Presencia y correlatos clínicos de la comorbilidad psiquiátrica en el

sumario
428
Eur Psychiatry Ed. Esp. (2001); 8: 428-434
ARTÍCULO ORIGINAL
Presencia y correlatos clínicos de la comorbilidad
psiquiátrica en el trastorno delirante
G. Maina, U. Albert, A. Badà y F. Bogetto
Departamento de Neurociencia, Unidad Psiquiátrica, Universidad de Turín, Via Cherasco 11, 10126 Turin, Italia
Resumen - El presente estudio investigó la presencia y los correlatos clínicos de la comorbilidad psiquiátrica en una muestra de 64 pacientes con trastorno delirante (TD). Se evaluó a los sujetos con una
entrevista semiestructurada para la recogida de rasgos demográficos y clínicos del trastorno; los trastornos comórbidos del eje I se determinaron según la entrevista clínica que utiliza el DSM-IV por Othmer
y Othmer. Se comparó a los sujetos con trastorno delirante con y sin diagnósticos comórbidos para investigar si la presencia de otro trastorno psiquiátrico influía en los rasgos clínicos de la enfermedad. El 72%
de los sujetos tenía un diagnóstico psiquiátrico vital adicional al menos. Se encontró una alta comorbilidad vital con los trastornos afectivos, cuyo comienzo había sido por lo general posterior al comienzo del
TD. Los pacientes con un trastorno comórbido al menos (N = 46) tenían menor edad en el comienzo, acudieron para la primera consulta psiquiátrica a una edad menor y eran más jóvenes en la evaluación índice para este estudio con respecto a los pacientes sin comorbilidad (N = 18). Los tipos de TD diferían significativamente según la presencia/ausencia de trastornos comórbidos vitales: los pacientes con TD con
comorbilidad eran de tipo persecutorio (54,5%) en la mayoría de los casos, mientras que los pacientes
con TD sin comorbilidad eran de tipo mixto (66,7%). Nuestros datos indican que hay una proporción
considerable de pacientes cuyo TD está relacionado estrictamente con otros trastornos psiquiátricos coincidentes (sobre todo trastornos afectivos), que influyen en la fenomenología de la enfermedad.
rasgos clínicos / comorbilidad / trastorno delirante
INTRODUCCIÓN
La comorbilidad parece ser un fenómeno pertinente en las muestras clínicas de pacientes con trastornos
psicóticos. En una muestra de pacientes hospitalizados con síntomas psicóticos en curso, Cassano y cols.
[2] encontraron una prevalencia vital de comorbilidad
psiquiátrica del 58,1% en sujetos con un diagnóstico
de psicosis no afectiva (esquizofrenia, trastorno
esquizofreniforme, trastorno esquizoafectivo y trastorno delirante). Sin embargo, los análisis de las
comorbilidades del eje I dentro de este grupo de
pacientes se llevaron a cabo sin discriminar entre los
que tenían diagnósticos diferentes.
Según otro estudio realizado por Strakowki y cols.
[18], el 40,2% de los sujetos hospitalizados por primera
vez por un episodio psicótico agudo presentaba un trastorno comórbido del eje I al menos. Con respecto a las
psicosis no afectivas, la proporción de sujetos que tenían
diagnósticos adicionales fue más alta. El 50% de los
pacientes admitidos en el hospital a causa de un trastorno del espectro esquizofrénico (esquizofrenia, trastorno
esquizofreniforme o trastorno esquizoafectivo) y el 50%
de los admitidos a causa de una psicosis atípica (psicosis
reactiva breve y psicosis NE) tenían otro trastorno psiquiátrico importante al menos. Este porcentaje disminuía
al 11,1% para los sujetos con trastorno delirante (TD).
Sin embargo, el pequeño tamaño de la muestra con TD
Maina G, Albert U, Badà A, Bogetto F. Occurrence and clinical correlates of psychiatric co-morbidity in delusional disorder. Eur Psychiatry
2001; 16: 222-228.
Presencia y correlatos clínicos de la comorbilidad psiquiátrica en el trastorno delirante
(N = 9) nos impide generalizar estos resultados. El análisis del grupo no afectivo reveló que los pacientes con
comorbilidad psiquiátrica eran más jóvenes, tenían hospitalizaciones más largas y era menos probable que estuvieran casados [18].
En un estudio cuyo propósito era analizar las perturbaciones del estado de ánimo que tenían lugar dentro de un
trastorno delirante, Marino y cols. [|0] comunicaron una
prevalencia considerable de perturbaciones del estado de
ánimo (50,7%). En particular, una elevada proporción
(35,2%) de pacientes delirantes estaba afectada por una
forma recurrente de perturbación del estado de ánimo.
Las tasas de prevalencia de las comorbilidades psiquiátricas parecen ser considerablemente más altas en las
muestras epidemiológicas extraídas de la población
general: el 93% de los sujetos con psicosis no afectiva
recibió un diagnóstico psiquiátrico adicional al menos en
el Estudio Nacional de Comorbilidad. En particular, se
encontró que el 73,4% de los sujetos con psicosis no
afectivas tenía al menos un diagnóstico vital adicional de
trastorno del estado de ánimo; el 71,4% tenía uno de
trastorno de ansiedad y el 58,5%, de trastorno por uso de
sustancias [9]. Faltan todavía estudios epidemiológicos
centrados en los pacientes con TD, debido a la baja prevalencia del trastorno en la población general.
Aunque la comorbilidad entre los trastornos psiquiátricos del eje I y los trastornos del espectro esquizofrénico parece ser un fenómeno pertinente [2, 9, 10, 18], ninguno de los estudios que se han realizado evaluó
específicamente la prevalencia y el patrón de comorbilidad de síndromes en los pacientes con TD.
Dada la escasez de datos sobre los pacientes con TD,
los propósitos del presente estudio descriptivo eran examinar la presencia de trastornos del eje I del DSM-IV en
una muestra clínica de pacientes dado un diagnóstico
principal de TD e investigar si la presencia de un trastorno comórbido actual o vital podría influir en los rasgos clínicos del TD.
MATERIALES Y MÉTODOS
Sujetos
Se seleccionó a los sujetos entre los pacientes ambulatorios derivados consecutivamente al Departamento de
Neurociencia, Unidad Psiquiátrica, de la Universidad de
Turín (Italia) durante un período de 2 años. Para ser
admitidos en el estudio, todos los pacientes tenían que
satisfacer los criterios del DSM-IV y la CIE-10 para un
diagnóstico principal de TD. La investigación clínica
429
para los diagnósticos del DSM-IV se desarrolló según
Othmer y Othmer [14, 15]. Como hay una diferencia significativa en la duración de las ideas delirantes entre los
criterios del DSM-IV y la CIE-10 (1 mes frente a 3
meses), se aplicaron también diagnósticos según los criterios de la CIE-10. Además, dos investigadores diferentes confirmaron el diagnóstico de TD antes de la participación en el estudio. Los pacientes tenían que tener
asimismo una puntuación mínima de 18 en la Escala de
Evaluación de las Creencias de Brown (BABS) y una
puntuación mínima de 4 en el primer elemento de esta
escala, como propusieron los autores que la validaron
[3]. La BABS es una escala semiestructurada de siete
elementos administrada por el profesional y diseñada
para evaluar la cualidad delirante de las creencias en una
amplia gama de trastornos psiquiátricos, con buenas propiedades psicométricas, incluida la fiabilidad entre jueces, la fiabilidad test-retest y la consistencia interna.
Los sujetos tenían que tener 18 años de edad al menos
y el deseo de participar voluntariamente en el estudio.
Los sujetos dieron su consentimiento informado después
de la explicación completa del procedimiento. Los criterios de exclusión eran la presencia de retraso mental.
Entrevistas
Los datos se obtuvieron por medio de la administración de una entrevista semiestructurada con un formato
que cubría las áreas siguientes: 1) datos demográficos:
género, edad índice, estado civil y años de educación; 2)
diagnósticos principales y comórbidos, realizados por un
protocolo de examen semiestructurado según los criterios del DSM-IV para los diagnósticos de los trastornos
psiquiátricos actuales y los trastornos longitudinales.
Sólo se consideraron los diagnósticos del eje I, y la
investigación clínica para los diagnósticos del DSM-IV
se desarrolló según Othmer y Othmer [14, 15]. En casos
de comorbilidad con TD, los evaluadores en el ingreso
juzgaban también el comienzo de los trastornos diagnosticados a partir del relato histórico del paciente durante
la evaluación. El trastorno "primario" era el que se producía cronológicamente antes que todos los demás, y 3)
rasgos clínicos del TD: edad en el comienzo, edad en la
primera consulta psiquiátrica, temas delirantes y tipo de
TD, según el DSM-IV: erotomaníaco, de grandiosidad,
celotípico, persecutorio, somático, mixto o no específico.
Además, se administraron las escalas de evaluación
siguientes a cada paciente: la Escala de Evaluación de las
Creencias de Brown (BABS) [3], la Escala de Autoevaluación de la Adaptación Social (SASS) [1], la Escala de
430
G. Maina, et al
Evaluación de Hamilton para la Ansiedad (HAM-A) [5]
y la Escala de Evaluación de Hamilton para la Depresión
(HAM-D) de 17 elementos [6].
Entrevistadores y jueces
El diagnóstico de inclusión lo hicieron dos psiquiatras
experimentados (F. B. y G. M.) que no participaron
directamente en el estudio.
Las entrevistas semiestructuradas las realizaron en
persona dos psiquiatras adiestrados (U. A. y A. B.) con
experiencia clínica y de investigación importante en psiquiatría, incluida amplia experiencia en la realización de
entrevistas de investigación clínica.
Análisis estadístico
Se calcularon las frecuencias de los diagnósticos del eje
I: los diagnósticos comórbidos incluían la presencia concomitante y vital de un trastorno del eje I según los criterios
del DSM-IV. Con miras al estudio, se dividió a todos los
sujetos con TD en dos grupos según la presencia o ausencia de un diagnóstico comórbido vital al menos: los dos
grupos resultantes, TD con y sin diagnósticos comórbidos,
se compararon para investigar si la presencia de otro trastorno psiquiátrico influía en los rasgos clínicos del TD.
Nuestro estudio se diseñó para proporcionar información descriptiva; por tanto, se utilizaron sobre todo estadísticos descriptivos para analizar los datos. Las comparaciones entre grupos de las variables cualitativas se
hicieron con la prueba de la χ2 de Pearson. Las variables
continuas se compararon utilizando la prueba de la t de
Student para las comparaciones de dos clases.
RESULTADOS
Setenta y un sujetos con TD tuvieron consecutivamente una detección selectiva para la inclusión en el
estudio: siete (9,95) se negaron a participar y 64 (90,1%)
finalizaron la evaluación y constituyen así nuestra muestra. Las características demográficas y clínicas de la
muestra investigada se resumen en la tabla I.
Comorbilidad
Veinte pacientes (31, 3%) tenían un diagnóstico actual
comórbido del eje I al menos y 46 (71,9%), al menos un
diagnóstico psiquiátrico vital; sólo 18 (28,1%) pacientes
Tabla I. Rasgos demográficos y clínicos de 64 pacientes con
trastorno delirante.
Característica
Género
Varones
Mujeres
Estado civil
Soltero
Casado
Viudo
Separado/divorciado
Educación (años)
Edad en el comienzo
del TD
Edad en la primera
consulta psiquiátrica
Edad actual
(edad índice)
Escalas de evaluación
BABS
SASS
HAM-D
HAM-A
N
DT%
22
42
34,4
65,6
27
28
3
6
11,0
37,9
42,2
43,8
4,7
9,3
±3,9
±10,5
44,2
±13,5
47,9
±13,9
20,2
34,2
12,1
12,6
±1,8
±8,6
±4,4
±6,1
BABS: Escala de Evaluación de las Creencias de Brown; SASS:
Escala de Autoevaluación de la Adaptación Social; HAM-D:
Escala de Evaluación de Hamilton para la Depresión; HAMA: Escala de Evaluación de Hamilton para la Ansiedad.
con TD no habían sufrido otro trastorno mental en su
vida. La tabla II muestra los diagnósticos comórbidos,
tanto en una perspectiva intraepisódica como en una longitudinal.
Con respecto a la secuencia temporal del TD y los
diagnósticos comórbidos, en la mayoría de los casos los
trastornos del estado de ánimo parecían ser secundarios
al TD (64,7%: véase la tabla III). Cuando eran comórbidos, los trastornos de ansiedad parecían ser primarios: en
casi todos los casos de comorbilidad en nuestra muestra,
el trastorno de ansiedad había comenzado antes que el
TD (tabla III).
Comparación del TD con y sin comorbilidad
El TD con y sin comorbilidad no mostró diferencias
estadísticamente significativas en la distribución sexual,
el estado civil y el nivel educativo (años de escolarización) (tabla IV).
Como se muestra en la tabla IV, los pacientes con un
trastorno comórbido al menos (N = 46) eran más jóvenes
en el comienzo del trastorno, acudieron a la primera consulta psiquiátrica a una edad menor y eran más jóvenes
en la evaluación índice para este estudio con respecto a
los pacientes sin comorbilidad (N = 18).
431
Presencia y correlatos clínicos de la comorbilidad psiquiátrica en el trastorno delirante
Tabla II. Comorbilidades actual y vital en 64 pacientes con trastorno delirante.
Diagnóstico
Un trastorno comórbido al menos
Trastornos del estado de ánimo
Depresión mayor
Distimia
Trastorno depresivo NE
Uno al menos
Trastornos de ansiedad
TOC
Fobia específica
Fobia social
TAG
Uno al menos
Otros trastornos
Trastornos de la conducta alimentaria
Hipocondría
Trastorno por uso de sustancias
Delirium
Actual
Vital
N
%
N
%
20
31,3
46
71,9
9
4
1
14
14,1
6,3
1,6
21,9
23
7
4
34
35,9
10,9
6,3
53,1
0
2
0
0
2
3,1
3,1
6
3
2
2
11
9,4
4,7
3,1
3,1
17,2
3
1
0
0
4,7
1,6
-
5
4
3
1
7,8
6,3
4,7
1,6
NE: no especificado; TOC: trastorno obsesivo-compulsivo; TAG: trastorno de ansiedad generalizada.
No se encontraron diferencias entre los dos grupos en
cuanto al tipo de comienzo y las puntuaciones de las
escalas de evaluación (excepto para la puntuación de la
HAM-D, que era más alta en los sujetos con trastornos
comórbidos).
El tipo de trastorno delirante encontrado con más frecuencia (identificado según los temas delirantes principales descritos en el DSM-IV) era el persecutorio
(40,6%), seguido por el mixto (29,7%), el somático
(14,1%), el celotípico (10,9%) y los tipos no especificados (4,7%). No se encontraron casos de los tipos erotomaníaco o de grandiosidad. Como se muestra en la tabla
V, los tipos de TD diferían significativamente según la
presencia/ausencia de trastornos comórbidos vitales: los
pacientes con TD y trastorno comórbido eran en la
mayoría de los casos de tipo persecutorio (54,4%), mientras que los pacientes con TD sin trastorno comórbido
eran de tipo mixto (66,7%).
Tabla III. Diagnósticos comórbidos vitales de 64 pacientes con trastorno delirante (TD) cuyo trastorno comórbido primario precedió el TD.
El diagnóstico comórbido es primario
Diagnóstico
N
N
%
Un trastorno comórbido al menos
46
22
47,8
23
7
4
34
8
4
0
12
34,8
57,1
0
35,3
6
3
2
2
11
6
2
2
2
10
100
66,7
100
100
90,9
5
4
3
1
3
4
3
0
60,0
100
100
0
Trastornos del estado de ánimo
Depresión mayor
Distimia
Trastorno depresivo NE
Uno al menos
Trastornos de ansiedad
TOC
Fobia específica
Fobia social
TAG
Uno al menos
Otros trastornos
Trastornos de la conducta alimentaria
Hipocondría
Trastorno por uso de sustancias
Delirium
NE: no especificado; TOC: trastorno obsesivo-compulsivo; TAG: trastorno de ansiedad generalizada.
432
G. Maina, et al
Tabla IV. Comparación entre los pacientes con (N = 46) y sin (N = 18) trastornos comórbidos vitales psiquiátricos: rasgos
demográficos y clínicos.
Característica
Con TD
Sin TD
Comorbilidad
N(%)
Género
Varones
Mujeres
Estado civil
Soltero
Casado
Viudo
Separado/divorciado
Educación (años)
Edad en el comienzo del TD
Edad en la primera consulta
psiquiátrica
Edad actual (edad índice)
Escalas de evaluación
BABS
SASS
HAM-D
HAM-A
P
N(%)
14 (30,4%)
32 (69,6%)
8 (44,4%)
10 (55,6%)
20 (43,5%)
22 (47,8%)
1 (2,2%)
3 (6,5%)
11,4 (±3,6)
35,4 (±10,5)
40,9 (±12,3)
7 (38,9%)
6 (33,3%)
2 (11,1%)
3 (17,7%)
10,0 (±4,7)
44,2 (±7,6)
52,6 (±13,3)
43,4 (±12,2)
59,4 (±11,0)
19,9
34,5
12,9
13,5
Prueba de la t o
de la χ2 (gl = 1)
(±1,8)
(±9,2)
(±4,0)
(±5,7)
20,8
33,6
9,9
10,4
(±1,8)
(±6,9)
(±4,8)
(±6,6)
1.126
,289
4.311 (gl=3)
,230
1.272
-3.229
-3.339
,208
,002
,001
-4.841
<,001
-1.674
.385
2.567
1.832
,099
,701
0,13
,072
BABS: Escala de Evaluación de las Creencias de Brown; SASS: Escala de Autoevaluación de la Adaptación Social; HAM-D:
Escala de Evaluación de Hamilton para la Depresión; HAM-A: Escala de Evaluación de Hamilton para la Ansiedad.
DISCUSIÓN
Que sepamos, éste es el primer estudio que ha investigado específicamente la presencia y los correlatos clínicos de la comorbilidad psiquiátrica en una muestra de
pacientes con TD. Otro punto fuerte es que todos los
pacientes se seleccionaron a partir del mismo sitio.
Las características demográficas y clínicas de nuestra
muestra están de acuerdo por lo general con las de informes previos [7, 8, 13, 17, 19]: nuestros hallazgos confirman que la TD predomina en las mujeres, se distribuye
por igual en los sujetos solteros y casados, y comienza a
Tabla V. Comparación entre los pacientes con (N = 46) y sin
(N = 18) trastornos comórbidos vitales psiquiátricos: tipo de
trastorno delirante según el DSM-IV.
Con TD
Sin TD
Comorbilidad
N(%)
N(%)
Tipo de TD
Erotomaníaco
De grandiosidad
Celotípico
Persecutorio
Somático
Mixto
No especificado
0
0
3
25
8
7
3
0
0
(6,5%)
4
(54,4%) 1
(17,4%) 1
(15,2%) 12
(6,5%)
0
(22,1%)
(5,6%)
(5,6%)
(66,7%)
Prueba de la
χ2 (gl = 4)
P
24.496
<,001
finales de la cuarta década de vida o principios de la
quinta, y que hay un intervalo constante entre el comienzo del trastorno y la primera consulta psiquiátrica. Con
respecto al tipo de TD, Yamada y cols. [19] encontraron
que el encontrado con más frecuencia en su muestra era
el persecutorio, seguido por el tipo somático, el celotípico y el no especificado. Nuestros hallazgos están de
acuerdo con su informe, excepto por el hecho de que
encontramos que una proporción considerable de sujetos
(30%) tenían ideas delirantes características de más de
uno de los tipos identificados por el DSM-IV, pero sin un
tema predominante (tipo mixto). Nuestros resultados
coinciden también con el informe de Hisao y cols. [7] de
una frecuencia más alta de ideas delirantes persecutorias,
seguida por los tipos mixto, celotípico, somático y no
especificado.
Las comparaciones con otras muestras de pacientes
con TD son difíciles, porque la mayoría de los informes
en las publicaciones han centrado su interés en un tema
delirante específico, sobre todo en los pacientes erotomaníacos [4, 16] o la hipocondría no delirante [11, 12].
La comorbilidad psiquiátrica era frecuente en nuestro
grupo de pacientes con TD: el 71,9% de los sujetos tenía
al menos un diagnóstico psiquiátrico vital adicional.
Nuestros resultados indican que la comorbilidad es un
fenómeno pertinente en el TD, como lo es en otros trastornos dentro del espectro esquizofrénico [2, 9, 18]. Con
Presencia y correlatos clínicos de la comorbilidad psiquiátrica en el trastorno delirante
respecto a los pacientes con TD, Strakowski y cols. [18]
encontraron una tasa de comorbilidad vital del 11% en
una submuestra de nueve pacientes, significativamente
inferior a la tasa de comorbilidad que encontramos en el
presente estudio. Sin embargo, el pequeño tamaño de su
muestra, la proporción más alta de varones (el 56% en su
muestra frente al 34% en la nuestra), y las diferencias en
los criterios de inclusión y los procedimientos de entrevista hace difícil comparar nuestros resultados con sus
hallazgos. Además, nuestro resultado de una tasa de
comorbilidad más alta se puede deber, al menos en parte, al sistema diagnóstico del DSM-IV, que fomenta los
diagnósticos múltiples.
Los trastornos del estado de ánimo eran las alteraciones mentales encontradas con más frecuencia en la
comorbilidad vital con el TD (53,1%), seguido por los
trastornos de ansiedad (17,2%). La elevada prevalencia de trastornos del estado de ánimo encontrada en
nuestra muestra coincide con otros estudios: Marino y
cols. [10] comunicaron una prevalencia del 50,7% de
perturbaciones del estado de ánimo en su muestra con
TD, y una elevada proporción (35,2%) de pacientes
delirantes afectados por una forma recurrente de perturbación del estado de ánimo. Aproximadamente en
el 42% de estos pacientes el comienzo de la perturbación del estado de ánimo precedió al comienzo del
trastorno delirante por un intervalo considerable de
tiempo. Es de notar que, en nuestra muestra, en el
35% de los pacientes con comorbilidad vital de trastorno del estado de ánimo, el comienzo de la perturbación del humor se había producido antes del
comienzo del TD. Hisao y cols [7] comunicaron que el
43% de sus pacientes tenían síntomas depresivos en su
primera visita.
Con respecto a la relación temporal de los trastornos
del eje I que se producen junto con el TD, los trastornos
del estado de ánimo parecen ser posteriores al comienzo
del TD en la mayoría de los casos, mientras que los trastornos de ansiedad precedían en casi todos los casos el
comienzo del TD. Esto confirma que el TD, aunque es
menos incapacitante en general en los roles interpersonales y ocupacionales de los pacientes que otros trastornos
del espectro esquizofrénico, se asocia con trastorno del
estado de ánimo en una proporción considerable de
pacientes. Es preciso investigar más y clarificar una tasa
tan alta de comorbilidad y la influencia de un trastorno
afectivo coincidente en los síntomas delirantes principales para proporcionar a los profesionales clínicos un
enfoque terapéutico útil. Los trastornos de ansiedad parecen asociarse con menos frecuencia con el TD, y los síntomas de ansiedad preceden normalmente al comienzo
433
de las ideas delirantes. Es de notar que nuestra muestra
comprendía seis sujetos con TOC que perdieron posteriormente el insight de la naturaleza de sus obsesiones y
compulsiones y desarrollaron de manera progresiva un
trastorno delirante cuyo tema delirante principal no estaba relacionado con los síntomas obsesivo-compulsivos
primarios.
Según nuestros resultados, la comorbilidad influye
más en el comienzo del trastorno que en su presentación
clínica: la comorbilidad psiquiátrica se asociaba con edades menores en el comienzo del TD, en la primera visita
a un psiquiatra y en la evaluación índice. Se ofrecen
interpretaciones diferentes de estos resultados, y probablemente todas ellas han contribuido a nuestros resultados: 1) los pacientes con trastorno delirante puro acudían después al psiquiatra a causa de la falta característica de insight en este trastorno, mientras que los pacientes con trastornos comórbidos acudían antes por otros
síntomas comórbidos y, así, eran diagnosticados antes
que a los pacientes con TD "puro", y 2) la presencia de
un trastorno comórbido hacía a un individuo más vulnerable al desarrollo de otro trastorno, en este caso al
comienzo del trastorno delirante.
Considerando los rasgos sintomatológicos, la comorbilidad psiquiátrica se asociaba con una proporción
mayor de tipos persecutorios (54,4% frente a 5,6%), y
menos tipos mixtos (15,2% frente a 66,7%). No se
encontraron diferencias en la gravedad de los síntomas y
en el deterioro funcional entre los dos subgrupos.
CONCLUSIÓN
Nuestros datos indican que hay una proporción considerable de pacientes cuyo TD está relacionado estrictamente con otros trastornos psiquiátricos coincidentes
(sobre todo trastornos afectivos) que influyen en la fenomenología del TD. Es preciso replicar nuestros resultados en muestras más grandes clínicas o epidemiológicas,
o de ambos tipos, de la población general.
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