DIAGNÓSTICO CLÍNICO Y MARCADORES EN ENDOMETRIOSIS.

DIAGNÓSTICO CLÍNICO Y MARCADORES
EN ENDOMETRIOSIS.
Duarte Maldonado, P; Aguilar Romero, MT; González Paredes, A.
INTRODUCCIÓN
La endometriosis es una patología con alta variabilidad clínica, que
presenta baja
correlación
con
la extensión de
la enfermedad. Las
características clínicas que deben hacer sospechar el diagnóstico son el dolor
pélvico, que comienza típicamente tras la menarquia, y la infertilidad. La única
prueba que confirma el diagnóstico es la laparoscopia con estudio histológico.
Se estima que afecta al 6-10% de las mujeres en edad fértil y está presente en,
aproximadamente, el 38% de las mujeres con infertilidad y hasta en el 87% de
pacientes con dolor pélvico crónico.
CLÍNICA DE LA ENDOMETRIOSIS
El diagnóstico clínico de endometriosis debe incluir una adecuada
historia clínica
donde se investigue sobre la presencia y severidad de los
síntomas insistiendo sobre el impacto que suponen en la calidad de vida de la
paciente, ya que esto será útil en la orientación de las decisiones terapéuticas.
La sintomatología clásica consiste en dismenorrea, dolor pélvico,
dispareunia y/o infertilidad, aunque la clínica puede ser altamente variable.
Como síntomas menos frecuente pueden aparecer alteraciones urinarias o
gastrointestinales. Esta clínica puede solaparse con otras patologías,
produciendo un retraso en el diagnóstico.
Los
implantes
endometriósicos
en
órganos
extrapélvicos
no
son
infrecuentes, en muchas ocasiones se producen iatrogénicamente tras cirugía,
no siendo rara la aparición sobre cicatrices quirúrgicas.
La clínica vendrá determinada principalmente por el sitio que se vea
afectado por los implantes:
Dismenorrea y dolor pélvico: la endometriosis es la causa más frecuente
de dolor pélvico crónico1. La dismenorrea asociada a la endometriosis
suele aparecer como calambres o dolor sordo que comienza uno o dos
1
días antes de la menstruación y puede persistir incluso varios días
después. A diferencia de la dismenorrea primaria, la dismenorrea
secundaria a endometriosis suele comenzar varios años tras la
menarquia. La presencia o gravedad de los síntomas no se correlaciona
con el grado ni con la localización de la enfermedad, esto puede deberse
a que los síntomas parecen relacionarse más con una reacción
inflamatoria local peritoneal que con el volumen de los implantes2.
Dispareunia: suele ser un síntoma caracterizado por una sensación de
dolor pélvico que se produce durante el coito, más que un dolor
localizado en la vagina o la vulva. La dispareunia profunda severa y la
defecación dolorosa durante la menstruación son síntomas sugerentes
de enfermedad localizada en el fondo de saco posterior y el tabique
rectovaginal.
Infertilidad: se estima que 25-50% de las mujeres con infertilidad tienen
endometriosis, y 30-50% de pacientes con endometriosis tienen
infertilidad3. No está claro cuál es el mecanismo causante de la
infertilidad.
Su
aparición
está
asociada
también
a
casos
de
endometriosis menos severos.
Otras
localizaciones
de
endometriosis:
aunque
los
implantes
endometriósicos se localizan habitualmente en la pelvis, pueden
aparecer en cualquier otra parte del cuerpo. La endometriosis
extragenital en ocasiones puede coexistir en múltiples sitios. Este tipo de
implantes pueden localizarse en:
o Endometriosis recto-vaginal e intestinal4.
Actualmente se considera como una variante de la endometriosis
profunda. El sitio más frecuente de localización de este tipo de
implantes suele ser el recto-sigma y suele coexistir con otros tipos
de endometriosis, lo que habrá que tener en cuenta para el
diagnóstico y tratamiento.
Al igual que en la endometriosis pélvica, la clínica puede ser
variable, desde asintomática a presentarse con dispareunia,
dismenorrea o disquecia.
-
La dispareunia se localiza típicamente la pared posterior de la
vaginal.
2
-
Es habitual el estreñimiento en pacientes que presentan
disquecia.
-
El sangrado rectal es raro, aunque una rectorragia que
coincide con la menstruación es altamente sugerente de
endometriosis.
-
Los implantes localizados en la pared intestinal proximal del
rectosigma
pueden
asociarse
con
sintomatología
gastrointestinal inespecífica como diarrea, estreñimiento,
distensión y dolor abdominal.
o Endometriosis umbilical: puede aparecer tanto de forma primaria
o, más frecuentemente, de forma iatrogénica tras cirugía.
Aparecen como un nódulo (nódulo de Villar) de unos 2-3 cm con
una coloración más oscura que la de la piel (marrón oscuro o
púrpura) y, habitualmente, doloroso en relación con los ciclos
debido a distensión e inflamación, experimentando cambios de
tamaño. Dependiendo de la integridad de los tejidos también
puede aparecer sangrado5.
o Endometriosis del tracto urinario: se trata de una forma muy poco
frecuente de endometriosis, que se encuentra en 1-2% de
pacientes. Los sitios más frecuentes de localización son la vejiga
y uretra.
-
Clínicamente
puede
presentarse
como
hematuria
macroscópica que, aunque es rara, puede coincidir con la
menstruación.
-
Puede aparecer otra sintomatología más inespecífica como
disuria o frecuencia miccional.
-
La presencia de endometriosis ureteral es rara pero puede
cursar como dolor de tipo cólico o incluso con hidronefrosis.
El diagnóstico se realizará mediante la visión directa de estas
lesiones y confirmación histológica.
3
o Endometriosis torácica: la sintomatología de este tipo de
endometriosis es típicamente catamenial, aunque esto no siempre
es tan claramente evidenciable en la mayoría de las pacientes.
Los síntomas suelen aparecer en las primeras 24-48 horas de la
menstruación y con mayor frecuencia aparecerán dolor torácico,
neumotórax y/o hemoptisis6,7. La endometriosis pulmonar es una
entidad clínica seria que requiere un importante diagnóstico
diferencial. El diagnóstico es habitualmente clínico y debe
sospecharse ante pacientes jóvenes que presenten:
-
Dolor torácico: es el síntoma más frecuente. Cuando los
implantes se localizan en el diafragma el dolor puede
irradiarse también hacia hombro, brazo o cuello.
-
Neumotórax catamenial: cuando aparecen son de pequeños
tamaño y, habitualmente, en el lado derecho pero el mayor
problema radica en su alta tasa de recurrencia.
-
Hemotórax catamenial: cuando está presente es más habitual
en hemitórax derecho, se encuentra con mayor frecuencia
cuando los implantes son pleurales.
-
Disnea: su aparición es más rara aunque puede ocurrir en
aproximadamente el 25% de estas pacientes.
Otras localizaciones más raras de endometriosis descritas en la
literatura: nasal, cerebral,…
EXPLORACIÓN FÍSICA
Los hallazgos físicos entre pacientes son, en general, muy variables y
dependen de la ubicación y el tamaño de los implantes y con frecuencia
puede no haber ningún hallazgo anormal en la exploración. Debe llevarse a
cabo
una
exploración
pélvica
completa,
preferiblemente
durante
menstruación, con inspección y palpación, que incluya un tacto rectovaginal. Deberán evaluarse los ligamentos útero-sacros y fondo de saco
vaginal posterior. Aunque la exploración física no proporciona un
diagnóstico definitivo, los siguientes hallazgos son muy sugerentes de
enfermedad:
4
Dolor a la palpación sobre fondo de saco vaginal posterior o ligamentos
útero-sacros.
Presencia de nódulos dolorosos en fondo de saco vaginal posterior,
ligamentos útero-sacros o en el tabique rectovaginal.
Dolor a la movilización uterina.
Detección de masas anexiales a la palpación.
Desplazamiento lateral del cuello del útero, probablemente debido a la
asimetría de un ligamento útero-sacro.
Fijación de los anejos e, incluso, del útero.
Útero en retroversión.
MARCADORES DE LABORATORIO
No existe ninguna prueba de laboratorio que sea clínicamente útil para el
diagnóstico de endometriosis ya que, a pesar de los diversos campos de
investigación, aún no se ha descubierto ningún tipo de biomarcador que posea
una alta sensibilidad, especificidad y relevancia clínica para el diagnóstico no
invasivo de endometriosis.
En los últimos años se ha usado la determinación sérica de
biomarcadores como Ca-125, que suele encontrarse elevado en estas
pacientes. Habitualmente existe una mayor correlación entre niveles elevados
de Ca-125 y estadios avanzados de la enfermedad y/o endometriosis
profunda8. En estos casos los niveles suelen estar mucho más elevados
durante la menstruación que en el resto del ciclo. A pesar de ello es un
marcador poco útil para el diagnóstico por su baja especificidad, además de
tener muy baja sensibilidad para estadios iniciales. Su principal función será de
ayuda en el estudio preoperatorio, ya que en pacientes con Ca-125 elevado
habrá que sospechar endometriosis profunda y realizar pruebas de imagen
encaminadas al descartar o bien diagnosticar este tipo de lesiones.
Con la intención de mejorar la precisión diagnóstica se ha estudiado la
posible utilidad de biomarcadores séricos incluyendo factores de crecimiento,
marcadores de superficie celular, enzimas proteolíticas o autoanticuerpos,
aunque no se ha visto utilidad en la práctica clínica9. Una posible vía de estudio
se ha centrado en marcadores endometriales, tanto séricos como en el fluido
obtenido a través de aspirado endometrial. Actualmente existen varias líneas
5
de trabajo que se ocupan del estudio de autoanticuerpos que reaccionan contra
péptidos endometriales (TPM3, SLP2 y TMOD3) que se han podido determinar
en suero en pacientes con endometriosis10. La aplicación de estas técnicas
parece mostrar mayor sensibilidad y especificidad que la determinación de Ca125, sobre todo en estadios iniciales; lo que sería de especial utilidad en la
actitud terapéutica. Se ha sugerido que la presencia de estos autoanticuerpos
endometriales pueden estar relacionados con el mecanismo de acción
causante de infertilidad en estas pacientes, aunque se considera que son aún
estudios preliminares y que se necesitan más para determinar su utilidad en la
práctica clínica.
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