Educación Nutricional en TCA

Miriam Martínez de Pinillos Gutiérrez et al. Trastornos de la Conducta Alimentaria 21 (2015) 2291-2311
EDUCACIÓN NUTRICIONAL EN EL PROCESO DE LA CONFECCIÓN DE
UNA DIETA POR PARTE DEL PACIENTE CON TRASTORNOS DE LA
CONDUCTA ALIMENTARIA
NUTRITIONAL EDUCATION IN THE PROCESS OF PLANIFY A DIET IN
PATIENTS WITH EATING DISORDERS
Miriam Martínez de Pinillos Gutiérrez1 , Laura Ramírez Martínez 1 , Daniel
Rodríguez Romero 1
1
Curso de especialización Evaluación y Tratamiento Dietético -Nutricional en
los Trastornos de la Conducta Alimentaria por la Universidad Pablo de
Olavide (Sevilla)
Correspondencia: Miriam Martínez de Pinillos Gutiérrez,
[email protected]
Universidad Pablo de Olavide
Carretera Utrera km 1, CP: 41013, Sevilla
2291
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RESUMEN
La educación nutricional dentro del tratamiento de los pacientes con
trastornos de la conducta alimentaria está adquiriendo una gran importancia debido
a su efectividad para cambiar hábitos alimentarios incorrectos de fo rma progresiva
y con el fin de poder evitar posibles recaídas. El presente trabajo consiste en una
revisión
sobre
intervenciones
nutricionales
actuales
en
cada
trastorno
comprobando la influencia de la educación nutricional en la autonomía de la
elección de la dieta.
Palabras clave: educación nutricional, trastornos de la conduct a alimentaria,
anorexia, bulimia, obesidad, trastornos por atracón.
ABSTRACT
Nutritional education within the treatment in patients with eating disorders
is becoming very important due to its effectiveness in order to change incorrect
eating habits progressively and avoid possible relapses. This work consists in a
review of current nutritional interventions in each eating disorder checking the
influence of nutrition education in the autonomy of choice of diet .
Key words: nutritional education, eating disorders, anorexia, bulimia, obesity,
binge eating disorders.
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INTRODUCCIÓN
Los Trastornos de la Conducta Alimentaria (TCA) se caracterizan por
alteraciones persistentes graves del comportamiento alimentario, donde la
Anorexia Nerviosa (AN) y la Bulimia Nerviosa (BN) son los más conocidos. La
AN se caracteriza por el rechazo a mantener el peso corporal en los valores
mínimos normales, mientras que la BN se identifica con episodios recurrentes de
voracidad seguidos de conductas compensatorias inapropiadas para evit ar el
aumento de peso. Ambas patologías tienen en común una alteración en la
percepción de la forma y el peso corporal, así como otros problemas psiquiátricos
(1,2).
Además de estos dos trastornos específicos, el Manual Diagnóstico y
Estadístico de los Trastornos Mentales (DSM-V) incluye a otro grupo de TCA
llamados Trastornos de la Conducta Alimentaria No Especificados (TCANE)
donde se agrupan todos aquellos que no cumplen con los criterios diagnósticos
para un TCA específico. Uno de los grandes represent antes de este grupo es el
Trastorno por Atracón (TA), caracterizado por la presencia de episodios
recurrentes de voracidad con ausencia de conductas compensatorias, lo que se
traduce normalmente en un incremento ponderal (2-4).
Por otro lado, hay que hacer especial mención a la obesidad, importante
problema de salud pública, e íntegramente relacionado con los TCA, debido en
parte a la presencia de consecuencias psicosociales y conductuales tales como la
insatisfacción corporal, baja autoestima, mayores niveles de ansiedad y depresión,
así como la existencia de conductas de riesgo para la pérdida de peso (5).
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Actualmente, la investigación epidemiológica de los TCA aún no ha podido
determinar su incidencia y prevalencia. Las diversas investigaciones pue den llegar
a distintos resultados, dependiendo de la población en estudio, del método de
selección y de diagnóstico. Sin embargo, es bien sabido que se está incrementando
la incidencia
y prevalencia de forma alarmante en países occidentales,
especialmente en mujeres jóvenes (1, 6-7).
Debido a la complejidad de los TCA y a los numerosos factores
etiopatogénicos involucrados, su tratamiento requiere un abordaje interdisciplinar,
siendo en la mayoría de los casos de larga duración y con la necesidad de contar
con varios dispositivos terapéuticos: tratamiento ambulatorio, hospitalización
parcial, completa o domiciliaria, etcétera (1-2, 8-15).
Dentro del grupo de profesionales responsables de abordar al paciente con
TCA, el enfoque dietético-nutricional es de esencial importancia, tanto para la
normalización ponderal como para el aprendizaje o reaprendizaje de hábitos de
alimentación adecuados. Cabe destacar, la influencia de múltiples factores, tales
como psicológicos, sociales, culturales o políticos en la ele cción de alimentos
(16,17). La mayoría de la población que sufre TCA posee muchos conocimientos
acerca
de
alimentación,
sin
embargo
muchas
de
estas
nociones
son
fundamentalmente obtenidas de páginas web de fácil acceso, donde mucha de la
información es errónea y contraproducente (18,19). Esto desemboca en el consumo
limitado de gran variedad de alimentos y por consiguiente en una restricción de
aquellos más calóricos (20). Por todo ello es necesario aplicar educación
nutricional (EN) en estos pacientes, siendo también importante llevarla a cabo en
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familiares y personas en riesgo de padecerlo (2,10-12,21). No se trata solo de
inculcar los conocimientos, sino que sean capaces de utilizarlos, descartar ideas
erróneas y reducir de este modo el miedo irracional hacia alimentos concretos,
normalizando la conducta alimentaria (22).
En los TCA, la dieta constituye un factor principal que se encuentra
afectado en gran medida por los comportamientos alimentarios inadecuados. Son
por tanto el tratamiento nutricional y concretamente la educación nutricional,
piezas esenciales para la recuperación de este tipo de pacientes (16,23). Sin
embargo, esta última, es necesaria para promover cambios en la alimentación en el
paciente y que sean cambios que perdure n en el tiempo. De este modo, tras ser
comprobada por algunos estudios la eficacia de la educación nutricional en la
población general, ha sido incluida recientemente como parte del tratamiento de
pacientes con TCA (17). En este sentido se están llevando a cabo investigaciones
para poder comprobar la calidad de la dieta cuando es elaborada por los propios
pacientes que han recibido previamente educación nutricional, siendo siempre
supervisada por un profesional (16,22-23).
Tras la normalización ponderal de los pacientes con TCA, la intervención
dietético-nutricional debe proseguir de cara a mantener el peso normal alcanzado y
para profundizar en la adquisición de hábitos alimentarios saludables que
prevengan futuras recaídas. Esto adquiere gran importancia debido a que en
pacientes que sufren depresión (sin desarrollar un TCA) ya existen patrones
alimentarios alterados. Y además, hay estudios que muestran que los pacientes con
TCA imitan la alimentación del resto de la sociedad, siendo un alto porcentaje el
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que se aleja de las recomendaciones de la Organización Mu ndial de la Salud
(OMS) (2,9,11-12,24).
En esta revisión se tratará de conocer cómo afecta la educación nutricional
en el proceso de confección de una dieta por part e del paciente con TCA,
analizando su influencia en la recuperación y el pronóstico de su enfermedad.
MÉTODO
La metodología se llevó a cabo mediante una búsqueda activa en Pubmed
sobre temas relacionados con TCA, focalizando principalmente en el tratamient o y
educación nutricional. Se seleccionaron estudios experimentales y revisiones
bibliográficas publicados en inglés, portugués o en castellano, en un período de
tiempo máximo de 5 años.
RESULTADOS
Educación nutricional en trastornos de la conducta alimentaria: Aspectos
generales.
Se ha comprobado que gran parte de la información que encontramos
disponible en la web acerca de temas de nutrición, no cumplen los criterios de
calidad. Esto provoca un peor pronóstico para aquellos pacientes que padecen u n
TCA (18). A esto se une que los pacientes con TCA poseen un mayor nivel de
conocimiento nutricional aunque más de la mitad de ellos poseen ideas erróneas
(19). Además, las personas que padecen alguno de estos trastornos ya tienen
conductas alteradas con respecto a la alimentación, incluso antes de sufrir la
enfermedad (24).
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En cuanto al tratamiento de los TCA, aún existe diversidad en las fuentes de
información. Se ha comprobado la eficacia de un abordaje multidisciplinar donde
la educación nutricional juega un papel muy importante dentro del tratamiento
dietético-nutricional (8,21). Dentro de este equipo, la función del dietista nutricionista (DN) consiste en explicar la importancia de los hábitos saludables
para modificar las conductas incorrectas incluyendo a todos los miembros de la
familia, con el objetivo de que alguno de ellos actúe como co -terapeuta familiar, y
así facilitar el seguimiento (11). El objetivo final es que los pacientes aprendan a
comer de forma saludable (11). Esto último adquiere gra n importancia en este
colectivo no sólo para la recuperación de la enfermedad sino para el
mantenimiento de unos correctos hábitos alimentarios una vez superado el
trastorno, tratando de evitar posibles recaídas (8,21,22).
En este sentido, distintos estudios han comprobado la eficacia de la
herramienta de Educación Nutricional para dar autonomía a los pacientes que
sufren estos trastornos (8,16,23).
La educación dietético-nutricional intenta aportar un conocimiento básico
sobre TCA, modificar las conductas anómalas, proporcionar herramientas para que
el paciente cree su propia dieta de forma saludable y así, conseguir alcanzar y
mantener un peso adecuado. (11). Hay estudios que muestran que cuando pacientes
con TCA tienen que diseñar sus propios menús, ésto s tienden a asemejarse bastante
a los que diseñan las personas sanas. En ambos casos, el perfil de macronutrientes
no cumple con las recomendaciones de la OMS. Luego, los pacientes con TCA
imitan modelos equivocados, los de la sociedad en general. Por tant o, se trata de
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un hallazgo importante comprobar que tras la utilización de programas de
Educación Nutricional se reduce el tiempo de configuración del menú así como el
IMC, el porcentaje de masa grasa de los pacientes y ácidos grasos poliinsaturados
consumidos (16,23). Sin embargo, un bajo porcentaje de los participantes se
ajustaron a las recomendaciones calóricas y lipídicas (16). Por otro lado, se
observó una mejoría en comportamientos y actitudes generales en la relación de los
pacientes con la comida así como en la sintomatología (16,22). De este modo, se
ha comprobado que existen mejoras en diferentes aspectos relacionados con su
hábito alimentario: mejorando la planificación de las comidas; aumentando el
consumo de grupos de alimentos como lácteos, cereales, alimentos ricos en
hidratos de carbono y grasas, frutas y verduras. Esto supone un aumento de las
ingestas vitamínicas y por consiguiente, una mejora general en el estado
nutricional (23).
Cada paciente necesita una pauta terapéutica diferente y avanza a una
velocidad independiente del resto, de modo que todos los cambios que proponga el
DN deben ser progresivos y adaptados al diagnóstico de cada uno. Cuando se
pretenden modificar comportamientos es importante saber usar técnicas de consejo,
mostrarse comprensivo y entender el “estado cognitivo” en el que se encuentran
los pacientes (13). Hay que tener en cuenta que si hacemos EN en niños podemos
evitar la aparición de conductas erróneas que puedan desembocar en un TCA,
ayudando a prevenir estos trastornos. Los programas de EN en la infancia muestran
una mejora en sus hábitos alimentarios, o por lo menos, en sus conocimientos
sobre alimentación (11,12).
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Por otro lado, cabe señalar que la infor mación no es homogénea, aún existe
cierta controversia acerca de la participación de los pacientes en la elección de su
propia dieta. En ciertos estudios señalan que los pacientes que adquieren la
independencia en la elección durante cierto tiempo lo hacen de manera inadecuada,
alejándose de los objetivos terapéuticos. Es por ello que aunque la elección
autónoma de los pacientes es efectiva, no debe ser total y siempre debe ser
supervisada por el/la nutricionista para no alejarse a patrones inadecuados mien tras
el paciente se encuentra en recuperación (23).
Educación nutricional en pacientes con Anorexia Nerviosa .
En pacientes con AN generalmente existe una restricción de la variedad en
la dieta y además de alimentos muy palatables (ricos en hidratos de carbono y/o
grasas), lo que trae consigo una disminución de la ingesta energética y con ello una
pérdida de peso. Por lo tanto, el consumo de una dieta variada, está íntegramente
relacionado con un mejor pronóstico de esta enfermedad (20).
No hay muchos datos científicos sobre qué alimentos son mejores o peores
en AN. Sin embargo, la recuperación del estado nutricional es un punto importante
que se incluye en todos los programas de tratamientos para la AN (9). Para
recuperar los niveles de macronutrientes y micronutrientes necesarios hay que
aumentar la variedad de alimentos que ingiere un paciente con AN (incluyendo
alimentos de todos los grupos), y esto es muy difícil en muchas ocasiones, lo que
supone que sea un proceso que mejore de forma progresiva (9,11). La ingesta de
grasa es un aspecto complicado en la AN, ya que tienden a evitar todos los
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alimentos ricos en este macronutriente. El uso de un derivado del ácido
eicosapentaenoico (EPA) (en suplementos de 1g/día) durante 3 meses e n una
muestra pequeña de pacientes con AN restrictiva, dio resultados positivos en la
ganancia de peso (9). La recuperación ponderal y del estado nutricional debe
empezar lentamente e ir avanzando progresivamente según la tolerancia del
paciente.
Por tanto, el tratamiento siempre debe ir enfocado a modificar las conductas
erróneas que suelen llevar a cabo los pacientes con TCA (9). P odría ser de gran
utilidad la exposición controlada a situaciones o alimentos temidos debido a que
disminuye levemente la ansiedad antes de la comida. Sin embargo, no existen
cambios estadísticamente significativos por lo que sería necesario realizar ensayos
controlados a largo plazo (25).
Los objetivos nutricionales que se establecen en la AN son en primer lugar
la recuperación ponderal hasta un mínimo saludable, junto con la normalización de
los patrones alimentarios. Así, se corregirán las secuelas fisiológicas y
psicológicas de la malnutrición. A su vez, se trabajará para conseguir una
percepción normal de los estímulos de hambre-saciedad. Por otro lado, será un
objetivo fundamental para garantizar el éxito del tratamiento, realizar educación
nutricional con familiares y pacientes con el fin de erradicar las creencias
irracionales que poseen sobre alimentación (11).
En pacientes con AN, pese a que exista una ganancia ponderal, una mejora
sustancial en muchas características psicológicas y un incremento dietético bajo
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supervisión, la conducta alimentaria permanecerá anormal, lo que puede traer
consigo una recaída (3). Por otro lado, generalmente las conductas patológicas de
AN desencadenan en conductas saludables y de adaptación después de la
recuperación, lo que puede disminuir el riesgo de padecer otras enfermedades
crónicas, entre ellas la obesidad (26).
Educación nutricional en pacientes con Bulimia Nerviosa y Trastorno por
Atracón.
Generalmente y como se ha mencionado anteriormente, en pacientes con BN
y TA están muy presentes las conductas alimentarias atípicas (comidas dobles,
alimentarse por la noche, picoteo,...) consecuencia en muchas ocasiones de una
restricción calórica, siendo esta última superior en pacientes con BN (3,27).
Con el objetivo de reducir significativamente los episodios de restricciónatracón- purga en los casos de BN, se deberá normalizar los patrones alimentarios,
reducir los episodios de atracón, así como las medidas compensatorias tras los
mismos. Así pues, se recomendará la práctica de ejercicio físico moderado y se
contraindicará el uso de dietas hipocalóricas ya que puede potenciar la apari ción de
atracones (11). Las mismas técnicas empleadas para corregir las conductas
anómalas en pacientes con BN deberán usarse para aquellos con TA, ya que no
existen resultados específicos al respecto. Si bien, algunos estudios indican que la
reducción de períodos de ayuno y por tanto el consumo de comida de forma más
frecuente puede reducir la presencia de atracones. Por otro lado, existen beneficios
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al realizar un desayuno adecuado en pacientes con TA, ya que impiden un
incremento del peso, siempre y cuando se controle la ingesta diaria total (27).
Educación nutricional en pacientes con Obesidad.
Los cambios en los patrones alimentarios están desencadenando estilos de
vida y hábitos dietéticos inadecuados, incrementando la prevalencia de obesidad,
que puede definirse como un exceso de las reservas energéticas del organismo en
forma de grasa que trae consigo un aumento de peso (28,29). Esta enfermedad
tiene una etiología multifactorial, ya que es el resultado de la interacción entre
factores familiares y ambientales entre los que se encuentra el incremento de la
ingesta de alimentos y la disminución de la actividad física dando lugar a un estilo
de vida sedentario (30).
Es mucha la comorbilidad asociada al sobrepeso y la obesidad, entre las que
se encuentran las alteraciones psicológicas. Existen cada vez más evidencias a
partir de estudios epidemiológicos y experimentales acerca de una posible
influencia sobre el sistema nervioso central. De esta forma, constituye un factor de
riesgo para la aparición y el desarrollo de trastornos neurológicos como la ansiedad
o la depresión, muy relacionados con los TCA (31,32). Sin embargo, esto no sólo
tiene una razón fisiológica, pues el entorno influye negativamente , ya que
actualmente existe una presión social por mantener un cánon de belleza, lo que
predispone a seguir dietas muy restrictivas y conductas compensatorias (33).
Esta estrecha relación se traduce en la necesidad de realizar un abordaje
interdisciplinar centrado principalmente en un tratamiento conductual del estilo de
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vida, donde se incluya la educación nutricional y programas de actividad física.
Todo ello permitirá modificar los hábitos gradualmente, para así poder alcanzar
una pérdida de peso a largo plazo. Además, para que el tratamiento sea efectivo es
de vital importancia que exista una implicación de la familia, sobre todo en
población infanto-juvenil, ya que se asocia con una mayor probabilidad de éxito
(34,35).
DISCUSIÓN
La cantidad de informació n que tenemos a nuestro alcance a través de los
diferentes medios de comunicación no facilita para nada la labor de prevención y
tratamiento de los TCA, puesto que cualquiera puede encontrar información sobre
alimentación y disminución de peso sin restricción alguna, pudiendo contribuir al
agravamiento del proceso patológico (18,19).
Con respecto al tratamiento de los TCA, es más que evidente tras los
estudios realizados, que es imprescindible el trabajo de un equipo interdisciplinar
con buena comunicación, donde el papel del Dietista-Nutricionista es clave para el
desarrollo de las estrategias terapéuticas enfocadas en la educación alimentaria.
(8,11,16,21,23).
No existen recomendaciones específicas de cantidades de macro nurientes y
micronutrientes necesarias en estos casos, pero es imprescindible la intervención
dirigida a los comportamientos relacionados con la alimentación (9).
En cuanto a la Anorexia Nerviosa, el objetivo del tratamiento es la
recuperación ponderal y la normalización de las conductas (11). Para ello, es
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fundamental, conseguir que estos pacientes vayan incrementando la variedad de
alimentos que toman, puesto que tienden a excluir gran parte de ellos
(especialmente los hidratos de carbono, y alimentos ricos en grasas). En casos
severos de exclusión de alimentos, podría resultar interesante el aporte de
suplementos ricos en ácidos grasos esenciales como el EPA (9,11,20).
En el caso de la Bulimia Nerviosa, la normalización de las conductas es el
objetivo primordial. En algunas ocasiones, la recomendación de actividad física
regular y moderada, junto con la evitación de muchas horas seguidas en ayuno,
podría contribuir a disminuir los episodios de atracones e ingestas desmesuradas
(3,11,27).
Por otro lado, en muchas ocasiones no se asocia la obesidad con los
trastornos de la conducta alimentaria, cuando en realidad guardan una estrecha
relación. Ambos tipos de pacientes comparten situaciones de ansiedad y estrés que
pueden ser similares, y que en ocasiones pueden derivar de una enfermedad a otra
(5).
Esto significa, que a la hora de abordar el problema de obesidad, también se
necesita un enfoque multidisciplinar orientado al aprendizaje de nuevas conductas
para alcanzar el objetivo de peso establecido en cada caso, así como la mejoría de
las comorbilidades asociadas a la misma (28-35).
En cualquiera de los casos, el tratamiento siempre ha de ser personalizado,
teniendo en cuenta la situación de cada persona, estableciendo un objetivo en la
recuperación y mantenimiento de peso, a la vez que se erradican las conductas
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alteradas y se adoptan unos hábitos de vida y comportamientos más saludables
(11,13).
Para conseguir el éxito del tratamiento, es indispensable incluir a la familia
en el proceso terapéutico, incluso que algunos miembros actúen como coterapeutas para facilitar la adherencia a las pautas (8,21,22).
CONCLUSIÓN
A día de hoy, son pocos los estudios realizados con población que padece
algún trastorno de la conducta alimentaria, donde se demuestre la eficacia real de
las intervenciones que se llevan a cabo. Además, la mayoría de los estudios se
centran en la Anorexia Nerviosa, encontrado escasa información sobre otros tipos
de TCA. Por ello, es necesario realizar más investigaciones con estudios
controlados a largo plazo y que incluyan otros trastor nos como la bulimia nerviosa
o el trastorno por atracón.
La única afirmación más consolidada es que la Educación Nutricional
parece ser una herramienta eficaz en la prevención, detección y tratamiento de los
trastornos de la conducta alimentaria.
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