Formulario Debida Diligencia para PEP´s.

DEBIDA DILIGENCIA ADICIONAL PERSONAS EXPUESTAS POLITICAMENTE
PERSONAS FÍSICAS
Fecha (dd/mm/aaaa):____/____/____
Código de Cliente ______________
De acuerdo con las regulaciones en el tema de Prevención de Lavado de Dinero y Financiación al Terrorismo, así como política internas del Grupo
Financiero Citi Bank de Costa Rica S.A. es necesario identificar si los clientes, tanto jurídicos como físicos (nacionales o extranjeros), son
considerados dentro de la definición de “Persona expuesta políticamente (PEPs) o “Relacionados” de conformidad con el artículo 15 de la
Normativa para el Cumplimiento de la Ley 8204. (Entendiéndose como aquellas personas que sean o hayan sido funcionarios públicos o líderes
políticos prominentes, ya sea en el territorio nacional o bien en el extranjero, incluyendo dentro de esta forma a sus cónyuges, hijos, empresas de su
propiedad y aquellas en las que sea representante legal, administrador o firmante).
I. INFORMACION DEL CLIENTE
1. Nombre Completo:
2. Lugar de Nacimiento:
3. Pais de Residencia o ciudadanía:
Fecha de Nacimiento (dd/mm/año):
Estado Civil:
Soltero
Casado
Unión Libre
Viudo
Divorciado
4. En el caso de ser una persona relacionada a una Figura Pública, indique el tipo de relación:
Pariente
Asociado
- Nombre Completo de la Figura Pública _____________________________________________
- Parentesco o asociación __________________________________________________________
II. CARGO DE LA FIGURA PÚBLICA
1. Nombre del Cargo Público que ocupa (ó):
2. Nombre de la Dependencia o Institución en la que ocupa (ó) el cargo:
3. Período durante el que ocupa (ó) el cargo público antes mencionado:
4. Salario o compensación mensual devengado mientras ocupa (ó) el cargo:
4. En caso de ser una Figura Pública extranjera, país en el que desempeña (ó) el cargo:
5. Tiene la Figura Pública acceso a mover fondos del gobierno:
Si
No
En caso afirmativo, explique: _________________________________________________________________________________________
III. NOMBRE DEL PRODUCTO
1.
Especifique el (los) producto (s) que el cliente está solicitando (nombre producto, servicio, programa tarjeta, inversiones,
transferencias, etc):
IV. USO PREVISTO DE LA CUENTA
1.
Describa el uso que le dará a la cuenta, incluyendo los productos o servicios que estará utilizando:
V. FUENTE DE LOS FONDOS E INGRESOS
1.
Describa la fuente de los fondos
Propietario de Negocio- Nombre de la Empresa:_________________________________
Ejercicio de Profesión Independiente , cual es la profesión: ________________________
Sueldos por Relación de Dependencia, nombre del empleador: _____________________
Inversiones – Tipo de Inversiones ____________________________________________
Herencia – Indique como se obtuvo la riqueza original, Qué se heredó, Cuanto se heredó, De quién se Heredó: ___________________
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Declaro que la información consignada es verdadera y correcta, y autorizo a que la misma sea verificada, en fe de lo cual firmo la presente
solicitud
_____________________
Firma del Cliente
Grupo financiero CITIBANK de Costa Rica S.A.