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El comienzo es un buen diagnóstico, o
al menos debería serlo…
de atresia de Esófago a…
Neo Elizalde 24.11.15
RI
• RNPT/BPEG‐RCIU (32sem/1.100 g)
Embarazo controlado de alto riesgo por DBT e HTIE materna
Cesárea por RCIU y Oligoamnios
• FN: 20/08/15, Htal Penna GCBA
Apgar 6/8. Presentó SDR al nacer intubación en sala de Partos
Canalización umbilical
Falta de progresión de SNG: se solicitó derivación por sospecha de
atresia de esófago
• Rx tórax
Ecografía cerebral: normal
Ecografía renal: dilatación piélica izq. 8 mm
HMG y EAB normlaes
Sosp. De sepsis temprana: inició Ampi – Genta
Neo Elizalde 24.11.15
RI
• 20/08/15: diagnósticos al ingreso: Neo Elizalde
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Prematurez ‐ RCIU
Hijo de madre DBT e HTIE
SDR al nacer: TET en sala de partos
Sospecha Atresia esófago
Sospecha de Sepsis temprana
Preparación Prequirúrgica:
CIA y DAP pequeño
Arco aórtico no visible
Neo Elizalde 24.11.15
21.08.15
•1ª Cirugía: 1er ddv:
9Toracotomía derecha. Abordaje extrapleural : se abrió la pleura
9Se constata esófago íntegro, sin presencia de fístulas
9Se colocó SNG K9 por nariz: se observó extremo libre en el mediastino
9Se colocó avenamiento pleural bajo agua
9Se colocó PICC
9 Diagnóstico intraoperatorio: PERFORACIÓN ESOFÁGICA
Neo Elizalde 24.11.15
Región debilidad pared
posterior esófago
superior: triángulo de
Killian
Neo Elizalde 24.11.15
21.08.15
•POP inmediato:
Inestabilidad hemodinámica
↓↓ ritmo diurético
Labo: Hto 58 – GB 10.300 – Plaq. 231.000
Expansiones + Furosemida
•Tubo avenamiento pleural
22.08.15
•Neumotórax: bloqueo de drenaje que requiere reposicionamiento
ATB: se rotó a Piper ‐ Tazo
23.08.15
•Rx torax: neumotorax ‐‐‐> se moviliza tubo ‐‐‐> no oscila ni burbujea
Labo: Hto 43 – GB 11.000 – Plaq. 145.000
Neo Elizalde 24.11.15
22.08.15
Pre –
movilización
de tubo
22.08.15
Post –
movilización
de tubo
24.08.15
•Ecografía SNC: normal
•Laboratorio:
Urea 65 ‐ Creatinina 1,4
Bili T 3,8 ‐ Bili Dir 0,45
PT 3,3 ‐ Alb 2,1
PCR 6,4
EAB 7,41/32/81/24/0,7/91%
Ionograma 128/3,5/108
Glu 70
•HMCx2 (21/08/15): negativos
•Se suspendió vecuronio
Neo Elizalde 24.11.15
25.08.15
•Deterioro clínico:
• Taquicardia
• Inestabilidad
• Aumento ARM
Rx torax ‐‐‐> Neumotorax ‐‐‐> se repermeabilizó tubo
•Se suspendió Vancomicina
Neo Elizalde 24.11.15
26.08.15
•Subfebril 37,3ºC
Acidosis
Plaquetopenia
Sospecha de infección fúngica:
HMCx2 – Urocultivo – Búsqueda de hifas en orina
•Labo: Hto 36 – GB 15.400 – Plaq. 113.000
Urea 45
•Tubo oscila y burbujea
•ARM: 20 / 4 / FIO2 35%
•Abdomen BDI: Catarsis –
•RD 3,2
Tratamiento
9 Fentanilo
9 Dopamina 5g
9 Piperacilina Tazobactam (día 6), Sospecha de Mediastinitis
9 NPT
Neo Elizalde 24.11.15
28.08.15
•Distención abdominal, dolor
•Labo: Hto 28,9 – GB 33.100 – Plaq. 246.000
Recibió TGRD
•HMCx2 – HMC Lisis
•Se retiró y Cultivo de catéter umbilical
•Se rotó ATB ‐‐‐> Vancomicina/Meropenem
Se decidió conducta quirúrgica
928/08 2º cirugía: Laparotomía exploradora: se constató salida espontánea de líquido
parenteral
9Se realizó lavado de cavidad, asas intestinales
9Se confeccionó gastrostomía a lo Stamm
Neo Elizalde 24.11.15
29.08.15
•Inestabilidad hemodinámica
•Aumento de parámetros ARM
•Oliguria
•Distención abdominal
30.08.15
•Rx abdomen frente y tangenial
•Labo: Hto 32 – GB 16.500 – Plaq. 173.000
•EAB 7,05 / 66 / 47 / 18 / ‐12
Iono 123 / 6
Urea 134
•IRA
•Adrenalina 0,1γ , dobutamina 10γ, dopamina 15γ
•Inició empírico: Anfotericina
Neo Elizalde 24.11.15
31.08.15
•Acidosis con acidemia: dificil control, correcciones bicarbonato
Plaq. 15.000
Urea 153
Crea 1,69 PCR 228
Inestabilidad hemodinámica
•EAB 7,18/41/90/15/‐11,8
•OLIGOANURIA:
PFC
Furosemida
Goteo glucosa insulina
•HMC: aislamiento de cocos positivos
01.09.15
•PARO CARDIORESPIRATORIO
•Ecografía abdominal: imagen anecoica, líquida de aproximadamente 56x50x36 mm que ocupa todo el
centro del abdomen desde la herida quirúrgica hasta el Douglas, y desde flanco derecho hasta el izquierdo,
impresiona capsulada de pared fina, justo por detrás de pared anterior del abdomen. Presenta ecos internos.
Descartar colección hemática o purulenta.
Neo Elizalde 24.11.15
3º conducta quirúrgica 01/09/15:
Colocación de acceso venoso central
Drenaje percutáneo en FII de colección
intrabdominal (60 ml sero‐hemático)
•Requiere hemoderivados: Plaquetas – GRD – PFC
•Muy mal estado general. Presentó un PCR. Soporte avanzado. Ingresan los padre a UCIN
para informe y están presentes durante las maniobras
•La madre sufrió una descompensación: asistolia. Se la asistió dentro de la Unidad,
fallece
Diagnóstico en la Necropsia: Aneurisma disecante de Aorta torácica
Neo Elizalde 24.11.15
02.09.15
•Evaluación cardiológica: buena función biventricular, FOP con CCID
•Ecografía SNC: normal
•Se agregó TMS + Colistín
•Vancocinemia de 82 (IRA)
•Labo: Hto 30 – Plaq. 202.000
Urea 178 Cr 1,98
•IC Dermatología: escaras MSD, MID
•Extracción accidental de tubo pleural, no requiere recolocación
Neo Elizalde 24.11.15
• 03.09.15
Se suspende TMS/VANCOMICINA
• 04.09.15
Seguim. Nefrología por IRA:
Continúa con medidas: ↓ furosemida, se suspendió aporte HCO3, restricción
Hisopado anal: KPC
Liquido peritoneal: KPC
HMC 31.08.15: 2/2 KPC
Continúa COLISTIN
Eco: Despegamiento pleural izquierdo 5mm
Riñón derecho: pelvis 12mm
Riñón izquierdo: pelvis 16mm, uréter proximal 3.5mm
Asas distendidas con escaso liquido libre
Neo Elizalde 24.11.15
• 06.09.15
Persiste plaquetopenia: requiere transfusiones
Inotrópicos
ARM
Suspensión diuréticos
Urea 97 ‐ Crea 0.6
Alb 2.7
PCR 34
• 07.09.15
Eco: Despegamiento pleural izquierdo 13mm, imagen heterogénea con sonograma aéreo compatible
con neumonía: NAR
• 09.09.15
Ecografía cerebral: Hemorragia subependimaria grado I
Se suspenden inotrópicos
Labo: Hto 31 – GB 13.300 ‐ Plaq. 126.000
Urea 48
Bili T 1.4 / Bili D 0.6
Alb 2.3
Ionograma 144 / 2.6 / 104
Neo Elizalde 24.11.15
07.09.15
Neo Elizalde 10.11.15
Neo Elizalde 10.11.15
pH 6.5 / 10‐15 leuco / 2‐3 piocitos
Neo Elizalde 24.11.15
• 11.09.15
Evisceración grado II
Sangrado por herida Æ Surgicel ® + vendaje
Persiste febril
Labo: Hto 26 – GB 19.300 ‐ Plaq. 79.000
Transf: ÆGRD/Plaq./PFC
Urea 47 / Crea 0.3
Alb 2.6
PCR 9
• 12.09.15
BRADICARDIAÆ
BRADICARDIA PARO CARDIORESPIRATORIO
Reinició INOTRÓPICOS: DOBUTAMINA
Neo Elizalde 24.11.15
15.09.15
Aislamento de KPC (multi R)
15/09 inició TIGECICLINA
Neo Elizalde 24.11.15
• 17.09.15
Ecografía abdominal:
Liquido libre en 4 cuadrantes
Derrame pleural izq. 12mm + condensación en lóbulo
inferior izquierdo
Ecografía cerebral: HIC II‐III con alteración de la ecoestructura
del parénquima
• 18.09.15
Labo: Hto 30 – GB 9.200 ‐ Plaq. 27.000 Æ GRD + PQTS
Ingresa a Quirófano: 4ª intervención, 28 ddv
Neo Elizalde 24.11.15
Neo Elizalde 24.11.15
Neo Elizalde 10.11.15
• 26.09.15
Persistió febril, registros con descenso de curva hasta el
26/09/15, Sepsis a foco abdominal con compromiso
hematológico: múltiples transf. GRD y Plaq.
Labo 26/09: Hto 33 – GB 15.200 ‐ Plaq. 93.000
•29‐30.09.15
‐Cultivos negativos: SE SUSPENDE ANTIBIOTICOTERAPIA!!!
‐Inicia ALIMENTACIÓN enteral trófica: 40 ddv!!!
Calostro: Banco leche materna Sardá!!!!
‐Se suspendió diuréticos!!!!
‐Sin Inotrópicos!!!!
Neo Elizalde 24.11.15
Neo Elizalde 24.11.15
• 01.10.15
Se retira acceso vascular central: NPT 41 días
• 04.10.15
Se suspendió alimentación por débito bilioso
Sospecha de Sepsis: cultivos
• 07.10.15
Se suspende VANCOMICINA
Urocultivo + BGN: KPC!!! Æ se indica TIGECICLINA
• 14.10.15: Fotocoagulación láser ROP II bilateral
Neo Elizalde 24.11.15
• 22.10.15 a los 63 ddv / 7 días edad corregida:
Alimentación enteral hidrolizado 100 ml/kg/día
Se suspende acc. Central y NPT (61 días)
17/10: completó trat. ATB con Tigeciclina
• 27.10.15: EXTUBACIÓN ELECTIVA
68 ddv / 1.800 g
Alimentación enteral 160 ml/kg/día
• 03.11.15:
Reingresó a ARM por Atelectasia masiva pulmón derecho: paresia
hemidiafragmática derecha
Neo Elizalde 24.11.15
Estado actual: 10.11.2015
‐ Edad: 82 ddv / 26 días de edad corregida
‐ Peso: 1.900 g
‐ARM SIMV con PS:
PIM 14 – FIO2 0.21
‐ Leche Pre 15%: 175 ml/kg/día
VCT: 130 Kcal/kg/día – Prot. 3,9 g/kg/día
Fe – fólico – ADC – OligoE
‐ Espironolactona – Hidroclorotiazida – Salbutamol SIM
‐ Fenobarbital mantenimiento
Neo Elizalde 24.11.15
Al 10.11: ID paresia
diafragmática
Neo Elizalde 24.11.15
Isabella 24/11:
96 ddv
40 días edad corregida
Peso 2,300 g
Neo Elizalde 24.11.15
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En síntesis…minuto de reflexión:
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Prematurez ‐ RCIU
Hijo de madre DBT e HTIE
SDR al nacer: TET en sala de partos
Perforación esofágica
Neumotórax quirúrgico‐traumático: recidivante
Sospecha de Mediastinitis
Peritonitis química: peritonitis plástica
8.
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10.
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12.
13.
14.
15.
16.
IRA
Dehiscencia de herida quirúrgica con evisceración
Sepsis a foco abseso intraabdominal a KPC
ITU a KPC
Rotura de pared gástrica: 2ria Gastrostomía
DBP
ROP con Laserterapia
HIC I: Sme. Convulsivo
Recuperación Nutricional
(Sme. Compartimental intraabdominal)
PARECÍA UNA ATRESIA DE ESÓFAGO, PERO NO ERA CHE…
Neo Elizalde 24.11.15