Perspectivas de futuro del TDAH

Perspectivas de futuro del TDAH
Dr. Xavier Coll i Corominas
Consultant Child & Adolescent Psychiatrist
Honorary Senior Lecturer in Child Psychiatry
Bethel Child and Family Centre
Facultad de Medicina, Universidad de East Anglia
Norwich, Inglaterra
[email protected]
(Incluye Lewis Capítulo 52)
Para empezar, una súplica...
No desearía que los colegas Psiquiatras que trabajan con pacientes adultos tuvieran que
negociar el mismo camino por el que hemos tenido que navegar los que procuramos por
la salud mental de niños y adolescentes, con escisiones entre colegas, y entre ellos
mismos y sus pacientes. Todavía más importante, no desearía que los pacientes adultos
tuvieran que sufrir de manera innecesaria, tratando de entender sus problemas sin el
soporte y el tratamiento que se merecen y al que tienen derecho.
Un Psiquiatra Infantil, en algún lugar...
1. ¿Cuáles son los objetivos de este capítulo?
Identificar las dificultades del Trastorno por Déficit de Atención e Hiperactividad (TDAH)
Reconocer su existencia no sólo en niños
Familiarizarse con los temas de opinión actuales en el TDAH
Explorar las teorías actuales (relación entre el trastorno de atención y dificultades en la
capacidad ejecutiva)
Aclaración de los criterios diagnósticos y de tratamiento
TDAH es un concepto que no tiende a dejar a uno indiferente. Las reacciones varían
desde no creer en su existencia, a convertirse en una explicación para cualquier cosa que
sucede en la vida de una persona.
Otro factor que contribuye a la confusión y al interés es el hecho de que el TDAH conlleva
repercusiones no solamente para la Salud Mental Infantil y Juvenil, sino también para
Psiquiatría de Adultos, porqué las dificultades no desaparecen, simplemente evolucionan
durante la vida, manteniendo implicaciones significativas, tanto en el ámbito clínico como
en el económico, en las personas que lo padecen.
2. Conceptos teóricos del TDAH
Still (1902): defecto de control moral
Wender (1970s): disfunciones mínimas del cerebro. Gran innovador
Douglas (1972): trastorno del déficit de atención
Barkley (1999): Inhibición del comportamiento.
Brown (2001): Dimensiones de la función ejecutiva
Revisiones de la literatura del Trastorno por Déficit de Atención e Hiperactividad
típicamente comienzan en los albores del siglo 20 con las descripciones del pediatra
George Still. Pero es importante recordar que el especialista en medicina interna,
Alexander Crichton describió todas las características esenciales del subtipo con
problemas de atención del TDAH, con más de un siglo de adelanto sobre Still,
denominándolo Mental Restlessness (o Agitación Mental) en el año 1798.
Hace algo más de 100 años, el pediatra Británico George Still describió a un grupo de 20
niños que tenían problemas muy parecidos a los que hoy en día diagnosticamos como
sufriendo de TDAH del tipo combinado, a la vez que trastorno de la conducta. Escribió
que los niños sufrían de un “defecto del control moral”, que él definió como el control de la
actividad conforme la moral de la conciencia. Los niños carecían de control inhibitorio y
requerían gratificación inmediata sin ningún respeto o estima hacia los demás.
Still consideró si una falta de control inhibitorio o problemas de atención era la dificultad
primaria del trastorno. Concluyó que los problemas de atención eran primarios porqué no
permitían a los niños mantener un curso de acción, poniéndolos al antojo o capricho de
estímulos prometiendo una gratificación inmediata. De esta manera, Still fue el primero
que se interesó por la cuestión de cuál es el “déficit central”. Éste enfoque mucho más
teórico ha tenido su continuidad, como veremos, con Barkley, su discusión heurística y
sus experimentos psicológicos.
Así, Still originariamente argumentó que los niños que describió en el año 1902 tenían un
déficit de volición y un defecto de control moral.
En un intento de llegar a una solución intermedia entre las hipótesis de un trastorno que
parecía estar presente en los cerebros de estos niños y la idea de que todo se debía a
factores ambientales, en el año 1962 Clements y Peters acuñaron el término “minimal
brain disfunction” o disfunción mínima del cerebro.
Pero no fue hasta mediados de los años setenta, tres cuartos de siglo después de que
Still promulgara sus ideas, que Paul Wender empezó a trabajar en las disfunciones
mínimas del cerebro que establecieron los cimientos de los trabajos contemporáneos.
El trabajo de Wender marca un hito en la historia contemporánea de este trastorno al
incorporar innovaciones significativas, como por ejemplo:
Describir el síndrome como un trastorno del desarrollo.
Publicar el primer caso clínico fácil de interpretar.
Reconocimiento que el trastorno se extiende a lo largo del ciclo de la vida.
Conducir ensayos clínicos de varias medicaciones en un momento cuando los ensayos
clínicos en nuestra especialidad se encontraban en su infancia.
Conceptuar el trastorno de disfunción mínima del cerebro como un trastorno
neuropsiquiátrico que raramente mejorará con psicoterapia.
Reconocimiento de la importancia de desarrollar unos criterios diagnósticos firmes y
acorde con las diferentes edades dentro del ciclo vital afectadas por el trastorno.
Delinear la fenomenología del síndrome y sus características asociadas.
El resultado fue una descripción excelente los síntomas del TDAH.
Douglas, en el 1972, se encuentra entre los primeros exploradores que diseñó
experimentos para poner a prueba a la teoría. Su trabajo experimental la llevó a creer que
un error en la regulación de la atención era fundamental en las dificultades de éstos niños.
Fue parcialmente debido a su trabajo que el síndrome se rebautizó como trastorno del
déficit de atención.
Barkley, en el año 1999 argumentó que el problema fundamental del TDAH consiste en un
déficit de la respuesta retrasada (“delayed response”). Barkley desarrolló un esquema en
el que ilustró como un déficit en la inhibición del comportamiento lleva a otros problemas
asociados con el TDAH.
La falta de inhibición del comportamiento es vista como base para los problemas en la
memoria de trabajo (“working memory”), autorregulación del afecto, motivación y
estimulación, internalización del habla (y por tanto la capacidad para comportamiento
gobernado por reglas, razonamiento moral, y reflexión), y finalmente reconstitución. La
reconstitución incluía problemas como la fluencia verbal, el comportamiento dirigido a una
meta concreta, el análisis, y los procesos de síntesis.
Estas ideas son otro hito en la historia de este trastorno, ya que representan el primer
intento consciente de enunciar una teoría del TDAH que puede ser investigada, y la
presentación de esta teoría al público en general.
La teoría de Barkley intenta describir a niños que sufren del tipo combinado de TDAH.
Barkley sostiene que los niños con el tipo de problemas de atención que se nos presentan
como letárgicos en lugar de hiperactivos y reservados e introvertidos, en lugar de
desinhibidos, podrían sufrir de un trastorno diferente.
El trabajo de Barkley ha inspirado debate y discusión tanto entre clínicos, como
académicos. Así, Brown, Douglas y otros como Sergeant se han interesado en los
problemas de atención y en las dificultades con las funciones ejecutivas como una fuente
primaria de dificultad.
Brown, desde el año 1995 y hasta el día de hoy, ha desarrollado escalas para niños,
adolescentes, y adultos que incluyen varias dimensiones de la función ejecutiva
empíricamente desarrolladas.
Sus 6 dimensiones son:
Activación
Focalizar
Esfuerzo
Emoción
Memoria
Acción
El trabajo de Brown ha generado un nuevo interés en pacientes adultos con dificultades
de atención en ausencia de hiperactividad, y ha provocado preguntas sobre si el TDAH
podría llevar a problemas en el lenguaje y en la lectura, independientemente de
problemas del aprendizaje.
El modelo de Brown se diferencia del de Barkley en que la inhibición del comportamiento
no es considerada como primaria o superordinada a otros aspectos o componentes de la
función ejecutiva. Su modelo intenta incluir todos los subtipos de TDAH, mientras que el
modelo de Barkley es específico para el tipo combinado.
3. ¿Cuáles son las funciones del Hipocampo relacionadas con el TDAH?
Las funciones del hipocampo relacionadas con el TDAH son:
Detección de la novedad o familiaridad
Memoria
especialmente la consolidación de la memoria episódica y el recuerdo (“recall”).
Sistema de inhibición del comportamiento
4. Define el concepto “Función Ejecutiva”
Habilidad para conectar, establecer prioridades, y integrar los procesos cognitivos que
guían la mayoría de nuestros pensamientos y nuestras acciones.
5. Lista aspectos que investigaremos al valorar la función ejecutiva.
Atención
Inhibición de la respuesta
Planificación
Memoria de trabajo (retener algo cuando estamos pensando en algo diferente). Los
objetivos inmediatos [en el caso del ajedrez los movimientos que tengo que hacer para
llegar a una meta determinada] se encuentran relacionados a los de largo plazo [llegar al
jaque mate]).
6. ¿Qué problemas experimentamos a consecuencia de dificultades en la función
ejecutiva?
Problemas de Organización: Dificultades para organizar los pensamientos de manera
secuencial para, por ejemplo, ser capaz de hacer el equipaje cuando uno marcha de
vacaciones o poner lo necesario en la bolsa de deporte cuando se va a jugar a tenis).
Problemas para establecer prioridades: Cuando el número de tareas que hemos de llevar
a cabo nos supera. Las personas que sufren un TDAH lo pasan mucho peor. Tienden a
llevar a cabo la tarea más fácil en primer lugar, dejando lo más difícil para el final. La
utilización de listas puede ser de gran ayuda.
Procrastinación: Dejar para mañana lo que puedes hacer hoy, especialmente las tareas
que se perciben como difíciles.
Dificultades en la habilidad para centrarse, por ejemplo, ser incapaz de acabar de leer un
libro que se ha empezado. También problemas para cambiar el foco de atención hacia
otros objetivos. Los niños con TDAH encuentran difícil el cambio de actividades en el
colegio, en especial si no han finalizado lo que estaban haciendo anteriormente y lo han
de dejar a medias.
Problemas de atención, por ejemplo, pierden interés.
7. Enumera cambios apreciados en estudios de neuroimagen en casos de TDAH
Estudios estructurales – las partes afectadas son:
- Córtex Pre-frontal
- Striatum
- Cerebelo
- Cuerpo Calloso
Tests funcionales - Región frontal del cerebro
- Hipoactividad dopaminérgica
8. Describe tres estudios que muestren un déficit neurocognitivo en niños y adultos
con TDAH
A. Un estudio de Jonathan Dawson con 19 pacientes adultos diagnosticados de TDAH y
19 controles sin ninguna clínica aparente, utilizando valoraciones neurocognitivas
(CANTAB).
Variables:
Patrón de reconocimiento espacial.
Memoria Espacial de Trabajo (“Spatial Working Memory”). Valorada en un ordenador con
cuadritos que aparecen en la pantalla. Cuando presionamos sobre algunos de estos
cuadrados, aparecen puntos azules. Los cuadritos que esconden un punto azul tienen que
ser recordados para identificar otro cuadradito en la misma posición en otra pantalla.
También se podría valorar con el “juego de las parejas”.
Planificación.
Habilidades para cambiar de actividad (“Attentional set shifting”). Un ejemplo sería el niño
en la escuela que presenta dificultades para cambiar de tarea, llevándole más tiempo que
al niño sin TDAH para adaptarse al cambio de actividad.
Test de Ir o No Ir (“Go / No go Test”). Si un timbre suena, uno tiene que apretar una tecla
determinada del teclado del ordenador. Si no se oye el timbre, la tecla no se debe
presionar.
Resultados: La memoria espacial de trabajo, habilidad para planificar, habilidad para
cambiar de actividad (attention set shifting), y test de Ir o No Ir, se encontraron en este
estudio afectados tanto en niños como en adultos con TDAH.
B. Estudio de Dawson sobre la Memoria Espacial de Trabajo.
Este trabajo presentaba la siguiente cuestión: ¿Presentan los pacientes que sufren TDAH
un problema específico de la memoria espacial de trabajo? En este estudio Dawson utilizó
19 pacientes adultos, 19 controles sin clínica, y 19 pacientes con el diagnóstico de
trastorno límite de la personalidad (borderline personality disorder, BPD). Los resultados
fueron que los sujetos sufriendo de un TDAH presentaron significativamente más errores
que los controles. No hubo diferencias significativas entre los sufridores de un trastorno
límite de la personalidad y controles. El autor concluye que como consecuencia de estos
resultados, vale la pena incluir la Memoria Espacial de Trabajo como uno de los tests si
vamos a realizar una valoración neuropsicológica del alguien con un TDAH.
C. Estudio de Dawson utilizando Metilfenidato en adultos.
Para este estudio Dawson utilizó el test del tiempo de reacción (“stop signal reaction time
test, go / no go test”). Si un timbre suena, se le instruye al sujeto que tiene que apretar un
botón en el teclado del ordenador. Si el timbre no suena, la instrucción es no apretarlo. El
análisis de los resultados del test es bastante más complejo. Para este estudio utilizó a 13
pacientes adultos diagnosticados de TDAH. Los resultados fueron que el stop signal
reaction time fue más larga para los pacientes con TDAH, y mejoró con la utilización de
Metilfenidato.
Las conclusiones fueron que habiendo tenido resultados significativos en un número de
casos tan pequeño, puede que exista un efecto no-específico. Esto lleva a Dawson a
sugerir que la utilización de estimulantes podría ser beneficiosa en casos de impulsividad
y agresión en trastornos diferentes al TDAH.
9. Evolución en la Nomenclatura del TDAH
En el año 1980, la llegada del DSM-III llevó a considerar tres constituyentes básicos del
trastorno: déficit de atención, impulsividad e hiperactividad. Había cinco o seis síntomas
para cada uno de estos tres pies del trípode del trastorno y más de dos o tres síntomas en
cada área fueron designados de manera arbitraria como el punto de corte diagnóstico.
El DSM-III-R, en el 87, cambió la terminología a trastorno del déficit de atención e
hiperactividad, haciendo de la agitación una parte primordial del trastorno, mientras que el
TDA (sin hiperactividad) no fue incluido. El DSM-III-R ofrecía una lista de 14 síntomas, de
los cuales 8 eran necesarios para el diagnóstico.
En el DSM-IV, del 94, la terminología no cambia: TDAH, y el trastorno es de nuevo
descrito de nuevo en la categoría de trastornos del comportamiento.
10. Criterio de Utah del TDAH en pacientes adultos
A. Cada criterio sólo se considera presente si el comportamiento es considerablemente
más frecuente que para la mayoría de la gente de la misma edad y la persona sufre de
problemas crónicos en los que como mínimo 12 de los siguientes síntomas se encuentran
presentes:
Un sentimiento de no desarrollar su potencial, de no rendir, de no llegar a las metas
marcadas, independientemente de lo que uno haya conseguido.
Dificultades para organizarse.
Indecisión crónica, dejando las cosas para más tarde o experimentando problemas para
empezar una tarea.
Muchos proyectos al mismo tiempo, con problemas para llevarlos a cabo.
Una tendencia a decir lo que les viene a la cabeza, sin necesariamente considerar si es el
momento apropiado para el comentario.
Una búsqueda frecuente para una estimulación elevada.
Una intolerancia al aburrimiento.
Tendencia a distraerse, con problemas para centrar la atención. Una tendencia a
desconectar o dejarse llevar a mitad de una página, en una conversación, o en una
conferencia. A menudo mezclado con una habilidad para, a veces, centrarse de manera
extrema (“hyperfocus”).
A menudo creativo, intuitivo, y considerado como muy inteligente.
Problemas en seguir los canales establecidos.
Impaciente, con poca tolerancia a la frustración.
Impulsivo, tanto verbalmente como en los actos. Manifestándose, por ejemplo, con el
gasto impulsivo de dinero, cambiando de planes, o ideando nuevos proyectos para
mejorar la carrera profesional.
Una inclinación a preocuparse sin necesidad, de manera continuada y sin fin, con una
tendencia a otear el horizonte en búsqueda de algo por lo que alarmarse, alternando esto
con la falta de atención, o despreocupación para riesgos reales.
Una sensación de inseguridad.
Cambios del humor, labilidad emocional, de manera especial cuando no se encuentra
íntimamente ligado con un proyecto o una persona.
Inquietud o agitación física o cognitiva.
Una tendencia hacia el comportamiento adictivo.
Problemas crónicos de autoestima.
Errores en la auto-observación.
Historia familiar de TDA(H), trastorno bipolar, depresión, abuso de sustancias, u otros
trastornos del control de los impulsos o de las emociones y el humor.
Una historia en la infancia de TDA(H) (que aunque puede que no haya sido formalmente
diagnosticada, al revisar la historia personal, uno puede observar que los signos y los
síntomas estaban presentes).
Situación no explicable mediante otra condición médica o psiquiátrica.
11. Enumera factores etiológicos del TDAH
Etiológicamente es un trastorno muy heterogéneo.
El sustrato neural para las funciones cognitivas parece estar afectado.
La función ejecutiva está afectada (córtex prefrontal y estructuras subcorticales
asociadas). Esto representa una afectación de áreas ricas en dopamina y noradrenalina.
Estudios utilizando neuroimágenes indican la existencia de diferencias estructurales,
especialmente a nivel prefrontal y de los ganglios basales.
Otras hipótesis etiológicas han tenido en cuenta:
La exposición del feto al uso de la madre de alcohol, drogas, cigarrillos, etc.
Complicaciones perinatales de tipo obstétrico.
Problemas en el cerebro de origen traumático (algunos estudios mencionan proporciones
de hasta el ¡25%!)
Y, por supuesto, todas las anteriores interaccionando con factores ambientales y
genéticos.
12. ¿Qué pasa con los factores genéticos?
Impulsividad es un rasgo con una heredabilidad muy alta (del 80%).
79% de concordancia in estudios de gemelos.
Riesgo de TDAH de 2 a 3 veces mayor en hermanos / as de los niños afectados.
¿Puede que sea una ilustración extrema de un comportamiento que afecta de manera
variable a toda la población?
¿Tuvo una función adaptativa en los albores de la humanidad?
13. En el TDAH, ¿Cómo se relacionan los genes y el ambiente?
Relación Pasiva entre los Genes y el Ambiente:
Padres con TDAH son más proclives a manejar a los hijos de manera inconsistente, dura
y severa.
Relación Evocativa entre los Genes y el Ambiente:
Niños con TDAH evocan respuestas negativas en los padres.
14. Enumera los aspectos importantes en la valoración de un TDAH
En un niño o adolescente
Historia clínica, con un énfasis en la presencia de dificultades en las áreas de atención,
impulsividad y niveles de actividad.
Historia de bajo peso al nacer, trauma perinatal, utilización de drogas o alcohol por parte
de la madre durante el embarazo, y del desarrollo.
Actitudes de los padres respecto a los hijos.
Cuestionarios (Conners o otro) para padres, familiares y maestros.
Informe de la escuela, ¿Llamada de teléfono a la escuela? ¿Visita a la escuela?
¿Valoración neuropsicológica?
Considerar la existencia de un TDAH no tratado en los padres.
Comportamiento de los padres y sus habilidades para manejar a los hijos.
Considerar otros diagnósticos psiquiátricos: trastorno de la conducta, del apego,
depresión, trastornos de ansiedad, etc.
En un adulto
Entrevista con el paciente, historia clínica.
Revisión de síntomas sugestivos de TDAH, utilizando cuestionarios validados.
Considerar otros diagnósticos psiquiátricos: trastorno de la personalidad, depresión,
trastornos de ansiedad, etc.
Tomar una historia de su infancia y adolescencia.
Valorar el grado de afectación (gravedad y repercusiones funcionales).
Valoración familiar y del ambiente.
15. ¿En qué consiste la entrevista con pacientes adultos?
La entrevista tiene la función de conocer al paciente y su historia personal, observando su
comportamiento, revisando los síntomas de TDAH y otros trastornos, y evaluando hasta
que punto los síntomas interfieren con su vida cotidiana. Los problemas asociados con el
TDAH pueden influenciar este primer contacto con el clínico. Algunos pueden empezar
preguntando por “el test del Trastorno de Déficit de Atención e Hiperactividad”. Otros
pueden haber completado los cuestionarios, y pueden incluso haber probado la
medicación que puede haber estado prescrita para su hijo. Algunos pacientes pueden
incluso empezar la entrevista con una disculpa porque han experimentado dificultades con
algún aspecto del sistema de salud hasta ese momento, como por ejemplo el completar
los cuestionarios o el llegar a tiempo a la consulta.
16. A propósito de los síntomas?
Por lo que hace referencia a los síntomas, la presencia o ausencia del TDAH en adultos
se encuentra definida en si una persona adulta cumple los criterios estipulados por la
DSM-IV o la CIE-MIA-10 para el TDAH. De esta manera es necesario determinar si el
adulto presenta una dificultad clínica significativa con los síntomas de falta de atención y /
o los síntomas de hiperactividad y impulsividad. Algunas características del TDAH en
adultos hacen que esta sea una tarea harto complicada. En primer lugar, la descripción de
manera consistente de síntomas y su impacto se encuentra basada en la habilidad de la
persona de identificar sus propios problemas, y esta habilidad puede ser muy limitada. En
segundo lugar, la valoración depende de la descripción de otras personas cercanas al
paciente, tanto del pasado, como del presente, que también puede ser difícil de obtener.
La atención y la hiperactividad / impulsividad no se encuentran claramente conceptuadas
por el paciente como áreas de comportamiento que puedan ser valoradas y establecida
su gravedad o habilidad en comparación con normas de comportamiento. Por ejemplo, a
la pregunta: “¿Tiene usted problemas prestando atención a tareas que requieren un
esfuerzo mental sostenido?” Tradicionalmente lleva a la respuesta: “depende de lo que
esté haciendo”. Tareas que requieren un esfuerzo mental sostenido pero que son
interesantes para el paciente no provocan problemas de atención. Además, adultos con
un TDAH, a menudo tienden a mostrar un incremento muy importante de los niveles de
atención (“Hyperfocus”) en las áreas que cautivan su interés.
17. Un apunte sobre los cuestionarios
Los cuestionarios de Brown (1996) para identificar TDAH son muy útiles. Estas escalas
han sido desarrolladas para valorar 5 dimensiones diferentes en adultos o adolescentes.
Las 5 dimensiones incluyen organización de trabajo o tareas, mantenimiento de atención
y concentración, mantenimiento de energía y esfuerzo, manejo de las interferencias
afectivas, utilización de la memoria de trabajo (“working memory”), y acceso de la
memoria de muy corto plazo (“recall”). La escala está diseñada para ofrecer un valor
diferente para cada una de estas subescalas, a la vez que un valor conjunto.
Data de tipo normativo se desarrolló utilizando 142 adultos con clínica (la mitad de los
cuales presentaban TDA con hiperactividad y la otra mitad sin hiperactividad) y 143
adultos sin clínica [Brown TE (1996), Brown’s Attention-Deficit Disorder Scales, Manual.
Toronto: The Psychological Corporation].
Conners, Erhardt and Sparrow (1998) han desarrollado y normalizado un instrumento de
auto-complexión para el TDAH en adultos. Ésta es una escala de 65 ítems diseñada
específicamente para ser adecuada para el procedimiento de selección o chequeo
(“screening“) de adultos [Conners CK, Erkhardt D, and Sparrow E (1998), Adult ADHD
Rating Scale. Toronto: Multi-Health Systems, 1-800-268-6011 ó 1-416-424-1700].
También, la página web www.checkmateplus.com ofrece el Adult Self-Report Inventory-IV
de Gadow.
18. Sobre la valoración de otros trastornos psiquiátricos?
Por lo que hace referencia a la valoración de otros diagnósticos psiquiátricos, la
comorbilidad del TDAH con otros trastornos psiquiátricos puede ser tan alta como del 77%
(Biederman, Faraone, Spencer et al., 1993).
La valoración de los trastornos que presentan comorbilidad con el TDAH en adultos con
mayor frecuencia es bastante fácil porque no resulta complicado realizar una exploración
para trastornos que son bien conocidos tanto para los pacientes, como para los clínicos.
La valoración de los problemas comórbidos que normalmente se presentan inicialmente
en la infancia resulta bastante más complicado porque la valoración de estos trastornos
lleva a sobreponerse a todos los retos asociados con valorar el propio TDAH en adultos.
Es difícil obtener información sobre síntomas que existieron hace años (sea de la misma
persona o con entrevistas colaterales). No existen escalas estandarizadas en adultos para
la mayoría de estos trastornos, como el trastorno de oposición (oppositional disorder),
trastorno de conducta, o síndrome de Gilles de la Tourette.
Gadow, en Checkmate Plus (www.checkmateplus.com) desarrolló en 1998 un inventario
de síntomas en adultos que se encuentra adecuado para valorar el TDAH y su
comorbilidad.
19. Los síntomas del TDAH en adultos
El diagnóstico del TDAH en la edad adulta depende de la documentación de una historia
en la infancia del trastorno. Los adultos con un TDAH a menudo describen recuerdos de
los problemas relacionados con síntomas de un TDAH en la infancia. Incluso una persona
que ha aprendido a reconocer los comportamientos que los otros resienten, puede
encontrarse limitado a la hora de ofrecer una buena historia de su infancia debido a la
falta de habilidades narrativas. Situaciones de periodos diferentes se tienden a confundir y
mezclar y piezas esenciales de información se pueden encontrar mezcladas con largas
discusiones tangenciales.
TDAH se encuentra asociada con dificultades de planificación, sucesión de situaciones,
prioridad, percepción del tiempo, y acceso a la memoria de trabajo. La tarea de describir
su infancia presenta un reto que puede ser más revelador de déficit en estas áreas que
cualquier otro aspecto de la valoración.
El primer escalón para la documentación de una historia infantil es el invitar al paciente a
que complete alguno de los inventarios de síntomas del TDAH, para valorar la presencia o
ausencia de síntomas del TDAH durante la infancia. Cuando sea posible, el mismo
cuestionario se debería pasar a los padres del paciente. Cuando ambos informes
(paciente y padres) indiquen que el paciente cumple el criterio diagnóstico del TDAH, el
clínico puede asumir una historia infantil positiva. El informe de los padres de TDAH en la
infancia tiene mayor significado e importancia cuando es positivo (con el soporte de
ejemplos concretos) que cuando es negativo. Una tercera fuente de información de una
historia infantil de TDAH puede ser los antiguos informes escolares.
Una de los indicadores más significativos de una historia infantil de TDAH es la historia
del desarrollo. El TDAH se encuentra asociado con patrones característicos del desarrollo,
como por ejemplo la repetición de cursos, dificultades con los amigos, quejas de otras
personas por la falta de responsabilidad, y ejemplos varios de comportamientos con el
objetivo de obtener una descarga de adrenalina (“stimulus-seeking behaviours”). La
juventud del paciente puede incluir numerosos accidentes, frecuentes cambios de
trabajos, dificultades en relaciones, abuso de sustancias, cambios de residencia, y
alteraciones o modificaciones del estilo de vida impulsivas y sin planificación.
20. Discapacidad
La discapacidad se valora a través de la entrevista. Vamos a abordar este punto de
manera específica porque como clínicos necesitamos familiarizarnos con los tipos de
discapacidad que son específicos del TDAH. Un paciente no se considera que tenga un
diagnóstico de TDAH a no ser que, además de los síntomas preceptivos, el o la paciente
también sufra de una discapacidad significativa. Es la discapacidad y no el diagnóstico lo
que representa una indicación para el tratamiento.
También, una mejora en el tratamiento hace falta que sea medida no solamente mediante
la remisión de los síntomas, pero también mediante la mejora en las áreas de
discapacidad que fueron identificadas durante la valoración.
Así, podemos observar problemas en las áreas siguientes:
Calidad de vida. Un adulto con un TDAH puede haber encontrado estrategias adecuadas
para arreglárselas, y los soportes sociales para poder funcionar mientras todavía
experimentan una discapacidad subjetiva significativa. Por ejemplo, labilidad emocional,
un carácter muy fuerte, o constantes esfuerzos para corregir errores debidos a procesar la
información de manera errática. No resulta extraño para un paciente decir, después del
tratamiento, que había infravalorado la carga emocional que había estado generada por
los síntomas del TDAH.
Vida Familiar. No podemos valorar la discapacidad en la habilidad de funcionar en este
ámbito como consecuencia de sufrir un TDAH en una persona adulta sin entrevistar a las
personas que viven con el paciente. Incluso si un adulto con TDAH dice encontrarse bien,
preguntando a la pareja del paciente y a sus hijos puede, a menudo, revelar problemas
importantes.
Trabajo. Algunas personas con un TDAH funcionan bien en ciertas ocupaciones (que son
“ADHD-friendly”), pero se encontrarían discapacitados si intentaran cambiar su trabajo en
direcciones nuevas hacia las que, de no sufrir de estos problemas, les habría encantado
explorar. Otras personas pueden estar funcionando en trabajos que requieren un nivel de
atención alto, pero siempre a un alto coste emocional y sin excesivo éxito (comparado con
su potencial). Algunos se estarán esforzando en sus trabajos pero aún así
experimentando dificultades para mantener una rutina; perdiendo cosas que necesitan;
frecuentemente interrumpiendo conversaciones y siendo considerados mal educados por
esto; o habiéndose ganado una reputación como alguien que empieza proyectos y no los
termina. En resumen, pueden presentar dificultades en encontrar y mantener trabajos.
Amor. El TDAH puede llegar a ser implacable en las relaciones de pareja, y algunos
adultos con TDAH grave llegan a abandonar su capacidad para la intimidad y se protegen
en la soledad, racionalizando esto de formas diversas. El paciente puede no ser
consciente de las maneras en las que los patrones de comportamiento inducidos por el
TDAH pueden contribuir a que se rompan relaciones.
Educación. Muchos adultos con un TDAH han fracasado en obtener una educación
acorde con su potencial real. Una historia de fracaso académico (en contraste con el
potencial de la persona), o unos resultados erráticos representan una discapacidad
académica.
Actividades de la vida diaria. Incluso personas que sufren de un TDAH pero que son
capaces de funcionar de manera aceptable pueden experimentar dificultades en
actividades de la vida diaria, como al ir a comprar, limpiar, conducir, vestirse, o manejar
dinero. El déficit no radica en lo que la persona puede hacer, pero en lo que de hecho
hace. Así, la valoración de estas actividades de la vida diaria requiere o una observación
directa, o una historia colateral de una persona que las ha presenciado.
De esta manera, al valorar discapacidad el clínico necesita determinar si alguien se
encuentra discapacitado con relación a su propio potencial, o relativo a las normas.
Para facilitar la valoración de discapacidad absoluta o relativa en las áreas más afectadas
por el TDAH, Barkley, en el año 1988, elaboró los Domains of Impairment Summary Form
(Inventario para la formulación de los Dominios de Discapacidad).
21. ¿Cuál es el pronóstico del TDAH?
Estudios prospectivos
Montreal (Weiss)
Nueva York (Gittelman)
Milwaukee (Barkley)
Biederman
Nuestro conocimiento del pronóstico de los adolescentes y, donde disponible, de los
adultos proviene mayoritariamente de 4 estudios prospectivos. Éstos son los de Montreal,
Nueva York, Milwaukee, y los trabajos de Biederman. La metodología de estos trabajos
fue la siguiente:
El equipo de Weiss siguió a 91 niños hiperactivos de entre 6 y 12 años de edad. Sus
dificultades principales eran hiperactividad, impulsividad, y problemas de atención. Los
diagnósticos de DSM no existían cuando se inició este estudio y los niños fueron
seleccionados utilizando la Escala de Hiperactividad de Werry Weiss Peters. Los niños
que tenían trastornos de conducta como problema principal fueron excluidos, igualmente
que los niños psicóticos, niños con autismo, niños con un CI menor a 80, y aquellos que
no vivían con sus familias. Weiss y su equipo valoró a los niños en intervalos de 5 años,
cuando tenían 13, 18, y 24 años.
El equipo de Gittelman realizó un seguimiento de 9 y 16 años a 115 niños hiperactivos de
6 a 12 años. Los niños tenían 18 años de edad en el seguimiento a los 9 años y 25 años
de edad en el seguimiento 16 años después. En este estudio había un grupo control. Los
criterios de exclusión fueron idénticos que en el estudio de Montreal.
El equipo de Barkley estudió a 123 niños hiperactivos y a 60 controles apareados y
comparó su progreso 8 años después, cuando su media de edad era de 14 años, y 15
años después cuando su media de edad era de 21 años. Los niños fueron incluidos en el
estudio si estaban 1.5 desviaciones estándar por encima de la media de un grupo control
de varias escalas estandardizadas de TDAH. Al igual que en el estudio de Montreal, los
niños que presentaban comorbilidad con trastornos de conducta fueron excluidos.
El equipo de Biederman estudió 138 niños diagnosticados de TDAH utilizando DSM-III, y
120 controles “normales”. El seguimiento se realizó 4 años después cuando un 91% de
los casos se pudieron localizar.
En esencia, estos estudios ofrecen los resultados siguientes:
Tendencia de los síntomas a remitir durante la adolescencia, pero
En un 50% de los casos los síntomas persisten
En la mitad de los casos en que los síntomas han persistido en la adolescencia, también
persistirán en la edad adulta
Personas afectadas presentan un riesgo multiplicado por 5 de sufrir
Abuso de sustancias
Comportamiento antisocial
Otros trastornos psiquiátricos (depresión, ansiedad)
Menos escolarización con peores resultados
Ocupaciones laborales de menor estatus
Menor estabilidad familiar
Autoestima y habilidades sociales afectadas
Comportamiento sexual más arriesgado
22. Describe 3 cuestiones de actualidad en el campo del TDAH
Entidad Categórica versus Dimensional
Transición a los servicios de adultos
Importancia de las funciones ejecutivas (tratado con anterioridad)
A. ¿Diagnóstico Categórico o Dimensional?
TDAH una variación en un espectro.
TDAH una entidad discreta.
Actualmente el enfoque categórico se encuentra favorecido en los círculos académicos,
pero el espectro o línea continua ayuda a explicar los problemas y facilita la relación con
los pacientes, de manera que se encuentra favorecido por los clínicos.
B. Protocolos de transición
Vehículo para mejorar las relaciones, integrando patrones conceptuales.
Claridad en cuanto a quien y cuando.
Negociación entre equipos de salud mental infantiles, de adultos, y médicos de familia.
El protocolo debe reconocer e incluir el rol del médico de familia en el cuidado del
paciente.
De manera ideal incluirá una visita conjunta del paciente con el Psiquiatra Infantil, el de
adultos, y la familia.
23. ¿Qué nos depara el futuro en el campo de la hiperactividad?
Voy a acabar sintetizando en un decálogo los desarrollos que se anticipan pueden
caracterizar los próximos años:
La extensión del criterio diagnóstico para la hiperactividad ha puesto en evidencia la
necesidad de aprender más sobre los problemas que se presentan en edad preescolar,
durante la adolescencia y también en la edad adulta.
La consistencia y validez de nuestro criterio diagnóstico para estas poblaciones.
Harán falta estudios terapéuticos específicos que se centren en cada uno de estos
estadios del desarrollo.
Necesitaremos explorar los diversos subtipos, por ejemplo la especificidad de TDAHsubtipo HI en edad preescolar, o la especificidad del subtipo de falta de atención en
adolescentes y adultos, o si los hombres y las mujeres tienen presentaciones clínicas
diferentes.
Estos nos llevará a considerar cómo valoramos atención en general.
Y la relación entre dificultades de atención y el déficit general en la función ejecutiva. Creo
que vamos a mejorar nuestros conocimientos sobre cómo los tratamientos inicialmente
desarrollados para el tipo combinado del TDAH ayudan o no ayudan a los pacientes que
sufren de problemas de atención y de la función ejecutiva.
Los últimos 5 años han contemplado una explosión de interés de la industria farmacéutica
en el desarrollo de medicaciones para tratar el TDAH, y han llevado a la aparición de los
primeros tratamientos nuevos para el TDAH en más de medio siglo. Aquí anticipamos que
muchas de las cuestiones alrededor de la conformidad con el tratamiento farmacológico
serán tomadas muy en serio mediante el desarrollo de mejores estimulantes de liberación
continuada o de larga duración.
Muchas cuestiones del manejo del efecto de rebote, tolerancia, y ansiedad o depresión
comórbidas serán abordadas mediante nuevos y más efectivos antidepresivos de diseño,
creados específicamente para el tratamiento 24 horas al día del TDAH. Estas
medicaciones necesitarán ensayos clínicos de corto, medio, pero también largo plazo.
Parte de esta información podrá venir del seguimiento 10 años después del estudio
Multimodal para el tratamiento del TDAH o MTA (Multimodal Treatment Study of Attention
Deficit Hyperactivity Disorder).
La mayoría de los pacientes con TDAH también sufren otros problemas, y a menudo es el
otro trastorno el que determina el pronóstico. Necesitaremos ensayos clínicos específicos
en el tratamiento del TDAH con otros trastornos que podrían permitirnos desarrollar
tratamientos específicos para los problemas asociados.
Finalmente, hace falta que extendamos la educación sobre este trastorno de todos los
profesionales trabajando en el campo de la salud, ya que se presenta en diferentes
etapas del ciclo de la vida y en diferentes contextos ambientales.
24. Enumera cuatro aspectos a recordar de este capítulo.
Dificultades centrales del TDAH
TDAH en adultos EXISTE
Principios de valoración y diagnosis
Lo que el futuro nos deparaY
25. Una tarea a realizar?
Identifica personajes de la foto con características del TDAH y justifica el porqué.