Infección grave de piel y tejidos blandos
Anuncio
Actualización en infección grave de piel y tejidos blandos Dra Cristina Sarriá Cepeda S. Medicina Interna Infecciosas Hospital de la Princesa 25 Febrero 2011 Infección grave de piel y tejidos blandos (IGPTBs) • Necesidad de hospitalización • Infección que afecta a tejidos blandos que requiere cirugía (ej; infecciones necrotizantes, abscesos mayores, heridas profundas) • Aquellas infecciones que ocurren en pacientes con algún grado de inmunodepresión Índice - IGPTBs • Aproximación clínica • Resistencias antibióticas • Antibioterapia – Viejos antibióticos – Nuevos antibióticos • Tratamiento – S. aureus resistente a meticilina – Tratamiento empírico IGPTBs Clasificación clínica • Primarias – Sin necrosis • • • • Impétigo Erisipela Celulitis Piomiositis – Con necrosis • Microbiología – Staphylococcus aureus – Streptococcus pyogenes – Streptococcus BCG • Celulitis necrosante • Fascitis necrosante • Mionecrosis Rev Esp Quimioterap 2006; 19: 378-394 Clasificación clínica • Secundarias a lesiones previas – Mordeduras – Infección herida quirúrgica – Infecciones pie diabético – Infección úlceras por presión • Microbiología – Flora mixta • Cocos Gram + • Bacilos Gram – • anaerobios Fisiopatología • Extensión local – Toxinas bacterianas – Mediadores inflamatorios del huésped • Diseminación sistémica – Bacteriemia – Toxinas bacterianas PVL Alfa hemolisina Superantígenos (TSST_1) Aproximación clínica • • Determinar • Profundidad • Necrosis • Afectación sistémica • Factores riesgo Tomar Cultivos • REQUIERE ACTUACIÓN RÁPIDA aspiración • Tto antibiótico empírico • Necesidad • Hospitalización • Cirugía • Necrosis • profundas Erisipela en paciente con cáncer de mama Celulitis por S. pyogenes Celulitis por S. aureus Extensión a planos profundos • • • • Fiebre alta, estado séptico Dolor hipersensibilidad de partes blandas, aún en ausencia de inflamación Edema con ampollas purpúricas, equimosis y anestesia cutánea Piel friable de color marrón morado negro (trombosis extensa de los vasos sanguíneos) Fascitis necrosante Tipo 2: S. pyogenes o S aureus Fascitis necrosante Urgencia quirúrgica Mionecrosis o Gangrena gaseosa Etilogía -C perfringes 80%- postQ - C. septicum – espontánea Clínica 1º Dolor súbito intensidad progresiva limitado zona afectada 2º Lesión local piel tensa, fría, pálida con áreas azuladas exudado acuoso/hemorrágico olor dulzón 3º Gas local Mionecrosis espontánea en cáncer de colón Gangrena estreptocócica • • • • Edema muscular Síndrome compartimental Déficit motor y sensitivo Inflamación fascia, tejido subcutáneo y piel • Repercusión sistémica • Shock tóxico Ecografía: Fascitis necrosante y absceso en la profundidad del músculo soleo por S.aureus RNM Celulitis y miositis S. aureus – Resistencias en España x 20 P < 0,0001 Enf Infect Microbiol Clin 2008;26:269 S. Aureus resistente a la meticilina de la comunidad (SARM-C) • • • • • Brotes: deportes de contacto, equipos fútbol, ADVPs, ejército Trasmisión persona-persona; animales-persona Clone USA 300 PVL- citotoxina Suele ser sensible a fluorquinolonas, clindamicina, cotrimoxazol, tetraciclinas Infecciones necrotizantes de la piel Fascitis necrosante Sindrome Waterhouse–Friderichsen SARM-C en España • Epidemiología – No datos poblacionales – Frecuencia 1.5-10% de los SARM – 13.2% de IPTBS por S. aureus en niños en urgencias hospital – FR: – Población sudamericana:5869%; – Mas frecuente en niños • • • Clínica – Frecuente forúnculos y abscesos – Fascitis necrosante Genotipo ST8, PVL+ Resistencias: tetraciclinas y doxiciclina, ac. fusídico Clin Microbiol Infect 2010;16:74 Clin Microbiol Infect 2008;;14:377 Enf Infec Microbiol Clin 2008;26 suppl 13 :19-24 Diag Microbiol Infect Dis 2008;61:143 Aumento de las resistencias del S.aureus vancomicina % aislados S. aureus SARM SAMS 60 46% 50 40 30 20 10 0 0,75 1 1,5 2 CMI (mg/L) SARM estudio nacional 2006: • E-test: CMI >1 mg/L: 97%; CMI 2 mg/L: 46% • Microdilución en caldo: CMI >1 mg/L: 4,5% La CMI a Vancomicina se correlaciona con la mortalidad en las infecciones por SARM Tto empírico con vancomicina Tto empírico inapropiado P<0.04 35 33.8 32.5 29.3 26.7 30 Mortalidad, % 25 20 15 15.8 10 5 0 1.0 1.5 CMI vancomicina, µg/ml 2.0 Soriano A et al. Clin Infect Dis 2000;30:368–373 Resistencias- S. pyogenes/ S. agalactiae EU Antibiótico % Resisten. Infecciones invasivas (A) % Resisten. España Penicilina Cefotaxima Levoflox/Ciproflox Tetraciclina Macrólidos Clindamicina 0 0 0 11.6 5.5 1.2 3 0 30.8* 5-85 14,3-31.8 6.8-10 *bajo nivel FEMS Immunol Med Microbiol 2010;58:389 J Antimicrob Chemoth 2005;56:780 J Antimicrob Chemoth 2000;46:959; AAA2007;51:1228 Antibióticos para IGPTBs Antibiótico espectro bactericida vía FC/FD Inhibe inflamación Aprobada bacteriemia Cloxacilina Gram + +++ iv/vo 4-6 h x* Vancomicina Gram + + i.v 12 h x Clindamicina Gram + +/– iv/vo 6-8 h × CTMX** Gram +/- - iv/vo 12 h x × Doxiciclina** Gram +/- - iv/vo 12 h × *Aumenta la inflamación a dosis bajas; ** No indicados en infección por S. pyogenes La clindamicina atenúa la producción de toxinas y mejora la supervivencia en el modelo experimental de miositis estreptocócica Nuevos antibióticos para IGPTBs espectro Bactericida FC/FD Inhibe inflam. Vol distribu (l/kg) E.A Precio Tto/día Euro Aproba. bacteriemia Daptomicina Gram + +++ 24 h 0.1 + 82* Linezolid Gram + +/– 12 h 0.55 ++ 124 × Quinupristin/ dalfopristin Gram + ++/- 8h - 0.45/0.24 +++ 498** x Tigeciclina Gram +, Gram – +/– 12 h - >10 + 95 × *70-80 Kg 4 mg/Kg; ; **70 Kg Activos frente a cocos gram+ multiresistentes incluyendo S. aureus resistente a meticilina Daptomicina Bloquea la síntesis: ADN ARN Proteinas Peptidoglicano Membrana Citoplasmática + K Straus SK, Hancock REW. Biochim Biophys Acta 2006;1758:1215–1223 Hobbs JK et al. J Antimicrob Chemother 2008;62:1003–1008 Depolarizacion de Membrana Citoplasmática Lesión necrótica de tejidos blandos en ratón tratado con penicilina o daptomicina Tto- penicilina Tto- daptomicina • Inyección de un inóculo elevado de Streptococcus del grupo A (1108 UFC) • Tratamiento con penicilina o daptomicina a las 40 horas de la inoculación Rye AK et al. ECCMID 2008; Poster 1921 Mortin LI, Li T, Van Praagh AD, Zhang S, Zhang XX, Alder JD. Rapid Bactericidal Activity of Daptomycin Against MRSA and MSSA Peritonitis in Mice as Measured with Bioluminescent Bacteria. Antimicrob Agents Chemother. 2007 Feb 16; [Epub ahead of print] En los ensayos en fase III, Daptomicina, Linezolid y tigeciclina fueron al menos tan eficaces como el tto comparador. Pero… La respuesta al tto con Daptomicina fue mas rápida que en el grupo comparador Absceso necrotizante por SARM Ausencia de respuesta al tto con vancomicina Evolución favorable con tto con Daptomicina Respuesta rápida al tto con Daptomicina en paciente con celulitis con extensión a músculo •Paciente 87 años parapléjica Alérgica a betalactámicos. •Ulcera profunda en región trocánterea izquierda con escaso exudado blanquecino. •Doce horas de evolución de fiebre de 39º y eritema MID •Inicia tratamiento con tigeciclina, progresando la inflamación y apreciándose áreas de miositis. •Se modifica el tto a daptomicina mas ciprofloxacino mostrando franca mejoría en 48 horas sin cirugía Linezolid en el tto de las IGPTBs por SARM • Los estudios clínicos en la infección complicada de piel y partes blandas, muestran que - linezolid ha sido más eficaz que vancomicina en casos de infección por SARM - similar a cloxacilina en infecciones por SASM - similar a ampicilina sulbactam en el tratamiento de la infección del pie del diabético - linezolid erradicó S. aureus en un porcentaje mayor que vancomicina en infecciones de la herida quirúrgica S. Aureus resistente a meticilina IGPTBs. Guías españolas 2008 Tipo de infección CMI Vancomicina <1 µg/ml Comentario ≥1.5 µg/ml Leve Clindamicina, Cotrimoxazol o Doxiciclina Drenaje local puede ser suficiente Moderada/ Severa Linezolid o Vancomicina +/Clindamicina Tigeciclina (Polimicrobiana) Drenaje y debridamiento del tejido necrótico Linezolid o Daptomicina +/Clindamicina Tigeciclina (Polimicrobiana) Rev Esp Quimioter 2008;21(4):234-258 Tratamiento empírico IGPTBs Tratamiento empírico de las IGPTBs primarias sin necrosis Infección 1ª elección Alternativa Erisipela Penicilina o Amoxicilina Clindamicina o Amox-Clavul. Celulitis Cloxacilina o Cefazolina Riesgo de SARM o infección grave: Daptomicina/Linezolid Clindamicina o Amox-Clavul Riesgo de SARM o infección grave: Clindamicina/Vancom/CTMX Piomiositis Cloxacilina o Cefazolina Amox-Clavulánico Rev Esp Quimioterap 2006; 19: 378-394 Tratamiento empírico IGPTBs Tratamiento empírico de las IGPTBs primarias con necrosis Infección 1ª elección Alternativa Celulitis necrosantes Fascitis necrosante Gangrena no clostridiana Piperacilina/Tazobactam o Carbapenem+Daptomicina Amikacina+ Metronidazol+ Linezolid o glicopéptido O Tigeciclina Gangrena clostridiana o gaseosa Penicilina+ Clindamicina Clindamicina Rev Esp Quimioterap 2006; 19: 378-394 Conclusiones- IGPTBs • Las IGPTB requieren un diagnóstico y tratamiento precoz, identificando a los pacientes que necesitaran cirugía urgente. • S. aureus, S. pyogenes son los microorganismos mas frecuentes en las infecciones primarias • Han aumentado las resistencias antibióticas a S. aureus, S. pyogenes • Linezolid, daptomicina y tigeciclina son antibióticos activos frente a cocos gram + multirresistentes, adecuados para el tratamiento de las IGPTBs • El tratamiento empírico debe tener en cuenta los patrones de resistencias actuales
