabanas; 1999. p. 43-92.
11. Salinas BL. La protección de los niños contra la violencia in-
1. Dirección General de Epidemiología. Sistema de Vigilancia
trafamiliar en América Latina. En: Loredo-Abdalá A, ed.
Epidemiológica de Lesiones por Causa Externa (SVELECD.
Maltrato en el niño. México: McGraw-Hill Interamericana,
Asociación Mexicana de Pediatría; 2001.
12. Loredo Abdalá A, Trejo Hernández J, Perea-Martínez A,
Resultados Preliminares. México: Secretaría de Salud; 1998.
2. Ghajar J, Hariri RJ. Management of pediatric head injury.
Pediatr Clin North Am 1992; 5: 1093-1125.
Bustos Valenzuela V. Maltrato al menor: Un problema
3. U. S. Department of Health and Human Services. Homici-
mundial en Salud Pública. Salud Publica Mex 2000; 42:
de surveillance 1979-1988. Morbidity and Mortality
273-4.
Weekly Report, Centers for Disease Control Surveillance
13. Loredo-Abdalá A, Trejo HJ, Bustos W, Sánchez VA, Moreno FMI. Maltrato al menor: Ruta de abordaje en un cen-
Summaries, 1992; 41, SS3: 10.
4. Weston JT. The pathology of child abuse. En: Kempe CH,
a
tro hospitalario pediátrico de la Ciudad de México. Acta
Heifer RE, eds. The battered child. 3 . ed. Chicago: Univer-
Pediatr Mex 1998; 19: 205-10.
sity of Chicago Press; 1968. p. 77-100.
14. Loredo-Abdalá A, Trejo-Hernández J, Bustos-Valenzuela V.
Maltrato al menor: Consideraciones clínicas sobre maltrato
físico, agresión sexual y deprivación emocional. Gac Med
Mex 1999,135: 611-20.
5. Guthkelch AN. Infantile subdural hematoma and its relationship to whiplash injuries. BMJ 1971; 2:430-1.
6. Caffey J. The whiplash-shaken infant syndrome. Pediatrics
1974; 54: 396-403.
Novedades clínicos y jurídicas del m a l t r a t o i n f a n t i l
7. Duhaime A, Gennarelli TA, Thibault LE, Bruce DA, Margulies SS, Wiser R. The shaken baby syndrome. J Neurosurg
1987; 66: 409-15.
8. Kivlin JD, Simons KB, Lazoritz S, Ruttum MS. Shaken baby
syndrome. Ophthalmology 2000; 107: 1246-54.
9. Kivlin JD. A 12-year ophthalmologic experience with the
shaken baby syndrome at a regional children's hospital.
Trans Am Ophthalmol Soc 1999; 97: 545-81.
10. Wyszynski ME. Shaken baby síndrome: identification, intervention, and prevention. Clin Excell Nurse Pract 1999;
3: 262-7.
11. Yamin de Barboza G, Castro de Martin M M . Síndrome del
niño sacudido. En: Loredo AA, ed. Maltrato en el niño.
México: McGraw-Hill Interamericana; 2001.
12. Delgado Fernández A, Lavalle Villalobos A, Torres Garcia
S, et al. Síndrome del niño sacudido. Bol Med Hosp Infant
Mex 1995; 52: 481-4.
13. Perea MA, Báez MV, Loredo-Abdalá A, Trejo HJ, Monroy VA.
atención multidisciplinaria. Bol Med Hosp Infant Mex
1999; 56: 129-34.
5. Loredo Abdalá A, Trejo-Hernández J, Bustos-Valenzuela V.
Maltrato al menor: consideraciones clínicas sobre maltrato
físico, agresión sexual y deprivación emocional. Gac Med
Mex 1999; 135: 611-20.
6. Meadow R. Munchausen syndrome by proxy in the hinterland of child abuse. Lancet 1977; 31: 332-5.
7. Sauceda JM, Cymet D, Foncerrada M M . Enfermedades ficticias en pediatría. Bol Med Hosp Infant Mex 1987; 44: 414-7.
8. Meadow R. Munchausen's syndrome by proxy. Arch Dis
Child 1982; 57: 92-8.
9. Loredo-Abdalá A, Carbajal RL, Sierra GQ, Skvirsky OD.
Síndrome de Munchausen en niños: Informe de dos casos.
Bol Med Hosp Infant Mex 1991; 48: 121-5.
10. Loredo-Abdalá A, Sierra GQJ. Síndrome de Munchausen
en niños. En: Loredo Abdalá A, ed. Maltrato al menor. México: Me Graw-Hill Interamericana; 1994.
Un caso de hemorragia cerebral y retiniana ¿Síndrome del ni-
11. AsherR. Munchausen's syndrome. Lancet 1951; 1: 339-41.
ño sacudido o accidente? Rev Mex Pediatr 2001; 68: 143-6.
12. Gurwith M. Factitious Munchausen syndrome. N Engl J
14. McCabe CF, Donahue SP. Prognostic indicators for vision
and mortality in shaken baby syndrome. Arch Ophthalmol
2000; 118: 373-7.
15. Imataka G, Yamanouchi H, Hagiwara Y, Eguchi M. A baby
Med 1980; 302: 1483.
13. Ariza R, Fratti A, Monge L, Ruiz L. Síndrome de Munchausen. Rev Med IMSS 1985; 23: 413-6.
14. Folks D, Freeman A. Munchausen's syndrome and other
with shaken baby syndrome in whom early diagnosis re-
factitious illness. Psychiatr Clin North Am 1985; 8: 263-78.
sulted in good prognosis. No To Hattatsu 2000; 32: 534-7.
15. American Psychiatric Association: Diagnostic and statistical
16. Kemp AM. Investigating subdural haemorrhage in infants.
manual of mental disorders (DSM IV), Washington DC:
Arch Dis Child 2002; 86: 98-102.
American Psychiatric Association; 1996. p. 483-7.
17. Biousse V, Suh DY, Newman NJ, Davis PC, Mapstone T,
16. Eisendrath SJ. Trastornos ficticios. En: Goldman HH, ed.
Lambert SR. Diffusion-weighted magnetic resonance ima-
Psiquiatría general. 4a. edición. México: Manual Moder-
ging in shaken baby syndrome. Am J Ophtalmol 2002;
133: 249-55.
18. Nakagawa TA, Skrinska R. Improved documentation of retinal hemorrhages using a wide-field digital ophtalmic camera in patients who experienced abusive head trauma.
Arch Pediatr Adolesc Med 2001; 155:1149-52.
19. Kivlin JD. Manifestations of the shaken baby syndrome.
CurrOpin Ophthalmol 2001; 12: 158-63.
20. McCabe CF, Donahue SP. Prognostic indicators for vision
and mortality in shaken baby syndrome. Arch Ophthalmol
2000; 118:373-377.
no; 1996. p. 465-473.
17. Tlacuilo-Parra J, Guevara-Gutiérrez E, Barrón-Pérez E, Estrada-Contreras M. Síndrome de Munchausen:
reto al
diagnóstico. Gac Med Mex 1999;135:177-81.
18. Rosenberg D. Web of deceit. A literature review of Munchausen syndrome by proxy. Child Abuse Neglect 1986; 10:33-40.
19. Jones JC, Butler HC, Hamilton BR, Perude JN, Stern PH,
Woody R. Munchausen syndrome by proxy. Child Abuse
Neglect 1987; 11: 547-63.
20. McClure RJ, Davis PM, Meadow RS, Sibert JR. Epidemiology of Munchausen syndrome by proxy, non-accidental
poisoning, and non-accidental suffocation. Arch Dis Child
SÍNDROME DE MUNCHAUSEN POR PODER
1996; 75: 57-61.
21. Davis PM, McClure RJ, Rolfe K, Chessman N, Pearson S,
1. Loredo-Abdalá A. Maltrato al menor. México: Me GrawHill Interamericana; 1994.
2. Delgado RA. Grandes síndromes en pediatría. Madrid: Imprenta Boan; 1996.
Sibert JR, Meadow RS. Procedures, placement, and risks of
further abuse after Munchausen syndrome by proxy, nonaccidental poisoning, non-accidental suffocation. Arch Dis
Child 1998; 78: 217- 21.
3. Loredo-Abdalá A, Trejo HJ, Bustos VV, Carbajal RL, Rey-
22. Reyes GU, Carbajal RL, Carvajal RL, Jiménez CR, Villanue-
nés MJ, Rodríguez HR, Sánchez VA. El fenómeno de mal-
va VG. Síndrome de Munchausen por poder. Reporte de
trato a los niños; aspectos sociales y clínicos del síndrome.
Bol Med Hosp Infant Mex 1998; 19:205-10.
4. Loredo-Abdalá A, Bustos W, Trejo HJ, Sánchez VA. Maltrato al menor: una urgencia médica y social que requiere
un caso. Rev Mex Pediatr 1995; 62: 153-6.
23. Catalina L, Mardomingo J. Síndrome de Munchausen por
poderes: revisión de 35 casos de la literatura. An Esp Pediatr 1995; 42: 269-74.
24. Alexander R, Smith W, Stevenson R. Serial Munchausen
syndrome by proxy. Pediatrics 1990; 86: 581-5.
25. Meadow RS. Munchausen syndrome by proxy abuse perpetrated by men. Arch Dis Child 1998; 78: 210-6.
26. Zitelli BJ, Seltman MF, Shannon RM. Munchausen's syndrome by proxy really a syndrome and its professional participants. AJDC 1987;141: 1099-1102.
27 Morley Q. Practical concerns about the diagnosis of Munchausen syndrome by proxy. Arch Dis Child 1995;72: 528-30.
28. Donald T, Jureidini J. Munchausen syndrome by proxy.
Child abuse in the medical system. Arch Pediatr Adolesc
46. Valentine JL, Schexnayder S, Jones JG, Sturner WQ. Clinical and toxicological findings in two young siblings and autopsy in one sibling with multiple hospital admissions resulting in death. Evidence suggesting Munchausen syndrome
by proxy. Am J Forensic Med Pathol 1997; 18: 276-81.
47 Marcus A, Ammerman C, Bahro M, et al. Benzodiazepine
administration induces exogenic psychosis: a case of child
abuse. Child Abuse Neglect 1995; 19: 833-6.
48. Goebel J, Gremse DA, Artman M. Cardiomiopathy from
ipecac administration in Munchausen syndrome by proxy.
Pediatrics 1993; 92: 601-3.
49. D'avanzo M, Santinelli R, Tolon C, et al. Concealed admi-
Med 1996; 150: 753-8.
29. Woollcort P, Aceto T, Rutt C, et al. Doctor shopping with
the child as proxy patient: a variant of child abuse. J Pediatr
nistration of furosemide simulating Bartter syndrome in a
4.5 years old boy. Pediatr Nephrol 1995; 6: 749- 50.
50. MacDonald L, Diamond TH. Hypoglycemia Munchausen's
1982;101:297-301.
30. Meadow R, Lennert T. Munchausen by proxy or Polle syn-
syndrome and pseudoinsulinoma. Med J Austr 1995; 163:5.
drome: which term is correct? Pediatrics 1984; 74: 554-6.
51. Meadow R. Management of Munchausen syndrome by
31. Fisher GC, Mitchel I. Munchausen syndrome by proxy
really a syndrome? Arch Dis Child 1995; 72: 530-4.
proxy. Arch Dis Child 1985; 60: 385-91.
52. Schreier HA, Libow JA. Munchausen by proxy syndrome: a
32. Bools C, Neale B, Meadow RS. Munchausen syndrome by
modern pediatric challenge. J Pediatr 1994; 125: S110-S115.
proxy: a study of psychopathology. Child Abuse Neglect
53. Bools CN, Neale BA, Meadow SR. Co-morbidity associated
with fabricated illness. (Munchausen syndrome by proxy).
1994; 18: 773-88.
33. McGuire TL, Feldman KW. Psychologic morbidity of children subjected to Munchausen syndrome by proxy. Pedia-
Arch Dis Child 1992; 67: 77-9.
54. Bools CN, Neale BA, Meadow RS. Follow-up of victims of
fabricated illness. Arch Dis Child 1993; 69: 625-30.
trics 1989; 83: 289-92.
34. Marcu A, Ammerman C, Klein M, Schmid MH. Munchausen syndrome by proxy and factitious illness: symptomat-
55. Meadow R. False allegations of abuse and Munchausen
syndrome by proxy. Arch Dis Child 1993; 68: 444-7.
hology parent child interaction and psychopathology of the
parents. Eur Child Adolesc Psychiatry 1995; 4: 229-36.
RITUALISMO
35. Guandolo VL. Munchausen syndrome by proxy. An outpatient. Pediatrics 1985; 75:526.
36. Reich P, Lazarus JM, Kelly MJ, Roger MP. Factituos feculen urine in an adolescent boy. JAMA 1977; 238: 420.
a
37. Freud S. Obras completas. 3 . Edición. Madrid: Biblioteca
Nueva; 1992.
38. Tavira NF. La inoculación de la muerte: narcisismo filicida.
Aletheia: Revista de Psicología 1994; 46: 41-6.
39. Frederick V, Leudtke GS, Barrett FF, et al. Munchausen
syndrome by proxy: recurrent central catheter sepsis. Pediatr Infect Dis 1990; 9: 440-2.
40. Goldfard J, Lawry KW, Steffen R, Sabella C. Infectious disea-
1. Caffey J. Multiple fractures in the long bones of infant suffering from subdural hematoma. Am J Roentgen 1946;
56: 163-73.
2. Kempe CH, Silverman FN, Steel BF, et al. The battered
child syndrome. JAMA 1962; 181: 17-24.
3. Smith CA. The battered child. N Engl J Med 1973; 289:
322-3.
4. Loredo-Abdala A. El maltrato al menor. Mexico: Ed. Interamericana Mc Graw Hill; 1994.
5. Kelly S. Ritualistic abuse of children: Dinamics and impact.
Cultic Studies J 1988; 5: 228-36.
ses presentations of Munchausen syndrome by proxy: Case
6. Young WC, Sachs RG, Braun BG. Patients reporting ritual
report and review of literature. Clin Pediatr 1998; 37:179-86.
abuse in childhood: A clinical syndrome. Report of 37 ca-
41. Meadow RS. Suffocation recurrent apnea and sudden infant death. J Pediatr 1990; 117: 351-7
42. Orenstein DM, Wasserman AL. Munchausen syndrome by
proxy simulating cystic fibrosis. Pediatrics 1986; 78: 621-34.
43. Ackerman NB, Strobel CT. Polle syndrome: chronic diarrhea
ses. Child Abuse Neglect 1991; 15: 181-9.
7. Putnan FW. The Satanic ritual abuse controversy. Child
Abuse Neglect 1991; 15: 171-9.
8. Jones DPH. Ritualism and child sexual abuse. Child Abuse
Neglect 1991; 15: 163-70.
in Munchausen's child. Gastroenterology 1981; 81: 1140-2.
9. Jonker F, Jonker BP. Experiences with ritualist child sexual
44. Bourchier D. Bleeding eras; case report of Munchausen
abuse: A case study from the Netherlands. Child Abuse
síndrome by proxy. Australian Pediatr J 1983; 19: 256-7.
45. Montoya CM. Síndrome de Munchausen infantil inducido
Neglect 1991; 15: 191-6.
10. Loredo-Abdala A. Ritualismo: una forma compleja de mal-
por adultos mediante intoxicaciones. Rev Med IMSS
trato. En: Loredo-Abdala A, ed. Maltrato al menor. Mexi-
2001; 39: 469-71.
co: Interamericana McGraw-Hill; 1994. p. 79.
Novedades clínicas y jurídicas del m a l t r a t o i n f a n t i l
11. Reyes- Gómez U, Loredo- Abdalá A, Carbajal Rodríguez L,
Martínez Zaguilán ML, Garzón Sánchez E. Ritualismo sa-
implications for understanding satanic ritual abuse. Child
Abuse Neglect 1997; 21: 1111-28.
tánico: una forma extrema de maltrato infantil. Bol Med
Hosp Infant Mex 2000; 57: 276-9.
12. Beichman JH, Zucker KJ, Hood JE, et al. A review of the
ASPECTOS LEGALES DEL MALTRATO
INFANTIL
short-term effects of child sexual abuse. Child Abuse Neglect 1991; 15: 537-66.
13. Spatz OA/, Ashley MA. Criminal consecuences of childhood
sexual victimization. Child Abuse Neglect 1994; 18: 303-18.
to sanitario. España, 1995; 22: 218-24.
14. Beichman JH, Zucker KJ, Hood JE, DaCosta GA, Akman D,
Cassavia E. A review of the long-term effects of child sexual
del Niño. México: Editorial Secretaría de Cultura. Gobier-
15. Everson MD, Boat BW. False allegations of sexual abuse by
children and adolescents. J Am Acad Child Adolescent Psychiatry 1989; 28: 230-5.
16. Bottoms BL, Diviak KR, Davis SL Juror's reactions to Satanic ritual abuse allegations. Child Abuse Neglect 1997; 21:
845-59.
17. Leavitt F. Clinical correlates of alleged satanic abuse and
less controversial sexual molestation. Child Abuse Neglect
1994; 18: 387-92.
18. Lanning KV. Ritual abuse: A law inforcement view or perspective. Child Abuse Neglect 1991; 15: 171-3.
19. Finkelhor D, Williams L, Burns N. Nursery crimes: sexual
abuse in daycare. London: Sage; 1988.
20. Jonker F, Jonker-Bakker I. Effects of ritual abuse: The results of three surveys in the Netherlands. Child Abuse Neglect 1997; 21: 541-56.
no de Jalisco, Universidad Panamericana, Sistema Estatal
DIF Jalisco, Instituto Cabanas; 1999. p. 43-92.
3. García CC. Carta Europea de los Derechos del Niño. En:
Maltrato infantil: prevención, diagnóstico e intervención en
el ámbito sanitario. España 1995.
4. Vargas GM. La Protección Internacional de los Derechos
del Niño. México: Editorial Secretaría de Cultura. Gobierno de Jalisco, Universidad Panamericana, Sistema Estatal
DIF Jalisco, Instituto Cabanas; 1999. p. 25-42.
5. Convención sobre los Derechos del Niño. México: Sistema
Nacional para el Desarrollo Integral de la Familia (DIB; 1996.
6. Salinas BL. La protección de los niños contra la violencia intrafamiliar en América Latina. En: Loredo AA, ed. Maltrato
al menor. México: Edít. McGraw-Híll Interamericana; 2001.
p. 117-34.
7 Olamendi TP. Entorno jurídico de las víctimas del maltrato al
menor en México. En: Loredo AA, ed. Maltrato al menor.
21. Gould C. Satanic ritualistic abuse: Child victims, adult sur-
México: Edit. McGraw-Hill Interamericana; 2001. p. 135-47.
vivors, system response. California Psychologist 1987; 22:1.
8. Norma Oficial Mexicana NOM-190-SSA1-1999. Prestación
22. Browne A, Finkelhor D. Impact of sexual abuse. A review
de Servicios de Salud. Criterios para la Atención Médica de
of the research. Psychological Bull 1986; 99: 66-77
23. Kluft RP. Multiple personality in childhood. Psychiatric Clin
North Am 1988; 7: 21-134.
24. Terr L. What happens to early memories of trauma? J Am
Acad Child Adolesc Psychiatry 1988; 27: 96-104.
25. Summit R. Testimony before the Attorney General's Commission on Pornography. Miami, FL, 1985.
26. Lanning KV. Investigator's guide to allegations of "ritual"
Child Abuse. National Center for the Analysis of Violent
Crime Federal Bureau of Investigation. FBI Academy.
Quanta, Virginia (22135)
URL:http://www.cdc.gov/ncidod/EID/eid.htm
la Violencia Familiar. Secretaría de Salud. México, 1999.
9. Loredo Abdalá A, Cisneros ML, Rodríguez HR, Castilla SL,
Carvajal RL, Reynés MJ N, Trejo HJ. Multidisciplinary care for
the battered child. An evaluation of three years of action Mexican children. Bol Med Hosp Infant Mex 1999; 56: 483-9.
10. Perea MA, Loredo-Abdalá A, Trejo HJ, Monroy VA. Responsabilidad del pediatra ante la Norma Oficial Mexicana
NOM-190-SSA1-1999. Prestación de Servicios de Salud.
Criterios para la Atención Médica de la Violencia Familiar.
Rev Mex Pediatr 2002; 69: 37-40.
11. McMenemy MC. WHO recognises child abuse as a major
problem. Lancet 1999; 353: 1340.
27. Nurcombe B, Unutzer J. The ritual abuse of children: Cli-
12. Loredo-Abdalá A, Báez MV, Perea MA, et al. Historia del
nical features of diagnostic reasoning. J Am Acad Child
maltrato infantil en México: revisión de la literatura pediá-
Adolesc Psychiatry 1991; 30: 272-6.
trica. Bol Med Hosp Infant Mex 2001; 58: 205-15.
28. Bottoms BL, Goodman GS. Perception's of children credi-
13. Perea MA, Loredo-Abdalá A, Trejo HJ, et al. El maltrato al
bility in sexual abuse cases. J Applied Social Psychology
menor: propuesta de una definición integral. Bol Med
1994; 24:702-32.
29. Weir IK, Wheatcroft MS. Allegations of children's involve-
i
infantil: Prevención, diagnóstico e intervención en el ámbi-
2. Vargas GM. La Protección Internacional de los Derechos
abuse on children. Child Abuse Neglect 1992; 16: 101-18.
Q-
1. Díaz HJ, Ayuga MD. Los derechos del niño. En: Maltrato
Hosp Infant Mex 2001; 58; 251-8.
14. Loredo-Abdalá A, Perea MA. Una visión internacional so-
ment in ritual sexual abuse: clinical experience of 20 cases.
bre la protección a los niños. Bol Med Hosp Infant Mex
Child Abuse Neglect 1995; 19: 491-505.
2000; 57: 669-71.
30. Goodman GS, Quas JA, Bottoms BL, Qin J. Shaver PR,
15. Loredo-Abdalá A, Perea MA, Trejo HJ. Bustos W. Maltra-
Orcutt H, Shapiro CH, Children's religious knowledge:
to físico y accidentes como causas de lesiones en el niño y
utilidad de los indicadores clínicos para el diagnóstico diferencial. En: Loredo-Abdalá A, ed. Maltrato en el niño.
México: Asociación Mexicana de Pediatría; 2001.
16. Loredo-Abdalá A, Trejo HJ, Bustos W, Carbajal RL, Reynes MJ, Rodríguez HR, et al. El fenómeno de maltrato a los
niños: aspectos sociales y clínicos del síndrome. Bol Med
Hosp Infant Mex 1998; 55: 410-6.
17. Perea MA, Loredo AA. Calidad en la atención integral a los
niños y adolescentes maltratados. Una nueva cultura en salud. Rev Mex Pediatr 2001 ; 68: 105-7.
Autoevaluación final
Ver respuestas en la página 45
El síndrome del niño sacudido tiene
a. Hemorragia retiniana, hemorragia
b. Hemorragia retiniana, hemorragia
c. Hemorragia retiniana, hemorragia
d. Hemorragia retiniana, hemorragia
e. Hemorragia retiniana, hemorragia
la siguiente tríada característica:
cerebral y fractura de fémur.
cerebral y lesiones cutáneas.
cerebral y fractura costal.
cerebral y hematuria.
cerebral y peso bajo.
La frecuencia de hemorragia retiniana en el síndrome del niño sacudido es de:
a. 10%.
b. 25%.
c. 20%.
d. 30%.
e. 80%.
El factor predictivo de muerte más importante en el síndrome del niño sacudido es:
a. Hemorragia cerebral.
b. Hemorragia retiniana.
c. Fractura de fémur.
d. Estado comatoso al ingreso.
e. Convulsiones.
Las secuelas más importantes del síndrome del niño sacudido son:
a. Mal rendimiento escolar y problemas de atención.
b. Déficit en la marcha y convulsiones.
c. Amaurosis y retraso mental.
d. Amaurosis e hipoacusia.
e. Hipoacusia y convulsiones.
El documento legal que obliga al registro y notificación de los casos de violencia contra niños es:
a. La Constitución Política de México.
b.
c.
d.
e.
El Reglamento de Salud.
La Ley Federal de Salud.
La Norma Oficial Mexicana respectiva.
El juramento hipocrático.
El artículo 19 de los Derechos de los Niños se relaciona con el derecho a ser protegido contra:
a. El abuso sexual.
b. El maltrato étnico.
c. La explotación laboral.
d. Las situaciones bélicas.
e. El maltrato infantil de cualquier forma.
El
a.
b.
c.
maltrato por ritualismo satánico es:
Una forma mixta, grave y extrema de maltrato infantil.
Un fenómeno médico de difícil diagnóstico.
Un delito de carácter religioso.
d. Una forma de maltrato emocional.
e. Una forma evidente de maltrato infantil.
Novedades clínicas y jurídicas del m a l t r a t o i n f a n t i
JT;}
El síndrome de Munchausen se caracteriza por ser:
a. Una enfermedad ficticia creada por una madre enferma.
b. Un padecimiento físico.
c. Una forma común de maltrato.
d. Una enfermedad de nivel socioeconómico alto.
e. Un cuadro clínico característico.
El
a.
b.
c.
d.
e.
Í"K
^
n c
a.
b.
c.
d.
e.
i
síndrome de Polle se caracteriza por la presencia del síndrome de Munchausen en:
La madre y en el padre.
El padre y en el hijo.
La madre y en una hermana.
La madre y en el niño.
El niño y un hermano.
'
a t 0 c
'
e a
'
a r m a
P
a r a
considerar l a posibilidad d e síndrome d e Munchausen es:
Antecedente de muerte súbita en varios hijos.
Madre indiferente.
Padre exageradamente preocupado.
Desintegración familiar.
Inasistencia de la madre a las consultas.
I
ACADEMIA MEXICANA
DE PEDIATRÍA, A.C.
Presidente:
Dr. Arturo Loredo Abdalá
Vicepresidente:
Dr. Miguel Briones Zubiría
Secretario General:
Dr. Miguel Ángel Pezzotti y Rentería
Tesorero:
Dr. Miguel Ángel Rodríguez Weber
Miembro Ex-Oficio:
Dr. José Alberto García Aranda
Director del Boletín:
Dr. Lázaro Benavides Vázquez
Editor Adjunto:
Dr. José Luis Echevarría
Ybargüengoitia
Coordinador Editorial:
Dr. Luis Velásquez Jones
Dr. José Luis A r r e d o n d o G a r c í a
Dra. M a r í a Estrella Flores Collins
Con reconocimiento
del Consejo Mexicano
de Certificación en Pediatría, A.C.,
con fines de recertificación.
Autores
Dr. José Luis Arredondo García
Infectólogo Pediatra,
Jefe de la Unidad de Apoyo
a la Investigación Clínica,
Instituto Nacional de Pediatría
Miembro de la Academia Mexicana de Pediatría
Miembro de la Academia Nacional de Medicina
Dra. María Estrella Flores Collins
Médica Investigadora
Maestra en Ciencias,
Instituto Nacional de Perinatologia
Una edición de:
Intersistemas, S . A . de C . V .
Lomas de Chapultepec
11000, México, D.F.
Tel.: (5255) 55202073
Fax: (5255) 55403764
[email protected]
www.intersistemas.com.mx
www.medikataiogo.com
PAC® Pediatría 3
Primera Edición
2004
Copyright® 2004 Intersistemas, SA de CV.
Todos los derechos reservados. Este libro está protegido por los derechos de autor.
Ninguna parte de esta publicación puede ser reproducida, almacenada en algún sistema de recuperación, o transmitida de ninguna forma o por ningún medio, electrónico
o mecánico, incluyendo fotocopia, sin autorización previa de Intersistemas, S.A de CV
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En función de los rápidos avances en las ciencias médicas, el diagnóstico,
tratamiento, tipo de fármaco, dosis, etc., deben verificarse en forma individual; por lo
que el autor, editor y patrocinador no se hacen responsables de ningún efecto
adverso derivado de la aplicación de los conceptos vertidos en esta publicación,
la cual queda a criterio exclusivo del lector.
ISBN 970 655 672 9 Edición completa
ISBN 970 655 674 5 Libro 2
Impreso en México
Cuidado de la edición: Dr. Luis Velásquez Jones
Diseño de portada: L.D.G. Edgar Romero Escobar
Diseño y formación editorial: L.D.G. Marcela Solís Mendoza
Presentación
E
l Programa de Actualización Continua (PAO en Pediatría, desarrollado conjuntamente con la empresa editorial Intersistemas, S.A. de C.V. ha constituido
para la Academia Mexicana de Pediatría uno de los medios más efectivos y
de mayor alcance para apoyar la difusión de materiales educativos elaborados por
distinguidos miembros de nuestra Corporación quienes han brindado su mejor
esfuerzo para hacer este programa una realidad permanente a lo largo de más de
seis años desde su inicio.
El Programa, iniciado en 1996 por acuerdo de la Mesa Directiva presidida
por el Dr. Silvestre Frenk, en su primera etapa comprendió la publicación de veinte libros incluidos en la colección denominada PAC PEDIATRÍA-1. En su segunda
etapa, la colección denominada PAC PEDIATRÍA-2, comprendió la publicación de
doce libros también sobre diversos temas pediátricos y se publicaron con el acuerdo
de las Mesas Directivas presididas por los Drs. Luis Jasso Gutiérrez y José Alberto
García Aranda.
En concordancia con las actividades en este aspecto desarrolladas por las
Mesas Directivas mencionadas, la nueva Mesa Directiva elegida para el periodo
2001-2003 ha acordado mantener en todos sus alcances este nuevo programa,
que será denominado PAC PEDIATRÍA-3, el cual constará de la publicación de
diez libros preparados también por miembros seleccionados de nuestra Corporación sobre diversos temas que incluyen entre otros, el manejo terapéutico del
dolor, la fiebre y la inflamación en niños, la otitis y sinusitis, las enfermedades
exantemáticas, anemias, micosis, asma y la patología tiroidea en la edad pediátrica,
el síndrome del niño maltratado, la infección por el virus de la inmunodeficiencia
humana y los aspectos más recientes de las inmunizaciones en los niños.
Estamos seguros que este nuevo esfuerzo y otros dirigidos a acrecentar y
mejorar los programas de educación médica continua organizados por la Academia Mexicana de Pediatría, seguirán contando con el respaldo no solamente de
los miembros de nuestra Corporación, sino por todos los médicos pediatras en
nuestro País y fuera de sus fronteras que se beneficiarán de recibir materiales
informativos actualizados y de gran valor didáctico en beneficio de la mejor
atención de nuestros pacientes en las diversas áreas de nuestro desempeño en el
campo de la Pediatría.
Dr. A r t u r o Loredo Abdalá
PRESIDENTE DE LA ACADEMIA MEXICANA DE PEDIATRÍA
I
Contenido
55
57
AUTOEVALUACIÓN I N I C I A L
INTRODUCCIÓN
59
ANTECEDENTES HISTÓRICOS Y EPIDEMIOLÓGICOS
61
EPIDEMIOLOGÍA
65
ASPECTOS SOCIALES
67
CLASIFICACIÓN
69
CARACTERÍSTICAS DEL VIRUS
71
M E C A N I S M O S DE T R A N S M I S I Ó N
75
PATOGENIA V I R A L E I N M U N O P A T O G E N I A
79
DIAGNÓSTICO
85
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
89
COMPLICACIONES
91
TRATAMIENTO
95
PREVENCIÓN
97
C O M P R O M I S O S Y CONCLUSIONES
99
REFERENCIAS
103
AUTOEVALUACIÓN FINAL
105
RESPUESTAS DE AUTOEVALUACIÓN INICIAL
105
RESPUESTAS DE AUTOEVALUACIÓN FINAL
en
o
o
-o
o>
o.
i
Autoevaluación inicial
Ver respuestas en la página 105
El virus de la inmunodeficiencia humana corresponde a la familia de los:
a) Lentiviridae
b) Herpesviridae
c) Paramixovirus
d) Citomegalovirus
e) Retroviridae
¿Cuántas personas se estimaba a finales del año 2001 vivían con el VIH?
a) 2000
b) Ninguna
ó 10 000
d) 100 000
e) 40 millones
¿Qué porcentaje de niños nacidos de madres positivas estarán infectados con el VIH?
a) 10%
b) 50%
ó 15 a 3 0 %
d) 2%
e) Ninguno de los anteriores
¿Cuál es la región del mundo más gravemente afectada por el VIH/SIDA?
a) América Latina y el Caribe
b) Europa Oriental y Asia Central
ó Oriente Medio y África del Norte
d) África subsahariana
e) Países de ingresos altos
¿Cuáles son los principales aspectos socioeconómicos que afectan a los enfermos con
VIH/SIDA?
a)
b)
c)
d)
e)
La estabilidad social
El costo y la carencia de medicamentos
Deserción escolar
Falta de difusión de medidas preventivas
Todas las anteriores
De acuerdo con los CDC de Atlanta, ¿cómo se clasifica en niños la infección por el virus de la
inmunodeficiencia humana?
a) De acuerdo a la edad y al sexo
b) En sintomáticos moderados y graves
c) En cuatro categorías: N, A, B y C
d) En asintomáticos y sintomáticos leves
e) En c y/o b y d
¿Cuáles son los mecanismos de transmisión materno-fetal identificados actualmente?
a) Transmisión vertical
b) Por transfusión sanguínea
ó A través de la placenta durante el embarazo y durante el parto como resultado de contacto
sangre y líquidos corporales.
d) Por amamantamiento
e) c y d
¿Cuáles son los factores de riesgo para la transmisión de madre a hijo?
a)
b)
ó
d)
e)
0
Demográficos y conductuales
Clínicos e inmunitarios
Virales
Obstétricos
Alimentación al seno materno
Todas las anteriores
¿Cuáles son los procesos que se presentan en la enfermedad por el VIH?
a) Inmunodeficiencia, autoinmunidad y disfunción del sistema nervioso
b) Destruye las células del sistema inmune
ú Transmisión vertical
d) Ninguna de las anteriores
e) Todas las anteriores
¿Cuándo debe iniciarse el diagnóstico en niños?
a) Al momento de nacer
b) Con la identificación de la infección en las mujeres antes y durante el embarazo
c) Al mes de nacido
d) A los seis meses de edad
e) Ninguna de las anteriores
Introducción
E
l síndrome de inmunodeficiencia adquirida
(SIDA) es una enfermedad infecciosa causada
por el virus de la inmunodeficiencia humana
(VIH), identificado hacia 1981 en los Estados Unidos.
El SIDA es la forma avanzada de la infección con el
VIH, la cual debilita el sistema inmune y hace a las
personas infectadas susceptibles de padecer otras
infecciones e incluso cáncer.
Han pasado veinte años desde la primera
prueba clínica con la cual se notificó el SIDA; desde
entonces, es la enfermedad más devastadora que
¡amas haya enfrentado el hombre, más de 60 millones de personas se han infectado con el virus y
el SIDA es la cuarta causa de mortalidad en todo el
mundo (la principal causa en África subsahariana).
La epidemia de infección por el VIH-1 se ha
convertido en un problema de salud pública
mundial que tiene múltiples repercusiones psicológicas, sociales, éticas, económicas y políticas
que rebasan los intereses de la salud; se suma a
esto el gran impacto sobre la salud y la supervivencia materna e infantil, ya que el grupo de
hombres entre 25 y 44 años de edad es el más
afectado, ya que son un riesgo potencial para las
mujeres en edad fértil. Se ha estimado que 12
millones de mujeres y 1.1 millones de niños han
quedado infectados por el V I H , alrededor de
500 000 lactantes quedan infectados cada año
en todo el mundo y cada día ocurren 1 600 nuevos casos.
_
B síndrome
de
inmunodeficiencia
adquirida (SIDA)
es una enfermedad
infecciosa
causada
por el virus
de la inmunodeficiencia
humana.
Antecedentes históricos
y epidemiológicos
D
os años posteriores a la notificación del SIDA
en adultos, se describió la aparición de un
síndrome con las mismas características en
lactantes y niños. A finales de la década de 1980, se ignoraba el
número real de casos pediátricos de SIDA y de niños infectados por el VIH. Se realizó una forma indirecta de determinar esta cifra a través de analizar
el patrón de transmisión de ese virus en adultos heterosexuales y específicamente en mujeres en edad
reproductiva. Para tal efecto, se identificaron dos patrones de transmisión; en el primero, donde el SIDA
1
2
es una enfermedad de los hombres jóvenes homosexuales y bisexuales, se integraron países de América del Norte, Europa Occidental, América del Sur,
Australia y Nueva Zelandia, observando que en éstos, existe una gran diferencia en la razón de casos
hombre/mujer, aproximadamente 8:1. En este grupo, los niños tienen menos posibilidades de infectarse y la transmisión perinatal ocurre en mujeres que
pertenecen a grupos de alto riesgo (toxicómanas
que se inyectan por vía intravenosa, mujeres nacidas
en regiones donde existe transmisión heterosexual
y aquellas que han recibido transfusión sanguínea).
En el patrón dos, se incluían las regiones de
África Central, Oriental y Occidental y el Caribe. En
éstas, el contacto heterosexual con una persona infectada es la forma predominante de transmisión. La
razón hombre/mujer de casos de SIDA era de 1.5:1.
Las mujeres contraen la infección por contacto con
hombres heterosexuales o bisexuales infectados. En
este patrón, la transfusión sanguínea es el segundo
factor de riesgo, sobre todo en mujeres. - También
se señaló la importancia de las inyecciones "médicas" en la transmisión por medio de agujas contaminadas. - En este grupo, la transmisión perinatal es
un problema importante, 35% de los casos ocurrieron en niños - y entre 80 y 100% de todos los niños con SIDA tuvieron madres seropositivas.
3
5
4
6
7
8
La razón de casos de SIDA por sexo permitió
dividir la transmisión de SIDA en mujeres en nuestro país en tres periodos:
a)
Ausencia de transmisión en mujeres; en 1983
los primeros 17 casos fueron en hombres.
b)
c)
Baja transmisión en mujeres; entre 1984 a
1987 la razón varió de 25 a 14 casos en
hombres por cada caso en mujeres.
Transmisión intermedia en mujeres a partir
de 1988; la razón de casos fue de 6 a 5 en
masculinos por cada caso en el sexo femenino. Para esa fecha, se esperaba que la predicción de la tendencia mostrara un incremento
en los casos en mujeres más acelerada y que
la proporción rebasara el 20%.
9
Con respecto a la transmisión del VIH-1 en
la leche materna, ésta fue notificada en sus estudios por primera vez por Zieglel y colaboradores
en 1985.
10
Hasta entonces y debido a las elevadas tasas
de mortalidad infantil ocasionada por infecciones
diarreicas y respiratorias, no se había definido el
efecto general del VIH en la población infantil. Hacia la primera semana de abril de 1990 se habían
notificado en el contexto mundial 237 110 casos de
SIDA y México continuaba en el tercer lugar en el
continente americano (después de Estados Unidos y
Brasil) y el undécimo en el mundo. Sin embargo,
hacia mediados de la década de 1990 se consideraba que la mortalidad infantil se vería incrementada
en 3 0 % debido a los casos pediátricos de SIDA,
como consecuencia directa de la transmisión perinatal, y que los avances alcanzados en las últimas décadas en disminuir la morbimortalidad infantil en los
países en desarrollo se verían severamente afectados por esta enfermedad. 9
11
La relación de casos acumulados de SIDA en
1990 por sexo fue de 6:1 casos en hombres por cada caso en mujeres, al igual que en el año anterior.
La distribución porcentual de los casos por edad indicó que 64.9% se presentó en la población de 25
a 44 años, 13.5% en jóvenes, 13.6% en adultos entre 45 y 64 años, 4.2% en niños y el resto en mayores de 65 años. Durante el mes de marzo de ese
año, se notificaron tres casos nuevos de SIDA en niños con un total acumulado de 174 casos de los
cuales 64.4% fueron por transmisión sanguínea
(postransfusionales y hemofílicos), 30.2% por transmisión perinatal y 5.2% por abuso sexual.
_
9
Epidemiología
Cuadro 1
E
l Programa de la Organización de las Naciones Unidas para la prevención del SIDA
(ONUSIDA) estimaba a finales de 1997 que
en todo el mundo habían 30.6 millones de personas viviendo con el virus; a finales del año 2001,
se estima que había 40 millones de personas
viviendo con el VIH. La mayoría de las nuevas infecciones se producen en adultos jóvenes, siendo
particularmente vulnerables las mujeres jóvenes. '
Alrededor de 2.7 millones de esos 40 millones de
personas son menores de 15 años; en el 2001,
800 000 niños contrajeron el VIH y 580 000 murieron de SIDA (Cuadro 1 y Fig. 1).
Estimaciones mundiales a fines c
Niños menores de 15 años
Niños que viven con el VIH/SIDA
Nuevas infecciones por el VIH en 2 0 0 1
Defunciones por causo del VIH/SIDA en 2 0 0 1
2.7 millones
800 000
580 000
Fuente: ONUSIDA, Diciembre del 2001.
12 14
del SIDA y aproximadamente 50% de las nuevas
infecciones se producen en los jóvenes. 13
La prevalencia del VIH entre las mujeres embarazadas que en 1990 acudieron a dispensarios
prenatales en Sudáfrica era inferior a 1% (casi un
decenio después del diagnóstico del primer caso de
infección por el VIH en ese país en 1982). No
obstante, un decenio más tarde, el país está experimentando una de las epidemias con crecimiento
más rápido en el mundo, con una prevalencia entre
las mujeres embarazadas de 24.5% a finales del
2000. -
Aproximadamente de 1 000 a 2 000 niños
nacen cada año infectados con el VIH. A medida
que nacen más niños VIH positivos en los países
más afectados, las tasas de mortalidad de niños pequeños también aumentan. Entre 15 y 30% de los
niños nacidos de madres positivas al VIH estarán
infectados con el virus. En las Bahamas 60% de las
defunciones de niños menores de cinco años son
debidas al SIDA, mientras que en Zimbabwe esa cifra es de 70%. Más de 10 millones de niños han
perdido sus madres o ambos progenitores a causa
12
12
Personas que viven con el VIH/SIDA vs.
15
Los lugares con una prevalencia baja presentan dificultades especiales. Estamos presenciando
Total
40 millones
Adultos .
i
,
M
e
n
Nuevas infecciones por el V I H e n 2 0 0 1
o
r
Defunciones causadas por el SIDA en 2 0 0 1
37.2 r r ' b i o s
;
Mujeres
e
s d e 15'años
'
Total
Adultos
Mujeres
V
17:6 millones
•>•">
i'
i ;
Menores de 15;años
Total
2 . 7 millones
5 millones
4.3 millones
/
1.8 m i t o n e s
,-'
800 000
3 millones
i
Adulfos
2.4 millones
V
Mujeres
Menores de 15 años
1.1 millones
580 000
Fuente: ONUSIDA
Figura 1.
14
Resumen mundial de la epidemia de VIH/SIDA, diciembre de 2 0 0 1
A finales del año 2001,
se estima que había
40 millones de personas
viviendo con el VIH.
Infección por el VIH y SIDA
Epidemias que emergen
rápidamente en países
que
anteriormente
presentaban
tasas
de infección por el VIH
relativamente
bajas.
epidemias que emergen rápidamente en países que
anteriormente presentaban tasas de infección por el
VIH relativamente bajas, una prueba de que la epidemia puede surgir veloz e inesperadamente y de
que no hay ninguna sociedad inmune. En Indonesia, donde hasta hace muy poco las tasas eran insignificantes, la prevalencia ha aumentado de forma
significativa entre las mujeres sexoservidoras en tres
ciudades situadas en extremos opuestos del archipiélago indonesio. En el año 2000, la prevalencia del
VIH entre las mujeres que trabajaban en salones de
masajes en la capital, Yakarta, se había incrementado a 18%.
12
responsable de las tres cuartas partes de las infecciones por el VIH y están aumentando las infecciones
transmitidas sexualmente.
Estonia: de 12 infecciones reportadas en 1999
se han incrementado a 1112 en los nueve primeros
meses del 2001, relacionados con el consumo de
drogas intravenosas.
En estos países, la transmisión en general se
está dando por estos dos fenómenos, la inyección de
drogas y la vía sexual; con esto, también se ha visto
que la razón varón/mujer entre los casos, se está
acortando, de 4:1 a 2:1, lo que nos permite identificar que las mujeres jóvenes están cada vez más expuestas al riesgo de contraer la infección por el VIH
y de ser las transmisoras durante sus embarazos.
Europa Oriental
y Asía Central
Asía y el Pacífico
En esta región la incidencia está aumentando más rápidamente que en cualquier otra del mundo. Para el
2001 se estima que se produjeron 250 000 nuevas
infecciones, de forma tal que el número de personas
con el VIH alcanzó la cifra de un millón' (Fig. 2).
Hasta finales de la década de 1980, ningún país de
la región presentaba una epidemia importante; en
1999 Camboya, Myanmar y Tailandia reunieron datos sobre epidemias nacionales significativas. Los
comportamientos que conllevan el mayor riesgo de
infección en Asia y el Pacífico son las relaciones
sexuales sin protección entre profesionales del sexo
y sus clientes.
2
Federación de Rusia: el incremento pasó de
10993 para fines de 1998 a más de 129 000 en junio del 2001.
Ucrania: prevalencia en adultos de 1°/o, la tasa más alta de la región; el consumo de drogas es
En el 2001 se notificaron 1.07 millones de
nuevas infecciones en adultos y niños con un total
Fuente: ONUSIDA
Figura 2.
Numero estimado de casos nuevos de infección por el VIH en adultos y niños en 2 0 0 1
Epidemiología
de 7.1 millones de personas viviendo con el V I H /
SIDA. Como en otras regiones, entre adultos y jóvenes, los principales mecanismos de transmisión
registrados son la transfusión sanguínea, ya que las
personas venden su sangre a centros de recolección
que no siguen los procedimientos básicos de seguridad para la donación de sangre; en otras zonas debido al consumo de drogas intravenosas y los transmitidos heterosexualmente.
12
En los estados indios de Maharashtra, Andhra
Pradesh y Tamil Nadu (cada uno de ellos por lo menos cuenta con 55 millones de habitantes) han registrado tasas de prevalencia del VIH de más de 2%
entre las mujeres embarazadas en uno o dos centros centinela y de más de 10% entre los pacientes
con infecciones de transmisión sexual. '
Oriente Medio
y Africa del Norte
En esta región los sistemas de vigilancia epidemiológica son insuficientes; se estima que en 2001,
80 000 personas adquirieron la infección, con lo
que el número de ellas que viven con el VIH alcanza la cifra de 440 000. Los mecanismos de transmisión no se han analizado de forma sistemática,
por lo que la respuesta a la enfermedad no está basada en una comprensión clara del problema o en
el conocimiento de los grupos de alto riesgo.
1
12 15
En Camboya, los esfuerzos concertados redujeron la prevalencia del VIH entre las mujeres embarazadas en cerca de una tercera parte desde 1997,
pasando a ser de 2.3% al final del 2000.
12
África subsahariana
En Australia, Canadá
y los Estados Unidos
de América, así como
en países de Europa
Occidental, el aumento
en las prácticas sexuales
peligrosas está
provocando
mayores
tasas de infecciones
de transmisión sexual
Países de ingresos altos
En el 2001 en estos países, más de 75 000 personas contrajeron el VIH; en ellos también se cierne
la amenaza de desarrollar una epidemia más importante. Actualmente viven en esos países (América del Norte, algunas partes de Europa y Australia)
1.5 millones de personas con el VIH/SIDA. '
12 14
Es la región más gravemente afectada por el V I H /
SIDA en el mundo. A finales de 1999 hubo 16 países que notificaron una prevalencia general del VIH
en adultos de más de 10%.
En el 2001, la enfermedad le quitó la vida a
2.3 millones de africanos. Los 3.4 millones de nuevas infecciones por el VIH estimadas en África subsahariana significan que actualmente existen 28.1
millones de africanos con el virus.
12
En los dispensarios prenatales se pone de
manifiesto que algunas partes de África austral han
alcanzado el nivel de Botswana, con tasas de prevalencia entre las mujeres embarazadas superiores a
30%.
El Ministerio de Salud sudafricano reportó
prevalencia de 24.5% del VIH entre las mujeres
embarazadas que durante 2001 acudieron a dispensarios prenatales.
12
12
En la parte oriental, en las zonas urbanas,
principalmente en Uganda, la prevalencia del VIH
entre las mujeres embarazadas ha descendido sin
interrupción durante ocho años, de 29.5% en 1992
a 11.25% en el 2000.
En Australia, Canadá y los Estados Unidos de
América, así como en países de Europa Occidental,
el aumento en las prácticas sexuales peligrosas está
provocando mayores tasas de infecciones de transmisión sexual y niveles más elevados de incidencia
del VIH entre los varones que tienen relaciones homosexuales.
En estos países se ha detectado que el VIH se
está desplazando hacia las comunidades más pobres
y más desfavorecidas, y de entre ellas, las mujeres
son quienes están particularmente expuestas a infectarse. En los Estados Unidos, los adultos jóvenes
de minorías étnicas (afroamericanos e hispanoamericanos) y las mujeres de estos grupos presentan tasas de infección por el VIH más altas y a edades más
tempranas. Una tercera parte de los nuevos diagnósticos seropositivos se produjeron entre mujeres,
tanto en consumidoras de drogas como por coito
heterosexual. En Canadá, las mujeres representaron
24% de las nuevas infecciones por el VIH en el
2001, en comparación con 8.5% de 1995.
1214
12
En algunas regiones se realizó un estudio donde se mostró que del total de las mujeres embarazadas sólo 80% se realizaban la prueba de VIH y de éstas, 80% acudían por su resultado; de las que fueron
positivas menos de 50% regresaron para iniciar tratamiento preventivo de transmisión materno-infantil.
América Latina y el Caribe
Esta es una región que frecuentemente está sufriendo epidemias; en ella existen actualmente 1.8
millones de adultos y niños que viven con el VIH,
1
Infección por el VIH y SIDA
con Brasil, México y el Caribe como los principales
países o zonas afectados. El Caribe es la segunda
región más afectada en el mundo. ' Haití es el
país más afectado de la región; las estimaciones nacionales son que alrededor de 10% de los adultos
de las áreas urbanas y 4% de los de las áreas rurales están afectados. En las Bahamas las tasas de prevalencia en adultos están por encima de 4%.
México ocupa el lugar 31 en cuanto al número total de casos notificados mundialmente, el tercero en el continente americano; ocupa la posición 69
con respecto a la tasa de incidencia acumulada en el
ámbito mundial, así como la posición 29 en América Latina y el Caribe y la 11 para toda América, por
lo que se le considera como uno de los países de incidencia muy baja.
Guyana está también gravemente afectada;
en 1996, 7.1% de las embarazadas sometidas a
pruebas de detección del VIH estaban infectadas.
En Jamaica la prevalencia en 1231 embarazadas
examinadas en 1998 fue de 1.5%; en la República
Dominicana donde probablemente se tiene la mejor información, las tasas en embarazadas han mostrado una tendencia al aumento y se han duplicado
en seis años; en 1997 la prevalencia nacional media en embarazadas fue de 1.7%.
Para 1997, con un total de 440 437 muertes,
con tasa de 4.6 por 1000 habitantes, 4200 casos
correspondieron a SIDA con una tasa de 4.4 por
100 000 habitantes. Cerca de 70% de las mujeres
embarazadas por el VIH se encuentran entre los 15
y 44 años de edad y la vía sexual es la forma más
común de contagio; en el estudio realizado en el
Instituto Nacional de Perinatología de enero de 1994
a diciembre de 1996, se analizaron 19 casos de embarazadas; la vía de contagio fue sexual en 16 de
ellas. Sólo una de las pacientes cursó con cuadro
clínico de SIDA, el resto era portadora del V I H .
12
México ocupa
el lugar 31 en cuanto
al número total
de casos notificados
mundialmente,
el tercero
en el continente
americano.
16
16
Las tasas nacionales relativamente bajas en los
países de América del Sur y Central ocultan la realidad de que esta epidemia se ha instalado entre
grupos de personas específicos.
En esta región la transmisión es fundamentalmente heterosexual; las relaciones sexuales peligrosas y el cambio de pareja frecuente entre los
jóvenes son los factores más importantes de la
epidemia. En algunas islas del Caribe, el fenómeno de mujeres jóvenes que tienen relaciones con
varones mayores es particularmente destacado; la
tasa entre las muchachas de 15 a 19 años es hasta cinco veces más elevada que la de los muchachos del mismo grupo de edad.
12
12
17
Desde el punto de vista geográfico, en nuestro país existen dos patrones polares, uno urbano,
en las grandes ciudades y en la frontera norte, en
donde todavía se encuentra un gran porcentaje de
casos en hombres y periodos de duplicación más
largos (18 meses) y el otro rural, con mayor proporción de casos en mujeres y periodos de duplicación
más rápidos (ocho meses), principalmente del centro y sur del país. En todos los estados se han reportado casos y se ha observado que el Distrito Federal,
el Estado de México y Jalisco concentran 55% del
total de casos acumulados.
_
17
Aspectos sociales
L
a epidemia de VIH/SIDA pone en peligro el
bienestar individual y social, el progreso del desarrollo y la estabilidad social. Tiene una profunda repercusión en el crecimiento, los ingresos y la
pobreza. Las personas de todos los niveles de ingresos son vulnerables al VIH/SIDA, no respeta fronteras sociales ni étnicas, el impacto económico es severo en todos, pero los pobres lo sufren más.
Las empresas tanto públicas como privadas se
enfrentan con costos más elevados en la capacitación, los seguros, las prestaciones, el ausentismo laboral y la enfermedad.
En las zonas gravemente afectadas, las familias se enfrentan a la situación reduciendo su consumo de alimentos y otros gastos básicos, y por lo
general venden bienes para pagar los costos de la
asistencia y los sepelios. Las familias con un paciente con VIH/SIDA desembolsan anualmente
20 veces más en atención de salud que los hogares sin ningún paciente con SIDA.
En casi todas partes, las cargas suplementarias de la atención y el trabajo doméstico en torno
a un paciente con VIH/SIDA, recaen sobre la mujer, en particular en las jóvenes. Las familias sacan a
las niñas de la escuela para que cuiden de sus hermanitos o de su propia madre enferma, o asuman
otras responsabilidades familiares con lo que descuidan su educación o la dejan por completo.
12
En Guatemala, los estudios han puesto de
manifiesto que más de un tercio de los niños
huérfanos por el VIH/SIDA abandonan la escuela. En los niveles socioeconómicos más pobres,
las medidas preventivas no se difunden tanto como es necesario, agregando a esto, el hecho de
que entre este grupo poblacional pueden existir
otros factores de riesgo que aumenten la posibilidad de contraer la enfermedad.
12
Una respuesta satisfactoria al SIDA requiere mantener los servicios públicos esenciales,
como la educación, la salud, la seguridad, la justicia y las instituciones de gobierno. Significa que
se deben tener determinados los grupos de población (mujeres y niños) que corren mayor riesgo de infectarse y reunir la voluntad política para
protegerlos contra la epidemia. Al mismo tiempo
es vital hacer desaparecer el estigma y la culpa
que tan a menudo acompañan a los grupos
vulnerables y aumentar el conocimiento y la
comprensión de la epidemia por estos mismos
grupos.
12
En algunos países, los tratamientos antirretrovirales se proporcionan gratuitamente, otros están intentando utilizar medicamentos similares a
través de sus sistemas de salud pública; sin embargo, intentar salvar el obstáculo de los precios
elevados es esencial pero no suficiente
_
Las personas
de todos los niveles
de ingresos son
vulnerables
al VIH/SIDA,
no respeta fronteras
sociales ni étnicas,
el impacto económico es
severo en todos, pero
los pobres
lo sufren más.
Clasificación
L
os Centros para el Control y Prevención de Enfermedades (CDC) y otros organismos han
normado la clasificación conforme se ha ido adquiriendo experiencia a lo largo de los años; a partir de 1994 se utiliza la versión donde se divide en
cuatro categorías (Cuadro 2).
19
Categoría N: Asintomáticos
atribuidas a la infección por el VIH. Ejemplos de las
condiciones incluidas en la categoría B pero no limitadas a ella son las siguientes:
a)
Anemia «8 g/dU, neutropenia «1 000/mm )
o trombocitopenia «100 000/mm ) que persisten por >30 días.
b)
Meningitis bacteriana, neumonía o sepsis
(episodio único).
3
3
c)
d)
Niños que no tienen signos o síntomas considerados ser resultado de infección por el VIH o quienes
únicamente presentan una de las condiciones
listadas en la categoría A.
Categoría A:
e)
f)
g)
h)
i)
Síntomatología leve
j)
Niños con dos o más de las siguientes condiciones
pero ninguna de las condiciones listadas en las categorías B y C.
a)
Linfadenopatía (>0.5 cm y más de dos sitios:
bilateral = un sitio).
b)
c)
Hepatomegalia.
Esplenomegalia.
d)
e)
f)
Dermatitis.
Parotiditis.
Infecciones del aparato respiratorio alto
recurrentes o persistentes, sinusitis u otitis
media.
k)
I)
m)
n)
Candidiasis orofaríngea (aftas) que persisten
>2 meses en los niños con edades >6 meses.
Cardiomiopatía.
Infección por citomegalovirus con inicio antes
de un mes de edad.
Diarrea, recurrente o crónica.
Hepatitis.
Estomatitis por virus del herpes simple (HSV),
recurrente (más de dos episodios dentro de
un año).
Bronquitis por virus del herpes simple, neumonitis o esofagitis con inicio antes del mes
de edad.
Herpes zoster al menos dos episodios distintos o más de un dermatoma.
Leiomiosarcoma.
Neumonía intersticial linfoide (LIP) o hyperplasia compleja linfoide pulmonar,
Nefropatía.
Nocardiosis.
o)
p)
Fiebre durante o más de un mes.
Toxoplasmosis con inicio antes del mes de
edad.
q)
Varicela diseminada.
Categoría C:
Categoría B:
Sintomatologia moderada
Niños que tienen condiciones sintomáticas, otras de
aquellas listadas para las categorías A o C, que son
Síntomatología grave
Niños que tienen alguna condición listada en la clasificación de vigilancia desde 1987 definida para
síndrome de inmunodeficiencia adquirida, con la
excepción de la neumonía intersticial linfoide.
™
Los Centros
para el Control
y Prevención
de Enfermedades (CDC)
Y otros organismos
han normado
la clasificación conforme
se ha ¡do adquiriendo
experiencia a lo largo
de los años.
Cuadro 2
Sistema de Clasificación Pediátrica para Infección por el Virus de la Inmunodeficiencia H u m a n a , CDC, 1 9 9 4
Categoría
N: Asintomáticos
A: Sintomáticos
Criterios
Niños sin signos o síntomas o quienes presentan una de las condiciones de la categoría A.
Con dos o más de las siguientes condiciones pero ninguna de las categorías B y C.
• Linfadenopatía (> 0.5 cm y más de dos sitios), hepotomegalia, esplenomegalia, dermatitis, parotiditis,
infecciones del aparato respiratorio alto recurrentes o persistentes, sinusitis u otitis media.
B: Sintomarología moderada Niños con condiciones sintomáticas diferentes a las de las categorías A o C atribuidas a la infección por el VIH.
• Anemia (menor a 8 g/dL), neutropenia ( < 1 0 0 0 / m m ) o trombocitopenia ( < 1 0 0 0 0 0 / m m ) que
persisten por 30 días o más.
Meningitis bacteriana, neumonía o sepsis (episodio único).
Candidiasis orofaríngea (aftas) que persisten dos meses o más en los niños con edades de más
de seis meses.
Cardiomiopatía.
Infección por citomegalovirus con inicio antes de un mes de edad.
Diarrea recurrente o crónica.
Hepatitis.
3
3
Estomatitis por virus del herpes simple (HSV), recurrente (más de dos episodios dentro de un año).
Bronquitis por virus del herpes simple, neumonítis o esofagitis con inicio antes de un mes de edad.
Herpes zoster al menos dos episodios distintos o más de un d e r m a t o m a .
Leiomiosarcoma.
Neumonía intersticial linfoide (LIP) o hiperplasia compleja linfoíde pulmonar.
Nefropatía.
Nocardiosis.
G Sintomatologia grave
Fiebre durante o más de un mes.
Toxoplasmosis con inicio antes del mes de edad.
Varicela diseminada.
Niños con alguna condición listada en la clasificación de vigilancia de 1 9 8 7 , con excepción de la neumonía
intersticial linfoide.
• Infección bacteriana grave, múltiple o recurrente; septicemia, n e u m o n í a , meningitis, en hueso
o en articulaciones, absceso de un órgano interno o cavidad del cuerpo (excluyendo otitis media, piel
superficial, abscesos de mucosas o infecciones relacionadas a catéteres).
Candidiasis esofágica o pulmonar (bronquio, tráquea, pulmones).
Coccidiodomicosis diseminada.
Críptococosís extrapulmonar.
Criptosporidiasis o isosporidiasis con diarrea que persiste por más de un mes.
Enfermedad por citomegalovirus con inicio de síntomas a edad mayor de un mes.
Encefalopatía.
Histoplasmosis diseminada o extrapulmonar.
Sarcoma de Kaposi.
Linfoma primario en cerebro.
Linfoma de Burkitt, inmunoblástico o linfoma de células grandes, de células B o de fenotipo inmunológico
desconocido.
Leucoencefalopatía multifocal progresiva.
Mycobacterium tuberculosis diseminado o extrapulmonar, micobacterias de otras especies
no identificadas diseminadas, complejo Mycobacterium avium o M.kansasii.
Fuente: Guidelines for the Use of Antiretroviral Agents in Pediatric HIV infection. The Working Group on Antiretroviral Therapy, Centers for Disease Control and Prevention, The
National Pediatric and Family HIV Resource Center, The Health Resources and Services Administration and The National Institutes of Health. December 14, 2001.
Características del virus
E
l agente etlológico del SIDA es el VIH, un lentivirus que pertenece a la familia Retroviridae.
El virus mide aproximadamente 120 nm de
diámetro y como superficie tiene una envoltura
bilipídica que contiene las glucoproteínas virales
gp41 y gp120. Dos hebras idénticas le sirven al
virus de genoma; éstas se encuentran recluidas en
la cápside viral ¡unto con la transcriptasa reversa y
la proteína viral. La cápside contiene dos copias de
una cadena de RNA y unas moléculas de la enzima
transcriptasa reversa codificada a partir del gen pol,
que consisten en una DNA polimerasa que incorpora nucleósidos dentro del DNA celular utilizando
como base el RNA viral. De esta enzima transcriptasa reversa dependen para replicarse dentro de las
células del huésped. El otro retrovirus humano patógeno importante el VHLT-1 se asocia a linfoma,
en tanto que el VIH carece de oncogenicidad.
Los genomas del VIH contienen genes para
tres proteínas estructurales básicas y al menos otras
cinco proteínas reguladores; gag codifica para un
grupo de antígenos proteínicos, pol lo hace para la
polimerasa y env para la proteína de la cubierta externa. La mayor variabilidad de las cepas del VIH tiene lugar en la cubierta viral. Toda vez que la actividad neutralizante se encuentra en los anticuerpos
dirigidos contra la cubierta, esta variabilidad presenta trastornos para el desarrollo de la vacuna.
Para integrarse al DNA linfocitario necesita
que exista una replicación celular muy activa (pasar
de provirus latente a virus infectante), requiere que
la célula del hospedero reaccione con otros antígenos, mitógenos o citocinas como el factor de necrosis tumoral o genes de otros virus.
Al infectar una célula susceptible, posterior a
los eventos de fusión y penetración, el virus se des-
nuda eliminando su envoltura y deposita su genoma viral de RNA en el citoplasma de la célula huésped. La transcriptasa reversa viral, codificada por el
gen pol, se activa y produce DNA viral de doble cadena utilizando el RNA como molde. De tal forma
se genera un complejo de preintegración, compuesto por el DNA viral de doble cadena asociado a tres
proteínas virales p17 (matriz viral), vpr (una proteína
accesoria) y p32 (la integrasa viral). Por medio de un
proceso que requiere adenin trifosfato (ATP), el
complejo de preintegración se transloca al núcleo de
la célula huésped, en donde p32 cataliza la integración del DNA viral al genoma cromosomal de la célula en sitios aleatorios. Se produce, entonces, lo que
se define como un provirus del VIH-1.
EL VIH-1 forma productos genéticos que se
han considerado como factores de virulencia (proteínas tat, reí/ y nefi, responsables de la replicación
viral. El gen env codifica para la formación de las
glucoproteínas de la envoltura; la mayor proteína viral externa del VIH es la gp120 (sitio de unión para
la molécula CD4 de la membrana del linfocito T);
propicia la infección de estas células e interfiere con
la proliferación clonal de las líneas linfocitarias T y B
y la respuesta inmunológica de memoria.
Los linfocitos CD8+ son responsables de la
destrucción de los linfocitos infectados, también poseen un efecto citopático directo del VIH sobre las
células CD4+.
Los recién nacidos y los niños infectados
cursan con hipergammaglobulinemia y altos niveles de anticuerpos anti-VIH; lo que refleja activación de CD4+ inicial de los linfocitos B y la respuesta inmune humoral así como un desbalance
de la supresión de linfocitos T sobre la síntesis de
anticuerpos.
m
El VIH-1 formo
productos
genéticos
que se han considerado
como factores
de virulencia
[proteínas tat, rev y
nef j, responsables
de la replicación viral.
Mecanismos de transmisión
L
a transmisión del VIH de madre a hijo se da
desde una embarazada infectada hacia su feto
durante la gestación (in útero) o durante el trabajo de parto; desde una madre hacia su bebe lactante por medio de la alimentación al seno materno
(postparto). Los niños pueden contraer el SIDA por
transfusión de sangre o hemoderivados contaminados; hasta 30% de los niños infectados pueden
contagiarse de esa m a n e r a .
Otra forma de
transmisión del virus en los países en desarrollo
son las inyecciones "médicas" con jeringas o agujas contaminadas.
20
26
2729
3031
que tal vez aumenta en la inflamación de las membranas placentarias que incrementaría la presencia
de linfocitos maternos infectados en la placenta y el
líquido amniótico o por transmisión materno-fetal.
La infección de un niño se clasifica como in útero
cuando al obtener una muestra durante las primeras
48 horas después del nacimiento resulta positivo
mediante cultivo o reacción en cadena de polimerasa, e intraparto si una muestra obtenida durante la
primera semana de vida resulta negativa, pero positiva después de ese periodo. Con esta definición,
se estima que la proporción de infecciones que ocurren in útero es de alrededor de 25 a 4 0 % entre niños que no reciben alimentación al seno materno 36,37 s
realizado y documentado estudios
donde la infección intrauterina afectó selectivamente a un gemelo monocigótico y no al otro.
19
e
Transmisión vertical
La transmisión vertical del VIH ocurre a través de la
placenta durante el embarazo y durante el parto
como resultado del contacto con la sangre y los líquidos corporales contaminados. Se ha comprobado que puede ocurrir en el puerperio por medio de
la leche materna infectada.
Las madres infectadas por el VIH producen
anticuerpos de IgG que se transfieren al feto a través de la placenta, lo que permite detectarlos en la
sangre del cordón umbilical al realizar el ensayo inmunoenzimático (ELISA) o la prueba de inmunoelectrotransferencia de Western Blot.
Aproximadamente 25% de los lactantes seropositivos en el momento de nacer seguirán teniendo anticuerpos maternos después de cumplir un
año, pero es posible que la detección de anticuerpos
contra el VIH realizada sólo con la prueba de ELISA
no permita identificar a un porcentaje similar de los
que tienen el SIDA. Debido a que los recién nacidos no son completamente ¡nmunocompetentes, su
respuesta contra el VIH mediada por anticuerpos es
menos eficiente.
32
33
Transmisión intrauterina
n a n
38
El aislamiento del virus de líquido amniótico
apoya la probabilidad de infección in útero; otro dato
es que niños infectados ya tienen el VIH detectable en
la sangre periférica en el momento del parto indicando que la infecdón ocurrió unos días antes del parto.
Transmisión durante e! parto
El virus se ha aislado de secreciones del cuello del
útero - lo que indica que éstas son una fuente de
infección. La transmisión de infecciones por esa vía
se observa para otras enfermedades causadas por
agentes como el virus citomegálico y el virus del
herpes simple.
39
40
La transmisión materno-fetal de sangre durante el trabajo de parto o por contacto de la piel,
mucosas y secreciones maternas infectadas y fetales
lábiles a la infección durante el parto produce el proceso infeccioso en los recién nacidos.
34
Existen estudios que pueden probar lo anterior, entre otros, los realizados post-aborto con datos
de infección por el VIH, y el porcentaje relativamente pequeño (25 a 40%) de niños infectados con datos de esta infección en el momento del nacimiento
sugieren que más infecciones ocurren durante el
periodo intraparto.
34
El periodo exacto en que el VIH infecta al feto se
desconoce con precisión; sin embargo, se ha detectado en tejidos fetales a las 15 y 20 semanas de gestación.
La transmisión transplacentaria es el mecanismo más probable de la transmisión in útero, lo
3435
Transmisión por medio de leche materna
Los lactantes que escapan a la infección in útero o
durante el trabajo de parto aún pueden infectarse
La transmisión vertical
del VIH ocurre a través
de la placenta durante
el embarazo
y durante el parto
como resultado
del contacto
con la sangre
y los líquidos corporales
contaminados.
Infección por el VIH y SIDA
34
a partir del amamantamiento. La leche materna
y la fracción celular de calostro contienen concentraciones elevadas del V I H . Se han comprobado
diversos casos de transmisión del VIH a través de
la leche materna infectada. " La tasa de lactantes no infectados en el momento de nacer que se
infectan por alimentación al seno materno se estima en 12 a 14%. Aproximadamente 29% de los
lactantes amamantados de mujeres que muestran
seroconversion después del parto, contraen infección por el V I H .
41
42
45
46
El mecanismo
más probable
ée transmisión
por alimentación
al seno materno
es la exposición
frecuente y prolongada
ée la boca y el tubo
digestivo de los lactantes
a la leche materna,
pero se desconoce
la unidad real
de infección.
El VIH se ha encontrado en la leche materna
de mujeres con infección; el mecanismo más probable de transmisión por alimentación al seno materno es la exposición frecuente y prolongada de la
boca y el tubo digestivo de los lactantes a la leche
materna, pero se desconoce la unidad real de infección. Entre los estudios que aseveran esto se
encuentran los realizados en niños alimentados al
seno materno hijos de mujeres que quedaron infectadas después del parto por transmisión de sangre.
46
43
Leroy y col. en 1998, publicaron los resultados de un metaanálisis realizado acerca de la
transmisión tardía por alimentación al seno materno después de los 2.5 meses de edad. Los datos
fueron analizados de nueve estudios, cinco en
mujeres que proporcionaban dicho tipo de alimentación, cuatro en mujeres que no lo hacían y
que vivían en áreas industrializadas. La incidencia
fue de alrededor de 3.2 infecciones por 100 personas-año de amamantamiento.
Clínicos e inmunitarios
Entre los factores clínicos se incluye la anemia materna y en países no industrializados las concentraciones maternas bajas de vitamina A.
50
51
La gravedad de la enfermedad materna se
mide por criterios clínicos (SIDA) o inmunitarios
(depleción de linfocitos CD4+), importante factor
de riesgo para la transmisión entre mujeres que
no reciben Z D V " aún cuando el grado de inmunosupresión relacionada con la transmisión ha
diferido en distintos estudios.
5 2
5 4
Viróles
En diversos estudios clínicos y observacionales se ha
demostrado una fuerte correlación entre la carga
viral durante el embarazo o en el momento del parto, según se mide por el número de copias de RNA
del VIH en el plasma o el suero, y el riesgo de transmisión; las mujeres con cifras altas de RNA transmiten el VIH a sus hijos. La disminución de la carga
viral con ZDV en el decremento de la transmisión
todavía no es clara; el estudio PACTG 076 reveló que
la concentración del RNA del VIH en el momento
del parto sólo podría explicar un 11% estimado del
efecto de la ZDV sobre la reducción del riesgo de
transmisión mientras que en otro estudio realizado en Bangkok se encontró que alrededor de
8 0 % del efecto de la ZDV podría explicarse por
este factor.
55
56
Los factores vinculados con transmisión perinatal del VIH incluye variables demográficas,
conductuales, clínicas, inmunitarias, virales y
obstétricas.
La razón de las diferencias entre los resultados puede ser que éstos hayan dependido de una
disminución mayor de la carga viral materna en el
estudio tailandés, o de que la cronología de las mediciones de la carga viral no permitió una valoración
exacta de los decrementos del estudio 076.
También es necesario recordar que en el estudio 076 se incluyó profilaxis a los lactantes, lo que
podría haber contribuido de manera sustancial en el
régimen del tratamiento a la disminución general
del riesgo de transmisión en comparación con el decremento de la carga viral materna; en el estudio tailandés no se dio profilaxis a los lactantes.
Demográficas y conductuales
Obstétricos
Las variables de raza, grupo étnico, paridad y edad
materna no se han relacionado en general, con el
aumento del riesgo de transmisión perinatal; sin
embargo, sí se ha obtenido correlación positiva con
las conductas como el coito frecuente y sin protección con múltiples parejas, tabaquismo y consumo
de drogas ilícitas. . - -
El estudio de cohorte francés mostró varios factores
obstétricos que aumentaron el riesgo de transmisión, la infección cérvico-vaginal, los procedimientos
con penetración corporal como la amniocentesis y
el líquido teñido con meconio, el aumento en el
tiempo transcurrido durante la ruptura de membranas y el parto. - -
Factores de riesgo
para la transmisión
de madre a hijo
31
32
47
49
44
32
53
57
Mecanismos de t r a n s m i s i ó n
La función de la placenta como factor transmisor o en la reducción del mismo aún no se ha explicado claramente; algunos estudios informan que la
corioamnionitis está relacionada con el aumento del
riesgo. - En otros, se ha valorado anatomo-patológicamente la interacción entre la ruptura prematura
de membranas y la corioamnionitis; en las mujeres
cuya ruptura de membranas duró más de cuatro horas tuvieron un riesgo de 3 8 % de transmisión en
comparación con sólo 6% de quienes no tuvieron
datos anatomo-patológicos de ambas patologías.
58
59
60
En las regiones no latinas de América y Europa se realizó un metaanálisis con datos provenientes
de 8 533 pares de madres lactantes (15 estudios),
en las que se cuantificó CD4 materno, observando
que la cesárea electiva mostró un efecto protector
sobre la reducción del riesgo de transmisión perinatal del V I H . ' 50
61
62
En diversos estudios se ha comprobado que
entre las mujeres que no recibieron tratamiento antirretroviral y a quienes se realizó cesárea electiva
tuvieron un riesgo de transmisión de 10%, en contraste con las mujeres bajo tratamiento antirretroviral (ZDV) en quienes el riesgo de transmisión después de cesárea fue de 2% en comparación con
7% para otros métodos de parto.
Alimentación al seno materno
Existen estudios que han dilucidado los aspectos
biológicos de la transmisión del VIH por amaman-
tamiento. En estudios de laboratorio, se ha informado que las cifras bajas de vitamina A se relacionaron con el aumento de la carga viral en la leche
materna.
En otro estudio con respecto al VIH proviral
en la leche materna se reporta la presencia del
VIH en la leche materna con base en la PCR del DNA
a los 15 días postparto, relacionándolo de manera
importante con el aumento en el riesgo de la transmisión. Aquí se hace énfasis en que la IgA secretora en la leche materna y más tarde la IgM se correlacionaron con el decremento en el riesgo de la
transmisión; sin embargo, también se ha notificado
que ni el antígeno p24 en la leche materna ni la duración de la alimentación al seno se relacionaron
con el riesgo de transmisión. 63
42
64
Entre otros factores que se señalan como importantes tenemos el contenido celular de la leche
materna en comparación con el calostro, lo que influye en el riesgo, si el virus sin células o el relacionado con éstas es más importante en la transmisión.
Las condiciones del lactante también se señalan como importantes, como la alcalinidad gástrica
relativa durante los primeros días de vida, la prematurez y el perfil inmunogenético que puede
regular el riesgo de infección. Si el lactante recibió
sólo amamantamiento o sustitutos de leche materna o alimentación mixta, incluso leche materna u
otros alimentos o complementos líquidos que podrían
inducir cambios inflamatorios que predisponen a
los lactantes a transmisión.
m
Las condiciones
del lactante también
se señalan
como importantes,
como la alcalinidad
gástrica relativa durante
los primeros días
de vida, la prematurez
y el perfil
inmunogenético
que puede regular
el riesgo de infección.
Patogenia viral e inmunopatogenia
L
a transmisión vertical del VIH-1 de mujeres infectadas a sus hijos es el modo primario de
infección pediátrica. Entre 10 a 20% de los lactantes tienen un progreso muy rápido de la enfermedad, en promedio, a los cuatros años de edad
mueren por complicaciones relacionadas con el
SIDA. La supervivencia media de 80 a 9 0 % restante de los niños infectados es de aproximadamente
de nueve a diez años de edad. En la mayoría de los
niños con infección vertical, que no reciben tratamiento, aparecen en sus primeros años de vida síntomas y signos afines con el VIH-1 ó con reducción
de células T CD4.
El VIH destruye las células del sistema inmune, por lo que puede afectar cualquiera de los órganos y sistemas; el virus ataca por medio de tres
procesos de enfermedad: inmunodeficiencia, autoinmunidad y disfunción del sistema nervioso.
La inmunodeficiencia es la condición por la
cual la respuesta inmune del cuerpo está dañada, debilitada o no funciona adecuadamente. La autoinmunidad es la condición por la cual el sistema inmune
produce anticuerpos que trabajan contra las células,
los anticuerpos son proteínas específicas producidas
en respuesta a la exposición a un antígeno.
La disfunción del sistema nervioso se produce
por una incapacidad del niño para regular las funciones de su organismo y contener las infecciones a
que se ve expuesto.
En dos estudios prospectivos de cohortes se
valoró, en el primero a 200 lactantes que tuvieron
infección vertical; la edad promedio de inicio fue
de 5.2 meses, la probabilidad de permanecer asintomático fue de 19.0% (IC 95%, 14 a 25) a un año
y de 6.1% (IC 95%, 2.6 a 11.7) a los cinco años; en
el segundo, se presentaron los signos y síntomas
que definen al SIDA en alrededor de 23 y 4 0 %
de los lactantes infectados entre uno y cuatro años de
edad, respectivamente.
65
Está demostrado un riesgo aumentado de
transmisión vertical entre aquellas embarazadas que
presentan ruptura prematura de membranas y el
tiempo de trabajo de parto. - Esto mismo se asegura cuando se proporciona tratamiento antirretroviral antes del parto, observándose una reducción
notoria de las tasas de transmisión vertical del VIH-1
y se incrementa si se realiza cesárea. 53
60
67
68
Características
de los virus transmitidos
Las comparaciones de los virus maternos con los de
los lactantes, obtenidos en etapas tempranas de la
infección vertical por el VIH, han mostrado diferencias genotípicas y fenotípicas que sugieren la transmisión selectiva o de la amplificación postransmisión de una cepa viral única. Se ha descrito también
la habilidad de distintas cepas virales para infectar
diferentes células de la línea hematopoyética (tropismo celular).
Todas las cepas del VIH-1 infectan de manera
primaria a los linfocitos T CD4 y se replican en linfocitos T CD4 activados; casi todos los virus que se
aislan de manera directa a partir de individuos con
infección por el VIH-1 también infectan macrófagos
y se replican bien en los mismos (M-trópicos); otros
infectan líneas de células T inmortalizadas y se replican en las mismas CT-trópicos). Casi todas las cepas
del VIH-1 aisladas a partir de personas durante la
infección primaria son M-trópicos, independientemente de la vía de exposición.
66
En la mayoría de los lactantes, el DNA del
VIH-1 no se detecta en los linfocitos de sangre periférica en el momento del nacimiento, se hace después de varios días de vida, lo que puede sugerir
que la mayor parte de las infecciones verticales se
producen durante el parto. En los países no industrializados, hasta 15% de los lactantes parece adquirir la infección después del parto, es decir, por alimentación al seno materno.
Viremía temprana y cinética
de la replicarían viral
En las semanas posteriores a la infección en adultos o en niños, se pueden observar aumentos rápidos de la carga plasmática del VIH-1; en el
transcurso de estas primeras semanas encontramos números de copias de RNA del VIH-1 en el
plasma de 10 a 10 por mililitro de p l a s m a .
5
7
6971
Infección por el VIH y SIDA
En los laclantes,
las concentraciones
plasmáticas de RNA
del VIH-1 permanecen
altas durante
los primeros das años
de vida.
En pacientes con infección primaria del adulto, las
concentraciones plasmáticas máximas del RNA
del VIH-1 disminuyen con rapidez hacia 100 a
1 000 veces en el transcurso de uno a dos meses
después del inicio de los síntomas. Este decremento se observa incluso en ausencia de tratamiento antirretroviral y se cree que se origina por
contención por las respuestas inmunitarias de los
huéspedes " o por el agotamiento de células
huésped permisivas. De 6 a 12 meses posteriores a la infección primaria la concentración plasmática de RNA del VIH-1 permanece estable y e s
predictiva de manera independiente de la tasa de
progresión subsiguiente de la enfermedad. 72
73
75
las efectoras (células asesinas naturales NK y células
TCD4 y CD8 en recién nacidos); contrastando con
esto, las respuestas efectoras como la producción de
atocinas (interferón e interleucina 4), proliferación y
citotoxicidad parecen estar disminuidas en lactantes.
Células asesinas
76
72
76
En los lactantes, las concentraciones plasmáticas de RNA del VIH-1 permanecen altas durante los
primeros dos años de vida " ' y las concentraciones
plasmáticas medias de RNA del VIH-1 no disminuyen a menos de 10 copias/mL de plasma hasta el
tercer año de vida.
69
7
Las células asesinas o NK son linfocitos importantes
en la fase temprana de infecciones primarias por herpesvirus; en infección por el VIH se detectan en fetos
hacia las seis semanas de gestación; hacia la mitad del
embarazo, su número iguala a los que se encuentran
en adultos. La capacidad de las NK neonatales para
matar directamente a las células infectadas por el
VIH-1 parece ser similar a la obtenida en adultos.
79
5
Entre los factores de riesgo que pueden contribuir al aumento prolongado de las concentraciones plasmáticas de RNA del VIH-1 en la infección
vertical temprana está la cinética de replicación viral,
el tamaño del fondo común de células huésped que
es permisivo a la replicación viral y las respuestas inmunitarias deficientes específicas para virus.
Respuestas de linfocitos T
citotóxicos específicos
para el virus de la
inmunodefíciencía
humana-1 en lactantes
Factores del huésped
La edad en el momento de la infección parece ser
determinante importante del resultado del proceso
de la enfermedad. La infección en un momento en
el cual el sistema inmunitario es deficiente para afrontar la magnitud de la infección mediante respuestas
eficaces específicas para el virus también podría explicar el control disminuido manifiesto durante la lactancia y en etapas tempranas de la infancia.
77
Tienen importancia los linfocitos T citotóxicos específicos en la eliminación de la infección viral aguda y la
supresión de la replicación viral en infecciones crónicas; se cree que actúan en sinergia con otras respuestas inmunitarias específicas para virus o inespecíficas.
En adultos con infección por el VIH-1 se han
detectado linfocitos T citotóxicos específicos para
ese virus poco después de la infección . y parece que perduran durante toda la evolución de la infección. En lactantes la producción de linfocitos T citotóxicos es tardía, se detectan con poca frecuencia
en menores de seis meses de edad. 73
75
Inmunidad celular
A las deficiencias anteriores, se suma la inmunidad
mediada por células que reviste una especial importancia para el control de patógenos intracelulares; la
infección grave en los lactantes y recién nacidos sugiere una capacidad reducida para generar respuesta inmunitaria eficaz mediada por células. En diversos estudios se han reportado concentraciones adecuadas para el adulto de células presentadoras de antígenos (macrófagos y células dendríticas) y de célu78
o.
1
75
80
Inmunidad humoral:
anticuerpos neutralizantes
Los anticuerpos neutralizantes evitan la infección
productiva de células por virus plasmáticos. Su participación depende del grado al cual los virus libres
de células contribuyen a la diseminación viral; se
Patogenia viral e i n m u n o p a t o g e n i o
generan anticuerpos de alta afinidad y hay replicación viral en sitios a los cuales los anticuerpos tienen
poco acceso.
La evolución de una respuesta inmunitaria
humoral neutralizante en adultos después de una
infección por el VIH-1 está siendo estudiada aún de
forma muy elemental. En los lactantes que tienen
infección vertical se ha demostrado la presencia de
estos anticuerpos neutralizantes y se han correlacionado con un mejor estadio clínico.
m
Diagnóstico
E
l diagnóstico de infección por el VIH en niños
debe iniciarse con la identificación de la infección en las mujeres antes y durante cada embarazo mediante pruebas de detección. Conocer el
estado de las embarazadas nos dará la razón de lactantes expuestos al virus. La probabilidad de transmisión del VIH de la mujer embarazada a su hijo
está determinada por el estadio de la infección de
la madre, las cuentas de CD4+, la infección aguda
durante la gestación, las infecciones concomitantes,
la realización de procedimientos invasivos y la administración de tratamiento antiviral durante el embarazo y al recién nacido después del parto.
No es fácil el diagnóstico temprano de los lactantes debido al paso transplacentario de anticuerpos
IgG maternos contra el virus, que se han encontrado
en lactantes hasta de 18 meses de vida extrauterina.
Pruebas de laboratorio
para el diagnóstico
Serologia: Pruebas sanguíneas
La primera prueba realizada para el diagnóstico del
VIH se desarrolló hacia 1985, la prueba de ensayo
de ELISA para la detección de anticuerpos en sangre. Los resultados positivos son nuevamente estudiados con un estudio de Western Blot o inmunofluorescencia (IFA) para su confirmación.
Valoraciones virològica; para
el diagnóstico de infección por el VIH
Reacción de polimerasa proviral
en cadena del VIH
La reacción de polimerasa en cadena (PCR)
puede ser utilizada para detectar la presencia de
ácidos nucleicos virales en los pacientes que tengan
resultados falsos negativos en las pruebas de ELISA
y Western Blot; es el método virológico preferido
para el diagnóstico de infección por el VIH durante
la niñez.
Otros estudios
La prueba de RNA en plasma también puede ser
útil para el diagnóstico de infección perinatal y puede demostrar ser más sensible que la PCR de DNA
para el diagnóstico temprano de infección por el
VIH en niños expuestos a ésta.
El cultivo del VIH tiene una sensibilidad parecida al PCR de RNA para el diagnóstico de infección;
sin embargo, el cultivo es más complejo y costoso de
realizar y los resultados no están disponibles antes
de dos a cuatro semanas después. La utilización del
antígeno p24 como única prueba no es recomendable debido a los frecuentes resultados falsos positivos. 81
82
83
Se recomienda realizar la prueba inicial durante las primeras 48 horas de nacido ya que
aproximadamente 4 0 % de los niños infectados
pueden ser identificados en este momento.
No es recomendable realizar la prueba de
sangre de cordón umbilical por la contaminación
que pudiera existir de sangre materna. Los niños
que tienen una prueba virológica positiva antes o
durante las 48 horas son considerados portadores
de una infección temprana (intrauterina), mientras
que los niños que tienen resultados negativos durante la primera semana de vida y pruebas subsecuentes positivas se consideran infecciones tardías
(intraparto). Realizar la prueba a los 14 días puede
ser ventajoso para una detección temprana de los
niños expuestos a la infección por el V I H .
18
En personas infectadas por retrovirus, el RNA de
filamento único se transcribe en DNA de doble filamento (o provirus) y después se integra en el genoma de la célula huésped, de modo que el VIH
puede detectarse como provirus integrado mediante la amplificación de una secuencia viral específica en una región gag del genoma. Es un potente recurso para amplificar regiones específicas de
DNA o RNA.
Algunos investigadores han propuesto que
los niños que tienen infección temprana presentan
una más rápida progresión de la enfermedad que
aquellos con infección tardía y por lo tanto deben
recibir tratamiento más agresivo. El diagnóstico en lactantes menores de 18
meses de edad depende de las valoraciones virológicas ya que las serológicas carecen de sensibilidad
y especificidad adecuadas en la diferenciación de
19
84
La reacción
ttmerasa
en cadena (PCR)
puede ser utilizada
para detectar
la presencia de ácidos
nucleicos virales
en los pacientes
que tengan resultados
falsos negativos
en las pruebas de ELISA
y Western Slot.
Infección por el VIH y SIDA
Un lactante
tuvo exposición
perínatal al VIH
y se encuentra infectado
si tiene dos resultados
positivos de valoraciones
virológicas para el VIH
a partir de sangre
del lactante en dos
momentos
distintos.
anticuerpos derivados de la madre. Estas valoraciones virológicas son útiles en la confirmación de pacientes con enfermedad avanzada con producción
inadecuada de anticuerpos específicos.
Cuando no se proporciona alimentación al
seno materno, los lactantes expuestos al VIH se
diagnostican hacia los tres a seis meses de edad, y
en muchos casos durante las primeras seis semanas
de edad.
En los lactantes de más de 18 meses de edad
que adquieren la infección postnatal el diagnóstico
se realiza por medio de estudio serológico sin necesidad de valoración virológica.
Los niños con prueba virológica inicial negativa deben ser estudiados nuevamente al mes o dos
meses de edad. Con la utilización de ZDV para reducir la transmisión perinatal, la mayoría de los neonatos expuestos recibirán seis semanas de quimioprofilaxis antirretroviral. Sin embargo, sabemos que
la terapia profiláctica puede afectar los valores predictivos de la prueba virológica del VIH en los neonatos; la monoterapia con ZDV no retrasa la detección
del VIH en cultivo y no ha afectado la sensibilidad y
los valores predictivos de los estudios virológicos. 85
86
Los niños expuestos al VIH que han tenido
resultados negativos repetidamente al nacimiento y
al primero y segundo mes de edad, deben ser estudiados nuevamente entre los tres y seis meses de
edad. La infección por el VIH se diagnostica con
dos pruebas virológicas positivas para el VIH realizadas en muestras sanguíneas separadas.
Parámetros para
el diagnóstico temprano
del VIH en lactantes
a)
b)
c)
d)
La infección puede ser razonablemente negada en los siguientes casos:
a)
En niños con dos o más pruebas virológicas
negativas, dos de las cuales deben ser al mes
de edad y una de ellas más o menos a los
cuatro meses de edad.
Dos o más pruebas de anticuerpos para IgG
negativas a los seis meses de edad con un intervalo de al menos un mes entre las pruebas
puede ser utilizado para excluir la infección
por el VIH entre los niños sin evidencia clínica de la infección.
e)
87
b)
c)
La infección debe ser excluida definitivamente si los anticuerpos IgG son negativos en ausencia de hipogammaglobulinemia a los 18
meses de edad y si los niños no presentan estudios positivos o síntomas de la infección.
D
Un lactante tuvo exposición perinatal al VIH
y se encuentra infectado si tiene dos resultados positivos de valoraciones virológicas para el VIH a partir de sangre del lactante en
dos momentos distintos (no debe utilizarse
sangre de cordón umbilical por la probable
contaminación con la sangre materna). Los
métodos de virología diagnóstica aceptables
incluyen dos cultivos del VIH o dos valoraciones de PCR de DNA del VIH o dos valoraciones PCR de RNA del VIH o una combinación que incluya dos de los tres métodos.
Las valoraciones virológicas deben realizarse
antes de que el lactante cumpla 48 horas de
nacido, entre uno y dos meses de edad y entre tres y seis meses de edad.
Efectuar pruebas virológicas adicionales a las
dos semanas de edad; si se confirma un resultado positivo, se justifica cambio en la
monoterapia profiláctica con ZDV.
Un niño se considera no infectado si las determinaciones virológicas resultan negativas
constantemente hasta más de los cuatro meses de edad y si no está alimentado al seno
materno. Debe realizarse una prueba virológica pasado el mes de edad y una última pasados los cuatro meses de edad.
Cuando no se presenta la hipogammaglobulinemia, dos o más pruebas de anticuerpos
IgG específicos para el VIH con resultados
negativos, efectuados después de los seis meses de edad, con un intervalo de un mes con
la valoración previa, también excluye al menor de la infección.
En niños de 18 meses de edad o más que
tengan estudios serológicos de IgG específicos para el VIH con resultados negativos, sin
hipogammaglobulinemia, sin síntomas clásicos de enfermedad y con resultados en las
valoraciones virológicas se excluyen de la infección.
Diagnóstico
Parámetros
inmunológicos en niños
Los clínicos que evalúen la cuenta de células T
CD4+ deben considerar la edad de los niños
como una variable. Los valores de la cuenta y el
porcentaje de células T CD4+ en niños sanos
que no están infectados con el VIH son considerablemente mayores que aquellos observados
en adultos no infectados y que descienden lentamente a los valores de los adultos como a los seis
meses de e d a d . - En los cuadros 2 y 3 se
muestran los sistemas de clasificación desarrollados para establecer el estadio inmunológico y
clínico que incluyen definiciones de inmunosupresión.
88
Cuadro 3
89
La cuenta en términos absolutos de células T
CD4+ identifica un nivel específico de inmunosupresión, el cual cambia con la edad, mientras que el porcentaje de células T CD4+ que define cada categoría
inmunológica no varía, por lo que, éste puede ser un
mejor marcador que identifique la progresión de la
enfermedad en los niños. Tanto en niños como en
adultos infectados, el número de células T CD4+ disminuye de acuerdo con la progresión de la infección
por el VIH; un paciente con cuenta baja de estas células tiene un peor pronóstico (Cuadro 4).
Debido a que el conocimiento del estado inmunológico es muy importante para proveer atención oportuna y adecuada a los niños infectados
con el VIH, la valoración de la cuenta de células T
CD4+ debe ser obtenida a la mayor brevedad después de que el estudio virológico ha resultado positivo y evaluado cada tres meses. 90
91
Sistema de Clasificación Pediátrica del VIH basado en edad específica, células T C D 4 + y porcentaje
12 meses
Categoría inmune
Categoría 1:
No supresión
Categoría 2:
Supresión moderada
Categoría 3:
Supresión grave
1-5 años
(%)
No./mm
> 1 500
>25
750-1 499
<750
No./mm
3
3
6 - 1 2 años
3
(%)
No./mm
> 1 000
>25
> 500
>25
15-24
500-999
15-24
200-499
15-24
< 1 5
<500
< 1 5
<200
< 1 5
(%)
Fuente: Modificado de CDC, 1994. Sistema de Clasificación revisado para Infección por VIH en niños menores de 13 anos de edad. MMWR 1994;43,{№.RR-12):p.1-10.
Cuadro 4
Asociación de línea basal de porcentaje de células T C D 4 + con el riesgo a largo DIOZO para muerte en niños infectados
con e l V I H *
Muertes
Lineo b a s a l
N o . Pacientes
<5%
5% - 9%
10%-14%
33
29
30
15%-19%
20% - 24%
41
52
49
48
92
25% - 29%
30% - 34%
> 35%
1
No.
(%)
32
22
97
13
18
13
15
5
30
76
43
44
25
31
10
33
* Información del Instituto Nacional de Salud del Niño y del Ensayo Clínico de Desarrollo Humano.
1 Media de 5.1 años.
** Incluye 374 pacientes de quienes se obtuvieron las líneas basales de células T CD4+
Fuente: Mofenson LM, Korelitz J, Meyes WA, et al. The relationship between serum human immunodeficiency virus type 1 (HIV-1) RNA level, CD4, lymphocyte percent, and
long term mortality risk in HIV - 1 infected children. J Infect Dis 1997;175:1029-1038.
i
Infección por el VIH y SIDA
RNA VIH en niños
La carga viral en sangre
periférica puede ser
evaluoda
utilizando
estudias
cuantitativos
La carga viral en sangre periférica puede ser evaluada utilizando estudios cuantitativos de RNA
VIH. Durante el periodo de infección primaria en
adultos, el número de copias de RNA VIH inicialmente se observa en niveles altos. De acuerdo con
la respuesta humoral y la mediada por células, los
niveles de RNA decaen tanto como 2-3 l o g de
copias para alcanzar los niveles estables o más bajos en los 6 a 12 meses siguientes a la infección
aguda, reflejando el balance entre la producción
viral y la eliminación inmune. En diversos estudios
en adultos se ha demostrado que las personas in10
Cuadro 5
fectadas con el VIH que tienen los niveles más bajos en el número de copias del VIH en el momento de la estabilización de RNA tienen progresión
de la enfermedad lenta y un mejor pronóstico de
sobrevida comparado con otros. Con esta información, se recomienda iniciar y/o cambiar la terapia antirretroviral en adolescentes (principalmente
en aquellos que adquirieron la infección recientemente y no perinatalmente) y adultos infectados
por el VIH.
Algunos estudios han mostrado que los
niveles de RNA del VIH (>299 000 copias/mU en
niños menores a 12 meses de edad se pueden correlacionar con la progresión de la enfermedad y
la muerte, Los niveles altos de RNA del VIH (nive-
Asociación entre la línea basal de número de copias de RNA del VIH con el riesgo a largo plazo de muerte en niños
infectados con el V I H *
Muertes
1
Línea basa! ( c o p i a s / m L ) * *
No. P t e s * * *
No.
(%
No detectable (i.e.< 4 0 0 0 )
4 001 - 5 0 0 0 0
25
69
33
72
20
254
6
19
33
29
8
92
28
15
40
40
36
50 001 - 100 0 0 0
100 001 - 500 000
500 001 - 1 000 000
> 1 000 000
24
* Información del Instituto Nacional de Salud del Niño y del Ensayo Clínico de Desarrollo Humano.
1 Media de 5.J años.
** Prueba de ensayo de NASBA (Organon Teknika, Durham, Carolina del Norte) en suero congelado.
"* Media de edad 3.4 años.
Fuente: Mofenson LM, Korelitz J, Meyes WA, et al. The relationship between serum human immunodeficiency virus type I (VIH!) RNA level, CD4 lymphocyte percent, and
long term mortality risk in HIV - 1 infected children. J Infect Dis 1997;175:1029-1038.
Cuadro 6
Asociación de línea basal de número de copias de RNA y porcentaje de células T CD4 + con el riesgo a largo plazo
de muerte para niños infectados con el V I H *
Muertes
Línea bosal de copias/mL
de VIH R N A * * / Línea basal de
porcentaje de células T C D 4
+
No.Ptes.***
1
No.
(%)
24
15
15
15
63
36
32
29
36
81
< 1 0 0 ooc
> 15%
< 15%
> 100001
> 15%
< 15%
103
Información del Instituto Nacional de Salud del Niño y del Ensayo Clínico de Desarrollo Humano.
1 Media de 5.1 años.
** Prueba de ensayo de NASBA (Organon Teknika, Durham, Carolina del Norte) en suero congelado.
*** Media de edad 3.4 años.
Fuente: Mofenson LM, Korelitz J, Meyes WA, et al. The relationship between serum human immunodeficiency virus type 1 (VIH - 1) RNA level, CD4 lymphocyte percent, and
long term mortality risk in HIV-1 infected children. J Infect Dis 1997;175:1029-1038.
Diagnóstico
les >100 000 copias/mL) en niños también están
asociados con el alto riesgo de progresión de la
enfermedad y con la mortalidad, particularmente
si el porcentaje de células T CD4+ es menor de
15% (Cuadros 5 y 6).
Cuadro 7
Hallazgos semejantes se han informado en
estudios del protocolo PACTG 152 correlacionando
la información basal virológica con el riesgo de progresión de la enfermedad o muerte durante el seguimiento del estudio (Cuadro 7).
_
Asociación de línea basal de quartiles de RNA por edad al ingreso a riesgo para progresión de la enfermedad o muerte
durante el estudio; seguimiento entre niños infectados que reciben tratamiento antirretroviral*
Progresión de la enfermedad o muerte
Edad de ingreso a riesgo
Quartiles de RNA (copias/mL)
< 3 0 meses**
< 1 0 0 0 - 1 5 0 000
150 001 - 500 000
500 001 - 1 7 0 0 0 0 0
> 1 700 000
> 30 meses***
< 1 0 0 0 - 1 5 000
15 0 0 1 - 5 0 0 0 0
50 001 - 150 000
> 150 000
No. Ptes.
No.
(%)
79
66
76
81
9
13
29
42
11
20
38
52
66
54
0
7
13
22
0
13
16
34
1
80
64
" Información del Protocolo 152 Ensayo Clínico de SIDA Pediátrico.
1 Prueba de ensayo de NASBA (Organon Teknika, Durham, Carolina del Norte) en suero.
** Media de edad 1.1 años.
* * * Media de edad 7.3 años.
Fuente: Palumbo PE, Raskino C, Fiscus S, et al. Disease progresson in HIV - infected infants and children: predictive value of quantitative plasma HIV RNA and CD4
lymphocyte count. JAMA 1998;279:756-761.
Manifestaciones clínicas
L
as complicaciones de las infecciones y neoplasias relacionadas con el VIH afectan prácticamente todos los órganos.
La cifra de linfocitos CD4 proporciona información pronostica muy importante. Algunas de las
infecciones se presentan con cualquier cifra de linfocitos CD4, otras lo hacen rara vez y otras cuando
esta cuenta de linfocitos CD4 disminuye por debajo de un determinado valor.
Síntomas y signos
Muchas personas con infección por el VIH permanecen asintomáticas durante años, incluso sin tratamiento, con un tiempo aproximado promedio de
diez años entre la exposición y el desarrollo del
SIDA. Una vez que aparecen los síntomas, estos
suelen ser variados e inespecíficos. Como prácticamente todos los síntomas pueden presentarse en
otras enfermedades, la combinación entre ellos resulta más sugerente de la infección por el VIH que
cualquier otro síntoma por sí solo. El examen físico
incluso, puede ser normal.
Molestias sistémicas
En pacientes con infección por el VIH la fiebre, sudoración nocturna y pérdida de peso constituyen
síntomas comunes y pueden presentarse en ausencia de una infección oportunista complicante.
Sin embargo, los pacientes con fiebre persistente
sin síntomas de localización deben examinarse y
evaluarse cuidadosamente con una radiografía de
tórax (la neumonía por Pneumocystis puede presentarse sin síntomas respiratorios). Infección bacteriana si la fiebre resulta mayor de 38.5 °C, antígeno sérico criptococócico y hemocultivos para micobacterias. Deben considerarse las radiografías o la
TC de los senos paranasals para evaluar una sinusitis oculta. Si estos estudios resultan anormales, el
paciente debe observarse de cerca. Los antipiréticos
son útiles debido a que los infectados por el VIH
presentan una propensión a las fiebres altas y a la
deshidratación subsecuente. Generalmente los antiinflamatorios no esteroides tienen más eficacia que
la aspirina o el acetaminofén para aliviar el dolor.
La pérdida de peso constituye una complicación particularmente difícil de la infección de larga
duración por el VIH. De manera típica, los pacientes presentan una pérdida desproporcionada de la
masa muscular, con pérdida menos sustancial o
conservación de los depósitos grasos. El mecanismo
de la pérdida de peso asociada con el VIH no se
comprende por completo, pero al parecer es multifactorial.
Se sabe que el factor de necrosis tumoral
(TNF) aumenta en los pacientes con SIDA y en
infecciones secundarias como la neumonía por
Pneumocystis. El TNF disminuye la actividad de
la lipoproteína lipasa y de la síntesis de ácidos
grasos, al tiempo que promueve el desdoblamiento de las grasas. Los enfermos de SIDA
también presentan un incremento de las concentraciones de a-interferón y de otras citocinas,
así como sus efectos combinados sobre la pérdida de peso.
Los pacientes con SIDA manifiestan con
frecuencia síntomas de anorexia, náuseas y vómito, todos ellos contribuyen a la pérdida de peso al disminuir la ingestión calórica. En algunos
casos, estos síntomas son secundarios a una infección específica como la hepatitis viral. Sin embargo, en otros la evaluación de los síntomas no
aporta una patogenia específica y se asumen debidos a un efecto primario del VIH. La malabsorción también participa en la disminución de la
ingesta calórica. En estos casos es posible la presencia de diarrea debido a agentes bacterianos,
virales o parasitarios.
Muchos pacientes con SIDA presentan incremento en la tasa metabólica, el cual acentúa
la disminución de la ingesta calórica. Este aumento de la velocidad se ha demostrado incluso
entre las personas asintomáticas infectadas por el
VIH, pero se acelera con el desarrollo de la
enfermedad y las infecciones secundarias. Los
pacientes con SIDA con infecciones secundarias
también presentan disminución de la síntesis
proteica, la cual hace difícil la conservación de la
masa muscular.
Los pacientes con náusea algunas veces se
deben a una candidiasis esofágica. Estos deben de
tratarse de manera empírica con un antimicótico por
vía oral.
Muchos personas
con infección por el VIH
permanecen
asinlomálicas
durante años,
incluso sin tratamiento,
con un tiempo
aproximado
promedio
de diez años entre lo
exposición
y el desarrollo del SIDA.
Infección por el VIH y SIDA
Enfermedad senopulmonar
Neumonía por Pneumocystis
La
por
representa
oportunista
y
ée
neumonía
Pneumocystis
la infección
más común
afecta a 75%
los pacientes.
La neumonía por Pneumocystis representa la Infección oportunista más común y afecta a 75% de los
pacientes. Es posible que se dificulte el diagnóstico
debido a la inespecifidad de los síntomas de fiebre,
tos y respiración más lenta. Además, la intensidad
de los síntomas va desde fiebre sin síntomas respiratorios hasta tos o disnea leve o insuficiencia respiratoria franca.
La hipoxemia puede ser grave, con una PO2
menor de 60 mm Hg. Se considera a la radiografía
como la piedra angular del diagnóstico. Los infiltrados difusos o perihiliares son los más característicos,
pero sólo se encuentran en dos tercios de los pacientes con neumonía por Pneumocystis; las radiografías normales de tórax se observan en 5 a 10%
de los enfermos y el resto presenta infiltrados atípicos. Éstos se presentan comúnmente entre los pacientes con neumonía por Pneumocystis, quienes se
encuentran bajo administración profiláctica con
aerosoles de pentamidina. Con la neumonía por
Pneumocystis los grandes derrames pleurales resultan poco frecuentes; su presencia sugiere neumonía
bacteriana, otras infecciones como tuberculosis o
sarcoma de Kaposi pleural.
El diagnóstico definitivo suele obtenerse en
50 a 8 0 % de pacientes con la tinción de WrightGiemsa del esputo inducido. Las inducciones de
esputo se realizan mediante la administración de inhalaciones de solución salina al 3% mediante un
nebulizador ultrasónico. Los pacientes no deben ingerir alimento ni utilizar pasta de dientes o enjuague bucal al menos durante las ocho horas previas
al procedimiento, ya que éstos pueden interferir
con la interpretación de la prueba. El procedimiento siguiente para atender casos con esputo negativo, pero todavía bajo sospecha de presentar una
neumonía por Pneumocystis corresponde al lavado
broncoalveolar. Esta técnica establece el diagnóstico
en 95% de los casos.
Para atender pacientes con síntomas sugerentes de neumonía por Pneumocystis, pero con radiografías de tórax negativas o atípicas y exámenes de
esputo negativos, hay otras pruebas diagnósticas
con información adicional para decidir la procedencia del lavado broncoalveolar. El aumento de la deshidrogenasa láctica se presenta en 95% de los casos
de neumonía por Pneumocystis, pero la especificidad de este hallazgo en el mejor de los casos resulta de 75%. La elevación de LDH sérica también se
observa en linfomas, histoplasmosis diseminada y
tratamiento prolongado con zidovudina. En casos
con una concentración de deshidrogenasa láctica
del suero de 220 unidades/L o menos y velocidad
de sedimentación eritrocitaria menor de 50 mm/hora
resulta poco probable una neumonía y deben vigilarse clínicamente. Además, una cifra de CD4 superior a 250 células/mL durante los dos meses anteriores a la evaluación de los síntomas respiratorios
hace improbable el diagnóstico de neumonía por
Pneumocystis; sólo 1 a 5% de los casos aparece con
una cifra de CD4 de esta magnitud.
En pacientes infectados por el VIH con antecedentes de neumonía por Pneumocystis es frecuente el desarrollo de neumotorax, en especial si recibieron tratamiento con pentamidina en aerosol. Toda vez que dichos enfermos pueden tener un neumotorax como el síntoma de presentación de la
neumonía por Pneumocystis recidivante, los pacientes sin terapéutica para una neumonía por Pneumocystis en los tres meses precedentes suelen necesitar
una evaluación para detectar este microorganismo.
Al inicio, los neumotorax en las personas infectadas
por el VIH se tratan de la misma manera que en los
demás. Por desgracia, recidivan frecuentemente una
vez que se realiza el pinzamiento o retiro de la sonda torácica de drenaje.
Otras enfermedades infecciosas p u l m o n a r e s
Otras causas infecciosas de la enfermedad pulmonar en pacientes con SIDA incluyen las neumonías
bacterianas, micobacterianas y virales. Se ha encontrado un aumento de la frecuencia de neumonía
neumocócica con septicemia, así como neumonía
por Haemophilus influenzae. Pseudomonas aeruginosa constituye un patógeno respiratorio importante en la enfermedad avanzada. La frecuencia de la
infección por Mycobacterium tuberculosis se ha incrementado de manera importante en las áreas
metropolitanas, debido tanto a la infección por el
VIH como a la presencia de indigentes. Se estima
que la tuberculosis se presenta en 4% de las personas con SIDA. Se considera que se debe sobre
todo a la reactivación de una infección anterior; los
infiltrados atípicos y la enfermedad diseminada
acontecen más comúnmente en los huéspedes
inmunocompetentes. La tuberculosis resistente a
múltiples fármacos es una alteración importante en
varias zonas metropolitanas. Un factor importante
de riesgo lo constituye el incumplimiento del paciente con el tratamiento antituberculoso prescrito.
Para realizar la diferenciación entre Mycobacterium tuberculosis y las micobacterias atípicas se
requiere el cultivo de especímenes de esputo. Si el
Manifestaciones clínicas
cultivo del esputo produce bacilos acidorresistentes,
la identificación definitiva de éstos llega a necesitar
varias semanas.
En enfermos de SIDA se obtiene con frecuencia el aislado de citomegalovirus del líquido del lavado broncoalveolar, pero no establece un diagnóstico
definitivo. El diagnóstico de la neumonía por citomegalovirus requiere biopsia.
Enfermedades pulmonares no infecciosas
Las causas no infecciosas de la enfermedad pulmonar incluyen sarcoma de Kaposi, linfoma no
Hodgkin y neumonitis intersticial. En pacientes
con un sarcoma de Kaposi conocido, la afección
pulmonar complica la evolución en aproximadamente un tercio de los casos. El linfoma no Hodgkin suele afectar el pulmón como el único sitio de
la enfermedad, pero comúnmente también afecta
otros órganos, en especial encéfalo, hígado y vías
gastrointestinales. En las radiografías del tórax ambos procesos pueden mostrar afección parenquimatosa nodular o difusa, derrames pleurales y
adenopatía mediastínica.
La neumonitis intersticial inespecífica logra
imitar la neumonía por Pneumocystis. La afección
pulmonar por el VIH quizá resulte en una neumonitis intersticial linfocítica demostrada en las biopsias pulmonares. No está claro si el patrón histopatológico representa la infección directa por el
VIH o constituye una respuesta autoinmunitaria a
la infección. Presenta una evolución variable. Es
clásico que estos pacientes acudan al médico luego
de varios meses de tos y disnea leves; las radiografías de tórax muestran infiltrados intersticiales. En
lugar de ésta, los tejidos demuestran inflamación
intersticial, la cual va desde una infiltración linfocitaria intensa (consistente con una neumonitis intersticial linfoide) hasta una inflamación mononuclear leve. En algunos casos suelen ser útiles los
corticosteroides.
Sinusitis
La sinusitis crónica puede representar un hecho
frustante en los pacientes con SIDA. Los síntomas
de la sinusitis crónica incluyen congestión de los senos paranasals y rinorrea, cefalea y fiebre. En algunos pacientes es posible demostrar la enfermedad
en las radiografías o en las TC de senos paranasals en ausencia de síntomas importantes.
El cuadro clínico de los niños infectados con
el VIH difiere de los adultos infectados en muchas
formas. Primero, la enfermedad progresa mucho
más rápidamente en los niños; segundo, los niños
tienen mayores cargas virales que las generalmente vistas en adultos; tercero, los niños tienen una
infección bacteriana invasiva recurrente más a
menudo y finalmente infecciones oportunistas
presentes como enfermedades primarias con un
curso más agresivo debido a la falta de inmunidad
primaria.
•
92
tas causas no infecciosas
ée la enfermedad
pulmonar
incluyen
sarcoma de Kaposi,
linfoma no Hodgkin
y neumonitis intersticial.
Complicaciones
L
as complicaciones musculosqueléticas son comunes durante el curso de la infección por el
VIH no tratada y pueden aparecer en cualquier
estadio o fase de la enfermedad. Estos síntomas son
las primeras manifestaciones de una infección por
el VIH. El VIH ligado a fenómenos autoinmunes incluyen lupus eritematoso sistémico caracterizado
por artralgias, citopenias, eritema facial, proteinuria
y enfermedad renal. En niños, las manifestaciones
son escasas; existen reportes de miopatías asociadas con la infección por el VIH generalmente atribuidas a desnutrición, inmovilización prolongada,
agentes antirretrovirales, infecciones bacterianas
principalmente por Staphylococcus aureus así como
lupus eritematoso sistémico con enfermedad renal.
93
En el Hospital de Infectología "Dr. Daniel
Méndez Hernández" del Centro Médico La Raza,
del Instituto Mexicano del Seguro Social, se realizó
un estudio con 51 niños dividido en dos grupos; el
grupo 1 incluyó 26 niños (15 hombres y 11 mujeres) infectados con VIH/SIDA y el grupo 2 incluyó
25 niños (14 niños y 11 niñas) sin infección por el
VIH, nacidos de madres seropositivas. El diagnóstico
fue realizado utilizando la prueba de ELISA así como una prueba confirmatoria de Western Blot. En
los menores de dos años de edad, se evaluó el antígeno p24, la reacción de polimerasa en cadena y
cultivos virales.
Las manifestaciones reumatológicas fueron
identificadas en cinco (19.2%) de los 26 niños del
grupo 1. Estos niños fueron clasificados en la categoría C3 de los CDC (sintomáticos graves con supresión ¡nmunológica severa). No se encontraron manifestaciones en los pacientes del grupo 2. Dos de los
cinco del grupo 1 presentaron síndrome de Raynaud bifásico y uno de ellos también presentó lesiones vasculares necróticas del primer dedo de la mano izquierda así como de la mucosa bucal, donde
aparecieron lesiones herpéticas. Uno de estos casos
tuvo un incremento de la inmunoglobulina sérica M
(IgM) y la inmunoglobulina A (IgA) y positiva para
anticuerpos antinucleares (dilución 1:64). Esta paciente murió en menos de un año como resultado
de neumonía.
Otro caso presentó artralgias de moderada intensidad de ambas rodillas con una excelente respuesta a la aspirina. Uno más tuvo artritis séptica del
tobillo izquierdo con cultivo positivo para Salmonella enterítidis del líquido sinovial con pobre respuesta al tratamiento con sulfametoxazol en dosis de 20
mg/kg por día seguido de cloramfenicol 50 mg/kg
por día por seis semanas, requiriendo artrotomía y
finalmente desarrolló osteomielitis. Durante el seguimiento, el paciente murió debido a criptococosis cerebral. Otro paciente más presentó vasculitis predominando en las porciones distales de los dedos de
ambas manos. Ninguno de los pacientes con infección por el VIH presentó factor reumatoide positivo, dos tuvieron anticuerpos antinucleares y 12 presentaron anticuerpos anticardiolipina.
94
Las
complkadones
musculosqueléticas
son comunes durante
el curso de la infección
por el W no tratada
y pueden aparecer
en cualquier
estadio o fase
de la enfermedad.
Tratamiento
Aspectos generales
a)
Adherencia al tratamiento. Es muy importante
así como saber cuando o no iniciar el tratamiento. La terapia antirretroviral es más efectiva en
aquellos pacientes que siguen el tratamiento y
que no presentan resistencia a la medicación.
b)
Niños infectados con el VIH con síntomas
clínicos o inmunológicos de infección. La terapia antirretroviral ha proporcionado grandes
beneficios clínicos a los niños infectados con
síntomas clínicos o inmunológicos de infección por el VIH. Los ensayos clínicos de
monoterapia con ZDV, didanosina (ddl), lamivudina (3TC) o estavudina (d4T) han demostrado mejoría en el desarrollo neurológico, en
el crecimiento y en el estado inmunológi95-100 ot s ensayos clínicos en niños sintomáticos a quienes se ha administrado terapia
combinada tanto con ZDV y 3TC o ZDV y
ddl ha demostrado ser clínica e ¡nmunológicamente superior a la monoterapia inicial.
c
o
ro
c)
Niños asintomáticos infectados con el VIH.
Cuándo iniciar la terapia en niños asintomáticos
o niños mayores con funciones inmunes normales es incierto; sin embargo, se sabe que el
control de la replicación viral es pobre en niños
infectados perinatalmente, como se ha demostrado por los altos niveles de VIH RNA observados durante los primeros uno a dos años de
edad posteriores a la infección perinatal. El inicio de la terapia antirretroviral durante este periodo temprano de replicación viral puede teóricamente preservar la función inmune, disminuir la diseminación viral, disminuir el estado de
carga viral y tener mejores resultados clínicos.
d)
Niños infectados con el VIH con síntomas
clínicos o inmunológicos de infección. La terapia antirretroviral se recomienda para todos
los niños infectados con el VIH con síntomas
clínicos de infección o evidencia de supresión
inmunológica independientemente de la
edad y de la carga viral. La terapia antirretroviral en pacientes sintomáticos hace más
lenta la progresión de la enfermedad inmunológica y reduce la mortalidad.'
00
e)
Niños infectados con el VIH menores de
12 meses asintomáticos. La terapia antirre-
troviral debe ser iniciada en todos los niños
infectados con el VIH con edad menor a 12
meses de edad tan pronto como sea confirmado el diagnóstico, independientemente
del estado inmunológico o clínico y de la carga viral. Estos niños menores de 12 meses de
edad son considerados de alto riesgo para la
progresión de la enfermedad y el valor predictivo y los parámetros inmunológicos y virológicos para identificar a los menores que
desarrollarán una enfermedad rápida son
menores que para los niños de más edad. La
identificación de la enfermedad durante los
primeros meses de vida permite a los clínicos
iniciar una terapia antirretroviral o intensificar
aquella terapia utilizada como quimioprofilaxis de la transmisión perinatal durante las
fases iniciales de la infección primaria.
Niños infectados con el VIH de 12 y más
meses de edad asintomáticos. Dos son las
recomendaciones del grupo de trabajo de los
CDC en niños mayores de un año de edad.
La primera es iniciar el tratamiento en todos
los niños infectados con el VIH sin importar
la edad o el estado sintomático que asegure: 1) el tratamiento de niños infectados tan
temprano como sea posible en el curso de la
enfermedad y, 2) intervención antes del inicio
del deterioro inmunológico.
Los factores a ser considerados en la decisión
incluyen: 1) altos niveles o incremento de
ellos de RNA VIH, 2) rápida declinación de la
cuenta de las células T CD4+ o valores indicativos de moderada inmunosupresión y 3)
desarrollo de síntomas clínicos. Los niveles
de RNA VIH para niños menores indicativos de
incremento de riesgo para el progreso de la
enfermedad no están bien definidos. Sin tomar en cuenta la edad del menor, los niveles
mayores de 100 000 copias/mL es un alto
riesgo para mortalidad, y la terapia antirretroviral debe iniciarse inmediatamente. En niños
mayores de 30 meses de edad, el riesgo de
progreso de la enfermedad o muerte a los
dos años de seguimiento es muy bajo cuando los niveles de RNA VIH son < 15 000 copias/mL, pero el riesgo se incrementa a 13%
más por arriba de estos niveles.
La identificación
de la enfermedad
durante los primeros
meses de vida permite
a los clínicos iniciar
una terapia
antirretroviral
o intensificar agüella
terapia
utilizada
como
quimioprofílaxis
de la transmisión
perinatal
durante
las fases ¡nidales
de la infección primario.
Infección por el VIH y S I D A
La monoterapia
con las drogas
antirretrovirales
disponibles
no es recomendada
para tratar la infección
por el VIH.
g)
Elección de un tratamiento antirretroviral.
La terapia combinada está recomendada para todos los niños, desde recién nacidos hasta adolescentes. Cuando se compara ésta con
la monoterapia encontramos ventajas: 1) respuesta virológica e inmunológica, 2) resultados en una mayor y más sostenida respuesta
inmunológica y virológica y 3) retardado desarrollo de las mutaciones virales que confieren resistencia al tratamiento a ser utilizado.
La monoterapia con las drogas antirretrovirales disponibles no es recomendada para tratar la
infección por el VIH. La utilización de ZDV como
único agente es apropiada mientras se determina el
estado de la enfermedad durante los primeros seis
meses de vida para prevenir la transmisión perinatal. Los niños a los que se confirma el diagnóstico
se les deben cambiar el régimen de tratamiento a
una combinación estándar (Cuadro 8).
Cuadro 8
La terapia antirretroviral agresiva con al menos
tres drogas se recomienda para tratamiento inicial de
niños infectados porque provee de la mejor oportunidad para preservar la función inmune y retrasar la
progresión de la enfermedad (Cuadro 9). La meta de
la terapia antirretroviral es maximizar la supresión
de la replicación viral preferentemente a niveles que
no puedan ser detectados por el mayor tiempo posible mientras que se preserva o se restaura la función
inmune y se minimiza la toxicidad de las drogas.
De acuerdo con los resultados obtenidos de
ensayos clínicos realizados en niños y adultos con
infección por el VIH el régimen antirretroviral más
recomendado para terapia inicial es una combinación de una de las combinaciones de NRTI con uno
de los inhibidores de proteasa; éstos han demostrado que pueden llevar a niveles indetectables la
cuenta de RNA VIH en una gran proporción de niños infectados. .™-"*"
94
Regímenes antirretrovirales recomendados para terapia inicial en niños con infección por el VIH
Fuertemente recomendados
Evidencia de beneficios clínicos y/o supresión sostenida de replicación del VIH en adultos y / o niños:
1. Un inhibidor de proteasa altamente activo (nelfinavir o ritonavir) más dos inhibidores nucléosidos de la transcriptasa reversa.
a) Las combinaciones duales recomendadas con las que se tienen mayores datos de su utilización en niños y que están disponibles-.
ZDV y ddl, ZDV y lamivudina (3TC) y stavudina (D4T) y ddl.
2. Para niños que no pueden tragar las cápsulas los inhibidores no nucléosidos de transcriptasa reversa (NNRTI) efavirez (Sustiva T M ) * *
más dos NRTIs o efavirenz (Sustiva TM) más nefinavir y un NRTI.
Recomendados como alternativas
Evidencia de supresión de replicación del VIH, pero donde la durabilidad puede ser menor en adultos y/o niños y lo evidencia de eficacia
no puede pesar más que las consecuencias adversas (toxicidad, interacciones de la droga, costo) y la experiencia en niños es limitada.• NVP y dos NRTIs.
• ABC en combinación con ZDV y 3TC.
• Lopinavir/ritonavir con dos NRTIs o un NRTI y NNRTI.
• IDV o SQV cápsulas de gel suave con dos NRTIs para niños que no tragan cápsulas.
Ofrecidos en circunstancias especiales
Evidencia de supresión virológica que es menos durable que los fuertemente recomendados y los alternativas, lo información es preliminar o
no concluyente paro su utilización como terapia iniciol pero puede ser razonablemente ofrecida en circunstancias especiales:
• Dos NRTIs.
• APV en combinación con dos NRTIs o ABC.
No recomendados
Evidencia contraria a su utilización porque puede ocurrir traslape de toxicidad, o su utilización puede ser virológicamente indeseable.
• Cualquier monoterapio.
• d4T y ZDV.
• ddC* u d d l .
• ddC*yd4T.
• ddC* y 3TC.
* ddC no está disponible comerciaImente en preparación líquida; ZDV y ddC es menos preferido para su utilización en combinación con PI.
++ EFV está generalmente disponible en capsulas. No existe información acerca de la dosis apropiada de EFV en niños menores de tres años de edad.
Fuente: Guidelines for the Use of Antiretroviral Agents ¡n Pediatric HIV infection. The Working Group on Antiretroviral Therapy, Centers for Disease Control and Prevention,
The National Pediatric and Family HIV Resource Center, The Health Resources and Services Administration and The National Institutes of Health. December 14, 2001.
Tratamiento
Cuadro 9
Indicaciones para el inicio de terapia antirretroviral en niños con infección por el VIH
• Sintomatología clínica asociada con infección por el VIH (categorías clínicas A, B o C).
• Evidencia de inmunosupresión, indicada por el número absoluto de células T C D 4 + o su porcentaje (categoría i n m u n e 2 ó 3).
• Edad < 12 meses - independiente del estado clínico, inmunológico o virológico.
• Para niños asintomáticos de un año de edad o más, con estado inmunitario normal, se pueden considerar dos opciones:
1. Iniciar terapia - independientemente de la edad o el estado sintomática.
2. Diferir el tratamiento en los casos en los cuales el riesgo de progresión de la enfermedad clínica es bajo y otros factores (dependiendo
de la durabilidad de la respuesta, seguridad y adherencia) que favorezcan posponer el tratamiento. En tales casos, el proveedor de la
atención médica debe monitorear regularmente el estado virológico, inmunológico y clínico.
Los factores que d e b e n considerarse para i n i c i a r terapia incluyen:
a) Altos o incremento en el número de copias de VIH RNA.
b) Rápida declinación del número de células T C D 4 + o el porcentaje a valores aproximados a aquellos indicados para
inmunosupresión moderada (categoría inmunológica 2).
c) Desarrollo de síntomas clínicos.
Fuente: Guidelines for the Use or Antiretroviral Agents in Pediatric HIV infection. The Working Group on Antiretroviral Therapy, Centers for Disease Control and Prevention, The
National Pediatric and Family HIV Resource Center, The Health Resources and Services Administration and The National Institutes of Health. December 14, 2001.
Los estudios también han demostrado que la
dos NRTI. Éstos han mostrados beneficios clínicos o
terapia con combinaciones de drogas que incluyan
un inhibidor de proteasa son más efectivos que
aquellos que tienen dos drogas NRTI para la reducción de la carga viral. Aún más, la combinación de
dos drogas NRTI con un inhibidor de proteasa fue
significativamente más efectiva que la utilización de
sólo un NRTI y un inhibidor de proteasa.
virológicos en niños, pero no reducen la carga viral
tanto como es deseado. La formulación líquida de
amprenavir no debe ser utilizada en niños menores
de tres años debido a su alto contenido de propilen
glicol y vitamina E.
97
Un segundo régimen muy recomendado
para terapia inicial incluye efavirenz (Sustiva) un inhibidor no nucleósido de transcriptasa reversa. En
un ensayo clínico, el efavirenz en combinación con
uno o dos NRTI y un inhibidor de proteasa -nelfinavir- redujo la carga viral a menos de 400 copias/mL en 76% de los niños tratados y a menos
de 50 copias/mL en 63%; el régimen fue bien tolerado y la respuesta virológica sostenida por 48
semanas. La desventaja de este régimen es la posible resistencia a los medicamentos que pueden
hacer, limitando las futuras opciones terapéuticas.
98
Los tratamientos alternativos recomendados
para terapia inicial incluyen la combinación de nevirapine con dos NRTI y el régimen de triple núcleosidos análogos de abacavir (ABC), ZDV y 3TC.
Otros regímenes alternativos incluyen: 1) la formulación de inhibidores de proteasa de lopinavir/ritonavir (Kaletra) en combinación con dos NRTI o un
NRTI y un NNRTI; 2) gel suave de saquinavir en
combinación con dos NRTI, y 3) indinavir en combinación con dos NRTI.
Los regímenes recomendados en circunstancias especiales incluyen: 1) combinación de dos NRTI, 2) combinación de inhibidor de proteasa amprenavir con ABC, 3) combinación de amprenavir con
Los tratamientos que no se recomiendan incluyen drogas únicas y algunas combinaciones de
NRTI, debido a su antagonismo farmacológico o su
potencial de incrementar la toxicidad.
Drogas antirretrovirales
disponibles
Existen 15 drogas antirretrovirales aprobadas para
utilizarlas en adultos y adolescentes infectados con
el VIH; once de éstas, están aprobadas para su utilización en niños. Estas drogas caen dentro de tres
grandes grupos: NRTI, NNRTI e inhibidores de
proteasa.
NRTI. Inhibidores nucléosidos análogos
de transcriptasa reversa
Fue la primera clase de drogas antirretrovirales disponibles para el tratamiento de infección por el VIH. Estas drogas incluyen ZDV, ddl, 3TC, d4T, zalcitabine
(ddC) y ABC. Todas con excepción del ddC están disponibles en fórmulas líquidas. Existen mezclas de estas drogas, ZDV/3TC (Combivir) y ZDV/3TC/ABC
CTrizivir). Están aprobadas para proporcionarlas a ado-
í o s tratamientos
que no se recomiendan
incluyen drogas únicas
y algunas combinaciones
de NRTI, debido
a su antagonismo
farmacológico
o su potencial
de incrementar
la toxicidad.
Infección por el VIH y SIDA
Cuadro 10
Consideraciones para cambior la terapia antirretroviral para niños infectados por el VIH
Consideraciones virológicas*
•
•
•
Respuesta virológica menor a la esperada después de 8 a 12 semanas de terapia.
No supresión de VIH RNA a niveles no detectables después de 4 a 6 meses de terapia antirretroviral.
Detección repetida de VIH RNA en niños quienes inicialmente respondieron a la terapia antirretroviral con niveles no detectables.
•
Incremento reproducible del número de copias de VIH RNA entre niños que han tenido una respuesta sustancial de VIH RNA pero
continúan con bajos niveles de VIH RNA detectables.
Consideraciones
inmunológicas
•
•
Cambios en la clasificación inmunológica.
Para niños con porcentajes de células T C D 4 + < 1 5 % , persistente declinación de cinco percentiles o más en el porcentaje
d e células T C D 4 + .
• Un decremento rápido y sustancial en la cuenta absoluta de células T C D 4 +
Consideraciones clínicas
•
Deterioro progresivo en el desarrollo neurología).
•
•
Deterioro del crecimiento con persistente declinación en el peso y talla aún con adecuado soporte nutricional sin explicación.
Progresión de la enfermedad definido como avance de una categoría pediátrica clínica a otra.
Fuente: Guidelines for the Use of Antiretroviral Agents in Pediatric HIV infection. The Working Group on Antiretroviral Therapy, Centers for Disease Control and Prevention, The
National Pediatric and Family HIV Resource Center, The Health Resources and Services Administration and The National institutes of Health. December 14, 2001.
Es
saber
importante
distinguir
cuando
es necesario combiar
la
terapia
debido a fallas
en
el medicamento,
toxicidad o
secundarias
reacciones
indeseables.
lescentes y adultos pero no recomendadas para niños
menores de 12 años ya que la dosis no es apropiada.
La combinación de estas drogas ha mostrado
producir respuestas virológicas, clínicas e inmunológicas superiores a las mostradas con terapias únicas
NNRTf. Inhibidores no-nucléosidos
análogos de transcriptasa reversa
Existen tres aprobados para el tratamiento de la infección por el VIH, nevirapine, efavirenz y delavirdine.
Nevirapine tiene una formulación líquida, aprobada
para el tratamiento de niños mayores de dos meses
de edad. La presentación en cápsulas de efavirenz está aprobada para niños mayores de tres años de edad.
Delavirdine está únicamente disponible en tabletas y
no está aprobada para proporcionarla a niños.
Estas drogas reducen rápidamente la carga
viral; sin embargo, pueden ocasionar resistencia al
tratamiento tan rápido como se inicia la monoterapia o en combinación que no suprima la replicación
viral y produzca resistencia cruzada entre drogas.
Inhibidores de proteasas
o.
i
Los inhibidores de proteasa cuentan con formulaciones apropiadas para niños que no pueden tomar
aún las cápsulas o pildoras incluyendo nelfinavir
(Viracept), ritonavir (Norvir), amprenavir (Agenerase) y lopinavir/ritonavir (Kaletra).
Cuando cambiar el
tratamiento antirretroviral
Las siguientes tres razones garantizan el cambio en
la terapia antirretroviral:
1.
Falla en el régimen con evidencia de progresión de la enfermedad basados en parámetros clínicos, virológicos o inmunológicos.
2.
Toxicidad o intolerancia a cualquiera de los
regímenes.
3.
Información de un nuevo medicamento con
resultados superiores al que se está proporcionando actualmente (Cuadro 10).
Resistencia probada
a la terapia
Es importante saber distinguir cuando es necesario
cambiar la terapia debido a fallas en el medicamento, toxicidad o reacciones secundarias indeseables.
La resistencia viral a la droga es importante, pero
no la única razón para que un medicamento no
proporcione los resultados esperados. El objetivo de
un tratamiento antirretroviral es reducir en plasma
el RNA VIH por debajo de los niveles de detección
de la prueba más sensible « 5 0 copias/mL).
—
Prevención
E
l control de la infección perinatal depende de
medidas eficaces para prevenir la transmisión
del VIH a las mujeres. En las poblaciones con
baja prevalencia donde el VIH no es todavía un
riesgo para la población en general, el éxito de la
prevención se podrá hacer posible en los grupos
más vulnerables que adopten comportamientos
sexuales más seguros; con esto se previene tanto
el VIH/SIDA en mujeres en edad reproductiva como la enfermedad perinatal y pediátrica.' 2
13
Los niños y niñas en edad escolar, los/las adolescentes y los adultos jóvenes son grupos prioritarios; proporcionarles a ellos información correcta y
aptitudes para la vida es un requisito para el éxito de
cualquier respuesta al SIDA.
Es necesario adoptar medidas especiales para
incluir la educación sobre aptitudes para la vida relacionadas con el VIH en los programas escolares y
para ampliar la educación a los jóvenes vulnerables
que se encuentran en instituciones o no van a la escuela, o están sin trabajo.
12
Bases patogénicas para la
prevención de transmisión
perinatal del VIH
El conocimiento de la patogenia de la transmisión
nos permite enfocar la prevención en cuatro grandes rubros:
1.
2.
Es necesario promover y ampliar el acceso de
los jóvenes a servicios confidenciales de pruebas
de detección del VIH y de asesoramiento para sus
necesidades de salud sexual y reproductiva, utilización de condón y atención que incluya tratamiento
de enfermedades de transmisión sexual.
Prestar atención a la prevención entre las mujeres, ya que el número de casos de VIH/SIDA reportados en la población entre 13 y 24 años de edad
constituye un indicador de las tendencias generales
de incidencia del VIH; este grupo de edad ha iniciado vida sexual activa y con conductas de alto riesgo;
de estos casos, el 47% correspondió a mujeres.'
Es necesario plantear la necesidad de establecer en todas los casos de embarazadas infectadas
por el VIH, la resolución obstétrica por vía cesárea.
Esta acción quirúrgica no previene totalmente la infección, sin embargo, si la puede disminuir.
3.
4
En los recién nacidos de madres infectadas, la
recomendación generalizada para la prevención de
la transmisión por alimentación al seno materno es
evitar en estos niños la exposición extra de riesgo
con la suspensión de este tipo de alimentación.
4.
Reducción de la carga viral. El decremento de
la carga viral por medio de tratamiento antirretroviral es eficaz para disminuir el riesgo
de transmisión
Reducción de la exposición del feto durante
el trabajo de parto. El tratamiento breve con
ZDV antes del nacimiento ha demostrado
(aproximadamente a las 36 semanas de gestación) una disminución de 5 0 % del riesgo
de transmisión en un grupo de mujeres que
no estaban alimentando al seno materno, de
29% para prevenir in útero pero de 6 1 % intraparto y que la cesárea electiva reduce la
transmisión. La desinfección vaginal durante
el trabajo de parto y la limpieza de los recién
nacidos no ha demostrado una reducción general del riesgo.
Disminución del riesgo de infección si hay
exposición. Cuando un lactante ha sido
expuesto al VIH durante el trabajo de parto y
el parto, se ha demostrado que el tratamiento antirretroviral administrado durante la exposición o después de la misma reduce la infección en algunos casos o la bloquea.
Reducción de la exposición postparto al VIH.
Los lactantes recién nacidos de madres infectadas que no adquieren la infección durante
el proceso del nacimiento, están expuestos a
adquirirlo a través de la leche materna. En un
metaanálisis realizado muestra que la incidencia de infección en estos niños es de alrededor de 3.2 infecciones por 100 años-niño
de alimentación al seno materno entre niños
de 2.5 meses de edad.
™
Compromisos y conclusiones
Los países integrados en la Asamblea General de las
Naciones Unidas sobre el VIH/SIDA celebrada en
junio del 2001 se comprometieron a perseguir una
serie de múltiples metas de referencia relativas a la
prevención, asistencia, apoyo y tratamiento así como
a la reducción del impacto y a los niños huérfanos y
en situación vulnerable por causa de la enfermedad.
Entre estas metas para la prevención en niños:
c)
d)
1
a)
Reducir el número de lactantes infectados
por el VIH en 20% para el 2005 y para el
2010 en 50%.
b)
Para 2003, desarrollar estrategias nacionales
para fortalecer los sistemas de atención de
salud y abordar los factores que afectan el
suministro de medicamentos relacionados
con el VIH, incluidas la accesibilidad financiera
y la fijación de precios de esos medicamentos.
Realizar los esfuerzos necesarios para asegurar las normas de calidad más altas posibles
en el tratamiento del VIH/SIDA, incluida la
terapia antirretrovírica proporcionada en
forma cuidadosa y vigilada para reducir el
riesgo de desarrollo de farmacorresistentes.
e)
Para 2003 elaborar y para 2005, poner en
práctica estrategias nacionales para proporcionar un entorno de apoyo a los niños
huérfanos y a las niñas y niños infectados y
afectados por el VIH/SIDA.
Establecer para el 2003 estrategias que
comiencen a abordar los factores que hacen
a las mujeres y a los niños y niñas particularmente vulnerables a la infección por el
VIH, entre ellos el subdesarrollo, la falta de seguridad económica, la pobreza, la falta de
potenciación del papel de la mujer, la falta
de educación, la exclusión social, el analfabetismo, la discriminación, la falta de información y/o de productos básicos para protegerse y todo tipo de explotación sexual.
En virtud de que la enfermedad es más allá
de un hecho clínico, las acciones de prevención, de tratamiento y de planeación
de la salud, necesita tomarse en cuenta
los valores, actitudes y creencias de la población que la padece, individual y colectivamente.
•
Para 2003 elaborar
y para 2005,
poner en práctica
estrategias
nacionales
para
proporcionar
un entorno de apoyo
a los niños huérfanos
y a las niñas y niños
infectados y afectados
por el VIH/SIDA,
Referencias
1 Oleske J, Minnefor A, Cooper R Jr, et al. Immune defi-
16. Arredondo García JL, Hernández TM, Figueroa DR, Ortíz
ciency syndrome in children. JAMA 1983; 249:2345-
IF, Ahued AJR. SIDA y embarazo. Ginecología y Obstetri-
2349.
cia de México 1997;65.
2. Scott GB, Buch LL, Leterman JG, et al. Acquired immunodeficiency syndrome in infants.
N
Engl J
17. Magis RC, Bravo GE, Anaya LL, Uribe ZP. La situación
Med
del SIDA en México a finales de 1998. SIDA ETS
3. Pape JW, Johnson WD Jr. Epidemiology of AIDS in the Ca-
18. Guidelines for the Use of Antiretroviral Agents in Pedia-
1984;310:76-81.
1998;4:143-55.
ribean. En: Piot P, Mann J, eds. ßailliere's Clinical Tropical
tric HIV infection. The Working Group on Antiretroviral
Medicine and Communicable Diseases, AIDS and HIV In-
Therapy, Centers for Disease Control and Prevention,
fections in the Tropics, 1988.
The National Pediatric and Family HIV Resource Center,
4. Quinn TC, Mann JM, Curran JW, Piot P. AIDS in Africa: an
The Health Resources and Services Administration and
epidemiologic paradigm. Science 1986;234:955-963.
The National Institutes of Health. December 14, 2001.
5. Mann JM, Francis H, Davachi F, et al. Risk factors for human
19. Bryson YJ, Luzuriaga K, Sullivan JL, et al. Proposed defini-
immunodeficiency virus seropositivity among children 1-24
tions for in utero versus intrapartum transmission of HIV-1.
months old in Kinshasa, Zaire. Lancet 1986;103:654-57.
N Engl J Med 1992,327:1246.
6. Pape JW, Liautaud B, Thomas F, et al. The acquired immu-
20. Cao Y, Krogstad P, et al. Maternal HIV-1 viral load and ver-
nodeficiency syndrome in Haiti. Ann Intern Med
tical transmission of infection: the Ariel Project for the pre-
1985,103:674-78.
vention of HIV transmission from mother to infant. Nat
7 Ndinuyeze A, Bugingo G, Ntilvamundo A. Adult and pediatric AIDS and AIDS related syndrome in Rwanda. Presentado en el Segundo Simposio Internacional sobre SIDA
y Cánceres relacionados en África, celebrado en Ñapóles,
1987. Libro de resúmenes, resumen 5-22.
8. Encuesta sobre la asociación entre Enfermedades de Transmisión Sexual e Infección con el Virus de Inmunodeficiencia Humana. México: Dirección General de Epidemiología,
S.S.A. 1990.
Med 1997;3:549-52.
21. Chadwick EH, Yogeu R. Pediatric AIDS. Pediatr Clin North
Am 1995;42:969-92.
22. Chicwem JO, Mohammed J, et al. Prevalence of transmissible blood infections among blood donors at the University of Maiducuri teaching Hospital, Maiduguri, Nigeria. East African Medical J 1997;74:213-16.
23. Children in Working Group on Antiretroviral Therapy and
Medical Management of HIV-1 infected children: Guideli-
9. Zieglel JB, Cooper DA, Johnson RO, Gold J. Postnatal
nes for the use of antiretroviral agents in pediatric HIV in-
transmission of AIDS associated retrovirus from mother to
fection. Washington, DC National Pediatric and Family HIV
infant. Lancet 1985;1:896-898.
10. Hernández TG, Uribe ZP. Transmisión perinatal y morbili-
Resource Center, Health Resources and Services Administration and The National Health Institutes, April 15,1999.
dad pediátrica. En: Enfoques de Investigación sobre VIH/SIDA
24. Comeau AU, Hsu HW, et al. Detection of HIV in speci-
en Salud Reproductiva. Hernández AM, Vandale TS, Li-
mens from newborn screaning programs. N Engl J Med
guori AL, editores. Perspectivas en Salud Pública No. 19.
México: Instituto Nacional de Salud Pública, 1995.
1932,326:1703.
25. Comeau AU, Hsu HW, et al. Identifying human immuno-
11. Resumen Mundial de la Epidemia de VIH/SIDA. ONU-
deficiency virus infection at birth: application of polymera-
SIDA. Organización Mundial de la Salud. Diciembre del
se chain reaction to Guthrie Cards. J Pediatr 1993,123:
2001.
12. VIH/SIDA. El reto del VIH/SIDA UNICEF, Abril del 2002.
13. El VIH/SIDA en las mujeres de Estados Unidos: las minorías y mujeres jóvenes siguen corriendo riesgos. Centers
for Disease Control and Prevention, Abril del 2002.
14. Santmyire BR. Vertical transmission of HIV from mother to
252-58.
26. Curran JW, Lawrence DN, Jaffe HJ, et al. Acquired immunodeficiency syndrome (AIDS) associated with transfusions. N Engl J Med 1984;310:69-75.
27. O'Duffy JF, Isles AF. Transfusion-induced AIDS for premature babies. Lancet 1984;2:1346.
child in Sub-Saharan Africa: Modes of transmission and
28. Wykoff RF, Pearl ER, Saulsbury FT Immunologic dysfunc-
methods for prevention. Obstetrical Gynecological Survey
tion in infants infected through transfusion with HTLV-III. N
2001;56:306-12.
15. El VIH y el SIDA en las Americas: una epidemia con muchas caras. Rev Panam Salud Pública 2000;8: 422-31.
Engl J Med 1985;312:294-296.
29. Mann JM, Francis H, Davachi F, et al. Risk factors for human immunodeficiency virus seropositivity among chil-
Infección por el VIH y SIDA
dren 1-24 months old in Kinshasa, Zaire. Lancet 1986;
tors and mother to child transmission of human immuno-
2:654-657.
deficiency virus type 1: the French perinatal cohorts. Am J
30. Pape JW, Verdier R, Jean S, Madhavan S, Stancback M,
Obstet Gynecol 1996; 175:661.
Johnson WD Jr. Transmission and mortality of HIV infec-
45. Mayaux MJ, Teglas JP, Maidelbrot L, et al. Acceptability
tion in Haitian children. Presentado en la IV Conferencia
and impact of zidovudine for prevention of mother to child
Internacional sobre SIDA celebrada en Estocolmo, 12-16
human immunodeficiency virus type 1 transmission in
de junio de 1988. Libro de resúmenes 2, resumen
6581.p.292.
31. Bulterys M, Landesman S, Burns DN, et al. Sexual behavior and injection drug use during pregnancy and vertical
transmission of HIV-1. J Acquir Immune Defic Syndr Hum
Retroviral 1997,15:76.
32. Burns DN, Landesman S, Wright DJ, et al. Influence of other maternal variables on the relationship between mater-
France. J Pediatr 1997;131:85.
46. Dunn DT, Newell ML, Ades AE, et al. Risk of human immunodeficiency virus type 1 transmission through breastfeeding. Lancet 1992;340:585.
47. Lalleman M, Le Couer S, Samba L, et al. Mother to child
transmission of HIV-1 in Congo, central Africa. AIDS
1994,8:145.
48. Matheson PB, Thomas PA, Abrams EJ, et al. Heterosexual
nal virus load and mother to infant transmission of human
behavior during pregnancy and perinatal transmission of
immunodeficiency virus type 1. J Infect Dis 1997; 175:1206.
HIV-1. AIDS 1996,10:1249.
33. Dunn DT, Brandt CD, Krivine A, et al. The sensitivity of
49. Rodriguez EM, Mofenson LM, Chang BH, et al. Associa-
HIV-1 DNA polymerase chain reaction in the neonatal pe-
tion of maternal drug use during pregnancy with maternal
riod and the relative contributions of intra-uterine and in-
HIV culture positivity and perinatal HIV transmisión. AIDS
tra-partum transmission. AIDS 1995;9:F7-F11.
1996,10:273.
34. Fowler MG, Simonds RJ, Roongpisuthipong A. Actualiza-
50. The European Collaborative Study Group. Vertical trans-
ción en transmisión perinatal del virus de la inmunodefi-
mission of HIV-1: Maternal immune status and obstetric
ciencia humana. Clin Pediatr Norteam 2000; 1.
35. Brossard Y, Aubin JT, Mandelbrot L, et al. Frequency of early
factors. AIDS 1996,10:1675.
51. Semba RD, Miotti PG, Chiphangwi JD, et al. Maternal vi-
in utero HIV-1 infection: A blind DNA polymerase chain
tamin A deficiency and mother to child transmission of
reaction study on 100 fetal thymuses. AIDS 1995; 9:359.
HIV-1. Lancet 1994;343:1593.
36. Friedland OH, Saltzman HR, Rogers MF, et al. Lack of
52. Gray RH, Wawer MJ, Serwadda D, et al. Population-based
transmission of HTLV-III/LAV infection to household con-
study of fertility in women with HIV-1 infection in Uganda.
tacts of patients with AIDS or AIDS-related complex with
oral candidiasis. N Engl J Med 1983;14:344-345.
37 Harnish DG, Hammerberg O, Walken JR, Rosenthal, K.L.
Lancet 1998;351:98.
53. Landesman SH, Kalish LA, Burns DN, et al. Obstetrical factors and the transmission of human immunodeficiency vi-
Early detection of HIV in a newborn. N Engl J Med
rus type 1 from mother to child. N Engl J
1987;316:272-273.
1996;334:1617.
Med
38. Menez BR, Kikrig SM, Pahwa S. Monozygotic twins discor-
54. Pitt J, Brambila D, Reichelderfer P, et al. Maternal and im-
dant for the acquired immunodeficiency syndrome. Am J
munologic and Virologie risk factors for infant human im-
Dis Child 1986;140:678-679.
39. Vogt MW, Witt DJ, Craven DE, et al. Isolation of HTLVll/LAV from cervical secretion of women at risk for AIDS.
Lancet 1986;1:527-529.
munodeficiency virus type 1 infection: Findings from the
Women and Infants Transmission Study. J Infect Dis 1997;
175: 567.
55. Sperling RS, Shapiro DE, Coombs EW, et al. Maternal viral
40. Wofsy CB, Cohen JB, Haver LB, et al. Isolation of AIDS-as-
load, zidovudine treatment, and the risk of transmission of
sociated retrovirus from genital secretions of women with
human immunodeficiency virus type 1 from mother to in-
antibodies to the virus. Lancet 1986;1:527-529.
fant. N Engl J Med 1996,335: 1621.
41. Thiry L, Sprecher-Goldenberger S, Jockheer T, et al. Isola-
56. Shaffer N, Chuachoowong R, Mock PA, et al. Maternal vi-
tion of AIDS virus from cell-free breast milk of three
rus load and perinatal human immunodeficiency virus ty-
healthy virus carriers. Lancet 1985;1:891-892.
pe 1 subtype E transmission, Thailand. J Infect Dis 1999;
42. Guay LA, Horn DL, Mmiro F, et al. Detection of human im-
179;:590.
munodeficiency virus type 1 (HIV-1) DNA and p24 anti-
57. Simonds RJ, Steketee R, Nesheims S, et al. Impact of zido-
gen in breast milk of HIV-1 infected Ugandan women and
vudine use on risk and risk factors for perinatal transmis-
vertical transmission. Pediatrics 1986;98:438.
sion of human immunodeficiency virus. AIDS 1998;
43. Leroy V, Newell ML, Dabis F, et al. International multi-
12:301.
centre pooled analysis of late postnatal mother to child
58. Mofenson LM, Lambert JS, Stiehm ER, et al. Risk factors
transmission of HIV-1 infection. Lancet 1998; 352:597
for perinatal HIV transmission in HIV-infected women and
44. Mandelbrot L, Mayaux MJ, Bongain A, et al and the
infants receiving zidovudine prophylaxis. N Engl J Med (en
French Pediatric HIV infection Study Group. Obstetric fac-
prensa).
59. St Louis ME, Kamenga M, Brown C, et al. Risk for perinatal HIV-1 transmission according to maternal immunologic,
virologie, and placental factors. JAMA 1993,269: 2853.
60. Van Dyke RB, Korber BT, Popek E, et al. The Ariel project: A
remia in primary human immunodeficiency virus type 1
infection. J Virol 1994;68:6103-6110.
74. Borrow P, Lewicki H, Wei X, et al. Antiviral pressure exerted by HIV-1 specific cytotoxic T lymphocytes (CTLs) du-
prospective cohort study of maternal child transmission of
ring primary infection demonstrated by rapid selection of
human immunodeficiency virus type 1 in the era of mater-
CTL escape virus. Nat Med 1997;3:205-211.
75. Koup RA, Safrit JT, Cao Y, et al. Temporal association of ce-
nal antiretroviral therapy. J Infect Dis 1999; 179: 319.
61. Maguire A, Sanchez E, Fortuny C, et al. Potential risk fac-
llular immune responses with the initial control of viremia
tors for vertical HIV-1 transmission in Catalonia, Spain: The
in primary human immunodeficiency virus type 1 syndro-
protective role of cesarean section. AIDS 1998,11:1851.
62. Tobo PA, deMartino M, Gabiano C, et al. Mode of delivery
me. J Virol 1994;68:4650-4655.
76. Phillips AN. Reduction of HIV concentration during acute
and gestational age influence perinatal HIV-1 transmis-
infection: independence from a specific immune response.
sion. J Acquir Immune Defic Syndr Hum Retroviral
Science 1996,271:497-499.
77. Baba TW, Jeong YS, Pennick D, et al. Pathogenicity of live,
1996,11:88.
63. Nduati RW, John GC, Richardson BA, et al. Human immunodeficiency virus type-1 infected cells in breast milk: Association with immunosuppresion and vitamin A defi-
anti-infective properties of breast milk from HIV-1 infected
65. Galli L, de Martino M, Tobo PA, et al and the Italian Register for HIV Infection in Children. Onset of clinical signs
HIV-1
diatr 1981;98:71-73.
79. Jenkins M, Mills J, Kohl S. Natural killer cytotoxicity and antibody dependent cellular cytotoxicity of human immune
women. Lancet 1993,341: 914.
with
ques. Science 1995,17: 1218-1219.
78. Brunell PA, Kotchman GS. Zoster in infancy: Failure to
maintain virus latency following intrauterine infection. J Pe-
ciency. J Infect Dis 1995;172.1464.
64. Van de Perre P, Simonon A, Hitimana D, et al. Infective and
in children
attenuated SIV after mucosal infection of neonatal maca-
perinatal infection. AIDS
deficiency virus infected cells by leukocytes from human
neonates and adults. Pediatr Res 1993;33:469-474.
80. Luzuriaga K, Holmes D, Hereema A, et a). HIV-1 specific
cytotoxic T lymphocyte responses in the first year of life. J
1995;9:455-61.
66. Newell ML, Peckham C, Dunn D, et al. Natural history of
Immunol 1995,154: 433-443.
vertically acquired human immunodeficiency virus-1 infec-
81. Steketee RW, Abrams EJ, Thea DM, et al. Early detection
tion. The European Collaborative Study. Pediatrics
of perinatal human immunodeficiency virus (HIV) type 1
1994;94:815-19.
infection using HIV RNA amplification and detection. J In-
67 International Perinatal HIV Group. The mode of delivery
and the risk of vertical transmission of human immunodeficiency virus type 1. N Engl J Med 1999,340: 977-87.
68. Jamieson BD, Uittenbogaart CH, Schmid I, et al. High viral
burden and rapid CD4+ cell depletion in human immunodeficiency virus type 1 infected SCID hu mice suggest direct viral killing of thymocytes
in vivo. J Virol
fect Dis 1997,175: 707-711.
82. Mcintosh K, Pitt J, Brambilla D, et al. Blood culture in the
first 6 months of life for diagnosis of vertically transmitted
human immunodeficiency
virus infection. J Infect Dis
1994,170:996-1000.
83. Nesheim S, Lee F, Kalish ML, et al. Diagnosis of perinatal
human immunodeficiency virus infection by polymerase
chain reaction and p24 antigen detection after immune
1997;71:8245-8253.
69. Abrams EJ, Weedon J, Stekete RW, et al and New York
City Collaborative Study Group. Association of human immunodeficiency virus HIV load early in life with disease
complex dissociation in an urban community hospital. J Infect Dis 1997;175: 1333-1336.
84. Mayaux MJ, Burgar M, Teglas JP, et al. Neonatal characte-
progression among HIV-infected infants. J Infect Dis 1998;
ristics in rapidly progressive perinatally acquired HIV-1 di-
178:101-108.
sease. JAMA 1996;275:606-610.
70. Palumbo PE, Kwok S, Waters S, et al. Viral measurement
85. Connor EM, Sperling RS, Gelber R, et al. Reduction of ma-
by polymerase chain reaction based assays in human im-
ternal-infant transmission of human immunodeficiency vi-
munodeficiency
Pediatr
rus type 1 with zidovudine treatment. N Engl J Med 1994;
71. Shearer WT, Quinn TC, LaRussa P, et al. Viral load and di-
86. Kovacks A, XU J, Rasheed S, et al. Comparison of a rapid
virus
infected
infants.
J
1995,126:592-595.
331.1173-1180.
sease progression in infants infected with human immuno-
non isotopic polymerase chain reaction assay with four
deficiency virus type 1. N Engl J Med 1997,336: 1137-1349.
commonly used methods for the early diagnosis of human
72. Mellors JW, Rinaldo CR, Gupta P, et al. Prognosis in HIV-
immunodeficiency virus type 1 infection in neonates and
1 infection predicted by the quantity of virus in plasma.
Science 1996;272:1167-1170.
children. Pediatr Infect Dis J 1995;14:948-54.
87 Centers for Disease Control and Prevention, 1995 revised
73. Borrow P, Lewicki H, Han BH, et al. Virus specific CD8+ cy-
guidelines for prophylaxis against Pneumocystis carinii
totoxic T-lymphocyte activity associated with control of vi-
pneumonia for children infected with perinatally exposed
Infección por el VIH y SIDA
to human immunodeficiency virus. MMWR 1995; 44 (№
RR'4).
88. Comans-Biter WM, de Groot R, van de Beemd R, et al. Im-
97. Butler KM, Husson RN, Balis FM, et al. Dideoxyinosine in
children with symptomatic human immunodeficiency virus
infection. N Engl J Med 1991 ;324, 137-144.
munophenotyping of blood lymphocytes in childhood: re­
98. Lewis LL, Veneno D, Church J, et al. Lamivudine in chil-
ference values for lymphocyte subpopulations. J Pediatr
dren with human immunodeficiency virus infection: a pha-
1997;130:388-393.
se l/ll study. J Infect Dis 1996;174:16-25.
89. European Collaborative Study, age-related standards for T
99. Kline MW, Dunkle LM, Church JA et al. A phase l/ll eva-
lymphocyte subsets based on uninfected children bom to
luation of stavudine (d4T) in children with human immu-
human immunodeficiency virus 1 infected women. Pediatr
Infect Dis J 1992;11:1018-1026.
nodeficiency virus infection J Pediatr 1995; 96:247-252.
100. Kline MW, Culnane M, Van Dyke RB, et al. A randomized
90. El-Sadar W, Oleske JM, Agins BD, et al. Evaluation and
comparative trial of zidovudine (ZDV) versus stavudine
management of early HIV infection. Clinical Practice Gui­
(d4T) in children with HIV infection. Pediatrics 1998; 101:
deline № 7. (AHCPR Publication №.94-0572) Rockville,
214-220.
MD; Agency for Health Care Policy and Research, Public
101. Chadwick EG, Palumbo P,Rodman J, et al. Early therapy
Health Service, U.S. Department of Health and Human
with ritonavir (RTC), ZDV and 3TC in HIV-1 infected chil-
Services, 1994.
dren 1-24 months of age. 8th Conference on Retrovirus
91. Wilfert CM, Gross PA, Kaplan JE, et al. Quality standard for
enumeration of CD4+ lymphocytes in infants and children
exposed to or infected with human immunodeficiency virus.
Clin Infect Dis 1995; 21 (suppl 1):S134-S135.
92. Salooiee, H, Violari A. HIV infection in children. Clinical re­
view. BMJ 2001;323:670-674.
93. Martínez RH, Hernández EJ, de Guevara LG, Gorbea
and Opportunistic Infections. Chicago IL, 2001, Abstract
677
102. Mueller BU, Nelson RP Jr, Sleasman J, et al. A phase l/ll
study of the protease inhibitor ritonavir in children with human
immunodeficiency
virus
infection.
Pediatrics
1998;101:335-343.
103. Krogstad P, W.A. Luzuriaga K, et al. Treatment of human
RMC Rheumatologie manifestations of pediatric HIV In-
immunodeficiency virus 1-infected infants and children
fection. AIDS Patient Care STDs 2001:15:519-526.
with the protease inhibitor nelfinavir mesylate. Clin Infect
94. Luzuriaga K, McManus M, Catalina M, et al. Early therapy
Dis 1999;28:1109-1118.
of vertical human immunodeficiency virus type 1 (HIV-1)
104. Van Rossum AMC, Niesters HGM, Geelen SPM, et al.
infection: control of viral replication and absence of persis-
Clinical and virologic response to combination treatment
tent HIV-1 specific immune responses. J Virol 2000,74:
with indinavir, zidovudine and lamivudine in children
6984-6991.
with human immunodeficiency virus type-1 infection: a
95. Pizza PA, Eddy J, Falloon J, et al. Effect of continuos intravenous infusion of zidovudine (AZU in children with symptomatic HIV infection. N Engl J Med 1988;319: 889-896.
multicenter study in the Netherlands. J Pediatr 2000;
136:780-788.
105. Starr SE, FC. Spector SA, et al. Combination therapy
96. McKinney RE, Maha MA, Connor EM, et al. A mutanter
with efavirenz, nelfinavir and nucleoside reverse-trans-
trial for oral zidovudine in children with advanced human
criptase inhibitors in children infected with human
immunodeficiency virus disease. N Engl J Med 1991;
immunodeficiency virus type-1. N Engl J Med,1999; 341:
324:1018-1025.
1874-1881.
Autoevaluación final
Ver respuestas en la página 105
El
a)
b)
ó
d)
e)
virus de la inmunodeficiencia humana corresponde a la familia de los:
Lentiviridae
Herpesviridae
Paramixovirus
Citomegalovirus
Retroviridae
¿Cuántas personas se estimaba a finales del año 2001 vivían con el VIH?
a) 2 000
b) Ninguna
ó 10 000
d) 100 000
e) 40 millones
¿Qué porcentaje de niños nacidos de madres positivas estarán infectados con el VIH?
a) 10%
b) 50%
ó 15 a 3 0 %
d) 2%
e) Ninguno de los anteriores
De acuerdo con los CDC de Atlanta, ¿cómo se clasifica en niños la infección por el virus de la
inmunodeficiencia humana?
a) De acuerdo a la edad y al sexo
b) En sintomáticos moderados y graves
c) En cuatro categorías: N, A, B y C
d) En asintomáticos y sintomáticos leves
e) en c y/o b y d
¿Cómo se presentan las concentraciones plasmáticas de RNA de VIH-1 en los lactantes?
a)
b)
ó
d)
e)
No disminuyen hacia el tercer año de vida
Altas durante los primeros dos años de vida
No aumentan hasta que se presenta la enfermedad
a yb
byc
¿Cuáles son los factores del huésped que lo hacen susceptible a la enfermedad por el VIH?
a) Inmunidad celular
b) Células asesina o NK y respuesta de linfocitos citotóxicos específicos
d Inmunidad humoral o anticuerpos neutralizantes
d) Ninguna de las anteriores
e) Todas las anteriores
Infección por el VIH y SIDA
i
¿Cuándo debe iniciarse el diagnóstico en niños?
a) Al momento de nacer
b) Con la identificación de la enfermedad en las mujeres antes y durante cada embarazo
c) Al mes de edad
d) A los seis meses de edad
e) Ninguna de las anteriores.
l<
¿Para qué debe usarse la PCR?
a) Para el diagnóstico inicial
b) Detectar la presencia de anticuerpos nucleicos virales en pacientes con resultados falsos negativos
c) Para diagnóstico a las 48 horas
d) Ninguna de las anteriores
e) Todas las anteriores
¿Cuáles son los síntomas y signos más frecuentes de la enfermedad?
a) Fiebre, sudoración nocturna y pérdida de peso
b) Anorexia, náuseas y vómitos
c) Enfermedad senopulmonar: neumonía
d) Enfermedad pulmonar no infecciosa
e) Todas las anteriores
¿Cuáles son las causas no infecciosas de la enfermedad pulmonar?
a) Sarcoma de Kaposi
b) Tuberculosis pulmonar
c) Linfoma no Hodgkin
d) Neumonitis intersticial
e) a, c y d
a.
ACADEMIA
MEXICANA
DE PEDIATRÍA, A.C.
PRESIDENTE:
Dr. Arturo Loredo Abdalá
VICEPRESIDENTE:
Dr. Miguel Briones Zubiría
SECRETARIO GENERAL:
Dr. Miguel Ángel Pezzotti y Rentería
Libro 3
TESORERO:
Dr. Miguel Ángel Rodríguez Weber
Micosis en niños
MIEMBRO EX-OFICIO:
Dr. José Alberto García Aranda
DIRECTOR DEL BOLETÍN:
Dr. Lázaro Benavides Vázquez
EDITOR ADJUNTO:
Dr. José Luis Echevarría
Ybargüengoitia
COORDINADOR EDITORIAL:
Dr. Luis Velásquez Jones
Dr. Efrén González Arenas
Dra. Vianey Escobar Rojas
Dra. Mima Suárez Cárdenas
Con reconocimiento
del Consejo Mexicano
de Certificación en Pediatría, A.C.,
con Fines de recertificación.
Autores
Dr. Efrén González Arenas
Médico Pediatra Infectólogo.
Médico Adscrito al Servicio de Infectología Pediátrica,
Centro Médico Nacional "20 de Noviembre", ISSSTE.
Miembro Numerario de la Academia Mexicana de Pediatría.
Dra. Vianey Escobar Rojas
Médico Pediatra Infectólogo.
Médico Adscrito al Servicio de Infectología Pediátrica,
Centro Médico Nacional "20 de Noviembre", ISSSTE.
Dra. M i m a Suárez Cárdenas
Médico Pediatra Infectólogo.
Maestría en Enfermedades Infecciosas.
Médico Adscrito a la Coordinación de Pediatría,
Centro Médico Nacional "20 de Noviembre", ISSSTE.
Una edición de:
Intersistemas, S.A. de C.V.
Aguiar y Seijas 75
Lomas de Chapultepeo
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PAC® Pediatría 3
PRIMERA EDICIÓN 2004
Copyright® 2004 Intersistemas, SA. de C.V
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En función de los rápidos avances en las ciencias médicas, el diagnóstico,
tratamiento, tipo de fármaco, dosis, etc., deben verificarse en forma individual; por lo
que el autor, editor y patrocinador no se hacen responsables de ningún efecto
adverso derivado de la aplicación de los conceptos vertidos en esta publicación,
la cual queda a criterio exclusivo del lector.
ISBN 970 655 672 9 Edición completa
ISBN 970 655 675 3 Libro 3
Impreso en México
Cuidado de la edición: Dr. Luis Velásquez Jones
Diseño de portada: L.D.G. Edgar Romero Escobar
Diseño y formación editorial: L.D.G. Marcela Solís Mendoza
Presentación
E
l Programa de Actualización Continua (PAC) en Pediatría, desarrollado conjuntamente con la empresa editorial Intersistemas, S.A. de C.V. ha constituido
para la Academia Mexicana de Pediatría uno de los medios más efectivos y
de mayor alcance para apoyar la difusión de materiales educativos elaborados por
distinguidos miembros de nuestra Corporación quienes han brindado su mejor
esfuerzo para hacer este programa una realidad permanente a lo largo de más de
seis años desde su inicio.
El Programa, iniciado en 1996 por acuerdo de la Mesa Directiva presidida
por el Dr. Silvestre Frenk, en su primera etapa comprendió la publicación de veinte libros incluidos en la colección denominada PAC PEDIATRÍA-1. En su segunda
etapa, la colección denominada PAC PEDIATRÍA-2, comprendió la publicación de
doce libros también sobre diversos temas pediátricos y se publicaron con el acuerdo
de las Mesas Directivas presididas por los Drs. Luis Jasso Gutiérrez y José Alberto
García Aranda.
En concordancia con las actividades en este aspecto desarrolladas por las
Mesas Directivas mencionadas, la nueva Mesa Directiva elegida para el periodo
2001-2003 ha acordado mantener en todos sus alcances este nuevo programa,
que será denominado PAC PEDIATRÍA-3, el cual constará de la publicación de
diez libros preparados también por miembros seleccionados de nuestra Corporación sobre diversos temas que incluyen entre otros, el manejo terapéutico del
dolor, la fiebre y la inflamación en niños, la otitis y sinusitis, las enfermedades
exantemáticas, anemias, micosis, asma y la patología tiroidea en la edad pediátrica,
el síndrome del niño maltratado, la infección por el virus de la inmunodeficiencia
humana y los aspectos más recientes de las inmunizaciones en los niños.
Estamos seguros que este nuevo esfuerzo y otros dirigidos a acrecentar y
mejorar los programas de educación médica continua organizados por la Academia Mexicana de Pediatría, seguirán contando con el respaldo no solamente de
los miembros de nuestra Corporación, sino por todos los médicos pediatras en
nuestro País y fuera de sus fronteras que se beneficiarán de recibir materiales
informativos actualizados y de gran valor didáctico en beneficio de la mejor
atención de nuestros pacientes en las diversas áreas de nuestro desempeño en el
campo de la Pediatría.
Dr. A r t u r o Loredo Abdalá
PRESIDENTE DE LA ACADEMIA MEXICANA DE PEDIATRÍA
ro
Contenido
115
AUTOEVALUACIÓN I N I C I A L
117
INTRODUCCIÓN
119
MICOSIS SUPERFICIALES
119
119
Infecciones micóticas cutáneas no invasivas
Introducción
119
120
121
122
125
125
127
127
129
13
132
134
135
Tina versicolor
Tina negra palmar
0
Piedra
Dermatofitosis
Tipos clínicos
Tina capitis
Tina fávica
Tina corporis
Ttña de los pies y tina de las manos
Tina unguium y onicomicosis
Técnicas diagnósticas para micosis cutáneas
Tratamiento
MICOSIS SUBCUTÁNEAS
135
135
140
145
Introducción
Esporotrícosis
Micetoma
Cromoblastomicosis
148
Rinosporidiosis
151
151
156
156
159
MICOSIS OPORTUNISTAS
Candidiasis
Geotricosis
Mucormicosis
Aspergilosis
163
RESUMEN
167
REFERENCIAS
171
AUTOEVALUACIÓN F I N A L
173
RESPUESTAS DE LA A U T O E V A L U A C I Ó N I N I C I A L
173
RESPUESTAS DE LA A U T O E V A L U A C I Ó N FINAL
Q-
ffiJ
Autoevaluación inicial
Ver respuestas en la página 173
Grupo de hongos que representan la causa más frecuente de infección micótica cutánea:
a)
b)
ó
d)
Género Candida
Dermatófitos
Género Malassezia
Trichosporon cutaneum
Grupo de edad más afectado por la Tina capitis:
a) Geriátrico
b) Adulto ¡oven
ó Escolar
d) Recién nacido
Agente causal más común en nuestro medio de Tina capitis:
a) Mkrosporum canis
b) Trichophyton rubrum
d Mkrosporum
d) Trichophyton mentagrophytes
Micosis subcutánea más frecuente en la República Mexicana:
a)
b)
ó
d)
Micetoma
Esporotricosis
Rinosporidiosis
Lobomicosis
¿En qué grupo de huéspedes son frecuentes las micosis subcutáneas?
a) Mujeres en edad fértil
b) Burócratas
á Trabajadores del campo
d) Diabéticos
Sitio anatómico donde más frecuentemente se localiza el micetoma (pie de madura):
a)
b)
ó
d)
Cara
Pies
Brazos y tronco
Ojos
¿Cuál es el tratamiento de primera elección en la candidiasis oral en los niños?
a)
b)
ó
d)
Fluconazol
Griseofulvina
Ketoconazol
Violeta de genciana
Especie de Candida involucrada en la candidiasis perigenital:
a) Candida albicans
b) Candida guillermondii
ó Candida kefyr
d) Candida glabrata
M i c o s i s en n i ñ o s
V
¿Cuál es el agente etiológico involucrado en la mucormicosis?
a)
b)
ú
d)
I
1
Candida albicans
Aspergillus fumigatus
Trichophyton
Geotríchum candidum
¿Cuál es el padecimiento del árbol respiratorio más asociado a Aspergillus, en huéspedes
inmunológicamente competentes?
a) Hiperactividad bronquial
b) Absceso pulmonar
ó Caverna
d) Empiema
Introducción
E
l origen de los hongos, proviene muy probablemente desde el mismo origen del hombre
en la faz de la tierra. Motivo por el cual, han sido utilizados para diversos fines, destacando su uso
como alimento. En antiguas civilizaciones fueron
considerados como "alimento sagrado". En nuestro
país se denominó "alimento de Dioses y Reyes"; estos hechos son relatados por Fray Bernardino de
Sahagún en obras como "Popol Vuh y Chilam Balam".
En el medio rural y menos frecuente en el medio
urbano los hongos siguen siendo fuente de alimento y cada vez menos frecuentemente son empleados con fines míticos.
En las siguientes líneas mencionaremos en
una forma muy breve a los grupos de hongos de
mayor interés: hongos ornamentales, alimenticios,
venenosos o tóxicos, alucinógenos y los benéficos.
Hasta antes del descubrimiento del microscopio en el siglo XVIII, los únicos hongos conocidos
eran los macromicetos. La micología médica se inicia en el siglo XIX, cuando Bassi reporta la primera enfermedad causada por un hongo la cual es
llamada "Muscardina" por lo que a partir de ese
momento una gran cantidad de investigadores dan
a conocer las primeras micosis humanas dentro de
los que destacan: Remark, Shoenlein, Gruby, Robín, Sabouraud, Brumpt, Nocard, De Beurman y
Schenck entre otros. Gracias a esta ciencia la hu-
manidad ha recibido múltiples beneficios en el
área farmacológica (generación de antibióticos, esferoides, citotóxicos), en la inmunología (vacunas
recombinantes), etc.; de igual manera cada día se
avanza en la investigación de las especies patógenas para el organismo humano.
En la Micología médica, los hongos patógenos en los últimos 20 años han experimentado una
importante progresión como consecuencia de varios
factores, dentro de los que destacan la evolución de
los antibacterianos, enfermedades que debilitan el
sistema inmunológico, técnicas de identificación
de los mismos, migración de la población así como
a las nuevas drogas antimicóticas.
Los hongos, al microscopio fueron individualizados en el año de 1967 dentro de su propio reino,
y catalogados como microorganismos eucariotas, los
cuales se desarrollan mediante talos y se reproducen
mediante esporas no flageladas. En la actualidad se
conocen aproximadamente 100 000 especies de
hongos, de los cuales se han identificado en alguna
patología cerca de 450 especies, de las cuales sólo
30 son verdaderos patógenos, y apenas una cantidad pequeña son verdaderos parásitos ya que la
gran mayoría de ellos son saprofitos y requieren de
alteraciones del sistema inmune para poder generar enfermedad por lo que deben de ser considerados como oportunistas.
••
En la actualidad
se conocen
aproximadamente
100 000 especies
de hongos,
de los cuales se han
identificada
en alguna patología
cerca de 450 especies,
de las cuales sólo 30
son verdaderos
patógenos.
Micosis superficiales
Infecciones micóticas
cutáneas no invasivas
Introducción
El término "tina" es referido a todas las micosis cutáneas no invasivas, con excepción de las causadas
por especies de Candida, las cuales se denominan
candidiasis o moniliasis. Además de tina se añade el
término latino apropiado para indicar la localización
anatómica (p.e. capitis para tina de la cabeza), aunque hay excepciones a esta regla como es el caso
de la llamada tina versicolor o pitiriasis versicolor.
Estas micosis pueden subdividirse en tres
grandes grupos, en base a su potencial patogénico
y el grado de reacción del hospedero: infecciones
superficiales, infecciones por dermatófitos y candidiasis. Dentro del primer grupo las tinas versicolor,
negra palmar y piedra, son trastornos en los que el
microorganismo causal prolifera e infecta únicamente la queratina suave del estrato córneo, no siendo
capaces de penetrar la queratina dura del pelo y las
uñas. Las manifestaciones clínicas son causadas por:
a) aumento de volumen, por ejemplo, piedra, b) alteración en la coloración de la piel, por ejemplo, tina
negra y versicolor y c) por desencadenar una reacción inflamatoria, por ejemplo, tina versicolor, w
Tina
versicolor
Definición
La tina versicolor o pitiriasis versicolor es una de las
infecciones micóticas más superficiales. Es causada
por levaduras del género Malassezia y preferente-
mente afectan áreas ricas en glándulas sebáceas de
la piel del humano. 1
2
Etiología
En base a sus características morfológicas y a estudios genéticos se han reclasificado taxonómicamente en siete especies del género Malassezia
(Cuadro D.2
Por su parte, Malassezia fúrfur está formada
por tres grupos que incluyen M. fúrfur, P. orbkulare
y Pityrosporum ovale. Pero dentro del campo clínico, incluso dicha clasificación, carece de valor.
M. orbkulare es un hongo lipofílico y dimórfico que en el infundíbulo folicular se desarrolla en fase levaduriforme, formado por blastoconidias, en tanto que, lejos de los folículos crece como una hifa gruesa y corta. En la actualidad
no es necesario realizar visualización por microscopio óptico y por tinción de Gram. La observación al microscopio de la preparación con KOH
es suficiente para el diagnóstico, ya que se parecen al "espaguetti y albóndigas"; no suele tenerse cultivo micológico porque el diagnóstico se
fundamenta en la clínica y los cultivos requieren
de medios especiales.
210
Epidemiología
El microorganismo puede aislarse de la piel en
90% de la población normal, a nivel mundial, después de la pubertad, predominando en climas tropicales. En nuestro país su mayor incidencia se encuentra en las costas del golfo y el Pacífico con
una tasa de incidencia de aproximadamente 12%30%. La infección se presenta en todos los grupos
etarios; sin embargo, es predominante entre los
18 a 25 años y afecta por igual a ambos sexos.
29
Cuadro 1
Clasificación taxonómica d e Malassezia
M. fuer (Incluidos: P. ovale y P. orbkulare)
M.
sympodiolis
M.
globoso
M.
obtuso
M.
restricto
M.
slooffiae
Cuadro clínico
Las bases clínicas para su diagnóstico son la presencia de máculas hipo o hipercrómicas que no se
oscurecen ante la exposición al sol, acompañadas
de pápulas foliculares, placas escamosas o manchas. El sitio de mayor afección es el tronco, cuello y hombros. Puede presentarse prurito leve, en
especial cuando hay transpiración o humedad.
Las
manifestaciones
clínicas son causadas
por. a) aumento
de volumen,
por ejemplo, piedra,
b) oíferoción
en la coloración
de la piel, por ejemplo,
tina negra y versicolor
y c) por desencadenar
una reacción
inflamatoria,
por ejemplo,
tina versicolor.
Micosis en niños
Phaeoannellomyces
werneckü (Exophiala
werneckii), es un bongo
que difícilmente se ha
podido clasificar,
esto como causa
de la variabilidad
en su forma
de reproducción.
Se ha intentado dar una explicación a las alteraciones en la hipopigmentación de la piel concurrente y se ha descrito que ésta puede deberse a la
inhibición de tirosinasa o citotoxicidad de melanocitos por ácido dicarboxílico, en particular ácido azelaico, el cual es biosintetizado por el hongo a partir
de lípidos humanos. Como lo implica su nombre,
versicolor, también hay hiperpigmentación, pero no
se ha aclarado el mecanismo.
No existe un conocimiento certero sobre la
respuesta inmune del hospedero a Pityrosporum articulare; en su forma levaduriforme, es comensal
de la piel, por lo que se ha propuesto que es probable que no ocurra una reacción inmunológica
concomitante. 4
8
Diagnóstico diferencial
Cuando el paciente presenta escamas en áreas hipo o hiperpigmentadas deben de considerarse
otros trastornos de la pigmentación de la piel como
lo es vitíligo o las manchas café con leche. En ocasiones es más difícil determinarlo con algunas
enfermedades papuloescamosas, en especial dermatitis seborreica, pitiriasis rosada y otras dermatitis
crónicas como la de contacto y alérgica. El examen
con KOH de las escamas muestra esporas e hifas
que apoyan el diagnóstico. Por su parte la forma folicular puede simular acné.
9
Tratamiento
El tratamiento puede diversificarse de acuerdo a las
necesidades y características de cada paciente y se
dividen en:
a)
Medidas específicas. Pueden utilizarse variedades de champúes con antimicóticos: con
disulfuro de selenio, piritiona de zinc, etc. Un
punto importante a tomar en cuenta es que
al seleccionar cualquiera de las variantes de
tratamiento, hay que considerar la región del
cuerpo afectada y la extensión de la infección, entre otras características. Bajo las siguientes recomendaciones los champúes deben indicarse por periodos de dos semanas,
mantenerlos en la zona afectada por espacio
de cinco a diez minutos diarios y después enjuagar. Una alternativa de su uso es dejarlo
toda la noche durante varias jornadas, pero
esta variante puede causar irritación. Ulteriormente se recomienda aplicar loción de disulfuro de selenio al 2.5% una o dos veces por
mes, siendo su finalidad la de prevenir recurrencias. Las cremas tópicas aplicadas dos ve-
b)
ees al día pueden ser útiles y se puede recomendar el empleo de miconazol al 2%, clotrimazol al 1 %, tolnaftato, tiosulfato de sodio
al 25%, ¡abones o champúes con azufre-ácido acetil salicílico o agentes queratolíticos como el propilenglicol al 50%.
Desde el punto de vista farmacológico, el ketoconazol ha sido utilizado con éxito. No es
necesario administrar este fármaco en los casos usuales de tina versicolor. Sin embargo,
estas drogas pueden ser empleadas profilácticamente una o dos veces por mes.
Medidas generales. Es de vital importancia
el fomentar la buena higiene de la piel y hacer saber al paciente de que la hipo o hiperpigmentación dura varias semanas o meses
después del tratamiento, dependiendo de la
exposición al sol, color de la piel y otros factores. - 1
4
7
Tina negra palmar
Definición
Es una micosis superficial condicionada por un hongo levaduriforme denominado Phaeoannellomyces
werneckii (Exophiala werneckii).^
Epidemiología
Geográficamente se distribuye en las siguientes zonas: Centro y Sudamérica, Asia, la Polinesia y las
costas de África; en los Estados Unidos de Norteamérica y Europa su incidencia es baja. En nuestro
país se localiza en los Estados de Veracruz, Sinaloa,
Guerrero y Tamaulipas. Hasta el momento no se ha
descrito una vía de acceso a nuestro organismo, no
obstante, se ha referido que sea secundario a lesiones de la piel. El sexo femenino es el mayormente
implicado, llegando a presentarse una relación de
4:1 y la edad de mayor frecuencia está descrita en
menores de 18 años, aunque se han comunicado
casos desde la etapa de recién nacidos hasta en
personas de la tercera edad. 4
5
Etiología
Phaeoannellomyces werneckii (Exophiala werneckii), es un hongo que difícilmente se ha podido
clasificar, esto como causa de la variabilidad en su
forma de reproducción. Sin embargo, McGinnis lo
ha reclasificado en el género Cladosporium. Al inicio, in vitro, su crecimiento se caracteriza por colonias cremosas, negras, limitadas y adheridas al
Micosis superficiales
medio. Transcurridas tres semanas de incubación
aparecen hifas aéreas que le proporcionan un aspecto aterciopelado, su pigmento cambia de color a verde oscuro. 4
Piedra (Tricosporosis)
Definición
11
Cuadro clínico
La tina negra es una infección micótica superficial
del estrato córneo de manos, en la región palmar,
aunque también puede afectar la piel plantar. Se
caracteriza clínicamente por la aparición de máculas parduscas a negras no descamativas que
tienden a diseminarse de manera centrífuga, al
área pigmentada; las hifas negro parduscas se
pueden obtener de las escamas de la piel.
Las hifas cortas y gruesas de C. werneckii
penetran en el estrato córneo queratinizado y cornificado de la región palmar o plantar. No hay
penetración en epidermis viable, pero sí en forma lateral lenta en el estrato córneo. El microorganismo causa poca reacción inflamatoria, o
ninguna, pero puede haber ligera acantosis e hiperqueratosis.
Es una infección propiamente del tallo del pelo, caracterizada por nodulos irregulares duros compuestos de los elementos del hongo Trichosporon beigelii
(Trichosporon cutaneum), en el caso de piedra blanca, o bien por Piedraia hortae si se trata de piedra
negra. Se caracterizan por ser crónicas, asintomáticas
y se localizan en la cabeza, axilas y pubis.
2
Etiología
Piedra blanca. Trichosporon beigelii. Es un hongo
levaduriforme que pertenece a la flora normal de la
piel del humano (Cuadro 2).
Cuadro 2
Clasificación taxonómica de T. beigelii
Subdivisión:
Clase:
Orden:
6
8
Blastomycetídiae
Críptococal
Familia:
Aunque no se acompaña por sí mismo de morbilidad o mortalidad importante, dicho padecimiento puede simular el melanoma maligno, por lo
que un diagnóstico erróneo puede desencadenar
amputaciones o mutilaciones quirúrgicas. El traumatismo y la hemorragia incipiente en la palma de
las manos o planta de los pies puede producir una
pigmentación similar llamada "talón negro". El nitrato de plata, mercurio amoniacal, parafenilenediamina y ciertos colorantes orgánicos o químicos
pueden producir manchas pardas o negras similares. Las aberraciones sistémicas en el sistema de
pigmento, como la enfermedad de Addison, también puede simular tina negra, pero la pigmentación es más generalizada sobre la totalidad de las
palmas o las plantas. -
úeutewmycotina
Deuteromycetes
Subclase:
Diagnóstico diferencial
5e caracteriza
clínicamente
por la aparición
áe máculas parduscas
a negras no descamativas
que tienden
a diseminarse,
de manera centrífuga
al área pigmentada.
Género:
Criptococaceae
Trichosporon
Especie:
beigelii o
cutaneum
Piedra negra. Piedraia hortae. Es un hongo ascosporado y su clasificación taxonómica se presenta en
el cuadro 3.
Cuadro 3
Clasificación taxonómica de Piedraia hortae
Subdivisión:
Ascomycotina
Clase:
Ascomycetes
Subclase:
Loculoascomycetes
Orden:
Myriangiales
Género:
Piedraia
Especie:
hortae
Tratamiento
Las máculas parduscas pueden eliminarse con
queratinolíticos como el ungüento de Whitfield.
Otras alternativas son el tiabendazol tópico al
10%, la tintura de yodo o nitrato de miconazol. El
tratamiento debe prolongarse por dos a tres semanas con el fin de prevenir recurrencias. No
hay un tratamiento antimicótico establecido por
vía oral y están contraindicadas las medidas quirúrgicas.
1
Epidemiología
La Piedra negra se observa en las áreas tropicales
de Sudamérica, el Lejano Oriente y las islas del Pacífico, se encuentra en menor frecuencia en África
o Asia. La piel cabelluda de la cabeza es la zona
más afectada.
La Piedra blanca se encuentra en las regiones de clima templado de Sudamérica, Europa,
o.
M i c o s i s en n i ñ o s
La Piedra negra
se llega a presentar
en nuestro país
en forma esporádico
principalmente
en los Estados
de Tabosco y Chiapas.
Asia, Japón y la zona sur de los Estados Unidos de
América. En general, la infección ataca con mayor
frecuencia al pelo de la barba, bigote o vello pubiano. No existe predilección por raza, sexo o
edad. Puede ser localizado, en forma de comensal, en la piel de pacientes sanos. De dicha enfermedad no se han reportado casos en nuestro país,
pero consideramos que es importante su análisis,
para fines comparativos, con la Piedra negra que
sí se llega a presentar en nuestro país en forma esporádica principalmente en los Estados de Tabasco y Chiapas.
3
Existen dos teorías en la génesis del padecimiento, la primera refiere que para que se desencadene el padecimiento debe de existir un traumatismo previo, la segunda apoya el hecho de que sólo
se requiere que la espora establezca contacto con
el ostium folicular. El mecanismo de lesión, aunque
no bien conocido, se supone de forma similar para ambos. Es decir, que al contacto con el ostium
el hongo se desarrollará sobre las células cuticulares a través de una sustancia aglutinante, la cual
podría estar químicamente constituida por polisacáridos.
Ambas formas de piedra pueden generar debilitamiento del tallo piloso con ulterior ruptura, son
infecciones asintomáticas de las que presentamos
sus características específicas (Cuadro 4).
Características clínicas
Alteraciones
Piedra blanca
Piedra negra
Localización
A la palpación
Color del nodulo
Trasluz
Barba, axila y pubis
Nodulos blandos
Blanco
Verdoso
Cuero cabelludo
Nodulos duros
Pardo o negro
No se observa
Tallo piloso
Único o múltiple
(vaina)
Único o múltiple
(arenilla)
Tratamiento
o.
Definición
Las dermatofitosis representan a un conjunto de
infecciones micóticas superficiales del tejido queratínico siendo provocadas por hongos dermatófitos que afectan piel y sus anexos, a diferencia del
término dermatomicosis que designa a cualquier
infección fúngica de la piel, incluyendo las provocadas por micosis sistémicas o profundas que se
acompañan de manifestaciones cutáneas prominentes además de las viscerales.
2
Cuadro clínico
Cuadro 4
Dermatofitosis
De forma general, el tratamiento probado en ambas Piedras consiste en eliminar los pelos afectados por medio de pinzas o bien por la forma tradicional de rasurado. También se ha recomendado
la aplicación de agentes tópicos como el bicloruro
de mercurio (1:2 000), ungüento de azufre al 3%
y formalina al 2 ° k .
h 3
Historia
Se cuenta con documentos antiguos, que demuestran la enfermedad por dermatófitos en humanos. Sin embargo, su estudio sistemático lo
inició Remak, hace 160 años, cuando describió
el carácter micélico de la enfermedad del favus,
observación que más tarde fue sustentada por
Schoenlein. Pero sin duda, el reporte de mayor
importancia fue hecho por Gruby en 1841, al lograr cultivar el favus y en forma experimental
condicionar enfermedad en piel normal. Estos estudios fueron precedidos, en casi 40 años, por los
trabajos de Koch y el postulado de sus criterios
para evaluar la etiología de la infección. A pesar
de los acelerados avances científicos relacionados
con la bacteriología, el estudio de la micología
médica no ha avanzado de igual manera. A principios del siglo pasado inició el estudio sistemático de los dermatófitos por Raymond Sabouraud,
atribuyéndose la iniciativa de orden en la taxonomía de los dermatófitos y, reconoció cuatro
géneros de dermatófitos, basando, en su aspecto
microscópico, características de las colonias en
cultivos y su asociación al cuadro clínico. Su trabajo culmina con la publicación de su tratado
"Les tiegnes" en 1910; lamentablemente estos
hechos fueron abandonados.
Fue en 1934, cuando Emmons realizó una
revisión de la taxonomía de los dermatófitos y
sólo aceptó tres géneros: Microsporum, Trichophyton y Epidermophyton, definiendo cada uno
de estos géneros de acuerdo a reglas sistemáticas de nomenclatura y taxonomía. Estudios posteriores enriquecieron dichas investigaciones.
Georg en 1957, documenta sus características
nutricionales, fisiológicas, epidemiológicas y ecológicas.
3
de las costumbres de la población autóctona. La tina
pedis, por ejemplo, es más frecuente en las regiones
en las cuales se usa calzado oclusivo, que en aquellas zonas en donde la población general utiliza sandalias o no usa calzado de ningún tipo. Además de
los factores del hospedero y geográficas, es necesario tomar en cuenta la virulencia del microorganismo como un factor importante para la prevalencia
de determinadas cepas del mismo dermatófito. 1
12
En México son pocos los estudios epidemiológicos sobre la distribución y prevalencia de los
dermatófitos. En el estudio publicado por López
en el año 2000, realizado en 1734 pacientes con
sospecha clínica de dermatofitosis, en el Departamento de Dermatología del Hospital de Especialidades del Centro Médico Nacional Siglo XXI, 50.1 %
(869) fueron positivos para dermatófitos, las uñas
fueron el sitio más afectado y en la mayoría de los
cultivos fue aislado T. rubrum (82.5%). Del total de
pacientes estudiados, 101 (5.8%) fueron menores
de 15 años, de los cuales 42 (2.4%) fueron positivos a dermatófitos, de los cuales en 33 (1.9%) el
diagnóstico se confirmó por examen directo y cultivo. En 11 (0.6%) casos se diagnosticó onicomicosis
infantil, el agente etiológico fue T. rubrum; en los 10
(0.5%) casos de tina capitis se aisló M. canis.
5
Patogenia
Gran parte de los datos disponibles en la literatura,
respecto al origen de la infección dermatofítica y cómo se mantiene, ha sido documentada mediante infecciones inducidas en forma experimental, observándose que para desencadenar la enfermedad es
necesario la pérdida de la integridad de la piel, y no
una simple inoculación numerosa de microorganismos como se pensaba. Al ser inoculada la piel se
identifican varias etapas de progreso de la infección,
que son aplicables en la mayoría de las dermatofitosis superficiales. Las etapas incluidas son: a) período
de incubación, b) período de aumento de tamaño de
la lesión, ó fase refractaria y una fase de involución.
El período de incubación se desarrolla en el
estrato córneo, a veces con signos mínimos de infección. Se ha postulado un estado de portador cuando se detecta la presencia de un dermatófito en la
piel con apariencia normal mediante el examen con
KOH o mediante cultivos.
Una vez que la infección se ha establecido en
el estrato córneo de la piel existen dos factores importantes que determinarán el tamaño y la duración
de la lesión. Estos factores son el índice de desarrollo de los microorganismos y el índice de renovación
epidérmica. El índice de desarrollo micótico debe ser
igual o exceder al índice de renovación epidérmico,
de no ser así el microorganismo será rápidamente
eliminado. Existen períodos de latencia entre el inicio de la infección, la respuesta inflamatoria del
huésped y el incremento de la renovación epidérmica. Por lo tanto, es probable que sean eliminados
sólo los microorganismos presentes en el borde inflamatorio, mientras que los situados un poco más
distantes mantienen la infección. La configuración
anular de la mayoría de las lesiones producidas por
dermatófitos es compatible con esta hipótesis. El
centro de las lesiones muestra una cantidad relativamente escasa de microorganismos, a diferencia de
lo observado en el borde activo.
La afinidad de los dermatófitos por la queratina es la condición sine qua non de su existencia. Es
interesante hacer notar que diferentes especies de
dermatófitos son atraídas por diferentes tipos de queratina. Por ejemplo, T. rubrum rara vez afecta al
pelo, pero con frecuencia ataca a las uñas y piel carente de cabello. Presumiblemente, dicha afinidad se
relaciona con la capacidad del microorganismo para
metabolizar tipos específicos de queratina. Los dermatófitos producen queratinasas y otro tipo de enzimas proteolíticas, pero su papel en la patogenia de
la infección no ha sido completamente determinado.
Lo que sí es posible asegurar es que las manifestaciones clínicas de las dermatofitosis son el resultado
de la acción de sus enzimas y toxinas, además de la
respuesta inmune del hospedero a la infección.
9
El principal mecanismo de defensa inmunológico en las dermatofitosis consiste en la respuesta
del tipo de hipersensibilidad retardada tipo IV Sin
embargo, la resistencia a las infecciones por dermatófitos puede incluir mecanismos no inmunológicos. Por ejemplo, los relacionados al aumento del
nivel de ácidos grasos saturados de cadena larga
fungistáticos y fungicidas, que tienen lugar después
de la pubertad y que otorgan a dicho hospedero
resistencia natural a la tina capitis. Otro ejemplo lo
constituye un componente no anticuerpo, termolábil y dializable del suero fresco, conocido como factor inhibidor sérico (FIS), que parece limitar el desarrollo de los dermatófitos al estrato córneo de la
piel. La transferrina y la lactoferrina son candidatos
probables para desempeñar el papel de FIS. También se ha relacionado la presencia de una cc2-globulina inhibidora de la queratinasa en el suero, la
cual podría desencadenar alteraciones en el desarrollo del microorganismo. 10
11
El FIS podría explicar por qué la piel, levemente traumatizada, puede sustentar una infección fúngica ulterior; sin embargo, cuando el traumatismo es más importante y existe un exudado
Micosis superficiales
de líquidos tisulares la inoculación experimental de
dermatófitos no mostrará desarrollo posterior.
En muchos casos, en especial los relacionados a infecciones inflamatorias o producidos por
Una respuesta inflamatoria enérgica suele ser
M. audouinii, la enfermedad es autolimitada y rara
signo confiable de lo adecuado de la respuesta in-
vez se extiende más allá de la pubertad. Las infec-
mune. Con frecuencia, los defectos en la defensa
ciones por T. tonsurans también pueden ser auto-
del hospedero se reflejan por una incapacidad para
limitadas, no obstante, algunos piensan que estas
montar o sostener una respuesta inflamatoria ante
dermatofitosis se prolongan en la población adul-
una invasión micótica. Casi todas las interacciones
ta con mayor frecuencia que las provocadas por
entre hospedero y parásito producen grados pola-
M. audouinii.
res de inflamación, es decir, infecciones con grado
En algunas series publicadas se ha observado
variable de inflamación. Ya que el grado de inflama-
que los sujetos de raza negra y los hispanos mues-
ción producida en la piel se ve con facilidad, obser-
tran una mayor incidencia de tina capitis, especial-
vando su intensidad cabría predecir, dentro de cier-
mente la causada por T. tonsurans. Los caucásicos son
to límite, el desenlace de muchas infecciones micó-
afectados con mayor frecuencia por especies de Mi-
ticas cutáneas.
12
crosporum. Algunas de estas diferencias se pueden
explicar por el hecho de que la transmisión de ciertas formas de tina capitis es favorecida por el hacinamiento o higiene deficiente; también se han implica-
Tipos clínicos
do al bajo nivel socioeconómico y desnutrición. - '
Tina capitis
tina capitis pueden ser cultivados en pelos obtenidos
2
4 16
En indudable que los microorganismos de la
de cepillos, peines, gorras, fundas de almohadas, buDefinición
tacas de cine y otros objetos inanimados. La enfer-
La tina capitis es una parasitación del cabello, piel
otro en las escuelas o guarderías. Los cabellos infec-
cabelluda y anexos causada por una diversidad
tados pueden albergar microorganismos infecciosos
medad también puede ser provocada de un niño a
de especies de los géneros
Microsporum y Tri-
9
durante un año o más, una vez que se han despren-
chophyton.
dido del hospedero. La existencia de un estado de
Epidemiología
cumentada en forma repetida. Este hallazgo se
portador asintomático en la tina capitis ha sido doacompaña de importantes implicaciones epidemioLa verdadera incidencia de tina capitis se descono-
lógicas, dado que las fuentes silenciosas de infección
ce, pero los índices de infección en la población en
son más difíciles de detectar y de erradicar.
La verdadera incidencia
de tina capitis
se desconoce,
pero los índices
de infección
en la población
en general se refieren
entre 5 y 20%
en riesgo, a diferencia
de 97% que se observa
en los niños, lo que la
hace una patología casi
exclusiva de la niñez.
general se refieren entre 5 y 2 0 % en riesgo, a diferencia de 97% que se observa en los niños, lo
Etiología
que la hace una patología casi exclusiva de la niñez. Sin embargo, existen casos reportados por
15
Prácticamente cualquier especie de Microsporum o
Zaror en recién nacidos. La fuente de infección
Trichophyton puede provocar una tina capitis. Las
depende de sí el microorganismo causal es geofí-
excepciones son T. concentricum y £ fíoccosum. En
lico, zoofílico o antropofílico. Estos factores tam-
México son dos los agentes involucrados: M. canis
bién contribuyen a determinar el grado de infla-
en 8 0 % y T. tonsurans en 15%.
1
mación clínica. Los microorganismos antropofíli-
La mayor parte de los dermatófitos capaces
cos mantienen su virulencia en la transmisión in-
de causar tina capitis son ubicuos en lo que respec-
terpersonal, lo que determina que se generen epi-
ta a su distribución geográfica. Otros microorganis-
demias. Los individuos más comúnmente afecta-
mos, como M. ferrugineum y las especies africanas
dos son los niños en etapa escolar. Las infecciones
de T.yaoundeik, T. gourvillii y T. soudanense, provo-
en los adultos son menos frecuentes pero pueden
can enfermedad en un área geográfica relativa-
ocurrir, el microorganismo causal es una especie
mente limitada.
de Trichophyton.
Muchos estudios han revelado una marcada
Manifestaciones clínicas
predominancia en el sexo masculino por especies
de Microsporum. En los casos producidos por T. tonsurans, la incidencia sexual es la misma en los niños,
pero mayor entre mujeres en edad adulta.
Las diferentes especies causales de tina capitis
pueden presentarse con patrones clínicos diversos
(Fig. 1);3A9,16
a.
Micosis en niños
c o m o u n a g r a n placa aislada pseudoalopécica,
circular, e s c a m o s a y c o n g r a n cantidad de pelos c o r t o s .
b)
Figura 1.
Clínicamente se observan diversos grados de inflamación, la cual varía entre
una foliculitis pustulosa a la formación de queriones.
Desde el punto de visto
clínico es posible
detectar diversas
alteraciones
inllamatorias,
las cuales varían entre
una foliculitis pustulosa
a la formación
de queriones.
Tipo no inflamatorio, humano o epidémico.
Es la v a r i e d a d m á s c o m ú n ( 8 0 % ) ; este p a t r ó n clínic o e s g e n e r a d o c o n m a y o r f r e c u e n c i a p o r M . audouiniioM. ferrugineum. L a l e s i ó n i n i c i a t o m a n d o la
forma de una p e q u e ñ a pápula eritematosa q u e rodea a un tallo piloso. S e g u i d a m e n t e , la lesión se disemina en dirección centrífuga, afectando a todos
¡os p e l o s q u e s e e n c u e n t r a n e n s u t r a y e c t o . D e m a nera típica se observa d e s c a m a c i ó n c o n inflamación
m í n i m a . Por lo c o m ú n es posible identificar u n o o
m á s sectores bien delimitados en la parte occipital o en
la z o n a p o s t e r i o r d e l c u e l l o . El a s p e c t o de los c a b e llos i n f e c t a d o s e s d e c o l o r g r i s y o p a c o s , e s t o d e b i d o
a q u e están cubiertos de artrosporos. Dichos cabellos, c o n f r e c u e n c i a , s e q u i e b r a n i n m e d i a t a m e n t e
p o r arriba del nivel de la piel c a b e l l u d a en lugar de
d e s p r e n d e r s e d e f o r m a c o m p l e t a . E n o c a s i o n e s , las
i n f e c c i o n e s p o r NI. audouinii p u e d e n p r e s e n t a r s e e n
f o r m a d i s e m i n a d a p e r o aislada, q u e d e n o ser detectados al no examinar al paciente con lámpara de
W o o d , éstos p u e d e n pasar inadvertidos. En raras
ocasiones se p u e d e n observan queriones (2 a 3%
d e los casos), los c u a l e s d a n e l a s p e c t o d e u n a m a sa inflamatoria pastosa s e m b r a d a de cabellos quebrados, con material purulento que proviene desde
los orificios foliculares. El q u e r i ó n es la m a n i f e s t a c i ó n
clínica de la respuesta i n m u n e del h o s p e d e r o ante la
presencia del m i c r o o r g a n i s m o infeccioso.
D i c h a t i n a p u e d e p r e s e n t a r c u a l q u i e r a d e las
dos siguientes variedades morfológicas:
a)
Variedad microspórica. G e n e r a l m e n t e o r i g i n a d a p o r NI. canis, n o r m a l m e n t e s e p r e s e n t a
Variedad tricofítica. É s t a e s g e n e r a d a p o r T.
tonsurans; s u f o r m a d e p r e s e n t a c i ó n c o n s i s t e
en varias placas de d i á m e t r o p e q u e ñ o , con
e s c a m a s , p o c o s p e l o s cortos " s i g n o s d e l e s c o p e t a z o " , e n a l g u n a s o c a s i o n e s las z o n a s
pseudoalopécicas e s c a m o s a s se llegan a entrelazar c o n pelos sanos, s i e n d o necesario diferenciarlas de dermatitis seborreica.
Tipo inflamatorio o querión d e Celso. E n e s te patrón observamos un grado mayor de inflamac i ó n . Estas i n f e c c i o n e s s o n o r i g i n a d a s c o n m a y o r frec u e n c i a p o r m i c r o o r g a n i s m o s NI. canis y M. gypseum. D e s d e e l p u n t o d e v i s t a c l í n i c o e s p o s i b l e d e t e c t a r d i v e r s a s a l t e r a c i o n e s i n f l a m a t o r i a s , las c u a l e s
varían e n t r e u n a foliculitis p u s t u l o s a a la f o r m a c i ó n
de q u e r i o n e s . El c u a d r o clínico está c o m p u e s t o p o r
p r u r i t o , fiebre y d o l o r , y en e s p o r á d i c o s casos se
p u e d e detectar u n a linfadenopatía regional asociada. De igual f o r m a , en ocasiones, se p u e d e n detectar lesiones adicionales en la piel c a r e n t e de cabello.
Por otra parte, d e b i d o al g r a d o significativo de inflamación producido, es frecuente encontrar alopecia
cicatrizal residual. Es de vital i m p o r t a n c i a c o m e n t a r
que la cascada inflamatoria no es desencadenada
p o r e l m i c r o o r g a n i s m o s i n o p o r los p r o p i o s m e c a nismos i n m u n o l ó g i c o s del paciente,
TINA capitis "en puntos negros". E s t a v a r i e d a d d e tina c a p i t i s e s c a u s a d a , f u n d a m e n t a l m e n t e ,
p o r m i c r o o r g a n i s m o s e n d o t r i x , t a l e s c o m o T. tonsurans o T. violaceum. D e b i d o a la l o c a l i z a c i ó n d e l o s
artrosporos, el tallo piloso es e x t r e m a d a m e n t e q u e b r a d i z o y se r o m p e a nivel de la piel c a b e l l u d a . El
resto de pelo q u e p e r m a n e c e en el folículo infectado m u e s t r a el a s p e c t o de un p u n t o n e g r o a n t e la inspección clínica. El aspecto clínico de este tipo de infección es variable, p u e d e observarse descamación
difusa con un grado m í n i m o de alopecia o inflamación. En este caso, estas infecciones p u e d e n ser c o n fundidas c o n facilidad c o n u n a dermatitis seborreica,
dermatitis atópica o psoriasis. C u a n d o se p r o d u c e la
c a í d a d e l c a b e l l o , las z o n a s a f e c t a d a s m u e s t r a n u n a
f o r m a característica, de configuración poligonal con
b o r d e s i n d i s t i n t o s e n f o r m a d e p r o y e c c i o n e s . Este asp e c t o c o n t r a s t a c o n e l d e las i n f e c c i o n e s p r o d u c i d a s
p o r M. audouinii, c u y a s l e s i o n e s a p a r e c e n c o n f r e cuencia en la f o r m a de secretores anulares solitarios
m á s e x t e n s o s . E n las z o n a s a f e c t a d a s , las i n f e c c i o n e s
"en p u n t o s n e g r o s " en general m u e s t r a n algunos
cabellos normales en el interior de zonas alopécicas.
Estas i n f e c c i o n e s t a m b i é n p u e d e n ser c o n s i d e r a b l e m e n t e inflamatorias, con alteraciones q u e varían en-
Micosis superficiales
tre foliculitis pustulosa y lesiones de tipo furunculoso
o la formación de queriones típicos. La tina capitis
"en punto negro" también puede manifestarse en
ausencia de puntos negros evidentes, lo que es motivo del alto índice de sospecha para poder diagnosticar este tipo de infección.
T. tonsurans puede infectar la piel lampiña o
las uñas juntamente con el compromiso de la piel
cabelluda, o sin esta última.
Diagnóstico diferencial
Su diagnóstico diferencial incluye la dermatitis seborreica, dermatitis atópica y la psoriasis. Cuando la alopecia es más marcada puede ser necesario considerar: alopecia areata, tricotilomanía, sífilis secundaria o
pseudopelada. En referencia a la tina capitis inflamatoria puede observarse un cuadro semejante al del
piodermia bacteriano (impetigo, furunculosis), foliculitis decalvans o la perifoliculitis capitis abscedens y
suffodiens. Ahora bien, cuando la lesión se cicatriza,
a menudo es conveniente considerar procesos no infecciosos como lupus eritematoso discoide, el liquen
plano, la seudopelada o dermatitis por radiación.
Con lo anteriormente comentado consideramos que es de gran importancia que el clínico conozca los dermatófitos predominantes de la zona
geográfica y, en lo posible, identifique al agente patógeno y valorar de acuerdo a su susceptibilidad el
agentes antifúngico.
común, se extiende en la edad adulta. Se identifica
sobre todo en zonas rurales y a menudo está asociada con deficiencias en la higiene y nutrición. Es
probable que la transmisión requiera un contacto
prolongado, generalmente se centra en la familia
más que en la escuela, a diferencia de lo observado
comúnmente con otros dermatófitos que producen
tina capitis. Aunque el favus se observa en familias,
los índices de ataques en las mismas pueden variar
en las distintas generaciones, lo que sugiere la existencia de una susceptibilidad o resistencia a la infección hereditaria. Además, las medidas destinadas a
mejorar la higiene personal en las poblaciones en
situación de riesgo a menudo reducen en forma
marcada el índice de transmisión. Se sabe que T.
schoenldnii es capaz de sobrevivir durante años en
pelos depilados. Por tal motivo, la limpieza y la remoción de los cabellos u otras fuentes de infección
son importantes factores en el control del padecimiento. Aunque se han registrado casos de favus
en animales, no existen datos que indiquen la existencia de reservónos animales que expliquen la
transmisión a humanos.
El favus es,
típicamente,
una afección crónica
que inicia en etapas
tempranas de la vida
y que, por lo común,
se extiende en la edad
adulta.
No parecen existir diferencias sexuales en la
incidencia de favus, excepto en aquellas que se extienden a la edad adulta; en esos casos se observa
una mayor incidencia en el sexo femenino. '
1 5
Cuadro clínico
6
Tina fávica
Definición
El sitio de localización generalmente identificado es
la piel cabelluda e inicia en forma de placas eritemato-escamosas y pueden identificarse sus tres
características clínicas clásicas:
a)
La tina fávica o favus es una infección micótica crónica de la piel cabelluda, la piel carente de cabello
y/o las uñas que se caracteriza por la formación de
costras amarillentas en el interior de los folículos pilosos (escudete) y que evolucionan hacia una alopecia cicatrizal.
1
Etiología
El dermatófito que produce el favus con mayor
frecuencia es T. schoenleinii. Sin embargo, otros
microorganismos también pueden provocar un
cuadro clínico similar como lo son T. violaceum y Ni.
gypseum}
Godete fávico; está formado por exudado seco y elementos miceliales acumulados, que es
lo que condiciona el olor característico a "ratón mojado".
b)
Pelos fávicos, se caracterizan por ser pelos largos, decolorados, amarillos grisáceos, deformados y sin brillo.
d
Zonas francas de alopecia verdadera y difusa.
Dentro de las manifestaciones clínicas se encuentran el prurito intenso y ardor. Por otra parte el
tratamiento debe de ser prolongado para evitar recidivas.
Tina corporis
( l i ñ a (¡reinada)
Definición
Epidemiología
El favus es, típicamente, una afección crónica que
inicia en etapas tempranas de la vida y que, por lo
La tina corporis es una dermatofitosis superficial
que incluye en forma arbitraria todas las infecciones
dermatofíticas de la piel lampiña y generalmente es
PR
originada por Trichophyton y Microsporum, la cual
se caracteriza por condicionar lesiones eritemato-escamosas con prurito. 1
9
Etiología
Todas las especies de dermatófitos pertenecientes
a los géneros Trichophyton, Microsporum o Epidermophyton son capaces de provocar tina corporis.
Sin embargo, en nuestro medio los patógenos
causales más comunes son T. rubrum originando
70% y T. canis 20% de los casos. Los casos restantes son originados por T. mentagrophytes, T.
tonsurans, M. gypseum y E. floccosum. Pero, pueden observarse variaciones relacionadas con la
presencia de especies endémicas en zonas geográficas específicas. A menudo, el microorganismo
prevalente causal de tina capitis en niños en
ciertas áreas geográficas es el mismo que produce una tina corporis del adulto en la misma
región. 1
4
Epidemiología
La tina corporis es un padecimiento de presentación cosmopolita, su mayor tasa de incidencia es
observada en climas tropicales y húmedos. El microorganismo puede ser transmitido por contacto
directo con otros sujetos o con animales infectados
por medio de esporas o hifas. Con menor incidencia puede ser transmitido por fomites tales como
ropa, muebles, etc. Aunque existen algunas discusiones sobre este punto, algunos investigadores
piensan que la tina corporis es el resultado de la
transferencia de la infección desde otras zonas infectadas del mismo paciente. 5
15
Los niños parecen estar más afectados por la
tina corporis producida por agentes zoofílicos, muchas de las cuales son debidas a M. canis. Lo que
puede ser explicable por la mayor incidencia de
convivencia con mascotas, ya que dicho parásito es
transmitido a través del contacto con animales domésticos (perros, gatos).
La tina imbricata, causada por T. concentrícum, posee características epidemiológicas especiales entre los microorganismos que provocan tina
corporis. Este dermatófito se encuentra limitado
geográficamente en ciertas zonas del Lejano Oriente, el Pacífico Sur y América Central. Al igual que el
favus, es probable que la tina imbricada sea contraída en la infancia y puede persistir durante toda la
vida. Existen algunos datos que sugieren que la susceptibilidad a la tina imbricada es determinada genéticamente.
Cuadro clínico
La tina corporis puede presentarse clínicamente en
diversas formas. La presentación más común consiste en la típica lesión anular con borde activo eritematoso y a veces vesicular. Por lo común, al contacto con las esporas la lesión se muestra como una
pústula de color rojizo, sumamente pruriginosa, la
cual se extiende en forma radial y hacia el centro
hasta originar las lesiones características en círculo
eritemato-escamosas, las cuales están limitadas por
un anillo activo y con microvesículas, que en la medida que son estimuladas por el paciente y rompe
dichas vesículas aparecen costras meliséricas, a diferencia de la tina imbricada y de las infecciones por
T. rubrum donde observamos una configuración en
anillos concéntricos. Otra forma de presentación clínica de T. rubrum puede caracterizarse por placas
de infección extensas y confluentes y es frecuente
observar lesiones policíclicas o psoriasiformes. Es indudable que para poder diagnosticar tina corporis
debe de existir un alto grado de sospecha, por lo
que ante cualquier erupción eritematosa y escamosa se deberá toma muestra y examinar cuidadosamente al microscopio, con el fin de descartar la posibilidad de esta condición.
La tina corporis puede aparecer en cualquier
parte del cuerpo. El mayor porcentaje se observa en
el tronco (50%), seguida de las extremidades con
28% y cara con 20%. Cuando la infección es producida por microorganismos zoofílicos las lesiones,
en general, se encuentran ubicadas en las partes
expuestas del cuerpo. La tina corporis provocada
por microorganismos antropofílicos a menudo se
observa en áreas cubiertas por las prendas de vestir o en zonas con mayor exposición a trauma. - 6
15
16
Diagnóstico diferencial
En la infección micótica anular usual, se debe de
considerar la posibilidad de entidades tales como el
eritema anular centrífugo, eccema numular y el granuloma anular. El eritema anular centrífugo de forma general, muestra descamación a nivel del borde
interno activo, mientras que en la tina corporis se
observa una descamación de la totalidad del borde
activo. En el eccema numular, las lesiones muestran
alteraciones eccematosas o la formación de costras a
través de la totalidad de la lesión y no se observa
una zona de curación central. Además, las lesiones
tienden a ser más numerosas y simétricas que las de
la tina corporis. En el granuloma anular, el borde
de las lesiones está compuesto por pápulas intradérmicas sin alteraciones epidérmicas significativas.
Micosis superficiales
Si en la lesión clínica está m á s a c e n t u a d a la
característica pustuloescamosa, se d e b e n de t o m a r
e n c u e n t a o t r a s p o s i b i l i d a d e s c o m o psoriasis, liq u e n p l a n o , sífilis s e c u n d a r i a , d e r m a t i t i s s e b o r r e i ca, pitiriasis r o s a d a o pitiriasis r u b r a pilaris. La m a yoría de estas c o n d i c i o n e s p u e d e n diferenciarse
sin m a y o r e s d i f i c u l t a d e s p o r s u s c a r a c t e r í s t i c a s clínicas y los h a l l a z g o s en la b i o p s i a .
E n las v a r i a n t e s i n f l a m a t o r i a s d e l a t i n a c o r p o r i s , g e n e r a l m e n t e d e b e m o s d i f e r e n c i a r d e las
infecciones bacterianas, candidiasis o micosis profundas. C u a n d o su presentación es en cara p u e d e
ser s e m e j a n t e al l u p u s e r i t e m a t o s o o a la d e r m a t o m i c o s i s . Por l o q u e s o n i m p o r t a n t e s los a n t e c e d e n t e s d e f o t o e x a c e r b a c i ó n , así c o m o l a a u s e n c i a
de
un
borde escamoso sobreelevado distintivo
que son elementos q u e contribuyen a la confusión
diagnóstica.
Otras
entidades
que
pueden
considerarse en el diagnóstico diferencial inclu-
Figura 2.
Esta es la forma intertríginosa que es la más frecuente; se caracteriza por maceración
con escasa reacción eritematosa, fisuras, es de evolución crónica y presenta prurito leve.
y e n f o t o d e r m a t o s i s tales c o m o l a e r u p c i ó n l u m i n o s a p o l i m o r f a , la d e r m a t i t i s p o r c o n t a c t o o el ac2
6
né rosáceo. ' '
7
p o b l a c i o n e s r u r a l e s , e n las c u a l e s los i n d i v i d u o s r a -
Tina de los pies y tina de las manos
ra vez utilizan zapatos, no se e n c u e n t r a n afectadas. Por lo q u e , se acepta q u e la tina de los pies
es una infección e x ó g e n a en la cual se presenta,
Definición
de f o r m a rápida una infección cruzada entre sujeLa tina pedis es una dermatofitosis superficial de
tos susceptibles.
los p i e s p r e d o m i n a n t e e n los p l i e g u e s i n t e r d i g i t a -
El s e x o o la e d a d del sujeto no r e p r e s e n t a n
les d e las p l a n t a s y e n f o r m a s u m a m e n t e e s p o r á -
factores directos de riesgo en esta e n f e r m e d a d ,
dica en el dorso. Es condicionada m u y frecuente-
d a d o q u e los índices de i n f e c c i ó n s o n similares si
m e n t e p o r e s p e c i e s p e r t e n e c i e n t e s a Trichophyton
la n a t u r a l e z a y el g r a d o de e x p o s i c i ó n s o n los m i s -
y Epidermophyton. L a t i n a d e l a s m a n o s e s u n a
mos. Es posible anticipar q u e alrededor de
d e r m a t o f i t o s i s d e las z o n a s p a l m a r e i n t e r d i g i t a l e s
d e l a p o b l a c i ó n g e n e r a l p a d e c e r á u n a t i n a d e los
d e las m a n o s y , e n s u c a s o , l a e s p e c i e g e n e r a d o r a
1
e s Trichophyton.
10%
La liña pedís
es una dermatofitosis
superficial
de los píes
predominante
en los pliegues
¡nterdigítales
de las plantas
y en forma sumamente
esporádica en el dorso.
pies en c u a l q u i e r m o m e n t o d a d o . Si sólo se consideran c o m u n i d a d e s cerradas de personas (clubes
deportivos, organizaciones militares, pensionados,
Epidemiología
etc.) e l í n d i c e d e i n f e c c i ó n será m u c h o m á s alto,
Existen p e c u l i a r i d a d e s e n los g r u p o s a f e c t a d o s , d e
presentan c o m o un único padecimiento, ya que
Tina de las manos. A l g u n o s a u t o r e s l a s
las c u a l e s h a r e m o s é n f a s i s a c o n t i n u a c i ó n : ' A '
5
Tina pedis. E s t a m i c o s i s h a s i d o e x t e n s a -
c o m ú n m e n t e es secundaria
a
una autoinocula-
ción. Es de presentación cosmopolita, su m a y o r
mente estudiada. La infección es frecuente duran-
p o r c e n t a j e de p r e s e n t a c i ó n lo hace en climas cáli-
te el v e r a n o o en las á r e a s t r o p i c a l e s o s u b t r o p i c a -
dos y húmedos.
les, c o n l a c a r a c t e r í s t i c a d e z o n a s h ú m e d a s . G e n e -
m o u n p a d e c i m i e n t o d e v a r o n e s a d u l t o s e n t r e los
ralmente, se describen ciertos factores de riesgo
30 y 40 a ñ o s de e d a d .
G e n e r a l m e n t e , es reconocida co-
q u e a c o n t i n u a c i ó n m e n c i o n a m o s . Su m a y o r tasa
de incidencia se g e n e r a en habitantes de zonas ur-
Etiología
b a n a s q u e t i e n e n c o n t a c t o c o n las e s p o r a s e n p i s m u y ajustado
Tina de los pies. T. rubrum e s t á i n v o l u c r a d o h a s t a
y q u e g u a r d a n h u m e d a d , o bien p o r m e d i o de fo-
cinas, b a ñ o s públicos, usan calzado
e n 80%, T. mentagrophytes ( i n c l u y e n d o T. interdigi-
m i t e s c o m o e l c a l z a d o q u e h a b i t u a l m e n t e u s a n los
tale) e n 1 5 % , £ fíoccosum e n 5 % y e n r a r a s o c a c i o -
deportistas, calcetines, toallas. En g e n e r a l , los p a -
n e s s e i d e n t i f i c a a NI. canis, M. gypseum, T. viola-
c i e n t e s a f e c t a d o s p r o v i e n e n d e á r e a s u r b a n a s ; las
ceum, T. megninii y T. tonsurans.
a.
l
l
Micosis en niños
Localización:
Pliegues
interéigitales,
siendo los más comunes
entre el primero
y segundo éeéo,
seguido de la planta
y el dorso del pie.
La susceptibilidad global
a infecciones ungueales
por
dermatófitos,
es mayor en hombres
que en mujeres.
Tina de las manos. T. rubrum igualmente se
identifica aproximadamente en 80% de los pacientes, y con 15% T mentagrophytes}
Tina unguium y onicomicosis
Manifestaciones clínicas
La tina unguium se define clínicamente como una
dermatofitosis de la placa ungueal. Por su parte, la
onicomicosis incluye toda infección en la uña condicionada por cualquier hongo, incluyéndose a
aquellos que no son dermatófitos y levaduras.
Este es un padecimiento que por la variedad de la
morfología de las lesiones, asociadas a su topografía debemos de ser meticulosos y tomar en cuenta
que la tina de la mano puede ser una extensión de
la enfermedad de los pies. - 1
3
5
Tina pedis. Para su diagnóstico es importante tomar en cuenta las siguientes referencias. Localización: Pliegues interdigitales, siendo los más comunes entre el primero y segundo dedo, seguido
de la planta y el dorso del pie. Aspecto: La podemos encontrar en tres formas clínicas: a) Intertriginosa (más frecuente), lesión macerada con escasa
reacción eritematosa, fisuras, evolución crónica y
presenta prurito leve (Fig. 2); b) Vesiculosa, se observan pequeñas vesículas, de localización en dorso
y planta, las cuales al rascado (altamente pruriginosas) se rompen y secuencialmente presentan escamas y costras meliséricas y en ocasiones presentan
borde activo, c) Hiperqueratósica, es de evolución
crónica, presenta zonas extensas de hiperqueratosis, se localiza en plantas y puede ser observada
con cualquiera de las otras variedades.
Un rasgo agravante común en este tipo de
infecciones es la presencia de calor y humedad. La
hiperhidrosis puede representar un problema
subyacente en algunos de estos pacientes, y ese
trastorno deberá ser tratado ¡unto con dermatófitos causales.
Tina de la mano. En este tipo de presentación generalmente son afectadas las palmas y el
dorso de la o las manos; se ha sugerido que es una
extensión de la tina de los pies. Inicialmente se presenta con lesiones vesiculares acompañadas de eritema leve, suele presentarse prurito intenso y por el
rascado pueden seguir la misma evolución que la
de los pies.
Diagnóstico diferencial
77ño de los pies. Debemos de tomar en cuenta las
siguientes posibilidades: candidiasis, dermatitis por
contacto, queratólisis puntata-plantar, hiperhidrosis,
impétigo, secundarismo sifilítico.
Tina de la mano. Por el tipo de lesiones, así
como por su forma de presentación debemos de
distinguirlas de: candidiasis, psoriasis, hiperqueratosis palmar, dermatitis de contacto, eccema crónico
de la mano.
Definición
Epidemiología
Los pacientes que padecen dermatofitosis en otra
parte del cuerpo pueden padecer tina unguium
hasta en 30% de los casos. Los niños pueden ser
afectados durante epidemias, pero, el crecimiento
rápido de las uñas en esta edad parece dificultar la
enfermedad. Las infecciones por hongos no dermatófitos, habitualmente afectan a sujetos de edad
avanzada, ya que la presencia de enfermedades ungueales subyacentes facilitan el desarrollo de estos
microorganismos como invasores secundarios.
La susceptibilidad global a infecciones ungueales por dermatófitos, es mayor en hombres que en
mujeres. Sin embargo, dicha afección es mayor en los
dedos de los pies de las mujeres. Este fenómeno podría ser explicado por el calzado estrecho utilizado
por ellas, ya que se facilitan los traumatismos ungueales. Las lesiones condicionadas por las especies
de Candida son más frecuentes en las uñas de los
dedos de los miembros superiores de las mujeres, esto puede reflejar el tipo de trabajo manual realizado.
Las consideraciones epidemiológicas discutidas en la sección de la tina de los pies son aplicables
a la tina unguium. Sin embargo, debido a que las infecciones ungueales micóticas presentan evolución
crónica y resistente al tratamiento las convierten en
una fuente de reinfección endógena. Esto es particularmente cierto si la infección se combina con condiciones ambientales favorables de calor y humedad
generadas por el calzado.
Es importante considerar el factor endémico,
ya que el microorganismo asociado a menudo será
la causa de infecciones ungueales de la dermatofitosis en la región.
Etiología
Los dermatófitos documentados en tina unguium
con más frecuencia son: T. rubrum, T. mentagrophytes variedad interdigitale y £ floccosum. Las infecciones por Microsporum son extremadamente raras.
Existen otros hongos no dermatófitos asociados con infecciones de las uñas. De las levaduras,
Micosis superficiales
Candida albicans sólo invade el tejido ungueal en
los casos de candidiasis mucocutánea crónica; otra
especie de Candida implicada es C. parapsilosis.
Los mohos no dermatofíticos también han sido cultivados de tejido obtenido de uñas con onicomicosis clínica. Sin embargo, es necesario definir criterios para poder implicar a estos microorganismos
como patógenos primarios, dado que a menudo
son considerados hongos contaminantes, al examinar cultivos de rutina. Definición de criterios:
a)
Al aislar dermatófito en cultivo, este microorganismo será considerado patógeno.
b)
Al cultivar un patógeno no dermatófito o levadura, serán considerados significativos,
sólo si al examen microscópico se observan
hifas, esporas o levaduras.
c)
La confirmación de una infección provocada
por hongo no dermatofítico requerirá el aislamiento del microorganismo en cinco ocasiones de 20 inoculaciones, además de no
identificar concomitantemente a un dermatófito. En general, parecería ser que las onicomicosis no dermatofíticas tienen lugar en
uñas envejecidas o con una enfermedad
previa. El sitio usualmente afectado son las
uñas de los pies.
De las onicomicosis se reconocen cuatro tipos
clínicos: a) onicomicosis subungueal distal, b) subungueal proximal, c) superficial blanca y d) candidiásica. De manera característica, las uñas infectadas
coexisten con uñas de aspecto clínicamente normal.
La onicomicosis subungueal distal. Es la
más común, inicia al invadir el estrato córneo del
hiponiquio y lecho ungueal distal. Ulteriormente,
avanza al lecho ungueal en dirección proximal, invade la superficie ventral de la placa ungueal. La hiperqueratosis subungueal es el resultado de la proliferación del lecho ungueal en respuesta a la infección.
A medida que el proceso continúa, invade la placa
ungueal y trae como consecuencia una distrofia progresiva de la unidad ungueal afectada.
La onicomicosis subungueal proximal. Es
el padecimiento menos frecuente. Comienza con
la invasión micótica del estrato córneo del pliegue
ungueal proximal, posteriormente afecta la placa
ungueal.
La onicomicosis superficial blanca. Se diferencia de las otras micosis, por invadir primariamente la superficie dorsal de la placa ungueal. Es interesante hacer notar que la morfología del hongo en
esta onicomicosis corresponde típicamente a un microorganismo saprofito. Se observan "frontas erosivas y órganos perforantes" como los hallados en la
invasión de la queratina dura in vitro.
La onicomicosis candidiáska. Se observa
con mayor frecuencia en pacientes con candidiasis
mucocutáneas crónicas. Puede afectar uñas de los
pies y manos, por invasión de la placa ungueal a través del epitelio hiponiquio. Por lo regular, se encuentra comprometido el espesor total de la placa
ungueal. Las uñas distróficas observadas no son el
resultado de la invasión micótica directa, por lo que
no deben ser confundidas con una onicomicosis
verdadera. El mecanismo de destrucción no está
bien definido; sin embargo, se ha postulado, por
evidencias por ultramicroscopia, la existencia de separación mecánica de las láminas ungueales, más
que una verdadera queratinólisis, o bien, que exista
penetración del corneocito, originando queratinólisis. Pero, es probable que contribuyan ambos mecanismos según sea el microorganismo involucrado.
De las onicomicosis
se reconocen
cuatro tipos clínicos:
a) onicomicosis
subungueal
distal,
b) subungueal
proximal,
c} superficial blanca
y d} candidiáska.
Manifestaciones clínicas
La onicomicosis subungueal distal comienza como
una alteración pigmentaria blanquecina o amarillo
pardusca en el borde libre de la uña o cerca del
pliegue ungueal externo. A medida que la infección progresa, la hiperqueratosis subungueal puede conducir a una separación entre la placa y el
lecho ungueales. Los hongos invaden progresivamente la placa ungueal desde la superficie ventral
y, con el transcurso del tiempo, la totalidad de la
uña puede adquirir un carácter friable y una coloración marcada.
Los restos subungueales también representan
un sitio adecuado para que se produzca infección
secundaria por bacterias u otros hongos no dermatófitos y levaduras. De ahí que sea posible observar
un amplio espectro de alteraciones clínicas en los casos de infección avanzada (Fig. 3).
Clínicamente la onicomicosis superficial blanca se caracteriza por zonas blancas estrictamente
delimitadas de la superficie de las uñas de los pies,
ya que las uñas de los dedos de las manos no son
afectadas. La superficie ungueal es usualmente rugosa y friable dado que las "frontas erosivas" de los
microorganismos permanecen en la superficie. I
mentagrophytes es el microorganismo que con más
frecuencia produce este tipo de onicomicosis. Recientemente se ha registrado a T. rubrum como causa infrecuente.
En la onicomicosis subungueal proximal el
primer signo clínico de infección, consiste en presencia de una zona blanquecina o blanco pardusca, en
la parte proximal de la placa ungueal. Esta zona
puede aumentar de tamaño en forma gradual hasta afectar la totalidad de la uña. Al igual que en la
a.
micosis en niños
La tina b a r b a e y tina cruris p o r naturaleza
afectan sólo al i n d i v i d u o a d u l t o y s o n casi exclusivas
del s e x o masculino, p o r lo q u e no serán revisadas.
Técnicas diagnósticas
para micosis cutáneas
Figura 3.
En la figura se puede observar lo invasión del estrato córneo del hiponiquio
y lecho ungueal dístal.
Quizá
uno de los (adores
de
mayor importancia
en la identificación
de los dermatófítos
sea la toma adecuada
ríe la muestra.
o n i c o m i c o s i s s u b u n g u e a l distal, los m i c r o o r g a n i s m o s invaden la superficie ventral de la placa u n gueal desde el pliegue ungueal proximal,
L a o n i c o m i c o s i s p o r Candida, c l í n i c a m e n t e s e m e j a n t e a la o n i c o m i c o s i s s u b u n g u e a l distal, presenta e n g r a s a m i e n t o del lecho u n g u e a l y de la placa
u n g u e a l , c o n l a s a l v e d a d q u e Candida i n v a d e l a t o t a l i d a d d e l a p l a c a u n g u e a l . L a s u p e r f i c i e d e las u ñ a s
es opaca, rugosa y fisurada. C o m ú n m e n t e se observan alteraciones en su coloración y p u e d e adoptar
un aspecto pardusco o pardo amarillento.
C o n cierta frecuencia se detecta inflamación
circundante, paroniquia y el e x t r e m o del d e d o puede adquirir una configuración bulbar.
Diagnóstico diferencial
La psoriasis p u e d e s i m u l a r onicomicosis, sin e m bargo, la depresión observada en la psoriasis, gen e r a l m e n t e no es vista en infecciones ungueales
micóticas. Las uñas distróficas q u e se e n c u e n t r a n
asociadas al eccema de la m a n o , en general,
m u e s t r a n surcos transversales y la piel c i r c u n d a n te presenta alteraciones eccematosas. Otras entidades q u e p u e d e n ser c o n f u n d i d a s c o n u n a o n i comicosis son: s í n d r o m e d e Reiter, e n f e r m e d a d
de Darier, liquen plano, dermatitis exfoliativa, par i o n i q u i a c o n g é n i t a y la escabiosis n o r u e g a . Por lo
c o m ú n estos trastornos p u e d e n ser diferenciados
p o r los a n t e c e d e n t e s d e l p a c i e n t e o los indicios de
lesiones cutáneas o hallazgos de biopsia característicos.
Luz de Wood. El e x a m e n d e l p e l o a f e c t a d o , d e b e rá de ser o b s e r v a d o en un cuarto o s c u r o c o n luz ultravioleta d e 3 6 0 n m (luz d e W o o d ) , i n t e n t a n d o det e c t a r o d e l i n e a r i n f e c c i o n e s p o r tina de M coras, M
ferrugineum o M. distoitum. E s t e e x a m e n p u e d e s e r
positivo a u n q u e sólo estén infectados unos pocos
cabellos. A d e m á s de ser útiles para localizar en form a i n d i v i d u a l c a b e l l o s a f e c t a d o s , los cuales p u e d e n
ser e x t r a í d o s y ser cultivados. Se piensa q u e la fluor e s c e n c i a e s p r o d u c i d a p o r p t e r i d i n a s , las c u a l e s s e
generan a m e d i d a q u e el h o n g o infecta activamente los c a b e l l o s en c r e c i m i e n t o . Es r e c o m e n d a b l e
q u e e l m é d i c o c o n o z c a las e s p e c i e s p r e d o m i n a n t e s
de su área geográfica ya q u e en caso de p r e d o m i n a r l a s i n f e c c i o n e s p o r T. tonsurans, é s t a t í p i c a m e n te carece de fluorescencia.
Q u i z á u n o d e los factores d e m a y o r i m p o r t a n cia en la i d e n t i f i c a c i ó n de los d e r m a t ó f í t o s sea la t o ma adecuada de la muestra.
E l e x a m e n c u i d a d o s o c o n K O H y las t é c n i c a s
de cultivo apropiadas son e l e m e n t o s esenciales para
el diagnóstico. Existen diversos m é t o d o s para obtener material adecuado para cultivos o e x a m e n microscópico. Es posible raspar la z o n a escamosa con
u n a h o j a d e b i s t u r í n ú m e r o 15; esta m a n i o b r a p e r mite recuperar escamas infectadas y porciones del
pelo c o m p r o m e t i d o . U n a alternativa a utilizar es un
cepillo d e n t a l estéril para r e c o l e c t a r material infectad o . Las cerdas del cepillo s o n l u e g o inoculadas directamente en un m e d i o de cultivo apropiado.
C u a n d o extensas z o n a s de la piel c a b e l l u d a se e n cuentran afectadas, c o m o ocurre en la f o r m a similar
a la dermatitis seborreica, es posible utilizar un inst r u m e n t o plástico para masaje de la piel cabelluda
estéril. En infecciones de " p u n t o s n e g r o s " es necesario extraer del folículo el p e l o i n f e c t a d o residual m e diante el e m p l e o de una pinza de depilar o de un
extractor de comedones de Schamberg; luego el
material será e x a m i n a d o c o n K O H y cultivado.
En el caso de lesiones usuales de tina c o r p o ris, e s d e c i r , l a l e s i ó n m i c ó t i c a a n u l a r p r o g r e s i v a c o n
un b o r d e activo y eritematoso, es necesario obtener
muestras del b o r d e activo de la lesión para el exam e n c o n K O H , y a q u e e n e l b o r d e d e l a lesión los
Micosis superficiales
microorganismos son más abundantes y aumenta
la posibilidad de su identificación. Si existen lesiones
ampollares, el mayor número de microorganismos
se observan en muestras obtenidas del techo de la
ampolla. Si las lesiones dérmicas son granulomatosas, está indicada la toma de biopsia para la realización de cultivo.
En el caso de las uñas, la zona de la cual se obtiene muestra con mayor frecuencia es el extremo
distal de la uña con restos subungueales, se podría
encontrar resultados positivos en los exámenes microscópicos y negativos de los cultivos, lo cual es explicable ante la posibilidad de que los hongos detectados en el examen directo no sean viables. Por lo
que se recomiendan las siguientes técnicas de muestreo: a) debemos de obtener trozos ungueales cortados de espesor entero; b) podemos utilizar un torno
odontológico al cual se le fije un aparato de aspiración para obtener polvo ungueal de las zonas afectadas; d otra técnica consiste en seleccionar, primero,
un sitio de infección activa, que se presenta como zonas de color blanco con una superficie ungueal subyacente normal; se utiliza una hoja de afeitar con el
fin de cortar la uña normal y alcanzar la zona blanquecina de infección. El material obtenido se monta
con xileno y se examina al microscopio.
Examen microscópico directo. Encontraremos que dicho examen es la prueba de laboratorio
más útil. Las muestras de piel, cabello, uñas, pus, líquidos tisulares, etc. afectados se colocan en un
portaobjetos y se tratan con hidróxido de potasio
(KOH) de 10 a 20% para aclarar en forma óptica la
muestra (prueba KOH). El examen con iluminación
baja reducida, revelará hongos que pueden acentuarse mediante tinción o contratinción selectiva.
Por lo general las infecciones por dermatófitos se diferencian en un portaobjetos con KOH, excepto
cuando las hifas de Candida no se acompañan de
esporas en gemación o clamidosporas típicas; en
estos casos, no es posible distinguir las hifas de
Candida y dermatófitos. El aclaramiento de muestras gruesas (pelos, uñas) en solución de KOH puede tomar 30 minutos o más (y en particular de uñas
hasta 24 horas), pero el calentamiento suave o la
inclusión de dimetilsulfóxido (DMSO) en la solución acelerará el proceso.
Los pelos infectados pueden aparecer de la
siguiente manera:
a)
Una infección ectotrix caracterizada por un
mosaico de artrosporos redondos rodeando
el tallo del pelo en la forma de vaina.
b)
Una infección endotrix caracterizada por artrosporos en un patrón mosaico contenido en
el interior del tallo propiamente dicho.
d
Una infección "fávica", la cual se caracteriza
por una disposición lineal de los fragmentos
de hifas, usualmente vacuoladas, en cadenas
a lo largo del eje longitudinal del tallo.
En piel y uñas, en una muestra positiva se observa la aparición de los hongos en forma de hifas
tabicadas y ramificadas; este hallazgo sólo indica la
presencia de elementos fúngicos. Con el objeto de
identificar al agente micótico específico, es necesario cultivar el material en un medio adecuado y llevar a cabo los exámenes correspondientes para su
identificación.
Examen
microscópico
directo.
Encontraremos
que dicho examen
es lo prueba
de laboratorio más útil.
Cultivo micológico. Con pocas excepciones,
sólo el cultivo permite la identificación precisa del género y especie de patógenos. Las muestras obtenidas
para cultivo deben ser cultivadas en agar-dextrosa de
Sabouraud con antibióticos como cloramfenicol y cicloheximida; esta última suprime el desarrollo de los
microorganismos no dermatofíticos y no deberá ser
utilizada si se sospecha la presencia de dichos hongos. Los microorganismos son ulteriormente identificados mediante la observación de las características
de las colonias y el examen microscópico. Se requieren cuatro semanas de incubación a temperatura
ambiente antes de poder descartar las placas de cultivo. La identificación y la categorización, por especies, de los dermatófitos requieren una cuidadosa observación de la morfología macroscópica de las colonias y del aspecto microscópico de las muestras apropiadamente preparadas.
Histopatología. Los hongos pueden detectarse en biopsias tisulares mediante la tinción usual con
hematoxilina y eosina, pero se obtienen muchos más
datos con tinciones especiales, como ácido periódico
de Schiff (PAS) y Gomori-metenamina argéntica
(GMA). Con la técnica de tinción con hematoxilinaeosina, los microorganismos parecen basófilos, con
PAS se tiñen de rojo y con GMA de negro. La morfología de los hongos en el tejido puede sugerir firmemente un patógeno específico, pero no suele ser
posible establecer un diagnóstico etiológico preciso
basándose en estos datos. En tina capitis es posible
identificar la presencia de hifas alrededor del tallo piloso y en su interior. Las técnicas especiales de tinción
(PAS, GMA) permiten incrementar la visualización de
estos elementos. La dermis presenta un infiltrado
mixto perifolicular compuesto por linfocitos, histiocitos, células plasmáticas y eosinófilos. Sí se ha producido la ruptura folicular es posible apreciar una reacción adyacente con células gigantes por cuerpo
extraño. En las lesiones más inflamatorias (queriones)
se observa un infiltrado dérmico intenso con leucocitos polimorfonucleares que forman abscesos en la
dermis e interior del folículo. En estas reacciones in-
Q_
tensamente inflamatorias, los microorganismos fúngicos son identificados con dificultad. Sin embargo,
las técnicas de inmunofluorescencia han demostrado
la presencia de antígenos micóticos. 1 7
Tratamiento
Antes de establecer medidas terapéuticas es importante que se tomen en cuenta las siguientes consideraciones con respecto a los dermatófitos: localización de la lesión, su profundidad y extensión, ya
que los patógenos causales son prácticamente erradicados con los mismos tratamientos. La terapia antifúngica la podemos clasificar de dos maneras:
1.
Sistémica. Ésta se debe de utilizar bajo las siguientes premisas:
a) Tina de la cabeza ya sea de tipo inflamatorio o la seca.
b) Tina de las uñas.
c) Tinas crónicas o recidivantes.
d) Tinas corticoetropeadas.
e) Tinas que no responden a terapia local.
Tópica. Dicha terapia la podemos dividir en
dos tipos de productos:
a) Soluciones o lacas; éstas se aplican en forma directa.
b) Pomadas las cuales incluyen en su presentación queratolíticos; en referencia a estos últimos su función es la de destruir el tejido ungueal, facilitando la acción del antimicótico.
Micosis subcutáneas
Introducción
Las micosis subcutáneas representan un grupo de
enfermedades producidas por hongos que tienen la
capacidad de afectar órganos internos y piel, tienen
como vía de entrada la piel por inoculación traumática con material contaminado y de allí, generalmente, se confinan al tejido celular subcutáneo,
pero pueden diseminarse a músculos, ganglios,
huesos, etc., por lo que se consideran más graves
que las micosis superficiales. En ocasiones ponen en
riesgo la función de la extremidad dañada, por
ejemplo la mano, el pie o el brazo. '
17 19
Esporotricosis
Definición
La esporotricosis es una micosis subcutánea subaguda o crónica, que afecta al hombre y a los animales, ocasionada por el hongo dimórfico Sporotrix
schenkii. Se caracteriza por la presencia de nodulos
cutáneos o subcutáneos ulcerados, eritematosos y/o
verrugosos, con frecuencia asociados a afección linfática nodular; puede presentarse en forma diseminada y el estado inmunológico del huésped juega
un papel importante en esta forma. - - 20
21
24
26
Historia
El primer caso se describió en 1898, en Estados Unidos de América, por Benjamín Schenk en el hospital
John Hopkins de Baltimore, Rochester, en un paciente masculino de 36 años que refería una punzada secundaria a inoculación en el dedo índice de la mano
derecha y nodulos ulcerados ascendentes en el antebrazo, originados por lesión ocasionada por una uña.
Posteriormente Smith denomina "Sporotrichia" al
hongo aislado del suero de pacientes con este cuadro clínico. En 1900, Hektoen y Perkins informaron
el segundo caso y llamaron al hongo aislado Sporothrix schenckü. En 1903, De Beurmann y Ramond
describieron la enfermedad en Francia y en 1905 se
le asignó el nombre de Sporotrichum beurmanni al
hongo, siendo considerado diferente al que aisló
Schenk, pero en 1910, Matruchot lo redescribió como Sporotrichum schenckü. En 1907, Lutz y Splendore, en Brasil, comunicaron el primer caso en una
rata y describieron el cuerpo asteroide, que consiste
en una espora central rodeada de una masa de material eosinofílico. En 1912, De Beurmann y Gougerot
publicaron la obra clásica del tema "Les sporotríchoses" donde compilaron cerca de 200 casos. En 1921,
Davis consideró idénticas a las esporotricosis americana y francesa. Simson en 1947, informó una epidemia de alrededor de 3000 casos en minas de oro
de Sudáfrica. En 1963, Carmichael determinó que el
nombre correcto era Sporotrhix schenckü ajustándose
a la prioridad de nomenclatura. 20
2 6 28
En la República Mexicana, Gayón y Aguirre
en 1913, comunicaron a la Academia Nacional de
Medicina el primer caso de esporotricosis y fue publicado en 1914. En 1947, González Ochoa y Soto
Figueroa dieron a conocer el método de detección
de los polisacáridos de Sporotrhix en fase micelial,
usándolo como antígeno para la intradermorreacción, con fines diagnósticos en investigación epidemiológica. En 1955, Lavalle presentó su intento de
clasificación y, en 1983, él y Mariat publicaron una
revisión basada en 240 casos estudiados a lo largo
de 22 años en el Centro Dermatológico Pascua. 20
26
Epidemiología
Es un padecimiento cosmopolita, excepto en los
polos. Se le observa en Rochester, Minnesota, Florida, Centroamérica, Colombia, Venezuela, Ecuador, la Cordillera de Perú a Bolivia, sur de Brasil y
Uruguay, siendo excepcional en Europa. Sin embargo, predomina en África del Sur, Japón y América en la zona intertropical, con mayor incidencia
en México. - - - 20
22
23
26
29
En México su mayor incidencia se localiza al
sur del Distrito Federal, 40.5°/o, seguida de los Estados de Puebla, Guanajuato, Jalisco, Hidalgo, Veracruz, Michoacán, Oaxaca, San Luis Potosí y Estado
de México. Por lo que se considera la micosis subcutánea más frecuente, aunque algunos autores la
refieren en segundo lugar, precedida por el micetoma. Se han comunicado epidemias familiares y en
empacadores de loza o cerámica. - 26
20
21
26
Se han descrito diversas formas de las cuales
la linfangítica es quizá la más frecuente ya que se
M i c o s i s en n i ñ o s
observa en 50-65%, la fija en 30-41% y la sistémica en 5%. En cuanto al sexo, se comunica una relación
1:1, aunque Arenas y Ayatz - refieren predominio en varones 3:1. No existe predominio por la
edad y se observan los siguientes porcentajes: de
los 5-15 años 30% y de ellos es más frecuente en
edad escolar, y entre 16-35 años de edad 59%. El
caso publicado a más temprana edad se comunicó
en Guanajuato en un niño de dos días de edad,
mordido por una rata. 20
ío principal vía
ée ingreso áel patógeno
al organismo humano
es la cutánea,
por
traumatismos
y escoriaciones con
material
contaminaéo.
23
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23
Afecta a todas las razas por igual. Su mayor
incidencia se refiere en campesinos, jardineros, floristas, carpinteros, amas de casa, empacadores de
vidrio y loza. - - Una forma aún más rara de adquirir la infección es dentro del laboratorio en forma accidental. Es considerada una enfermedad
ocupacional y por la fuente de adquisición predomina en niveles socioeconómicos bajos y se ha asociado a diversos factores de riesgo destacándose la
desnutrición y el alcoholismo. - 18
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17
18
26
El hongo se ha aislado del suelo, detritus vegetal, madera, hojas y ramas secas o frescas. En
Uruguay se ha comunicado su aislamiento de madrigueras de armadillos. También se puede adquirir a partir de animales que actúan como vectores indirectos o pasivos como las ratas, ratones, ardillas, insectos, reptiles, equinos y cánidos. - Su
frecuencia aumenta en estaciones lluviosas y calientes o frías y secas. Crece mejor a temperatura de
20-25°C y en humedad mayor de 90%, y gran parte de los pacientes se presentan a finales de otoño
y principios de invierno.
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26
La principal vía de ingreso del patógeno al organismo humano es la cutánea, por traumatismos y
escoriaciones con material contaminado; se han reportado casos aislados de su ingreso por la vía respiratoria. - Aún más raro es la transmisión a través de la ropa contaminada e incluso se ha descrito
un caso de transmisión madre-hijo por contacto directo de una lesión en el carrillo materno.
26
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Etiología
cu
La esporotricosis es causada por el hongo Sporothrix schenckii, es considerado un hongo dimórfico
que vive en la vegetación. A temperatura ambiente
crece como un moho y produce hifas septadas ramificadas y conidios en los tejidos o in vitro de 35 a
37°C como pequeñas levaduras en gemación.
Su forma perfecta no ha sido establecida todavía. Según Mariat, de acuerdo a sus propiedades
ecológicas, morfológicas, fisiológicas, inmunológicas
y bioquímicas, es un Ascomiceto saprofito de vege-
tales, Ceratocystis stenoceras, denominándosele como complejo Sporotrhix-Ceratocystis. Hay controversias en cuanto a la existencia de S. luriei y 5.
cyanescens. Presenta dos fases; una fase filamentosa la
cual se obtiene a 28°C en medios de Sabouraud y
Micosel agar, sus colonias se desarrollan en 3-4 días,
se presentan con aspecto membranoso, radiadas, de
color blanquecino, posteriormente desarrolla micelio
aéreo y la colonia se hace acuminada, tornándose
café oscuro. Al microscopio se observan hifas delgadas de 1 a 3 micrómetros de diámetro, septadas, ramificadas y hialinas y su reproducción es asexuada
a base de microconidias ovoides o piriformes. La
fase levaduriforme se obtiene a 37°C en medios
enriquecidos como gelosa sangre y agar BHI, desarrollándose en tres a cinco días, como colonias cremosas, blancas, amarillentas, ligeramente acuminadas y similares a las colonias bacterianas. u 26
26
30
Por su dimorfismo de S. schenckii se pueden
obtener dos tipos de antígenos, el de la fase micelial y de la levaduriforme; la estructura química de
ambos es la misma, es decir, está formada por un
glucopéptido, donde la parte polisacárida contiene
mañosa, galactosa, glucosa y ramnosa (esta última
específica de la especie) y la estructura peptídica está compuesta por treonina, serina, ácido aspártico
y ácido glutámico, de las cuales se ha propuesto
que la fracción polisacárida sea la responsable de la
antigenicidad, por las ramnomananas.
En el trabajo realizado por Arenas-López y
Tohello sobre estos dos antígenos, concluyen que el
obtenido de la fase micelial es superior que el de la
levaduriforme, lo cual ha permitido crear esporotricina para su uso como intradermorreacción, ya que
es una prueba sencilla, rápida y de gran utilidad; de
igual forma se han tratado de identificar a dichos
antígenos por pruebas serológicas, sobre todo en
casos sistémicos. 17
26
Etíopatogenía
El hongo se adquiere, principalmente, por inoculación traumática, raramente penetra por inhalación y
deja inmunidad. Los traumatismos pueden deberse
a plantas secas o verdes, picaduras de insectos,
mordedura de roedores, caza de armadillos, traumatismos con instrumentos metálicos, o accidentalmente en el laboratorio. Los casos documentados
como transmisión interhumana quizá provienen de
una fuente común.
A los estudiosos del ramo les ha llamado la
atención el hecho de la distribución universal de
Sporothrix y la forma de presentación, por lo que se
Micosis subcutáneas
cree q u e existe u n a resistencia a la e n f e r m e d a d y
que se necesitan exposiciones repetidas, q u e pued a n f a v o r e c e r s u p r e s e n t a c i ó n así c o m o d e f a c t o r e s
predisponentes. Por lo que, p o r su presentación en
pacientes inmunodeficientes, algunos lo han considerado oportunista, aunque el hongo es débilmente patógeno,
Se ha postulado q u e la infección se encuentra d i r e c t a m e n t e r e l a c i o n a d a a l n ú m e r o d e e s p o r a s
ya q u e la exposición a p e q u e ñ o s inóculos en áreas
endémicas confiere inmunidad, en comparación
con la exposición de grandes cantidades de esporas
q u e condicionan enfermedad, lo cual ha p o d i d o
constatarse en estudios de c a m p o por la hipersensibilidad a la esporotricina, q u e en unas áreas e n d é micas es de 8 4 . 5 % , y en otras, de 6 6 % .
2 0
La lesión inicial h a b i t u a l m e n t e se e n c u e n t r a
e n las e x t r e m i d a d e s , p e r o p u e d e d e t e c t a r s e e n
c u a l q u i e r p a r t e del o r g a n i s m o , los n i ñ o s g e n e r a l m e n t e presentan lesiones en c a r a . '
En un principio la lesión se desarrolla c o m o
un nodulo granulomatoso que puede progresar
hasta originar necrosis ulcerosa (chancro esporotric ó s i c o ) . A p r o x i m a d a m e n t e , a los d i e z días d e l
contacto se genera la interacción c o n la respuesta
inmune, denominándosele complejo cutáneo-linfático; aquí, la e n f e r m e d a d p u e d e seguir d o s cursos:
e n u n p o r c e n t a j e b a j o las l e s i o n e s p u e d e n i n v o l u cionar y presentarse una curación espontánea, o
bien e x t e n d e r s e p o r c o n t i g ü i d a d o r i g i n a n d o placas
verrugosas crónicas o lesiones g o m o s a s escalonadas, q u e afectan vasos linfáticos regionales y se extienden en el linfático m a y o r (cuello, axila, ingle),
g e n e r a n d o a l r e d e d o r d e 7 5 % d e los casos. L o s linfáticos d r e n a n t e s se e n g r a s a n y s e m e j a n u n a cuerda. Múltiples nodulos subcutáneos y abscesos aparecen a lo largo de e l l o s . - '
1 7
2 8 3 0
l o n o s e n f o c a r e m o s a las f o r m a s c u t á n e a s , q u e e s e l
tema que nos ocupa. a)
Formas cutáneas: cutáneo-linfática, cutánea
l o c a l i z a d a o fija, c u t á n e a s u p e r f i c i a l , c u t á n e a
hematógena y cutánea diseminada,
b)
F o r m a s extracutáneas, p o c o frecuentes, relacionadas a inmunosupresión.
Cutáneo-linfática. E s la m á s f r e c u e n t e 7 5 %
(Fig. 4 ) . ' - S e p r e s e n t a c o m o u n c h a n c r o inicial
constituido p o r u n a lesión n o d u l a r o g o m o s a ulcerada, seguida p o r u n a c a d e n a de g o m a s eritematovioláceas n o d o l o r o s a s , q u e s e e x t i e n d e p o r los v a sos linfáticos y p u e d e n ulcerarse en el transcurso de
dos semanas, a u n q u e en ocasiones p u e d e n transc u r r i r m e s e s . C u a n d o los g o m a s se u l c e r a n y se
d e t e c t a i n f e c c i ó n s e c u n d a r i a , a p a r e c e d o l o r . L a lesión en adultos se observa reiteradamente en extrem i d a d e s s u p e r i o r e s , e n c o m p a r a c i ó n c o n los n i ñ o s
q u e se localiza en la cara y p u e d e n ser unilaterales
o bilaterales. ' - 2 6
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2 7
Se ha postulado
que la infección
se
encuentra
directamente
relacionada
al número de esporas
ya que la exposición
a pequeños inóculos
en áreas endémicas
confiere
inmunidad.
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P o r s u p a r t e , l a e s p o r o t r i c o s i s fija e s u n n o d u l o
no linfangítico, solitario, limitado y m e n o s progresivo.
E s t a e s m á s c o m ú n e n las á r e a s e n d é m i c a s c o m o
M é x i c o , d o n d e existe un alto g r a d o de exposición e
i n m u n i d a d e n l a p o b l a c i ó n , y a q u e l a i n m u n i d a d limita la propagación de la infección. Habitualmente,
la e n f e r m e d a d sistémica es m í n i m a , pero p u e d e ocurrir d i s e m i n a c i ó n , s o b r e t o d o e n pacientes debilitados
en sus defensas. Raras veces se p r o d u c e la e n f e r m e d a d p u l m o n a r primaria c o m o resultado de la inhalación de conidios. 1 7
2 0
Cuadro clínico
Existen m u c h a s clasificaciones clínicas, p e r o la m a y o r í a c o i n c i d e n e n d i v i d i r los a s p e c t o s clínicos d e
a c u e r d o a su relación i n m u n o l ó g i c a . En este capítu-
F i g u r a 4.
Cutáneo-linfática. Se presento como un chancro inicial constituido por una lesión
nodular o gomosa ulcerada, seguida por una cadena de gomas eritemato-violáceos
no dolorosos, que se extienden par las vasas linfáticos y pueden ulcerarse.
En m i e m b r o s inferiores se p u e d e observar
una variedad micetomatoide que se origina por
múltiples inoculaciones, originando varios "cordones n o d o s o s " , los c u a l e s s e v e n f a v o r e c i d o s p o r i n fecciones agregadas. En cuadros crónicos p u e d e n
presentarse f e n ó m e n o s d e linfoestasia, d a n d o paso
a fibrosis y a u m e n t o de v o l u m e n (elefantiasis).
Esta f o r m a d e e s p o r o t r i c o s i s d e b e t e n e r s e p r e s e n t e
en el diagnóstico diferencial de cualquier afección
2 6
O-
micosis en niños
Cutánea diseminada o hematógena. E s t a
f o r m a c u t á n e a es rara, 1 -2%. H a y a f e c c i ó n d e v a rias r e g i o n e s del t e g u m e n t o , g e n e r a l m e n t e sin reacción sistémica o del estado general en su f o r m a crónica, c o n b u e n a r e s p u e s t a al i o d u r o de p o t a s i o (Kl) y
s i e m p r e está asociada a estado a n é r g i c o . No se ha
p r e c i s a d o si esto se d e b e a a u t o i n o c u l a c i ó n p o r vía
hematógena o por múltiples inoculaciones. - '
26
2 3
Figura 5.
Forma cutánea superficial, se localiza en cara. Está constituida por placas
eriremafo-escnmosas, violáceas y pruriginosas. La mayar parte de los casas son
liipoérgicos o anérgicos, contrario a los fijos que tienen buena respuesta al antígeno
intradérmico.
cutánea q u e curse c o n lesiones o úlceras múltiples
c o m o es el caso de nocardiosis, leishmaniasis e infecciones causadas p o r Micobacterias atípicas de la
e s p e c i e Mycobacterium kansasii y M. marinum.
22
Bajo el microscopio,
la micosis adquiere
especificidad
cuando se identifica
al hongo causal
con sus características
morfológicas,
Cutánea localizada o fija. S u i n c i d e n c i a e s
d e 27.5%. S e p r e s e n t a c o m o n o d u l o ú n i c o n o l i n fangítico, solitario, limitado, infiltrado de f o r m a semilunar, verrucoso o vegetante, q u e p u e d e ulcerarse y
cubrirse de costras meliséricas, r o d e a d o de un halo
eritemato-violáceo. Puede también tomar la forma
papulosa, a c n e i f o r m e y de placa eritematosa. 21
1 7
2 3
G e n e r a l m e n t e , esta f o r m a se observa en
zonas endémicas, d o n d e existe un alto g r a d o de
exposición e i n m u n i d a d en la población. H a y casos
descritos de curación espontánea, pero por regla
general, se trata de lesiones q u e e v o l u c i o n a n d u rante meses e incluso años.' '
Por su forma de
presentación puede confundirse con el piodermia
bacteriano, g r a n u l o m a s p o r agentes extraños, infección inflamatoria por dermatófítos (granuloma de
Majocchi), blastomicosis, cromoblastomicosis, lobomicosis y tuberculosis cutánea.
7
2 7
2 2
en
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tv
№ 1
Forma cutánea superficial. A l g u n o s a u t o r e s
l a c o n s i d e r a n u n a v a r i e d a d d e l a fija y l a d e n o m i n a n
superficial d e r m o - e p i d é r m i c a o escrufulosa; está constituida p o r placas eritemato-escamosas, violáceas y
p r u r i g i n o s a s ( F i g . 5). S e l o c a l i z a n e n c a r a , r e a l m e n t e
l a p l a c a n o s e m a n t i e n e fija s i n o q u e s e d i s e m i n a h a s ta afectar los linfáticos. La m a y o r p a r t e de los casos
s o n h i p o é r g i c o s o a n é r g i c o s , c o n t r a r i o a los fijos q u e
tienen buena respuesta al antígeno intradérmico.
2 6
2 6
2 7
Puede presentarse de dos maneras: la forma
a g u d a consiste en la aparición brusca de lesiones
nodulares o gomosas, frecuentemente acompañadas de fiebre u otros síntomas generales. La f o r m a
crónica se caracteriza p o r la presencia de placas infiltradas o v e r r u g o s a s en diferentes s e g m e n t o s del
c u e r p o q u e s e ulceran d e f o r m a p r á c t i c a m e n t e inevitable y p u e d e n aparecer sucesivamente en lapsos
variables. Se observan en pacientes alcohólicos crónicos, en pacientes c o n tratamiento i n m u n o s u p r e s o r y , r e c i e n t e m e n t e , e n p a c i e n t e s c o n S I D A e n los
q u e p r e d o m i n a n las ú l c e r a s d o l o r o s a s .
2 1
Extracutáneas. A f e c t a n p r i n c i p a l m e n t e h u e sos y articulaciones, la d i s e m i n a c i ó n es e x c e p c i o n a l ,
ocurre en i n m u n o c o m p r o m e t i d o s y se a c o m p a ñ a
de fiebre, mal estado general y pérdida de peso,
Puede surgir f u n g e m i a y se ha observado afección
del sistema nervioso central, p u l m o n e s , mucosas,
aparato genitourinario, tubo digestivo, hígado, páncreas, m i o c a r d i o y senos paranasales. P u e d e n ser
debidas a ingestión o inhalación del h o n g o o estar
asociadas a formas cutáneas diseminadas.
2 3
Diagnóstico
Histología
A u n q u e la histopatología no es patognomónica de
la enfermedad permite, en variadas ocasiones,
sospechar el diagnóstico; es un estudio de bajo
costo, se realiza en corto t i e m p o . Bajo el m i c r o s c o pio, la micosis a d q u i e r e especificidad c u a n d o se
identifica al h o n g o causal c o n sus características
morfológicas.
2 4
El aspecto histológico de la esporotricosis cutánea primaria es una c o m b i n a c i ó n de reacciones
g r a n u l o m a t o s a y piógena, se asocian c o m ú n m e n t e
a alteraciones epidérmicas c o m o hiperplasia seudoepiteliomatosa y ulceración, y con frecuencia hay
microabscesos de polimorfonucleares intraepidérmicos. 2 4
2 7
2 6
En 1963 Lurie
clasificó diversos patrones
granulomatosos en: esporotricósico, tuberculoide y
cuerpo extraño.
Reacción granulomatosa. S e c o m p o n e d e
masas de histiocitos epitelioides q u e tienden a for-
Micosis subcutáneas
mar zonas concéntricas. El área central consta de
neutrófilos o material necrótico rodeado de infiltrado de neutrófilos, células plasmáticas y linfocitos.
Reacción tuberculide. Esta área en ocasiones se fusiona dentro de la zona de células epitelioides mezcladas con fibroblastos, linfocitos y células
de Langerhans. En algunos casos puede observarse un cuadro histológico de granuloma o cuerpo
extraño sin ninguna demostración de componente
piógeno.
En las lesiones de esporotricosis crónica, la
hiperplasia pseudoepiteliomatosa puede ser tan
extensa que se asemeje a una neoplasia.
Así pues, la demostración del hongo en corte tisular es muy difícil. El método de la diastasa o
la aplicación de pruebas inmunológicas son de utilidad en este sentido.
Cuando se logra observar al hongo, se muestran células levaduroides de 3 a 5 micrómetros de
diámetro, redondas y en gemación múltiple. Los
microorganismos se tiñen grampositivo y se colorean de manera irregular. El cuerpo asteroide aparece solo en 4 0 % de los casos, en comparación
con lo hallado en el estudio de 50 casos, en el laboratorio de dermatología del Centro Dermatológico Pascua, donde encontraron 46°/o. El cuerpo asteroide se considera característico de esporotricosis,
pero también se ha encontrado en otras micosis.
Consta de un cuerpo redondo u oval, levaduriforme, de 3 a 5 micrómetros de diámetro, su aspecto
radiante es consecuencia de los rayos de sustancia
eosinófila que posee hasta de 10 micrómetros de
grosor y en la actualidad se le considera un complejo antígeno-anticuerpo. Recientemente se ha demostrado que el componente central reacciona
inmunohistoquímicamente con el anticuerpo antiSporothrix schenckii, no siendo así en las espículas
radiales. La presencia de cuerpos asteroides es
más común en lesiones secundarias que en primarias. - 27
31
21
31
22
Serología
tivos de S. schenckii (esporotricina metabólica); fue
utilizada por primera vez en 1947 por GonzálezOchoa con aplicación similar a la anterior. Lavalle y
Padilla la reportan como un método rápido y seguro para el diagnóstico, siendo positiva en 95% de
los casos de esporotricosis cutánea. - 21
22
26
Pruebas de aglutinación
y de inmunodifusión
Han sido recomendadas para el diagnóstico y pronóstico. La prueba de aglutinación de células de
levadura y la aglutinación de partículas de látex se
consideran las más sensibles para todas las formas
de esporotricosis considerándose específicas hasta
en 100%. La prueba de inmunodifusión se emplea
para el diagnóstico de las formas extracutáneas de
la enfermedad, ya que sólo es positiva en 50% de
las formas cutáneas. - - 26
5
21
26
El cuerpo asteroide
se considera
característico
de esporotricosis,
pero también se ha
encontrado en otras
micosis.
27
Examen directo
En general resulta negativo. Se pueden encontrar
levaduras o cuerpos asteroides que se observan
mejor en solución salina con una gota de formol al
10%. Se puede elaborar un frotis y teñirlo con PAS
y Grocott, reportándose positividad de 50 a
70%. < Otras tinciones útiles son la metenamina
de Gomori, el ácido peryódico de Schiff o tinción
con anticuerpos fluorescentes. 20
21
17
26
Cultivo
Es una prueba fácil, segura y definitiva. El hongo
crece bien en tres a cinco días en gelosa de Sabouraud sola o con antibióticos, o agar sangre, incubándose a 25 a 3 0 ° C - - Su identificación se
confirma por el crecimiento a 35°C y la conversión
a levadura. Existe gran variedad en la pigmentación de las colonias, en ocasiones las colonias permanecen blancas o modifican su coloración por
pases sucesivos.
2 0
2 2
2 6
17
22
Existen dos tipos de esporotricina. La primera consiste en células de levaduras aglomeradas y muertas por calor con una dilución de 1:1000 (esporotricina celular constituida). Se aplica en la cara anterior
del antebrazo, la reacción de 5 mm de induración,
al cabo de 24 a 48 horas se considera positiva. Esta prueba es útil sólo para determinar la exposición
al hongo, pero no tiene valor para el diagnóstico de
enfermedad activa. - 21
27
28
El segundo tipo está constituido por un polisacando que se extrae de la fase micelial de los cul-
Tratamiento
Yoduro de potasio (Kl). Es la terapia de elección.
Su mecanismo de acción se desconoce, pero se ha
sugerido que debe contribuir a la proteólisis y la
depuración de residuos creados por las enzimas
proteolíticas. Otra teoría postula que estimula la
mieloperoxidasa u otro halógeno para poner en
marcha el poder de oxidorreducción de los leucocitos. Otra es el efecto directo que pueda ejercer el
yodo sobre los hongos. 20
27
o.
M i c o s i s en n i ñ o s
Itraconazot.
Se han comunicado
buenos resultados
a dosis de 100-200
mg/día por vía oral.
Se prepara una solución de 20 g de Kl en
Terbinafina. Particularmente ha sido utilizada
300 mL de agua en un frasco oscuro. La dosis pa-
en niños con dosis que van de 125 a 250 mg/kg/
ra niños es de 1-3 g al día (aproximadamente 30
día, y representa una buena opción terapéutica,
a 40 gotas), iniciándose con 0.5 g, tres veces al
aunque las tasas de curación no son más satisfacto-
día, haciendo incrementos paulatinos de cinco go-
rias que con itraconazol. -
25
26
tas por semana hasta alcanzar 40-50 (10 gotas =
Calor local. Mac Kinnon, Watanabe y Lavalle
0.5 g). En los lactantes mayores se da de 1 a 3 g
han empleado este método utilizando baños calien-
diarios cada ocho horas, en preescolares 1.5 g y
tes a 45 °C durante 15 a 20 minutos tres veces al
escolares 2 g. En todos se da en tres tomas al día.
día.
21,22,25,26,30,32 p
be la reproducción del hongo en el tejido; de igual
o r
p t e Cabezas y col. reco-
su
ar
;
26
Sugiriéndose que la aplicación de calor inhi-
miendan una sola dosis al día, con lo que obtuvie-
manera se ha considerado la posibilidad de que in-
ron los mismos resultados en comparación con el
cremente la circulación local para facilitar la función
esquema tradicional de tres veces al día, además
fagocitaria por parte de nuestro sistema inmune.
de que facilita el cumplimiento del tratamiento; se
Se recomienda en casos muy limitados, o bien en
administra durante tres meses como promedio,
mujeres embarazadas, las cuales al término del
pero es aconsejable continuar dos meses más pa29
ra evitar recidivas. El efecto secundario indesea-
27
mismo deberán continuar con tratamiento sistéj 20,21,25,26,31,32
m ca
do más frecuente es la gastritis, por lo que debe
Esporotricina. Mucho se ha discutido acerca
ingerirse con leche; otros efectos menos frecuen-
del empleo de esta intradermorreacción como
tes son: rinitis, sabor metálico, bronquitis, exante-
terapia, ya que es posible la sensibilización inmuno-
5
26
ma, urticaria y eritema nudoso. - -
30
lógica.
26
Itraconazol. Se han comunicado buenos resultados a dosis de 100-200 mg/día por vía oral;
Kauffman y col.
25
refieren tasas de curación de
90-100%, en las formas linfocutáneas, tomándose
Mícetoma
durante tres a seis meses, por lo cual algunos autores lo reportan como tratamiento de elección en
Definición
estos casos, quizá su único inconveniente es su al17
24
22
25
26
29
to c o s t o . ' ' - ' - '
30
También llamado pie de madura o maduromicosis.
Anfotericina B. Se utiliza en casos de esporo-
Se define como un síndrome anatomoclínico, infla-
tricosis linfocutánea recidivante, sistémica o anérgica,
matorio, crónico, que depende de la inoculación
a dosis progresiva de 0.5 a 3 g al día por vía intrave-
traumática de hongos o Actinomicetos aerobios y
nosa. No se considera de elección por el tiempo que
se denomina Eumicetoma o Actinomicetoma; pue-
24
26
debe de utilizarse y por sus efectos tóxicos. - -
de afectar piel, tejido celular subcutáneo, huesos y
27
Trimetoprim sulfametoxazol. Es otra alterna-
17
20
34
visceras. - - -
36
tiva de manejo y se recomienda a dosis de cuatro
tabletas al día durante tres a cuatro meses y en niños a 8 mg/kg/día.
26
Por su parte, Lavalle
21
utilizado con buenos resultados al combinarlo con
Descrito por primera vez hace siglos en Atharva Ve-
Kl, en aquellos casos donde no había respuesta
da en India, posteriormente en 1842 se observó en
adecuada al Kl como monoterapia.
Madras, en la región de Madura en India, cuatro
Griseofulvina. Se utiliza a dosis de 10-15 mg/
años después Colebrook le asignó el nombre de
kg/día durante cuatro a seis meses; sin embargo,
"pie de madura". En 1860, Vandyke Cárter acuñó
no es de elección ya que existen fracasos terapéu-
el término micetoma, constatándose la presencia de
ticos, además de que el tiempo de administración
granos negros con el consiguiente cultivo de un
es prolongado lo que, agregado a sus efectos se-
hongo. En 1905, Brump señaló la posibilidad de va-
21
cundarios, lo hacen un fármaco poco práctico. -
rios agentes micóticos y, en 1928 Langeron descri-
26
Ketoconazol. Su eficacia se ha evidenciado so-
bió casos producidos por Actinomyces y Nocardia.
lo en forma aislada a dosis elevadas (400-800 m g /
La separación en eumicetomas y actinomicetomas
32
fue sugerida por Pinoy en 1913, luego por Chal-
Fluconazol. Es otra alternativa, sin embargo,
mers y Archivald en 1916 y, más recientemente, por
22
26
día), lo que acentuará sus efectos secundarios. - -
Cu
Historia
lo ha
sólo se reportan tasa de curación de 70%, además
de que únicamente se recomienda en caso de no
25
26
poder administrarse Kl o itraconazol. - -
33
Lavalle en 1961.
En 1912 Cicero estudió por primera vez casos
de micetoma en México. En 1945 González-Ochoa
Micosis subcutáneos
demostró que Actinomyces mexicanus y Nocardia
brasiliensis son la misma especie. En 1947, Latapí
trató con sulfonas a un paciente con diagnóstico de
lepra lepromatosa nodular y micetoma, observando
una mejoría notable de ambas enfermedades, por
lo que propuso su empleo en actinomicetomas.
Actualmente, se siguen aportando datos sobre el micetoma, siendo relevantes los estudios realizados por Mahgoub, Mariat y Ravisse. - 26
20
34
Epidemiología
El lugar de mayor prevalencia mundial es
Sudán con 300 a 400 casos por año. Los países y
regiones endémicos son India, México, Centroamérica y Sudamérica, la región del Mediterráneo; en
Europa y Estados Unidos los casos son esporádicos.
En nuestro país predomina en el centro,
norte y noroeste de la República donde prevalece
el clima tropical húmedo con precipitación pluvial
de 600 a 2000 mm. El estado con más casos reportados es Morelos, siguiendo Guerrero y Vera.20,26,34,35 |_ especie identificada hasta en
97.8% son los Actinomicetos, de los cuales Nocardia provoca 8 6 % de los casos (71 % por N. brasiliensis). - ' - El segundo lugar es ocupado por
Actinomadura madurae con 10%. Se distribuye
en dos regiones: centro-occidental y centro-meridional; predominando en el sur de Guanajuato,
norte de Michoacán, parte de Jalisco y Querétaro,
sur de Puebla, norte de Oaxaca y Guerrero. Predomina en mujeres y se observa en alturas de
entre 1500 y 2000 m sobre el nivel del mar, en
zonas secas.
cruz
El micetoma se presenta en todo el mundo, se distribuye de acuerdo a condiciones geográficas y
ecológicas, principalmente sobre una banda transversal que sigue el Trópico de Cáncer entre los 14
y 33° de latitud norte, principalmente en Asia y
África.
En 1963 se describió la siguiente frecuencia a
nivel mundial: N. brasiliensis: 32%, Madurella mycetomatis: 19%, Actinomadura pelletierí 9%, A. madurae
8%, Streptomyces somaliensis 7%, Leptosphaeria senegalensis. 5% y Monosporíum apiospermun: 3%. 21
26
El micetoma es la micosis subcutánea más frecuente en México (65%); aunque no representa un
problema de salud pública, sí puede generar invalidez del miembro afectado y cuando su localización
es torácica o craneal, provoca severas complicaciones, incluso la muerte.
Hay predominio en el sexo masculino con
proporción de 4 : 1 ; existen algunas observaciones
clínicas que indican que esta incidencia en el sexo
masculino se debe a una influencia hormonal, ya
que el micetoma se exacerba en mujeres embarazadas, y existen escasos reportes de niños. Trabajos de Méndez-Tovar y col. y actualmente Ramírez-Tamayo y col. han establecido la relación
entre la disminución de testosterona y dehidrotestosterona con el micetoma ocasionado por N.
brasiliensis.
a
20 26 35 36
El micetoma
es la micosis subcutánea
más frecuente
en México (65%);
aunque no representa
un problema
ée salué pública,
sí puede generar
invalidez del miembro
afectado.
20
Streptomyces somaliensis predomina en Somalia y Sudán, en regiones con precipitación pluvial
de 50 a 250 mm; en nuestro país su frecuencia es
rara y predominando en varones.
A. pelletierí es frecuente en África occidental,
en especial en zonas de 500 a 800 mm de precipitación pluvial. En México se ha referido en Nuevo León y Oaxaca.
En la República Mexicana los eumicetos representan menos de 2% de los micetomas, se han aislado de granos negros Madurella mycetomatis, sobre
todo en regiones semiáridas, M. grísea en regiones
tropicales y un caso de Pyrenochaeta romero!. En los
granos blancos las especies referidas son: Pseudalleschería boydii, Acremonium sp. y Fusarium 5 p . 17
26
Etiología
26
En 60% de los casos se presenta en campesinos que no usan zapatos o usan huaraches, con
exposición a traumatismos. La edad promedio de
presentación es entre 16 y 45 años, 11.5% se presenta antes de los 15 años. El tiempo de evolución es variable, en promedio de dos a tres años. El estado
nutricional, la higiene y la salud general influyen en
la incidencia, pero depende más de la exposición al
suelo y de los hábitos, considerándose como una enfermedad ocupacional. Han sido aislados de la naturaleza de tierra, detritus vegetal, madera, plantas de
las cuales las acacias (espinas) son mayormente referidas, no reportándose hasta el momento transmisión de hombre a hombre. 26
34
Se consideran 22 especies de Eumicetos u hongos
verdaderos y nueve de Actinomicetos o bacterias filamentosas, pueden ser producidos por hongos de
granos blancos, rojos o negros; se clasifican como
se muestra en el cuadro 6 . - 20
26
34
Las especies de Madurella son mohos dematiáceos; éstos se identifican principalmente por su
modo de conidiación. P. boidii puede causar pseudoalesqueriasis que es una infección sistémica que
se establece en pacientes inmunocomprometidos.
N. brasiliensis puede ser acidorresistente; éstos
y otros Actinomicetos patógenos pueden diferenciarse por pruebas bioquímicas y análisis cromatográfico de los componentes de la pared celular.
17
Q_
Micosis en niños
Cuadro 6
Clasificación de los ogentes etiológicos del micetomo
Granos blanco-
Nocardia
amarillentos
N.
asteroides
N.
carne
N.
brasiliensis
transvolensis
Nacardiopsis
Actinomicetomas
dossonvillei
Streptamyces
S.
longado de interferón 8 e IL-10, pero hasta el momento su participación no es clara en la fisiopatogenia de la enfermedad. La mayor parte de los pacientes con micetoma tienen inmunidad celular
efectiva; sin embargo, los pacientes con lesiones
muy extensas o difíciles de tratar pueden ser portadores de alguna inmunodeficiencia celular. Por su
parte, los actinomicetos y eumicetos inducen una
respuesta inmune humoral, estos anticuerpos no
tienen función protectora pero pueden ser utilizados en el diagnóstico.
somaliensis
poroguoyensis
Actinomadura
madurae
34
Granos rojos
A.
Granos blancos
Pseudalleschería
pelletierí
boydii
Neotestudina
rosafii
Acremanium
ñ.
kiliense
A. recifei
Fusarium
moniliforme
F. solani
Aspergillus
nidulans
Trichopyton
sp.
Cuando el microorganismo evade la respuesta inmune del huésped, se observa un crecimiento
y proliferación de su citoesqueleto a expensas de
hidratos de carbono, con la subsecuente formación
de matriz extracelular y el desarrollo de exotoxinas,
lo que tal vez origine la muerte de macrófagos.
Después de varias semanas o meses de incubación,
los microorganismos emiten filamentos y se aglomeran en colonias más o menos compactas llamadas "granos", los cuales pueden ser eliminados a
través de un exudado por las fístulas. - - Por otra
parte, se sabe que los granos no sólo son masas filamentosas, sino que éstas se unen por sustancias
producidas por la simbiosis huésped-microorganismo. Estudios realizados por histoquímica en infecciones por A. madurae reconocen que dichas sustancias son mucopolisacáridos-ácido sulfatados.
No se sabe cuál es la razón de dicha limitación del
padecimiento ya sea al inicio del padecimiento o
durante su evolución y se ha dado como hipótesis
que dichas lesiones dependen de la inmunocompetencia del huésped y menor virulencia del microorganismo. - 17
Hyalopus
Eumicetos
Granos negros
Madurrella
mycetomatis
20
37
26
M.
grísea
Pyrenochaeta
P.
romero!
mackinnonii
Pseudochaetasphaeronema
Exophiata
jeanselmei
Cumiaría
lunata
C.
18
geniculoto
leptasphaeria
L
larense
senegalensis
tompkinsii
Glenospora
clapieri
20
37
Cuadro clínico
El micetoma se desarrolla después de la inoculación
traumática de material contaminado con alguno de
los agentes etiológicos. Después de la penetración
hay un crecimiento lento del microorganismo, se
desencadena entonces una respuesta inmune no
específica que, generalmente, destruye al organismo infectante, pero cuando esto no sucede la enfermedad continúa y se desarrolla. - -
Desde el punto de vista topográfico 70% de los casos se presenta en miembros inferiores, por ser una
zona con mayor predisposición a traumatismos, refiriéndose que hasta 50% de los casos se reportan
en pie, localizadas en la articulación tibio-tarsiana,
planta y dedos, aunque con menor frecuencia se
pueden llegar a localizar en piernas, rodillas, huecos poplíteos, muslos, caderas, nalgas y región perianal. El segundo sitio de localización con 15% es
en espalda y nuca de cañeros y leñadores. El 10%
restante se desarrolla en miembros superiores, afectando primordialmente manos, brazos y codos.
También se han reportado en abdomen, cara anterior de tórax, escroto, vulva, cara y cráneo. -
La producción de atocinas se ha estudiado
en actinomicetomas, encontrándose la presencia de
respuesta inmune TH, y T H , con incremento pro-
Morfológicamente los micetomas cursan con
aumento de volumen y deformación de la región;
dichas lesiones son de aspecto nodular, pueden fis-
Plenodomus
avramii
Fisiopatogenia
17
2
20
37
20
26
micosis subcutáneas
tulizarse y en ocasiones presentan un anillo carnoso, a m a m e l o n a d o o d e p r i m i d o ; d e las fístulas d r e n a
un e x u d a d o filante y s e r o p u r u l e n t o , p u d i e n d o identificar a los " g r a n o s " (Fig. 6). Su e v o l u c i ó n es lenta,
crónica, sin regresión e s p o n t á n e a , p u e d e avanzar
hacia tejido celular s u b c u t á n e o , a p a r e c e n cicatrices
retráctiles, fibrosas, h i p o o h i p e r p i g m e n t a d a s y p u e de rebasar aponeurosis, músculo, periostio y hueso,
a s í c o m o v i s c e r a s . C u a n d o a f e c t a h u e s o las l e s i o n e s
osteolíticas d e p e n d e n de la especie; g e n e r a l m e n t e ,
p u e d e n afectar huesos p e q u e ñ o s c o m o falanges,
metatarsianos, huesos del carpo, rótulas, vértebras.
De a c u e r d o al g r a d o de osteólisis se p u e d e c o n d i cionar invalidez del m i e m b r o afectado, c u a n d o
afecta vértebras ocasionan paraplejía o bien cuadros de meningitis cuando invade cráneo,
Otra forma de presentación aunque menor
es la atípica, llamados m i n i m i c e t o m a s ; éstos son mic e t o m a s p e q u e ñ o s c o n u n a o d o s fístulas q u e no
g e n e r a n a u m e n t o d e v o l u m e n , las l e s i o n e s ó s e a s
s o n raras y se p r e s e n t a n en n i ñ o s y a d o l e s c e n t e s , el
a g e n t e e t i o l ó g i c o i m p l i c a d o e s / V . brasiliensis. O t r o s
casos atípicos s u m a m e n t e raros son aquellos q u e no
f o r m a n fístulas o q u e se p r e s e n t a n de m a n e r a intraósea. 2 0
2 6
Sintomatología
Al inicio el paciente refiere p o c o o n u l o dolor, se
m a n i f i e s t a p r u r i t o c u a n d o las f í s t u l a s s e a b r e n .
C u a n d o e l d o l o r a p a r e c e l o h a c e e n las f o r m a s c r ó nicas y c u a n d o existe osteólisis grave, o bien, coexisten infecciones agregadas. En nuestro m e d i o a m e n u d o l o h a c e n las i n f e c c i o n e s b a c t e r i a n a s , e s t o
origina dolor, pérdida de peso, anemia, febrícula y
en ocasiones amiloidosis visceral. 2 0
2 6
Las l e s i o n e s n o t r a t a d a s p u e d e n persistir d u rante años, se e x t i e n d e n en p r o f u n d i d a d y hacia la
periferia, su evolución es lenta pero progresiva, extendiéndose tanto en la superficie c o m o en planos
p r o f u n d o s , tejidos subcutáneos, músculos, huesos,
cabeza e incluso visceras c o m o el riñon. En padecimientos avanzados se ha reportado invasión a nervios, t e n d o n e s , vasos s a n g u í n e o s y linfáticos, s i e n d o
e n e s t o s c a s o s las p o s i b i l i d a d e s d e r e c u p e r a c i ó n
máS dÍfíCÍIeS.2.17.20,26,37,38
Diagnóstico
Estudio directo. É s t e s e r e a l i z a a p a r t i r d e l o s g r a nos, ya q u e éstos albergan al agente infeccioso.
Los g r a n u l o s hísticos p u e d e n alcanzar hasta dos
m i l í m e t r o s de t a m a ñ o , s o n d u r o s y c o n t i e n e n hifas
septadas entrelazadas, c o n u n a d i m e n s i ó n de 3 a
F i g u r a 6.
En la lesión del rnicetoma observamos aumento de volumen y deformación
de la región, las lesiones son de aspecto nodular y pueden fistulizarse.
5 m i c r ó m e t r o s . En c o m p a r a c i ó n c o n los g r a n o s de
la p e r i f e r i a las h i f a s se e n c u e n t r a n d e f o r m a d a s y
alargadas.
El a c t i n o m i c e t o m a está c o n f o r m a d o de elem e n t o s tisulares, bacilos g r a m p o s i t i v o s y cadenas o
filamentos bacilares."
El material obtenido p u e d e mezclarse con
s o l u c i ó n salina i s o t ó n i c a (SSI) c o n u n a g o t a d e sedimento, p u e d e agregarse una gota de azul de
lactofenol o h i d r ó x i d o de potasio 1 0 - 3 0 % o de lugol, presionando suavemente la preparación para
observarla al microscopio.
3 4
5
Estudio histológico. H a s t a a h o r a e s e l m e j o r
m é t o d o diagnóstico para la identificación del agente p u d i e n d o llegar incluso a identificar la e s p e c i e .
Se caracteriza por la presencia de un g r a n u l o m a
donde se observan polimorfonucleares, rodeados de
linfocitos, células plasmáticas, histiocitos y fibroblastos. Los g r a n u l o s y g r a n o s se e n c u e n t r a n g e n e r a l m e n t e e n sitios d o n d e a b u n d a n los p o l i m o r f o n u cleares y, p o r sus características y c o l o r a c i ó n , es
posible identificarlos c o m o h o n g o s o actinomicetom a s , l o q u e facilita s u d i f e r e n c i a c i ó n h i s t o l ó g i c a e n t r e
l a s N o c a r d i a s : A. pelletieri, A. madurae y S. somaliensis. D e i g u a l m a n e r a , l o s g r a n o s p u e d e n t e ñ i r s e
con h e m a t o x i l i n a y eosina. El c e n t r o del g r a n o del
a c t i n o m i c e t o m a es d i s c r e t a m e n t e c o l o r e a d o y deso r g a n i z a d o ; en la periferia hay u n a fuerte basofília
y una franja ancha eosinofílica. Los granos de e u m i cetoma presentan micelio grueso, blancos o negros,
r o d e a d o s de un área basófila; el c e n t r o p u e d e ser
fuertemente basófilo y desorganizado. 3 5
3 4
3 9
Cuando el dolor aparece
lo hace en las formas
crónicas y cuando existe
osteólisis grave,
o bien, coexisten
infecciones
agregadas.
Micosis en niños
El
tratamiento
de las siguientes
condiciones:
agente
etiológico,
avance
de la infección
y condiciones
del paciente.
Cultivo. La toma de la muestra se realiza directamente de las fístulas, la secreción se coloca en
tubos con SSI para lavar reiteradas veces los granos.
En caso de no haber lesiones abiertas, se toma la
muestra con jeringa, depositándose en un tubo estéril con SSI y se cultiva en agar Sabouraud simple
y agar Sabouraud con antibióticos. Cuando se sospecha de actinomicetoma se cultiva en medio agar
BHI o gelosa sangre incubando en aerobiosis y
anaerobiosis a 37 °C Se observa un crecimiento lento de una a dos semanas.
Si se sospecha de eumicetoma el inoculo se
siembra en agar glucosa Sabouraud con y sin antibiótico y se incuba a 28 °C. La morfología macroscópica y microscópica de los hongos aislados permitirá la identificación de los agentes etiológicos; A. madurae y S. somaliensis pueden sembrarse en
medio de Lowenstein-Jensen. 26
20
39
26
Pruebas inmunológicas. A pesar de que se
han investigado gran variedad de pruebas serológicas e intradermorreacciones, éstas carecen de importancia diagnóstica, ya que se requiere de gran
cantidad de antígenos. Salinas-Carmona han estandarizado una prueba serológica-enzimática con una
alta especificidad, principalmente para N. brasiliensis; se utiliza en casos donde es difícil encontrar granos, de igual manera, puede utilizarse como correlación clínico-terapéutica.
26
Datos de laboratorio. Son totalmente inespecíficos.
Imagenología. Las radiografías son indispensables en casos de osteólisis, para indicar el grado de afección ósea; pueden observarse cambios
en la densidad de los tejidos blandos, periostitis, osteoporosis y cavidades en el hueso (geodos). En
ocasiones se requiere de estudios de resonancia
magnética para identificar la extensión de la lesión
a tejidos blandos. - 20
26
34
En el afán de identificar un método diagnóstico, en épocas pasadas se realizaron estudios para
determinar la respuesta a la intradermorreacción
usando antígenos polisacáridos de N. brasiliensis; sin
embargo, debido a las reacciones cruzadas con otras
enfermedades, su utilidad ha sido limitada. En la actualidad pueden buscarse anticuerpos fijadores de
complemento y precipitantes en suero con técnicas
de inmunodifusión, pero estas pruebas están en investigación, así como las precipitinas intradérmicas.
20
Diagnóstico diferencial
Debe realizarse de forma similar a como se procede con tuberculosis, osteomielitis, esporotricosis,
actinomicosis, coccidioidomicosis, paracocidioidomi-
cosis, botriomicosis, orotricosis micetomatoide, hidrosoadenitis, furunculosis, cicatrices queloides y
tumores del hueso y tejidos blandos. - 20
26
34
Tratamiento
El tratamiento depende de las siguientes condiciones:
agente etiológico, avance de la infección y condiciones del paciente.
Micetomas actinomicéticos. Se emplea (sobre todo para N. brasiliensis) un esquema a base de
diaminodifenilsulfona (DDS) a dosis de 100-200
mg/kg/día, más trimetoprim-sulfametoxazol (TMP/
SMZ) a dosis de 80-160 mg, diariamente, por un
tiempo de uno o dos años; dependiendo de la respuesta del paciente, la dosis se disminuye en forma
gradual. Otra sulfa que puede utilizarse es la sulfametoxipiridazina 500 mg/día; por tal motivo se deben tener controles hematológicos por los efectos
de anemia megaloblástica.' - - Fergie y col. refieren alternativas de tratamiento para N. brasiliensis,
con minociclina u ofloxacina por vía oral o amikacina más imipenem-cilastatina por vía parenteral.
Se han realizado estudios in vitro que han demostrado eficacia de 100% de linezonid, una oxazolidinona, en el tratamiento de micetoma por N. brasiliensis,
lo que puede ser otra alternativa de tratamiento.
7
26
34
40
36
En los casos de micetoma por Nocardia que
no responden a las sulfas se pueden emplear otros
esquemas como estreptomicina 1 g/día más sulfonamidas durante un mes, luego la misma dosis cada tercer día, puede combinarse con clofazimina
100 mg/día, rifampicina 300 mg dos veces al día,
isoniacida 300-600 mg/día o tetraciclinas 1 g/día
durante períodos no menores de seis meses. 20
26
Welsh y col. refieren un esquema a base de
amikacina por vía intramuscular a dosis de 15 mg/
kg/día cada 24 horas por 15 a 21 días, con descansos por igual tiempo. Este tratamiento tiene resultados clínicos y microbiológicos eficaces, el inconveniente radica en los efectos tóxicos a nivel renal,
por lo que puede indicarse como tratamiento inicial
por dos o tres ciclos, seguido de un esquema con
sulfonamidas. Por los efectos secundarios de amikacina, se ha intentado sustituir por netilmicina para disminuir los efectos adversos. - 20
26
34
Otro esquema utilizado es amoxicilina más
ácido clavulánico 500 mg cada ocho a 12 horas durante tres a seis meses, observándose que los pacientes con dicho esquema responden mejor cuando tienen el antecedente de haber cursado con
otros esquemas previos, por lo que se recomienda
en casos complicados con mala respuesta a la terapia convencional.
26
Micosis subcutáneas
Los micetomas ocasionados por A. madurae
generalmente no responden a la terapia convencional, por lo que Mahgoub sugiere tratamiento
combinado a base de estreptomicina más TMP/
SMZ o DDS, monitorizando la función ótica por los
efectos de estreptomicina a este nivel, o bien fosfomicina a dosis de 500 mg diarios más TMP/SMZ o
DDS. Díaz Sánchez reporta un caso de micetoma por A. madurae tratado con kanamicina más
DDS y TMP/SMZ por tres ciclos, con resultados
satisfactorios.
ceae; afectan piel y tejido celular subcutáneo, se caracteriza por nodulos, verrugosidades y atrofia. - 17
20
26
20
26
35
La cirugía está contraindicada en los actinomicetomas ya que en la gran mayoría de los casos
se continúa en el muñón a pesar del margen quirúrgico, o bien pueden dar diseminación hematógena o linfática.
Micetomas eumicéticos. A la fecha, los mejores resultados se han obtenido con anfotericina B a
dosis de 0.5-1.25 mg/kg cada tercer día, con sus consiguientes efectos tóxicos, por lo que la mayoría de
estas lesiones terminan en tratamiento quirúrgico.
26
Casos de micetomas ocasionados por especies de Fusarium han mostrado resistencia a anfotericina B, por lo que se sugiere la combinación con
fluocitosina o rifampicina. Un potencial terapéutico
en estos casos resulta la combinación de anfotericina B con azitromicina.
38
En casos esporádicos de micetomas por dermatófitos (I rubrum, M. audouiniñ, el tratamiento es a
base de griseofulvina; azoles sistémicos como ketoconazol 400 mg/día, itraconazol 300-400 mg/día o fluconazol; y terbinafina. La duración del tratamiento
puede abarcar meses o incluso años, dependiendo
de la respuesta terapéutica y los efectos adversos. 26
Historio
El primer caso fue descrito en Sao Paulo, Brasil, en
1911 por Pedroso, en tejido biopsia de un paciente
con sospecha de lepra, observando numerosas estructuras parasitarias, lográndose aislar al hongo,
denominando al padecimiento como B/astomicosis
negra. En 1915, Lañe y Mediar, en Boston realizan
la primera publicación del caso de un paciente de
Nueva Inglaterra con lesiones verrugosas en pie
que trabajaba como estibador en barcos procedentes de Brasil. En 1922, Brump clasificó al hongo como Hormodendrum pedrosoi. En este mismo año
Terra, Torres, Fonseca y Área Leao acuñaron el término de Cromob/astomicosis. A partir de entonces,
le siguieron diversas publicaciones en diferentes
partes del mundo.
Son los trabajadores
descalzos del campo
los que están
mayormente
expuestas,
por lo que una buena
medida preventiva es
lavar
apropiadamente
las heridas
y usar calzado.
En México, el primer caso fue comunicado
en 1940 por Martínez-Báez en un paciente del Estado de Zacatecas y fue clasificado por González
Ochoa como Fonsecaea pedrosoi. ' El segundo
caso lo informó, en 1944, Latapí en un paciente del
Estado de Sinaloa. En 1963 Lavalle realizó una revisión de la enfermedad al escribir el capítulo de Cromomicosis en la obra de Jadassohn, publicada en
Alemania. En 1970 González Ochoa comunicó la
curación del padecimiento con dosis altas de 5-fluorocitosina. En 1978, Lara recopiló 95 casos en
México y, en 1980, Lavalle confirmó 126 casos
en nuestro país.
20 26
20
34
Epidemiología
Prevención
Son los trabajadores descalzos del campo los que
están mayormente expuestos, por lo que una buena medida preventiva es lavar apropiadamente las
heridas y usar calzado. Otra medida razonable se
sustenta en la campaña que haga conciencia en el
uso de zapatos cerrados (botas) a la gente que labora en el campo. - 17
26
37
Cromoblastomkosis
Definición
Su distribución es mundial, predomina en clima
tropical y subtropical, 80%. El país que más casos
reporta es Brasil, aunque la mayor proporción por
habitante y por área es Costa Rica. Otros países
donde se identifica son: Cuba, República Dominicana, Puerto Rico, Guatemala, Honduras, Venezuela, Colombia, Madagascar, Congo y, en forma aislada, al norte de Estados Unidos de América, Finlandia, Rusia y Japón.
En nuestro país ocupa el tercer lugar entre las
micosis subcutáneas con una tasa de incidencia de
6%, las zonas de mayor endemia son: la Huasteca,
el sur de Veracruz, Puebla, Tabasco y Chiapas y,
con menor frecuencia en la franja del Pacífico en
Guerrero, Michoacán, Jalisco y Sinaloa. - No tiene predilección por razas, su mayor incidencia es en pacientes con edad que varía entre
30 y 60 años con 67%, siendo raro en menores de
20
Es una micosis subcutánea crónica, ocasionada por
hongos pigmentados de los géneros Fonseca y Phialophora los cuales pertenecen a la familia Dematia-
26
37
i
Micosis en niños
15 años. Predomina en el sexo masculino en una
relación de 4:1, debido quizás a cuestiones ocupacionales; sin embargo, se ha considerado que son
determinantes los factores hormonales los cuales influyen en la adaptación al hongo, tal como sucede
en el micetoma. El medio ambiente donde prevalece es el rural, en personas dedicadas a labores del
campo como los son leñadores y granjeros, en especial los que caminan descalzos o usan huaraches.
No se han reportado casos con transmisión de persona a persona, ya que ésta lo hace a través de un
reservoho en el suelo (maderas, plantas), generalmente por contacto traumático. - 20
Estos hongos
se comportan como
dimorfos;
en su fase parasitaria
se manifiestan como
células fumagoides
(estado
intermedio
entre hifas y levaduras).
Este dimorfismo parece
depender
de la resisteacia relativa
del huésped
a la infección.
26
41
Los hongos habitan, sobre todo, en lugares
de climas húmedos y cálidos, el rango de temperatura está entre 20 y 25 °C y una precipitación pluvial promedio de 800 a 1500 mm por año.
Las formas aisladas, con mayor frecuencia,
son: Fonsecaea pedrosoi, Fonsecaea compacta, P.
verrucosa, Cladosporium carrionii, Wangiella dermatitidis, Fhinodadiella aquaspersa, Rinodadiella aquaspersa y Cladophialophora a/é//o/. Se han reportado dos casos aislados de cromoblastomicosis ocasionada por Exophiala spinifera
y un caso condicionado por £ jeanselmei, hongos
generalmente relacionados con micetoma y feohifomicosis.
26
41
42
En México, la mayor parte de los casos son
ocasionados por F. pedrosoi (95%). Arellano y col.
comunicaron cuatro casos por C. carrionii y Bonifaz
y col. dos por P. verrucosa. '
26 37
Físiopatogenía
26
F. pedrosoi predomina en zonas tropicales y
húmedas de América. En México se observa más a
menudo en Veracruz, Oaxaca, Chiapas, Hidalgo,
Tabasco y Sinaloa. La zona endémica de mayor importancia es la Huasteca. De igual manera, se reporta una alta frecuencia en la población rural de
Costa Rica, Colombia, Ecuador, Bolivia, Argentina,
Cuba, Puerto Rico y República Dominicana.
C. carrionii se encuentra en zonas áridas y semiáridas como los Estados de Lara, Falcón, Barquisimeto y Maracaibo en Venezuela. Otros países implicados son Australia, Madagascar y Sudáfrica. Y en
nuestro país, el estado de Puebla. F. compacta se ha
aislado con muy poca frecuencia en México al igual
que en el mundo (menos de 12 casos reportados). P.
verrucosa se encuentra en tierras bajas, al igual que
F. pedrosoi. Hay sólo un reporte en México. Existen
casos comunicados en Moscú, Finlandia y Japón.
20
Etiología
Los agentes etiológicos están incluidos en el grupo
de los hongos pigmentados o fuliginosos de la familia Dematiaceae. Viven como saprofitos en el suelo,
vegetales y la madera, son hongos negros de bajo
poder patógeno, termosensibles a 40-42 ° C 2 0
2 6
Los hongos dematiáceos entre sí son similares en su pigmentación, estructura antigénica, morfología y propiedades fisiológicas. Las colonias son
compactas, de color marrón o negro, desarrollando
una superficie aterciopelada arrugada. En los tejidos
son iguales y producen células esféricas de 4 a 12
micrómetros de diámetro, denominadas corpúsculos de Mediar o escleróticos; éstos se dividen por
septación transversa. Las células dentro de la costra
superficial o los exudados pueden germinar en hifas septadas ramificadas. '
17 41
Las esporas e hifas son inoculadas por traumatismo
cutáneo. La lesión aparece en el sitio de la inoculación en forma de pápula que crece lentamente hasta formar lesiones nódulo-verrucosas, ocupan la linfa sin transponerla. A medida que pasa el tiempo la
región se cubre por lesiones nodulares similares a
una coliflor con abscesos costrosos y sobre la superficie verrucosa aparecen pequeñas ulceraciones o
puntos negros de material hematopurulento. Sólo
en casos esporádicos se reporta afección osteolítica
o diseminación a sistema nervioso central. 17
26
Estos hongos se comportan como dimorfos;
en su fase parasitaria se manifiestan como células
fumagoides (estado intermedio entre hifas y levaduras). Este dimorfismo parece depender de la
resistencia relativa del huésped a la infección.
Se ha sugerido que los leucocitos polimorfonucleares juegan un papel importante en los mecanismos de defensa del huésped contra el parásito.
También se ha demostrado que la incubación de F.
pedrosoi en suero, activa la vía alterna del complemento en su fracción C5a, anafilotoxina quimiotáctica que origina migración de neutrófilos, con destrucción subsecuente del hongo.
Esto ha sido corroborado en aquellos pacientes con ¡nmunosupresión por glucocorticoides y
azatioprina por trasplante de órganos. La infección
natural, de igual manera, se puede encontrar en perros, gatos, caballos y batracios.
20
Cuadro clínico
Se desconoce el período de incubación pero, generalmente dura varios meses. La lesión suele ser unilateral y asimétrica, de predominio en extremidades
inferiores en 80%, principalmente la porción dorsal
del pie, en ocasiones otras áreas expuestas como
micosis subcutáneos
m a n o s , antebrazos y brazos (18%). Rara vez se m a nifiesta en f o r m a d i s e m i n a d a (2%), c o n casos localizados a tórax, a b d o m e n , nalgas o c a b e z a . Se
han c o m u n i c a d o algunos casos de diseminación a
c e r e b r o , p e r o e s t o s e o b s e r v a s ó l o e n p a c i e n t e s sev e r a m e n t e i n m u n o s u p r i m i d o s , asociados a u n a esp e c i e n e u r o f í l i c a c o m o W. deimatitidis y C bantianum.
2 0
26
Al inicio la lesión es u n a p á p u l a o n o d u l o eritematoso, escamoso, bien delimitado, no pruriginoso, a v a n z a l e n t a m e n t e a tejidos v e c i n o s c o n a p a r i c i ó n
de nuevas lesiones en el transcurso de meses a años,
A l transcurrir u n año, s e p r e s e n t a n c o m o n o d u l o s eritematosos o del color de la piel, placas verrucosas
con d e s c a m a c i ó n intensa o lesiones vegetantes y h ú medas. El t a m a ñ o es variable, desde algunos milímetros hasta varios c e n t í m e t r o s o c o n afección de un
s e g m e n t o , h a y a c t i v i d a d d e los b o r d e s o p u e d e h a b e r atrofia central; y e n t o n c e s la piel se t o r n a a c r ó m i ca c o n aspecto de "piel de cigarrillo".
F i g u r a 7.
En lo cromoblostomícosis los lesiones dimórficas se pueden visualizar en forma
de coliflor a formar cráteres o tener aspecto tumoral.
Las lesiones d i m ó r f i c a s p u e d e n t e n e r l a f o r m a
de coliflor, f o r m a r cráteres o tener aspecto t u m o r a l
(Fig. 7), o b i e n se p r e s e n t a n c o m o placas a p l a n a d a s
y superficiales q u e s e m e j a n a la psoriasis. En 6 0 % de
los casos h a y p r u r i t o y d o l o r a la p a l p a c i ó n ; c u a n d o
las l e s i o n e s s e u l c e r a n y h a y i n f e c c i ó n b a c t e r i a n a
a g r e g a d a , a p a r e c e linfostasis c o n s e c u t i v a a fibrosis y,
p o s t e r i o r m e n t e , elefantiasis. No afecta m ú s c u l o s ni
huesos, sólo en casos excepcionales h a y periostitis,
siendo poco c o m ú n la diseminación h e m a t ó g e n a y
linfática. La e v o l u c i ó n es crónica, l e n t a m e n t e p r o g r e siva y a s i n t o m á t i c a , en su m a y o r í a d e t e c t a d a a los
cinco años del inicio de la e n f e r m e d a d q u e es c u a n do el paciente a c u d e a c o n s u l t a . - 1 7
2 6
4 3
Algunos autores sugieren una división en
diversas f o r m a s clínicas: v e r r u g o s a o v e g e t a n t e ; t u moral; superficial o psoriasiforme y elefantiásica.
2 6
Diagnóstico
Estudio micológico. L o s e l e m e n t o s d e b e n b u s c a r s e
en pus, f r a g m e n t o s de tejido o p u n t o s negros, para
lo cual se utiliza h i d r ó x i d o de potasio al 10 a 4 0 % ,
observándose cuerpos de M e d i a r o cuerpos escleróticos, q u e s o n estructuras esféricas de 4 a 10 mieras
de diámetro, color m a r r ó n , pared gruesa, solos o
agrupados; lo q u e es diagnóstico de la enfermedad,
i n d e p e n d i e n t e m e n t e del agente etiológico. - 1 7
2 0
c r o m o . C o n l a t i n c i ó n d e PAS, los C r o m o m i c e t o s p u e den verse fácilmente c o m o cuerpos escleróticos.
4 3
Cultivo. S e r e a l i z a e n S a b o u r a u d s i m p l e o
con antibióticos (cloramfenicol y actinoide), a u n q u e
crecen m á s rápido en agar papa y fructifica m e j o r
en agar harina de maíz. Se desarrollan a 37 °C, el
c r e c i m i e n t o es lento en siete a 12 días, o b s e r v á n d o se colonias de superficie vellosa o a l g o d o n o s a , de
color n e g r o o ligeramente gris verdoso, verde oscuro o c a f é .
Estudio radiológico de tórax y óseo. E s ú t i l
para establecer invasión a este nivel.
Pruebas inmunológicas. T i e n e n p o c a i m portancia, ya q u e el p r o c e s o es superficial y la forma parasitaria se observa con facilidad. Se han
detectado anticuerpos precipitantes y fijadores de
c o m p l e m e n t o en suero, pero estos pierden i m p o r tancia d e b i d o a q u e ios a n t í g e n o s e x t r a í d o s c r u z a n
inmunológicamente con una variedad de hongos
p a t ó g e n o s c o m o S. schenckii o Blastomyces dermatitides. C u a n d o s e e m p l e a e l a n t í g e n o e n f o r m a i n tradérmica, la determinación de hipersensibilidad
retardada es variable, tanto en pacientes sanos com o e n f e r m o s , p o r l o q u e esta p r u e b a n o h a sido
útil p a r a el d i a g n ó s t i c o . 2 0
4 3
2 0
tos elementos
deben buscarse en pus,
fragmentos de tejido
o puntos negros,
para lo cual se utiliza
hidróxido de potasio
al W a 40%,
observándose
cuerpos
de Mediar o cuerpos
escleróticos.
2 6
4 3
Histopatología. A l s e r t e ñ i d a s c o n h e m a t o x i l i na y eosina se o b s e r v a hiperplasia epitelial p s e u d o c a r cinomatosa, infiltrado c o m p u e s t o por macrófagos,
l e v e m e n t e diferenciados, células gigantes tipo L a n g hans y tipo c u e r p o extraño, células tanto linfoides
c o m o plasmáticas y la presencia de los c u e r p o s de
Diagnóstico diferencial
D e b e establecerse c o n varias entidades a u n q u e , en
M é x i c o , la m á s i m p o r t a n t e sería tuberculosis v e r r u g o s a . T a m b i é n p u e d e h a c e r s e c o n sífilis, l u p u s e r i t e m a t o s o , e n f e r m e d a d d e H a n s e n , m i c e t o m a , leish-
O-
i
maniasis cutánea localizada, esporotricosis y coccidioidomicosis. '
26 43
Tratamiento
El tratamiento para esta enfermedad ha constituido un verdadero problema, ya que aún no se
cuenta con una terapia efectiva. Hay formas que
mejoran inicialmente, pero aún con remisiones
prolongadas, sobrevienen recaídas al suspender el
tratamiento. Extirpación quirúrgica. Si el padecimiento
está limitado o ha quedado circunscrito por efecto de algún tratamiento, lo más útil es la extirpación quirúrgica. Puede practicarse electrodesecación, crioterapia con nitrógeno líquido, criocirugía
o radioterapia, solas o combinadas. El mejor método es la criocirugía. '
20
26
20 26
Vitamina D. Presenta resultados inconstantes, a dosis de 600 000 Ul por semana, por vía oral
o intramuscular durante cuatro a seis meses y después cada dos semanas por otros seis meses. Si no
hay cambios después de su uso durante dos meses,
debe suspenderse. Yoduro de potasio. Si se indica como tratamiento único, presenta poco efecto, por lo que se
aconseja administrarlo con calciferol a dosis de 3 a
6 g al día. Se ha empleado durante períodos de
meses hasta más de un a ñ o . '
5-fluorocitosina. Es uno de los medicamentos que ha reportado mejores resultados. Se administra por vía oral a dosis de 100-150 mg/kg.
20
ra la máxima reducción de las lesiones y, posteriormente, ser tratadas por criocirugía. Saperconazol. Es un triazol fluorado que ha
ofrecido los mejores resultados, aunque no se tiene
conocimiento de estudios que sustenten esta terapia. Se maneja a dosis de 100 a 200 mg/día, con
resolución de la mayoría de las lesiones; tiene el inconveniente de que aún no está disponible en el
mercado mundial.
26
43
Fluconazol. Se han reportado éxitos en casos
aislados con dosis de 200 a 400 mg/día.
Terbinafina. Se emplea una dosis de 500
mg/día por seis meses, reportándose algunos casos
con buenos resultados.
Isoniacida, estreptomicina, tiabendazol y
ketoconazol se han utilizado con resultados inconstantes.
26
2643
26
Calor local. Se emplea calor local a 42-45 °C
en lesiones pequeñas y limitadas, por medio de
compresas o bolsas especiales, por un período no
menor a seis meses. '
36 42
Prevención
26
20
Se recomienda el uso de calzado en campesinos,
empleo de guantes cuando se manejan maderas,
higiene adecuada y mejor alimentación. - '
17
20
26
26
Rínosporidiosis
26
Anfotericina B. Se ha utilizado por vía intravenosa, intraarterial e intralesional. Los resultados,
en general, son buenos, pero los efectos secundarios son importantes a nivel hepático y renal, así como la aparición de arteritis y necrosis, no pudiendo
administrarse por tiempo prolongado, por lo que
las reactivaciones son frecuentes. Para la aplicación local se utiliza una loción con 30 mg por mL,
tres veces al día. Intralesional se aplica en una solución de procaína al 2% una vez por semana durante cinco meses. Por vía intravenosa se incrementa la
dosis de 0.1 a 0.25 mg/kg/día con una dosis de
mantenimiento de 1 mg/kg/día. Por vía intraarterial
es eficaz en dosis crecientes de 5 a 50 mg según la
tolerancia individual, con el riesgo de ocasionar necrosis distal.
Definición
Es una micosis subcutánea condicionada por el
hongo Rhinosporídium seeberi, generalmente afecta
nariz, ojo, oído y laringe, las lesiones son poliposas,
friables y vascularizadas. 26
44
26
20
Itraconazol. Borelli y Lavalle han reportado
casos de curación total con este antimicótico; sin
embargo, se sabe que no es efectivo para F. pedrosoi. La dosis es de 200 a 300 mg/día durante ocho
a 24 meses. Ocasionalmente, se puede alcanzar cura clínica y micológica, pero puede ser utilizado pa-
Historia
Fue descrita por primera vez por Seeber en 1896,
en Buenos Aires, Argentina, en un paciente campesino de 19 años de edad, quien presentaba un
pólipo nasal. Inicialmente, el agente etiológico se
denominó como protozoario Cocadium seeberi.
Tres años después se observó otro caso en la India, describiéndolo como un esporozoario Rhinosporídium kinealy. Y es hasta 1923, cuando Ashworth, lo reclasifica y lo nombra Rhinosporídium
seeberi. La primera rínosporidiosis descrita en
México fue en el año de 1950 por Mendiola y
Cortés, reportándose hasta la fecha aproximadamente 20 casos.
26
Micosis subcutáneas
Epidemiología
ba de eliminar quirúrgicamente, excepcionalmente
llega a generalizarse o alcanzar órganos internos.
4546
Es una enfermedad de aparición esporádica, común en zonas lacustres o ribereñas. Es definida
como una micosis de características poliposas, con
propensión a localizarse en la mucosa nasal. Se ha hipotetizado que la vía de ingreso a nuestro
organismo son las mucosas de nariz y conjuntiva
ocular, y a través de la piel, con laceraciones locales.
Se ha reportado prácticamente en todos los grupos
etáreos, pero la mayor incidencia se encuentra en la
tercera y cuarta década de la vida, aunque quizá
la mayor parte de las lesiones se hayan iniciado en la
infancia. Predomina en el sexo masculino con una
relación de 5:1 en comparación con la mujer y se
inicia, generalmente, después de la pubertad. 45
26
46
44
Aparece en todo el mundo. Su mayor incidencia se observa en India y Ceilán. En América, la
enfermedad se reporta al sur de Paraguay y norte
de Argentina, Brasil, Colombia y Venezuela. En la
República Mexicana se ha descrito en los Estados de
Jalisco, Michoacán, Guanajuato, Veracruz, Morelos,
Oaxaca, Yucatán y Distrito Federal. - - Algunos
lo consideran una zoonosis, ya que también puede
infectar a caballos, muías, peces de aguas estancadas y a los delfines del río Amazonas; no existen reportes de transmisión hombre a hombre. 26
45
46
26
47
Etiología
Rhinosporidium seeberi es un hongo de clasificación
incierta. Sin embargo, se ha clasificado dentro de la
familia Coccidioidaceae, de la clase Phycomycetes.
Emmons, por su parte, lo incluye como un probable Sychytrium, hongo acuático también clasificado
como Chrytidial.
Se trata de un hongo de muy difícil aislamiento en los medios usuales de cultivo de laboratorio, ya que no se desarrolla, como tampoco por
inoculación experimental ya que no reproduce las
lesiones. - 26
45
46
Fisiopatogenia
Se desconocen datos precisos acerca de su patogenia; se sabe que se requiere de un contacto directo
con las mucosas y factores de riesgo que predispongan a la invasión. La localización más frecuente es la
mucosa del tabique del cornete inferior y del suelo de
la cavidad nasal, llegando a formar grandes masas
poliposas o vegetantes. - Una vez establecido el
pólipo ocasiona trastornos mecánicos, por su ubicación anatómica. A veces produce hemorragias ligeras
y exudados que, finalmente, determinan que se de26
44
Cuadro clínico
Su forma de presentación, generalmente, es como
una infección localizada y crónica, no dolorosa en
las membranas de las mucosas. Se localiza, comúnmente, en la cavidad nasal en 70% y conjuntiva en
20%; de igual manera puede localizarse en la nasofaringe, laringe, árbol traqueobronquial, esófago
y oído. Los síntomas más comunes son: sensación
de cuerpo extraño, obstrucción nasal, epistaxis y
rinorrea; cuando las lesiones crecen originan interferencias en la respiración y la deglución. Al examen
físico, las lesiones pueden ser únicas o múltiples,
pedunculadas o sésiles, son de un color entre brillante y oscuro, su característica es la de ser altamente vascularizadas y friables. Debido a la formación de una masa que puede pesar hasta 20 g, la
lesión puede ser confundida clínicamente como
una neoplasia. - - Otra zona de localización,
aunque menos frecuente, son las lesiones que
sobresalen del pene, vagina y recto. La autoinoculación puede producir infección cutánea.
26
44
Se ha hipotetizado
que la vía de ingreso a
nuestro organismo son
las mucosas de nariz
y conjuntiva ocular,
y a través de la piel,
con laceraciones locales.
47
44
Diagnóstico
El diagnóstico de certeza se efectúa por cortes
histológicos de la masa de pólipos, al observar los
esporangios, que contienen en su interior numerosos endosporos, los cuales son visibles con la tinción
de hematoxilina y eosina. - Además, aparece una
respuesta inflamatoria crónica que acompaña al
proceso infeccioso, conformada de linfocitos, células
plasmáticas y/o eosinófilos. Cuando se rompen los
quistes pueden ocasionar una respuesta inflamatoria aguda. El epitelio que cubre la lesión puede mostrar hiperplasia y también metaplasia escamosa.
45
46
La apariencia clínica de los quistes en la cavidad nasal se asemeja a los quistes mucosos de los
papilomas de células cilindricas; sin embargo, estos
quistes son intraepiteliales y contienen mucina y neutrófilos. Es de vital importancia señalar que los quistes de Rhinosporidium contienen endosporos cuando
están bien preservados, pero puede constituir un
diagnóstico de difícil determinación cuando existe
necrosis. Por otra parte, es oportuno comentar que
Rhinosporidium seeberi no crece en cultivos. - 26
44
47
Diagnóstico diferencial
Se debe realizar con pólipos nasales y oculares, he
mangiomas, neoplasias, condilomas y hemorroides.
26
1
Micosis en niños
Tratamiento
El tratamiento más eficiente es la extracción quirúrgica de la lesión, por electrodesecación para
evitar recidivas pero, aun así, la frecuencia de recurrencia es de 10%. Se debe utilizar anfotericina
B intralesional como coadyuvante en el procedimiento quirúrgico.
Se ha utilizado neostibosan por vía intravenosa a dosis de 0.2 a 0.3 mg/día, sin sobrepasar 4 g,
pero se han presentado efectos adversos. Otra alternativa utilizada es la diaminodifenilsulfona (DDS)
con algunos buenos resultados a dosis de 100 a
200 mg/día. Sin embargo, hasta la fecha dichos
antibióticos no han demostrado ser efectivos en el
tratamiento. _
26
47
Micosis oportunistas
Cuadro 7
Candidiasis
Especies de Candida patógenas para el hombre
C. albicans
C.
Definición
C.
Es la infección oportunista más frecuente originada
por el género Candida; causa una gran variedad de
cuadros clínicos y pueden presentar una evolución
aguda, crónica o bien fulminante. '
26 48
Historia
Al pediatra francés Francois Valleix se le atribuye la
primera descripción del algodoncillo en la boca en
1838, y es quien señala la limitación de las lesiones
a la cavidad oral. Por su parte, Berg, en 1841, demostró el origen infectológico del algodoncillo al
inocular a recién nacidos sanos con "membranas
aftosas". Sin embargo, es hasta el año de 1923,
cuando Berkhout, acuña el nombre de Candida albicans, como agente causal del algodoncillo.
Se ha postulado que, a medida que aparecen
y evolucionan los antibacterianos, la incidencia de casos de candidiasis, en sus diferentes formas clínicas,
se ha visto incrementada en una forma sustancialmente considerable observándose casos de endocarditis, endoftalmitis, artritis, meningitis, peritonitis, etc.
que en un principio no se presentaban. - 5
26
49
guillermondii
kwsei
C.
parapsilasis
C.
tropicalis
C
kefyr
C.
lusitaniae
C.
stellatoideo
C.
glabrata
C.
viswanathii
cial a las mañanas, secreción de toxinas, de las cuales
se describen un promedio de 50; de igual manera se
han identificado complejos enzimáticos, de los cuales
Existe
e
m
n el medio ambiente
pf // ¿ ¡20
0me£
0
e
los más importantes son: queratinasa, peptidasas, he-
especies
molisinas, proteasas, hialuronidasas, entre otras; otra
característica últimamente descrita es la capacidad de
Candida de cambiar su estructura de una fase levadu
</e/género Candida^
embono
riforme, a una fase micelial o pseudomicelial
patógenas
en la actualidad
sólo se consideran diez
Epidemiología
las especies asociadas
a procesos infecciosos
El comportamiento geográfico de la candidiasis es
cosmopolita, refiriéndose que hasta 7 1 % de la población mundial la llega a portar como flora comensal, por lo que se ha considerado al ser humano
como reservorio natural; en menor proporción puede aislarse de animales homeotérmicos, suelo, objetos inanimados, alimentos y en el ambiente hospitalario. Se considera que el ser humano se coloniza
durante los primeros días de nacido por la vía oral,
a través de objetos inanimados o bien durante el
paso del feto por el canal del parto, como lo propuso Anderson en el año de 1944. Otra vía, aunque
menos frecuente, se refiere por el contacto del neonato al pecho materno al ser amamantado o por la
mala esterilización de los biberones.
en e
'
s e r
humano.
57
Etiología
Existe en el medio ambiente un promedio de 120
especies patógenas del género Candida; sin embargo, en la actualidad sólo se consideran diez las especies asociadas a procesos infecciosos en el ser humano, las cuales se enumeran en el cuadro 7. El género Candida es considerado como hongos imperfectos o deuteromicetos y se desarrolla en el medio ambiente en tres formas morfológicas: blastosporos o levaduras, las cuales miden aproximadamente
de 3 a 6 mieras de diámetro, clamidosporas de 7 a
17 mieras y como pseudomicelios o hitas. 26
26
50
51
De las especies de Candida comentadas previamente C. albicans y C tropicalis son las que presentan
mayor tasa de incidencia y quizás ésta es la causa de
que sean las más estudiadas. Dentro de sus mecanismos de virulencia y patogenicidad se encuentran sus
mecanismos de adherencia, describiéndose en espe-
52
Las especies de este patógeno son catalogadas como gérmenes comensales en distintas áreas
del cuerpo humano. Pero pueden convertirse en
patógenas bajo ciertas circunstancias, siendo el sitio
mayormente afectado el tubo digestivo. - Esto
debido a su tropismo por las mucosas y, en especial las de la cavidad oral, faringe, laringe y vagina.
53
54
Cu
I
Micosis en niños
Cuadro 8
Clasificación de los cuadros clínicos
1
í' 'i.v.í.í'iii ,•;„,,
MUCOCUTANE«
inmunidad y característicos
del hospedero
> i,f r
Orofaríngea
La respuesta inmunológica del huésped ¡nmunoló-
Vulvovaginal
gicamente competente ante la infección por las es-
Gastrointestinal
pecies del género Candida se encuentra generada
Broncopulmonar
por la inmunidad mediada por células, de las cuales
Mucocutanen crónica
los linfocitos T juegan el papel más importante, ya
que se ha demostrado una baja producción de anti-
.¡j!í!¡№!í
Intertrigos
cuerpos frente a antígenos glucoproteicos del hon-
Onicomicosis y paroniquias
go localizados en su pared. De ahí que la obtención
Perigenital
de títulos bajos de anticuerpos pueda ser secunda-
Pustulosis
ria a colonización endógena del tubo digestivo, por
Granulomas
lo que dichos niveles no pueden ser tomados como
valor diagnóstico por su baja sensibilidad y especifi-
SISFÉMITA
Septicemia
cidad. Por otra parte, se ha observado que la IgA se-
Urosepsis
cretora tampoco es de gran valor protector.
Asociadas a catéteres
Meningoencefalitis
Candidiasis ora!
Endocarditis candidiósica
Durante las últimas tres décadas la tasa de incidenÁlérgicss
Candidídes
cia ha variado de 0 a 7 7 %
Eccema
observándose un incremento en forma sorprenden-
Asma
te llegando incluso a originar cuadros clínicos an-
54
de candidiasis oral
teriormente no descritos o referidos en forma espo57
rádica. La edad más frecuente de presentación es
durante la etapa neonatal y de ella los primeros días
de vida, ya que éste se coloniza durante su paso
Cuadro 9
por el canal de parto y las manifestaciones clínicas
Colonización de la cavidad oral en niños normales
suelen aparecer durante los primeros tres días, de
no ser así quizá la infección deje de presentarse,
NIVELES l í m i t e e n
toad OE IOS NMOS
por lo que algunos médicos han sugerido la profiRecién nacidos antes de los 7 días
Niños de 1 semana a 18 meses
Niños de más de 18 meses
16
laxis preparto con clotrimazol en mujeres embara-
4 0 . 6 - 54.2
44
zadas con candidiasis vaginal aguda.
3.4-36
6
7.1-31.7
La colonización de la cavidad oral en niños
inmunológicamente competentes se realiza en forma
progresiva como se demuestra en el cuadro 9. En
condiciones normales se ha llegado a identificar en
ío edad más frecuente
de
presentación
Sin embargo, la gravedad de la enfermedad que
un huésped normal hasta 300 a 500 unidades for-
puedan causar dependerá de diversos factores pre-
madoras de colonias (UFO por mililitro de saliva.
59
es durante la etapa
disponentes y de riesgo, destacando: edad, estado
Para que se genere el algodoncillo se requie-
neonatal y de ella
de inmunocompetencia y, en los últimos 30 años el
re de factores predisponentes y de riesgo para el
los primeros días
de vida.
ámbito hospitalario, uso de antibacterianos de co-
hospedero, conjugados con la capacidad de virulen-
bertura amplia, fármacos citostáticos, esteroides,
cia y patogenicidad del microorganismo. Dentro de
procesos invasivos, catéteres intravasculares, enfer-
dichos factores en el huésped se encuentran las al-
medades o uso de fármacos ¡nmunosupresores. La
teraciones a nivel del pH, diabetes mellitus, abuso de
especie con mayor incidencia es Candida albicans
antibacterianos de cobertura amplia, esteroides ora-
y puede afectar a todos los órganos y sistemas del
les, inmunodeficiencias o ¡nmunosupresión primaria
organismo, por lo que consideramos conveniente,
o secundaria. Por parte de la levadura el factor consi-
para fines didácticos, clasificar los cuadros clínicos
derado con mayor valor es el de adhesión, estando
presentados en los niños de acuerdo al órgano o
implicadas en este papel las mañanas. Sin embar-
5 4
sistema afectado (Cuadro 8 ) . ~
5 6
60
Por otra parte, por
go, en los últimos años se han descrito las siguien-
el tipo de obra que se presenta, las candidiasis pro-
tes características moleculares de otro factor de ad-
fundas no serán abordadas en este capítulo.
hesión en las especies de Candida y en especial de
MÍ№FS NPAINIMUM
C . afbicans. l l a m a d a p r o f e i n a s a d e a s p a i l a t o l o c a l i ­
zada en la pared del hongo, la cual lúe ¡dentincada
basándose en pruebas de transcripción de reacción
en cadena de la polrmerasa (PCR); de igual m a n e ra, s e h a c o n s i d e r a d o c o m o u n o d e los f a c t o r e s m á s
IMPORTANTES d e n t r o d e l a v i r u l e n c i a d e d i c h o p a t ó g e no la cual tiene su r e g u l a c i ó n a nivel del l o á i s gen é t i c o a ira v é s d e l S A P , de los c u a l e s los S a p A, 5 y
6 s o n l o s m á s i n v o l u c r a d o s e n t r e Candida y l a m u c o s a de Ja c a v i d a d ora). R e f i r i é n d o s e q u e la f u n d ó n
de esta e n z i m a es favorecer a la l e v a d u r a la síntesis
de n i t r ó g e n o , p o s t u l á n d o s e q u e éste d e g r a d a a la inmunoglobulina A secretora.
6 1
El m u g u e ) suelen iniciarse en la m u c o s a b u cal, encías y l e n g u a , c o n a f e c c i ó n , en raras o c a r i o nes, en fauces y paladar. Las características m o r f o l ó g i c a s d e las l e s i o n e s s u e l e n s e r p s e u d o m e m b r a n a s
de color blanco cremosas con fondo eritematoso
( F i g . 3 y 9); e n s u i n t e r i o r p o r t e m o s e n c o n t r a r l e g a duras, micelios, células epiteliales, leucocitos, bacter i a s , q u e u i i r u y d e m t u s c e J u J a r e s ; e n las l e s i o n a s
FIGURO B.
ti alfifldondilí se tüíüriefiíD morfúl^imiricnlíí por lesiones pseíidorrienibianosos
de d a r blanca aínnKas mn ÍDJido eíilsriialoso.
graves se p u e d e n o b s e r v a r lesiones ulcerativas y n e crosis de la m e m b r a n a de la m u c o s a ; al ser visualizad a s a l m i c r o s c o p i o e l e c t r ó n i c o , los c o r t e s h i s t o l ó g i c o s ,
dichas lesiones se e n c u e n i r a n delimitadas a la m u cosa. £1 sitio de localización m á s f r e c u e n t e es la
l e n g u a p o r lo q u e recibirá el n o m b r e de glositis, y
c u a n d o se présenla a nivel de la t x x ¿ la llamaremos
estomatitis, los s í n t o m a s p r e p o n d e r a n t e s s o n d o l o r y
a r d o r . P o r lo anteriormente comentado debem o s d e t e n e r e n c u e n t a fas s i g u i e n t e s p r e m i s a s e n
las m i c o s i s o r a l e s , p a r a s u m a n e j o i n t e g r a l : ^ 2
a)
3
5 7
En g e n e r a l p o d r á n ser d e t e c t a d o s u n o o m a s
factores de riesgo o p r e d i s p o n e n t e s .
b)
t i d i a g n ó s t i c o l u n d a m e n tal m e n t e s e r á c l í n i c o
y, en esporádicas ocasiones, niicrobiológico.
c)
El lialamienlo fannacolcgico deberá de con
trolar la infección y evitar su d i s e m i n a c i ó n .
D e a c u e r d o a l a e v o l u c i ó n d i n i c a , los p a t e n tes c o n candidiasis oral se clasifican de a c u e r d o a lo
s e ñ a l a d o e n e l c u a d r o \0.~ >
¿Í
M
figura'
CAMI> se puede obsemí on la fologiulin los lesiones FIUEDAN itfendfra}
rr NIVEL pHd'a.'Ol.
C u a d r o 10
(üriüidicr.i-j onil
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Es de vital i m p o r t a n c i a Tener en a r e n t a a o t r o tipo de
patologías infecciosas y no infecciosas, c u a n d o se sosp e c h a clínicamente de candidiasis oral ( C u a d r o 11).^
C u a n d o se considere necesario afinare! diagnóstico clínico, se d e b e r á de c o r r o b o r a r realizando
e s t u d i o s e n fresco, los cuales d e b e r á n ser t o r n a d o s
p o r r a s p a d o d e las l e s i o n e s y u t i l i z a r f i i d r ó x i d o d e
potasio o bien teñir con G r a m , lo cual permitirá
rastrar levaduras, fufas o p s e u d o h i f a s . En este tipo
de patología, el cullivo deberá de limitarse en pa-
Afluda
CRÓNICA
Psíudoinembrariosa
QUEILIHI
AHÁFIOI
.F|IPÍ<PLÚSI;U
ESLOMOLNIS SAHPLATO
MUIOCU LAÑEN TRONC
IO
Micosis en niños
C u a d r o 11
Diagnostico diferencial de la candidiasis oral
Causas no infecciosas
Causas infecciosas
Lengua saburra
Lengua geográfica
Leucoplosia vellosa
Estomatitis aftosa
Estomatitis herpética
Geotricosis
El t r a t a m i e n t o inicial, y q u e en n u e s t r o s días
se s i g u e u t i l i z a n d o , es la violeta de g e n c i a n a al 1 %,
y a u n q u e se trata de un r e m e d i o casero es eficaz y
barato, ha caído en desuso p o r ser a su aplicación,
t e m p o r a l m e n t e antiestético y p u e d e ser irritativo
c u a n d o se utiliza en exceso o se traga.
El t r a t a m i e n t o f a r m a c o l ó g i c o d e p e n d e r á del
estado i n m u n e del niño. Y, generalmente, se ofrece el t r a t a m i e n t o t ó p i c o y en d e t e r m i n a d a s circ u n s t a n c i a s se utilizará f u n g i s t á t i c o s p o r vía sistémica: - - - 2 6
a)
b)
5 3
5 7
6 6
6 7
Local: nistatina o miconazol.
Sistémica: fluconazol, voriconazol
t e r i c i n a B,
o anfo-
D e n t r o d e las m e d i d a s d e p r e v e n c i ó n y c o n trol se r e c o m i e n d a n : lavado y esterilización adecuad a d e c h u p o n e s y b i b e r o n e s así c o m o e l u s o i n d i v i d u a l d e éstos y , q u e los n i ñ o s n o utilicen c h u p o n e s
o mordederas.
En la m u j e r e m b a r a z a d a c o n trabajo de part o d e b e r á d e realizarse, a d e c u a d a m e n t e , las m e d i das de asepsia y antisepsia antes del nacimiento
d e l p r o d u c t o , o b i e n , s i las c o n d i c i o n e s g e n e r a l e s
de la paciente lo p e r m i t e n utilizar profilaxis antifúngica.
6 8
Candidiasis perianal
Éste e s u n p a d e c i m i e n t o q u e s e o b s e r v a c o n
m a y o r frecuencia d u r a n t e la etapa de recién nacido y lactante m e n o r . En este caso en particular
existen diversos factores desencadenantes c o m o
cientes especiales ya q u e de rutina no es de g r a n
u t i l i d a d , é s t o d e b i d o a q u e Candida e s c o l o n i z a n t e
normal de la cavidad oral. ' '
5 3
Generalmente,
se ofrece
el tratamiento
y
tópico
en determinadas
circunstancias
se
utilizará
fungistatics
por vía sistémica.
5
1
La candidiasis oral p u e d e presentar c o m p l i c a ciones c o n otras f o r m a s clínicas c o m o :
a)
E s o f a g i t i s p o r Candida.
b)
Candidiasis gastrointestinal.
c)
S í n d r o m e de candidiasis cutánea,
Otra zona de presentación m u y frecuentem e n t e o b s e r v a d a e n los n e o n a t o s y l a c t a n t e s m e n o res, es la m i c o s i s p e r i a n a l p o r lo q u e será t r a t a d a a
continuación.
Tratamiento y medidas de prevención.
La columna vertebral en el tratamiento de candidiasis o r a l s e b a s a e n l o s s i g u i e n t e s p a r á m e t r o s :
a)
Diagnóstico certero de la e n f e r m e d a d .
b)
c)
SOn: 26,53.57
a)
C o r r e c c i ó n , hasta d o n d e sea p o s i b l e , d e factores de riesgo y p r e d i s p o n e n t e s ,
Elección del mejor antifúngico, con el conocimiento de su eficacia microbiológica.
b)
Permanencia del pañal h ú m e d o por orina en
la z o n a ya q u e al d e g r a d a r s e ésta se origina
amoniaco, el cual por su pH alcalino condiciona inflamación p o r irritación.
Uso indiscriminado de p o m a d a s o cremas
c o n e s t e r o i d e s las c u a l e s f a c i l i t a n l a c o l o n i z a ción y p r o l i f e r a c i ó n de los h o n g o s en la región perianal.
La infección perianal p u e d e ser i n d e p e n d i e n -
te o b i e n p u e d e estar asociada a candidiasis oral;
c u a n d o s u c e d e e s t e ú l t i m o e v e n t o , Candida a l s e r
e x c r e t a d a e n las h e c e s c u e n t a n c o n u n a g r a n c a r g a
de microorganismos,
D e s d e el p u n t o de vista clínico, d u r a n t e la
f a s e i n i c i a l d e l p a d e c i m i e n t o s u e l e n o b s e r v a r s e las
lesiones circunscritas al esfínter anal, de color rojo
o p a c o , con b o r d e s irregulares o bien p u e d e n estar
b i e n d e f i n i d a s ( l e s i o n e s e r i t e m o e s c a m o s a s ) , las
cuales al t r a n s c u r s o de los días se a c o m p a ñ a n de
lesiones vesiculosas, pústulas y costras hemáticas,
las c u a l e s s u e l e n a c o m p a ñ a r s e d e p r u r i t o y d o l o r .
Micosis oportunistas
Y en el caso de q u e no se traten en f o r m a oportuna, dichas lesiones se e x t e n d e r á n a m u s l o s , nalgas
y en raras o c a s i o n e s , a la p a r t e inferior del a b d o m e n (Fig. 10 y 11). La c a p a c i d a d de p a t o g e n i c i d a d
d e Candida e n l a z o n a h a s i d o d e m o s t r a d a a l a p l i car toxinas h a b i é n d o s e g e n e r a d o el m i s m o tipo de
lesiones.
6 9
Diagnóstico diferencial
Las d e r m a t o s i s o r i g i n a d a s e n l a r e g i ó n p e r i a n a l , e n
la g r a n m a y o r í a de los casos, s o n s e c u n d a r i a s a d e r matitis de contacto q u e secundariamente se p u e d e
infectar, p o r lo q u e es m u y i m p o r t a n t e diferenciarlas d e l a c a n d i d i a s i s p e r i a n a l ( C u a d r o 1 2 ) . <
2 6
5 2
Por otra parte, d u r a n t e la etapa p r e p ú b e r o
la adolescencia se describen casos de candidosis
en el área vulvovaginal de la niña. En dichas edades el d i a g n ó s t i c o y el t r a t a m i e n t o f a r m a c o l ó g i c o
suele cursar sin m a y o r e s complicaciones.
Figura 11.
La permanencia del pañal húmedo así como el uso de pomadas facilita la infección
por Canáiáa.
Diagnóstico de laboratorio
Sólo en situaciones m u y especiales estará indicado
la t o m a de cultivos en pacientes ambulatorios e inm u n o l ó g i c a m e n t e c o m p e t e n t e s . Por l o q u e , e n raras o c a s i o n e s , se t o m a r á n e s t u d i o s en f r e s c o p a r a la
observación de levaduras, hifas o pseudohifas. De
igual m a n e r a , en contadas ocasiones se realizarán
estudios especiales para la identificación de la espec i e y a q u e C . albicans e s s i n d u d a la m á s i m p l i c a d a .
L o q u e n o s u c e d e c o n los p a c i e n t e s c o n alteraciones i n m u n o l ó g i c a s , d o n d e está t o t a l m e n t e i n d i c a d a
la i d e n t i f i c a c i ó n de la e s p e c i e e i n c l u s o verificar la
s e n s i b i l i d a d in vitro a l o s a n t i f ú n g i c o s .
7 0
Onicomkosís
Generalmente se presenta en pacientes adultos. En
pacientes p r e p ú b e r e s tiene u n a incidencia de 0.20 . 4 4 % y se llega a asociar c o n a n t e c e d e n t e de candidiasis m u c o c u t á n e a crónica, la z o n a m a y o r m e n t e
afectada es la uña del d e d o m e d i o de la m a n o . La
f o r m a de presentación m á s usual es la paroniquia,
su curso clínico se caracteriza p o r la aparición de
paroniquia (lesión q u e rodea a la uña) q u e secundariamente invadirá la matriz ungueal d a n d o orig e n a lesiones transversales, para posteriormente
t o m a r u n a f o r m a convexa, irregular y rugosa la cual
finalmente se tornará distrófica. - - '
2
3
2 6
7 1
Otra forma de presentación es el granulom a ; esta presentación se caracteriza p o r la invasión directa de la uña en t o d o su espesor o parcialmente. Finalmente, otra forma de presentación,
Cuadro 1 2 .
Diagnóstico diferencial de la candidiasis perianal
Causas no infecciosas
Causas infecciosas
Dermatitis por hipersensibilidad
Dermatófitas
Crema
Infección bacteriana
Pañal
Jabones perfumados
Lociones
a u n q u e no frecuente, es la onicólisis la cual se caracteriza p o r hiperqueratosis distal y m a c r o s c ó p i camente por una masa gris amarillenta
que se
d e s p r e n d e f á c i l m e n t e y q u e s e m e j a a la o n i c o m i cosis s u b u n g u e a l distal ( O S D ) p o r l o q u e s e d e b e
de realizar diagnóstico diferencial c o n esta última
y con onicomicosis subungueal proximal y superficial b l a n c a , t r a u m a , p s o r i a s i s , d e r m a t i t i s a t ó p i c a y
alopecia areata.
D e n t r o del tratamiento de este tipo de patología e s c o n v e n i e n t e t o m a r e n c u e n t a los s i g u i e n t e s
factores: factores p r e d i s p o n e n t e s y agravantes de
c a d a p a c i e n t e , d o l o r , g r o s o r y d u r e z a d e las u ñ a s y
sensibilidades a los a n t i f ú n g i c o s de u s o c o m ú n en
este tipo d e p a c i e n t e s .
D e n t r o d e los e s q u e m a s
terapéuticos utilizados se encuentra la griseofulvina;
sin e m b a r g o , el í n d i c e de r e c a í d a s se llega a r e p o r tar hasta e n 7 0 % , p o r l o q u e u n e s q u e m a alternativo de m a n e j o es itraconazol, el cual presenta
mejores ventajas y r e d u c e los efectos secundarios y
mayor apego al tratamiento.
Sólo en situaciones
muy especiales estará
indicado la toma
de cultivos en pacientes
ambulatorios
e
inmunológlcamente
competentes.
7 2
7 3
o.
i
Micosis en niños
Geotricosis
por el hecho de ser un parásito oportunista, generalmente sólo afecta a huéspedes que, por alguna causa, se ha visto comprometido su sistema inmune.
Definición
Geotricosis buco! y vaginal
La geotricosis es una enfermedad causada por el
hongo ubicuo oportunista, levaduriforme llamado
Geotrichum candidum; afecta con cierta frecuencia
boca, piel, vagina siendo el árbol traqueobronquial y
el tubo digestivo los órganos más frecuentemente
afectados. 26
75
Historio
El diagnóstico definitivo
de geotricosis
se realiza a través
de la identificación
en cultivos.
La enfermedad cutánea por Geotrichum candidum,
en realidad es muy rara en nuestro país ya que sólo se reportan casos aislados; el primer reporte lo
fundamentó en 1967 Rodríguez y Lavalle, seguidos
de Bonifaz y Artuño.
Las características clínicas de la geotricosis en la cavidad oral son idénticas a las observadas en la candidiasis oral. Por lo que el diagnóstico diferencial sólo se puede realizar por observación directa de la
células en barril y por cultivo. Aunque se han reportado en forma esporádica casos clásicos de geotricosis, existen otros cuadros clínicos en pacientes
adultos afectados inmunológicamente; los órganos
afectados generalmente son: sistema traqueobronquial, piel y gastrointestinal.
26
Diagnóstico
75
Etiología
Geotrichum candidum es un hongo dimórfico, que
durante el examen directo se observa en forma de
barril con unas dimensiones de 5 a 10 mieras; en el
cultivo su comportamiento es similar, pero se pueden observar de diferentes maneras, de ahí su dimorfismo; micelios, hifas ramificadas lateralmente,
que se tabican dando origen a las artrosporas, su reproducción puede ser sexuada o asexuada.
Epidemiología
Su área geográfica de distribución es mundial; se
caracteriza por ser un hongo ubicuo el cual puede
ser identificado o aislado de la tierra, detritus vegetales (tomates), frutas y en especial de los cítricos.
Schoor es quien determina que dicho parásito se
encuentra en el cuerpo humano en forma de comensal en el tubo digestivo hasta en 18% de humanos sanos en comparación con Péter quien obtuvo crecimiento microbiológico en 18-31% de
muestras tomadas de esputo, orina, heces y secreción vaginal. Por su parte, la Dra. Arenas y los Drs.
Durón y Bonifaz, han identificado a este patógeno
como germen comensal de piel y conducto auditivo externo respectivamente.
El diagnóstico definitivo de geotricosis se realiza a
través de la identificación en cultivos, pues la sensibilidad y especificidad de las pruebas serológicas y
pruebas cutáneas no tienen valor diagnóstico por
tratarse de un patógeno comensal en el organismo
humano. Sin embargo, Imannieh sugiere en su estudio que la IgA puede ser una alternativa de diagnóstico.
79
Tratamiento
La violeta de genciana al 1%, nistatina en crema o
gel es la terapia convencional y en los casos donde
la enfermedad tenga la característica de ser granulomatosa es conveniente administrar ioduro de potasio. La terapia con ketoconazol, ¡traconazol o flouconazol ofrece resultados variables,
26
77
Mucormicosis
78
26
a.
Se ha considerado que la vía de diseminación
del hongo al organismo humano es por vía endógena ya que como se comentó previamente se considera que el hongo es un germen saprofito; sin embargo, se han reportado casos de contaminación a
través de esporas del medio ambiente. Con relación
al sexo no se puede concluir una incidencia, ya que,
Definición
Es una enfermedad generada por un grupo de
hongos oportunistas, agrupados en la familia de los
Zygomycetes, del orden Mucoral; su afección clínica es multisistémica, sin embargo, la presentación
rinocerebral y pulmonar son quizá las más estudiadas. - 5
26
80
Historia
En el año de 1855 es cuando se describe el primer
caso de mucormicosis en humanos y fue descrita
Micosis oportunistas
por Kurehénmeister; ésta fue seguida de diversas
publicaciones al respecto; sin embargo, hoy en día
no podríamos afirmar que fueron casos clínicos originados por Zygomycetes. Por su parte Lichtheim
en 1884 experimenta la enfermedad en animales.
No obstante, no es sino hasta el año de 1943 cuando Gregory y su grupo ' describen con mayor
exactitud el síndrome rinocerebral, el cual hasta
nuestros días sigue siendo considerado como un
clásico de la literatura médica.
74
8
ce la enfermedad. Por lo que se ha descrito que
para que esta especie de hongos puedan emerger
como patógenos es requisito que se encuentre alterado el sistema inmune de hospedero, siendo el sistema fagocítico-mononuclear el más implicado. Se
ha descrito que cuando los macrófagos o neutrófilos se encuentran alterados en cantidad o calidad
éstos no pueden realizar su función fungostática. El
mecanismo quizá más estudiado es el de producción de radicales libres de oxígeno y en especial el
peroxinitrito como mecanismo fungistático. La vía
de acceso al organismo con mayor tasa de reportes
en la literatura de Mucores la aérea; para que pueda desencadenar infección deben ser superadas las
barreras naturales de defensa. Una vez establecido
el hongo en las células epiteliales prolifera, dando
origen a hifas las cuales son las encargadas de la invasión a tejidos adyacentes. Por otra parte, presentan un tropismo muy especial y desconocido por
los vasos sanguíneos lo que explica la trombosis y
la necrosis de la íntima de los vasos, hecho que ha
sido demostrado por histopatología como el principal hallazgo patológico de la mucormicosis.
85
Epidemiología
La gran mayoría de los hongos del orden Mucoral
puede ser identificados en todo el mundo, en forma ubicua, por lo cual se le considera cosmopolita.
Las especies más frecuentemente aisladas en los
pacientes con mucormicosis son los Rhizopus seguidos de los Rhizomucor. Para poder diferenciar
dichas especies es fundamental identificar sus rizoides y apófisis así como la morfología de las columnelas, además de poder identificarlas, es útil en el
seguimiento al tratamiento farmacológico y, de esta manera, poder corroborar su erradicación. Por
otra parte, los eventos patológicos condicionados
por Cunninghamella, Saksenaea y Apophysomyces,
son indistinguibles de los cuadros clínicos condicionados por Rhizopus y Rhizomucor, por lo que se hace necesario que los laboratorios de microbiología
cuenten con la metodología adecuada para su identificación. Estas especies de hongos pueden ser
aisladas en forma habitual de la superficie corporal
del cuerpo humano: piel, tracto respiratorio superior, tubo digestivo y vías urinarias. Otro sitio de aislamiento en el medio ambiente es el suelo, materia
orgánica en descomposición, frutas, pan de trigo y
centeno. Por lo que podemos inferir que las vías de
acceso al organismo pueden ser la vía respiratoria,
digestiva o la piel. No existe predominancia por el
sexo o edad de los pacientes; sin embargo, para
que exista dicha enfermedad deben de existir factores predisponentes o de riesgo, siendo los más
asociados: diabetes juvenil, linfomas, leucemias,
desnutrición, uso de antibióticos de cobertura
amplia, insuficiencia renal con diálisis peritoneal o
hemodiálisis y en especial aquellos que están ingiriendo desferoxamina, trasplantados y prematurez
extrema; una menor tasa de incidencia es referida
en los pacientes con S I D A .
82
8384
Patogenia
Con el paso del tiempo se ha observado que el
huésped inmunológicamente competente no pade-
Las especies
más
frecuentemente
aisladas en los pacientes
con mucormicosis
son los Rhizopus
seguidos
de los Rhizomucor.
86
Cuadro clínico
La mucormicosis es quizá la enfermedad micótica
más aguda, progresiva y fatal de los tejidos blandos
que se conoce hasta el momento, llegando a presentar una evolución fatal en 95% de los casos.
Por su frecuencia y grado de gravedad en este momento sólo revisaremos la variedad rinocerebral y
la cutánea. Sin embargo, como se muestra en el
cuadro 13 existen otras variedades.
87
88
Cuodro 13
Clasificación clínica de la mucormicosis
Rinocerebral
Broncopulmonar
Gastrointestinal
Sistema nervioso central
Cutánea
Diseminada
Mucormicosis rinocerebral. Mucor suele ingresar a la vía aérea y puede generar las siguientes
formas clínicas: rino-órbito-cerebral, rino-maxilar y
mixto. En grado variable y de acuerdo a la forma de
afección los pacientes pueden cursar con las siguientes manifestaciones clínicas cardinales agudas: cefalea,
dolor facial o ambos, fiebre, cuando invade la órbita
se presentan grados variables de celulítis periorbitaria
u orbitaria, pérdida de la función de los músculos pe-
Q_
1
Micosis en niños
c)
suele ser bueno ante la toma de medidas terapéuticas adecuadas,
Fase de diseminación (ojo y sistema nervioso central). En esta fase la evolución clínica de la enfermedad prácticamente es letal.
Se caracteriza por incremento en las manifestaciones orales y nasales ya que las fístulas se
transforman a zonas necróticas que abarcan
la piel adyacente, en paladar se convierte en
una gran úlcera con afección ósea. La característica primordial en esta fase es la de infartos y trombosis vasculares con la subsiguiente afección a pares craneales II, III, IV, V, VI y
VII, aparecen crisis convulsivas y alteraciones
del estado de conciencia.
Mucormicosis cutánea
Figura 12.
En la invasiva a nivel ocular podemos observar datos sugestivos
de celulitis orbitaria, pudiendo identificar dilatación y fijación
pupilar y disminución de reflejos corneales.
la sospecha clínica
durante esta fase clínica,
asociada a factores
de riesgo así como
de
el ¡nido
temprano
terapia
antifúngka,
suelen cursar
con
evolución
hacia la curación.
riorbitarios y proptosis, disfundón de los nervios
craneales V y VII, que se caracteriza por ptosis y dilatación de la pupila: De igual manera, pueden cursar
con absceso cerebral, afección de la nariz, trombosis
del seno cavernoso y de arteria carótida interna.
Para un mejor reconocimiento del cuadro clínico de la mucormicosis, Bonifaz describe tres estadios de la enfermedad:
a)
Fase inicial (buco-nasal). Ésta se caracteriza por inflamación intranasal unilateral con
repercusión periorbitaria. A la exploración
armada se observan datos de inflamación
en la mucosa nasal, pequeñas zonas necróticas y descarga sanguinolenta. En el paladar se llega a observar hasta en 2 0 % de los
pacientes, pequeñas zonas necróticas. Por
lo que la sospecha clínica durante esta fase
clínica, asociada a factores de riesgo así como el inicio temprano de terapia antifúngica, suelen cursar con evolución hacia la
curación.
26
b)
Fase invasiva (tejidos adyacentes). Exacerbación de las manifestaciones clínicas anteriormente mencionadas, puede visualizarse perforación del tabique nasal pudiendo ser bilateral;
también se visualiza una fístula, de la cual
drena material hematopurulento con fetidez
marcada. A nivel ocular podemos identificar
dilatación y fijación pupilar, disminución de reflejos corneales por afección de nervios craneales (Fig. 12). De igual modo, su pronóstico
La aparición de casos nuevos de mucormicosis, que
impliquen exclusivamente piel, sigue siendo esporádica; su mayor índice de frecuencia se observa en pacientes con quemaduras y lesiones traumáticas en las
cuales se utilizan vendas, cremas, telas y soluciones
contaminadas. Las capas de la piel generalmente
afectadas son la dermis y epidermis; las especies etiológicas del género Mucoral generalmente identificadas son R. oryzae y R. rhizopodiformis. '
89 90
Diagnóstico diferencial
Por las características de las lesiones necrotizantes
en la piel es importante realizar diagnóstico clínico
diferencial con infecciones necrotizantes de los tejidos blandos como son: a) Fascitis necrotizante; los
agentes etiológicos son las bacterias grampositvas y
bacilos gramnegativos. b) Mionecrosis por Clostridios, de los cuales Clostridium perfringens es el
agente causal con mayor incidencia, el dato clínico
más sobresaliente es la presencia de gangrena gaseosa.
91
Diagnóstico
En el diagnóstico de la mucormicosis la columna
vertebral es la sospecha clínica, apoyado por radiografías de senos paranasals; en éstas se observarán
engrasamiento de la mucosa, niveles hidroaéreos y
datos sugestivos de lesión ósea; estos datos suelen
confirmarse en la tomografía axial computarizada y
resonancia magnética nuclear. Desde el punto de vista microbiológico se realiza al observar al microscopio hifas típicas de cualquier especie de Mucor en la
biopsia del tejido afectado.
92
Micosis oportunistas
Tratamiento
En aquellos pacientes donde se sospecha y se logra
realizar diagnostico confirmatorio de mucormicosis
el tratamiento deberá de ser médico y quirúrgico;
desde el punto de vista farmacológico el fungistático de elección es la anfotericina B. - 26
90
91
tado en tierra, aire, desechos orgánicos y vegetales
en descomposición.
Generalmente, la vía de acceso al organismo
humano es el tracto respiratorio, pero ésta puede
variar de acuerdo a los factores predisponentes y de
riesgo propios del paciente, ya que se llegan a reportar casos asociados a traumatismos cutáneos,
contacto, ingesta de alimentos contaminados o a
través de introducción de soluciones de diálisis.
Generalmente,
la vía áe acceso
al organismo humano
es el tracto respiratorio.
95
Aspergilosis
Cuadro clink©
Definición
Cuando Aspergillus ingresa a la vía aérea del paciente lo hace a través de conidios, por lo que la
primera línea de ataque inespecífica la reciben por
parte de los macrófagos. Sin embargo, cuando estos conidios rebasan al sistema reticuloendotelial
las células que intervienen en la respuesta celular
del paciente son los neutrófilos, por lo que los pacientes con mayor predisposición son aquellos con
defectos en la destrucción oxidativa.
En la gran mayoría de los casos para que la
enfermedad por Aspergillus se presente se requiere de factores de riesgo y predisponentes donde
el inmunocompromiso es el punto cardinal entre
todos ellos, y en especial, las alteraciones en los
macrófagos; sin embargo, se describen casos clínicos en forma esporádica en huéspedes inmunológicamente competentes. Éstos pueden ser
adquiridos en la comunidad y se han asociado a
determinado tipo de labores, o bien a nivel intrahospitalario como brotes epidémicos asociados a
diversas causas, dentro de las cuales incide mayormente la remodelación de áreas hospitalarias.
Se ha intentado organizar a la enfermedad por
Aspergillus en tres categorías: a) Aspergilosis alérgica, b) Aspergilosis por colonización, y c) Aspergilosis diseminada. Esta última requiere de la
conjugación de los siguientes factores para su génesis: 1. Alteración del sistema inmune debido a
enfermedad debilitante, 2. Punto de partida del
hongo (disrupción de la barrera) y 3. Alteración de
la sinergia en la flora endógena, respuesta inflamatoria, uso de antibacterianos de cobertura amplia y uso de esteroides.
Es una enfermedad condicionada por hongos saprofitos del género Aspergillus, donde la mayoría de
ellos tienen la característica de ser oportunistas. Los
órganos más frecuentemente afectados son: pulmón,
piel, oído, ojo.
26
Historia
La palabra Aspergillus fue utilizada por primera vez
por Micheli en el año 1729. Proviene del latín de
la palabra "asperjar" que significa rociar o esparcir.
El primer caso de aspergilosis en humanos fue
descrito por Virchowen en 1856; posteriormente en
Francia, Renov, en 1897, publicó una revisión de
seis casos en pacientes debilitados, de oficio limpiadores de palomares. Posterior a estas publicaciones,
han sido seguidas de un sinfín de ellas, abordando
sus diferentes facetas clínicas así como sus factores
de riesgo y predisponentes. 26
93
96
97
Epidemiología
Aspergillus es el hongo más común en el medio
ambiente; se han descrito un promedio de 900 especies de las cuales sólo ocho son las especies consideradas como causantes de enfermedad infecciosa en el ser humano siendo Aspergillus fumigatus
el mayormente implicado. Sin embargo, cualesquiera de las especies pueden desencadenar procesos alérgicos. Las enfermedades condicionadas
por este tipo de hongos se han reportado prácticamente en todo el mundo, por lo que el hongo es
considerado cosmopolita por su omnipresencia. En
general, el hongo tiene la gran característica de ser
excesivamente tolerante, motivo por el cual han sido llamados termotolerantes. Pueden ser aislados
en todos los grupos etarios, en ambos sexos, razas
y estados patológicos del hospedero. Asimismo
ocupa el segundo lugar dentro de los hongos oportunistas en el medio ambiente llegando a ser detec94
Se ha intentado
organizar
a la enfermedad
por Aspergillus
en tres categorías:
a) Aspergilosis alérgica,
h) Aspergilosis
por colonización,
y c) Aspergilosis
diseminada.
Sin embargo, por tratarse de una enfermedad compleja, confusa y, por representar a todo un
grupo de enfermedades se ha intentado una clasificación de ella con fines didácticos (Cuadro
14).7,26,48,74,93
En nuestra revisión solamente abordaremos
aquellas que se presentan en huéspedes inmunológicamente competentes como son la cutánea, ótica
y ocular.
1
Cuadro 14
Clasificación de la enfermedad por Aspergillus
tis externa donde la evolución puede ser aguda,
subaguda o crónica. - En la nariz y senos paranasales Aspergillus es el hongo más frecuentemente implicado, su forma de presentación es esporádica y puede tener dos cursos clínicos; la más
frecuente es la crónica y con manifestaciones inespecíficas y cursa simulando un aspergiloma; es
más frecuente en climas húmedos y cálidos; debe
de sospecharse en pacientes sin alteraciones
inmunológicas, sin factores predisponentes y enfermedad sinusoidal sin recuperación o de difícil
control causando datos compatibles con una sinusitis crónica. Por su parte, cuando ésta se presenta
en pacientes inmunológicamente suprimidos,
neutropénicos o bien cuando se han utilizado antibacterianos de cobertura amplia su evolución es
fulminante, suele invadir la órbita o bien pueden
cursar con manifestaciones clínicas muy sugestivas
de mucormicosis (Fig. 13).
26
Aspergilosis pulmonar
a) Aspergilosis pulmonar primaria
b) Aspergilosis pulmonar alérgica
• Asma extrínseca
• Impactación mucoide
• Neumonitis eosinofílica
• Alveolitis alérgica extrínseca
• Granulomatosis broncogénica
• Aspergilosis broncopulmonar alérgica
c) Aspergilosis por colonización (Aspergiloma)
d) Aspergilosis diseminada
Aspergilosis diseminada (septicemia)
Aspergilosis del sistema nervioso central
a) Secundaria a trauma
b) Secundaria a sinusitis por Aspergillus
c) Enfermedad diseminada
Aspergilosis cutánea
a) Onicomicosis
b) Ulceras necróticas
c) Micetomas
d) Infección de tejido blandos contiguos por sinusitis.
Aspergilosis ótica
a) Otitis externa
b) Otitis externa invasiva
Aspergilosis nasal
a) Aspergilosis indolora de los senos paranasales
b) Aspergiloma
c) Aspergilosis sinusal invasiva
Aspergilosis en corazón
a) Endocarditis
b) Endocarditis postguirúrgica
Aspergilosis oftálmica
a) Queratitis traumática
b) Endoftalmifis postoperatoria
c) Aspergilosis por contigüidad a senos paranasales
Aspergilosis por yatrogenia
Aspergilosis en ojos, oídos
y senos paranasales
La otomicosis por Aspergillus se presenta con una
mayor tasa de incidencia en regiones tropicales y
subtropicales y, en especial, en niños nadadores,
generalmente es unilateral y puede estar asociada
a otros microorganismos como Candida, Staphylococcus aureus, Pseudomonas y Proteus. Las especies de Aspergillus se llegan asociar hasta en 74%
de los casos de otomicosis; las especies más frecuentemente asociadas son: A niger, flavas, fumigatus y terreus, y pueden causar otitis no invasora y su comportamiento suele ser similar a una oti-
99
Aspergilosis cutánea
La afección cutánea por Aspergillus es verdaderamente poco frecuente, se presenta generalmente
en pacientes que cursan con inmunosupresión
severa y se genera como una complicación de un
foco infeccioso pulmonar (Fig. 14). Al identificar
una lesión cutánea es responsabilidad del médico
tratante el realizar una búsqueda intencionada de
otros focos de diseminación, tratando de identificar lesiones granulomatosas, trombóticas o necrosantes.
Las manifestaciones que el paciente presente
dependerán del órgano o sistema afectado, severidad de la inmunosupresión y tiempo de duración
de la misma.
Onicomicosis. Las uñas suelen afectarse
con una tasa de incidencia muy baja. El agente
etiológico generalmente involucrado es Aspergillus
niger, A. fumigatus y A. terreus. Las que más frecuentemente se afectan son las uñas de los pies.
Al inicio del padecimiento las uñas se observan
con estrías, al evolucionar la enfermedad las uñas
se tornan opacas, polvosas y en algunas ocasiones
pueden adquirir un color verdoso o tornarse oscuras. Dicha lesión inicia en el borde distal de la uña,
originando un cuadro clásico de onicomicosis
subungueal distal. Las causas predisponentes
mayormente asociadas son circulatorias y traumáticas.
Úlceras necróticas. También llamada aspergilosis cutánea primaria, prácticamente es prioritaria de niños inmunológicamente suprimidos.
Los factores de riesgo frecuentemente asociados
Micosis
F i g u r a 13.
En las fases iniciales de la aspergilosis se observo una zona
necròtica, que nos obliga a realizar diagnóstico diferencial
con mucarmicosis.
son traumatismos por sondas, jeringas y lesiones
secundarias a tela adhesiva. Las z o n a s del o r g a n i s mo d o n d e se localizan g e n e r a l m e n t e son plantas
y p a l m a s . O t r o sitio de p r e s e n t a c i ó n , a u n q u e m e nos frecuente, p u e d e ser brazos, piernas y tronco.
E n s u i n i c i o las l e s i o n e s s o n p á p u l a s e r i t e m a t o s a s ,
las c u a l e s e v o l u c i o n a n a l e s i o n e s h e m o r r á g i c a s y ,
q u e al progresar se originan placas purpúricas con
áreas d e necrosis. Estas lesiones s o n m u y s e m e j a n t e s a las l e s i o n e s o b s e r v a d a s e n l a m u c o r m i c o sis. E n e s t o s c a s o s e l a g e n t e e t i o l ó g i c o i d e n t i f i c a d o
e s A. flavus h a s t a e n 8 0 % d e l o s c a s o s ; s i n e m b a r g o e n c o n t a d a s o c a s i o n e s s e h a a i s l a d o A. fumigatusy A. niger.
100
F i g u r a 14.
oportunistas
Realmente la forma cutánea de Aspergillus en sus fases iniciales en
huéspedes inmunológicamente competentes es un verdadero reto
diagnóstico.
Diagnóstico
Observación en fresco. P u e d e n o b s e r v a r s e h i f a s
delgadas, hialinas y tabicadas.
Biopsia. E n la a s p e r g i l o s i s c u t á n e a e s i m p o r t a n te hacer hincapié en la t o m a de biopsia. G e n e r a l m e n te, s e o b s e r v a n g r a n u l o m a s i n f l a m a t o r i o s c o n z o n a s
de necrosis y p u e d e n ser identificadas hifas tabicadas.
Tratamiento
El tratamiento p u e d e ser c o n m o n o t e r a p i a a base
de itraconazol, o bien p u e d e ser terapia c o m b i n a d a
con fármacos tópicos c o m o bifonazol-urea.
™
El
tratamiento
puede ser
con monoterapia
a base de itraconazol,
o bien puede ser
terapia
combinada
con fármacos tópicos
como
bifonazol-urea.
Resumen
L
os pilares esenciales de la Micología moderna,
son generados a partir del siglo XVIII, con la
creación del microscopio por Leeuwenhoek, la
comunicación por Bassi de la primera micosis, y el
surgimiento de la taxonomía; esta última ha permitido la identificación, clasificación y ordenamiento
de los hongos, facilitando de esta manera su conocimiento, aunque parcial hasta el momento, debido
a la baja incidencia en investigaciones referentes a
los mecanismos de virulencia y patogenicidad en
los hongos.
Existen hoy en día plenamente identificados
factores predisponentes y de riesgo, los cuales juegan
un papel importante en la génesis de las enfermedades infecciosas por hongos. Dentro de estos factores
se incluyen la pobreza, malnutrición y malos hábitos
higiénicos siendo estos últimos los que más destacan.
En comparación con las micosis oportunistas donde
los factores mayormente implicados son: enfermedades debilitantes, postrantes, crónicas, pacientes con alteraciones en la inmunidad celular como son aquellos
relacionados al VIH, niños con enfermedades hematooncológicas, receptores de trasplantes que están recibiendo terapia inmunosupresora.
Dentro de la gran variedad de enfermedades
originadas por hongos, las infecciones no invasivas
de la piel, son las que mayor índice presentan y son
causadas por los géneros: Mkrosporum, Trichophyton y Epidermophyton, de los cuales Trichophyton es
el que se reporta con mayor casuística. Las manifestaciones clínicas se deben principalmente a: aumento de volumen, alteraciones en la coloración de la
piel y a la reacción inflamatoria desencadenada.
Otras micosis no menos frecuentes son las
subcutáneas; ellas, están generadas por hongos que
su vía de entrada específicamente se relaciona a
traumatismo de la piel, con la característica de poder
generar daño en órganos internos. Gran parte de
ellos condicionan invalidez del miembro afectado
que incluso en casos graves puede condicionar la
muerte del paciente que la padece.
Las micosis por hongos oportunistas, son
causadas por hongos saprofitos e inocuos. Su incidencia se ha incrementado debido a una mayor
sobrevida de niños con padecimientos que debilitan el sistema inmunológico, factores yatrogénicos o bien por causas multifactoriales, condicionando daño en diversos órganos o sistemas,
llegando en muchas de las ocasiones a poner en
peligro la vida del paciente o incluso hasta propiciar la muerte.
Por lo que consideramos que el médico pediatra debe conocer dichos hongos, las patologías
originadas, factores de riesgo y predisponentes para
favorecer la identificación oportuna del padecimiento e impartir una terapia antifúngica oportuna y eficaz, debiendo de tomar las medidas de prevención
y control hasta donde el caso lo permita evitando su
proliferación y diseminación.
Las alternativas farmacológicas en la terapia
antifúngica son variadas y ofrecen una adecuada
eficacia microbiológica, aunque, la anfotericina B
es la que presenta el mayor índice de efectos adversos (Cuadro 15).
Por lo que, los puntos fundamentales en la
prevención de las micosis son: evitar, identificar y
erradicar en la medida de lo posible los ya comentados factores predisponentes y de riesgo, en un
intento por ofrecer una mejor calidad de vida al niño que la padece.
-
Por ¡o que consideramos
que
el médico pediatra
debe conocer
dichos hongos,
las patologías
originadas,
factores de riesgo
y
predisponentes
para favorecer
la identificación
oportuna
del
padecimiento
e impartir una terapia
antifúngica
oportuna
Y eficaz.
Micosis en niños
Cuadro 15
Resumen de tratamiento, alternativas y sugerencias
Tipo de infección
Tratamiento inicial
Alternativa
Observaciones
Pitiriasis versicolor
Mlconazol crema, 2-3 semanas
Clotrimazol crema, 2-3 semanas
Considerar la vía tópica como la
mejor opción
Tina negra palmar
Queratinolíticos tipo ungüento
de Whitfield, 2 - 3 semanas
Fluconazol: 3 mg/kg/día,
7-10 días (v.o.)
Itraconazol: 100 mg/día,
10-14 días (v.o.)
Tiabendazol tópico 10%,
2 - 3 semanas
Piedra
Afeitar el pelo
Asociar ketoconazol tópico
Tina de la piel cabelluda
Griseofulvina:
20-25 mg/kg/día,
6 - 8 semanas (v.o.)
ItraconazohlOO mg/día,
4-6 semanas (v.o.)
Fluconazol: 3 mg/kg/día (v.o.)
4 - 6 semanas ó
6 mg/kg/día, 20 días ó
8 mg/kg/día una vez
por semana, 4 a 6 semanas (v.o.J
Terbinafina (v.o.):
pesa 10-20 kg 62.5 mg/día
peso 20-40 kg 125 mg/día
Contraindicado el tratamiento
quirúrgico.
La griseofulvina no es efectiva
Dificultad en la evaluación
de protocolos de tratamiento
debido a la alta frecuencia
de remisiones espontáneas
La griseofulvina se recomienda
después de los alimentos por su
mejor absorción can las grasas
:
:
peso > 40 kg: 250 mg/día
Tina fávica
Tina del cuerpo
Tina de los pies y manos
Onicomicosis
Griseofulvina: 20-25
mg/kg/día, 6-8
semanas (v.o.)
Mlconazol crema,
2 - 3 semanas
Clotrimazol crema,
2 - 3 semanas
Miconazol crema
o Clotrimazol crema,
4 semanas
Esparotricosis
Ketoconozol: 3 mg/kg/día (v.o.),
6 semanas (uñas mano),
12 semanas (uñas pie)
Yodura de potasio (Kl)
Loctantes 1 g, preescolares
1.5 g, escolares 2 g
cada 24 harás, 12 semanos
Micetoma
M.
actinomkéticos:
Diaminodifenilsulfona (DDS):
100-200 mg/kg/dío
más TftAP/SMZ: 8 mg/kg/día (v.a.)
2 -3 años
Nocordb.
Diaminodifenilsulfona
(DDS) 100-200 mg/kg/día
más TMP/SMZ, 24 semanas
Ketoconazol: 3 mg/kg/día (v.o.)
Itraconazol: 100
mg/día (v.o.)
Ketoconazol cremo o
Terbinafina crema
Terbinafina de acuerdo al peso
(ver arriba)
Fluconazol: 5 mg/kg/día (v.a.)
Itraconazol (v.o.):
100 mg/día,
1 2 - 2 4 meses
Trimetoprim/Sulfametoxazol
(TMP/SMZ): 8 mg/kg/día,
12-16 semanas (v.a.)
Amoxicilina/Clovulanato:
40-50 mg/kg/día
El tratamiento es familiar
Desbridar costras extensas
Mejorar condiciones higiénicas
De acuerdo a la extensión
utilizar v.o
En caso de Tina pedis mocosín
Fluconazol (v.o.) por 2 semanas
No usar griseofulvina por su bajo
índice de curación
Asociar al tratamiento calor local
Vigilar los efectos colaterales
de las aminoglucósídos
y/a Anfotericina B
cuando se utilicen éstos
Estreptomicina
Rifampicina
(continúa)
Cuadro 15
Resumen de tratamiento, alternativas y sugerencias (continúa)
Tipo de infección
Tratamiento inicial
Alternativa
A.
DDS más TMP/SMZ
maduras-.
DDS más TMP/SMZ
M.
Cromoblastomicosis
eumicétkos:
más Gentamicina:
3 mg/kg/día (i.m.)
Anfotericina B: 0.5-1 mg/kg/día
Tratamiento quirúrgico
Kl: 3-6 g diarios más vitamina
5 Flurocítocina:
D 600 000 Ul por semana
100-150 mg/kg/día (v.o.)
DDS: 1 0 0 - 200 mg/kg/día
Calor local pora delimitar
la lesión
Vigilar el tratamiento
ante la posibilidad de recaídas
Valorar la electrodesecación
Violeta de genciana al 1 % ,
Miconazol gel,
así como de los factores asociados
5-7 días (local)
5-7 días
Fluconazol: 3 mg/kg/día (v.o.)
Rinosporidiosis
Observaciones
Tratamiento quirúrgico
más anfotericina B intralesional:
0.5-1 mg/kg
Candidiosis
Oral
Es importante el cambio del pH,
Perigenital
Ketoconazol crema, 10-20 días
Geotricosis
Mucormicosis
Aspergilosis
Fenticonazol crema,
Onicamicosis
10-14 días
Ketoconazol: 3 m g / k g / d í a ,
Fluconazol:
hasta curación de la uña (v.o.)
3 mg/kg/día, hasta
la recuperación de la uña (v.o.)
Kl: 3-6 g diarios más vitamina
D 600000 Ul por semana
Anfotericina B: 0.5-1 mg/kg/día
1-2 semanas
ItraconazoflOO
mq/día (v.o.)
Violeta de genciana al 1%
La anfotericina B no es útil
Los resultados con azoles
son pobres
Caspofungina
Aseo quirúrgico
El principal problema encontrado en el tratamiento en las micosis superficiales, aparte de un correcto diagnóstico es:
1. Determinar si el tratamiento debe ser tópico u orai.
2. Definir el principio activo que se debe utilizar en cada caso.
Valorar el retiro de la uña
Aseo quirúrgico por expertos
Referencias
1. Fitzpatrick TB, Eisen AZ, Wolff K, Freedberg IN, Austen FK.
De sección de enfermedades micóticas con compromiso
cutáneo. Dermatología en medicina general. Editorial
Panamericana, 1998: 2430-470.
19. López R. Aumentan en México enfermedades causadas
por hongos. Boletín UNAM-DGCS-739. 2001
20. Arenas R. Micología médica ilustrada. México: Interamericana McGraw-Hill, 1993: 340.
2. Orkin M, Maibach HI, Dahl MV. Dermatología. México:
Editorial Manual Moderno, 1994: 185-225.
21. Lavalle PA, Padilla MC. Esporotricosis. En: PAC Dermatología -1 libro 2. México: Intersistemas, 2000:40-3.
3. Rupke SJ. Fungal skin disorders. Primary Care. Clin Office
Practice 2000; 27(2): 407-21.
22. Rex JH. Sporothrix schenckü. En: Mandell GL, Bennet JE,
Dolin R, eds. Principles and practice of infectious diseases.
4. Rinaldi MG. Dermatophytosis: Epidemiological and microbiological uptake. J Am Acad Dermatol 2000; 43 (5):
S120-4.
New York: Churchill Livingstone, 1995:2606-09.
23. López Martínez R. Infecciones micóticas profundas. En:
Ruiz Maldonado R, Parish L Ch, Beare JM, eds. Tratado de
5. López Martínez R, Sánchez E, Hernández F, Manzano P.
Aportaciones al estudio epidemiológico de las dermatofitosis. Rev Med IMSS Mex 2000; 38: 455-458.
dermatología pediátrica. México: Interamericana Me
Graw-Hill, 1992:555-571.
24. Novales JS, Navarrete GF, Ramos AG. Esporotricosis,
6. Elewski BE. Tinea capitis: A current perspective. J Am Acad
Dermatol 2000; 42 (1): 1-20.
aspectos histológicos, análisis de 50 casos. Rev Cen
Dermatol Pascua 1995;4(3): 149-52.
7. Koneman EW, Allen SD, Dowell VR, Janda WM, Sommers
25. Kauffman CA, Ha¡¡eh R, Chapman SW. Practice guidelines
HM, Winn WC. Micología. En: Diagnóstico Micro-
for the management of patients with sporotrichosis. Clin
a
biológico. 3 . ed. Editorial Panamericana, 1998: 656-717.
Infect Dis 2000;30(4):684-7.
8. Faegerman J. Pityrosporum infections. J Am Acad Dermatol
1994;31:S18-S20.
26. Bonifaz A. Micología médica básica. Segunda edición.
México: Méndez Editores, 2002:541.
9. Herbert A. Tinea capitis. Current concepts. Arch Dermatol
1988; 124:1554-56.
27 Serra EB. Esporotricosis cutánea. J Dermatol 1994;33:239-44.
28. Pappas PG, Tellez I, Deep AE, Nolasco D, Holgado W,
10. Kaaman T. Cell-mediated immunity in dermatophytosis:
Diferences in skin responses to purifited trichophytin in
tinea pedis and tinea cruris. Act Derm Venereol 1998;
Bustamante B. Sporotrichosis in Peru: Description of an
area of hiperendemicity. Clin Infect Dis 2000; 30:65-70.
29. Cabezas С, Bustamante В, Holgado W, Begue RE.
Treatment of cutaneous sporotrichosis with one daily dose
61:119-23.
11. González- Mendoza A, Jones H. Immunologycal aspects
of the dermatomycosis. XV Congres Int of Dermatology.
of potassium iodide. Pediatr Infect Dis J 1996; 15:352-4.
30. Burch JM, Morelli JG, Weston WL. Instructive Cases.
Unsuspected sporotrichosis in childhood. Ped Infect Dis J
Tokyo. 1982: 575-77.
12. Estrada R. Itraconazol in Pityriasis versicolor. Rev Infec Dis
2001; 20(41:144-48.
31. Rodríguez G, Sarmiento L. The asteroid bodies of sporotri-
1987;9:127-30.
13. Guillot J, Guého E. The diversity of Malassezia yeasts confirmed by rRNA secuence and nuclear DNA comparations.
Arch Dermatol 1995; 67:297-314.
chosis. Am J Dermopathol 1998; 20:246-9.
32. Kauffman CA. Old and new terapies for sporotrichosis.
Clin Infect Dis 1995; 21:981-5.
14. Mcginnis MR, Schell WA, Carson J. Phaeoannellomyces
33. Kauffman CA, Pappas PG, McKinsey DS, Greenfield RA,
and the Paheococcomycetaceas, new dematiaceous blasto-
Perfect JR, Cloud GA et al. Treatment of linphocutaneous
mycete taxa. J Med Veter 1985;23:178-88.
and visceral sporotrichosis with fluconazole. Clin Infect Dis
15. Garcia VA, Carrillo SF, Cheves GS. Micosis más frecuentes
en pediatría. Análisis de 2,227 casos. Dermatología Rev
Mex 1999;43:S6-S17.
1996; 22:46-50.
34. Welsh LO. Micetoma. En: PAC. Dermatología-1 libro 2.
México: Intersistemas, 2000:34-7.
16. Zoror L, MorenoM, Balboa M. Tina por Microsporum can's
35. Díaz SG, Loyola ZM, Morales BM, Padilla MC. Micetoma
en niños menores de treinta días. Sabourodia 1984;22:1-5.
por Actinomadura maduroe. Comunicación de un caso.
17. Brooks GF, Morse SA, Butel JS. Micología médica. En:
Rev Cent Dermatol Pascua 1998; 7(2):94-6.
a
36. Vera CL, Gómez FA, Escalante FW, Welsh LO. In vitro
18. Albornoz M. Micología Médica en Venezuela. Bol Inf Las
antimicrobial, against Nocardia brasiliensis. Antimicrobial
Microbiología médica de Jawetz, Melnick y Adelberg. 16
ed. México: Manual Moderno, 1999: 899.
micosis en Venezuela 1996;28:9-12.
activity of PNU-100766 (linezolid), a new oxazolidinone
Agent and Chemother 2000;45(12):3629-30.
37. Chávez GR, Gamillo GS, López GA, Martínez GF.
56. Armostrong D. Candida species. En: Sarosi GA, Davies SF,
Experiencia micológica en la Huasteca Potosina. LAB-Acta,
eds. Fungal diseases of the lung. Orlando: Grune &
1994; 6:53-7.
Stratton, 1986:167-73.
38. Nakar CH, Livny G, Levy I, Samra Z, Linder N, Azhkenazi
S, et al. Mycetoma of the renal pelvis caused by Fusarium
species. Pediatric Infect Dis J 2001; 20 (12): 53-4.
39. Rocha RG, Cedillo RM, López OF. Métodos de investigación en ambiente y salud. Benemérita Universidad
Autónoma de Puebla. México. 2001: 243.
40. Fergie JE, Purcell K, Pharmd RP. Nocardiosis in South Texas
children. Pediatric Infect Dis J 2001; 20(1): 286-9.
41. Simón RD, Moya DS, Abreu GM. Cromomicosis. Hongos
dematiáceos que intervienen en su etiología. Rev Cubana
Med 1998; 37(3): 136-40.
57. Delgado W, Aguirre JM. Candidiasis. Rev Iberoam Micol
1997; 14:14-22.
58. Seebacher C. Candida in dermatology. Mycosis 1999; 42
(suppl 1): 63-67.
59. Odds FC. Candida and candidiosis. London: Bailliere
Tindall, 1988:276-78.
60. Ghannouum MA, Edwards JE. Candida adherence to
ephitelial cell. J Micol Med 1992; 2:10-3.
61. Malkin, Samaranayakel P, Mac Farlane TW. Oral candidosis. Bristol: Wright., 1990.
62. Peterson DE. Oral Candidiasis. Clin Geriatr Med 1992;
42. Padhye AA, Hampton AA, Hampton MT, Hutton NW,
Smith EP, Davis MS. Chromoblastomycosis caused by
Exophiala spinifera. Clin Infect Dis 1996; 22:331-5.
8:513-27.
63. Regezi JA, Sciubba J. Patología bucal. México: Interamericana, 1995.
43. Alió SA, Castro SG, Mendoza M, Hernández I, Díaz E,
64. Holmstrup P, Axell T. Classification and clinical manifesta-
Cavallera E et al. Cromomicosis: uso del tratamiento com-
tions of oral yeast infections. Acta Odontol Scand 1990;
binado de itraconazol y 5-fluorouracilo en Fonsecae
48:57-59.
pedrosoi e itraconazol y criospray en Exophiala ¡eanselmei
65. Escully C. Rosemary S. BMJ 2000; 321:162-65.
van Lecanii-corni. Derm Venez 2001; 39:11-15.
66. Sánchez OL, Obón LL, Pont SV. Tratamiento actual de las
44. Rippon JW. Otras micosis. En: Feigin RD, Cherry JD, eds.
micosis superficiales. Rev Iberoam Micol 1999;16: S26-S30.
Tratado de infecciones en pediatría. México: Interame-
67. Moossavi M, Bagheri B, Scher R. Sistemic dermatology
ricana McGraw-Hill, 1995: 2662.
45. Del Palacio Hernandez A, Romayk J. Sinusitis fúngica. En.
Micología médica. Barcelona: Masson, 1994:83-93.
46. Negroni BR Lecciones de Clínica Micológica. Buenos
Aires: Editorial La Agenda, 1997:244.
47. Wening W, Saunders CO. Rhinosporidiosis. En: Atlas of
head and neck pathology. Philadelphia, 1998:45-47.
48. Velasco CO, Tay Zl. Candidosis. En: Introducción a la
micología médica. Segunda ed. 2003: 191-207.
49. Butker MK, Baker JC. Candida: un microorganismo
patógeno de importancia clínica cada vez mayor en las
casas cuna. Clinic Pediatric Norteam 1988;3: 589-611.
50. Murray JG, Buckley HR, Turner GL. Serological evidence
of Candida infection after open heart surgery. J Med
Microbiol 1969; 2:463-69.
51. Seeling MS, Kozinn PJ. Clinical manifestations and manage-
therapy. Dermatol Clinic 2001;19:58-59.
68. Weese-Mayer DE, Fondriest DW, Brouillette RT, et al. Risk
factors associated with candidemia in the neonatal intensive
care unit: A case control study. Pediatr Infect Dis 1987;6:190.
69. Iwata K, Yamamoto. Glicoprotein toxins produced by
Candida albicans. In the black yeasts and the white yeasts.
Proceeding of the IVInt. Conf. Mycoses. Pan American
Health Association. Washintong. Sei Pub.1978;356:246-57.
70. Edwwards JE Jr. Invasive Candida infection. N Engl J Med
1991,-324: 1060-62.
71 Roberts DT Prevalence of dermatophyte onicomicosis in
the United Kingdom: Results of an omnibus survey. Br J
Dermatol 1992; 126(Suppl 39):23-27.
72. Rodríguez RA. Onicomicosis. Revisiones bibliográficas para
él medico general. 2000; 5(2): 33-8.
73. Po-Han H, Amy SP. Itraconazole pulse therapy for der-
ment of candidosis in the compromised patient. En: Warnock
matophyte onicomicosis in children. Arch Pediatric Adolesc
DW, Richardson MD, eds. Fungal infection in the compro-
Med 2000: 154(6). 614-18.
mised patient. New York: John Wiley & Sons, 1982:49.
52. Anderson NA, Sage DN, Spaulding EH. Oral moniliasis in
newborrn infant. Am J Dis Child 1944; 67:450-56.
53. Eduards JE. En: Mandell GL, Bennet JE, Dolin R, eds.
Principles and practice of infectious diseases. New York:
Churchill Livingstone, 1995:2571-89.
54. Arenas R, Mariat F. Estudio comparativo de la flora fúngica de la piel sana y de la piel enferma. Gac Med Mex
1981;25:150-57.
55. Gladdy RA, Richardson
74. Willard RP. Candidiasis y levaduras patógenas. En:
Micología médica. Tercera ed. Interamericana-McGrawHill, 1985: 574-28.
75. Bonifaz R,
Rodríguez O, Lavalle P. Geotricosis cutánea
facial. Dermatología 1967;11:90-1.
76. Schuster SG. Oral flora and pathogenic organisms. Infec
Disc Clin North Am 1999; 13 (4):757-75.
77. Schoor TG. The ocurrence of Monilia in normal stools. Am
J Med 1939; 19:163-69
SE, Davies HD, Superina RA.
78. Peter M. Date referitoare la frecuenta genului Geotrichum
Candida infection in pediatric liver transplant recipients.
in
Liver Transplant Surg 1999; 5:16-24.
1967;19:875-78.
diferiti
produce
biologic
umane.
Med
Inter
Referencias
79. Imanieh MV. Duodenal colonization by Geotrichum can-
90. Wirth F, Perry R, Eskenazi A Schwalbe R, Kao G.
didum in a child with transient low serum levels of IgA and
Cutaneous mucormycosis with subsequent visceral dis-
IgM.Apmis 1999;107(7):681-84.
semination in a child whith neutropenia: A case report and
80. Zabel DD. Mycotic infection with mucormycosis. Der Med
J 1997;69(9): 459-64.
review of the literature. J Am Acad Dermatology 1997; 36
(2 Pt 2): 336-41.
81. Gregory J, Golden A. Mucormycosis of the central nervous
91. Chapnick KE, Albert IE. Infections disease emergencies.
system. Report of three cases. Bull Johns Hopkins Hosp
Necrotizing soft-tissue infections. Infect Dis Clin North Am
1943; 73: 405-19.
82. Elgart LM. Zigomicosis. Dermatologic Clinic 1996.14:14 -48.
83. Featherston PL, Fernandez, Munguia H, Marin ME.
Mucormicosis study of five cases found in San Juan de
Dios Hospital and Sor Maria Ludovica hospital in La Plata
Argentina. Rev Argent Microbiol 1998; 30 (4): 176-79.
84. Luna B, Drew HR, Perfect RJ. Fungal rhinosinusitis: a spectrum of disease. Otolaryngologic Clinic North Am 2000;
33(2).
85. Maguluri RWD, Zhang J, Roa NA. Peroxynitrite formation in the orbit of diabetics with Rhinocerebral
1996; 10 (4): 835-55.
92. Dworzack DL, Pollock AS, Hodges GR, et al. Zygomycosis
of the maxillary sinus and palate caused by Basidiobolus
haptosporus. Arch Intern Med 1978,138: 1274-76.
93. Bennett JE. Especies de Aspergillus. En: Mandell GL, Bennet
JE, Dolin R, eds. Principles and practice of infectious diseases. New York: Churchill Livingstone, 1995: 2589-95.
94. Sandhu DK, Sandhu RS. Survery of Aspergillus species
associated with human respiratory tract. Mycopathologia
1973; 49:77-87.
95. Cooke JB. Our Moldy Earth. Cincinnati, Ohio, US
mucormycosis. Ocular Immunology Inflamation 2000;
Dept.lnterior. Fed. Water Pollution Control Administ.
8(3):169-75.
Advanced Waste Treatment Research. Laboratory, 1971.
86. Sugar AM. Agentes de la mucormicosis y especies rela-
96. Greif Z, Moscuna M, Suprun H. Fatal childhood pul-
cionadas. En: Mandell GL, Bennet JE, Dolin R, eds.
monary aspergillosis from contact with piogeons. Clin
Principles and practice of infectious diseases. New York:
Churchill Livingstone, 1995:2595-2606,
87. Gerber O, Roque C, Coyle KP. Vasculitis and the nervous
system. Neurologic Clinics 1997; 15(49): 903-20.
88. Lopez AF, Sanders VC. Dermatologic infections in the
immunocompromised (Non-HIV) host. Infectious Dis Clin
North Am 2001; 15(2).
89. Under N, Seller N, Kuint J, Fgolddshmidt-Reuven A,
Barzilai A. Primary cutaneous mucormycosis in a premature infant: Case report and review of the literature. Am J
Perinatol 1998; 15(1 ):35-8.
Pediatr 1981 ;20: 357.
97 Opal SM. Efficacy of infection control measures during a
nosocomial outbreak of diseminated aspergillosis associated
with hospital contruction. J Infect Dis 1986; 153: 634-37.
98. Mugliston T, O'Donoghue G. Otomycosis: A continuing
problem. J Laryngol Otol 1985,99:327.
99. Legent F, Billet J, Beausillain C. The role of dental canal fillins in the development of Aspergillus sinusitis. Arch Otol
1989;246:318.
100. Issac M. Cutaneus aspergillosis. Dermatologic Clinics
1996;14:137-40.
Autoevaluación final
Ver respuestas en la página 173
Micosis superficial en la cual el tratamiento inicial se recomienda por vía oral en lugar del tópico:
a) Tina corporis
b) Tina pedis interdigital
ó Tina pedis mucasum
d) Pitiriasis versicolor
Las especies geofílicas de dermatófitos:
a) Se adaptan a vivir en el suelo
b) Infectan al ser humano con mucha frecuencia
ó M. canis es un ejemplo de este grupo
d) La diseminación de la enfermedad requiere de un contacto estrecho entre personas
La tina versicolor o pitiriasis versicolor:
a) Ocurre principalmente en adultos de la tercera edad
b) Afecta generalmente áreas de la piel ricas en glándulas sebáceas
ó Malassezia fúrfur es el agente causal
d) Es endémica en áreas geográficas de clima templado-frío
Agente causal de la esporotricosis:
a)
b)
d
d)
Leptosphaería senegalensis
Sporotríx schenkii
Madurella mycetomatis
Nocardia brasiliensis
Tratamiento de elección en la esporotricosis:
a) Fluconazol
b) Griseofulvina
ó Esporotricina
d) Yoduro de potasio
La
a)
b)
ó
d)
presencia de cuerpos escleróticos en una biopsia de tejidos blandos es sospechosa de:
Cromoblastomicosis
Lobomicosis
Micetoma
Tina capitis
Factores de riesgo que hasta el momento se han identificado en la emergencia de los hongos,
excepto:
a) Uso indiscriminado de antibacterianos
b) Enfermedades mielosupresoras
ó Uso de fármacos citostáticos
d) Bacterias más resistentes
¿Cuál es el fármaco de primera elección en la onicomicosis?
a)
b)
ó
d)
Fluconazol
Itraconazol
Griseofulvina
Anfotericina B
Micosis en niños
¿Cual es la fase clínica de sospecha en la mucormicosis?
a) Rinorrea mucosanguinolenta fétida
b) Lesión en el paladar blando de color negro con costras
c) Afección a nervios craneales
d) Lesión necrotizante en el ala de la nariz que abarca tejidos blandos del ojo
ITj
1
*
C5
¿Cuál es el fármaco de elección en la infección por Aspergillus:
a) Nistatina
b) Fluconazol
ó Anfotericina B
d) Itraconazol
co
ACADEMIA MEXICANA
DE PEDIATRÍA, A.C.
PRESIDENTE:
Dr. Arturo Loredo Abdalá
VICEPRESIDENTE:
Dr. Miguel Briones Zubiría
SECRETARIO GENERAL:
Dr. Miguel Ángel Pezzotti y Rentería
Libro
4
TESORERO:
Dr. Miguel Ángel Rodríguez Weber
MIEMBRO EX-OFIOQ:
Dr. José Alberto García Aranda
La glándula tiroides y sus alteraciones
en la infancia y la adolescencia
DIRECTOR DEL BOLETÍN:
Dr. Lázaro Benavides Vázquez
EDITOR ADJUNTO:
Dr. José Luis Echevarría
Ybargüengoitia
COORDINADOR EDITORIAL:
Dr. Luis Velásquez Jones
Dr. Luis Miguel Dorantes Alvarez
Dra. Consuelo Barrón Uribe
Dr. Raúl Calzada León
Dra. Judith Cornejo Barrera
Dra. Ninel Coyote Estrada
Dra. Leticia García Morales
Dra. Nayely Garibay Nieto
Dr. M a x Salas
Con reconocimiento
del Consejo Mexicano
de Certificación en Pediatría, A.C.,
con fines de recertificación.
Autores
Dr. Luis Miguel Dorantes Alvarez
Jefe del Servido de Endocrinología del Hospital Infantil de México Federico Gómez.
Profesor Titular del Curso de Especialización en Endocrinología Pediátrica, UNAM.
Socio Titular de la Academia Mexicana de Pediatría.
Dra. Consuelo Barrón Uribe
Jefe del Servicio de Endocrinología del Hospital de Pediatría, Centro Médico Nadonal Siglo XXI,
Instituto Mexicano del Seguro Social.
Profesor Titular del Curso de Especialización en Endocrinología Pediátrica, UNAM.
Dr. Raúl Calzada León
Jefe del Servido de Endocrinología del Instituto Nacional de Pediatría.
Profesor del Curso de Especialización en Endocrinología Pediátrica, UNAM.
Presidente de la Sociedad Mexicana de Nutrición y Endocrinología.
Socio Titular de la Academia Mexicana de Pediatría.
Dra. Judith Cornejo Barrera
Endocrinólogo Pediatra.
Jefe del Laboratorio de Endocrinología del Hospital Infantil de Tamaulipas.
Una edición de:
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PAC® Pediatria 3
2004
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la cual queda a criterio exdusivo del lector.
ISBN 970 655 672 9 Edición completa
ISBN 970 655 676 1 Libro 4
impreso en México
Cuidado de la edición: Dr. Luis Velásquez Jones
Diseño de portada: LD.G. Edgar Romero Escobar
Diseño y formación editorial: LD.G. Marcela Solís Mendoza
PRIMERA EDICIÓN
6
Dra. Ninel Coyote Estrada
Jefe del Departamento de Endocrinología del Hospital Infantil de México Federico Gómez.
Profesora de Pediatría, Escuela de Medicina, Universidad Metropolitana.
Socio Titular de la Academia Mexicana de Pediatría.
Dra. Leticia García Morales
Médico Adscrito del Departamento de Endocrinología del Hospital Infantil de México Federico Gómez.
Profesor del Curso de Especialización en Endocrinología Pediátrica, UNAM.
Dra. Nayely Garibay Nieto
Investigador asociado adscrito al Departamento de Endocrinología
del Hospital Infantil de México Federico Gómez.
Dr. Max Salas
Profesor Asociado de Pediatría,
Jefe de la División de Endocrinología Pediátrica,
Robert Wood Johnson Medical School,
St. Peter's Medical Center. New Brunswick, NJ.
Presentación
E
l Programa de Actualización Continua (PAC) en Pediatría, desarrollado conjuntamente con la empresa editorial Intersistemas, S.A. de CV. ha constituido
para la Academia Mexicana de Pediatría uno de los medios más efectivos y
de mayor alcance para apoyar la difusión de materiales educativos elaborados por
distinguidos miembros de nuestra Corporación quienes han brindado su mejor
esfuerzo para hacer este programa una realidad permanente a lo largo de más de
seis años desde su inicio.
El Programa, iniciado en 1996 por acuerdo de la Mesa Directiva presidida
por el Dr. Silvestre Frenk, en su primera etapa comprendió la publicación de veinte libros incluidos en la colección denominada PAC PEDIATRÍA-1. En su segunda
etapa, la colección denominada PAC PEDIATRÍA-2, comprendió la publicación de
doce libros también sobre diversos temas pediátricos y se publicaron con el acuerdo
de las Mesas Directivas presididas por los Drs. Luis Jasso Gutiérrez y José Alberto
García Aranda.
En concordancia con las actividades en este aspecto desarrolladas por las
Mesas Directivas mencionadas, la nueva Mesa Directiva elegida para el periodo
2001-2003 ha acordado mantener en todos sus alcances este nuevo programa,
que será denominado PAC PEDIATRÍA-3, el cual constará de la publicación de
diez libros preparados también por miembros seleccionados de nuestra Corporación sobre diversos temas que incluyen entre otros, el manejo terapéutico del
dolor, la fiebre y la inflamación en niños, la otitis y sinusitis, las enfermedades
exantemáticas, anemias, micosis, asma y la patología tiroidea en la edad pediátrica,
el síndrome del niño maltratado, la infección por el virus de la inmunodef¡ciencia
humana y los aspectos más recientes de las inmunizaciones en los niños.
Estamos seguros que este nuevo esfuerzo y otros dirigidos a acrecentar y
mejorar los programas de educación médica continua organizados por la Academia Mexicana de Pediatría, seguirán contando con el respaldo no solamente de
los miembros de nuestra Corporación, sino por todos los médicos pediatras en
nuestro País y fuera de sus fronteras que se beneficiarán de recibir materiales
informativos actualizados y de gran valor didáctico en beneficio de la mejor
atención de nuestros pacientes en las diversas áreas de nuestro desempeño en el
campo de la Pediatría.
Dr. A r t u r o Loredo Abdalá
PRESIDENTE DE LA ACADEMIA MEXICANA DE PEDIATRÍA
Contenido
AUTOEVALUACIÓN I N I C I A L
A N A T O M Í A , E M B R I O L O G Í A E HISTOLOGÍA
BIOSÍNTESIS DE LAS H O R M O N A S TIROIDEAS
Metabolismo del yodo
Síntesis de las hormonas tiroideas
Liberación de las hormonas tiroideas
Activación y desactivación de las hormonas tiroideas
Excreción de las hormonas tiroideas
R E G U L A C I Ó N DE LA F U N C I Ó N TIROIDEA
Eje hipotálamo-hipófisis-tiroides
PRUEBAS DE F U N C I Ó N TIROIDEA
Perfil tiroideo
Tiroglobulina
Anticuerpos tiroideos
Estudios de medicina nuclear
Ultrasonog rafia
Biopsia de la tiroides por aspiración de aguja fina
H I P O T I R O I D I S M O C O N G É N I T O Y EL T A M I Z NEONATAL
Hipotiroidismo congénito
Tamiz neonatal
HIPOTIROIDISMO A D Q U I R I D O
Cuadro clínico
Tiroiditis linfocítica crónica (Hashimoto)
Tiroiditis subaguda
Hipotiroidismo por agentes antitiroideos
Hipotiroidismo central
HIPERTIROIDISMO N E O N A T A L
Causas de hipertiroidismo neonatal
Cuadro clínico
Diagnóstico
Tratamiento
Pronóstico
Seguimiento
225
225
225
226
227
227
230
231
235
HIPERTIROIDISMO (ENFERMEDAD DE GRAVES)
Historia
Factores predisponentes
Fisiopatología
Histopatología
Presentación clínica
Diagnóstico
Tratamiento
BOCIOS
235
235
Definición
Clasificación
236
237
238
239
242
Etiología
Diagnóstico
Tratamiento
Bocio difuso simple
Bocio multinodular
247
N O D U L O S DE LA G L Á N D U L A TIROIDES
247
247
247
Introducción
Frecuencia
Valoración clínica
249
251
252
Exámenes de laboratorio
Métodos para llegar al diagnóstico
Tratamiento
253
CÁNCER DE TIROIDES
253
253
253
Introducción
Epidemiología
Etiopatogenia
254
254
255
Biología molecular
Clasificación
Cuadro clínico
256
257
258
258
Diagnóstico
Tratamiento
Evolución
Pronóstico
261
REFERENCIAS
273
AUTOEVALUACIÓN FINAL
277
RESPUESTAS DE LA AUTOEVALUACIÓN INICIAL
277
RESPUESTAS DE LA A U T O E V A L U A C I Ó N FINAL
Autoevaluación inicial
Ver respuestas en la página 277
Los requerimientos mínimos diarios de yodo elemental en ug/día son:
a) 10-20
b) 30-40
c) 50-60
d) 90-100
e) 100-150
La
a)
b)
c)
d)
hormona tiroidea biológicamente activa es:
Monoyodotirosina
Diyodotirosina
Tiroxina
Triyodotironina
e) Tiroglobulina
La hormona hipofisaria que regula el funcionamiento tiroideo es:
a) TSH
b) GH
ó TRH
d) Tiroglobulina
e) ACTH
Las hormonas tiroideas tienen efecto sobre:
a) El proceso de crecimiento
b) El proceso de diferenciación celular
c) La termogénesis
d) Todas las anteriores
e) Ninguna de las anteriores
La
a)
b)
c)
d)
e)
frecuencia de hipotiroidismo congénito en recién nacidos vivos en México
1 x 10 000
1 x 4000
1 x 2000
1 x 6000
1 x 20 000
La causa de mixedema en pacientes con hipotiroidismo es:
a) Acumulación de grasa
b)
c)
d)
e)
Extravasación de líquido
Insuficiencia cardiaca
Acumulo de mucopolisacáridos
Acumulo de ácido hialurónico
La glándula fi'rai'des y sus alteraciones en la infancia y la adolescencia
Los núcleos de osificación que habitualmente están presentes en el recién nacido de término y
que no lo están en el niño con hipotiroidismo congénito son:
a) Proximal de la tibia y distal del fémur
b) Ninguno
c) Escafoides y pisiforme
d) Calcáneo y rótula
e) Sesamoideo y astrágalo
JTjl
£T
¿Cuál de los siguientes se asocia frecuentemente con hipotiroidismo?
a) Síndrome de Kawasaki
b) Síndrome de Down
c) Síndrome de Denys-Drash
d) Síndrome de Alagille
e) Síndrome de Kempe
Señale cuáles de las siguientes son manifestaciones de hipotiroidismo en un niño de un mes de
edad:
a) Constipación y taquicardia
b) Fontanela amplia y mixedema
c) Macroglosia y macrosomía
d) Diaforesis y cianosis
e) Bocio y exoftalmos
La
a)
b)
c)
d)
e)
muestra para tamiz neonatal debe tomarse idealmente:
Del cordón al nacimiento
Del talón a las 24 horas
Del talón a las 72 horas
Del talón a la semana
De punción venosa a los 15 días
Señale cuál de las siguientes son las manifestaciones dásicas de la enfermedad de Graves:
a) Hipotiroidismo primario, oftalmopatía, esplenomegalia
b) Hipertiroidismo, bocio, oftalmopatía
d Coartación de aorta, bocio, atrofia del timo
d) Nodulo tiroideo y adenopatías yugulares
e) Bocio, mixedema, detención del crecimiento
J~tj>j
La
a)
b)
c)
d)
e)
enfermedad de Graves es un enfermedad de tipo:
Autoinmune
Tumoral
Hiperplasia benigna de la tiroides
Inflamatoria crónica
Neoplásica maligna
¿En cuál edad pediátrica tiene mayor incidencia el hipertiroidismo?
a) Neonatos
b) Lactantes menores
c) Lactantes mayores
d) Escolares
e) Púberes
Como efectos colaterales las drogas antitiroideas pueden producir.
a)
b)
ó
d)
Aplasia medular
Agranulocitosis y neutropenia
Anemia hipocrómica
Trombocitopenia
e) Monocítosis
En la edad pediátrica a un nodulo hipofuncionante o frío se le considera un riesgo
de malignidad de:
a)
b)
ó
d)
e)
Menos de 5%
10-15%
40-50%
60-80%
100%
Anatomía, embriología e histología
Dr. Luis Miguel Dorantes Alvarez
L
a glándula tiroides es el derivado faríngeo que
aparece primeramente en embriones somáticos jóvenes. Se inicia como un engrasamiento
del endodermo en el piso de la faringe, sobre la línea media. Cerca del término de la cuarta semana,
este engrosamiento forma un divertículo, situado
entre la primera y segunda bolsas faríngeas. Casi
desde su aparición el primordio tiroideo es una pequeña estructura bilobulada, unida a la cavidad bucal por un estrecho pedículo, llamado conducto tirogloso. Pronto pierde su conexión con el piso de
la faringe al romperse y obliterarse el conducto por
la mitad, pero su punto de origen permanece marcado por una depresión de la base de la lengua conocida como foramen cecum.
Una vez liberado, el primordio tiroideo migra
caudalmente a lo largo de una línea ventral con
relación a la faringe. Para el inicio de la séptima semana, se encuentra cerca del nivel del primordio
laríngeo. La mayor parte del tejido tiroideo está formando dos lóbulos que se extienden a ambos lados de la línea media, con sólo un istmo estrecho
de tejido que los une.
1
2
Mientras tanto en la parte caudal de la cuarta bolsa faríngea se ha ido desarrollando un pequeño divertículo, conocido por algunos investigadores
como una quinta bolsa faríngea, constituida por
células que han emigrado de la cresta neural. Las
células que forman esta bolsa se desplazan y quedan íntimamente asociadas a la glándula tiroides en
desarrollo y van a constituir las llamadas células C
donde se produce la calcitonina, hormona que interviene en forma importante en el metabolismo
del calcio.
3
El epitelio tiroideo tiene, pues, un doble origen embriológico. Las células foliculares provienen
del endodermo, mientras las parafoliculares o células C son neuroectodérmicas y forman parte del
llamado sistema APUD.
Los cambios histogénicos en la formación de
la tiroides son comparativamente simples de seguir.
El tejido del primordio está compuesto por células
columnares grandes, mas o menos organizadas en
forma radial alrededor de un lumen pequeño. Al
proliferar estas células, progresivamente disminu-
H
yen de tamaño. Mientras la masa celular se expande, se organiza en cordones con mesénquima vascular entre ellos. Durante el tercer mes, estos cordones epiteliales se rompen para formar nidos celulares, los cuales están rodeados por tejido conectivo y
vascular. En menor grado, cerca del final del tercer
mes y mas marcadamente durante el cuarto mes,
un material acidófilo, conocido como coloide, empieza a acumularse en el centro de los nidos celulares; cuando esto ocurre, se integra el característico
folículo tiroideo con su masa central de coloide rodeado por un epitelio simple cuboidal.
4
La glándula tiroides ha sido comparada, por
su forma, a una mariposa. Consiste en dos lóbulos
conectados por una banda llamada itsmo; normalmente los lóbulos se encuentran colocados lateralmente contra la tráquea, con el istmo situado a nivel del segundo y tercer anillos cartilaginosos. Del
borde superior del istmo parte habitualmente una
prolongación larga y delgada, la pirámide de
Laluette, que se dirige hacia arriba aplicándose
contra la laringe.
1
La glándula tiroides ocupa la cara anterior
del cuello en la unión del tercio inferior con sus dos
tercios superiores, aproximadamente y situada por
delante y a los lados de los conductos digestivo y
respiratorio.
En condiciones ordinarias, el cuerpo tiroideo
mide de 6 a 7 cm de ancho por 3 cm de alto y su
espesor es de 4 mm en su parte media y de 15 a
20 mm en las partes laterales. Su peso es de cerca
de 20 g.s
El cuerpo tiroideo posee una vascularización
y una inervación muy abundantes. Las arterias son
dos a cada lado superiores e inferiores, proporcionando un riego sanguíneo muy abundante con
muchas anastomosis. Las venas forman un plexo
notable en la superficie de la glándula; las tiroideas
medias reciben sangre de la porción externa de los
lóbulos y las inferiores descienden del istmo y de las
porciones inferiores.
La tiroides recibe algunos filetes nerviosos del
laríngeo externo y del recurrente, pero la mayor
parte de sus nervios proceden del simpático cervical; algunos se desprenden del mismo tronco a
La g l á n d u l a tiroides y sus alteraciones en la infancia y la adolescencia
diferentes alturas, aunque la mayoría proceden del
ganglio cervical superior y del primero y segundo
nervios cardiacos.
Las células foliculares
llenen la capacidad
de formar tiroglobulina
desde la semana 29
de gestación, mientras
que la capacidad para
concentrar yodo
y sintetizar tiroxina
se desarrolla cerca
déla I I semana.
o
La tiroides está constituida por folículos que
constituyen la unidad fundamental parenquimatosa
de la glándula, tanto desde el punto de vista estructural como funcional. La arquitectura folicular es
variada en cuanto a la forma de los folículos, los
cuales pueden ser desde irregularmente redondeados hasta tubulares. El tamaño está relacionado con
su localización dentro de la glándula; los periféricos
son grandes y contienen abundante e intenso coloide; en el interior, los folículos son pequeños, tienen
menos coloide y, a diferencia de los folículos periféricos, cuyas células son cuboidales, en éstos se forma un epitelio columnar bajo.
6
Las células foliculares tienen una polaridad
definida; los ápices están dirigidos hacia el lumen
del folículo y sus bases hacia la membrana basal. El
citoplasma contiene numerosas inclusiones peque
ñas y grandes de material coloide. El núcleo está situado hacia la base y se tiñe con hematoxilina. Las
mitosis son poco frecuentes. Por medio de microscopía electrónica, se observa que la superficie apical
está caracterizada por microvellosidades que se extienden hacia el lumen central; las células están separadas entre si por una membrana celular y entre
ellas del espacio ¡nterfolicular por una membrana
basal. Las otras inclusiones citoplasmáticas están
constituidas por pequeñas vesículas adyacentes al
ápex y por cuerpos densos de diferentes formas y
tamaño, de naturaleza lisosomal. El retículo endoplásmico rugoso se extiende por el citoplasma; lo
forman membranas que incluyen a los ribosomas.
El citoplasma contiene mitocondrias diseminadas y
un aparato de Golgi bien desarrollado, que generalmente está situado cerca del núcleo. El citoplasma aunque moderadamente basófilo, no es rico en
ácido ribonucleico; esto es una evidencia circunstancial de que el epitelio folicular secreta proteínas
en cantidad relativamente baja y en relación directa con los requerimientos diarios de hormonas tiroideas de un individuo normal.
1
Cuando hay una estimulación por tirotropina,
se observan los siguientes cambios: las células foliculares aumentan su altura y el coloide folicular en
volumen y capacidad de tinción; a nivel citoplasmá-
tico, lo mas obvio es la aparición de numerosas gotas de coloide. Las mitocondrias aumentan en número y longitud y si la estimulación persiste se rompen en pequeños bastones; el aparato de Golgi
primero se alarga, luego se enrosca y subsecuentemente se fragmenta.
Las células parafoliculares se encuentran en
los folículos, dentro de los límites de la membrana
basal, pero nunca en contacto con el coloide. Siempre están separadas del lumen por las células foliculares y característicamente nunca contienen gotas
de coloide.
3
En estado fresco en el lumen de cada folículo se encuentra una substancia clara, líquida, homogénea y delgada llamada coloide. En especímenes
bien fijados, el coloide llena por completo el lumen
de cada folículo hasta el borde superior del epitelio.
En preparaciones teñidas es intensamente cromófilo. Está constituido principalmente por una proteína
llamada tiroglobulina cuyo peso molecular es de
600000, conteniendo además otras substancias,
unas ribonucleoproteínas y otras de actividad proteolítica.
1
La ontogenia de la función tiroidea y su regulación en el feto humano están bastante bien
definidas. ^ Las células foliculares tienen la capacidad de formar tiroglobulina desde la semana 29
de gestación, mientras que la capacidad para concentrar yodo y sintetizar tiroxina se desarrolla cerca de la 11 semana. El crecimiento y desarrollo
temprano de la tiroides no son dependientes de
TSH, ya que esta hormona se sintetiza y se secreta hasta después de la 10 semana; sin embargo
una vez que esto sucede hay cambios rápidos en
la función tanto pituitaria como tiroidea. Probablemente esto es consecuencia de la producción de
TRH, las concentraciones séricas de TSH se elevan
progresivamente hasta la semana 26, manteniendo posteriormente niveles más elevados que los de
la madre.
2
7
a
a
Las funciones del eje hipófisis-tiroides fetal
funciona en una forma prácticamente independiente de la de la mamá; el paso de TSH de la madre al feto es prácticamente nulo, sin embargo
cierta cantidad de tiroxina materna puede pasar a
la circulación fetal como se puede observar en niños con atirosis.
8
Biosíntesis de las hormonas tiroideas
Dr. Luis Miguel Dorantes Álvarez
Metabolismo del yodo
El yodo es un elemento fundamental para la hormonogénesis tiroidea. Los requerimientos mínimos
diarios de yodo elemental son de 50 a 60 ug/día.
Su disponibilidad en el medio ambiente es muy variable, por lo que su consumo puede ir de 50 ug
en áreas montañosas hasta varios miligramos en
lugares de alto consumo de alimentos de origen
marino.
1
Ingresa al organismo por vía oral como yodo
orgánico o inorgánico y se absorbe casi completamente en el tracto intestinal, distribuyéndose por el
torrente sanguíneo hacia diferentes tejidos blanco
como tiroides, glándulas salivales, mucosa gástrica,
plexo coroideo, piel, placenta, cuerpo ciliar, timo y
glándulas mamarias. Estos órganos comparten un
mecanismo transportador de yodo. La glándula
tiroides es el gran reservorio de yodo que en su
mayoría forma parte de los residuos de yodotirosinas y hormonas tiroideas; lo que reúne una cantidad de aproximadamente 800 ug, constituido por
9 0 % de yodo organificado.
bo por medio del transportador sodio-yodo (NIS)
que se encuentra en la membrana basolateral de las
células foliculares. El gen que determina el NIS se encuentra en el cromosoma 19p12 y codifica una glucoproteína de 643 aminoácidos. El NIS tiene 13
dominios transmembrana, el aminoterminal se encuentra en el espacio extracelular y el carboxiterminal en la superficie citoplasmática. El transportador
lleva dos moléculas de sodio por cada ion de yodo
que ingresa a la célula y es estimulado por TSH.
3
Este mecanismo tiene relación con el sistema
Na-K-ATPasa, a través del cual se introducen dos
moléculas de potasio y se eliminan tres moléculas
de sodio.
Síntesis
2
La excreción de yodo se realiza principalmente a través de los ríñones, donde es filtrado por
completo y se reabsorbe en forma pasiva. La reabsorción de yodo no está influenciada por el transporte de otros electrolitos a nivel tubular y es independiente de la concentración de yodo a nivel del
plasma, pero si está en relación con la capacidad de
filtración glomerular.
Por las heces fecales se elimina 1% de todo
el yodo corporal. Una mínima parte se elimina por
los pulmones, piel y leche materna.
Transporte de yodo hacia la célula folicular
tiroidea. El yodo ingresa a las células tiroideas foliculares como yodo inorgánico. La necesidad de yodo
para la síntesis de las hormonas tiroideas hace que
sus requerimientos sean altos, por lo tanto hay un
paso rápido de yodo por simple difusión, siempre y
cuando la concentración plasmática sea alta, por lo
que existe un mecanismo de transporte activo que
permite el ingreso de yodo a la célula a pesar de
que exista un gradiente negativo. Esto se lleva a ca-
de las hormonas tiroideas
Los pasos requeridos para la hormonogénesis son
los siguientes:
a)
Oxidación del yodo.
b)
Yodación de los residuos de tirosil en la tiroglobulina para formar las yodotirosinas y hormonas inactivas.
4
ó
Acoplamiento de las yodotirosinas en la tiroglobulina para formar las hormonas activas o
yodotironinas T4 y T3.
Organificación del yodo. Después que ha
ingresado el yodo a la célula tiroidea es necesario
que los iones yoduro sean oxidados y puedan ser
capaces de unirse a los residuos de tirosina. La
oxidación del yodo se realiza por la acción de
la peroxidasa tiroidea (TPO) y la presencia de
peróxido de hidrógeno. La TPO en el mayor
antígeno microsomal, está ubicada en el citoplasma, adyacente a la membrana apical de la célula
tiroidea, con el objeto de encontrarse cerca de la
emergencia de la molécula de tiroglobulina desde
el aparato de Golgi.
4
El yodo se oxida rápidamente e inmediatamente se une en forma orgánica con la molécula
de tiroglobulina; este último proceso es denomina-
La oxidación del yodo
se realiza por la acción
de la peroxidasa
tiroidea.
La g l á n d u l a tiroides y sus olterociones en la infancia y la adolescencia
do organificación y requiere de una molécula de
oxígeno y de TPO.
Al unirse el yodo orgánico a los residuos de
tirosina forman las hormonas inactivas: monoyodotirosinas (MIT) y diyodotirosinas (DIT).
La TBG transporta 70%
deT4yT3debido
a su alta afinidad.
Cada molécula tiene un
sitio de unión que es
compartido por T3, T4
y otras tlroninas.
La reacción de yodación orgánica es inhibida
por el cianuro y por iones como el perclorato y el
tiocianato. La catalización por el peróxido de hidrógeno puede ser inhibida por agentes antitiroideos y
por altas concentraciones de yodo. Es importante
mencionar que este proceso se realiza en el espacio
entre la célula y el coloide. Dentro del citoplasma
celular existen inhibidores de la organificación como el ácido ascórbico y el glutatión reducido.
4
Acoplamiento. Es el proceso por el cual dos
moléculas de DIT o una de DIT y una de MIT se
unen o acoplan para formar T4 (tiroxina) y T3 (triyodotironina). Este procedimiento requiere de la TPO.
Este proceso ocurre dentro de la molécula de
tiroglobulina, la cual es imprescindible para la síntesis de hormonas tiroideas.
Almacenamiento de las hormonas tiroideas. La propiedad que tiene la glándula tiroides
de poder almacenar grandes cantidades de yodo
organificado en la tiroglobulina localizada en el coloide, protege al organismo contra la depleción de
las hormonas tiroideas incluso por un tiempo tan
extenso como 50 días.
1
Liberación
de las hormonas tiroideas
Una vez formadas las hormonas tiroideas permanecen unidas a la molécula de tiroglobulina en el
coloide, de ahí, por medio de un proceso llamado
endocitosis, la célula tiroidea utilizando los pseudópodos que posee en la superficie apical engloba
pequeñas gotas de coloide, que forman vesículas
proyectadas desde la membrana apical. Estas vesículas son unidas a los lisosomas del citoplasma celular, donde se efectúa la hidrólisis de la tiroglobulina. Esta proteólisis se realiza por medio de una
catepsina, activada por el pH ácido de los lisosomas, liberando las hormonas activas, tiroxina y triyodotironina y las inactivas MIT y DIT de la tiroglobulina. Las hormonas libres en el citoplasma son
rápidamente desyodadas por las desyodasas tipo 1
y 2; a partir de este mecanismo se forma T3 a partir de T4 y las MIT y DIT liberan moléculas de yodo
que se reciclan para formar nuevamente hormonas
tiroideas o se eliminan al torrente sanguíneo.
4
Transporte de las hormonas tiroideas. Una
vez en la circulación 99% de las hormonas tiroideas
se unen a proteínas llamadas proteínas transportadoras; sin embargo, pueden ser rápidamente liberadas
para ingresar a las células. En orden de importancia,
estas proteínas son: la globulina transportadora de tiroxina (TBG), la transtiretina (TTR) antes llamada
prealbúmina y la albúmina. La unión de estas hormonas a las proteínas provee de una gran fuente de
reserva y una protección contra cambios bruscos
de la concentración de las hormonas tiroideas libres
constituyendo un mecanismo de regulación hormonal.
2
La TBG es una glucoproteína con peso de
54 Kd y compuesta por 395 aminoácidos, sintetizada en el hígado; el gen que la codifica se encuentra en el brazo largo del cromosoma X (Xq22.2).
56
La TBG transporta 70% de T4 y T3 debido a
su alta afinidad. Cada molécula tiene un sitio de
unión que es compartido por T3, T4 y otras tironinas. Este sitio de unión tiene una afinidad 20 veces
menor por T3 que por T4. Mutaciones en el gen
de la TBG - pueden ocasionar deficiencia o incrementos de la proteína; también puede verse afectada si hay defectos en su depuración y drogas como
la L-asparginasa inhiben su síntesis. La unión de T4
a TBG es inhibida por fenitoína, salicilatos, barbital,
furosemida, diclofenaco y mitotane.
5
7
La transtiretina es una proteína sintetizada en
el hígado, páncreas y plexo coroideo, y se encuentra formando un comple¡o con la vitamina A, distribuida en el plasma y líquido cefalorraquídeo, por lo
que constituye un elemento importante para la distribución de las hormonas tiroideas en el sistema
nervioso central. Cada molécula de TTR puede
transportar una molécula de T4 y transporta
aproximadamente 15% de las hormonas tiroideas.
La disociación entre proteína y hormona es inmediata por la baja afinidad, lo que permite un fácil acceso a los tejidos blanco. Drogas como el barbital,
salicilatos, penicilinas y bioflavonoides inhiben la
unión de T4 a TTR.
8
La albúmina transporta entre 10 a 15% de las
hormonas tiroideas, tiene una baja afinidad por
ellas y el complejo es fácilmente disociable. Los
cambios en los niveles de albúmina tienen poca repercusión en la concentración hormonal
4
Las lipoproteínas de alta densidad transportan entre 3 y 6% de T3 y T4.
Hormonas tiroideas libres. Las hormonas tiroideas están libres en el plasma en una pequeña
porción; se ha calculado que 0.02% a 0.03% de la
T4 se encuentra libre, lo que constituye aproximadamente 1.55 ng/dL y que 0.2 a 0.3% de toda la
Biosíntesrs de las hormonas tiroi
T3 circula libre, siendo aproximadamente 325
pg/dL. Las hormonas tiroideas libres son las que
están disponibles para su difusión en los tejidos e
inducir los efectos metabólicos, además de que son
las que finalmente se degradan.
Esto se ha denominado como la hipótesis de
las hormonas tiroideas libres debido a que la concentración de la T4 y T3 libres son las que finalmente determinan su actividad biológica.
9
externo a través de enzimas denominadas desyodasas, en este caso las de tipo 1 y 2 (D1 y D2) lo que
permite la conversión de T4 a T3. La inactivación
de las hormonas tiroideas se produce por desyodación del anillo interno tanto de T3 como de T4,
reacción mediada por D1. La desyodasa de tipo 3
tiene como substrato principal a T3 y la inactiva mediante desyodación del anillo interno.
9
Activación y desactivación
de las hormonas tiroideas
La desyodación es la forma más importante de activación e inactivación de las hormonas tiroideas y
es a través de este mismo mecanismo que el organismo logra regular la cantidad necesaria de hormona activa en diferentes tejidos, así como proteger de la falta de T3 en tejidos vitales.
Se cree que la T4 puede ser una prehormona
debido a que debe ser metabolizada hada T3 en los
tejidos periféricos y probablemente la T3, conocida por
su alta potencia, sea la verdadera hormona a c t i v a .
m2
La conversión periférica de activación se produce por medio de la monodesyodación del anillo
Excreción
de las hormonas tiroideas
La excreción de las hormonas tiroideas se realiza
por vía urinaria, fecal y bilis. Los metabolitos de las
hormonas tiroideas que son producidos principalmente por la desyodación producen tirosinas y
monoyodotirosinas que se eliminan por la orina.
Otra forma de eliminación es a través de las heces
fecales como un glucurónido, al parecer en mezcla con T4, T3 y varios derivados conjugados y no
conjugados.
La deaminación y descarboxilación de 5% de
T4 producen dos metabolitos: la tetrayodotiroacético y la triyodotiroacético, que posterior a desyodación y conjugación se eliminan por la bilis.
«
4
La desyodación
es la forma
más importante
de activación
e inactivación
de las hormonas
tiroideas y es a través
de este mismo
mecanismo
que el organismo logra
regular la cantidad
necesaria de hormona
activa en diferentes
tejidos.
Regulación de la función tiroidea
Dr. Luis M i g u e l Dorantes Alvarez
C
lásicamente se ha descrito que la regulación
normal de la función y el crecimiento de la
glándula tiroides está mediada por los siguientes mecanismos: el eje h i pota I a mo-h i póf i si s-ti roi d es
y la autorregulación de la síntesis hormonal por el
propio tiroides en relación a la disponibilidad de yodo. Sin embargo, recientemente se han observado
otros mecanismos reguladores de la función tiroidea tales como la autorregulación hipofisaria de la
síntesis y secreción de TSH así como la participación del neuropéptido Y y de algunos micronutrientes derivados de la dieta como el selenio en este
proceso.
1
cia. El gen que codifica la TRH se encuentra en el
cromosoma 3. La TRH se sintetiza en las neuronas
de los núcleos supraóptico y paraventricular del hipotálamo y posteriormente es almacenada en la
eminencia media, para ser transportada a través del
sistema venoso porta hipofisario hacia la hipófisis anterior donde regula la síntesis y secreción de TSH.
2
La TRH se expresa en el hipotálamo, cerebro
y médula espinal donde actúa como neurotransmisor y factor de crecimiento neurotrópico. Igualmente se ha demostrado su expresión en las células parafoliculares de la glándula tiroides, las células beta
del páncreas, intestino, en el miocardio y órganos
reproductivos. Se cree que la TRH producida por
las células beta estimulan la secreción de glucagon.
3
Eje hipofálamohipófisis-tiroides
El eje hipotálamo-hipófisis-tiroides es un ejemplo
clásico de control por retroalimentación, el cual es
el responsable del mantenimiento del estado eutiroideo determinando la concentración de hormonas tiroideas libres en sangre.
El regulador inmediato de la secreción de
hormonas tiroideas es la hormona estimulante de tiroides o tirotropina (TSH), la cual se produce en la
hipófisis anterior. La hormona liberadora de tirotropina (TRH), a su vez constituye el máximo estímulo para la síntesis y secreción de TSH.
Estos mecanismos incluyen la retroalimentación de asa larga, asa corta y ultracorta. El mecanismo de retroalimentación de asa larga implica que las
hormonas sintetizadas por la tiroides, proveen la retroalimentación negativa a nivel hipotalámico y/o-hipofisario. La retroalimentación corta se produce por
efecto regulatorio de la hormona estimulante de la tiroides a nivel del hipotálamo, mientras que en la reguladón ultracorta el mismo hipotálamo produce una autorregulación sobre la síntesis y secreción de la TRH.
Hormona liberadora de tirotropina. La
TRH es un tripéptido (piroglutamil-histidil-prolinamida) derivada de una prehormona de 242 aminoácidos que contiene seis copias de TRH en su secuen-
La TRH se metaboliza con rapidez, tiene una
vida media aproximada de 5 minutos; en sujetos
sanos las concentraciones plasmáticas son muy
bajas, de 25 a 100 pg/mL. La TRH es inactivada
rápidamente por la ectoenzima degradadora piroglutamil peptidasa tipo II.
4
4
La secreción de TRH se genera en pulsos a través de las 24 horas. Ciertas hormonas y medicamentos pueden estimular o inhibir la síntesis y secreción
de TSH. La disminución de T3 y T4 en sangre (disminución de la T3 intraneuronal), así como los agonistas alfa y la arginina vasopresina estimulan su secreción, mientras que el incremento de las hormonas
tiroideas y el bloqueo alfa adrenérgico la inhiben.
Ejerce su acción mediante su unión a un receptor específico de membrana. El receptor de TRH
pertenece a la familia de receptores acoplados a
proteína G, fijadores de GTP y posee siete dominios
transmembrana. El gen del receptor de TRH está
localizado en el cromosoma 8.
4
La TRH se une a su receptor en la membrana del tirotropo para producir su señalización intracelular, donde participan el calcio y el GMPc como
segundos mensajeros.
Su acción principal es la estimulación de la
transcripción del gen de la TSH, pero además posee la capacidad de favorecer la glucosilación dé las
cadenas alfa y beta de la molécula de TSH, estimular su secreción e impedir la degradación intracelular de estas subunidades.
El regulador inmediato
de la secreción
de hormonas tiroideas
es la hormona
estimulante de tiroides
o tirotropina {TSH),
la cual se produce
en la hipófisis anterior.
La hormona liberadora
de tirotropina (TRH),
a su vez constituye
el máximo estímulo
para la síntesis
y secreción de TSH.
La g l á n d u l a tiroides y sus alteraciones en la infancia y la adolescencia
Las variaciones
en la disponibilidad
de yodo en la dieta
de un sujeto sano,
producen la activación
de mecanismos
autorreguladores
de la tiroides
para mantener
los depósitos
de hormonas tiroideas
constantes
y para sobreponerse
a los factores que
afectan la síntesis
hormonal.
La aplicación de TRH exógena estimula la
síntesis de prolactina; sin embargo, se desconoce el
mecanismo por el cual la TRH modula su síntesis y
secreción.
Hormona estimulante de tiroides (TSH). La
TSH es el mayor regulador del funcionamiento de la
glándula tiroides, pero no todos los ajustes en la función tiroidea están mediados por TSH. La TSH es una
hormona glicoproteica que posee un peso molecular
de 28000 kd y está formada por una subunidad alfa
de aproximadamente 20 a 22 kd la cual comparte con
las hormonas luteinizante, folículo estimulante y gonadotropina coriónica y una subunidad beta de 112 aminoácidos unidas ambas por puentes de disulfuro.
1
5
El gen de la subunidad alfa se localiza en el
cromosoma 6q21 mientras que el gen de la subunidad beta se encuentra ubicado en el cromosoma
1 p22. Se requiere del gen Pit-1 para la expresión
de la subunidad beta no así para la alfa. Circula unida a proteínas transportadoras y tiene una vida media de 50-60 minutos.
8
La secreción de TSH en personas sanas
muestra un ritmo circadiano, con máximas concentraciones en sangre durante la noche y con valores
menores durante el día.
6
La secreción de TSH es tónica y pulsátil reflejando las características de la secreción a nivel hipotalámico de la TRH; el ritmo diurno de secreción de
TSH se establece después del segundo mes de vida
extrauterina y permanece estable durante la infancia
y pubertad, sin variaciones en cuanto al sexo.
La secreción de TSH se encuentra regulada
tanto por hormonas hipotalámicas como por las
concentraciones de hormonas tiroideas circulantes.
7
Las hormonas tiroideas actúan tanto a nivel
hipotalámico para inhibir la síntesis de TRH y a nivel hipofisario inhibiendo a su vez la síntesis y secredón de
TSH. La T3 nuclear en el tirotropo regula la síntesis
del ARNm de la TSH mientras que la TRH actúa como modulador de la glucosilación de las subunidades alfa y beta de la TSH así como de su secreción.
Brenty col. demostraron que una disminución en la
concentración de ARNm en respuesta a las concentraciones séricas de las hormonas tiroideas está en
relación a la disminución de la transcripción del gen
tanto de la subunidad alfa como de la subunidad beta de la TSH, siendo mayor en esta última.
9
El crecimiento y la función de la glándula tiroides están controlados por la TSH mediante la
activación de su receptor.
El receptor de TSH (TSH-r) ha sido clonado y
caracterizado. Es miembro de la familia de los receptores acoplados a la proteína G. El TSH-r está constituido por siete dominios transmembrana conectados
por tres asas alternantes intra y extracelulares, un dominio extracelular aminoterminal y un intracelular
carboxiterminal. El dominio extracelular es el responsable de su alta afinidad de unión a la TSH.
El gen que codifica al TSH-r está localizado en
el cromosoma 14q31, se acopla preferencialmente
a la subunidad alfa de la proteína estimuladora unidora de guanina-nucleótido (Gs-alfa) la cual activa a
la adenilato ciclasa produciendo la acumulación intracelular de AMPc. Esta unión activa la fosfolipasa C
generando de esta manera señales intracelulares de
1-4-5 mioinositol trifosfato y diacilglicerol, lo cual es
un paso importante en el humano para la yodación
y síntesis de hormonas tiroideas.
10
11
Tanto el crecimiento como la función tiroidea
son estimulados por el AMPc. Este segundo mensajero regula indirectamente la expresión de los genes de la tiroglobulina y de la peroxidasa tiroidea,
cuyos promotores contienen sitios para la unión de
los factores de transcripción TTF 1, TTF2 y PAX3,
por lo tanto la TSH también participa como regulador del crecimiento folicular y celular así como en
el mantenimiento de la integridad estructural de la
glándula tiroides.
11
Disponibilidad de yodo. Las variaciones en
la disponibilidad de yodo en la dieta de un sujeto
sano, producen la activación de mecanismos autorreguladores de la tiroides para mantener los depósitos de hormonas tiroideas constantes y para
sobreponerse a los factores que afectan la síntesis
hormonal. De este modo, los seres humanos pueden mantener una secreción normal de hormonas
tiroideas con ingestión de yodo que varía desde 50
ucj hasta varios miligramos al día.
Cuando existe un incremento en la disponibilidad de yodo la cantidad de éste que se organifica
presenta una respuesta bifásica: primero aumenta y
luego disminuye. Esta disminución del yodo orgánico por incremento del yodo exógeno se le denomina efecto de escape o de Wolf-Chaikoff el cual es
considerado como un mecanismo autorregulador de
la tiroides.
12
En regiones endémicas de deficiencia de yodo, se han demostrado ajustes con una síntesis
preferencial de T3 en vez de T4, lo cual aumenta
la efectividad metabólica de la hormona secretada.
Esta síntesis preferencial de T3 se debe a un aumento en la actividad de la desyodasa tipo 2 la
cual convierte a la T4 en T3.
La consecuencia final de la adaptación del
humano a la deficiencia de yodo es el mantenimiento del eutiroidismo periférico por incremento
de TSH secundario a los efectos de la disminución
de hormonas tiroideas a nivel hipofisario.
_
3
Pruebas de función tiroidea
Dr. Luis Miguel Dorantes Álvarez • Dr. Helbert Segovia Gómez
L
a función de la tiroides clásicamente se ha valorado con el perfil tiroideo, que continúa siendo
la primera prueba de elección para la valoración
del eje hipotálamo-hipófisis-tiroides.
Sin embargo con el avance de la tecnología, se
han mejorado las técnicas de evaluación funcional;
actualmente las pruebas de ensayo tienen una sensibilidad mucho mayor y de acuerdo a la sospecha clínica hay otros estudios que podemos emplear que
nos dan información útil acerca de la morfología, tales como el ultrasonido y otros que nos hablan de la
funcionalidad tal como el gammagrama; en otros casos se necesita de estudios para el diagnóstico de padecimientos malignos; para esto utilizamos otros tales como la tiroglobulina y calcitonina entre otros; en
fin existe una buena cantidad de métodos de laboratorio y gabinete de los que nos podemos valer para
un diagnóstico mas certero y tratamiento oportuno.
Cuadro 1
1. Común
a) Hipertiroidismo primario:
Enfermedad de Graves
Nodulo tóxico
2. R e l a t i v a m e n t e c o m ú n (con b a j a c a p t a c i ó n de I)
a) Tiroiditis transitoria:
Postparto
Silente (linfocítica)
Postvira I
3. R a r a (con b a j a c a p t a c i ó n de I)
a) Ingestión de tiroxina
b) Yodo inducido por tejido tiroideo ectópico u estroma
ovárico
c) Terapia inducida por amiodarona
4 . R a r a (con c a p t a c i ó n a u m e n t a d a d e I )
a)
Perfil tiroideo
Mutación del receptor de TSH
Cuadro 2
La prueba de perfil tiroideo implica la determinación de las hormonas tiroideas en forma total y su
fracción libre así como la medición de tirotropina
(TSH) por medio de los métodos de radioinmunoanálisis y quimioluminiscencia. Es la prueba de elección para valorar la funcionalidad de la glándula tiroides, e incluso su retroalimentación con la hipófisis. En muchos laboratorios la alta sensibilidad de la
TSH ha sido utilizada como prueba de tamizaje, con
la limitante de que un proceso de origen hipofisario
(hipotiroidismo secundario) no se detectaría.'
Para la interpretación del perfil tiroideo, recordemos que hay seis patrones del mismo.
TSH baja con incremento de triyodotironina (13) o tiroxina (14). Este patrón generalmente
indica un hipertiroidismo primario, la mayor parte
de las veces causado por la enfermedad de Graves,
bocio multinodular o nodulo tóxico (Cuadro 1 ) .
1
TSH baja con T3 y T4 libres normales. Este
patrón es visto generalmente con la ingestión de
tiroxina (Cuadro 2). Es menos común un hipertiroidismo subdínico, generalmente mas frecuente en jóvenes.
TSH baja, incremento T3 y T4
TSH baja, T3 y T4 normales
1. Común
a) Hipertiroidismo subdínico
b) Ingestión de tiroxina
2. R a r a
a) Terapia con esferoides
b) Infusión de d o p a m i n a y d o b u t a m i n a
c) Enfermedad no tiroidea
En algunos pacientes hospitalizados, las altas
dosis de esferoides o las infusiones de dopamina y
dobutamina, pueden suprimir la liberación de la
TSH; así mismo una enfermedad no tiroidea debe
de ser considerada. En estos pacientes se debe considerar la repetición del PFT, para confirmar el diagnóstico.
2
1
TSH normal o baja, T3 y T4 bajas. Este
patrón generalmente se observa en pacientes con
enfermedades no tiroideas; la combinación mas
común es la T3 inicialmente baja con la TSH en valores normales. Sin embargo en individuos sin
obvia enfermedad concomitante se debe de consi-
La función de la tiroides
clásicamente
se ha valorado
con el perfil tiroideo,
que continúa siendo
la primera prueba
de elección para
la valoración del eje
hipotálamo-hipóflslstlroldes.
La glándula tiroides y sus alteraciones en la infancia y la adolescencia
derar un padecimiento hipofisario con un hipotiroidismo secundario (Cuadro 3).
TSH elevada con T3 y T4 bajas. Esta combinación resulta del patrón mas frecuente en un
PFT, el de un hipotiroidismo primario, en las áreas
con deficiencia de I, en terapias ablativas de la tiroides, tiroiditis autoinmune, entre otros (Cuadro 4).
3
4
El
puede
hipoiimidismo
desarrollarse
hasta 20 años
o mas después
de la terapia con l l
i 3
El hipotiroidismo puede desarrollarse hasta
20 años o mas después de la terapia con I ; así
mismo las tiroiditis autoinmunes pueden dar en
ocasiones mas manifestaciones en su etapa de hipotiroidismo. Los anticuerpos anti-TPO se presentan en 90% de los casos de tiroiditis autoinmune
crónica. 131
4
1
5
6
Cuadro 3
TSH baja o normal, T3 y T4 bajas
1. Común
a) Enfermedad no tiroidea
b) Tratamiento reciente para hipertiroidismo
T3 y T4 normales con incremento de TSH.
Éste es el patrón que se observa en los casos de
una falla tiroidea subclínica (hipotiroidismo subdínico) (Cuadro 5).
El hipotiroidismo subdínico frecuentemente
es asociado a autoinmunidad aunque también puede ser causado por tratamiento por yodo radiactivo
o tiroidectomía.'
A pesar de que el hipotiroidismo subdínico
autoinmune es por mucho la causa más frecuente
de este patrón, en el perfil tiroideo se deben considerar otros diagnósticos. Si la concentración de la
TSH incrementa a valores asociados a T3 ó T4 libres bajas que no retornan a la normalidad con la
terapia de T4 es probable la presencia de anticuerpos heterófilos.
TSH normal o aumentada, con T3 y T4 libres altas. Éste es un patrón inusual en las pruebas
de función tiroidea y frecuentemente es ficticio, pero algunas veces se ha visto en dos condiciones clínicas raras, pero importantes (Cuadro 6).
(TSH permanece suprimida)
2. Rara
a) Enfermedad hipofisaria (hipotiroidismo secundario)
b) Deficiencia congénita de la TRH o TSH
Cuadro 5
T3 y T4 normales con incremento de TSH
1. Común
Cuadro 4
TSH incrementada, T3 y T4 bajas
(hipotiroidismo primario)
a) Hipotiroidismo subdínico autoinmune
2. Raro
a) Anticuerpos heterófilos
1. Común
a)
b)
c)
d)
Congènito. Agenesia o hipoplasia de tejido tiroideo
Tiroiditis crónica autoinmune
Postradiación
Postiroidectomía
e) Tiroiditis transitoria en la fase hipotiroidea
2. Rara (anti-TPO negativa sin antecedente
b) Drogas.- amiodarona, sertralina, colesteramina
c) Recuperación de un padecimiento en una enfermedad
no tiroidea
d) Congénitas
e) Defectos en el receptor TSH
f) Resistencia a la TSH
de administración de yodo 131 ó tiroidectomía)
a) Irradiación del cuello
b) Drogas (amiodarona, litio, interferones, interleucinas)
c) Deficiencia de I
d)
e)
f)
g)
h)
i)
¡)
k)
Bocio por exceso de I
Bocio amiloideo
Tiroiditis de Riedel
Disgenesia tiroidea posiblemente asociada
con mutaciones en el receptor de lo TSH, PAX-8 y TTF2
Congénita con tejido tiroideo presente
Defectos en el transporte de I
Defectos en la organificación
Defectos en lo síntesis de Tg
I) Defectos en el receptor de la TSH
m) Resistencia a la TSH con otros defectos (no especificados)
Cuadro 6
«rasar "
TSH normal o oumentada, con T3 y T4 libres altas
-
1. Raras
a)
b)
c)
d)
T4 discordante con T3
Interferencia de anticuerpos a las hormonas tiroideas
Hipertiroxinemia disolbuminémica familiar
Amiodarona
2. Otras raras
a) Terapia intermitente con T4 ó sobredosis con T4
b) Resistencia a hormonas tiroideas
c) Tumor hipofisario secretor de TSH
d) Enfermedad psiquiátrica aguda
Pruebas de f u n c i ó n t i r o i d e a
Tiroglobulina
bargo los autores han recomendado tomar acciones en pacientes con valores de Tg mayores
de 5-10 ng/mL.
En un estudio realizado los niveles de Tg mayores de 3 ng/mL un año después de la cirugía, independientemente de los factores de riesgo, de la
histología, del estadio y de la captación del I, fue un
factor de riesgo para la recurrencia del tumor.
12
La tiroglobulina (Tg) es esencial en el diagnóstico y
seguimiento de varios desórdenes tiroideos. Por
muchos años se pensaba que la Tg estaba confinada a la tiroides. En 1940 Lerman detectó Tg en flujo venoso en pacientes con tiroidectomía reciente.
En 1954 Robins demostró Tg en el suero de pacientes que tuvieron dosis terapéuticas de yodo;
en 1961 Hjort y Copenhagen usando un ensayo
por hemaglutinación confirmaron la elevación de
Tg depués de cirugía tiroidea; Daniel aplicó radioinmunoensayo (RÍA) en la detección de Tg en
animales; posteriormente Roit y Torrigiani, extendieron la técnica en humanos. En 1973 Van Herle y col. establecieron su uso clínico.
7
8
8
9
10
11
Mediciones de TG en la práctica clínica
Cáncer de tiroides. La Tg es un marcador persistente, recurrente de enfermedad metastásica, después de la tiroidectomía parcial o total seguida por
ablación con I. "
Los niveles de Tg en estos pacientes es determinada por la posibilidad de la respuesta del tumor
a la estimulación endógena o exógena de la tirotropina, la posibilidad de que el tumor secrete Tg inmunológicamente activa, la cantidad de tejido tiroideo residual y la cantidad del tumor remanente.
12
14
19
Discordancia entre los niveles de Tg y el
gammagrama. Puesto que el atrapamiento de I y
la síntesis de Tg son funciones diferentes de la tiroides, no es sorprendente que el tejido neoplásico
puede perder una función pero conservar la otra.
Aproximadamente 90% de los cánceres de tiroides
diferenciados y 60% de las metástasis concentran I.
En general los niveles de Tg son mas sensibles que
el gammagrama en la detección de enfermedad recurrente, persistente o metastásica.
Otros casos en que se puede ver elevación
de la Tg:
a)
Tiroiditis subaguda. Ésta representa una destrucción inflamatoria del parénquima tiroideo,
ocasionando salida del material folicular a la
circulación. Un elevado nivel de Tg en una tiroiditis aguda resulta del daño celular.
b)
Deficiencia de yodo. Los niveles de Tg son
elevados sobre todo en niños.
12
á
Hipotiroidismo congénito. Se ha propuesto
como una prueba diagnóstica, pero actualmente se sabe que su uso es limitado.
12
Después de la tiroidectomía total o cercana a
la total, los niveles de Tg tienen una vida media de
65 horas y disminuyen a 5-10 ng/mL al día 25 postoperatorio. Los niveles de Tg son mas sensibles
que las pruebas de imágenes, ya que el valor pronóstico de la Tg es muy fidedigno como lo comprueban muchos estudios al respecto; incluso muchos investigadores sugieren que los pacientes se
sigan únicamente con los niveles de Tg. Sin embargo con mucha experiencia y otros estudios encontraron que el uso de Tg y los estudios por imagen
son complementarios. 15
En general los niveles
de Tg son mas sensibles
que el gammagrama
en la deiettión
de enfermedad
recurrente,
persistente
o metastásica.
12
Anticuerpos tiroideos
16
12
17
Los niveles de Tg en presencia de elevados
niveles de TSH podrían incrementar la sensibilidad
para esta prueba, en la detección de cáncer recurrente de tiroides.
17
Las mediciones de Tg antes y después del
retiro de las hormonas tiroideas proporcionan una
excelente información. 17
18
Varios estudios han intentado sugerir el valor
de cohorte predictivo que indican enfermedad recurrente o metastásica. A pesar de estos esfuerzos,
estos valores aun no se han determinado. Sin em-
Hashimoto en 1912 describió un hipotiroidismo con
bocio con infiltración linfoidea; sin embargo no
fue sino hasta 1956 que fueron detectados anticuerpos anti-Tg permitiendo un nuevo concepto de
enfermedad tiroidea, el autoinmune. Fue hasta
1964 que se reconocieron anticuerpos microsomales, mas tarde implicándose los anti-TPO; y recientemente se han descrito otros como los simportadores sodio-yodo (Na/1).
20
21
22
24
Anticuerpos anti-Tg. Los análisis moleculares han identificado a las subclases de IgM e IgG,
siendo en la tiroiditis de Hashimoto, la subclase
lgG2 la mas común.
En 99% de los pacientes con anticuerpos
anti-Tg también lo son positivos para antimicrosomales/anti-TPO.
24
25
Anticuerpos
antimicrosomales/anticuerpos
anti-TPO. Se encuentran en 10-15% de la población
Q_
La g l á n d u l a tiroides y sus alteraciones en la infancia y la adolescencia
Los
procedimientos
de medicina nuclear
nos proveen de una
información útil acerca
de la funcionalidad
y la anatomía.
general, en 45-80% en la enfermedad de Graves y
en 80-99% en la tiroldltis de Hashimoto. Usando técnicas de recombinación de DNA se han estudiado
cerca de 30 secuencias de anticuerpos anti-TPO. Varios grupos han reportado una marcada restricción
en los epitopes de TPO reconocidos por anticuerpos
anti-TPO (referidos como anticuerpos TGPO) pero
no es clara su significancia patológica.
26
Anticuerpos contra el receptor de TSH.
Actualmente se les considera de importancia en el
diagnóstico y seguimiento de los pacientes con
enfermedad de Graves. Pueden ser inhibidores
compitiendo por la unión de TSH a su receptor o
estimulantes del receptor de TSH. (Ver capítulo de
Hipertiroidismo).
Aplicaciones clínicas
Enfermedad de Graves. En pacientes con dificultad en el diagnóstico diferencial entre enfermedad
de Graves y tiroiditis en fase hipertiroidea, está indicado la determinación de anticuerpos antirreceptor
de TSH; también pueden ser útiles en el seguimiento del tratamiento del paciente hipertiroideo.
Bocio e hipotiroidismo (Tiroiditis crónica
autoinmune). Una moderada o severa tiroiditis es
observada en estudios post morten en aproximadamente 3 0 % de todas las mujeres adultas; los anticuerpos tiroideos están presentes en 10-15% de las
mujeres y el hipotiroidismo subclínico está presente
en 5-10% de las mujeres, mientras que el hipotiroidismo bioquímico se presenta en 1 % .
28
Los autores proponen las siguientes indicaciones para realizar pruebas de anticuerpos tiroideos en las tiroiditis crónicas autoinmunes:
a)
Bocio eutiroideo; los títulos altos de anti-TPO
tienen una alta especificidad para la tiroiditis
crónica autoinmune, pero la prueba tiene frecuentes falsos positivos (baja sensibilidad).
Estudios
de medicina nuclear
Tiene sus inicios en 1942; sin embargo el primer intento de imagen fue hasta 1951. Desde entonces la
calidad de la imagen ha sido mejorada significativamente con el uso de l
y Te 99m. Los procedimientos de medicina nuclear nos proveen de una
información útil acerca de la funcionalidad y la anatomía; así mismo en ocasiones pueden ser utilizados como tratamiento como en el hipertiroidismo
cuando no responde al tratamiento médico o en casos de carcinoma de tiroides.
Captación aumentada:
1 2 3
29
a)
b)
ó
d)
e)
Hipertiroidismo.
Tiroiditis de Hashimoto.
Deficiencia de yodo.
Tiroiditis silente.
Defectos enzimáticos en la biosíntesis de hormonas tiroideas.
f)
Coriocarcinoma y mola hidatiforme.
Captación disminuida:
a)
Administración de substancias que contienen
yodo.
b)
Tiroiditis silente o tiroiditis posparto en su fase hipotiroidea.
ó
Tiroiditis de Hashimoto con destrucción importante del parénquima.
d)
Agenesia tiroidea, o ablación terapéutica.
e)
Administración exógena de hormonas tiroideas.
0
Drogas antitiroideas.
Normalmente se obtiene una imagen con
captación difusa, uniforme, no agrandada (4 cm
de altura por 2-2.5 cm de ancho); generalmente
el lóbulo derecho es mayor que el izquierdo, respetando la forma.
29
b)
En hipotiroidismo subclínico, los anticuerpos
tiroideos deben de enfocarse a identificar a
los sujetos con progresión de un hipotiroidismo bioquímico, en un futuro previsible. Los
individuos con anticuerpos anti-TPO tienen
un riesgo mayor de progresión.
Así mismo se pueden encontrar varios patrones en la captación:
a)
Captación difusa, uniforme, respetando la
forma. Este patrón se observa en bocio simple, tiroiditis, enfermedad de Graves y en la
tiroides normal.
ó
En enfermedades autoinmunes concomitantes, en síndrome de Down, síndrome de Turner, terapia con amiodarona o atocinas. La
presencia de anti-TPO típicamente precede al
hipotiroidismo y un marcado riesgo de disfunción tiroidea.
b)
d)
En hipotiroidismo bioquímico, los anticuerpos
tiroideos deben ser determinados para identificar la causa.
24
ó
Nodulo caliente. Se traduce como un área de
tejido hiperactivo o nodulo hiperfuncionante
que se observa se acompaña de una captación normal o disminuida del resto de la
glándula.
Nodulo frío. Zona de tejido tiroideo que no
capta yodo; puede tratarse de un quiste coloide, un adenoma, un carcinoma o una hemorragia intratiroidea.
Pruebas de función tiroideo
d)
Varios nodulos. Esta imagen aparece en el
bocio multinodular.
múltiples de varios tamaños, áreas de hemorragia,
calcificaciones son frecuentemente vistas; el patrón
de ecogenicidad puede ser variado encontrándose
hipoecoico, euecoico o hiperecoico en el mismo paciente. '
Quistes tiroideos. Éstos pueden encontrarse
con áreas bien definidas con una gran reducción de
la ecogenicidad; si el quiste tiene tejido necrótico
puede ser una imagen hipoecoica.
3
Ultrasonogram
Para la evaluación de los padecimientos tiroideos se
pueden utilizar varios métodos de imagen, sin embargo revisiones recientes han enfocado el uso del ultrasonido (US). Estos estudios sustentan que el US de
alta resolución es el de primera elección para la evaluación del tamaño y morfología de la tiroides.
30
31
La glándula tiroides normal se caracteriza por
una imagen de alta intensidad eco homogéneo con
una pequeña arquitectura interna identificable; la
ecogenicidad de los músculos localizados anterior y
anterolateralmente es baja. Postlateralmente la tiroides es limitada por un eco lúcido, la arteria carótida
común y la vena yugular; medialmente es limitada
por la tráquea.
31
El tamaño normal de la tiroides es de 5-30
mm (adultos); esto se relaciona con la edad, influenciado por numerosos factores externos.
28
Bocio difuso simple. Bocio difuso no tóxico,
no autoinmune; puede verse principalmente en
personas jóvenes en regiones con deficiencia de yodo; el US denota un agrandamiento de los lóbulos
con un patrón ecográfico discretamente irregular
con la presencia de nodulos bien definidos.
Tiroiditis autoinmune crónica. Una marcada
hipoecogenicidad sugiere la presencia de una tiroiditis autoinmune; a pesar de que la hipoecogenicidad no es específica de esta condición, si puede ser
muy sugerente en cualquier desorden tiroideo.
31
El US Doppler color puede ser usado para
distinguir entre la enfermedad de Graves y la tiroiditis de Hashimoto; en la primera hay un flujo alto
y una velocidad de pico sistólico, mientras que en la
tiroiditis de Hashimoto el flujo es bajo así como el
pico sistólico y ambos se caracterizan por hipoecogenicidad.
Tiroiditis infecciosa. Las características US
son agrandamiento de la tiroides con múltiples focos hipoecogénicos. Los niveles de líquidos son
fuertemente sugestivos de absceso tiroideo, pero
no específico. La US puede así mismo guiar al lugar exacto para la aspiración y posteriormente
obtener cultivos; el amplio espectro de los antibióticos, junto con las biopsias guiadas por US puede
obviar la necesidad de cirugías. '
31
3
Bocio multinodular. La estructura ecográfica
del bocio multinodular puede ser heterogénea con
o sin halos bien definidos y puede tener nodulos
31
Nodulos tiroideos solitarios. Cuando se usa
el US en la valoración de un nodulo, la mayoría de
los nodulos benignos o malignos aparecen relativamente hipoecoicos comparados con el tejido tiroideo normal. Sin embargo hay ciertas características
que nos enfocan o son muy sugerentes de malignidad como se indican en el cuadro Z '
3
Cuadro 7
tiroideos solitarios
BENIGNO
MALIGNO
Ecogenicidad normal o hiperecoico
Halo fino bien definido
Poco o nulo crecimiento invasivo
Bajo flujo intranodular
Calcificaciones mayores
Margen regular
No linfadenopatía regular
Hipoecogenicidad
Microcalcificaciones
Margen irregular
Linfadenopofía regional
Halo engrosado irregular o ausente
Crecimiento invosivo
Alto flujo intranodular
Terapia guiada por US. Desde 1990 varios
centros han incrementado el uso de la guía del US
para la terapia de inyección de etanol percutáneamente en nodulos tiroideos autónomos, benignos
y solitarios así como en nodulos tiroideos fríos
quísticos.
32
La glándula tiroides
normal se caraderiza
por una imagen
de alta Intensidad eco
homogéneo con una
pequeña
arquitectura
Interna
identificable.
Biopsia de la tiroides
por aspiración
de aguja fina
Esta técnica fue primeramente descrita en 1948 y
desarrollada por investigadores escandinavos; en
la era de los 70 fue usada por varios países europeos, pero hasta una década después fue ganando
la aceptación en Europa y Estados Unidos como un
procedimiento esencial en el diagnóstico de los nodulos tiroideos. 33
34
35
Su principal indicación es la selección preoperatoria de los nodulos tiroideos; de acuerdo con
a.
La g l á n d u l a (¡raides y sus alterociones en la infancia y la adolescencia
lo actual la BAAF debe realizarse como una prueba
diagnóstica en todos los nodulos.
Bocio tiroideo no nodular. El agrandamiento de la tiroides con la ausencia de nodulos puede
requerir la necesidad de BAAF, ya que el cáncer
anaplásico de la tiroides y el linfoma tiroideo abarcan cerca de 10% y 3%, respectivamente, de las
malignidades de la tiroides. Ambos tipos se manifiestan como un crecimiento rápido multinodular,
pero pueden presentarse como un agrandamiento
difuso de la glándula tiroides que involucra uno o
ambos lóbulos; en tal caso la rapidez del diagnóstico citológico y su tratamiento son adecuados.
36
36
Exactitud
del diagnóstico.
Recientes
revisiones
de 12 estudios informan
sensibilidad
de 65% a 98%
(media de 88%)
Y especificidad de 52%
a 100%
(media de 90.5%).
Tiroiditis linfocítica crónica. El coloide es ausente o solo rastros, la producción celular es abundante a menos que esté presente una extensiva fibrosis, la células linfoideas son predominantes con la
presencia de pequeños linfocitos y folículos linfoides
de centros germinales de inmunoblastos. Las células
plasmáticas y los macrófagos pueden ser numerosos. Los tirocitos muestran varios grados de cambios
degenerativos o hiperplásicos, ocasionalmente metaplasia de células de Hürthle.
36
Bocio nodular. Es relativamente sencillo
cuando la película del aspirado muestra células
con núcleos picnóticos con citoplasma mal definido con abundante material coloide. El diagnóstico se torna mas difícil cuando los nodulos adquieren una variable proporción de estructuras microfoliculares (bocio adenomatoso) que es común en
los adenomas foliculares. En estos casos el coloide
es escaso o ausente, las células son escasas y tienen la típica configuración en panal y están organizadas en anillos.
36
Adenoma (neoplasia folicular). Los adenomas foliculares muestran característicamente coloide escaso o ausente y abundantes componentes
celulares predominando una distribución folicular.
Los núcleos son uniformes sin un nucléolo predominante; sin embargo los adenomas pueden tener
una conformación trabeculada o sólida.
36
Carcinoma folicular. El carcinoma folicular bien diferenciado mínimamente invasivo tiene
características histológicas que se semejan a las
características de un adenoma. En contraste uno
poco diferenciado con invasión tiene características histológicas caracterizadas por anisonucleosis
con un nucléolo prominente, con sobreposición
nuclear y mitosis ocasional.
Carcinoma papilar. Puede ser diagnosticado con un alto grado de exactitud; se caracteriza
por escaso coloide o nulo, cuerpos de samomas
(abundantes en las variantes difusas) y la presencia
de células gigantes; el material celular es frecuentemente rico en fragmentos o columnas papilares.
Muy importante para el diagnóstico son los característicos núcleos esmerilados y las inclusiones nucleares ranuradas.
37
36
Carcinoma medular. Es diagnosticado con
un alto grado de exactitud, pero algunas veces es
confundido con un carcinoma folicular pobremente
diferenciado o con un tumor de células de Hürthle.
No contiene material coloide pero en un tercio de los
casos hay pequeños glóbulos amiloideos; el aspirado muestra células triangulares poligonales, espigadas, organizadas en pequeños racimos, el núcleo es
excéntrico redondeado o elongado e hipercromático.
En 50% de los casos se presentan inclusiones nucleares; también una marcada anisonucleosis con binucleación o multinucleación pueden presentarse.
36
38
Carcinoma anaplásico. Es frecuente la necrosis y el componente celular puede ser obscuro,
hay un marcado pleomorfismo celular, las células
nucleares son gigantes, espigadas frecuentemente
con grandes nucléolos, con mitosis frecuentes.
36
Linfoma. Puede ser confundido con el carcinoma anaplásico; el uso de inmunohistoquímica
con la determinación de anticuerpos anticitoqueratina puede ayudar en estos casos. Los linfomas
de bajo grado pueden ser difícil de distinguir de la
tiroiditis linfocítica crónica. Actualmente nuevas
técnicas han sido desarrolladas que incluyen la
evaluación del patrón de cadenas de las inmunoglobulinas por técnicas de RNAm y PCR.
36
39
Exactitud del diagnóstico. Recientes revisiones de 12 estudios informan sensibilidad de
6 5 % a 9 8 % (media de 88%) y especificidad
de 5 2 % a 100% (media de 90.5%). El valor predictivo positivo es de 4 6 % a 100% (media de
98.2%), mientras que el valor predictivo negativo
es de 8 3 % a 99.5% (media de 97.2%). Esto demuestra que la biopsia con aguja fina (BAAF)
guiada con US es un método con una buena especificidad y sensibilidad.
_
40
Hípotíroídísmo congènito
y el tamiz neonatal
Dra. J u d i t h Cornejo Barrera
Hipotiroidismo
•
Dr. Daniel Lianes Rodríguez
1/6000, mientras que en la raza negra este padecimiento es raro, reportándose una incidencia de
1/32000.
congénito
Etiología y clasificación
Concepto y definición
El hipotiroidismo congénito es la enfermedad que
resulta de una producción deficiente de hormonas
tiroideas, cuya función principal al nacimiento y en
los primeros años de vida es promover el crecimiento y el desarrollo, especialmente en la diferenciación del sistema nervioso central. 1
2
Aspectos históricos
El hipotiroidismo congénito es una enfermedad conocida desde hace siglos. En 1527 Paracelso descubrió por primera vez la relación entre la ausencia de
tejido tiroideo y el retardo mental. En 1891 Murray
establece el tratamiento con extracto de glándula tiroides; posteriormente Sir William Osler describe el
impacto de este nuevo tratamiento en 60 casos. Es
hasta la década de 1920 cuando se logra sintetizar
la hormona tiroidea o tiroxina. A principios de los
setenta Klein y col. y Raiti y Newns sugieren que
iniciar el tratamiento antes de los tres meses de
edad podría evitar el retardo mental del cretinismo
no tratado, el cual se presenta hasta en 85% de los
casos con dicho diagnóstico.
3
La etiología es multifactorial y desde el punto de
vista fisiopatológico se considera que el hipotiroidismo congénito es primario cuando el defecto se
localiza en la propia glándula tiroides; 95% de los
casos corresponden a este grupo. Cuando el trastorno se localiza a nivel hipofisario o hipotalámico
se considera entonces como hipotiroidismo secundario o terciario respectivamente; estos últimos
ocurren en menos de 5% de los casos, con una
frecuencia que va de 1/50000 a 1/100000. El hipotiroidismo primario puede ser permanente o transitorio como se observa en el cuadro 8.
El hipotiroidismo permanente se debe principalmente a disgenesias tiroideas, es decir, alteraciones en la embriogénesis de la glándula de causa
no específica, los cuales constituyen 80-85% de los
Cuadro 8
Clasificación etiológica y prevalendo
del hipotiroidismo congénito
4
Hipotiroidismo permanente
1. Disgenesia tiroidea
a) Atireosis
b) Hipoplasia
1:4 0 0 0
c) Ectopia
Epidemiología
2. Dishormonogénesis
El hipotiroidismo congénito es la endocrinopatía
más frecuente del período neonatal. Su incidencia
es variable según la población estudiada. En Europa se reporta de 1/3500 a 1/4000 recién nacidos
vivos. En los Estados Unidos 1/3200 a 1/4000; en
España se reporta 1/2000. En México Loera y col.
como resultado del análisis del programa de detección de hipotiroidismo congénito de enero de 1989
a junio de 1995, refieren una frecuencia de 1/1951.
Mas recientemente Vela y col. reportan 1/2629.
En Japón se reporta una incidencia de 1/5500 a
3. Deficiencia de yodo
Hipotiroidismo transitorio
5
6
1:30 0 0 0
1. Yatrógeno
a) Exposición a yodo
b) Fármacos antitiroideos
c) Autoinmunitario
d) Anticuerpos blogueadores
7
2. Idiopatico
1:40 0 0 0
La etiología
es mulfífactorial
y desde el punto
de vista fisiopatológico
se considera
que el hipotiroidismo
congénito es primario
cuando el defecto
se localiza en la propia
glándula
tiroides.
g l á n d u l a tiroides y sus alteraciones en la infancia y lo adolescencia
1
Ata de 80-35%
de ¡as casos
permanentes
de
hipotiroidismo
congénito son causados
por una disgenesia
tiroidea y aunque rara
vez se presenta
en familias,
puede ocurrir
en hermanos sugiriendo
un mecanismo genético
en la patogenia.
2
casos con hipotiroidismo congénito, - y requieren
tratamiento sustitutivo de por vida; son más frecuentes en el sexo femenino con relación al masculino con una proporción 3:1. A pesar de no existir
una causa de estas disgenesias, Gagne y col. refieren una mutación del gen del receptor de TSH en
un caso, por lo que más adelante se ampliarán los
conceptos de genética molecular.
ocurrir en hermanos sugiriendo un mecanismo genético en la patogenia. Al respecto la regulación de
la migración y proliferación de las células precursoras de la tiroides aún es desconocida, pero se han
involucrado varios genes entre los que destacan:
los genes del factor de transcripción tiroidea CTTF1
y TTF2), el gene de TSH, el gene del receptor de
TSH, el gene PAX8 principalmente.
Cierto número de pacientes con hipotiroidismo primario tienen como etiología una dishormonogénesis o anomalía en la biosíntesis de las hormonas
tiroideas; éstas son secundarias a una alteración en la
síntesis, liberación o acción periférica de dichas hormonas. Constituyen 5-10% de los hipotiroidismos
congénitos y la mayoría se transmiten en forma autosómica recesiva. En general cursan con bocio y los
trastornos más frecuentes son los siguientes: -
Gene TTF1 (Factor 1 de transcripción tiroidea). Este gene se localiza en el cromosoma 14q.
Codifica una proteína de 42 kDA que se liga al DNA
a través de una secuencia definida como homeodomain. En modelos animales (ratón) este gene aparece en la faringe primitiva en embriones de nueve
días, antes del comienzo de la migración de los precursores de las células foliculares. En humanos se
han descrito mutaciones de este gene en pacientes
con disgenesia tiroidea.
8
1 2
a)
b)
c)
d)
e)
0
Alteración en la respuesta tiroidea a la TSH.
Alteración en el atrapamiento de yoduros.
Alteración en la síntesis de tiroglobulina debida a una disminución cuantitativa o por cambios en la molécula de dicha proteína que
afectan la calidad de la misma.
Alteración en la organificación del yodo.
Alteración del acoplamiento de yodotirosina.
Alteración de la desyodación de las yodotirosinas o deficiencia en deshalogenasas.
g)
h)
Secreción anormal de yodoproteínas.
Defecto en la síntesis de proteínas transportadoras (TBG).
i)
Insensibilidad periférica a hormonas tiroideas.
Por otra parte, el hipotiroidismo transitorio generalmente resulta de un efecto yatrogénico, ya sea
por el empleo de fármacos antitiroideos en embarazadas con enfermedad de Graves o bien por la exposición a yodo. Otra causa posiblemente frecuente
es la debida a anticuerpos bloqueadores maternos
que cruzan la barrera placentaria.
El hipotiroidismo del prematuro se puede presentar hasta en 50% de los recién nacidos de menos de 30 semanas de edad gestacional. Por lo que
es necesario que en estos casos se realice el tamizaje en la segunda semana de vida extrauterina. Las
causas del mismo son alteraciones funcionales como
inmadurez generalizada que incluye insensibilidad a
los niveles de T4 con una mayor liberación de TSH
y una disminución en la síntesis de tiroglobulina.
914
13
9
Gene TTF2 (Factor 2 de transcripción tiroidea). Este gene se localiza en el cromosoma 9q22;
el RNA mensajero promovido por el gen se distribuye en la tiroides, endodermo de intestino y ectodermo de craneofaringe, involucrando la bolsa de
Rathke. Mutaciones en este gen han sido descritas
en ratones y humanos con disgenesia tiroidea y paladar hendido.
10
Gene PAX 8. Localizado en el cromosoma
2q12-q14 constituido al menos por diez exones. Alteraciones en el polimorfismo de este gen condicionan
tiroides pequeñas y sin organización folicular, es decir, la glándula en estos casos se compone casi completamente de células C de origen neuroectodérmico.
Gene del receptor de TSHCTSHR). Se localiza en el cromosoma 14q31 del humano y comprende tres exones. Este gen es responsable de la
acción mediadora de TSH en el crecimiento celular
del folículo tiroideo, de su metabolismo y función
que llevan a cabo la síntesis y secreción de hormonas tiroideas. Las mutaciones en este gen se expresan como una resistencia a la acción de la TSH que
se caracteriza por tejido tiroideo poco desarrollado,
hormonas tiroideas bajas y TSH elevada.
14
Otros genes asociados a hipotiroidismo congénito ocasionado por defectos en la síntesis de
hormonas tiroideas son el gene PIT1, gene TSHB
y el gen NIS.
Manifestaciones clínicas
Genética molecular
Como se mencionó anteriormente mas de 80-85%
de los casos permanentes de hipotiroidismo congénito son causados por una disgenesia tiroidea y
aunque rara vez se presenta en familias, puede
Las características clínicas del hipotiroidismo congénito son diversas, haciéndose notorias solamente en
5% de los recién nacidos cuya deficiencia es grave
y está dada por agenesia tiroidea. En épocas anteriores a la búsqueda intencionada o tamiz neonatal,
H¡poriroidismo congènito y el tamiz neonota
p o c o s n i ñ o s s e d i a g n o s t i c a b a n a n t e s d e los tres m e ses y el d i a g n ó s t i c o se c o n f u n d í a c o n a c o n d r o p l a s i a ,
mucopolisacaridosis, s í n d r o m e d e D o w n , raquitismo y parálisis cerebral e n t r e otros. De a c u e r d o c o n
la experiencia de C a s a d o y col. antes del tamiz
n e o n a t a l s ó l o 25°/o de los casos se d i a g n o s t i c a b a n
p r e v i o a los tres m e s e s d e e d a d , 3 8 % a n t e s d e los
seis m e s e s y 51 % a n t e s de los d i e z m e s e s de e d a d
cronológica.
1
minal y a n e m i a . El b o c i o s o l a m e n t e se presenta en
¡os c a s o s r a r o s d e d i s h o r m o n o g é n e s i s .
Entre otras manifestaciones se han descrito
m a y o r incidencia de convulsiones febriles,' hipoglucemia persistente la cual p u e d e d e b e r s e a u n a disminución de la gluconeogénesis o en la d e p u r a c i ó n de
insulina. T a m b i é n se h a n i n f o r m a d o algunas alteraciones electrolíticas c o m o h i p o n a t r e m i a n e o n a t a l .
Antes del tamiz neonatal
sólo 25% de los casos
se
diagnosticaban previo
6
a los tres meses
de edad.
1 7
1 8
5
L e t r a r t e y D u s s a u l t ' e s t a b l e c e n u n í n d i c e clín i c o d e las m a n i f e s t a c i o n e s e n c o n t r a d a s e n r e c i é n
n a c i d o s d e d o s a tres s e m a n a s d e e d a d a s i g n a n d o
a cada característica clínica u n a p u n t u a c i ó n q u e corresponde al valor logarítmico de la razón entre la
frecuencia relativa en lactantes normales.
E l c u a d r o 9 m u e s t r a e s t e í n d i c e , a s í c o m o las
modificaciones por Casado y col. De acuerdo con
los p r i m e r o s a u t o r e s , e n l a p o b l a c i ó n n o r m a l los recién n a c i d o s tienen u n a p u n t u a c i ó n d e tres, m i e n tras q u e e n 9 0 % d e los h i p o t i r o i d e o s e s m a y o r d e
cuatro por lo q u e se recomienda practicar pruebas
1
de función tiroidea al recién nacido con puntuación
m a y o r de cuatro. Para C a s a d o y col. el d i a g n ó s t i c o
clínico es m á s probable c u a n d o se s u m a n cinco
p u n t o s o m á s ( F i g . 1, 2, 3 y 4 ) .
O t r o s s í n t o m a s n o c o n s i d e r a d o s e n los í n d i ces clínicos s o n el llanto r o n c o , la distensión a b d o -
Cuadro 9
Indice clínico para hipatiroidismo congènito
• 3
Letrarte y Dussault
Casado Frías y col.
Problemas de la alimentación
Estreñimiento
Inactividad
Sexo femenino
Estreñimiento
Hipotermia/palidez
Hipotonía
Hernia umbilical
Macroglosla
Ictericia
Piel seca
Hipotonía
Hernia umbilical
fAacroglosla
Piel marmórea
Piel seca
Fontanela posterior abierto
Facies típica
Total
Fontanela posterior abierta
Edema/facies típica
Embarazo de más de 40 sem.
Pesa al nacer más de 3.5 kg
Total
Más de ' puntos = sospecha clínica
Más de 5 puntos = sospecho clínica
2
15
a.
F i g u r a 1.
Lactante con hipotiroidismo congènito con manifestaciones clínicas clásicas: pela escasa, mixedema, pabre desarrollo
del puente nasal, macroglosia, abdomen globoso y hernia umbilical.
Ìli
La g l á n d u l a tiroides y sus alteraciones en la infancia y la adolescencia
Se han descrito malformaciones congénitas
a s o c i a d a s y a l g u n o s s í n d r o m e s g e n é t i c o s e n t r e los
que se mencionan: cardiopatía congénita, anomalías
gastrointestinales, síndrome de D o w n , anomalías r e n a l e s , m i c r o m e l i a , p o l i d a c t i l i a , atrofia d e l t i m o ,
b e b é colodión e hidrops fetalis. - '
1 9
2
Diagnóstico
Clínico. El d i a g n ó s t i c o i n c l u y e s i g n o s y s í n t o m a s d e
h i p o t i r o i d i s m o , historia familiar o m a t e r n a de disfunción tiroidea, la ingesta o administración de b o c i ó g e n o s d u r a n t e el e m b a r a z o y el retraso de la
aparición de m o v i m i e n t o s fetales intrauterinos.
Estudio bioquímico. E s n e c e s a r i o r e a l i z a r
pruebas de función tiroidea, utilizando cualquiera
d e los m é t o d o s a c t u a l m e n t e e n u s o (ELISA, RÍA, IRM A , quimioluminiscencia). El m é t o d o más utilizado
es el R Í A O I R M A y s i e m p r e d e b e n c o n s i d e r a r s e los
valores de referencia de cada laboratorio. En términos g e n e r a l e s se c o n s i d e r a n los señalados en el
c u a d r o 10.
En algunas instituciones determinan además
tiroglobulina, y a n t i c u e r p o s tiroideos; sin e m b a r g o ,
s o n s u f i c i e n t e s p a r a e l d i a g n ó s t i c o las d e t e r m i n a c i o nes m e n c i o n a d a s arriba.
Para f i n e s d e i n t e r p r e t a c i ó n d e las p r u e b a s , s i
e n c o n t r a m o s T4 total y T4 libre d i s m i n u i d a s a c o m pañadas de T S H elevada se trata de un hipotiroidismo primario, existiendo una relación directa en
c u a n t o al valor de T4 y la g r a v e d a d de la disgenesia t i r o i d e a . C i f r a s d e T 4 n o r m a l c o n T S H l e v e m e n te a u m e n t a d a indican h i p o t i r o i d i s m o transitorio o
subclínico; niveles de T4 disminuidas con T S H normal o disminuida sugieren hipotiroidismo hipotálamo-hipofisiario.
Triyodotironina (T3 total)
100 - 300 ng/dL
Estudio
radiológico.
Aproximadamente
6 0 % d e los casos c o n h i p o t i r o i d i s m o c o n g é n i t o
presentan retraso en la m a d u r a c i ó n ósea, el cual
es m á s evidente en el recién nacido y en el hipot i r o i d i s m o n o t r a t a d o (Fig. 5). E n e l p e r í o d o n e o natal y antes de los seis m e s e s de e d a d s o n de
u t i l i d a d las r a d i o g r a f í a s d e r o d i l l a s y d e l p i e , d o n de b u s c a r í a m o s el n ú c l e o de osificación de la epífisis f e m o r a l , e l c u a l e s t á p r e s e n t e n o r m a l m e n t e
desde la s e m a n a 36 de gestación y el núcleo del
cuboides que es evidente desde la semana 40.
Otros huesos c o m o el cráneo, la c o l u m n a verteb r a l y las e x t r e m i d a d e s s u e l e n p r e s e n t a r a l g u n a s
alteraciones c o m o : suturas abiertas, huesos
w o r m i a n o s , ensanchamiento del diploe, cuerpo
vertebral c o n pico de loro o en espuela y disgenesia epifisiaria y metafisiaria; sin e m b a r g o son
firotropina (TSH)
0.3 - 5.0 m U I / m L
estudios no necesarios.
Figuras 2 y 3. Escolar con hipotiroirJismo congènito no trotado
con grave afección del desarrollo psiconeurológico
y detención del crecimiento.
C u a d r o 10
Valores de referencia
Tiroxina total (T4 total)
6.5
-12jL/g/dL
Tiroxina libre (T4 libre)
0.8 - 2.0 n g / d L
H i p o f i r o i d i s m o congènito y el tomiz neonatal
Gammagrafía de tiroides. E s t e e s t u d i o n o s
p e r m i t e aclarar la etiología a n a t ó m i c a ; sin e m b a r g o
d e b e m o s especificar q u e ésta no es indispensable,
sobre t o d o en el etapa neonatal y de lactante p o r la
posibilidad de retrasar el inicio del t r a t a m i e n t o ; este
e s t u d i o p u e d e diferirse hasta los d o s o tres a ñ o s de
vida del niño para no p o n e r en riesgo el desarrollo
n e u r o l ó g i c o . Se aconseja q u e se e f e c t ú e c o n el radioisótopo del y o d o de vida media más corta c o m o
es el Y o d o 123 ( I ) o b i e n c o n T e c n e c i o 99 (TecnecioW).
1 2 3
Tratamiento
El o b j e t i v o del t r a t a m i e n t o está e n c a m i n a d o a restab l e c e r las f u n c i o n e s m e t a b ó l i c a s q u e p o n g a n e n p e ligro la vida y el m á s i m p o r t a n t e reinstalar u n a m a duración normal del sistema nervioso además de
n o r m a l i z a r el c r e c i m i e n t o y el d e s a r r o l l o ó s e o . Para
lograr esto el t r a t a m i e n t o d e b e iniciarse en f o r m a
ideal a n t e s d e las tres s e m a n a s d e v i d a e x t r a u t e r i n a
o p o r lo m e n o s antes de los d o s meses. El t r a t a m i e n to es sencillo, m u y eficaz, e n o r m e m e n t e espectacular y b a r a t o . S i e m p r e r e q u i e r e de v i g i l a n c i a e s t r e c h a
para mantener al niño en condiciones de eutiroidism o . El tratamiento es sustitutivo, es decir d e b e darse h o r m o n a s tiroideas siendo la levotiroxina sódica
sintética (L-T4) la f o r m a m á s utilizada, ya q u e p o s e e
una vida media de dos semanas que permite mantener niveles plasmáticos h o r m o n a l e s m á s regulares.
La d o s i s inicial p a r a el r e c i é n n a c i d o oscila e n t r e 8 y
15 u g / k g / d í a . Al respecto Salerno y c o l . refieren
q u e iniciar c o n dosis altas d e LT4 n o r m a l i z a r á p i d a m e n t e la concentración sérica de T S H resultando en
franca m e j o r í a en el coeficiente intelectual a los c u a tro años de e d a d sobre t o d o en pacientes c o n hipot i r o i d i s m o c o n g é n i t o severo, sin q u e se afecte el crec i m i e n t o y la m a d u r a c i ó n ósea c o n esas dosis. De
igual m a n e r a B o n g e r s - S c h o k k i n g refiere q u e los
pacientes q u e inician tratamiento t e m p r a n o y con
dosis alta ( e d a d m e n o r a 13 días y d o s i s m a y o r a
9.5 u g / k g / d í a ) su e x p e c t a t i v a de d e s a r r o l l o psicom o t o r e s n o r m a l , n o así p a r a los c a s o s q u e i n i c i a n
en f o r m a tardía y c o n dosis bajas ( e d a d m a y o r de
13 días y dosis m e n o r de 9.5 u g / k g / d í a ) . O t r o s autores refieren q u e la dosis de LT4 es diferente dep e n d i e n d o de la etiología, es decir en caso de atireos i s l a t e r a p i a s u s t i t u t i v a debe s e r m a y o r que e n los
casos de d i s h o r m o n o g é n e s i s .
El cuadro 11 r e s u m e
las d o s i s p o r g r u p o s d e e d a d .
Figura 4.
Misma paciente mostrando cardiomegalia por cor mixedematoso.
2 3
2 4
Figura 5.
Grave retraso en la maduración esquelética;
se colcalo uno edod ósea de diez meses
pora una edad cronológica de 24 meses.
2 5
El t r a t a m i e n t o d e b e iniciarse t e m p r a n o y
c o n t i n u o , con d o s i s a d e c u a d a s y d e p o r v i d a e n
casos de hipotiroidismo c o n g é n i t o p e r m a n e n t e . En
s o d e q u e e x i s t a l a s o s p e c h a d e que s e t r a t e d e
es
los
caun
hipotiroidismo transitorio se da tratamiento y de no
existir p r u e b a s etioiógicas c o n c l u y e n t e s en el período neonatal, el tratamiento se r e c o m i e n d a hasta
q u e la mielinización del sistema nervioso concluya,
g l á n d u l a tiroides y sus alteraciones en la infancia y la adolescencia
Se recomienda realizar
la toma de la muestra
de sangre de talón
desde los dos días
de vida extrauterina
hasta antes del mes
de edad o bien
de sangre de cordón
umbilical al nacimiento.
es decir aproximadamente a los tres años de edad,
entonces se suspende y revalora.
Se deben efectuar pruebas de función tiroidea cada mes los primeros tres meses luego cada
tres meses hasta cumplir el primer año, y después
cada cuatro a seis meses, estudios de maduración
ósea dos veces por año y valoración del desarrollo
neurológico una o dos veces por año.
Una excepción a lo expresado anteriormente la encontramos en los pacientes que expresan
mixedema importante y especialmente aquellos
con cor mixedematoso o derrame pericárdico (Fig.
4); en estos niños la administración de dosis altas de
L-T4 puede provocar una descompensación e insuficiencia cardiaca, por lo cual se recomienda iniciar
con dosis bajas y aumentar a la dosis total en el lapso de una semana o hacerlo con el paciente hospitalizado y supervisión constante.
Generalidades
La búsqueda intencionada de errores congénitos
del metabolismo que causan retardo mental inicia
en 1963 con Guthrie, siendo hasta 1970 con el
advenimiento del radioinmunoensayo y otras técnicas de medición hormonal en papel filtro que se
fortalece y en 1972 se implementan programas de
esta naturaleza en Canadá y Estados Unidos.
26
El programa de tamiz neonatal que busca intencionadamente hipotiroidismo congénito tiene su
origen en Quebec, Canadá en 1974 y actualmente
se lleva a cabo en Estados Unidos, Japón, Europa,
Australia y algunos países de Asia, América y África. En América Latina se realiza en más de siete países pero sólo tiene extensión nacional en Cuba.
27
En México se estableció por primera vez de
1973-1977 como un programa auspiciado por la
Universidad Nacional Autónoma de México
(UNAM), específicamente para detectar fenilcetonuria, galactosemia, tirosinemia y homocistinuria,
encontrando una incidencia muy baja de estas patologías, por lo que hasta 1986 se reinicia este
programa en algunas unidades de atención materno-infantil del D.F. específicamente para la detección de hipotiroidismo congénito y fenilcetonuria.
Como resultado de éste, se encontró una alta incidencia de hipotiroidismo congénito y baja incidencia de fenilcetonuria, por lo que al efectuar un
análisis costo-beneficio a cargo de investigadores de
la Facultad de Contaduría y Administración de la
29
30
Otro fundamento jurídico del tamiz neona-
Tamiz neonatal
28
U N A M se demostró que por cada niño con diagnóstico y tratamiento temprano de hipotiroidismo
congénito existe un beneficio neto de más de
10000 dólares.
En base a lo anterior en septiembre de 1988
se publica la norma técnica número 321, la cual tiene por objeto dejar como un derecho de todo recién
nacido mexicano la detección temprana de hipotiroidismo congénito con la finalidad de prevenir el retraso mental. Dicha norma pasa a formar parte de la
Norma Oficial Mexicana NOM-007-SSA1-1993. De
Atención de la Mujer Durante el Embarazo, Parto y
Puerperio y del Recién Nacido publicada en el Diario
Oficial de la Federación el 6 de enero de 1995; en
ella se recomienda realizar la toma de la muestra de
sangre de talón desde los dos días de vida extrauterina hasta antes del mes de edad o bien de sangre
de cordón umbilical al nacimiento. Dicha muestra debe enviarse al laboratorio de referencia para su análisis lo mas pronto posible.
tal se establece en la NOM-034-SSA-2002 de
Control y Prevención de los Defectos al Nacimiento. Ambas normas están avaladas en el Artículo 65
capítulo V de la Ley General de Salud que establece que "La atención materno-infantil tiene carácter
prioritario y comprende la atención del niño, la vigilancia de su crecimiento y desarrollo, la promoción de la integración y bienestar familiar".
Experiencia en Tamaulipas
En el estado de Tamaulipas este programa se inicia
en octubre de 1993 participando en él exclusivamente los hospitales dependientes de la Secretaría
de Salud en el estado. Desde entonces los avances
logrados para llevar a cabo la detección oportuna
de hipotiroidismo congénito se resumen como sigue: a) Aumento en la cobertura llegando actualmente a 100% en la mayoría de los hospitales participantes, b) Coordinación, seguimiento y vigilancia
clínica de los casos confirmados por endocrinólogos
pediatras del Hospital Infantil de Tamaulipas desde
1993. c) Implementación de toma de la muestra de
sangre de cordón en el año 1994, lo que ha favorecido el apartado (a), d) Fundación del laboratorio
de Referencia en el Hospital Infantil de Tamaulipas
en enero de 1997, que tiene como objeto realizar
la medición de la TSH neonatal de todos los niños
tamizados en el estado, así como la realización del
perfil tiroideo en los casos sospechosos, e) Seguimiento y vigilancia clínica a través de una coordinación responsable en los hospitales General de Nuevo Laredo y General de Tampico desde 1997.
H i p o t i r o i d i s m o congénito y el t a m i z neonatal
La figura 6 muestra la tendencia de niños tamizados en el período 1993-2001, llamando la
atención que desde 1997 el número de niños tamizados es superior al de niños nacidos vivos, es decir la cobertura se ha ampliado ofreciendo este beneficio a niños que nacen en instituciones distintas
a la Secretaría de Salud estatal.
en la etapa neonatal, por lo que los signos mas frecuentemente encontrados son la fontanela posterior abierta, la piel marmórea, la hernia umbilical, la
constipación o estreñimiento y la macroglosia. En
cuanto a la evaluación del desarrollo neurológico en
el período de 1993 a 1996, 25% de los casos presentaban retraso mental moderado, mientras que
de 1997 a 1999 se refiere en 14% de los casos y
como retraso leve. Hasta ahora no se realiza el estudio de gammagrafía tiroidea en el estado, por lo
que dada la importancia del tratamiento temprano
se difiere para cuando estos niños completan su desarrollo neurológico.
En cuanto a la incidencia es notorio una vez
que se establece el laboratorio en el estado, se incrementa el número de casos como se observa en
el cuadro 12, en el cual destaca que para el año
1998 se tienen la incidencia mas alta en el país y
aunque disminuye ligeramente a través del tiempo,
el hipotiroidismo congénito en Tamaulipas continúa
siendo un problema de salud.
Finalmente consideramos puntualizar algunos puntos relevantes relacionados con el diagnóstico temprano y el tratamiento oportuno del hipotiroidismo congénito:
En esta experiencia hemos podido definir
mejor el comportamiento clínico del hipotiroidismo
Fuente: SISPA - Listado de Muestras 2 0 0 2
F i g u r a 6.
Tendencia de niños tamizados período 1 9 9 3 - 2 0 0 1 .
C u a d r o 11
Dosis de levotiroxina por grupos de edad
Edad
0 - 6 meses
6-12 meses
1-5 años
6-12 años
12 años en adelante
Levotiroxina
Levotiroxina
iig/día
ug/kg/día
20-50
50-75
75-100
100-150
100-200
8-15
8-10
5-6
4-5
2-3
Los signos
mas
frecuentemente
encontrados
son la fontanela
posterior
abierta,
la piel marmórea,
la hernia umbilical,
la constipación
o estreñimiento
y la macroglosia.
La g l á n d u l a tiroides y sus alteraciones en la infancia y la adolescencia
Cuadro 12
Incidencia de hipotiroidismo congénito en la población de Tamaulipas
Año
Nacidos vivos
Tamizados
Casos
1993
1994
1798
16478
1995
1996
1997
1998
1999
2000
16442
17239
19742
21610
22567
25018
529
8491
10040
0
3
1
5
23
2001
26076
17151
20499
22579
23791
26520
27117
a)
El laboratorio debe estar geográficamente accesible con la finalidad de obtener un mayor
control de los resultados.
b)
La evaluación, tratamiento y seguimiento de
los casos confirmados idealmente debe ser
responsabilidad de un endocrinólogo pediatra. Si esto no es posible, debe capacitarse a
un pediatra para dicha función.
El seguimiento de los casos diagnosticados
hasta la adolescencia nos permitirá definir el
ó
36
28
29
21
Incidencia
0
1:2830
1:10040
1:3422
1:891
1:627
1:849
1:914
1:129
impacto sobre el desarrollo neurológico a largo plazo.
d)
e)
La detección temprana del hipotiroidismo
congénito depende de una excelente coordinación e integración de los servicios de salud
en los ámbitos normativo y operativo.
Por último es deseable que todo niño ejerza su
derecho a ser tamizado y ser atendido por
personal capacitado, para ofrecerle la oportunidad de una calidad de vida normal.
_
Hipotiroidismo adquirido
Dra. Ninel Coyote Estrada • Dra. Ana Lilia Rodríguez Ventura • Dr. Luis Miguel Dorantes Álvarez
E
n pediatría el término hipotiroidismo adquirido
se utiliza cuando un lactante, preescolar, escolar
o adolescente, previamente normal, desarrolla
una deficiencia tiroidea. Las causas pueden ser múltiples (Cuadro 13); pero la tiroiditis linfocítica crónica
es la causa más frecuente de hipotiroidismo adquirido en estas edades.
El hipotiroidismo adquirido puede ser primario cuando la glándula tiroides está afectada y se
divide en atrófico, o bocioso y puede ser central o
secundario cuando la afección es a nivel del eje
hipotálamo-hipófisis. '
1 2
Cuadro clínico
La deficiencia de hormonas tiroideas afecta cada
tejido del cuerpo, por lo cual los síntomas son diversos y múltiples (Fig. 7). El signo típico es la acumulación de glucosaminoglicanos, principalmente
ácido hialurónico, en tejidos intersticiales; estos
compuestos hidrofílicos se acumulan y ¡unto con
su aumento en la permeabilidad capilar para la albúmina originan edema intersticial, el cual es más
evidente en piel, músculo cardiaco y estriado.
Piel. El aumento del ácido hialurónico que
se une al agua produce un edema mucinoso
(mixedema), palidez por vasoconstricción cutánea
y anemia, hipercarotinemia, sequedad de piel por
hipofunción de glándulas sudoríparas y sebáceas,
caída de cabello.
Cardiovascular. Aquí encontramos disminución del gasto cardiaco por decremento de la
fuerza de contracción y frecuencia cardiaca, por
pérdida de los efectos inotrópico y cronotrópico
de las hormonas tiroideas. La disminución del flujo sanguíneo es proporcional a la disminución en
el consumo de 0 , por lo cual la diferencia de 0
arteriovenosa se mantiene. En casos primarios, el
corazón está agrandado y los ruidos cardiacos están
disminuidos en su intensidad. La hipercolesterolemia predispone a aterosclerosis sólo en presencia
de hipertensión arterial. En el electrocardiograma
se observa bradicardia sinusal, prolongación del
2
2
C u a d r o 13
Causas de hipotiroidismo adquirido
A. P r i m a r i o a t r ó f i c o
1. Idiopàtico (estadio final de u n a tiroiditis linfocítica)
2. Yatrogénico:
a) Posterior a tiroidectomía
b) Posterior a tratamiento con 1 '
3. Displasia congènita de tiroides
4. Hipotiroidismo endémico sin bocio
1 3
B. P r i m a r i o bocioso
1. Administración de antitiroideos e inductores bociógenos
a) Propiltiouracilo
b) Metimazol
c) Exceso de yodo
d) Cobalto, perclorato, litio, amiodarona, resorcinol,
ácido paraminosalicílico, glucósidos, cianogénicos,
planta brassica
2. Posterior a tiroiditis supurativa (aguda) o no supurativa
(tiroiditis subaguda o de Quervain)
3. Tiroiditis linfocítica crónica (Hashimoto)
4. Dishormonogénesis
5. Deficiencia endémica de yodo
6. Enfermedad infiltratlva de tiroides (cistinosls, linfoma,
leucemia, histiocitosis X)
C. H i p o t i r o i d i s m o s e c u n d a r i o
a) Defecto en síntesis de TRH
b) Defecto en síntesis de TSH
c) Defecto en el receptor de TSH
intervalo PR, ondas P y complejos QRS de baja
amplitud, alteraciones del segmento ST y ondas T
invertidas; el bloqueo es muy raro y si lo hay desaparece con el inicio del tratamiento. CPK, aspartatoaminotransferasa y DHL pueden estar aumentadas.
Respiratorio. Derrames pleurales pequeños,
apnea obstructiva del sueño y sólo en compromiso
importante del diafragma y músculos respiratorios
habrá disminución de la capacidad pulmonar.
Gastrointestinal. Aumento de peso, hiporexia, disminución de peristalsis, constipación, aclorhidria por atrofia de mucosa gástrica (anemia perniciosa en 12% de los casos, su presencia sugiere
El signo típico
es la acumulación
de
glucosaminoglicanos,
principalmente
ácido
hialurónico,
en tejidos intersticiales.
o.
La g l á n d u l a tiroides y sus alteraciones en la infancia y la adolescencia
Metabolismo del calcio. L a s c o n c e n t r a c i o nes de calcio y su tasa de r e c a m b i o son reducidas
y esto se refleja en la d i s m i n u c i ó n de la f o r m a c i ó n
ósea y su r e s o r c i ó n . P T H l e v e m e n t e e l e v a d a c o n alg ú n g r a d o de resistencia a su acción, t a m b i é n
a u m e n t a 1,25 d i h i d r o x i c o l e c a l c i f e r o l . L o s n i v e l e s séricos de calcio y f ó s f o r o s o n n o r m a l e s , fosfatasa alcalina d i s m i n u i d a en n i ñ o s y jóvenes y la d e n s i d a d
ósea a u m e n t a d a , e r u p c i ó n dental retrasada.
Renal. R e d u c c i ó n e n l a t a s a d e f i l t r a c i ó n g l o merular, reabsorción tubular y secretora m á x i m a y
flujo s a n g u í n e o renal. U r e a y creatinina n o r m a l e s , ácido úrico levemente elevado, flujo urinario d i s m i n u i d o ,
al igual q u e el v o l u m e n de liberación al s e g m e n t o
distal y la p e r f u s i ó n . S e c r e c i ó n i n a d e c u a d a de h o r m o na antidiurética ( S I A D H ) , p r o t e i n u r i a leve, e x c r e c i ó n
renal deficiente de a g u a y su retención p o r m i x e d e m a ; al a u m e n t a r el a g u a corporal total, a u n q u e disminuida en el plasma, se observa hiponatremia.
Hematopoyético. P o r r e q u e r i m i e n t o s d e 0
disminuidos, desciende la producción de eritropoyetina y d i s m i n u y e la m a s a eritrocitaria, p o r lo cual
se desarrolla anemia normocítica n o r m o c r ó m i c a ; en
casos de deficiencia de vitamina B12 ó folates p o r
mala absorción o dieta inadecuada, se observará
a n e m i a macrocítica y será microcítica h i p o c r ó m i c a
en casos de menorragia o absorción defectuosa de
hierro por adorhídria. En ocasiones se observa adhesión plaquetaria defectuosa, la cual, ¡unto con
d i s m i n u c i ó n de factores VIII y IX y fragilidad capilar
aumentada, ocasionan sangrados.
2
Figura 7.
Paciente con manifestaciones de dos oños
de evolución secundaria a tiroiditis autoinmune.
causa autoinmune), a u m e n t o de a m i n o t r a n s a m i nasas p o r disminución del aclaramiento, distensión
vesicular q u e p r e d i s p o n e a cálculos. Atrofia gastrointestinal e infiltración m i x e d e m a t o s a de la p a r e d
intestinal, distensión del colon.
En niños y adolescentes
afectados,
la velocidad
de crecimiento
está disminuida
por deficiencia
en la síntesis
de proteínas
y reducción en IGF-i.
Sistema nervioso central. F l u j o c e r e b r a l d i s minuido con disminución de la actividad metabólica; bradilalia, bradipsiquia, apatía, m a l a m e m o r i a ,
letargía, s o m n o l e n c i a , paranoia o d e p r e s i ó n , cefaleas, a t a q u e s d e c o n f u s i ó n , s í n c o p e , m o v i m i e n t o s
lentos, reflejos o s t e o t e n d i n o s o s d i s m i n u i d o s p o r retraso en la c o n d u c c i ó n nerviosa y d e c r e m e n t o de la
tasa de contracción/relajación.
Crecimiento. E n n i ñ o s y a d o l e s c e n t e s a f e c t a dos, la v e l o c i d a d de c r e c i m i e n t o está d i s m i n u i d a
p o r deficiencia en la síntesis de proteínas y r e d u c ción en I G F - 1 ; p o r lo tanto, la e d a d ósea está ret r a s a d a y las p i e r n a s s o n d e s p r o p o r c i o n a d a m e n t e
cortas en relación al tronco. Es habitual observar
una desaceleración de la velocidad de crecimiento
q u e g e n e r a l m e n t e m a r c a el m o m e n t o de inicio de
la disfunción tiroidea y q u e se ve relacionada con
una detención en la maduración esquelética q u e
nos p e r m i t e establecer c o n cierta certeza la e d a d de
inicio del p a d e c i m i e n t o .
Endocrino. E n c a s o s p r i m a r i o s d e l a r g a e v o lución y sin tratamiento, hay un a u m e n t o en la
masa de células tirotropas y a u n q u e es raro q u e se
c o m p r o m e t a l a f u n c i ó n d e las o t r a s c é l u l a s p i t u i t a rias, p u e d e h a b e r i n s u f i c i e n c i a h i p o f i s a r i a o i n c l u so defectos visuales. Existe elevación de prolactina,
lo cual p u e d e p r o d u c i r galactorrea y p r o b a b l e m e n t e se d e b a a una sensibilidad favorecida de
lactotropos por el estímulo de TRH. Respuestas
subnormales ante estímulos para producir GH y
Cortisol. E x c r e c i ó n u r i n a r i a d e 2 4 h o r a s d e Cortisol
y 1 7 - O H c o r t i c o s t e r o i d e s d i s m i n u i d a s p e r o e l Cortisol sérico n o r m a l . L a tasa d e r e c a m b i o d e aldost e r o n a está d i s m i n u i d a p e r o en p l a s m a es n o r m a l .
La renina d i s m i n u y e en su actividad y la sensibilidad a a n g i o t e n s i n a II a u m e n t a . Respuesta d i s m i n u i d a de A M P cíclico a epinefrina, actividad adren é r g i c a d e c r e m e n t a d a y respuestas d e A M P cíclico
a glucagon y PTH también disminuidas.
Sexual. E n l o s n i ñ o s h a y r e t r a s o e n e l i n i c i o d e
la p u b e r t a d g e n e r a l m e n t e , sin e m b a r g o , t a m b i é n
pueden cursar con pubertad precoz por estimulac i ó n d e l a h o r m o n a f o l í c u l o e s t i m u l a n t e (al e s t i m u -
larse por TRH) o bien, por un efecto directo de TSH
elevada en gónadas.
En mujeres adolescentes hay disminución de
la libido e insuficiencia ovárica, secreción de progesterona inadecuada y proliferación endometrial, condicionando menstruaciones irregulares; secreción deficiente de LH, fertilidad reducida y abortos espontáneos. En hombres adolescentes hay impotencia y oligospermia, disminución de andrógenos, aumento de
estriol, disminución de proteínas transportadoras
de hormonas sexuales, testosterona y estradiol disminuidos pero aumento de sus fracciones libres.
Metabólko.
Disminuye el metabolismo
energético, hiporexia, intolerancia al frío, hipotermia
basal. Síntesis y degradación proteica disminuida,
balance nitrogenado positivo. Permeabilidad proteica aumentada, elevación de albúmina y disminución
en su degradación. Respuesta lenta de insulina a
glucosa por disminución en la absorción intestinal.
Tasa lenta de captación celular de glucosa. Degradación lenta de insulina y su sensibilidad a la de
tipo exógeno puede estar aumentada. Síntesis y
degradación de lípidos disminuidas, por lo tanto,
aumentan LDL y TGC, disminuyen HDL y ácidos
grasos libres y la movilización de estos últimos en
respuesta al ayuno, catecolaminas y GH es deficiente.
En los pacientes que desarrollan hipotiroidismo adquirido los síntomas pueden aparecer de
forma gradual durante varios años, el crecimiento
lineal y la aparición de los dientes se retrasa, puede producirse enlentecimiento mental, aunque no
existe retardo mental si el hipotiroidismo se desarrolla después del segundo año de vida
Tiroiditis linfocftica crónica
4
timado entre 0.35 y 1.2%. En Italia se reporta una
prevalencia de 0.7% y aumento de autoanticuerpos
tiroideos directamente proporcional con el aumento
de la edad (2.4% en menores de 14 años y 22% en
personas de 46 a 55 años de edad). En adultos, la
incidencia anual de hipotiroidismo subclínico por tiroiditis autoinmune es de 5-7%.
5
Se han encontrado dos formas clínicas: una
con bocio frecuentemente conocida como enfermedad de Hashimoto y una forma atrófica llamada
tiroiditis atrófica. Ambas están caracterizadas por la
presencia de autoanticuerpos tiroideos en suero y
por grados variables de disfunción tiroidea, sólo difieren en la ausencia o presencia de bocio.
Patogenia
Se considera que la tiroiditis de Hashimoto es un
trastorno autoinmunitario, en el cual los linfocitos se
sensibilizan a algunos antígenos tiroideos y se producen autoanticuerpos que reaccionan con éstos.
Los tres autoanticuerpos más importantes contra el
tiroides son: anticuerpos contra tiroglobulina, anticuerpos contra peroxidasa tiroidea antiguamente
conocidos como anticuerpos antimicrosomales y el
anticuerpo bloqueador del receptor de TSH.
Se ha encontrado asociación con HLA clase II
DR3 en poblaciones caucásicas, aunque en algunos
estudios se sugiere más una relación moduladora
que causal. El rasgo patogénico clave es la activación de células T específicas de tiroides para presentación de antígenos tiroideos endógenos de tirocitos
que presentan autoantígenos HLA-DR que están
asociados a la cadena li, la cual compite con péptidos endógenos que se unen a DR, por lo tanto, la
insuficiencia de li permitiría dicha unión al no poder
competir con éstos. La presentación atrófica se ha
asociado con HLA-B8 y DR3 y la bociógena con
DR5. ' En México en un estudio de dos familias
mestizas con Hashimoto, se encontró asociación
con HLA-DR3 y HLA DR4/DQ3.
6
7
(Hashimoto)
8 9
Epidemiología
10
La tiroiditis de Hashimoto también es conocida como
linfocítica crónica, o tiroiditis autoinmune. Se describió en 1912 por Hashimoto en cuatro pacientes con
bocio. Las glándulas tiroideas estaban infiltradas por
células plasmáticas y linfocitos, se observó fibrosis,
atrofia parenquimatosa y degeneración eosinofílica
en algunos acinos. Es la causa más común de bocio
e hipotiroidismo en áreas no endémicas de bocio.
Ocurre en población genéticamente predispuesta,
con historia familiar de enfermedad tiroidea en 3040% de los casos; mayor afección del sexo femenino. La prevalencia en niños y adolescentes se ha es3
Existe asociación con el síndrome de Down
en el que se ha encontrado en 16-28%, en niñas
con síndrome de Turner encontrándose hasta en
50% principalmente en las que presentan isocromosoma, en la enfermedad de Addison hasta en
20%, en la diabetes tipo 1 hasta en 24%, además
como parte del síndrome de Schmidt que consiste
en tiroiditis de Hashimoto, insuficiencia suprarrenal
idiopática, hipoparatiroidismo, diabetes mellitus, insuficiencia ovárica y rara vez infecciones por Candida albicans.
11
La disregulación de apoptosis está asociada
con la patogenia de enfermedades autoinmunes a
g l á n d u l a (¡raides y sus alteraciones en la infancia y la adolescencia
El espectro clínico
áe esta entiáaá en niños
incluye bocio eutiroideo
e hipotiroiáeo,
tirotoxicosis
(taquicardia
y nerviosismo en 5-10%
de los adolescentes),
bocio nodular, nefritis
por complejos
antígeno-anticuerpo
tiroideos y múltiples
enfermedades
de deficiencia endocrina.
través de la susceptibilidad órgano blanco adquirida; la señalización se inicia con la actividad de receptores de muerte Fas, los cuales se encuentran
aumentados en los linfocitos T infiltrados y por lo
tanto, la apoptosis es más marcada que en la
enfermedad de Graves.
Recientemente se le
ha atribuido al sistema de la vitamina D un papel
importante como inmunomodulador y en la regulación de la proliferación celular, pues la administración de 1,25 (OH) colecalciferol (disminuida
en DM 1 y tiroiditis autoinmune) en modelos animales previene estas enfermedades.
12,3
2
14
Se han mencionado algunos factores medioambientales posiblemente relacionados con la
presentación de Hashimoto como son la ingesta de
yodo, pues alta prevalencia de Hashimoto se observa en lugares de elevada ingesta (Estados Unidos y
Japón) y en zonas donde hay deficiencia de este
mineral, la prevalencia aumenta tres veces al igual
que la prevalencia de autoanticuerpos tiroideos, la
cual es de 40%. En pacientes con tiroiditis autoinmune demostrada por biopsia, tras la ingesta de 180 mg
de yodo al día, el 50% desarrolló un hipotiroidismo
franco en un lapso de 2-8 semanas y se revirtió 2-4
semanas después de suspenderlo. En áreas donde
el yodo es insuficiente o se dan suplementos de éste, se puede inducir hipotiroidismo reversible. También se ha observado asociación con cáncer, síndromes mielodisplásicos o mieloproliferativos o en casos
de hepatitis viral crónica tratada con interferón alfa. '
El tabaquismo se ha reportado como un factor de
riesgo para el desarrollo de tiroiditis de Hashimoto,
con un riesgo atribuible de 23%.
15
geno-anticuerpo tiroideos y múltiples enfermedades de deficiencia endocrina, tales como diabetes
mellitus tipo 1 (DM 1), insuficiencia adrenal, hipoparatiroidismo, moniliasis, anemia perniciosa y
trombocitopenia. La asociación más común es con
DM 1 con o sin insuficiencia corticoadrenal (síndrome de Schmidt).
La remisión espontánea ocurre en 30% de los
adolescentes. Algunos autores sugieren correlación
con carcinoma papilar de tiroides hasta en 375%.
El estroma de Riedel se considera una variante de la tiroiditis de Hashimoto con amplia
fibrosis, extendiéndose por fuera de la glándula
lesionando músculo y tejidos vecinos, se presenta como una masa pétrea que debe diferenciarse del cáncer tiroideo.
24
25
Histopatología
16
17
18 24
21
Presentación clínica
El inicio es insidioso y la mayoría de los niños presentan bocio eutiroideo o hipotiroidismo leve; la
glándula está ¡rregularmente agrandada y firme
con acentuación de la arquitectura lobular normal,
aunque algunos autores han reportado la presencia
de nodulos bien definidos; - adenomegalias cervicales son inusuales; raramente existe sensación de
compresión y dificultad para tragar. El curso es variable, usualmente hay atrofia progresiva y desarrollan hipotiroidismo, cuyas manifestaciones clínicas
se observan ante la destrucción de 9 0 % de la glándula tiroides. En caso de dolor importante y cuadro
agudo habrá de hacerse diagnóstico diferencial con
la tiroiditis de Quervain o subaguda.
22
23
El espectro clínico de esta entidad en niños
incluye bocio eutiroideo e hipotiroideo, tirotoxicosis
(taquicardia y nerviosismo en 5-10% de los adolescentes), bocio nodular, nefritis por complejos antí-
Las características histopatológicas consisten en infiltración linfocítica difusa con centros germinales
ocasionales, folículos tiroideos pequeños y fibrosis;
los tirocitos parecen de mayor tamaño y contienen
granulos rosas en el citoplasma (cambio oxifílico) y se
les conoce como células de Hürthle o Askanazy. La
infiltración linfocítica y las células de Hürthle pueden indicar estado hipotiroideo pero los niveles
hormonales son los que dictarán el tratamiento.
26
27
Diagnóstico
Se realiza por los antecedentes y las características clínicas, así como por la presencia de anticuerpos tiroideos, elevación de TSH y decremento de T4 libre.
Anticuerpos antitiroglobulina que se elevan
durante las etapas tempranas son positivos en 60%
de los pacientes y los antiperoxidasa tienen una
prevalencia de 95%, aunque otros autores reportan
sólo 80%, tardan más tiempo en elevarse pero perduran por años; sin embargo, no se consideran
patognomónicos pues hasta 15-20% de niños sin
tiroiditis pueden tener anticuerpos positivos.
31
Los estudios de imagen son innecesarios cuando se sospecha bocio con hipotiroidismo de origen
autoinmune; sin embargo, ante la duda, se indica
gammagrafía (captación de yodo elevada o normal)
y/o ultrasonido, el cual muestra la glándula aumentada de tamaño y un patrón hipoecogénico difuso en
18-77% de los casos, sin hallazgos específicos.
La biopsia se indica en casos donde se palpan
nodulos o el crecimiento del bocio es muy rápido
aunque se tengan autoanticuerpos positivos. La
aspiración con aguja fina debe realizarse sólo en las
áreas sospechosas, pues las células oxifílicas mués-
H i p o t i r o i d i s m o odquir
tran atipia y se puede malinterpretar como neoplasia folicular llevando a la cirugía innecesaria. 32
33
bajos niveles de TSH y títulos de anticuerpos hubo
recuperación de 10% de los pacientes.
Tratamiento
Solo algunos pacientes llegan a presentar manifestaciones de hipertiroidismo y generalmente lo hacen
de manera transitoria, y no requieren tratamiento
con antitiroideos. Esta evolución dura entre cuatro
a ocho semanas por lo que en esa situación algunas
veces es necesario la administración de pequeñas
dosis de propranolol (30 mg/día en tres dosis).
Aunque solo entre 10 y 20% de todos los pacientes con tiroiditis de Hashimoto desarrollan hipotiroidismo todos ellos deben tratarse con levotiroxina
para normalizar los niveles de hormonas tiroideas. En
niños mayores y adolescentes, la dosis es de 1 a 4 ug
/kg/día,. Se requieren seis semanas para completar el
equilibrio de T4 libre y la normalización de TSH puede tardar hasta tres meses. En aquellos casos de dolor muy intenso puede utilizarse prednisona a dosis
de 1 a 2 mg/kg/día o su equivalente en dexametasona por periodos de una a dos semanas.
Predicción
La prevalencia familiar de anticuerpos antiperoxidasa, antimicrosomales y antitiroglobulina sirven para
identificar la predisposición familiar. En un estudio
para identificar enfermedades tiroideas autoinmunes se examinaron 73 familiares de 66 niños (55
con tiroiditis de Hashimoto y once con enfermedad
de Graves); de los 73 examinados se detectaron 20
nuevos casos (27%) y se requirió tratamiento sustitutivo en cuatro de ellos. Veinticuatro mamas (36%)
y dos papas tuvieron el antecedente de enferme
dad autoinmune tiroidea; el total de afectados en la
población estudiada fue de 6 1 % y hubo un predominio del sexo femenino. La presencia de autoanticuerpos contra tiroides puede aparecer varios
años antes de los datos clínicos. En estudios prospectivos se ha observado que 55% de mujeres con
autoanticuerpos tiroideos positivos e hipotiroidismo
subclínico (T4 libre normal y TSH mayor de 6
mU/L) desarrollan hipotiroidismo clínico y bioquímico, con una tasa de progresión de 4.3% por
año. Entre las mujeres con anticuerpos positivos o
TSH elevada, se desarrolló hipotiroidismo franco
después de cuatro años con tasas de progresión
de 2.6 y 2.1% por año (33 y 27%, respectivamente al final de los 20 años de seguimiento). Entre los
pacientes con valores de TSH mayor de 20 mU/L
o autoanticuerpos muy elevados (1:100000), la
tasa de progresión fue de 25% y en los casos con
37
38
Tiroiditis subaguda
La forma supurativa aguda está precedida por una
infección de las vías respiratorias superiores (estreptococos, estafilococo dorado y neumococos); es de
inicio rápido, con escalofríos, fiebre, disfagia, ronquera y dolor, eritema de la piel que lo recubre y
sensibilidad del tiroides; hay elevación del recuento
leucocitario y la velocidad de sedimentación y los
estudios de función tiroidea son normales. Se recomienda tratamiento con antibióticos y drenaje en
caso de formación de abscesos.
La forma subaguda o no supurativa conocida como Tiroiditis de Quervain es poco frecuente en
pacientes pediátricos y se considera de origen viral,
sigue a una enfermedad de vías respiratorias superiores. Se ha implicado el virus de parotiditis,
ECHO, influenza, coxsackie y adenovirus. Suele autolimitarse y se caracteriza por hipersensibilidad del
tiroides, dolor que puede extenderse hasta mandíbula o ambos lados del cuello, y síntomas sistémicos
de inflamación (fiebre, malestar general). Existen casos atípicos sin dolor. Los hallazgos histológicos
incluyen células gigantes, granulomas y seudotubérculos. Se puede liberar suficiente cantidad de
hormonas tiroideas para producir síntomas de hipertiroidismo pero después puede haber un periodo de hipotiroidismo que suele ser temporal. También existe elevación de la velocidad de sedimentación, el perfil tiroideo es variable (normal, hipertiroidismo o hipotiroidismo), en el gammagrama hay
marcada disminución de la captación de I . El curso puede durar entre días y hasta tres meses. El tratamiento con acetaminofén o ácido acetilsalicílico
mejora la sintomatología; en casos graves se puede
utilizar corticoides (prednisona 20 mg cada ocho horas por siete a diez días). En 10% de los pacientes
puede desarrollarse hipotiroidismo permanente requiriendo terapia sustitutiva con levotiroxina.
41
131
39
Hipotiroidismo
40
por agentes antitiroideos
Grandes dosis de yodo orgánico o inorgánico crónicamente administradas pueden inducir bocio y/o
hipotiroidismo, teniendo mayor susceptibilidad pa-
La formo supurativa
aguda está precedida
por una infección
de las vías respiratorias
superiores
(estreptococos,
estafilococo
dorado
y neumococos);
es de inicio rápido,
con escalofríos, fiebre,
disfagia,
ronquera
y dolor, eritema
de la piel que lo recubre
y sensibilidad
del tiroides.
La g l á n d u l a tiroides y sus alteraciones en la infancia y la adolescencia
El
hipotiroidismo
inducido
por
amiodarona
requiere
de la administración
de levotiroxina
mientras
continúe
su
administración.
cientes con tiroiditis linfocítica crónica, enfermedad
de Graves y fibrosis quística. La mayoría tienen una
prueba positiva con perclorato, lo cual indica un defecto en la organificación tiroidea.
La amiodarona es una droga derivada del ácido benzofuránico y rica en yodo utilizada en el manejo de taquiarritmias y en casos de insuficiencia
cardiaca congestiva severa. Contiene 37% de yodo
por peso, su vida media es de 40 días (30-50 días),
tiene mayor distribución en hígado, seguido del tejido adiposo, pulmón, riñon, corazón, músculo, tiroides y cerebro. Su concentración en tiroides es de
14 ug/g, sus vías metabólicas son dealquilación,
deiodinación y glucuronoconjugación. Su eliminación es por vía biliar y fecal (65-75%).
La dosis diaria es de 200 a 600 mg y 10% de
la molécula es deiodinada, disponiendo de 7 a 21
mg día de yodo. En tejidos periféricos, amiodarona
inhibe la 5'-deiodinasa tipo I e inhibe parcialmente la
entrada de hormonas tiroideas a tales tejidos. Por lo
tanto aumentan T4 y T3 reversa, pero disminuye T3
en sujetos eutiroideos. Dependiendo de la dosis y el
tiempo de administración de amiodarona, se observarán cambios en las concentraciones de TSH, pues
con dosis mayores a 200-400 mg/día la TSH incrementa en los meses iniciales y generalmente retorna
a niveles normales. El hipotiroidismo inducido por
amiodarona requiere de la administración de levotiroxina mientras continúe su administración; al suspenderse ésta, se logrará el eutiroidismo, el cual pue-
de acelerarse al administrar un ciclo corto de perclorato de potasio.
42
Otras substancias raramente utilizadas en niños pueden afectar el metabolismo normal de las
hormonas tiroideas y producir un hipotiroidismo
adquirido; entre ellas tenemos al litio, el ácido paraaminosalicílico, la fenilbutazona, el resorcinol y la
etionamida que interfieren con la organificación del
yodo y los pasos tardíos de la biosíntesis de las hormona tiroideas.
Hipotiroidismo central
Es una causa rara de hipotiroidismo, su prevalencia
es de 1:60000-90000, se debe a defectos hipofisarios (secundario) o hipotalámicos (terciario). Hay
formas adquiridas y hereditarias. Las últimas pueden deberse a una forma aislada o a una deficiencia de TSH. La forma aislada se explica por alteraciones en dos genes TSH beta y receptor de TSH
y en la segunda forma se observan mutaciones
inactivadoras de factores de transcripción (HESX1,
PROP-1, POU1F1). También hay una asociación entre hipotiroidismo central y obesidad en pacientes
con mutaciones del receptor de leptina.
43
Los casos adquiridos son menos severos que
las formas congénitas y se deben a diversas lesiones como tumores, traumas, etc.
a
Hipertiroidismo neonatal
Dra. Leticia García Morales • Dr. Luis Miguel Dorantes Álvarez
L
as primeras descripciones de cuadros de hipertiroidismo ocurridos en el período neonatal
fueron hechas por Oschner y Thompson en
1910 y posteriormente White reportó un caso de
enfermedad de Graves neonatal hereditaria, - pero fue hasta 1961 que McKenzie demostró por
primera vez el paso transplacentario de inmunoglobulinas estimulantes del tiroides como causa
de hipertiroidismo neonatal en presencia de enfermedad de Graves materna. Transcurrieron 30
años más para que en 1991 Yoshimoto describiera al primer neonato con hipertiroidismo no autoinmune. En 1995, Cop y colaboradores describieron una mutación activadora del gen del
receptor de tirotropina (TSH) como causa de hipertiroidismo fetal y neonatal.
1
A.
2
B.
Hipertiroidismo neonatal transitorio.
1. Por paso transplacentario de inmunoglobulina estimulante del tiroides (TSI).
a) Enfermedad de Graves materna.
b) Enfermedad de Hashimoto materna.
2. Inducido por yodo.
Hipertiroidismo neonatal persistente.
1. Hipertiroidismo no autoinmune (mutaciones activadoras del receptor de TSH).
3
4
La causa más frecuente de hipertiroidismo
neonatal es la enfermedad de Graves; la frecuencia
de hipertiroidismo neonatal en los hijos de mujeres
con enfermedad de Graves se ha estimado en
0.6% variando considerablemente su frecuencia
en las diferentes series. La prevalencia de mutaciones en el receptor de TSH no se conoce, pero se estima que constituyen solo una mínima parte de los
hipertiroidismos observados en esta etapa de la vida. Se ha calculado una frecuencia en general de
hipertiroidismo neonatal de 1 por cada 25000 a
50000 nacidos vivos (n.v.); sin embargo, recientes
reportes han sugerido una frecuencia de hasta 1
por cada 4000 n.v.
5
Si bien constituye una patología muy poco
frecuente, su detección oportuna es fundamental
ya que la mortalidad reportada es alta y va de 16
a 28%.
6
Causas
de hipertiroidismo neonatal
El hipertiroidismo neonatal puede presentarse
como un cuadro transitorio o persistente, y se
puede clasificar de acuerdo a su etiología como
sigue:
Hipertiroidismo neonatal transitorio
Paso transplacentario de TSI
La enfermedad de Graves neonatal secundaria a
enfermedad tiroidea materna está asociada al paso
transplacentario de TSI y representa más de 90%
de todos los casos de hipertiroidismo neonatal; sin
embargo solo 1 de cada 70 mujeres embarazadas
con enfermedad de Graves dan a luz a neonatos
con hipertiroidismo. Múltiples estudios han demostrado que la tirotoxicosis ocurre en la descendencia
de mujeres con las más altas concentraciones de
TSI ya que se requiere que la madre tenga títulos
de anticuerpos superiores a cinco veces los valores
de control para producir enfermedad bioquímica
en el neonato.
La TSI estimula la tiroides fetal por unión
con el receptor de TSH; esta activación induce
producción de AMPc intracelular por activación
de la adenilato ciclasa en las células tiroideas. Esto
conduce a un incremento en la secreción de hormonas tiroideas y como consecuencia a tirotoxicosis,
primero in útero y posteriormente en el período
neonatal, hasta la desaparición de los anticuerpos
transmitidos, los cuales tienen una vida media
aproximada de 12 días, por lo que el cuadro clínico es transitorio y puede durar de tres a 12 semanas. La concentración fetal de IgG, particularmente de TSI es baja alrededor de la semana 15 de
gestación y se eleva significativamente entre la
semana 22 y 28, alcanzando el nivel materno alrededor de la semana 30, momento en que la
tiroides fetal es completamente capaz de responder al estímulo de TSH.
6
La enfermedad
de Graves neonatal
secundarla
a enfermedad tiroidea
materna está asociada
al paso transplacentario
de ISI y representa
más de 90% de todos
los casos
de
hipertiroidismo
neonatal.
g l á n d u l a tiroides y sus alteraciones en la infancia y la adolescencia
ío exposición al yodo
en el período perinatal
(paso
transplacentario
de un exceso
de yodo materno)
o en el período neonatal
se ha asociado
a la presencia
de hipotiroidismo.
Ya que existe una correlación directa entre el
nivel de anticuerpos transmitidos y la aparición de
tirotoxicosis, parece que el hipertiroidismo fetal se
desarrolla en la segunda mitad del embarazo, principalmente en mujeres con altos niveles de TSI.
Raramente los niños adquieren distintos tipos
de anticuerpos, algunos de los cuales tienen actividad bloqueadora contra el receptor de TSH y la instalación del padecimiento puede retardarse hasta la
semana 6. Los signos estarán asociados al balance
entre anticuerpos bloqueadores y anticuerpos estimuladores. En estos casos la tirotoxicosis desaparece cuando se depuran los anticuerpos maternos y
habitualmente los signos desaparecen en los primeros cuatro meses de vida.
8
Es importante mencionar que madres con
enfermedad de Graves inactiva que reciben drogas antitiroideas, han sido previamente tiroidectomizadas o han recibido yodo radiactivo, pueden
continuar produciendo cantidades significativas de
anticuerpos TSI, de tal forma que el estado clínico
de la madre no predice completamente la enfermedad neonatal. '
roidismo neonatal en donde se ha observado una
mayor eficiencia en la yodación de la tiroglobulina
que lleva a hipertiroxinemia sin incremento en el
recambio de tiroglobulina. En estos casos la tirotoxicosis existe mientras el exceso de yodo persiste;
frecuentemente se asocia a bocio firme difuso. En la
mayoría de los pacientes se encuentra elevación de
T4, con T3 normal o ligeramente alta, la TSH está
suprimida y la T3 reversa se encuentra elevada. El
hipertiroidismo se resuelve espontáneamente cuando se suspende la exposición a yodo. En algunos
casos puede presentarse hipotiroidismo después de
la resolución espontánea del hipertiroidismo.
11
Hipertiroidismo neonatal persistente
Además de los casos raros de hipertiroidismo neonatal en hijos de madres en quienes no se detecta TSI en
suero, pero con evidencia de patología tiroidea familiar
que evolucionan con un curso persistente, reciente
mente se ha descrito el hipertiroidismo familiar no autoinmune asociado a mutaciones del receptor de TSH.
9 0
Se han descrito algunos casos de hipertiroidismo neonatal asociado a enfermedad de Graves familiar, en donde se aprecia un patrón de herencia
autosómico dominante, en donde el hipertiroidismo
puede ser transitorio o persistir por años después de
la instalación neonatal. Recientes trabajos han sugerido alteraciones en algún paso en la recepción y
transducción de la señal de TSH como posible mecanismo fisiopatológico.
5
También se han reportado casos de síndrome
de Mc-Cune Albrigth, asociados a hipertiroidismo
neonatal, pero la prevalencia del síndrome entre
los fetos y neonatos con hipertiroidismo no es
clara.
En casos aún más raros se ha reportado hipertiroidismo neonatal, transitorio o persistente en
hijos de mujeres sin anticuerpos TSI detectables
que han tenido historia familiar de bocio y/o hipotiroidismo, así como en mujeres con enfermedad
de Hashimoto con hipotiroidismo o eutiroideas.
Hipertiroidismo inducido p o r y o d o
La exposición al yodo en el período perinatal (paso
transplacentario de un exceso de yodo materno) o
en el período neonatal se ha asociado a la presencia de hipotiroidismo; sin embargo la presencia de
hipertiroidismo inducido por yodo hasta hace algunos años se había descrito sólo en adultos que
habían estado previamente deprivados del mismo.
Recientemente se han reportado casos de hiperti-
Mutaciones activadoras del receptor de TSH
Como se sabe la función y el crecimiento de la glándula tiroides dependen de la acción de tirotropina con la
activación de su receptor. El receptor de tirotropina pertenece a la familia de receptores que se acoplan a la
proteína G, los cuales están constituidos por siete dominios transmembrana, tres asas extracelulares, tres intracelulares, un segmento aminoterminal extracelular y un
segmento carboxiterminal intracitoplásmico. Los receptores de hormonas glucoproteicas constituyen una subfamilia que posee un gran segmento aminoterminal
extracelular que le confiere gran especificidad.
El receptor de tirotropina es codificado por diez
exones que se encuentran a lo largo de 58 kilobases en
el cromosoma 14. El largo dominio extracelular es codificado por los primeros nueve exones y los dominios
transmembrana y el segmento carboxiterminal son codificados por el exon 10. Dicho receptor se acopla principalmente a la subunidad alfa de la proteína estimuladora unidora de guanina que activa la adenilato ciclasa
e incrementa la cantidad de AMPc. Cuando existen
concentraciones mayores de tirotropina el receptor se
acopla también con la subunidad q de la proteína unidora de guanina alfa, activando a la fosfolipasa C.
Tanto el crecimiento como la función de la
glándula tiroides son estimulados por el AMPc, el
cual, en forma indirecta regula la expresión de tiroglobulina y los genes que codifican la peroxidasa tiroidea, cuyos promotores se unen a factores de
transcripción TTF1, TTF2 y PAX 8; en consecuencia
la estimulación continua de la vía del AMPc causará
hiperplasia tiroidea e hipertiroidismo. Así mismo, si
una mutación somática de una sola célula epitelial tiroidea causó estimulación continua del sistema de
AMP, esa célula puede presentar mayor crecimiento
y expansión clonal llevando a la formación de un
adenoma funcional autónomo de tiroides.
12
Mutaciones germinales en el receptor
de tirotropina en hipertiroidismo
autosómico no a u t o i n m u n e
La herencia autosómica dominante en el hipertiroidismo no autoinmune fue descrita hace 15 años.
Posterior a la identificación de mutaciones somáticas en adenomas tiroideos autónomos funcionantes, se estudiaron familias con hipertiroidismo
no autoinmune para la búsqueda de mutaciones
germinales en el gen del receptor de tirotropina.
La secuenciacion de dicho gen en dos familias
llevó a la identificación de mutaciones germinales
constitutivas activadoras heterocigotas. Las características funcionales in vitro de estas dos mutaciones fueron similares a las descritas en los adenomas y explican el desarrollo de hiperplasia e hipertiroidismo en
los pacientes afectados.
17
Otras seis familias con diferentes mutaciones
germinales en el gen del receptor de TSH fueron
posteriormente identificadas.
Estos pacientes no presentan manifestaciones
clínicas asociadas a enfermedad de Graves tales como
exoftalmos, mixedema pretibial, infiltración linfocítica
de la tiroides y ninguno de ellos tuvo anticuerpos
antitiroideos positivos. Las manifestaciones de hipertiroidismo pueden presentarse desde el período neonatal hasta la etapa del adulto. Esta variabilidad en la
edad de aparición probablemente se deba a otros
factores genéticos y a factores ambientales, tales como la ingesta de yodo y agentes bociógenos.
1819
Estas mutaciones pueden ser heredadas o esporádicas. La posibilidad de que varias de estas mutaciones pueden causar diferentes actividades en la vía
del AMPc fue considerada inicialmente por estudios in
vitro en once mutaciones. La mayoría de éstas activaron sólo la cascada del AMPc, pero cinco de ellas activaron también la cascada dependiente de fosfolipasa
C; sin embargo no se han observado diferencias importantes en el fenotipo de los pacientes afectados.
20
En familias en donde varios miembros han cursado con hipertiroidismo no autoinmune y en pacientes con hipertiroidismo congénito esporádico en donde no exista evidencia de enfermedad autoinmune
está indicada la búsqueda intencionada de mutaciones germinales en el gen del receptor de tirotropina.
Cuadro clínico
Problemas clínicos en el feto
Se puede observar retardo del crecimiento por efecto directo del hipertiroidismo en el feto; sin embargo
el hipertiroidismo materno mal controlado también
puede asociarse a preeclampsia materna y ésta a su
vez ocasionar retardo en el crecimiento intrauterino.
Se ha observado preeclampsia en aproximadamente
14% de madres hipertiroideas mal controladas.
La presencia de taquicardia fetal es probablemente el hallazgo más común en fetos hipertiroideos y frecuentemente es usada para el diagnóstico fetal. Se han descrito casos de hidrops no
inmunológico en fetos con hipertiroidismo.
21
22
Frecuentemente se observa un avance de la
maduración esquelética más rápido que en condiciones normales, por lo que muchos de estos fetos
pueden cursar con craneosinostosis. Se ha reportado también muerte intrauterina
en fetos afectados, hasta en 5 a 7% de la descendencia de madres que han recibido tratamiento médico o quirúrgico para el hipertiroidismo y en 24%
de los hijos de mujeres hipertiroideas no tratadas.
Si bien estos datos no necesariamente revelan en
forma exacta el número de muertes intrauterinas secundarias a tirotoxicosis. También se puede observar
prematurez con mayor frecuencia que en la población general. Se reporta en 4% a 11 % de mujeres
tratadas y hasta en 53% de mujeres no tratadas.
23
24
25
Manifestaciones clínicas en el neonato
La diversidad del cuadro clínico puede ser muy amplia, incluso es posible que algunos neonatos con
hipertiroidismo autoinmune presenten signos muy
transitorios y no se detecten.
Las manifestaciones habituales incluyen hiperexcitabilidad e irritabilidad, apetito voraz con pobre
ganancia ponderal, vómito o diarrea, fiebre con sudoración, o eritema. En ocasiones se observan signos respiratorios como taquipnea, habitualmente
asociados a insuficiencia cardiaca o a hipertensión
arterial pulmonar. - Es común encontrar taquicardia sinusal en ocasiones asociada a arritmias, y
en pocas ocasiones se presenta hipertensión arterial. La insuficiencia cardiaca es una de las situaciones de mayor riesgo en estos neonatos y su rápido
reconocimiento y tratamiento es necesario para tener
un mejor pronóstico. Se puede presentar también
hepatomegalia, esplenomegalia y adenomegalias
múltiples, siendo necesario descartar la presencia
26
27
La g l á n d u l a tiroides y sus alteraciones en lo infancia y la adolescencia
f e r m e d a d d e G r a v e s está d e t e r m i n a d a e n b u e n a
m e d i d a p o r el paso activo a través de la placenta de
¡ n m u n o g l o b u l i n a s e s t i m u l a n t e s del tiroides de la circ u l a c i ó n m a t e r n a a la c i r c u l a c i ó n fetal. Este m e c a n i s m o eleva los niveles d e ¡ n m u n o g l o b u l i n a s fetales
de e n t r e 5 y 8% de los niveles m a t e r n o s en la sem a n a 15 de la g e s t a c i ó n a niveles s e m e j a n t e s a los
m a t e r n o s a l r e d e d o r d e l a s e m a n a 3 0 . D e tal m a n e ra q u e la tirotoxicosis fetal suele iniciar en el tercer
trimestre del embarazo.
La baja frecuencia de hipertiroidismo n e o n a tal p r o b a b l e m e n t e s e d e b a a l a r e d u c c i ó n d e T S I rel a c i o n a d a a l e m b a r a z o , así c o m o a l a p r e s e n c i a d e
otros anticuerpos bloqueadores q u e se detectan en
mujeres con enfermedad de Graves.
Las m a d r e s c u y o s hijos s o n m á s susceptibles
a desarrollar h i p e r t i r o i d i s m o n e o n a t a l y fetal s o n
aquellas q u e m u e s t r a n niveles e x t r e m a d a m e n t e altos d e a n t i c u e r p o s T S I .
Me Kinzie y colaboradores encontraron que
los f e t o s y n e o n a t o s s o n s u s c e p t i b l e s de d e s a r r o l l a r
2 9
h i p e r t i r o i d i s m o si los niveles c i r c u l a n t e s de TSI m a t e r n a s o n c i n c o v e c e s s u p e r i o r e s a los niveles
n o r m a l e s ; sin e m b a r g o , en a l g u n o s casos el hip e r t i r o i d i s m o fetal y n e o n a t a l a p a r e c e c o n niveles
m u c h o m e n o r e s d e TSI m a t e r n a , d e p e n d i e n d o del
e n s a y o q u e se utilice. Por o t r o lado, la instalación
d e los s í n t o m a s p u e d e retrasarse p o r l a p r e s e n c i a
de a n t i c u e r p o s b l o q u e a d o r e s m a t e r n o s o p o r la utilización de m e d i c a m e n t o s antitiroideos por la madre,
3 0
Figura 8.
Paciente con manifestaciones de hipertiroidismo
desde el nacimiento. Nótese la ausencia de tejido
adiposo, moderado crecimiento tiroideo y exoftolmas.
de infección. T a m b i é n se h a n descrito ictericia, colestasis, t r o m b o c i t o p e n i a y s í n d r o m e d e h i p e r v i s cosidad con alteración de la función hepática c o m o
c o n s e c u e n c i a d e l h i p e r t i r o i d i s m o . E n 5 0 % d e los
casos se p u e d e presentar b o c i o y en raras ocasiones éste p u e d e ocasionar c o m p r e s i ó n de la vía aérea y del e s ó f a g o (Fig. 8). Es r e c o m e n d a b l e la m e dición de la glándula por ultrasonografía. En dos
pacientes r e p o r t a d o s p o r Polak y colaboradores se
ha observado ginecomastia. Los hallazgos oculares
m á s c o n s t a n t e s s o n la p r e s e n c i a de fijación de la m i rada y retracción del p á r p a d o , m i e n t r a s q u e el exoft a l m o s se asocia a h i p e r t i r o i d i s m o a u t o i n m u n e , si
bien se ha r e p o r t a d o t a m b i é n en un paciente c o n
h i p e r t i r o i d i s m o no a u t o i n m u n e a s o c i a d o a m u t a ciones activadoras del receptor de T S H , en el cual
se demostró exoftalmos por tomografía computada
de la órbita; sin e m b a r g o el e x o f t a l m o s no se asoció a c r e c i m i e n t o de los m ú s c u l o s e x t r a o c u l a r e s .
5
E l tiempo á e evolución
de/ hipertiroidismo
neonataldependerá
d e l a etiopatogenio
d e l a enfermedad
2 8
Curso clínico
El t i e m p o de evolución del hipertiroidismo neonatal
dependerá de la etiopatogenia de la enfermedad.
La instalación de la tirotoxicosis en los casos de e n -
La duración de la enfermedad d e p e n d e de la
persistencia d e los a n t i c u e r p o s m a t e m o s transmitid o s . G e n e r a l m e n t e y a u n a v e z q u e los niveles d e
anticuerpos se encuentran m u y bajos el hipertiroid i s m o e m p i e z a a remitir en o c h o a 20 semanas.
Skuza y c o l a b o r a d o r e s estudiaron 14 n e o n a t o s hijos d e m a d r e s c o n e n f e r m e d a d d e G r a v e s ; e n siete
d e ellos q u e desarrollaron tirotoxicosis e n c o n t r a r o n
niveles de anticuerpos básales m a y o r e s de 0.25
(variación de 0.48 a 0.88 expresados en porcentaj e d e i n h i b i c i ó n ) , m i e n t r a s q u e e n los o t r o s siete los
v a l o r e s f u e r o n m e n o r e s d e 0.15 y é s t o s s e m a n t u v i e r o n e u t i r o i d e o s . E n los p a c i e n t e s c o n tirotoxicosis
al m o m e n t o de suspender el tratamiento y e n c o n trarse a s i n t o m á t i c o s , los niveles d e a n t i c u e r p o s f u e r o n m e n o r e s d e 0.20, s u g i r i e n d o esta cifra c o m o
un b u e n indicador para la suspensión del tratamiento.
Aproximadamente 48 semanas después
del n a c i m i e n t o , t e ó r i c a m e n t e t o d o s los n i ñ o s c o n tirotoxicosis asociada a anticuerpos m a t e r n o s están
ya eutiroideos. Un p e q u e ñ o g r u p o de pacientes parecen tener producción endógena de i n m u n o g l o bulina estimulante del tiroides, p o r lo q u e p u e d e n
persistir hipertiroideos p o r t i e m p o s m u c h o m á s
3 1
H i p e r t i r o i d i s m o neonatal
prolongados, incluso pueden no tener remisión a
menos que se instaure tratamiento ablativo. Es
importante distinguir a pacientes con aparente hipertiroidismo asociado a enfermedad de Graves
materna en los que se encuentra un patrón de herencia autosómico dominante de aquellos con mutaciones activadoras del receptor de TSH en donde
el patrón de herencia es el mismo. El curso clínico
de estos últimos es semejante a aquellos con enfermedad de Graves familiar e hipertiroidismo persistente; actualmente se considera que muchas de estas familias con enfermedad de Graves persistente
son en realidad portadoras de mutaciones activadoras del receptor de TSH.
32
Diagnóstico
La enfermedad de Graves neonatal debe descartarse en cualquier neonato hijo de madre con historia de enfermedad de Graves, aún en aquellas
mujeres en las que ya se ha realizado ablación de
la glándula, ya sea quirúrgica o con I radiactivo. Las
determinaciones prenatales de TSI e inmunoglobulina inhibitoria de la unión de TSH pueden ayudar
a identificar a aquellos pacientes con alto riesgo de
desarrollar tirotoxicosis. Títulos maternos obtenidos
en el tercer trimestre de la gestación se correlacionan con los obtenidos al momento de nacer. Existen dos métodos para la medición de TSI. El grado
de estimulación por TSI sobre el tejido tiroideo, se
puede medir por un sistema de bioensayo; la actividad resultante se denomina "anticuerpos estimulantes del tiroides"; por otro lado el grado de
inhibición de la unión de TSH radiomarcada a su
receptor por TSI es cuantificada por radioinmunoensayo y se denomina inmunoglobulina inhibitoria de la unión de TSH (TBII); este último método
no distingue entre anticuerpos bloqueadores y estimulantes; sin embargo la mayoría de las mujeres
con enfermedad de Graves no deben tener títulos
significativos de anticuerpos bloqueadores. El radioinmunoensayo para TBII es fácil de realizar,
relativamente barato y está disponible en kits comerciales. El bioensayo es más caro y laborioso y
se utiliza principalmente con fines de investigación.
El valor predictivo de estos métodos aún es poco
alentador. Un estudio japonés que incluyó 108
bebés de madres con enfermedad de Graves encontró un valor predictivo positivo de sólo 25-30%
cuando se utiliza cualquiera de los dos métodos.
Cuando se utilizan los dos métodos ¡untos el valor
predictivo positivo se incrementa a 83%.
6
El diagnóstico de tirotoxicosis fetal debe sospecharse si la frecuencia cardiaca fetal se eleva a
más de 160 latidos por minuto en una madre con
enfermedad de Graves activa o inactiva. Otro signo que puede sugerir el diagnóstico de tirotoxicosis fetal es la presencia de retardo intrauterino del
crecimiento; sin embargo como los signos pueden
ser secundarios a muchas otras entidades patológicas, se ha sugerido la realización de cordocentesis para el diagnóstico definitivo. El mayor argumento en contra de la realización de este procedimiento es la posibilidad de complicaciones. Una
revisión de estas complicaciones reportó 1.4% de
riesgo de pérdida fetal, aunque datos más recientes sugieren una posibilidad de 1% de pérdida fetal con esta técnica. Otras posibles complicaciones
asociadas a la cordocentesis son hemorragia hasta
en 40%, hematoma del cordón (17%), infección
en 1% y parto pretérmino en 5-6% de los fetos
que se someten a cordocentesis.
El diagnóstico
de tirotoxicosis fetal
debe sospecharse
si la frecuencia cardiaca
fetal se eleva
a más de 160 latidos
por minuto en una
madre con enfermedad
de Graves activa
o inactiva.
33
El uso del ultrasonido Doppler color puede
detectar aumento en la vascularidad de la glándula tiroides, lo cual puede resultar una buena alternativa en lugar del uso de la cordocentesis,
aunque se requiere de gran experiencia.
34
Por otro lado, toda mujer eutiroidea con historia de enfermedad tiroidea autoinmune debe
ser monitorizada para la búsqueda de anticuerpos,
ya que dichos anticuerpos cruzan la barrera placentaria principalmente en el tercer trimestre del
embarazo; dicho escrutinio debe realizarse aproximadamente en la semana 26 de la gestación. Fetos con elevaciones de más de 250% por arriba
del límite superior deben ser monitorizados estrechamente por el alto riesgo de tirotoxicosis fetal y
neonatal. 8
35
Ya en el período neonatal, la elevación de
los niveles de T4 ó T3 libre, en un neonato sintomático con niveles indetectables o muy suprimidos de TSH, confirman el diagnóstico. Los valores
de T3 y T4 libres en el período neonatal deben
compararse con los valores normales del mismo
grupo etario, recordando la elevación postnatal
normal de las hormonas tiroideas.
El diagnóstico de hipertiroidismo no autoinmune debe considerarse cuando exista historia familiar de tirotoxicosis, ocurrencia temprana
de la enfermedad, bocio moderado difuso, ausencia de signos extratiroideos de enfermedad
de Graves (la presencia de proptosis no debe ser
criterio de exclusión), ausencia de anticuerpos
circulantes, recurrencia después de tratamiento
médico o ablación con radioisótopos o cirugía
parcial.
Q_
g l á n d u l a tiroides y sus alteraciones en lo infancia y la adolescencia
Tratamiento
Se puede utilizar propiltiouracilo a dosis de 5 a
Wmg/kg/día
o rnetimazol a dosis
de 0.5 a I mg/kg/día.
Ambos se utilizan
por vía oral a a través
de una sonda
nasogástríca
divididos
en tres dosis diarias.
La mayoría de los pacientes se encuentran asintomáticos al momento de nacer. Aquellos que desarrollan síntomas lo hacen en las primeras 48 horas; sin embargo, dado la gran variabilidad en el
tiempo de instalación de la enfermedad (especialmente cuando se han usado drogas antitiroideas
durante el embarazo), los neonatos asintomáticos
deben monitorizarse con pruebas de función tiroidea a intervalos frecuentes al menos durante las
dos primeras semanas de vida.
El tratamiento del hipertiroidismo debe establecerse tan pronto como la enfermedad se haga
aparente y habitualmente consiste en la administración de drogas antitiroideas con o sin la utilización
de yodo.
Se puede utilizar propiltiouracilo a dosis de 5
a 10 mg/kg/día o rnetimazol a dosis de 0.5 a 1
mg/kg/día. Ambos se utilizan por vía oral o a través
de una sonda nasogástríca divididos en tres dosis
diarias. El propiltiouracilo tiene un efecto más rápido e inhibe la conversión periférica de T4 a T3. En
caso de utilizarse, las soluciones yodadas se deben
iniciar unas cuantas horas después de la primera
dosis de antitiroideos. Se puede emplear tanto la
solución de Lugol como la solución de yoduro de
potasio al 10%, y la dosis inicial de ambas es de una
gota cada ocho horas. El yoduro tiene la ventaja de
que logra una inhibición rápida de la liberación posterior de la T4 previamente sintetizada por la tiroides. En caso de no observarse una respuesta adecuada en las primeras 24 a 48 horas, la dosis de
ambas drogas se puede incrementar en 50-100%.
Más recientemente medios de contraste yodados como el ipodato de sodio y el ácido iopanoico se han utilizado en el tratamiento con buenos resultados, utilizándose solos o en combinación con
las tioureas. Ambos bloquean la conversión periférica de T4 a T3 e inhiben la secreción de T4 y T3.
Se pueden utilizar como una dosis diaria o una do7
sis cada tercer día. La dosis de inicio recomendada
es de 0.6 g/m /día, con reportes que van desde
125 mg al día hasta 500 mg cada tercer día. Los
niveles de T3 disminuyen rápidamente hasta en
50% en 24 horas, y los niveles de T4 disminuyen
más gradualmente. No se han reportado reacciones
adversas en neonatos.
2
35
Además del tratamiento antitiroideo específico se deben tomar otras medidas para controlar los
síntomas y evitar complicaciones. El uso de sedantes puede ser útil cuando el paciente se encuentra
muy irritable; se puede utilizar hidrato de doral (25
mg/kg/dosis). Los betabloqueadores como el propranolol (2 mg/kg/día) controlan muchos de los
síntomas asociados a actividad simpática resultado
del incremento inducido por T4 de la producción
de receptores 6-adrenérgicos; así mismo inhiben la
desyodación de T4 a T3. Se deben utilizar muy cuidadosamente y evitarlos en caso de insuficiencia
cardiaca. En caso de presentarse insuficiencia cardiaca es recomendable el uso de digoxina.
36
Los casos severos de tirotoxicosis pueden
tratarse con glucocorticoides como prednisona
(2 mg/kg/día en tres dosis).
La terapia de apoyo debe incluir control de la
temperatura, aporte adecuado de líquidos y calorías. Cuando la tiromegalia es tan importante que
causa compresión traqueal, se sugiere elevación y
extensión de la cabeza y en casos graves es necesaria la intubación orotraqueal para mantener la
permeabilidad de la vía aérea.
Todos los pacientes deben encontrarse eutiroideos o ligeramente hipertiroideos en 72 horas de iniciado el tratamiento. Los niveles de T3 libre deben
regresar a los niveles altos de los rangos normales,
mientras que la T4 tarda un poco más en regresar a
la normalidad. Una vez que el paciente ya se encuentra estable, las soluciones yodadas pueden suspenderse después de siete a diez días, con reducción en
la dosis de propranolol. Las drogas antitiroideas y el
propranolol se disminuirán gradualmente en las
siguientes cuatro a ocho semanas con monitoreo
estrecho de las condiciones clínicas y de la función
tiroidea. Los antitiroideos pueden suspenderse cuando la T4 cae debajo del rango normal o cuando la
TSH empieza a elevarse. Otra posibilidad de abordaje es mantener al paciente con drogas antitiroideas
por seis a ocho semanas y posteriormente suspenderlas. Se requiere siempre de vigilancia muy estrecha
ya que el paciente puede desarrollar hipotiroidismo
durante el tratamiento, ya que además la elevación
de la TSH en respuesta a niveles bajos de T4 puede
ser persistente debido a cierta desensibilización del
eje hipófisis-tiroides por la prolongada tirotoxicosis.
La duración del tratamiento rara vez excede tres meses. Una vez que el tratamiento se ha suspendido se
requiere vigilancia por varios meses después debido
a la posibilidad de recurrencias.
6
El tratamiento del feto con tirotoxicosis incluye la administración de drogas antitiroideas a la madre. Estos medicamentos atraviesan la barrera placentaria e inhiben la tiroides fetal. Se ha reconocido
al propiltiouracilo como la droga mas recomendada, ya que parece ofrecer menor riesgo de inducir
malformaciones fetales que rnetimazol o carbimazol. La malformación mas asociada a la administra-
Hipertiroidismo neona
ción de metimazol en la madre es la aplasia cutis, si
bien aún no existen datos contundentes entre esta
asociación en forma directa. Recientemente se han
reportado también algunos casos de atresia de coanas y atresia de esófago en hijos de madres que
han recibido metimazol; sin embargo existe también el reporte de un caso de atresia de coanas en
un niño expuesto in útero a propiltiouracilo.
Toda la información con la que se cuenta aun
no evidencia datos definitivos en cuanto a la recomendación de tratamiento de las madres con hipertiroidismo durante el embarazo.
El tratamiento con propiltiouracilo debe iniciarse a dosis de 150 mg cada ocho horas, mientras
que el metimazol se inicia a dosis de 20 mg dos veces al día. Se debe monitorizar la T4 libre para ajusfar la dosis, ya que los niveles de TSH pueden estar suprimidos en la madre por un hipertiroidismo
de larga evolución y no reflejan exactamente la respuesta hipofisaria a los niveles circulantes de T4.
Los niveles maternos de T3 libre pueden no correlacionarse con los niveles de hormonas tiroideas
fetales, por lo que el objetivo del tratamiento debe
ser mantener niveles de T4 cerca de los límites normales superiores. Es recomendable la disminución
progresiva de las drogas antitiroideas, hasta suspenderlas alrededor de la semana 36 del embarazo;
esto disminuirá el tamaño de la tiroides fetal y disminuirá también el riesgo de hipotiroidismo. Existen algunos reportes de manejo con inyecciones
intraamnióticas semanales de tiroxina cuando se ha
corroborado hipotiroidismo fetal, aparentemente
con buenos resultados; sin embargo los reportes
aún consisten en casos aislados.
3739
En madres con tirotoxicosis y aún en madres
eutiroideas con antecedentes de hipertiroidismo y
fetos con tirotoxicosis documentada se debe monitorizar la frecuencia cardiaca fetal tratando de mantenerla alrededor de 140 por minuto. En caso de
que la frecuencia cardiaca fetal exceda 160 latidos
por minuto se debe incrementar la dosis de antitiroideos que recibe la madre.
Pronóstico
El tratamiento adecuado en general evita complicaciones y conduce a buen pronóstico; sin embargo
se puede presentar craneosinostosis, con gran riesgo de daño neurológico que puede ir desde moderadas dificultades perceptuales hasta retraso psicomotor severo, que se asocia a tirotoxicosis in útero
no controlada.
Seguimiento
El seguimiento de los niños con hipertiroidismo
neonatal debe realizarse de preferencia con monitoreo de las pruebas de función tiroidea cada
dos meses por lo menos los siguientes seis meses y de preferencia durante todo el primer año
de vida. Es posible la instalación tardía de hipotiroidismo relacionada a persistencia de anticuerpos bloqueadores o retraso en la respuesta del
eje hipófisis-tiroides.
Es
la
recomendable
disminución
progresiva i
antitiroideas,
hasta
suspenderlas
alrededor de la semana
36 del embarazo;
esto disminuirá
el tamaño de la tiroides
fetal y disminuirá
también el riesgo
de
hipotiroidismo.
Hipertiroidismo
(enfermedad de Graves)
Dra. Nayely Garibay Nieto
L
a enfermedad de Graves (EG) es una entidad
de etiología autoinmune que se caracteriza
por la presencia de manifestaciones clínicas
de hipertiroidismo, bocio y exoftalmos, así como
hallazgos bioquímicos de hipertiroidismo y títulos
significativamente elevados de autoanticuerpos,
especialmente anticuerpos dirigidos al receptor
de TSH.
La EG representa 80 a 9 0 % de los casos de
hipertiroidismo en la edad pediátrica y se presenta en 1-5% de la población infantil. Se manifiesta
con mayor frecuencia en la segunda y tercera décadas de la vida; en la infancia el pico de incidencia se presenta entre los 11 y 15 años y es de
0.3/100 000 siendo más frecuente en el sexo
femenino, con una relación de 6.1:3.5. En niños
menores la incidencia es de 0.1/100 000 y no
hay diferencia de sexo. 1
2
Historia
La EG fue nombrada así, en honor al Dr. Robert
James Graves, nacido en 1796, graduado en Medicina en el Colegio de Trinidad, Dublín; reconocido por sus aportaciones en la enseñanza clínica, y por sus originales observaciones que se
plasmaron en prolíficas autorías, entre las cuales
destaca "Newly observed affection of the thyroid
gland in female", publicada en el London Medica/ and Surgical Journal en 1835, y que detalla
los hallazgos reconocidos en la EG, aunque esto
había sido anteriormente reconocido por Caleb
Hillier Parry desde 1786, quien describió a mujeres con "palpitaciones, cardiomegalia, bocio y
ojos que parecían protruir de sus cuencas"; en
total fueron seis casos que no fueron publicados
sino hasta 1825. En 1840 fue reconocida por
Von Basedow y en 1909, Osler fue el primero en
proponer que los síntomas eran producidos por
hipersecreción de ciertas sustancias producidas
en la glándula tiroides. '
1 3
Factores predisponentes
Factores genéticos. La EG tiene una base genética
importante encontrando que hasta en 60% de los
pacientes existe historia familiar de esta alteración;
en múltiples estudios se ha demostrado una tasa alta de concordancia en gemelos homocigotos de
0.35 en comparación a gemelos dicigotos en donde la tasa de concordancia es de 0.07 para una
1 4
5
P < 0.02. ' - Por lo que se ha identificado no solamente el factor del complejo mayor de histocompatibilidad clase II involucrado en la patogenia de la
enfermedad, sino también se han reconocido aquellos genes que han sido implicados en la susceptibilidad de los pacientes para desarrollar la enfermedad,
ya que ésta es considerada como una enfermedad poligénica.
Se han publicado múltiples estudios en donde se demuestra la implicación del HLA con la EG;
Heward et al reportan una mayor frecuencia de alteración en los siguientes locus en los pacientes con
EG en relación a los controles: DRBT0304 (47%
vs. 24%), DQB1*02 (58% vs. 46%), DQB1*0301/4
(42% vs. 28%) y DQA1*0501 (67% vs. 39%). La
transmisión de los haplotipos DRB1*0304-DQB1*
02-DQA1 *0501 se presenta en 47% de los pacientes con EG y en 24% de los controles. Recientemente se ha descrito en 47 pacientes con EG, y en
111 controles la presencia de D R B T 0 3 y/o
DRB1*04 en 34/47 pacientes y en 27/111 controles (P < 0.001). Al examinar la base estructural de
DRB1, se muestra que el DRBT03, *04 y *08 están fuertemente asociados con la EG y el 07 fue negativo en la asociación.
4
Por otro lado, a través de la amplificación de
pequeños segmentos repetidos de DNA llamados
microsatélites mediante técnicas de reacción en cadena de la polimerasa, se ha demostrado la relación
del locus CTLA-4 (antígeno 4 de linfocitos T citotóxicos) ubicado en el cromosoma 2q33 con la EG,
cuyo papel es regular de manera positiva o negativa la activación de células T que promueven la
La enfermedad
de Graves
es una entidad
de etiología autoinmune
que se caracteriza
por la presencia
de
manifestaciones
clínicas
de
hipertiroidismo,
bocio y exoftalmos,
así como hallazgos
límicos
de
hipertiroidismo.
glándula tiroides y sus alteraciones en la infancia y la adolescencia
unión de CD28 con B27 en células presentadoras
de antígenos. Este locus presenta gran polimorfismo. - Se ha demostrado además que el alelo 106
está presente con mayor frecuencia en mujeres con
HLA "protector" (DQA1*0201+/DQA1*0501-) que
en aquellas con HLA que le confiere susceptibilidad
(DQA1*0201 ~/DQA1*0501+) en 81.8% vs. 45.5%,
respectivamente (P = 0.026).
6
7
Otra región afectada que confiere susceptibilidad a padecer EG está localizada en el locus
conocido como GD-1, ubicado en el cromosoma
14q13 en la región 3-cM entre los marcadores
(microsatélites) D14581 y D1451054, y que es conocido porque codifica el receptor de TSH, y que
por tanto su mutación está implicada en el desarrollo de EG. Otros genes relacionados se encuentran en el cromosoma X, lo cual se relaciona
probablemente con la mayor frecuencia de la enfermedad en mujeres, y por la mayor frecuencia
de enfermedades autoinmunes tiroideas en pacientes con síndrome de Turner.
8
9
La
autoinmunidad
es la base de múltiples
trastornos que afectan
el sistema endocrino.
La predisposición
genética
está involucrada
en el desarrollo
de esta autoinmunidad.
Fisiopatologia
Infección. Se han relacionado procesos infecciosos en el inicio de fenómenos autoinmunes que
son mediados por reacciones cruzadas cuando los
agentes infecciosos poseen antígenos suficientemente similares a los del hospedero (mimetismo
molecular). En el caso de la EG se ha implicado a
Yersinia enteroco/itica. Estudios realizados en animales a los cuales se ha inmunizado con trozos de proteínas de esta bacteria generan una reacción cruzada con el dominio extracelular de TSH-R; específicamente se han identificado dos proteínas de bajo
peso molecular de 5.5 Kda y 8 Kda. - ' Esto no ha
sido demostrado en humanos.
10
1
Estrés. Estudios recientes han demostrado
que los pacientes con EG frecuentemente cursan
con un estado de estrés algunos meses previos al
inicio de la sintomatología de tirotoxicosis. Aunque
el mecanismo fisiopatológico es desconocido, se
cree que se relaciona con alteraciones del eje hipotálamo-hipófisis-glandular en los que existe supresión de la respuesta inmune.'
0
Yodo. Algunos estudios realizados en animales de experimentación han demostrado que
la exposición a yodo puede inducir tirotoxicosis;
aunque también se ha demostrado que esto ocurre
con mayor frecuencia en ratas genéticamente predispuestas y que está relacionado con el grado
de yodación de la tiroglobulina intratiroidea. Se
considera que a mayor yodación de la tiroglobulina existe mayor antigenicidad de la misma,
además de que el yodo genera mayor cantidad
de radicales libres y por tanto toxicidad celular
directa.
10
Tolerancia inmunológica y autoimunidad. La autoinmunidad es la base de múltiples trastornos que
afectan el sistema endocrino.' La predisposición
genética está involucrada en el desarrollo de esta
autoinmunidad, e incluye el reconocimiento de lo
propio y lo no propio, que fundamentalmente está a cargo de células CD4 Th2. Este reconocimiento es conocido como tolerancia periférica. La inducción de la tolerancia incluye tanto la eliminación
(por apoptosis) como la inducción de anergia de células T autorreactoras en el timo y tejido periférico.' El desarrollo de la autoinmunidad en la EG involucra el reconocimiento de los antígenos tiroideos
y no tiroideos por células del sistema inmunológico,
fundamentalmente linfocitos CD4Th2. Asimismo,
se ha demostrado en células tiroideas, linfocitos intratiroideos y en suero de pacientes con EG que
existe un incremento en la expresión de la forma
2
0
soluble del Fas ligando, lo cual inhibe el fenómeno
de apoptosis en linfocitos autorreactores, lo cual induce y exacerba la autoinmunidad.
13
Una vez que se forma el complejo integrado
por el antígeno presentado por la célula presentadora
de antígeno y el complejo mayor de histocompatibilidad en la superficie de las células epiteliales tímicas,
se produce el reconocimiento de éste por el receptor
de las células T en presencia de señales coestimulatorias (tales como B7:CD28/CTLA-4) en el epitelio tímico, con activación de los mismos y liberación de
citocinas tales como IL-1, 4, 5, 8 y 10, las cuales generan una respuesta inmune de tipo humoral, que
conduce a la formación de anticuerpos estimulantes.
Además estos linfocitos de reconocimiento expresan
en su superficie el marcador CD30 que actúa como
un factor coestimulador en la expansión y función
efectora de estas células y a su vez condiciona la expresión de otras citocinas como IL-4 e interferón
gamma (INF-y), así como el factor de necrosis tumoral (TNF). El TNF aumenta la expresión de un mayor
número de antígenos del complejo mayor de histocompatibilidad al mismo tiempo que se produce la liberación de IL-2, 6,1 y 15 que estimulan la diferenciación y síntesis de anticuerpos antígeno específicos
por los linfocitos B .
La célula tiroidea no solamente es proveedora de antígenos y blanco de anticuerpos, sino que también expresa moléculas que modulan la autoinmunidad tales como CD40 y CD54. Los
antígenos comúnmente reconocidos incluyen el receptor de tirotropina (TSH-R), la enzima peroxidasa,
la tiroglobulina y recientemente se ha identificado
también el cotransportador Na+/l-. <
10
1315
2
16
H i p e r t i r o i d i s m o (enfermedad de Gra
Una vez que se producen anticuerpos antígeno específicos por los linfocitos B fundamentalmente del tipo IgG, éstos se unen al dominio extracelular del TSH-R conformando epítopes que
producen segmentos discontinuos que se sobreponen al sitio de unión de la tirotropina; secundariamente se estimula la producción de AMP cíclico a través de la activación de adenilato ciclasa
mediante su unión con la subunidad alfa de la
proteína nucleótido guanina. Recientemente se ha
descrito otra vía de estimulación de células tiroideas que es mediada por activación de fosfolipasa
A2/ácido araquidónico a través de la unión del receptor con la subunidad q que permite la activación de fosfolipasa A2. Ambos mecanismos justifican la hiperplasia y tirotoxicosis que se produce
en la EG. ' Así mismo, durante este proceso se
produce infiltración de la glándula tiroides por células T, que es la característica histopatológica. Por
otro lado, se ha argumentado una disminución de
la actividad de los linfocitos CD 8, por lo que la supresión de esta cascada de autoinmunidad no se
limita. En trabajos recientes se ha descrito que los
linfocitos B pueden producir una gran cantidad de
IgE que puede servir como un marcador de una
autoinmunidad activa.
17
18
19
En lo que concierne al receptor de TSH como componente antígeno clave, se han descrito
cuatro péptidos de su dominio extracelular (247266, 202-221, 52-71 y 142-161) que son reconocidos por las células T en los pacientes con EG.
Por otro lado se han identificado tres clases de
anticuerpos contra el receptor de TSH y se sabe
actualmente que el equilibrio entre éstos es lo
que conduce a las manifestaciones clínicas. Estos
anticuerpos pueden estimular (TSAb) o bloquear
(TSBAb) o ser neutrales, de tal forma que se puede presentar la EG con hipotiroidismo o hipertiroidismo.
20
Fisiopatología de la oftalmopatía
de Graves
La oftalmopatía asociada a enfermedad tiroidea ha
sido actualmente aceptada como un trastorno autoinmune inflamatorio de los músculos extraoculares y del tejido conectivo que se desarrolla en el
endomisio y tejido conectivo periorbitario, generado por la presencia de antígenos (como el receptor de tirotropina) que se expresa en una subpoblación de fibroblastos orbitarios, adipocitos y en
los músculos extraoculares. Se ha logrado demostrar en estos sitios la presencia de RNAm del receptor de TSH. Una vez que se reconoce el antí-
geno se produce una infiltración de linfocitos CD4
Th2, que inducen la producción de atocinas, fundamentalmente INF-y, TNF-a, factor de crecimiento
de fibroblastos (FGF) e IL-4. Éstas a su vez, generan la formación de anticuerpos, del tipo IgA, IgM
e IgG en contra de antígenos de la matriz extracelular, en particular colágena del tipo I, III, IV, V, fibronectina y laminina. Wall y col. sugieren que estos antígenos son subunidades de flavoproteínas
de la succinato deshidrogenasa mitocondrial de
67 kd. De igual manera, se ha descrito la presencia de anticuerpos anti-G2s que se han propuesto
como claves en el desarrollo de las manifestaciones oculares en la EG. En respuesta a este estímulo los fibroblastos producen una gran cantidad de
glucosaminoglicanos que se depositan y producen
edema periorbitario, proptosis e incremento del
volumen de los músculos extraoculares, encontrándose también inflamación generada por infiltración de linfocitos y macrófagos a nivel del endomisio y perimisio; finalmente estos cambios inducen fibrosis de los músculos. - - - El grado de
afección ocular no esta directamente relacionado
con el grado de tirotoxicosis.
2
13
21
24
24
Los antígenos del músculo ocular clonados
recientemente son reconocidos por autoanticuerpos en la EG.
Histopatología
Las características macroscópicas corresponden a
un bocio tóxico difuso, con densidades heterogéneas en toda la glándula; la capa exterior es generalmente suave y de apariencia eritematosa. Desde el punto de vista microscópico se observan pequeños folículos revestidos de epitelio columnar
hiperplásico que contienen coloide con tendencia
a la vacuolización; se observa una vascularidad incrementada con grados variables de infiltración
linfocitaria y de células plasmáticas. Característicamente hay ausencia de destrucción del tejido folicular y no hay fibrosis.
13
Presentación clínica
El cuadro clínico de la EG puede tener un inicio insidioso, con manifestaciones que pueden solamente ser de tipo neuropsiquiátrico en etapas
tempranas. Las manifestaciones de la EG, se pueden dividir en dos grupos, el primero en las que
La
oftalmopatía
asociada a enfermedad
tiroidea ha sido
actualmente
aceptada
como un trastorno
autoinmune
inflamatorio
de los músculos
extraoculares
y del tejido conectivo
que se desarrolla
en el endomisio
y tejido conectivo
periorbitario.
La g l á n d u l a tiroides y sus alteraciones en lo infancia y la adolescencia
Cuadro 14
Signos y síntomas en la enfermedad de Graves
Signos y síntomas
Manifestaciones de hipertiroidismo
Toquicardía y palpitaciones
Hiperfagio
Pérdida de peso
Sudoración y piel caliente
80
70
60
50
Temblor fino
Intolerancia al calor
Fatiga
Diarrea
Debilidad muscular
Irregularidades menstruales
Hipertensión sistólica
Neuropsiquiátricos
a) Hipercinesia
50
40
40
30
25
6
6
b)
c)
d)
e)
80
70
35
25
80
Nerviosismo
Irritabilidad
Trastornos conductuales
Disminución del rendimiento escolar
f) Trastornos del sueño
Otros
a) Disnea, prurito,
b) Pérdida de cabello, eritema palmar y onicólisis
Manifestaciones relacionadas a la e n f e r m e d a d de Graves
Bocio difuso
a) Grado I
20
98
44
b) Grado II
Ofíalmopatía
a) Proptosis
54
85
40
b) Retracción del párpado
c) Quemosls
d) Inyección conjuntiva!
16
7
7
e) Edema periorbitario
f) Lagoftalmos
g) Diplopia
h) Neuropatía óptica
Dermopatía localizada
Hiperplasia linfoidea
Acropaquia tiroidea
5
5
2
Condiciones asociadas a e n f e r m e d a d de Graves
Diabetes mellitus tipo 1
Enfermedad de Addison
Vitiliga
Anemia perniciosa
Enfermedad celiaca
Miastenia gravis
N.EJ.M. 2000; 346: 1263.
se abarcan datos de hipertiroidismo y otras que
son exclusivas de la enfermedad de Graves (Cuadro 14 y Fig. 9, 10 y \\)P
3
Otras manifestaciones como la dermopatía
(mixedema pretibial), falla cardiaca, fibrilación atrial,
y la tormenta tiroidea, son poco frecuentes en la infancia, no así en adultos.
En el estudio de Lazar y col. se compararon
las manifestaciones clínicas en diferentes etapas
de la infancia encontrando que las manifestado25
H i p e r f i r o i d i s m o ( e n f e f m e d o d de Graves)
F i g u r a s 9 y 10.
Adolescente con enfermedad de Graves; presenta bocia y exoftalmos.
nes m á s c o m u n e s en la etapa p u b e r a l y p o s t p u beral f u e r o n los s í n t o m a s n e u r o p s i q u i á t r i c o s , palpitaciones, t e m b l o r fino, y en la etapa p r e p u b e ral p r e d o m i n a l a p é r d i d a d e p e s o , d i a r r e a , b o c i o
y taquicardia, a d e m á s de existir un i n c r e m e n t o
en la velocidad de c r e c i m i e n t o y m a d u r a c i ó n
ósea. Posiblemente esto esté en relación a q u e
en la etapa p r e p u b e r a l el c r e c i m i e n t o está bajo el
estímulo tanto de la h o r m o n a de crecimiento
c o m o d e las h o r m o n a s t i r o i d e a s , y e n l a e t a p a
p u b e r a l s u p r i n c i p a l e s t í m u l o s o n las h o r m o n a s
sexuales.
2 6
Los síntomas asociados a oftalmopatía infiltrativa, q u e s e p r e s e n t a n e n 5 0 % d e los pacientes
van desde sensación de cuerpo extraño, irritación,
lagrimeo especialmente cuando hay exposición a
viento o aire caliente, g e n e r a l m e n t e es asimétrico
y se a c o m p a ñ a de sensación de presión ocular,
visión doble; la a g u d e z a visual p u e d e c o m p r o m e terse seriamente, h a b r á e d e m a periorbitario, y en
casos graves p u e d e presentarse ulceración e infecciones.
Los hallazgos clínicos varían; en este p u n t o la
Asociación Americana de Tiroides ha propuesto
u n a clasificación de los c a m b i o s oculares en la EG
( C u a d r o 15).
Figura 11.
Finalmente cabe mencionar q u e en la infancia la oftalmopatía es g e n e r a l m e n t e benigna
con buena respuesta al tratamiento. Se ha
asociado la EG en pacientes pediátricos con
glomerulonefritis m e m b r a n o s a producida aparentemente por el depósito de IgG, I g M , C3 y
tiroglobulina tanto en la m e m b r a n a basal c o m o
m e s a n g i a l . Esto deja en claro q u e la c a p a c i d a d
de d a ñ o renal se encuentra en el depósito de
complejos antígeno-anticuerpo y tiroglobulina
aislada q u e p u e d e g e n e r a r el desarrollo de
c o m p l e j o s in situP
Exoftalmos grado 4 can paresia de músculos oculares.
La g l á n d u l a tiroides y sus alteraciones en la infancia y la a d o l e s c e n t e
2829
C u a d r o 15
Clase
Clasificación de la Academia Americana de Tiroides.
Cambias aculares en la enfermedad de Graves
Definición
0
No signos físicos, ni síntomas
1
Únicamente signos, na síntomas (los signas se limitan a retracción
de parpada superior, mirada fija, retracción de las pestañas y praptasis
de 2 2 m m )
2
3
4
5
6
Involucra tejidos blandos
Proptosis mayar de 22 mm
Involucra músculos extraoculares
Involucra la córnea
Pérdida de la visión (involucra nervio óptico)
Prueba de estimulación con TRH.
Esta
p r u e b a resulta útil e n e l d i a g n ó s t i c o d e h i p o t i r o i d i s m o
s e c u n d a r i o o terciario. En pacientes eutiroideos c o n
o f t a l m o p a t í a esta p r u e b a es útil para s a b e r si la alteración es secundaria a EG c u a n d o la respuesta es plana. Si se observa elevación de T S H se p u e d e excluir
e l d i a g n ó s t i c o d e E G . T a m b i é n resulta m u y útil para
evaluar una recuperación de la función normal de la
glándula durante el s e g u i m i e n t o de la EG y decidir
la suspensión del tratamiento. U n a curva plana sugeriría que la glándula mantiene una función autónoma
y p o r lo t a n t o q u e la e n f e r m e d a d c o n t i n ú a activa.
La p r u e b a se realiza a d m i n i s t r a n d o T R H a
dosis de 7 u g / k g , con una dosis m á x i m a de 4 0 0
u g , p o r vía intravenosa. Se t o m a u n a m u e s t r a basal
para d e t e r m i n a r perfil tiroideo y p o s t e r i o r m e n t e cada 15 minutos por lapso de una hora determinand o e n c a d a p u n t o e l nivel d e T S H . L a r e s p u e s t a esperada en condiciones normales es un incremento
de T S H de 15-30 veces el valor basal, c o n un pico
a l o s 1 5 - 3 0 m i n u t o s (Fig. 12).
Medición de la captación de yodo radiactivo. E l h i p e r t i r o i d i s m o e s l a e n t i d a d c l á s i c a m e n t e asociada a un a u m e n t o en la captación de
y o d o radiactivo. Los rangos normales se describen
generalmente de 5-25%. Valores mayores indican
u n a h i p e r f u n c i ó n de la g l á n d u l a a u n q u e no reflejan la s o b r e p r o d u c c i ó n de h o r m o n a s ni el e s t a d o
d e tirotoxicosis. L a i m a g e n g a m m a g r á f i c a clásica
que se describe en la EG corresponde a un bocio
tóxico difuso,
30
F i g u r a 12.
Respuesta de las niveles séricos de TSH pasteriar al estímulo con TRH
en sujetas sanas.
Diagnóstico
Es de s u m a i m p o r t a n c i a el d e t e c t a r los s i g n o s y
síntomas relacionados con un estado de hipertiroid i s m o , los cuales d e b e n c o m p l e m e n t a r s e c o n estudios b i o q u í m i c o s y de i m a g e n para realizar el
diagnóstico definitivo.
Perfil tiroideo. C u a n d o e x i s t e u n c u a d r o c l í nico q u e sugiere la posibilidad de hipertiroidismo,
la determinación de TSH que se encuentra disminuida, confirmará el diagnóstico hasta en 9 0 % de
los casos. Existe u n i n c r e m e n t o i m p o r t a n t e d e T 3 ,
c o m p a r a d o con T4 por lo q u e la relación T 3 / T 4 se
m a n t i e n e s i e m p r e elevada; esto refleja n o solo u n a
conversión periférica de T4 a T3, sino t a m b i é n una
m a y o r secreción p o r la glándula tiroides.
Ultrasonograma.
El u l t r a s o n i d o m u e s t r a
una glándula crecida, h o m o g é n e a e hipoecogénica.
El u l t r a s o n i d o D o p p l e r resulta útil p a r a d i s t i n g u i r e n tre u n a tirotoxicosis en d o n d e la v a s c u l a r i d a d está inc r e m e n t a d a , y u n a tiroiditis, en la cual la tiroides es
avascular. Hasta e l m o m e n t o n o s e h a p o d i d o establecer q u e el u l t r a s o n i d o sea un m é t o d o sensible y
e s p e c í f i c o p a r a el d i a g n ó s t i c o y s e g u i m i e n t o de los
pacientes con EG.
2
Anticuerpos antitiroideos. !
Resulta indisp e n s a b l e l a m e d i c i ó n d e los a n t i c u e r p o s i n v o l u c r a d o s e n l a respuesta d e a u t o i n m u n i d a d ; sin e m b a r go, solo el anticuerpo contra el receptor de TSH
con efecto agonista se relaciona con la producción
de la enfermedad.
Los anticuerpos contra el receptor de T S H se
presentan en 1-2% de la población general. Los pacientes c o n EG manifiestan positividad en 7 0 - 1 0 0 %
de los casos. En el c u a d r o 16 se d e s c r i b e n los diferentes tipos de anticuerpos contra el receptor de T S H
descritos en la actualidad.
El c o n j u n t o de signos y síntomas de hipertir o i d i s m o , b o c i o y e x o f t a l m o s , a u n a d o s a la p r e s e n -
Hipertiroidismo (enfermedod de Groves)
cía de elevación de hormonas tiroideas con inhibición de TSH y un gammagrama que muestre la
presencia de bocio tóxico difuso establecen el
diagnóstico y obligan a iniciar tratamiento. La presencia de anticuerpos circulantes contra el receptor de TSH apoyan el estado fisiopatológico de la
enfermedad y su ausencia no la excluye. Por otro
lado los niveles de TSHR-Ab no reflejan de ningún
modo el grado de actividad; más bien, reflejan la
intensidad y duración de la reacción inflamatoria
autoinmune. Algunos estudios han demostrado la
relación entre la positividad de los anticuerpos y
la respuesta al tratamiento, y más aún con el riesgo de recaída.
Cuadro 16
Anticuerpos contra el receptor de TSH
Abreviatura
Término
Ensayo utilizado
LATS
Estimulador tiroideo
de larga acción
Anticuerpo contra
Ensayo in vivo
TSHR-Ab, TRAb
Ninguno
el receptor de TSH
TBII
Inmunoglobulina que inhibe
la unión de TSH
Ensayos competitivos con TSH
TSAb
Anticuerpos estimulantes
de la tiroides
Anticuerpo que bloquea
la estimulación de TSH
Bioensayo de activación
del receptor TSH
Por competición con TSH
TSBAb, TSHBAb
en bioensayos de activación
de receptor TSH
Igual que TSAb
31
TSI
Inmunoglobulina estimulante
de la tiroides
Tratamiento
El tratamiento con yodo radiactivo es el tratamiento
de elección en los pacientes en etapa adulta, ya que
se observa remisión con evolución a hipotiroidismo
hasta en 90% de los casos. En el niño éste es poco empleado como tratamiento de primera línea, y
se prefiere la utilización de drogas antitiroideas que
permitan la conservación de la glándula, aún cuando la tasa de remisión varía de acuerdo al estudio y
al área geográfica entre 30-50%.
28
2
Drogas antitiroideas (DAT)? Las drogas
más comúnmente utilizadas son el metimazol, propiltiouracilo y carbimazol que son derivados heterocíclicos del anillo de tiourea y su actividad depende
de la presencia del grupo tiocarbamida. Estos agentes disminuyen la síntesis hormonal, al interferir con
la acción de las peroxidasas. Se ha descrito también
un efecto inmunosupresor mediado probablemente
por un incremento de los linfocitos T supresores, así
como por la disminución en la expresión de antígenos tiroideos. El propiltiouracilo tiene además la capacidad de inhibir la conversión periférica de T4 a T3.
La dosis de propiltiouracilo es de 5-7 mg/kg/día y de
metimazol 0.5 a 0.7 mg/kg/día, en tres tomas al día.
La respuesta al tratamiento se observa en las primeras 4-6 semanas, momento en el cual se agota la reserva de hormonas intratiroideas. Cuando las manifestaciones cardiovasculares de hipertiroidismo son
muy importantes se recomienda iniciar de manera
paralela tratamiento con un beta-bloqueador a razón de 1-2 mg/kg/día o bien 80 mg/m sc/día. El
tiempo mínimo de tratamiento recomendado con
DAT es de 18 meses, y la suspensión estará basada
en indicadores tales como la disminución de tamaño
del bocio, disminución de la relación T3/T4, captación de yodo, normalización de los niveles de TSH y
2
disminución de anticuerpos contra el receptor de
TSH. En un estudio realizado por Tbrring O. et a l
se demuestra que los pacientes que presentaron recaída (22 de 59 pacientes tratados con DAT) el 50%
presentaban títulos elevados de anticuerpos previo a
la suspensión del tratamiento (11 de 22), y como se
comentó previamente no solo resulta útil como predictor de recaída sino es también útil en el pronóstico de remisión y de respuesta al tratamiento. Es importante reconocer que la mayoría de los estudios
realizados están basados en población adulta. Lazar
et al estudiaron un pequeño grupo de pacientes pediátricos y sugieren que la respuesta al tratamiento
varía de acuerdo con la edad, de tal manera que en
pacientes prepúberes la tasa de remisión fue de
33%, con un tiempo de tratamiento promedio de
6.4 años, mientras que en los pacientes en etapa puberal la tasa fue de 25%, con una duración del tratamiento de 5.1 años.
33
26
Algunos grupos de investigadores han sugerido una terapia combinada de DAT y T4 bajo
la teoría de "mantener una glándula en reposo",
con la consiguiente disminución en la expresión
de antígenos tiroideos inductores de la formación
de anticuerpos; sin embargo existen otros estudios donde se demuestra que la administración de
T4 no disminuye el riesgo de recaída ni aumenta
la probabilidad de remisión en los pacientes con
EG; así por ejemplo en el estudio publicado por
Lucas et al la tasa de recaída ocurrió en 60% de
los pacientes con tratamiento con carbimazol más
placebo contra 66.7% de recaída en pacientes
que recibieron carbimazol más T 4 . Por otro lado, Rittmaster et al demostraron que la terapia de
DAT más T4 no disminuye la producción de anticuerpos antitiroideos.
33
34
35
Las drogas
más
comúnmente
utilizadas son
el metimazol,
propiltiouracilo
y carbimazol que son
derivados
heterocíclicos
del anillo de tiourea
y su actividad depende
de la presencia
del grupo tiocarbamida.
La g l á n d u l a tiroides y sus olferociones en lo infancia y la adolescencia
La mayoría de los pacientes desarrollan
hipotiroldlsmo en un lapso de tres a seis meses de
iniciado el tratamiento con DAT. Es indispensable en
ese momento iniciar tratamiento sustitutivo con hormonas tiroideas con el fin de mantener un estado de
eutiroidismo. No se recomienda disminuir la dosis
de DAT ya que esto aumenta el riesgo de recaídas.
La única indicación para disminuir o suspender las
DAT es la presencia de efectos indeseables como leucopenia, agranulocitosis o reacciones alérgicas.
Los efectos adversos
reportados
por la administración
de DAT
son leucopenia leve
(<4000leucocitos/mm^l
que se presenta en 5%
de los pacientes,
y es dosis dependiente
y transitoria.
Los efectos adversos reportados por la administración de DAT son leucopenia leve «4000 leucocitos/mm ), que se presenta en 5% de los pacientes,
y es dosis dependiente y transitoria. La agranulocitosis
se presenta en 0.1-0.5% de los pacientes. Las manifestaciones cutáneas se presentan en 9% de los pacientes y generalmente son de tipo exantema o lesiones que semejan urticaria, y que habitualmente se
resuelven con terapia a base de corticosteroides o antihistamínicos. También, es posible observar daño hepático, que en el caso del rnetimazol se asocia con
3
colestasis, y en el caso del propiltiouracilo a hepatitis
citotóxica. Esta complicación se observa en 0.4% de
los pacientes tratados con DAT; sin embargo, 25%
del total de los pacientes tratados pueden manifestar
incremento de las transaminasas sin evidencia de
otro dato de lesión hepática.
32
33
36
37
C / r u g / o . ' - - Aunque en la etapa pediátrica este tratamiento no es comúnmente utilizado
se han señalado indicaciones absolutas para la realización de la tiroidectomía:
a)
Pacientes con EG o nodulo tiroideo maligno
documentado por aspiración con aguja fina.
Aproximadamente 20% de los nodulos tiroideos en pacientes con EG corresponden a
neoplasias malignas.
b)
Pacientes en quienes los síntomas por compresión no mejoran con el tratamiento con yodo.
Los niños pueden ser sometidos a cirugía
cuando el tratamiento con DAT no es exitoso.
Las indicaciones relativas son:
Pacientes con oftalmopatía de Graves importante en donde el tratamiento con yodo podría exacerbar la lesión ocular.
d
a)
b)
Paciente con bocio importante y evidencia de
escasa captación de yodo.
En los niños se recomienda dejar un remanente menor de 3 g que resulta en 2-10% de riesgo de recurrencia y 4 0 % de probabilidad de hipotiroidismo. De las complicaciones comúnmente esperadas se describe la tormenta tiroidea dada la
manipulación de la glándula durante el procedimiento. Se recomienda por lo tanto la utilización de
propranolol 80-160 mg/m sc/día dividido en cuatro
2
dosis, o solución de Lugol tres gotas tres veces al
día por 10 a 14 días previo al evento quirúrgico.
Otras complicaciones esperadas son la parálisis permanente (1-2%) o transitoria (5-10%) del nervio laríngeo recurrente, hipoparatiroidismo permanente
(2-3%) o transitorio (10-20%).
38 42
Voc/o. ' El yodo 131 emite radiaciones beta y gamma, siendo las primeras las causantes de la
lesión de las células foliculares e induce edema y
necrosis del tejido epitelial con infiltración linfocitaria seguida de fibrosis.
La dosis recomendada es de 150 a 200 L I G
por gramo de tejido tiroideo.
La vida media del yodo 131 es de siete días
por lo que en los siguientes 4-10 días se espera que
ocurra incremento de las hormonas tiroideas circulantes debido a la destrucción folicular. En un lapso
de 6-8 semanas se observa reducción del tamaño
glandular y en algunos casos datos clínicos y bioquímicos de hipotiroidismo. Se ha reportado que
aproximadamente 20% de los pacientes presentarán persistencia del hipertiroidismo dos meses posteriores al tratamiento con yodo, en cuyo caso se
recomienda una segunda dosis aunque no antes de
que transcurran seis meses.
Se ha demostrado que dosis bajas de yodo
radiactivo entre 50 y 100 pCi por gramo de tejido
tiroideo, implica un riesgo de 25-40% de persistencia de hipertiroidismo grave, en relación con aquellos que reciben dosis de 150-200 pCi. Los pacientes que presentan bocios grandes y titulación de
anticuerpos altos responden menos al tratamiento
con radiación. Dentro de las complicaciones señaladas para la terapia con yodo se encuentra la oftalmopatía de Graves que se presenta hasta en 15%
de los pacientes con EG, y de estos cambios el 70%
son moderados.
39
Sin embargo, otros consideran que la administración de terapia tirostática genera radiorresistencia debido a su grupo sulfhidrilo.
40
Con respecto a la exacerbación de la oftalmopatía se ha sugerido el uso de corticosteroides
por lo menos las tres semanas previas a la administración de terapia radiactiva dado su efecto de inhibición de conversión de T4 a T3, disminución de
anticuerpos circulantes y un mecanismo inmunomodulatorio directo sobre la glándula.
Desde hace varios años ha existido controversia en cuanto al riesgo de desarrollar neoplasias que
tienen los pacientes que reciben radiación. A la fecha
sólo se tiene el reporte de cuatro casos, de los cuales
tres habían sido tratados con una dosis baja de yodo
radiactivo. Este hallazgo pudiera estar relacionado
con el desarrollo de nodulos tiroideos y neoplasias,
H i p e r t i r o i d i s m o ( e n f e r m e d a d de Graves)
ya que se reporta que los pacientes con EG tienen
per se un mayor riesgo de desarrollar neoplasias tiroideas que la población general. Se considera que
entre menor es el paciente, el riesgo aumenta. El riesgo de malignidad no ha sido categóricamente establecido y existen algunos centros en los cuales se
propone como terapia de primera elección aún en
pacientes pediátricos bajo ciertas condiciones. No
existe evidencia de teratogénesis en la descendencia
37
de pacientes tratados con yodo o expuestos a niveles comparables de radiación a las gónadas.
De las complicaciones señaladas por el uso
de yodo resaltan la tormenta tiroidea, la hipocalcemia transitoria, el hiperparatiroidismo, y náusea
posterior a radiación, aunque éstas son raras. La
exacerbación de la oftalmopatía se presenta en 35% de los pacientes, y el dolor tiroideo transitorio
es frecuente.
-
Bodos
Dr. Raúl Calzada León • Dra. Nelly Altamirano Bustamante • Dra. María de la Luz Ruíz Reyes
Definición
Se denomina bocio o tiromegalia a todo aumento
de tamaño de la glándula tiroides en cualquiera de
sus dimensiones (altura, grosor o ancho), que habitualmente la afecta de manera uniforme e independientemente de la causa.
1
Por nodulo se entiende la identificación de
una o más zonas, bien delimitadas, en las que el tejido tiroideo se encuentra aumentado de consistencia con respecto a la región circundante, o al resto
de la glándula.
Clasificación
El tamaño y el peso de la glándula tiroides está directamente relacionado con la cantidad de yodo ingerida y con la edad (pesa de 1.5 a 20 g entre el
nacimiento y la vida adulta), pero también lo influyen el peso, la talla y el desarrollo puberal.
La Organización Mundial de la Salud en
1994 propuso que existe crecimiento de la glándula tiroides cuando cada uno de los lóbulos de la
glándula es mayor que los pulgares del sujeto que
se está explorando o cuando la glándula es visible
con el cuello extendido (grado 1), cuando se aprecia aún con el cuello en posición normal (grado 2)
o cuando ésta es identificable a distancia (grado 3);
sin embargo, esta clasificación no siempre correlaciona con el tamaño de la tiroides al realizarse un
ultrasonido. 2
3
4
En adultos vivos, la enfermedad nodular tiroidea se encuentra en 2% de los varones y 6.4% de
las mujeres, y en estudios de cadáveres la frecuencia es cerca de tres veces superior, pero en niños es
una entidad muy poco frecuente.
De acuerdo con sus características los bocios
se pueden dividir en varias categorías.
1.
Por su función.
5
6
a) Eutiroideo o simple, cuando no existen
datos de hipo ni de hiperfunción y las
concentraciones séricas de triyodotironina
(T3), tiroxina (T4) y la hormona hipofisaria estimuladora de la tiroides (TSH) se
encuentran dentro de espectros normales. Puede presentarse como una característica frecuente al inicio de la pubertad
para remitir espontáneamente en uno o
dos años, pero debe de valorarse tratamiento supresivo de acuerdo con el volumen de la glándula tiroides y su evolución.
Se debe a un incremento en la sensibilidad folicular a la acción de la TSH. Otra
posibilidad diagnóstica a considerar es
una tiroiditis, frecuentemente crónica, y
que se debe a un fenómeno inflamatorio
(autoinmune o posterior a radiación del
cuello), con invasión linfocitaria, relacionada o no con hipersensibilidad a la acción
de la TSH. En estos casos se proporciona
tratamiento supresivo y se mantiene por
tiempo prolongado o incluso de por vida.
Los tumores primarios (papilar, folicular,
medular) o metastásicos (linfoma, sarcoma, etc.) de la glándula tiroides cursan habitualmente con eutiroidismo y se deben
descartar, si existe uno o más nodulos palpables. En algunos niños prepuberales no
se identifica causa alguna a pesar del estudio citológico e inmunitario, denominándose a esta entidad patológica como
"idiopática" o "simple", y debe evaluarse
la necesidad de tratamiento sustitutivo. b) Hipofuncionante, cuando existe una o
más manifestaciones de hipotiroidismo y
disminución de las concentraciones plasmáticas de T4 y T3, habitualmente acompañadas de incremento en las de TSH; en
estos casos, por lo general el crecimiento
de la glándula tiroides se debe a una estimulación folicular constante por la TSH,
como un mecanismo que pretende compensar la falta de producción de hormonas tiroideas. La yodopenia endémica
ocurre con mucho mayor frecuencia en
poblaciones que se localizan en las zonas
montañosas y desérticas del país, y se ca7
8
Se denomina bocio
o tiromegalia
a todo aumento
de tamaño de la glándula
tiroides en cualquiera
de sus dimensiones
(altura, grosor o ancbo),
que
habitualmente
la afecta de manera
uniforme
e
independientemente
de la causa.
Lo g l á n d u l a tiroides y sus alteraciones en la infancia y la adolescencia
Hipocaptante
o "frío", cuando toda
la glándula tiroides,
o una zona de ésta,
muestra
disminución
en la concentración
del
radiotrazador.
racteriza por la presencia de bocio en un
porcentaje importante de los pobladores
de la región. Aunque puede administrarse tratamiento sustitutivo con hormonas
tiroideas, es suficiente con garantizar un
aporte adecuado de yodo a través de la
ingesta de sal yodada (sal de mesa). La
deficiencia congénita de una de las enzimas necesarias para la síntesis de hormonas tiroideas, denominada "dishormonogénesis", y que se hereda en su mayoría
con un patrón autosómico recesivo, se caracteriza, entre otras, porque pueden encontrarse afectados otros familiares, presentando en algunos casos hipoacusia o
anacusia. La tiroiditis crónica, ya sea por la
existencia de anticuerpos bloqueadores,
de un fenómeno inflamatorio inmunitario
o posterior a radiación del cuello, o posterior a la fase de destrucción folicular rápida, presenta una fase final caracterizada
por hipofunción tiroidea. Se debe administrar tratamiento sustitutivo o inhibidor,
probablemente de por vida. 9
10
c) Hiperfuncionante o tóxico, cuando existen manifestaciones de hipertiroidismo y
las cifras plasmáticas de T4 y de T3 se
encuentran elevadas, habitualmente con
TSH normal o baja. La mayoría de las
entidades que presentan esta característica corresponden a un funcionamiento
tiroideo autónomo (independiente de las
demandas metabólicas y de la acción de
TSH), pero manteniéndose la sensibilidad hipotálamo-hipofisaria a concentraciones elevadas de hormonas tiroideas,
que permite mantener inhibida la secreción de TSH.
Por sus características.
a) Difuso, cuando el crecimiento folicular involucra a toda la superficie de la glándula
con una intensidad similar. Esta respuesta
se presenta en la mayoría de los casos de
bocio puberal, fase temprana de las tiroiditis crónicas, fase temprana de la yodopenia endémica y de la enfermedad de
Graves Basedow, en las dishormonogénesis, así como en pacientes con bocio
idiopático.
por tiroiditis, yodopenia endémica y enfermedad de Graves Basedow. Cuando
la función tiroidea no se encuentra afectada (bocio simple), debe siempre descartarse la existencia de una neoplasia
primaria o metastásica de la glándula
tiroides.
Por la captación del radiotrazador.
Ya sea que se utilice yodo radiactivo ( I
o
I ) o tecnesio , puede clasificarse como:
12
131
125
99
a) Hipocaptante o "frío", cuando toda la
glándula tiroides, o una zona de ésta,
muestra disminución en la concentración del radiotrazador. Señala la existencia de una menor captación folicular (tiroiditis) o función celular (tiroiditis), y
puede también observarse en neoplasias
primarias o secundarias de la glándula tiroides. Cuando toda la glándula se ve
afectada, debe descartarse la existencia
de bloqueo medicamentoso, en cuyo caso se aprecia captación por parte de las
glándulas parótidas en límites normales,
o incluso administración inadecuada o
insuficiente del radiotrazador, situación
en la que no se observa captación de las
parótidas.
13
b) Normal, cuando la captación es adecuada y frecuentemente uniforme en toda
la glándula. Puede observarse en bocio
puberal, en tiroiditis, en tumores primarios pero no en los metastásicos, en
algunas dishormonogénesis y en los casos "idiopáticos".
c) Hipercaptante o "caliente", cuando una
zona o toda la glándula muestra una captación y concentración altas del radiofármaco. Se presenta en la mayoría de los
casos de enfermedad de Graves Basedow
y de yodopenia endémica, así como durante la fase "tóxica" de las tiroiditis, en
tanto que se observa poco frecuentemente en los tumores primarios o metastásicos y en las dishormonogénesis.
Etiología
11
SI
b) Nodular, cuando a la palpación se evidencia la existencia de zonas claramente definidas de mayor consistencia a la
del resto de la glándula. Ocurre en bocios crónicos sin tratamiento y causados
En el cuadro 17 se muestran las principales causas
de bocio en la infancia de acuerdo a las características morfológicas y a la etiología, aunque con frecuencia una misma entidad puede ocasionar distintos tipos morfológicos de bocio.
Bocios
Cuadro 1 7
Diagnóstico
Clasificación del bocio en niños y adolescentes
^
Bocio d i f u s o
1. Enfermedad tiroidea autoinmune
Criterios clínicos
Se establece por la presencia de una tumoración de
crecimiento progresivo en la parte anterior e inferior del cuello, la cual es más fácilmente visible durante la deglución por el movimiento ascendente
de la glotis, o bien en posición de hiperextensión
del cuello.
En el interrogatorio es importante constatar
antecedentes personales de exposición previa a radiaciones ionizantes de cualquier fuente, ingesta
de medicamentos yodados (particularmente antitusígenos y antisépticos bucales), empleo de litio,
antecedentes familiares de bocio o enfermedad tiroidea conocida, así como de enfermedades autoinmunes o que se asocian a patología tiroidea
(diabetes mellitus tipo 1, artritis reumatoidea, anemia perniciosa, alopecia, vitíligo, miastenia gravis,
etc.) y existencia de bocio en la población en la
que radica la familia.
14
Es también conveniente preguntar intencionadamente acerca de dolor localizado en la glándula tiroides o irradiado hacia la mandíbula, que puede confundirse con otalgia o dolor de muelas.
La palpación de la glándula tiroides debe
ser cuidadosa, buscando expresamente nodulos,
cambios en la consistencia y dolor. Para ello es
necesario verificar que la cabeza del niño se encuentre en posición neutra o que el cuello esté
muy ligeramente flexionado, ya que la extensión
de éste ocasiona que la glándula se comprima
contra la tráquea. Por la misma razón es también
indispensable que no exista contracción de los
músculos del cuello, por lo que debe constatarse
que el esternocleidomastoideo se encuentra relajado y los hombros estén en posición natural y relajada. Cuando no se tienen estos cuidados, es
frecuente que el niño contraiga los músculos del
cuello, eleve los hombros y extienda ligeramente
el cuello, como respuesta natural al intento de
palpación del médico, lo que en la mayoría de los
casos ocasionará un aumento de consistencia de
la glándula y ligero malestar que pueden confundir el diagnóstico.
Deben explorarse las cadenas ganglionares
del cuello para tratar de identificar adenomegalias,
frecuentemente no dolorosas, que en presencia de
bocio o nodulo tiroideo obligan a descartar
neoplasia.
15
Tanto en el interrogatorio como durante la
exploración, se deben buscar específicamente da-
a) Tiroiditis crónica línfocítica de lo infancia
b) Tiroiditis de Hashimoto
c) Variante fibrosa de la tiroiditis crónica linfocítica
d) Enfermedad de Graves Basedow
e) Tiroiditis tóxica
2. Bocio endémico por deficiencia de yodo
3. Dishormonogénesis familiar
4. Bocio mediado por TSH
a) Adenoma hipofisario productor de TSH
b) Resistencia sistèmica a hormonas tiroideas
5. Ingestión de bociógenos
c) Resistencia hipofisaria a hormonas tiroideas
a) Antitiroideos
6. Inflamación
7. Idiopáfico
b) Agentes y alimentos antitiroideos
a) Tiroiditis aguda y suboguda (bacteriana o viral)
a) Bocio simple o coloide
Bocio
nodular
1. Adenomas benignos funcionantes
2. Adenomas benignos no funcionantes
3. Tumores tiroideos malignos epiteliales
4. Tumores tiroideos molignos no epiteliales
a) Hipertiroideo, hipotiroideo u eutiroideos
a) Adenoma folicular
b) Bocio multinodular o hiperplasia adenomatosa
c) Quiste único o múltiple
a) Carcinoma papilar
b) Carcinoma folicular
c) Carcinoma medular
a) Linfoma
b) Histiocitoma
c) Sarcoma
5. Tiroiditis autoinmune de Hashimoto
6. Bocio idiopótico
7. Hemiagenesia tiroidea
tos que sugieran hiperfunción o hipofunción tiroidea, las cuales en ocasiones pueden presentarse
de manera alterna, analizando detalladamente el
tiempo de evolución y datos sugestivos de compresión de estructuras cervicales por la tiroides como disfagia alta, tos, disnea, estridor laríngeo y
disfonía.
16
Criterios de laboratorio
Es importante constatar las concentraciones
plasmáticas de hormonas tiroideas CT3 total, T3
libre, T4 total y T4 libre), las de TSH, para definir el
grado de funcionamiento de la glándula tiroides.
El incremento en las concentraciones plasmáticas de tiroglobulina manifiesta lisis folicular causada
por tiroiditis, radiación o traumatismo muy severo y
reciente en el cuello. En el caso de neoplasias, si se
administró tratamiento ablativo (médico o quirúrgi17
La palpación
de la glándula tiroides
debe ser cuidadosa,
buscando
expresamente
nodulos, cambios
en la consistencia
y dolor.
La g l á n d u l a tiroides y sus alteraciones en la infancia y la adolescencia
Sustituir la función
tiroidea. Está indicado
en bocio puberal,
dishormonogénesis
y en bocio idiopàtico.
co), la persistencia o incremento de los valores sugiere neoplasia residual.
sujeto y con la edad, pero en términos generales se logran concentraciones hormonales
fisiológicas y eutiroidismo con 3 a 5 mg/kg/
día. Si la terapéutica es adecuada, el paciente
se mantendrá sin manifestaciones de disfunción tiroidea, existirá regresión y remisión del
crecimiento tiroideo, las concentraciones plasmáticas de todas las hormonas tiroideas se
encontrarán en niveles fisiológicos y las de
TSH entre 0.5 y 5.0 m U / m L En niños no está recomendado el uso de triyodotironina ni
mezclas de triyodotironina con L-tiroxina.
18
La presencia de anticuerpos contra la tiroides (antitiroglobulina, antimicrosomales o antiperoxidasa, antimitocondriales, bloqueadores o
estimuladores del receptor de TSH, etc.), sugiere
la existencia de un fenómeno inmunitario dirigido contra la tiroides, si bien su ausencia (o
normalidad) no lo descarta por completo. Particularmente los anticuerpos antiperoxidasa, pero
también otros, pueden ser positivos o aumentar
sus concentraciones séricas durante el sangrado
menstrual y durante infecciones de vías aéreas
superiores.
23
b)
19
Criterios de gabinete
El gammagrama tiroideo permite demostrar alteraciones en la captación y concentración del yodo
o tecnesio radiactivos y la existencia de nodulos.
Es mucho menos útil para analizar el tamaño tiroideo, debido a que en los niños, los constantes
movimientos de deglución y de rotación de la cabeza que se presentan durante el tiempo que requiere el estudio.
20
24
ó
El ultrasonido tiroideo, siempre y cuando se
cuente con un transductor de partes pequeñas, es
útil para valorar la existencia de nodulos, y de éstos
tanto el patrón ecogénico como la presencia de reforzamientos. En su variante Doppler, permite identificar un flujo sanguíneo aumentado que manifiesta un trastorno inflamatorio.
6
La biopsia tiroidea mediante punción con
aguja fina es de gran valor para demostrar neoplasias y trastornos inflamatorios, pero se requiere
experiencia en la colección del espécimen y para
la interpretación citopatológica. Se analizan las características de las células foliculares, la presencia
o no de material coloide y el tipo de células leucocitarias que se encuentran, considerando siempre
para ello si hubo o no sangrado durante el procedimiento. 21
22
Recobrar la función tiroidea. Indicado en yodopenia endémica, ya que en estos casos la capacidad funcional tiroidea intrínseca es normal
y sólo existe falta de aporte de yodo. En general es suficiente con recomendar al sujeto que
ingiera "sal de mesa" que siempre está yodatada, en vez de "sal en grano". Sin embargo,
durante el período inicial se debe valorar la necesidad de administrar L-T4, sobre todo en pacientes menores de cuatro años de edad, para
disminuir el riesgo de lesión grave e irreversible del desarrollo psicomotor y cognitivo.
Suprimir la estimulación tiroidea. Está indicado en todos los casos de tiroiditis crónica, ya
sea autoinmunitaria o por radiación. Al igual
que para las situaciones anteriores, se recomienda el uso de preparados farmacológicos
que contengan exclusivamente L-T4. La dosis
varía para cada sujeto de acuerdo con la
edad, pero se aconseja administrar dosis superiores a 4-5 i^g/kg/día. En niños no está recomendado el uso de triyodotironina ni mezclas de triyodotironina con L-tiroxina. Si el tratamiento es apropiado se mantendrá al paciente eutiroideo, con regresión del bocio,
los valores de TSH deben estar persistentemente por debajo de 0.5 (xU/mL
25
d)
Ablación tiroidea. Está indicada en todos los
casos de carcinoma primario de la glándula
tiroides. También puede intentarse en casos
de enfermedad de Graves Basedow que no
ceden con el tratamiento farmacológico tradicional. 26
Tratamiento
El manejo de un problema tiroideo persigue una de
las siguientes finalidades:
a)
Sustituir la función tiroidea. Está indicado en
bocio puberal, dishormonogénesis y en bocio
idiopático. Se recomienda el uso de preparaciones comerciales que contengan exclusivamente L-tiroxina (L-T4). La dosis varía en cada
27
Para vigilar que la concentración plasmática
de las hormonas tiroideas y de la TSH se encuentren
dentro de los límites marcados por los objetivos del
tratamiento, se recomienda al sujeto que ese día no
ingiera la dosis matutina de L-tiroxina hasta después de que se haya tomado la muestra de sangre,
es decir, a las 24 horas de haber ingerido la dosis
previa, con la finalidad de evitar dificultades e interferencia en la interpretación de los resultados.
Bocios
La dosis del medicamento debe individualizarse con base en las cifras plasmáticas de hormonas tiroideas, TSH, y en su caso de tiroglobulina, que se
requiere mantener, y no es recomendable calcular
cantidades "universales" por kilogramo por día, ya
que con frecuencia de esta manera la dosis es insuficiente o elevada en un porcentaje alto de los niños.
La causa más frecuente de falla terapéutica
con recaída de la enfermedad de base es la ingestión irregular del fármaco. Dado que en la mayoría
de los casos debe administrarse el tratamiento por
un tiempo prolongado, es necesario enfatizar la importancia de tomar diariamente las tabletas, en las
mañanas y en ayuno, así, como mantener permanentemente una "reserva" equivalente a tres a seis
meses de tratamiento, ante la posibilidad de no poder adquirir fácilmente el medicamento, ya sea por
suspensión temporal de su fabricación o por dificultades en la distribución para algunas regiones geográficas del país.
plasia e hipertrofia de las células foliculares, y provocar un aumento en el tamaño de la glándula.
En ocasiones el bocio no se puede relacionar
con un aumento en la secreción de TSH y ello ha
llevado a especular sobre el posible papel de los
factores locales de crecimiento, como el factor de
crecimiento tipo insulina-1 (IGF-1), el factor de crecimiento de los fibroblastos o el factor de crecimiento epidérmico (EGF). Esta relación se ha sugerido
por la correlación directamente proporcional que
existe entre los niveles de IGF-1 y el tamaño tiroideo en pacientes con acromegalia, así como por estudios ¡n vitro en los que se ha demostrado una
mayor concentración de IGF-1 en las células foliculares de pacientes con bocio que en el tejido tiroideo
normal. La TSH estimula el crecimiento y la diferenciación celular, en tanto que EGF tiene actividad
proliferativa pero inhibe la diferenciación, tanto en
tejido normal como en el neoplásico. La insulina e
IGF-1 actúan sólo como cofactores de la acción proliferativa de TSH y de EGF.
1
Bocio difuso simple
Definición
Aumento benigno y global del tamaño de la glándula tiroides de etiología variada, con una secreción
normal de hormonas tiroideas, que aparece esporádicamente y que no se encuentra relacionado con
un déficit nutricional de yodo. También se conoce
como bocio idiopático, coloide, puberal o bocio no
específico.
Histológicamente el folículo tiroideo desarrolla
hipertrofia e hiperplasia de células epiteliales foliculares, pudiendo aparecer prolongaciones papilares
en la luz del folículo, con neovascularización perifolicular y disminución de coloide. Si en este momento
cede el estímulo bociogénico, estos cambios revierten, recuperándose la histología normal. Pero de no
ser así el coloide se reacumula, evolucionando a
una fase de bocio coloide difuso que puede evolucionar a bocio nodular.
Es más frecuente observarlo en mujeres
que en varones, con una frecuencia de 5 a 1, y
es la causa más frecuente de bocio en la edad
pediátrica.
2
Fisíopatología
El aumento de la glándula tiroides se origina por la
presencia de factores tróficos internos y externos
que desencadenan el crecimiento y la proliferación
del epitelio tiroideo y la formación de nuevos folículos. Independientemente de su etiología, la hipótesis más aceptada es que se debe a una estimulación
sostenida por la hormona hipofisaria estimulante
del tiroides (TSH) debido a que la producción de
hormonas por la tiroides es menor a la considerada
óptima para las necesidades del individuo. El aumento transitorio de TSH produce una normalización de la función del tiroides, es decir, se produce
una secreción adecuada de hormonas tiroideas que
a su vez mantiene las concentraciones plasmáticas
de TSH en límites superiores normales, que si bien
no permite identificar la existencia de un hipotiroidismo compensado, es suficiente para causar hiper-
Ocurre fundamentalmente a partir del inicio
de las manifestaciones puberales y ello se debe a
que, por un lado durante este período existe un
aumento en la depuración renal del yodo, y por el
otro a que aumentan las demandas celulares para
capturar tiroxina (T4) y convertirla intracelularmente a triyodotironina (T3), por lo que frecuentemente las concentraciones plasmáticas de T4 libre se encuentran en los límites bajos normales
(comparados con adultos) y las de TSH se elevan
secundariamente.
Con relativa frecuencia
se observa que más
de un familiar se ba
visto afectado,
observándose un patrón
de transmisión
autosómico
dominante
con mayor expresividad
en las mujeres.
3
Con relativa frecuencia se observa que más
de un familiar se ha visto afectado, observándose
un patrón de transmisión autosómico dominante
con mayor expresividad en las mujeres. Se ha hipotetizado si los sujetos afectados son portadores de
un defecto parcial en la síntesis de hormonas tiroideas o si existe una limitación para la síntesis de tiroglobulina, ya que en algunos pacientes se han
a.
La g l á n d u l a tiroides y sus alteraciones en la infancia y la odolescencia
podido demostrar mutaciones en el exón 10 del
gen que la codifica.
Por otro lado algunos autores sugieren que se
trata de un fenómeno de alteración en la regulación
inmune, ya que se ha demostrado la existencia de
anticuerpos estimuladores del crecimiento tiroideo y
de títulos elevados de anticuerpos antitiroglobulina
y antiperoxidasa sugestivos de un proceso autoinmune, a pesar de que en la biopsia por aspiración con
aguja fina no se demuestra infiltración linfocitaria. Esta hipótesis es compatible con su incidencia familiar
y presencia en zonas no deficientes de yodo.
4
El bocio
es
generalmente
asintomático,
el crecimiento
de la glándula tiroides
es variable, homogéneo
y simétrico,
de consistencia blanda,
superficie lisa
y no se asada
a presencia
de
adenamegalias
cervicales.
Diagnóstico
pontánea del bocio, manteniendo una función tiroidea normal en los siguientes cinco años.
Características ultrasonográficas
La ecografía demuestra su homogeneidad, no siendo necesario realizar un gammagrama para confirmar el diagnóstico. El volumen de la glándula en
condiciones fisiológicas es variable, apreciándose un
ligero agrandamiento durante los sangrados menstruales, por lo que la importancia del ultrasonido radica en demostrar si existen áreas nodulares, zonas
de sangrado o quistes dentro del parénquima tiroideo. Cuando el ultrasonido demuestra aumento de
volumen, éste puede revertir con el tiempo.
Características clínicas
Características gammagráficas
El bocio es generalmente asintomático, el crecimiento de la glándula tiroides es variable, homogéneo y
simétrico, de consistencia blanda, superficie lisa y no
se asocia a presencia de adenomegalias cervicales.
La evolución tiende a mostrar un patrón de
progresión lento, por lo que frecuentemente pasa
desapercibido para el paciente y sus familiares y su
diagnóstico se establece de manera casual durante
una visita al médico por alguna otra razón.
En ocasiones se encuentran manifestaciones
locales de molestia por compresión de estructuras
del cuello (disfagia, disfonía, disnea alta, dolor cervical) generalmente acompañadas por una tiroides
aumentada de consistencia, ligeramente dolorosa y
asimétrica, e incluso se han descrito hemorragias
quísticas.
Características bioquímicas
Por definición, cursa con una función tiroidea normal,
ausencia de anticuerpos contra la tiroglobulina y las
peroxidasas tiroideas y la tiroglobulina se encuentran
normales, aunque esta última puede encontrarse en
rangos normales altos. Cuando en una mujer púber
con bocio difuso simple se encuentran anticuerpos
antiperoxidasa positivos, debe evaluarse si la muestra
no fue colectada durante el sangrado menstrual, ya
que durante este período es frecuente encontrar resultados falsos positivos de estos anticuerpos. Por
otro lado, en cerca de 12% de la población asintomática y en 30-40% de los pacientes con bocio difuso
simple asociado se puede encontrar la asociación de
anticuerpos positivos con biopsia tiroidea normal, y
en estas condiciones existe controversia sobre la
necesidad de establecer manejo como si se tratara
de una tiroiditis, ya que la evolución natural de más
de la mitad de estos pacientes es hacia la remisión es-
131
Si se realiza el estudio con yodo radioactivo ( I o
I ) o bien con Tecnesio", se encuentra por lo general una captación normal o ligeramente aumentada. Debido a que este procedimiento no tiene una
mejor sensibilidad que el ultrasonido para establecer
el diagnóstico de bocio difuso simple, su realización
está limitada a no poder realizar una ecografía tiroidea o bien cuando ésta muestra características poco
frecuentes en esta patología y se requiere investigar
si existen zonas con captación inadecuada o nodulos.
125
Biopsia tiroidea por aspiración
con aguja fina
La biopsia tiroidea no se considera de rutina en el
diagnóstico de bocio difuso simple, sin embargo en
algunos estudios es de utilidad al evaluar las características de las células tiroideas y confirmar el diagnóstico. Cerca de 30% de los pacientes que presentan características clínicas, bioquímicas, ecográficas y
gammagráficas de bocio difuso simple son diagnosticados como portadores de una tiroiditis linfocítica
crónica mediante el uso de la biopsia. 5
6
Diagnóstico diferencial
Un crecimiento tiroideo con concentraciones plasmáticas normales de T3 y T4 y normales o ligeramente elevadas de TSH, es a veces la expresión de
una situación compensadora, como en casos leves
de dishormonogénesis, ingesta de sustancias bociógenas (de origen vegetal o farmacológico), de un
trastorno inflamatorio o más raramente de una deficiencia de yodo. En todas éstas la elevación secundaria de TSH permite mantener el equilibrio funcional de la tiroides, pero a costa de un aumento de
Bocios
volumen difuso de la tiroides que requiere tratamiento específico, por lo que en todo paciente con
bocio difuso simple el diagnóstico se establece sólo
si se han descartado razonablemente las patologías
mencionadas.
nomas, pues sólo 5% son menores de 0.5 cm de
diámetro. Es frecuente la coexistencia de secreción
aumentada de hormona de crecimiento en 20%,
prolactina en 17% y gonadotropinas en 3% de los
pacientes.
Ingesta de bociógenos
Síndrome de resistencia
a hormonas tiroideas
7
Se define como bociógena a toda aquella sustancia
capaz de producir experimentalmente aumento de
tamaño de la tiroides al interferir en una determinada fase de la síntesis de hormonas tiroideas.
Estas sustancias rara vez son capaces de
producir bocio por sí mismas, pero desempeñan
un papel muy importante como adyuvantes en
determinadas circunstancias, cuando se suman a
un déficit parcial de la capacidad de sintetizar
hormonas tiroideas o cuando la ingesta de yodo
es limítrofe.
El mecanismo de acción es variado, algunas
actúan disminuyendo la captación tiroidea de yodo
(tiodanato, perclorato, nitrato, litio), y dentro del grupo de origen vegetal las berzas y otras brassicae, y
los glucósidos cianogénicos como la mandioca. Otros
bociógenos actúan bloqueando la organificación intratiroidea del yodo, como lo hacen distintos fármacos, especialmente los del grupo tiouracilo utilizados
como antitiroideos (propiltiouracilo, metimazol, carbimazol), pero también las sulfamidas, isoniacidas, resorcinol, amiodarona, salicilatos, fenilbutazona, yoduros (antitusígenos, antieméticos, antisépticos locales,
medios de contraste, etc.) y ácido para-amino salicílico, y vegetales como la zanahoria y el nabo y en las
brassica, que contienen goitrina. Otros fármacos como vinblastina y colchicina actúan interfiriendo con la
liberación de hormonas tiroideas, y finalmente, algunos actúan aumentando la excreción fecal de tiroxina,
como la harina de soya, nueces y aceites de soya, girasol, cacahuate y algodón.
3
Adenomas hipofisarios productores de TSH
Es una causa poco frecuente de bocio difuso simple en la infancia. Si bien en la mayoría de estos
casos el paciente se presenta con bocio moderado, niveles normales o elevados de TSH y niveles
elevados de T3 y T4 que ocasionan un cuadro de
hipertiroidismo leve que no cursa con exoftalmos,
en algunos pacientes no se encuentran manifestaciones clínicas de disfunción tiroidea a excepción
del bocio, sobre todo en las primeras etapas de la
historia natural de la enfermedad.
La resonancia magnética nuclear con medio
de contraste identifica a la mayor parte de los ade-
8
Debe sospecharse esta entidad cuando las concentraciones plasmáticas de hormonas tiroideas son
elevadas y la TSH se encuentra normal o elevada
pero no suprimida.
El cuadro de resistencia generalizada a las
hormonas tiroideas cursa con una falta de sensibilidad parcial tanto a nivel hipofisario como en
tejidos periféricos. Generalmente los pacientes están asintomáticos o eutiroideos, pero al existir
una diferente respuesta de cada tejido, pueden
coexistir signos de hipertiroidismo como crecimiento rápido de cabello y uñas, frecuencias cardiacas elevadas en reposo e inquietud, o bien datos velados de hipotiroidismo como talla baja con
edad ósea retrasada, defectos de audición y limitación mental.
9
En la resistencia hipofisaria a hormonas tiroideas los niveles normales de hormonas tiroideas no
son capaces de inhibir la secreción de TSH, por lo
que ésta se encuentra elevada en Suero y provoca
bocio. En las primeras etapas de la historia natural
de la enfermedad los pacientes son eutiroideos y
mantienen concentraciones normales de T3 y T4
circulantes, pero a largo plazo éstas aumentan y
producen un cuadro de hipertiroidismo fácilmente
reconocible.
Cuando el bocio
se debe a Ingesta
de bociógenos
es necesario suspender
su uso, y posteriormente
evaluar tanto el tamaño
como la función tiroidea
durante un lapso
de dos a cuatro años.
10
Tratamiento
No existe ningún manejo definido y universalmente aceptado para el manejo del bocio difuso simple.
Algunos autores sugieren que la administración de
L-T4, sola o combinada con yodo disminuye el
tamaño de la tiroides y mejora la ecogenicidad del
tejido. Las dosis inadecuadas de hormonas tiroideas puede afectar el crecimiento y desarrollo del
paciente en etapa pediátrica, además del posible
efecto sobre parámetros circulatorios y densidad
mineral ósea por lo que debe ser referido para su
vigilancia con el especialista.
11
Cuando el bocio se debe a ingesta de bociógenos es necesario suspender su uso, y posteriormente evaluar tanto el tamaño como la función tiroidea durante un lapso de dos a cuatro
años, ya que no es infrecuente que en este lapso
o.
La g l á n d u l a tiroides y sus alteraciones en lo infancia y la adolescencia
se evidencie la presencia de una tiroiditis crónica
o de hipofunción tiroidea.
Las dishormonogénesis deben ser referidas
a un especialista para que éste determine la deficiencia enzimática y evalúe tanto los riesgos específicos de cada una de ellas como proporcione
consejo genético.
Los adenomas hipofisarios productores de
TSH y los síndromes de resistencia a hormonas
tiroideas deben ser remitidos de inmediato a un
especialista para su manejo.
Bocio multinodular
El
agrandamiento
multinodular del
tiroides
es lo consecuencia final
de una variedad
de enfermedades
tiroideas con diferentes
mecanismos
patogénicos.
Definición
Aumento de tamaño de la glándula tiroides en
cualquiera de sus dimensiones (altura, grosor o ancho), que se acompaña de la presencia de dos o
más nodulos dentro de su parénquima, los cuales
se caracterizan por ser zonas bien delimitadas, generalmente de consistencia firme, localizadas y habitualmente fáciles de diferenciar por palpación con
respecto a la región circundante y al resto de la
glándula tiroides.'
Pueden localizarse en uno o ambos lóbulos
o incluso en el istmo, y debido a que pueden ser
de naturaleza benigna o maligna, su hallazgo en
niños y adolescentes obliga a establecer el diagnóstico etiológico en un lapso corto de tiempo y
proporcionar el tratamiento más adecuado de manera oportuna.
Fisiopatología
El agrandamiento multinodular del tiroides es la
consecuencia final de una variedad de enfermedades
tiroideas con diferentes mecanismos patogénicos.
Es un hecho que es más frecuente en zonas
en las que existe bocio yodopénico endémico, y en
este contexto debe considerarse que los agentes
bociógenos, entre ellos el hábito tabáquico que
incrementa la concentración de tiocianato, pueden
interferir con la captación de yodo.
Se acepta que los nodulos benignos se producen cuando existen de manera crónica ciclos repetidos y generalmente alternos de estimulación e
involución que afectan a distintas clonas celulares
tiroideas cada una de las cuales tiene una sensibilidad diferente a TSH o a otros factores estimuladores del crecimiento tiroideo, ya que es característica
la heterogeneidad de estructura y de función, no
sólo entre los distintos nodulos sino incluso dentro
de un mismo nodulo. La base citopatogénica de la formación de un
nodulo radica en que la hiperplasia tiroidea se produce por la aparición de nuevas células, que lleva a
la aparición de microfocos dispersos en la glándula,
de tal manera que desde su génesis, un nodulo en
crecimiento está constituido por diferentes poblaciones celulares, cada una de las cuales contribuye de
manera individual al crecimiento de éste. El crecimiento nodular se ocasiona de dos maneras: formando grupos o cohortes de células que se diferencian en la sensibilidad a TSH y en su capacidad de
respuesta, y envolviendo o aislando los nuevos folículos tiroideos.
2
3
3
A pesar de que el crecimiento de una clona
celular no ocurre de manera constante ni uniforme,
sino en brotes sucesivos y separados por períodos
de reposo (demostrado por la expresión de la proteína p21, producto del oncogen ras, que participa
en la regulación del crecimiento celular normal), las
células con características morfológicas y funcionales similares, generalmente provenientes de una
misma célula madre (ya que en ocasiones presentan una misma mutación en el oncogen ras, en la
proteína G o en el receptor para TSH), tienden a
agruparse en un mismo sitio. De hecho en sujetos
que desarrollan nodulos, a diferencia de los que no
lo hacen, los focos celulares que tienen un crecimiento episódico y excesivo están constituidos o
por células monoclonales que dentro de un mismo
nodulo tienen una mayor capacidad y facilidad para crecer, posiblemente como consecuencia del
desequilibrio entre genes que estimulan y regulan
el crecimiento celular y genes supresores del mismo, o por células de origen policlonal que expresan
una selección posterior al proceso de proliferación
para constituir nodulos monoclonales.
4
No extraña entonces que el análisis citomorfológico de los nodulos benignos, mal llamados
adenomas (ya que no están completamente delimitados y pueden tener células con distintas características fenotípicas), muestre que están constituidos
por células monoclonales y policlonales con distinto
patrón de crecimiento, incluso dentro de áreas inferiores a 1 m m .
2
5
Las fases sucesivas de hipertrofia, hiperplasia
e involución dan lugar a la aparición de nodulos
macroscópicos que están constituidos por tejido involucionado rodeado por zonas de tejido hiperplásico, que si bien una vez que se alcanzó esta fase
son completamente irreversibles, pueden sufrir alteraciones degenerativas como reblandecimiento,
transformación quística y en su interior presentan
Bocios
hemorragias o aparecen fenómenos de calcificación
e incluso de osificación. Debido a que durante esta fase de transformación nodular pueden desarrollarse zonas con autonomía funcional que producen una cantidad normal,
alta o baja de hormonas tiroideas, el cuadro clínico
dependerá de la cantidad total de T3 y T4 producidas de acuerdo al tipo de nodulos que predominen:
4
5
6
a)
Tumores tiroideos benignos con diferenciación folicular normal que se pueden presentar como adenomas (tumores encapsulados)
o nodulos adenomatosos (no encapsulados
pero circunscritos).
b)
Tumores epiteliales malignos que causan hipertiroidismo.
ó
Áreas microscópicas dentro de bocios eutiroideos que muestran una captación aumentada
de yodo o tecnecio radiactivos bajo supresión,
también conocidas como áreas de autonomía
diseminada.
La distinción clínica entre nodulo único o
múltiple no siempre es fácil de realizar pero sí muy
importante, ya que en niños los nodulos únicos tienen riesgo muy elevado de malignidad, que incluso
alcanza el 50%.
8
La consistencia de los nodulos es un signo
orientador, ya que si uno o más de éstos son duros
la posibilidad de carcinoma oscila entre 50 y 90%,
en tanto que si todos son blandos el riesgo de malignidad disminuye a 10%.
9
El antecedente de haber estado expuesto a
radiación ionizante (mayor a 750 rads), particularmente cuando han transcurrido cinco a diez años
de ello, obliga a descartar malignidad, ya que entre
20 y 50% de los sujetos con carcinoma papilar de
tiroides presentan este antecedente, en tanto que el
antecedente de radicar o haber vivido por más de
cinco años en zonas endémicas aumenta el riesgo
de neoplasias foliculares. También debe descartarse
la existencia de tumores no epiteliales como linfomas e histiocitomas.
10
Diagnóstico
En la infancia el bocio multinodular tiene una incidencia baja (menos de 1.5%), que aumenta con la
edad de tal manera que en estudios de autopsia de
adultos se demuestra que más de 50% de la población tiene uno o más nodulos tiroideos, muchos de
ellos con un diámetro menor a 1 cm y que por lo
tanto pasaron desapercibidos a la exploración física
de un médico no especialista, siendo mayor la prevalence en zonas geográficas en las que existe yodopenia.
7
Características clínicas
Debido a que el bocio multinodular es generalmente asintomático, puede pasar desapercibido para el
médico no especialista mientras no existan alteraciones en la función tiroidea ni complicaciones locales, a
pesar de que en todos los casos se origina a partir de
un proceso inflamatorio o disfuncional de la glándula tiroides que no ha sido diagnosticado ni tratado.
Una vez identificada la existencia de dos o más
nodulos en la tiroides, debe hacerse una búsqueda
intencionada, tanto por interrogatorio como por exploración física de las siguientes manifestaciones y de
su causa: sensación de ocupación o de cuerpo extraño en el cuello, por el tamaño y grosor de la tiroides; disfagia, por compresión de la faringe; tos imperiosa por ocupación retroesternal; ronquera por afección del nervio recurrente laríngeo; disnea o estridor
por compresión de la tráquea y compresión venosa
y várices descendentes a nivel del esófago
6
La presencia de uno o más de los siguientes
datos clínicos son sugestivos de malignidad: sexo
masculino, nodulo único, uno o más nodulos de
consistencia firme, dolorosos, fijados a estructuras
adyacentes o planos profundos, tamaño mayor a 34 cm, crecimiento rápido, linfadenopatías regionales, antecedentes familiares de neoplasia endocrina
múltiple y síntomas de compresión local (parálisis
de cuerdas vocales, disfagia, disfonía).
11
Los sujetos que viven en una zona bociógena
con frecuencia están eutiroideos al inicio del déficit
nutricional, pero paulatinamente desarrollan hipotiroidismo, en tanto que los hijos de madres hipotiroideas presentan cretinismo fetal, caracterizado
por retraso mental, talla baja, defectos de audición
y lenguaje y alteraciones de la postura y de la marcha en grado variable.
Características bioquímicas
El estado funcional de la tiroides depende de la causa, del grado de deficiencia de yodo, de la cantidad
de nodulos con función autónoma y de la ingesta
de bociógenos, pero lo más frecuente es encontrar
al paciente eutiroideo o discretamente hipotiroideo.
Cuando las pruebas de función tiroidea demuestran hipotiroidismo en un bocio multinodular, se
debe orientar el diagnóstico hacia yodopenia, tiroiditis
crónica linfocítica o dishormonogénesis, en tanto que
la elevación en las concentraciones de T3 y T4 es más
frecuentemente encontrada en procesos benignos.
La tiroglobulina puede estar elevada en los
carcinomas papilar y folicular, pero también en pro-
La distinción clínica
entre nodulo único
o múltiple no siempre
es fácil de realizar pero
sí muy importante,
ya que en niños
los nodulos únicos
tienen riesgo
muy elevado
de malignidad,
que incluso alcanza
el 50%.
La g l á n d u l a tiroides y sus alteraciones en lo infancia y la adolescencia
El diagnóstico de déficit
de yodo se realizo
mediante
la
determinación
de una yoduria
inferior a 5 ug/dL
o inferior a 50 ¡ig/
gramo de creatinina
y mediante el estudio
del tamaño
de la tiroides
por palpación
o por ultrasonido.
cesos inflamatorios autoinmunes o infecciosos de la
tiroides, en tanto que está disminuida en el carcinoma medular, pero tiene poca utilidad para el diagnóstico.
La positividad en la titulación de anticuerpos
contra tiroglobulina o contra la peroxidasa tiroidea
orienta el diagnóstico hacia una tiroiditis crónica linfocítica, aunque también puede presentarse en la
enfermedad de Graves Basedow.
Niveles elevados de calcitonina en condiciones básales o tras estímulo con pentagastrina son
típicos del carcinoma medular.
El diagnóstico de déficit de yodo se realiza
mediante la determinación de una yoduria inferior
a 5 Lig/dL o inferior a 50 ^g/gramo de creatinina y
mediante el estudio del tamaño de la tiroides por
palpación o por ultrasonido.
12
Características ultrasonográficas
La ecografía tiene varios objetivos. En primer lugar
es útil para confirmar la existencia de los nodulos y
demostrar otros que por ser menores de 1 cm no
ha sido posible identificar a la palpación, permitiendo además detectar la afección de ganglios, vasos y
tráquea. En segundo lugar permite saber si los nodulos se asientan sobre una tiroides ecográficamente sana o no, y en tercer lugar permite diferenciar
entre nodulos sólidos y quísticos.
13
El ultrasonido es útil también para evaluar la
evolución de los nodulos cuando se ha instalado
tratamiento específico.
Características gammagráficas
ción más rápida y agresiva en comparación con lo
que sucede en adultos.
6
Biopsia p o r aspiración con aguja fina
Desde el reporte de resultados preliminares de
Sóderstróm sobre el análisis de especímenes citológicos en casos de patología tiroidea, este procedimiento ha complementado al gammagrama y al
ultrasonido en el estudio de pacientes con nodulos tiroideos.
16
Es una técnica sencilla, con un riesgo muy
bajo de complicaciones y extraordinariamente útil
en el diagnóstico diferencial, por lo que debe ser
realizada de manera sistemática en todo paciente
con bocio multinodular, particularmente si uno o
más nodulos son fríos.
17
El principal objetivo que tiene esta metodología en el paciente con bocio multinodular es identificar la existencia de una neoplasia tiroidea maligna.
En este sentido, diversos estudios han demostrado
que el valor predictivo positivo es extraordinariamente alto (90 a 100%), la sensibilidad superior a
90% y la especificidad mayor a 8 5 % . "
18
23
Cuando el resultado de un primer estudio
citopatológico es ambiguo o bien es sospechoso
pero no concluyeme, se recomienda realizar una
segunda biopsia por aspiración con aguja fina, valorando la conveniencia de que ésta sea guiada
mediante ultrasonido. Si la muestra es insuficiente
o la interpretación no puede ser concluyente la actitud diagnóstica depende de la existencia de otros
factores adicionales de riesgo para malignidad y
de las características clínicas, bioquímicas, ultrasonográficas y gammagráficas del c a s o .
2426
131
La administración de una dosis rastreadora de I o
de T e " permite conocer la funcionalidad y autonomía de los nodulos y clasificarlos en calientes, fríos
o templados.
En el bocio endémico por yodopenia el
gammagrama suele demostrar una combinación
de nodulos fríos y calientes.
14
15
Cuando el gammagrama no puede determinar la funcionalidad de los nodulos se dice que éstos
son templados o indeterminados y tienen un riesgo
de malignidad menor a 5%. En esta situación es conveniente realizar pruebas de supresión con 100 \ig/
día de L-tiroxina durante cuatro semanas ó 25 L i g
cada ocho horas de triyodotironina por dos semanas
y repetir después otro estudio radioisotópico, debido
a que si se trata de un nodulo caliente autónomo el
medicamento no suprimirá su actividad.
Los nodulos funcionantes y autónomos son
raros en la infancia y pubertad, y tienen una evolu-
Etiología
Existe una amplia variedad de alteraciones tiroideas que dan origen al bocio multinodular; entre
éstas sigue teniendo una importancia especial la
deficiencia de yodo; además se encuentran quistes, neoplasias benignas o malignas (adenoma o
nodulo adenomatoso y carcinoma papilar, folicular
o medular), dishormonogénesis, consumo de sustancias bociógenas y procesos inflamatorios crónicos que no han recibido tratamiento.
Bocio endémico
Se habla de esta entidad cuando el crecimiento de
la glándula tiroides afecta a más de 10% de una
población o a más de 20% de los niños y adolescentes de una zona geográfica determinada.
Bocios
La causa más frecuente es el déficit nutricional de yodo y hoy sigue siendo la causa más frecuente de bocio en el mundo, y aunque gracias a
la introducción de la sal yodada ha disminuido notablemente su incidencia, todavía existen factores
culturales, políticos, sociales y económicos que limitan la aplicación de programas de suplementación de yodo.
27
Por otro lado, el hecho de que aún dentro de
una misma zona bociógena endémica la incidencia
sea mayor en algunas subpoblaciones hace pensar
en la existencia de otros factores genéticos o con
acción bociógena que puedan potenciar la acción
del déficit de yodo.
Aunque se considera que una ingesta de yodo
superior a 50 rig/día no se asocia con bocio yodopénico, los pacientes con enfermedades renales crónicas, diarrea crónica o malnutrición requieren cantidades superiores para mantener la función tiroidea
en límites normales, dado que en realidad la tiroides
requiere 75 rig/día y las necesidades diarias orgánicas de yodo se estiman entre 150 y 300 rig/día.
Si bien se considera que una ingesta excesiva de yodo también puede producir bocio al causar inhibición aguda y transitoria de la organificación que tiende a desaparecer a pesar de continuar
la administración de yodo (efecto de Wolf-Chaikoff),
en estos casos difícilmente se evoluciona hacia bocio multinodular.
del epitelio folicular, con disminución del coloide,
que puede ser reversible inicialmente, pero si persiste la yodopenia se producen zonas de necrosis
focal con hemorragias, fibrosis y la aparición de nodulos de tejido involucionado que dan origen a un
bocio multinodular.
Tratamiento
Las alteraciones por déficit de yodo se deben prevenir mediante una ingesta adecuada de yodo. En todos los países existe una legislación que obliga a la
industria salinera a yodar o yodatar la sal de mesa
para consumo humano y de animales. La Norma
Oficial Mexicana PROY-NOM-4038-SSA-2000 establece en nuestro país las bases para la prevención
del bocio endémico y el control de los trastornos del
yodo (40 mg de yodo por kilogramo de sal fluorada), asegurando que la sal de mesa proporcione, a
través de los alimentos, un mínimo de 100 a 150
mg/día de yoduro. En la etapa pediátrica se debe
asegurar un consumo de yodo de 35-40 rig/día durante el primer año, 60-100 rig/día entre uno y diez
años y 100 iig/día durante la pubertad.
En áreas donde no se consume sal yodada o
no se lleva un buen control sanitario, se recomienda el uso de aceite yodado para aplicación oral
semanal o incluso intramuscular anual.
29
En recién nacidos en zonas de bocio endémico, y durante los dos primeros años de la infancia,
la elevación de TSH hace necesario valorar tratamiento con L-tiroxina para asegurar un desarrollo
neurológico y un crecimiento normales, debido a
evidencias de que la administración suplementaria
de yodo no siempre previene el hipotiroidismo.
Inicialmente el bocio es difuso, cursa con disminución de T4, aumento leve a moderado de T3
y niveles elevados de TSH y aumento de la captación de I en el estudio gammagráfico (tanto por
autonomía de la bomba de yodo como por elevación de TSH), pero a largo plazo se desarrolla hipotiroidismo y la tiroides se torna multinodular. Se ha
observado que para un determinado valor de T4, la
cantidad de TSH circulante es dos veces más alta
durante la infancia que en la vida adulta, fenómeno
que puede ser explicado por cambios en la sensibilidad a TSH incluyendo la progresiva aparición de
autonomía del tejido tiroideo.
El bocio de las dishormonogénesis puede desaparecer en las primeras etapas de la evolución natural, administrando L-T4 en dosis de 2-3 rig/kg/día;
sin embargo posteriormente, aunque la administración de levo-tiroxina es necesaria para mantener al
sujeto eutiroideo, difícilmente desaparecerán los nodulos, aunque algunos pueden disminuir de tamaño.
Algunos pacientes, a pesar de recibir cantidades suficientes de yodo, presentan incapacidad funcional de la glándula, manifestada por una menor
capacidad de síntesis hormonal, por lo que en el
mediano o largo plazo evolucionan progresivamente hacia un estado de hipotiroidismo.
Las tiroiditis autoinmunes deben ser manejadas también con L-T4 en dosis inhibitorias, lo que si
bien produce una disminución e incluso desaparición
del bocio cuando es administrada en las etapas iniciales, una vez que existe bocio multinodular difícilmente se llega a hacer desaparecer el tejido fibroso.
Desde el punto de vista anatomopatológico,
la glándula tiroides puede mostrar patrones muy diferentes, que van desde un aumento difuso de severidad variable, un nodulo único o hasta un gran
bocio multinodular que produce síntomas de compresión locales, existiendo hiperplasia e hipertrofia
En el adenoma no funcionante se recomienda una terapia agresiva. Si se aprecia que uno o
más nodulos aumentan de tamaño, se debe realizar biopsia por aspiración con aguja fina, pero si este crecimiento va acompañado de la presencia de
signos locales de compresión y/o de adenomega-
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28
30
En todos los países
existe una legislación
que obliga a la industria
salinera a yodar
o yodatar la sal de mesa
para consumo humano
y de animales.
Lo g l á n d u l a litoides y sus a Iteraciones en la infancia y lo adolescencia
El tratamiento
más aceptado
para el bocio
multinodular
es la tiroldectomía total.
lias, debe ser operado de inmediato. Si la biopsia no
demuestra lesión maligna y los nodulos no aumentan de tamaño, se recomienda utilizar L-T4 a dosis
supresoras durante un año, y si al cabo de este período no disminuye el volumen de las nodulaciones, se recomienda su extirpación.
La aspiración del líquido es el procedimiento
de elección en el diagnóstico y en el tratamiento de
lesiones quísticas; sin embargo, cuando otros datos
de la historia clínica y de la exploración física no sugieran la sospecha de malignidad, los quistes coloides pueden ser tratados en forma conservadora. Se
puede adoptar una conducta expectante que incluye revisiones periódicas y repetición seriada de la
biopsia con intervalo de uno a dos años. Alternativamente se puede dar tratamiento supresor con Ltiroxina durante uno a dos años para disminuir el
efecto del o los factores de crecimiento tiroideo, pe-
ro si pasado este lapso no se ha modificado el volumen del quiste (reducción de 50% del tamaño en
28% de los pacientes), es muy poco probable que
se pueda observar una respuesta posterior, por lo
que debe considerarse la cirugía, particularmente
con fines estéticos, ya que la transformación maligna es extremadamente rara a menos que los quistes sean mayores de 4 cm o existan antecedentes
de radiación en cabeza o cuello. En caso de cirugía
está indicado mantener un tratamiento supresor
durante por lo menos cinco años para evitar la aparición de nuevos quistes o la recidiva.
3133
El tratamiento más aceptado para el bocio
multinodular es la tiroidectomía total. Algunos autores sin embargo se inclinan por la ablación quirúrgica de las zonas macroscópicamente patológicas,
seguida por la administración de por vida de L-T4 a
dosis inhibitorias.
_
Nodulos de la glándula tiroides
Dr. Max Salas A.
Introducción
cremento notable en la frecuencia de los tumores
tiroideos, la cual se asoció con la radiación del cuello, cabeza, faringe y tórax superior. - En aquella
época, la costumbre en boga era dar radioterapia a
los niños en varias entidades médicas, como en la
hipertrofia del timo y amígdalas, en el acné y en los
hemangiomas. Debido a esta práctica, la incidencia
del carcinoma de tiroides llegó a su máximo en
1954. A partir de entonces, debido a los estudios
que asocian la radiación al cuello y cabeza con los
tumores malignos de la glándula tiroides, se empezó
a abandonar esta costumbre y para 1960, la incidencia ya había disminuido a la mitad. Sin embargo, aun podemos observar neoplasias secundarias,
después de radiación del área por razones terapéuticas, como ocurre en los tumores malignos primarios de cabeza y cuello. Las posibilidades de que
se presenten neoplasias tiroideas aumentan cuando
la radiación se da a una dosis de 750 rad (1 Gy =
100 rad) o mayor; además, su incidencia va en aumento a partir de los diez años después de que se
expone al paciente a la radiación. En estos casos
los nodulos tiroideos se encuentran en 30%, siendo 36% malignos (carcinomas papilar y papilar-folicular). El riesgo aumenta de un modo significativo
cuando la dosis total de la radiación se administra
en un periodo corto. Se considera que en el niño
normal, al que se le detectan nodulos en forma
incidental en la exploración física de la glándula
tiroides, el riesgo de malignidad es aproximadamente de 2%.
8
Los nodulos de la glándula tiroides son masas palpables, de consistencia firme y que se localizan claramente en esta glándula. Estos nodulos con frecuencia no dan síntomas y pueden ser únicos o
múltiples. Los nodulos de tipo benigno y no neoplásicos son mas frecuentes que los malignos. Debido a la posibilidad de malignidad, la evaluación
de los nodulos tiroideos debe ser cuidadosa y completa. Por las características anatómicas del cuello, el
nodulo tiroideo puede no detectarse por cierto
tiempo. Por esta razón, la exploración física debe
ser cuidadosa. Siempre que se examine a un niño,
es muy importante examinar el cuello y la glándula tiroides. Si se palpa un nodulo, al valorar al paciente, es necesario determinar la naturaleza del nodulo, incluyendo el estado funcional. Los nodulos
tienen un estado de función variable. La mayor
parte son hipofuncionales. Algunos producen tiroxina (T4), triyodotironina (T3) y en el caso del carcinoma medular de tiroides, calcitonina. Los nodulos
hiperfuncionales producen hormonas tiroideas en
grandes cantidades, al grado que pueden bloquear
la secreción de la tirotropina (TSH) y causan hipertiroidismo. Por otro lado, en la glándula hipoactiva
la estimulación de la TSH, también puede hipertrofiar a los nodulos.
1
2
•
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12
Frecuencia
Los nodulos tiroideos son comunes en los adultos
(3-5%), y su frecuencia aumenta gradualmente
desde 1% en la segunda década hasta 5% a partir
de la sexta década. Son mas frecuentes en la mujer (6.4%) que en el hombre (1.5%). Por otro lado, los nodulos tiroideos son poco frecuentes en los
niños (1.5% o menos). - En la población pediátrica,
la frecuencia es de cinco a diez veces menor que en
el adulto; sin embargo, las posibilidades de que
sean malignos son cinco veces mayores. - La importancia de los nodulos tiroideos en los niños se
notó en los años de 1950 cuando se observó un in3
4
5
6
1
814
Valoración clínica
La etiología y la frecuencia en los niños es distinta
con relación a los adultos, por lo que su valoración
clínica varía con relación a estos últimos. Entre las
causas benignas de nodulos tiroideos están la tiroidits
linfocítica crónica (TLC) o tiroiditis de Hashimoto,
quistes tiroideos, quistes del conducto tirogloso, tiroides ectópica, nodulo adenomatoso, adenoma asociado con TLC, adenoma, hipertrofia de un lóbulo como resultado de agenesia del otro, enfermedad no
Se considera
que en el niño normal,
al que se le detectan
nodulos en forma
incidental
en la exploración física
de la glándula tiroides,
el riesgo de malignidad
es
aproximadamente
deTL
La glándula tiroides y sus alteraciones en la infancia y la adolescencia
614 5
10
tiroidea, absceso ' y teratoma de la tiroides. Las
causas malignas incluyen los varios tipos de cáncer
de la glándula tiroides. En los niños, las infecciones y
los defectos congénitos (quistes y ectopia) son mas
frecuentes, mientras que el trauma y los procesos
malignos son mas raros. Sin embargo, los nodulos
tiroideos son relativamente raros en los niños antes
de la adolescencia, por lo que su detección a esta
edad, debe de verse con sospecha. - - El abordaje
debe de ser mas agresivo en los niños, ya que la incidencia de cáncer en los nodulos tiroideos antes de
la adolescencia varía entre 20 y 73%. - - El abordaje de los nodulos de la tiroides en los niños varía se
gún diferentes autores. Algunos piensan que todos
los nodulos tiroideos son potencialmente malignos y
por esta razón deben de extirparse lo mas pronto
posible. Otros piensan que su baja incidencia, grado de malignidad y alto nivel de supresibilidad con
tratamiento con hormonas tiroideas infieren un menor riesgo; por otro lado, el riesgo de muerte o complicaciones e incapacidad, como resultado de la cirugía es demasiado alto para justificarla. La posición
que se acepta en la actualidad es la intermedia; es
decir, hay que individualizar el diagnóstico y el manejo de estos pacientes. De acuerdo con esto, al paciente con un nodulo tiroideo debe de estudiársele
en forma organizada y sistematizada.
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5
1
El crecimiento reciente
áe un nóéulo,
osi como los
ontecedentes
ie roéiación al cuello
Y otras áreas
que lo rodean,
por razones diagnósticas
o terapéuticas,
debe de bacer
pensar en malignidad.
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4
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21
Interrogatorio
El crecimiento reciente de un nodulo, asi como los
antecedentes de radiación al cuello y otras áreas
que lo rodean, por razones diagnósticas o terapéuticas, debe de hacer pensar en malignidad.
También es importante saber si el paciente proviene de una zona endémica de bocio por deficiencia de yodo, ha recibido substancias o consume
alimentos bociógenos. El interrogatorio sobre el
crecimiento del nodulo debe ser detallado, incluyendo velocidad de crecimiento, signos locales de
compresión, como disfagia, disfonía, disnea y hemoptisis. El nodulo estable durante años, usualmente es benigno. Por otro lado, el nodulo que
crece rápidamente en forma espontánea mientras
que el paciente se encuentra bajo tratamiento supresor con tiroides, sugiere autonomía y por lo
tanto malignidad. Cuando los nodulos tiroideos
se asocian con sordera congénita familiar debe de
pensarse en el síndrome de Pendred; el bocio se
presenta usualmente durante la pubertad. Hay
que pensar en carcinoma medular de tiroides,
cuando hay antecedentes familiares de carcinoma
de tiroides, feocromocitoma, o neoplasia múltiple
endocrina (NEM).
22
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6
4
Exploración física
La exploración física es primordial en el diagnóstico
de los nodulos de la glándula tiroides. Debido a
que al nodulo tiroideo se le puede confundir con
otras masas en el cuello, siempre requiere de una
evaluación cuidadosa. La exploración del cuello,
glándula tiroides, nodulos linfáticos, y glándulas salivales debe hacerse en forma muy cuidadosa. La
valoración del tamaño y estructura morfológica se
hace a través de la inspección, mientras el paciente
deglute. En el niño delgado, la glándula tiroides de
tamaño normal puede dar la impresión de estar
agrandada; lo mismo se puede decir sobre la hipertrofia de un lóbulo de tiroides que compensa la
agenesia del otro lado. La palpación de cada lóbulo debe ser muy cuidadosa por medio de los dedos
y el pulgar, mientras se inmoviliza la tráquea hacia
los lados con la otra mano; esto ayuda a localizar a
los nodulos más pequeños. Mientras que el paciente deglute, hay que palpar los aspectos laterales e
inferiores de la glándula tiroides para excluir nodulos de la línea media baja, así como su extensión
hacia el espacio retroesternal. En esta forma, se
pueden detectar los nodulos mayores de 1 cm de
diámetro; los menores de 0.5 cm son mas difíciles
de encontrar.
24
4
La exploración debe incluir la palpación de
los ganglios linfáticos, buscando aumento de su tamaño. Una forma práctica de registrar cualquier hallazgo anormal es con un dibujo hecho en papel o
tela adhesiva pegándolo en el área anatómica del
cuello del paciente; éste se coloca después en el expediente para usarse como futura referencia. Los
signos y síntomas clínicos que sugieren malignidad
son el aumento de tamaño reciente, rápido y doloroso de la glándula tiroides; el nodulo único en una
glándula tiroides de tamaño normal; fijación de la
tiroides o de un nodulo a la tráquea o al músculo;
signos o síntomas de obstrucción o compresión como disfonía o disfagia; linfadenopatía cervical.
Los puntos claves a considerar son si el nodulo está presente en una glándula de tamaño normal
o si forma parte de una glándula agrandada en forma difusa. Lo mas problable es que la última se deba a un proceso benigno, como tiroiditis, y en la
primera es necesario incluir neoplasias en el diagnóstico diferencial. Cuando el nodulo está bien definido y es de consistencia normal, lo más probable
es que sea benigno, como tiroiditis, quiste o adenoma quístico; por otro lado, el nodulo de consistencia firme o dura, sobre todo si se encuentra fijo a las
estructuras que lo rodean (no se mueve con la deglución), sugiere carcinoma (43-90% de los carci-
Nodulos de la g l á n d u l a tiroides
4
n o r r i a s s o n d u r o s ) ( F i g . 1 3 ) . ' L a p a r á l i s i s d e las
cuerdas vocales también sugiere carcinoma. C u a n d o e x i s t e d i s f o n í a , h a y q u e v i s u a l i z a r las
cuerdas vocales c o n un laringoscopio. La disfagia
t a m b i é n d e b e de investigarse, e x a m i n a n d o el área
con un endoscopio. Cuando el nodulo es doloroso, p u e d e tratarse de un p r o c e s o i n f l a m a t o r i o o de
una hemorragia. La linfadenopatía regional debe
hacer sospechar en malignidad. Los nodulos blandos usualmente son benignos (10% son malignos);
los d u r o s s u g i e r e n m a l i g n i d a d . L o s n e u r o m a s m ú l t i p l e s d e las m u c o s a s , n o d u l o s b l a n c o s d e l a l e n g u a ,
c o n j u n t i v i t i s p a l p e b r a l y c o m i s u r a s en los labios d e ben hacer pensar en la posibilidad de carcinoma
medular de la tiroides.
1 4
2 5
2 4
Exámenes de laboratorio
D e b i d o a q u e ni el interrogatorio ni la e x p l o r a c i ó n
física s o n s u f i c i e n t e s p a r a h a c e r u n d i a g n ó s t i c o d e finitivo, los e x á m e n e s d e l a b o r a t o r i o s o n n e c e s a r i o s
para identificar la naturaleza del n o d u l o tiroideo.
U s a n d o varias técnicas diagnósticas y m é t o d o s de
laboratorio, es posible llegar a un diagnóstico con
r a z o n a b l e certeza. L o s s i g u i e n t e s s o n los m á s i m portantes:
Ultrasonido
Esta t é c n i c a d i a g n ó s t i c a , t a m b i é n l l a m a d a e c o g r a f í a ,
es la m á s útil p a r a d e t e r m i n a r si los n o d u l o s s o n sólidos o quísticos. Su limitación consiste en q u e p r o porciona información que.es más anatómica que
f u n c i o n a l . Es útil p a r a d e t e c t a r n o d u l o s en la g l á n d u l a tiroides, ya q u e f r e c u e n t e m e n t e es difícil diferenciar entre el n o d u l o tiroideo y la linfadenopatía
cervical en la r e g i ó n tiroidea. El s o n o g r a m a a y u d a a
d e t e r m i n a r la presencia o ausencia de n o d u l o s tiroideos antes de someter al paciente a e x á m e n e s mas
complicados. El ultrasonido consiste en la transmisión d e u n s o n i d o (frecuencia d e 2-5 m i l l o n e s d e ciclos p o r s e g u n d o ) a través de un tejido y el análisis
de la r e s p u e s t a ( p o r la o n d a del e c o q u e se refleja
e n las i n t e r f a s e s d e los b o r d e s d e los t e j i d o s ) . A s í , e l
líquido ( c o m o en el quiste) p r o d u c e un eco h o m o g é n e o , mientras q u e el tejido sólido crea m u c h a s
interfases. L o s n o d u l o s sólidos h e m o r r á g i c o s , o sea,
parcialmente quísticos, es posible distinguirlos de
los q u i s t e s s i m p l e s y de los t u m o r e s s ó l i d o s . - La ecografía puede detectar nodulos pequeños
( m a y o r e s d e 1 m m d e d i á m e t r o ) , así c o m o c a m b i o s
en la t r á q u e a , g a n g l i o s linfáticos, carótida y la super1 4
1 5
2 6
F i g u r a 13.
dulo tiroideo visible a la hiperextensión del cuello;
límente resultó ser un carcinoma popilar.
ficie d e l c u e l l o . T i e n e l a v e n t a j a d e q u e n o usa
a g e n t e s radiactivos. En g e n e r a l , los q u i s t e s t i r o i d e o s
r a r a m e n t e s o n m a l i g n o s , p e r o los quistes c o m p l e j o s
p a r c i a l m e n t e s ó l i d o s p u e d e n serlo. E l 5 0 % d e los
pacientes c o n c a r c i n o m a de tiroides tienen lesiones
quísticas. La ecografía a y u d a a d e m á s a planear la
aspiración del n o d u l o p o r m e d i o de aguja o bien en
la e x t i r p a c i ó n q u i r ú r g i c a . T a m b i é n es útil en el seg u i m i e n t o d e las l e s i o n e s t i r o i d e a s ( q u i s t e s , t a m a ñ o
del n o d u l o y recaídas). Por m e d i o de la ecografía de
alta r e s o l u c i ó n (7.0 a 10 M H z ) , se ha d e m o s t r a d o
q u e l a m a y o r parte d e los n o d u l o s s o n c o m p l e t a m e n t e sólidos o c o m p l e j o s o sea q u e tienen c o m p o n e n t e s sólidos y quísticos; los quistes s i m p l e s s o n
e x t r e m a d a m e n t e r a r o s ( m e n o s d e 1 % d e t o d o s los
n o d u l o s ) . A n a l i z a n d o estudios m á s a n t i g u o s (ult r a s o n i d o d e escala gris) s e e n c o n t r ó q u e 6 9 % d e
los n o d u l o s e r a n s ó l i d o s , 1 9 % q u í s t i c o s y 1 2 % m i x tos. Las lesiones quísticas f u e r o n m a l i g n a s s o l a m e n t e e n 7 % , m i e n t r a s q u e 2 0 % d e las s ó l i d a s f u e r o n
malignas. El ultrasonido es mas sensible q u e la
e x p l o r a c i ó n física y la g a m m a g r a f í a p a r a d e t e c t a r
n o d u l o s tiroideos en pacientes c o n n o d u l o s tiroid e o s q u e recibieron radiación d u r a n t e la n i ñ e z . Sin
e m b a r g o , el u l t r a s o n i d o es tan sensible y los n ó d u 2 2
Por medio
de la ecografía
de alta resolución
(7.0 a 10 №z),
se ha demostrado
que la mayor parte
de los nodulos
son completamente
sólidos o complejos
o sea que tienen
componentes
sólidos
y quísticos.
2 7
2 8
2 8
a.
La glándula tiroides y sus alteraciones en la infancia y la adolescencia
los tiroideos son tan frecuentes que se requiere
mucha precaución para interpretar los resultados.
Gammagrafía de la glándula tiroides
pueden descubrirse por medio del escáner solamente si miden mas de 8 mm en diámetro; pueden no detectarse si se localizan en la periferia de
la glándula tiroides o si la captación de la glándula
es baja. En algunos casos, el nodulo caliente es
frío en realidad si tiene tejido funcional por delante
o por detrás de éste o se encuentra en la parte anterior o posterior de la glándula tiroides. Para poder
diferenciarlos se usa la imagen oblicua. Esto representa un problema diagnóstico debido a que es
difícil definir la diferenciación entre la lesión benigna y la potencialmente maligna. También se han
usado otros radioisótopos para el estudio diagnóstico de los nodulos fríos, además de I , 1 y Te ,
pero ninguno de ellos ha demostrado ser mas específico o mas sensible.
29
El escáner
radioisótopos
es el mas útil
de los procedimientos
de laboratorio
en el diagnóstico
diferencial
de los nodulos
tiroideos, fuera
del análisis patológico
del tejido.
con
El escáner con radioisótopos es el mas útil de los
procedimientos de laboratorio en el diagnóstico
diferencial de los nodulos tiroideos, fuera del análisis patológico del tejido, ya que puede detectar
anomalías como agenesia de un lóbulo tiroideo con
hipertrofia compensadora del lóbulo contralateral y
que se puede presentar clínicamente como un
nodulo tiroideo. El escáner clasifica a los nodulos
tiroideos en calientes o funcionales y fríos o no funcionales; esto se refiere a la radiactividad del nodulo comparada con el resto de la glándula tiroides. El
nodulo caliente es poco posible que sea maligno
(menos de 5°/o). Por otro lado, el nodulo frío tiene
50% de probabilidades de ser maligno y en el niño
normal sugiere fuertemente carcinoma.
18
El escáner de tiroides tiene como limitación
que es una técnica de visualización de dos dimensiones (sobreposición de tejido tiroideo normal
funcional con tejido anormal) y por lo tanto no diferencia en forma definitiva la lesiones benignas de
las malignas y no detecta nodulos de tamaño
menor de 1 cm en diámetro. Esta técnica diagnóstica tiene además otra utilidad, y es que puede definir el estado funcional del nodulo tiroideo cuando
se usa un radioisótopo de yodo, que mide captación
y organificación, a diferencia del tecnecio que solamente mide captación. En principio, la visualización
(escáner) de la glándula tiroides con yodo radiactivo analiza su integridad anatómica y la captación
determina función tiroidea. En los niños se prefiere
el uso del yodo 123 (I ) comparado con el I ya
que su radiactividad es 100 veces menor y por lo
tanto, es el único radioisótopo de yodo que debe
usarse en esa edad con fines de diagnóstico.
4
18
29
123
33
1 2 3
1 3 1
99
Determinaciones de T4, T3 y TSH
La elevación de la TSH, con o sin niveles bajos de JA,
en un paciente con un nodulo de la tiroides, sugiere
hipotiroidismo y es prácticamente diagnóstico de tiroiditis de Hashimoto. Esto disminuye la posibilidad
de malignidad, pero no la elimina. La elevación de
T3 ó T4, con depresión de TSH se ve en nodulos autónomos e hiperíuncionales y usualmente son benignos. Estos pacientes pueden ser eutiroideos.
34
Anticuerpos antitiroides
La tiroiditis de Hashimoto o tiroiditis linfocítica crónica se confirma por la presencia de anticuerpos
antitiroides (antitiroglobulina y antiperoxidasa). Estos anticuerpos no son funcionales, solo marcadores de la enfermedad.
131
29
Cuando los nodulos son calientes, hay que
determinar si son autónomos o dependientes de
TSH. Los nodulos tiroideos autónomos desde el
punto de vista funcional, son raros en los niños y
en general siguen un curso más rápido y progresivo que en los adultos. Son independientes de la
TSH y pueden aparecer como nodulos solitarios,
en áreas parchadas o como nodulos múltiples.
Los nodulos fríos en los niños a pesar de que son
importantes, no son específicos. Entre las causas se
encuentran los quistes, adenomas, tiroiditis, bocio
nodular no tóxico y carcinoma. La posibilidad de
que un nodulo discreto y frío en el niño con una
glándula tiroidea de aspecto normal sea un carcinoma es alrededor de 50%. - Los nodulos fríos
30
2
31
32
Determinación sérica de calcitonina,
histamina o tiroglobulina
La elevación de calcitonina en suero (sobre todo inducida por pentagastrina o calcio) e histamina indican carcinoma medular de tiroides. La tiroglobulina
puede estar elevada en el carcinoma papilar o folicular, pero también en la tiroiditis de Hashimoto y
en el hipertiroidismo. Por lo tanto, la tiroglobulina
no es muy específica como instrumento diagnóstico
y por lo tanto no debe usarse, excepto en el seguimiento de pacientes con carcinoma después de la
resección quirúrgica.
Biopsía por aspiración
La biopsia de la glándula tiroides por aspiración con
aguja es un instrumento muy útil en la valoración
Nodulos de lo g l á n d u l a tiroides
diagnóstica de los nodulos tiroideos. El procedimiento es seguro y exacto, ya que tiene un índice
de precisión de 94%; además, en la mayoría de los
casos, evita operaciones innecesarias (y cicatrices
quirúrgicas). Idealmente, el procedimiento debe
ser capaz de determinar si el nodulo es benigno o
maligno. Desafortunadamente, esto no siempre es
posible, ya que la biopsia por aspiración por aguja,
no puede distinguir entre el carcinoma de tiroides
folicular diferenciado del adenoma celular o microfolicular. - Los resultados de la biopsia pueden
ser: a) benignos, b) malignos, ó no diagnosticables
y d) indeterminados o sospechosos. Aproximadamente 20% de todas las biopsias corresponde a los
indeterminados o sospechosos. Una de las limitaciones mas importantes de la biopsia, es que raramente detecta la invasión del tumor, y lo único que
podrá dar seguridad de su naturaleza no invasora
es la resección quirúrgica del nodulo. Los resultados
otológicos pueden ser falsamente negativos debido
a errores de diagnóstico, muestras inadecuadas por
a)
35
36
b)
37
6
39
Métodos para llegar al
diagnóstico
Cuando se detecta un nodulo tiroideo solitario, con
las características de la historia clínica (el interrogatorio y de la exploración física) ya discutidos anteriormente, las siguientes son las guías tradicionales
para llegar al diagnóstico.
Los anticuerpos
antitiroiées
son de mucha utilidad
cuando se piensa
en el diagnóstico
de tiroiditis
de Hashimoto.
41
38
40
La gammagrafía de la glándula tiroides por
medio de radioisótopos usando I . Si el nodulo es tibio (isofuncional) lo mas probable es
que sea benigno y se puede dar al paciente
un tratamiento de prueba con terapia supresora con tiroides para determinar el cambio
en tamaño con el tiempo. Si el nodulo es
caliente las posibilidades diagnósticas incluyen tiroiditis, adenoma, hiperplasia y raramente carcinoma. Éste puede presentarse
también en la agenesia del lóbulo contralateral de la tiroides. Lo indicado en este caso, es
repetir el escáner y ultrasonido de tiroides,
después de la estimulación con TSH. Los nodulos calientes únicos pueden ser tóxicos o
no tóxicos, o convertirse en tóxicos en forma
gradual; también pueden o no ser autónomos.
123
ser demasiado pequeñas (menos de 1 cm), demasiado grandes (más de 4 cm), hemorragia, glándulas
multinodulares, o especímenes de biopsia inadecuados; 10% de los resultados son falsamente positivos y 3-6% falsamente negativos.
Cuando la biopsia la hace un cirujano con experiencia, las complicaciones son mínimas, ya sea
que se usen las agujas gruesas o finas, y la exactitud de los dos métodos es muy similar. Por lo tanto, para el diagnóstico histológico, es preferible obtener el tejido por medio de la biopsia por aspiración por aguja en lugar de la excisión quirúrgica.
La mayor utilidad de la biopsia por aspiración por
aguja, es que en los casos de duda, cuando la citología es sospechosa de malignidad, indica la necesidad de un procedimiento mas radical. Esto desde luego, depende de la disponibilidad de un cirujano experimentado, así como de un citopatólogo
competente. La aspiración del líquido es el procedimiento de elección en el diagnóstico y tratamiento
del quiste.
Medición de los niveles en suero de T4, T3,
TSH y anticuerpos antitiroides para determinar el estado funcional de la tiroides ya que
es importante descartar hipotiroidismo, probablemente causado por tiroiditis de Hashimoto o hipertiroidismo causado por un nodulo tóxico. Los anticuerpos antitiroides son
de mucha utilidad cuando se piensa en el
diagnóstico de tiroiditis de Hashimoto.
c)
Si el escáner detecta un nodulo frío, se debe
de hacer el ultrasonido. Cuando el ultrasonido muestra un quiste, es necesario aspirar el
líquido y analizarlo por citología. Si la citología es negativa para células malignas, y desaparece el quiste, solo es necesaria la observación. Si el quiste se vuelve a formar, hay que
reaspirarlo. Cuando la citología es positiva o
sospechosa, lo indicado es la resección quirúrgica. Si el nodulo es pequeño (menor de
4 cm en diámetro) y la citología es benigna,
se puede observar durante 4-6 meses. Si el
nodulo es sólido y el paciente tiene hipotiroidismo, se puede tratar con L-tiroxina y se le
observa. El diagnóstico más probable es la tiroiditis de Hashimoto, especialmente si los
anticuerpos antitiroides son positivos. Si el
nodulo disminuye con el tratamiento con tiroides, no hay necesidad de hacer nada mas,
fuera de la observación. Sin embargo, si no
disminuye de tamaño, hay que hacer una
biopsia por aspiración. La extirpación quirúrgica está indicada cuando el quiste aumenta
de tamaño, el nodulo es sólido o mixto sólido-quiste. Si el nodulo es sólido y el paciente
es eutiroideo, está contraindicada la supresión con tiroides sin hacer otros estudios porque existe la posibilidad de malignidad. El
42
O-
g l á n d u l a tiroides y sus alteraciones en la infancia y la adolescencia
punto mas débil de la prueba terapéutica con
tiroides es que a pesar de que las posibilidades
iniciales de carcinoma son bajas, muchos nodulos benignos no disminuyen de tamaño.
Por otro lado, los procesos malignos pueden
disminuir de tamaño durante el tratamiento
con tiroides. Cuando no hay respuesta al
tratamiento, aumenta la posibilidad de malignidad solamente en 10%, mientras que la disminución del tamaño del nodulo la reduce
solamente en 7-10%. Lo indicado en estos casos es la biopsia por aspiración para su diagnóstico y tratamiento.
Los lineamientos anteriores no son de ninguna manera definitivos, ya que todavía existe una
gran controversia con relación al manejo de los nodulos solitarios en los niños y adolescentes.
prefiere iniciar el estudio con la biopsia por aspiración por aguja fina.
42
El paciente
con el nodulo
dependiente de JSH
puede ser tratado
con L-flroxIna
(75-100
pg/día)
o bien
con
L-trlyodotlronina
(50-75 pg/día)
dependiendo de la edad.
25
43
DeGroot sintetiza lo difícil que es el diagnóstico y manejo de este problema: "El determinar
que el nodulo no está activo no aumenta la posibilidad de poder distinguir entre el 5-10% de las lesiones malignas, del 90-95% de las benignas. Los
nodulos tibios pueden ser malignos. Los nodulos
calientes casi nunca son malignos. La distinción entre los nodulos sólidos y quísticos no siempre es clara. A veces no es posible afinar mas el diagnóstico,
aun cuando se combine la sonografía con la aspiración por aguja fina para el examen otológico. La
biopsia por aspiración casi nunca es completa, ya
que siempre persistirá la duda sobre el tejido remanente. En 10% de las aspiraciones, el número de células foliculares es inadecuado. El diagnóstico positivo se puede hacer en 5-10% de los casos, pero el
diagnóstico permanece en duda en 10-20% de los
tejidos analizados. Usando todas las técnicas disponibles, el diagnóstico de seguridad de tejido tiroideo
benigno puede lograrse en 60-70% de los casos."
Debido a las consideraciones anteriores y ante la inseguridad de hacer un diagnóstico preciso
en los pacientes con nodulos tiroideos por medio
de los métodos convencionales, en la actualidad se
Tratamiento
El paciente con el nodulo dependiente de TSH puede ser tratado con L-tiroxina (75-100 pg/día) o bien
con L-triyodotironina (50-75 pg/día) dependiendo
de la edad. El tratamiento con T3 parece ser mas
efectivo. - El seguimiento cuidadoso de estos
pacientes es esencial. El nodulo debe valorarse cuidadosamente, por medio de mediciones exactas y
por sonogramas repetidos. El tratamiento de supresión debe darse por tres meses, revalorando el
nodulo al final de este periodo. Se considera que la
terapia de supresión ha tenido éxito si el nodulo desaparece en 12 meses. Por otro lado, la terapia de
supresión no ha tenido éxito cuando: a) el nodulo
continúa creciendo, b) la reducción del tamaño del
nodulo es menor de 50%, c) la reducción en la
captación con I o I es menor de 3%. Si no hay
supresión, se considera que el nodulo es autónomo
y por lo tanto requiere su extirpación quirúrgica.
14
44
14
123
131
La razón de la terapia médica supresora está
basada en que el tejido tiroideo, incluyendo algunas neoplasias, disminuye en tamaño cuando se suprime la TSH y aumenta bajo el efecto de ésta. Si
el nodulo no disminuye de tamaño cuando se suprime la TSH adecuadamente, ya no se encuentra
bajo el control neuroendocrino y por lo tanto es potencialmente maligno. Por otro lado, la malignidad
no se puede excluir cuando el nodulo disminuye de
tamaño cuando está bajo supresión. La extirpación quirúrgica de un nodulo benigno o quiste
usualmente es curativa y no requiere de ningún
tipo de terapia adicional. Si el nodulo es histológicamente un folículo linfoide e indica tiroiditis linfocítica crónica, se debe evaluar al paciente para determinar si tiene hipotiroidismo primario.
—
14
Cáncer de tiroides
Dra. Consuelo Borrón Uribe
Cuadro 18
Introducción
Los carcinomas de tiroides son tumores endocrinos,
aunque no presentan necesariamente actividad
hormonal. El cáncer de tiroides es un tumor relativamente raro ya que constituye aproximadamente
1 % de todas las neoplasias malignas antes de los 15
años y 7% de los tumores de cabeza y cuello en los
niños. Sin embargo representa el cáncer endocrinología) más frecuente y el tercer tumor sólido más
común.
Carcinoma de tiroides en niños. Incidencia anual por edad (casos por millón)
Edad
Total
Mujeres
Hombres
Relación M/H
0-4
5-9
10-14
15-19
0.1
1.0
3.9
14.4
0.2
1.3
0
0.8
1.8
1.6
3.3
4.7
5.2
6.0
24.4
SEER 1975-1995
1
Etiopatogenia
Epidemiología
El cáncer de tiroides en los niños tiene un pico de
incidencia entre los siete y los 12 años y ocurre
más frecuentemente en el sexo femenino que en
el masculino, aunque la distribución por sexos es
diferente que en los adultos donde las mujeres sobrepasan a los hombres 4:1. En niños menores de
nueve años la relación niñas/niños es de 1.6:1,
mientras que en pacientes de 15-20 años la relación es de 5:22 (Cuadro 18).
Su incidencia en las series de Estados Unidos es relativamente alta; entre blancos las cifras
anuales fueron de 1.3 por millón, entre negros
0.9 y entre hispánicos 1.4. El cáncer de tiroides
ha sido reportado en todas las edades, pero la incidencia aumenta con la edad en ambos sexos y
en la mayoría de las series, aproximadamente
75% de los casos son diagnosticados entre los 10
y los 14 años (Cuadro 18). En México existen
pocos datos epidemiológicos sobre las neoplasias
en los niños. En general hasta antes de los años
noventa sólo se había realizado estudios en niños atendidos en los hospitales pediátricos del
D.F. y para la década 1982-91 se reportaba una
incidencia para cáncer de tiroides de 0.7 por
millón. En un segundo estudio realizado en
1996-1998 en niños derechohabientes del IMSS
residentes del D.F. la incidencia se reportó de 1.1,
por lo que es probable que tenga una tendencia
al incremento.
3
4
5
A través de los años el cáncer papilar de tiroides se
consideró asociado con numerosos factores que incluían niveles elevados de TSH, enfermedad de
Hashimoto previa, exposición a radiaciones ionizantes, y más recientemente, mutaciones en el RET
proto-oncogene.
La relación de la radiación a cabeza y cuello
en el desarrollo de cáncer de tiroides ha sido bien
establecida. Fue notada originalmente por Duffy y
Fitzgerald en la década de 1950 y numerosos reportes posteriores lo confirmaron. Dosis superiores
a 150 cGy ejercen un efecto carcinogenético con
un período de latencia promedio entre la irradiación y la aparición del cáncer de siete años. La incidencia mundial de cáncer de tiroides disminuyó a
partir de la mitad de la década de 1960, cuando se
suspendió la aplicación de radioterapia a cuello para
condiciones no oncológicas. La radiación era utilizada en el período neonatal para tratar la hipertrofia
de timo y en edades posteriores para amigdalitis,
hipertrofia adenoidea, faringitis, tina capitis y acné.
Por otra parte, la radiación terapéutica y la quimioterapia para tumores linfáticos y meduloblastomas
resulta en un incremento de 53 veces del riesgo de
cáncer de tiroides como segunda neoplasia en pacientes que sobreviven más de dos años al cáncer
original. La incidencia de cáncer de tiroides aumentó después del accidente de Chernobyl en la ex
Unión Soviética, el cuál causó un incremento en el
número de nuevos casos en Europa Central. Los
cánceres desarrollados por estos niños son inusual6
ío incide/icio de cáncer
de tiroides aumentó
después del accidente
de Chernobyl en la
ex Unión Soviética,
el cuál causó
un incremento
en el número de nuevos
casos en Europa Central.
7
8
a.
La g l á n d u l a tiroides y sus alteraciones en la infancia y la adolescencia
mente agresivos y la Incidencia se observó mayor
en los niños menores de cinco años. Además del
cáncer, también se ha documentado que la radiación produce un aumento en la incidencia de adenomas, quistes e hipotiroidismo autoinmune.
9
La proporción relativa
de carcinoma folicular
y papilar también varía
geográficamente,
probablemente
en relación al contenido
básico de yodo
de la dieta ya que los
cánceres
foliculares
son más frecuentes
en zonas con deficiencia
de yodo.
La preponderancia del cáncer de tiroides en
las mujeres, sugiere que los factores hormonales
(¿estrógenos?) pueden mediar en la ocurrencia de
la enfermedad. La relación parece existir con el cáncer papilar pero no para el folicular. Esto parece explicar también por qué la mayor incidencia pediátrica ocurre en la pubertad.
La proporción relativa de carcinoma folicular
y papilar también varía geográficamente, probablemente en relación al contenido básico de yodo de
la dieta ya que los cánceres foliculares son más frecuentes en zonas con deficiencia de yodo. Además
de la dieta los factores genéticos parecen jugar un
papel significativo. Hay reportes de una incidencia
aumentada de cáncer tiroideo esporádico en niños
con los síndromes de Pendred, Gardner, Cowden y
en la poliposis familiar. La predisposición hereditaria a carcinoma papilar de tiroides y a bocio multinodular sin evidencia de una asociación con otros
procesos malignos, es una entidad distinta que ha
sido reconocida recientemente y que se caracteriza
por una acumulación familiar de enfermedad tiroidea de inicio en la adolescencia.
10
El carcinoma medular se presenta en forma
esporádica o familiar; esta última puede aparecer
formando parte del síndrome genético de neoplasia endocrina múltiple tipo 2 (NEM 2), donde se
han demostrado mutaciones germinales en el proto-oncogen ret que se localiza en el cromosoma 10.
Biología molecular
Existen distintos puntos clave en el mecanismo de regulación de la proliferación y diferenciación celular,
cinco activadores y uno inhibidor del crecimiento celular, que han sido implicados en la oncogenesis tiroidea. Así, hay oncogenes estimuladores responsables de la vía del adenosín monofosfato (AMP cíclico) del receptor de TSH y de su proteínas G, y otros
que codifican receptores de factores de crecimiento
(ret y trió o una proteína G traductora del citoplasma
(ras). En los tumores tiroideos diferenciados esporádicos se ha demostrado la existencia de mutaciones
en las proteínas estimuladoras codificadas por los oncogenes "ras", "gsp", "reí" y "trk" y en la proteína inhibitoria codificada por el gen supresor "fp53". Las
mutaciones puntuales del gen "ras" son la anomalía
n
12
más frecuentemente encontrada en los tumores tiroideos humanos y están presentes en 50°/o de los
tumores foliculares, y en menor proporción en el
anaplásico. En los cánceres papilares se han encontrado alteraciones del gen "gsp" que codifica la subunidad alfa de las proteínas Gs que codifican la señal
inducida por TSH desde su receptor. El gen "trk" está activo en 20% de los tumores papilares.
Un ejemplo relevante en la patogenia del
cáncer papilar es el oncogene ret/PTC, una forma
mutante del receptor ret de la tirosincinasa. Ret no
se expresa normalmente en las células foliculares
pero un rearreglo cromosómico resulta en la producción aberrante de una forma truncada del receptor de las células tiroideas. Este oncogene es
particularmente frecuente en los cánceres papilares
de niños expuestos a radiación por el accidente de
Chernobyl. El receptor ret no está normalmente presente en las células foliculares pero es un miembro
importante del receptor de membrana en células de
linaje neuroendocrino, como las células parafoliculares claras. El gen 'Ver" se conoce por su papel iniciador en el carcinoma medular y en algunos papilares. Su activación se debe a una translocación en
el intrón 11 que genera un gen híbrido llamado
PTC1 (60% de los casos) que se puede activar en el
segundo dominio de la tirosincinasa o en él dominio
del receptor.
Los factores de transcripción específicos del
tejido tiroideo: TTF-1 y TTF-2 (Thyroid transcription
factor 1 y 2) y PAX-8 desempeñan un papel importante en los procesos de proliferación de las células
tiroideas. Debido a que se expresan básicamente
en los adenomas tiroideos diferenciados, disminuyen en los carcinomas folicular y papilar y no se expresan en el anaplásico, se ha sugerido que estos
factores de transcripción podrían utilizarse como
marcadores pronósticos, cuyos niveles pueden medirse incluso en muestras de biopsia percutánea.
Clasificación
La clasificación histológica de los tumores tiroideos
realizada por la O M S en 1988 describe cuatro
tipos principales de tumores malignos de origen
epitelial: papilar, folicular, medular y anaplásico. Las
variantes se describen en el cuadro 19. Los tumores
diferenciados, papilar o folicular, derivan ambos de
las células foliculares y representan 89% de los tumores epiteliales malignos de la glándula. Desde
hace 20 años se sabe que existe una asociación entre el grado de infiltración linfocitaria y el desarrollo
13
de carcinoma y que la citotoxicidad dependiente de
anticuerpos funciona como mecanismo anticáncer.
Su crecimiento parece depender de la TSH.
El tumor primario afecta un lóbulo en 70%
de los casos, es bilateral en 20% y tiene expresiones múltiples en la glándula en 25% de
los pacientes afectados. Microscópicamente
puede estar encapsulado o no, y frecuentemente es multicéntrico. Microscópicamente,
las dos características morfológicas que lo de
finen son: la formación de papilas con eje fibrovascular y el cambio en la morfología de
los núcleos que se agrandan, alargan y parecen vacíos en "cristal esmerilado". En 50% de
los pacientes se observan los cuerpos de psamoma, que están constituidos por láminas
concéntricas definidas, y que parecen deberse a necrosis simple y depósito de calcio. No
14
Cuadro clínico
Entre 60% a 80% de los niños tienen como dato
clínico predominante un nodulo tiroideo único palpable, de consistencia firme y no doloroso. Otras
series refieren a la linfadenopatía cervical como el
signo clínico más común (63%). < En la mayoría
de las series el estudio histológico de los especímenes de biopsia mostraron evidencia de metástasis a
ganglios linfáticos en 75 a 90% de los casos. Esto
contrasta con la incidencia de metástasis a cuello en
los adultos que es aproximadamente de 50%; las
metástasis pulmonares en 14-30%. Así que los niños
claramente presentan un estadio regionalmente más
avanzado de la enfermedad que los adultos. Entre
20 a 60% de los niños tiene extensión extracapsular con invasión de la tráquea o involucramiento del
nervio laríngeo recurrente en 30% de los casos en
contraste con 10% de los adultos (Cuadro 20). La
multicentricidad del carcinoma papilar de tiroides es
un fenómeno bien conocido y bastante frecuente
en adultos (ocurre en 70%). En los niños el cáncer
diferenciado de tiroides es multicéntrico en 20% de
los casos.
15
16
17
1.
Carcinoma papilar. Es el más frecuente de los
tumores malignos de tiroides y constituye
85% del total. Ocurre predominantemente
en niños y adultos jóvenes, sin predominio
de sexo. Es un tumor de crecimiento lento
circunscrito a la glándula por largo tiempo.
17
Cuadro 20
Cuadro 19
Clasificación de las neoplasias tiroideas malignas
(0MS 1988)
A. Diferenciado
1. Carcinoma papilar
a) Papilar puro
b) Papilar y folicular mixto
2. Carcinoma folicular
a) Células de Hürthle
b) Oxifílico de células claras
3. Carcinoma medular
B. Indiferenciado o anaplásico
C. Otros tumores malignos
1. Ünfoma
2. Sarcoma
3. Tumor metastásico
Características de presentación del carcinoma tiroideo pediátrico
Autor
No.
pacientes
Periodo
Ceccarelli
49
1971-87
Fassina
Frankenthaler
Harness
Massimino
AAerrik
Samuel
36
117
89
1968-88
1949-87
1936-90
20
20
59
1976-90
1960-85
Schlumberger
Tallroth
72
40
EurJ Pediatr 1997;156:190-4.
1963-89
1945-84
1929-75
F/M
2.3
2.9
2.9
4.2
1.0
1.5
1.95
2.4
2.6
Edad
diagn.
Papil.
Histología
Folie.
Otro
Metástasis
Linf.
Pulrr
(%)
(%)
(%)
(%)
(%
6-18
4-20
5-19
0.5-8
3-14
6-19
90
76.8
91
8
2
16
9
7
5
7.2
0
6
18
3
15
< 18
3-16
63
69
85
0
15
5
73
73
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8-20
93
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0
32
29
7.5
-
-
10
15
La glándula tiroides y sus alteraciones en lo infancia y la adolescencia
son patognomónicos de cáncer papilar ya
que también han sido detectados en carcinoma medular, folicular y metastásico.
Carcinoma folicular. Representa 10 a 15% del
total de las neoplasias tiroideas, lo cual contrasta con la ocurrencia general en los adultos de
aproximadamente 30%. Se ha asociado con
la deficiencia ambiental de yodo. El grado de
malignidad es variable, aunque siempre es
superior al del papilar. La diseminación hematógena a distancia es frecuente, fundamentalmente a huesos, pulmón y cerebro. Al
momento del diagnóstico ocurre hasta en
15% de los casos. Macroscópicamente están
bien encapsulados y son de crecimiento lento. El aspecto histológico varía de un área a
otra: a veces semeja tejido tiroideo normal
con folículos pequeños y poco coloide y en
otras zonas aparecen láminas celulares sólidas con mitosis en diferentes estadios. Clínicamente se manifiesta de manera similar al
18
La
investigación clínica
para llegar
al diagnóstico del cáncer
de tiroides en los niños
es idéntica a la que
se sigue en el nodulo
tiroideo.
2.
19
papilar, como un nodulo tiroideo generalmente indoloro, firme y duro. Puede presentar
dolor local y haber otros síntomas que indican invasión de estructuras adyacentes como
disfonía y disfagia aunque esto es infrecuente
en los niños.
3.
Carcinoma medular. Es una neoplasia derivada de los dos tercios superiores de los lóbulos
tiroideos, donde residen las células parafoliculares (células C) que sintetizan, almacenan
y secretan calcitonina. Existen también otras
sustancias producidas por el cáncer medular
como katacalcina, sustancia PAS/57, péptido relacionado con el gen de la calcitonina
(CGRP), ACTH, cromogranina A, somatostatina, betaendorfina, neurotensina y determinadas enzimas. La presentación más habitual
en los adultos es el hallazgo de una masa en
el cuello que puede ser un nodulo único o
múltiple, generalmente asintomático. Es rara
la existencia inicial de metástasis y cuando están presentes se localizan en pulmón, hígado
y hueso. Se han descrito tres tipos de cáncer
medular, según la forma de presentación.
a) Forma no familiar o esporádica. En los
20
a.
adultos es la más frecuente (75-95%) y
exige para su diagnóstico la exclusión de
las otras tres formas. Se presenta entre la
cuarta y sexta décadas de la vida y suele
ser unifocal y unilateral. Es la forma menos agresiva del cáncer medular y obedece a una mutación del gene RET en los
exones 10, 11, 13, 14 y 15.
b) Forma familiar aislada. Es una entidad rara
que se hereda en forma autonómica dominante y con frecuencia se presenta más
tempranamente que la forma esporádica.
La neoplasia suele ser bilateral, multicéntrica y está asociada a hiperplasia de células C.
c) Formas familiares asociadas a otras alteradones endocrinas. El cáncer medular se
presenta formando parte de la neoplasia
endocrina múltiple tipo 2 (NEM 2). ' La
forma del tipo A del NEM 2 incluye carcinoma medular, feocromocitoma (50% de
los casos) y ocasionalmente hiperplasia o
adenoma de paratiroides (30% de los casos). La mutación causal del gene RET
ocurre en los exones 10 y 11. En el tipo B
de la NEM 2 los pacientes presentan carcinoma medular y feocromocitoma, ¡unto
a ganglioneuromas y neuromas múltiples
de la lengua, párpados, labio y en ocasiones del tubo digestivo, rasgos marfanoides y facies típica (Fig. 14). La presentación
clínica es similar a la forma esporádica, es
decir nodulo tiroideo único o múltiple o
aumento del tamaño de los ganglios linfáticos próximos. Esta forma es la de comportamiento más agresivo y obedece a
mutaciones del gene RET en el exon 16
(rara vez del 15).
2
Diagnóstico
La investigación clínica para llegar al diagnóstico
del cáncer de tiroides en los niños es idéntica a la
que se sigue en el nodulo tiroideo. Se inicia con la determinación de niveles sanguíneos de T3, T4, TSH
y anticuerpos antitiroideos (antitiroglobulina y antimicrosomales). En la gammagrafía tiroidea aparece generalmente un área fría que suele ser mayor
de 5 mm de tamaño. La ecografía tiroidea es importante para determinar las características, número y tamaño del nodulo. En la BAAF (biopsia por
aspiración con aguja fina) los criterios otológicos
más importantes son: grupos de células papiliformes, células aisladas con bordes citoplasmáticos
bien definidos, núcleos "en vidrio esmerilado" y
coloide viscoso.
Debe hacerse notar que la BAAF en el carcinoma folicular tiene una utilidad limitada ya que
es necesario el examen de la pieza completa para
el diagnóstico preciso de malignidad (invasión
capsular).
En el carcinoma m e d u l a r la presentación
p u e d e ser u n a m a s a en el cuello, única o múltiple.
El d i a g n ó s t i c o es histopatológico, ya sea m e d i a n t e el
análisis de la B A A F o de la pieza o p e r a t o r i a c o m puesta p o r células r e d o n d a s con amiloide en el
e s t r o m a del t u m o r . Las c o n c e n t r a c i o n e s d e calcitonina están elevadas, y lo m i s m o o c u r r e c o n el antígeno carcinoembrionario. Tradicionalmente el diagnóstico y e s c r u t i n i o del c á n c e r m e d u l a r se lleva a
c a b o m e d i a n t e las d e t e r m i n a c i o n e s d e c a l c i t o n i n a
sérica basal y la e s t i m u l a d a c o n p e n t a g a s t r i n a . El
d i a g n ó s t i c o se realizará tras la c o m p r o b a c i ó n de la
existencia de niveles plasmáticos elevados de calcitonina. La práctica de la p r u e b a de la pentagastrina
ha p e r m i t i d o detectar la presencia de estos t u m o r e s
en estadios iniciales de la e n f e r m e d a d , Se recom i e n d a efectuarla a los familiares c o n el N E M 2A a
partir d e los c i n c o a ñ o s d e e d a d hasta los 3 5 años;
y en el caso del N E M 2B d e s d e el a ñ o de vida hasta los 20 años. La p r u e b a consiste en la a d m i n i s t r a ción i n t r a v e n o s a de p e n t a g a s t r i n a a dosis de 0.5
u g / k g durante cinco segundos, para determinar
niveles de calcitonina basal y en los m i n u t o s 1, 2, 5,
10 y 2 0 . Valores e l e v a d o s O de 100) s u g i e r e n realizar t i r o i d e c t o m í a total.
F i g u r a 14.
Tratamiento
Cáncer diferenciado
El tratamiento del cáncer diferenciado de tiroides
en niños y adolescentes es más controversial q u e
en los adultos d e b i d o a q u e no existen estudios
prospectivos largos con un protocolo bien definido. De hecho el tratamiento ha sido tan variable
q u e e s casi i m p o s i b l e d e t e r m i n a r s u i n f l u e n c i a e n
l a e v o l u c i ó n . A u n q u e los n i ñ o s s o n d i a g n o s t i c a dos con e n f e r m e d a d clínica m á s avanzada, su
pronóstico es excelente con 15 a 20 años de sup e r v i v e n c i a e n m á s d e 9 0 % d e los casos. A l g u n o s
r e p o r t a n pocas o n i n g u n a m u e r t e d e s p u é s de tres
décadas de seguimiento.
I n c l u s o los n i ñ o s c o n
m e t á s t a s i s a d i s t a n c i a r e s p o n d e n b i e n a la terapia.
Otros investigadores han descrito unas
cifras d e supervivencia m e n o s favorables. Z i m m e r m a n r e p o r t ó q u e 1 4 % d e los n i ñ o s h a b í a n
muerto de carcinoma papilar después de 15 años
del d i a g n ó s t i c o de metástasis a distancia.
2 2
2 3
2 4
Cirugía. C o m o e n l o s a d u l t o s , la c i r u g í a e s e l
tratamiento de elección, pero no hay un consenso
en lo referente a cuál es el p r o c e d i m i e n t o ó p t i m o .
A l g u n o s c i r u j a n o s r e a l i z a n t i r o i d e c t o m í a t o t a l o casi
Adolescente de 16 años diagnosticado como
una neoplasia endocrina múltiple tipo 2-B.
Nótese la facies con labios gruesos y el abdomen
globoso por la presencia de megacolon secundario
a neurofibromas a todo lo largo del tracto digestivo.
La fotografía fue tomada previa tiroidectomía
por carcinoma medular.
total y disección de g a n g l i o s linfáticos cervicales si
están presentes metástasis, q u e parece ser la c o n d u c ta m a s r e c o m e n d a b l e y la q u e se sigue en nuestras
instituciones, mientras q u e otros realizan tiroidectomía subtotal. ' Los niños son más propensos a
t e n e r c o m p l i c a c i o n e s d e l a c i r u g í a q u e los adultos.
D e b i d o a q u e el riesgo de m u e r t e p o r c á n c e r de tiroides es tan b a j o en los niños, el riesgo de c o m p l i caciones p e r m a n e c e c o m o una limitación m a y o r
para realizar cirugía m á s e x t e n s a . Por otro lado
también hay fuertes a r g u m e n t o s q u e apoyan un
abordaje agresivo, incluyendo la elevada incidencia
de t u m o r e s primarios multicéntricos y de metástasis,
la alta tasa de r e c u r r e n c i a y el h e c h o de q u e la esp e r a n z a d e v i d a e x c e d e los 6 0 años.
2 5
2 6
2 7
Los niños c o n t u m o r e s multifocales o invasivos, o c o n metástasis a ganglios linfáticos, deberían
ser tratados e n l a m i s m a f o r m a q u e los a d u l t o s c o n
t u m o r e s similares. No se r e c o m i e n d a la resección
cervical profiláctica d e b i d o a q u e no m e j o r a el p r o -
glándula tiroides y sus olteraciones en lo infancia y la adolescencia
El pronóstico
de los niños
con carcinoma papilar
y folicular de tiroides
es mejor
que el de los adultos,
a pesar
de que la extensión
del tumor y la presencia
de metástasis pueda ser
mayor al momento
del diagnóstico.
nóstico y sí aumenta la morbilidad dejando además
grandes deformidades.
Terapia con I' '. La administración rutinaria
de I
para destruir cualquier remanente de tejido
tiroideo después de la tiroidectomía, aunque ha sido cuestionada por algunos, es ampliamente utilizada, y obedece a varias razones. Primera, puede
destruir cualquier carcinoma microscópico oculto
en el remanente tiroideo. Segundo, hace posible
la detección posterior de enfermedad recurrente o
persistente mediante rastreo gammagráfico de
cuello. Muy pocas metástasis pueden ser detectadas por este método si el paciente tiene cantidades apreciables de tejido tiroideo normal. Tercero,
esto incrementa la sensibilidad y especificidad de
las mediciones de tiroglobulina sérica como marcador de recurrencia del tumor. En los niños las indicaciones para I
postoperatorio son todavía
controversiales, pero la mayoría recomienda rastreo corporal total con I y ablación del remanente tiroideo con 50 a 150 mCi, cuatro a seis semanas después de la tiroidectomía total. 3
1 3 1
131
131
22
2 5 27
131
Las complicaciones del I a largo plazo incluyen daño a las gónadas, pulmones y médula
ósea, así como la inducción de otros cánceres. En
la mayoría de las series el daño sobre la fertilidad
y la fibrosis pulmonar son poco comunes con dosis acumuladas menores de 500 mCi. Pero dosis
elevadas (usualmente más de 1000 mCi) causan
un pequeño pero significativo incremento en la incidencia de leucemia y cáncer de vejiga.
28
Terapia con tiroxina. La idea de que la
TSH estimula tanto el transporte de yodo como
el crecimiento de los tumores tiroideos forma las
bases para el uso de T4 en el tratamiento del
cáncer. Al igual que el tejido tiroideo normal, los
carcinomas diferenciados contienen receptores
de TSH, y éstos son más abundantes en los carcinomas foliculares que en los papilares. El tratamiento supresivo de TSH se realiza con L-tiroxina
oral a las 24 horas de la dosis ablativa de I ,
con objeto de impedir la diseminación precoz.
La dosis de LT4 que se utilice será la mínima necesaria para mantener la TSH suprimida (menos
de 1 mU/mL) pero no indetectable y sin que se
produzcan síntomas de hipertiroidismo. Aunque la dosis necesaria para suprimir la TSH en
niños aún no se ha establecido se puede comenzar con levotiroxina en dosis de 2.5 mg/kg/día
midiendo postniveles de TSH y vigilando datos
de hipertiroidismo. Este tratamiento, que debe
darse de por vida, no ha demostrado provocar
efectos secundarios ni cambios en la mineralización.
Cáncer medular
El tratamiento también es quirúrgico mediante una
tiroidectomía total con extirpación de los ganglios
linfáticos del compartimiento central del cuello. Si
existiera diseminación o la resección total no fuera
posible, se efectuará quimioterapia o radioterapia
externa. La administración de I no es útil porque
las células C no captan el yodo. También se requiere tratamiento con tiroxina, pero no a dosis supresivas, ya que el tumor no es dependiente de TSH.
131
Evolución
30
Las mediciones de tiroglobulina (Tg) sérica y los
rastreos corporales con I pueden detectar tumores
recurrentes o residuales en la mayoría de los pacientes que fueron sometidos a ablación tiroidea total.
Aunque la Tg sérica puede ser medida mientras los
pacientes están tomando T4, la medición es más sensible cuando se suspende la T4 ó se administra
rhTSH para incrementar la concentración de TSH
sérica. En estas circunstancias, un nivel bajo de Tg
(inferior a 2 ng/mL) es un indicador más confiable
de ausencia de enfermedad que un rastreo negativo
Los rastreos con radioyodo se deben realizar
cada seis meses durante el primer año, anuales durante los primeros cinco años y posteriormente cada 3-5 años si no se detectan alteraciones. Debe
suspenderse el tratamiento con T4 desde cuatro semanas antes, aunque puede mantenerse sustitución con T3 durante dos semanas que debe retirarse dos semanas antes de la realización del rastreo.
También debe evitarse exposición a productos yodados y realizar una determinación de TSH para
comprobar que el rastreo se lleva a cabo en condiciones de hipotiroidismo y por tanto de máxima
captación (Fig. 15).
131
31
131
29
Pronóstico
El pronóstico de los niños con carcinoma papilar y
folicular de tiroides es mejor que el de los adultos,
a pesar de que la extensión del tumor y la presencia de metástasis pueda ser mayor al momento
del diagnóstico. La supervivencia es mayor de
9 0 % a los 15-20 años (Fig. 16). El factor pronóstico que por si sólo tiene mayor importancia en el
carcinoma diferenciado de tiroides es la edad del
paciente.
32
El pronóstico del carcinoma m e d u l a r de tiroides en los n i ñ o s es m e n o s o p t i m i s t a y la tasa de
m o r t a l i d a d y recaídas es alta. D e b i d o a ello, se re-
Tiroglobulina/ómeses
Rastreo cada 12 meses
Figura 15.
Dosis oblativa I
(100-150 mG)
c o m i e n d a l a t i r o i d e c t o m í a profiláctica e n los n i ñ o s
i d e n t i f i c a d o s d e a l t o r i e s g o c o n las p r u e b a s d e
DNA.
•
3 3
Seguimiento
Ruta crítica de tratamiento de carcinoma diferenciada de tiroides (Modificado de Argent 2000).
Tiroglobulina/ómeses
can/sin rastreo
La g l á n d u l a tiroides y sus alteraciones en la infancia y la adolescencia
Referencias
ANATOMÍA, EMBRIOLOGÍA E HISTOLOGÍA
tween phenotype and genotype in TBG-deficient females
J Clin Endocrinol Metab 1996; 81:2204-8.
1. Dorantes L, Matus A. Anatomía, embriología, histología y
7. Carrel A, Allen D. Persistent infantile hypothyroidism attri-
fisiología de la glándula tiroides. En: Chavarria C, ed. En-
butable to thyroxe-binding globuling deficiency. Pediatrics
fermedades tiroideas en el niño y el adolescente. México:
La Prensa Médica Mexicana, 1975:1-7.
2. Fisher DA, Klein AH. Thyroid development and disorders
of thyroid function in the newborn. N Engl J Med 1981;
304:702-712.
3. Braunstein H, Stephens CL, Gibson RL. Parafollicular cells
of human thyroid. Arch Pathol 1968,86:659.
4. Lindnerhh. The thyroid gland. En: Clinical Anatomy. Appleton and Lange, 1989.
1999; 104:4.
8. Purkey H, Dorrell M, Kelly JW. Evaluating the binding selectivity of thansthyretin amyloid inhibitors in blood plasma. Proc Natl Acad Sci USA 2001;98:5566-71.
9. Stockigt J. Free thyroid hormone measurement. Endocrinol Metab Clin 2001;30:265-289.
10. Germain D, Galton V. The deisinase family of selenoproteins. Thyroid 1997;7:655-665.
11. Bianco A, Salvatore D, Gereben B, Berry M, Larsen R. Bio-
5. Greenspan FS. Glándula tiroides. En: Greenspan FS, Strew-
chemistry, cellular and molecular biology and physiological
ler GJ, ed. Endocrinología básica y clínica. México: Manual
roles of the iodothyronine selenodeiosinases. Endocrine
Moderno, 1998: 221-222.
Review 2002;23: 38-89.
6. Larsen PR, Davies TF, Hay ID. The thyroid gland. En: Wilson JD, Foster D, eds. Williams Text Book of Endocrinology.
REGULACIÓN DE LA FUNCIÓN TIROIDEA
9th edition. 1998: 389-391.
7. Burrow GN, Fisher DA. Mechanism of disease: maternal
1. Larsen PR, Davies TF, Hay ID. The Thyroid Gland. En: Wil-
and fetal thyroid function. N Engl J Med 1994; 331:1072-
son JD, Foster D, eds. Williams Text Book of Endocrinology.
1078.
8. Vulsmat, Gpns MH. Maternal fetal transfer of thyroxine in
9th ed. 1998:389-391.
2. Yamada M, Wondisford FE, Radovick S. Assignment of hu-
congenital hypothirodism due to a total organification defect
man preprothyrotropin-releasing hormone (TRH) gene to
of thyroid dysgenesis. N Engl J Med 1989; 321:13-16.
chromosome 3. Somat Gen Mol Genet 1991;17:97-100.
9. Thorpe JG, Nicolaides KH, Felton CV. Maturation of the se-
3. Engler D, Scanlon M, Jackson IMD Thyrotropin-releasing
cretion of thyroid hormone and thyroid stimulatin hormo-
hormone in the systemic circulation of the neonatal rat is
ne in the fetus. N Engl J Med 1991;324:532-536.
derived from the pancreas and other extraneural tissues. J
Clin Invest 1981;67:800-808.
BIOSÍNTESIS
DE LAS HORMONAS TIROIDEAS
4. Kolesnick RN, Gershengorn MC. Thyrotropin-releasing hormone and the pituitary. Am J Med 1985; 79:
729-739.
1. Woeber KA. Iodine and thyroid disease. Med Clin North
Am 1991;75;169-177.
2. Cavalieri R. Iodine metabolism and thyroid physiology: Current, concepts. Thyroid 1997;7:177-181.
3. Dai G, Levy O, Carrasco N. Cloning and characterization of
the thyroid iodide trasponer. Nature 1996; 379:458-460.
4. Werner and Ingbar's: The thyroid. 7° ed. 1995.
5. Snupnik MA, Ridgeway E, Chin WW. Molecular biology of
thyrotropin. Endocr Rev 1989;4:459-465.
6. Magner JA. Thyroid-stimulating hormone: Biosynthesis,
cell biology and bioactivity. Endocr Rev 1990;11:354-361.
7. Silva JE, Larsen PR. Pituitary nucleal 3,5,3'-Triiodothyronine and thyrotropyn secretion; an explanation for the effect
of thyroxine. Science 1977,198:617
5. Miura Y, Hershkovitz, Inagaqui A, Parvati R, Oiso Y, Phillip
8. Carr FE, Galloway RJ, Reid AH. Thyrotropin-releasing hor-
M. Novel mutation causing complete thyroxine-binding
mone regulation of thyrotropin - subunit gene expression
globuling deficiency (TBG-Cd-Negev) among the be-
involves intracelular calcium and protein kinase C. Bioche-
douins in Souther Israel. J Clin Endocrinol Metab
2000;85:3687-89.
6. Okamoto H, Mori Y, Tani Y, Tomoaki N, Ohyyama K, Sai-
mestry 1991;30:3722-3728.
9. Brent GA. The molecular basis of thyroid hormone action.
N Engl J Med 1994:331:847
to H y col. Molecular analysis of female manifestating thy-
10. Ludgate ME, Vassart G. The thyrotropin receptor as a mo-
roxine-binding globuling (TBG) deficiency: Selective X-
del to illustrate receptor and receptor antibody diseases.
chromosome inactivation responsible for the difference be-
Ballieres Clin Endocr Metab 1995; 9:95.
La g l á n d u l a tiroides y sus alteraciones en la infancia y la adolescencia
11. Brabant G, Von Zur Muhlen A. Physiological regulation
13. Tamaki H, Karsumaru H, Amino N, et al. Usefulness of thy-
and biological function of thyrotropin. En: Pfeiffer EF, Rea-
roglobulin antibody detected by ultrasensitive enzyme im-
ven GM, ed. Hormone and metabolic research. Supple-
munoassay: A good parameter for immune surveillance in
ment Series 23. Thieme, 1990.
12. Wolff J. Excess iodide inhibits the thyroid gland by multiple mechanisms. En: Ecnholm R, Konn LD, Wollman SH,
ed. Control of the thyroid gland. Plenum, 1984.
13. Wolff J. Iodide transport: Anion selectivity and the iodide
trap. En: Reinwein D, Klein E, ed. Diminished thyroid hormone formation. Schattauer, 1982
healthy subjects and for prediction of post-partum thyroid
dysfunction. Clin Endocrinol 1992;37:266-73.
14. Ashcraft MW, Van Herle AJ. Comparative value of serum
thyroglobulin measurements and iodine 131 total body
scans in the follow-up study of patient with treated differentiated thyroid cancer. Am J Med 1981;71:806-14.
15. Chappuis-Flament S, Pasini A, De Vita G, et al. MEN 2 mutations affecting specific extracitoplasmatic cysteines exert
PRUEBAS DE FUNCIÓN TIROIDEA
a dual affect on the receptor. Oncogene 1998;17:2851-61.
16. Hocevar M, Auersperg M, Stanovnik L. The dynamics of
1. Colin IM. Interpretation of thyroid function test. Lancet
2001;357:619-24.
2. Docter R, Krenning EP, et at The sick euthyroid syndrome
serum thyroglobulin elimination from the body after thyroid surgery. Eur J Surg Oncol 1997;23:208-10.
17. Black EG, Sheppard MC, Hoffenberg R. Serial serum thy-
changes in thyroid hormone serum parameters and hor-
roglobulin measurements in the management of differen-
mone metabolism. Clin Endocrinol 1993;39:499-518.
tiated thyroid carcinoma. Clin Endocrinol 1987;27:115-20.
3. Bakin F. TSH assay in central hypothyroidism. Ann Endocrinol 1999;60: 422-26.
4. Dayan CM, Daniels GH. Chronic autoimmune thyroiditis.
N Engl J Med 1996;335:99-107
5. Schuppert F, Rambusch E, Kirchner H, Atzpodien J, Kohn
18. Black EG, Sheppard MC. Serum thyroglobulin measurements in thyroid cancer: Evaluation of "false" positive results. Clin Endocrinol 1991;35:519-20.
19. Böhm J, Kosma VM, Eskelinen M, et al. Non suppressed
thyrotropin and elevated thyroglobulin are independent
LD, VonZur Muhlen A. Patients treated with interferon-alp-
predictors of recurrence in differentiated thyroid carcino-
ha, interferon-beta, and interleukin-2 have a differente thy-
ma. Eur J Endocrinol 1999;141:460-7
roid autoantibody pattern than patients suffering from en-
20. Hashimoto H. Zur Kenntniss der lymphomatosen Verände-
dogenus autoimmune thyroid disease. Thyroid 1997;7:
rung der Schilddruse (Struma lymphomatosa). Arch Klin
837-42.
Chir 1912; 97: 219.
6. Amino N, Hageh SR, Yamada N, et al. Measurement of cir-
21. Roitt IM, Doniach D, Campbell PN, et al. Autoantibodies in
culating thyroid microsomal antibodies by the taned red
Hashimoto's disease (lymphadenoid goiter). Lancet 1956;
cell haemagglutination technique: its usefulness in the
2:280.
diagnosis of autoimmune thyroid disease. Clin Endocrinol
1976;5:115-25.
7. Lerman J. Iodine compounds of the blood: circulating thyroglobulin in normal persons and in persons with thyroid
disease. J Clin Invest 1940;19:555-59.
8. Robbíns J. Thyroglobulin in serum after 131 I therapy: I.
Salting out. J Biol Chem 1954;208:377-87
9. Daniel PM, Pratt OE, Roitt IM, et al. The release of thyro-
22. Roitt IM, Ling NR, Doniach D, et al. The cytoplasmatic auto-antigen of human thyroid: Immunological and biochemical considerations. Immunology 1964:375.
23. Endo T, Kogai T, Nakazato M, et al. Autoantibody against
Na+/I- symporter in the sera of patients with autoimmune thyroid disease, ßiochem Biophys Res Commun 1996 ;224:92.
24. Ponnusamy MB, Colin MB. Thyroid autoantibodies. Endocrinol Metabol Clin North Am 2001;30:315-37.
globulin from the thyroid gland into thyroid lymphatics:
25. Nordyke RA, Gilbert FIJ, Miyamoto LA, et al. The superiority
the identification of thyroglobulin in the thyroid lymph and
of antimicrosomal over antithyroglobulin antibodies for detec-
in the blood of monkey by physical and immunological
ting Hashimoto's thyroiditis. Am J Clin Pathol 1994; 101:698.
methods and its estimation by radioimmunoassay. Immu-
26. McMullan SM, Rapoport B. Genetic and epitopic analysis
nology 1967;12:489-504.
10. Roitt IM, Torrigiani G. Identification and estimation of undergraded thyroglobulin in human serum. Endocrinology
1967;81:421-29.
11. Van Herle AJ, Brown DG. Thyroglobulin in benign and
of thyroid peroxidasa CTPO) autoantibodies: Markers of
the human thyroid autoimmune response. Clin Exp Immunol 1995,101:200.
27. Adams DD, Purves HD Abnormal responses in the assay
of thyrotropin. Proe Univ Otago Med Sch 1956,34:11.
malignant thyroid disease. En: Thyroid disease. Endocrino-
28. Dayan CM. The natural history of autoimmune thyroiditis:
logy, surgery, nuclear medicine and radiotherapy. New
How normal is autoimmunity? Proc R Coll Physicians Edinb
York: Raven Press, 1990:473-84.
1996,26:419.
12. Javier MD, Henry MD. Serum thyroglobulin measure-
29. Donald A. MD, Michael M; Kaplan, MD. Radioiodine up-
ment. Utility in clinical pratice. Endocrinol Metab Clin North
take and thyroid scintiscanning. Endocrinol Metabol Clin
Am 2001;30:429-67
North Am 2001;30:291-313.
30. Hopkins CR, Reading CC. Thyroid and parathyroid imaging. Semin Ultrasound CT MRI 1996;16: 279.
31. Lazlo H. Thyroid ultrasound. Endocrinol Metabol Clin
North Am 2001;30:339-60.
hypothyroidism in Mexico: experience, obstacles and strategies. J Med Screen 1999; 6: 77-79.
8. Gange N, Parma J, Deal C, Vassart G, Van Vliet G. Apparent congenital athyreosis constrating with normal plasma
32. Livraghi T, Paracchi A, Ferrari C, et al. Treatment of auto-
thyroglobulin levels and associated with inactivating muta-
nomous thyroid nodules with percutaneous ethanol injec-
tions in the thyrotropin receptor gene: Are athyreosis and
tion: Preliminary results. Radioloy 1990; 175: 827.
ectopic thyroid distinct entities? J Clin Endocrin Metab
33. Piaggio-Blanco RA, Paseyro P, Grosso OF. El histograma ti-
1998;83:1771-1775.
roideo: su interés clínico. Arch Urug Med 1948;32: 1948.
9. Macchia EP. Recent advances in understanding the mole-
34. Belfiore A, La Rosa GL, La Porta GA, et al. Cancer risk in pa-
cular basis of primary congenital hypothyroidism. Mol
tients with cold thyroid nodules. Relevance of iodine intake,
sex, age and multinodular^ Am J Med 1992; 93: 363.
Med Today 2000;6:36-42.
10. Macchia EP. Mattei GM, Lapi P, Fenzi G, Di Laura R. Clo-
35. Gharib H, Goellner JR. Fine-needle aspiration biopsy of the
ning, chromosomal localization and identification of poly-
thyroid: An appraisal. Ann Intern Med 1999,118:282.
morphisms in the human thyroid transcription factor 2 ge-
36. Antonino B, Giacomo L. Fine-needle aspiration biopsy of
the thyroid. Endocrinol Metabol Clin North Am 2001;
30:361-400.
37. La Rosa GL, Belfiore A,Giuffrida D, et al. Evaluation of the
ne CTITF2). Biochimie 1991;81:443-440.
11. Congdon T, Nguyen L Q, Nogueira CR, Habiby RL, Medeiros-Neto G, Kopp P. A novel mutation (Q40P) in PAX8
associated with congenital hypothyroidism and thyroid hi-
fine-needle aspiration biosy (FNAB) in the preoperative se-
poplasia: evidence for phenotypic variability in mother and
lection of "cold" thyroid nodules. Cancer 1991 ;67: 2137.
child. J Clin Endocrinol Metab 2001;86:3962-3967.
38. Papaparaskeva K, Ángel H, Drose M. Cytologic diagnosis
12. Komatsu M, Takahashi T, Takahashi I, Nakamura M, Taka-
of medullary carcinoma of the thyroid gland. Diagn Cyto-
hashi I, Takada G. Thyroid dysgenesis caused by PAX8
pathol 2000;22:351.
39. Lovchik J, Lane MA, Clark DP. Polymerase chain reaction-
mutation: the hypermutability with CpG dinucleotides at
codon 31. J Pediatr 2001,-39:597 -599.
based detection of B-cell clonatily in the fine needle aspi-
13. Mascia A, Nitsch L, Di Laura R, Zannini M. Hormonal con-
ration biopsy of a thyroid mucosa-associated lymphoid tis-
trol of the transcription factor Pax8 and its role in the re-
sue (MALT) lymphoma. Human Pathol 1997,28:989.
gulation of the thyroglobulin gene expression in thyroid
40. Carmeci C, Jeffey RB, McDougall IR, et al. Ultrasound-guided fine-needle aspiration biopsy of thyroid masses. Thyroid 1998;8: 283.
cells. J Endocrinol 2002;172:163-176.
14. Nogueira RC, Nguyen QL, Cohelo-Neto JR, Karamanoglu
AO, Jameson U. Kopp P. Medeiros AG. Structural analysis
of the thyrotropin receptor in four patients with congenital
HIPOTIROIDISMO CONGÉNITO
hypothyroidism due to thyroid hypoplasia. Thyroid 1999;
9: 523-529.
1. Casado FE, Bueno LG, Reverte BF. Hipotiroidismo conge-
15. Letrarte J, Dussault JH, Guyda H et al. Clinical and labora-
nita. En: Pombo-Arias, ed. Tratado de endocrinología pe-
tory investigation of early detected hypothyroid infant. En:
a
diátrica. 2 . edición. Madrid: Editorial Díaz de Santos,
1996:535-551.
Collu, Duccharne JY, Guyda H, eds. Pediatric Endocrinology. New York: Raven Press, 1981: 433.
2. Fisher AD. Disorder of the thyroid in newborn and infant.
16. Asami T, Sasagawa F, Kyo S, Asami K, Uchiyama M. Inci-
En: Kaplan AS, ed. Pediatric endocrinology. Philadelphia:
dence of febrile convulsions in children with congenital hy-
WB Saunders, 1996:50-70.
pothyroidism. Acta Paediatr 1998;87:623-626.
3. Klein H, Meltzer S, Kenney FN. Improved diagnosis of con-
17. Kurtoglu S, Tutus A, Aydin K, Gene E, Caksen H. Persis-
genital hypothyroidism treated before age 3 month. J Pe-
tent neonatal hypoglicemia an unusual finding of conge-
diatr 1972;81:912-915.
nital hypothyroidism. J Pediatr Endocrinol Metab 1998;
4. Raiti S, Newns GA. Cretinism: Early diagnosis and its rela-
11:277-279.
tion to mental prognosis. Arch Dis Child 1971 ;46:692-694.
18. ChelimskG, Davis ID, Kliegman RM. Neonatal hyponatre-
5. Fisher AD. Efectiveness of newborn screening programs
mia associated with congenital hypothyroidism. Clin Pe-
for congenital hypothyroidism: prevalence of missed cases.
Pediatr Clin North Am 1987;34: 881.
6. Loera LA, Aguirre EE, Gamboa S, Vargas H, Robles VC,
Velazquez AA. Resultados del programa para la prevención del retraso mental producido por hipotiroidismo congenita. Bol Med Hosp Infant Mex 1996;53:259-263.
7 Vela M, Gamboa S, Loera-Luna A, Aguirre B, Pérez-Palacios G, Velazquez AA. Neonatal screening for congenital
diatr 1997;36:177-180.
19. Siebner R, Merlob P, Kaiserman E, Sack J. Congenital anomalies concomitant with persistent primary congenital hypothyroidism. Am J Med Genet 1992;44:57-60.
20. Jaruratanasirikul S, Patarakijvanich N, Patanapisarbasak C.
The association of congenital hypothyroidism and congenital gastrointestinal anomalies in Down's syndrome infants. J Pediatr Endocrinol Metab 1998;11:569-573.
Lo g l á n d u l a tiroides y sus alteraciones en lo infancia y la adolescencia
21. Kurtoglu S, Caksen H, Erdogan R, Kisaarlan AF. Collodion
baby concomitant with congenital hypothyroidism: a patient report and review of the literature. J Pediatr Endocrinol Metab 1998;11:569-573.
nity: the Pescopagano survey. J Clin Endocrinol Metab
1999; 84:561-6.
6. Ban Y, Davies TF, Greenberg DA, et al. The influence of
human leucocyte antigen (HLA) genes on autoimmune
22. Kessel I, Makhoul IR, Sujov P. Congenital hypothyroidism
thyroide disease CAITD): results of studies in HLA DR3 po­
and nonimmune hydrops fetalis associated? Pediatrics
sitive AITD families. Clin Endocrinol (Oxf) 2002; 57: 81-8.
1999;103:E9.
23. Salerno M, Militerni R, Bravaccio C, Micillo M, Capalbo D,
Di MS, Tenore A. Effect of different starting doses of levothyroxine on growth and intellectual outcome at four years of
age in congenital hypothyroidism. Thyroid 2002;12:45-52.
24. Bongers-Schokking JJ. Pre- and postnatal brain development in neonates with congenital hypothyroidism. J Pediatr Endocrinol Metab 2001,14 ( Suppl 6):1463-1468.
25. Hanukoglu A, Perlman K, Shamis I, Brnjac L, Rovet J, Da-
7. Yu M, Xu M, Savas L, Khan A. Discordant expression of li
and HLA-DR in thyrocytes: a possible pathogenetic factor
in Hashimoto's thyroiditis. Endocr Pathol 1998;9: 201-08.
8. Lisker R, Pérez-Briserio R, Granados J, et al. Gene frequencies and admixtures estimates in a Mexico City population.
Am J Phys Anthropol 1988; 71: 203-07.
9. Lisker R, Ramirez E, Pérez-Briserio R, et al. Gene frequencies and admixtures estimates in four mexican urban centers. Hum Biol 1990; 62: 791-801.
neman D. Relations of etiology to treatment in congenital
10. Gonzälez-Trevirio O, Yamamoto-Furusho JK, et al. HLA
hypothyroidism. J Clin Endocrinol Metab 2001;86:186-191.
study on two mexican mestizo families with autoimmune
26. Guthrie R, Susi A. A simple phenilalanine method for detecting phenilketonuria in large population of newborn infants. Pediatrics 1963; 32: 338-343.
thyroid disease. Autoimmunity 2002; 35: 265-9.
11. Dayan CM, Daniels GH. Medical progress: Chronic autoimmune thyroditis. N Engl J Med 1996; 335: 99-107.
27. Toublanc JE. Comparison of epidemiological data on con-
12. Salmaso C, Bagnasco M, Pesce G, Montagna P, et al. Re-
genital hypothyroidism in Europe with those of other parts
gulation of apoptosis in endocrine autoimmunity: insights
in the world. Horm Res 1992;38:230-235.
28. Villarreal ML, Galindo LM, Velazquez A. Newborn genetic
screening: the Mexican program. En: Lisker R, Armendares S, eds. Human genetics. Amsterdam: Excerpta Medica,
1997: 214-224.
from Hashimoto's thyroiditis and Graves' disease. Ann NY
Acad Sci 2002;966:496-501.
13. Tsatsoulis A. The role of apoptosis in thyroid disease. Minerva Med 2002; 93:169-80.
14. Pani MA, Regulla K, Segni M, et al. Vitamin D 1 alpha-hy-
29. Velazquez A, Loera-Luna A, Aguirre BE, Gamboa S, Vargas
droxilase (CYP1 alpha) polymorphism in Graves Disease,
H, Robles VC. Tamiz neonatal para hipotiroidismo congeni-
Hasimotos's Thyroiditis and type 1 Diabetes Mellitus. Eur J
ta у fenilcetonuria. Salud Publica Мех 1994;36: 249-256.
30. Carrasco C, Ruiz de Chavez S, Rodriguez-Budeli M et al.
Cost-benefit analysis of the Mexican neonatal screening
Endocrinol 2002;146:777-81.
15. Laurberg P. Iodine take - what are we aiming at? J Clin Endocrinol Metab 1994;79:17-9.
program for newborn errors of metabolism. En: Therrel BJ
16. Harach HR, Escalante DA, Onativia A, Outes JL, Day ES,
ed. Advances in neonatal screening. Amsterdam: Excerpta
Williams ED. Thyroid carcinoma and thyroiditis in an en-
Medica, 1987: 447-448.
demic goitre region before and after iodine prophylaxis.
Acta Endocrinol (Copenh) 1985;108:55-60.
HIPOTIROIDISMO ADQUIRIDO
17. Markou K, Georgopoulos V, Kyriazopoulou, Vagenakis AG.
Iodine-induced hypothyroidism. Thyroid 2001;11:501-10.
1 Delange F, Fisher DA. The Thyroid Gland. En: Brook C, ed.
18. Burman P, Totterman TH, Oberg K, Karlsson FA. Thyroid
Clinical Paediatric Endocrinology, 3ra. ed. Londres: Black-
autoimmunity in patients on long term therapy wit leu-
well Science, 1995: 412-152.
kocyte-derived interferon. J Clin Endocrinol Metab
2. Larsen PR, Davies TF, Hay ID. The thyroid gland. En: Wil­
son, Foster, Kronenberg, Larsen, eds. Williams textbook of
1986;71:1086-90.
19. Sauter NP, Atkins MB, Mier JW, Lechan RM. Transient
Endocrinology, 9a. ed. Philadelphia: Saunders Company,
thyrotoxicosis and persistent hypothyroidism due to acute
1998: 460-479.
autoimmune thyroiditis after interleukin-2 and interferon-
3. Niedziela M, Korman E. Severe hypothyroidism due to au­
toimmune atrophic thyroiditis predicted target height and
a plausible mechanism for sexual precocity. J Pediatr Endo­
crinol Metab 2001; 14: 901-07.
4. Hunter I, Greene SA, McDonald TM, Morris AP. Prevalen­
ce and aetiology of hypothyroidism in the young. Arch Dis
Child 2000; 83:207-10.
5. Aghini-Lombardi F, Antonangeld L, Martino E, Vitti P, et al.
The spectrum of thyroid disorders in an iodine-t commu­
alpha therapy for metastatic carcinoma: a case report. Am
J Med 1992;92:441-4.
20. Gisslinger H, Gilly B, et al. Thyroid autoimmunity and
hypothyroidism during long term treatment with recombinant interferon alpha. Clin Exp Immunol 1992; 90:
363-7.
21 Vestergaard P, Rejnmark L, Weeke J, et al. Smoking as a
risk factor Graves' Disease, toxic nodular goiter and autoimmune hypothyroidism. Thyroid 2002;12:69-75.
22. Mousavi Z, Zakavi SR, Farid NR. Hashimoto's thyroiditis
presenting as a single hot nodule and hypothyroidism. J
dism prognostic value of thyrotropin, thyroid reserve and
thyroid antibodies. J Clin End Metab 2002;87:3221-6.
39. Vanderpump MPJ, Tunbridge WMG, French JM et al. The
Endocrinol Invest 2002;25:643-45.
23. Boi F, Piga M, Loy M, Mariotti S. Hypothyroid Hashimoto's
incidence of thyroid disorders in the community: a twenty
thyroiditis with scintiographic and echo-color Doppler fea-
year follow-up of the Whickham Survey. Clin Endocrinol
tures mimicking autonomous adenoma. J Endocrinol In-
(Oxf) 1995;43:55-68.
40. Tunbridge WMG, Brewis M, French JM, et al. Natural his-
vest 2002; 25:469-72.
24. Carli AF, Testa M, Neri A. Surgical treatment of Hashimoto's thyroiditis. Personal experience. Minerva Chir
tory of autoimmune thyroiditis. BMJ 1981 ;282:258-62.
41. Daniels GH. Atypical subacute thyroiditis: preliminary observations. Thyroid 2001; 11:691-95.
2002;57:117-22.
25. Greenspan FS. Glandula tiroides. En: Greenspan FS,
42. Bogazzi F, Bartalena L, Gasperi M, Braverman LE, Martino
Strewler GJ, eds. Endocrinología básica y clínica. 4 . ed.
E. The various effects of amiodarone on thyroid funcion.
México: El Manual Moderno, 1998:257-66.
Thyroid 2001;11:511-19.
a
26. Livolsi VA. The pathology of autoimmune thyroid disease:
a review. Thyroid 1994; 4:333-9.
27. Kumer N, Ray C, Jain S. Aspiration cytology of Hashimoto's thyroiditis in an endemic area. Cytopathology 2002;
13:31-9.
28. Charles T, Chapal N, Bresson D, et al. The human antithyroid peroxidase autoantibody repertoire in Graves' and
43. Vuissoz JM Deladoey J, et al. New autosomal recessive
mutation of the TSH-beta subunit gene causing central isolated hypothyroidism. J Clin Endocrinol Metab 2001; 86:
4468-71.
44. Asteria C, Persani L, Beck-Peccoz P. Central hypothyroidism: consequences in adult life. J Pediatr Endocrinol Metab 2001;14:1263-69.
Hashimoto's autoimmune thyroid diseases. Immunogenetics 2002; 54:141-57.
HIPERTIROIDISMO NEONATAL
29. Khoo D, Eng P, Ho S, Fok A. Differences in the levels or
TSH-binding inhibitor immunoglobulins in goitrous and
1. Oschner AJ, Thompson RL. The surgery and pathology of
agoitrous autoimmune thyroiditis after twelve months of L-
the thyroid and parathyroid glands. St. Louis: Mosby,
thyroxine therapy. Clin Endocrinol (Oxf) 1999;51:73-9.
30. Hashimoto's thyroiditis with heterogeneous antithyrotropin
receptor antibodies: unique epitopes may contribute to the
regulation of thyroid function by the antibodies. J Clin Endocrinol Metab 2000;85:2116-21.
1910:192.
2. White C. A fetus with congenital hereditary Graves disease. Obstet Gynecol Br Canon 21:231-233.
3. Mc Kenzie JM. Neonatal Graves disease. Clin Endocrinol
Metab 1964;24:660.
31. Amino N, Hagen SR, Yamada N, Refetoff S. Measurement
4. Yoshimoto M, Nakayama M, Baba T, Vehara Y, Nikawa N,
of circulating thyroid microsomal antibodies by the tanned
Ito M, Tfuji Y. A case of neonatal Mc Cune Albrigth syn-
red cell haemagglutation technique: its usefulness in the
drome with Cushing syndrome and hyperthiroidism. Acta
diagnosis of autoimmune thyroid diseases. Clin Endocrinol
(Oxf) 1976;5:115-25.
32. Hypothyroidism and elarging thyroid mass in a young woman. Am J Med 1993; 95:534-41.
33. Ravinsky E, Safneck JR. Differentiation of Hashimoto's thyroiditis from thyroid neoplasms in fine needle aspirates.
Acta Cytol 1988;32:854-61.
34. Fisher DA. Hypothyroidism. Pediatr Rev 1994;15:227-33.
Pediatr Scand 1981,80:984.987.
5. Polak M, Hyperthyroidism in early infancy: Pathogenesis,
clinical features and diagnosis with a focus on neonatal hyperthyroidism. Thyroid 1998;12:1171-1177.
6. Mustafa MS, Betts PR. Neonatal thyrotoxicosis. Current
Pediatrics 1997;7:88-91.
7. Chopra IJ. Fetal and neonatal hyperthyroidism. Thyroid
1992;2:161-163.
35. Rivkees SA, Bode HH, Crawford JD. Long-term growth in
8. McKenzie JM, Zakarija M. Fetal and neonatal hyperthyroi-
juvenile acquired hypothyroidism. N Engl J Med 1988;
dism due to maternal TSH receptor antibodies. Thyroid
318:599-602.
1992;2:155-159.
36. McDermott MT, Haugen BR, Lezotte DC, et al. Manage-
9. Borras MV, Moreno D, Zuasnabar A, Lopez JP. Neonatal
ment practices among primary care physicians and thyroid
hyperthyroidism in infants of mothers previously thyroi-
specialists in the care of hypothyroid patients. Thyroid
dectomized due to Graves disease. J Pediatr Endocrinol
2001;11:757-64.
Metabolism 2001;14:1169-1172.
37. Segni M, Wood J, Pucarelli I, et al. Clustering of autoimmu-
10. Smith CM, Gravianich J, Cotterill A, Rodda CP. Congenital
ne thyroid diseases in children and adolescents: a study of
neonatal thyrotoxicosis and previous maternal radioiodine
66 families. J Pediatr Endocrinol Metab 2001; 14, Suppl
theraphy. Maternal radioiodine therapy does not protect
5:1271-75.
38. Huber G, Stubb JJ, Meier C, Mitrache C, et al. Prospective
study of the spontaneous course of subclinical hypothyroi-
against congenital thyrotoxicosis. BMJ 2000;320:1260-1261.
11. Bryant WP, Zimmerman D. Iodine-induced hypertyroidism
in a newborn. Pediatrics 1995;95:434-436.
Lo glóndulo tiroides y sus alterocianes en la infancia y la adolescencia
12. Paschke R, Ludgate M. The thyrotropin receptor in thyroid
diseases. N Engl J Med 1997;337:1675-1680.
13. Porcellini A, Cuillo I, Laviela L, Amabile G, Fenzi G, Awedimento VE. Novel mutations of thyrotropin receptor gene
28. Mc Kenzie JM, Zakarija M. Fetal and neonatal hyperthyroidism and hypotyroidism due to maternal TSH receptor antibodies. Thyroid 1992;2:155-160.
29. Skuza KA, Sills IN, Stene M, Rapaport R. Prediction of neo-
in thyroid hyperfunctioning adenomas: rapid identification
natal hyperthyroidism in infants born to mothers with Gra-
by fine needle aspiration biopsy. J Clin Endocrinol Metab
ves disease. J Pediatr 1996;128:264-267.
1994;79:657-61.
14. Parma J, Duprez I, Van Sande J. Diversity and prevalence
of somatic mutations in the thyrotropin receptor and Gs a
genes as a cause of toxic thyroid adenomas. J Clin Endocrinol Metab 1997;82:2695-701.
15. Tonachera M, Van Sande J, Cetani F, Suillens S, Schvartz
30. Hollingsworth DR, Mabry CC. Congenital Graves disease.
Four family cases wtih long term follow-up and perspective. Am J Dis Child 1976; 130:148-155.
31. Ghirdini A, Sepulzeda W, Lockwood CJ, Glomero R. Complications of fetal blood sampling. Am J Obstet Gynecol
1993; 168:1339-1344.
C, Winiszewski P, Portmann L, Dumont JE, Vassart G, Par-
32. Luton D, Fried D, Sibony D, Vuillard E, Teberg B, Boissinot
ma J. Functional characteristics of three new germline mu-
C, Legger J, Polak M, Oury JF, Blot P. Assesmenent of fe-
tations of the thyrotropin receptor gene causing autosomal
tal thyroid
dominant toxic thyroid hyperplasia. J Clin Endrinol Metab
graphy. Fetal Diagn Ther 1997;12:24-27.
1996;81:547-554.
16. Fuhrer D, Wonerow P, Willgerodt H, Paschke R. Identifica-
function by a colored Doppler echocardio-
33. Munro DS, Dirmikis SM, Humphies H, Smith T The role of thyroid-stimulating immunoglobulins of Graves disease in neona-
tion of a new thyrotropin receptor germline mutation (leu
tal thyrotoxicosis. Br J Obstet Gynecol 1978; 85: 837-843.
629Phe) in a family with neonatal onset of autosomal do-
34. Joshi R, Kulin HE. Treatment of neonatal Graves disease
minant nonautoimmune hyperthyroidism. J Clin Endocrinol Metab 1997;82:4234-4238.
17. De Roux N, Polak M, Covet J. A neomutation of the thyroid stimulating hormone receptor in a severe neonatal hypertiroidism. J Clin Endocrinol Metab 1996;81:2023-6.
18. Van Sande J, Parma J, Tonachera M, Swillens S, Dumont
J, Vassart G. Somatic and germline mutations of the TSH
receptor gene in thyroid diseases. J Clin Endocrinol Metab
1995;80:2577-85.
19. Utiger RD. Recognition of thyroid disease in the fetus. N
Engl J Med 1991;324:559-61.
20. Watson WJ, Flegen M M . Fetal thyrotoxicosis associated
with nonimmune hydrops. Am J Obstet Gynecol 1995;
with sodium iodate. Clin Pediatr 1993;32: 181-184.
35. Pemberton PJ, Mc Connell B, Shanks RG. Neonatal thyrotoxicosis treated with propranolol. Arch Dis Child 1974;
49:813-815.
36. Wallace C, Couch R, Ginsberg J. Fetal thyrotoxicosis: a case report and recommendations for prediction, diagnosis
and treatment. Thyroid 1995;5:125-128.
37 Van Loon AJ. In utero diagnosis and treatment of fetal goitrus hypothyroidism caused by maternal use of propylthiouracil. Am J Prenat Diagn 1995;15:599-64.
38. Hadi HA. In utero treatment of fetal goitrus hypothyroidism caused by maternal Graves disease. Am J Perinatol
1995; 12:455-58.
172:1039-1040.
21. Sarrehi C. Accelerated maturity in fetal thyrotoxicosis. Clin
Pediatr 1968;7:134-137.
HIPERTIROIDISMO
(ENFERMEDAD DE GRAVES)
22. Riggs W Jr, Wilroy RS Jr, Etteldorf JN. Neonatal hyperthyroidism with accelerated skeletal maturation, craniosynostosis, and brachidactylia. Radiology 1972;105:621-625.
23. Davis LE, Lucus MJ, Hankins JDB, Raark ML, Cunningham
FG. Tyrotoxicosis complicating pregnancy. Am J Obstet
Gynecol 1989;160:63-70.
24. Riopel DA, Mullins CE. Congenital thyrotoxicosis with pa-
1. Zimmerman D, Lteif AN. Thyrotoxicosis in children. Endocrinol Metab Clin 1998;27:109-26.
2. Weetman AP. Graves' disease. N Engl J Med 2000; 343:
1236-48.
3. Mckenna JT. Graves'disease. Lancet 2001;357:1793-6.
4. Heward JM, Allahabadia A, Daykin J, et at Linkage disequi-
roxysmal atrial tachicardia. Pediatrics 1972;50:140-144.
librium between the human leukocyte antigen class II region
25. Farrehi C, Mitchell M, Fancet EM. Heart failure in congeni-
of the major histocompatibility complex and Graves' disea-
tal thyrotoxycosis. Pediatrics 1966;37: 460-66.
26. De Roux N, Polak M, Covet J, Leger J, Czernichow P, Milgrom E, Misrahi M. A neomutation of the thyroid-stimula-
se: replication using a population case control and family-based study. J Clin Endocrinol Metab 1998; 83:3394-7.
5. Heiberg BT, Ohm KK, Christesen K, et al. Evidence for a
ting hormone receptor in a severe neonatal hyperthyroi-
major role of hereditary in Graves' disease: A population-
dism. J Clin Endocrinol Metab 1996;81:2023-26.
based study of two Danish twin cohorts. J Clin Endocrinol
27. Zakarija M, Mc Kenzie JM. Pregnancy-associated changes
in the thyroid-stimulating antibody in Graves disease and
Metab 2001; 86:930-4.
6. Yanagawa T, Hidaka Y, Guimaraes V, et al. CTLA-4 gene
the relationship to neonatal hyperthyroidism. J Clin Endo-
polymorphism asociated with Graves' disease in a Cauca-
crinol Metab 1983;57:1036-1040.
sian population. J Clin Endocrinol Metab 1995; 80:41-5.
7. Kouki T, Sawai Y, Gardine CA. CTLA-4 gene polymorp-
23. Busuttil BE, Frauman AG. Extra thyroidal manifestations of
hism at position 49 in exon 1 reduces the inhibitory func-
Graves' disease: The thyrotropyn receptor is expressed in
tion of CTLA-4 and contributes to the pathogenesis of
extraocular but not cardiac muscle tissues. J Clin Endocri-
Graves' disease. J Immunol 2000; 165:6606-11.
nol Metab 2001;86:2315-9.
8. Tomer Y, Barbesino G, Greenberg DA, et al. Linkage
24. Krassas GE. Thyroid eye in children and adolescents -New
analysis of candidate genes in autoimmune thyroid disea-
therapeutic approaches. J Pediatr Endocrinol Metab 2001;
se III. Detailed analysis of chromosome 14 localizes Graves' disease-1 (GD-1) close to multinodular goiter-1
(MNG-1). J Clin Endocrinol Metab 1998; 83:4321-7.
14:97-100.
25. Kraiem Z, Newfield L. Graves'disease in childhood. J Pediatr Endocrinol Metab 2001;14:229-43.
9. Chiovato L, Larizza D, Bendinelli G, et al. Autoimmune
26. Lazar L, Kalter-Leibovici A, Pertzelan N, et al. Thyrotoxico-
hypothyroidism and hyperthyroidism in patient with Tur-
sis in prepubertal children compared with pubertal and
ner syndrome. Eur J Endocrinol 1996;134:568-75.
pospubertal
10. Mclver B, Morris JC. The pathogenesis of Graves' Disease.
Endocrinol Metab Clin 1998;27:73-85.
J
Clin
Endocrinol
Metab
27. Becker BA, Fenves AZ, Breslau NA. Membranous glome-
11. Luo G, Seetharamaiah GS, Niesel DW, et al. Purification
and characterization of Yersinia enterocolitica envelope
proteins which induce antibodies that react with human
thyrotropin receptor. J Immunol 1994;152:2555-61.
12. Baker JR. Autoimmune endocrine disease. JAMA 1997;
278:1931-7.
rulonephritis associated with Graves' disease. Am J Kidney
Dis 1999;33:565-73.
28. Lifshitz F. Pediatric endocrinology. 3rd edition. New York:
Marcel Decker, 1996: 874.
29. Wilson JD, Foster DW. Textbook of endocrinology. 8th edition. 1998:384-436.
13. Garibay NN, Garcia ML, Rivera EH, Dorantes AL. Hipertiroidismo en la edad pediátrica. Con especial énfasis en la
enfermedad de Graves. Bol Med
patients.
2000;85:3678-82.
30. Hegedus L. Ultrasound thyroid. Endocrinol Metab Clin
2001;30:607-14.
Hosp Infan Mex
31. Orgiazzi J. Anti-TSH receptor antibodies in clinical practice.
14. Wensky A, Garibaldi MC, Lafaille JJ. The role of INF-y in
32. Zimmerman D, Gan-gaisiano M. Hyperthyroidism in children
2000;57:351-62.
the production of Th2 subpopulations: implications for
variable Th2-mediated pathologies in autoimmunity. J
Immunol 2001;167:3074-81.
15. Hanafusa T, Chiovato L, Pujol BR, et al. Aberrant expression of HLA-DR antigen on thyrocites in Graves' disease: Relevance for autoimmunity. Lancet 1983;2:1111-5.
16. Seissler J, Wagner S, Schott M, et al. Low frequency of autoantibodies to the human Na+/K- sympoter in patients
with autoimmune thyroid disease. J Clin Endocrinol Metab
2000; 85: 4630-4.
Endocrinol Metab Clin 2000;29:339-55
and adolescents. Pediatr Clin North Am 1990; 37: 1273-95
33. Torring O, Tallstedt L, Wallin G, et al. Graves hyperthyroidism: Treatment with antithyroid drugs, surgery, or
radioiodine- A prospective, randomized study. J Clin Endocrinol Metab 1996;81:2986-93.
34. Lucas A, Salinas F, Pizarro E, et al. Medical therapy of Graves' disease: Does thyroxine prevent ocurrence of hyperthyroidism? J Clin Endocrinol Metab 1997;82:2410-3.
35. Rittmaster RS, Abbot E.C,Douglas R, et al. Effect of metimazole, with or without thyroxine, on remission rates in
17. Di Paola R, Menzaghi C, de Filippis V, Corda D, et al. Ci-
Graves disease. J Clin Endocrinol Metab 1998; 83: 814-8.
cloxigenasa dependent thyroid cell proliferation induces by
36. Quan-Yang D. Thyroidectomy for the treatment of Graves'
immunoglobulins from patients with Graves' disease. J
Clin Endocrinol Metab 1997;82:670-3.
18. Paschke R, Ludgate M. The thyrotropin receptor in thyroid
disease. N Engl J Med 1997;337:1675-81.
19. Yamada T, Sato A, Komiya I, et al. An elevation of serum
disease. Thyroid 1999;9:259-61.
37. Rivkees SA, Sklar C, Freemark M. The management of
Graves" disease in children, with special emphasis on radioiodine treatment. J Clin Endocrinol Metab 1998;83:
3767-76.
immunoglobulins E provides a new aspect of hyperthy-
38. Burch HB, Solomon BL, Cooper DS, et al. The effect of an-
roid Graves' disease. J Clin Endocrinol Metab 2000;
tithyroid drug pretreatment on acute changes in thyroid
85:2775-8.
20. Graves PN, Davies TF. New insigths into the thyroid-stimulating hormone receptor. The major antigen of Graves' disease. Endocrinol Metab Clin 2000;29:267-86.
hormone levels after 1311 ablation for Graves' disease. J
Clin Endocrinol Metab 2001; 86:3016-21
39. Andrade V, Gross JL, Maia AL. The effect of methimazole pretreatment on the efficacy of radioactive iodine the-
21. Bahn RS, Dutton CM, Natt N. Thyrotropin receptor
rapy in Graves' hyperthyroidism: One-year follow-up of a
expression in Graves' orbital adipose/connective tissues;
prospective, randomized study. J Clin Endocrinol Metab
Potential autoantigen in Graves' ophthalmopathy. J Clin
Endocrinol Metab 1998;83:998-1001.
2001;86:3488-93.
40. Sabri O, Zimny M, Schulz G, et al. Success rate of radioio-
22. Bahn SR. Understanding the immunology of Graves'
dine therapy in Graves' disease: The influence of thyrosta-
ophtalmopathy. Endocrinol Metab Clin 2000;29:287-96.
tic medication. J Clin Endocrinol Metab 1999;84:1229-33.
La g l á n d u l a tiroides y sus alteraciones en la infancia y la adolescencio
41. Murakami Y, Takamatsu J, Sakane S, et al. Changes in thy-
14. Shore RE, Hidreth N, Dvoretsky P, Andersen E, Moseson
roid volume in response to radioactive iodine for Graves'
M, Pastemack B. Thyroid cancer among persons given X-
hyperthyroidism correlated with activity of thyroid-stimula-
ray treatment in infancy for an enlargerd thymus gland.
ting antibody and treatment outcome. J Clin Endocrinol
Am J Epidemiol 1993;137:1068-1075.
Metabol 1996;81:3257-6.
15. Rivera MR. Nodulo tiroideo. En: Calzada-León R, Escalan-
42. Gamstedt A, Karlsson A. Pretreatment with betamethaso-
te HA, editores. Enfermedades endocrinas en niños y adul-
ne of patient with Graves' disease given radioiodine the-
tos: Rutas diagnósticas y evaluación de riesgos. México:
rapy: Thyroid autoantibody responses and outcome of
therapy. J Clin Endocrinol Metab 1991;73:125-31.
Intersistemas, 2001:215-218.
16. Ross DS. Diagnosis and screening for hypothyroidism. Up
to date. J Clin Endocrinol Metab 2000;83:1-7.
BOCIOS
17. Pérez EB. Pruebas de función tiroidea. En: Calzada-León R,
Escalante HA, editores. Enfermedades endocrinas en niños
1. Gómez OR. Bocio. En: Calzada-León R, Escalante HA, editores. Enfermedades endocrinas en niños y adultos: Rutas
diagnósticas y evaluación de riesgos. México: Intersistemas, 2001:209-213.
y adultos: Rutas diagnósticas y evaluación de riesgos.
México: Intersistemas, 2001:189-194.
18. American College of Physicians. Screening for thyroid disease. Ann Intern Med 1998;129:141-143.
2. Vitti P, Martino E, Aghini-Lombardo F, et al. Thyroid volu-
19. Feldt-Rasmussen U. Analytical and clinical performance
me measurement by ultrasound in children as a tool for
goals for testing autoantibodies to thyroperoxidase, thyro-
the assessment of mild iodine deficiency. J Clin Endocrinol
globulin,
Metab 1994;79:600-603.
1996;42:160-163.
and
thyrotropin
receptor.
Clin
Chem
3. Zimmermann M, Saad A, Hess S, et al. Thyroid ultrasound
20. Am Assoc Clin Endocrinol. Clinical practice guidelines for
compared with World Health Organization 1960 and 1994
the evaluation and treatment of hyperthyroidism and hy-
palpation criteria for determination of goiter prevalence in
regions of mild and severe iodine deficiency. Eur J Endocrinol 2000;143:727-731.
4. Peterson S. Classification of thyroid size by palpation and ultrasonography in field surveys. Lancet 2000; 355:106-110.
5. Burch HB. Evaluation and management of the solid thyroid
pothyroidism. Endocrine Practice 1995;1:56-62.
21. Hanning J, Goslings B, Van Steenis H. The value of fineneedle aspiration biopsy in patients with nodular thyroid
disease, divided into groups of suspicious of malignant
neoplasms on clinical grounds. Arch Intern Med
1990;150:113-119.
nodule. Endocrinol Metab Clin North Am 1995; 24:663-710.
22. La Rosa GL, Belfoir A, Giuffrida D. Evaluation of the fine-
6. Jarlov A, Nygaard B, Hegdus L, et al. Observer variation
needle aspiration biopsy in the preoperative selection of
in the clinical and laboratory evaluation of patients with
thyroid dysfunction and goiter. Thyroid 1998;5:393-398.
7. Cobin RH. Medullary carcinoma of the thyroid. En: Cobin
cold thyroid nodules. Cancer 1991;67:2137-2143.
23. Emerson CH, Farewell AP. Sporadic silent thyroiditis, postpartum thyroiditis and subacuted thyroiditis. En: Braverman
RH, Sirota DK, editores. Malignant tumor of the thyroid.
LE, Utiger ED, editores. The thyroid. Baltimore: Williams &
New York: Springer Verlag, 1992:112-128.
Wilkins, 2000:578-589.
8. Wadeleux PA, Winand RJ. Thyroid growth modulating fac-
24. Lind P, Langsteger W, Molnar M, et al. Epidemiology of
tors in the sera of patientes with simple non-toxic goiter.
thyroid diseases in iodine sufficiency. Thyroid 1998;8:1179-
Acta Endocrinol 1986;112:502-507.
1183.
9. Fisher DA, Pandiam MR, Carlton E. Autoimmune thyroid
25. Reverter J, Lucas A, Salinas I. Suppresive therapy with le-
disease: an expanding spectrum. Pediatr Clin North Am
vothyroxine for solitary thyroid nodules. Clin Endocrinol
1987;34:907-915.
1992;36:25-30.
10. Namba H, Matsuo K, Fagin J. Clonal composition of be-
26. Woeber KA. Update on the management of hyperthyroi-
nign and malignant human thyroid tumors. J Clin Invest
dism and hypothyroidism. Arch Intern Med 2000;160:
1990;86:120-124.
11. Labarta Jl, Ferrández LA, Mayayo E. Bocio. En: Argente OJ,
1067-1071.
27. Burch HB. Evaluation and management of the solid thy-
Carrascosa LA, Bouthelier RG, Rodriguez HF, editores. Tra-
roid nodule. Endocrinol Metab Clin North Am 1995;
tado de endocrinología pediátrica y de la adolescencia.
24:663-710.
Madrid: Editores Médicos, 1995:509-525.
12. De Groot LJ, Kaplan EL, McCormick M, Straus FH. Natu-
BOCIO DIFUSO SIMPLE
ral history, treatment and course of papillary thyroid carcinoma. J Clin Endocrinol Metab 1990;71:414-421.
1. Dumont JE, Lammy F, Roger P, Maenhaut C. Physiological
13. Hung W. Thyroid nodules and cancer. En: Delange F, Fis-
and pathological regulation of thyroid cell proliferation and
her DA, Malvaux P, editores. Pediatric thyroidology. New
differentiation by thyrotropin and other factors. Physiol Rev
York: Basel Karger, 1985:271-303.
1992;72:667-697.
2. Jaksic J, Dumic M, Filipovic B, et al. Thyroid diseases in
8. Salas M. Thyroid nodules in children and adolescentes. En:
school population with thyromegaly. Arch Dis Child
Lifshitz F, editor. Pediatric endocrinology. 2a. edición. New
1994;70:103-106.
York: Marcel Decker, 1990:501-511.
3. Foz M. Simple goiter. Medicine 1989;35:15-21.
4. Corral J, Martin C, Pérez R, et al. Thyroglobulin gene point
mutation associated with non-endemic simple goiter. Lancet 1993,341:462-464.
5. Calzada-León R. Utilidad de la biopsia por aspiración con
9. Mahoney CP. Differential diagnosis of goiter. Pediatr Clin
North Am 1987;34:891-216.
10. Hamming JF, Goslings BM, Van Steenis GJ. The value of
fine needle aspiration biopsy in patients with nodular thyroid disease divided into groups of suspicion of malignant
aguja fina en enfermedades tiroideas (Editorial). Rev Invest
neoplasm on
Clin 2000;52:372-374.
1990;150:113-116.
clinical grounds. Arch
Intern
Med
6. Martínez GP, Altamirano BN, Calzada-León R, et al. Biop-
11. Schlinkert RT, van Heerden JA, Goeliner JR, et al. Factors
sia tiroidea por aspiración con aguja fina en niños y ado-
that predict malignant thyroid lesions when fine-needle as-
lescentes. Bol Med Hosp Infant Mex 1996;53:295-300.
piration is "suspicious for follicular neoplasm". Mayo Clin
7. Calzada-León R, Altamirano BN, Ruiz RML Bocio y nodu-
Proc 1997,72:913-916.
los tiroideos. En: Loredo AA, editor. Manual de pediatría:
12. González TO. Trastornos por deficiencia de yodo. En: Cal-
Procedimientos médico-quirúrgicos. México: McGraw-Hill
zada-León R, Escalante PA, editores. Enfermedades endo-
Interamericana, 1999:372-379.
8. Foley TP. Goiter in adolescents. Endocrinol Metab Clin
North Am 1993;22:593-606.
9. Jaffiol C, De Boisvilliers F, Baldet L, Torresani J. Thyroid hormones generalized resistance. Horm Res 1992;38:62-65.
crinas en niños y adultos: Rutas diagnósticas y evaluación
de riesgos. México: Intersistemas, 2001:269-275.
13. Burch HB. Revaluation and management of solid thyroid nodules. Endocrinol Metab Clin North Am 1995;24:663-710.
14. Belfiore A, La Rossa GL, La Porta GA, et al. Cancer risk in pa-
10. Beck-Peccoz P, Forloni F, Cortelazzi D, et al. Pituitary resis-
tentes with cold thyroid nodules: relevance of iodine intake,
tance to thyroid hormones. Horm Res 1992;38:66-72.
sex, age and multinodularity. Am J Med 1992; 93:363-369.
11. Einenkel D, Bauch KH, Benker G. Treatment of juvenil goi-
15. Lind P, Langsteger W, Molinar M, et al. Epidemiology of
ter with levothyroxine, iodine or a combination of both: the
thyroid diseases in iodine sufficiency. Thyroid 1998;8:
value of ultrasound grey-scale analysis. Acta Endocrinol
1992;127:301-306.
1179-1183.
16. Sóderstróm N. Puncture of goitres for aspiration biopsy: A
preliminary report. Acta Med Scand 1952;144:235-244.
BOCIO MULTINODULAR
17. Al-Shaikh A, Ngan B, Daneman A, Daneman D. Fine-needle aspiration biopsy in the management of thyroid nodules
1. Calzada-León R, Altamirano BN, Ruiz RML. Bocio y nodulos tiroideos. En: Loredo AA, editor. Manual de pediatría:
in children and adolescentes. J Pediatr 2001;138: 140-142.
18. Lugo-Vicente H, Ortiz VN, Irizarry H, et al. Pediatric thyroid
Procedimientos médico-quirúrgicos. México: McGraw-Hill
nodules: management in the era of fine needle aspiration.
Interamericana, 1999:372-379,
J Pediatr Surg 1998;33:1302-1305.
2. Studer H, Peter HJ, Gerber H. Natural heterogeneicity of
19. Khurana KK, Labrador E, Izquierdo R, et al:. The role of fi-
thyroid cells: the basis for understanding thyroid function
ne-needle aspiration biopsy in the management of thyroid
and nodular goiter growth. Endocr Rev 1989;10:125-135.
nodules in children, adolescentes, and young adults: a
3. Studer H, Ramelli F. Simple goiter and its variants: euthyroid and hyperthyroid multinodular goiters. Endocr Rev
1982;3:40-61.
4. Studer H, Gerber H, Zbaeren J, Peter HJ. Histomorpholo-
multi-institutional study. Thyroid 1999;9:383-386.
20. Calzada-León R. Utilidad de la biopsia por aspiración con
aguja fina en enfermedades tiroideas (Editorial), Rev Invest
Clin 2000;52:372-374.
gical and Immunohistochemical evidence that human no-
21. Martínez GP, Altamirano BN, Calzada-León R, et al. Biop-
dular goiters growth by episodic replication of multiple
sia tiroidea por aspiración con aguja fina en niños y ado-
clusters of thyroid follicular cells. J Clin Endocrinol Metab
1992,75:115M158.
5. Kopp P, Kimura ET, Aeschimann S, et al. Polyclonal
and monoclonal thyroid nodules coexist with human
multinodular goiters. J Clin Endocrinol Metab 1994;
79:134-139.
6. Krohn K, Paschke R. Progress in undertanding the etiology
of thyroid autonomy. J Clin Endocrinol Metab 2001; 86:
3336-3345.
7 Rallison ML, Dobyns BM, Keating R. Thyroid nodularity in
children. JAMA 1975;233:1069-1072.
lescentes. Bol Med Hosp Infant Mex 1996;53:295-300.
22. Arda IS, Yildirim S, Demirthan B, Firat S. Fine needle aspiration biopsy of thyroid nodules. Arch Dis Child 2001;
85:313-317.
23. Hamming JF, Vriens MR, Goslings BM, et al. Role of fineneedle aspiration biopsy and frozen section examination in
determining the extent of thyroidectomy. World J Surg
1998;22:575-579.
24. Hamburger Jl. Diagnosis of thyroid nodules by fine needle biopsy: use and abuse. J Clin Endocrinol Metab 1994;
79:335-339.
La g l á n d u l a tiroides y sus alteraciones en la infancia y la adolescencia
25. Gharib H. Fine-needle aspiration of thyroid nodules: ad-
9. Refetoff S, Harrosin J, Karanfilsski BT, et al. Continuing oc-
vantages, limitations and effect. Mayo Clin Proc 1994;
curence of thyroid carcinoma after irradiation to the neck
69:44-49.
26. Aguilar J, Rodriguez JM, Flores B, et al. Value of repeated
fine-needle aspiration otology and citologic experience on
the management of thyroid nodules. Otolaryngol Head
Neck Surg 1998;119-121-124.
27. Boyages SC. Iodine deficiency disorders. J Clin Endocrinol
Metab 1993;77:587-591.
28. Delange F. Iodine deficiency. En: Bertrand J, Rappaport R,
Sizonenko PC, editores. Pediatric Endocrinology. Baltimore: Williams & Wilkins, 1993:277-282.
in infancy and childhood. N Engl J Med 1975;269:171.
10. White AK, Smith RJH. Thyroid nodules in children. Otolaryngol Head Neck Surg 1986;95:70.
11. Shafford EA, Kingston JE, Healy JC, et al. Thyroid nodular
disease after radiotherapy to the neck for childhood Hodgkin's disease. Brit J Cancer 1999;80:808-814.
12. Schneider AB, Fame MJ, Stachra ME, et al. Incidence, prevalence and characteristics of radiation-induced thyroid tumors. Am J Med 1978,64:243.
13. Hansen GA, Komorowski RA, Cerlett JM, Wilson SD. Thy-
29. O'Conner G, Davies T. Human autoimmune thyroid disea-
roid gland morphology in young adults: normal subjects
se. A mechanistic update. Tredns Endocrinol Metab 1990;
versus those with prior low-dose neck irradiation in child-
1:266-274.
30. Benmiloud M, Chaouki ML, Gutekunst R, et al. Oral iodi-
hood. Surgery 1983;94:984-988.
14. Larsen PR, Davies TF, Hay ID. The thyroid gland. En: Wi-
zed oil for correcting iodine deficiency; optimal dosing and
lliams RE, ed. Textbook of endocrinology. 9th ed. Phila-
outcome indicators selection. J Clin Endocrinol Metab
delphia: W. B. Saunders, 1998:482-498.
1994;79:20-24.
31. Boyages SC, Halpem JP, Maberly G, et al. Supplementary
iodine fails to reverse hypothyroidism in adolescents and
adults with endemic cretinis. J Clin Endocrinol Metab
1990;70:336-341.
32. Willgerodt H, Emmrich P, Bennek J, et al. Fine needle aspiration puncture of cold thyroid nodules in children and
adolescentes. Horm Res 1992;4:40-52.
33. Fogelfeld L, Wiviott MBT, Shore-Freedman E, et al. Recurrence of thyroid nodules after surgical removal in patients
irradiated in childhood for benign conditions. N Engl J
Med 1989;320:835-840.
15. Pillay R, Graham-Pole J, Miraldi E, et al. Diagnostic X-irradiation as a possible etiologic agent in thyroid neoplasms
in childhood. J Pediatr 1982;101:566-568.
16. Millman B, Pellitteri PK. Nodular thyroid disease in children and adolescents. Otoryngol Head Neck Surg 1996;
116:604-609.
17. Hung W, Anderson KD, Chandra RS et al. Solitary nodules in 71 children and adolescents. J Pediat Surg 1992;
11:1407-1409.
18. Goephert H, Dichtel WJ, Saaman NA. Thyroid cancer in
children and teenagers. Arch Otolaryngol 1984;110:72-75.
19. Desjardins JG, Khah AH, Montupet P, et al. Management
of thyroid nodules in children: a 20 year experience. J Pe-
NODULOS DE LA GLANDULA TIROIDES
diatr Surg 1987;22:736-739.
20. Van Vliet G, Glinoer D, Velelst J, et al. Cold thyroid nodu-
1 Hung W. Thyroid disease and thyroid carcinoma. Ped Annals 1992,21:50-57.
les in children: is surgery always necessary. Eur J Pediatr
1987;146:378-382.
2. Hamburger Jl. Evolution of toxicity in solitary autono-
21. Peter HJ, Bürgi U, Gerber H. Pathogenesis of nontoxic and
mously functioning thyroid nodules. J Clin Endocrinol
nodular goiter. En: Werner SC, Ingbar SH, eds. The thyroid.
Metab 1980;50:1089-1093.
3. Rojeski MT, Gharib H. Nodular thyroid disease. N Engl J
Med 1985;313:428-436.
4. Ridgway EC. Clinical evaluation of solitary thyroid nodules.
En: Braverman LE, Utige R, eds. Werner and Inghar's the
Thyroid, 7th ed. Philadelphia: J. B. Lippincott, 1996:
966-972.
5. Scott MD, Crawford JD. Solitary thyroid nodules in childhood: is the incidence of thyroid carcinoma declining? Pediatrics 1976;58:521-525.
6. Rallison ML, Dobyns BM, Keating R, et al. Thyroid nodularity in children. JAMA 1975;233:1069-1072.
7. Gorlin JB, Sallan SE. Thryroid cancer in childhood. Endocrinol Metabol Clin North Am 1990;19:649-662.
7th ed. Philadelphia: Lippincott-Raven, 1996:890-900.
22. Belfiore A, LaRosa GL, LaPorta GA, et al. Cancer risk in patients with thyroid nodules; relevance of iodine intake, sex,
age and multinodularity. Am J Med 1992;93:363-369.
23. Hung W. Nodular thyroid disease and thyroid carcinoma.
Pediatr Ann 1992;21:50-57.
24. Topliss DJ, Halff V, Johnson WR, et al. Thyroid mass and
nodules: evolution and management. Med J Aust
1986;145:334-338.
25. Hamburger Jl. The autonomously functioning thyroid nodule. Endocr Rev 1998;8:439-447.
26. Reading CC, Gorman CA. Thyroid imaging techniques.
Clin Lab Med 1993;13:711.
27. Schneider AB, Bekerman C, Leland J, et al Thyroid nodu-
8. Duffy BJ, Fitzgerald PJ. Cancer of the thyroid in children,
les in the follow up of irradiated individuals: comparison of
report of 28 children. J Clin Endocrinol Metab 1950;
the thyroid ultrasound with scanning and palpation. J Clin
10:1296.
Endocrinol Metabol 1997;82:4020-4027.
28. Ashcraft MW, Van Herle AJ. Management of thyroid no-
2. National Cancer Institute. Cancer Incidence and Survival
dules. I. History and physical examination, blood tests, X
among Children and Adolescentes: United States SEER
ray tests and ultrasonography. Head Neck Surg 1998;
3:216.
Program. SEER Pediatric Monograph 1975-1995:64-144.
3. Parkin DM, Kramarova E, Drapes E, Stiller CA. Internatio-
29. Cavalieri RR, McDonald IR. In vivo isotopic tests and ima-
nal Incidence of Childhood Cancer, International Associa-
ging. En: Werner SC, Ingbar SH, eds. The thyroid, 7th ed.
tion of Cancer Registries Scientific Publications No 144, vol
Philadelphia: Lippincott-Raven, 1996:352-376.
II, p.126, 1998.
30. Silverstein GE, Burke G, Cogan R. The natural history of
4. Little J. Epidemiology of Childhood Cancer. Thyroid carci-
the autonomous hyperfunctioning thyroid nodule. Ann In-
noma. International Agency for Research on Cancer. World
tern Med 1967:67:539.
31. Fisher DA. Thyroid nodules in childhood and their management. J Pediatr 1976;89:866-868.
32. Godden JO, Vblpe R. Assessment and management of
thyroid dysfunction. Amer. Educ. Inst. 1975.
33. McConahey WM, Hay ID, Woolner LB, et al. Papillary can-
Health Organization. Scientific Publications No 149, Lyon
France, 1999.
5. Fajardo GA, Mejia AM, Juarez OS, Rendon ME, Martinez
GMC. El cancer, un problema de salud que incrementa en
el nirio. Un reto para conocer su epidemiologfa en nirios
mexicanos. Bol Med Hosp infan Mex 2001;58:721-42.
cer treated at the Mayo Clinic 1946 through 1970: initial
6. Duffy BJ, Fitzgerald PJ. Thyroid cancer in childhood and
manifestations, pathological findings, therapy and outco-
adolescence. A report of 28 cases associated with irradia-
me. Mayo Clin Proc 1986;61:978-996.
tion. Cancer 1950;3:1018-32.
34. Ridgeway EC, Weintraub BD, Cevallos JL, et al. Suppres-
7. de Varhaire F, Hardiman C, Shamsaladin A, Campbell S,
sion of pituitary TSH secretion in the patient with a hyper-
Grimaud E, Hawkins M, Raquin M et al. Thyroid carcino-
functioning thyroid nodule. J Clin Invest 1973;52:2783.
35. Hawkins F, Bellido D, Bernal C, et al. Fine needle aspiration
biopsy in the diagnosis of thyroid cancer and thyroid disease. Cancer 1987;59:1206-1209.
36. Gharib H, Geeliner JR, Zinsmeister AR, et al. Fine needle
mas after irradiation of a first cancer during childhood.
Arch Intern Med 1999;159:2713-9.
8. Schwenn MR, Brill AB. Childhood cancer; 10 years after
the Chernobyl accident. Curr Op Pediatr 1997;9:51-54.
9. Hagataki S, Shibata Y, Inove S, Yokoyama N, Izuni M, Shi-
aspiration biopsy of thyroid. The problem of suspicious cy-
maoka K. Thyroid diseases among the atomic bomb sur-
tologic findings. Ann Intern Med 1984;101:25-28.
vivors in Nagasaki. JAMA 1994;272:364-370.
37. Ramacciotti CE, Pretorious HT, Chu EW, et al. Diagnostic
10. Musholt TJ, Musholt PB, Petrich T, Oetting G, Knapp WH.
accuracy and use of aspiration biopsy in the management
Familiar papillary thyroid carcinoma: genetics, criteria for
of thyroid nodules. Arch Intern Med 1984; 144:1169.
diagnosis, clinical features and surgical treatment. World J
38. Mazzaferri EL. Management of the solitary thyroid nodule. N Engl J Med 1992;328:553-559.
39. Khurana KK, Labrador E, Izquierdo L, et al: The role of the
fine needle aspiration in the management of the thyroid
nodules in children, adolescents and young adults: a multi-institution study. Thyroid 1999;9:383-386.
40. Lugo-Vincente H, Ortiz VN, Irizarry H et al. Pediatric thy-
Surg 2000;24:1409-17.
11. Fagin JA. Genetic basis of endocrine disease 3. Molecular
defects in thyroid gland neoplasia. J Clin Endocrinol Metab 1992;75:1398-1400.
12. Farid NR, Shi Y, Zou M. Molecular basis of thyroid cancer.
Endocr Rev 1984;15: 202-32.
13. Werner SC. Classification of the thyroid disease. Report of
roid nodules: management in the era of fine needle aspi-
the Commmittee of Nomenclature. The American Thyroid
ration. J Pediatr Surg 1998;33:1302-1305.
Association. J Clin Endocrinol Metabol 1969;29:860-62.
41. Pompa BH, Cloutier MD, Hales AB. Thyroid nodule producing T3 toxicosis in a child. Mayo Clin Proc 1973;43:273.
14. Kamma H, Fuji K, Ogata T. Lymphocytic infiltration in juvenile thyroid carcinoma. Cancer 1988;62:1988.
42. Molitch ME, Bede JR, Dreisman M, et al. The cold thyroid
15. Frankenthaler RA, Sellin RV, Cangir A. Goepfer H. Limph
nodule: an analysis of diagnostic and therapeutic options.
node metastasis from papillary-folicular thyroid carcinoma
Endocr Rev 1984;5:185-199.
43. DeGroot U. Management of thyroid nodules. How far have we come? Hosp Pract 1986;21:9-10.
44. Leeper RD, Shimaoka K. Treatment of metastatic thyroid
cancer. Clin Endocrinol Metab 1980;9:383-404.
in young patients. Am J Surg 1990;160:341-343.
16. Feinmesser R, Lubin E, Segal K, Noyek A. Carcinoma of
the thyroid in children- A review. J Pediatr Endocrinol Metab 1997;10:561-68.
17. Slumberger MJ. Papilary and follicular thyroid carcinoma.
N Engl J Med 1998;338:297-306.
CÁNCER DE TIROIDES
18. Geirger JD, Thompson NW. Thyroid tumors in children.
Otolaryngol Clin North Am 1996;29:711-19.
1. Dáñese D, Gardini A, Farseti A, Sciacchitano S, Andreoli M,
19. Sykes AJ, Gattamaneni HR. Carcinoma of the thyroid in
Ponecorvi A. Thyroid carcinoma en children and adoles-
children: a 25 years experience.
cents. Eur J Pediatr 1997;156:190-94.
1997;29:103-107.
Med Pediatr Oncol
La g l á n d u l a tiroides y sus alteraciones en la infoncia y la adolescencia
20. Heshmati HM, Gharib H, Van Heerden JA, Sizemore GW.
28. Mazzaferri EL. Radioiodine and other treatment and out-
Advances and controversies in the diagnosis and manage-
comes in thyroid cancer. En: Braverman LE, Utiger RD.
ment of medullary thyroid carcinoma. Am J Med
Werner & Ingbar's The thyroid. 8th ed. Philadelphia: Lip-
1997;103:60-69.
pincott Williams & Wilkins, 2000:904-29.
21. Rave FR, Franck-Rave K, Grauer A. Multiple endocrine
29. Cooper DS, Specker B, Ho M, Roelants V, McCready V.
neoplasia type 2. Endocrinol Clin North Am 1994; 23:
Thyrotropin suppression and disease progression in pa-
137-156.
tients with differentiated thyroid cancer: results from the
22. Gorlin JB, Sallan SE. Thyroid cancer in childhood. Endocrinol Metab Clin North Am 1990;19:649-59.
National Thyroid Cancer Treatment Cooperative Registry.
Thyroid 1999;8:737-41.
23. Samuel AM, Rajasheharrao B, Shah DH. Pulmonary me-
30. Ozata M, Suzuki S, Miyamoto T, Kawabata Y. Serum thy-
tastases in children and adolescents with well-differencia-
roglobulin in the follow-up of patients with treated diffe-
ted thyroid cancer. J Nucl Med 1998;39:1531-36.
rentiated thyroid cancer. J Clin Endocrinol Metab 1994;
24. La Quaglia MP, Corbally MT, Heller G, Plukker TJM. Recurrence and morbidity in differentiated thyroid carcinoma in children. Surgery 1988;104:1149-53.
25. Zimmerman D, Hay ID, Gough IR, et al. Papillary thyroid
carcinoma in children and adults: long term follow-up of
1,039 patients conservatively treated at one institution during three decades. Surgery 1988;104:1157-63.
26. McCollan DR. Francis GL. Thyroid cancer in children,
pregnant woman and patients with Graves' disease. Endocrinol Metab Clin North Am 1996;25:27-47.
27. Gagel RF, Goepfert H, Callender DL. Changing concepts
79:98-105.
31 Haugden B, Pacini F, Reiners C, Muratet JP, Daver A, Minier
JF. A comparison of recombinant human thyrotropin and
thyroid hormone withdrawal for the detection of thyroid remnant or cancer. Clin Endocrinol Metab 1999; 84: 3877-40.
32. Muñoz MT, Argente J. Nodulo tiroideo y cáncer de tiroides.
En: Argente JO, Carrascosa AL, Gracia BR, Rodríguez H,
eds. Tratado de endocrinología pediátrica y de la adolescena
cia. 2 . ed. Barcelona: Ediciones Doyma, 2000:759-80.
33. Van Heur LW, Schaap C, Sie G, Tresler PA, Soh EY. Predictive DNA testing for multiple endocrine neoplasia type 2:
in the pathogenesis and treatment of thyroid carcinoma.
therapeutic challenge of prophylatic thyroidectomy in very
Cancer 1996;46:261-283.
young children. J Pediatr Surg 1999;34:127-131.
Autoevaluación final
Ver respuestas en la página 277
El paso bioquímico que inicia la formación de las hormonas tiroideas es:
a) Oxidación del yodo
b) Yodación de los residuos tirosil
ó Acoplamiento de las yodotironinas
d) Captación del yodo
e) Desyodación de las tirosinas
La proteína transportadora más importante por su afinidad por las hormonas tiroideas
plasma es:
a)
b)
d
d)
e)
TBG
Transtiretina
Prealbúmina
Albúmina
CBG
La hormona que regula la síntesis y secreción de la tirotropina es:
a) TSH
b)
c)
d)
e)
TRH
CRH
GH-RH
LH-RH
En un paciente con hipotiroidismo congènito primario, la TSH se encuentra:
a) Entre 0.4 y 4 mU/mL
b)
d
d)
e)
Aumentada
Disminuida
Normal
No detectable
¿Cuál es la dosis de L-tiroxina recomendada en un recién nacido con hipotiroidismo?
a)
b)
d
d)
e)
6-8 ug/kg/día
100 ug/día
25-50 ug/kg/día
8-12 ug/kg/día
2-4 ug/kg/día
¿Cuál de las siguientes es causa de dishormonogénesis tiroidea?
a) Defecto de tiroglobulina
b) Anticuerpos maternos
d Deficiencia de TSH
d) Ectopia tiroidea
e) Panhipopituitarismo
La g l á n d u l a tiroides y sus alteraciones en la infancia y la adolescencia
WMÁ
¿En el caso de un niño de un año de edad con sospecha de hipotiroidismo qué estudios solicitaría en primera instancia?
a)
b)
c)
d)
e)
Gammagrama tiroideo
Tamiz neonatal y US de tiroides
Perfil tiroideo y edad ósea
US tiroideo
Anticuerpos tiroideos
En
a)
b)
c)
el hipertiroidismo primario, los niveles de tirotropina (TSH) se encuentran:
Por encima de 100 uUI/mL
Entre 50 a 100 uUI/mL
Entre 5 a 10 uUI/mL
d) Entre 1 a 5 uUI/mL
e) Menor de 1 uUI/mL
El tratamiento de elección en el hipertiroidismo infantil es:
a) Tiroidectomía radical
b) Radiación a cuello
c) Administración de yodo radiactivo
d) Medicamentos antitiroideos
e) Tiroidectomía subtotal
p
La presencia de anticuerpos antiTSH es una característica típica de la:
a) Enfermedad de Plummber
b)
c)
d)
e)
Enfermedad de Graves
Tiroiditis de Hashimoto
Carcinoma tiroideo
Enfermedad de Pendred
El hipertiroidismo clínico en la etapa neonatal requiere de tratamiento inmediato con:
a) L-tiroxina
b) Solución de Yodo-Lugol
ó Prednisona
d) Hidrocortisona
e) Yodo radiactivo
¿Cuál de los siguientes es efecto colateral de las drogas antitiroideas?
a) Aplasia medular
b) Agranulocitosis y neutropenia
c) Anemia hipocrómica
d) Trombocitopenia
e) Monocitosis
J'JrJ
a.
PM
Un
a)
b)
c)
d)
e)
nodulo tiroideo quístico por US sugiere:
Alta sospecha de malignidad
Moderada sospecha de malignidad
Baja sospecha de malignidad
Benignidad
Proceso infeccioso
El primer paso a tomar en presencia de un nodulo tiroideo palpable es:
a)
b)
c)
d)
e)
Administración de antibióticos y antiinflamatorios
Resección quirúrgica de la lesión
Biopsia por aspiración
Perfil tiroideo más US mas gammagrafía
Observación clínica
Actitud terapéutica ante un nodulo maligno:
a) Resección del nodulo
b) Tiroidectomía parcial
ó Tiroidectomía total más terapia supresora de TSH
d) Resección del nodulo más quimioterapia
e) Tiroidectomía total más dosis ablativa de |i3i más terapia hormonal supresora
ACADEMIA MEXICANA
DE PEDIATRÍA, A.C.
PRESIDENTE:
Dr. Arturo Loredo Abdalá
VICEPRESIDENTE:
Dr. Miguel Briones Zubiría
SECRETARIO GENERAL:
Dr. Miguel Ángel Pezzotti y Rentería
TESORERO:
Dr. Miguel Ángel Rodríguez Weber
MIEMBRO EX-OFICIO:
Dr. José Alberto García Aranda
Libro 5
El manejo terapéutico del dolor,
la fiebre y la inflamación
en Pediatría
DIRECTOR DEL BOLETÍN:
Dr. Lázaro Benavides Vázquez
EDITOR ADJUNTO:
Dr. José Luis Echevarría
Ybargüengoitia
COORDINADOR EDITORIAL:
Dr. Luis Velásquez Jones
Dr. Arturo Perea Martínez
Dr. Arturo Loredo Abdalá
Con reconocimiento
del Consejo Mexicano
de Certificación en Pediatría, A.C.,
con fines de recertificación.
Autores
Dr. Arturo Perea Martínez
Médico Pediatra
Especialidad en Medicina Interna Pediátrica.
Adscrito a la Clínica de Atención Integral al Niño Maltratado del Instituto Nacional de Pediatría.
Certificado por el Consejo Mexicano de Pediatría, A. C.
Diplomado en Epidemiología Clínica e Investigación, Universidad Nacional Autónoma de México.
Posgrado en Atención Integral al Niño Maltratado, Universidad Nacional Autónoma de México y
Secretaría de Salud.
Miembro de la Academia Mexicana de Pediatría, A. C.
Miembro de la Asociación Médica del Instituto Nacional de Pediatría.
Miembro de la Asociación Mexicana de Pediatría.
Miembro de la American Academy of Pediatrics.
Dr. Arturo Loredo Abdalá
Médico Pediatra
Especialidad en Medicina Interna Pediátrica.
Coordinador de la Clínica de Atención Integral al Niño Maltratado del Instituto Nacional de Pediatría,
UNAM.
Investigador de los Institutos Nacionales de Salud.
Presidente de la Academia Mexicana de Pediatría, A. C.
Miembro de la Academia Nacional de Medicina.
Certificado por el Consejo Mexicano de Pediatría, A. C.
Miembro de la Asociación Médica del Instituto Nacional de Pediatría.
Miembro de la Asociación Mexicana de Pediatría.
Miembro de la American Academy of Pediatrics.
Profesor de Pre y Posgrado de la Facultad de Medicina de la UNAM.
Una edición de:
Intersistemas, S.A. de C.V.
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PAC® Pediatría 3
PRIMERA EDICIÓN 2004
Copyright® 2004 Intersistemas, S.A. de CV
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Ninguna parte de esta publicación puede ser reproducida, almacenada en algún sistema de recuperación, o transmitida de ninguna forma o por ningún medio, electrónico
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En función de los rápidos avances en las ciencias médicas, el diagnóstico,
tratamiento, tipo de fármaco, dosis, etc., deben verificarse en forma individual; por lo
que el autor, editor y patrocinador no se hacen responsables de ningún efecto
adverso derivado de la aplicación de los conceptos vertidos en esta publicación,
la cual queda a criterio exclusivo del lector.
ISBN 970 655 672 9 Edición completa
ISBN 970 655 677 X Libro 5
Impreso en México
Cuidado de la edición: Dr. Luis Velásquez Jones
Diseño de portada: LD.G. Edgar Romero Escobar
Diseño y formación editorial: Blanca E Gutiérrez Resinos
Presentación
E
l Programa de Actualización Continua (PAC) en Pediatría, desarrollado conjuntamente con la empresa editorial Intersistemas, S.A. de C.V. ha constituido
para la Academia Mexicana de Pediatría uno de los medios más efectivos
y de mayor alcance para apoyar la difusión de materiales educativos elaborados
por distinguidos miembros de nuestra Corporación quienes han brindado su mejor esfuerzo para hacer este programa una realidad permanente a lo largo de más
de seis años desde su inicio.
El Programa, iniciado en 1996 por acuerdo de la Mesa Directiva presidida
por el Dr. Silvestre Frenk, en su primera etapa comprendió la publicación de veinte libros incluidos en la colección denominada PAC PEDIATRÍA-1. En su segunda
etapa, la colección denominada PAC PEDIATRÍA-2, comprendió la publicación
de doce libros también sobre diversos temas pediátricos y se publicaron con el
acuerdo de las Mesas Directivas presididas por los Drs. Luis Jasso Gutiérrez y José
Alberto García Aranda.
En concordancia con las actividades en este aspecto desarrolladas por las
Mesas Directivas mencionadas, la nueva Mesa Directiva elegida para el periodo
2001-2003 ha acordado mantener en todos sus alcances este nuevo programa,
que será denominado PAC PEDIATRÍA-3, el cual constará de la publicación de
diez libros preparados también por miembros seleccionados de nuestra Corporación sobre diversos temas que incluyen entre otros, el manejo terapéutico del
dolor, la fiebre y la inflamación en niños, la otitis y sinusitis, las enfermedades
exantemáticas, anemias, micosis, asma y la patología tiroidea en la edad pediátrica,
el síndrome del niño maltratado, la infección por el virus de la inmunodeficiencia
humana y los aspectos más recientes de las inmunizaciones en los niños.
Estamos seguros que este nuevo esfuerzo y otros dirigidos a acrecentar y
mejorar los programas de educación médica continua organizados por la Academia Mexicana de Pediatría, seguirán contando con el respaldo no solamente de
los miembros de nuestra Corporación, sino por todos los médicos pediatras en
nuestro País y fuera de sus fronteras que se beneficiarán de recibir materiales
informativos actualizados y de gran valor didáctico en beneficio de la mejor
atención de nuestros pacientes en las diversas áreas de nuestro desempeño en el
campo de la Pediatría.
Dr. A r t u r o Loredo Abdalá
PRESIDENTE DE LA ACADEMIA MEXICANA DE PEDIATRÍA
Contenido
287
AUTOEVALUACIÓN INICIAL
289
INTRODUCCIÓN
291
FIEBRE
291
Generalidades
291
292
293
294
Concepto de fiebre
Fisiopatología
Termometría clínica
Aspectos clínicos
297
DOLOR
297
Generalidades
297
299
Bases científicas del dolor en el niño
Técnicas y estrategias para el reconocimiento del dolor en el niño
303
INFLAMACIÓN
303
303
Concepto
Patogenia
305
305
ANALGÉSICOS Y A N T I I N F L A M A T O R I O S
NO ESTEROIDEOS EN PEDIATRÍA
306
306
Principios generales para el uso de analgésicos y antiinflamatorios
no esteroideos en niños
Clasificación de los analgésicos
Analgésicos no opioides
308
316
317
Antiinflamatorios no esteroideos
Opioides
Otros analgésicos y adyuvantes
318
EMLA
319
CONCLUSIONES
321
REFERENCIAS
325
AUTOEVALUACIÓN FINAL
327
RESPUESTAS DE LA AUTOEVALUACIÓN INICIAL
327
RESPUESTAS DE LA AUTOEVALUACIÓN FINAL
Autoevaluación inicial
Ver respuestas en la página 327
Uno de los conceptos más aceptados en torno a lo que se considera la fiebre es:
a)
b)
c)
d)
e)
Temperatura
Temperatura
Temperatura
Temperatura
Temperatura
corporal igual o mayor de 38 grados C en cualquier área de registro
rectal superior a 37.5 grados C
oral de 37.8 ó más grados C y temperatura rectal de 38 grados C o más
ótica mayor de 37 grados C
cutánea superior a 37 grados C
¿En condiciones de normalidad, la temperatura corporal tiende a ser superior en qué hora
del día?
a) En la mañana
b) En la madrugada
ó Al medio día
d) A media noche
e) En la tarde
Es una amplia oscilación en las cifras de la temperatura, generalmente derivada del uso de
antipiréticos o consecuencia de abscesos piógenos:
a) Fiebre intermitente
b) Fiebre continua
ó Fiebre remitente
d) Fiebre recurrente
e) Disociación esfigmotérmica
El sitio ideal para el registro de la temperatura corporal de un recién nacido es:
a) Oral
b) Axila
c) Recto
d) Piel
e) Ingle
El analgésico más utilizado en la actualidad para tratar el dolor en el niño es:
a) Ácido acetilsalicílico
b)
c)
d)
e)
Ibuprofen
Nimesulide
Paracetamol
Naproxen
Es el fármaco de primera elección en el tratamiento de la fiebre y el dolor leve en la edad
pediátrica:
a)
b)
ó
d)
e)
Paracetamol
Ibuprofen
Nimesulide
Ácido acetilsalicílico
Naproxen
El manejo terapéutico del dolor, la fiebre y la i n f l a m a c i ó n en Pediatría
El
a)
b)
ó
mecanismo de acción del paracetamol es a través de:
Inhibir la síntesis de prostaglandinas en SNC
Inhibir a la enzima ciclooxigenasa tipo 1
Bloquear la acción de los pirógenos endógenos
d) Inhibir la enzima ciclooxigenasa tipo 2 a nivel periférico
e) Bloquear la acción del factor de necrosis tumoral
y]
v
r
,J
Son medicamentos que se incluyen en el grupo de los antiinflamatorios no esteroideos
(AINEs):
a) Paracetamol y naproxen
b) Paracetamol y ácido acetilsalicilico
ó Paracetamol y nimesulide
d) Nimesulide e indometacina
e) Paracetamol e ibuprofen
La presencia de síndrome de Reye se ha asociado a:
a) Administración de dosis altas de paracetamol
b) Idiosincrasia
ó Administración de ácido acetilsalicilico en infecciones virales tipo influenza o varicela
d) Toxicidad por AINEs
e) Contacto con enfermos de parotiditis
p
'
El mecanismo de acción de los AINES es:
a) Bloqueo de la respuesta inmune por macrófagos
b)
c)
d)
e)
Bloqueo de la respuesta inmune por monocitos
Inhibición de la ciclooxigenasa tipo 3
Inhibición de la ciclooxigenasa tipo 2
A través de favorecer la pérdida de calor en SNC
Introducción
L
a fiebre y el dolor son las dos expresiones más
frecuentes de enfermedad en un niño y la razón principal por la cual son llevados con el pediatra. Como manifestación única o en combinación, suelen coexistir con un proceso inflamatorio y
es muy común que estas manifestaciones requieran
del tratamiento con uno o varios medicamentos
analgésicos, antipiréticos y antiinflamatorios no esteroideos (AINEs). El médico encargado de la salud
de los niños, prescribe todos los días alguno de los
medicamentos que conforman estos grupos de fármacos, por lo que debe de conocerlos y adecuarlos
en forma óptima a cada condición clínica.
1
El aforismo "Primum Non Nocere", atribuido
probablemente en forma errónea a la medicina Hipocrática, y que establece la máxima "primero no
hacer daño", se refiere a la obligación del médico a
conocer ampliamente la farmacodinámica, fármacocinética y en un futuro impredecible la farmacogenómica de un medicamento; es lo que en teoría
permitirá limitar el riesgo asociado al uso de fármacos en un tratamiento específico.
2
También hay que recordar que los efectos secundarios de los medicamentos no siempre son nocivos, por el contrario sabemos que en muchas ocasiones derivan en excelentes efectos terapéuticos,
es el caso de la acción antiagregante de plaquetas
que tiene el ácido acetilsalicílico.
4
La toxicidad de una sustancia puede derivar
de esta misma o de alguno de sus metabolitos, de
una reacción de alergia o por su asociación con
otras sustancias propias del organismo. Así mismo,
la idiosincrasia de un individuo a un medicamento
es una condición que debe ser distinguida; ello ocurre como una reactividad anormal a una sustancia
química determinada y que es atribuida a una predisposición definida genéticamente. Es el concepto de
una respuesta observada cualitativamente en todas las
personas pero que en una en particular, con dosis
bajas puede mostrar una reacción extrema de alto
riesgo para la vida. Incluye también aquella respuesta individual, caracterizada por la insensibilidad
a una droga incluso en dosis reconocidas como tóxicas.
Esta última situación en el caso de los AINEs, debe
ser reconocida en el riesgo que todos los medicamentos de este grupo de fármacos tienen, de provocar una reacción grave de toxicidad hepática y
muerte.
5
Al respecto, los estudios de vigilancia farmacológica han establecido y demostrado el índice de
toxicidad asociado al uso de algún químico. Paracelso (1493-1541) afirmaba que "todas las sustancias son
tóxicas; no hay alguna que no lo sea. La dosis exacta es lo que establece la diferencia entre un veneno
y un fármaco curativo". La posibilidad de poder establecer a las sustancias químicas en innocuas o
tóxicas es nula. El problema es el riesgo que conlleva el empleo de cada sustancia, y no el decidir si
ésta es tóxica o no.
En terapéutica pediátrica, conocer el comportamiento farmacológico de las diferentes sustancias
químicas tiene una importancia adicional y debe ir
más allá que el sólo tener un conocimiento extenso
y completo de cada fármaco; el médico debe además precisar el comportamiento del químico en las
diferentes etapas de la niñez y de la adolescencia.
Para evaluar el riesgo hay que considerar los
efectos nocivos que en forma directa o indirecta
puede generar un químico al ser utilizado en la
cantidad y en la forma propuesta. Por supuesto que
el empleo adecuado y la eliminación de una sustancia determina su toxicidad. Por otro lado, los efectos del contacto o la exposición aguda a una sustancia, son distintos a los que se pueden presentar
con la exposición crónica a la misma. Como el espectro de los efectos indeseables de las sustancias
químicas es muy amplio y poco definido, es básico
considerar que un principio medicamentoso puede
producir innumerables efectos; lo importante es
que se elija uno de ellos teniendo como objetivo
principal la acción terapéutica que deriva de su
efecto básico.
El uso inadecuado de los analgésicos y AINEs,
genera la posibilidad bastante alta de provocar un
daño en el paciente; así lo demuestran los resultados dados a conocer en el Reporte Anual de la
Asociación Americana de Toxicología a través del
Sistema de Vigilancia de Exposición a Tóxicos que
ubican a los analgésicos en el segundo lugar como
causa de intoxicaciones graves y de muertes asociadas al uso de sustancias químicas farmacológicas.
Si bien las consecuencias de su uso excesivo derivan en la mayoría de los casos de situaciones de
automedicación, de autoagresión o de ingestión
accidental como ocurre en los niños de corta
edad, en ocasiones ello puede derivar de una sobredosis, que resulta de una inadecuada prescripción y dosificación.
3
6
7
El médico encargado de
la salud de los niños,
prescribe lodos los días
alguno de los
medicamenfos
que
conforman estos grupos
de fármacos, por lo que
debe de conocerlos y
adecuarlos en forma
óptima a cada condición
clínica.
El mane¡o terapéutico del dolor, la fiebre y la i n f l a m a c i ó n en Pediatría
Es importante señalar que un número elevado de estas sustancias químicas son fácilmente asequibles en el mercado y su acción terapéutica es
ejercida con una limitada selectividad lo que lleva al
riesgo de causar efectos secundarios indeseables
que en ocasiones provocan un estado de mayor
gravedad que el que motivó su prescripción.
En esta obra tenemos la intención de recordar los conceptos básicos de la farmacodinamia así como señalar en forma puntual, el uso
correcto de los fármacos analgésicos y AINEs.
De esta manera, seguramente se reducirán los
riesgos que pueda correr el individuo que
los recibe.
wm
Fiebre
Generalidades
Un pictograma sumerio que data del siglo VI a. de C.
parece ser la primera evidencia escrita sobre la fiebre.
Dos siglos después, la Medicina Hipocrática propone
que un exceso de bilis amarilla, es la razón por la cual
el cuerpo eleva su temperatura (recordemos que la
bilis amarilla, la bilis negra, la flema y la sangre fueron los cuatro elementos en que se basaba el conocimiento médico de aquella época).
8
En la Edad Media el descubrimiento hecho
por Harvey sobre la circulación sanguínea y el nacimiento de la química, llevó a los científicos de ese
tiempo a proponer que el calor corporal y la fiebre,
eran resultado de la fricción de la sangre sobre las
paredes de los vasos, además de la fermentación y
putrefacción que ocurría en la sangre y en los intestinos. Más adelante Claude Bernard y otros autores,
comienzan a proponer que el calor corporal y la temperatura son mecanismos muy estrechos que dependen de diversos factores dentro del organismo.
9
Al final del siglo XX, los trabajos de Dinarello
y Mackowiak entre otros, han pormenorizado los
mecanismos a través de los cuales se genera la fiebre en un individuo, destacando los procesos mediados por pirógenos exógenos y endógenos del tipo de la interleucina 1, el interferón y el factor de
necrosis tumoral.
,a,,
La práctica común de registrar la temperatura corporal y su monitoreo, como una estrategia de
ayuda diagnóstica, tiene un origen aún incierto. Las
referencias más antiguas que se conocen datan del
siglo I ó II a. de C, se atribuyen a Philo de Byzantium y Hero de Alexandría. Más adelante, Galileo
manufacturó un termómetro en 1592; sin embargo, el registro de la temperatura conocido como
Termometría, no fue asimilado en la práctica médica sino hasta 1868 cuando Cari Reinhold August
Wunderlich, publicó un imponente manuscrito al
respecto titulado: Das Verhalten der Eigenwárme in
krankenheiten (El Curso de la Temperatura en las
Enfermedades). A través de este texto Wunderlich
resaltó la temperatura de 37 grados Centígrados
(gO (98.6 grados Farenheit) (gF) como un punto
de referencia de normalidad en el ser humano.
Describió además la variación diurna de la temperatura y después de poco más de 1 000 000 registros
en 25 000 sujetos, propuso como límite normal
máximo de temperatura 38 gC (100.4 gF) y así estableció uno de los primeros conceptos cuantitativos de fiebre.
Interesante es saber que a pesar de tener
más de un siglo, los conceptos de Wunderlich han
estado vigentes hasta nuestro tiempo, sin que por
ello dejemos de mencionar que algunos autores
sugieren que uno de los instrumentos utilizados
por este científico, tiene una variación aproximada
de 1.4 a 2.2 gC (2.6 a 4.0 gF) con los que se utilizan actualmente.
12
13
Concepto de fiebre
A lo largo del tiempo se han propuestos varios conceptos sobre lo que es la fiebre, siendo la mayoría
de carácter clínico o etiopatogénico. Es muy probable que uno de los más completos es el que La International Union of Physiological Sciences Thermal
Commission 1987 ofreció en ese año; se describe
como "un estado de temperatura elevada, la cual
frecuentemente, pero no necesariamente, parte de
una respuesta de defensa de organismos multicelulares del huésped a la invasión de microorganismos vivos o material inorgánico reconocido como patogénico o extraño por el huésped'. Incluye la condición
clínica base de aumento corporal de la temperatura y el sustrato inmunológico en su fisiopatología independientemente de su causa.
14
Por otra parte, un concepto clínico define a la
fiebre como una temperatura rectal de 38 grados
Centígrados (100.4 Farenheit) o más, o una temperatura oral de 37.8 gC (100.0 F) o más. Esta propuesta es una de las más debatidas, debido a la imposibilidad de generalizarla a todos los grupos de
edad de la infancia y desde luego a los diferentes
sitios anatómicos de su registro. Las características
funcionales y de desarrollo en los distintos momentos de esta etapa del hombre definen variaciones
normales en la temperatura, tal y como ocurre en
el recién nacido cuya temperatura rectal puede ascender a 38.3 gC de manera normal.
15
Así entonces, es muy importante proponer
un concepto que permita acceder a todas estas circunstancias muy particulares de la edad pediátrica,
que hacen que una cifra de temperatura en una si-
Las caraderísticas
funcionales y de
desarrollo en los
distintos momentos de
esta etapa del hombre
definen
variaciones
normales en la
temperatura, tal y como
ocurre en el recién
nacido cuya
temperatura
rectal
puede ascender a
38.3 gC de manera
normal.
El manejo terapéutico del dolor, la fiebre y la i n f l a m a c i ó n en Pediatría
tuación determinada sea normal, mientras que en
otra no lo sea. Aceptar que el registro de la temperatura en diferentes momentos del día y en distintas áreas de la anatomía del niño es muy variable,
permite al clínico reconocer y aceptar un estado febril y orientarse a investigar su causa.
Desde 1988 se acepta
que la fiebre es
resultado de la
respuesta
inmunológica
a una agresión que
puede o no ser orgánica
y en la que se liberan
al torrente sanguíneo,
algunas
atocinas
denominadas
pirógenos.
Así mismo es conveniente aclarar y precisar
algunos conceptos que en la jerga médica son frecuentemente utilizados; distinguirlos de lo que es
fiebre en sí, permite también analizar su causa y
su tratamiento.' Además es necesario reconocer el
comportamiento de la fiebre en cada individuo para
orientar el diagnóstico, de tal forma que es importante resaltar algunos conceptos útiles en la práctica clínica diaria.
6
a)
Respuesta febril.
Complejo fisiológico de reacción a la enfermedad, que envuelve una respuesta mediada por atocinas en el núcleo hipotalámico de
la temperatura, la generación de reactantes
de fase aguda y de numerosos sistemas fisiológicos, endocrinológicos e inmunológicos.
b)
Hipertermia.
ó
Debe distinguirse el concepto de fiebre, de
aquella condición denominada hipertermia.
Ésta se define como "una falla en la capacidad homeostática termorreguladora, en la
cual existe una producción descontrolada
de calor corporal y una inadecuada disipación del mismo". En esta situación, los mediadores inmunológicos no tienen ninguna
participación,
Fiebre intermitente.
Oscilación amplia en las cifras de la temperatura corporal. Resultado de infecciones como
la tuberculosis diseminada, pielonefritis aguda con bacteremia, paludismo, abscesos piógenos y por el uso irregular de antipiréticos.
d)
Fiebre continua.
Elevaciones moderadas pero persistentes de
la temperatura, con mínimas fluctuaciones.
Frecuente en brucelosis, fiebre tifoidea y neumonía por neumococo.
e)
Fiebre remitente.
Semejante a la intermitente con la diferencia
de que las fluctuaciones de la temperatura
son menos intensas y sin que retornen nunca a la normalidad. Las infecciones virales respiratorias, neumonía por Mycoplasma y las
infecciones por Plasmodium falciparum suelen resultar con curvas térmicas de este tipo.
f)
Fiebre recurrente.
Periodos de fiebre alternantes con periodos
de temperatura normal.
g)
Disociación esfigmotérmica.
Elevación de la temperatura sin incremento en la frecuencia cardiaca. Puede observarse en la brucelosis, fiebre tifoidea y psitacosis.
Fisiopatologia
Los mecanismos fisiológicos que conducen a la fiebre siguen en investigación. Sin embargo, desde
1988 se acepta que la fiebre es resultado de la respuesta inmunológica a una agresión que puede o
no ser orgánica y en la que se liberan al torrente
sanguíneo, algunas atocinas denominadas pirógenos. Estas atocinas son principalmente interleucinas del tipo IL-1 e IL-6 y el factor de necrosis tumoral (TNF).'
7
Estos pirógenos actúan en el centro termorregulador del hipotálamo provocando la síntesis
de prostaglandinas, entre las que se incluye a la
E2 (PGE2) y que son las directamente responsables del ascenso de la temperatura corporal.
Tanto las sustancias endógenas como las
exógenas, derivadas de procesos infecciosos, de
traumatismos, de trastornos del sistema inmune,
de enfermedades malignas y otros procesos inflamatorios de etiología diversa, favorecen la síntesis
de pirógenos, los que a su vez serán los responsables de la presencia de fiebre y otras expresiones
clínicas asociadas.
18
El efecto a nivel central se caracteriza por la
acción inhibidora de los pirógenos sobre neuronas
que normalmente favorecen la pérdida de calor y
suprimen su producción (Fig. 1).
Debemos destacar que si bien el proceso que
genera fiebre es un fenómeno lesivo, la presencia
de este signo puede ser benéfica como una respuesta del huésped al fenómeno causante. Reconocer la acción positiva que ejerce la fiebre en el sistema inmune, nos lleva a recordar los siguientes
efectos que derivan de la elevación de la temperatura corporal:
a)
b)
ó
Mejora la migración leucocitaria y su acción
sobre las bacterias.
Promueve la síntesis de interferón y además
el efecto antiviral y antitumoral de este elemento.
Fomenta la proliferación de linfocitos T y estabiliza las membranas de las células mediadoras de inflamación, disminuyendo con esto
la liberación de sustancias promotoras de este fenómeno."
Fiebre
Termometria clínica
Sin duda, Phillip A. Mackowiak es uno de los autores que más ha enriquecido el conocimiento de la
fiebre. Particularmente, debemos destacar las aportaciones que este investigador y su equipo de colaboradores han realizado en torno a la denominada
termometría clínica.'
2
Por poco más de un siglo, el termómetro ha
sido un prominente instrumento clínico utilizado
para distinguir la salud de la enfermedad y para
monitorizar el curso de un padecimiento. Desafortunadamente las mediciones termométricas son influenciadas por diferentes variables del huésped y
frecuentemente ignoradas al interpretar la evolución del enfermo, situación que es aún más marcada en los niños que en los adultos.
20
Medición de la temperatura corporal
Aunque generalmente es un procedimiento muy
simple de realizar, las mediciones termométricas
incluyen un buen número de detalles técnicos básicos, que si no son considerados pueden invalidar
cualquier esfuerzo por obtener una temperatura corporal real. Pocos son los médicos por ejemplo, que se
preocupan por comprobar que los registros reportados han sido realizados correctamente, y también
son pocos los que comprueban la adecuada calibración de los instrumentos utilizados para dicho registro. Al respecto, Abbey y col. encontraron que cerca
de 25% de los termómetros de mercurio de cuatro
manufacturas diferentes, mostraron su inutilidad después de ocho meses de uso o de almacenamiento. '
Los sitios corporales de medición de la temperatura que más frecuentemente utiliza el médico
en su práctica son:
2
a)
Cavidad oral.
b)
c)
El recto.
La axila.
d)
La membrana timpánica.
Registro oral
De todas las áreas de registro, la temperatura oral
parece ser la preferida. Debido a que en esta área
se ubica la arteria sublingual, que es rama de la arteria carótida externa, y que ésta a su vez es muy
sensible a los cambios de la temperatura central, se
le considera el sitio con mayor sensibilidad y proximidad a la temperatura real de una persona. Sin
embargo, debe tomarse en cuenta que para su registro se requiere de la cooperación del individuo.
Figura 1.
En el caso de los niños de corta edad o en los niños y adultos con algún tipo de discapacidad, su
cooperación resulta muchas veces imposible, por lo
que esta técnica no puede ser llevada a la práctica
con facilidad. Independientemente de todo, debemos insistir en su utilidad y recomendar que el individuo a examinar, debe evitar la ingestión de líquidos de temperaturas extremas en la proximidad
temporal del registro.
22
Registro en recto
Se ha propuesto que el registro de la temperatura más fácil y preciso de obtener, es en el recto. Algunos autores han considerado sin embargo, que no se conoce la existencia de un sistema
termorregulador en este sitio de la anatomía. Las
lecturas de temperatura rectal son consistentemente más altas que las obtenidas en otros sitios,
lo cual ha sido atribuido al efecto de la actividad
metabólica y el calor generado por las bacterias
que colonizan esta área. En neonatos sanos, se
considera que tiene una correlación muy pobre con
la temperatura central, por lo que esta técnica de
registro no debe ser practicada en esta edad.
De todas las áreas de
registro, la temperatura oral
parece ser I
El manejo terapéutico del dolor, la fiebre y la i n f l a m a c i ó n en Pediatría
Recientemente se ha
propuesto, que el sitio
ideal del registro de la
temperatura debe ser la
membrana
timpánica,
debido a que es una
estructura
perfundida
por un vaso tributario
de la arteria que va al
centro
termorregulador
del organismo.
Adiáonalmente y aunque poco frecuente, en los
neonatos existe el riesgo de perforación rectal y
en algunos casos de diseminación de infecciones en
unidades de cuidados intensivos, lo que deriva
generalmente de una deficiente higiene y control
de estos instrumentos.
23
Registro en la membrana timpánica
Recientemente se ha propuesto, que el sitio ideal
del registro de la temperatura debe ser la membrana timpánica, debido a que es una estructura perfundida por un vaso tributario de la arteria que va
al centro termorregulador del organismo. Este factor y la facilidad de registro de la temperatura a este nivel a través de modernos termómetros de rayos infrarrojos, han provocado que muchos clínicos
hayan adoptado esta técnica en su ejercicio diario.
No debemos ignorar que diversos estudios han
encontrado que la temperatura registrada en la
membrana timpánica, en comparación con la de
la cavidad oral suele ser inferior. Además de que
tiene poca correlación con registros simultáneos del
recto y de la boca.
Hay que señalar el inconveniente relativo
del costo de esta técnica, que comparado como
el registro tradicional con un termómetro de mercurio parece un tanto mayor. En este tipo de registro también deberá tenerse precaución en realizar una técnica correcta de medición, pues la
sensibilidad se pierde cuando ésta no se cumple
en forma adecuada.
Registro en axila
Aunque el estudio de Wunderlich se basó en el registro en axila, algunos estudios han demostrado
que sólo en el neonato provee una aproximación
razonable de la temperatura central. Investigaciones
posteriores han demostrado que supera al registro
en otras áreas de la economía y establecen que la
medición de la temperatura en esta área del cuerpo durante esta época de la vida, es suficientemente sensible para sustituir y evitar su registro en el
recto y salvar la dificultad de su cuantificación en
la cavidad oral. El tiempo recomendado de estancia
del termómetro de mercurio en la axila debe ser de
tres a cinco minutos.
24
En edades posteriores a la neonatal, se ha
demostrado que la medición de la temperatura
en axila con un termómetro de mercurio, tiene
una variación de 1.6 gC (2.6 gF) a 0.6 gC (1 gF)
más que las cifras obtenidas en forma simultánea en la boca. En los adultos, esta diferencia es
de 0 a 2.5 gC (0 a 4.2 gF) comparados con su
medición oral.
Otros sitios de la economía utilizados para
el registro de la temperatura, como es el caso de la
medición cutánea, han probado su poca precisión.
La técnica de palpación y comparativa, también es
imprecisa y debe ser evitada; la confiabilidad de esta técnica es muy precaria y permite el registro
equivocado de este signo.
Aspectos clínicos
La fiebre es la causa más común por la cual un
niño es llevado a un servicio de urgencias pediátricas o a la consulta privada. También es una razón frecuente de consulta pediátrica en el área
de consulta externa de cualquier institución médica. Constituye hasta 3 0 % de las causas de asistencia a esta área.
25
Suele ser el signo más destacado de padecimientos de carácter infeccioso y en ocasiones de los
no infecciosos, convirtiéndose en un indicador importante de la causa, la evolución y hasta de respuesta al tratamiento de una enfermedad.
2 6 28
Como se mencionó, el concepto de fiebre
aún no es universal; las definiciones ofrecidas por
los distintos autores son cuestionadas y aun causa
de mucha controversia. A diferencia del concepto,
la génesis de la fiebre ha sido magistralmente descrita por Dinarello y aceptada; su descripción encuadra la participación de múltiples elementos
inmunológicos celulares y humorales.
29
17
La fiebre es una manifestación de padecimientos tanto agudos como crónicos y también
en algunos casos en particular y no infrecuentes,
suele convertirse en la única expresión clínica de
una enfermedad; ello entraña la presencia de este signo y la ausencia de otros datos del padecimiento; así mismo, el resultado de la exploración
física y de los estudios de laboratorio y gabinete
son negativos o poco orientadores, convirtiéndose en un reto de diagnóstico aún para los clínicos más experimentados.
30
Como en otras circunstancias alrededor
de este signo, la decisión de usar o no un medicamento antipirético en los casos de fiebre de
origen incierto queda a juicio del propio médico, aunque hay que mencionar que en la mayoría de las ocasiones se recomienda no usarlo, lo
cual permite que se establezca un patrón de fiebre que frecuentemente sugiere u orienta hacia
su posible causa.
Fiebre
En casos muy particulares y debido a que la
respuesta del organismo con fiebre conlleva algunas diferencias de efectos en cada individuo, su expresión clínica es variable. El tratamiento de la fiebre como una razón de malestar en el niño y de
inquietud para los padres y el médico, se vuelve
una necesidad y es entonces cuando se otorga a
través del uso de fármacos antipiréticos. '
3 33
A propósito de esta circunstancia clínica y de
otras en las que se conoce la razón de la fiebre,
es importante saber y conocer el vasto número de
medicamentos que para el tratamiento de la fiebre
existen en el mercado, lo que invita a hacer una revisión de los que más convienen a un niño y que
menos riesgos le ofrecen. En este sentido, para
aquéllas situaciones en las que la fiebre se asocia
con dolor leve y no existe evidencia de inflamación, el acetaminofén es el medicamento de primera elección.
34
Es muy diferente aquella condición febril
que se acompaña de un dolor moderado o intenso, y además de un proceso inflamatorio evidente; en dicha circunstancia, es mejor pensar
en el uso de algún medicamento antiinflamatorio no esteroide que en el acetaminofén; recordemos que los primeros tienen mejor cobertura
del dolor de intensidad mayor a la leve, además de
su efecto antiinflamatorio, ventajas ambas que
los ubican por encima del segundo para el tratamiento de estas expresiones.
•
35
fin cosos muyparticulares
y debido a que la respuesta
del organismo con fiebre
conlleva algunas diferencias
de efectos en cada individuo,
su expresión clínica es
variable.
Dolor
Generalidades
En el niño como en el adulto, el dolor asociado a
múltiples padecimientos es un síntoma que había
sido mal considerado. Entendido como un indicador de enfermedad, tanto para su diagnóstico como para su evolución, al dolor se le aceptaba como
una expresión inherente de un padecimiento y que
habría de resolverse con la curación del mismo.
El efecto físico y emocional que provoca el
dolor puede ser devastador, sobre todo en aquellas
situaciones en las que su intensidad es mayúscula
y/o difícil de controlar. Afortunadamente, en la actualidad se ha reconocido la importancia de su tratamiento y en lo posible de su prevención.
Aliviar el sufrimiento en cualquier persona
que tiene dolor y particularmente en el niño, no es
solo responsabilidad del equipo de salud, debe entenderse y aceptarse como una obligación del médico. Confortar al niño, a sus padres y a toda su familia, es una de las razones adicionales por las
cuales hay que tratar este síntoma.
Hay que señalar que cada vez es más frecuente encontrar estudios que señalan la importancia que tiene evitar o resolver el dolor de un individuo; el pronóstico de la enfermedad y sus
consecuencias psicológicas a corto y largo plazo
son mejores siempre que se trata este síntoma. Disminuir el estrés provocado por una condición álgida, como las frecuentemente encontradas cuando
el menor es hospitalizado en áreas de terapia intensiva, de oncología, de quemados, etc., son algunos
de los ejemplos en donde su tratamiento específico
mejora la evolución de los enfermos.
36
Los médicos deben de saber y aceptar que el
tratamiento de este síntoma debe extenderse a procedimientos y enfermedades "menores". Los niños
que son sometidos a cirugía ambulatoria, algún manejo dental o cuando presentan dolor por enfermedades como una otitis, una enteritis y otras condiciones nosológicas relativamente comunes, tienen
el derecho y deben ser protegidos contra el dolor.
tensidad es posible. La aparición de algunas estrategias para su diagnóstico permiten no solo corroborar la presencia de dolor sino hasta su medición. Estas estrategias han sido adaptadas para su correcta
interpretación acorde con la edad y circunstancia
clínica de cada niño. Los instrumentos validados para este propósito, gracias a su fácil aplicación, pueden ser utilizados en la práctica diaria del pediatra.
36
Si bien el dolor es un síntoma que el paciente describe como tal, en los pacientes pediátricos, el
médico requiere además de reconocerlo y calificarlo, establecer el mejor tratamiento posible para su
resolución y en muchos casos, prevenirlo. La conjunción de estos elementos es decir, comprobar la
presencia de dolor y conocer la forma de tratarlo,
Aliviar el sufrimiento
en cualquier persona que
tiene éolor y particularmente
en el niño, no es solo
responsabilidad del equipo de
salud, debe entenderse y
aceptarse como una
obligación del médico.
son los requisitos fundamentales para iniciar una terapéutica analgésica.
Para el tratamiento del dolor en el niño no
siempre el uso de medicamentos analgésicos es la
única herramienta útil en el tratamiento, el conocer
los recursos no farmacológicos existentes para este
síntoma enriquece e incrementa las posibilidades
de éxito para su resolución. El desarrollo de técnicas de retroalimentación psicológica, la intervención
cognitiva-conductual, los ejercicios de respiración,
las técnicas de relajación, la hipnosis, la estimulación
nerviosa eléctrica transcutánea (TENS) e incluso la
acupuntura, han permitido que muchos pacientes
con dolor vean resuelto su problema o por lo menos se mejore. Aunque el motivo de este ensayo no
es el conocer a profundidad estas posibilidades terapéuticas, resulta obligado mencionarlas como
propuestas que han demostrado su beneficio.
38
A continuación se describen algunos aspectos sobre las bases científicas del dolor, su fisiopatología, la detección y su medición así como su
diagnóstico.
Bases científicas del dolor
37
El dolor como síntoma, a diferencia de la fiebre, es una expresión que puede ser difícil de evaluar a cualquier edad. Aunque la percepción, comprobación y medición del dolor siempre habían
sido consideradas de alto grado de complejidad, actualmente en los niños, precisar su existencia e in-
en el niño
Durante mucho tiempo se ha considerado que el
niño y particularmente el recién nacido, a diferencia
del adulto, no cuenta con la madurez estructural y
funcional para la percepción del dolor. Debido a lo
co
a.
El maneja terapéutico del dolor, la fiebre y la i n f l a m a c i ó n en Pediatría
Hoy sabemos que desde
la semana 28 de
gestación, el
neurodesarrollo de la
percepción doloroso del
feto se encuentra
perfectamente
definido
y permite al niño desde
la etapa neonatal sentir
un estímulo álgido.
anterior no es extraño que en la práctica médica
diaria esta expresión sea subestimada y en consecuencia no sea prevenida o tratada.
Hoy sabemos que desde la semana 28 de
gestación, el neurodesarrollo de la percepción dolorosa del feto se encuentra perfectamente definido y permite al niño desde la etapa neonatal sentir un estímulo álgido. El conocimiento anterior ha
transformado los patrones de atención del recién
nacido y del niño mayor que son expuestos a situaciones de dolor. Ha permitido además comprobar
que cuando un recién nacido sufre de una agresión dolorosa, en edades posteriores de su vida, su
umbral para el dolor será menor comparado con
aquellos que no tuvieron esta experiencia en la
misma edad. '
39 40
Los mecanismos básicos de percepción dolorosa en los niños son:
1.
Transducción y transmisión periféricas.
El estímulo nocivo excita fibras aferentes primarias delta-A y C, que lo transmiten hacia el
asta dorsal de la médula espinal. Esta señal
dolorosa puede ser amplificada o atenuada
por la acción de neuronas vecinas en la periferia y en la médula espinal, mediante la
competencia de la transmisión de nocicepción que ejercen fibras beta-A disminuyendo
la intensidad percibida del dolor (Fig. 2).
2.
Mecanismos centrales y de modulación.
Los neurotransmisores en la médula espinal
3.
amplifican (sustancia P, péptido relacionado
al gen de calcitonina, neurocinina A) o atenúan (opioides endógenos, noradrenalina, serotonina, GABA, glicina) la información dolorosa de la periferia. El impulso nociceptivo
llega al tálamo a través de las neuronas de los
haces espinotalámico, espinorreticular y espinomesoencefálico y de ahí se distribuye a todo el cerebro. La percepción, la interpretación emocional y el significado cognoscitivo
de los estímulos nodceptivos suceden dentro de
una neuromatriz distributiva. Las dimensiones sensorio-discriminativas, afectivo-motivacionales y las evaluativas de la percepción del
dolor son mediadas por las experiencias previas y por el contexto del suceso doloroso. Es
decir, los estímulos nociceptivos activan áreas
del sistema límbico que controlan las emociones, de tal forma que las diferencias en
factores fisiológicos, bioquímicos y psicológicos influyen sobre la percepción del dolor,
haciéndolo una experiencia única para cada
individuo. El fenómeno de modulación descendente a través de proyecciones eferentes
procedentes de las zonas supraespinales,
como la sustancia gris periacueductal, el núcleo del rafe y el locus coeruleus, se logra al
liberar neurotransmisores inhibidores como
la noradrenalina, serotonina, opioides endógenos, GABA y acetilcolina, todos estos capaces de regular y modular la intensidad del
dolor (Fig. 3).
Neurodesarrollo de la percepción del dolor.
Como se había comentado, desde la etapa
neonatal el niño tiene la capacidad neurológica para percibir el dolor, incluso si es prematuro. La estructura anatómica necesaria para
esta capacidad está presente desde el final
del primer trimestre de la gestación. Existe
maduración funcional cortical desde la semana 28. La presencia de catecolaminas y cortisol al ser pinchado el abdomen de un feto,
traduce la presencia del eje hipotálamo-hipófisis-suprarrenales.
39
Una condición interesante es la forma diferente como el neonato transmite un impulso doloroso a través de las fibras C no mielinizadas y
no sobre las delta A mielinizadas. Ello traduce
menor precisión en la transmisión de la señal dolorosa en la médula espinal y se carece de neurotransmisores inhibidores descendentes. Por ello
se implica que el neonato percibe el dolor en forma más intensa que los niños mayores y adicionalmente sus mecanismos de control descenden-
te inmaduros limitan su capacidad para modular
la experiencia (Fig. 4).
Técnicas y estrategias para
el reconocimiento del dolor
en el niño
Reconocido como la expresión subjetiva de una enfermedad, el dolor es un síntoma referido por el individuo que lo sufre. Su presencia e intensidad han
sido validadas por la propia narración del paciente.
Aunque en los niños, precisar y medir la intensidad
del mismo se consideraba que era una tarea estéril,
en la actualidad la realidad es otra.
El dolor en un niño puede ser detectado, medido y registrado. Para ello y anteponiendo la experiencia clínica de cada médico, los instrumentos validados que existen para este propósito y sus
resultados permiten definir con un elevado margen
de seguridad la existencia de dolor. '
41 12
y anterolateral
(segmentos reflejos)
Figura 3.
Las técnicas más utilizadas en la evaluación
del dolor son tres y se describen a continuación:
a)
b)
ó
Medición fisiológica.
Medición conductual.
Medición por autoinforme.
La razón de que sean varias las formas de
evaluar el dolor en un niño, reside en la necesidad
de adecuar cada prueba a las condiciones neurológicas y cognoscitivas de los pequeños. Así entendido, es imposible siquiera pensar en la posibilidad
de que en un lactante pequeño o en un neonato
este síntoma pueda ser analizado por la técnica de
autoinforme; también resulta poco práctico realizar mediciones de aminas o cortisol, como indicadores de dolor en un escolar o en un adolescente
pues ellos a través del lenguaje oral y escrito precisan su malestar.
Célula T
Figura 4.
Medición fisiológica del dolor
La estimulación del sistema nervioso simpático como respuesta al estrés producido por un estímulo
doloroso, se traduce en diversos cambios fisiológicos y bioquímicos que reflejan su presencia. Modificaciones en sus constantes cardiovasculares y
autonómicas derivadas del dolor como son la presencia de taquicardia, vasoconstricción periférica,
diaforesis, midriasis, secreción de aminas y de
adrenocorticoides son ejemplos de éstas. La medición de estos elementos aunque costosa y poco práctica, es una herramienta útil en los individuos que por sus condiciones biológicas no sean
capaces de expresar sus sensaciones. Al caso, los
recién nacidos, los lactantes pequeños y los niños con imposibilidad física o intelectual de expresar su dolor pueden verse beneficiados con
este tipo de registro.
o.
¡I
El manejo terapéutico del dolor, la fiebre y la i n f l a m a c i ó n en Pediatría
SI bien este método no es específico, se ha
podido comprobar que en condiciones de dolor, estos parámetros (frecuencia cardiaca, tensión arterial,
concentración de aminas y cortisol, etc.) suelen incrementarse hasta en 20% de su cifra basal." "
3
Sola o combinada
con la anterior,
la observación
de la conducta
ante una situación
de dolor se vuelve
un complemento
o un instrumento aislado
de su detección
y medición.
4
Medición conductual del dolor
Sola o combinada con la anterior, la observación
de la conducta ante una situación de dolor se
vuelve un complemento o un instrumento aislado de su detección y medición. Además, es importante señalar la necesidad de distinguir entre
el comportamiento secundario a la angustia o ansiedad, del que es consecuencia directa del dolor.
La expresión facial, la postura corporal, el tono
muscular, el color de la piel y el llanto son solo algunos de los parámetros que nos sugieren la pre-
llas y reales de obtener la información sobre esta experiencia. Dejada a su sentir, la presencia y magnitud
de la respuesta al dolor es propia a cada individuo y
generalmente está asociada a otros elementos como
la edad, la circunstancias, sus experiencias, etcétera.
Conforme es mayor el paciente, el uso de escalas de referencia (por ejemplo: mucho, regular y
poco, o del 1 al 10, o de blanco a negro), permite
reconocer la intensidad de la percepción dolorosa.
Como en otras situaciones de la práctica diaria, el
pediatra habrá de tener la capacidad de hacer
la prueba en la forma más objetiva posible.
Ejemplo:
A la pregunta: ¿cuánto te duele?
La respuesta se cuantifica en:
sencia e intensidad del dolor. M u y probablemente es el dolor secundario a procedimientos de
diagnóstico o de tratamiento donde más precisión tiene esta técnica de diagnóstico (Fig. 5).
a)
Mucho.
b)
c)
Regular.
Poco.
45
0 bien:
Medición por autoinforme
Q_
En algunos niños incluso desde los 18 meses de edad,
en que ya tienen una capacidad parcial para expresar
verbalmente sus sensaciones, la respuesta directa a la
pregunta ¿te duele?, es una de las formas más senci-
1,2,3,4,5,6,7,8,9,10.
Dolor
Se le solicita al menor que subraye o cruce
con una X el número que el niño considere conforme a la intensidad de su dolor.
De todas las pruebas de medición, probablemente esta última es la que requiere de
la mayor objetividad posible por quien la realiza. Debe de entender y percibir una respuesta
negativa a la presencia del dolor, que tendrá
que diferenciar de lo que podría ser un mecanismo de defensa del niño para no ser agredido
con tratamientos o estudios adicionales. También deberá detectar la situación contraria, en
la que el paciente puede referir una sensación
de dolor más intensa de la que realmente puede
estar sintiendo como una forma de detener el
procedimiento o derivar la prueba. La inexperiencia del médico y la defensa del niño podría
obstaculizar la realización de procedimientos
diagnósticos y terapéuticos, además de influir
en el médico para la toma de decisiones. Solo
la experiencia y acuciosidad del clínico pueden
disminuir el margen de error que estas pruebas tienen, buscando en lo posible lograr la
mayor precisión.
a.
2. Género. Respuesta distinta de niños y niñas al estímulo doloroso.
3. Maduración del neurodesarrollo. La capacidad del niño de modular el dolor.
b.
c.
47
4. Experiencia dolorosa. Procesamiento diferente del dolor en base a una experiencia previa.
Cognoscitivos.
1. Nivel cognoscitivo. Influye sobre la comprensión de la experiencia dolorosa y la
capacidad de describirla.
Psicológicos.
1. Temperamento. La personalidad violenta
puede expresar comportamientos negativos ante el dolor.
2. Significado del dolor. La interpretación
positiva del dolor puede hacer que haya
una percepción menos intensa.
46
En la medición del dolor en un niño, las
escalas de evaluación descritas con anterioridad
han permitido acercarnos con mayor seguridad
a la realidad de este síntoma; sin embargo, es
importante señalar que siempre deben considerarse diferentes elementos que tienen ingerencia directa en la sensibilidad del pequeño. La
edad y la maduración fisiológica y anatómica
fundamentan la mayor o menor percepción a
un estímulo doloroso común; es decir, la capacidad de modular el dolor y la posibilidad de
contar con procesos reguladores permiten una
mejor tolerancia. Greenberg describe en forma
organizada los factores que han de tomarse en
cuenta por su influencia en la percepción del estímulo doloroso:
Biológicos.
1. Genéticos. Variedad genética que determina el tipo y cantidad del neurotransmisor y receptor.
d.
3. Control. La capacidad de control del dolor
aminora la percepción.
4. Ganancia secundaria. Es la expresión del
dolor un medio para llamar la atención de
parte del niño.
Socioculturales.
1. La reacción y la actitud al dolor del niño de
parte de los padres, influyen en su reacción.
2. Cultura. Se refiere a un comportamiento
de reacción al dolor que es transmitido y
aceptado en un medio.
Debe señalarse que a pesar de la existencia de
las pruebas para la detección y medición de dolor, éstas no suelen ser efectuadas en forma sistemática. El
personal de salud debe adoptar las medidas necesarias que le permitan conocer el sufrimiento de un niño ante procedimientos que le causen dolor lo que
les permitirá ofrecer mayor calidez en su servicio. —
En la medición del dolor
en un niño, las escalas de
evaluación descritas con
anterioridad
han
permitido
acercarnos con mayor
seguridad a la realidad de
este síntoma.
Inflamación
Concepto
La inflamación es un proceso complejo de causa
variable que tiene un sustrato fisiopatológico amplio y conocido. Es un fenómeno que suele coexistir mucho con dolor y a veces con fiebre. Puede
ser ocasionada por problemas infecciosos, traumáticos, neoplásicos, quirúrgicos y hasta fisiológicos
como ocurre durante la menstruación. Por lo anterior, se requiere del claro entendimiento y detección de la etiología.
Conocer la acción que los AINEs tienen sobre la actividad de COX2, permite entender su
efecto terapéutico y los riesgos de provocar efectos secundarios
Independientemente de la duración del padecimiento etiológico, el cuadro inflamatorio requiere siempre de un tratamiento específico. Sin
embargo, al igual que el dolor y la fiebre el mejorar la incomodidad y malestar que provoca resulta
benéfico para el paciente.
En pediatría, los padecimientos infecciosos e
inflamatorios agudos y crónicos de las vías aéreas
superiores, del aparato músculo-esquelético y los
procedimientos quirúrgicos son la principal causa
de inflamación y por ende, de la prescripción de
medicamentos tipo AINEs; lo anterior obliga al médico a tener y mantener un conocimiento de la farmacología de dichos fármacos para lograr establecer un manejo correcto.
PROSTAGLANDINAS DE PROTECCIÓN
(Riñon, sangre y tubo digestivo)
PROSTAGLANDINAS DE
INFLAMACIÓN
Prostaglondina endoperoxidasa de H2 (PGH2)
48
Figura 6.
Patogenia
Para algunos autores el mecanismo fisiopatológico
que caracteriza al proceso inflamatorio no parece ser
complicado; sin embargo, la participación de múltiples factores que lo pueden disparar en ocasiones
pueden hacer muy complejo su entendimiento.
En forma general se acepta que el ácido araquidónico (AA) que deriva de los fosfolípidos de la
membrana celular, se convierte por la acción de
la ciclooxigenasa tipo 2 (COX2) en prostaglandina
endoperoxidasa (PGG2), la que a su vez es transformada en prostaglandina endoperoxidasa de H2
(PGH2) por el sitio activo de peroxidasa.
La acción de algunas isomerasas transforman a la PGH2 en otras prostaglandinas, en prostaciclinas y en tromboxano A2, todos ellos son factores inmersos en la producción de un proceso
inflamatorio' (Fig. 6).
19
En la práctica diaria, la asociación de un proceso inflamatorio con dolor y fiebre van generalmente de la mano. La combinación de estas dos o
tres expresiones de enfermedad suelen coexistir
en padecimientos de carácter agudo así como en
aquellos de evolución crónica. Probablemente los
procesos infecciosos agudos de las vías aéreas superiores son el mejor ejemplo de lo anterior, ya que
sin duda, la razón por la cual se prescriben sintomáticos en este grupo de enfermedades es la presencia de fiebre, dolor e inflamación de manera asociada. La importancia del manejo de ellas, se debe
probablemente a que la disminución de estas manifestaciones se interpreta como mejoría clínica y
probablemente favorezcan un mayor apego al tratamiento etiológico.
En la práctica diaria, la
asociación de un proceso
inflamatorio con dolor y
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El manejo terapéutico del dolor, la fiebre y la inflamación en Pediatría
Conoceré informar a los
familiares el tiempo
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determinada,
le permite al médico
evaluar la utilidad de un
fármaco así como una
terapéutico tanto
'e como de sus
padres.
En cuanto a los procesos inflamatorios de carácter crónico como ocurre en los padecimientos
articulares del tipo de la artritis reumatoide juvenil o
la espondilitis anquilosante entre otros, el médico
debe conocer el curso clínico que habitualmente
tienen estas entidades en función al comportamiento que tendrá la inflamación y la evolución de ésta
en razón al tiempo de administración del AINE. Habitualmente en estos padecimientos, la mejoría clínica del dolor o la inflamación requiere de un período que varía entre días a semanas.
50
Conocer e informar a los familiares el tiempo probable de respuesta a un AINE ante una enfermedad determinada, le permite al médico evaluar la utilidad de un
fármaco así como una mayor posibilidad de apego terapéutico tanto del pariente como de sus padres.
Hay ocasiones en las que el médico tendrá
que mantenerse a la expectativa de la evolución de
estos signos y síntomas. Es común la necesidad
de vigilar y evitar la prescripción de un AINE en situaciones en donde el comportamiento clínico de la
inflamación, el dolor o la fiebre, son de utilidad para establecer el diagnóstico de una enfermedad; así
tenemos que el patrón de inflamación simétrica de
la artritis reumatoide, o el comportamiento migratorio de la artritis en la fiebre reumática, permiten establecer muchas veces el diagnóstico. De lo anterior
se deriva el hecho que en ocasiones el médico se
mantenga a la expectativa del manejo de estas manifestaciones clínicas y por ende, evite modificar el
comportamiento de una enfermedad y con ello dificultar un diagnóstico. '
5
Analgésicos y antiinflamatorios
no esteroideos en pediatría
Principios generales para
el uso de analgésicos
y antiinflamatorios no
esteroideos (AINEs)
en niños
La elección de un analgésico está determinada por
el estado clínico del enfermo así como por la causa
del mismo; un ejemplo lo constituye el tratamiento del dolor en el paciente con cáncer, en
donde está recomendado el uso de la escala analgésica propuesta por la OMS, la cual permite la
prescripción ordenada de uno o varios de los medicamentos específicos (Fig. 7).
52
F i g u r a 7.
Las bases para el uso de la escala analgésica
son aplicables para otros tipos de dolor y no solo
el provocado por cáncer. El dolor postoperatorio, el
postraumático y otras formas de dolor agudo, por
su intensidad y comportamiento suelen ser la directriz correcta del tratamiento con analgésicos de potencia variable y de AINEs.
matismos menores) o es de intensidad moderada, los AINEs son la estrategia más
recomendable. Recientemente el uso de diclofenaco para el manejo del dolor postoperatorio ha sido reconocido como la mejor
opción. Por otra parte, para el dolor de intensidad severa como el que en algunas situaciones provoca el cáncer se usarán agonistas
opioides puros, que solos o combinados con
otro grupo de AINEs aminoran la experiencia
dolorosa del paciente.
Aunque los detalles y la selección de fármacos depende de cada situación en particular, existen
varios principios generales de este método que tienen una aplicación más amplia:
a)
Siempre que sea posible, es necesario efectuar un diagnóstico preciso y aplicar tratamientos específicos.
b)
La farmacoterapia debe ser considerada solo
como parte de un procedimiento general
que se combine además, con medidas físicas
y psicológicas.
d)
c)
El tratamiento analgésico deberá ajustarse a
la intensidad del dolor. En la infancia el acetaminofén se considera la piedra angular en el
tratamiento del dolor leve. Cuando el dolor
es agudo (por ejemplo en cirugía o por trau-
e)
La elección de un analgésico
está determinada por el
estado clínico del enfermo así
como por la causa del
mismo.
Siempre que esté disponible, debe preferirse
la vía oral. Los opioides por vía oral pueden
resultar benéficos incluso en pacientes con
dolor intenso por cáncer
Se debe proporcionar un analgésico en base a
un horario que impida la reaparición del dolor.
Las prescripciones de acción prolongada son
útiles por su menor frecuencia de administración y mayor apego del paciente.
Q_
El manejo terapéutico del dolor, la fiebre y la i n f l a m a c i ó n en Pediatría
Clasificación
de los analgésicos
Los fármacos analgésicos han sido clasificados en
los siguientes grupos:
a)
b
c)
Analgésicos no opioides.
Analgésicos opioides.
EMLA.
d)
Adyuvantes.
Cada uno de ellos está dividido en subgrupos
de medicamentos con diferentes cualidades estructurales, terapéuticas y clínicas. 50
53
Analgésicos no opioides
En general, el
mecanismo de acción de
este grupo
de medicamentos es
sobre la generación
periférica de impulsos
aferentes en las
neuronas sensitivas que
están relacionadas con
lesión o inflamación
tisular.
Es el grupo de analgésicos y AINEs más utilizados.
Se incluyen en este grupo al acetaminofén, al ácido
acetilsalicilico, otros salicilatos y a los AINEs.
En general, el mecanismo de acción de este
grupo de medicamentos es sobre la generación
periférica de impulsos aferentes en las neuronas
sensitivas que están relacionadas con lesión o inflamación tisular, resultado que se obtiene por su
efecto inhibitorio de la producción de mediadores
prostanoides.
Ácido acetilsalicilico
El ácido salicílico se une en 90% a albúmina, mientras que el resto permanece libre. Como con otros
medicamentos (por ejemplo los AINEs), esta unión a
proteínas es un proceso saturable; de esta manera, si
existe una fracción libre de ácido salicílico muy elevada o una insuficiente cantidad de albúmina los riesgos de toxicidad son mayores. En condiciones de pH
sérico normal la mayor parte del fármaco se mantiene en su forma ionizada dentro del compartimiento
vascular incrementando el riesgo de acidosis.
Su eliminación es a través de diversos mecanismos de biotransformación en el hígado y de excreción renal, siendo dosis dependiente.
En dosis terapéuticas el ácido salicílico es
transformado por el hígado en tres metabolitos: ácido salicilúrico (75%), ácido salicilglucuronilfenólico
(10%) y ácido acilglucorónido (5%). Menos de 1%
es convertido en ácido gentísico y gentisúrico. Los
cinco metabolitos son inactivos y prontamente eliminados por el riñon.
Los autores han tenido su mayor y mejor experiencia con el uso del ácido acetil salicílico en niños, a través de su prescripción prolongada y en
dosis máximas, en el tratamiento de niños con artritis reumatoide juvenil y fiebre reumática. '
5
Los efectos secundarios adversos, de lo cual
no podría descartarse como causa asociada a la susceptibilidad individual son:
a)
b)
Sin duda y por mucho tiempo en este grupo de analgésicos, el ácido acetilsalicílico (ASA) ha sido el fármaco más utilizado. La existencia de ciertos efectos secundarios a nivel gastrointestinal, hematológico y
renal, así como su posible asociación con el síndrome
de Reye ha generado una disminución importante de su empleo en los países desarrollados.
c)
d)
En el sistema nervioso central: la presencia de
cefalea, mareo, somnolencia, cambios de personalidad y visión borrosa.
A nivel renal: por el bloqueo en la síntesis de
prostaglandinas protectoras y vasodilatadoras
renales, favorece la disminución del índice de
perfusión renal.
e)
A nivel hepático: disfunción hepática.
f)
En la piel: prurito, exantema y eritema multiforme.
g)
Otros: espasmo bronquial y rinitis alérgica.
Su prescripción en padecimientos virales
agudos como la influenza, la varicela y otras,
se le ha asociado con la presencia de síndrome de Reye.
53
Los conocimientos sobre la farmacocinética
del ASA en niños proceden de pocos estudios.
La aspirina es rápidamente absorbida, en promedio máximo de dos a tres horas, aunque puede
verse modificada por su presentación con capa
entérica, combinada con otros productos o con
los alimentos.
Desde su absorción, es hidrolizado inmediatamente en ácido salicílico por la acción de las esterasas de la mucosa intestinal, del hígado y de la sangre,
teniendo una vida media corta (en adultos de 15 a
20 minutos). Su metabolismo sucede por el sistema
de citocromo P-450, dejando 5 a 10% sin modificar.
A nivel gastrointestinal: dolor epigástrico, náusea y vómito. En casos más severos: gastritis,
úlcera péptica y hemorragia gastrointestinal.
A nivel hematológico: disminución de la adhesividad plaquetaria y fenómenos hemorragíparos.
La intensidad de estos efectos varía con la dosis, el tiempo de tratamiento y el estado de salud
del paciente.
Analgésicos y a n t i i n f l a m a t o r i o s no esteroideos en p e d i a t r í a
Contraindicaciones:
a)
Alergia al ASA.
b)
Enfermedad úlcero-péptica.
d
Insuficiencia renal.
d)
e)
f)
g)
h)
Hipovolemia no corregida.
Disfunción cualitativa o cuantitativa de plaquetas.
Riesgo de favorecer hemorragia quirúrgica.
Asma desencadenada por ASA.
Varicela.
Como se nota, existe una semejanza muy importante con los efectos provocados por el uso de
AINEs. El riesgo, menor o mayor, depende de su
baja selectividad al bloqueo de COX2.
5 0 53
Acetaminofén
El acetaminofén es una de las drogas más utilizadas
en la actualidad, con un perfil de seguridad muy
alto para su uso en el tratamiento de la fiebre y el
dolor leve. Utilizado por primera vez en 1893 por
Mering, es hasta 1950 en que aparece comercialmente en los Estados Unidos de América y en 1956
en Australia. En 1966 se describe el riesgo fatal de
una sobredosis de este fármaco por su efecto hepatotóxico. Es el medicamento de primera línea en el
tratamiento de la fiebre y el dolor leve en niños,
mujeres embarazadas y en ancianos.
Durante la década de 1990, conocer la farmacocinética del paracetamol en niños fue de mucho interés para los investigadores; actualmente se
tiene un conocimiento muy extenso sobre el comportamiento de este fármaco en la edad pediátrica
y en los adultos; en estos últimos ha demostrado su
efecto preventivo contra la aterosclerosis gracias a
su efecto antioxidante. Metabolito activo de la fenacetina y a su vez analgésico derivado de la anilina,
el acetaminofén es un fármaco eficaz que se utiliza
como antipirético y analgésico, pero que no cuenta
con actividad antiinflamatoria.
54
Es el antipirético más prescrito y mejor aceptado por los pediatras. Su mecanismo de acción es
a través de la inhibición de la ciclooxigenasa central,
teniendo un escaso o nulo efecto sobre ciclooxigenasas periféricas lo que corresponde perfectamente con su nula fundón antiinflamatoria, pero a su
vez también permite la seguridad de no provocar.
efectos secundarios renales, digestivos ni hematológicos. Recientemente se ha sugerido que el acetaminofén también actúa a través de la inhibición de
la formación de óxido nítrico, que resulta de la activación de la sustancia P y estimulación del receptor N-metil-D-aspartato.
Es el analgésico y antipirético más seguro para el tratamiento del dolor leve. La seguridad de este fármaco permite su indicación desde la etapa
neonatal hasta la edad adulta, de tal forma que se
dispone de presentación en gotas, jarabe, supositorios, tabletas y ahora en solución para administración endovenosa como profármaco.
54
El acetaminofén puede ser administrado por
vía oral, rectal o intravenosa. Esta última ruta de administración sólo se encuentra aceptada en Francia
aunque está en práctica en muchos otros países. En
niños, después de su administración oral se absorbe prontamente, con una tasa máxima promedio de
una hora, lográndose cuantificar hasta 90% del total de la dosis aplicada. Por el contrario, la absorción
rectal del producto es muy reducida comparada
con la ruta oral, además de ser muy variable en cada individuo, mostrando una tasa máxima de absorción muy diferente, desde una hasta 5.7 horas,
por lo que la dosis administrada por vía rectal a un
niño deberá ser considerablemente mayor que la
ofrecida por vía oral.
Después de su absorción, solo 20 a 30% del
paracetamol se une a proteínas, el resto se mantiene en forma libre en el plasma. Su eliminación
ocurre a través de la vía hepática, después de su
conjugación. Los metabolitos resultantes son eliminados por el riñon y menos de 5% del producto es
metabolizado por el citocromo P450 (CYP), por lo
que productos que son también manejados por
este catalizador, modifican la disponibilidad y conjugación del paracetamol, ofreciendo un riesgo de
intoxicación por éste. De hecho, es sabido que el
mayor índice de intoxicaciones por este producto
ocurre en condiciones de dosificaciones altas no detectadas, en donde los padres se equivocan en la
dosis administrada o bien por autoprescripción excesiva del producto.
El acetaminofén es una de las
drogas más utilizadas en la
actualidad, con un perfil de
seguridad muy alto para su
uso en el tratamiento de la
fiebre y el dolor leve.
En términos generales es un fármaco bien tolerado y con pocos o nulos efectos secundarios.
Aproximadamente 5% del fármaco es excretado
por la orina. Aunque su dosis terapéutica es muy
diferente a la dosis de toxicidad, es una de las principales causas de intoxicación en niños.
La dosis recomendada es de 10 a 15 mg/kg
cada seis horas por vía oral o de 15 a 20 mg/kg cada seis horas por vía rectal. El esquema de dosificación tiene la finalidad de lograr concentraciones en
suero de 10 a 20 ug/mL, suficientes para obtener
resultados terapéuticos del antipirético, mientras
que la dosis para lograr la analgesia en un menor
es aún desconocida.
55
Se considera un analgésico antipirético muy
seguro incluso en recién nacidos, y aunque se han
Q_
El manejo terapéutico del dolor, la fiebre y la i n f l a m a c i ó n en Pediatría
reportado algunos casos de lesión renal asociada
a su uso prolongado, su principal toxicidad se encuentra a nivel hepático y siempre asociada a
dosis excesivas.
54
Por otra parte, las enfermedades crónicas de
diversa etiología son también consideradas como
razón de su uso. Así, las enfermedades articulares
crónicas, el dolor leve y moderado por cáncer y los
padecimientos ortopédicos, son las razones principales de su prescripción.
48
Antiinflamatorios
Mecanismo de acción
no esteroideos (AINEs)
En los últimos diez años, este grupo de medicamentos con características antiinflamatorias, analgésicas y
antipiréticas son de uso muy común en la edad pediátrica. Se muestran como una excelente alternativa
para el tratamiento del dolor, la inflamación y la fiebre de enfermedades de diversa índole.
56
Ante las posibles
inquietudes asociadas al
uso del ácido
acetilsalicílico, los AINEs
representan una opción
terapéutica
importante
por su variedad, su
eficacia y en algunos
casos por tener menor
riesgo de causar efectos
secundarios
indeseables
comparativamente
con
otros analgésicos.
Si bien el medicamento de referencia por este triple efecto fue durante mucho tiempo el ácido
acetilsalicílico, la presencia de efectos adversos graves asociados a su prescripción en procesos infecciosos virales como es el caso del síndrome de Reye, ha limitado su uso clínico.
Ante las posibles inquietudes asociadas al uso
del ácido acetilsalicílico, los AINEs representan una
opción terapéutica importante por su variedad, su
eficacia y en algunos casos por tener menor riesgo
de causar efectos secundarios indeseables comparativamente con otros analgésicos. Mención aparte
merece el paracetamol, que aunque ya se mencionó que no es antiinflamatorio, sí es un fármaco de
alta seguridad, con excelente efecto antipirético y
con acción analgésica en casos de dolor leve.
Recientemente la posibilidad de definir la selectividad de acción hacia las dos isoformas de la ciclooxigenasa (tipo 1 y tipo 2), ha permitido resaltar
la utilidad y seguridad de los medicamentos que integran este grupo de fármacos. No hay que dejar
de mencionar sin embargo, que la alta selectividad
a COX2 que caracteriza a los nuevos AINEs y que
en teoría es una ventaja importante sobre los que no
poseen esta cualidad, han sido cada vez más cuestionados sobre su supuesta seguridad.
57
Indicaciones
Los AINEs tienen indicación en numerosas patologías pediátricas. Enfermedades agudas como las
infecciones de las vías aéreas superiores, el dolor
pélvico de origen ginecológico, el dolor dental, la
inflamación de vías urinarias, dolor postquirúrgico y
los procesos inflamatorios articulares y musculares,
constituyen algunas de las muchas entidades que
demandan su uso.
48
Los AINEs constituyen un grupo de fármacos que
tienen la capacidad de inhibir la síntesis de prostaglandinas y tromboxanos al bloquear la función de la
ciclooxigenasa 1 (COX1; constitutiva) y déla ciclooxigenasa 2 (COX2; inducida en sitios de inflamación)
y con ello de disminuir la inflamación (Fig. 8).
El bloqueo simultáneo de la COX2 y de la
COX1, hace que la inhibición de esta última permita que se desarrollen efectos secundarios indeseables y en particular los que culminan con úlceras
gástricas, por lo que los bloqueadores selectivos de
COX2 parecen ahora ser los fármacos más recomendables. Sin embargo, estos últimos aún están
en investigación para su posible uso en niños, por
lo que los AINEs no selectivos aún son los más
prescritos en la infancia.
Actualmente sabemos que existen por lo menos dos isoformas de ciclooxigenasas, la COX1 y la
COX2, las cuales son codificadas por genes diferentes. Ambas isoformas son estructuralmente distintas
con una homología proteínica solo de 6 0 % , pero con una afinidad y capacidad semejante en convertir el AA en PGH2.
Desde la identificación de COX1 y COX2, la
primera fue considerada la ¡soforma constitutiva y
que ha sido relacionada con la producción de prostaglandinas responsables del mantenimiento de la
homeostasis celular, que resulta en la citoprotección
del tracto digestivo, la regulación del flujo sanguíneo renal y la adecuada agregación plaquetaría.
Por su parte a la COX2 se le ha considerado
como la isoforma responsable para la producción
de prostaglandinas en los sitios de inflamación. Conociendo lo anterior, es que se ha propuesto que
el efecto de los AINEs sobre esta isoforma, es la base de su acción antiinflamatoria al bloquear a
COX2 y de sus efectos secundarios por la inhibición de COX1.
4 9 50
La selectividad de acción de los AINEs, ha sido objeto de múltiples investigaciones orientadas a
disminuir sus efectos secundarios. La potencia de
un AINE contra una u otra isoforma puede ser calculada al medir la concentración del fármaco que es
necesaria para inhibir en 50% (IC50) la actividad de
la COX. La potencia relativa se expresa por la reía-
Analgésicos y a n t ü n f l a m a t a r i o s no esteroideos en pediatría
ción de la Inhibición de COX2/COX1 (IC50 de
COX2 dividido por IC50 de COX1).
De lo anterior, se puede obtener la especificidad relativa de un AINE contra COX1 y
COX2, agrupándolos por esta cualidad de la siguiente forma:
57
1.
AINEs con un cociente de especificidad relativa mayor a 1 (IC50 COX2/IC50 COX1 >1).
Este grupo tiene un acción importante hacia
ambas ¡soformas y en consecuencia el riesgo
de efectos secundarios es muy alto. Incluye a:
a) Aspirina.
b) Ibuprofen.
c) Indometacina.
2.
3.
AINEs con un cociente de especificidad relativa cercano a 1 (IC50 COX2/IC50 COX1 = 1).
Este grupo de medicamentos cuenta con una
acción menor sobre COX1, sin disminuir los
efectos terapéuticos deseables. Incluye:
a) Diclofenaco.
b) Naproxen.
AINEs con un cociente de especificidad
menor de 1 (de alta selectividad) (IC50
COX2/IC50 COX1 <1). Reconocidos como
fármacos "selectivos", estos medicamentos
tienen una acción principalmente sobre
COX2, de tal forma que el índice de efectos
indeseables es mucho menor que el de los
grupos anteriores. Recientemente sin embargo se han cuestionado sus ventajas y
hasta se postulan efectos indeseables graves
a nivel cardiovascular y óseo, en particular
para celecoxib y rofecoxib, por lo que la necesidad de mayores estudios en niños e incluso en adultos obliga a prescribirlos con
mesura; este grupo incluye:
3.
a)
b)
c)
d)
e)
0
58
b) Rofecoxib.
c) Meloxicam.
d) Nimesulide.
Ácidos enólicos.
a) Meloxicam.
b) Fenilbutazona.
c) Piroxicam.
d) Tenoxicam.
6.
Ácido heteroarilacético.
a) Diclofenaco.
b) Ketorolaco.
c) Tolmetin sódico.
7.
Ácidos indolacético e indonacéticos.
a) Etodolaco.
b) Indometacina.
50
1.
Alcanones.
a) Nabumotone.
2.
Ácidos antranílicos (fenamatos).
a) Ácido mefenámico.
Fenoprofen.
Flurbiprofen.
Ibuprofen.
Ketoprofen.
Naproxen.
Ácido tiaprofénico.
Diarilheterocíclicos.
a) Celecoxib.
b) Rofecoxib.
a) Celecoxib.
Además de ser agrupados en base a su selectividad de acción sobre las isoformas de la COX, los
AINEs se clasifican de acuerdo a su estructura química, resaltando que la mayoría o casi todos son
ácidos, lo que por supuesto tiene su importancia en
el caso de sobredosis por intoxicación o de prescripciones incorrectamente elevadas:
b) Ácido meclofenámico.
c) Ácido tolfenámico.
Ácidos arilpropiónicos.
c) Sulindac.
El mane¡o terapéutico del dolor, la fiebre y la i n f l a m a c i ó n en Pediatría
9.
Derivados del àcido salicilico.
a) Àcido acetilsalicilico.
b) Salicilato sòdico.
Otros.
Tratamiento del dolor
a) Nimesulide (4-nitro-2-fenoximetanosulfonanilida-9).
Aún y cuando los AINEs tienen su mejor indicación en los procesos inflamatorios sistémicos o
localizados, actualmente su uso como antipiréticos
y analgésicos en caso de dolor leve a moderado es
una razón frecuente para su prescripción. Adicionalmente su efecto antipirético ha sido combinado
con otros analgésicos antipiréticos como el acetaminofén para el control de los procesos febriles en la
infancia. En los niños con cáncer en los que frecuentemente existe la preocupación por la presencia de fenómenos hemorragíparos, sus indicaciones
son más limitadas.
52
El efecto antipirético de
los AINEs parece estor
mediado por la
inhibición de las
prostaglandinas
endógenas del tipo de la
endoperoxidasa
El
(PGE2), derivada de la
actividad de los
pirógenos
endógenos.
Más recientemente se ha postulado el efecto
inmunomodulador que los AINEs tienen y que permiten su uso con un mayor margen de prescripción
y de efectos benéficos. En general se sabe que todos estos medicamentos tienen esta acción, pero
ha sido el nimesulide el medicamento que resalta
aún más estas bondades de acción sobre el sistema
inmune. Estas cualidades se describen más adelante al hablar sobre cada uno de los medicamentos
AINEs y sus propiedades.
59 63
Usos clínicos de los AINEs
Tratamiento de la fiebre
El efecto antipirético de los AINEs parece estar mediado por la inhibición de las prostaglandinas endógenas del tipo de la endoperoxidasa E2 (PGE2),
derivada de la actividad de los pirógenos endógenos, previniendo con ello la producción de calor y
favoreciendo a la termorregulación corporal por el
centro regulador de la temperatura en el hipotálamo. Recientemente se ha definido también, que la
PGE2 responsable de la fiebre, es producida por
la inducción de COX2 en las células endoteliales
de los vasos cerebrales por la interleucina 1 ó por
lipopolisacáridos, de tal forma que su bloqueo por
los AINEs serían una forma agregada de acción
contra la fiebre.
Por supuesto es fundamental y básico el efecto que ejerce a nivel periférico, en donde el bloqueo de la producción de prostaglandinas generadoras de inflamación, dolor y fiebre, a través de la
inhibición de la COX2, es la forma reconocida de
acción de este grupo de medicamentos.
64
Los mecanismos periféricos y centrales responsables
del efecto analgésico de los AINEs, al igual que de
su efecto antipirético, están relacionados con la inhibición de la biosíntesis de prostaglandinas. En la periferia, los AINEs previenen la sensibilización a prostaglandinas de los nociceptores a varios estímulos
químicos y mecánicos. Algunos AINEs, por ejemplo
el diclofenaco y la indometacina, han mostrado que
disminuyen la producción de leucotrienos, los cuales
como es sabido son potencialmente algogénicos.
Los mecanismos propuestos del efecto antinociceptivo a nivel central de los AINEs incluyen:
56
a)
La inhibición central de la biosíntesis de prostaglandinas.
b)
Un efecto opioide "like", con activación de
los mecanismos de acción de la serotonina e
inhibición de la hiperalgesia inducida por
aminoácidos excitatorios y de la N-metil-Daspartato.
Tratamiento de la inflamación
La inflamación es el producto final de la compleja cascada de eventos que implican numerosos
mediadores, incluyendo a las prostaglandinas. El
efecto antiinflamatorio de los AINEs es, en parte,
atribuido a la inhibición de la biosíntesis de prostaglandinas. Sin embargo, es muy difícil atribuir
sus propiedades antiinflamatorias solamente a este efecto; se ha considerado además que los AINEs también logran inhibir la activación y la función de los neutrófilos, células encargadas de
promover y preservar más un proceso inflamatorio y daño tisular.
Es muy importante considerar que la función
de las prostaglandinas derivadas de la isoforma 1 de
la ciclooxigenasa en algunos órganos juega un papel fundamental en el mantenimiento de la homeostasis. Ellas ejercen un efecto protector sobre la
mucosa gastrointestinal y limitan la producción de
ácido clorhídrico, evitando con ello el efecto dañino
que ejerce éste contra la primera. También las PGs
derivadas de esta isoforma son responsables de una
acción de vasodilatación renal compensadora en la
fase de perfusión reducida en ríñones, que ocurre
en diversas circunstancias clínicas. Así mismo se les
atribuye un efecto de regulación de la función de
las plaquetas, en donde su acción a este nivel favorece la adhesividad plaquetaria y por ende, el adecuado mecanismo de coagulación dependiente de
estas células. Así entonces, el bloqueo de la síntesis
de prostaglandinas derivadas de COX1 puede ge-
Analgésicos y a n t i i n f l a m a t o r i o s na esteroideos en p e d i a t r í a
nerar gastritis erosiva e incluso úlceras digestivas, lesión renal de grado variable y trastornos hemorrágicos, efectos que serán mayores si la acción del AINE es mayor sobre esta isoforma, es decir con un
índice de selectividad bajo a COX2.
57
Seguridad y riesgo
Si bien la seguridad y la tolerancia de los AINEs es
resultado de su mecanismo de acción y su selectividad de acción hacia las diversas isoformas de
COX, en términos generales podemos aceptar que
bien utilizados, constituyen un grupo de fármacos
confiables. Sin embargo, es importante resaltar que
la mayoría de los AINEs de uso común en niños no
están exentos de riesgos. De los que la FDA (Food
and Drug Administration) ha autorizado para su
uso en pediatría, todos se incluyen en el grupo de
medicamentos con índices de selectividad a las isoformas de la ciclooxigenasa alrededor o mayor de
1; es decir, que la concentración de un AINE requerida para bloquear en 50% a la isoforma 1, dividido sobre la concentración del mismo fármaco
necesaria para bloquear en 50% a la isoforma 2, es
igual o mayor a 1, concepto que se le conoce como
índice de selectividad a las isoformas de COX.
57
Recientemente han sido descritos en Portugal
e Israel eventos graves asociados al uso de AINEs,
como falla hepática aguda e hipotermia maligna,
principalmente. Sin embargo, también se ha hablado en otros estudios de la seguridad con este
grupo fármacos. Así, se ha reportado un caso de
falla hepática fulminante por casi 3 000 000 de dosis prescritas de nimesulide, evento que no necesariamente debe ser atribuido a esta sal, pues es bien
sabido el fenómeno de idiosincrasia al que todos los
individuos están expuestos, además de las interacciones farmacológicas que la mayoría de los químicos tienen. De igual forma se han sugerido eventos
graves con otros AINEs, incluso el grupo de los llamados COX2 altamente selectivos como el celecoxib y el rofecoxib que han sido asociados a trastornos cardiovasculares como infarto del miocardio
así como alteraciones óseas por el bloqueo de la
restauración ósea; estas situaciones aún son motivo
de controversia entre los investigadores.
65
66
67
Tolerancia
Además de los efectos terapéuticos en común de
muchos medicamentos antiinflamatorios, éstos también comparten afinidad en cuanto a sus efectos colaterales. Los efectos secundarios de los AINEs son
principalmente digestivos y se presentan en 15% de
los enfermos por lo que deben indicarse con los alimentos. La toxicidad hepática y renal es rara y se
asocia a idiosincrasia o bien a su uso prolongado como en el caso de los padecimientos artríticos.
50
La incidencia de estos efectos es un aspecto
que debe ser del conocimiento del clínico, destacando por su frecuencia e intensidad los siguientes:
a)
b)
c)
d)
Úlcera e intolerancia en el tracto gastrointestinal.
Bloqueo de la agregación plaquetaria (inhibición de la síntesis de tromboxano).
Si bien la seguridad y la
tolerando de los AINEs es
resultado de su mecanismo
de acción y su selectividad de
acción hada las diversas
isoformas de COX, en
términos generales podemos
aceptar gue bien utilizados,
constituyen un grupo de
fármacos
confiables.
Inhibición de la motilidad uterina (prolongación de la gestación).
Inhibición de la función renal mediada por
prostaglandinas.
e)
Reacciones de hipersensibilidad.
La figura 9 describe el porcentaje de efectos
tóxicos con los AINEs más frecuentemente utilizados.
En la figura 10 se puede observar el índice de
abandono secundario a la toxicidad de un AINE.
Propiedades farmacocinéticas
de ios AINEs
Aunque las propiedades farmacocinéticas de los
integrantes de este grupo de medicamentos son
parecidas, en algunos casos presentan algunas
diferencias.
En la edad pediátrica deben resaltarse los límites que existen para el uso de los AINEs por los
siguientes hechos:
50
53
a)
Ausencia de estudios que respalden sus efectos y en consecuencia su uso, en menores de
seis meses de edad.
b)
La escasez de datos estadísticamente fuertes
para su uso en menores de dos años de edad
y por ende la necesaria precaución en su
prescripción en este grupo de edad.
ó
La importante variación entre cada individuo
para cada uno de los efectos de estos medicamentos. A propósito de este punto, hay
que mencionar que la toxicidad grave de los
AINEs, no puede ni debe ser particularizada
a ninguno de ellos; es decir, la afección severa a hígado, riñon, hipotermia maligna, etc.,
se asocia mucho menos al riesgo ofrecido por
el propio fármaco que con alguno de los
siguientes factores: la respuesta particular
de cada persona a la administración de uno de
ellos (idiosincrasia), a su combinación con
otros fármacos con los que interaccionan y a
su inadecuada dosificación o administración.
La relevancia de la farmacocinética en niños
a.
El manejo terapéutico del dolor, la fiebre y la inflamación en Pediatría
EFECTOS TÓXICOS
En ¡os niños ¡os AINEs
son
prontamente
absorbidos en el tracto
gastrointestinal
después
de su administración
oral
El tiempo para
alcanzar su
concentración
máxima
es usualmente entre una
y dos horas.
F i g u r a 9.
Efectos tóxicos con los AINEs más frecuentemente utilizados.
F i g u r a 10.
índice de abandono secundario a la toxicidad de un AINE.
no es solo por la referida diferencia de respuesta de
cada individuo, sino debida a que en la infancia cada grupo de edad y organismo tiene una fármacocinética diferente.
Condiciones generales de la absorción,
distribución, metabolismo y excreción
de los AINEs
En los niños los AINEs son prontamente absorbidos en el tracto gastrointestinal después de su administración oral. El tiempo para alcanzar su concentración máxima es usualmente entre una y dos
horas. Los alimentos no afectan su biodisponibilidad. El diclofenaco, el flurbiprofen y la nimesulide
pueden ser administrados por vía rectal; sin embargo, algunos estudios sobre la biodisponibilidad
después de su administración por esta vía revelan
que no es la mejor.
Los AINEs tienen un volumen de distribución
corto y son altamente afines a las proteínas plasmáticas. Esta adherencia a las proteínas séricas, hace
susceptible la posibilidad de interacción entre los AINEs con otras drogas que tienen esta cualidad.
Su metabolismo es hepático a través de una
biotransformación enzimática. Su conjugación ocu-
Analgésicos y a n t i i n f l a m a t o r i o s no esteroideos en p e d i a t r í a
rre principalmente por acción del ácido glucurónico
y sulfatas. El 70% de los metabolitos resultantes son
eliminados por riñon mientras que el 30% restante
ocurre a través de las heces. Por lo anterior, la administración de los AINEs deberá evitarse en niños
con insuficiencia hepática o renal.
53 57
A continuación se describen los AINEs más
utilizados en los niños.
Ibuprofen
Tiene su indicación en el control de la fiebre o en el
tratamiento del dolor leve y moderado de los niños.
Su absorción es rápida y en una o dos horas logra
su concentración plasmática máxima. Su excreción es también en corto tiempo y 90% de sus metabolitos es eliminado por la orina. Su dosis terapéutica es de 5 a 10 mg/kg cada ocho horas; su vía
de administración es digestiva. Algunos estudios
han mostrado una eficacia antipirética idéntica a la
del paracetamol, incluso hay quienes describen un
efecto terapéutico mayor para el control de la fiebre. Tiene una ventaja sobre el paracetamol en
cuanto a una mejor analgesia en caso de dolor más
allá del considerado como leve; sin embargo, no sirve en los casos de dolor severo y tiene más riesgo
de efectos secundarios.
68
Como antiinflamatorio posee las mismas características que los otros medicamentos incluidos
en este grupo. Bloquean a la COX2 y a la COX1
con un índice de selectividad mayor a 1 es decir
que su acción es amplia sobre ambas COX y en
consecuencia la posibilidad de efectos secundarios
es muy alta. A semejanza de otros AINEs, el ibuprofen ha demostrado su utilidad analgésica y antipirética sin mayor riesgo de toxicidad. Sin embargo, algunas investigaciones que comparan los efectos
secundarios de este producto con el paracetamol y
la aspirina, revelan más efectos adversos principalmente de carácter gastrointestinal (vómito, diarrea)
y otros cutáneos de importancia reducida.
La tolerancia al ibuprofen parece buena comparada con el paracetamol. Se describe un riesgo
de sangrado digestivo en 7.2 de cada 100 000 tratamientos, a diferencia del segundo que tiene un
reporte de 0 en 100 000 tratamientos. No se reporta toxicidad renal, pero igual que con todos los AINEs debe mantenerse vigilada la función de este
órgano y del hígado.
68
Naproxen
Igual que el anterior está autorizado por la Food
and Drug Administration. Este medicamento ha ga-
nado un amplio terreno en el manejo del dolor leve y moderado de los niños. Cuando se administra
por vía oral se absorbe rápidamente y en su totalidad, alcanzando su concentración máxima en plasma en dos a cuatro horas. También se absorbe por
vía rectal aunque en forma más lenta. Su dosis en
niños es de 10 mg/kg/día, dividido en dos tomas.
66
Aunque su uso combinado con el acetaminofén parece incrementar su efecto antipirético y analgésico, esta asociación aún no ha sido autorizada
por la FDA a pesar de lo cual su prescripción en esta forma es muy amplia.
El mecanismo de acción es a través del bloqueo de COX2, distinguiéndose con una selectividad intermedia de bloqueo a ambas isoformas de
la COX, pues cuenta con un cociente de bloqueo
para ambas alrededor de 1.
Se ha establecido que el naproxen además
de los efectos secundarios digestivos puede provocar toxicidad en el sistema nervioso central y en el
oído. Como todos los demás fármacos antiinflamatorios, el naproxen puede provocar toxicidad hepática y renal por lo que en individuos con patologías
agudas y crónicas de estos órganos, su empleo debe ser precavido.
50 53
Nimesulide
La nimesulide fue patentada en Bélgica en 1974 y
puesta en el mercado en Italia en 1985. Es un AINE que por su cociente de selectividad a las isoformas de COX se le considera con alta selectividad
a la COX2. Es utilizada en una gran variedad de
procesos inflamatorios, dolor y estados febriles.
Dentro de los AINEs, la nimesulide guarda algunas cualidades especiales en cuanto a su mecanismo de acción. Estas funciones no son atribuidas
como una cualidad particular del fármaco; más
bien son comunes a la mayoría de los medicamentos de este grupo:
a)
Su principal acción es ejercida a través del
bloqueo de la isoforma COX2, la cual es
inducida en los sitios de inflamación por
estímulos provocados por atocinas, endotoxinas, hormonas, factores de crecimiento y por algunos mitógenos. Aunque ya se
había comentado, igual que otros AINEs,
la nimesulide tiene la capacidad de inhibir
tanto a C O X 2 como C O X 1 , pero su selectividad (cociente de selectividad variable
de 0.76 a 0.0004) por la primera la hace
diferente y con menos riesgo de efectos
adversos.
Dentro ée los AINEs, la
nimesulide
guarda
algunas cualidades
especiales en cuanto a
su mecanismo de acción.
El moneja terapéutico del dolor, la fiebre y la i n f l a m a c i ó n en Pediatrío
b)
Al tener un efecto menor sobre COX1 que el
mostrado por otros AINEs, no afecta la acción protectora de esta ¡soforma en el tubo
digestivo, en los ríñones, en las plaquetas y
en las vías respiratorias.
d
A través de su efecto claro de inhibición de
COX2, modifica marcadamente la producción de prostaglandinas generadoras de inflamación y sus resultados.
ministrada por vía rectal su concentración máxima
fue más baja y más tardía que cuando se administró oralmente. Además de que su biodisponibilidad
se logró solo de 54 a 64%. Su efecto farmacocinético en niños no parece diferir del que tiene en los
adultos; sin embargo, algunas pequeñas diferencias
observadas en los niños después de su administración oral incluyen una distribución discretamente
mayor y una más eficiente eliminación.
d)
Bloquea la respuesta inflamatoria mediada
por leucocitos en las vías respiratorias; esta
función se logra a través de la inhibición de
la fosfodiesterasa tipo IV, la principal enzima
responsable de la degradación del AMPc
leucocitario.
La nimesulide es eliminada rápidamente
después de su transformación metabólica, y su
principal metabolito es el 4'-hidroxiderivativo
(M1). Algunos metabolitos menores han sido detectados en orina y heces, principalmente en una
forma conjugada.
e)
Inhibe la generación del anión superóxido en
neutrofilos activados, bloqueando así su efecto fagocítico y de quimiotaxis.
Su excreción es en la orina y en las heces, en
63% y 36%, respectivamente, si la droga fue administrada por vía oral.
f)
Cuenta con un efecto inhibitorio de monocloroaminas y de algunos otros ácidos en
los neutrofilos activados, mediante la actividad antioxidante y antagonismo de la mieloperoxidasa.
Previene la inactivación oxidativa y proteolítica del inhibidor alfa-1 proteinasa, lo que inhibe la activación de elastasa y la degradación
del tejido conectivo.
Sus características farmacocinéticas permiten
que sea un medicamento que puede ser administrado dos veces al día.
Este medicamento tiene interacción con
otras drogas, por lo que debe evitarse su combinación con: la glibenclamida, la cimetidina, algunos antiácidos, furosemide, teofilina, warfarina y
digoxina, aunque se refiere que cuando ocurre
cualquier combinación, su relevancia clínica es
poco aparente.
g)
h)
El ketoprofeno es un
antiinflamatorio
no
esteroideo con
propiedades
analgésicas,
antipiréticas y
antiinflamatorias.
Promueve la reducción del ácido hipoclórico
producido por la vía de la mieloperoxidasa
durante el proceso fagocítico.
i)
Se ha reportado que también inhibe la liberación de histamina de los basófilos y de las
células cebadas, bloqueando con ello la síntesis del factor activador de plaquetas en fagocitos estimulados por neutrofilos.
¡)
Reduce la agregación de neutrofilos y la adherencia de células endoteliales, y además inhibe la síntesis de metaloproteinasa (por
ejemplo de colágenas y de estromelisina).
Los últimos dos efectos han hecho posible su
uso asociado con antihistamínicos del tipo de la cetirizina, lo que ha demostrado un efecto benéfico
importante en el tratamiento de la rinitis alérgica,
comparado a la administración aislada de la segunda. Lo anterior abre un campo promisorio de uso
en la terapéutica de los procesos inflamatorios de
las vías respiratorias.
63
a.
Después de su administración por vía oral ya
sea en tabletas, granulos o suspensión, la droga es
absorbida en corto tiempo. Su concentración máxima se encuentra en 1.22 a 2.75 horas después de
su administración. La presencia de alimentos no
modifica su absorción. Sin embargo, cuando es ad-
Es ampliamente utilizado en Italia, en donde
se prescribe en población pediátrica con un perfil
importante de seguridad; sin embargo, otros países
europeos no han aceptado su uso. En un estudio
regional realizado en ese país, con 27 777 niños
seguidos por 34 pediatras, mostraron que su prescripción fue de siete a ocho veces por cada 1000 niños vistos, a diferencia del paracetamol que fue
prescrito hasta en 125 por cada 1000 niños. '
596
Formas cutáneas de administradón. Por vía tópica
los AINEs han encontrado una ruta de administradón
con un reducido riesgo de efectos secundarios. Igual
que otros, la nimesulide por ejemplo ha demostrado
sus efectos terapéuticos al absorberse relativamente
pronto (hasta en 1.5 horas después de su aplicación se
ha detectado en sangre). Como cualquier otro fármaco administrado por esta ruta, debe ser vigilada la posibilidad de irritación o sensibilización local.
El efecto terapéutico logrado en su presentación en gel se demuestra por la disminución del dolor y de la inflamación después de su aplicación.
Ketoprofeno
El ketoprofeno es un antiinflamatorio no esteroideo con propiedades analgésicas, antipiréticas y
Analgésicos y a n t i i n f l a m a t o r i o s no esteroideos en p e d i a t r í a
antünflamatorias. Aun y cuando sus efectos benéficos han sido bien demostrados en adultos, aún
no se cuenta con suficientes estudios en niños pequeños que avalen su uso en este grupo de edad.
Un estudio realizado en niños de seis meses a siete años de edad, demuestra que en dosis de 0.5
mg/kg el medicamento se absorbe rápidamente
por vía digestiva, alcanza un nivel en suero de 3
ug/mL en 30 minutos y tiene una vida media de
dos horas; sus efectos secundarios son semejantes
a otros AINEs.
69
Ketorolaco
El tratamiento del dolor agudo y crónico con AINEs estaba completamente sujeto a la administración oral de estos medicamentos. Hasta hace
algunos años, la disponibilidad del ketorolaco
por vía intravenosa, permitió el uso de esta droga en situaciones particulares. El manejo del dolor postoperatorio con este fármaco ha sido estudiado por varios autores y ahora sabemos que el
ketorolaco tiene un volumen de distribución y
aclaración mayor en el niño que en el adulto. Su
eliminación por el contrario es muy semejante.
Es considerado como el AINE con mayor acción
analgésica, siendo recomendado incluso en dolor severo. Su utilidad entonces ha sido demostrada en el dolor postquirúrgico y ha mostrado
su superioridad sobre otros. Sin embargo, existe
aún controversia sobre los riesgos de su administración en pacientes postoperados. Al respecto,
estudios en niños postamigdalectomizados han
mostrado resultados contradictorios sobre si aumentan o no el riesgo de sangrado postquirúrgico. Aunque debe aceptarse que son más los estudios que sugieren su aplicación que aquellos
que recomiendan lo contrario. El ketorolaco ha
sido aprobado por la FDA además de su administración oral, para aplicación por vía intravenosa en el tratamiento del dolor postoperatorio en
los adultos, aunque existen evidencias escritas de
que su administración en niños es segura. La dosis recomendada por vía intravenosa es de 0.5
mg/kg máximo 10 mg inmediatamente del término del procedimiento quirúrgico y hasta por
72 horas. Otro uso práctico de este producto es
la capacidad de disminuir los requerimientos de
analgésicos narcóticos y además es útil en el tratamiento de dolor musculoesquelético, pleurítico
y hasta el provocado en crisis vasooclusivas derivadas de una enfermedad drepanocítica. El ketorolaco se encuentra disponible en ampolletas de
1 y 2 mL con 15 y 30 mg/mL.
7 0 72
Inhibidores selectivos de C0X2
Celecoxib, rofecoxib y m e l o x i c a m
Stempak y col. han realizado y publicado en noviembre de 2002, un estudio preliminar sobre el uso de la
última generación de AINEs conocidos como selectivos de COX2. El objetivo de esta investigación fue
evaluar en forma inicial el comportamiento farmacológico del celecoxib en niños. Describen que su distribución, aclaración y vida media son más cortas en
comparación con los adultos, de tal forma que sugieren esperar para poder establecer el comportamiento
farmacocinético de este producto en los niños y tener
un rango mayor de seguridad en su prescripción.
73
A pesar de lo anterior, creemos que es importante hablar en este capítulo sobre los llamados bloqueadores selectivos de COX2, resaltando lo que
hasta la fecha se conoce de ellos. El celecoxib y el rofecoxib son los principales representantes. Aunque
con un origen muy prometedor debido a su nulo
efecto sobre la COX1 y en consecuencia elevada
seguridad y tolerancia, estos medicamentos han recibido recientemente el cuestionamiento de los investigadores del tema. Los resultados del estudio VIGOR,
una amplia investigación clínica sobre los efectos de
los AINEs tradicionales y no selectivos en comparación con los de este nuevo grupo, indica que los individuos que recibieron rofecoxib en dosis de 50 mg
tuvieron cinco veces más infarto del miocardio que
aquellos que recibieron 1000 mg de naproxen. Aún
más, se ha podido afirmar que estos efectos son más
comunes en aquellos individuos que reciben por más
de cinco días la dosis referida de rofecoxib. 58
67
Algunos elementos más en contra de estos
medicamentos son: su elevado costo el que se encuentra por encima de los AINEs tradicionales y por
otra parte, la falta de estudios que puedan avalar su
uso en niños. 58
67
Sus propiedades farmacológicas han sido estudiadas en voluntarios adultos. Después de una
dosis por vía oral, la concentración máxima de celecoxib es lograda en promedio en tres horas,
mientras que para el rofecoxib se encuentra entre
dos y tres horas. Finalmente para el meloxicam este valor se ubica en cinco a seis horas.
74
El celecoxib tiene una alta capacidad de ligarse a las proteínas sanguíneas (97%) y es metabolizado por el CYP2C9 en tres metabolitos inactivos
que serán eliminados principalmente por el hígado.
Su vida media es de aproximadamente once horas.
El rofecoxib está ligado a proteínas en 87% y,
en contraste al celecoxib, es primariamente metabolizado por enzimas citolíticas hepáticas, depen-
Hasta hace algunos
años, la disponibilidad
del ketorolaco por vía
intravenosa, permitió el
uso de esta droga en
situaciones
particulares.
El mo nejo terapéutico del dolor, la fiebre y la infla mación en Pediatría
Cuadro 1
Algunas acciones y selectividad de los opioides con
sus receptores
que ya se encuentra en el mercado en México y
con presentación en suspensión para los niños
aunque sin autorización de la FDA para su uso.
74
Fármaco
Tipo de receptor
D
M
Morfina
Metadona
Fentanil
Sufentanil
+++
+++
+++
+++
Butornafol
Naloxona
Naltrexone
P
Pentazocina
Nalbufina
p
+
-
Kl
K2
+
+
+
+++
+
—
—
—
++
++
+
+
-
73
+: Agonista
Antagonista
P: Agonista parcial
Cuadro 2
Clasificación de subtipos y acciones de las receptores opioides en modelos animales
Analgesia suprarraquídea
Analgesia raquídea
Función respiratoria
Tubo digestivo
Psicotomimesis
Alimentación
Sedación
Subtipo de receptor
Acciones a g o n i s t a s
Acciones a n t a g o n i s t a s
M , k 3 , d i , d2
M2, d2,kl
M2
M2,k
Sin efecto
Sin efecto
K
M,k,d
Analgésica
Analgésica
Disminución
Disminuye el tránsito
Incrementa
Incrementa
M,k
Kl
Incrementa
Incrementa
MI
Inhibe
Inhibe
Diuresis
Descarga de neurotransmisores:
Acetilcalina
Dapamina
El término opioide
describe a los fármacos
con efecto semejante a
la morfina, por lo que
en un tiempo se les
denominó
analgésicos
narcóticos, concepto que
en la actualidad es
inodecuado.
M2,d
Opioides
Fármacos derivados del opio, que incluyen a la morfina, codeína y otra gran variedad de congéneres semisintéticos derivados de ellas y de la tebaína, otro
componente del opio. El termino opioide es más amplio ya que se aplica a todos los agonistas y antagonistas con actividad del tipo de la morfina, y a los péptidos opioides naturales y sintéticos (Cuadro 1).
Las endorfinas por ejemplo describen genéricamente a las tres familias de péptidos opioides endógenos: encefalinas, dinorfinas y beta-endorfinas. El conocimiento de los precursores
(proencefalinas y prodinorfina) y de los receptores (mu, kappa y delta), sus interacciones y relación con la sensibilidad dolorosa del ser humano, se deduce en observaciones clínicas y en
extrapolaciones prudentes de sus propiedades
farmacológicas (Cuadro 2).
Sin efecto
Sin efecto
Sin efecto
Disminuye
Sin efecto
dientes del citocromo P450 y tiene una eliminación
en promedio en 17 horas.
5867
El meloxicam se encuentra también muy ligado a proteínas, alcanzando hasta 99.5% de fijación
a albúmina. Es primariamente metabolizado por el
CYP2C9 y en menor grado por la CYP3A4, hasta
convertirlo en cuatro metabolitos inactivos que son
eliminados por la orina y por las heces. Su vida media de eliminación es larga, alcanzando hasta 20 horas por lo que con una sola dosis al día se pueden
mantener perfectamente efectos terapéuticos.
74
M e l o x i c a m (aflamid)
a.
1
Su dosis es de 7.5 a 15 mg/kg. Como ventaja adicional se administra una vez al día y por su selectividad a COX2 su toxicidad es limitada. Representa un AINE muy interesante para la práctica
terapéutica analgésica.
Desafortunadamente igual que con celecoxib los estudios que existen alrededor del comportamientos de estos tres medicamentos en niños, son limitados.
El meloxicam es un fármaco del grupo de los oxicam, con cualidades analgésicas y antiinflamatorias,
Los opioides son eficaces contra el dolor en
diversas situaciones, particularmente en casos de
dolor agudo e intenso como en el postoperatorio,
en lesiones por traumatismos severos y en el tratamiento del dolor crónico por cáncer. No son muy
útiles en dolores de tipo neuropático independientemente de la causa.
56
El término opioide describe a los fármacos
con efecto semejante a la morfina, por lo que en
un tiempo se les denominó analgésicos narcóticos,
concepto que en la actualidad es inadecuado debido a que el término es impreciso y con connotaciones negativas. Su mecanismo de acción es central
al unirse a receptores específicos semejando el
efecto de los péptidos opioides endógenos.
Su efecto se logra a través de su acción sobre los
receptores mu (m), sin dejar de tener efectos sobre
los kappa (k) y los sigma (s). En consecuencia tiene
efectos fisiológicos como aumentar el tono del
músculo intestinal, causar náusea y vómito, miosis,
Analgésicos y a n t i i n f l a m a t o r i o s no esteroideos en p e d i a t r í a
retención urinaria, espasmo de vías biliares, pupila,
vejiga, vesícula biliar, disminución del reflejo tusígeno y vasodilatación sistémica.
Los opioides sintéticos más conocidos son la
meperidina, la metadona y las fenilpiperidinas (fentanil y sus análogos) con acción semejante a la morfina pero de estructura molecular diferente.
56
Pueden ser administrados por diversas vías:
oral, intravenosa, subcutánea, intramuscular, transdérmica, transmucosa (nasal, bucal, rectal), epidural
y subaracnoidea. La elección de la misma dependerá de la circunstancia clínica, resaltando que la vía
oral es eficaz en dosis adecuadas.
Opioides específicos
Meperidina
Suele usarse en el postoperatorio, aunque tiene pocas o ninguna ventaja respecto de la morfina. Su
efecto es solo un poco más corto y tiene el riesgo
en los casos de administración crónica de acumular
su metabolito normeperidina en el sistema nervioso
central provocando convulsiones y disforia.
78
La hidromorfona
Es similar a la morfina en casi todos los aspectos. Es
ocho veces más potente y es mejor aceptado en
forma de elixir por individuos con dolor secundario
a cáncer.
Morfina
Es el analgésico opioide prototipo y punto de referencia de acción de otros fármacos de este grupo. Su uso
ha sido considerado en pediatría desde hace mucho
tiempo. Su dosis es de 0.1 mg/kg IV cada dos horas,
aunque suele iniciarse a 0.05 e incrementarse en forma gradual. Por vía IM o SC la dosis recomendada
cada tres a cuatro horas es de 0.1 a 0.15 mg/kg. Las
presentaciones orales son útiles en niños con dolor
por cáncer y pueden repetirse dos o tres veces al día.
75
Codeína
Es un analgésico opioide activo por vía oral, de uso
frecuente para dolor moderado. Su dosis inicial es
de 0.5 a 1 mg/kg por vía oral cada cuatro horas.
56
Metadona
Por su metabolismo más lento que la morfina, tiene
una duración de acción más prolongada. Se absorbe
bien por vía oral, aunque frecuentemente causa sedación lo que obliga a disminuir la dosis o incrementar el intervalo entre cada dosis. Se dosifica a 0.1
mg/kg por vía oral cada cuatro horas en tres ocasiones y posteriormente cada seis u ocho horas.
Otros analgésicos
y adyuvantes
Antidepresores tricíclicos
Este grupo de medicamentos son particularmente
útiles en dolor crónico y neuropático. Actúan sobre
los sistemas inhibidores del dolor monoaminérgico.
Son eficaces para disminuir el dolor y las conductas
que frecuentemente se relacionan con éste, mejorando parámetros funcionales como el sueño, la
asistencia a la escuela o al trabajo, el estado anímico de pacientes con migraña grave, lumbalgia idiopática o neuropatía diabética. La amitriptilina se utiliza frecuentemente en niños con depresión, pero
también se recomienda en individuos con dolor
crónico en dosis única vespertina o nocturna de 0.1
mg/kg aumentando hasta 0.5 a 2 mg/kg según la
tolerancia de los efectos anticolinérgicos que provocan. Algunos otros compuestos como la imipramina, la desipramina, la trazodona y el fluoxiteno merecen ser mencionados por sus efectos y
en algunos casos por sus ventajas asociadas a menos efectos colaterales.
76
79
Fentanil y análogos (sufentanil, alfentanil)
Estimulantes
De acción corta comparado a la morfina pero con menos
efectos secundarios histaminérgicos. Es muy útil por
su efecto sedante en procedimientos dolorosos breves como las curadones en quemados, aspiradón de médula
ósea, etcétera. En estos casos la dosis recomendable es de
1 a 2 ug/kg o aumentos de 0.5 ug cada uno a dos minutos según se requiera. Por su capaddad lipofilica pue-
El metilfenidato y la dextroanfetamina aumentan
el dolor y antagonizan la sedación producida por
los analgésicos opioides. Estos efectos son particularmente útiles en individuos con dolor por
cáncer. Su dosis de inicio es de 0.05 hasta 1
mg/kg vía oral en la mañana y a medio día. La
cafeína por otra parte es utilizada junto con otros
77
den ser administrados por mucosas o transdérmicos.
Morfina.
Es el analgésico opioide
prototipo y punto de
referencia de acción
de otros fármacos de
este grupo.
medicamentos contra la cefalea.
80
cu
mane¡o terapéutico del dolor, lo fiebre y la i n f l a m a c i ó n en Pediatría
Recientemente
apareció
una mezcla eutèctica de
lidocaína(2.5%iy
prilocaína(2.5%i
denominada EMLA, la
cual salva la brecha
entre la anestesia tópica
y la infiltración.
EMLA
Dentro del grupo de fármacos denominados anestésicos locales, los que son administrados por vía
tópica a través de mucosas como la lidocaína, la
tetracaína y la cocaína son los que se utilizan con
mayor frecuencia. En ocasiones por su beneficio
y utilidad práctica son combinados con vasoconstrictores como la fenilefrina y la epinefrina. Los
anestésicos locales se absorben rápidamente en
la circulación después de su aplicación por mucosa o piel lesionada, por lo que debe recordarse
que siempre entrañan el riesgo de reacciones tóxicas generales.
Recientemente apareció una mezcla eutéctica
de lidocaína (2.5°/o) y prilocaína (2.5%) denominada EMLA, la cual salva la brecha entre la anestesia
tópica y la infiltración, es decir evita la necesidad de
punción en el sitio de su aplicación. La eficacia
de esta combinación está en que la mezcla de estos elementos tiene un punto de fusión más bajo
que cualquier otro compuesto por si solo; a la temperatura ambiente se presenta como un aceite capaz de penetrar la piel intacta. La crema EMLA produce anestesia hasta una profundidad máxima de 5
mm, y se aplica bajo un aposito oclusivo sobre la
piel intacta, colocándolo al menos una a dos horas
para lograr su efecto farmacológico. Es eficaz para
procedimientos que afectan la piel y los tejidos subcutáneos superficiales (por ejemplo en la obtención
de injertos cutáneos, venopunciones, etc.). Sus
componentes se absorben a la circulación general
por lo que no están exentos de provocar toxicidad,
aunque se ha sugerido como de uso en neonatos y
lactantes sin ningún efecto tóxico. En la presentación para su consumo cuenta con guías de referencia para calcular la cantidad máxima de crema que
debe ser aplicada. No se recomienda en mucosas
ni en piel con abrasiones. ''
8
82
Ametocaína
La ametocaína al 4% también es utilizada como
anestésico transdérmico y se considera con un
efecto más rápido que la EMLA, teniendo efecto
terapéutico a los 40 minutos de su aplicación. Es
útil en prevención de dolor por venopunción, pero
aun no ha sido aprobada por la Food and Drug
Administration para su uso en Estados Unidos de
América. También adolece de estudios suficientes
que avalen su uso.
_
83
Conclusiones
El dolor, la fiebre y la inflamación son en conjunto la causa número uno por la cual un niño es llevado a consulta médica.
Los analgésicos del grupo de los salicilatos y
los antiinflamatorios no esteroideos, son los
fármacos de mayor prescripción en pediatría
¡unto con los antibióticos.
El uso prudente de analgésicos en la edad
pediátrica requiere del conocimiento de su
farmacología y de la aplicación clínica de cada
uno de los medicamentos que han de
utilizarse para tratar la fiebre, el dolor y la inflamación en un niño.
f)
g)
No se recomienda el uso de los AINEs en
menores de seis meses, mientras que en los
niños menores de dos años, debe tenerse
precaución al prescribirlos y mantener en vigilancia estrecha a quienes lo reciben.
h)
La prevención del dolor en los procedimientos intervencionistas habituales hacia un niño
como son las punciones venosas, intramusculares y abordajes superficiales, puede lograr-
Debe reconocerse que el acetaminofén es el
medicamento más seguro y eficaz en el tratamiento de la fiebre y del dolor leve, pero
que no cuenta con ninguna actividad de carácter antiinflamatorio.
El ácido acetilsalicílico sigue siendo un excelente analgésico, antipirético y antiinflamatorio. Se ha disminuido su prescripción por su
asociación con el síndrome de Reye cuando
se indica en enfermedades virales agudas.
Los AINEs comprenden un grupo de medicamentos con cualidades antiinflamatorias,
analgésicas y antipiréticas. Se encuentran por
debajo del acetaminofén en cuanto a su
seguridad y tolerancia en el manejo de la fiebre, aunque con igual efecto terapéutico.
Son útiles en el manejo de inflamación,
dolor y fiebre que caracteriza a la mayoría de
los procesos infecciosos agudos de las vías
aéreas superiores.
La selectividad de acción que un AINE tiene
sobre la ciclooxigenasa tipo 2, ofrece un efecto terapéutico seguro con menos riesgo de
toxicidad; sin embargo parece que la alta selectividad a esta isoforma, genera riesgos car-
diovasculares y óseos graves, por lo que aún
está por determinarse la seguridad de su uso.
El efecto inmunomodulador de los AINEs y
particularmente de la nimesulida, permiten
considerar el uso de estos fármacos en padecimientos de carácter alérgico.
se a través del uso de anestésicos de aplicación tópica como el EMLA.
i)
Circunstancias especiales son las del niño con
dolor crónico y la de aquel pequeño con dolor
secundario a cáncer, en las que debe recordarse que el uso de analgésicos potentes del tipo de los opioides sintéticos debe ser siempre
considerado para su tratamiento. El control de
este grupo fármacos y en ocasiones su desconocimiento hacen que su uso sea parcialmente obstaculizado y con algunas connotaciones
negativas, lo que repercute en el beneficio que
una terapéutica puede ofrecer.
j)
Habrá de destacarse que en el tratamiento
del dolor a un niño, se requiere no solo del
mejor y menos tóxico de los medicamentos
para su padecimiento; también demanda de
la calidez y comprensión del personal médico y paramédico que lo maneja.
k)
Un niño con dolor reviste una urgencia real
para el pequeño y una muy sentida para sus
padres, por lo que su tratamiento no admite
demoras ni justificaciones.
_
El dolor, la fiebre y la
inflamación son en
conjunio la causa
número uno por la cual
un niño es llevado a
consulta médica.
Referencias
1. Bellet PS. Fever. En: The Diagnostic Approach to Common Symptoms and Signs in Infants, children, and Adolescents. Children's Hospital Medical Center. Cincinnati,
Ohio. USA. 1989.
17. Beyer JE, Wells N. Valoración del dolor en niños. Clin Pediatr Norteam 1989;4:909-927.
18. Shannon M, Berde CH. Farmacoterapia para dolor en niños y adolescentes. Clin Pediatr Norteam 1989;4:929-946.
2. Gifford RW. Primum non nocere. JAMA 1977;238:589590.
19. Insel P. Analgésicos-antipiréticos y antiinflamatorios, y fármacos antigotosos. En: Goodman & Gilman. Las bases
3. Chitturi S, George J. Hepatotoxicity of commonly used
drugs: nonsteroidal anti-inflammatory drugs, antihyper-
a
farmacológicas de la terapéutica. 9 . ed. 1996;1:661-705.
20. Masferrer JL, Zweifel BS, Manning PT, Hauser SD, Leahy
tensives, antidiabetic agents, anticonvulsants, lipid-lowe-
KM, Smith WG, Isakson PC, Seibert K. Selective inhibition
ring agents, psychotropic drugs. Semin Liver Dis
of inducible cyclooxygenase-2 in vivo is anti-inflammatory
2002;22:169-183.
and nonulcerogenic. Proc Natl Acad Sei U.S.A. 1994;91 :
4. Willard JE, Lange RA, Hillis LD. The use of aspirin in ischemic heart disease. N Engl J Med 1992;327:175-181.
5. Klaassen CD. Principios de Toxicología y tratamiento de la
intoxicación. En: Goodman & Gilman. Las bases farmacoa
lógicas de la terapéutica. 9 . ed. Edit. McGraw-Hill Interamericana, 1996. Vol. 1:69-82.
3228-3232.
21. Lacouture PJ, Gaudreault P, Lovejoy JR. Chronic pain of
childhood: A pharmacological approach. Pediatr Clin
North Am 1984;31:1133-1151.
22. Fowler PD. Aspirin, paracetamol and non-steroidal anti-inflammatory drugs- a comparative review of side-effects.
6. Brooks PM, Day RO. Nonsteroidal anti-inflammatory
drugs -differences and similarities. N Engl J Med 1991 ;324:
1716-1725.
Med Toxicol 1987;2:338-366.
23. Bruerea E, Chadwick S, Buenneis C, et al. Methylphenidate associated with narcotics for the treatment of cancer
7. Litovitz TL, Holm KC, Clancy C, Schmitz BF, Clark LR,
Oderda GM. 1992 Annual Report of The American Asso-
pain. Cancer 1987,71:67-70.
24. Catterall W, Mackie K. Anestésicos locales. En: Goodman
a
ciation of Poison Control Centers Toxic Exposure Survei-
& Gilman. Las bases farmacológicas de la terapéutica. 9 .
llance System. Am J Emerg Med 1993;11:494-555.
ed. 1996;1:353-371.
8. Litauen C, Jacqz-Aigrain E. Risks and benefits of nonsteroi-
25. Möllensen ME, Rennebohm RM. Clinical pharmacology
dal anti-inflammatory drugs in children: a comparison with
and use of nonsteroidal anti-inflammatory drugs. Pediatr
paracetamol. Paediatr Drugs 2001;3:817-858.
Clin North Am 1989;36:1113-1139.
9. Goodman. Toxicidad. En: Goodman & Gilman. Las bases
a
farmacológicas de la terapéutica. 9 . ed. Edit. McGraw-Hill
Interamericana, 1996.
26. Koren G, Maurice L. Pediatric uses of opioids. Pediatr Clin
North Am 1989;36:1141-1156.
27. Litovitz, TL, Holm KC, Clancy C, Schmitz BF, Clark LR,
10. Majino G. The Healing Hand. Man and Wound in the An-
Oderda GM. 1992 Annual Report of The American Asso-
cient World. Cambridge: Harvard University Press, 1975:57.
ciation of Poison Control Centres Toxic Exposure Survei-
11. Atkins E. Fever. Its history, cause and function. Yale J Biol
Med 1982;55:283-287.
12. Vaster M, Deshpande JK. Management of pediatric pain
with opioid analgesics. J Pediatr 1988;113:421-429.
diversion of opioids in
India.
2001;13:83-88.
29. Zerr DM, Del Beccaro MA, Cummings P. Predictors of
13. Rajagopal MR, Joranson DE, Gilson AM. Medical use, misuse, and
llance System. Am J Emerg Med 1993;11:494-555.
28. Rhem KP. Fever in infants and children. Curr Op Pediatr
physician compliance with a published guideline on ma-
Lancet
nagement of febrile infants. Pediatr Infect Dis J 1999;
14. Abramson SR, Weissmann G. The mechanisms of action of
30. Kuppermann N. Occult bacteremia in young febrile chil-
2001;358:139-143.
nosteroidal anti-inflammatory drugs. Arthitis Rheum
1989;32:1-9.
18:232-238.
dren. Pediatr Clin North Am 1999;46:1073-1109.
31. Bauchner H, Pelton SI. Management of the young febrile
15. Robles VC. Resumen y adaptaciones al cuadro básico de
fármacos para el pediatra. En: Manual de Pediatría. Proce-
child: A commentary on recent practice guidelines.
32. Mackowiak PA, Bartlett JG, Borden EC, Goldblum SE,
dimientos Médico-Quirúrgicos. McGraw-Hill Interamerica-
Hasday JD, Munford RS, et al. Concepts of fever: Recent
na, 1999:695-747.
advances and lingering dogma. Clin Infect Dis 1997;
16. Reisine T, Pasternak G. Analgésicos opioides y sus antagonistas. En: Goodman & Gilman. Las bases farmacológicas
a
de la terapéutica. 9 . ed. 1996;1:557-593.
25:119-138.
33. Dinarello CA, Cannon JG. Concepts on the patogénesis of
fever. Rev Infect Dis 1988;10:168-188.
El manejo terapéutico del dolor, la fiebre y la i n f l a m a c i ó n en Pediatría
34. Rumack BH. Aspirin versus acetaminophen. A comparative view. Pediatrics 1978,62:943.
52. Schug SA, Zech D, Dorr U. Cancer pain management according to WHO analgesic guidelines. J Pain Symptom
35. Baraff U. Management of fever without source in infants
and children. Ann Emerg Med 2000;36:602-614.
36. Franck LS, Smith GC, Stevens B. Valoración del dolor
en lactantes y niños. Clin Pediatr Nortem 2000,3:523549.
Manage 1990;5:27.
53. Tobias JD. Analgésicos de baja potencia y fármacos antiinflamatorios no esferoides en el tratamiento de niños con
dolor agudo. Clin Ped Norteam 2000;3:565-582.
54. Prescott LF. Paracetamol: past, present, and future. Am J
37. Chen E, Joseph M, Zeltzer L. Intervenciones conductuales
y cognitivas en el tratamiento del dolor. Clin Pediatr Norteam 2000;36:551-564.
Ther 2000;7:143-147.
55. Gaudreault P, Guay J, Nicol O, et al. Pharmacokinetics and
clinical efficacy of intrarectal solution of acetaminophen.
38. Zeltzer LK, Bush JP, Chen E, et al. A psychobiologic approach to pediatric pain: Part II. Prevention and treatment.
Curr Probl Pediatr 1997;27:261-292.
Can J Anaesth 1988;35:149.
56. Golianu B, Krane EJ, Galloway KS, Yaster M. Tratamiento
del dolor agudo. Clin Pediatr Norteam 2000;3:599-628.
39. Fitzgerald M, Anand KJS. Development neuroanatomy
57. Fenner H. Differentiating among nonsteroidal antiinflam-
and neurophysiology of pain. En: Schechter NL, Berde CB,
matory drugs by pharmacokinetic and pharmacodynamic
Yaster M, eds. Pain in infants, children, and adolescents.
Baltimore: Williams & Wilkins, 1993:11-31.
profiles. Semin Arthritis Rheum 1997;26 (suppl 1):28-33.
58. Bombardier C, Laine L, Reicin A, Shapiro D, Burgos-Vargas R,
40. Franck LS, Miaskowski C. Measures of neonatal responses
Davis B, et al. Comparison of upper gastrointestinal toxicity of
to painful stimuli. J Pain Symptom Manage 1997;
rofecoxib and naproxen in patients with rheumatoid artritis.
14:343-378.
VIGOR Study Group. N Engl J Med 2000;343:1520-1528.
41. LaFleur ü, Raway B. School-age child and adolescent per-
59. Capsoni F, Venegoni E, Minonzio F, et al. Inhibition of neu-
ception of the pain intensity associated with three word
trophils oxidative metabolism by nimesulide. Agents and
descriptors. J Pediatr Nurs 1999;25:45.
Actions 1987;21:121-129.
42. Beyer JE, Denyes MJ, Villaruel AM. The creation, validation
60. Ward A, Brogden RN. Nimesulide: a preliminary review of
and continuing development of the Oucher: A measure of
its pharmacological properties and therapeutic efficacy in
pain intensity in children. J Pediatr Nurs 1992;7:335.
inflammation and pain states. Drugs 1988;732-53.
43. Anand KJS, Carr DB. The neuroanatomy, neurophysiology,
61. Casolaro V, Meliota S, Marino O, et al. Nimesulide, a sul-
and neurochemistry of pain, stress, and analgesia in new-
fonamide non steroidal antiinflammatory drugs inhibits
borns and children. Pediatr Clin North Am 1989;36:795.
mediator release from human basophils and mast cells. J
44. Sweet S, McGrath PJ. Physiological measures of pain. Progress in Pain Research and Measurement 1998;10:59-81.
45. Grunau RVE, Johnston CC, Craig KD. Neonatal facial and
cry responses to invasive and non-invasive procedures.
Pain 1990,42:295.
Pharmacol Exp Ther 1993;267:1375-1385.
62. Rewari S, Gupta U. Modification of antihistamine activity of cetirizine by nimesulide. J Assoc Physc India
1999;47:389-392.
63. Efficacy of nimesulide alone and in combination with ceti-
46. McGrath PA, Seifert CE, Speechley KN, et al. A new analogue scale for assessing children's pain: An initial validation study. Pain 1996;64:435.
rizine in acute allergic rhinitis. JAPI 2001;49:518-522.
64. Baraff U, Bass JW, Fleisher GR, Klein JO, McCracken GH,
Powell KR. Management of the young febrile child: A com-
47. Greenberg CS. Pain management in children. En: Bowden
V, Dickey S, Greenberg CS, eds. Children and their Families: The continuum of care. Philadelphia: WB Saunders,
1998:659.
mentary on recent practice guidelines. Pediatrics 1997,100:
128-134.
65. Bernareggi A. Clinical pharmacokinetics of nimesulide.
Clin Pharmacokinet 1998;35:247-274.
48. Zempsky WT, Schechter NL Tratamiento del dolor en el
consultorio. Clin Pediatr Norteam 2000;3:641-655.
49. Campbell WB, Halushka PV. Autacoides derivados de lípidos. En: Goodman & Gilman. Las bases farmacológicas de
a
la terapéutica. 9 . ed. Edit. McGraw-Hill Interamericana,
1996. Vol. 1:643-660.
66. Principi N. Linee guida terapeutiche dei FANS in pediatría.
Minerva Pediatr 1997;49:379-386.
67. Jiini P, Rutjes AWS, Dieppe PA. Are sélectives COX2 inhibitors superior to traditional non steroidal anti-inflammatory drugs? BMJ 2002;324:1287-1288.
68. Tobias JD. Postoperative pain management. Pediatr Ann
50. Insell PA. Analgésicos-antipiréticos y antiinflamatorios, y fármacos antigotosos. En: Goodman & Gilman. Las bases far-
1997,26:490.
69. Kokki H, Le Liboux A, Jekunen A, Montay G, Heikkinen
macológicas de la terapéutica. 9 . ed. Edit. McGraw-Hill In-
M. Pharmacokinetics of ketoprofen syrup in small children.
teramericana. 1996. Vol. 1:661-705.
J Clin Pharmacol 2000;40:354-359.
a
51. Loredo-Abdalá A. Fiebre reumática. En: Loredo-Abdalá A,
a
70. Maunuksela EL, Kokki H, Bullingham RE. Comparison of
ed. Medicina interna pediátrica. 3 . ed. México: McGraw-
intravenous ketorolac with morphine for postoperative
Hill Interamericana, 1996:209-226.
pain in children. Clin Pharmacol Ther 1992,52:436.
Referencias
71. Vetter TR, Heiner El. Intravenous ketorolac as an adjuvant
77. Hanks GW, Fallon MT. Transdermal fentanyl in cancer
to pediatric patient-controled analgesia with morphine. J
pain: Conversion from oral morphine. J Pain Symptom
Clin Anesth 1994;6:110.
Manage 1995;10:87.
72. Watcha MF, Jones MB, Lagueruela RG, et al. Comparison
78. Ferrante FM. Principles of opioid pharmacotherapy: Practi-
of ketorolac and morphine as adjuncts during pediatric
cal implications of basic mechanisms. J Pain Symptom Ma-
surgery. Anesthesiology 1992,76:368.
73. Stempañ D, Gammon J, Klein J, Koren G, Baruchel S. Single-dose and steady-state pharmacokinetics of celecoxib in
children. Clin Pharmacol Ther 2002;72:490-497.
74. Foeldvari I, Burgos-Vargas R, Thon A, Tuerck D. High response rate in the phase l/ll study of meloxicam in juvenile rheumatoid arthritis. J Rheumatol 2002;29:10791083.
75. Lynn AM, Slattery JT Morphine pharmacokinetics in early
infancy. Anaesthesiology 1987,71:136-139.
76. Eisenach JC, Koch MD, Klimscha W. Alpha 2-adrenergic
nage 1996;11:265-273.
79. McQuay HJ, Tramer M, Nye BA, et al. A systematic review of
antidepressants in neuropathic pain. Pain 1996;68:217-227
80. Bruera E, Watanabe S. Psychostimulants as adjuvant analgesis. J Pain Symptom Manage. 1994;9:412-415.
81. Wilder RT. Anestésicos locales. Clin Pediatr Norteam
2000;3:583-597.
82. Butler-O'Hara M, LeMoine C, Guillet R. Analgesia for neonatal
circumcision: A randomized controlled trial of EMLA cream
versus dorsal penile nerve block. Pediatrics 1998; 101 :E5.
83. Lawson RA, Smart NG, Gudgeon C, et al. Evaluation of an
agonists for regional anesthesia. Anesthesiology 1996;
amethocaine gel preparation for percutaneous analgesia before
85:655-674.
venous annulation in children. Br J Anaesth 1995;75:282-285.
Autoevaluación final
Ver respuestas en la página 327
¿Un grado centígrado equivale a cuántos grados Fahrenheit?
a) 2 grados F
b)
ó
d)
e)
3 grados F
1.28 grados F
2.63 grados F
2.25 grados F
Uno de los mediadores inmunológicos más importantes en la fiebre es:
a) Histamina.
b) Interleucina 1
ó Interleucina 5
d) Serotonina.
e) Inmunoglobulina G
¿El ser humano tiene la capacidad de sentir dolor a partir de que edad?
a) A los 4 meses de vida extrauterina
b) 23 a 34 semanas de vida intrauterina
ó Al mes de vida extrauterina
d) Al año de edad
e) En la edad preescolar
Las técnicas más útiles para evaluar la presencia e intensidad del dolor en un recién nacido
y un lactante menor son:
a) Autoinforme y expresión facial
b)
ó
d)
e)
Expresión facial y conducta
Mediciones fisiológicas y autoinforme
Mediciones fisiológicas y expresión facial
Conducta y autoinforme
La presencia de efectos secundarios de un AINE deriva de:
a) Su acción protectora antiinflamatoria
b)
ó
d)
e)
Su acción sobre la ciclooxigenasa tipo 1
Su acción sobre la ciclooxigenasa tipo 2
Inhibir la pérdida de calor en SNC
Idiosincrasia
La dosis terapéutica del paracetamol es de:
a) 10 a 40 mg/kg/dosis dependiendo del sitio de administración
b)
ó
d)
e)
10 a 40 mg/kg/dosis por vía oral
10 a 40 mg/kg/día independientemente del sitio de administración
5 a 10 mg/kg/día
40 mg/kg/dosis por vía oral
El AINE con mayor selectividad a la isoenzima ciclooxigenasa 2 es:
a)
b)
ó
d)
Tolmetín sódico
Ibuprofen
Ketoprofen
Naproxen
e) Nimesulide
El manejo terapéutico del dolor, lo fiebre y la i n f l a m a c i ó n en Pediatría
La dosis correcta del nimesulide es:
a) 1 a 3 mg/kg/dosis
b) 3 a 5 mg/kg/dosis
c) 5 mg/kg/día
d) 40 mg/kg/día
e) 100 mg/kg/dosis
Son aseveraciones respecto a nimesulide, excepto:
a) Es un medicamento considerado entre los AINEs ciclooxigenasa tipo 2 altamente selectivo
b) Tiene un efecto inmunomodulador
c) Asociado a antihistamínicos favorece el control de síntomas respiratorios alérgicos
d) Se debe administrar cada 12 horas
e) Su seguridad es mejor en mayores de tres años de edad
s
EK
s a
^" "^ '
a)
b)
ó
d)
e)
t a m e n t e
selectivos a la isoenzima ciclooxigenasa 2:
Nimesulide, meloxicam y celecoxib
Celecoxib, meloxicam e ibuprofen
Naproxen, paracetamol y ácido acetilsalicilico
Celecoxib, rofecoxib y meloxicam
Naproxen, nimesulide y meloxicam
Respuestas de las autoevaluaciones
ACADEMIA MEXICANA
DE PEDIATRÍA, A.C.
PAC*
Pediatría-3
P R O G R A M A D E A C T U A L I Z A C I Ó N C O N T I N U A E N PEDIATRÍA
PRESIDENTE:
Dr. Arturo Loredo Abdalá
VICEPRESIDENTE:
Dr. Miguel Briones Zubiría
SECRETARIO GENERAL:
Dr. Miguel Ángel Pezzotti y Rentería
TESORERO:
Dr. Miguel Ángel Rodríguez Weber
Libro 6
Anemias en Pediatría
MIEMBRO EX-OFICIO:
Dr. José Alberto García Aranda
DIRECTOR DEL BOLETÍN:
Dr. Lázaro Benavides Vázquez
EDITOR ADJUNTO:
Dr. José Luis Echevarría
Ybargüengoitia
COORDINADOR EDITORIAL:
Dr. Luis Velásquez Jones
Dra. Herminia Benítez Aranda
Con reconocimiento
del Consejo Mexicano
de Certificación en Pediatría, A.C.,
con fines de recertificación.
Autor
Dra. Herminia Benítez Aranda
Hematólogo Pediatra.
Médico de Base del Servicio de Hematología del Hospital de Pediatría,
Centro Médico Nacional Siglo XXI, Instituto Mexicano del Seguro Social.
Profesor de Postgrado del Curso de Especialización en Hematología Pediátrica,
Facultad de Medicina, Universidad Nacional Autónoma de México.
Miembro de la Agrupación Mexicana para el Estudio de la Hematología.
Miembro de la Academia Mexicana de Pediatría.
Una edición de:
Intersistemas, S.A. de C.V.
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P A C ® Pediatría 3
PRIMERA EDICIÓN 2004
Copyright® 2004 Intersistemas, SA de C.V.
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En función de los rápidos avances en las ciencias médicas, el diagnóstico,
tratamiento, tipo de fármaco, dosis, etc., deben verificarse en forma individua!; por lo
que el autor, editor y patrocinador no se hacen responsables de ningún efecto
adverso derivado de la aplicación de los conceptos vertidos en esta publicación,
cuya aplicación queda a criterio exclusivo del lector.
ISBN 970 655 672 9 Edición completa
ISBN 970 655 678 8 Libro 6
Impreso en México
Cuidado de la edición: Dra. María del Carmen Ruíz Alcocer
Diseño de portada: LD.G. Edgar Romero Escobar
Diseño y formación editorial: LD.G. Lizbeth Romero Gutiérrez
Presentación
E
l Programa de Actualización Continua (PAC) en Pediatría, desarrollado conjuntamente con la empresa editorial Intersistemas, S.A. de C.V. ha constituido
para la Academia Mexicana de Pediatría uno de los medios más efectivos y
de mayor alcance para apoyar la difusión de materiales educativos elaborados por
distinguidos miembros de nuestra Corporación quienes han brindado su mejor
esfuerzo para hacer este programa una realidad permanente a lo largo de más de
seis años desde su inicio.
El Programa, iniciado en 1996 por acuerdo de la Mesa Directiva presidida
por el Dr. Silvestre Frenk, en su primera etapa comprendió la publicación de veinte libros incluidos en la colección denominada PAC PEDIATRÍA-1. En su segunda
etapa, la colección denominada PAC PEDIATRÍA-2, comprendió la publicación de
doce libros también sobre diversos temas pediátricos y se publicaron con el acuerdo de las Mesas Directivas presididas por los Drs. Luis Jasso Gutiérrez y José Alberto García Aranda.
En concordancia con las actividades en este aspecto desarrolladas por las
Mesas Directivas mencionadas, la nueva Mesa Directiva elegida para el periodo
2001-2003 ha acordado mantener en todos sus alcances este nuevo programa,
que será denominado PAC PEDIATRÍA-3, el cual constará de la publicación de
diez libros preparados también por miembros seleccionados de nuestra Corporación sobre diversos temas que incluyen entre otros, el manejo terapéutico del dolor, la fiebre y la inflamación en niños, la otitis y sinusitis, las enfermedades exantemáticas, anemias, micosis, asma y la patología tiroidea en la edad pediátrica, el
síndrome del niño maltratado, la infección por el virus de la inmunodeficiencia humana y los aspectos más recientes de las inmunizaciones en los niños.
Estamos seguros que este nuevo esfuerzo y otros dirigidos a acrecentar y
mejorar los programas de educación médica continua organizados por la Academia Mexicana de Pediatría, seguirán contando con el respaldo no solamente de
los miembros de nuestra Corporación, sino por todos los médicos pediatras en
nuestro País y fuera de sus fronteras que se beneficiarán de recibir materiales
informativos actualizados y de gran valor didáctico en beneficio de la mejor
atención de nuestros pacientes en las diversas áreas de nuestro desempeño en el
campo de la Pediatría.
Dr. A r t u r o Loredo Abdalá
PRESIDENTE DE LA ACADEMIA MEXICANA DE PEDIATRÍA
Contenido
AUTOEVALUACIÓN INICIAL
DEFINICIÓN
CLASIFICACIÓN
Anemia agudas y crónicas
Clasificación patogénica
Clasificación morfológica
A N E M I A POR DEFICIENCIA DE HIERRO
Etiología
Manifestaciones clínicas
Hallazgos de laboratorio
Tratamiento
Prevención
A N E M I A MEGALOBLÁSTICA
Etiología
Manifestaciones clínicas
Hallazgos de laboratorio
Sangre periférica
Médula ósea
Concentración de folatos y vitamina B ^
Tratamiento
A N E M I A S POR DEFECTOS EN LA P R O D U C C I Ó N
DE LA M É D U L A ÓSEA
A N E M I A APLÁSICA A D Q U I R I D A
Frecuencia
Patogenia
Etiología
Manifestaciones clínicas
Hallazgos de laboratorio
Curso y pronóstico
Tratamiento
Medidas generales
Transfusiones
Tratamiento específico
Tratamiento de apoyo en los pacientes con anema aptóska
A N E M I A DE F A N C O N I
Manifestaciones clínicas
Autoevaluación inicial
Ver respuestas en la página 379
Señale las tres variantes que se deben tomar en cuenta para establecer que el paciente
pediátrico cursa con anemia:
a) El estado nutricional
b)
ó
d)
e)
f)
Las edades de crecimiento acelerado
El nivel de la hemoglobina en las diferentes edades pediátricas
El funcionamiento cardiaco
La altura sobre el nivel del mar
El sexo
Señale la anemia crónica arregenerativa más frecuente:
a) Anemia por deficiencia de piridoxina
b)
ó
d)
e)
Anemia de los procesos infecciosos crónicos
Anemia secundaria a infiltración leucémica de la médula ósea
Anemia por deficiencia de hierro
Anemia por deficiencia de folatos
En la anemia por deficiencia de hierro los índices corpusculares se presentan de la siguiente
manera (VCM: volumen corpuscular medio, HbCM: hemoglobina corpuscular media, CHbCM:
concentración de hemoglobina corpuscular media):
a)
b)
d
d)
e)
HbCM normal, V C M bajo y CHbCM baja
VCM normal, HbCM normal y CHbCM baja
V C M bajo, HbCM baja y CHbCM baja
V C M normal, HbCM normal y CHbCM baja
V C M alto, HbCM normal y CHbCM alta
Los siguientes estudios son útiles para el diagnóstico de la anemia por deficiencia de hierro,
EXCEPTO:
a) Hierro sérico
b) Ferritina sérica
ó Porcentaje de saturación de transferrina
d) Tinción de sideroblastos en la médula ósea
e) Electroforesis de la hemoglobina
El síndrome hemolítico se integra con todos los datos mencionados, EXCEPTO:
a) Ictericia y palidez
b) Anemia con reticulocitosis
ó Deshidrogenasa láctica elevada
d) Aminotransferasas y deshidrogenasa láctica elevadas
e) Bilirrubina indirecta en suero elevada
Los datos clínicos y de laboratorio más frecuentes en el niño con anemia hemolítica autoinmune
primaria son todos los siguientes, EXCEPTO:
a)
b)
ó
d)
Anemia y reticulocitosis
Palidez e ictericia
Haptoglobinas plasmáticas bajas y hemoglobina libre en plasma elevada
Bilirrubina indirecta y deshidrogenasa láctica elevadas
e) Prueba de Coombs directa positiva
f) Alaninoaminotransferasas y bilirrubina directa elevadas
•i
Los pacientes pediátricos con esferocitosis hereditaria presentan las siguientes manifestaciones
clínicas y datos de laboratorio, EXCEPTO:
a) Palidez e ictericia
b) Autoesplenectomía
d Esplenomegalia
d) Bilirrubina indirecta y deshidrogenasa láctica elevadas
e) Haptoglobinas plasmáticas ausentes y hemoglobina libre en plasma elevada
BF»1
La causa más frecuente de la anemia megaloblástica por deficiencia de folatos en la edad pediátrica es:
a)
b)
d
d)
e)
Cocción excesiva de los alimentos
Vegetarianismo estricto
Desnutrición de tercer grado
Empleo indiscriminado de medicamentos que compiten con el ácido fólico
Parasitosis masiva por Dyphylobotrium latum
Kr'l
En la microesferocitosis hereditaria la alteración se encuentra en:
a) El estímulo eritropoyético
b) En las enzimas eritrocitarias
c) En la síntesis de la hemoglobina
d) En la membrana del eritrocito
e) En la médula ósea
ÍT'j
Señale la más frecuente de las anemias por falla de la médula ósea:
a) Anemia aplásica congénita
b) Aplasia selectiva congénita de la serie roja
d Anemia aplásica con disqueratosis congénita
d) Anemia aplásica adquirida
e) Anemia por eritroblastopenia transitoria del lactante
Definición
L
a anemia es un síndrome caracterizado por la
disminución en las cifras de hemoglobina o de
los eritrocitos por debajo de los niveles considerados normales a determinada edad, sexo y altura
sobre el nivel del mar.
En consideración a la altura sobre el nivel del
mar es importante recordar que conforme nos alejamos del nivel del mar, el aire contiene menos oxígeno; debido a que la hipoxia es el estímulo más
potente para la hematopoyesis el nivel de hemoglobina se incrementa en la medida que el individuo
se ubica en diferentes altitudes con relación al nivel
del mar.
La edad influye también en las variaciones
normales de las cifras de hemoglobina, ya que normalmente éstas son más altas (entre 16 y 20 g/dL)
en el recién nacido, disminuyen hasta valores de 11
a 13 g/dL en el lactante y posteriormente se mantienen entre 12 y 14 g/dL en la edad escolar.
2
Cuadro 1
Volores normales de hemoglobina y hematócrito a diferentes edades
Hemoglobina (g/dL)
Edad
Promedio
-2
D.E.
12.1
11.7
12.0
13.0
14.0
15.0
14.0
15.0
15.5
17.0
10.0
12.0
12.5
13.0
17.4
14.6
19.2
16.6
15.6
12.6
1
La influencia del sexo en las cifras de hemoglobina se hace evidente al llegar a la pubertad. En
esta edad la secreción de testosterona induce incremento de la masa eritrocitaria y por consiguiente
las cifras normales de hemoglobina son más elevadas en el varón que en la mujer.
Los valores normales de hemoglobina a diferentes edades se indican en el cuadro 1 señalando
los valores mínimos que corresponden a menos
dos desviaciones estándar del promedio. En el mismo cuadro se señalan los valores observados en
adultos a 2220 m de altitud (altura de la Ciudad de
México).
1
2
Por otro lado, en el cuadro 2 se señalan
valores normales de hemoglobina y hematócrito
niños desde el nacimiento hasta los dos meses
edad, tanto a nivel de mar como a una altitud
los
en
de
de
Al nacimiento*
3 a 60 días
2 a 3 meses
4 meses a 3 años
4 a 8 años
9 a 15 años
Hematócrito
+2
D.E.
24.1
19.7
18.1
15.7
53
45
36
39
42
45
A 2220 m de altitud
Hombre adulto
Mujer adulta
51
45
* Sangre del cordón umbilical.
D.E.: Desviación estándar.
3
Cuadro 2 Valores normales de hemoglobina y hematócrito en niñas a nivel del mar y en la altura
Edad
24 horas
72 horas
1° semana
2 semana
3 semana
o
o
o
4 semana
6 semana
8 semana
o
o
Hemoglobina (g/dL)
Nivel del mar
2650 m SNM
19.0 ±1.9
20.7 ±1.6
18.8 ±2.0
21.1 ±1.9
17.9 ±2.5
20.0 ±2.1
17.3 ±2.3
19.1 ±2.0
15.5 ±2.6
18.6 ±1.9
14.2 ±2.1
11.9±1.5
11.1 ±1.1
17.8 ±1.8
16.9 ±1.6
16.0±1.6
Hematócrito (%)
Nivel del mar
2650 m SNM
60.0 ± 6.4
63.2 ± 5.1
62.0 ±9.3
61.5 ± 4.7
56.0 ± 9.4
60.5 ± 6.2
58.5 ± 6.1
54.0 ± 8.3
46.0 ± 7.3
43.0 ± 5.7
36.0 ± 6.2
33.0 ± 3.7
* Ciudad de Toluca, México: 2650 m sobre el nivel del mar (SNM).
Valores promedio ± desviación estándar
3
2 650 m. Este estudio muestra el efecto de la altitud sobre los niveles de hemoglobina.
-
58.0 ± 5.8
56.0 ± 5.8
52.5 ± 5.2
49.0 ± 6.0
Clasificación
D
ebido a que la anemia constituye una manifestación clínica de diversas enfermedades o
alteraciones fisiológicas su clasificación puede
ser enfocada desde diversos puntos de vista. Por la
evolución en el tiempo las anemias pueden ser clasificadas desde el punto de vista clínico en agudas
y crónicas. Por otro lado, la clasificación patogénica
considera dos grupos: anemias regenerativas y
arregenerativas y la clasificación morfológica se basa en los índices corpusculares.
Anemias agudas y crónicas
Se ha mencionado que una clasificación útil es
aquella que se establece en relación con la velocidad de instalación del cuadro anémico, en las formas aguda y crónica.
1
En la anemia aguda los valores de hemoglobina y eritrocitos descienden en forma brusca por
debajo de los niveles considerados normales para
una determinada edad, sexo y altura sobre el nivel
del mar. La anemia aguda se presenta en dos situaciones bien definidas: por pérdidas sanguíneas o
por aumento en la destrucción de los eritrocitos
(hemolisis).
Por su parte, la anemia crónica es aquella que
se instala en forma lenta y progresiva y es la forma
de presentación de diversas enfermedades que inducen insuficiencia en la producción de eritrocitos
por la médula ósea o limitación en la síntesis de la
hemoglobina de carácter hereditario o adquirido.
En este grupo se incluyen las anemias carenciales,
las anemias secundarias a enfermedades sistémicas
(nefropatías, infecciones crónicas, neoplasias, etc.) y
los síndromes de insuficiencia medular hereditarios
y adquiridos.
Clasificación patogénica
Desde el punto de vista patogénico las anemias se
dividen en dos grandes grupos: regenerativas y
arregenerativas, en base a la respuesta reticulocitaria. El recuento de reticulocitos refleja el estado de
actividad de la médula ósea y proporciona una guía
inicial útil para el estudio y clasificación de las anemias. Los valores normales de los reticulocitos en
sangre periférica varían entre 0.5 a 2.0%.
1
En las anemias regenerativas se presenta una
respuesta reticulocitaria elevada lo cual indica incremento de la regeneración medular como sucede
en las anemias hemolíticas hereditarias y adquiridas
y en las anemias agudas por hemorragias.
En cambio las anemias arregenerativas son
aquellas que cursan con respuesta reticulocitaria
baja y traducen la existencia de falla de la médula
ósea para responder al descenso de la hemoglobina o de la masa eritrocitaria. En este grupo se encuentran la gran mayoría de las anemias crónicas.
Así mismo, los mecanismos patogénicos en este
grupo de entidades son muy variados e incluyen
cuatro categorías principales: a) alteración en la síntesis de hemoglobina; b) alteración de la eritropoyesis; c) anemias secundarias a diversas enfermedades sistémicas; d) estímulo eritropoyético ajustado a
un nivel más bajo.
1
Alteración en la síntesis de hemoglobina. La alteración más frecuente en este grupo es la anemia
por deficiencia de hierro. Con menos frecuencia se
presentan las alteraciones en la síntesis de la hemoglobina de carácter metabólico como en la anemia
crónica arregenerativa que responde a la piridoxina
y las que corresponden a una información genética
inadecuada como sucede en la atransferrinemia.
Alteración de la eritropoyesis. La eritropoyesis
depende del estímulo adecuado de la médula ósea,
de la integridad anatómica y funcional de ésta y de
la presencia de las substancias químicas que intervienen en la composición de los eritrocitos. Tomando en cuenta estas consideraciones pueden incluirse en este grupo las anemias crónicas arregenerativas por deficiencia de nutrientes como la deficiencia de folatos observada en el niño con desnutrición
de tercer grado. También en este grupo se encuentran las anemias secundarias a la infiltración de la
médula ósea por células leucémicas (ocurre en las
leucemias agudas y crónicas), las anemias aplásicas
fin las anemias
regenerativas
se presenta
una respuesta
reticulocitaria
elevada
lo cual indica
incremento
de la regeneración
medular como sucede
en las anemias
hemolíticas
hereditarias
y adquiridas
y en las anemias agudas
por
hemorragias.
Anemias en Pediatría
Se
reconocen
variedades:
mkrocítica
hipocrómica;
b) anemia
macrocítica
normocrómica,
y c) anemia normocífka
normocrómica.
tres
a) anemia
hereditarias y adquiridas, las aplasias selectivas de la
serie roja hereditarias y adquiridas y las enfermedades por atesoramiento (enfermedad de Gaucher,
Tay-Sacks, Nieman Pick y otras).
Anemias secundarias a diversas enfermedades sistémicas. En estos casos pueden intervenir
diferentes mecanismos patogénicos entre los que
se incluyen los siguientes: a) enfermedades infecciosas crónicas: tuberculosis, brucelosis, micosis crónica, etc.; b) anemias secundarias a enfermedades de la colágena: lupus eritematoso sistémico, artritis reumatoide juvenil, dermatomiositis
y enfermedad mixta del tejido conectivo; c) anemia de la insuficiencia renal crónica, y d) anemia
observada en los tumores sólidos y otras neoplasias no hematológicas.
Estímulo eritropoyético ajustado a un nivel más
bajo. En este último grupo se incluyen las anemias
crónicas arregenerativas secundarias a una alteración en el estímulo eritropoyético en que el nivel de
hemoglobina se ajusta a un nivel metabólico más
bajo como se observa en el hipotiroidismo, en la
desnutrición grave y en la hipofunción de la hipófisis anterior.
1
Clasificación morfológica
La clasificación morfológica se basa en los índices
eritrocitarios entre los que se incluyen el volumen
corpuscular medio (VCM), la hemoglobina corpus-
cular media (HCM) y la concentración de hemoglobina corpuscular media (CHbCM). Se reconocen
tres variedades: a) anemia microcítica hipocrómica;
b) anemia macrocítica normocrómica, y ó anemia
normocítica normocrómica.
1
Anemia microcítica hipocrómica. En este grupo se encuentran la anemia por deficiencia de hierro, las talasemias y las que acompañan a las infecciones crónicas. En estas anemias el V C M se encuentra por debajo de 80 fentolitros (fü, la HCM
es menor de 28 picogramos (pg) y la CHbCM es
inferior a 32 g/dL.
Anemia macrocítica normocrómica. Incluye a
la anemia megaloblástica ya sea secundaria a deficiencia de ácido fólico o vitamina B . Cursan con
V C M superior a 100 fL; la HCM y la CHbCM permanecen en valores normales.
12
Anemia normocítica normocrómica. Una causa característica es la anemia secundaria a hemorragia aguda. En estos casos, los tres índices eritrocitarios mencionados se encuentran dentro de los valores normales.
A continuación se revisará con mayor detalle
las anemias agudas y crónicas más frecuentes en
pediatría y también aquellas que a pesar de ser menos frecuentes revisten importancia por su gravedad. En estas circunstancias, la identificación temprana de los signos clínicos y alteraciones de laboratorio característicos de cada uno de los tipos de
anemia aquí descritos permitirán al médico pediatra
establecer tempranamente el diagnóstico y en su
caso el tratamiento adecuado.
—
Anemia por deficiencia de hierro
S
e define así a la anemia producida por deficiencia en el ingreso de hierro al organismo o
por pérdida crónica de sangre.
Etiología
La anemia por deficiencia de hierro representa la
forma más frecuente de las anemias crónicas arregenerativas con respuesta reticulocitoria baja por alteración adquirida en la síntesis de hemoglobina.
Son diversos los factores que contribuyen a la
deficiencia de hierro, con la subsiguiente producción de anemia; los más comunes son el crecimiento acelerado en los primeros meses de la vida y la
dieta con contenido insuficiente de este elemento.
Así, la lactancia representa un periodo de balance
de hierro negativo, dado que la ingesta se halla limitada y la demanda incrementada, a causa de la
rápida expansión de la masa corporal.
4
Durante el periodo de la lactancia, la predominancia de la leche en la dieta da como resultado un aporte marginal de hierro. La leche materna y la leche de vaca contienen menos de 1.5 mg
de hierro por 1000 calorías (0.5 a 1.0 mg/L). En el
caso de la leche materna sin embargo, la alta biodisponibilidad del hierro que contiene compensa
en cierto grado su baja concentración. En cambio, la leche de vaca no fortificada con hierro puede favorecer el desarrollo de deficiencia de este
elemento. Lo anterior puede acentuarse si al momento del nacimiento ocurre reducción del volumen sanguíneo circulante (y por consiguiente de
la reserva de hierro contenida en la hemoglobina),
a causa de hemorragia retroplacentaria, transfusión fetomaterna y ligadura prematura del cordón
umbilical. También puede ocurrir en niños nacidos
prematuramente. A este último respecto debe
comentarse que las reservas de hierro presentes al
nacimiento dependen directamente de la duración
del periodo gestacional y del peso del recién nacido. Se estima que a nivel mundial aproximadamente 5% a 7% de los recién nacidos son prematuros o de bajo peso por lo que los factores mencionados juegan un papel importante en la predisposición a la anemia por deficiencia de hierro en
estos niños.
5
6
7
4
Otro factor que ha sido también reconocido
es la ocurrencia de sangrado intestinal oculto en niños alimentados con leche de vaca antes de los cinco meses de edad; se ha observado con mayor frecuencia prueba de guaiaco positiva en lactantes alimentados con leche de vaca pasteurizada que en
aquellos que reciben leche de vaca procesada a altas temperaturas o fórmulas industrializadas.
En condiciones normales, se absorbe alrededor de 10% del hierro ingerido en la dieta. Pero, este aprovechamiento puede verse limitado en pacientes con síndrome de mala absorción intestinal.
Asimismo, la dieta puede contener proporciones adecuadas de hierro, las cuales, sin embargo, son
insuficientes en periodos de demanda incrementada,
como ocurre en el niño prematuro, el adolescente y
el desnutrido grave en fase de recuperación.
Finalmente, cualquier circunstancia que ocasione una pérdida crónica de sangre, condicionará una
disminución de las reservas de hierro con el subsiguiente desarrollo del cuadro anémico (Cuadro 3). 7
Cuadro 3
Durante el período
de la lactancia,
¡ predominancia
¿ ¡ ¡
¡ ¿¡^
¿
/y
. ¡
a
e
a
e c n een
a c
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a
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0
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e
8
Causas de anemia por deficiencia de hierro
1. Falta de aporte
a) Dieta inadecuada
b) Prematurez
c) Hemorragia retroplacentaria
d) Transfusión fetomaterna
e) Ligadura prematura del cordón umbilical
2. Falta de absorción
a) Diarrea crónica
b) Síndromes de mala absorción intestinal
c) Resecciones extensas de intestino
3. Aumento de requerimientos
a) Crecimiento rápido del niño prematura y del lactante
b) Adolescencia
c) Desnutrición de tercer grado en recuperación
4. Aumento de las pérdidas
a)
b)
c)
d)
Parasitosis intestinal: uncinariasis
Alergia a la leche de vaca en lartantes
Enfermedades hemorrágicas congénitas o adquiridas
Sangrado de tubo digestivo: pólipos, úlcera péptica, hemangiomas, divertículo de Meckel,
administración de ácido acetilsalidlico
e) Sangrado pulmonar: hemosiderosis pulmonar idiopática
f) Epistaxis, gingivorragias
q) Menstruaciones abundantes
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US
Anemias en Pediatría
Diversas
observaciones
han demostrado
que ¡a deficiencia
de hierro produce
alteraciones
en el comportamiento
de los lactantes
; niños,
caracterizadas
pon
y falta de interés
en su ambiente.
Manifestaciones clínicas
En los pacientes con anemia de grado leve no se
observan habitualmente manifestaciones clínicas
evidentes, por lo que el diagnóstico se hace en base a los hallazgos de laboratorio. En estos casos, la
sospecha clínica debe fundamentarse en el interrogatorio de datos como la ingesta alimenticia e incremento de los requerimientos o pérdidas sanguíneas
previas.
En los pacientes con anemia de grado moderado o grave pueden observarse, con intensidad variable, los síntomas y signos clínicos característicos
de este proceso, que en su mayoría son comunes a
todos los tipos de anemia. Estos síntomas y signos
son principalmente palidez, que debe buscarse en
conjuntivas palpebrales, mucosas orales, lechos ungueales y palma de las manos, anorexia, decaimiento y astenia. En el área cardiaca se auscultan soplos
funcionales y taquicardia, así como cardiomegalia
de grado variable dependiendo de la cronicidad y
gravedad de la anemia. Otras manifestaciones, específicas de la deficiencia de hierro, incluyen: dificultad para ganar peso, cabello fino y quebradizo,
coiloniquia, platoniquia (uñas en forma de cuchara
plana), atrofia de las papilas de la lengua, geofagia
(pica) y meteorismo ocasionado por alteraciones en
la función del intestino delgado.
1
9
Figura 1.
Debe aquí hacerse énfasis en las diversas observaciones que han demostrado que la deficiencia
de hierro produce alteraciones en el comportamiento de los lactantes y de los niños, caracterizadas por irritabilidad y falta de interés en su ambiente. Asimismo, estos estudios han mostrado que la
anemia por esta causa se asocia a puntuaciones bajas en las pruebas de inteligencia, a disminución de
la atención, percepción restringida y alteración de
los mecanismos de asociación mental, con pobre
rendimiento escolar.
En el caso de los adolescentes, se ha observado la acentuación del carácter
irritable y conflictivo así como la actitud inquieta en
los salones de clase.
1012
7
Hallazgos de laboratorio
Para llevar a cabo el diagnóstico de laboratorio de
la anemia por deficiencia de hierro se requiere en
primer término definir la presencia de anemia. Para
ello se utilizan patrones de referencia específicos según la edad del paciente en estudio, el sexo y la altura sobre el nivel del mar. En los cuadros 1 y 2 se
indican los valores normales promedio de hemoglobina y los mínimos por debajo de los cuales, a
las diversas edades señaladas, puede llevarse a cabo el diagnóstico de anemia. 2
3
Anemia por deficiencia de hierro. Se observa microcitosis e hipocromía (los eritrocitos presentan zona pálida que ocupa dos
terceras partes de la célula). Se aprecian asimismo algunos poiquilocitos (eritrocitos de diferentes formas).
Anemia por deficiencia de hirro
En la anemia por deficiencia de hierro las cifras bajas de hemoglobina se acompañan de diversas alteraciones en la forma, tamaño y coloración
de los eritrocitos tales como poiquilocitosis, anisocitosis, microcitosis e hipocromía. Estas alteraciones
son fácilmente identificadas en un frotis de sangre
periférica (Fig. 1). Asimismo, se observan cuentas
bajas de reticulocitos (menos de 1 °/o) debido a la limitación en la síntesis de hemoglobina, lo que ocasiona disminución en la producción de estos elementos jóvenes de la serie roja. En relación al tipo
de anemia, las constantes corpusculares se encuentran disminuidas; así, el volumen corpuscular medio
(VCM) es menor de 80 fL, la hemoglobina corpuscular media (HCM) es inferior a 28 pg y la concentración de hemoglobina corpuscular media
(CHbCM) es inferior a 32 g/dL La presencia de
disminución del V C M y de la CHbCM determina el
aumento en la amplitud de distribución eritrocitaria
en valores entre 15.5% a 25% (valores normales de
11% a 15.5%), lo que constituye una alteración característica de la anemia microcítica, hipocrómica
por deficiencia de hierro.
13
Con el fin de corroborar la deficiencia de hierro pueden realizarse los siguientes estudios: determinaciones de hierro sérico, capacidad total de fijación de la transferrina con el hierro y saturación de
la transferrina. También puede obtenerse información diagnóstica a través de la dosificación de la ferritina sérica. En este tipo de anemia la concentración de hierro sérico es menor de 60 pg/dL, la capacidad total de fijación de la transferrina con el hierro se encuentra por encima de 450 pg/dL y la saturación de transferrina es menor de 16%. De igual
valor diagnóstico resulta la concentración de ferritina sérica menor de 10 ng/mL
La médula ósea es hipercelular con hiperplasia de los eritroblastos los cuales presentan citoplasma escaso y fragmentado así como hemoglobinización disminuida. La hemosiderina en los normoblastos se encuentra ausente en las tinciones con
azul de Prusia.
Tratamiento
El tratamiento de la anemia por deficiencia de hierro incluye principalmente la corrección de la causa
o causas de la deficiencia de hierro y la administración de este elemento por la vía oral, en la forma de
sulfato ferroso o fumarato ferroso. Con raras excepciones y en casos seleccionados (síndromes de mala absorción intestinal, resecciones intestinales am-
Figura 2.
Anemia por deficiencia de hierro. Respuesta al tratamiento con hierro en un adolescente. En este caso la cifra inicial de reticulocitos fue de 6% debido a que el paciente había recibido
en los días previos tratamiento irregular con sulfato ferroso. Hb: hemoglobina; Hto: hematócrito.
7
plias, etc.), se requiere utilizar una vía diferente a la
oral, por ejemplo, la intramuscular, para administrar
los compuestos de hierro.
La dosis de sulfato ferroso es de 20 a 30
mg/kg/día, lo cual equivale de 4 a 6 mg/kg/día de
Lo dosis de sulfato
ferroso es
hierro elemento, ya que el porcentaje de éste en la
¿ 20 a 30 mg/kg/día,
sal es de 20%. El fumarato ferroso contiene 33%
de hierro elemento. Las sales de hierro se administran en tres dosis al día, antes de las comidas, alejadas de la leche y administradas preferentemente
. .
,
.
. .
r - % 1
con cítricos (naran a, mandarina, toron a y limón), lo
cual aumenta la absorción del hierro en el intestino
delgado.
En una primera etapa y según sea la gravedad de la deficiencia, se administra el tratamiento
por periodos variables de tres a seis meses, hasta
obtener la normalización de los índices hematológicos. Una vez logrado lo anterior, se continúa el tratamiento por dos meses más, con el fin de reponer
las reservas de hierro corporal.
lo cual equivale
</ 4 ¿ mg/kg/día
7
Además, la terapéutica debe incluir el asesoramiento dietético apropiado y el análisis de las
fuentes potenciales de pérdida de hierro para evitar
recurrencia de la deficiencia. Los alimentos ricos en
hierro incluyen la carne y el hígado de res, la yema
de huevo y vegetales: nopales, calabacitas, acelgas,
espinacas, chícharos, lentejas, frijoles, etc.
En la primera semana del tratamiento se observa un incremento de la cuenta reticulocitaria hasta 10%, la cual desciende posteriormente. Hacia las
cuatro semanas de iniciado el tratamiento, aumenta la hemoglobina, el hematócrito y la concentra-
B
e
fl
,
ya que el porcentaie
de éste en la sal
es de 20%.
7
Anemias en Pediatría
con hierro. Simultáneamente ocurre mejoría progresiva de la signología clínica (Fig. 2 y 3 ) 7
El éxito final del tratamiento dependerá de la
eliminación o corrección de la causa que dio origen
a la deficiencia de hierro.
5
Prevención
Figura 3.
Anemia por deficiencia de hierro. Respuesta al tratamiento con hierro. En el mismo
paciente de la figura 2 se observa incremento progresivo de la concentración de hierro sérico (Fe) y
de la saturación de transferrina (ST). También es evidente la disminución de la capacidad total de f i jación de la transferrina con el hierro (CTF).
7
ción de hierro sérico. Además, se normaliza la saturación de transferrina y ferritina sérica, con disminución de la capacidad total de fijación de transferrina
Durante la etapa de la lactancia es recomendable administrar suplemento de hierro en dosis de 2 mg/kg/
día de hierro elemento, dividida en dos tomas, acompañadas de jugo de cítricos y alejadas de las tomas
de leche. Se recomienda iniciar la administración del
suplemento de hierro a los dos a tres meses de edad
en el niño que nació prematuramente y a partir de
los cinco a seis meses de edad en el recién nacido a
término. También se recomienda administrar suplementación de hierro oral (1 a 3 mg/kg/día) durante
la edad preescolar (dos a cinco años).
El otro periodo de la vida en el cual puede requerirse un aporte suplementario de hierro es durante la pubertad y la adolescencia, especialmente
en las niñas después del inicio de la menarquía. -
Anemia megaloblástica
S
e aplica el nombre de anemia megaloblástica a la anemia que se observa en un grupo
de padecimientos que producen deficiencia
de folatos o vitamina B ; se refiere a una característica morfológica y a anormalidades funcionales de los eritrocitos, leucocitos, plaquetas y sus
precursores en sangre periférica y médula ósea,
debido a la interrupción de la síntesis del ácido
desoxirribonucleico.
co por la mucosa gástrica atròfica, lo cual condi-
12
En ocasiones se utiliza el término de anemia perniciosa como sinónimo de anemia megaloblástica o de anemia por deficiencia de vitamina B, - Sin embargo, este término deber ser reservado para aquellas condiciones que dependen
de un defecto en la secreción del factor intrínse2
Cuadro 4
Etiología
En el niño lo anemia
megaloblástica
casi
siempre se debe
a la carencia de folatos,
con menos frecuencia
a la de vitamina fa.
En el niño la anemia megaloblástica casi siempre se
debe a la carencia de folatos, con menos frecuencia
a la de vitamina B y más raramente a defectos hereditarios de la absorción, transporte o metabolismo
de estas vitaminas; en más de 95% de los casos se
debe a carencia de estas vitaminas (Cuadro 4 ) .
12
1415
La deficiencia de folatos es relativamente frecuente en las madres que presentan desnutrición y
Causas de anemia megaloblástica
A. F o l a t o
1. Nutñcional
a) Ingestión insuficiente por dieta carente de vegetales
b) Transferencia inadecuada de una madre deficiente al feto o al lactante
2. Defecto de absorción
a) Enfermedad celíaca, esteatorrea
b) Enfermedades infiltrativas del intestino delgado
3. Aumento de los requerimientos
a)
b)
c)
d)
Embarazo, lactancia
Hipertiroidismo
Anemia hemolítica: anemia de células falciformes, talasemia
Anficonvulsivanfes, anticonceptivos orales
4. Antagonistas del ácido fólico
a) Metotrexato, pirimetamina, trimetoprim, triamtereno
b) Sulfonas
5. Defectos hereditarios
a) Metilen-tetrahidrofolato dehidrogenasa
Vitamina E¡
12
(cobalamina)
1. Nutricional
a) Dieta deficiente.- carencia de productos animales por vegetarianismo estricto
b) Deficiencia materna
2. Defectos en absorción
a) Factor intrínseco gástrica inadecuado.- gastritis, gastrectomía
b) Aclorhidria
c) Enfermedades intrínsecas del intestino: resección ¡leal, ileítis, esprue, enfermedad celíaca, enfermedad infiltrativa intestinal,
infestación parasitaria competitiva
3. Aumenta de los requerimientos: embaraza, hipertiroidismo
4. Utilización inadecuada: deficiencias enzimáticas
a.
Anemias en Pediatría
escaso aporte de vegetales en la dieta; en estos casos con frecuencia se asocia a anemia por deficiencia de hierro. En estas circunstancias no es posible
para la madre proporcionar un aporte suficiente de
folatos al feto en rápido crecimiento o al niño durante la lactancia.
16
Independientemente
del grado de la anemia
se observa
babitualmente
macrocitosis
asociada
a macrocltos ovales,
anisocitosls o expensas
principalmente
de poiquilocitos,
fragmentos
celulares
y células deformadas.
La desnutrición continúa siendo la principal
causa de deficiencia de folatos en niños mayores.
Otras causas incluyen los defectos de absorción en
síndromes de absorción intestinal deficiente,' aumento de los requerimientos (especialmente en pacientes con anemia de células falciformes y talasemia) y administración de medicamentos que funcionan como antagonistas al inhibir la dihidrofolatorreductasa (triamtereno, sulfisoxasol, trimetoprim).
7
Por otro lado, en individuos bien nutridos la
deficiencia de vitamina B puede presentarse después de varios meses de una dieta insuficiente debido a la prolongada vida media de la cobalamina
en el cuerpo y los amplios depósitos hepáticos de
esta vitamina.'
tenso, presenta atrofia papilar y signos de glositis
recidivante; con frecuencia existe fiebre moderada
y diarrea crónica o episódica. El bazo es palpable en
la mitad de los pacientes gravemente anémicos.
Pueden observarse complicaciones neurolog í a s las cuales son comunes en los adultos y son
muy raras en los niños y dependen principalmente
de deficiencia de la vitamina B . Se inician con parestesias en pies y dedos de las manos a consecuencia de neuropatía periférica, asociadas a alteraciones sensitivas; sin tratamiento el cuadro puede
evolucionar a ataxia espástica. Es importante destacar que la anemia megaloblástica por deficiencia
de folatos no se acompaña de las alteraciones neurologías observadas en la deficiencia de vitamina
B .
12
14
12
12
Hallazgos de laboratorio
5
Los niños recién nacidos hijos de madres deficientes en cobalamina pueden presentar deficiencia grave en las primeras semanas de vida; esta deficiencia, si no es reconocida puede causar daño
neurológico importante en el lactante. ' -' En edades mayores, las dietas que no contienen vitamina
B características del vegetarianismo estricto, pueden ocasionar la deficiencia de esta vitamina.
Debido a que las alteraciones morfológicas en sangre periférica y médula ósea son idénticas, tanto en
la deficiencia de folatos como en la de vitamina B ,
el diagnóstico etiológico depende de la realización
de otros estudios.
Asimismo, en niños mayores y adolescentes
diversas alteraciones gástricas e intestinales pueden
condicionar deficiencia de vitamina B ; éstas incluyen principalmente gastritis o gastrectomía, ileítis,
enfermedad celiaca y resecciones ¡leales por ejemplo después de enterocolitis necrosante.
Independientemente del grado de la anemia se observa habitualmente macrocitosis asociada a macrocitos ovales, anisocitosis a expensas principalmente
de poiquilocitos, fragmentos celulares y células deformadas. También pueden observarse cuerpos de
Howell-Jolly y punteado basófilo (Fig. 4). El porcentaje de reticulocitos es habitualmente normal. El volumen corpuscular medio (VCM) se encuentra elevado (mayor de 103 fL) y la concentración de hemoglobina corpuscular media (CHbCM) es normal.
15 18
9
12
12
Sangre periférica
20
12
21
Finalmente, en niños pequeños otras causas
de deficiencia de vitamina B incluyen los errores
congénitos del metabolismo de la vitamina B como la deficiencia de transcobalamina II, el síndrome
de Imerslund-Grasbeck y la aciduria metilmalónica.
12
12
La cuenta de leucocitos varía comúnmente
entre 1500 a 4000/mm . Algunos neutrófilos presentan el núcleo con más de cinco fragmentos
(neutrófilos polisegmentados); en condiciones
normales puede observarse menos de 5% de los
neutrófilos con esta característica; en cambio en los
pacientes con anemia megaloblástica la proporción
es habitualmente superior a 10°/o de los neutrófilos
observados. En el estudio de sangre periférica puede observarse además plaquetopenia.
3
22
Manifestaciones clínicas
Las manifestaciones clínicas son similares tanto en
la deficiencia de folatos como en la de vitamina B .
El comienzo es insidioso y los primeros síntomas
que se presentan son palidez, irritabilidad, apatía,
anorexia y debilidad.
La deficiencia de la vitamina B es rara antes
de los dos años de edad; algunos pacientes presentan signos que permiten sospechar esta deficiencia:
la lengua es dolorosa y adquiere un color rojo in12
12
De las consideraciones anteriores se desprende que dependiendo de la gravedad de la deficiencia, podemos observar desde anemia como única
manifestación hematológica hasta pancitopenia
grave.
Anemia m e g a l o b l ó s t i c a
F i g u r a 4.
Anemia megaloblástica. Se observan macrocitos ovales, fragmentos celulares y células deformadas. Un normoblasto presen-
ta un cuerpo de Howell-Jolly.
un valor igual o inferior a 100 pg/mL apoya el diag-
Médula ósea
nóstico de carencia de esta vitamina.
En los pacientes con anemia grave la médula ósea
es hipercelular; las células eritroides en todas sus
etapas toman un aspecto megaloblástico.
14
Las anormalidades de los granulocitos son
más aparentes en los metamielocitos; éstos son
anormalmente grandes con el núcleo en forma de
herradura; los leucocitos en banda presentan características similares.
Por su parte, los megacariocitos se afectan
con menor frecuencia, pero cuando el proceso megaloblástico es grave, disminuyen en su número y
se observa el núcleo polisegmentado.
Concentración de folatos y vitamina B
12
Cuando se sospecha o se plantea el diagnóstico de
probable anemia megaloblástica, si es posible, es
importante precisar si se debe a carencia de folatos
y/o vitamina B , por lo que es útil efectuar su cuantificación.
12
En el suero los límites normales de folatos varían entre 10 a 15 ng/mL, en tanto que los del folato eritrocítico fluctúan entre 160 a 640 ng/mL Por
su parte, los valores normales de vitamina B en el
suero varían entre 150 a 900 pg/mL; se acepta que
12
Tratamiento
El tratamiento deberá iniciarse inmediatamente
después de haber obtenido los estudios necesarios
para identificar la deficiencia vitamínica. El tratamiento tendrá dos objetivos básicos: a) corregir la
deficiencia vitamínica y b) tratar de obtener la mejoría o la curación del padecimiento de fondo o en
su caso eliminar la causa condicionante de la deficiencia.
La dosis habitual de ácido fólico es de 50 a
100 pg/kg/día, administrada por vía oral. El tratamiento se mantiene habitualmente por un lapso de
cuatro meses, periodo en el cual se ha formado ya
una nueva población de eritrocitos. El ácido fólico
no posee efectos tóxicos. En México se presenta en
tabletas de 5 mg.
El ácido folínico, denominado también factor
Otrovorum se encuentra disponible sólo para su
uso parenteral. Se encuentra indicada su administración cuando debe inhibirse la acción de los antagonistas del ácido fólico o cuando el paciente tiene
imposibilitada la vía oral; en ausencia de esta situa-
El tratamiento
deberá iniciarse
inmediatamente
después
de haber obtenido
los estudios necesarios
para identificar
la deficiencia vitamínica.
Anemiob en Pediotrío
ción poco se logra con el tratamiento de la deficiencia con este compuesto en lugar del ácido fólico. La
dosis recomendada es de 3 a 6 mg/día por vía intramuscular o intravenosa.
Para corregir la deficiencia de la vitamina
B se debe inicialmente reabastecer las reservas corporales mediante la administración de
12
hidroxicobalamina 100 ug/día, por vía intramuscular, por 14 días. La terapia de mantenimiento se realiza por medio de la administración de hidroxicobalamina 100 ug por vía intramuscular cada mes y posteriormente cada tres
a cuatro meses durante toda la vida en caso de
la anemia perniciosa.
—
Anemias por defectos
en la producción de la médula ósea
L
os defectos en la producción de la médula
ósea se caracterizan por formación reducida
de eritrocitos, granulocitos y plaquetas por la
médula ósea, manifestándose por pancitopenia
periférica. En las anemias por defectos en la producción de la médula ósea esta deficiencia puede estar limitada a una sola serie o a las tres líneas celulares (Cuadro 5 ) .
Cuadro 5.
Anemias por defectos en la producción de la médula ósea
I. Anemia aplásica
A. Adquirida
1. Idiopática
23
2.
La anemia aplásica (AA) es una enfermedad
hematológica, caracterizada por anemia, neutropenia y trombocitopenia en la sangre periférica, secundarias a hipocelularidad de la médula ósea
(MO) de grado variable. La AA fue descrita por
primera vez por Ehrlich en 188 3 y puede ser hereditaria o adquirida.
a) Medicamentos: cloramfenicol, antiinflamatorios no esteroldeos, antiepilépticos, oro
b) Sustancias químicas: benceno
c) Virus: Epsfein-Barr, hepatitis, parvovirus, virus de la inmunodeficiencia humana
24
d) Enfermedades inmunes: fascitis eosinofílica e hipoinmunoglobulinemia
e) Asociada a t i m o m a
f) Hemoglobinuria paroxísfica nocturna
25
En la forma hereditaria, el problema hematología) puede coexistir en varias anormalidades
morfológicas presentes desde el momento mismo
del nacimiento, como se observa en la AA tipo
Fanconi, la AA tipo Shwachman Diamond y la
AA con disqueratosis congenita. Existe un tipo de
AA hereditaria que se desarrolla varios años después de una púrpura trombocitopénica y que se
denomina púrpura trombocitopénica amegacariocí26
27
Secundaria
B. Hereditario
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Anemia de Fanconi
Disqueratosis congenita
Síndrome de S h w a c h m a n - D i a m o n d
Púrpura trombocitopénica amegacariocítica
Anemia aplásica familiar
Disgenesia reticulor
tica.25,28
La forma adquirida, denominada anemia
aplásica adquirida (AAA), es secundaria a diversos
agentes como son: medicamentos, sustancias químicas (particularmente las derivadas del benceno) e
infecciones virales. Sin embargo, con mucha frecuencia se desconoce la causa y se denomina entonces AAA idiopática. Aproximadamente 53%
de los casos corresponde a la AAA idiopática.
—
29
II. Aplasia pura de la serie roja
A. Congenita o síndrome de Blackfon-Diamond
B. Adquirida
1. Eritroblastopenia transitoria del lactante
2. Asociada o t i m o m a
Anemia aplásica adquirida
Cuadro 6
Frecuencia
L
30
a AA es una enfermedad poco frecuente, más
aún las formas hereditarias. Se estima que la
relación de AAA y hereditaria es de 3.6 a 4.7
a1.
La enfermedad es mucho más frecuente en
los amerindios y en el Lejano Oriente que en el resto del mundo, desconociéndose el motivo, pero se
cree que existe una labilidad constitucional en las
poblaciones mongololdes, aunque también se ha
postulado a la desnutrición como otra causa alternativa.
En una revisión de diversas series en hospitales pediátricos se encontró que en el Hospital Infantil de México Federico Gómez (Secretaría de Salud), se observó un caso por cada 1000 egresos; en
el Hospital de Pediatría del Centro Médico Nacional
Siglo XXI (Instituto Mexicano del Seguro Social) y
en el Instituto Nacional de Pediatría (Secretaría de
Salud), se observaron 1.4 y 0.9 casos por cada 1000
egresos, respectivamente, en tanto que en los distintos hospitales pediátricos de Argentina, Chile, Venezuela y Costa Rica, las frecuencias variaron de
0.12 a 0.56 casos por cada 1000 egresos. - - En
un estudio realizado recientemente en la población
pediátrica atendida en el Instituto Mexicano del Seguro Social en la Ciudad de México, durante el periodo 1996-2000, se encontró que la incidencia de
AA por millón de niños por año varió entre 2.5 a
5.2, con promedio de 4.2 (Cuadro 6 ) . Como puede observarse, México se encuentra en el grupo de
las naciones con mayor frecuencia de esta enfermedad, lo cual evidentemente plantea la necesidad
tanto de mejorar las estrategias diagnósticas para
identificar tempranamente esta entidad patológica
como de proporcionar atención adecuada a los niños con este grave problema de salud.
2
Incidencia de anemia aplásica (AA) en niños registrados en el Instituto Mexicono
del Seguro Social en la Ciudad de México
4
24
24
28
29
30
Patogenia
La hematopoyesis normal ocurre en la MO dentro
de un microambiente especial constituido por espacios extravasculares soportados por células reticulares y fibrillas derivadas de las mismas. Los fibroblastos, las células grasas, los linfocitos y los
Año
Niños registrados
Casos de AA
Incidencia
(por 1 0 / a ñ o )
5.0
4.8
5.2
2.5
3.7
6
1996
1997
1998
1999
786
832
765
806
791
754
199
268
043
246
nervios completan o forman el microambiente de
la M O . Las células sanguíneas maduras derivan
de los precursores pluripotenciales y éstos a su vez
de las células tronco o células seminales. Estas últimas tienen la propiedad de replicarse sin diferenciarse o madurar, para perpetuarse, durante todo
el tiempo que permanecen en su nicho primario;
algunas de esas células abandonan este nicho, se
diferencian y maduran gradualmente y pierden entonces la capacidad para autorrenovarse. Al encontrar un nicho secundario apropiado, las células pluripotenciales se comprometen y diferencian hacia
una línea celular específica. Además de las interacciones celulares, de la autorrenovación de las células tronco pluripotenciales, de la maduración y diferenciación hacia cada una de las tres líneas celulares, intervienen factores humorales como las linfocinas y los factores estimulantes de crecimiento
de colonias hematopoyéticas. 2 5
25
31
En un estudio realizado
recientemente
en la población
pediátrica
atendida
en el Instituto Mexicano
del Seguro Social
en la Ciudad de México,
durante el periodo
1996-2000, se encontró
que la Incidencia de AA
por millón de niños
por año varió
entre 2.5 a 5.2,
con promedio de 4.2.
Los mecanismos patogénicos en la AAA incluyen los siguientes: a) disminución del número de
células tronco pluripotenciales; b) residuo anormal
de células tronco pluripotenciales; d inhibición humoral o celular de las células tronco pluripotenciales normales o modificadas; d) microambiente
anormal de la M O ; e) ausencia de cofactores hematopoyéticos humorales o celulares.
Etiología
En relación a la etiología se conocen dos tipos de
factores relacionados al desarrollo de A A A : a) un
grupo formado por medicamentos, substancias químicas y físicas, que producen lesión de las células
29
Q_
Anemias en Pediatría
hematopoyéticas por la dosis utilizadas, en todos los
individuos que la reciben; es el caso del cloramfenicol, de las radiaciones, especialmente las partículas
gamma, las substancias antineoplásicas, arsénicos
inorgánicos y el benzol entre los principales; b) un
segundo grupo en el que se encuentran los agentes que ejercen un efecto depresor de la hematopoyesis sin estar en relación a la dosis recibida y que
depende de la susceptibilidad del sujeto o de la
idiosincrasia en relación al medicamento: insecticidas, disolventes, cloramfenicol, fenilbutazonas, indometacina, atebrina, sulfonamidas, isoniacida, estreptomicina y ácido paraaminosalicílico, entre
Otros.23,32,33
tualmente en la boca, faringe, senos paranasales y
oídos en 60% de los casos pediátricos; le siguen en
frecuencia la septicemia, flebitis, celulitis, abscesos y
neumonía, gastroenteritis, infecciones de las vías
urinarias y por último meningitis. Las infecciones
son producidas tanto por gérmenes grampositivos
como gramnegativos.
34
En un estudio de cohorte en niños con AAA
se compararon dos grupos de pacientes; uno de
ellos con AAA muy grave (menos de 200 neutrófilos absolutos por mm ) y el otro con AAA grave
(más de 200 y menos de 500 neutrófilos por
mm ). Los pacientes del primer grupo presentaron
un riesgo relativo de 8.8 de presentar infecciones
graves, de 6.44 de infecciones bacterianas y una
elevada mortalidad (74%) en relación al grupo con
AAA grave.
3
3
35
Manifestaciones clínicas
Comúnmente
manifestaciones
de sangrado
se presentan en la piel
en forma de petequias
y equimosis;
en las mucosas
en forma de epistaxis,
gingivorragias,
hematuria y melena.
las
El curso de la enfermedad es habitualmente insidioso y las primeras manifestaciones clínicas están dadas por la instalación de anemia en forma lenta y
progresiva, apreciándose entonces palidez y fatigabilidad. Posteriormente se manifiesta el síndrome
purpúrico en la piel y mucosas y por último se presenta el síndrome febril. El síndrome anémico se
presenta en 100% de los casos y habitualmente es
grave; de igual manera, la púrpura está presente en
90% de los pacientes en tanto que el síndrome febril se encuentra en las dos terceras partes de los
casos (65%).
Al realizar el examen físico se corroboran los
datos de la anemia y trombocitopenia; habitualmente están ausentes las visceromegalias; especialmente si el paciente cursa con esplenomegalia, se
debe descartar a la AAA y buscar otras etiologías
como leucemias, linfomas, etc.
29
24
Comúnmente las manifestaciones de sangrado se presentan en la piel en forma de petequias y
equimosis; en las mucosas en forma de epistaxis,
gingivorragias, hematuria y melena. Los sangrados
a nivel de los oídos, ríñones, sistema nervioso central y pulmones son menos frecuentes. Sin embargo, las hemorragias a nivel del sistema nervioso
central son muy graves y conllevan una mortalidad
elevada, por lo que se debe dar especial atención y
sospechar dicha complicación cuando el paciente
refiere cefalea, somnolencia o irritabilidad, con el
objeto de iniciar el tratamiento oportuno y eficiente, ya que cuando están presentes los signos neurológicos sugestivos de focalización de la hemorragia
del sistema nervioso central, es habitualmente demasiado tarde y el paciente puede encontrarse en
grave estado.
34
La trombocitopenia se agrava durante los
procesos infecciosos y por consiguiente empeoran
las manifestaciones de sangrado. Dos terceras partes de los pacientes se presentan con procesos infecciosos y síndrome febril secundario. Dichos procesos infecciosos se encuentran localizados habi-
Hallazgos de laboratorio
En la biometría hemática es característica la pancitopenia, es decir, anemia grave con niveles de hemoglobina de 3 a 5 g/dL, reticulocitopenia menor
de 1% (reticulocitos corregidos con el hematócrito),
leucopenia con neutropenia moderada a grave
(menos de 500 neutrófilos absolutos/mm ) y trombocitopenia también moderada a grave. La eritropoyesis disminuida se refleja en una elevación del
hierro sérico con aclaramiento retardado del mismo
y disminución de la captación del hierro por el eritrocito. La hemoglobina fetal se encuentra aumentada en algunos pacientes y esta situación es debida a la presencia de pequeñas poblaciones de células eritropoyéticas productoras de hemoglobina fetal. Para algunos autores, el aumento de hemoglobina fetal en los pacientes con AAA es de mal pronóstico.
3
29
36
El aspirado y la biopsia de la MO son indispensables para establecer el diagnóstico de certeza.
La biopsia permite valorar la celularidad y la arquitectura de la M O , apreciándose hipocelularidad variable de las tres líneas (eritroide, mieloide y megacariocítica), así como acúmulos aislados de fibroblastos, basófilos tisulares, linfocitos y células plasmáticas. El aspirado de la MO permite identificar las
características morfológicas de las células ya que las
Anemia aplásica a d q u i r i d a
células restantes deben tener morfología normal. El
estudio cromosomico de las células de la MO es
normal; la presencia de aneuploidia y pseudodiploidias sugiere un estado preleucémico y no AAA.
Cuadro 7
Criterios de gravedad en pacientes con anemia aplásica adquirida (AAA)
A. Sangre periférica
1. Reticulocitos corregidos: menos de 1 %
2. Neutrófilos absolutos:
a) Grave: menos de 5 0 0 / m m
b) Muy grave: menos de 2 0 0 / m m
3
Curso y pronóstico
3
3
De acuerdo al curso natural de la enfermedad pueden ocurrir las siguientes situaciones: a) hasta antes
del inicio del tratamiento con andrógenos, trasplante de MO e inmunosupresores, la enfermedad tenía un curso fatal en la gran mayoría de los casos
(90-98%) y los pacientes fallecían en los primeros
tres a seis meses de iniciada la enfermedad; sólo
unos pocos pacientes sobrevivían cinco años o más
antes del desenlace fatal; b) un poco menos de
10% de los pacientes evolucionan lentamente hacia
la remisión espontánea y c) algunos evolucionan
hacia hemoglobinuria paroxística nocturna (4%) y
otros hacia leucemia (1%).
3. Trombocitopenia: menos de 20 0 0 0 / m m
B. Biopsia de médula ósea
1. Hipocelularidad grave: menos de 2 0 % de células hematopoyéticas.
El diagnóstico de AAA grave y muy grave se establece con los hallazgos de médula ósea y dos de los tres criterios en sangre
periférica.
padecer infecciones graves con mortalidad cercana
a 100%.
41
37
38
El pronóstico de la AAA varía de acuerdo a la
gravedad de la misma y se clasifica en moderada,
grave y muy grave de acuerdo a los criterios del
Grupo Internacional de Estudio de AAA (Cuadro 7).
Dos de los tres criterios en la sangre periférica y el
hallazgo de la biopsia de MO establecen el diagnóstico de AAA grave y muy grave. El pronóstico
de la AAA grave y muy grave es malo, ya que la
mortalidad es muy elevada (95%), si no se dispone
de un donador de MO histocompatible, pues la
respuesta al tratamiento con globulina antilinfocito,
bolos de metilprednisolona o ciclosporina es lenta y
se produce en un periodo de tres a seis meses. Los
pacientes pueden fallecer por infecciones graves o
por hemorragia intracraneana.
39
En 1965, Dorantes y col., en el Hospital Infantil de México Federico Gómez, llamaron por primera vez la atención en relación a la evolución desfavorable de los niños con AAA que presentaban
reticulocitopenia menor de 1%, neutropenia grave
menor de 5 0 0 / m m y menos de 10% de neutrófilos maduros en la MO y en 1969 demostraron que
estos valores tenían diferencias estadísticamente
significativas para ser tomados en cuenta como factores pronósticos. En 1979, el Grupo Internacional
de Estudio de la AA definió los criterios de gravedad en la forma ya mencionada. Actualmente se
considera a un grupo de peor pronóstico (AAA
muy grave) y que corresponde a pacientes que cursan con neutropenia grave menor de 200/mm durante toda la evolución de la enfermedad y que
3
40
3
presentan un riesgo relativo muy elevado (10:1) de
Tratamiento
Medidas generales
Uno de los primeros aspectos del tratamiento consiste en evitar cualquier substancia tóxica relacionada con la producción de AAA, ya que en los casos
de mejoría o remisiones de la enfermedad, se pueden presentar recaídas cuando son expuestos a dichas substancias. La aspirina es un medicamento
contraindicado en AA, ya que disminuye la agregación plaquetaria y aumenta entonces el riesgo de
sangrado; de igual manera deben evitarse las inyecciones intramusculares.
Debido al riesgo elevado de infección en los
pacientes con AAA grave deben evitarse los procedimientos invasivos (catéteres, venodisecciones y
sondas) y las hospitalizaciones prolongadas. En el
caso del paciente con neutropenia grave y síndrome febril, se debe realizar una búsqueda intencionada de los focos infecciosos, así como el empleo
inmediato de antibióticos en forma empírica, teniendo en cuenta la frecuencia de los gérmenes en
un hospital determinado, cubriendo así las infecciones bacterianas por gérmenes gramnegativos y
grampositivos. En el caso de la niña o mujer, se debe suprimir el ciclo menstrual por el riesgo de sangrado grave.
Transfusiones
Después de establecer el diagnóstico de certeza, se
debe proceder a los estudios de histocompatibilidad
para el tratamiento con trasplante de médula ósea
(TMO) e indicar las transfusiones de glóbulos rojos y
Uno de los primeros
aspectos del tratamiento
consiste en evitar
cualquier
substancia
tóxica
relacionada
con la producción
deMA,
ya que en los casos
de mejoría o remisiones
de la enfermedad,
se pueden presentar
recaídas cuando son
expuestos a dichas
substancias.
Cuadro 10
Tratamiento inmunosupresor en pacientes pediátricos con anemia oplásica adquirida
Tratamiento
Ciclosporina
Globulina antilinfocito más ciclosporina
Total
Cuadro 11
Años
< 1980
1980-1989
1990-1996
43
Pacientes
Respuesta
18
27
45
11(60%)
16 (60%)
27 (60%)
4
Tratamiento inmunosupresor en pacientes pediátricos con anemia aplásica adquirida. Grupo Europeo de Trasplantes '
Pacientes
43
191
109
Tratamiento de apoyo en los pacientes con
anemia aplásica
Así como las diferentes técnicas de obtención de las
células hematopoyéticas (médula ósea, sangre periférica y cordón umbilical) aunadas a los programas
adecuados de acondicionamiento pretrasplante y el
tratamiento inmunosupresor para la prevención de
la enfermedad injerto contra huésped han influido
en forma muy importante en el éxito del tratamien-
Respuesta ( % )
29
43
59
to de la anemia aplásica en la edad pediátrica, con
supervivencia de 60% a 8 0 % y con esperanzas de
lograr la curación, así también los tratamientos de
apoyo han contribuido también de manera importante en el éxito de la anemia aplásica en pediatría.
Estos tratamientos incluyen los siguientes: a) empleo profiláctico de filtros para la transfusión de
concentrados eritrocitarios y plaquetarios; b) transfusión de productos radiados negativos para citomegalovirus y ó empleo oportuno de antibióticos,
antimicóticos y antivirales. "
»
46
48
Anemia de Fanconi
L
a anemia de Fanconi es una enfermedad heredada con carácter autosómico recesivo, caracterizada por el desarrollo gradual de pancitopenia en la niñez. Esta enfermedad se asocia con
frecuencia a diversas anomalías congénitas que incluyen principalmente anormalidades del esqueleto,
corazón y ríñones, malformaciones del sistema nervioso central con retraso mental y pigmentación
anormal de la p i e l .
Fue descrita por Fanconi en 1927 y en 1931
Naegeli sugirió que el término "Anemia de Fanconi" se utilice para los pacientes con anemia aplásica
familiar y malformaciones congénitas. 49
5 0 5 2
49
52
Manifestaciones clínicas
La mayoría de pacientes con anemia de Fanconi
son del sexo masculino (proporción aproximada de
1.3:1 ). Asimismo, con mayor frecuencia inician su
sintomatología en la edad escolar: cuatro a siete
años en los niños y seis a diez años en las niñas,
siendo rara la presentación de las manifestaciones
clínicas en la edad de la lactancia.
26
49
La enfermedad se inicia habitualmente en
forma gradual y los síntomas se relacionan principalmente al desarrollo de pancitopenia de intensificación progresiva. De hecho, las manifestaciones
hematológicas son semejantes a las que se observan en la anemia aplásica adquirida. De esta manera, pueden observarse al inicio manifestaciones atribuibles a la trombocitopenia como petequias, hematomas o episodios graves de epistaxis o sangrado gastrointestinal. Posteriormente se hacen evidentes los signos de anemia que incluyen principalmente palidez, fatiga fácil, debilidad e hiporexia.
del crecimiento se controlan en esta región del
cerebro. La hiperpigmentación cutánea que se
desarrolla en algunos niños con anemia de Fanconi, es con frecuencia de distribución central
afectando el cuello, las axilas, la areola mamaria,
el abdomen, el ombligo, los genitales y las ingles.
También puede presentarse en forma difusa, con
predilección por los pliegues cutáneos o aparecer
en forma de manchas. La lesión histológica corresponde esencialmente a hipermelanosis.
26
Las alteraciones del sistema nervioso central y
órganos de los sentidos incluyen microcefalia, microftalmía, pliegues epicánticos, ptosis palpebral, estrabismo, nistagmo, sordera y deformaciones del
pabellón auricular.
Las anomalías esqueléticas se presentan en
dos terceras partes de los pacientes, especialmente
en las manos y antebrazo. Una alta proporción de
niños presentan anomalías de los dedos pulgares
que van desde ausencia del dedo hasta hipoplasia
de la uña y pulgares trifalángicos. Otras alteraciones
incluyen ausencia del pulso radial, hipoplasia del
primer metacarpiano o de la eminencia tenar. El estudio radiográfico puede mostrar aplasia o alteraciones morfológicas del radio.
49
Las anormalidades renales pueden incluir duplicación de la pelvis, hidronefrosis, quistes, riñon
en herradura o ríñones ectópicos.
Hallazgos de laboratorio
Los pacientes con anemia de Fanconi presentan diversas anomalías congénitas. Tres cuartas
partes de los casos presentan retraso del crecimiento corporal, habiéndose observado en algunos pacientes deficiencia en la producción de la
hormona del crecimiento. A este respecto, la asociación de alteraciones del metabolismo de la melanina con el retraso del crecimiento corporal,
sugiere un defecto común en el área hipotálamohipofisaria debido a que tanto el metabolismo de
El examen de la médula ósea muestra depresión de
las tres líneas celulares, lo cual se correlaciona con
el hallazgo de pancitopenia periférica. En los estudios ¡n vitro de cultivos a largo plazo de células de
la médula ósea en niños con anemia de Fanconi se
ha observado reducción drástica de la hematopoyesis comparada con los controles normales. Algunos niños con anemia de Fanconi pueden presentar al inicio hipercelularidad de la médula ósea a
consecuencia de hiperplasia eritrocitaria, haciéndose hipocelular en estadios avanzados de la enfermedad. La anemia es de tipo crónica arregenerativa,
generalmente normocítica o ligeramente macrocítica; el porcentaje de reticulocitos es comúnmente
la melanina como la producción de la hormona
bajo. La cuenta diferencial leucocitaria revela habi-
53
49
Esta enfermeéaé
se asocia con frecuencia
a éiversas anomalías
congénitas que incluyen
principalmente
anormalidades
del esqueleto,
corazón y ríñones,
malformaciones
del sistema nervioso
central con retraso
mental y pigmentación
anormal de la piel.
Anemios en Pediotrío
tualmente granulocitopenia (en especial neutropenia) con linfocitosis relativa.
La estimación de la concentración de hemoglobina fetal puede ser de valor sugiriendo el diagnóstico de anemia de Fanconi. Sin embargo, debe
tenerse en cuenta que también puede encontrarse
elevada (aunque en menor proporción), en niños
con aplasia adquirida en la médula ósea, talasemia,
persistencia hereditaria de la hemoglobina fetal y
leucemia mieloide crónica juvenil.
26
26
£1 trasplante Je células
hematopoyéticas
(KH)
en niños con anemia
de Fanconi, ofrece
la única posibilidad
de curación
de la anemia aplásica.
Una proporción importante de pacientes
pueden presentar anormalidades cromosómicas diversas: fracturas, translocación de cromátides y endorreduplicaciones en linfocitos, fibroblastos y células de la médula ósea. Alteraciones semejantes
han sido halladas en pacientes con leucemia, habiéndose descrito mayor incidencia de leucemia
mielógena aguda en pacientes con anemia de Fanconi y su familiares cercanos. Las alteraciones cromosómicas se hacen más aparentes después de la
exposición a agentes como la mitomycina C o el
diepoxibutano. De hecho este último es utilizado
como prueba diagnóstica de este tipo de anemia
aplásica.
54
55
50
citos seguida de aumento de los valores de hemoglobina por uno o dos meses y ocurre también elevación algo más tardía de las cifras de leucocitos y
plaquetas. Sin embargo, es muy difícil mantener
una respuesta sostenida al tratamiento. Lo anterior
explica la escasez de informes que señalen el mantenimiento de la remisión después de suspender el
medicamento. Por otro lado, se ha observado el
desarrollo de leucemia o tumores hepáticos durante el tratamiento androgénico o bien una proporción de pacientes se hacen refractarios a este tratamiento y fallecen por complicaciones hemorrágicas. Se ha sugerido la asociación de los andrógenos con corticosteroides, señalándose que el efecto
acelerador del crecimiento de los primeros se contrarresta con el efecto desacelerador de los segundos. Alter y Young sugirieron un esquema de tratamiento que incluye la administración de oximetolona a dosis de 2 a 5 mg/kg/día y prednisona 5 a
10 mg cada 48 horas; si se observa respuesta, se reduce progresivamente la dosis del andrógeno al mínimo nivel de mantenimiento posible.
49
57
58
26
49
El manejo sintomático de la pancitopenia en los niños con anemia de Fanconi es semejante al que se
utiliza en niños con anemia aplásica adquirida e incluye la transfusión de eritrocitos y plaquetas cuando se encuentran indicados.
El trasplante de células hematopoyéticas
(TCH) en niños con anemia de Fanconi, ofrece la
única posibilidad de curación de la anemia aplási«,46,47,49 Las modificaciones en las técnicas de
acondicionamiento con ciclofosfamida a dosis bajas
(20 mg/kg/día por cuatro días) y la irradiación corporal total baja, han permitido obtener resultados
satisfactorios. El Grupo Europeo de Trasplante ha
informado su experiencia en 154 pacientes con
anemia de Fanconi con las siguientes características
y resultados: todos los pacientes contaron con donador hermano compatible; el acondicionamiento
se realizó con dosis bajas de ciclofosfamida a 20
mg/kg/día por cuatro días más 5 Gy de irradiación
toracoabdominal, acompañado de ciclosporina para
la prevención de la enfermedad injerto contra huésped. La supervivencia a cinco años fue de 66% y a
diez años de 50%. Sin embargo, existe el riesgo de
que el tratamiento quimioterápico y/o la irradiación
puedan acelerar el desarrollo de neoplasias secundarias en estos pacientes.
Al estudiar el efecto del tratamiento con andrógenos, se ha observado que más de 75% de los
pacientes presentan al inicio algún grado de mejoría hematológica: se incrementa la cifra de reticulo-
También se encuentra en estudio la utilidad
de los factores estimulantes de colonias granulocíticas y/o granulomonocíticas en combinación con la
eritropoyetina.
—
52
Se había considerado previamente que algunos niños con una forma semejante de inicio de la
anemia aplásica pero sin anormalidades congénitas
presentaban una enfermedad diferente denominada síndrome de Estren-Damishek. Sin embargo, en
base a la sensibilidad de sus células al diepoxibutano, al momento actual se considera que estos niños
presentan la misma alteración hereditaria pero sin
malformaciones esqueléticas.
56
Tratamiento
ca
47
5961
Disqueratosis congenita
con anemia aplásica
L
a disqueratosis congénita (síndrome de Zinsser-Cole-Engman) es una enfermedad hereditaria caracterizada por hiperpigmentación de la
piel, leucoplasia de las membranas mucosas y distrofia ungueal, que en aproximadamente la mitad
de los casos se acompaña de pancitopenia con hipoplasia medular. - Esta enfermedad se transmite en forma recesiva ligada al cromosoma X ,
habiéndose observado en algunas madres portadoras, lesiones de leucoplasia en la mucosa bucal. También se han descrito
otros probables patrones de transmisión que incluyen la herencia dominante ligada al cromosoma X y
autosómica dominante.
Lo anterior marca una
diferencia con la anemia de Fanconi que es una enfermedad heredada con carácter autosómico recesivo y que además se presenta asociada a múltiples alteraciones esqueléticas y cromosómicas.
27
62
63
6 4 6 5
4966
26
La enfermedad está causada por un defecto
de los telómeros de las células seminales. En la forma ligada al cromosoma X se han descrito mutaciones a nivel de la proteína nucleolar disquerina. Esta
proteína forma parte de las ribonucleoproteínas nucleolares que intervienen en el proceso del RNA ribosomal. En la forma autosómica dominante se han
descrito mutaciones en los componentes de la telomerasa del RNA. Debido a la importancia de las telomerasas en la formación tumoral y en el envejecimiento celular, el estudio de esta enfermedad
puede aportar datos importantes acerca de estos
procesos fundamentales.
67
en el cuello, hombros, tórax, axila y superficie externa de las manos.
Se han descrito diversas alteraciones oftalmológicas que incluyen atrofia de retina, infartos y hemorragias retinianas, cataratas congénitas, glaucoma, ectropion, conjuntivitis, blefaritis y obstrucción
de conductos nasolagrimales. 27
49
Por otro lado, se han descrito diversas manifestaciones de afección en otros órganos o sistemas
en estos pacientes que incluyen, entre otras, las siguientes: pérdida de piezas dentarias, disfagia, estenosis esofágica, diarrea grave, cirrosis hepática, cierre incompleto de arcos vertebrales, osteoporosis,
fracturas, retardo mental y calcificaciones intracraneales.
El síndrome anémico se presenta en la mitad
de los pacientes y es de gravedad variable; la presencia de neutropenia grave facilita la instalación de
procesos infecciosos graves por gérmenes oportunistas que llevan a la muerte del paciente. Habitualmente se presentan sangrados en forma de epistaxis, gingivorragias, equimosis y petequias, todas
secundarias a trombocitopenia grave.
Hallazgos de laboratorio
Aproximadamente la mitad de los pacientes con
disqueratosis congénita presentan pancitopenia
de carácter progresivo en las dos primeras décadas de la vida. Con frecuencia la trombocitopenia
constituye la manifestación inicial, presentándose
posteriormente anemia y granulocitopenia. La
anemia es de instalación lenta y progresiva, de tipo crónico y arregenerativa es decir con cuenta
baja de reticulocitos.
27
Manifestaciones clínicas
La disqueratosis congénita presenta lesiones características que incluyen: distrofia ungueal, leucoplasia
oral e hiperpigmentación cutánea. La distrofia ungueal y la leucoplasia de las mucosas orales y de la
lengua se presentan en todos los pacientes con esta enfermedad y tienen evolución progresiva con la
edad. Característicamente las áreas de hiperpigmentación cutánea presentan algunas zonas de
apariencia reticular y se localizan preferentemente
En el estudio de la médula ósea la hipocelularidad es consistente con el diagnóstico de anemia aplásica. Los resultados de los estudios cromosómicos son normales cuando las células se
estimulan con diepoxibutano, mitomicina C y
mostaza nitrogenada, lo que permite establecer
el diagnóstico diferencial con la anemia aplásica
hereditaria.
23
La disqueratosis
congénita (síndrome de
Zínsser-Cole-Engman)
es una enfermedad
hereditaria
caracterizada
por
hiperpigmentación
de la piel, leucoplasia
de las membranas
mucosas y distrofia
ungueal, que en
aproximadamente
la mitad de los casos
se acompaña
de pancitopenia
con hipoplasia medular.
Anemias en Pediatría
Tratamiento
Aunque se ha observado que la mayoría de pacientes no presentan respuesta hematológica sostenida
al tratamiento con prednisona o andrógenos en algunos casos puede observarse respuesta transitoria
a estos medicamentos. Sin embargo, la evolución
de la aplasia grave es progresiva llevando a la
27
muerte al paciente por las complicaciones infecciosas y los sangrados. El trasplante de células hematopoyéticas y la utilización de factores estimulantes
de crecimiento de colonias hematopoyéticas constituyen otras posibilidades de tratamiento aunque se
debe tomar en consideración que la enfermedad
principal no radica en la médula ósea. Estos pacientes presentan riesgo de desarrollar carcinomas de
piel y adenocarcinomas.
••
68
Aplasia pura congenita
de la serie roja
L
a aplasia pura de la serie roja se caracteriza
por anemia y reticulocitopenia a consecuencia de la producción deficiente de los precursores de los eritrocitos por la médula ósea, con
cuentas normales de leucocitos y plaquetas en
sangre periférica.
La aplasia pura de la serie roja puede ser de
carácter hereditario o bien adquirida; esta última se
asocia a diversos tipos de neoplasia, enfermedades
de la colágena, enfermedades virales y al efecto de
medicamentos y drogas; incluye también la denominada eritroblastopenia transitoria de la niñez
(Cuadro 12).
La aplasia pura congènita de la serie roja
(APCSR) (anemia de Diamond-Blackfan) fue descrita por primera vez en 1911 por Benjamín, ' pero
no fue sino hasta 1936 cuando Josephs - la describió con mayor detalle. Dos años más tarde, Diamond y Blackfan presentaron cuatro casos más
denominándola "anemia hipoplástica congènita".
69
49
70 71
72
C u a d r o 12
A.
Causas de aplasia pura de la serie roja
Hereditaria
1. Aplasia pura congènita de la serie roja (anemia de Diamond-Blackfan)
B. Adquirida
1. Eritroblastopenia transitoria de la niñez
2. Enfermedades virales
a) Porvovirus B 19
b) Hepatitis
c) Virus de Epstein-Barr
d) Virus de lo inmunodeficiencia h u m a n a
3. Enfermedades de lo colágena
a) Lupus erifemafoso sistèmico
b) Artritis reumatoide juvenil
73
74
4.
Neoplasias
a) Timomas
b) Neoplasias linfoides: leucemia linfocítica aguda y crónica, enfermedad de Hodgkin
c) Leucemia mielógena crónica
Frecuencia
5.
Drogas
a) Antiepilépticos: difenilhidantoína, valproato de sodio
b) Azatioprina
c) Cloramfenicol
La APCSR es una enfermedad poco frecuente;
en el estudio de Benítez Aranda en M é x i c o en
un periodo de diez años se observaron 13 pacientes en dos hospitales de concentración; de lo
anterior podemos deducir que la frecuencia
aproximada de esta enfermedad en un hospital
de concentración es de 0.7 pacientes por año.
Esta frecuencia es más o menos semejante a la
observada por Bello y c o l . en el Hospital Infantil de México en donde se estudiaron 17 pacientes en 22 años y por Diamond y col. quienes
estudiaron 30 pacientes en 25 años.
69
d) Sulfonamidas
e) Isoniacida
otras circunstancias se ha postulado herencia dominante con penetrancia variable.
49
75
71
Herencia
En la mayor parte de las familias estudiadas se ha
establecido un patrón de herencia autosómica recesiva con alta frecuencia de consanguinidad; en
Fisiopatologia
Se han identificado mutaciones en la proteína ribosomal S19 en los pacientes con APCSR. Esta proteína desempeña un papel importante en la eritropoyesis por
lo que su alteración puede explicar la alteración específica que presentan estos pacientes a nivel de esta línea celular. En los cultivos in vitro a largo plazo de
médula ósea de pacientes con APCSR se ha observa76
£h los cultivos
in vitro o largo plazo
de médula ósea
de pacientes con APCSR
se ha observado
reducción
drástica
de los progenitores
totipotenciales
y de los progenitores
eritroides.
I
Anemias en Pediatría
En la mayor parte
de los pacientes
las
manifestaciones
clínicas se inician
antes de los seis meses
de edad; algunos niños
presentan
signología
clínica desde la etapa
de recién nacido.
do reducción drástica de los progenitores totipotenciales y de los progenitores eritroides, así como niveles
subnormales de los progenitores mieloides durante las
primeras tres semanas de los cultivos. La respuesta a
los factores estimulantes de crecimiento de colonias
granulomonocíticas y a la eritropoyetina es transitoria
y deficiente.
53
das tenares, debilidad del pulso radial y pulgares trifalángicos. Dentro de las alteraciones del cráneo y
cara se incluyen fontanelas amplias, macro y microcefalia, micrognatia, labio o paladar hendidos, implantación baja de pabellones auriculares y facies
dismórfica. Finalmente pueden observarse alteraciones oculares (hipertelorismo, epicanto, cataratas,
estrabismo), talla baja, cuello corto y retraso en el
desarrollo psicomotor.
69
Manifestaciones clínicas
En la mayor parte de los pacientes las manifestaciones clínicas se inician antes de los seis meses de
edad; algunos niños presentan signología clínica
desde la etapa de recién nacido. En un estudio de
13 años con APCSR se observó que la edad al momento del diagnóstico varió desde el mes de vida
extrauterina hasta los dos años de edad con promedio de 6.7 meses; cuatro pacientes presentaron las
manifestaciones de la enfermedad en el periodo
neonatal.
69
69
Habitualmente el cuadro clínico de la enfermedad tiene un inicio insidioso caracterizado por el
desarrollo de palidez progresiva, encontrándose a
la exploración física palidez generalizada que en caso de anemia grave se acompaña de disnea, taquicardia y fenómenos de carácter funcional en el área
cardiaca. El hígado, bazo y ganglios linfáticos usualmente son de tamaño normal, aunque la hemosiderosis secundaria a las transfusiones múltiples
puede conducir a hepatoesplenomegalia por depósito de hemosiderina (Cuadro 13). <
69
73
Aproximadamente en 10 a 15% de los pacientes se observan anomalías congénitas asociadas. Éstas incluyen principalmente alteraciones en
miembros superiores: aplanamiento de las eminen-
Curjdro 13
Manifestaciones clínicas iniciales en 13 niños
con aplasia pura congènita de la serie roja
69
Datos clínicos
Palidez
Hepatomegalia
Soplo cardiaco
Malformación congènita
Retraso psicomotor
Vómitos
Hiporexia
Fiebre
Astenia
Crisis convulsivas
No. de
13
10
7
5
4
4
4
3
3
1
Hallazgos de laboratorio
En aproximadamente 4 0 % de los pacientes diagnosticados a los dos meses de edad, el nivel de
hemoglobina varía entre 1.5 a 9.0 g/dL y la cifra
de reticulocitos en general es baja con fluctuación
de 0 a 1%. Otra característica de los eritrocitos es
la presencia de hemoglobina fetal, que varía de 5
a 2 5 % después de los seis meses de edad. En
el frotis de sangre periférica se observa con frecuencia anisocitosis con macrocitos o microcitos
en lágrima. 73
49
69
Es importante hacer énfasis que la mayoría
de los pacientes cursan con anemia crónica grave
en el momento del diagnóstico de la enfermedad,
con el peligro de caer en insuficiencia cardiaca
congestiva global por hipoxia del miocardio. Todos los pacientes presentan anemia crónica arregenerativa con pobre respuesta reticulocitaria, con
leucocitos y plaquetas normales; lo anterior es importante de señalar ya que podría llevar a un diagnóstico erróneo de anemia por deficiencia de
hierro teniendo en cuenta la edad más frecuente
de presentación de estas dos entidades. En estas
circunstancias la ausencia de hipocromía en el estudio del frotis de la sangre periférica en la APCSR
y el estudio de la médula ósea establecen el diagnóstico de certeza de esta enfermedad.
69
En el estudio de la médula ósea la alteración
principal es la hipoplasia selectiva de la serie roja,
con una relación del número de eritrocitos nucleados con respecto al número de leucocitos en la
médula, desde ausencia completa de las células
eritroides, hasta un normoblasto por cada 25 células de la serie mieloide. Las series mieloide y megacariocítica son normales. En la gran mayoría de
los casos los estudios cromosómicos son normales.
Sin embargo, como se ha mencionado previamente, en los cultivos in vitro a largo plazo de la
médula ósea, se ha observado además de la alteración a nivel de los progenitores eritroides, alteración de la mielopoyesis.
53
Aplasia pura congenita de la serie roja
Figura 5.
Aplasia pura congènita de la serie roja. Paciente femenina de ocho meses de edad al momento del diagnóstico. Se observa
adecuada respuesta al tratamiento con prednisona.
69
Tratamiento
tas pueden variar desde 1 hasta 40 mg y algunos
pacientes pueden ser extremadamente sensibles a
pequeñas modificaciones en las dosis.
23
Los corticosteroides siguen constituyendo al momento actual el tratamiento de elección de los niños
con APCSR.
23
Se recomienda la administración de prednisona en dosis de 2 mg/kg/día, dividida en tres tomas al día. Aunque en los pacientes que responden
al tratamiento puede observarse respuesta reticulocitaria dentro de las primeras dos semanas de iniciado el tratamiento, el incremento de los valores de
hemoglobina puede hacerse evidente varias semanas después. Sin embargo, con mayor frecuencia,
se observará aumento de la hemoglobina durante
el primer mes del tratamiento (Fig. 5).
El tratamiento con prednisona deberá ser
continuado hasta que el nivel de hemoglobina sea
superior a 10 g/dL; posteriormente deberá iniciarse
la reducción progresiva de la dosis de prednisona
(puede posteriormente administrarse en una toma
al día) hasta encontrar aquella que mantenga la respuesta mencionada. Posteriormente es recomendable duplicar la dosis necesaria para poder iniciar su
administración en días alternos, con lo cual se logra
reducir importantemente los efectos colaterales del
tratamiento. Utilizando las dosis de días alternos és-
Del estudio de series de pacientes se han definido hasta seis variables de respuesta.
a)
En aproximadamente 5% de los casos se observará una respuesta rápida, seguida de remisión no dependiente de esteroides.
to En otro 5% de pacientes puede observarse
respuesta en forma intermitente.
En 60% de los casos se observará respuesta
c)
la cual se hará posteriormente dependiente
de esteroides. Eventualmente, la tercera parte
de los pacientes de este grupo podrá mantener sus niveles de hemoglobina sin el uso de
prednisona.
ín forma global
puede obtenerse
respuesta al tratamiento
23
d)
e)
con prednisona,
con diversos esquemas
terapéuticos,
basta en 50%
délos
pacientes.
Respuesta inicial al tratamiento con falta de
respuesta tardía en 5% de pacientes.
Requerimientos de altas dosis de prednisona
con recaídas al reducir la dosis en 5% de los
casos.
f)
Finalmente, falta de respuesta al tratamiento
en 30 a 4 0 % de los pacientes.
En los pacientes en quienes no se obtiene
respuesta inicial con el tratamiento con prednisona en dosis de 2 mg/kg/día, puede indicarse dosis más altas (4 hasta 8 mg/kg/día) por per