PROCEDIMIENTOS INVASIVOS Los procedimientos invasivos en

Fecha: 23 de Marzo de 2011
Nombre: Dra. Ana Fuentes Rozalén
R2
Tipo de Sesión: Seminario
PROCEDIMIENTOS INVASIVOS
Los procedimientos invasivos en ginecología ha seguido la evolución
tecnológica de los equipos de ultrasonidos, ya que la mayoría de estos
procedimientos como veremos se realizan bajo supervisión ecográfica.
La principal razón para utilizarlos es evitar técnicas más agresivas, y su
finalidad puede ser tanto diagnóstica como terapéutica o paliativa. La vía
más empleada es la transvaginal.
Las ventajas son numerosas: facilidad de la técnica, rara posibilidad de
lesión de órganos adyacentes, la rapidez de aplicación y el bajo coste. Los
riesgos son raros e incluyen hemorragia, infecciones, lesión inadvertida de
órganos y en caso de gestación abortos.
Las vías de abordaje pueden ser transcutánea (transabdominal) o
transvaginal. Como cualquier procedimiento quirúrgico, estas técnicas se
llevarán a cabo bajo la máxima asepsia.
En caso de punciones ecoguiadas se utilizarán ecógrafos de alta
resolución, una aguja lo más fina posible según el motivo de punción.
Tras finalizar, se deben observar las estructuras vecinas pélvicas y el
fondo de saco de Douglas durante unos minutos. Suelen ser técnicas
ambulatorias.
PUNCIÓN- ASPIRACIÓN DE QUISTES DE OVARIO
Ante un quiste simple de ovario caben diferentes abordajes terapéuticos:
seguimiento ecográfico 1-3 meses, punción- aspiración con aguja fina, o
resección quirúrgica.
El método quirúrgico de elección para tratar los quistes de ovario
persistentes es la laparoscopia. Sin embargo, el hecho de ser una técnica
costosa, que requiere un entrenamiento y que no está exenta de
complicaciones, como toda cirugía, hace que nos planteemos alternativas a
este tipo de tratamiento.
Los avances en la aspiración de ovocitos en las técnicas de reproducción
asistida mediante punción transvaginal ecoguiada y de manera ambulatoria,
ha hecho que se pueda empezar a aplicar también esta técnica en quistes de
ovario en los que se tiene la certeza de su benignidad.
Existen una serie de controversias con respecto a la punción ecoguiada
de los quistes de ovario. En primer lugar la posibilidad de diseminación de
células malignas, algo que ofrece pocas dudas cuando se trata de quistes
con características claramente benignas y en mujeres jóvenes. Otro aspecto
a tener en cuenta es la recurrencia, al no extirpar la cápsula del quiste. Es
más probable la recidiva a mayor tamaño del quiste y edad de la paciente.
Un caso especial lo constituyen los quistes endometriósicos, que en general
se tiende a evitar su punción.
Con la paciente en posición ginecológica, se coloca un espéculo y se
realiza antisepsia vaginal. Podriamos administrar anestesia local. Retiramos
el espéculo e introducimos el transductor vaginal con la guía para punción.
Se introduce la aguja a través de la guía y se realiza la punción del quiste.
Podemos ver en la imagen la aguja de punción ya que es ecorefringente.
Para evitar que el ovario se mueva y se aleje de la aguja, se debe colocar
primero la aguja en la superficie del ovario y luego presionar de manera
rápida y firme e introducir la aguja en el quiste. También un ayudante
puede presionar en la fosa iliaca para fijar las estructuras pelvianas.
La punción acaba cuando el quiste desaparece en la imagen ecográfica.
Se debe enviar el material para estudio anatomopatológico.
Por lo tanto, se puede concluir que la aspiración ecoguiada de quistes
de ovario es una estrategia ambulatoria sencilla para el alivio inmediato del
dolor, y para el tratamiento efectivo definitivo en la mayoría de los casos,
que resulta bien tolerada por la paciente. Los criterios importantes para la
selección de las pacientes son la localización del quiste, la morfología por
ecografía (carácterísticas benignas) y la edad de la paciente.
DRENAJE DE ABSCESOS PELVICOS
Los abscesos pélvicos son una compilación secundaria a múltiples
cuadros clínicos de etiología infecciosa e inflamatoria tanto de origen
ginecológico como digestivo. Pueden ser el resultado de complicaciones de
la cirugía ginecológica o por episodios de infección en el aparato genital
femenino (EIP). Pero también el resultado de patología quirúrgica no
ginecológica como apendicitis o diverticulitis. La etiología es
polimicrobiana en la mayoría de los casos, pero con una alta prevalencia de
anaerobios.
Los síntomas más frecuentes de un absceso pélvico son dolor abdominal,
diarrea por irritación intestinal y síntomas miccionales por compresión.
El diagnóstico puede realizarse en numerosas ocasiones solamente con
una ecografía transvaginal, pero a veces es necesario realizar una RMN o
más preferible un TC, incluso laparoscopia.
El absceso pélvico precisa tratamiento hospitalario por el riesgo de rotura
y sepsis. Se deben emplear antibióticos de amplio espectro que cubran
anaerobios. La utilización de estos esquemas antibióticos ha llevado a un
descenso en la cirugía extirpadora. Pero en algunas ocasiones, en caso de
no respuesta o cuando el absceso es de gran tamaño, se deberá realizar
drenaje del mismo, bien por vía transvaginal o laparoscópica. El
tratamiento quirúrgico de los abscesos se reserva para los casos de rotura,
persistencia del absceso tras el tratamiento médico adecuado, abscesos
mayores de 6 cm, o formaciones fluctuantes adyacentes al saco de Douglas
que son fácilmente accesibles por vía vaginal.
Drenaje de abscesos pélvicos via laparoscópica.
La vía laparoscópica ha desbancado a la vía laparotómica en relación a
este tipo de procedimientos.
La laparoscopia, a parte de considerarse un método terapéutico, brinda la
posibilidad de realizar un diagnóstico correcto, incluso desde el punto de
vista microbiológico, por medio de la toma de muestras. Permite drenar
colecciones, extraer exudados y liberar adherencias.
Se realiza mediante anestesia general usando un trócar transumbilical y
dos o más trócares suprapúbicos.
Se deben liberar las posibles adherencias existentes para poder exponer
con mayor facilidad la colección. Una vez diagnosticada por visualización
directa se procederá a su aspiración enviando una muestra para cultivo.
Mientras se esta aspirando, se recomienda la colocación de la paciente en
posición de Trendelemburg para disminuir el riesgo de diseminación a la
parte alta del abdomen. Se debe realizar siempre lavado peritoneal, hasta
que el líquido sea totalmente claro. En caso de abscesos tuboováricos, se
debe intentar conservar el ovario. En algunos casos, cuando el absceso es
de larga evolución puede aparecer como una tumoración densa y el ovario
y la trompa estar pegados entre sí. En estos casos puede ser necesaria la
anexectomía por la dificultad de la aspiración conservadora de la colección.
Es importante destacar que este proceso debe hacerse bajo cobertura
antibiótica endovenosa como tratamiento complementario al quirúrgico.
Colpotomía posterior para el drenaje de abscesos pélvicos
Se puede considerar esta técnica cuando el absceso está en línea media,
adyacente al fondo de saco de Douglas o cuando produce la disección del
fondo de saco recto vaginal.
Con la paciente en posición de litotomía y bajo anestesia general, se
tracciona el cerviz y se realiza una incisión en el fórnix posterior
abombado. Se realiza el drenaje del absceso y se puede dejar un Penrose
durante unas horas.
No es recomendable esta técnica cuando el absceso no está en línea
media, para evitar la lesión de algún órgano como el intestino. La ecografía
ayuda en la precisión de la ubicación del absceso.
Como complicaciones de esta vía cabe destacar el avance de la infección
tras el drenaje precisando histerectomia,y raramente produciendo sepsis
peritoneal.
Técnicas de radiología intervencionista.
Con las nuevas técnicas de radiología intervencionista, cada día son mas
los casos que se drenan con control ecográfico, y están más en desuso las
técnicas quirúrgicas para estos casos. Muchos autores defienden el drenaje
percutáneo de los abscesos abdominales y pélvicos con guía de imagen
como primera opción cuando se deben emplear técnicas invasivas.
Como complicaciones que se pueden producir podemos mencionar la
salida accidental del catéter, sangrado, lesión de nervios u órganos
pélvicos, dolor con intolerancia del paciente, etc pero esto en muy contados
casos.
Las ventajas de esta técnica sobre las técnicas quirúrgicas incluyen la no
necesidad de anestesia general, la menor morbimortalidad y estancia
hospitalaria, … y como inconvenientes la necesidad de un equipo
entrenado y la disponibilidad de medios para realizarlo.
Esta técnica permite una excelente visualización del absceso y su relación
con estructuras vecinas. Suele ser bien tolerado por el paciente.
Drenaje percutáneo de abscesos guiado por TC
Previa esterilización y administración de anestésico local y bajo cobertura
antibiótica se escoge una vía segura de acceso a la piel guiados por TC o
ecografía para evitar dañar vísceras o contaminación peritoneal. En el caso
de los abscesos pélvicos el acceso se puede realizar a nivel transglúteo.
Se realiza una pequeña incisión a través de la piel y se coloca un catéter
de entre 8 y 14 F. Se comienza con el drenaje y es importante tener en
cuenta que se debe evacuar completamente la colección, si no es así se
debe mantener el drenaje hasta que sea improductivo.
Durante el procedimiento es importante la irrigación con suero salino
porque fluidifica el material que puede ser espeso y asegura que la luz del
drenaje se mantenga permeable.
Drenaje de abscesos pélvicos vía endovaginal o transrectal ecoguiada.
Las sondas de ultrasonido se han modificado para permitir la
colocación del catéter en una ranura de la sonda. El drenaje con la sonda
transvaginal se puede realizar vía transvaginal o transrectal.
Se emplean previo al drenaje antibióticos de amplio espectro. Se utiliza
sedación intravenosa, por ejemplo con midazolam y fentanilo.
Se utiliza un transductor endovaginal y material especial para la punción.
Con el paciente en posición ginecológica, se localiza el absceso con la
sonda. Una vez localizada la colección se inserta la guía con una aguja de
18 G para realizar la punción mediante control ecográfico. En el abordaje
transvaginal la sonda debe pasar a través de vagina, fornix vaginal, fascia
útero vaginal y peritoneo. Se aspira el contenido de la colección y se remite
para estudio microbiológico.
A través de la sonda se coloca una guía rígida y se retira la sonda con la
aguja. Mediante fluoroscopia cn contraste yodado se comprueba la
situación de la guía y se instaura un catéter de calibre entre 8 y 22 F. se
realizan a través del catéter irrigaciones periódicas de suero fisiológico
cada 6-8 horas. Se retirará el catéter cuando mejore la situación clínica del
paciente, el material que sale sea escaso, o tras comprobar la desaparición
ecográfica de la colección.
A los 5-7 días se debe realizar un control de imagen para descartar
recidiva.
EXTRACCIÓN DE DISPOSITIVOS INTRAUTERINOS
Debido a la amplia utilización del DIU como método anticonceptivo, éste
o fragmentos del mismo constituyen el tipo de cuerpo extraño más
frecuentemente encontrado en la cavidad uterina; bien de manera casual
cuando la paciente acude a la consulta por otro motivo, o bien en caso en
los que en una mujer portadora de DIU no se puede extraer o encontrar
cuando realizamos la exploración con espéculo.
Generalmente, se puede extraer mediante un histeroscopio diagnóstico
sin que sea necesaria la dilatación cervical ni la anestesia. En contadas
ocasiones, si esta incrustado en el espesor miometrial habrá que recurrir al
histeroscopio quirúrgico. Excepcionalmente, deberemos recurrir a la
laparoscopia, sobre todo en casos de migración del DIU en la cavidad
abdominal.
Cuando el hilo-guía de un DIU no es visible en la exploración y se desea
extraer, deberemos realizar una ecografía para comprobar que se encuentra
insertado en la cavidad. Si es así, se podría extraer a ciegas mediante una
legra o una pinza, pero este método no siempre es efectivo. Es en estos
casos cuando estaría indicada la realización de una histeroscopia.
Mediante histeroscopia diagnóstica, una vez visualizado se agarra con la
pinza y se extrae.
Si no se puede extraer con facilidad porque está enclavado en el miometrio,
estaría indicada la histeroscopia quirúrgica en la que las pinzas de agarre
están más fijas y donde se puede simultanear con la laparoscopia para
diagnosticar y tratar posibles laceraciones uterinas.
En algunos casos, cuando el DIU queda incrustado en el miometrio, se
produce una migración progresiva del mismo hacia la cavidad pelviana. La
radiografía abdominopélvica es un buen método para el diagnóstico de DIU
intraabdominal, y en contadas ocasiones se requiere la realización de un
TC. En este caso, el tratamiento más adecuado, es la extracción del DIU
mediante laparoscopia, principalmente por el peligro de la formación de
adherencias, o de daño de los órganos adyacentes. La facilidad para
extraerlo depende de la experiencia del laparoscopista y del grado de unión
del DIU a las estructuras peritoneales. En muy raras ocasiones se debe
hacer una conversión a cirugía laparotómica para extraer el dispositivo.
En caso de DIU y gestación si se decide extraer, parece más segura la
extracción con histeroscopio que a ciegas, sobre todo si el corion está en la
misma cara endometrial que el DIU; teniendo en cuenta que siempre existe
la posibilidad de desgarrar el saco y producir un aborto.