RM V30 N2 (1986) - Nuevos medicamentos

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J.R.Azanza
*/ R.Cuena */A. Rubio j J.M.Honorato
*
Introducción
Farmacocinética
Cefonicid es una nueva cefalosporina, comercializada en
nuestro país recientemente, clasificable dentro de la segunda
generación de esta familia de antibióticos. Dado que
presenta una serie de características peculiares que la
diferencian de la práctica totalidad de las cefalosporinas de
segunda generación, nos ha parecido oportuno revisar sus
características básicas orientando en la medida de lo posible
sobre su utilidad, posología e indicaciones.
La característica más notable de este fármaco es su
farmacocinética, presentando una vida media de eliminación
muy prolongada (4-4,5 horas), lo que permite su administración en intervalos largos.
Con la administración de 1 y 2 g se consiguen concentraciones máximas de 220 y 400 ug/ml administrado en bolus
por vía intravenosa. Por vía intramuscular y con idénticas
dosis a las señaladas se consiguen concentraciones máximas de 100 y 250 ug/ml 1-2 horas después de la administración. A las 24 horas y tras cada una de las dosis señaladas
anteriormente se alcanzan concentraciones mínimas medias
situadas entre 3 y 1O ug/ml superiores a la CMI de los
microorganismos señalados anteriormente como sensibles.
Circula en plasma unido a proteínas en un 90 % alcanzando concentraciones tisulares adecuadas en hueso, vesícula biliar, bilis, próstata, útero y heridas.
Se elimina sin metabolizar por vía renal (98 % en 24 h.)
mediante filtración glomerular y especialmente secreción
tubular activa por lo que la administración conjunta de
probenecid origina un retraso importante de la velocidad de
eliminación.
En pacientes con insuficiencia renal se observa un
marcado incremento de la vida media de eliminación
(aclaramiento de creatinina 50-80 ml/min: t 1/2 6 ± 2,7;
8-49 ml/min: 25,6 ± 14 h, < 8 ml/min: 65,3 ± 43,6 h) por
lo que es necesario modificar la posología del fármaco en
estas situaciones para evitar su acumulación.
Este fármaco no es dializable.
Estructura química
Es destacable la ausencia de la cadena metiltiotetrazol
que ha sido sustituido por una cadena tiotetrazol metilsulfónico en posición N. La primera cadena citada presente en la
estructura química de algunas cefalosporinas se ha puesto
en relación con alteraciones del tiempo de protombina y
reacción tipo disulfiran. Además la cadena tiotetrazol
metilsufónico proporciona la prolongada vida media de
eliminación de este fármaco.
Espectro antibacteriano
Ya hemos señalado que cefonicid es clasificable en la
segunda generación de cefalosporinas si atendemos a su
espectro de actividad antibacteriana. Este incluye cocos
gram ( +) y algunos bacilos gram ( - ) de la familia de las
Enterobacteriaceas. Al igual que el resto de los fármacos de
esta familia la actividad de cefonicid frente a cocos
gram ( +) es menor que la de la primera generación y menor
que la de tercera generación respecto a bacilos gram (-).
Como microorganismos especialmente sensibles se pueden
citar Streptococcus (con la excepción, común a todas las
cefalosporinas, de Streptococcus faecalis), Neisseria gonorroheae, Escherichia coli, Próteus mirábilis, Klebsiella
oxytoca y Haemophylus influenzae.
Otros microorganismos menos sensibles son Staphylococcus aureus, epidermidis, Citrobacter freundii y Enterobacter.
La actividad de cefonicid frente a microorganismos
anaerobios es escasa.
* Ser,ricio de Farmacología Clínica. Clínica Universitaria. Facultad
de Medicina. Universidad de Navarra. Pamplona.
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REVISTA DE MEDICINA OE LA UNIVERSIDAD DE NAVARRA
Eficacia clínica
Como es lógico suponer a través de las características
hasta ahora comentadas, este fármaco se ha mostrado
eficaz en el tratamiento de la patología infecciosa producida
por bacterias sensibles. En este sentido y con la administración de una dosis de 1 g cada 24 h se ha estudiado su
eficacia en 1.380 pacientes, en muchos de ellos de forma
controlada, demostrándose eficaz en el 91, 7 % de las
infecciones tratadas que incluyeron infecciones del tracto
urinario, respiratorias, piel y anejos, osteoarticulares y
sepsis. El mayor porcentaje de fracasos en las infecciones
tratadas fueron en aquéllas producidas por Staphylococcus
aureus.
U na de las indicaciones estudiadas ha sido la profilaxis
en diferentes tipos de intervenciones quirúrgicas: cesárea,
colccistectomía, cirugía colo-rectal, histerectomía vaginal,
artroplastia protésica y cirugía cardíaca. En este tipo de
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indicaciones se utilizó 1 g por vía intravenosa o intramuscular una hora antes de la incisión a excepción de la cirugía
cardíaca y protésica en la que además de esta primera dosis
se administraron dosis consecutivas en idéntica cantidad
una sola vez al día durante tres días. Globalmente la eficacia
en la evitación de infecciones cuando se utilizó-este fármaco
fue del 96 % obteniéndose el porcentaje más bajo en la
cirugía colo-rectal y cesárea (93,9 % ).
Toxicidad
Las reacciones adversas producidas por este fármaco son
similares a las producidas por otras cefalosporinas si
excluimos los fenómenos hemorrágicos, la nefrotoxicidad y
las reacciones disulfiram que no han sido observadas en
ningún paciente tratado con cefonicid. En 2.049 pacientes
evaluados se detectaron 142 (6,8 %) reacciones adversas y
139 pacientes con alteraciones analíticas relacionables con
la administración de cefonicid. Las exclusiones por intolerancia se realizaron en el 0,9 % de los pacientes tratados.
De los efectos adversos descritos destaca por su frecuencia el dolor tras la inyección intramuscular que aparece en el
6,9 % de los pacientes, aunque con la administración
asociada de lidocaína se evita esta intolerancia local.
Otros efectos como reacciones de hipersensibilidad leves,
aiteraciones digestivas (diarrea, naúseas y vómitos) y
disbacteriosis aparecieron en porcentajes inferiores al 1 %
de los pacientes tratados.
En cuanto a las alteraciones analíticas objetivadas destacaron la elevación de las transaminasas en un 1-1,3 % de los
pacientes, elevaciones asintomáticas de urea y creatinina,
0,2 % positividad del test de Coombs 0,7 % y diferentes
tipos de alteraciones hematológicas reversibles como leucopenia 0,4 %, trombopenia 0,1 % y trombocitosis 1,8 %.
Indicaciones
Al menos en te01ia la existencia de una bacteria sensible
situada en un territorio accesible a un fármaco betalactámico es una justificación de su indicación a no ser que
existan otras opciones que manteniendo la buena tolerancia
de estos fármacos los superen en actividad, comodidad o
economía. Realmente no es nada fácil centrar las indicaciones de elección de un betalactámico y más difícil aún las
de una cefalosporina.
No obstante el hecho de que cefonicid presente una vida
media de eliminación muy prolongada, sólo superada por
ceftriaxona y por tanto la comodidad que para el paciente
supone una administración diaria, sitúan a este fármaco
dentro de las primeras opciones utilizables de entre las
cefalosporinas y especialmente de entre las cefalosporinas
de segunda generación.
El espectro antibacteriano implica la actividad de este
microorganismo frente a cocos gram ( +) y enterobacteriáceas si bien frente a los primeros disponemos de las
cefalosporinas de primera generación y especialmente
activas frente a Staphylococcus y de las penicilinas o mejor
de las aminobencilpenicilinas activas frente a la totalidad de
Streptococcus incluyendo Streptococcus faecalis.
En el caso de las enterobacteriáceas la competencia es
mayor aún si cabe, porque tanto la mayoría de las cefalosporinas como de penicilinas, así como las modernas quinolonas (ácido pipemídico y norfloxacina) son importantes
opciones, especialmente esta "última" si el microorganismo
asienta sobre el tracto urinario.
Cefonicid puede tener gran utilidad en el tratamiento de
las infecciones otorrinolaringológicas y respiratorias utilizado de forma empírica o racional especialmente en el
medio extrahospitalario. En otras indicaciones como infec-
ciones osteoarticulares, heridas quirúrgicas, infecciones
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urinarias, etc., su indicación deberá valorarse estrechamente a aquellas situaciones en las que no pueda utilizarse
una cefalosporina de primera generación o incluso otro
antibiótico y/o quimioterápico por vía oral.
U na indicación importante puede ser la profilaxis quirúrgica especialmente la cardíaca, pulmonar y tracto digestivo
alto y/o otorrinolaringológicas ya que aunque en alguna de
éstas no haya sido comprobada su eficacia real sus características farmacocinéticas, la comodidad de su administración y su espectro antibacteriano la sitúan en un primer
lugar dentro de las posibles opciones.
Las infecciones respiratorias y otorrinolaringológicas son
sin lugar a dudas una de las indicaciones preferentes de este
fármaco.
En el resto habrá que valorar su indicación de forma
individualizada aunque su administración en dosis única
diaria sea muy atrayente.
Utilizar cefonicid en la profilaxis de histerectomías
vaginales y cirugía colo-rectal parece un poco aventurado
dada su falta de actividad frente a microorganismos anaerobios, especialmente sobre bacteroides fragilis, a pesar de
que los resultados obtenidos en algunas experiencias realizadas hayan sido favorables.
Posología
La dosis recomendada en adultos es de 1 g cada 24 horas
por vía intravenosa o intramuscular, en esta última con
disolvente que contenga lidocaína al 1 %. En insuficiencia
renal, la posología recomendada depende del aclaramiento
de creatinina y así en insuficiencia renal leve (aclaramiento
de creatinina 79-50 ml/min) la posología recomendada
oscila entre 500 mg y 1 gal día dependiendo de la gravedad
de la infección. Si la insuficiencia renal es moderada o grave
(aclaramiento de creatinina entre 49 y 10 ml/min) la
posología oscila entre 500 mg y 1,5 g cada 24 horas. En
insuficiencia renal moderada a grave (aclaramiento de
creatinina 49-10 ml/min) la posología máxima a utilizar
será de 1 g cada 24 horas. Si la insuficiencia renal es muy
grave (aclaramiento de creatinina entre O y 10 ml/min) la
posología puede oscilar entre 500 a 1 g administrados en
esta ocasión cada 3 a 5 días.
No se ha determinado la utilidad y tolerancia del fármaco
en el tratamiento de infecciones pediátricas ni su tolerancia
embrio-fetal en humanos, por tanto en estas dos situaciones
clínicas deberá valorarse estrechamente la relación beneficio-riesgo y monitorizar al paciente durante el tratamiento.
Presentación comercial
Cefonicid ha sido comercializado por Laboratorios
S.K.F. con el nombre comercial de Monocid en envases que
contienen 1 g y 500 mg en ambos casos, utilizando como
disolventes solución de bicarbonato al 4 % para la administración intravenosa y lidocaína al 1 % para la administración
intramuscular.
Los precios de ambas presentaciones son de 2.000 y
1.008 pesetas respectivamente.
Conclusiones
Cefonicid es una cefalosporina cuya vida media de
eliminación permite realizar el tratamiento de cualquier
enfermedad infecciosa producida por bacterias sensibles
con una sola dosis diaria. En nuestra experiencia personal
1 gramo diario de cefonicid produjo el mismo porcentaje de
éxitos que 1 gramo cada 6 horas por vía i. v. de cefamandol
en el tratamiento de 30 pacientes afectos de enfermedades
infecciosas bacterianas (neumonías y bronquitis) y en
ambos casos el 100 % de pacientes tratados sanaron. Por lo
que pensamos que este antibiótico puede ocupar un lugar
relevante en el tratamiento de este tipo de patología.
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