Nefropatía inducida por medios de contraste

Artículo de Actualización
Nefropatía inducida por medios de contraste
José Carlos Fernández 1
1. Profesor Asociado a cargo de la Cátedra de Nefrología Facultad de Medicina. Universidad del Salvador. Consultor Honorario de Nefrología y Terapia
Intensiva. Hospital Militar Central. Buenos Aires
Introducción
La administración intravascular de medios de contraste iodados
es una medida habitual para obtener imágenes con la mayor claridad posible para efectuar diagnósticos e indicar terapéuticas.
Esta revisión procura determinar algunas características del procedimiento.
Hasta no hace mucho tiempo, los principales inconvenientes que
pudieran ocasionar eran considerados como reacciones causadas
por alergia al iodo. Se describían episodios de prurito, erupciones cutáneas, cefaleas, náuseas, vómitos, taquicardia, dificultad
respiratoria, etc., que se producían durante o algunos minutos
después de la inyección. Estos episodios se iban mitigando con
el paso del tiempo, aunque se registrasen, rara vez, algunos más
graves como convulsiones, hipotensión, apnea, edema pulmonar y paro cardíaco que muy excepcionalmente ocasionaban la
muerte del paciente. La medida de precaución aceptada era producir un habón intradérmico con la sustancia a utilizar; si no se
detectaba reacción cutánea o general, se llevaba a cabo el procedimiento, pero cuando éste había terminado, no se investigaba la
posible aparición de ningún efecto secundario más alejado.
En 1954 Bartels et al.1 y en 1955 Alwall et al.2 describen los primeros casos de lo que el primero llama anuria aguda y el segundo insuficiencia renal luego de una pielografía endovenosa.
Desde entonces, miles de publicaciones han sido dedicadas a la
ahora denominada nefropatía inducida por medios de contraste [NIC], sobre todo desde la publicación en 1978 de Swartz et
al,3 a la que se le atribuye haber sido la primera en mencionar a
la insuficiencia renal preexistente como factor predisponente de
NIC4 junto con el gran número de arteriografías, sobre todo coronarias, que se llevan a cabo en pacientes de cualquier edad y
que han colocado a la NIC entre las cuatro primeras causas de
insuficiencia renal aguda adquirida por pacientes hospitalizados,
junto con la disminución prolongada de la perfusión renal, la cirugía mayor y el uso de medicamentos potencialmente nefrotóxicos .5-7
Definición
Si no hay consenso absoluto para definir a la insuficiencia renal
aguda, es difícil que lo haya para hacerlo con la NIC.
Se acepta que debe haber un aumento de la concentración de la
creatinina sérica basal dentro de las 48 a 72 horas siguientes a la
inyección del medio de contraste, en ausencia de otra causa que
pudiera originarlo, pero no hay acuerdo general con los valores
que deben alcanzarse, aunque parece mayoritaria la tendencia de
aceptar un aumento de por lo menos el 25% de la concentración
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sérica basal o un aumento de 0,5 mg/dl o superior, reconociendo las posibilidades de error en los resultados con respecto al filtrado glomerular real del paciente cuando se lo refiere solamente
a la creatinina sérica como será referido más adelante. El empleo
del clearance de inulina y de los diversos métodos con isótopos
radiactivos para tal fin es costoso y complicado, por lo que se investiga la utilidad de otras sustancias que existen en la sangre tal
como la cistatina C, que ya fue motivo de la reciente revisión de
Arrizurieta8 en esta revista.
Medios de contraste
Las sustancias utilizadas para obtener contraste han sufrido variaciones con el paso del tiempo, si bien la estructura básica está
compuesta por un anillo bencénico con tres átomos de iodo, los
que van a determinar su poder de opacificación.9 Primero se sustituyó un átomo de hidrógeno por un amidoaceto, con lo cual se
mejoró la tolerancia biológica disminuyéndose así la frecuencia
de reacciones anafilácticas10 sin modificar otra importante propiedad de las mismas: la osmolaridad, que depende del número
de partículas disueltas en una solución. En las primeras sustancias
de contraste tres átomos de iodo necesitan unirse a dos partículas para lograr la solubilidad: así el número de partículas necesarias es elevado y la solución tiene una osmolaridad de alrededor
de 1.500-1.800 mosm/l y, relacionándola con la del plasma, se las
llamó de alta osmolaridad (AO). Posteriormente, se consiguió que
los tres átomos necesitaran sólo una partícula,11 con lo cual la
osmolaridad descendió a 600-800 mosm/l y se las llamó de baja
osmolaridad (BO). Posteriormente se logró que una partícula fuera suficiente para seis átomos de iodo12 con lo que su osmolaridad disminuyó a cerca de 300 mosm/l por lo que, comparándolas con la osmolaridad del plasma se las conoce con el nombre de
isoosmolares (IO). Se observa que las denominaciones siguen simplemente un orden cronológico ya que, paradójicamente, las llamadas de baja osmolaridad son sustancias de mayor osmolaridad
que las isoosmolares.
Esta evolución comenzó para intentar disminuir efectos secundarios en el sistema nervioso central y otros menores atribuidos a la
elevada osmolaridad del medio de contraste. El uso de los de BO
arrojó resultados favorables pues dieron lugar a menos trastornos
cardiovasculares y reacciones anafilácticas que los de AO,13 aunque sin diferencias significativas en eventos fatales.14 Con respecto a la nefrotoxicidad, no se hallaron diferencias significativas con el uso de compuestos de AO, BO o IO en los pacientes
con función renal normal previa a su administración, pero se encontró una menor incidencia de NIC con el empleo de medios de
BO o IO en los pacientes con insuficiencia renal previa.15,16 Desde
Nefropatía inducida por medios de contraste
entonces, el uso de medios de AO ha ido disminuyendo constantemente y es muy poco probable que puedan repetirse comparaciones semejantes.
Con respecto a los medios de BO e IO, no hay coincidencias unánimes con respecto a cuál es capaz de producir menos NIC, a pesar de las marcadas diferencias en la osmolaridad de cada uno.
Los de BO son monómeros y cada partícula posee un anillo bencénico con tres átomos de iodo, en cambio en los IO cada partícula consta de dos anillo bencénicos unidos por una ligadura,
cada uno de los cuales lleva los tres átomos de iodo por lo que
ciertamente disminuye su osmolalidad pero a costa de un marcado aumento de su viscosidad, lo que sería capaz de enlentecer la
circulación sanguínea a través de los vasa recta de la médula renal; se sugiere calentarla antes de proceder a su aplicación para
disminuir este efecto indeseado.17
Fisiopatología
Está aceptado que la NIC es un proceso multifactorial.18,19
Isquemia renal. En condiciones normales, la presión de oxígeno
(PO2) en la corteza renal es de 50 mmHg y en la médula es más
baja aún, llegando hasta los 20 mmHg. Los medios de contraste
podrían dar lugar a un aumento del consumo de O2 debido a una
mayor actividad metabólica derivada del aumento del trabajo activo necesario para disminuir los efectos de una diuresis osmótica
y así disminuir más todavía la PO2 de la médula renal.20
se acepta al aumento de la concentración de creatinina de 0,5
mg/dl como mínimo.4,16,26,27 De ellos, la gran mayoría cursa con la
evolución mencionada y en los que sufren una insuficiencia renal aguda, ésta habitualmente es no oligúrica y menos del 1% de
ellos tienen necesidad de diálisis, por lo que podría ser catalogada como de buen pronóstico; pero análisis posteriores han mostrado que aun un aumento tan modesto de la creatinina es un
signo que preanuncia más posibilidades de un mayor tiempo de
internación y un aumento de la morbimortalidad. En efecto, Marenzi et al. refieren que los pacientes con angioplastia coronaria
luego de un infarto agudo de miocardio que desarrollaron NIC
tuvieron más días de internación, mayor morbilidad y una tasa
de mortalidad de 31% contra una de 0,6% del grupo sin NIC .27
Gupka et al. informan que la mortalidad al año del procedimiento fue de 29,7% contra 6,4% 28 y McCullough en su revisión cita
a Levy con 34 vs. 7 y a Rihal con 22 vs. 1,4.29 Estas cifras no hacen sino confirmar la necesidad de tomar todas las medidas posibles para evitar la NIC.
Asimismo, es importante considerar el lapso de tiempo que transcurre entre la inyección y el aumento de la creatinina sérica porque ello es de importancia para el diagnóstico diferencial con el
cuadro clínico del embolismo de colesterol, el que aparece alrededor de una semana o más después de una cateterización arterial y que no siempre va acompañado de dolor lumbar, trastornos visuales pasajeros, livedo reticularis, etc., y cuyo pronóstico
es más severo que el de la NIC.
Factores de riesgo
Vasoconstricción. La inyección de sustancia de contraste sería
capaz de producir aumento del flujo sanguíneo renal y del filtrado glomerular en el riñón normal pero disminuye ambos cuando la función renal está disminuida, dependiendo de la dosis y
del estado de hidratación del paciente21 con liberación de sustancias vasoactivas como la angiotensina II, adenosina, endotelina, prostaglandinas y óxido nítrico, pero con déficit de las vasodilatadoras.
Aumento de la generación de radicales libres. Las causas citadas pueden dar lugar a un incremento de la producción de radicales libres, con disminución de la capacidad antioxidante.22
Apoptosis acelerada y citotoxicidad tubular renal directa de
los medios de contraste son también mencionados como factores
concurrentes y coadyuvantes del daño tubular renal.23
Cuadro clínico, evolución y pronóstico
La NIC se caracteriza por un aumento de la concentración sérica de creatinina que comienza dentro de las 24 a 72 horas siguientes a la inyección del medio de contraste, persiste durante 7 a 10 días y vuelve paulatinamente a sus valores previos en la
gran mayoría de los casos entre 14 a 21 días.4,24,25 En los pacientes sin factores de riesgo (que serán enumerados más adelante)
se estima que la incidencia oscila entre el 2 al 8,5 por ciento si
Es de suma importancia reconocer los factores de riesgo para evitar la NIC ya que, como siempre, el mejor tratamiento para ella es
hacer todo lo posible por prevenirla y ya han sido mencionado en
diversos análisis publicados; no se señalarán los porcentajes porque no se los considera de gran importancia, pero éstos pueden
encontrarse en diversas publicaciones, algunas de las cuales están consignadas en las referencias.16,18,30-32
Insuficiencia renal preexistente. Está unánimemente aceptado
que es el factor de riesgo más importante, sobre todo si se utilizan sustancias de AO como ya se señaló anteriormente. El riesgo es cada vez mayor cuanto más disminuido esté el filtrado glomerular y se potencia aún más si el paciente es diabético. A su
vez, la existencia de diabetes sin insuficiencia renal no parece aumentar el riesgo aunque no hay un acuerdo unánime al respecto.
Revisando la literatura, además de la insuficiencia renal y la diabetes se mencionan como factores de riesgo una elevada cantidad de circunstancias; una serie de ellas se enumera a continuación: insuficiencia cardíaca con fracción de eyección baja e
hipoperfusión renal, hipotensión arterial, hipertensión arterial,
enfermedad arterial periférica, necesidad de uso de balón intraaórtico para mantener la circulación sanguínea, anemia, edad superior a los 75 años, género femenino, antecedente de accidente
cerebrovascular previo, hipovolemia, hipoalbuminemia, deshidratación, ingesta concomitante de fármacos potencialmente capaces de producir alteraciones en la función renal y los estudios
realizados con urgencia.
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Es lógico preguntarse qué parámetros se usan para aceptar que el
paciente tiene una insuficiencia renal persistente.
En general, los trabajos arriba citados mencionan a una concentración de creatinina sérica de 1.5 mg/dl o superior, aunque
algunos aceptan un clearance de creatinina por debajo de 60
ml/min/1,73 de superficie corporal calculado con la fórmula de
Cockcroft y Gault 33 o la de la utilizada en la evaluación de la
Modificación de la Dieta en la Enfermedad Renal, conocido por
las siglas MDRD.34 Estas serían más adecuadas, especialmente
en el anciano, donde valores considerados normales de creatinina sérica pueden corresponder a clearance por debajo de la cifra mencionada, sobre todo en los desnutridos o inmovilizados
durante períodos prolongados, por lo que nuevas recomendaciones favorecen el uso del clearance calculado para determinar si un paciente de más de 70 años tiene aumento del riesgo
de NIC, inclusive conociendo las limitaciones de los cálculos.35.
Esto podría asimismo ayudar a dilucidar las razones para incluir al sexo femenino entre los factores de riesgo, pues a niveles iguales de creatinina sérica las mujeres tienen un clearance
de alrededor de 15% menos.
Los factores capaces de producir disminución de la volemia o del
flujo sanguíneo renal son de aceptación más fácil.
Con respecto a la medicación coexistente con la realización del
procedimiento, el tema ha sido merecedor recientemente un instructivo análisis.36 Entre las drogas que pueden influenciar la
hemodinámica renal están los antiinflamatorios no esteroides
(AINE), los inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina (IECA) y los bloqueantes de los receptores de la angiotensina (BRA).
Se aconseja suspender la ingesta de AINE 48 horas antes y retomarlos recién 48 horas después del procedimiento y si los dolores
son muy intensos, recurrir a analgésicos con otro mecanismo de
acción. Es importante efectuar un interrogatorio cuidadoso del
paciente, ya que como varios de ellos son de venta libre, pueden no ser considerados como medicamentos y negar su ingesta de forma no intencional. Si el paciente refiere estar en tratamiento con algún IECA o BRA u otro agente antihipertensivo, no
se aconseja suprimirlo, pero es conveniente tener la seguridad de
que si por cualquier razón se ha interrumpido la toma de éstos,
su reanudación puede ocasionar una caída no deseada de la presión arterial.
Con respecto a los antibióticos de acción potencialmente nefrotóxica como los aminoglucósidos, vancomicina, anfotericina B y
otros, es conveniente suspender su aplicación 24 horas antes y
retomarla 24 horas después del procedimiento siempre y cuando
esto pueda realizarse sin perjuicio para el enfermo.
La misma revisión menciona que si bien un metaanálisis realizado
sobre más de 30.000 pacientes diabéticos medicados con metformina no encontró ningún caso de acidosis láctica, como medida
precautoria se recomienda suspenderla 24 horas antes del procedimiento, reanudarla 2 a 3 días después y emplear mientras tanto
otros fármacos para controlar la glucemia.
Otras circunstancias son el tipo y la cantidad de sustancia de
contraste utilizada.
Ya se ha mencionado la indicación absoluta de sustancias de
BO o IO para estudios radiográficos contrastados en pacien110
tes con clearance de creatinina menor de 60 ml/min/m2 sup.
corporal y que los resultados son conflictivos con respecto a
que grupo produce más o menos NIC. En cambio, es mayor
el acuerdo en recomendar en todos los casos utilizar la menor cantidad del mismo necesaria para obtener imágenes útiles para el diagnóstico. Otra presunción que tampoco ha sido
del todo validada es la de que por vía arterial se producen
más episodios de NIC que por vía endovenosa. Esto tampoco
fue confirmado porque la incidencia de NIC luego de una inyección de sustancia de contraste en la aorta por encima de
las arterias renales no es superior al resto de los accesos.
Teniendo en cuenta lo señalado anteriormente, varios esquemas
han sido confeccionados evaluando cantidades significativas de
casos para establecer la importancia de los factores de riesgo
mencionados y confeccionar una escala que pudiera determinar
el riesgo que corre cada paciente que es sometido a un estudio con sustancia de contraste inyectada en forma intravascular. Bartholomew et al. estudiaron 20.479 pacientes y desarrollaron un índice otorgando puntos a cada factor de riesgo que
presentaban los pacientes de la siguiente manera:
Clearance de creatinina < 60 ml/min, procedimiento de urgencia
y necesidad de balón intraaórtico: 2 puntos cada uno. Diabetes,
hipertensión, enfermedad vascular periférica y cantidad de medio de contraste inyectada > 260 ml: 1 punto cada uno. La incidencia de NIC fue del 2% en el total pero en el grupo sin puntos
no se constató ningún caso de NIC mientras que el que tenía más
de 9 puntos registró una incidencia del 26%.37
Mehran et al. revisaron los resultados de 8.357 pacientes y confeccionaron otro índice:
Hipotensión, balón intraaórtico o insuficiencia cardíaca congestiva: 5 puntos por cada uno.
Edad superior a 75 años: 4 puntos.
Anemia y diabetes: 3 puntos por cada uno.
Medio de contraste: 1 punto por cada 100 ml.
Creatinina sérica > 1,5 mg/dl: 4 puntos o
Clearance de creatinina: 40 a 60: 2 puntos, 20 a 39: 4 puntos y <
de 20: 6 puntos.
Incidencia de NIC: hasta 5 puntos: 7,5%, de 6 a 10 puntos: 14%,
de 11 a 16 puntos: 26,1% y > de 16 puntos: 57%.
Además la mortalidad al año en el grupo < de 5 puntos fue de
1,9%, ascendiendo paulatinamente a más de 30% en el grupo
de más de 16 puntos.38 Esta progresión de la mortalidad difícilmente puede atribuirse solamente a la NIC, dada la diferencia de patologías asociadas, pero tampoco puede descartarse
que no haya contribuido a ella ya que en un mismo grupo los
que sufrieron el deterioro renal aunque este fuera reversible,
tuvieron menor sobrevida.
Estos métodos de evaluación tienen valor relativo, algunos consideran factores que otros desechan, como la diabetes con clearance de creatinina normal y no toma en cuenta al mieloma siendo
que, como fue señalado anteriormente, la primera comunicación
de NIC se describe en un paciente con dicha patología.1
El sexo femenino como factor de riesgo no tiene una explicación
plausible y podría deberse entre otros a tomar como único determinante del clearance de creatinina a la concentración sérica lo
que puede hacer considerar normales a valores que no represen-
Nefropatía inducida por medios de contraste
tan el clearance de la misma; así disminuye su riesgo potencial
y eventualmente induce a no extremar las medidas que se tomen para prevenir la NIC. Esto sucede especialmente en la edad
avanzada, donde por ejemplo, el calculador automático de filtrado glomerular de la MDRD da como resultado 51 ml/min para
una mujer de 76 años con una creatinina de 1,1 mg/dl y de 39
ml/min para una creatinina de 1,4 mg/dl. El calculador está disponible en Internet: (http//www.nkdep.nih.gov/professionals/gfr_
calculators/orig_con.htm), aunque se discute su validez en personas diabéticas y en los mayores de 70 años de edad (debe tenerse
en cuenta que para los decimales de la creatinina sérica utiliza el
punto y no la coma).39 Entonces los que toman como valor mínimo 1,5 mg/ml para considerar que aumenta el riesgo del paciente estarían cometiendo un error en la clasificación del riesgo, que
puede dañar a quien va a recibir la sustancia de contraste.
Prevención
De la abundante cantidad de intervenciones para disminuir el
riesgo de NIC, hay solamente una que se acepta universalmente
como efectiva: una hidratación que sea suficiente para tratar una
eventual deshidratación y sea capaz de producir una diuresis sostenida aunque curiosamente no parecen existir ensayos aleatorizados controlados (RCT) que lo cerifiquen en forma irrefutable.32
En general, se acepta que es suficiente la administración de la
solución de NaCl al 0,9% a 1 ml/kg/hora comenzando de 6 a 12
horas antes del procedimiento, manteniéndola durante él y continuándola por lo menos hasta 12 horas después de finalizado,
controlando la diuresis y el cuadro clínico especialmente en los
hipertensos y los que padecen de insuficiencia cardíaca, acompañándola de una abundante ingesta de líquido.18,19,25,32,40-42 En
2004, Merten et al. obtuvieron mejores resultados en pacientes
con insuficiencia renal infundiendo bicarbonato en lugar de cloruro de sodio. Ambas soluciones contenían 154 mmol/l de Na y
en los pacientes que recibieron bicarbonato la incidencia de NIC
fue del 1,7% contra el 13,6 en el otro grupo.43 A posteriori, no
todos los ensayos confirmaron dicha diferencia y en 2008, de la
Mayo Clinic, surgió una revisión de sus pacientes que habían recibido sustancia de contraste con un resultado diametralmente
opuesto: los que recibieron CO3H2Na tuvieron una incidencia de
NIC del 31%, los tratados con CO3H2Na más acetilcisteína o sólo
con esta última, 15% cada uno, y el grupo que no recibió ninguno de ellos mostró una incidencia más baja aún: 11%.44
La profilaxis farmacológica es motivo de controversia general y
los acuerdos son más frecuentes sobre las sustancias que se cree
que no producen beneficios que sobre las que pudieran ejercer
acciones favorables. En efecto, hay un acuerdo casi general en no
aconsejar el empleo de dopamina, manitol, diuréticos, bloqueantes de los canales de calcio, prostaglandina E1, péptido atrial natriurético, IECA, antagonistas de los receptores de la endotelina,
fenoldopam o teofilina,32,41,43-48 aunque sobre estos dos últimos
fármacos hay trabajos que preconizan su uso. El fenoldopam,
agonista de los receptores D1 de la dopamina, potencia su capacidad vasodilatadora y podría contrarrestar la vasoconstricción
renal que originan los medios de contraste siempre y cuando se
evite la hipotensión arterial durante su aplicación, que se efectúa
por vía endovenosa; se han comunicado resultados favorables.49
El efecto vasoconstrictor de los medios de contraste ya mencionado puede deberse a la estimulación de la secreción intrarrenal
de adenosina por los medios de contraste45 y la teofilina al igual
que la aminofilina compiten con ella a nivel de sus receptores
atenuando su acción, por lo que algunos favorecen su uso.50
Con la acetilcisteína la situación es algo distinta. Se conoce su
acción antioxidante y la mayoría acepta su uso sin excesivo entusiasmo aduciendo que, si bien se observan efectos favorables
con su empleo, son necesarios mayor cantidad de metaanálisis
para garantizar su eficacia, pero la ausencia de efectos secundarios y su bajo costo alcanzarían para utilizarla18,19,25,32,40,41,43-48 y
mientras algunos la recomiendan con firmeza, como Tepel et al,
quienes fueron los primeros en utilizarla,51,52 otros subrayan su
falta de efecto.53 Las dosis empleadas fueron de 600 o 1.200 mg
de acetilcisteína cada 12 horas administrada el día anterior y el
del procedimiento, habitualmente por vía oral.
También fue recomendado el uso de otra sustancia antioxidante, el ácido ascórbico. La ingesta de 3 gramos no posterior a dos
horas antes de iniciado el procedimiento seguida de 2 gramos a
la noche y a la mañana del día siguiente en pacientes con creatinina sérica igual o mayor de 1,2 mg/dl produjo una marcada disminución de NIC en el grupo así tratado que en el grupo testigo.54 También se encontró resultado favorable con la
administración intraarterial de un litro de solución glucosa
da al 5% inmediatamente antes de realizar una coronariografía
de urgencia en pacientes de alto riesgo.55 Estas medidas también
esperan futuros ensayos para ser reconocidas como eficaces.
Los procedimientos de reemplazo de la función renal son mencionados como posibles métodos para prevenir la NIC, basado esto
en que la rápida eliminación de la sustancia de contraste que sin
dudas se obtiene con la hemodiálisis disminuiría su toxicidad. Los
resultados no han sido satisfactorios en general56,57 y en alguno
llegó a ser contraproducente,58 por lo que la mayoría de las revisiones no la aconseja.18,25,32,41,45,48 Una excepción a estos decepcionantes resultados es el trabajo de Lee et al., quienes estudiaron el efecto de la hemodiálisis preventiva en 82 pacientes con
una concentración de creatinina superior a 3,5 mg/dl pero ninguno en plan de hemodiálisis crónica, que debieron ser sometidos a una angiografía coronaria: el grupo que recibió hidratación
solamente mostró después del procedimiento una creatinina promedio de 6,3 mg/dl contra 5,1 del dializado, lo que parece absolutamente lo esperado, pero el 35% del primer grupo desarrolló
una NIC que necesitó hemodiálisis contra sólo el 2% del segundo. Asimismo, luego del procedimiento, el 13% de los pacientes
del grupo testigo debió ingresar a un plan de diálisis crónica pero
ninguno del otro.59
Se han comunicado resultados favorables con la hemofiltración preventiva,60 aunque dado la complejidad y el equipamiento necesario para realizarla sin modificaciones importantes de la volemia, además del costo, hacen que no sea
recomendada por la mayoría de los trabajos realizados sobre
prevención de la NIC anteriormente citados, con la posible
excepción de los pacientes con insuficiencia cardíaca y renal
asociadas.18 Para confirmar la volatilidad de las opiniones, un
111
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muy reciente artículo recomienda considerar la realización de
hemodiálisis o hemofiltración profilácticas en pacientes con
insuficiencia renal grado 4 o grado 5 que todavía no están en
plan regular de diálisis.61
Conducta a seguir y conclusiones
Lo anteriormente expresado deja muy probablemente más dudas
que certezas ante afirmaciones muchas veces contradictorias extraídas de la bibliografía citada que es solamente una ínfima parte del gran número de trabajos que se han publicado sobre la
nefropatía inducida por medios de contraste, pero algunas conclusiones son posibles:
Evaluar si es absolutamente necesario llevar a cabo el procedimiento y no puede ser remplazado por otro medio de diagnóstico más inocuo.
Emplear medios de contraste de baja osmolaridad o isoosmolares.
Utilizar la menor cantidad posible de medio de contraste para lograr una imagen adecuada y procurar que no sean necesarias las
repeticiones.
Instruir al personal, al paciente y a sus familiares de no suspender la ingesta de líquidos hasta la hora del procedimiento, sobre
todo en días de alta temperatura.
Determinar los factores de riesgo del enfermo, interrogando con
especial interés sobre la posibilidad de la ingesta reciente de medicamentos potencialmente nefrotóxicos.
Conseguir que el paciente esté en las mejores condiciones de hidratación y estabilidad hemodinámica posibles.
Tener en cuenta los esquemas de hidratación mencionados y medir la concentración de creatinina sérica antes del procedimiento
y a las 48-72 horas posteriores al él.
Recordar la posibilidad del empleo de la acetilcisteína, del ácido
ascórbico y eventualmente de la hemodiálisis.
Algunas de estas medidas no pueden cumplirse en algunos casos,
sobre todo en las urgencias, pero se aconseja que si el examen
es imprescindible para el diagnóstico y/o tratamiento, debe llevarse a cabo cualquiera sea el nivel de riesgo del paciente, pues
en la evolución posterior de las enfermedades de base que lo indican está demostrado que hacerlo es menos riesgoso que dejar
de hacerlo.
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