OPIOIDES Y OPIÁCEOS

OPIOIDES Y OPIÁCEOS
Dr. Salas.
INTRODUCCION
En algún momento vamos a necesitar el uso de opiáceos/opioides para tratar un montón patologías.. Son utilizados en
manejo del dolor (cáncer, postquirúrgico, post infarto (morfina), politraumatizado etc).
Antes de iniciar, es importante reconocer que el mundo ha cambiado, y que ya no son tan importantes las infecciones
(excepción del caso reciente del ébola), sino el manejo de enfermedades no transmisibles.
1. Enfermedad Cardiovascular: Primera causa de muerte en nuestro país. Dentro de ellas destaca la Insuficiencia
Cardiaca, que lleva al paciente rápidamente a una condición terminal.
o Hay que reconocer cuando el paciente está en etapa terminal y cuando no.
o Si está terminal no es necesario usar manejo curativo (diuréticos, antiHTA), se debe usar un manejo
paliativo. Esta diferencia es MUY importante, para evitar el dolor innecesario del paciente y brindarle
una buena muerte.
o Los opioides tiene un papel importante.
2. Cáncer: Segunda causa de muerte. Por lo tanto, aquí tenemos las dos grandes aplicaciones de los opioides.
Paliativo es cuando ya no se puede curar. ¿Cuáles
enfermedades se pueden curar? Infecciones, fracturas,
obesidad.
No se cura la diabetes, lo que se hace es palearlo,
porque no se está curando. La HTA tampoco se cura, se
regula, se palea. Del mismo modo con una IC. Es
diferente decir que un paciente está en una fase
curativa a una fase paliativa terminal. Hay que saber
hasta dónde llegar, y recordar que el hecho de que se
mueran pacientes no debe de ser motivo de frustración
para el médico. Segundo, que algunas veces se cura,
pero que siempre debemos consolar el dolor y esto si
debemos de hacerlo SIEMPRE. Hay que tener límites y
ser realistas. Los pacientes requieren de una analgesia
adecuada.
En CR hay un manejo sub terapéutico de los tratamientos.
Ejemplos de casos:
*Un joven inició con una tumoración en su antebrazo
izquierdo que fue creciendo mucho. Le diagnosticaron un
sarcoma y acaba de fallecer. Tenía mucho dolor, que
alivió con 3 cápsulas de epamin (que en la India lo están
usando para el manejo del dolor de difícil control).
*Otro caso de un liposarcoma intra abdominal, al cual fue
necesario ponerle una epidural y 5cc de alcohol a 95%
para poder destruirle todos los nervios hacia abajo.
*Otro con dolor de cabeza importante, con visión doble y
pérdida de peso: tumoración cerebral. Se le aplicaron 40
mg de dexametasona y manitol en una cantidad
importante para manejar su dolor.
Los 3 pacientes eran jóvenes. Si los manejamos mal,
ocasionaremos dolor al paciente.
Importante el manejo paliativo de enfermedades neurodegenerativas como Alzheimer y Parkinson. También ELA, EM.
Las enfermedades no transmisibles están golpeando a la sociedad costarricense.
BARRERAS PARA EL ADECUADO MANEJO
Dolor en
cáncer
A. Actitudes del
profesional de
salud
B. Creencias del
paciente
Alivio del
dolor
C. Sistema de
seguridad social
Importante cuando se empieza a manejar pacientes con
cáncer. Cuando se le ponen alcohol al 95%, lo que se
busca es una degeneración walleriana (degeneración del
axón) y hay que explicarle bien a los familiares del
paciente que significa esto. Irlos preparando por pasos,
poco a poco, y esto es parte de la ética médica.
A. Actitudes del profesional
o Un error en la formación, nos enseñan a buscar síndromes, a hacer diagnósticos sofisticados. Pero no nos
enseñan lo más importante: a saber cómo controlar el dolor. Por ejemplo: A diagnosticar un Síndrome de Vick,
pero olvidar de que el paciente está sufriendo de una neuromielitis óptica terrible.
o Entonces hay un desconocimiento del adecuado manejo del dolor, y el médico dice: No le ponga morfina,
póngale diclofenaco.
o Miedo a la adicción del paciente: En el paciente con cáncer no hay porqué preocuparse.
o Preocupación por los efectos indeseables: El principal es el estreñimiento, por eso hay que dar laxantes
adecuados.
o Preocupación por la tolerancia a analgésicos: Por el miedo de que en la fase final no funcione, pero hay que
recodar que el paciente YA está en la etapa final.
B. Creencias del paciente
o Resistencia a revelar su dolor
o Miedo a que el dolor signifique empeoramiento.
o Resistencia a cumplir con los analgésicos.
o Miedo a la adicción.
o Preocupación sobre los efectos indeseables
C. Sistema de seguridad social
o No existen políticas adecuadas para el manejo de dolor en cáncer.
o Excesiva regulación sobre sustancias ilícitas.
o Problema de disponibilidad de medicamentos.
o No existe una retribución económica al Sistema de Salud del país: Pero ha habido una apertura en esta parte.
ESCALA ANALGÉSICA
La escala de la OMS Tiene 3 etapas:
1. AINES + coadyuvantes
2. AINES + Opiáceos débiles (acetaminofén con codeína, el tramadol) + coadyuvantes
3. AINES + Opiáceos fuertes (morfina, metadona) + coadyuvantes
 Hasta aquí la escala. Ya el nivel 4 serían procedimientos invasivos (como alcohol o fenol para quemar los nervios)
 Coadyuvantes: antidepresivos, neuromoduladores, benzodiacepinas, alfa 2 agonistas, neurolépticos etc.
 El manejo de los AINES no será tema de la clase.
Los opiáceos cuando se prescriben (ya sea vía oral o inyectada) no sirven PRN, porque la noxa está de base y hay que
dar el tratamiento tenga o no tenga dolor (no sabemos cuándo se va a manifestar la noxa). Hay que decrile bien al
paciente a qué horas debe de tomárselas (ejemplo: no ponerle cada 6 horas, sino decirle: debe de tomarlas a las 6am,
12md, 6pm y 12mn). Esto permite tener los efectos deseables y evitar que el paciente tenga dolor.
DEFINICIONES
OPIÁCEO: Sustancias obtenidas del jugo de la planta del opio, y los productos químicamente derivados de la morfina,
como codeína. Son naturales.
 Derivados de la amapola: Papaver somniferum
 Principal compuesto: Morfina. Nombre en honor a Morfeo, dios griego de los sueños.
 Aislado por Frederich Wilhelm Serturner, farmacólogo alemán en 1803.
Farmacocinética
 Buena absorción subcutánea y mucosas
 La morfina es una sustancia básica (alcaloide), primero debe de disolverse en el estómago (en un estómago
ácido, con ph de 1.2, se va a disolver muy bien) y se absorbe en la primera porción del intestino delgado.
 Absorción oral, variable. No usar VO si hay aclorhidria, si tiene una cirugía reciente de estómago o cáncer de
estómago, porque cambia la acidez, el ph y por ende la absorción.
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Alto metabolismo primer paso (ALTO PRIMER PASO, 30-40% de la absorción)
Unión a proteínas variable
Metabolismo hepático. Dos metabolitos de morfina:
o Morfina 3 glucorónido (M3G): Responsable de las alergias y mioclonías
o Morfina 6 glucorónido (M6G): Responsable de la analgesia
Mayoritariamente eliminación renal (también excreción biliar y circulación entero-hepática)
o El único que tiene eliminación renal es la morfina
o La metadona y el fentanilo tienen eliminación hepática y no tienen metabolitos.
Farmacodinamia
Unión a receptores en SNC, médula espinal.
Receptor μ–opioide
 μ -1: Analgesia, activador endógeno “encefalinas”
 μ -2: Depresión respiratoria, disminuye tos, bradicardia, euforia, íleo, induce dependencia física. No se han
indentificado activadores endógenos.
Hay otros receptores:
 Delta: Modula receptor Mu. Activador endógeno: “Encefalinas”
 Kappa: Analgesia, sedación, miosis, efectos psicomiméticos. Inhibe liberación de ADH, no induce depresión
respiratoria. Activador endógeno: “Dinorfina”
OPIOIDE: Conjunto de sustancias sintéticas, que no son derivados del opio y son afines a los receptores opioides, como
la metadona. Dos mecanismos (menciono estos mecanismos como de opiodes y opiáceos):
Bloquean la liberación de Neurotransmisores en la médula espinal (asta dorsal) y cerebro
1. Inhibición pre sináptica, porque bloquea la entrada de calcio a la terminal pre sináptica, que media la
liberación de la vesícula cargada con el NT.
2. A nivel post-sináptico impide que entre sodio y que salga potasio, y el medio interno se vuelve negativo
y dificulta la generación de potenciales de acción.
CLASIFICACION
Agonistas
AgonistasAntagonistas
Opiodes
de Morfina
Hidronorfina
uso común
Metadona
Oxicodona
Codeína
Heroína
No
recomendados Meperidina
por la FDA
Pentazocina
Nalburfina
Butorfanol
1. MORFINA.
Básica
Si se toma VO debe disolverse para absorberse en primera sección del intestino.
Hay dos tipos:
 Acción rápida: Cada 6 horas (6-12-6). 30mg. Para fase aguda. Una vez que el dolor este controlado, se cita 2
semanas después para pasarlo a la de acción prolongada.
 Acción prolongada: 30mg. Permite que el medicamento se libere lentamente, y tiene una cobertura de 6-4h.
La hidromorfona es morfina de acción más concentrada ("la morfina de los ricos")
Morfina en ampollas IV sólo a nivel hospitalario y en casos muy especiales. Cuidado con la farmacodependencia que
genera.
2. FENTANILO
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100x más potente que morfina. Es sintético.
Sublingual 0.5mg, IV y via transdérmica. Hay un boom con éstas dos últimas presentaciones. Se ponen parches
en el pecho de 25, 50, 75 ó 100 ug/h
No tiene metabolitos, excreción hepática.
VM corta de 2 min, por eso se da vía transdérmica.
Controla el dolor por 3 días y ayuda mucho cuando el paciente ya no se controla con la morfina o cuando ya está
cansado que lo estén punzando. Es mucho más caro que la morfina. Posee los mismos efectos indeseables.
El Dr. recomienda usarlo solo si el paciente tiene CA.
3. METADONA
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Es un opiode a diferencia de la Morfina, es sintética, fármaco básico, por VO tiene alta biodisponibilidad 85%
No tiene metabolismo de primer paso (se elimina por hígado), más liposoluble que morfina por lo que se usa
para tumores cerebrales o sea pasa más por BHE .
Droga que llega a fase estacionario en 72h o sea tarda 5 días para tener el techo terapéutico adecuado mientras
la morfina tarda entre 6-8h .
La presentación es en tabletas y ampollas: Tabletas de 5mg, pero empezamos con 2.5 c/8h para luego pasarlo a 5mg
c/8h. Si uso ampollas IM SIEMPRE debo empezar con 10mg cada 12h, pero si la uso SC le pongo media ampolla para
empezar. No se debe administrar por vía peridural, espinal o epidural CONTRAINDICADO. Podría ser IV pero debe ser
cuidadosamente vigilada porque puede causar arritmias mortales.
Para cargarla tomo la ampolla, la rompo y le pongo la mitad de la ampolla y guardo con papel aluminio el otro1/2 cc que
me quedó, y lo y guardo en la refri, luego podemos usar la ampolla total.
Usos: Tumores cerebrales, tumores pélvicos , px con alteración de la función renal y que tiene cáncer por lo que no se le
puede dar morfina, tumores de cabeza y cuello (actúa mejor que morfina).
En dolor agudo la relación de Metadona-Morfina es 1:1, pero si es dolor crónico depende la dosis por ejemplo
 < 90 mg (1:5)
 91-299 mg (1:10)
 > 300 mg (1:12 o 20)
Otras vías de administración de
opiodes
Oral
Transdermal
-Pasiva
-Iontoforesi
Sublingual
Bucal
Rectal
Vaginal
Nasal
Inhalación
Subcutánea
Intramuscular ?
Intravenosa
Epidural
Intratecal
Intraventricular
Intrarticular
O sea siempre el proceso si se hace crónico será más fuerte la metadona que
la Morfina, también hay que tener cuidado con Arritmias Torsade de Pointes.
Recordemos se administra cada 8h y el efecto terapéutica tarda en llegar de
3-5 días, puede ser administrada en bomba de efusión, IV etc.
De las vías de administración: Las 5 primeras van en orden de uso, la vaginal
casi no se usa, IM no se usa.
4. CODEÍNA
Derivado del Opio que se usa para combatir la tos seca (Cáncer o no cáncer) y dolor moderado pero también el
problema que tiene es que produce gastritis y estreñimiento. Lo usan los farmacodependientes por eso hay que tener
cuidado con su abuso. Como la codeína les cae mal a los pacientes, empezaron a metilarla pero también produce
farmacodependencia. Dosis VO 200mg ,Parenteral 2g c/6-8h.
5. HEROÍNA
No recomendado por FDA, dos morfinas juntas.
6. MEPERIDINA
Se usaba con frecuencia pero se sacó del mercado por su difícil administración ya que usaba agujas grandes y se debía
punzar cada 6h, puede producir mucha mioclonía.
7. TRAMADOL
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Opiode sintético en gotas, tabletas y ampollas, actúa sobre el receptor Miu (opiáceos) pero también
aumentando serotonina o inhibiendo recaptura.
La serotinina aumentada lo que hace es estimular las fibras inhibitorias que controlan el dolor. El tramadol lo
que hace es estimular las vías descendentes que son inhibitorias del dolor .
La sugerencia del Dr es aplicar 100mg SC C/8h NUNCA IV, porque si se la pone así tiene que estarla diluyendo en suero
fisiológico. La ampolla SC no tiene que estar diluida. Hay que pasarla lento 1-2h para evitar depresión respiratoria. Se le
dan gotas denle 5 gotas cada 6-8 horas y lo van subiendo poco a poco máximos 10-12 horas. Está en capsula también y
se le puede dar cada 8 horas.
Los efectos indeseables son: estreñimiento, retención orina.
OTROS CONCEPTOS
MORFINA ACCIÓN PROLONGADA
Tiene una capa entérica que hace que se absorba poco a poco, solo hay VO y se administra c/8h-12h. Uno empieza con
una tableta de 30mg , podemos aumentar a una tableta o dos cada 8-12h .
MORFINA ACCIÓN RÁPIDA
Se administra c/6h, se llenan los depósitos primero con esta y luego se mantiene con la lenta.
*Siempre hay que iniciar con un opiode de acción corta.
DOSIS DE RESCATE
Dosis que el paciente requiere en medio de las dosis fijas, por ejemplo el paciente siente dolor y faltan 3h para su
próxima dosis acostumbrada, le puedo ofrecer entonces una dosis rescate.
 Se calcula así: Es el 20% de la dosis total en 24h, ej paciente recibe 100mg al día, la dosis rescate sería 20mg
otro ejemplo: paciente recibe 80mg al día, la dosis rescate es 16mg.
GENERALIDADES SOBRE LAS VÍAS ADMINISTRACIÓN
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Cuando el paciente tenga una contraindicación para administrar VO lo que corresponde es la SC, si esta no nos
sirve pasamos a IV.
Debemos elegir la zona de administración: Deltoides por su vasta irrigación y el ombligo porque aquí está el
omento mayor y el epiplón que ayudan en la absorción.
La técnica: La inyección se pone a 90o cuando es subcutánea y se rota cada 6h para no lastimar la piel.
IM :En el glúteo, se divide este en cuadrantes y se usa el cuadrante superior externo.
La diferencia entre las SC, transdérmica y IM es el tamaño de la aguja según el tipo de inyección, la SC es más
corta por ejemplo.
EFECTOS SECUNDARIOS DE OPIODES
Morfina: Náuseas y vómitos que desapareen a los 3 días por lo que hay que advertir al paciente un reposo relativo.
Estos vómitos se dan porque la morfina actúa directamente sobre el centro del vómito, pero el estreñimiento queda
persistentemente por lo que siempre que se da morfina se debe dar un laxante (fibra, agarol, leche magnesia etc ).
Boca seca, retención aguda de orina, prurito, hipotensión. Cuando el problema es severo provoca sedación y depresión
respiratoria.
ANTAGONISTAS OPIÁCEOS PARA CONSTIPACIÓN
1. Naloxona: Antagonista opioide, se puede aplicar SC o IV . Se usa una ampolla de 0.4 mg que se diluye en 10 ml
y se pone a goteo lento para bloquear el efecto de toxicidad de Morfina. El efecto es por un antagonismo
farmacológico, el problema es que apenas se despierta el paciente empieza con dolor.
2. Metilnaltrexona: Dosis 0.365 mg/kg
ANTAGONISTAS PARA SEDACIÓN
1. Metilfenidato: Potencia el efecto de la Morfina y el paciente no ocupa dosis tan fuertes como para quedar
sedado. Dosis de 5-10 mg PO am.
2. Modafanil: 100-200 mg PO am.
METABOLITOS OPIODES
Se acumulan en Falla Renal y es el 3-gluconido de Morfina, puede producir mioclonias y alergia, si produce mioclonias el
Tx es Clonozepam 0.5 mg PO BID. Midazolam en NVO.
TOXICIDAD POR OPIACEOS
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Somnolencia: Ej px que lleva 24h de dormir no se despierta ni por agua, se le debe bajar la dosis y ponerla en
períodos más prolongados.
Náuseas y vómitos
Mioclonías
Hipotensión
Depresión respiratoria.
Retención aguda de orina.
PUNTOS ESPECÍFICOS SOBRE OPIODES
NO existe una dosis máxima para estos, la dosis
correcta es la efectiva sin efectos secundarios, no es
como los AINES que tiene un efecto techo, no hay
efecto techo o sea aumenta dosis aumenta eficacia.
 Nebulizados: No otorgan ninguna ventaja
sobre otras rutas de administración para disnea o
dolor.
 Morfina sublingual: únicamente 18% es
absorbida
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Absorción sublingual:
-Fentanilo 51%
-Metadona 34%
-Oxicodona 16%
-TOLERANCIA
Necesidad de aumentar la dosis para obtener el efecto analgésico o sea el paciente necesita más dosis para tener el
mismo efecto que tenía.
-DEPENDENCIA FÍSICA
Respuesta biológica a la administración de opiodes caracterizado por Down Regulation al cesar súbitamente el
tratamiento, hay una dependencia física porque esto le quita el dolor, el numero de receptores va cayendo por lo que
solicita que le den más medicamento.
-ADICCIÓN
Comportamiento aberrante, la persona roba la droga y hay un deseo incontrolable de búsqueda de droga, la intención
es obtener la droga como sea. El dr dice que nunca han visto.
-PSEUDOADICCIÓN
Es un síndrome iatrogénico de comportamientos anormales por parte del paciente, consecuencia directa de un mal
manejo del dolor. El paciente experimenta:
 Enojo
 Aislamiento
 Delirio
REGLAS DE ORO
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No usar Diclofenaco o Esteroides porque pueden producir un sangrado o perforación
Escoger la vía de administración eficaz.
Mantener una analgesia eficaz posterior a la dosis terapéutica.
Utilizar combinación de drogas para proveer analgesia y reducir efectos secundarios.
Evitar sinergismos que induzcan sedación, sin aumentar analgesia
Anticipar efectos secundarios
Mantenerse alerta ante la tolerancia
Evitar “down-regulation”
Nunca utilizar placebos para determinar la naturaleza del dolor.
Anticiparse y manejar adecuadamente las complicaciones
Aparte de todos estos medicamentos hay que darle al paciente soporte emocional y tratamiento no farmacológico como
agua caliente por medio de compresas. Si es un paciente con CA denle tx psicológico, hablen con el paciente y
edúquenlo porque la gran falla es por la no adherencia al tratamiento.
VER AL PACIENTE Y A LA FAMILIA INTEGRALMENTE!!!