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Trabajo Fin de Máster
Factores psicológicos y relación con el control
glucémico, la salud percibida y el miedo a las
hipoglucemias en una muestra de pacientes
con diabetes mellitus tipo 1 insulinodependiente: un estudio exploratorio
Roberto Mediavilla Torres
Universidad Nacional de Educación a Distancia
Directora: Dra. Marta Isabel Díaz García
Máster en Psicología General Sanitaria
Curso 2015-16
Factores psicológicos en diabetes tipo 1
Roberto Mediavilla
ÍNDICE
RESUMEN...................................................................................................................... pág. 1
INTRODUCCIÓN ........................................................................................................... pág. 2
1. Aspectos biomédicos de la diabetes mellitus tipo 1 insulino-dependiente
1.1. Definición y tipos de diabetes
1.2. Fisiopatología
1.3. Diagnóstico
1.4. Epidemiología
1.5. Curso y pronóstico
1.6. Tratamiento médico
2. Aportaciones desde la psicología de la salud al campo de la DM1-ID
2.1. Factores psicológicos.
2.1.1. Problemas emocionales
2.1.2. Problemas y trastornos del comportamiento alimentario
2.1.3.
Otras
variables
psicológicas:
el
modelo
de
Greening
y
colaboradores
2.2. Tratamientos psicológicos
3. Objetivos y justificación del estudio
MÉTODO ..................................................................................................................... pág. 18
1. Participantes
2. Instrumentos
2.1. Pruebas psicológicas
2.2. Pruebas médicas
3. Procedimiento
4. Diseño de investigación
5. Análisis de datos
ii
Factores psicológicos en diabetes tipo 1
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RESULTADOS ............................................................................................................ pág. 24
1. Variables específicas de la diabetes: HbA1c, salud percibida y fobia a las
hipoglucemias
1.1. Hemoglobina glucosilada (HbA1c)
1.2. Salud percibida
1.3. Fobia a las hipoglucemias
2. Estadios de cambio
3. Psicopatología general
4. Otras variables
4.1. Relación entre catastrofismo, perfeccionismo, alexitimia, personalidad tipo
D y locus de control
4.2. Alexitimia
4.3. Locus de control
4.4. Catastrofismo
4.5. Perfeccionismo
4.6. Personalidad tipo D
DISCUSIÓN ................................................................................................................. pág. 35
1. Factores relacionados con el control glucémico.
2. Fobia a la hipoglucemia
3. Salud general percibida y psicopatología
4. Otras variables: locus de control, alexitimia, personalidad tipo D, catastrofismo y
perfeccionismo
5. Estadios de cambio
6. Limitaciones de la investigación
7. Conclusiones y perspectivas futuras
REFERENCIAS ........................................................................................................... pág. 45
APÉNDICES
I. Modelo de batería de evaluación
II. Modelos de consentimiento informado
iii
Factores psicológicos en diabetes tipo 1
Roberto Mediavilla
RESUMEN
Esta investigación explora la relación del control glucémico, la fobia a las
hipoglucemias y la salud percibida, con diversos factores psicológicos en una muestra de
doce personas con diabetes mellitus tipo 1 insulino-dependiente. Algunas de estas variables
han sido revisadas frecuentemente en trabajos previos, como los problemas emocionales o
las atribuciones sobre la salud. Otras, sin embargo, aunque habituales en otros campos de
la Psicología de la Salud, apenas han sido estudidas en pacientes con diabetes tipo 1; son
la alexitimia, la personalidad tipo D, el perfeccionismo o el catastrofismo. Nuestros
resultados muestran que un peor control glucémico (valores de hemoglobina glucosilada
fuera del rango terapéutico) se relaciona con un cambio reciente en el funcionamiento
saludable de la persona, con un mayor sufrimiento y con un peor desempeño social.
Variables como el catastrofismo o el perfeccionismo no se asocian a un peor control
glucémico, pero sí se relacionan con diversos indicadores de la fobia a las hipoglucemias y
la psicopatología general. Se discuten los resultados en relación con la literatura previa
incidiendo en las implicaciones para el desarrollo de estrategias integrales de intervención.
Palabras clave: diabetes mellitus tipo 1 insulino-dependiente; control glucémico;
miedo a la hipoglucemia; salud percibida; alexitimia; personalidad tipo D; perfeccionismo;
catastrofismo; psicopatología; estadios de cambio.
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Factores psicológicos en diabetes tipo 1
Roberto Mediavilla
INTRODUCCIÓN
1. Aspectos biomédicos de la diabetes mellitus tipo 1 insulino-dependiente (DM1-ID)1
1.1. Definición y tipos de diabetes
La Asociación Americana de Diabetes define la diabetes mellitus como un grupo de
enfermedades metabólicas caracterizadas por una hiperglucemia derivada de déficits en la
secreción de insulina, su acción en el organismo, o ambos procesos. La hiperglucemia
crónica se asocia con diferentes daños a largo plazo que afectan, principalmente, a los ojos,
los riñones, el sistema nervioso, el corazón y los vasos sanguíneos. La mayoría de casos de
diabetes mellitus pueden clasificarse como tipo 1, donde existe una deficiencia total en la
secreción de insulina, y tipo 2, causada por una resistencia a la acción de la insulina y una
inadecuada secreción compensatoria de la insulina (American Diabetes Association, 2010).
Este trabajo se centrará en el primero de los tipos.
1.2. Fisiopatología
La diabetes mellitus tipo 1 insulino-dependiente (DM1-ID) se caracteriza por una
destrucción de origen autoinmune de las células pancreáticas beta generadoras de insulina.
Esta hormona juega un papel fundamental en el metabolismo de la glucosa, porque se
encarga de los procesos anabólicos que aseguran el aporte energético a las células del
organismo. En un metabolismo normal, la insulina comienza a liberarse cuando el nivel de
glucosa en sangre es elevado (ej., después de una comida). Sin embargo, los pacientes
DM1-ID no liberan insulina (o lo hacen de manera insuficiente), manteniéndose los niveles
de glucosa en sangre en rangos muy altos (hiperglucemia). Además de la hiperglucemia, los
desajustes bioquímicos originados por la destrucción de las células beta producen tres
manifestaciones clínicas muy habituales desde los primeros momentos de la enfermedad:
polidipsia (sensación excesiva de sed), poliuiria (eliminación excesiva orina) y polifagia
(sensación excesiva de hambre).
Entre un 70% y un 90% de los casos de DM1-ID son enfermedades de origen
autoinmune (DM1-ID tipo A). En el origen de esta descompensación del sistema
inmunológico, los estudios genéticos han identificado hasta cuarenta lugares (loci)
responsables de su aparición que podrían encontrarse en la base de estos tipos de
diabetes. Además de las causas genéticas, la investigación lleva décadas explorando el
efecto de numerosos factores ambientales que podrían interactuar con esa respuesta
autoinmune. Uno de los más destacados es la vitamina D, que podría ejercer un papel clave
en los primeros momentos de la enfermedad, como demuestra el hecho de que un aporte
1
Se seguirá la revisión de Atkinson, Eisenbarth y Michels (2014), a la que se remite al lector que desee
consultar las fuentes originales
2
Al final del trabajo se incluye una hoja con los nombres de las pruebas y las escalas para facilitar la lectura de
2
Factores psicológicos en diabetes tipo 1
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extra en edad infantil reduciría el riesgo de desarrollar DM1-ID (Hyppönen, Läärä,
Reunanen, Järvelin y Virtanen, 2001). Existen, sin embargo, entre un 10% y un 30% de
pacientes con diabetes tipo 1 que no presentan ninguna evidencia de mecanismos
autoinmunes inadecuados, y se recogen bajo el paraguas de la DM1-ID idiopática o tipo B.
1.3. Diagnóstico
En el año 2009, la Asociación Americana de Diabetes (2010) propone la utilización
de la hemoglobina glucosilada (HbA1c) en el diagnóstico de la diabetes. Esta medida aprecia
el porcentaje de glucosa en sangre con respecto al plasma total y reflejaría los niveles que
ha tenido la persona durante los tres meses anteriores a la analítica; si son superiores al
6,5% del plasma sanguíneo total, la prueba diagnóstica es positiva, y es probable que la
persona presente diabetes. Pese a suponer un gran avance frente a las técnicas
diagnósticas previas, muchos expertos siguen considerando estos criterios insuficientes, y
señalan que existen numerosos casos de diabetes tipo 2 que, siendo realmente diabetes
tipo 1, no se detectan de forma adecuada. Existen nuevos métodos basados en la
presencia de anticuerpos cuyo uso está aún poco extendido por motivos prácticos y
económicos.
1.4. Epidemiología
La DM1-ID es una de las enfermedades crónicas más comunes en la infancia,
situándose los dos momentos de mayor riesgo de aparición en los 5-7 años y en la
pubertad. Atendiendo a los datos del estudio de Patterson et al. (2009) la incidencia en
Europa varía notablemente en función de las regiones estudiadas, con 11 habitantes por
cada 100.000 en Eslovenia y casi 30 por cada 100.000 en Irlanda del Norte. En el caso de
España, la única región incluida en el estudio fue Cataluña, dónde la tasa se situaba en
torno a 13 habitantes por cada 100.000.
Una de las aportaciones cruciales del grupo de Patterson es el cálculo del
incremento anual en la incidencia de la DM1-ID, que se sitúa en el 4% para toda Europa
(para Cataluña es el 0,6%). Cuando se estudian los distintos grupos de edad, los menores
de 4 años son la población más perjudicada con un incremento anual estimado del 5.4%.
Esto supondría que, en el año 2020, Europa contaría con el doble de niños diabéticos
menores de 5 años que a principios de los 2000 (año de la recogida de datos del estudio).
Estos resultados van en la línea de las proyecciones a nivel mundial, que pronostican que
en el año 2035, 592 millones de personas presentarán cualquier tipo diabetes (frente a los
382 millones en el año 2013) (Guariguata, Whiting, Hambleton, Beagley, Linnenkamp y
Shaw, 2014).
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Factores psicológicos en diabetes tipo 1
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En nuestro país, los estudios de incidencia son escasos, habiéndose encontrado
tasas anuales que oscilan de 9.5 (para Navarra) a 26 (para Ciudad Real) nuevos casos por
cada 100.000 habitantes (véase Ruiz-Ramos, Escolar-Pujolar, Mayoral-Sánchez, CorralSan Laureano y Fernández-Fernández, 2006). Los estudios de prevalencia son
prácticamente inexistentes, y los valores suelen situarse entre el 0.1% y el 0.2% de la
población (véase la revisión de Ruiz-Ramos et al., 2006). Estos índices aumentan cuando
se incluyen diabetes tipo 1 y tipo 2, concretamente hasta un 13.8% para el conjunto de
España (Soriguer et al., 2012) y hasta el 8.1% en la Comunidad de Madrid (Gil et al., 2010).
Ambos estudios revelan un mayor porcentaje de hombres que de mujeres que padecen
diabetes.
1.5. Curso y pronóstico
La DM1-ID es una enfermedad crónica que se diagnostica generalmente en
población infanto-juvenil. El inicio de los síntomas se asocia a una pérdida crítica no muy
bien establecida de células beta pancreáticas, cuyo número se iría reduciendo hasta
desaparecer por completo (de manera hipotética, pues algunos pacientes con años de
evolución siguen preservando cierta cantidad de células beta). Esta pérdida progresiva
conlleva un aumento de los índices glucémicos, situando a la persona en niveles de
hiperglucemia que sitúan el riesgo de presentar complicaciones vasculares por encima de la
población normal (Ortega, Amor, Rojo-Martínez, Castell, Giménez y Conget, 2015).
Estas complicaciones vasculares asociadas a la diabetes han sido revisadas por
Daneman (2006), que las divide en micro y macrovasculares. Las microvasculares tienen
que ver con complicaciones renales, retinopatías y algunos problemas del sistema nervioso
(neuropatías), mientras que las macrovasculares hacen referencia, fundamentalmente, a las
enfermedades cardiovasculares, cuyo riesgo es 10 veces mayor en pacientes diabéticos.
Estas complicaciones sitúan a la diabetes como la tercera causa de mortalidad en mujeres
en España (la séptima para los varones) (Ruiz-Ramos et al., 2006). Por ello, un peor
pronóstico
de
la
DM1-ID
suele
estar
asociado
al
desarrollo
de
enfermedades
cardiovasculares.
1.6. Tratamiento médico
Por el momento, la DM1-ID es un enfermedad sin cura, cuyo tratamiento consiste en
compensar la función pancreática dañada mediante la administración externa de insulina.
Concretamente, en los países desarrollados se suele utilizar la terapia intensiva con
insulina, en que los pacientes deben inyectarse, por lo general, dos variantes: de acción
lenta (generalmente una vez al día, por la mañana o por la noche) y de acción rápida (antes
de las comidas). Lo incómodo de este procedimiento terapéutico ha llevado al desarrollo de
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las llamadas bombas de insulina, unos aparatos que liberan esta hormona por vía
subcutánea y que hacen que la persona no tenga que inyectarse la insulina de acción
rápida varias veces al día. Independientemente del modo de administración, es necesario
que los pacientes conozcan su nivel de glucosa para determinar la cantidad de insulina que
deben administrarse. Esto suele hacerse mediante un pinchazo en la yema del dedo, que
libera una gota de sangre que se sitúa en el dispositivo electrónico que nos informará del
nivel de glucosa. Como ocurría con las inyecciones de insulina, el proceso es algo
aparatoso, y en los últimos años se han desarrollado sistemas de monitorización continua
de la glucosa. Estos procedimientos suelen incluir un parche que, en contacto con la piel,
detecta los niveles de glucosa, además de un dispositivo (sensor) que traduce la
información a un valor numérico (nivel de glucosa). Ambos avances técnicos se combinan
en la llamada terapia con bomba de insulina aumentada con sensor, que mejora la HbA1c y
reduce las hipoglucemias en comparación con la terapia intensiva. Por separado, tanto la
bomba de insulina como los sistemas de monitorización continua también parecen mejorar
la HbA1c.
El objetivo fundamental del tratamiento médico, independientemente de si su formato
es en inyecciones o con bombas de insulina, es el mantenimiento de los niveles de glucosa
en rangos normales (euglucemia o normoglucemia), evitando así las complicaciones
vasculares asociadas a la hiperlgucemia. El papel terapéutico de la insulina es clave, pues
permite compensar las funciones de las células beta pancreáticas destruidas. Sin embargo,
existen otros dos factores que deben tenerse en cuenta en el proceder terapéutico con los
pacientes DM1-ID: la dieta y el ejercicio físico. Estos tres factores (insulina, dieta y ejercicio)
implican una serie de adaptaciones en los hábitos de vida de la persona que,
necesariamente, requieren un cierto grado de esfuerzo. Precisamente este alto grado de
demanda que implica el tratamiento de la diabetes está en la base de uno de los problemas
fundamentales que presentan estos pacientes: el cumplimiento de las prescripciones
médicas (ej., Morris et al., 1997).
2. Aportaciones desde la Psicología de la Salud al campo de la DM1-ID
2.1. Factores psicológicos
2.1.1. Problemas emocionales
En este apartado nos referiremos a problemas relacionados con la ansiedad y la
depresión. Como suele ser habitual, el enfoque varía en función de los estudios: mientras
que algunos sólo se refieren a trastornos psiquiátricos propiamente dichos (ej., trastorno
depresivo mayor, trastorno de ansiedad generalizada), otros trabajan con pruebas
psicométricas que no permiten realizar diagnósticos y simplemente identifican la presencia
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Factores psicológicos en diabetes tipo 1
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de conjuntos de síntomas del espectro de la ansiedad o la depresión. Como la mayoría
pertenecen a este segundo grupo, en adelante hablaremos de ansiedad y depresión como
síntomas, salvo que se hable de trastornos específicamente.
Depresión
Según la revisión de Barnard, Skinner y Peveler (2006), aproximadamente un 12%
de los pacientes adultos con diabetes mellitus tipo 1 insulino-dependiente DM1-ID presentan
depresión, frente a un 3.2% en el grupo control (personas sin DM1-ID). Además, el riesgo
de los pacientes DM1-ID de padecer depresión duplica (Morgan, Patterson y Cardwell,
2014) o triplica (Anderson, Freedland, Clouse y Lustman, 2001) al de los grupos de
controles sanos. En población adolescente, sin embargo, la relación entre depresión y
diabetes no es tan clara (véase la revisión de Johnson, Eiser, Young, Brierley y Heller,
2013). En lo que sí coinciden todos los estudios es en señalar la necesidad de estudiar este
fenómeno de una forma sistemáticaA nivel clínico, quizá el aspecto principal que justifica el estudio de la depresión es la
relación que ésta guarda con el control glucémico. De hecho, Hood, Rausch y Dolan (2011)
encuentran que la depresión es casi tan importante como la adherencia a las medidas de
glucosa a la hora de mantener el control glucémico en adolescentes. Explorando la
literatura, la asociación entre la depresión y el control glucémico no parece entender de
edades, estando presente tanto en población infanto-juvenil (ej., Johnson et al., 2014;
Plener et al., 2015) como adulta (Bot, Pouwer, De Jonge, Tack, Geelhoed-Duijvestijn y
Snoek, 2013; Lustman, Anderson, Freedland, de Groot, Carney y Clouse, 2000; Shaban,
Fosbury, Kerr y Caban, 2006).
Urge entonces preguntarse por la naturaleza de esta relación, explorando los
factores que intervienen en ella. Por ejemplo, Hood et al., (2011) encuentran que los
adolescentes con buenos niveles de adherencia terapéutica no aumentaban sus niveles de
HbA1c aunque los niveles de depresión aumentaran; sin embargo, cuando los índices de
adherencia disminuían, aquellos pacientes con mayor propensión a la depresión
aumentaban rápidamente sus niveles de HbA1c. Los autores concluyen que la adherencia
terapéutica actuaría como protector o “aislante” de los efectos de la depresión sobre la
euglucemia. También en una muestra de adolescentes, Helgeson, Palladino, Reynolds,
Becker, Escobar y Simineiro (2014) encuentran que el control paterno predecía un
descenso de los síntomas depresivos y un aumento de las conductas de autocuidado en el
grupo diabético, mientras que en el grupo control se asociaba con un aumento de síntomas
depresivos. Esto podría deberse a la relación entre control paterno y la implicación de los
padres en el tratamiento, que se ha mostrado beneficiosa para potenciar el autocuidado de
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Factores psicológicos en diabetes tipo 1
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la diabetes (ej., King, Berg, Butner, Butler y Wiebe, 2014). Pero quizá el factor más
estudiado en relación a la depresión y el control glucémico es el estrés relacionado con la
enfermedad. En esta línea, los resultados indican que 1) el estrés podría actuar moderando
el efecto de la depresión sobre el control glucémico (Van Bastelaar et al., 2010), 2) el estrés
sería un factor que actuaría junto con la depresión en el control glucémico, pero de forma
aditiva y no interactiva (Lloyd, Pambianco y Orchard, 2010) y 3) la depresión podría reducir
el efecto del estrés sobre el control glucémico, a través de una reducción de la reactividad al
medio en las personas deprimidas (Baucom et al., 2015).
El principal escollo con que se topan los estudios que exploran la relación entre la
depresión y la DM1-ID es su propio diseño, generalmente transversal y correlacional. Talbot
y Nouwen (2000) ya alertaron sobre este déficit en las investigaciones en esta área, y se
plantearon si la depresión era más una causa o una consecuencia de la diabetes.
Encontraron que lo habitual era que el primer episodio depresivo apareciera después del
diagnóstico de la enfermedad, lo que podría hacer pensar en los problemas depresivos
como posteriores a la enfermedad. Sin embargo, hay que tener en cuenta que, de forma
natural, la edad de inicio de la DM1-ID suele ser bastante temprana, frente a la edad de
inicio de la depresión (ej., Kessler, Berglund, Demler, Jin, Merikangas y Walters, 2005), y
que una relación de contigüidad temporal no implica necesariamente contingencia o
causalidad. Autores como Hacworth et al., (2013) también han señalado la posibilidad de
que la depresión sea más una consecuencia de la diabetes y, más específicamente, las
exigencias que su correcto tratamiento impone al paciente (puesta en marcha de conductas
de autocuidado que pueden experimentarse como muy demandantes). Si la literatura
científica quiere seguir profundizando en este campo, debe orientarse al desarrollo de
estudios longitudinales de carácter prospectivo que comparen grupos de personas con
diabetes y sanas. Un ejemplo reciente lo encontramos en Burns, Deschênes y Smith (2016),
que identifican al estilo de afrontamiento centrado en la emoción como uno de los
responsables de la aparición de síntomas internalizantes (depresión ansiedad y estrés) en
diabetes mellitus tipo 2, y proponen que la práctica clínica se oriente a potenciar estrategias
alternativas de afrontamiento.
Ansiedad
Cuatro de cada diez pacientes adultos con DM1-ID presenta síntomas elevados de
ansiedad y en torno al 16% cumple criterios diagnósticos para trastorno de ansiedad
generalizada, trastorno de estrés postraumático, trastorno obsesivo-compulsivo o trastorno
de pánico con o sin agorafobia (tres veces más que las personas sin DM1-ID) (Grigsby,
Anderson, Freedland, Clouse y Lustman, 2002). Este dato es algo superior al encontrado en
población europea y anglosajona, donde la probabilidad de presentar cualquier trastorno de
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ansiedad se sitúa entre el 7% y el 15% (Baxter, Scott, Vos y Whiteford, 2012). Estos datos
son similares a los planteados por el grupo de Grigsby, y coinciden con los aportados por
Petrak et al., (2003), que no encuentran diferencias entre DM1-ID y grupo control en la
prevalencia de trastornos de ansiedad. Los datos son más escasos cuando hablamos de
población adolescente: un cuarto de la población diabética de 16 a 21 años presentaría
niveles clínicamente relevantes de ansiedad (Johnson et al., 2013) y más de la mitad de los
adolescentes expresan síntomas de ansiedad durante las sesiones clínicas (Ridge,
Treasure, Forbes, Thomas e Ismail, 2012). Ninguno de estos dos trabajos se ha llevado a
cabo en población española. Este hecho es relevante si tenemos en cuenta las diferencias
interculturales en los problemas de ansiedad, tanto en población general (ej., Baxter et al.,
2012) como en población con DM1-ID, con diferencias notorias incluso entre dos países
anglosajones como Estados Unidos y Reino Unido (Lloyd, Zgibor, Wilson, Barnett, Dyer y
Orchard, 2003).
La importancia de estudiar la ansiedad en el contexto de la diabetes tiene que ver,
como ocurría en la depresión, con la relación que ésta guarda con el control glucémico y,
más específicamente, con estados de hiperglucemia. Así lo recoge el meta-análisis de
Anderson et al. (2002), que señala que los síntomas de ansiedad no muestran asociaciones
importantes con el control glucémico, mientras que los trastornos de ansiedad propiamente
dichos sí lo hacen. Quizá esto ocurra porque las asociaciones entre síntomas de ansiedad y
niveles de HbA1c, aunque significativas, suelen ser moderadas (véase, por ejemplo, Shaban
et al., 2006). Al explorar las variables que pueden explicar estas asociaciones, se
seleccionaron dos trabajos de carácter prospectivo. El primero establece una relación entre
el rasgo de ansiedad y el control glucémico a través de las estrategias de afrontamiento,
sugiriendo que un afrontamiento centrado en la tarea podría ser muy poco eficaz a la hora
de mejorar el control glucémico en pacientes con altos niveles de ansiedad (Sultan, Epel,
Sachon, Vaillant y Hartemann-Heurtier, 2008). Concretamente, los autores encuentran que
el afrontamiento centrado en la emoción puede ser más útil que el afrontamiento centrado
en la tarea en individuos con mayores niveles de ansiedad, porque el estado de
hiperactivación de éstos no permitiría poner en marcha los recursos necesarios para este
tipo de afrontamiento, a priori más eficaz. El segundo estudio relaciona la ansiedad rasgo y
los niveles de HbA1c en familias conflictivas de pacientes adolescentes. La interpretación de
este segundo grupo también apela, en cierto sentido, al nivel de activación: los pacientes
más ansiosos podrían interpretar síntomas somáticos típicos de la ansiedad como la
sudoración o la taquicardia como indicadores de modificaciones en sus niveles glucémicos.
Al hacerse la prueba del azúcar, obtendrían niveles normales, interpretando entonces las
señales como falsas y alarmas y abandonando progresivamente las conductas de
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Factores psicológicos en diabetes tipo 1
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autocuidado, lo que potenciaría la aparición de estados de hiperglucemia. Cabe señalar que
existen otros trabajos, como el de Taylor, Crawford y Gold (2005), que no encuentran
asociaciones entre la ansiedad y el control glucémico, aunque sí lo hacen con indicadores
de calidad de vida. Ello recuerda la necesidad de evaluar aspectos que vayan más allá de
los síntomas médicos.
Por último, es necesario hacer referencia a dos fenómenos específicamente
relacionados con la diabetes que pueden conceptualizarse en el marco de los problemas de
ansiedad. El primero tiene que ver con el miedo a las complicaciones médicas, de gran
importancia en una enfermedad con consecuencias tan nocivas a largo plazo (ej.,
retinopatías, nefropatías, etc.). Precisamente Taylor et al., (2005) exploran esta dimensión
en pacientes diabéticos, señalando su relación con dimensiones clásicas de neuroticismo,
depresión, ansiedad y afecto negativo. Sin embargo, señalan que este miedo a las
complicaciones es un factor bastante específico de la diabetes, y que podría ser de gran
utilidad a la hora de diseñar estrategias de intervención. El otro fenómeno relacionado con
la ansiedad a destacar en población diabética es el miedo a las hipoglucemias, que se
tratará a continuación.
Miedo a las hipoglucemias
La hipoglucemia ocurre debido a un exceso de insulina, ya sea endógena o
exógena, que puede interactuar con mecanismos de contrarregulación de la glucosa.
Debido a ello, es un fenómeno generalmente asociado a la terapia intensiva con insulina,
que busca evitar estados prolongados de hiperglucemia a través de la administración
externa de esta hormona (para una revisión, véase Cryer, Davis y Shamoon, 2003). El
síndrome hipoglucémico se caracteriza por síntomas autonómicos (sudoración excesiva,
taquicardia, hambre) y neuroglucopénicos que cursan de manera conjunta. Los segundos
se refieren a manifestaciones neurológicas y conductuales de diversa índole, que van desde
estados confusionales hasta crisis convulsivas o coma. La Asociación Americana de
Diabetes identifica cinco tipos de síndromes hipoglucémicos, en función de si existen
medidas objetivas de niveles de glucosa en sangre inferiores a 70 mg/dl (3.9 mmol/l) y si
aparecen o no síntomas. De todos ellos, la mayoría de los trabajos se han centrado en la
hipoglucemia severa, que suele acompañarse de neuroglucopenia y requerir la asistencia
de terceras personas (que, por ejemplo, suministren glucosa a la persona afectada)
(American Diabetes Association Workgroup on Hypoglycemia, 2005).
Teniendo en cuenta el malestar físico y psicológico asociado a los episodios de
hipoglucemia y la gravedad de sus consecuencias, no es de extrañar que alrededor de una
quinta parte de los pacientes DM1-ID desarrolle miedo ante este fenómeno (Geddes,
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Factores psicológicos en diabetes tipo 1
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Schopman, Zammit y Frier, 2008). Este miedo podría alcanzar cotas excesivas, y
conceptualizarse desde una perspectiva conductual como cualquier fobia (fobia a las
hipoglucemias – FH). Así, ante señales de una posible hipoglucemia (ej., estados de
hambre, cansancio, mareos leves), las personas pondrían en marcha conductas de
evitación, consistentes en la ingesta “preventiva” de carbohidratos y la administración de
cantidades de insulina inferiores a las prescritas. Ello quedaría reforzado a corto plazo
mediante la no aparición del episodio temido (el síndrome hipoglucémico). Sin embargo, el
precio a pagar son unos niveles de glucosa superiores a los recomendados, cuyas
consecuencias físicas revisten una importante gravedad a medio y largo plazo.
Al explorar los factores implicados en el desarrollo de la FH, el más importante es el
número de episodios de hipoglucemia severa sufridos a lo largo del último año (Anarte et
al., 2014; Anderbro et al., 2010; Gonder-Frederick et al., 2006). Además, parece que estos
episodios de hipoglucemia ocurren con mayor frecuencia cuanto menor es la consciencia
que se tiene de sus síntomas (Anderbro et al., 2010; Cox et al., 1999; Geddes et al., 2008;
Janssen, Snoek, de Jongh, Castaleijn, Devillé y Heine, 2000; Schopman, Geddes y Frier,
2011), por lo que muchos de los programas para tratar la FH se han orientado a la
detección de señales somáticas indicadoras de estados de hipoglucemia, tanto en el
extranjero (ej., Cox et al., 2001; Cox et al., 2006) como en España (Luzoro y Gil, 1993).
También existe una asociación entre el miedo a las hipoglucemias y la ansiedad en
población adolescente (Gonder-Fredereick et al., 2006) y la depresión (Hislop, Fegan,
Schlaeppi, Duck y Yeap, 2008) o la falta de apoyo social (Anarte et al., 2014) en población
adulta, aunque algunos trabajos como el del grupo de Janssen no encuentren ninguna
relación entre psicopatología y FH. En el ámbito de los problemas psicológicos asociados,
cabe destacar el trabajo de Myers, Boyer, Herbert, Barakat y Scheiner (2007), que ilustra la
gravedad que puede llegar a alcanzar este fenómeno. Concretamente, ellos encuentran que
entre uno y dos tercios de los pacientes con historia de hipoglucemia severa presentan
algún tipo de sintomatología postraumática relacionada los episodios y que una cuarta parte
la muestra cumple criterios diagnósticos para trastorno de estrés postraumático. Al explorar
los factores subyacentes al desarrollo de la sintomatología, encuentran que la FH junto con
el miedo a la muerte eran los dos predictores fundamentales.
2.1.2. Problemas y trastornos del comportamiento alimentario
Los problemas de alimentación son factores potencialmente muy relevantes en
cualquier persona con DM1-ID. El argumento principal es que una dieta adecuada es, junto
a la toma de insulina y la práctica regular de ejercicio físico moderado, un factor de gran
importancia en el tratamiento de la enfermedad. Además, el diagnóstico de la DM1-ID suele
tener lugar en la infancia o la adolescencia, coincidiendo con el periodo de mayor riesgo en
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Factores psicológicos en diabetes tipo 1
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el desarrollo de problemas de comportamiento alimentario (ej., Smink, van Hoeken y Hoek,
2012). Ambos motivos hacen necesaria una exploración sistemática de este problema en
cualquier persona diagnosticada de DM1-ID, especialmente si es adolescente. Al
preguntarnos si la evidencia empírica avala esta estrategia clínica, un meta-análisis señala
una mayor prevalencia de trastornos de la conducta alimentaria (TCA) en pacientes DM1ID. Concretamente un 1.7% presentaba bulimia nerviosa y un 2% una combinación de
anorexia y bulimia nerviosas, frente al 0.69% y 0.75% (respectivamente) que mostraban
estos trastornos en el grupo control (Mannucci, Rotella, Ricca Moretti, Placidi y Rotella,
2005). De forma similar, recientemente se ha señalado que un 40% de niños y jóvenes con
DM1-ID presentan problemas de alimentación, frente a un 32% en el grupo control (Young
et al., 2013). Sin embargo, esta diferencia podría ser un artefacto derivado del uso de
pruebas orientadas a población general, que sobreestimarían la presencia este tipo de
problemas. La evidencia va en esta línea, pues estas diferencias desaparecen al utilizar
instrumentos adaptados a población diabética, tanto en lo que respecta a sintomatología
relacionada con problemas de alimentación en general, como a trastornos de la conducta
alimentaria (Baechle et al., 2014; Young et al., 2013). Tomados en conjunto, estos
resultados nos dicen que 1) no está claro que exista una mayor prevalencia de TCA o
problemas de comportamiento alimentario en DM1-ID que en la población general, 2) la
exploración debe hacerse con instrumentos de medida adaptados a las particularidades de
la alimentación de la diabetes y 3) independientemente de que no existan más problemas
que en la población general, la gravedad que revisten justifica su evaluación y estudio.
Además de la gravedad de los problemas de alimentación per se, en la DM1-ID
existe el agravante de que su presencia se asocia a peores indicadores de control
glucémico (Baechle et al., 2014; D’Emden et al., 2013; Young et al., 2013). Por un lado,
existe una explicación bioquímica, pues una dieta inadecuada afecta de manera directa al
metabolismo de la glucosa y esto se vería representado en una alteración en valores como
la HbA1c. Sin embargo, este argumento no da cuenta por sí solo de toda la complejidad de
este fenómeno, y es necesario explorar otros mecanismos de carácter psicológico. Entre
ellos, destaca la omisión voluntaria de la toma de insulina, entendida como aquella
conducta por la que los pacientes con DM1-ID deciden administrarse menos cantidad de la
prescrita o, simplemente, eludir determinadas tomas. Algunos datos indican que hasta un
20% de niños y adolescentes practica esta restricción voluntaria tres o más veces por
semana, y que un 6% lo hace más de cinco veces, con el consiguiente efecto negativo
sobre el control glucémico (Baechle et al., 2014). Al explorar los motivos que subyacen a
estas conductas de omisión voluntaria de la toma de insulina, lo esperado se hace evidente:
las personas con problemas de imagen corporal y con distorsiones propias de los
11
Factores psicológicos en diabetes tipo 1
Roberto Mediavilla
problemas de la conducta alimentaria como el miedo intenso a engordar pondrían en
marcha este tipo de mecanismo compensatorio que impediría metabolizar adecuadamente
la glucosa ingerida para que, hipotéticamente, no se transformara en materia grasa. Así lo
entienden, entre otros, Pinhas-Hamiel et al., (2013), cuya principal aportación al respecto es
el desarrollo de un modelo predictivo de la omisión voluntaria de la toma de insulina en
niñas, adolescentes y mujeres adultas jóvenes. De entre los factores identificados, destacan
los niveles elevados de HbA1c, especialmente en niñas de entre 10 y 14 años, asociados a
un mayor número de problemas de comportamiento alimentario. Los autores alertan de que
la DM1-ID es un caldo de cultivo para el desarrollo de problemas de alimentación porque 1)
implica un contexto de restricción de la dieta, 2) la insulina puede provocar un cierto
aumento de peso e incrementar las sensaciones de hambre
y 3) el mecanismo
compensatorio de omisión de la toma de insulina es tan peligroso como eficaz. Además,
cabría añadir que muchos de los pacientes, instados a practicar ejercicio físico de forma
regular, podrían también utilizarlo como conducta compensatoria. Dos resultados
alentadores relativos a este problema son que mujeres adultas con preocupación por su
peso dejan de llevar a cabo conductas de omisión deliberada de la toma de insulina por
miedo a las consecuencias sobre su salud (Balfe, Doyle, Smith, Sreenan, Conroy y Brugha,
2013) y que las estrategias no restrictivas basadas en la liberación de la dieta y el ajuste
insulínico también mejoran el control glucémico y la calidad de vida (Heller, 2002).
Otros aspectos que actuarían empeorando el control glucémico a través de su
relación con el comportamiento alimentario son el estrés, que potencia la desinhibición
alimentaria (Balfour, White, Schiffrin, Dougherty y Dufresne, 1993), la depresión, a través de
una actitud negativa ante la comida (Williams, Sharpe y Mullan, 2014
)
y
la
imagen
corporal, como componente fundamental de este tipo de problemas (Hartl, Seiffge-Krenke y
Laursen, 2015).
2.1.3. Otras variables psicológicas: el modelo de Greening y colaboradores
Hasta este momento, se han expuesto una serie de factores muy relacionados con
una línea de investigación fácilmente identificable con el ámbito de la psicopatología, como
son los problemas de ansiedad y depresión y el comportamiento alimentario. Otros flujos de
trabajo exploran variables más relacionadas con el ámbito de la psicología de la salud,
derivadas en gran parte de las teorías socio-cognitivas, como el apoyo social, el locus de
control sobre la enfermedad, la percepción de autoeficacia o las estrategias de
afrontamiento. Ambas comparten un elemento fundamental, que es el afán por estudiar
cómo estos factores pueden contribuir a explicar la varianza de las medidas de adherencia
terapéutica y control glucémico. Pese a todo, aún es difícil encontrar trabajos que integren
aspectos procedentes de ambas corrientes. Por la claridad con que abordan el tema, se ha
12
Factores psicológicos en diabetes tipo 1
Roberto Mediavilla
elegido el modelo de Greening, Stoppelbein y Reeves, (2006) sobre los factores que
median la adherencia terapéutica en las personas adolescentes con DM1-ID. Su ventaja
fundamental es que revisa de forma clara y comprehensiva los distintos factores que
contribuyen a mejorar el control glucémico. Como inconveniente, se nutre únicamente de
estudios en población adolescente. En cualquier caso, se utilizará como mera guía para
revisar la literatura existente sobre los distintos factores que incluye.
Implicación
de los padres
en el
tratamiento
Apoyo social
-Apoyo y calor de
los progenitores
-Locus de control
sobre la salud
-Ajuste y
estrategias de
afrontamiento
del/la adolescente
Creencias
del/la
adolescente
sobre el
tratamiento
Adherencia
del/la
adolescente
al tratamiento
La implicación de los padres y el papel de la autoeficacia percibida
Diversos estudios coinciden en señalar la importancia que tiene la implicación de los
padres en momentos iniciales del tratamiento para asegurar la adherencia en edades
adultas. En concreto la implicación de la madre tiene un impacto directo sobre el control
glucémico y la adherencia de los adolescentes a lo largo de 2 años y medio, pese a que
tanto la implicación de los padres como la adherencia de los adolescentes disminuía
durante esos dos años en términos generales (King et al., 2014). Los autores identificaron
que la autoeficacia percibida era mayor en los hijos de aquellas madres que se implicaban y
potenciaban la colaboración, y que era precisamente esta percepción de ser capaces de
gestionar la enfermedad la que potenciaba la adherencia terapéutica. Esta percepción de
autoeficacia, sin embargo, no guarda la misma relación con la adherencia terapéutica en
todos los pacientes. Hanna et al., (2011) mostró que la responsabilidad en el autocuidado
aumentaba con la autoeficacia en adolescentes -principalmente mujeres- que se
encontraban independizados, pero no en aquéllos que seguían viviendo con sus padres.
Conjuntamente, estos resultados sugieren que la relación entre la implicación de los padres
y la adherencia terapéutica se encontraría mediada por la percepción de autoeficacia de la
persona enferma que, a su vez, se vería influida por aspectos como el género o el hecho de
vivir o no independientes. Otros aspectos con los que se relaciona la autoeficacia en
población adolescente son el cumplimiento de la dieta (Nouwen, Law, Hussain, McGovern y
Napier, 2009), la actividad física (Plotnikoff, Karunamuni y Brunet, 2009) o estadios
avanzados de cambio como la acción y el mantenimiento (Kaugars, Kichler y Almezadeh,
13
Factores psicológicos en diabetes tipo 1
Roberto Mediavilla
2011). En población adulta también se ha identificado la asociación de la autoeficacia con
las conductas de automanejo (Hackworth et al., 2013), la actividad física (ej., Plotnikoff,
Lippke, Courneya, Birkett y Sigal, 2008) y el bienestar psicológico (Eiser, 2001).
El locus de control sobre la salud
El locus de control se refiere a la creencia que una persona tiene sobre su la
capacidad que ella misma u otros agentes tienen para cambiar algún aspecto de su
comportamiento (en nuestro caso, la salud). Greening et al., (2006) sostienen que el locus
de control se desarrolla a edades tempranas, por lo que no existirían diferencias
importantes entre adolescentes y adultos. Además, alertan sobre una creencia errónea: ni el
locus de control interno (la persona siente que puede hacer cosas por mejorar su salud) es
siempre positivo, ni el externo (la persona siente que no puede hacer nada por mejorar su
salud) es siempre negativo. A modo de ejemplo, una persona que sólo tenga un elevado
locus de control interno puede sentir un mayor control del que realmente tiene sobre su
enfermedad, dejando de emitir conductas saludables por un exceso de confianza. Por su
parte, alguien con un elevado locus de control externo podría delegar los aspectos
relacionados con el cuidado en sus padres y en los médicos, encontrándose simplemente
con la única responsabilidad de seguir las prescripciones terapéuticas al pie de la letra, sin
ponerlas en duda. Por todo esto, es importante hacer una aproximación multidimensional al
estudio del locus de control sobre la salud, que nos permita dibujar un cuadro completo de
las atribuciones de los pacientes (Wallston, Stein y Smith, 1994).
La mayor parte de los estudios sobre la percepción de control en la diabetes se han
realizado desde el llamado Modelo de Representaciones de la Enfermedad, que ha
mostrado su utilidad en problemas de salud a través de dos de sus creencias: control y
consecuencias (Hagger y Orbell, 2003). Así, las personas con alta percepción de control
sobre su diabetes presentan menores problemas relacionados con el tratamiento a los 5
años y mejores niveles de HbA1c (Rassart, Luyckx, Berg, Bijttebier, Moons y Weets, 2015),
además de una mayor adherencia terapéutica (Lawson, Lyne, Bundy y Harvey, 2007;
McGrady, Peugh y Hoog, 2014). Por su parte, percepciones negativas sobre las
consecuencias de la enfermedad predicen problemas emocionales, interpersonales y de
adherencia al tratamiento, y se asocian a peores niveles de HbA1c (Rassart et al., 2015). En
un estudio con población adulta, Fournier, de Ridder y Bensing (2002) encontraba que los
pacientes con DM1-ID presentaban un mayor locus de control interno que otros pacientes
crónicos con artritis reumatoide y esclerosis múltiple. Este hecho parecía deberse, entre
otros factores, a que la diabetes permite una mayor implicación en el tratamiento a través de
las conductas de autocuidado, lo cual amplía la sensación del individuo de tener control
sobre su enfermedad.
14
Factores psicológicos en diabetes tipo 1
Roberto Mediavilla
Las estrategias de afrontamiento
En general, la percepción de autoeficacia, el locus de control, las expectativas
acerca de las consecuencias de la enfermedad o la percepción de control ejercido por los
demás son aspectos relacionados con las creencias que las personas tienen acerca de su
enfermedad. Sin embargo, tan importantes son las creencias sobre la propia enfermedad,
como sobre los mecanismos que se ponen en marcha para hacerla frente y gestionar la
carga asociada (ej., Berg et al., 2009). Un primer paso está en la aceptación de la
enfermedad, que debe despejar el camino para la puesta en marcha de otras estrategias de
afrontamiento (Karlsen y Bru, 2002).
En cuanto a los mecanismo específicos de afrontamiento, parece que las personas
que enfrentan su enfermedad centrándose en la emoción sufren más (ej., Skocic, Rudan,
Brajkovic y Marcinko, 2010) y controlan peor sus glucemias (Jaser y White, 2011), mientras
que quienes gestionan de manera activa su diabetes presentan mejores índices de HbA1c y
menos problemas emocionales (Luyckx, Vanhalst, Seiffge-Krenke y Weets, 2010). Estos
resultados son coherentes con la mayoría de estudios en el ámbito de la salud, que
defienden la importancia de poner en marcha estrategias activas de afrontamiento, pero
deben explorarse los matices asociados. Sultan et al., (2008), por ejemplo, señalan que los
individuos con mayores niveles de ansiedad podrían obtener mayores beneficios mediante
estrategias centradas en la emoción que centradas en la tarea, porque las últimas requieren
un esfuerzo cognitivo que puede no ser viable en momentos de elevada activación
fisiológica. Karlsen y Bru (2002) también alertan sobre el papel de la culpa, inherente a
cualquier estrategia de afrontamiento: los pacientes que no se enfrentan de manera activa
al problema se sentirían culpables al hacerse conscientes de ello, mientras que quienes sí
lo enfrentan de manera activa podrían sentirse culpables al no conseguir todos los objetivos
que se proponen.
Apoyo social
El apoyo social se ha mostrado asociado a mejores resultados de salud en distintas
enfermedades (Uchino, 2006) y, en el caso de la DM1-ID, potencia la adherencia y el
cuidado personal (Lawson et al., 2007) y las estrategias orientadas al problema, además de
reducir el sentimiento de culpa (Karlsen, Idsoe, Hanestad, Murberg y Bru, 2004). Pese a
ello, sólo un 4% de los participantes diabéticos refieren buscar apoyo social de manera
frecuente (Karlsen y Bru, 2002). Potenciar el apoyo social debería encontrarse entonces
entre los principales objetivos de la investigación y la práctica clínica, para mejorar la
adherencia al tratamiento y descubrir los mecanismos específicos que subyacen a esta
relación.
15
Factores psicológicos en diabetes tipo 1
Roberto Mediavilla
2.2. Tratamientos psicológicos
El tratamiento de la DM1-ID se ha organizado y llevado a cabo bajo un enfoque casi
exclusivamente biomédico hasta hace poco tiempo. A pesar de la importancia del
paradigma biopsicosocial en las ciencias de la salud desde los años 70 del siglo pasado, lo
cierto es que el abordaje interdisciplinar en este área tiene un corto recorrido. Al igual que
ha ocurrido en el ámbito de otros problemas médicos, la incapacidad la medicina para
conseguir que la persona afectada siga las pautas marcadas, así como la identificación de
variables emocionales que agravan el estado del afectado o interfieren con su recuperación,
han hecho necesaria la ampliación de los objetivos del tratamiento sobre la DM1-ID y la
diversificación de los profesionales encargados de su cuidado, requiriendo su tratamiento en
la actualidad, de forma ineludible, un entorno interdisciplinar.
En el caso concreto del papel del psicólogo podemos decir, de forma simplificada,
que se dirigiría a la correcta gestión de la carga psicológica asociada al tratamiento de la
enfermedad (Rassart et al., 2015). Parte de esta carga asociada tiene que ver con el
cumplimiento terapéutico, en especial en lo que se refiere al cumplimiento de la dieta y la
realización de ejercicio físico. La otra parte principal se refiere a la naturaleza estresante
inherente a cualquier enfermedad crónica, que puede desencadenar una percepción de
desequilibrio entre las demandas que impone el tratamiento y los recursos de afrontamiento
del paciente. Ello generaría sensaciones de indefensión y amenaza que podrían interferir
con el cumplimiento terapéutico.
Contextualizando esta área de trabajo en el marco de la psicología de la salud, la
diabetes no es la única enfermedad en que los factores psicológicos juegan un papel
importante. En las últimas décadas se ha puesto de manifiesto que una buena parte de las
patologías de mayor prevalencia entre la población empeoran con hábitos de vida poco
saludables. De hecho, en enfermedades tan prevalentes como las cardiovasculares, las
metabólicas, la obesidad, el dolor crónico o los trastornos por consumo de sustancias, la
influencia de los factores psicológicos es la regla y no la excepción. Si, además, se entiende
este problema como algo que afecta a otras personas (ej., cuidadores, familiares, amigos) y,
en última instancia, a toda la comunidad (ej., incapacidades laborales, costes para el
sistema sanitario), parecería lógico encontrar una enorme cantidad de trabajos de
investigación y políticas públicas que potenciaran el trabajo de los profesionales de la
psicología. Sin embargo, cuando se revisa la literatura, se observa que la mayor parte de la
intervención interdisciplinar que se ha llevado a cabo en DM1-ID ha sido de carácter
médico-educativo, orientada fundamentalmente a dos objetivos: por un lado, monitorizar y/o
controlar las variables médicas pertinentes y, por otro, informar a los pacientes
(individualmente o en grupo) de cómo realizar una adecuada gestión de sus niveles de
16
Factores psicológicos en diabetes tipo 1
Roberto Mediavilla
glucosa y de los cambios en el estilo de vida necesarios para conseguir resultados óptimos.
Este tipo de intervenciones educativas trabajan bajo el supuesto de que la información
promueve el cambio, supuesto que la literatura cuestiona de forma sistemática. De hecho,
las propias guías NICE señalan la necesidad de explorar los factores psicológicos que
determinan o facilitan el que las personas decidan y sean capaces de modificar su
comportamiento en relación con la salud, siendo en estos momentos un objetivo primordial
el diseño de intervenciones que promuevan la motivación y la confianza en el cambio de
estilo de vida (NICE, 2006a, 2006b, 2007). En términos generales, los estudios publicados
sobre intervenciones psicológicas muestran resultados prometedores en el tratamiento de la
depresión asociada y el estrés derivado de la adaptación a esta enfermedad (Esbitt,
Batchelder, Tanenbaum, Shreck y González, 2015), pero los resultados a largo plazo y su
impacto sobre otras variables conductuales y cognitivas están aún por establecerse. Estas
intervenciones se han diseñado en exclusividad desde la orientación cognitivo-conductual,
orientación dentro de la psicología clínica que posee una estructura terapéutica y
metodológica coherente y compatible con el ámbito médico dónde debe circunscribirse
cualquier intervención psicológica en DM1-ID.
17
Factores psicológicos en diabetes tipo 1
Roberto Mediavilla
3. Objetivos y justificación del estudio
El objetivo fundamental de la investigación es conocer el perfil psicológico de los
pacientes con DM1-ID y explorar su posible relación con indicadores médicos de control
glucémico (HbA1c), indicadores subjetivos de salud y calidad de vida o problemas
específicos de la diabetes, como la fobia a las hipoglucemias. De las variables estudiadas,
algunas gozan de una mayor presencia en la literatura (problemas emocionales como la
ansiedad y la depresión o el locus de control sobre la salud), mientras que otras tienen un
papel más testimonial (alexitimia o perfeccionismo) o no han sido estudiadas (catastrofismo
y personalidad tipo D). Todo ello se tratará de integrar en el marco general del modelo
transteórico del cambio de Prochaska y DiClemente, que ha sido abordado de forma
tangencial por algunos autores en relación a la diabetes (ej., Jones et al., 2003).
Revisando la literatura, se observa que no existe un gran acuerdo en torno a la
relación de las variables psicológicas clásicas (como la depresión o la ansiedad) y la DM1ID. Ello justifica, por un lado, seguir incluyéndolas en las investigaciones, en diferentes
poblaciones, con el fin de aumentar el conocimiento acerca de la prevalencia de estos
problemas y su relación con el control glucémico. Sin embargo, se pone también de relieve
la necesidad de explorar otro tipo de factores que puedan ampliar la información que
tenemos sobre el cuadro de la DM1-ID, bien porque presenten relaciones con medidas
relacionadas con la diabetes independientemente de otros factores ya conocidos, bien
porque puedan actuar como variables mediadoras subyacentes a algunas de estas
asociaciones conocidas.
La alexitimia hace referencia a un conjunto de déficits en la capacidad de
procesamiento emocional desde el punto de vista cognitivo y, desde su origen, se ha ligado
estrechamente al campo de la medicina psicosomática y conductual (Taylor, Bagby y
Parker, 1991). En el ámbito de la DM1-ID, parece que la prevalencia de los niveles de
alexitimia es mayor que en la población general, pero su relación con el control glucémico
no está clara (Chatzi et al., 2009; Friedman et al.. 2003; Luminet, de Timary, Buysschaert y
Luts, 2006).
El catastrofismo se define como una disposición cognitiva general de carácter
negativo que se trae a la consciencia ante una experiencia actual o anticipada de dolor
(Sullivan et al.,, 2001) y se ha probado su asociación con la percepción dolorosa en
diferentes enfermedades, incluida la diabetes con dolor neuropático asociado (ej., Sullivan,
Lynch y Clark, 2005). En esta investigación exploraremos su asociación con variables como
el control glucémico, la salud percibida o la fobia a las hipoglucemias.
18
Factores psicológicos en diabetes tipo 1
Roberto Mediavilla
El perfeccionismo clínico es un constructo multidimensional definido por una serie de
aspectos como unos estándares personales elevados y una enorme preocupación por los
errores, un importante nivel de organización, un estado de duda especialmente aumentado
y una percepción de grandes expectativas y nivel de crítica parental (Frost, Marten, Lahart y
Rosemblate, 1990). Pese a haber sido un factor muy estudiado en referencia a los
trastornos de la conducta alimentaria, parece que jugaría un papel como coadyuvante en
otra serie de problemas psicológicos de ansiedad y depresión. Esto ha llevado a algunos
autores a concluir que su naturaleza es de carácter transdiagnóstico, siendo una variable de
gran utilidad a la hora de explicar la manifestación psicopatológica de numerosos
problemas, pero también a la hora de diseñar el tratamiento de forma apropiada (Egan,
Wade y Shafran, 2011). Su exploración en el campo de la diabetes tiene entonces una
doble justificación: la presencia de problemas de conducta alimentaria, de especial
gravedad en el contexto de la DM1-ID, y la potencial utilidad clínica que tiene identificar a
los pacientes más perfeccionistas, teniendo en cuenta las enormes exigencias que implica
la enfermedad. La única referencia que encontramos en la literatura se refiere a una serie
de consejos terapéuticos para los facultativos que traten con pacientes diabéticos
perfeccionistas (Basco, 1998).
Por último, se incluyó una medida de personalidad tipo D, constructo caracterizado
por una combinación de afecto negativo e inhibición o retraimiento social. Denollet (2000)
propone este nuevo clúster de personalidad en el contexto de la enfermedad coronaria y la
hipertensión arterial, explicando que los estados de estrés psicológico –relacionados con
este tipo de enfermedades- responderían a otros factores más disposicionales, como
determinados rasgos de personalidad. Pese a incluir dos aspectos ampliamente estudiados
en la literatura, como son el afecto negativo y el retraimiento social, parece que la
combinación de ambos en un factor disposicional de orden superior podría ser útil a la hora
de identificar pacientes cardíacos con peor pronóstico (Williams et al., 2008). Nos
planteamos, entonces, si aspectos que sabemos relacionados con distintos aspectos de la
diabetes, como la emocionalidad negativa o la falta de apoyo social, podrían verse
recogidos por una medida de personalidad tipo D, y si esta medida podría también ser de
utilidad en el pronóstico y el tratamiento de los pacientes con DM1-ID.
19
Factores psicológicos en diabetes tipo 1
Roberto Mediavilla
MÉTODO
1. Participantes
Un total de doce personas participaron en la investigación. Once de ellas estaban
siendo atendidas de manera regular en la Unidad de Diabetes del Hospital Montepríncipe
de Madrid en el momento de la evaluación y la duodécima era una persona del entorno
personal del investigador. De todas las personas evaluadas, tres eran varones y nueve
mujeres, con edades comprendidas entre los 16 y los 55 años (31 años y 4 meses de
media). Siete personas completaron estudios secundarios, dos personas ciclos formativos
de grado medio y superior y tres personas estudios universitarios. Cinco de los participantes
continuaban estudiando (cuatro Bachillerato y uno estudios universitarios), mientras que los
otros siete estaban trabajando. Ambas categorías fueron excluyentes: ninguno de los
estudiantes trabajaba y ninguno de los trabajadores estudiaba. Ninguno de los voluntarios
era demandante de empleo. Todos ellos fueron informados del propósito de la investigación
y dieron su consentimiento para el tratamiento anónimo de los datos. En el caso de los
participantes menores de edad, los progenitores también dieron su consentimiento.
El muestreo fue de carácter incidental, contando en la investigación con aquellas
personas dispuestas a colaborar de manera voluntaria y sin ninguna contraprestación. Se
estableció la edad mínima de inclusión en los 16 años y la edad máxima en los 65 años.
Todos los participantes fueron entrevistados brevemente por el investigador con el propósito
de que conocieran los objetivos de la investigación y de realizar una exploración
psicopatológica que permitiera descartar signos y síntomas de deterioro cognitivo y
patología mental grave (trastornos psicóticos, trastornos depresivos mayores, trastornos
bipolares o trastornos de personalidad). Todos los voluntarios a excepción de la participante
ajena a al Hospital Montepríncipe de Madrid debían contar con un diagnóstico de diabetes
mellitus tipo 1 insulino-dependiente (DM1-ID) realizado o corroborado por los facultativos de
la Unidad de Diabetes de dicho Hospital.
2. Instrumentos
2.1. Pruebas psicológicas2
Se presentan a continuación los instrumentos de medida en el orden en que fueron
aplicados a los participantes. Todas las pruebas fueron entregadas en papel y todas
estaban escritas en lengua española. Aquellas pruebas traducidas para la investigación
contaron con la colaboración de una persona nativa en lengua inglesa y un traductor
licenciado en Filología Hispánica.
2
Al final del trabajo se incluye una hoja con los nombres de las pruebas y las escalas para facilitar la lectura de
los posteriores apartados
20
Factores psicológicos en diabetes tipo 1
Roberto Mediavilla
University of Rhode Island Change Assessment (URICA). El URICA (McConnaughy,
Prochaska y Velicer, 1983) evalúa la preparación al cambio en el contexto del Modelo
Transteórico desarrollado por los autores. Una de las aportaciones de esta teoría tiene que
ver con los estadios por los que una persona pasa al realizar un cambio conductual, que en
el
URICA
se
resumen
en
cuatro:
Precontemplación,
Contemplación,
Acción
y
Mantenimiento. Cada una de las subescalas incluye ocho ítems (32 ítems para la prueba
completa), con valores de consistencia interna de 0.88 a 0.89 (α de Cronbach). La persona
debe elegir entre cinco opciones de respuesta tipo Likert para cada ítem, que van desde
“muy en desacuerdo” a “muy de acuerdo”. Además del ámbito de las adicciones, esta
prueba ha sido utilizada con éxito en el ámbito del dolor crónico (Pain Stages of Change
Questionnaire - PSOCQ; Kerns, Rosenberg, Jamison, Caudill y Haythornthwaite, 1997). La
prueba no está adaptada al español y fue traducida para la presente investigación.
Escala de Alexitimia de Toronto (Toronto Alexithymia Scale; TAS-20). El TAS-20
(Bagby, Parker y Taylor, 1994; Bagby, Taylor y Parker, 1994) es un autoinforme breve que
evalúa la alexitimia a través de tres subescalas: Dificultad para identificar sentimientos (y
diferenciarlos de los síntomas asociados a la activación emocional) (F I), Dificultad para
describir sentimientos (a los demás) (F II) y Patrón de pensamiento orientado a lo externo (F
III). La adaptación española de la escala (Martínez, 1996) muestra unos índices de fiabilidad
(consistencia interna) aceptables para la escala completa (α = 0.78), y las tres subescalas
(F I: α = 0.79; F II: α = 0.73; F III: α = 0.61), así como una buena correlación test-retest (r =
0.71; p < 0.001). La validez de constructo (en términos de validez convergente) también
muestra niveles adecuados a través de correlaciones significativas con otras escalas de
personalidad, problemas somáticos, ansiedad u otros instrumentos de medida de la
alexitimia (como el BIQ). Permite establecer puntos de corte para detectar personas “sin
alexitimia”, con “posible alexitimia” o con “alexitimia”.
Multidimensional Health Locus of Control Scales - Form C (MHLC-C). El MHLC-C
(Wallston et al., 1994) es una adaptación de las escalas clásicas MHLC-A y MHLC-B
(Wallston, Wallston y DeVellis, 1978). La lógica detrás del desarrollo de una nueva escala
es que las formas A y B podían llevar a equívoco a la hora de responder sobre la salud en
general o sobre la enfermedad. Por ello, Wallston et al., (1994) desarrollan un instrumento
de medida que validan en cuatro tipo de enfermedades crónicas: artritis reumatoide, dolor
crónico, diabetes mellitus tipo 1 y tipo 2 y cáncer. El resultado de este proceso es una
escala de 18 ítems con seis opciones de respuesta tipo Likert (de “profundamente en
desacuerdo” a “profundamente de acuerdo”) que, según los autores, puede ser aplicada a
cualquier enfermedad o problema relacionado con la salud. El análisis factorial arroja cuatro
subescalas: Locus de control interno (Internal), Azar (Chance), Profesionales de la salud
21
Factores psicológicos en diabetes tipo 1
Roberto Mediavilla
(Doctor) y Otros significativos (Other powerful people). Los valores de consistencia interna
(α de Cronbach) oscilan entre 0.70 para las escalas con menos ítems (“profesionales de la
salud” y “otros significativos”) a 0.80 para “azar” y 0.86 para “interno”, por lo que la
consistencia interna se mantiene siempre dentro de los límites aceptables. La prueba no
está adaptada al español y fue traducida para el presente estudio, sustituyendo la palabra
“enfermedad” (condition) por “diabetes” en todos los ítems.
Escala Multidimensional de Perfeccionismo de Frost (Frost Multidimensional
Perfectionism Scale; FMPS). La FMPS (Frost et al., 1990) evalúa seis aspectos o
dimensiones del perfeccionismo: Estándares personales, Preocupación por los errores,
Dudas sobre la propia actuación, Expectativas por parte de los padres, Criticismo por parte
de los padres y Organización. Esta solución de seis factores ha sido replicada en la versión
española del cuestionario, validada en una muestra de mujeres universitarias (Gelabert,
García-Esteve, Martín-Santos, Gutiérrez, Torres y Subirá, 2011). La estructura la componen
35 ítems con cinco opciones de respuesta (de “en total desacuerdo” a “completamente de
acuerdo”). Los valores de consistencia interna (α de Cronbach) para las diferentes
subescalas oscilan entre 0.74 y 0.91, mientras que para la escala Puntuación global de
perfeccionismo es de 0.93. Éstos son similares a los obtenidos por Frost y sus
colaboradores en la escala original. Respecto a la fiabilidad test-retest, los buenos
resultados parecen indicar que la escala evalúa perfeccionismo como rasgo estable de
personalidad (más que como un estado transitorio), según Gelabert y colaboradores. La
validez de constructo es adecuada, como demuestran los índices de validez convergente
con otras pruebas de perfeccionismo. Permite establecer tres grupos de personas, en
función de si su nivel de perfeccionismo es bajo, medio o alto.
Escala de Catastrofismo de la Diabetes (ECD). La ECD es una adaptación de la
Escala de Catastrofismo del Dolor (Pain Catastrophizing Scale - PCS) de Sullivan, Bishop y
Pivik (1995) a la diabetes, desarrollada para el presente trabajo. Para este autor, el
catastrofismo es una “disposición mental exagerada y negativa que aparece durante una
experiencia dolorosa presente o anticipada” (Sullivan et al., 2001). En el desarrollo de la
escala, Sullivan describe tres dimensiones del catastrofismo: Rumiación, Magnificación e
Indefensión. Posteriormente, Osman, Barrios, Gutiérrez, Kopper, Merrifield y Grittmann
(2000) validan la escala en población sana y con dolor crónico. La consistencia interna (α de
Cronbach) arroja valores altos en la muestra sin dolor crónico (de 0.88 a 0.95) y mediosaltos en la muestra con dolor crónico (de 0.75 a 0.92). Para adaptar la prueba a población
diabética, se eliminaron todos los términos “dolor” de la versión española del cuestionario,
sustituyéndolos por “diabetes”.
22
Factores psicológicos en diabetes tipo 1
Roberto Mediavilla
Escala de Miedo a la Hipoglucemia (Fear of Hypoglycemia Scale; FH-15). La FH-15
(Anarte et al., 2011) es un instrumento que aprecia el temor a las hipoglucemias. Sus 15
ítems pueden dividirse en tres subescalas: Miedo (7 ítems), Evitación (3 ítems) e
Interferencia (5 ítems). Las respuestas a los mismos se marcan en una escala tipo Likert
que evalúa la frecuencia de los diferentes sucesos, desde 1 (“nunca”) hasta 5 (“todos los
días”). Los valores de consistencia interna (α de Cronbach) para las subescalas son
aceptables (mayores que 0.75), y la escala completa muestra un nivel de consistencia
interna alto (α = 0.89) y una buena estabilidad test-retest (r = 0.91). Respecto a la validez de
criterio, la prueba presenta buenos valores de validez predictiva (sensiblidad y especificidad
de 0.73 y 0.80 respectivamente) y concurrente. Por último, se facilita un punto de corte (28
puntos) que permite identificar a las personas con miedo a las hipoglucemias.
Cuestionario de Salud General de Goldberg (Goldberg Health Questionnaire; GHQ28). El GHQ (Goldberg, 1972), en su versión de 28 ítems (Goldberg y Hillier, 1979) ha sido
adaptado y validado en población española (ej., Lobo, Pérez Echevarría y Artal, 1986). Sus
28 ítems conforman cuatro subescalas de siete ítems cada una: Síntomas somáticos,
Ansiedad e insomnio, Disfunción social y Depresión grave. Las personas deben elegir entre
cuatro opciones de respuesta tipo Likert que varían en función del ítem concreto, pero que
siempre recogen respuestas graduadas de peor a mejor. En función del valor asignado a
cada una de las categorías de respuesta, obtenemos puntaciones referidas a “problemas
nuevos” o a “problemas crónicos”, siendo los segundos más sensibles a la detección de
cambios en el funcionamiento normal de la persona. La prueba muestra una buena
fiabilidad test-retest (r = 0.90) y buenos niveles de sensibilidad/especificidad (validez
predictiva) para los puntos de corte 5 / 6 (no caso / caso) si se exploran problemas de nueva
aparición y 12 / 13 (no caso / caso) si se exploran problemas crónicos. Con estos datos, la
prueba permite diferenciar a personas con “presencia de problemas nuevos” y con
“presencia de problemas crónicos”
Cuestionario de 90 Síntomas Revisado (Symptom Check-List-90-R; SCL-90-R). El
SCL-90-R (Derogatis, 1977, 1983) es un inventario que explora psicopatología general a
través de 90 ítems que describen distintos síntomas. La persona debe indicar, en una
escala tipo Likert, con qué frecuencia ha experimentado cada uno de esos síntomas en la
última semana. Las respuestas van de “nada” a “mucho”. Incluye ocho subescalas
(Somatización, Obsesión-compulsión, Sensibilidad Interpersonal, Depresión, Ansiedad,
Hostilidad, Ansiedad Fóbica, Ideación Paranoide y Psicoticismo), un índice de Sufrimiento
global (GSI), un índice de Amplitud y diversidad de psicopatología (PST) y un indicador de
la Intensidad sintomática media (PSDI). La adaptación española, de la mano del equipo de
González de Rivera (ej., González de Rivera, de las Cuevas, Rodríguez-Abuin y Rodríguez23
Factores psicológicos en diabetes tipo 1
Roberto Mediavilla
Pulido, 2002), presenta valores α de Cronbach de 0.81 a 0.90. Uno de los aspectos más
interesantes de la adaptación española es la inclusión de tres grupos normativos: población
normal,
pacientes
con
disfunción
psicosomática
temporo-mandibular
y
población
psiquiátrica. Los perfiles son muy similares en las tres muestras, existiendo únicamente
diferencias cuantitativas (las puntuaciones más bajas corresponden a la población normal y
las más altas a la psiquiátrica), lo que aporta al instrumento un buen nivel de validez
discriminante entre población clínica y no clínica. La versión original de Derogatis presenta
buena validez de constructo, buena validez convergente con otras escalas (como el MMPI,
el BDI o el STAI) y buena validez de criterio, sensible tanto a la detección de ciertos cuadros
psicopatológicos como a la evolución de los mismos (por ejemplo, para probar los efectos
del tratamiento).
Cuestionario de Salud SF-36 (The MOS 36-item Short Form of Health Survey; SF36). El SF-36 (Ware y Sherbourne, 1992) evalúa ocho conceptos genéricos -no referidos a
enfermedades concretas- sobre salud: Funcionamiento físico, Funcionamiento social,
Limitaciones de rol por problemas físicos, Limitaciones de rol por problemas emocionales,
Salud mental, Vitalidad, Dolor y Percepción de la salud general. Además, incluye un ítem
que pregunta acerca del Cambio en salud durante el último año, que va de “mucho peor” a
“mucho mejor”. La adaptación española corrió a cargo de Alonso, Prieto y Antó (1995) y
presenta niveles de consistencia interna (α de Cronbach) de 0.62 a 0.94, una estabilidad
test-retest aceptable y relaciones moderadas y altas con otras pruebas de salud general y
calidad de vida. Para todos los ítems y escalas, puntuaciones mayores reflejan estados de
salud percibida mejores.
Type D Scale-14 (DS-14). El DS-14 (Denollet, 2005) es un cuestionario de 14 ítems
que mide afecto negativo (AN) e inhibición social (IS), elementos que constituyen el llamado
patrón de personalidad tipo D, muy relacionado con la salud y, específicamente, con la
enfermedad coronaria. La escala AN mide disforia o malestar, preocupación e irritabilidad,
mientras que la escala IS aprecia incomodidad en las relaciones sociales, reticencia y falta
de desenvolvimiento social. Los datos de validez interna apoyan esta estructura. Respecto a
la validez de constructo, se ha estudiado en el contexto de los cinco grandes de la
personalidad que la IS se relaciona inversamente con la extraversión y el AN se relaciona
positivamente con el neuroticismo. Los índices de consistencia interna (medidos mediante α
de Cronbach) son de 0.88 para AN y de 0.86 para IS, lo que hace de la escala un
instrumento muy fiable. Los buenos datos de fiabilidad test-retest (correlaciones de Pearson
superiores a 0.70 en ambas escalas) y la independencia del estado de ánimo apoyan el
carácter estable del constructo, lo cual es fundamental al hipotetizarse como rasgo de
personalidad. Se ha establecido el punto de corte propuesto por Denollet para identificar
24
Factores psicológicos en diabetes tipo 1
Roberto Mediavilla
patrones de personalidad tipo D, donde ambas subescalas (AN e IS) tienen que presentar
puntuaciones iguales o superiores a 10 puntos. No existe adaptación española de la
prueba, por lo que ha sido traducida para la presente investigación.
2.2. Pruebas médicas
Se tomaron los valores de hemoglobina glucosilada (HbA1c) de la historia clínica de
los participantes. La HbA1c es un marcador de glucemia que recoge los niveles de glucosa
en sangre que ha tenido una persona en los últimos dos o tres meses, con un gradiente
temporal que da un mayor peso específico a los niveles más cercanos al momento de
medida. Según la Asociación Americana de Diabetes (2010), este marcador es muy
utilizado en la clínica porque se relaciona estrechamente con indicadores de riesgo
cardiovascular. Un valor superior a 6.5% indica que la persona es diabética. En la Unidad
de Diabetes del Hospital Montepríncipe de Madrid se trata de mantener los niveles de HbA1c
entre el 6.5 - 7%.
3. Procedimiento
Durante los meses de noviembre del año 2015 a mayo del año 2016, los facultativos
de la Unidad de Diabetes del Hospital Montepríncipe de Madrid informaron regularmente a
los pacientes que creían conveniente del desarrollo de esta investigación. Los interesados
facilitaban sus datos de contacto y el investigador los localizaba telefónicamente para
explicarles brevemente el motivo de la investigación y concertar una cita en el Hospital. Tras
una breve entrevista, se les entregaban las pruebas psicométricas expuestas anteriormente,
precedidas por una hoja de instrucciones, el consentimiento informado y un cuestionario en
que se recogían datos personales (edad, género, estado civil, nivel de estudios, ocupación y
personas con las que vive), médicos (fecha de diagnóstico de la diabetes y fecha de inicio
de tratamiento en el Hospital Montepríncipe) y de contacto (teléfono y correo electrónico).
Las pruebas se completaron en el despacho o en la sala de espera, estando el investigador
accesible para resolver cualquier duda. Posteriormente, el profesional de enfermería
facilitaba los datos más recientes de HbA1c al investigador.
4. Diseño de la investigación
La presente investigación es un diseño exploratorio transversal de muestra clínica
sin grupo control, donde se evaluó a un total de 12 participantes en 63 variables obtenidas
tras la aplicación de 10 pruebas psicométricas y una prueba de carácter médico (véase
Instrumentos). La mayoría de las variables eran de carácter cuantitativo, al proceder de
escalas y puntuaciones globales de los instrumentos de evaluación. Sin embargo, también
se utilizaron medidas nominales (ej., presencia o ausencia de “personalidad tipo D”) y
ordinales (ej., “perfeccionismo global” alto, medio o bajo).
25
Factores psicológicos en diabetes tipo 1
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5. Análisis de datos
Los datos fueron analizados con el programa IBM SPSS Statistics Version 20. Se
eligieron pruebas estadísticas no paramétricas, especialmente adecuadas en el caso de
estudios piloto con muestras pequeñas (Siegel, 1995, p. 7). Las pruebas no completadas se
codificaron como valores perdidos y no se tuvieron en cuenta en los análisis estadísticos.
En la Tabla 1 se muestra el número de personas que completaron cada una de las pruebas.
Tabla 1. Numero de participantes (n) que completaron cada una de las pruebas
psicométricas.
Prueba URICA TAS-20
n
12
12
MHLCC
11
FMPS ECD FH-15 GHQ-28
12
12
26
12
11
SCL-90R
8
DS-14 SF-36
8
8
Factores psicológicos en diabetes tipo 1
Roberto Mediavilla
RESULTADOS
1. Variables específicas de la diabetes: HbA1c, salud percibida y fobia a las
hipoglucemias.
1.1. Hemoglobina glucosilada (HbA1c)
Estadísticos descriptivos y distribución de la muestra
Se realizó un primer análisis para determinar la diferencia en meses entre la
evaluación psicométrica de los participantes y la última analítica disponible, de donde se
extrajeron los valores de HbA1c. El rango de esta diferencia fue de cero a cinco meses, con
una mediana de un mes. Estos datos se consideraron aceptables, por lo que se procedió a
la realización de los análisis estadísticos previstos.
Respecto a los valores medios de HbA1c, encontramos que esta variable se distribuye
de forma normal, con media 7.69 y desviación típica 1.11, como indica la prueba de
Kolmogorov-Smirnov para una muestra (D = 0.61, p = 0.85). Esta media supera en más de
medio punto porcentual el rango considerado terapéutico (6.5 - 7.00%). Al explorar este
fenómeno, se encuentra que, de las 12 medidas de HbA1c, sólo 2 (16.7%) están dentro de
este rango. De las 10 restantes, 9 lo superan (75% del total) y tan sólo una queda por
debajo de 6.5% (8.3% del total).
Pruebas no paramétricas para muestras independientes
La prueba U de Mann-Whitney para muestras independientes no identificad
diferencias en los valores de HbA1c en personas por encima o por debajo de la mediana en
“puntuación global de catastrofismo” (U = 17.000, p = 0.937), que presenten o no fobia a las
hipoglucemias (U = 19.000, p = 0.683), “problemas de nueva aparición” (GHQ-28) (U =
14.000, p = 0.327), “problemas crónicos” (GHQ-28) (U = 10.000, p = 1.00) o “personalidad
tipo D” (U = 9.000, p = 0.10).
Si los niveles de HbA1c se toman como variable de agrupación, pueden establecerse
dos grupos en función de si las personas se encuentran dentro o fuera del rango
terapéutico. Las pruebas no paramétricas para muestras independientes (Mann-Whitney y
Kruskal-Wallis) no encuentran diferencias en ninguna de las variables psicológicas
estudiadas al dividir a los participantes en estas categorías (p > 0.05).
Análisis de correlaciones
Las correlaciones de Spearman nos indican que existen asociaciones significativas
entre los valores de HbA1c y la presencia de “problemas de nueva aparición” del GHQ (ρ =
0.61, p < 0.045), la “inhibición social” (DS-14) (ρ = 0.90, p < 0.015), el “funcionamiento
27
Factores psicológicos en diabetes tipo 1
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social” (SF-36) (ρ = −0.78, p = 0.023) y el indicador de la “intensidad sintomática media”
(PSDI) del SCL-90-R (ρ = 0.71, p < 0.047).
1.2. Salud percibida
Estadísticos descriptivos y distribución de la muestra
En la Tabla 2 se observan los valores de las ocho subescalas del SF-36, tras ser
aplicada una transformación lineal en función de los baremos aportados por la propia
prueba, que aportan datos en función de la edad y el género. La prueba KolmogorovSmirnov para una muestra indica que todas las escalas salvo Salud mental y Cambio en
salud siguen una distribución normal con media 0 y desviación típica 1.
Tabla 2. Media y desviación típica de las escalas de salud del SF-36
Media (DT)1
D
Función física
0.09 (.49)
0.98
Función social
−1.32 (1.87)
1.04
Rol físico
−0.07 (.77)
1.01
Rol emocional
−1.00 (1.92)
1.06
Salud mental
−1.22 (.98)
1.59 *, 2
Vitalidad
−0.62 (.78)
1.24
Dolor
−0.76 (1.27)
1.07
Cambio en salud
−1.25 (1.27)
1.81 *, 2
* p < .05
1
Estos valores constituyen la diferencia de medias con el grupo normativo, al seguir éste una distribución normal
estandarizada (con media 0 y desviación típica 1)
2
Se rechaza la hipótesis nula de que los valores siguen una distribución normal (p > 0.05).
Pruebas no paramétricas para muestras independientes
Tomando las ocho subescalas del SF-36 como variables dependientes, se exploró si
existían diferencias al dividir la muestra en función de la puntuación global de catastrofismo
(superior o inferior a la mediana), la presencia o ausencia de fobia a las hipoglucemias, la
presencia o ausencia de problemas de nueva aparición o de problemas crónicos (GHQ-28)
y la presencia o ausencia de personalidad tipo D. Las pruebas U de Mann-Whitney para
28
Factores psicológicos en diabetes tipo 1
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muestras independientes no encuentran diferencias significativas en ninguna de las
medidas de salud a través de ninguna de las comparaciones (p > 0.05).
Análisis de correlaciones
Al analizar las correlaciones de Spearman, encontramos que la función física se
relaciona con el “azar” (MHLC-C) (ρ = −0.77, p < 0.025) y con los “estándares personales”
(FMPS) (ρ = 0.77, p < 0.026). Respecto a la alexitimia, encontramos que una menor
“limitación de rol por problemas físicos” (SF-36) se asocia a una “dificultad para identificar
sentimientos” también menor (ρ = −0.78, p < 0.02) y que un mayor “dolor” (SF-36) se
relaciona con un “patrón de pensamiento orientado a lo externo” (ρ = −0.86, p < 0.006).
Respecto a la psicopatología, la “salud mental” (SF-26) se relaciona con menores niveles de
“depresión crónica” (GHQ-28) (ρ = −0.77, p < 0.026), la “percepción de la salud general”
(SF-36) se relaciona con menores niveles de “obsesión” (SCL-90-R) (ρ = −0.79, p < 0.02) y
la mejora en la salud con respecto al año anterior (“cambio en salud” del SF-36) con los
“problemas sociales crónicos” (GHQ-28) (ρ = −0.79, p < 0.019). Respecto a las
hipoglucemias, se encuentra que mayores niveles de “percepción de salud general” (SF-36)
se asocian a menor “puntuación global de fobia a las hipoglucemias” (ρ = −0.83, p < 0.011).
Por último, destacar algunas relaciones menos previsibles, como la que existe entre el
“cambio en salud” y una mayor presencia de “problemas somáticos nuevos” (GHQ-28) (ρ =
0.73, p < 0.041) y de “ansiedad e insomnio nuevos” (GHQ-28) (ρ = 0.78, p < 0.023).
1.3. Fobia a las hipoglucemias
Estadísticos descriptivos y distribución de la muestra
Según la prueba de Kolmogorov-Smirnov para una muestra, las tres subescalas del
FH-15, “miedo” (D = 0.572, p = 0.899), “evitación” (D = 0.884, p = 0.416) e “interferencia” (D
= 0.628, p < 0.824) y la “puntuación global de fobia a las hipoglucemias” (D = 0.827, p <
0.501) se distribuyen de forma normal.
El punto de corte para la detección de fobia a las hipoglucemias se sitúa en 28 puntos
(Anarte et al., 2014), encontrándose en nuestra muestra ocho participantes sin fobia a las
hipoglucemias y cuatro participantes con fobia a las hipoglucemias. La media de la muestra
en la escala total es cercana a este punto, situándose en 26.75 (DT = 9.64). De hecho, al
aplicar la prueba de Wilcoxon de los rangos con signo para una muestra, no se puede
rechazar la hipótesis nula de que la media observada es igual a una media hipotética de 28
puntos (Z = −0.712, p = 0.476).
29
Factores psicológicos en diabetes tipo 1
Roberto Mediavilla
Pruebas no paramétricas para muestras independientes
La prueba U de Mann-Whitney para muestras independientes indica que los
participantes con fobia a las hipoglucemias presentarían un mayor índice “problemas
somáticos crónicos” (GHQ-28) (U = 27.000, p < 0.012), mayor nivel de “puntuación global de
alexitimia” (U = 28.000, p < 0.048) y un menor “cambio en salud” (SF-36) (U = 0.000, p <
0.029) que los participantes sin fobia a las hipoglucemias.
Análisis de correlaciones
Los análisis de correlaciones de Spearman identifican que existe una relación entre la
medida global de fobia a las hipoglucemias y la “puntuación global de perfeccionismo” (ρ =
0.66, p < 0.018), la “puntuación global de alexitimia” (ρ = 0.81, p < 0.001) y la “puntuación
global de catastrofismo” (ρ = 0.71, 0 < 0.009). Al examinar los componentes de estas
medidas, es especialmente destacable la asociación del “miedo” a las hipoglucemias (FH15) con las “críticas por parte de los padres” (FMPS) (ρ = 0.73, p < 0.008) y con la “dificultad
para describir sentimientos” (TAS-20) (ρ = 0.86, p < 0.001). En el ámbito de la
psicopatología y los problemas de salud, destaca la elevada relación entre la fobia a las
hipoglucemias y los “problemas somáticos crónicos” (GHQ-28) (ρ = 0.81, p < 0.003), la
“obsesión” (SCL-90-R) (ρ = 0.84, p < 0.01) y la “ansiedad fóbica” (SCL-90-R) (ρ = 0.77, p <
0.025). Al explorar los componentes específicos de la fobia a las hipoglucemias, el “miedo”
se asocia con el “afecto negativo” (DS-14) (ρ = 0.82, p < 0.046), el “psicoticismo” (SCL-90R) (ρ = 0.83, p < 0.011), el índice de “sufrimiento global GSI” (SCL-90-R) (ρ = 0.74, p <
0.037), el índice de “amplitud y diversidad de psicopatología PST” (SCL-90-R) (ρ = 0.80, p <
0.017) y la “intensidad sintomática media PSDI” (SCL-90-R) (ρ = 0.71, p < 0.047).
2. Estadios de cambio.
Estadísticos descriptivos y distribución de la muestra
Se encuentra que las distribuciones de los cuatro estadios de cambio no son las
mismas en la muestra, como refleja el análisis de varianza de dos vías por rangos de
Friedman para muestras relacionadas (χ2 = 19.836, gl = 3, p < 0.001). Al comparar los
rangos de cada uno de los estadios de cambio por parejas (prueba de Wilcoxon por rangos
de muestras relacionadas), encontramos que las puntuaciones en “precontemplación” son
inferiores a las de “contemplación” (Z = −2.866, p < 0.004), “acción” (Z = −2.805, p < 0.005)
y “mantenimiento” (Z = −2.006, p < 0.045), y que las puntuaciones de “mantenimiento” son,
además, mayores que las de “contemplación” (Z = −2.946, p > 0.003) y “acción” (Z =
−2.136, p < 0.033).
30
Factores psicológicos en diabetes tipo 1
Roberto Mediavilla
Análisis de correlaciones
Se estudiaron las correlaciones de Spearman para las puntuaciones en los distintos
estadios de cambio. Puntuaciones elevadas en “precontemplación” se relacionan con una
mayor “preocupación por los errores” (FMPS) (ρ = 0.74, p < 0.006) y con mayor “ansiedad e
insomnio crónicos” (GHQ-28) (ρ = 0.831, p < 0.002). Puntuaciones elevadas en
“contemplación” se asocian a mayores niveles de “interferencia” de las hipoglucemias (FH15) (ρ = 0.79, p < 0.002) y a una peor “percepción de la salud general” (SF-36) (ρ = −0.81, p
< 0.014) . Puntuaciones elevadas en “acción” correlacionan con puntuaciones mayores en
“ansiedad fóbica” (SCL-90-R) (ρ = 0.81, p < 0.015) y puntuaciones elevadas en
“mantenimiento” se asocian también a mayores niveles de “interferencia” de las
hipoglucemias (ρ = 0.67, p < 0.018) y menores niveles de “percepción de la salud general”
(ρ = −0.75, p < 0.034), así como a mayor “obsesión” (SCL-90-R) (ρ = 0.80, p < 0.018).
Pruebas no paramétricas para muestras independientes
No se aplicaron pruebas no paramétricas para cuatro grupos independientes en
función de si las personas puntuaban más alto en uno u otro estadio de cambio, porque
estos no son mutuamente excluyentes y se consideró que la validez de las comparaciones
podría verse comprometida.
3. Psicopatología general.
Se utilizaron dos pruebas que exploran la psicopatología de distintas maneras: el
SCL-90-R, que es un listado de síntomas que pueden haber aparecido con mayor o menor
intensidad durante la última semana, y el GHQ, que es una medida de salud que aporta
puntos de corte para problemas de nueva aparición y de carácter crónico, detectando
modificaciones en el “funcionamiento normal” del individuo durante las últimas semanas.
Estadísticos descriptivos y distribución de la muestra
Todos los índices del SCL-90-R se distribuyen de forma normal con media 50 y
desviación típica 10 (p > 0.05), salvo hostilidad, cuya distribución no es normal, con media
43.62 y desviación típica 14.66, como muestra la prueba de Kolmogorov-Smirnov para una
muestra (D = 1.613, p < 0.011). Pese a este fenómeno, la prueba de dos vías por rangos de
Friedman para muestras relacionadas no detecta diferencias entre ninguna de las escalas
clínicas del SCL-90-R, lo que indica que ninguno de los síndromes es más prevalente que
otro en nuestra muestra (χ2 = 10.142, gl = 8, p < 0.255).
Al explorar los resultados del GHQ-28, lo primero que encontramos es que las diez
subescalas (ocho para problemas nuevos y crónicos y dos escalas globales) siguen una
distribución normal, como se desprende de la prueba de Kolmogorov-Smirnov para una
31
Factores psicológicos en diabetes tipo 1
Roberto Mediavilla
muestra (p > 0.05). Al explorar si existen diferencias entre los distintos problemas
apreciados por el GHQ, el análisis de varianza de dos vías por rangos de Friedman para
muestras relacionadas encuentra que las distribuciones entre las diferentes subescalas son
las mismas en toda la muestra cuando se trata de problemas de nueva aparición (χ2 =
2.438, gl = 3, p = 0.487). Sin embargo, se encuentran diferencias en las distribuciones de
los problemas de carácter crónico (χ2 = 10.34, gl = 3, p < 0.016). Concretamente, al
establecer comparaciones por pares, la prueba de Wilcoxon de los rangos con signo para
muestras relacionadas encuentra una mayor presencia de “disfunción social crónica” que de
“depresión crónica” (Z = −2.712, p < 0.007).
Por último, se utilizaron los puntos de corte para “problemas de nueva aparición” y
para “problemas crónicos” del GHQ-28, identificándose dos casos positivos de nueva
aparición (frente a nueve negativos) y nueve casos positivos de carácter crónico (frente a
dos negativos).
Pruebas no paramétricas para muestras independientes
La prueba U de Mann-Whitney para dos muestras independientes señala que los
casos positivos de nueva aparición presentan mayores índices de “crítica por parte de los
padres” (FMPS) (U = 18.000, p < 0.036) y una mayor “puntuación global de perfeccionismo”
(U = 18.000, p < 0.036) que los negativos (no-casos). Esta prueba no encuentra, en cambio,
ninguna diferencia en función de los caos o no-casos de “problemas crónicos” (p > 0.05).
Análisis de correlaciones
Las correlaciones entre las medidas de psicopatología y las variables psicológicas no
incluidas en apartados anteriores -no específicamente relacionadas con la diabetes- se
presentan en la Tabla 3.
Tabla 3. Correlaciones de Spearman entre las variables propias de la alexitimia (TAS-20), el
locus de control (MHLC-C), el catastrofismo (ECD), el perfeccionismo (FMPS) y la
personalidad tipo D (DS-14) y la psicopatología (GHQ-28 y SCL-90-R).
(ver página siguiente)
32
Factores psicológicos en diabetes tipo 1
Somatización
b
Somáticos nuevos
a
Somáticos crónicos
Obsesión
a
b
Roberto Mediavilla
Alexitimia
Locus de Control
Catastrofismo
Perfeccionismo
Tipo D
c
(AN)
-
-
ρ = 0.72* (Rumiación)
ρ = 0.83* (Total)
-
-
-
-
ρ = 0.65* (Crítica)
-
ρ = 0.82** (Total)
-
ρ = 0.84** (Total)
-
ρ = 0.81*
(Discriminación)
-
ρ = 0.79* (Dudas)
-
ρ = .94**
ρ = 0.66* (Total)
ρ = 0.86** (Total)
ρ = 0.79*
(Expresión)
-
-
ρ = 0.81*
(Expectativas)
ρ = 0.74* (Críticas)
ρ = 0.73* (Dudas)
-
ρ = 0.71* (Azar)
-
ρ = −0.81**
(Estándares)
-
-
-
-
-
-
-
-
-
ρ = 0.77* (Críticas)
-
-
ρ = 0.72* (Azar)
-
ρ = −0.81**
(Estándares)
-
-
-
-
-
-
-
-
ρ = 0.79* (Rumiación)
ρ = 0.90** (Total)
-
Ansiedad e insomnio
a
nuevos
-
-
-
ρ = 0.63* (Crítica)
-
Ansiedad e insomnio
a
crónicos
ρ = 0.70* (Total)
-
ρ = 0.62* (Total)
ρ = 0.70* (Errores)
ρ = 0.77** (Crítica)
-
-
-
-
-
ρ = 0.87*
-
-
-
ρ = 0.81*
(Expectativas)
ρ = 0.72* (Dudas)
-
-
-
-
ρ = 0.81* (Total)
-
ρ = 0.93**
(Expresión)
ρ = −0.82*
(Profesionales)
-
-
ρ = 0.94**
-
ρ = 0.66* (Azar)
ρ = 0.77**
(Otros)
-
-
-
-
-
ρ = 0.68*
(Magnificación)
ρ = 0.62* (Total)
-
GSI (intensidad
b
sufrimiento global)
ρ = 0.79*
(Expresión)
-
-
PST (amplitud y
diversidad
b
psicopatológica)
ρ = 0.76* (Total)
-
ρ = 0.72*
(Magnificación)
ρ = 0.81*
(Expectativas)
ρ = 0.81* (Críticas)
ρ = 0.86** (Dudas)
ρ = 0.89*
PSDI (intensidad
b
sintomática media)
ρ = 0.78*
(Expresión)
-
-
ρ = 0.71* (Total)
-
Interpersonal
b
Social nuevos
a
Social crónicos
Depresión
a
b
Depresión nuevos
a
Depresión crónicos
Ansiedad
b
Hostilidad
Fobia
a
b
b
Paranoidismo
Psicoticismo
b
b
Problemas nuevos
a
Problemas crónicos
a
33
ρ = 0.76* (Total)
ρ = 0.82*
Factores psicológicos en diabetes tipo 1
Roberto Mediavilla
* p < .05, ** p < .01
a
Medidas del GHQ-28
b
Medidas del SCL-90-R
c
AN = afecto negativo (no se incluye inhibición social por no correlacionar con ninguna de las medidas de
psicopatología)
Nota. No se incluyeron las correlaciones con subescalas en los casos en que la correlación con el total fue
estadísticamente significativa para simplificar la lectura de los datos
4. Otras variables
4.1. Relación entre catastrofismo, perfeccionismo, alexitimia, personalidad tipo
D y locus de control.
En la Tabla 4 se presentan las correlaciones de Spearman para las variables incluidas
en este apartado, con el fin de tener en cuenta las asociaciones existentes a la hora de
interpretar las resultados de las pruebas no paramétricas de cada una de las variables.
Tabla 4. Correlaciones de Spearman entre las variables de catastrofismo (ECD),
perfeccionismo (FMPS), alexitimia (TAS-20), personalidad tipo D (DS-14) y locus de control
(MHLC-C).
ρ
Catastr
Perfecc
Alexit
AN (D)
IS (D)
Interno
Azar
Profes
Otros
Catastr
1.00
0.69*
0.70*
0.33
0.26
−0.28
0.44
−0.04
0.47
Perfecc
-
1.00
0.63*
0.21
0.09
0.11
−0.04
−0.13
0.13
Alexit
-
-
1.00
0.94**
0.32
0.20
0.30
−0.43
0.10
AN (D)
-
-
-
1.00
0.34
0.09
0.44
−0.83*
0.22
IS (D)
-
-
-
-
1.00
−0.19
0.55
−0.59
0.31
Interno
-
-
-
-
-
1.00
−0.43
−0.26
−0.90**
Azar
-
-
-
-
-
-
1.00
−0.47
−0.58
Profes
-
-
-
-
-
-
-
1.00
0.03
Otros
-
-
-
-
-
-
-
-
1.00
* p < 0.05
** p < 0.01
Nota. Catastr = puntuación global de catastrofismo; perfecc = puntuación global de perfeccionismo; alexit =
puntuación global de alexitimia; AN (D) = afecto negativo (personalidad tipo D); IS = inhibición social
(personalidad tipo D); interno = locus de control interno (MHLC-C); azar = azar (MHLC-C); profes = ayuda de
profesionales (MHLC-C); otros = otros significativos (MHLC-C)
34
Factores psicológicos en diabetes tipo 1
Roberto Mediavilla
4.2. Alexitimia.
Estadísticos descriptivos y distribución de la muestra
La prueba de Kolmogorov-Smirnov para una muestra señala que la escala global de
alexitimia se distribuye de forma normal, con media 25.50 y desviación típica 9.27 (D =
0.607, p = 0.855), del mismo modo que que las subescalas “dificultad para describir
sentimientos” (D = 0.728, p = 0.664), “dificultad para identificar sentimientos” (D = 0.535, p =
0.937) y “patrón de pensamiento orientado a lo externo” (D = 0.633, p = 0.819). La media
general de alexitimia obtenida en nuestra muestra (25.50) difiere significativamente de la del
grupo normativo de la validación española, situada en 44.23 puntos, como se desprende de
la prueba de Wilcoxon de rangos con signo para una muestra (Z = −3.061, p < 0.002). De
hecho, ninguna de nuestras observaciones supera ese valor medio.
Al aplicar el análisis de Friedman de dos vías por rangos para muestras relacionadas,
encontramos que las tres subescalas de alexitimia no presentan las mismas puntuaciones
(χ2 = 12.500, gl = 2, p < 0.002). Las comparaciones por pares de la prueba de los rangos
con signo de Wilcoxon nos dice que “dificultad para identificar sentimientos” es menos
habitual que la “dificultad para describir sentimientos” (Z = −3.064, p < 0.002) y que el
“patrón de pensamiento orientado a lo externo” (Z = −2.746, p < 0.006).
Pruebas no paramétricas para muestras independientes
No se realizaron pruebas no paramétricas para muestras independientes porque sólo
la escala original proporciona puntos de corte para la alexitimia y, en nuestra muestra, este
punto sólo identifica a una persona como “posiblemente alexitímica” y a las once restantes
como “no alexitímicas”. La validación española de la escala no proporciona puntos de corte.
Análisis de correlaciones
En la Tabla 3 se presentan las correlaciones de Spearman con las distintas medidas
de psicopatología. En la Tabla 4 se observan las correlaciones de Spearman con el
catastrofismo general, el perfeccionismo general, la personalidad tipo D y el locus de
control.
4.3. Locus de control
Estadísticos descriptivos y distribución de la muestra
La prueba de Kolmogorov-Smirnov para una muestra prueba que todas las
subescalas del MHLC-C se distribuyen de forma normal: “locus de control interno”, con
media 29.45 y desviación típica 4.68 (D = 0.391, p = 0.998), “azar”, con media 8.82 y
desviación típica 2.64 (D = 0.856, p = 0.456), “profesionales de la salud”, con media 4.09 y
35
Factores psicológicos en diabetes tipo 1
Roberto Mediavilla
desviación típica 4.87 (D = 0.999, p = 0.271) y “otros significativos”, con media 8.18 y
desviación típica 3.79 (D = 0.762, p = 0.607).
El análisis de dos vías de Friedman de rangos para muestras relacionadas indica que
las puntuaciones en las cuatro categorías del locus de control de la salud no son
equivalentes (χ2 = 24.500, gl = 3, p < 0.001). Las comparaciones por parejas indican que la
escala de “azar” presenta puntuaciones significativamente inferiores a la de “profesionales
de la salud” (Z = −2.845, p < 0.004) y a la de “locus de control interno” (Z = −2.937, p <
0.003).
Pruebas no paramétricas para muestras independientes
El MHLC-C no permite establecer grupos en función de las puntuaciones en cada una
de las escalas ni aporta puntos de corte, por lo que no se realizó ningún análisis.
Análisis de correlaciones
En la Tabla 3 se presentan las correlaciones de Spearman con las distintas medidas
de psicopatología. En la Tabla 4 se observan las correlaciones de Spearman con el
catastrofismo general, el perfeccionismo general, la alexitimia general y la personalidad tipo
D.
4.4. Catastrofismo
Estadísticos descriptivos y distribución de la muestra
La media general de catastrofismo se sitúa en 14.92 (DT = 11.51). La prueba de
Kolmogorov-Smirnov para una muestra indica que “rumiación” (D = 0.618, p = 0.840),
“magnificación” (D = 0.838, p = 0.484), “indefensión” (D = 0.791, p = 0.559) y la “puntuación
global de catastrofismo” (D = 0.699, p = 0.713) se distribuyen de forma normal.
Pruebas no paramétricas para muestras independientes
Si se establecen dos grupos de personas en función de si su puntuación en el índice
general de catastrofismo queda por encima o por debajo de la mediana, encontramos que
las personas por encima del percentil 50 muestran mayores niveles de “obsesión” (SCL-90R) (U = 16.00, p < 0.029) y de “puntuaciónglobal de fobia a las hipoglucemias” (U = 32.50, P
< 0.015), así como menores “puntuaciones globales de alexitimia” (U = 33.000, p < 0.015)
que las personas por debajo del percentil 50. Sin embargo, cuando se eligen los extremos
superior (por encima del tercer cuartil) e inferior (por debajo del primer cuartil), no se
encuentran diferencias en ninguna de las variables estudiadas (p > 0.05). Todos los
resultados se han obtenido aplicando la prueba U de Mann-Whitney para muestras
independientes.
36
Factores psicológicos en diabetes tipo 1
Roberto Mediavilla
Análisis de correlaciones
En la Tabla 3 se presentan las correlaciones de Spearman con las distintas medidas
de psicopatología. En la Tabla 4 se observan las correlaciones de Spearman con el
perfeccionismo general, la alexitimia general, la personalidad tipo D y el locus de control.
4.5. Perfeccionismo
Estadísticos descriptivos y distribución de la muestra
La media de la “puntuación global de perfeccionismo” se sitúa en 82.50 (DT = 14.85).
La prueba de Kolmogorov-Smirnov para una muestra indica que tanto la medida general (D
= 0.542, p = 0.931), como sus subescalas “preocupación por los errores” (D = 0.825, p =
0.504), “expectativas de los padres” (D = 0.532, p = 0.940), “crítica de los padres” (D =
0.815, p = 0.520), “organización” (D = 0.426, p = 0.993), “estándares personales” (D =
0.763, p = 0.606) y “dudas” (D = 0.710, p = 0.695) se distribuyen de forma normal.
Si comparamos las mujeres de nuestra muestra (n = 9) con el único grupo de
referencia conocido en población española (mujeres universitarias), encontramos que los
valores de perfeccionismo se situarían en rangos medios, tanto para la puntuación global
como para las seis subescalas (véase Gelabert et al., 2011).
Pruebas no paramétricas para muestras independientes
No se realizaron pruebas no paramétricas al situarse todos los participantes en un
nivel “medio” de perfeccionismo.
Análisis de correlaciones
En la Tabla 3 se presentan las correlaciones de Spearman con las distintas medidas
de psicopatología. En la Tabla 4 se observan las correlaciones de Spearman con el
catastrofismo general, la alexitimia general, la personalidad tipo D y el locus de control.
4.6. Personalidad tipo D
Estadísticos descriptivos y distribución de la muestra
La escala de “afecto negativo” se distribuye de forma normal, con media 11.17 y
desviación típica 4.07 (D = 0.776, p = 0.583), al igual que la escala de “inhibición social”,
que lo hace con media 7.83 y desviación típica 4.79 (D = 0.644, p = 0.802), según la prueba
de Kolmogorov-Smirnov para una muestra. De los seis participantes que completaron el DS14, tres superaron el punto de corte para personalidad tipo D, que exige una puntuación
superior a 10 en ambas subescalas.
37
Factores psicológicos en diabetes tipo 1
Roberto Mediavilla
Pruebas no paramétricas para muestras independientes
La prueba U de Mann-Whitney no encuentra diferencias en ninguna de las variables
estudiadas entre los grupos con y sin personalidad tipo D (p > 0.05).
Análisis de correlaciones
En la Tabla 3 se presentan las correlaciones de Spearman con las distintas medidas
de psicopatología. En la Tabla 4 se observan las correlaciones de Spearman con el
catastrofismo general, el perfeccionismo general, la alexitimia general y el locus de control.
38
Factores psicológicos en diabetes tipo 1
Roberto Mediavilla
DISCUSIÓN
1. Factores relacionados con el control glucémico
Uno de los resultados más reseñables tiene que ver con los valores de hemoglobina
glucosilada (HbA1c) detectados en la muestra, que encuentran fuera del rango terapéutico
(6.5-7%) en diez de los doce participantes, presentando nueve de ellos índices superiores al
7.00%. Este dato alerta sobre la necesidad de estructurar un tratamiento que aborde
aquellas variables psicológicas que aparecen asociadas a un buen control glucémico, dado
que los estados prolongados de hiperglucemia suponen el mayor problema a medio y largo
plazo en pacientes diabéticos (Ortega et al., 2015; Ruiz-Ramos et al., 2006). Esta
investigación pone a prueba la relación entre distintas variables psicológicas –algunas
novedosas en el ámbito de la DM1-ID- y el control glucémico, con el fin de contribuir al
diseño y/u optimización de estrategias terapéuticas interdisciplinares.
Concretamente, parece que los cambios en el funcionamiento normal del individuo
durante las últimas semanas pueden relacionarse con un aumento de la glucemia. En
nuestra muestra, este cambio en el funcionamiento se refiere a la aparición de
sintomatología emocional, somática y de carácter social e interpersonal (apreciada por el
GHQ-28), en la línea de lo encontrado por investigaciones anteriores que vienen a señalar
la asociación del control glucémico con problemas de ansiedad (ej., Anderson et al., 2002),
depresión (ej., Johnson et al., 2013; Lustman et al., 2000) o falta de apoyo social (ej., King
et al., 2014). Además, parece que una “intensidad sintomática media” (SCL-90-R) mayor
(independientemente del tipo de problema que se experimente), también está relacionada
con un aumento de los niveles glucémicos. Estas dos asociaciones pueden interpretarse a
la luz de dos hipótesis coherentes con la experiencia clínica. La primera sugiere que un peor
funcionamiento psicológico lleva a las personas a reducir las conductas de auto-manejo de
la enfermedad, lo que daría como resultado una descompensación de los niveles
glucémicos que, en líneas generales, se expresa a través de estados prolongados de
hiperglucemia (ej., Johnson et al., 2013; Lloyd et al., 2010). La segunda se centra en la
naturaleza demandante y exigente del tratamiento diabético, que obliga a la persona
afectada a realizar importantes ajustes en su estilo de vida. Desde este punto de vista,
aquellas personas que, pese a realizar grandes esfuerzos, no ven reducidos sus niveles de
HbA1c, pueden desarrollar diversos problemas emocionales derivados de estados de
frustración, angustia e indefensión (ej., Hacworth et al., 2013). La relación entre la
“intensidad sintomática media” (SCL-90-R) y la “puntuación global de perfeccionismo”
podría interpretarse en el marco de esta última hipótesis, pues parece lógico que aquellas
personas más autoexigentes con su enfermedad (más perfeccionistas, en términos
clínicos), podrían responder con mayor malestar ante estados de hiperglucemia que no
39
Factores psicológicos en diabetes tipo 1
Roberto Mediavilla
consiguen controlar. A la espera de explorar estas relaciones en una muestra mayor y con
un diseño experimental prospectivo, ambas aproximaciones son complementarias y útiles
desde un punto de vista clínico.
También parece existir una clara asociación entre estados de hiperglucemia y un
pobre funcionamiento social, como se desprende de la relación entre la HbA1c y la
“inhibición social” de la personalidad tipo D y la medida de “funcionamiento social” del SF36. Estos resultados pueden interpretarse en conjunto con los de psicopatología general
presentados en el apartado anterior, dado que los problemas de carácter social parecen
conformar una parte fundamental del pobre funcionamiento psicológico detectado en
nuestra muestra. Alternativamente, puede plantearse una explicación más específica, en el
marco de las estrategias de afrontamiento. En este sentido, existe suficiente evidencia en la
investigación con enfermedades crónicas sobre la importancia de aplicar estrategias de
afrontamiento basadas en la búsqueda del apoyo social (ej., Greening et al., 2006). Este
aspecto alcanza vital importancia en la diabetes, pues parece existir una asociación
significativa –aunque moderada- entre la búsqueda de apoyo social y las conductas de
autocuidado, que influyen a su vez en los niveles de HbA1c (Gallant, 2003).
Alternativamente, se observa que las personas con un mejor funcionamiento social
presentan valores más bajos de HbA1c, pudiendo ser útil dirigir esfuerzos al diseño de
estrategias terapéuticas grupales que fomentasen en sí mismas una densificación de la red
social de apoyo.
2. Fobia a la hipoglucemia
El síndrome hipoglucémico se produce por disminuciones más o menos pronunciadas
de los niveles de glucosa en sangre. Estas “bajadas de azúcar” son relativamente
habituales en el tratamiento intensivo con insulina, que es el más utilizado en la actualidad
para el tratamiento de la DM1-ID, y pueden ser vividas con gran malestar. En este sentido,
un tercio de nuestra muestra presenta fobia a las hipoglucemias (FH), lo que supone un
porcentaje algo más elevado que el 20% referido por Geddes y su grupo (2008). Además, la
gran mayoría se sitúan en torno al punto de corte para la detección de FH.å
Cuando se compara a los individuos en función de la detección o no de FH, se
observa que los casos positivos presentan también un mayor número de “problemas
somáticos crónicos”, mayores índices de alexitimia y una menor “cambio en salud” (SF-36)
durante el último año que las personas sin fobia a las hipoglucemias. Además, puntuaciones
más altas en la escala de FH se asocian a mayores índices de “afecto negativo” (como
parte de la personalidad tipo D) y de diversas escalas de psicopatología general (SCL-90-R
y GHQ-28), así como a un estilo de procesamiento cognitivo catastrofista y perfeccionista.
40
Factores psicológicos en diabetes tipo 1
Roberto Mediavilla
Quizá esas personas con mayores problemas a la hora de comprender y regular su
conducta emocional y con mayores niveles de disforia presenten una mayor vulnerabilidad
al desarrollo de FH, bien por presentar un mayor número episodios de hipoglucemia severa
originados por un peor control glucémico, bien por vivirlos de una forma más catastrófica y
con un malestar asociado mayor. Ambas hipótesis son compatibles con la literatura: por un
lado, el número de episodios previos de hipoglucemia severa son predictores importantes
de la FH (Gonder-Frederick et al., 2006) y, por otro, muchos pacientes con FH refieren
sintomatología postraumática y de carácter disfórico durante los episodios (Myers et al.,
2007). Esto sugiere que las dos aproximaciones pueden ser compatibles, y sus efectos
podrían contribuir, ya sea de forma aditiva o multiplicativa, a un aumento de la
vulnerabilidad a desarrollar un miedo intenso a los episodios hipoglucémicos.
Pese a no haberse identificado relaciones entre los niveles de glucosa en sangre y las
diferentes medidas de la fobia a las hipoglucemias, es fundamental mantener la
investigación en esta línea porque las conductas de evitación propias de una fobia tan
particular revisten una enorme gravedad, en tanto que se dirigen a mantener la HbA1c en
rangos “seguros” que, generalmente, suelen ser bastante superiores a los límites
terapéuticos. La aportación principal de esta investigación es la de presentar las relaciones
que existen entre las diferentes dimensiones de la FH y los modos catastrofistas de
procesamiento, las creencias perfeccionistas o la dificultad para discernir y expresar los
propios estados emocionales que definen la alexitimia. Estas relaciones podrían ser útiles
para comprender mejor el fenómeno de la FH y prevenir conductas de evitación que
resultaran en estados prolongados de hiperglucemia.
3. Salud general percibida y psicopatología
Los distintos indicadores de salud física y funcionamiento social (SF-36) se
encuentran en niveles similares a los de la población normal tras controlar el efecto de la
edad y el género. Sin embargo, cuando se explora la percepción de la propia “salud mental”
(SF-36), nuestros participantes refieren niveles más bajos que los de la población general.
Esto no hace sino justificar, de nuevo, la necesidad de abordar la DM1-ID desde una
perspectiva
interdisciplinar:
aunque
nuestros
participantes
presentan
niveles
de
psicopatología general equivalentes a los de la población general, parece que su
percepción es de encontrarse peor en lo que a salud mental se refiere. Quizá esto pueda
interpretarse como producto de las exigencias del tratamiento de la diabetes, que pueda
llevar a los pacientes a percibirse como mentalmente menos sanos debido a los esfuerzos
realizados (véase Hackworth et al., 2013). También se encuentra que nuestra muestra
refiere un menor “cambio en salud” percibido (SF-36) que la población general, aunque
estos resultados deben tomarse con cautela, pues la escala se basa en un único ítem que,
41
Factores psicológicos en diabetes tipo 1
Roberto Mediavilla
además, presenta asociaciones muy llamativas en nuestra muestra (por ejemplo, las
personas que se encuentran mejor que hace un año presentan también un número mayor
de problemas somáticos y de ansiedad e insomnio, sin que podamos explicar esta
asociación).
Respecto a las medidas de psicopatología, la única variable que se aleja del grupo de
referencia es “hostilidad”, menor en nuestra muestra que en la población general. Al analizar
los casos individuales, encontramos un valor atípico en el extremo inferior de la distribución
que podría explicar este resultado. Petrak et al., (2003) tampoco encuentran una diferencias
en la prevalencia de trastornos mentales entre la población DM1-ID y la población general,
salvo en el caso del trastorno depresivo mayor (mayor en pacientes diabéticos). No
obstante, a diferencia de lo obtenido en nuestro estudio, sí es habitual que se identifique un
mayor número de síntomas de trastornos mentales, especialmente de depresión (Barnard et
al., 2006) y ansiedad (Grigsby et al., 2002) en población DM1-ID. Quizá esta diferencia con
la literatura se deba a la ventana de medida de los instrumentos utilizados. Cuando las
pruebas se refieren a la(s) última(s) semana(s), sólo se identifican con el GHQ-28 dos casos
de riesgo (frente a nueve fuera de riesgo) y los valores del SCL-90 son similares a la
población normal. Sin embargo, cuando las puntuaciones del GHQ-28 se transforman para
identificar problemas de larga evolución, el ratio se invierte, con nueve casos frente a dos
controles. Esto indicaría que, probablemente, los problemas psicológicos a detectar entre
los pacientes diabéticos no son de nueva aparición, sino que presentan una cierta
evolución. Al explorar los “problemas crónicos” encontramos que los más prevalentes tienen
que ver con la “disfunción social crónica”. Tomando conjuntamente este dato con la
asociación entre la hiperglucemia y el pobre funcionamiento social, el trabajo preventivo en
esta área parece ineludible.
Además del problema de la ventana de medida, podría ocurrir que las variables
exploradas no sean las más indicadas a la hora de describir el perfil psicológico del paciente
con DM1-ID y diferenciarlo del que caracteriza a otro tipo de poblaciones clínicas o a la
población normal. Quizá sería útil estudiar otros factores gestados al calor de las teorías
socio-cognitivas y cada vez más utilizados en la psicología de la salud, como son el locus
de control sobre la salud, la alexitimia o la personalidad tipo D.
4. Otras variables: locus de control, alexitimia, personalidad tipo D, catastrofismo y
perfeccionismo
A continuación se presentan los resultados obtenidos en torno a una serie de factores
psicológicos no tan presentes en la literatura diabética como la salud general, la calidad de
vida o la psicopatología. Se decide dedicarles un mismo apartado porque se pensaron
42
Factores psicológicos en diabetes tipo 1
Roberto Mediavilla
como una categoría diferente a las anteriores en el diseño de la investigación y por que
algunas de ellas (catastrofismo, alexitimia y perfeccionismo, principalmente), presentan
relaciones signiticativas desde el punto de vista estadístico.
Locus de control
El locus de control interno es una variable que se ha asociado a un buen perfil
psicológico y médico en el paciente diabético (ej., Machado, Anarte y Ruiz de Adana, 2010).
Sin embargo, en nuestro estudio no se identifican relaciones entre las distintas dimensiones
del locus de control (interno, azar, profesionales de la salud y otras personas significativas)
y el control glucémico o la fobia a las hipoglucemias. Sí existe, en cambio, una correlación
negativa entre el “funcionamiento físico” (SF-36) y las atribuciones de la propia enfermedad
al “azar” que sugiere que quienes atribuyen el “destino” de su salud al azar presentan más
problemas físicos. Este resultado viene a defender que el locus de control interno es el que
se relaciona con buenos índices de salud; sin embargo, no debemos olvidar que una cierta
dosis de azar es muy útil en cualquier enfermedad crónica, porque potenciaría una mayor
aceptación de la incertidumbre y de los aspectos más incontrolables (ej., Greening et al.,
2006).
En la DM1-ID es importante que la persona afectada se haga responsable de su
tratamiento, sin olvidar que la ayuda que le pueden proporcionar los demás en términos de
apoyo social o médico es también necesaria. En términos de locus de control, deben
coexistir ciertos niveles de control interno (automanejo) y externo (ayuda por parte de los
otros). Parte de ese locus de control externo tiene que ver con el papel de los profesionales
sanitarios (“profesionales de la salud”) y es menos frecuente en personas con mayores
niveles de “psicoticismo” (SCL-90-R) y “afecto negativo” (DS-14): parece que las personas
más suspicaces y desconfiadas y con mayores niveles de malestar y sufrimiento tienen
mayor dificultad a la hora considerar a estos profesionales como agentes capaces de
mejorar su salud. Una explicación a este fenómeno la podemos encontrar en la dificultad
expresada por muchos de estos pacientes para encontrar el recurso terapéutico más
adecuado, a veces recorriendo diferentes hospitales, tanto públicos como privados, hasta
dar con un dispositivo en el que se consiga estabilizar la sintomatología. No es extraño
pensar que este fenómeno pueda generar desconfianza y sentimientos de malestar que
potencien la creencia de que ningún profesional puede proporcionar la ayuda necesaria.
Para finalizar, es alentador observar que, en términos generales, los pacientes de
nuestra muestra puntúan más alto en las categorías de “locus de control interno” y
“profesionales la salud” que en la categoría de “azar”. Lo que sugieren estos resultados es
que, pese a todas las complicaciones asociadas a la enfermedad, los pacientes son
43
Factores psicológicos en diabetes tipo 1
Roberto Mediavilla
conscientes de que quienes más pueden contribuir a mejorar su salud son el profesional
sanitario y ellos mismos.
Alexitimia
Sólo una persona se sitúa en el rango de “posible alexitimia”, quedando las once
restantes en el rango de “ausencia de alexitimia”. Estos datos contrastan con los de Chatzi
et al., (2009) que identifican una mayor prevalencia de alexitimia en el grupo de DM1-ID que
en el grupo control (22% frente a 7%). Respecto al control glucémico, nuestro estudio no
identifica una asociación directa con ninguna de las dimensiones de la alexitimia, en la línea
de Chatzi y su grupo y de Friedman et al., (2003). Sin embargo, sí encontramos una
relación con la variable “problemas somáticos crónicos” (GHQ-28), que vendría a replicar la
importancia de la alexitimia en el ámbito de la psicosomática (ej., De Gucht y Heiser, 2003).
Respecto a su relación con la psicopatología, encontramos que mayores índices de
“sufrimiento general” (SCL-90-R) y de “ansiedad e insomnio crónicos” (GHQ-28) se
relacionan con puntuaciones más altas en alexitimia, aunque no se encuentra ninguna
relación con la depresión.
Es reseñable también la asociación que encontramos entre la alexitimia y el miedo a
las hipoglucemias: quienes superan el punto de corte para FH presentan mayores niveles
de alexitimia que quienes no lo hacen. Al explorar este fenómeno, encontramos que la
asociación más importante ocurre entre el factor “miedo” (FH-15) y las “dificultades para
describir sentimientos”. Podría entonces argumentarse que los individuos con mayores
dificultades para dar nombre a sus emociones y estados de ánimo pueden sentir un temor
más intenso e inespecífico que les llevara, en último término, a experimentar los síndromes
hipoglucémicos con más ansiedad.
En resumen, quizá la alexitimia no se relacione de forma directa con los niveles de
HbA1c. Sin embargo, parece ejercer un papel indirecto que se pone de manifiesto a través
de distintos indicadores de malestar y sufrimiento, la relación con problemas somáticos y
emocionales, y la asociación con modos de pensamiento catastrofistas y perfeccionistas. La
necesidad de aclarar los mecanismos de acción de un factor tan relevante en el ámbito de
la psicología de la salud justificarían la puesta en marcha de estudios futuros que analicen
su relación con variables médicas y psicológicas relevantes en la diabetes.
Personalidad tipo D
La mayor contribución de la personalidad tipo D a la comprensión del paciente
diabético en nuestro estudio viene dada por la relación existente entre la “inhibición social”
(DS-14) y la HbA1c. Cabría preguntarse qué diferencia a esta medida de otras como la
“disfunción social” del GHQ-28, el “funcionamiento social” del SF-36 o la “ansiedad
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Factores psicológicos en diabetes tipo 1
Roberto Mediavilla
interpersonal” del SCL-90-R. Al analizar los ítems, se observa claramente que el enfoque
del DS-14 tiene una clara orientación hacia el retraimiento social (“me siento cohibido”, “me
cuesta iniciar una conversación”, “soy una persona más bien cerrada”), frente al GHQ-28 o
el SF-36, que se orientan más a la actividad, o el SCL-90-R, más centrado en el
componente ansioso o fóbico de la inhibición social. El “afecto negativo” (DS-14), por su
parte, parece una medida algo más inespecífica, al presentar relaciones de enorme
importancia con los índices de “sufrimiento global (GSI)” y “amplitud y diversidad de
psicopatología (PST)”, además de con otras variables psicopatológicas como el
“psicoticismo”, la “ansiedad interpersonal” o la “hostilidad” (todas procedentes del SCL-90R).
Cabe preguntarse hasta qué punto es útil en el campo de la diabetes un constructo
que 1) no establece perfiles diferentes al dividir a la muestra entre casos y no casos, 2)
incluye dos componentes que apenas se relacionan entre sí y 3) uno de ellos (el afecto
negativo) parece una medida de sufrimiento o malestar general poco informativa. Por todo
esto, podría ser interesante validar el cuestionario en población diabética, observando si
mantiene su estructura factorial y, posteriormente, si puede aportar información útil desde el
punto de vista clínico.
Catastrofismo
El catastrofismo se entiende como una disposición cognitiva que lleva al individuo a
procesar una experiencia negativa dolorosa como más intensa de lo que realmente es
(magnificación), sintiendo que no existe nada que se pueda hacer para controlarla
(indefensión) y pensando constantemente acerca de ella (rumiación). Decimos experiencia
dolorosa, porque Sullivan desarrolla este concepto en el ámbito del dolor crónico (ej.,
Sullivan et al., 2001). Sin embargo, cualquier enfermedad crónica podría ser, en mayor o
menor medida, caldo de cultivo para el pensamiento catastrofista. En el ámbito concreto de
la diabetes, una de las experiencias más similares a la percepción dolorosa podría ser el
síndrome hipoglucémico, pues es una de las pocas expresiones sintomáticas “inmediatas”
de una enfermedad cuyas consecuencias más negativas ocurren en el largo plazo. De
hecho, no encontramos relación entre el catastrofismo y el control glucémico o la salud
general, pero sí lo hacemos con la fobia a las hipoglucemias.
Crombez, Eccleston, Baeyens y Eelen (1998) estudian el nivel de interferencia
atencional que produce la simple anticipación de un estímulo doloroso en una muestra de
personas con o sin tendencia al pensamiento catastrofista. El resultado es el esperado: los
individuos más catastrofistas muestran pero desempeño en la tarea cognitiva a realizar (alt.,
una mayor interferencia atencional). Lo interesante es que los autores sugieren que el
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Factores psicológicos en diabetes tipo 1
Roberto Mediavilla
mecanismo de acción del catastrofismo podría darse a través de un aumento de la
activación ante la amenaza de sufrir una experiencia dolorosa, que actuaría como
amplificador de las señales somatosensoriales del propio cuerpo. Quizá las personas con
un estilo de pensamiento más catastrofista hayan experimentado su dolor de una forma tan
intensa que les haya llevado a desarrollar una disposición a reaccionar con enorme
activación ante cualquier estímulo que indique una posible aparición de la experiencia
dolorosa, que impediría un procesamiento de la información actual adaptado a los hechos
reales. Podría establecerse un cierto paralelismo con los síndromes hipoglucémicos, que
serían experimentados de forma especialmente desagradable por personas que tiendan a
magnificar las sensaciones aversivas. Este malestar asociado a las hipoglucemias podría
desencadenar sensaciones de miedo intenso acompañadas de conductas de evitación que
cristalizasen en una fobia a las hipoglucemias. Esta tesis se ve avalada de forma indirecta
por las asociaciones existentes entre la puntuación global de catastrofismo y la “obsesión”
(SCL-90-R) o la “ansiedad e insomnio crónicos” (GHQ-28), variables que también podrían
aumentar la probabilidad de desarrollar un miedo patológico al síndrome hipoglucémico.
Perfeccionismo
Como recogen Egan et al., (2011), el estudio del perfeccionismo clínico se encuentra
muy asociado en origen a los problemas de conducta alimentaria. Sin embargo, se va
encontrado evidencia sobre su contribución al desarrollo de problemas emocionales de
ansiedad y depresión. Respecto a estos dos últimos, existe una relación intensa entre
“perfeccionismo global” y “ansiedad” (SCL-90-R) y entre la “crítica por parte de los padres”
(FMPS) y la “depresión” (SCL-90-R) en nuestra muestra, lo que apoyaría esta aplicación del
concepto a otros problemas psicopatológicos. De hecho, nuestros resultados van más allá:
la única variable relacionada con la psicopatología que hemos explorado y que no se asocia
a alguna de las dimensiones del perfeccionismo clínico es la “hostilidad” (SCL-90-R),
quedando todas las demás relacionadas en mayor o menor medida. Si a esto se le añade
que existen relaciones entre moderadas y altas con los tres índices generales (GSI, PST y
PSDI) que aporta el SCL-90-R, parece bastante evidente que 1) el perfeccionismo clínico
tiene un carácter transdiagnóstico (tesis recogida también por el grupo de Egan) y 2) podría
explicar parte del sufrimiento de los individuos diabéticos.
Si profundizamos en las medidas más directamente relacionadas con la DM1-ID, se
observa una relación de intensidad media entre el “perfeccionismo global” y la fobia a las
hipoglucemias. La única evidencia en la literatura que nos permitiría interpretar este
resultado explora la diferencia en los niveles de perfeccionismo en individuos con o sin fobia
simple, sin encontrar diferencias (Antony, Purdon, Huta y Swinson, 1998), aunque sí existe
una asociación con otros problemas de ansiedad (Egan et al., 2011).
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Factores psicológicos en diabetes tipo 1
Roberto Mediavilla
Por último, se observa una asociación muy intensa entre el perfeccionismo global y los
“problemas somáticos crónicos” (GHQ-28) y la “somatización” (SCL-90-R). Todos estos
resultados tomados de forma conjunta sugieren que el carácter transdiagnóstico del
perfeccionismo
clínico
y
su
conceptualización
como
variable
que
contribuye
al
mantenimiento de numerosos problemas psicológicos podría extrapolarse al ámbito de los
problemas médicos y psicosomáticos, como en su momento ocurrió con la alexitimia (ej., De
Gucht y Heiser, 2003). Quizá estemos ante un factor clínico con un poder predictivo –y
terapéutico- en el contexto de la DM1-ID que, al menos hasta la fecha, ha pasado bastante
desapercibido.
5. Estadios de cambio
Los estadios de cambio se entienden como diferentes etapas en las que una persona
se encuentra con respecto a la adopción de una nueva conducta. En cada una de esas
etapas, los procesos cognitivos, emocionales y conductuales que se ponen en marcha son
distintos, pero no deben concebirse como compartimentos estancos: una persona puede
encontrarse, a la vez, en distintos estadios de cambio con respecto a una misma conducta,
poniendo en marcha mecanismos propios de diferentes estadios. Todo esto hace que sea
muy complicado establecer categorías mutuamente excluyentes, cada una relativa a un
estadio de cambio, que permitan identificar qué individuos se encuentran en qué estadio en
un momento determinado.
En nuestra investigación, esto se traduce en dos cuestiones fundamentales. La
primera, que toda interpretación debe hacerse con especial cautela, desde un punto de
vista puramente correlacional en que determinados individuos presentan puntuaciones
mayores en determinados estadios de cambio. La segunda, que quizá esta forma de
evaluar el proceso de cambio no es la adecuada para los propósitos de la investigación. En
todo caso, el resultado más notable es que, en general, las puntuaciones son más elevadas
cuanto más avanzado es el estadio de cambio: así, “precontemplación” obtendría las
puntuaciones más bajas y “mantenimiento” las más altas. Esto puede interpretarse de varias
formas, pero la más plausible es que los pacientes con DM1-ID ya sienten que han
realizado el cambio conductual (por ejemplo, iniciando la terapia insulínica), encontrándose
la mayoría en el estadio de mantenimiento. Por ello, quizá sería más adecuado explorar los
estadios de cambio con respecto a conductas específicas, especialmente centrándonos en
la toma de insulina, el cumplimiento de la dieta y la actividad física.
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Factores psicológicos en diabetes tipo 1
Roberto Mediavilla
6. Limitaciones de la investigación
La principal limitación del estudio tiene que ver con el tamaño de la muestra y el
propio muestreo, de carácter incidental. Sin embargo, es sorprendente que la distribución de
la practica totalidad de las variables exploradas es normal, pese al bajo número de
participantes. Pese a ello, se optó por un análisis de los datos basado en pruebas no
paramétricas, con el fin de ser más conservadores al contar con una muestra tan pequeña.
Otra limitación, también metodológica, tiene que ver con el diseño de investigación, que es
transversal y no cuenta con ningún grupo control. El hecho de ser transversal impide
establecer relaciones de causalidad, pues una “fotografía” de un momento temporal
determinado no nos permite saber qué ocurrió antes y qué después. Además, la ausencia
de grupo control nos limita a la hora de establecer comparaciones con poblaciones no
diabéticas. Esto puede compensarse parcialmente al aplicar pruebas que aporten datos
normativos, baremos o puntos de corte; sin embargo, cuatro de nuestros instrumentos
(URICA, MHLC-C, ECD y DS-14) han sido traducidos para la presente investigación y no
permiten establecer ningún tipo de comparación con la población general. Por último, no se
estudiaron los efectos de la edad ni del género. Respecto a la edad, el rango de inclusión
en el estudio fue muy amplio, lo que no permitía establecer grupos de edad con un
suficiente de integrantes. Respecto al género, sólo dos de nuestros evaluados fueron
varones.
7. Conclusiones y perspectivas futuras
Esta investigación trata de dibujar un perfil un poco más completo de los pacientes
con diabetes mellitus tipo 1 insulino-dependiente. Se analizó la relación entre algunas
medidas propias de la enfermedad, como la hemoglobina glucosilada, la fobia a la
hipoglucemia o el estado general de salud y la calidad de vida y determinados factores
psicológicos. Por un lado, se exploraron factores de gran recorrido en la literatura científica
(problemas emocionales y psicopatología general) y, por otro, factores menos habituales
como el perfeccionismo clínico o el catastrofismo. Nuestros resultados sugieren que los
problemas psicológicos y el funcionamiento social son factores relacionados directamente
con los estados de hiperglucemia, pero también que otras variables como la alexitimia, el
catastrofismo o el perfeccionismo clínico podrían estar complicando la enfermedad, bien a
través de sus asociaciones con diversos problemas psicopatológicos, bien a través de su
posible contribución al desarrollo de miedo a la hipoglucemia.
Quizá la conclusión más importante a extraer se refiere a la necesidad de combinar un
amplio espectro de variables psicológicas en el estudio de la DM1-ID, dejando de lado la
idea de que una simple medida de depresión o ansiedad puede explicar una gran varianza
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Factores psicológicos en diabetes tipo 1
Roberto Mediavilla
del control glucémico. Comprender la intrincada red de factores que afectan a la situación
del paciente diabético conseguiría aproximarnos a un perfil más comprehensivo de la
enfermedad que, en última instancia, permitiría desarrollar programas terapéuticos más
adaptados a las necesidades de cada individuo. Además, la investigación en psicología
clínica tiene, cada vez más, un carácter transdiagnóstico, siendo necesario validar los
instrumentos que aprecien variables como la alexitimia o el perfeccionismo en poblaciones
clínicas tan importantes como la que constituyen las personas afectadas por diabetes
mellitus.
49
Factores psicológicos en diabetes tipo 1
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