Formulario de asociación a la Sociedad Española de Especialistas en Baja Visión (SEEBV) ¿Cómo inscribirse? Para inscribirte a la Sociedad Española de Especialistas en Baja Visión (SEEBV), rellena por favor este formulario donde te informamos de los 2 tipos de socios que actualmente estamos definiendo en la en la sociedad. ¿Qué te ofrece la SEEBV? SEEBV te ofrece la posibilidad de formar parte de un proyecto de DIVULGACIÓN y FORMACIÓN de la BAJA VISIÓN Formación a sus asociados por medio de reuniones, coloquios, jornadas, mesas redondas, foros, listas de distribución, cursos y congresos. Relación con PROFESIONALES DE LA SALUD, de la salud VISUAL y asociaciones de damnificados. Producción de materiales de información al paciente y a otros especialistas, a disposición de los asociados de la SEEBV. Información al asociado a través de plataformas digitales y newsletters de novedades, cursos, congresos, etc. Acuerdos con proveedores con los que adquirir productos o acceder a formación, con descuentos por ser socio de la SEEBV. Niveles de socios de la SEEBV Dentro de SEEBV, nos agrupamos en 2 niveles de socios: a) Socios Generales: Cualquier especialista en Baja Visión que desee pertenecer a la asociación. Requisitos: cumplimentar la solicitud y abonar la cuota anual correspondiente. Esta cuota es de 100€/año para el ejercicio de 2015. b) Socios Clínicos: Los que demuestren tener Formación y Experiencia Clínica en el campo de la Baja Visión, según los criterios establecidos por la Junta Directiva en su reunión del 20 de septiembre de 2014. Requisitos para ser socio: a) Socios Generales: estar al corriente en el pago de la cuota de socios. b) Socios Clínicos: Para entrar a formar parte del cuadro de socios clínicos se deberá acreditar 3 años de experiencia profesional y presentar el aval de 2 socios de la SEEBV. Renovación del socio clínico: Para confirmar la permanencia en dicho listado preferente de socios clínicos será obligatorio acreditar anualmente 15 horas lectivas de formación en Baja Visión o Daño Cerebral, con el objetivo de fomentar y dinamizar la participación activa de los asociados. DATOS DEL ASOCIADO Nombre y apellidos: Fecha de nacimiento: Nombre del centro de actividad profesional: Dirección profesional: Código postal : Población: Provincia: Comunidad Autónoma: Si resides o ejerces tu profesión fuera del territorio español, por favor indica el país: Correo electrónico (e-mail): Teléfono de contacto (profesional): Web: Curriculum vitae resumido. (10-12 líneas aproximadamente) CV DATOS DE ESPECIALIDAD PROFESIONAL DEL ASOCIADO A nivel profesional ejerzo como: Optometrista Oftalmólogo especialista en Baja visión Rehabilitador o terapeuta Otros (especificar): Mi actividad profesional se centra en: Baja visión adultos Baja visión niños Daño cerebral Orientación y movilidad Terapia visual Otros (especificar): 1.- ¿Cuánto tiempo llevas ofreciendo este servicio en Baja Visión especializado? Años 2.- ¿Qué nivel de Formación tienes en esta área? Autodidacta Básica Avanzada 3.- ¿Dónde has recibido la Formación? 4.- Indica que aspectos concretos practicas en Baja Visión: Protocolos de actuación con pacientes: Prescripción de Ayudas Visuales: Adaptación de Ayudas Visuales: Rehabilitación En Baja Visión: Terapia en Orientación y movilidad: Otros: 5.- ¿Tienes caja de pruebas de Baja Visión? SI: ___ NO: ___ 6.- Indícanos los tipos de ayudas que prescribes: Lupas: Telescopios: Telemicroscopios: Filtros selectivos: Ayudas electrónicas: Ayudas no ópticas: Gafas Prismáticas: Otros: 7.- Indícanos qué equipos de Diagnóstico específicos para Baja Visión utilizas en tu consulta (Test AV, Tomógrafo (OCT), Retinógrafo, Topógrafo, Tonómetro, etc...): 8.- Indícanos el número de establecimientos especializados en Baja Visión que operan en tu zona de influencia: -Enumera los tres más importantes: _________________________________________ _________________________________________ _________________________________________ 9.- ¿Cómo das a conocer los Servicios que ofreces? 10.- ¿Perteneces a algún otro tipo de asociación o entidad además de la SEEBV? 11.- Observaciones / Comentarios: Enviar a Marina Castañé. Vocal de la SEEBV. [email protected] Gracias.