instituto mexicano del seguro social

INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL
UMAE HOSPITAL DE PEDIATRIA “Dr. Silvestre Frenk Freund” CMN SXXI
NEUROLOGIA PEDIATRICA
HISTORIA CLÍNICA DE LA SESIÓN GENERAL
15 DE JULIO 2015
FICHA DE IDENTIFICACIÓN
NOMBRE: GGCB
NSS: 7284664267 3M00 ORD
EDAD: 14 años 5 meses
FECHA DE NACIMIENTO: 2 de Enero del 2000
ORIGINARIO: San Marcos Guerrero
FECHA DE INGRESO: 22 de Junio del 2014
FECHA DE DEFUNCION: 8 de Agosto de 2014
PRESENTAN:
Coordina Dr. Gerardo Sanchez Vaca. JSNP
Dr. Israel Salazar Alpuche. R1NP
Dr. Miguel Perfecto Arroyo. R2NP
Dra. Irma Martinez Muñiz. MB Radiología
Dra. Georgina Siordia Reyes. JS Patología
ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES: Madre de 44 años de edad. Hipertensión arterial en control.
Padre de 48 años de edad, hipertensión arterial en control. Hermana 24 años de edad, antecedentes de
hepatitis C hace a los 10 años. Hermana 23 años presenta cuadros cefalálgicos frecuentes en protocolo de
estudio. Hermano 18 años de edad, antecedente de crisis convulsiva única a los 15 años. Primo hermano
con epilepsia.
ANTECEDENTES PERINATALES: Producto de la 6ta gesta, control prenatal regular, normoevolutivo. Nace
a las 40 SDG vía vaginal eutócico, lloró y respiro al nacer. Egresa en binomio conjunto sin complicaciones.
ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS: Originario y residente de Guerrero. Habita en casa
en zona urbana. Convive con animales: perros, pájaros, gatos. Inmunizaciones: Esquema de vacunación
completo para la edad. Cursó con desarrollo psicomotor normal. Escolaridad 2ºaño de secundaria., con
adecuado rendimiento académico.
ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS: Varicela a los 7 años. Picadura de alacrán en brazo
izquierdo el 5 de Junio de 2014.
PADECIMIENTO ACTUAL
Cefalea
Fiebre
Adenomegalias
Ataque al estado general
Crisis convulsivas
Oliguria
6.06.14
6.06.14
8.06.14
12.06.14
13.06.14
16.06.14
Inicial el día 6 de Junio del 2014 con fiebre no cuantificada, cefalea holocraneana intensidad importante y
vómito de contenido gastroalimentario, adenomegalias en cadena cervical izquierda. Tratamiento: ampicilina
y paracetamol sin mejoría. El día 12 de Junio presenta ataque al estado general, se agrega confusión. El 13
de Junio presenta crisis convulsivas tónico-clónicas generalizadas. Ingresa a Hospital general de zona. el
día 14 de Junio continúa con crisis convulsivas evolucionando a estado epiléptico. Se inicia manejo
avanzado de la vía aérea, midazolam y tiopental. Tratamiento con ceftriaxona, vancomicina y aciclovir. El
día 16 de Junio presenta oliguria con elevación de azoados. Se procede a colocación de catéter de
Tenckhoff sin éxito. Presenta perforación gástrica. Se realiza cierre primario por laparotomía exploradora.
Se coloca catéter Mahurkar y se realizan 2 sesiones de hemodiálisis. Se traslada a tercer nivel.
HOSPITAL DE PEDIATRIA
Admisión Continua. 22 junio. Exploración física bajo sedación, pupilas 3 mm, respuesta fotomotora y
consensual lenta, simetría facial al reposo y maniobra de Foix. Sonda nasogástrica drenando material
gástrico en pozos de café. Abdomen con drenaje salida de material serohemático, peristalsis disminuida.
Extremidades inferiores con edema leve. Nefrología: insuficiencia renal aguda en falla por clasificación de
RIFLE. Se indica furosemide 40 mg cada 6 horas. Infectología: probable encefalitis por Dengue. Se retira
aciclovir. Se suspenden antibióticos.
Unidad de Cuidados Intensivos. Peso 74 kg. Talla 1.72 m. TA 173/70. Diagnósticos: insuficiencia renal
aguda, encefalitis probablemente viral, neumonía, crisis convulsivas secundarias. Perforación gástrica. Sin
evidencia de crisis convulsivas. Midazolam, fenitoína 7 mgkgdia, amlodipino.
23 junio. Nefrología : mejoría de uresis con furosemide, probable necrosis tubular aguda. TA 137/75, se
indica hidralazina .Infectología: probable encefalitis viral se indica aciclovir.
24 junio. Neumonía asociada a ventilador. Derrame pleural derecho. Falla renal AKI III. Colonización catéter
central por Staphylococcus aureus.
Tratamiento: piperacilina tazobactam, aciclovir, claritromicina,
enoxaparina. Se realiza sesión de hemodiálisis. Cifras tensionales elevadas se indica captopril. Uresis 0.2
mgkghora. Se suspende midazolam.
25 junio. Infectología: Aislamiento en urocultivo: Escherichia coli y Cándida parapsilosis. Cultivo de aspirado
bronquial bacilo gram negativo, lactosa negativo, oxidasa negativo. Crioaglutininas negativas. Se suspende
piperacilina tazobactam y claritromicina. se inicia meropenem., fluconazol y amikacina.
30 junio. EEG patrón encefalopático. Se realiza extubación.
01 julio. Automatismo respiratorio adecuado, obedece órdenes elementales sin presentar movimientos
anormales, variables hemodinámicas normales. Hipoventilación basal derecha. Presenta gasto biliar a
través de sonda nasogástrica 40ml en 7 hrs. Gasto por penrose 140ml en 7 horas. Uresis de 1.5mlkghra,
sin datos de respuesta inflamatoria sistémica.
03 julio. Presenta sangrado de tubo digestivo: hematemesis y melena cuantificada en más de 1 litro.
Probable ulcera duodenal vs gastritis erosiva severa. Se realiza endoscopía mostrando 2 úlceras
duodenales. Tratadas con inyección de adrenalina y argón plasma, logrando cohibir el sangrado Se indica
ocreótide y se transfunden 2 concentrados eritrocitos. Intubación electiva. Presenta edema en ambos pies a
nivel maleolar, se realiza sesión de hemodiálisis, posteriormente presenta irritabilidad e inquietud.
5 julio. Se indica ciprofloxacino y claritromicina ante sospecha de Mycoplasma pneumoniae.
06 julio. Urocultivo: crecimiento de levaduras ++, más de 100,000 UFC de BGN l. Sin datos de respuesta
inflamatoria sistémica. Se transfunde paquete globular.
07 julio. Se extuba de forma electiva. Infectología: neumonía asociada a ventilador por Enterobacter
cloacae, cistouretritis Escherichia coli BLEE. Cándida parapsilosis.
Tratamiento: fluconazol, ciprofloxacino, meropenem. Adecuado estado de reactividad, sin movimientos
anormales. Uresis 3.1 mlkghora. Cursa con periodos de irritabilidad, se indica risperidona.
9 julio ALTA UTIP. Recepción tercer piso. Apoyo suplementario oxígeno FiO2 38%, Glasgow 15. Orientado
tiempo, lugar y persona. Moviliza cuatro extremidades, tono ligeramente aumentado en extremidades
superiores. Reflejos miotáticos disminuidos lado derecho. Campos pulmonares con rudeza respiratoria,
hipoventilación basal bilateral. Hemodinámicamente estable. Aún con moderadas secreciones orofaringeas.
Infectología: sin datos de respuesta inflamatoria sistémica. Aislamiento en urocultivo: Acinetobacter
haemolyticus, Cándida krusei. Se inicia anfotericina, se suspende fluconazol. Se continúa meropenem,
ciprofloxacino, claritromicina. Dx candidemia persistente, cistouretritis polimicrobiana.
10 julio. Salud mental. Ha presentado alteración del estado de conciencia, desorientación espacial,
hipoprosexia. Falsos reconocimientos, alucinaciones visuales antropomórficas, agitación motora, ideas
delirantes de daño y referencia, las cuales han sido fluctuantes. Se inicia risperidona.
Gastroenterología: antecedentes de sangrado tubo digestivo alto el, se indicó ocreótide, sin recurrencia del
sangrado, sin datos de alarma abdominal, penrose drenando escaso material. peristalsis conservada. Se
inicia vía oral.
11 julio .Vómito de contenido biliar. Fiebre 38.2oC. Uresis 4.1ml/kg/hora. Crisis convulsiva tónica
generalizada de tres minutos de duración. Se incrementa levetiracetam. Dolor en epigastrio e hipogastrio
tipo cólico. Neumología: se han practicado 2 endoscopías el 27 junio: traqueoendobronquitis membranosa
severa. Segunda 7 julio: tráquea en tercio inferior con presencia de placas membranosas adheridas en su
pared en toda su circunferencia que llega hasta la carina principal. Algunas de ellas desprendibles
quedando mucosa friable. Árbol bronquial bronquio derecho con edema y eritema placas blancas adheridas
en parches.
Mejoría evidente respecto a broncospía previa. Adecuada saturación sin oxígeno
suplementario, sin dificultad respiratoria, percusión claro pulmonar, auscultación adecuada entrada y salida
de aire. Se indica fluticasona por un mes , retiro paulatino.
Salud mental. Mejoría en patrón de sueño, sin agitación psicomotriz, sin alucinaciones. Orientado en tiempo
y espacio. Repite, nómina. Se disminuye risperidona.
12 julio. Evento de agitación psicomotora continuándose de crisis convulsiva clónica generalizada con
supraversión de la mirada duración 30 segundos.
13 julio . Evento de desorientación, confusión, lenguaje incoherente, agitación psicomotriz.
Salud mental. Dx síndrome confusional agudo hiperactivo. Inquietud psicomotora, ideas delirantes. .
Hidralazina, amlodipino, metoprolol, alfametildopa, levetiracetam, risperidona, meropenem, claritromicina,
ciprofloxacino, anfotericina
14 julio Mejoría evidente en el estado confusional, sin agitación motora ni alteraciones sensoperceptuales.
Adecuado estado de sueño. . Continúa en ayuno, con NPT. Disminución de la fuerza hemicuerpo izquierdo
3/5, reflejos miotáticos disminuidos. Fiebre 38.1oC alucinaciones visuales, desorientación, ansiedad. Crisis
convulsiva tónica clónica generalizada 2 minutos de duración. Infectología: Síndrome de respuesta
inflamatoria sistémica. Lumen de catéter central sin retorno. Probable colonización de catéter. Se inicia
manejo con vancomicina pb cocos gran positivos. Se cierran los lúmenes, se indica amikacina intraluminal.
Dx sepsis nosocomial, pb colonización de catéter con bacteremia secundaria. Se suspende NPT.
15 julio. Distensión abdominal, dolor a palpación marco cólico izquierdo, penrose funcional drenaje 13 ml
en 24 horas.se retira penrose se solicita ultrasonido abdominal. Elevación térmica 38.2oC presentando
crisis convulsiva tónico clónico generalizada duración 2 minutos. Se incrementa levetiracetam.
16 julio. Fiebre 39oC. Crisis convulsiva tónico clónica generalizada. Se impregna con fenitoína.
17 julio Colonización de catéter subclavio por Staphylococcus haemolyticus meticilino-resistente sin
bacteremia secundaria. Cistouretritis polimicrobiana por Cándida parapsilosis, Cándida krusei y Escherichia
coli BLEE, Neumonía asociada a ventilador con traqueobronquitis severa por Enterobacter cloacae,
colonización por Pseudomona aeuroginosa de vía aérea inferior. Tratamiento ciprofloxacino, claritromicina,
anfotericina, vancomicina, amikacina intraluminal. Se suspende meropenem.
18 julio. Hemodinámicamente estable, edema de extremidades superiores y facial. Murmullo vesicular
disminuido en base derecha. Abdomen blando, adecuada peristalsis. Continúa febril. Se suspende
anfotericina, por relación de pico de pico febril y administración del mismo. Se inicia voriconazol. Se
suspende amlodipino. Cardiología: corazón estructural y funcionalmente sano.
20 julio Se completa esquema con claritromicina y ciprofloxacino. Adecuada tolerancia dieta líquida.
Afebril, sin datos de respuesta inflamatoria sistémica. Tranquilo, funciones mentales preservadas, sin
movimientos anormales.
21 julio. Adecuada tolerancia a la vía oral. Afebril. Presenta episodio de confusión de predominio nocturno.
Se suspende hidralazina y metoprolol. Se indica dieta polimérica.
23 julio. Persiste con fiebre en forma intermitente de predominio vespertino, no mayor a 39ºC, se acompaña
de piloerección y diaforesis. Se agrega ictericia, dolor en hipocondrio derecho, peristalsis disminuida y
drenaje biliar por SNG. Completa esquema con vancomicina. Se suspende voriconazol y amikacina
intraluminal.
29 julio. Ictericia, dolor y fiebre, con disminución del estado de conciencia.
31 julio. Obnubilación con tendencia a la somnolencia. Edema de miembros pélvicos. Control parcial de
curva térmica así como de manifestaciones sistémicas de infección. . Valoración por cirugía de trasplantes.
US lito a nivel del colédoco con dilatación secundaria se sugiere realización de Colangioresonancia
02 agosto. Persiste con síndrome confusional agudo, presenta alteraciones ciclo sueño vigilia y
obnubilación. Repunta con alzas terminas de 38.5 ºC. Infectología: presenta datos de respuesta
inflamatoria sistémica, sin datos de bajo gasto. Urocultivo posiitivo con identificación de Klebsiella
pneumoniae BLEE con más de 100,000 UFC.
3 agosto. TA 100/60, FC 120x’ FR 36x’. temp 37.5oC. orientado, bradilalia, juicio, memoria, abstracción
conservados. Discalculia, cooperador. Periodos de somnolencia. Presenta polipnea, con hipoxemia, que
responde a oxigeno suplementario.
4 agosto. Periodos de somnolencia e irritabilidad. Hiperpigmentación generalizada y progresiva con
descamación.
6 agosto Periodos de somnolencia. Bradilalia. Edema distal en extremidades. Edema labial. Ictericia en
escleróticas. Piel engrosada e hiperqueratósica. Dolor urente planta pie izquierdo. Se indica gabapentina.
Toxicología solicita determinación de metales pesados
7 agosto dieta elemental con adecuada tolerancia. Hiperpigmentación con descamación generalizada,
edema generalizado de predominio distal en las cuatro extremidades. Fluctuaciones en estado de
conciencia, con tendencia a la somnolencia. Disminución murmullo vesicular basal bilateral. Pico febril 38.3
oC. Balance negativo 1200 ml. Infectología: persistencia de fiebre durante su hospitalización. Frotis de
sangre periférica y gota gruesa imágenes parasitarias dentro de eritrocitos y fuera de los mismos, probable
malaria complicada. Salud mental: disminuye dosis de risperidona. Fenitoína 7mgkgdia, levetiracetam
34mgkgdia,gabapentina 4.2mgkgdia, imipramina, risperidona, amikacina 15mgkgdi, neomicina, lactulosa,
benzoato de sodio 22 mgkgdia, ácido ursodesoxicólico.
8 agosto deterioro del estado de conciencia, con falla respiratoria, se realiza intubación endotraqueal y
posteriormente presenta evento de paro cardiorrespiratorio sin respuesta a maniobras de reanimación
avanzada
EXAMENES DE LABORATORIO Y GABINETE
LEUCOCITOS
HEMOGLOBINA
HCTO
NEUTRÓFILOS
LINFOCITOS
MONOCITOS
PLAQUETAS
11.06.14
2.03 mm3
16.5 g/dl
49.8 %
46.7 %
42.3%
10.2 %
91,000 mm3
13.06.14
3.3 mm3
14 g/dl
41 %
49 %
37 %
14 %
89,000 mm3
22.06.14
17.15 mm3
10.3 g/dl
28.8 %
82%
7.%
8.5%
279,000 mm3
23.06.14
14.2 mm3
9.1 g/dl
24.9%
80%
8.8%
9%
317,000 mm3
24.06.14
11.8 mm3
8.4 g/dl
23.9%
79%
8.5%
10.3%
306,000 mm3
25.06.14
14.5 mm3
12,5 g/dl
35%
89.9%
2.7%
5.6%
262,000 mm3
27.06.14
17.6 mm3
9.1 g/dl
26.7%
85.9%
6.2%
7.3%
427,000 mm3
01.07.14
14.5 mm3
11.9 g/dl
34.9%
87.7%
7%
5.2%
397,000 mm3
06.07.14
17.02 mm3
13.5 g/dl
40.6%
61.1%
29,6%
8%
238,000 mm3
12.07.14
20.4 mm3
11 g/dl
32.8 %
87.8%
6.7%
5.4%
222,000 mm3
14.07.14
17.6 mm3
9.9 g/dl
29.4%
88.7%
5.5%
5.4%
203,000 mm3
17.07.14
12.6 mm3
8 g/dl
23.5%
85.4%
6%
6.3%
169,000 mm3
23.07.14
7.3 mm3
7 g/dl
20.5%
71.1%
19.%%
7.5%
204,000 mm3
28.07.14
5,5 mm3
8.1 g/dl
24.8%
48%
32%
17.6%
282,000 mm3
30.07.14
6.1 mm3
8.2 g/dl
25.2%
36.9%
42.9%
17.3%
223,000 mm3
3.08.14
7.3 mm3
7.7 g/dl
23.7%
42%
41%
15%
233,000 mm3
5.08.14
5.2 mm3
10.1 g/dl
30%
50%
27%
20%
243,000 mm33
8.08.14
11.7 mm3
10.9 g/dl
34%
91%
6.3%
1.2%
218,000 mm3
Gluc
urea
Cr
Na
K
Ca
AST
ALT
BT
BD
BI
22.06.14
66 mg/dl
207
mg/dl
6.4
mg/dl
136
mmol/L
4.5
mmo/L
56UI/L
115
UI/L
0.93
mg/dl
.65
mg/dl
0.28
mg/dl
23.06.14
10
228
mg/dl
5.8
mg/dl
123
mmol/L
4.6
mmol/L
25.06.14
119mg/dl
224
mg/dl
5.9
mg/dl
133
mmol/L
4.3
mmol/L
28.06.14
142 mgdl
202
mgdl
6.8 mgdl
135 mmol/l
3.5
mmol/l
30.06.14
144 mgdl
163
mgdl
4.4 mgdl
137 mmol/l
3.1
mmol/l
3.07.14
170 mgdl
145
mgdl
2 mgdl
143 mmol/l
3.7
mmol/l
6.07.14
299 mgdl
24
mgdl
.36 mgdl
136 mmol/l
6
mmol/l
12.07.14
164 mgdl
66
mgdl
0.4 mgdl
138mmol/l
2.9
mmol/l
14.0714
156mgdl
58
mgdl
.4 mgdl
147 mmol/l
3.8
mmol/l
8.9
mmol/l
12 0ui/l
21.07.14
88 mgdl
18
mgdl
0.26
mgdl
130 mmol/l
5.1
mmol/l
7.4
mmol/l
25.07.14
110 mgdl
22
mgdl
0.3 mgdl
142 mmol/l
3.9
mmol/l
113
mmol l
30.07.14
101mgdl
26
mgdg
0.3mgdl
3.08.14
76 mgdl
4.5
mgdl
0.12
mgdl
8.07.14
89 mgdl
27
mgdl
0.23
mgdl
9.1
mg/dl
4.3
mmol/l
8.3
mmol/l
alb
glob
4.8 g/dl
2.32
g/dl
2.6 g/dl
1.3
1.5
0.2
330 ui/l
1.15
0.8
0.2
5.6
3.1
2.5
228 ui/l
282 ui/l
3.17
2.98
0.19
4.5
2.3
2.2
166 ui/l
110 ui/l
7.1
6.9
0.27
9.3
8.7
0.4
15
13.3
1.77
13.9
13.7
0.2
210 ui/l
147 mmol/l
Prot
308 ui/l
DHL
PCR
FA
111
UI/L
698
241
146
mg/l
99mg/l
Ph
pCO2
PO2
Lact
HCO3
sO2
BE
22.06.14
7.4 mmhg
33 mmhg
39 mmhg
1.3 mmol/L
21.9 mmol/L
75%
-1.6
25.06.14
7.5 mmhg
24 mmhg
68 mmhg
1.1 mmol/l
20 mmol/l
95%
-1.9
01.08.14
7.4
36
130
2.4
23
99
-1.7
Densidad
Ph
Prot
Hb
Gluc
Nitritos
Bact
Eritrocitos
Leu
22.06.14
1.010
5
+++
+++
neg
neg
+++
10-12 XC
15-17 XC
25.06,14
1.020
5
+
neg
neg
neg
++++
10-15 xc
15-20 xc
12.07.14
1.010
6
neg
neg
neg
neg
++
3-5 xc
5-8xc
Amilasa
Lipasa
GGT
Amonio
23.06.14
181 U/L
111 U/L
51 UI/L
35 umol/L
25.06.14
332 u/l
235 U/L
21.07.14
112 u/l
122 u/l
2133 ui/l
30.07.14
98 umol/l
08.7.14
22.06.14
522 ui/l
TP
TTP
>180
>180
23.06.14
8.08.14
ferritina
22
63
101 umol/l
1445 ng/ml
INR
Dímero D
Fibrinógeno
1.3
8780 ng/ml
516 mg/dl
2.3
LCR
Aspecto
Células
Gluc
13.06.14
Agua de roca
22 (monocitos 80%) 108
24.06.14
Agua de roca
0
60
Prot
DHL
110
32
Dengue
IGG
IGM
13.06.14
positivo
positivo
24.06.14
Neg
Neg
70