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Guías de Práctica Clínica en Cáncer en Cataluña
o
OncoGuía de ovario
OG01/2004 Noviembre 2004
g
o
ÍNDICE
PARTE I. PROCESO Y METODOLOGÍA DE LAS GUÍAS DE PRÁCTICA
CLÍNICA EN CÁNCER-ONCOGUÍAS
5
. Proceso
5
. Metodología
6
. Fuentes e información consultadas
8
PARTE II. ONCOGUÍA DE OVARIO
9
. Algoritmos
9
15
. Estadificación quirúrgica del cáncer epitelial de ovario
16
. Concepto e indicaciones de la citorreducción “óptima”
en el tratamiento del cáncer de ovario
18
. Cirugía de reevaluación - second look
20
. Propuesta de protocolo para el tratamiento
de los tumores ováricos serosos borderline
20
. Quimioterapia
21
. Seguimiento
22
. Tratamiento de la recidiva
22
g
o
. Actitud ante una tumoración ovárica
. Bibliografía
23
. Anexo. Recomendaciones generales para la redacción de un informe
de anatomía patológica de cáncer de ovario
27
Para citar este documento
hay que hacerlo de la manera
siguiente:
OncoGuía de ovario. Barcelona:
Agencia d’Avaluació de Tecnologia
i Recerca Mediques. CatSalut.
Departament de Sanitat i Seguretat
Social. Generalitat de Catalunya.
Noviembre 2004
(OG01/2004)
EDICIÓN Y DISTRIBUCIÓN
AATRM
TRADUCCIÓN
LinguaCom y AATRM
DISEÑO
J. López Corduente
IMPRESIÓN
AATRM
© Agència d’Avaluació de
Tecnologia i Recerca Mèdiques
Dipòsit legal: B-9.241-2006
La Agència d’Avaluació de Tecnologia i Recerca Mèdiques es una empresa pública, sin ánimo de lucro, creada en
mayo de 1994. Tiene como objetivos promover que la introducción, la adopción, la difusión y la utilización de tecnologías
médicas se haga de acuerdo con criterios de eficacia, seguridad, efectividad y eficiencia demostradas, y también promover
la investigación orientada a las necesidades de salud de la población y a las de conocimiento del sistema sanitario.
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http://www.aatrm.net
Comité organizador y de metodología de las OncoGuías
¬ Dr. Joan Vidal-Jové
Coordinador del Programa, Agència d’Avaluació de Tecnologia i Recerca Mèdiques - Instituto Catalán de
Oncología
¬ Dr. Josep M. Arnau de Bolós
Jefe de sección de farmacología clínica, Fundación Instituto Catalán de Farmacología
¬ Dra. Marta Aymerich Martínez
Directora de la CIRIT, Departamento de Universidades, Investigación y Sociedad de la Información
¬ Dr. Josep M. Borràs Andrés
Director, Instituto Catalán de Oncología
¬ Dr. Josep R. Germà Lluch
Director de Desarrollo Oncológico, Instituto Catalán de Oncología
¬ Dr. Roger Pla Farnos
Director del Plan Director de Oncología en Cataluña
¬ Sr. Antoni Parada Martínez
Documentalista, Agència d’Avaluació de Tecnologia i Recerca Mèdiques
¬ Sra. Isabel Parada Martínez
Edición, Agència d’Avaluació de Tecnologia i Recerca Mèdiques
¬ Sra. Elisa Rius Umpiérrez
Edición, Agència d’Avaluació de Tecnologia i Recerca Mèdiques
¬ Dr. Joan MV Pons i Rafols
Director, Agència d’Avaluació de Tecnologia i Recerca Mèdiques
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Expertos en cáncer de ovario
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¬ Dr. Antonio Arellano Tolivar
Servicio de oncología médica, Hospital Universitario Germans Trias i Pujol
¬ Dr. Vicenç Artigas Raventós
Jefe de sección de cirugía HBP-oncológica
Servicio de cirugía general y digestiva, Hospital de la Santa Creu i Sant Pau
¬ Dra. Carme Balaña Quintero
Servicio de oncología médica, Hospital Universitario Germans Trias i Pujol
¬ Dra. Anna Balil Gilart
Servicio de oncología médica, Hospital Universitario Arnau de Vilanova de Lleida
¬ Dra. Sònia del Barco Berrón
Servicio de oncología médica, Hospital Universitario de Sant Joan de Reus
¬ Dr. Pedro Barrios Sánchez
Servicio de cirugía oncológica, Consorcio Sanitario Integral-Creu Roja l’Hospitalet
¬ Dr. Miquel Beltran Fabregat
Servicio de oncología médica, ICO, Hospital Universitario Dr. Josep Trueta de Girona
¬ Dr. Isidre Boguñà Zubiaur
Servicio de ginecología y obstetricia, Hospital de la Santa Creu i Sant Pau
¬ Dr. Albert Cabero Roura
Servicio de ginecología, Hospital Universitario Arnau de Vilanova de Lleida
¬ Dr. Luis Camacho
Consorcio Sanitario Integral-Creu Roja l’Hospitalet
¬ Dr. José A. Carceller Vidal
Jefe de servicio de oncología radioterápica, Hospital Universitario Arnau de Vilanova de Lleida
¬ Dr. Josep Castellví Vives
Servicio de anatomía patológica, Hospital Universitario de la Vall d’Hebron
¬ Dr. Enric Delgado Latre
Jefe clínico del servicio de oncología y obstetricia, Hospital de la Santa Creu i Sant Pau
¬ Dra. Montserrat Estorch Cabrera
Servicio de medicina nuclear, Hospital de la Santa Creu i Sant Pau
¬ Dr. Xavier Fabregat Mayol
Servicio de oncología, Hospital del Mar
¬ Dr. Pere Fuster Brull
Servicio de ginecología y obstetricia, Hospital del Mar
¬ Dra. Mª Jose Fuentes Raspall
Servicio de oncología radioterápica, Hospital de la Santa Creu i Sant Pau
¬ Dra. Mª José Lafuente Pascual
Hospital de la Santa Creu i Sant Pau
¬ Dra. Montse Llobera Serentill
Servicio de oncología, Hospital de Tortosa Verge de la Cinta
¬ Dra. Gemma Mancebo Moreno
Servicio de ginecología y obstetricia, Hospital del Mar
¬ Dra. Susanna Marín Borràs
Servicio de oncología radioterápica, ICO Hospital Duran i Reynals
¬ Dra. Teresa Maristany Daunert
Servicio de radiología, Hospital de Mar
¬ Dra. Lola Martí Cardona
Servicio de ginecología, Ciudad Sanitaria y Universitaria de Bellvitge
3
¬ Dra. Carmen Mateo Corbalán
Jefe de sección de ginecología, Hospital de Tortosa Verge de la Cinta
¬ Dr. Ramon Miralles Pi
Jefe de servicio de obstetricia y ginecología, Hospital Universitario Joan XXIII de Tarragona
¬ Dra. Belén Ojeda González
Jefe clínico del servicio de oncología médica, Hospital de la Santa Creu i Sant Pau
¬ Dr. Jaume Pahisa Fábregas
Jefe de sección de ginecología oncológica, Instituto Clínico de Obstetricia, Ginecología y Neonatología,
Hospital Clínic i Provincial de Barcelona
¬ Dra. Beatriz Pardo Búrdalo
Servicio de oncología médica, ICO Hospital Duran i Reynals
¬ Dra. Mª Assumpció Pérez Benavente
Servicio de ginecología, Hospital Materno-infantil de la Vall d’Hebron
¬ Dr. Antoni Pessarrodona Isern
Jefe de servicio de obstetricia y ginecología, Hospital Mútua de Terrassa
¬ Dr. Jordi Ponce Sebastià
Hospital Universitario Arnau de Vilanova de Lleida
¬ Dr. Jaime de Prat Diaz de Losada
Director del servicio de anatomía patológica, Hospital de la Santa Creu i Sant Pau
¬ Dra. Isabel Roca Bielsa
Servicio de medicina nuclear, Hospital Universitario de la Vall d’Hebron
¬ Dra. Àngels Rovirosa Casino
Servicio de oncología radioterápica, Hospital Clínic i Provincial de Barcelona
¬ Dr. Melcior Sentís Crivellé
Responsable de radiología de la mama y ginecológica, Corporación Sanitaria Parc Taulí
¬ Dr. Josep M. Solé Monne
Servicio de radioterapia, Hospital General de Catalunya
¬ Dr. Antoni Tarrats Oliva
Servicio de ginecología, Hospital Universitario Germans Trias i Pujol
¬ Dr. Agust Vidal Bel
Servicio de anatomía patológica, Ciudad Sanitaria y Universitaria de Bellvitge
Asesores externos de la OncoGuía de ovario
g
o
¬ Dr. Matías Jurado
Clínica Universitaria de Navarra
¬ Dr. Javier Magriña
Clínica Mayo Scottsdale, EEUU
¬ Dr. Francisco Nogales
Hospital Universitario San Cecilio, Granada
¬ Dra. Esther Oliva
Massachussets General Hospital, EEUU
¬ Dr. Andrés Poveda
Instituto Valenciano de Oncología
PARTE I. PROCESO Y METODOLOGÍA DE LAS GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA
EN CÁNCER-ONCOGUÍAS
PROCESO
Introducción
Las OncoGuías son la herramienta que utiliza el
Plan Director de Oncología para lograr la equidad
terapéutica. El Departamento de Sanidad y
Seguridad Social de la Generalitat de Cataluña
ha instaurado el Plan Director de Oncología de
Cataluña que, entre otros objetivos, establece
que hay que desarrollar medidas de mejora
de la atención oncológica basadas en la mejor
evidencia científica posible. La gestión de este Plan
Director ha sido encomendada al Instituto Catalán
de Oncología (ICO), empresa pública que tiene
entre sus misiones asesorar al CatSalut - Servicio
Catalán de la Salud en la prevención y control del
cáncer en Cataluña así como en la mejora de la
atención oncológica de la población.
Por otro lado, l’Agència d’Avaluació de Tecnologia
i Recerca Mèdiques (AATRM) de Cataluña,
también empresa pública del CatSalut, tiene entre
sus objetivos generar información procedente del
análisis riguroso y sistemático de la evidencia
científica, para que aquellos que tienen que
tomar decisiones dentro del sistema sanitario lo
hagan fundamentándose en la mejor información
disponible. En este sentido, la AATRM tiene una
amplia experiencia en la realización y evaluación
de guías de práctica clínica.
Estos objetivos y misiones cristalizaron en la
firma de un acuerdo ICO-AATRM para crear un
programa conjunto denominado Programa de
Guías de Práctica Clínica en Cáncer-OncoGuías,
que presenta como atributos fundamentales la
calidad, la eficiencia y la transparencia.
Actores
El uso de una OncoGuía tiene que garantizar
que se reciba el tratamiento recomendado por
los estudios científicos y los expertos de todo el
mundo involucrados en este tipo de enfermedad.
Para lograr este propósito, se decidió que la
administración sanitaria ejercería un papel
dinamizador, y que los actores fundamentales y
responsables del desarrollo de las mencionadas
OncoGuías serían los profesionales de la atención
sanitaria, apoyados metodológicamente por la
AATRM.
Las Comisiones de Tumores y los departamentos
de Oncología Médica, Hematología, Oncología
Radioterápica, y Cirugía; especialidades médicas
y quirúrgicas como Digestivo, Endoscopia,
Neumología, Ginecología, Cirugía Plástica,
Cirugía Torácica; así como los especialistas
en Servicios Centrales, Anatomía Patológica,
Radiología y Medicina Nuclear de los hospitales
de la Red Hospitalaria de Utilización Pública
de Cataluña son los participantes. Todos ellos
aportan la experiencia clínica plasmada en los
protocolos existentes de los principales tipos
de tumores y, en la fase correspondiente del
proceso, revisan y discuten la elaboración de
los algoritmos y el redactado del texto de las
OncoGuías hasta lograr el documento definitivo,
y se constituyen en Comité de Expertos que
velará por la actualización continuada de las
mencionadas OncoGuías. Esta parte del proceso
es fundamental para establecer la dinámica
de participación y consenso que hace que
el documento final sea producto de todos y
propiedad tanto de los expertos como de las
agencias encargadas de producirlo.
La AATRM ha compilado y revisado
sistemáticamente, evaluando su calidad, las
guías de práctica clínica disponibles, nacionales
e internacionales, sobre los tipos de cáncer que
nos ocupan. También ha evaluado la calidad de
los protocolos asistenciales vigentes en Cataluña
con respecto al grado de evidencia que los
sustenta y al grado de acuerdo con la experiencia
revisada. Posteriormente, ha redactado las
correspondientes guías, que fueron discutidas
en diferentes jornadas de trabajo organizadas
a tal efecto, tanto con profesionales de las
diferentes instituciones catalanas como con
expertos del ámbito internacional. Las principales
guías internacionales evaluadas han sido las de
la National Comprehensive Cancer Network, las
de la Fédération Française de Centres de Lutte
Contre le Cancer, las del Cancer Care Ontario y
las del National Institute for Clinical Excellence.
Por otra parte, la Academia de Ciencias Médicas
de Cataluña y de Baleares da su apoyo científico
al tiempo que coordina la elaboración de las
recomendaciones generales para la redacción de
los informes patológicos mediante la Sociedad
Catalana de Anatomía Patológica.
5
Las OncoGuías están basadas en el estado
del conocimiento científico, la revisión de la
experiencia internacional y las aportaciones
de expertos de nuestro contexto, perfilando
y estableciendo su aplicabilidad en nuestro
entorno sanitario. Por lo tanto, permitirán
dar garantía de recibir el mejor tratamiento
demostrado, independientemente del lugar de
residencia. Hay que destacar que, en este caso,
la innovación consiste en la estandarización de
estos tratamientos. Los atributos de equidad,
protección y consenso son los que reflejan más
fidedignamente la utilidad de las OncoGuías.
Contenido
La cualidad principal es el hecho de ser básicas
y claras. La guía tipo dispone de la composición
siguiente:
¬ Comité de expertos involucrados
¬ Proceso y metodología de elaboración
¬ Algoritmos de diagnóstico, tratamiento y
seguimiento
¬ Texto explicativo
¬ Bibliografía
Está previsto incorporar una base de datos
de resultados con indicadores de atención
oncológica (supervivencia libre de enfermedad,
supervivencia global, número de ganglios
analizados, y otros específicos del tipo de tumor).
Esta base de datos será una incorporación
diferencial e innovadora con respecto al resto de
guías de práctica clínica internacionales vigentes
hoy en día. Actuará tanto de control de calidad
como de testigo de la necesidad de actualización
de las OncoGuías.
El objetivo cualitativo es hacer unas OncoGuías
fiables e integradoras, que puedan competir
en calidad y universalidad con cualquiera de
las consideradas de referencia en los diferentes
entornos sociosanitarios.
METODOLOGÍA
Vínculo de las recomendaciones con la evidencia científica disponible
En los algoritmos de las OncoGuías se proponen
una serie de intervenciones diagnósticas,
preventivas o terapéuticas para diferentes tipos de
tumores. Para decidir las recomendaciones para
cada uno de los casos se han tenido en cuenta los
protocolos existentes y la práctica clínica actual
en los diferentes hospitales catalanes, así como
las opiniones y argumentos de los miembros de
los diferentes grupos de trabajo expresados en
una serie de reuniones abiertas y programadas
dentro de un plan de trabajo estructurado. El
método de trabajo básico ha sido la elaboración
de unos documentos preliminares que se han
ido debatiendo y no se han dado por definitivos
hasta llegar a un consenso por parte del grupo
de expertos. Los miembros de los grupos de
trabajo han hecho distintas consideraciones a
los diferentes borradores (por escrito o en las
mismas reuniones) que se han discutido en todos
los casos en las reuniones programadas.
Para una serie de recomendaciones seleccionadas
por cada grupo de trabajo, en función de su
relevancia, se han añadido dos tareas adicionales.
En primer lugar, se ha comprobado el grado
de acuerdo que sobre la recomendación ha
existido dentro del grupo de trabajo y también
6
se le ha asignado una categoría dentro de una
clasificación del grado de consenso. En segundo
lugar, se ha realizado una breve síntesis de la
evidencia científica disponible que apoya la
intervención, con la asignación de una categoría
dentro de una clasificación según su calidad.
Así, cada una de estas recomendaciones
seleccionadas se menciona en los algoritmos con
dos valores: uno referido al grado de consenso
dentro del grupo de trabajo y otro referido a la
calidad de la evidencia científica que la apoya;
habitualmente, se añade una llamada a un texto
en que se sintetiza brevemente la evidencia.
A continuación, se describen el proceso y
las categorías de ambas clasificaciones. Las
clasificaciones se han elaborado teniendo en
cuenta las propuestas actuales del National Cancer
Institute (www.cancer.gov/cancerinfo/pdq/),
la National Comprehensive Cancer NetworkNCCN (www.nccn.org/),
www.nccn.org/), el NHS Scotland (www.
www.nccn.org/
show.scot.nhs.uk/sign/guidelines), el Institute
for Clinical Systems Improvement-ICSI (www.
icsi.org), la Fédération Nationale des Centres
de Lutte Contre le Cancer (www.fnclcc.fr/)
www.fnclcc.fr/ y la
www.fnclcc.fr/)
AATRM (www.aatrm.net).
Clasificación de la evidencia científica disponible
Habitualmente, la mayoría de
clasificaciones vigentes hoy
día utilizan como elemento
básico la susceptibilidad al
sesgo del diseño de los estudios
que apoyan la eficacia de la
intervención que se plantea.
Por lo general, conceden el nivel
más alto de la clasificación a los
estudios en que la asignación
de los pacientes a los diferentes
grupos ha sido aleatoria
(habitualmente, ensayos clínicos
controlados aleatorizados o
metaanálisis de ensayos clínicos
de estas características) y el nivel
mínimo a la opinión de expertos
en ausencia de evidencia de
nivel superior. En categorías
intermedias, se sitúan los estudios
epidemiológicos observacionales
analíticos con un grupo control
(por ejemplo, estudios de
cohortes o de casos y controles)
y los estudios observacionales sin
un grupo control (por ejemplo,
series de casos).
Como se acaba de comentar,
la mayoría de clasificaciones
valoran fundamentalmente la
evidencia sobre la eficacia de la
intervención que se plantea y no
valoran formalmente cuestiones
relacionadas con el riesgo de
yatrogenia, ni la conveniencia
de la intervención ni sus costes.
Aceptando como planteamiento
inicial que la eficacia es lo
primero que se tiene que tener
en cuenta, en el caso concreto
de la oncología se ha valorado
que era fundamental reflejar en
la clasificación cuál era la variable
de medida de eficacia empleada
en los estudios que apoyan la
intervención planteada, puesto
que se considera superior una
medida que ha demostrado
mejorar la supervivencia que
otra que sólo ha demostrado
mejorar la tasa de respuestas
tumorales.
Clasificación del grado de consenso
Categoría E
Estándar. Cuando todo el grupo de trabajo está de
acuerdo en considerar recomendable la intervención que
se plantea en el contexto concreto del algoritmo.
Categoría OC
Opción de consenso. Cuando la mayoría (90%) del
grupo de trabajo considera recomendable la intervención
que se plantea en el contexto concreto del algoritmo.
Categoría O
Opción. Cuando hay discrepancias mayores sobre si la
intervención es recomendable y no se ha llegado a un
consenso por parte de la mayoría del grupo de trabajo.
Hay que tener en cuenta que, con cierta frecuencia, para una
misma población pueden estar disponibles diferentes intervenciones sobre las cuales haya habido, en el seno del grupo de trabajo, grados de consenso que pueden haber sido diferentes.
Clasificación de la evidencia disponible
Categoría 1
Estudios experimentales con asignación aleatoria (ensayos
clínicos aleatorizados o metaanálisis de estos ensayos
clínicos)
Categoría 2
Estudios observacionales con grupo control (estudios de
cohortes, estudios de casos y controles)
Categoría 3
Estudios observacionales sin grupo control (series de casos)
Categoría 4
Opinión de expertos
A estas categorías, se añade una letra en función de la variable
principal de medida empleada en los estudios que apoyan la
eficacia de la intervención:
A
Mortalidad total
B
Mortalidad por cáncer
C
Calidad de vida
D
Medidas indirectas (intervalo libre de enfermedad,
intervalo libre de progresión de la enfermedad, tasa de
respuesta tumoral)
Así pues, cada una de las recomendaciones seleccionadas se ha
clasificado en una serie de niveles que van desde un máximo de
1A hasta un mínimo de 3D; cuando la recomendación se basaba
únicamente en la opinión de expertos no tenía sentido asignar
la letra correspondiente a la variable principal de medida.
Hay que tener en cuenta que, con cierta frecuencia, para
una misma población pueden estar disponibles diferentes
intervenciones apoyadas por una evidencia científica que puede
ser de calidad diferente y clasificarse, por lo tanto, en niveles
diferentes.
Limitaciones del método utilizado
Clasificación del grado de consenso
No se han hecho votaciones formales en el seno de los grupos
de trabajo y el grado de consenso ha sido estimado por el
coordinador del grupo, encargado de ir incorporando la
clasificación de la evidencia científica disponible y el grado de
consenso para cada una de las intervenciones seleccionadas.
7
Posteriormente, la clasificación provisional del
grado de consenso para cada intervención era
confirmada, o modificada si se daba el caso, en
las reuniones del grupo de trabajo.
No se ha definido un método concreto para
pasar de la clasificación de la evidencia científica
disponible a la recomendación para cada
intervención seleccionada; no se han definido
criterios explícitos para considerar los aspectos
mencionados en el apartado anterior (por
ejemplo, magnitud de los beneficios, riesgo
de yatrogenia, etc.) ni tampoco los costes ni
aspectos relacionados con la conveniencia de
las intervenciones (por ejemplo, complejidad
o necesidad de una monitorización especial).
A menudo, algunos de estos aspectos se han
discutido en el seno de los grupos de trabajo
sobre la base de la evidencia, en ocasiones
contradictoria, hecho que ha influido en el grado
de consenso al que se ha llegado. En el futuro
se valorará si hace falta modificar el método
para pasar de la clasificación de la evidencia
disponible a hacer las recomendaciones y
establecer el grado de consenso.
Clasificación de la evidencia disponible
La clasificación ha utilizado como criterio básico
la susceptibilidad al sesgo del diseño de los
estudios que apoyan la intervención, pero no
ha empleado ninguna escala concreta para
medir con más detalle la calidad específica de
cada uno de los diferentes tipos de estudio
ni la heterogeneidad de los resultados entre
diferentes estudios. Por otro lado, se ha centrado
en la eficacia y en la variable principal de medida,
pero no ha tenido en cuenta de manera formal ni
la magnitud de los beneficios ni la incertidumbre
sobre la estimación de la eficacia (precisión de
la medida). Tampoco se ha incorporado en
la valoración formal el riesgo de yatrogenia o
toxicidad de la intervención. Muchas de estas
cuestiones adicionales se han planteado en
algunas de las discusiones en el seno de los
grupos de trabajo y han tenido su peso en el
momento de llegar a un mayor o menor grado de
consenso sobre la recomendación de cada una
de las intervenciones. En el futuro, se valorará
si vale la pena incorporar formalmente alguna o
todas estas cuestiones para clasificar la evidencia
o graduar la fuerza de las recomendaciones.
Otra limitación ha sido que no se han definido
unos criterios explícitos para la identificación y
selección de la evidencia científica disponible
para cada intervención seleccionada. Para cada
una de ellas, miembros concretos de los grupos
de expertos han hecho una propuesta de síntesis
de la evidencia científica, con las referencias
bibliográficas correspondientes, y una propuesta
de clasificación inicial; ambas propuestas eran
sometidas a discusión, y modificación si se daba
el caso, en el seno del grupo. En algunos casos,
se ha tenido en cuenta la evidencia científica
recogida en otras recomendaciones o guías
de práctica clínica ya publicadas. En el futuro,
está pensado mantener un grupo reducido de
expertos para cada guía que, entre otras tareas,
haga una identificación y selección de nueva
evidencia científica en función de su relevancia
para confirmar o cambiar las recomendaciones
hechas en esta primera edición. Se valorará si vale
la pena incorporar formalmente unos criterios
explícitos para la identificación y selección de la
evidencia científica.
Finalmente, hay que mencionar que la clasificación
empleada es especialmente adecuada para las
intervenciones preventivas y terapéuticas, pero
probablemente haría falta ajustarla para las
intervenciones diagnósticas o pronósticas. Pese
a esta limitación, teniendo en cuenta que se
empezaba un proyecto de notable complejidad
y que la mayoría de intervenciones seleccionadas
para vincular con la evidencia científica disponible
son terapéuticas, se decidió utilizar una sola
clasificación para todas las intervenciones
seleccionadas. En el futuro, se valorará si hace
falta ajustar esta clasificación para algún tipo
concreto de intervención y cómo hacerlo.
FUENTES DE INFORMACIÓN CONSULTADAS
¬
¬
¬
¬
¬
¬
8
Fédération Nationale des Centres de Lutte Contre le Cancer (www.fnclcc.fr/)
www.fnclcc.fr/
www.fnclcc.fr/)
Institute for Clinical Systems Improvement ICSI (www.icsi.org)
National Cancer Institute NCI (www.cancer.gov/cancerinfo/pdq/)
www.cancer.gov/cancerinfo/pdq/
www.cancer.gov/cancerinfo/pdq/)
National Comprehensive Cancer Network NCCN (www.nccn.org/)
www.nccn.org/
www.nccn.org/)
National Health Service NHS Scotland (www.show.scot.nhs.uk/sign/guidelines)
National Institute for Clinical Excellence NICE (www.nice.org.uk/)
PARTE II. ONCOGUÍA DE OVARIO
ALGORITMO 1. Diagnóstico y tratamiento primario del cáncer de ovario epitelial
Sospecha/diagnóstico
enfermedad de ovario
Sospecha de cáncer de ovario
epitelial por masa pelviana y/o
ascitis, distensión abdominal o
síntomas sin otra causa clara de
malignidad1
Cáncer de ovario con cirugía previa
y/o estadificación incompletas con: útero
intacto y/o anejos intactos y/o epiplón
no resecado y/o documentación
de la estadificación inadecuada
- Eco o TC abdominopelviana si está clínicamente
indicada
- Ca 125 / Ca 19.92
- Hemograma completo
- Bioquímica completa
- Rx de tórax PA/L
- Enema opaco / Colonoscopia si está clínicamente indicada
- Citología en caso de derrame pleural
Completar procedimiento
quirúrgico
(estadificación y/o resección)
Confirmación
patológica de
cáncer de ovario
epitelial3
Tumor de ovario borderline
seroso por masa pelviana
borderline o diagnóstico en
revisión patológica
En pacientes con estadios
III/IV irresecables,7 considerar:
Histerectomía total abdominal
y salpingooforectomía
bilateral con estadificación
completa4,5 + Cirugía
citorreductora óptima para
estadios I-IV6 [E-1A]
Tratamiento tumor
borderline seroso
(Algoritmo 5)
Quimioterapia
neoadyuvante8 con
citorreducción de intervalo
Tratamiento
quimioterápico
(Algoritmo 2)
1 Ver texto con criterios
de sospecha y criterios
ecográficos de masa
anexial
2 Ante la eventualidad de
carcinomas mucinosos
3 Histológica o citológica
4 Ver criterios de
estadificación completa
5 Si la paciente desea
mantener fertilidad,
debe considerarse
salpingooforectomía
unilateral o bilateral en
estadios IA y IB bien
diferenciados siempre y
cuando se haya hecho
estadificación completa
6 Criterios de cirugía
citorreductora óptima:
ver texto
7 Criterios de
irresecabilidad:
- Metástasis hepáticas
parenquimatosas
masivas
- Adenopatías
paraaórticas por
encima de la vena
renal
- Afectación de la raíz
del mesenterio
- Afectación
diseminada de la
serosa peritoneal
8 Número mínimo de
ciclos: 3
9
ALGORITMO 2. Tratamiento quimioterápico de cáncer de ovario epitelial
Estadificación patológica
Estadios IA o IB1
Grado 1
Observación
Grado 2
Estadios III y IV
Estadios IC y II
Grado 3 y tumores
de células claras
Quimioterapia2 con paclitaxel/
carboplatino 6 ciclos3
[E-1A]
Quimioterapia2 adyuvante con paclitaxel/
carboplatino 4-6 ciclos [E-2B]
Remisión
completa4
Seguimiento cáncer
de ovario
(Algoritmo 3)
Remisión parcial
Progresión
Observación
o
ensayo clínico
Tratamiento de
rescate
(Algoritmo 4)
1 La clasificación por grados se aplica a los tumores
endometrioides
2 Considerar dosis de fármacos AUC5
3 En los casos de estadio III, bajo volumen y con óptima
citorreducción (T<0,5cm), se puede administrar
quimioterapia intraperitoneal por grupos experimentados
3 Ver texto
10
ALGORITMO 3. Seguimiento del cáncer de ovario
Seguimiento
Estadios I, II, II y IV
en remisión completa
- Visitas cada 4-6 meses durante 2 años y cada 6 meses durante los 3 años
siguientes con marcadores tumorales + exploración física que incluya
examen pelviano
- Eco opcional
- TC abdominopelviana según indicación clínica
- Rx tórax PA y L según indicación clínica
[OC-4]
Si Ca 125 aumentado (o Ca 19.9
si aumentado al inicio) u otras
alteraciones
Continuar seguimiento
Reevaluación1
Recidiva y
tratamiento de
rescate
(Algoritmo 4)
1 No recomendar tratamiento con marcadores aumentados
solos
11
ALGORITMO 4. Recidiva y tratamiento de rescate en el cáncer de ovario
Recidiva1
<6 meses después de
quimioterapia
> 6 meses después de
quimioterapia
En casos seleccionados:
Masa resecable de bajo
volumen o recidiva >18
meses
CONSIDERAR
Cirugía de
citorreducción
secundaria2
Ensayo clínico
Quimioterapia
de 2ª línea3
Quimioteràpia
basada en platino3
1 Debe considerarse la posibilidad de un 2º primario
2 Ver texto de cirugía
3 Ver texto de quimioterapia
12
ALGORITMO 5. Tumor de ovario borderline seroso
Tumor borderline
seroso
Diagnóstico
en revisión
patológica1
Masa pelviana
borderline
SÍ cirugía previa
incompleta2
Si previamente
cirugía estándar
con estadificación completa4
Sospecha de
enfermedad
residual3
No sospecha
de enfermedad
residual
Paciente que SÍ
desea fertilidad
Paciente que NO
desea fertilidad
Cirugía conservadora
de la fertilidad con
estadificación completa4
Cirugía estándar
con estadificaicón
completa4
Estadio I o
implantes no
invasivos
Implantes invasivos
Observación
[OC-3]
1 Ver texto de laparoscopia
2 Se aconseja contactar con el centro donde
se hizo la cirugía previa, contar con la
opinión de la paciente y la valoración
anatomopatológica
Ensayo clínico
Seguimiento del
tumor borderline
(Algoritmo 6)
Considerar tratamiento
adyuvante como cáncer
de ovario epitelial [OC-3]
Tratamiento adyuvante
(Algoritmo 2)
3 Criterios que deben considerarse, entre
otros: crecimiento exofítico, nódulos
peritoneales no biopsiados
4 Ver texto de tumores borderline
13
ALGORITMO 6. Seguimiento del tumor borderline seroso
Seguimiento
- Visitas cada 4-6 meses durante 2 años y
posteriormente anuales
- Ca 125 cada visita
- Ecografía en el caso de cirugía conservadora
[OC-4]
Si recidiva
clínica
Evaluación quirúrgica y
citorreducción si apropiado
Implantes
no invasivos
Implantes
invasivos
Considerar tratamiento
como cáncer de ovario
epitelial
Observación
14
Tratamiento adyuvante
(Algoritmo 2)
ACTITUD ANTE UNA TUMORACIÓN OVÁRICA
El cáncer de ovario se presenta en la mayoría
de casos como una masa anexial unilateral o
bilateral descubierta en una exploración clínica
o ecográfica.
La actitud ante una tumoración ovárica (después de descartar quistes funcionales) tiene que
enfocarse desde el lado oncológico, aunque la
mayoría de masas ováricas son benignas.
Anamnesis
Se consideran pacientes de alto riesgo a las
postmenopáusicas, a las que tengan antecedentes familiares de cáncer de ovario, antecedentes de otras neoplasias (mama, endometrio, colon), y a las nuligestas y/o infértiles.
Exploración
Física general, abdominal y pelviana.
Altamente sospechosas de malignidad: masa
anexial palpable, dura e irregular, especialmente si es bilateral. Douglas ocupado por
nódulos duros, fijos e irregulares. Hepatomegalia y ascitis, en casos avanzados.
Eco-Doppler vaginoabdominal
Signos de sospecha de malignidad: coexistencia de formaciones sólidas y líquidas en el
interior del tumor.
¬ Irregularidad de los bordes
¬ Ecos internos
¬ Vegetaciones internas
¬ Septos limitantes
¬ Ascitis
¬ Neovascularización intratumoral,
con vasos de trayecto tortuoso
¬ Flujos de baja resistencia
Las enfermas con bajo grado de sospecha
de neoplasia maligna serán sometidas a la
laparoscopia.
Las enfermas de alta sospecha de neoplasia
maligna serán sometidas a cirugía reglada con
criterios oncológicos.
Laparoscopia
Antes de proceder al tratamiento quirúrgico de
la masa ovárica supuestamente benigna, hay
que explorar exhaustivamente la cavidad abdominal para descartar implantes sospechosos; si
se encuentran, hay que biopsiar. Se realizará
lavado peritoneal para estudio citológico.
La punción y aspiración para citología del líquido
intraquístico tiene un alto índice de falsos negativos, por lo que no se recomienda.
Debe examinarse la superficie ovárica externa
para descartar la presencia de vegetaciones.
Si se encuentran signos sospechosos de
malignidad, se realizará cirugía reglada con
criterios oncológicos, con eventual biopsia
preoperatoria.
Si no se encuentran signos de malignidad, se
procederá al tratamiento quirúrgico laparoscópico según los siguientes criterios:
¬ Mujeres postmenopáusicas: ovariectomía/
anexectomía unilateral o bilateral.
¬ Mujeres premenopáusicas: quistectomía
siempre que se pueda y, de no ser así,
ovariectomía/anexectomía.
Anamnesis
Examen pelviano
Eco-Doppler vaginal
Ca12.5; Ca 19.9 LDH
α-Fetoproteína y β-HCG (< 30 años)
Marcadores tumorales
Se solicitará a todas las pacientes el Ca 125
y Ca 19.9.
En mujeres premenopáusicas, el Ca 125 puede
estar elevado en patología benigna, llegando
a cifras de 65-200 UI/ml, frecuentemente
endometriosis. El nivel de corte es de 35 UI/
ml en la postmenopausia y de 65 UI/ml en la
premenopausia.
En mujeres menores de 30 años, se solicitará
α-Fetoproteína, β-HCG y LDH para descartar
tumores germinales.
No sospecha de malignidad
Sospecha de malignidad
Laparoscopia diagnóstica
No sospechosa
Laparoscopia
quirúrgica
Cirugía reglada
Sospechosa
Cirugía reglada
15
En resumen:
1. Ante toda masa ovárica se tendrán en
cuenta todos los criterios expuestos para
evitar en lo posible manipular inadecuadamente un cáncer de ovario.
2. Si en el transcurso de una intervención
sobre una masa ovárica se descubre que se
trata de un cáncer de ovario y la paciente o
el equipo no está en condiciones de conseguir el tratamiento óptimo, se suspenderá la
intervención para practicarla en condiciones
óptimas dentro de los 15 días inmediatos.
...............................................
ESTADIFICACIÓN QUIRÚRGICA DEL CÁNCER EPITELIAL DE OVARIO
TNM Ovario (ICD-O C56)
NORMAS PARA LA CLASIFICACIÓN
La clasificación se aplica a los tumores estromales malignos de la superficie epitelial, incluyendo los borderline o los de
bajo potencial de malignidad. Debe existir confirmación histológica de la enfermedad. Los procedimientos para valorar la
clasificación T, N y M son: exploración física, técnicas de imagen, laparoscopia, y/o exploración quirúrgica.
T: Tumor primario
N: Ganglios linfáticos regionales
M: Metástasis a distancia
Tx
No se puede evaluar el tumor primario
Nx
No se pueden evaluar los ganglios
linfáticos regionales
N0
No se demuestran metástasis
ganglionares regionales
Mx
No se pueden evaluar las
metástasis a distancia
M0
No hay metástasis a
distancia
T0
No hay evidencia de tumor primario
T1
N1
Tumor limitado a los ovarios, uno o ambos (FIGO I)
Metástasis ganglios linfáticos
T1a
regionales (FIGO IIIC)
Tumor limitado a un ovario; cápsula intacta, sin tumor
en la superficie ovárica. Sin células malignas en la ascitis
o lavados peritoneales (FIGO IA))
T1b
Tumor limitado a ambos ovarios; cápsulas intactas, sin
tumor en la superficie ovárica. Sin células malignas en
la ascitis o lavados peritoneales (FIGO IB)
T1c
Tumor limitado a uno o ambos ovarios con cualquiera de lo
siguiente: cápsula rota, tumor en la superficie ovárica, células malignas en la ascitis o lavados peritoneales (FIGO IC)
T2
Tumor que afecta a uno o ambos ovarios con extensión
pelviana y/o implantes (FIGO II)
T2a
Extensión y/o implantes en útero y/o trompa(s). Sin
células malignas en la ascitis o lavados peritoneales
(FIGO IIA)
T2b
Extensión y/o implantes en otros tejidos pelvianos. Sin
células malignas en la ascitis o lavados peritoneales
(FIGO IIB)
T2c
Extensión y/o implantes (T2a o T2b) con células malignas
en la ascitis o lavados peritoneales (FIGO IIC)
T3
Tumor que afecta a uno o ambos ovarios con metástasis
peritoneales fuera de la pelvis confirmadas microscópicamente (FIGO III)
T3a
Metástasis peritoneales fuera de la pelvis microscópicas
(sin tumor macroscópico) (FIGO IIIA)
T3b
Metástasis peritoneales fuera de la pelvis macroscópicas
de 2 cm o menos en su diámetro mayor (FIGO IIIB)
T3c
Metástasis peritoneales fuera de la pelvis mayores de 2
cm en su diámetro mayor y/o metástasis en los ganglios
linfáticos regionales (FIGO IIIC)
16
M1
Metástasis a distancia (se
excluyen las metástasis
peritoneales) (FIGO IV)
CLASIFICACIÓN ANATOMOPATOLÓGICA PTNM
Las categorías pT, pN y pM se corresponden con las categorías T, N y M
Estadios
I
IA
IB
IC
II
IIA
IIB
T1
T1a
T1b
T1c
T2
T2a
T2b
N0 M0
N0 M0
N0 M0
N0 M0
N0 M0
N0 M0
N0 M0
IIC
III
IIIA
IIIB
IIIC
IV
T2c N0 M0
T3 N0 M0
T3a N0 M0
T3b N0 M0
T3c N0 M0
Cualquier T N1 M0
Cualquier T Cualquier N M1
Sobin LH, Wittekind CH, editors. TNM Classification of Malignant Tumours. 6th edition. New York: John Wiley & Sons;
2002.
Junto al objetivo fundamental de exéresis
adecuada del tumor, la cirugía en el cáncer
de ovario posee un papel trascendental en la
estadificación de la enfermedad. Es necesaria
una estadificación correcta en el cáncer epitelial de ovario para establecer el pronóstico
y la necesidad de tratamientos complementarios. Las diferencias en la supervivencia de los
estadios iniciales de esta enfermedad (FIGO
I-II) y los estadios avanzados (FIGO III-IV) es
muy significativa. 1-3
de un amplio muestreo abdominal y retroperitoneal. 10
Actualmente, la exploración quirúrgica es el
método más apropiado para estadificar esta
enfermedad. A pesar de este consenso generalizado, para el 30 o el 46% de las pacientes
intervenidas inicialmente por esta enfermedad, no se dispone de información suficiente
para realizar adecuadamente la estadificación. 2 De estas pacientes, el 77% han sido
infraestadificadas y pasan directamente a un
estadio III al ser reevaluadas posteriormente.
4
Dentro de las diversas maniobras quirúrgicas
necesarias y utilizadas para reestadificar a
estas pacientes, la citología peritoneal fue la
exploración quirúrgica que más influyó en la
modificación del estadio, siendo positiva en el
33 % de los casos. 2,5,6
¬ Lavado peritoneal para evaluación citológica. Preferiblemente por compartimentos
anatómicos
El diagnóstico de los estadios iniciales sólo es
posible tras la exclusión de metástasis abdominales y/o retroperitoneales mediante una
exploración quirúrgica que ha de ser extensa
y rigurosa. 7-10 La metodología de esta revisión
quirúrgica, basada en las vías naturales de
diseminación y extensión del cáncer epitelial de ovario, ha sido recomendada por el
Gynecologic Oncology Group (GOG), y por la
European Guidelines for Staging of Ovarian
Cancer del grupo ginecológico de la EORTC.
3,10
Los resultados obtenidos con la aplicación
de cualquiera de los dos criterios de estadificación fueron muy similares. Ambos sistemas
confirmaron el alto índice de enfermedad
microscópica, demostrándose la necesidad
La metodología quirúrgica recomendada para
estadificar a una paciente diagnosticada de
cáncer de ovario incluye los siguientes pasos
y procedimientos:
¬ Cuidadosa inspección intraabdominal y
palpación de todas las superficies peritoneales y mesentéricas: hígado, estómago,
vesícula, bazo y riñones
¬ Omentectomía completa
¬ Apendicectomía (sospecha o confirmación
de histología mucinosa)
¬ Histerectomía total abdominal
¬ Anexectomía bilateral
¬ Evaluación y biopsia de ambas superficies
diafragmáticas (> 2 muestras)
¬ Liberación y biopsias de las adherencias
adyacentes al tumor primario
¬ Además, biopsias del peritoneo vesical,
fondo de saco, ambos parietocólicos y de
la fosa ovárica del lado afecto (> 2)
¬ Biopsia de cualquier lesión sospechosa
¬ Muestreo biópsico de ganglios linfáticos/
linfadenectomía a lo largo de vasos ilíacos,
aorta y cava entre arteria mesentérica inferior y vena renal izquierda o linfadenectomía pelviana y paraaórtica. 11
Algunos grupos de ginecólogos especializados
han demostrado que técnicamente es posible
realizar por vía laparoscópica el estudio de
extensión del cáncer de ovario en estadio
inicial. Actualmente, no existen resultados
de estudios prospectivos y aleatorios que
determinen aisladamente la variable vía de
abordaje. 12-15
17
CONCEPTO E INDICACIONES DE LA CITORREDUCCIÓN “ÓPTIMA” EN EL
TRATAMIENTO DEL CÁNCER DE OVARIO
Citorreduccion “óptima” primaria
En el tratamiento inicial del cáncer epitelial
de ovario los únicos factores independientes
relacionados con la supervivencia que mantienen relevancia estadística son el tratamiento
quimioterápico con cisplatino y el tamaño
del tumor residual tras la cirugía, es decir, la
citorreducción “óptima” primaria. 16
Definición
Se denomina cirugía citorreductora o cirugía
debulking al concepto de exéresis tumoral
sin intención curativa. Sólo se ha demostrado beneficio clínico con esta cirugía en un
tipo muy limitado de tumores. El linfoma de
Burkitt y el carcinoma de ovario son los más
significativos.
Principios
1. Efecto directo sobre el metabolismo y el
estado general de las pacientes motivado
por la reducción del volumen tumoral, la
eliminación de zonas de necrosis y de las
consecuencias adversas sobre la función
digestiva. 7,8
2. Mejora en la respuesta al tratamiento complementario debido a la disminución sustancial del número de células tumorales. Según
el crecimiento gompertziano propuesto por
Norton y Simpson, se acepta la hipótesis de
que cuanto mayor es el número de células
o el tiempo de tumorneogénesis y de tratamiento con quimioterapia, más probable es
la formación de clones celulares quimioerresistentes que disponen de un menor riego
sanguíneo y peor acceso de los fármacos
hasta las células tumorales. 7,17,18
3. La eliminación de una población determinada de células con la cirugía incrementa
la sensibilidad a los fármacos y ayuda a
disminuir el número de ciclos de quimioterapia. 19 También se han referido efectos
beneficiosos de la reducción de volumen
tumoral sobre el sistema inmunitario de
estas pacientes. 20
Los beneficios de la citorreducción quirúrgica
están claros durante el tratamiento inicial del
cáncer de ovario: citorreducción primaria.
Los criterios para definir la citorreducción
“óptima” han ido evolucionando desde
el concepto inicial de cirugía con residuo
18
tumoral igual o inferior a 2 cm de diámetro
mayor, hasta la propuesta actual de algunos
autores de cirugía “completa”, equivalente
a la ausencia de enfermedad residual
macroscópica. Heintz 21 observó en su serie
que los factores que influyen en la posibilidad de una citorreducción “óptima”
son los mismos que están relacionados
con el periodo libre de enfermedad y la
supervivencia (edad joven, bajo grado,
metástasis pequeñas, ausencia de ascitis o
carcinomatosis peritoneal). A estos hechos,
hay que añadir la dificultad de determinar
con exactitud el tamaño del residuo tumoral
en la cirugía, en ocasiones compleja. Pero a
pesar de persistir estos puntos controvertidos,
actualmente se dispone de evidencia que
recomienda mayores esfuerzos quirúrgicos que
persigan reducir el tumor residual a restos
mínimos (por debajo de 0,5 cm), o incluso,
en algunas circunstancias, lograr la ausencia
de tumor macroscópico. 22-25,25-41
El único estudio prospectivo aleatorizado
realizado sobre citorreducción es el de
citorreducción de intervalo de la European
Organization for Research and Treatment
of Cancer (EORTC), que mostró que la
supervivencia media y global era mayor
en el grupo de pacientes sujetas a cirugía
de intervalo después de 3 ciclos de quimioterapia. El análisis multivariante confirmó
que la cirugía fue un factor pronóstico
independiente para los resultados. 42
Se han descrito abordajes quirúrgicos extrafasciales que facilitan la exéresis centrípeta
completa de las grandes masas tumorales
abdomino-pelvianas. 43-46 Sugarbaker 47 ha
publicado técnicas quirúrgicas que permiten
la citorreducción fiable y segura de cualquiera
de los compartimentos anatómicos abdominales y/o retroperitoneales que puedan estar
afectados por la diseminación celómica del
cáncer de ovario y ayudar a efectuar la cirugía
(procedimientos de peritonectomías).
Para tratar con seguridad el cáncer de ovario
es necesario que:
¬ El cirujano conozca la evolución natural de
esta enfermedad, los fundamentos de la
cinética tumoral y las técnicas quirúrgicas
que le permitan abordar cualquier compartimento anatómico.
¬ Debe estar habituado a la práctica de
resecciones viscerales e intestinales, en
ocasiones múltiples y radicales. En algunas
pacientes es necesario efectuar una cirugía
oncológica muy extensa para poder realizar el grado de citorreducción “óptima”
exigido. La experiencia y el conocimiento
del cirujano en el comportamiento de este
tipo de tumores y sus características especiales de diseminación son básicos para
determinar la necesidad y la idoneidad de
estas cirugías radicales.
¬ El cirujano no ha de sobreestimar la invasión
de estos implantes y debe procurar eliminar
sin asociar a exéresis o resecciones aquellos
implantes que no profundizan en la serosa
visceral, pero también debe determinar con
seguridad si existe infiltración extensa que
obligue a cirugías más amplias que incluyan
territorios ganglionares extraováricos.
¬ La exéresis en bloque y de forma extrafascial
de todas las estructuras de la pelvis mayor,
incluido el colon sigmoideo, el recto superior y el mesorrecto (pelviperitonectomía),
es un procedimiento necesario en un índice
alto de pacientes con cáncer avanzado de
ovario o de los carcinomas serosos de la
superficie peritoneal. 48,49
¬ La esplenectomía, algunas resecciones
viscerales o del peritoneo parietal, diafragmático o de la cápsula de Gleason pueden
ser necesarias. 50 Estas medidas, junto a
otros procedimientos radicales, sólo están
justificadas si forman parte de un esfuerzo
citorreductor “óptimo”. Ante la imposibilidad de extirpar todo tumor que mida, como
mínimo, 2 cm, es difícil justificar estos procedimientos. Aunque el objetivo quirúrgico
ideal debería ser conseguir la citorreducción
completa.
¬ La linfadenectomía radical retroperitoneal
sólo estaría justificada en ausencia de enfermedad peritoneal.
Los altos índices descritos de estadificación
incompleta y de cirugías citorreductoras
“subóptimas” en este tipo de tumores orientan hacia una necesaria especialización en
el tratamiento del cáncer de ovario, y son
numerosas las opiniones que definen el cáncer
de ovario como un tumor de tratamiento con
resultados “equipodependientes” o “cirujanodependientes”. 51-53
Citorreduccion secundaria
Mientras que el papel de la cirugía citorreductora primaria “óptima” está plenamente
aceptado en el tratamiento del cáncer de
ovario, el lugar de la cirugía citorreductora
secundaria en el tratamiento del cáncer de
ovario persistente o recurrente no está del
todo definido. Tampoco está del todo establecido si la mejor respuesta al tratamiento
quirúrgico y la mayor supervivencia, descrita
en algunas series, dependen de la cirugía
citorreductora per se o de la biología tumoral
que permitió realizar correctamente la citorreducción secundaria. 54-56
Técnicamente es posible realizar la citorreducción secundaria “óptima” aproximadamente
en el 60% de las pacientes, si es asumida por
cirujanos expertos. 57 Éstos deben intentarla
ante pacientes con periodos libre de enfermedad largos, ante la posibilidad técnica
de practicar citorreducciones completas de
la enfermedad residual o recurrente con
morbilidad aceptable, respuestas a una quimioterapia de inducción, pacientes jóvenes y
en buen estado general. 58-60 En estas situaciones y condiciones clínicas, como no se ha
demostrado que los medios por la imagen
otorguen una seguridad absoluta con los
hallazgos operatorios, el equipo quirúrgico
debe conocer con exactitud los motivos para
contraindicar o abortar preoperatoriamente
la citorreducción secundaria. Éstos serían una
afectación hepática parenquimatosa importante, la afectación ganglionar portal y/o por
encima de los vasos renales, la retracción
masiva mesentérica (mesenterio en “coliflor”)
o carcinomatosis serosa grosera de gran parte
del tramo digestivo y, finalmente, la presencia
de nódulos diafragmáticos superiores a 5 cm
y que penetren el tórax. 61,62
La citorreducción secundaria en la enfermedad
recurrente (enfermedad detectada tras más de
6 meses después de la remisión completa del
tratamiento primario) sólo produjo beneficios en
la supervivencia media cuando la citorreducción
consiguió residuo tumoral menor de 2 cm. 56
Las posibilidades de respuesta al segundo
abordaje quirúrgico citorreductor pueden ser
muy altas cuando el periodo libre de enfermedad es superior a los 24 meses. 63
19
CIRUGÍA DE REEVALUACIÓN - SECOND LOOK
Se considera cirugía de reevaluación la que se practica en una paciente correctamente
estadificada después de la quimioterapia de primera línea y que presenta remisión
completa de la enfermedad (clínica, biológica y por exploraciones complementarias).
No se recomienda practicarla de manera sistemática, ya que no está demostrado que
aporte ningún beneficio a las pacientes. Se puede valorar su realización para evaluar
ensayos terapéuticos y en centros experimentados en algunos casos seleccionados en
que se piense que su realización cambiará el enfoque terapéutico.
...............................................
PROPUESTA DE PROTOCOLO PARA EL TRATAMIENTO DE LOS TUMORES
OVÁRICOS SEROSOS BORDERLINE
Introducción
Estadificación
Cada vez parece más claro que los tumores
ováricos serosos borderline (TOSBL) se comportan biológicamente como una entidad
nosológica separada del cáncer epitelial de
ovario, por su historia natural, factores pronósticos y respuesta a la quimioterapia. 64
¬ Citología por lavado
Parece, pues, necesario considerar a los
TOSBL como una enfermedad completamente
diferente de la de los tumores epiteliales de
ovario y, por lo tanto, se ha de establecer un
protocolo diferenciado de estadificación y
tratamiento. 65-68
Rasgos diferenciales
¬ Los TOSBL tienen una supervivencia global
del 80%, mucho mejor que la de los tumores epiteliales.
¬ Las mujeres afectadas de TOSBL suelen ser
más jóvenes que las afectadas por tumores
epiteliales y, por lo tanto, tienen todavía
deseo reproductivo.
¬ El factor pronóstico que parece más
importante para establecer las tasas de
supervivencia es la existencia de implantes
invasivos en los estadios avanzados.
¬ Parece que la quimioterapia postquirúrgica
no modifica la historia natural de la enfermedad ni su pronóstico.
¬ La afectación de los ganglios retroperitoneales no es un factor de mal pronóstico
respecto a la evolución.
20
¬ Biopsias peritoneales múltiples
¬ Omentectomía infracólica
¬ Considerar linfadenectomía y apendicectomía en los mucinosos
Propuesta de protocolo
Pacientes con deseo de gestación
• Sin implantes invasivos
Se puede practicar un tratamiento conservador, incluso en estadios avanzados, salpingooforectomía unilateral con quistectomía
contralateral o quistectomía bilateral con
resección de los implantes peritoneales.
• Con implantes invasivos
Cirugía radical, histerectomía con salpingooforectomía bilateral, omentectomía
infracólica, biopsias peritoneales, exéresis
de los implantes peritoneales, resección de
las adenomegalias.
Pacientes sin deseo de gestación
Cirugía radical, histerectomía con salpingooforectomía bilateral, omentectomía infracólica,
biopsias peritoneales, exéresis de los implantes
peritoneales, resección de las adenomegalias.
QUIMIOTERAPIA
Quimioterapia adyuvante estadios I y II
La mayoría de pacientes con cáncer epitelial de ovario en estadios precoces recibirán
quimioterapia adyuvante. De los estudios
publicados, se desprende que las pacientes
de bajo riesgo, estadios Ia-Ib grado I y una
correcta laparotomía de estadificación, no
requieren tratamiento adyuvante, ya que la
supervivencia a largo plazo en estos casos
es superior al 90%.3,69,70 Sin embargo, existe
aún bastante discordancia respecto a estos
mismos estadios IA-IB con moderado grado
de diferenciación, grado II para los que no hay
un claro acuerdo sobre la necesidad de tratar;
por tanto, se puede recomendar observación
o quimioterapia adyuvante. Para el grupo de
alto riesgo: estadios IA-IB mal diferenciados,
estadios IC y II o cualquier estadio con histología de células claras, el alto riesgo de recidiva
(20-30%) y el resultado de algunos estudios
justifican el tratamiento con quimioterapia
adyuvante.3,4,71-74 Las pautas recomendadas son
las mismas que se utilizan en la enfermedad
avanzada, la asociación de platino (cisplatino
o carboplatino) y paclitaxel.
Quimioterapia en estadios avanzados
El tratamiento sistémico primario recomendado para el cáncer de ovario avanzado es
la asociación de paclitaxel más carboplatino (nivel de evidencia 1). Se prefiere esta
combinación a la de paclitaxel-cisplatino por
su menor toxicidad; sin embargo, debe considerarse como un régimen alternativo.75-80
Datos recientes permiten incluir también la
asociación de carboplatino-docetaxel como
una alternativa en el caso de riesgo de toxicidad a paclitaxel.81,82
El esquema de tratamiento aceptado y recomendado es carboplatino, dosis AUC de 5 a
7,5, más paclitaxel 175 mg/m2 en 3 horas. Los
regímenes alternativos incluyen: cisplatino 75
mg/m2 más paclitaxel 175 mg/m2 en 3 horas
o carboplatino AUC de 5 a 6 más docetaxel
75 mg/m2.
El número de ciclos de quimioterapia recomendado es de seis. No hay evidencia de que más
de seis ciclos, como parte del tratamiento de
inducción, mejoren los resultados. Aunque un
importante número de estudios no aleatorizados sugería que continuar con quimioterapia
con platino como tratamiento de consolidación podía prolongar la supervivencia, ningún
estudio aleatorizado ha podido confirmar este
hecho.83,84 Los resultados preliminares del
estudio de los grupos Southwest Oncology
Group (SWOG) y Gynecologic Oncology Group
(GOG), que comparaban 3 versus 12 ciclos
de monoterapia con paclitaxel, administrados
mensualmente en pacientes con cáncer de
ovario avanzado y en remisión clínica completa, demuestran que 12 ciclos de tratamiento
de consolidación mejoran significativamente
el intervalo libre de progresión, pero por el
momento no hay diferencias en la supervivencia global. Por todo ello, por el momento no es
un tratamiento recomendado. Las pacientes en
remisión clínica completa pasarán a efectuar
controles de seguimiento.83
Quimioterapia intraperitoneal
El papel de la quimioterapia intraperitoneal
(IP) sigue siendo un tema controvertido. Sin
embargo, existen estudios aleatorizados que
demuestran que el tratamiento con platino IP
aumenta la eficacia y disminuye la toxicidad
en pacientes con cirugía optima y tumor residual < 0,5 cm. El primer estudio publicado
por Aberts en 1996 85 demostraba que la
combinación de cisplatino IP y ciclofosfamida
IV era superior en términos de supervivencia
y toxicidad a la misma combinación administrada por vía endovenosa. Estudios posteriores
con paclitaxel siguen poniendo de manifiesto
la superioridad de la rama de tratamiento
IP en ese mismo grupo de pacientes. 86 Por
todo ello y a pesar de las dificultades de la
administración, la quimioterapia IP puede
considerarse como una opción de tratamiento
para las pacientes con cirugía óptima y mínimo
tumor residual.
21
SEGUIMIENTO
Seguimiento de los estadios I y II
Seguimiento de los estadios III y IV
Una vez completado el tratamiento quirúrgico
y de quimioterapia adyuvante en los estadios
de alto riesgo, el seguimiento recomendado en
estas pacientes, pasan a efectuar seguimiento
con marcadores tumorales Ca 12.5 y Ca 19.9
si estaba elevado de inicio y exploración física
con examen pelviano. Opcionalmente se
puede efectuar ECO abdomino-pelviana. En
cambio, otras exploraciones, como TC abdominopelviana y /o Rx tórax, sólo se realizarán
si hay indicación clínica.
Las pacientes con cáncer de ovario avanzado
que progresen durante el tratamiento inicial
con quimioterapia deberían ser tratadas con
una segunda línea de quimioterapia (tratamiento de la recidiva).
Los controles se realizarán cada 4-6 meses
durante los 2 primeros años, cada 6 meses los
3 años siguientes y después anualmente.
En el caso de remisión clínica completa, como
se ha comentado previamente, no hay evidencia de que una quimioterapia de consolidación
adicional prolongue la supervivencia. Por
tanto, en estos casos la recomendación es
la observación mediante controles de seguimiento como en los estadios I y II.
El papel de la laparotomía o laparoscopia
second look sigue siendo un tema controvertido y no se recomienda como parte de tratamiento estándar del cáncer de ovario.
...............................................
TRATAMIENTO DE LA RECIDIVA
El tratamiento de la recidiva del cáncer epitelial de ovario y el pronóstico de la enfermedad
en ese momento dependen de varios factores.
Los más importantes son: la respuesta al tratamiento de quimioterapia inicial y el intervalo
transcurrido desde que finalizó dicho tratamiento hasta la aparición de la recidiva.
La probabilidad de respuesta a una segunda
línea de tratamiento en la recidiva depende
fundamentalmente de la respuesta al tratamiento inicial con platino y del intervalo libre
de recidiva o progresión desde que finaliza
ese tratamiento. Ambos factores determinan
la potencial platino-sensibilidad que, en definitiva, es el reflejo de la quimiorresistencia o
quimiosensibilidad de la enfermedad.
Las pacientes que progresan durante el tratamiento o en los 6 primeros meses después de
finalizado se consideran “platinorresistentes”. En este caso no se recomienda tratar
con compuestos de platino ni paclitaxel dada
la escasa probabilidad de respuesta (10%) a
los mismos esquemas. Lo más recomendable
es participar en ensayos clínicos o utilizar
alguno de los diferentes agentes que han
demostrado su eficacia en esta situación.
Tienen una actividad similar en pacientes
“platinorresistentes” el topotecan (20%), la
adriamicina liposomal (26%), la gemcitabina
22
(19%), el etoposido oral (27%), la altetramina
(14%) y la ifosfamida (12%).87-92 Por tanto, se
puede utilizar cualquiera de estos agentes, si
bien ninguno de ellos se puede considerar el
de elección como tratamiento de la recidiva.
Las pacientes que responden al tratamiento
inicial con platino y tienen un intervalo libre
de progresión superior a 6 meses tienen una
mayor probabilidad de responder nuevamente
al platino, considerándose “platinosensibles”.
Cuanto mayor sea el intervalo mayor es la probabilidad de respuesta, así, las pacientes que
tienen un intervalo ≥18 meses pueden alcanzar
una tasa de respuesta de 60-80%.63
Las pacientes “platinosensibles” tienen más
posibilidades de tratamiento de segunda línea.
La recomendación es tratar con la misma
combinación que produjo la respuesta inicial,
ya que, aunque no hay una clara demostración de que la combinación sea superior a la
monoterapia en esta situación, algunos estudios reportados recientemente sugieren que
la combinación es superior.93
Para pacientes con un intervalo libre de progresión de ≥18 meses y las que tienen una recidiva
localizada o de pequeño volumen con un intervalo como mínimo de >6 meses, debe considerarse la cirugía citorreductora secundaria.94-96
BIBLIOGRAFÍA
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...............................................
26
ANEXO. RECOMENDACIONES GENERALES PARA LA REDACCIÓN DE UN
INFORME DE ANATOMÍA PATOLÓGICA DE CÁNCER DE OVARIO
TIPO DE MUESTRA
DIAGNÓSTICO
1. Medidas del tumor
7. Invasión vascular
2. Estado de la cápsula
8. Lesiones acompañantes
3. Crecimiento superficial
9. Lavado peritoneal
4. Necrosis
10. Extensión aparato genital
5. Hemorragia
11. Extensión extragenital
6. Porcentaje de tumor sólido
12. Ganglios linfáticos
De manera opcional se puede incluir el pTNM en el informe.
PROTOCOLO SUGERIDO. TUMORES DEL OVARIO
TIPO DE MUESTRA
DIAGNÓSTICO
 TUMORES DEL EPITELIO DE SUPERFICIE/ESTROMA
 SEROSOS
 TUMOR SEROSO BORDERLINE M84601
 CISTADENOCARCINOMA SEROSO, ADENOCARCINOMA SEROSO M84603
CISTADENOCARCINOMA SEROSO PAPILAR M84603
 ADENOFIBROMA, CISTADENOFIBROMA SEROSO MALIGNO_______
 MUCINOSOS
 TUMOR MUCINOSO BORDERLINE M84711
 CARCINOMA MUCINOSO INTRAEPITELIAL _______
 ADENOCARCINOMA, CISTADENOCARCINOMA MUCINOSO M84703
 ADENOFIBROMA CISTADENOFIBROMA MALIGNO_______
 ENDOMETRIOIDES
 TUMOR ENDOMETRIOIDE BORDERLINE M83801
 CARCINOMA ENDOMETRIOIDE M83803
 ADENOCARCINOMA M81403
 CON DIFERENCIACIÓN ESCAMOSA_______
 ADENOFIBROMA M83810, CISTADENOFIBROMA MALIGNO M83813
 SARCOMA DEL ESTROMA ENDOMETRIAL M88003
 TUMOR MÜLLERIANO MIXTO MALIGNO M89503
 HOMÓLOGO _______
 HETERÓLOGO _______
 DE CÉLULAS CLARAS M83100
 TUMOR BORDERLINE_______
27
 ADENOCARCINOMA M83103
 ADENOFIBROMA M83130 Y CISTADENOFIBROMA _______
 DE CÉLULAS TRANSICIONALES M90000
 TUMOR DE BRENNER BORDERLINE M90001
 CARCINOMA DE CÉLULAS TRANSICIONALES M90003
 CARCINOMA ESCAMOSO M80703
 CARCINOMA INDIFERENCIADO
 CARCINOMA INDIFERENCIADO DE CÉLULA PEQUEÑA M80413
 CARCINOMA NEUROENDOCRINO (MALIGNANT CARCINOID) M82403
 TUMORES MIXTOS
 PROLIFERANTES, ESPECIFICAR _______
 MALIGNOS, ESPECIFICAR M89403
 TUMOR DE CORDONES SEXUALES, ESPECIFICAR
 TUMORES DE CÉLULAS GERMINALES
 DISGERMINOMA M90603
 TUMOR DEL SENO ENDODÉRMICO, ESPECIFICAR VARIANTES M90713
 CARCINOMA EMBRIONARIO M90703
 CORIOCARCINOMA M91013
 POLIEMBRIOMA M90723
 TERATOMA, ESPECIFICAR VARIANTES (MALIGNANT TERATOMA) M90803
 TUMORES MIXTOS, ESPECIFICAR
 TUMOR MIXTO DE CÉLULAS GERMINALES Y DE CORDONES SEXUALES M90731
 MESOTELIOMA M90503
 TUMOR DE PROBABLE ORIGEN WOLFFIANO _______
 CARCINOMA DE CÉLULA PEQUEÑA, CON HIPERCALCEMIA M80413
 CARCINOMA HEPATOIDE _______
 ENFERMEDAD TROFOBLÁSTICA, ESPECIFICAR MOLA H. M91000; MOLA INVASORA:
M91001 CORIOCARCINOMA: M91013
 TUMOR DE TEJIDOS BLANDOS, ESPECIFICAR
 LINFOMA, LEUCEMIA, ESPECIFICAR
 TUMORES METASTÁSICOS, ESPECIFICAR
MEDIDAS DEL TUMOR ________ x ________ x __________ mm
LOCALIZACIÓN
�
OVARIO DERECHO
�
OVARIO IZQUIERDO
ESTADO DE LA CÁPSULA
� ROTA
� INVADIDA
� ESPONTÁNEA
� NO
� SÍ
CRECIMIENTO SUPERFICIAL
� NO
28
�
SÍ
� ACCIDENTAL
� SOBREPASADA
NECROSIS
� NO
� SÍ � MÍNIMA � EXTENSA
HEMORRAGIA
� NO
� SÍ
PORCENTAJE DE TUMOR
� SÓLIDO ___________
� QUÍSTICO _________
� PAPILAR ________
INVASIÓN VASCULAR
� NO IDENTIFICADA
� PRESENTE
INVASIÓN PERINEURAL
� AUSENTE
� PRESENTE
LESIONES ACOMPAÑANTES
� NO
� ENDOMETRIOSIS
� LUTEINIZACIÓN ESTROMAL
� INCLUSIONES MÜLLERIANAS
� OTRAS ESPECIFICAR ___________________________________________________
LAVADO PERITONEAL
� NEGATIVO
� POSITIVO
EXTENSIÓN
� OVARIO CONTRALATERAL
� TROMPAS
� CÉRVIX
� VAGINA
� ÚTERO
� SEROSA
� MIOMETRIO
� ENDOMETRIO
� PARAMETRIOS
� TUMOR ENDOMETRIAL SINCRÓNICO
EXTENSIÓN EXTRAGENITAL
� PERITONEO
�
NO
IMPLANTES
�
SUPERFICIALES
� EPIPLÓN
�
NO
IMPLANTES
�
SUPERFICIALES
� SÍ
�
INVASIVOS
�
INVASIVOS
� SÍ
� APÉNDICE
� METÁSTASIS
� OTROS, ESPECIFICAR ___________________________________________________
29
GANGLIOS LINFÁTICOS
ESPECIFICAR CADENA, LADO, NÚMERO DE GANGLIOS TOTALES Y NÚMERO DE GANGLIOS
METASTÁSICOS.
ESPECIFICAR DIÁMETRO MÁXIMO DEL MAYOR DE ELLOS EN CADA CADENA
ESTADIFICACIÓN DE LA FIGO. CORRELACIÓN CON TNM
FIGO
TNM
I
CRECIMIENTO LIMITADO A LOS OVARIOS
IA
CRECIMIENTO LIMITADO A UN OVARIO. NO ASCITIS NEOPLÁSTICA.
CÁPSULA INTACTA. NO CRECIMIENTO SUPERFICIAL
IB
IC
T1
T1a
CRECIMIENTO LIMITADO A AMBOS OVARIOS.
NO ASCITIS NEOPLÁSTICA. CÁPSULA
INTACTA. NO CRECIMIENTO SUPERFICIAL
IA O IB CON
T1b
- TUMOR EN LA SUPERFICIE DE UNO O CON OVARIOS, O
- ROTURA DE LA CÁPSULA, O
- ASCITIS MALIGNA, O
- LAVADOS PERITONEALES POSITIVOS
T1c
II
CRECIMIENTO QUE AFECTA A UNO O AMBOS OVARIOS, CON EXTENSIÓN PELVIANA T2
IIA
EXTENSIÓN O METÁSTASIS AL ÚTERO O A LAS TROMPAS
T2a
IIB
EXTENSIÓN A OTROS TEJIDOS PELVIANOS
T2b
IIC
IIA O IIB CON:
III
- TUMOR EN LA SUPERFICIE DE UNO O AMBOS OVARIOS, O
- ROTURA DE LA CÁPSULA, O
- ASCITIS MALIGNA, O
- LAVADOS PERITONEALES POSITIVOS
AFECTACIÓN DE UNO O AMBOS OVARIOS, CON IMPLANTES PERITONEALES
EXTRAPELVIANOS (INCLUYE SEROSA DE INTESTINO DELGADO O EPIPLÓN)
CONFIRMADOS HISTOLÓGICAMENTE I/O GANGLIOS RETROPERITONEALES
O INGUINALES POSITIVOS. LAS METÁSTASIS A CÁPSULA
HEPÁTICA SUPERFICIALES. CORRESPONDEN AL ESTADIO III
T3 y/o N1
IIIA TUMOR MACROSCÓPICAMENTE LIMITADO A PELVIS VERDADERA CON
GANGLIOS NEGATIVOS PERO CON AFECTACIÓN DE SUPERFICIE
PERITONEAL HISTOLÓGICAMENTE CONFIRMADA, O AFECTACIÓN
DE MESENTERIO O DE INTESTINO DELGADO HISTOLÓGICAMENTE
CONFIRMADA
IIIB
TUMOR QUE AFECTA A UNO O AMBOS OVARIOS CON IMPLANTES
HISTOLÓGICAMENTE CONFIRMADOS, A SUPERFICIE PERITONEAL,
NO MÁS GRANDES DE 2 CM GANGLIOS LINFÁTICOS NEGATIVOS
IIIC METÁSTASIS PERITONEALES MAYORES DE 2 CM DE DIÁMETRO
Y/O GANGLIOS LINFÁTICOS RETROPERITONEALES POSITIVOS
IV
30
T2c
METÁSTASIS A DISTANCIA (AFECTACIÓN PLEURAL, METÁSTASIS
HEPÁTICAS, POR EJEMPLO)
T3a
T3b
T3c y/o N1
M1
AGRUPACIÓN DE ESTADIOS
FIGO
T
N
M
IA
T1a
N0
M0
IB
T1b
N0
M0
IC
T1c
N0
M0
IIA
T2a
N0
M0
IIB
T2b
N0
M0
IIC
T2c
N0
M0
IIIA
T3a
N0
M0
IIIB
T3b
N0
M0
IIIC
T3c
N0
M0
Cualquier T
N1
M0
Cualquier T
Cualquier N
M1
IV
31
El Programa OncoGuías ha
sido posible también gracias
a la colaboración de
las siguientes compañías:
Amgen Oncology
AstraZeneca Oncology
Aventis Oncology
Bristol Myers Squibb, S.L.
Laboratoris Dr. Esteve, S.A.
Lilly
Merck Farma y Química, S.A.
Pfizer
Productos Roche Oncology
Sanofi - Synthelabo