INCLUSIN EN LISTA DE ESPERA DE TRASPLANTE RENAL DE

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PROTOCOLO DE ESTUDIO DE LA CARDIOPATÍA ISQUÉMICA EN
PREPARACIÓN PARA EL TRASPLANTE RENAL (11/11/05)
Dres. Gil L1, Arjona JD2 y Gentil MA1
Servicios de Nefrología1 y Cardiología2 del Hospital Virgen del
INTRODUCCIÓN
La enfermedad cardiovascular supone un problema de carácter epidémico y consecuencias
devastadoras para los pacientes con Insuficiencia Renal.
La tasa de mortalidad asociada es 40 veces superior a la de la población general, siendo la
principal causa de mortalidad de los pacientes en diálisis y de los pacientes trasplantados con
más de un año de evolución e injerto funcionante.
Estos hechos obligan a detectar y tratar el problema antes de que ponga en peligro la vida del
paciente. El problema radica en identificar a aquellos enfermos que deberían considerarse en
riesgo.
RIESGO DE CARDIOPATÍA ISQUÉMICA (CI)
A la espera de estudios de estratificación del riesgo en pacientes con IRC estadio 5 sin
coronariopatía, hemos considerado pacientes con riesgo elevado de padecer CI aquellos con
los siguientes factores de riesgo cardiovascular (CV):
•
Edad corregida superior a 55 años.
Dicha “corrección” consiste en añadir un año por cada año bajo tratamiento renal sustitutivo
(diálisis y trasplante). Con ello hemos querido “penalizar” de alguna manera el efecto
cardiovascular deletéreo de la insuficiencia renal y su tratamiento.
•
Edad corregida entre 35 y 55 años y presencia añadida de al menos 2 de los siguientes
Factores de Riesgo Tradicionales:
-
Antecedentes de c. isquémica o muerte súbita precoz (♂ < 55 a; ♀ < 65 a) en familiares
de primer grado.
Hiperlipemia o necesidad de tratamiento por este motivo.
HTA o necesidad de tratamiento por este motivo.
Tabaquismo, excluyendo exfumadores de más de un año.
•
Historia de enfermedad arteriosclerótica en territorio no coronario (ACV, AIT, claudicación
intermitente...).
•
Diabetes.
•
FE ≤ 40 %.
Además, hemos considerado que la aparición en nuestros pacientes de alguna de las
siguientes situaciones clínicas será muy sugerente de la presencia de CI:
•
Dolor torácico atípico.
•
Insuficiencia Cardiaca ≥ grado II de NYHA que no responde a las modificaciones del “peso
seco”.
•
Episodios recurrentes de ICC no justificados por transgresiones del paciente.
•
Intolerancia hemodinámica a la diálisis, entendida por la aparición de uno o más episodios
de hipotensión que requieren actuación por parte de enfermería en más del 75 % de las
2
sesiones de hemodiálisis a pesar del ajuste del “peso seco” y de la modificación del
tratamiento hipotensor.
EVALUACIÓN INICIAL
En todo paciente que inicia diálisis debería efectuarse:
•
Un examen cardiovascular básico consistente en una historia clínica y examen físico
completos, una Radiografía de Tórax, un EKG basal y un ecocardiograma con el paciente
lo más cercano posible a su “peso seco” (idealmente tras 1-3 meses de iniciada la diálisis).
•
Una evaluación de la presencia de factores de riesgo CV.
Si además se encuentra en Lista de Espera (LE) o en Proceso de Inclusión, la actitud
dependerá de la clínica y de la presencia o no de factores de riesgo:
•
Pacientes de alto riesgo y/o clínica sugerente de CI
Deberían ser siempre remitidos al Cardiólogo, el cual efectuará una evaluación inicial para
descartar CI mediante una prueba de estrés (preferentemente eco-dobutamina), e indicará
la realización de una coronariografía en el caso de que el estudio no sea concluyente o
sugiera la presencia de enfermedad coronaria.
•
Pacientes con antecedentes de cardiopatía isquémica o sintomatología típica
Deberían ser siempre remitidos al Cardiólogo, que indicará directamente la realización de
una coronariografía si no se había practicado antes, o de una prueba de estrés
(preferentemente eco-dobutamina) en caso de que corresponda por seguimiento (ver más
adelante).
En el caso de que en la coronariografía se detecten lesiones susceptibles de reparación y una
vez estas hayan sido efectuadas, el paciente podrá ser reincluido activamente en la LE de
Trasplante, aunque bajo un exhaustivo seguimiento cardiológico.
SEGUIMIENTO
En todo paciente bajo tratamiento renal sustitutivo debería llevarse a cabo:
•
Un examen cardiovascular básico (ver Evaluación Inicial) con periodicidad al menos anual.
El ecocardiograma puede repetirse cada dos años siempre que no se trate de pacientes
con valvulopatías y/o deterioro de la fracción de eyección.
•
Y de forma continuada, un manejo contundente y basado en la evidencia de los factores de
riesgo CV.
Si además el paciente se encuentra en Lista de Espera o en Proceso de Inclusión deberá
ser sometido a un seguimiento cardiológico especializado con una frecuencia que dependerá
de los hallazgos y actitudes derivadas de la evaluación inicial:
•
Pacientes con evaluación inicial negativa
-
•
Diabéticos ⇒ Al año.
Pacientes no diabéticos pero de alto riesgo ⇒ A los dos años.
Pacientes con evaluación inicial positiva
-
Sin antecedentes de revascularización ⇒ Al año.
Con antecedentes de intervención coronaria percutánea ⇒ Al año.
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-
Con antecedentes de by-pass coronario completo (revascularización completa de todos
los vasos dañados) ⇒ Inicialmente a los tres años, luego cada año.
Con antecedentes de by-pass coronario incompleto ⇒ Al año.
El seguimiento cardiológico especializado deberá basarse inicialmente en una prueba de estrés
(preferentemente eco-dobutamina), indicándose la coronariografía en caso de que este estudio
no sea concluyente o sugiera progresión de la enfermedad coronaria.
Estos plazos son meramente orientativos, y cualquier cambio en el estado clínico basal deberá
ser reportado oportunamente al Equipo de Trasplante y seguirse de una pronta reevaluación
especializada.
REMISIÓN DEL PACIENTE AL CARDIÓLOGO
Los pacientes serán valorados en una consulta específica (Consulta Cardio-Renal) situada en
la 1ª planta del Centro de Especialidades Virgen de los Reyes (Marqués de Paradas) de
Sevilla. Dicha consulta será atendida por el Dr. Juan de Dios Arjona todos los Viernes de mes
de 8:30 a 12:30 horas. El teléfono de contacto es el 955-017328.
Es imprescindible que el paciente que acuda a dicha consulta deba conocer y aceptar la
posibilidad de que se le vaya a practicar una coronariografía.
Las citas se solicitarán desde el Centro de Hemodiálisis a través de FAX al teléfono 955017311, remitiéndose un documento donde sólo debe figurar:
•
•
•
•
•
•
Que se dirige a la Consulta Cardio-Renal.
Nombre del paciente, DNI, número de afiliación, domicilio y teléfono.
Centro de Diálisis de procedencia.
Domicilio y teléfono del Centro de Diálisis.
Nombre y la firma del Nefrólogo responsable
Urgencia de la petición según la siguiente tabla:
Urgencia
Definición
•
Pacientes con CI conocida y bien controlada con medicación o Dolor
Torácico Típico estable pero no valorados previamente mediante
coronariografía
•
Clínica sugerente y riesgo CV elevado
•
Clínica sugerente en ausencia de riesgo CV
Urgente
Muy
•
Preferente
•
•
•
Edad corregida > 55 años
Edad corregida 35-55 años y 2 ó más factores de Riesgo CV
Tradicionales
•
Revisiones
Preferente •
Normal
Enfermedad arteriosclerótica no coronaria
Diabetes
FE ≤ 40%
Cuando el paciente acuda a la consulta aportará un informe detallado y orientado hacia el
problema (ver Modelo en el Anexo).
El Cardiólogo entregará al paciente una nota clínica cada vez que este acuda a su consulta con
el fin de que su Nefrólogo conozca en la situación en que se encuentra el estudio, y finalmente
emitirá un informe detallado que incluirá los resultados de las pruebas complementarias
4
realizadas, un diagnóstico, el tratamiento recomendado, y en los casos indicados, la fecha de la
siguiente revisión.
Notas importantes
•
•
•
Esta Consulta se dedicará en principio sólo al despistaje y tratamiento de la CI en
pacientes en LE de Trasplante Renal o en Proceso de Inclusión.
Los pacientes con CI inestable deberían ser remitidos directamente al Hospital.
La decisión final de la inclusión definitiva en Lista de Espera activa dependerá de su
Nefrólogo, y en caso de dudas, del Comité de Trasplante.
ACTITUD RESPECTO A LISTA DE ESPERA (LE)
Dependerá de la situación de partida y del riesgo CV del paciente. Entre tanto se completa el
estudio cardiológico, se recomienda:
Situación en LE
Situación de riesgo CV
Actitud
Asintomáticos y sin
Factores de Riesgo
Incluir en LE activa si el examen básico es
negativo aun en espera del Ecocardiograma
Basal
•
Clínica sugerente O
presencia de Factores
de Riesgo
Incluir en situación de Contraindicación
Temporal (CT) hasta ser evaluado por
Cardiología
En casos límite podría discutirse
individualmente la inclusión en LE activa en
espera de la evaluación cardiológica
•
Clínica sugerente Y
Factores de Riesgo
Clínica o antecedentes
de CI
Incluir en situación de CT hasta ser
evaluados por Cardiología
•
Asintomáticos y sin
Factores de Riesgo
Mantener si el examen básico es negativo
aun en espera de Ecocardiograma basal
•
Clínica sugerente O
Factores de Riesgo
Mantener si el examen básico es negativo
en espera de la evaluación cardiológica
•
Clínica sugerente Y
Factores de Riesgo
Clínica o antecedentes
de CI
Pasar a CT hasta ser evaluados por
Cardiología
•
En Proceso de
Inclusión
•
En LE Activa
•
BIBLIOGRAFÍA
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inclusión en lista de espera. Proceso Asistencial Diálisis y Trasplante Renal. Consejería de
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5
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Candidates. In: Danovitch GM ed. Handbook of Kidney Transplantation. 4th ed. Philadelphia,
USA, Lippincott, Williams & Wilkins, 2005: 169-192
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ANEXO. Modelo de Informe de remisión a la Consulta Cardio-Renal por C. Isquémica
Fecha de remisión:
Fecha de citación:
Fecha de emisión de este Informe:
Datos de filiación
Nombre del Paciente:
Fecha de Nacimiento:
Nº de Afiliación:
Nº de Historia:
Domicilio:
Teléfono:
Motivo de consulta (señalar con una X)
Despistaje de Cardiopatía Isquémica
Seguimiento de Cardiopatía Isquémica
Otra (especificar):
Datos de la enfermedad renal
Etiología de la Insuficiencia Renal:
Fecha de Inicio de Diálisis:
Modalidad de tratamiento sustitutivo actual:
Centro de Tratamiento:
Domicilio del centro:
Nefrólogo responsable:
Teléfono de contacto:
Situación en Lista de Espera (señalar con una X)
Activo pero en espera de pruebas cardiológicas
Contraindicación Temporal en espera de pruebas cardiológicas
Otra (especificar):
Urgencia Clínica (señalar con una X)
Urgente
Muy Preferente
Preferente
Normal
Estratificación del Riesgo (señalar con una X)
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Historia de Cardiopatía Isquémica (especificar):
Dolor torácico típico
Dolor torácico atípico
Insuficiencia Cardiaca ≥ grado II de NYHA
Episodios recurrentes de ICC
Intolerancia hemodinámica a la diálisis
Diabetes Mellitus
Enfermedad arteriosclerótica en territorio no coronario (especificar):
FE ≤ 40 %
Edad corregida para la Insuficiencia Renal > 55 años
Edad corregida para la Insuficiencia Renal entre 35 y 55 años y:
Antecedentes familiares
Hiperlipemia
Hipertensión
Tabaquismo
Otros antecedentes de interés (del más antiguo al más actual)
•
•
Alergia a contrastes iodados.
...
Pruebas complementarias cardiovasculares (acompañarán al paciente, o al menos se
informan con detalle)
EKG basal y si lo presenta, con dolor (fecha):
Rx Tórax PA y Lateral (fecha):
Ecocardiograma (fecha):
Otras:
Tratamiento actualizado
•
...
Fdo. Dr/Dra
Nefrólogo/a