Antidepresivos, estabilizantes del humor y Comorbilidad

Antidepresivos,
estabilizantes del humor
y Comorbilidad
III Jornadas de Psicogeriatría
24 y 25 de junio de 2016
Dra. Margarita Wschebor
Depresión en la edad
avanzada
Cuando una persona de edad avanzada sufre un
episodio depresivo mayor, su sintomatología sufre
variaciones importantes, así como los posibles efectos
adversos de un tratamiento antidepresivo
Antodepresivos. Álvarez E, Puigdemont D. En, Vallejo Ruiloba J, Leal
Cercós C. Tratado de Psiquiatría. 2ª Ed. Madrid: Marbán; 2012.
Depresión en la edad
avanzada
La capacidad de reserva del organismo, las
enfermedades, los tratamientos concomitantes y los
cambios farmacocinéticos exigen reconsideraciones
a nivel global
Antodepresivos. Álvarez E, Puigdemont D. En, Vallejo Ruiloba J, Leal
Cercós C. Tratado de Psiquiatría. 2ª Ed. Madrid: Marbán; 2012.
Kabanchik A. Gerontopsiquiatría en esquemas Trastornos
depresivos
Editorial Sciens. Buenos Aires.
ANTIDEPRESIVOS
Elección de un antidepresivo
en el anciano:
-Perfil sintomatológico
-Sin embargo, debemos priorizar factores
farmacológicos:
•
Los efectos indeseables no deben sumarse a los
efectos naturales de la vejez o a los síntomas
que aparecen en esta etapa de la vida.
•
Conocer las características farmacocinéticas
del antidepresivo.
•
Evitar al máximo posibles interacciones
farmacológicas.
Antidepresivos. Álvarez E, Puigdemont D. En, Vallejo Ruiloba J, Leal
Cercós C. Tratado de Psiquiatría. 2ª Ed. Madrid: Marbán; 2012.
Factores farmacocinéticos
Mayoría de los factores farmacocinéticos pueden presentar
variaciones con a la edad
o Diminución de la acidez gástrica puede disminuir la
absorción de fármacos.
o El volumen de distribución varía ampliamente según el
incremento en la proporción de grasa en el organismo
o Los flujos renal y hepático con frecuencia están
disminuidos en los ancianos.
Estos factores influyen en los niveles plasmáticos de los
antidepresivos y aumentan el riesgo de efectos adversos.
Antidepresivos. Álvarez E, Puigdemont D. En, Vallejo Ruiloba J, Leal
Cercós C. Tratado de Psiquiatría. 2ª Ed. Madrid: Marbán; 2012.
Factores farmacocinéticos
• Si el antidepresivo que vamos a indicar tiene
actividad inhibitoria sobre alguna de las isoenzimas
del citocromo P450. La metabolización de otros
fármacos puede verse disminuida, y los efectos
tóxicos incrementados a un nivel peligroso.
• Relevante en pacientes que realizan tratamiento
coadyuvante con anticoagulantes, digital,
antiarrítmicos.
Antidepresivos. Álvarez E, Puigdemont D. En, Vallejo Ruiloba J, Leal
Cercós C. Tratado de Psiquiatría. 2ª Ed. Madrid: Marbán; 2012.
Antidepresivos.
• Nueva generación de antidepresivos mejor
tolerados respecto a otros fármacos más clásicos
como los ADT
• Los ADT no se excluyen de la terapéutica geriátrica,
pero su uso se restringe a situaciones donde no hay
otra alternativa
Antidepresivos
En adultos mayores, los antidepresivo de primera línea
son los ISRS debido a:
o
o
o
o
o
Amplio espectro de acción
Eficacia
Buena tolerancia
Fácil uso
Relativamente seguros
Mulsant B, Pollock B. Psychoparmacology. In: Thakur ME, Blazer DG, Steffens DC. Cínical Manual of Geriatric Psychiatry. 5th Ed. Washington, DC
London: American Psychiatric Publishing, ing; 2014.
ISRS
• Los ISRS disponibles tienen una eficacia similar en el
tratamiento de la depresión.
• Expertos apoyan el uso de citalopram,
escitalopram o sertralina, por encima de la
fluvoxamina, fluoxetina o paroxetina por su perfil
farmacocinético más favorable y su menor
potencial de interacciones farmacológicas
• Existen datos que sugieren que estos fármacos son
mejor tolerados
Mulsant B, Pollock B. Psychoparmacology. In: Thakur ME, Blazer DG, Steffens DC. Cínical Manual of Geriatric Psychiatry. 5th Ed. Washington, DC
London: American Psychiatric Publishing, ing; 2014.
Los adultos mayores de 65 años, pueden no responder tan rápidamente
ni tan efectivamente a los antidepresivos. Especialmente, si su primer
episodio comienza en esta época y sobre todo cuando los síntomas que
se presentan son la falta de interés y la disfunción cognitiva, en lugar de
estado de ánimo deprimido.
Mood Disorders and Antidepressants - Stahl's Essential Psychopharmacology
Comorbilidades
Comorbilidades
El envejecimiento produce cambios en la fisiología
corporal que van a condicionar la terapia
farmacológica en los pacientes ancianos.
Comorbilidades
Las comorbilidades más relevantes en la selección de
psicofármacos, afectan al sistema nervioso central,
sistema cardiovascular, sistema endocrino, aparato
respiratorio y situaciones de insuficiencia renal y
hepática.
Angora Cañego R, Esquinas Requena JL, Agüera Ortíz LF. Guía de selección de psicofármacos en el anciano
con patología médica concomitante. Psicogeriatria 2012; 4 (1): 1-19
Comorbilidades
• Especial atención
Sedación
efectos anticolinérgicos centrales y periféricos
efectos extrapiramidales
Epilepsia
dificultades cognitivas
eventos cerebrovasculares
hipo e hipertensión arterial
problemas en la conducción cardiaca
efectos metabólicos
hiperglicemia, lípidos y prolactina, aumento o perdida de peso,
hiponatremia, depresión respiratoria
o caídas.
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
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con patología médica concomitante. Psicogeriatria 2012; 4 (1): 1-19
Comorbilidades
Los psicofármacos pueden producir algunos de estos
efectos o agravar los preexistentes debido a una
enfermedad médica concomitante.
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con patología médica concomitante. Psicogeriatria 2012; 4 (1): 1-19
Comorbilidades
• La prescripción psicofarmacológica en ancianos
con enfermedades médicas concomitantes
requiere una mayor atención en la elección,
dosificación y seguimiento del tratamiento.
• En el momento actual existe una variedad
suficiente de psicofármacos para que ningún
paciente anciano que lo necesite quede sin tratar
a pesar de presentar comorbilidad médica.
Comorbilidades –
antidepresivos.
SNC
La mayoría de los antidepresivos modernos, no tienen
efectos anticolinérgicos significativos, con excepción
de la paroxetina
Los ADT sí lo poseen de forma muy marcada y están
contraindicados en pacientes con deterioro cognitivo
o demencia por el empeoramiento cognitivo y mayor
susceptibilidad a episodios confusionales
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con patología médica concomitante. Psicogeriatria 2012; 4 (1): 1-19
Comorbilidades –
antidepresivos.
SNC
Los fármacos con acción serotoninérgica, en especial lo
ISRS, pueden producir sintomatología extrapiramidal según
la susceptibilidad de cada paciente.
La alternativa son fármacos con menor efecto
serotoninérgico o ninguno, como la mirtazapina o la
agomelatina, o bien el bupropión.
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con patología médica concomitante. Psicogeriatria 2012; 4 (1): 1-19
Comorbilidades –
antidepresivos.
SNC
Epilepsia
EL bupropión es el fármaco con mayor riesgo de
presentar crisis epilépticas. Se recomiendo evitarlo
en personas con enfermedad epiléptica
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Comorbilidades –
antidepresivos.
Sistema cardiovascular
Tanto los ISRS, como los duales y la agomelatina son los
antidepresivos más seguros para tratar a los pacientes
con cardiopatía
Hipotensión ortostática: marcada para los ADT
tricíclicos
HTA: La venlafaxina y la duloxetina pueden provocar
un aumento de la presión arterial diastólica.
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Comorbilidades –
antidepresivos.
Sistema cardiovascular
Conducción cardíaca:
-antidepresivos modernos ejercen mínimos efectos sobre la
conducción cardíaca.
- ADT : efecto arritmogénico.
- Citalopram y escitalopram: Posibilidad de aumento del
intervalo QT
-Debe realizarse un control electrocardiográfico tras iniciar
un tratamiento antidepresivo
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con patología médica concomitante. Psicogeriatria 2012; 4 (1): 1-19
Comorbilidades –
antidepresivos.
Otros efectos relevantes:
Apetito y peso: la mayoría tienen a largo plazo un
efecto neutro sobre el apetito y el peso. Salvo
mirtazapina y en menor medida la paroxetina
producen aumento de peso.
La fluoxetina puede producir una disminución de
peso y apetito.
Menor efecto sobre el peso son: la venlafaxina, la
duloxetina, y especialmente el bupropión y la
agomelatina.
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con patología médica concomitante. Psicogeriatria 2012; 4 (1): 1-19
Comorbilidades –
antidepresivos.
Hiponatremia:
Puede aparecer hasta en el 25% de los
ancianos que toman ISRS (especialmente
fluoxetina, citalopram y escitalopram).
Debe hacerse control con ionograma a
todos los ancianos que tomen
antidepresivos, en especial en las primeras
semanas de tratamiento.
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con patología médica concomitante. Psicogeriatria 2012; 4 (1): 1-19
Comorbilidades –
antidepresivos.
Agregación plaquetaria
Los fármacos de acción serotoninérgica tienen
efectos en la agregación plaquetaria.
Aparición de hemorragias digestivas y postquirúrgicas
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London: American Psychiatric Publishing, ing; 2014.
Comorbilidades –
antidepresivos.
Riesgo de caídas:
Todos los antidepresivos, parece ser mayor con los
ISRS
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con patología médica concomitante. Psicogeriatria 2012; 4 (1): 1-19
Comorbilidades –
antidepresivos.
• Insuficiencia renal
En IR leve a moderada, no es necesario un ajuste de
dosis tanto en los ISRS como en los duales. Excepción:
venlafaxina, trazodona, bupropión, se recomienda
una reducción de la dosis desde el inicio.
ADT, se recomienda reducir la dosis, sin hacer
mención al grado de IR
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con patología médica concomitante. Psicogeriatria 2012; 4 (1): 1-19
Comorbilidades –
antidepresivos.
• Insuficiencia Hepática
Uso con precaución en estadíos leve a moderados y
evitar en estadíos graves.
Los antidepresivos de mayor riesgo de acumulación
hepática son los duales (venlafaxina, duloxetina y
bupropión) y la agomelatina.
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con patología médica concomitante. Psicogeriatria 2012; 4 (1): 1-19
Comorbilidades –
antidepresivos.
• Insuficiencia Hepática
Venlafaxina y bupropión: Reducción de la dosis total diaria
hasta 50% en situaciones leves
Duloxetina: no debe usarse en cualquier grado de IH.
Agomelatina: control de transaminasas, detallados en la
ficha técnica. Precaución o no administrarse en paciente
con IH severa. En pacientes sin IH, constituye un fármaco
tan seguro en pacientes ancianos como en adultos.
ADT: cualquier situación de IH puede producir una
disminución del aclaramiento y aumento de la vida
media. Se recomienda utilizar una dosis inicial reducida y
valorar tolerabilidad.
Angora Cañego R, Esquinas Requena JL, Agüera Ortíz LF. Guía de selección de psicofármacos en el anciano
con patología médica concomitante. Psicogeriatria 2012; 4 (1): 1-19
Estabilizantes del Humor
Estabilizantes del Humor
Estos fármacos están indicados en el adulto mayor
-trastorno bipolar
-trastorno esquizoafectivo
-controlar la agitación y los síntomas
conductuales de los pacientes con demencia.
Los más utilizados son en las personas de edad son:
litio, ácido valproico y la lamotrigina.
Pérez-Blanco J, Álvarez E, Noguera R. Sales de litio y otros eutimizantes. En,
Vallejo Ruiloba J, Leal Cercós C. Tratado de Psiquiatría. 2ª Ed. Madrid:
Estabilizantes del Humor
• Como grupo farmacológico, los estabilizadores del
humor son medicamentos de alto riesgo en los
adultos mayores.
• Actualmente no existe consenso sobre cual es el
estabilizador de primera línea en personas añosas
con trastorno bipolar o manía secundaria.
Mulsant B, Pollock B. Psychoparmacology. In: Thakur ME, Blazer DG, Steffens DC. Cínical Manual of Geriatric Psychiatry. 5th Ed. Washington, DC
London: American Psychiatric Publishing, ing; 2014.
Litio
Las principales indicaciones en pacientes adultos, se
mantienen en pacientes en edad avanzada.
• Tratamiento de episodios maníacos agudos
• Potenciación de tratamiento antidepresivo
• Tratamiento preventivo y de mantenimiento en el
trastorno bipolar
Pérez-Blanco J, Álvarez E, Noguera R. Sales de litio y otros eutimizantes. En,
Vallejo Ruiloba J, Leal Cercós C. Tratado de Psiquiatría. 2ª Ed. Madrid:
Litio
• Desde el punto de vista farmacocinético, dos
cambios importantes que se producen en el
anciano:
o Reducción del agua corporal total y la
tendencia a la deshidratación
o Reducción del flujo renal y en la filtración
glomerular
Pérez-Blanco J, Álvarez E, Noguera R. Sales de litio y otros eutimizantes. En,
Vallejo Ruiloba J, Leal Cercós C. Tratado de Psiquiatría. 2ª Ed. Madrid:
Marbán; 2012.
Litio
• El aclaramiento de creatinina puede reducirse en
un 60% y como consecuencia la concentraciones
del litio pueden ser mayores, lo que aumenta el
riesgo de intoxicación
Pérez-Blanco J, Álvarez E, Noguera R. Sales de litio y otros eutimizantes. En,
Vallejo Ruiloba J, Leal Cercós C. Tratado de Psiquiatría. 2ª Ed. Madrid:
Marbán; 2012.
Litio
• Precauciones adicionales.
o Misma paraclínica previa y de control . Menor intervalo
(trimestralmente). Conveniente control
electrocardiográfico.
o Escalar progresivamente la dosis, comenzando con dosis
bajas no superiores a las 400 mg/d. Incrementos no
superiores a los 100 mg /d cada 3-5 días.
o Estabilizada la dosis, control mensual o bimensual, no
superando las 2 semanas después de cada modificación
de dosis.
Las litemias necesarias deben ser las mismas, aunque se
requerirán dosis menores para alcanzarlas.
Pérez-Blanco J, Álvarez E, Noguera R. Sales de litio y otros eutimizantes. En,
Vallejo Ruiloba J, Leal Cercós C. Tratado de Psiquiatría. 2ª Ed. Madrid:
Marbán; 2012.
Litio
• Precauciones adicionales.
Anamnésis detallada. No obviar ningún dato de patología
asociada o medicación concomitante que se requiera.
Fármacos que pueden aumentar la litemia y que con
frecuencia son indicados en gente mayor son: diuréticos
tiazídicos, AINE, metronidazol, tetraciclinas, antagonistas de
la angiotensina y b-bloqueantes.
Pérez-Blanco J, Álvarez E, Noguera R. Sales de litio y otros eutimizantes. En,
Vallejo Ruiloba J, Leal Cercós C. Tratado de Psiquiatría. 2ª Ed. Madrid:
Marbán; 2012.
Litio
La reducción de la capacidad de reserva
incluye la actividad cognitiva. Dada la mayor
afectación neurotóxica en ancianos es de interés
efectuar una valoración cognitiva basal antes de
iniciar el tratamiento
Pérez-Blanco J, Álvarez E, Noguera R. Sales de litio y otros eutimizantes. En,
Vallejo Ruiloba J, Leal Cercós C. Tratado de Psiquiatría. 2ª Ed. Madrid:
Marbán; 2012.
Litio
Tomando todas las precauciones, el litio sigue
siendo tratamiento de primera elección tanto
en la potenciación de fármacos
antidepresivos como en la profilaxis del
trastorno bipolar.
Pérez-Blanco J, Álvarez E, Noguera R. Sales de litio y otros eutimizantes. En,
Vallejo Ruiloba J, Leal Cercós C. Tratado de Psiquiatría. 2ª Ed. Madrid:
Marbán; 2012.
Anticomiciales
Son usados como alternativas al litio en el tratamiento
del trastorno bipolar y como alternativa a los
fármacos antipsicóticos en el manejo de la agitación
en los pacientes con demencia.
Ácido valproico
• Efectos adversos dosis dependientes
o
o
o
o
Sedación
Nauseas
Aumento de peso
Temblor
Trombocitopenia (reversible). Aparece en la mitad de los pacientes añosos ,
y en una dosis menor que en personas jóvenes.
Aumento reversible de las transaminasas
Aumento transitorio de la amoniemia
Alopecia
Edemas
Hepatitis tóxica y pancreatitis son raros
Ácido valproico
No hay relación entre valores plasmáticos y respuesta
terapéutica, pero de forma consensuada se
aconseja mantener los valores similares a los usados
como anticonvulsivos. 50 – 150 µg/dl
Lamotrigina
•
•
•
•
Pocas interacciones farmacológicas
No se asocia a aumento de peso
Bien tolerado
Pero:
o Somnolencia, cefaleas, inestabilidad, ataxia, diplopía y
Temblor
o Exantema maculopapuloso en cerca del 10% benigno
o Rash severos: Sd de Stevens-Johnson y necrólisis
epidérmica tóxica son la causa más frecuente de
discontinuación (0,3% de los pacientes adultos)
Lamotrigina
• El valproato incrementa la concentración de
lamotrigina. La dosis debe reducirse a la mitad, y la
titulación debe ser más lenta.
• La carbamazepina reduce la concentración de
lamotrigina, por lo que la dosis debe ser el doble.
Comorbilidades –
eutimizantes
• SNC
Dificultades cognitivas:
Litio y los ánticomiciales (topiramato>CBZ>Ac.
Valproico> lamotrigina)
Estos efectos son más relevantes en pacientes con un
deterioro cognitivo previo o con demencia,
sobretodo en población muy anciana.
Angora Cañego R, Esquinas Requena JL, Agüera Ortíz LF. Guía de selección de psicofármacos en el anciano
con patología médica concomitante. Psicogeriatria 2012; 4 (1): 1-19
Comorbilidades –
eutimizantes
• SNC
Temblor: litio y ácido valproico
Esta situación suele verse agravada en pacientes con
EP u otro trastorno del movimiento
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con patología médica concomitante. Psicogeriatria 2012; 4 (1): 1-19
Comorbilidades –
eutimizantes
• Sistema cardiovascular
Litio: precaución en pacientes potadores de
patología cardiovascular, en especial sujetos con
arritmias
Lamotrigina puede provocar alargamiento del PR
En caso de IC grave no se aconseja el uso de litio y la
lamotrigina debe utilizarse con precaución
El ácido valproico es seguro en pacientes con
cardiopatía
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Comorbilidades –
eutimizantes
Otros efectos relevantes:
- Aumento de la glicemia. El litio puede provocar
este efecto. Requiere monitorización de la
glicemia.
- Hipotiroidimo. Litio. Los pacientes con hipotiroidismo
requieren monitorizar regularmente los niveles de
hormonas tiroideas por el posible agravamiento
que el litio puede producir
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con patología médica concomitante. Psicogeriatria 2012; 4 (1): 1-19
Comorbilidades –
eutimizantes
Aumento de peso: Tanto el litio como los
anticomiciales pueden provocar este efecto.
(Ac valproico>CBZ>lamotrigina). El topiramato tiene
efecto de pérdida de peso.
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Comorbilidades –
eutimizantes
Litio
La eliminación de litio puede verse bastante
afectado por la edad.
Las dosis de este fármaco necesarias para
alcanzar niveles terapéuticos no tóxicos en el
anciano SIN problemas renales suelen ser muy
inferiores a las del adulto, especialmente si se inicia
la prescripción por primera vez en la edad
avanzada.
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Comorbilidades –
eutimizantes
Insuficiencia renal
Litio
No administrar en caso de Insuficiencia renal Aguda
IR crónica: ajustes de dosis según la afectación renal y
litemias.
Si la IR es moderada: se disminuirá la dosis de litio a la
mitad.
IR grave se disminuye un 75%, incluso se suspende.
Tener en cuenta la acumulación plasmática del litio,
pero además que este tiene un potencial nefrotóxico
que agrava a su vez la enfermedad renal.
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Comorbilidades –
eutimizantes
Insuficiencia renal
- Ácido Valproico
- Es seguro en caso de IR moderada, aunque requiere
ajuste de dosis en la insuficiencia renal grave.
- Lamotrigina
- Se excreta por vía renal, por lo que es necesario
disminuir su dosis a partir de la IR moderada.
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con patología médica concomitante. Psicogeriatria 2012; 4 (1): 1-19
Comorbilidades –
eutimizantes
Insuficiencia renal
- El litio, el ácido valproico y la lamotrigina son
dializables, por lo que se pueden administrar en
pacientes sometidos a hemodiálisis.
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Comorbilidades –
eutimizantes
Insuficiencia hepática.
En caso de hepatopatía, está contraindicado el
empleo de ácido valproico.
La lamotrigina requiere un ajuste de dosis.
El fármaco recomendado es el litio, que carece de
efectos adversos sobre el hígado. No precisa
metabolización y se excreta casi en su totalidad por
el riñón.
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con patología médica concomitante. Psicogeriatria 2012; 4 (1): 1-19
GRACIAS