Embarazo cronológicamente prolongado

CAPÍTULO
26
Alfredo Martell
EMBARAZO CRONOLÓGICAMENTE
PROLONGADO
ASPECTOS GENERALES
Incidencia
ASPECTOS EPIDEMIOLÓGICOS
Maternos
Edad y paridad
Nivel socioeconómico
Historia obstétrica
Fetales
ASPECTOS FISIOPATOLÓGICOS
Líquido amniótico
Placenta
PROBLEMAS FETALES ASOCIADOS
Macrosomía
Síndrome de postmadurez
Etapa I
Etapa II
Etapa III
Sufrimiento fetal intraparto
Aspiración de meconio
Oligoamnios
Otros
ASPECTOS DIAGNÓSTICOS
Historia clínica
Ecosonografía
Volumen de líquido amniótico
Peso fetal
Anomalías congénitas
Grado placentario
Eco Doppler
Monitoreo fetal
ASPECTOS TERAPÉUTICOS
Pruebas de bienestar fetal
Aspiración de meconio
Distocia de hombros
CONCLUSIONES
REFERENCIAS
EMBARAZO
CRONOLÓGICAMENTE
PROLONGADO
ASPECTOS GENERALES
Maternos
Cuando la embarazada pasa de su fecha calculada de
parto, aparece la preocupación acerca del bienestar fetal
debido a la relación que existe entre el embarazo que se
prolonga más allá de la semana 42, con el aumento notorio
de la morbi-mortalidad perinatal. La controversia surge por
los riesgos relativos del tratamiento expectante y el momento óptimo del parto.
Edad y paridad. La edad materna avanzada no
La duración media de la gestación humana es de 280
días contados a partir del primer día de la última menstruación, utilizando la regla de Naegele, con un rango
de 37 a 42 semanas. Se considera embarazo cronológicamente prolongado o postérmino (ECP), aquel que sobrepasa
42 semanas (294 días). La causa más frecuente, de
aparente prolongación de la gestación, es el error que existe
en determinar el momento exacto en que ocurrió la ovulación y la concepción, de acuerdo al primer día del último
período menstrual. Si bien la ovulación ocurre unos 14 días
luego del primer día de la última menstruación, no son raros
los embarazos que ocurren en ovulaciones tardías, lo que da
el falso diagnóstico de un embarazo cronológicamente prolongado cuando se utiliza la regla de Naegele (Nazir
and Bolognese, 1990).
Incidencia
La incidencia del ECP se sitúa entre 2,2% y 14%. Esta
variación se debe a los distintos criterios utilizados para confirmar la fecha probable de parto (Sachs and Friedman,
1986). Mientras más preciso sea el cálculo de la edad gestacional, con un estudio ultrasonográfico temprano o una
fecha de concepción conocida, menor será la incidencia de
ECP. No obstante, aunque la fecha del último período menstrual se recuerde con exactitud, algunos autores prefieren la
valoración ultrasonográfica durante el primer trimestre del
embarazo como un método más exacto para predecir la
fecha probable de parto, apoyado en los datos aportados
por la historia menstrual (Mongelli et al, 1996)
ASPECTOS EPIDEMIOLÓGICOS
Aunque se han sugerido diversas teorías para explicar la
patogénesis del ECP, los mecanismos responsables no han
sido identificados. Hasta que los mecanismos de iniciación y
mantenimiento del trabajo de parto no estén bien definidos,
la etiología del ECP no se podrá aclarar; sin embargo, existen circunstancias clínicas o factores, tanto maternos como
fetales, que pueden predisponer a este problema.
parece modificar la incidencia de ECP, no obstante algunos
han señalado una relación inversa entre la edad materna y
la frecuencia de esta entidad (Zwerdling, 1967). Existe una
mayor incidencia de ECP en primigestas y grandes multíparas, aunque algunos investigadores no han encontrado
una relación entre paridad e incidencia de ECP (Beischer et
al, 1969).
Nivel socioeconómico. La incidencia de ECP es
mayor en las pacientes con bajo nivel socioeconómico y con
menor grado de educación. Esta relación podría ser más por
datos imprecisos sobre la fecha de su última regla y retraso
en el inicio de los cuidados prenatales, que por el bajo nivel
socioeconómico (Ahn y Phelan, 1989).
Historia
obstétrica. El riesgo de un ECP en
mujeres con antecedente del mismo asciende hasta 50% en
gestaciones sucesivas, esto puede sugerir una base genética
para el ECP (McClure-Browne, 1963).
Fetales
Los fetos anencefálicos, con ausencia de glándula
hipofisiaria, y los fetos con hipoplasia adrenal bilateral, presentan más frecuentemente gestaciones prolongadas, lo cual
hace pensar en una insuficiencia de hipófisis o suprarrenal,
como factor etiológico. Existen otras condiciones menos frecuentes asociadas a ECP que incluyen la deficiencia de la sulfatasa placentaria y los embarazos extrauterinos avanzados. La primera, es un trastorno recesivo ligado al cromosoma X que se ca-racteriza por la presencia de un feto masculino con bajas concentraciones de estradiol. La relación
con los embarazos extrauterinos se puede deber a la eliminación del factor uterino en el inicio del trabajo de parto
(Naeye, 1978; King, 1993).
ASPECTOS FISOPATOLÓGICOS
En el ECP ocurre una serie de cambios en el líquido amniótico
y la placenta. El conocer estos cambios, es fundamental para
comprender mejor los resultados de la vi-gilancia fetal
anteparto y las modificaciones intraparto que se relacionan
con esta situación de alto riesgo.
Líquido amniótico
El volumen de líquido amniótico (VLA) aumenta de ma-nera
progresiva durante la gestación hasta la semana 32; de la 32
333
OBSTETRICIA
a la 39, el volumen es relativamente constante entre 700 y
800 ml; entre las semanas 40 y 44, hay una disminución progresiva en el VLA a razón de 8% por se-mana, con un promedio de 400 ml en la semana 42. Se considera que existe
oligoamnios, cuando el VLA es de unos 300 ml (Brace and
Wolf, 1989). El mecanismo por el cual ocurre el oligoamnios
en el ECP es poco conocido, aunque se sabe que existe una
asociación entre la disfunción ventricular fetal y la disminución
en el VLA. Esta disfunción trae como consecuencia una disminución de la perfusión renal y, por tanto, disminución de la
producción de orina, lo cual podría explicar el oligoamnios. La
disminución del líquido amniótico también se puede deber al
incremento de la deglución fetal o a cambios en la concentración de electrolitos del Líquido Amniótico.
La disminución del VLA tiene impacto sobre la frecuencia
de los movimientos fetales, lo cual constituye un signo potencial de riesgo fetal (Ahn et al, 1987). También, a menor cantidad de líquido amniótico existe mayor probabilidad de
compresión del cordón umbilical que afecta los patrones de
frecuencia cardíaca fetal con una relación inversa entre
dicho volumen y las desaceleraciones de la frecuencia
cardíaca fetal. El patrón más frecuente en el ECP es la
desaceleración variable y prolongada (Loveno et al, 1984).
Placenta
La placenta postérmino muestra una disminución del
diámetro y de la longitud de las vellosidades coriónicas,
necrosis fibrinoide y ateromatosis acelerada de los vasos
coriales y deciduales. Estos cambios pueden ser simultáneos
o preceder a la aparición de infartos hemorrágicos, sobre
los cuales se deposita calcio y se forman los llamados “infartos blancos”. Estos cambios aparecen entre el 10% y el 25%
de las placentas a término y entre el 60% y el 80% en las
placentas postérmino (Arias, 1994).
La incidencia de placenta grado III (ver cap. 3) aumenta en el ECP y se observa en el 48% de los casos (Petrucha
and Platt, 1982). La correlación entre los signos ecográficos
del envejecimiento placentario y la capacidad funcional de
la placenta es baja porque la primera es una condición
anatómica y no necesariamente funcional. No obstante,
cuando se correlaciona la gradación placentaria con el VLA
se encuentra una relación inversa entre ambos parámetros,
así como se observa la misma relación inversa con las
desaceleraciones de la frecuencia cardíaca fetal. Estos hallazgos sugieren que una placenta grado III se relaciona con
una mayor probabilidad de alteración del intercambio placentario en el ECP (Quinlan et al, 1982).
MODERNA
PROBLEMAS FETALES ASOCIADOS
Macrosomía
Entre el 25% y el 30% de los neonatos postérmino pesan
más de 4 000 g, cuando sobrepasan los 4 500 g se consideran macrosómicos (ACOG, 1991). El riesgo principal de la
macrosomía es el traumatismo materno y/o fetal debido a un
trabajo de parto prolongado y a la dificultad que existe en
la extracción del feto. La distocia de hombros puede resultar
en muerte neonatal, asfixia fetal con un grado variable de
déficit neurológico, así como en lesiones tales como: parálisis del plexo braquial, del nervio frénico, fracturas de
húmero, clavícula y cráneo y céfalohematomas (King,
1993). El trauma obstétrico es 12 veces más frecuente en los
fetos que pesan más de 4 500 g, que en aquellos cuyo peso
al nacer es menor de 4 000 g. (Wikström et al, 1988). El
peso fetal estimado por ultrasonografía es importante en
estos casos para tomar la decisión de cesárea, en vez de un
trabajo de parto prolongado y una expulsión difícil.
Síndrome de postmadurez
Este síndrome se caracteriza por cambios cutáneos, pérdida
del tejido celular subcutáneo y de la masa muscular por tinción meconial. Es una complicación que ocurre entre el 20%
y 43% de los ECP (Homburg et al, 1979). Clifford (1954)
clasificó estos eventos en tres etapas clínicas.
Etapa I. Se caracteriza por piel arrugada, que se
desprende fácilmente, pero que no está teñida por meconio.
El cuerpo es largo y delgado.
Etapa II. Donde además de los cambios antes mencionados, hay un mayor grado de disfunción placentaria que
ocasiona sufrimiento fetal y aparición de meconio, con tinción de la piel, membranas placentarias y cordón umbilical.
Etapa III. Indica disfunción placentaria avanzada y el
feto y la placenta presentan una tinción amarillenta, producto de la exposición prolongada al meconio durante varios
días antes del nacimiento.
El síndrome de postmadurez aumenta conforme lo hace la
edad gestacional; de manera similar la morbi-mortalidad perinatal se acentúa a medida que se avanza en las etapas clínicas
de Clifford (Rayburn et al, 1982).
Sufrimiento fetal intraparto
La incidencia de cesárea en el ECP se ha señalado entre 5,4%
y 13,1%, debido a las alteraciones en el registro de la frecuencia cardíaca fetal (Sachs and Friedman, 1986; Loveno et
al, 1984). Los trastornos más frecuentes son las desacelera-
334
EMBARAZO
CRONOLÓGICAMENTE
ciones variables de moderadas a graves con recuperación
lenta y los episodios de bradicardia fetal con pérdida de la
variabilidad. Además, se pueden producir desaceleraciones
tardías, pero son menos frecuentes. Las desaceleraciones variables son debidas a la compresión del cordón umbilical, producto del oligoamnios y, en menor proporción, a insuficiencia
placentaria (Rutherford et al, 1987).
Aspiración de meconio
La aspiración meconial intrauterina o en el período neonatal
inmediato, puede resultar en neumonía severa con un aumento significativo de la morbi-mortalidad fetal (Sach and
Friedman, 1986). La frecuencia de neumotórax está aumentada y los casos severos requieren de ventilación mecánica.
Estos recién nacidos frecuentemente presentan hipertensión
pulmonar y el aumento de la presión pulmonar ocasiona cortocircuitos vasculares de derecha a izquierda a través del foramen oval y/o el ducto arterioso, lo que resulta en hipoxemia
severa que requiere de ventilación asistida y, en ocasiones,
oxigenación extracorpórea (Mannino, 1988).
Oligoamnios
Un volumen de líquido amniótico inferior a 400 ml se asocia
con complicaciones fetales, sobre todo, cuando se asocia a
líquido meconial porque se incrementa el riesgo de tinción
meconial, las alteraciones en los patrones de la frecuencia
cardíaca fetal, la acidosis fetal, la compresión del cordón
umbilical y la baja puntuación de Apgar. El oligoamnios
puede ocurrir en forma rápida, por lo que es de suma importancia la medición frecuente del VLA.
Otros
Existe una mayor incidencia de policitemia (hematocrito
65%), en los recién nacidos postérmino que en los a término
(6% versus 3%). Los síntomas incluyen: dificultad respiratoria, hipoglicemia, falla cardíaca y hemo-rragia pulmonar. La
etiología de la policitemia aún se desconoce pero, probablemente, es secundaria al esfuerzo por compensar una disminución de la perfusión placentaria. Así mismo, los recién
nacidos postérmino, tienen mayor riesgo de presentar
hipoglicemia en las primeras 12 horas de vida debido a una
menor reserva de glucógeno y a un incremento de la tasa
metabólica (Lubchenco and Bard, 1971). La pérdida de la
grasa subcutánea y la inhabilidad de generar calor en forma
adecuada hacen que el recién nacido postmaduro presente
hipotermia.
PROLONGADO
ASPECTOS DIAGNÓSTICOS
Historia clínica
La identificación exacta del día de la concepción es importante
para evitar el diagnóstico incorrecto de ECP. La fecha estimada de parto (FEP) se determina más fácilmente al principio del
embarazo porque la paciente recuerda con más exactitud la
fecha de su última regla y la historia menstrual. En ésta, se
debe precisar: la regularidad, la fecha de las tres últimas
reglas, el uso de anticonceptivos orales, de inductores de
ovulación y medicamentos que pueden modificar el ciclo
menstrual.
Entre los parámetros clínicos, la altura del fondo uterino
no siempre es precisa porque puede estar mo-dificada por
factores como: obesidad, fibromatosis, gestación múltiple y
multiparidad. Otros parámetros útiles incluyen: el día de la
primera prueba de embarazo positiva y la percepción inicial
de los movimientos fetales alrededor de la semana 20,
aunque se pueden confundir con la peristalsis intestinal
exagerada, contracciones involuntarias de los músculos
abdominales y con cambios de posición de las estructuras
abdominales al girar el cuerpo en decúbito. La auscultación
del latido cardíaco con el estetoscopio fetal es posible a partir de la se-mana 17-18, pero en general, es en la semana
20 cuando adquiere valor diagnóstico. Los parámetros clínicos son poco confiables, a menos que se conozca con exactitud la fecha de la ovulación y la relación fecundante, por lo
que se debe recurrir al estudio ecosonográfico temprano
para establecer la verdadera Edad Gestacional.(EG)
Ecosonografía
Este estudio se ha convertido en el patrón oro para el cálculo de la EG. Entre los parámetros que permiten hacer el
diagnóstico preciso en el primer trimestre están: aparición
del botón embrionario, detección del latido cardíaco y longitud cráneo-rabadilla (ver cap. 1). En el segundo y tercer
trimestre: diámetro biparietal, circunferencia cefálica y longitud del fémur (ver cap. 3). La Tabla 26-1, muestra los diferentes elementos de predicción de la EG (Kurtz y Needleman,
1993).
La estimación de la edad gestacional mediante el examen ecosonográfico también permite estimar el vo-lumen de
líquido amniótico (VLA), el peso fetal, las malformaciones
fetales y el grado placentario y, de esta manera, identificar
a los fetos postérmino que tienen mayor probabilidad de
morbi-mortalidad perinatal.
335
OBSTETRICIA
Volumen de líquido amniótico. La evaluación del VLA es uno de los parámetros más importantes en
el ECP. El oligoamnios se ha relacionado con un incremento
del riesgo de expulsión de meconio, acidosis fetal, cesáreas
por sufrimiento fetal, baja puntuación de Apgar y mortalidad
perinatal, (Tongsong and Srisomboon, 1993) Existen
muchas técnicas para el cálculo del VLA, no obstante, el
método más empleado para evaluarlo es la técnica de los 4
cuadrantes, que consiste en medir el diámetro vertical del
mayor depósito de LA que se encuentra en cada uno de los
cua-drantes uterinos. La suma de estas medidas da el índice
de líquido amniótico (ILA). Se considera que hay un oligoamnios, cuando el ILA es menor o igual a 5cm (Phelan et al,
1987) (ver cap.3).
Peso fetal. La valoración ultrasonográfica del peso
fetal es uno de los factores primordiales al estudiar el ECP.
Está demostrado que una parte importante de la morbilidad
asociada a la prolongación del embarazo se debe a la
macrosomía fetal que puede producir parto prolongado, distocia de hombros y parto instrumental (Campbell et al,
1997).
El peso fetal estimado por ecosonografía tiene un error
promedio de +/- 500 g; sin embargo, es útil en el diagnóstico
de macrosomía fetal. Cuando se va a estimar el peso, se debe
tener en cuenta algunas consideraciones tales como la presencia de oligoamnios u obesidad materna, que dificultan la
MODERNA
visualización de las estructuras fetales, la medición de la circunferencia abdominal y de la grasa subcutánea del feto. La
mayoría de los fetos macrosómicos poseen una capa de grasa
subcutánea en la pared abdominal anterior mayor de 10 mm
(Arias, 1994). Los partos de fetos macrosómicos se asocian
con parálisis del plexo braquial, del nervio frénico y fracturas
del húmero o clavícula. Si el peso fetal estimado es mayor de
4 500g, se debe considerar una cesárea (Wikström et al,
1988).
Anomalías congénitas. Antes del uso generalizado de los métodos invasivos de diagnóstico prenatal y de
la ecosonografía, era frecuente la asociación de los defectos
congénitos con el ECP; sobre todo, los relacionados con
defectos del tubo neural. Muchas de estas anomalías se
pueden detectar precozmente, aunque se debe pensar en un
defecto del tubo neural en un ECP, sobre todo, en los casos
donde la paciente no haya sido evaluada con los métodos
invasivos de diagnóstico prenatal (ver cap. 5) (Arias, 1994).
Grado placentario. Aproximadamente el 48% de
los embarazos prolongados cursan con placentas grado III,
aunque su presencia, por sí sola, no se relaciona con un
mayor riesgo de sufrimiento fetal. Por eso se debe correlacionar con el VLA y la incidencia de desaceleraciones de la
frecuencia cardíaca fetal (Quinlan et al, 1982).
336
EMBARAZO
CRONOLÓGICAMENTE
Eco Doppler
Es una técnica útil, no invasiva, para valorar la velocidad del
flujo sanguíneo materno-fetal. Con su uso se logra una disminución significativa en los óbitos fetales evitables. En la
actualidad, el uso del eco Doppler en el ECP se centra en el
estudio de la función cardíaca fetal y en el índice de pulsatilidad de la arteria umbilical. Se ha demostrado que una
disminución de la relación entre la resistencia de la arteria
cerebral media/arteria umbilical, se asocia con el desarrollo
de sufrimiento fetal. También, la disminución del índice de
pulsatilidad de la arteria umbilical se asocia con expulsión
de meconio y sufrimiento fetal durante el trabajo de parto
(Devine et al, 1994; Olofsson et al, 1997). En los ECP, la
alteración de la función cardíaca se ha relacionado con la
disminución del pico de velocidad y con el flujo de salida de
la arteria aorta, estos cambios también se asocian a una disminución del ILA y a cambios de la frecuencia cardíaca fetal.
Otra forma de utilizar el efecto Doppler, es con el uso de
equipos que permiten oír el latido cardíaco, que es posible
alrededor de la semana 9 en un porcentaje bajo de casos,
esto ayuda en el diagnóstico de edad gestacional (ver cap.
1).
Monitoreo fetal
La valoración del feto no comprometido se debe iniciar a
partir de la semana 41. En la actualidad el monitoreo fetal
estresante (MFE) o prueba de la oxitocina, es excelente en
la vigilancia prenatal del ECP. Esta prueba ocasiona una
interrupción intermitente del flujo sanguíneo en la unidad
útero-placentaria durante la contracción uterina. La disminución de la variabilidad, la aparición de desaceleraciones
tardías y las desaceleraciones variables severas, identifican
al feto con disminución de las reservas. Además, es una
forma indirecta de eva-luar el VLA porque las alteraciones
de la frecuencia se asocian frecuentemente con disminución
del líquido amniótico. En estudios con MFE no se han señalado muertes perinatales y sólo es necesaria repetirla una
vez por semana (Freeman et al, 1981), a menos que existan
alteraciones discretas, en cuyo caso es preferible hacerla
con más frecuencia. Una de las desventajas es el costo, por
eso se puede sustituir por las técnicas de estimulación del
pezón que reducen el tiempo y los costos de la prueba, sin
alterar la efectividad (ver cap.4) (Huddleston et al, 1984).
El monitoreo fetal no estresante (MFNE) se utiliza frecuentemente para la evaluación fetal. Tiene la ventaja de ser
un método no invasivo, simple, menos costoso, fácil de interpretar y requiere menos tiempo para realizarla que el MFE;
sin embargo, para disminuir la tasa de falsos negativos se
debe realizar 2 veces por semana. En el registro de la fre-
PROLONGADO
cuencia cardíaca fetal se debe evaluar la línea de base, variabilidad y presencia o no de desaceleraciones; estas últimas
se han asociado con oligoamnios, baja puntuación de Apgar
y aumento de la morbi-mortalidad perinatal (Phelan et al,
1984). Cuando el MFNE se realiza 2 veces por semana,
conjuntamente con el estudio ultrasonográfico para calcular
el VLA, tiene resultados comparables con el MFE (Paul y
Miller, 1995).
El perfil biofísico (PBF) tiene la ventaja de ser un procedimiento no invasivo y, además, proporciona información
del VLA. El PBF evalúa los movimientos fetales y respiratorios, el tono fetal, el VLA e incluye un MFNE. Para disminuir
la morbi-mortalidad perinatal el PBF debe ser realizado 2
veces por semana (Vintzileos et al, 1983). Estudios en
embarazos postérmino con peligro de insuficiencia placentaria han señalado que el PBF es un método mucho más preciso para predecir el sufrimiento fetal durante el parto, que
los datos aportados por el MFNE (Tongsong and
Srisomboon, 1993).
ASPECTOS TERAPÉUTICOS
La información proporcionada por las técnicas antes descritas,
permiten identificar a las pacientes en las que se debe interrumpir el embarazo. Se debe realizar una exploración pélvica para evaluar la capacidad de la pelvis materna y determinar el grado de maduración cervical, el encajamiento, la dilatación, etc., utilizando el sistema de calificación de Bishop
(1964) (ver cap. 14). La inducción del trabajo de parto es la
mejor decisión, si las pruebas de vigilancia fetal son anormales, el peso fetal estimado es mayor de 4 000 g o si hay
deterioro de la condición maternal Cuando el peso fetal estimado es superior a los 4 500 g, hay alteraciones de la FCF y
las condiciones cervicales no son adecuadas para la inducción, es preferible la cesárea.
Al llegar a la semana 42, si la escala de Bishop es a 7,
el peso fetal es menor de 4 000 g, y la pelvis materna adecuada, se debe proceder a la inducción. Si la escala de
Bishop es a 6, existen tres opciones.
1. Utilizar las pruebas de bienestar fetal mientras se espera
el inicio espontáneo del trabajo o la maduración del
cuello uterino.
2. Emplear métodos para inducir el parto o provocar la
maduración cervical (King, 1993; Doany and McCarty,
1997) (ver cap. 14).
3. Realizar una cesárea.
337
OBSTETRICIA
Existen algunas condiciones críticas que deben ser consideradas durante el manejo intraparto del ECP, que son las
siguientes.
Prueba de bienestar fetal
El registro de la frecuencia cardíaca fetal se debe hacer de
rutina para el diagnóstico precoz de patrones alte-rados
que indiquen hipoxia, debido a la importancia que tiene en
el futuro desarrollo psicomotor, por lo que cualquier indicación de hipoxia es condición para que se practique una
cesárea de inmediato. La incidencia de esta operación
aumenta del 5,4% al 13,1% en las pacientes con ECP, cuando hay alteración de los patrones de la FCF y aparece
oligoamnios (Loveno et al, 1984).
La presencia de una FCF basal normal, con buena variabilidad latido a latido y aceleraciones, indica que el feto no
presenta sufrimiento fetal y puede tolerar el trabajo de
parto. Las desaceleraciones variables, que indican compresión del cordón, están relacionadas con oligoamnios en el
ECP (Small et al, 1987). En general, las desaceleraciones
variables con retorno rápido a la línea basal previa, relacionadas con una buena va-riabilidad y aceleraciones de la
FCF, no implican riesgo. Los cambios de posición materna, la
administración de oxígeno y/o infusión intravenosa de fluídos, pueden eliminar estos patrones.
Si se observan desaceleraciones variables y disminución
de la variabilidad latido a latido o se demuestra oligoamnios, se puede realizar amnioinfusión con 500 ml de solución
salina estéril. (Miyasaki and Taylor, 1983). Si ésta no corrige el patrón anormal de la FCF, se puede medir el pH del
cuero cabelludo fetal y si es normal, puede continuar el trabajo de parto, aún en presencia de desaceleraciones variables o disminución de la variabilidad. Si persiste el patrón
anormal de la FCF, la medición del pH se debe repetir cada
15 a 30 minutos. Si el cuello uterino no permite la toma de
muestras para analizar el pH hay que realizar cesárea.
En las pacientes con ECP, la única manifestación de
hipoxia fetal suele ser la disminución de la variabilidad latido a latido y puede ser el único signo que preceda a la
bradicardia fetal que puede ocasionar muerte fetal; por
tanto, se recomienda realizar cesárea en pacientes con disminución de la variabilidad, aunque no aparezcan desaceleraciones variables o tardías graves.
Aspiración de meconio
Una de las complicaciones neonatales más frecuentes asociadas con el ECP, es el síndrome de aspiración meconial.
Hasta hace poco, esta complicación tenía una mortalidad
superior al 60%. Actualmente, con el uso de la amnioinfusión
antes del parto, la aspiración nasofaríngea antes de la
primera respiración y la aspiración endotraqueal inmediata-
MODERNA
mente después del nacimiento, se ha logrado una disminución
significativa de la morbi-mortalidad. Para prevenir la
aspiración meconial se debe realizar una aspiración nasofaríngea completa con un globo de goma o el equipo de succión de DeLee, tan pronto como la cabeza fetal emerja de la
vulva o de la incisión abdominal y antes de que el feto realice
el primer esfuerzo respiratorio (Locus et al, 1990). Si existe
depresión neonatal, se debe realizar intubación y aspiración
endotraqueal inmediata, aunque se prefiere de rutina si el
líquido es meconial. A pesar de estas medidas preventivas,
algunos fetos sufren el síndrome de aspiración meconial antes
del nacimiento.
Si durante el trabajo de parto aparece líquido meconial
espeso se debe descartar un oligoamnios, para realizar una
amnioinfusión, que puede diluir el meconio, mejorar la puntuación de Apgar y disminuir el síndrome de aspiración
meconial. Además, es útil para reducir la incidencia y severidad de las desaceleraciones variables secundarias a
oligoamnios (Wenstrom and Parson, 1989).
Distocia de hombros
El tocólogo debe estar preparado para una distocia de hombros, en el parto de una paciente con ECP, por la posibilidad
de macrosomía fetal. Debido a que el tiempo es esencial en
tales casos, resulta imperativo que el obstetra tenga en
mente una secuencia adecuada de maniobras para la
extracción del feto , las cuales se discuten en el Capítulo 41.
CONCLUSIONES
La incidencia de ECP varía de 2,2% a 14% de acuerdo con
los criterios empleados para definir o precisar el embarazo
postérmino. Mientras más exacto sea el conocimiento de la
fecha de concepción, preferiblemente con un estudio ultrasonográfico precoz, menor será su frecuencia. Existe una
mayor incidencia en: primigestas muy jóvenes, añosas,
grandes multíparas y pacientes con bajo nivel socioeconómico. El antecedente de ECP aumenta el riesgo en más del
50% en los embarazos subsiguientes.
La morbi-mortalidad perinatal aumenta significativamente
y las principales razones son: macrosomía, con el consiguiente
trauma fetal, síndrome de postmadurez, oligoamnios, sufrimiento fetal intraparto y aspiración meconial. El tratamiento del
ECP se basa en la vigilancia adecuada del feto postérmino. El
PBF es el método más confiable para controlar el bienestar
fetal en el ECP.
Una vez que se completan las 42 semanas, si la escala de
Bishop supera los 7 puntos, el peso fetal estimado es a 4
500g, y la pelvis es adecuada, se debe proceder a la induc-
338
EMBARAZO
CRONOLÓGICAMENTE
ción del parto. Si el cuello no es favo-rable, se pueden continuar las pruebas de vigilancia fetal mientras madura el cuello
espontáneamente o con el uso de inductores de madurez cervical. Si existe disminución del VLA, peso fetal estimado igual
o mayor a 4 500 g, y pruebas de vigilancia anormales, se
debe practicar una cesárea. Si el líquido meconial es espeso,
se puede intentar la amnioinfusión y al momento del nacimiento hacer una aspiración nasofaríngea y endotraqueal adecuada para evitar el sindrome de aspiración meconial.
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