REV. 1-17 - Comisión Nacional de Arbitraje Médico

Contenido
Contents
Editorial
3
Presentación del Foro La Medicina Mexicana en la Era del Acceso,
por el Comisionado Nacional de Arbitraje Médico.
Presentation of the Forum The Mexican Medicine in the Era of the Access, by the National
Commissioner of Medical Arbitration.
DR. CARLOS TENA TAMAYO
Presentación del Foro La Medicina Mexicana en la Era del Acceso, por la
Comisionada Presidenta del Instituto Federal de Acceso a la Información.
Presentation of the Forum The Mexican Medicine in the Era of the Access by the President
Commissioner of Federal Institute of Information Access.
DRA. MARÍA MARVÁN LABORDE
Presentación del Foro La Medicina Mexicana en la Era del Acceso, por el Secretario
de Salud del Estado de Nuevo León.
Presentation of the Forum The Mexican Medicine in the Era of the Access,
by the Health Minister in Nuevo Leon State.
DR. GILBERTO MONTIEL AMOROSO
La propiedad del expediente clínico.
Property of the Clinical File.
LIC. ALONSO GÓMEZ ROBLEDO VERDUZCO
La propiedad de las historias clínicas.
Property of clinical histories.
LIC. RICARDO DE LORENZO Y MONTERO
El derecho de propiedad del expediente clínico.
Property Rights of Clinical record.
DR. JOSÉ ROLDÁN XOPA
Derechos de los Pacientes y propiedad del expediente clínico en Austria.
Patient’s rights and Property Right of clinical record in Austria.
DR. GERALD BACHINGER
Impacto del acceso al expediente clínico.
Impact for the access to clinical record.
LIC. AGUSTÍN RAMÍREZ RAMÍREZ
Impacto del acceso al expediente clínico, regulación y efecto en la práctica médica.
Impact for the access to clinical record, regulation and effect in medical practice.
DR. SERGIO LÓPEZ AYLLÓN
El expediente clínico y la investigación médica.
Clinical record and medical investigation.
DR. JULIO SOTELO MORALES
Funciones del expediente clínico.
Function of medical record.
DR. JUAN GARDUÑO ESPINOSA
Fundamentos jurídicos y éticos del derecho a la información.
Ethical and legal foundations in the right to information.
6
8
10
11
13
15
17
19
22
25
27
29
Las Consecuencias del acceso: ¿Medicina defensiva o medicina asertiva?.
The consequences of the access ¿defensive medicine or assertive medicine?
DR. JOSÉ NARRO ROBLES
Registro de la conducta médica en el Expediente Clínico.
Medical conduct register in clinical record.
DR. ÁNGEL PORFIRIO CERVANTES
Conclusiones.
Conclutions.
DR. EN DERECHO ALONSO GÓMEZ ROBLEDO VERDUZCO
Caso CONAMED.
CONAMED Case.
Noticias CONAMED.
CONAMED News.
Revista CONAMED, Vol. 11, Núm. 7, julio- septiembre, 2006
32
35
37
39
45
1
Editor
Dr. Carlos Tena Tamayo
Editor adjunto
Dr. Jorge Sánchez González
Editor invitado
Lic. Agustín Ramírez Ramírez
Consejo editorial
Dr. Gabriel Manuell Lee
Mtra. Celina Alvear Sevilla
Lic. Octavio Casa Madrid Mata
Dr. Renaldo Guzmán García
Dr. Salvador Casares Queralt
Lic. José Luis Ibarra Gil
Comité editorial
Ministro José Ramón Cossío Díaz,
Dr. Alejandro Cravioto Quintana,
Dr. Ángel Porfirio Cervantes Pérez,
Dra. Juliana González Valenzuela,
Dr. Humberto Hurtado Andrade,
Sr. Alberto Langoni Cirese,
Dra. Luz Elena Gutiérrez de Velazco,
Dr. Jaime Lozano Alcazar,
Dr. Osvaldo Romo Pizarro,
Dr. Carlos Sánchez Basurto,
Dr. Julio Sotelo Morales,
Dr. Ruy Pérez Tamayo,
Mgdo. Jorge Rodríguez y Rodríguez,
Dr. Norberto Treviño García Manzo,
Dr. Armando Vargas Domínguez.
Procedimiento editorial
Dr. Luis Ernesto Hernández Gamboa
Dr. José Antonio Moreno Sánchez
Dra. Esther Mahuina Campos C.
L. E. O. Rebeca Victoria Ochoa
Lic. Araceli Zaldivar Abad
Diseño y producción
L. D. G. Mónica Sánchez Blanco
Consejo de la Comisión Nacional
de Arbitraje Médico
Antrop. Raquel Bialik de Shkurovich
Dr. Fernando Bernal Sahagún
Dra. María de la Luz García Alonso
Mtro. Gonzalo Moctezuma Barragán
Dr. Vicente Quirarte Castañeda
Dr. Guillermo Soberón Acevedo
Dr. Misael Uribe Esquivel
Dr. Rodolfo Darío Vázquez Cardozo
Atención y asesoría
CONAMED
5420-7000
Lada sin costo:
01 800 711 0658
Correo electrónico: [email protected]
Registrada en: Periódica. Índice de Revistas Latinoamericanas en Ciencias
(http://dgb.unam.mx/periodica.html)
Latindex. Sistema Regional de Información en Línea para Revistas Científicas de
América Latina, el Caribe, España y Portugal
(www.latindex.org)
Índice Mexicano de Revistas Biomédicas Latinoamericanas
(www.imbiomed. com.mx)
Revista CONAMED es el órgano de difusión de la Comisión Nacional de Arbitraje Médico, órgano desconcentrado de la
Secretaría de Salud, con domicilio en Mitla 250, Esq. Eugenia, Col. Narvarte, C. P. 03020, Delegación Benito Juárez,
México, Distrito Federal. Tels: 5420-7103 y 5420-7032. Fax: 5420-7109. Correo electrónico: [email protected]
Página web: www.conamed.gob.mx Publicación trimestral, Vol. 11, núm. 7, julio-septiembre de 2006. Distribución
gratuita. Elaborada por la Dirección General de Difusión e Investigación. Editor responsable: Dr. Carlos Tena Tamayo.
Impresión: Talleres Gráficos de México, Canal del Norte 80, Col. Felipe Pescador, C. P. 06280. Tiraje: 8,000 ejemplares.
Distribución autorizada por SEPOMEX PP-DF-025 1098. Certificado de Licitud de Título número: 9969. Certificado
de Licitud de Contenido número: 6970. Distribución a suscriptores: Dirección General de Administración. Reserva de
derechos al uso exclusivo del título, número: 04-2004-090909324900-102. Los artículos firmados son responsabilidad
del autor, las opiniones expresadas en dichos artículos son responsabilidad de sus autores y no necesariamente son
endosados por la CONAMED. Se permite la reproducción parcial o total del material publicado citando la fuente.
2
Revista CONAMED, Vol. 11, Núm. 7, julio - septiembre, 2006
Editorial
Editorial
FORO: LA MEDICINA MEXICANA
EN LA ERA DEL ACCESO.
(Régimen patrimonial
del expediente clínico)
A principios del año 2005, el Instituto Federal de Acceso a la Información (IFAI) se
acercó a la CONAMED para cuestionar nuestra postura en relación con el acceso del paciente a sus propios datos, contenidos en el expediente clínico. La
respuesta de nuestra parte fue contundente: no hay derechos absolutos y, en el
caso de los datos clínicos, no obstante que se trata de información sobre el
estado de salud de una persona, es indispensable resguardar cierta información, particularmente aquella que puede afectar los derechos de terceros.
Por su parte, quienes nos visitaban por parte del Instituto, abundaron en el
criterio prevaleciente en el IFAI, fundado en el derecho de toda persona a conocer sus datos personales, en términos de lo dispuesto por la Ley Federal de
Transparencia y Acceso a la Información Pública Gubernamental, vigente a partir
de junio del año 2003, es decir, poco menos de dos años. Nos informaron que
el Instituto había desahogado varios casos de pacientes a quienes las instituciones públicas prestadoras de servicios médicos les negaron una copia de sus
Revista CONAMED, Vol. 11, Núm. 7, julio- septiembre, 2006
3
expedientes clínicos, bajo el argumento de que su derecho se limitaba a la obtención de un resumen clínico.
Ante esta diferencia de criterios, surgió una idea interesante: convocar a un
Foro de Discusión, en el cual se abordaran los temas más críticos en torno del
expediente clínico, particularmente en lo que correspondía a su régimen de
propiedad como a sus usos y, por supuesto, los fundamentos de la argumentación legal de cada una de las posturas expuestas.
Fue así como en las instalaciones de la Universidad Autónoma de Nuevo
León, los días 14 y 15 de abril de 2005, se llevó a cabo el Foro denominado “La
Medicina Mexicana en la Era del Acceso: Régimen Patrimonial del Expediente
Clínico”.
Ha pasado más de un año y el tema sigue vigente. No se trata, por supuesto,
de una discusión que amerite las ocho columnas en los diarios, pero en la
cotidianeidad de la atención médica, las peticiones por parte de los pacientes se
siguen presentando. En su mayoría, la respuesta se ajusta al criterio del IFAI y se
entrega copia sin más trámite, aunque con resistencias, pues el gremio médico
sigue insistiendo en que debe prevalecer la finalidad terapéutica y, que por ello,
lo ideal sería la entrega de un resumen clínico, que es otra de las modalidades
bajo la cual se atienden las peticiones de acceso a la información clínica.
Precisamente porque el tema sigue vigente, la CONAMED decidió publicar
algunas de las ponencias que se presentaron en el Foro de Monterrey, de tal
manera que resulta necesario enfatizar que no se trata de las Memorias, las
cuales, confiamos que serán editadas por el IFAI. Nuestro interés, por la vocación de nuestra Revista, consiste en hacer accesible al gremio médico, algunos
de los puntos de vista que fueron expuestos en el Foro.
En tal virtud, la presente edición da cuenta, en principio, de las palabras
inaugurales, que estuvieron a cargo, en ese orden, del Dr. Carlos Tena Tamayo,
Titular de la CONAMED; la Dra. María Marbán Laborde, Comisionada Presidenta
del IFAI y, el Dr. Gilberto Montiel Amoroso, Secretario de Salud del Estado de
Nuevo León. Su lectura nos induce a recordar el ánimo de colaboración que
privaba en el Foro. En efecto, el desahogo de cada una de las mesas de trabajo
se llevó a cabo con respeto a los diversos criterios existentes, sin pretensión alguna de imponer visiones reduccionistas de cada uno de los temas.
4
Revista CONAMED, Vol. 11, Núm. 7, julio - septiembre, 2006
La propiedad del expediente clínico fue uno de
los temas de mayor relevancia, en virtud de que
las disposiciones normativas, tanto en materia de
protección de datos como las sanitarias, mantienen regulaciones opuestas. Sobre este tema presentamos los textos del Comisionado del IFAI,
Alonso Gómez Robledo Verduzco, así como del Dr.
José Roldán Xopa, quien actualmente se desempeña como Jefe del Departamento de Derecho del
Instituto Tecnológico Autónomo de México. Por
parte de los invitados de otros países, encontrarán
los argumentos de Ricardo de Lorenzo y Montero,
Presidente de la Asociación Española de Derecho
Sanitario y del Dr. Gerald Bachinger, Defensor del
Paciente de Austria.
En lo que corresponde al impacto del acceso a
la información clínica y su vinculación con la investigación médica, se presentan los textos de Agustín
Ramírez Ramírez, Subcomisionado Jurídico de la
CONAMED, y de los doctores Sergio López Ayllón,
Investigador del Centro de Investigación y Docencia Económicas, Julio Sotelo Morales, Director General del Instituto Nacional de Neurología y
Neurocirugía y, Juan Garduño Espinosa, Coordinador de Áreas Médicas el Instituto Mexicano del Seguro Social.
Respecto de los límites de acceso, se publica la postura expuestas por el Dr.
Eugenio Moure González, miembro de
la Asociación Española de Derecho Sanitario, mientras que sobre el dilema de
la medicina defensiva versus medicina
asertiva, damos cuenta de lo dicho por
los doctores José Narro Robles, Director
de la Facultad de Medicina de la Universidad Nacional Autónoma de México y
Ángel Porfirio Cervantes, quien en ese
entonces fuera Presidente de la Academia Mexicana de Cirugía.
También hemos querido presentar las
conclusiones a las que se llegó en el
Foro, pues de ellas deriva el trabajo que
con posterioridad se ha desarrollado
bajo la conducción del Consejo de Salubridad General, en donde se ha hablado de la posibilidad de modificar la
Ley General de Salud, a fin de establecer en forma armónica el derecho del
paciente de acceder a sus datos clínicos, con el derecho que tendría el equipo
sanitario de reservar determinada información, de naturaleza deliberativa, que
en caso de hacerse del conocimiento del paciente, podría afectar los derechos
de terceros.
Como hemos sostenido en los diversos foros en los que la CONAMED ha sido
invitada a debatir el tema, su trascendencia para la relación médico-paciente
demanda un marco legal que permita el ejercicio pleno de los derechos de las
partes, pues de otra manera la polarización de estas posturas dirige, en la misma
proporción, la relación entre el médico y su paciente, fundamental para asegurar la calidad de la medicina mexicana.
Revista CONAMED, Vol. 11, Núm. 7, julio- septiembre, 2006
5
Presentación del Foro La
Medicina Mexicana en
la Era del Acceso,
por el Comisionado
Nacional de Arbitraje
Médico.
Presentation of the Forum
The Mexican Medicine in
the Era of the Access, by
the National
Commissioner of Medical
Arbitration.
Dr. Carlos Tena Tamayo*
* Comisionado Nacional de Arbitraje Médico
6
La transparencia y el acceso a la información gubernamental son, por definición, uno de los mecanismos de mayor
trascendencia para fortalecer la vida democrática de un
pueblo. La transparencia fomenta, en los órganos del Estado, una cultura de rendición de cuentas que impone a los
servidores públicos el deber de informar; no sólo respecto
del uso de los recursos, sino, y en ello radica su fortaleza,
sobre los motivos que orientan la actuación gubernamental.
En lo cotidiano de la rendición de cuentas, más allá de
formalismos de interacción con los poderes públicos, se fortalece el estado de derecho. De ahí la importancia del principio de publicidad de la información que se privilegia, para
efectos de interpretación, en la Ley Federal de Transparencia.
Con el acceso a la información pública, se dejan atrás
añejas prácticas que inducían, en el imaginario colectivo, la
idea de un estado opaco, de prácticas arbitrarias, e incluso,
en ocasiones, poco éticas. Las disposiciones de transparencia establecen, también, un esquema de protección de datos personales.
Con ello, la Ley pretende garantizar un derecho inalienable de la persona, vinculado con el núcleo más íntimo de su
ser: su privacidad. Se establecen límites a la intromisión ilícita
de terceros respecto de los datos personales que, por cualquier motivo, hayan recabado las instituciones públicas. La
Administración Pública Federal colabora, de esta manera, a
la protección de datos sensibles, entre los cuales se encuentra, por su impacto en la preservación del derecho a la intimidad, la información concerniente a los estados de salud
físicos o mentales del individuo.
Al respecto, no podemos pasar por alto que en nuestro
país las disposiciones sanitarias, en lo que corresponde a los
servicios de atención médica, señalan que éstos deben orientarse en función de principios científicos y éticos. Así, hay
un doble componente que nos permite, como profesionales de la salud, contar con parámetros de actuación. El saber científico y el proceder ético se evalúan, necesariamente,
en términos de su aproximación a la lex artis médica y a los
principios de beneficencia, autonomía y justicia.
Por supuesto que este saber y este proceder no pueden
apartarse del marco legal; en tal sentido, son normas de
derecho positivo que, desde una perspectiva formal, han
sido integradas a cuerpos normativos, como la Ley General
de Salud y sus diversas reglamentaciones secundarias, en
particular, al Reglamento en materia de prestación de servicios de atención médica y a la Norma Oficial Mexicana 168,
del Expediente Clínico.
Como a cualquier persona, nos es exigible una conducta apegada a derecho, pues no podría ser de otra manera
que se comprendiera la armonía social; pero también, y estoy
seguro que como en ninguna otra profesión, el comportamiento ético adquiere una enorme relevancia en el quehacer cotidiano del equipo sanitario.
Revista CONAMED, Vol. 11, Núm. 7, julio - septiembre, 2006
A partir de las disposiciones, tanto en materia de protección de datos personales, como las que de manera expresa
se refieren a la atención médica, los aquí presentes nos disponemos a reflexionar sobre cinco temas que giran en torno al expediente clínico: régimen de propiedad, límites,
impacto y consecuencias del acceso y, su vinculación con la
investigación.
Como toda reflexión producto de un proceso racional,
que busca hacer inteligible la realidad, tomando como referente al derecho, es factible que podamos encontrar posiciones diversas en torno a este mismo tema.
En tal sentido, no es intención de este foro enfrentar
posiciones de ninguna naturaleza. Si algo distingue al hombre es su raciocinio; la capacidad crítica de que dispone en
términos de su historicidad, para favorecer la comprensión
de una verdad objetiva.
Para el logro de nuestro cometido, no podemos dejar de
apreciar el interés de un centro de educación superior, como
la Universidad Autónoma de Nuevo León, que nos dió cobijo, para estudiar el fenómeno, materia de nuestras deliberaciones, bajo un ambiente de respeto, con un enfoque
multidisciplinario, propio de la academia, suficiente para
superar los retos que nos plantea la discusión de un tema
tan complejo.
Si aceptamos que, en algún sentido, el día de hoy todos
somos universitarios, permítanme parafrasear a Xavier Ca-
cho, que decía, cito: “Universitario es el sujeto que se emplea conscientemente en atender, comprender lo atendido, reflexionar lo comprendido, evaluar lo reflexionado,
afirmar como verdad lo evaluado, deliberar sobre las verdades o esclarecimientos en la propia conciencia, optar por
los resultados de la deliberación, decidir vivir los valores
optados, actuar y conducirse motivado por los valores elegidos, preservar y comprometerse con la conducta valiosa
decidida en beneficio propio y de aquellos con quienes convive”, fin de la cita.
Los Servidores Públicos tenemos el deber de actuar a fin
de resguardar los derechos inalienables de la persona y, por
lo tanto, de los pacientes, entre ellos, el respeto de su intimidad y de su naturaleza autodeterminable. Pero también,
tenemos la enorme responsabilidad de advertir los retos que
nos impone la modernidad, el futuro global, que por su
propia naturaleza es incierto.
En ese sentido, es relevante la opinión de expertos de
otras latitudes, pero debemos reconocer, no obstante, que
cualquier punto de vista ajeno a nuestra tradición cultural
difícilmente nos ayudará a resolver los problemas que enfrentamos. Éstos, son nuestra propia responsabilidad y encontrar el camino más viable para superarlos demanda una
enorme creatividad, que suponga hipótesis acordes a nuestro contexto y a nuestra idiosincrasia.
Revista CONAMED, Vol. 11, Núm. 7, julio- septiembre, 2006
7
Presentación del Foro La Medicina
Mexicana en la Era del Acceso, por la
Comisionada Presidenta del Instituto
Federal de Acceso a la Información.
Dra. María Marván Laborde*
*Comisionada Presidenta del Instituto Federal
de Acceso a la Información
Estamos orgullosos de poder dar
arranque, en el inmejorable escenario
de la Universidad Autónoma de Nuevo León, a nuestro foro: La medicina
mexicana en la era del acceso: régimen
patrimonial de los expedientes clínicos.
El IFAI tiene mucho que agradecer
a la Universidad, no sólo por su hospitalidad sino, sobre todo, por el compromiso que ha demostrado en torno
a los temas de transparencia, acceso a
la información y protección de datos
personales. Hemos encontrado comprensión, receptividad, entusiasmo; es
decir, en la Universidad Autónoma de
Nuevo León, hemos encontrado un
aliado de primera clase. Por ello, les
agradecemos su hospitalidad.
La idea de este evento comenzó realmente hace poco más de seis meses,
cuando en las Jornadas de Transparencia de Monterrey, el tema surgía una y
otra vez, entre los participantes de
aquellos foros. El expediente clínico,
preguntas básicas ¿es propiedad del
médico? ¿es propiedad de las instituciones de salud? ¿debe ser accesible
irrestrictamente, por parte del paciente? ¿hay una contradicción entre las
normas de salud y la ley de transparencia mexicana? ¿debe reformarse el régimen patrimonial de los expedientes
clínicos? ¿qué consecuencias podría llegar a tener ese cambio para la práctica
de la medicina mexicana?
Son preguntas que no han hecho
más que crecer y multiplicarse, porque
8
son parte de la vida real de millones
de pacientes y de doctores en nuestro
país. No sólo eso, el IFAI, en varias ocasiones, ha tenido que resolver controversias –algunas de ellas muy
delicadas– en decenas de casos distintos, frente a las instituciones de salud
pública del país.
Por eso, acudimos a la Comisión
Nacional de Arbitraje Médico, la autoridad que comprende mejor y trabaja
a diario con los expedientes clínicos.
Quisimos ir juntos, establecer un diálogo más allá de las controversias particulares, para tratar de hacernos
cargo, juntos, de un tema irrecusable,
un tema central del futuro de la medicina de México. El doctor Tena Tamayo
entendió de inmediato la propuesta:
es preciso elevar la visión, para tener
una discusión informada y profunda
del régimen que México debe adoptar para sus expedientes clínicos, y más
allá, para el ejercicio de su medicina.
Poco después, asistimos con el Secretario de Salud, el doctor Julio Frenk,
para reiterarle la misma iniciativa: es necesario establecer un diálogo entre el
IFAI y el sector salud, para crear un marco de entendimiento en torno a las solicitudes de acceso a los expedientes
clínicos. Y el doctor Frenk también decidió acompañarnos y forjar este escenario común, reconocer los consensos,
ubicar las diferencias y explorar las soluciones en torno a la naturaleza de
los expedientes clínicos.
Hoy quiero reconocer la inteligencia
y valentía de los funcionarios del sector
salud; lo mismo del doctor Frenk, que
del doctor Tena, el Lic. Agustín Ramírez
y de los prestigiados médicos que hoy
nos acompañan. No es fácil encontrar
un gremio, un sector gubernamental,
que esté dispuesto a discutir francamente, públicamente, como adultos, sus
temas más importantes y más sensibles.
Es un ejemplo de disposición al diálogo y, además, un ejemplo de instituciones que, sin miedo ni atavismos, se
preparan para encarar el futuro. De eso
y no de otra cosa hemos venido a reflexionar aquí, del futuro de la medicina mexicana, de los cambios que se
podrían generar con una reforma al
régimen patrimonial de los expedientes
médicos, del futuro del desarrollo de los
derechos humanos en nuestro país.
En efecto, las grandes instituciones
de salud pública de México: la Secretaría de Salud, el Instituto Mexicano del
Seguro Social, el Instituto de Seguridad
y Servicios Sociales para los Trabajadores del Estado, entre otras, han cumplido su misión por décadas, y han
desarrollado una relación con millones
de pacientes, relación estrecha y fructífera, no podríamos negarlo.
Es muy difícil imaginar al México
moderno sin la aportación decisiva de
nuestro sector salud. Ninguno de los
procesos de modernización sería concebible sin el trabajo de millares de doctores, funcionarios, instituciones como
Revista CONAMED, Vol. 11, Núm. 7, julio - septiembre, 2006
las que están aquí representadas. No
obstante, precisamente por su éxito,
porque tenemos una sociedad más
consciente de la importancia de la
salud pública, más informada y más
escolarizada, hoy tenemos una sociedad que exige cambios en las relaciones
entre el gobernado y el gobernante,
los individuos y las instituciones y, por
supuesto, también entre los pacientes
y sus médicos.
En México, la relación médico-paciente ha madurado bajo una consideración
explícita: el expediente clínico pertenece, sobre todo, al prestador de servicio,
a la institución médica, porque son ellos
los que tienen la responsabilidad fundamental en el cuidado y la garantía de la
salud física y mental de las personas. Sin
embargo, la puesta en marcha de la Ley
Federal de Transparencia y Acceso a la
Información y el trabajo de la autoridad
correspondiente, el IFAI, desde hace casi
dos años, ha desencadenado un debate sobre ese supuesto fundador, con base
en una idea distinta: el expediente médico es un dato personal y, por lo tanto,
un derecho del paciente.
Ambas posturas se han reiterado en
diversas controversias jurídicas puntuales, provocadas por diversas solicitudes
de personas que han exigido el acceso
a su expediente médico; en algunos casos, el acceso al expediente médico del
otro. Así las cosas, la pregunta continúa
en busca de un equilibrio y una solución: ¿a quién pertenece el expediente
clínico? ¿qué cambios merece el régimen
patrimonial? ¿cómo regular el acceso?
Para intentar una respuesta, hemos
decidido organizar este foro, para crear
un espacio de análisis y reflexión compartida, en el cual se discutirá con profundidad académica, y más allá de los
casos concretos, la naturaleza de los
expedientes clínicos, los derechos del
paciente y las consecuencias que el
acceso a los expedientes, por parte de
los particulares, tendría para la práctica médica de México.
Quiero ser muy enfática, el IFAI quiere escuchar, quiere dialogar y sobre
todo, quiere aprender de los médicos
y de los funcionarios médicos. Queremos hacernos cargo de sus preocupaciones, queremos comprender sus
argumentos y construir una visión compartida de estos temas tan delicados.
Al mismo tiempo, el IFAI quiere exponer su propia lógica, sus propios imperativos y sus propios valores
institucionales. Creo que con un trabajo serio, de buena fe y mucha discusión, podemos lograrlo.
Este tema no es un tema del IFAI; ni
siquiera es un tema del sector salud,
los expedientes clínicos son un tema
que le importa al país porque hablamos
de decenas y cientos de millones de
expedientes; de decenas y cientos de
millones de casos clínicos, de la vida y
las decisiones en torno a la enfermedad de decenas de millones de mexicanos, de personas muy concretas, con
nombre, apellido, con derechos.
Quiero subrayar que han acudido en
nuestra ayuda de manera profesional,
entusiasta y desinteresada, otros tantos
médicos especialistas, juristas y funcionarios de otros países. Quiero agradecer especialmente al Dr. Ricardo de
Lorenzo y Montero; al Dr. José Falagán;
a Eugenio Moure por su presencia, a
pesar de los desaguisados y tropezones para poder llegar hasta acá, a
Lourdes Hernández Crespo, todos ellos,
de España. A Gerald Bachinger de Austria, a quien tuve el placer de conocer
hace un momento; María Fernández
Freire de Argentina; Katherine Minter
Cary, de los Estados Unidos. Su presencia nos abrirá horizontes y nos ayudará a no cometer errores; de las
experiencias ajenas aprenderemos para
entender nuestra propia realidad.
Gracias también a nuestros invitados
nacionales que no pertenecen al sector salud, pero que han venido en nuestro auxilio a aportar sus conocimientos
prácticos, filosóficos y jurídicos, en torno a un tema que apenas estamos discutiendo a profundidad y como lo que
es, no es un tema de médicos y abogados, es un tema del país.
Revista CONAMED, Vol. 11, Núm. 7, julio- septiembre, 2006
Son muchas las aristas que giran en
torno al tema que hoy nos convoca: el
derecho del paciente a ser informado
de su propia salud; la obligación de
respetar la confidencialidad de los expedientes; el uso de esos expedientes
para la investigación médica; los límites al acceso y los cambios legales que
servirían para armonizar los principios
y valores que están en juego.
La presencia de representantes del
Poder Legislativo Federal tiene como
objeto llamar la atención sobre este
tema, de manera que el debate en torno a la ley de datos personales pueda
ampliarse más allá de los asuntos financieros y comerciales, y se haga cargo,
también, de las otras dimensiones, sean
sanitarias o educativas, sean culturales
o políticas, que contiene la noción de
datos personales.
Aspiro a que al final de la jornada
logremos generar un solo consenso, reconocer la necesidad de tener un espacio de discusión respetuoso en
donde aprendamos a escuchar al otro,
no se puede detener la medicina en
nombre de los derechos humanos porque perdería sentido; pero tampoco se
puede vulnerar los derechos humanos
en nombre del avance de la medicina.
Tenemos que estar ciertos de la necesidad de armonizar medicina, prestación
de servicios, derechos humanos, derechos del paciente.
Señoras y señores, este no es sólo un
evento sobre el acceso a la información,
ni sobre el cumplimiento de la Ley, por
importante que esto sea; detrás de la
discusión del expediente clínico y su
manejo, está el debate en torno a los
derechos fundamentales del paciente y
el tipo de medicina que se desarrollará
en nuestro país. Si aceptamos que el
acceso al expediente sea un rasgo característico de la nueva etapa de la medicina mexicana, habremos avanzado
sustancialmente. En resumidas cuentas,
si en adelante vamos a concebir al paciente no sólo como un receptor de asistencia pública sanitaria, sino como un
factor esencial en la relación a favor de
la salud, habremos avanzado.
9
Presentación del Foro La Medicina Mexicana en la Era del
Acceso, por el Secretario de Salud del Estado de Nuevo León.
Presentation of the Forum The Mexican Medicine in the Era
of the Access, by the Health Minister in Nuevo Leon State.
Dr. Gilberto Montiel Amoroso*
* Secretario de Salud del Estado de Nuevo Léon
Deseo, en primer lugar, felicitar a los organizadores de este
foro porque han logrado reunir en este evento a notables
personalidades que aceptaron analizar con nosotros este
tema que apasiona a la sociedad contemporánea de todos
los países. La medicina nuevoleonesa, desde sus comienzos, se ha interesado por estos temas, por lo que a manera
de bienvenida, deseo recordar unos pensamientos del Dr.
José Eleuterio González, de finales del siglo antepasado: “El
médico por su voluntad se aparta del común de las gentes
y se coloca en la clase de los hombres públicos, los cuales
deben dar el ejemplo de todas las virtudes, y se obliga a
saber cuanto debe saberse para cumplir bien con sus deberes y ser siempre buen hombre y buen ciudadano, a costa
de su tiempo, de su reposo, de sus comodidades, de su
salud, de su vida, y si fuera necesario, de su honra.”
La benevolencia y el amor de la humanidad si son dotes
recomendables en cualquier individuo, en el médico son
indispensables. El médico está obligado a ejercer una profesión científica y humanitaria, con fidelidad y honradez; es
decir, debe saber cuanto es necesario para ejercerla debidamente y así ser hombre de bien. La medicina es una de
las profesiones más difíciles que puede ejercer el hombre;
responsabilidad grave, poder reducido, oscuridad en muchos casos, fugacidad de las ocasiones e imposibilidad de
deshacer lo hecho.
¿Qué seguridad puede tener un médico de que sus decisiones son infalibles? ¿no es hombre y, como tal, sujeto al
error? Llenos están los anales de la ciencia de diagnósticos
errados, de pronósticos fallidos y de curaciones maravillosas. El médico al que llama un paciente debe ser alguien a
quien tenga confianza completa y se entregue confiado en
sus manos, contestando a sus preguntas con franqueza y
verdad, haciendo lo que le mande con exactitud.
En el momento en que pierde la confianza en el médico,
dígaselo y mande a llamar a otro que le merezca la confianza perdida en el primero. Si el enfermo cree saber más que
el médico ¿para qué lo llamó? El progreso en que efectuamos nuestro quehacer médico ha cambiado la relación
médico-paciente a un contrato de prestación de servicios
médicos y esto a todos los niveles, tanto privados como
10
institucionales; de ahí que esta relación se haya
despersonalizado y, desgraciadamente, deshumanizado;
porque la ciencia, por naturaleza, es una actividad fría y los
prestadores de servicios médicos consideran que su principal obligación es la excelencia en el conocimiento de la
actividad que practican y que -estoy de acuerdo con ellosde no ser así, podrían tranquilamente ser acusados de fraudulentos.
Por este motivo, ante profesionales tan destacados, sólo
puedo mencionar que el excelso en el saber debe serlo también en el sentir, por lo cual debemos ofrecer servicios de
calidad, con bondad y buenos tratos; y esto solamente es
posible cuando todos los que ejercemos la medicina estemos de acuerdo en que es una ciencia que trata con seres
humanos y no con cuerpos enfermos.
En estas mesas de trabajo, se comentará sobre el acceso
de la información contenida en los expedientes clínicos, ligada al secreto médico. Este tema es tan viejo como lo es la
medicina. Así, el mismo Dr. José Eleuterio González, nuestro inolvidable “Gonzalitos”, menciona en su escrito sobre el
expediente que, a imitación del padre de la medicina,
Hipócrates, el médico ha de llevar un diario exacto de todo
lo que vea y haga a sus pacientes, que sea un documento
de hechos prácticos, escrito en términos claros y sencillos,
conteniendo los hechos referidos con toda verdad, organizado de tal manera, que sea fácil de consultar y entenderlo
cuando sea necesario.
Los escritos deben tener sencillez, elegancia, un carácter
de verdad admirable, jamás buscar disculpas para nada,
referir los hechos lisa y llanamente, tal como pasaron, para
que todos puedan juzgarlos. Escribir siempre de modo que
se entienda y no fastidie la lectura. No decir nunca ni más
ni menos de lo necesario; y no escribir mentiras.
Podemos preguntarnos: ¿qué pasa con el secreto médico cuando todo queda por escrito? Así pues, es importante
que equipos multidisciplinarios presenten y discutan desde
su perspectiva, ya sea universitaria, académica, de investigación científica o de práctica institucional, para que elaboren proyectos de trabajo que traten de aclarar y mejorar los
temas aquí planteados.
Revista CONAMED, Vol. 11, Núm. 7, julio - septiembre, 2006
Las coincidencias no podrían ser mejores para garantizar una discusión
inteligente y de alto impacto. Hay que congratularse por ello, y también
por que los organizadores no conocen de rodeos y estuvieron dispuestos valientemente, sin duda, a poner el dedo en la llaga desde el inicio.
El mismo nombre de la mesa que ahora da comienzo lanza la primera
piedra: ¿a quién pertenece el expediente médico? Esta pregunta sienta
la amplitud del debate y de una vez y para siempre.
¿En manos de quién debe estar ese conjunto de datos de información valiosa que se construye sobre la enfermedad de una persona,
de cualquiera de nosotros? ¿Pertenece al médico que lo construye
con su saber, con su experiencia, trabajo, sabiduría y merced al apoyo brindado por la institución, tecnología, por el propio Estado? ¿O
es de quien sufre el dolor, la parálisis, la angustia, de quien ve su vida
trastocada por la pérdida de la salud? Este es, ni más ni menos, el
centro del debate.
El actual sistema universal de derechos humanos ha establecido
que el Estado debe tutelar la intimidad de las personas en una doble
vertiente; por un lado, debe impedir ingerencias de todo tipo, provengan de autoridades o de particulares; y, por otro, debe asegurar
que toda persona pueda verificar qué información de sí misma es
detectada en cualquier archivo, para obtener una versión inteligible
de ésta, conocer la finalidad para la cual fue recabada y, en su caso,
poder corregirla o actualizarla.
En México, contrario al principio establecido en la Ley Federal de
Transparencia, en el sentido de que los individuos tienen derecho de
acceder a sus propios expedientes, la Norma Oficial Mexicana 168,
del expediente clínico, considera que los expedientes clínicos son propiedad de la institución que presta el servicio, considerando solamente la posibilidad de que el titular de los datos clínicos tenga acceso a
un resumen de éstos.
A pesar de que la Norma Oficial Mexicana es aplicable a los centros
sanitarios privados y públicos, es en estos últimos, sin duda, donde
parece haberse exacerbado la vieja idea patrimonialista de que a los
documentos generados u obtenidos por el gobierno sólo tengan
acceso los servidores públicos que la generan; es decir, los médicos
trabajadores del Estado. Sin embargo, a la luz de la Ley de Transparencia, y en principio, no parecería que existan justificaciones lógicas
para negarle a un individuo el acceso a su propio expediente clínico.
Esto, obviamente, sujeto a las excepciones inherentes a toda regla de
naturaleza general.
Detrás de las dudas suscitadas sobre la titularidad de los expedientes de historiales clínicos, subyacen sin duda, y esto es de una gran
relevancia, los fundamentos éticos y deontológicos sobre cómo resolver las cuestiones que plantea su consulta diaria en la práctica clínica.
Así, el derecho de acceso del paciente a la documentación de su
historial clínico tendrá como límite el derecho de terceras personas a
la intimidad y a la confidencialidad de los datos que se hacen constar
en los expedientes mismos. A nadie puede ocultársele que este cambio de concepción puede ser difícil, incluso harto difícil. No obstante,
el gobierno mexicano ya no puede sostener el principio de que su
responsabilidad de resguardar los archivos le otorgaba un derecho
de propiedad sobre los mismos, incluso en demérito del titular del
expediente médico.
A la luz del nuevo paradigma jurídico establecido en la Ley de
Transparencia, hoy en día ya no puede sostenerse que el Estado tenRevista CONAMED, Vol. 11, Núm. 7, julio- septiembre, 2006
La propiedad del
expediente clínico.
Property of the
Clinical File.
Lic. Alonso Gómez
Robledo Verduzco*
* Comisionado del Instituto
Federal de Acceso a la Información
11
ga un poder patrimonial sobre los expedientes de los pacientes. Hay que reconocer que, técnicamente, en ciertos
casos, las entidades gubernamentales pueden convertirse en
depositarias permanentes de información personal, ya que
por las funciones legales que se le han atribuido sería prácticamente imposible que se desprendieran de determinada información, recabada de las mismas personas. Sin embargo,
ello no obstaculiza el acceso y corrección de los datos personales a que tienen derecho los titulares de éstos.
La Norma Oficial Mexicana 168, es un ordenamiento jurídico previo a la Ley de Transparencia. Esta última se encuentra, en virtud del artículo 133 constitucional, en un plano
jerárquicamente superior. La Norma Oficial es un instrumento
legal para organizar los principios generales contenidos en la
Constitución y en otras leyes similares. En este sentido, el contenido de la Norma contraviene los principios de transparencia y el derecho de acceso a los datos personales; razón por la
cual parecería que debería adecuarse a la nueva ley federal
expedida por el Congreso de la Unión.
Hablar de información en posición de los entes públicos
tampoco significa que el propietario de la información sea
precisamente quien la tiene en su poder, al contrario, significa
que, si bien, todo propietario puede ser posesionario, no todo
posesionario es forzosamente propietario. Y para el caso que
nos preocupa, el ciudadano ha delegado en el Estado, en el
gobierno, facultades que le confieren calidades de representante o mandatario, pero jamás lo han transformado en propietario, que por naturaleza no le corresponde.
También es importante tener presente que los datos personales, en su doble referencia a la vida privada y a la dignidad personal, con una construcción legislativa que lo mismo
protege la titularidad de una cierta documentación de la
que es dueña la persona que la aporta, tanto como de una
cierta información que, de ponerse en peligro o de permitirse una ingerencia no autorizada, arriesga o lastima la dignidad del hombre; de manera que, con independencia al
posible ilícito, estaría incidiendo en la esfera moral y por
ende, patrimonial, del titular de los mismos.
Aquí me gustaría dejar bien asentado que la información,
en tanto tal y por definición, no tiene una calidad intrínseca;
esto es, no es ni buena ni mala. Simple y sencillamente, toda
información es o no es fidedigna, toda información es o no es
verdadera. De esta suerte, una información será cierta si la
misma es demostrable o acreditable, y será incierta si no hay
forma de acreditarla. Asimismo, sólo podemos decir que tenemos información de una persona si el punto de referencia es
una persona física en su momento y circunstancia.
Por la naturaleza de la información incluida en el expediente clínico, éste contiene datos personales a los cuales la
Ley de Transparencia reconoce el derecho de acceder, previa acreditación de ser el titular de los mismos o su representante legal, mediante un procedimiento formal ante las
llamadas Unidades de Enlace.
De conformidad con la letra y el espíritu de la Ley Federal de Transparencia, en su Reglamento y Lineamientos, el
12
expediente clínico contiene información de carácter personal, como domicilio, lugar de nacimiento, evaluaciones físicas y psicológicas, opiniones de los médicos, estudios
realizados al paciente, así como la evolución del padecimiento y tratamiento.
Una vez sentado esto, creemos que podemos puntualizar, con conocimiento de causa, la relación entre el artículo
2º de la Ley Federal de Transparencia, en el sentido de que
toda la información gubernamental es pública, como eje
de inspiración de los procedimientos y mecanismos de acceso y protección a los datos personales y el artículo 77 bis
XXXVII, de la Ley General de Salud, que establece entre los
derechos de los beneficiarios del sistema de protección tres
clases de derecho de suma y trascendental importancia en
este caso.
El primero de ellos, es el derecho a recibir información
suficiente, clara, oportuna y veraz, así como toda la información necesaria para la atención de su salud y sobre los
riesgos y alternativas de los procedimientos, diagnósticos,
terapéuticos y quirúrgicos. El segundo de ellos, que debemos mencionar, es, y esto está en la fracción 7ª, el derecho
a contar con su expediente clínico, de cuya redacción se
entiende que la titularidad sobre estos documentos corresponde a los beneficiarios del sistema de protección de la
salud, y no estrictamente al profesional médico. Por último,
el tercero de ellos, sería el derecho a ser tratado con
confidencialidad y que, al ser preceptuado por la ley de la
materia, genera un entronque interpretativo, en el mismo
sentido a lo dispuesto por la Ley de Acceso a la Información
y, en consecuencia, al expediente médico confidencial le
serían aplicables las normas del capítulo 4º de nuestro ordenamiento.
El hecho de que al expediente médico de los beneficiarios del sistema de protección de salud le sea aplicable el
régimen de la Ley de Acceso a la Información implica, evidentemente, que se convierta en infracción, en ilegal, la
denegación de acceso del titular a su expediente. El particular queda legitimado por la ley a tener acceso a la información que le concierne a él mismo, trátese de su expediente
personal médico, clínico u otro, sin distingo del ramo, de la
institución y en beneficio de su dignidad y derecho a la
protección a la salud y a la vida.
En este sentido, y para terminar, y en esto no hay desacuerdo posible, el derecho a la salud, recordemos, es un
derecho inherente al derecho a la vida, como derecho humano fundamental. El goce del mismo es un prerrequisito
para el disfrute de todos los demás derechos. De no ser
éste respetado, todos los demás derechos carecen, obviamente, de sentido. Así, en esencia, el derecho fundamental
a la vida comprende, no solamente el derecho a no ser
privado de la misma en forma arbitraria, sino también el
derecho de que no se le impida el acceso a las condiciones
que le garanticen una existencia digna. Sin duda, para un
servidor, un corolario de ésta es, ni más ni menos, el libre
acceso a sus propios expedientes e historiales clínicos.
Revista CONAMED, Vol. 11, Núm. 7, julio - septiembre, 2006
La propiedad de las historias clínicas.
Property of clinical histories.
Lic. Ricardo de Lorenzo y Montero*
*Presidente de la Asociación Española de Derecho Sanitario.
En España valoramos extraordinariamente la labor que la CONAMED viene haciendo en México, y que lo
tomamos como ejemplo a seguir, al
objeto de evitar lo que hoy en nuestro
país es una judicialización absoluta, a
través de las reclamaciones entre pacientes y médicos.
También en España podemos establecer que hay un antes y un después;
hay un antes exactamente igual al que
hoy se plantea en esta mesa y donde
era moneda corriente que, en todos los
foros de discusión de derecho sanitario, terminara el coloquio con la pregunta clásica de a quién pertenecían
las historias clínicas. Y existe un después,
a partir de la promulgación de la Ley
41/2002 del 14 de noviembre, que es
una ley básica, de carácter nacional específica, sanitaria, reguladora de la autonomía de los pacientes y de los
derechos sobre información y documentación clínica.
Me gustaría llamar la atención, en
este aspecto, antes de recordarles y de
transmitirles lo que fue la contienda
doctrinal sobre la propiedad de las historias clínicas. Es decir, una ley,
específicamente sanitaria, soy un defensor acérrimo de que la singularidad del
acto médico debe regularse por normativa específicamente sanitaria; en
segundo lugar, una ley que aglutina los
derechos fundamentales en torno a la
información, consentimiento, documentación clínica y autonomía de la
voluntad de los pacientes y, sobretodo,
una ley que en ningún momento regula ni hace mención sobre la propiedad.
Yo creo que estos son los tres puntos clave; pero les contaré lo que fue
ese debate. Ese debate doctrinal, y para
mi es motivo de recuerdo en este foro,
que se inició a través del trabajo que
publicó mi padre, en el año 1977, el
Prof. Antonio de Lorenzo que se titulaba: ¿De quién son propiedad las historias clínicas?, publicada en el libro
Deontología, derecho y medicina que
editó, en aquel entonces, el Colegio
Oficial de Médicos de Madrid, en el año
citado del 77.
Comentaba ya mi padre la inexistencia de artículos doctrinales o de resoluciones judiciales dentro de la historia
jurídica, no solo española sino incluso
europea; citando como únicos antecedentes los trabajos del profesor venezolano Augusto León, en ética y
medicina, que publicara la editora científico-médica de Barcelona del año 73;
así como las referencias judiciales de
tribunales norteamericanos.
El Prof. Augusto León asentaba, en
aquella época, con dos posibles
expresiones, que la historia clínica y la
documentación complementaria pertenecían al médico que trataba al enfermo. Establecía las dos siguientes
excepciones: el pacto expreso en contrario y el supuesto en el que el médico actúe en concepto de empleado de
alguna institución pública o privada, en
cuyo caso, y salvo pacto expreso de
Revista CONAMED, Vol. 11, Núm. 7, julio- septiembre, 2006
contrario, las historias clínicas pertenecen al empleador, al hospital o a la institución sanitaria.
Mi padre consideraba que el dominio jurídico del médico, poder de uso,
disfrute y disposición sobre la historia
clínica, deriva de que ésta no es una
mera trascripción de datos o noticias
suministradas sobre el paciente, sino el
resultado de un proceso de recogida,
ordenación y elaboración. La propiedad intelectual del médico sobre la historia clínica se basa en un derecho de
autor, y para ello, no basta la mera recopilación de datos, sino que el médico, mediante una labor de análisis y
síntesis, transforma la información recibida con resultado de una creación
científica, expresada en términos de
valor terapéutico, diagnóstico, pronóstico y tratamiento. Sin embargo, siendo esa su opinión, también advertía
que lo antes expuesto no obsta para
que el paciente o sus representantes
pudiesen obtener los resultados de su
historia clínica, siempre y cuando fuese para fines médicos.
Se recogían en este trabajo toda una
serie de trabajos específicos de Adame,
publicado en la revista “JAMA”, en el
número 208, de mayo de 1969, las decisiones de tribunales norteamericanos,
denegando las reclamaciones de pacientes que instaban su derecho a rescatar la información médica a ellos
concerniente, de los archivos de un
médico que, en su testamento había
ordenado destruir los citados archivos,
13
donde estaban almacenadas las historias clínicas de sus pacientes.
En síntesis, hasta la Ley 41-2002, las
teorías doctrinales de confrontación, en
nuestro país, se pueden dividir en cuatro: la tesis relativa a que la historia clínica es propiedad del paciente, los
argumentos que se esgrimen, que se
esgrimían por los defensores de la misma, radican en que, como el paciente
es la fuente de toda la información contenida en ella, puesto que aporta su
propia información y su propia persona para su elaboración, él es el titular
de la historia clínica.
Se citaba, en apoyo de esta tesis, una
disposición que era el Real Decreto Español 63 del año 95, del 20 de enero,
de ordenación de prestaciones sanitarias que, en su artículo. 5º, en el apartado 6º de su anexo, aunque con una
técnica jurídica harto deficiente, establecía que existía obligatoriedad de
entregar copia de su historia clínica al
interesado que lo solicite y se establecía la propiedad del “su” que se acompañaba a historia clínica o expedientes
clínicos, concepto, que ustedes utilizan.
La segunda tesis es la relativa a que
la historia clínica es propiedad del médico. Este sector de la doctrina mantiene la tesis de que la historia clínica
pertenecía al médico, y máxime si de
ejercicio de la medicina privada se trataba. El catedrático de derecho civil de
la Universidad de Deusto, prestigioso
jurista Don Ricardo de Ángel Yágüez,
defiende la idea de que el ejercicio privado de la medicina hace al médico
propietario de la historia clínica y que,
en caso de médicos empleados en centros públicos o privados, el propietario
de la historia clínica es el centro sanitario; señalando además, que la tesis de
14
que el paciente no es el propietario de
la historia clínica, no es incompatible
con su derecho de acceso, aunque presenta ciertas limitaciones.
Otros grupos de autores, mantienen
que, como la realización de la historia
clínica supone un proceso intelectual
del médico, que desemboca en un
diagnóstico y tratamiento, él es el propietario de la historia clínica, por ser su
autor material. Se evoca, en definitiva,
la propiedad intelectual.
Existe también la tesis de la propiedad del centro y, por último, la posición ecléctica o las posiciones
integradoras. Esta última tesis fue la que
alcanzó mayor predicamento, recogiendo parcialmente puntos de vista concretos de las teorías antes citadas, para
tratar de armonizarlos. Gráficamente,
los defensores de las mismas señalan
que, a su criterio, el propietario de la
historia clínica es el centro sanitario, el
paciente es el titular de la intimidad en
ella reflejada y el médico dueño de su
aportación intelectual y administrador
del interés de terceros ahí registrados.
De acuerdo con ello, la propiedad
de la historia clínica es tripartita: del
médico, del paciente y de la institución,
con derecho de acceso directo de los
tres propietarios. Del médico, por la
confección; del paciente, porque ahí
debe constar todo su proceso
existencial; y de la institución, porque
debe ser garante de su conservación.
En mi criterio, y apoyándome en la
propia Ley 41/2002, entiendo que el
legislador acierta porque no establece
propiedad de la historia clínica. Yo personalmente, no creo en la propiedad
de la historia clínica; creo que lo que se
debe resaltar de la historia clínica es su
carácter instrumental; creo que lo que
se debe destacar de la historia clínica
es su finalidad primordial; creo que es
fundamental recordar que no sólo existe el derecho a saber, sino que también
existe un derecho a no saber; y que lo
que se tiene que regular fundamentalmente son los distintos derechos concurrentes sobre la historia clínica, los
derechos del médico, los derechos del
paciente, los derechos del centro sanitario, los derechos de los familiares y
allegados del paciente, así como los titulares de todos esos distintos derechos;
los titulares del derecho de acceso, de
disposición, de utilización, y de sus correlativas obligaciones como son el secreto y la conservación.
Por eso, si de algo puede valer mi
presencia aquí hoy es la de transmitirles la importancia de una regulación
específica, que tiene que ser una regulación específica sanitaria, que regule
los dos ámbitos: el ámbito público y el
ámbito privado, porque el expediente
clínico tiene la misma finalidad instrumental tanto en el sector público como
en el sector privado.
Entiendo que esa regulación se tiene que hacer desde los derechos fundamentales de información, del
derecho fundamental del consentimiento al tratamiento, desde el derecho fundamental a saber, como del
derecho fundamental a no saber, desde el derecho a la consagración del
menor maduro, donde se tienen que
recoger los propios derechos del menor, sobre su acceso y sobre derechos
tan fundamentales como el de intimidad y confidencialidad. En definitiva,
entiendo que -como consejo- la mejor
propiedad es la propiedad no existente, sobre todo en un tema tan controvertido como el del expediente clínico.
Revista CONAMED, Vol. 11, Núm. 7, julio - septiembre, 2006
El derecho de propiedad
del expediente clínico.
Property Rights of
Clinical record.
Dr. José Roldán Xopa*
* Jefe del Departamento de Derecho,
Instituto Tecnológico Autónomo de México
Realizaré mi exposición de la siguiente
manera: ¿cuál es el sentido de que hablemos de derecho de propiedad sobre algo? en un sentido mucho más
duro, significaría que quien sea propietario tiene una diversidad de potestades sobre lo que es propietario. En su
extremo, habría una posibilidad de disponer del bien, de disfrutarlo. Cuando
trasladamos esto a algo que es tratado
como una cosa, parecería que se deriva a una serie de poderes o de facultades sobre el bien.
Esto, en sí mismo, puede ser un problema, pero también puede ser un falso problema. Recogería lo que dijo el
maestro De Lorenzo, en el sentido de
que podría ser un falso problema, y
entonces estaríamos abordando mal la
cuestión. Pero, en la medida en que el
derecho define o no define la propiedad es, en si mismo, un problema. Tal
y como está en este momento, creo
que es un problema.
Primero, porque la Norma en la que
se establece el derecho de propiedad
no es una norma adecuada para hacer eso; la Norma Oficial Mexicana tiene un fundamento básicamente
técnico y, como tal, no es una norma
idónea para definir derechos de propiedad. Los derechos de propiedad tienen que definirse fundamentalmente
en ley y, por tanto, una norma de carácter administrativo genera una serie
de problemas, no solamente por validez legal y constitucional del instrumento en donde se hace, sino también
agregando cuáles son los problemas
que va generando.
La Norma Oficial Mexicana, por muy
diversas razones puede ser derrotable
y, por los efectos también puede ser
problemática. Los abogados, al igual
que los médicos, tenemos una diversidad de técnicas para abordar los problemas y también podemos tener
nuestros propios problemas. Alguien
me decía: “no es lo mismo llevar a cabo
el corte de una parte de un órgano con
la técnica de un carnicero que con la
técnica del cirujano”; en derecho pasa
lo mismo, esto es, podemos abordar
los problemas con la técnica de un carnicero o con la técnica de un cirujano.
Alguien también me comentaba que
hay cirujanos que parecen carniceros,
y hay carniceros que parecen cirujanos.
Revista CONAMED, Vol. 11, Núm. 7, julio- septiembre, 2006
Igual pasa en los abogados, esto es,
podemos hacer bien o mal las cosas.
Creo que la técnica de la Norma
Oficial Mexicana está hecha con la técnica del carnicero, porque establece un
corte demasiado grueso, muy abrupto, en donde hay sacrificados, y el sacrificio esta fundamentalmente por
parte del paciente. ¿Puede haber una
mejor combinación? Yo creo que sí
podría haber una mejor combinación,
y aquí habría que pensar, más que en
la definición de los derechos de propiedad, en cuál es el efecto que podría
generar su definición o indefinición.
Me parece que la mejor técnica sería aquella que, por una parte, garantice los derechos del paciente, y creo que
en los derechos del paciente, en relación con el expediente, no necesariamente tienen que ver sólo con la
información, sino con lo que busca;
esto es, que la información tenga un
propósito de poder ayudar a su salud.
En la medida en que es un instrumento para lograr un fin, la regulación del
expediente tiene que ser la mejor para
conseguir ese fin. Si la propiedad es del
médico y, por tanto, hay un obstáculo
15
para que esa información la conozca
el paciente, o no hace posible que la
conozca otro médico, entonces no estaremos cumpliendo con esa finalidad.
Y eso habría que examinarlo.
La mejor combinación también tendría que estar del lado del médico, esto
es, debe ser una regulación que dé
seguridad y que incentive a que el
médico tenga certeza en su situación
y, evidentemente, de seguridad para
su propia actividad, servicio y pericia.
Yo creo que, si la regulación se convierte en un incentivo para ocultar información, como una forma de protección
al médico, desprotegiendo al paciente, sería una mala regulación.
Yo creo que, si un médico actúa bajo
el estándar de su profesión no debiera
generarse este temor. Me parece que
sí deberían preocuparse aquellos que
utilizan la técnica del carnicero. Así
como los médicos hacen cuando tratan un padecimiento, con la carga precisa, en el derecho, el incentivo preciso
es la mejor combinación. Evidentemente, esto requiere, por ejemplo, que haya
una serie de posiciones en ley, no en
normas administrativas; requiere también la previsión de lo que estaría alrededor de la discusión del tema de
propiedad; esto es, responsabilidad de
servidores públicos, régimen de información, responsabilidades extra contractuales de los médicos y, por tanto,
tendría que verse de una manera integral, y no solamente en la parte de propiedad, aunque evidentemente,
también es un problema.
16
El documento pudo ser clonado y,
por tanto, yo no he podido entender y
no creo, por las preguntas que he hecho, que haya sólo un documento.
Establecer un solo documento establecería prerrogativas o privilegios respecto de quién tiene el documento, y eso
genera situaciones evidentemente de
privilegio, la información es poder y
puede ser usado o no usado de distintas formas.
La tecnología nos dice que las cosas
pueden ser reproducidas y, por tanto,
puede haber diversas versiones del mismo documento, en manos de distintas
personas, cada una de las cuales puede usarlo para sus propios fines, que
pueden ser lícitos, evidentemente también habría fines ilícitos. Pero entonces
tendríamos que regular aquello que de
ilícito, indebido e inadecuado tenga
que regularse. Sin embargo, en la medida en que hay una finalidad y hay
también una relación de accesoriedad;
me parece que podríamos establecer
una serie de principios que nos vayan
ayudando a dosificar la regulación.
Creo que es prevalente, en este caso,
la finalidad del expediente dentro del
derecho a la salud. Donde lo demás
tendría que jugar un papel relevante,
pero subordinado, alrededor del expediente médico. Y evidentemente, ahí
podríamos ir estableciendo una serie de
salvedades; llegando incluso a la posibilidad en donde el paciente no tenga
derecho al acceso, en condiciones de
excepcionalidad pienso, por ejemplo,
en aquellos datos que estén subordi-
nados a la realización de una investigación científica, en donde el propósito central sea la investigación científica
y, por tanto, esté resguardada por ciertos secretos, bajo ciertos privilegios o
regímenes de secreto industrial, o en
aquellos casos excepcionales en donde, por la misma salud del paciente
haya algún deber preponderante de
ocultar información. Pero es, aún así,
bajo el mismo principio de principalidad
del derecho a la salud.
Yo creo que, en ciertos casos, tiene
que establecerse la propiedad del expediente; porque como todo bien, puede
ser susceptible de transmisiones, incluso
puede ser susceptible de valoraciones
económicas. El expediente médico de
alguien que ya haya fallecido, pero que
tiene algún valor médico; cuántas cirugías se le ha hecho a una artista que es
muy famosa y que pasa a la historia y,
en algún momento, a lo mejor, puede
ser susceptible de compra y venta,
¿quién es el dueño del expediente? ¿puede ser el mismo expediente sujeto del
tráfico comercial o del tráfico mercantil?.
Si lógicamente llegamos a esa conclusión, entonces habría que establecer
derechos de propiedad, porque alguien
puede hablar en ejercicio de sus derechos; creo que los abogados tendríamos
que aprender mucho de los cirujanos,
de los buenos cirujanos, para ir estableciendo de qué manera señalamos una
regulación que tome en cuenta los derechos de propiedad, pero que también,
principalmente, tome en cuenta cuáles
son las finalidades o los valores perseguidos.
Revista CONAMED, Vol. 11, Núm. 7, julio - septiembre, 2006
Derechos de
los Pacientes y
propiedad del
expediente
clínico
en Austria.
Patient’s rights
and Property
Right of clinical
record
in Austria.
Dr. Gerald
Bachinger*
*Defensor del Paciente,
Titular de la Institución
Austriaca para los Derechos
de los pacientes, República
de Austria.
Quiero hablarles de mi experiencia en Austria e informarles acerca de la situación en Europa, con relación a este tema, y quisiera hablar acerca de este tema,
a nivel fundamental y básico.
Primeramente, ustedes deben saber quién soy y de dónde vengo, porque
creo que el trasfondo de mi ocupación es importante para saber de qué estoy
hablando. Austria es un país muy pequeño, en el centro de Europa, con 8 millones de habitantes, 9 provincias, 150 hospitales, 50 mil camas para pacientes, 10
mil médicos y 18 mil especialistas. Pero, ¿cuál es mi ocupación? es ser un defensor del paciente, ¿qué es un defensor del paciente? es parte del sistema de salud
pública en Austria, y no lo comparen con grupos de auto-ayuda, no es una
organización o entidad en sí.
Los derechos detallados de los pacientes no bastan, es necesario apoyar a los
pacientes, primeramente dándoles autoridad y, en segunda instancia, por acciones de instituciones de auxilio. Mi actividad es regulada por ley, no es honorario
y no es un trabajo sin remuneración, todos nosotros tenemos títulos universitarios, ya sea en leyes o medicina. El centro de defensoría del paciente se encuentra en la mayoría de las provincias, es un jurista o un médico o psicólogo, los
colaboradores son médicos, enfermeras, trabajadores sociales y otros asistentes.
Todos los defensores de pacientes tienen su remuneración de fondos públicos, son independientes, esto significa que no reciben órdenes de las autoridades de salubridad. Es una posición, es un servicio que se da gratuitamente para
los pacientes, hay una obligación, hay un deber de confidencialidad.
La tarea, la responsabilidad y las actividades consisten en que el defensor del
paciente tiene que salvaguardar y asegurar los derechos y los intereses de los
pacientes y sus familiares. Considero que otra tarea importante a futuro será que
el defensor del paciente represente a los pacientes ante las comisiones de salubridad a nivel federal. Los defensores del estado tienen que colaborar con los
profesionales de la salud y deberán transmitir la experiencia de los pacientes a
las instituciones de salud, es como dar retroalimentación y dar conferencias a
profesionistas de la salud.
Otra tarea es lograr acuerdos fuera de los juzgados, y soluciones, en casos de
malas prácticas profesionales. Otra tarea es que el defensor de pacientes tiene
que manejar las quejas, recibir las quejas, todos nosotros tenemos competencia
para los hospitales, y la mayoría, además, competencia para hogares, para ancianos o de recuperación y para médicos, especialistas y servicios de rescate; por
ejemplo, estaciones de ambulancias, hoteles de salud, etcétera.
Nuestro modelo, o podríamos decir nuestra identidad corporativa, consiste
en que no somos enemigos de los médicos, buscamos las mejores soluciones
para pacientes y médicos. Creo que estas soluciones siempre son en beneficio
de los médicos. Los defensores de pacientes nos vemos como un órgano o
herramienta de los pacientes, también como un espejo para el personal médico
y hospitalario, como una aportación a la medición de calidad, como una oportunidad de aliviar conflictos emocionales y, creo que lo más importante, es una
institución extralegal para hacer cumplir demandas legales en una forma no
burocrática.
Quisiera hablar brevemente acerca de la historia de la relación médico-paciente en Europa. En los últimos 10 a 20 años, ha ocurrido un gran cambio en
la relación médico-paciente, creo que las razones son el desarrollo de la sociedad moderna. Los derechos de los individuos se enfocan más claramente, y
también los derechos de los pacientes. Anteriormente, el médico tenía que decidir solo cuál era la situación, el médico sabe lo que es conveniente para el pa-
Revista CONAMED, Vol. 11, Núm. 7, julio- septiembre, 2006
17
ciente y quiere lo mejor para su paciente, como quiera, a
esto le llamamos en Europa paternalismo médico. El argumento es que el médico es el experto.
Ahora, la situación ha cambiado, el paciente tiene el derecho de decidir, es el derecho de autodeterminación; el
argumento es que es mi cuerpo y mi vida. El médico también tiene que aceptar la decisión, aunque hay algunas excepciones, pocas, aunque la consecuencia de esta decisión
pudiera ser perjudicial para el paciente. Pero, y creo que es
un pero muy importante, también hay una gran necesidad
de asociación. La solución es: dos socios iguales en el proceso del tratamiento médico, pero debemos saber que el
paciente es el socio más débil, así que hay que apoyarlo
con leyes y otras formas de asistencia.
En Austria existe una Carta de Derechos del Paciente que
fue aprobada por el Parlamento, contiene algunos de los derechos más importantes del paciente en Europa y en Austria.
Uno de los derechos es el de libre acceso al sistema de salud,
otro es el derecho de tratamiento, con base en la ciencia
médica actual, y otro es el derecho de la autodeterminación.
El asunto de consentimiento, testamento en vida, la negación de transplante de órganos, etcétera. Y le da derecho a
una información total con respecto a la salud de uno, es decir,
tratamiento médico, riesgos, resultados, acceso a registros
médicos y una total confidencialidad en cuanto al acceso a
terceros. El paciente tiene derecho a hacer reclamaciones o
quejas, y tiene el derecho a recibir apoyo. Creo que el
prerrequisito más importante para ejercer el consentimiento
es que la información debe ser válida, útil y eficiente. Esa es la
única manera de dar autoridad al paciente para tomar su
decisión. Instrumentos y métodos son, por supuesto, el diálogo, el discurso, la conversación con el médico, pero en un
lenguaje y de una manera que el paciente pueda comprender, y total acceso a los registros médicos.
18
Pero, ¿la información realmente será importante para los
pacientes? es la pregunta y yo podría decidir con base en
mi experiencia y la experiencia de grupos de autoayuda
que esto es cierto, es muy importante que el paciente tenga total acceso, y quisiera señalar un estudio que se hizo en
la Comunidad Europea hace dos o tres años que se llama:
“El paciente del futuro”. Ustedes pueden ver aquí los hallazgos de estos estudios, quién debe decidir en cuanto al tratamiento médico, y podemos ver esta necesidad de sociedad
entre paciente y médico.
La mayoría de los pacientes estaban diciendo que el tratamiento médico debía ser definido entre paciente y médico. Otra pregunta para el paciente era: ¿fue eficiente la
información? En Europa, ustedes pueden ver que la mayoría de los pacientes pensaba que la información no era eficiente, esto nos sugiere que la comunicación del médico
hacia el paciente es algo de suma importancia.
Una pregunta más es ¿quién es el dueño del expediente
clínico? En Austria, creo que esto no es pregunta ya, porque el expediente clínico es propiedad del hospital o del
médico, pero existe también el derecho del paciente de
acceso total a los datos de este registro.
El médico necesita tomar en cuenta el recurso del paciente, el resultado esperado del tratamiento, el consentimiento. El médico tiene la obligación de conservar los
registros médicos y hay dos períodos o términos diferentes:
en los hospitales 30 años y en consultorios de médicos 10
años; pero el paciente tiene el derecho al acceso pleno a
estos datos y tiene el derecho de revisar los registros clínicos; tiene el derecho de transcribir los datos y de hacer copias de los registros clínicos, aunque tenga un costo por
ello; y tiene el derecho a obtener o recibir una explicación
entendible de ese registro médico.
Revista CONAMED, Vol. 11, Núm. 7, julio - septiembre, 2006
Impacto del acceso al expediente clínico.
Impact for the access to clinical record.
Lic. Agustín Ramírez Ramírez*
*Subcomisionado Jurídico de la Comisión Nacional de Arbitraje Médico.
A partir de la entrada en vigor de la
Ley de Transparencia, el tema de los
datos clínicos, en función del derecho
que puede tener el paciente de acceder a la totalidad de la información
contenida en su expediente médico,
genera una importante cantidad de
interrogantes, que necesariamente habrán de buscar cause a través de la vía
legislativa, pues en este momento, toda
postura encuentra su fundamento en
cuerpos normativos de desigual nivel
jerárquico, que cada quien interpreta
de manera estricta.
La reflexión, sin embargo, no puede limitarse a un estudio de jerarquía
normativa; visto de esa manera, la solución no sólo sería simple, sino fundamentalmente simplista. De ahí la
relevancia de la búsqueda de consensos, que en el ser humano, son reflejo
natural de una de sus tendencias básicas, pues como ser social, busca siempre comprender su entorno de manera
racional. Cualquier otra postura, no
sería sino el desconocimiento de nuestra esencia.
En el presente análisis haré una alusión mínima a los fundamentos del
derecho sanitario, sólo en caso que sirva para fortalecer alguna de mis observaciones, pues soy consciente de que
en este recinto se congregan importantes estudiosos, tanto nacionales como
extranjeros, de tan relevante disciplina.
En tal sentido, las anotaciones que
habré de hacer se relacionan con la
orientación que observan las disposiciones en materia de protección de
datos personales, contenidas en la Ley
de Transparencia y en los textos normativos que de ella derivan, cuya existencia como normas de derecho
positivo, según mi parecer, no fueron
privilegiadas por el legislador. No se trata por supuesto de descalificar a nuestros legisladores o a sus asesores, quienes
seguramente los tuvieron en mente,
pues de no haber sido así, como concepto, “los estados de salud física y mental” de todo individuo no se hubiera
incluido en la Ley. Su alcance, sin embargo, es limitado, producto del desconocimiento de su naturaleza sensible.
El resultado, esto es, su impacto, más
allá de la posición que cada quien asuma, ya sea que se crea efectivamente
en la existencia de límites de acceso,
argumentando que no hay derechos
absolutos, o se imponga un criterio que
privilegie la naturaleza autodeterminable del hombre, es la existencia de
una regulación jurídica diferenciada,
según la modalidad de atención de que
Revista CONAMED, Vol. 11, Núm. 7, julio- septiembre, 2006
se trate. Debo recordar en este momento, que la legislación sanitaria asume
tres modalidades en los servicios de
salud: a) Atención médica, b) Salud
pública y c) Asistencia social. La atención médica, constituyéndose por el
conjunto de servicios que se proporcionan al individuo con el fin de proteger,
promover y restaurar su salud, se presta, fundamentalmente, en establecimientos públicos y en privados.
Así, resulta inadmisible, aunque es
nuestra realidad, que en estos momentos los prestadores de servicios privados de atención médica satisfagan las
peticiones de sus pacientes en términos de las disposiciones sanitarias, mediante la entrega de un resumen
clínico, mientras que en el sector público, el IFAI ha dispuesto la obligación
de entregar una copia íntegra del expediente clínico. Por ello insisto en que
corresponde al Estado asegurar un orden jurídico de aplicación universal.
Si el Estado a través de uno de sus
órganos (IFAI) manifiesta la relevancia
del derecho de todo sujeto a la absoluta soberanía de sus datos personales, y
pugna por su cumplimiento en lo que
respecta a la información en poder de
los entes gubernamentales, se hace
indispensable que el Estado asegure un
19
trato idéntico para todas las personas,
de tal suerte que se impulse un cuerpo
normativo que regule los datos clínicos
de manera específica, considerando
fundamentalmente su naturaleza, en
función de los principios bioéticos que
orientan la práctica profesional.
De esta manera, la revisión que aquí
planteo, busca propiciar, desde otras
perspectivas del conocimiento, una reflexión suficiente que promueva disposiciones jurídicas que respondan a las
expectativas del conjunto de los actores inmersos en los servicios de atención médica: el paciente, su familia, el
equipo sanitario y el Estado mismo,
aunque, se hace indispensable discernir el problema, alejando, en lo posible, todo rastro de subjetividad, en aras
de la certeza que debe orientar el sentido de toda norma de derecho.
De la existencia de un régimen diferenciado en el tratamiento de los datos clínicos, resulta un efecto de trato
desigual en lo que respecta a los derechos del paciente, pues no por
atenderse en el sector público debiera
adquirir un derecho mayor al usuario
de los servicios privados; desde esta
perspectiva, las disposiciones en materia de protección de datos personales
son, de alguna suerte, discriminatorias.
En tal sentido se hace necesario inducir un apartado especial para regular los datos clínicos, en el proyecto de
Ley de Protección de Datos Personales
que se encuentra en el Congreso Federal hace ya varios años, o en su caso,
pugnar por una legislación especial,
como es el caso de España.
En tanto ello ocurre (pueden pasar
años) un reto que habrá de plantearse
el IFAI es una regulación específica, en
forma de lineamientos, que aseguren
la comprensión de las finalidades de la
atención médica. No extrañaría, por el
contrario, sería bien recibido por la comunidad médica, que en el actual proyecto de LINEAMIENTOS DE
PROTECCIÓN DE DATOS PERSONALES,
se introdujeran aspectos fundamentales que resolvieran las contradicciones
que hoy nos ocupan.
20
Ya ha sucedido en el pasado, que el
IFAI, en LINEAMIENTOS, regula situaciones que podrían suponer contradicciones con su fuente normativa, empero,
se trata finalmente de una atribución
que la propia norma le otorga, buscando un beneficio cierto: es el caso de la
regulación de los expedientes administrativos y sus plazos de cumplimiento
en la Administración Pública Federal.
Para iniciar las propuestas (no todo
debe centrarse en un afán crítico e irracional), he de señalar que no ignoro
que cualquier persona, en términos de
la Ley de Transparencia, puede solicitar acceso a la información contenida
en su expediente clínico, ya sea por
ociosidad, como se ha llegado a decir
pues no requiere demostrar interés jurídico alguno, empero, creo conveniente reconsiderar este aspecto para no
limitarlo a una argumentación simple y
llana de “es mi derecho”. Debe velarse
por los derechos de terceros, fundamentalmente de aquellos que actuando de buena fe participan de la
construcción de los datos clínicos.
Por otra parte, cuando hacemos alusión al impacto que puede tener el acceso al expediente clínico, nos referimos
a un cambio cultural, no en el sentido
de echar abajo el reconocimiento de
un derecho fundamental de la persona como es el derecho a ser informado.
El cambio cultural, que preocupa a
la CONAMED y por supuesto al gremio
médico, se refiere al establecimiento,
como se ha observado en otras latitudes, de un modelo litigioso de resolución de controversias, incluso por
situaciones que rayan en el ámbito de
la percepción y de la ambigüedad, que
derivan del ejercicio de la llamada “medicina defensiva”. Precisamente por su
importancia es que la Mesa final de este
foro se dedica al tema.
Resulta paradójico escuchar cómo es
que se defiende el derecho del paciente a obtener una copia íntegra del expediente clínico, sin diferenciar la
posible vulneración de derechos de terceros, a la vez que se asegura, que la
medicina defensiva y el modelo litigioso que identifica a otras sociedades, no
es el mejor ejemplo a seguir.
Precisamente si no se hace esa diferenciación en la norma, el acceso al
expediente clínico, de manera
indiscriminada y sin la posibilidad de
disociar información de terceros, o derechos del profesional médico, en
particular el de relevarlo de la obligación de guardar secreto médico, nos
llevará necesariamente a un cambio
fundamentalmente cultural, en detrimento de la atención médica, del derecho a la protección de la salud,
aunque por supuesto habremos de
vanagloriarnos de ser resguardatarios,
a cabalidad, del derecho del paciente
a obtener información, aunque ésta no
sea relevante.
Concluyo con algunas apreciaciones
que pueden auxiliar a la construcción
de disposiciones reguladoras de los
datos clínicos. En primer lugar, debe llamar la atención la definición de datos
personales, contenido en la fracción II
del artículo 3º de la Ley de Transparencia. Su redacción me parece insuficiente para asegurar la comprensión de
algunos conceptos, de los ahí
enlistados.
Se esperaría, de acuerdo a una adecuada técnica jurídica, que el Reglamento de la Ley contribuyera a discernir
sobre sus alcances, sin embargo el citado Reglamento no hace alusión alguna al tema, de lo cual surge la siguiente
interrogante: ¿Qué debe entenderse
por estados de salud físicos o mentales? La pregunta parece ser simple y la
respuesta puede resultar obvia; todo
individuo puede considerarse sano o
de lo contrario, por exclusión, se encuentra enfermo; no es suficiente sin
embargo, asentar exclusivamente el
concepto, se hace indispensable buscar la definición legal, de tal suerte que
de cuenta del significado cabal de la
naturaleza de los “datos clínicos”.
Por otra parte, resulta muy sencillo
reconocer que según lo dispuesto por
el artículo 25 de la Ley, todo sujeto interesado tiene el derecho de solicitar
Revista CONAMED, Vol. 11, Núm. 7, julio - septiembre, 2006
“que modifiquen sus datos que obren
en cualquier sistema de datos personales”. Es el caso de advertir diferencias
entre lo asentado en un expediente personal sobre datos como la edad, el domicilio, e incluso la religión, empero,
resulta difícil comprender cómo es que
un paciente puede advertir que sobre
su “estado de salud” existen diferencias
entre lo asentado en el expediente clínico y su realidad, pues son los miembros
del equipo sanitario, en particular, los
médicos, los que tienen la capacidad
intelectual para diferenciar los estados
patológicos que afectan la esfera
biopsicosocial del sujeto. En caso de que
su apreciación estuviera fundada en la
opinión de otro profesional médico, se
trataría, finalmente, de diferencias en el
juicio clínico, aunque cabe advertir que
los estados patológicos son cambiantes
y muchas veces se transforman de manera radical, de un momento a otro.
Precisa igualmente, el citado artículo 25, que el sujeto deberá entregar
una solicitud de modificaciones en donde indique “las modificaciones por realizarse y aporte la documentación que
motive su petición”.
Si bien la parte final de dicho dispositivo legal supone la posibilidad de que
se niegue la corrección solicitada, ¿Qué
parámetros de calificación utilizará la
autoridad a quien se formula la petición?, pues resulta importante recordar
que, según señala el proyecto de
lineamientos próximos a emitirse, la
persona tiene “absoluta soberanía sobre sus datos personales”
Llama la atención la forma en que
se expresa la fracción V, que ordena, a
los sujetos obligados “sustituir, rectificar
o completar, de oficio, los datos personales que fueren inexactos, ya sea total o parcialmente, o incompletos, en
el momento que tengan conocimiento de esta situación”.
Me pregunto cuál sería la posición de
la autoridad, cuando el representante
legal de un paciente suponga, según
apreciación personal o aún cuando se
funde en el punto de vista de otro profesional médico, que no se satisface la intervención oficiosa, de actualización de
datos, en un paciente hospitalizado.
Es preciso considerar, al respecto,
que en efecto, por su naturaleza y atributos, los datos sobre el estado de salud de un sujeto hospitalizado
evolucionan de manera constante,
pero los estándares de atención impiden que se hagan anotaciones inmediatas en respuesta a cualquier signo o
síntoma, salvo que sea relevante.
Cierro con una inquietud final, que
no se refiere de manera estricta a la
protección de datos sensibles. Corresponde al Estado, en particular al Poder
Judicial de la Federación, intervenir
para asegurar un régimen de derecho,
Revista CONAMED, Vol. 11, Núm. 7, julio- septiembre, 2006
por ello, resulta inaceptable lo dispuesto en el artículo 59 de la Ley de Transparencia, en el sentido de que “las
resoluciones del IFAI serán definitivas
para las dependencias y entidades”, es
decir, se hace nugatorio el derecho que
tiene todo ente con personalidad jurídica, de expresar su inconformidad
ante los órganos que constitucionalmente tienen la facultad de resolver
intereses encontrados.
Habrá que recordar, en tal sentido,
el punto de vista expresado hace ya 7
años por el Sr. Ministro de la Suprema
Corte de Justicia de la Nación, Don José
de Jesús Gudiño Pelayo, en cuanto a
que la protección de garantías individuales es esencialmente jurisdiccional,
“con excepción de cualquier otra vía
administrativa o política”, haciendo alusión a la postura expresada por la entonces Titular de la Comisión Nacional
de los Derechos Humanos, en su informe de labores de 1998.
El derecho a ser informado, es un
derecho fundamental. Sería prudente,
por ello reconsiderar esta postura, para
no incurrir en arbitrariedades, por más
ajustadas a derecho que éstas sean. El
esquema de división de poderes se diseñó para que uno de los poderes clásicos, ante la presunta falta de certeza
en la actuación gubernamental, dijera
el derecho, atribuyera “lo suyo” a cada
cual según las circunstancias del caso.
21
Impacto del
acceso al expediente
clínico, regulación y efecto
en la práctica médica.
Impact for the access to
clinical record, regulation
and effect in medical
practice.
Dr. Sergio López Ayllón*
*Investigador del Centro de Investigación y
Docencia Económicas.
22
Resalto la oportunidad para que todos nosotros reflexionemos sobre este tema que, como hemos visto, tiene muchas
aristas, que vale la pena hacer una reflexión específica, además, creo que a pesar de nuestro acalorado debate, en
realidad, si lo vemos con la cabeza fría, estamos más cerca
de un consenso que de un disenso y podríamos, con las
conclusiones de este coloquio, generar una propuesta de
regulación, mejor de la que tenemos ahora y que tiene, y
en esto coincido, algunas deficiencias que vale la pena enmendar, en beneficio de todos.
Para desarrollar mí argumento y, me disculpo por el sesgo, voy a tener que hacer o iniciar por un análisis jurídico
de las que me parecen, son algunas premisas básicas que
nos permiten construir el análisis de este tema. Voy a comenzar por una afirmación, sin la cual esto no podría avanzar; y esta afirmación es que el derecho a la información
constituye un derecho fundamental, es decir, es un derecho humano, es una garantía que tiene toda persona y de
la que goza ampliamente.
Para sostener esta afirmación me tengo que referir a la
norma constitucional que la contiene y como seguramente
todos recuerdan, esta se encuentra en la parte final del artículo 6º constitucional que establece que el derecho a la
información será garantizado por el Estado. Cierto, esta afirmación o esta frase aparentemente no dice mucho más; sin
embargo, si la completamos con las diversas disposiciones
que contienen los instrumentos internacionales en materia
de derechos humanos que ha firmado México, y que ya se
han integrado al derecho mexicano, en particular la Convención Americana sobre los Derechos Humanos y el Pacto
Internacional de los Derechos Civiles y Políticos, en sus artículos 13 y 19, tendremos una mejor base para entender
cuál es el alcance de este derecho y que, dicho rápidamente, comprende el ejercicio de tres facultades interrelacionadas: la de divulgar; la de buscar o investigar y la de
recibir informaciones y opiniones por cualquier medio.
Estas tres libertades constituyen derechos objetivos públicos de los particulares frente al Estado, es decir, es un
derecho que la persona opone un principio frente a la autoridad. La pregunta siguiente es ¿cómo se ejerce este derecho? y esto es, justamente, lo que vino a hacer la Ley de
Acceso a la Información, esta ley es una ley reglamentaria
del artículo 6º constitucional, en su parte relativa al acceso
a la información pública.
Esta ley lo que hace es precisar cuál es el alcance de este
ejercicio de acceso a la información en posesión de cualquier órgano del Estado mexicano. Ahora bien, como todo
derecho fundamental, este no es absoluto y encuentra ciertos límites en su ejercicio; sin embargo, no cualquier limitación es válida y una de las condiciones para establecer límites
en su ejercicio es que sólo otra norma constitucional puede
Revista CONAMED, Vol. 11, Núm. 7, julio - septiembre, 2006
hacerlo, pues se trata de un derecho fundamental. En otras
palabras, sólo unas normas de carácter constitucional o
derivada de ella pueden establecer directa o indirectamente, restricciones a otra libertad constitucional.
Este derecho encuentra genéricamente dos grandes tipos de restricciones. Las primeras se derivan del interés público o de un interés público, jurídicamente protegido, como
puede ser la seguridad nacional, la seguridad pública o incluso la vida y la salud de las personas; y el segundo gran
tipo de limitaciones se refiere a la protección de la vida privada y el patrimonio de las personas. Respecto a este último derecho, es decir el de la vida privada, es también
necesario indicar que, a nivel constitucional, está apenas
enunciado pero que, otra vez, son los instrumentos internacionales en materia de derechos humanos los que nos
precisan un poco más cuál es su contenido, y que por razones de tiempo, obvio abundar en esto.
Ahora, creo muy importante destacar que estos dos derechos no se oponen, no estamos en una hipótesis de colisión de derechos, sino que deben de ser ejercidos de manera
compatible y complementaria ¿Cuáles son las consecuencias de todo lo que vengo expresando para nuestra discusión? Si admitimos lo que he dicho, y sobre todo esta idea
de que se, trata de derechos fundamentales, resulta obvio,
para mí, al menos, que los expedientes clínicos de las instituciones públicas de salud encuadran claramente en la definición de sujetos obligados y que los expedientes clínicos
son documentos en el sentido de la Ley, y por ello están
sujetos a sus disposiciones.
Aclaro, y este es un punto importante, que esto excluye
a los expedientes que se deriven de la práctica privada, y
esto crea un escenario de regulación asimétrico; esto hay
que concederlo, pues la norma oficial sí aplicaría respecto
de los expedientes clínicos de instituciones privadas, pero
no respecto del derecho de acceso a ellos, puesto que no
se tratan de entidades públicas. Aquí tenemos un primer
elemento de un escenario asimétrico en esta materia.
Ahora bien, ¿significa lo anterior que cualquier persona
puede tener acceso a los expedientes clínicos? La respuesta
es no, porque estos expedientes constituyen, de conformidad con la Ley, documentos que contienen datos personales; en efecto, el expediente clínico contiene información
relativa al estado de salud físico-mental de una persona física identificable.
La argumentación que voy entonces a realizar es relativamente sencilla: los expedientes clínicos, por ser documentos que contienen datos personales, están sujetos a las
disciplinas que establece la Ley, respecto a su recolección,
tratamiento y transmisión. Los titulares de los datos son, en
principio, los únicos que tienen derecho a solicitar dicho
expediente, mediante el proceso que establece la Ley, y tienen, claramente, derecho a conocer su contenido.
Cabe ahora preguntarse si existen argumentos jurídicos
para negar este acceso. Como sostuve anteriormente, por
tratarse de derechos fundamentales, dichas restricciones
tendrían que estar en una norma constitucional o derivarse
de ella. Hasta donde conozco, no encuentro que exista una
disposición de esta naturaleza.
En efecto, la única posibilidad de derivarlas de otro derecho fundamental estaría en el derecho a la salud; sin embargo, este derecho se construye como un típico derecho
de tercera generación, es decir, un derecho social fundamental; y este tipo de derechos se construyen como protecciones positivas, es decir, acciones positivas, por parte del
Estado, que amplíen la esfera fáctica y jurídica de los individuos; en otras palabras, se requiere, para el ejercicio de
derechos, una acción del Estado, que en este caso es proteger la salud, mediante la prestación de este tipo de servicios.
Construido así, resulta difícil derivar del derecho a la salud, una restricción al expediente médico y, por ello, tengo
mucha dificultad en encontrar un fundamento jurídico para
lo que aquí se ha denominado el derecho a no saber. Encuentro que puede haber casos en que el acceso pudiera
generar un daño específico y probado a la salud de un paciente, o a la salud pública. Estos casos constituirían excepciones, y la propia ley establece remedios genéricos, en los
que quizá hay que avanzar un poco más.
Por otro lado, mi lectura de la Ley General de Salud, en
especial de su artículo 77, me hace pensar que justamente, estas dos leyes no están desalineadas, sino que encuentran un punto de convergencia cuando este artículo al que,
curiosamente, encuentro que no se le ha citado suficiente,
establece el derecho del paciente a tener información suficiente, clara y oportuna. Es cierto, no dice cómo se construye esto, pero si interpretamos armónicamente la Ley de
Acceso y la Ley General de Salud, en este artículo, creo que
encontramos una base suficiente para decir que, por el contrario, sí existe, en principio, este derecho a tener acceso al
expediente clínico. Encuentro que existe una clara contradicción con la NOM a la que nos hemos referido en ocasiones anteriores, no voy a elaborar este punto, pero encuentro
que hay más convergencia que divergencia.
De hecho, los derechos del paciente a una segunda opinión y el consentimiento informado, no son sino una manifestación concreta del derecho a la información para la salud.
Si concedemos esta perspectiva, tendríamos que entrar al
detalle de las diferentes variables que intervienen en la construcción y en los diferentes momentos de la vía del expediente médico. Por razones de tiempo, no voy a entrar a
estos detalles, que es ya el detalle de las excepciones, de la
divulgación de los datos de terceros; pero creo que habría
datos suficientes, a partir de estos principios generales, para
construir cuestiones de excepción que permitirían resolver
algunos de los dilemas significativos que se han venido planteando.
Para concluir, cabe preguntarse si todas estas consideraciones tienen un impacto sobre la práctica médica, y mi
respuesta es, claro que sí. La experiencia internacional, pienso, por ejemplo, en la francesa o española, muestran clara-
Revista CONAMED, Vol. 11, Núm. 7, julio- septiembre, 2006
23
mente una modificación en las formas de integrar al expediente médico, la necesidad de determinar claramente cuál
es su contenido y diferenciarlos de otro tipo de información, como podrían ser las famosas notas subjetivas.
La transparencia siempre tiene un efecto en la práctica
de las organizaciones. Sin embargo, esta modificación tendría su razón de ser en una ampliación de los principios y
de las libertades fundamentales. Concluyo con algunas ideas
concretas, ¿necesitamos una nueva regulación? sí, ¿las hipótesis de la ley establecen la especificidad necesaria? No,
¿tenemos que avanzar en precisar algunos detalles, propios a la especificidad de los expedientes clínicos? creo que
sí; pero tenemos que avanzar en esta legislación, para hacerla compatible con los principios generales, no para generar excepciones adicionales; sobre todo, que permita una
adecuada definición de qué constituye al expediente médico, y sobre todo también, que documente a favor del médico y del paciente, la debida diligencia del tratamiento.
Aquí creo que voy a tocar uno de los puntos centrales,
gran parte del fantasma con que nos estamos peleando es
el problema de la responsabilidad médica. Hay que preguntarse para qué quiere un paciente el acceso a su expediente
y me concederán que no es la regla; es decir, el paciente
normalmente confía suficientemente en el médico y en la
institución de salud. Las hipótesis de acceso a expediente
pueden tener que ver con la segunda opinión, o con la
posibilidad de establecer una responsabilidad médica.
Ahora bien, ni la práctica mexicana, ni el sistema jurídico
mexicano, me permiten suponer que estamos cerca de un
modelo litigioso a la americana; de hecho, la existencia misma de la CONAMED argumenta a favor de que hemos optado por un modelo distinto de ejercicio de la
responsabilidad. Por otro lado, encuentro que este tipo de
responsabilidad profesional no es específica a la profesión
24
médica, es muy similar a la que tiene el abogado cuando
comete un error en materia penal y que compromete la
libertad de una persona, o lo que puede cometer un ingeniero que construye mal un edificio.
Las reglas de ejercicio profesional y de debida diligencia,
es un problema distinto y diferenciable del problema del
acceso a la información. Lo que establecería el acceso a la
información es una mejor práctica para mejorar la calidad
de la información contenida en el expediente clínico, en
beneficio de la salud de los pacientes, e incluso en beneficio y protección de la práctica médica correcta.
Un último argumento en este sentido; creo que todos
reconoceríamos en esta mesa que, con mucha frecuencia,
los abogados, particularmente en materia penal, cometemos excesos. Y que ahí hay un principio de responsabilidad
que no se ha ejercido. Yo también me dirigiría respetuosamente al cuerpo médico, en el sentido de decir que también hay que reconocer que puede haber y que hay, de
hecho, casos en que puede haber no la debida diligencia,
o puede haber falta de pericia en el desarrollo.
Coincido plenamente en que la ciencia médica no es
una ciencia exacta; que puede haber y que no son pronósticos definitivos, que hay una infinidad de variables que intervienen; lo que pide el ejercicio profesional es esta idea
de la debida diligencia y un expediente médico bien integrado, lo que mostraría es esto, que los médicos que intervinieron hicieron lo razonable, debatieron las alternativas y
establecieron los tratamientos que, en su conocimiento,
establecían la mejor vía para la recuperación de ese paciente, y todavía mejor si introducimos la regla del conocimiento informado del paciente que lleva a esta convergencia en
donde paciente y médico no establecen una relación antagónica o de subordinación.
Revista CONAMED, Vol. 11, Núm. 7, julio - septiembre, 2006
El expediente clínico y la investigación médica.
Clinical record and medical investigation.
Dr. Julio Sotelo Morales*
*Director General del Instituto Nacional de Neurología y Neurocirugía.
El tema redundante hasta ahora es el
de la propiedad del acceso a la información, las circunstancias no están bien
definidas en la mayoría de los sitios,
sobre todo en el área que es oficio mío,
en el área de la neurocirugía, fundamentalmente.
Déjenme hacerles una pequeña
descripción, porque este asunto de la
información no se convierte en punto
sencillo cuando hablamos del ser humano; casi todos los parámetros
bioquímicos y casi todos los parámetros
fisiopatológicos, en la evolución del
conocimiento médico, se tornan generales y se tornan reproducibles en la
mayoría de las instancias, a excepción
de lo que hace la diferencia entre el ser
humano y cualquier otro de los congéneres de la naturaleza, que es el sistema nervioso y todos los productos que
de ello derivan.
Dentro del expediente clínico, antes
de que pase a los problemas que tiene
esta investigación, que es más bien el
campo en donde me muevo; dentro
del concepto de propiedad intelectual
existe una confrontación dentro de la
medicina, fundamentalmente por el
ejercicio de la discusión, que es un ejercicio mental; no tanto por el ejercicio
del manejo de los datos sólidos, que
son reproducibles y fácilmente interpretables. En el terreno, por ejemplo,
de la psiquiatría, el uso por el paciente
de la información “recuerden ustedes
que la mayoría de los pacientes psiquiátricos pierden la dimensión de su en-
fermedad” es un terreno extraordinariamente complejo que no han resuelto ni las leyes, ni los abogados, ni la
medicina como tal.
Cuando no hay conocimiento, ni
apreciación correcta de una disfunción,
habiendo de todas maneras la disfunción, entonces el manejo de esa información es extraordinariamente
peligroso. Hace pocos años, muchos de
los comisionados recordarán el caso de
un médico psiquiatra que internó a una
paciente, agente del ministerio público,
en uno de los hospitales psiquiátricos más
importantes de la Ciudad de México; esta
paciente tenía un brote sicótico, la internó, la paciente estuvo internada 10 días,
evolucionó muy favorablemente, gracias
a un tratamiento muy certero, muy acertado; y cuando fue dada de alta la paciente, metió a la cárcel por 11 años al
médico que la había tratado, lo acusó
de secuestro, privación ilegal de la libertad e injurias, daños y perjuicios; todos
los delitos que los abogados conocen
bien y que efectivamente no se habían
cometido.
Ahora los manejos psiquiátricos son
diferentes, pero este es un antecedente tremendo de un área que no se ha
resuelto ni se resuelve con leyes fácilmente. Los pacientes psiquiátricos son
un terreno particularmente complicado en cuanto al uso y el manejo del
expediente. El segundo punto también
tiene que ver, y esto ya es más neurológico y trasciende a toda la medicina.
Revista CONAMED, Vol. 11, Núm. 7, julio- septiembre, 2006
El uso de todos los datos que conllevan al expediente, por parte de los
cuerpos colegiados e institucionales, en
la medicina privada o en la medicina
institucional, es el mayor tesoro en el
ejercicio de la medicina, es la discusión
intelectual del problema médico con
todas las conjeturas que lleva el uso de
los datos sólidos que obtenemos de un
paciente sufriendo. Ya no estoy hablando de un paciente psiquiátrico, sino de
uno de cualquier tipo. Para empezar,
la discusión médica es un producto intelectual que puede tener prerrogativas de preservación.
En segundo lugar, dentro de las instituciones se utiliza, y es la información
más complicada, el estado que guarda
la relación mental del paciente en torno a su enfermedad. Voy a mencionar
ejemplos que hacen esto mucho más
explícito: el 60% de las enfermedades
que no son orgánicamente determinadas en toda su magnitud, tienen un
componente psicosomático de diferentes magnitudes; el 80% de los pacientes tienen diversos grados de
depresión; la neurosis es un fenómeno
bien reconocido en medicina y extraordinariamente difícil de ubicar, y de amplia discusión, puesto que no tiene
bordes claros de definición fisiopatológica.
Y sin embargo, todos los seres humanos tenemos diferentes niveles de
neurosis. La depresión es la patología
humana más frecuente de todas las que
existen, funcionalmente hablando. Y
25
casi estas dos circunstancias permean la
mayoría de las dolencias humanas; estas connotaciones hacen que sea sumamente difícil manejar con toda precisión
los datos físico-químicos en un expediente y, por lo tanto, generan también discusiones en cuanto a qué acceso puede
tener o qué tanta libertad tiene el enfermo de conocer el producto intelectual
de discusión de un médico.
Aun así, lo importante es que lo que
se vierte en un expediente tenga que
ser lo más consistente en favor del conocimiento del enfermo, y evitar las expresiones aventuradas en torno a los
sentimientos que el propio médico tiene
de interpretación, de qué tanto permean
las disfunciones mentales la enfermedad
de un sujeto; eso es lo que termina en la
experiencia que nosotros hemos acumulado en el Instituto de Neurología.
Eso es lo que permea frecuentemente muchas quejas jurídicas en torno a
los enfermos. El médico dijo que el
paciente tenía una depresión, por ejemplo, y resulta que el enfermo después
desarrolló un cáncer; tal vez las dos
cosas fueron ciertas, pero eso permite
que haya mucha disgregación al respecto. Esto, cuando se lleva al terreno
de la investigación, se convierte en un
asunto todavía más complicado.
Por eso, es muy importante que los
comités de bioética intervengan en
todo lo que es la relación que va a tener el médico con un paciente que está
en protocolo de investigación experimental, por una razón, porque nuevamente, aquí se trata de un fenómeno
26
de creatividad y de derechos intelectuales. La hipótesis de una investigación
es propiedad intelectual del que la genera y esto tiene sus defensas y sus argumentos jurídicos de protección. Sin
embargo, no es un hecho probado,
frecuentemente la hipótesis de trabajo, después de la investigación, resulta
fallida, por razones obvias, por eso se
llama investigación.
Ese terreno es de un gran peligro a
la hora de legislar la propiedad de los
expedientes, o de señalar crudamente
el acceso de un paciente a un expediente, sobretodo para fines jurídicos.
Quisiera concluir señalando que, en el
uso racional de la discusión intelectual
del médico a la hora de ejercer su oficio, para manejar el problema del enfermo, hay una enorme cantidad de
agujeros que no se pueden llenar con
reglamentos fáciles.
Lo que se ha concluido en algunos
foros internacionales de investigación
es, primero, que las discusiones y las
disgregaciones sobre la patología médica se deben dar siempre con la idea
de que se está vertiendo esa información en un documento que potencialmente puede tener usos jurídicos. El
segundo punto es que tiene que haber una apertura importante, porque
el acceso irrestricto a los expedientes
va a tener una finalidad que frecuentemente va a ser onerosa para el médico, desde el punto de vista jurídico; este
acceso debe de tener un trato especial,
porque sino va a significar dos cosas:
la muerte de la investigación biomé-
dica, con los perjuicios que esto va a
tener y, por otro lado, serias limitaciones al uso de las posibilidades del médico de experimentar, con todos los
reglamentos que esto tiene dentro de
la patología humana.
Seguramente, durante la discusión
se verterán mucho más circunstancias
al respecto, pero yo quisiera enfatizar
que el problema básico de la información, del acceso a la información y de
la legislación sobre ésta, es fundamentalmente en torno al proceso mental,
tanto del médico practicante como del
médico que lo está viendo; los demás
parámetros son fácilmente entendibles,
y difícilmente tendrían una propiedad
intelectual, todos los resultados
bioquímicos, todos los resultados objetivos de los laboratorios.
Es el manejo subjetivo de la información y de la discusión la que representa
un punto muy áspero en la relación
médico-paciente, primero porque el paciente es dueño de toda la información,
pero no es dueño de la imaginación y la
concreción intelectual que hace el médico; sin embargo, como el médico la
hace sobre la patología del enfermo, hay
una discusión prácticamente interminable, que yo siento que apenas estamos
al inicio de ella, por eso celebro estos
foros, porque más que traer resultados
concretos, creo que lo que hay que traer
son lo problemas serios y ver cómo se
puede llegar a puntos intermedios, que
puedan ser benéficos para el progreso
de la medicina y para el beneficio del
enfermo.
Revista CONAMED, Vol. 11, Núm. 7, julio - septiembre, 2006
Funciones del
expediente
clínico.
Function of
medical record.
Dr. Juan Garduño
Espinosa*
*Coordinador de Áreas Médicas
del Instituto Mexicano
del Seguro Social.
El expediente lo tenemos a partir de una manera ya formal de 1824, cuando el
Hospital de Santa María en Massachussets empezó a registrar de manera sistemática las acciones que se hacían en los pacientes. Medio millón de años en el
que nos hemos relacionado con los pacientes y apenas 200 años con expediente clínico quiere decir que hay mucho más en el fondo de las acciones médicas.
Lo que traduce es que existe una relación más profunda, que está basada en la
confianza entre las personas, entre alguien que solicita ayuda en una situación
de crisis personal y otra persona que ofrece proporcionarle dicha ayuda.
La medicina es una profesión distintiva, tiene características que no se encuentran en ninguna otra de las profesiones, y esto no lo dice la profesión, los
sociólogos han documentado este comportamiento desde hace tiempo. Los
médicos deben desarrollar diversos elementos; como un ejemplo interesante les
comento sobre esta característica que hay que desarrollar durante la formación,
que los sociólogos han denominado la preocupación indiferente.
Parece una contradicción en sí misma, pero este acto complejo, que los alumnos deben aprender, de que hay que preocuparse por la salud de las personas,
comprometerse emocionalmente, a fin de adquirir esa responsabilidad y cuidado. Pero, por otro lado, debe educarse para mantenerse alejados emocionalmente
del paciente a fin de que les permita llevar a cabo, de manera objetiva, la tarea
de hacer medicina.
El expediente clínico nació para auxiliar al médico en su tarea de servir y sus
funciones son claramente tres: la primera es ayudar a organizar las ideas que
tiene el médico respecto a la situación del paciente en términos del diagnóstico
y del tratamiento, y lo ayuda a organizarse al hacerlas explícitas; en segundo
lugar, el expediente sirve para intercomunicarse entre distintos profesionales de
la salud que atienden de manera concurrente al paciente; en tercer lugar y
último, el expediente nació para darle continuidad y seguimiento a la salud de
las personas, es decir, seguirlo potencialmente a lo largo de su vida y que los
médicos sepan, conozcan los antecedentes, y eso les permite tomar mejores
decisiones en la medida en que vayan apareciendo nuevas entidades que afecten la salud de las personas.
El expediente no nació para ser un mecanismo de comunicación del paciente, tampoco nació con la idea de que fuera un documento que pudiera ser
almacenado como un recuerdo para la persona. En el aspecto de la comunicación, ni siquiera es el punto de discusión el acceso a la información del paciente,
pues todo mundo está de acuerdo que hay que darle acceso a la información
de manera completa las veces que sea necesario y las veces que sea necesario
explicarlo todos entendemos que hay que hacerlo.
En la medicina la comunicación con un paciente no es a través de un documento, la parte de nuestra tradición, es una tradición oral que remarca la importancia del contacto directo entre dos seres humanos, uno ayudando al otro y no
como un contrato lleno de cláusulas y regulaciones.
El expediente tampoco nació como una herramienta de investigación, esta
función de hacer investigación sobre el expediente médico se agregó con otra
función, la de ser un instrumento educativo. Los alumnos de medicina, los residentes médicos aprenden a través de estudiar los expedientes de los pacientes.
La investigación en expedientes ha sido tradicionalmente una investigación
de segunda clase en el mundo de las ciencias médicas, hay muchas razones que
explican eso pero fundamentalmente se debe a que los médicos, a que los clínicos, han estado ocupados atendiendo a sus pacientes. Pero también se debe a
que las influencias científicas, históricas y filosóficas del siglo XX han privilegiado
una visión del mundo de la salud desde una perspectiva muy reduccionista.
Fue hasta la década de los 50 cuando un residente de medicina interna empezó a publicar artículos en donde estimulaba decisivamente el desarrollo de la
Revista CONAMED, Vol. 11, Núm. 7, julio- septiembre, 2006
27
metodología científica que permitía utilizar los expedientes
médicos como una herramienta válida de investigación en
la siguiente década, gracias a la experiencia por un grupo
canadiense, encabezado por David Saket, nace la
epidemiología clínica que, en su corazón de ciencia, se orienta justamente al estudio de las personas desde un punto de
vista clínico y de manera integral y esta misma escuela termina en los 90 por consolidarse con lo que ahora se conoce como la medicina basada en evidencias.
Sin embargo, la investigación de calidad en expedientes
clínicos, a la fecha, en todo el mundo es muy pobre, la investigación que privilegia el mundo biomédico sigue siendo predominante, México no es la excepción en esta pobreza de
investigación sobre los expedientes médicos; parte que explica esto, y que tiene que ver con alguna clase de regulación,
es que la destrucción de los expedientes médicos ha sido una
de las mayores tragedias para incrementar el conocimiento
médico en estas áreas clínicas, independientemente de cuáles sean las explicaciones que pudiera haber en este sentido.
Por otra parte, los expedientes clínicos son muy deficientes
como una herramienta de investigación porque no se construye el expediente para eso. Hay expedientes buenos en
nuestro país, hay honrosas excepciones, hay algunas instituciones que tienen una larga tradición de tener expedientes
de excelencia, en donde la revisión de la literatura médica
está hincada a una de las notas médicas que se escriben,
pero también tenemos muchos expedientes muy deficientes.
Esto me lleva a tratar de ilustrar el punto de que el expediente médico no es un documento puramente descriptivo, como también pudiera ser una hipótesis que ha estado
rondando en este día, en estas sesiones; como si el médico
se limitara estrictamente a describir características de una
persona. Es un componente esencial y descriptivo que de
hecho las recomendaciones para la investigación sobre los
expedientes es que esto debiera llevarse realmente a un
temor obsesivo. Sin embargo, cada una de las notas debe
completarse con un detalle muy pormenorizado de diferencias y de asignaciones, como las llamó Fareinstein, donde el médico hace un ejercicio intelectual de transformar a
un nivel de implicación racional la subjetividad expresada
de los pacientes.
De ahí que, en esta discusión de la propiedad, desde
luego que hay una participación del médico que es claramente importante. Esta subjetividad y esta transformación
de la información que el médico hace, lleva un punto que,
se comentó en alguna mesa pero creo que no se ha profundizado lo suficiente y que es un terreno de los economistas, creo que ha habido varios aquí, porque ellos
describieron un fenómeno en el campo de la salud relacionado con la importancia de la simetría de la información en
las relaciones médicas con el paciente.
De hecho este fenómeno fue descrito en el área de la
salud específicamente por un premio Nóbel de economía,
Keneth Arrow, en un artículo clásico que se publicó en 1963,
con el que nace la economía de la salud, y lo que comenta
es que la información que se contiene en el expediente sí
28
debe regresar al paciente, dada la asimetría de información,
ésta requiere de la participación profesional del clínico tal y
como además lo aseguró la Asociación Médica Canadiense, desde 1985.
Finalmente, les comento acerca de la tesis que yo quiero
exponer, es la contribución que yo haría para la discusión; y
es que la investigación para los expedientes clínicos no sólo
está bien que se realice, debe alentarse, pero no requiere
de la aceptación expresa del paciente para utilizar su expediente como materia de la investigación. La implicación que
tiene esta afirmación es que el expediente, entonces no le
pertenece al paciente; porque si le perteneciera tendríamos
que pedirle permiso para revisar, eso implicaría que en cada
una de las investigaciones que se hiciera sobre expedientes
clínicos habría que solicitar ese consentimiento.
Desde luego que esta revisión que se haga de investigación sobre expedientes es, desde luego, salvaguardando
los aspectos de confidencialidad que han sido expresados,
y no quiero referirme a los principios legales derivados de
los últimos 500 años, sino de los principios morales que
enfatizan la confiabilidad y que denota la preocupación de
la comunidad médica por este asunto y que se encuentran
descritos desde los inicios de la profesión desde una perspectiva más científica en los textos hipocráticos, lo cual ocurrió hace 2500 años.
Cuando el paciente solicita ayuda para curarse y deposita su confianza en el médico, deposita también, de manera
altruista y creo que esta es su contribución personal a la
sociedad, la información acerca de su persona, la cual va a
permitir avanzar el conocimiento para el bien de los futuros
enfermos. Esta ha sido la forma profundamente humana
en que hemos podido avanzar en el terreno de los conocimientos clínicos.
En el trasfondo de esta reunión hay una controversia clara, aparentemente jurídica en principio, pero en el fondo
toca diversas formas de entender el mundo. Hay casi dos
comunidades aquí que se están expresando en puntos de
vista diferentes. Las posiciones de darle toda la información
al paciente de manera irrestricta, o dársela pero de una forma que amerite el juicio profesional, derivado de una relación basada en la confianza; ambas son legítimas, pero
puede haber algunos riesgos de descalificarse mutuamente, riesgos de no tratar de entender la posición de los otros;
yo no digo de cambiar de opinión, porque creo que cada
corriente la tiene suficientemente clara y no parece previsible que vaya a haber un cambio sustancial en las posiciones que se han establecido.
Pero parte de la evolución de la sociedad es tratar de que
todos los sectores participen de manera intensiva, sean escuchados y atendidas las demandas de todos de una manera
negociada. No se vaya a caer, o alguien vaya a caer en el
error de tratar de imponer su propia visión del mundo, al
resto de los demás. Cito a alguien muy conocido, creo, para
los juristas, que es John Rawls, quien en su teoría de la justicia
afirma “nuestra tarea es hallar y elaborar alguna base pública
de entendimiento mutuamente compartido”.
Revista CONAMED, Vol. 11, Núm. 7, julio - septiembre, 2006
Fundamentos jurídicos y éticos del derecho
a la información.
Ethical and legal foundations in
the right to information.
Dr. Eugenio Moure González*
*Doctor en Derecho, Asociación Española de Derecho Sanitario.
Me es muy grato poder transmitir para
todos ustedes la experiencia española
y, por extensión, la experiencia europea, ya que obviamente entiendo que
algo puedo aportar.
Evidentemente, con ánimo más que
nada didáctico, como ejemplo, y sin
que ello deba presuponer la asunción
de una institución jurídicamente ya
desarrollada en España, como es el
acceso a la historia clínica, el derecho
de información, por cuanto entiendo
que es un error trasponer las situaciones jurídicas, ámbitos sociales y culturales distintos a realidades que parten
de bases sociales y culturales que pueden llegar incluso a ser antagónicas.
En cualquier caso, y partiendo de ese
comentario general, yo lo que entiendo es que tampoco las diferencias de
base cultural, las diferencias de base filosófica entre la realidad española y la
realidad mexicana han de ser tan distantes. Y eso lo voy a explicar fundamentalmente acudiendo a lo que para
mi son los fundamentos jurídicos, los
fundamentos éticos del derecho a la
información, que para mi es clave.
En salud de la exposición de motivos, la cual es el origen, digamos, el
ethos de esta norma, el criterio ético,
el fundamento jurídico se acude a la
misma norma jurídica de referencia
para la mayoría de los países del mundo y, por supuesto, también para México, que es la Declaración Universal de
Derechos del Hombre.
En el artículo 1º de esta norma válida para México, válida para España, se
habla de la dignidad del ser humano,
y es precisamente la dignidad del ser
humano la que fundamenta el derecho
a la información. La dignidad como
valor y no como derecho, como principio y formador de múltiples derechos:
derecho a la vida, derecho a la integridad física y moral, derecho a la libertad, digamos que es el sustrato y el
principio básico que justifica el derecho
a la información sanitaria.
La articulación de ese principio, de
ese derecho a la información, en el
ámbito del derecho sanitario donde nos
movemos los juristas cercanos a la interpretación del ordenamiento jurídico
en la ciencia médica, tiene su pronun-
Revista CONAMED, Vol. 11, Núm. 7, julio- septiembre, 2006
ciamiento, también no una norma jurídica, pero si una norma de referencia
ética y bioética que es el Informe
Belmont, que data del año 1978. Esa
autonomía, esa libertad para decidir
necesariamente implica información.
¿Cuánta y cuál información? Entendemos que ese es el nudo giordano de la
cuestión y me imagino que ustedes
están aquí para intentar despejar esa
duda.
Hablaba el coordinador al principio
y planteaba la pregunta de si realmente hay límites al acceso. Hablar de límites supone hablar de cesiones, y hablar
de cesiones supone o presupone que
existe una norma o criterio general, y
la norma y criterio general es la libertad de acceso del paciente a su expediente. En principio es importantísimo,
si bien, es cierto que, como derecho,
al no existir ningún derecho absoluto
existen contrapesos, existen limitaciones
y de esas son de las que a continuación voy a hablarles.
Existe una norma de referencia de
carácter internacional de elaboración
europea pero que ha trascendido las
29
fronteras europeas: es el denominado
“Convenio de Oviedo”. El nombre completo del convenio es Convenio Europeo para la Protección de los Derechos
Humanos, “vuelvo a recalcar los derechos humanos, porque iniciaba mi intervención aludiendo a la Declaración
Universal de los Derechos Humanos y
la dignidad del ser humano, artículo de
dicha Declaración” con respecto de las
Aplicaciones de la Biología y la Medicina, aprobado por el Consejo de Ministros de la Unión Europea, como ya les
comenté, en la ciudad de Oviedo el 19
de noviembre de 1996.
Y ahí se habla ya de límites; ahí se
habla de límites cuando constituyan y
leo textualmente: “medidas necesarias
en una sociedad democrática para la
seguridad pública, la prevención de las
infracciones penales, la protección de
la salud pública o de los derechos y libertades de las demás personas”. Ese
mandato es un tratado constitucional,
incorporado al ordenamiento jurídico
español ya desde el año 2000, ha sido
de alguna forma modelado, llevado a
la realidad de nuestro ordenamiento
jurídico español, a través de la ya mencionada Ley 41/2002, Ley de autonomía del paciente. Y ahí se establecen
límites, límites que son excepciones,
excepciones que son cortapisas, pequeñas cortapisas, pequeños frenos a ese
derecho a la información sanitaria.
Nos habla un artículo que se puede
prescindir del consentimiento, del consentimiento informado -tratando de la
información previa a dicho consentimiento- del paciente, cuando exista riesgo para la salud pública. A su vez, otro
artículo limita el acceso del paciente a
su expediente para garantizar el derecho de terceras personas a la
confidencialidad respecto de los datos
aportados por ellas. Y recalco lo que a
continuación voy a decir, porque es
mención literal de la norma: “... datos
aportados por terceras personas en interés terapéutico del paciente.” También establece la limitación de que
existe la reserva de los propios médicos, de los profesionales generales y
sanitarios en general, respecto de sus
30
anotaciones subjetivas. A mi me gustaría detenerme en las dos limitaciones
que acabo de exponer y que son el
reflejo de la norma de referencia española.
Se habla de datos aportados por terceras personas en interés terapéutico
del paciente. Aquí se puso un ejemplo
ayer y hoy se ha vuelto a recordar: si
un familiar de un paciente terminal interrogado por el médico, decide desconectar, no continuar con las medidas
de soporte terapéutico y ese paciente
sobrevive a su situación, remonta su
problema de salud y luego pide la historia clínica, ese dato no se puede obviar, no se le puede limitar, porque esa
información, ese dato que aporta un
tercero no ha sido en interés terapéutico del propio paciente; habrá sido en
un mal entendido interés humanitario.
Pero evidentemente un padre, si ha
sido el hijo quien ha tomado esa decisión, tiene el derecho a saber que su
hijo no ha respetado las voluntades
anticipadas de ese padre, del cual el
hijo se postuló como transmisor de las
mismas. Evidentemente, incluso existen
consecuencias jurídicas como puede
ser una desheredación. El padre puede entender que el hijo no ha actuado
de acuerdo con lo que son las obligaciones inherentes a los hijos.
Se habla también de la reserva de los
propios médicos respecto de las anotaciones subjetivas. A mi me ha quedado
la impresión ayer, cuando se hablaba o
se interpretaba el término “anotaciones
subjetivas”, respecto de la realidad mexicana, de que realmente la cesión supera la norma general. En España, cuando
hablamos de anotaciones subjetivas nos
podemos estar refiriendo al 1 o al 2 %,
en términos genéricos, del contenido de
la historia clínica.
Evidentemente, no se pueden considerar anotaciones subjetivas del médico las hojas del curso clínico o la hoja
de intervención quirúrgica, o la hoja de
diagnóstico respecto de las pruebas
realizadas de imagen, bioquímicas y
demás. Evidentemente, hay un proceso intelectual del médico que está lleno de subjetividad, pero esa conclusión
subjetiva parte de unas premisas que
son datos clínicos objetivos.
Les voy a poner un supuesto de anotación subjetiva según mi criterio, que
además viví personalmente como abogado defensor de un médico: en una
historia clínica aparecía un comentario
de un médico de atención primaria que
decía, no respecto del paciente, sino
del cónyuge que le acompañaba a la
consulta, “cónyuge manipulador”. Entendía como esa afirmación que, de
alguna forma, el cónyuge estaba desvirtuando las propias manifestaciones
sobre su estado personal, del marido,
que era el que acudía a la consulta.
Evidentemente, eso es una anotación
subjetiva que debe borrarse del expediente clínico y al cual el paciente no
debe tener acceso porque es una percepción subjetiva del médico, no tiene
base clínica. Todo lo que tenga base
clínica, evidentemente, no es una percepción subjetiva.
Hemos hablado de límites objetivos,
me gustaría hablar de límites subjetivos.
¿Quién es el sujeto titular del derecho
a la información? En principio siempre
el paciente. En España se han planteado supuestos ‘frontera’, digamos, es el
caso de los menores de edad. La Ley lo
ha resuelto parcialmente, ha dejado
una incógnita. Ha dicho que no son
los padres titulares de la patria protestad, a su vez titulares del derecho a la
información asistencial respecto de su
propio hijo, cuando ese hijo tenga más
de 16 años, aunque la mayoría de edad
no la haya alcanzado (que en España
son los 18 años) o sea un menor emancipado.
Y respecto de los menores de 16
años no emancipados, la Ley española
prevé que el médico tendrá que tener
en cuenta la madurez del menor, la
capacidad de racionalizar la información que se le da para que él sea el
que tome la decisión y no sus padres,
aunque por supuesto, eso no impide
ni rompe la relación, el diálogo que
debe haber con los padres. Debe tenerse en cuenta la opinión del menor,
se habla en este caso de la figura del
‘menor maduro’.
Revista CONAMED, Vol. 11, Núm. 7, julio - septiembre, 2006
Hablamos de información de los hijos respecto de los padres, vamos a hablar de los padres respecto de los hijos.
No viene en la Ley de Autonomía del
Paciente pero es un supuesto que yo
quiero hoy dejar aquí. Hace años se planteó ante el tribunal europeo de derechos
humanos un caso de un niño que, llegado a la mayoría de edad, quiso conocer sus orígenes, quiso conocer quiénes
eran sus padres biológicos.
Se trataba de un niño que había sido
dado en adopción. Es el famoso caso
Hasting que resolvió el tribunal europeo de derechos humanos, fallando a
favor del paciente. Se le otorgó al paciente, a este niño que ya había pasado la mayoría de edad, el derecho a
conocer sus orígenes. La situación se
complica cuando entran a colación las
técnicas de fecundación, los niños probeta. ¿Qué pasa en esas situaciones?
Existe una Ley en España, la Ley de
Técnicas de Reproducción Asistidas,
que impide al niño que ha nacido fruto de una clonación de esperma con
un óvulo, conocer el nombre de los
donantes, a conocer quiénes son los
donantes.
Existen dos supuestos excepcionales;
aquí hay límites pero la inversa: cuando exista grave riesgo para la salud del
menor y cuando exista un procedimiento penal que exija conocer esa información. Sin embargo, y aquí ya
empieza a haber una fractura en el criterio europeo de referencia, y es que,
por ejemplo, en Suecia ocurre todo lo
contrario: una ley, del año 88 permite
a esos niños, cuando alcanzan la mayoría de edad, conocer sus orígenes,
conocer quiénes fueron los donantes,
saber el dato que, en principio, en España, siempre está reservado en la historia clínica correspondiente.
Concluyo con una reflexión. No
pienso que el acceso, con esas limitaciones a la historia clínica, pueda suponer, como reacción, una medicina
defensiva. Mi opinión es que los orígenes y las causas de la medicina defensiva son otras. No sólo se hace medicina
Revista CONAMED, Vol. 11, Núm. 7, julio- septiembre, 2006
defensiva, no sólo existe la industria de
la mala praxis en Estados Unidos, en
Argentina. También vivimos esos fenómenos en España.
La causa de la medicina defensiva
es, lamentablemente, un ordenamiento jurídico que objetiva la responsabilidad médica, que vuelca la carga de la
prueba y que, encima, no establece límites indemnizatorios, sino que quedan esas indemnizaciones, muchas
veces no de daños físicos sino de daños morales, difícilmente cuantificables,
al albur de la discrecionalidad judicial.
Yo entiendo que, evidentemente, ese
es el problema, y no considero que abrir
el acceso al expediente clínico pueda suponer o pueda traer como consecuencia una medicina defensiva. Más bien,
lo que sí entiendo que puede ocurrir es
que se mejore la calidad en la toma de
datos, en la conservación de dichos datos y que, por lo tanto, eso repercuta en
la calidad asistencial de la que, creo, todos postulamos por ella, médicos y ciudadanos en general.
31
Las Consecuencias del
acceso: ¿Medicina
defensiva o medicina
asertiva?.
The consequences of the
access ¿defensive medicine
or assertive medicine?
Dr. José Narro Robles*
*Director de la Facultad de Medicina
de la Universidad Nacional Autónoma de México.
32
Voy a tratar de hacer algunas reflexiones de orden general
y por supuesto también centrarme en el tema respecto del
caso de la medicina asertiva. No digamos que se trata de
un término ajeno, mucho menos al lenguaje español porque lo tenemos, por supuesto. Pero sí digamos que es una
terminología de reciente introducción para contrastarlo con
el caso de la medicina defensiva. Y si uno va al diccionario,
lo primero que encuentra es que cuando habla de lo asertivo
se trata de lo afirmativo; asertivo es afirmativo, la medicina
asertiva, en todo caso, debiera uno entenderla como algo
que tiene que ver con lo positivo, con lo favorable. Un aserto es una afirmación de la certeza de una cosa y los
introductores del término que, pues están aquí con nosotros, seguramente nos harán una descripción más de fondo, el Dr. Tena en particular, de los componentes, la idea
que se tiene de cómo puede interpretarse, cómo puede
verse la medicina asertiva.
Pero, digamos que, en el tema que nos ocupa, se contrapone con la medicina defensiva y este sí es un término
mucho más estándar dentro del lenguaje de lo que está
pasando con la medicina, no sólo en México sino en muchos espacios, muchas latitudes; y la medicina defensiva se
puede entender, como un tipo de práctica médica que tiene tres características: de un lado, el abuso de procedimientos médicos; por otro lado, el exceso de interconsultas y
solicitudes de revisiones por otros colegas; y, finalmente,
incluso llegando a la necesidad de contar con seguros contra la mala práctica profesional para anticiparse a las potenciales demandas que puedan presentarse por el ejercicio
de la práctica médica. Y uno puede ver también la definición o el concepto que los doctores Paredes y Rivero tienen
de esta medicina defensiva que consiste en señalar que se
trata de cambios en la práctica del médico para defenderse
de demandas originadas durante el desarrollo de su práctica profesional.
Yo creo que si uno hace la sumatoria de los elementos
contenidos en estos dos conceptos, uno tiene un muy buen
acercamiento a lo que tiene que ver o a lo que se refiere
con la medicina defensiva. Y aquí tiene uno que ver que la
práctica médica defensiva tiene consecuencias y que no son
menores y que algunos autores le quieren ver ventajas, vaya,
en cuanto al cuidado, a la atención, en fin, pero que, en mi
opinión, muy modesta, tiene y pesan mucho más los problemas y las consecuencias. De un lado, de suyo la medicina en el mundo, no nada más en México, en el mundo está
viviendo una ola y un embate terrible en materia del incremento de los costos, no es algo nuevo, es algo que por
varias décadas hemos venido observando y no es algo en
lo que parezca que ya tocamos fondo. Es algo, por el contrario, en lo que parece que el incremento va a seguirse
dando producto de muchas condiciones que un poco más
adelante voy a tratar de anotar.
Entonces, hay una consecuencia en esto, un incremento de los costos. No parece, por la evidencia empírica que
Revista CONAMED, Vol. 11, Núm. 7, julio - septiembre, 2006
se puede recoger, no parece que la medicina defensiva tenga algo que ver con la prevención de los litigios de los problemas médico-legales y que ciertamente, por el contrario,
sí tiene un peso y un impacto muy importante en la descomposición de la relación médico-paciente. Y aquí podríamos pasarnos horas seguramente discutiendo alrededor de
este asunto y habría quienes dicen o sostienen que esto ha
cambiado de tal manera que ya la relación médico-paciente corresponde a un mundo totalmente lejano y que esto
ya no tiene ninguna importancia. Yo, a lo mejor producto
de mi edad, sigo sosteniendo que si no hay una adecuada
relación médico-paciente, el acto médico propiamente dicho, no puede desarrollarse como debe desarrollarse, esa
es mi opinión.
De tal manera que, cuando uno ve estas condiciones lo
que termina uno diciendo es: pues miren, ¿por qué no, -y
yo se que una cosa es la teoría y otra cosa es la praxis, y esto
que estamos viendo pasa en la vida real- por qué no hablar
mejor de buenas prácticas médicas y de prácticas médicas
que no son las adecuadas? Más que estar enfrascados en
esta contrastación de lo defensivo versus, o en comparación, con lo asertivo.
Paso a un segundo elemento en mi presentación, al expediente clínico. En esta materia yo quiero decirles que, en
mi opinión, y después de reflexionar al respecto del tema, y
ésta es la parte más cercana a lo que se me pidió, he llegado a la conclusión de que tenemos que ser realistas. Hay un
concepto arcaico de lo que es el expediente clínico. Todavía
en algunos puntos de la práctica médica existe esta condición en la que se piensa que es algo prácticamente entre
un profesional, el médico, y una persona, el paciente. Y
esto en la vida real no es así.
En la actualidad, el expediente médico tiene que ver, uno,
por supuesto con ese médico y por supuesto con ese paciente, con esa persona. Pero, además, con muchos otros
profesionales de la atención a la salud. Tiene que ver con
otros médicos, tiene que ver con médicos especialistas que
son consultados, con interconsultantes, tiene que ver con
médicos en formación, residentes, internos, estudiantes; tiene que ver con otros profesionales de la salud, con enfermeras, con otros campos técnicos, nutricionistas, terapistas,
etcétera. Tiene que ver, incluso, con personal administrativo e incluso con personal ajeno al acto médico propiamente dicho: con administradores que están en algunas otras,
con otros tipos de profesionales que están fuera del campo
propiamente dicho.
La irrupción de compañías de seguros y de planes médicos y toda esta medicina administrada que, a mi juicio,
amenaza terriblemente a las instituciones, e incluso a la práctica médica privada, ahí está y no hay la menor duda de
que tiene que ver y modifica el concepto de expediente
clínico.
De hecho, creo yo que hay que ver hacia delante porque esto no ha terminado de cambiar, va a seguir cambian-
do. Han habido grandes cambios en la práctica médica, no
hay duda. Voy a ir rápidamente sobre ellos, una verdadera
revolución demográfica. Lo que hoy tenemos en México y
en muchos países que lo han vivido, otros que lo están
empezando a vivir, es eso: una revolución demográfica. Si
hace 50 años la esperanza de vida era de 50 años, ahora es
del 50% más, más de 75 años de esperanza de vida.
Hay una transformación de los patrones de enfermedad
que nos marcan condiciones totalmente diferentes para la
práctica médica, impresionantes cambios tecnológicos y científicos que nos permiten escudriñar lo molecular, incluso el
interior del cuerpo humano, tener imágenes en tiempo real,
estar viendo la parte funcional, etcétera. Hay una renovación de las necesidades, demandas, expectativas y comportamiento de la sociedad, y esta reunión es un ejemplo, no
sé si bueno o malo, pero es un ejemplo, de esas necesidades. Lo digo por lo que me han comentado que ha estado
muy interesante la discusión.
Pero hay necesidad de replantearnos las propias relaciones entre grupos, entre profesionales, entre disciplinas, entre espacios de trabajo en la sociedad. Hay en México el
desarrollo de un gran sistema público de salud que tenemos la obligación de preservar, y hay también profundos
cambios en la relación médico-paciente. La economía ha
venido a interrumpir tanto en lo macro como en lo micro.
Hace 20 o 30 años no estábamos acostumbrados a conocer los asuntos que tienen que ver con la inflación, con el
producto interno bruto, con la distribución del presupuesto.
Éramos ajenos, estábamos lejanos a estas situaciones y hoy
en día es parte de la conversación cotidiana, por lo menos en
ciertos estratos. Hay una diferenciación de valores en la sociedad, y la globalización y la economía de mercado que amenaza muchos campos, a mi juicio, están ahí presentes.
La buena práctica que haría la innecesaria confrontación
de la medicina defensiva y la asertiva, tiene que estar fundada en varios asuntos:
1. En conocimiento actualizado: no puede haber buena
práctica médica si no hay un buen conocimiento actualizado, vigente, de parte, no del médico, de parte de
los profesionales de la salud, de todos.
2. La buena práctica médica, tiene que promover la adecuada relación del paciente y de su familia con todos
los profesionales de la salud. Mejorar el uso de la relación o esta relación que se establece entre necesidades
de salud, los recursos disponibles y utilizables y los resultados que se obtienen al final de este proceso.
3. La buena práctica médica y de atención a la salud tiene
que generar necesariamente indicadores de calidad y
producir satisfacción del paciente, tiene sustentabilidad
económica.
Y concluyo en tres capítulos: en lo ético -porque me interesa tocar este punto-, simplemente anotar y ustedes podrán decir “es que estamos hablando de otra cosa”. Sí y no.
Estamos todos trastocando principios fundamentales. Hoy
Revista CONAMED, Vol. 11, Núm. 7, julio- septiembre, 2006
33
uno de cada tres embarazos, aquí hay expertos, uno de
cada tres embarazos se resuelven por vía abdominal y la
muerte ocurre en las unidades de terapia intensiva en medio de respiradores, en medio de tubos, en medio del desconcierto más temible y de la lejanía más espantosa entre el
ser humano y su familia. Hoy los asuntos de los pacientes
no pueden ser, y así lo tenemos que entender, nada más de
ellos, son también de las familias y son también del conjunto de la sociedad.
Hay deberes morales distintos. Ya no es nada más este
asunto del médico y de su paciente: está esta parte medio
nebulosa de los tomadores de las decisiones de nivel superior que afectan e influyen el trabajo concreto y específico
del médico en el consultorio, particularmente en lo que tiene que ver con la medicina institucional. Uno tiene que
reconocer que las decisiones, e incluso de política pública
están siendo tomadas no necesariamente dentro del campo de la salud y mucho menos por los médicos. El expediente clínico, ya lo decía yo, a mi juicio, el concepto, el
uso, la disponibilidad de sus distintos componentes ya cambiaron y van a cambiar todavía más.
Y, en lo que se refiere a servicios de salud, quienes me han
escuchado en alguna otra oportunidad podrán constatar que
por lo menos en eso soy consistente, sigo sosteniendo que
un país como el nuestro requiere de servicios públicos de salud, de fortalecerlos, de darles mayor financiamiento y de una
nueva organización, porque por donde vamos no vamos, a
mi juicio, caminando correctamente.
Dos recomendaciones: una, yo creo que se necesita un
grupo conjunto entre todos los interesados en el tema para
el estudio integral de lo que tiene que ver con la información médica, acceso, disponibilidad y este asunto que les
ha preocupado en el título de la reunión: el régimen
patrimonialista que existe al respecto. Y, finalmente, si vamos a querer cambiar las cosas, hay que cambiar la parte
jurídica, por supuesto, hay que cambiar la parte legal. Pero
no vamos a conseguirlo si no afectamos fundamentalmente, si no transformamos y cambiamos los recursos humanos
que participan en el proceso.
SEMINARIO SOBRE PREVENCIÓN DEL CONFLICTO
DERIVADO DEL ACTO MÉDICO 2006
OBJETIVO GENERAL
Analizar la vinculación de los principios éticos y legales en la regulación de la práctica de la medicina, y su
influencia sobre la Lex Artis como fundamento para comprender la génesis de los conflictos derivados del acto
médico, los mecanismos para solucionarlos y los mecanismos para prevenirlos.
TEMARIO
1. Acto médico y génesis del conflicto
2. Comunicación y la relación médico paciente (resultados de CONAMED).
3. Ética y Derecho Sanitario
4. Normatividad aplicable a la medicina
5. Expediente clínico y consentimiento informado
6. Recomendaciones de enfermería
7. Recomendaciones de odontología
8. Modelos de comunicación en la relación médico paciente
9. Métodos alternos de solución de controversias
10. Modelo CONAMED
DIRIGIDO A
Médicos, abogados, odontólogos y personal de salud a nivel licenciatura titulados.
TITULAR
Dr. Jorge Manuel Sánchez González
INFORMES
COMISIÓN NACIONAL DE ARBITRAJE MÉDICO (CONAMED), http://www.conamed.gob.mx
Dirección General de Difusión e Investigación. Mitla 250 esquina eje 5 sur Eugenia,
8º piso. Col. Vertíz - Narvarte. Teléfonos: 5420 7147, 5420-7148, 5420 7003, 5420 7103 y 5420 7093.
Correo electrónico: [email protected] , [email protected]
34
Revista CONAMED, Vol. 11, Núm. 7, julio - septiembre, 2006
Registro de la conducta
médica en el Expediente Clínico.
Medical conduct register in clinical record.
Dr. Ángel Porfirio Cervantes*
*Presidente de la Academia Mexicana de Cirugía año 2005.
Eventualmente presido, a mucha honra, desde luego, una de las corporaciones científicas de más alto nivel en
el país, pero antes de eso y desde siempre he sido un médico, un médico clínico acostumbrado, igual que el Dr.
Tena, a tratar pacientes, desde todo lo
largo de la vida. Como tal, como médico clínico deseo hacer las siguientes
consideraciones: considero inapropiado, si no es que un error, el pensar que
el asunto que ahora nos convoca es
solamente o fundamentalmente un
problema de índole jurídica. Si así fuera, no habría razón ciertamente para
una convocatoria tan amplia como la
que ahora nos une.
Considero también como inapropiado, tal vez un error, el pensar que este
asunto se resuelve con argumentaciones sobre la prevalencia de una ley sobre otra o de una ley sobre un
reglamento, o qué se yo. Si así fuera,
en realidad todos nos debimos haber
salido después de la primera sesión,
algunos sintiéndose ganadores y otros
lamentándose como perdedores. Pero
el problema no es así tan sencillo, es
complejo y, por lo tanto, más que posiciones fundamentalistas, y como ya lo
dijo atinadamente la Mtra. Lina Ornelas
anteriormente, esto es un asunto no
de confrontación sino de cooperación
y análisis juicioso. Yo considero que,
aparte de la complejidad del problema,
está su profundidad. Este problema es
más profundo porque tiene que ver con
seres humanos, con la condición humana de todos y cada uno de quienes
participan en el proceso de la atención
médica.
A mi manera de pensar, el expediente clínico es un documento donde se
registra una conducta, la conducta
médica, que no significa necesariamente o únicamente de un médico. Ya el
Dr. Narro lo señaló acertadamente, de
que en esta conducta participan muchos trabajadores de la salud. Esta conducta médica, en general, tiene un
objetivo: la recuperación de la salud o
la preservación de la vida del paciente.
Y es algo que no debemos olvidar decir: “el expediente clínico consigna una
conducta dirigida a restituir la salud de
un paciente o salvaguardar su vida”.
Revista CONAMED, Vol. 11, Núm. 7, julio- septiembre, 2006
La conducta médica es ciertamente
un proceso intelectual en el cual intervienen los conocimientos, la experiencia, el juicio sobretodo, y las
capacidades para interpretar y manejar la información de todos los que intervienen en beneficio del paciente. Es
la resolución de un problema, por lo
tanto, se analiza como tal y se sustenta
en los datos que proporciona el paciente, que no son solamente datos fríos
porque el expediente no es un censo.
Es decir, todos los datos que se consignan en el expediente tienen una función, que es llegar a un diagnóstico y
tomar decisiones.
En este proceso intelectual intervienen, por una parte, un actor, que es el
paciente y, otra, que llamaremos el médico o el trabajador de la salud. ¿Quién
es el paciente? el paciente es un individuo que tiene un problema, por eso
consulta. Es un individuo que sufre, que
teme y que desde luego tiene expectativas. ¿Quién es el otro actor? Es un ser
humano, es un ser humano también
con todas las virtudes y las no virtudes
que puede tener la condición huma-
35
na. Y aquí quiero hacer un pequeño
paréntesis.
Hace algunos años, un amigo mío
ingresó al sanatorio a un paciente con
un problema neoplásico. De común
acuerdo con la familia, no se le informó al paciente, pero el paciente en un
descuido consultó su expediente, supo
que tenía un tumor, solicitó su alta voluntaria y visitó al médico en la tarde y
le disparó. Afortunadamente mi amigo
logró hacerse para atrás y solamente
conserva las huellas de una herida en
el cráneo.
Otro amigo mío operó en condiciones muy serias y traumáticas a un paciente, trató de salvarle la circulación
de la pierna, no lo logró. Después de
unos días hubo que amputar. Cinco
años después, por razones legales, el
paciente tuvo en sus manos el expediente y analizando pensó que era una
complicación quirúrgica, como estaba
con incapacidad, visitó al médico y lo
mató.
Quiero, pues, hacer notar que ésta
es la condición humana, que no siempre es completamente previsible. Considero, pues, que todo acto que se
tome o consideración que se haga sobre el expediente clínico tiene que tomar en cuenta la condición humana
de cada uno de los actores. El paciente
está ahora más consciente de sus derechos. Es cierto y qué bueno, así debe
ser. Está más informado, indudablemente, y qué bueno. Que la información a la que tienen acceso los
pacientes no es precisamente la más
confiable, eso es cierto. Que la actitud
del paciente frente al médico puede ser
solamente una expresión de lo que se
ha llamado el empoderamiento de la
sociedad, sí y qué malo.
36
Aprovechemos, obviamente, las
nuevas capacidades de nuestros pacientes; aprovechemos la situación de
nuestros pacientes en la era de la información pero para una razón: para que
sean corresponsales en la recuperación
y mantenimiento de su salud. Y en la
consideración que se haga en algún
momento de los cambios respecto al
expediente clínico debemos hacernos
esta pregunta: ¿el cambio que se hace
en realidad está beneficiando a la salud del paciente? ¿El acceso a la totalidad de la información contenida en el
expediente clínico cumple este propósito? ¿Cuánta y cuál información? Yo
estoy cierto que de esta reunión no se
van a sacar conclusiones definitivas,
pero estos son conceptos que se deben tener en cuenta para un análisis
posterior.
Tenemos ahora al médico. Y yo voy
a ubicar al médico dentro del tema de
esta sesión en particular de la medicina defensiva. Incluyo aquí al médico
que trabaja en instituciones públicas y
también al médico privado porque es
la siguiente etapa, indudablemente. La
medicina defensiva no la inventaron los
médicos, mucho menos los médicos
mexicanos. La medicina defensiva es
una respuesta a circunstancias que le
fueron impuestas al médico, desde luego, en el terreno propicio de una mala
relación de médico-paciente. La medicina defensiva representa no solamente una carga económica, como ya se
señaló acá, una carga económica tan
importante que puede poner en peligro incluso economías de las más sólidas del planeta. La medicina defensiva
es, sobretodo, una perversión de la
conducta médica, es un acto inmoral.
¿El acceso indiscriminado al expediente clínico puede actuar en el
sentido de promover una medicina defensiva? Sí. ¿Por qué? Porque aquí no
cuenta el dicho de que “el que nada
debe, nada teme”. Los médicos que
nada deben lo temen todo. ¿Por qué?
porque el médico actualmente está viviendo un entorno amenazante: la
amenaza de la economía, la amenaza
de la demanda por la mala práctica, la
amenaza de los medios de comunicación que enjuician al médico y lo condenan a priori.
Por lo tanto, sí es factible que algún
cambio en el expediente clínico pueda
generar acciones de medicina defensiva como puede ser la elaboración de
expedientes ad hoc o bien expedientes
elaborados como consecuencia de incentivos perversos. Por tanto, yo considero que quienes tengan que tomar las
decisiones en este aspecto deben hacerlo
tomando en consideración que una
modificación en el expediente clínico o
su manejo, su destino, como quiera, no
debe ser un mecanismo más, propiciar
un mecanismo más de medicina defensiva y, sobretodo, no hacer del expediente clínico un sustituto de la relación
médico-paciente. Yo me imagino cuando un paciente llegue y pregunte por
su problema y el médico conteste “aquí
está tu expediente clínico”.
Quiero recordar a todos ustedes, y
aquí hay distinguidos juristas, médicos
indudablemente muy distinguidos, administradores de excelencia, quiero recordarles que todos en algún momento
podemos ser pacientes y que como
pacientes lo que queremos no es que
se nos aplique la ley fulana o la ley
sutana, lo que queremos es ser tratados como seres humanos por otros seres humanos,
Revista CONAMED, Vol. 11, Núm. 7, julio - septiembre, 2006
Conclusiones.
Conclutions.
Dr. en Derecho Alonso Gómez Robledo Verduzco*
*Comisionado del Instituto Federal de Acceso a la Información.
Ha concluido nuestro foro “La medicina mexicana en la era
de acceso, régimen patrimonial de los expedientes clínicos
el balance es indudablemente positivo y lo es por varias
razones, enumeremos tres de ellas:
1. Porque se trata del primer encuentro que el IFAI sostiene con un sector del Gobierno Federal; es decir, es la
primera vez que se establece un diálogo abierto, público, adulto en torno al complejo y moderno tema del
acceso a la información. En este sentido, el Sector Salud
ha sido un ejemplo de madurez y de claridad que debe
ser ampliamente reconocido.
2. Porque se ha tratado de un evento de muy alta calidad.
Los ponentes, los argumentos, el debate se mantuvieron en un nivel de respeto que vale la pena subrayar,
sobre todo porque las diferencias fueron evidentes y las
posturas suscitan pasión y polémica casi a cada paso.
Nos felicitamos por haber logrado al mismo tiempo,
debate fuerte, sí, y abierto, también, pero con respeto y
profundidad.
3. Porque hemos logrado colocar el tema de los “expedientes clínicos” en el corazón de la agenda contemporánea de la administración médica y de la ley de Datos
Personales. Así pues, el foro que hoy concluye satisface
la finalidad principal para la cual fue convocado. En términos de las expectativas expresadas en el acto inaugural, al promover una discusión respetuosa de las diversas
aristas bajo las cuales es posible asegurar el cumplimiento
de derechos de la mayor trascendencia para las personas: derecho a la intimidad y derecho a la información,
derechos estos compatibles en la mayoría de los casos.
Para atender nuestro cometido de hacer una relatoría
concreta de lo aquí expresado, se hace indispensable dejar
asentado que el derecho a la intimidad se garantiza en las
instituciones gubernamentales que prestan servicios de atención médica al asegurar la no intromisión de terceras personas a la información que les ha sido confiada. Desde esta
perspectiva, el secreto profesional por su carácter instrumental atiende a la satisfacción del derecho fundamental a la
intimidad, a la confidencialidad, en una palabra, a su esfera
de privacidad. Para decirlo de otro modo, el debate no reside
tanto en la parte de la protección, sino más bien del lado del
acceso. Podemos asegurar que no hay, por fortuna, controversia en tal sentido y por eso centraremos nuestra relatoría
en otro de los grandes temas que giran en torno a la atención
médica: el derecho a la información desde su naturaleza como
un derecho fundamental, un derecho humano.
En resumen:
1. No podemos pasar por alto que en las disposiciones
jurídicas que hoy regulan la materia se advierten posiciones que sin ser contrarias, sí generan importantes
inquietudes que es indispensable revisar; se trata de
cuerpos normativos de diversa naturaleza, la Ley Federal de Transparencia y Acceso a la Información Pública y
la Ley General de Salud, en ambos casos, además de
las regulaciones secundarias que se derivan de ellas,
reglamentos, así como lineamientos y normas oficiales.
2. En términos de lo dispuesto por la Norma Oficial Mexicana 168 del expediente clínico, éste es propiedad del
prestador del servicio; no obstante, al precisar su finalidad en función del beneficio terapéutico, el paciente
tiene derecho a obtener un resumen clínico.
3. Conforme a lo que señala la Ley Federal de Transparencia
en materia de datos personales, el paciente tiene derecho a acceder a sus datos personales, entre los cuales se
comprenden básicamente los estados de salud físico y
mental, de tal suerte que este cuerpo normativo sustenta
el derecho fundamental a saber, el derecho fundamental
a conocer, a conocer el famoso right to know.
4. Queda claro que no existe una negativa para que el
paciente tenga acceso a la información contenida en
su expediente clínico, el reto, sin embargo, consiste en
determinar la modalidad, la profundidad del acceso y
sus límites. No obstante, el principio general se comparte, la información contenida en el expediente es un derecho del paciente con la excepción de aquella que
pueda afectar a terceros.
Revista CONAMED, Vol. 11, Núm. 7, julio- septiembre, 2006
37
5. Las lecciones que han aportado nuestros invitados extranjeros y la legislación comparada, ilustra o sirve de
parámetro para determinar el camino a seguir; una conclusión de fundamental importancia, es que resulta necesario trascender la discusión en torno al régimen de
propiedad y centrar la norma en, subrayo, las finalidades de su uso, considerando la naturaleza sensible de
los datos clínicos, como lo es el caso de España.
7. Es importante fortalecer el análisis respecto al impacto
que puede tener un acceso total, irrestricto o indiscriminado del paciente a los datos contenidos en su expediente clínico. En un cambio cultural en los servicios de
atención médica, principalmente en lo que corresponde a la investigación médica y en la construcción posible de un comportamiento defensivo por parte del
médico.
6. El acceso a la información clínica tiene en estos momentos un régimen diferenciado, pues las disposiciones de la Ley de Transparencia sólo aplican al sector
público no a los prestadores de servicios privados, de
tal suerte que se hace indispensable asegurar una legislación de cobertura universal que permita regular en
las mismas condiciones y términos el acceso del paciente a la información contenida en su expediente clínico.
8. Queda el compromiso institucional de las organizaciones convocantes de nuevas discusiones en distintos espacios para profundizar la discusión, precisar diferencias
y buscar consensos que nos ayuden a promover un marco normativo que satisfaga las inquietudes planteadas
en este foro.
38
Revista CONAMED, Vol. 11, Núm. 7, julio - septiembre, 2006
Caso
CONAMED
CONAMED Case
Introducción
Son objeto de la prueba pericial los hechos controvertidos que requieren de explicación científica, auxiliando a las
autoridades de administración y procuración de justicia en la percepción de los hechos, indicando los principios científicos
o técnicos que le permitan deducir las consecuencias jurídicas.
Sin embargo, la naturaleza misma de la relación e interrelación médico – paciente y los hechos motivo de controversia,
requieren que la prueba pericial vaya mas allá del aspecto científico y tecnológico que exige el contrato genérico de
prestación de servicios profesionales, y aún más del cuestionamiento “mercantil” de la salud, que dejan de lado los
aspectos éticos y legales que subyacen al ejercicio profesional.
No debemos olvidar que la norma jurídica nace de las necesidades sociales con vista a la realización de ciertos fines, así
no podemos distanciar el contrato como negocio jurídico de su objeto: la prestación de servicios de atención médica y de
la normativa sanitaria que nace de la necesidad de garantizar el derecho a la protección de la salud.
Resumen clínico:
Paciente femenino de 78 años de edad.
A quien once años antes de la atención reclamada, se le diagnosticó sarcoma de partes blandas en el muslo
derecho, fue sometida a intervención
quirúrgica; el estudio histopatológico
reportó histiocitoma fibroso maligno,
con invasión vascular, sin tumor residual. Se realizó seguimiento a largo plazo que descartó enfermedad recurrente
local y metástasis mediastinales.
En abril de 2003, se reportó actividad tumoral franca en mama derecha.
La mastografía bilateral, reportó: Gran
masa multilobulada de situación
retroareolar de alta densidad y naturaleza sólida, corroborada por ECO, sin
componente líquido. La citología de
punción mamaria (aspiración con aguja fina), reportó: células de tejido
conectivo con atipia sospechosa de malignidad.
Las radiografías de tórax las áreas
pulmonares con múltiples nódulos, diseminados a ambos hemitórax, de 7 a
20 mm de diámetro. El ecosonograma
de abdomen, mostró nódulos hepáticos.
Se realizó mastectomía izquierda, el
estudio histopatológico de glándula
mamaria derecha reportó: Sarcoma de
células fusiformes. El estudio inmuno-
histoquímico reportó: tumoración de
glándula mamaria positiva para actina
de músculo liso, proteína S-100 en forma focal, calponina y vimentina concordante con lesión con diferenciación
muscular de tipo liso.
Se otorgó quimioterapia por 3 meses. La paciente y sus familiares optaron por suspender el tratamiento ante
la nula respuesta. Se realizó
ecosonograma hepático que mostró
lesiones metastásicas.
El 8 de septiembre del mismo año,
ingresó al servicio de Urgencias por disnea de 12 horas de evolución, vómito
de 3 días de evolución, mal estado
general, TA 130/90, FC 72x’, FR 23x’, T
37º C. La paciente aceptó su ingreso
para corregir la deshidratación. En nota
agregada se reportó: gran actividad
tumoral a nivel pulmonar, no tiene prácticamente pulmón, su ECO con gran
actividad abdominal.
Se indicó: Ayuno, soluciones parenterales, antibiótico profiláctico, Dolac 1
amp. de 30 IV cada 6 horas. Oxígeno
a 3 litros por minuto. Tele de tórax y
ECO abdomen. SemiFowler. Pantozol
1 amp. IV cada 12 horas.
El 9 de septiembre, se reportó con
dificultad para conciliar el sueño, diuresis presente. TA 90/70, FC 105x’, FR
20x’, T 36.5º C, consciente, orientada,
cooperadora, mejor estado de hidra-
Revista CONAMED, Vol. 11, Núm. 7, julio- septiembre, 2006
tación, más reactiva. Campos pulmonares con disminución de ruidos
ventilatorios, ruidos cardiacos rítmicos,
de buena intensidad, sin compromiso
aparente. Abdomen blando, depresible, no dolor a la palpación, resto sin
compromiso aparente. Se inició la vía
oral con dieta blanda y Ensure, y se
agregó al manejo imipramina tabletas
de 25 mg 1 cada 24 horas.
El 10 de septiembre, se reportó progresión de la dificultad respiratoria y
broncoespasmo, los familiares no quieren más medidas heroicas, la mantendremos con vigilancia. Se indicó
nebulizador intermitente, Alín 8 mg IV
dosis única y Alprazolam 50 mg dosis
única (si ella lo quiere tomar). Enfermería reportó mejoría de la dificultad
respiratoria con el nebulizador. En observaciones de Enfermería del turno
nocturno se reportó: paciente grave a
la entrega de turno, familiar rehúsa
aplicación de medicamentos.
El 11 de septiembre, a las 09:00
horas, se reportó: TA 90/60, FC 100x’,
FR 30x’, T 37º C, consciente, tendencia
a la somnolencia, buena hidratación,
diaforesis, peores condiciones, presenta dificultad para respirar, datos de
disociación tóraco-abdominal.La paciente no tolera la vía oral. Ruidos
cardiacos ligeramente disminuidos de
intensidad. Campos pulmonares con
39
sibilancias y rudeza respiratoria. Hemitórax derecho, ruidos velados, disnea.
Abdomen blando, depresible, dolor a
la palpación profunda en cuadrantes
inferiores, peristalsis presente. Extremidades sin compromiso aparente. En
peores condiciones, ha aumentado la
disnea, tiende a estar somnolienta. Los
familiares están conscientes de la gravedad de su estado de salud. No se
realizarán medidas heroicas. Refiere la
enfermera encargada que no se administraron los medicamentos del día de
hoy (Ciproflox, Dolac y Pantozol), ya
que la hermana de la paciente no se lo
permitió.
A las 18 horas, se reportó: presenta
paro cardiorrespiratorio, no se efectúan
maniobras de reanimación. Diagnóstico de egreso: sarcoma sinovial metastásico, metástasis pulmonares, metástasis
generalizadas, insuficiencia respiratoria.
Motivo de la denuncia ante el Ministerio Público
El hijo de la paciente manifestó que su
madre se encontraba en perfecto estado de salud porque no mostraba gravedad derivada del cáncer que
padecía. Sin embargo, en los días siguientes a su internamiento, fue empeorando su salud; sus familiares y el
médico a cargo dieron indicaciones de
que se suspendiera la administración
de algunos medicamentos que habían
prescrito para estabilizarla y obtener su
control, pues la finalidad de las intervenciones médicas eran para prolongar su vida. Así mismo, aplicaron los
medicamentos Alprazolam e Imipramina que disminuyeron sus funciones fisiológicas; además, ordenaron que no
se hicieran mayores esfuerzos para
mantenerla viva, resultado de lo anterior la muerte de su madre ya que dichos medicamentos son sustancias
depresivas, las cuales aumentaron el
riesgo de la insuficiencia respiratoria
que le ocasionó la muerte.
Agregó, si su señora madre estaba
tan grave debieron ingresarla a Terapia Intensiva. Además, al ocurrir su fallecimiento, no dieron aviso al Ministerio
40
Público sobre la defunción y no se realizó la necropsia para que quedaran
determinadas las causas reales del fallecimiento.
Análisis.
El objeto del dictamen médico
institucional fue el de establecer:
•
•
•
Si la atención médica otorgada a
la paciente, se ajustó a la lex artis.
La finalidad de la atención médica.
Si la defunción fue secundaria a mal
praxis.
Para esclarecer lo anterior, fueron
necesarias las siguientes precisiones en
términos de la literatura especializada
generalmente aceptada y en la normativa sanitaria aplicable.
Los sarcomas de tejidos blandos son
un grupo, relativamente raro, de
neoplasias de origen histopatológico y
anatómico distinto. Estos tumores tienen en común su origen embriológico. Representan el 1% de los cánceres
en los adultos y 15% en los niños. Se
estima que 3,900 pacientes mueren
anualmente debido a estos tumores.
Se presentan, virtualmente, en cualquier sitio anatómico, pero, aproximadamente la mitad se presenta en las
extremidades. Los subtipos histopatológicos bien diferenciados, mixomas y
liposarcoma representan el 28%. El
histiocitoma fibroso maligno el 24% y
los retroperitoneales el 15%.
Los sarcomas de tejidos blandos
pueden ser divididos en los que crecen
a partir de una víscera (gastrointestinal,
genitourinaria o ginecológica) y los que
crecen de tejidos blandos no viscerales
(músculo, tendón, tejido adiposo,
pleura y tejido conectivo).
Los pacientes, se presentan con una
masa tumoral, el dolor está presente
sólo en la tercera parte de los casos. El
retraso en el diagnóstico de los sarcomas es común, pues se confunde con
lipoma o hematomas. La biopsia del
tumor primario es esencial en toda
tumoración asintomática o en crecimiento, mayor de 5 centímetros o per-
sistente después de 4 a 6 semanas. La
biopsia puede ser incisional o excisional.
La incidencia poco frecuente, la heterogeneidad anatómica y la presencia
de más de 30 subtipos histológicos
hace difícil establecer un sistema funcional para la estadificación integral.
Son factores de mal pronóstico para
recurrencia local los siguientes: paciente mayor de 50 años, recurrencia local
previa, margen quirúrgico microscópicamente positivo, fibrosarcoma y tumor maligno periférico nervioso.
Son factores de mal pronóstico para
recurrencia distante: tamaño mayor a
5 cm, tumores de alto grado, localización profunda, con recurrencia local,
leiomiosarcoma, otros tumores de
histología no liposarcomatosa.
Factores de mal pronóstico para supervivencia: tumores mayores a 10 cm,
localización profunda, recurrencia local,
leiomiosarcoma, tumor maligno periférico nervioso, márgenes quirúrgicos positivos, ubicado en las extremidades
inferiores.
El sitio más común de metástasis de
los sacomas de tejidos blandos es el
pulmón. También son comunes las
metástasis al hígado. Las metástasis
usualmente se presentan como manifestación tardía de enfermedad diseminada extensa.
Para los sarcomas, en general, el tiempo promedio de supervivencia con enfermedad metastásica es de 8 a 12
meses, pese al tratamiento óptimo. La
presencia de más de tres nódulos
pulmonares metastásicos en la tomografía computada es un signo de mal
pronóstico. En la enfermedad metastásica, se pueden emplear diversos esquemas de quimioterapia. Ninguno de
ellos tiene efecto en la supervivencia.
El tratamiento paliativo se definió por
la Organización Mundial de la Salud
como el cuidado activo de los pacientes sin posibilidad de respuesta al tratamiento curativo (es decir, para pacientes
incurables). El control del dolor y otros
síntomas, así como de los aspectos psicológicos, sociales y espirituales, son los
elementos básicos de los cuidados paliativos.
Revista CONAMED, Vol. 11, Núm. 7, julio - septiembre, 2006
Es menester aclarar que los cuidados
paliativos deben ser abordados en forma y dimensiones distintas al modelo
“curativo” tradicional en el cual se pretende obtener el tiempo máximo de supervivencia. El modelo paliativo, por el
contrario, pretende el manejo del dolor
y los síntomas asociados, así como evitar prolongar la agonía del paciente.
El manejo del paciente en estado
terminal requiere evaluar los siguientes
componentes: síntomas físicos y funcionamiento; aspectos emocionales y espirituales, historia personal, asistencia
social, en su caso; planificar los cuidados paliativos y disposiciones anticipadas.
Las manifestaciones clínicas en pacientes con cáncer (enfermedad avanzada), son dolor, fatiga, anorexia,
náusea, constipación y confusión, reportadas en el 60% a 90% de los casos. Sin embargo, hay otros síntomas
que pueden ser resultado de la enfermedad en sí, de la toxicidad relacionada al tratamiento (quimioterapia o
radioterapia), de la diseminación por
compresión o invasión de estructuras
adyacentes, la asociación con
síndromes paraneoplásicos o la respuesta del organismo a la necrosis tumoral.
El cuidado de los pacientes en etapa agónica debe focalizarse a mejorar
los síntomas, mediante medidas
farmacológicas y no farmacológicas. El
dolor, la ansiedad, depresión, disnea y
otros síntomas pueden ser disminuidos,
si no eliminados en la mayoría de estos
pacientes.
Náusea y vómito: son problemas
comunes, su origen, generalmente, es
multifactorial, puede incluir reacción
adversa a medicamentos, alteraciones
metabólicas, patología visceral, aumento de la presión intracraneal, problemas
vestibulares y respuesta psicogénica a
la enfermedad. El manejo está relacionado con el problema de base, si puede ser identificado. En muchos casos,
debe emplearse tratamiento con
antieméticos y la combinación de varios puede ser necesaria en algunos
pacientes.
Disnea: ocurre en el 29% a 90% de
los pacientes en etapa terminal. Las
causas de disnea son diversas pero
pueden ser relacionadas a alguna enfermedad preexistente, enfermedad
aguda sobreimpuesta, complicaciones
del cáncer, efectos del tratamiento y
causas misceláneas. No debe ser confundida con la respiración agónica. Si
se conoce la causa debe darse tratamiento específico, en su caso (edema
pulmonar, derrame pleural, dolor, ansiedad).
En el cáncer pulmonar o metástasis
pulmonares, la disnea es un síntoma
común, se presenta con mayor frecuencia en la enfermedad avanzada. Las
causas pueden ser resultado de la invasión directa del sistema respiratorio,
complicaciones respiratorias indirectas
causadas por el cáncer (neumonía,
derrame pleural), el resultado de tratamientos específicos del cáncer (toxicidad inducida por radiación o
quimioterapia, anemia), el resultado de
complicaciones respiratorias (embolismo pulmonar, neumonía), enfermedades asociadas (insuficiencia cardiaca,
resección primaria, desnutrición).
La ansiedad y el dolor son factores
que contribuyen a la disnea en pacientes con cáncer de pulmón o metástasis. Un estudio prospectivo de 100
pacientes con enfermedad terminal
mostró que la disnea puede ser
percibida como pánico, congestión
pulmonar y sofocación. Así mismo, las
sensaciones emocionales se asociaron
a la apreciación de puntajes altos de
disnea.
Las benzodiacepinas son útiles en el
tratamiento de la ansiedad como causa de disnea y provee efecto sedante
cuando se requiere tratar síntomas refractarios en los últimos días de la vida.
El Alprazolam puede emplearse en pacientes geriátricos, la dosis es de 0.5 a
0.75 mg/ día, en dosis divididas. Si la
disnea es muy severa puede emplearse sedación con Midazolam 5 a 10 mg
en bolo subcutáneo, seguido de la infusión de 10 a 30 mg/hr.
Es necesario diferenciar, el empleo
de benzodiacepinas para lograr un
efecto sedante (ansiolítico) y la sedación. La sedación, en los tratamientos
paliativos, se define como “sueño profundo inducido y mantenido deliberadamente para el alivio de síntomas
físicos o mentales intratables”.
Los sedantes (como las benzodiacepinas), se utilizan comúnmente en
pacientes con cáncer al final de su vida.
En la mayoría de los casos no se dan
con la intención de inducir sueño y las
dosis son para aliviar síntomas específicos, si bien la alteración del estado de
conciencia puede ser una reacción a
los medicamentos, tampoco se asocia
a una disminución del tiempo de vida.1
Las medidas generales no farmacológicas para el control de la disnea son:
el oxígeno suplementario, éste puede
ser benéfico para pacientes con hipoxemia. Otras medidas incluyen la posición de Fowler o SemiFowler.
El oxígeno suplementario es, tal vez,
la terapia prescrita más común para aliviar la disnea en pacientes con cáncer
pulmonar; sin embargo, un número
limitado de estudios ha mostrado efectos benéficos de oxígeno suplementario; en general, los reportes señalan
poco o ningún beneficio con su empleo.2
Para los pacientes con cáncer pulmonar y disnea, el manejo puede incluir oxígeno, broncodilatadores,
esteroides, antibióticos, control de la
ansiedad; sin embargo, el nivel de evidencia de su efectividad es pobre y el
beneficio moderado.3
Las causas del dolor en el cáncer
incluyen progresión tumoral y patología relacionada (lesión nerviosa), cirugía y otros procedimientos usados para
el tratamiento y diagnóstico, efectos
1
Nigel Sykes. Andrew Thorns. The use of opioids and sedatives at the end of life. The Lancet Oncology. May 2003. Volume 4. Number 5.
Bruera E, de Stoutz N, Velasco-Leiva A, et al. Effects of oxygen on dyspnea, in hypoxaemic terminal-cancer patients. Lancet 1993; 342:13–14.
3
Daniel Fischberg, MD, PhD. Diane E. Meier, MD. Palliative care in hospitals. Clinics in Geriatric Medicine. November 2004. Volume 20. Number 4.
2
Revista CONAMED, Vol. 11, Núm. 7, julio- septiembre, 2006
41
tóxicos de la quimioterapia y radiación,
infección, dolores musculares por limitación a la actividad física. Aproximadamente 75% de los pacientes con
enfermedad avanzada presentan dolor.
El manejo efectivo del dolor se logra
en, aproximadamente, 90% de los pacientes; se prefieren los analgésicos no
narcóticos.
En los pacientes en quienes no es
posible controlar el dolor sólo con analgésicos, pueden emplearse adyuvantes
como antidepresivos, anticonvulsivantes y neurolépticos, que incrementan
los efectos de los analgésicos. Si no se
logra el control se utilizan analgésicos
narcóticos.
La sedación paliativa, tiene como finalidad aliviar el sufrimiento intolerable.
La prevalencia de la sedación paliativa
va de 1% a 88%, dependiendo la definición que se utilice de sedación. Mucho
se ha dicho que en los pacientes que
reciben sedación puede acortarse su
vida; sin embargo, en múltiples estudios
se ha observado que pacientes que reciben sedación por 2 a 3 días, tienen el
mismo tiempo de supervivencia que
aquellos que nunca la recibieron.
Discusión
La paciente en la octava década de
la vida al momento de su defunción,
tenía antecedente de sarcoma de partes blandas en el muslo derecho, diagnosticado once años antes, mediante
resección tumoral, con límites quirúrgicos libres. Atendiendo a la variedad
histológica reportada, el tratamiento
quirúrgico fue acorde a las recomendaciones de la literatura médica especializada. Correctamente se realizó
seguimiento de la paciente mediante
radiografías de tórax.
En abril de 2003, la paciente presentó una tumoración en la mama derecha; correctamente inició el protocolo
diagnóstico, incluyendo la mastectomía. El estudio histopatológico reportó, nuevamente un sarcoma de partes
blandas, de distinto componente
histológico al de la extremidad inferior,
por ello, con arreglo a la lex artis, se
42
realizaron exámenes inmunohistoquímicos que mostraron componente
muscular. Además, la radiografía de
tórax mostró actividad tumoral, esto es,
metástasis, caracterizadas por múltiples
nódulos, diseminados a ambos
hemitórax.
En el caso de mérito, al tratarse de
metástasis pulmonares múltiples, no
había indicación quirúrgica para su resección y establecía un mal pronóstico, pues la enfermedad se encontraba
en estadio IV y, lo único que podía ofrecerse a la paciente era quimioterapia
paliativa (se trataba de una paciente
incurable), como en efecto se realizó.
Sin embargo, se reportó falta de respuesta a la quimioterapia y la negativa
de la paciente y la familia para continuar con este tratamiento (esto es un
hecho aceptado y, en la especie, forma parte del régimen de autonomía del
paciente).
La quimioterapia en la enfermedad
metastásica (estadio IV), era, únicamente, paliativa, es decir, para tratar de
mejorar la sintomatología de la paciente y tratar de disminuir el índice de progresión tumoral; sin embargo, ningún
esquema de los disponibles (aún a la
fecha), tiene efecto en el tiempo de
sobrevida del paciente (en promedio 8
a 12 meses).
En la especie, el 8 de septiembre de
2003, la paciente solicitó atención médica, se reportó en mal estado general, mal hidratada, con vómito de varios
días de evolución y disnea, con gran
actividad pulmonar y abdominal (metástasis hepáticas), de ninguna suerte
podría afirmarse que la paciente se
encontraba “en perfecto estado de salud porque no mostraba gravedad derivada del cáncer que padecía” ,
como manifiesta el denunciante. En
efecto, las manifestaciones clínicas reportadas eran derivadas de la enfermedad de base de la paciente (sarcoma
de partes blandas), su diseminación
(metástasis pulmonares y hepáticas) y
sus complicaciones (deshidratación por
vómito). Ello denota que la paciente
se encontraba en la fase terminal de su
enfermedad.
Tampoco puede afirmarse que la finalidad de las intervenciones médicas
era para prolongar su vida, como afirma el denunciante, pues ello no es
posible en una enfermedad metastásica
en fase terminal. En efecto, el tratamiento prescrito a su ingreso hospitalario era únicamente paliativo.
Así mismo, es menester aclarar que
el manejo paliativo de un paciente con
cáncer en etapa terminal, como en la
especie, de ninguna suerte incide en
la sobrevida, únicamente, tiene como
finalidad calmar, disminuir o aliviar
(cuando ello es posible) la sintomatología asociada. Se reitera, ni siquiera la
quimioterapia tiene impacto en la
sobrevida del paciente.
Coincidimos en la apreciación del
personal médico encargado de la atención, pues la paciente se encontraba
grave, mas ello no denota la obligación
de ingresarla a una Unidad de Terapia
Intensiva, pues el manejo que se ofrecería, era únicamente sintomático y
podía otorgarse en su habitación. En
estos casos no está indicado el ingreso
de los pacientes a Terapia Intensiva,
pues en rigor, no se obtienen beneficios y se originan gastos innecesarios a
la familia. Tampoco es permisible realizar medidas innecesarias a los pacientes (futilidad terapéutica).
En el caso de mérito, no apreciamos
elementos de mal praxis en la atención
paliativa otorgada a la paciente durante
su internamiento del 8 al 11 de septiembre de 2003. En efecto, se otorgaron las medidas paliativas acordes a las
recomendaciones de la literatura médica generalmente aceptada para el
manejo paliativo de un paciente con
cáncer en etapa terminal:
- Hidratación y restitución de electrolitos.
- Antibióticos profilácticos.
- Control del dolor mediante analgésicos no narcóticos y medicamentos
adyuvantes; en la especie, Imipramina.
- Manejo de la disnea mediante: oxígeno, posición semiFowler, ulteriormente, nebulizaciones, corticosteroides
y ansiolíticos (Alprazolam) a dosis bajas.
Revista CONAMED, Vol. 11, Núm. 7, julio - septiembre, 2006
- Control de la ansiedad (Alprazolam).
- Inhibidores de la bomba de
protones, para disminuir la secreción
gástrica.
En la especie fue menester aclarar
los siguientes rubros:
La fisioterapia pulmonar es el conjunto de técnicas y procedimientos que
se efectúan en el paciente con la finalidad de eliminar secreciones del árbol
traqueobronquial, para mejorar la ventilación, perfusión y difusión de gases
(oxígeno y bióxido de carbono). Entre
estas medidas se encuentran las nebulizaciones.
La nebulización es un procedimiento que se utiliza para el aporte de
oxígeno con fracciones inspiradas variables a temperatura y humedad determinadas. Su objetivo es mejorar
localmente la hidratación y fluidificación de secreciones y, en su caso, la
administración de medicamentos como
mucolíticos, broncodilatadores o vasoconstrictores de las vías aéreas. Se basa
en el principio de que las secreciones
adheridas a las vías respiratorias obstruyen el libre paso de oxígeno.
En pacientes con cáncer pulmonar
y disnea se puede (no tiene carácter
obligatorio) utilizar, oxígeno, broncodilatadores, esteroides, antibióticos y control de la ansiedad; sin embargo, las
investigaciones clínicas han mostrado
poca efectividad.
Luego entonces, el oxígeno suplementario en el caso de la paciente, fuese por puntas nasales, mascarilla o
mediante nebulizaciones o la suspensión del mismo, de ninguna suerte incidió en la evolución y defunción de la
paciente.
Tampoco incidió en la evolución y
defunción de la paciente la suspensión
de la ministración de Pantozol, Ciproflox
y Dolac. El Pantozol era con la finalidad de reducir el riesgo de úlceras por
estrés, el Ciproflox para disminuir el riesgo de un proceso infeccioso agregado
y el Dolac para el control del dolor.
Ninguno de estos insumos tenía como
finalidad evitar el fallecimiento de la
paciente, se trataba de medicamentos
empleados para disminuir (no evitar) el
riesgo de complicaciones y el control
del dolor, que según se desprende del
expediente clínico remitido a estudio,
en ese momento, ya se había logrado
(sólo se refirió dolor a la palpación profunda de abdomen).
En el caso de mérito, el empleo de
ansiolíticos y antidepresivos, no estaban
contraindicados. El Alprazolam es una
benzodiacepina que se emplea para el
control de la ansiedad que suele presentarse en los pacientes en etapa terminal, además, puede ser útil en el
manejo de la disnea; la segunda,
Imipramina, se emplea como antidepresivo, pero, además, mejora la respuesta a los analgésicos no narcóticos para
el control del dolor.
Si bien puede presentarse somnolencia como reacción adversa a las benzodiacepinas y a la Imipramina, ello no
conlleva depresión respiratoria y menos
aún acorta el periodo de sobrevida en
los pacientes con cáncer en estado terminal, como lo reporta ampliamente la
literatura médica especializada.
Si bien el denunciante manifestó que
los medicamentos Alprazolam e Imipramina, “son sustancias depresivas, las
cuales aumentaron el riesgo de la insuficiencia respiratoria que le ocasionó la
muerte”, por el contrario, las benzodiacepinas son ampliamente recomendadas en el tratamiento de la disnea
en el paciente terminal; más aún se
emplearon las dosis mínimas recomendadas y ajustados a la edad de la paciente (dosis geriátrica). Por otro lado,
la Imipramina es un antidepresivo
tricíclico que si bien puede tener como
evento adverso somnolencia y efecto
sedante, ello de ninguna suerte supone que hubiese condicionado o incrementado el riesgo de insuficiencia
respiratoria.
Tampoco apreciamos elementos de
mal praxis al indicar que no se realizaran maniobras de reanimación en caso
de paro cardiorrespiratorio y no aplicar
medidas adicionales (heroicas). De
hecho, las llamadas medidas heroicas
han sido ampliamente discutidas tanto
en la lex artis, como en la deontología
Revista CONAMED, Vol. 11, Núm. 7, julio- septiembre, 2006
médica; en efecto, no se estima como
injusta, ilícita o falta de ética la supresión de las mismas.
En efecto, en la especie, la paciente
tenía una enfermedad incurable en fase
terminal y el manejo que se le podía
ofrecer, insistimos, era únicamente
paliativo; realizar maniobras de reanimación cardiopulmonar o medidas
adicionales no incidía en la enfermedad de base y, por el contrario, hubiesen prolongado, injustificadamente, su
agonía. Tales medidas, en pacientes en
estado agónico se tienen por supererogatorias, es decir, no son obligatorias y
no sólo esto, a menudo, denotan ensañamiento terapéutico.
En la especie no apreciamos negativa, mora o demora en la atención
médica otorgada en la institución
hospitalaria, tampoco alteraciones en
la salud de la paciente que sean motivo de clasificación médico forense.
La defunción se debió a la historia
natural del sarcoma de partes blandas
con metástasis pulmonares y hepáticas,
que era un suceso esperado e inevitable.
En el caso de mérito, no había indicación para notificar al C. Agente del
Ministerio Público la defunción, pues en
términos del artículo 92 del reglamento
de la Ley General de Salud en materia
de prestación de servicios de atención
médica, esta obligación está expresamente señalada para aquellos casos de
muerte violenta o presuntamente vinculada a la comisión de hechos ilícitos, no
era el caso de la paciente.
Así mismo, no apreciamos elementos de mal praxis al certificar la defunción, el personal médico estaba
facultado en términos del artículo 91
del Reglamento de la Ley General de
Salud en materia de prestación de servicios de atención médica; a mayor
abundamiento, la enfermedad de base
(sarcoma de partes blandas), el estadio
de la enfermedad (IV) con actividad
metastásica pulmonar y hepática y las
condiciones clínicas reportadas en la
paciente del 8 al 11 de septiembre de
2003, eran suficientes para establecer
la causa de la muerte.
43
En razón de lo anterior, se emitieron las siguientes:
Conclusiones
Primera.- No apreciamos elementos
de mal praxis en la atención hospitalaria del 8 al 11 de septiembre de 2003,
las medidas paliativas otorgadas fueron
acordes a las recomendaciones de la
literatura médica generalmente aceptada para el manejo paliativo de un
paciente con cáncer en etapa terminal.
Segunda.- La ministración de oxígeno suplementario o la suspensión del
mismo no incidió en la evolución de la
paciente.
Tercera.- El empleo de ansiolíticos y
antidepresivos, no estaban contraindi-
cado. El uso de medicamentos con
efectos sedante no conlleva depresión
respiratoria y menos aún acorta el periodo de sobrevida en los pacientes con
cáncer en estado terminal, como lo reporta ampliamente la literatura médica
especializada.
Cuarta.- Tampoco apreciamos elementos de mal praxis al indicar que no
se realizaran maniobras de reanimación
en caso de paro cardiorrespiratorio y
no aplicar medidas adicionales (heroicas). La paciente tenía una enfermedad
incurable en fase terminal; realizar maniobras de reanimación cardiopulmonar o medidas adicionales no incidía
en la enfermedad de base y, por el contrario, hubiesen prolongado, injustificadamente, su agonía. Tales medidas, en
pacientes en estado agónico por una
enfermedad incurable en fase terminal,
se tienen por supererogatorias, es decir, no son obligatorias.
Quinta.- La defunción se debió a la
historia natural del sarcoma de partes
blandas con metástasis pulmonares y
hepáticas y no fue secundaria a mal
praxis pues ninguna observamos.
Sexta.- No había indicación para
notificar al C. Agente del Ministerio Público la defunción; tampoco apreciamos elementos de mal praxis al certificar
la defunción. La enfermedad de base,
el estadio de la enfermedad (IV) con
actividad metastásica pulmonar y hepática y las condiciones clínicas reportadas en la paciente del 8 al 11 de
septiembre de 2003, eran suficientes
para establecer la causa de la muerte.
Bibliografía
1. Pisters W.T. Bramwell H.C. in Abeloff: Clinical Oncology Chapter 96 - sarcomas of soft tissue. 3rd ed.
2. Gatta G., Survival from rare cancer in adults: a population-based study. Lancet Oncology. February 2006. 7(2).
3. Zagars GK, Ballo MT, Pisters PW, et al. Surgical margins and resection in the management of patients with soft tissue sarcoma using conservative
surgery and radiation therapy . Cancer 2003; 97: 2544-2553.
4. Hinshaw DB. Palliative care. When do we stop, and how do we do it? Medical futility and withdrawal of care. JA Coll Surg, Apr 2003; 196(4).
5. Friedman LL, Rodgers PE. Pain management in palliative care. Clin Fam Pract, Jun 2004; 6 (2).
6. Goldberg L., MD Psychologic issues in palliative care: depression, anxiety, agitation, and delirium. Clin Fam Pract, Jun 2004; 6 (2).
7. World Health Organization. Cancer pain relief and palliative care. Geneva (Switzerland): World Health Organization, 1990.
8. Steinhauser KE, Clipp E.C, McNeilly M, et al. In search of a good death: observations of patients, families, and providers. Ann Intern Med 2000;
132:825-32.
9. Balducci L, Yates J, General guidelines for the management of older patients with cancer. Oncology 2000;14: 221-7.
Agradecemos a la Dra. Martha Arellano la realización del presente caso.
44
Revista CONAMED, Vol. 11, Núm. 7, julio - septiembre, 2006
Noticias CONAMED
CONAMED News
Abril - Junio 2006
FORTALECIMIENTO DEL CENTRO ACADÉMICO DE EDUCACIÓN MÉDICA CONTINUA CONAMED
La Dirección General de Difusión e Investigación coordinó
del 27 de febrero al 2 de marzo, el Seminario a distancia
por video conferencia sobre Prevención del conflicto derivado del acto médico. En este evento participaron grupos
presenciales, en las siguientes sedes; la Universidad Autónoma de Aguascalientes, con un grupo coordinado por el
Dr. Gerardo Macías López, Comisionado Estatal y la Dra.
Gabriela Ramírez Ramírez, Directora de Área Médica, ambos de la Comisión de Arbitraje Médico del Estado de
Aguascalientes; la Universidad Autónoma Benito Juárez de
Oaxaca, con un grupo presencial coordinado por el Dr. Manuel Ortega González; Presidente de la Comisión Estatal de
Arbitraje y el Dr. Fidel López López, Director de Difusión e
Investigación; la Universidad Autónoma de Coahuila, con
un grupo coordinado por el Dr. Luis Ramón Pineda Pompa,
Comisionado Estatal y el Dr. Juan Francisco Nuncio Zamora
Director de Arbitraje y el Centro de Alta Tecnología Educativa a Distancia en Tlaxcala, con un grupo coordinado por el
Dr. Salvador Calderón Riveroll, Presidente de la Comisión
Estatal y el Dr. Jesús Ortega Rocha Asesor Médico, en el
grupo presencial de la Facultad de Medicina de la UNAM,
contamos con la participación del Dr. José Antonio Cortés y
Quevedo Barrientos Delegado Regional de Tapachula y el
Lic. Juan Carlos Rincón Martínez de la Comisión Estatal de
Conciliación y Arbitraje Médico del Estado de Chiapas y Dra.
Cecilia Guadalupe Martínez Baeza, Subcomisionada Médica, de la Comisión Estatal de Arbitraje Médico de Campeche.
Hubo un total de 98 alumnos registrados, entre los que
se contaron médicos, abogados, odontólogos, enfermeras
y personal administrativo de las Comisiones. En los estados
la promoción se realizó en cada una de las Comisiones,
haciendo extensiva la invitación a hospitales de la región.
Así mismo, este evento se transmitió vía Internet a través de
la Dirección General de Servicios de Cómputo Académico
de la UNAM y se estableció una liga en la página de la
CONAMED.
Revista CONAMED, Vol. 11, Núm. 7, julio- septiembre, 2006
45
CONAMED se consolida en el contexto internacional como
un referente en materia de arbitraje médico.
PROYECCIÓN INTERNACIONAL DEL
MODELO MEXICANO DE ARBITRAJE MÉDICO
En el marco del Programa Mesoamericano de Cooperación Técnica 2005-2006, y como parte de las actividades
del Proyecto Modelo de Arbitraje Médico, se llevó a cabo en
la ciudad de San José, Costa Rica, el III Seminario Taller
“Factibilidad de la Aplicación del Modelo de Arbitraje Médico en Centroamérica”, del 5 al 7 de abril del año en curso,
con la participación del Dr. Carlos Tena Tamayo, Comisionado Nacional de Arbitraje Médico, y los doctores Gabriel R.
Manuell Lee y Salvador Casares Queralt, Subcomisionado
Médico y Director General de Orientación y Gestión, respectivamente, así como especialistas de los Ministerios de
Salud de los países centroamericanos vinculados con el Sistema de la Integración Centroamericana (SICA), Belice, Costa Rica, El Salvador, Guatemala, Honduras, Nicaragua y
Panamá.
El objetivo global de este Proyecto es extender al ámbito
centroamericano la esencia del Arbitraje Médico, como vía
alternativa a la judicial, para la resolución de conflictos médico-paciente, e intercambiar experiencias técnicas en la
resolución de quejas médicas y promover en la medida de
lo posible, con base en la legislación aplicable de cada país,
la creación de instituciones análogas a la CONAMED, a través de un modelo de atención de inconformidades con reglas procesales comunes.
La realización del III Seminario-Taller, tuvo como objetivo
general: conocer, analizar y discutir los planteamientos oficiales de cada uno de los países participantes, para la adopción, asimilación y, en su caso, adecuación del Modelo de
Arbitraje Médico en su ámbito; como objetivos específicos
se identifican, entre otros, continuar el trabajo técnico en
los países participantes para identificar la problemática común en materia de la queja médica y acordar acciones conjuntas para su debida atención, así como integrar el
programa de capacitación que se llevará a cabo en la cuarta etapa del proyecto en las instalaciones de la CONAMED,
para los profesionales de los países centroamericanos que
hayan decidido crear la instancia correspondiente.
Así también y como parte de las actividades a realizar en
la ciudad de San José, Costa Rica, se suscribió el Memorándum de Cooperación entre la Secretaría de Salud de los
Estados Unidos Mexicanos, a través de la Comisión Nacional de Arbitraje Médico y el Ministerio de Salud de la República de Costa Rica por conducto de la Auditoría General de
Servicios de Salud, el 5 de abril de 2006, el cual tiene como
objetivo establecer las bases y mecanismos de cooperación
entre las partes para desarrollar actividades tendientes a
mejorar la atención de quejas presentadas por los usuarios
de los servicios médicos.
Con la realización de este tipo de eventos y la firma de
instrumentos de cooperación técnica entre países, la
46
COMISIONES ESTATALES
Avance en Baja California Sur.
Los Subcomisionados Médico y Jurídico, Dr. Gabriel
Manuell Lee y Lic. Agustín Ramírez Ramírez , así como el
Director de Coordinación, el Lic. Alonso Migoya Vázquez,
recibieron el 23 de febrero del año en curso en la CONAMED,
al Dr. Francisco Cardoza Macías, Secretario de Salud del estado de Baja California Sur, con objeto de comentar detalladamente el proyecto de instrumento jurídico de creación
de la Comisión Estatal que el Congreso local ha elaborado.
Posterior a esta reunión, el Lic. Agustín Ramírez Ramírez,
viajó a la ciudad de La Paz, BCS., para participar como asesor en el Foro Municipal de Consulta al mencionado proyecto de ley, evento organizado por la Comisión Permanente
de la Familia y la Asistencia Pública de la XI Legislatura del
Congreso Estatal.
Nuevo comisionado en Baja California.
El Dr. Miguel Sánchez González fue nombrado Comisionado Estatal de Baja California, en sustitución de la Dra.
Alejandrina Félix Peña, quien a su vez fue nombrada Directora del Hospital General de Mexicali.
Octava Sesión Ordinaria del
Consejo Mexicano de Arbitraje Médico
Con fecha 1º de junio, en el salón Dr. Gastón Novelo del
Centro Interamericano de Estudios de Seguridad Social, en
esta Ciudad de México, tuvo lugar la Octava Sesión Ordinaria del Consejo Mexicano de Arbitraje Médico, contando
con la presencia de 23 Comisionados Estatales y el Comisionado Nacional, quien además preside el Consejo.
Durante el desarrollo de la sesión, se abordaron temas relacionados con los avances del Modelo Mexicano de Arbitraje
Médico y su proyección internacional; experiencias en la
implementación del Sistema de Gestión de Calidad (Comisión
de Aguascalientes) y la mejora continua (CONAMED);
Interacción entre las Comisiones de Arbitraje Médico (Puebla
y Tlaxcala); el Conflicto de Intereses, Daño Moral, la dignidad
de la persona en el Derecho Sanitario (CONAMED), y las ciencias de la complejidad y la innovación médica, este último lo
expuso como invitado el Dr. Javier Rosado, Asesor de la Subsecretaría de Innovación y Calidad de la Secretaría de Salud.
Después de comentar ampliamente los temas expuestos
y de un intercambio de opiniones sobre los mismos, se adoptaron los siguientes compromisos:
Revista CONAMED, Vol. 11, Núm. 7, julio - septiembre, 2006
•
•
•
•
Las Comisiones Estatales que consideren estar preparadas para avanzar en la homologación del Modelo, enviarán su solicitud a la Subcomisión Médica de la
CONAMED para que se calendarice su visita.
La CONAMED y las Comisiones Estatales procurarán
compartir sus acciones de mejora continua a través del
Portal del Consejo Mexicano de Arbitraje Médico, en
una sección que para tal efecto se incluirá.
Las Comisiones de Arbitraje Médico aceptan derivar a
otras Comisiones los casos en donde se identifique la
posibilidad de que exista conflicto de intereses.
La Subcomisión Médica invitará a los Titulares de las
Comisiones Estatales que concluyeron o están en vías
de concluir la segunda fase del proceso de homologa-
ción, con objeto de que participen en el programa de
visitas de verificación de aplicación de criterios.
• Se aprueba la atenta invitación del Gobernador del Estado Ing. Luis Armandel Reynoso que nos hizo a través
del Dr. Gerardo Macías López, para celebrar la próxima
Sesión del Consejo Mexicano de Arbitraje Médico en la
ciudad de Aguascalientes, Ags.
Al término de la sesión, durante la comida ofrecida por la
CONAMED, los ex– Comisionados que dejaron el cargo en
los últimos dos años, recibieron de manos del Dr. Carlos
Tena Tamayo, Comisionado Nacional y Presidente del Consejo Mexicano de Arbitraje Médico, un reconocimiento por
la labor que desempeñaron como Consejeros.
PANEL SOBRE ARBITRAJE EN CONCIENCIA
El 31 de mayo, con el apoyo del Consejo de la Judicatura Federal, se organizó un Panel de discusión sobre el arbitraje
en conciencia. Se contó con la entusiasta colaboración del Mtro. Gonzalo Moctezuma Barragán, quien además de ser
Consejero de la CONAMED, es Secretario Ejecutivo del Pleno del Consejo de la Judicatura.
El Panel fue coordinado por la Consejera Elvia Díaz de León D’Hers, y como ponentes de parte del Poder Judicial de la
Federación asistieron las Juezas de Distrito Edith Encarnación Alarcón Meixueiro e Irma Rodríguez Franco, así como los
Magistrados María del Carmen Arroyo Moreno y Alberto Gelasio Pérez Dayán. En representación de la CONAMED y para
exponer el tema, estuvo presente el Lic. Octavio Casa Madrid Mata.
Al cerrar la sesión, el Dr. Tena Tamayo señaló que a 10 años de contribuir a la tutela del derecho constitucional a la
protección de la salud, era motivo de orgullo escuchar de los distinguidos miembros del Poder Judicial de la Federación
opiniones favorables sobre nuestro trabajo. Lo anterior, dijo, “me lleva a considerar que el camino trazado es congruente
con las aspiraciones de las partes, que se acercan a la institución en busca de justicia, pero también me motiva a razonar
sobre la necesidad de fortalecer nuestros procedimientos en aras de darle certidumbre a las decisiones arbitrales”.
Recalcó que la CONAMED tiene un importante punto de encuentro con el Poder Judicial, particularmente en lo que
corresponde a la resolución, por la vía alterna, de los conflictos suscitados por presuntos actos de mala práctica médica y
en tales términos, concluyó, “me resulta grato observar que hay un importante consenso respecto a la constitucionalidad
de nuestro trabajo en la CONAMED, y de igual manera, es relevante la referencia hecha por la Magistrada Arroyo Moreno
sobre la relación entre los principios científicos y éticos que orientan la práctica médica y el posible sustento de la motivación arbitral en las resoluciones”.
Revista CONAMED, Vol. 11, Núm. 7, julio- septiembre, 2006
47
ALIANZA MUNDIAL PARA LA SEGURIDAD DEL PACIENTE
Cometer errores es humano, ocultarlos resulta imperdonable, y no aprender de ellos es inexcusable. Con esta premisa, la Organización Mundial de la Salud (OMS) creó la Alianza Mundial
para la Seguridad del Paciente, con la cual busca mejorar la calidad de los servicios médicos y
abatir los daños.
En este sentido, la Alianza Mundial ha creado redes de
pacientes, consumidores, proveedores de servicios de salud
y organizaciones de consumidores de todo el mundo.Pacientes en Defensa de su Seguridad forma parte importante de uno de los seis ámbitos de acción de la Alianza
Mundial que inició en noviembre de 2005 con el primer
taller mundial de personas que han sufrido daños por inseguridad o error médico. Como resultado de esos trabajos,
los pacientes emitieron la Declaración de Londres, en la cual
se comprometieron a ayudar a crear un mundo en el cual
los errores de la atención de la salud dañen a un menor
número de personas. En ese tenor, la OPS convocó e invitó
a participar a diferentes organizaciones, pacientes, médicos
y abogados del Continente Americano (Canadá, USA, México, Argentina, Chile, Perú, Costa Rica, Puerto Rico, etc.), en
el primer Taller regional sobre Pacientes en Defensa de su
Seguridad (PFPS) que tuvo lugar San Francisco, California,
donde se abordaron los retos específicos que se plantean a los pacientes, los profesionales de la salud y los responsables
de las políticas en la región de las Américas. Por México participaron, dos personas que han sufrido de negligencia médica
o errores, una periodista, un abogado y el Dr. Jorge Sánchez González por la Comisión Nacional de Arbitraje Médico.
El objetivo del Taller fue orientar a los participantes acerca de la visión/misión de la Iniciativa Pacientes en Defensa de su
Seguridad, de la Alianza Mundial por la Seguridad del Paciente (WAPS) de la OMS, y ampliar la red de campeones de las
Américas que participan activamente para aportar su experiencia, sensatez y conocimientos al mejoramiento de la seguridad del paciente. Las Metas previamente definidas y dando continuidad al Taller de Londres fueron:
• Examinar y articular los valores que los consumidores aportan a la labor de seguridad del paciente y elaborar una
Declaración de Valores para guiar el trabajo futuro.
• Explorar de manera interactiva e intercambiar experiencias sobre las funciones que pueden desempeñar los pacientes y lo que podemos hacer para empezar a mejorar la seguridad de los pacientes en las Américas.
• Dialogar sobre las formas en que pueden combinarse el movimiento de derechos humanos y un enfoque de
estrecha colaboración para mejorar la seguridad del paciente.
• Formular estrategias para crear asociaciones eficaces entre consumidores, proveedores, gobiernos, organizaciones
no gubernamentales y otros grupos para mejorar la seguridad del paciente en las locales de todos los países de las
Américas.
• Identificar áreas de trabajo (“work streams”) a los que
los consumidores de América del Norte y del Sur puedan hacer
contribuciones significativas para el trabajo de seguridad del
paciente, y formular estrategias para estas áreas.
Los resultados de la reunión están procesándose para darlos a conocer en toda América, sin duda se detonarán varias
acciones en los diferentes países participantes para promover
una mayor seguridad de los pacientes. La experiencia de la
CONAMED fue compartida y bien recibida por los asistentes,
algunos de los cuales se interesaron en promover en sus respectivos países, acciones tendientes a contar con una institución similar que permita mejorar la relación médico-paciente
y combatir la medicina defensiva.
48
Revista CONAMED, Vol. 11, Núm. 7, julio - septiembre, 2006