Cirugía micrográfica de Mohs en parafina, otra alternativa para el

Artículos originales
Cirugía micrográfica de Mohs en parafina,
otra alternativa para el lentigo maligno
Mohs Micrographic Paraffin Surgery: Another Alternative for Malignant
Lentigo
Santiago Andrés Ariza Gómez1, Álvaro Acosta de Hart2, Mariam Carolina Rolón3
1
2
3
Especialista en entrenamiento en Dermatología Oncológica. Servicio de Dermatología Oncológica, Instituto Nacional de Cancerología,
Bogotá, Colombia.
Dermatólgo oncólogo. Servicio de Dermatología Oncológica, Instituto Nacional de Cancerología. Profesor asociado de la Universidad
Nacional de Colombia, Bogotá, Colombia.
Dermatopatóloga, patóloga oncóloga. Servicio de Patología Oncológica, Instituto Nacional de Cancerología, Bogotá, Colombia.
Resumen
Introducción: El lentigo maligno (LM) es un subtipo de melanoma in situ que por lo menos en 5% de los casos puede convertirse en
lentigo maligno melanoma (LMM). La gran extensión subclínica del LM exige métodos terapéuticos con control de márgenes histológicos,
como la cirugía de Mohs o sus variaciones en parafina. En el Instituto Nacional de Cancerología (INC) se implementó una modificación
al Mohs en parafina para el tratamiento del LM y durante seis años se evaluaron las características clínicas e histológicas de los pacientes
con LM y LMM tratados con cirugía micrográfica de Mohs con variación en parafina (CMMP). Métodos: Revisión de las historias clínicas
y los registros de CMMP de los 19 pacientes con LM y LMM operados con CMMP entre 2000 y 2006. Registro de datos demográficos,
quirúrgicos y patológicos y seguimiento para determinar recaídas locales, regionales o a distancia. Resultados: Se encontraron 8 tumores invasivos (42,1%) con un Breslow promedio de 0,68 (0,3-1,3 mm). El promedio de estados de CMMP para remover las lesiones fue
1,26 (1-3); el defecto quirúrgico promedio fue de 41,94 mm (23-55 mm). Quince pacientes (78,9%) requirieron 10 mm o menos de margen
de seguridad lateral para resección del tumor; 3 pacientes (15,78%), entre 10 y 20 mm, y 1 paciente, más de 20 mm (5,26%). El tiempo
promedio de seguimiento fue de 21,84 meses (0-78 meses); no se observaron recurrencias locales, regionales o a distancia. Conclusión:
La CMMP es una modalidad prometedora para el tratamiento del LM y el LMM.
Palabras clave: Lentigo maligno, melanoma in situ, cirugía Mohs parafina, márgenes quirúrgicos.
Correspondencia
Santiago Andrés Ariza Gómez. Calle 134 No. 7B-83 Edificio El Bosque, consultorio 711, Bogotá, Colombia.
Correo electrónico: [email protected]
Fecha de recepción: 1 de julio de 2008. Fecha de aprobación: 11 de noviembre de 2008.
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Cirugía micrográfica de Mohs en parafina, otra alternativa para el lentigo maligno
Abstract
Introduction: Malignant lentigo (ML) is a subtype of in situ melanoma of which at least 5 % of cases become lentigo melanoma (MLM).
The extensive subclinical magnitude of ML requires therapeutic control with histologic margins such as those used in Mohs surgery or
its paraffin variations. At the National Cancer Institute (NCI) a Mohs paraffin modification was implemented for ML treatment, and over a
six-year period the clinical and histologic characteristics of ML and MLM patients treated with Mohs micrographic surgery and its paraffin variations (MMPS) were evaluated. Methods: Clinical cases and MMPS descriptions of the 19 ML and MLM patients who underwent
MMPS from years 2000 to 2006 were reviewed. Demographic, surgical, pathological and follow up data were registered to determine
local, regional, and distant relapse. Results: Eight invasive tumores (42.1%) with a Breslow average of 0.68 (0.3−1.3mm) were encountered.
Average MMPS stage at lesion removal was 1.26 (1-3); average surgical defect was 41.9mm (25-55mm). Fifteen patients (78.9%) required
10mm or less lateral safety margin for tumor resection; 3 patients (15.78%) bwetween 10 and 20mm, and 1 patient more than 20mm
(5.26%). Average follow up was 21.84 months (0-78% months), no local, regional, or distant recurrences were observed. Conclusion:
MMPS is a promising treatment for ML and MLM.
Key words: Skin neoplasms, malignant lentigo, Mohs surgery.
Introducción
El LM es un subtipo de melanoma in situ (1), caracterizado clínicamente por una mácula de bordes
irregulares asimétrica, de crecimiento lento y progresivo, en la cual pueden observarse varios tonos
de color. El LM afecta a pacientes de edad media o
avanzada y se localiza en las áreas de mayor daño
solar, como la cara (2). Si no se realiza ningún tratamiento, al menos un 5% de casos pueden progresar
a LMM (1), la forma invasiva del tumor. Una vez
se produce la invasión, el pronóstico es similar al
de otros subtipos de melanoma, determinado por la
medida de Breslow (3). La exposición a la radiación
ultravioleta acumulada es el factor de riesgo más
importante para el desarrollo del tumor (4,5).
La característica histológica más constante en el
LM es la hiperplasia melanocítica atípica en la unión
dermoepidérmica asociada al daño solar subyacente
(6), la cual debe diferenciarse de la hiperplasia
melanocítica no atípica, frecuentemente observada
en los márgenes de resección quirúrgicos del tumor,
que consiste en el aumento en el número de melanocitos sin atipia, asociados a una mayor densidad
de pigmento epidérmico ocasionado por la exposición solar crónica (7). La epidermis se encuentra
usualmente adelgazada y en la dermis se observan
notorios cambios de elastosis solar (8).
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Rev Colomb Cancerol 2008;12(3):143-150
Existen dos categorías terapéuticas para el
tratamiento del LM: los tratamientos sin control
histológico de márgenes y los tratamientos con
control histológico de márgenes, como la cirugía
convencional, la cirugía micrográfica de Mohs y sus
variaciones en parafina, denominadas escisión por
estados (8) o Mohs lento.
En la literatura se acepta que los tratamientos
con cirugía de Mohs o sus variaciones ofrecen el
mejor control oncológico, con el mayor ahorro de
tejido sano (8). En el INC implementamos una
modificación al Mohs lento desde el 2000, con
el objetivo de brindar muy buen control local al
LM; pero, a diferencia de la cirugía de Mohs, no
ahorramos tanta piel y el proceso es más lento.
Esta modificación a la técnica la realizamos porque el INC no cuenta con una unidad especializada de Mohs con todos los recursos necesarios
para tal fin, de manera que para poder realizar la
técnica en nuestro servicio, ésta debió adaptarse
a la capacidad del procesamiento de la rutina del
hospital en el laboratorio de patología, tanto en
el área de histotecnología como en el de lectura
de patología. A esta variación la hemos denominado cirugía micrográfica de Mohs, variación
parafina.
Santiago Andrés Ariza Gómez, Álvaro Acosta de Hart, Mariam Carolina Rolón
Materiales y métodos
La CMMP es una técnica quirúrgica, variación
del Mohs lento, en la cual se conservan muchas
de las características de la técnica original, como
la incisión a 45 grados, el análisis del 100% del
margen de sección quirúrgico, la marcación precisa
en el paciente, el gráfico del tumor, la permanente
correlación entre la clínica y la patología; el mismo
cirujano orienta, corta y colorea la pieza quirúrgica y
la entrega a un histotecnólogo que ha sido entrenado
en la forma de incluir, cortar y colocar los fragmentos sobre la lámina portaobjetos en un orden preestablecido. Finalmente, examina con el microscopio
los diferentes fragmentos, en coordinación estrecha
con dermatopatología. La diferencia fundamental
es que no ahorramos tanta piel y que no podemos
ofrecer un tiempo rápido de procesamiento de la
pieza quirúrgica.
El objetivo de este estudio es describir una serie
de pacientes con diagnóstico de LM operados en el
INC entre el 2000 y 2006, con la técnica de CMMP,
y evaluar los resultados terapéuticos de ésta.
Métodos
Del registro de cirugías micrográficas de Mohs del
Servicio de Dermatología Oncológica del INC se
identificaron los casos con diagnóstico de LM o LMM
entre el 2000 y 2006. Se incluyeron todos los casos
identificados, en total 19 pacientes. Previa aprobación del proyecto por el Comité de Ética del INC,
se revisaron los registros de las cirugías de Mohs, se
solicitaron las historias clínicas de los casos seleccionados y se incluyeron las siguientes variables para el
análisis: los datos demográficos, la localización de la
lesión, las variables histológicas de invasión, incluida
la medida de Breslow, y el antecedente de tratamiento
previo (tumor primario o recurrente). Se registraron,
también, los datos quirúrgicos, como el tamaño de
la lesión, el margen quirúrgico empleado, el número
de fragmentos en que fue dividida la pieza quirúrgica, el diámetro del defecto quirúrgico y el número
de estados quirúrgicos que fueron necesarios para
lograr la remoción completa del tumor. Además, se
realizó seguimiento a los pacientes para determinar
la aparición de recaídas locales, regionales y/o a distancia, y si se presentó mortalidad relacionada con
la enfermedad.
Los pacientes fueron citados a la consulta para
un examen clínico adicional al de sus visitas rutinarias de control. Sólo en aquellos casos en los cuales
no fue posible el desplazamiento del paciente hasta
el hospital se realizó una entrevista telefónica. En
los casos en los cuales no fue posible localizar al
paciente, se tomó la última evolución en la historia
clínica como la fecha del último contacto, para
la determinación del tiempo de seguimiento y el
estado de su enfermedad.
Análisis de los datos
Las características de los pacientes y de las lesiones
fueron analizadas utilizando estadística descriptiva:
promedios y desviaciones estándar para las variables
numéricas. Las variables categóricas fueron descritas
con porcentajes y sus rangos intercuantiles.
Para la comparación de los grupos de pacientes
con compromiso in situ frente a invasor con relación
al tamaño tumoral, se utilizó la prueba no paramétrica de Mann-Whitney. Para evaluar si existía
alguna asociación estadísticamente significativa
entre el tamaño tumoral y la extensión subclínica,
ésta se categorizó en tres grupos y se aplicó la prueba
no paramétrica de Kruskal-Wallis. Para analizar la
posible asociación entre el número de estados quirúrgicos y el tamaño tumoral se utilizó la prueba no
paramétrica de Kruskal-Wallis.En todos los casos se
utilizó el paquete estadístico Stata/SE v. 9.1, Stata
Corp, Collage Station, Tex.
Técnica quirúrgica
Previamente al inicio de la cirugía se delimitan los
bordes clínicos de la lesión, con buena iluminación
y aumento con lupa (5x). Con la ayuda de la luz de
Wood, se marcan las áreas de pigmento adyacentes al
tumor que previamente no se hubiesen reconocido.
Se pinta el margen de seguridad a partir de los bordes
tumorales, y se realizan marcaciones en el paciente
sobre el perímetro del margen lateral con letras, en
orden alfabafético, comenzando a las 12 desde la A
(segmento superior y derecho), y en el sentido de las
manecillas del reloj (Figura 1). Se registran los datos
quirúrgicos en un formulario especialmente diseñado
para ello y se realiza un mapa de la pieza quirúrgica
con la orientación correspondiente.
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Cirugía micrográfica de Mohs en parafina, otra alternativa para el lentigo maligno
en contacto con éste, y se introducen en frascos con
formol debidamente rotulados, durante, mínimo,
24 horas, para su fijación. Posteriormente, son procesados en el tecnicón para luego ser incluidos en
parafina por un histotecnólogo, bajo la supervisión
del cirujano de Mohs, con el objetivo de asegurar
que el 100% de la superficie de corte quede representada en las láminas histológicas. Finalmente, los
bloques de parafina son cortados en un micrótomo
con un espesor de 4 micras, a una distancia de
40-60 micras entre cada corte y coloreados con
hematoxilina y eosina.
Figura 1. Marcaciones de Mohs con el margen quirúrgico antes de
la cirugía.
El tumor con sus márgenes es resecado usando el
bisturí en ángulo de 45 grados, con el fin de remover
la epidermis, la dermis y el tejido celular subcutáneo
en forma parcial, en un solo plano, siempre conservando las marcaciones y la orientación descrita
en el mapa. Dado que el resultado de patología se
puede tardar varias semanas, el defecto quirúrgico
es cubierto con un injerto libre de piel total, porque
este tipo de reconstrucción preserva intactos los
bordes de sección que fueron marcados y graficados.
Durante todo el proceso se toman fotografías (del
tumor, del defecto quirúrgico con las marcaciones,
de la pieza quirúrgica, de los fragmentos en que se
divide, de los gráficos, etc.).
Una vez removida la pieza quirúrgica, es dividida
en diferentes fragmentos, según las marcaciones que
se hayan realizado, y cada fragmento se decapita y se
procesa, de forma que en un solo plano se observen
con el microscopio la epidermis, la dermis y el tejido
celular subcutáneo (figuras 2 y 3). El centro del
tumor también es procesado meticulosamente con
cortes verticales en tajada de pan cada 3 mm, con
el fin de buscar focos de invasión. Los fragmentos se
marcan según convención con tintas de colores en
cada uno de los bordes. Se colocan sobre un papel
de filtro, de forma que la superficie de corte quede
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Figura 2. Pieza quirúrgica orientada y marcada antes de ser procesada
y fragmentada.
Figura 3. Procesamiento de la pieza quirúrgica en fragmentos pequeños
con la epidermis, dermis y tejido celular subcutáneo en el mismo plano.
Santiago Andrés Ariza Gómez, Álvaro Acosta de Hart, Mariam Carolina Rolón
Una vez obtenidas las láminas de patología, el
cirujano de Mohs, en conjunto con el dermatopatólogo, realiza la correlación clínico patológica, y
este último emite un reporte de patología. En caso
de encontrarse algún borde positivo, el paciente es
operado (estado II) nuevamente por el cirujano de
Mohs, quien reseca únicamente las zonas positivas,
según lo graficado en el mapa. El proceso se repite
secuencialmente hasta lograr la eliminación histológica del tumor.
Resultados
Población
Un total de 19 pacientes con diagnóstico de LM o
LMM fueron operados entre el 2000 y 2006, en el
INC, con la técnica de CMMP. El promedio de edad
de la serie fue de 62 años (45-82 años). Los hombres
representaron el 37% de la muestra y las mujeres,
el 63%. El promedio del tiempo de seguimiento de
la serie fue de 21,84 meses, con un rango de 0 a 78
meses. Ningún paciente de la serie murió durante
el periodo de seguimiento (Tabla 1).
Figura 4 Reconstrucción del defecto quirúrgico con injerto de espesor
total con muy buen resultado cosmético.
Tabla 1. Características de la serie*
Caso
Edad
Sexo
Tamaño
(milímetros)
Número
de estados
Tipo de
lesión
Breslow
Extensión
subclínica
(milímetros)
Seguimiento
(meses)
1
54
F
20
2
LMM
1,3
>10 -20<
29
2
59
F
25
1
LM
0
5
46
3
65
F
30
2
LMM
0,5
10
30
4
74
F
12
1
LMM
0,3
10
23
5
66
M
32
3
LMM
0,5
> 20
11
6
64
F
6
1
LM
0
6
7
7
56
M
19
1
LM
0
10
24
8
71
F
18
1
LM
0
10
20
9
56
M
15
1
LM
0
10
20
10
51
F
20
1
LM
0
10
19
11
76
M
13
1
LMM
0,8
10
17
12
55
M
30
1
LMM
0,9
> 10
0
13
82
F
25
1
LM
0
10
15
14
58
M
16
1
LMM
0,8
10
12
15
70
M
10
1
LM
0
10
12
16
45
F
N/A
1
LM
0
10
12
17
60
F
37
1
LM
0
10
20
18
19
57
60
F
F
13
25
1
1
LMM
LM
0,4
0
10
5
20
78
*F: femenino; M: masculino; LMM: lentigo maligno melanoma; LM: lentigo maligno.
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Cirugía micrográfica de Mohs en parafina, otra alternativa para el lentigo maligno
Dentro del análisis de características clínicas
de los sujetos, la localización más frecuente de la
lesión fue en la mejilla, en 11 pacientes (57,89%);
seguido por la nariz, en cuatro casos (21%); y la
región periorbitaria, en tres pacientes (15,79%).
En un paciente (5,26%) el tumor se presentó en
la oreja.
Tumores
En 11 de 19 pacientes de la serie (57,89%) se encontró,
durante el análisis de patología, que el tumor era in
situ, y en 8 pacientes, de tipo invasivo (42,11%). En los
casos con compromiso invasivo, la media de la medida
de Breslow fue de 0,68 mm, con un rango de 0,3 a 1,3
mm. La media del tamaño de las piezas quirúrgicas de la
serie fue de 39,22 mm, con un rango de 22 a 52 mm.
Diecisiete (89,47%) pacientes presentaron tumores
primarios, y dos pacientes (10,53%) tenían tumores
recurrentes. El tamaño promedio de los tumores fue
de 20,3 mm, con un rango de 6 a 37 mm.
La media del número de fragmentos quirúrgicos
en que fue dividida la pieza quirúrgica para estudio
histopatológico fue de seis, con un rango de dos a
diez fragmentos.
Cirugía y extensión subclínica
Recaídas
En tres pacientes, el margen quirúrgico inicial de resección fue menor a 10 mm (5 mm en dos pacientes
y 6 mm en un caso), en los restantes 16 pacientes,
el margen fue de 10 mm.
Ningún paciente presentó recaída local, regional o
a distancia durante el seguimiento.
Luego del primer estado de la CMMP, 15 pacientes (78,95%) tuvieron todos los bordes negativos,
según los resultados de patología. Tres pacientes
fueron llevados a un segundo estado de la CMMP,
de los cuales dos pacientes tuvieron bordes negativos
luego del segundo tiempo, y un paciente (5,26%)
requirió un tercer estado para lograr el aclaramiento
de todos los bordes. Un paciente de la serie presentó
bordes positivos luego del primer estado, pero aún
no se conocía el resultado de patología del segundo
estado al recoger la información. En la Tabla 2 se
presenta la extensión subclínica de los pacientes
de la serie.
En el análisis univariado no se encontró una asociación estadísticamente significativa entre el tamaño
tumoral y la extensión subclínica o el número de
estados, ni tampoco entre el tamaño tumoral y el
compromiso invasivo. Sin embargo, se observó una
tendencia no estadísticamente significativa entre
el tamaño tumoral y la extensión subclínica, y el
tamaño tumoral y el número de estados.
Tabla 2. Extensión subclínica de las lesiones
Extensión subclínica
(milímetros)
Número de
casos
Porcentaje
Menor de 10
15
78,9
De 10 a 20
3
15,78
Mayor de 20
1
5,26
El promedio de estados para aclarar las lesiones
fue de 1,26, con un rango de 1 a 3. El promedio de
los tamaños del defecto quirúrgico de la serie fue
de 41,9 mm, con un rango de 23 a 55 mm.
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Patología
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Análisis univariado
Discusión
Existen diferentes alternativas terapéuticas para
el tratamiento del LM (4,8,9,10); sin embargo, la
cirugía es la opción que ha mostrado los porcentajes
más altos de control local (8). Con la intención de
mejorar los resultados terapéuticos en LM, se ha
propuesto la cirugía micrográfica de Mohs y sus variaciones en parafina o Mohs lento (1,2,6,8,11). Los
resultados terapéuticos de nuestra serie de pacientes
operados con una variación en parafina de la técnica
de Mohs en el INC son alentadores y coinciden con
los publicados en otras series (2,11-13).
Los datos demográficos de nuestros pacientes son
similares a los datos publicados en otras series, que
caracterizan el LM como una lesión de pacientes
mayores de 60 años, ubicada principalmente en la
mejilla (11,12).
Santiago Andrés Ariza Gómez, Álvaro Acosta de Hart, Mariam Carolina Rolón
El porcentaje de recurrencia local en nuestro
estudio fue de cero, con un seguimiento promedio
de 21,84 meses. Autores como Bub y colaboradores
(2), al trabajar en Mohs en parafina, han reportado
recurrencias del 5%, con un seguimiento promedio
de 57 meses. Walling y colaboradores (14) reportaron 7,3% de recurrencias, en un seguimiento de
96 meses, y Hill y Gramp (15) identificaron 1,5%
de recurrencias a 40 meses de seguimiento. En
contraste, utilizando cirugía micrográfica de Mohs
(congelación), los porcentajes de recurrencia reportados han sido de 3,4%, a 58 meses de seguimiento
(16); 33%, a 117,5 meses de seguimiento promedio
(14), y 6,25%, con un seguimiento de entre cinco
y nueve años (17).
Aunque el porcentaje de recurrencia en nuestra
serie fue de cero, con un seguimiento promedio de
21,84 meses, probablemente observaremos algunas recidivas en nuestro seguimiento a más largo
plazo.
Un 42% de los casos de este estudio presentaron
invasión, y en un caso el Breslow fue de 1,3 mm.
Este porcentaje de invasión supera ampliamente los
porcentajes reportados en otras series (11,18,19). En
el trabajo de Agarwal-Antal, al examinar la pieza
quirúrgica en patología convencional, se encontró
invasión en el 16% de los casos (11). En un estudio
muy reciente, en el cual tumores diagnosticados en
la biopsia inicial como in situ se encontró invasión
en un 16% de casos luego de la cirugía por estados
(19). En casos estudiados con inmunohistoquímica
que previamente habían sido diagnosticados como
melanoma in situ se ha encontrado invasión en el
29% de especímenes (18).
Un porcentaje mayor de invasión en nuestra
serie podría ser explicado porque la población del
estudio pertenece a un centro nacional de referencia
de cáncer, y probablemente los pacientes remitidos
presentan lesiones de mayor complejidad; pero,
también, porque en el procesamiento de la patología
de nuestros casos, además de procesar el 100% de
los márgenes quirúrgicos, procesamos el tumor de
una manera muy meticulosa, practicando múltiples
cortes seriados cada 3 mm, con la intención expresa
de buscar focos de microinvasión en cada uno de los
fragmentos, lo que puede aumentar la sensibilidad
diagnóstica para esta variable histológica.
Un 78,95% de los pacientes requirieron un margen de 10 mm o menos para lograr el aclaramiento
histológico de los bordes, y en un paciente (5,26%)
se requirieron más de 20 mm de margen para obtenerlo. Estos datos son similares a los reportados en
otros estudios, como el de Hazan y colaboradores,
en el cual el margen promedio para alcanzar la
resección completa fue de 7,1 mm para el LM y
10,3 mm para el lentigo maligno melanoma (19).
En la serie de Bub y colaboradores, un 15% de los
pacientes requirieron un margen mayor de 6 mm
para lograr la escisión total (2).
Con base en este tipo de trabajos, se ha discutido en la literatura, desde hace varios años, que
los márgenes quirúrgicos de 5 mm para el LM son
insuficientes para lograr el aclaramiento (20).
Comentario final
Los resultados de esta serie de pacientes con LM
y LMM operados en el INC con una variación a la
técnica de Mohs en parafina son prometedores. Se
hace necesario realizar un estudio con un mayor
número de pacientes y un seguimiento mayor, con el
fin de confirmar estos resultados y poder determinar
si la extensión subclínica del tumor está relacionada
con el tamaño tumoral, que podría servir como una
guía para los márgenes quirúrgicos en cirugía convencional, y evaluar si los hallazgos de un porcentaje
tan alto de invasión se repiten en una serie con un
mayor número de pacientes.
Teniendo en cuenta que en esta serie de pacientes un 42% de los casos presentó compromiso
invasivo, la cirugía debería ser la primera opción
de tratamiento en pacientes con LM en el INC, ya
que el componente invasor del tumor disminuye
notoriamente las posibilidades de éxito terapéutico
con los métodos destructivos.
Con los resultados de este trabajo se podría
sugerir que el margen quirúrgico para cirugía convencional en el LM no debería ser inferior a 10 mm
en los pacientes del INC.
Referencias
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