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Depósito legal SE-99-2000. ISSN 1576-3129. Todos los derechos reservados
Volumen 17. Nº 1. Julio -Agosto 2016
Avances en
ENFERMEDADES
INFECCIOSAS
Boletín de publicaciones y comentarios independientes
sobre avances en enfermedades infecciosas
Socios Protectores:
Laboratorios Abbvie, Gilead, Janssen-Cilag, MSD, ViiV
Publicado por la Sociedad Andaluza de Enfermedades Infecciosas
www.saei.org
Volumen 17. Nº 1. Julio -Agosto 2016
Contenido
LA ELECCIÓN DEL EDITOR - NUEVA SECCIÓN
Ibuprofeno o fosfomicina para las infecciones leves de orina.
(Comentario: Dr. Salvador Vergara López)
Pág 3
Una belleza terrible va a nacer en mercadillos y mataderos.
(Comentario: Dr. Jesús Canueto Quintero)
Pág 4
Tratamiento oral en endocarditis infecciosa.
(Comentario: Dr. Salvador Vergara López)
Pág 5
Contenido
PUBLICACIONES Y COMENTARIOS
Tratamiento antibiótico de la infección protésica articular: ¿importa más cuánto tiempo o con qué
antibiótico?
(Comentario: Dr. Alberto Romero Palacios)
Pág 5
COLABORADOR RESIDENTE - NUEVA SECCIÓN
Tratamiento antibiótico prolongado en los síntomas recurrentes de la enfermedad de Lyme.
(Comentario: Dra. Zaira Palacios)
Pág 6
NOTICIAS - NUEVA SECCIÓN
Pág 7
COLABORADOR INVITADO - NUEVA SECCIÓN
Environmental variables associated with an increased risk of invasive aspergillosis
(Comentario: Dra. Carolina García Vidal)
Pág 8
PERLAS METODOLÓGICAS - NUEVA SECCIÓN
Controversias en antibioterapia: “El tratamiento de las infecciones invasivas por enterobacterias
productoras de beta-lactamasas de espectro extendido (E-BLEE) debe hacerse siempre con
carbapenemes” (Comentario: Dr. Jekyll y Mr. Hyde)
Pág 9
COMITÉ DE REDACCIÓN. Imágenes clínicas.
Pág 10
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Volumen 17. Nº 1. Julio -Agosto 2016
NUEVA SECCIÓN
LA ELECCIÓN DEL EDITOR
“Hoy destacamos...”
Dr. Salvador Vergara López
IBUPROFENO O FOSFOMICINA PARA LAS INFECCIONES LEVES DE ORINA
Referencia original: Gágyor I, Bledorn
J, Kochen MM, et al. Ibuprofen versus
fosfomycin for uncomplicated urinary
tract infection in women: randomised
controlled trial. BMJ. 2015; 351: h6544.
Ensayo clínico multicéntrico doble ciego (2012-2014), que comparó la
eficacia del tratamiento con ibuprofeno (I) [400 mg TID durante 3 días
+ 1 dosis única de placebo] frente a el tratamiento
con fosfomicina (F) [dosis única
de 3 gr + 3 dosis
TID de placebo durante 3 días],
en mujeres de 18
a 65 años con síntomas compatibles con cistitis sin
factores de complejidad asociados
urinarios bajos. Las
participantes realizaron el tratamiento ambulatoriamente y fueron emplazadas a regresar en caso de
mala evolución o recurrencia. En dicho caso, su médico podía prescribirle antibioterapia a su criterio. Las variables principales fueron: número de cursos de antibioterapia por cualquier causa (0-28 días) y el impacto de los síntomas de 0-7 días
(medida como el ABC en escala de suma de síntomas). Se consideró un resultado positivo si se demostraba en el brazo I,
superioridad en la primera variable y no inferioridad en la segunda. Como variables secundarias: los efectos adversos, las
complicaciones, las recurrencias, la evolución de la sintomatología y el impacto sobre la actividad diaria. Por intención de
tratar se analizaron 241 en el grupo I y 243 en el F. Noventa y cuatro mujeres del grupo I recibieron antibioterapia (81 por
ITU y 13 por otras razones) frente a 283 (243 por randomización, 34 por ITU y 6 por otras razones) del grupo F (-66,5%,
IC 95% 58,8 – 74,4%, p<0,001). Durante el seguimiento fue significativamente mayor el número de mujeres que recibió
antibioterapia en el grupo I (21%, IC 95% 13,8%-28,7%, p<0,001). En relación a los síntomas, el ratio de ABC fue 140,5%
(IC 95% 125,4-157,3%), lo que rechazó la hipótesis de no inferioridad. La duración de los síntomas fue un día de media
en el grupo I. De igual modo, el impacto sobre la actividad diaria fue significativamente mayor en el grupo I a partir del
día 2. Hubo 5 pielonefritis en el grupo I y 1 en el F (p=0,12). La tasa de recurrencias fue comparable entre ambos grupos.
(Comentario: Dr. Salvador Vergara López)
La principal conclusión del estudio es que aunque inicialmente el consumo de antibioterapia es
muy inferior en las ITU femeninas no complicadas con el uso de I, esta estrategia conlleva mayor
impacto y duración de la sintomatología. No se cumplió por tanto la hipótesis de no inferioridad y
los autores admitieron que no puede recomendarse como una estrategia inicial. No obstante, es
importante recalcar que 2/3 de las mujeres del grupo I no necesitaron antibioterapia. Los autores argumentan que I es más efectivo que placebo (de forma indirecta exponen una respuesta a placebo
entre el 28% y 54%) y en un posible efecto antimicrobiano del mismo. Un tema importante es el desarrollo de pielonefritis. Hubo un 2,1% en el grupo I, lo que puede ser significativamente alto. De todas formas el estudio no estaba
diseñado para ello y no pueden establecerse más conclusiones. La mayoría de guías de atención primaria reco-
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miendan en la actualidad el uso de antibioterapia como primera línea de tratamiento, a pesar de quemuchas
ITUS no complicadas son autolimitadas. Este estudio no contradice dicha actitud, pero plantea al menos dos
cuestiones interesantes: primero, que hay un grupo importante de pacientes que puede tratarse sin antibioterapia de forma segura y eficaz, y merece la pena intentar delimitarlo; segundo, que pueden plantearse estrategias de tratamiento antibiótico demorado en caso de mala evolución, a pacientes con síntomas leves o
moderados que estén de acuerdo en comenzar con un tratamiento sintomático no basado en antibioterapia.
UNA BELLEZA TERRIBLE VA A NACER EN MERCADILLOS Y MATADEROS
A
partir de la epidemia de gripe A(H5N1) ocurrida en 1997, se tomaron en Hong-Kong múltiples medidas sanitarias para evitar el contagio
humano por virus gripales de origen aviar (VGA)
y la diseminación de nuevas cepas. Éste es un
estudioprospectivo que compara
la prevalencia de
la infección por 3 cepas de VGA:
A(H5N1), A(H7N9)
y A(H9N2) en personal de alto riesgo. Se tomaron
muestras de sangre de un total de171 trabajadores que realizaban su labor en mercados de aves de corral (TMeA) o
mataderos de cerdos y ganado csdcsc (TMaC) de Hong-Kong. Las muestras se tomaron en los meses de octubre y
noviembre de 2013 y julio 2014. Entre los TMeA la tasa de seropositividad A (H5N1) aumentó del 0% en 2013 al 37,8%
en 2014, y la del A(H9N2) del 10% al 55,6%. No hubo aumento significativo en los títulos del virus A (H7N9). En el
caso de los TMaC, no se observó un aumento significativo en los títulos de ninguno de los tres VGA testados. Entre
las 22 muestras de sangre recogidas de forma seriada en 2013 y en 2014, el 60 % de los TMeA seroconvirtieron al
virus A (H5N1) mientras que esto solo ocurrió en el 8,3 % de los TMaC. No hubo significación estadística en el número de seroconversiones de los virus A (H9N2) ni A (H7N9). Los autores concluyen que a pesar de las medidas
preventivas adoptadas, ha habido un significativo incremento de los títulos de los virus A(H5N1) y A(H9N2) entre los
TMeA durante los meses que duró el estudio, que podría corresponder a infecciones subclínicas en dicha población.
Referencia original: To KK, Hung IF, Lui
YM et al. Ongoing transmission of avian influenza A viruses in Hong Kong despite very comprehensive poultry control measures: A prospective seroepidemiology study.
J infect 2016; 72: 207-13.
(Comentario: Dr. Jesús Canueto Quintero)
Sería largo de explicar -y excede a este resumen- todas las medidas adoptadas por el gobierno de Hong-Kong para impedir la propagación de cepas de VGA a la población local. El primer
caso de infección humana por gripe aviar se declaró en los años 50. En 1997 se produjo la epidemia de gripe A(H5N1) que se cobró 6 vidas en Hong-Kong y se extendió mundialmente. En
2013 tomó el relevo el virus A(H7N9) que se extendió por el Sudeste asiático. La mortalidad de
ambos virus fue elevada, del 53% y 38 % respectivamente, pero su capacidad de diseminación entre humanos era escasa. Constantemente se declaran casos de infecciones en humanos por otros VGA:
A(H9N2) cuyo primer caso en Hong-Kong se registró en 1999, A(H5N6), A(H10N8) que han causado casos fatales esporádicos en humanos. Estos virus tienen una notable capacidad de recombinación genética entre ellos
y con otros virus gripales de mamíferos sobre todo en zonas del Sudeste asiático donde el contacto entre animales y humanos es muy estrecho. En este proceso pueden progresivamente ganar genes que incrementen
la virulencia para nuestra especie o faciliten la transmisión entre humanos. Así el A(H5N1) es un virus con elevada mortalidad pero poco eficiente para transmitirse personas a persona. Por último, no deberíamos pensar
que las medidas adoptadas en Hong-Kong han carecido de utilidad. Si bien no han impedido la propagación
de algunos virus ni la posibilidad de infecciones subclínicas, gracias a ellas, desde 1997 no han padecido ningún caso de infección declarada por gripe A(H5N1). ¿Cuándo se producirá la recombinación que de lugar al
virus de la influenza perfecto en cuanto a transmisibilidad entre humanos y letalidad?. Ese será el día al que
se refirió W.B. Yeats en su verso: “Todo ha cambiado, cambió por completo: una belleza terrible ha nacido”.
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TRATAMIENTO ORAL EN ENDOCARDITIS INFECCIOSA
E
studio retrospectivo de una cohorte francesa de un centro de referencia
en el que se revisaron los casos diagnosticados entre el año 2000 y 2013
con el objetivo de evaluar si el tratamiento secuencial era seguro y eficaz
en el tratamiento de la endocarditis infecciosa (EI).
Se incluyeron las EI de diagnóstico
definitivo y probable
en base a los criterios de Duke. Los
casos fueron manejados por un equipo multidisciplinar
siguiendo las recomendaciones de las guías de tratamiento europeas. Se acordó realizar tratamiento secuencial tras 7 días
de tratamiento IV en aquellos casos que cumplieran los siguientes requisitos: mejoría
de la situación general, resolución de la fiebre, disminución de los reactantes de fase aguda (PCR y leucocitos), negativización de los hemocultivos, normalidad o mejoría de función renal y pruebas de imagen específicas. Se incluyeron 426 casos
(87% con EI definitiva), optándose en el 50% por la estrategia de tratamiento secuencial. Los pacientes de ambos brazos
fueron comparables en cuanto a edad y género, pero aquellos con tratamiento secuencial mostraron menor comorbilidad,
gravedad en la presentación clínica y menor frecuencia de EI por Staphylococcus aureus. El tratamiento oral se realizó fundamentalmente con monoterapia con amoxicilina (50%), o bien tratamiento combinado en el 22% de los casos. La mediana
de tiempo hasta el tratamiento secuencial fue de 21 días. La mediana de seguimiento fue de 5 meses (rango 0-147). La
mortalidad global fue 22%, la tasa de reinfección y recaída 3%. Los factores asociados a mortalidad de forma independiente fueron la edad (> 65 años), la existencia de diabetes mellitus, inmunosupresión, shock, desincersión de la válvula protésica y la etiología por S. aureus. Por tanto, el tratamiento secuencial no se relacionó con mortalidad, recaída o reinfección.
Referencia original: Referencia: Mzabi A,
Kernéis S, Richaud C, et al. Switch to oral antibiotics in the treatment of infective endocarditis
is not associated with increased risk of mortality
in non-severely ill patients. Clin Microbiol Infect.
2016. En prensa.
(Comentario: Dr. Salvador Vergara López)
La EI es una enfermedad con un alto impacto económico, entre otros motivos, por la estancia hospitalaria prolongada que requieren estos pacientes. La relevancia de este estudio radica por tanto
en la novedad de la estrategia de tratamiento que se platea y las implicaciones que conlleva. El
principal problema del estudio es su naturaleza retrospectiva. La población sobre la que se realizó
tratamiento secuencial presentaba menos carga de enfermedad y comorbilidad; Y por supuesto,
la EI por S. aureus (30% de los casos) también fue un escenario menos seleccionado para realizar
tratamiento secuencial. En definitiva, el estudio permite afirmar que, al menos en un subgrupo de pacientes, el
tratamiento secuencial de la EI es posible, sentando las bases para nuevos estudios prospectivos que permitan
caracterizar el subgrupo de pacientes que serían candidatos a tratamiento secuencial de forma segura y eficaz.
TRATAMIENTO ANTIBIÓTICO DE LA INFECCIÓN PROTÉSICA ARTICULAR: ¿IMPORTA MÁS CUÁNTO TIEMPO O CON QUÉ ANTIBIÓTICO?
Estudio
retrospectivo realizado sobre una cohorte de pacientes con
infección protésica articular (IPA) aguda de rodilla tratada mediante la
técnica de desbridamiento y retención del implante (DAIR) y tratamiento antibiótico posterior, con la intención de determinar qué factores
influyen en el fracaso terapéutico tras la suspensión del tratamiento
antibiótico. Durante los 14 años en los que se recogen los datos (19992013), se incluyeron un total de 143 IPA tratadas mediante DAIR, 92
causadas por Gram positivos, 21 por Gram negativos y 30 polimicrobianas. Según el protocolo de actuación del gruReferencia original: Tornero E, Morata L,
Martínez-Pastor JC et al. Importance of selection and duration of antibiotic regimen in prosthetic joint infections treated with debridement
and implant retention. J Antimicrob Chemother
2016; 71: 1395–1401
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po de trabajo, tras la cirugía de desbridamiento se administró antibioterapia IV una media de 7-10 días, para continuar con
una pauta oral entre 6 semanas y 7 meses más, según cada caso. En función de la literatura disponible, se definió pautas
óptimas de tratamiento para Gram positivos aquellas que combinaron rifampicina (RIF) con quinolonas o amoxicilina (por
ausencia de interacciones de la RF con estos) o bien monoterapia sin RIF, definiendo
como subóptimas aquellas combinaciones de RF con linezolid, cotrimoxazol o clindamicina (por
la reducción de
los niveles plasmáticos de estos últimos por interacción con RIF). En el caso de los
Gram negativos,
definieron como pautas óptimas aquellas que incluyeron quinolonas, y como subóptimas cuando no
lo hicieron. Siguiendo este criterio, analizaron 113 pacientes con tratamiento óptimo
y 26 subóptimo
(excluyendo 4 pacientes por falta de datos). En el análisis de los factores asociados al fracaso
tras la suspensión del tratamiento antibiótico, el único factor asociado de forma estadísticamente significativa fue el empleo de un régimen de antibióticos subóptimo [Gram positivos: 50% vs.16,5% (p=0,026); Gram negativos: 66,7% vs.
0% (p=0,014)]. Los mismos resultados se obtuvieron en el modelo regresión logística (OR: 4,92, 95% CI 1.08 – 22.45).
(Comentario: Dr. Alberto Romero Palacios)
La duración del tratamiento antibiótico después de un DAIR sigue siendo un tema a debate. Este nuevo estudio pretende demostrar que quizás tiene mayor trascendencia el tratamiento empleado y no tanta la duración del mismo, identificándose como único factor predictor de
fracaso el empleo de un tratamiento subóptimo, independientemente del tiempo del mismo
(siempre alcanzando un mínimo de 45 días de tratamiento global, IV y oral). En este sentido,
y si el antibiograma lo permite, el uso de quinolonas debe ser obligado en las infecciones por
Gram negativos y el de la RIF en los Gram positivos, intentando evitar combinaciones con linezolid, clindamincina o cotrimoxazol, ya que ello puede condicionar una reducción del 30-40% de la concentración sérica.
COLABORADOR RESIDENTE
“Hoy contamos con...”
Dra. Zaira Palacios
MIR UGC de Medicina Interna. Hospital Universitario Virgen Macarena.
TRATAMIENTO ANTIBIÓTICO PROLONGADO EN LOS SÍNTOMAS RECURRENTES
DE LA ENFERMEDAD DE LYME.
E
nsayo clínico aleatorizado doble ciego realizado en 2 hospitales de
los Países Bajos durante 2 años y medio en el que se incluyeron paReferencia original: Berende A, ter Hofstede
cientes con diagnóstico de enfermedad de Lyme y sintomatología asoHJ, Vos FJ et al. Randomized Trial of Longerciada persistente. Se incluyeron 281 pacientes, aleatorizados en base
Term Therapy for Symptoms Attributed to Lyme
a su edad, género, duración de los síntomas (inferiores o superiores a
Disease. N Engl J Med. 2016; 374:1209-20.
un año) y calidad de vida (cuantificada en base al score RAND SF-36)
a recibir pautas de 12 semanas con a) doxiciclina oral (100mg/12h) y
placebo; b) claritromicina (500mg/12) e hidroxiclorquina (200mg/12h); c) placebo, una vez completas las dos primeras con
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ceftriaxona 2g. La variable principal del estudio fue calidad de vida relacionada con la salud cuantificada durante y tras
la finalización del tratamiento. De igual forma se estudiaron aspectos físicos y psíquicos utilizando el score RAND SF36, así como el grado de astenia según un check-list individual. No hubo diferencias
entre los grupos
estudiados en cuanto a la calidad de vida (p=0,69). Se produjo un mejora progresiva
de los parámetros físicos estudiados desde la situación basal al final del estudio (diferencia de 4,6
puntos; IC 95%
3,6-5,5; P<0,001) en los tres grupos, aunque sin diferencias entre ellos. No fue posible demostrar la
existencia de un beneficio adicional asociado al tratamiento prolongado en ninguna
de las variables
estudiadas. No hubo diferencias en cuanto a la aparición de efectos adversos entre los 3 grupos
comparado, produciéndose la mayoría de los severos en las primeras 2 semanas de tratamiento común con ceftriaxona.
(Comentario: Dra. Zaira Palacios)
Desconocemos los motivos por los cuales los pacientes con enfermedad de Lyme permanecen sintomáticos durante periodos prolongados de tiempo. Esto ha hecho que con frecuencia estos pacientes sean tratados durantes periodos prolongados, actitud sustentada por los ensayos clínicos
previos de reducido tamaño muestral. Sin embargo, este estudio publicado en NEJM no ha mostrado beneficios en este sentido respecto a la calidad de vida. Aunque se produjo un incremento
progresivo en todos los grupos respecto a la puntuación según el score SF-36 a lo largo del tratamiento, la calidad
de vida se mantuvo por debajo de la media poblacional. Este fue el motivo por el que se aleatorios a los pacientes
en base a la puntuación del score RAND SF-36 basal, entre otros parámetros. Los resultados de estudios previos
tampoco encontraron beneficios en relación con el tratamiento prolongado, aunque estos fueron realizados en Norteamérica, donde las especies causantes de la enfermedad de Lyme son distintas a las europeas. Es posible que
sea necesario realizar un seguimiento más prolongado para encontrar diferencias estadísticamente significativas.
NOTICIAS
• En las próximas semanas saldrá a la venta la 4ª edición del Infectious Diseases de Cohen, Powderly, Opal et al. (Elsevier).
Es el libro muy recomendable para la formación residentes con interés en las enfermedades infecciones, así como para su consulta por
cualquiera de nosotros.
http://store.elsevier.com/Infectious-Diseases/Jonathan-Cohen/isbn-9780702062858/
• Del 24 al 26 de noviembre de 2016 tendrá lugar el XVIII CONGRESO DE LA SOCIEDAD ANDALUZA DE ENFERMEDADES
INFECCIOSAS en el centro de Convenciones y Congresos Parador
Nacional de la Arruzafa, en Córdoba.
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NUEVA SECCIÓN
COLABORADOR INVITADO
“Hoy contamos con...”
Dra. Carolina García-Vidal
Unidad de Enfermedades Infecciosas, Hospital Clínico de Barcelona.
ENVIRONMENTAL VARIABLES ASSOCIATED WITH AN INCREASED RISK OF INVASIVE ASPERGILLOSIS
E
studio observacional realizado en Barcelona, en el que participaron
tres centros universitarios, que incluyó 165 pacientes con aspergilosis invasora diagnosticados a lo largo de 4 años (2008-2011). El objetivo del estudio fue identificar la
relación
entre
esporas ambientales de aspergillus
en la comunidad
y ingresos hospitalarios por aspergilosis
invasora. Los autores también analizan los efectos
de los cambios climáticos en la concentración de esporas y ingresos y de la presencia
de
virus
respiratorios. Entre los resultados más importantes destacan que un incremento en la presencia de esporas ambientales de aspergillus se asocia a un aumento de hasta 6 veces más de ingresos hospitalarios por aspergilosis invasora de 28 a 42 días después. Otro hallazgo importante fue que las condiciones climáticas de Barcelona no alteran ni
la presencia de esporas ni los ingresos. Finalmente, la presencia de virus respiratorios no afecta de ninguna manera
al contaje de esporas ambientales, pero si aumenta de manera importante los ingresos por aspergilosis invasora.
Referencia original: Garcia-Vidal C,
Royo-Cebrecós C, Peghin M, et al. Environmental variables associated with an
increased risk of invasive aspergillosis.
Clin Microbiol Infect 2014; O939-45.
(Comentario: Dra. Carolina García-Vidal)
Este estudio es importante por varios motivos. El primero es que el estudio demuestra la relación entre esporas ambientales de Aspergillus y ingresos hospitalarios por aspergilosis. De ello
podemos deducir que hay muchos pacientes con aspergilosis que se infectan fuera del hospital.
El estudio permite por primera vez determinar un período de tiempo de “incubación” de la aspergilosis invasora. Sin ninguna duda, existen muchas variables que determinan el momento de
manifestación de la enfermedad tras la inhalación de las esporas (cantidad de esporas inhaladas,
inmunidad del huésped…), pero en el estudio, que incluye una gran variedad de pacientes, se deduce que el tiempo hasta el diagnóstico de esta enfermedad sigue siendo muy prolongado (28-42 días). Seguimos diagnosticando
mayoritariamente formas avanzadas de la enfermedad por lo que mejorar el diagnóstico sigue siendo un reto
prioritario. El otro hallazgo importante del estudio es la idea que los virus respiratorios modifican la susceptibilidad
del huésped a padecer aspergilosis. El estudio demuestra que en presencia de virus respiratorios la cantidad de
esporas necesarias para tener un aumento de diagnósticos de aspergilosis invasora es mucho menor (en algunos casos hasta 60 veces menor). También se acorta de manera significativa el tiempo entre la inhalación de la
espora y el diagnóstico, sugiriendo que lo virus facilitan de manera importante la evolución de la enfermedad.
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NUEVA SECCIÓN - Perlas Metodológicas
CONTROVERSIAS EN ANTIBIOTERAPIA:
“El tratamiento de las infecciones invasivas por enterobacterias productoras
de beta-lactamasas de espectro extendido (E-BLEE) debe hacerse siempre con
carbapenemes” (Comentario: Dr. Jekyll y Mr. Hyde)
A FAVOR
S
u actividad no se ve afectada por estas enzimas, y en diversos estudios observacionales se han asociado con mejor pronóstico que el resto de fármacos. A pesar de algunos estudios que han sugerido que otros fármacos, como los
beta-lactámicos asociados a inhibidores de beta-lactamasas (BLIBL) o las cefamicinas (cefoxitina,cefotetan, cefmetazol,
moxalactam y flomoxef), pueden ser igual de eficaces, otros sí han mostrado mayor
mortalidad
con estos fármacos. La actividad de los BLIBL se afecta por el inóculo bacteriano, y no puede
descartarse que la producción de beta-lactamasas sea mayor in vivo que in vitro,
con el consiguiente riesgo de fracaso. En el caso de las cefamicinas, es cierto que son estables a la hidrólisis de las BLEE, pero se ha descrito el desarrollo de resistencias durante el tratamiento
por
pérdida de porina. Otros fármacos potencialmente activos, o no están disponibles
(como
ocurre
con temocilina), se han mostrado menos eficaces en infecciones causadas por cepas sensibles que los comparadores
(como tigeciclina) o aún deben demostrar su eficacia (como fosfomicina). Por tanto, lo más seguro ante un paciente con
bacteriemia u otra infección invasiva por E-BLEE, es indicar una carbapenema en todos los casos. En estas infecciones no se deben correr riesgos innecesarios. ¡Y hay otras situaciones en las que pueden evitarse las carbapenemas!
EN CONTRA
El planteamiento anterior, unido a la diseminación mundial de BLEE, ha causado un aumento muy importante en el
consumo de carbapenemas, con las consecuencias conocidas. Sin embargo, no hay razones objetivas para pensar que
otros fármacos, siempre que sean activos in vitro, no sean igual de eficaces. Los casos descritos en los que se han
desarrollo resistencias durante el tratamiento con BLIBL o cefamicinas son completamente anecdóticos. Cuando se argumenta el efecto inóculo, se olvida que este efecto también ocurre en cepas no productoras de BLEE, lo que no hace
dudar de su eficacia. Es cierto que las CMI para estos fármacos suelen ser más elevadas que para
los carbapenemes, y esto hace necesario usar las dosis adecuadas que garantizanque
se alcanzará el
tiempo suficiente sobre la CMI. Este es el hecho clave que explica que un par de estudios observacionales retrospectivos hayan encontrado mayor mortalidad con estos fármacos que con
carbapenemas.
En otros estudios, con más pacientes y bien diseñados, en los que se han usado dosis adecuadas,
no ha podido demostrarse que las carbapenemas sean superiores. Con temocilina no
existen estudios
comparativos, pero es un fármaco muy atractivo que debería ser estudiado en ensayos
aleatorizados. El
papel de fosfomicina en monoterapia se está evaluando en un ensayo aleatorizado en infecciones urinarias bacteriémicas
por Escherichiacoli, pero probablemente no sea un fármaco para usar en monoterapia en otras situaciones. Y no debe
olvidarse que los aminoglucósidos (la mayoría de E-BLEE son sensibles a amikacina) pueden ser útiles como tratamiento
inicial de la sepsis urinaria, pudiendo asociarse a otro fármaco en una pauta empírica a la espera de cultivos, permitiendo evitar el uso empírico de carbapenemas en muchas situaciones. Con estos planteamientos se puede evitar el uso de
carbapenemas en muchas circunstancias y facilitar la diversificación, lo que debe ser un objetivo de todos los hospitales.
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Agradecimientos a:
Facultativo Especialista de Área. Servicio de Enfermedades Infecciosas.
Jefe de Sección. Sección de Enfermedades Infecciosas.
Unidad Clínica de Enfermedades Infecciosas y Microbiología. Hospital Punta de Europa. Algeciras. Área de Gestión Sanitaria del Campo de Gibraltar
COMITÉ DE REDACCIÓN
• Dra. Rocío Álvarez Marín
Facultativa Especialista de Área. Servicio de Enfermedades Infecciosas.
Unidad Clínica de Enfermedades Infecciosas, Microbiología y Medicina Preventiva. Hospitales Virgen del Rocío y Virgen Macarena. Sevilla
• Dr. Jesús Canueto Quintero
Facultativo Especialista de Área. Sección de Enfermedades Infecciosas.
Unidad Clínica de Enfermedades Infecciosas y Microbiología. Hospital Punta de Europa. Algeciras. Área de Gestión Sanitaria del Campo de Gibraltar
• Dr. Juan Corzo Delgado
Facultativo Especialista de Área. Sección de Enfermedades Infecciosas.
Unidad Clínica de Enfermedades Infecciosas y Microbiología. Hospital de Valme. Sevilla
• Dr. Ángel Domínguez Castellano
Facultativo Especialista de Área. Sección de Enfermedades Infecciosas.
Unidad Clínica de Enfermedades Infecciosas, Microbiología y Medicina Preventiva. Hospitales Virgen Macarena y Virgen del Rocío. Sevilla
• Dr. Juan Gálvez Acebal
Facultativo Especialista de Área. Sección de Enfermedades Infecciosas.
Unidad Clínica de Enfermedades Infecciosas, Microbiología y Medicina Preventiva. Hospitales Virgen Macarena y Virgen del Rocío. Sevilla
• Dr. José Manuel Lomas Cabezas
Facultativo Especialista de Área. Servicio de Medicina Interna.
Hospital Juan Ramón Jiménez. Huelva
• Dra. Rosario Palacios Muñoz
Facultativa Especialista de Área. Sección de Enfermedades Infecciosas.
Unidad Clínica de Enfermedades Infecciosas, Microbiología y Medicina Preventiva. Hospitales Carlos Haya y Virgen de la Victoria. Málaga
• Dr. Salvador Pérez Cortés
Jefe de Servicio. Servicio de Enfermedades Infecciosas.
Unidad Clínica de Enfermedades Infecciosas y Microbiología. Hospital del Servicio Andaluz de Salud. Jerez de la Frontera.
• Dra. Julia Praena Segovia
Facultativa Especialista de Área. Servicio de Enfermedades Infecciosas.
Unidad Clínica de Enfermedades Infecciosas, Microbiología y Medicina Preventiva. Hospitales Virgen del Rocío y Virgen Macarena. Sevilla
• Dr. José María Reguera Iglesias
Facultativo Especialista de Área. Servicio de Enfermedades Infecciosas.
Unidad Clínica de Enfermedades Infecciosas, Microbiología y Medicina Preventiva. Hospitales Carlos Haya y Virgen de la Victoria. Málaga
• Dra. Pilar Retamar Gentil
Facultativo Especialista de Área. Sección de Enfermedades Infecciosas.
Unidad Clínica de Enfermedades Infecciosas, Microbiología y Medicina Preventiva. Hospitales Virgen Macarena y Virgen del Rocío. Sevilla
• Dr. Alberto Romero Palacios
Facultativo Especialista de Área. Sección de Enfermedades Infecciosas.
Unidad Clínica de Enfermedades Infecciosas. Hospital del Servicio Andaluz de Salud de Puerto Real. Cádiz
• Dr. Jesús Santos González
Facultativo Especialista de Área. Sección de Enfermedades Infecciosas.
Unidad Clínica de Enfermedades Infecciosas, Microbiología y Medicina Preventiva. Hospitales Carlos Haya y Virgen de la Victoria. Málaga
• Dr. Salvador Vergara López
COMITÉ DE REDACCIÓN
EDITOR EMÉRITO - Dr. Manuel Torres Tortosa
Jefe de Sección. Servicio de Medicina Interna. Hospital del Tomillar. Área de Gestión Sanitaria de Valme. Sevilla
Imágenes clínicas (1)
Imágenes clínicas (2)
Diagnóstico: lepra tuberculoide.
Autor: JM Kindelan. H. Reina Sofía. Córdoba
Diagnóstico: Nocardiosis cutánea
Autor: Alberto Romero Palacios. Hospital Universitario de Puerto Real (Cádiz)
Imágenes clínicas (2) - Paciente de 23 años inmunocompetente, estudiante de ciencias medioambientales y contacto frecuente con peceras. Presenta lesión abscesificada
y ulcerativa en antebrazo acompañada de importante componente linfangítico y nula respuesta al tratamiento con Amoxicilina-clavulánico pautado empíricamente en Urgencias. Tras el diagnóstico por cultivo del exudado (Nocardia ssp.), se instaura tratamiento con Cotrimoxazol, presentando excelente respuesta clínica.
*Avances en Enfermedades Infecciosas es un boletín de comentarios independientes sobre avances notables y de
difusión reciente en Enfermedades Infecciosas, publicado por la Sociedad Andaluza de Enfermedades Infecciosas
(SAEI). Pretende facilitar el conocimiento de lo publicado en la literatura científica, pero el tratamiento de los
pacientes o la metodología de los procedimientos diagnósticos no pueden estar basados exclusivamente en estos
comentarios. Tampoco lo divulgado en Avances en Enfermedades Infecciosas pretende sustituir el contenido de la
publicación original, sino por el contrario, estimular su lectura. Los comentarios pueden reflejar opiniones personales
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Avances en Enfermedades Infecciosas
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EDITOR - Dr. Luis Eduardo López Cortés
Unidad Clínica de Enfermedades Infecciosas, Microbiología y Medicina Preventiva. Hospitales Virgen Macarena y Virgen del Rocío. Sevilla