94_Asociarse+SEEBV+2015 - SEEBV. Sociedad Española de

Formulario de asociación a la Sociedad Española de
Especialistas en Baja Visión (SEEBV)
¿Cómo inscribirse?
Para inscribirte a la Sociedad Española de Especialistas en Baja Visión (SEEBV), rellena
por favor este formulario donde te informamos de los 2 tipos de socios que actualmente
estamos definiendo en la en la sociedad.
¿Qué te ofrece la SEEBV?
SEEBV te ofrece la posibilidad de formar parte de un proyecto de DIVULGACIÓN y
FORMACIÓN de la BAJA VISIÓN

Formación a sus asociados por medio de reuniones, coloquios, jornadas, mesas
redondas, foros, listas de distribución, cursos y congresos.

Relación con PROFESIONALES DE LA SALUD, de la salud VISUAL y asociaciones
de damnificados.

Producción de materiales de información al paciente y a otros especialistas, a
disposición de los asociados de la SEEBV.

Información al asociado a través de plataformas digitales y newsletters de
novedades, cursos, congresos, etc.

Acuerdos con proveedores con los que adquirir productos o acceder a formación,
con descuentos por ser socio de la SEEBV.
Niveles de socios de la SEEBV
Dentro de SEEBV, nos agrupamos en 2 niveles de socios:
a) Socios Generales: Cualquier especialista en Baja Visión que desee pertenecer a la
asociación.
Requisitos: cumplimentar la solicitud y abonar la cuota anual correspondiente. Esta
cuota es de 100€/año para el ejercicio de 2015.
b) Socios Clínicos: Los que demuestren tener Formación y Experiencia Clínica en el
campo de la Baja Visión, según los criterios establecidos por la Junta Directiva en su
reunión del 20 de septiembre de 2014.
Requisitos para ser socio:
a) Socios Generales: estar al corriente en el pago de la cuota de socios.
b) Socios Clínicos: Para entrar a formar parte del cuadro de socios clínicos se
deberá acreditar 3 años de experiencia profesional y presentar el aval de 2 socios
de la SEEBV.
Renovación del socio clínico:
Para confirmar la permanencia en dicho listado preferente de socios clínicos será
obligatorio acreditar anualmente 15 horas lectivas de formación en Baja Visión o Daño
Cerebral, con el objetivo de fomentar y dinamizar la participación activa de los
asociados.
DATOS DEL ASOCIADO
Nombre y apellidos:
Fecha de nacimiento:
Nombre del centro de actividad profesional:
Dirección profesional:
Código postal
:
Población:
Provincia:
Comunidad Autónoma:
Si resides o ejerces tu profesión fuera del territorio español, por favor indica el país:
Correo electrónico (e-mail):
Teléfono de contacto (profesional):
Web:
Curriculum vitae resumido. (10-12 líneas aproximadamente)
CV
DATOS DE ESPECIALIDAD PROFESIONAL DEL ASOCIADO
A nivel profesional ejerzo como:
Optometrista
Oftalmólogo especialista en Baja visión
Rehabilitador o terapeuta
Otros (especificar):
Mi actividad profesional se centra en:
Baja visión adultos
Baja visión niños
Daño cerebral
Orientación y movilidad
Terapia visual
Otros (especificar):
1.- ¿Cuánto tiempo llevas ofreciendo este servicio en Baja Visión especializado?
Años
2.- ¿Qué nivel de Formación tienes en esta área?
Autodidacta
Básica
Avanzada
3.- ¿Dónde has recibido la Formación?
4.- Indica que aspectos concretos practicas en Baja Visión:
Protocolos de actuación con pacientes:
Prescripción de Ayudas Visuales:
Adaptación de Ayudas Visuales:
Rehabilitación En Baja Visión:
Terapia en Orientación y movilidad:
Otros:
5.- ¿Tienes caja de pruebas de Baja Visión?
SI: ___
NO: ___
6.- Indícanos los tipos de ayudas que prescribes:
Lupas:
Telescopios:
Telemicroscopios:
Filtros selectivos:
Ayudas electrónicas:
Ayudas no ópticas:
Gafas Prismáticas:
Otros:
7.- Indícanos qué equipos de Diagnóstico específicos para Baja Visión utilizas en tu
consulta (Test AV, Tomógrafo (OCT), Retinógrafo, Topógrafo, Tonómetro, etc...):
8.- Indícanos el número de establecimientos especializados en Baja Visión que operan
en tu zona de influencia:
-Enumera los tres más importantes:
_________________________________________
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9.- ¿Cómo das a conocer los Servicios que ofreces?
10.- ¿Perteneces a algún otro tipo de asociación o entidad además de la SEEBV?
11.- Observaciones / Comentarios:
Enviar a Marina Castañé. Vocal de la SEEBV. [email protected]
Gracias.