PROYECTO Determinantes de la Pobreza Rural en Centroamérica

PROYECTO
Determinantes de la Pobreza Rural en Centroamérica:
desafíos y oportunidades para la acción
“Cobertura de los Servicios Sociales y los Programa de Combate a la
Pobreza en Nicaragua”
Elaborado por Keith Cuthbert
San José, Costa Rica
Marzo del 2011
1
Índice
I.
Introducción .................................................................................................................................. 4
II.
Marco Conceptual ......................................................................................................................... 4
III.
Objetivos ................................................................................................................................... 5
IV.
Principales Hallazgos ................................................................................................................ 5
V.
Cobertura de Servicios Sociales en Nicaragua ............................................................................. 7
V.1. Educación ................................................................................................................................. 7
V.1.1 Recursos Humanos ............................................................................................................. 7
V.1.2 Recursos Físicos ................................................................................................................ 9
V.1.3 Matrícula Escolar, Éxito Educativo ..................................................................................... 12
V.1.4 Estudiantes por Docente................................................................................................... 13
V.1.5 Cobertura Escolar ............................................................................................................. 14
V.1.6 Enseñanza con Enfoque Rural ......................................................................................... 15
V.2 Salud........................................................................................................................................ 16
V.2.1 Recursos Físicos .............................................................................................................. 16
V.2.2 Recursos Humanos ........................................................................................................... 17
V.2.3 Servicios ............................................................................................................................ 18
V.2.4 Valoración Cualitativa: Resultados Mortalidad y Morbilidad en Nicaragua: Brechas Entre
Áreas Urbanas y Rurales ............................................................................................................ 22
V.2.5 Valoración Cualitativa: Acceso a los Servicios de Salud por Parte de las Poblaciones
Rurales ....................................................................................................................................... 23
V.2.6 Costos de Transacción en el Sector Salud ........................................................................ 24
V.2.7 Programas Innovadores para Resolver Brechas Urbano-Rurales o Pobres-no Pobres ..... 24
VI.
Gasto Social ............................................................................................................................ 25
VI.1 Gasto Público Total ............................................................................................................. 25
VI.2 Evolución del Gasto Social .................................................................................................. 26
VI. 3 Gasto Social en Educación ................................................................................................. 27
2
VI.4 Gasto Social en Salud ......................................................................................................... 30
VI.5 Gasto Social en Otros Servicios .......................................................................................... 32
VII.
Programas de Combate a la Pobreza...................................................................................... 33
VII.1 Red de Protección Social................................................................................................... 33
VII. 2 Sistema de Atención a Crisis ............................................................................................. 33
VII. 3 Programa de Crédito Usura Cero ...................................................................................... 34
VII.4 Programa Productivo Alimentario (Hambre Cero) ............................................................... 34
VII.5 Programa Integral de Nutrición Escolar (PINE) ................................................................... 36
VIII. Limitaciones del Estudio ............................................................................................................. 36
IX. Bibliografía .................................................................................................................................... 37
3
I. Introducción
Nicaragua es un país que enfrenta desafíos muy serios para la reducción de la pobreza, pese a los logros que
se han alcanzado durante los últimos veinte años en materia de (relativa) estabilidad y crecimiento económico.
Tomando en cuenta que cerca de dos tercios de la población pobre habita en zonas rurales y que esa
proporción aumenta a cuatro quintos para el caso de las personas en extrema pobreza, existen tareas
pendientes para hacerlos partícipes de los procesos de expansión económica en el futuro, principalmente en
cuanto a la cobertura de los servicios básicos (salud y educación) y el alcance de los programas de combate a
la pobreza e inversión social.
El presente documento presenta el abordaje y plan de trabajo de la consultoría “Cobertura de los Servicios
Sociales y Combate de la Pobreza en Nicaragua”, identificando primeramente el marco conceptual, luego los
objetivos perseguidos, seguido de los principales hallazgos para cada una de las secciones subsiguientes:
Servicios Sociales (Educación y Salud) así como del gasto social y los programas de combate a la pobreza. La
última sección aportará los principales vacíos y debilidades de la información disponible, como punto de
referencia para futuras investigaciones.
El análisis de la cobertura de los servicios de salud y educación, así como del gasto social y programas de
combate a la pobreza, está delimitado solamente al sector público. En este sentido, la participación del sector
privado es significativa, pero por definición, y específicamente en el caso de los servicios de educación y salud,
está más orientada a los estratos de la población no pobre, el cual está fuera del ámbito de este estudio.
II. Marco Conceptual
Según la definición del Instituto Nacional de Información de Desarrollo (INIDE), una zona poblacional es urbana
si es está localizada en cabecera departamental, regional y municipal, además de las concentraciones de
población de mil o más habitantes que cuenten con trazado de calles, luz eléctrica, establecimientos
comerciales y/o industriales u otras características. Si la localidad comprende poblados de menos de 1,000
habitantes que no reúnen las condiciones urbanísticas mínimas anteriormente mencionadas y que tienen una
población dispersa, se considera rural.
La cobertura de servicios de educación incluye la provisión de educación preescolar, primaria, secundaria y
superior por parte de las autoridades públicas o privadas. La cobertura de servicios de salud está relacionada
con la gama de atenciones médicas disponibles para la población.
Los programas sociales de combate a la pobreza son aquellos destinados a mejorar el nivel de vida de las
personas con imposibilidad de acceso o carencia de los recursos necesarios para satisfacer las necesidades
humanas básicas.
Adicionalmente, utilizando como referencia las definiciones del INIDE, las clasificaciones de pobreza utilizadas
en este documento son las siguientes:
Pobreza extrema: Considera todos los municipios, barrios o comarcas que se encuentran por encima del tercer
cuartil de los hogares en pobreza extrema.
Pobreza alta: Considera todos los municipios, barrios o comarcas que se encuentran por encima del segundo
cuartil, pero por debajo del tercer cuartil de los hogares en pobreza extrema.
Pobreza media: Considera todos los municipios, barrios o comarcas que se encuentran por encima del primer
cuartil, pero por debajo del segundo cuartil de los hogares en pobreza extrema.
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Pobreza baja: Considera todos los municipios, barrios o comarcas que se encuentran por debajo del primer
cuartil de los hogares en pobreza extrema.
III. Objetivos
1. Analizar las principales brechas existentes entre las zonas rurales y urbanas, entre el promedio nacional y las
zonas urbanas, y entre el promedio nacional y las zonas rurales de mayor desarrollo relativo, en materia de
infraestructura y servicios de salud y educación con que cuenta la población nicaragüense, a partir de la
caracterización de la infraestructura disponible, identificación de la oferta y cobertura, desagregando el análisis
por zonas, departamentos y municipios y enfatizando aquellos con alta incidencia de pobreza.
2. Identificar y analizar los principales programas sociales de combate a la pobreza impulsados en Nicaragua
durante la última década, incluyendo programas de transferencias condicionadas y de seguridad alimentaria,
con énfasis en la cobertura y especificidad en zonas rurales y considerando su relación con las condiciones de
pobreza de cada territorio.
3. Analizar los niveles de gasto público social durante los últimos cinco años en las áreas de salud y educación,
identificando posibles criterios en la asignación de recursos a lo largo del periodo.
IV. Principales Hallazgos
En términos generales, los indicadores de oferta y cobertura de los servicios de educación y salud en Nicaragua
muestran un sesgo en contra de la población que habita en zonas rurales, con pocas excepciones.
Adicionalmente, la brecha se acentúa en la medida que incrementan los niveles de pobreza, siendo las
poblaciones con niveles de pobreza extrema, tanto en zonas urbanas como rurales, aunque más drásticamente
estas últimas, las más afectadas. En este sentido, los departamentos de Río San Juan, RAAS, RAAN y Jinotega
o sus municipios fueron los que más recurrentemente presentaban los indicadores más extremos.
En el caso específico del sector educación, los niveles de empirismo del personal docente, la disponibilidad de
turnos de dicho personal, oferta del turno de secundaria y la cobertura escolar fueron las variables en los que
las brechas entre las zonas rurales y urbanas y entre los estratos de pobreza fueron las más significativas.
En el caso del sector salud, la disponibilidad de unidades de salud en el segundo nivel de atención, oferta de
camas, recursos humanos (médicos, enfermeras), consultas médicas y odontológicas, exámenes y partos
institucionales fueron las variables que marcaron la pauta en las brechas entre áreas urbanas y rurales. Lo
anterior incide de algún modo en que las brechas se trasladen a los indicadores de morbilidad y mortalidad, y
que el acceso y costos a los servicios de salud sean afectados, más allá de lo que ya lo son por otras variables
socioeconómicas que fueron brevemente consideradas.
El gasto social incrementó sostenidamente a lo largo del periodo 2005-2009, inclusive en el año 2008, cuando
el gasto público total disminuyó respecto al año anterior. Se observan también incrementos modestos pero
sostenidos en el gasto per cápita y como proporción del PIB. El gasto público en educación y salud fue el más
privilegiado, tanto en términos proporcionales del gasto social como en función del incremento anual que se
hizo en dicho gasto durante el periodo en cuestión.
A pesar de lo anterior, el gasto público no fue suficiente reducir las amplias brechas entre áreas urbanas y
rurales en Nicaragua. Existe una multiplicidad de razones que explican lo anterior. Quizá todas ellas están
atadas al hecho a que la inversión pública es muy insuficiente a pesar de la tendencia observada. Cabe señalar
que en el ejercicio presupuestario están involucrados, además del Tesoro, los alivios en el pago de la deuda
externa y la comunidad donante. Pese a lo anterior, de los informes de ejecución presupuestaria se puede
5
deducir que las restricciones inciden en la priorización del gasto en departamentos y municipios con mayor nivel
poblacional, que incidentemente son mayoritariamente urbanos.
Esto es particularmente cierto para el gasto en salud en hospitales agudos y crónicos, los cuales absorben la
mayor parte del gasto del Ministerio de Salud, por lo que las poblaciones rurales reciben menor cantidad de
recursos en este sentido. De hecho, la disponibilidad de infraestructura física del segundo nivel de atención,
oferta de camas en las unidades de salud, de recursos humanos, consultas médicas, odontológicas, egresos de
las unidades de salud y otros servicios (placas, rayos x, etc.) fueron los aspectos donde se apreció diferencias
más notables entre áreas urbanas y rurales, incluyendo el caso de los departamentos rurales con niveles de
pobreza más extrema.
En el caso del sector educación, el nivel de inversión presupuestaria incide en la disponibilidad de recursos
humanos, calificación académica de los mismos, mobiliario escolar y espacios físicos. Del Plan de Desarrollo
Institucional del Ministerio de Educación 2008-2011, se substrae que una de las causales de la alta tasa de
empirismo es el bajo salario relativo, el cual a su vez obedece esencialmente a las restricciones
presupuestarias. En este sentido, la atracción de profesionales al sector educativo se ve limitada o es un factor
de motivación adicional para que los docentes procuren otras alternativas laborales fuera del sector. No existe
evidencia que demuestre que existan brechas salariales entre áreas urbanas y rurales, por lo que el factor
salarial por sí mismo pudiese explicar el alto nivel de empirismo no así la relativa preferencia de trabajar en un
área más que en otra. No obstante, el hecho que las tasas de escolaridad sean menores en áreas rurales que
en urbanas implica que el empirismo es una actividad que se perpetúa a lo largo de las generaciones.
No todas las causas están atadas a razones presupuestarias. A manera de ejemplo, según el Censo Escolar
efectuado en 2007 por el Ministerio de Educación, a nivel nacional las cinco principales causas de la no
asistencia a la escuela que se repiten en dicho censo son el desinterés, la económica, el trabajo agrícola o
doméstico y la lejanía de la escuela. En el caso particular de la RAAN, RAAS, Jinotega y Río San Juan, cuya
concentración poblacional es altamente rural y tiene altos niveles de pobreza, las causas económicas y el
desinterés fueron las que prevalecieron, aunque la lejanía fue un factor muy importante en la RAAN, Río San
Juan y Jinotega. La falta de cupo u oferta educativa en la escuela, la falta de docentes (ambos indicadores de
oferta escolar) y la migración fueron factores que no incidieron significativamente en la encuesta.
Las brechas existentes en materia de educación inciden en los indicadores educativos del país. Según la última
versión disponible del Índice del Estado Educativo Municipal (2007), el cual es un índice que resume diez
1
indicadores educativos para cada municipio y que permite clasificar cada uno como muy bueno, bueno, regular
o deficiente según su puntuación, los municipios mayoritariamente rurales y con niveles de pobreza extremos
fueron clasificados como regulares o deficientes, mientras que el resto fue clasificado como buenos o muy
buenos.
Los programas de combate a la pobreza son un componente importante para paliar los efectos y brechas
existentes entre áreas urbanas y rurales. No todos los programas iniciados en la década pasada fueron
continuados por las administraciones de turno, pese a los éxitos documentados en algunos de ellos. Un
programa que sí ha mostrado persistencia a lo largo del tiempo es el Programa Integral de Nutrición Escolar.
También es importante destacar el Programa Productivo Alimentario, que tiene un alto componente rural y está
dedicado a incidir directamente sobre actividad productiva de sus beneficiarios.
1
Tasa Neta de Escolarización (Preescolar, Primaria y Secundaria), Tasa de Retención (Primaria y Secundaria),
Tasa de Aprobación (Primaria y Secundaria) y Repetición (Primaria y Secundaria).
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V. Cobertura de Servicios Sociales en Nicaragua
V.1. Educación
V.1.1 Recursos Humanos
Durante el periodo 2007-2009 hubo un promedio de 57.207 docentes en Nicaragua, con una distribución
bastante similar entre áreas urbanas y rurales (ver Cuadro 1). No obstante, clasificando por tipo de programa
escolar, la docencia primaria fue la que más predominó, sobre todo en zonas rurales. La proporción de
maestros de primaria fue de 55,3 por ciento en todo el país, porcentaje que se amplió en zonas rurales a 64 por
ciento, frente a 46,7 por ciento en zonas urbanas, donde la proporción de docentes de secundaria (38.6%) fue
sustancialmente mayor. En el caso de la formación preescolar, los resultados son similares, es decir mayor
proporción de docentes en áreas rurales. Es también importante resaltar que la disponibilidad de docentes de
educación especial fue escasa en zonas rurales en comparación a las urbanas, con tan sólo 32, frente a 262
respectivamente.
Los contrastes según el nivel de pobreza también son evidentes, aunque el distanciamiento entre los estratos
no es tan amplio. Así, se observa que el porcentaje de docentes de primaria ascendía en la medida que el nivel
de pobreza aumentaba, partiendo de más del 50 por ciento en las localidades de pobreza baja a nivel nacional
a más del 60 por ciento en las de pobreza extrema, lo cual guarda estrecha relación con lo observado en las
áreas rurales, donde la proporción de estos docentes incrementó gradualmente de más de 60 por ciento en las
poblaciones de pobreza baja hasta casi 70 por ciento en las de pobreza extrema.
En 27 de 38 municipios rurales con pobreza extrema la disponibilidad de recursos humanos para educación
2
secundaria fue significativamente inferior al del promedio nacional , siendo los casos más destacados El Ayote,
El Tortuguero, La Cruz de Río Grande, San Juan del Norte y San Nicolás, donde la existencia de docentes fue
nula. Lo anterior plasma un enfoque priorizado en la oferta de recursos humanos para la educación básica en
áreas rurales, incluyendo en las zonas de extrema pobreza, pero también un amplio reto y margen de mejora en
la oferta para el caso específico de los docentes de secundaria.
Cuadro 1. Oferta de Docentes por Tipo de Programa Escolar según Área Geográfica y Nivel de Pobreza,
promedio 2007-2009 (número de docentes)
Área y Nivel de Pobreza
CEDA 1/ Preescolar Primaria Secundaria
Rural
32
6.411
Extrema
11
2.143
Alta
2
1.587
Media
3
1.384
Baja
17
1.297
Urbana
262
3.948
Extrema
53
395
Alta
39
305
Media
30
416
Baja
140
2.831
Nicaragua
294
10.358
Extrema
64
2.538
Alta
41
1.893
Media
33
1.800
Baja
157
4.128
1/ Educación Especial
Fuente: Elaboración propia con datos del MINED
18.254
6.827
3.770
3.594
4.062
13.406
1.541
1.252
1.558
9.054
31.660
8.368
5.022
5.152
13.117
2
3.803
1.043
654
798
1.309
11.091
1.337
1.221
1.459
7.074
14.895
2.380
1.875
2.257
8.383
Total
28.500
10.024
6.013
5.779
6.686
28.707
3.326
2.818
3.463
19.100
57.207
13.350
8.831
9.242
25.786
Proporción (%)
Preescolar Primaria Secundaria
22,5
64,0
13,3
21,4
68,1
10,4
26,4
62,7
10,9
23,9
62,2
13,8
19,4
60,8
19,6
13,8
46,7
38,6
11,9
46,3
40,2
10,8
44,4
43,3
12,0
45,0
42,1
14,8
47,4
37,0
18,1
55,3
26,0
19,0
62,7
17,8
21,4
56,9
21,2
19,5
55,7
24,4
16,0
50,9
32,5
El criterio para definir este razonamiento fue la cantidad de docentes como proporción del total en ese
municipio. Si el porcentaje era menor a la mitad del promedio observado a nivel nacional, entonces se
consideró que la disponibilidad era sustantivamente menor.
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El nivel de empirismo entre los docentes es mayor en áreas rurales y en zonas de mayor pobreza (ver Cuadro
2). A nivel nacional el 38,1 por ciento de los docentes eran empíricos, lo cual se contrasta con una razón menor
del 29,5 por ciento en áreas urbanas y con una mayor del 46,7 en áreas rurales. Por otra parte, la proporción de
empirismo aumenta gradualmente en la medida que incrementa el nivel de pobreza. Así, el porcentaje de
empíricos es de 28 por ciento entre los docentes que imparten clases en municipios de pobreza baja,
incrementándose hasta 61,1 por ciento en localidades de pobreza extrema. Las observaciones anteriores son
congruentes con el hecho que el porcentaje de empíricos es mayor entre los docentes de zonas rurales con
altos índices de pobreza, principalmente entre las de pobreza alta (44,2%) y extrema (67.6%).
A manera de ejemplo, en 10 de 38 municipios rurales con pobreza extrema el porcentaje de empirismo entre los
docentes fue más del doble que el promedio nacional, siendo los casos más destacados San Juan del Norte, El
Tortuguero, El Tuma-La Dalia, Mulukukú, Paiwas y San José de Bocay, donde el empirismo superó el 80 por
ciento.
Cuadro 2. Oferta de Docentes por Tipo de Calificación según Área Geográfica y Nivel de Pobreza,
promedio 2007-2009 (número de docentes)
Docentes
Empíricos
Graduados
Rural
13.305
15.194
Extrema
6.780
3.243
Alta
2.655
3.357
Media
2.004
3.775
Baja
1.867
4.819
Urbana
8.476
20.231
Extrema
1.379
1.947
Alta
801
2.017
Media
953
2.511
Baja
5.343
13.757
Nicaragua
21.781
35.426
Extrema
8.159
5.191
Alta
3.456
5.374
Media
2.956
6.286
Baja
7.210
18.576
Fuente: Elaboración propia con datos del MINED
Área y Nivel de Pobreza
Total
28.500
10.024
6.012
5.779
6.686
28.707
3.326
2.818
3.463
19.100
57.207
13.350
8.829
9.242
25.786
Proporción (%)
Empíricos Graduados
46,7
53,3
67,6
32,4
44,2
55,8
34,7
65,3
27,9
72,1
29,5
70,5
41,5
58,5
28,4
71,6
27,5
72,5
28,0
72,0
38,1
61,9
61,1
38,9
39,1
60,9
32,0
68,0
28,0
72,0
Al margen de la cantidad y calificación de los recursos humanos del sistema educativo es importante medir la
disponibilidad del personal en las distintas modalidades (turnos) como una aproximación del acceso a la
educación. En este sentido, cuanto mayor sea la cantidad de turnos cubiertos a lo largo del día por los
docentes, más flexible es dicho acceso. La evidencia indica que, en términos proporcionales, la disponibilidad
de turnos que no son matutinos es menor en zonas rurales que en zonas urbanas (ver Cuadro 3).
A nivel nacional el 73,4 por ciento de los docentes laboró en turnos matutinos y el 26,6 por ciento en turnos no
matutinos, principalmente vespertinos (19,5%), lo cual dista parcialmente a lo observado en zonas urbanas,
donde la disponibilidad de turnos no matutinos alcanzó 35,5 por ciento, mientras que en zonas rurales tan sólo
17,6 por ciento. El criterio de pobreza pareciera ser un factor determinante de estas modalidades,
principalmente en las zonas urbanas. Es decir, la disponibilidad de turnos adicionales al matutino aumenta
proporcionalmente en las zonas urbanas en la medida que aumenta el nivel de pobreza. En las zonas rurales
no existe una evidencia tan clara, ya que las mayores proporciones se encontraron por una parte, en las
8
municipalidades con los menores niveles de pobreza, y por otra, en aquellas con los niveles de pobreza más
extrema.
Cuadro 3. Oferta de Docentes por Turno según Área Geográfica y Nivel de Pobreza, promedio 2007-2009
(número de docentes)
Área y Nivel de Pobreza Matutino
Rural
Extrema
Alta
Media
Baja
Urbana
Extrema
Alta
Media
Baja
Nicaragua
Extrema
Alta
Media
Baja
23.481
8.198
5.238
4.764
5.282
18.511
1.795
1.674
2.211
12.832
41.993
9.992
6.912
6.975
18.113
Nocturno
150
57
32
25
37
1.079
218
106
140
615
1.229
275
138
165
651
Sabatino
979
460
208
107
204
1.833
383
333
252
866
2.812
843
541
359
1.070
Vespertino
3.889
1.309
534
882
1.163
7.284
930
704
861
4.788
11.173
2.239
1.239
1.743
5.951
Total
28.500
10.024
6.012
5.779
6.686
28.707
3.326
2.818
3.463
19.100
57.207
13.350
8.829
9.242
25.786
Matutino
82,4
81,8
87,1
82,4
79,0
64,5
54,0
59,4
63,8
67,2
73,4
74,9
78,3
75,5
70,2
Proporción (%)
Nocturno Sabatino Vespertino
0,5
3,4
13,6
0,6
4,6
13,1
0,5
3,5
8,9
0,4
1,9
15,3
0,5
3,1
17,4
3,8
6,4
25,4
6,6
11,5
28,0
3,8
11,8
25,0
4,0
7,3
24,9
3,2
4,5
25,1
2,1
4,9
19,5
2,1
6,3
16,8
1,6
6,1
14,0
1,8
3,9
18,9
2,5
4,1
23,1
V.1.2 Recursos Físicos
Durante el año 2007, Nicaragua contó con un total de 11,602 centros escolares, de los cuales más de 9,200 se
localizaron en zonas rurales, principalmente en aquellas con niveles de pobreza extrema y alta. Otras 2,378 se
ubicaron en zonas urbanas, con una proporción significativa en municipalidades con niveles de pobreza baja
(Ver Cuadro 4).
La oferta de servicios de educación básica no aparenta ser una problemática en áreas rurales, ya que la
mayoría de las escuelas ubicadas en estas zonas contaron con alta disponibilidad de programas de educación
primaria (78,6%) y preescolar (61,2%), siendo el caso de primaria ligeramente superior al promedio nacional
(74%). Dicha proporción fue aún mayor en localidades con niveles de pobreza extrema (84,5%) que en aquellos
con pobreza alta, media o baja, que osciló entre 73 y 75 por ciento. Por el contrario, la oferta de servicios de
educación secundaria tuvo una escala altamente reducida, pues el porcentaje de centros que contó con este
servicio fue de tan sólo 5,7 por ciento, con una cobertura menor a la observada a nivel nacional (11,3%) y que
se reducía gradualmente en la medida que el nivel de pobreza aumentaba, de tal forma que en zonas de
extrema pobreza fue de 4 por ciento solamente. En éstas últimas, 28 de 38 municipios tuvieron una cobertura
significativamente menor al promedio nacional y en 8 casos, fue inexistente.
En cambio, las zonas urbanas contaron con una mayor participación de preescolares (79,9%) que en zonas
rurales, mientras que la de escuelas primarias fue menor (55,9%). La disponibilidad de programas de educación
secundaria fue mayor que en las zonas rurales (33,1%). La oferta y proporción de servicios en los distintos
programas fue mayor en localidades con pobreza baja.
9
Cuadro 4. Oferta de Programas Educativos y Centros Escolares según Área Geográfica y Nivel de
Pobreza, año 2007 (número de centros)
Área y Nivel de Pobreza
Rural
Extrema
Alta
Media
Baja
Urbana
Extrema
Alta
Media
Baja
Nicaragua
Extrema
Alta
Media
Baja
CEDA1/ Preescolar
Primaria
Secundaria
Centros
Proporción (%)
Escolares2/ Preescolar Primaria Secundaria
9.224
61,2
78,6
5,7
4.026
45,4
84,5
4,0
2.152
68,8
74,3
4,5
1.702
74,2
74,6
5,1
1.344
79,8
73,2
13,2
2.378
79,9
55,9
33,1
311
71,4
52,4
29,9
251
70,9
51,0
29,5
284
75,7
50,0
28,5
1.532
83,9
58,5
35,2
11.602
65,0
74,0
11,3
24
13
2
2
7
103
17
14
15
57
127
5.644
1.828
1.481
1.263
1.072
1.901
222
178
215
1.286
7.545
7.251
3.400
1.598
1.269
984
1.329
163
128
142
896
8.580
525
163
97
87
178
788
93
74
81
540
1.313
30
16
17
2.050
1.659
1.478
3.563
1.726
1.411
256
171
168
4.337
2.403
1.986
47,3
69,0
74,4
82,2
71,8
71,0
5,9
7,1
8,5
64
2.358
1.880
718
2.876
82,0
65,4
25,0
1/ Educación Especial
2/ La suma de programas individuales no es igual a la suma del total ya que existen centros con programas múltiples
Fuente: Elaboración propia con datos del MINED
La disponibilidad y cobertura de mobiliario escolar, así como las brechas existentes entre áreas geográficas y
estratos de pobreza varían dependiendo del tipo de mobiliario (Ver Cuadro 5). Así, el número de pupitres por
cada cien estudiantes en primaria fue de 94 a nivel nacional durante el año 2008, el cual no se diferenció mucho
entre áreas urbanas y rurales, con una cobertura de 93 y 95 respectivamente, pero sí entre los estratos de
pobreza dentro de cada área. En las rurales de extrema pobreza, la disponibilidad se redujo a 86, y en cuatro
municipios específicos (Ciudad Antigua, El Tortuguero, La Cruz de Río Grande, Laguna de Perlas) fue
significativamente menor al promedio nacional. En el caso de los pupitres de secundaria, la cobertura se reduce
a la mitad a nivel nacional, 48 en promedio, y más aún en áreas rurales con 39, comparado con 51 en áreas
urbanas. En el caso de los centros ubicados en áreas rurales extremadamente pobres, la disponibilidad es aún
más crítica con 23 pupitres por estudiante, tomando en cuenta que 22 de los 38 municipios contaron con una
cobertura sustancialmente inferior al promedio nacional.
Similarmente, la disponibilidad de computadoras es bien mínima a nivel nacional con tan sólo 9 por cada 1.000
estudiantes, situación que es aún más drástica en áreas rurales donde se cuenta solamente con 3, en
comparación con 14 de las áreas urbanas. Tanto a nivel nacional como en áreas urbanas y rurales, la
disponibilidad se reduce en la medida que los niveles de pobreza aumentan, pero más notoriamente entre las
escuelas ubicadas en áreas rurales, donde prácticamente no hubo disponibilidad de computadoras en zonas de
pobreza extrema y alta. Los contrastes en la cobertura de pizarras no son fuertes, con un promedio de 4 por
cada 100 estudiantes a nivel nacional, comparado con 5 en áreas rurales y 4 en áreas urbanas. En áreas de
extrema pobreza hubo una ligera reducción a 3, y tan sólo 4 municipios donde la cobertura fue
significativamente menor al promedio nacional.
En lo referente al porcentaje de mobiliario en buen estado, los niveles son bastante aceptables y los contrastes
poco pronunciados entre zonas geográficas y/o niveles de pobreza. De esta manera, la proporción de pupitres,
computadoras o pizarras que se encuentran en buen estado, oscila entre 88,5 y 95,6 por ciento a nivel nacional,
observándose en la mayoría de los casos una mínima ventaja en la condición de los mobiliarios de escuelas
ubicadas en áreas urbanas respecto a las rurales, particularmente en el caso de los pupitres de secundaria de
centros ubicados en municipalidades extremadamente pobres. En 3 de ellas (El Castillo, Rancho Grande,
Waslala), la proporción de pupitres en buen estado fue bastante menor al promedio nacional.
10
Cuadro 5. Mobiliario Escolar Selecto según Área Geográfica y Nivel de Pobreza, año 2008
(unidades por estudiante y porcentaje en buen estado)
Pupitres
Área y Nivel
de Pobreza
Por 100 estudiantes
Primaria
Secundaria
Computadoras
Porcentaje en buen estado
Primaria
Rural
95
39
Extrema
86
23
Alta
106
50
Media
100
35
Baja
98
49
Urbana
93
51
Extrema
83
41
Alta
88
46
Media
91
37
Baja
96
57
Nicaragua
94
48
Extrema
85
33
Alta
102
48
Media
97
36
Baja
96
56
Fuente: Elaboración propia con datos del MINED
Secundaria
87,9
90,2
85,6
86,0
87,9
89,3
87,8
86,8
88,1
90,1
88,5
89,8
85,8
86,6
89,4
88,1
84,8
86,4
89,5
89,5
90,4
85,9
88,5
91,0
91,3
90,0
85,6
87,8
90,5
91,0
Pizarras
Por 1.000 Porcentaje en Por 100 Porcentaje en
estudiantes buen estado
estudiantes buen estado
3
0
1
3
9
14
5
10
10
16
9
2
5
6
15
93,2
86,8
90,2
96,7
93,2
94,4
89,6
87,9
91,0
95,7
94,2
89,0
88,3
92,6
95,4
5
3
6
6
5
3
3
4
4
4
4
3
5
5
4
95,1
94,8
96,1
95,1
94,4
96,3
95,2
94,8
95,7
96,8
95,6
94,9
95,7
95,3
96,1
Nicaragua contó con 40,971 aulas de clase en promedio entre 2007 y 2008, la mayoría de los cuales se
ubicaron en áreas rurales, sumando 23,480, mayoritariamente en zonas de extrema pobreza con un total de
8,256 (Ver Cuadro 6). En contraste, la mayor cantidad de aulas de las áreas urbanas se localizaron en zonas de
pobreza baja, con un total de 12,062. Lo anterior guarda relación estrecha con la cantidades y proporciones de
centros escolares existentes a nivel nacional. No obstante, la disponibilidad de otros espacios físicos como
bibliotecas, laboratorios, auditorios y salas de computación es mucho menor en áreas rurales que urbanas,
sobre todo en áreas rurales con niveles de pobreza extrema y alta. En el caso de los municipios de pobreza
extrema, de un total de 38 municipios, 13 no contaron del todo con escuelas que poseyeran bibliotecas, 37 que
tuvieran laboratorios, 22 que tuvieran auditorios, y 35 que tuvieran salas de computación. En el caso de los
municipios de pobreza alta, también 38 municipios en total, 11 no contaron con bibliotecas, 37 con laboratorios,
25 con auditorios y 32 con salas de computación.
Por otra parte, la proporción de los espacios físicos en buen estado, no muestra muchos contrastes entre áreas
o niveles de pobreza, aún a nivel de municipios individuales, con la posible excepción de los laboratorios.
11
Cuadro 6. Espacios Físicos según Área Geográfica y Nivel de Pobreza, 2007-2008
(cantidad de espacios físicos y proporción en buen estado)
Área y Nivel de
Aulas de clase
Bibliotecas
Pobreza
Rural
23.480 98,0
333 97,7
Extrema
8.256 99,1
52 97,1
Alta
5.225 97,9
70 97,8
Media
4.703 96,9
87 96,0
Baja
5.296 97,2
124 99,2
Urbana
17.491 98,3
697 98,9
Extrema
1.844 98,5
73 96,6
Alta
1.586 98,4
66 99,2
Media
2.000 98,3
93 98,9
Baja
12.062 98,2
466 99,1
Nicaragua
40.971 98,1
1.030 98,5
Extrema
10.100 99,0
125 96,8
Alta
6.811 98,0
135 98,5
Media
6.703 97,3
180 97,5
Baja
17.357 97,9
590 99,2
Fuente: Elaboración propia con datos del MINED
Laboratorios
23
2
2
10
9
238
8
24
38
170
261
10
26
48
178
82,2
100,0
100,0
70,0
88,2
92,2
100,0
100,0
86,7
92,0
91,4
100,0
100,0
83,2
91,9
Auditorios
110
11
17
21
61
364
29
27
40
269
474
40
44
60
330
99,5
100,0
100,0
100,0
99,2
98,4
100,0
96,3
96,2
98,7
98,6
100,0
97,7
97,5
98,8
Salas de Computación
119
3
9
24
84
600
35
40
58
468
719
38
48
82
552
98,7
100,0
100,0
97,9
98,8
98,3
91,4
97,5
100,0
98,7
98,4
92,0
97,9
99,4
98,7
V.1.3 Matrícula Escolar, Éxito Educativo
Durante el periodo 2007-2009, se observó un promedio de 1.612.685 estudiantes matriculados en los distintos
programas educativos. La mayor parte de estos estudiantes residía en áreas urbanas y particularmente en
zonas con nivel de pobreza baja (ver Cuadro 7).
Los niveles de retención y aprobación escolar fueron prácticamente similares durante el periodo 2007-2009
cuando se compara entre áreas geográficas o niveles de pobreza. El porcentaje de retención a nivel nacional
fue de 87,4 por ciento durante dicho periodo, comparado a 87 por ciento en zonas rurales y 87,9 por ciento en
zonas urbanas. Sin embargo, en el caso de las áreas rurales, el porcentaje de retención se reduce levemente
en la medida que aumenta la incidencia de pobreza, de tal forma que las zonas de extrema pobreza presentan
menor retención escolar con 82,4 por ciento, mientras que las zonas con pobreza baja presentan una
proporción mayor (89,6%). Los municipios de San Juan del Norte y La Cruz de Río Grande, con tasas de
retención de 62,8 y 65 por ciento respectivamente, municipios con niveles de pobreza extrema, son los que
presentaron las menores tasas de retención en las áreas rurales. El municipio Desembocadura de Río Grande,
también calificado como de extrema pobreza, fue el que presentó menor tasa de retención en áreas urbanas,
con una tasa de 60 por ciento.
Por su parte, el porcentaje de aprobación a nivel nacional fue de 89,5 por ciento, lo cual se compara con 88,6
en zonas rurales y 90,2 en zonas urbanas. Similar al comportamiento de la retención escolar, la proporción de
aprobación disminuye muy levemente en las zonas rurales en la medida que aumenta el nivel de pobreza, de
forma tal que las zonas de extrema pobreza experimentaron una tasa de aprobación de 87,7 por ciento. Todos
los municipios de áreas rurales tuvieron una tasa de aprobación superior al 80 por ciento, con excepción de
Rancho Grande, Laguna de Perlas y Murra, todos municipios extremadamente pobres, con tasas de aprobación
que oscilaron entre 76,7 y 79,5 por ciento.
Cuadro 7. Matrícula y Aprobación Escolar según Área Geográfica y Nivel de Pobreza, promedio 20072009 (número de estudiantes)
12
Matrícula
Área y Nivel
Porcentajes
Aprobados
de Pobreza
Retención Aprobación
Inicial
Final
Rural
768.872
668.583
592.519
87,0
88,6
Extrema
299.100
246.365
216.066
82,4
87,7
Alta
145.853
130.405
115.352
89,4
88,5
Media
143.153
129.852
116.305
90,7
89,6
Baja
180.766
161.961
144.796
89,6
89,4
Urbana
843.813
741.707
669.055
87,9
90,2
Extrema
102.353
86.893
77.736
84,9
89,5
Alta
81.941
73.752
67.396
90,0
91,4
Media
101.695
91.217
82.558
89,7
90,5
Baja
557.824
489.845
441.365
87,8
90,1
Nicaragua
1.612.685
1.410.290 1.261.574
87,4
89,5
Extrema
401.453
333.258
293.802
83,0
88,2
Alta
227.794
204.157
182.748
89,6
89,5
Media
244.848
221.069
198.864
90,3
90,0
Baja
738.590
651.806
586.161
88,2
89,9
Fuente: Elaboración propia con datos del MINED
V.1.4 Estudiantes por Docente
A nivel nacional hubo una cobertura de 28 estudiantes por docente en promedio durante el periodo 2007-2009,
sin apreciarse diferencias significativas entre áreas rurales y urbanas o entre estratos de pobreza (Ver Cuadro
8). No obstante, clasificando y analizando por tipo de programa, se aprecia que la cobertura en educación
especial fue mejor en áreas urbanas que rurales, al haber, en promedio, 8 estudiantes menos por docente,
sobre todo entre poblaciones con pobreza extrema, donde el promedio para municipios que ofertaron este
servicio fue significativamente alto en Rama (185), Waslala (50), Nueva Guinea (44) y Paiwas (43).
Adicionalmente, la cobertura en preescolar fue mejor en áreas rurales que en las urbanas, también por el orden
de los 8 estudiantes. No obstante, municipios rurales extremadamente pobres como La Cruz de Río Grande y
Laguna de Perlas tuvieron una proporción de estudiantes de preescolar por docente que duplicó el promedio
nacional de 21.
Las brechas en los programas de primaria y secundaria no son igual de significativas, aunque en primaria la
cantidad de alumnos por docente en áreas rurales extremadamente pobres fue la mayor del país con un total de
34. De hecho, en los municipios de La Cruz de Río Grande, El Tortuguero y San José de Bocay, la cantidad de
alumnos por estudiantes superó los 40.
Cuadro 8. Estudiantes por Docente por Programa Educativo según Área Geográfica y Nivel de Pobreza
(promedio 2007-2009)
13
Área y Nivel
de Pobreza
Rural
Extrema
Alta
Media
Baja
Urbana
Extrema
Alta
Media
Baja
Nicaragua
Extrema
Alta
Media
Baja
CEDA
1/
Preescolar
Primaria
Secundaria
Total
34
18
30
28
27
39
32
23
31
26
31
28
31
23
27
33
28
30
24
19
15
16
21
26
27
25
24
26
21
20
16
18
25
34
28
27
28
29
31
28
29
29
30
33
28
28
29
27
27
29
28
31
32
31
31
30
30
30
30
31
30
30
24
25
27
29
31
29
29
29
28
30
26
26
29
1/ Educación Especial
Fuente: Elaboración propia con datos del MINED
V.1.5 Cobertura Escolar
3
Según el Censo Escolar del Año 2007, Nicaragua tuvo una cobertura escolar del 62,4 por ciento durante ese
año, con una brecha apreciable entre zonas urbanas y rurales (Ver Cuadro 9). En las primeras, el porcentaje de
niños y niñas que reportó asistir a clases en áreas urbanas fue de 72,7 por ciento, comparado con 56,4 por
ciento en zonas rurales. En términos generales, la cobertura escolar disminuye en ambas zonas en tanto que
incrementan los niveles de pobreza, hasta 65,9 por ciento en las urbanas y 48,3 por ciento en las rurales, para
los casos de pobreza extrema. Los departamentos con los niveles de pobreza más severos (RAAN, RAAS, Río
San Juan y Jinotega) son los que tienen los menores niveles de cobertura del país.
A nivel nacional las cinco principales causas de la no asistencia a la escuela que se repiten en el Censo Escolar
2007 son el desinterés, la económica, el trabajo agrícola o doméstico y la lejanía de la escuela. En el caso
particular de la RAAN, RAAS, Jinotega y Río San Juan, cuya concentración poblacional es altamente rural y
severamente pobre, las causas económicas y el desinterés fueron las que prevalecieron, aunque la lejanía fue
un factor muy importante en la RAAN, Río San Juan y Jinotega. La falta de cupo u oferta educativa en la
escuela, la falta de docentes (ambos indicadores de oferta escolar) y la migración fueron factores que no
incidieron significativamente en la encuesta.
Cuadro 9. Cobertura Escolar según Área Geográfica y Nivel de Pobreza (promedio 2007-2009)
3
Definido como la población entre 3 y 18 años de la que se reportó asistencia a la escuela en el censo escolar.
El censo no cubrió algunas comunidades de la RAAS y la RAAN, no obstante el tamaño de la muestra es lo
suficientemente grande para validar los resultados.
14
Asiste a Escuela
Área y Nivel
Total
Sí
No
de Pobreza
Rural
425.929
329.396
755.325
Extrema
107.468
115.076
222.544
Alta
113.440
92.045
205.485
Media
87.644
54.841
142.485
Baja
117.377
67.434
184.811
Urbana
322.679
121.063
443.742
Extrema
29.539
15.308
44.847
Alta
46.845
19.625
66.470
Media
69.268
25.742
95.010
Baja
177.027
60.388
237.415
Nicaragua
748.608
450.459
1.199.067
Extrema
137.007
130.384
267.391
Alta
160.285
111.670
271.955
Media
156.912
80.583
237.495
Baja
294.404
127.822
422.226
Fuente: Elaboración propia con datos del MINED
Porcentajes
Sí
No
56,4
43,6
48,3
51,7
55,2
44,8
61,5
38,5
63,5
36,5
72,7
27,3
65,9
34,1
70,5
29,5
72,9
27,1
74,6
25,4
62,4
37,6
51,2
48,8
58,9
41,1
66,1
33,9
69,7
30,3
V.1.6 Enseñanza con Enfoque Rural
La presente sección pretende delinear algunos esfuerzos y desafíos que existen para reducir las brechas
existentes entre las zonas urbanas y rurales y pobres y no pobres en materia educativa. Dos ejemplos a tratar
son el SEAR, el Sistema Educativo Autonómico Regional y la enseñanza multigrado. El primero es un modelo d
educación para las Regiones Autónomas de Nicaragua, que procura, de manera descentralizada, atender las
realidades de la población de dichas regiones, que por razones étnicas, lingüísticas y culturales requieren de
una formación académica especializada. En este sentido, contempla para la formación académica, un marco
regulatorio, planificaciones, programación, instrumentos metodológicos adaptados a la realidad de sus
habitantes. Un ejemplo de ello es el requerimiento de enseñanza en la lengua materna de las comunidades, al
menos durante los primeros años de primaria y que se inicie en la lengua castellana hasta aproximadamente en
tercer grado. En este sentido, según cifras del Minsiterio de Educación correspondientes al año 2007, existían
alrededor de 166 escuelas de preescolar bilingüe (3% del total de preescolares) y 115 escuelas de primara
bilingüe (2% del total de escuelas primarias) en ese año.
El segundo es un esquema unidocente que permite al instructor educar simultáneamente a un grupo de niños y
niñas que están cursando diversos grados, asignaturas y edades. Es un pilar fundamental de la educación rural
primaria en Nicaragua, que al año 2007 contaba con más de 3,900 centros, 89% del total de escuelas de
primarias en áreas rurales.
Este tipo de esquemas no dejan de tener retos. Un estudio del Centro de Investigación y Acción Educativa
Social (CIASES, 2007) plantea que uno de los grandes desafíos de las políticas de la educación en Nicaragua
es privilegiar la educación rural, incluyendo la mejora en la calidad, metodología y focalización de la formación
del personal docente de enseñanza multigrado. Lo anterior permitiría adaptar dicha formación a las realidades
rurales, para la utilización de currículo, textos y políticas de aprendizaje que redundarían en un mejor
fortalecimiento académico de los estudiantes de esas zonas. Un primer alcance que en ese sentido se
desarrolló fue un modelo de formación de (inicialmente) 16 maestros de enseñanza de educación básica
multigrado, prevista a concluirse en el año 2010, realizado conjuntamente por el CIASES, la Agencia
Internacional para el Desarrollo, la Universidad Centroamericana, Fe y Alegría, entre otros y que estuvo
destinado a mejorar la pedagogía de este tipo de educación. El reto será la implementación a una mayor escala
que permita probar la hipótesis que docentes especializados en enseñanza rural es clave para reducir las
brechas existentes con la enseñanza urbana, particularmente en temas como cobertura, retención y éxito
escolar.
15
V.2 Salud
V.2.1 Recursos Físicos
El primer nivel de atención del Ministerio de Salud en Nicaragua contempla a los centros de salud y los puestos
de salud. Los centros de salud están ubicados en cada municipio del país, y en el caso del municipio de
Managua, en cada uno de sus distritos, y ofertan atención ambulatoria a poblaciones en el rango de 50 a 250
mil habitantes, en sectores aledaños urbanos, periurbanos o semirrurales. Su objetivo es la promoción,
prevención de riesgos y atención oportuna al daño y atiende emergencias, referencias originadas de los
puestos de salud y contrarreferencias de las unidades de mayor resolución. Algunos de los centros tienen
camas y otros no. Proveen atención de especialidades de odontología, farmacia y nutrición, y en los casos de
las especialidades de pediatría y ginecoobstetricia, la atención está en dependencia de disponibilidad de
recursos presupuestarios y del perfil epidemiológico. Cuentan con laboratorio clínico.
En cuanto a los puestos de salud, unidad básica de la red de servicios de salud, éstos pueden estar ubicados
en áreas urbanas o rurales, atendiendo a una población máxima de 10 mil habitantes cada uno. Su objetivo es
también promover, prevenir y atender oportunamente los daños a la salud, aunque no cuentan con medios de
confirmación diagnóstica, especialidades médicas, terapéutica e inspección sanitaria que sí tienen los centros
de salud. Si bien su ámbito de acción es integral, su énfasis operativo son los grupos más vulnerables, como lo
son la mujer, la niñez, los adolecentes y adultos mayores.
El país contó, en promedio para el periodo 2007-2008, con 1.120 unidades de salud en el primer nivel de
atención. Del total, 535 se localizaron en zonas rurales y 585 en urbanas (Ver Cuadro 1). El nivel de cobertura
fue superior en áreas rurales, ya que las unidades de salud por cada 100 mil habitantes en dichas áreas fue de
24, superior al promedio nacional de 20 y al de áreas urbanas de 17. No obstante, la misma proporción en
áreas rurales con extrema pobreza fue la segunda menor a nivel nacional con 22, lo cual obedeció
principalmente a la menor disponibilidad de centros de salud en dichas áreas. Entre éstas, es notorio el caso de
la RAAS donde la proporción descendió significativamente a 10, la mitad del promedio nacional. La menor
proporción del país se observó en Managua, departamento clasificado como urbano y con nivel de pobreza
baja, con 9 unidades por cada 100 mil habitantes, aunque esto se compensa con el hecho que, intuitivamente,
existe mayor presencia de hospitales en este departamento por ser el de mayor concentración poblacional del
país.
Cuadro 1. Unidades de Salud del Primer Nivel de Atención según Área Geográfica y Nivel de Pobreza,
promedio 2007-2008 (unidades y cobertura)
Área y Nivel de Centros de Salud Centros de Salud
Pobreza
con Cama
sin Cama
Rural
11
67
Extrema
5
24
Alta
6
43
Urbana
17
84
Media
10
30
Baja
7
55
Nicaragua
27
151
Fuente: Elaboración propia con datos del INIDE
Puestos
de Salud
Total
458
229
230
485
209
276
943
535
257
278
585
248
338
1.120
Unidades x
100.000 hab.
24
22
27
17
25
14
20
En el segundo nivel de atención, el cual incluye a hospitales y clínicas, se atiende medicina general y
especializada, ambulatoria y con internación. Además de los servicios cubiertos en el primer nivel de atención,
la disponibilidad de centros de radioterapia, oftalmología, cardiología, dermatología y psiquiatría, es también un
nivel de resolución cubierto por este nivel. Los hospitales agudos son aquellos que brindan servicios de salud a
pacientes que se internan por más de 100 días, mientras que los crónicos a aquellos que lo hacen por menos
de cien días. Por su diseño de atención, los hospitales están destinados ubicarse principalmente en zonas de
alta concentración poblacional, principalmente en zonas urbanas.
16
La disponibilidad de unidades en el segundo nivel de atención sumó 34, la mayoría de ellos hospitales agudos
(ver Cuadro 2). Es importante señalar la carencia de hospitales crónicos en departamentos rurales con pobreza
extrema y alta y en departamentos urbanos con un nivel medio de pobreza, lo cual se debe a efectos meritorios
por la menor concentración poblacional que poseen estas zonas. La cobertura de habitantes en departamentos
rurales, 276.915 por unidad, mostró rezagos respecto al promedio nacional, el cual fue de 169.562, y al de
departamentos urbanos de 135.209. En departamentos rurales altamente pobres la población por unidad
aumenta aún más a 259.228 y alcanza el máximo de 294.602 en departamentos rurales con pobreza extrema.
Específicamente, las dos regiones autónomas, Jinotega y Matagalpa son aquellos con mayor relación de
habitantes por unidad, sobre todo este último, donde superó los 500 mil habitantes.
Cuadro 2. Unidades de Salud del Segundo Nivel de Atención según Área Geográfica y Nivel de Pobreza,
promedio 2007-2008 (unidades y cobertura)
Hospitales
Hospitales
Área y Nivel de
Agudos
Crónicos
Pobreza
Rural
8
Extrema
4
Alta
4
Urbana
20
Media
6
Baja
14
Nicaragua
28
Fuente: Elaboración propia con datos del INIDE
Policlínicas
0
0
0
5
0
5
5
Total
0
0
0
1
0
1
1
8
4
4
26
6
20
34
Habitantes x
Unidad
276.915
294.602
259.228
135.209
163.352
126.322
169.562
La oferta de camas en unidades de salud pública tuvo un promedio de 4,923 a nivel nacional para el periodo
2007-2008, la mayoría de ellas ubicadas en hospitales agudos (ver Cuadro 3). En el caso de los hospitales
crónicos, los departamentos urbanos con bajo nivel de pobreza son los único s que presentaron disponibilidad
de camas. La cobertura de camas por habitantes fue mayor en áreas urbanas que en rurales, y disminuyó en la
medida que aumentaba el nivel de pobreza entre los departamentos. Así, en áreas rurales, la disponibilidad de
camas por cada 100 mil habitantes fue de tan sólo 57, comparado con 108 en áreas urbanas y a 87 a nivel
nacional. En áreas rurales extremadamente pobres fue aún menor con 48, siendo las regiones o departamentos
con menor cobertura la RAAS y Río San Juan, con menos de 40 ambas.
Cuadro 3. Oferta de Camas en Hospitales y Centros de Salud según Área Geográfica y Nivel de Pobreza
(unidades y cobertura)
Hospitales
Hospitales
Área y Nivel de
Agudos
Crónicos
Pobreza
Rural
958
0
Extrema
404
0
Alta
532
0
Urbano
2.999
388
Media
762
0
Baja
2.237
384
Nicaragua
3.935
384
Fuente: Elaboración propia con datos del INIDE
Centros de Salud
317
171
146
287
217
70
604
Total
1.275
575
678
3.673
979
2.691
4.923
Camas x 100.000
habitantes
57
48
65
108
100
111
87
V.2.2 Recursos Humanos
Durante los años 2007 y 2008 hubo un promedio de 9.453 profesionales en el sistema nacional de salud de
Nicaragua, observándose una menor proporción y cobertura en áreas rurales que en urbanas (Ver Cuadro 4).
En las áreas rurales, la disponibilidad de médicos, odontólogos, enfermeras y auxiliares de enfermería sumó
2,597 y tuvo un cobertura de 12 profesionales por cada 10.000 habitantes, la cual resultó ser menor al promedio
17
nacional de 17 y al de 20 en áreas urbanas. La cobertura disminuye aún más en poblaciones de pobreza alta y
extrema, con 13 y 11 respectivamente. Específicamente, los departamentos o regiones con menor cobertura
son la RAAS con 8, Matagalpa con 10 y la RAAN con 11. Es importante resaltar que con la posible excepción
del personal auxiliar de enfermería, la cobertura en áreas urbanas por lo menos duplicó aquella de áreas rurales
en cada una de las profesiones.
Cuadro 4. Oferta de Recursos Humanos del Sistema Nacional de Salud según Área Geográfica y Nivel de
Pobreza (cantidad de profesionales y cobertura)
Área y Nivel de
Pobreza
Médicos
Cantidad
Rural
Extrema
Alta
Urbana
Media
Baja
Nicaragua
591
236
355
2.499
653
1.846
3.090
Odontólogos
Enfermeras
Cobertura 1/ Cantidad Cobertura 1/
3
2
3
7
7
8
5
61
23
39
201
60
141
262
3
2
4
6
6
6
5
Auxiliares de Enfermería
Cantidad
Cobertura 1/
505
247
259
1.550
444
1.106
2.055
2
2
2
5
5
5
4
Cantidad
1.440
763
678
2.607
835
1.773
4.047
Total
Cobertura 1/
Cantidad
Cobertura 1/
6
6
6
8
8
7
7
2.597
1.268
1.330
6.856
1.991
4.865
9.453
12
11
13
20
20
20
17
1/ Por 10,000 habitantes, a excepción de los odontólogos que es por 100,000 habitantes
Fuente: Elaboración propia con datos del INIDE
V.2.3 Servicios
Los hospitales y puestos de salud brindaron un promedio de 9,4 millones de consultas durante el periodo 20072008, de los cuales 971 mil se otorgaron en hospitales de consulta externa, 1,1 millón en hospitales de
emergencia y 7,4 millones en puestos de salud (Ver Cuadro 5). Independientemente del tipo de unidad de
salud, la oferta y cobertura de consultas fue inferior en departamentos rurales que en urbanos, y éstas
disminuyeron en la medida que aumentaba el nivel de pobreza de los departamentos. De esta forma, la
cantidad de consultas en departamentos rurales fue de 3.2 millones, apenas superando la mitad de las
ofertadas en departamentos urbanos y el tercio de las consultas a nivel nacional. Normalizando las consultas
por cantidad de habitantes, los contrastes se mantienen, ya que la cobertura en departamentos rurales, de
1.443 por cada mil habitantes, fue inferior al de departamentos urbanos (1.827) y al promedio nacional (1.675).
En departamentos rurales extremadamente pobres la cobertura fue aún más baja (1.160), siendo Jinotega y la
RAAS los más evidentes con 1.017 y 998 respectivamente.
Estos resultados reflejan principalmente la oferta de consultas en puestos de salud, que tienen mayor incidencia
por su alta ponderación. Analizando separadamente la oferta y cobertura de consultas externas en hospitales,
los contrastes son aún mayores. En departamentos rurales, apenas se brindaron un total de 133 mil consultas
de un total de 971 mil ofrecidas a nivel nacional, con una cobertura de 60 consultas por cada mil habitantes, lo
cual contrasta con lo observado en departamentos urbanos, donde el número de consultas fue seis veces
mayor y la cobertura cuatro veces mayor. En departamentos rurales extremadamente pobres la cobertura
disminuye aún más, con 49 por cada mil habitantes, siendo la RAAN el caso más notorio con 20.
En lo concerniente a las consultas de emergencia, los departamentos rurales altamente pobres fueron los que
menor cobertura tuvieron con 119 por cada mil habitantes, siendo Nueva Segovia el caso más extremo con 82.
18
Cuadro 5. Oferta de Consultas Médicas por Unidades de Salud Según Área Geográfica y Nivel de
Pobreza, promedio 2007-2008 (miles de consultas y cobertura)
Hospitales
Consulta Externa
Emergencia
Miles
x 1.000 hab
Miles
x 1.000 hab
Rural
133
60
278
125
Extrema
58
49
154
129
Alta
75
72
125
119
Urbana
837
246
802
236
Media
181
184
227
231
Baja
656
272
575
238
Nicaragua
971
172
1.081
192
Fuente: Elaboración propia con datos del INIDE
Área y Nivel
de Pobreza
Puestos de Salud
Total
Miles
x 1.000 hab
2.814
1.259
1.171
983
1.642
1.575
4.568
1.345
1.629
1.656
2.939
1.217
7.382
1.311
Miles
x 1.000 hab
3.225
1.443
1.383
1.160
1.842
1.767
6.208
1.827
2.038
2.071
4.170
1.728
9.433
1.675
A nivel nacional se realizaron un total de 506 mil consultas odontológicas en promedio durante el periodo 20072008, de las cuales 264 mil se efectuaron en hospitales y 242 mil en centros de salud (Ver Cuadro 6). Tanto la
cantidad como la cobertura fue menor en áreas rurales que en urbanas, ya sea en hospitales o centros de
salud. Así, el número de consultas odontológicas en departamentos rurales representó un poco más del 25 por
ciento del total realizado a nivel nacional, con una tasa de 57 consultas por cada mil habitantes, lo cual
contrasta con 90 a nivel nacional y 112 en departamentos urbanos. En departamentos extremadamente pobres
la cobertura fue aún menor con 34 por cada mil habitantes, destacándose las dos regiones autónomas con los
niveles mínimos a nivel nacional, con 29 y 19 respectivamente.
Cuadro 6. Oferta de Consultas Odontológicas por Unidades de Salud según Área Geográfica y Nivel de
Pobreza, promedio 2007-2008 (miles de consultas y cobertura)
Área y Nivel de
Pobreza
Rural
Extrema
Alta
Urbana
Media
Baja
Hospitales
Miles
66
21
46
198
71
127
x 1.000 hab
30
17
44
58
73
52
Nicaragua
264
47
Fuente: Elaboración propia con datos del INIDE
Centros de Salud
Miles
Total
61
20
41
181
71
110
x 1.000 hab
27
16
39
53
72
46
Miles
127
40
87
379
142
237
x 1.000 hab
57
34
83
112
145
98
242
43
506
90
Durante el periodo 2007-2008, la oferta de consultas de vigilancia, promoción, control y desarrollo en niños
menores de cinco años tuvo un promedio de 1.4 millones anual, con una distribución bien equilibrada entre
departamentos urbanos y rurales (Ver Cuadro 7). En éstos últimos, la cobertura fue de 2.262 consultas por cada
mil menores de cinco años, superior al promedio nacional de 2.132 y al de áreas urbanas de 2.017. No
obstante, es importante resaltar que la menor cobertura se dio en departamentos rurales de extrema pobreza
(1.618) seguido de los departamentos urbanos con bajos niveles de pobreza (1.809), siendo la RAAS el de
menor cobertura a nivel nacional con 1.174, cerca del 50 por ciento de la observada en áreas rurales.
19
1/
Cuadro 7. Oferta de Consultas VPCD de Niños Menores de 5 años por Estado Nutricional según Área
Geográfica y Nivel de Pobreza, promedio 2007-2008 (miles de consultas y cobertura)
Estado Nutricional
Área y Nivel
de
Pobreza
Sobrepeso
Normal
Riesgo Desnutridos
Rural
18
576
85
37
Extrema
8
235
36
17
Alta
10
341
49
20
Urbana
21
612
66
22
Media
7
234
20
9
Baja
14
378
45
13
Nicaragua
40
1.188
151
59
1/ Vigilancia, Promoción, Control y Desarrollo
2/ Población de niños menores de cinco años
Fuente: Elaboración propia con datos del INIDE
Total
Consultas
2/
x 1.000 hab
717
296
421
721
270
451
1.438
2.262
1.618
3.140
2.017
2.497
1.809
2.132
En Nicaragua hubo un total de 337 mil egresos anuales en promedio para el periodo 2007-2008, de los cuales
302 mil se dieron en hospitales y 35 mil en centros de salud (Ver Cuadro 8). En términos generales, la cantidad
y la proporción por habitantes de los egresos fue menor en departamentos rurales, más aún en aquellos
extremadamente pobres. Así, la cantidad de egresos en departamentos rurales fue de 95 mil, menos de la
mitad observada en departamentos urbanos y representando menos del tercio del total a nivel nacional.
Similarmente, los egresos por habitantes también fueron menores, de 43 por cada mil habitantes en
departamentos rurales, frente a 71 en urbanos y 60 a nivel nacional. En departamentos rurales extremadamente
pobres se dio la menor cobertura de todo el país, con 34 por cada mil habitantes, siendo la RAAS la que
presentó la mínima con 26 por cada mil habitantes. Los contrastes son aún más evidentes en el caso de los
hospitales, donde la RAAN presentó una razón de egresos por mil habitantes de apenas 16.
Cuadro 8. Egresos por Unidad de Salud según Área y Nivel de Pobreza, promedio 2007-2008
(miles de egresos y cobertura)
Área y Nivel
de Pobreza
Hospitales
Centros de Salud
Miles
x 1.000 hab
Miles
x 1.000 hab
Rural
76
34
19
8
Extrema
32
27
9
7
Alta
44
43
10
10
Urbana
225
66
17
5
Media
63
64
14
14
Baja
162
67
3
1
Nicaragua
302
54
35
6
Fuente: Elaboración propia con datos del INIDE
Total
Miles
95
41
55
242
77
166
337
x 1.000 hab
43
34
52
71
78
69
60
En lo referente a la realización de placas de rayos X y exámenes de laboratorio, persiste la tendencia de menor
oferta y cobertura en departamentos rurales. En lo referente a las placas, se realizaron un promedio anual de
497 mil en el periodo 2007-2008, de las cuales sólo 88 mil correspondieron a departamentos rurales, frente a
408 mil en áreas urbanas (Ver Cuadro 9). La cobertura en áreas rurales fue menos de la mitad del promedio
nacional con 40 placas por cada mil habitantes, lo cual contrasta con las 120 de áreas urbanas. Dicha cobertura
fue prácticamente la misma en departamentos con pobreza extrema y alta, siendo los departamentos de Río
San Juan y Matagalpa los que presentaron niveles significativamente menores con 29 y 32 placas por mil
habitantes respectivamente.
Los exámenes de laboratorio totalizaron, en promedio para el periodo 2007-2008, más de 6,8 millones en los
hospitales y más de 3,4 millones en los centros de salud. Al igual que en el caso de las placas, la oferta y
cobertura fue menor en departamentos rurales. En hospitales, se efectuaron un total de 968 exámenes en
20
departamentos rurales, aproximadamente una séptima parte del total realizado a nivel nacional, y se contó con
una cobertura de 433 exámenes por cada mil habitantes, la cual es sustancialmente menor al promedio
nacional de 1.217 y al de departamentos urbanos con 1.732. En departamentos con pobreza extrema, el
promedio se reduce aún más a 394 exámenes, siendo Jinotega (334) y la RAAN (325) los casos donde se
observaron los niveles mínimos de cobertura. En departamentos con pobreza alta, la cobertura es un poco
mayor pero todavía bastante baja en comparación al promedio nacional, siendo Nueva Segovia el
departamento con la menor cobertura a nivel nacional con 281.
Cuadro 9. Placas de Rayos X y Exámenes de Laboratorio según Área y Nivel de Pobreza, promedio 20072008 (miles de placas y exámenes y cobertura)
Área y Nivel
de Pobreza
Placas
Miles
x 1.000 hab
Rural
88
40
Extrema
48
40
Alta
41
39
Urbana
408
120
Media
96
98
Baja
312
129
Nicaragua
497
88
Fuente: Elaboración propia con datos del INIDE
Exámenes de Laboratorio
Hospitales
Centros de Salud
Miles
x 1.000 hab
Miles
x 1.000 hab
968
433
1.050
470
470
394
500
419
497
477
551
528
5.885
1.732
2.400
707
1.209
1.229
834
848
4.676
1.937
1.566
649
6.852
1.217
3.451
613
En lo referido a la atención a la mujer, la oferta y cobertura de controles presentó resultados más favorables en
departamentos rurales que en urbanos (Ver Cuadro 10). Destacan los controles de fertilidad, con un total de 1.3
millones, cuya cobertura en áreas rurales fue de 1.024 por cada 1.000 mujeres en edad reproductiva (entre 16 y
47 años), la cual fue superior al promedio nacional de 841 y al de áreas urbanas de 736. La cobertura fue aún
mayor en departamentos rurales con niveles altos de pobreza, con 1.222, y si bien en departamentos con
pobreza extrema descendió a 837, apenas fue inferior al promedio nacional y superó al de áreas urbanas. Los
departamentos rurales con los máximos niveles de cobertura fueron Río San Juan (1.374) y Nueva Segovia
(1.308), mientras que en los urbanos fueron Chontales (2.061) y Rivas (1.067). No obstante, en la RAAS, León
y Managua la cobertura fue inferior a 600.
Los controles prenatales y puérperas, con un total de 519 y 97 mil a nivel nacional respectivamente,
presentaron resultados similares a los de fertilidad, es decir, una mayor cobertura en departamentos rurales que
en urbanos, principalmente por la incidencia observada en aquellos con pobreza alta. Por otro lado, la cobertura
de citologías vaginales, de 126 por cada 1.000 mujeres en edad reproductiva, fue bastante equilibrada entre los
departamentos rurales y urbanos, aunque fue ligeramente menor en departamentos rurales extremadamente
pobres con 103, y especialmente baja en la RAAN (56) y la RAAS (99).
Los partos institucionales, 101 mil en total, tuvieron una cobertura de 64 por cada 1.000 mujeres en edad
reproductiva en departamentos rurales. Ésta fue ligeramente inferior al promedio nacional de 68 y al de
departamentos urbanos de 70. Sumamente mínima fue la cobertura en la RAAS con 29.
21
Cuadro 10. Controles a la Mujer y Partos Institucionales según Área y Nivel de Pobreza, promedio 20072008 (miles de controles y cobertura)
Área y Nivel de
Pobreza
Prenatales
x 1.000 hab1/
Miles
Rural
226
413
Extrema
101
359
Alta
125
470
Urbana
294
310
Media
109
414
Baja
184
269
Nicaragua
519
347
1/ Mujeres entre 16 y 47 años
Fuente: Elaboración propia con datos del INIDE
Controles
Puérperas
Fertilidad
x 1.000 hab1/
x 1.000 hab1/
Miles
Miles
40
73
559
1.024
18
63
235
837
22
84
324
1.222
57
60
698
736
23
86
282
1.067
34
50
416
608
97
65
1.257
841
Partos Institucionales
Citologías Vaginales
x 1.000 hab1/
Miles
68
125
29
103
40
149
120
126
36
136
84
123
188
126
Miles
35
14
21
66
22
44
101
x 1.000 hab1/
64
51
78
70
83
65
68
V.2.4 Valoración Cualitativa: Resultados Mortalidad y Morbilidad en Nicaragua: Brechas Entre Áreas
Urbanas y Rurales
A continuación se presentan algunos indicadores de morbilidad y mortalidad como punto de referencia
cualitativo de los resultados que en términos de salud se observan en el país, dada la oferta de recursos
humanos y físicos y la cobertura de servicios descrita anteriormente. La línea general observada es que la
brecha en estos indicadores está en contra de las zonas rurales, sobre todo en aquellos lugares donde los
niveles de pobreza son más extremos, sugiriendo así que, por lo menos a la luz de los resultados observados,
el diseño del sistema actual de salud tiene espacios de mejora.
Cuadro 11. Mortalidad en Niños Menores de Cinco años por Enfermedades Diarreicas Agudas (EDA) e
Infecciones Respiratorias Agudas (IRA), Casos y Tasas de Mortalidad según Área y Nivel de Pobreza,
año 2007
A nivel nacional, la mortalidad en niños
menores de cinco años por enfermedades
diarreicas o respiratorias tuvo una incidencia
de 19,7 y 41,4 por cada 100 mil niños
respectivamente. En ambos casos, la tasa es
mayor en las áreas rurales, a 21,5 y 51,9 por
ciento, más aún en aquellos departamentos
con niveles de pobreza extrema, con
proporciones de 24,2 y 54,3 por ciento
respectivamente.
Área y Nivel
de Pobreza
Casos
EDA
Rural
Extrema
Alta
Urbana
Media
Baja
Nicaragua
60
33
27
73
23
50
133
Tasa x 100,000 Niños
IRA
145
74
71
134
50
84
279
EDA
21,5
24,2
18,9
18,5
16,8
19,4
19,7
IRA
51,9
54,3
49,7
33,9
36,4
32,6
41,4
Fuente: Elaboración propia con datos del Ministerio de Salud
Cuadro 12. Mortalidad Materna, Casos y Tasas según Área y Nivel de Pobreza, año 2007 (Casos y Tasa x
100,000 nacidos registrados)
Según el Ministerio de Salud, la tasa de mortalidad materna fue de
77,1 por ciento a nivel nacional en 2007. En departamentos con
mayoría de población urbana, dicha proporción se reduce a 48,7
por ciento y es más del doble (119,1%) en aquellos con mayoría de
población rural. En departamentos con niveles de pobreza extrema
(Río San Juan, RAAS, RAAN, Jinotega), la tasa alcanza un máximo
de 167,6 por ciento, comparado con 45,2 en los de pobreza baja.
22
Área y Nivel
de Pobreza
Rural
Extrema
Alta
Urbana
Media
Baja
Nicaragua
Casos
61
40
21
37
14
23
98
Tasa
119,1
167,6
76,8
48,7
55,9
45,2
77,1
Fuente: Elaboración propia con datos del
Ministerio de Salud
Cuadro 13. Prevalencia de Diarrea e Infecciones Respiratorias según Área de Residencia, Quintil de
Bienestar o Departamento, año 2007 (porcentaje de niños que experimentaron afectación dos semanas antes
de la encuesta)
Según la Encuesta Nicaragüense de Demografía y Salud 2006/07, la prevalencia de la diarrea en niños
menores de cinco años dos semanas antes de la encuesta fue de 15,5 por ciento. Dicha proporción fue mayor
en áreas rurales (18%) que en urbanas (13%). Adicionalmente, la prevalencia incrementó en línea con el nivel
de pobreza de los hogares, con los niños del quintil de bienestar más bajo registrando la mayor incidencia
(20%), en contraste con lo observado en el quintil más alto (7,8%). La RAAN (23.7%), Jinotega (22,3%) y Río
San Juan (17,7%), departamentos con alta
Infecciones
Área de Residencia y
Diarrea
proporción de población rural y con niveles
Quintil de Bienestar
Respiratorias
severos
de
pobreza,
fueron
los
tres
15,5
Área de Residencia
29,1
departamentos con mayor prevalencia.
13,2
Urbano
28,2
La misma encuesta reveló que el 29,1 por ciento
17,6
Rural
29,9
de los niños menores de cinco años
15,5
29,1
experimentaron infecciones respiratorias dos Quintil de Bienestar
20,0
Quintil 1 (Más bajo)
31,3
semanas antes de la encuesta. La incidencia de
las infecciones fue tan sólo ligeramente mayor en
14,2
Quintil 2
30,1
áreas rurales (29,9%) que en urbanas (28,2%) y
17,6
Quintil 3
33,3
marcadamente mayor en los quintiles de menor
12,4
Quintil 4
27,6
bienestar de los hogares. Los departamentos de
7,8
Quintil 5 (Más alto)
18,0
Jinotega (40,1%) y Chinandega (40,4%) fueron los
Fuente: Encuesta Nicaragüense de Demografía y Salud 2006/07
que reportaron la mayor proporción de casos.
V.2.5 Valoración Cualitativa: Acceso a los Servicios de Salud por Parte de las Poblaciones Rurales
Además de hacer una valoración de algunos resultados del sector salud, también es importante distinguir
quienes acceden mayormente a los servicios de salud, ya que la disponibilidad de profesionales de la salud o
infraestructura física no es en sí misma una garantía suficiente para asegurar que la población utiliza dichos
servicios.
En este sentido, según estudio de caso para Nicaragua efectuado por la Organización Panamericana de la
Salud publicado en 2009, las personas que sufren los mayores niveles de exclusión del sistema de salud se
encuentran en los quintiles más pobres, residen en zonas rurales y primordialmente en las regiones Central y
Atlántica, siendo los grupos afrodecendientes e indigentes de esta última región los más afectados. El estudio
distingue entre aquellos que se autoexcluyeron, es decir, no procuraron servicios de salud estando enfermos,
citando la automedicación, la falta de dinero y falta de medicamentos en las unidades de salud como las tres
principales justificaciones. En las zonas rurales la lejanía de los puestos de salud fue un factor adicional
importante de autoexclusión.
Adicionalmente, el estudio también categorizó a aquellos que fueron excluidos por el sistema, es decir no fueron
atendidos a pesar de haber salido en busca de servicios de salud pública, destacando que la lejanía del centro
de salud y el no acceso a servicios domiciliarios como el higiénico, el agua y la energía eléctrica, así como
residencia en zonas rurales, fueron los principales factores de incidencia.
En otras palabras, sí existen otros factores al margen de la oferta de bienes y servicios del sector salud que
están incidiendo en el acceso a la población más vulnerable del país. Atender estos factores representa por lo
tanto un reto adicional para los hacedores de política para asegurar en una mayor cobertura en tales servicios.
23
V.2.6 Costos de Transacción en el Sector Salud
Si bien el sistema de salud pública en Nicaragua es gratuito, las restricciones presupuestarias a las que están
sujetas las distintas unidades implica en muchos casos la adopción de costos para los usuarios del sistema. En
principio, dichas unidades carecen frecuentemente de cantidades suficientes de medicamentos, por lo que los
pacientes deben pagar por los mismos. Alternativamente, quienes no tienen los medios para adquirirlos deben
suspender los respectivos tratamientos, poniendo así en riesgo su salud.
En casos de las comunidades rurales más aisladas, usualmente el tratamiento de condiciones médicas más
serias implica incurrir en costos de transporte para traslado a las unidades de salud de la municipalidad más
cercana, que son excesivamente prohibitivos para el caso de la población más pobre, más aún si se trata de
realizar más de un viaje. En caso de requerir traslado a las cabeceras departamentales para la atención en
hospitales la situación se torna aún más difícil, por lo que la asistencia a estas instancias queda determinada
solamente para situaciones extremas. Alternativamente, los pacientes se ven obligados a depender de la
solidaridad de familiares, vender sus pertenencias o contratar deudas.
Ante esta situación, los pacientes optan por comprar medicamentos que su economía les permite adquirir o
recurren a la medicina tradicional. Finalmente, también existen otros costos de oportunidad asociados a la
atención médica en los puestos públicos, como la demora en ser atendidos debido a la insuficiencia de
personal médico, camas y exámenes de laboratorio en los niveles básicos de atención de salud.
V.2.7 Programas Innovadores para Resolver Brechas Urbano-Rurales o Pobres-no Pobres
Según estudio de exclusión social en Nicaragua, efectuado por la OPS en 2009, “el Programa Comunitario de
Salud y Nutrición (PROCOSAN) constituye un enorme salto de proyección de los servicios hacia las
comunidades rurales para el seguimiento preventivo de los niños (control de crecimiento, vacunas),
desarrollando capacidades en personal comunitario y mayor involucramiento de las madres para hacer
sostenible el seguimiento; se menciona la percepción de menor incidencia de enfermedades infantiles”.
La motivación detrás del PROCOSAN radica en la promoción del crecimiento de los menores de dos años,
procurando una buena nutrición, así como la prevención de las enfermedades más comunes en los menores de
cinco años, utilizando recursos propios del hogar. Un propósito fundamental de esta iniciativa es la comunidad
misma se responsabilice del cuidado de la salud, nutrición y desarrollo de niñas y niños menores de cinco años.
El programa se ejecutó primordialmente en áreas rurales (83%). Algunas particularidades de este programa son
las siguientes:
 Personal Comunitario Voluntario: Brigadistas supervisados por el Ministerio de Salud, a cargo del
seguimiento del avance de los niños
 Acciones de vigilancia del crecimiento, estimulación temprana y atención a la morbilidad: Toma mensual
del peso a niños menores de dos años, análisis de la tendencia de crecimiento e identificación de
señales de peligro de las enfermedades prevalentes y notificación a la unidad de salud de ser necesario
 Consejería: Sobre lactancia materna, alimentación complementaria, prevención de diarrea
 Referencia y contrarreferencia: Brigadistas refieren al servicio de salud más cercano a los infantes y
mujeres que lo ameriten
 Visita domiciliaria: Para dar seguimiento a la atención brindada en sesión de pesaje
 Reunión comunitaria: Brigadistas y personal de salud evalúan los resultados de crecimiento de los
menores de dos años
El mismo estudio destaca dos programas adicionales dirigidos a zonas rurales, el Programa de Extensión de
Cobertura y el Programa de Malaria, indicando en el caso del primero, logros en cuanto al mayor acceso a la
24
prestación de servicios materno-infantiles ofrecido en zonas rurales, utilizando brigadas móviles del personal de
salud hacia las comunidades. En cuanto al segundo, enfatiza como uno de los logros la reactivación de
personas de la comunidad en temas de vigilancia epidemiológica y tratamientos preventivos.
VI. Gasto Social
VI.1 Gasto Público Total
4
Partiendo de un nivel de 1.376,4 millones de dólares constantes en 2005, el gasto público creció a una tasa
decreciente, hasta observarse una disminución de 2,1 por ciento en 2008, para totalizar 1,425.2 millones en ese
año y luego recuperarse otra vez en 2009 a casi 1.440 millones. La tasa de crecimiento promedio del período
2005-2009 fue de 2,6 por ciento. Según su estructura funcional, el gasto total se divide en servicios sociales
(gasto social); administración gubernamental, defensa, orden público y seguridad; servicios económicos; y
deuda pública. El gasto social fue el principal componente individual, acaparando cerca del 50 por ciento del
gasto total durante el periodo 2005-2009.
La participación del gasto total como porcentaje del PIB refleja incrementos graduales aunque relativamente
modestos a lo largo del mismo período, pasando de 25,1 por ciento en 2004 a 26,7 por ciento en 2009.
Similarmente, el gasto por habitante ha mostrado incrementos constantes, pasando de 232 dólares en 2005 a
285,6 en 2009.
Desde el año 2006, la Ley de Administración Financiera y del Régimen Presupuestario regula los
procedimientos para la formulación, aprobación y ejecución del Presupuesto General de la República. Uno de
los principios que rige dicha ley es el de coherencia macroeconómica, según el cual la formulación y ejecución
de los presupuestos debe guardar estrecha relación con el Plan Nacional de Desarrollo, el Programa
Económico-Financiero, el Marco Presupuestario de Mediano Plazo, la Política de Endeudamiento y el Programa
de Inversiones Públicas, entre otros.
Gasto Público Total. Años 2005-2009 (millones de US$ de 2006 según clasificación funcional, tasa de
crecimiento, per cápita y porcentaje del PIB)
Gasto social
Gasto no social
Per Cápita (Eje Izq)
Tasa de crecimiento gasto total (Eje der)
Porcentaje de PIB (Eje der)
300
1,600
1,430.1
1,456
1,425,2
1,440
8
8.3
1,200
761.6
795.8
826.6
790.7
690.8
6
704.0
250
26.6
26.3
26.3
150
2.6
2
1.0
1.8
26.0
290.0
232.0
247.3
26.0
285.6
263.6
263.0
25.8
100
25.6
0
400
580.6
603.5
665.3
734.4
735.9
664.0
25.4
50
-2
200
25.2
-2.1
0
0
-4
2005
2006
2007
Fuente: Informes de liquidación presupuestaria del MHCP
26.4
26.2
26.1
3.9
600
26.3
200
4
800
26.8
26.7
1,425.5
1,400
1,000
27.0
10
1,376.4
2008
2009
25.0
2005
Promedio
2006
2007
2008
2009
Promedio
Fuente: Elaboración propia con datos de informes de liquidación presupuestaria del MHCP
El principio anteriormente mencionado implica un primer criterio para la asignación del gasto público, incluyendo
el gasto social. En este sentido, las prioridades de gasto están supeditadas a los objetivos estratégicos
4
Dólares de 2006.
25
planteados en los planes, acciones, programas y políticas de mediano y largo plazo, los cuales procuran
garantizar el desarrollo económico y social de la nación mediante la ejecución del gasto público dirigido al
fomento de la producción de bienes y servicios, según las estimaciones de ingresos y asignaciones de egresos
del ejercicio presupuestario, todo en un marco de estabilidad macroeconómica y financiera.
VI.2 Evolución del Gasto Social
A partir del año 2007, el Plan Nacional de Desarrollo Humano que se venía ejecutando fue renovado, creando
una nueva estrategia para las políticas y programas anti pobreza existente en los planes de los gobiernos
anteriores, estableciéndose niveles de gasto encaminados a incidir más directamente sobre el nivel de vida de
los pobres, fortalecer sus capacidades productivas, incrementar sus ingresos y robustecer la capacidad
institucional para aumentar la cobertura de servicios. La premisa de este cambio de enfoque es que las políticas
implementadas con anterioridad, habiendo priorizado la estabilidad macroeconómica, no se habían traducido
en una reducción contundente de la pobreza. Bajo el nuevo esquema, se puntualizó en crear los márgenes
necesarios en el presupuesto para la ampliación del gasto social, siempre en un contexto de estabilidad
macroeconómica.
El incremento en los precios internacionales del petróleo y de las materias primas, y seguidamente, la crisis
financiera y económica de los países desarrollados, obligaron a las autoridades a actualizar la estrategia de
desarrollo, en un contexto de reducción de la base económica que afectaría la disponibilidad de ingresos del
gobierno central, sumado a la menor disponibilidad de recursos externos (préstamos y donaciones) de la
comunidad cooperante. La estrategia contempló la toma de medidas de disciplina fiscal, con el objetivo de
cerrar las brechas entre ingresos y gastos, pero tratando de afectar lo menos posible el gasto social.
De esta forma, el gasto social- el cual abarca los recursos asignados a los sectores salud; educación; servicio y
asistencia social; vivienda y servicios comunitarios; y en última instancia, servicios recreativos, culturales y
religiosos- incrementó sostenidamente a lo largo del periodo 2005-2009. Así, dicho gasto, incrementó de 580,6
millones de dólares constantes en 2005 a 735,9 millones en 2009. Durante este período, los servicios de salud
y educación representaron el 78 por ciento. Cabe señalar que en 2008, año en que el gasto total se redujo 2,1
por ciento en términos constantes, el gasto social incrementó 2,9 por ciento, precisamente por la priorización del
incremento del gasto en los sectores salud y educación. Como proporción del gasto total, pasó de 42,2 por
ciento en el año 2005 a 51,1 por ciento en 2009, aunque experimentó un leve descenso en dicho año. En
términos del PIB, tuvo una evolución positiva de casi dos puntos porcentuales hasta alcanzar 13.1 por ciento en
2009, partiendo de 11,2 por ciento en 2005. En dólares por habitante, también mostró incrementos a lo largo del
tiempo, iniciando en 99,9 dólares en 2005 a 140,7 dólares en el año 2009.
Gasto Social. Años 2005-2009 (millones de US$ de 2006 según clasificación funcional, porcentaje del gasto
total, per cápita y % del PIB)
26
Educación
Salud
Otros
Per Cápita (Eje Izq)
Porcentaje del Gasto Total (eje der)
Porcentaje de PIB (Eje der)
150
800
14.0
54
665,3
51.5
158.0
212.7
182.9
177.2
46.6
46
45.7
300
99.9
12.5
48
209.2
241.8
231.7
400
12.0
11.9
12.0
60
11.5
11.2
11.2
44
200
13.0
12.5
90
167.3
164.1
106.4
50
167.4
500
13.5
120.8
119.1
51.1
168.1
179.0
140.7
13.1
52 120
664
603,5
580,6
600
138.1
735,9
734,4
700
11.0
30
42.2
42.2
100
323.7
326.1
287.4
2005
2006
2007
2008
Fuente: Informes de liquidación presupuestaria del MHCP
245.5
2009
Promedio
0
256.5
10.5
42
285.2
40
0
10.0
2005
2006
2007
2008
2009
Promedio
Fuente: Elaboración propia con datos de informes de liquidación presupuestaria del MHCP
VI. 3 Gasto Social en Educación
La inversión en educación fue el principal componente del gasto social, representando el 43,2 por ciento de
dicho gasto entre 2005 y 2009. De hecho, fue la principal partida presupuestaria, absorbiendo el 20,2 por ciento
del gasto total. A lo largo de esos cinco años, la proporción de educación sobre gasto social incrementó
modesta pero sostenidamente, lo cual implica que en términos absolutos, un monto importante del incremento
anual en el gasto social fue destinado a la educación, particularmente entre los años 2005 a 2008. Lo anterior
también implica que la tasa de crecimiento del gasto en educación superó la del gasto social durante el periodo
en cuestión.
Gasto en Educación por Ejecutor y Estructura del Incremento Anual del Gasto Social
(millones de dólares de 2006 y porcentaje)
Educación
MINED
Universidades y Otros
MITRAB, MINGOB, Presidencia
Proporción del Gasto Social (Eje Derecho)
350
Salud
44.5
65
44.3
97.0
17.9
3.4
44.1
300
44.0
99.3
11.6
55
19.0
90.2
250
43.5
45
21.9
29.8
91.4
43.2
84.6
200
Otros
75
43.0
78.4
35
42.9
25
150
42.5
42.5
42.3
100
219.2
192.6
191.1
161.1
6.1
15
222.3
34.0
28.7
38.5
5.7
42.0
10.1
11.0
5
169.1
2.3
50
41.5
-5
-11.0
0
41.0
2005
2006
2007
2008
Fuente: Informes de Liquidación Presupuestaria del MHCP
2009
Promedio
-15
2005
2006
2007
2008
2009
Fuente: Informes de liquidación presupuestaria del MHCP
Los recursos invertidos en educación sumaron 1.437 millones de dólares constantes durante el quinquenio
2005-2009, equivalente a un promedio anual de 287,4 millones. El Ministerio de Educación fue el principal
ejecutor, con 192.6 millones anuales (67% del gasto educación). Durante los años 2007 y 2008, las
remuneraciones absorbieron el 65 y 71 por ciento respectivamente del gasto de dicho Ministerio, según los
informes de ejecución presupuestaria del MHCP. Partiendo del hecho que la mayor cantidad de docentes está
concentrada en la educación preescolar y primaria y que en zonas rurales la proporción de dichos docentes es
aún mayor, sobretodo en la medida que aumentan los niveles de pobreza, (Ver Cuadro 1 de la primera sección
de este documento), es plausible intuir que una parte importante del gasto en remuneraciones se orienta a
docentes ubicados en zonas rurales, incluyendo aquellos de extrema pobreza.
27
En cambio, un promedio anual de 90,2 millones de dólares constantes (31% del gasto en educación) fue
otorgado en asignaciones y subvenciones, las cuales incluyen principalmente transferencias constitucionales a
once universidades. Se puede intuir que dichas transferencias benefician en su mayoría a la población urbana y
no a la rural, según lo que se desprende de los hallazgos de la EHMPN 2009, donde solamente el 6.5 por ciento
de la población rural asistió a centros universitarios, comparado con 21.2 por ciento de la población urbana y al
promedio nacional de 15.9 por ciento.
El margen restante de recursos para educación correspondió a programas ejecutados por los Ministerios del
Trabajo, de Gobernación y Presidencia de la República, que en su conjunto representaron el 2 por ciento del
gasto social en educación.
El gasto per cápita en educación tuvo un promedio anual de 52,4 dólares durante el periodo 2005-2009,
evolucionando positivamente desde 42,3 dólares en 2005 a 63,4 en 2009. En términos del PIB, el promedio fue
de 5,2 por ciento, partiendo de 4,7 por ciento en 2005 y alcanzando 5,9 por ciento en 2009. Si bien estos
montos son muy modestos frente a los enormes retos que el sector enfrenta, la tendencia observada en los
últimos cinco años refleja que Nicaragua ha hecho un esfuerzo presupuestario constante para destinar
cantidades crecientes al gasto en educación.
Gasto en Educación. Años 2005-2009
(per cápita y como porcentaje de PIB)
La Ley General de Educación mandata un
aumento anual del presupuesto en educación,
“considerando la calidad, la equidad y crecimiento
de
la
cobertura
escolar,
construcción,
mantenimiento de infraestructura, así como el
aumento salarial de los educadores. El
crecimiento porcentual, anual del presupuesto
educativo será sobre la base del presupuesto del
año anterior, tomando en cuenta el incremento de
los precios de bienes y servicios, la proyección del
crecimiento educativo, además considerando las
5
limitaciones presupuestarias”.
Per Cápita (Eje Izq)
Porcentaje de PIB (Eje der)
5.9
65
60
5.4
6.0
5.5
5.1
55
5.0
4.7
4.8
50
63.4
45
4.5
59.9
4.0
51.1
40
45.4
42.3
35
30
3.5
3.0
2005
2006
2007
2008
2009
La aplicación de esta política de asignación
Fuente: Elaboración propia con datos de informes de liquidación presupuestaria del MHCP
procura un enfoque universal y no focalizado en la
cobertura educativa en áreas rurales o urbanas. De hecho, a partir del año 2007 el gasto en educación
perseguía los objetivos de brindar gratuidad de la educación primaria y secundaria, disminuir la tasa de
analfabetismo e incrementar la cobertura escolar en todos sus niveles, mejorar el currículo educativo y la
formación de docentes, transformar los valores del sistema educativo, gestionar la participación descentralizada
de la comunidad en el sistema educativo, entre otros, sin mención específica de la incidencia sobre las áreas
rurales. De esta forma, se transformó el modelo de descentralización o de “autonomía escolar”, implementado
desde el año 1993, el cual implicaba el pago de ciertos servicios en el sistema de educación pública.
A pesar de este enfoque universal de aplicación, los habitantes de zonas rurales son más propensos a utilizar
los servicios de educación pública, tienen mayor nivel de analfabetismo, así como menor nivel de escolaridad
que en áreas urbanas, según lo confirma la Encuesta de Medición del Nivel de Vida del año 2005 (EMNV 2005)
y más recientemente la Encuesta de Hogares para la Medición de la Pobreza en Nicaragua del año 2009
5
Artículo 91 de la Ley 582, Ley General de Educación.
28
6
(EHMPN 2009), ejecutada por el FIDEG . Desde este punto de vista, los objetivos de la política educativa y los
recursos orientados tienen una incidencia sobre las áreas rurales que no es menospreciable.
Según la EHMPN 2009, el 91,7 por ciento de la población entre 6 a 29 años que habita en zonas rurales asiste
a centros de enseñanza pública, superior al 68.7 por ciento observado en zonas urbanas y al promedio nacional
de 76.9 por ciento. Por otro lado, la población rural tiene una mayor proporción de analfabetismo con una tasa
de 26.1 por ciento, frente a 10.3 por ciento de la población urbana y al 16.2 por ciento del promedio nacional. En
promedio, los años de estudio de la población de 10 años de edad y más son de 3.9 en zonas rurales, frente a
7.1 años en zonas urbanas y 5.9 años a nivel nacional. Adicionalmente, la proporción de habitantes en zonas
rurales que tienen menos de 7 años de escolaridad es cercana al 80 por ciento, superior al 50 por ciento de
áreas urbanas y al 60 por ciento observado a nivel nacional. Estas proporciones no son significativamente
distintas a las observadas en la EMNV 2005.
Asistencia Escolar por área de Residencia
Según Tipo de Centro
(Proporción de la población de 6 a 29 años)
100
80
Escolaridad y Analfabetismo por Área de Residencia
(porcentajes y años de estudio promedio)
Centros Públicos
Centros Privados y Otros
91.7
Proporción Población con menos de 7 Años de Escolaridad
Tasa de Analfabetistmo (Eje Derecho)
Años de Estudio Promedio (Eje Derecho)
81.6
80.2
76.9
90
71.6
68.7
60
29
50
31.4
28.4
25
60.4
60
48.9
18.4
19.7
18.1
15
30
10.4
9.9
20
0
5.6
5.9
10.3
7
EHMPN
2009
Nacional
EMNV 2005
EHMPN
2009
Urbano
EMNV 2005
EHMPN
2009
3.6
3.9
0
Rural
5
0
EMNV 2005 EHMPN
2009
Nacional
Fuente: EMNV 2005 y EHMPN 2009
10
7.1
10
EMNV 2005
20
16.2
40
23.6
20
30
26.1
70
40
35
79.4
80
EMNV 2005 EHMPN
2009
Urbano
EMNV 2005 EHMPN
2009
Rural
Fuente: EMNV 2005 y EHMPN 2009
La ejecución del gasto en educación también se puede analizar por programa educativo. En este sentido, el
componente más importante fue la formación primaria y totalizó 616,2 millones de dólares constantes durante el
quinquenio 2005-2009, representando más del 60 por ciento del presupuesto del Ministerio de Educación, y
tuvo un promedio anual de 123,2 millones. Según la EHMPN 2009, la tasa neta de matrícula de primaria no
presenta mucha variación entre áreas urbanas y rurales, alcanzando 86,5 y 85,8 respectivamente en 2009.
Desde este punto de vista, la asignación del presupuesto de primaria tiene una incidencia neutral en ambas
áreas. Los servicios de educación de adultos, los cuales implicaron un gasto de 35,9 millones entre 2005 y
2009, y C$138 millones (US$7.4 millones) 7,2 millones en promedio anual, también están focalizados por lo
general en la educación primaria.
Seguidamente, el gasto en educación secundaria sumó 101,5 millones de dólares constantes entre 2005 y 2009
y 20,3 millones en promedio anual, representando un sexto del gasto en educación primaria y apenas el 10.8
por ciento del gasto en educación durante el quinquenio. Partiendo del hecho que sólo el 33 por ciento de la
población estudiantil rural asistió a la secundaria en 2009, frente al 63 por ciento de la población urbana según
la EHMPN 2009, se puede identificar que la incidencia de este gasto beneficia más a los segundos que a los
primeros.
6
Encuesta realizada en el año 2009 con asistencia técnica del Banco Mundial. El tamaño muestral fue de 1,732
hogares de áreas urbanas y rurales de todo el país.
29
Aún menos relevante resulta el gasto en educación preescolar, el cual absorbió 15,6 millones de dólares
constantes durante el quinquenio 2005-2009, para un promedio anual de 3,1 millones. En vista que la cantidad
de docentes de preescolar es mayor en áreas rurales que en urbanas según se observó en la primera sección
de este documento, se puede desprender que la asignación de este gasto está inclinada a favor de los
primeros.
Finalmente, Las actividades y proyectos centrales, enfocadas principalmente en el financiamiento de programas
comunes a nivel nacional y departamental, son también partidas importantes del gasto en educación,
representando 16 por ciento del gasto de educación durante el periodo 2005-2009. Los servicios de
capacitación de personal docente y educación especial, con asignaciones que representaron el 3 por ciento de
manera conjunta, complementan el abanico de servicios asignados al sector educativo. Tomando en cuenta la
proporción de beneficiarios, sólo estas últimas dos partidas tienen una mayor incidencia en áreas rurales que en
urbanas, ya que las otras tienen un carácter de aplicación más universal.
VI.4 Gasto Social en Salud
Como parte de la política de largo plazo del sector salud (Política Nacional de Salud 2004-2015) el gobierno
central diseñó en 2005 directrices de mediano plazo en el Plan Quinquenal de Salud 2005-2009, el cual
7
descansaba sobre tres ejes para orientar los recursos dirigidos al sector . El primero era aumentar la cobertura
de servicios en salud, el cual priorizaba programas de promoción de la salud y prevención de enfermedades
entre la población en condición de pobreza y en el grupo materno-infantil. Se esperaba beneficiar a 500 mil
personas de poblaciones rurales en condición de extrema pobreza. Adicionalmente, este eje contemplaba el
mejoramiento de la infraestructura, equipamiento e insumos médicos ligado a la atención de necesidades en los
hospitales del país. El segundo eje consistía en el fortalecimiento de la red de servicios, que procuraba el
mejoramiento de las instalaciones físicas de los recintos de salud del MINSA. Finalmente, el tercer eje,
procuraba el robustecimiento de las capacidades e instrumental jurídico y operativo del MINSA.
A partir del año 2007, la política nacional de salud fue rediseñada para otorgar acceso gratuito y universal a los
servicios integrales de salud, promover una cultura de prevención y protección, mejorar permanentemente la
8
calidad del servicio y profundizar el modelo de la participación de la ciudadanía en las políticas de salud .
Cuadro 1. Gasto Social en Salud. Años 2005-2009
(miles de dólares de 2006)
Concepto
2005-2009
Promedio
Suma
2005
2006
2007
2008
2009
Total
(Porcentaje del Gasto Social)
177.163
30,5
182.899
30,3
212.705
32,0
231.678
31,5
241.783
32,9
209.245
31,5
1.046.227
31,5
Ministerio de Salud
Remuneraciones
Bienes y Servicios
Transferencias
Gastos de Capital
Asignaciones y Subvenciones
Presidencia de la República
Ministerio de la Familia
Ministerio de Gobernación
167.037
77.387
44.709
4.510
40.431
4.497
398
3.614
1.616
178.664
90.394
49.358
7.465
34.339
2.024
181
0
2.029
212.308
101.769
59.276
8.800
42.462
397
0
0
0
231.590
113.106
78.182
11.466
28.835
89
0
0
0
241.464
121.315
81.697
15.236
23.215
319
0
0
0
206.213
100.794
62.645
9.495
33.857
1.465
116
723
729
1.031.063
503.972
313.223
47.477
169.283
7.325
580
3.614
3.645
7
8
Plan Quinquenal de Salud. Ministerio de Salud, Junio 2005
Política Nacional de Salud 2008, Ministerio de Salud.
30
El esfuerzo presupuestario destinado a los servicios de salud de la población es el segundo mayor después del
de educación. Durante el período 2005-2009, el gasto en salud sumó 1.046,2 millones de dólares constantes, lo
cual representó el 31,5 por ciento del gasto social y 15 por ciento del gasto total en el mismo período. El
promedio anual fue de US$209,2 millones. Partiendo de 177,2 millones de dólares constantes en 2005, el gasto
social en salud creció a una tasa promedio de 8,2 por ciento durante los cuatro años subsiguientes hasta
alcanzar 241,8 millones en 2009, observándose con un incremento notorio de 16,3 por ciento en 2007. Casi la
totalidad del gasto en salud (99%) fue ejecutado por el Ministerio de Salud, y una proporción muy mínima
consistió en asignaciones y subvenciones, así como proyectos ejecutados por la Presidencia de la República,
Ministerio de la Familia y Ministerio de Gobernación, que dicho sea de paso (en el caso de esto tres últimos)
estuvieron prácticamente ausentes entre 2007 y 2009.
El gasto como proporción del PIB también registró alzas graduales, pasando de 3.5 por ciento en 2005 a 4.1 por
ciento en 2009, en una senda que sólo fue interrumpida brevemente en 2006 cuando retrocedió a 3.4 por
ciento. Similarmente, el gasto per cápita incrementó lenta pero sostenidamente, pasando de 30,9 en 2005 a
43,9 en 2009, con un promedio equivalente 37.4 dólares en esos años.
Gasto en Salud según Ejecutor. Años 2005-2009
(millones de dólares de 2006 y prop. del gasto social)
MINSA
Asignaciones y Subvenciones
Presidencia, MIFAMILIA, MINGOB
Proporción del Gasto Social (Eje Derecho)
250
Gasto en Salud. Años 2005-2009
(per cápita y como porcentaje de PIB)
Per Cápita (Eje Izq)
Porcentaje de PIB (Eje der)
35.0 45
241.8
231.7
4.4
212.7
200
4.2
182.9
4.1
40
177.2
32.9
33.0
4.0
150
3.8
32.0
3.7
41.7
31.0
3.5
3.4
3.6
37.8
37.4
3.4
30
30.5
30.3
32.6
30.9
0
3.8
43.9
31.5
100
50
3.8
35
31.5
167.0
178.7
212.3
231.6
241.5
206.2
2005
2006
2007
2008
2009
Promedio
3.2
29.0 25
3.0
2005
Fuente: Informes de liquidación presupuestaria del MHCP
2006
2007
2008
2009
Promedio
Fuente: Elaboración propia con datos de informes de liquidación presupuestaria del MHCP
En promedio, el gasto corriente representó el 83,6 por ciento del gasto del Ministerio de Salud durante el
periodo 2005-2009, y adquirió cada vez mayor prioridad en la asignación en la medida que avanzaron los años,
observándose aumentos sostenidos en dicha proporción desde el año 2005.
Las remuneraciones fueron el principal componente del gasto corriente del Ministerio de Salud, representando
el 48,9 por ciento del gasto de dicha institución. Utilizando como referencia la oferta de recursos humanos del
Sistema Nacional de Salud (Cuadro 4 de la sección anterior de este documento), se puede intuir que la mayor
parte de las remuneraciones se concentra en recursos humanos cuyas unidades de salud están ubicadas en
departamentos con mayoría de población urbana.
El pago de bienes y servicios fue la segunda erogación más grande del Ministerio de Salud, representando el
30,4 por ciento del total durante el quinquenio 2005-2009. Partiendo de los hallazgos de la sección anterior, la
incidencia de este gasto es mayor en departamentos con mayoría de población urbana, debido a que la
cobertura de servicios de salud beneficia más a dichas poblaciones, con la excepción de las consultas de
vigilancia, promoción, control y desarrollo de niños menores de cinco años (Cuadro 7) y de los controles a
31
mujeres en edad reproductiva (Cuadro 10), los cuales muestran un positivo sesgo a favor de poblaciones
rurales.
Las inversiones de capital ocuparon el tercer orden de importancia del gasto en salud, acaparando el 16,4 por
ciento en promedio entre 2005 y 2009, y a como se observó anteriormente, dicha proporción presentó una
tendencia decreciente a lo largo de los cinco años de estudio. Las principales ejecuciones en este período
fueron de rehabilitación, equipamiento o construcción de centros y puestos de salud y hospitales, según lo
reportado en los informes de ejecución presupuestaria, particularmente en los años 2005, 2008 y 2009. De
acuerdo a lo que se desprende de estos documentos, la asignación de estas inversiones tuvo un alcance
universal a lo largo del país, es decir, no se puede distinguir claramente una priorización por departamentos
urbanos o rurales o entre departamentos con pobreza extrema, alta, media o baja.int
Para los años 2006 y 2007 el principal componente del gasto de capital fue el programa de ampliación de
cobertura, representando por lo menos el 30 por ciento en ambos años. Esta actividad sí estuvo focalizada en
zonas rurales, y consistió en “la compra de paquete básico de servicios referido a gastos operativos en
capacitación y movilización de brigadas médicas para extender la cobertura de servicios múltiples en diferentes
9
comunidades y al fortalecimiento de la atención primaria rural” .
VI.5 Gasto Social en Otros Servicios
Los servicios sociales y de asistencia social, así como los de vivienda y servicios comunitarios, además de los
servicios recreativos, culturales y religiosos integran el margen restante del gasto social. De manera conjunta,
estos servicios promediaron 167,3 millones de dólares constantes entre 2005 y 2009, siendo el servicio de
vivienda el más relevante de los tres con un promedio de 107,5 millones. Como proporción del gasto social
promediaron 25,3 por ciento, con la observación que dicha proporción se vio reducida constantemente hasta el
año 2009. En términos per cápita dichos gastos promediaron 31 dólares y 3,1 por ciento como proporción del
PIB.
Gasto Social Excluyendo Salud y Educación (millones de dólares de 2006 según clasificación, porcentaje del
gasto social, per cápita y porcentaje del PIB)
Servicios Sociales y Asistencia Social
Servicios Recreativos, Culturales y Religiosos
Vivienda y Servicios Comunitarios
Porcentaje del Gasto Social (eje der)
200
30
164,1
160
158
6.6
27.2
167,4
9.8
179
10.2
168,1
10.1
167,3
29
Per Capita
40
35
% del PIB
3.5
3.3
3.0
3.0
3.0
3.1
3.1
36.4
3.0
33.3
9.9
12.7
28
30
31.0
30.2
2.5
28.4
27.2
27
120
25
26.6
2.0
93.8
117.5
97.7
117.6
110.7
107.5
26
20
25
15
24
10
23
5
22
0
1.5
80
25.3
25.2
24.4
1.0
40
22.8
0
53.6
40.7
63.8
51.4
2005
2006
2007
2008
Fuente: Informes de liquidación presupuestaria del MHCP
9
40.4
50.0
2009
Promedio
0.5
0.0
2005
2006
2007
2008
2009
Promedio
Fuente: Elaboración propia con datos de informes de liquidación presupuestaria del MHCP
Informe de Liquidación Presupuestaria 2007
32
VII. Programas de Combate a la Pobreza
VII.1 Red de Protección Social
El programa Red de Protección Social (RPS), fue un programa de transferencias condicionadas de dinero que
inició operaciones en el año 2000 y contó con dos fases, la primera de las cuales fue un proyecto piloto que
culminó en el año 2002 y la segunda en 2006. Con un enfoque de inversión en capital humano, su objetivo
principal era complementar el ingreso familiar de los beneficiarios para incrementar el gasto en alimentación, la
matrícula de educación primaria y mejorar la salud y nutrición de los niños menores de cinco años. De esta
forma, se entregaron bonos de seguridad alimentaria, educativo, oferta en salud, oferta educativa, y
capacitación vocacional a los beneficiarios, con la condición que los niños mantuvieran un peso saludable,
asistieran a las citas de salud preventiva, estuvieran matriculados y tuvieran una asistencia a clases superior al
85 por ciento y que los beneficiarios asistieran cada dos meses a talleres de educación en salud (IFPRI 2005).
Aparte de los beneficiarios y sus comunidades (padres e hijos), los docentes de las escuelas, personal médico
de las unidades de salud, ONGs, Ministerios de Educación, Salud y Familia, fueron los actores involucrados en
este programa.
10
En su primera fase, se seleccionaron seis municipios rurales con elevados niveles de pobreza y se atendió a
aproximadamente 10,000 familias y 59,000 personas. En la segunda fase se adicionaron tres municipios más y
otras 13,500 familias y 77,300 personas, es decir, se atendió aproximadamente al 85 por ciento de la población
de estos municipios. El costo total del programa fue de 27.5 millones de dólares (Largaespada, 2006) y fue
financiado por el Banco Interamericano de Desarrollo. Tras hacer evaluaciones del programa, el IFPRI
concluyó que efectivamente se había logrado reducir los beneficiarios viviendo en extrema pobreza de 45 a 30
por ciento, permitiéndoles incrementar su gasto (principalmente en alimentos) en un promedio de 18 por ciento
(40% en el caso de las familias en extrema pobreza). Esto cobró mayor relevancia considerando la crisis
alimentaria que se generó por una sequía que afectó los municipios en cuestión.
Adicionalmente, se incrementó la matrícula escolar del primero al cuarto grado en 18 por ciento respecto a un
grupo de control que no recibió los beneficios del programa, llevándola por encima del 90 por ciento; así como
de 23 por ciento en el porcentaje de niños que asistió regularmente a la escuela. Finalmente y quizá el principal
logro, fue la reducción en la tasa de desnutrición crónica de 42 a 37 por ciento en niños menores de cinco años.
También aumentó el porcentaje de niños que recibieron visitas de salud preventiva, principalmente entre
aquellos menores de 3 años (11%). La incidencia de anemia, sin embargo, permaneció baja (32%) a pesar de
la amplia distribución de suplementos de hierro y antiparasitarios, siendo una de las causales la no
administración a los niños por los adversos efectos secundarios que les ocasionaban. A pesar de los éxitos
relativos del programa, éste no contó con el suficiente apoyo de las autoridades locales para lograr su
continuidad por lo que una vez finalizado el programa, fue sustituido por otro llamado Sistema de Atención a
Crisis.
VII. 2 Sistema de Atención a Crisis
10
Los seis municipios fueron Totogalpa y Yalagüina en el departamento de Madriz, así como Terrabona, ESquipulas, El
Tuma-La Dalia y Ciudad Darío en el departamento de Matagalpa. En dichos municipios la pobreza extrema oscilaba entre
el 36 y 61 por ciento de la población y la pobreza entre el 78 y 90 por ciento según la última EMNV disponible al momento
de ejecutar el programa. El promedio nacional de la pobreza extrema era de 21 por ciento y de la pobreza 45 por ciento
(IFPRI, 2005).
33
El Sistema de Atención a Crisis fue un programa de transferencias condicionadas que operó entre noviembre
2005 y diciembre 2006 a través del Ministerio de la Familia y el resto de actores involucrados en el RPS, y que
surgió para dar seguimiento, aunque a menor escala,
a dicho programa, tomando en cuenta las
vulnerabilidades expuestas a continuación. La población objetivo fue aquella en extrema pobreza afectada por
sequías, desprendimientos de tierra y derrumbes en las seis municipalidades atendidas en el programa RPS.
Los beneficiaros recibían una transferencia condicionada a la asistencia de los hijos a los servicios de
educación y salud, becas para cursos vocacionales, donación para inversión productiva.
El programa atendió a 3,000 familias y 17,400 personas mientras estuvo vigente, atendiendo así a un poco más
del 10 por ciento de la población de las comunidades, que son eminentemente rurales, a un costo de 1.8
millones de dólares. Las condicionalidades, la selección de beneficiarios y las transferencias monetarias
siguieron el modelo de la RPS, aunque también incorporó algunas variantes. Una de ellas es que además de
los bonos contemplados en la RPS, se incorporó el de inversión productiva, el cual otorgó microcréditos a 1,000
familias. Las transferencias recibidas representaron, en promedio, el 15 por ciento del gasto per capita de las
familias.
Macours, Schady y Vakis (2008) informaron que nueve meses después de haberse iniciado la implementación
del programa, se obtuvieron mejoras significativas (cantidad y calidad) en servicios de atención en salud
preventiva, nutrición y participación escolar. También se observaron mejoras significativas en el desarrollo
cognitivo de los niños atendidos, incrementos en la matrícula escolar entre los niños y niñas de 6 a 15 años.
Adicionalmente, se promovió la creación de activos y oportunidades productivas y se mejoró la capacidad de las
familias de confrontar riesgos. Finalmente, encontraron que hubo mayor desarrollo personal, social y del
lenguaje en niños beneficiarios que en un grupo de control, así como mayores recursos invertidos en el
consumo de alimentos ricos en micronutrientes y uso más intensivo del sistema de salud entre familias
beneficiadas.
VII. 3 Programa de Crédito Usura Cero
Desde septiembre de 2007 y hasta la fecha, el programa Usura Cero pretende promover la producción de
95,000 micro empresas de mujeres en zonas urbanas de diferentes municipios del país organizadas en grupos
de 5 a 10 personas, a través de la entrega de microcréditos (CEPAL, 2009). El programa contempla la entrega
de financiamiento de entre 100 y 300 dólares a una tasa de interés de 4 por ciento real anual y un vencimiento
de entre 3 y 8 meses. Además del crédito, las beneficiarias reciben capacitación y asistencia técnica, con el fin
de asesorarlas en la gestión administrativa y la planificación de sus negocios. El gobierno central financia este
proyecto con fondos del tesoro, así como con cooperación proveniente de Venezuela y Taiwán.
Entre 2007 y 2008, el programa benefició a 71,526 mujeres organizadas en 12,075 grupos a lo largo de 16
departamentos y 129 municipios (de un total de 151), con 80,895 créditos que sumaron C$428.1 millones.
Durante el año 2009 y según las autoridades gubernamentales, se logró incrementar la cobertura a 140
municipios y todos los departamentos del país, así como aumentar el número de beneficiarias a 77,364,
integradas en más de 16,800 grupos, los cuales recibieron 111,694 créditos que sumaron aproximadamente
C$592 millones en el periodo 2007-2009. La sostenibilidad de los negocios a la fecha, la creación de empleo y
el incremento de la capacidad adquisitiva son algunos de los logros planteados por las autoridades. Una gran
mayoría de las beneficiadas (82%) residía en departamentos donde la incidencia de la pobreza es
mayoritariamente baja o media en comparación al resto de departamentos (alta y severa).
VII.4 Programa Productivo Alimentario (Hambre Cero)
34
Vigente hasta la fecha, el Programa Productivo Alimentario (PPA) inició a ejecutarse en junio de 2007 con el
objetivo de “erradicar el hambre, la desnutrición crónica, la pobreza extrema y el desempleo”, proporcionando
11
durante cinco años capital agropecuario, capacitación social, administrativa y tecnológica a 100,000 familias
rurales en extrema pobreza de todo el país que posean parcelas o terrenos, con la mira de producir alimentos
para el autoconsumo y vender los excedentes, y de esta forma garantizar la seguridad y soberanía alimentaria a
los beneficiarios. El programa es financiado con fondos del Tesoro, así como por recursos de Taiwán,
Venezuela, el BID, ADA, entre otros cooperantes.
12
Cada beneficiaria recibe un bono productivo alimentario de entre US$600 a US$1,500 y consistente en la
13
entrega de vaquillas y cerdas preñadas, aves de corral, así como semillas, material vegetativo , entre otros
insumos. Adicionalmente, se brinda capacitación en temas agrícolas y financieros. A partir del año 2008,
también contempló la entrega de un “bono de patio” de C$3,000, consistente en aves de patio, un peligüey, dos
plantas frutales, dos cepas de chagüite, semillas de hortalizas, plástico negro y herramientas, con los cuales se
14
buscaba beneficiar a 25,000 familias pobres en tres distritos de Managua .
Según el MAGFOR, el PPA está orientado estrictamente a la mujer como socia y propietaria de los bienes del
bono productivo. El programa está dividido en dos segmentos de beneficiarios, uno donde las familias poseen
extensiones de tierra entre 1 y 10 manzanas y el otro con una tenencia menor a 1 manzana. La meta para el
primero es beneficiar a 80 mil mujeres y sus familias hasta el año 2011 y la meta para el segundo es de
20,000.
Durante el período 2007-2009, se han beneficiado 39,137 mujeres y sus familias del segmento que poseen
terrenos mayores a una manzana, por lo que la meta se ha cumplido en un 49 por ciento. El número de mujeres
atendidas representa cerca del 3 por ciento de la población femenina que habita en zonas rurales. En el otro
segmento se han beneficiado a 8,878, 44 por ciento de la meta inicial. Según el Informe de Liquidación
Presupuestaria del año 2009, la ejecución del gasto público en este programa, con financiamiento del tesoro y
fuentes externas durante el trienio en cuestión sumó C$710.6 millones (US$36.9 millones), lo que representó el
1.5 por ciento del gasto en pobreza. Adicionalmente, el PPA es complementado con fondos de la cooperación
venezolana, la cual incluyó US$22.7 millones entre 2008 y 2009 (BCN Informe de Cooperación Oficial Externa,
2009).
Del informe de liquidación presupuestaria también se desprende que el porcentaje de familias beneficiarias que
hasta 2009 han salido de la situación de extrema pobreza es de 8.1 por ciento, frente a una meta de 10 por
ciento que el MAGFOR tenía trazada. Adicionalmente, dicho informe resume los resultados de una encuesta
donde el 49 por ciento de las beneficiarias identifican que el cambio en la dieta alimenticia es uno de los
beneficios del programa, aunque sólo 19.7 por ciento indica que existe un cambio en la situación económica
familiar, mientras que sólo 8.5 por ciento están vendiendo sus excedentes en los mercados locales.
Adicionalmente, el IEEPP (2009) identificó que el PPA promueve el desarrollo socioeconómico con equidad de
género al priorizar a las mujeres e incluir a comunidades étnicas entre sus beneficiarias, aunque también
encuentra que muchos municipios con mayor incidencia de extrema pobreza son excluido, que existen
deficiencias de productividad entre algunos animales entregados y que no existe complementariedad con otros
11
MAGFOR 2008. Inicialmente la meta era atender a 75,000 familias pero luego fue extendiéndose hasta alcanzar
100,000, ver http://www.magfor.gob.ni/webppa/index.html.
12
En el caso de las Regiones Autónomas Norte y Sur, el bono puede llegar a tener un valor de US$2,000, debido al costo
adicional que implica el transporte a esas zonas.
13
Plantas frutales y forestales, hortalizas, musáceas, entre otros.
14
Ver página http://www.magfor.gob.ni/webppa/EjecucionBono.aspx
35
programas sociales enfocados en la lucha contra la pobreza (educación, salud, nutrición, etc.). No obstante, con
dos años pendientes de finalizar el PPA y considerando la flexibilidad que han mostrado las políticas para
adecuarse a los retos planteados, las conclusiones deben tomarse con reserva.
VII.5 Programa Integral de Nutrición Escolar (PINE)
El PINE es un programa permanente ejecutado por el Ministerio de Educación desde 1994 y que brinda ayuda
alimentaria y aporte de micronutrientes a niños de 3 a 12 años de edad que asisten a preescolares y centros de
15
educación primaria a nivel nacional . El objetivo general es contribuir al mejoramiento de las condiciones de
educación, salud y nutrición a niños, priorizando aquellos que residen en municipios de extrema pobreza y con
exposición a la inseguridad alimentaria. Hasta el año 2006, cumplió con los objetivos específicos de suministrar
asistencia alimentaria a 325 mil niños en 60 municipios de 12 departamentos con un alto grado de inseguridad
alimentaria y extrema pobreza, incrementar el porcentaje de asistencia escolar en un 10 por ciento y el de
retención escolar en 5 por ciento. A partir del año 2007 el modelo del programa se fortaleció para ampliar la
cobertura de la distribución de la merienda escolar a todos los municipios del país, aproximándose al millón de
niños. Sobre una base estadística disponible en el sitio web del MINED en su página web, se puede corroborar
que la mayor parte de los beneficiarios habitan en municipios mayoritariamente rurales y con altos índices de
pobreza.
Cuadro 1: Beneficiarios y Centros del PINE
(Unidades)
Área
Rural
Urbano
País
Beneficiarios
275,547
49,453
325,000
Centros
3,330
395
3,725
Pobreza
Extrema
Alta
Media
Baja
País
Beneficiarios Centros
114,402
1,441
86,867
1,059
79,814
888
43,917
337
325,000
3,725
Fuente: Elaboraciones propias con datos del MINED
Los productos del PINE son el “vaso de leche” de 230 mililitros, el cual brinda un mínimo de proteínas y calorías
diario, la “merienda escolar”, una ración alimentaria de 145 gramos de arroz, frijoles, cereales, entre otros, y el
“huerto escolar” (vigente desde 2006) como eje de de promoción didáctica, producción y consumo de hortalizas
y fomento de la diversificación de la dieta. Adicionalmente, el programa brinda un currículo educativo sobre
“seguridad alimentaria” y “guía de nutrición e higiene” (vigentes desde 2009) cuyo propósito es cambiar los
hábitos de alimentación hacia productos más nutritivos y saludables. La complementación de la distribución de
alimentos con la educación en seguridad alimentaria motivó a la FAO a destacar este programa junto con otros
tres a nivel mundial como uno de los cuatro mejores programas en el mundo, junto con Brasil, Sierra Leona y
Pakistán. Durante el período 2001-2009 el gasto asignado ha sumado C$1,188.3 millones (US$67.1 millones)
según se desprende de los informes de liquidación del presupuesto general de la república.
VIII. Limitaciones del Estudio
La cobertura de los servicios de educación y salud efectuada por el sector privado es un aspecto que no fue
abordado en este estudio y que podría contribuir a brindar más luz sobre el desempeño de estos sectores, en
vista que en Nicaragua su participación es muy amplia. En el caso específico del sector salud, el proceso de
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descentralización de la seguridad social en la década de los 90 implica que existen muchas empresas médicas
previsionales (hospitales y clínicas) a lo largo del país que brindan una amplia variedad de servicios,
primordialmente en zonas urbanas. Incluir este tipo de servicios al estudio implicaría una ampliación de las
brechas observadas en el estudios para con las áreas rurales.
Adicionalmente, el análisis del gasto público en Nicaragua para atender la inversión en las personas menos
favorecidas no debe circunscribirse al gasto social. A como se observó, este incluye partidas que no
necesariamente son pro-pobres (como es el caso de la educación terciaria), por lo que su incidencia sobre la
población no necesariamente favorece a quienes tienen menos recursos. Un mejor análisis resultaría de
estudiar el gasto en pobreza, que forma parte integral en los informes de liquidación presupuestaria del
Ministerio de Hacienda y Crédito Público, el cual procura clasificar todas aquellas partidas que inciden
directamente sobre las personas de menos recursos.
Finalmente, se podría mejorar el análisis al enfocar un estudio detallado de impacto en aquellas instituciones
públicas o privadas vinculadas al mejoramiento de las condiciones de vida de la población rural. En el caso de
Nicaragua, esta incluyen al Instituto de Desarrollo Rural, Ministerio Agropecuario y Forestal, Instituto
Nicaragüense de Tecnología Agropecuaria, Empresa Nicaragüense de Alimentos Básicos y el Fondo de Crédito
Rural.
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