Salud Pública y Familia: Educación de la afectividad, de la
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Jokin de Irala Salud Pública y Familia: Educación de la afectividad, de la sexualidad y educación del carácter Jokin de Irala Introducción Los adolescentes pueden vivir peligrosamente, y, en la actualidad, la sociedad les brinda muchas oportunidades para hacerlo. Como consecuencia, nos encontramos ante una ola de borracheras juveniles, enfermedades mentales inducidas por drogas como la marihuana, e infecciones de transmisión sexual, por mencionar solamente tres de los excesos a los que los jóvenes pueden verse involucrados. Obviamente estos problemas de salud pública afectan directamente a la vida familiar. Al contemplar la familia desde la perspectiva de estos problemas de Salud Pública, se observan varios enfoques que constituyen riesgos para la familia: • La progresiva pérdida de la “patria potestad” ante problemas que afectan a los adolescentes. • Los riesgos de la sexualidad fuera del matrimonio donde no existe la situación de mutua monogamia con compromiso estable propio del matrimonio. • La presencia de campañas preventivas sobre la llamada “salud sexual” que tienen un enfoque poblacional indiscriminado que no se dirige a la mayoría de la población que se encuentra en situaciones de riesgo nulo. Esta mayoría vive en monogamia mutua o no tiene relaciones sexuales y sería muy lógico hacer hincapié en que debe, por su bien, mantenerse en uno de estos estilos de vida. Se echan en falta mensajes que afirmen que ciertos estilos de vida son más adecuados desde el punto de vista de la Salud Pública. Es frecuente el argumento de que este tipo de mensaje puede resultar ofensivo para quienes no los han elegido. Pero, en realidad, es compatible dar prioridad a mensajes dirigidos al beneficio de la mayoría de la población a la vez que se evite estigmatizar o faltar al respeto a quienes eligen otros estilos de vida. Por el contrario, sería discriminatorio para gran parte de la población, no informarles sobre los comportamientos que son más beneficiosos. Por ejemplo, sería un grave perjuicio para la población general no hacer campañas contundentes en contra del consumo de marihuana por miedo a “ofender” o “estigmatizar” a una minoría de consumidores. Lo que hay que hacer en todo caso es diseñar bien dichas campañas para que no provoquen reacciones adversas no deseadas. Otro problema de algunas campañas que se centran en consejos para personas que han elegido estilos de vida arriesgados es que no concuerdan con lo que padres y madres quisieran que se transmita a sus hijos desde unas http://www.unav.es/preventiva/sexualidad_fertilidad Página 1 de 9 Jokin de Irala autoridades que están administrando los recursos de todos. Este problema se agrava cuando, como veremos a continuación, algunos consejos oficiales constituyen un auténtico riesgo para la salud de muchos jóvenes. Siguiendo esta línea de actuación de algunas autoridades de Salud Pública está la afirmación hecha por algunos científicos de que la educación basada en “solo abstinencia” no funciona1, 2, 3. Pero, ¿estas afirmaciones se fundamentan en datos científicos? ¿Es la abstinencia la mejor elección para los adolescentes, y deberíamos hacer todo lo posible por persuadirles de que se abstengan de la experimentación sexual? ¿O es una meta inalcanzable para la mayoría de los jóvenes, basada en ideales sobre el amor y el sexo que son simplemente un residuo de épocas pasadas? ¿Hacemos todo lo posible cuando decimos que “está bien no mantener relaciones sexuales”, y, luego, nos pasamos el día explicando a los jóvenes cómo “protegerse” si lo hacen? Estas cuestiones reflejan dos modos de enfocar la educación de los más jóvenes sobre la afectividad y la sexualidad que, actualmente, parecen estar en conflicto frontal, sobre todo en Estados Unidos, donde el futuro de la financiación gubernamental para los programas de “sólo abstinencia” pende de un hilo. Como consecuencia, las conclusiones de las investigaciones del entorno, muy politizadas, pueden ser críticas. Dos estudios publicados recientemente sobre el programa de “sólo abstinencia” en Estados Unidos han dado lugar a una serie de titulares que manifiestan que “la educación en la abstinencia no funciona”. El más reciente de los dos4, publicado en la influyente revista British Medical Journal, es el realizado por un grupo de investigadores de la Universidad de Oxford, que revisaron 13 estudios científicos en los que se valoraban los programas de abstinencia. Estos investigadores llegaron a la conclusión de que dichos programas “no eran eficaces”. Los educadores en la abstinencia no deberían desanimarse ante tales resultados. Lo que Kristen Underhill y sus colegas hicieron fue buscar estudios que tratasen sobre el tema de la prevención de la infección por VIH –el punto fundamental en la educación sexual–, y que estuvieran, más o menos, bien diseñados. Sin embargo, dichos estudios constituían una mezcla muy heterogénea, y, aunque los investigadores realizaron un gran trabajo de síntesis del material examinado, sus conclusiones pasaron por alto problemas metodológicos muy serios5. Por ejemplo, ¿cómo comparar programas que oscilan en duración entre 1 sesión y 720 sesiones, o evaluar resultados de forma fiable cuando hay proporciones de abandono del 5% al 45 %? Dados estos problemas, el número total de jóvenes con los que se llevaron a cabo los estudios revisados –15.940– no http://www.unav.es/preventiva/sexualidad_fertilidad Página 2 de 9 Jokin de Irala tiene especial relevancia, aunque se haga referencia a dicho número alto para dotar de más autoridad al análisis, porque no se trata en realidad de un estudio homogéneo de 15.940 personas sino de un conglomerado de estudios diferentes y de relativamente mala calidad. Algunos de los problemas que se han identificado en estos estudios son: - - - ausencia de un análisis por intención de tratar. heterogeneidad de los programas y de los diseños utilizados para valorarlos, lo cual ha dificultado enormemente realizar un metaanálisis. En otras palabras, ha sido imposible obtener un valor cuantitativo válido que pudiera resumir y comparar la eficacia de los programas. los grupos control eran mayoritariamente “grupos que recibieron un trato habitual”, pero esto raramente se definió concretamente y “podían incluir cualquier tipo de programas”. había bastantes datos faltantes, lo cual dificultaba la valoración de la calidad metodológica. solamente 4 ensayos describieron el procedimiento utilizado para generar la secuencia de asignación al grupo control o al grupo intervención y ningún estudio señaló los procedimientos para enmascarar el proceso de aleatorización. A pesar de estas deficiencias, los científicos de Oxford afirman rotundamente que “la evidencia del análisis sugiere que los programas de ‘sólo abstinencia’ que intentan prevenir la infección por VIH no son eficaces”. Y esta afirmación es corroborada por una editorial amiga6 en el BMJ que, con relación a los 13 estudios examinados, considera que son “notablemente consistentes” cuando sugieren que los programas de “sólo abstinencia” no aumentaron ni la abstinencia sexual primaria ni la secundaria. Incluso, los editorialistas van más allá, diciendo que: “En contraste con los programas de ‘sólo abstinencia’, aquéllos otros que promueven el uso de condones reducen enormemente el riesgo de contraer el VIH”. Y, para apoyar dicha afirmación, citan tres artículos, dos de los cuales datan de finales de los 90. El editorial termina argumentando que el dinero no debería ser gastado en programas de “solo abstinencia”, sino más bien en programas que promuevan el uso del condón. Desconozco bajo qué criterios se excluyeron otros trabajos que mostraban lo contrario, antes de realizar estas afirmaciones. Por ejemplo, los resultados de un ensayo que se realizó en Uganda señalaban un aumento en las conductas de riesgo para el VIH en el grupo de intervención, donde se promovía el uso y el suministro del condón7. Y Dicenso y colaboradores8 llevaron a cabo un metaanálisis, en el que se reflejaba que diversos programas, incluidos algunos de centros de planificación familiar, no resultaban muy eficaces ni a la hora de mejorar el uso de los anticonceptivos, ni de posponer el comienzo de relaciones sexuales, ni de evitar los embarazos imprevistos. Pero, entonces, nadie solicitó que se eliminase la financiación de los centros de planificación familiar. http://www.unav.es/preventiva/sexualidad_fertilidad Página 3 de 9 Jokin de Irala A la luz de los problemas con los que se topó el equipo de Oxford, quizás habría sido más prudente decir que no había evidencia de que los 13 programas concretos de “sólo abstinencia” que ellos revisaron hubiesen dado mejores resultados que las alternativas evaluadas. Esto no significa que “la promoción de la abstinencia no funciona”, que es lo que algunos medios están intentando transmitir a la gente. Además, los mismos autores que han valorado los programas de educación sexual que solamente hablan de la abstinencia a los jóvenes publicaron más tarde otra revisión sobre programas que, además de hablar de la abstinencia, daban información sobre la reducción del riesgo recomendando el uso de preservativos en el caso de que los jóvenes no eligieran evitar el riesgo siguiendo el mensaje de la abstinencia. Los programas con estas características suelen llamarse programas de “abstinencia plus” porque añaden la información sobre los preservativos9. Concluyen que: “muchos programas de “abstinencia plus” han logrado reducir comportamientos de riesgo para la infección del VIH tanto a corto como a largo plazo en los jóvenes de países con niveles socio económicos altos. En cualquier caso, la verdadera cuestión no es si esos programas son eficaces o no. Lo que más importa es saber si nos estamos planteando las preguntas correctas con relación a estos programas. ¿Cree alguien, realmente, que es posible cambiar cualquier conducta humana con una docena de clases en la escuela si los padres, en casa, los programas de la televisión, las películas, las revistas para jóvenes, las autoridades sanitarias y educativas, y la sociedad en general, transmiten el mensaje contrario?10 Pensemos en varios problemas de nuestra sociedad como la violencia doméstica, el sexismo, la discriminación, el fracaso escolar, la falta de ejercicio, la comida basura, el problema de la bebida y de la conducción, del tabaco y de otro tipo de drogas. ¿Cambiarían estas conductas una docena de clases impartidas en 2º y 3º de la E.S.O. si en todas partes el mensaje fuese diferente? La pregunta importante sobre estas cuestiones es “cómo” podemos transmitir los mensajes correctos, y no “si” deberíamos transmitirlos. Si una docena de programas cuya finalidad es prevenir la violencia doméstica no tienen éxito, sería un gran error concluir que “la educación contra la violencia no es eficaz”. Dado que esos programas concretos han fallado, lo que tendríamos que pensar, más bien, es en la manera de hacerlo mejor, o, al menos, en cómo podríamos conseguir que dichos programas tuviesen éxito. No olvidemos que muchos programas anti-tabaco tienen poco éxito, y, sin embargo, nadie duda que debemos prevenir el tabaquismo en los jóvenes. ¿Esperamos, realmente, que la “promoción de la abstinencia” a lo largo de unas http://www.unav.es/preventiva/sexualidad_fertilidad Página 4 de 9 Jokin de Irala pocas clases pueda resultar eficaz en una sociedad en la que los medios de comunicación están transmitiendo exactamente el mensaje contrario? La cuestión es: ¿creemos, realmente, que la abstinencia es una buena elección para nuestros jóvenes, y queremos, realmente, fomentar la abstinencia? No soy, necesariamente, un defensor de los programas de “sólo abstinencia”. Al menos, no para los adolescentes mayores. Personalmente, creo que la verdad es lo mejor que podemos dar a nuestros jóvenes para ayudarles a que elijan mejor y de manera más saludable. Pero deberíamos fortalecerlos también para que puedan hacer las mejores elecciones, y, en lo que se refiere a cualquier conducta, la educación del carácter es fundamental. No podemos limitarnos a darles información y eslóganes; debemos ayudarles a interiorizar los buenos valores, así como a desarrollar las aptitudes, o las costumbres, que se corresponden con éstos. Y esto no se logra contando solamente con programas escolares más o menos sencillos. Siempre es mejor “evitar riesgos” que “reducir riesgos”, y los mensajes deberían adecuarse a los grupos específicos a los que van dirigidos. Existe una evidencia epidemiológica firme en favor de la estrategia de prevención ABC (Abstinencia, Basarse en la fidelidad, y uso del Condón). Sin embargo, es preciso recordar a los jóvenes que la abstinencia y la monogamia mutua son mejores para evitar el riesgo, mientras que los condones pueden reducir, aunque nunca eliminar del todo, el riesgo en aquellas personas que eligen no evitar riesgos con “A” y “B”. Un documento de consenso publicado por The Lancet en 200411 hacía hincapié en la importancia de priorizar mensajes de llamamiento a posponer el debut sexual en los jóvenes, o a la vuelta a la abstinencia para los que mantenían relaciones esporádicas. Para los adultos con relaciones sexuales, el consenso priorizaba el mensaje de la monogamia mutua. Y, para aquellos que elegían no aceptar “A” ni “B”, el documento señalaba que se les debía informar de que, con la opción “C”, se reducía el riesgo de infección, aunque nunca se eliminaba totalmente. Los firmantes del consenso Lancet consideran que no es acertado que las políticas de salud pública den el mismo tipo de prioridad al mensaje recomendando el uso del condón cuando se dirigen a adolescentes que no han empezado a ser sexualmente activos o cuando se dirigen a personas que se dedican al comercio del sexo. No es lógico dar el mismo mensaje de salud pública a estos dos tipos de grupos diana porque nada tienen en común sus estilos de vida. Se debe transmitir toda la verdad, pero los programas llamados de “abstinencia plus”, porque añaden información sobre el preservativo, tienen que estar “centrados en la abstinencia”. Esto quiere decir que no deberían poner la información sobre el condón y la promoción de la abstinencia en el mismo nivel, como si ambas opciones fueran http://www.unav.es/preventiva/sexualidad_fertilidad Página 5 de 9 Jokin de Irala igual de beneficiosas para los jóvenes, porque no son situaciones equivalentes desde el punto de visto del riesgo de una ITS. Hay evidencias que muestran que los programas “centrados en la abstinencia”, que dan prioridad a la abstinencia, son útiles12. Por otro lado, si la promoción del uso del condón, que busca reducir un riesgo, no se lleva a cabo de forma cautelosa, puede fomentar una falsa sensación de seguridad en los jóvenes, así como, paradójicamente, provocar un aumento de las conductas de riesgo y su vulnerabilidad: por ejemplo, incitando a una iniciación sexual a una edad más temprana, o incitando a que tengan un mayor número de parejas sexuales. Este fenómeno se conoce como “compensación de riesgo”13, 14. En ningún país africano se ha conseguido reducir la incidencia del VIH con programas basados exclusivamente en la promoción del condón, mientras que aquellos países que han integrado “A” y “B” en programas nacionales integrales han logrado reducir la incidencia del VIH15. ¿Estamos preparados para transmitir lo que es mejor para nuestros hijos, así como para confiar en su capacidad para tomar la decisión correcta? ¿O deberíamos decidir por ellos, de manera pesimista y condescendiente, que no pueden conseguir evitar riesgos, y que no tienen otra elección que reducir riesgos? Nuestro principal problema consiste en decidir qué queremos transmitir a nuestros jóvenes. Es poco probable que un programa ayude a cambiar las conductas de riesgo, a menos que se dé información verdadera a los jóvenes, y a menos también que se les fortalezca con habilidades necesarias para la vida, como sucede a través de la educación del carácter que les ayuda a ser proactivos en la toma de decisiones en cuestiones vitales. Pero difícilmente podremos conseguirlo si la sociedad en general, y, especialmente, las autoridades educativas y sanitarias no realizan un verdadero esfuerzo para transmitir mensajes coherentes a los grupos específicos a los que van dirigidos, ayudando, de ese modo, a que los padres puedan realizar también su tarea educativa en el hogar. En un estudio epidemiológico realizado en una muestra representativa de 2.726 estudiantes filipinos de 14 a 24 años hemos podido observar los siguientes hechos que indican que ciertos mensajes que provienen de autoridades de un país y del entorno social de los jóvenes, pueden asociarse a un aumento de comportamientos de riesgo16. • La proporción de estudiantes con experiencia sexual era el doble entre quienes opinaban que los preservativos eran 100% eficaces para prevenir la infección por VIH (Odds Ratio: 2,2; IC al 95%: 1,8-2,7). • La proporción de estudiantes con experiencia sexual era el doble entre quienes opinaban que los preservativos eran 100% eficaces para prevenir el embarazo (Odds Ratio: 2; IC al 95%: 1,6-4,2). http://www.unav.es/preventiva/sexualidad_fertilidad Página 6 de 9 Jokin de Irala • La proporción de estudiantes con experiencia sexual era tres veces mayor entre quienes estaban de acuerdo con la afirmación de que es aceptable tener relaciones sexuales “solamente para pasárselo bien” (Odds Ratio: 3,3; IC al 95%: 2,6-4,2). • Finalmente, la proporción de estudiantes con experiencia sexual era también mayor entre quienes no estaban de acuerdo con la afirmación de que “ver pornografía debería evitarse” (Odds Ratio: 1,8; IC al 95%: 1,5-2,1), y entre quienes no estaban de acuerdo con la afirmación de que “la masturbación debería evitarse” (Odds Ratio: 1,4; IC al 95%: 1,2-1,7). En este mismo estudio, los jóvenes valoraban mejor a sus padres que a los amigos, educadores o los medios de comunicación, como fuentes preferidas para hablar de cuestiones relacionadas con el amor y la sexualidad si bien la frecuencia con la que afirmaban utilizar esta fuente solamente se situaba en tercer lugar después de “las amistades” e “internet”. Alrededor del 90% de chicos y chicas del estudio afirmaban que querían que se les ayudase más a “controlar sus sentimientos”. Alrededor del 70% de chicos y chicas afirmaban querer más ayuda para saber controlar su “energía, impulso sexual”, mientras que aproximadamente el 85% de los jóvenes también querían saber más sobre cómo distinguir entre deseo, atracción sexual y amor. La proporción de jóvenes que querían saber más de las cuestionas más biológicas sobre sexualidad humana era significativamente menor16. Según este estudio, padres y madres pueden y deben abordar con sus hijos estos aspectos que tienen más que ver con la educación del carácter porque los hijos lo desean y lo necesitan. Pero a veces los padres no se sienten capacitados para realizar esta tarea. Es verdad que cada época tiene sus propios retos educativos. El abordaje y enfoque de algunas cuestiones, por ser novedosas para padres y madres, pueden resultar más complicados sin el consejo de expertos. Los padres tienen la apasionante y gran responsabilidad de acompañar a sus hijos en el camino hacia la edad adulta que se caracteriza por administrar con sabiduría la libertad y la responsabilidad. Pero difícilmente podrán acometer esta labor sin preocuparse de formarse e informarse cada día. Las escuelas de padres, asociaciones familiares tienen esta función además de constituir excelentes “redes de apoyo”, que no “burbujas”, donde cada matrimonio puede aprender de los éxitos de otros pero también compartir con otros sus propios éxitos educativos. Además, al comprobar que el entorno social influye tanto en los jóvenes, será muy necesario que los padres utilicen con frecuencia los medios democráticos que existen a su alcance para hacer valer el derecho de los menores a ser protegidos de ciertos mensajes engañosos y peligrosos para su salud. A veces, se tratará simplemente de hacer cumplir las leyes ya existentes como la ley de protección del menor frente a la exposición de los menores a imágenes pornográficas en http://www.unav.es/preventiva/sexualidad_fertilidad Página 7 de 9 Jokin de Irala quioscos y librerías; otras, podrá surtir efecto la protesta y el boicot como por ejemplo frente a ciertos programas que ofenden los sentimientos y convicciones de gran parte de la población. También se pueden promover leyes inexistentes y, cuando haga falta, llevar a tribunales a quienes atentan contra la patria potestad o contra la integridad física o psicológica de los menores. Los padres son parte fundamental de la solución de estos problemas. Nadie debería pretender sustituirlos en esta labor. La preparación de los jóvenes para el amor, es decir, la educación de la afectividad y de la sexualidad de los menores, se beneficiará sin duda de la creciente formación de padres y madres, responsables primordiales de esta labor educativa. Pero esta tarea es más complicada si no existe un mensaje coherente e integrado en el entorno social de los jóvenes. Las autoridades como las sanitarias y las educativas, los responsables culturales y del ocio audiovisual, los medios de comunicación inciden directamente en los jóvenes y pueden acabar transmitiendo mensajes perjudiciales y contrarios a los intereses de jóvenes y padres. Es preciso trabajar en democracia para que sea posible lograr la máxima coherencia posible entre todas estas fuentes que afectan al futuro de la juventud. http://www.unav.es/preventiva/sexualidad_fertilidad Página 8 de 9 Jokin de Irala REFERENCIAS (1) Mathematica Policy Research Inc. Impacts of Four Title V, Section 510 Abstinence Education programs. Final report. 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