Descárgatelo aquí - Clínica Dental Padrós

Palabras clave:
ortodoncia clínica
Keywords:
clinical orthodontics
• Doctor en Odontologia
• Postgrado en ortodoncia por la Unive";dad de Barcelona
• Práctica exclusiva en Ortodonc:ia y Patologia de la ATM .
• Director de los cursos de formación continuada en
Ortodoncia de la SOciedad Catalana de
Odontostomatologia de la Academia de Ciendas Médicas
de Cataluña y Baleares
• MiemblO del board de la Asodación Iberoamericana
de ortodoncistas
RESUMEN
de tratamiento más es­
tables y mejor susten­
tados
en
datos
realistas.
Una importante es­
SUMMARY
cuela de pensamiento
The objective of this article is to give some thoughts about the important concepts in contemporary
en ortodoncia es­
orthodontics; how recent history has had an influence on the development of the specialty, and
tablece
que
los
which seem to be the future directions in relationship with our clinical treatments.
tratamientos deben
siempre
valorarse
desde el punto de vista
INTRODUCCiÓN:
de la relación incues­
sionales, las nuevas técnicas de Tomografía de
tionable entre forma y función, recordando
ELEMENTOS CLAVE DURANTE
haz de cono (Figura 1)(7) nos permiten una va­
siempre que las alteraciones morfológicas con­
EL FINAL DEL SIGLO XX
loración mucho más realista de las relaciones
Algunos de los" avances" desarrollados a fi­
llevaran siempre alteraciones funcionales, y
anatómicas de los dientes con las estructuras
viceversa.
nales del siglo XX y que han servido de base a
neurológicas, por ejemplo, y son de gran utili­
Más recientemente, autores como John Flutter
algunas mejoras propuestas recientemente, son
dad en casos de expansión para valorar la
(8) o Chris Farrell (9) establecieron que en esa
(5,6):
relación de las raíces con la tabla ósea; en casos
ecuación de forma-función había que añadir un
tercer factor, la postura global del cuerpo hu­
• El creciente interés por la cefalometría, que se llegó a convertir en un elemento clínico de mano. Sabemos que hay una conexión entre
primera magnitud; y aunque hoy en día algunos clínicos e investigadores dudan de su eficacia determinadas alteraciones oclusales y la pos­
al cien por cien, la realidad es que sigue siendo un elemento a tener en cuenta, aunque tura global del cuerpo humano; y esta relación
pueda ser sustituido en breve por otros métodos diagnósticos más exactos y fiables. es más evidente en maloclusiones como las
• Durante el siglo XX se fueron desarrollando nuevos materiales, como el cromo-niquel, el mordidas cruzadas, las clases 111 o las retru­
niquel-titanio, el titanio-molibdeno o los arcos de cobre-niquel-titanio. siones mandibulares.
• Durante el siglo XX cada vez se dio más importancia al tratamiento ortodóncico en adultos, El autor de este artículo considera que no sólo
combinándolo con cirugía ortognática o reconstrucciones protésicas. También se dio cada hay que tener en cuenta la interconexión entre
vez más importancia al desarrollo de ortodoncias estéticas (brackets cerámicos) e invisibles las alteraciones morfológicas, funcionales y pos­
(alineadores elásticos, etc) turales, sino también las anomalías en el cre­
Hoy podemos decir que los tratamientos pueden realizarse a cualquier edad . Las posibili­
cimiento maxilomandibular y craneofacial, de
dades son cada vez mayores, y las limitaciones cada vez menores. manera que a la hora de valorar las maloclu­
siones hay que tener en cuenta la ecuación que
relaciona estos cuatro factores (10), que como
NOVEDADES EN EL DIAGNOSTICO
de caninos incluidos; en la valoración de ter­
Las novedades que han surgido recientemente
ceros molares antes de su extracción; y en otros ya hemos visto son:
•. La forma
en el diagnóstico por la imagen nos permiten
casos. realizar valoraciones mucho más fidedignas de
El advenimiento de las cefalometrias tridimen­
• La función
los casos de ortodoncia. Como que las estruc­
sionales (Figura 2) nos ayudará también a com­
• La postura
turas donde vamos a intervenir son tridimenprender mejor el problema y establecer planes • El crecimiento craneofacial.
El objetivo del presente trabajo es ofrecer una reflexión sobre los conceptos importantes de la
ortodoncia contemporánea; cómo ha influido la historia reciente en el desarrollo de la especialidad,
y cuáles parecen ser las directrices de futuro de cara al trabajo clinico diario.
o
13
pueden ayudarnos a reorientar funcionalmente
el caso y a establecer con mucha seguridad el
pronóstico del resultado, que sin duda se verá
influenciado por el componente funcional.
Para valorar estos elementos, nuevos desarro­
También tiene cada vez mayor aplicación el es­
llos tecnológicos nos permiten lleva r a cabo
tudio de la postura (17) y del apoyo plantar en
análisis de factores que en el pasado ni siquiera
relación con las alteraciones ortodóncicas. En
se consideraban importantes. Así, técnicas
relación con esto, cada vez más profesionales
como la electromiografía, la articulografía
utilizan placas posturales para diagnosticar con
(Figura 3)( 11), la kinesiografía mandibular
mayor eficacia los problemas postura les ascen­
(Figura 4)(12), la axiografía computerizada (13),
dentes o descentes. y programas informáticos
la palatografía (14) o la evaluación de tejidos
como el Posture Pro (18) de Joe Ventura (Figura
blandos con equipos como el PDS (Pressure dis­
5) nos permiten en la actualidad hacer una val­
tribution sensor) de Umemori (15) u otros (16)
oración (screening) rápida del problema pos­
tural al paciente,
constituyendo una her­
ramienta ideal que de­
berían utilizar todos los
ortodoncistas para que
el diagnóstico sea el
mejor posible.
En los últimos años,
cada vez se da más im­
portancia a los proble­
mas de respiración en
relación con la ortodon­
cia, y en particular a los
Fig.5
ronquidos y apneas del
14
sueño (19). Determinadas maniobras ortodón­
cicas favorecen qu e los pacientes ronquen
menos y tengan menos apneas (expansión,
tratamientos funCiona les). Los aparatos de
avance mandibular o de elevación del paladar
blando se han revelado como una buena alter­
nativa para tratar la sintomatología de esta pa­
tología . Los ortodoncistas son probablemente
los profesionales mejor entrenados para mane­
jar y ajustar este tipo de aparatos.
y finalmente los ortodoncistas deberían valorar
siempre los problemas relacionados con las
parafunciones (20). En este sentido, cada vez
se da más importancia a problemas como el
Fig.6
Eduardo Padrós Serrat
bruxismo. En la actualidad hay sistemas, como
el Grindcare ® (Figura 6) que nos permite eval­
uar el grado de apretamiento del paciente du­
rante el sueño, pudiendo establecer un
tratamiento que consiste en corrientes eléctri­
cas de baja intensidad para romper el ciclo de
apretamiento, cuando el aparato detecta episo­
dios de este tipo de parafuncion.
para llevarlo hasta el fondo de la ranura del
Bracket, es mejor que con otros alambres super­
elásticos debido a que las fuerza de carga ejer­
cidas por la aleación de cobre son menores; al
mismo tiempo, los niveles de descarga de las
fuerzas son comparables con los de los alam­
bres superelásticos tradicionales de niquel-ti­
tanio.
NOVEDADES EN LOS
MATERIALES A UTILIZAR (21)
Durante muchos años, los metales utilizados en
ortodoncia fija y removible eran el acero inox­
idable, los trenzados de diferentes tipos y los
alambres de cromo cobalto (elgiloy, más rígi­
dos). Una opción útil y que supuso un avance
importante fue la creación de los alambres aus­
tralianos, que eran alambres de acero templa­
dos y manipulados para aumentar su
resiliencia.
El NiTi cobre de 35°C, genera niveles de fuerza
constantes de rango medio, cuando el alambre
alcanza la temperatura de la boca . El ligar el
alambre con anticipación es mucho más sen ­
cillo aún con alambres de tamaño completo de­
bido a las fuerzas de carga bajas. Las fuerzas
de descarga son más altas y se mantienen con­
stantes por más tiempo que en otros alambres
con memoria de forma, cuando el alambre al­
canza la temperatura del cuerpo.
Cuando lo que deseamos es poder colocar un
ALAMBRES DE ACERO (Hierro y Carbono)
+ 18% Cromo: Aumenta la resistencia a la corrosión superficial.
Proporciona dureza e inalterabilidad .
+ 8% Niqu~l: Aumenta la resistenca a la corrosión interna.
Proporciona brillo y maleabilidad.
Propiedades:
FLEXIBILIDAD
RIGIDEZ
• Capacidad para recuperar
• Resistencia a ser deformado
su forma original
• A mayor calibre, mayor rigidez.
• A menor calibre, mayor
• Confección de ganchos de retención
flexibilidad
Fig.7
Hoy la gran revolución en ortodoncia está en
las nuevas aleaciones superelásticas, que em­
pezaron hace ya unos cuantos años con difer­
entes proporciones de Niquel y Titanio (Figura
8). En la actualidad, los alambres superelásticos
han evolucionado ampliamente, y se aplican in­
cluso con tratamientos de superficie para dis­
minuir la fricción . Esto se relaciona en gran
medida con el advenimiento de los brackets de
autoligado, cuya principal virtud parece ser la
disminución del contacto directo entre el alam­
bre y el slot del bracket, aumentando de esta
forma la expresión biológica del hueso de las
arcadas dentarias y disminuyendo sensible­
mente el tiempo total de tratamiento.
alambre de tamaño completo en la ranura del
bracket, y una descarga de fuerzas sostenida a
temperatura corporal, el alambre de NiTi Cobre
35°C es la elección ideal.
El NiTi Cobre de 40°C, ejerce fuerzas intermi­
tentes, siendo activado sólamente cuando la
temperatura de la boca excede los 40°C. Re­
sulta sumamente útil como alambre inicial y
puede ser utilizado para colocarlo en dientes
severamente desalineados (tales como caninos
altos) sin crear daño, dolorosos niveles de
fyerza o efectos colaterales negativos. Es tam­
bién al alambre a elegir para pacientes progra­
mados con intervalos largos entre citas, cuando
el control de posibles movimientos desfavor­
ables de los dientes es una preocupación.
El NiTi Cobre de Ormco representa la gen­
eración a venir tanto de alambres superelásti­
cos como de alambres con memoria de forma.
Esta nueva y revolucionaria aleación, fabricada
con tres temperaturas de transformación para
tres diferentes niveles de fuerza, permite al doc­
tor clínico proveer las fuerzas óptimas para el
movimiento dental con una mayor consistencia
como nunca antes. El componente de cobre de
esta aleación le hace posible a Ormco el poder
incorporar las características precisas de trans­
formación por temperatura durante el proceso
de fabricación. Esta precisión incorporada en el
alambre, fue ideada para poner en control al
doctor clinico, especialmente durante las etapas
tempranas del tratamiento, como no sucede
con ningún otro sistema de emisión de fuerzas
disponible en el mercado.
El hecho de que el NiTi Cobre exhiba una menor
carga de fuerza en más de un 70% comparán­
dolo con el mismo grado de deformación de un
alambre tradicional de Niquel-Titanio, hace
posible que pueda ser colocado en dientes sev­
eramente mal posicionados con menores mo­
lestias para el paciente y menor potencial de
resorción radicular. La disminución en la histére­
sis de la aleación NiTi Cobre, también permite
la presencia de fuerzas mayores y más consis­
tentes que se encuentran activas dentro de un
rango óptimo para el movimiento dental. Al ser
la fuerza de descarga similar a la de las alea­
ciones convencionales de niquel-titanio, cuando
éstas se encuentran en altos niveles de defor­
mación, la menor histéresis hace posible evitar
fuerzas de carga inesperadas y aún así iniciar
el movimiento dental dentro de un rango de
fuerza óptimo.
El NiTi Cobre representa un avance significativo
en la búsqueda del alambre ideal, porque es
También ha visto la luz la aleación de Cobre­
Niquel-Titanio para alambres superelásticos.
Sus características hacen que estos alambres
sean ideales para la alineación dentaria e in­
cluso para el establecimiento inicial del torque.
Tipos:
El Ni Ti Cobre de 27°C genera fue rzas en el
rango más alto de los límites de las fuerzas fi­
siológicas y produce una descarga de fuerzas
constante, lo que resulta en un rápido
movimiento dental. La fuerza que se requiere
15
fácil de ligar y su somportamiento es predecible.
tratamiento menores y resultados más efi­
cient~s. El tratamiento puede ser más caro.
sarrollan elásticos de fijación y ligaduras estéti­
cas, y en algunos casos pueden utilizarse arcos
metálicos recubiertos de blanco, para disimular
aún más la presencia de la aparatología. El
problema principal que tienen estos brackets es
que tienen un componente de fricción más alto
que los brackets metálicos, y son más frágiles.
La aleación de TMA (Titanio-Molibdeno) (Figura
• Brackets dorados: Se utilizan con relativa fre­
9) permite realizar dobleces con mayor facilidad
cuencia en pacientes alérgicos al niquel (que es
que en los alambres de acero, según algunos
un componente importante de los alambres de
autores, y por ello los alambres confeccionados
acero y de Ni-Ti), pero también pueden uti­
con este material se utilizan con cierta frecuen­
lizarse porque algunas personas pefieren el as­
cia, por ejemplo en la técnica de autoligado pa­
pecto del oro (Figura 11) (24) por encima de los
sivo de Damon, en fases avanzadas del
brackets con color plateado.
tratamiento.
ORTODONCIA PLASTlCA • Brackets linguales (como el SureSmile QT, o
Ejemplos de esta nueva vari 'c 'e ortodoncia los brackets Incognito-25-), son brackets indi­
estética serian Invisalign ® ( ig ra 13 A Y B) NOVEDADES EN LOS
vidualizados que se adhieren a la parte lingual
(28,29) , InviFlex ® (F igura 1 ), Originator, Or­
TRATAMIENTOS CON BRACKETS
de los dientes, haciéndolos invisibles.
BRACKETS ESTETICOS
thocaps, AII-In, Clear Aligner, I - ine y otros. • Los brackets de titanio (26) se parecen a los
Desde los inicios de la historia de la ortodoncia,
Con estas técnicas, podemos utilizar alin­
de acero inoxidable, pero son más ligeros e
se han distinguido básicamente los siguientes
eadores trasnparentes para mo 'er los dientes igual de fuertes. Los pacientes con alergia al
tipos de tratamientos.
de forma gradual hacia su posición final. niquel presente en el acero a menudo escogen
• Los brackets tradicionales son metálicos, a
los brackets de titanio, pero son más caros.
veces en combinación con titanio, y siguen
siendo los más utilizados. Entre ellos se incluen
brackets convencionales, que requieren li­
gaduras para mantener el alambre en su lugar,
y los de autoligado (22), que reducen el tiempo
de cambio de los arcos y que pueden reducir la
Aunque algunas técnicas de ortodoncia plástica
fricción entre el alambre y el slot del bracket,
se utilizan en casos no demasiado complicados,
con el correspondiente beneficio terapéutico
la verdad es que es sorprendente la cantidad
que de ello se deriva.
de casos y la complejidad de los uatamientos
• Los brackets estéticos (23) se han desarrol­
que pueden llegar a solucionar, sobre todo si se
combinan con otras técnicas (botones cemen­
lado como una alternativa cosmética a los
brackets metálicos tradicionales, ya que inten­
tados, microimplantes o microtornillos) (Figura
15-31) para aumentar el anclaje, etc.
tan disimularse con el color de los dientes. Nor­
malmente se fabrican de cerámica o de resina,
siendo los más estéticos en la actualidad los de
zafiro transparente (Figura 10). Para utilizar en
combinación con ellos, muchas técnicas a de­
SISTEMAS ORTODONCICOS
INDIVIDUALIZADOS:
SPRING ALlGNERS (32)
(Como el SureSmile (Figura 12) (27) . Los casos menos complicados pueden benefi­
Son sistemas que combinan alta tecnología, ciarse de la utilización de los spring aligners
imágenes en 3D, software de plan de (Figura 16) que son aparatos bastante más
tratamiento y un robot para individualizar las económicos que los brackets o los alineadores
dobleces del alambre. Los sistemas individual­
transparentes. Un ejemplo de esta técnica es la
izados como este ofrecen tiempos de 16
Eduardo Padrós Serrat
Fig.16
NightShiftOrtho, que es capaz de alinear de
forma adecuada los seis dientes anteriores su­
DAMON'SYSTEM •
periores e inferiores.
CONCLUSiÓN
es reducir la duración del tratamiento ortodón­
Los últimos años han constituido para la
cico y los gastos relacionados, además de la
ortodoncia un estímulo impresionante, tanto en
posible incomodidad que siente el paciente.
la consecución de eficiencia en los tratamientos,
como en relación con la belleza y la comodidad
BRACKETS DE AUTOLlGADO
para los pacientes. El ortodoncista dispone cada
Como hemos apuntado antes, en la actualidad
vez de más recuersos para conseguir los
cada vez tienen más importancia los brackets
mejores resultados, y aunque eso requiere que
de autoligado, tanto de tipo activo (como por
tenga más conocimientos que antes de bio­
ejemplo los In-Ovation)(34) como los de tipo
mecánica, informática, patología del sueño,
pasivo (como los de la técnica Damon -(Figura
metalurgia u otras disciplinas, el reto ante el
18-)(35). Entre las ventajas que ofrecen estos
que se encuentra es un estímulo indudable que
sistemas están la velocidad con que se colocan
hará en el futuro que esta especialidad sea
los arcos en brackets que no requieren de li­
cada vez más eficaz, estética y duradera.
gaduras elásticas o metálicas para fijarlos; en
su capacidad de reconducir las fuerzas muscu­
lares y de expresión de la forma de arcada de
cada paciente; el aumento del tiempo entre
SMART BRACKETS
citas, que suele estar entre 2 meses y dos meses
(Figura 17 A Y8)(33). Se trata de uno de los úl­
y medio; y la sensible reducción del tiempo
timos conceptos ortodóncicos que están siendo
investigados. El "smart bracket" contiene un
entre tratamientos. Si se aplica el protocolo
adecuado y recomendado para cada técnica, los
microchip que mide las fuerzas que actúan
sobre el bracket y, en consecuencia, sobre la su­
resultados son sorprendentes, a falta de más
datos sobre su estabilidad real a largo plazo.
perficie dentaria. El objetivo de estos brackets
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