La resistencia a los antimicrobianos pone en riesgo el avance mdico

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La resistencia a los antimicrobianos
pone en riesgo el avance médico
por Heidi Worley
(Febrero 2006) Poco después de que Alexander Fleming descubriera las
propiedades de la penicilina para combatir infecciones en 1928, los científicos
la declararon un "fármaco milagroso" y un avance médico revolucionario. El
uso de la penicilina (el primer antibiótico) se extendió durante la Segunda
Guerra Mundial como el primer tratamiento efectivo para las heridas
infectadas, que eran la principal causa de muerte durante la guerra1.
Suscríbase:
En la actualidad la penicilina, que se venía administrando para combatir una
variedad de infecciones bacterianas, incluida la meningitis, la neumonía y la
gonorrea, es básicamente inútil en muchos de los casos. ¿Cuál es la razón? El
uso indebido o incompleto de este fármaco y otros antibióticos ha hecho que
los microbios desarrollen una resistencia a los mismos.
El problema no se limita a la penicilina: La Organización Mundial de la Salud
(OMS) estima que el 50% de todos los medicamentos se recetan, administran
o venden indebidamente, y que el 50% de los pacientes no los toman como
deben2, por lo que la resistencia a los antimicrobianos se ha convertido en un
importante problema de salud en todo el mundo. En la actualidad se observan
cepas de penicilina resistentes a la gonorrea en el 60% de los infectados con
esta bacteria, y en el 98% de todas las cepas en el sudeste asiático3. La
tuberculosis, la malaria, la meningitis y otras importantes enfermedades
también han desarrollado una resistencia, por lo menos parcial, a los fármacos
que en su momento fueron eficaces en su tratamiento.
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Para superar el problema de resistencia a los antimicrobianos hay que adoptar
un enfoque múltiple que considere las conductas de los consumidores y los
proveedores de la atención sanitaria, así como el contexto en que se recetan,
venden y compran los medicamentos, y se reglamentan y expiden las licencias
para los mismos. Hay una serie de esfuerzos, pero los microbios son listos y
actúan con rapidez, por lo que el tiempo apremia.
El surgimiento de microbios resistentes a los
medicamentos
La resistencia a los antimicrobianos es un fenómeno biológico exacerbado por
el uso indebido de los fármacos. El uso de un medicamento antimicrobiano
contra la infección que sea, sin importar la dosis, por un período de tiempo
obliga a los microbios a adaptarse o morir, y los que se pueden adaptar
transmiten los genes de resistencia contra los fármacos a generaciones futuras
de microbios.
Pero cuando los agentes antimicrobianos se utilizan de forma indebida (ya sea
por períodos de tiempo demasiado breves, a una dosis muy baja o sin la
potencia adecuada), o para la enfermedad que no corresponde, se elevan las
probabilidades de que los microbios generen resistencia a los mismos4. Por
ejemplo, tan sólo unos años después de que se ofreciera la penicilina, los
científicos empezaron a notar la existencia de una cepa del staphylococcus
aureus que presentaba resistencia. Se trata de una bacteria común que es parte
de la flora bacteriana normal humana, y que en ciertas circunstancias puede
causar neumonía o síndrome de choque tóxico. Cuando la OMS empezó a dar
seguimiento a la resistencia a los antimicrobianos a principios de la década de
1980, se observó una resistencia contra la penicilina de forma sistemática en el
5% de los casos5. En la actualidad, en algunas regiones, más de la mitad de los
casos de neumonía estreptocócica es resistente a esta droga.
En la actualidad las enfermedades infecciosas más mortales en todo el mundo
son asimismo las que han adquirido resistencia a los antimicrobianos, y dicha
resistencia ha hecho que la atención y el tratamiento de enfermedades tan
graves como las diarreicas, las infecciones del tracto respiratorio, las de
transmisión sexual, la meningitis, la neumonía y las infecciones que se
adquieren en hospitales sean más difíciles y caras de tratar de lo que nunca se
hubiera imaginado.
La resistencia a los medicamentos no se limita a los antibióticos. La
cloroquina, el fármaco ideal en su momento para combatir la malaria, ya no
resulta efectivo en 81 de los 92 países donde la enfermedad es problemática6.
En todo el mundo, desde Europa oriental, al África subsahariana y Asia, se ha
presentado un brote de tuberculosis multiresistente a diversos fármacos entre
las personas afectadas por el VIH, los trabajadores de salud y la población en
general7. El fenómeno de resistencia a los fármacos también ha comenzado a
presentarse respecto a algunos antiretrovirales8.
Causas esenciales de la resistencia a los
antimicrobianos
Si bien dicha resistencia surgió por el uso indebido de agentes antimicrobianos
en los países más desarrollados, en la actualidad se ha extendido a todo el
mundo, agravada por la deficiente reglamentación de fármacos en los países
menos desarrollados. La conducta humana, tanto individual como social, es la
fuente de la resistencia a los antimicrobianos:
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La comercialización directa de las empresas farmacéuticas influye en
la demanda del consumidor de ciertos fármacos y la percepción de las
expectativas del paciente por parte de los proveedores de atención
médica puede hacer que se sientan presionados a recetarlos, incluso
aunque no haya debidos indicios de la presencia de la enfermedad.
La automedicación del consumidor lleva al uso inapropiado cuando se
toma un medicamento sin necesitarlo, en una dosis indebida, o con
cantidades inadecuadas del componente activo. O puede que los
consumidores no tomen la dosis recetada, porque dejan el
medicamento cuando mejoran los síntomas sin haber acabado la
totalidad recomendada.
Internet ha creado acceso a información, así como publicidad sobre
ciertas medicinas, y esta difusión es difícil de reglamentar.
Las infecciones adquiridas en los hospitales son una causa importante
de la resistencia a los antimicrobianos en todo el mundo. Se estima que
hasta el 60% de las mismas son causadas por microbios fármaco
resistentes. Las más comunes son las infecciones de las incisiones
quirúrgicas, las infecciones respiratorias y las del tracto urinario. Estas
infecciones se deben a prácticas y procedimientos deficientes de
prevención de las infecciones, así como a superficies poco limpias o no
estériles, y a los empleados enfermos9.
La situación es diferente en los países en
desarrollo
Pero las mismas conductas en los países en desarrollo son de especial
preocupación. En dichos países, la expedición de licencias y la reglamentación
de los fármacos puede ser menos estricta, y la disponibilidad sin receta alguna
de medicamentos de baja calidad (de deficiente formulación o fabricación, o
bien falsificadas o vencidos) es más frecuente.
La variación en la calidad de los
medicamentos (especialmente en países
de ingreso medio y bajo) también
Sensibilidad de la Neisseria
incrementa la resistencia a los
gonorrhoeae a la penicilina en
antimicrobianos. Si bien la mayoría de los seis países, 2002
países tienen una entidad reguladora de
medicamentos y requisitos formales para
su registro, la tercera parte de los estados
miembros de la OMS no disponen de
dicha entidad o tienen una capacidad de
reglamentación limitada en el mercado de
los fármacos.
En evaluaciones recientes realizadas por
la OMS, entre el 50% y el 90% de las
muestras de medicamentos contra la
malaria no pasaron pruebas de control de
calidad, y más de la mitad de los
antiretrovirales evaluados no cumplían
con las normas internacionales10. La
falsificación de medicamentos es una
industria mundial de US$32.000 millones
Fuente: The WHO Western
y se estima que es responsable del 25% de
Pacific Gonococcal Antimicrobial
todos los antibióticos que se venden en los
Surveillance Programme,
11
países en desarrollo .
Communicable Diseases
Intelligence 26 (2002): 541-545..
Asimismo, en la mayoría de los países en
desarrollo pueden obtenerse fácilmente,
sin receta alguna, agentes antimicrobianos
en las farmacias o de vendedores en la calle. Esta amplia disponibilidad de
medicamentos de poca calidad en contextos de bajos recursos significa que los
consumidores pueden tomar medicamentos en una variedad de formas
indebidas.
Las prácticas de sanidad de los países en desarrollo también contribuyen a la
propagación de la resistencia a los antimicrobianos. En algunas culturas se
piensa que los antimicrobianos que se administran por inyección (lo que hace
que la resistencia se extienda más rápidamente) son más eficaces que los de
ingestión oral; y la práctica de recetar "para estar seguros" es mayor cuando no
está claro el diagnóstico, o el facultativo que expide la receta desconoce la
forma idónea de diagnóstico, o no tiene oportunidad para dar seguimiento al
paciente, todo lo cual es común en contextos de bajo ingreso.
La práctica de recetar indebidamente puede deberse tanto a la deficiente
capacitación de los proveedores del servicio, como al alto costo de los
medicamentos. Muchos de los pobres no pueden pagar el tratamiento
recomendado para su enfermedad particular12. Las deficientes instalaciones de
laboratorio también contribuyen a la resistencia a los antimicrobianos, porque
muchos laboratorios en los países en desarrollo no están equipados para
detectar con precisión las cepas de microbios fármaco resistentes.
Todos estos factores dan lugar a un problema de resistencia a los
antimicrobianos con un cariz diferente en los países en desarrollo. Por
ejemplo, la gonorrea resistente a la penicilina es menor en los países de alto
ingreso, mientras existe mayor prevalencia entre los países de ingreso medio y
bajo (ver el gráfico).
Consecuencias de la resistencia a los
antimicrobianos
Las consecuencias de no poder controlar los microbios fármaco resistentes son
serias:
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•
Los infectados con una cepa fármaco resistente puede que sufran la
enfermedad por más tiempo, con períodos más largos de infección, por
lo que existe mayor exposición de los demás a la cepa fármaco
resistente. Por ejemplo, mientras que la tuberculosis sensible a
medicamentos puede curarse en seis meses, la cepa fármaco resistente
requiere extensa quimioterapia por hasta dos años13.
El costo se eleva, por la atención médica prolongada, y los pacientes
corren mayor riesgo de muerte por fallo del tratamiento. La mortalidad
por malaria fármaco resistente, por ejemplo, aumenta hasta entre 15%
y 20%, comparado con un 1% cuando se dispone de medicamentos
efectivos contra una cepa no resistente al tratamiento14.
Cuando los medicamentos de primera opción fallan, los de segunda y
tercera opción suelen ser más caros y más tóxicos. Los que se utilizan
para tratar la tuberculosis multiresistente pueden costar hasta 300 veces
más que el tratamiento tradicional (es decir US$15.000 en vez de
$US50)15. El costo puede resultar tan excesivo que los proveedores de
hecho no pueden tratar algunas enfermedades infecciosas.
Por desgracia hay pocos medicamentos nuevos en el horizonte. Sólo se ha
desarrollado una clase nueva de antibióticos desde 197016. Además se tarda
entre 10 y 20 años en sacar un nuevo medicamento al mercado, a un costo
promedio de US$500 millones17; pero las iniciativas recientes para elevar el
financiamiento de los antimaláricos (Medicines for Malaria Venture) , los
medicamentos contra la tuberculosis (Global TB Drug Facility) y los
antiretrovirales (The Global Fund to Fight AIDS, Tuberculosis, and Malaria)
contribuirán al desarrollo de los medicamentos necesarios para combatir estas
enfermedades infecciosas y las cepas resistentes que han surgido en las
mismas.
¿Es posible la contención?
Irónicamente, lo clave para contener la fármaco resistencia es mejorar el
acceso a los medicamentos, siempre que sean los medicamentos indicados. La
escala mundial del problema exige que todos los países promuevan el uso
racional de medicamentos y garanticen el suministro de los mismos. La OMS
ha estado a la cabeza en estos esfuerzos al desarrollar la Estrategia mundial de
contención de la resistencia a los antimicrobianos y La lista modelo de
medicamentos esenciales18.
La Estrategia Mundial de la OMS insta a los gobiernos nacionales a reforzar
sus sistemas de salud y las estrategias de vigilancia de la resistencia a los
antimicrobianos, así como a mejorar y aplicar sus políticas de reglamentación
y expedición de licencias, elevar el acceso a los fármacos antimicrobianos
apropiados, promover el uso debido de los medicamentos, y alentar el
desarrollo de nuevos fármacos y vacunas.
La Lista modelo de medicamentos esenciales es un ejemplo de los
medicamentos básicos que se necesitan para tratar dolencias específicas. El
análisis muestra que en los países con políticas sobre los medicamentos
esenciales, las personas tienen mayor acceso a los fármacos que realmente
necesitan y recurren menos a inyecciones y recetas de productos
antimicrobianos cuanto se enfrentan a posibles infecciones19.
Muchas entidades (privadas, sin fines de lucro e intergubernamentales) se
esfuerzan por mejorar el acceso a los medicamentos y el uso racional de los
mismos. Por ejemplo, la OMS recientemente solicitó un paro inmediato en la
administración de una de las modalidades más eficaces de tratamiento contra
la malaria (los antipalúdicos que sólo contienen artemisinina), debido a que se
está creando una rápida resistencia (el uso correcto es en combinación con
otros antipalúdicos)20. Para prevenir el peligro de la resistencia a los
antimicrobianos y sus consecuencias, las autoridades encargadas de la toma de
decisiones a los más altos niveles tienen que exigir responsabilidad y equidad
al mercado de atención sanitaria. También se necesitan conductas más
inteligentes por parte de las personas a quienes se recetan medicamentos por
alguna enfermedad.
Heidi Worley es analista de políticas de alto nivel en el Population Reference
Bureau.
Referencias
1. Ricki Lewis, "The Rise of Antibiotic-Resistant Infections", FDA
Consumer Magazine 29, no. 7 (1995), visto en Internet en
www.fda.gov, el 25 de enero, 2006.
2. Organización Mundial de la Salud (OMS), "Medicines Strategy:
Countries at the Core 2004-2007", visto en Internet en www.who.int,
el 12 de enero, 2006.
3. OMS, "Overcoming Microbial Resistance", visto en Internet en
www.who.int., el 12 de enero, 2006.
4. OMS, "Antimicrobial Resistance", visto en Internet en www.who.int,
el 11 de enero, 2006.
5. Walter C. Hellinger, "Confronting the Problem of Increasing
Antibiotic Resistance", Southern Medical Journal 93, no. 9 (2000):
842-48.
6. OMS, "Antimicrobial Resistance: The Facts", Essential Drugs Monitor
28 & 29 (2000): 7-8, visto en Internet en www.who.int, el 11 de enero,
2006.
7. OMS, "Drug- and Multi-drug Resisistant TB", visto en Internet en
www.who.int, el 25 de enero, 2006.
8. OMS, "Overcoming Microbial Resistance".
9. OMS, "Prevention of Hospital-Acquired Infections: A Practical
Guide", visto en Internet en www.who.int, el 12 de enero, 2006.
10. OMS, "Medicines Strategy."
11. OMS, "Substandard and Counterfeit Medicines", visto en Internet en
www.who.int, el 13 de enero, 2006.
12. OMS, "Overcoming Microbial Resistance".
13. OMS, "Drug- and Multi-drug Resisistant TB".
14. Nicholas J. White, "Antimalarial Drug Resistance", Journal of Clinical
Investigation 113, no. 8 (2004): 1084-92.
15. OMS, "Progress in DOTS Plus and Management of MDR-TB"
(Ginebra: OMS, 2001), visto en Internet en www.who.int, el 12 de
enero, 2006.
16. Dominique Monnet, "Antibiotic Development and the Changing Role
of the Pharmaceutical Industry", visto en Internet en www.dhf.uu.se, el
18 de enero, 2006.
17. Patrick G.P. Charles y M. Lindsay Grayson, "The Dearth of New
Antibiotic Development: Why We Should Be Worried and What We
Can Do About It", Medical Journal of Australia 181, No. 10 (2004):
549-53.
18. OMS, "Global Strategy for Containment of Antimicrobial Resistance",
visto en Internet en www.who.int, el 12 de enero, 2006.
19. OMS, "Overcoming Microbial Resistance".
20. OMS, "WHO Calls for an Immediate Halt to the Provision of SingleDrug Artemisinin Malaria Pills", visto en Internet en www.who.int.
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