Faeohifomicosis primaria del sistema nervioso central. Reporte de

VIII Congreso Virtual Hispanoamericano
de Anatomía Patológica — Octubre de 2006
Juan Luís Pérez Berenguer
Darío E. Sanabria Bellassai
Instituto de Ciencias Forenses de
Puerto Rico
Correspondencia:
Instituto de Ciencias Forenses de
Puerto Rico
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Seminario de casos: Autopsias
Faeohifomicosis primaria del sistema nervioso central.
Reporte de un caso
Presentamos un caso de un hombre de 40 años deambulante con historial
medico de hepatitis C, epilepsia de nacimiento y usuario de drogas intravenosas. Lo encuentran muerto y es llevado al Instituto de Ciencias Forenses
donde se le practica una autopsia encontrándose múltiples abscesos micóticos con reacción granulomatosa correspondiente a faeohifomicosis en tejido
cerebral. Faeohifomicosis es una entidad rara causada por un grupo de organismos que incluyen varios hongos pigmentados. La relevancia de esta
entidad es que ataca por igual a individuos con inmunodeficiencia e inmunocompetentes con predilección del tejido cerebral y un alto índice de mortalidad. Los casos diagnosticados en vida deben ser tratados agresivamente
con escisión total de la lesión cerebral y terapia combinada de amfotericina B, fluoxitocina e itraconazol. Terapia con los nuevos azoles de amplio
espectro contra estos hongos es una opción esperanzadora aunque la experiencia clínica es limitada. En la mayoría de los casos la puerta de entrada
no es obvia pero la multiplicidad de las lesiones sugiere la vía hematógena.
La Faeohifomicosis del Sistema Nervioso Central es una enfermedad rara,
sin embargo su incidencia se ha incrementado recientemente. El pronostico
de la enfermedad es pobre a pesar del tratamiento medico y quirúrgico pero los mejores resultados se logran con un abordaje terapéutico combinado
medico y quirúrgico agresivo
Palabras clave: faeohifomicosis; micosis cerebral
INTRODUCCIÓN
Faeohifomicosis es un término usado para describir infecciones causadas por hongos que contienen melanina
en su pared celular. Los agentes causales de la faeohifomicosis son reconocidos cada día más como una causa
de enfermedad grave tanto en pacientes inmunodeprimidos como inmunocompetentes (1,3-7) y tiene una predilección por el sistema nervioso (3-5).
PRESENTACIÓN DE UN CASO
Un hombre de 40 años es encontrado muerto en los predios del jardín de un hospital, es llevado al Instituto de
Ciencias Forenses para practicarle una autopsia. Por entrevista a familiares y por reporte de investigación policial se supo que era deambulante y usuario de drogas intravenosas, tenía antecedentes médicos de epilepsia desde el nacimiento y hepatitis C.
Hallazgos de autopsia mas significativos se encontraron
en el cerebro. En los cortes coronales seriados se observó áreas de coloración oscura en el tálamo, hipotálamo y
globus pálidus del hemisferio derecho así como en sustancia blanca del lóbulo frontal izquierdo, núcleo caudado, putamen y cápsula interna del hemisferio izquierdo.
Al examen del cerebelo reveló cambios de coloración
en el vermis cerebeloso. El tallo cerebral mostró cambios de coloración en mesencéfalo y protuberancia. El
estudio histológico reveló que estas áreas antes mencionadas correspondían a áreas extensas de encefalitis con
formación de microabscesos con reacción granulomatosa (Figura 1). Las áreas de encefalitis se caracterizaban
por infiltrados perivasculares constituidas por macrófagos, células linfoplasmocitarias y neutrófilos (figura 2),
además se observaron numerosos nódulos microgliales
con presencia de microglia, neutrófilos y células gigantes multinucleadas apreciándose también focos de microabscesos con destrucción de tisular (Figura 2 a 4),
muchas de estas áreas presentan numerosas hifas de coloración pardo oscura que se identificaban fácilmente en
las secciones teñidas con hematoxilina y eosina sin nece-
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sidad de tinciones especiales, en algunas áreas las hifas
se encontraban en el interior de macrófagos y células gigantes (Figura 5 a 7). La tinción de plata metenamina de
Grocott resaltó las numerosas hifas septadas presentes
en las áreas de encefalitis algunas de las cuales mostraban ramificaciones en ángulo de 45 a 90? apreciándose
también algunas esporas (Figura 8 a 10). El otro hallazgo de la autopsia fue una hepatitis crónica moderada no
encontrándose lesiones en el resto de los órganos.
DISCUSIÓN
En una revisión de 101 casos reportados en la literatura
de habla inglesa comprobados por cultivo se encontraron 24 especies diferentes, no obstante la mayoría de los
casos en este estudio eran producidos por tres agentes
Cladophialofora bauntiana, Ramichloridium mackenzei
y Ochronis gallopavum. Los restantes estaban producidos por 22 especies diferentes, cabe señalar que en esta
serie todos los pacientes afectados por Ramichloridium
mackenzei fueron vistos exclusivamente en pacientes residiendo en el Medio Oriente (1,4) y todos los casos estudiados de esta región excepto uno fueron positivos para este germen (4). Es de señalar además que el 75 % de
los casos estudiados con este germen eran inmunocompetentes (4).
Hay algunas características de estos organismos que merecen atención, estos hongos aunque tienen una distribución universal son raros como agentes causales de enfermedad, no obstante una vez que se presentan tienen
un comportamiento agresivo y frecuentemente mortal,
pueden producir diferentes síndromes pero aun cuando
producen abscesos cerebrales, la triada clásica de fiebre,
cefalea y déficit neurológico focales es raramente observada, a diferencia de otras infecciones por hongos en el
sistema nervioso que se ven mucho más frecuente en pacientes inmunocomprometidos.4 En la mitad de los casos reportados de faeohifomicosis no existe inmunodeficiencia o factor predisponente (1,2,4,5).
La patogenia de la faeohifomicosis del Sistema Nervioso
Central (SNC) es desconocida en el presente. Se considera que la presencia de melanina en las paredes celulares, que da el color característico a las conidias e hifas, sea un factor importante en la infección causada por
este hongo ya que la melanina es un factor de virulencia conocido estudiado previamente (4,5,8). Se considera además que la melanina pudiera explicar igualmente
el neurotropismo de estos organismos, esta hipótesis se
establece teniendo en cuenta que es un hecho conocido
que los melanomas son una de las malignidades con mayor índice de metástasis en el SNC, planteándose que
receptores que reconozcan melanina o subproductos de
la misma facilitarían el atravesar la barrera hematoencefálica y aunque la melanina humana ( derivada de tirosina) y la melanina encontrada en el hongo (derivada del acetato) tienen características bioquímicas diferentes comparten las mismas características fisicoquímicas.4 Se supone que la ruta más probable de infección
de SNC sea la vía hematógena presumiblemente de una
infección pulmonar subclínica asumiendo el mecanismo
de inhalación como medio de exposición a estos hongos
ambientales (1,3-5,8,9).
La forma más frecuente de presentación es el absceso
cerebral 87 %.4,5 La mayoría de las veces como una lesión única 71 % de estos casos aunque también se ha
reportado meningitis 9 %, encefalitis 5 %, mielitis 2 %,
aracnoiditis 1 % (4,5). Presencia de hifas se reporto en el
86 %, inflamación granulomatosa se observo en el 48 %
(4,5).
Los síntomas más frecuentes son cefalea, déficit neurológico, convulsiones, alteración del estado mental y fiebre pero a pesar de que la forma de presentación más
común es el absceso cerebral la triada clásica de cefalea, déficit neurológico y fiebre raramente está presente
(3-5).
Si bien la pigmentación del hongo facilita su rápida identificación en el tejido aun sin coloraciones especiales el
diagnóstico por cultivo puede hacerse más difícil puesto
que como estos organismos ubicuitos en el medio ambiente son frecuentemente considerados contaminantes
cuando se observan en los cultivos (1,2,4,5,7,8).
Los casos diagnosticados en vida deben ser tratados
agresivamente con escisión total de la lesión cerebral y
terapia combinada de amfotericina B, fluoxitocina e itraconazol. Terapia con los nuevos azoles tienen amplio espectro contra estos hongos aunque la experiencia clínica
es limitada (1-8).
La mortalidad general para las personas afectadas por
este organismo es de 73 % y es similar tanto para personas inmunodepremidas como para inmunocompetentes. El pronóstico de la enfermedad es pobre a pesar del
tratamiento medico y quirúrgico pero los mejores resul-
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tados se logran con un abordaje terapéutico combinado
medico y quirúrgico agresivo (1-8).
Conclusión
El reconocimiento de esta entidad es importante pues representa un grupo de pacientes que presentan un cuadro
clínico no típico en pacientes frecuentemente inmunocompetentes con una alta mortalidad y requiere una terapia y procedimientos diagnósticos agresivos.
REFERENCIAS
1. Brandt ME, Warnock DW. Epidemiology, clinical manifestations, and therapy of infections caused by dematiaceous fungi. J Chemother. 2003 Nov;15 Suppl 2:36-47.
2. Trinh JV, Steinbach WJ, Schell WA, Kurtzberg J, Giles SS,
Perfect JR. Cerebral phaeohyphomycosis in an immunodeficient child treated medically with combination antifungal therapy. Med Mycol. 2003 Aug;41(4):339-45.
3. Lirng JF, Tien RD, Osumi AK, Madden JF, McLendon RP,
Sexton D. Cerebral phaeohyphomycosis complicated with
brain abscess: a case report. Zhonghua Yi Xue Za Zhi (Taipei). 1995 Jun;55(6):491-5.
4. Revankar SG, Sutton DA, Rinaldi MG. Primary central nervous system phaeohyphomycosis: a review of 101 cases. Clin
Infect Dis. 2004 Jan 15; 38 (2) 206-16.
5. Filizzola MJ, Martinez F, Rauf SJ. Phaeohyphomycosis of
the central nervous system in immunocompetent hosts: report
of a case and review of the literature. Int J Infect Dis. 2003
Dec;7(4):282-6.
6. Saberi H, Kashfi A, Hamidi S, Tabatabai SA, Mansouri P.
Cerebral phaeohyphomycosis masquerading as a parafalcian
mass: case report. Surg Neurol. 2003 Oct; 60 (4) : 354-9
7. del Brutto OH. Central nervous system mycotic infections.
Rev Neurol. 2000 Mar 1-15;30(5):447-59.
8. Palaoglu S, Sav A, Basak T, Yalcinlar Y, Scheithauer
BW. Cerebral phaeohyphomycosis. Neurosurgery. 1993
Nov;33(5):894-7.
9. Moja M, Muthuphei MN, van der Westhuizen LR, Gledhill RF. Multiple infarcts in a patient with cerebral
phaeohyphomycosis: CT and MRI. Neuroradiology. 2000
Apr;42(4):261-6.
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ICONOGRAFÍA
Figura 1.- H&E 10x. Encefalitis con microabscesos y células gigantes.
Figura 2.- H&E 10x. Áreas de encefalitis con infiltrado perivascular.
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Figura 3.- H&E 20x. Infiltrado perivascular en áreas de neuronas pigmentadas.
Figura 4.- H&E 20x. Áreas de encefalitis y células gigantes en área de neuronas pigmentadas.
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Figura 5.- H&E 40x. Áreas de encefalitis con microabscesos y células gigantes conteniendo hongos pigmentados.
Figura 6.- H&E 40x Área de encefalitis con células gigantes, neutrófilos y hifas de hongos pigmentados.
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Figura 7.- H&E 40x. Encefalitis con microabscesos y células gigantes con hongo pigmentado en área de neuronas
pigmentadas.
Figura 8.- Tinción de plata metenamina de Grocott 10x. Múltiples hifas dispersamente distribuidas.
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Figura 9.- Tinción de plata metenamina de Grocott. 20x. Hifas en áreas de microabsceso.
Figura 10.- Tinción de plata metenamina de Grocott. 40x. Hifas septadas en área de neuronas pigmentadas.
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