Selección para AVISOS

Prevención de Trastornos de la Conducta
Alimentaria
PROGRAMA de SALUD DITCA 2014/2015 Formación para
ORIENTADORES DE
EDUCACIÓN SECUNDARIA OBLIGATORIA
UNIDAD DIDÁCTICA I. APROXIMACIÓN
GENERAL Y CRITERIOS DIAGNÓSTICOS
Foto: Alfonso Legaz
Dra. Eva Legaz Sánchez
Psicóloga. Promoción de la Salud y Prevención
Dirección General de Salud Pública
Conselleria de Sanitat
PREVENCIÓN DE TRASTORNOS DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA. PROGRAMA DE SALUD DITCA.
CURSO 2014/2015. Formación para Orientadores de Educación Secundaria Obligatoria.
UNIDAD 1. TCA. APROXIMACIÓN GENERAL Y CRITERIOS DIAGNÓSTICOS
UNIDAD DIDÁCTICA I
TRASTORNOS DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA
APROXIMACIÓN GENERAL Y CRITERIOS DIAGNÓSTICOS
…el nuevo estatus de “individuo en el espacio social”(…) lleva a la nueva mujer en expansión a compartir
con el hombre aspectos que son carta de naturaleza de la individualidad contemporánea: la soledad y la
incertidumbre, circunstancia intrínseca a los objetos celestes.
Alfonso Legaz
ArtProject Los tres primeros minutos del universo
Festival Marea Violeta, Marzo 2013.
Foto: Alfonso Legaz
Introducción
Tener catorce o quince años significa tener toda la vida por delante, lo que puede ser
muy excitante en algunas ocasiones, abrumador en otras e, incluso, puede llegar a ser
demasiado.
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CURSO 2014/2015. Formación para Orientadores de Educación Secundaria Obligatoria.
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UNIDAD 1. TCA. APROXIMACIÓN GENERAL Y CRITERIOS DIAGNÓSTICOS
Buscar la respuesta al mítico ¿quién soy? es la asignatura que hay que aprobar antes
de convertirse en un adulto, denostando por el camino a los referentes seguros hasta
entonces (los padres) y persiguiendo la aprobación personal en otros nuevos (los
amigos) y, aunque equivocarse es un derecho al que Chaplin nunca quiso renunciar,
una vulnerable jovencita no dispone todavía de la suficiente seguridad en sí misma
como para soportar la crítica externa y distanciarse del juicio de los demás, de manera
que la incerteza entrará a formar parte de su devenir.
Por otro lado, ser una adolescente dentro de la cultura de la imagen, del capitalismo
neoliberal actual, implica vivir bajo unas exigencias de éxito social mediatizadas por
una imagen corporal que debe incesantemente buscar la delgadez como ideal de vida,
norte vacuo para la mujer que, al tiempo, está accediendo al status como individuo en
igualdad de derechos con los hombres.
Y a pesar de todo, el conflicto existencial se suele resolver bastante bien. Pero algunas
de nuestras adolescentes quedan atrapadas, y entonces dejan de comer, o comen
‘atraconadamente’, en un infructuoso intento por lograr calmar su angustia vital, su
bloqueo emocional, el miedo que otorga tener que tomar decisiones, el pánico que les
suscita el hecho de crecer en esta sociedad de la opulencia, la única sociedad donde se
puede dejar de comer hasta la emaciación o comerse la despensa entera y luego
vomitarla, todo en la misma noche.
Ellas, las adolescentes, puede que sean hijas, hermanas, alumnas o pacientes pero, en
todo caso, serán las mujeres del futuro y se merecen el mejor de los futuros.
Este curso nace de estas premisas y propone trabajar para que esas hijas, hermanas o
alumnas, nunca lleguen a ser pacientes. Ni ellas, ni ellos.
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UNIDAD 1. TCA. APROXIMACIÓN GENERAL Y CRITERIOS DIAGNÓSTICOS
I. ANTECEDENTES
Los primeros casos descritos de TCA aparecen referidos en la Edad Media,
siendo quizás el más conocido el de Santa Catalina de Siena. Se trata de cuadros
compatibles con la anorexia nerviosa tipo restrictivo. Posteriormente, los casos
referenciados cuyas descripciones se ajustan a síntomas médicos son los recogidos por
Gull en Londres y Lassègue en Paris en el siglo XIX. A lo largo del siglo XX se fueron
sucediendo las interpretaciones en función de los modelos teóricos dominantes. En la
actualidad, la mayor parte de la literatura se basa en el modelo de Garner y Garfinkel
que data de 1982.
Por otro lado, Russell acuña el término de bulimia en 1979, como vemos se
trata por tanto de una entidad nosológica muy reciente. Es a partir de la década de los
70 cuando empiezan a realizarse estudios epidemiológicos y la casuística más
prevalente gira entorno a un espectro amplio de trastornos de la conducta alimentaria
y, lejos de los tipos puros (anorexia, bulimia), la realidad siempre será más compleja y
mucho más diversa.
II. EPIDEMIOLOGÍA
Los trastornos de la conducta alimentaria (TCA) –anorexia nerviosa (AN),
bulimia nerviosa (BN), y cuadros afines o no especificados (TCANE)- han alcanzado una
especial relevancia en las tres últimas décadas, tanto por su creciente incidencia
(número de nuevos casos aparecidos) como por la gravedad de la sintomatología
asociada y resistencia al tratamiento; constituyendo hoy la tercera enfermedad crónica
entre la población femenina adolescente y juvenil en las sociedades desarrolladas y
occidentalizadas.
Estos trastornos se presentan en edades cada vez más tempranas,
descendiendo en 12 meses la edad de aparición en la última década; y, a la vez, se
mantienen hasta edades más avanzadas. No en vano la progresión de los TCA ha
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UNIDAD 1. TCA. APROXIMACIÓN GENERAL Y CRITERIOS DIAGNÓSTICOS
llegado a ser etiquetada de “epidémica” en las sociedades occidentalizadas, frente a su
práctica inexistencia en las áreas no occidentalizadas de los países en vías de desarrollo
o subdesarrollados.
En término generales, se estima una prevalencia en torno al 5% de TCA,
incluyendo Anorexia Nerviosa, Bulimia Nerviosa y Trastornos no específicos en mujeres
adolescentes pertenecientes a sociedades de mercado.
Observando la distribución poblacional de esta enfermedad que, como arriba
queda referedido, incide principalmente en la adolescencia, podemos señalar:
a) Edad: por lo general, se aceptan dos rangos de edad distintos en los TCA. Uno,
para la AN, entre los 10 a los 25 años, situándose la edad de inicio más
frecuente entre los 13 y los 18 años. No obstante, en la práctica clínica se están
encontrando casos de inicio tanto en niñas prepúberes como en mujeres
adultas. Por otro lado, la BN se manifiesta con más frecuencia entre los 24 y los
40 años de edad ya que al no ser el deterioro físico tan severo como en la AN,
el cuadro clínico pasa desapercibido durante años, tanto en el ámbito de
atención primaria como en el familiar.
b) Género: estos trastornos afectan de modo fundamental a mujeres, ya que sólo
el 10% son varones. En éstos se da con más frecuencia BN o síndrome por
atracón que AN.
c) Otros factores: se ha evaluado su posible relación con otras variables, como el
estatus socioeconómico o la raza. Actualmente no existen diferencias en la
frecuencia de estas dos variables, pero los primeros estudios encontraban
predominio de la AN en las clases alta y media-alta, y de la BN en clase baja.
Con respecto a la raza, las investigaciones iniciales mostraban que los TCA
predominaban más en las mujeres occidentales de raza blanca, pero
actualmente los últimos estudios que investigan esta característica muestran
que apenas hay diferencias entre razas en occidente y que en países no
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UNIDAD 1. TCA. APROXIMACIÓN GENERAL Y CRITERIOS DIAGNÓSTICOS
occidentales como Arabia o Sudáfrica también existen casos de TCA, lo que
lleva a concluir factores de índole sociocultural con la consiguiente distribución
geográfica.
III. CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DE LOS TCA
El DSM, Diagnostical and Statistical Manual of Mental Disorders), de la APA (American
Psychiatric Association), contiene la clasificación de los trastornos mentales y
proporciona descripciones de cada una de las categorías diagnósticas. En la práctica
clínica constituye el manual más comúnmente utilizado para realizar el diagnóstico, en
general, de los trastornos mentales y, en particular, de los Trastornos de la Conducta
Alimentaria.
Periódicamente, la edición es revisada mediante un trabajo llevado a cabo por
expertos de ámbito internacional. Tras cada revisión, se publica una nueva edición
adicionando al acrónimo DSM un dígito, en su formulación romana. En las consultas de
nuestro país, la edición que más habitualmente se maneja es la cuarta, por tanto,
hablamos del DSM-IV, que posteriormente sufrió una leve remodelación,
convirtiéndose en la DSM-IV-TR.
En el año 2013 (18 de mayo) se publicó la quinta edición en Estados Unidos y está
prevista la publicación en España en otoño de 2014. Como todo sistema de
clasificación, realizado por consenso de expertos y descriptivo, es receptor de
múltiples críticas y, en especial, esta última edición es, probablemente, la que mayor
controversia ha generado.
A continuación, presentamos los criterios diagnósticos contenidos en el DSM-IV y su
comparación con la revisión DSM-TR. En el siguiente apartado, introduciremos la
información contenida en el DSM-V.
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UNIDAD 1. TCA. APROXIMACIÓN GENERAL Y CRITERIOS DIAGNÓSTICOS
TABLA I. Anorexia nerviosa (AN)
CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DMS-IV
CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DSM-IV-TR
ANOREXIA NERVIOSA (AN)
ANOREXIA NERVIOSA (AN)
A. Rechazo a mantener el peso corporal
A. Rechazo a mantener el peso corporal
por encima de un peso mínimo para
igual o por encima del valor mínimo
su edad y talla; por ejemplo, pérdida
normal considerando la edad y la talla
de peso o mantenimiento de éste por
(p. ej., pérdida de peso que da lugar a
debajo del 15 por 100 esperado. En
un peso inferior al 85% del esperable,
casos de crecimiento, fracaso en
o fracaso en conseguir el aumento de
alcanzar el que le correspondería en
peso normal durante el período de
un 15% inferior al esperado.
crecimiento, dando como resultado
un peso corporal inferior al 85% del
peso esperable).
B. Miedo intenso a aumentar de peso o
a engordar, aun estando emaciada.
B. Medio intenso a ganar peso o a
convertirse en obeso, incluso estando
por debajo del peso normal.
C. Alteración en la manera como se
C. Alteración de la percepción del peso
experimenta el peso corporal y la
o la silueta corporales, exageración
silueta. Influencia exagerada de la
de su importancia en la auto
silueta o el peso en la auto
evaluación o negación del peligro que
evaluación, o negación de la seriedad
comporta el bajo peso corporal.
de su bajo peso corporal actual.
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UNIDAD 1. TCA. APROXIMACIÓN GENERAL Y CRITERIOS DIAGNÓSTICOS
TABLA I. Anorexia Nerviosa (cont.)
CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DMS-IV
CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DSM-IV-TR
ANOREXIA NERVIOSA (AN)
ANOREXIA NERVIOSA (AN)
D. En mujeres posmenárquicas ausencia
D. En las mujeres pospuberales,
de tres ciclos menstruales
presencia de amenorrea; por
consecutivos (amenorrea). Se
ejemplo, ausencia de al menos tres
considera que una mujer tiene
ciclos menstruales consecutivos. (Se
amenorrea si sus períodos
considera que una mujer presenta
únicamente ocurren tras la
amenorrea cuando sus
administración de hormonas
menstruaciones aparecen
(ejemplo, estrógenos).
únicamente con tratamientos
hormonales, p. ej., con la
administración de estrógenos).
Especificar el tipo:
Especificar el tipo:
Subtipo bulímico: durante el período de
Tipo restrictivo: durante el episodio de
anorexia, la persona presenta episodios
anorexia nerviosa, el individuo no recurre
recurrentes de sobreingesta.
regularmente a atracones o a purgas (p.
ej., provocación del vómito o uso
excesivo de laxantes, diuréticos o
enemas).
Subtipo restrictivo: durante el período de
Tipo compulsivo/purgativo: durante el
anorexia, la persona no presenta
episodio de anorexia nerviosa, el
episodios recurrentes de sobreingesta.
individuo recurre regularmente a
atracones o purgas (p. ej., provocación
del vómito o uso excesivo de laxantes,
diuréticos o enemas).
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UNIDAD 1. TCA. APROXIMACIÓN GENERAL Y CRITERIOS DIAGNÓSTICOS
TABLA II. Bulimia Nerviosa (BN)
CRITERIOS DIAGNÓSTICOS
DSM-IV
CRITERIOS DIAGNÓSTICOS
DMS-IV-TR
BULIMIA NERVIOSA (BN)
BULIMIA NERVIOSA (BN)
A. Presencia de atracones recurrentes.
A. Presencia de atracones recurrentes.
Un atracón se caracteriza por: (1)
Un atracón se caracteriza por: 1.
ingesta de alimento en un corto
ingesta de alimento en un corto
espacio de tiempo (p. ej., 2 horas) en
espacio de tiempo (p. ej., 2 horas) en
cantidad superior a la que la mayoría
cantidad superior a la que la mayoría
de las personas ingerirían en un
de las personas ingerirían en un
período de tiempo similar y en las
período de tiempo similar y en las
mismas circunstancias. (2) sensación
mismas circunstancias. 2. sensación
de pérdida de control sobre la ingesta
de pérdida de control sobre la ingesta
del alimento (p. ej., sensación de no
del alimento (p. ej., sensación de no
poder parar de comer o no poder
poder parar de comer o no poder
controlar el tipo o la cantidad de
controlar el tipo o la cantidad de
comida que se está ingiriendo).
comida que se está ingiriendo).
B. Conductas compensatorias
B. Conductas compensatorias
inapropiadas, de manera repetida,
inapropiadas, de manera repetida,
con el fin de no ganar peso, como son
con el fin de no ganar peso, como son
provocación del vómito; uso excesivo
provocación del vómito, uso excesivo
de laxantes, diuréticos, enemas u
de laxantes, diuréticos, enemas u
otros fármacos, ayuno, y ejercicio
otros fármacos; ayuno, y ejercicio
excesivo.
excesivo.
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UNIDAD 1. TCA. APROXIMACIÓN GENERAL Y CRITERIOS DIAGNÓSTICOS
TABLA II. Bulimia Nerviosa (cont.)
CRITERIOS DIAGNÓSTICOS
DSM-IV
CRITERIOS DIAGNÓSTICOS
DMS-IV-TR
BULIMIA NERVIOSA (BN)
BULIMIA NERVIOSA (BN)
C. Los atracones y las conductas
C. Los atracones y las conductas
compensatorias inapropiadas tienen
compensatorias inapropiadas tienen
lugar, como promedio, al menos dos
lugar, como promedio, al menos dos
veces a la semana durante un
veces a la semana durante un
período de tres meses.
período de tres meses.
D. La autoevaluación está
D. La autoevaluación está
exageradamente influida por el peso
exageradamente influida por el peso
y la silueta corporales.
y la silueta corporales.
E. La alteración no aparece
E. La alteración no aparece
exclusivamente en el transcurso de la
exclusivamente en el transcurso de la
anorexia nerviosa.
anorexia nerviosa.
Especificar tipo:
Especificar tipo:
Tipo purgativo: durante el episodio de
Tipo purgativo: durante el episodio de
bulimia nerviosa, el individuo se provoca
bulimia nerviosa, el individuo se provoca
regularmente el vómito o usa laxantes o
regularmente el vómito o usa laxantes,
enemas en exceso.
diuréticos o enemas en exceso.
Tipo no purgativo: durante el
Tipo no purgativo: durante el
episodio de bulimia nerviosa, el individuo
episodio de bulimia nerviosa, el individuo
emplea otras conductas compensatorias
emplea otras conductas compensatorias
inapropiadas, como el ayuno o el
inapropiadas, como el ayuno o el ejercicio
ejercicio intenso, pero no recurre
intenso, pero no recurre regularmente a
regularmente a provocarse el vómito ni
provocarse el vómito ni usa laxantes,
usa laxantes, diuréticos o enemas en
diuréticos o enemas en exceso.
exceso
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UNIDAD 1. TCA. APROXIMACIÓN GENERAL Y CRITERIOS DIAGNÓSTICOS
TABLA III. Trastornos de la conducta alimentaria no-específicos (TCANE)
CRITERIOS DSM-IV-TR PARA EL DIAGNÓSTICO DE TRASTORNOS DEL
COMPORTAMIENTO ALIMENTARIO NO ESPECÍFICOS
1.
En mujeres se cumplen todos los criterios diagnósticos para la anorexia nerviosa, con la
excepción de que las menstruaciones son regulares.
2.
Se cumplen todos los criterios diagnósticos para la anorexia nerviosa, excepto que, a pesar de
existir una pérdida de peso significativa, el peso actual del individuo se encuentra dentro de
los límites de la normalidad.
3.
Se cumplen todos los criterios diagnósticos para la bulimia nerviosa, con la excepción de que
los atracones y las conductas compensatorias inapropiadas aparecen menos de dos veces por
semana o durante menos de tres meses.
4.
Empleo regular de conductas compensatorias inapropiadas después de ingerir pequeñas
cantidades de comida por parte de un individuo de peso normal (p. ej., provocación del vómito
después de haber comido dos galletas).
5.
Masticar repetidamente y expulsar, pero no tragar, cantidades importantes de comida.
6. Trastorno por atracón: se caracteriza por atracones recurrentes en ausencia de la conducta
compensatoria inapropiada típica de la bulimia nerviosa.
Los Trastornos de la Conducta Alimentaria No Especificados (TCANE) o
trastornos alimentarios atípicos constituyen una categoría en la clasificación DSM-IV
caracterizada por incluir Trastornos Alimentarios (TA) que no cumplen uno de los
criterios diagnósticos de uno de los síndromes mayores, es decir, Anorexia Nerviosa
(AN) o Bulimia Nerviosa (BN). Constituyen una categoría menor sólo en el sentido de
que son una categoría residual en una clasificación dominada por dos trastornos
mayores. Sin embargo, lejos de ser una categoría de menor significación, estos
trastornos constituyen el diagnóstico más frecuente en la práctica clínica, es decir,
incluyen a la mayoría de los individuos con TCA que demandan ayuda, conforman el
grueso epidemiológico de los TCA y figuran como el grupo más numeroso entre los
casos detectados a través de programas de prevención, como el Programa de Salud
DITCA.
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UNIDAD 1. TCA. APROXIMACIÓN GENERAL Y CRITERIOS DIAGNÓSTICOS
IV. CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DSM-V
Una de las principales novedades de la quinta edición del DSM, en cuanto a TCA se
refiere es, para comenzar, el cambio de denominación: de ‘trastornos de la conducta
alimentaria’ pasan a denominarse ‘trastornos alimentarios y de la ingestión de
alimentos’. Lo que promueve, sin duda, una mayor confusión con otros trastornos
alimentarios
de
índole
biomédica
(alergias
alimentarias,
disfunciones
gastrointestinales, etc.) que no pertenecen a la esfera de la salud mental.
En cuanto a criterios diagnósticos, destacan las novedades introducidas en Anorexia
Nerviosa y que se recogen en la Tabla IV. Y en cuanto a entidades gnosológicas,
aparece el Trastorno por Atracón y los anteriormente incluidos como No especificados,
quedan distribuidos en dos grupos: Otros Especificados y el No Especificado, sensu
stricto, anterior TCANE. Veremos sus principales características.
-
ANOREXIA NERVIOSA
A. Restricción de la ingesta energética en relación con las necesidades, que conduce a
un peso corporal significativamente bajo con relación a la edad, el sexo, el curso
del desarrollo y la salud física.
B. Peso significativamente bajo se define como un peso que es inferior al mínimo
normal o, en niños y adolescentes, inferior al mínimo esperado.
C. Miedo intenso a ganar peso o a engordar, o comportamiento persistente que
interfiere en el aumento de peso, incluso con un peso significativamente bajo.
D. Alteración en la forma en que uno mismo percibe su propio peso o constitución,
influencia impropia del peso o la constitución corporal en la autoevaluación, o falta
persistente de reconocimiento de la gravedad del peso corporal bajo actual.
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UNIDAD 1. TCA. APROXIMACIÓN GENERAL Y CRITERIOS DIAGNÓSTICOS
-
BULIMIA NERVIOSA
A. Episodios recurrentes de atracones. Un episodio de atracón se caracteriza por los
dos hechos siguientes:
1. Ingestión, en un periodo determinado (p. ej., dentro de un período cualquiera
de dos horas), de una cantidad de alimentos que es claramente superior a la
que la mayoría de las personas ingerirían en un período similar en
circunstancias parecidas.
2. Sensación de falta de control sobre lo que se ingiere durante el episodio (p. ej.,
sensación de que no se puede dejar de comer o controlar lo que se ingiere o la
cantidad de lo que se ingiere).
B. Comportamientos compensatorios inapropiados recurrentes para evitar el
aumento de peso, como el vómito autoprovocado, el uso incorrecto de laxantes,
diuréticos u otros medicamentos, el ayuno o el ejercicio excesivo.
C. Los atracones y los comportamientos compensatorios inapropiados se producen,
de promedio, al menos una vez a la semana durante tres meses.
D. La autoevaluación se ve indebidamente influida por la constitución y el peso
corporal.
E. La alteración no se produce exclusivamente durante los episodios de anorexia
nerviosa.
-
TRASTORNO POR ATRACÓN
A. Episodios recurrentes de atracones. Un episodio de atracón se caracteriza por los
dos hechos siguientes:
1. Ingestión, en un periodo determinado (p. ej., dentro de un período cualquiera
de dos horas), de una cantidad de alimentos que es claramente superior a la
que la mayoría de las personas ingerirían en un período similar en
circunstancias parecidas.
2. Sensación de falta de control sobre lo que se ingiere durante el episodio (p. ej.,
sensación de que no se puede dejar de comer o no se puede controlar lo que se
ingiere o la cantidad de lo que se ingiere).
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UNIDAD 1. TCA. APROXIMACIÓN GENERAL Y CRITERIOS DIAGNÓSTICOS
B. Los episodios de atracones se asocian a tres (o más) de los hechos siguientes:
1. Comer mucho más rápidamente de lo normal.
2. Comer hasta sentirse desagradablemente lleno.
3. Comer grandes cantidades de alimentos cuando no se siente hambre
físicamente.
4. Comer solo debido a la vergüenza que se siente por la cantidad que se ingiere.
5. Sentirse luego a disgusto con uno mismo, deprimido o muy avergonzado.
C. Malestar intenso respecto a los atracones.
D. Los atracones se producen, de promedio, al menos una vez a la semana durante
tres meses.
E. El atracón no se asocia a la presencia recurrente de un comportamiento
compensatorio inapropiado como en la bulimia nerviosa y no se produce
exclusivamente en el curso de la bulimia o la anorexia nerviosa.
-
OTRO TRASTORNO ALIMENTARIO O DE LA INGESTIÓN DE ALIMENTOS
ESPECIFICADO
Esta categoría se utiliza en situaciones en las que se opta por incluir el motivo
específico por el que el trastorno hallado no cumple los criterios para un trastorno
alimentario y de la ingestión de alimentos específico anteriormente descritos
(anorexia, bulimia y trastorno por atracón).
Algunos ejemplos de trastornos que se pueden especificar son los siguientes:
1. Anorexia nerviosa atípica: Se cumplen todos los criterios para la anorexia nerviosa,
excepto que el peso del individuo, a pesar de la pérdida de peso significativa, está
dentro o por encima del intervalo normal.
2. Bulimia nerviosa (de frecuencia baja y/o duración limitada):
Se cumplen todos los criterios para la bulimia nerviosa, excepto que los atracones y los
comportamientos compensatorios inapropiados se producen, de promedio, menos de
una vez a la semana y/o durante menos de tres meses.
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UNIDAD 1. TCA. APROXIMACIÓN GENERAL Y CRITERIOS DIAGNÓSTICOS
3. Trastorno por atracón (de frecuencia baja y/o duración limitada):
Se cumplen todos los criterios para el trastorno por atracones, excepto que los
atracones y los comportamientos compensatorios inapropiados se producen, de
promedio, menos de una vez a la semana y/o durante menos de tres meses.
4. Trastorno por purgas: Comportamiento de purgas recurrentes para influir en el
peso o la constitución (p. ej., vómito autoprovocado; uso incorrecto de laxantes,
diuréticos u otros medicamentos) en ausencia de atracones.
5. Síndrome de ingestión nocturna de alimentos: Episodios recurrentes de ingestión
de alimentos por la noche, que se manifiesta por la ingestión de alimentos al
despertarse del sueño o por un consumo excesivo de alimentos después de cenar.
Existe consciencia y recuerdo de la ingestión. La ingestión nocturna de alimentos no se
explica mejor por influencias externas, como cambios en el ciclo de sueño-vigilia del
individuo o por normas sociales locales. La ingestión nocturna de alimentos causa
malestar significativo y/o problemas del funcionamiento. El patrón de ingestión
alterado no se explica mejor por el trastorno por atracón u otro trastorno mental,
incluido el consumo de sustancias, y no se puede atribuir a otro trastorno médico o a
un efecto de la medicación.
-
TRASTORNO ALIMENTARIO O DE LA INGESTIÓN DE ALIMENTOS NO ESPECIFICADO
Esta categoría se aplica a los trastornos en los que predominan los síntomas
característicos de un trastorno alimentario o de la ingestión de alimentos pero que no
cumplen todos los criterios de ninguno de los trastornos en la categoría diagnóstica de
los trastornos alimentarios y de la ingestión de alimentos previamente descritos
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UNIDAD 1. TCA. APROXIMACIÓN GENERAL Y CRITERIOS DIAGNÓSTICOS
TABLA IV. Anorexia Nerviosa DSM-IV-TR vs. DSM-V
CRITERIOS DIAGNÓSTICOS
DSM-IV-TR
1. Rechazo a mantener el peso corporal
CRITERIOS DIAGNÓSTICOS
DMS-V
1. Restricción del aporte energético que
igual o por encima del valor mínimo
lleva a un peso significativamente
normal (inferior al 85% del
bajo.
esperable).
Considerando edad, sexo, trayectoria
Considerando la edad y la talla.
evolutiva y salud física.
2. Miedo intenso a ganar peso o a
convertirse en obeso.
2. Se mantiene el miedo intenso y se
añade la alternativa “o conducta
persistente que interfiere en la
ganancia de peso”. Podría
diagnosticarse sin el miedo.
3. Alteración de la percepción del peso
3. Alteración de la percepción del peso
o siluteta. Distorsión de la imagen
o silueta. Distorsión de la imagen
corporal.
corporal.
4. Presencia de amenorrea.
No se requiere la presencia de
amenorrea.
V. ETIOPATOGENIA Y PRINCIPALES FACTORES DE RIESGO
Los trastornos de la conducta alimentaria son patologías complejas en las que
no existe una sola causa explicativa. Es necesario que se den un conjunto de
situaciones, circunstancias o factores para explicar por qué alguien los desarrolla. De
cualquier forma, sí se puede afirmar que el progresivo incremento de la incidencia de
estas enfermedades en las sociedades de mercado1 y el hecho de que se de en una
1
Este concepto sustituye al comúnmente utilizado “sociedad occidental u occidentalizada”. A partir de la última década del siglo
XX y tras el fenómeno de la globalización, se opta por terminologías que hacen referencia al modelo económico y, por ende,
cultural, dejando atrás la terminología geoplanetaria.
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UNIDAD 1. TCA. APROXIMACIÓN GENERAL Y CRITERIOS DIAGNÓSTICOS
proporción mucho mayor en las mujeres, tiene como agente promotor a la presión
sociocultural por el ideal estético, sin olvidar el peso específico y ponderado que la
vulnerabilidad genética aporta a la aparición de esta psicopatología.
El modelo de Garfinkel y Garner (1982, 1993) es el modelo etiopatogénico más
ampliamente aceptado y utilizado, en el que se dan los siguientes factores:
predisponentes, precipitantes y de mantenimiento.
1. FACTORES
PREDISPONENTES:
Son los que hacen que seamos más vulnerables a
desarrollar un trastorno cuando se dan determinadas combinaciones de características
individuales o personales, familiares y factores socioculturales.
2. FACTORES
PRECIPITANTES:
son los que marcan el inicio de la enfermedad. Hacen
referencia a aquellas circunstancias estresantes que provocan el miedo a engordar y
como consecuencia el sujeto empieza a realizar una dieta estricta. Estas circunstancias
demandan al adolescente una capacidad de respuesta de la que muchas veces carece,
creándose una tensión que puede conducir al inicio del trastorno.
3. FACTORES DE MANTENIMIENTO: una vez el trastorno se ha instaurado, existen una serie
de factores que intervienen manteniendo el cuadro.
La Tabla IV resume, en función de esas categorías, los principales factores de riesgo
relacionados con los Trastornos de la Conducta Alimentaria, según el modelo de
Garner y Garfinkel (1982 y 1993). La Tabla V intenta ir algo más allá, ofreciendo una
perspectiva relacional o dialéctica de interacción entre dichos factores.
Desde un punto de vista de contextos ecológicos, habitualmente se ha investigado
sobre el peso que los factores biológicos (genética), psicológicos (rigidez cognitiva, baja
autoestima) y, especialmente,l factores socioculturales, de innegable relevancia ante la
presión constante de la sociedad hacia el ideal de delgadez y cómo ello simboliza el
éxito, el reconocimiento y la admiración social y, por tanto, la felicidad.
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UNIDAD 1. TCA. APROXIMACIÓN GENERAL Y CRITERIOS DIAGNÓSTICOS
Sea como fuere, los trastornos de la conducta alimentaria no existen aislados ni
ocurren en personas con una vida plena y emocionalmente sana. Las personas que se
convierten en pacientes tienden a ser más introvertidas, sensitivas, obsesivas, aisladas
o impulsivas y desarrollan la idea de que la pérdida de peso o la consecuencia de un
cuerpo perfecto, les aliviará del malestar, los sentimientos de inseguridad y su disforia.
Siguiendo a Rosa Calvo Sagardoy (2010) podemos afirmar que la solución que la
sociedad de mercado actual proporciona a los problemas existenciales del ser humano
(valía personal y autoestima están basadas en la apariencia coporal) tiene como
contrapartida, entre otras consecuencias, el surgimiento de los TCA cuando se intenta
utilizar el control del peso y la manipulación de la ingesta para obtener la seguridad
emocional deseada. Los conflictos más frecuentes incluyen la superación de unos
sentimientos permanentes de incapacidad, el control de las emociones, la evitación de
los retos y las dificultades que la vida nos plantea. En definitiva, los pacientes comen (o
no comen) porque intentan resolver, de forma temporal e ilusoria, los sentimientos de
malestar, ansiedad, vacío personal e incapacidad permanente que les embargan.
Por último, la literatura actual sugiere que los TCA se encuentran parcialmente
determinados tanto por factores socioculturales, como por factores biológicogenéticos. Afirmación, por otro lado, bastante obvia ya que basta pensar que no todas
las mujeres adolescentes en sociedades de mercado, soportando, por tanto, la misma
presión hacia la delgadez, acaban desarrollando un TCA.
En definitiva, no podemos hacer un análisis lineal de la situación o de la aparición de la
psicopatología, del tipo ‘esta chica es anoréxica porque era mal comedora; es chica es
anoréxica porque su madre la sobreprotegía”; esta chica es anoréxica porque es muy
perfeccionista”, etc. No hay una sola causa, como también es verdad que hay tanto
tipos de TCA como pacientes, cada una con su historia de vida particular e
individualizada, habitualmente con disfuncionalidades familiares y con una dificultad
personal para expresar las emociones.
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UNIDAD 1. TCA. APROXIMACIÓN GENERAL Y CRITERIOS DIAGNÓSTICOS
TABLA IV. Resumen de los factores de riesgo relacionados con trastornos de la
conducta alimentaria según el modelo de y Garner y Garfinkel.
FACTORES
FACTORES PRECIPITANTES
FACTORES DE
PREDISPONENTES
MANTENIMIENTO
Variables individuales:
-
Predisposición genética
-
Mujer
-
Adolescente
-
Sobrepeso
-
Creencias irracionales
-
Baja autoestima
-
Perfeccionismo
-
Miedo a madurar
-
adelgazante
-
sobre apariencia física
-
Inicio dieta
-
Restricción
dietética
Transformaciones
-
La purga
propias de la
-
Reducción
pubertad
progresiva
Incremento rápido
relaciones sociales
de peso seguido de
-
Actitudes de
comentarios
familiares y amigos:
críticos de la familia
comportamientos
Acontecimientos
inadecuados,
conflictos
vitales: cambio
refuerzo del
Sobreprotección
casa, colegio,
adelgazamiento,
conflictos, etc.
culpabilización, etc.
Variables familiares:
-
Falta comunicación.
-
Dificultad resolución
-
-
paterna
-
Altas expectativas
paternas
-
-
-
Historia familiar de
sexuales,
depresión y/o
problemas
alcoholismo.
amorosos,…
Madre obesa o muy
preocupada por la
-
Familias que dan
mucha importancia al
Nacimiento de una
hermana/o
imagen corporal
-
Primeras relaciones
-
Separación de los
padres
aspecto físico
-
Antecedentes de AN o
BN.
-
Malos tratos/abuso
sexual
Variables sociales:
-
Presión social hacia la
delgadez
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Relaciones e interacción entre los factores explicativos en la etiopatogenia de los TCA. Adaptado de Garner (1982) y de De la Maza y cols. (2008).
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VI. COMORBILIDAD
Existe una alta comorbilidad2 entre los TCA y otros trastornos mentales, por ese
motivo, en múltiples ocasiones es considerada la necesidad de cambiar el punto de
vista sobre los TCA y considerarlos bajo una perspectiva transdiagnóstica.
Aproximadamente un 80% de las pacientes presenta otro trastorno mental
diagnósticable a lo largo de su vida.
Las tasas de comorbilidad varían según los estudios, pero en general, los trastornos del
estado de ánimo (depresión, distimia, etc.), son comúnmente referidos, hasta tal
punto que algunos autores sugieren que los TCA son una variante inusual de los
trastornos del estado de ánimo precisamente y, por el contrario, otros ven el circuito
contrario, es decir, que tras la instauración de un estado de inanición se produce una
elevación de los niveles hormonales de corticotropina y de la serotonina, lo cual
provocará la depresión.
El segundo grupo de trastornos comúnmente comórbidos son los de ansiedad
(ansiedad generalizada, fobia social, agorafobia y TOC o Trastorno Obsesivo
Compulsivo –el más estudiado debido a la alta comorbilidad-), pudiendo desempeñar
un papel reductor de la ansiedad tanto la restricción de la dieta como el excesivo
ejercicio físico.
La Patología Dual (abuso de sustancias asociado a un trastorno mental) se ha descrito
en un rango de pacientes de entre un 25% y un 50%, dependiendo de los estudios y,
además predice un peor pronóstico porque se asocia a una mayor tasa de abandono
de la terapia.
Por último, se asocia con bastante frecuencia la presencia de TCA con los trastornos de
la personalidad (hasta un 70% de los casos, en función de los estudios realizados). En el
caso de las pacientes con Bulimia, el trastorno más frecuente es el tipo Límite,
mientras que para el de Anorexia restrictiva es el Trastorno Obsesivo Compulsivo de la
Personalidad.
2
Comorbilidad= Coexistencia de dos o más patologías.
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VII. CURSO DE LA ENFERMEDAD
La psicopatología alimentaria es el trastorno mental con mayor morbilidad en
mujeres y jóvenes del sexo femenino y está caracterizado por la cronicidad y por la
aparición de frecuentes recaídas. Su presencia incrementa el riesgo en un futuro de
trastornos depresivos, suicidio, trastornos de ansiedad, abuso de sustancias y
problemas de salud en general, por lo tanto, supone un notable incremento de la
comorbilidad psicológica y un consiguiente decremento de la calidad de vida de las
mujeres.
En términos generales se habla de que un tercio de los pacientes suelen
presentar buen pronóstico, con una remisión completa. Otro tercio, presentan una
mejora parcial cursando con recaídas y, el otro tercio del total, presenta un mal
pronóstico, con complicaciones comórbidas severas y riesgo de muerte por suicidio
entre un 2% y un 10% de los casos, según los estudios consultados.
Por otro lado, los estudios longitudinales de esta psicopatología evidencian un
pronóstico severo: tanto para la anorexia como para la bulimia, a los cinco años de
enfermedad, menos del 50% de los pacientes están muy mejorados o recuperados, y el
20% están igual o peor. Sin embargo, estudios de seguimiento a 10 años muestran una
reducción significativa de síntomas.
Finalmente, según Stice (2004) menos de un tercio de los individuos con TCA
recibe tratamiento y éste, a su vez, tan sólo ofrece aproximadamente entre un 40% y
un 60% de resultados positivos (incluyendo tanto la mejora parcial como la remisión
completa).
Lo que sí que queda abundantemente demostrado es que el diagnóstico precoz
es básico para un mejor pronóstico y, en función de cada caso y cada cuadro, la
evolución puede ser diferente. Además de ello, la mejora de TCA puede dejar aflorar
otro tipo de psicopatología subyacente o, quizás, la verdadera psicopatología. Pero
¿qué es la mejora en TCA?
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UNIDAD 1. TCA. APROXIMACIÓN GENERAL Y CRITERIOS DIAGNÓSTICOS
Habitualmente, desde que un TCA es diagnosticado hasta que pueda tener
criterios de curación, suelen transcurrir en torno a cinco años. Por criterios de curación
no sólo se entiende la remisión del cuadro físico, recuperación ponderal y restauración
de parámetros nutricionales normales. Obviamente, es necesario que haya remitido
totalmente la sintomatología psicopatológica que implica la generación de cambios en
su autoestima, cambios profundos en los patrones de relación interpersonal e
intrafamiliar, superación de la sobrevaloración de la imagen y la comida, o bien,
supresión de comportamientos compensatorios en casos de bulimia, entre otros
criterios. Los tratamientos son largos, sin duda, porque, hasta el momento, no han
mostrado la eficacia que todos deseamos para los TCA, pero también, porque cuando
un paciente acude para tratamiento aquejado de TCA, habitualmente entra en
urgencias hospitalarias con una indicación clara de ingreso, es decir, con un cuadro
muy grave que ha contado con varios años de instauración física, psíquica, familiar y
relacional, y con una falla en su mundo interior del tamaño del Cañón de Colorado.
Si conseguimos que no haya ningún ingreso más en ningún hospital será todo
un éxito de la detección precoz, de la prevención primaria y del modelo de promoción
de la salud. Pensamos que el camino pasa por prevenir, es decir, fortalecer cognitiva,
afectiva y socialmente a nuestros niños y niñas, para que cuenten con las armas
suficientes en la batalla de la adolescencia y salgan victoriosos tras ella con una
identidad robusta y saludable.
En la Tabla VI se recogen aquellos factores considerados de buen y mal
pronóstico relativos al curso de TCA.
Asimismo, en la Tabla VII figura una selección de aquellas complicaciones
médicas consideradas más relevantes en el ámbito que nos ocupa.
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Tabla VI. Factores de buen y mal pronóstico
Buen pronóstico
Mal pronóstico
Presencia de un desencadenante claro
Aparición
tardía
Aparición precoz (inicio adolescencia)
adolescencia)
(al
final
de
la
Hospitalizaciones repetidas
Incremento
ponderal
al
inicio
del Fluctuaciones ponderales
tratamiento
Conductas bulímicas y purgativas
Manifestaciones histriónicas
Rasgos y síntomas obsesivos
Estado de sufrimiento depresivo
Preocupación
hipocondríaca
y/o
dismorfofobia
Fracasos sentimentales leves previos
Dificultad sentimental grave previa
Reconocimiento de la sensación de Negación de la sensación de hambre
hambre
Trastornos menores del tránsito intestinal Estreñimiento permanente
Ausencia
de
antecedentes Depresión
psicopatológicos familiares
en
los
padres,
TCA
en
familiares de primer grado
Conflictos conyugales
Buena cooperación de los padres y Rechazo de la enfermedad por parte de
aceptación de la enfermedad
los padres, quejas somáticas en la madre
Fratria escasa
Fratria numerosa, con hermanos varones
Buen grado de socialización
Aislamiento social, precaria red de apoyo
social
Diagnóstico y tratamiento precoz
Diagnóstico y tratamiento tardío
Fuente: Ministerio de Sanidad y Consumo. TCA: criterios de ordenación de recursos y actividades. Madrid: Insalud; 2000
(adaptación). Guía de Práctica Clinica de los TCA, 2009.
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Tabla VII. Complicaciones médicas en TCA
METABÓLICAS
-
Hipotermia, deshidratación.
Alteraciones electrolíticas (hipocalcemia, hipomagnesemia, hipofosfatemia).
Hipercolesterolemia e hipercarotenemia.
Hipoglucemia y elevación de las enzimas hepáticas.
CARDIOVASCULARES
- Hipotensión, bradicarcia, intervalo QT proglongado, arritmia.
- Disminución del tamaño cardíaco.
- Derrame pericárdico.
- Fallo cardíaco.
- Prolapso de válvula mitral.
NEUROLÓGICAS
- Atrofia cerebral.
- Convulsiones.
- Neuritis periférica.
HEMATOLÓGICAS
- Anemia.
- Leucopenia.
- Médula ósea hipocelular.
RENALES
- Fallo renal crónico o agudo.
ENDOCRINOLÓGICAS
- Retraso del crecimiento y desarrollo puberal.
- Disminución de gonadotropinas, estrógenos y testosterona.
- Aumento de cortisol.
MÚSCULO-ESQUELÉTICAS
- Osteopenia, fracturas.
- Calambres, tétanos, debilidad muscular, miopatía.
GASTROENTEROLÓGICAS
- Hinchazón de glándulas salivares, caries dental y erosión de esmalte.
- Esofagitis y reflujo gastroesofágico.
- Estreñimiento y obstrucción intestinal.
INMUNOLÓGICAS
- Infección bacteriana (estafilococos con accesos en pulmón y tuberculosis).
DERMATOLÓGICAS
- Pelo y uñas quebradizas, pérdida de pelo y lanugo.
- Signo de Russell (callosidades sobre nudillos de manos por provocación del vómito)
- Acrocianosis.
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VIII. BIBLIOGRAFÍA
Asociación Americana de Psiquiatría (2014). Guía de Consulta de los Trastornos del
DSM-V. Asociación Americana de Psiquiatría, Arlington, VA.
Calvo Sagardoy R. (2011). Comprendiendo y superando la cronicidad en trastornos de
la conducta alimentaria. Acción Psicológica, 8(1), 35-56.
Grupo de Trabajo de la GPC. Guía de práctica clínica sobre Trastornos de la Conducta
Alimentaria. Ministerio de Sanidad y Consumo, 2009.
Garfinkel, P.E. and Garner D.M. (1982). Anorexia Nervosa: A Multidimensional
Perspective. NY: Brunner/Mazel.
Garner D.M. (1993). Patogénesis of anorexia nervosa. Lancet 26; 341(8861):1631-5.
Rojo Moreno L. y Cava G. (2003). Anorexia Nerviosa. Madrid: Ariel Ciencias Médicas.
Roncero M. (2011). Los trastornos de la conducta alimentaria y el espectro obsesivocompulsivo: intrusiones mentales, edogistonía y creencias. Tesis Doctoral, UV.
AUDIOVISUALES DE REFERENCIA
-
Enfrentarse a la Anorexia. Documentos TV, RTVE 2010.
-
Para Todos la 2. RTVE. Trastornos de la conducta alimentaria. 2014:
http://www.youtube.com/watch?v=_1Mqg4z-hTQ
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