guia actualizada de tratamiento para personas con esclerosis multiple.

USO DE INMUNOMODULADORES EN ESCLEROSIS MÚLTIPLE
GRUPO DE TRABAJO de SEDIN (sobre Enfermedades Desmielinizantes Instituto
de Neurología) HOSPITAL DE CLÍNICAS.
Julio 2008.-
Prof. Agdo. Dr. Carlos Oehninger Gatti
INTRODUCCIÓN
En virtud del carácter potencialmente destructivo de la Esclerosis Múltiple (EM), enfermedad
progresiva, desmielinizante y neurodegenerativa, generadora de pérdida axonal precoz, y en presentarse
predominantemente en adultos jóvenes, es que su tratamiento precoz adquiere un significado esencial.
Más aún, el acceso al tratamiento con nuevos fármacos de acuerdo a protocolos internacionales,
constituye un requerimiento fundamental para un Centro de Referencia Nacional dependiente de
Facultad de Medicina de la Universidad de la República Oriental del Uruguay.
La existencia de fármacos inmunomoduladores capaces de modificar el curso natural de la EM
constituye actualmente el principal y más significativo impacto en el tratamiento de esta enfermedad.
Tanto los Interferones Beta “a” y “b”, como el acetato de glatiramer, como en los últimos tiempos, el
Natalizumab, han probado ser drogas eficaces en ensayos randomizados, multicéntricos, doble ciego y
placebo controlados. Estos trabajos clínicos se focalizaron en dos objetivos terapéuticos: reducir la
frecuencia de las exacerbaciones (empujes o brotes) y disminuir el tiempo de progresión de la
discapacidad. Los estudios realizados en las formas clínicas “en empujes y remisiones” (remitenterecurrente), han demostrado que estos inmunomoduladores comparados con placebo, reducen la
frecuencia de exacerbaciones entre un 33% y un 18%. De igual manera, estos fármacos han reducido la
acumulación de lesiones encefálicas evidenciadas a través de la resonancia magnética, y algunos de
ellos han demostrado ser eficaces en retrasar el tiempo de progresión de la discapacidad definida por
cambios en la escala de discapacidad “EDSS” (expanded disability status scale). Por otra parte, ensayos
clínicos con Beta interferón en formas de EM secundarias progresivas con brotes, han demostrado
reducción en el número de exacerbaciones clínicas, así como en la carga lesional valorada a través de
resonancia magnética.
INMUNOMODULADORES
1.
¿Qué pacientes deben ser incluidos en los tratamiento?.
a.
Pacientes con formas clínicas definidas de EM.
b. Deben ser incluidos aquellos paciente con EM del tipo “brotes y remisiones”
c.
Deben ser incluidos los pacientes ambulatorios con o sin ayuda
d.
Edad. El encuadre de edad para tratamiento es entre los 15 – 55 años con escalas del EDSS
por debajo de los 5.5. Actualmente, los niños también son tratados con Inmunomoduladores
clásicos (Interferón y Acetato de Glatiramer).
e.
Otras especificaciones. Debe haber evidencia de que sea una enfermedad activa y
progresiva de acuerdo a la historia clínica, las valoraciones neurológicas y de imagenología,
debiendo haber tenido dentro de los tres años anteriores por lo menos dos exacerbaciones
(empujes o brotes) o el empeoramiento de síntomas preexistentes cuya duración haya sido
como mínimo 24 hs -con ausencia de fiebre- y luego de los cuales haya seguido un período
de estabilización o mejoría de por lo menos 30 días.
f.
Debe discutirse la inclusión o no de pacientes con Sindrome Desmielinizante aislado (neuritis
óptica, mielitis transversa, sindrome de tronco cerebral) con lesiones en la resonancia
magnética que tengan los criterios establecidos o “apropiados” y líquido céfalo-raquídeo
evocador (distribución oligoclonal de IgG por Electrofocalización, Inmunoblotting e
Inmunofijación).
g.
Hoy día no se considera que existan formas “benignas” de EM, más allá del tiempo de
evolución y/o de su puntuación en la EDSS puesto que se ha demostrado que muchos de
estos pacientes tienen trastornos Neuropsicológicos significativos, en cuyo caso se los debe
incluir en los pacientes a recibir tratamiento.
2.
Embarazo y lactancia. Se recomendará el uso de una terapia segura de anticoncepción
durante el período de tratamiento mientras no existan claras evidencias del impacto que
producen los inmunomoduladores en estas circunstancias. En el caso de los Inmunosupresores,
está prohibido el embarazo y es obligatorio consultar con el Ginecólogo de cabecera previo al
tratamiento.
3.
Consentimiento informado. El paciente debe ser adecuadamente informado sobre los
esquemas posibles de tratamiento, sus ventajas, efectos colaterales, duración del tratamiento,
costo, etc. y estar de acuerdo en seguirlo según las indicaciones.
4.
Tipo de tratamiento recomendado para cada caso.
a.
En los casos de EM “en brotes y remisiones” se recomienda el uso de los Interferones ó
Copolímero (en ambos a permanencia, de acuerdo a tolerancia y eficacia) ó Natalizumab
(Anticuerpo monoclonal) :
i.
ii.
b.
Interferón B1-a : 30 mcg intramuscular una vez por semana; a permanencia, de
acuerdo a tolerancia y eficacia.
Interferón B1-a : 44 mcg subcutáneo día por medio (3 veces/semana); a
permanencia, de acuerdo a tolerancia y eficacia.
iii.
Interferón B1-b : 250 microgramos/subcutáneo cada 3er día;
iv.
Acetato de Glatiramer o Copolímero : 20 mg/día todos los días, a permanencia,
de acuerdo a tolerancia y eficacia;
v.
Natalizumab : 3 mg intravenoso 1 vez por mes, hasta estabilización clínica o
paraclínica, continuándose luego con Inmunomodulación (i, ii, iii o iv). Se debe
hacer control periódico muy estricto por la posibilidad de reactivación del virus
JC.
En las formas agresivas, se puede utilizar tratamiento inmunosupresor ó de Inducción, de
entrada (con Consentimiento Informado). El mismo se puede efectuar, buscando lograr
estabilización previo al tratamiento con Inmunomodulación, ya sea con uno u otro de los
siguientes:
b.1.1. Mitoxantrone, 12 mg/m2 intra-venoso (a pasar en 1 litro de suero fisiológico durante
1 hora); una vez por mes, durante 4 a 6 meses. Luego continuar con la Inmunomodulación
(Interferón o Acetato de Glatiramer)
b.1.2. Ciclofosfamida, 1000mg ( a pasar en 1 litro de suero fisiológico en 1 hora); 1 vez por
mes; por 6 meses. Luego continuar con la Inmunomodulación (Interferón o Acetato de
Glatiramer)
- Si no se logra estabilización con el tratamiento elegido, se puede pasar al otro
inmunosupresor (ej. Si se le realizó b.1.1. pasar a b.1.2, o viceversa). Sin embargo, en
esta situación, lo más aconsejable es pasar a Natalizumab i/v (v).
c.
En formas muy agresivas, puede administrarse Mitoxantrone a la dosis de 12 mg/m2
cada 3 meses durante dos años, cuidando de no llegar a dosis tope de 140 mg. Si
hubieran brotes intra-tratamiento, se agregarían pulsos de metilprednisolona 1 g
intravenoso durante 3 a 5 días.
d.
En los pacientes con Esclerosis Múltiple Secundaria Progresiva con empujes, es
recomendandable el uso de Interferón Beta 1-b subcutáneo, 250 microgramos/día por medio.
Nota: En formas “en empujes y remisiones” se encuentran en Fase experimental III-IV el Anticuerpo
Monoclonal Alentuzumab (por vía intravenosa, al inicio, al año y a los 24 meses); y fármacos por vía
oral, como: Esfingolimod, Fumarato, Teriflunomida, Laquinimod, Micofelonato de Mofetilo y
Estatinas. En formas refractarias se encuentra en Fase de estudio trasplante autólogo de células
madre.
5.
Momento de inicio del tratamiento.
Se deberá definir el diagnóstico en forma inequívoca en un período de tiempo lo más corto posible
de manera de poder iniciar tratamiento precozmente en los casos que correspondan.
6.
Tiempo de duración del tratamiento.
Se deberá mantener el tratamiento en forma continuada, sin suspenderlo salvo que existan motivos
fundadamente establecidos en este protocolo para hacerlo. Ninguno de los inmunomoduladores
mencionados en 4.a. es intercambiable sin que medien razones médicas fundadas.
7.
Motivos fundados para suspender el tratamiento.
La falta de eficacia terapéutica (o fracaso del tratamiento) se deberá definir como: a) persistencia de
la frecuencia o incremento de los brotes o exacerbaciones con respecto al período anterior al
tratamiento; b) incremento persistente de la discapacidad entre recaídas o brotes; c) pasaje de una
forma de EM “en brotes y remisiones” a una forma secundaria progresiva; d) incremento significativo
de la carga lesional en los estudios de imágenes; e) persistencia de actividad biológica en la RM
(realce i/v persistente).
8. En caso de ocurrir brotes durante tratamiento inmunomodulador.
a. Instaurar tratamiento con Metilprednisolona (1 gm/intravenoso durante 3 a 5 días) o
Prednisona (1 mg/kg/peso durante 10 días vía oral)
b.
9.
No suspender inmunomoduladores (IFN o Copolímero) si existen brotes de la enfermedad
durante el tratamiento (Ver punto 7).
Evaluación de la eficacia del tratamiento.
Se deberá realizar una evaluación del paciente cada seis (6) meses, a cargo de por lo menos dos
Neurólogos con experiencia en Esclerosis Múltiple, y mejor aún si no conocen al paciente. En los
casos que no existiera buena respuesta al tratamiento se podría efectuar también la búsqueda de
Anticuerpos neutralizantes.
10. Seguimiento del paciente.
El Neurólogo tratante o Médico entrenado supervisado por Neurólogo deberá seguir regularmente al
paciente bajo tratamiento inmunomodulador, una vez por mes. Cada tres meses controlar: T3, T4,
TSH, hemograma completo y funcional con enzimograma hepático.
REHABILITACIÓN INTEGRAL DE LAS PERSONAS CON EM
Es de fundamental importancia implementar un plan de rehabilitación funcional física, psíquica,
laboral, social y familiar, que garantice una adecuada calidad de vida a las personas con Esclerosis
Múltiple, a lo largo de su enfermedad, por medio de la integración de equipos interdisciplinarios
entrenados en Esclerosis Múltiple.
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