Tratamiento de la artritis reumatoide en adultos

Año 2003, Volumen 19 nº 4
Redacción: CADIME
Escuela Andaluza de Salud Pública.
Cuesta del Observatorio, n.º 4
Aptdo. 2070. 18080 Granada. España.
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EN ESTE NÚMERO …
1 • Utilización de medicamentos
Tratamiento de la artritis reumatoide en adultos
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1
Utilización de medicamentos
Tratamiento
de la artritis reumatoide
en adultos
RESUMEN
ANDALUZ
Boletín Terapéutico
Depósito Legal: GR–356–1984. ISSN 0212–9450. Año XVIII, nº 138 Julio-Agosto 2003, Franqueo Concertado 18/30
La intervención terapéutica en los estadíos iniciales de la artritis reumatoide
puede mejorar sustancialmente los resultados del tratamiento.
La artritis reumatoide es una enfermedad de etiología
desconocida y evolución progresiva o con remisiones,
que habitualmente conlleva una elevada morbilidad y
discapacidad funcional. Se trata de un proceso evolutivo de muy difícil remisión y, hasta la fecha, sin tratamiento curativo. En los últimos años se han producido
cambios sustanciales en las estrategias terapéuticas
recomendadas, considerándose a los agentes modificadores de la enfermedad como tratamiento de elección,
con independencia de la administración simultánea del
tratamiento sintomático; reservándose a los agentes
modificadores de la respuesta biológica como alternativa. En cualquier caso, resulta de importancia la
adopción de medidas complementarias no farmacológicas, así como la realización de un diagnóstico precoz y
una evaluación y pronóstico individualizados del
paciente, ya que la intervención terapéutica en los estadíos iniciales de la enfermedad puede mejorar sustancialmente los resultados del tratamiento.
INTRODUCCIÓN
La artritis reumatoide (AR) es una enfermedad sistémica de carácter autoinmune y de etiología desconocida y evolución progresiva o con remisiones. Se
caracteriza por la presencia de un cuadro de poliartritis crónica, simétrica y erosiva, que cursa con dolor e inflamación de las articulaciones y rigidez matinal. Su
evolución hacia la deformidad y destrucción articular, suele ser invalidante y en
algunos casos se acompaña de manifestaciones extraarticulares (1-6). Habitualmente se asocia a una elevada morbilidad y a un alto grado de discapacidad funcional, con limitación de la actividad diaria y pérdida de la actividad laboral de los
pacientes, deterioro de su calidad de vida y aumento de la mortalidad (1,2,4,6).
Ninguno de los signos o síntomas son privativos de la AR, por lo que su
diagnóstico no se efectúa sólo por la presencia de datos positivos (pequeñas articulaciones, simetría), sino que es necesario descartar una serie de enfermedades
que se asemejan a la AR. Dado que ningún hallazgo es específico, el diagnóstico
se establece por la caracterización y suma de diferentes datos. Los criterios actuales del ACR (escala desarrollada por el American College of Rheumatology para
clasificar la AR) reducidos a 7, aportan una sensibilidad del 91% y una especificidad del 89% (1).
La AR presenta una distribución universal, estimándose una prevalencia
mundial en torno al 1% y una incidencia aproximada de 0,5 casos anuales por
1.000 habitantes (1-5). En España afectaría –aproximadamente- a unas 200.000
personas, y cada año, aparecen 20.000 casos nuevos; suponiendo la causa del
5% de las incapacidades laborales permanentes (1). Esta enfermedad conlleva
además un importante coste económico, estimándose que supera los 1.200 millones de euros anuales, de los cuales unos 400 millones corresponderían al gasto
sanitario (1). Las tasas más elevadas de prevalencia están entre los 40-60 años
y es más frecuente en mujeres (3:1), aunque esta proporción no es tan acusada
en la AR del anciano (3,4,6).
La AR es una enfermedad de tratamiento complejo, existiendo una amplia
variabilidad en el uso de los recursos terapéuticos disponibles, en función del centro sanitario, del servicio e incluso del médico que atiende al paciente; y que, en
algunos casos, no se ajustaría a la evidencia científica disponible (1,7). Esta varia-
bilidad en la práctica podría atribuirse al volumen de
información y recomendaciones disponibles, así como
a la diferente calidad metodológica de las mismas, que
dificulta su interpretación y aplicación (1); junto al desconocimiento de los factores predictivos pronósticos de
la enfermedad (2,7).
TRATAMIENTO
Consideraciones generales
La AR constituye una enfermedad que hasta
la fecha, carece de tratamiento curativo. El principal
objetivo de su tratamiento radica en conseguir la remisión de la enfermedad; y cuando menos, prevenir o
controlar el daño articular y la pérdida de funcionalidad del paciente y reducir el dolor y la inflamación
(1,2,4-6). Para lo cual resulta imprescindible: establecer un diagnóstico acertado y oportuno; realizar una
correcta evaluación de la situación del paciente; y, una
estimación pronóstica individualizada (1,2). El tratamiento de la enfermedad debe ser precoz (tres meses
siguientes al diagnóstico) y agresivo, ya que cuanto
antes se inicie éste, habrá mayor posibilidad de remisión (2,4,5,8). En cualquier caso, la selección del tratamiento debe realizarse de forma individualizada en
función de los condicionantes anteriores y -en la medida de lo posible- con el conocimiento y la implicación
del propio paciente; lo cual parece decisivo para facilitar el cumplimiento y maximizar los resultados del tratamiento (2).
El progreso en el conocimiento de la fisiopatología de la AR y las nuevas técnicas de biotecnología
en el desarrollo de fármacos, han motivado un importante cambio en las estrategias de tratamiento de la
AR, al producirse notables avances en cuanto a las
opciones terapéuticas disponibles que han producido
modificaciones sustanciales en sus pautas de tratamiento (2-5).
La adopción de cuestionarios y escalas estandarizadas y validadas para evaluar la funcionalidad,
la sintomatología y la calidad de vida de los pacientes y para definir la progresión clínica de la enfermedad; así como la introducción de nuevos procedimientos radiológicos para establecer de forma más
precisa el grado y la gravedad de la destrucción articular, han contribuído de forma importante al desarrollo de nuevas terapias para la AR (1-3). Por otra
parte, un diagnóstico precoz de la AR que permita una
intervención terapéutica agresiva en los estadíos iniciales puede maximizar los resultados del tratamiento, al prevenir o retrasar el daño articular (2,4,5,8). Este
hecho se justifica tras conocerse que el daño articular se produce mayoritariamente durante los dos primeros años de desarrollo de la enfermedad y, posteriormente, éste continúa de forma progresiva e irreversible (2,5,8).
En el tratamiento de la AR, se han utilizado
numerosos y variados medicamentos si bien, en
líneas generales, éste se basa en la administración
de fármacos modificadores de la enfermedad
(FAMEs); y adicionalmente, también se utiliza medicación sintomática: AINEs, analgésicos y corticoesteroides (2,9).
Tradicionalmente, los AINEs han supuesto la
base del tratamiento de la AR, mientras que los FAMEs
se introducían con posterioridad ante la evidencia de
destrucción articular (3,5,10,11). Sin embargo, los protocolos actuales recomiendan de forma generalizada
el tratamiento inicial con FAMEs, de forma independiente a la administración simultánea del tratamiento
sintomático (2,3,11). Asimismo, se contempla la posibilidad de utilizar tratamientos combinados en los
pacientes que presenten un pronóstico más desfavorable (2,3,10,11) [Figura 1].
Se debe realizar un seguimiento periódico clínico y analítico de los pacientes para comprobar la
14 Bol Ter ANDAL 2003; 19 (4)
evolución de la enfermedad, la eficacia del tratamiento
y el grado de cumplimiento, así como los posibles
efectos adversos asociados al mismo (1,2).
Como apoyo al tratamiento medicamentoso,
se destaca la importancia de una intervención multidisciplinar junto a la adopción de medidas no farmacológicas, tales como: una información adecuada de
los pacientes en cuanto a las características de la
enfermedad, su evolución y posibilidades de tratamiento; rehabilitación funcional para su actividad diaria, terapia ocupacional, programas de ejercicio físico, ayuda psicológica y técnicas de fisioterapia y/o
de ortopedia (2,4,5).
Medicación sintomática
Antiinflamatorios no esteroideos
(AINEs)
Los AINEs son considerados como parte del
tratamiento inicial de la AR y se utilizan a lo largo de
la enfermedad como alivio sintomático (12,13). Existen evidencias sobre su eficacia para disminuir el
dolor, la inflamación y la rigidez matutina; si bien,
estos fármacos no presentan ningún efecto adicional sobre el pronóstico de la enfermedad, ni capacidad para modificar su evolución ni prevenir la destrucción articular (1,2,5,12). En pacientes de riesgo,
estaría indicada la utilización de medicamentos gastroprotectores (1,2,5).
Ninguno de los diversos AINEs disponibles ha
mostrado ser más eficaz que los restantes en el tratamiento sintomático de la AR (1,2,5). Dada además
la variabilidad interindividual que existe en la respuesta a los mismos (12), la selección del agente
más adecuado debería de realizarse de forma individualizada, valorando en cada paciente su relación
beneficio/riesgo, además de su conveniencia y su
coste (1,2,5). Si bien para algunos autores, el ibuprofeno presentaría un perfil de efectos adversos más
favorable (1,5).
Teóricamente, la utilización de AINEs inhibidores selectivos de la COX-2 representaría un menor
riesgo de toxicidad gastrointestinal frente a los AINEs
clásicos. Sin embargo, recientemente se ha generado una amplia controversia sobre esta hipótesis, al
describirse ciertas irregularidades en la publicación
de algunos estudios que la apoyaban; cuestionándose por tanto el supuesto beneficio de estos medi-
ESTRATEGIAS DE TRATAMIENTO DE LA ARTRITIS REUMATOIDE EN ADULTOS
(Sociedad Española de Reumatología y American College of Rheumatology)
ARTRITIS REUMATOIDE (a)
– FAMEs (b) (c)
– Considerar (d):
• AINEs (e)
y/o • corticoesteroides locales o sistémicos (bajas dosis) (f)
y/o • analgésicos
– Medidas complementarias (g)
Seguimiento periódico y continuado (h)
Respuesta inadecuada
Respuesta favorable
Modificar tratamiento
Otro FAME (c)
FMRBs (c)
Respuesta inadecuada
o
Destrucción articular grave
CIRUGÍA
(a) Diagnóstico precoz + evaluación y pronóstico individualizados; (b) Tan pronto como se
establezca el diagnóstico; (c) Selección individualizada: monoterapia o asociación; (d) En
función de la sintomatología (selección individualizada); (e) Considerar uso de gastroprotectores;
(f) Considerar tratamiento preventivo de osteoporosis; (g) Información al paciente + fisioterapia +
terapia ocupacional; (h) Evaluación de la respuesta y posible toxicidad al tratamiento.
FAMEs = Fármacos modificadores de la enfermedad; AINEs = Antiinflamatorios no esteroideos;
FMRBs= Fármacos modificadores de la respuesta biológica
Figura 1 (modificada de 1,2)
camentos sobre los AINEs convencionales (14). Por
otra parte, la eficacia analgésica y antiinflamatoria de
estos medicamentos resulta comparable a la de los
otros AINEs, siendo su coste considerablemente más
elevado (1,2,14). Además, carecen de efecto antiagregante (muchas veces necesario en estos pacientes) y parece que podrían asociarse a un mayor riesgo de aparición de manifestaciones de toxicidad cardiovascular y renal, particularmente asociado a otros
fármacos nefrotóxicos (2,14).
FÁRMACOS MODIFICADORES DE LA ENFERMEDAD (FAMES)
MEDICAMENTOS
Hidroxicloroquina (a) Toxicidad gastrointestinal, erupciones cutáneas, maculopatía,
alteraciones visuales (b)
Azatioprina
Mielosupresión, hepatotoxicidad, alteraciones linfoproliferativas
Ciclofosfamida
Mielosupresión, alteraciones mieloproliferativas, neoplasias, cistitis
hemorrágica
Ciclosporina
Insuficiencia renal, anemia, hipertensión arterial, hirsutismo,
parestesia, náuseas, hiperplasia gingival, edema
D-penicilamina
Mielosupresión, proteinuria, edema, erupciones cutáneas, toxicidad
gastrointrestinal
Corticoesteroides
La eficacia de los corticoesteroides para
mejorar la sintomatología de los pacientes con AR
está suficientemente establecida (1,2,5,6,12); aunque existen discrepancias sobre la valoración de
su relación beneficio/riesgo en esta enfermedad,
debido fundamentalmente a sus manifestaciones
de toxicidad: supresión del eje hipófiso-suprarenal,
hipercorticismo (2,6,12,13). Por otra parte, se dispone de algunos indicios de un posible efecto positivo sobre la evolución de la enfermedad (2,5,6,12).
Aunque con anterioridad, el uso de los corticoesteriodes en el tratamiento de la AR ha sido
controvertido, en la actualidad la mayoría de los
autores consideran a estos medicamentos de utilidad para el tratamiento sintomático de la AR, empleándose en las formas graves, dentro de un esquema terapéutico bien organizado y no como único
medio de tratamiento (1,4,5,12). Cuando se utilicen a dosis elevadas y/o durante períodos de tiempo prolongados, debería de considerarse la administración de un tratamiento preventivo de la osteoporosis (2,5,12). Su administración intrarticular en
forma de solución depósito constituye una terapéutica local efectiva en caso de sinovitis persistente y sus efectos adversos son poco frecuentes
y de carácter leve (1,2,4,12).
Fármacos modificadores de la
enfermedad (FAMEs)
Como ya se ha comentado con anterioridad,
la práctica totalidad de las revisiones y guías de
práctica clínica de reciente publicación consideran
a los FAMEs como tratamiento de elección de la
AR, incidiendo además en la importancia de que
éste se instaure lo antes posible tras confirmar el
diagnóstico de la enfermedad (2,5,6,8,12,15,16).
En este sentido, parece decisivo para su evolución
posterior y su pronóstico, que se inicie el tratamiento
antes de que se produzca la destrucción articular
(2,5,8,16). La AR es resistente al tratamiento en
gran número de pacientes y es por ello, que los
FAMEs se pueden utilizar secuencialmente, combinados o –como se recomienda desde los años
90- en terapéutica escalonada (1,2,5,15).
Numerosos estudios clínicos – en su mayoría controlados frente a placebo- han puesto de
manifiesto la eficacia de los FAMEs en el tratamiento inicial de la AR, mostrando su capacidad
para retrasar el daño articular, reducir la inflamación, mejorar la sintomatología y mantener la funcionalidad y la calidad de vida de los pacientes;
pudiendo mejorar su actividad diaria y su productividad laboral (2,3,6,8). Sin embargo, estos medicamentos suelen ser mal tolerados a largo plazo,
por lo que raramente, los tratamientos superan los
2-5 años; requiriendo la mayoría de los pacientes
un estrecho seguimiento durante el mismo (3,11,12).
De forma adicional, la manifestación de su efecto
es relativamente tardía (hasta varios meses). Eventualmente, puede producirse una pérdida de su eficacia durante el tratamiento; todo lo cual, puede
conducir a un elevado grado de incumplimiento
(3,9,12,15).
REACCIONES ADVERSAS (más frecuentes)
Leflunomida
Trombocitopenia, hepatotoxicidad, diarrea, alopecia, nefrotoxicidad
Metotrexato (a)
Náuseas, vómitos, taquipnea, inflamación de nódulos linfáticos,
mielosupresión, fibrosis hepática, cirrosis, infiltrados o fibrosis
pulmonar, estomatitis (c)
Sales de oro
Mielosupresión, proteinuria, edema, erupciones cutáneas, úlceras
orales, diarrea
Sulfasalazina (a)
Mielosupresión, fotosensibilización, erupciones cutáneas, toxicidad
gastrointestinal
(a) FAME de elección (selección individualizada)
(b) Hidroxicloroquina parece mejor tolerada que cloroquina
(c) Los suplementos de ácido fólico pueden reducir algunos efectos adversos
Tabla 1. (Modificada de 1,2,4)
La selección del agente a utilizar debería de
realizarse de forma individualizada, en función del
estadío en que se encuentre la enfermedad y teniendo en cuenta su eficacia relativa, toxicidad potencial, pauta de administración y coste; sin olvidar las
preferencias del propio paciente (2,5,6,11).
Aunque los protocolos disponibles sobre el
tratamiento de la AR muestran ciertas variaciones
en cuanto a sus recomendaciones, la mayoría consideran a metotrexato, sulfasalazina e hidroxicloroquina como los FAMEs de elección según
los casos, debido a su favorable relación eficacia/seguridad/coste (1,2,3,5,6,11,12,16). En principio, sulfasalazina e hidroxicloroquina podrían ser
preferibles en caso de AR leve-moderada, debido
a su bajo riesgo de efectos adversos graves. El
metotrexato podría ser de elección en pacientes
con enfermedad activa que presenten peor pronóstico, al tratarse de un FAME de mayor eficacia,
de efecto más rápido y mejor tolerado a largo plazo
que otros agentes; si bien, eventualmente, puede
asociarse a efectos adversos relativamente graves
(1,2,3,5,11,12,15).
La D-penicilamina es un fármaco poco eficaz como inductor de remisión y se asocia a efectos adversos graves y frecuentes; actualmente está
en desuso en el tratamiento de la AR (4-6,16).
La leflunomida es un agente inmunomodulador que inhibe la síntesis de las pirimidinas y
ha mostrado una eficacia similar a metotrexato y
sulfasalazina en el tratamiento de la AR, pero un
perfil de efectos adversos más desfavorable; destacando su asociación a cuadros de hepatotoxicidad grave e incluso mortal, que requiere vigilancia
(clínica y analítica) continuada de los pacientes (17).
En asociación con metotrexato ha mostrado resultados positivos en algunos estudios, pero por el
momento se desaconseja ésta, debido a la posibilidad de mayor riesgo de hepatotoxicidad
(2,3,5,11,18). El coste de leflunomida es superior
al de cualquiera de los FAMEs considerados como
tratamiento de primera línea y por el momento, este
medicamento podría considerarse como opción
terapéutica alternativa a metotrexato, en pacientes
que sean intolerantes o que no respondan al mismo
(2,5,17,18).
En la Tabla 1 se relacionan los principales
FAMEs, así como los efectos adversos asociados
con mayor frecuencia a su uso.
Fármacos modificadores de la
respuesta biológica (FMRBs)
Actúan selectivamente, por distintos mecanismos, sobre diferentes citoquinas implicadas como
mediadores en la patogénesis de la AR: así, etanercept e infliximab actúan inhibiendo el factor de necrosis tumoral-alfa, mientras que anakinra inhibe la Interleucina-1 (2,9,11,12,18,19).
Algunos estudios clínicos randomizados y a
doble ciego, han mostrado la eficacia de etanercept
e infliximab frente a placebo como monoterapia o
asociados a metotrexato en pacientes con AR activa refractaria –al menos– al tratamiento con un FAME,
incluído metotrexato (2,3,5,6,9,11,12). Según estos
estudios, ambos medicamentos pueden reducir la
actividad de la enfermedad, la inflamación de las articulaciones y prevenir el daño articular, siendo su efecto de aparición más rápida y posiblemente más prolongado que el obtenido con los FAMEs
(2,3,5,6,9,18,19).
Los efectos adversos asociados con mayor
frecuencia al uso de estos medicamentos, han sido:
infecciones graves (incluyendo sepsis y tuberculosis), cefaleas, reacciones locales en el lugar de administración (generalmente moderadas), alteraciones
hematológicas y desarrollo de auto-anticuerpos (con
menor frecuencia cuando se utilizan en asociación
con metotrexato o inmunosupresores) y algunos casos
de Lupus inducido (2,3,5,9,11,12,16,18,19). En algunos pacientes se ha descrito la aparición de linfomas,
tumores malignos y síndrome desmielinizante; sin
que hasta el momento, se haya establecido una relación causal definitiva (2,5,11,12,16,18,19).
En lo que se refiere a anakinra, algunos estudios clínicos frente a placebo han mostrado su efecto antiinflamatorio en pacientes con AR, así como su
eficacia para retrasar la destrucción articular; siendo
los principales efectos adversos asociados a su uso
las reacciones locales en el lugar de administración
(9,18,20).
Aunque la introducción en terapéutica de los
FMRBs podría suponer un importante avance en el
tratamiento de la AR, su papel en el tratamiento de
Bol Ter ANDAL 2003; 19 (4) 15
la misma no se considera definitivamente establecido, al existir todavía algunas cuestiones pendientes por resolver, tales como: su seguridad y eficacia a largo plazo, fase de la enfermedad o tipo
de pacientes en los que podrían ser de mayor utilidad, dosis y duración óptimas del tratamiento e
influencia definitiva en el pronóstico de la enfermedad; sin olvidar la ausencia de estudios comparativos entre ellos y frente a los FAMEs
(2,3,5,6,9,11,12,16,18,19,21). El principal inconveniente derivado de su utilización radica en su elevado coste y la necesidad de ser administrado por
vía parenteral (2,11,18,21).
La mayoría de los autores señalan que, por
el momento, los FMRB podrían constituir una opción
terapéutica alternativa para pacientes con AR activa que no respondan adecuadamente al menos a
dos FAMEs o que presenten toxicidad inaceptable
o contraindicación a los mismos (1,2,5,11,21,22).
En cualquier caso, antes de iniciar el tratamiento
debe realizarse al paciente una radiografía de tórax
y un Mantoux para descartar la existencia de infección tuberculosa latente. Además, se debe mantener un estrecho seguimiento de los pacientes tratados, así como suspender su administración en
caso de efectos adversos inaceptables o ante la
falta de eficacia manifiesta tras 8-12 semanas de
tratamiento (5,11,22).
Terapia combinada
Las evidencias disponibles sobre la utilidad
de la terapia combinada en el tratamiento de la AR
han sido contradictorias a lo largo del tiempo: así,
mientras que algunos estudios iniciales mostraban
resultados negativos o cuando menos poco claros, estudios realizados con posterioridad presentan datos favorables (1,2,3,5,6). En estos últimos
estudios la asociación de uno o más medicamentos mejoró la eficacia de la monoterapia, reduciendo la sintomatología y retrasando la destrucción articular, sin aumentar sustancialmente las
manifestaciones de toxicidad del tratamiento
(3,5,12,15). No obstante, no se han establecido
sus efectos a largo plazo y, por otra parte, no se
dispone de suficiente información sobre las posibles ventajas o inconvenientes de unas asociaciones frente a otras (6).
Actualmente, la mayoría de los autores consideran la utilización de la terapia combinada entre
las opciones de tratamiento de la AR, para los
casos refractarios a la monoterapia (1,2,3,12,18);
si bien existen opiniones variadas en cuanto a la
forma de implantación de la misma (1,2,5). Las
combinaciones de metotrexato -en asociación doble
o triple- con sulfasalazina, hidroxicloroquina, prednisolona, ciclosporina, etanercept o infliximab son
las más frecuentemente utilizadas y las que parece que proporcionan mejores resultados
(1,3,5,11,12,15).
Tratamiento quirúrgico
BIBLIOGRAFÍA
La cirugía ortopédica ha sido desde siempre
una parte importante en el tratamiento de los pacientes con AR, cuya indicación debe ser establecida por
equipos en los que trabajan simultáneamente reumatólogos y cirujanos ortopédicos con experiencia
en el tratamiento de estos pacientes, los cuales presentan características propias como edad más temprana, afectación articular múltiple y defectos inmunitarios acentuados por la toma de corticoesteroides
e inmunosupresores. Las posibilidades quirúrgicas
son amplias y prestan una ayuda inapreciable para
la recuperación de muchos enfermos con AR; siendo la cirugía reconstructiva, representada por las artroplastias, el tipo de intervención más frecuente, sobre
todo las prótesis de cadera y rodilla.
1- Grupo GUIPCAR. Guía de Práctica Clínica para el
Manejo de la Artritis Reumatoide en España. Sociedad Española de Reumatología, editores. Barcelona.
2001.
2- American College of Rheumatology Subcommitee
on Rheumatoid Arthritis Guidelines. Guidelines for the
management of rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum
2002; 46(2): 328-46.
3- Lee DM et al. Rheumatoid arthritis. Lancet 2001;
358(9285): 903-11.
4- Matteson EL. Current treatment strategies for rheumatoid arthritis. Mayo Clin Proc 2000; 75(1): 69-74.
5- Austen S. Developments in the treatment of rheumatoid arthritis. The Overview 2000; (May) [citado de
29-7-2003]. Disponible en URL:
http://www. npc.co.uk/ th_over.htm
6- Suárez Almazor M et al. Artritis reumatoidea. En:
Barton S et al, editors. Evidencia clínica. La fuente
internacional de la mejor evidencia disponible para
una atención efectiva en salud. 1ª ed. Bogotá: Legis,
2002. p. 1113-33.
7- González-Álvaro I et al. Variabilidad en el tratamiento farmacológico de la artritis reumatoide en
España. Med Clin (Barc) 2002; 118(20): 771-6.
8- Emery P. Evidence supporting the benefit of early
intervention in rheumatoid arthritis. J Rheumatol 2002;
29(S66): 3-8.
9- Louie SG et al. Biological response modifiers in the
management of rheumatoid arthritis. Am J Health-Syst
Pharm 2003; 60(4): 346-55.
10- Bresnihan B. Rheumatoid arthritis: principles of
early treatment. J Rheumatol 2002; 29(S66): 9-12.
11- Kremer JM. Rational use of new and existing disease-modifying agents in rheumatoid arthritis. Ann
Intern Med 2001; 134(8): 695-706.
12- Drugs for rheumatoid arthritis. Med Lett Drugs
Ther 2000; 42(1082): 57-64.
13- Scott D et al. Guidelines for arthritis: ten years on.
Clin Med 2001; 1(5): 389-91.
14- ¿Fraude en las publicaciones científicas? Ventajas
en materia de seguridad de celecoxib y rofecoxib. Bol
Ter Andal 2003; 19(2): 5-8.
15- Cannella AC et al. Is there still a role for traditional
disease-modifying antirheumatic drugs (DMARCs) in
rheumatoid arthritis? Curr Opin Rheumatol 2003;
15(3): 185-92.
16- Les traitements de fond de la polyarthrite rhumatoïde. Rev Presc 2003; 23(242): 616-7.
17- Leflunomida (DCI). Ficha Noved Ter 2001; (3).
18- Schrand LM et al. Rheumatoid arthritis: update on
the newest DMARDS and their potential place in therapy. Formulary 2002; 37(6): 301-11.
19- The cytokine inhibitors used in the treatment of
rheumatoid arthritis. Drug Advisor 2003; 2(3): 1-8.
20- Anakinra (Kineret®). Rev Presc 2003; 23(242): 577.
21- Etanercept and infliximab for rheumatoid arthritis.
Drug Ther Bull 2001; 39(7): 49-52.
22- National Institute for Clinical Excellence. Guidance
on the use of etanercept and infliximab for the treatment of rheumatoid arthritis. London: NICE. 2002. 22.
(Abstract of Health Technology Assessment Database. Available in The Cochrane Library® CD-ROM.
Issue 1. Oxford, 2003. CRD database number: HTA20020354).
CONCLUSIONES
– A la vista de los datos disponibles, se ha
constatado que existe una amplia variabilidad en el tratamiento de la AR en la práctica clínica; la cual podría atribuirse al volumen de informaciones y recomendaciones
disponibles, así como a la disponibilidad de
recursos terapéuticos cada vez más numerosos y variados.
– En los últimos años se han producido cambios sustanciales en las estrategias terapéuticas de la AR, introduciéndose nuevos
medicamentos que podrían suponer importantes avances en su tratamiento.
– En la actualidad, los FAMEs son considerados por la mayoría de los autores como
el tratamiento de primera línea, junto a la
administración de AINEs como tratamiento
sintomático.
– Los corticoesteroides se consideran también, por el momento, como otra posibilidad de tratamiento sintomático alternativo
a los AINEs o en asociación con éstos.
– Los FMRBs han mostrado resultados favorables bastante prometedores en el tratamiento de la AR, pero mientras que no se
clarifiquen las cuestiones aún pendientes
sobre su uso (especialmente sobre su eficacia y seguridad a largo plazo), deberían
de considerarse como una opción de tratamiento alternativo a los FAMEs en caso
de ineficacia o toxicidad inaceptable de los
mismos.
– Como apoyo al tratamiento medicamentoso se destaca la adopción de medidas no
farmacológicas (información a los pacientes, terapia ocupacional, etc); así como la
importancia de la implicación del propio
paciente en su tratamiento para maximizar
los resultados del mismo.
En la revisión de este artículo ha participado como consultora externa la Dra. D.ª Alicia García López, Jefe de Sección
de Reumatología, Profesor Asociado de Reumatología. Hospital Universitario Virgen del Rocío. Sevilla.
Centro Andaluz
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16 Bol Ter ANDAL 2003; 19 (4)
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Sánchez Morcillo, Javier Sepúlveda García de la
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Camarasa.
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