Protocolo para la prevención de infecciones urinarias

Protocolo para la Prevención de Infecciones Urinarias 2012
UCI Polivalente
Complejo Hospitalario Universitario de Albacete
Martínez Martínez, Beatriz
Enfermera UCI Polivalente CHUA
Joaquín González, Antonia
Enfermera UCI Polivalente CHUA
Rojano Ibáñez, Verónica
Enfermera UCI Polivalente CHUA
Sánchez Carretero, Mª Ángeles
Aux. Enf. UCI Polivalente CHUA
Cebrián Soriano, Elvira
Enfermera UCI Polivalente CHUA
Soriano Escobar, Llanos
Enfermera UCI Polivalente CHUA
Gimeno González, Mirian
MIR
UCI Polivalente CHUA
García López, Fernando
FEA
UCI Polivalente CHUA
Índice 1. Siglas ...............................................................................................pág. 3
2. Introducción ................................................................................... pág.3
•
Definición......................................................................... pág.4
•
Factores de riesgo ........................................................... pág.5
3. Problemas potenciales ................................................................... pág.6
4. Población diana................................................................................ pág.6
•
Indicaciones y contraindicaciones................................... pág.6
5. Objetivo.............................................................................................. pág.7
6. Personal............................................................................................. pág.7
7. Preparación del paciente................................................................. pág.7
a. Material................................................................................. pág.8
b. Procedimiento........................................................................ pág.8
8. Mantenimiento................................................................................. pág.9
•
Retirada de sonda.......................................................... pág.10
Indicadores de evaluación ............................................................ pág.11
9. Registros......................................................................................... pág.11
10. Puntos a reforzar........................................................................... pág.13
11. Anexos
•
Anexo I......................................................................................pág13
•
Anexo II..................................................................................... pág14
12. Bibliografía..................................................................................... pág.15
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1. SIGLAS • SV: Sondaje vesical.
• ITU: Infección del tracto urinario.
• UPP: úlceras por presión
• Ch/Fr: Calibre French
1. INTRODUCCIÓN La infección urinaria continua siendo una de las infecciones nosocomiales más
prevalentes, aunque en la Unidad de Cuidados Intensivos ocupa el segundo lugar
por detrás de las Neumonías Asociadas a Ventilación Mecánica (según los datos
ENVIN-UCI la tasa media nacional se sitúa entre 4.08 por cada 1000 días de
sondaje vesical).
Infecciones urinarias/1000 días de sondaje vesical
Tasas de ITU
12
10
8
6
4
2
0
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
LOCAL
10,22
10,79
9,35
4,96
7,43
7,85
6,92
NACIONAL
5,98
5,9
6
6,7
5,11
4,75
4,08
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Al igual que el resto de infecciones nosocomiales, la infección urinaria ocasiona una
prolongación de la estancia hospitalaria (una media de 4 días), disconfort del
paciente así como un aumento de los costes sanitarios. De esta manera, una
disminución de la incidencia de estas infecciones sería un indicador de la calidad de
los cuidados al paciente.
El sondaje vesical constituye el factor más predisponente para desarrollar una
infección urinaria, incidiendo aproximadamente el 75% de las infecciones del tracto
urinario en pacientes portadores de sonda vesical.
Definición. El sondaje vesical constituye una técnica invasiva que consiste en la introducción
de una sonda hasta la vejiga a través del meato uretral, con el fin de establecer una
vía de drenaje, temporal, permanente o intermitente, desde la vejiga al exterior con
fines diagnósticos y/o terapéuticos (1)
Una de las complicaciones más frecuentes del sondaje vesical es la bacteriuria,
aumentando el riesgo entre un 3-6% por cada día de cateterización, lo que supone
que el 50% de los pacientes portadores de sonda vesical durante más de 7 días
contraiga una infección del tracto urinario (ITU) consistente en la invasión de la vía
urinaria producida por gérmenes patógenos (2). Los gérmenes que invaden el tracto
urinario provienen de dos fuentes: fuente endógena (flora uretral del paciente y
flora intestinal) o fuente exógena (por transmisión cruzada con otros pacientes o por
microorganismos propios del personal sanitario).
Existen diferentes vías de acceso de los microorganismos hacia la vejiga:
a. Durante la inserción del catéter, cuando se arrastran hacia el interior los
microorganismos presentes en el extremo distal de la uretra.
b. Una vez colocada la sonda vesical los microorganismos pueden acceder a
la vejiga por dos mecanismos:
- Vía extraluminar o perisonda. Constituye la vía más frecuente.
Una vez colocada la sonda vesical, la capa de moco periuretral
que se encuentra en el espacio entre la superficie externa de la
uretra y la sonda, facilitaría que los gérmenes pudieran ascender
mediante un movimiento retrógrado.
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- Vía endoluminal. Las bacterias alcanzan la vejiga por la luz
interna de la sonda vesical, jugando aquí un papel muy
importante en su prevención el sistema de drenaje cerrado. Los
puntos más frecuentemente contaminados son la conexión de la
sonda y el tubo recolector y la válvula de drenaje de la bolsa del
circuito cerrado.
Factores de riesgo Una de las medidas más importantes que nos permitiría desarrollar políticas de
intervención para reducir el riesgo de aparición de ITU y sus complicaciones, es el
conocimiento de los factores de riesgo, incidiendo especialmente en aquellas que se
puedan modificar o evitar, ya que existen algunas inevitables.
Factores de riesgo intrínseco (aquellos
ligados al paciente)
Edad avanzada.
Factores de riesgo extrínsecas
(aquellas potencialmente prevenibles)
Tratamiento antibiótico que pueden
alterar la flora.
Sexo femenino.
Sondaje vesical.
Colonización del meato uretral.
Sistema de drenaje: mayor riesgo en
sistemas abiertos.
Enfermedades de base: fracaso renal,
diabetes mellitus, inmunosupresión.
Historia de ITU previas.
Técnicas de inserción
Cuidados diarios de la sonda vesical
3. PROBLEMAS POTENCIALES Los pacientes portadores de sonda vesical pueden presentar las siguientes
complicaciones:
•
•
•
•
•
Infecciones urinarias.
Hematuria a consecuencia de tirones accidentales de la sonda.
Globo vesical tras pinzamientos prolongados.
Incontinencia urinaria.
Retención urinaria.
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4.POBLACIÓN DIANA Todos los pacientes ingresados en UCI Polivalente del Complejo Hospitalario
Universitario de Albacete portadores de sondaje vesical.
Las medidas de prevención dirigidas a la correcta indicación del SV son el mejor
camino para reducir la incidencia de infecciones urinarias asociadas al mismo.
La decisión del uso de la SV deberá ser tomada con el conocimiento de que es un riesgo
de infecciones serio. Se colocará SV a aquellos pacientes en que su uso sea
estrictamente necesario. (Categoría IB)
Se valorará el empleo de métodos alternativos como los colectores externos y el SV
intermitente (Categoría IB). La decisión de sondar a un paciente se llevará a cabo por el
personal de enfermería, salvo indicación puntual expresa por el facultativo.
INDICACIONES
1. Obstrucción del tracto urinario.
CONTRAINDICACIONES
1. Incontinencia
urinaria
(reeducación
vesical como medida prioritaria, uso de
colectores)
2. Disfunción vesical que puede
2. Prostatitis aguda
provocar retención urinaria.
3. Apoyo a determinadas cirugías
4. Lesiones uretrales.
(permitir cicatrización de vías
urinarias tras cirugía)
4.
hídrico
Correcto control de balance
5. Traumatismos uretrales.
en pacientes críticos.
5. La sedación profunda/ parálisis.
6. Grado III o IV de úlceras de piel
(3)
5. OBJETIVO Disminuir en aproximadamente un 30% las complicaciones infecciosas del cateterismo
vesical, mediante la aplicación de una serie de medidas médicas e higiénico- sanitarias.
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6. PERSONAL La técnica invasiva será realizada por el personal de enfermería:
Enfermera y Auxiliar de enfermería.
7. PREPARACIÓN DEL PACIENTE Material. 1. SV. Elegir la sonda de menor calibre posible, a ser posible de silicona:
- Hombres: 16-18 Ch/Fr
- Mujeres: 14-16 Ch/Fr
2. Lubricante urológico (de un sólo uso) (4,5)
3. Urinómetro, bolsa colectora (sistema de drenaje cerrado, no se separará la
sonda del tubo de drenaje)
4. Guantes, bata y paños estériles, mascarilla y gorro.
5. Jeringa con 10cc de agua destilada (normalmente incluida en el kit)
6. Esponja, agua y jabón.
7. Clorhexidina al 2% o povidona yodada (en nuestra Unidad utilizaremos
Clorhexidina).
8. Gasas y esparadrapo de papel para fijar la SV.
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Procedimiento: - Lavado de manos. (Categoría IB)
- Elección del tamaño adecuado de la SV.( Categoría II)
- Lavado previo a la inserción de la región genital y periné con agua y
jabón y aplicación de Clorhexidina al 2% en el meato uretral.( Categoría
IB)
- Preparación del material, indicado anteriormente.
- Colocación de mascarilla y gorro, lavado quirúrgico de manos,
colocación de guantes y bata estériles. (Categoría IB)
- Preparación del campo estéril.( Categoría IB)
- Procederemos a la colocación de la SV siguiendo la técnica básica según
sexo.
8. MANTENIMIENTO 1. Fijación de SV al muslo (cara interna) del paciente, calculando la movilidad de
la misma para evitar tirones (Categoría IB). No se retirará la fijación bajo ningún
concepto, se cambiará al finalizar el aseo.
2. Asegurar el flujo de orina descendente y continuo: mantener la bolsa colectora
siempre por debajo del nivel de la vejiga (Categoría IB), colocar tubo colector
por debajo del hueco poplíteo del paciente (vigilar la posible aparición de UPP),
evitar acodaduras de la sonda y tubo colector (Categoría IC).
Al sentar al paciente colocar el sistema colector en la barandilla de la cama
(borde inferior) y bajar ésta lo máximo posible. Si el paciente fuese movilizado
con grúa, no se colocará la bolsa colectora encima de su abdomen, se mantendrá
siempre por debajo de su vejiga (Categoría IB).
En caso de traslado intrahospitalario (exploraciones complementarias) la bolsa y
el sistema colector se mantendrán en su sitio, solamente se procederá al pinzado
del sistema colector y colocación de la bolsa colectora entre las piernas del
paciente una vez que se va a proceder a realizar la exploración. El pinzamiento
se realizará el menor tiempo posible, evitando pinzamientos de más de dos
horas (Categoría IC). Se pinzará el sistema colector lo más proximal a la
SV.
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3. No se separará la conexión de la SV con el tubo colector salvo por causa de
fuerza mayor, en caso de hacerlo se hará de forma estéril y previa desinfección
de la conexión con clorhexidina.
4. Lavado diario de la región genital y periné con agua y jabón, aclarando con
agua. No aplicación de antiséptico en el meato uretral en el mantenimiento
diario. (6-8)
5. No movilizar la SV de dentro a fuera y viceversa, si fuera necesario debe hacerse
en sentido rotatorio.
6. Obtención de muestras de orina: se restringirá lo más posible la indicación de
gluco-cetos por parte del facultativo. Para la obtención de muestras se pinzará el
sistema colector en su parte más proximal, y se extraerá la muestra de forma
inmediata; en caso de pacientes oligúricos o anúricos se mantendrá la SV
pinzada el tiempo necesario para extraer la muestra de orina. Previo lavado de
manos y colocación de guantes se procederá a la limpieza de la zona de punción
del sistema colector con antiséptico, procediéndose a la obtención de la muestra
por punción- aspiración (se utilizará la aguja de menor calibre posible). No se
invertirá nunca flujo urinario descendente.
7. No se cambiará la sonda mientras que el paciente este ingresado y la sonda
funcione correctamente (Categoría II). En pacientes portadores de sonda de
látex, se procederá al cambio por una sonda de silicona en caso de preveer un
SV prolongado (Categoría II).
8. Se recomienda el cambio de sonda vesical:
a. Sonda vesical de látex: aproximadamente 20 días.
b. Sonda de silicona: aproximadamente 3 meses.
9. Evitar lo máximo posible los lavados de la SV (Categoría II), como norma
general están contraindicados. Si existe obstrucción de SV se procederá al
cambio de ésta. En casos de sangrado, tras cirugía vesical o prostática o
hematuria franca de otro origen con formación de coágulos, se realizará el
lavado continuo cerrado con SV de tres luces (Categoría II). (9-10)
10. En caso de ITU documentada, se iniciará tratamiento antibiótico (Categoría IB)
correspondiente y cambio de SV. Se tomará urocultivo de control a los 7 días.
11. En el momento de vaciar la bolsa colectora (contenido superior a 1500cc) el
personal encargado deberá lavarse las manos y cambiarse de guantes entre
pacientes (Categoría IB). (7,8)
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Retirada de sonda Una vez que la sonda está colocada, deberá considerarse diariamente la retirada precoz
y oportuna de esta, una vez que la indicación que motivó su uso ha finalizado (Categoría
IB).
La decisión de retirada de la SV será tomada por el personal de enfermería
responsable del enfermo, comunicándoselo al facultativo correspondiente.
No se realizará pinzamiento intermitente previo a la retirada de SV para entrenamiento
(Categoría II), ya que se ha mostrado ineficaz y aumenta el riesgo de ITU (se tendrá en
cuenta la posible aparición de retención urinaria)
9. INDICADORES DE EVALUACION Como programa de vigilancia de infección nosocomial asociado a dispositivo en nuestra
unidad, se realiza desde el año 2000 el estudio ENVIN-HELICS. Este sistema de
vigilancia nos permite conocer nuestras tasas (densidad de incidencia) de ITU asociado
a sondaje vesical de forma continua, así como los gérmenes responsables.
Además, en nuestra Unidad hemos desarrollado una hoja de registro (ver a
continuación) para comprobar que se realizan las medidas adecuadamente.
10. REGISTRO En nuestra Unidad de Cuidados Críticos Polivalente del Complejo Hospitalario
Universitario de Albacete, llevaremos a cabo un registro adecuado de verificación en la
inserción se sondas vesicales. A continuación, se expone nuestra hoja de recogida de
información para un registro adecuado.
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LISTA DE VERIFICACIÓN EN LA INSERCIÓN SE SONDAS VESICALES
Fecha:
/
/
Nivel de urgencia:
Cama:
Urgente
Electiva
SÍ
PASOS FUNDAMENTALES
SÍ CON
AVISO
OBSERVACIONES
Antes del procedimiento
Información al paciente.
Realizó una higiene de manos adecuada.
Realizó una adecuada higiene de la zona con agua
y jabón.
Persona que ayuda al sondaje: mascarilla, gorro y
guantes limpios.
Persona que realiza el sondaje: mascarilla, gorro,
bata y guantes estériles.
Utilizó técnica aséptica para cubrir al paciente de
cintura para abajo.
Durante el procedimiento
Utilizó técnica aséptica para limpiar con
clorhexidina la zona.
Mantuvo el campo estéril.
Después del procedimiento
Fijó la sonda a la parte interna del muslo del
paciente
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11. PUNTOS A REFORZAR Desde nuestro punto de vista, es necesario recalcar los puntos más importantes
desarrollados en este protocolo:
1. Rigurosa higiene de la zona genital previo al sondaje y durante el
mantenimiento de ésta diariamente.
2. Cateterización vesical de forma estéril.
3. Mantener siempre la fijación en las mejores condiciones posibles en la cara
interna del muslo.
4. Asegurar el flujo descendente.
5. Evitar en lo posible las desconexiones.
ANEXO I Categorización de las Recomendaciones del Comité
Asesor para las Prácticas de Control de Infecciones en
el Cuidado de la Salud (HICPAC) Categoría
Categoría 1A
Categoría 1B
Categoría 1C
Categoría II
No recomendación
Evidencia
Fuertemente recomendada para la
implementación y sustentada por
estudios experimentales bien diseñados,
clínicos o estudios epidemiológicos
Fuertemente recomendada para la
implementación y sustentada por algunos
estudios experimentales, clínicos, o
epidemiológicos o con fuerte
razonamiento teórico
Requerida por regulaciones estatales o
federales o representan un estándar para
el cual no hay datos disponibles
Sugerida para la implementación y
sustentada por estudios epidemiológicos
o clínicos o razonamientos teóricos.
Tema no resuelto; practica para la cual
hay insuficiente evidencia o no existe
consenso sobre la eficacia
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ANEXO I I Lavado vesical continuo (Indicado por urología)
El lavado vesical continuo tiene por objeto mantener la permeabilidad de la SV en
pacientes con hematuria, bien por haber sido sometidos a cirugía o por patología
genitourinaria que la produzca.
Material necesario:
1. Bolsa de suero estéril (3000 ó 5000cc).
2. Equipo de irrigación para conectar suero a la SV (sistema y bomba de
perfusión).
3. Lavado previo de manos.
4. Guantes estériles.
5. Purga del equipo de infusión.
6. Pincelar la conexión de la SV con clorhexidina al 2%, conectar equipo a la vía
de entrada y ajustar ritmo de infusión.
7. Medir diuresis mediante control de entradas y salidas.
8. Precauciones a tener en cuenta:
a. Si el paciente se queja de dolor, descartar obstrucción de SV, en este caso
se podría producir una grave distensión de la vejiga que podría llevar a la
rotura de la pared de la misma. A continuación, se suspenderá infusión y
se avisará al facultativo.
b. Vigilar que no se produzca aumento de tamaño de los genitales externos
y/o abdomen, lo que significaría la diseminación de suero por el tejido
celular subcutáneo.
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12. Bibliografía 1. Jiménez Estévez E, Rodríguez Márquez J, Diego Estévez C. Efecto de la
actualización de protocolos sobre la reducción de infecciones relacionadas con
catéteres y sondaje vesical en una Unidad de Cuidados Intensivos del Hospital
“Punta de Europa” de Algeciras. Biblioteca Lascasas, 2007; 3(2).
2. Viana C, Molina F, Díez M. Infección de vías urinarias en el adulto. Guía
clínicas 2009.Fisterra.com. (20 de Noviembre de 2010).
3. Ellen H,
Associated
Elpern, et.al. Reducing Use of Indwelling Urinary Catheters and
Urinary
Tract
Infections;
American
Journal
of
Critical
Care. 2009;18(6):535-541.
4. Lo E, et.al. Strategies to Prevent Catheter-Associated Urinary Tract Infections in
Acute Care Hospitals. Infection Control and hospital epidemiology: the official
journal of the Society of Hospital Epidemiologist of America. 2008 Oct;29
Suppl 1:41-50.
5. Guide to the Elimination
of Catheter-Associated
Urinary Tract Infections
(CAUTIS).An APÌC GUIDE.2008: 1-42.
6. Barbara W. Trautner. Management of catheter-associated urinary tract infection.
Current Opinion in Infectious Diseases 2010,23:76–82.
7. Department of Health. The Health Act 2006 – Code of practice for the
prevention and control of healthcare associated infections. London: Department
of Health, 2006.
Disponible en www.dh.gov.uk/assetRoot/04/13/93/37/04139337.pdf ( fecha de
consulta: 28 de Noviembre de 2010)
8. Marklew A. Urinary catheter care in the intensive care unit. Nurs Crit Care.
2004;9(1):21–27.
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9. Tissot E, Limat S, Cornette C, Capellier G. Risk factors for catheter-associated
bacteriuria in a medical intensive care unit. Eur J Clin Microbiol Infect Dis.
2001;20(4):260–262.
10. Maki DG, Tambyah PA. Engineering out the risk for infection with urinary
catheters. Emerg Infect Dis. 2001;7(2):342–347.
Fecha de actualización y revisión (segunda edición ): Junio de 2011.
Fecha de actualización y revisión (tercera edición): Marzo 2012
Próxima revisión y actualización: según evidencia disponible, en un
plazo no mayor de tres años.
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