¿Por qué hablar hoy de psicosis cicloides? - AGSM

Presidente: Luis Vila Pillado
Vicepresidente: Ramón Area Carracedo
Secretaría: Alexandre García Caballero
Vicesecretario: Javier González Hermida
Tesoureiro: Jorge García Fernández
Directora de Publicacións: Chus Gómez Rodríguez
Vocais
Isidro Gómez Pérez
Sara Covadonga Granda Mariño
Marina Albelda Martínez
Nuria García Gonzalo
Comité de Publicacións
Directora: Chus Gómez Rodríguez
Vocais
Santiago Lamas Crego
Fe Lacruz Pardo
David Simón Lorda
Fidel Vidal Pérez
Francisco Javier Rodríguez Navarrete
Francisco Moreno Tovar
Soledad Filgueira Bouza
Comisión de control e garantías
Coordinador: Tiburcio Angosto Saura
Arturo Rey Rodríguez
Mª Dolores Domínguez
Adolfo Bobadilla Pardo
Raimundo Mateos
Soledad López Ares
Sección Psicoanálisis Aplicado
Coordinador: J.R. Eiras
Sección Infanto-Xuvenil
Coordinador: J. Mazaira
SISO/SAÚDE, Nº 42 - Verano 2005
Boletín da Asociación Galega de Saúde Mental
Congrega, S.L.
C/ Rosalía de Castro, 13. 1º izda.
15004 A Coruña
Correo electrónico: [email protected]
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Foto portada
Carlos Lizalde
Diseño
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SISO/SAÚDE: V.G. 10984. ISSN: 1130-1538
Sección de Rehabilitación
Coordinador: E. Paz Silva
Comisión de Docencia e Investigación
Coordinadora: Mª José Recimil
Vocais
Mª Jesús Vázquez Carreira
Margarita Pena Puentes
Isabel García Lado
Victor Rodríguez Pérez
Pilar Abades Rodríguez
Isabel González Lado
Jesús Alberdi Sudupe
Comisión de Asistencia e Lexislación
Coordinador: Antonio Nuñez Rodríguez
Vocais
Victor Pedreira Crespo
Mª Jesús Suárez Sueiro
Mª Jesús García Álvarez
Ana Mosquera Vázquez
Santiago Lago Canzobre
Sumario
Editorial
7
Discurso presentación candidatura AGSM
Luis Vila Pillado
Originales y revisiones
13
El Dr. Nicolás Ramón López Aydillo,
neuropsiquiatra madri-gallego:
Historias de un exilio interior
David Simón Lorda
23
Idea sobrevalorada e idea delirante
Notas de psicopatología
González Domínguez -Viguera, L.; Area Carracedo, R.;
Reguillo Calero, P.; Sánchez Cao, E.; Vila Pillado, L.;
Rodríguez Álvarez, M.; Gómez Pérez, I.; Neira Rodríguez, M.
31
Metáfora, neurosis, psicosis
Ramón Area Carracedo, Luis González Domínguez-Viguera,
Luis Vila Pillado, Alexandre García Caballero,
María José Recimil López, Isabel García Lado
49
Aspectos psicosociales del proceso del
transplante. Intervenciones psicológicas
Gonzalo Martínez Sande, Rosa Maldonado Rojo,
Hipólito Merino Madrid, Mª Jesús García Álvarez
67
¿Por qué hablar hoy de psicosis cicloides?
Francisco Moreno Tovar, Purificación Sevilla, David Simon,
Ignacio Gómez Reino, Pilar Gayoso, Mª Carmen Sierra,
Germán Gómez, Paula Cores, Jorge Rodríguez, Rubén Touriño
3
A propósito de...
93
Angel Garma. Una vida dedicada al psicoanálisis
Iñaki Markez
101
Balances, pensamientos únicos y cambios
Luis Vila Pillado, Ramón Area Carracedo,
Luis González Domínguez-Viguera
Os eventos consuetudinarios que
acontecen na rúa
103
Berrios en Santiago
A. García Caballero
109
«Diálogos artúricos: mesa-coloquio Siso-Villacián» 2005
Javier Carreño
113
Texto integral del discurso de Philippe Douste-Blazy
Traducción: Fe Lacruz
123
El ciclo vital
Junta Directiva AGSM
Psicoanálisis aplicado
127
Las exigencias del síntoma
José Rodríguez Eiras
Libros
139
Barras de bar, vertederos de amor...
Gonzalo Martínez Sande
151
The Speciation of Modern Homo sapiens
La profecía de Darwin. Del origen de
la mente a la Psicopatología
Santiago Lamas
4
161
El riesgo de vivir. Las nuevas adicciones del siglo XXI
A. Domínguez
165
Nuevas tecnologías en psicoterapia: EMDR
José Javier González Hermida, Alejandro García Caballero
167
Galicia borrosa
Alejandro García Caballero
169
La Mediación (una solución a los
conflictos de ruptura de pareja)
Antonio Domínguez Álvarez
171
Videncia y psicoterapia
Gonzalo Martínez Sande
175
Psychiatry, psychoanalysis and the New Biology of Mind
Santiago Lamas
177
The Concept of Psychiatry: A Pluralistic Approach to
the Mind and Mental Illnes
Santiago Lamas
195
Le terrorisme intellectuel. De 1945 à nos jours
Santiago Lamas
211
El siglo de la clínica
Chús Gómez
219
Normas de publicación
5
6
Editorial
Discurso presentación candidatura AGSM
Autor
Luis Vila Pillado
En el año 529 d.c. el emperador Justiniano cerró la Academia y el
resto de las escuelas filosóficas, prohibiendo sus enseñanzas y
confiscando sus bienes.
Hay quien cree que si la A.G.S.M. hubiese sido una de tales
escuelas, probablemente Justiniano fuese de los que pensase que no
merecía la pena cerrarla, pues sus propios miembros caminarían
hacia la disolución.
Seguramente, los sucesores de Platón al frente de la Academia, por
ejemplo Jenócrates o Espeusipo, se preguntarían cuál era la función
de una Escuela de Filosofía en la Grecia de aquel entonces.
Seguramente también, se preguntarían cuál era su identidad
específica que le permitiría ocupar un lugar diferente al del Liceo,
por ejemplo.
La Academia había pasado por cuatro períodos fundamentales:
- Defensa de las ideas platónicas.
- Acercamiento al pitagorismo.
- Escepticismo moderado.
- Dogmatismo moderado con un cierto eclecticismo.
Cuando me propusieron por primera vez presentar una candidatura
a la Junta directiva de la A.G.S.M. en primer lugar me planteé las
cuestiones más personales, que se centraban en un cierto
sentimiento de insuficiencia personal en las cosas de la
representatividad y la oficialidad. Luego ya vienen otras preguntas:
¿Por qué?, ¿con quién?, ¿cuánto tiempo?. Después, cuando uno se
lo va planteando en serio, vienen las cosas de los programas, cómo
desarrollar una idea, o mejor, qué tipo de idea desarrollar.
Con respecto al proyecto, me parecía que existían una serie de
narrativas en torno a la asociación que convenía analizar antes de
Editorial. Siso nº 42. Verano 2005
7
Discurso presentación candidatura AGSM
presentar definitivamente la candidatura. Entre medias, fui contando
con la gente, que pese a lo que pudiera parecer en principio, he de
decir, que mayoritariamente, aceptaron el ofrecimiento, de un modo
que me lleva a pensar lo erróneo del planteamiento sobre
Justiniano.
Como estaba a vueltas con lo de la Academia, y como además
estaba preparando la ponencia que se leerá mañana sobre los héroes
y Clint Eastwood, y siempre está esa tendencia a identificarse con
los personajes, me pregunté en qué etapa se encontraba la
asociación y en qué momento de identificación me encontraba yo.
Si se trata de un período escéptico, podría ser que, al igual que
Eastwood en Million dollar baby, de lo que se trataba era de
encontrar una candidatura que dulcificase la eutanasia de la
asociación.
Si se encontraba en un período dogmático, podría buscarse un
presidente parecido al Sargento de Hierro, cargado de ideología
comunitaria o interdisciplinar, que preservase las esencias y
adiestrase a los jóvenes para hacerse cargo en un futuro próximo de
la propia A.G.S.M.
Lo peor de todo este asunto, es que uno se empeña en defender sus
propias narrativas, por mucho que uno mismo y los demás, vayan
mucho al cine. Algo de entrenador escéptico puedo tener, lo mismo
que algo de sargento de hierro, aunque no creo que sean mis
narrativas fundamentales. Tal vez mi narrativa, y la de muchos de
los que me acompañan en la candidatura, esté algo más fuera de la
academia, y tengo puntos de contacto con la escuela cínica, al
menos en la versión más literaria que vital, puesto que es evidente
que ninguno vivimos en un tonel.
De cara a presentar algo más parecido a un programa, a lo que me
resisto, si tal vez sea conveniente alejarnos un poco de este cinismo
en el que nos instalamos y mirando un poco hacia el pasado, se nos
hace evidente el papel interpretado por la asociación tanto en la
defensa de los usuarios como en la defensa de la sanidad pública.
Tanto la integración de la salud mental en los sistemas nacionales
de salud, como el afrontamiento de la estigmatización, como el
abordaje de la cronicidad, son logros más que evidentes en los que
nuestra participación ha sido decisiva. Una crítica o incluso una
autocrítica, realizada desde el presente, entendida como categoría
temporal estanco, empeñándose en desvalorizar o incluso convertir
el discurso asistencialista en una suerte de acto de habla vacío, una
vez que todo esto está conseguido, no deja de ser injusto, y por lo
tanto, me lleva a calificar de absurdo ese sentimiento de vergüenza
8
Editorial. Siso nº 42. Verano 2005
Discurso presentación candidatura AGSM
por el pasado que parece teñir afectivamente algunas de las
narrativas sobre la asociación.
En este orden de cosas, no todo está conseguido, sino que la peste,
como señalaba Camus, se acantona y espera el preciso momento
para salir e infectar.
La sanidad pública vive un momento de dudas. Y no podemos
olvidar que una especialidad como la nuestra, impregnada de
aspectos sociales y de cronicidad, sería una de las primeras
afectadas por los procesos de privatización. Pensionistas jóvenes,
ancianos institucionalizados, trabajo protegido centrado en las
minusvalías físicas y no en las psíquicas etc., son algunas de las
nuevas formas de marginación y de estigmatización. Nuestra tarea
la identificamos claramente con este seguir manteniendo nuestra
postura histórica, independientemente de cuales sean las siglas que
se instalen en el poder.
En cuanto al problema de los trabajadores que en la A.G.S.M.
conviven disciplinas distintas y formas de aproximación a la
enfermedad mental diferentes. En el cientifismo que parece
emergente, no hay lugar para la diferencia. Algo parecido, ya
sucedió con los Pitagóricos, por lo tanto no es novedoso esta
especie de mística de la ciencia que parece asolarnos. Y esta especie
de mística es, quizás también, una globalización entendida como un
caminar hacia la uniformidad, que no hacia la verdad, lo cual se
aleja a fin de cuentas de la verdad que fundamenta la ciencia
entendida como progreso. La razón ilustrada fundamentaba la
ciencia desde una perspectiva dialéctica y lamarckiana, al postular
que el conocimiento adquirido conducía hacia un futuro de progreso
y de bienestar social. Este es el punto en donde arranca la ciencia y
no otro. No tiene sentido entonces, científicamente hablando, la
mutilación del saber al que asistimos, y por lo tanto, no cabe ciencia
sin transdisciplinariedad.
Dentro de la propia A.G.S.M. se ha tenido que dar respuesta a
problemas que tienen su base en estas consideraciones. Las futuras
carreras profesionales y el papel de las asociaciones en éstas, han
llevado a la creación de asociaciones específicas como la
«Asociación de psiquiatras no ámbito da saude mental de Galicia» y
es previsible que otro tanto suceda con diferentes profesiones
específicas. En nuestro planteamiento, es más una cuestión formal
que una cuestión ideológica, y nuestras intenciones son la de
mantener una identidad interdisciplinar convirtiendo la A.G.S.M. en
una casa común.
Editorial. Siso nº 42. Verano 2005
9
Discurso presentación candidatura AGSM
El planteamiento respecto al problema de la Psicología es el mismo
que se ha mantenido hasta el momento por la anterior Junta
Directiva, de la que muchos de nosotros, por otra parte,
formábamos parte.
Una de las cuestiones más polémicas en el pasado ejercicio fue la
convocatoria y resolución del proceso extraordinario de
consolidación de empleo, que esperamos sea el último en el que se
den las condiciones de extraordinario con todos los problemas que
ello representa, y que ha de servir para una futura convocatoria
ordinaria en la que nuestra asociación participará con la finalidad de
velar por unas condiciones de equidad y de justicia, garantizando
que en el proceso se tenga en cuenta lo específico de la salud
mental: psicología clínica, especialidad en enfermería etc…
Las actividades formativas desde siempre han sido uno de los
puntos en los que las diferentes juntas directivas han insistido a los
largo de estos últimos años. Hay verdaderos clásicos como las
Jornadas de Trasalba o la Revista Siso Saúde, de la que no sólo
pretendemos garantizar su continuidad, sino de las que nos
declaramos verdaderos fans.
Hay, no obstante, una serie de cuestiones que nos gustaría señalar.
En narrativa común señalar este cierto grado de escepticismo que
parece asolar a la sociedad, y dentro de ella, en particular, a la
comunidad de profesionales de la Salud Mental. Sobresaturación de
congresos y de publicaciones, sobresaturación de información amén
de otras causas de las que se ha ocupado cualquier análisis sobre la
sociedad postmoderna, son algunas de las causas señaladas.
No creemos, sin embargo, que las actividades formativas se deban
medir por un criterio puramente numérico, y ante ellas, la gente
puede asistir o no asistir. Nuestro propósito es insistir en la calidad,
evidentemente porque creemos que eso influye en la motivación,
pero también consideramos que hay un aspecto de libertad en la
elección que cada uno hace lo que le interesa, que entra dentro del
ámbito del respeto y nada más.
Dentro de las propuestas docentes de futuro, es nuestra intención
dar un formato que permita recuperar la enseñanza de la
psicoterapia, puesto que es uno de los puntos más flojos en las
posibilidades de docencia en la actualidad. No podemos en este
momento adelantar específicamente en qué consistirá aunque se está
trabajando en ello.
Al respecto de las Jornadas Anuales, la intención no es tanto
recuperarlas en su formato clásico, como someter a un debate entre
los asociados sobre qué es lo que queremos.
10
Editorial. Siso nº 42. Verano 2005
Discurso presentación candidatura AGSM
La revista Siso Saúde, presenta un funcionamiento ejemplar, se ha
renovado el formato, hay artículos de interés que no se pueden leer
en otro tipo de publicaciones y si algunos pueden ver una excesiva
orientación de determinada corriente teórica, la solución que
proponemos es relativamente sencilla: escribir más (todos).
La página web es una herramienta útil infrautilizada. Los foros
apenas contienen preguntas relacionadas con la especialidad y
nuestra intención es continuar como hasta ahora, brindando esa
posibilidad y que los asociados ejerzan su libertad en ella.
El suprimido boletín informativo debe ser sustituido por un mayor
dinamismo de la sección de noticias y opinión, para la que nuestra
intención es darle cierta periodicidad.
Las relaciones con otras asociaciones que pretendemos mantener en
el futuro, se centrarán en mantener el hermanamiento con las que
están hechas, evitar cualquier tipo de confrontación estéril, y obviar
ciertas construcciones identitarias que parecen tener su base en dos
fenómenos: la identificación con el agresor y el síndrome de
hiperidentificación profesional.
Se puede decir que en los últimos años ha entrado en decadencia el
papel de las diferentes disciplinas relacionadas con la salud mental
en lo referente al análisis crítico de la sociedad. En la anterior Junta
Directiva se realizaron pasos en este sentido a través de las
colaboraciones con la «Plataforma para a Defensa da Sanidade
Pública» amén del papel de nuestros asociados en el problema del
Prestige. Asimismo, las XII Jornadas de la A.G.S.M. tuvieron como
título: ¿Novas demandas, respostas novas?. Se observa cierto
interés renovado a través de diferentes publicaciones y libros que
abordan el análisis social y que es nuestro interés fomentar. Es por
ello que una de nuestras propuestas es la creación dentro de la
A.G.S.M. de una nueva sección específicamente dedicada a las
humanidades, y a la que llamaríamos Sección de Humanidades. Se
hace pues un llamamiento para que todas las personas interesadas se
pongan en contacto con nosotros.
De regreso, para terminar, al cine, sin lugar a dudas el papel con el
que más me puedo identificar de Clint Eastwood es el protagonista
de En la línea de fuego, así que para conocer más en detalle el
programa creo que no quedará más remedio que acudir al
videoclub. Las relaciones especiales entre la reparación, la segunda
oportunidad y la moral, son tratadas de un modo muy alejado de los
clichés y muy cerca de la complejidad de la tarea que me espera.
El hecho de que el personaje sea además en sus ratos libres, pianista
Editorial. Siso nº 42. Verano 2005
11
Discurso presentación candidatura AGSM
de jazz, algo en común conmigo, y que me sugiere otra metáfora
muy adecuada, por lo que además de ir al cine, me temo que
tendrán o bien que escuchar un poquito de Miles Davis o bien
acudir a algún concierto.
La sección rítmica en el jazz está compuesta por piano, bajo, batería
y en ocasiones guitarra. No sólo tienen funciones rítmicas a pesar
de su nombre, sino también armónicas, importando mucho el juego
entre crear tensiones provocadoras y resolverlas. Evidentemente
también realizan sus solos.
Gerry Mulligan consiguió fama con un grupo sin piano.
Evidentemente le ayudó mucho que en ocasiones tenía con él a
Chet Baker. Otros tocaron sin guitarra, lo más habitual, sin bajo o
sin piano. Pero excluir a toda la sección rítmica sería una locura que
nadie realizó y que estaría condenada al fracaso.
El piano en el jazz puede formar parte de muy diferentes
formaciones: una big-band, un grupo pequeño, un trío... También
puede, incluso en el mismo tema, comportarse como un solista o
estar al servicio del acompañamiento. Se puede seguir una partitura
o se puede improvisar, aunque lo habitual es que, siguiendo la
armonía dictada por el tema, uno tenga gran libertad para tocar,
libertad que involucra a todos los músicos del escenario, y en cierta
medida, al auditorio.
En todo caso, es de gran importancia la sección rítmica, de la que,
confieso, marcan un ritmo a veces difícil de seguir, lo cual es
siempre un aliciente para continuar buscando la tecla adecuada, y
que a veces, no sólo es un problema de técnica, sino de valores, y
hubo algún momento puntual en el pasado en el que se animó a la
sección rítmica al swing y luego hubo un empeño en decir que se
trataba de un blues al que no estaban invitados.
Es justo decir, que aunque a mi y a la sección rítmica nos encanta
tocar, hay diferentes formas de hacerlo. A través del jazz se puede
tocar de todo, no solo los temas complicados, difíciles, humanistas,
progresistas, reividicadores. A quien proceda elegir el repertorio,
que lo tenga en cuenta. Y al resto, como ya sabrán, que lo que se
toca y cómo se toca, depende de los que suban a tocar.
Luis Vila Pillado
Lugo, 10 de Junio de 2005
12
Editorial. Siso nº 42. Verano 2005
Originales y revisiones
El Dr. Nicolás Ramón López Aydillo,
neuropsiquiatra madri-gallego: Historias
de un exilio interior
(A propósito del 75 aniversario de las
Primeras Jornadas Médicas Gallegas)
Autor
David Simón Lorda
Médico psiquiatra. Complexo Hospitalario de Ourense. C/ Ramón
Puga, 52-54. 32005 Ourense.
e-mail: [email protected]
El pasado año 2004 se cumplía el 75 aniversario de la
celebración de las llamadas «Primeras Jornadas
Médicas Gallegas». Fueron celebradas en La Coruña
del 19 al 25 Agosto de 1929 con gran éxito de
asistencia de congresistas y gran repercusión social y
en el mundillo médico científico gallego y madrigalego (como le
gustaba decir al
fallecido periodista
Borobó en sus
famosos
“Anacos”). Aprovecharemos el
aniversario para recordar dichas
jornadas y recuperar la figura y
la memoria de un
neuropsiquiatra de orígenes
ourensanos que participó en las
mismas.
Aprovecharemos el
aniversario para recordar dichas jornadas y recuperar
la figura y la memoria de un neuropsiquiatra de orígenes
ourensanos
Ilustración 1. Portada Libro de Actas
Jornadas Médicas Gallegas, 1929.
Originales y revisiones. Siso nº 42. Verano 2005
13
El Dr. Nicolás Ramón López Aydillo, neuropsiquiatra madri-gallego: Historias de un
exilio interior (A propósito del 75 aniversario de las Primeras Jornadas Médicas Gallegas)
A Coruña. Ese verano en A Coruña se reúne lo más granado de la
Medicina galaica del momento. El Presidente de las mismas era el
Dr. Jacobo López Elizagaray, patólogo internista y ex-decano del
Hospital Provincial de Madrid y Académico de número de la Real
Academia de Medicina. La Comisión Organizadora estaba
compuesta por el presidente citado, Roberto Nóvoa Santos, el
cirujano José Goyanes Capdevila, Mariano Gómez Ulla, Ricardo
Varela Varela y Manuel Varela Radío. Fue apoyada por la
Universidad de Santiago, de Madrid y de Oporto. Entre los
ponentes: el malogrado Nóvoa Santos quien imparte en el salón de
sesiones del Ayuntamiento herculino la conferencia de clausura
«Correlación entre soma y psique». Comparte cartel de clausura con
Nóvoa Santos el doctor Alejandro López Cadarso, catedrático de
Anatomía de la Facultad de Medicina de Santiago. Aunque dominan
el congreso los trabajos médico-quirúrgicos hay aportaciones
sumamente novedosas para los congresos de la época como la del
Dr. Juan José Barcia Goyanes con una intervención sobre
«Teleología y psicoterapia». Este médico compostelano de
nacimiento y valenciano de adopción recientemente fallecido fue
uno de los introductores de la especialidad de Neurocirugía en
España.
Médicos «ourensanos» en las jornadas de 1929
Aunque dominan el
congreso los trabajos médico quirúrgicos hay aportaciones sumamente
novedosas para los
congresos de la época como la del Dr.
Juan José Barcia
Goyanes .
Destacaremos la participación de la Dra. Olimpia
Valencia con la comunicación «Variaciones que
experimenta la colesterina en la sangre, en relación
con la anestesia quirúrgica» y que era el tema de su
Tesis Doctoral. Esta médico, nace en Baltar-Ourense
en 1889 aunque viguesa de adopción desde su
juventud, fue una de las primeras médicos que
estudian la carrera de Medicina en Santiago (19191925) y que ejerce en Galicia. Durante su estancia en
Madrid para realizar el doctorado vive en la Residencia de
Estudiantes, dirigida por María de Maeztu, relacionándose con la
«Institución Libre de Enseñanza». Se dedicará a la Ginecología
estableciendo consulta en Vigo en 1928 en la céntrica Rúa do
Príncipe donde ejercerá hasta su jubilación. Sufrió encarcelamientos
breves en la guerra y posguerra debida a su militancia de izquierdas
y participación en diversos actos a favor de candidatos del Partido
Galeguista entre 1931-1936. Fue confundadora de la Academia
Médico-Quirúrgica de Vigo. El Concello de Vigo dio su nombre a
una calle en 1998.
14
Originales y revisiones. Siso nº 42. Verano 2005
El Dr. Nicolás Ramón López Aydillo, neuropsiquiatra madri-gallego: Historias de un
exilio interior (A propósito del 75 aniversario de las Primeras Jornadas Médicas Gallegas)
El otro ourensano que figura en el libro de Actas es el Dr. Manuel
Peña Rey, médico ginecólogo, que participa con una comunicación
sobre «Embarazo ectópico con retención del feto durante 15
meses». Nace en la provincia de Pontevedra el 7-3-1899 y fallece
en Ourense en 1957, ciudad en la cual desarrolla toda su carrera
profesional. Con una importante labor asistencial en Ourense
iniciada en el Hospital Provincial y en el Sanatorio Pol Piñeiro (en
el que deja de consultar en 1922), en 1923, funda su Sanatorio
Quirúrgico, en compañía del cirujano José Mosquera Blanco. En
1930 abrirá nuevo sanatorio, y ya en la II República llega a ser
director del Hospital Provincial Modelo de As Lagoas en Ourense.
Al triunfar el golpe militar de 1936 fue represaliado, cesado en su
cargo de director, encarcelado y depurado con imposibilidad para
ejercer durante unos años.
El tercer ourensano que participa en las Jornadas con dos trabajos
es el Dr. Nicolás Ramón López Aydillo, del cual sospechábamos su
origen ourensano (ver SIMON, 2004) ya que coincidían sus
apellidos con los del periodista y cronista Eugenio López Aydillo,
muy vinculado éste al líder agrarista anticaciquil ourensano Basilio
Álvarez en los años 1910-1913 [y cuya trayectoria han estudiado
entre otros autores como José Antonio DURÁN
(1977)]. Una columna periodística de la periodista
El otro ourensano Maribel Outeiriño en La Región (25-8-2004) nos
que figura en el li- confirmó los orígenes ourensanos del Dr. López
bro de Actas es el
Dr. Manuel Peña Aydillo. Presenta dos trabajos en el Congreso: «La
Rey, médico ginecó- epilepsia y sus equivalentes» y «Conducta del médico
logo, que participa ante un alienado furioso». López Aydillo (1929) se
con una comunica- confiesa discípulo de Lafora1, el psiquiatra
ción sobre «Emba- republicano por excelencia. López Aydillo denuncia en
razo ectópico con
retención del feto el segundo trabajo citado varios aspectos relacionados
con la psiquiatría de la época. En primer lugar, la
durante 15 meses«.
precariedad y abandono de la enseñanza de la
psiquiatría en las facultades de Medicina, pese a las gestiones
1 Gonzalo Rodríguez Lafora (1886-1971). Psiquiatra. Discípulo de Ramón y Cajal,
Simarro y Achúcarro, es el más genuino representante de la llamada «generación de la
preguerra« en el que culmina una época de la de la neuropsiquiatría madrileña y española.
Pensionado por la Junta de Ampliación de Estudios para estudios en EE.UU entre 19081910. En 1925 funda el Sanatorio Neuropático de Carabanchel. Fue presidente del Consejo
Superior Psiquiátrico en la II República. Tras la Guerra Civil se exilia a México, en donde
logró un enorme prestigio. Cofundador y director de la revista «Archivos de
Neurobiología«, fue un prolífico publicador de trabajos científicos y artículos
periodísticos. Neurólogo y psiquiatra con una visión muy somaticista y anatómica de la
psiquiatría. La epilepsia mioclónica familiar, es también conocida como «enfermedad de
Lafora«, en honor al descubrimiento que Lafora hizo en 1911 acerca de la histopatología
de dicho tipo de epilepsia (HUERTAS, 2002).
Originales y revisiones. Siso nº 42. Verano 2005
15
El Dr. Nicolás Ramón López Aydillo, neuropsiquiatra madri-gallego: Historias de un
exilio interior (A propósito del 75 aniversario de las Primeras Jornadas Médicas Gallegas)
apremiantes y directas que realizaba en esa época la Liga de
Higiene Mental. También hace patente en dichas Jornadas los
obstáculos legales y de todo tipo que imponía el Decreto de
Internamiento de Dementes de 1885, que será depuesto un par de
años después bajo el gobierno republicano con el apoyo técnico
político de Lafora y los profesionales sanitarios republicanos. Esta
pequeña aportación de López Aydillo contiene también
instrucciones para el médico general acerca de cómo abordar y
hacer una contención mecánica de un paciente agitado o violento,
que podrían figurar en cualquiera de los Manuales de Urgencias
Psiquiátricas actuales.
Entre las actividades sociales del Congreso destaca la visita a
Santiago de Compostela, y allí entre otras actividades como visita a
la Catedral, recepción en el Ayuntamiento o actos en la Facultad de
Medicina también se hace una visita al manicomio de Conxo. En el
libro de Actas de dichas Jornadas (VV.AA., 1929), se relata cómo
son recibidos los sres. congresistas por el psiquiatra Francisco
Bacariza Varela, director de Conxo, y cómo fueron admirados «los
señoriales jardines, la escalinata, los pabellones y las dependencias
del suntuoso manicomio». Nada cuentan las Actas sobre las
espantosas condiciones en que eran atendidos los
enfermos mentales en el manicomio compostelano y
Nada cuentan las
que serán denunciadas pocos meses después, en
Actas sobre las esFebrero de 1930, en un informe que los psiquiatras
pantosas condicioBaldomero Lois Asorey y José López Pérez-Villamil
nes en que eran
presentan a la Junta de Gobierno del Manicomio y del atendidos los enfermos mentales en el
cual sólo señalamos que «[...] actualmente
manicomio comcorresponden 1000 pacientes a cada médico [...] no
postelano y que sehay ni un solo baño de agua caliente en Manicomio
rán denunciadas
con 250 sucios». Pero esto es otra historia sobre la que pocos meses deshoy no abundaremos.
pués.
Nicolás Ramón López Aydillo: un neuropsiquiatra de
vanguardia en el exilio interior de la posguerra
Nicólás Ramón López Aydillo nace en Ourense en 1894 y fallece en
Madrid en julio de 1984. Aunque mantuvo vínculos familiares y
viajaba a Ourense con frecuencia, se traslada, joven a Madrid en
donde inicialmente trabaja como secretario particular de Rafael
Altamira. También trabajó en el Tribunal de Cuentas y en Correos.
Regresaba a Ourense con frecuencia para pequeñas visitas
familiares.
Inicia estudios de Medicina en Madrid terminando en 1926. Allí se
establece con práctica neuropsiquiátrica bajo la supervisión de
16
Originales y revisiones. Siso nº 42. Verano 2005
El Dr. Nicolás Ramón López Aydillo, neuropsiquiatra madri-gallego: Historias de un
exilio interior (A propósito del 75 aniversario de las Primeras Jornadas Médicas Gallegas)
Lafora al que él considera como su maestro. En el Instituto Cajal
entra a trabajar en fecha que no hemos logrado precisar pero al
menos desde 1930, también bajo las directrices de Lafora, en el
Laboratorio de Fisiología Cerebral. Allí investiga acerca de aspectos
relacionados con fisiología del sueño y su respuesta a diversos
fármacos. Durante ese período participa en las Jornadas Gallegas de
1929 y luego en las de 1931 con temas de neurohistopatología.
Primer edificio diseñado para Instituto Cajal,
construido de 1920 a 1933 y en funcionamiento
hasta los años 50.
«Quien penetre hoy en el pintarrajeado campus universitario del
Retiro tiene una dura tarea para identificar el primitivo Instituto
Cajal. Ni los guardas ni los estudiantes ni los profesores que lo
pueblan saben nada de ese Instituto y, muchos, ni quizá tienen claro
quién fue Cajal. Y no es que no se vea: se trata de un edificio
enorme, de espaldas a la entrada, encarado a unos desmontes,
pensado ilusamente para dominar lejanías desde su
La segunda planta alta cota y aparecer como faro científico de la
esta ocupada por el ciudad» (ANAYA, 2002).
Laboratorio de Histopatología del Sistema Nervioso, a
cargo de G. Rodríguez Lafora, situada en el ala suroeste
y por el Laboratorio
de Neurohistología.
«Aquel Instituto estaba en un gran edificio situado
dentro del parque del Retiro, algo mas allá del
Observatorio. Verdaderamente, se tenía la impresión
de que el edificio esta situado al revés. La entrada
principal con dos columnas laterales y una hermosa
escalinata daba inmediatamente, a una bajada a
modo de terraplén de cerca de 15 metros, terminando
abruptamente en el paseo de Maria Cristina[...]. El
Instituto constaba de tres pisos, cada uno de ellos con dos alas, de
los que el primero estaba ocupado por el Laboratorio de
Histopatología al cargo del Prof. J. Sanz Ibáñez. La segunda planta
esta ocupada por el Laboratorio de Histopatología del Sistema
Nervioso, a cargo de G. Rodríguez Lafora, situada en el ala
suroeste y por el Laboratorio de Neurohistología, que dirigía Don
Fernando de Castro. El piso superior contenía el Instituto
Marañón[.....] La otra ala del Instituto estaba ocupada por el
Laboratorio de Histopatología del Sistema Nervioso que estaba
dirigido por Don Gonzalo Rodríguez Lafora. En aquel Laboratorio
persistía la tradición inveterada de que la Neuropatología no la
Originales y revisiones. Siso nº 42. Verano 2005
17
El Dr. Nicolás Ramón López Aydillo, neuropsiquiatra madri-gallego: Historias de un
exilio interior (A propósito del 75 aniversario de las Primeras Jornadas Médicas Gallegas)
hicieran los patólogos sino los psiquiatras. Así, la cabeza visible,
aparte de Lafora, era el ya citado López Aydillo» (ESCALONA,
2002).
Publica en 1930 en «Galicia Clínica» y luego en prestigiosas
revistas hispanas de la época previa a la guerra civil: «Un caso de
enfermedad de Parkinson juvenil combinado con espasmo de
torsión» (1934) en Anales de Medicina Interna: «Síndrome
pirámido-extrapiramidal» (1934) en Archivos de Neurobiología...
Durante la República se hace militante de Izquierda Republicana.
Al estallar en conflicto de la Guerra Incivil, combatió en el ejército
republicano como Teniente del Cuerpo de Carabineros y estuvo en
diferentes zonas durante la Guerra (Madrid, Barcelona, Valencia...)
llegando a dirigir durante un corto período un centro psiquiátrico de
guerra en Vilanova de Castelló (Valencia).
Foto año 1953
Al estallar en conflicto de la Guerra
Incivil, combatió en
el ejército republicano como Teniente
del Cuerpo de Carabineros y estuvo en
diferentes
zonas
durante la Guerra
(Madrid, Barcelona, Valencia...)
Al acabar la guerra es condenado a muerte por «adicto
a la rebelión» y militante de Izquierda Republicana. Se
le conmuta la pena capital, y es finalmente desterrado
a Guadalajara y posteriormente a Soria, a una zona
montañosa, apartada y muy fría en la zona del puerto
de Oncala muy cerca del Moncayo. Allí estuvo hasta 1953,
trabajando como médico rural en una dura y aislada experiencia de
exilio interior de posguerra.
Ilustración 2. Alrededores de OncalaSoria
18
Originales y revisiones. Siso nº 42. Verano 2005
El Dr. Nicolás Ramón López Aydillo, neuropsiquiatra madri-gallego: Historias de un
exilio interior (A propósito del 75 aniversario de las Primeras Jornadas Médicas Gallegas)
En ese año, tras más de una década de destierro y silencio
desvinculado del mundo científico neurofisiológico e
histopatológico de vanguardia en el que se movía antes de la
contienda de la guerra, consigue regresar a Madrid. Otros antiguos
compañeros y maestros habían sufrido en sus trayectorias vitales la
guerra y la represión franquista, como Tello (sufre depuración),
Lafora (se exilia en México de donde regresa en 1947 y sufre
depuración posterior), Fernando de Castro (depuración).... y en los
años previos habían ido regresando al nuevo Instituto Cajal
madrileño –ya perteneciente al Consejo Superior de Investigaciones
Científicas, organismo creado en 1939–. Habían sido readmitidos, a
veces en condiciones investigadoras muy modestas e indignas para
un cuerpo de investigadores (Cajal y sus escuelas) que en el período
de entreguerras habían realizado aportaciones al conocimiento del
sistema nervioso que en ese momento ya eran patrimonio universal.
Como señala y denuncia Santesmases (2001), esta experimentación
y producción con proyección internacional no fue alentada en el
nuevo CSIC, y más bien fue explícitamente sofocada por la
ideología de un régimen que rechazó aportaciones previas por
motivos ideológicos ya que todos ellos eran personajes
comprometidos con objetivos de política científica promovidos por
los vencidos2. En ese contexto que acabamos de
describir López Aydillo es readmitido en el Cajal.
Otros
antiguos También trabajó con Marañón en el Instituto Marañón.
compañeros
y Realiza su tesis doctoral de forma tardía (al menos en
maestros habían
sufrido en sus tra- 1963 ya era Doctor en Medicina, pero desconocemos
yectorias vitales la fecha exacta).
guerra y la represión franquista, como Tello, Lafora,
Fernando de Castro....
Reinicia sus publicaciones en 1956, publicando en
«Archivos de Neurobiología» o en «Trabajos del
Instituto Cajal», siendo entre otras: «A propósito de un
caso de distonía de torsión en una diabetes
glucosúrica», 1956, Trab. I. Cajal: «Acerca de un caso
de enfermedad de Alzheimer», 1957, Trab. I. Cajal: «La esclerosis
lateral amiotrófica, familiar y hereditaria», 1962, «Archivos de
Neurobiología»... siendo la última que conocemos la de 1976
dedicada al latirismo que le venía interesando en los años previos y
que publica en la revista Trabajos de Inst. Cajal de Investigaciones
Biológicas.
2 SANTESMASES (2001:175).
Originales y revisiones. Siso nº 42. Verano 2005
19
El Dr. Nicolás Ramón López Aydillo, neuropsiquiatra madri-gallego: Historias de un
exilio interior (A propósito del 75 aniversario de las Primeras Jornadas Médicas Gallegas)
Ilustración 3. Segundo Instituto Cajal, hoy Centro de
Investigaciones Biológicas. Madrid
Tampoco abandona su vertiente profesional clínico-social, y así por
ejemplo acude becado por la O.M.S. como experto español al XIII
Curso Internacional de Prevención y tratamiento del alcoholismo
que se celebra en 1963 en Lausanne (Suiza).
En las Memorias del Centro de Investigaciones Biológicas, Instituto
Cajal» aparece citado hasta 1973 como colaborador científico:
Tras la desaparición de Lafora, desde 1965 fue durante varios años
Jefe del Laboratorio de Anatomía Patológica del Sistema Nervioso
En el Instituto Cajal estuvo trabajando hasta los 70 años, aunque
continuó acudiendo en sus ratos libres hasta 1978-1979.
Epílogo
Hemos aprovechado este reciente 75 aniversario para poder
presentar este esbozo de recuperación biográfica del «madrigalego» Nicolás Ramón López Aydillo, neuropsiquiatra de la
escuela de Lafora y Cajal. Todos los médicos «ourensanos» que
participaron en aquel evento médico de 1929, que supuso el inicio
de una Medicina galaica de alto nivel científico y profesional,
vieron truncadas sus vidas personales y su carrera profesional
durante los años de la guerra y la posguerra. Todos sus «casos»,
especialmente el de López Aydillo, son ejemplo o paradigma de las
múltiples historias del llamado «exilio interior»3, y que
acontecieron en el yermo paisaje científico, político y cultural de la
España de la posguerra franquista. Queden aquí estas líneas como
un homenaje a todos ellos.
3 Ha sido llamado así por contraposición al exilio republicano hacia Hispanoamérica y
otras zonas del mundo. Sobre el exilio médico republicano de obligada referencia y lectura
la monumental obra de Francisco Guerra, «La Medicina en el Exilio republicano«, Madrid:
Universidad de Alcalá, 2003. Sobre el exilio interior gallego hay trabajos ya muy potentes
como los de Ricardo Gurriarán (esperamos la pronta publicación de su tesis doctoral y/o
del trabajo sobre su padre, el médico valdeorrés Gonzalo Gurriarán, otro de los exiliados
gallegos del interior).
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Originales y revisiones. Siso nº 42. Verano 2005
El Dr. Nicolás Ramón López Aydillo, neuropsiquiatra madri-gallego: Historias de un
exilio interior (A propósito del 75 aniversario de las Primeras Jornadas Médicas Gallegas)
Agradecimientos
A Manuel R. López Goya (hijo del Dr. López Aydillo), a Mª
Angeles Langa (Bibliotecaria Inst. Cajal), familia de Javier
Rodríguez y Mari Luz Rey, Maribel Outeriño.
Bibliografía
Fuentes
Entrevista telefónica con Manuel R. López Goya (Madrid), hijo de
N. R. López Aydillo: otoño 2004. Facilita datos y fotografía de su
padre.
Biblioteca Instituto Cajal, CSIC, Madrid: Fotocopias con
referencias de los trabajos de López Aydillo y Memorias del Centro.
Bibliografía secundaria
1. Anaya, A. (2002): La deuda de Madrid con Cajal. Museo,
Cátedra e itinerario. Revista Española de Patología, 2002, vol. 35,
nº 4.
2. Durán, J. A. (1977): Prólogo. En: Álvarez, B. Abriendo el surco,
Madrid, Siglo XXI.
3. Escalona Zapata, Julio (2002): Recuerdos personales del Instituto
Cajal, Revista Española de Patología, 2002, vol. 35, nº4.
4. González Santander, R, (2003): La Escuela Histológica española,
Alcalá de Henares, Universidad de Alcalá.
5. Guerra, F. (2003): La Medicina en el Exilio republicano, Madrid:
Universidad de Alcalá.
6. Huertas, R. (2002): Lafora, Vallejo Nágera, Garma. Los médicos
de la mente: de la neurología al psicoanálisis, Madrid: Nivola
libros y ediciones, S.L.
7. Outeiriño, M. (2004): Historia en cuatro tiempos: Un psiquiatra
de los años 20, La Región, 25-8-2004.
Originales y revisiones. Siso nº 42. Verano 2005
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El Dr. Nicolás Ramón López Aydillo, neuropsiquiatra madri-gallego: Historias de un
exilio interior (A propósito del 75 aniversario de las Primeras Jornadas Médicas Gallegas)
8. Santesmases, M. J. (2001): Entre Cajal y Ochoa. Ciencias
Biomédicas en la España de Franco, 1939-1975. Madrid, CSIC.
9. Simón Lorda, D. (2004), Un siglo de asistencia psiquiátrica en
Ourense (1875-1975), Universidade de Santiago de Compostela:
Santiago de Compostela, 2004. Tesis Doctoral. (Publicación CDROM).
10. V.V.A.A. (1929), Jornadas Médicas Gallegas, Libro de Actas de
la primera Asamblea Anual, La Coruña, Madrid, Instituto de
Biología y Sueroterapia/ Laboratorios «Ibys» y «Thirf» reunidos.
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Originales y revisiones. Siso nº 42. Verano 2005
Idea sobrevalorada e idea delirante
Notas de psicopatología
Autores
González Domínguez -Viguera, L.; Area Carracedo, R.; Reguillo
Calero, P.; Sánchez Cao, E.; Vila Pillado, L.; Rodríguez Álvarez,
M.; Gómez Pérez, I.; Neira Rodríguez, M.
Complexo Hospitalario Xeral-Calde (Lugo).
Apunte introductorio
Surgió el problema
del diagnóstico diferencial entre una
idea sobrevalorada
y una idea delirante
y los staff del servicio entraron en esa
suerte de aprendizaje que involucra tener que dar respuesta a las preguntas.
Este trabajo surgió de una duda, lo cual de inicio y
sin prejuicios hemos de decir que le otorga un punto
de salud. En la organización de los Seminarios de
Docencia para MIR y PIR del Area de Psiquiatría de
Lugo, una de las PIR, presentó dentro del seminario
de psicopatología, los Trastornos del Pensamiento y
en el ineludible coloquio, surgió el problema del
diagnóstico diferencial entre una idea sobrevalorada y
una idea delirante y los staff del servicio entraron en
esa suerte de aprendizaje que involucra tener que dar
respuesta a las preguntas e ideas de los que empiezan.
Citemos, para empezar, el evangelio, ya que aunque se critique,
sigue siendo el evangelio.
DSM IV TR:
Idea sobrevalorada: Creencia persistente y no razonable que se
mantiene con menos intensidad que la idea delirante (esto es, el
sujeto es capaz de aceptar que su creencia puede no ser cierta). La
creencia es aceptada habitualmente por otros miembros de la cultura
o de la subcultura a la que pertenece.
Originales y revisiones. Siso nº 42. Verano 2005
23
Idea sobrevalorada e idea delirante. Notas sobre psicopatología
Idea delirante: Falsa creencia basada en una inferencia incorrecta
relativa a la realidad externa que es firmemente sostenida, a pesar
de lo que casi todo el mundo cree y a pesar de cuanto constituye
una prueba o evidencia incontrovertible y obvia de lo contrario. La
creencia no está aceptada ordinariamente por otros miembros de la
cultura o de la subcultura a la que pertenece el sujeto (p. ej.: no es
un artículo de fe religiosa). Cuando una creencia errónea implica un
juicio de valor, sólo se considera idea delirante cuando el juicio es
tan extremo que desafía toda credibilidad.
El diagnóstico diferencial entre una idea delirante y una idea
sobrevalorada, además de un problema clínico es un problema que
desafía los marcos teóricos de la psiquiatría, sobre todo los
relacionados con el fundamento de la misma.
Uno de los aspectos controvertidos de la psiquiatría en cuando a su
consideración como ciencia es la posibilidad de una existencia de
una teoría de la normalidad. Dicha (hipotética) teoría de la
normalidad contribuiría al diagnóstico diferencial entre una idea
sobrevalorada (normal) y una idea delirante (patológica).
El trabajo para la consecución de una teoría de la normalidad es
algo que no entra dentro del dominio de la
neurociencia (entendida ésta en su sentido más
Todo el ingente vobiológicamente restrictivo) sino que son evidentes las
lumen de trabajo
necesarias contribuciones de disciplinas tales como la
sobre la intervensociología, la antropología, la filosofía...
ción precoz en la esquizofrenia, a nivel
Mientras no llega (a veces, porque ni siquiera nadie se teórico plantean
para el problema
toma la molestia en pensarla, enfrascadas las grandes
una solución dicabezas de la psiquiatría en cuestiones de otro orden),
mensional mientras
sólo se acierta a dimensionar el problema. Con ello
que la respuesta clíquiero decir, textualmente, que se acepta el paso de la
nica es categorial
normalidad a lo patológico como una dimensión,
como un continum. Al respecto, mi pensamiento es que se trata más
de un atajo teórico que de una realidad. No se establecen como
categorías independientes normalidad y patológico en el plano de la
discusión teórica, pero sí en las cuestiones clínicas. Así por
ejemplo, todo el ingente volumen de trabajo sobre la intervención
precoz en la esquizofrenia, a nivel teórico plantean para el problema
una solución dimensional mientras que la respuesta clínica es
categorial (una suerte de pensamiento binario, es decir, si
sometemos a tal paciente a tratamiento, o no sometemos a tal
paciente a tratamiento. En el tratamiento, además, se incluye la
cuestión binaria por excelencia ante una psicosis, o sospecha de
psicosis, introduzco neurolépticos o no introduzco neurolépticos).
24
Originales y revisiones. Siso nº 42. Verano 2005
Idea sobrevalorada e idea delirante. Notas sobre psicopatología
Centrándonos en la cuestión del diagnóstico diferencial entre una
idea sobrevalorada y una idea delirante, consideramos que los
elementos que considera la DSM IV R para tal tarea son los
siguientes.
- Invasividad.
- Incorregibilidad.
- Posibilidad del contenido.
- La invasividad, uno de los elementos que Jaspers propuso para la
caracterización de la idea delirante primaria, hace referencia a
diferentes cuestiones. Una de ellas parte de la descomposición del
aparato psíquico en diferentes funciones y considerar desde este
paradigma a la idea delirante como un trastorno del pensamiento.
Así, invasividad, se contemplaría a partir de las repercusiones de un
trastorno del pensamiento, en este caso la idea delirante, en los
afectos y en la conducta (principalmente).
La otra cuestión, con un enfoque más holístico, partiría de
considerar la idea delirante como un trastorno de la conciencia
(entendida ésta como una globalidad del funcionamiento mental),
pasándose entonces a considerar la invasividad desde
la cuestión del contexto (las diferentes realidades en
Lo subjetivo se con- las que se puede encuadrar la vida del sujeto, algo así
templa desde la ló- como la varianza de sentidos de la realidad en los
gica, quizás una de
las cuestiones que diferentes instantes de la vida relacional).
se debería englobar Lo que subyace como problema a cada una de las
en ese otro cons- cuestiones planteadas, es la definición de delirio desde
tructo (un tanto de la subjetividad del sujeto frente a la definición de
moda) denominado delirio contando con la (presunta) objetividad del
el trastorno formal
mundo, aunque esto lo aclararemos más adelante.
del pensamiento.
- La incorregibilidad, es otro de los elementos que
Jaspers había propuesto para la caracterización de la idea delirante
primaria. El referente de la incorregibilidad es tanto la subjetividad
del sujeto como la (presunta) objetividad del mundo. Lo subjetivo
se contempla desde la lógica, quizás una de las cuestiones que se
deberían englobar en ese otro constructo (un tanto de moda)
denominado el trastorno formal del pensamiento. La otra cara, lo
objetivo, es tanto la realidad desde la que se infiere como las
pruebas para el mantenimiento de tal inferencia. Una de las
aportaciones de la psiquiatría fenomenológica a la lógica del delirio
(es decir, a los mecanismos mentales generadores de una idea
delirante) es el establecimiento de los mecanismos conocidos como
ocurrencia, interpretación y percepción delirante, aunque es cierto
Originales y revisiones. Siso nº 42. Verano 2005
25
Idea sobrevalorada e idea delirante. Notas sobre psicopatología
que son muchos los clínicos que plantean dudas (razonables) acerca
de la posibilidad (real) de reconocerlos en la clínica (es decir, en
una entrevista o una exploración o en el resto de armas de las que
se dispone para obtener datos y categorizarlos).
- La posibilidad de contenido no es algo que históricamente
proceda del diagnóstico diferencial que nos ocupa, sino que más
bien se estableció en un intento de diferenciar una idea delirante
esquizofrénica de las ideas delirantes acontecidas en la paranoia, y
aquí también Jaspers aportó para ese reconocimiento y
categorización los conceptos de comprensión y explicación, a los
que ya nos hemos referido en un anterior trabajo.
El posicionamiento general (que también refleja la DSM IV R)
contempla los aspectos culturales y, en cierta medida, una teoría de
mundo (ideológica pero también explicativa) que atañe a una
comunidad. Es evidente que como criterio aislado es inútil y para
ello basta preguntar si un delirio de celos puede existir en una
persona a la que su pareja le es infiel. De nuevo debemos recurrir a
Jaspers que contemplaba la posibilidad de contenido en el problema
paranoia y esquizofrenia, y más exactamente, la cuestión de la
comprensión y explicación que remite a las etiologías orgánicas y
psicogenéticas de cada uno de los trastornos.
Otra de las posibilidades respecto al contenido de la
El posicionamiento
idea es la pragmática. La pragmática nos habla del
general (que tamconocimiento compartido y ha dado lugar a
bién refleja la DSM
conceptualizaciones del delirio tales como la de
IV R) contempla los
Berrios, que toma de la filosofía de la pragmática el
aspectos culturales
y, en cierta medida,
término acto de habla vacío. Nuevamente, creemos
una teoría de munque el asunto se remite a la comprensión (ver por
do (ideológica pero
ejemplo los diferentes tipos de comprensión que
también explicatianaliza y estudia ese gran psiquiatra que fue Martín
va) que atañe a una
Santos) matizada como el establecimiento de sentidos. comunidad.
Trataremos a continuación de exponer nuestra concepción de los
elementos que contribuyen a establecer la diferencia entre una idea
sobrevalorada y una idea delirante, y para ello (como en otras
ocasiones) tenemos que echar mano de elementos de la psiquiatría y
de la filosofía fenomenológica, fundamentalmente la temporalidad y
la intencionalidad, pero también de esa primera aproximación a lo
que hoy llaman teoría de la mente de ese grandísimo filósofo que
fue Xavier Zubiri. Nos referimos, dentro de lo que es su ontología,
a la noción de «para-si».
Antes de entrar en cuestión, empezaremos con un intento de síntesis
teórica, al que los diferentes modelos dan respuesta, de la idea
delirante.
26
Originales y revisiones. Siso nº 42. Verano 2005
Idea sobrevalorada e idea delirante. Notas sobre psicopatología
Hay cuatro elementos fundamentales en las explicaciones a la
cuestión del delirio.
1. Ruptura de la barrera psíquica: ese constructo que habla de la
barrera que separa la conciencia, el yo, del mundo exterior y al que
se alude tanto en la definición de síntomas (imposición del
pensamiento, eco del pensamiento..) como en propuestas
etiopatogénicas (xenopatía, modelo de Frith).
Esta ruptura de la barrera es algo vinculado a la esquizofrenia.
2. Relaciones del sujeto con el mundo: que, desde otra perspectiva,
permitirían abordar la cuestión de los contenidos delirantes. Habría
fundamentalmente tres: las explicaciones que involucran a los
demás (ligado a las monomanías), las explicaciones del mundo
como sistema (que involucraría, por ejemplo, a las parafrenias) y las
explicaciones de la relación como categoría (que involucraría a la
esquizofrenia).
3. Lo secundario: entendido desde una doble vertiente. De un lado,
lo secundario al estado de ánimo y de otro, lo secundario a lo
tóxico. Aquí merece la pena aclarar las dos fundamentales
acepciones que tiene lo primario/secundario en las
psicosis. Hay un primario/secundario que hace
No existe por tanto referencia a lo que está más relacionado con la
un modo agudo de etiopatogenia de las psicosis, es decir, lo que permite
presentación agudo
para una idea deli- tras su identificación y categorización un diagnóstico
rante
paranoica real frente a lo que es más accesorio. Pero hay
(por lo menos en también un primario secundario que se refiere a lo que
Jaspers) ni supone- es primariamente psicótico y a lo que es psicótico
mos que para una secundario a algo. Una de las dualidades se refiere, ya
idea sobrevalorada.
lo hemos dicho, a lo etiopatogénico. La otra es lo
etiológico pero también nosológico. Intentando ser
claros, uno define lo que es prioritario para la
identificación de una entidad porque guarda una relación más
directa con el proceso (presuntamente) causal. El otro define qué
entidad causa cuál.
4. Modos de presentación, o lo que Jaspers definió como los modos
del enfermar psíquico, tanto agudos, como crónicos. Es decir,
proceso y desarrollo. Y también brote y fase. No existe por tanto un
modo agudo de presentación agudo para una idea delirante
paranoica (por lo menos en Jaspers) ni suponemos que para una
idea sobrevalorada. En todo caso la literatura ha recurrido al
término reacción pero esto entra en otro problema diferente, el de
las psicosis reactivas y similares en el que el punto fundamental de
Originales y revisiones. Siso nº 42. Verano 2005
27
Idea sobrevalorada e idea delirante. Notas sobre psicopatología
debate es la cuestión del pronóstico (para ello se recurre al
diagnóstico diferencial no tanto de un síntoma, que también, sino de
una entidad).
Y ahora, ya sí, vamos con lo nuestro.
- Temporalidad: en el diagnóstico diferencial de una idea
sobrevalorada y una idea delirante es fundamental tanto la futuridad
como la progresión secuencial de certeza/pruebas (tal y como ya
habíamos recogido en un anterior trabajo sobre la Celotipia). Una
idea delirante parte de la certeza y camina hacia el futuro buscando
las pruebas que le permitan no sólo confirmar tal certeza (quizás
deberíamos llamarle una certeza devoradora de realidad) sino
obviando cualquier final. Es en este sentido en el que el presente (la
certeza) determina el futuro, en el sentido de infinitud determinista
(lo cual, obviamente, es una paradoja). Impelido a buscar por la
certeza, no se colma ni se sacia con nada de lo que en el mundo
corrobore tal certeza (es decir, todo).
La idea sobrevalorada encuentra en el futuro un fin. Es decir, es un
futuro con finalidad, aunque éste entre dentro del terreno de lo
utópico en algunas de tales ideas sobrevaloradas y
que, efectivamente, el hombre puede caracterizarlas
Una idea delirante
como utópico. En todo caso, el hombre se abre al
parte de la certeza y
futuro desde la verdad de la idea para generar un
camina hacia el fucambio que permita llegar a un final y cerrar de esta
turo buscando las
manera el ciclo del tiempo.
pruebas que le permitan no sólo con-
firmar tal certeza
- Intencionalidad: La intencionalidad da cuenta de la
obviando cualrelación entre sujeto y objeto a través de una relación, sino
quier final.
y esto es la conciencia intencional. El concepto trata
de abordar el problema entre la exterioridad y la
interioridad del sujeto, y propone, como decimos,
definirlos en términos de relación (y no sólo de barrera).
El tipo de relación entre conciencia y mundo que acontece en la
idea delirante, ya ha sido referido (aunque con otros matices) por
otros autores (ej. Conrad): la centralidad. El sujeto, como parte del
mundo, da cuenta de la significación de los eventos del mundo,
generando un sentido. En la idea delirante, el sujeto es central en tal
significación, en tal sentido: no sólo es que se trate de un
protagonista (según una teoría narrativa) sino que se diluye su
autonomía (como universo autónomo dotado de significación) para
formar parte del mundo (al que otorga una significación) para,
cerrando el ciclo, volver a ser autónomo. Tal es el viaje de la
conciencia intencional en una idea delirante.
28
Originales y revisiones. Siso nº 42. Verano 2005
Idea sobrevalorada e idea delirante. Notas sobre psicopatología
- El ser-para-sí: Esta propiedad del ser descrita por Zubiri, describe
al ser como un ser que toma conciencia de que existe otro ser que
es un ser para sí mismo. Los investigadores de la teoría de la mente
lo han expresado con otras palabras: Una mente, supone que, al
menos en algunas ocasiones, lo que tiene delante es otra mente.
La cuestión del ser-para-si que permite un diagnóstico diferencial
entre una idea sobrevalorada y una idea delirante, es la cuestión de
la reparación.
En una idea sobrevalorada, el otro sujeto de la relación es
contemplado como un ser-para-sí que no es libre de pensar o actuar
como lo hace. Puede ser por ignorancia, desconocimiento u otras
razones vinculadas a las particularidades de ese para-sí.
En una idea delirante, el otro sujeto de la relación es un ser-para-sí
completamente libre de pensar o actuar como lo hace. No existen
atenuantes o eximentes en su proceder, no se contempla al otro ser
como un verdadero ser-para-sí (como otra mente) ya que no se
contemplan los posibles agentes o mecanismos implicados en la
causalidad psíquica (mental).
Estas cuestiones afectan a la posible reparación. Pues en la idea
sobrevalorada basta conseguir que el otro alcance un
ser-para-sí verdaderamente libre, efectuándose
Los investigadores entonces una suerte de juicio pedagógico, en el que
de la teoría de la existe una dialéctica entre el sujeto y el sujeto que
mente lo han expresado con otras pala- debe reparar. Esta dialéctica, este juicio, se observa a
bras: Una mente, través de los intentos de convencer al otro, en el que
supone que, al me- se trasluce que el sujeto deduce que el otro, tiene una
nos en algunas oca- mente, con sus causalidades psíquicas, su modo
siones, lo que tiene mental de funcionar a las que dirige sus palabras y sus
delante es otra menactos para generar en el otro una suerte de
te.
“conversión» a la verdad.
Sin embargo, en la idea delirante, la reparación solo se puede llevar
a cabo a través de un juicio moral absoluto. De ahí la progresión de
muchos delirantes a constantes juicios en los que,
independientemente del resultado, el efecto son más juicios legales,
que en el fondo solo pueden solventarse a través de un juicio moral
absoluto.
Originales y revisiones. Siso nº 42. Verano 2005
29
Idea sobrevalorada e idea delirante. Notas sobre psicopatología
Bibliografía
Libros imperecederos como los de Jaspers, Ey, Schneider y Martín
Santos.
Libros de pensamiento tales como los de Eco, Zubiri.
Algunos textos de Lamas (como ejemplo del diagnóstico diferencial entre una
idea provocadora, una idea cínica, una idea sobrevalorada y una idea delirante).
30
Originales y revisiones. Siso nº 42. Verano 2005
Metáfora, neurosis, psicosis
Autores
Ramón Area Carracedo*, Luis González Domínguez-Viguera*,
Luis Vila Pillado*, Alexandre García Caballero**, María José
Recimil López**, Isabel García Lado**.
*Complexo Hospitalario Xeral-Calde (Lugo).
**Complexo Hospitalario de Ourense.
Introducción, justificación, aclaración
Uno de los dogmas de la lingüística dice que el signo es
esencialmente arbitrario. Desde Saussure1 se acepta
Desde Saussure (1) que para el significado /casa/ la elección del
se acepta que para significante /casa/ depende del acuerdo social y de la
el significado /casa/ arbitrariedad.
la elección del significante /casa/ depende del acuerdo
social y de la arbitrariedad.
Este dogma es puesto en duda en base a dos procesos.
El primero de ellos, ejemplificado por autores como
Sweester2, afirma que aún cuando el significante
/casa/ ser arbitrario, no lo son los significados
derivados del significado básico. Por ejemplo, /ver/ se
acepta como arbitrario, pero no así los significados
derivados tales como entender o aprobar. Esta cuestión
ha sido abordada en un artículo anterior.
El segundo de ellos nace de la perspectiva histórica del lenguaje
que conduce a particulares planteamientos del problema,
fundamentalmente dos cuestiones:
1Saussure, F. Curso de lingüística general. Losada, 1945.
2Sweester, E. From etymology to pragmatics. Metaphorical and cultural aspects of
semantic structure. Cambridge University Press, 1990.
Originales y revisiones. Siso nº 42. Verano 2005
31
Metáfora, neurosis, psicosis
- El problema de los universales semánticos.
- El problema de la primera lengua hablada por el homo
sapiens.
En este segundo punto es en el que nos apoyaremos desde la teoría
lingüística para abordar la concepción de la metáfora desde la
psiquiatría.
Las relaciones de la lingüística con la medicina son ya de antiguo.
Desde los trabajos de Pierre Paul Broca3, fundacionales en los
intentos de encontrar las áreas cerebrales del lenguaje, la lingüística
ha visto cómo en sus hipótesis se establece la necesidad de
adecuación al modelo médico. Así no es completamente cierto que
una teoría del lenguaje tenga que cumplir sólo dos adecuaciones, la
adecuación explicativa y la adecuación descriptiva, tal y como
proponía Chomsky en sus desarrollos teóricos sobre la gramática
generativa4. Existe una tercera adecuación, presente en toda teoría
científica, que dice que la teoría debe ser compatible con el saber
del momento, y desde la eclosión del estudio del lenguaje por parte
de múltiples disciplinas, tales como la antropología, la sociología…
una teoría del lenguaje debe contemplarlas.
Sucede que históricamente el interés en el lenguaje
procede de la visión que del mismo tenía el
Así no es completaestructuralismo. Así, por ejemplo, Levi-Strauss,
mente cierto que
intenta fundamentar toda una teoría antropológica
una teoría del lenbasándose en las aportaciones que la lingüística había
guaje tenga que
realizado en aquel momento. Esto no es otra cosa que
cumplir sólo dos
adecuaciones, la
la genuina aspiración de las llamadas disciplinas
adecuación explihumanísticas de adquirir el rango de ciencia,
cativa y la adecuaaspiración que en sus inicios históricos tomó la forma
ción descriptiva, tal
de un estructuralismo en sentido laxo.
y como proponía
Eso son los orígenes.
Chomsky.
Como inciso, nos gustaría señalar que la propia psiquiatría no
biológica (también en sentido laxo) se incorporó a esta pretensión
de ciencia apoyándose en el lenguaje (en la estructura como fondo
que permite el estudio del mismo) a través de la teoría
psicoanalítica de Jacques Lacan, pero también mediante otros
intentos, como puede ser Castilla del Pino4 y sus concepciones
sobre la connotación y la denotación.
3Broca P. Nouvelle observation d'aphémie produite par une lésion de la moitié postérieure
des deuxième et troisième circonvolution frontales gauches. Bulletin de la Société
Anatomique, 1861d, tome XXXVI: 398-407.
4Chomsky N. Estructuras sintácticas. Siglo XXI, 1974.
32
Originales y revisiones. Siso nº 42. Verano 2005
Metáfora, neurosis, psicosis
Por lo tanto existe una tendencia a caminar hacia la estructura que
parece subyacer al lenguaje por parte de las disciplinas
humanísticas, ya que tal estructura permitiría (presuntamente) entrar
en el rango de la ciencia.
Pero también, y esto es lo que queríamos señalar, la teoría del
lenguaje trata de adecuarse a los conocimientos neurobiológicos en
la vertiente de su concepción como ciencia más fundamental. En
otras palabras, cualquier teoría del lenguaje debe ser compatible con
los hallazgos de la neurobiología.
Esto no es, evidentemente, lo único. La entrada en la ciencia, el
contacto con la neurobiología, ha traído a la lingüística elementos
de carácter más especulativo. Aunque suene así de fuerte, así de
cierto es. Lo único que ha cambiado son los elementos con los que
se especula. Ahora, en la lingüística observamos que la genética,
por ejemplo, es un buen elemento en el que apoyarse para
especular, y que esta especulación es más permisible desde la
oficialidad intelectual por los visos de ciencia que tiene y los visos
de adecuación al conocimiento del momento. Pero, lo cierto es que
es pura especulación, es decir, especulación permisible, pero
especulación al fin y al cabo.
En la lingüística
observamos que la
genética, por ejemplo, es un buen elemento en el que
apoyarse para especular, y que esta especulación es más
permisible desde la
oficialidad intelectual.
Y es el momento de entrar en la psiquiatría y
pretender articular un programa sobre la confluencia
de estas dos disciplinas (lingüística y psiquiatría) que
nos acerque a la ciencia. En todo caso, si se falla, por
lo menos deberíamos conseguir entrar en el mundo de
las especulaciones permisibles, ya que eso traería
consigo todas las ventajas de entrar en la oficialidad
(artículos aceptados en revistas, conferencias, etc…).
Para ello existen dos caminos fáciles.
El primero de ellos es conseguir encajar la
psicofarmacología en una teoría lingüístico-psiquiátrica, pero
posiblemente eso sería demasiada especulación. Por lo menos,
nuestras cabezas no han sido capaces de articular algo mínimamente
comprensible en este terreno.
El segundo es conseguir darle un barniz neuroanatómico al asunto,
cosa que sí sería factible, pero a lo que debemos renunciar, y un
poco más adelante explicaremos el porqué.
Con lo cual, mucho me temo que será difícil obtener el barniz de
oficialidad. Por el momento, nos conformamos con algunas
apreciaciones acerca del trabajo desarrollado desde hace un par de
Originales y revisiones. Siso nº 42. Verano 2005
33
Metáfora, neurosis, psicosis
años, que dicen que se trata de buenas ideas pero que hay que
podarlas. Con otras, referidas a las acusaciones de
incomprensibilidad, es obvio que no podemos estar de acuerdo.
La entrada de la psiquiatría en la lingüística permite desarrollar por
otro camino los necesarios conocimientos sobre la mente que se
deben contemplar para el desarrollo de una teoría sobre el lenguaje.
Hablamos aquí de esa mente holística, que interacciona con el
ambiente y que enferma. Esto último es importante. Si ha sido de
interés ver las alteraciones neurológicas del lenguaje (y aquí
empleamos neurológico en los términos más estructurales –versus
funcionales– pero también más localizadores versus globales), es
evidente que la psicopatología psiquiátrica también es algo a lo que
las teorías del lenguaje han de adecuarse.
Aunque se desconozca el sustrato anatómico de la enfermedad
psiquiátrica para la mayoría de ellas, sí se han realizado
descripciones de tales enfermedades, por lo que de la mente y,
secundariamente, del lenguaje se pueden decir cosas. Y de esto se
trata, en el fondo, de decirlas.
Con todo esto por delante, el presente artículo
pretende precisar desde la psicopatología algunas
cuestiones relativas al problema de la metáfora, algo
utilizado desde hace algunos años por determinadas
corrientes de la psicoterapia (por ejemplo los
movimientos narrativistas) pero sin que se haya
realizado el movimiento inverso, es decir, qué nos dice
la psicopatología, la enfermedad, los enfermos, sobre
la teoría de la metáfora y en qué puntos se debe
corregir o modificar.
El presente artículo
pretende precisar
desde la psicopatología algunas cuestiones relativas al
problema de la metáfora, algo utilizado desde hace algunos años por determinadas corrientes
de la psicoterapia.
El estudio principal se centrará en la metáfora: la
mente como un cuerpo, que analizaremos desde dos consideraciones
clínicas:
- La literalidad metafórica en los pacientes psicóticos.
- La neurosis de conversión.
De esto es lo que trata el presente artículo.
Universales, semántica, historia
Ya hemos señalado con anterioridad las diferencias entre la
Gramática generativa de Chomsky y la Semántica generativa de
autores como Lakoff o Langacker. Intentando resumir, la gramática
generativa pretende la existencia de una gramática universal,
subyacente a todas las lenguas habladas en el mundo y por ende
34
Originales y revisiones. Siso nº 42. Verano 2005
Metáfora, neurosis, psicosis
subyacente a todos los hombres. Se insertaría en el llamado órgano
del lenguaje y por lo tanto es innata y son los genes los últimos
responsables de su existencia.
La Semántica generativa pone en duda la arbitrariedad del signo
(como señalábamos antes), afirma que la gramática no es algo
independiente de la semántica sino que son aspectos del lenguaje en
íntima conexión, ha desarrollando una interesantísima teoría sobre
la metáfora y permite el abordaje de los aspectos históricos del
lenguaje, desde esa primitiva lengua hablada por los primeros homo
sapiens de África hasta las actuales y diversas lenguas habladas a lo
largo y ancho de la tierra.
Una primera cuestión introductoria es la referida a los universales
semánticos.
El primer intento realizado por Lorenzo de Hervás y Panduro5
consistió en una comparación de más de un centenar de lenguas en
su Vocabulario Polígloto, listando 63 palabras que se encuentran en
cualquier lengua del mundo. Se pueden agrupar:
- Esfera del ser humano: boca, brazo, cuerpo etc… (en este etc. se
encuentra alma, por cierto).
- Elementos del medio ambiente: agua, animal, cielo,
Una interesantísi- rayo…
ma teoría sobre la - Propiedades: blanco/negro, dulce, oloroso…
metáfora y permite
el abordaje de los - Orientación: arriba, abajo.
aspectos históricos
del lenguaje, desde
esa primitiva lengua hablada por los
primeros homo sapiens de África hasta las actuales.
Desde los trabajos de Lorenzo de Hervás y Panduro se
llega a la teoría de Wierzbicka6 que lista los
primitivos semánticos en 21 categorías tales como
pronombres, determinantes, espacio etc.. (en este etc
se incluye la categoría de predicados mentales que
incluye ver y escuchar).
Más especulativa es la teoría que intenta encontrar la primera
palabra de la humanidad, pero no por ello vamos a dejar de
contarlo, y es que hay especulaciones preciosas.
5Chomsky N. Aspectos de la teoría de la sintaxis. Aguilar, 1970. Castilla del Pino C.
Teoría sobre la alucinación.
6Breva-Claramonte M y Sarmiento R: Lorenzo-Hervás: el binomio lengua-nación y la
descripción de las lenguas del mundo. SGEL, 1991.
Originales y revisiones. Siso nº 42. Verano 2005
35
Metáfora, neurosis, psicosis
La raíz indoeuropea deik parece tener raíces relacionadas con otros
filos y familias lingüísticas del mundo, lo que ha llevado a algunos
autores7 a postular la existencia de un paleolexema de gran
antigüedad con el significado de /dedo, uno/ y, además, existe una
gran coincidencia de esta raiz con el trío de significados /dedo/,
/señalar/, /decir/ que como veremos a continuación podría ser un
perfecto ejemplo de los cambios históricos entre estado, proceso y
acción que se organizan en torno a las leyes de la metáfora.
Las conclusiones propuestas son que la historia de deik relaciona la
importancia de los dedos y de la mano en el lenguaje, es decir
estaríamos ante las teorías gestuales del lenguaje hablado. Pero
también se relaciona con las habilidades matemáticas.
Bernárdez8 intenta realizar una caracterización del primitivo
lenguaje del sapiens llegando a las siguientes conclusiones:
- El lenguaje gestual acompañaría al oral.
- Las palabras podrían representar significados más complejos de lo
que ahora es habitual, al referirse a entidades más concretas, más
específicas.
- Existirían pocos elementos con función gramatical, al principio
ninguno.
- El orden de las palabras sería básicamente
Las conclusiones
icónico con la realidad.
propuestas son que
Su teoría pretende desde una perspectiva casi
la historia de deik
paleontológica abordar las relaciones entre
relaciona la importancia de los dedos y
semántica y gramática. La semántica
de la mano en el lenprovendría de los gestos, posteriormente se
es decir estaharía fónica y posteriormente algunas se verían guaje,
ríamos ante las teomodificadas por el proceso de
rías gestuales del
gramaticalización (cambio en una palabra
lenguaje hablado.
desde una función semántica –designa algo de
la realidad– a una función gramatical), lo que
tendrían que ver con funciones mentales tales como la
automatización y la categorización.
Por ejemplo, si tenemos palabras para designar un objeto tales
como oso, persona o mamut y lo que queremos decir es que hay
7Wierzbicka A. Semantics. Primes and universals. Osford UniversityPress, 1996.
8Moreno Cabrera JC. Introducción a la lingüística. Enfoque tipológico y universalista.
Síntesis, 2004.
36
Originales y revisiones. Siso nº 42. Verano 2005
Metáfora, neurosis, psicosis
más de un objeto, podemos utilizar siempre la palabra grupo, tal y
como se hace en chino: oso-grupo, persona-grupo, mamut-grupo o
bien repetir la palabra, tal y como sucede en indonesio, oso-oso,
persona-persona, mamut-mamut. En esto constituiría la
gramaticalización, que en su grado máximo lleva al empleo de un
sufijo (-s) para el plural, sin ningún significado semántico si está
aislado.
Las lenguas khoisan emplean unos sonidos especiales llamados
clicks con los que empiezan la mayoría de sus palabras. Estos clicks
(fonemas) parecen tener en realidad semántica, ya que se trata de
sonidos asociados a una idea (y esto no tiene que ver con las
onomatopeyas, es decir, no existe una relación de parecido entre el
sonido y el objeto que representa).
Alveolar: alargado, un poco grueso.
Dental: idea de algo largo y flexible.
Palatal: algo espeso o denso, una masa de cosas juntas.
Labial: conjunto de cosas individuales juntas y apretadas como
fibras.
Lo que parecen aportar esta serie de estudios de tipo histórico o
universal, es la relación existente entre semántica,
gramática, fonetica y gestos. Y secundariamente, la
Quizás la conclusión relación entre el lenguaje y algunas de las propiedades
más evidente para la de la mente, tales como la secuenciación, la
psiquiatría es la consideración de lo se- categorización y automatización, propiedades que han
mántico como un actuado no sólo en el origen del lenguaje sino también
universal, con sus le- en las modificaciones de éste que han derivado a la
yes y su estructura diversidad de lenguas existentes en el pasado y en la
laxa, que permite actualidad en el mundo.
analizar los sentidos
de las metáforas de Quizás la conclusión más evidente para la psiquiatría
es la consideración de lo semántico como un
los pacientes.
universal, con sus leyes y su estructura laxa, que
permite analizar los sentidos de las metáforas de los pacientes, ya
que de otro modo estaría condenada a la más pura subjetividad.
Se rompen pues dos dogmas, el de la arbitrariedad del signo
(véanse los clicks, la relación con el gesto) y la de la independencia
de la gramática.
Y nace el sentido. Del sentido a la narración. Y de la narración a la
psiquiatría. Esta también podría ser considerada una jerarquía.
Más compleja resulta la cuestión de los universales semánticos
oracionales. Los tres tipos universales de eventos que pueden
presentar las lenguas son los estados, procesos y acciones.
Originales y revisiones. Siso nº 42. Verano 2005
37
Metáfora, neurosis, psicosis
Un estado es una función por la que se aplica una propiedad un
individuo o entidad.
Ej. Juan es alto.
Un proceso es una transición entre dos estados que tienen en
común el hecho de que en los dos participa el mismo individuo o
entidad
Ej. Juan crece (Juan alto 1… Juan alto 2).
Una acción es un proceso controlado por un agente.
Ej. Pepe alarga a Juan. Pepe [(Juan, alto 1), (Juan, alto 2)].9
Un aspecto extraordinariamente importante al que nos referiremos
después a la hora de analizar las metáforas es que existe una
jerarquía entre los tres tipos de eventos, de tal forma que los estados
son los elementos más primitivos y las acciones los más elaborados.
Estado>Proceso>Acción
Como veremos más adelante, una de las leyes del cambio
metafórico implica ir del domino más concreto al dominio más
abstracto, y en este caso, el dominio más abstracto
(acción) implica una propiedad muy importante que
En virtud de esta diintentaremos relacionar con la autorreferencia
se dice que
psicótica en la alteración que presentan estos enfermos ferencia
el participante de
nombrada la mayor parte de las veces como literalidad un proceso es intermetafórica.
no y el participante
de una acción (que
contrae una relaTanto estados como procesos afectan a un único
con el proceso)
participante, mientras que en las acciones tenemos dos ción
es externo a éste.
participantes (aunque puedan coincidir). En virtud de
esta diferencia se dice que el participante de un
proceso es interno y el participante de una acción (que
contrae una relación con el proceso) es externo a éste.
Ej. Si Juan crece, la cosa depende de Juan. Si Pepe alarga a Juan, la
cosa depende de Pepe. Obvio, pero reparen en la cuestión de la
intencionalidad si realizamos un cambio metafórico verbal desde
Veo un coche amarillo a te veo bien. El primer ver es un verbo
referido a la acción física del ojo, pero el segundo ver es un verbo
referido a una acción mental.
9 Nota: no es un ejemplo muy afortunado, ya que lo que quiere decir es que Pepe mete a
Juan en alguna máquina que lo estira y lo hace crecer.
38
Originales y revisiones. Siso nº 42. Verano 2005
Metáfora, neurosis, psicosis
La metáfora subyacente dice: las acciones de la mente como
acciones corporales.
Pero analicemos ahora las diferencias en esta metáfora para los
procesos y para las acciones.
Proceso: Veo un coche amarillo…Te veo bien.
Acción: Pepe me ha hecho ver un coche amarillo... Pepe me ha
hecho verte bien.
La teoría de la metáfora afirma que existe un dominio de origen que
exporta elementos a un dominio de destino. Por ejemplo, en el
trabajo como una batalla, el dominio de origen es la guerra y el de
destino el trabajo, lo que nos permite utilizar expresiones para
describir el trabajo tales como la batalla diaria, el enfrentamiento
con un compañero, se desataron las hostilidades… pero una primera
cuestión que atañe a la psiquiatría es la siguiente.
La cuestión en la que queremos hacer hicapié es que en los cambios
de dominios que suceden en la metáfora, deben de contemplarse
otras cuestiones no estrictamente referidas a lo cognitivo,
fundamentalmente tres:
La cuestión en la
que queremos hacer hicapié es que
en los cambios de
dominios que suceden en la metáfora,
deben de contemplarse otras cuestiones no estrictamente referidas a lo
cognitivo.
- Estesia
- Referencia
- Afectividad
Y que estos tres elementos permiten explicar a través
de la teoría de la metáfora algunas de las cosas que
suceden en los pacientes neuróticos y en los pacientes
psicóticos a través de la formulación de tres leyes:
- Ley de encapsulación de los afectos.
- Ley de la pérdida de estesia.
- Ley de la aparición de otra metáfora la mente como un continente
como efecto no derivable de los otros postulados (si quieren, en una
línea muy Gödeliana, pero que no entraremos a analizar desde la
perspectiva de la fundamentación de los sistemas formales).
Antes de abordar en detalle las cuestiones psicopatológicas, a fin de
no resultar incomprensibles (ya que no hay forma de salir de lo
extraoficial) realizaremos un breve resumen sobre la teoría
lingüística de la metáfora.
Originales y revisiones. Siso nº 42. Verano 2005
39
Metáfora, neurosis, psicosis
Dominios, metáforas, jerarquías
La estructura interna de una metáfora se articula a partir de un
dominio de origen que proyecta parte de sus significados a un
dominio de destino10.
Dominio cognitivo es una representación mental acerca de la forma
en que el mundo se organiza. Es importante señalar, de acuerdo
(una vez más) con Langacker que un dominio también es un
contexto para caracterizar la unidad semántica, situando el
significado en su entorno conceptual correcto. Ya señalábamos en
un trabajo anterior que esto implica la imposibilidad de separar lo
denotativo (esto es, la semántica) de nuestra comprensión del
funcionamiento del mundo (lo connotativo).
Ej. Pepe tiene un coche rojo versus Pepe tiene el pelo rojo. Si
aceptamos la idea de que pelo es un dominio cognitivo específico
con su propia gama de colores concretos (rubio, moreno, canoso
etc.) frente a un dominio general de los objetos físicos y de las
sustancias, el significado de rojo sería diferente dependiendo del
dominio en el que se insertase.
Lo que en el fondo esto implicaría, es que los
dominios cognitivos no son sólo derivaciones del
significado, sino que pueden actuar como elementos
determinantes del mismo.
Los dominios cognitivos son además múltiples para
cualquier significado concreto. P. ej. la palabra
/rodilla/ se puede insertar en diferentes dominios
cognitivos, tales como /pierna/, /flexibilidad/,
/locomoción/ o /articulaciones/.
Es importante señalar, de acuerdo
con Langacker que
un dominio también es un contexto
para caracterizar la
unidad semántica,
situando el significado en su entorno
conceptual correcto.
Lo que está poco estudiado por parte de los lingüistas cognitivos,
como ya señalábamos con anterioridad, es la relación existente
entre dominio y afectividad. Porque si un dominio en el que se
encuadra una palabra determinada, afecta al significado de la misma
palabra, es en cierta forma, una concepción de mundo, y las
concepciones de mundo implican estados afectivos.
No es lo mismo para /rodilla/ encuadrarla en /pierna/ que tiene,
entre otras cosas, connotaciones por ejemplo, estéticas, que en
10 Bernárdez E. ¿Qué son las lenguas?. Alianza, 2004.
40
Originales y revisiones. Siso nº 42. Verano 2005
Metáfora, neurosis, psicosis
/locomoción/ que podría tener connotaciones puramente deportivas.
Así, las cosmogonías, la organización de mundo, es diferente para
/rodilla, pierna/ que para /rodilla, locomoción/.
Pero si esto fuera simplemente así, lo que tendríamos es un espacio
de pura subjetividad, de tal manera que sería difícil compartir esa
estructura laxa a la que las disciplinas de corte humanístico aspiran
para ser consideradas ciencias.
Lo que sí tiene una estructura laxa es la metáfora, en la que se
pueden formular una serie de leyes relativas a los cambios de
dominio, que es justamente lo que emplearemos para contrastarlo
con la psicopatología, en esta ocasión con una psicopatología
también laxa, la de las neurosis frente a la de las psicosis. Es decir,
el comportamiento de los dos grandes grupos de enfermedades
psiquiátricas frente a las metáforas y las modificaciones de sus
leyes a la luz de estas consideraciones.
Tomemos como ejemplo la siguiente metáfora conceptual:
- Las ideas son alimentos
Las proyecciones
consisten en una serie de correspondencias que enlazan el dominio de
origen con el dominio de destino. Siguiendo a Lakoff
las proyecciones se
dividen en dos tipos.
Dominio de origen: los alimentos.
Dominio de destino: las ideas.
Expresiones derivadas: No me trago lo que estás
diciendo. Algo se está cociendo en la Moncloa. Me
cuesta digerir tanta información.
Para el establecimiento de la estructura interna de una
metáfora es fundamental el concepto teórico de
proyección. Las proyecciones consisten en una serie
de correspondencias que enlazan el dominio de origen
con el dominio de destino. Siguiendo a Lakoff11 las
proyecciones se dividen en dos tipos:
1. Correspondencias ontológicas: Vinculan subestructuras entre el
dominio de origen y el dominio de destino, poniendo de manifiesto
las relaciones analógicas que existen entre las partes más relevantes
de cada dominio.
11 Cuenca MJ y Hilferty J. Introducción a la lingüística cognitiva. Ariel, 1999.
Originales y revisiones. Siso nº 42. Verano 2005
41
Metáfora, neurosis, psicosis
- La persona que acepta la idea se corresponde a la persona que
come el alimento.
- Cocinar el alimento se corresponde con concebir la idea.
- Digerir el alimento se corresponde con comprender la idea.
2. Correspondencias epistémicas: No conectan subestructuras
entre los dos dominios, sino que representan el conocimiento que se
importa del dominio de origen al dominio de destino.
Dominio de origen: los alimentos sustentan el cuerpo.
Dominio de destino: las ideas sustentan la mente.
Las diferencias entre estas dos correspondencias se aclararán
cuando entremos en el concepto de imagen cognitiva. De todas
formas, una manera de expresarlo en otras palabras es la siguiente.
Las correspondencias epistémicas son las leyes generales,
expresando una relación en la que la función que relaciona
/alimentos/ con /cuerpo/ se exporta a la relación que puedan
mantener /ideas/ con /mente/, esto es /sostener/. Más adelante
veremos que sostener es en realidad una imagen esquemática.
Las correspondencias ontológicas ponen en conexión relaciones del
dominio /alimento/ con el dominio /idea/, esto es /cocinar/ con
/concebir/ o /digerir/ con /comprender/.
Existen además dos leyes en la estructura interna de la
metáfora:
- No se proyecta toda la información de un dominio
sobre otro, sino que solamente parte de él.
Las proyecciones
entre el dominio de
origen y el dominio
de destino, no son
completas, ya que si
así fuera, lo que
tendríamos es una
tautología del tipo:
un hombre es un
hombre.
- El dominio de origen es más accesible que el
dominio de destino, observándose un patrón de
direccionalidad de lo concreto a lo abstracto. Así,
como se señala en10 a menudo se conceptualiza el
tiempo en términos de espacio, las dificultades en términos de
obstáculos o los deseos en términos de sed.
- El paquete estará allí dentro de dos semanas.
- El obstáculo más grande que veo es conseguir que los
votantes nos crean.
- Tenía sed de venganza.
10 Bernárdez E. ¿Qué son las lenguas?. Alianza, 2004.
42
Originales y revisiones. Siso nº 42. Verano 2005
Metáfora, neurosis, psicosis
De este modo se consigue que a partir de dominios bien delimitados
en nuestra experiencia cotidiana, entendamos dominios menos
accesibles para nuestra comprensión.
Vamos con las restricciones a las que están sujetas las metáforas.
Como ya se ha señalado, las proyecciones entre el dominio de
origen y el dominio de destino, no son completas, ya que si así
fuera, lo que tendríamos es una tautología del tipo: un hombre es un
hombre.
La función de la metáfora no es por lo tanto poner en relación dos
entidades que sean exactamente iguales, sino simplemente aquellas
que sean analógicamente semejantes.
Según Johnson11 lo que constriñe la metáfora son las imágenes
esquemáticas. Con este concepto se hace mención a la
fundamentación de muchos de los conceptos en las relaciones del
cuerpo con el entorno, que surgirían de manera natural tanto de la
percepción gestáltica como de las experiencias sensoriomotoras más
inmediatas. Existiría pues una primera y primitiva vía de acceso
desde lo corporal (lo sensorial, lo motor, si se prefiere) a lo mental
y es este primer acceso el que provee de las
restricciones que acontecen en el cambio de dominio
Las proyecciones metafórico. Al final, todo se ancla en el cuerpo.
entre el dominio de
origen y el dominio
de destino, no son
completas, ya que si
así fuera, lo que
tendríamos es una
tautología del tipo:
un hombre es un
hombre.
El ejemplo propuesto en10 es el de circularidad. La
circularidad, surgida de algunas experiencias
puramente cenestésicas (dar vueltas en torno a sí
mismo, por ejemplo), subyace a conceptos
convencionalizados como círculo, redondo, rodear y
en torno a. La imagen esquemática de circularidad,
puede derivar semánticamente a un estado, un proceso
o una acción.
Algunas imágenes esquemáticas serían parte/todo, centro/periferia,
fuerza, enlace, sostener (ver ejemplo anterior), contacto, contenedor,
trayectorias y barreras.
10 Bernárdez E. ¿Qué son las lenguas?. Alianza, 2004.
11 Cuenca MJ y Hilferty J. Introducción a la lingüística cognitiva. Ariel, 1999.
Originales y revisiones. Siso nº 42. Verano 2005
43
Metáfora, neurosis, psicosis
Lakoff y Johnson formulan la hipótesis de la invariabilidad para
referirse a que en una metáfora, no se pueden producir
incompatibilidades entre los dos dominios, es decir, que se deben
conservar las imágenes esquemáticas subyacentes a los dos
dominios. Este es el motivo principal de las restricciones en las
proyecciones metafóricas.
Sigamos con más ejemplos tomados de10. En Mi trabajo es un
callejón sin salida, las restricciones vienen de que ambos dominios
(dominio de origen: calles, dominio de destino: trabajo) comparten
la misma imagen esquemática subyacente de Trayectorias y
barreras.
Hasta aquí las restricciones señaladas por los lingüistas cognitivos.
Ahora vamos a contemplar las proyecciones metafóricas bajo la
lupa de la psicopatología.
1. Veíamos que una de las leyes de la metáfora es ir desde lo
concreto hasta lo abstracto, no sólo eso, sino que en el fondo, toda
la estructura de la metáfora parece sustentarse en las imágenes
esquemáticas, que surgen desde la experiencia corporal directa.
Por lo tanto tendríamos que en una metáfora
avanzamos desde lo más sensorial a lo menos
ley diría que la
sensorial. Aplicado a los problemas de relación mente La
descripción del funcuerpo, y, en concreto a la metáfora que nos
cionamiento de la
proponemos estudiar la mente como un cuerpo, la ley mente se realiza a
partir del funcionadiría que la descripción del funcionamiento de la
mente se realiza a partir del funcionamiento corporal y miento corporal y
que el funcionaque el funcionamiento corporal posee más estesia
miento corporal po(sensorialidad) que el funcionamiento mental.
see más estesia que
Ej. Veo un coche amarillo posee más estesia que lo
veo claro.
el funcionamiento
mental.
Por lo tanto, las proyecciones desde el dominio de origen al
dominio de destino deben también tener un límite a lo sensorial, y
esto justamente es uno de los aspectos alterados en la literalidad
metafórica que presentan los psicóticos.
Ej. En Estás muy callado, tendré que tirarte de la lengua, debe
restringirse la sensorialidad (estesia) al dominio de origen y no
10 Bernárdez E. ¿Qué son las lenguas?. Alianza, 2004.
44
Originales y revisiones. Siso nº 42. Verano 2005
Metáfora, neurosis, psicosis
proyectarse al de destino, ya que de lo contrario para saber lo que
estamos pensando es obligado que nuestro interlocutor nos agarre la
lengua y tire de ella con fuerza hacia fuera de la boca.
A esto lo nombramos:
- Ley de la restricción sensorial.
de lo contrario habría una especie de tautología afectiva. Es decir,
cuando me estremezco al ver el telediario, no debería en realidad
temblar.
2. En cuanto al problema de las relaciones interioridad/exterioridad,
las marcas son más claras para lo corporal y menos claras para lo
mental. Es decir, que en la metáfora, la mente como un cuerpo, las
expresiones generadas presentan como problema una mayor
dificultad para distinguir lo propio de lo ajeno. Esto es así porque la
explicación de la mente en términos físicos y corporales necesita
que se añada una metáfora a la conocida de la mente como un
cuerpo. Esta metáfora que necesitamos añadir es la que propone
correspondencias ontológicas tales como12:
En la metáfora, la
mente como un
cuerpo, las expresiones generadas
presentan
como
problema una mayor dificultad para
distinguir lo propio
de lo ajeno.
- La mente es un recipiente.
- Las ideas son objetos externos.
Y en ambas subyace la imagen esquemática de
contenedor/contenido por lo que la marca fundamental
en cualquier proyección es lo propio frente a lo ajeno.
Es decir, cuando pasamos a explicar la mente en
términos del cuerpo, precisamos la adicción de otra
metáfora que conceptualice a la mente como algo que
se puede llenar y que comparte unas relaciones
especiales con la exterioridad, cosa que no sucede con
el cuerpo. Es entonces cuando aparece la barrera entre
lo interno y lo externo para el que no sirven campos semánticos
como el de la piel (parte del cuerpo que nos separa del exterior). Y
esto es así porque la imagen esquemática que subyace es la de
contenedor/contenido, es decir, una imagen esquemática diferente a
la de la metáfora la mente como un cuerpo.
Y de esto derivamos la siguiente ley. La explicación del
funcionamiento mental en términos corporales o físicos obliga a la
12 Johnson M. El cuerpo en la mente. Debate, 1992.
Originales y revisiones. Siso nº 42. Verano 2005
45
Metáfora, neurosis, psicosis
adicción de una nueva metáfora a partir de la que se crea una
propiedad emergente, en este caso, la de la barrera entre el sujeto y
lo exterior al sujeto.
- Ley de la emergencia metafórica.
3. La afectividad. En las proyecciones del dominio de origen al
dominio de destino, una de las restricciones que comentábamos es
la referida a la afectividad. Por ejemplo, en la metáfora: el trabajo
como una guerra, es evidente que si estamos realizando una
descripción en términos abstractos, no podemos sentirnos como si
efectivamente de una guerra se tratase, por lo menos en los
términos de ver peligrar nuestra integridad física. Es decir, si se
pasa de la experiencia física más concreta a la experiencia mental
más abstracta, se debe desconectar parte de la experiencia afectiva
asociada.
Sucede que esto no es exactamente así, por lo que nos indica la
clínica neurótica. El problema fundamental radica en que existen
sentimientos más unidos a lo corporal (por ejemplo el dolor) y otros
más unidos a lo mental (por ejemplo, la frustración).
Así, en un neurosis de conversión se realiza el paso
ejemplo, en la
inverso, se parte de un dominio de origen mental y se Por
metáfora: el trabajo
llega a un dominio de destino corporal. Lo que
como una guerra, es
parecen indicarnos estos fenómenos de la clínica es
evidente que si estaque cada dominio permanece con sus correspondientes mos realizando una
descripción en térafectos, sin que se realicen proyecciones afectivas
abstractos,
desde uno hacia el otro. Un paciente que presente una minos
no podemos sentirhemiplejia conversiva, podrá ser analizado a través de nos como si efectivala metáfora la mente con un cuerpo, pero no
mente de una guerra se tratase.
encontraremos correspondencia metafórica entre el
dolor por la inmovilidad y la ira ante un problema de
pareja (mi mujer me da de lado, como ha recogido el Dr. García
Caballero en uno de sus casos).
Esto es algo distante de la concepción de Marina13 que parece
defender una progresiva derivabilidad de los sentimientos. Lo que
proponemos es que los afectos parecen estar encapsulados dentro de
13Marina J. A. Teoría de los sentimientos. Anagrama.
46
Originales y revisiones. Siso nº 42. Verano 2005
Metáfora, neurosis, psicosis
cada uno de sus dominios respectivos, no así las cogniciones o las
funciones, y justamente eso es lo que permite que a través de una
conversión se resuelva un conflicto.
Sí existiría una derivabilidad de los sentimientos a través del
proceso de la filogénesis (evolución de la especie desde el primer
homo sapiens al hombre de este siglo XXI), pero no así una
derivabilidad en el proceso de la ontogénesis (en el desarrollo
afectivo de un sujeto individual).
Recordamos en este momento otro caso, esta vez de la Dra.
Recimil, que recibe a un paciente aquejado de intensa angustia e
ideación de carácter obsesivo compulsivo profundamente
egodistónica. Se trataba de un paciente con historia anterior de
múltiples consultas a diferentes especialistas en lo que parecía una
sucesión de síntomas somatoformos/conversivos. El paciente
presentó toda la clínica psicopatológica cuando el traumatólogo,
ante el dolor de una hernia discal, le dijo si todo lo que le sucedía
no sería psiquiátrico.
Este caso también parece apuntalar la idea de la encapsulación
afectiva de los dominios en el caso de patología
neurótica que responda a la metáfora la mente como
Resulta más o me- un cuerpo.
nos lógico que los
conflictos interpersonales se expresen
en términos de problemas físicos pero
no al revés (eso sería contravenir la
ley de la metáfora).
No vamos a entrar, sin embargo al análisis de otros
síntomas de relevancia histórica como pueda ser la
belle indiferênce, porque sólo sería entrar en una
polémica absurda.
Ante una dificultad en la relación personal se llega a
una dificultad (física) para tragar.
- No trago a Pepe…………. No trago la comida.
Una ley a formular en este punto, es que en patología no sucede el
orden contrario, es decir un paciente afecto de disfagia no acude a
la consulta refiriendo que su problema es que no traga a Pepe. Esto
no es más que una derivación de la ley que afirma que para explicar
fenómenos complejos utilizamos otros más simples, más
manejables. Por eso resulta más o menos lógico que los conflictos
interpersonales se expresen en términos de problemas físicos pero
no al revés (eso sería contravenir la ley de la metáfora). Pero es que
además, el motor de todo esto es suprimir los afectos más
complejos, más relacionados con lo mental por otros afectos más
Originales y revisiones. Siso nº 42. Verano 2005
47
ligados a lo corporal, más concretos, más sencillos, más manejables
también.
¿De qué otra manera podríamos justificar que un paciente esté más
contento no tragando la comida que no tragando a Pepe?. Quiero
decir, explicarlo sin recurrir a las cosas del goce o del tanatos o de
cosas similares.
De todo esto, deducimos la siguiente y última ley:
- Ley de encapsulación de los afectos.
Aspectos psicosociales del proceso del
transplante. Intervenciones psicológicas
Autores
Gonzalo Martínez Sande. Psicólogo Clínico. Unidad Psiquiátrica de
Interconsulta y Enlace. Servicio de Salud Mental. C.H.U.Juan
Canalejo-Marítimo de Oza. A Coruña.
Rosa Maldonado Rojo. Psicóloga Clínica. Ferrol.
Covadonga Lemos García. Enfermera. Oficina de Coordinación de
Transplantes. C.H.U. Juan Canalejo.
Hipólito Merino Madrid. Psicólogo Clínico. Departamento de
Psicoloxía Clínica e Psicobioloxía. Facultade de Psicoloxía.
Universidade de Santiago de Compostela.
Mª Jesús García Álvarez. Psiquiatra. C.H. Arq.
Marcide-Prof. Novoa Santos.
El transplante de
órganos ha experimentado un gran
desarrollo. En este
artículo se analizan
aspectos psicosociales del proceso
en sus diferentes fases.
Este trabajo pudo desarrollarse, en gran parte, gracias
a una ayuda, PGIDT02SAN9617, de la Secretaría
Xeral de Investigación e Desenvolvemento, Xunta de
Galicia.
Resumen
El transplante de órganos ha experimentado un gran
desarrollo. En este artículo se analizan aspectos
psicosociales del proceso en sus diferentes fases (evaluación del
candidato, período de lista de espera, post-operatorio inmediato y
seguimiento) buscando individualizar las necesidades y problemas
del paciente en cada una de ellas y las intervenciones psicológicas
más adecuadas.
Abstract
Organs transplant has experimented a great development. In this article
psychosocial aspects of the process are analysed in its different stages (candidate
assessment, period of the waiting list, immediate post-op and follow-up) trying to
individualize the patient’s needs and problems in everyone of them and the most
suitable psychological interventions.
Originales y revisiones. Siso nº 42. Verano 2005
49
Aspectos psicosociales del proceso del transplante. Intervenciones psicológicas
Palabras clave
Transplante de órganos, fases, desafíos psicosociales, estresores
específicos, intervenciones psicológicas.
Key words
Organs transplant, stages, psychosocial challenges, specific stressors,
psychological interventions.
El transplante de órganos ha experimentado un gran desarrollo en
los últimos años. Ha sido con los avances en las terapias
inmunosupresoras con lo que ha alcanzado una gran difusión. Hay
considerable consenso respecto del gran estrés implicado por la
experiencia de transplante. Debe tenerse en cuenta también que el
resultado final del proceso puede dar lugar a una gama de
condiciones muy amplia, que puede ir desde una recuperación casi
plena de la normalidad, incluyendo la posibilidad de reintegración a
la vida laboral al cabo de un cierto tiempo, hasta situaciones con
peculiares elementos de cronicidad, con una variabilidad muy
extensa en cuanto a los déficits o incapacidades implicados.
En este trabajo vamos a ordenar la exposición separando en cuatro
momentos o fases el procedimiento de transplante: la
evaluación inicial del candidato y su inclusión en la
La evaluación psilista de espera, el periodo preoperatorio de espera, el
cosocial tiene como
objetivo el selecciopostoperatorio inmediato (durante el que el paciente
nar como candidaestá hospitalizado) y el seguimiento posterior, que
al transplante a
incluye el proceso de recuperación en el domicilio. En tos
aquellos pacientes
cada una de estas “fases» las necesidades y problemas que pensamos que
que ha de afrontar el paciente y su familia son
pueden mantener
mejores cuidados
diferentes y, consecuentemente, también han de serlo
en el postoperatolas intervenciones psicológicas que se planteen en
rio.
cada etapa del proceso.
La evaluación
La evaluación psicosocial tiene como objetivo el seleccionar como
candidatos al transplante a aquellos pacientes que pensamos que en
función de presentar ciertas características pueden mantener
mejores cuidados en el postoperatorio. Por otro lado, otro de sus
objetivos sería el promover la equidad en el acceso a las listas de
espera. En función de lo anteriormente señalado uno de los
elementos centrales en la evaluación es el de los factores asociados
al mal cumplimiento de indicaciones o normas médicas (Kay y
Bienenfeld, 1991; Paris et al., 1994; Dew et al., 1996a; Dew et al.,
1996b). Hay que tener en cuenta también, en este momento, el
50
Originales y revisiones. Siso nº 42. Verano 2005
Aspectos psicosociales del proceso del transplante. Intervenciones psicológicas
manejo de las complicaciones psicopatológicas. Por ello, debe
confrontarse la presencia de rasgos psicopatológicos de relevancia,
lo que puede conllevar o bien la propuesta de intervenciones de
soporte que puedan ayudar al paciente y a su familia a lo largo del
procedimiento, o bien, en función de la gravedad y de otros
factores, la propuesta de exclusión del paciente en razón de las
previsibles complicaciones que sus dificultades de cumplimiento
pudieran hacer aparecer en el postoperatorio.
Desde una situación inicial en la que había ciertas diferencias entre
los criterios que sostenían los programas de diferentes centros se ha
ido evolucionando hasta un importante grado de consenso, como es
el existente en la actualidad (Olbrisch y Levenson, 1991; Levenson
y Olbrisch, 1993). Se mantiene todavía una cierta discusión en
relación a si los factores psicosociales (sin considerar el
incumplimiento) deberían considerarse criterios de exclusión
absoluta.
Los programas de transplante de corazón y pulmón suelen ser
aquéllos que observan criterios más restrictivos en cuanto a la
admisión en lista de espera; los programas de hígado y riñón, por el
contrario, suelen ser más abiertos. Considerando las
listas de criterios publicadas por diferentes programas
Desde una situa- de transplante, nos encontramos que los programas de
ción inicial en la transplante de corazón y pulmón consideran como
que había ciertas
diferencias entre posibles criterios de contraindicación la existencia de
los criterios que problemas en el ámbito psicosocial, del cumplimiento,
sostenían los pro- y la patología psiquiátrica y el abuso de sustancias
gramas de diferen- (Millar, 1998; Maurer et al., 1998), los programas de
tes centros se ha ido transplante de hígado mantienen tan sólo el del abuso
evolucionando hasta un importante de sustancias (Lucey et al., 1998), y los de riñón no
consideran esos ámbitos de problemas (Consensus
grado de consenso.
conference on standardized listing criteria for renal
transplant candidates, 1998).
Como resumen de los criterios de evaluación psicosocial en el
transplante de órganos se puede señalar (Skotzko y Strouse, 2002)
que hay consenso en considerar como contraindicaciones
absolutas: la situación de abuso de sustancias (actual), la presencia
de psicosis que limite de manera significativa el funcionamiento
personal (bien en el área del consentimiento informado, bien en el
área del cumplimiento), el rechazo del transplante y/o la presencia
de ideación suicida, la existencia de trastorno facticio con síntomas
físicos, el no cumplimiento con el sistema de transplante y la mala
disposición a participar en el tratamiento psicoeducativo y
psiquiátrico.
Originales y revisiones. Siso nº 42. Verano 2005
51
Aspectos psicosociales del proceso del transplante. Intervenciones psicológicas
Como contraindicaciones relativas pueden considerarse: en primer
lugar, la existencia de demencia u otra disfunción cerebral, si
implica el que no puedan organizarse recursos psicosociales
suficientes para supervisar el cumplimiento con la medicación y el
régimen médico o si es (el daño cerebral) de un tipo que se sabe
que esté relacionado con alto riesgo de resultado neuropsiquiátrico
adverso en el postransplante (por ejemplo, demencia por alcohol o
síndromes del lóbulo frontal); en segundo lugar, la presencia de
enfermedad psiquiátrica grave refractaria al tratamiento (por
ejemplo, trastornos del estado de ánimo con riesgo de suicidio,
esquizofrenia, trastornos de la alimentación y trastornos de la
personalidad).
El proceso de evaluación
Ya desde hace mucho tiempo se considera que el objetivo final de la
evaluación psicosocial del candidato a transplante es el de poder
proporcionar al equipo que va a tomar la decisión respecto de su
inclusión o idoneidad información acerca de:
- El nivel previo y actual de la adaptación psicológica, incluyendo
una valoración del impacto tanto pasado como
presente de la enfermedad cardiaca y del proceso de
El nivel previo y acevaluación del transplante.
- Identificación de la psicopatología clínicamente
significativa, especialmente cuando pueda influir en el
cumplimiento y en la comprensión de las experiencias
en el perioperatorio y la convalecencia del candidato
con la medicación y las complicaciones.
- Valoración de la estabilidad, satisfacción y
disponibilidad de apoyo social para el candidato en el
pre y postoperatorio.
tual de la adaptación psicológica,
incluyendo una valoración del impacto tanto pasado como presente de la
enfermedad cardiaca y del proceso de
evaluación
del
transplante.
- Valorar la evaluación que hacen el candidato y la familia de las
vicisitudes y los requerimientos de la cirugía de transplante.» (Kay
y Bienenfeld, 1991).
- Un guión adecuado para la entrevista debería incluir la evaluación
de los siguientes ámbitos (Crone y Gabriel, 2002): historia actual
(causa del fallo del órgano, curso de la enfermedad, tratamientos y
hospitalizaciones previas, signos y síntomas actuales, efectos en el
funcionamiento diario); actitud hacia el transplante y comprensión
del mismo (razones de remisión al centro de transplante, nivel de
52
Originales y revisiones. Siso nº 42. Verano 2005
Aspectos psicosociales del proceso del transplante. Intervenciones psicológicas
interés, expectativas y preocupaciones sobre el transplante,
comprensión de los riesgos y beneficios, del procedimiento y la
recuperación); cumplimiento (tanto actual como pasado con el
seguimiento médico, medicaciones, pruebas, tratamientos –por
ejemplo, diálisis o rehabilitación pulmonar–, restricciones
dietéticas, restricciones de líquidos y abstinencia de alcohol y
tabaco); historia médica anterior (enfermedades previas, excepto el
fallo de órgano, hospitalizaciones, operaciones y experiencias de
recuperación); historia psiquiátrica (trastornos actuales o pasados,
gravedad de la enfermedad, recaídas, experiencias previas con los
sistemas de atención en salud mental, hospitalizaciones,
medicaciones, respuesta al tratamiento y cumplimiento del
tratamiento); uso o abuso de sustancias (se consideran alcohol,
drogas y tabaco, y debe evaluarse la duración del hábito, frecuencia
de consumo, cantidades y estado actual del hábito, razones para la
abstinencia, evidencia de hábito o dependencia); historia familiar
(médica, psiquiátrica y de hábitos tóxicos); historia social (debe
prestarse particular atención a la evaluación del sistema de apoyo
previsto para el cuidado del paciente si tuviese lugar el transplante;
también deben considerarse los antecedentes educativos, historial de
trabajo, situación actual de vida, relaciones más importantes,
situación financiera, habilidades de afrontamiento y
estresores concurrentes); y estado mental (debe
El PACT que, en enfatizarse la evaluación de la comprensión, juicio,
nuestro uso, es más atención, concentración, retardo psicomotor, memoria
un «organizador«
de la entrevista que a corto y largo plazo).
un cuestionario a
puntuar, nos parece
de gran utilidad.
En diversas revisiones realizadas (Olbrisch y
Levenson, 1991; Levenson y Olbrisch, 1993) se ha
encontrado una gran variabilidad en cuanto a las
pruebas utilizadas y el grado de formalización de la
evaluación de los candidatos a transplante.
El PACT (Psychosocial Assessment of Candidates for
Transplantation; Olbrisch, Levenson y Hamer, 1989) que, en
nuestro uso, es más un “organizador» de la entrevista que un
cuestionario a puntuar, nos parece de gran utilidad al permitir
estructurar la evaluación de un conjunto de ámbitos que la
investigación ha mostrado de relevancia en cuanto a la evolución de
los pacientes transplantados. Este instrumento está organizado para
la valoración en cuatro áreas, a través de varias subescalas en cada
una de ellas: apoyo social (se evalúa la estabilidad y la
disponibilidad de la familia o los sistemas de apoyo), salud
psicológica (presencia de psicopatología y rasgos estables de
personalidad, así como el riesgo psicopatológico), factores ligados
al estilo de vida (salubridad del estilo de vida y capacidad para
Originales y revisiones. Siso nº 42. Verano 2005
53
Aspectos psicosociales del proceso del transplante. Intervenciones psicológicas
mantener los cambios, uso de drogas y alcohol y grado de
cumplimiento con los tratamientos previos) y comprensión del
transplante y el seguimiento (grado de conocimiento y receptividad
a la información).
Puede considerarse también el uso de pruebas o cuestionarios de
ansiedad (STAI) o para depresión (BDI) o bien el HAD. En el
supuesto de que tengamos información respecto de antecedentes de
problemas cognitivos (particularmente relevante en el ámbito del
transplante de hígado si existen antecedentes de episodios de
encefalopatía) debería valorarse con el MMSE y alguna otra prueba
breve como el TMT o el Stroop, o alguna otra prueba sencilla y, en
función del resultado, organizar una exploración neuropsicológica
más compleja. Puesto que los trastornos de personalidad se han
considerado como uno de los factores vinculados a incumplimiento
o mal cumplimiento con tratamientos e indicaciones médicas, si en
la entrevista vislumbramos la posibilidad de existencia de
problemas en ese ámbito sería conveniente profundizar en su
estudio, por ejemplo, aplicando algún cuestionario de personalidad
(MCMII o MMPI-2).
Periodo preoperatorio. La espera
Para aquellos paEn el periodo preoperatorio los sucesos psiquiátricos
cientes que han pamás frecuentes son: los trastornos adaptativos, la
decido trastornos
depresión, la ansiedad y la encefalopatía. Muchos
afectivos en el pasaautores consideran que en gran medida la ansiedad y
do es importante esla depresión, de alta prevalencia en esta fase, tienen un tablecer en qué medida esto ha afectacomponente reactivo a la propia situación. En los
al cumplimiento
candidatos a transplante de pulmón, durante el periodo do
con las medicaciode espera, suelen estar muy presentes los trastornos de nes y los tratamienansiedad. En estos pacientes, los síntomas de ansiedad tos prescritos.
no correlacionan con hallazgos objetivos de
obstrucciones respiratorias y más bien representan una respuesta
catastrófica al cambio percibido en la función pulmonar (Surman,
1999). En relación a la depresión actual es muy importante
considerar su margen de tratabilidad y estar muy atentos a sus
implicaciones conductuales. Para aquellos pacientes que han
padecido trastornos afectivos en el pasado es importante establecer
en qué medida esto ha afectado al cumplimiento con las
medicaciones y los tratamientos prescritos.
Esta fase en el procedimiento del transplante presenta numerosas
analogías con la que algunos autores han caracterizado como fase
de crisis o de impacto inicial en estudios acerca de la enfermedad
54
Originales y revisiones. Siso nº 42. Verano 2005
Aspectos psicosociales del proceso del transplante. Intervenciones psicológicas
crónica y la familia (Rolland, 1987, 1989, 2000; Navarro, 1995,
1996, 1998, 2000, 2004).
Dentro de esta línea, y a la vez que se explora y comienza a trabajar
con la comunicación intrafamiliar en relación al apoyo social, es
conveniente también promover la colaboración del paciente y la
familia con el equipo de transplante en la línea de las intervenciones
de “abogacía de la familia» o de “mediación con el sistema
médico» (Rolland, 1999, 2000; Navarro, 1995, 1996, 2004). Deben
trabajarse las dificultades que vayan apareciendo en la familia
respecto de los posibles cambios de roles y los ajustes implicados
en la respuesta de emergencia. En este trabajo con el paciente y su
familia deben incluirse desde el principio los posibles “descansos»
del acompañante o cuidador primario (en esta fase, en relación con
la espera y la hospitalización). En esta línea de trabajo debe
considerarse (si es posible) la remisión a grupos de apoyo o
autoayuda (Soos, 1992) o el “modelado informal» que implica el
mantener contactos y conversaciones con personas que ya han
atravesado el proceso. Esto puede trabajarse de modo más o menos
estructurado, incluyendo un ámbito que va desde la toma de
contacto con pacientes ya transplantados (a través de asociaciones
de afectados) a la realización de grupos de orientación
psicoeducativa en los que colaboran transplantados y
En este trabajo con familiares, para el que pueden tenerse en cuenta
el paciente y su fa- elementos de estructura y procedimiento de los grupos
milia deben incluirse desde el principio multifamiliares de afectados por enfermedades
los posibles «des- crónicas (Steinglass, 1998).
cansos« del acompañante o cuidador
primario (en esta
fase, en relación
con la espera y la
hospitalización).
En cuanto a las técnicas de intervención, debe
considerarse un amplio abanico desde un marco de
intervención integrador que tenga en cuenta la
situación del paciente en cada momento y sin perder
de vista a los familiares y, en particular, al cónyuge.
En este marco deberíamos considerar el uso de las técnicas de
autocontrol y manejo de estrés: relajación, visualización,… para
ayudar a afrontar la ansiedad. Para favorecer la percepción de
control pueden considerarse técnicas de adquisición de habilidades:
manejo de la ira, resolución de problemas… Para el manejo de las
expectativas poco realistas pueden tenerse en cuenta las
intervenciones de tipo cognitivo-conductual.
El trabajo sobre las relaciones familiares
Además de lo señalado más arriba en relación al trabajo sobre los
cambios en los roles familiares y los ajustes para la respuesta de
Originales y revisiones. Siso nº 42. Verano 2005
55
Aspectos psicosociales del proceso del transplante. Intervenciones psicológicas
emergencia, debe siempre tenerse en cuenta el trabajo con la
familia, y particularmente con la pareja transplantado-cónyuge, con
el fin de organizar adecuadamente las estructuras de apoyo.
El apoyo social, básicamente el de la pareja, es uno de los
elementos reiteradamente citado en la bibliografía como
favorecedor del resultado exitoso del proceso de transplante (Bunzel
y Wolleneck, 1994).
Durante la entrevista de evaluación deben explorarse las pautas de
la pareja en particular y de la familia en general en cuanto a dar y
recibir apoyo. Un buen esquema de trabajo para esto es el de
Cutrona (1996), que resalta: la relevancia del apoyo social; plantea
las diferencias en las formas de dar y recibir apoyo y la necesidad
de comprenderlas y respetarlas; la conveniencia de considerar el
que otras personas, fuera de la pareja, pueden proporcionar apoyo;
la importancia de las pautas de comunicación clara dentro de la
pareja, así como del uso de las habilidades de apoyo durante las
discusiones que se puedan mantener; aprender a afrontar juntos las
situaciones de crisis; y, finalmente, la consideración de que cuando
uno de los dos enferma son los dos los que necesitan apoyo.
El trabajo con la pareja debe comenzar en el momento de la
evaluación. En realidad sabemos que la separación
entre evaluación e intervención es más de carácter
Un buen esquema de
expositivo que una descripción del contexto real de
trabajo para esto es
intervención. Siguiendo lo señalado por Cutrona,
el de Cutrona (1996),
debemos explorar las diferentes formas de dar apoyo y que resalta: la relecuáles son las más frecuentes en esta pareja. Debemos vancia del apoyo social; plantea las difetambién explorar las diferencias individuales en el
rencias en las formodo de reaccionar ante las adversidades y las
mas de dar y recibir
preferencias por parte de cada uno de los cónyuges
apoyo y la necesidad
respecto del modo en el que prefieren recibir apoyo.
de comprenderlas y
En la fase de evaluación y en la de espera es
respetarlas.
particularmente importante el trabajo en relación a las
formas de apoyo mutuo de la pareja en el contexto de enfermedad
de uno de los cónyuges. A este respecto nos parecen relevantes los
criterios señalados por Cutrona (1996):
- Si uno de vosotros enferma gravemente, recordad que la
enfermedad también es una crisis para el otro; la salud y la
supervivencia de uno afectan profundamente al otro.
- Si uno de vosotros enferma gravemente, no os aterréis si ambos os
irritáis; la enfermedad es injusta, y tenéis derecho a enfadaros.
Enfadaos con la enfermedad, no el uno con el otro.
56
Originales y revisiones. Siso nº 42. Verano 2005
Aspectos psicosociales del proceso del transplante. Intervenciones psicológicas
- Si te enfadas con tu cónyuge, explícale tan clara y específicamente
como puedas qué es lo que te disgusta; sé constructivo e intenta
encontrarle una solución al problema.
- Si tu cónyuge muestra su enfado contigo, trata de escuchar y
comprender; plantéate como meta resolver el problema y estrechar
la relación, no defenderte o “ganar».
- Si uno de vosotros desarrolla una enfermedad grave, hablad
abiertamente sobre vuestros miedos sobre el futuro; asustaos juntos,
no por separado.
- Si uno de vosotros está más cargado que el otro a causa de que
uno de los dos está gravemente enfermo, hablad acerca de cómo os
hace sentir esta falta de equidad; encontrad maneras de “empatar» si
la inequidad supone un problema para vosotros.
- Si estás gravemente enfermo, tu cónyuge puede asustarse o sentir
repulsa; déjale hablar sobre ello; déjale ver que sigues siendo la
misma persona y que sigues necesitándole, pero dale tiempo para
que maneje sus emociones.
- Si uno de vosotros enferma gravemente, hablad
abiertamente sobre los problemas que causa la
sobreprotección por parte del cónyuge sano; negociad,
llegad a compromisos, poned límites; sed tolerantes.
Si uno de vosotros está en rehabilitación tras una
enfermedad grave o alguna lesión, discutid
abiertamente sobre cómo manejar el dolor; hablad
acerca de los riesgos de actuar con excesiva
permisividad ante el dolor que aparece asociado a la
rehabilitación; proporcionad ánimo, elogiad los
avances, reservad un tiempo para las quejas y la
expresión de simpatía.
En muchos aspectos el trabajo a realizar con el cónyuge
en el proceso de
transplante es similar al que se señala
para la «esposa cardiaca« mientras su
marido está en Cuidados Intensivos
Coronarios.
Se ha planteado que el grado de estrés presente en el transplante de
corazón puede considerarse en gran medida análogo al de las fases
agudas de las enfermedades cardíacas. En función de esto se puede
considerar que en muchos aspectos el trabajo a realizar con el
cónyuge en el proceso de transplante es similar al que se señala
para la “esposa cardiaca» mientras su marido está en Cuidados
Intensivos Coronarios (Delon, 1996). Son de particular interés los
aspectos que aluden a la promoción del afrontamiento efectivo, la
movilización y el apoyo, pues estos aspectos son los que han sido
señalados como los que permiten un más adecuado afrontamiento
Originales y revisiones. Siso nº 42. Verano 2005
57
Aspectos psicosociales del proceso del transplante. Intervenciones psicológicas
de los estresores durante el periodo de espera, aunque también
pueden ayudar a ir construyendo los modos de afrontamiento
efectivo para los estresores de la fase postransplante (Collins et al.,
1996, 2000). En este contexto estamos trabajando de cara a la
hospitalización, pero conviene pensar y plantear las intervenciones
incluyendo el perioperatorio a fin de ayudar a afrontar los posibles
episodios de delirium, los efectos de las medicaciones y los
controles médicos (muy frecuentes al principio).
El afrontamiento
En el marco del contexto de evaluación uno de los aspectos a
revisar es el de las estrategias de afrontamiento puestas en juego
habitualmente por el paciente en el pasado y el grado de eficacia
percibido por él. La presencia de estrategias centradas en la
negación o la evitación es considerada por lo común de riesgo en
relación a la adherencia al tratamiento y los cuidados (Kaba et al.,
2000).
Kaba señala un posible esquema de trabajo aplicable en el contexto
del tiempo de espera con el paciente y su cónyuge. Alude a la
búsqueda de un modo efectivo de afrontamiento:
desde el afrontamiento negativo (centrado en la
negación y/o evitación) hasta el afrontamiento positivo Conviene pensar y
las inter(centrado en la aceptación y/u optimismo) habría unos plantear
venciones
inclupasos o etapas que se pueden trabajar estructurando
yendo el perioperatareas tales como marcarse objetivos, hacer
torio a fin de ayudar
a afrontar los posiatribuciones, cambiar prioridades y percepciones o
bles episodios de debuscar apoyo social.
El postoperatorio inmediato
lirium, los efectos
de las medicaciones
y los controles médicos.
En el perioperatorio es muy frecuente la aparición de delirium.
Aunque el tratamiento del delirium sea básicamente médico no de
debe perder de vista la posibilidad de otras intervenciones, en el
contexto del paciente, que aunque se sabe de su eficacia quizá no se
llevan a la práctica con la frecuencia deseable (Crone y Gabriel,
2002).
----------
fig. 1 ---------
Es ésta también una fase de transición en la que conviene tener en
cuenta la vuelta a casa y prepararla adecuadamente (reorganización
de los papeles familiares y de las relaciones en función del grado de
recuperación del paciente).
58
Originales y revisiones. Siso nº 42. Verano 2005
Aspectos psicosociales del proceso del transplante. Intervenciones psicológicas
De cara a los posibles problemas de cumplimiento deben tenerse en
cuenta, y recordar al paciente y la familia, los efectos secundarios
de las medicaciones inmunosupresoras y las precauciones que
implican, así como tener en cuenta que estos efectos secundarios
suelen disminuir con el tiempo. Debe tenerse en cuenta también el
posible incremento de ciertos problemas psicológicos en el primer
año del postransplante (Dew, 2001) y, en relación al cumplimiento,
tener presente el riesgo de la obesidad.
Postrasplante y seguimiento
El transplante se considera, más que una cura, un tratamiento
alternativo a largo plazo que puede presentar sus propias
complicaciones médicas y psicosociales. La mejora del pronóstico,
gracias a los avances médicos, lleva a una mayor atención a la
calidad de vida postransplante, donde la mayoría de los estudios se
centra en aspectos físicos, si bien hay evidencias de que las mejoras
de la calidad de vida en sus aspectos físicos o psicológicos no van
necesariamente parejas.
La mejora del pronóstico, gracias a
los avances médicos, lleva a una mayor atención a la calidad de vida postransplante, donde
la mayoría de los estudios se centra en
aspectos físicos.
Entre los puntos a tener en cuenta como indicadores se
encuentra la adherencia al tratamiento como
determinante de un buen resultado médico
postransplante y la reincorporación laboral como
índice de recuperación del nivel premórbido de
actividad. En nuestro entorno, donde son frecuentes
los transplantes en pacientes jubilados, el nivel de
actividad se puede evaluar con indicadores
alternativos (ej. grado de participación en tareas
domésticas, tipo de actividad desarrollada en el tiempo
de ocio, participación en actividades comunitarias,
etc.).
Cumplimiento terapéutico
La falta de adherencia al tratamiento (particularmente al
farmacológico con inmunosupresores) se relaciona con una tasa más
alta de fracaso terapéutico subsidiario de re-transplante, con las
implicaciones físicas y psicológicas que esto tiene, y con una menor
tasa de supervivencia a los dos años en los casos en que el
incumplimiento terapéutico deriva en rechazo agudo tardío. Sin
embargo, no es una variable que suela tenerse en cuenta en los
ensayos clínicos o los estudios de caso. Conocer las características
que constituyen factores de riesgo para el incumplimiento
Originales y revisiones. Siso nº 42. Verano 2005
59
Aspectos psicosociales del proceso del transplante. Intervenciones psicológicas
terapéutico permitiría programar intervenciones preventivas o
restitutivas.
Resulta primordial la evaluación individualizada que permita
detectar la presencia de estos factores de riesgo y, en su caso,
programar intervenciones de aumento de la adherencia, que podrían
abarcar actuaciones educativas, conductuales y de apoyo social
tanto a los pacientes como a las personas significativas para ellos.
Además de los factores individuales hay algunos relacionados con
el sistema sanitario, como grado de satisfacción laboral del médico,
sobrecarga de trabajo y tendencia del médico a responder preguntas
(asociado al grado de comprensión de las prescripciones médicas
por el paciente).
Hay, por último, aspectos relativos al propio tratamiento, como su
complejidad o los efectos secundarios, que pueden ir de la
nefrotoxicidad al hirsutismo.
Algunos fármacos inmunosupresores (ej. esteroides) tienen efectos
secundarios relacionados con otra de las indicaciones médicas con
mayor incumplimiento: la contención del sobrepeso.
Parte de los efectos secundarios pueden ser la
Resulta primordial
redistribución lipídica y el aumento de apetito, con el
evaluación indiconsiguiente aumento de peso. Se ha observado que en la
vidualizada
que
los 3-6 meses postransplante se produce un aumento
permita detectar la
de peso que, por otro lado, se asocia con un aumento
presencia de estos
factores de riesgo y,
de la tasa de mortalidad; aunque se pueden utilizar
en su caso, prografármacos coadyuvantes en este sentido, el pilar
mar intervenciones
fundamental para el control del peso siguen siendo la
de aumento de la
dieta y los cambios en el estilo de vida.
adherencia.
Una complicación añadida en este sentido es la
combinación de elementos externos (medicación) e internos (estilo
de vida) en el aumento de peso, lo que puede ser construido por el
paciente como coartadas y traducirse en debilitar su compromiso
con el tratamiento y derivar, por tanto, en incumplimiento (ej.
desestimar el cumplimiento dietético, ya que es la medicación la
que engorda, o desestimar el cumplimiento farmacológico -cuyos
efectos no se ven- para facilitar los efectos -visibles- del régimen
alimenticio).
Ayudar al paciente en esta área puede reducir la morbilidad y la
mortalidad, mejorando su estado de salud. Se puede fomentar en el
paciente el sentido, y la asunción, de responsabilidad sobre su
60
Originales y revisiones. Siso nº 42. Verano 2005
Aspectos psicosociales del proceso del transplante. Intervenciones psicológicas
propia salud, aumentar sus habilidades para reconocer estresores y
manejarlos adecuadamente, y promover el establecimiento de
relaciones cercanas e íntimas como parte del cambio hacia un estilo
de vida más saludable.
Reincorporación laboral
Entre las razones que dan los pacientes para desear un transplante
destaca el aumento de autonomía e independencia, pero tras el
transplante aún han de enfrentarse a factores psicosociales
potencialmente generadores de una mayor discapacidad (reajuste de
roles, cambios en la imagen corporal, temor a las infecciones y al
rechazo, etc.) y a posibles complicaciones (por ejemplo,
neurológicas) que aumentan el grado de dependencia. Todo ello
repercute sobre su calidad de vida y dificulta la reincorporación
laboral. Se ha observado que factores como la conducta emocional,
la interacción social y los niveles de alerta y comunicación se ven
disminuidos durante más tiempo que las dimensiones físicas.
Los datos sobre rehabilitación y vuelta al trabajo varían entre los
distintos grupos de transplante. Las tasas documentadas de
reincorporación laboral oscilan entre el 82%
(transplante hepático) y el 37% (transplante de
Tras el transplante pulmón), y esto no siempre correlaciona con los
aún han de enfren- informes médicos sobre la capacidad del paciente para
tarse a factores psicosociales poten- reincorporarse al trabajo.
cialmente genera- Paris et al (1993) informan de algunos predictores de
dores de una mayor reincorporación laboral, tales como sentirse
discapacidad (rea- físicamente capaz de trabajar, la existencia de mayor
juste de roles, cam- lapso temporal desde el transplante, poseer nivel
bios en la imagen
formativo de estudios medios o superiores, que no
corporal, etc.).
exista riesgo de perder definitivamente la pensión por
incapacidad, cuanto menor haya sido el periodo de
discapacidad pretransplante.
A la hora de reincorporarse al trabajo también resulta relevante el
grado de afectación neurológica.
En resumen, aunque aún son pocos, cada vez hay más estudios y
más interés por las variables asociadas a la calidad de vida, también
la psicológica, tras el transplante, desde el momento en que se
cuenta con instrumentos suficientes para reducir la incertidumbre
sobre el resultado inmediato de la intervención. El reto siguiente
consistiría en "dar vida a los años" siguientes al transplante, labor
que comienza al principio del proceso y continúa ayudando después
Originales y revisiones. Siso nº 42. Verano 2005
61
Aspectos psicosociales del proceso del transplante. Intervenciones psicológicas
al paciente a cumplir con las prescripciones médicas y a recuperar
el nivel de actividad deseado, lo que requiere el uso combinado de
estrategias generales y de evaluaciones e intervenciones
individuales.
FIG.1. Cambios ambientales en la unidad de cuidados intensivos
para reducir el distrés y la confusión
- Proporcionar reloj, calendario, programación diaria, y artículos
familiares (fotografías) para facilitar la orientación. Pedir al personal y a
las visitas que ayuden a reorientar al paciente a lo largo del día.
- Comprobación con el paciente o la familia para determinar si se usan
normalmente gafas o audífono. El uso continuado en la Unidad de
Cuidados Intensivos puede reducir la tendencia a malinterpretar lo que les
rodea.
- Usar radios o televisores para proporcionar estimulación sensorial, pero
mantenerlos a volúmenes bajos y asegurarse del contenido no violento.
- Oscurecer la habitación y minimizar los procedimientos y tareas durante
la noche para simular el ciclo día-noche.
- Proporcionar corrección pronta si el paciente malinterpreta el ambiente
(por ejemplo, Pie de gotero = Persona que está de pie en la habitación).
No desafiar las creencias si el paciente está convencido de la ilusión.
- Proporcionar tabla de alfabeto o desarrollar un método de comunicación
alternativo (por ejemplo, cerrar los ojos o levantar un dedo para señalar sí
o no) si el paciente no puede verbalizar necesidades o preocupaciones.
- Usar entrenamiento de relajación o hipnosis para reducir la ansiedad o el
estrés causados por la inmovilidad o la ventilación mecánica.
- Asegurarse del control adecuado del dolor, administrar medicaciones
sobre bases programadas regularmente y abstenerse del uso de
dosificación a demanda.
- Proporcionar información clara y sencilla sobre el cuidado médico y los
procesos o pruebas subsiguientes para ayudar al paciente a mantener
cierta percepción de control.
- Si se desarrolla delirium, educar a la familia sobre dicha condición y
reasegurarles que el paciente no está «volviéndose loco«. Proporcionar
tranquilidad al paciente cuando se aclara el delirium.
Crone y Gabriel, 2002.
62
Originales y revisiones. Siso nº 42. Verano 2005
Aspectos psicosociales del proceso del transplante. Intervenciones psicológicas
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66
Originales y revisiones. Siso nº 42. Verano 2005
¿Por qué hablar hoy de psicosis cicloides?
Autores
Francisco Moreno Tovar.*
Purificación Sevilla. * * (Jefe De Servicio) David Simon.*
Ignacio Gómez Reino. Pilar Gayoso. Mª Carmen Sierra *
(F.E.A.S.). Germán Gómez. Paula Cores. Jorge Rodríguez.
Rubén Touriño***. (Residentes)
Grupo investigador del C.H.OU.
Resumen
En este articulo nos planteamos el diagnóstico de las llamadas
Psicosis Cicloides.
Primero analizamos una cuestión lingüística formal:
Presentamos el de- como el lenguaje designa, en castellano, una
sarrollo de un diferencia con respecto a la psicosis.
proyecto de investigación para la iden- Después hacemos un recorrido histórico del concepto
tificación de las Psi- de Psicosis Cicloide. Planteamos recuperar este
cosis Cicloide en la diagnostico a la luz de las nuevas técnicas
provincia
de diagnosticas: onda P300, RMN, ESPECT, test de
Orense. Proyecto deterioro.
becado por la Xunta
Presentamos el desarrollo de un proyecto de
de Galicia.
investigación para la identificación de las Psicosis
Cicloide en la provincia de Orense. Proyecto becado
por la Xunta de Galicia nº: PGIDITO5SA04PR.
Al final exponemos dos ejemplos de este particular modo de
enfermar psicótico, analizando las características propias y las
diferencias con la PMD, y las esquizofrenias.
Abstract
I in this articulate thought about the diagnosis of the calls Cicloides Psychosis.
First we analyzed a question formal linguistics: how the language designates, in
Spanish, a distinction with regard to the psychosis.
Later we make a traveled historical of the concept of Cicloide Psychosis. We
expounded recover this diagnose to the light of the new technical you diagnose:
wave P300, RMN, ESPECT, test of deterioration.
We presented the development of a project of investigation for the identification
of the Cicloide Psychosis in the county of Orenset. Project granted a scholarship
Originales y revisiones. Siso nº 42. Verano 2005
67
¿Por qué hablar hoy de psicosis cicloides?
by the Xunta of Galicia nº: PGIDITO5SA04PR. We to the end expose two
examples of this matter way of making sick psychosis, analyzing the same
characteristics and the differences with the PMD, and the schizophrenia.
Una cuestión lingüística preliminar
La pregunta sobre si la psicosis es una forma de ser, o una manera
de estar nos ha acompañado desde los primeros años de la
residencia.
Desde entonces los dos verbos se usaban y aún se usan de forma
similar para referirnos a las psicosis, y no es lo mismo ser psicótico
que estar psicótico.
La pregunta sigue estando presente, en cuanto está presente en el
lenguaje con que designamos a los pacientes.
Este paciente está psicótico o es un psicótico.
Esta pregunta la hemos formulado en múltiples foros y a los más
diversos colegas sin encontrar respuesta. Para Colodrón
(comunicación personal, conferencia en Colegio de Médicos Orense
en 2001) la pregunta carece de sentido ya que esta diferencia sólo
era posible en castellano. Ni en lengua inglesa, o alemana es posible
aplicarla; no lo es en francés o italiano... Sin embargo,
en castellano, es una distinción que hacemos de forma Usamos el verbo escotidiana, sin apenas darnos cuenta de la diferencia
tar de forma mas
común cuando la
fundamental que hay entre ambos verbos.
enfermedad tiene
El verbo Ser no es solamente un verbo copulativo,
carácter mas tranpues no se limita a unir sujeto y predicado, sino que
sitorio, porque «essubsume el predicado en el sujeto de tal modo que el
tar« implica un essujeto adquiere el carácter global que le da el
tado pasajero y el
ser es una situación
predicado.
permanente.
Se usa el ser diciendo «soy un enfermo» para dar a
entender que se es un enfermo incurable, o que la
enfermedad adquiere cierto carácter fuera de lo circunstancial.
Usamos el verbo estar de forma mas común cuando la enfermedad
tiene carácter mas transitorio, porque «estar» implica un estado
pasajero y el ser es una situación permanente.
En medicina hablamos de los pacientes usando el verbo ser para
expresar afirmaciones como: es un diabético, es hipertenso, es
ciego, es un leproso, es tuberculoso, es un esquizofrénico etc.
Sin embargo para referirnos a otras enfermedades usamos el verbo
estar: está resfriado, tiene una úlcera, tiene un infarto, tiene una
neumonía, está psicótico, está como loco, etc.
68
Originales y revisiones. Siso nº 42. Verano 2005
¿Por qué hablar hoy de psicosis cicloides?
Parece por tanto que el ser se aplica cuando la enfermedad nos
acompaña y forma parte de nuestra vida modificándola y
adaptándonos con ella y por ella a nuestra nueva condición de todo
lo que conlleva ser… lo que sea. Maravillosos ejemplos de estas
transformaciones humanas por la enfermedad, las encontramos en
las descripciones que hace el Dr. Oliver Sacks en sus libros de
pacientes. Y usamos el estar para esos procesos, esas enfermedades
que no dejan huella, que son pasajeras y que no representan ningún
cambio adaptativo a largo plazo.
La confusión sobre esa cuestión del ser y estar se hunde en la
nosología de la misma definición de demencia precoz, posterior
esquizofrenia y en los cuadros marginales cercanos a las PMD.
Tal y como fue descrita la demencia precoz, la presencia de
deterioro era una condición para el diagnostico, había construido el
armazón de la nosología psiquiátrica, este armazón aún nos
constituye.
Parecía entonces claro que la esquizofrenia era una manera de ser
una enfermedad que se enraizaba en el individuo y transformaba al
sujeto y su destino, al cual solo quedaba adaptarse. Una vez
aparecida la enfermedad, se es esquizofrénico.
Maravillosos ejemplos de estas transformaciones humanas por la enfermedad, las encontramos en las descripciones que hace el
Dr. Oliver Sacks en
sus libros de pacientes.
Pero la realidad clínica es algo diferente, diversos
autores a lo largo de primeros de siglo XX, han ido
describiendo cuadros con determinadas características,
que cursan como psicóticos, a veces indistinguible en
un primer momento de la esquizofrenia, pero que
evolucionaban por fases como los cuadros afectivos
endógenos, y a diferencia de las esquizofrenias
curaban con retitutio ad íntegrun. Se trataba por tanto
de pacientes que estaban psicóticos pero no eran
psicóticos: estos cuadros son las psicosis cicloides
descritas por Leonhard y refrendadas recientemente por los criterios
operativos de Perris y Brockington, y Pull y Pichot en Francia.
Por tanto la respuesta a nuestra pregunta inicial:
- En la esquizofrenia: se es psicótico.
- En la psicosis cicloides: se está psicótico, pero no se es.
Originales y revisiones. Siso nº 42. Verano 2005
69
¿Por qué hablar hoy de psicosis cicloides?
POR QUÉ HABLAR HOY DE PSICOSIS CICLOIDES
1. Por ser una realidad clínica cotidiana, presente a lo largo de
la historia.
Hay una generación de psiquiatras que nos formamos con los
criterios diagnósticos internacionales.
La DSM III se publica por primera vez en el 1980 y en castellano
en 1983.
De todos es sabido que CIE-I0 y las sucesivas DSM han unificado
criterios diagnósticos, si bien ganamos en entendimiento, perdimos
en profundidad diagnóstica por incluir dentro del grupo de las
Esquizofrenias a las Psicosis Cicloides, que como entidad propia,
han desaparecido de los manuales diagnósticos de tal forma que por
el DSM IV es imposible de diferenciar de la esquizofrenia, y en la
CIE 10, de una forma forzada, se podrían incluir como trastornó
psicótico agudo polimorfo con, o sin síntomas de esquizofrenia.
(F23.0 y F23.1). Pero no como Psicosis Cicloide.
Las características clínicas, epidemiológicas, patogénicas,
evolutivas, y de pronóstico de las Psicosis Cicloides son
radicalmente diferentes de las esquizofrenias y de los
trastornos afectivos con quienes actualmente
Las características
comparten diagnóstico.
clínicas, epidemioLas psicosis cicloides representa la mayoría de las
lógicas, patogénipsicosis puerperales, las bouffées delirantes y gran
cas, evolutivas, y de
parte de las psicosis epilépticas.
pronóstico de las
Evolución histórica de las psicosis cicloides
La historia de la psiquiatría es la historia de los
diferentes nombres que se le ha dado a la locura.
Psicosis Cicloides
son radicalmente
diferentes de las esquizofrenias y de
los trastornos afectivos.
Philippe Pinel (1745-1826): director de La Salpêtrière, en París en
1795 liberó a los enfermos mentales de las cadenas que los retenían.
En su «Tratado de la Insanía» clasificó las enfermedades mentales
en cuatro tipos: manía, melancolía, idiocia y demencia.
Emil Kraepelin (1856 - 1926)
Introdujo el criterio de evolución para la clasificación de las
enfermedades. Describió por primera vez la dementia praecox y la
psicosis maníaco-depresiva, dividiendo así en dos bloques las
psicosis endógenas.
70
Originales y revisiones. Siso nº 42. Verano 2005
¿Por qué hablar hoy de psicosis cicloides?
En 1883 publicó la primera edición de su Lehrbuch der Psychiatrie,
alcanzando la novena edición en 1927.
Kraepelin agrupó bajo el término dementia praecox varios cuadros
clínicos que hasta entonces habían sido considerados como
enfermedades diferentes. La idea que unifica la demencia precoz
fue la convergencia hacia un deterioro funcional en que el
«Verblödung» pérdida del afecto y de la volición constituye el
síntoma fundamental (Kraepelin, 1919).
Las implicaciones teóricas de Kraepelin sobre la de la dementia
praecox son:
a) Entidad unitaria.
b) Mala evolución.
c) Síntomas negativos, que son los más característicos y confieren a
la enfermedad el carácter de entidad unitaria y
d) La subdivisión de la dementia praecox en los subtipos:
Paranoide, Hebefrénico y Catatónico.
Sin embargo su armazón teórico tan solidamente constituido nunca
le convenció por completo e hizo una valiente autocrítica, en
muchos aspectos, en su 8ª edición de su tratado
(1910).
La idea que unifica
la demencia precoz
fue la convergencia
hacia un deterioro
funcional en que el
«Verblödung«
–pérdida del afecto
y de la volición
constituye el síntoma fundamental
(Kraepelin, 1919).
Había escrito: «Bajo la denominación de demencias
(Verblödungen) endógenas, son reunidas aquí, con la
finalidad de comprensión puramente provisional, una
serie de cuadros morbosos cuyas relaciones clínicas
recíprocas son aún poco claras». En un 13% de casos
diagnosticados como demencia precoz, la evolución
era fásica, y tenían un buen pronóstico y… un 47% de
las catatonías, (incluidas como subforma de la
demencia precoz) cursaban con cuadros depresivos y
evolucionaban favorablemente en la mayoría de los casos.
La realidad clínica abría la posibilidad de una tercera forma de
Psicosis Endógena eran pacientes que difícilmente podían entrar en
una de las dos grandes psicosis endógenas y se caracterizan por los
siguientes hechos:
- El carácter endógeno y hereditario.
- La concurrencia de síntomas pertenecientes a la esquizofrenia y a
la psicosis maniaco depresiva.
- Curso de evolución periódica.
- La no existencia del característico defecto (Verblöung)
esquizofrénico.
Originales y revisiones. Siso nº 42. Verano 2005
71
¿Por qué hablar hoy de psicosis cicloides?
Éstas eran y, son, las características de las hoy llamadas Psicosis
Cicloides.
Eugen Bleuler (1857 - 1939)
Sustituyó con éxito el concepto de dementia praecox por el de
Esquizofrenia en su famosa obra de 1911 Demencia precoz o grupo
de las esquizofrenias.
Bleuler insistió en la desorganización como características
fundamental de la enfermedad, y no los síntomas negativos.
Para Bleuler, la «pérdida de la asociación» en los procesos del
pensamiento es el síntoma primario y fundamental de la
esquizofrenia. Creó asimismo un sistema para diagnosticar la
esquizofrenia, basado en la presencia de los síntomas
fundamentales, las famosas cuatro «AES»: Asociación, Autismo,
Ambivalencia y Afecto.
Amplió los límites de la enfermedad al incluir trastornos psicóticos
con sintomatología afectiva y una forma leve de esquizofrenia
(Esquizofrenia símplex).
La enfermedad se caracteriza por una gran variabilidad
en la edad y forma de comienzo, ajuste premórbido,
síntomas, respuesta al tratamiento y evolución.
Estableció que no era necesario el deterioro de la
personalidad, advirtió además que el curso era muy
variable y en ocasiones fásico.
Parece que en este párrafo se pueden intuir los
pacientes cicloides.
M. Bleuler 1974
Para Bleuler, la
«pérdida de la asociación« en los procesos del pensamiento es el síntoma
primario y fundamental de la esquizofrenia. Creó asimismo un sistema
para diagnosticar la
esquizofrenia.
Su hijo M. Bleuler en 1974, publicó su estudio de
seguimiento de las esquizofrenias y advirtió la posibilidad de la
existencia de esquizofrenias de curso periódico y completa
recuperación (Welenfjrmigleilurlg), lo que ocurría entre un 23 y un
35% de los casos seguidos durante más de 20 años.
Estos hechos llevaron a considerar la existencia entre las psicosis
endógenas de tres tipos de psicosis. Añadiendo cuadros en donde
se advertía la mezcla de síntomas esquizofrénicos y maniacodepresivos, de curso periódico y de buen pronóstico.
72
Originales y revisiones. Siso nº 42. Verano 2005
¿Por qué hablar hoy de psicosis cicloides?
Kasanin 1933
Kasanin en 1933 acuñó el término Psicosis Esquizoafectivas.
El termino se refería al cuadro observado en nueve pacientes,
jóvenes adultos, que se caracterizaba esencialmente por la presencia
de una intensa labilidad (turnoil) emocional, mezcla de síntomas
esquizofrénicos y afectivos, grave distorsión de la percepción del
mundo exterior y presencia de impresiones sensoriales falsas. Estos
enfermos se recuperaban completamente del cuadro psicótico en
pocas semanas, aunque había una clara tendencia a la repetición.
El término Esquizoafectivas tuvo fortuna, y hoy se incluye en los
manuales (CIE-I0 y DSM-IV), pero las características que hoy se
exigen para su diagnóstico se apartan de los rasgos descritos por
Kasanin los cuales se corresponden exactamente con los criterios
del diagnóstico de las psicosis cicloides (Perris, 1974; Zaudig, l990;
Barcia, 1995).
Dr. Demetrio Barcia Salorio
La historia de estos hechos es compleja y el Dr. Demetrio Barcia
Salorio, la ha analizado en numerosas ocasiones. Ha publicado
infinidad de trabajos, desde los años 70, dando cuenta
de la independencia de este grupo de psicosis, al cual
El término Esquizo- ha dedicado gran parte de su trabajo intelectual.
afectivas tuvo fortu- Nos dice: «Esta complejidad dio lugar a la
na, y hoy se incluye
en los manuales descripción de numerosos cuadros descritos por
(CIE-I0 y DSM-IV). distintos autores (hasta 41 según nuestras pesquisas)
Pero las caracterís- (Barcia, 1982), lo cual evidentemente trajo problemas
ticas que hoy se exi- y confusión nosológica».
gen para su diagnóstico se apartan
de los rasgos descritos por Kasanin
Sinonimia de las psicosis atípicas
En la tabla 1 recogemos treinta y dos términos,
tomados de PERRIS (1974) y de WELNER y cols.
(1974) a los que todavía pueden añadirse algunos como:
Holodisfrenia
(BARAHONA FERNÁNDEZ)
Pseudoesquizofrenia
(RUMKE)
1. Psicosis de la Degeneración
(MOREL, MAGNAN)
2. Manía de Bell
(BELL)
3. Autopsicosis expansiva
(WERNICKE)
Originales y revisiones. Siso nº 42. Verano 2005
73
¿Por qué hablar hoy de psicosis cicloides?
74
4. Psicosis de la motilidad
(WERNICKE)
5. Pánico homosexual
(KEMPF)
6. Psicosis mixtas
(GAUPP)
7. Psicosis metabólicas
(SCHROEDER)
8. Estupor benigno
(HOCH)
9. Psicosis marginales,
de la degeneración, Fasofrenias
(KLEIST)
10. Psicosis esquizoafectivas
(Psicosis atípicas)
(KASANIN)
11. Psicosis cicloides
(LEONHARD)
12. Psicosis esquizofreniforme
(LANGFELD)
13. Psicosis aguda exhaustiva
(ADLAND)
14. ONEIROFRENIA
(MEDUNA, MAYER, GROSS)
15. (Legierungspsychosen)
(KRETSCHMER,
HOFFMAN, ARNOLD)
16. Esquizomanía
(CLAUDE)
17. Bouffées delirantes
(MAGNAN, EY)
18. Psicosis de la emoción
(LABHARD,STORRING,
BOETERS)
19. Psicosis atípicas
(MlTSUDA, ASANO, KALT,
PAULEIKHOFF)
20. Psicosis psicógenas
(ELSOSSER)
21. Ps. Atípicas fásicas familiares
(FAERGEMANN,
STROMGREN)
22. Esquizofrenia Periódica
(recurrente)
(SHNESHNEWSKY)
23. Esquizotrema no procesual
(Mc CABE, VAILLANT)
24. Catatonía periódica
(GJESSING, E.)
Originales y revisiones. Siso nº 42. Verano 2005
¿Por qué hablar hoy de psicosis cicloides?
25. Esquizofrenia
de buen pronóstico
(Mc CABE, VAILLANT)
26. Psicosis confusionales
(LEONHARD)
27. Esquizofrenia atípica
(LEONHARD)
28. Esquizofrenia aguda
(HOLMBOE y ASTRUP)
29. Parafrenias afectivas
(LEONHARD)
30. Psicosis de
excitación-ansiedad
(LEONHARD)
31. Estados crepusculares
(E. BLEULER)
32. Psicosis timofrénicas
(HUNT y APEL)
En Francia Magnan y Legrain
Magnan a finales del siglo XIX, junto con su discípulo Legrain,
describieron unas psicosis agudas que denominaron
Después de un pe- Bouffées délirantes.
riodo de silencio la
psiquiatría francesa renueva la noción de Bouffée délirante gracias al
impulso dado por
H. Ey a partir de
1950
Rasgos esenciales de las bouffée délirantes
Comienzo repentino, sin factor desencadenante.
Semiología delirante polimorfa e inestable.
Variación importante del estado de conciencia.
Ausencia de síntomas físicos.
Remisión rápida con restitutio ad integrum.
Normalidad intercrítica.
Las bouffée délirantes contienen todos los elementos
que caracterizarán las posteriores psicosis cicloides.
H. EY:
Después de un periodo de silencio la psiquiatría francesa renueva la
noción de bouffée délirante gracias al impulso dado por H. Ey a
partir de 1950, quien aporta la excelente hipótesis etiopatogénica de
la «desintegración de la conciencia».
Este concepto recibió el respaldo definitivo cuando en 1968, las
bouffées délirantes son aceptadas en la clasificación oficial de la
psiquiatría francesa (INSERM), que las divide en tres cuadros:
Originales y revisiones. Siso nº 42. Verano 2005
75
¿Por qué hablar hoy de psicosis cicloides?
1. Bouffée délirantes agudas, descripción de Magnan y Legrain;
2. Una variante reactiva; y
3. Episodios delirantes agudos esquizofrénicos.
En Francia el término bouffée délirante se vio refrendada en su
autonomía e independencia con la aparición de los Criterios
Operativos De Pull y Pichot.
Pull y Pichot (1987). Criterios operativos
A. El delirio es de aparición brusca (menos de 48 horas), polimorfo
y sin tema prevalente.
B. Hay alteración psíquica sin desorientación temporo-espacial con,
al menos, tres de los siguientes criterios:
- Cambios repentinos de reacción emocional (por ejemplo de
angustia a cólera).
- Cambios repentinos de humor (por ejemplo de euforia a
depresión).
- Cambios repentinos de comportamiento (por ejemplo de agitación
a postración).
- Despersonalización y/o desrealización.
- Alucinaciones o percepciones inhabituales de
cualquier tipo.
C. Desaparición de los síntomas A y B con retorno
completo al estado anterior en menos de dos meses.
D. Ausencia de antecedentes personales psiquiátricos
salvo uno o dos episodios similares anteriores.
El origen alemán de
las Psicosis Cicloides se inicia con la
investigación
de
Wernicke quien había descrito una serie de cuadros.
E. Cuadro no secundario a trastormo mental orgánico,
alcoholismo o toxicomanía
En Alemania. Wernicke (1984, 1905) y Kleist.
Wernicke (1984, 1905)
El origen alemán de las Psicosis Cicloides se inicia con la
investigación de Wernicke quien había descrito una serie de
cuadros:
«Psicosis de la motilidad»,
«Autopsicosis expansiva con ideas autóctonas»,
«Psicosis de angustia», etc.
76
Originales y revisiones. Siso nº 42. Verano 2005
¿Por qué hablar hoy de psicosis cicloides?
Kleist
Con estas influencias, Kleist elaboró la noción de "Psicosis
Marginales" (randpsychsen).
Que llamó así porque tenían relaciones prácticamente con todas las
psicosis endógenas de la clasificación de Kraepelin, pero sólo por lo
que se refiere a la sintomatología, ya que estableció que eran
psicosis autóctonas e independientes y estableció los hechos básicos
que serían posteriormente utilizados por Leonhard.
Kleist distinguió cinco grupos:
1. Psicosis cicloides:
Psicosis de la motilidad.
Psicosis confusionales.
2. Psicosis del Yo:
Psicosis hipocondríaca.
Confabulosis aguda expansiva.
3. Psicosis paranoides:
Alucinosis persecutoria aguda.
Psicosis aguda expansiva de inspiración
Nosotros resumimos estas psicosis
con el nombre de
psicosis cicloides,
que corresponden a
las psicosis marginales de Kleist, próximas parientes a la
psicosis maniaco
depresiva o psicosis
cíclica.
4. Psicosis epileptoides:
Estados confusionales episódicos.
Fenómenos de modificación de conciencia
5. Psicosis de la cualidad de relación o psicosis de
referencia aguda:
Psicosis aguda de relación.
Psicosis de extrañamiento.
Leonhard (1959)
Leonhard hizo la descripción Psicosis cicloides intentando ordenar
y unificar este caos nosológico. Nosotros resumimos estas psicosis
con el nombre de psicosis cicloides, que corresponden a las psicosis
marginales de Kleist, próximas parientes a la psicosis maniaco
depresiva o psicosis cíclica.
Leonhard clasifica estas psicosis en tres grupos:
- Psicosis de angustia-felicidad.
- Psicosis confusional. (incoherente-estuporosa)
- Psicosis de la motilidad. (acinética e hipercinética).
Originales y revisiones. Siso nº 42. Verano 2005
77
¿Por qué hablar hoy de psicosis cicloides?
Ordenación seguida por la mayoría de los autores que aceptan estos
cuadros.
Lo usual es la mezcla de los síndromes, a veces se ven aislados
cuadros con limpieza sintomatológica.
Pero según Leonhard, hay que insistir, lo característico es el
cambio: de un cuadro a otro, el estado de labilidad, pasando de la
exaltación al retraso y la mezcla sindrómica tanto dentro de la
misma fase (labilidad intrafásica) como de una fase a otra (labilidad
interfásica).
«Aunque todas las mezclas son posibles, se puede observar una
secuencia temporal de los síndromes básicos, existiendo cambios
polares en el sentido de alternar cuadros de exaltación con retardo y
este cambio tiende a seguir tres patrones de síndromes completos,
lo que podría llamarse «áreas de síndromes bipolares cicloides»
(Bräuning, 1990):
- Paso de un síndrome de excitación eufórica, pasándose a un
síndrome de ansiedad paranoide.
- Cambio desde un síndrome de excitación confusa hacia un cuadro
de perplejidad, retardo y estupor.
- Cambio de hipermotricidad a hipomotricidad.
Estos cuadros han estado, y siguen estando presentes
en nuestro quehacer clínico diario, se reconozca o no
su existencia de forma «oficial». Los manuales
diagnósticos más usados DSM-IV y CIE 10 no
reconocen su existencia, como lleva denunciando el
Dr. Barcia Salorio a quien debemos su enseñanza.
Este grupo diagnóstico se ha visto refrendado con los
criterios operativos de Peris y Brokington, actualmente
en vigor, así como los de Pull y Pichot.
Este grupo diagnóstico se ha visto
refrendado con los
criterios operativos
de Peris y Brokington, actualmente en
vigor, así como los
de Pull y Pichot.
C. diagnósticos. P. Cicloides. Perris y Brockington, 1981)
1. Psicosis aguda entre los 15 y 50 años.
2. Comienzo repentino en horas o pocos días.
3. Cuatro de los síntomas siguientes:
Confusión o perplejidad.
Delirios (más persecutorios)
Alucinaciones.
Ansiedad intensa.
78
Originales y revisiones. Siso nº 42. Verano 2005
¿Por qué hablar hoy de psicosis cicloides?
Sentimientos de felicidad o éxtasis.
Alteraciones de la motilidad.
Preocupación por la muerte.
Cambios de humor.
No hay una constelación sintomatológica fija, por el contrario, los
síntomas pueden cambiar frecuentemente en el curso del mismo
episodio, mostrando características bipolares.
2. Por tener el cuadro clínico características clínicas
diferenciales de las dos grandes psicosis endógenas
Leonhard destacó la importancia de: la labilidad y de la bipolaridad,
para caracterizar a las p. cicloides.
Leonhard. Síntomas característicos de estas psicosis son:
- Panansiedad paranoide.
- Preocupación por el tema de la muerte.
- Frecuencia de ideas religiosas y las intenciones altruistas.
- Problemas del lenguaje, mutismo, estupor o la fuga de ideas.
- Agitación, trastornos psicomotores.
- Alucinaciones de todo tipo, visuales muy
En la recuperación características.
del episodio agudo, - Delirios con ánimo congruente.
las vivencias, aun las
delirantes, son vividas por el paciente
como «distantes y
extrañas al Yo«, con
un sentimiento de
enfermedad mucho
más clara que en la
esquizofrenia.
E. Bleuler
En el cicloide existe siempre «buen rapport» lo cual lo
diferencia claramente del esquizofrénico (mal contacto
y la sensación de alejamiento afectivo). Es lo que no
aparece en el psicótico cicloide, un hecho difícil de
explicar, pero que el clínico avezado capta y es un
dato importante para el diagnóstico.
En la recuperación del episodio agudo, las vivencias, aun las
delirantes, son vividas por el paciente como «distantes y extrañas al
Yo», con un sentimiento de enfermedad mucho más clara que en la
esquizofrenia.
El cicloide tiene una buena adaptación a la familia, al trabajo y la
sociedad.
Características de las psicosis cicloides según Barcia
Polimorfismo.
Alteración global de la vida psíquica.
Agudeza en la aparición de los síntomas.
Originales y revisiones. Siso nº 42. Verano 2005
79
¿Por qué hablar hoy de psicosis cicloides?
Insomnio total tres días antes de la aparición de los síntomas.
Labilidad intra e interepisódica.
Tendencia a la alternancia (estructura polar).
Tendencia a la repetición de los episodios.
Remisión completa de los episodios (fases).
Buen pronóstico a largo plazo (no deterioro).
3. Por existir factores patogénicos diferenciales de las dos
grandes psicosis endógenas:
La aparición en sujetos jóvenes de 30 años de media, más mujeres,
hecho que contrasta con lo observado en la esquizofrenia en donde
el porcentaje de hombres es mucho más elevado.
No existe una personalidad definida.
Es frecuente que exista un factor precipitante, sobre todo en los
primeros episodios.
Hay alta incidencia de psicosis homónimas y bajas respecto a la
esquizofrenia y la psicosis maníaco depresiva. De todos estos
estudios puede concluirse que el factor hereditario es importante,
pero que no puede establecerse el modo de transmisión.
Un hecho interesante es la alta incidencia de epilepsia en la familia.
4. Por responder de forma específica y diferencial a
determinadas pruebas biológicas.
Referencia bibliográfica Nº 3.
Potenciales evocados P 300 y psicosis
De todos estos estudios puede concluirse que el factor
hereditario es importante, pero que
no puede establecerse el modo de
transmisión.
Las respuestas obtenidas con potenciales evocados P
300 varían según la patología psiquiátrica que estemos
estudiando:
Así, mientras en la esquizofrenia se produce una
disminución de la amplitud y asimetría topográfica en la respuesta
evocada, en pacientes diagnosticados de Psicosis cicloide, se
produce un aumento en las amplitudes de las respuestas
(manteniéndose normales la topografía y la latencia).
Psicosis cicloide y variaciones en neuroimagen (TAC)
El resultado que arroja el estudio, al que hacemos referencia en
bibliografía dice:
«No hay diferencias significativas entre casos de psicosis cicloide y
controles, ni entre los casos de psicosis cicloide de varios años de
evolución (16,6 años) y controles.
80
Originales y revisiones. Siso nº 42. Verano 2005
¿Por qué hablar hoy de psicosis cicloides?
Mientras que los controles y los casos de psicosis cicloide se
diferencian claramente de los pacientes diagnosticados de
esquizofrenia, incluso tras el primer episodio psicótico, las
alteraciones observadas tras varios años de evolución de la psicosis
cicloide no se distinguen de los cambios producidos en las personas
sanas y que son producto de la edad».
SPECT
Podemos observar que la distribución del marcador en las
estructuras cerebrales, indicativo de los niveles de funcionamientos
metabólicos, son sustancialmente distintos en las Psicosis Cicloides
en relación con las Esquizofrenias sistemáticas.
El deterioro cognitivo y social, es posible cuantificarlo con test
Podemos cuantificar y medir si efectivamente existe un deterioro en
cualquier patología y también la ausencia deterioro con las diversos
pruebas neuropsicológicas.
El deterioro es cuantificable y podríamos confirmar o desmentir si
existe o no deterioro en la evolución de estas psicosis.
Los clínicos diagnosticamos esquizofrenia cuando el
deterioro del paciente es evidente
tanto a nivel cognitivo como social. La
esquizofrenia
es
una
enfermedad
que cursa con defecto.
5. Por tener en marcha un Proyecto de
investigación. Becado por la consejería de
Innovación industria y comercio Dirección de
investigación de la xunta. Código:
PGIDIT05SAN04PR.
IDENTIFICACIÓN Y PREVALENCIA DE LAS
PSICOSIS CICLOIDES EN ORENSE
Resumen
Pretendemos diferenciar las Psicosis Cicloides, de las
esquizofrenias y de los trastornos afectivos, con quienes comparten
diagnóstico.
La ausencia del deterioro que la esquizofrenia sí produce, justifica
todos los esfuerzos que se hagan por delimitar estas psicosis.
El diagnóstico de esquizofrenia no es puntual sino evolutivo. Los
clínicos diagnosticamos esquizofrenia cuando el deterioro del
paciente es evidente tanto a nivel cognitivo como social. La
esquizofrenia es una enfermedad que cursa con defecto.
Originales y revisiones. Siso nº 42. Verano 2005
81
¿Por qué hablar hoy de psicosis cicloides?
Sin embargo la clínica, nos muestra pacientes que aún sufriendo
sucesivos brotes psicóticos, de características muy peculiares,
evolucionan sin defecto ni cognitivo, ni social, conservando además
una notable riqueza afectiva y que sin embargo sólo podemos
diagnosticarlos de esquizofrenia, con los manuales al uso.
Hipótesis
La hipótesis de trabajo de la que partimos, es que entre el 10 y el
20% (según diversos autores) de los primeros episodios psicóticos
que ingresan en una Unidad de agudos de psiquiatría son psicosis
cicloides, el 3%.
Pretendemos revisar nuestros diagnósticos en los últimos años,
buscando los pacientes de «diagnóstico difícil» a fin de identificar
los posibles Cicloides con las ventajas de tratamiento y de
pronóstico que ello representa.
Objetivos
1. Queremos conocer la prevalencia y el % de estos pacientes en la
provincia de Orense.
2. Pretendemos identificar todas las psicosis cicloides
atendidas en la unidad de agudos de Orense, desde su
Pretendemos deapertura.
mostrar la factibili3. Pretendemos demostrar la factibilidad del
dad del diagnostico
diagnostico de P. Cicloide mediante La aplicación de
de P. Cicloide melos criterios diagnósticos de Perris y Brockington.
diante La Aplicación De Los Crite4. Una vez obtenido el censo, se elaboraría un
rios Diagnósticos
protocolo donde poder incluir los nuevos pacientes
De Perris y Brocque surgirán en la provincia y que servirá de base de
kington.
datos para posteriores estudios.
PLAN DE TRABAJO
Primera fase
Solicitamos al servicio de documentación clínica, listados de
pacientes que cumplan los siguientes criterios:
• Hombres o mujeres.
• Mayores de 15 años y menores de 60.
• Dados de alta de la unidad desde enero del 1996, año de
inauguración de la unidad con un diagnostico de (CIE10): cualquier
T. Psicótico, T. Afectivo o T. Esquizoide.
82
Originales y revisiones. Siso nº 42. Verano 2005
¿Por qué hablar hoy de psicosis cicloides?
Segunda fase
Reunión del servicio para descartar pacientes muy conocidos por
todos que no serán objeto de duda diagnóstica y aplicar criterios de
exclusión a las historias clínicas.
Aplicar criterios de exclusión
• Edad más de 50 años en el primer episodio psicótico.
• Exclusión de la Psicosis en relación directa con el consumo de
tóxicos o con el consumo de alcohol, por causa orgánica, y las
psicosis injertadas en un retraso mental.
• Exclusión de la psicosis con grave evolución defectual.
• Exclusión de los casos de P. M. D. puras que se presenten por
fases sin sintomatología psicótica concomitante diferente de la
propia del estado de ánimo.
Tercera fase
Aplicar criterios de inclusión
Luego caímos en la
cuenta que durante
años habíamos seguido la evolución
de unos pacientes
«peculiares« cuyo
diagnóstico no nos
dejaba satisfechos.
En esta fase dos investigadores principales aplicarán
los criterios diagnósticos de Perris y Brockington de
forma aleatoria e independiente al conjunto de
pacientes del grupo anterior.
Cuarta fase
El servicio de investigación y docencia del C.H.OU
cruzaran los datos para encontrar el índice de
concordancia o índice kappa que nos dará la
confirmación diagnóstica.
Quinta fase
El investigador principal elabora el protocolo de inclusión en la
base de datos de los nuevos cicloides se diagnostiquen.
Se completará la base de datos a recoger de los primeros pacientes
que hayan sido diagnosticados de psicosis cicloides.
Este estudio es la base de un proyecto de seguimiento
longitudinal a largo plazo de las psicosis cicloides
Este trabajo se lo debemos a un paciente, Pedro, que cuestionó
nuestro saber, con un cuadro clínico que no acertábamos a
diagnosticar. Luego caímos en la cuenta que durante años habíamos
seguido la evolución de unos pacientes «peculiares» cuyo
Originales y revisiones. Siso nº 42. Verano 2005
83
¿Por qué hablar hoy de psicosis cicloides?
diagnóstico no nos dejaba satisfechos. Repasando sus historias, hoy
no nos queda duda de que eran pacientes cicloides.
A ellos le debemos el renovado entusiasmo que con el abordamos la
clínica de estas psicosis.
Por supuesto seria una falta de honestidad el no reconocer que gran
parte de este trabajo no es mas que un humilde resumen del
magnifico libro del Dr. Demetrio Barcia a quien queremos
agradecerle su constancia y valentía al defender, en esta época
reduccionista, la independencia de este grupo de psicosis.
84
Originales y revisiones. Siso nº 42. Verano 2005
¿Por qué hablar hoy de psicosis cicloides?
Bibliografía
1. Barcia Salorio, D.: Características De Los Cuadros Delirantes De
Las Psicosis Cicloides en Anales de psiquiatría (Madrid) Vol. 18 Nº
9 PP 389 397. 2002. Demetrio Barcia Salorio de Psicosis cicloides.
Madrid: ED. Triacastela, 1998.
2. Cabaleiro Goas, M. Separata Las psicosis marginales y atípicas
endógenas. El concepto de psicosis mixtas y los síndromes
esquizofreniformes maniformes y pseudo depresivos. En D. Barcia
Esquizofrenia, cuadros afines y cuadros delirantes. ED. Aran
deposito legal m-43423-1996.
3. Alberto Semper, L.; Escobar, S. C.; Illa, L.; Malina, L.; Boris, T.
En http://www.psiquiatria.com. Correlaciones neuropsicobiológicas
de las psicosis cicloides. Fuente: Interpsiquis. 2005; (2005) La
importancia de éste trabajo reside en que demuestra, mediante
SPECT las diferencias cerebrales existentes entre las diferentes
formas de enfermar psicóticas. En este trabajo el colabora el Jefe
del servicio de Medicina Nuclear Sanatorio Otamendi y el Dr.
Benedicto Crespo Facorro experto en neuroimagen. Este trabajo ha
sido reconocido con el cuarto premio al mejor trabajo científico
publicado en Internet
4. Strik, W. K.; Fallgatter, A. J.; Stoeber, G.; Franzek, E.;
Beckmann. Acta Psychiatrica Scandinavica (C) 1997 Munksgaard
International Publishers Ltd. Volume 95 (1) January 1997 pp 67-72.
Specific P300 Features in Patients with Cycloid Psychosis. Original
Articles. H. Department of Psychiatry, University of Wurzburg,
Wurzburg, Germany. Accepted for publication June 6, 1996. W. K.
Strik, Department of Psychiatry, University Hospital, Fuechsleinstr.
15, 97080 Wurzburg, Germany. Potenciales evocados P300 Y
psicosis.
5. Peralta, V.; Manuel J. Cycloid Psichosis: A Clinical and
Nosological Study. Cuesta Fron the Psychiatric Unit, Virgen del
Camino Hospital. Pamplona. Spain. Psychological Medicme. 2003,
33, 443-453. © 2003 Cambridge Universa Press DOI 10
1017/0033291702007055 Printed in the United Kingdom.
6. Perris C,; Brockington, I.F. Cycloid psychoses and their relation
to the major psychoses. In : Perris, C. et al. Biological psychiatry,
Ámsterdam: Elsevier 1981: 447- 450. • Debemos a estos autores el
unificar los criterios operativos internacionales para diagnosticar
estas psicosis.
Originales y revisiones. Siso nº 42. Verano 2005
85
¿Por qué hablar hoy de psicosis cicloides?
Caso Trinidad
Motivo de ingreso actual. Ingreso diciembre 2004
Trinidad, de 44 años de edad es derivada para ingreso, por su
psiquiatra de referencia por una descompensación maniforme del
cuadro esquizoafectivo del que está diagnosticada, y a tratamiento
con eutimizantes y neurolepticos.
Esa mañana salió de casa, descalza y sin abrigo. Estamos en pleno
invierno.
Notas de urgencias: La paciente presenta una cierta de perplejidad
con verborrea. Consciente, orientada, poco colaboradora, se niega a
sentarse durante la entrevista. Minimiza clínica, mutista, aunque
inquieta, desconfiada, insomnio importante, se muestra tranquila (se
le administró neuroléptico inyectable en USM).
Pruebas complementarias
Hemograma y Bioquímica normal 19.12.04.
Test embarazo: negativo.
Orina: sedimento de 5 a 7 leucocitos/campo, bacteriuria, abundantes
células de descamación.
Screening drogas de abuso en orina: positivo a
Trinidad, de 44
benzodiazepinas.
años de edad es deAntecedentes personales
rivada para ingreso, por su psiquiatra
de referencia por
una descompensación maniforme del
cuadro esquizoafectivo del que está
diagnosticada.
Somáticos: No alergias medicamentosas conocidas. No
hábitos tóxicos. Hipomelanosis cutánea ideopática.
Ectopia de cuello uterino en 1994 tratada con
electrocoagulación.
Hace años (1988) tuvo un accidente de tráfico con
pérdida de conciencia y lesiones en la columna
cervical y lumbar.
Antecedentes de episodio hipomaniaco previo, ingreso en Toen en
1995 siendo diagnosticada al alta de Trastorno Psicótico Agudo
Polimorfo. La paciente informa que sufría de anorexia nerviosa y
de depresión.
A partir de octubre de 1995 es seguido por psiquiatra privado que la
trata con neurolépticos. TAC craneal sin contraste de febrero 2003:
normal.
Los días que estuvo en Urgencias, desde el 17 hasta el 20, sufrió un
proceso febril con vómitos que a la exploración neurológica y
meníngea fue negativo y remitió a las 24 horas.
Ya el día 20, antes de subir a planta, hacía crítica de lo sucedido.
86
Originales y revisiones. Siso nº 42. Verano 2005
¿Por qué hablar hoy de psicosis cicloides?
Ingresa en planta unidad de agudos el 21-12-04
La paciente se adapta rápidamente a planta y nos hace un relato
biográfico:
Sus primeros datos patobiográficos datan 1995. Entonces tenía 34
años, estaba casada hacía 10 años, no tenía hijos y trabajaba como
auxiliar administrativa.
En junio del 95 consulta en USM. Cuenta que desde hace un año
tiene pérdida de apetito, vómitos, sensación de estrés muy
importante, se siente muy agobiada.
Está estudiando segundo curso de inglés en la escuela de idiomas y
está muy muy angustiada. Dedica gran parte del día a estudiar,
mostrándose muy preocupada por su futuro en el curso.
En junio del 95, un sábado: Ese día se dedicó a hacer limpieza
general en la casa, revolviendo absolutamente todo y haciendo
paquetes con todas sus cosas, decidió salir de casa a las 10:30 de la
noche para permanecer hasta las 2 de la tarde del domingo en la
calle, en la puerta de casa. Pasa toda la noche apoyada en un coche,
a las 2 de la tarde sube a su piso, come y duerme unas horas para
bajar nuevamente la calle en donde permanece desde
las 6 de la tarde del domingo hasta la 1 de la
Allí dice encontrar- madrugada, que la encontró su marido en la calle,
se muy estresada, se
aprecia disparidad esperando un taxi para irse de casa con un amigo,
de opiniones entre momento en el que es obligada a trasladarse hasta el
la madre, la pacien- H. de Toén.
te, y el marido. Durante la consulta
habla de imposiciones sufridas por
parte de la madre
Allí dice encontrarse muy estresada, se aprecia
disparidad de opiniones entre la madre, la paciente, y
el marido. Durante la consulta habla de imposiciones
sufridas por parte de la madre y de la necesidad de
libertad que tiene respecto a imposiciones del marido.
En ese momento sólo se apreció una problemática conyugal como
juicio diagnostico y se cita para valoración en USM.
Tras su visita en Toén regresó a casa en donde se acostó y el lunes
por la mañana volvió a la calle. Ya por la tarde, su marido la
encuentra en el portal de la casa llena de aceite Jhonson por todo el
cuerpo, incluido el cabello. Su indumentaria era muy vistosa,
llamativa, mezclando la ropa. El marido la sube a casa y allí
empezó a hablar en inglés. Se la ve en consulta y se hace un juicio
diagnostico de cuadro hipomaníaco, es entonces cuando ingresa en
Toén.
Originales y revisiones. Siso nº 42. Verano 2005
87
¿Por qué hablar hoy de psicosis cicloides?
Ingreso en Toén
Del informe de alta señalamos: ingresa en junio durante 27 días.
En la exploración, la paciente presentaba alucinaciones auditivas de
carácter impositivo y alucinaciones olfativas, ideas delirantes,
pensaba que la iba a venir a buscar su nuevo marido, conductas
bizarras secundarias a éste, pasa horas esperando a su nuevo marido
en el portal de casa, presentaba también una percepción
incrementada de los olores y los sonidos, percibía los olores y oía
mejor, sensación de haber visto o haber vivido ya esa situación
antes.
Exploración psicopatológica: Al ingreso, orientada en tiempo y
espacio, actitud colaboradora, habla de lo que le pasa como si
estuviera contando una película, (nos dice es algo como si estuviera
viviendo la película Bailando con lobos). Mantiene buen contacto
afectivo, con un lenguaje fluido y coherente, no hay fuga de ideas.
Ideación delirante poco sistematizada con alguna duda sobre la
realidad de lo que cuenta. Dice: «serán alucinaciones mías».
Igualmente parece que existen alucinaciones auditivas y visuales,
Se hace un diagnóstico de Trastorno Psicótico Agudo Polimorfo y
se pone tratamiento neuroléptico.
Al alta seguimiento por USM
Primeras anotaciones al alta: Por aquel entonces estaba
muy delgada, había perdido casi diez kilos, llegando a
pesar 49 kilos. El pensamiento en ese momento
durante la entrevista era bastante desestructurado
pensando que el terapeuta era Dios, porque trataba de
curarla y habla empleando frases religiosas; cree
haberlo conocido hace quince años a través del
pensamiento, físicamente no sabe cómo será.
Ingresa en junio
durante 27 días. En
la exploración la
paciente presentaba alucinaciones
auditivas de carácter impositivo y alucinaciones olfativas, ideas delirantes.
Días más tarde hablando con el marido le comenta un accidente de
tráfico que no había sucedido, ya que Dios «que era su marido», se
lo había dicho a ella.
En septiembre del 95 ha mejorado, sigue con «sonrisa vacua», no se
observa ningún cambio subjetivo, salvo enlentecimiento
generalizado, probablemente secundario a efectos de la medicación.
Destaca una cierta puerilidad durante toda la entrevista una vez que
es valorada en USM.
TAC diciembre 95: normal.
EEG con actividad temporal focal izquierda, se plantea la
88
Originales y revisiones. Siso nº 42. Verano 2005
¿Por qué hablar hoy de psicosis cicloides?
posibilidad de tratar con anticomiciales.
En el 2001, consulta de nuevo en su USM por un cuadro más
depresivo: no hacía nada, estaba metida en casa, apenas dormía etc.
No había alucinaciones, no oía voces. Depresión Mayor
Más adelante la atendió otro psiquiatra que la continua viendo en la
actualidad.
Atención en urgencias a mediados de diciembre 2001
Hacía un mes que se había retirado el tratamiento neuroléptico, se
había mantenido compensada hasta que bruscamente parece haber
experimentado un presentimiento: le ha sucedido un accidente a su
hermana, su cuñada y su sobrino. Desde este presentimiento
empezó a mostrarse inquieta, muy angustiada, con un temor
indefinible, no durmió más de tres horas hasta el dia que acude a
urgencias.
En urgencias, está consciente, orientada, colaboradora, abordable,
actitud hipervigilante, no quiso coger un taxi porque estaba
asustada, se resistía a dormir en su casa, prefería quedarse sentada
en una silla, refiere sentir miedo inexplicable e
indefinido, sospecha de nuevo que podría aproximarse
El pensamiento en el fin del mundo, insomnio global, discurso coherente,
ese momento durante la entrevista no se aprecia otra psicopatología.
era bastante desestructurado pensando que el terapeuta
era Dios porque trataba de curarla y
habla empleando
frases religiosas.
Se hace juicio diagnóstico de probable inicio de
descompensación psicótica, se inicia tratamiento de
nuevo con neurolépticos.
Urgencias en mayo 2002
Consulta en urgencias en mayo 2002 por alteraciones
perceptivas: la paciente dice ver a Dios y que creyó que la casa se
le caía encima.
Según parece hizo la maleta y salió de casa por miedo a que se
derrumbara la casa encima, ve a Dios, lo presiente. Dice que se le
rebajó el neuroléptico hace dos meses y presentó empeoramiento.
Según la exploración del psiquiatra que la atiende: el afecto está
aplanado con alteraciones perceptivas e ideación delirante de tipo
místico-religioso, ausencia de conciencia de enfermedad, rituales
etc. Impresiona de defectual.
Se diagnostica de Trastorno Psicótico.
Originales y revisiones. Siso nº 42. Verano 2005
89
¿Por qué hablar hoy de psicosis cicloides?
Unidad de agudos. Ingreso diciembre 2004
Según nos dice enfermó por primera vez en 1995, según ella, de
anorexia nerviosa y depresión. Por lo que nos cuenta, parece que la
paciente sufrió algún tipo de psicosis breve y curiosamente, hacía
cosas parecidas a lo que realizó esta vez: recogió todas las cosas de
casa y las tenía guardadas y empaquetadas, muy bien ordenadas.
Parece que escuchaba algún tipo de ¿voz que se le imponía?
Este cuadro psicótico se desencadena en relación con la separación
matrimonial. Según palabras de la madre, el marido era bastante
maniático y parte del problema anoréxico es que él no quería que
engordara, y la obligaba a hacer un régimen estricto. Por lo que nos
cuenta la madre el marido debía sufrir algún tipo de cuadro
obsesivo, por el cual había que lavar las cosas de determinada
manera, en determinada cantidad. etc. La paciente, desde aquel
episodio, siguió tratamiento.
Es la mayor de tres hermanos, estudió FP hasta segundo grado,
aprobó la oposición de Aux. Administrativo y trabaja como
funcionaria. La paciente esta divorciada desde el año 2001 aunque
lleva separada y viviendo con la madre desde 1996. No tiene hijos.
Estuvo 16 años casada, pero durante mucho tiempo no
hacían ya vida en común. Tiene dos hermanos: un
Según palabras de
varón soltero y una hermana casada, con una sobrina.
la madre, el marido
La madre es igualmente divorciada y, según nos
era bastante maniárefiere, por haber tenido malos tratos.
tico y parte del proEn el episodio actual (dic 2004) nos cuenta la paciente blema anoréxico es
que él no quería que
que escuchaba una voz que le decía lo que tenía que
engordara, y la oblihacer. Dice que la voz es «como una idea que se
gaba a hacer un résiente, pero que la siente ella y que nadie más puede
gimen estricto.
sentirla». Se señala la cabeza para indicar el origen.
Siguiendo estas órdenes, o indicaciones, se puso a
guardar todas las cosas de casa: recogió las alfombras,
las sillas, figuras, etc. y las fue guardando cada una en su sitio. Con
esta acción, lo que pretendía era protegerse del demonio.
Aunque días más tarde, en la entrevista dice que ya no piensa lo
mismo, nos informa que se sentía muy contenta, que fue a misa, se
sentía relajada, animada, alegre, con confianza en sí misma...
La clínica aparece desde el 13 al 17 que ingresa en Urgencias (en
espera de cama) el día 20 empezaba ya a hacer crítica de lo que le
pasaba.
Al día siguiente del ingreso en planta la paciente hace crítica abierta
de lo sucedido, se muestra sonriente, está mejor y más contenta, se
empieza a hablar de permisos y del alta cercana, sin que haya
alteración afectiva.
90
Originales y revisiones. Siso nº 42. Verano 2005
¿Por qué hablar hoy de psicosis cicloides?
Se mantuvieron numerosas entrevistas, destacando únicamente un
tono pueril de la paciente y una queja por parte de la madre de esa
misma actitud, aunque parece que ésa es la actitud general de la
paciente.
Reflexión diagnóstica
Tenemos una paciente que debuta a los 34 años con un cuadro de
ansiedad intensa, insomnio importante, con conductas extrañas y
con un acontecimiento precipitante o en relación con la separación
matrimonial; llevan tiempo sin vivir juntos y ella «se va al portal a
esperar un nuevo marido».
El cuadro alucinatorio abarca a todos los sentidos: voces, visiones,
con una percepción incrementada de los olores (algo que ya hemos
escuchado en otros cicloides) y con una cierta conciencia fluctuante
de enfermedad.
Además en el mismo cuadro hay una alternancia pasando del
mutismo a la verborrea y de la perplejidad a la agitación
En otras descompensaciones (generalmente en invierno) aparece
una ideación delirante de tipo místico religioso y de
fin del mundo, de inicio y terminación brusca, y de
El cuadro alucina- unos días de duración.
torio abarca a todos
los sentidos: voces, Por otra parte, es una paciente que a pesar de haber
visiones, con una sufrido cuatro episodios psicóticos y algún claro
percepción incre- episodio depresivo, mantiene un alto grado de
mentada de los olo- efectividad laboral y personal sin que se vea ningún
res y con una cierta deterioro notable en el sentido de defecto
conciencia
fluctuante de enferme- esquizofrénico, manteniendo la paciente un buen
contacto afectivo.
dad.
Por todo esto pensamos que cumple los criterios
diagnósticos de Psicosis Cicloide.
Originales y revisiones. Siso nº 42. Verano 2005
91
A propósito de...
Angel Garma. Una vida dedicada el
psicoanálisis
Iñaki Markez. El bilbaíno Ángel Garma (1904-1993), fundador del
psicoanálisis argentino. Edita Fundación BBK. Bilbao, 2005
Autor
Iñaki Markez. Médico Psiquiatra en el Centro de Salud Mental de
Basauri, Osakidetza.
Miembro de OME-AEN. [email protected]
Supe de Ángel Garma, sin aun haberle visto ni leído, a través de la
lectura de la obra y biografía de Marie Langer,
aquella mujer vienesa de vida apasionante,
Garma es un gran
desconocido en Bil- internacionalista, solidaria en el frente de Aragón,
bao, y también en médica y psicoanalista que compartió con Garma
España,
aunque alegrías y dificultades de los orígenes del movimiento
confío se vaya di- psicoanalítico argentino. En el año 1989 tuve la
vulgando su obra y oportunidad de ver a Angel y a Betty en Bilbao.
su biografía.
Casualidades de la vida, al poco tiempo volví a verle
en Buenos Aires donde acudí invitado a un congreso
en las mismas fechas en que se realizaba el Congreso
de la Asociación Psicoanalítica Internacional en
aquella ciudad.
Garma es un gran desconocido en Bilbao, y también en España,
aunque confío se vaya divulgando su obra y su biografía, de
momento gracias a la iniciativa de la Obra Social de la Fundación
BBK publicando un libro biográfico1, centrado en el personaje, en
su inmensa humanidad y no tanto en su obra. Las largas e intensas
conversaciones mantenidas con Carmen Garma, su hija, verdadera
coautora, y con otros psicoanalistas, psicólogos y psiquiatras de
Buenos Aires y de Bilbao, han favorecido mi conocimiento de la
persona que ocultaba a la figura de renombre mundial en el
movimiento psicoanalítico latinoamericano, símbolo de una época y
una dinámica de creación cultural con una inmensa tarea por él
A propósito de... Siso nº 42. Verano 2005
93
Angel Garma. Una vida dedicada al psicoanálisis
iniciada, con el pretexto de acercar nuevamente su fecunda simiente
a esta tierra de la que tuvo que exiliarse en sus más trágicos
momentos.
Decía José Bergamín que enamorarse de la historia es algo
peregrino... La historia no se repite según el decir popular2. Lo que
sí se repiten son las personas, estas saben sucederse y saben lo que
sucede y lo que ha sucedido aunque nada le haya pasado
(Kierkegaard decía que el que no sabe repetir es un esteta). La
historia es como las personas, sucede. La historia no nos quita el
tiempo, nos lo da, también lo dijo Bergamín. Recordar la obra y
vida de este pionero, reconocerle su condición de fundador del
psicoanálisis en lengua castellana y acercar el conocimiento de este
ilustre a la sociedad es también el homenaje a un pionero de altura
como Ángel Garma, bilbaíno, de quien en el pasado año 2004 se
hubiera celebrado el centenario de su nacimiento.
Años de formación
A los 17 años inició sus estudios de Medicina en la Universidad
Complutense de Madrid y ya desde el comienzo pensó en dedicarse
a la psiquiatría. Tuvo insignes profesores como Santiago Ramón y
Cajal, José Ortega y Gasset, siendo durante cuatro
Reconocerle
su
años alumno interno en la cátedra de Fisiología de
condición
de
funGregorio Marañón, muy interesado este por el
dador del psicoanápsicoanálisis. Allí se graduó en 1927.
lisis en lengua castellana y acercar el
conocimiento de esVivió con su hermano Jose María en la Residencia de
te ilustre a la socieEstudiantes donde hizo amistad con Federico García
es también el
Lorca, Salvador Dalí, Luis Buñuel, Pepin Bello, Pedro dad
homenaje a un pioGarfias, Severo Ochoa, José Mª Hinojosa y otros
nero de altura como
futuros artistas de la Generación del 27, nada famosos
Ángel Garma.
aun en esa época, con quienes se generó una
importante complicidad intelectual, y que evocan la eclosión de
nuevas formas y desarrollos del arte y la cultura de aquellos años.
Posteriormente, tras consejo de Sacristán, su profesor de psiquiatría,
se orientó hacia la neurología y la psiquiatría, yendo a Alemania a
especializarse en 1927. Obtuvo el diploma de Psiquiatra por la
Universidad de Tübingen en 1929, tras trabajar un año con el
profesor Gaupp. Solía comentar que fue una experiencia
decepcionante pues la psiquiatría clásica no satisfacía sus deseos de
investigar en el campo de las enfermedades mentales, pero
94
A propósito de... Siso nº 42. Verano 2005
Angel Garma. Una vida dedicada al psicoanálisis
descubrió la existencia del psicoanálisis. Alemania era en aquel
momento el centro más importante de las investigaciones
psicoanalíticas.
Más tarde, Garma desarrolló estudios de perfeccionamiento médico
y psiquiátrico en Berlín en la clínica universitaria de Von Hoeffer
donde conoció a la joven profesora de clínica y psicoanalista
Micaela Fabián, quien le sugirió una formación psicoanalítica.
Pocos días después, acudió al Instituto Psicoanalítico de esa ciudad,
presentándose a su director, Max Eitingon, quien aceptó con mucho
gusto la solicitud de Garma. Allí conoció a muchos maestros,
coincidiendo con grandes nombres de la historia del psicoanálisis y
de la psiquiatría, algunos de los cuales fueron compañeros de
seminarios: Franz Alexander, Edith Jacobson, Wilhelm Reich, René
Spitz, Carl Gustav Jung, Erich Fromm, Alfred Adler, Hans Sachs y
otros, y también estableció una gran amistad con su «hermana de
diván», Paula Heimann. Así mismo, conoció y trabó amistad en
Berlín con Anna Freud y Lou Andreas-Salomé.
Comenzó a analizarse con Theodor Reik, psicólogo laico y analista
profano. Garma invirtió su herencia familiar en estudiar
psicoanálisis y en psicoanalizarse. Obtuvo en 1931 su diploma de
estudios de grado como psicoanalista siendo admitido
Significativo sería como miembro de la Asociación Psicoanalítica
que el acontecer de Alemana.
la guerra civil y con
el acceso al poder
del franquismo, el
único exponente
del psicoanálisis
-Garmatuviera
que exiliarse.
En la II República aumentó la difusión de las ideas
psicoanalíticas que se plasmaron en eventos dispares:
organización de semanas sobre Higiene Mental,
celebración de Jornadas Eugénicas, proyecto de ley
sobre el divorcio, etc. Se ha llegado a hacer una
correspondencia entre las posturas psiquiátricas que se
manifestaban sobre el Psicoanálisis y los posicionamientos
ideológicos y políticos. Había conservadores (Villaverde, López
Ibor, Vallejo Nájera, etc), que rechazaban las formulaciones
freudianas pero la aceptación mayoritaria y los mayores
entusiasmos coinciden en psiquiatras con idearios de izquierdas:
con posiciones liberales de izquierda de Rodríguez Lafora o de
Sacristán; socialistas como Sanchís Banús o Cesar Juarros; o
comunistas como Mira i López. Significativo sería que el acontecer
de la guerra civil y con el acceso al poder del franquismo, el único
exponente del psicoanálisis –Garma– tuviera que exiliarse. Tras la
victoria franquista, la mayoría de los vencidos y de izquierdas se
exiliaron o emigraron, mientras que los del bando de los vencedores
y de derechas ocuparían importantes cargos en las instituciones
oficiales.
A propósito de... Siso nº 42. Verano 2005
95
Angel Garma. Una vida dedicada al psicoanálisis
Primer psicoanalista
Él era el primer psicoanalista, entrenado como tal, miembro de la
International Psychoanalytical Association (IPA). Garma regresó a
Madrid en 1931, y se integró en el ambiente cultural y científico
dominante en los años previos a la Guerra Civil, años del sueño
republicano de quienes creían en una España fuerte coexistiendo
con las singularidades de Galicia, Euskadi y Cataluña. Encontró en
Madrid una fuerte oposición para expandir el psicoanálisis por parte
de los psiquiatras, hostilidad de los psiquiatras que no le permitía
hacer un trabajo adecuado como psicoanalista. Prestigiosos de la
medicina y la psiquiatría le reclamaban para dar conferencias y
debatir: Marañón, Ortega y Gasset, Lafora, Sacristán, Sanchís
Banús, sus anteriores maestros y otros muchos. En esos años,
Garma desarrolló una intensa práctica privada como analista
didáctico de un grupo de futuros psicoanalistas entre quienes
sobresalieron Mariano Bustamante, Jerónimo Molina Nuñez y José
Solís.
Psicoanalista reconocido por la IPA en la España republicana y
titular de la Asociación de Psicoanálisis Alemana cuando ésta fue
absorbida por el Instituto de Psicoterapia del Reich, dirigido por el
doctor M.H. Göering, que expulsó a los miembros
Encontró en Majudíos. A raíz de ello Garma presentó su renuncia y
drid una fuerte opopasó a ser miembro directo de la Asociación
sición para expanPsicoanalítica Internacional. E hizo gala de
dir el psicoanálisis
republicanismo, participando en la Agrupación al
por parte de los psiquiatras, hostilidad
Servicio de la República, en manifiestos antifascistas,
de los psiquiatras
apoyo al pueblo de la Unión Soviética, etc
que no le permitía
hacer un trabajo
adecuado como psicoanalista.
Exilio
Cinco días antes del estallido militar, dejó
voluntariamente España, el mismo día en que Calvo Sotelo fue
asesinado. Tenía simpatías republicanas, decidió permanecer
primero en Burdeos y después en París. Allí acudió y se vinculó a
las actividades del Instituto Psicoanalítico. Durante varios años
(1931-35) había intervenido intensamente como terapeuta y
conferenciante en Madrid y durante otros dos largos años lo haría
en París. Comenzó a trabajar como psicoanalista en París, teniendo
que dar clases de castellano para poder subsistir, e intimó con René
Laforgue, Daniel Lagache, Sacha Nacht y otros psicoanalistas
franceses, supervisando la formación de Françoise Dolto, una de las
figuras del psicoanálisis francés, que en los años 50 participaría en
la aventura de la Société Française de Psychanalyse junto a Lacan y,
años después, en la creación de la Escuela Freudiana de París. En
96
A propósito de... Siso nº 42. Verano 2005
Angel Garma. Una vida dedicada al psicoanálisis
Francia el clima político se deterioraba día a día, sus instituciones
públicas apartaron la mirada ante los horrores del golpe militar
español, reconocieron en 1937 a Franco, su gobierno de Vichy no
tomaba posiciones firmes frente al fortalecimiento militar de
Alemania ni ante el conflicto español. Ante ello tomó la decisión de
emigrar a la Argentina donde tenía vínculos familiares, en vez de ir
a Londres o a EE.UU. como hicieron otros psicoanalistas
compañeros en París.
En Buenos Aires
Dos años después, escapando de la guerra civil española y de la
inminente II Guerra Mundial, decidió residir en Buenos Aires,
donde llegó en barco el 24 de junio de 1938.
La intelectualidad antifascista porteña también organizaba otros
emocionados encuentros como ocurrió desde el Centro Republicano
Español donde disertaban ilustres psiquiatras refugiados de la
guerra civil: Emilio Mira i López, Luis Jiménez de Asúa, ambos
criminólogos, y Ángel Garma. Este último mantuvo su
republicanismo durante toda su vida. Entre el consultorio de papá y
mamá siempre estaba la bandera republicana, me comentaba
Carmen Garma.
En un momento dado, Garma sintió la
necesidad de analizarse y lo hizo con
Marie Langer, a
quien él había analizado un tiempo.
Langer sintió similar
necesidad y se analizó con Cárcamo.
En Buenos Aires, Ángel Garma, comenzó a reunirse
con el grupo dinamizador del psicoanálisis, con los
fundadores: Arnaldo Rascovky; Enrique Pichon
Rivière, Marie Glas de Langer, Carcamo... Al llegar
Ángel Garma a Buenos Aires, llevaba una importante
formación psicoanalítica, una firme convicción en sus
puntos de vista científicos y una poderosa
personalidad creadora.
En una asociación pequeña como era aquella, los «análisis
cruzados» estaban al día. En un momento dado, Garma sintió la
necesidad de analizarse y lo hizo con Marie Langer, a quien él
había analizado un tiempo. Langer sintió similar necesidad y se
analizó con Cárcamo. El analista de Garma estaba en análisis con el
analista de la mujer de Garma y todos eran psicoanalistas didactas
en la APA.
El grupo inicial era una verdadera familia de acogida. A los seis
fundadores se sumaron los amigos de aquel anterior círculo
informal y también las esposas de tres de ellos. Los representaban
un microcosmos de la sociedad porteña. Trabajaban en una
institución analítica que definían como una verdadera subcultura.
Hablaban con una jerga común, tenían comportamientos similares,
A propósito de... Siso nº 42. Verano 2005
97
Angel Garma. Una vida dedicada al psicoanálisis
con relaciones interpersonales, en general, endogámicas: sus
amistades también eran psicoanalistas, estaban juntos los fines de
semana y vacaciones, tenían escasos vínculos con la medicina
tradicional, con frecuencia elegían pareja entre ellos, las
conversaciones giraban en torno a la profesión y observaban el
mundo desde la atalaya del psicoanálisis. Pertenecían a una
generación formada en un período de crisis económica y agitación
política. Para todos ellos, el psicoanálisis llegó a ser la pasión
central de sus vidas.
Vuelta a Europa
Después de la II Guerra Mundial, Garma acompaña a Elizabeth G.
Goode, con quien se casaría poco después. Acudió al primer
congreso de psicoanálisis de postguerra, el XVI Congreso
Internacional, que se realizó en Zurich. Fue en 1949 y la APA
obtuvo la afiliación formal a la Internacional de Psicoanálisis. El
grupo europeo le valoraba y admiraba el trabajo que él había
hecho. No se separaban ni un minuto, comentaba Betty. Melanie
Klein disfrutó muchísimo de una presentación clínica de Betty
Goode sobre un niño de 21 meses, el analizado más joven hasta
entonces, menor aún que la famosa Rita. Betty pionera en el
psicoanálisis de niños en Latinoamérica a partir de las
Betty pionera en el
supervisiones de sus propios historiales, recibió la
psicoanálisis de niinvitación de este grupo a permanecer un año en
ños en LatinoaméLondres, debido fundamentalmente a sus trabajos
rica a partir de las
asombrosos para la época, en los que se pudieran
supervisiones
de
comprobar hipótesis y teorías de Klein. Betty tuvo que sus propios historiales, recibió la indeclinar el ofrecimiento, y además la propuesta contó
vitación de este grucon el rechazo de Garma porque las dinámicas y
po de permanecer
prioridades eran otras. Ese viaje se concretó en los
un año en Londres.
años 51 y 52, junto con Garma y durante ese tiempo
concurrieron a seminarios y supervisiones diarias. Fue
Melanie Klein quien, tras escuchar un trabajo de Ángel Garma en
Londres le reprochó: «lo que pasa es que Ud. no es suficientemente
kleiniano» a lo que Angel contestó «no, porque yo soy garmiano».
Ángel Garma y Betty Goode se casaron en México y después, el
año que Perón permitió el divorcio, allá por el año 1952, lo hicieron
en Buenos Aires. Su enamoramiento, tal y como contaba Garma en
familia, fue mágico. Fue un amor real e intenso como bien orientan
algunas cartas de amor entre ellos, verdaderos tratados y ejemplos
de vida, que recuerda con gran placer su hija Carmen. Frente a la
enorme seriedad de Ángel Garma en sus comunicaciones, se hacía
notar la calidez, humor y cercanía de Betty. La producción
98
A propósito de... Siso nº 42. Verano 2005
Angel Garma. Una vida dedicada al psicoanálisis
científica de ella fue reducida pero siempre, a lo largo de toda su
vida compartida, ella fue soporte permanente de Ángel. Y de sus
hijas, siempre atenta a la comunicación continua con ellas.
De nuevo estuvo en Barcelona en 1955 para el I Congreso
Iberoamericano de intercambio médico-psicológico, en un programa
de apoyo al psicoanálisis en España. Con la colaboración de la
Asociación Psicoanalítica Argentina, constituyendo lo que llamaron
brigadas internacionales psicoanalíticas. Y viajó en varias
ocasiones a Europa con ocasión del congreso de la IPA en París, a
Madrid, a Roma... Me fui por un mes y tardé 16 años en regresar.
En ese viaje hay referencias de haber estado en Madrid, Barcelona
y Bilbao, en esta ciudad, en concreto, en la Academia de Ciencias
Médicas.
Años más tarde, en los 70, vendrían malos tiempos con las
dictaduras militares, con críticas internas y externas en la APA, por
posicionarse o por no posicionarse frente al régimen, las
contradicciones de exilio exterior y el interior... Época difícil.
Distinciones
Por su extraordinaria labor y dedicación ya desde
finales de los años 50 fue miembro de honor de
diferentes instituciones científicas de México,
Portugal, España, Brasil, Argentina, Uruguay,... En la
última década de su vida, vio comprometida la
producción de sus textos al padecer una dolencia
neurológica –enfermedad de Parkinson– que le
dificultaba los movimientos y el habla, lo cual
también le impidió asistir al Congreso Psicoanalítico
Internacional de Madrid en 1983, el primer congreso
de la IPA en un país de habla castellana, pero fue nombrado, no
obstante, vicepresidente de Honor de dicha institución.
En la última década
de su vida, vio comprometida la producción de sus textos al padecer una
dolencia neurológica -enfermedad de
Parkinson-.
Betty y sus hijas le acompañaron con gran amor, siempre a su lado,
ayudándole a vencer su resistencia a aparecer en público,
acompañándole en la presentación de trabajos, congresos y
reuniones, de algún modo, posibilitando que se mantuviera su
presencia en el movimiento psicoanalítico de esos años. Así, a pesar
de su disminución física, participó con entusiasmo en julio de 1991
en el 37 Congreso Psicoanalítico Internacional celebrado en su
ciudad de adopción, Buenos Aires. Allí volví a verle. Tras este
congreso siguió como vicepresidente de Honor de la IPA, cargo en
el que sucedió a Anna Freud y que mantendría hasta su muerte.
A propósito de... Siso nº 42. Verano 2005
99
Angel Garma. Una vida dedicada al psicoanálisis
Fue premiada su trayectoria científica con la Gran Cruz de la Orden
del Mérito Civil otorgada por el rey de España y con quien tuvo
oportunidad de hablar sobre sueños. Garma no recordaba bien si el
rey le decía que soñaba o no, pero quedó muy contento por la
medalla. Visitó Madrid en junio de 1990 para recibir la Orden de
Isabel la Católica, aprovechando para ofrecer un coloquio en la
Asociación Psicoanalítica de Madrid de la que era miembro de
honor desde su fundación.
Aunque fueron muy escasas las ocasiones que acudió a este lado del
Atlántico, en 1989, en su penúltimo viaje a Bilbao estuvo durante
varios días viviendo con gran intensidad aquellos recuerdos que se
le agolpaban. Ángel Garma acudió con Betty Good y fueron
recibidos en el Ayuntamiento de Bilbao por el entonces alcalde de
Bilbao, el Sr. José María Gorordo. Fue el 16 de diciembre de 1989
y siendo nombrado Hijo Predilecto de Bilbao, recibiendo como
recuerdo un cuadro con una simbólica hoja de roble y un ejemplar
del libro de fotografías «Bilbao, Un día/ Egun batez» que se me
antoja escaso regalo.
En sus últimos años, en varias ocasiones había manifestado su
deseo de que arrojaran sus cenizas en El Abra tras su fallecimiento.
Lo cual es muy significativo. Y así lo hizo Betty en
En la actualidad, el
febrero de 1994, siendo acompañada por los
movimiento psicoapsiquiatras José Ángel Santa Eufemia y Salvador
nalítico argentino
Alvarez que alquilaron una embarcación –«el bote»–
mantiene aquel imde las utilizadas para el pasaje entre Las Arenas y
pulso que le dieron
los fundadores hasPortugalete, yendo por el Abra hasta la bocana del
ta ser una de las
puerto. Allí, Betty, con lágrimas y la mirada en el
fuentes más proinfinito, arrojó las cenizas y un ramo de flores. Fue el
ductivas del mundo.
último viaje de Ángel Garma a Bilbao.
En la actualidad, el movimiento psicoanalítico
argentino mantiene aquel impulso que le dieron los fundadores
hasta ser una de las fuentes más productivas del mundo y, sin duda,
foco esencial en el área castellano hablante. Hay, cerca tres mil
miembros de las sociedades psicoanalíticas argentinas o de
diferentes colectivos en la diáspora americana o europea. Son el
resultado del trabajo entusiasta de aquellos pioneros del
psicoanálisis, entre ellos y de modo preeminente, Ángel Garma, un
bilbaíno.
100
A propósito de... Siso nº 42. Verano 2005
Balances, pensamientos únicos y cambios
Autores
Luis Vila Pillado (con la colaboración, como siempre de Ramón
Area Carracedo y Luis González Domínguez-Viguera)
De la gente que nos conoce, es sabido que alguno de los autores de
esta nota dedica muchas horas de su tiempo ¿libre? al aprendizaje
musical, y dentro del mismo a estilos modernos y
fundamentalmente al jazz. Para ello son de gran utilidad una serie
de métodos que incluyen discos grabados en diferentes pistas, de
modo que uno puede escuchar una grabación con todos los
instrumentos, pero si gira el balance del amplificador
hacia uno de los lados de modo que sólo se escuche
Todos los equipos
compactos que veo uno de los altavoces, parte de los instrumentos dejan
en la ciudad traen de escucharse y el estudiante (en este caso, el que
cantidad de funcio- escribe) toca su instrumento, lo mejor que puede,
nes, la mayoría de las aprendiendo e imitando a los maestros. Todo esto iba
cuales ni los encar- muy bien hasta que en el mes de junio, algo se debió
gados de los comercios me saben decir de estropear en el equipo que tengo en la habitación
para qué sirven, pero del piano, y me decidí a renovarlo, pues
carecen de balance.
probablemente no compensase un arreglo. Y he aquí
que la primera sorpresa que me encuentro es que
todos los equipos compactos que veo en la ciudad traen cantidad de
funciones, la mayoría de las cuales ni los encargados de los
comercios me saben decir para qué sirven, pero carecen de balance,
lo que los hace impropios para lo que uno desea. Otra curiosidad es
que sin embargo, casi todos los vendedores creen que dicha función
ahora es digital, pero cuando yo lo quiero comprobar, resulta que
sorprendentemente no existe. No sólo eso, sino que los vendedores
se sorprenden de que uno quiera mover un botón hacia la izquierda
(otros instrumentistas probablemente quieran moverlo hacia el otro
lado) para escuchar sólo uno de los altavoces, y ante las caras
extrañas, uno tenga que contar su vida, pues aún me cuesta dejar a
la gente desconcertada. Uno llega a casa y se pone a pensar, y
evidentemente al día siguiente comenta con los coautores del texto,
A propósito de... Siso nº 42. Verano 2005
101
Balances, pensamientos únicos y cambios
su indignación ante el hecho de que las multinacionales del sonido,
se dediquen aparentemente a mejorar con inutilidades los equipos
de música, pero nos quiten el botón de balance, y que nadie se dé
cuenta. Total, que claro, habrá que suponer que el siguiente paso
será quitar uno de los altavoces ¿para qué dos si no se puede
modificar el equilibrio marcado por el fabricante? Supongo que a
esto se le llamará ¿sonido envolvente único?. Y el siguiente paso es
que la metáfora se puede aplicar a muchas otras situaciones. ¿Para
qué dos partidos (no digamos tres o cuatro) si es el mercado el que
manda? ¿Para qué dos o más asociaciones de tal cosa si la verdad la
marca? En fin, podríamos llegar muy lejos. Cuando uno ya está
desesperado ocurren varias cosas:
La primera, nuestro querido amigo y admirado compañero Federico
Menéndez escribe un magnífico artículo contracorriente sobre el
pensamiento único en psiquiatría, que tal vez en estos momentos ya
se pueda leer en las páginas de la revista de la Asociación Española
de Neuropsiquiatría.
La segunda. Uno se desplaza a una ciudad más grande y se compra
amplificador y equipo nuevo, por módulos, con función balance
(Ojo: quedan ya pocos en el mercado).
Sobre la tercera, creo que no hace falta ser más
explícito. Aún es muy pronto para valorar, pero parece
que promete.
Resumiendo, costó mucho, más de lo que se esperaba,
pero parece que hay esperanzas de que se pueda
continuar avanzando.
Agora, sí.
102
A propósito de... Siso nº 42. Verano 2005
Y el siguiente paso
es que la metáfora
se puede aplicar a
muchas otras situaciones. ¿Para qué
dos partidos (no digamos tres o cuatro) si es el mercado
el que manda?
Os Eventos consuetudinarios
que acontecen na rúa
Berrios en Santiago
Autor
A. García- Caballero
A principios de mayo el Prof. Berrios acudió a Santiago de
Compostela invitado por Raimundo Mateos para dar un curso del
doctorado Interuniversitario de Neurociencias. La idea no podía ser
mejor, pues con Berrios uno siempre tiene la sensación de que el
formato de conferencia se queda corto.
Si este sistema de
construcción
de
síntomas
fuese
realmente inmediato, los síntomas permanecerían estables a lo largo del
tiempo, serían ahora los mismos que a
lo largo del siglo
XIX.
La sesión de la mañana resumió el origen y problemas
epistemológicos que presenta la psicopatología
descriptiva, introduciendo las preguntas que el grupo
de Cambridge se ha ido formulando a lo largo de los
últimos años y que suponen una referencia ineludible
antes de cualquier trabajo de investigación serio en
psiquiatría.
A principios del siglo XIX (Landré-Beauvais, 1813) el
modelo médico pretendía (y sigue en cierta medida
pretendiendo) evitar el síntoma traduciendo éste a
signo. Mientras el primero era accesible por medio de los sentidos a
todo el mundo, el segundo era sólo accesible al médico que
entrenado era capaz de «escuchar» (auscultar) el «sonido» oculto
del organismo. Una vez obtenida esta información el médico se
encontraba en disposición de «arrancar» la noxa, curando al
enfermo. Este modelo en apariencia inmediato, sigue vigente en la
psicología folk de muchos pacientes y colegas, pero plantea
problemas de validez, problemas epistemológicos.
Si este sistema de construcción de síntomas fuese realmente
inmediato, los síntomas permanecerían estables a lo largo del
tiempo, serían ahora los mismos que a lo largo del siglo XIX. Esto
quizá sea aplicable a la mayoría de los repertorios conductuales que
Os eventos consuetudinarios que acontecen na rúa. Siso nº 39. Otoño 2003
103
Berrios en Santiago
los síntomas engloban (algunos síntomas han ido desapareciendo
con el paso del tiempo y otros en cambio surgen: dónde están las
catatonías de los libros clásicos, la neurastenia…; cómo cursaba
antes el PTSD o el déficit de atención) pero no desde luego con
respecto a las palabras con las que los designamos ni con respecto a
la parcelación que las conductas han tenido en diferentes
constructos.
Estas no son preguntas banales, sino que son fundamentales para
llevar a buen puerto a la disciplina. Si las herramientas de las que
nos valemos, los ladrillos con los que se construyen nuestras
historias clínicas son endebles, el edificio entero se viene abajo y
cualquier investigación (neuroimagen, genética, terapéutica…) que
podamos plantear tendrá los pies de barro.
Entre mediados y finales del XIX se produjo un proceso de
convergencia entre los tres elementos que van a conformar lo que
hoy entendemos como síntoma. Estos elementos son la palabra que
lo designa, el repertorio conductual subjetivo y objetivo designado,
y el concepto sobre el mismo. En ocasiones estos elementos
formaron antes parte de otros constructos. En un contexto histórico
determinado estos tres elementos se unen en la obra de un
psicopatólogo dando lugar a un síntoma nuevo, que puede
o no tener éxito. Podríamos decir que los síntomas sufren La cuestión sin embargo no es aprenun proceso de selección en el que aquellos más útiles
derse estos catálosobreviven, aunque esta idea debe ser matizada pues
gos sintomáticos y
muchas veces su éxito no depende de sus cualidades
aplicarlos de forma
ateórica, pues preintrínsecas (estabilidad, capacidad predictiva, fiabilidad,
cisamente en su orietc.) sino del contexto (país, escuela o autor que lo
gen tienen muy popropone, etc.) en el que surge.
co de ateóricos.
La cuestión sin embargo no es aprenderse estos catálogos
sintomáticos y aplicarlos de forma ateórica, pues
precisamente en su origen tienen muy poco de ateóricos. Muy por
el contrario su origen está mediado por un contexto histórico
determinado con una serie de modas, de metáforas, de usos que si
los descontextualizamos implican no saber de qué estamos
hablando.
Para evitarlo se necesita «recalibrar» el síntoma, definirlo a la luz
de su historia, saber de qué subcomponentes está formado (al igual
que el átomo tiene partículas subatómicas también el síntoma tiene
componentes diversos), saber sus características «psicométricas»: su
validez, su fiabilidad, su estabilidad y determinar cómo medirlo. En
este proceso es necesario tener un modelo, una teoría de cómo se
104
Os eventos consuetudinarios que acontecen na rúa. Siso nº 42. Verano 2005
Berrios en Santiago
forman a nivel cerebral estos síntomas pues su «significado», la
información que nos otorgan es diferente dependiendo de la ruta
que sigan en su conformación: los síntomas son estructuralmente
muy hetereogéneos.
Según el modelo más básico de formación del síntoma (Berrios,
1995), los síntomas se originan en una señal cerebral que en la
secuencia (a) pasa por un estadio denominado «sopa primordial»,
llegando a la conciencia y siendo formateado [C (a)] siguiendo una
serie de condicionantes sociales, culturales, personales, etc.
(estilísticos), siendo finalmente expresado como lenguaje [Síntoma
(a)].
Esta ruta sería la utilizada por un síntoma como las alucinaciones
auditivas. En (b) en cambio, el síntoma atraviesa la etapa de
construcción, evitando el estadio de sopa primordial y no llegando a
hacerse consciente, un ejemplo de ello sería los trastornos formales
del lenguaje en la esquizofrenia. En este caso el síntoma se expresa
de forma directa (aunque podría sufrir un formateo no consciente).
Por último en (c) el síntoma se queda en el estadio de sopa
primordial no avanzando en el proceso de construcción y resultando
un síntoma innominado.
Este modelo ya clásico, se ha ido ampliando en los últimos años al
describirse nuevas vías de formación de síntomas. La vía (d) (no
está en el esquema) implica el reformateo de (a) por mecanismos
Os eventos consuetudinarios que acontecen na rúa. Siso nº 42. Verano 2005
105
Berrios en Santiago
aberrantes que ocurren bien en la sopa primordial bien en la
construcción del síntoma resultando en copias (fenocopias
conductuales) del síntoma original (a). Un ejemplo de ello son los
síntomas «análogos» a los de los trastornos psiquiátricos originados
por trastornos neurológicos, como los síntomas obsesivos tras
lesiones focales o el Capgras neurológico. O bien síntomas
análogos a los neurológicos provocados por trastornos psiquiátricos
como la Desorganización Cognitiva Funcional descrita por el propio
Berrios (que aparece como una demencia en la clínica) o como los
cuadros conversivos en los que tenemos una copia conductual de un
síntoma de otra patología provocado no por la misma señal cerebral
sino por un formateado anómalo que conduce a la misma respuesta.
En cierta forma esta vía (d) implica un retorno a Bonhoeffer quien
señalaba la existencia de un repertorio cerebral limitado de
respuestas que se despliega ante lesiones (en sentido laxo)
diferentes.
En la sesión de la tarde se puso de manifiesto la utilidad de este
esquema para el estudio de los síntomas médicos inexplicados y de
los hallazgos en las consultas de enlace neuropsiquiátricas para
pasar a exponernos sus ideas sobre epistemología de los estudios
sobre procesos mentales con resonancia magnética
funcional.
Debemos entender que las fantásticas imágenes que nos
proporciona la neuroimagen funcional, no son en realidad
el «síntoma» o el proceso mental, sino una representación
de fenómenos físico-químicos que ocurren (inferimos) de
forma simultánea con el síntoma. Esto es importante
porque podrían concurrir con éste otros fenómenos (de
liberación, de respuesta ante el mismo) que fueran
capturados como si fuesen la representación del síntoma
en sí.
Además la actividad
neuronal provoca
síntomas mentales
que a su vez provocan vivencias subjetivas (la experiencia
del síntoma) de la
que se pide al enfermo informe para
«capturar» la imagen correspondiente.
La actividad neuronal provoca cambios en el metabolismo y estos a
su vez cambios en el flujo sanguíneo que son capturados y
reconstruidos por las tecnologías de neuroimagen funcional.
Además la actividad neuronal provoca síntomas mentales que a su
vez provocan vivencias subjetivas (la experiencia del síntoma) de la
que se pide al enfermo informe para «capturar» la imagen
correspondiente.
Desde el punto de vista estadístico esto implica que los síntomas
sólo pueden actuar con respecto a la neuroimagen funcional como
covariantes mediadas a su vez por una variable intermediaria (el
metabolismo de la región, el flujo sanguíneo). Por ello la fiabilidad
106
Os eventos consuetudinarios que acontecen na rúa. Siso nº 42. Verano 2005
Berrios en Santiago
del resultado depende de la calidad de la variable intermediaria y
del éxito de la correlación. Ese éxito a su vez está limitado por
múltiples factores, en parte determinados por la propia estructura
del síntoma, su «disponibilidad» (readiness) para ser capturado por
este tipo de tecnologías, y en parte por las limitaciones del
procesado estadístico: el hecho de que dos sucesos concurran en el
tiempo de forma estadísticamente significativa nada nos dice sobre
el proceso que ha tenido lugar si no tenemos un modelo explicativo,
una teoría que nos permita darle a la significación estadística un
significado.
Con el concepto de «disponibilidad» (readiness) del síntoma,
Berrios ha dado nuevamente en la clave, al determinar una serie de
características que permiten evaluar la susceptibilidad de los
diferentes síntomas para ser capturados por neuroimagen funcional
lo que permitirá establecer prioridades de investigación y dotar de
sentido los hallazgos.
Mejoran la disponibilidad de los síntomas su intermitencia, la
existencia de límites netos, que tengan una buena definición
operativa, que estén conectados a una vivencia (enunciable por el
paciente), que sean conceptualmente independientes
(es decir que no estén conectados con otros formando
El sumatorio de es- una red), que sean positivos y no negativos, que se
tas características relacionen con una teoría explicativa y presenten una
nos dará una medida de la disponibili- adecuada varianza (es decir que no sean constantes) de
dad de los síntomas tal forma que puedan establecerse correlaciones.
en lo que Berrios ha
denominado índice
de «disponibilidad»
(Readiness Index).
El sumatorio de estas características nos dará una
medida de la disponibilidad de los síntomas en lo que
Berrios ha denominado índice de «disponibilidad»
(Readiness Index).
Como vemos la sesión no pudo ser más productiva.
Os eventos consuetudinarios que acontecen na rúa. Siso nº 42. Verano 2005
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«Los caballeros de la mesa coloquio
Siso-Villacián» 2005
Autor
Javier Carreño
Erase una vez un grupo de psiquiatras de la alta progresía, que
vivían en una tierra, años marginada, anegada por las lluvias y
donde veraneaba el podre poder. Bajo el yugo escópico del Pazo de
Meirás, se peleaban con las instancias, se entregaban
denodadamente al trabajo, y estudiaban apasionados la psiquiatría
más clásica, la filosofía y el psicoanálisis, entre otros. No tardaron
en mezclarse en esta tierra con los psicoanalistas, los
filósofos y otros sabedores que pudieran dar luz a su
Bajo el yugo escópi- heterogéneo trabajo. Para su sorpresa, en este continuo
co del Pazo de Mei- devenir de los saberes, empezaron a estrechar lazos
rás, se peleaban con
las instancias, se en- con un grupo de psiquiatras, que vivían una situación
tregaban denodada- similar. Peleones y también fascinados con los otros
mente al trabajo, y saberes. Poblaban, estos últimos, una tierra seca y de
estudiaban apasio- trigo donde invernaba el poder y donde habitualmente
nados la psiquiatría residían los ejércitos nacionales, dedicados estos a
más clásica, la filosofía y el psicoanáli- salvaguardar un tesoro mítico que contenía, entre otras
cosas, la reserva moral de occidente y el brazo
sis, entre otros.
incorrupto de una tal Tere.
Con el paso de los años los lazos se fueron afianzando y el año
pasado decidieron reunirse en un punto estratégico, cual
compromiso de Calpe, para enredarse psiquiatras y psicoanalistas
de ambas tierras en torno a la curación de las psicosis. Por supuesto
el éxito fue tal que este año se repitió el evento en el Valladolid, y
psiquiatras y psicoanalistas se sentaron a hablar en torno a un tema
legendario: Los diagnósticos en las psicosis.
De lo dicho en estas jornadas rescatamos ciertos momentos de
especial interés:
Os eventos consuetudinarios que acontecen na rúa. Siso nº 42. Verano 2005
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«Los caballeros de la mesa coloquio Siso-Villacián» 2005
Ramón Esteban psiquiatra madrileño, totalmente pucelanizado, nos
dió un magnífico repaso etimológico al concepto de locura a través
de las lenguas cooficiales con brillantes y paradójicas paradas en el
gallego y en el vascuence. Añadió además menciones a dichos y
frases populares que terminaron de rematar una faena de
presentación muy interesante. Se podría decir que, como buen lector
de Freud y de las leyendas artúricas, supo hacer alquimia y
convertir un diccionario etimológico en un pequeño manual
psicopatológico.
Luciano González, psiquiatra y psicoanalista afincado en Orense,
desarrolló una brillante panorámica de la fenomenología de los
trastornos de lenguaje en las psicosis. De la mano de su amplia
formación lacaniana, fue conjugando las clásicas descripciones
semiológicas con los desarrollos más sesudos de la clínica lacaniana
del inconsciente estructurado como un lenguaje.
José Manuel Susperregui, psiquiatra y referente histórico del
Hospital Psiquiátrico Villacián de Valladolid, entró más de lleno en
el tema de la reunión, y bajo un inquietante título, «¿Diagnóstico?,
quizás», con una gran humildad y amor al saber, esbozo sus
argumentos en torno a la utilidad y pertinencia clínica de
los diagnósticos, elaborando parte de su argumentación a
Habló además de
partir de los comentarios y cuestionamientos de sus
un caso, en esta
residentes.
misma institución,
que ilustra muy cla-
Rematando esta mesa matinal más teórica, Chús gómez,
ramente las diferencias en el endesde su nueva labor como psiquiatra de la Unidad de
cuentro con la palaRehabilitación de Toén en Orense, nos habló, con su
bra independientehabitual claridad, de las contigencias de los diagnósticos
mente del lugar.
en un lugar de las características especiales como es un
antiguo psiquiátrico, donde el peso de la institución arrasa
el encuentro con el clínico y donde el diagnóstico se torna
ineludible. Habló además de un caso, en esta misma institución, que
ilustra muy claramente las diferencias en el encuentro con la
palabra independientemente del lugar, es decir, cuando el clínico
está dispuesto a escuchar realmente el horror del otro.
Tras estas intervenciones, se dio paso a una segunda parte más
clínica con diferentes casos que culminaron en un interesante
coloquio al respecto de la práctica diaria y las formas de
presentación de la locura.
Por un lado, José María Álvarez, psicoanalista de Valladolid,
conocido estudioso de la psicosis y de su historia, acertó con un
pequeño repaso al concepto de estructura psicótica y de cómo su
110
Os eventos consuetudinarios que acontecen na rúa. Siso nº 42. Verano 2005
«Los caballeros de la mesa coloquio Siso-Villacián» 2005
práctica ha ido evolucionando con los años a la hora de percibir las
sutilezas en la presentación de estos sujetos cuando no participan en
ellos fenómenos psicóticos más groseros y detectables. Más tarde
en el coloquio conjeturó sobre la posibilidad de dos grandes polos
en las psicosis, el polo afectivo y el polo esquizofrénico, y como en
muchas ocasiones, los diagnósticos descriptivos no son capaces de
diferenciar ciertos rasgos que pueden colaborar para encaminar al
sujeto hacia formas de estabilización.
Pepe Eiras, psiquiatra y psicoanalista en Vigo, ofreció bajo el
epígrafe de «La construcción de un caso», las maniobras a realizar
desde la palabra para promover las estabilizaciones en la clínica con
el psicótico.
Por último dos jóvenes residentes, Luis León de Valladolid y Luis
González presentaron dos casos clínicos que suscitaron gran interés
en el coloquio. Luis León entusiasmó con la presentación de un
caso de un joven psicótico, que poco a poco, merced al
posicionamiento de escucha y de intermediación ante el otro
perseguidor de su terapeuta, ha conseguido ir elaborando un delirio
normalizador y apaciguando su conducta. Luis González, residente
de Lugo, presentó un caso que resonó en la sala, como
uno de tantos psicóticos que habitualmente entran y
José María Álvarez, salen de las unidades de agudos, hasta que algún
conocido estudioso terapeuta decide ponerse a la escucha de lo que el
de la psicosis y de su
historia, acertó con paciente tiene que decir sobre su conducta.
un pequeño repaso
al concepto de estructura psicótica y
de cómo su práctica
ha ido evolucionando con los años.
Ataviados con un poquito más de saber y muchas más
dudas, psiquiatras, psicoanalistas y demás psiconautas
se despidieron y se prometieron más y mejor para el
año que viene, esta vez de nuevo en San Clodio, allá
por el mes de mayo de 2006.
Os eventos consuetudinarios que acontecen na rúa. Siso nº 42. Verano 2005
111
Texto íntegro del discurso introductorio de
Philippe Douste-Blazy (Ministro de Sanidad
francés) en su conferencia
de prensa esta mañana
Paris, 4 de febrero de 2005
Señores Presidentes,
Señoras y Señores:
Querría dirigirme mediante algunas reflexiones a los enfermos y a
los profesionales.
A los enfermos en primer lugar, porque lo propio de la salud mental
es que debe hacer frente al sufrimiento nacido de lo más intimo.
Frente a este sufrimiento secreto, indecible, el primer
deber de una sociedad fundada sobre la solidaridad y
Frente a este sufri- las libertades es reconocer que no puede haber un sólo
miento secreto, in- tipo de respuesta. El sufrimiento psíquico no es ni
decible, el primer
deber de una socie- evaluable ni medible. La enfermedad psíquica
dad fundada sobre repercute por igual a la persona como individuo y
la solidaridad y las como ser social, porque altera la relación con el otro,
libertades es reco- base del lazo social.
nocer que no puede
haber un solo tipo
de respuesta.
Querría dirigirme también a los profesionales del
sector psiquiátrico, médicos y no médicos. Ejemplares,
motivados, competentes, dedicados, que trabajan a
menudo en condiciones difíciles, agotados a fuerza de intentar
mantener a flote un navío al que no se le han dado todos los
medios. Saben Vds. que la psiquiatría no marcha bien,
particularmente en los hospitales públicos. Desgraciadamente, estos
informes sucesivos, a la medida del silencio que rodea un tema
todavía portador de tabúes. Ha habido muchos informes. Han
mostrado la multitud de enfoques de unos y otros. Pero no se han
traducido en acciones visibles sobre el terreno.
He querido, desde mi llegada a este ministerio, darme cuenta de qué
se trataba realmente. He descubierto hospitales psiquiátricos
paralizados por falta de medios adecuados.
Frente a la enfermedad mental, la sociedad se calla a la medida del
Os eventos consuetudinarios que acontecen na rúa. Siso nº 42. Verano 2005
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Texto íntegro del discurso introductorio de Philippe Douste-Blazy (Ministro de Sanidad
francés) en su conferencia de prensa esta mañana
silencio que rodea a un sistema todavía portador de tabúes. Se trata
del delicado problema del internamiento de aquél que es diferente,
ya señalado con justeza por Michel Foucault. Mi deseo es el de
aportar hoy una respuesta construída con el conjunto de los
protagonistas, no solamente para la salud pública, sino también para
nuestra sociedad.
Para responder mejor a las necesidades de los pacientes que sufren
una enfermedad mental, es necesario escucharlos, hablar con ellos y
establecer la comunicación indispensable entre ellos y el mundo
exterior. Son estos gestos invisibles los que permiten volver a darles
a los pacientes toda su dignidad y su lugar, no sólo como enfermo
de pleno derecho, sino también como ciudadano.
Hoy, la psiquiatría se encuentra confrontada a una situación
paradójica y compleja.
Las comparaciones europeas de salud mental muestran que el lugar
de Francia no está a la altura de su ambición. Francia tiene la tasa
de suicidio más elevada de personas mayores, la segunda de
adolescentes, en tanto que el consumo de psicotropos está entre los
más importantes.
El recurso a la psicoterapia está entre los más débiles de Europa.
Más del 80% de los pacientes que sufren trastornos
mentales está a cargo de médicos generales, y el recurso a
Francia tiene la tauna consulta especializada con el psiquiatra sigue siendo
sa de suicidio más
difícil.
elevada de personas
Paradójicamente, Francia tiene el mayor número de
psiquiatras por habitante después de Suiza. Es la
especialidad que cuenta con más practicantes, ya que
actualmente hay 13.000 psiquiatras en ejercicio.
Las capacidades de hospitalización en psiquiatría,
medidas en número de camas por habitante, sitúan a
Francia en la tercera posición de Europa.
Pero hoy tenemos una doble comprobación que hacer:
mayores, la segunda de adolescentes,
en tanto que el consumo de psicotropos está entre los
más importantes.
1. La respuesta pública no es la adecuada.
2. La oferta de atención psiquiátrica es desigual en el conjunto del
territorio y sufre un aislamiento .
He querido reunirles esta mañana para presentarles las orientaciones
fundamentales del documento de trabajo Psiquiatría y Salud Mental,
documento elaborado después de una fase de escucha de 30
representantes antes de recibirles de nuevo y de llegar como
resultado a un programa de acciones.
Cuatro propiedades y dos programas específicos: Prioridades que
114
Os eventos consuetudinarios que acontecen na rúa. Siso nº 42. Verano 2005
Texto íntegro del discurso introductorio de Philippe Douste-Blazy (Ministro de Sanidad
francés) en su conferencia de prensa esta mañana
corresponden a las cuatro preocupaciones expresadas
mayoritariamente durante la fase de escucha:
Debemos en primer lugar invertir en el hospital público
psiquiátrico.
1. Primer eje: Reinvertir en las paredes del hospital psiquiátrico.
Aquí querría señalar una cosa. Hace algunos años, se había
defendido la idea de que había muchos hospitales, que había que
suprimir un gran número de camas (el 50% en 10 años!). En
consecuencia, el entorno de los pacientes y las condiciones de
trabajo se degradaron.
Hay que parar esto y reforzar por el contrario, la hospitalización
total y confirmar el aplazamiento del cierre de camas psiquiátricas.
Hoy, estimo en dos mil millones de , la necesidad en inversión de
servicios de psiquiatría, ya sean hospitales especializados, centros
hospitalarios o centros hospitalarios universitarios. Es verdad que
300 millones de euros de las ayudas van, en el marco de «hospital
2007», a permitir realizar 600 millones de inversiones, pero es muy
insuficiente.
Hoy, estimo en dos
mil millones de ,
la necesidad en inversión de servicios
de psiquiatría, ya
sean hospitales especializados, centros hospitalarios o
centros hospitalarios universitarios.
Quiero romper el círculo vicioso de la falta de
inversión crónica.
Quiero responder a la llamada de los pacientes y de los
profesionales.
He decidido entonces, lanzar un programa masivo de
inversión para la psiquiatría. Un programa de 6 años,
de 2005 a 2010. Voy a triplicar así las ayudas de
«hospital 2007» que están consagradas a ello: Se
dispondrá de 750 millones de euros de las ayudas con
objeto de generar más de mil millones y medio de euros de
inversiones suplementarias. Es ambicioso. Es sobre todo necesario
para la reconstrucción, la renovación, la humanización (existen en
nuestro país, celdas de aislamiento indignas. No podemos tolerarlo).
Y sobre todo, por supuesto, el aumento de la seguridad (relaciones
directas entre los servicios de urgencia y la comisaría o la policías,
dispositivos individuales de tele-alarmas, seguridad de los edificios,
personal de seguridad...).
El sector psiquiátrico debe disponer de un nivel de acogida mucho
mejor, de confort y de seguridad. Es una señal importante que
volverá a dar –así lo espero– confianza a la población, a los
Os eventos consuetudinarios que acontecen na rúa. Siso nº 42. Verano 2005
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Texto íntegro del discurso introductorio de Philippe Douste-Blazy (Ministro de Sanidad
francés) en su conferencia de prensa esta mañana
pacientes y a los profesionales, y suscitará nuevas vocaciones.
Por supuesto, esta inversión debe beneficiar no solamente a la
modernización de las instalaciones, sino también a la organización
de los cuidados.
Hay que dar un nuevo impulso al «sector psiquiátrico», y
proporcionarle un mayor confort como base de la organización de
cuidados. Pero, es necesario también acercar la oferta hospitalaria a
la población que le corresponde atender, acercándola al centro de
las ciudades. Los diferentes agentes de la salud mental deben
trabajar mejor juntos: el sector, los psiquiatras con ejercicio liberal,
los establecimientos privados, los médicos generales. Aún
reafirmando la vocación y la legitimidad del «sector», las redes de
salud deben desarrollarse.
Por esta razón, querría experimentar en algunas regiones la
presencia de un psiquiatra, por ejemplo en el centro 15, en el marco
del principio de la psiquiatría de enlace para asegurar una
permanencia de respuesta, de consejo y de orientación destinados a
los profesionales. Un centro de llamada reservado a los
profesionales.
2. Segundo eje: Como Vds. saben, unas paredes no son
nada sin los Hombres, hay pues que aumentar los medios
humanos.
- Reforzando la hospitalización completa, confirmo pues
la moratoria –que ya he anunciado– sobre el cierre de
camas y plazas, y deseo también mejorar los medios de la
oferta psiquiátrica de servicios de urgencias en centros
hospitalarios y CHU.
Hay que dar un nuevo impulso al «sector
psiquiátrico», y proporcionarle un mayor confort como base de la organización
de cuidados. Pero, es
necesario también
acercar la oferta
hospitalaria a la población.
- Para los practicantes hospitalarios, no dudo de que las
negociaciones estatutarias en curso permitan conseguir que los
puestos de psiquiatras sean más atractivos, y de emprender un
reequilibrio geográfico, remunerando mejor, por ejemplo, a los
practicantes hospitalarios en las zonas deficitarias en psiquiatras.
- Por otra parte, he decidido aumentar el número de residentes en
psiquiatría de 245 a 300 por año.
- Desarrollando las alternativas a la hospitalización, los cuidados
ambulatorios, como el hospital de día, de semana o de noche, y los
centros médicos-psicológicos.
Pienso disponer de aquí al 2008 de cerca de 140 mil millones de
116
Os eventos consuetudinarios que acontecen na rúa. Siso nº 42. Verano 2005
Texto íntegro del discurso introductorio de Philippe Douste-Blazy (Ministro de Sanidad
francés) en su conferencia de prensa esta mañana
con objeto de crear 2500 plazas médicas y no médicas.
Es un cambio total de política, porque los medios dedicados a la
psiquiatría no han cesado de disminuir desde hace 10 años. La
reorganización de la psiquiatría hacia una modernidad mayor deber
proseguir, apoyándose sobre más medios.
3. El tercer eje es la mejoría necesaria en la formación de
enfermeros y enfermeras en psiquiatría.
En aplicación de una directiva europea, en 1994, la formación
específica de enfermeras/enfermeros en psiquiatría ha desaparecido.
No podemos volver a eso. Esto, y la jubilación de profesionales
experimentados corta la transmisión de un saber, hecho de
experiencias, precioso en el terreno de la psiquiatría.
Para todos los que asumen un nuevo puesto en psiquiatría, pienso
poner en marcha un doble dispositivo de acompañamiento durante
el primer año de ejercicio. Este dispositivo implicaría:
- Una formación de adaptación al empleo, de acuerdo con los
sindicatos, desde 2005, que sería una puesta en
situación profesional, fuera de su propio servicio. Esta
Una formación de formación estaría compuesta de 5 períodos de 3 días
adaptación al em- durante los cuales se analizarán las situaciones con
pleo, de acuerdo
con los sindicatos, encontradas por los enfermeros.
desde 2005, que sería una puesta en situación profesional, fuera de su propio servicio.
- Después, desearía generalizar un dispositivo
innovador de acompañamiento/tutoría. Considero
necesario que de todos los enfermeros o enfermeras
que decidan trabajar en psiquiatría –y eran más de
5.000 el año pasado– se haga cargo un tutor, un
compañero, a lo largo de todo su primer año. El tutor
sería una enfermera o enfermero de psiquiatría, que hubiera elegido
ser formador. No habría relación jerárquica. Sería un enfermero
experimentado que dedicaría la tercera parte de su tiempo a
acompañar a 4 nuevos colegas, siguiendo a cada uno una media de
3 h. por semana, durante todo el año.
Estas medidas son ciertamente muy costosas, pero necesarias. Estoy
dispuesto a dedicarles cerca de 25 millones de anuales.
Por otra parte, recordaré con firmeza a los institutos de formación,
la obligación de un respeto estricto de los programas y del número
de horas consagrado a la psiquiatría.
4. Por fin, un punto particularmente deseado por los pacientes y sus
Os eventos consuetudinarios que acontecen na rúa. Siso nº 42. Verano 2005
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Texto íntegro del discurso introductorio de Philippe Douste-Blazy (Ministro de Sanidad
francés) en su conferencia de prensa esta mañana
familias, conviene desarrollar la oferta social y médico-social, con
voluntariado.
Es un comienzo de respuesta a los 10.000 pacientes hospitalizados
que podrían ser mejor atendidos médicamente en cuidados externos,
si les fuera posible beneficiarse de un acompañamiento o de un
alojamiento adaptado. Es también una respuesta a todos los que, sin
ser hospitalizados, no encuentran toma a cargo adaptada.
Con M.A. Montchamp, que precisará desde hoy este dispositivo,
deseo intervenir entonces según tres ejes, entre 2005 y 2007:
- Crear 1.900 plazas en los servicios de acompañamiento a
domicilio.
- Alcanzar, para la salud mental, 1.000 plazas de alojamiento en
establecimientos médico-sociales.
- Por último, respondiendo a una expectativa importante, crear 300
lugares de ayuda mutua, que las asociaciones llaman «clubs». Ya
existen algunos a título experimental. Se trata de grupos de ayuda
mutua, que permiten una acogida de día, tejer o mantener un lazo
social por medio de encuentros y actividades culturales,
de ocio o deportivas.
Este reforzamiento global de la oferta social y médicosocial en salud mental, representa un esfuerzo
considerable de 86 millones de en 3 años; es decir, 38
millones de para el alojamiento, 20 millones para los
lugares de ayuda mutua, financiados desde 2005 por la
Caja Nacional de Solidaridad para la Autonomía, y
finalmente 28 millones para los servicios de
acompañamiento.
Conviene desarrollar la oferta social y
médico-social, con
voluntariado. Es un
comienzo de respuesta a los 10.000
pacientes hospitalizados que podrían
ser mejor atendidos
médicamente
en
cuidados externos.
Agrego, a estas cuatro prioridades, 2 programas específicos.
1. Uno concierne a los detenidos:
La reforma de 1994 de la medicina penitenciaria, que habíamos
emprendido con Simone Veil, ha comenzado a dar sus frutos para
las enfermedades somáticas. Unas unidades especializadas, las
UHSI (Unidades Hospitalarias de Seguridad Interregionales) se
están abriendo en cada región penitenciaria, para acoger en
condiciones óptimas a los detenidos, tanto sobre el plano de la
seguridad como en el de los cuidados.
Pero el número de personas encarceladas afectadas por trastornos
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Os eventos consuetudinarios que acontecen na rúa. Siso nº 42. Verano 2005
Texto íntegro del discurso introductorio de Philippe Douste-Blazy (Ministro de Sanidad
francés) en su conferencia de prensa esta mañana
mentales se ha quintuplicado en los diez últimos años. A día de hoy,
hemos pasado del 5% al 25%. Debemos construir pues, unidades
especializadas para los detenidos con trastornos mentales que
necesiten una hospitalización.
Para terminar,19 unidades llamadas UHSA (Unidades Hospitalarias
Especialmente Equipadas) responderán a estas necesidades. Me
comprometo desde este momento, con el Ministerio de Justicia, a la
elaboración del pliego de condiciones y de un programa de las 5
unidades más importantes, que deberán estar operativas en 2008, y
cubrir al 60% de la población reclusa.
2. El segundo programa concierne a la mejoría de la toma a cargo
de la depresión y la lucha contra el suicidio.
Muchas de las personas que estén tomando un tratamiento
antidepresivo no tienen probablemente necesidad de ello. Por el
contrario, menos de la mitad de las personas que sufren trastornos
depresivos graves están tomadas a cargo. En efecto, se confunde a
menudo el sufrimiento ligado a un acontecimiento difícil de la vida,
como la pérdida de empleo o el desengaño amoroso, la «depre» y
la depresión, la verdadera. Los profesionales también
tienen dificultades para adaptar su tratamiento frente a
Me
comprometo la demanda del paciente. Pienso pues en dos acciones
desde este momen- que hay que dirigir simultáneamente.
to, con el Ministerio
de Justicia, a la elaboración del pliego
de condiciones y de
un programa de las
5 unidades más importantes, que deberán estar operativas en 2008.
1. Realizar una campaña en los medios de
comunicación para el gran público, el INPES (Instituto
de prevención y educación para la salud) explicará a
los franceses la diferencia que existe entre la «depre»
y la depresión, subrayando que los antidepresivos no
son forzosamente una buena respuesta a la tristeza.
2. Ayudar a los profesionales de la salud difundiendo guías para el
diagnóstico de trastornos depresivos y recomendaciones de
comportamiento a seguir.La Alta Autoridad de la Salud elaborará
estas recomendaciones, y yo vigilaré para que el conjunto de
sensibilidades de la psiquiatría francesa, entre ellas el psicoanálisis,
se asocien a su elaboración.
Para luchar contra el suicidio, a la vez desgracia individual y asunto
de salud pública, las respuestas no son sencillas, pero debemos
proseguir con los esfuerzos emprendidos, y acentuarlos.
Una estrategia nacional de acciones cara al suicidio ha sido puesta
en práctica en 2000-2005. Vamos a realizar su evaluación este año,
y consideraremos entonces las gestiones o las inflexiones
Os eventos consuetudinarios que acontecen na rúa. Siso nº 42. Verano 2005
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Texto íntegro del discurso introductorio de Philippe Douste-Blazy (Ministro de Sanidad
francés) en su conferencia de prensa esta mañana
necesarias. Sin embargo, deseo desde hoy acentuar nuestros
esfuerzos destinados a los jóvenes.
Se trata esencialmente de identificar la depresión en los centros
escolares. Esta acción se llevará a cabo, en colaboración con la
Educación Nacional, en el marco del pacto en Salud Pública
desarrollado entre nuestros dos Ministerios.
Se sensibilizará a los enseñantes en la detección de las
modificaciones conductuales de los niños en el ambiente escolar.
La salud escolar jugará pues un papel clave en este dispositivo. Las
enfermeras en particular, se formarán en la escucha de los jóvenes,
para quienes constituyen ya referentes naturales, sobre todo por el
acceso a la píldora-del-día-siguiente para las chicas.
- Por lo que concierne a la toma a cargo de los niños y adolescentes,
deseo recuperar el retraso comprobado en paido-psiquiatría, creando
camas en los departamentos que no disponen de ellas. Diez
departamentos no disponen hoy de hospitalización completa en
psiquiatría infanto-juvenil. A ello se consagrarán 11 millones de y
serán objeto de una evaluación precisa de su utilización. Tenemos
igualmente una reflexión que hacer sobre la formación de
nuevos paidopsiquiatras, demasiado poco numerosos hoy
Se trata esencialen día.
- En fin, deseo proseguir con la puesta en funcionamiento
de Casas de los Adolescentes como la Casa de Solenne en
Cochin, en el marco de un acuerdo entre mi ministerio y
la Fundación Hospitales de París/Hospitales de Francia
según el principio propuesto por la sra. Bernadette
Chirac.
mente de identificar
la depresión en los
centros escolares.
Esta acción se llevará a cabo, en colaboración con la
Educación Nacional, en el marco del
pacto en Salud Pública .
- En lo que concierne al buen uso de los antidepresivos en
particular.
He solicitado a la Agencia francesa de seguridad sanitaria de
productos de salud (AFSSAPS) la posibilidad de restringir la
prescripción y el uso de antidepresivos en el niño y el adolescente.
Los expertos se reunirán el 8 de marzo. Tomaré inmediatamente las
medidas que ellos recomienden. Recuerdo que en el momento
actual estos tratamientos no están indicados en el tratamiento de
trastornos depresivos en los niños y adolescentes.
En paralelo, de aquí a finales de marzo, el AFSSAPS difundirá una
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Os eventos consuetudinarios que acontecen na rúa. Siso nº 42. Verano 2005
Texto íntegro del discurso introductorio de Philippe Douste-Blazy (Ministro de Sanidad
francés) en su conferencia de prensa esta mañana
recomendación sobre el buen uso de los antidepresivos en el adulto.
Por último, se agregarán con seguridad medidas transversales
importantes para los pacientes y para los practicantes hospitalarios,
y una gestión resuelta de promoción de la salud mental para el gran
público.
Para los pacientes, se trata de reforzar los derechos de los enfermos
y de sus allegados.
- Velando por su plena participación en la elaboración de los
esquemas de organización sanitaria.
- Elevando el nivel global de las subvenciones a las asociaciones de
usuarios y de las familias a 600.000 .
- No limitando las competencias de las comisiones departamentales
de las hospitalizaciones psiquiátricas únicamente a las
hospitalizaciones involuntarias, sino también a ciertas prácticas
realizadas en hospitalización voluntaria, como el aislamiento, la
contención o la hospitalización en unidades cerradas.
Se agregarán con
seguridad medidas
transversales importantes para los
pacientes y para los
practicantes hospitalarios, y una gestión resuelta de promoción de la salud
mental para el gran
público.
Finalmente, la imagen de la salud mental debe
mejorarse también a través de la difusión de
informaciones regulares sobre la psiquiatría y la salud
mental, fuera crisis y dramas. Se favorecerán y
sostendrán todas las acciones de promoción de la salud
mental.
En total, este plan podrá así ganar:
- En inversiones de 750 millones de en ayudas entre
2006 y 2010.
- En funcionamiento de 280 millones de de 2005 a 2008.
Se trata pues de mil millones de los que serán consagrados a este
plan, un esfuerzo considerable de la colectividad a la altura de los
retos de la salud mental. Ven Vds. que tanto por el método, como
por los medios destinados y por sus objetivos, no es un simple plan
lo que deseo construir sino una verdadera política de salud mental.
Les agradezco su atención.
Traducción: Fe Lacruz
Os eventos consuetudinarios que acontecen na rúa. Siso nº 42. Verano 2005
121
El ciclo vital
El día mundial de la Salud Mental está dedicado este año a la
enfermedad mental a lo largo del ciclo vital, insistiendo en el tema
elegido el año pasado sobre las relaciones entre la enfermedad física
y la enfermedad mental.
Subyace en la elección del tema una voluntad de atención global y a
la vez especializada, en la que no quepa lugar a la discriminación,
en una sensibilización hacia los problemas de la edad geriátrica e
infantil.
El día mundial de la
Salud Mental está
dedicado este año a
la enfermedad mental a lo largo del ciclo
vital, insistiendo en el
tema elegido el año
pasado sobre las relaciones entre la enfermedad física y la
enfermedad mental.
La edad geriátrica sobre todo por el problema
creciente que suponen las demencias, denominada en
algunos ámbitos como la gran epidemia del Siglo XXI.
La edad infantil, en cuanto a la creciente toma de
conciencia de una atención especializada y la
importancia vital de las experiencias tempranas de cara
a un desarrollo óptimo del sujeto.
El concepto de ciclo vital se encuadra
conceptualmente en la psicología del desarrollo, en la
que ha destacado obras como las de Piaget, Vigotski,
Freud, Jung, Erikson... y ha puesto su esfuerzo en el estudio del
desarrollo del niño, en los logros que acontecen en el proceso de
maduración y sus anomalías. Sólo más tarde, se puede hablar de
una psicología del desarrollo ampliada, en la que se estudien etapas
más tardías de la vida humana, primero sobre todo en relación al
proceso de envejecimiento y a continuación de etapas medias,
apareciendo entonces la existencia humana como un todo que
evoluciona y cambia a lo largo del tiempo.
La conexión con la enfermedad médica es conceptualmente distinta.
Los estudios del desarrollo centrados en la infancia se centran sobre
todo en las variaciones de tipo neurológico que aparecen con la
Os eventos consuetudinarios que acontecen na rúa. Siso nº 42. Verano 2005
123
El ciclo vital
maduración. Es por lo tanto algo que constituye el embrión de lo
que muchos años más tarde se llamará neurociencia. En la edad
geriátrica, el motor de los estudios es otro bien diferente: la
diferenciación de un proceso normal, el envejecimiento de las
enfermedades que aparecen en tales edades.
Las edades medias en relación con el desarrollo mantienen una
perspectiva más clínica y epidemiológica, primero en una relación
con los problemas de diagnóstico y las edades de debut de las
diferentes entidades y más tarde aproximándose a la neurociencia a
través de teorías como la del neurodesarrollo en la esquizofrenia o
la circanualidad de algunos tipos de trastornos afectivos. De una
forma paralela, algunos conflictos neuróticos vinculados a las
edades medias, definidas no tanto desde la medicina como desde la
sociedad, han generado elementos que se encuadran dentro del
llamado ciclo vital, tales como la crisis de los cuarenta, la
adolescencia, la jubilación, los ascensos laborales...
Vemos pues que los orígenes del llamado ciclo vital, son
heterogéneos.
Y sin embargo, tras la pretendida voluntad desmarginizadora del
ciclo vital, parecen esconderse otro tipo de problemas,
que nos llevan a realizar una reflexión en base a dos
El término Ciclo viaspectos.
El primero de ellos es que si bien el tema elegido el
pasado año conducía de manera casi obvia a reflexionar
sobre la medicina psicosomática, este año quizás el
énfasis deba de colocarse sobre la psiquiatría social,
como más tarde desarrollaremos.
tal no parece bien
escogido, ya que
presupone que tras
la finalización de la
vida, todo vuelve al
principio, lo cual
dista mucho de ser
así.
El segundo es que, si el año pasado, era el filósofo René
Descartes y su dualismo mente-cuerpo el que nos servía
de punto de anclaje, este año creemos que Martin Heiddegger debe
ser el elegido.
El término Ciclo vital no parece bien escogido, ya que presupone
que tras la finalización de la vida, todo vuelve al principio, lo cual
dista mucho de ser así. No presupone siquiera una dialéctica, en un
movimiento infinito de resonancias hegelianas. Parece esconder, de
una manera un tanto eufemística que el final del la vida es la
muerte, y no un volver a empezar (eso es cosa de Garci).
Ciclo vital es también un concepto un tanto mecanicista, en el que
unas etapas conducen a otras, con sus problemas determinados y
124
Os eventos consuetudinarios que acontecen na rúa. Siso nº 42. Verano 2005
El ciclo vital
sus soluciones determinadas. Es en este tipo de temporalidad, la
circularidad, en la que se pretende encuadrar las relaciones entre
cuerpo y mente.
Y sin embargo, tal temporalidad parece no explicitar la necesaria
distinción entre patología y enfermedad, distinción realizada, ya lo
anunciábamos con anterioridad, por la psiquiatría social. Patología
como algo perteneciente al dominio biológico y enfermedad como
algo perteneciente a la sociedad. Como se señala desde la
psiquiatría social, la definición de enfermedad es algo social. Y en
la propia etimología se puede apreciar existente entre la definición
social de la enfermedad mental y la definición social de la
enfermedad fisica. Loco, de origen desconocido (posiblemente
árabe) se emplea en castellano junto alienado (alienée, fr.) y
enajenado, las dos últimas haciendo referencia a la condición de
extrañeza, de ajeno a la sociedad. Enfermo, procedente de infirmus,
lat., remarcando la condición de incapacidad del paciente.
La temporalidad entendida como ciclo distorsiona los dos hiatos. El
primer hiato, las diferencias entre patología y enfermedad y el
segundo hiato, las diferencias entre alienée e infirmus.
El ejemplo de las demencias. Determinados cambios
sociales generan que el deterioro cognitivo más
frecuente en edades avanzadas se señale como
enfermedad. Esto, recogido por la medicina de
paradigma anátomo-clínico, es traducido en demencia,
y la solución saliente son los inhibidores de la
colinesterasa, investigados sobre todo en relación a la
memoria (aunque parezca que sus efectos son en
realidad, otros). Pero la salida, no soluciona la
enfermedad, ya que los componentes asociados a la
impotencia, en un contexto social como el actual, no
se resuelven: el cuidado de los ancianos.
La definición de enfermedad es algo
social. Y en la propia etimología se
puede
apreciar
existente entre la
definición social de
la
enfermedad
mental y la definición social de la enfermedad fisica.
El ejemplo de trastorno por hiperactividad con déficit de atención.
Podría valer el mismo mecanismo, definición social de la
enfermedad, traducción a patología y salida en forma de
psicofármaco, los psicoestimulantes. Y aspectos no resueltos del
problema, los binomios educación/aculturación y escuela/familia.
Por lo tanto, la temporalidad del ser humano entendida como ciclo
vital no solventa los hiatos anteriormente referidos,
enfermedad/patología y alienée/enfermo.
Os eventos consuetudinarios que acontecen na rúa. Siso nº 42. Verano 2005
125
El ciclo vital
A lo largo de la historia de la psiquiatría parece haber un
movimiento constante de la locura en su intento por alcanzar el
estatuto de enfermedad, como manera natural de solucionar los
problemas de marginación de los enfermos mentales. Y sin
embargo, en estos momentos de duda sobre el modelo sanitario
basado única y exclusivamente en el enfermar agudo, cuando se
instaura el papel del médico de familia, de las unidades de media
estancia médicas, de la hospitalización a domicilio, de los cuidados
paliativos, de los programas de educación para la salud, parece que
sería apropiado sacar conclusiones de la, en muchos momentos
tormentosa, historia de la psiquiatría. Algo se debería poder decir de
las dificultades presentadas en la implantación de los dispositivos
intermedios o quizás de los problemas derivados de la reforma
psiquiátrica.
También es esto, aunque en otro sentido, un problema de
temporalidad, de una temporalidad, si se quiere, de los
historiadores.
Martin Heiddegger incorporó al pensamiento el concepto de
proyecto vital, utilizado por ese movimiento psiquiátrico que se dio
en llamar el psicoanálisis existencial. Hoy, cuando el sujeto
postmoderno parece haberse vaciado tanto de
responsabilidad para-sí como de aquel fundamento
Parece haber un
sustante de la verdad que la razón ilustrada proponía,
movimiento consparece imprescindible reincorporar a la psiquiatría y a la
tante de la locura en
medicina, el debate sobre el proyecto y la libertad del ser
su intento por alhumano, puesta en entredicho tras los descubrimientos de canzar el estatuto
de enfermedad, colos condicionantes de la razón: las fuerzas inconscientes,
mo manera natural
la presión social y el nihilismo moral.
de solucionar los
problemas de marginación de los enfermos mentales.
La temporalidad del proyecto y los conceptos de
auntenticidad referidos a la vida parecen necesarios si
queremos abordar de verdad patologías como los
trastornos estresantes secundarios a estresores no estresantes, los
trastornos sin especificación no especificados y similares. Y es que
si la esencia del hombre es la temporalidad, esta no es de ninguna
manera ni un círculo ni mucho menos un círculo en el que
interseccionen sin problemas enfermedades y patologías, enfermos
y alienados.
Junta Directiva AGSM
126
Os eventos consuetudinarios que acontecen na rúa. Siso nº 42. Verano 2005
Psicoanálisis aplicado
Las exigencias del síntoma
Autor
José Rodríguez Eiras.
Psiquiatra. Psicoanalista miembro de la Asociación Mundial de
Psicoanálisis y de la Escuela Lacaniana de Psicoanálisis.
1ª parte
El síntoma es un malestar del que alguien se queja, desde el punto
de vista del sentido común, el síntoma es un signo de que algo falla,
de que existe un disfuncionamiento que habitualmente
produce un sufrimiento.
El síntoma se presenta habitualmente como un dolor
opaco y enigmático,
se siente como algo
extraño y se busca
un remedio, se trata
de deshacerse de él.
Si alargamos el concepto del síntoma más allá de la
psicopatología cotidiana, podemos hablar de diferentes
estados del síntoma. El síntoma se presenta
habitualmente como un dolor opaco y enigmático, se
siente como algo extraño y se busca un remedio, se
trata de deshacerse de él; por el contrario hay síntomas
que son aceptados y están integrados a la
personalidad, por lo cual el que lo padece deja de
quejarse.
De otra parte, podemos hablar de síntomas de moda, como la
anorexia-bulimia, el estrés o la depresión, término que ha tenido
éxito desde hace unos años, ya que es una buena metáfora que
permite ordenar las quejas del sujeto moderno. Hay síntomas que ya
no están de moda: la histeria, la neurastenia o los delirios regicidas
propios del siglo XIX. Podemos entonces alargar el concepto de
síntoma a lo social, y para tomar un ejemplo de la actualidad, es
posible hablar de la arquitectura moderna como si de un síntoma se
tratase: Los arquitectos levantan tótems encendidos y fingen ignorar
que el priapismo es una disfunción eréctil. En la arquitectura
actual no se sabe bien si entenderla como un conjunto de iconos
arrogantes de afirmación masculina.
Psicoanálisis aplicado. Siso nº 42. Verano 2005
127
Las exigencias del síntoma
Las estrellas de la arquitectura rematan o comienzan tótems
urbanos que no se sabe bien si entender como iconos arrogantes de
afirmación masculina frente a las tribulaciones del tiempo o
exorcismos verticales que simulan velar el sueño inerme de una
ciudad asediada por sombras.
Mientras tanto, Diamond describe la vida en las urbanizaciones de
Los Ángeles protegidas por policía privada, donde la gente bebe
agua embotellada, depende de pensiones privadas y envía a sus
hijos a escuelas privadas –de manera que le importa bien poco el
deterioro de la policía, del suministro de agua, de la seguridad
social o de las escuelas públicas– y se pregunta cuánto tardarán los
excluidos en amenazar los barrios ricos como en el pasado
asaltaron los palacios de los reyes mayas o derribaron las estatuas
de la isla de Pascua.
En este planeta convulso, los líderes de la arquitectura compiten en
ceguera con los líderes sociales, y aquéllos persiguen sus carreras
narcisistas como éstos atienden sólo a las fintas políticas o
económicas que permiten mantener en pie el precario edificio de
una nomenklatura irresponsable.1
En el síntoma hay lo que cambia y lo que no cambia. Lo que no
cambia es la satisfacción sustitutiva de la pulsión, la
satisfacción del propio cuerpo, que el síntoma pone de
La cultura, que está
manifiesto en su dimensión autística.
presente desde que
el niño pequeño ha
empezado a hablar,
que toma las palabras de la madre,
que las retuerce y
las manipula a su
manera y que luego
es corregido.
Lo que cambia en el síntoma es el mensaje, lo que lo
incluye en el campo de la cultura.
No hay nuevas pulsiones, pero hay nuevos síntomas.
Es por lo que se puede hacer la historicidad del síntoma.
La cultura, que está presente desde que el niño pequeño
ha empezado a hablar, que toma las palabras de la madre,
que las retuerce y las manipula a su manera y que luego
es corregido y se le dice que eso no se dice, que eso no se
hace y así se regulariza el uso del lenguaje. Lo que cambia del
síntoma, en tanto que pertenece a una cultura, a una sociedad
determinada, es lo que hace depender la clínica de la sociedad, lo
que hace que la clínica no sea un término intemporal: la satisfacción
corporal está atrapada por los artificios sociales, por los aparatos
culturales, por la lengua.
1 Luís Fernández-Galiano. Tótem y catástrofe. Babelia. El País. 8/10/05.
128
Psicoanálisis aplicado. Siso nº 42. Verano 2005
Las exigencias del síntoma
Cuando la cultura, la sociedad, en sus distintas formas de
agrupamientos, no ofrece un modo de gozar suficiente, el síntoma
individual se cuela por los intersticios. Hay lugar para los síntomas
individuales, pero que son de la misma naturaleza que los síntomas
sociales. Hay toda una economía del síntoma que aún no ha sido
conceptualizada.
Por ello, como señala José María Álvarez en Fundamentos de
psicopatología psicoanalítica, no es raro que muchos de los
recientes tratados de psiquiatría prescindan del capítulo de
semiología: «Aportaban estos capítulos las piezas mínimas que,
identificadas, definidas y constatada su aparición en la clínica según
determinadas combinaciones y no otras, les permitían acceder a un
diagnóstico... Resulta indignante, añade nuestro autor, la inocencia
con que algunos expertos de organismos nacionales y
supranacionales que tan poco han logrado en las aireadas políticas
nosotáxicas de consenso, las cuales no han conseguido sobrepasar
la mera elaboración de glosarios de «criterios operativos», que no
son sólidos ni duraderos... que en la práctica, el DSM-IV ha
colonizado –casi manu militari, más bien industriae signa– el
proyectado uso internacional de la CIE-10.
Propongo en este trabajo formalizar el
concepto de síntoma
en la clínica psiquiátrica y psicoanalíticas contemporáneas.
El trabajo consta de
dos partes, que titularé Las exigencias del
síntoma y El uso lógico del síntoma.
En fin, sospechosa señal de que algo falla, de que
quizá intervengan ahí intereses ciertamente espúreos
(Kirk y Kurchins, The Selling of DSM [La venta del
DSM], 1992).
Me propongo en este trabajo formalizar el concepto de
síntoma en la clínica psiquiátrica y psicoanalíticas
contemporáneas. El trabajo consta de dos partes, que
titularé Las exigencias del síntoma y El uso lógico del
síntoma.
En el mes de marzo de 2005 fue publicado en Francia un nuevo
libro, un seminario de Jacques Lacan: el Seminario XXIII: Le
sinthome: Le sinthome es un neologismo, una forma antigua de
escribir le symptôme, el síntoma. Esta diferencia de escritura ha
sido escogida por Lacan para señalar que se trata de algo nuevo, de
una retraducción de lo que Freud inventó, articuló y renovó al decir
que los síntomas, como los sueños y los actos fallidos, tienen un
sentido.
En este Seminario, Lacan deja la mano de Freud para tomar la de
Joyce y formalizar un nuevo valor del síntoma que permite entender
Psicoanálisis aplicado. Siso nº 42. Verano 2005
129
Las exigencias del síntoma
cómo usar el síntoma más allá de su desciframiento, cómo hacer un
uso lógico del síntoma más allá del uso narcisista y autístico que
hace el neurótico.
1. Una sociedad sin síntomas
El concepto del síntoma en el mundo psy no está de moda, ya que
las clasificaciones internacionales al uso han sustituido el término
síntoma por el de trastorno, lo que hace que el concepto de
etiología sea escamoteado.
Se puede definir la clínica contemporánea precisamente por el
borramiento del síntoma y, así, las patologías de nuestro tiempo,
como la anorexia-bulimia, las toxicomanías, fobia social, estrés
postraumático, al ser clasificados como trastornos ordenan el saber
clínico en términos de acciónàreacción, con lo que se evita
plantearse la pregunta sobre la etiología, esto es, eliminar el
discurso de la causa. Así, la desaparición del término neurosis en la
DSM III y DSM IV ha dado lugar a un significante nuevo que viene
a reemplazar al de neurosis: el trastorno múltiple de la personalidad.
«Los múltiples» ponen de manifiesto que las identificaciones, si las
definimos como aquello que hace que para un sujeto haya
evidencias, creencias, ideales y que le permiten
Así, la desaparición
imaginariamente tener una idea de completud, han
del término neurovariado en el hombre contemporáneo. La familia, el
sis en la DSM III y
espacio donde nacen las identificaciones, ya no está
DSM IV ha dado lufundada en la función paterna, sino que es un espacio
gar a un significandescentralizado, donde cada lugar debe ser negociado. En te nuevo que viene a
reemplazar al de
este espacio familiar, ya sea multiparental o
neurosis: el trastormonoparental, heterosexual o del mismo sexo, surgen
no múltiple de la
nuevas demandas como el aumento de la procreación
personalidad.
asistida y la demanda de adopción por parte de las parejas
homosexuales.
Sin duda, habría que añadir otros factores, como la emigración o la
mundialización de los mercados que contribuyen a la
deslocalización generalizada de las identificaciones.
Hay una privatización del goce; los roles masculinos y femeninos
son reinventados, la cadena de las generaciones rota y recompuesta
y las mitologías del mundo son cada vez más publicitarias, lo que
afecta de irrealidad el espacio social2. Al revés de los mitos
2 Ver artículos a este propósito de Rose-Paule Vinciguerra, P. La Sagna y Dominique
Laurent en La cause freudienne nº 58 y 59
130
Psicoanálisis aplicado. Siso nº 42. Verano 2005
Las exigencias del síntoma
antiguos, relatos que nacían allí donde el discurso racional se
detenía, los eslóganes publicitarios no llegan a atemperar la
angustia, la dejan sin ficción, en la certeza del goce, en una
dimensión atópica de sujetos deslocalizados que sufren nuevas
formas de angustia colectiva, haciendo que cada uno pueda ser un
individuo amenazado de un traumatic stress disorder.
2. Clínica de la angustia
Desde los años 60 la psiquiatría ha ubicado la clínica de la angustia
bajo diversos síndromes, designándola –la dicha angustia– como un
objetivo prioritario de intención terapéutica. La extensión del
concepto abarca desde el estrés postraumático hasta la
generalización de la depresión, produciendo así un continum donde
se mezclan fobias, ataques de pánico, estado de ansiedad
generalizado, estrés postraumático y trastornos obsesivos, los que
muchas veces, paradójicamente, no conllevan necesariamente
angustia.
Se renuncia así a dar sentido a la subjetividad humana, y
paralelamente la relación con la angustia crece, y se confunde con
el miedo, con el pánico, con la ansiedad... distintas
formas de describir lo que hoy se llaman emociones
Si hablamos del sín- negativas, y que imponen al clínico su función:
toma como satisfac- hacerlas desaparecer, erradicarlas. Para la medicina la
ción, éste no es simplemente un dis- angustia es un sufrimiento inútil.
funcionamiento, sino un funcionamiento, una suplencia que permite seguir funcionando,
seguir viviendo.
Para Freud, por el contrario, la angustia tiene una
función: la función de señal de un peligro, y es la
causa de la represión, el principio de la formación del
síntoma: «La neurosis es un sufrimiento; este
sufrimiento es por no entender, y eso se llama miedo».
Y la angustia es «algo que se sitúa fuera del cuerpo,
un miedo, pero un miedo a nada, que el cuerpo, alma incluida,
puede motivar. En suma, miedo al miedo», señala Lacan3, que
permite releer la secuencia causal en Freud, señal-peligro-represiónsíntoma. El miedo manifiesto, el sufrimiento del sujeto es por no
entender lo que le ocurre, es ya una protección, una defensa en la
medida que es la señal de algo esperado, pero de lo que no se quiere
saber nada, y por eso puede beneficiarse de la interpretación, de la
adquisición de un nuevo saber, de levantamiento de la represión.
3 LEGUIL, F. Le stade de l’angoisse. La cause freudienne nº 59. Navarin Editeur.
Psicoanálisis aplicado. Siso nº 42. Verano 2005
131
Las exigencias del síntoma
3. Las neurociencias
La imaginaria convergencia del psicoanálisis, las ciencias
cognitivas y las neurociencias pretenden hacer creer que las técnicas
de imagen nos van a permitir un día ver cómo el cerebro piensa.
Así, Erik R. Kandel, en el American Journal of Psychiatry (1998)
define un nuevo marco intelectual para la psiquiatría, basada en
cinco principios:
Todos los procesos mentales provienen de la actividad del cerebro.
Los genes juegan un papel de control sobre las conductas.
La nature no elimina la nurture, sino que la domina.
Los trastornos de conducta están ligados a las anomalías genéticas.
La acción de la psicoterapia apunta a modificar la estructura del
cerebro, en particular a nivel de las conexiones sinápticas. La
comprobación de tales modificaciones por la imaginería médica
permitirá evaluar las psicoterapias.
4. El valor del síntoma
El psicoanálisis, al revés que la clínica actual, comenzó por el
descubrimiento del síntoma histérico, que fue primero
considerado como una anomalía patológica, pero que al
Todos los procesos
hacerse extensivo el propio concepto del síntoma a la
mentales provienen
existencia misma del sujeto, a su manera de vivir, pensar,
de la actividad del
amar, odiar, gozar, amplía al mismo tiempo el concepto
cerebro. Los genes
de lo patológico.
juegan un papel de
control sobre las
Freud supone que todo síntoma incluye el inconsciente, y conductas. La nature no elimina la
al ampliar así el campo del inconsciente, Freud, como
nurture, sino que la
señala Lacan, amplía el campo de nuestra ignorancia, no
domina.
de nuestro saber: hace más problemática, más opaca,
nuestra manera habitual de vivir, de existir, de pensar.
Esta ampliación incluye en el campo de lo psicopatológico a todo lo
humano.
Los síntomas neuróticos tienen sentido, como los actos fallidos y
los sueños, es la primera suposición de Freud. Decir que tienen
sentido no tiene sentido sino en el campo del lenguaje, y el sentido
supone la función de la palabra. El inconsciente está estructurado
con un lenguaje.
La segunda dimensión en el concepto del síntoma freudiano es la de
la satisfacción: «los síntomas –nos ocupamos aquí, de síntomas
psíquicos y de enfermedades psíquicas– son actos perjudiciales, o al
132
Psicoanálisis aplicado. Siso nº 42. Verano 2005
Las exigencias del síntoma
menos inútiles para la vida en su conjunto; a menudo la persona se
queja de que los realiza contra su voluntad y conllevan displacer o
sufrimiento para ella. Su principal perjuicio consiste en el gasto
anímico que ellos mismos cuestan, y además en el que se necesita
para combatirlos». (El sentido de los síntomas. Conferencia XVII.
Conferencias de introducción al psicoanálisis). Pero añade Freud
que si se sitúan en un punto de vista teórico, podrán decir
perfectamente que todos estamos enfermos, o sea, que todos somos
neuróticos.
Pero será en Inhibición, síntoma y angustia en donde Freud añade
al inconsciente otra dimensión, ya no se trata del inconsciente como
un texto manifiesto que no se puede comprender sin los recursos de
un texto latente. Ya no se trata de una verdad reprimida, algo que
puede descifrarse como un texto, sino una satisfacción sustitutiva de
la pulsión, que se escapa al principio del placer y que se manifiesta
como sufrimiento, pero que es una satisfacción.
La represión, en este nuevo contexto, es una modificación de la
satisfacción, una acción que transforma el modo, el curso normal de
la satisfacción de la pulsión, «el placer esperado de la satisfacción
es transformado por el proceso de represión en
displacer», y este proceso sustitutivo de satisfacción
Su principal perjui- de la pulsión es lo que da origen al síntoma.
cio consiste en el El objeto de la pulsión se encuentra degradado y
gasto anímico que
ellos mismos cues- sustituido por el síntoma, y de esa forma eterniza la
tan, y además en el instancia de la pulsión, su exigencia, término que
que se necesita para Freud subraya de diversas formas en el texto, de
combatirlos». (El exigencia de satisfacción sintomática, no por ello
sentido de los sínto- menos satisfactoria.
mas. Conferencia
XVII.
Una satisfacción pulsional se presenta ahora como un
displacer, y es a partir de esta paradoja que Lacan
hace surgir el término de goce, un placer que le aparece al sujeto
como una forma de displacer.
El todos neuróticos de Freud ya indica que existen diversos estados
del síntoma, que el síntoma es algo que no se puede simplemente
suprimir, que no se puede hacer desaparecer. Si hablamos del
síntoma como satisfacción, ya no es simplemente un
disfuncionamiento, algo que va mal, sino que el síntoma añade
algo, es decir, es un funcionamiento, una suplencia, algo que
permite seguir funcionando, seguir viviendo, seguir satisfaciéndose
por otros medios.
Psicoanálisis aplicado. Siso nº 42. Verano 2005
133
Las exigencias del síntoma
Lacan prolonga estas palabras de Freud diciendo que el neurótico es
alguien que utiliza el síntoma para permitirle vivir a pesar de ser
incómodo.
A esta nueva posición, Freud fue llevado al darse cuenta de que el
síntoma no desaparece al ser descifrado, por lo que Freud debió
inventar toda una serie de conceptos, reacción terapéutica negativa,
masoquismo primordial, pulsión de muerte; para dar cuenta de que
el síntoma siempre es más poderoso que el tratamiento, que siempre
queda un resto inasimilable.
Este resto, que permanece opaco, es al mismo tiempo lo que da
valor al sujeto, al ser hablante. Es por esto que ya no se trata de
hacerlo desaparecer, sino de darle un uso, de arreglárselas, de hacer
algo con ese resto. Es en este punto, donde Lacan va a hablar del
uso lógico del síntoma. Hacer uso lógico del síntoma, como opuesto
al desciframiento del síntoma. No se trata entonces de suprimir el
síntoma, sino de modificarlo para hacerlo soportable, que permita
darle un uso opuesto al inconsciente, a su uso neurótico, a su uso
autístico.
5. El acontecimiento traumático
El traumatismo ha encontrado un estatuto en el sistema
explicativo generalizado de la clínica actual: el síndrome
de estrés postraumático.
Para Freud el traumatismo, a diferencia del estrés, es algo
que se produce retroactivamente, en un après-coup, no es
contemporáneo del síntoma, no se puede saber a priori si
un acontecimiento va a ser traumático.
Para Freud el traumatismo es un acontecimiento que debe
distinguirse de un
hecho; un hecho está ahí, mientras que
un acontecimiento
se produce y determina un origen, es
decir separa un antes y un después.
«Para Freud el traumatismo es un acontecimiento que
debe distinguirse de un hecho; un hecho está ahí, mientras que un
acontecimiento se produce y determina un origen, es decir separa
un antes y un después. El acontecimiento es traumatismo cuando
perturba un orden previo, porque no es asimilable, y continúa como
inasimilable. Es lo que Freud en su clínica llama una fijación.
Una fijación que engendra dos órdenes de efectos: la defensa y la
repetición.
Defensa y repetición que forman un solo fenómeno al que llamamos
síntoma. Hay siempre un agujero, un núcleo central que siempre se
evita y que genera un encuentro siempre fallido»
134
Psicoanálisis aplicado. Siso nº 42. Verano 2005
Las exigencias del síntoma
A este núcleo central, que no puede dejar de evitarse, Lacan lo va a
llamar lo real. Lo real como inasimilable, que es el motor de la
compulsión, que hace que los fenómenos psíquicos, como señala
Freud, no obedezcan a las exigencias ni de la realidad ni del
pensamiento lógico4.
7. Un ejemplo clínico
A través de una viñeta clínica quisiera mostrar la pertinencia de
estos conceptos. Se trata de una mujer de 24 años que me trae un
volante del médico de cabecera que dice: «Intento de suicidio por
problemas de pareja», pero ella interrumpe mi lectura:
- Lo que dice ahí no es verdad. Cuando era pequeña ya tenía ideas
raras.
- ¿Ideas raras?
- Sí, cuando tenía catorce años me tiré por una ventana.
- No sería muy alta.
- No, era una ventana de un cuarto piso.
- ¡Ah!
- Es que me pararon los tendales de la ropa.
- ¿Y por qué te tiraste por la ventana?
- Porque mi madre se enteró de que había dormido
Se ríe mientras me con mi novio en su cama cuando ella no estaba.
cuenta que este in- - ¿Y tu padre?
tento de suicidio actual remite a otro - Ya se habían separado cuando yo tenía cuatro años.
anterior diez años
antes que contextualiza en una situación
familiar
donde la ausencia
del padre ha pesado
mucho.
Este rápido diálogo tiene un efecto inmediato. Su
aspecto taciturno y su gesto de tristeza desaparecen, se
ríe mientras me cuenta que este intento de suicidio
actual remite a otro anterior diez años antes que
contextualiza en una situación familiar donde la
ausencia del padre ha pesado mucho; de la relación
dificultosa con la madre, que tenía que dejar a su hija en casa de la
abuela porque tenía que ir a trabajar; pero la abuela tampoco estaba
cuando despertaba por la mañana.
Sí había un poco de verdad en la nota del médico de cabecera: su
intento de suicidio se produjo cuando la pareja con la que vivía
desde dos años antes la abandonó sin ninguna explicación,
abandono que nos conecta inmediatamente con la serie de
abandonos de su vida.
4 MILLER, J.A. Seminario 2003-2004. Un effort de poésie. Lección del 11/06/2003.
Psicoanálisis aplicado. Siso nº 42. Verano 2005
135
Las exigencias del síntoma
El novio de los catorce años fue el primero de una serie, uno por
año, que tenían unas características muy precisas. Eran hombres a
los que ella seducía y que a los pocos meses perdían para ella su
valor erótico. Sólo habían pasado unos meses y para entonces ya
había otro hombre que ella sabía que iba a sustituir al anterior. Es
una serie, una repetición, una deriva erotomaníaca que finaliza
cuando otro hombre, un amigo y confidente a quien ella contaba
habitualmente sus amoríos, le pide que se vayan a vivir juntos.
Decide así iniciar una convivencia en pareja que duró cerca de dos
años, hasta el día en que él se marchó, se volvió a vivir a casa de
sus padres sin ninguna explicación. Es la ruptura de esta pareja la
primera vez que un hombre la abandona, al revés que en la serie
anterior, y que ella por primera vez se había hecho la ilusión de
fundar una familia que no fuese como la suya.
A la semana siguiente, está contenta cuando viene a verme, porque
tiene algo que contarme. Ha descubierto la razón por la cual ha
tenido múltiples amantes: «porque no puedo soportar despertarme
sola. Mi abuela nunca estaba por la mañana cuando yo me
despertaba. Hay algo que no puedo soportar: despertarme sola», es
la frase con la que doy por terminada esa entrevista.
Es, sin duda, un diálogo dirigido en un triple sentido,
Por la exigencia de la paciente, que desde el primer
momento no permitió clasificar su malestar como una
categoría –intento de suicidio, depresión... –, que la
definirían como dentro de un conjunto de otros individuos
que sufren del mismo modo. Su interpretación «siempre
tuve ideas raras» exige entender la singularidad de su
sufrimiento.
Eran hombres a los
que ella seducía y
que a los pocos meses perdían para
ella su valor erótico.
Sólo habían pasado
unos meses y para
entonces ya había
otro hombre que
ella sabía que iba a
sustituir al anterior.
Por la exigencia del terapeuta, que con su escucha intenta
que un sufrimiento se convierta en un acontecimiento con sentido,
que el síntoma se transforme en una entidad que habla.
La exigencia del discurso de las palabras, de la coherencia de la
historia, coherencia que sin embargo debe albergar las
incoherencias puntuales de los pasajes al acto, la incoherencia
duradera del síntoma
Las entrevistas se terminaron porque ella debía marcharse al
extranjero para continuar sus estudios. Quedamos para volver a
vernos cuando ella regrese. En una tarjeta postal, unos meses
después, me recordaba que había establecido conmigo un lazo
136
Psicoanálisis aplicado. Siso nº 42. Verano 2005
Las exigencias del síntoma
social, una relación de transferencia: «tengo ganas de volver a
verlo, tengo muchas cosas que contarle». De momento, el terapeuta
se añade a la serie de los hombres abandonados.
Si leemos esta pequeña historia con las coordenadas psicoanalíticas
se puede decir que hay un trauma: ser abandonada, que ella reedita,
escenifica a los catorce años delante de su madre, cuando se siente,
una vez más, rechazada y ella, al tirarse por la ventana, escenifica
su deseo de desaparecer de la escena, de la escena del mundo
cuando su madre, una vez más, la deja caer.
Se trata de reabrir, a través de las palabras, cuestionar el saber que
llega con el traumatismo, que permita deshacer la trampa causal que
implica el saber que se añade al traumatismo, abrir un más allá de
la causalidad programada por el síntoma: no puedo soportar
despertarme sola... luego... tengo amantes.
Es una frase que tiene la estructura de un chiste: ¿sabes por qué
esta mujer tiene tantos amantes?... porque no puede soportar
despertarse sola.
Se trata de reabrir, a
través de las palabras, cuestionar el
saber que llega con
el traumatismo, que
permita deshacer la
trampa causal que
implica el saber que
se añade al traumatismo
Luego, hace aparecer una sorpresa, tener amantes se
presenta como una verdad necesaria, como una
consecuencia lógica, dando al discurso una apariencia
de causalidad, donde realmente hay una ruptura de la
relación causa-efecto. Entonces, es una mentira, es
decir, un síntoma.
Luego5, implica un «yo sé por qué» », un saber
supuesto que está ligado al lenguaje, a la palabra, al
dicho. Es un saber que el sujeto antes no sabía –de ahí
la sorpresa, la consecuencia sorpresiva que supone de
alguna forma que ese saber ya estaba ahí depositado,
en la lengua, aunque de un modo oculto, ignorado, desconocido
para el sujeto.
Es un saber supuesto, un saber sin sujeto, que ahora aparece como
considerado, es decir un saber al que el sujeto consiente, una
creencia, a partir de la cual los hechos del pasado cambian de
5 MILLER, Jacques-Alain. Donc. Curso inédito 1993-1994. Lecciones del mes
de diciembre.
Psicoanálisis aplicado. Siso nº 42. Verano 2005
137
Las exigencias del síntoma
sentido, abre un espacio entre el hecho y el sentido, un lazo, un
sujeto-supuesto-saber.
No puedo soportar... luego aparece como una verdad necesaria,
como una negación del azar, lo que Freud nombró como el
inconsciente.
El inconsciente es, pues, un concepto, no un dato. Es la operación
que permite producir un sujeto, aislar los significantes que lo
determinan, que investiga el discurso que precede al sujeto antes de
su nacimiento.
Vigo, octubre de 2005
138
Psicoanálisis aplicado. Siso nº 42. Verano 2005
Libros
Barras de bar, vertederos de amor...
Lew Griffin y James Sallis
Lecturas negras1
Autor
Gonzalo Martínez Sande
Unidad Psiquiátrica de Interconsulta y Enlace. Servicio de Salud
Mental. C. H. U. J. Canalejo-Marítimo de Oza. A Coruña.
Para Manolo y Andrés, compañeros
también en lecturas negras.
Música recomendada:
Posición clasicista: Eric Clapton: Me and Mr Johnson.
Posición deconstruccionista o radical: Nick Cave & The Bad Seeds:
Abattoir Blues & The Lyre of Orpheus. Complica un poco lo de
leer, pero contiene una canción tremenda, There She Goes, My
Beautiful World; con un texto (…That you weren´t much a muse /
but then I weren´t much of a poet) que podría estar firmado por Lew
Griffin como declaración de amor a LaVerne.
Y voy sangrando lentamente
de mostrador en mostrador,
ante una copa de aguardiente
donde se ahoga mi dolor.
Concha Piquer: Tatuaje (León/Valerio/Quiroga)
Barras de bar,
vertederos de amor…
os enseñé mi trocito peor
retales de mi vida,
fotos a contraluz.
El último de la fila: Insurrección (M. García/Q. Portet)
Libros. Siso nº 42. Verano 2005
139
«Barras de bar, vertederos de amor...»
Huérfanos de Bruguera
¡Cuánto echamos de menos aquella colección de Novela Negra de
bolsillo de Bruguera, con aquel papel tan malo, que tan fácilmente
se desencuadernaba,… pero a través de la cual conocimos a tanta
gente! En aquella colección empezamos a seguir las andanzas de los
clásicos: el Continental Op, Marlowe, pero también Lew Archer y
tantos otros, como aquellos delirantes Ataúd Johnson y Sepulturero
Jones o el impresentable Nick Corey, o aquella chica tan triste que
quería que la liberasen del sufrimiento como a los caballos
malheridos… En una colección de bolsillo, es decir accesible para
los nuestros de estudiantes y posteriormente de primerizos escasos
sueldos, pudimos leer a Hammett, Chandler, Macdonald, Cain,
Goodis, Thompson, Himes, Fearing… La «pulp fiction» y los
«paper-backs». Pero también autores franceses, el más salvaje Vian
y luego Manchette, y tambien algunos españoles: Fuster, Merinero.
¡Cuánto echo de menos aquellos prólogos de J. C. Martini, que nos
narraba la evolución de la novela negra en paralelo a la de la
psicoterapia, o lo que es lo mismo, el paso de Chandler-Marlowe a
Macdonald-Archer en paralelo al del psicoanálisis a la terapia
familiar!
Después uno ya podía pasar a buscar en la Serie Negra
de Ediciones de Bolsillo a los europeos (sobre todo
franceses) y en Noguer las primeras cosas de la
Highsmith y el Martin Beck de Wahlöö y Sjöwall
(aquellos policías que tenían problemas de conciencia al
comenzar a llevar armas…) y si tenías suerte la
argentina Tiempo Contemporáneo.
En una colección
de bolsillo, es decir
accesible para los
nuestros de estudiantes y posteriormente de primerizos escasos sueldos,
pudimos leer a
Hammett, Chandler, Macdonald,
Cain …
Luego hubo muchos otros intentos (tras la quiebra de
Bruguera y su eliminación como sello editorial tras su
compra por Ediciones B), de la propia B, de Versal.
Sólo aguantó durante mucho tiempo la Etiqueta Negra de Júcar del
mexicano-gijonudo Paco Ignacio Taibo II (que sería merecedora de
toda otra serie de escritos por su acercamiento de los «clásicos
modernos»).
Ahora es mucho más azaroso el descubrimiento de nuevos autores.
Todos en carísimas colecciones encuadernadas, y con muy pocos en
bolsillo, salvo algunas cosas de B (El Harry Bosch de Connelly) y
las de Gimlet de Diagonal en Ediciones de Bolsillo (aunque con una
distribución catastrófica que convierte el encontrarlos en tarea
heroica). Curiosamente, Diagonal está sacando en una colección de
bolsillo, aunque bien encuadernados y con tapas duras, a más de 18
140
Libros. Siso nº 42. Verano 2005
«Barras de bar, vertederos de amor...»
euros, los «clásicos» de Novela Negra de Bruguera… (da la
impresión de que es más para «nostálgicos cuerentones y
cincuentones» que para «iniciación»). Menos mal que ciertas
editoriales, en contra del signo de estos decadentes tiempos,
conservan la sana costumbre de mantenerse fieles a los autores y así
tenemos a Mankell-Wallender y a Connolly-Parker en Tusquets y a
Camilleri-Montalbano en Salamandra.
Descubrimiento de un libro
La edición que ha hecho Poliedro de los libros de Griffin es
simplemente maravillosa. Un tamaño perfecto: 13,5 x 19, diseño
limpio de portadas, buen papel y preciosa tipografía con
interlineados y márgenes como Dios manda. Son de esos libros que
cuando los localizas hacen que des por buena tu visita a la librería.
Lew Griffin, abre el grifo y nos cuenta su vida, con cárcel, alcohol,
pérdidas, trabajos curiosos, reflexiones sobre la negritud, lecturas,
más alcohol, conversaciones con músicos de blues muertos, intentos
de redención, y más alcohol, en una Nueva Orleáns (calor, alcohol y
blues) de la que sus libros exudan, impregnándonos, dolores y
humores, llena de bares que casi olemos…
Menos mal que
ciertas editoriales,
en contra del signo
de estos decadentes
tiempos, conservan
la sana costumbre
de mantenerse fieles a los autores.
Nombres y títulos
El nombre que Sallis da a su protagonista, Lew, me
hace pensar en un cierto homenaje al Lew Archer de
Macdonald, que en el cine fue transformado en
Harper y encarnado en Paul Newman (en «Harper,
investigador privado» de 1966 y «Con el agua al
cuello» de 1976).
Sus amigos:
LaVerne, la amiga y prostituta; El Policía Don Walsh, «workaholic»
con necesario fracaso familiar; Richard Garcés, el trabajador social
gay y durante un tiempo compañero de lucha de LaVerne; el
periodista… que le presta libros (lector de Camus, de Borges y de
otros que más adelante veremos).
Los títulos de las novelas de la serie:
El tejedor (o zapatero) el insecto que puede correr en las aguas
calmas pero que se hunde en cuanto estas se agitan.
La mariposa de noche, la polilla, que no puede evitar la atracción
de la luz en la que se quemará.
Libros. Siso nº 42. Verano 2005
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«Barras de bar, vertederos de amor...»
Los títulos hacen pensar inevitablemente en Patricia Highsmith.
Aquel comentario que señalaba que esta autora observaba a los
seres humanos como la araña observa a las moscas.
Busca la belleza. Trata de entender. Sobrevive.
El tejedor (2003; edición original: 1992)
El libro está estructurado en cuatro partes.
Cada una nos remite a un caso y a una
época de la vida de Griffin.
1964
Nuestro personaje se nos presenta en el
capítulo inicial del libro cometiendo un
asesinato. El caso del que se trata en esta
parte es el de la búsqueda de una líder
negra en la lucha por los derechos civiles
que desaparece. Griffin va buscando a la
señorita Corene Davis, mientras su propio
padre agoniza en el hospital…
1970
La trama se organiza en torno a la búsqueda de una
chica de 16 años por petición de sus padres
(«tautológicamente, negros y cansados»), a través del
submundo del porno y el snuff. En esta parte aparece
Himes, una presencia constante.
La búsqueda de una
líder negra en la lucha por los derechos civiles que desaparece. Griffin va
buscando a la señorita Corene Davis,
mientras su propio
padre agoniza en el
hospital
1984
Griffin ha salido de la cárcel, consigue trabajo como
«cobrador de morosos». Trata de reorganizar su vida
conviviendo con Vicky. Pero el pasado vuelve, ¿con cambios?,
siempre: LaVerne se ha casado y sus amigos de «La mano negra»
gestionan un centro de reinserción.
Descripciones:
«No hay nada que se parezca más a una bolera que la terminal de
autobuses Greyhound de Nueva Orleáns, enclavada anónimamente
debajo de una intersección de puentes. Hasta huele como una
bolera: sudor, frustración sexual, cerveza, orina, desinfectante,
humo de tabaco, patatas fritas y cebolla».
Y una melancólica reflexión sobre la felicidad:
142
Libros. Siso nº 42. Verano 2005
«Barras de bar, vertederos de amor...»
«Quizá lo mejor de nuestra vida siempre está acabado. Quizá la
felicidad y la satisfacción son cosas que sólo rememoramos a través
de los filtros del tiempo, fantasmas eternos y escurridizos detrás de
nosotros».
1990
Griffin está ya escribiendo, mientras se recupera de un «accidente
de trabajo» en casa de LaVerne; logra acabar un libro, Carne de
cenizas, sobre un detective cajún en nueva Orleáns, que le publican
y parece comenzar a tener cierto éxito, que crece con el segundo
(«algunos críticos empezaron a equipararme a Chandler, Hammett,
MacDonald y Himes», ¿declaración de deudas?).
El pasado sigue ahí:
«Aún tengo noticias de Vicky, casi cada mes: cartas largas y
locuaces sobre lo que está haciendo, las nuevas amistades y los
libros que lee, que vio Sueño eterno en París, que descubrió a
Faulkner, un viaje a Rusia. Hasta volvió a visitar el orfanato donde
había crecido. Sigue desplazándose por el mundo con los ojos
abiertos, aferrada a todo momento fugaz».
Mariposa de noche (2003; edición original: 1993)
El relato comienza
en hospitales, con
una
descripción
afilada,
precisa,
deslumbrante; allí
localiza al bebé de
Alouette, la desaparecida hija de LaVerne.
Está dedicado a la memoria de Chester Himes. Esta
novela fue premio Brigada 21 a la mejor novela
negra del año.
El relato comienza en hospitales, con una
descripción afilada, precisa, deslumbrante; allí
localiza al bebé de Alouette, la desaparecida hija de
LaVerne. Lew ha ido a buscarla hasta Mississippi y
siguen las reflexiones y las referencias:
«Fui hacia allí, atravesando las calles rurales del sur
de las que había huido hacía mucho tiempo. Bessie Smith murió
cerca de allí hacia el final de los 30, en Clarksdale, cuando en el
hospital para blancos no la admitieron después de un accidente de
tráfico y se desangró de camino al hospital para gente de color».
Cuando habla de su asistencia al funeral de LaVerne, recuerda el
funeral de James Baldwin.
En este libro se nos narra la relación con Clare, aquella profesora
hemipléjica… Clare es uno más de los personajes carenciales que
pueblan el mundo de Griffin: vitalmente amputados,
emocionalmente incapacitados, afectivamente minusválidos,
incompletos, siempre en falta…, y sólo ocasionalmente
protectizados por alguna de sus actividades o dependencias,
arrastrando pasados duros y pesados como piedras.
Libros. Siso nº 42. Verano 2005
143
«Barras de bar, vertederos de amor...»
Las partes más impresionantes son, a mi juicio, aquellas en las que
narra lo que para él significó LaVerne, amante y amiga, en el
intento de convencer a Alouette (en la UVI) de que le permita
cuidarla, buscando el perdón, intentando reconciliarse con su
madre, LaVerne, muerta:
«Y cuando salí, tu madre estaba en la terminal de autobuses de
Nueva Orleáns, esperándome. Como esa noche trabajaba, llevaba
un vestido de satén azul y zapatos de tacón color rojo sangre.
Estaba tan guapa que era inconcebible.
Después de aquello, siempre estuvimos juntos, aun cuando
estuvimos separados, durante treinta años. Jamás me decepcionó.
Siempre estuvo cuando la necesité, aun cuando yo fui un indeseable
durante mucho tiempo, mucho más tiempo del que tú llevas viva.
No hacía mucho que digamos, más que lastimarme y lastimar a los
demás. Y a quién más lastimé fue a tu madre.
Trato de decirte que sé algo de todo por lo que has pasado. Y que
me gustaría ayudarte, como pueda. Si tú quieres. Si aceptas mi
ayuda.
Y que amaba a tu madre.»
Sólo para pulsar el ritmo del autor una reflexión acerca
del cambio y la vida:
«Quizás y a pesar de todo lo que decimos sobre los
cambios, la redención o el crecimiento personal y de
todas nuestras dependencias –de los terapeutas, de la
religión, de las drogas que alteran nuestra conciencia,
tanto legales como no– estamos condenados a repetir,
simplemente, los mismos patrones una y otra vez y los
vestimos con ropajes diferentes, como niños que juegan,
para fingir que no nos reconocemos cuando nos
miramos al espejo».
Después de aquello,
siempre estuvimos
juntos, aun cuando
estuvimos separados, durante treinta
años. Jamás me decepcionó. Siempre
estuvo cuando la
necesité, aun cuando yo fui un indeseable .
Como he señalado antes, Lew es un lector anárquico, que va a
tirones, por rachas, según lo que puede encontrar y lo que algunos
de sus amigos, sobre todo el periodista, le van pasando. Es curioso
que así nos encontremos (y quizás sea un homenaje del autor a su
estancia europea) con Camus y otros. A mí la siguiente referencia
me provocó una larguísima carcajada cuando la leí (va dedicada a
esos «existencialistas de luto» que todos conocemos):
«Cada vez que las cosas pintan absoluta e irreversiblemente
imposibles, cuando me estoy hundiendo en la desesperación de mí
mismo y del género humano, leo a Thomas Bernhard. Siempre me
144
Libros. Siso nº 42. Verano 2005
«Barras de bar, vertederos de amor...»
levanta el ánimo. Nadie es más amargo; jamás nadie ha vivido en
un mundo más desolado que el de Thomas Bernhard.
Tiene un único contendiente, Jonathan Swift cuyo epitafio también
serviría para Bernhard: «Se ha marchado adonde la ardiente
indignación ya no puede lacerar su corazón».
Realmente fantástico, Bernhard como «confortador» del ánimo.
El avispón negro (2004; edición original: 1994)
Transcurre 1968, año convulso y emblemático, aquí tratado en
relación al poder negro, los derechos civiles y los cambios en la
sociedad americana. Un francotirador dispara desde las azoteas; una
de sus víctimas es una atractiva periodista blanca que camina
acompañada por Lew Griffin. Cuando este se pone a la tarea de
atraparlo, se ve inmerso en las luchas raciales de la época y los
conflictos políticos conexos. Hay muchas más cosas, pero para
retomar la voz del autor, sólo un párrafo:
«Tardamos en comprender que nuestras vidas carecen de
argumento. Al principio nos imaginamos en el centro de las grandes
luchas entra la luz y la oscuridad, héroes en pijamas
o en Levi´s, inmunes a la gravedad que empuja a los
Transcurre 1968,
año convulso y em- demás hacia abajo. Más tarde, urdimos escenas en
blemático, aquí tra- las que los acontecimientos el mundo giran
tado en relación al alrededor de nosotros como lunas, como mariposas
poder negro, los de- nocturnas alrededor de las luces de nuestros porches.
rechos civiles y los Por último, empezamos a comprender
cambios en la sociedad americana. Un dolorosamente, que el mundo ni siquiera reconoce
francotirador dispa- nuestra existencia. Somos lo que nos sucede, la
gente que hemos conocido, nada más».
ra desde las azoteas.
Las lecturas de Lew convaleciente:
«La peste, Raymond Chandler, Himes, Don Quijote, Notes a Native
Son, Melville y Poe, Más que humano, de Sturgeon»…Más
adelante «la historia de Martín Fierro, contada por Borges»…
Y ya casi al final del libro:
«Me serví otro whisky, lo llevé arriba y cogí la autobiografía de
Juan Goytisolo, En los reinos de taifa, que había empezado aquella
mañana y tenía casi acabada.
La memoria, escribe Goytisolo al final de su historia, no puede
detener el flujo del tiempo. Sólo puede recrear escenas cuajadas,
Libros. Siso nº 42. Verano 2005
145
«Barras de bar, vertederos de amor...»
encapsular los momentos privilegiados, organizar los recuerdos y
los episodios de una manera arbitraria para que, palabra a
palabra, acaben formando un libro. La distancia infranqueable
entre la acción y el lenguaje, las exigencias del texto escrito,
degradan inevitable e insidiosamente la fidelidad a la realidad y la
convierten en un mero ejercicio artístico; la sinceridad, en mero
virtuosismo; el rigor moral, en estética. Dotadas de una coherencia
postrera, apoyadas en ingeniosas prolongaciones de la trama y sus
ecos, nuestras reconstrucciones del pasado siempre serán una
especie de traición. Deja la pluma, dice Goytisolo, rompe la
narración, minimiza el daño: porque sólo el silencio es capaz de
preservar nuestra ilusión de verdad.
Vidas difíciles. Jim Thompson - David Goodis - Chester Himes.
(2004; edición original: 2000)
Es evidente que éste es un libro que no puede faltar en la mesilla de
noche (o banqueta o alfombra) de todo miembro del club de
huérfanos de Bruguera del que
hablábamos al principio de este artículo,
pues está pensado,
claramente, para ellos. Un
Thompson y Goodis
ensayo en el que Sallis
triunfaron en los
«recupera» la tradición. Un
«paper-backs» de
libro dedicado a la «santísima los cincuenta. Sallis
nos narra el crecitrinidad» de los
miento y consolida«malditísimos» de la novela
ción de esta literanegra.
tura y su significación en la cultura
Thompson y Goodis
popular americana
de entonces.
triunfaron en los «paperbacks» de los cincuenta. Sallis
nos narra el crecimiento y consolidación de esta literatura y su
significación en la cultura popular americana de entonces. Para
hacernos una idea:
«Además de El asesino dentro de mí, en el año 1952 se publicaron
Cropper´s Cabin, también de Thompson; La mueca de marfil, de
Ross Macdonald; Of Tender Sin y La calle de los perdidos, de
David Goodis, y El beso mortal, de Mickey Spillane. Durante el
año anterior, habían visto la luz La chica de Cassidy, un clásico de
Goodis; La forma en que algunos mueren, de Macdonald, tres obras
de Spillane y algunos libros de Cornell Woolrich y Kenneth
Fearing. El siguiente año fue decisivo: tres novelas de Goodis;
146
Libros. Siso nº 42. Verano 2005
«Barras de bar, vertederos de amor...»
Yonqui, de William Burroughs; El largo adiós, de Chandler y cinco
obras de Thompson: El criminal, Bad Boy, Los alcohólicos, Noche
salvaje y Recoil». (p .44)
Posteriormente, con la invasión sesentera de la televisión,
desaparecieron en Estados Unidos. Goodis había optado por la
existencia de misántropo en casa de sus padres, Thompson por el
«exilio interior» (tras haber escrito el guión de nada menos que
«Atraco perfecto» y, aunque su nombre no aparece, en «Senderos
de Gloria» de Kubrick) y Himes se marchó a Europa, primero a
París y luego a Alicante, donde falleció.
De modo paralelo a los músicos de jazz y algunos cineastas,
sobrevivieron en Europa donde seguían siendo editados, de hecho
nuestro autor nos cuenta en el libro su «descubrimiento» de
Thompson y Himes durante su «exilio londinense». Sallis no es
ajeno a la posterior recuperación, en USA, de estos autores durante
los años 90. Un ejemplo más de cómo en determinadas literaturas,
músicas y cinematografías Europa es guardiana de la memoria
norteamericana. El diálogo de la pareja de «recuperadores de jukebox» de «En el curso del tiempo».
Thompson, muerto en 1977 a los 70 años, era, como
se ha visto, un escritor tremendamente prolífico,
De modo paralelo a
los músicos de jazz y pero que alternaba con largos períodos de, aparente
algunos cineastas, al menos, inactividad. Reiteradas estancias en
sobrevivieron en clínicas de desintoxicación. Este es otro de los nexos
Europa donde se- de estos autores malditos: el alcohol que también
guían siendo edita- está muy presente en sus novelas.
dos.
Sallis recupera la extraodinaria categorización de
nuestro autor que hace Geoffrey O´Brien:
«Dostoievsky de Todo a Cien». En lo que está
bastante de acuerdo nuestro coetáneo (y por la
pasión con la que escribe, creo que también miembro honorario del
club de los «Huérfanos de Bruguera»), Suso de Toro, en un escrito
acerca de sus lecturas:
«En Bruguera a Jim Thompson (¡como pode estar descatalogado!).
Un ponse culto, ponse ambicioso, ponse parvo, pero le calquera das
noveliñas de Thompson, irregulares, extravagantes, ás veces
inintelixibles, e pasma do seu poder. Ninguén é tan bo, terrible,
piadoso, tolo como ese fulano; non mereceu morrer. Por que fascina
o mal? ¿Por qué os corazóns máis tenros soñan o máis terríbel? É o
mellor, Sófocles para empregados de gasoliñeira, Shakespeare para
obreiros enfermos. Jim Thompson is alive!» («As miñas lecturas. O
asasino dentro de min», en Ten que doer. Literatura e identidade).
Libros. Siso nº 42. Verano 2005
147
«Barras de bar, vertederos de amor...»
El asesino dentro de mí y 1.280 almas son las novelas de referencia
de este autor. De la segunda hay una «versión africana» en película
de Tavernier absolutamente recomendable.
David Goodis escribió, antes de cumplir los treinta, Senda
Tenebrosa, de la que la Warner produjo una película con Bogart y
Bacall. Pese al contrato que le ofrecieron se marchó a encerrarse a
casa de sus padres a Filadelfia, con treinta y tres años. Esquizoide
con ciertas aficiones perversas respecto de las mujeres negras
particularmente voluminosas siguió bebiendo y escribiendo para los
«paper-backs». Se han hecho más películas de sus libros: Disparen
sobre el pianista de Truffaut por ejemplo (otra vez los franceses).
Chester Himes, negro, comenzó a escribir desde la cárcel donde
cumplía condena por atraco a mano armada. Leyendo a Hammett y
Chandler, le pareció que no era difícil, sólo bastaba con contar lo
que pasaba. Tras intentar publicar «novelas serias», de realismo
social que dirían algunos, que no salieron adelante por cuestiones
de censura o dificultades de publicación se exilió en Francia. Allí
tras conversar con Duhamel, que dirigía cierta Serie Noir, creó a
Ataúd Johnson y Sepulturero Jones y fue publicando su serie de
novelas. En España se han editado, en Júcar, los dos
volúmenes de su biografía.
Está claro para mí que este libro es un homenaje a los
maestros. La reivindicación de una tradición; la de
Himes, en particular, es explícita en varios de los libros
de la serie de Griffin.
James Sallis
Podríamos considerar que este
hombre es un «prolífico y
polifacético», hombre de letras.
Chester Himes, negro, comenzó a escribir desde la cárcel
donde cumplía condena por atraco a
mano armada. Leyendo a Hammett y
Chandler, le pareció
que no era difícil, sólo bastaba con contar lo que pasaba.
Es profesor universitario, nacido en
Helena (Arkansas) en 1944. Ha vivido en
Paris y Nueva York, entre otros sitios.
Ahora vive en Arizona con su mujer y su
gato. Toca la guitarra y varios
instrumentos más.
En el periodo en el que estuvo en
Londres, además de acercarse, como
hemos visto a autores como Thompson y
Himes, tuvo tiempo para editar New
148
Libros. Siso nº 42. Verano 2005
«Barras de bar, vertederos de amor...»
Worlds con su amigo Michael Moorcock.
En sus publicaciones se ha interesado, aparte de traducir autores
europeos (principalmente poetas franceses y rusos), por la
musicología: siendo autor de The Guitar Players: One Instrument
and Its Masters in American Music (New York: William Morrow,
1982; Lincoln, Nebraska, and London: Bison Books/University of
Nebraska Press, 1994, rev. ed.) y editor de Jazz Guitars: An
Anthology (New York: William Morrow, 1984) y The Guitar in Jazz
(Lincoln, Nebraska: University of Nebraska Press, 1996); ha escrito
otras novelas fuera del ciclo de Griffin: Renderings (Seattle,
Washington: Black Heron Press, 1995), Death Will Have Your Eyes
(New York: St Martins Press, 1997. Harpenden: No Exit Press,
1997), Cypress Grove (New York: Walker & Co, 2003. Harpenden:
No Exit Press, 2003); relatos cortos y poesía: A Few Last Words
(New York: Macmillan, 1970), Limits of the Sensible World (Austin,
Texas: Host Publications, 1994), Time's Hammers: Collected Stories
(Edgbaston, Birmingham: Toxic, 2000), Sorrow's Kitchen (East
Lansing: Michigan State University Press, 2000), A City Equal to
My Desire (Point Blank Press, 2004).
Pero a mí me interesa particularmente destacar sus trabajos de
crítica, ensayo y biografía. Además de la que ya
hemos comentado (Vidas difíciles), tiene un libro
Tiene un libro sobre
el autor de El señor sobre el autor de El señor de la luz (espléndido libro,
de la luz (espléndi- editado en Minotauro, del que guardo un maravilloso
do libro, editado en recuerdo): Ash of Stars: On the Writings of Samuel
Minotauro, del que R. Delany (Jackson, Mississippi: University Press of
guardo un maravi- Mississippi, 1996). Ha publicado recientemente la
lloso
recuerdo):
Ash of Stars: On the que ha sido considerada por los críticos, la biografía
Writings of Samuel definitiva, o por lo menos la más completa, de
Chester Himes: Chester Himes: A Life (Edinburgh:
R. Delany .
Payback Press, 2000. New York: Walker & Co,
2001).
Más información sobre nuestro autor:
The James Sallis Web Pages
http://www.grasslimb.com/sallis/
Libros. Siso nº 42. Verano 2005
149
«Barras de bar, vertederos de amor...»
PS / Abril 2005
Esto de dejar las cosas a medio escribir por los cajones suele tener
como resultado que cuando uno las revisa para publicar ha de
añadir cosas, en este caso dos:
Hace unos dias leí en la prensa que ha habido cambios en la
dirección de Ediciones B de tal modo que su nuevo equipo directivo
se planteaba la recuperación de Bruguera como sello editorial
¿querrá esto decir que también se recuperará la serie de Novela
Negra?
Nuestros amigos de Poliedro han publicado la cuarta novela de la
serie de Griffin: El ojo del grillo (2004; edición original: 1997).
150
Libros. Siso nº 42. Verano 2005
The Speciation of Modern Homo sapiens
T.J. Crow. (Ed). Oxford University Press. 2002
La profecía de Darwin. Del origen de la
mente a la Psicopatología
Julio Sanjuan. Camilo José Cela Conde.
(Eds). Ars Médica. 2005
Autor
Santiago Lamas
Estos dos libros, con
matices y diferencias, abordan la esquizofrenia y otras
entidades psiquiátricas, desde lo que en
sentido amplio podemos considerar Psiquiatría Darwiniana o Evolutiva.
Estos dos libros, con matices y diferencias, abordan
la esquizofrenia y otras entidades psiquiátricas,
desde lo que en sentido amplio podemos considerar
Psiquiatría Darwiniana o Evolutiva. El primero
reúne a diversos especialistas en torno a la teoría de
Crow sobre la esquizofrenia; el segundo también
colectivo, adopta una perspectiva más general para
incluir temas que en el primero son tratados de
pasada1.
El concepto de esquizofrenia tal como hoy lo
empleamos tienen tres padres fundadores: Kraepelin que reunió lo
disperso (Demencia Precoz) y al tiempo separó lo unificado (PMD)
e hizo del deterioro el rasgo fundamental; Bleuler que bautizó la
entidad y hizo de la pérdida de continuidad de las asociaciones uno
de sus dos síntomas fundamentales, presentes en todos los períodos
de la enfermedad y Schneider que sustituyó las anomalías
1El libro de Crow se divide en tres grandes apartados: El origen de las especies, El
lenguaje y la evolución del cerebro y La búsqueda de un acontecimiento crítico. Bickerton,
autor de dos libros reiteradamente citados (Lenguaje y Especies, Alianza Editorial y
Language and Human Behavior), Corballis y Cook entre otros, tienen artículos en este
libro; el de Sanjuán y Cela tiene dos grandes apartados: El origen de la mente y
Evolucionismo y psicopatología, con artículos de Sanjuán, Cela, Frutos, Obiols o Valdés
entre otros.
Libros. Siso nº 42. Verano 2005
151
The Speciation of Modern Homo sapiens
La profecía de Darwin. Del origen de la mente a la Psicopatología
asociativas dificiles de valorar, por sus síntomas de primer orden:
eco, robo, sonorización, difusión, percepción delirante etc. Tantos
los síntomas de Bleuler como los de Schneider son asuntos de
lenguaje y no se conoce muy bien de qué modo están relacionados
si lo están; en cualquier caso, son lenguaje. Con estos antecedentes
no es extraño como piensa Chaika, una psicolingüista, que la
esquizofrenia se considere cada vez más, como un trastorno del
lenguaje y que incluso llegue a decir, que si en un esquizofrénico no
se aprecian alteraciones del lenguaje, estamos delante de otra
enfermedad. Crow se toma en serio esta observación y viene desde
hace años, intentando reunir diversos datos lingüísticos, genéticos,
epidemiológicos, y neuroanatómicos en una teoría más o menos
coherente para fundamentar su propuesta: la esquizofrenia dice
Crow, es el precio que el homo sapiens ha pagado por su acceso al
lenguaje. ¿Sus razones?... Se siguen con alguna dificultad pero
tienen su punto de partida en la persistencia y existencia de la
esquizofrenia en todo el mundo y en la teoría de la deriva derecha
(rigth shift) de Marion Annett.
La esquizofrenia en efecto, se presenta con una frecuencia
semejante en todo el mundo sin respetar niveles de desarrollo o
geografías. Incluso culturas que han estado separadas
desde hace 50.000 años acogen este trastorno. Para
Crow parte de la teCrow eso quiere decir, que su origen es independiente
oría de Marion Andel entorno y probablemente, intrínseco, es decir,
nett. La preferencia
genético y que el cambio genético que la hizo surgir,
manual se ha intentuvo que ser anterior a la constitución del sapiens como tado explicar a través de teorías amespecie y a su difusión por todo el mundo. Además,
bientalistas o genécomo la esquizofrenia tiene su máxima incidencia
ticas.
durante el periodo reproductivo, aunque como es sabido
ofrece notables desventajas en cuanto a la procreación,
debería haber desaparecido por selección natural hace
mucho tiempo. Si persiste, es que el gen responsable
debe proporcionar también alguna ventaja importante para la
supervivencia. Para Crow esa ventaja es el lenguaje. Incluso de
modo provocativo, Crow afirma, que la clave para entender la
evolución del lenguaje, reside en comprender la naturaleza de la
psicosis. Para Crow lenguaje y esquizofrenia comparten un origen
común que tendría su base en el proceso de diferenciaciónlateralización hemisférica, es decir: los genes implicados en la
esquizofrenia serían los mismos genes responsables de la aparición
del lenguaje y de la asimetría cerebral. Crow parte de la teoría de
Marion Annett. La preferencia manual se ha intentado explicar a
través de teorías ambientalistas o genéticas. Para los ambientalistas,
la preferencia manual derecha humana, (90%+-), sería el resultado
152
Libros. Siso nº 42. Verano 2005
The Speciation of Modern Homo sapiens
La profecía de Darwin. Del origen de la mente a la Psicopatología
de la adaptación a un mundo diestro siendo la zurdería la
consecuencia de un defecto físico, una educación inadecuada o
problemas emocionales. La teoría sin embargo no explica la
existencia de la preferencia manual derecha en todas las culturas sin
importar su grado de aislamiento o su nivel evolutivo. El modelo
genético más simple, propone que el responsable de la preferencia
derecha, sería un gen simple con dos alelos. Uno de los alelos, R
(derecha), sería dominante y codificaría para la preferencia derecha.
El segundo alelo l sería recesivo y codificaría para la zurdería. Un
genotipo Rl daría como resultado la preferencia derecha mientras
que sería preciso un genotipo ll para la zurdería. Este modelo no
explica que los hijos de zurdos (ll-ll) sean en un 54 % diestros. Es
el modelo de Marion Annett el que tiene mayor aceptación y es el
que sigue Crow. Según Annett, no existe un gen responsable de la
preferencia derecha o izquierda sino que hay un gen dominante,
RS+, (rigth shift) responsable del desarrollo del lenguaje en el
hemisferio izquierdo, lo que a su vez incrementa las posibilidades
de adquirir mayor habilidad con la mano derecha. Annett llama a su
teoría, deriva a la derecha, (rigth shift). Propone una forma recesiva
del gen RS- que sería neutro para la preferencia izquierda o
derecha de tal modo que factores aleatorios podrían ser los
responsables en estos casos, de la preferencia hacia
un lado u otro. Suponiendo que ambos alelos estén
Un genotipo Rl daría como resultado igualmente distribuídos entre la población general
la preferencia dere- habría un 50% de RS+RS- que mostrarían una
cha mientras que se- deriva hacia la derecha en lenguaje y mano; un 25 %
ría preciso un geno- serían RS+RS+ y otro 25% RS-RS-. Este último
tipo ll para la zurde- grupo, carente de cualquier tendencia hacia la
ría. Este modelo no
explica que los hijos lateralización, por razones aleatorias debería resultar
de zurdos (ll-ll) sean en un 12,5 % de diestros y un 12,5 % de zurdos y
este último porcentaje es casi exactamente el que se
en un 54 % diestros.
encuentra entre la población normal. Annett sugiere
que existe una relación entre estos genotipos y las capacidades
cognitivas. El grupo RS+RS+ que se situaría en el extremo de
«dextridad», tendría un rendimiento pobre en la habilidad de la
mano izquierda y problemas espaciales; los RS-RS- tendrían
dificultades de lectura mientras que los RS+RS- se situarían en el
punto óptimo. Annett es muy cautelosa con la teoría y afirma que
no se ha encontrado todavía el gen responsable de esta deriva.
La indecisión en la preferencia manual es para Crow, un marcador
de la ausencia de asimetría-lateralización hemisférica. Este rasgo se
encontraría frecuentemente en esquizofrénicos y Crow lo relaciona
además, con un gen que sería el responsable en términos evolutivos
de la lateralización. Supone también que ese cambio fue de algún
Libros. Siso nº 42. Verano 2005
153
The Speciation of Modern Homo sapiens
La profecía de Darwin. Del origen de la mente a la Psicopatología
modo súbito. Pero sus conclusiones «cognitivas» son diferentes a
las de Annett. En un estudio en que se investigó la preferencia
manual en 12.000 niños de 11 años mediante una prueba de
punteado de cuadrados con ambas manos en un minuto, se encontró
que los 22 casos de esquizofrénicos de esta muestra detectados años
después en el seguimiento de estos niños, mostraban una falta de
preferencia manual bien derecha o izquierda y se encontraban muy
próximos al punto de indecisión hemisférica. Estos niños en su
periodo escolar mostraban también retrasos en su habilidad verbal:
los niños predispuestos a la psicosis estarían más cercanos al punto
de indecisión hemisférica que la población general. En este sentido
se parecen a los niños con dificultades de lectura… Este estudio de
Crow y col. obtiene unas conclusiones que se ajustan más la de
Orton (1937) y Zangwill (1960), (predicción de deficits en la
indecisión hemisférica), que a las de Annett, (predición de déficits
cognitivos en los extremos diestro y zurdo de la preferencia
manual) pero Crow considera que lo importante, es que es la
dimensión de la lateralización lo determinante en la capacidad
humana para manejar símbolos (2002) aunque no falten estudios
que afirmen que no se aprecian déficits en el punto de indecisión
hemiférica. Esta ausencia de preferencia manual, sería un marcador
de la falta de asimetría hemisférica que se encuentra
normalmente en los seres humanos, asimetría que
Crow propone la hiparece comprobada al menos para la mayor amplitud
pótesis de que el
del lóbulo frontal derecho sobre el izquierdo, del lóbulo «supuesto» gen resoccipital izquierdo sobre el derecho, la mayor
ponsable de la asimetría propuesto
profundidad y horizontalidad de la cisura de Silvio
por Annett se localiizquierda sobre una mayor verticalidad de la cisura
za en los cromosoderecha y el mayor tamaño del planum temporal
mas X e Y.
izquierdo sobre el derecho entre otras de menor entidad.
Un metanálisis reciente de Sommer y col. (2001) ha
encontrado evidencias a favor de una disminución de la
lateralización cerebral en la esquizofrenia, tanto en lo
referente a la indecisión en la preferencia manual, la anormalidad
en la habitual asimetría cerebral y el planum temporal como a la
cisura de Silvio y la escucha dicótica, aunque hay desacuerdos.
Crow propone la hipótesis de que el «supuesto» gen responsable de
la asimetría propuesto por Annett se localiza en los cromosomas X
e Y. En el Síndrome de Turner (X0) se observan síntomas de
disfunción del hemisferio derecho mientras que en el Klinefelter
(XXX o XXY) se observan déficits del hemisferio izquierdo lo que
indicaría que un gen en el cromosoma X influenciaría el desarrollo
relativo de ambos hemisferios pero el hecho de que los varones
normales con un solo X no presenten los déficits observados en el
Turner indicaría que el cromosoma Y debe jugar también algún
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Libros. Siso nº 42. Verano 2005
The Speciation of Modern Homo sapiens
La profecía de Darwin. Del origen de la mente a la Psicopatología
papel. Como es sabido las mujeres tienen dos cromosomas X y los
hombres un X y un Y. En la mujer uno de sus cromosomas X
permanece inactivado. Sin embargo algunos genes están presentes
tanto en X como en Y. Estas regiones se llaman regiones de
homología y están protegidas de la inactivación en el segundo X en
las mujeres, así que tanto hombres como mujeres reciben una ración
doble de genes de estas regiones. Una de estas regiones, la que
corresponde a Xq21.3 e Yp11, contiene un solo gen identificado, la
protocanderina XY que produce moléculas de adhesión celular y
tiene un relevante papel en la formación de circuitos cerebrales. La
teoría de Crow, muy apoyada en las ideas del lingüista Derek
Bickerton, postula un cambio genético simple que es el que
produciría la asimetría, la preferencia manual, y posibilitaría el
surgimiento del sapiens y del lenguaje, o al menos el paso desde el
protolenguaje que postula Bickerton, (lenguaje sin sintaxis), al
lenguaje, (es decir protolenguaje con sintaxis). Justifica además sus
ideas con Saussure atribuyendo a los hemisferios funciones
diferentes y suponiendo que la anomalía del gen produciría una
falta de asimetría y de ahí un anómalo funcionamiento del lenguaje
que es lo que ocurría en los esquizofrénicos. El módulo de la
sintaxis, está para Crow en el hemisferio izquierdo; el
paradigmático en el derecho. ¿Quiere eso decir
según Crow, que el momento mágico en el que
Si la esquizofrenia es
el precio pagado por surgió el lenguaje y apareció el sapiens, se debió a la
el hombre por adqui- lateralización y especialización del hemisferio
rir el lenguaje, cabe izquierdo en la sintaxis?. El problema es que hay
pensar que los sínto- pocas anomalías sintácticas en los esquizofrénicos.
mas psicóticos nu- Son más bien semánticas y pragmáticas, claro que
cleares deberán reflejar la desintegra- Crow no se ocupa de las anomalías del discurso o de
ción de los compo- las semánticas, sino de los síntomas de Schneider
aunque en un trabajo reciente en colaboración con
nentes del lenguaje.
Ceccherini-Nelli ha abordado esta relación: La
desintegración de los componenentes del lenguaje como vía para la
revisión de los conceptos de esquizofrenia de Bleuler y Schneider
(2003). En este trabajo ambos autores reconocen que la relación
entre los desordenes del pensamiento y de las asociaciones
propuesto por Bleuler y los síntomas primarios de Bleuler
permanece oscura.
Para Crow si la esquizofrenia es el precio pagado por el hombre por
adquirir el lenguaje, cabe pensar que los síntomas psicóticos
nucleares deberán reflejar la desintegración de los componentes del
lenguaje. Crow considera que el pensamiento es el precursor del
habla. La difusión, robo o inserción del pensamiento pueden
concebirse como trastornos de la preparación del habla. Algo ha ido
Libros. Siso nº 42. Verano 2005
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The Speciation of Modern Homo sapiens
La profecía de Darwin. Del origen de la mente a la Psicopatología
mal en estos pacientes en la transición del pensamiento al habla y
los pensamientos pierden su independencia del mundo exterior: lo
que nos están diciendo estos síntomas, es que el proceso de
diferenciación hemisférica no es completo, provocando un trastorno
que da como resultado una pérdida de la capacidad para distinguir
el pensamiento del habla y en particular una dificultad para
diferenciar los mensajes que el individuo emite como hablante y los
que recibe como oyente….
Cook (1984) se pregunta qué hace el hemisferio derecho mientras el
izquierdo está ocupado con los coros de la comunicación
lingüística. El lenguaje, asegura, debe en algún sentido ser
bihemisférico y en ese sentido son bien conocidas las aprosodias
debidas a lesiones derechas.
Crow propone una repartición de tareas algo diferente:
Teoría Bi-Hemisférica del Lenguaje
Dominante
No Dominante
Componentes del
signo lingüístico de
Saussure (1916)
Significante
Significado
Teoría minimalista
de Chomsky (1995)
Forma Fonética
Forma Lógica
Dimensional
líneal, temporal
(secuencial)
Dimensional
espacial
(paralelo)
Logogen
Imagen
Bucle fonológico
Agenda visuo-espacial
Campo deíctico
Campo simbólico
Lóbulos Frontales
Modo de operación
Hemisferios
Teoría de la codificación
dual de Palvio (1991)
Memoria de trabajo
de Gathercole y
Baddeley (1993)
Teoría del lenguaje
de Buehler (1934)
156
Libros. Siso nº 42. Verano 2005
The Speciation of Modern Homo sapiens
La profecía de Darwin. Del origen de la mente a la Psicopatología
Ambos hemisferios están conectados a través de las fibras del
cuerpo calloso. La transmisión de un hemisferio al otro supone un
retraso de 25 milisegundos lo que es una desventaja para la
realización de tareas de alto nivel cognitivo que exigen rapidez y
tienen una ventana crítica temporal. Una de esas tareas «rápidas»
sería la secuencia del ouput fonológico ya que la secuencia motora
por su velocidad de emisión y su ensamblado, no permite demoras.
Crow recurre a varios conceptos de Saussure como los de
significante y significado, o los principios sintagmáticos,
(organización de los elementos del ouput dentro de la frase) y
paradigmáticos, (cada miembro de la frase puede ser sustituido por
otro de la misma clase), para desarrollar su teoría bihemisférica del
lenguaje en la que sitúa estos diferentes componentes del lenguaje
en diferentes áreas cerebrales de uno u otro hemisferio conectadas
entre si. El cerebro es anatómicamente asimétrico en su eje
anteroposterior. El lóbulo frontal derecho tiene mayor amplitud que
el izquierdo pero el lóbulo occipital izquierdo tiene mayor tamaño
que le derecho. Las uniones entre estas áreas a través del cuerpo
calloso presentan una polaridad inversa. Tienen una distribución
espacial más amplia en el lóbulo frontal derecho y se van
estrechando a medida que se dirigen hacia su región frontal
homóloga izquierda. En la zona posterior ocurre al revés. De modo
análogo existe una convergencia equivalente entre las regiones de
un mismo hemisferio también con polaridad inversa entre si como
se puede apreciar en la figura:
Libros. Siso nº 42. Verano 2005
157
The Speciation of Modern Homo sapiens
La profecía de Darwin. Del origen de la mente a la Psicopatología
En el lóbulo frontal derecho según Crow, está el polo
paradigmático, los significados. La ambigüedad potencial a la hora
de preparar un concepto que se desea emitir, disminuye por el
proceso de convergencia hacia el lado izquierdo donde reside el
polo secuencial, lineal, sintagmático, encargado de la secuencia
motora. Al final es emitida una sola secuencia fonológica a partir de
la amplia ambigüedad y potencialidad del punto de partida derecho.
Lo mismo ocurre pero al revés, en las zonas posteriores donde la
ambigüedad de un input fonológico, susceptible de muchos
significados, converge en un único significado en las regiones
derechas.
Para discutir estas ideas, Crow convoca en su libro a varios
expertos que no siempre están de acuerdo con sus hipótesis. La
teoría de Crow es para muchos de sus críticos, demasiado amplia,
borrosa e inmadura hasta el punto de que algunos genetistas
sostienen que habría por ahí algunos neanderthales ya que la
ausencia del gen o la posesión de alguno de sus alelos no
«lingüísticos», los haría justamente iguales a los neanderthales que
a diferencia del sapiens no dispondrían del gen del lenguaje y la
preferencia manual. Además la mayoría de los genetistas defienden
modelos poligénicos y no de un solo gen como hace
Crow y los hallazgos empíricos que la apoyan son muy
El libro de Sanjuan
escasos. Tampoco los lingüistas parecen muy
y Cela se inicia con
desacuerdo con muchas de sus afirmaciones. Tiempo
un análisis del estahabrá de discutir estas ideas de Crow ya que la editorial do de la cuestión en
Triacastela publicará la traducción de este libro
la relación entre la
teoría de la evolupróximamente.
ción y las ciencias
de la conducta.
El libro de Sanjuan y Cela se inicia con un análisis del
estado de la cuestión en la relación entre la teoría de la
evolución y las ciencias de la conducta que realmente es
un resumen de lo que hoy hay que entender por
psicología o psicopatología evolucionista. Siguen capítulos sobre
evolución de la mente, el cerebro, la inteligencia, la conciencia, el
lenguaje y la teoría de la mente como módulo cerebral evolutivo
para dedicar los capítulos siguientes a la aplicación de estas ideas a
las entidades psicopatológicas como la ansiedad, la depresión, las
drogas o la personalidad.
El capítulo más relacionado con las ideas de Crow es el dedicado al
origen y genética del lenguaje. La genética ha entrado en el campo
con fuerza no sólo en las teorías de Crow. A un paciente afectado de
lo que se viene llamando Trastorno Especifico del Lenguaje, un
trastorno hereditario que puede afectar a familias enteras, se le
158
Libros. Siso nº 42. Verano 2005
The Speciation of Modern Homo sapiens
La profecía de Darwin. Del origen de la mente a la Psicopatología
enseña un dibujo de un animal inexistente con forma de pájaro al
que se le denomina wug. Después se le enseña un dibujo donde hay
dos de estos pájaros y se le pregunta: ¿Estos dos, son…?. Un niño
normal dirá inmediatamente: wugs. El paciente con este trastorno es
incapaz. No sólo eso. Sus frases serán como: Es un gorrión,
voladores, eso son; Carol está llora en la iglesia… En 1990 se
publicó el caso de la familia KE. En tres generaciones de esta
familia se identificaron sujetos afectados por una variedad de
trastornos de lenguaje similares, pero no exactos, a los del Trastorno
Especifico del Lenguaje. Lo que hacía esta familia relevante era que
la herencia del trastorno era autosómica dominante lo que indicaba
un patrón mendeliano y la dependencia de un único gen. Estos
sujetos, no estudiados lingüisticamente de modo minucioso,
muestran dispraxia verbal, deficiencias en el procesamiento del
lenguaje y en la capacidad gramatical y comprensión de las
inflexiones de voz y sintaxis. Este defecto genético parece afectar a
las reglas de la gramática. Los adultos con este trastorno pueden
llegar a formar frases correctas aplicando una a una y de modo
consciente, las reglas gramaticales que los niños normales aplican
de modo automático. El FOXP2 es un regulador de la transcripción
pero son hasta ahora desconocidos los genes sobre los que actúa y
los mecanismos celulares implicados especialmente
durante el desarrollo embrionario aunque se sabe
En tres generaciones de esta familia que estos genes diana se localizan en el tejido
se identificaron su- cerebral. Las investigaciones con técnicas de
jetos afectados por neuroimagen han revelado que estos pacientes
una variedad de presentan un volumen reducido bilateralmente en los
trastornos de len- núcleos caudados. Se cree que este gen está
guaje similares, pero no exactos, a los implicado en la regulación del desarrollo de circuítos
del Trastorno Espe- neuronales subcorticales que resultan críticos para el
cifico del Lenguaje. lenguaje humano. Sanjuan lleva años estudiando este
gen en pacientes esquizofrénicos y en compañía de
Rosa de Frutos y Amparo Tolosa dedica un complejo capítulo del
libro a estos asuntos (hay que tomarlo con calma). Después de
recordar que hasta ahora, los esfuerzos para relacionar la
protocanderina con la esquizofrenia han sido negativos, parten de la
hipótesis de que el lenguaje y la psicosis tienen un origen común
por lo que centraron su investigación en el FOXP2 en pacientes
esquizofrénicos con alucinaciones auditivas encontrando en sus
primeras investigaciones que no existía correlación entre los
polimorfismos de este gen entre pacientes y controles pero sí una
asociación entre un haplotipo determinado con la esquizofrenia y
diferencias en relación con los alucinadores crónicos.
Ambos libros exigen un cierto esfuerzo en algunos de sus capítulos,
aquí muy someramente reseñados, pero vale la pena.
Libros. Siso nº 42. Verano 2005
159
El riesgo de vivir.
Las nuevas adicciones del siglo XXI
Enrique González Duro. Editorial Temas de hoy
Autor
Antonio Domínguez
Psicólogo. Vigo.
Del autor, página 297: «Los expertos afirman una y otra vez la
existencia creciente en la sociedad actual de nuevas adicciones sin
drogas o adicciones conductuales, similares en todo
Nos ofrece dos vi- al alcoholismo o a las toxicomanías de siempre,
siones opuestas de aunque el tóxico haya sido sustituido por un
un aspirante: en su equivalente no químico, como puede ser el sexo, la
fase lustrosa re- comida, el trabajo, el deporte o Internet. El modelo
vienta el lado pro- medico (o cognitivo - conductual) que se utiliza para
pio del «marcador»,
en su fase arrugada su conceptualización lo permite, bastando con el uso
entra en «crisis» de términos médicos o psicológicos
con una facilidad descontextualizados y desplazando o ignorando el
abrumadora.
relato biográfico motivacional del presunto enfermo.
El relato biográfico del paciente es ocultado,
reducido o reemplazado por el relato negativo de la enfermedad o
de sus síntomas. Un relato prefabricado y estereotipado que se
repite de un modo monocorde por los autodenominados expertos y
por los grupos de autoayuda a través de la confesión y de la
autoconciencia culposa sino de pecados o faltas, de desgracias o
consecuencias negativas de la obligadamente reconocida adicción».
A fecha de hoy el hombre post-moderno sigue siendo un mutante
sometido a la ley del cambio continuo o, dicho con toda franqueza,
un delicado ser de celofán que se transforma en su propia criatura al
menor movimiento. Nos ofrece dos visiones opuestas de un
aspirante: en su fase lustrosa revienta el lado propio del
«marcador», en su fase arrugada entra en «crisis» con una facilidad
Libros. Siso nº 42. Verano 2005
161
El riesgo de vivir. Las nuevas adicciones del siglo XXI
abrumadora. Se altera, se tambalea, se contrae, se deshincha y un
minuto más tarde hace saltar «la portería», «la quiniela». Daría
media vida por «noventa minutos de tranquilidad». Sueña con «un
equipo» que obedezca a su imaginario mando a distancia y, por
tanto, que interprete a su voluntad «tiempos, gestos y velocidades».
A falta de tal recurso, pasa lista y confirma que en «su plantilla»
hay materiales para levantar una catedral: con la complicidad de su
peluquero, cambian de forma como el pulpo de arrecife: según que
día pueden ser un caballito de mar o el sobrino de Medusa. Hasta
hoy no ha conseguido clasificarlos: hacen siempre lo contrario de lo
que presiente y siempre mejoran lo que espera que hagan. Sociedad
futbolizada. España no está dividida en Autonomías, sino en
equipos de fútbol.
En el origen de este Valle de Lagrimas desbordado sólo hayan ahora
un eventual Creador que le da por jalonar periódicamente su obra
con operaciones espectaculares de mayor visibilidad y calado: de
auténticas «dimensiones bíblicas». Y no pueden dejar de
preguntarse por qué a este Ser le da de repente por destruir criaturas
a granel, y a un ritmo más presto del habitual. ¿En qué misteriosa
«economía espiritual» se inscribe o se acomoda este «mal
aparente»?. ¿Qué «bien», sin duda celestial, puede
formar sistema con esa carnicería tan real?. «Los
¿En que misteriosa
designios de Dios son inescrutables», les dicen, y así se
«economía espirivan conformando con ir acusando a los males que
tual» se inscribe o
tienen mas a mano (precariedad de instalaciones,
se acomoda este
«mal aparente»?.
deforestación salvaje,...) y que viene a apaciguar su
¿Qué «bien», sin
irritación teológica.
duda celestial, puede formar sistema
con esa carnicería
tan real?.
Ahora bien, visto lo visto, ¿qué postura pueden tomar
ante ese Dios?: 1) Seguir apelando a los inescrutables
designios de su Providencia; 2) Rebelarse, imprecarle y
pedirle cuentas: Dios, entre otros inconvenientes.
Adivinan que el único recurso con el que pueden ningunearle y
mostrar que su precario coraje está por encima de su omnímodo
poder, es que en algo pueden llegar a ser «más que dioses». Pero, a
diferencia de Lucifer, no será su pretendida fuerza, sino su
reconocida debilidad la que les dará ese titulo. Serán más que
dioses, en efecto, porque conociendo el temor y temblor de los que
ellos están libres, sabrán darse una respuesta tan patética como
irónica: «Dios debe a su propia naturaleza el estar exento de temor;
nosotros, en cambio, sólo lo debemos a nosotros mismos. He aquí,
pues, una cosa realmente grande: tener la debilidad de un hombre y
la seriedad y la altanería de un Dios».
162
Libros. Siso nº 42. Verano 2005
El riesgo de vivir. Las nuevas adicciones del siglo XXI
Alguien dijo que los ateos son intolerables porque siempre están
hablando de Dios. Dios tolera no existir. Lo que no tolera es que los
hombres le nieguen. Cada cosa en su tiempo, y los nabos en
Adviento. Sabemos que muchos sacerdotes habían empezado a
instalarse en los armarios por parejas. Cuando han vuelto a salir han
descubierto que los niños ya no les necesitan porque no creen en la
religión o porque no creen en las parejas. Naturalmente, los adultos
fallan antes que los menores ante los «sacerdotes». Así, en este
marco, han aparecido las terapias cognitivas-conductuales y los
grupos de autoayuda para tratar las nuevas adicciones del siglo
XXI. El hombre post-moderno escribe «novelas», «ensayos», y así
es como salda cuentas con lo que ha vivido. Su honestidad es lo
único que puede ofrecer. Las terapias cognitivas-conductuales
pueden decir que todo es mas rico si uno logra despojarse de la
«soberbia propia del escritor»; eso obliga a una esgrima diferente.
Las terapias religiosas parecen decir que los post-modernos son
señores/as hechos de lana que se desteje; cuando terminan de
destejerse, llegan a los grupos de autoayuda y allí empiezan a
tejerse de nuevo con la ayuda de un dios «hecho a su medida». No
soy un predicador fáustico, pero digo que todavía nos queda por ver
«el fuego hermoso y justiciero».
El riesgo de vivir en la sociedad post-moderna algunos lo analizan
como el riesgo de vivir con miedo. Quizá deberíamos tolerar «el
arte de vivir».
Libros. Siso nº 42. Verano 2005
163
Nuevas tecnologías en
psicoterapia: EMDR
Autores
José Javier González Hermida y Alejandro García Caballero.
Emdr: Desensibilización y reprocesamiento por medio de
movimiento ocular.
Francine Shapiro. Editorial Pax México. Méjico. 2004. (Título
original de la obra: Eye movement desensitization and reprocessing:
Basic principles, protocols and procedures. Guilford Press. New
York. 2001. 2nd ed.).
Así pasamos de un
contexto dominado
por la coherencia
teórica a dar cabida
a un pragmatismo
en el que es bien recibido todo lo que
funcione, aunque
no esté claro su mecanismo de acción.
Desde la antigua Viena, la bonanza de los
tratamientos psicoterapéuticos estuvo determinada
por criterios de coherencia interna con el modelo
psicopatológico en el que se sustentaban. Así, se
consideraban adecuadas aquellas actuaciones que
trataban lo que tenían que tratar y lo hacían en el
modo que indicaban los postulados teóricos. Si no se
obtenían resultados era lícito alegar alguna
justificación ad hoc, siempre que encajara con el
modelo. Esta plácida situación comenzó a cambiar en 1952 cuando
Eysenck publicó su incendiario artículo, que si bien fue duramente
contestado por Luborsky en su no menos célebre publicación, dio el
pistoletazo de salida a la investigación empírica y controlada de los
tratamientos psicológicos, que además de responder a criterios
científicos, también fue espoleada por las compañías aseguradoras
americanas que no veían con buenos ojos asumir tratamientos
prolongados y de incierta utilidad. Así pasamos de un contexto
dominado por la coherencia teórica a dar cabida a un pragmatismo
en el que es bien recibido todo lo que funcione, aunque no esté
claro su mecanismo de acción. Quizás el caso más extremo de esta
tendencia lo constituye el EMDR o Eye Movement Desensitization
and Reprocessing. En el primer capítulo Francine Shapiro nos relata
Libros. Siso nº 42. Verano 2005
165
Nuevas tecnologías en psicoterapia: EMDR
cómo notó que sus preocupaciones y temores se desvanecían
mientras daba un paseo, encontrando que la causa era un rápido
movimiento alternante de sus ojos realizado mientras evocaba sus
pensamientos. A partir de esta observación desarrolla un elaborado
método de tratamiento que se fundamenta en el procesamiento
adaptativo de información mediante una estimulación rítmica
bilateral, ya sea por vía visual, auditiva, o táctil, que empleado
inicialmente para tratar el estrés postraumático, diversas
adaptaciones le permiten abordar un número creciente de trastornos.
Pese a que se han realizado diferentes propuestas explicativas,
todavía carece de una fundamentación teórica sólida, como bien
reconoce la autora al describi el modelo que guía su aplicación
como una hipótesis que funciona o working hypothesis. Para paliar
a esta debilidad, el método presenta una gran cantidad de evidencia
empírica publicada en revistas de prestigio y reconocida en
numerosas revisiones como los informes de Chambless o en un
ámbito más local, las guías de Marino Pérez y colaboradores. Si
bien parece claro que funciona (al menos en el tratamiento del
TEPT), otra cuestión es si la estimulación bilateral causada por los
movimientos oculares aporta algún beneficio con respecto a las más
parsimoniosas técnicas de exposición, y más aún, si resulta
necesario adoptar el complejo método que Shapiro describe
deforma exhaustiva y precisa durante las más de 400 páginas de que
se compone este manual. En cualquier caso supone una innovadora
alternativa a los modelos clásicos que deberemos seguir
atentamente.
166
Libros. Siso nº 42. Verano 2005
Galicia Borrosa
Autor
A. García- Caballero.
Lakoff e Johnson propoñen a existencia de criptometáforas, de
metáforas ocultas na nosa lingua que estabelecen de forma
inconsciente patróns de percepción da realidade por medio do seu,
en apariencia inocente, poder descriptivo. Unha desas
criptometáforas é: o pensamento é coma un tear, do que derivarían
por exemplo: perdín o fío da conversación, ou ese texto está moi
deshilvanado.
As nosas casas tradicionais, adoitan
seguir proxectos directrices senon que
cambian co tempo
adaptándose as necesidades da xente,
onde había unha
xanela, atopamos
un muro.
Ademáis de coma tear podemos contempla-lo
pensamento como unha construcción, coma un
edificio «de sólido ou feble basamento», cheo ou
non de adornos, de recunchos, de corredores, de
portas e fiestras que se abren ou pechan. Ós edificios
conceptuais poden ser clásicos ou barrocos,
luminosos ou escuros, e polas súas dimensións
grandes coma pazos ou máis acordes coas
dimensións humanas. Na súa estructura poden seguir
proxectos perfectamente predeterminados ou ben seguir unha
construcción maís orgánica.
Na nosa paisaxe as construccións chaman a atención pola aposición
de estilos, pola utilización de estructuras vellas para facer trabes de
partes novas, polo seu crecemento case que orgánico. As nosas
casas tradicionais, adoitan seguir proxectos directrices senon que
cambian co tempo adaptándose as necesidades da xente, onde había
unha xanela, atopamos un muro, o límite dunha construcción se
convirte en prolongación cunha nova, unha casa grande é repartida
nas partillas en tres pequenas, coma se dun arrecife de pequenos
pólipos se tratase.
Libros. Siso nº 42. Verano 2005
167
Galicia borrosa
Isomorfo con este xeito de construir é o texto de S. Lamas «Galicia
Borrosa» (Edicións do Castro, 2004). Edificado por medio de
pequenos pólipos, de referencias provintes de fontes moi diversas
que abranguen dende a lingüística (Wierzbicka, Grice,
Escandell…), á antropoloxía (Gondar, Lisón, E. González), pasando
pola filosofía (Deleuze, Virilio) a socioloxía (Berger, Gladwell,
Huntington) a teoría da paisaxe (Worpole, Yi-Fu Tuan ou
Brinckerhoff Jackson, pero tamén Otero Pedrayo), a literatura
(Murguía, Cunqueiro, Torga, Castelao) a Neuroloxía (Damasio) ou
a psicolinguística (Pinker) entre outros moitos temas, o texto vainos
levando a través dunha narración espiral, excursiva, digresiva que
cumple as normas adaptadas de Grice polo propio Lamas ó noso
particular modo de comunicación (páx. 30) e que non tende cara
unha conclusión ou dende logo non cara unha conclusión unívoca.
O libro trata sobre a identidade dos galegos explorando as
metáforas que nos atribuimos ou nos atribuén como o da escaleira,
o aseghún, a morriña, o caciquismo, ou o propio himno galego, pero
dando destes fenómenos insights innovadores para os que utiliza ese
abano de fontes antes citado.
Para os profesionais destaca a formulación de problemas como os
«trastornos por solicitude de paga» (pax. 57) ou a
aplicación das tipoloxías de familias de Nardone (pax.
Agradécese tamén
180) ós problemas familiares dos emigrantes e dos
a citada exposición
retornados. Agradécese tamén a citada exposición da
da adaptación a Gaadaptación a Galicia do principio de cooperación de
licia do principio de
cooperación de GriGrice e a definición de atractor semántico (pax. 31).
Moitos destes textos máis técnicos serán familiares para ce e a definición de
semántico
os lectores do Siso pois foron publicados en parte, como atractor
(pax. 31).
orixinais ou comentarios de libros nesta mesma revista,
pero o corpo sustancial (o andar principal habería que
dicir) inédito xira ó redor da paisaxe e da súa relación
ca identidade.
Nesta «Guía de Galicia», neste percorrido pola Galicia real e
imaxinaria, emerxente e soterrada, Lamas vai sinalando, o que
Heidegger chamaba «Holzweg». Sen traducción literal: sendas
perdidas, sendeiros ocultos. Camiños que están a carón de nós pero
que ocultos entre o mato permañecen inadvertidos.
Non se pode pedir máis.
168
Libros. Siso nº 42. Verano 2005
La Mediación. (Una solución a los
conflictos de ruptura de pareja)
Trinidad Bernal Samper. Ed. Colex
Autor
Antonio Domínguez Álvarez. Psicólogo. Vigo.
El contenido de los desacuerdos en todo proceso de ruptura indica
la existencia de dos aspectos indisolubles: aspectos emocionales y
afectivos asociados al fin de la relación marital y, además, los
acuerdos parentales, legales y económicos unidos a la decisión de
separación o divorcio. Esto hace pensar que la ruptura no es
exclusivamente un asunto legal y que, por tanto, en
su resolución deben tenerse en cuenta ambos
Esta Tesis Doctoral, aspectos. Se necesita, además de reformas
«literaturizada» en
un libro legible, legislativas, una fórmula que «conceptualice» la
pretende mostrar separación o el divorcio como una solución a los
una forma de inter- problemas de pareja, entendiéndolo como el
venir, con parejas resultado y no la causa de los conflictos, pasando a
que van a iniciar su ser una alternativa más; tal fórmula debe incluir
separación o divorinformación y un contexto mental donde la pareja
cio.
pueda negociar sus discrepancias sin que elementos
emocionales impidan la comunicación; además, debe
promover la participación de las partes para que sean éstas las que
lleguen a conseguir acuerdos consensuados que tengan en cuenta al
otro y el bienestar de los menores, responsabilizándose de sus
decisiones y garantizando un comportamiento coparental.
Esta Tesis Doctoral, «literaturizada» en un libro legible, pretende
mostrar una forma de intervenir, con parejas que van a iniciar su
separación o divorcio, distinta al método tradicional de acudir a la
justicia en busca de solución. La base de este esquema de trabajo
está en concebir la ruptura como una de las soluciones a los
problemas de relación. Para ello la pareja pasa a ser la pieza clave
de todo el proceso decidiendo como regular su vida futura y la de
sus hijos y «los profesionales» modifican su papel para ejercer
como mediadores, ofreciendo a las partes todos aquellos
Libros. Siso nº 42. Verano 2005
169
La Mediación. (Una solución a los conflictos de ruptura de pareja)
conocimientos y habilidades que les capaciten para que negocien
sus diferencias dentro de unos cauces de mutuo respeto y en un
contexto pacífico de no enfrentamiento. La mediación así entendida
es una alternativa que se le brinda al ciudadano para evitar
incrementar los problemas emocionales que toda ruptura de pareja
conlleva con disputas legales que complicarían y demorarían una
planificación consensuada de su vida futura y un adecuado ejercicio
de sus funciones parentales.
170
Libros. Siso nº 42. Verano 2005
Videncia y psicoterapia
Investigación de resultados en psicoterapia
y psicoterapia basada en pruebas empíricas.
Un comentario de «Terapia sistémica de
pareja y depresión»
Autor
Gonzalo Martínez Sande
Unidad Psiquiátrica de Interconsulta y Enlace. Servicio de Salud
Mental. C. H. U. J. Canalejo-Marítimo de Oza. A Coruña.
Nos recuerdan más
un mantra que
enuncia el anhelo de
ciertos sectores universitarios y también
de organizaciones
profesionales, empeñados en repetirlo
por ver si así consiguen hacerlo real.
Elsa Jones y Eia Asen: «Terapia sistémica de pareja
y depresión». Bilbao, Desclée de Brouwer, 2004
(Edición original: 2000).
Manuel Fernández Blanco, en su artículo «El
autoritarismo incorpóreo», nos recordaba, en el
pasado SISO/SAUDE, los riesgos de la normopraxis, en este torrente de artículos que están
apareciendo sobre los tratamientos «eficaces» y
«basados en la evidencia», ejemplificándolo en el
terrible artículo de Labrador y otros, parecido en el
número 17 de INFOCOP. Estos artículos nos recuerdan más un
mantra que enuncia el anhelo de ciertos sectores universitarios y
también de organizaciones profesionales, empeñados en repetirlo
por ver si así consiguen hacerlo real.
Para entrar en este debate sobre la eficacia de las psicoterapias y su
fundamentación en pruebas empíricas, sea bienvenido este libro.
Este es quizás un primer acierto. El libro adecuado en el momento
adecuado. Problematizador enfrente a certezas inanes (aunque
machaconamente repetidas).
Libros. Siso nº 42. Verano 2005
171
Videncia y psicoterapia
Terapia sistémica de pareja y depresión
Elsa Jones se define miembro del grupo
«post-Milán», y Eia Asen parte de una
posición que trata de integrar diferentes
aproximaciones desde las estructurales
hasta las estratégicas y las post-Milán.
En este libro nos encontramos como
autor del prefacio con Gianfranco
Cecchin y como autor de la introducción
a Julian Leff. Avales de categoría.
El libro trata de describir el contexto
histórico y los hallazgos del Ensayo de
Londres de Intervención en la Depresión,
y a partir de ahí muestra los enfoques de los autores en relación a su
abordaje de la terapia familiar para a través de ello describir una
aplicación particular de la terapia sistémica. Es decir, no se trata de
un texto manual de terapia sistémica general ni tampoco se limita a
reproducir el manual o las prácticas estándar del grupo de
investigación.
El libro trata de desEl Ensayo de Londres de Intervención en la Depresión
cribir el contexto
(ELID) se inició en 1991 buscando comparar la eficacia histórico y los hade la Terapia Cognitiva Individual (TCI), los fármacos
llazgos del Ensayo
de Londres de Inantidepresivos y la Terapia Sistémica de Pareja (TSP).
tervención en la DeLos pacientes, diagnosticados según criterios DSM, se
presión, y a partir
asignaron de manera randomizada a cada uno de estos
de ahí muestra los
tres grupos. La rama TCI del ensayo se suspendió en las enfoques de los auetapas iniciales debido a una tasa de abandonos muy
tores
alta. Por lo tanto la comparación final se estableció
entre la terapia farmacológica y la TSP, encontrándose
que la gente con depresión que había estado en el grupo TSP
respondió significativamente mejor que los tratados en cualquiera
de los otros dos grupos.
Los autores describen pormenorizadamente en el capítulo 1 del
libro el desarrollo de esta investigación.
En el capítulo 2 hacen una descripción detallada de los protocolos,
y del manual de terapia y de su proceso de construcción. En la
terminología de los autores, que optan por una metáfora musical,
este capítulo es una pieza de música de cámara, de modo análogo a
como el primero era un capítulo sinfónico.
172
Libros. Siso nº 42. Verano 2005
Videncia y psicoterapia
La descripción del proceso de construcción del manual de terapia
parte del análisis del significado conceptual de la depresión desde
un punto de vista sistémico, así como de la revisión detallada de los
aspectos técnicos de la terapia sistémica de pareja. Y en esta
revisión se pasa por conceptos como el de hipotetización, la unión y
compromiso, la entrevista circular, cómo centrarse en los lados
fuertes, la solución de problemas o incluso la aplicación de las
tareas entre sesiones («los deberes»).
Los capítulos 3 y 4 del libro son solos, es decir, exposiciones del
modo personal en el que cada uno de los autores aborda el trabajo
con las personas deprimidas y sus parejas. Así, mientras Elsa Jones
nos habla de los conceptos de crisis y seguridad, de las cuestiones
de género, de la curiosidad y de las posturas de autoobservación y
del humor en terapia, Eia Asen nos habla de respetar la depresión
del paciente, de cómo entenderla como consecuencia de la relación
de pareja y de cómo reencuadrarla como «estrategia conveniente»,
de cómo regular las distancias, conectar patrones y trabajar la
prevención de recaídas.
En el capítulo final, el 5, los autores interpretan una fuga, en la que
cada uno expone sus posiciones individuales que son
contestadas por el otro, «unas veces canta una voz,
Y en esta revisión se
pasa por conceptos otras veces la otra; unas veces las voces suenan al
como el de hipoteti- unísono y otras veces son polifónicas, o incluso un
zación, la unión y poco contrapuestas, como en una pieza de música
compromiso, la en- moderna. Pensamos que concluimos en una
trevista circular, có- considerable armonía.»
mo centrarse en los
lados fuertes, la solución de problemas.
Lectura obligada.
Para aquellos que quieran profundizar en la
discusión de los temas planteados en este libro, están accesibles en
internet tanto el artículo de Leff, del año 2000, en The British
Journal of Psychiatry, que presentaba la investigación, así como
otros, en http://bjp.rcpsych.org/
Libros. Siso nº 42. Verano 2005
173
Psychiatry, psychoanalysis and
the New Biology of Mind
Eric-R. Kandel. American Psychiatric Publishing. 2005
Autor
Santiago Lamas.
Antología de textos ya publicados de Kandel comentados por
figuras destacadas del campo. Los muy comentados A new
intellectual framework for Psychiatry y Biology and the future of
Psychoanalisis, se acompañan de textos de Insel y Cooper. Donal
Klein y LeDoux hacen lo equivalente con el artículo dedicado a la
ansiedad, Hymán con el dedicado a la neurociencia y así
sucesivamente. Conocidos pero agrupados y comentados, los textos
aquí reunidos en forma de libro, mantienen su interés.
Libros. Siso nº 42. Verano 2005
175
The Concept of Psychiatry: A Pluralistic
Approach to the Mind and Mental Illness
S. Nassir Ghaemi, M.D. Foreword by Paul R. McHugh,
M.D. The John Hopkins University Press. 2003
Autor
Santiago Lamas.
Dividido en tres grandes apartados: Lo que los clínicos hacen y por
qué, Lo que los clínicos piensan y por qué y Después del
eclecticismo, el libro de Ghaemi apenas deja una cuestión sin
abordar: la ética de la Psiquiatría, el método
científico en Psiquiatría, la teoría de la mente, el
El recurso a la Filosofía y la Historia, modelo bio-psico-social, dimensiones o categorías,
introduce elemen- insight, psicosis, estadísticas, el DSM y los tipos
tos de reflexión casi ideales, la integración de la psicoterapia y la
siempre ausentes de psicofarmacología, lo que permanece del
las publicaciones al Psicoanálisis etc., etc. El recurso a la Filosofía y la
uso que ayudan a
centrar las cuestio- Historia, (el autor está titulado en ambas
disciplinas), introduce elementos de reflexión casi
nes a estudio.
siempre ausentes de las publicaciones al uso que
ayudan a centrar las cuestiones a estudio.
Qué hacemos los psiquiatras y por qué lo hacemos… No es una
pregunta trivial la que abre el libro de Ghaemi. A pesar de su
aparente sencillez no parece una pregunta fácil de contestar, entre
otras cosas, porque la mayoría de los psiquiatras no acostumbran a
preguntarse qué hacen y por qué. Para Ghaemi en un nivel básico y
desde una perspectiva terapéutica, los psiquiatras hacen dos cosas
que deben tomarse en un sentido amplio que admite varios modos:
Psicoterapia y Psicofarmacología. Esta división entre un
acercamiento principalmente psicológico y otro predominantemente
biológico, siempre ha existido en psiquiatría. Son dos grandes
apartados que pueden combinarse de modo diverso y admitir
distintos énfasis que Ghaemi resume en cuatro: dogmatismo,
eclecticismo, pluralismo e integracionismo. El dogmatismo es un
Libros. Siso nº 42. Verano 2005
177
The Concept of Psychiatry: A Pluralistic Approach to the Mind and Mental Illness
enfoque monista. Quienes lo defienden suponen que el campo
psiquiátrico puede explicarse de modo más o menos completo a
través de un único enfoque. La mayoría de los psiquiatras negarán
sin embargo que sean dogmáticos y afirmarán moverse en un
modelo bio-psico-social lo que para Ghaemi es no solo inadecuado,
trivial y estéril, aunque «politicamente correcto»1 sino que es la
forma actual del eclecticismo y su mayor utilidad es la de ser un
apagafuegos retórico entre las diferentes tendencias del campo
psiquiátrico. Este modelo propuesto por Engel en los 70 ha sido
criticado desde hace muchos años al considerarse que es demasiado
amplio y no sirve de guía a los clínicos ni a los investigadores en su
práctica diaria. Se ha convertido en un mantra, dice Ghaemi, en una
coartada para la pereza intelectual. Todo el libro es una crítica del
dogmatismo, (la ortodoxia de ayer) y de este modelo bio-psicosocial ecléctico, (la ortodoxia de hoy), a los que opondrá como
alternativas prometedoras el pluralismo y el integracionismo.
El pluralismo, supone que se necesitan múltiples métodos
independientes para comprender y tratar las enfermedades mentales.
Un solo método no es suficiente ya que todos son parciales y
limitados, pero estos múltiples métodos deben ser aplicados
separadamente lo que aleja este punto de vista del
eclecticismo. Es un enfoque similar al que propuso
Este modelo proHavens2 en 1973 o McHugh y Slavney en 19983 con el
puesto por Engel en
antecedente de Jaspers al que Ghaemi considera el
los 70 ha sido critiprecursor destacado de este enfoque. Los motivos de
cado desde hace
muchos años al
consulta en psiquiatría son muy amplios y variados.
considerarse que es
Pueden ir desde una demencia a un conflicto de pareja.
demasiado amplio y
Suponer que un único método de evaluación y
no sirve de guía a
tratamiento sirva para todos ellos, (sea el de la
los clínicos ni a los
Psiquiatría Biológica reduccionista o el del
investigadores en
su práctica diaria.
Psicoanálisis), no deja de ser una presunción arrogante.
Havens diferenciaba cuatro escuelas de pensamiento en
Psiquiatría: la descriptiva-objetiva, (modelo médico, método
científico tradicional con observaciones empíricas y análisis
1 Agradezco a Ghaemi que alivie mi mala conciencia. Siempre que en una reunión
escuchaba al ponente defender sus ideas a través del modelo bio-psico-social abandonaba
la sala con la seguridad de que lo seguía era trivial.
2 Havens. L. L. Approaches to the mind: movement of the psychiatric schools from sects
toward science. Cambrigde. Harvard University Press. 1973 (1987).
3 McHugh. P. R; Slavney. Ph.R. The Perspectives of Psychiatry. The John Hopkins
University Press. Second Edition. Baltimore. 1998. (Hay una reseña de este libro en SisoSaúde, Nº 32. Primavera-Verano 1999). Hay traducción española: Las perspectivas de la
Psiquiatría. Prensas Universitarias de Zaragoza. 2001. (Traducción de Antonio Lobo).
178
Libros. Siso nº 42. Verano 2005
The Concept of Psychiatry: A Pluralistic Approach to the Mind and Mental Illness
estadístico, Kraepelin); la psicoanalítica (basada en el método de la
asociación libre y la interpretación), la existencial (basada en la
comprensión del paciente) y la interpersonal (basada en el análisis
de la interacción entre personas). Por su parte McHugh y Slavney
propusieron también cuatro grandes modos de abordaje o
perspectivas: la de la enfermedad, (disease perspective), donde los
síntomas se consideran como debidos a la alteración de alguna
región corporal; la dimensional, que considera que los problemas
del paciente se derivan de ocupar una posición vulnerable en un
lugar extremo en alguna de las dimensiones de la variabilidad
humana, (su inteligencia, su memoria, su temperamento); la
conductual (behavior perspective), que considera que los trastornos
de la conducta orientada a metas tienen que ver con alguna
combinación de necesidades, elecciones y aprendizaje y la
narrativa donde los avatares de su historia personal serían los
responsables de su malestar. Cada entidad diagnóstica de las
manejadas habitualmente en la clínica, puede ser adscrita a alguna
de estas perspectivas que tienen sus propios métodos diagnósticos y
su propia terapéutica. Así la enfermedad exige cura; la dimensional
guía, la conductual interrupción de la conducta y la narrativa
reescritura.
Cada entidad diagnóstica de las manejadas habitualmente
en la clínica, puede
ser adscrita a alguna
de estas perspectivas
que tienen sus propios métodos diagnósticos y su propia
terapéutica.
El punto básico del pluralismo dice Ghaemi, es que
considera que son necesarios múltiples métodos
independientes para comprender y tratar las
enfermedades mentales… deben ser aplicados pura
y separadamente… las diferentes perspectivas se
aplican a diferentes condiciones psiquiátricas y esta
aplicación no es arbitraria, sino (el resultado) de
estudios empíricos de estas condiciones.
Ghaemi se plantea también la idoneidad del método
científico en psiquiatría a partir de las dos posiciones de referencia
que el considera representadas por Peirce y Popper. La deducción
parte de un axioma, todos los hombres son mortales, establece
entonces un hecho, Sócrates es un hombre y de ahí llega a la
deducción, Sócrates es mortal. La inducción se inicia a partir de
unos antecedentes, Sócrates es hombre, hace una observación,
Sócrates es mortal y a partir de ahí hace una generalización, todos
los hombres son mortales. La deducción no incrementa el
conocimiento. La inducción sí, pero siempre de modo
probabilístico. Peirce, un profesor de química y filósofo aficionado,
era inductivo. Consideraba que la ciencia progresaba a través de la
acumulación constante de datos aunque era consciente de que este
procedimiento inductivo nunca alcanzaría una evidencia definitiva.
Libros. Siso nº 42. Verano 2005
179
The Concept of Psychiatry: A Pluralistic Approach to the Mind and Mental Illness
La aproximación de Popper, deductiva, alcanzaba esa evidencia a
través de la refutación o falsación. Basta una simple refutación, un
cisne negro por ejemplo, para refutar la afirmación de que todos los
cisnes son blancos. Las teorías si quieren ser científicas según la
visión de Popper, deben ser capaces de hacer predicciones que
puedan ser refutadas. Si esto no es posible, como en su opinión
ocurría con el psicoanálisis, la teoría no es científica. Para Ghaemi,
la tensión entre inducción y deducción entre Peirce y Popper
perdura todavía hoy en la psiquiatría. El problema, como escribía
Kendler, es que la esencia del método científico consiste en la
generación de hipótesis y en su comprobación o refutación. Peirce
enfatizaba la generación y la confirmación por consenso; Popper la
refutación. En la visión de Ghaemi, el moderno clima de opinión
utiliza ideas popperianas, pero la ciencia sigue trabajando con
métodos de Peirce.
Para Ghaemi es Jaspers el que propuso un método ajustado a la
psiquiatría. Estamos ante un psiquiatra americano jaspersiano lo que
no es demasiado habitual: Yo creo que Jaspers ha proporcionado el
más ajustado y razonado análisis del método científico en
Psiquiatría. Podemos resumir su contribución a este respecto en
dos ideas principales: pluralismo metodológico y la
dicotomía explicar-comprender… Para Ghaemi la
El problema como
Psicopatología General de Jaspers, no es un manual, ni
escribía Kendler, es
un tratado de psiquiatría o un texto de filosofía, aunque
que la esencia del
pueda tener algo de todos ellos. Es sobre todo, un mapa
método científico
consiste en la geney a la descripción de su contenido dedica un largo
ración de hipótesis
capítulo del libro que se acompaña de constantes
y en su comprobareferencias en los demás capítulos. Este entusiasmo
ción o refutación.
jaspersiano es un tanto insólito en la psiquiatría
americana pero en el caso de Ghaemi se acompaña
además de una aceptación con matices del DSM.
Ghaemi propone considerar las categorías diagnósticas
del DSM como tipos ideales en el sentido de Max Weber lo que no
deja de tener su coherencia ya que Jaspers se apoya en la
Psicopatología General en Weber y en su modo de entender la
comprensión, para formular su propuesta de los tipos ideales4. El
tipo ideal entendido como una versión simplificada de la realidad,
es una utopía; en ninguna parte se hallará empiricamente un cuadro
semejante en su pureza conceptual; es una reconstrucción idealizada
4 Raymond Aron atribuye a Sartre la revisión al menos parcial de la traducción al francés,
de la tercera edicion de la Psicopatología en 1923.
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Libros. Siso nº 42. Verano 2005
The Concept of Psychiatry: A Pluralistic Approach to the Mind and Mental Illness
mediante el aislamiento de rasgos típicos, o casos extremos, puros y
exentos de ambigüedad, aunque tales casos no se hayan dado nunca
en la realidad. Para Ghaemi no tiene mucho sentido criticar la
nosología del DSM por no corresponderse con la realidad clínica ya
que esa no es su meta. La nosología dice, se emplea para
comprender la realidad clínica no para copiarla. Dada la
particularidad de la acción humana, debe siempre existir algún
papel para un acercamiento según el modelo de los tipos ideales en
psiquiatría.
La nosología psiquiátrica ha oscilado entre lo categorial y lo
dimensional. Las clasificaciones categoriales consideran los
fenómenos, ausentes o presentes: hay embarazo o no hay. Las
dimensionales consideran una mayor o menor presencia dentro de
un continum, por ejemplo, la tensión arterial. Para Ghaemi hasta el
DSM III, las clasificaciones psiquiátricas bajo la influencia
psicoanálitica eran hiperdimensionales. Después del DSM III se han
vuelto hipercategoriales hasta el punto de que, como dicen algunos
críticos, existe una entidad diagnóstica por cada síntoma
psiquiátrico y si las cosas no cambian, el DSM V parece que
pretende ir más allá introduciendo unos diagnósticos personalizados
narrativos.. veremos. El DSM III fue una reacción a
la hiperdimensionalidad psicoanálitica, una
Kendler en 1990
distinguía dos apro- restauración más que una revolución, un retorno a la
ximaciones a este herencia kraepeliniana que ha contribuido a mejorar
problema nosológi- la fiabilidad pero no la validez. La cuestión dice
co en el pasado. De Ghaemi, es si esta reacción ha ido demasiado lejos
un lado está lo que pero la solución no es volver a la excesiva
el llama, el principio del gran profe- dimensionalidad previa al DSM III. La posibilidad
sor; del otro, el con- de una nosología psiquiátrica científica es un tema
recurrente. Kendler en 1990 distinguía dos
senso de expertos.
aproximaciones a este problema nosológico en el
pasado. De un lado está lo que el llama, el principio del gran
profesor; del otro, el consenso de expertos. El primero era el
dominante antes del DSM III de 1980; a partir de entonces fue el
consenso el que prevaleció, lo que tiene sus ventajas con respecto al
modelo anterior pero que sigue todavía sin ser científico. Para
Kendler, científico, quiere decir, basado en hipótesis empíricamente
comprobables. El problema para ello es la validez. En medicina
general, escribe Ghaemi, lo que establece la validez es la anatomía
patológica o las pruebas de laboratorio. En psiquiatría estos
procedimientos de validación todavía no existen por lo que Robins
y Guze han propuesto cuatro «validadores» básicos para la
psiquiatría: síntomas, curso, genética y respuesta al tratamiento (u
Libros. Siso nº 42. Verano 2005
181
The Concept of Psychiatry: A Pluralistic Approach to the Mind and Mental Illness
otros marcadores biológicos o de laboratorio). A pesar de las
reticencias de Kendler, Ghaemi considera estos validadores útiles.
El más débil sería la respuesta al tratamiento, pero en general los
cuatro son aceptados en la tradición científica médica. La cuestión
para él sería si estos validadores apuntan en la misma dirección y se
responde a si mismo que son pluralísticos lo que va en favor de su
teoría a lo que añade, en la línea propuesta por Van Praag, que
necesitamos diferentes nosologías para diferentes propósitos.
Ghaemi considera, y no faltan razones para ello, que el insigth es el
fenómeno central de la psiquiatría. A pesar de ello, no son
demasiados los trabajos que se le han dedicado5; considera también,
que hay limitaciones importantes en los métodos empíricos en
psiquiatría ya que es una disciplina que trata con síndromes
subjetivos y estos fenómenos no son completamente explicables por
procedimientos estadísticos, biológicos o físicos; dedica algunas
partes del libro a criticar desde una postura ética, los ensayos con
placebo, en contra del acuerdo de Helsinki que exigía que estos
estudios se hicieran comparando el nuevo fármaco con los que ya
tenían acreditada su eficacia, y dedica los capítulos finales a
exponer de modo conciso el método pluralistico que el defiende.
Ghaemi es persa nacionalizado americano. Estuvo un
La cuestión para él
tiempo por España de visitante psiquiátrico y habla al
sería si estos validaparecer, un excelente castellano. El «descubrimiento» de dores apuntan en la
Jaspers no supone una novedad para los colegas
misma dirección y
se responde a si miseuropeos de cierta edad, pero sin duda el
mo que son plura«redescubrimiento» americano tendrá su influencia
lísticos lo que va en
entre nosotros. El libro es un tanto irregular en sus
favor de su teoría.
capítulos. Consistentes y tratados con amplitud unos,
con mayor brevedad y un poco al paso otros, ofrece sin
embargo una visión poco habitual por infrecuente, de
los problemas con los que la psiquiatría se enfrenta más
allá de la rutina de la clínica diaria y de los habituales artículos
«correlacionadores» metodologicamente impecables y casi siempre
de contenido escaso por no decir vacío, que inundan hoy en día las
publicaciones psiquiátricas.
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Libros. Siso nº 42. Verano 2005
The Concept of Psychiatry: A Pluralistic Approach to the Mind and Mental Illness
On Intelligence. Jeff Hawkins with Sandra Blakeslee. Time
Books. Henry Holt and Company. New York. 2004.
Ignoro el papel de Sandra Blakeslee en este y otros libros,
(Fantasmas en el Cerebro de V. Ramachandran por ejemplo), pero
ver su nombre en la portada es una garantía de legibilidad por
difícil que sea la materia tratada. Y este libro no es una excepción.
Hawkins es un ingeniero informático diseñador entre otras cosas de
la Palm Pilot agenda electrónica de uso muy extendido en
medicina, que siempre estuvo lo bastante interesado en saber como
funcionaba el cerebro como para dedicarle tiempo y estudios
suplementarios cuando era un exitoso profesional en su campo.
La premisa básica del libro es sencilla: el córtex cerebral hace lo
mismo en cualquiera de sus regiones, (visual, auditiva, sensorial,
motora etc). Este descubrimiento que Hawkins considera para la
neurociencia equivalente a la Teoría de la Relatividad para la física,
se debe a Vernon Mountcastle que en 1978 publicó un artículo en el
que señalaba algo ya conocido por los investigadores desde muchos
años atrás: la similitud en apariencia y estructura entre todas las
regiones cerebrales6. Las áreas auditivas, motoras, sensoriales,
lingüísticas o visuales eran prácticamente idénticas7
de modo que Mountcastle se preguntó si ya que
Lo que propuso fue
que el córtex usaba parecían idénticas no realizarían la misma operación.
una misma opera- Lo que propuso fue que el córtex usaba una misma
ción, un mismo al- operación, un mismo algoritmo, para hacer todo lo
goritmo, para hacer que hace. Hasta Mountcastle los investigadores
todo lo que hace.
partían del supuesto de que ya que las diferentes
regiones realizaban diferentes operaciones, deberían
existir diferencias entre ellas, así que se dispusieron
a buscarlas y aunque mínimas las encontraron. Pero
la situación era análoga a la que se encontró Darwin.
Durante muchos años los biólogos buscaron pequeñas diferencias
que les permitieran separar unas especies de otras. Darwin se hizo
la pregunta inversa: qué tenían en común todas estas especies y el
resultado fue la Teoría de la Evolución. A pesar de las mínimas
diferencias entre diversas regiones, Mountcastle afirmó que el
6 Esa observación pertenece ya a Cajal que en su tiempo y con muchos menos medios
describió la estructura en seis capas del cortex y sus conexiones intercapas. Que les
atribuyera una misma función, un mismo algoritmo, estaba fuera del alcance de Cajal con
los medios de su tiempo.
7 Aunque Hawkins no lo aclara, su «cortex» parece excluir lo que Messulan llama
allocortex y cortex corticoide.
Libros. Siso nº 42. Verano 2005
183
The Concept of Psychiatry: A Pluralistic Approach to the Mind and Mental Illness
córtex es notablemente uniforme, que el modo en que el cerebro
procesa las señales auditivas es el mismo con el que procesa las
señales visuales o sensitivas: el córtex hace algo universal que
puede ser aplicado a cualquier tipo de sistema motor o sensitivo.
Este descubrimiento es para Hawkins la piedra Rosetta de la
neurociencia.
Supongamos que alguien nos lanza una pelota. No tenemos
dificultad en atraparla en el aire. Tarea sencilla donde las haya para
cualquier niño o adulto. Intentemos ahora diseñar un robot para que
realice esa «sencilla» tarea. Cuando los ingenieros lo intentan deben
primero calcular el rumbo y velocidad de la pelota para determinar
cuando alcanzará el brazo del robot lo que exige resolver un
considerable grupo de ecuaciones, ajustar las articulaciones del
robot a esos cálculos y conseguir que adopte la posición adecuada
lo que a su vez exige otro grupo de ecuaciones mucho más
complicadas. Finalmente esta operación debe ser repetida
numerosas veces a medida que la pelota se aproxima para que el
robot ajuste sus brazos a las sucesivas localizaciones de la pelota.
Los niños no usan este procedimiento. Atrapan la pelota en menos
de medio segundo y de acuerdo con la regla de los 100 pasos. Un
niño de apenas tres años posee una gran maestría en el
uso del lenguaje o reconoce un gato en una fotografía en
neurona es
medio segundo. En ese intervalo sólo se pueden realizar Una
muy lenta cuando
100 pasos de procesamiento, de ahí viene la restricción
la comparamos con
conocida como regla de los 100 pasos. Para identificar
los chips de un ordenador. Apenas
un gato en medio segundo como hace un niño, un
llega a las 200 opeordenador precisaría millones de pasos de
raciones por segunprocesamiento. Una neurona es muy lenta cuando la
do que equivalen a
comparamos con los chips de un ordenador. Apenas
100 pasos de comllega a las 200 operaciones por segundo que equivalen a putación.
100 pasos de computación, frente a los cinco millones
por segundo de un ordenador. Ni siquiera disponiendo
de cientos de ordenadores en paralelo se conseguiría ese logro.
Imaginemos, dice Hawkins, que tengamos que transportar cien
ladrillos a través del desierto. Podemos llevar un ladrillo cada vez
dando un millón de pasos. Podemos acelerar el transporte si
contratamos 100 hombres para que lleven un ladrillo cada uno, de
modo simultáneo. Eso sería más rápido pero no evitaría el millón de
pasos. Cualquier ser humano precisa sólo 100 pasos. Lo que ocurre
es que el cerebro no computa las respuestas a los problemas; las
recupera de la memoria... las respuestas están almacenadas en la
memoria desde hace mucho tiempo. Sólo son necesarios algunos
pasos para recuperarlas… Las lentas neuronas no son sólo lo
bastante rápidas para hacer esto sino que ellas constituyen la
memoria. El córtex entero es un sistema de memoria...
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Libros. Siso nº 42. Verano 2005
The Concept of Psychiatry: A Pluralistic Approach to the Mind and Mental Illness
Hay una gran diferencia entre computar una solución para un
problema y usar la memoria para resolver el mismo problema.
Cuando pretendemos alcanzar una pelota, se activa de modo
automático la recuperación de la memoria apropiada evocada por la
visión de la pelota. De modo inmediato se activan las secuencias
temporales de los comandos motores y a continuación las memorias
recuperadas se ajustan a las situaciones concretas del curso de la
pelota y de la situación corporal. Para poder realizar esta serie de
tareas el cortex crea una representación invariante que maneja
variaciones en el mundo automáticamente.
Supongamos ahora que estamos en nuestra sala de estar rodeados de
objetos familiares. Sin esfuerzo «entendemos» la habitación.
Imaginemos ahora que alguien en nuestra ausencia coloca sobre la
mesa un objeto nuevo, por ejemplo, una taza de café azul. De modo
inmediato ese objeto y ningún otro atrae nuestra atención. Este
fenómeno trivial es, dice Hawkins, la expresión de un concepto
poderoso. Darnos cuenta de que ese objeto es nuevo exige que
algunas neuronas que no estaban activas se enciendan. ¿Cómo lo
hacen?. Para Hawkins nuestros cerebros están constantemente
utilizando las memorias almacenadas para hacer predicciones. Es
como si el cerebro estuviese preguntandose de modo
permanente: ¿Está el ordenador sobre la mesa? sí.
El cerebro no se habla a sí mismo del ¿Es blanco? sí; ¿Es la ventana rectangular? sí...
modo que aquí se Cuando algún patrón visual nuevo, no memorizado,
utiliza a modo de entra en el campo visual o auditivo, se viola una
ejemplo y tampoco predición y se activa la atención. Por supuesto,
hace sus prediccio- recuerda Hawkins, el cerebro no se habla a sí mismo
nes de modo serial
sino en paralelo y del modo que aquí se utiliza a modo de ejemplo y
sobre la estructura tampoco hace sus predicciones de modo serial sino
en paralelo y sobre la estructura del mundo. Lo que
del mundo.
percibimos, y hay aquí un evidente eco a las teorías
de Hemsley sobre la esquizofrenia, es una combinación de lo que
entra por nuestros sentidos y las predicciones derivadas de las
memorias almacenadas. Si alguien cambiara sin saberlo nosotros la
puerta de nuestra casa manteniendo su apariencia, (su peso, las
vueltas de la cerradura, los ruidos de apertura, etc.), sabríamos de
modo inmediato que algo no está bien. Si un ingeniero informático
quisiera detectar esos cambios tendría que hacer una lista infinita de
atributos y propiedades de la puerta lo que a la hora de detectar el
cambio exigiría miles y miles de computaciones que siempre
estarían incompletas. No es así como nosotros detectamos los
cambios mínimos ni es esta una buena estrategia para diseñar
computadores ya que habría que hacer una base de datos casi
infinita para cada objeto del mundo. Lo que hace nuestro cerebro a
Libros. Siso nº 42. Verano 2005
185
The Concept of Psychiatry: A Pluralistic Approach to the Mind and Mental Illness
medida que nos acercamos a la puerta de nuestra casa, son
predicciones. Todas las regiones del córtex hacen su propia
predicción de modo paralelo, las visuales, las cenestésicas, las
auditivas, las tactiles… Cuando el input del tacto, del aspecto
visual, o del sonido al abrir la puerta llega al córtex, es comparado
con la predicción realizada previamente. Si no coinciden es que
algo va mal.
La predicción dice Hawkins, no es una de las muchas cosas que
hace el cerebro, es la función primaria del córtex… el córtex es un
órgano de predicción… conocer algo quiere decir poder hacer
predicciones… Hawkins reconoce que esta teoría de la predicción
estaba flotando por ahí desde hace tiempo8 pero lo que nadie había
hecho hasta ahora es empaquetar estos dispersos componentes y
alusiones en un modelo global y coherente.
Hawkins propone una hipótesis de cómo funciona el hipocampo que
no es la habitual. La visión «clásica» considera que el hipocampo es
el lugar donde se forman las memorias nuevas que después son
transferidas a lo largo de un período de días, semanas o incluso
meses, a la corteza donde se produce la consolidación. Para
Hawkins esto no tiene sentido. La corriente de datos
sensoriales que constituye nuestro sentido de la vista, el
La corriente de daoído o el tacto, termina directamente en sus respectivas
tos sensoriales que
áreas sensoriales sin pasar previamente por el
constituye nuestro
hipocampo lo que parece apoyar la idea de que esta
sentido de la vista,
información forma directamente memorias en la corteza el oído o el tacto,
termina
directasin necesitar la ayuda del hipocampo. A partir de una
mente en sus resobservación de Bruno Olshausen, Hawkins propone que pectivas áreas senel hipocampo es la región superior de la corteza y no
soriales sin pasar
una estructura separada. Cuando una determinada
previamente por el
hipocampo.
información fluye hacia la corteza, sólo lo nuevo
alcanza las regiones superiores. Lo ya sabido es
procesado en los niveles inferiores y sólo lo que es verdaderamente
nuevo e inesperado prosigue hacia las regiones de nivel más alto.
Esto en la propuesta de Hawkins, significa que sólo lo nuevo
alcanza y necesita al hipocampo para ser almacenado y luego
transferido a la corteza o ser olvidado. Lo nuevo encaja en lo ya
sabido y la información no llega al hipocampo. En cierto modo
cuanto más sabemos menos recordamos.
8 Llinás y Kelly entre otros hicieron propuestas semejantes.
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Libros. Siso nº 42. Verano 2005
The Concept of Psychiatry: A Pluralistic Approach to the Mind and Mental Illness
Hawkins parece adoptar una posición «fuerte» del Oeste9 dejando
poco espacio para cualquier módulo innanto encargado de ciertas
tareas. Todo es aprendizaje a partir de un dispositivo de propósito
general. Su posición es en este sentido discutible al menos si adopta
una versión «fuerte». Discutible pero innovador. Veremos a dónde
nos lleva…
PD. Hay disponible traducción española en Espasa, (Sobre la
Inteligencia. 2005) pero contiene al menos un grave error de
traducción en un punto importante del libro. En su versión inglesa
en la página 113 se lee: You can see that information also flows
from hihger to lower regions via a network of feed-back
connections… En la traducción, página 135 se dice: Podemos ver
que la información fluye de las regiones inferiores a las superiores
por una red de conexiones de realimentación… Debería decir:
Podemos ver que la información (también) fluye de las regiones
superiores a las inferiores por una red de conexiones de
retroalimentación… No se entiende lo que sigue si no se corrige el
texto.
Todo es aprendizaje
a partir de un dispositivo de propósitio
general. Su posición es en este sentido discutible al menos si adopta una
versión «fuerte».
Buenos días pereza. Estregias para sobrevivir en el
trabajo. Corinne Maier. Península-Atalaya 2004
Número 1 en ventas; el libro que está cambiando el
mundo. Así, con esta arrogancia se anuncia este libro
en la cubierta. Yo no he conseguido verle la gracia,
la crítica, el ingenio o el humor que le atribuyen sus
supuestos lectores entusiastas. Debe ser cosa de la
edad. Un ladrillo francés, uno más como Bonjour
Tristesse. Las empresas pueden estar tranquilas. Si
esta psicoeconomista es su principal enemiga pueden
regalar el libro a sus empleados por Navidad… perdón… por la
fiesta laica de invierno. Lo dicho: deben ser cosas de (mi) edad…
9 Pinker, en The Blank Slate, atribuye la posición innatista al Este, el MIT de
Massachussetts (Fodor, Chomsky,) y la conexionista (redes neuronales) al Oeste, San
Diego,California. Es decir, módulos e innatismo en el Este y conexionismo, redes
neuronales y aprendizaje en el Oeste.
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The Concept of Psychiatry: A Pluralistic Approach to the Mind and Mental Illness
Sabiduría china
En el capítulo VIII del Lie Tseu, un libro taoísta escrito en los
alrededores del siglo III antes de Cristo, se lee:
Un hombre no encontraba su hacha. Sospechó que se la habría
robado el hijo de su vecino y se puso a observar. Su porte era
típicamente el de un ladrón de hachas; su rostro era el de un
ladrón de hachas; las palabras que pronunciaba no podía ser más
que palabras de un ladrón de hachas. Todos sus comportamientos y
actitudes traicionaban al hombre que ha robado un hacha. Pero
inesperadamente cuando removía la tierra, el hombre encontró de
pronto su hacha. Cuando al día siguiente volvió a mirar de nuevo
al hijo de su vecino, éste no presentaba nada, ni en el porte ni en el
comportamiento que evocase a un ladrón de hachas.
(Citado por Jean Delameau en El Miedo en Occidente. Taurus)
Aviso para navegantes: NEMBROT. Jose María Pérez Álvarez
(«Chesi»). DVD Ediciones. Los Cinco Elementos 2002.
En Orense, un funcionario de Hacienda acostumbrado a
las declaraciones y los patrimonios, amparado por la
clandestinidad que concede el uso de la lengua
castellana a los escritores que viven en Galicia, ha
escrito Nembrot, una de las mejores novelas españolas
de los últimos años. Uno, que desde hace tiempo
procura incumplir el exabrupto de Josep Plá, para quien
todo el que lea novelas a partir de los cuarenta años es
idiota, ha leído esta novela dos veces sin haber
sucumbido, creo, al apotegma de Plá. No sé… pero creo
que Plá, a veces, se equivoca.
El único árbol que
crece en el desierto,
dice un proverbio
árabe no fundamentalista, es el árbol genealógico. El desierto psiquiátrico gallego, hoy un tanto reforestado en su historia
y asistencia, no iba a
ser una excepción.
Locura medicina y sociedad: Ourense (1875-1975). David Simón
Lorda. Xunta de Galicia. Fundación Cabaleiro Goás. Colabora
Fundación Lilly. 2005. (500 páginas).
El único árbol que crece en el desierto, dice un proverbio árabe no
fundamentalista, es el árbol genealógico. El desierto psiquiátrico
gallego, hoy un tanto reforestado en su historia y asistencia, no iba
a ser una excepción. Lo desconocíamos en buena medida, pero
teníamos abuelos y padres, a veces legítimos y otras silvestres. Lo
que Simón hace en este libro es el inventario de los psiquiatras y
protopsiquiatras que nos precedieron en la atención a los enfermos
188
Libros. Siso nº 42. Verano 2005
The Concept of Psychiatry: A Pluralistic Approach to the Mind and Mental Illness
mentales y de las instituciones que los acogieron. La tarea
investigadora no fue fácil. Si el siglo XX está lleno de avatares y
sobresaltos, sus fuentes documentales son todavía asequibles y los
informes personales aún posibles. No ocurre lo mismo con los
siglos anteriores. El XIX español, esa sucesión de liberales,
absolutistas, pronunciamientos, restauraciones, desamortizaciones,
no es asunto fácil de navegar, así, que sólo el trabajo minucioso de
este Simón del Desierto por archivos, bibliotecas y personas que
custodiaban recuerdos familiares, ha conseguido recuperar los
escasos precursores de una genealogía poco numerosa en clínicos e
instituciones en este agitado siglo y en los que lo precedieron. Eso
exigió recurrir a fuentes tan numerosas como diversas. Desde Otero
Pedrayo, Castelao o Blanco Amor, hasta los periódicos locales y
regionales, por no hablar de los archivos y bibliotecas o las
efímeras revistas que publicaban en villas y ciudades los entusiastas
locales de la cultura. A partir de ahora, los que en Orense y Galicia
nos dedicamos a este complicado asunto de la salud mental,
tenemos filiación. Los trabajos, de Emilio González, de Angosto o
García Álvarez entre otros, se integran en el marco mas amplio que
Simón ha trazado en este excelente y ameno libro en el que
conviven la historia social y política del XIX y del XX, los
protopsiquiatras como Porto Leira, Ricardo Núñez,
Antonio Rodríguez o Ramón Quesada, el lobishome
Los trabajos, de
Emilio González, de de Allariz, los Hospitales de San Roque y las
Angosto o García Mercedes de Orense, (con sus planos, los salarios de
Álvarez entre otros, su personal, y las categorías de sus empleados), los
se integran en el avatares de la fundación de Conxo y sus psiquiatras
marco mas amplio o los de Toén, Cabaleiro y sus discípulos y
que Simón ha trazado en este excelente residentes, todo ello apoyado en abundantes
fotografías, algunas de ellas sorprendentes y un no
y ameno libro.
menos abundante apéndice documental. (DLO. Es
decir: De Lectura Obligada).
El nacimiento de la mente. Gary Marcus. Ariel. 2005
La pretensión de Marcus no es sencilla: descubrir cómo funcionan
los genes y lo que esto supone para la mente. Sabemos que el recién
nacido no es una blank slate, una tábula rasa, aunque persisten
bastantes desacuerdos sobre lo que esa supuesta tábula rasa lleva
escrito en el momento del nacimiento. Los nativistas afirman que
nacemos con una no despreciable cantidad de dispositivos innatos
resultados de la evolución y la selección natural; los «nurturistas»
por su parte, afirman que todo lo que se necesita es alguna especie
de dispositivo de aprendizaje general ya que el mundo es un lugar
muy rico para suministrarnos la experiencia que necesitamos. Esta
Libros. Siso nº 42. Verano 2005
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The Concept of Psychiatry: A Pluralistic Approach to the Mind and Mental Illness
vieja polémica natura / nurture empieza a encontrar un punto de
equilibrio y al mismo tiempo de disolución. Marcus no afirma que
los genes dicten nuestro destino, (con seguridad no lo hacen, dice
tajante), ni que su contribución sea superior a la de la cultura o la
experiencia, pero sin los genes no es posible entender nada. El
problema es saber qué hacen realmente los genes. Hace 150 años se
propuso una primera teoría, la teoría de los rasgos. La idea, escribe
Marcus, es que cada gen afecta sólo a un rasgo como la estatura, el
color de los ojos o el cociente intelectual. Ningún genetista acepta
hoy esta teoría de «un gen, un rasgo» pero hay que mencionarla
porque constantemente aparecen vestigios de ella en los medios de
difusión («descubierto el gen del lenguaje o de la migraña...). Esta
es la versión surgida de los experimentos con guisantes de Mendel,
quien descubrió que los descendientes, (de los guisantes o de los
padres), no eran mezclas sino el resultado de la combinación
aleatoria de dos factores uno de los cuales era dominante. La teoría
podía funcionar con los guisantes pero la mayoría de los rasgos son
determinados por más de un gen, (el color de la piel por ejemplo,
por más de treinta), y un mismo gen puede influenciar muchos
rasgos distintos. La teoría fue sustituida por la de los enzimas: un
gen, un enzima. Los genes ejercerían sus efectos a través de la
producción de enzimas lo que se adaptaba al
descubrimiento por Garrod en 1902 de las enfermedades
no afirma
que llamó errores innatos del metabolismo que parecían Marcus
que los genes dicten
seguir leyes mendelianas. El problema era que muchos
nuestro destino, (con
genes no tenían nada que ver con las enzimas de modo
seguridad no lo hacen, dice tajante), ni
que en los sesenta la nueva teoría propuso una nueva
que su contribución
hipótesis: un gen, una proteína. Lo que los genes hacen
sea superior a la de la
según esta teoría, es fabricar proteínas. Esta teoría
cultura o la expeexplicaba sólo la mitad del problema: cada gen tiene
riencia, pero sin los
dos partes, la plantilla para fabricar proteínas y una
genes no es posible
segunda parte que aporta la información necesaria sobre entender nada.
cuándo debe producirse la proteína. Este descubrimiento
se debió a Jacques Monod y a François Jacob y se produjo al
estudiar los hábitos alimentarios de la bacteria Escherichia coli.
Esta bacteria podía pasar rapidamente de una dieta de glucosa a una
de lactosa. En entornos donde la glucosa está disponible, la bacteria
no fabrica enzimas para metabolizar la lactosa, pero si suprimimos
la glucosa de su medio de cultivo, la bacteria en cuestión de
minutos fabrica miles de copias de la enzima B-glactosidasa que
descompone la lactosa en glucosa y galactosa. Lo que ocurría aquí,
es que los genes se activaban o desactivaban cuando hacía falta
siguiendo un sistema lógico sencillo: Si Lactosa y No GlucosaEntonces-activación del gen de la B Galactosidasa. Esto dice
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Libros. Siso nº 42. Verano 2005
The Concept of Psychiatry: A Pluralistic Approach to the Mind and Mental Illness
Marcus, le suena a cualquiera que tenga un mínimo conocimiento
de informática: es la regla Si-Entonces (If-Then). Cada gen actuaría
como una línea de un programa de ordenador y tendría autonomía
pues cada vez que se encuentre en la situación Si-Entonces se
activaría sin necesidad de control central alguno y eso puede ocurrir
a partir de señales internas o externas. Por ejemplo, la mariposa
africana Bycyclus puede crecer en dos formas diferentes. En verano,
la estación de las lluvias, será verde. En invierno, marrón. Que
adopte una forma u otra depende de un gen que es sensible a la
temperatura: Si calor-entonces-verde; Si no calor-entonces-marrón.
El genoma no es un proyecto o un programa. No es un dictador que
imparta órdenes precisas, no es algo que controle nuestras vidas
hasta el punto de esclavizarnos. Un gen es sobre todo una
oportunidad y eso viene determinado justamente por estar
compuesto de dos partes, el Si y el Entonces. Cada gen produce una
proteína (entonces) pero solo Si se da una circunstancia precisa que
es detectada por la región reguladora. Es la presencia o no de
glucosa en el entorno lo que activa y desactiva los genes de la
Escherichia Colli. Marcus da un ejemplo humano muy revelador.
Hay un gen que parece influenciar la violencia de algún modo. Las
personas que tienen este gen parecen mas predispuestas a la
violencia que las que carecen de él pero las cosas no
son tan simples. Si el portador de este gen crece en
Cada gen actuaría
como una línea de un una familia en la que se ejercen abusos sobre ella se
programa de orde- volverá violento; pero si crece en una familia no
nador y tendría auto- abusadora no se volverá más violento. Lo que hace
nomía pues cada vez este gen, es ofrecer una oportunidad suplementaria a
que se encuentre en las personas que se desarrollan en estos ambientes.
la situación Si-Entonces se activaría El gen proporciona varias alternativas a la hora de
sin necesidad de con- adaptarse a un ambiente determinado.
trol central.
El genoma sería como un archivo zip comprimido
que almacena una receta para construir el cerebro, pero cada gen es
también una receta particular. Lo que hace una célula diferente de
otra no son los genes de los que tenga copias sino cuáles de estos
genes están activados. Unos genes se expresan sólo en el cerebro,
otros sólo en el hígado y muchos genes son tan exigentes con el
dónde se expresan como con el cuándo se expresan. Un grupo de
genes tienen funciones controladores sobre la expresión de muchos
otros. Son las proteínas reguladoras, genes de control superior que
pueden iniciar una cadena de cientos de miles de «Si-Entonces». El
gen Pax6 por ejemplo, regula el desarrollo del ojo y es suficiente
con activar artificialmente este gen, para que se produzca directa o
indirectamente la expresión de 2.500 genes que pueden dotar de un
ojo adicional a la mosca de la fruta. Marcus describe también, con
Libros. Siso nº 42. Verano 2005
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The Concept of Psychiatry: A Pluralistic Approach to the Mind and Mental Illness
la relativa sencillez que es posible en estos asuntos, los modos en
los que los genes orientan el desplazamiento de las neuronas desde
sus lugares de nacimiento a sus destinos finales y los no menos
complicados modos en los que los axones son capaces de crecer en
la dirección adecuada para establecer el cableado correcto. El
desarrollo del cerebro no se rige por un diagrama sino por un
algoritmo e incluso en el gusano c.elegans que sólo tiene 302
neuronas y 7.600 conexiones son los axones (ouput) y las dendritas
(input) las que se ocupan de los ajustes finales. Los axones saben a
dónde deben dirigirse porque disponen de unos pequeños brotes de
crecimiento en los extremos de los axones, los conos de
crecimiento, que son, dice Marcus, como animales pequeños que
zigzagean extendiendo y retrayendo unas pequeñas antenas, los
filopodios, mientras buscan su destino. Estos conos de crecimiento
pueden incluso encontrar su camino cuando de modo artificial se
los sitúa en una posición anómala. Si por ejemplo, se implanta
tejido cerebral de una salamandra en la dirección contraria a su
destino, los filopodios invierten la dirección. Para ello utilizan
varios «trucos». Para un recorrido corto, emplean las moléculas de
adhesión celular que actúan como pegamento sólo para conos de
crecimiento con pegamentos concordantes. Hay otras indicaciones
para mayores distancias, una especie de emisiones de
radio en la metáfora de Marcus, que propagan su
Si por ejemplo, se
mensaje a largas distancias sirviendo de guías a los
implanta tejido ceconos de crecimiento lejanos que estén sintonizados en
rebral de una salaesa onda utilizando gradientes de intensidad. La
mandra en la dirección contraria a su
elección de carretera depende de una familia de
destino, los filoporeceptores llamados ROBO (ROBO 1, 2, 3 etc). La
dios invierten la diautopista que siga un cono, dependerá de que tipo de
rección. Para ello
receptores ROBO tengan sus filopodios. Así, los axones utilizan varios «truque salen por la autopista interior tendrán ROBO 2 o 3
cos».
pero no 1; los de la autopista central, ROBO 1 pero no
el dos y el 3 y así sucesivamente. Este es un sistema
muy eficaz para cablear la mente en vez de decirle a los axones y
dendritas que se conecten al azar lo que dejaría en sus manos la
experiencia del desarrollo de la mente. La naturaleza suministra los
cables y las herramientas para que los axones encuentren el camino
por su cuenta, pero a partir de ahí el resultado no está
predeterminado. Si por ejemplo, una anomalía genética nos dota de
un dedo más, el cuerpo suministrará los vasos y nervios precisos
para ese dedo suplementario, sin necesidad de que el genoma
especifique los detalles. Estos procesos, como los de la poda
neuronal, pueden ser perturbados en un momento del desarrollo con
consecuencias que se han relacionado con el autismo o la
esquizofrenia entre otras anomalías. Además la experiencia puede
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Libros. Siso nº 42. Verano 2005
The Concept of Psychiatry: A Pluralistic Approach to the Mind and Mental Illness
modificar la expresión de los genes aunque no pueda modificar
todos los genes ni todas las conexiones cerebrales. La naturaleza
proporciona un primer borrador que luego es modificado, calibrado,
por la experiencia. Todos los procesos genéticos son originados por
algún tipo de señal pero desde la perspectiva de una célula, da igual
de donde venga la sela, del interior o del exterior y las
consecuencias de esta disposición son según Marcus, el secreto
clave de la vida porque el hecho de que los animales y los hombres
puedan aprender es posible porque la experiencia puede modificar
la expresión de los genes. Colocar a una rata sólo durante tres horas
en un entorno enriquecido origina un aumento de la expresión de
sesenta genes distintos.
Los últimos capítulos los dedica Marcus al papel de los genes y el
lenguaje, en especial al FOXP2, al autismo, la naturaleza de la
cultura y sus relaciones con la nature. Libro elogiado por Chomsky,
Pinker o Gardner entre otros, con reseñas en Nature. Se trata de un
libro «legible» y ameno lo que considerando el tema, es un mérito
nada desdeñable.
Libros. Siso nº 42. Verano 2005
193
Le terrorisme intellectuel.
De 1945 à nos jours
Jean Sèvillia. Perrin. 2000
Autor
Santiago Lamas.
El prólogo establece el tono del libro desde sus primeras frases: En
París desde hace cincuenta años, algunas decenas de hombres
marcan la pauta. Discuten en antena. Publican artículos. Escriben
libros. Enseñan en las cátedras. Intervienen en los coloquios.
Firman peticiones. Comen juntos… En 1945 afirmaban que la
URSS era un paraíso y redactaban poemas a la
En 1968 proclama- gloria de Stalin. En 1960 pretendían que la
ban que la felicidad descolonización resolvería milagrosamente los
nacería de la supre- problemas de los pueblos de ultramar. En 1965
sión de cualquier ti- saludaron la justa lucha de Fidel Castro, Ho-Chipo de coacción. En
1975 celebraron la Min y Mao. En 1968 proclamaban que la felicidad
toma del poder por nacería de la supresión de cualquier tipo de
Pol Pot en Cambo- coacción. En 1975 celebraron la toma del poder por
ya.
Pol Pot en Camboya. En 1981 creyeron abandonar
la noche para entrar en la luz1. En 1985 sostenían
que Francia debía eliminar sus fronteras con la
finalidad de acoger a los desventurados del mundo entero. En 1992
aseguraban que el estado nación estaba acabado y que la Europa
de Maastricht abría una nueva era en la historia de la humanidad.
En 1999 afirmaban que la familia y la moral eran conceptos
pasados. Otros espíritus en esos mismos momentos, sabían que
Stalin, Mao o Pol Pot dirigían regímenes criminales. Subrayaban
que el mito de la ruptura revolucionaria no había engendrado más
que catástrofes. Recordaban que las naciones, las tradiciones, las
culturas, las religiones, no pueden desaparecer de un plumazo.
Libros. Siso nº 42. Verano 2005
195
Le terrorisme intellectuel. De 1945 à nos jours
Pero contra los refractarios, durante cincuenta años, el
microcosmos parisino ha puesto en movimiento un mecanismo… el
terrorismo intelectual… un sistema totalitario… hipócrita,
insidioso. Pretende quitar la palabra al contradictor, convertirlo en
una bestia que debe ser abatida… sin que corra la sangre:
únicamente dejando resonar las palabras, las palabras de la buena
conciencia. Las palabras de las grandes conciencias. Las palabras
que matan…
No hace mucho, el antiguo militante de Terra Lliure, Oriol Malló,
publicó en el Avui un artículo en el que amenazaba de muerte a
Albert Boadella, Arcadi Espada y Félix de Azúa y pedía a sus
compatriotas que los excluyeran, los boicotearan, los marcaran a
fuego, le hicieran la vida imposible. Con benevolencia y muchas
dudas, dados sus antecedentes, puede entenderse la amenaza de
muerte como una metáfora, pero las afirmaciones de Malló son una
antología explícita de los métodos del terrorismo intelectual que
Sèvillia denuncia en su libro y se trata de un libro que recorre con
algunos años de anticipación, los problemas que aquí vivimos con
igual intensidad y mismos razonamientos suicidas unos años
después sin que al parecer hayamos aprendido nada de las
experiencias de los vecinos del norte: la delincuencia y
sus relaciones con la inmigración, la violencia en los
Los problemas que
barrios y en la escuela, el laicismo y el Islam, los
aquí vivimos con
matrimonios homosexuales, el «fascismo», el
igual intensidad y
«racismo», la impunidad intelectual de la izquierda, el
mismos
razonamientos suicidas
colaboracionismo (o la guerra civil entre nosotros) etc.,
unos años después
etc.
sin que al parecer
hayamos aprendido
nada de nuestros
vecinos.
Sévillia, periodista del Le Figaro Litteraire, utiliza datos
contrastables y hemerotecas y a partir de ellos, expresa
sus opiniones y alcanza sus conclusiones. Es la
izquierda la diana de Sévillia, pero como el mismo
escribe, la droite n´est pas innocente y no escasean en el libro las
críticas que le dedica. El libro, se publica en el 20002 por lo que
faltan los datos de este último quinquenio aunque no es probable
que los métodos y las tendencias señaladas por Sèvillia se hayan
modificado mucho.
Después de la Revolución, recuerda, Finkielkraut, los adolescentes
y los intelectuales (cada día más parecidos), sienten la tentación de
2 La nueva edición del 2004 incluye un epílogo en el que Sévillia comenta
algunos de los acontecimientos ocurridos en los cuatro últimos años. Más que
196
Libros. Siso nº 42. Verano 2005
Le terrorisme intellectuel. De 1945 à nos jours
considerar la política como la prosecución de la guerra a través de
la injuria. Y lo hacen, allí como aquí. Basta una opinión fuera de lo
que también Sévillia llama, lo históricamente correcto, ese conjunto
de clichés históricamente erróneos que divide el pasado entre
buenos buenos y malos malos, para que los correos electrónicos, las
cartas al director, los abucheos en las salas de conferencias incluso
universitarias, o los graffitis en la puerta de la casa, entre otras
maniobras no menos impresentables, se extiendan por el que
debería ser un campo de debate. En Internet, las entradas sobre este
libro son muy numerosas pero insólitamente a pesar de su interés
para lo que aquí ocurre, apenas hay dos en español. Conviene
remediar este silencio aunque sea con esta breve reseña.
Entre 1992 y 1998 el número de barrios conflictivos en Francia
pasó de 485 a 818; en la región de París, entre 1994 y 1998, los
actos de violencia urbana aumentaron un 420%; en 1995 el 7% de
los profesores de la escuela pública se sentían inseguros en su
trabajo; en 1998 la cifra es del 47%. Los que sugieren que podría
haber una correlación entre el incremento de la inseguridad y la
emigración, son etiquetados de racistas y fascistas pero el hecho
esta ahí, resistiendo la censura mediática. En 1997 una estimación
de la Dirección Central de Información identificaba en toda Francia
724 jóvenes entre los 16 y los 24 años como
responsables de violencias urbanas. De estos 724,
Los que sugieren
que podría haber solo 48 tenían un nombre y un apellido europeo. Si
una correlación en- ciertos jóvenes salidos de la emigración se portan
tre el incremento de mal, no es en razón de su ascendencia. Se trata de
la inseguridad y la que escapan al control de su familia y de que han
emigración, son eti- roto con sus tradiciones. No integrados, son a la vez
quetados de racistas y fascistas pero extranjeros a su cultura de origen y a la cultura
francesa. Controlar el flujo de las entradas en el
el hecho esta ahí.
territorio, restaurar la autoridad pública, apoyar la
familia, reencontrar la misión de la escuela, tales son
entre otras las condiciones previas para la integración de los recién
llegados en el destino colectivo del país, porque el país no rechaza a
los extranjeros, rechaza el multiculturalismo, los guetos, pero para
el pensamiento único se impone otra urgencia: acorralar al
fascismo, al racismo, elaborar un «plan de lucha contra el racismo y
la xenofobia». En la televisión, en la radio, en los periódicos, no
parece haber otro problema que el racismo latente de los franceses,
pero el 99% de los ciudadanos franceses no se han cruzado jamás
en su vida con un skinhead. Sin duda están ciegos pues los medias
los ven por todas partes. Durante 15 años no ha existido un
verdadero debate sobre estos problemas sino un conflicto: unos, a
partir de dificultades concretas, sacan conclusiones abruptas,
simplistas; los otros a partir de principios abstractos, imparten
lecciones de moral.
Libros. Siso nº 42. Verano 2005
197
Le terrorisme intellectuel. De 1945 à nos jours
En Francia todos los esfuerzos se encaminan a explicar la historia
del nazismo, pero los crímenes del comunismo, mucho más
numerosos, han sido «amnistiados». La publicación del Livre Noir
du Comunisme en 1997, con sus 200.000 ejemplares vendidos,
hacía el balance total: 100 millones de muertes. Los autores del
libro, casi todos de izquierda, la mayoría antiguos militantes
comunistas, no contaban nada que no se supiera, sin embargo
cometían un «delito», el desvelamiento de un tabú, la revelación
pública de algo sabido pero silenciado bajo la coartada de no ayudar
al «enemigo» de clase. En Francia, el negacionismo, la negación de
la existencia de los campos nazis de exterminio es un delito. Revel
se preguntaba: ¿Por qué el negacionismo es un delito cuando se
refiere a al nazismo y no lo es cuando escamotea los crímenes
comunistas?. Lenin y sus camaradas llevaron adelante una guerra
de clases sin compasión, donde el adversario político ideológico o
incluso la población recalcitrante, eran considerados y tratados
como enemigos y debían ser exterminados. Aquí, el genocidio de
clase se reúne con el genocidio de raza nazi. Nazismo y
comunismo, son las dos caras del totalitarismo y nunca se repetirá
lo bastante, dice Sévillia, alertando contra esta tarea prometeica de
la ingeniería social: la voluntad de crear un hombre nuevo –el gran
sueño del comunismo– no puede desembocar más que
en un totalitarismo sangriento. Nunca se condenará lo
Los autores del lisuficiente el nazismo, pero después de la guerra,
bro, casi todos de izfustigar los crímenes de Hitler que estaba muerto,
quierda, la mayoría
distraía la atención de los crímenes de Stalin que estaba
antiguos militantes
comunistas,
no
vivo. En la postguerra, el Partido Comunista estaba
contaban nada que
tranquilamente instalado en el corazón de la vida
no se supiera, sin
política. Georges Marchais podía sostener que el
embargo cometían
balance de la URSS era globalmente positivo ¿Se habría un «delito», el despermitido a un antiguo colaboracionista afirmar que el
velamiento de un
tabú
balance de Alemania era globalmente positivo? ¿Se
admitiría la opinión expresada por De Gaulle después
de su visita a Franco, que el generalísimo había sido globalmente
positivo para España?3. El antifascismo, erigido según Furet, en
criterio, esencial, permanente para distinguir los buenos de los
malos, ha obstaculizado la verdad: nazismo y comunismo forman
las dos caras del Janus del totalitarismo. Ciertamente, los dos
fenómenos no son idénticos, cada uno se enraíza en una historia
particular, pero pertenecen fundamentalmente a la misma categoría.
Los comunistas, es cierto, se incorporaron a la resistencia contra los
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Libros. Siso nº 42. Verano 2005
Le terrorisme intellectuel. De 1945 à nos jours
nazis pero sólo después de 1941 cuando Alemania atacó a la URSS.
Antes, vigente aún el pacto germano soviético de 1939, dócilmente
aprobado en Paris por el Partido Comunista, las cosas eran
diferentes y el sabotaje industrial y militar de los militantes
comunistas era habitual. Thorez, secretario del Partido Comunista
francés desertó de su regimiento y huyó a la URSS. Tuvieron que
amnistiarlo después de la guerra para que pudiera volver a Francia
sin ser fusilado. El 4 de julio de 1940, tres semanas después de la
rendición de Francia, L'Humanité clandestina solicitaba permiso a
las autoridades alemanas de ocupación para su edición legal e
incitaba mientras tanto a sus lectores a fraternizar con el ocupante:
Es particularmente reconfortante, en estos tiempos de infelicidad,
ver a numerosos trabajadores parisinos convivir amigablemente
con los soldados alemanes, en la calle, o en el café de la esquina.
Bravo camaradas... continuad. Esas cosas no se quisieron recordar
al final de la guerra como tampoco los cambios en la política
colonial. Cuando los comunistas formaban parte del gobierno, años
45-47, afirmaban que las colonias no podían valerse por si mismas
y Francia debía mantener la situación colonial. Al ser expulsados
del gobierno, el colonialismo francés se vuelve una opresión
injustificable. Con el hundimiento del régimen soviético en 1991 el
Partido pierde sin duda su casa madre. Pero poner en
causa su pasado sería destruir su legitimidad, y
L'Humanité clandestina solicitaba alterar todo el equilibrio político. De ahí la reacción
permiso a las auto- de Lionen Jospin a la aparición de El Libro Negro
ridades alemanas del Comunismo. Ante la Asamblea Nacional, el 12
de ocupación para de noviembre de 1997, el primer ministro socialista
su edición legal e rechaza igualar el nazismo y el comunismo: El
incitaba mientras
tanto a sus lectores Partido Comunista francés se inscribe en el cartel
a fraternizar con el de las izquierdas, del Frente Popular, en los
combates de la Resistencia, en el gobierno tripartito
ocupante.
de la izquierda en 1945. Jamás ha puesto sus manos
sobre las libertades. Incluso si bien no se ha distanciado muy
pronto de los fenómenos del estalinismo, ha extraído sus lecciones
de la historia. Está representado en mi gobierno...
¿Que el Partido comunista ha extraído lecciones de su historia? dice
Sèvillia... que cambie entonces de nombre y que sus alcaldías
supriman los nombres de Avenida Lenin que en nuestros barrios
insultan a los muertos de Kalyma. En 1949 Víctor Kravchenko, un
alto funcionario soviético, miembro de la Comisión de Compra en
Estados Unidos durante la guerra que había solicitado asilo político
en Estados Unidos en 1944, denuncia a Les Lettres Françaises por
difamación. Poco antes había publicado un libro, I Choose Freedom
donde denunciaba las purgas, el hambre, la miseria generalizada, el
Libros. Siso nº 42. Verano 2005
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Le terrorisme intellectuel. De 1945 à nos jours
gulag en su país natal. Nada nuevo por otra parte, pues ya Koestler
entre otros, había denunciado años atrás los mismos hechos. Les
Lettres, lo acusan de falsario, de apóstata, de renegado. Kravchenko
denuncia a la publicación por difamación. Los comunistas
movilizan toda una serie de ministros, sabios, universitarios,
escritores, resistentes. Frente a ellos Kravchenko hace comparecer a
rusos y ucranianos escapados del gulag. También a la alemana
Margaret Buber, hijastra del filósofo Martin Buber, casada con un
comunista refugiado como ella misma en la URSS escapando del
nazismo. En su relato cuenta como ella y su marido fueron
arrestados, enviados a Siberia y horror, devueltos a los alemanes
con motivo del pacto germano-soviético. Internada en un campo
nazi puede escapar antes de la llegada del ejército rojo y acude
como testigo al juicio. La justicia condena a Les Lettres, pero
«moralmente», es la URSS y sus aliados franceses quienes ganan y
sobre todas las víctimas testigos, cae el epíteto habitual del
terrorismo intelectual: fascistas. Meses después la historia se repite.
Esta vez el denunciante es David Rousset un antiguo troskista que
se atreve a escribir que los campos soviéticos no son una
excrecencia patológica sino la consecuencia del desarrollo natural
de una sociedad nueva. Un periodista de Le Monde apoya a
Rousset. Esta vez es L´Humanité quien se encarga de la
campaña difamatoria llegando a afirmar que los campos
En su relato cuenta
soviéticos son una muestra de la supresión completa de
como ella y su marila explotación del hombre por el hombre. Un folleto en
do fueron arrestael que se acusa a Rousset de inventar los campos
dos, enviados a Siberia y horror, desoviéticos y del que se distribuyen 200.000 ejemplares,
vueltos a los alemase difunde por toda Francia presentando los campos
nes con motivo del
como centros de reeducación. Pocos meses antes Sartre
pacto germano-soy Merleau Ponty habían afirmado que la denuncia de
viético.
Rousset era reprobable porque la URSS se encontraba
en el lado de los que luchan contra las fuerzas de
explotación. En Siberia, ironiza Sévillia, los deportados
tienen suerte: mueren del lado bueno. Una vez más hay denuncia
por difamación y condena de los periodistas de L´Humanité pero
todo sigue como antes. Lo mismo ocurrirá con Soljenitsyne, había
ocurrido con El Campesino, que denunció también el mundo
soviético y seguirá ocurriendo aún después de que Kruschev
reconozca en 1956 que esas denuncias eran ciertas. Sólo dos años
antes, Sartre a su regreso de un viaje a la URSS había dicho en una
entrevista en Liberation: el ciudadano soviético posee en mi
opinión, una completa libertad de crítica. Más grave sin embargo,
pues han pasado veinte años y se saben ya muchas más cosas, es
que Giscard d´Estaing califique en 1976 a Mao en ocasión de su
muerte, como faro del pensamiento humano.
200
Libros. Siso nº 42. Verano 2005
Le terrorisme intellectuel. De 1945 à nos jours
Diez, veinte, mil veces, los líderes deben repetir ante los
micrófonos que rechazan cualquier acuerdo con Le Pen. Da igual
que se trate de un debate, de un obispo, de un actor, el periodista de
servicio planteará inevitablemente la cuestión de cómo combatir al
Frente Nacional como si no hubiese en Francia necesidades más
graves, más espinosas, como si el país viviera bajo la amenaza de
una organización de extrema derecha omnipotente dispuesta al
golpe de estado. Mientras que los lepenistas no disfrutan del apoyo
de la televisión, ni de la prensa y la radio, y no cuentan en sus
cuadros con ningún intelectual ni escritor de primer rango, el Frente
Nacional es presentado como si pudiera expresarse por todas partes,
por todos los canales posibles. Si no es un fantasma se le parece
mucho. Después de las municipales de 1995, L'Humanité,
renunciando a la lengua de corcho, hace una encuesta en Marsella.
Objetivo: visitar los ayuntamientos donde el Frente Nacional ha
triunfado y comprender las razones de ese triunfo. Esta serie de
artículos, honestos, exponen el mal vivir de los que han perdido su
trabajo, de los que han sufrido robos, de los que tienen miedo por
sus niños, o miedo cuando dan la vuelta a una esquina, miedo a
que le destrocen el coche. Sorpresa: los periodistas de l'Humanité
descubren hijos de emigrantes –italianos, españoles, e incluso
magrebíes-electores de Le Pen. La élite radical-chic,
señala Alain Finkielkraut, lleva sus niños a institutos
Los temas de los que
se ocupa el Frente o escuelas privadas culturalmente exigentes y
nacional forman étnicamente homogéneas y llena de injurias al
parte de la vida coti- pueblo de las ciudades y de los barrios cuando
diana de muchas votan por el Frente Nacional ¿Por qué la gente vota
personas: inmigra- a Le Pen?. Laurent Fabius, socialista, respondía:
ción, inseguridad,
familia,
nación, propone malas soluciones pero las cuestiones y
problemas que plantea son buenos. Es el único que
Europa.
lo hace. Los temas de los que se ocupa el Frente
Nacional forman parte de la vida cotidiana de
muchas personas: inmigración, inseguridad, familia, nación,
Europa, pero ni la izquierda ni la derecha los abordan por el temor a
hacerle el juego a Le Pen. Y sin duda se lo hacen: ignorando tales
asuntos la derecha y la izquierda francesas le hacen un regalo al
Frente Nacional. ¿Quién evoca aún la solidaridad nacional, la
patria, el destino común de los franceses?. Responde Emmanuel
Todd: La puesta en cuestión por las élites francesas de Francia, ha
provocado la aparición del Frente Nacional. Verano de 1998: El
Frente Nacional se escinde y se convierte en la banda de los dos.
Desaliento de los militantes, huida de los electores. En las europeas
de 1999, Le Pen alcanza el 5,7% de los votos. Mégret y su
formación disidente 3,3% de los votos. Sus adversarios no tienen
necesidad de luchar contra el Frente Nacional: se ha suicidado. En
Libros. Siso nº 42. Verano 2005
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Le terrorisme intellectuel. De 1945 à nos jours
la prensa se repite la misma canción: el FN revela su fragilidad
escribe Le Point; !Le Pen est fini! proclama Le Nouvel Observateur.
No les falta aplomo a quienes describían el Frente Nacional como
una organización monolítica, una mecánica bien engrasada,
dispuesta a triturar la República. ¿Quienes alertaban sin cesar contra
el pulpo fascista que día tras día extendía sus tentáculos? Durante
quince años la potencia del Frente Nacional ha sido sobrevalorada .
¿Con qué fin? Gritar al lobo es oponerse a toda tentativa de
escuchar a los tres o cuatro millones de franceses que votan a Le
Pen pues comprender sus motivaciones habría puesto en duda los
dogmas de la época.
Exclusión: soberbio hallazgo del terrorismo intelectual. Esta palabra
contiene todas las amalgamas. Un excluido, en la perspectiva del
pensamiento único, es el que no ha podido aprovecharse del
desarrollo económico. Por deslizamiento de sentido, el pensamiento
único ha retomado este término para designar a toda minoría cuya
especificidad se suponga escarnecida, a toda categoría social
marginada. Con una aceptación tan borrosa y entendida de esta
manera, un excluido es toda persona que no disfruta de un estatuto
común por causa de la fatalidad, la ley o un fallo personal:
individuos en busca de alojamiento, presos,
toxicómanos, enfermos de sida, inmigrantes
Una vez más, la seclandestinos... Una vez más, la semántica no es
mántica no es inoinocente. Por analogía, exclusión evoca otras palabras:
cente. Por analodiscriminación, segregación, en consecuencia, racismo.
gía, exclusión evoEl mito de la exclusión permite así acusar de racismo no ca otras palabras:
discriminación, seimporta a quién ni importa qué. Sin embargo, toda vida
gregación, en consocial está fundada sobre pertenencias que determinan
secuencia, racismo.
legítimamente algunas inclusiones y al contrario,
algunas exclusiones. Religión, nación, familia,
propiedad, empresa, asociación: muchas comunidades
excluyen a los que no son miembros sin que eso
comporte injusticia o violencia. Por regla general, el señor Dupont
excluye que su mujer se acueste con el señor Durand. ¿Se trata de
racismo en el caso del señor Dupont? El pensamiento único afirma
que toda exclusión es racista. La libertad de ir y venir debe ser
concedida a todos. Francia no es más que un área geográfica: no
pertenece a nadie en particular. Todas las culturas tienen la misma
legitimidad y toda medida destinada a controlar los flujos
migratorios es considerada como procedente de un reflejo xenófobo
o racista. La acusación no es inocente: en el imaginario
contemporáneo, la palabra racismo, vehicula una carga repulsiva
proporcional al horror de los crímenes nazis, crímenes cometidos en
nombre de una doctrina racista. El antirracismo funciona en
202
Libros. Siso nº 42. Verano 2005
Le terrorisme intellectuel. De 1945 à nos jours
consecuencia como trampa, a partir de una amalgama: toda
restricción a la inmigración es considerada racista y en
consecuencia, susceptible de desembocar en cualquier cosa análoga
al racismo y como el universo del pensamiento único no conoce
más que una alternativa, cualquiera que no se adhiera al
antirracismo prueba con ello que es un racista. En el curso de una
generación, Francia ha acogido al equivalente de un país como
Suecia o Portugal: 10 millones de extranjeros. En Francia desde
1980, 100.000 emigrantes son autorizados cada año a instalarse en
el país, sin embargo el porcentaje de extranjeros se mantiene
constante en algo más del 6%. Ocurre que también cada año
100.000 inmigrantes adquieren la nacionalidad francesa pero esta
nueva emigración no la forman como en los años anteriores,
polacos, italianos o españoles que se asimilaban rápidamente a
través de la escuela, el servicio militar, la iglesia católica, los
sindicatos o incluso el Partido Comunista. Ya en los años 90, el
45% de los inmigrantes eran africanos (39% magrebíes) y el 11%
asiáticos y aquí la asimilación es complicada. Las instituciones
integradoras padecen una crisis de identidad. El relativismo es una
ideología dominante que considera que no hay por qué enseñar a los
recién llegados la cultura francesa pues todas son equivalentes y de
lo que se trata de es de construir una sociedad
multiétnica y multicultural. El drama ocurre cuando
El relativismo es
una ideología do- los niños de estas inmigraciones llegan a la
minante que consi- adolescencia. Para cualquier país, para cualquier
dera que no hay cultura, existe un umbral de tolerancia más allá del
porqué enseñar a cual comienzan los conflictos y es Hassan II en 1989
los recién llegados quien lo afirma, no la derecha «rancia» y «racista»
la cultura francesa
pues todas son equi- francesa. La cuestión escribe Sèvillia, no es saber si
uno es negro o blanco, sino saber a qué cultura se
valentes.
pertenece, a qué costumbres sociales y políticas se
obedece y esas leyes son determinadas por la nación.
Sin papeles… una expresión tal implica que el clandestino debe
recibir los papeles. La simple perspectiva de aplicar la ley y
conducir a la frontera a cualquiera que no posea permiso de
residencia, es considerada abominable, abyecta, monstruosa. La
Alemania de Helmut Kohl organizó el retorno de un millón de
turcos sin que la devolución tomara el aspecto de una guerra civil.
En 1996 un proyecto de ley, ya muy amputado de su pretensión
original, dispone que los encargados de alojamientos deben
informar a la alcaldía de la partida de un extranjero cuando esté en
visita privada. Le Monde publica dos nuevos manifiestos firmados
por cineastas y escritores (Arnaud, Tavernier, Sollers, Glucksman
etc) llamando a la desobediencia. Jospin exige al gobierno la
retirada de la medida. El 61% de los franceses condenan la llamada
Libros. Siso nº 42. Verano 2005
203
Le terrorisme intellectuel. De 1945 à nos jours
a la desobediencia; el 69% apoyan el proyecto que es aprobado en
febrero de l967. En junio la izquierda gana las elecciones y el
gobierno procede a una regularización masiva de los sin papeles y
aprueba una nueva ley que facilita la entrada en Francia y la
adquisición de la nacionalidad. En 1999 se publica un estudio
sociológico sobre Dreux, ciudad símbolo de los asuntos de
emigración desde 1983. La ciudad se ha convertido en el teatro de
una fragmentación del cuerpo social sobre base étnica, donde el
racismo antiárabe y su doble mimético, el racismo antifrancés
organizan la vida social. Pero las consecuencias no alcanzan a los
intelectuales firmantes de los sucesivos manifiestos ni a los
políticos que los convierten en leyes. Ellos están, en otra parte, no
padecen las consecuencias de esas decisiones.
Yo no voy a dejar a Dios en la puerta de la escuela dice Fátima una
de las alumnas que asistían a clase con velo en pleno debate en la
sociedad francesa. Los defensores del laicismo, dice Sèvillia,
toleran esta afirmación en una musulmana. Pronunciada por un
católico sería inaceptable. Poco a poco, un estado que se proclama
laico, concede a los musulmanes ciertos privilegios: financiación de
las mezquitas por los ayuntamientos, casos de poligamia
consentidos por la administración, horarios reservados
en ciertas piscinas, tolerancia para que las pacientes en
La ciudad se ha
los hospitales no acepten ser atendidas por médicos
convertido en el teamasculinos, escolares que se niegan a visitar una iglesia tro de una fragmenen compañía de su profesor de historia porque tienen
tación del cuerpo
social sobre base étprohibido entrar en un edificio cristiano… El símbolo
más visible es el aumento de las mujeres con velo. Lhaj nica, donde el racismo antiárabe y su
Thami Breze, líder islámico que no tiene problemas en
doble mimético, el
afirmar que el Coran es nuestra Constitución, asegura
racismo antifrantambién que el velo es una prescripción religiosa.
cés organizan la vida social.
Los jóvenes inquietos por su porvenir se radicalizan,
titulaba Le Monde en abril de 1998. El radicalismo así anunciado
era sin embargo peculiar. Treinta años después del 68 la rueda de la
historia ha cambiado y los jóvenes no piensan como sus padres.
Encuesta tras encuesta, los jóvenes franceses muestran que creen en
la familia, la tradición o la autoridad: un 87% piensa que la familia
debe seguir siendo la base de la sociedad; un 59% que debería
lucharse enérgicamente contra la pornografía y sólo un 15% que el
haschisch debería ser de venta libre. Sin duda dice Sévillia, los
jóvenes no respetan nada ni siquiera el laxismo. Después de la
liberación, se pone en marcha en Francia una política familiar que
lleva al baby boom. Frente a la rudeza de la fábrica, en los medios
populares ser madre en el hogar era una liberación. Entre 1955-65
204
Libros. Siso nº 42. Verano 2005
Le terrorisme intellectuel. De 1945 à nos jours
el imaginario cambia y un nuevo vocabulario entra en escena: el
trabajo emancipa a la mujer, la educación debe estar a cargo de la
escuela. En los 70 el divorcio se vuelve un trámite fácil, se legaliza
la píldora, surge el feminismo, la liberación sexual, el aborto, el
matrimonio se desvaloriza, las uniones libres se hacen habituales.
En los 90 las consecuencias se hacen evidentes: descenso notable de
la nupcialidad, de la natalidad, incremento de los divorcios,
normalización de las parejas de hecho, de los nacimientos fuera del
matrimonio, multiplicación de los hogares reconstituidos con otras
parejas, explosión del número de personas viviendo solas… En el
2000 las familias de tipo tradicional, una pareja casada con uno o
dos niños, parecen el último mohicano. Hoy en Francia, un millón
de hogares son monoparentales; dos millones de niños crecen sin la
presencia cotidiana de su padre. Dos millones tienen un padre y un
padrastro en nuevos hogares reconstituidos. La familia como lugar
de estabilidad, una célula donde el niño se estructuraba en relación
con un binomio masculino-femenino (sus padres), con sus
hermanos y hermanas, con sus abuelos, pasó a la historia. Los
funerales de Mitterrand en 1996, en presencia de sus dos familias,
consagran esta desintegración. No será una crisis sin consecuencias:
los delincuentes juveniles vienen en buena medida de esos hogares
rotos o conflictivos; la familia es un amortiguador de
crisis y frente al paro se convierte en una pequeña
Un millón de hogares son monoparen- fortaleza que incluso asediada, permite organizarse y
tales; dos millones sobrevivir. Es el más sólido de los seguros sociales,
de niños crecen sin pero no será valorada, no se la alentará, no se la
la presencia cotidia- protegerá. Es lo contrario lo que ocurre. Para la rive
na de su padre. Dos gauche, hija del Mayo del 68, escribe Sévillia, toda
millones tienen un
padre y un padrastro estabilidad es una frustración, toda permanencia una
en nuevos hogares prisión, toda fidelidad una castración. La familia es
considerada una inhibición, la asfixia del individuo,
reconstituidos.
el lugar de una moral retrógrada. Privilegiando las
situaciones excepcionales, los hogares monoparentales, contribuye a
alentarlas al tiempo que vitupera cualquier proposición que
favorezca la familia tradicional. Contra los defensores de la
estabilidad familiar la izquierda invoca una amenaza imaginaria
acusándolos de querer devolver a las mujeres al hogar. En 1995 el
primer gobierno Juppé, acomplejado por la ideología dominante, no
se atreve a constituir un Ministerio de la Familia. En su lugar crea
un Ministerio de la Solidaridad entre Generaciones, cursilería
semántica y acomplejada de duración efímera. Le Nouvel
Observateur, sarcástico y al quite, afirma que hubiesen preferido un
Ministerio de la familia…¿y por qué no del Trabajo y de la Patria?
añade... Pero una vez más los datos son insistentes: después de los
35 años una mujer casada tiene 2,3 niños de media; una mujer en
Libros. Siso nº 42. Verano 2005
205
Le terrorisme intellectuel. De 1945 à nos jours
régimen de pareja de hecho, 1,5 y una mujer sola 0,5. Resolver la
crisis demográfica que exige al menos 2,1 de nacimientos por
mujer, debería pasar por alentar los matrimonios pero no será eso lo
que suceda. Al contrario, son los datos del estudio demográfico los
que son atacados por motivos ideológicos. Un nuevo manifiesto de
intelectuales, otro más, afirmará que los sociólogos que realizaron
el estudio, han levantado un monumento a la gloria del matrimonio.
En 1999, 100.000 personas desfilan por las calles de París en
defensa de los valores familiares. Como en el Madrid del 2005, la
manifestación discurre pacífica, sin ninguna pancarta con lemas
insultantes contra los homosexuales. El periódico Liberation lo
reconoce en su edición del día siguiente pero tres días después esta
realidad es ocultada y sustituida por la afirmación difundida por
varios periódicos de que esos 100.000 franceses habían desfilado
con gritos de odio contra los homosexuales: Les pédés au bucher,
(los maricas a la hoguera). Es una mentira pero una mentira
calculada. Dos días antes Philippe Sollers, había escrito que la
Francia que se iba a manifestar era la Francia rancia, enmohecida.
Veinte años antes, el mismo Sollers junto con Sastre, Beauvoir,
Althusser, Derrida y Dolto entre otros había publicado en Le Monde
el habitual manifiesto solicitando las despenalización de las
relaciones sexuales de adultos con menores si eran
consentidas. Años más tarde la sociedad francesa tendría
Un nuevo manifiesto
que afrontar las heridas provocadas por la pederastia.
de intelectuales, otro
Los insultos que denunciaba falsamente la prensa, si se
más, afirmará que
producen en la marcha del orgullo gay, esa marcha que
los sociólogos que rerepugna a miles de homosexuales que la consideran una alizaron el estudio,
han levantado un
carnavalada obscena a la que se sienten completamente
monumento a la gloajenos. La homosexualidad ha existido siempre, dice
ria del matrimonio.
Sèvillia y seguirá existiendo. Son ciudadanos como los
En 1999, 100.000
demás, con los mismos derechos y los mismos deberes.
personas desfilan por
A menudo artistas y creadores encarnan una sensibilidad las calles de París.
creativa que beneficia a toda la comunidad. Pero es
también una singularidad cuyo aporte no es del mismo orden que el
de las relaciones hombre-mujer. La perennidad del género humano
no le debe nada. La homosexualidad no transmite la vida y la
sociedad solo existe por la continuidad de las generaciones
garantizada por las relaciones hombre-mujer. Homo y
heterosexualidad no son equivalentes. Para los herederos del 68
según Sèvillia, todas las sexualidades son iguales porque todas
apuntan a la satisfacción del individuo pero este relativismo no se
sostiene si se ve a escala de la historia de la civilización. No
importa.
206
Libros. Siso nº 42. Verano 2005
Le terrorisme intellectuel. De 1945 à nos jours
La sociedad francesa está dividida al 50% entre izquierda y centro
derecha. Sin embargo más del 80% de los periodistas se reconocen
de izquierda; una cifra equivalente de maestros son también de
izquierdas, de extrema izquierda ¿No es sorprendente que apenas un
6% de los periodistas franceses reconozcan votar por la derecha?
Periodistas y maestros parecen entender su oficio no como la
búsqueda, análisis y crítica de la información sino que consideran
que tienen una misión social que cumplir al servicio de una noble
causa que definen ellos mismos y a la que deben ayudar a triunfar.
Que en esa misión hayan apoyado a Tito, Ho-Chi-Min, Mao,
Gadafi, Castro, Arafat entre tantos otros, no parece haber incitado a
la autocrítica salvo en honrosas excepciones. Jean Lacouture
reconoce haber practicado una información selectiva con Vietnam y
no haber reconocido su carácter estalinista y lo mismo hace Olivier
Todd pero incluso dentro de su autocrítica Lacouture no se atreve a
llamar a las cosas por su nombre, y habla del régimen vietnamita
como de un fascismo tropical. Sèvillia, irritado señala: no es
fascismo tropical, no es una catástrofe natural imprevisible la que
ha sufrido Vietnam o Camboya, es comunismo. Cada vez más, el
alejamiento entre la sociedad y los medios de difusión se hace más
grande. Porcentajes grandes de la población no se reconocen en la
prensa ni en la televisión y a pesar de esta continua
presión mantienen una y otra vez su votación.
Ser de extrema izquierda o haberlo Ocurre que ser de izquierdas o haberlo sido es
sido es comprensi- normal. Ser de extrema izquierda o haberlo sido es
ble. Ser de derechas comprensible. Ser de derechas o haberlo sido,
o haberlo sido, ne- necesita ser justificado. Ser o haber sido de extrema
cesita ser justifica- derecha, eso descalifica para siempre.
do. Ser o haber sido
de extrema dere- La caída del muro de Berlin deja a todos los que
cha, eso descalifica explicaban el mundo como una confrontación
comunismo-anticomunismo sin referencias. Es
para siempre.
entonces cuando Fukuyama publicará su tesis del fin
de la historia: el liberalismo no tiene ya enemigo, hemos alcanzado
el punto final de la evolución ideológica de la humanidad… Se
equivocaba: lo que se anuncia no es la homogenización del mundo
sino su balkanización y los Balcanes, considerados en su historia o
entendidos como metáfora, no son fáciles de entender. Se cruzan en
ellos cien líneas de fractura herederas de un pasado próximo o
lejano. Hasta el XIX, súbditos de los Hamburgo contra vasallos
turcos; católicos croatas contra serbios ortodoxos, cristianos contra
musulmanes. En 1918 eslovenos y croatas austrohúngaros, contra
serbios independientes. En los años 20 croatas nacionalistas contra
serbios federalistas; en 1941 yugoslavos resistentes contra
yugoslavos colaboradores, fascistas croatas contra realistas serbios,
serbios resistentes contra serbios colaboradores; a partir de 1945
Libros. Siso nº 42. Verano 2005
207
Le terrorisme intellectuel. De 1945 à nos jours
comunistas contra opositores a Tito; después de Tito,
independentistas eslovenos y croatas contra federalistas serbios; en
Kosovo autonomistas albaneses contra centralistas serbios… Estas
complejidades sutiles, nacionales, religiosas, históricas,
desconciertan a todos aquellos intelectuales cuya ideología ha
eliminado de sus análisis la nación, la religión o la historia. En
lugar de pensar la complejidad la reducen a un esquema simple, es
decir falso. Así, en el conflicto yugoslavo pronto se decidió que los
buenos eran los croatas y los musulmanes y los malos los serbios.
Pero los croatas no eran santos y Bosnia no era un idílico paraíso de
convivencia social y religiosa. Así que cuando fueron los bosnios y
los croatas quienes se masacraron mutuamente, nadie dijo nada
pues no se sabía quien era el bueno y quien el malo. Recordar que
en los Balcanes todo es siempre complicado, hubiera evitado los
errores, graves errores cometidos por estos intelectuales que una
vez más no vieron otra cosa en esta catástrofe que la lucha contra el
fascismo del que Milosevic era el Hitler balcánico mientras que las
milicias croatas no menos genocidas, eran olvidadas entre otros
muchos olvidos.
El 6 de Octubre del 2001 se celebró en el Stade de France el primer
partido de fútbol entre las selecciones de Francia y
Argelia. En el palco de honor, el primer ministro francés
Son estos pequeños
y varios ministros de su gabinete. En las gradas, miles
apuntes obligadade residentes de los barrios periféricos parisinos,
mente concisos y
agitaban cientos de banderas de Marruecos, Argelia y
que no hacen justicia al libro, una
Túnez. Cuando suena la Marsellesa, el abucheo desde
muestra del modo en
las gradas es general. En el minuto 75 Francia gana por
el que Sèvillia abor4-1. Centenares de espectadores flameando banderas
da los temas que han
argelinas invaden el campo, varios de ellos gritando
agitado Francia, (y
¡Viva Ben Laden!. Algunos objetos lanzados desde el
España), en los últicampo alcanzan a los ministros. Esa es la situación hoy. mos 60 años.
Pascal Bruckner, un antiguo sesentaochista, se había
preguntado unos años antes ante la conciencia de culpabilidad
colectiva que parece sufrir Occidente, o al menos algunos de sus
pensadores: ¿Cuándo la ONU inscribirá el anti-occidentalismo y el
racismo antiblanco en el capítulo de crímenes contra la
humanidad?.
Son estos pequeños apuntes obligadamente concisos y que no hacen
justicia al libro, una muestra del modo en el que Sèvillia aborda los
temas que han agitado Francia, (y España), en los últimos 60 años.
Faltan otros muchos imposibles de resumir, pero ahí están
analizados, criticados, combatidos o defendidos, muchos de los
intelectuales que algo tuvieron que ver con nuestra formación en los
208
Libros. Siso nº 42. Verano 2005
Le terrorisme intellectuel. De 1945 à nos jours
años precedentes, de las ideas que propagaron o de los líderes que
admiraron: Sartre, Aron, Camus, De Gaulle, la guerra de Argelia,
Indochina, los colaboracionistas, los numerosos manifiestos a los
que tan aficionados son los intelectuales franceses, la Revolución y
su terror, (impagable el capítulo dedicado a La Vendé, antes foco
antirrevolucionario, hoy genocidio reconocido), el 68, el papel de
Le Monde, de Liberation... Se acepten o no sus ideas, libro de
lectura obligada, no para descalificarlo con los adjetivos habituales
del terrorismo intelectual aquí denunciado, sino para refutarlo o
aprobarlo, porque lo que enseña entre otras cosas, es cómo analizar
los hechos de modo no maniqueo y cómo funciona el terrorismo
intelectual del pensamiento único que hoy, aquí, entre nosotros,
reina de modo esplendoroso.
Libros. Siso nº 42. Verano 2005
209
El siglo de la clínica
Rafael Huertas. Colección Historia y Crítica
de la Psiquiatría. Frenia. Madrid 2004
Novalia Electronic Editions
Autora
Chús Gómez.
Psiquiatra. Psicoanalista. Toén. Ourense.
Rafael Huertas Garcia-Alejo cuenta con un extenso currículum:
investigador del Consejo Superior de Investigaciones Científicas,
director de la revista Frenia y profesor de Historia de
la Medicina en la Universidad Complutense de
Se interesa por las
relaciones de la me- Madrid son algunos de los cargos que jalonan su
dicina y de la litera- prolífica actividad que le destacan como un
tura, en definitiva de trabajador decidido centrado sobre todo en la
la relación entre la historia social de la medicina y en la historia de la
política de cada tiem- psiquiatría en particular.
po y la construcción
o el diseño de lo que
es el enfermar y su
vestimenta ad-hoc.
En su historia, dos encuentros clave: el profesor José
Luis Pesset cuando Rafael es ya un médico internista
y el literato E. Zola.
Se interesa por las relaciones de la medicina y de la literatura, en
definitiva de la relación entre la política de cada tiempo y la
construcción o el diseño de lo que es el enfermar y su vestimenta
ad-hoc. A través del naturalismo de Zola llega al encuentro con el
degeneracionismo, que impregna la cultura del XIX en múltiples
facetas, y cuya conclusión final puede concentrarse en las estrechas
relaciones causales entre la degeneración biológica y la decadencia
social, cosa que parece retornar en estos tiempos haciendo del
espacio social un gran espacio asilar o para ser más modernos, más
global, en el que cada síntoma parece estar determinado por un
marcador genético, una proteína que sobra o falta, o un gen que
desorientado ha perdido el norte en la ejecución de su tarea…
Libros. Siso nº 42. Verano 2005
211
El siglo de la clínica
Será desde el naturalismo de Zola, de Morel y Magnan como
fuentes de inspiración del literato, desde donde Rafael Porta para
hacer su tesis doctoral. Empapado de un bagaje médico, literario, y
humanista emprende desde la medicina interna su particular
singladura. Envidiable.
Su extensa producción ensayística, sus conocidas monografías, así
como sus múltiples artículos, en revistas tanto nacionales como
internacionales, le sitúan como un autor de obligada referencia en el
panorama del saber histórico psiquiátrico y médico en este tiempo
sobre el que no ha dejado de cuestionarse y sobre el que ahora
reflexiona en esta última obra que reseño: «El siglo de la clinica» ,
una teoría de la práctica psiquiátrica en el siglo XIX, en la que
reflexiona y profundiza sobre la construcción del discurso
psiquiátrico.
El libro está editado en pequeño de formato, que lo hace manejable
y válido para llevarse en un bolsillo e ir haciendo la lectura por
tramos, dado que me parece que por diversos motivos, es un libro
que no se lee de un tirón: complejidad de algunos capítulos, el
estilo en otros en los que hay párrafos de los clásicos de la época
que pueden ser por su estilo más difíciles de leer, etc.
Dividido en una introducción, cuatro capítulos y un
epílogo señalaré algún comentario a vuela pluma al
respecto guiada por este olvido poblado de memoria que
a mí me acompaña en cada libro, en cada novela, en
cada texto.
Es un libro que no
se lee de un tirón:
complejidad de algunos capítulos, el
estilo en otros en los
que hay párrafos de
los clásicos de la
época que pueden
ser por su estilo más
difíciles de leer, etc.
Los capítulos llevan títulos muy acertados, que
concentran en una frase lo nuclear a desarrollar en cada
uno con sus correspondientes subíndices y que suscitan
la lectura que, como buena novela precisa de una buena
frase de comienzo para el éxito. De más fácil lectura la segunda
parte que la primera, más poblada de descripciones muy detalladas
e históricas, me decanto por la segunda, más liviana, más literaria y
con buena pluma. Comentar que tanto la introducción como el
epílogo me han parecido brillantes y destacables y de ellos rescato
algunas notas literales para animar a su lectura.
Rescato de la introducción la lúcida opinión de Rafael sobre la
psiquiatría, que conecta directamente con las preguntas que él
plantea y de las que parte en su libro:
212
Libros. Siso nº 42. Verano 2005
El siglo de la clínica
«La psiquiatría, como saber o como ‘ciencia’ de baja tecnología,
constituye una especialidad influenciable, cuyo cuerpo teórico
puede modificarse sin excesiva dificultad dependiendo de
consideraciones políticas, sociales o económicas. Además su objeto
de conocimiento es incierto (el ser humano y su conducta), sus
métodos opinables y subjetivos (la observación, la experiencia) y
sus sistemas de medida sujetos a sesgos importantes, pues en
definitiva, es una mente humana la que evalúa , juzga e interviene
sobre otra mente humana».
Con esta definición la posición del autor está clara y como dice el
dicho «podría decirlo más alto pero no más claro». Huertas es
diáfano: mira, estudia, toma distancia y escribe, desde no sólo el
conocimiento que le aporta su bagaje sino desde el que hace el
esfuerzo por mantener una mirada crítica sobre aquello en lo que
está empeñado en el amplio sentido de la palabra.
Esta definición debiera de sustituir a la obsoleta, retórica y
pretendidamente «científica y aséptica» de los libros al uso. Habrá
que proponerlo allí donde sea preciso. Semejante definición ya
justifica el contenido del libro… el resto mucho más complejo es
difícil de reseñar… aunque lo intentaré.
Hecho en falta para
mí como psiquiatra
y psicoanalista que
hablando de histeria, Freud no tenga
otro tratamiento en
la obra.
Freud es la pieza
clave en la histeria y
su historia.
Destacar que el libro está lleno de notas a pie de
página, citas y reseñas que hablan de su excelente
documentación, si bien hecho en falta para mí como
psiquiatra y psicoanalista, que hablando de histeria,
Freud no tenga otro tratamiento en la obra.
Freud es la pieza clave en la histeria y su historia.
Aparece nombrado en el libro de modo escueto y no
consta en el índice de autores consultados. Soy
crítica en este punto porque me resulta chocante que
un libro tan trabajado, tan documentado y con una construcción
minuciosa de lo que ha sido el discurso psiquiátrico y la
construcción de los síntomas, como algo impregnado de lo social y
del discurso político de la época, coja por los pelos al autor que
inaugura el paso de la clínica de la mirada a la de la escucha; que
favorece el salto de la clínica de la psicopatología descriptiva y sus
evoluciones en donde es la mirada del clínico la que observa,
organiza y cataloga lo mirado, a la clínica de la escucha, en donde
se introduce al sujeto y su discurso, su subjetividad y su
particularidad más insoslayable, surgiendo un nuevo concepto de
síntoma, salto inaugurado por Freud al poner su oreja educada en la
neurología al servicio de la histeria, su enigma y su saber.
Libros. Siso nº 42. Verano 2005
213
El siglo de la clínica
Salto al epílogo, final para mí particularmente acertado tanto en el
estilo como en el tono dado, que resume de manera limpia y clara la
opinión del autor sobre lo que ha desarrollado en profundidad a lo
largo del libro. Les recomiendo que no se salten la introducción y
que empiecen por el epílogo que de modo rápido les centrará en la
lectura.
En él se señala como el siglo XIX si bien fue pobre en recursos
terapéuticos fue rico en el aspecto clínico semiológico, nosológico y
nosográfico, justo lo contrario de la época actual: una especie de
recetario supuestamente ateórico, ahistórico y aséptico casi de
quirófano en el que los clínicos permanecen fuera del encuentro con
el otro, sin dividirse subjetivamente… sólo nos faltan los guantes y
mascarilla.
Para Huertas la construcción de la locura es, como la invención de
cualquier dolencia, un constructo social, acorde a las circunstancias
y al tiempo en curso, cultural y politicamente dependiente. Para
demostrarlo Huertas se basará en el conocimiento psiquiátrico
francés desde el nacimiento del alienismo en el tránsito del XVIII al
XIX hasta la descripción en 1911 de la esquizofrenia, siempre
pivotando en dos puntos centrales: la consideración
única o múltiple de la locura y la confrontación entre
Huertas se basará
ciencias de la naturaleza y ciencias del espíritu.
en el conocimiento
Cuatro capítulos conforman el libro:
Medicalización de la locura:
psiquiátrico francés desde el nacimiento del alienismo en el tránsito del
XVIII al XIX hasta
la descripción en
1911 de la esquizofrenia.
Como el quivalente al nacimiento de Afrodita, en la
pintura el icono más repetido de la psiquiatría: la
liberación de los locos de la Salpêtriere y de Bicêtre,
hace nada como quién dice… Surge así la clínica
entendida como tal con Pinel: un objeto de estudio, la locura en
singular, un tratamiento moral a aplicar y unos especialistas y un
lugar adecuado para ello. Estamos en la construcción del alienismo.
El desarrollo de los estudios tanto de Pinel como de su alumno
Esquirol finalizarán en la aparición del concepto de «monomanía» ,
de este modo la diferenciación entre locura y alienación permitirá
que la locura sea catapultada al terreno de lo médico estudiable; ha
nacido el concepto locura-enfermedad. En este momento brillará el
método anatomoclínico aplicado a lo mental y las salas de disección
intentan aprehender lo mental que en principio estará localizado en
el cerebro pero que luego se desparrama por los órganos periféricos.
214
Libros. Siso nº 42. Verano 2005
El siglo de la clínica
Se inicia la distinción nosográfica entre alucinación e ilusión.
Corresponde a Esquirol haber dado su concepto definitivo así como
el diagnóstico diferencial, además de darles el estatuto de
verdaderos síntomas con valor de signos físicos e incorporarlos a la
semiología psiquiátrica. Al clínico se le insta a conseguir estos
fenómenos con una anamnesis detallada.
En la segunda mitad del XIX se prepara el paso hacia la
somatización de la locura que finalizará con el degeneracionismo y
la antropología criminal.
Además los problemas terminológicos entre médicos y juristas
finalizan con el concepto de monomanía que ofrece la explicación
médica a la complicada cuestión de clasificar y organizar a los que
se saltan la ley. La monomanía es un instrumento político de primer
orden que afianza el poder médico en las salas de justicia en la
Francia post-revolucionaria. Es el modo de afianzar el poder
burgués, la producción capitalista. El afecto de monomanía era en
definitiva, aquel sujeto que no se había adaptado a soportar el
sistema de valores del liberalismo.
La monomanía es
un instrumento político de primer orden que afianza el
poder médico en las
salas de justicia en
la Francia post-revolucionaria. Es el
modo de afianzar el
poder burgués.
La medicalización de la locura llega a su máximo
con Esquirol. Falret pondrá en duda el concepto de
monomanía y describirá la locura circular.
La somatización del alma:
El concepto de cuerpo y de corporalidad se plantea
en la segunda mitad del XIX y su implicación en la
elaboración del proceso de la somatización de la
enfermedad mental. La locura ya no será un
desarreglo de las pasiones o de las ideas sino que
será el resultado de una lesión orgánica, que parte del modelo de la
aracnoiditis crónica de Bayle quién pretende demostrar que los
síntomas psiquiatricos, la enfermedad mental está relacionada con
procesos inflamatorios crónicos pero no sólo del SNC; de ahí al
modelo de la PGP como explicativo de alteraciones psiquiátricas y
alteraciones del SNC hasta que en 1913 se concluye con el
descubrimiento de la espiroqueta la relación causal entre PGP y
sífilis.
Este momento inaugura la mentalidad etiopatogénica del enfermar.
Aparece el degeneracionismo de Morel que pone de manifiesto el
intento de apropiación científica de gran cantidad de
comportamientos humanos, objetivo persistente de la clinica del
Libros. Siso nº 42. Verano 2005
215
El siglo de la clínica
XIX. Es la fase de «etiquetado, código de barras y clasificación»
ejemplificado en el estudio de la sexualidad «perversa»; es la
contribución política a la salvaguarda de las «buenas formas
burguesas».
En este capítulo también se analiza como Kraepelin con su
dementia praecox instituye una entidad diferenciada del resto de las
enfermedades que constituian el conglomerado moreliano y se hace
un recorrido por los delirios crónicos de Serieux, Seglas, Chaslin,
Capgras… etc.
Bordeando la ortodoxia alienista:
Aquí nos encontramos con Guislain con su concepción menos
organicista y más unitaria de la locura basada en el concepto del
dolor moral. Elaborará todo un vocabulario psiquiátrico y hará una
clasificación de la enfermedad mental a partir de las «formas
elementales» a la vez que propone el término fre en vez de el de
mens o psy para hacer referencia a lo mental, fue uno de los autores
más originales de los años centrales del s. XIX y el primero de la
antinosografía.
Otros autores como Griesinger, Neumann o Kahlbaum
con su concepto de paranoia serán los autores reseñados
junto a sus contribuciones. Finalmente se expone como
la nosografía kraepeliniana arrinconará el concepto de
psicosis única y sistematizará de modo preciso la
enfermedad mental.
El capítulo continúa con la construcción del concepto de histeria y
su evolución compleja a lo largo de la
historia, de mano de
los generalistas y
neurólogos inicialmente.
El capítulo continúa con la construcción del concepto de
histeria y su evolución compleja a lo largo de la
historia, de mano de los generalistas y neurólogos
inicialmente y poco trabajado por los alienistas más
ocupados en las grandes enfermedades mentales, hecho que
continuó hasta inicios del siglo XX.
Las visiones de Charcot, Briquet o Lasègue quién la sitúa en la
confluencia entre la clinica médica y psiquiátrica y advierte de los
peligros que la histeria plantea al médico de no hacer caso a su
discurso o tacharlo de «fantasía inmotivada o pasajera obstinación»
desconociendo su tenacidad implacable para llevar a término sus
deseos además de acuñar su famosa frase «la definición de histeria
no ha sido ni será jamás dada». Con Lasègue y Briquet la histeria
entra en la dimensión que las emociones juegan en la somatización
y en el lenguaje corporal.
216
Libros. Siso nº 42. Verano 2005
El siglo de la clínica
Frente a los alienistas, los neurólogos más interesados en ella,
señalarán la importancia de la sugestión en el origen y resolución de
la misma.
Charcot en la Salpêtrière revisará de manera minuciosa la histeria
aplicándole los principios de la semiología médica de lo que dan
buena cuenta sus descripciones del gran ataque histeroepiléptico, así
como los dibujos de Richer, las fotografías de Londe o el lienzo de
Brouillet, que pretenden con su obras, dar valor probatorio, de
objetividad máxima. Charcot con su descripción pretende
establecer un cuadro clínico constante y uniforme así como
reconocible y reproducible bajo condiciones determinadas.
Aquí se menciona a Freud y su estancia con él entre octubre de
1885 y febrero de 1886 quien asimilando críticamente sus
enseñanzas sacará a la luz su Estudio sobre la histeria en 1895 que
no se nombra en el libro y como dije al principio, es la crítica que
hago al mismo. El resto impecable.
Dilemas terapéuticos
Capítulo consagrado al desarrollo y declive del tratamiento moral.
Leuret es el autor más trabajado en él y en su obra
Des indications á suivre dans le traitament moral de
El tratamiento moral
termina siendo como la folie en la que expone sus ideas al respecto y
dice el autor una for- propugna como tratamiento lo que llamó
ma de pedagogía au- «intimidación de la locura» desató un importante
toritaria nunca cues- revuelo entre los clínicos contemporáneos por la
tionada dado que los crueldad de los métodos empleados.
fines últimos descansan sobre la intencionalidad y las ideas
dominantes.
A estos métodos «disuasorios» para los locos se
aplicaron también los de la distracción de modo que
al dirigirse a la parte «más sana» o menos loca del
paciente y éste pudiera desarrollar partes menos alteradas de su
psiquismo.
Para concluir, decir que el tratamiento moral termina siendo como
dice el autor, una forma de pedagogía autoritaria nunca cuestionada
dado que los fines últimos descansan sobre la intencionalidad y las
ideas dominantes que separan de manera tajante locura de
normalidad…
«La consecuencia, como puede imaginarse es inmediata: si se saben
o se intuyen las causas de la locura, o lo que es más trascendental,
si se pueden diagnosticar alienaciones en potencia […] los médicos
y la sociedad, podrán poner los medios adecuados para evitarla o
Libros. Siso nº 42. Verano 2005
217
El siglo de la clínica
prevenirla»…De aquí a los programas profilácticos extendidos a
todo el entramado social... no queda nada y de ahí a que el
psiquiatra sea un «juez social» mucho menos, con lo cual es de
nuevo, como tantas veces la psiquiatría, parte el entramado político
de la época destinado a ejercer de agente de la normalización social.
De ahí a la cronicidad y de ésta a la incapacidad y la exclusión
social y el nihilismo más o menos matizado, el hacinamiento en los
asilos y las normas cada vez más carcelarias… Frente a esto que era
un poco la norma, intentos de otros tratamientos a finales del XIX
desde presupuestos psicologistas con su máxima expresión en el
hipnotismo y la sugestión….
Resumen: libro bien documentado, escrito por uno de los
historiadores de la Hª de la Psiquiatría más importantes de nuestro
país y con reconocimiento internacional que hace un estupendo
recorrido por la historia de la construcción del discurso psiquiátrico,
de obligada lectura para saber en qué terreno estamos, de donde
venimos y a dónde vamos… pese a ser un estudio sobre la clínica
del siglo XIX en muchos aspectos aunque con otras vestimentas no
lo he visto tan alejado de nuestra práctica habitual… será que en
este oficio nuestro siempre estamos dándole vueltas a lo mismo… y
como dice un refrán gallego «unha cousa é unha cousa, outra cousa
é outra cousa… as cousas como son».
218
Libros. Siso nº 42. Verano 2005
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219
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indexación en los repertorios bibliográficos. Tanto el resumen como las palabras
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autores si son uno o dos, debiendo mencionarse el primero seguido de la expresión
et al, si son más. La exactitud de las referencias es responsabilidad de los autores,
que deben contrastarlas en los documentos originales y especificar claramente las
páginas inicial y final de la cita. No se aceptarán como referencias las
observaciones no publicadas aunque se pueden incluir en el texto señalando que se
trata de una «comunicación personal». Los artículos aceptados para publicación
podrán citarse colocando la expresión «(en prensa)» tras el nomber de la
publicación. Los nombres de las publicaciones se abreviarán según el estilo
empleado en el Index Medicus; en caso de tratarse de una publicación no incluida
en dicho repertorio se pondrá su nombre completo. Se hará constar el nombre de
220
Normas de publicación. Siso nº 41. Otoño 2004
todos los autores y se seguirá el estilo de los siguientes ejemplos:
Ejemplo 1: Artículo de revista
Sacristán JM, Germain J. Rodríguez Arias B. Psiquiatría práctica e higiene
mental. Archivos de Neurobiología 1930; 10(4); 325-415. (La indicación del nº
entre paréntesis es opcional en aquellas revistas que lleven paginación correlativa a
lo largo de todo el volúmen; en caso de ser varios autores se indicarán todos ellos
hasta un número de seis y si se supera este número se añadirá et al., poniendo el
(los) apellidos seguido de la(s) inicial(es) sin otro signo de puntuación que una
coma separando cada autor y un punto al final, antes de pasar al título).
Ejemplo 2: libro
Mira y López E. Manual de Psiquiatría. Barcelona: Salvat, 1935
Ejemplo 3: Capítulo de libro
Valenciano L. La tesis de la psicosis única en la actualidad. En: Llopis B.
Introducción dialéctica a la psicopatología. Madrid; Morata, 1970; 113-59.
6. Tablas y gráficas. Se presentarán en hojas aparte, numeradas consecutivamente
según su orden de referencia en el texto en cifras arábigas (Tabla x; figura x) con el
título y una explicación al pie de cualquier abreviatura que se utilice. Se incluirá
una sola tabla o gráfica por hoja.
Los manuscritos irán acompañados de una carta de presentación en la que se
incluirá la dirección, teléfono y fax de contacto para los temas relativos a la
publicación. En la misma se expondrá también la existencia de intereses en la
financiación del trabajo (patrocinio por entidades públicas o privadas, laboratorios,
etc), quedando a criterio del Comité de Publicaciones la decisión sobre la
conveniencia de su publicación. No se devuelven originales ni se mantiene
correspondencia sobre los trabajos no aceptados por el Comité de Publicaciones.
Para una información más detallada, consulten Requisitos de uniformidad para
manuscritos presentados a revistas biomédicas. Med. Clin (Barc) 1991: 181-6 o
Puerta López-Cózar JL, Mauri Más A. Manual para la redacción, traducción y
publicación de textos médicos. Barcelona: Masson, 1995: 1-15.
El comité de redacción de la revista no se hace responsable de los puntos de vista y
afirmaciones expresadas por los autores en sus artículos.
Envío trabajos:
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[email protected]
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221
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Mental.
Data
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