manual de procedimientos clinicos cep iy ii
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UNIVERSIDAD ALAS PERUANAS FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD ESCUELA PROFESIONAL DE ESTOMATOLOGÍA MANUAL DE PROCEDIMIENTOS CLINICOS CLINICA ESTOMATOLOGICA PEDIATRICA I Y II COORDINADOR CLINICA ESTOMATOLOGICA PEDIATRICA DRA. JACQUELINE CESPEDES PORRAS PROFESORES RESPONSABLES CEP I – DRA. JACQUELINE CESPEDES PORRAS CEP II - DR. ALEJANDRO SALAZAR FUERTES PROFESORES COLABORADORES CD. ELIZABETH ACUÑA IRRIBARREN CD. EDUARDO AGUILAR PASAPERA CD. MARYA BARZOLA LOAYZA CD. MARIANA CARRACEDO VIZARR ETA MG. ANTONIETA CASTRO PEREZ VARGAS CD. MICHELE DEL CASTILLO PINTO CD. LUZ HELENA ECHEVERRY JUNCA MG. JESSICA HAMAMOTO ICHIKAWA MG. ROCÍO HERNANDEZ ROMERO CD. LUIS LOAYZA RODRÍGUEZ CD. MILAGROS OLIVA VALENCIA CD. CAROLINA PAULET PEREZ CD. ORLANDO SALAS T ORRES CD. ALEJANDRO SALAZAR SEBASTIÁN MG. JORGE LUIS VALDIVIESO JIMÉNEZ MANUAL DE PROCEDIMIENTOS CLÍNICOS CLINICA ESTOMATOLOG ICA P EDIAT RICA I Y II OBJETIVO GENERAL: La Guía de Procedimientos Clínicos en Odontopediatria tiene como objetivo establecer los lineamientos y procedimientos en la atención odontológica integral de niños de 3 a12 años destinados a mantener y recuperar la salud bucal. OBJETIVOS ESPECIFICOS: - Orientar al alumno para el manejo básico y el condicionamiento del paciente con relación al tratamiento odontológico. - Realizar el diagnóstico, pronóstico y plan de tratamiento en pacientes niños. - Conocer y utilizar los indicadores para evaluar el riesgo cariogénico en niños y adolescentes. - Capacitar y orientar al alumno sobre el riesgo de caries su determinación y el tratamiento de la enfermedad según el mismo. - Efectuar los procedimientos para la prevención y mantenimiento de la salud bucal en pacientes niños. - Identificar y aplicar los principios básicos en la restauración de las estructuras dentarias e en forma, función y estética en pacientes niños. - Reconocer y tratar las diferentes enfermedades pulpares en pacientes niños. - Orientar al alumno nociones básicas de la ortodoncia Preventiva aplicada a la Odontopediatria. ATENCIÓN INTEGRAL DEL PACIENTE PEDIATRICO La atención a un paciente pediátrico requiere del conocimiento de las características físicas y psicológicas de acuerdo al grupo etario en el que se encuentra; dependerá de ello la elección de la técnica de manejo de comportamiento adecuada con la finalidad de lograr un resultado exitoso en la consulta odontológica. CONSIDERACIONES GENERALES Elegir la técnica de manejo de comportamiento a utilizar con el paciente. Tener preparada la mesa de trabajo con todo el instrumental y materiales requeridos. Explicar al padre de familia o acompañante, el procedimiento que se va a realizar. Lavarse las manos y colocarse el equipo de bioseguridad Aplicar la técnica de manejo de comportamiento elegida Colocar al paciente el equipo de bioseguridad respectivo Iniciar el tratamiento. INSTRUMENTAL Y MATERIAL REQUERIDOS EQUIPO DE MESA DE TRABAJO Historia Clínica Pieza de Alta velocidad Micro motor y contrangulo Cajas metálicas para instrumental (03) Porta fresero metálico (01) Tambor con gasas, bolitas y rollos de algodón estériles Campos clínicos para la mesa de trabajo y para el paciente Portacampo Vasos descartables Cánulas de succión Vasos y servilletas descartables Porta deshechos Hilo dental Espejo facial INSTRUMENTAL PARA EXAMEN Espejo Bucal Nº 3 o 4 Sonda exploradora de punta roma Pinza para algodón Curetas mayleffer para dentina (3 tamaños: pequeño, mediano y grande) Sonda periodontal MATERIALES DE BIOSEGURIDAD Mascarilla Guantes Gorro descartable Lentes protectores EXAMEN RADIOGRAFICO - Posicionadores - Negatoscopio. - Película Radiográfica para niño. - Porta películas de plástico MODELOS DE ESTUDIO: - Cubetas de stock para niños en diferentes tamaños - Mechero - Lámina de cera rosada - Porción de alginato - Porción de yeso de Ortodoncia - Regla - Compas de dos puntas REGISTRO FOTOGRÁFICO - Separadores de carrillo - Espejos intraorales - Cámara fotográfica digital de 3x DETECCIÓN DE PLACA BACTERIANA, FISIOTERAPIA ORAL - 01 cepillo dental de cerdas suaves para niño - 01 vaso dapen - 01 frasco de sustancia reveladora de placa bacteriana (líquido) PROFILAXIS - Pasta profiláctica - Escobilla para profilaxis - Copas de caucho para profilaxis - Agua oxigenada - Piedra pómez - Vaso dappen FLUORIZACIÓN - Flúor fosfato acidulado - Flúor neutro - Flúor barniz - Cubetas de cera descartable - Hisopos de algodón - Hilo dental - Cánulas para succión de saliva ADECUACION DEL MEDIO BUCAL - Curetas para dentina - Espátula para cemento ZOE - Atacador de cemento ZOE - Platina de vidrio - Rollos de algodón - Cemento de óxido de zinc y eugenol mejorado –IRM- ANESTESIA Jeringa cárpule con aspirador Agujas cortas y ultra-cortas (28 y 30g) Encendedor Anestesia Tópica sabor tutifruti Cartuchos de anestesia (lidocaína al 2% c/s VC) AISLAMIENTO ABSOLUTO Perforador de dique Portaclamp Clamps con aleta (14, 14 A, 00, 8, 8 A, 200, 202, 205, 206, 208) Arco young Dique de Goma Hilo dental Abre boca plástico (3 tamaños) FRESAS - Kit de fisurotomia para sellantes invasivos (KG-Sorensen) Kit de fresas de pulido para resinas o piedras de Arkansas Fresas redondas diamantadas tamaños pequeña, mediana y grande Fresas cilíndricas pequeña, mediana y grande (03) Fresa de flama y periforme (01) Fresa de fisura para tallado (01) Fresas redondas multilaminadas de baja velocidad (cariología) Cauchos para pulido de resinas y amalgama SELLANTES 01 vaso dapen Escobilla para profilaxis Agua oxigenada Fresas redonda pequeña o fisura Ácido grabador Kit de sellantes de fotocurado Pincel Aplicador de Dycal Dispensador de resina Lámpara de fotocurado (halógena o LEDS) Papel articular RESTAURACIÓN CON AMALGAMA DENTAL Porta Dycal Espátula para mezclar CIV de teflón o plástico recta Cinta matriz Porta matriz Cuñas de madera Porta amalgama Atacador de amalgama Talladores de amalgama Bruñidor de amalgama - Protector pulpar (hidróxido de cálcio en pasta) Base de ionómero de vidrio (autocurado o fotocurado) Amalgama (para amalgamador o preparación manual) Papel articular Alcohol Oxido de Zinc Vaso dapen RESTAURACIÓN CON RESINA Porta Dycal Cinta matriz Porta matriz Cuñas de plástico Porta brochas de plástico dental biactivo Microbrush o pinceles Espátula porta resina de teflon o titanio Espátula para mezclar CIV de teflón o plástico. Protector pulpar (hidróxido de cálcio en pasta) Base de ionómero de vidrio (autocurado o fotocurado) Ácido grabador Sistema adhesivo Kit de resinas Dispensador de resina Lámpara de fotocurado (halógena o LEDS) Lija para resina Papel articular Piedra de Arkansas Fresa de grano fino para pulir resinas (forma de bala y fisura) Disco Soflex Curetas mayleffer de punta activa delgada, mediana y grande(03) RESTAURACIÓN CON IONÓMERO Porta Dycal Cinta matriz Porta matriz Cuñas de plástico Porta brochas de plástico dental biactivo Microbrush o pinceles Espátula porta resina de teflon o titanio Espátula para mezclar CIV de plástico. Protector pulpar (hidróxido de cálcio en pasta) Base de ionómero de vidrio (autocurado o fotocurado) Kit de ionómero de vidrio de autocurado KETAC MOLAR (polvo-líquido) Kit ionómero modificado con resina VITREMER (polvo-líquido)/Primer/Finish gloss Lámpara de fotocurado (halógena o LEDS) Lija para resina Papel articular Piedra de Arkansas / Fresa de grano fino para pulir (forma de bala y fisura) Disco Soflex - Dispensador de resina Curetas mayleffer de punta activa delgada, mediana y grande(03) PULPOTOMÍA Cureta de cuello largo (mediana o grande) Espátula porta cemento ZOE Espátula para mezclar cemento ZOE Platina de Vidrio Bolitas de algodón estéril Formocresol diluído 1:5 Óxido de Zinc – Eugenol Jeringa descartable de 10ml con suero fisiológico. Radiografías PULPECTOMÍA Cureta de cuello largo (mediana o grande) Espátula porta cemento ZOE Espátula para mezclar cemento ZOE Platina de Vidrio Bolitas de algodón estéril Suero fisiológico Clorhexidina Paramonoclorofenol Óxido de Zinc – Eugenol Jeringa descartable tuberculina Tira nervios Limas de 21mm del 15-40 y 45-80 Conos de papel Radiografías APICOGÉNESIS Cureta de cuello largo (mediana o grande) Espátula porta cemento ZOE Espátula para mezclar cemento ZOE Platina de Vidrio Bolitas de algodón estéril Hidróxido de calcio químicamente puro (en polvo) Hidróxido de calcio en pasta Suero fisiológico Óxido de Zinc – Eugenol Jeringa descartable de 10ml con agua destilada o suero fisiológico. Radiografías APICOFORMACIÓN Cureta de cuello largo (mediana o grande) Espátula porta cemento ZOE Espátula para mezclar cemento ZOE Platina de Vidrio Bolitas de algodón estéril - Óxido de Zinc – Eugenol Suero fisiológico Tira nervios Limas de 21mm del 15-40 y 45-80 Puntas de papel Hidróxido de calcio químicamente puro Radiografías EXODONCIAS Forceps infantiles Botadores Suero fisiológico Gasa estéril CORONA DE ACERO / MANTENEDOR DE ESPACIO Corona de acero preformada Banda de ortodoncia Contorneador para coronas / bandas Contorneador para coronas / bandas Alicate Jhonson 114 Acentador de coronas / bandas Tijera para metal curva y recta Caucho para pulir metal Piedras montada verde Extractor para bandas y coronas Ionómero de vidrio de cementación Espátula para mezclar CIV de plástico UTILES VARIOS Lapiceros de color verde, rojo, azul. liquid paper Forro para unidad dental con motivos pediátricos Peluches y distractores para paciente y para ambientación de unidad. Stickers INTRODUCCIÓN DEL NIÑO AL TRATAM IENTO ODONTOLÓGICO RECEPCION DEL PACIENTE Y ORIENTACION A LOS ACOMPAÑANTES El tratamiento odontológico es una experiencia no muy agradable que el niño debe superar. El alumno deberá al niño sobre la importancia de tratar los dientes enfermos antes de iniciar cualquier actividad. Así, el niño mostrará cierta flexibilidad de conducta aceptando el tratamiento posterior con cierta tranquilidad. El ambiente familiar, educacional, social y odontopediatrico deben ser adecuados para el niño, porque cuando hay desequilibrio entre ellos el trabajo es realizado con dificultad. El primer objetivo para conseguir la cooperación del niño es establecer una comunicación mutua y hacerle ver que los operadores (alumnos y profesores de la asignatura) son sus amigos y están interesados en ayudarlo. El interés, el cariño y la valorización del niño como ser humano, en el momento de las presentaciones constituyen lazos fundamentales en la buena relación entre el alumno y el paciente. El operador que se inclina hasta el niño para saludarlo demuestra la importancia que le representa y siendo este un acto espontáneo conquista su confianza estableciendo la base para que el niño se sienta seguro. Para la primera sesión el alumno deberá prepara cartillas informativas, con la finalidad de informar a los padres, esta relación entre el operador y los padres ayudara mucho en el desarrollo de las actividades en la clínica. La primera visita siempre el niño estará acompañado por el padre, con la finalidad de poder realizar una buena historia clínica sin embargo a partir de la segunda visita el padre deberá permanecer en la sala de espera de la clínica(Ver anexo de recomendaciones para los padres. ACTITUDES A ASUMIR EN LA PRIMERA VISITA - Expresarse en lenguaje accesible al grado de desarrollo intelectual del niño. Un niño de 2, 3 ó 4 años que no conoce nuestros instrumentos y aparatos necesita de explicaciones simples y compatibles con sus posibilidades de comprensión. - Emitir órdenes pausadamente para que el niño tenga tiempo suficiente para oírlas, entenderlas y atenderlas. Conforme la edad que tenga y dependiendo de la complejidad de la orden es necesario que el operador no asuma que el niño ya entendió todo y proceder a trabajar, no, estar seguro que el niño esta cómodo con la explicación. - Evitar las palabras que puedan ocasionar miedo en los niños como: dolor, sangre, inyección, aguja y similares. - Avisar siempre al niño antes de ejecutar movimientos en el sillón, al encender o apagar el reflector, la lámpara de fotopolimerización, al colocar la pieza de alta velocidad o el micromotor; o simplemente cuando vamos a colocar aire y agua en su boca. Manejo de la conducta en Odontopediatria El niño tiene una estructura social triangular conformada por: el ambiente familiar, el ambiente odontopediátrico y el mismo niño. La conducta del niño va a ser el reflejo del propio niño y del ambiente donde se desarrolla. El ambiente familiar es un factor importante en el origen de los problemas del comportamiento del niño, que la mayoría de veces son traídos al consultorio; estos problemas pueden estar relacionados a una serie de factores: Falta de cariño en la primera infancia - Conflictos familiares. Frente a esta situación desde la preparación académica del profesional, se debe mencionar las características que este deberá tener para el buen manejo del niño en la clínica Actitudes básicas para el manejo de los niños Capacidad psiquiátrica: se debe conocer al niño integralmente para diferenciar lo normal de lo atípico. Capacidad técnica: debe ser consciente de las variaciones y adaptaciones técnicas recomendadas al paciente infantil, de las condiciones específicas inherentes al propio paciente (mandíbula y maxila en crecimiento, técnicas especiales de anestesia, etc.) Se debe de asumir una actitud profundamente humana, para sentir las necesidades propias y especiales del niño y adaptarse a ellas. Capacidad científica: actualizaciones y cuando se está iniciando el trabajo con niños hacer lo que es preciso en el momento preciso y de la manera cierta. Cuando se habla de manejo de la conducta de un niño tenemos que tener en cuenta como primer punto que el niño no es un “adulto pequeño”. El niño según su edad tiene un desarrollo emocional, físico y psicológico determinado y para poder atenderlo en el consultorio odontológico de la mejor manera es necesario saber cómo piensa para lograr que el tratamiento se realice con éxito y que el niño salga feliz y quiera volver. Por lo anterior el término de Manejo de la conducta se define como el medio por el cual el equipo odontológico (odontólogo, asistente, secretaria, etc.) realiza efectiva y eficazmente el tratamiento de un niño, y al mismo tiempo, le impone una actitud positiva frente a la odontología. Desarrollo Psicológico del niño Todo profesional que desee trabajar con niños deberá conocer los diversos patrones por los que ellos pasan. Cada etapa es distinta y conforme el va creciendo, va madurando y se hace capaz de enfrentar muchos tratamientos nuevos. Esperar esta maduración es inteligente para lograr su cooperación en ciertos tratamientos, pero otras veces deberemos actuar por la dificultad de la enfermedad. Primera Infancia (0 a 3 años): Generalmente caracterizada por temor a ruidos fuertes, movimientos bruscos, personas desconocidas, lugares extraños, soledad, dolor. En esta edad muchas veces el paciente no tiene la fuerza suficiente para evitar el tratamiento y su memoria es todavía inadecuada para recordar algunas experiencias desagradables; esto es una ventaja pero muchas veces tendremos que sedar al paciente para el tratamiento eficaz. Se puede ir acostumbrando al niño a visitar al dentista e ir familiarizándose con algunos procedimientos sencillos, aun solo para acompañar al hermano mayor. Periodo Preescolar (3-5 años): Período máximo de temores, médicos, dentistas, policías, desconocidos, “el cuco”,la oscuridad. Ventajosa porque es un periodo de máxima imaginación la cual bien empleada es útil en la terapia. El juego es una herramienta vital. Se empieza a formar el temperamento y carácter definitivos. Periodo Escolar (6 – 10 años): El paciente tiene temor a lo imaginario, elementos naturales desconocidos (rayos, temblores), daño corporal, ridículo y fracasos. Aquí se presentan la mayor cantidad de conductas inadecuadas, que si no son corregidas se prolongan. La comunicación se hace mas evolucionada y es una de las mejores herramientas. Periodo Puberal y Adolescencia: El paciente empieza a dejar mucho de sus temores, pero confirma muchas veces sus conductas, empieza a elegir patrones de imitación. Suelen ser pacientes más colaboradores y estables, pero que les gusta ser tratados como adultos y sobre todo en intimidad. Existen muchos cambios emocionales y traumas sociales van apareciendo. Es importante escuchar sus sugerencias y sus pedidos. Desarrollo de habilidades psicomotrices - 1-6 años: Desarrollo de la motricidad gruesa y fina. No debe cepillarse solo. Requiere ayuda de un adulto. - A partir de los 6 años: su motricidad fina está más desarrollada y puede cepillarse solo pero bajo la supervisión de un adulto. - De 9-12 años: Ya tiene habilidad para usar el hilo dental. Clasificación de la conducta del niño (Escala de Frankl): En la primera cita debemos evaluar el tipo de conducta que presenta el niño. Existen muchas clasificaciones pero todas concuerdan casi con los mismos criterios, por eso en nuestra práctica nos guiaremos por la escala de Frankl: Cooperador o Definitivamente Positivo (++): Es un paciente que no presenta mucha ansiedad, colabora con todo tipo de tratamiento, es franco, abierto, muestra confianza, nos mira fijamente y pregunta abiertamente aceptando las respuestas y las ordenes. Parcialmente cooperador o Positivo(+): Es aquel que muestra algún grado racional de temor, quizás porque es su primera visita dental, habla poco pero conforme uno se va ganando la confianza tiende a volverse cooperador, es un poco tímido, hay que repetirle las ordenes y no siempre hace preguntas abiertas, su conducta mejorara conforme evolucione el tratamiento, pero si cometemos errores esa conducta puede tornarse en parcialmente negativo. Es aquí donde deberemos esforzarnos más para ganar la confianza del paciente y realizar los procedimientos con delicadeza. Poco cooperador o negativo (-): Es un paciente que viene con temor, no abre fácilmente la boca, no sigue muy bien las órdenes, se cansa rápido quiere cambiar de actividad en cada momento, evita ciertos procedimientos, se queja puede llorar si algo le causo miedo. Aquí se han clasificado también a los pacientes hiperactivos, pero estos a diferencia de los anteriores son un capitulo aparte porque eficazmente manejados se convierten rápidamente en colaboradores. El esfuerzo en este tipo de conducta es volverlos parcialmente cooperadores y finalmente cooperadores. No cooperadores o definitivamente negativo (--): son aquellos que a pesar de nuestro armamento psicológico rechazan de plano el tratamiento, por fobias, traumas anteriores, miedo, son de corta edad, o son engreídos y manipuladores. Estos pacientes son el reto de todo odontopediatra, y muchas veces requerirán el empleo de técnicas de ayuda como la sedación consciente o la anestesia general. Técnicas de Manejo de la Conducta El manejo de la conducta del paciente pediátrico se fundamenta en el conductismo. Esta rama de la psicología plantea que el comportamiento de una persona es modificable si se alteran las circunstancias ambientales que la rodean y se basa en el control de sus emociones. Las técnicas de manejo están por lo tanto encaminadas a controlar diversas emociones. Sin embargo el manejo de la conducta no se puede entender como la aplicación de determinadas técnicas para situaciones específicas. Son muchas las variables que pueden presentarse de un paciente a otro o aún de una cita a otra. El manejo de la conducta consiste en una evaluación del paciente y una adaptación constante mediante la aplicación de diversas técnicas de manera aislada o simultánea, de acuerdo con cada situación. Las principales técnicas del manejo del comportamiento son: 1. Decir-Mostrar-Hacer: Consiste en permitir que el paciente conozca con atención qué procedimientos se le van a realizar. Se hace mediante una secuencia donde primero se le explica en un lenguaje adecuado para su desarrollo, que es lo que se le va hacer (Decir), luego se le hace una demostración (Mostrar) y por último se le realiza el procedimiento (Hacer). Se recomienda utilizarla continuamente durante la cita para la cual es de utilidad un espejo de cara. Objetivo: Disminuir la ansiedad mediante la explicación acerca de una situación que es desconocida para el paciente. Indicaciones: Puede usarse en todos los pacientes Contraindicaciones: No está contraindicada para ningún paciente. Sin embargo es poco eficaz en pacientes de muy corta edad donde aún no se ha desarrollado bien la comunicación verbal. 2. Control de Voz: Se trata de una modificación del tono y volumen de la voz, así como la velocidad con que se hace. No debe confundirse sin embargo, con gritar al paciente o enfadarse con él. Puede implicar un aumento o una disminución del tono, por lo que muchas veces se hace hablándole en tono muy bajo al oído del niño. Objetivo: Establecer comunicación y autoridad con el paciente. Indicaciones: Puede usarse en cualquier paciente. Es más útil en aquellos que han desarrollado ya su comunicación verbal y especialmente cuando se trata de un comportamiento rebelde que pretende manipular o cuestionar la autoridad. Contraindicaciones: Pacientes de muy corta edad que aún no están en capacidad de asimilar el objetivo de la técnica. 3. Refuerzo Positivo: Esta técnica busca reforzar un comportamiento deseado. Se trata de felicitar al niño cuando exhibe un comportamiento deseado. Es importante hacer el esfuerzo inmediatamente y repetirlo varias veces con el objetivo de condicionar positivamente el comportamiento. Generalmente se utiliza acompañada de las técnicas de Decir-Mostrar-Hacer. En cuanto a los premios o regalos al final de la cita son útiles como reforzadores sociales y para establecer una buena empatía con el paciente. Sin embargo no son condicionantes ya que no pueden ser utilizados inmediatamente. Objetivo: Actuar sobre la respuesta motora del paciente con el fin de que repita un comportamiento deseado. Indicaciones: Puede utilizarse en cualquier paciente Contraindicaciones: Ninguna 4. Modelamiento: Esta técnica consiste en permitir que el paciente observe el comportamiento apropiado que se desea, mediante la utilización de un modelo que está en una situación similar a la que estará sometido. Puede realizarse en vivo o por medio de videos. Objetivo: Disminuir la ansiedad del paciente y reforzar un comportamiento positivo. Indicaciones: Pacientes que tengan desarrollo emocional y comunicación verbal para entender el objetivo de la técnica. Contraindicaciones: No se contraindica en ningún paciente. Sin embargo es de poca utilidad en pacientes de corta edad que no tengan un desarrollo emocional para entender la técnica. 5. Mano sobre la Boca: esta es una técnica muy controversial que tiende a ser utilizada cada vez menos. Consiste en colocar la mano suave pero firmemente sobre la boca del niño con el fin de aislar el sonido y lograr la comunicación. Se utiliza en conjunción con la técnica de control de voz y se condiciona la remoción de la mano a la colaboración del niño. Cuando éste acepta, se remueve la mano. No debe utilizarse colocando la mano simultáneamente sobre la boca y nariz impidiendo la respiración. Se recomienda obtener consentimiento escrito y verbal de los padres antes de aplicarla. Objetivo: Establecer comunicación y autoridad con el paciente. Indicaciones: Un paciente sano que tenga desarrollada la comunicación verbal y tenga potencial de cooperación pero que exhiba un comportamiento desafiante y rebelde. Contraindicaciones: Pacientes que no tengan capacidad para cooperar debido a su corta edad, inmadurez emocional o discapacidad física o mental. 6. Restricción física o inmovilización: La inmovilización total o parcial del paciente es necesaria en ciertas situaciones con el fin de proteger la integridad física de éste. Se busca hacer una restricción de no ejercer un exceso de fuerza que pueda lastimarlo. Puede hacerse directamente por el odontólogo, personal auxiliar y padres o puede usarse un dispositivo de restricción (papoose board). También se puede inmovilizar la boca con el uso de bloque de mordida o distintos tipos de abrebocas. Se recomienda obtener el consentimiento escrito y verbal de los padres antes de utilizar la técnica. Objetivo: Proteger la integridad física del paciente con el fin de realizar el tratamiento de una forma segura y con los parámetros clínicos de calidad ideales. También se busca proteger la integridad física del odontólogo y el personal auxiliar. Indicaciones: Pacientes incapaces de cooperar debido a su corta edad, inmadurez emocional o discapacidad física o mental. Contraindicaciones: Pacientes cooperadores o aquellos donde no hay posibilidad de hacer una inmovilización segura debido a sus condiciones médicas, sociológicas o de desarrollo físico. 7. Sedación consciente: Muy útil para manejar la ansiedad en pacientes no cooperadores. Funciona con la mayoría de pacientes. Con esta técnica los pacientes se mantienen despiertos y con reflejos y colaboran con el tratamiento porque se disminuye su ansiedad. Es de corta duración y los efectos son pasajeros. No requiere hospitalización. 8. Anestesia general: Se considera como un último recurso, cuando los intentos de sedación u otros métodos, no han sido exitosos o se consideran inapropiados y de alto riesgo para el paciente. Recomendaciones: Ambientación del consultorio dental El consultorio dental que será empleado en la atención de niños deberá ser adecuado de una manera especial, especialmente con motivos infantiles (colores, peluches, dibujos, etc), la percepción que tienen los niños sobre su medio ambiente es diferente a la nuestra. Es muy común que los niños pequeños muestren algún grado de ansiedad y temor, especialmente a personas desconocidas o a experiencias nuevas; especialmente si los padres han tenido experiencias desagradables con sus dentistas, por ello es importante tener en cuenta algunos detalles para el confort del paciente. El orden y la facilidad de tener todos los materiales a la mano serán vitales porque el niño aumenta su ansiedad cuanto mas tiempo pasa, debemos intentar realizar los procedimientos de una manera rápida y eficiente. Hablarle al niño durante todo el procedimiento es importante para disminuir el temor, intentando evitar el silencio en todo momento . A esto podemos añadir la musicoterapia, emplear música de fondo muy suave, videos infantiles, y cualquier método que distraiga la atención del paciente permitiéndole una atención mas confortable. También se ha discutido sobre el tipo de vestimenta que el profesional que trabaja con niños debería usar. Es de común conocimiento que los niños pequeños hay adquirido fobias al color blanco, visitas previas a pediatras, hospitalizaciones prolongadas, etc. Todo esfuerzo por eliminar una vestimenta “fría” será bien recibida por el niño, aunque este es un método muy empleado en la práctica no resulta ser absoluto. HISTORIA CLINICA. DIAGNÓSTICO Y PLAN DE TRATAMIENTO DIAGNÓSTICO El diagnóstico es el estudio y la ciencia de la interpretación de los signos y síntomas de una enfermedad con la finalidad de determinar su naturaleza. Toda la información obtenida de la Historia clínica y examen clínico del paciente complementada con los exámenes auxiliares constituirá la base para establecer el diagnóstico. Un diagnóstico definitivo se constituye en la sumatoria de varios diagnósticos parciales. Toda información vital obtenida a través de los exámenes constituirá la base para el establecimiento del diagnóstico. El diagnóstico deberá ser de las enfermedades generales y estomatológicas. HISTORIA CLÍNICA La Historia clínica facilita la identificación de muchas alteraciones antes incluso del examen del paciente, esta debe elaborarse en forma lógica y ordenada. El interrogatorio debe ser realizado con calma, atención y paciencia, con preguntas claras y precisas hechas de acuerdo con la inteligencia y grado de instrucción del paciente; siempre que el niño tuviera las condiciones de informar las preguntas deben ser dirigidas a él. Dado que existen preguntas específicas relacionadas con la Historia Médica del niño que tendrán importancia posterior en el tratamiento es importante que estén presentes los padres y/o responsables. EXAMEN DEL PACIENTE El examen del niño debe incluir una apreciación de sus condiciones físicas y psicológicas, recogiendo datos sobre sus dientes, estructuras periodontales y demás tejidos de la boca. El paciente debe ser considerado como un todo: su físico, su mente y su ambiente deben ser evaluados.El análisis e interpretación de los datos recogidos en un examen bien planeado y bien ejecutado permite elaborar el diagnóstico, el plan de tratamiento y el pronóstico del caso. El interrogatorio debe ser realizado con calma atención y paciencia con preguntas claras, precisas hechas de acuerdo con la inteligencia y grado de instrucción del paciente. Siempre que el niño tuviera las condiciones de informar las preguntas deben ser dirigidas a ellas y los padres y/o acompañantes auxiliaran las respuestas. Por lo tanto el interrogatorio debe ser dinámico e integrado entre el profesional, los padres y el niño y no frío, burocrático, bombardeando a los padres o al niño de preguntas. El examen físico del paciente debe ser dividido en 2 partes: El examen físico general y el examen buco dental. Examen Físico General Examen Buco-Dental - Edad - Examen de los tejidos blandos - Estado nutricional - Examen de la oclusión - Enfermedades y medicamentos en uso - Examen de las lesiones dentales - Peso y altura Exámenes Complementarios Examen radiográfico: La prescripción de radiografías será específica para cada caso. Pueden ser solicitadas de modo regular las siguientes radiografías: Radiografías bitewing, Radiografías periapicales, Radiografías panorámicas. Modelos De Estudio: Registro de una copia exacta de las arcadas dentales utilizando materiales de impresión con la finalidad de realizar un estudio diagnóstico y análisis de modelos. Registro Fotográfico: Registro de imágenes fotográficas extraorales e introrales de un paciente con su respectivo análisis, para evaluar estética y proporcionalidad facial PRONÓSTICO El pronóstico puede ser bueno, regular, malo o reservado. PLAN DE TRATAMIENTO Ordenamiento de los pasos operativos de un tratamiento odontológico integral. La finalidad de establecer el plan de tratamiento es conseguir la eficiencia en el mismo. Teniendo como base los exámenes realizados y el diagnóstico establecido, se debe definir el tipo de atención odontológica a realizarse, este plan de tratamiento estará en relación directa al riesgo a caries dental identificado en el niño. ALTA Se da la alta del tratamiento odontológico pediátrico realizado en la clínica. EVALUACIÓN CLÍNICA DEL TRATAMIENTO Se deberá llenar de manera obligatoria la evolución del tratamiento en la historia del paciente, al término de cada actividad realizada en la clínica. Esto servirá de supervisión y control del tratamiento efectuado. MANEJO DE LA HISTORIA CLÍNICA .- PROCEDIMIENTOS ELABORACIÓN DE LA FICHA INT EGRAL D E ODONTOPEDIATRIA PARA LA La historia clínica es de fundamental importancia, se recogen una serie de datos de los cuales se obtiene una valoración previa muy necesaria para poder elaborar un correcto plan de tratamiento preventivo y curativo. DE LOS PACIENTES Los pacientes son designados a los alumnos de las clínicas estomatológicas pediátricas i y ii con los siguientes documentos: Ficha de condiciones y permiso de atención, llenada y firmada por el padre/madre del paciente. ELABORACIÓN DE LA FICHA INTEGRAL La elaboración de la historia clínica debe ser efectuada por el alumno. Luego será supervisada, firmada, y sellada por el profesor responsable del turno. Para la elaboración de la historia clínica se deberá tener en cuenta: ANAMNESIS Es de una gran importancia que el primer contacto entre paciente y profesional/alumno se desarrolle en un clima de cordialidad, en el cual se establezca una relación de confianza del paciente hacia el profesional y viceversa. En nuestro caso, un gran porcentaje de pacientes serán niños, por lo cual el trato del alumno debe de ser de mayor delicadeza, tomándonos todo el tiempo necesario para conseguir, con la ayuda de los padres, rellenar meticulosamente todos los apartados de la historia clínica. En la anamnesis se recogen los siguientes aspectos: Filiación: estos datos deberán ser proporcionados por el padre o apoderado del paciente niño. Se recogen los siguientes datos: nombre, apellidos, edad, fecha de nacimiento, domicilio y teléfono. Estado de salud: es el resumen de los antecedentes en relación a la historia prenatal, las enfermedades virales, sistémicas, alergias y enfermedad actual; estos datos deberán ser proporcionados por el padre o apoderado del paciente niño. Historia odontológica: Es un aspecto muy importante que ayudará a saber cuál será el comportamiento del niño en cuanto a hábitos positivos (cepillado, control de dieta, etc.) y su actitud ante los distintos tratamientos. Se recogerán en la historia los siguientes datos: Visitas anteriores al dentista, fecha de última visita, si la experiencia fue positiva o negativa. Frecuencia de cepillado. Frecuencia de cambio de cepillo. Utilización de pasta dental. Utilización de flúor en gel, colutorios o en pastillas. Hábitos: Chupete, succión del dedo, respiración bucal, interposición lingual, etc. Actitud frente al tratamiento. Examen clínico estomatológico: Después de la anamnesis se debe realizar una exploración del paciente detenida y meticulosa. CRIT ERIOS PARA EL EXAM EN CLINICO EST OMATOLOGICO EXAMEN EXTRABUCAL El examen extra bucal está dirigido a la región de la cabeza y cuello, debiendo ser inspeccionados los posibles desvíos de normalidad. La observación clínica debe estar orientada a las siguientes estructuras anatómicas: Cabeza. registrar variaciones de tamaño, forma, asimetrías o parálisis de nervios cranianos. Ojos. registrar comprometimiento de la visión, tales como miopía. Oídos. disturbios auditivos, los relatos de vértigo, mareo pueden tener relación con enfermedades sistémicas o bucales. Nariz. la observación de la condición anatómica de la nariz, posibles obstrucciones y relatos de rinitis alérgicas deben ser anotados. Cuello. la palpación ganglionar de la cabeza y del cuello asume valor significativo, una vez que el sistema linfático esté comprometido tanto en enfermedades sistémicas como bucales, registrando sensibilidad anormal o aumento de volumen ganglionar. Atm. la función de la articulación temporo mandibular es evaluada por medio de la palpación en la región del cóndilo mandibular bilateralmente en posición de reposo con los dientes en oclusión cerrada y abertura de la boca en varias posiciones. Los movimientos condilares deben deslizar suavemente y la auscultación de los ruidos en la articulación debe ser debidamente registrada. La observación clínica debe estar orientada a las siguientes estructuras anatómicas: CRÁNEO 1. Dolicocéfalo.la forma de la cabeza es larga y angosta. 2. Braquicéfalo.la forma de la cabeza es ancha y redonda. 3. Mesocéfalo.la forma de la cabeza es intermedia. FASCIES De frente.1. Dolicofacial: la forma de la cara es larga y angosta. 2. Braquifacial: la forma de la cara es ancha y corta 3. Mesofacial: la forma de la cara es intermedia en altura y anchura. De perfil.1. Antero-posterior: Para determinar la forma del perfil se requiere el uso de tres puntos: -Punto de unión de la frente con la nariz -Punto más profundo por encima del labio superior -Punto más saliente del mentón Se unen los tres puntos y se puede observar tres tipos de perfil en sentido anteroposterior. 1.1 Convexo 1.2. Recto 1.3. Cóncavo 2. Vertical: Para observar este tipo de perfil es necesario el plano de camper (trazado imaginario que va desde el tragus del oído externo hasta el ala externa de la nariz) y el plano mandibular (trazado imaginario que recorre el borde inferior de la mandíbula). 2.1. Normodivergente: cuando los dos planos se unen ligeramente por detrás de la oreja; nos indica que hay un crecimiento vertical normal. 2.2. Hipodivergente: cuando los dos planos se unen por detrás de la oreja; nos indica que hay un crecimiento vertical disminuido. 2.3. Hiperdivergente: cuando los dos planos se unen por delante de la oreja.; nos indica que hay un crecimiento vertical aumentado. Normodivergente Hipodivergente Hiperdivergente EXAMEN INTRABUCAL Es necesario el examen cuidadoso y sistemático de la cavidad bucal, visando la interpretación de los posibles desvíos del padrón de normalidad. Labios.- debe estar dirigida al color y textura, inserción muscular de los frenos labiales y tonicidad o las posibles lesiones de la mucosa bucal, representadas por manchas, pápulas, vesículas y ulceraciones. Paladar.- la observación del paladar duro-blando está representado en el examen de color, textura, orificios, rugosidades palatinas y posibles lesiones instaladas en esta región. Piso de boca.- se debe observar la región lingual de la mandíbula, las glándulas salivales, sublingual y submandibular, la presencia de linfonodulos y lesiones. Lengua.- notar la tonalidad, forma, tamaño y presencia de papilas linguales, ulceraciones o pigmentaciones presente, condición de higiene lingual e inserción del freno lingual. Orofaringe.- visualización de amigdalas. Encia.- observación rigurosa del color, contorno y de la textura de los tejidos periodontales, asociados al sondaje de surcos gingivales y observación de sangrado. ARCOS DENTARIOS 1. Forma de los arcos dentarios.Triangular: largo y angosto en forma de “V” corresponde a un individuo dolicocéfalo y dolicofacial Cuadrado: ancho en forma de “U" corresponde a un individuo braquicéfalo y braquifacial Ovoide: promedio. Corresponde a un individuo mesocéfalo y mesofacial Triangular Cuadrado Ovoide 2. Tipos de Arcos Dentarios.Alineado: Cuando las piezas dentarias se encuentran en buena posición manteniéndose el punto de contacto entre ellas. Apiñado: Cuando las piezas dentarias están en posición irregular y no hay puntos de contacto bien relacionados. Con diastemas: Cuando se pierde el punto de contacto entre dos piezas contiguas existiendo un espacio entre ellas. RELACION INCISAL OVERJET (OJ) Es la superposición horizontal de los incisivos. Distancia desde el borde incisal del incisivo superior a la cara vestibular del incisivo inferior. OVERBITE (OB) Es la superposición vertical de los incisivos. Distancia desde el borde incisal del incisivo superior al borde incisal del incisivo inferior perpendicular al plano oclusal. MORDIDA ABIERTA Cuando no hay contacto vertical entre dos o más dientes. Puede ser anterior, posterior, unilateral o bilateral. MORDIDA PROFUNDA Cuando los incisivos se entrecruzan verticalmente en forma excesiva, de modo que el incisivo superior cubre más de 2/3 de la corona clínica del incisivo inferior o el borde incisal del incisivo inferior está en relación con el tejido blando de la zona palatina anterior del maxilar superior. MORDIDA CRUZADA Cuando hay una relación labio-lingual anormal en uno o más dientes. Puede ser anterior, posterior, unilateral o bilateral. Mordida cruzada anterior.- cuando las piezas dentarias antero superiores ocluyen lingualmente con respecto a las piezas dentarias antero inferiores; el borde incisal del incisivo superior está en la relación con la cara lingual del incisivo inferior. Mordida cruzada posterior.- cuando las cúspides bucales de las piezas dentarias superiores ocluyen en los surcos centrales de las piezas dentarias inferiores; esta alteración se puede presentar en uno o varios dientes así como en forma unilateral o bilateral. TIPO DE ARCO (BAUME) Un diastema que llama la atención en la dentición decidua es el Espacio Primate, que se localiza entre el canino y primer molar deciduo en el maxilar inferior y entre el incisivo lateral y canino en el maxilar superior. Considerando la presencia o no de diastemas en la región anterior, superior e inferior, el arco deciduo puede ser clasificado como de tipo I o II, de acuerdo con Baume. Arco Tipo I.- es el arco que posee diastemas entre los dientes anteriores y es más favorable para un buen posicionamiento de los permanentes anteriores en el momento de su erupción. Arco Tipo II.- arco que no posee diastemas entre los dientes anteriores. Puede presentar mayor tendencia para el apiñamiento en a región anterior, en el momento de la sustitución de los deciduos por los permanentes. Arco Mixto.- presencia de arcos con diastemas en el maxilar (tipo I) y sin diastemas en la mandíbula (tipo II) o viceversa. CRIT ERIOS DE CLASIFICACION EN DENT ICION DECIDUA RELACION CANINA Clase I.- Cuando la cúspide del canino deciduo superior esta en el mismo plano vertical de la superficie distal del canino deciduo inferior. Clase II.- Cuando la cúspide del canino deciduo superior se encuentra por delante de la superficie distal del canino deciduo inferior. Clase III.- Cuando la cúspide del canino deciduo superior se encuentra por detrás de la superficie distal del canino deciduo inferior. RELACIÓN MOLAR Escalón Mesial.- cuando la superficie distal de la segunda molar decidua inferior se encuentra por delante de la superficie distal de la segunda molar decidua superior. Este escalón origina que los 1ros molares permanentes erupcionen hacia una relación molar clase I o III, dependiendo del tamaño del escalón. Plano Terminal Recto.- cuando la superficie distal de la segunda molar decidua superior esta en el mismo plano vertical que la superficie distal de la segunda molar decidua inferior. Este plano terminal recto trae como consecuencia que las primeras molares permanentes erupcionen en una posición de cúspide a cúspide (bis). Escalón Distal.- cuando la superficie distal de la segunda molar decidua inferior está por detrás de la superficie distal de la segunda molar decidua superior. Este escalón distal origina que los primeros molares permanentes erupcionen hacia una relación molar clase II. CRIT ERIOS DE CLASIFICACION EN DENT ICION PERMANENT E RELACIÓN MOLAR Es la relación antero posterior que se observa entre las primeras molares permanentes superior e inferior. Según la clasificación de Angle, puede ser: Relación Molar Clase I.-Cuando el vértice de la cúspide mesio-bucal de la primera molar permanente superior ocluye en el surco vestibular de la primera molar inferior. Relación Molar Clase II.- Cuando el vértice de la cúspide mesio-bucal de la primera molar superior incluye por delante del surco vestibular de la primera molar inferior. Distal Mesial Relación Molar Clase III.- Cuando el vértice de la cúspide mesio-bucal de la primera molar superior ocluye por detrás del surco vestibular de la primera molar inferior. Distal Mesial RELACIÓN CANINA Es la relación antero-posterior que se observa entre los caninos permanentes superior e inferior. Relación Canina Clase l.- Cuando el vértice de la cúspide del canino superior ocluye en la embrazadura formada entre el canino y primer premolar inferior. Relación Canina Clase II.- Cuando el vértice de la cúspide del canino superior ocluye por delante de la embrazadura entre el canino y primera premolar inferior. Relación Canina Clase III.- Cuando el vértice de la cúspide del canino superior ocluye por detrás de la embrazadura entre el canino y primera premolar inferior. NOMENCLATURA Los datos clínicos se señalarán en el odontograma con la nomenclatura correspondiente: Mancha Blanca Caries Fosa y fisura profunda Sellante insatisfactorio NOMENCLATURA RADIOLOG IA EN ODONTOPEDIAT RIA Es un examen extra clínico que utilizando diversas técnicas radiográficas, nos permite obtener registros de imágenes que van a contribuir al diagnóstico de las patologías más prevalentes del complejo buco máxilo facial. IMPORTANCIA En la verificación de: Lesiones de caries incipiente; Anomalías que puedan alterar la oclusión (ausencia y supranumerarios); Alteraciones de la calcificación y forma de los dientes; Alteraciones de la cronología de la erupción; Alteraciones de la integridad de la membrana periodontal; Alteraciones de los tejidos duros y soporte de los dientes; (periapicopatias); Reabsorciones radiculares; Acabado y adaptación de las restauraciones; Dientes impactados; Fracturas, dilaceraciones y desplazamientos dentales. En la indicación y control de: Exodoncias; Endodoncias; Tratamientos ortodónticos. TIPOS DE RADIOGRAFIAS Intra-orales Periapicales Presunción de lesiones pulpares y periapicales. Interproximales - bite wing Presunción de lesiones cariosas interproximales. Oclusales Extra-orales Laterales de tejidos duros y blandos Póstero-anteriores Teleradiografías Carpal Pacientes con edad cercana al pico de crecimiento puberal y evaluación ortodóncica. Panorámicas Pacientes en dentición mixta. Cefalométrica Evaluación ortodóncica. TIPOS DE PELÍCULA Intraorales Nro 0 - Infantil (2.2 x 3.4 cm) Nro 2 - Padrón o standard (3.1 x 4.0 cm) Con aleta de mordida - Nro 0 - Infantil (2.2 x 3.4 cm) - Nro 1 - Anterior (2.4 x 3.9 cm) - Nro 2 - Padrón (3.1 x 4.0 cm) Oclusal (55.7x4.0 cm) Extra-orales 13x18 cm. 18X24 cm TECNICAS RADIOGRÁFICAS INTRAORALES Periapicales Técnica de la bisectriz Películas Nro 0 y 2 (cortado o doblado) Artificios para mantener la película en posición Oclusales Región de incisivos de la maxila Región de la sínfisis mentoniana Radiografía de esas regiones en una única película Interproximales CUIDADOS CON EL NIÑO Manejo del niño Tiempo de exposición a los rayos X Protección del niño NUMEROS DE RADIOGRAFÍA En la dentición decidua (3 radiografías para cada arcada) En la dentición mixta el mismo número, pero con una película de tamaño diferente. POSICIÓN DEL TUBO Maxila Molares deciduos Canino deciduo Inc. centrales y laterales Mandíbula Molares deciduos Canino deciduo Inc. centrales y laterales - +30o a +35o +40o a +45 +40o a 50o 0º -15o a -20o -15o a -20o OBSERVACIONES RADIOGRÁFICAS Características radiográficas de las lesiones cariosas: Tipo de imagen: “Se observa una imagen(es) radiolúcida…” Ubicación: “ubicada en (O), (M), (D)…” Tejidos y/o estructuras comprometidas: “….comprometiendo esmalte, dentina, cuerno pulpar, cámara pulpar, lesionando el piso cameral, tejido periapical….” Otra información: “…presenta ensanchamiento del espacio periodontal…”; “…presenta reabsorción radicular…” Diagnóstico presuntivo: “imágenes compatibles con lesión cariosa c/s compromiso pulpar” CARACT ERISTICAS D E LA DENTICION DECIDUA MORFOLOGÍA DE LOS DIENTES DECIDUOS 1. Las molares deciduas, caninos e incisivos, son más pequeños que sus correspondientes en la dentición permanente. 2. Para compensar esta diferencia de tamaño, existen espacios o “diastemas” que normalmente se encuentran en la dentición decidua en el sector anterior, esto permite crear el espacio necesario para la erupción normal de las piezas y evitar el apiñamiento anterior. 3. Existen también un espacio bastante característico llamado “Espacio Primate” que se encuentra por MESIAL de Caninos superiores y DISTAL de caninos inferiores. 4. El esmalte de la dentición decidua es mas delgado y mas duro, siendo de 1mm de ancho aprox. Alrededor de la corona, esto crea una delgada resistencia natural a caries, y una ligera dificultad al momento de la penetración con fresas. 5. Los prismas del esmalte a nivel cervical se orientan oclusalmente a diferencia de la dentición permanente, donde se encuentran hacia gingival. 6. La primera capa del esmalte es aprismática en un grosor de 25 micrones, por lo tanto es indispensable eliminarla mediante medios mecánicos o aumentando el tiempo de grabado, así se asegura el éxito en la adhesión. 7. La cámara pulpar decidua es ancha y presenta cuernos pulpares muy alargados, lo que deja poco tejido dentinario a nivel mesial y distal para protegerla; por ello debemos realizar preparaciones cavitarias muy conservadoras. La dificultad es que el proceso carioso llega muy rápido y en corto tiempo a comprometes la salud pulpar. 8. El cuerno pulpar mesial es el más alargado y más susceptible de ser afectado durante la preparación cavitaria. 9. El grosor de la dentina es mayor a nivel de la fosa media de la cara oclusal, a este nivel el techo de la cámara pulpar es más bajo, permitiéndonos contar con más tejido para trabajar a este nivel. 10. La cámara pulpar decidua es ancha, y con cuernos pulpares muy alargados, quedando poco tejido dentinario para su protección; esto nos obliga a realizar preparaciones cavitarias muy conservadoras o muchas veces nos obliga a realizar tratamientos pulpares (pulpotomias) por la profundidad de la lesión. 11. El tejido pulpar deciduo presenta abundancia de células y pocas fibras, con abundante presencia de células madre o totí potenciales, esto le da una facilidad de reparación cuando hay injuria bacteriana. 12. El tejido pulpar deciduo es altamente vascularizado, más que en el permanente, esto le crea una desventaja cuando existe procesos inflamatorios, los que generalmente llevan a la necrosis. 13. El piso de la cámara pulpar o Furca es mas delgado que en la dentición permanente, creando alto riesgo de ser perforada al momento de realizar una apertura cameral. 14. El piso de la cámara pulpar o Furca es mas porosa y presenta múltiples foraminas, Por ello cuando hay procesos infecciosos, el primer lugar donde deberemos observarlas es observando una imagen radiolucida a nivel de la Furca, a diferencia de los permanentes que se presenta más a nivel periapical. 15. La cara vestibular y lingual en la dentición decidua son mas anchas a nivel cervical que a nivel oclusal, especialmente a nivel de la 1° molar decidua; esto disminuye la superficie disponible para el ancho de una preparación cavitaria, especialmente a nivel oclusal. 16. El tamaño de la corona clínica es más grande en sentido mesio-distal, (y) que en sentido ocluso-gingival, (x) lo que nos deja muy poca profundidad a nivel proximal para la realización de cavidades clase II. 17. Las raíces en la dentición decidua son más delgadas, curvas, divergentes en su tercio medio y convergentes a nivel apical, lo que dificulta la exodoncia cuando las raíces no están reabsorbidas. 18. El área cervical tanto vestibular como lingual de las molares deciduas, presentan una prominencia marcada que muchas veces, por un mal tallado, impide el ingreso de las coronas de acero. 19. Las molares deciduas presentan facetas o superficies de contacto, a diferencia de las permanentes que solo presentan puntos de contando, esto nos obliga a realizar mayor superficie en nuestras preparaciones clase II. 20. Los conductos radiculares en molares deciduas, son tortuosos, irregulares, con canalículos accesorios, lo que dificulta mucho la remoción del tejido pulpar en su totalidad. 21. Los conductos radiculares en incisivos y caninos deciduos, son muy amplios lo que nos dificulta delimitar entre la cámara pulpar y el conducto radicular. 22. Las molares deciduas son más anchas en sentido mesio distal que sus sucedáneos (premolares) en algunos milímetros, esto para facilitar suficiente espacio para facilitar la erupción de premolares (Espacio de nance) ESTADIOS DE NOLLA Formación Dentición Primaria Dientes Deciduos Inicio de mineralización Esmalte formado Maxilar (en semanas - en útero) al nacimiento Esmalte completo (meses - después nacimiento) 5/6 1 1/2 10 ( 8-12) 1 1/2 2/3 2 1/2 11 ( 9-13) 2 1/3 9 19 ( 16-22) 3 1/4 Incisivo central Incisivo lateral Canino 14 16 ( 13 - 16) ( 14 2/3 - 16 1/2) 17 ( 15 - 18) Erupción (edad media en meses) Cúspides unidas, oclusal totalmente mineralizada Primer Molar 15 1/2 ( 14 1/2 - 17) Segundo Molar 19 (16 - 23 1/2) Raíz completa 16 ( 13 - 19) masc mineralizada + mitad a 3/4 de la altura de la corona 6 ( 14 - 18 ) fem Cúspides unidas, oclusal casi completa + 1/5 a 1/4 de la altura de la corona 11 29 2 1/2 (25 - 33) Dientes Deciduos Inicio de mineralización Esmalte formado Esmalte completo Erupción Mandíbula (en semanas - en útero) al nacimiento (meses - después nacimiento) (edad media en meses) 3 Raíz completa Incisivo central 14 ( 13 - 16) 3/5 2 1/2 8 ( 6-10) 1 1/2 Incisivo lateral 16 ( 14 2/3 -) 3/5 3 13 ( 10-16) 1 1/2 Canino 17 ( 16 -) 1/3 9 20 ( 17-23 ) 3 1/4 Primer Molar 15 1/2 ( 14 1/2 - 17 ) 5 1/2 16 ( 14 - 18 ) 2 1/4 Oclusal completa Cúspides unidas Segundo Molar 18 (17 - 19 1/2) Oclusal casi completa Cúspides unidas 10 27 (23 - 31) masc 3 Formación Dentición P rimaria I nic io ( sem IU) C a lc if ic a c ión ( sem IU) C or ona C om ple ta E r upc ión Ra íz C om ple ta 7 13 – 16 1 –3 m 6 –9 m 1.5 a IL 7 14 – 16 2 – 3 m 7 – 10 m 2 a C 7. 5 15 – 18 9 m 16 – 20 m 3.3 a 1° M 8 14. 5 – 17 6 m 12 – 16 m 2.5 a 2° M 10 16 - 23 10- 12 m 23 – 30 m 3 a D ie nte IC Formación Dentición Permanente Dien t e In ic io (sem IU) Ca lc ific a c ió n Erupción Dentición P ermanente Co ro n a Co mp let a R aíz Co mp let a M axilar In ferio r IC 20 – 22 3 – 4 m 4 – 5 a 9 –10a Dien t e IL C 1° PM 2° PM 1° M In f 21 – 22 20 – 26 38 – 42 7.5 – 8 m 15 - 17 3 – 11 m 4 – 5 m 1.25 – 2 a 2 – 2.5 a Al N a c er 4 – 5 a 6 – 7 a 5 – 6 a 6 – 7 a 2.5 – 3 a M a xila r Su p erio r Añ o s Dien t e Añ o s 10 – 11a IC 6 – 7 IC 7 – 8 IL 7 – 8 IL 8 – 9 C 9 – 11 C 11 – 12 1° PM 10 – 12 1° PM 10 – 11 2° PM 11 – 12 2° PM 10 – 12 1° M 6 – 7 1° M 6 – 7 12 – 15 a 12 – 13a 12 – 14a 9 – 10a 1°M su p 3.5 - 4 Al N a c er 2.5 – 3 a 9 – 10 a 2° M 8.5 – 9 m 2.5 – 3 a 7 – 8 a 14 –16a 2° M 11 – 13 2° M 12 – 13 3° M 3.5 - 4 a 7 – 10 a 12 – 16a -- 3° M 17 - 25 3° M 17 - 25 Od o n to lo gía Ped iát ric a Ca mero n CARIES DENTAL Es una enfermedad bacteriana multifactorial que para su instalación necesita de la interacción de tres factores básicos (Keyes, 1972): huésped, microflora y sustrato. Newbrun (1988) adicionó el cuarto factor: tiempo. Estos factores al interactuar generan la enfermedad que se manifiesta a través de un signo clínico que es la lesión cariosa. VENTANA DE LA INFECCION El período de adquisición de Streptococos mutans es definido como “Ventana de Infección”. Es importante manifestar que el control de la caries dental debe darse desde los primeros meses de vida cuando el niño comienza a presentar los primeros dientes en la cavidad y se establece lo que llamamos " la ventana de la infección". TRANSMISIÓN DE LA CARIES DENTAL La adquisición de ellas se hace por contacto del bebé con el ambiente familiar (Caufield et al., 1993) ocurre en el período entre 19 a 28 meses. Modo de transmisión de la flora cariogénica: Contacto directo: besos, saliva y Contacto indirecto: via objetos La caries dental es una enfermedad, por lo tanto debe ser entendida como tal y no solamente pensar en cavidades que van a ser restauradas. Para la cura de la enfermedad, existe la necesidad de un correcto diagnóstico, evaluando los factores que la causan, enseguida debemos conocer y aplicar las medidas preventivas. La necesidad de evaluar el riesgo a caries dental de un paciente o de una población se debe a la necesidad de diagnosticar y prevenir la enfermedad caries antes de la aparición de sus síntomas, principalmente de las lesiones irreversibles como las cavidades cariosas. RIESGO DE CARIES BRATTHALL, define como paciente de riesgo a caries dental, a aquel expuesto a una oportunidad aumentada de contraer la enfermedad o una posibilidad mayor de injurias. De este modo individuos con una alta frecuencia de ingestión de sacarosa, pacientes con reducido flujo salival e baja capacidad tampón de la saliva y aquellos con altos números de Lactobacilos y Streptococcus mutans son definidos como de alto riesgo. El tratamiento y la prevención de las lesiones cariosas, idealmente están orientadas de acuerdo al riesgo de caries de cada paciente. Con ese objetivo se analizan diferentes aspectos relacionados a los factores etiológicos de la caries considerando que ninguno de esos factores aislados o asociados representa previsores individuales de la caries dental. FACTORES PARA EVALUAR EL RIESGO DE CARIES DENTAL El riesgo a caries dental debe ser evaluado según su etiología multifactorial y los factores que puedan modificar su progresión. Huésped Microbiota CARIES Dieta Tiempo Diagrama de Keyes modificada por Newbrun HUESPED Huésped: Diente Sobre la estructura dura de los dientes, la enfermedad se manifiesta. El potencial de resistencia del esmalte esta alrededor de un pH de 5,2 (Katz et al., 1982). El diente será susceptible cuanto mayor sea el numero de surcos y fisuras existentes, defectos estructurales presentes. Los dientes deciduos son menos mineralizados que los permanentes (Mc Donald, 1991) serán más susceptibles ya que la resistencia del esmalte es menor a un pH más alto. Otros factores también interfieren en la resistencia del diente, como: capacidad tampón de la saliva y de la placa, de la concentración flúor fósforo y calcio existente en la placa, la capacidad de la saliva de remover el sustrato (Katz et al., 1982). Huésped: Saliva El huésped puede a través de la saliva controlar los microorganismos, cuando estos se encuentran en cantidades pequeñas con una higiene y dieta adecuada. La acción del flujo y de la viscosidad salivar influyen en la determinación de un riesgo mayor o menor en relación a la posibilidad del niño adquirir caries. Cuanto mayor el flujo salivar menor es el riesgo. Sustrato: cariogénico Sistema Tampon (Sistema Bicarbonato): Es considerado un sistema regulador. Los iones de bicarbonato neutralizan la acidez (pH crítico=5.5) del medio para evitar la salida de los cristales de fosfato de calcio. MICROFLORA S. mutans, es la bacteria más implicada con la caries dental en el hombre. Esta especie hace parte de un grupo de organismos denominado grupo mutans. El número de S. mutans es asociado al número de lesiones cariosas incipientes; con relación a los lactobacilos son comúnmente encontrados en las lesiones con cavitación. Esto se debe al hecho de que S. mutans, es el principal responsable por el inicio de la caries, mientras que los lactobacilos por no tener la capacidad de adherirse a la superficie del diente, sólo encuentra condiciones de colonizar sitios retentivos, asociado entonces con el desarrollo subsecuente de la lesión. INICIADORES DE PLACA.- Estreptococos Mutans Presentan capacidad de adherencia a la película adquirida y a otros microorganismos. El S. mutans relacionado con caries o lesiones en fosas y fisuras, superficies lisas. PROGRESION DE LA CARIES.- Lactobacilos Son extremadamente acidogénicos y acidúricos. Se les relaciona con la progresión de la actividad cariosa. Se le relaciona con la ingesta de sacarosa. DIETA La frecuente ingesta de carbohidratos fermentables, principalmente la sacarosa, aumenta el riesgo a caries dental. La reducción en el consumo de azúcar provoca la reducción en el número de microorganismos cariogénicos y en el incremento de caries dental. CARBOHIDRATOS Sacarosa (Glucosa + Fructuosa) Es el principal carbohidrato involucrado en la caries dental. Otros azúcares (lactosa) también intervienen, pero con menos agresividad La ingestión de azúcar debe realizarse en el momento de las comidas, donde hay una alta estimulación salival y así la capacidad tampón de la saliva neutraliza la acción de los ácidos producidos. Los S. Mutans actúan sobre la sacarosa, formación de ácidos. Cuando la acidificación es alta, el pH cae menos de 5.2, ocurre la desmineralización y la ruptura del esmalte y el inicio de la lesión cariosa. Como en la saliva existen iones de Ca, P, F, producen un efecto de remineralización Tiempo Después de la ingesta de alimentos cariogénicos el pH baja a niveles de 5 y se mantiene aprox. 45 min. La frecuencia de más de 6 ingestas/día contribuye para aumentar el riesgo de caries. El consumo de alimento entre comidas determina la acidificación de la placa en forma continua alterando el mecanismo DES-REM, aumentando el riesgo de caries. Cuanto menor la viscosidad salivar menor es el riesgo. Ph crítico 5,3 a 5,5 Varia muy poco individualmente Abajo del pH crítico el esmalte se va a disolver. Arriba del pH crítico el esmalte tiende a remineralizarse. DES - REM Deposición de fluoreto de calcio Deposición de calcio y fósforo (fosfato de calcio) Caida en el ph de la placa : Solubilización de la camada de fosfato de calcio (capa externa) Solubilización del fluoreto de calcio (capa interna) Liberación de flúor para el medio, actuando en el proceso de des-re. 1.4. OTROS FACTORES Tiempo Edad del paciente Condición social Enfermedades Medicamentos RIESGO ESTOMATOLOGICO El riesgo estomatológico se define como la probabilidad de que un individuo, adquiera una de las enfermedades bucales de mayor prevalencia, es decir, caries dental, enfermedad periodontal o maloclusiones. Estas entidades tienen un origen multifactorial muy complejo. Hay factores coadyuvantes, distintos de los biológicos, que predisponen a ciertos individuos a padecerlas. Por ejemplo, el nivel socioeconómico, el estilo de vida y el grado de instrucción son factores que, en mayor o en menor grado, pueden influir en la aparición y en la progresión de estas enfermedades. Criterios de clasificación El riesgo estomatológico (RE) se clasifica en tres categorías: Riesgo Estomatológico bajo Riesgo Estomatológico moderado Riesgo Estomatológico alto Para clasificar a un paciente en cualquiera de estas categorías, se debe tener en cuenta los siguientes criterios: INDICADORES PARA EVALUACIÓN DEL RIESGO CARIOGÉNICO EN NIÑOS Y ADOLESCENTES (AAPD) Indicador Condiciones clínicas Características del medio Bajo riesgo Moderado riesgo Sin caries en los últimos 24 meses. Sin manchas blancas. Sin placa visible. Sin gingivitis. Exposición optima a fluoruros sistémicos y tópicos. Consumo de azucares con las comidas Nivel socioeconómico alto con cobertura de salud. Visitas odontológicas periódicas Alto riesgo Lesiones de caries en los últimos 24 meses. 1 mancha blanca. Gingivitis. • • • • Sin fluoruros sistémicos, • pero con fluoruros • tópicos óptimos. 1-2 momentos de • azúcares entre comidas. • Nivel socio económico medio. • Uso irregular de los servicios odontológicos. Lesiones de caries en los últimos 12 meses. Más de una zona de desmineralización (manchas blancas). Placa visible en los dientes anteriores. Hipoplasias de esmalte cavitadas. Aparatos de ortodoncia. Caries de esmalte observable radiográficamente. Elevado n° de s. mutans. Sin fluoruros sistémicos ni tópicos. 3 o más momentos de azúcares entre comidas. Bajo nivel socio económico. No utiliza los servicios odontológicos. Presencia de caries activas en las madres. • • Niños con necesidades especiales. Condiciones que alteran o disminuyen el flujo salival. Policy on use of caries-risk assessment for infant, children and adolescent. http://www.aapd.org/media/policies guidelines/p_cariesriskassesss.pdf Salud general ADECU ACION DEL M EDIO BU CAL Los microrganismos que intervienen en el inicio y en el desarrollo de la caries dental tienen sus nichos ecológicos en las superficies dentales retentivas, tales como las fosas y fisuras profundas, las restauraciones desadaptadas y las cavidades de caries. Por lo tanto, si se quiere reducir los niveles bucales de estas bacterias, es necesario eliminar sus nichos. En el paciente pediátrico, el tratamiento definitivo de lesiones de caries múltiples y amplias, por lo general toma un tiempo relativamente largo. Es por eso que se recomienda la restauración masiva de estas lesiones en una sola sesión. El procedimiento consiste en la remoción mecánica del tejido cariado y su obturación temporal con un cemento mejorado de óxido de zinc y eugenol. Pasos Aislar el cuadrante a tratar con rollos de algodón. Con una cureta para dentina, retirar los restos alimenticios y el tejido cariado hasta donde sea posible. Si el paciente muestra signos de dolor, no siga excavando. Proceder de esta manera hasta limpiar todas las cavidades del cuadrante. Rellenar las lesiones con el cemento mejorado de óxido de zinc y eugenol. Retirar los rollos de algodón No obturar las lesiones de caries con signos de infección pulpar. PREVENCION DE LA CARIES D ENTAL La caries dental es considerada como una enfermedad multifactorial donde la infección con estreptococos tiene gran influencia. La interacción entre el microorganismo y el huésped en la fase inicial de la caries no causa un gran perjuicio, pero con el tiempo causa daños irreversibles al huésped. Hoy en día uno de los desafíos más grandes en la prevención de la caries es impedir la adhesión de los estreptococos mutans a los dientes en la fase de erupción dental. Cuando más tarde el niño es infectado, menos caries de va a desarrollar. Además de eso como la erupción de los dientes es lenta y ocurre en periodos, la colonización y distribución de las bacterias son determinadas por aquellas que ya consiguieron establecerse en la boca durante la dentición primaria. El control de la infección es la llave para una prevención duradera. MÉTODOS DE PREVENCIÓN 1.1. Método Mecánico Cepillo dental Hilo dental 1.2. Método Químico Flúor Clorhexidina 1.3. Control de dieta Alimentos cariogénicos Substituyentes de la sacarosa 1.4 Sellantes DETECCIÓ N DE PLACA BACT ERIANA, FIS IO TERAP IA O RAL Y PROFILAXIS Evidencia por medios químicos la placa bacteriana para removerla de la superficie de los dientes utilizando métodos físicos y/o químicos. DETECCIÓN DE LA PLACA BACTERIANA Empleando la solución o pastilla reveladora, pedirle al paciente que la distribuya por todas las superficies de los dientes durante un minuto. Medición e Interpretación de resultados mediante el índice de higiene oral simplificado (IHOS) Dientes permanentes 1.6 (V) 1.1 (V) 2.6 (V) 4.6 (L) 3.1 (V) 3.6 (L) Dientes deciduos 5.5 (V) 5.1 (V) 8.5 (L) 7.1 (V) 6.5 (V) 7.5 (L) Si la pieza indicada está ausente o no se puede evaluar, se considerará la pieza contigua de la misma hemi arcada. La tinción de las superficies se interpreta de la siguiente manera: 0= Si el diente no se ha coloreado 1= Si ha coloreado 1/3 gingival 2= Si ha coloreado hasta 2/3 gingivales 3= Si ha coloreado más de 2/3 gingivales Se suman los valores de los dientes examinados y se divide entre el número de dientes examinados. Al índice obtenido se le asigna un nivel de riesgo que se considera como indicador para la evaluación de Riesgo estomatológico. Valor Riesgo Estomatológico IHOS Higiene 1 Riesgo bajo 0.0 – 0.6 Buena 2 Riesgo medio 0.7 – 1.8 Regular 3 Riesgo alto 1.9 – 3.0 Mala Eliminación y control de la placa bacteriana. Mediante la fisioterapia (técnica de cepillado, uso de hilo dental) y la profilaxis. FISIOTERAPIA ORAL Se realiza la enseñanza de la técnica de cepillado de Bass modificada mediante la ayuda de material educativo como maquetas, rotafolios, etc. Finalmente se enseña el uso de hilo dental. PROFILAXIS (PULIDO) Se realiza con escobillas descartables y pasta profiláctica o agua oxigenada, eliminando residuos de placa bacteriana al deslizarlas por todas las superficies de las piezas dentales. Finalmente se realiza el pulido de las piezas dentales con el caucho para profilaxis. FLUORIZ ACIÓN Es un procedimiento preventivo de protección específica que consiste en aplicar flúor de forma sistémica o tópica (sobre la superficie dentaria, en gel o en barniz, para que los dientes sean más resistentes a la acción ácida producida por las bacterias, disminuyendo de esta manera el riesgo a producir caries dental. MECANISMOS DE ACCION DEL FLUOR El flúor más importante es el aquel presente mas constantemente en la cavidad bucal. Participa en el proceso Des-Rem. Disminuye la solubilidad del esmalte. INDICACIONES Pacientes con caries activa. Pacientes con aparatos ortodónticos. Pacientes con medicación. Pacientes en radioterapia. Programas de prevención. FLUOR DE USO PROFESIONAL Geles: - flúor fosfato acidulado al 1,23% - fluoruro de sodio al 2% barnizes diamino fluoreto de plata (cariostatico) FLUOR GEL FOSFATO ACIDULADO Este agente fluorurado se presenta en forma de gel y está compuesto por fluoruro de sodio acidulado a un pH de 4,5 para mejorar la captación de fluoruro por el esmalte. Su concentración es de 1,23%, que equivale a 12,3 g/L, o 12 300 ppm F. Indicaciones El gel de FFA al 1,23% está indicado en niños mayores de cuatro años de edad, con riesgo estomatológico RE alto, bajo o moderado. La frecuencia de su aplicación depende del RE. Contraindicaciones En pacientes que presenten sellantes de fosas y fisuras o restauraciones de resina compuesta o de porcelana, con RE alto. Por su acidez, la aplicación frecuente de FFA puede atacar la superficie de estos materiales. En pacientes menores de cuatro años de edad. Técnica Profilaxis Seleccione las cubetas adecuadas para el tamaño de las arcadas del paciente. Vierta el gel de FFA en cada cubeta Siente al paciente con el respaldo del sillón en un ángulo de 90 grados. Seque los dientes con un chorro de aire. Coloque las cubetas en la boca del paciente. La inferior antes que la superior Mientras coloca el eyector de saliva, recuérdele que no debe deglutir el gel. Después de cuatro minutos, retire el eyector y las cubetas. El paciente puede escupir, pero no enjuagarse. Entregue a la persona responsable del paciente la siguiente indicación, por escrito: "El niño no debe ingerir alimentos ni bebidas (ni siquiera agua) durante 01 hora". FLUOR GEL NEUTRO Este agente se presenta también en forma de gel y se aplica en pacientes que tienen sellantes de fosas y fisuras, restauraciones de resina compuesta o restauraciones de porcelana. Indicaciones En pacientes que presenten sellantes de fosas y fisuras o restauraciones de resina o de porcelana, en los que no se puede aplicar el gel de FFA. Contraindicaciones En pacientes menores de cuatro años de edad. Técnica Profilaxis Seleccione las cubetas adecuadas para el tamaño de las arcadas del paciente. Vierta el gel de FN en cada cubeta Siente al paciente con el respaldo del sillón en un ángulo de 90 grados. Seque los dientes con un chorro de aire. Coloque las cubetas en la boca del paciente. La inferior antes que la superior Mientras coloca el eyector de saliva, recuérdele que no debe deglutir el gel. Después de cuatro minutos, retire el eyector y las cubetas. El paciente puede escupir, pero no enjuagarse. Entregue a la persona responsable del paciente la siguiente indicación, por escrito: "El niño no debe ingerir alimentos ni bebidas (ni siquiera agua) durante 01 hora". FLÚOR BARNIZ Ventajas Fácil aplicación Liberación de flúor por un tiempo prolongado Presentaciones Duraphat Flúor protector Técnica 1. Profilaxis realizada con pasta profiláctica con cepillos tipo robson y copitas de caucho. 2. Aislamiento relativo con rollos de algodón o gasa. 3. Secado de los dientes. 4. Mantener la succión de la saliva. 5. Aplicación del flúor barniz utilizando pinceles. Aplicación por arcos: arco superior 1 minuto y arco inferior 1 minutos. 6. Secar 7. Recomendar al paciente evitar la ingesta de alimentos sólidos por 03 horas. 8. Higienización será realizada después de las 12 horas de la aplicación del flúor barniz. DIAMINO FLUORURO DE PLATA (Cariostático) Ventajas Acción cariostática Acción anti-cariogénica Acción bactericida Indicaciones Niños con caries rampante Niños muy pequeños Deficientes mentales Pacientes hospitalizados Programas comunitarios Técnica 1. Profilaxis, realizada con pasta profiláctica con cepillos tipo robson y copitas de caucho. 2. Limpieza de la dentina infectada utilizando cureta de dentina. 3. Protección de los tejidos blandos con vaselina. 4. Aislamiento relativo, realizada con rollos de algodón o gasa. 5. Secado de los dientes. 6. Aplicación del diamino fluoreto de plata, utilizando pinceles: Aplicación por arcos: Arco superior 2 minutos, Arco inferior 2 minutos 7. Protección de los tejidos blandos con vaselina. 8. Evitar la higienización por 01 hora PROTOCOLO DE FLUORIZACIÓN PACIENTE CON ALTO RIESGO A CARIES DENTAL Fase preventiva Primera aplicación: 1era cita asistencial, puede ser llevada a cabo el mismo día en que se desarrolla la Historia Clínica. Tipo de Flúor: Flúor Fosfato acidulado al 1.23% Segunda aplicación: Al final del tratamiento, según programación. Tipo de Flúor: Flúor Neutro al 2% Fase de mantenimiento El paciente será citado para su control a los 2 meses y se le realizará una nueva fluorización. Tipo de Flúor: Flúor Neutro al 2% PACIENTE CON MEDIO RIESGO A CARIES DENTAL Fase preventiva Primera aplicación: 1era cita asistencial, puede ser llevada a cabo el mismo día en que se desarrolla la Historia Clínica. Tipo de Flúor: Flúor Fosfato acidulado al 1.23% Segunda aplicación: Al finalizar el tratamiento. Tipo de Flúor: Flúor Neutro al 2% Fase de mantenimiento El paciente será citado para su control a los 4 meses y se le realizará una nueva fluorización. Tipo de Flúor: Flúor Neutro al 2% PACIENTE CON BAJO RIESGO A CARIES DENTAL Fase preventiva Primera aplicación: 1era cita asistencial, puede ser llevada a cabo el mismo día en que se desarrolla la Historia Clínica. Tipo de Flúor: Flúor Fosfato acidulado al 1.23% o Flúor neutro al 2% Fase de mantenimiento El paciente será citado para su control a los 6 meses y se le realizará una nueva fluorización. Tipo de Flúor: Flúor Neutro al 2% SELLANTES DE FOSAS Y FISURAS La presencia de fosas y fisuras es una de las causas básicas de retención de detritos alimenticios y por consecuencia de la alta frecuencia de caries en las caras oclusales de molares, principalmente en los primeros años del diente en la cavidad bucal. Las Fosas y Fisuras Son estructuras anatómicas complejas, que favorecen la acumulación y permanencia de microorganismos, resultando difíciles de limpiar. La morfología de las fisuras es muy heterogénea: 91% de las fisuras son rasas y 9% de las fisuras son profundas en “i” y gota Cómo observar fosas y fisuras Buena Limpieza de la superficie oclusal Buen secado de la superficie Buena intensidad de luz Los sellantes de fosas y fisuras Son materiales que cuando son aplicados a las fosas y fisuras actúan como una barrera física impidiendo que las bacterias bucales y los carbohidratos de la dieta crear condiciones ácidas que causen caries. Su objetivo es el de proteger una superficie retentiva, de difícil acceso para la limpieza y con una microflora particular (estreptococos mutans). Los sellantes tienen 3 efectos preventivos fundamentales: 1) obturan mecánicamente las fosas y fisuras con una resina resistente a los ácidos; 2) al obturar la fosas y fisuras suprimen el hábitat de los streptococcus mutans y otros microorganismos y 3) facilita la limpieza de la fosas y fisuras mediante métodos físicos como el cepillado dental y la masticación. El principal factor a tener en cuenta para la aplicación de un sellador es el diagnóstico del estado de salud de las fosas y fisuras El material a utilizar debe ser capaz de fluir penetrando en el surco, la fisura o la fosa. Las condiciones de un sellador deben ser: biocompatibilidad, fácil manipulación, tiempo de fraguado que permita un manejo cómodo, capacidad de retención sin manipulación irreversible del esmalte, buena penetración en el surco, estabilidad dimensional y deseable acción cariostática. Indicaciones 1. Paciente que de acuerdo con sus riesgos individuales es considerado de alto riesgo para caries dental. 2. Molares temporales o permanentes y/o premolares permanentes con fosas y/o fisuras profundas en sus superficies oclusal, vestibular y/o palatina, que por su anatomía individual son susceptibles a caries. 3. Las piezas dentales a ser selladas se encuentran en los cuatro años posteriores a su erupción. 4. Incisivos anteriores superiores con fosa, cíngulos o surcos pronunciados en su superficie palatina 5. Pacientes portadores de aparatología ortodóncica fija cuyos aditamentos facilitan la retención de restos alimenticios. 6. Piezas recientemente erupcionadas con fosas o fisuras naturalmente retentivas. 7. Piezas fusionadas o geminadas cuyos surcos vestibulares, palatinos o linguales presentan sitios de riesgo de caries. 8. Sellantes preventivos: en molares hipomineralizados o hipoplásicos deciduos o permanentes. 9. Sellantes terapéuticos: cuando son colocados en lesiones incipientes cuestionables o confirmadas. Propiedades que deben cumplir los sellantes Capacidad para penetrar en las fisuras más pequeñas Baja contracción de polimerización Alta resistencia a la abrasión Fácil manipulación Insolubilidad en el medio ambiente oral Escurrimiento idóneo para abarcar todas las fisuras, fosas y surcos de la superficie involucrada sin dejar burbujas TIPOS DE SELLANTES Sellante Resinoso: indicados en pacientes con Riesgo de caries bajo y medio Sellante ionomérico: indicados en pacientes con Alto riesgo de caries Presenta alta liberación de flúor Indicado en dientes sin contacto oclusal funcional Indicado en pacientes con caries activas Indicado en fosas y fisuras profundas con acumulo de placa bacteriana o lesiones en actividad. TECNICA DE SELLANTES Técnica no Invasiva: No se realizara ameloplastia, solamente limpieza de las fosas. Técnica Invasiva: Cuando hay presencia de caries incipiente en esmalte de las fosas se deberá realizar la limpieza de esta con fresas de fisuras delgadas, sin comprometes la dentina. A este procedimiento se llama Ameloplastia. CRITERIOS APLICACIÓN DE SELLANTES U OBTURACIONES.- SEGÚN CONDICIÓN DE FOSAS Y FISURAS Y CALIFICACIÓN DE RIESGO Sellante preventivo: aplicación de sellantes en áreas proclives a caries dental (fosas y fisuras profundas sanas). Sellante invasivo: Cuando hay presencia de caries incipiente en esmalte de las fosas se deberá realizar la limpieza de esta, con fresas redondas de ¼ ó de fisura, sin comprometer dentina, luego se colocara el sellante. Sellante terapéutico: la aplicación de sellantes de fosas y fisuras sobre lesiones cariosas incipientes. Condición Niño con riesgo bajo Niño con riesgo alto Puntos y/o fisuras sanas Observar Sellante preventivo Puntos y/o fisuras teñida Observar Sellante preventivo sin lesión -pigmentación extrínseca Puntos y/o fisuras con Sellante terapéutico Previa Rx: lesiones cariosas no cavitadas Sellante invasivo/ sellar con resinas preventivas Puntos y/o fisuras de molar Sellante ionomérico + Sellante ionomérico+Resina+ Hipoplásico aplicación de flúor tópico aplicación de flúor tópico Puntos y/o fisuras con Obturar Obturar caries cavitadas Piezas parcialmente erupcionadas Observar Sellante ionomérico temporal. (Utilizar CIV ) Superficies anatómicas retentivas Sellante Sellante TECNICA SELLANTE NO INVASIVO 1. Haga el aislamiento absoluto con el dique de goma. Si la grapa produce molestias al paciente, aplique anestesia tópica en la encía del diente que va a recibir la grapa. Si no es posible hacer el aislamiento absoluto (por ejemplo, cuando el diente está parcialmente erupcionado), aisle el cuadrante con rollos de algodón. 2. Limpie las superficies dentales a tratar en un cuadrante, con escobilla de Robson y agua oxigenada. 3. Coloque el eyector de saliva en la boca del paciente y lave con un chorro de agua y aire. 4. Seque bien el diente, con un chorro de aire, y vuelva a examinar las fosas y fisuras. 5. Acondicione el esmalte durante 30 segundos. 6. Lave con un chorro de agua y secar con aire por lo menos durante 30 segundos. 7. Si está trabajando con aislamiento relativo, cambie los rollos de algodón. 8. Seque nuevamente la superficie dental con un chorro de aire. El esmalte grabado debe tener una apariencia blanca y opaca, sin brillo. 9. Vierta una gota de la resina selladora en el recipiente de plástico. 10. Aplique el sellante con un pincel, o con el instrumento proporcionado por el fabricante, haciéndolo fluir a lo largo de las fosas y fisuras y tratando de evitar la formación de burbujas. 11. Estas se pueden eliminar con la punta de un explorador limpio antes de la polimerización 12. El material no debe extenderse más de un milímetro de la zona de fosas y fisuras. Mucho menos debe cubrir las cúspides. 13. Polimerice con luz halógena durante el tiempo indicado durante 30 a 40 segundos. 14. Compruebe con un explorador la retención del material, tratando de retirarlo traccionando con fuerza moderada. 15. Lave con agua y aire la superficie tratada para eliminar el sabor desagradable. 16. Si trabajó con aislamiento absoluto, retire el dique de goma. Si lo hizo con aislamiento relativo, retire los rollos de algodón y el eyector de saliva. 17. Verifique la oclusión con el papel de articular. Si hubiera sobreoclusión, desgaste los excesos del material con piedras montadas y fresas para el pulido de resinas compuestas. Todos los contactos oclusales deben darse sobre el esmalte. 18. Entregue a los padres la siguiente indicación: El niño no debe consumir golosinas pegajosas (chicles, toffees, etc.), para evitar que se desprendan los sellantes antes de tiempo. TECNICA SELLANTE INVASIVA - Seguir pasos del 1 al 4. - Si encuentra una lesión de caries dudosa o incipiente, efectúe la técnica invasiva. Hacer la ameloplastia con una fresa de fisura - Con la superficie dental completamente seca, termine de limpiar las fosas y fisuras pasando suavemente la punta de un explorador limpio. Vuelva a lavar y secar. - Continuar con pasos del 5 al 18. Restauraciones preventivas Esta técnica se empleara cuando en el momento de realizar sellantes invasivos, se encuentra una lesión cariosa pequeña que compromete dentina en la fosa tratada. Se limpiara con una presa redonda pequeña con mucho cuidado de no sobreextender la cavidad, se obturara con ionomero o resina y se colocara sobre ella y el resto de las fosas intactas el sellante. Sellante Resina Flow RESIN AS COMPUESTAS EN ODONTOPEDIATRIA Son materiales restaurativos que se caracterizan por su alta estética y gran resistencia debido a la incorporación de partículas cerámicas. Tipos de Resinas Compuestas.- De acuerdo al tamaño de sus partículas Macro partículas Micro partículas Híbridas Resinas de macrorrelleno Partículas de gran tamaño (1-15 micras) Carecen se pulido, presentan superficies mates. Relleno inorgánico oscila entre 75 - 85%. Buena resistencia a la fractura. Buena resistencia a la compresión. Disminución de la contracción de polimerización Resinas de microrrelleno Presenta partículas muy pequeñas (0.04 micras) Presentan un gran acabado en el pulido. Superficies lisas y restauraciones estéticas. Poca resistencia a la fractura. Aumento del coeficiente de expansión térmica. Disminución de la resistencia a la compresión. Resinas Hibridas Presentan un relleno bimodal, contienen dos tipos de partículas: micropartículas (0,04 micras) y macropartículas (1-15 micras) Combina las ventajas de buena capacidad de pulido y una buena resistencia a la fractura. Facilidad en la manipulación Mejores propiedades físicas y mecánicas Propiedades Adhesión Estética Resistencia al desgaste Resistencia a la compresión Estabilidad cromática Restauraciones con Resina compuesta fotopolimerizable 1. Aislamiento absoluto. 2. Profilaxis de La pieza con escobilla y Agua oxigenada diluída 1:3 de agua. Enjuagar. 3. Preparación cavitaria. 4. Colocación de base cavitaria de CIV fotopolimerizable en caso de ser requerido. 5. Acondicionamiento ácido comenzando en esmalte y terminando en dentina por 30 segundos (piezas primarias). 6. Acondicionamiento ácido comenzando en esmalte y terminando en dentina por 20 segundos (piezas permanentes). 7. Lavado y secado con jeringa triple en esmalte y papel absorvente o algodón en dentina. 8. Aplicación del adhesivo con microbrocha, secar suavemente con jeringa triple por 5 segundos, aplicar una segunda capa y fotopolimerizar por 20 segundos. 9. Aplicación de resina en capas no mayores de 2mm en forma oblicua. 10. Fotopolimerizar por 20 segundos cada capa. 11. Control de la oclusión con fresas de diamante de grano extra fino; pulido con discos y cauchos para resina. CEM ENTOS IONÓM ERO DE VIDRIO EN ODONTOPEDIATRIA La aparición del cemento ionómero de vidrio, significo para la Odontología, una verdadera revolución, pues sus propiedades física y químicas lo sitúan como un material restauradorpreventivo. En 1971 WILSON y KENT, desarrollaron este nuevo material, en su búsqueda por encontrar en ese entonces, un material con características biológicas del cemento de oxido de zinc, la resistencia del cemento de fosfato de zinc, la estética y la acción anticariogénica del cemento silicato y la adhesividad al diente del cemento de policarboxilato. Este cemento translúcido presentaba un polvo translucido cuyo polvo era semejante al del cemento silicato se mezclaba con un ácido de poliacrílico modificado semejante al utilizado en los cementos policarboxilato. Partiéndose del principio que la fusión de dos materiales de propiedades diferentes puede resultar en un producto final con propiedades de ambos el cemento ionomérico presenta características inherentes del silicato y del policarboxilato. Al observar tales propiedades se nota que la solubilidad y la biocompatibilidad son superiores a las del cemento silicato debido a la presencia del ácido poliacrilico y no del ácido fosfórico. Posee resistencia al ataque de los ácidos débiles, pero presenta baja resistencia en los bordes y al desgaste. El cemento ionómero de vidrio puede ser considerado un tipo semejante en la constitución, a la resina compuesta donde la interface partícula/matriz es formada durante la polimerización por la dislocación de los iones. En relación a la capacidad estética, es inferior a la mayoría de las resinas y por eso su uso es restringido a áreas no muy aparentes. Los cementos ionoméricos disponibles el mercado están constituidos por un polvo y un líquido que reaccionan entre sí como ácido-base, formando una matriz de una poli-sal y partículas de carga que consiste en un núcleo de vidrio inerte con una zona periférica que reacciona con el líquido, formando un hidrogel silicio. Composición Polvo: Mezcla de particulas de vidrio (vitreas).- Cristales de Aluminio, Calcio, Silica Fluoruros, Magnesio, Sodio Líquido: Matriz Polialquenoica.- Ac. Poliacrilico / Ac. Polimaleico / Ac. Tartárico / Ac. Itacónico Clasificación Según su composición: Cementos anhidro Cementos convencionales Cementos modificados por resina Cementos modificados por partículas metálicas – cermets En cuanto a su indicación de uso: Tipo I - Materiales para cementación Tipo II - Materiales restauradores Tipo III - Materiales de base (de protección) y sellantes de fisuras. Tipo IV - Reforzado con resina Propiedades Físico Químicas Liberacion de Flúor Adhesion a la estructura dental Biocompatibilidad Resistencia a la compresión Sorpción Indicaciones Sellado Fosas y fisuras Restauracion Dientes Deciduos Restauraciones preventivas en permanentes Buen sustituto de dentina Base protectora eficaz Adecuacion de medio bucal Restauracion tipo tunel Cementado bandas ortodoncia Cementacion coronas de acero Pegado de Brackets Restauracion Atraumatica Características Adhesión a la estructura dental Liberación de flúor Biocompatible Efecto anticariogénico Características semejantes a la dentina Baja resistencia a la compresión Sensibilidad a la humedad Altamente soluble Relativa apariencia estética PROTOCOLOS RESTAURACIONES CON CEMENTO IONÓMERO DE VIDRIO CONVENCIONAL 1. Aislamiento absoluto 2. Profilaxis de La pieza con escobilla y agua oxigenada diluída 1:3 de agua. Enjuagar. 3. Preparación de la cavidad. 4. Protección del complejo dentino pulpar si es necesario. 5. Aplicación del ácido poliacrílico al 25% por 10 segundos. 6. Mezcla del material (polvo-líquido) (proporción 1-1). 7. Inserción del material en la cavidad en un solo paso. Esperar unos minutos hasta que fragüe. 8. Retiro de excesos y control de la oclusión con fresas de diamante de grano fino. 9. Aplicación de una capa de barniz o vaselina. RESTAURACIONES CON CEMENTO IONÓMERO DE VIDRIO MODIFICADO CON RESINA 1. Aislamiento absoluto. 2. Profilaxis de La pieza con escobilla y Agua oxigenada diluída 1:3 de agua. Enjuagar. 3. Preparación de la cavidad. Remoción total del tejido cariado. 4. Aplicación del Primer en la cavidad con ayuda de una microbrocha y fotopolimerizar por 20 segundos 5. Mezcla del material (polvo-líquido) (proporción 1-1). 6. Colocación del CIV en la cavidad con la ayuda de una espátula y fotopolimerizar por 40 segundos. 7. Retiro de excesos y control de oclusión con papel articular. 8. Secado y aplicación del finish gloss con pincel y fotopolimerizar por 20 segundos. TRATAMIENTO RESTAURADOR ATRAUMÁTICO Objetivo: Prevenir la aparición de lesiones de caries por la liberación de flúor del material. Tratar las lesiones cariosas en dentición primaria por medio de instrumentos manuales, un abordaje efectivo de intervención mínima y reduciendo el trauma psicológico en los pacientes. Indicaciones: - Como restauración definitiva en piezas primarias con lesiones de caries de esmalte y/o dentina sin compromiso pulpar. - Pacientes infantes y/o poco colaboradores. - Pacientes con problemas mentales, prsiquiátricos y geriátricos. - Pacientes con alto riesgo de caries. Protocolo: 1. Examinar el diente cariado (remoción de placa con bolitas de algodón humedecida. seguido por el secado de la superficie con bolitas de algodón secas). 2. Aislar el campo operatorio con rollo de algodón. 3. Acceder a la lesión cariosa y cuanto es necesario, alargar la entrada de la cavidad con una azada dental. 4. Remover la dentina infectada, reblandecida o desmineralizada con cureta de dentina, realizando movimientos circulares de raspado. 5. Limpiar y secar la cavidad con bolita de algodón y agua destilada. 6. Manipular el CIV: Aplicar una gota de líquido del ionómero en la cavidad con ayuda de un pincel por 15 segundos. 7. Lavar y secar la cavidad por lo menos dos veces con algodón. 8. Mezclar 1:1 polvo: líquido por 20 a 30 segundos. 9. Restaurar la cavidad (el CIV debe ser colocada con una espátula de inserción). 10. Realizar la técnica de presión digital, deslizando la punta del dedo índice con vaselina de mesial a distal sobre la superficie dentaria. 11. Remover el exceso de CIV. 12. Esperar 1 a 2 minutos a que el material endurezca. 13. Verifica y ajustar la oclusión (si es necesario). 14. Aplicar una capa de barniz o vaselina. 15. Remover los rollos de algodón. 16. Pedir al paciente que no coma por lo menos durante una hora. AMALG AMA D ENTAL EN ODONTOPEDIATRIA AMALGAMAS ADHESIVAS Restauraciones de amalgama que para aumentar su retención a la estructura dental, se valen de un agente adhesivo ya sea un sistema adhesivo dentinario o un CIV Amalgamas Adhesivas con CIV En este procedimiento se unen las propiedades de la amalgama y del CIV lográndose así que la técnica brinde resultados óptimos. Amalgamas Adhesivas con Adhesivos Debido al desarrollo de los adhesivos para unir resinas a la estructura dental, ahora se pueden conseguir en el mercado diversos productos que nos permiten adherir amalgamas a las estructuras dentales. Ventajas Conservación de la Estructura Dental. No se necesitan hacer retenciones mecánicas adicionales Mejora la retención general de restauraciones complejas Aumento de la resistencia a fracturas cuspídeas en pruebas de laboratorio. Algunos investigadores sugieren que podría eliminar la sensibilidad post-inserción. Reducción de la incidencia de fractura marginal y caries recurrente. Refuerza la estructura dental, debilitada por la caries o por la preparación de la cavidad. Permite la restauración definitiva de una pieza con corona muy destruida en una sola sesión clínica. Permite el sellado biológico del complejo dentino – pulpar. Desventajas Se requiere entrenamiento para realizar la técnica Mayor tiempo de trabajo que con una amalgama convencional. La aplicación de adhesivos viscosos, que en el laboratorio dan los mejores resultados, es más difícil. Los adhesivos resinosos con poco relleno y coeficiente de expansión térmica elevado tienden a acumularse en el margen gingival, con el riesgo de producir microfiltraciones. Los estudios clínicos publicados no tienen más de tres años de duración; por consiguiente, no está demostrada la longevidad del material ni se conocen bien los mecanismos de fallo más frecuentes. PROCOLO Restauraciones con Amalgama adhesiva 1. Aislamiento absoluto. 2. Profilaxis de La pieza con escobilla y Agua oxigenada diluída 1:3 de agua. Enjuagar. 3. Remoción del tejido cariado, preparación de la cavidad. 4. Si la cavidad es producto de una pulpotomia o pulpectomia colocar una base de ionómero de vidrio. 5. Aplicación del primer; fotopolimerizar por 20 segundos. 6. Colocar una capa delgada de cemento ionómero de vidrio fotopolimerizable y Fotopolimerizar por 40 segundos. 7. Colocar una segunda capa de cemento ionómero de vidrio NO polimerizar 8. Enseguida colocar la amalgama y condensar vigorosamente. 9. Polimerizar toda la restauración por 40 segundos. 10. Tallado de la restauración. 11. Bruñido. 12. Ajuste oclusal. 13. Acabado y pulido posterior a las 48 horas con fresa multilaminada y cauchos para amalgama con óxido de zinc y alcohol. Restauraciones con Amalgama Convencional Primera Cita Aislamiento absoluto. Preparar la cavidad según los principios básicos de preparación cavitaria para amalgama. Colocación de base cavitaria, con ionómero de vidrio de autocurado. En caso de lesiones cariosas compuestas con compromiso interproximal, utilizar porta matriz con matriz metálica y colocar la cuña de madera o prefabricada. Llevar con porta amalgama la preparación del material hacia la cavidad y con el atacador posicionar el mismo asegurando un adecuado sellado. Esperar unos minutos a que el material frague y proceder a devolver la forma anatómica y funcional a través del uso de talladores de amalgama. Bruñir la restauración. Retirar el porta matriz. Controlar los puntos de contacto usando papel articular. Segunda Cita Verificar los puntos de contacto y conformación anatómica de la restauración. Pulir la amalgama utilizando una preparación a base de alcohol y óxido de zinc. CORONA DE ACERO Tratamiento restaurador definitivo que se realiza en piezas dentales deciduas con destrucción parcial de la corona o después de haber realizado tratamientos pulpares como pulpotomía o pulpectomía. INDICACIONES Dientes primarios con: - Lesión cariosa amplia. - Recibieron tratamiento pulpar. - Fractura de la corona. - Infra o supra oclusión. - Caries rampante o hipoplasias severas. - Como base de mantenedor de espacio fijo tipo corona ansa. - Como base de aparatos inhibidores de hábitos bucales. - Como apoyo de prótesis removible. - Como restauración provisional en primeros molares permanentes. CONTRAINDICACIONES - Restauraciones definitivas de dientes permanentes. - Dientes primarios con extensa reabsorción radicular. - Pacientes con alergia al acero. VENTAJAS - Costo bajo del material. - Requiere poco tiempo de tratamiento. - No requiere trabajo en laboratorio. - Varios tamaños facilitan la selección de la corona. - Mantienen y recuperan el diámetro mesiodistal y cervicooclusal de los dientes primarios. - El acero inoxidable no mancha y resiste a todos los fluidos bucales. DESVENTAJAS - La superficie de contacto es deficiente. - Anatomía oclusal no permite oclusión satisfactoria. - Dificultad para la adaptación cervical de la corona. - Maleabilidad de la corona. TECNICA - Selección de la Corona Método Indirecto - Preparación del Diente Desgastes proximales / Desgastes de las superficies vestibular y lingual/palatina (desgaste sin hombro 1mm abajo del borde gingival libre) Desgastes de la superficie oclusal (1mm aprox.) Redondeado de los ángulos - Adaptación de la Corona Pulido de los márgenes de la corona Limpieza de la corona - Cementado de la Corona PROTOCOLO DE CORONAS PREFORMADAS DE ACERO.- Técnica (método indirecto): 1. Impresión con alginato de la pieza a tratar. 2. Anestesia si fuera necesario. 3. En el modelo de yeso medir el diámetro mesio - distal y vestíbulo lingual para poder elegir posteriormente la corona. 4. Con fresa redonda se retira cualquier resto de caries remanente; de ser necesario restaurar el remanente coronal con CIV. 5. Reducir la capa de esmalte oclusal con la fresa cilíndrica grande, aproximadamente 1.5 mm 6. Tallar las caras vestibular y lingual con la misma fresa reduciendo el esmalte en sentido convergente de gingival a oclusal. 7. Romper los puntos de contacto interproximales con fresa de fisura sin dañar las piezas adyacentes, siguiendo una inclinación convergente de aproximadamente 20°. 8. Redondear y pulir todas las superficies, eliminando el hombro cervical y los bordes puntiagudos, y realizar un pequeño bisel subgingival alrededor de la pieza. 9. Repasar la cara oclusal con fresa de flama creando una concavidad parecida a la cara oclusal original. (No plana) 10. Elegir la corona de un kit, tomando las medidas del compás. 11. Probar en boca la inserción de la corona,y hacer el ajuste gingival de la misma. (1mm. Por debajo de la encía sin causar isquemia) 12. Pulir o desgastar con tijera, piedras montadas y cauchos hasta que la corona entre con comodidad y no cause isquemia gingival excesiva. 13. Pulir los bordes internos y comprobar el cierre hermético y retención. 14. Comprobar la oclusión, de ser necesario adaptar, se repiten los pasos anteriores. 15. Contornear el borde gingival de la corona con pinzas Jhonson 114, colocando el bocado convexo dentro y el cóncavo fuera de la corona .Lo ideal es que la corona debe llegar a su lugar ajustada y no debe ser fácil de quitar 16. Secar la pieza y aislar con rollos de algodón, mezclar el ionomero autocurable para cementación. 17. Cementar instalando con el pulpejo de dedo, haciendo presión cuidadosa de lingual a vestibular. Pide al paciente que muerda suavemente para comprobar la altura deseada. 18. Una vez fraguado el ionómero retirar todo el excedente, en particular del surco gingival y de las zonas interdentales, usando un explorador y el hilo dental, respectivamente. CORONAS DE ACETATO PARA RESINA Objetivo: Devolver la función masticatoria, fonética y/o estética de la pieza dentaria luego de la remoción de la lesión de caries o tratamientos pulpares. Indicaciones: - Piezas primarias anteriores con lesiones de caries extensas, fractura coronal o tratamiento pulpar previo. - Piezas permanentes jóvenes con lesiones de caries extensas o fractura coronal. - Piezas que han perdido una cantidad apreciable de estructura dental. - Incisivos con defectos hipoplásicos múltiples o alteraciones del desarrollo o pigmentadas. - Piezas con lesiones interproximales pequeñas y zonas extensas de descalcificación cervical. Técnica 1. Anestesia de ser necesario. 2. Selección del color de resina. 3. Aislamiento absoluto. 4. Selección de una corona de acetato con ancho mesio distal casi igual al diente por restaurar. 5. Con fresa redonda se retira cualquier resto de caries remanente; de ser necesario restaurar el remanente coronal con CIV, proteger el complejo dentino-pulpar o si se requiere, realizar el tratamiento pulpar. 6. Reducir el borde incisal 1.5mm con fresa cónica de diamante. 7. Redución de las superficies interproximales de 0.5 a 1mm permitiendo que la funda de acetato pase sobre el diente. Las paredes interproximales han de ser paralelas y el margen gingival debe terminar en filo de cuchillo. 8. Rebajar la superficie vestibular entre 0.5 ay 1mm y lingual 0.5mm. 9. Tallar el margen gingival en forma de filo de cuchillo y redondear todos los ángulos. 10. Recortar la corona con una tijera para corona, eliminando el material excedente en sentido gingival (la corona debe ajustar 1mm por debajo de la cresta gingival) y una altura comparable con la de los dientes vecinos. 11. Realizar una perforación pequeña en una esquina con el explorador. 12. Grabar el muñón durante 30 segundos. 13. Lavar y secar. 14. Colocar el adhesivo. Fotopolimerizar por 20 segundos 15. Rellenar con resina dos tercios de la corona de acetato y se asienta en el diente (el material excedente debe fluir por el margen gingival y el orificio de ventilación). 16. Se retira el excedente gingival con un explorador (mientras esté la corona en su lugar). 17. Fotopolimerizar por ambas superficies (vestibular y palatino) 18. Retirar la corona de acetato. 19. Retirar el aislamiento absoluto. 20. Comprobar la oclusión. 21. Pulido final. ANESTESIA EN ODONTOPEDIATRIA CONTROL DEL DOLOR Y LA ANSIEDAD EN NIÑOS DOLOR El dolor es definido como un mecanismo de protector, se manifiesta generalmente cuando ocurre una alteración que provoca una agresión en el tejido con capacidad de respuesta. Generalmente es iniciada con un estímulo nocivo, es transmitida por una trama neural especializada para el sistema nervioso central, donde es interpretada como tal. CONTROL DEL DOLOR Uno de los aspectos más importantes en la práctica odontológica es el control o la eliminación del dolor. Sin embargo no debemos encara el dolor como una situación de alerta sino como una situación a ser dominada. El dolor debe ser analizado en dos campos distintos: el de percepción y la reacción al dolor. Por consiguiente cualquier método de control del dolor afectará una o ambas Bloqueo de las vías de conducción de los impulsos dolorosos/anestesia local El método más ampliamente utilizado para el control del dolor es el bloqueo de las vías de conducción de los impulsos dolorosos. La anestesia local funciona estabilizando la superficie de la membrana de la célula nerviosa contra el reflujo de los iones de sodio. Una concentración suficiente de agente anestésico dentro o alrededor de la célula del nervio retardará su despolarización y así el inicio de un impulso. La eficiencia de los anestésicos locales es aumentada y prolongada y su toxicidad es disminuida por la adición de vasoconstrictores, en este sentido la adrenalina parece ser el vaso constrictos más eficaz. CONSIDERACIONES GENERALES 1. El miedo de la anestesia. Significado clínico y psicológico 2. Manejo del Niño Explicación sobre la acción y la sensación - DECIR Simular la acción explicada - MOSTRAR Realizar la acción demostrada - HACER 3. Medios para la Tensión y el Dolor Artificios para reducir la apariencia desagradable de la jeringa y la aguja; Música u otros sons ambientales; Medios para reducir la sensación del dolor Anestesia tópica Velocidad de la inyección del líquido Calibre y bisel de la aguja Temperatura del anestésico Local y método de la punción de los tejidos 4. Dominio de la Técnica Dimensiones de la cavidad bucal del niño Aspectos anatómicos de los huesos maxilares Instrumentos (jeringas e agujas) MAXILA Incisivos y Caninos Tejidos blandos 1° - 2° molar decíduo o 1° - 2° pre molares Tejidos blandos 1° y 2° molar permanente Tejidos blandos MANDIBULA Todos los dientes decíduos y permanentes CUADRO SINOPTICO DE LAS ANESTESIAS LOCALES EN PEDIATRIA NERVIO LOCAL DE PENETRACION Alveolar antero superior Fondo de surco, próximo de la región de los dientes a tratar. Naso palatino Alveolar medio y Alveolar postero superior (ocasional) Palatino anterior Alveolar medio Alveolar postero superior Palatino anterior Dentario inferior Lingual Tejidos blandos Incisivos y caninos decíduos Tejidos blandos Ramo terminal del dentario inferior Lingual Fondo de surco próximo a los ápices del 1° molar y de la raíz mesio vestibular del 2° molar y en el ápice de la raíz disto vestibular del 2° molar posterior (ocasional). En la papila dentaria por transpase y después en el local o indirectamente en el agujero palatino post. Región apical de la raíz mesio - vestibular del 1° molar (medio) y por distal próximo al ápice del último diente (posterior). Vía papilar por distal del último diente a ser tratado. En la región retro molar en un plano ligeramente abajo del plano oclusal para niños menores de seis años. Anestesiado junto con el dentario inferior (lingual) Anestesiado por complementación vestibular en la región del fondo de surco a partir de la distal del 2° molar decíduo (L. Bucal) Fondo de surco próximo a los ápices de los dientes a ser tratados. Via papilar con complementación por lingual en la región deseada. TERAP IA PULP AR EN ODONTOPED IATRIA El tratamiento de la caries dental, en la dentición decidua es un procedimiento significativo y evita que la pérdida prematura de los dientes se convierta en un problema del sistema estomatognático en formación. Sin embargo, cuando un tratamiento restaurador no es suficiente, existe la alternativa de un tratamiento endodóntico para evitar dicha pérdida. El tratamiento endodóntico, de los dientes deciduos siempre fue un capítulo especial en la Odontopediatría, tal vez por estar trabajando sobre una estructura que está en íntimo contacto con el sucesor permanente o porque muchas veces las condiciones de regeneración son adversas. CRITERIO DIAGNOSTICO DE LAS CONDICIONES PULPARES Antes de establecer un diagnóstico sobre el estado pulpar se debe tener en cuenta otros factores importantes como: Estado general del paciente, estado de salud bucal y si existe pérdida prematura de alguna pieza, confiabilidad en la familia para el cuidado y tratamiento final de la pieza a tratar, posibilidad de restauración de la pieza, capacidad del niño para colaborar con el tratamiento. Debemos tener en cuenta que el paciente pediátrico a pesar de identificar una lesión amplia y profunda no presenta alguna sintomatología. También es probable que el paciente infante no pueda verbalizar y en algunas ocasiones podemos evidenciar un absceso con trayecto fístuloso y la pieza estar totalmente asintomático. En odontopediatría se distinguen dos tipos de dolor: el provocado y el espontaneo. DIAGNÓSTICO PULPAR 1. Pulpa Vital: Clínica y funcionalmente normal, totalmente asintomática. 2. Pulpitis Reversible: Síntomas.- Dolor; causado por estímulos específicos, especialmente frío o alimentos dulces o ácidos. Es agudo, punzante y desaparece al retiro del estímulo. (Hiperemia) Diagnóstico.- Teniendo en cuenta los síntomas, inspección visual y pruebas clínicas (una lesión de caries, o pieza recientemente obturada, pero igual observar las piezas vecinas). Pronóstico.- Bueno, si el objeto causante es retirado. Tratamiento.- Colocar material de forma provisional por unos días hasta que la pulpa esté asintomática, luego proceder a la obturación definitiva de la pieza; o realizar ajuste oclusal en el caso de que la pieza este sobreobturada. Si al retirar la lesión cariosa y esta es muy profunda y se llega a producir una pequeña exposición pulpar, realizar la pulpotomia. 3. Pulpitis Irreversible: a) Pulpitis aguda.- Cuando la hiperemia no es tratada Síntomas.- Dolor espontaneo, originado especialmente por cambios de temperatura (frío o calor), alimentos dulces o ácidos. Es agudo, punzante o pulsátil severo no desaparece al retiro del estímulo. Puede tornarse intermitente, luego continuo y muy intenso, se agudiza al inclinar la cabeza por la congestión sanguínea (dolor nocturno), degenera en una periodontitis siendo el diente sensible a la mordida. Diagnóstico.- Teniendo en cuenta los síntomas y síntomas, la inspección visual y pruebas clínicas. Pronóstico.- El resultado final es la muerte pulpar. Tratamiento.- Remoción de la pulpa, o en casos extremos la exodoncia de la pieza. (Biopulpectomia). b) Pulpitis crónica.- Se caracteriza por sintomatología de larga duración, la pulpa degenera en una atrofia gradual o tal vez reagudizando como una pulpitis aguda. En el estado de pulpitis, la pulpa contiene un exudado inflamatorio, por lo que es conveniente producir el drenaje; una pulpitis crónica abierta puede convertirse en una pulpitis aguda si se impide del drenaje. Pronóstico.- El resultado final es la muerte pulpar. Tratamiento.Antibioticoterapia y drenaje por vestibular, remoción de la pulpa, (Necropulpectomia) o en casos extremos la exodoncia de la pieza. c) Pulpitis crónica hiperplásica (pólipo pulpar) Sintomas.- Es una masa roja que llega a llenar la cámara pulpar y crece externamente, es insensible pero muy sangrante. Diagnóstico.- Puede confundirse con un pólipo gingival, pero su fuente de origen es en la cámara pulpar. Tratamiento.- Remoción de la pulpa, o en casos extremos la exodoncia de la pieza. 4. Necrosis Pulpar a) Aséptica.- Muerte pulpar con ausencia de microorganismos, ocasionada tal vez por ruptura del paquete vásculo nervioso por traumatismo. Síntomas.- Podría haber hemorragia interna en el diente producto del trauma, pero hay posibilidad de recuperación de ser negativa existe la posibilidad de calcificación pulpar y la corona adquiere un color amarillento. Radiográficamente no se evidencia lesión a nivel periapical. Diagnóstico.- Esperar de 15 a 30 días, porque finalmente la pieza puede estar asistomático. Pronóstico.- Al ferulizar la pieza inmediatamente después del accidente puede recuperar la vitalidad pulpar o degenerar en una calcificación pulpar. Tratamiento.- Al producirse la muerte pulpar es conveniente la remoción de la pulpa, Séptica. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE LAS CONDICIONES PULPARES ESTADO PULPAR Pulpitis reversibles Pulpitis reversible Pulpitis irreversible Necrosis pulpar SIGNOSY SINTOMAS Respuesta a estímulos térmicos, desaparece Cavidad cariosa profunda Respuesta a estímulos térmicos. Desaparece Exposición pulpar Sangrado leve Radiográficamente muestra imagen radiolúcida que abarca cuerno pulpar Dolor espontáneo intenso que no desaparece Asintomático, o dolor a presión o espontáneo. Puede haber absceso o fístula OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO PULPAR EN DENTICIÓN DECÍDUA Mantener la vitalidad de la pulpa mediante: Detención del proceso carioso Promoción de esclerosis dentinaria TRATAMIENTO Recubrimiento pulpar indirecto Pulpotomia Pulpectomia (bioppulpectomia) Pulpectomia (necropulpectomia) Estimular la formación de dentina terciaria Remineralizar la dentina cariosa 1. RECUBRIMIENTO PULPAR INDIRECTO Tratamiento Pulpar Indirecto Remoción de dentina infectada, dejando una capa de dentina afectada cubierta con materia biocompatible como hidróxido de calcio o ZOE. TÉCNICA Primera Sesión: 1. Anestesia (Infiltrativa o troncular, dependiendo del diente a ser tratado); 2. Aislamiento absoluto o relativo, cuando el caso así lo requiere; 3. Remoción del tejido cariado llegando a una profundidad considerada "de peligro"; 4. Colocación de un material que provoque la regeneración de dentina (hidróxido de calcio o cemento ionómero de vidrio en algunos casos) por 4 a 6 semanas; Segunda Sesión: 1. Anestesia 2. Aislamiento 3. Remoción del material temporal 4. Restauración final 2. PULPOTOMÍA.- CONCEPTO - La pulpotomía es el tratamiento de elección para los dientes deciduos vitales que presentan lesión cariosa extensa y profunda, con tejido pulpar cuya exposición ocurre en el momento de la remoción del tejido cariado. - Pulpotomía es la amputación y remoción total de la pulpa coronaria. - Procedimiento de remoción de la pulpa coronal afectada y/o infectada y el tratamiento de los muñones radiculares con un medicamento, con el fin que la pieza pueda cumplir su ciclo vital. Objetivo General del Tratamiento de Pulpotomía Mantener al diente en una condición asintomática hasta su reabsorción normal y posterior exfoliación Consideraciones para el tratamiento Generales: Estado de salud general del niño Irregularidades cardíacas Infecciones agudas Indicaciones En relación al diente Dientes con grandes exposiciones pulpares por caries o por traumatismo. Dientes con hiperemia pulpar, con pulpitis incipiente. Dientes con pulpa joven donde el remanente radicular pueda continuar su actividad fisiológica. En relación a los síntomas Dientes sin dolor espontáneo. Dientes sin exposición pulpar. Dientes sin sensibilidad a la percusión. Contra - indicaciones En relación al diente Dientes con dolor espontáneo que no cesa con analgésicos, - Dientes con pulpitis total, con fístulas, Dientes que radiograficamente presentan reabsorción de mas de 2/3 de las raíces. Dientes con imposibilidad de aislamiento, que su estructura remante no permita posibilidades de restauración. Ventajas Conservación de la pulpa radicular con vitalidad. No hay traumatismo del periapice. Economía de tiempo. En caso de fracaso aún nos queda la posibilidad de realizar la pulpectomia. Fácil de realizar No produce reabsorción dentinaria extensa permitiendo una rizólisis fisiológica en su correcta cronología. Pronóstico altamente favorable TÉCNICA DE LA PULPOTOMIA FORMOCRESOL 1. Radiografía inicial. 2. Anestesia infiltrativa o troncular. 3. Aislamiento absoluto. 4. Retirar todo el tejido cariado: Con una fresa en forma de pera. 5. Delimitar el techo pulpar: Con una fresa en forma cilíndrica. 6. Apertura cameral: Con una fresa de fisura de alta velocidad 7. Remoción del tejido pulpar coronal: Utilizando una fresa redonda mediana o una cureta para dentina. 8. Lavado: Con una jeringa descartable con suero fisiológico se lavará la cámara pulpar. Luego solo se deberá observar los muñones pulpares en la entrada de los conductos. 9. Hemostasia: Con algodón estéril presionar por aproximadamente 1 minuto, si persistiera el sangrado podría deberse a una incorrecta eliminación de la cámara pulpar o una inflamación más severa de la pulpa dental (cambiar el tratamiento a pulpectomía). 10. Colocación de una bolita de algodón con formocresol exprimido, en la entrada de los conductos por 5 minutos. Deben de quedar los muñones pulpares de un color negro o blanquecino; si esto no ocurre volver a repetir el procedimiento. 11. Colocación de la pasta ZOE (Oxido de Zinc+eugenol) de consistencia pastosa, en la cámara pulpar, sellando la entrada de los conductos. No hacer presión. Intentar no dejar restos de pasta en las paredes dentinarias de la cavidad para evitar futuras filtraciones. 12. Tomar una radiografía periapical de control, que nos permitirá verificar la obturación y corregirla de ser necesario 13. 14. Obturar provisionalmente la cavidad con cemento de policarboxilato para evitar filtraciones. Restauración final con material definitivo. (amalgama, corona de acero, etc.) Éxito clínico en Pulpotomias Pieza asintomática Pieza sin movilidad Pieza sin supuración Errores más comunes en Pulpotomias Deficiente diagnóstico pulpar. Deficiente selección del diente. Deficiente delimitación del cajón pulpar. Perforación del piso pulpar. Diagnostico Operatorio en Pulpotomía Consistencia de la pulpa: Con cuerpo: Cuando el tejido de la cámara pulpar se pudo obtener por medio de una cucharilla, mostrando una consistencia elástica de tejido conectivo. Tipo de sangrado: Después de la apertura cameral, la pulpa debe presentar coloración Rojo brillante, ni oscuro, ni claro. Tiempo de hemostasia: Normal, que cesa en un tiempo no mayor de 5 minutos y con la sola presión leve de una torunda de algodón e irrigación con suero fisiológico. MEDICAMENTOS UTILIZADOS SEGÚN EL OBJETIVO DEL TRATAMIENTO Tratamiento de devitalización Formocresol Electrocirugía Láser Tratamiento de preservación Sulfato férrico Óxido de zinc-eugenol Corticosteroides Pasta Guedes pinto Tratamiento regenerativo Hidróxido de calcio Proteína osteomorfogenética (BMP) Hidroxiapatita Agregado trioxido mineral (MTA) Proteínas osteogenéticas (OP) Hueso demineralizado o liofilizado MEDICAMENTOS UTILIZADOS a. Tratamiento de desvitalización Formocresol: Agente citotóxico. Desvitaliza el tejido lesionado y destruye los m.o. invasores. Desinfectante, antiséptico y momificante pulpar, con gran potencial de penetración. Es un medicamento cáustico, suprime el metabolismo celular, pierde poca actividad ante la materia orgánica y actúa a un bajo potencial de curación. Electropulpotomía: Cauteriza y desnaturaliza la pulpa por medio del uso de calor, puede inducir la reabsorción patológica. Láser: Crea una zona superficial de necrosis por coagulación que es compatible con el tejido remanente y no será necesario utilizar una base. b. Tratamiento de preservación Oxido de Zinc y Eugenol: Astringente, analgésico, antiséptico, sedante. Es un material empleados como un recubridor pulpar directo e indirecto. Sulfato férrico: Sustancia utilizada en odontología para controlar una hemorragia durante la cirugía o para la retracción gingival. Cuando se aplica directamente al tejido pulpar, se forma el complejo de ión férrico y proteína que bloquea mecánicamente los vasos cortados. c. Tratamiento regenrativo Hidróxido de calcio: El efecto de este material sobre las heridas pulpares se debe a su contenido de calcio, tiene capacidad curativa. Hidroxiapatita: Promueve la regeneración pulpar y estimula la formación de dentina. Proteínas morfogenéticas: Repara el tejido dental ya sea a través de dentinogénesis reparativa o de reacción. 3. PULPECTOMÍA La pulpectomía es la técnica mediante la cual se remueve el tejido pulpar de un diente con el propósito de reducir la población bacteriana en la pulpa contaminada, y así obtener un conducto limpio y desinfectado. Indicaciones • Inflamaciones pulpares irreversibles • Necrosis pulpar Contraindicaciones • La terapia endodóntica no está indicada en dientes que presentan perforación del piso cameral por carioes o iatrogénia • Esta contraindicado cuando el diente presenta reabsorción interna • Cuando existe una reabsorción ósea patológica sobre el germen del diente permanente • Cuando existe extrema movilidad TÉCNICA Pulpectomia 1. Radiografía inicial. 2. Anestesia. 3. Aislamiento absoluto. 4. Remoción de todo el tejido cariado 5. Apertura cameral con fresa estéril 6. Remoción del techo de la cámara 7. Remoción de la pulpa coronaria 8. Localización de los canales radiculares 9. Odontometría 10. Instrumentación con limas 21mm 1° serie piezas posteriores y 2° serie para anteriores 11. Irrigación con suero fisiológico y H2O2 en Biopulpectomia 12. Irrigación con Hipoclorito diluido 1:5 en Necropulpectomia 13. Secado con conos de papel Biopulpectomia 14. Obturación de los canales radiculares con pasta reabsorbible (cemento oz-eugenoliodoformo, Pasta Güedes Pinto, Hidroxido calcio-Iodoformo, etc) 15. Sellar la cámara pulpar con cemento oxido zn-eugenol. 16. Radiografia de Control 17. Restauración provisoria con policarboxilato Necropulpectomia 14. Colocacion de torundas de algodón esteriles y obturación provisoria con policarboxilato. 15. La siguiente cita re instrumentar, y lavar como la vez anterior, secar y evaluar. 16. Cuando la sintomatología clínica haya desaparecido y no haya supuración por los conductos se procederá a realizar la obturación definitiva como en el caso de la biopulpectomia. 17. Radiografía de Control 18. Restauración provisoria con policarboxilato SECUENCIA CLÍNICA TRAUMATISMOS EN ODONTOPEDIATRÍA 1. Etiología • Bebé: barandas de cunas, cochecitos de paseo. • Infante: al aprender a caminar. • Niño: vehículos escolares. • Pacientes con problemas neurológicos. • Adolescentes: deportes de contacto. • Intubación de infantes prematuros puede ocasionar traumas en la dentición. • Pie plano del niño • Niños especiales • Maltrato infantil • En el hogar se producen la mayor cantidad de traumatismos, alrededor de los tres años de edad, contra los objetos de la casa 2. Historia Médica y Dental Aspectos médicos: ¿Cuenta con inmunidad tetánica? ¿Padece de fiebre reumática? ¿Sufre de alergias? ¿Padece o ha padecido de algún defecto cardíaco? ¿Padece de desmayos o convulsiones? ¿Sufre de asma? ¿Ha sufrido hemorragias en cortes o raspaduras? Aspectos odontológicos: ¿Cuándo ocurrió la lesión? ¿En qué lugar aconteció el accidente? ¿Cómo sucedió el percanse? ¿Después del accidente se presentó inconsciencia, vómito, dolor de cabeza en el niño? ¿Existe historia de traumatismos dentales? ¿Se ha presentado dolor expontáneo en los dientes? ¿Existe reacción de los dientes al frío, calor, ácidos o dulces? ¿Son sensibles los dientes al morder? 3. Examen Clínico • Revisión exhaustiva de todos los tejidos blandos, dientes y tejidos duros. • Comprende la zona extraoral e intraoral en forma visual y digital. • Se inicia con la limpieza de las zonas afectadas. • Hacer un examen clínico rápido a fin de atender la emergencia. Examen clínico de Tejidos Blandos • Limpieza de la zona afectada • Evaluación de las heridas: laceración, contusión, abrasión. • Buscar posibles fragmentos de los dientes incrustados en los tejidos blandos • Observar hinchazones y fístulas Examen clínico de los dientes • Examinar las fracturas de los dientes, para determinar su posible extensión • Observar el desplazamiento de los dientes que pueden ocasionar trastornos en la oclusión. • Considerar la movilidad de los dientes y determinar su causa. • Establecer si existen interferencias en la oclusión. • • • • • • • • • Verificar si existe compromiso pulpar en la fractura y el tiempo transcurrido a fin de determinar el tratamiento. Prestar atención a los cambios de color en la corona y precisar si estos existían antes de la injuria. Indagar por los dientes perdidos, existe la posibilidad de ser aspirado o tragado. Investigar sobre dolor del diente a la percusión. Sonido metálico diente en contacto con el hueso. Sonido apagado desplazamiento del diente en el alveolo. Examen clínico de los tejidos duros Determinar si existe asimetría facial como consecuencia del trau-matismo. Observar la apertura y cierre de la boca. Advertir probables fracturas alveolares. 4. Examen Radiográfico • Evaluar el tamaño de la cámara pulpar. • Observar probables fracturas radiculares o alveolares • Evaluar la cercanía de la fractura con la cámara pulpar. 5. Factores que condicionan el tratamiento • Edad dental del paciente • Cronología de la dentición • Localización y extensión de la lesión • • • • • • Observar reabsorción radicular fisiológica o patológica. Evaluar el espacio periodontal. Elemento de referencia para evaluaciones posteriores. Soporte óseo recidual. Vitalidad pulpar y periodontal. Tiempo transcurrido desde el trauma. 6. Consecuencias del golpe que sufren los dientes temporales • Hiperemia pulpar • Reabsorción radicular interna y externa. • Hemorragia pulpar. • Anquílosis. • Cambios de color del diente. • Dilaceración radicular. • Obliteración cálcica pulpar. 7. Clasificación (Andreasen) 7.1 Lesiones de los tejidos dentarios y de la pulpa a. Fractura incompleta de la corona (infracción) Lesión simple y aparentemente leve del esmalte, donde no hay pérdida de estructura mineral, se proyecta en la profundidad pudiendo alcanzar el límite amelo dentinario. Tratamiento • Tomar radiografía • Remineralizar con flúor • Usar resina sin relleno para impedir la acción de los agentes irritantes b. Fractura no complicada de la corona La fractura involucra esmalte o esmalte y dentina; la pulpa no está expuesta. Radiográficamente se verá la relación entre la fractura y la cámara pulpar Tratamiento: • Suavizar ángulos filosos. • Si es posible el diente puede ser restaurado con ionómero de vidrio o resina. c. Fractura complicada de la corona La fractura involucra esmalte y dentina y la pulpa está expuesta Radiográficamente se observa extensión de la fractura y el grado de desarrollo radicular. Tratamiento: • En niños muy pequeños son raíces inmaduras y aún en desarrollo, es ventajoso preservar la vitalidad pulpar mediante un recubrimiento o pulpotomía parcial. Ambos tratamientos deben ser considerados siempre que sea posible, de otra forma se indica la exodoncia. d. Fractura no complicada de la corona y raíz Están comprometidos el esmalte, la dentina y el cemento pero no la pulpa. Tratamiento: • La exodoncia es el tratamiento recomendado. Se debe tener cuidado de evitar un trauma a los gérmenes de los dientes permanentes subyacentes. e. Fractura complicada de la corona y raíz La fractura involucra esmalte, dentina,raíz y la pulpa. Existe mínimo a moderado desplazamiento dentario. Radiograficamente En fracturas posicionadas lateralmente, se puede apreciar la extensión en relación al margen gingival. Tratamiento: • La exodoncia es el tratamiento recomendado. Se debe tener cuidado de evitar un trauma a los gérmenes de los dientes permanentes subyacentes. f. Fractura radicular El fragmento coronario está móvil y puede estar desplazado. Radiográficamente la fractura se ubica por lo general en el tercio medio o apical de la raíz. Tratamiento: • Si el fragmento coronario está desplazado, extraer sólo esta porción del diente. • El fragmento apical debe dejarse para que se reabsorba fisiológicamente. 7.2 Lesiones de los Tejidos Periodontales a. Concusión El diente está sensible al tacto; no tiene aumento de movilidad o hemorragia del surco gingival. Radiográficamente no hay anomalías en la radiografía. Espacio periodontal normal Tratamiento: • No requiere tratamiento. Solo control de las posibles secuelas. Se debe monitorear la condición pulpar por lo menos un año. b. Subluxación El diente tiene aumento de movilidad, pero no ha sido desplazado. Está sensible al tacto. Hay gingivorragia. El test pulpar puede ser negativo inicialmente, indicando daño pulpar transitorio. Monitorear la respuesta pulpar hasta que un diagnóstico definitivo de la pulpa se pueda obtener. Radiograficamente: No se encuentran anomalías en la radiografía por lo general. Espacio periodontal normal. Tratamiento: • No requiere tratamiento. Solo control de las posibles secuelas. Una férula flexible para estabilizar el diente por comodidad del paciente puede usarse hasta por 2 semanas c. Luxación Cambios de posición del diente por un traumatismo, que va desde el desplazamiento más simple hasta la pérdida total del diente. Luxación Extrusiva El diente aparece elongado y está excesivamente móvil. El test pulpar probablemente dará resultados negativos. En dientes maduros, la revascularización de la pulpa algunas veces ocurre. En dientes inmaduros, que no han completado su desarrollo, larevascularización pulpar por lo general ocurre. Radiográficamente se observa el espacio periodontal aumentado apicalmente Tratamiento • Reposicionar el diente reinsertándolo suavemente en el alvéolo. Estabilizar el diente con una férula flexible por 2 semanas. Es esencial monitorear la condición pulpar para diagnosticar reabsorción radicular. En dientes inmaduros, la revascularización puede confirmarse radiográficamente, por la evidencia de continuación del desarrollo radicular y obliteración del conducto y por lo general retorna a positiva la respuesta al test pulpar. En dientes completamente formados, la continua falta de respuesta a los test debe ser tomada como evidencia de necrosis pulpar junto con rarefacción periapical y algunas veces decoloración de la corona. Luxación Lateral El diente está desplazado, hacia palatino o lingual. A menudo estará inmóvil y el test de percusión frecuentemente da un sonido alto, metálico (tono de anquilosis). Test pulpar probablemente dará resultados negativos. En dientes inmaduros, que no han completado su desarrollo, la revascularización pulpar por lo general ocurre. Radiográficamente se observa aumento del espacio periodontal en apical, se observa mejor en la radiografía oclusal y periapical distalizada o mesializada Tratamiento: • Reposicionar el diente con fórceps para soltarlo de su traba ósea y reposicionarlo suavemente en su ubicación original. • Estabilizar el diente con una férula flexible por 4 semanas. • Monitorear la condición de la pulpa. Si se necrosa, el tratamiento de conducto está indicado para prevenir reabsorción radicular. En dientes inmaduros, la revascularización puede confirmarse radiográficamente por la evidencia de continuación de formación radicular y posiblemente por test de sensibilidad positivo. En dientes completamente formados, una continua falta de respuesta a los test de sensibilidad indica necrosis pulpar, junto con rarefacción periapical y algunas veces decoloración de la corona. Luxación Intrusiva El diente esta desplazado axialmente dentro del hueso alveolar. Está inmóvil y el test de percusión puede dar un sonido alto, metálico (tono de anquilosis). Tests de sensibilidad probablemente darán resultados negativos. En dientes inmaduros, la revascularización pulpar por lo general ocurre. Radiográficamente cuando el ápice está desplazado hacia o a través de la tabla vestibular, el ápice puede visualizarse y el diente afectado aparece más corto que el contralateral. Cuando el ápice está desplazado hacia el germen del diente permanente, el ápice no puede ser visualizado y el diente aparece elongado. Tratamiento • Si el ápice está desplazado hacia o a través de la tabla vestibular, se deja el diente para que se reposicione espontáneamente. • Si el ápice está desplazado hacia el germen dentario en desarrollo, extraer. d. Avulsión El diente se ha desplazado completamente de su posición original en el alveolo. El examen radiográfico es esencial para comprobar que el diente perdido no está intruído. Tratamiento No se recomienda reimplantar dientes temporales avulsionados. MANTENEDORES D E ESPACIO El mantenedor de espacio es un aparato pasivo que evita la migración de piezas adyacentes al espacio dejado por la pérdida prematura de piezas deciduas. Puede ser removible o fijo. CLASIFICACION Unilateral Corona – Banda Ansa Bilateral Botón de nance Arco lingual FIJOS MANTEN EDOR DE ESPACIO TIPO BANDA -ANSA La banda ansa es un mantenedor de espacio dentosoportado y metálico. Consta de una banda o una corona según el estado de la pieza pilar y un ansa que contacta con la cara distal de la pieza adyacente de la zona edéntula. Indicaciones Perdida prematura del primer o segunda molar decidua unilateral. Técnica Adaptación de bandas Elección de bandas para las molares.- Seleccionar una banda preformada, que adapte en el diente distal al espacio edéntulo; un segundo molar primario ó un primer molar permanente. Prueba y adaptación de bandas.- Probar la banda en el diente y colocarla con la ayuda de un empujador de bandas (push) y un asentador de bandas. Ajuste de la oclusión Toma de modelo de trabajo Elección de la cubeta Tomar una impresión de arraste con la banda en el diente Quitar la banda del diente con un extractor de bandas y ubicar la banda en la impresión, en forma muy precisa y fijarla con alambres. Vaciar la impresión y retirarla cuidadosamente Confección del aparato de ortodoncia Diseño de la aparatología a utilizar Realizar el diseño en el modelo, que contornee la cara distal de la pieza anterior del espacio edéntulo a nivel del punto de contacto. Los extremos del asa deben de descansar estrechamente contra la banda en dirección vestibular y lingual. Los brazos deben correr a cada lado del proceso alveolar cerca o descansando cuidadosamente sobre la encía. Confección del ansa con alambre 0.9, con alicate 139 siguiendo el diseño. Soldar el ansa a la banda, fijar con cera pegajosa la parte anterior del ansa al modelo, y cubrir la cera con yeso. Aplicar fundente al alambre y la banda subyacente, y calentar con la flama para soldar hasta que seque el fundente. Aplicar soldadura de plata y calentar hasta que fluya en el alambre Retirar la banda-ansa del modelo y retirar los excesos Pulido del aparato Instalación de aparato en el paciente Prueba del aparato Cementado con ionómero de vidrio ARCO LINGUAL El arco lingual es un aparato que se utiliza como mantenedor de espacio (pasivo) o para vestibularizar piezas anteriores (activo). Consta de dos bandas y un arco de alambre soldado a ellas. Indicaciones Perdida prematura de piezas deciduas bilateralmente. Piezas anteriores apiñadas o inclinadas hacia lingual. Como anclaje máximo cuando no queremos que los molares se movilicen hacia mesial. Técnica Obtención del modelo de trabajo: Impresión de arrastre. Ubicar la banda en la impresión. Fijar la banda con alambre. Vaciar la impresión y retirarla. Diseño: Trazar una línea transversal sobre el cíngulo de las piezas antero inferiores que continúe en dirección distal haciendo un escalón hacia gingival en el canino de manera que se continúe el diseño por el tercio medio de la cara lingual de la primera molar decidua. Dibuje ansas verticales hacia gingival y continúe el diseño por el tercio medio de las segundas molares deciduas y las bandas colocadas en las primeras molares permanentes. BOTÓN DE NANCE Es un aparato que se utiliza como mantenedor de espacio y reeducador de la posición lingual en caso de hábitos. Consta de dos bandas y un botón de acrílico anterior unidos mediante un arco de alambre. Indicaciones Pérdida prematura bilateral de piezas deciduas. Deglución atípica e interposición lingual. Como anclaje máximo cuando no queremos que los molares se movilicen hacia mesial. Técnica Obtención del modelo de trabajo: Impresión de arrastre. Ubicar la banda en la impresión. Fijar la banda con alambre. Vaciar la impresión y retirarla. Diseño Dibuje un ansa de retención de abertura anterior sobre las rugosidades palatinas que se extienda bilateralmente hacia distal para terminar contorneando la parte media de las bandas. Diseñar un botón en forma de riñón que rodee el ansa de retención. TERAPIA FARMACOLÓGICA EN NIÑOS MENORES DE 12 AÑOS Y/O CON MENOS DE 40 KG PESO ANTIBIOTICO -lactámicos Penicilina V Amoxicilina Amoxicilina/clavulanato Dicloxacilina Cefalexina Cefradina Cefaclor Macrólidos Eritromicina Azitromicina Claritromicina Otros antibióticos Clindamicina Metronidazol Ciprofloxacino Doxiciclina DOSIS 250-500 mg cada 6 horas por 5-7 días 20-40 mg/kg de peso/día c/8 horas por 5-7 días 25-40 mg/kg de peso/día c/8 horas por 5-7 días 50-100 mg/kg de peso/día c/6 horas por 5-7 días 50-100 mg/kg de peso/día c/6 horas por 5-7 días 25-100 mg/kg de peso/día c/6-12 horas por 5-7 días 20-40 mg/kg de peso/día c/8 horas por 5-7 días 30-50 mg/kg de peso/día c/6 horas por 5-7 días 5-12 mg/kg de peso/día en dosis única por 3 días 7,5 mg/kg de peso c/12 horas por 5-7 días 8-20 mg/kg de peso/día c/6-8 horas por 5-7 días No usar en niños No usar en niños 4,4 mg/kg de peso c/12 horas en día 1, luego 2.2 mg/kg de peso c/12 horas por 5-7 días ANALGÉSICO - ANTIINFLAMATORIO Analgésico No opioide Paracetamol AINES Ibuprofeno Naproxeno sódico Ácido Acetilsalicílico Diclofenaco sódico Ketorolaco Celecoxib DOSIS 10-15 mg/kg de peso cada 4-6 horas No usar en niños como analgésico/antiinflamatorio 11 mg/kg de peso como dosis inicial, luego 2,75-5,5 mg/kg de peso cada 8 horas 2-4 años: 160 mg cada 4 horas 4-6 años: 240 mg cada 4 horas 6-9 años: 320 mg cada 4 horas 9-12 años: 400-480 mg cada 4 horas 0,2-0,7 mg/kg de peso cada 8 horas No usar en niños No usar en niños REF EREN CIAS BIBLIOGRAFICAS 1. 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