2006 - simed

Orgullosos
de
Dr. S a n t a
Servirte
Si él pudiera regalar salud todo el año, como hacen nuestros médicos y hospitales, también sería nuestro asegurado.
20 años de logros
PO Box 9023875
San Juan, PR 00902-3875
Analogía del elefante en la póliza
“Claims Made”
Sobre las transacciones
y el descubrimiento de prueba
Concepto del recargo
Tecnología E-Claims
Servicio al cliente
Cont. Sobre las transacciones...
¡Celebramos 20 años
de logros y excelencia!
A todos nuestros asegurados y socios:
Es costumbre en las instituciones y en las familias festejar los
aniversarios con alegría. En el caso de SIMED, estas dos décadas
tienen un significado particular, por el impacto que nuestro trabajo
y compromiso tiene en la vida de nuestros clientes y por ende en
nuestro pueblo.
Usamos esta oportunidad para agradecer el respaldo de las
compañías que suscriben seguros de propiedad y contingencia;
nuestros dueños. A todos ellos, gracias por su apoyo incondicional
y confianza.
Heriberto Colón Kilgore
Director Ejecutivo
En estos 20 años, hemos asegurado por responsabilidad
profesional médico-hospitalaria a médicos, cirujanos, dentistas,
podiatras, naturópatas y doctores en naturopatía. Con
aproximadamente 7,600 asegurados, SIMED da cobertura a más
del 70 por ciento de la clase médica en Puerto Rico, lo que
evidencia la confianza depositada en nosotros.
Comparación de primas pagadas en
Puerto Rico (SIMED) vis a vis Estados Unidos
adjudicadas por el tribunal luego de un juicio sean necesariamente
inmeritorias o inclusive frívolas. Es importante considerar que los restantes
casos pueden haber sido resueltos mediante i.) transacciones, ii.)
desestimados por razones procesales, iii.) resueltos a base de los
documentos sometidos por las partes, o iv.) desistidos voluntariamente por
diversas razones entre las cuales se incluyen situaciones de falta de acceso
a la justicia. Es importante también distinguir y considerar la diferencia entre
la controversialidad de los méritos de una causa de acción, en
contraposición con la frivolidad o conocimiento “a priori” de la ausencia
de mérito por la parte demandante, para cumplir con los requisitos del
derecho aplicable que le permita a un tribunal conceder el remedio
solicitado. Dicho de otra forma, no seria frívola una demanda, aun cuando
la parte demandante no prevalezca, si las controversias de hechos y de
derecho son razonablemente debatibles. Citando al Tribunal Supremo de
los Estados Unidos: “Under law, a complaint "is not frivolous if any of the legal
points [are] arguable on their merits ..." Anders v. California (1967) 386 U.S. 738.”
Lo que sí es evidente e importante considerar es que luego de comenzado
el descubrimiento de prueba en un procedimiento judicial, las
transacciones constituyen la norma en la gran mayoría de los casos civiles
en Puerto Rico. Por consiguiente, es esencial repasar brevemente lo que
transcurre en el proceso y cómo impacta el descubrimiento de prueba la
potencial resolución de un caso.
El desarrollo del descubrimiento de prueba
De ordinario, la parte demandante en una acción por impericia médica
ha consultado con un perito médico y con su abogado antes de radicar la
demanda, por lo que razonablemente confía en los méritos de su caso y su
derecho a ser indemnizado. Lo anterior no refuta que ciertamente hay
situaciones en las cuales se configuran reclamaciones frívolas. En
contraposición, el médico demandado contesta la demanda también
razonablemente confiado en que sus defensas son robustas y que no debe
ser responsable por los daños alegados por la parte demandante. Luego
entonces comienza el descubrimiento de prueba, a través del cual se
tiene como objetivo determinar los hechos que permitan la aplicación del
derecho, mediante interrogatorios, producción de documentos,
requerimientos de admisiones, exámenes médicos, deposiciones de
Nuestro Capital
Obstetra-Ginecólogo
SIMED
$1,719
4,433
NY CITY
$11,202
MIAMI-FL
$27,720
7,876
12,107
23,790
73,623
61,019
81,916
58,638
106,615
95,954
123,674
Primas básicas Pólizas “Claims Made”
Límites $100,000 por incidente médico $300,000 por agregado anual
Diferentes jurisdicciones - especialidades
12,895
testigos, evaluaciones, opiniones periciales, y otros. Esta etapa
permite a ambas partes madurar sus respectivas percepciones y
posiciones en términos de concienciar sobre la fortaleza o debilidad
de sus alegaciones y defensas. Es mediante este proceso, en el cual
las partes identifican las fortalezas y debilidades de sus argumentos,
que se genera el terreno fértil para que se consideren y exploren las
posibilidades transaccionales. Usualmente estas transacciones se
materializan durante o entre el período de descubrimiento de
prueba y la conferencia preliminar con antelación al juicio.
Mediante las transacciones, las partes logran protegerse, evitando el
riesgo de no prevalecer en un juicio. A cambio, ceden algo o mucho
de sus respectivas posiciones iniciales. Las estipulaciones
transaccionales generalmente contienen alguna expresión al efecto
de que la transacción se lleva a cabo sin que represente admisión
de responsabilidad.
Considerando el riesgo de las partes de no prevalecer y los costos de
un litigio, entre los cuales se destacan los honorarios de abogados,
costos de peritos médicos, manejo e investigación de los casos,
costos incidentales al descubrimiento de prueba y el costo de un
juicio evidenciario, las transacciones representan una alternativa
para la resolución de conflictos y controversias a considerar y son
promovidas por los jueces. Aunque siempre hay amplio espacio
para mejorar, el hecho de que sólo aproximadamente el dos por
ciento de los casos civiles culminen en un juicio, es un indicador a
favor de que el sistema judicial está funcionando, pues permite dirigir
a las partes a la resolución de sus conflictos y controversias, logra
distinguir las reclamaciones meritorias de aquellas que son o pueden
ser frívolas, y reserva o hace disponible el juicio plenario sólo para
aquellas situaciones en las cuales las controversias de las partes no
son reconciliables mediante una transacción.
No obstante todo lo anterior, es menester enfatizar que las
transacciones no deben ser el objetivo predeterminado de las partes
en los casos judiciales, sino el resultado natural y prudente
a considerar, luego de un diligente y efectivo descubrimiento
de prueba.
Humano
Nuestros empleados
son nuestro principal
activo. Nos
representan con los
valores más elevados y
un trabajo de
excelencia en todo
momento. En SIMED
sentimos orgullo de
nuestro equipo de
trabajo, del amplio
grupo de compañeros
que nos han llevado a
ser una empresa líder,
que ofrece un servicio
de primera a nuestros
asegurados.
Nota: El 94% de nuestros asegurados no tiene ningún tipo de recargo.
2
11
Orgullosos
de servirte
Crecimiento contínuo de SIMED
2001-2002
Total asegurados: 6,467
2002-2003
Total asegurados: 6,737
2003-2004
Total asegurados: 7,056
2004-2005
Total asegurados: 7,316
2005-2006
Total asegurados: 7,650
Pólizas activas
Periodo 31 de julio 2005 al 30 de julio 2006
Grupo Gerencial
Edificio Centro Europa
Oficina 401
1492 Ave. Ponce de León
Parada 22, Santurce, PR 00907-4117
Cuadro: 787-641-2550
Fax: 787-724-4437
e-mail: [email protected]
Departamento de Administración
Tel.: 787-641-1401
Fax: 787-625-1401
Departamento de Suscripción Servicio al Cliente
Tel.: 787-641-1418
Tel.: 787-641-1419
Tel.: 787-641-1422
Tel.: 787-641-1441
Fax: 787-724-4437 Certificados de Seguros
Departamento de Reclamaciones
Tel.: 787-641-1410
Fax: 787-723-0014
Departamento de Contabilidad
Tel.: 787-641-1406
Fax: 787-722-3677
Departamento de Recursos Humanos
Tel.: 787-641-1432
Fax: 787-625-1382
10
Sentado: Heriberto Colón Kilgore, Director Ejecutivo
de SIMED. Detrás de izquierda a derecha: Gina
Vincenty, Gerente del Departamento de IT; Daisy
Irizarry, Supervisora del Departamento de Recursos
Humanos; Grace Agosto, Gerente del Departamento
de Administración; Brunilda Rodríguez, Contralor; y
Maria del Carmen Alfonso, Gerente del Departamento
de Suscripción. Ausente: Lcda. Margarita Descartes,
Gerente de Reclamaciones.
El 85% de nuestros asegurados paga $5,000
o menos en prima
$1-500
Total de pólizas: 572
$501-1,000
Total de pólizas: 229
$1,001-1,500 Total de pólizas: 973
$1,501-2,000 Total de pólizas: 1,606
$2,001-2,500 Total de pólizas: 525
$2,501-3,000 Total de pólizas: 990
www.simedpr.com
SIMED cuenta con un nuevo portal
electrónico donde los usuarios
podrán acceder información valiosa
de la empresa. Visítanos en nuestra
nueva página www.simedpr.com
$3,001-3,500 Total de pólizas: 409
$3,501-4,000 Total de pólizas: 315
$4,001-4,500 Total de pólizas: 839
$4,501-5,000
Total de pólizas: 74
Perfil de primas por rangos
(Cartera vigente del 31 de julio de 2005 al 30 de julio de 2006)
3
Sobre las transacciones
Tecnología de vanguardia
y el descubrimiento de prueba
Lcdo. René Pinto
PINTO-LUGO, OLIVERAS
& ORTIZ, P.S.C.
El manejo y la defensa de los casos civiles en
el sistema judicial han experimentado
cambios importantes en los últimos 40 años.
Los procedimientos de mediación, vistas de
conferencias transaccionales y otros
métodos alternos conducentes a la
resolución de conflictos han tomado gran
vigencia por su comprobada efectividad.
Por consiguiente, es esencial para los
asegurados de SIMED (al igual que para
todas las partes en una acción civil) repasar
algunos datos sobre las tendencias
prevalecientes en los procesos resolutorios
transaccionales de este tipo de casos en los
tribunales.
Estadísticas del “Bureau of Justice Statistics”
del Departamento de Justicia Federal de los
Estados Unidos revelan que el 98 por ciento
de 98,786 casos de daños y perjuicios
concluidos por las cortes Federales de
Distrito de los Estados Unidos durante el
periodo de 2002-2003 corresponden a
transacciones y otro tipo de disposiciones
no resultantes de juicios.
(http://www.ojp.usdoj.gov/bjs/pub/press/fttv
03pr.htm )
Igualmente, un estudio comisionado por la
American Bar Association durante el 2003 y
publicado en el “Journal of Empirical Legal
Studies, Volume 1, Issue 3, 459–570”, de
noviembre de 2004, titulado “The Vanishing
Trial: An Examination of Trials and Related
Matters in Federal and State Courts”;
(http://www.marcgalanter.net/Documents/
papers/thevanishingtrial.pdf), revela que sólo
el 1.8 por ciento de los casos civiles
radicados en el sistema de corte federal
durante el 2002 llegaron a ser resueltos
mediante un juicio evidenciario y su
correspondiente veredicto y sentencia.
Comparativamente, en el 1962, el por ciento
de casos civiles que fueron resueltos
mediante juicio fue un 11.5 por ciento.
En el mismo estudio del American Bar
Association antes referido, realizado, entre
otros facultativos, por el profesor de derecho
Marc Galanter, de la Universidad de
Wisconsin y la Escuela de Economía de
Londres, se encontró que en el 2002 se
habían radicado cinco veces más
demandas en el tribunal federal que hace
cuatro décadas; es decir, 258,876
demandas en el 2002 comparadas con
50,320 demandas en el 1962. No obstante lo
anterior, se llevaron a cabo menos juicios en
el 2002 que en el 1962: 4,569 juicios en el
2002 comparado con 5,802 juicios en el
1962. El profesor Galanter atribuye la
reducción en juicios a una multiplicidad de
factores, entre los cuales destaca los altos
costos de litigio y un cambio en las actitudes
e ideologías de los jueces, al expresar: “They
no longer think their prime purpose is to
move things along to trial. They see
themselves as dispute settlers.” En forma
similar se expresa la Presidenta del Arizona
Bar Association: “Judges increasingly view
their mission as case resolution instead of
being trial judges.”
En Puerto Rico la situación no es
significativamente distinta, sin embargo, en
la exposición de motivos del P. de la C. 3137
del 19 de octubre de 2006 que propone la
creación del Fondo de Compensación del
Paciente Alysha (SECOPA), se describe el
siguiente escenario estadístico que puede
prestarse a una interpretación equivocada:
“El 72 por ciento de las demandas se cierran
sin pago por inmeritorias y solamente el 1.5
por ciento (15 de cada 1,000 demandas)
son adjudicadas con mérito en un tribunal”.
Conforme a los estudios antes referidos y la
cita del P. de la C. 3137, no debe
sorprendernos, asumiendo como correctos
los datos, que en Puerto Rico sólo el 1.5 por
ciento de los casos de impericia médica
sean adjudicados por un tribunal luego de
un juicio evidenciario. Se asume el mismo
porcentaje podría también serle aplicable a
todos los demás asuntos y casos de
naturaleza civil en Puerto Rico. Esto, por
supuesto, no debe interpretarse como que
sugiere y mucho menos signifique que las
reclamaciones que no han sido
continúa en la página 11
4
Gina Vincenty
Gerente del Departamento
de IT
En un mundo virtual en donde la
tecnología es la principal herramienta del
desarrollo, SIMED ha dado un paso hacia
la vanguardia con su nuevo sistema de
reclamaciones electrónicas, E-CLAIMS.
Esta herramienta facilita el procedimiento
interno y externo del Departamento de
Reclamaciones y está diseñado con
tecnología WEB de fácil acceso.
Igualmente contamos con el Centro
de Documentación Digital, a cargo
de personal experto en el proceso de
digitalización y manejo de
expedientes. El mismo sustituye los
expedientes físicos por imágenes
debidamente almacenadas y
catalogadas en nuestro computador
central, lo que agiliza todos los procesos.
Con E-CLAIMS se digitalizan todos los
documentos, como récords médicos y
deposiciones, con el propósito de
distribuir los mismos de la forma más ágil
posible. El mismo se distingue por el
manejo liviano de papeles y el
almacenamiento más seguro de
originales. E-CLAIMS provee también
las métricas para medir de cerca las
tendencias en la vida de una
reclamación.
Por último, el Departamento de
Suscripción también cuenta con un
nuevo sistema de manejo de
documentos en imágenes digitales.
Automatizamos los procesos
manuales, integrando los expedientes
históricos de pólizas a los procesos
diarios de recibo y trámite de
correspondencia, renovaciones,
pólizas nuevas y servicio al cliente.
Hoy día las renovaciones se trabajan
con 60 días de antelación, dándole
espacio a los empleados en el
departamento para desarrollarse en
otras áreas de servicio al cliente y
análisis del negocio.
E-CLAIMS integra a los bufetes de
abogados que prestan sus servicios
profesionales a SIMED. Les facilitamos el
equipo y adiestramiento necesarios para
intercambiar con ellos documentos
importantes a través de la Internet y el
correo electrónico. Tenemos una
comunicación rápida, sencilla, segura y
en ocasiones más económica entre los
bufetes y el personal interno que maneja
la reclamación.
En SIMED evolucionamos al ritmo de
la tecnología misma, a través de la
herramienta del “work-out” y
proyectos específicos de reingeniería.
Continuaremos abriendo caminos
siempre pensando en lo mejor para
nuestros asegurados.
Cont. El concepto del cargo...
recientes, excluyendo el año inmediatamente anterior a la
renovación o emisión. El plan anterior consideraba todas
las reclamaciones pagadas en o antes de la fecha de
incepción o renovación desde $4,001 en adelante.
2. Distinto al plan anterior, bajo el nuevo plan para
determinar el cargo adicional, si alguno, se consideran las
diferencias entre las especialidades al utilizar un enfoque
de cálculo de “Loss Ratio” (relación de pérdida a primas)
sobre reclamaciones pagadas o resueltas. Esto beneficia
a las clasificaciones con primas más altas o más riesgosas.
3. El pago de la reclamación que se utiliza en el cálculo
para determinar el cargo, si alguno, se limita a $100,000 si
fuera mayor a éste.
4. Las reclamaciones cerradas sin pago o con
indemnización y gastos de ajustes hasta de $10,000 ó
menos no se consideran para recargo en ningún
momento.
5. Las reclamaciones pendientes con reserva de $10,000
ó menos no conllevan cargo adicional alguno.
6. No incluye cargos adicionales por condiciones
especiales del riesgo.
El Plan de Tarifaje por Experiencia es una herramienta
que de una u otra forma ayuda a que SIMED se pueda
mantener solvente y competitivo en el mercado de libre
competencia, y de esta forma garantizar la
disponibilidad del seguro de responsabilidad profesional
médico hospitalaria para beneficio de todos los
profesionales de la salud elegibles para el mismo y de
todo el pueblo de Puerto Rico.
9
Sobre las transacciones
Tecnología de vanguardia
y el descubrimiento de prueba
Lcdo. René Pinto
PINTO-LUGO, OLIVERAS
& ORTIZ, P.S.C.
El manejo y la defensa de los casos civiles en
el sistema judicial han experimentado
cambios importantes en los últimos 40 años.
Los procedimientos de mediación, vistas de
conferencias transaccionales y otros
métodos alternos conducentes a la
resolución de conflictos han tomado gran
vigencia por su comprobada efectividad.
Por consiguiente, es esencial para los
asegurados de SIMED (al igual que para
todas las partes en una acción civil) repasar
algunos datos sobre las tendencias
prevalecientes en los procesos resolutorios
transaccionales de este tipo de casos en los
tribunales.
Estadísticas del “Bureau of Justice Statistics”
del Departamento de Justicia Federal de los
Estados Unidos revelan que el 98 por ciento
de 98,786 casos de daños y perjuicios
concluidos por las cortes Federales de
Distrito de los Estados Unidos durante el
periodo de 2002-2003 corresponden a
transacciones y otro tipo de disposiciones
no resultantes de juicios.
(http://www.ojp.usdoj.gov/bjs/pub/press/fttv
03pr.htm )
Igualmente, un estudio comisionado por la
American Bar Association durante el 2003 y
publicado en el “Journal of Empirical Legal
Studies, Volume 1, Issue 3, 459–570”, de
noviembre de 2004, titulado “The Vanishing
Trial: An Examination of Trials and Related
Matters in Federal and State Courts”;
(http://www.marcgalanter.net/Documents/
papers/thevanishingtrial.pdf), revela que sólo
el 1.8 por ciento de los casos civiles
radicados en el sistema de corte federal
durante el 2002 llegaron a ser resueltos
mediante un juicio evidenciario y su
correspondiente veredicto y sentencia.
Comparativamente, en el 1962, el por ciento
de casos civiles que fueron resueltos
mediante juicio fue un 11.5 por ciento.
En el mismo estudio del American Bar
Association antes referido, realizado, entre
otros facultativos, por el profesor de derecho
Marc Galanter, de la Universidad de
Wisconsin y la Escuela de Economía de
Londres, se encontró que en el 2002 se
habían radicado cinco veces más
demandas en el tribunal federal que hace
cuatro décadas; es decir, 258,876
demandas en el 2002 comparadas con
50,320 demandas en el 1962. No obstante lo
anterior, se llevaron a cabo menos juicios en
el 2002 que en el 1962: 4,569 juicios en el
2002 comparado con 5,802 juicios en el
1962. El profesor Galanter atribuye la
reducción en juicios a una multiplicidad de
factores, entre los cuales destaca los altos
costos de litigio y un cambio en las actitudes
e ideologías de los jueces, al expresar: “They
no longer think their prime purpose is to
move things along to trial. They see
themselves as dispute settlers.” En forma
similar se expresa la Presidenta del Arizona
Bar Association: “Judges increasingly view
their mission as case resolution instead of
being trial judges.”
En Puerto Rico la situación no es
significativamente distinta, sin embargo, en
la exposición de motivos del P. de la C. 3137
del 19 de octubre de 2006 que propone la
creación del Fondo de Compensación del
Paciente Alysha (SECOPA), se describe el
siguiente escenario estadístico que puede
prestarse a una interpretación equivocada:
“El 72 por ciento de las demandas se cierran
sin pago por inmeritorias y solamente el 1.5
por ciento (15 de cada 1,000 demandas)
son adjudicadas con mérito en un tribunal”.
Conforme a los estudios antes referidos y la
cita del P. de la C. 3137, no debe
sorprendernos, asumiendo como correctos
los datos, que en Puerto Rico sólo el 1.5 por
ciento de los casos de impericia médica
sean adjudicados por un tribunal luego de
un juicio evidenciario. Se asume el mismo
porcentaje podría también serle aplicable a
todos los demás asuntos y casos de
naturaleza civil en Puerto Rico. Esto, por
supuesto, no debe interpretarse como que
sugiere y mucho menos signifique que las
reclamaciones que no han sido
continúa en la página 11
4
Gina Vincenty
Gerente del Departamento
de IT
En un mundo virtual en donde la
tecnología es la principal herramienta del
desarrollo, SIMED ha dado un paso hacia
la vanguardia con su nuevo sistema de
reclamaciones electrónicas, E-CLAIMS.
Esta herramienta facilita el procedimiento
interno y externo del Departamento de
Reclamaciones y está diseñado con
tecnología WEB de fácil acceso.
Igualmente contamos con el Centro
de Documentación Digital, a cargo
de personal experto en el proceso de
digitalización y manejo de
expedientes. El mismo sustituye los
expedientes físicos por imágenes
debidamente almacenadas y
catalogadas en nuestro computador
central, lo que agiliza todos los procesos.
Con E-CLAIMS se digitalizan todos los
documentos, como récords médicos y
deposiciones, con el propósito de
distribuir los mismos de la forma más ágil
posible. El mismo se distingue por el
manejo liviano de papeles y el
almacenamiento más seguro de
originales. E-CLAIMS provee también
las métricas para medir de cerca las
tendencias en la vida de una
reclamación.
Por último, el Departamento de
Suscripción también cuenta con un
nuevo sistema de manejo de
documentos en imágenes digitales.
Automatizamos los procesos
manuales, integrando los expedientes
históricos de pólizas a los procesos
diarios de recibo y trámite de
correspondencia, renovaciones,
pólizas nuevas y servicio al cliente.
Hoy día las renovaciones se trabajan
con 60 días de antelación, dándole
espacio a los empleados en el
departamento para desarrollarse en
otras áreas de servicio al cliente y
análisis del negocio.
E-CLAIMS integra a los bufetes de
abogados que prestan sus servicios
profesionales a SIMED. Les facilitamos el
equipo y adiestramiento necesarios para
intercambiar con ellos documentos
importantes a través de la Internet y el
correo electrónico. Tenemos una
comunicación rápida, sencilla, segura y
en ocasiones más económica entre los
bufetes y el personal interno que maneja
la reclamación.
En SIMED evolucionamos al ritmo de
la tecnología misma, a través de la
herramienta del “work-out” y
proyectos específicos de reingeniería.
Continuaremos abriendo caminos
siempre pensando en lo mejor para
nuestros asegurados.
Cont. El concepto del cargo...
recientes, excluyendo el año inmediatamente anterior a la
renovación o emisión. El plan anterior consideraba todas
las reclamaciones pagadas en o antes de la fecha de
incepción o renovación desde $4,001 en adelante.
2. Distinto al plan anterior, bajo el nuevo plan para
determinar el cargo adicional, si alguno, se consideran las
diferencias entre las especialidades al utilizar un enfoque
de cálculo de “Loss Ratio” (relación de pérdida a primas)
sobre reclamaciones pagadas o resueltas. Esto beneficia
a las clasificaciones con primas más altas o más riesgosas.
3. El pago de la reclamación que se utiliza en el cálculo
para determinar el cargo, si alguno, se limita a $100,000 si
fuera mayor a éste.
4. Las reclamaciones cerradas sin pago o con
indemnización y gastos de ajustes hasta de $10,000 ó
menos no se consideran para recargo en ningún
momento.
5. Las reclamaciones pendientes con reserva de $10,000
ó menos no conllevan cargo adicional alguno.
6. No incluye cargos adicionales por condiciones
especiales del riesgo.
El Plan de Tarifaje por Experiencia es una herramienta
que de una u otra forma ayuda a que SIMED se pueda
mantener solvente y competitivo en el mercado de libre
competencia, y de esta forma garantizar la
disponibilidad del seguro de responsabilidad profesional
médico hospitalaria para beneficio de todos los
profesionales de la salud elegibles para el mismo y de
todo el pueblo de Puerto Rico.
9
Nuestra razón de ser: nuestro cliente
El concepto del cargo por reclamaciones “recargo”
Sólo 7% de nuestros asegurados paga cargos por reclamaciones
A 20 años de nuestra fundación, SIMED
sigue esforzándose por elevar el nivel de
servicio a sus asegurados y resolver sus
necesidades de forma rápida y eficiente.
¿Qué es el recargo? Es una medida de
justicia para reconocer la mayor
exposición a pérdidas que tiene un
núcleo muy pequeño de los asegurados
de SIMED y sin la cual se afectaría la
mayoría de los asegurados que no están
tan expuestos.
Constantemente revisamos y añadimos
valor a nuestros ofrecimientos para
cumplir con las expectativas de nuestros
clientes. Entre las iniciativas de SIMED
que reflejan ese valor agregado
podemos mencionar:
José Alamo
Supervisor de
Servicio al Cliente
1. Capacitación constante de nuestro
equipo de trabajo. Nuestros empleados
se esmeran en brindar siempre la
información correcta y necesaria para
que los asegurados conozcan la mejor
cobertura para su práctica profesional
de la medicina.
2. Participación en convenciones y
eventos para acercarnos a nuestros
asegurados y mantenerles informados.
Esto nos permite:
a. Contacto directo con nuestros
asegurados, compartiendo información
e inquietudes cara a cara, no por
teléfono.
b. Auspiciar eventos educativos e
informativos que la clase médica
necesita.
c. Aclarar dudas o mitos ocasionados
por la falta de información.
d. Mostrar el alto grado de compromiso
que tenemos con nuestra clase médica.
e. Difundir nuestros logros y
satisfacciones.
3. Orientación a estudiantes de
medicina. Estamos visitando las escuelas
de medicina para orientar a los futuros
médicos sobre cómo asegurar su
práctica profesional médico-hospitalaria.
4. Relación directa con las instituciones
de cuidado de salud. En SIMED creemos
en la relación personal. Contamos con
un plan de visitas que nos permite
conocer mejor a los ejecutivos de los
hospitales e instituciones para ponerle
una cara a cada nombre. Así
establecemos una relación de confianza
más productiva que la simple llamada
telefónica.
5. Orientación a nuestros productores. El
año pasado iniciamos las charlas para
todos nuestros productores, con el
propósito de mantenerlos informados
sobre los procesos de suscripción y el
funcionamiento de nuestro producto.
6. Página de Internet. Contamos con un
nuevo portal cibernético al que puede
acceder a través de www.simedpr.com.
Estos 20 años han sido de crecimiento,
progreso y dedicación a la clase
médica y hospitalaria de Puerto Rico.
Ustedes nos inspiran a continuar
sirviéndole a Puerto Rico.
María del Carmen Alfonso
Gerente del Departamento
de Suscripción
Por ley, SIMED carece de la facultad de
seleccionar los riesgos que va a asegurar
y, contrario al resto de los aseguradores
del mercado de libre competencia, no
puede rehusarse a aceptar riesgo
alguno que considere adverso.
Además, tiene que mantener un
programa de seguros lo suficientemente
atractivo para capturar los riesgos
normales y preferidos que otros
aseguradores también suscriben.
Para poder viabilizar esta aparente
contradicción, el Artículo 41.040 (8)C del
Código de Seguros de Puerto Rico le
permite a SIMED hacer cargos
adicionales por reclamaciones a riesgos
que reflejan una experiencia que se
aparte en forma discrepante o
desproporcionada de la experiencia de
pérdidas en situaciones similares.
El cargo adicional por reclamaciones es
un mecanismo de SIMED para que los
riesgos con experiencia adversa -que
por mandato de ley está obligado a
aceptar y que constituyen, en
promedio, sólo el 7% de sus más de 7,600
asegurados- aporten más
equitativamente al sistema. Así evitamos
que SIMED tenga que forzosamente
aumentar su nivel tarifario para
responder por la multiplicidad de
reclamaciones que le ocasionan los
riesgos más altos.
Un aumento en prima igual para todos
colocaría a aproximadamente el 93%
de los asegurados de SIMED (que ahora
disfrutan pólizas sin cargo adicional
alguno) en una posición desventajosa e
injusta. Lógicamente, tal situación
motivaría que muchos asegurados
quieran transferir sus seguros a un
asegurador que ofrezca tipos de prima
más competitivas y atractivas que los de
SIMED. ¿Por qué aceptar un aumento en
prima si pueden conseguir las mismas
cubiertas a menos precio con otro
asegurador? Estos cargos hacen justicia
a todos los asegurados y permiten que
SIMED tenga precios más competitivos.
El asunto de la competitividad de SIMED
es importante para todos: asegurados y
aseguradores. Si SIMED pierde un
número significativo de asegurados con
buena experiencia, podría regresar al
mercado de aseguradores residuales.
Esto significaría un alza considerable en
los tipos de prima de los profesionales
con riesgos altos que tuvieran que
permanecer asegurados con SIMED, al
no encontrar otro asegurador que les
provea cubierta de seguros que
necesitan para ejercer su profesión. O
sea, que SIMED se quedaría sólo con los
asegurados de mayor peligrosidad de
riesgo, con la posibilidad de más
reclamaciones severas y tendría que
cobrar más a estos asegurados.
Además, una reducción grande en el
número de asegurados, y la
consecuente merma de ingresos, podría
amenazar la estabilidad y solvencia de
SIMED. Esto se traduciría también en
una amenaza para los aseguradores
que sean miembros de SIMED.
El 15 de agosto de 2004 la Oficina del
Comisionado de Seguros nos aprobó un
nuevo Plan de Tarifaje por Experiencia
que posee las siguientes ventajas (entre
otras) cuando lo comparamos con el
plan que estuvo utilizando SIMED desde
su creación:
1. El cargo adicional por experiencia, si
alguno, se determina principalmente a
base de las reclamaciones resueltas con
pagos y/o gastos mayores a $10,000
correspondiente a los cinco años más
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Analogía del elefante de la póliza “Claims Made” que mercadea SIMED de acuerdo a sus términos y condiciones
Lcda. Margarita Descartes
Gerente de Reclamaciones
A continuación, una
analogía, con la figura del
elefante, que explica
visualmente cómo opera la
póliza “Claims Made”. A la
izquierda, se ilustra
representada con la trompa
del elefante (la nariz o
“nose”) la cubierta
retroactiva acumulada en
cada renovación anual a
partir de la primera fecha de
retroactividad establecida
en la primera emisión de la
póliza. En el centro
aparecen, representadas por
el torso del elefante, las
fechas de incepción y de
expiración del año-póliza en
vigor. A la derecha, verá la
cubierta del rabo o “tail” que
se puede adquirir a la fecha
de expiración de una póliza
para reportar reclamaciones
prospectivamente.
Límites de cubierta por incidente
médico hasta $100,000 /
Retroactividad
Tenga presente que cuando se cancela una póliza por falta de pago
de prima se pierde la cubierta retroactiva acumulada año tras año con
cada renovación continua. Luego, para adquirir nueva cubierta,
tendría que comprar una nueva póliza, cuyas fechas de incepción y de
retroactividad entonces serían las mismas, y no la fecha de
retroactividad de aquella(s) póliza(s) que le fue(ron) cancelada(s).
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para un agregado
anual de hasta $300,000.
“Claims Made”
Para que la póliza “Claims Made” expedida por SIMED le ofrezca
cubierta y pueda estar protegido(a) al momento de recibir una
reclamación, se deben cumplir con dos requisitos: la reclamación
debe ser recibida por usted y enviada de inmediato a SIMED
durante la vigencia del año-póliza en vigor y el incidente médico
sobre el cual gira la reclamación debe haber ocurrido en o en
fecha posterior a la de la retroactividad y antes de la fecha de
expiración de dicha póliza.
“Tail”
La Cubierta de Cola o “Tail” es una cubierta opcional que el
asegurado puede adquirir si decide no renovar su póliza con SIMED
o si desea cancelarla antes del vencimiento del año-póliza en vigor.
Esta cubierta debe ser adquirida mediante solicitud escrita y pago
de la prima adicional, ambas de éstas recibidas en SIMED dentro de
60 días posterior a la fecha de cancelación por el asegurado o de la
expiración del año-póliza. Esta cubierta extiende el período para
notificar las reclamaciones que le puedan radicar en el futuro, pero
sólo como consecuencia de un incidente médico ocurrido durante
el periodo de vigencia de la póliza. Sin embargo, si su póliza es
cancelada por SIMED por falta de pago de prima, no podrá adquirir
esta cubierta tan importante para su protección futura.
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