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2014
REVISTA DE LA ASOCIACIÓN ESPAÑOLA DE NEUROPSIQUIATRÍA
No tengas miedo,
Eudoxia Gay Pamos. La Instrumentalización de los psiquiatras: El poder que no queremos.
Matilde Blanco Venzalá, Mª Ángeles Morgado, Mª José Rodríguez Sánchez, María Iriarte Rivero.
Aplicación del modelo de la recuperación a la psicosis en la práctica clínica cotidiana. Una experiencia
grupal de 2 años.
Carolina Lozano Serrano, Alberto Ortiz Lobo, Carlos González Juárez. Tratamiento y uso de recursos
en salud mental de pacientes sin patología
Javier Manjón González. La Autoayuda y el Consejo como Procedimientos Psicoterapéuticos
José Ramón Boxó Cifuentes, Joaquín Aragón Ortega, Orlando Benito Riesco, Leonor Ruiz Sicilia,
Miguel Ángel Rubio González. La dimensión terapéutica del espacio relacional público.
María Fernández Rodríguez, Patricia Guerra Mora, Elena García-Vega. La 7ª versión de los
Estándares Asistenciales de la WPATH. Un enfoque diferente que supera el dimorfismo sexual y de
género.
Diego Enrique Londoño. La legitimización de la semiología psiquiátrica y su conjunción con
.los conceptos de “normal” y “patológico”: una visión de la Era de la revolución (siglos XVIII-XIX).
Federico Menéndez Osorio. Salud Mental Infantil: de qué hablamos al referirnos al niño en psicopatología. Prevención y clínica en psicopatología infantil.
Julia Rodríguez Millán, Eva Garnica de Cos, Pablo Malo Ocejo. Psicosis parece, encefalitis es (o un
caso de inicio con síntomas psiquiátricos en una encefalitis limbica).
Antonio Espino Granado. Crisis económica, políticas, desempleo y salud (mental).
Juan Medrano, Reflexiones nerviosas. Olvidados por el DSM-5.
PARA LEER
PÁGINAS DE LA ASOCIACIÓN
no es sonido de guerra
ASOCIACIÓN ESPAÑOLA DE NEUROPSIQUIATRÍA
122
sino de vida.
Órgano de la A.E.N., fundada en 1924
Año 34, Abril - Junio, 2014
122
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Haikus:
Irantzu González Llona. El haiku, en español también jaiku (siguiendo la
transcripción fonética), es una forma de poesía tradicional japonesa consisten en un
poema breve, generalmente formado por tres versos de cinco, siete y cinco sílabas, que
suelen basarse en el asombro y el arrobo que produce en el poeta la contemplación de
la naturaleza.
Rev. Asoc. Esp. Neuropsiq., 2014; 34 (122), 241-447.
SUMARIO
EDITORIAL
Eudoxia Gay Pamos. La Instrumentalización de los psiquiatras: El poder que no queremos............. 243
ORIGINALES Y REVISIONES
Matilde Blanco Venzalá, Mª Ángeles Morgado, Mª José Rodríguez Sánchez, María Iriarte Rivero.
Aplicación del modelo de la recuperación a la psicosis en la práctica clínica cotidiana. Una experiencia grupal de 2 años ..................................................................................................................... 249
Carolina Lozano Serrano, Alberto Ortiz Lobo, Carlos González Juárez. Tratamiento y uso de recursos en salud mental de pacientes sin patología.................................................................................. 267
Javier Manjón González. La Autoayuda y el Consejo como Procedimientos Psicoterapéuticos....... 283
José Ramón Boxó Cifuentes, Joaquín Aragón Ortega, Orlando Benito Riesco, Leonor Ruiz
Sicilia, Miguel Ángel Rubio González. La dimensión terapéutica del espacio relacional
público ...................................................................................................................................... 301
María Fernández Rodríguez, Patricia Guerra Mora, Elena García-Vega. La 7ª versión de los
Estándares Asistenciales de la WPATH. Un enfoque diferente que supera el dimorfismo sexual
y de género ............................................................................................................................... 317
Diego Enrique Londoño. La legitimización de la semiología psiquiátrica y su conjunción con
los conceptos de “normal” y “patológico”: una visión de la Era de la revolución (siglos XVIIIXIX) .......................................................................................................................................... 337
Federico Menéndez Osorio. Salud Mental Infantil: de qué hablamos al referirnos al niño en
psicopatología. Prevención y clínica en psicopatología infantil .............................................. 353
NOTAS CLÍNICAS
Julia Rodríguez Millán, Eva Garnica de Cos, Pablo Malo Ocejo. Psicosis parece, encefalitis es (o un
caso de inicio con síntomas psiquiátricos en una encefalitis limbica) ............................................. 375
PARA EL DEBATE
Antonio Espino Granado. Crisis económica, políticas, desempleo y salud (mental) ..................... 385
MÁRGENES DE LA PSIQUIATRÍA Y HUMANIDADES
Juan Medrano, Reflexiones nerviosas. Olvidados por el DSM-5 .................................................. 407
PARA LEER
VV. AA., Libros ............................................................................................................................. 421
Juan Medrano, Documentos en la red .......................................................................................... 425
PÁGINAS DE LA ASOCIACIÓN
Posición de la Asociación Española de Neuropsiquiatria de Profesionales de Salud Mental sobre el
anteproyecto de la ley del aborto. ................................................................................................... 437
Escrito de la Asociación Española de Neuropsiquiatría contra la inclusión de las enfermedades mentales en el documento “Intervenciones sanitarias en situaciones de riesgo para la salud pública”
(Dirección General Salud Pública, Calidad e innovación). ............................................................ 440
TABLE OF CONTENTS
EDITORIAL
Eudoxia Gay Pamos. The instrumentalization of psychiatrists: The power that we don’t want.......... 243
ORIGINAL PAPERS AND REVIEWS
Matilde Blanco Venzalá, Mª Ángeles Morgado, Mª José Rodríguez Sánchez, María Iriarte Rivero.
Recovery model in psychosis. Use in dayly clinical practice. A two years group experience ....... 249
Carolina Lozano Serrano, Alberto Ortiz Lobo, Carlos González Juárez. Treatment and use of resources in mental health of patients without pathology........................................................................... 267
Javier Manjón González. Self Help and Counsel as Psychotherapeutic Procedures........................... 283
José Ramón Boxó Cifuentes, Joaquín Aragón Ortega, Orlando Benito Riesco, Leonor Ruiz
Sicilia, Miguel Ángel Rubio González. The therapeutic dimension of public relational space ........ 301
María Fernández Rodríguez, Patricia Guerra Mora, Elena García-Vega. The 7th version of Care
Standars of WPATH. A different approach that goes beyond sexual dimorphism and gender ....... 317
Diego Enrique Londoño. The legitimization of psychiatric semeiology and its conjunction with
the concepts of “normal” and “pathological”: a vision during the Age of Revolution (18th-19th
centuries) .................................................................................................................................. 337
Federico Menéndez Osorio. Infantile Mental Health: what are we talking about whe referring
child in psychopathology. Prevention and clinics in infantile psychopathology ..................... 353
CLINICAL CASE RECORDS
Julia Rodríguez Millán, Eva Garnica de Cos, Pablo Malo Ocejo. Psychiatric symptoms as initial
presentation in limbic encephalitis: case report................................................................................. 375
FOR DISCUSSION
Antonio Espino Granado. Economic crisis, politics, unemployment and (mental) health ............ 385
ON THE VERGES OF PSYCHIATRY AND HUMANITIES
Juan Medrano, Nervous reflections. Forgotten by DSM-5 ........................................................... 407
FOR READING
Books ........................................................................................................................................... 421
Documents on the Web ................................................................................................................. 425
OFFICIAL ACTIONS
Rev. Asoc. Esp. Neuropsiq., 2014; 34 (122), 243-246
doi: 10.4321/S0211-57352014000200001
EDITORIAL
La Instrumentalización de los psiquiatras:
El poder que no queremos.
Eudoxia Gay Pamos
Desde el inicio de esta legislatura se está produciendo en todo el Estado una
disminución de la inversión en los servicios públicos en general y en los sanitarios
en particular, afectando de lleno a la atención a la Salud Mental.
Además se están proponiendo modificaciones legislativas que merman el derecho a la salud, como la exclusión de la asistencia sanitaria de determinados colectivos, o tener que contribuir económicamente en el sostenimiento de los tratamientos,
sobre todo en personas con enfermedades crónicas y escasos recursos económicos.
En Salud Mental, asistimos a otras actuaciones que nos devuelven a situaciones que creíamos ya superadas, al menos legislativamente. Vuelve a estigmatizarse
a los ciudadanos con problemas mentales, marcándolos con disposiciones y leyes
específicas como si éstos necesitasen un estatus especial que requiere medidas y
consideraciones más allá de las necesarias para cualquier ciudadano.
El rol profesional de los psiquiatras se utiliza para coartar los derechos de las
mujeres, mediante la denominada sarcásticamente “Ley Orgánica de la Protección
de la Vida del concebido y no nacido y de los Derechos de la Mujer Embarazada”
contra la que la AEN-profesionales de la Salud Mental, llevamos varios meses posicionándonos y debatiendo en diferentes foros. Como Asociación científica, cuyas
señas de identidad incluyen compromiso con la sociedad, independencia, defensa
de un modelo de atención público, una práctica profesional basada en principios
técnico-científicos y éticos y respetuosa con los derechos de los ciudadanos, es nuestra obligación ética oponernos frontalmente a su contenido.
La interrupción voluntaria de embarazo (IVE) está incluida entre los Derechos
de la Salud Sexual y Reproductiva (SSR). Se estima que cada año se interrumpen
unos 45 millones de embarazos en el mundo y unos 19 millones de esos abortos son
peligrosos. El 40% del conjunto de los abortos peligrosos se da en jóvenes con edades
comprendidas entre los 15 y los 24 años. Según las estimaciones, los abortos peligrosos
se cobran cada año la vida de 68.000 mujeres, lo que representa un 13% del total de
defunciones relacionadas con el embarazo. Además, llevan asociada una considerable
carga de morbilidad: los estudios indican, por ejemplo, que de cada cinco mujeres
que se someten a abortos peligrosos, al menos una padece infecciones del aparato reproductor como resultado de ello; en algunos casos, se trata de infecciones graves
que causan esterilidad1. En esta línea se entiende que las interrupciones del embarazo
1
Organización Mundial de la Salud, 2004. “Estrategia de Salud Reproductiva para Asegurar el Avance hacia
la Consecución de los Objetivos y las Metas Internacionales de Desarrollo”.
244
EDITORIAL
inseguras son un grave problema de salud pública. En algunos países, incluso, en los
casos de embarazos producto de violaciones se niega el derecho a una interrupción
voluntaria del embarazo. En estos países con grandes restricciones en derechos de SSR
la Sociedad Civil Organizada precisa desarrollar redes y plataformas para la promoción
de los servicios de salud sexual y reproductiva encaminadas a eliminar las barreras que
impiden el acceso a la interrupción voluntaria del embarazo en condiciones seguras, por
medio de estrategias de información, derivación y acompañamiento.
En España, el actual “Anteproyecto de Ley Orgánica para la protección de la
vida del concebido y de los derechos de la mujer embarazada” aprobado el pasado
mes de diciembre, por el Consejo de Ministros introduce importantes novedades
sobre la ley actualmente en vigor. En términos generales supone un cambio de la
ley de plazos por otra de supuestos, más restrictiva incluso que la de 1985 lo que
no sitúa, desde la vanguardia de los derechos de las mujeres en éste ámbito, lograda
con la ley de plazos del 2010, en el furgón de cola de los países menos respetuosos
con la voluntad de las mujeres. Supone una regresión que pone en precario los derechos de las mujeres, estigmatizando sobre todo a las que se encuentran en situación
de mayor vulnerabilidad y, por ende, tiene un impacto negativo en toda la sociedad.
En el caso de aprobarse, esta ley supondrá un retraso en la realización de las IVEs,
sumiendo a la mujer en un verdadero laberinto sanitario administrativo, con el consiguiente aumento del sufrimiento mental, tanto para la mujer como para su familia. La
depresión, la ansiedad, la inseguridad y la culpa traerá ineludiblemente un incremento
de cuadros de la esfera depresiva y ansiosa, además de un aumento de los viajes a
nuestro entorno próximo (Francia, Portugal), para interrumpir el embarazo en condiciones más civilizadas. Para las mujeres con menos información y recursos económicos y
sociales supondrá un aumento de las IVEs en condiciones lamentables y clandestinas,
con riesgos graves para su salud.
Es bien sabido que no existen predictores clínicos ni psicopatológicos que evalúen futuribles en relación con cualquier circunstancia vital estresante, con suficiente
evidencia científica de lo “importante y grave” del daño que puede causar ni de su
permanencia en el tiempo, por tanto evaluar en una mujer sana, que quiere abortar, una
futura vulnerabilidad o enfermedad mental no es fiable, si nos atenemos a una práctica
científica y ética.
Sin embargo, existen datos que nos orientan sobre el papel de los psiquiatras en
las legislaciones españolas anteriores concernientes a la IVE. Desde la aplicación de la
ley de 1985 (Ley de supuestos), hasta la promulgación de la nueva en 2010 (Ley de Plazos), un 96,77% de mujeres que abortaban lo hacían por el supuesto de riesgo psíquico
para la madre constatado por un informe emitido por un psiquiatra2.
2
Las intervenciones se realizaron en más de 97% de los casos en clínicas privadas salvo en 2012 que fue en
un 93%. En estadísticas del 2012 un 68% de IVE se produjeron dentro de las primeras 8 semanas. Fuente: Ministerio
de Sanidad. http://www.msssi.gob.es/profesionales/saludPublica/prevPromocion/embarazo/tablas_figuras.h
EDITORIAL
245
Tras la ley orgánica 2/2010 (Ley de Salud sexual y reproductiva y la interrupción voluntaria del embarazo) que permitía abortar en las primeras 14 semanas sin
que fuera necesario que la mujer argumentara motivos, el 89,58 % de mujeres lo
hicieron por decisión propia y sólo en un 7,3% se argumentó riesgo para su salud.
Estamos plenamente seguros de que en el caso de que se aprobara la ley tal como
está configurada, el argumento de “enfermedad mental” aparecerá como causa mayoritaria de las interrupciones del embarazo, ya que con la nueva ley que se propone, ni
siquiera el riesgo psíquico es motivo legal para abortar, como sí lo era en el 1985.
Estos datos estadísticos tan elementales deben ponernos en guardia sobre el
dudoso papel que la psiquiatría, realiza cuando se ocupa de tareas que no le corresponden. Puede lograrse fácilmente la perversión de datos epidemiológicos y, lo que
es aun más grave, supone que las mujeres, para poder abortar legalmente, deban presentar dos informes psiquiátricos que valoren “un daño psíquico y persistente en el
tiempo”, prácticamente que sean consideradas como enfermas mentales. Esta etiqueta diagnóstica puede condicionar que, en otra circunstancia vital, por ejemplo en caso
de conflicto posterior respecto a la custodia de los hijos, se vuelva a valorar esa vulnerabilidad psíquica, cerrando un círculo infernal contra la mujer. Desde sus orígenes la
psiquiatría ha constituido uno de los elementos del poder para dominar a la población
mediante medidas de control especialmente en el ámbito de la libertad sexual (hasta
1973 se diagnosticaba que la homosexualidad como una condición patológica).
No faltan desgraciadamente casos de utilización espuria de los psiquiatras, Lo
demuestra la participación de algunos psiquiatras prestigiosos en los programas eugenésicos de los nazis, que llevaron a la muerte a miles de discapacitados psíquicos
y mentales. O la depuración de la disidencia en la Unión Soviética. Quién sabe si
también en la sofisticación de los interrogatorios en Guantánamo u otros agujeros
negros del sistema.
De esta manera, la función de los profesionales de la Salud Mental: promover
la salud psíquica y las condiciones que la favorecen, prevenir la enfermedad, diagnosticarla, tratarla y acompañarla en alianza con los afectados, se ha pervertido en
múltiples ocasiones en aras de utilizarla ideológicamente.
Afortunadamente no estamos en el mismo caso, pero aquellos terribles acontecimientos tendrían que ser suficiente aviso del peligro que tenemos los psiquiatras
cuando nos dan un poder que no nos corresponde. Este uso ilegítimo de la psiquiatría posibilita que los sectores más conservadores de la sociedad se amparen, y
calmen su mala conciencia, apelando a un supuesto saber científico para justificar la
imposición a toda la sociedad, de su moralidad y sus temores: a la homosexualidad,
a la libertad de las mujeres, etc. invocando criterios profesionales, pretendida y falsamente científicos. El resultado final es una instrumentalización de los psiquiatras.
246
EDITORIAL
En este Anteproyecto, a los psiquiatras se nos confiere el papel de tutores de
la voluntad de las mujeres. Coloca a la mujer embarazada en la posición de ceder el
control de su cuerpo a terceros, a nosotros los psiquiatras, otorgándonos un poder
que no queremos: “el de tutelar en una decisión de relevancia biográfica crucial a
personas adultas y competentes, por el simple hecho de ser mujeres, pasando de
inmediato a ser consideradas incompetentes o menores de edad”. Así, este gobierno
condena a las mujeres a ser ciudadanas de segunda, incapaces de ejercer la responsabilidad y su derecho a decidir cuándo, cómo y cuántas veces quiere ser madre.
Como nos recordaba hace varios años Álvaro Múzquiz en un artículo titulado
“colaboraciones, escisión y reconstrucción del lugar de la psiquiatría en la política
del presente” publicado en en las páginas del Boletín de la AMSM: “En una sociedad en la que la vida es el mayor de sus valores políticos, en que toda política es
biopolítica, la medicina y la psiquiatría son las disciplinas políticas por excelencia,
en ellas es donde se está haciendo política. Los supuestos problemas técnicos de la
psiquiatría son, entonces y sobre todo, problemas políticos”. El Ministro Gallardón
con su reforma de la ley del aborto o el rescate de concepto de peligrosidad social
en el nuevo anteproyecto de ley del Código Penal nos recuerda este lugar central de
nuestras práctica.
Este anteproyecto nos pone, también, en el dilema ético de la objeción de conciencia, que muchos reclaman para no ser instrumentalizados ni mentir en los futuros informes: tener que objetar y abandonar a la mujer en un trance vital estresante
o hacer algo que no se ajusta a los criterios éticos de la práctica de la psiquiatría
y reconocer un problema mental que no existe para que una mujer pueda abortar.
Los pactos de objeción de conciencia que niegan actividad asistencial a aquellos
cuya moral, etnia o religión no nos gusta no buscan proteger una parte frágil de los
facultativos, inherente a ellos por ser personas; buscan otorgar a los médicos una
categoría superior; buscan convertirles en ciudadanos de primera con potestad para
regular los derechos de los ciudadanos de segunda, es decir, los usuarios. Una licenciatura en medicina, un título de especialista en psiquiatría no nos hacen ni mejores,
ni expertos para decidir por las mujeres qué es moralmente adecuado y qué no lo
es; cuándo una mujer desea o puede tener un hijo y cuándo no. Los psiquiatras no
deseamos esa autoridad a la hora del aborto. Son las mujeres quienes deben decidir
libremente sobre su embarazo y la ley debería establecerlo así sin disimulos, en vez
de dejarlo en manos del psiquiatra, que no es guardián de la conciencia, de legisladores o sacerdotes. Cada uno a lo suyo y cada cual en su faena. Los psiquiatras con
la nuestra ya tenemos bastante.
ORIGINALES Y REVISIONES
Me harte de mi,
de inviernos congelados
y me rehice.
Rev. Asoc. Esp. Neuropsiq., 2014; 34 (122), 249-266.
doi: 10.4321/S0211-57352014000200002
Aplicación del modelo de la recuperación a la psicosis en
la práctica clínica cotidiana. Una experiencia grupal de 2
años.
Recovery model in psychosis. Use in dayly clinical practice. A two years group experience.
Matilde Blanco Venzalá a, Mª Ángeles Ramírez Morgado b, Mª José Rodríguez Sánchez c, María
Iriarte Rivero d.
Facultativa Especialista en Psiquiatría. bEnfermera Especialista en Salud Mental. cTrabajadora Social.
Facultativa Especialista en Psiquiatría. a, b, c y d Unidad de Salud Mental Comunitaria de Alcalá de Guadaira. Unidad de Gestión Clínica de Salud Mental de Valme. Sevilla, España.
a
d
Correspondencia: Matilde Blanco Venzalá ([email protected])
Recibido: 20/04/2013; aceptado con modificaciones: 18/12/2013
RESUMEN: Introducción: Las premisas teóricas de la
recuperación cuestionan el concepto kraepeliniano de
la psicosis. Asumir la reversibilidad de esta condición
favorece la incorporación de tratamientos integrados
con el fin de abordar de forma eficiente las distintas
dimensiones que la conforman. Objetivos del estudio:
Describir la puesta en marcha de intervenciones grupales desde el punto de vista de la recuperación en personas con psicosis en un dispositivo comunitario de la red
pública. Confirmar la eficacia de dichas intervenciones
identificando los factores clínicos mejorados. Analizar
el efecto de las intervenciones terapéuticas prolongadas en la evolución clínica. Pacientes: 28 personas con
diagnósticos incluidos en los códigos CIE-10 (F20-25,
F31, F60.0 y F60.1), tradicionalmente relacionados
con la psicosis. Método: Se describe la estructura y el
contenido del grupo, que han sido adaptados al contexto de trabajo: Grupo abierto en cuanto a pacientes
y profesionales, sesiones quincenales, incorporación
de técnicas corporales, evolución hacia la ayuda mutua etc… Se evalúa la situación clínica mediante las
escalas PANSS y GAF. Resultados: Se objetiva una
mejoría significativa a nivel de los síntomas negativos y sociales que se mantiene e incrementa entre los
pacientes que continúan en seguimiento a lo largo del
tiempo. Discusión: Dichos hallazgos resultan especialmente valiosos dada la resistencia de las dimensiones
emocionales y sociales a los abordajes exclusivamente
farmacológicos. Se plantean líneas de trabajo futuras,
las dificultades en la generalización de los logros obtenidos en el contexto terapéutico a las actividades de
la vida cotidiana y los ensayos que se han puesto en
marcha para vencer dichas trabas. Asimismo se considera la posibilidad de incluir otros instrumentos de
evaluación de naturaleza cualitativa que incluyan la
visión subjetiva de los pacientes en su propio proceso.
PALABRAS CLAVE: Psicosis, consultas externas, recuperación, grupo terapéutico.
ABSTRACT: Introduction: Theoretical background
in recovery confronts the kraepelian concept of psychosis. Considering this condition as reversible involves looking for more efficient therapies for some
of the dimensions.
Objectives: Description of the process to start a
group with people with psychosis under the recovery paradigm in a public health team. Confirmation
of the efficacy of group intervention and treated
symptoms. Analysis of effect of long-term group
intervention.
Patients: This work is based on a recovery group
therapy experience in a community mental health
team from a public health service in Spain. 28 subjects were diagnosed of disorders included in ICD10: F20-25, F31, F60.0 and F60.1 related to psychosis. Method: The study describes structure and
contents of the group and clinical assessment trough
PANSS and GAF scales.
Results: Negative and social symptoms remarkably
improved in a progressive way trough the two years
course.
Discussion: These facts are considered especially
worthy given their traditionally resistant condition
to an isolated pharmacological assessment. Future
lines of study are drawn. Difficulties in generalization of results in real framework are discussed. We
are considering new measurement tools including
subjective and qualitative instruments.
KEY WORDS: Psychosis, outpatients, recovery,
group therapy
250
M. Blanco, M. A. Ramírez, M. J. Rodríguez, M. Iriarte
ORIGINALES Y REVISIONES
Introduccion
La corriente conceptual de la recuperación en los trastornos psicóticos se ha
extendido progresivamente entre parte de los clínicos, las personas con psicosis
y las instituciones sanitarias (1). La aparición de este movimiento coincide con
la crisis del modelo kraepeliniano, cuyo paradigma falla al integrar las observaciones clínicas que refutan el deterioro crónico y progresivo de las personas con
psicosis a largo plazo (2). A partir de estas observaciones discrepantes con el
constructo teórico se originan cambios en la práctica clínica (3):
- La toma de decisiones sobre el proceso terapéutico se desplaza desde el
modelo médico tradicional hacia un modelo más consensuado y flexible. La presunción de defecto del paradigma previo excluía al paciente como sujeto activo
y apto en la toma de decisiones sobre su propio tratamiento.
- El hecho de recibir el diagnostico de una enfermedad mental de características psicóticas pasa de ser un elemento definitorio de la persona a constituir
una experiencia integrable en la biografía del individuo, visualizando la psicosis
como una crisis y no como un proceso.
-Los objetivos, tratamientos y estrategias se hacen más ambiciosos, tendentes a minimizar o hacer retroceder los aspectos patológicos observados, trabajando desde las áreas sanas del individuo.
Se sobreentiende que la corriente de la recuperación no plantea que la psicosis sea un estado de ausencia absoluta de síntomas sino una actitud a lo largo
del proceso para mejorar la calidad de vida usando la resiliencia (4) de la persona
diagnosticada y manteniendo las expectativas de mejoría en el futuro. Se entiende que no todas las personas con psicosis obtendrán un nivel de funcionamiento
completo ni lo harán a la misma velocidad pero en todos los casos es posible
contemplar un potencial de crecimiento.
En este panorama los fármacos aunque necesarios en la gran mayoría de los
casos no son suficientes para abordar todas las necesidades que se generan (5-6).
Los tratamientos integrados a nivel práctico requieren analizar el plan terapéutico individualizado de manera que se clarifiquen los objetivos comunes aunque se
lleven a cabo mediante tareas, herramientas y profesionales diferentes (7-8).
Para precisar las intervenciones a realizar es útil identificar la fase del proceso de recuperación donde se encuentran las personas con psicosis. Las fases
no son estáticas ni universales pero se han ido perfilando a través de las observaciones clínicas constituyendo descripciones sindrómicas que sitúan a los clínicos
con respecto a las necesidades y habilidades de las personas con las que se está
trabajando (9):
-Primera fase: Encajando la enfermedad. Se trata de un periodo flexible que
varía de un individuo a otro y que se inicia en el momento del diagnóstico con
Aplicación del modelo de la recuperación a la psicosis en la práctica clínica cotidiana.
ORIGINALES Y REVISIONES
251
una duración que puede oscilar de meses a años. La persona desarrolla estrategias
como intento de comprender y controlar la situación, negando la enfermedad en
múltiples ocasiones, lo que facilita las recaídas y los ingresos de repetición.
-Segunda fase: Luchando con la enfermedad: Búsqueda de explicación y
aceptación de la enfermedad como parte de la vida del individuo por un tiempo
prolongado. Asimilación de la necesidad de desarrollar estrategias de afrontamiento y reconocimiento de las mismas para poder reproducirlas de forma explícita.
-Tercera fase: Vivir con las dificultades: La psicosis se transforma en un
elemento más dentro de la vida del individuo distanciándose de la propia identidad. La experiencia en el manejo de los síntomas y la relación con las situaciones estresantes permite desarrollar el sentimiento de control. Las estrategias de
afrontamiento son estables, bien reconocidas y manejadas con fluidez.
-Cuarta fase: Vivir más allá de las dificultades, el fenómeno de los cuasi
pacientes. El alejamiento de la psicosis como elemento de definición hace que no
solo no precisen intervenciones intensivas sino que las limiten, colocando el foco
de interés en otros aspectos de su vida que no incluyen el diagnóstico.
Las etapas descritas son continuas, reversibles y modificables mediante las
intervenciones terapéuticas tendentes a la adquisición de herramientas físicas,
emocionales, interpersonales, intelectuales y sociales que permitan avanzar a través de los estadios de forma estable. De acuerdo con las recomendaciones generales para la psicoterapia en psicosis, dichas intervenciones deberán ser flexibles
multimodales y adaptadas al individuo (10). El contexto del grupo nos parece el
método más idóneo para asumir lo referido, al permitir desarrollar espacios donde se pueden tolerar afectos intensos y niveles altos de ambivalencia sin desarrollar dependencias (11) permitiendo: La incorporación de lo corporal/emocional/
comunicacional, la vivencia en profundidad de lo inmediato y la consideración
del componente relacional (12), todo ello dirigido a la mejora de la cognición
social.
Partiendo de los presupuestos teóricos expuestos y de las experiencias pilotos ya realizadas en otro dispositivo similar al actual por parte del equipo terapéutico, planteamos el desarrollo de un grupo cuyos objetivos incluirían describir
la puesta en marcha de intervenciones grupales desde el punto de vista de la
recuperación en personas con psicosis en un dispositivo comunitario de la red
pública, confirmar la eficacia de dichas intervenciones identificando los factores
clínicos sobre los que actúa y analizar el potencial efecto beneficioso en la evolución clínica de las intervenciones terapéuticas prolongadas en un dispositivo comunitario. A continuación se expondrán los datos y las observaciones recogidas
en los dos primeros años de esta experiencia en forma de estudio descriptivo.
252
M. Blanco, M. A. Ramírez, M. J. Rodríguez, M. Iriarte
ORIGINALES Y REVISIONES
Material y método
La experiencia se inició en Marzo de 2010. El contexto de trabajo es una
Unidad de Salud Mental Comunitaria en una zona semiurbana de la provincia de
Sevilla con una población de 73.000 habitantes. Dicho dispositivo pertenece a
la red pública sanitaria del Servicio Andaluz de Salud. Dadas las características
de la atención en los dispositivos comunitarios nuestra intención fue crear un
grupo abierto sin límite de tiempo que permitiera la salida y la reentrada de las
personas diagnosticadas de psicosis sin trámites intermedios y sin fecha de finalización.
La flexibilidad del planteamiento incluye también al equipo terapéutico que
está formado por una psiquiatra, una enfermera especialista en salud mental y
una trabajadora social. No todas las sesiones grupales tienen la misma estructura
ni son lideradas por la misma profesional y no todas las profesionales están presentes en todas las actividades. La elección de esta metodología poco ortodoxa ha
venido impuesta, en parte, por el propio funcionamiento del dispositivo comunitario ya que no podía garantizarse la presencia del equipo terapéutico al completo
todos los días programados.
La estructura base de las sesiones grupales tiene una periodicidad quincenal
y una duración de 90 minutos con una orientación metacognitiva en la que se
trabaja la conexión e integración de los aspectos conductuales, afectivos y cognitivos incluyendo los elementos relacionales intra y extra grupales con el objetivo
de incrementar la cognición social (13). El formato de las intervenciones sigue
las recomendaciones en este tipo de orientación: Realizar sesiones abreviadas,
participación activa del terapeuta (se evitan silencios de más de 30-60 segundos),
prácticas conjuntas, discusión reflexiva después de las prácticas para explicar
y normalizar dudas y dificultades e inclusión de algunos ejercicios de duración
limitada, 10 minutos, por sesión (14).
Adicionalmente se han ido realizando, con las mismas personas, intervenciones paralelas a las sesiones grupales programadas. Dichas actividades han ido
surgiendo a partir de los contenidos y sugerencias desarrollados en los espacios
terapéuticos sensu estricto. De esta forma, se han realizado grupos de relajación
(liderados por enfermería), sesiones aisladas con técnicas bioenergética (participación de todo el equipo), y por último de forma también estable y programada
una actividad de baile (gestionada y coordinada por la trabajadora social) fuera
de las instalaciones sanitarias, destacando el cuerpo como nexo común entre las
3 opciones.
Los criterios de inclusión en el grupo son los siguientes.
Edad adulta: 18-45 años. La elección del rango de edad se basó en el tiempo
de evolución, que debía ser mayor de 5 años, tras el segundo período crítico (7),
Aplicación del modelo de la recuperación a la psicosis en la práctica clínica cotidiana.
ORIGINALES Y REVISIONES
253
siendo la media del grupo de 8.5 años de evolución. Se pretendía evitar el predominio de los factores cognitivos y los antecedentes de periodos prolongados con
fármacos antipsicóticos típicos.
Diagnósticos codificados mediante la CIE-10 en las categorías incluidas en
los códigos F20-25, F31.También se han incluido personas con diagnósticos de
trastorno de personalidad en la línea de lo esquizoide, paranoide y límite (con
predominio de sintomatología psicótica). (F60.0, 60.1 y F60.3)
Estabilidad clínica parcial. Se permite la posibilidad de síntomas positivos
activos sin repercusión conductual severa.
Estadio con respecto a la recuperación 1 ó 2 con predominio de la fase 1.
A lo largo de los 2 años analizados, 28 personas han pasado en algún mo
mento por
el grupo terapéutico, 19 de ellas han sido hospitalizadas una o más
veces en Unidad de Hospitalización de Salud Mental de Hospital General y 14
han realizado
tratamientos previos en Hospital de Día de Salud Mental. Con
respecto a los recursos de FAISEM (Fundación de Ayuda a la Integración Social
del Enfermo
Mental) uno de los integrantes pertenecía al programa residencial
de pisos supervisados y 6 fueron derivados al programa ocupacional de la misma
fundación,
abandonando 2 de ellos el grupo al iniciar la actividad laboral regla
da. Dentro
de
las 28 personas existe una importante variabilidad con respecto al
número de sesiones al que han atendido, siendo el rango de 1-37 (Figura 1): 10
personas de 1-5 sesiones, 9 personas de 5-10, 4 personas de 10-15 y 5 >15.
FIGURA 1.DISTRIBUCIÓN DE LA MUESTRA POR NÚMERO ATENDIDO DE
Figura 1.
SESIONES
Distribución de la muestra por número atendido de sesiones
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M. Blanco, M. A. Ramírez, M. J. Rodríguez, M. Iriarte
ORIGINALES Y REVISIONES
Hay que tener en cuenta que el momento de la incorporación se ha ido escalonando a lo largo del tiempo y que en los subgrupos de 1-5 sesiones (10 personas) y de
5-15 sesiones (9 personas) se entremezclan individuos que no se han vinculado al
espacio o lo han abandonado en algún momento, con otros que se han incorporado recientemente y están empezando a acudir de forma regular. En el colectivo de
10 personas con 1-5 sesiones los motivos de salida se distribuyen de la siguiente
manera: Cambio de domicilio:1; Derivación a Comunidad Terapéutica:1; Incorporación laboral:2; Inicio reciente:2 y abandono definitivo del grupo:4.
Entre los que han acudido 5-15 sesiones, 9 personas: 1 ha cambiado de domicilio y continúa acudiendo a algunas sesiones de forma esporádica, 2 han abandonado, 2 han interrumpido el tratamiento en varias ocasiones volviendo al grupo tras
modificarse de nuevo sus circunstancias manteniendo una vinculación intermitente, y 4 se han incorporado más tarde con atención regular desde entonces.
A nivel descriptivo en cuanto a genero 11 son mujeres y 17 son hombres,
con edades dentro del rango entre los 23 y los 47 años, predominando el subgrupo de los mayores de 40 (Figura 2.). Recalcamos que a pesar de que los criterios
de inclusión iniciales tenían 45 años como límite superior el mantenimiento a lo
largo del tiempo del grupo permite que la muestra se vaya desplazando a edades
crecientes.
Figura 2.
Distribución de la muestra por edad
FIGURA 2. DISTRIBUCIÓN DE LA MUESTRA POR EDAD
Aplicación del modelo de la recuperación a la psicosis en la práctica clínica cotidiana.
ORIGINALES Y REVISIONES
255
En cuanto a los diagnostico (Figura. 3) predominan las personas con esquizofrenia: 19, seguidos de trastorno afectivo bipolar: 6 y en menor proporción,
trastorno esquizoafectivo: 1 y trastorno de personalidad: 2.
Figura 3.
Distribución de la muestra por diagnostico
FIGURA 3. DISTRIBUCIÓN DE LA MUESTRA POR DIAGNOSTICO
La evaluación se realiza mediante la PANSS (15) y la GAF(16) eligiendo
estas escalas por su amplia implantación y validación internacional. Las mediciones se repiten anualmente a finales de Junio ya que las sesiones se interrumpen
durante los meses de Julio y Agosto.
Resultados
En el análisis a nivel observacional, se aprecian cambios en la fase de recuperación predominante entre los participantes. En el inicio de la experiencia
la mayoría de las personas se encontraban entre las fases 1 y 2 verificándose una
transición progresiva hacia las fases 2-3.
En cuanto a los contenidos del grupo durante el primer año las temáticas se
centran en los síntomas positivos, el sentimiento de desesperanza con respecto
a la enfermedad, el miedo al reingreso y la vivencia de fracaso. El concepto de
enfermedad mental predominante es esta fase se comparte con la sociedad observándose el fenómeno del autoestigma lo que dificulta la aceptación al no querer
identificarse con la imagen de enfermo mental predominante en nuestro entorno.
Esto se traduce en un contacto ambivalente con la actividad grupal con llegadas
256
M. Blanco, M. A. Ramírez, M. J. Rodríguez, M. Iriarte
ORIGINALES Y REVISIONES
tarde, abandonos tempranos, escasa participación y casi nulo dialogo entre los
participantes pivotando todas las intervenciones a través del equipo terapéutico.
De forma progresiva nos desplazamos a la fase dos caracterizada en cuanto a los
contenidos por un cierto sentimiento de control pero sobre todo por un miedo
paralizante a las recaídas. Los esfuerzos para recuperar funciones, roles, habilidades etc, se viven en ocasiones como estresantes y peligrosos en cuanto a la
posibilidad de fomentar la reaparición de los síntomas positivos identificados con
la hospitalización. Presentan dificultades para medir las capacidades propias y
calcular las posibilidades de éxito en la tarea iniciando en ocasiones actividades
poco apropiadas para ese momento vital, viviéndose en muchos casos la incapacidad para llevarlas a cabo como una confirmación del fracaso y una imposibilidad de mejora. Una buena parte del trabajo terapéutico de esta fase está en
transmitir la necesidad de ajustar los esfuerzos y ser capaz de monitorizarse en
cuanto a capacidades y deseos. Este hecho no impide ser ambicioso a largo plazo
sin poner límites definitivos a priori ya que estos se irán expandiendo en función
de los logros adquiridos y el momento personal.
La presencia de síntomas positivos activos es expresada cada vez con mayor naturalidad, perdiendo la importancia por si mismos y vinculándose a las
situaciones vitales y emocionales de los integrantes del grupo incluyendo el uso
del humor al abordar la propia sintomatología.
Se van estableciendo relaciones de ayuda mutua inicialmente con carácter
instrumental (monitor de baile, profesora de inglés, información sobre las ofertas
ocupacionales y laborales, etc)… y posteriormente a nivel emocional.
Las diferencias entre las fases de la recuperación se observan más claramente al seguir incorporándose personas que han debutado posteriormente y se
encuentran en estadios previos. La coincidencia en el espacio del grupo con los
miembros con más bagaje y que actúan utilizando su propia experiencia como
modelo modifica la estructura grupal hacia la ayuda mutua soportada y estructurada por el equipo terapéutico.
Con respecto a la dinámica grupal se incrementa el tiempo de intervención
de los pacientes, la fluidez verbal y la capacidad para relacionar las situaciones
externas con escenarios mentales a nivel cognitivo y emocional, viviéndose a sí
mismos con un papel más activo y menos indefenso en la resolución de los síntomas (empoderamiento de los participantes como expertos en el terreno de su
recuperación). Se incrementa el dialogo sin participación del terapeuta y proliferan las actuaciones encuadradas en el concepto de ayuda mutua extrapolándose
al espacio terapéutico extra sanitario para hacerse presente en el desarrollo cotidiano de los participantes.
De forma paralela a estas observaciones, en el ámbito extra-terapéutico se
objetiva un aumento en la incorporación a actividades normalizadas individuali-
Aplicación del modelo de la recuperación a la psicosis en la práctica clínica cotidiana.
ORIGINALES Y REVISIONES
257
zadas: asistencia a cursos para población general (fotografía, informática, inglés
baile etc…), recuperación de rol de cuidadores en sus sistemas de referencia
(hijos y padres) y mejoría en la integración del uso de los recursos con la enfermedad.
Como expresión de estas observaciones se han producido modificaciones
con respecto a la vivencia de los ingresos hospitalarios. Durante estos años se
han producido 2 descompensaciones en miembros activos del grupo. En ambas
ocasiones, la persona afectada se ha apartado preventivamente y ha solicitado el
ingreso programado a su referente clínico, interpretándose como un intento de
proteger el espacio grupal. A destacar que en estos 2 casos existían antecedentes
de ingresos involuntarios traumáticos con graves trastornos de conducta y repercusión negativa posterior en los sistemas familiares que eran culpabilizados por
el ingreso. En los 2 casos referidos tras los ingresos programados se ha permitido
la incorporación de la familia a las entrevistas individuales respetando la frecuencia y las formas que previamente se habían pactado con los interesados.
Anecdóticamente también se ha dado la situación en la que otra de las participantes ha gestionado el ingreso involuntario de un conocido con diagnostico de
trastorno mental grave en el contexto de una descompensación psicopatológica
con serios trastornos de conducta.
La estructura flexible también ha permitido derivar en momentos puntuales
a otros dispositivos terciarios como la comunidad terapéutica o el hospital de día y
acoger a la persona a su vuelta garantizando su continuidad asistencial. También ha
permitido que los pacientes se ausenten por razones familiares (tener que hacerse
cargo de algún familiar, hijos, hermanos o padres) laborales (cursos de formación o
actividad laboral reglada) o judiciales (cumplimiento de pena judicial), fomentando el desarrollo de los roles sanos extragrupales y el sentimiento de permanencia y
pertenencia. Los contenidos de estas “ausencias” son elaborados en el grupo según
los deseos y necesidades de las personas y el acontecimiento en particular.
En cuanto al análisis cuantitativo, la primera consideración se plantea desde
las dificultades para realizar evaluaciones en la estructura terapéutica descrita.
Dadas las características metodológicas es difícil encontrar 2 participantes que
hayan tenido exactamente la misma ruta terapéutica. Estas circunstancias complican la obtención de resultados numéricos y reduce el peso de la evidencia pero
tiene a su favor haber primado los elementos terapéuticos y realizar las cuantificaciones desde la realidad clínica.
Aun con estas limitaciones metodológicas las tendencias en las puntuaciones en las escalas confirman las impresiones de los clínicos y de los propios
pacientes.
La evolución de la media de las puntuaciones de la GAF de las 6 personas
que llevan acudiendo 2 años es 34.6 (año 2010); 51.2 (año 2011) y 60,2 (año
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M. Blanco, M. A. Ramírez, M. J. Rodríguez, M. Iriarte
ORIGINALES Y REVISIONES
2012) indicando una mejoría progresiva del funcionamiento social (Figura 4).
Destaca que la mejoría experimentada en el primer año se mantiene e incrementa
en el segundo periodo anual aunque en menor proporción.
FIGURA 4. EVOLUCION GAF
Figura 4.
Evolucion gaf
Los mismos avances se reproducen en las mediciones de las 12 personas
que solo han permanecido un año en el grupo, pasando la media de la GAF de
50,2 (año 2011) a 66 (años 2012) (Figura 4).
A pesar de que el análisis inicial la GAF da una primera impresión de mejoría de los aspectos sociales las características del instrumento no permiten sacar
conclusiones específicas en cuanto a los factores recuperados y aún deficitarios.
Con respecto a las puntuaciones de la PANSS global, suma de las subescalas de
síntomas positivos, negativos y psicopatología general se verifica una evolución
favorable. En la Figura 5 se muestra que la media de las puntuaciones de las 6
personas que han permanecido 2 años en el grupo sigue una tendencia a la mejoría a lo largo del tiempo, manteniéndose e incrementándose en el segundo año:
98 (2010); 65.8 (2011) y 52.4 (2012)
Aplicación del modelo de la recuperación a la psicosis en la práctica clínica cotidiana.
ORIGINALES Y REVISIONES
259
Figura 5.
Evolución escala panss
FIGURA 5. EVOLUCIÓN ESCALA PANSS
Un análisis pormenorizado muestra que la reducción observada se ha producido
especialmente
a expensas de los síntomas negativos cuya media ha pasado desde
28.3 (2010) a 16.6 (2011) y 15.5 (2012). El valor de estos hallazgos adquiere su
verdadera importancia al tener en cuenta que tradicionalmente los síntomas negativos son los más resistentes al abordaje farmacológico único.
Señalar que la disminución de las 3 escalas, síntomas positivos, negativos
y psicopatología general siguen un curso paralelo entre sí y con la GAF, la reducción es mayor en el primer año, aunque se mantiene e incrementa durante el
segundo año.
Discusión
Como primer punto a discutir planteamos como denominar nuestra experiencia clínica. La diversidad de las actividades emprendidas a lo largo de su
desarrollo nos ha hecho considerar que su naturaleza excedería el concepto de
grupo terapéutico para pasar a ser lo que hemos bautizado como una plataforma
de recuperación.
En el término de plataforma de recuperación se incluiría una oferta de actividades diversificada y estable en el tiempo a la cual los pacientes pueden recurrir en los momentos necesarios permitiendo la salida y la reentrada de forma
fluida sin intermediarios ni fecha de finalización. Este soporte resultaría plena-
260
M. Blanco, M. A. Ramírez, M. J. Rodríguez, M. Iriarte
ORIGINALES Y REVISIONES
mente integrable en la estructura y la filosofía de los servicios comunitarios de
salud mental uno de cuyos puntos fuertes es la estabilidad y la accesibilidad en
el espacio y tiempo en la vida de las personas con psicosis. El hecho de que la
plataforma esté constituida por un amplio número de elementos terapéuticos diversifica y multiplica las opciones de recuperación permitiendo el desarrollo de
itinerarios individualizados para cada uno de los integrantes, de acuerdo con sus
gustos, necesidades y habilidades.
Asimismo, el término plataforma también hace referencia al concepto de
red donde las interrelaciones entre los miembros tejen una estructura de apoyo
mutuo que sobrepasaría las características típicas grupales y estimularía el desarrollo de contactos dentro y fuera del contexto terapéutico, generalizando el uso
de los recursos adquiridos a la vida cotidiana real. El ámbito de acción sobrepasaría el espacio puramente sanitario fomentando el desarrollo de otros encuadres
como grupos de ayuda mutua y/o asociaciones de pacientes.
Planteamos que la opción que se expone supone un puente terapéutico entre
los programas intensivos y los programas transversales para poder garantizar la
continuidad asistencial en el proceso de la recuperación. En los últimos años ha
existido la tendencia al desarrollo de programas terapéuticos como las intervenciones tempranas en las psicosis o los hospitales de día que permiten avances
terapéuticos importantes mediante actuaciones en profundidad en un periodo limitado de tiempo más o memos prolongado. No obstante, la critica a estas intervenciones proviene de la fragilidad que los avances obtenidos demuestran cuando las personas son altadas y pasan a ser seguidas por dispositivos comunitarios
que se caracterizan por el alto número de pacientes y la limitación en las ofertas
terapéuticas. Existen datos de que una vez se desplaza el tratamiento habitual en
los dispositivos comunitarios se objetiva una perdida de los avances adquiridos y
una homogenización de las evoluciones con aquellos que nunca recibieron tratamientos específicos (17).
Entendemos que ofertas de tratamiento como la expuesta en este trabajo
permiten acompañar a las personas en el proceso de transición entre las distintas
estructuras sanitarias sin que se pongan en peligro los avances terapéuticos.
El contacto terapéutico a lo largo del tiempo facilita el desarrollo de relaciones estables y de confianza con los terapeutas y los otros miembros del
grupo. También facilita el avance hacia fases más autónomas sin cortes bruscos
pudiendo permanecer en un segundo plano en la vida de la persona con psicosis
que puede recurrir a esta estructura de apoyo en el periodo y la frecuencia que
considere oportuna y necesaria.
Estos aspectos teóricos se complementan con en el análisis de los datos
descriptivos obtenidos en el estudio donde se muestra que parte de los integrantes del grupo han superado los 45 años y que el subgrupo predominante es el de
Aplicación del modelo de la recuperación a la psicosis en la práctica clínica cotidiana.
ORIGINALES Y REVISIONES
261
mayores de 40. En nuestra opinión, la lectura de estos datos se relaciona con la
existencia en nuestra Unidad de Gestión Clínica de un programa de Intervención
Precoz de la Psicosis que aglutina los casos de inicio reciente y que podría explicar el menor número de sujetos más jóvenes y un Hospital de Día donde una buena parte de las personas pertenecientes a la plataforma han realizado un periodo
de tratamiento intensivo en el pasado.
Esta organización confirma el hincapié clínico sobre las fases precoces y
su importancia en el curso posterior de la patología y también demuestra que
hasta ahora se ha dejado en inferioridad de condiciones, con respecto a la oferta
terapéutica, a la población > 35 años. Por ello, consideramos que la plataforma
puede ser especialmente valiosa para este sector de personas ya que su continuidad en el tiempo y su accesibilidad podrían tener un papel crucial para prevenir la
cronicidad y fomentar la autonomía disminuyendo la necesidad de institucionalización residencial a medio-largo plazo y permitiendo la reincorporación a roles
sanos y la mejoría de la calidad de vida percibida.
A lo largo del proceso tanto a nivel individual como grupal, se pueden establecer paralelismos con las fases de desarrollo humano sin patología apreciándose en espejo la postura de los sistemas cuidadores formales e informales.
• En la primera fase (leída como infancia), predomina la dependencia, correspondiéndose con la sobreprotección de la familia y de los sistemas profesionales
de cuidado, se habla de la alta emoción expresada del sistema familiar pero no
se tiene en cuenta que los profesionales en ocasiones también tendemos a la
sobreprotección y al hipercriticismo intentando imponer nuestras tesis sobre la
enfermedad.
• En la fase de lucha (leída como adolescencia) destacan los roles ambivalentes
potenciados por las ganancias secundarias. Se recupera la funcionalidad pero
paralelamente existe el miedo a la recaída, y el peligro de instrumentalización
del rol de enfermo. En los sistemas cuidadores se adopta las posturas complementarias como por ejemplo el concepto de conciencia de enfermedad o
“ser un buen enfermo”, tradicionalmente sinónimo de obediencia o asumir el
modelo médico de la enfermedad.
• Fase adulta: los cuasi pacientes. Se coloca la enfermedad de forma periférica
e incluso se rechaza el exceso de cuidado. No se trata de una negación ya
que siguen manteniendo los seguimientos, la medicación etc… pero no desean
pertenecer a grupos terapéuticos, de pacientes, etc… predomina la reincorporación a actividades normalizadas no definidas por la enfermedad. Es un punto
crítico también en los sistemas cuidadores que tienen que soportar la distancia
sin disminuirla para acallar la propia angustia a riesgo de que la persona con
psicosis decida algo contrario a nuestro propio criterio.
262
M. Blanco, M. A. Ramírez, M. J. Rodríguez, M. Iriarte
ORIGINALES Y REVISIONES
A nivel de expresión emocional se observa la presencia de emociones básicas
negativas como miedo, ira y tristeza. La tristeza suele estar centrada en la pérdida
de la identidad y de su valor mientras que el miedo y la ira son frecuentemente
proyectados mediante sintomatología positiva.
El efecto terapéutico generaría alternativas sanas en la integración de los
elementos emocionales y comunicacionales (18) en el grupo modificando la vivencia del otro como objeto acompañante o protector y no amenazante y la vivencia de uno mismo como elemento útil tras ser desposeído de este valor por
parte de la enfermedad.
A nivel corporal, no hemos realizado mediciones aunque destacan el cambio postural, la disminución de la rigidez, el aumento de la expresividad facial
y de los movimientos espontáneos, la velocidad de expresión y la riqueza en el
vocabulario. Consideramos que a pesar de que alguno de ellos se asocia con una
disminución de la medicación antipsicótica el fenómeno observado está más en
relación con los cambios psicopatológicos y vitales.
Lo corporal adquirió su cara más autónoma cuando los participantes se
hacen cargo del desarrollo por medio de la propuesta de las clases de baile, aunque las gestiones y contactos con el Ayuntamiento se realizaron por parte de la
Trabajadora Social se trata de un espacio propio en el que la intención es que los
encuentros funcionen de forma autónoma desarrollándose a lo largo del tiempo
como grupo de ayuda mutua. En esta línea en el futuro también es deseable que
las sesiones se amplíen a otras actividades propuestas por los propios participantes permitiendo enriquecer la oferta ocupacional, especialmente durante las
tardes, periodo que tradicionalmente no ha tenido cobertura por parte de los dispositivos sanitarios (19).
Desde el punto de vista cuantitativo las mediciones que hasta ahora hemos
realizado nos permiten concluir que la realización de esta experiencia terapéutica
grupal a nivel comunitario tienen un efecto positivo en la situación clínica general y específicamente en los síntomas negativos, comunicacionales y sociales.
Estos cambios se traducen en una mejoría en el funcionamiento social según la
GAF y de la escala PANSS en general y de su subescala de síntomas negativos
en particular. Los hallazgos coinciden con los efectos beneficiosos descritos en
la literatura internacional de la terapia grupal en personas con psicosis basada en
habilidades sociales(20) que demuestran un efecto positivo moderado sobre la
adquisición de habilidades sociales y sobre la sintomatología negativa. Destacamos que en el metanálisis referenciado se apunta una disminución del efecto de la
intervención a lo largo del tiempo conforme se produce un alejamiento de la intervención terapéutica. Por ello, destacamos que, en nuestro estudio, los avances
se mantienen e incrementan en el segundo año, aunque de forma asintótica, con
una ralentización de la mejoría. De hecho, en los datos recogidos existen indicios
Aplicación del modelo de la recuperación a la psicosis en la práctica clínica cotidiana.
ORIGINALES Y REVISIONES
263
de que el efecto terapéutico del grupo parece tener una relación proporcional al
numero de sesiones al que se atiende aunque el escaso tamaño de la muestra y la
heterogeneidad de los datos complica el calculo de coeficiente de correlación.
Por otra parte, en el momento actual no existe suficiente evidencia que avale la Terapia de Mejora Cognitiva, en cuyo marco teórico-práctico podría encuadrarse nuestro grupo, pero existen indicios de que podría tener un efecto positivo
sobre el procesamiento de la información, el estilo cognitivo, la cognición social
y el ajuste social (21) lo que concuerda con nuestros resultados.
En este sentido a pesar de que los datos son prometedores, tras completar el
análisis de nuestros datos, una de nuestras conclusiones es que los instrumentos
elegidos no nos permiten afinar sobre los factores que se han movilizado específicamente ni confirmar las hipótesis terapéuticas expuestas a lo largo de todo este
epígrafe de discusión.
Por lo tanto para continuar profundizando en el conocimiento de los mecanismos de la recuperación y su aplicación clínica precisamos añadir nuevos
instrumentos que resulten más específicos en la identificación de los factores
concretos en los que se ha incidido y en los que quedan pendientes de trabajar.
Nuestra propuesta para verificar la mejoría e intentar desarrollar vías de
tratamiento diferenciadas en función de la persona pasa por incluir herramientas semicualitativas basándonos en instrumentos como la escala de niveles de
conciencia emocional (22). Este instrumento plantea escenarios potencialmente
emocionales y sitúa al individuo con respecto a sus emociones y a las del otro,
puntuando el nivel de conciencia en función del número de términos incluidos y
la complejidad afectiva de los mismos.
En la misma línea planteamos incluir la escala de calidad de vida(23) para
poder identificar con mayor detalle en que áreas se están produciendo los cambios a nivel funcional y como potenciarlos y determinar si existen patrones comunes o diferenciados en la recuperación.
Destacable también la similitud en la estructura de nuestra propuesta terapéutica con la presentada por otros dispositivos comunitarios públicos, como los
del País Vasco (24), que tras una revisión extensiva de las evidencias existentes en
la literatura y sus experiencias previas plantean el desarrollo de un ensayo clínico
aleatorizado en el que compararan su propuesta terapéutica (fase cerrada más estructurada y fase abierta en tiempo y contenido) con el tratamiento habitual.
Para terminar, consideramos que trabajar desde el paradigma de la recuperación supone asumir que se van a producir movimientos espontáneos que no
son planificados por los terapeutas y que en ocasiones precipitan cambios que
son necesarios gestionar para convertir en avances. Movernos en una estructura
tan flexible supone una gran cantidad de ventajas y una considerable cantidad de
incertidumbre.
264
M. Blanco, M. A. Ramírez, M. J. Rodríguez, M. Iriarte
ORIGINALES Y REVISIONES
Como ya hemos expuesto con respecto a la edad cuyo rango se amplia a lo
largo del tiempo también sucede lo mismo con el número de participantes simultáneos y las fases de recuperación. Es posible que estas situaciones en un futuro
no muy lejano nos obliguen a formularnos nuevos abordajes como subdividir el
grupo y mantener uno comunal fuera de nuestras instalaciones, impulsar y colaborar en el movimiento asociativo etc..
A través de la experiencia estamos aprendiendo que a pesar de estas movilizaciones francamente positivas se objetivan retrocesos posteriores, en los que el miedo
a la recaída individual o grupal se hace patente y requieren la intervención más activa
del grupo profesional por lo que es importante la continuidad terapéutica.
Al igual que en otras opciones la dificultad es la generalización de tras los
avances obtenidos dentro del contexto del grupo al mundo real. En ocasiones
existe la imagen de pseudonormalidad con la incorporación a actividades y grupos de población general pero con una clara preferencia por permanecer en lo
que consideran un grupo de iguales y donde los códigos de comportamiento y
comunicación permanecen explícitos.
A nivel teórico nos resulta grato comprobar que esta experiencia no se produce de forma aislada y fuera de contexto. Encontramos elementos comunes en
la lectura de modelos como el finlandés que ha reconocido que la confianza y el
acompañamiento son la base de la acción terapéutica. El concepto de la confianza
estaría detrás del desmantelamiento progresivo de dos pensamientos automáticos omnipresentes en la patología psicótica, “No te puedes fiar de nadie” y “Ya
no valgo nada como persona”. Intuimos que parte del efecto terapéutico que observamos se relaciona con la vivencia del otro como menos hostil, colaborador,
no persecutorio y con la recuperación de la confianza en uno mismo al vivirse
como útil para los demás.
Nuestra intención es mantener la oferta terapéutica tal como se ha descrito
en este articulo a lo largo del tiempo. Pensamos que trabajar en un dispositivo comunitario, a pesar de la sobrecarga asistencial, permite ser ambiciosos en cuanto
a los objetivos. Antes, las expectativas de la gente con psicosis terminaba en los
fármacos y la ausencia de ingresos hospitalarios, ahora el futuro se abre a partir
de ahí y se extiende hasta donde seamos capaces de llegar entre todos.
BIBLIOGRAFÍA:
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Aplicación del modelo de la recuperación a la psicosis en la práctica clínica cotidiana.
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Tratamiento y uso de recursos en salud mental de
pacientes sin patología.
Treatment and use of resources in mental health of patients without pathology.
Carolina Lozano Serrano a, Alberto Ortiz Lobo b, Carlos González Juárez c.
Psiquiatra. a CSM Leganés. Instituto Psiquiátrico José Germain. Leganés, Madrid, España. b CSM
Salamanca. Hospital La Princesa, Madrid, España. c Hospital Severo Ochoa. Leganés, Madrid, España.
a, b y c
Correspondencia: Carolina Lozano Serrano ([email protected])
Recibido: 16/06/2013; aceptado: 05/09/2013
RESUMEN: Objetivo: Determinar si existen diferencias en el uso de recursos y la actividad terapéutica llevada a cabo con las personas con y sin trastorno mental
diagnosticable (códigos Z según CIE-10) en los Servicios de Salud Mental.
Metodología: Diseño: estudio descriptivo comparativo. Ámbito: área sanitaria urbana. Población: todos
los pacientes derivados al Centro de Salud Mental
(n=1187) durante un año. Variables: se han analizado
la indicación clínica, el número de citas y la intervención terapéutica a lo largo de un año de seguimiento.
Asimismo, se recogieron también variables sociodemográficas, clínicas y asistenciales mediante la entrevista clínica, el test GHQ-28 y una escala de expectativas, para poder completar el estudio.
Resultados: Los códigos Z son dados de alta en mayor
proporción, reciben un tercio de visitas a lo largo de
un año, faltan a mayor número de citas y tienen una
probabilidad casi 5 veces mayor de abandonar tras la
primera consulta que los trastornos mentales. Los pacientes diagnosticados de trastorno mental llegan con
más tratamiento pautado desde atención primaria, se
les añade más tratamiento, sobre todo si habían llegado sin ello a consulta, si viven solos y en el caso de
ser derivados vía normal, que los códigos Z. A los 12
meses también están tomando psicofármacos en mayor proporción.
Conclusiones: La indicación de alta o seguimiento en
la primera entrevista, el número de citas y los abandonos discriminan las dos poblaciones mejor que en
trabajos previos. Nuestros pacientes tienen más medicación pautada en el momento de la consulta, sobre
todo en el caso de los códigos Z, que en los estudios
internacionales. No obstante, la intervención farmacológica con los códigos Z suele ir encaminada en su
mayoría a suspender los psicofármacos.
Palabras clave: Códigos Z, trastornos mentales, uso de recursos, tratamiento farmacológico.
ABSTRACT: Aims: to establish the differences in
the use of resorurces and treatment with the people
with and without diagnosable mental (Z codes according to CIE 10) in a Community Mental Health
Center.
Method: Design: comparative descriptive study.
Scope: urban area. Population: all patientes referred
to de mental health service during a year (n=1187).
Variables: clinical indication, number of consults
and therapeutic intervention throughout a year of
pursuit have been analyzed. Also, were also collected sociodemographic, clinical and health services utilization variables by clinical interview, the
test GHQ-28 and a scale of expectations, in order to
complete the study.
Results: Z codes are discharged to a greater extent,
receive one-third of visits over a year, missing more
citations and have a nearly 5 times more likely to
leave after the first consultation that mental disorders. Patients diagnosed as mental disorder come
with more prescribed treatment from primary care,
further treatment is added, especially if they come
without it to see, if they live alone and if they are referred for normal track than Z. codes At 12 months
are also taking psychotropic drugs in greater proportion.
Conclusions: The indication of discharge or pursuit in the first interview, the number of consults
and drop-outs discriminates the two populations
better than in previous works. Our patients have
more medication at the moment of the consultation,
mainly in the case of the Z codes, than other studies. However, the pharmacology intervention with
Z codes usually goes directed in its majority to suspend the psychotropic drug.
Key words: Z codes, mental disorder, use of resources, psychotropic drug treatment.
268
C. Lozano, A. Ortiz, C. González
ORIGINALES Y REVISIONES
Introduccion
En los últimos años estamos asistiendo al fenómeno de la medicalización de
la vida por el cual la medicina está expandiendo sus límites hacia estados o situaciones que antes no se consideraban objeto de atención sanitaria. En el campo de la
salud mental, las reacciones emocionales normales en forma de sentimientos legítimos y adaptativos como la tristeza, la rabia, el miedo o la indignación son consideradas con mayor frecuencia, entidades que precisan un tratamiento. Esto supone
que muchos pacientes que no pueden ser diagnosticados de trastorno mental (los
que la CIE-10 denomina códigos Z) son tratados no solo en atención primaria (AP),
sino en los servicios de salud mental y expuestos a los efectos secundarios de los
tratamientos que se les prescribe (1-2). Se ha señalado que el tratamiento de los
códigos Z y del disconfort de la vida diaria, no tiene fundamento científico (3), es
éticamente cuestionable (4) y daña a los pacientes (5). Además representa un gasto
innecesario en los servicios públicos de salud mental y perjudica a los pacientes
más graves porque se proporciona mayor atención a quién la demanda y no tanto a
quien la necesita por la ley de cuidados inversos (6).
No es sencillo trazar la frontera entre los códigos Z y los trastornos mentales
porque probablemente no la hay. Se trata más bien de un territorio caracterizado
por el sufrimiento y el malestar que bordea entre la salud y la enfermedad. Sin
embargo, en ningún caso este grupo de pacientes debería ser tratado en un servicio
de salud mental especializado porque incluso los trastornos mentales leves ya deberían recibir el tratamiento en atención primaria. Detectar a los códigos Z permite
evitar exponer a esta población a la mayor iatrogenia de un servicio especializado
y favorece la racionalización de los recursos asistenciales.
Sólo hay cuatro trabajos publicados en la literatura científica que revisan el
fenómeno de los pacientes sin trastorno mental diagnosticable y comparan esta población con la de los trastornos mentales de forma escueta y en un sistema sanitario
diferente (7-10).
El objetivo de nuestro estudio es determinar si existen diferencias en el uso
de recursos y la actividad terapéutica llevada a cabo con las personas con y sin
trastorno mental diagnosticable en los Servicios de Salud Mental.
Material y métodos
Diseño
Estudio descriptivo longitudinal.
Tratamiento y uso de recursos en salud mental de pacientes sin patología
ORIGINALES Y REVISIONES
269
Emplazamiento
Este estudio se realizó en el Centro de salud mental (CSM) del Distrito de
Salamanca que pertenece al Área Sanitaria 2 de Madrid y atiende a una población
urbana de 140.000 habitantes.
Población
Se incluyeron a todos los pacientes mayores de 18 años derivados al CSM que
solicitaron atención durante un año, que no tenían historia clínica abierta o, si la tenían, habían transcurrido más de dos años desde su último contacto en el centro.
La derivación desde AP se realiza cumplimentando un volante por el médico
de familia, en el que se especifica si solicita una cita preferente (en menos de dos
semanas) o normal (entre uno y dos meses de espera). Por defecto, se cita como
normal. Excepcionalmente se reciben derivaciones desde el hospital de referencia, otros servicios médicos especializados, Servicios Sociales del distrito o de los
juzgados. Finalmente acudieron a la consulta 1004 pacientes. Se obtuvo una muestra total de 244 pacientes sin trastorno mental diagnosticable. Se seleccionó otra
muestra de igual tamaño de pacientes con trastorno mental diagnosticable mediante
un muestreo aleatorio simple entre los 760 pacientes diagnosticados de trastorno
mental.
Mediciones e intervenciones
En la primera cita en el CSM (cita de evaluación) previo a la consulta, se
invita a los pacientes a participar en el estudio y se solicita su consentimiento
informado. Se les entrega el cuestionario GHQ-28 (11-12) para ser autocumplimentado en la sala de espera, el SCL-90-R (Symptom Check List) (13) y una escala
de expectativas, tipo likert, puntuada de 0 (nada) a 10 (completamente), en la que
se le pregunta al paciente cuánto cree que va a mejorar al venir al centro de salud
mental. Se consideraron expectativas negativas a aquellas que puntuaron entre 0 y
4,5, positivas a las que lo hicieron entre 5 y 8,5 y mágicas las de aquellos pacientes
que puntuaron entre 9 y 10.
A continuación, se realiza una entrevista clínica de una hora realizada por
uno de los cinco psiquiatras o dos psicólogos del equipo del CSM según la práctica
asistencial habitual. Todos los profesionales involucrados en el estudio tiene una
experiencia clínica de al menos de 10 años en la valoración del trastorno mental
y en el uso diario de la CIE 10. De todos modos, para incrementar la fiabilidad,
previamente se consensuaron los criterios CIE-10, se delimitó qué se consideraba
trastorno mental con todos los profesionales implicados y se realizó un estudio
piloto durante 3 meses. Tras la evaluación se emitía un juicio diagnóstico y se clasificaba a los pacientes como trastornos mentales o no, según la CIE-10, y se decidía
la actitud terapéutica de alta o seguimiento.
270
C. Lozano, A. Ortiz, C. González
ORIGINALES Y REVISIONES
De todos los pacientes se recogían las siguientes variables dependientes: indicación tras evaluación, indicación terapéutica a los 6 y 12 meses de seguimiento,
mantenimiento o no del tratamiento inicial pautado desde Atención Primara, tratamiento que se suspende y tratamiento que se añade tras la evaluación, tratamiento
farmacológico a los 12 meses de seguimiento y el número de citas y ausencias relativas a lo largo de los 6 y 12 meses de evolución. Se estableció un punto de corte
en 6 visitas al centro de salud mental para poder comparar los resultados con otros
estudios. Además se recogieron variables sociodemográficas (sexo, edad, estado
civil, convivencia, nivel educativo, situación laboral), asistenciales (tipo y sexo del
profesional, tipo de derivación) y clínicas (antecedentes psiquiátricos, tratamiento
inicial) para poder realizar un análisis estratificado de las variables dependientes.
Para conocer los datos correspondientes a los 6 y 12 meses de seguimiento se
consultaron las historias clínicas de los pacientes.
Estrategia de análisis
Se realizó un análisis comparativo de las dos muestras. Para ello se emplea
t de Student para muestras independientes para la comparación de variables cuantitativas y chi cuadrado para variables categóricas. En segundo lugar se realizó un
análisis estratificado para las variables que recogen la indicación terapéutica tras la
evaluación, la intervención psicofarmacológica en el momento de la entrevista y a
los 12 meses y el número de citas y ausencias con el objeto de identificar factores
de confusión o modificadores del efecto.
Resultados
Los códigos Z son dados de alta con mayor frecuencia en la primera cita y
realizan menos seguimientos al cabo de 6 y 12 meses que los trastornos mentales.
El seguimiento, cuando se produce, es con mayor frecuencia, psiquiátrico, para los
trastornos mentales y psicológico para los códigos Z (Tabla 1).
Los códigos Z tienen pautado con menor frecuencia un tratamiento psicofarmacológico desde atención primaria respecto a los trastornos mentales, pero tienen prescritas más benzodicepinas que estos. Cuando llegan al CSM, se añade tratamiento a
un 25% de los códigos Z y suele ser benzodiacepinas mientras que a los trastornos
mentales se les añade, en un 38%, principalmente antidepresivos (Tabla 2).
El añadir tratamiento está modulado por el tipo de derivación, el tratamiento
inicial y el resultado del GHQ-28 (Tabla 3).
Globalmente no hay diferencias entre códigos Z y trastornos mentales al modificar tratamiento psicofarmacológico en la primera cita, aunque esta variable está
271
Tratamiento y uso de recursos en salud mental de pacientes sin patología
ORIGINALES Y REVISIONES
Tabla 1.
Indicación terapéutica tras la evaluación y a los 6 y 12 meses.
Códigos Z
Trastorno
mental
x2
n (%)
n (%)
p
127(52,0)
51 (20,9)
Seguimiento psiquiátrico
39 (16,0)
155 (63,5)
Psicoterapia individual
74 (30,3)
36 (14,7)
Psicoterapia de grupo
1 (0,4)
1 (0,4)
Relajación
1 (0,4)
0 (0)
Trabajo social
2 (0,8)
0 (0)
Rehabilitación
0 (0)
1 (0,4)
Total seguimiento
117(48)
193(79,1)
Abandono
58 (23,8)
44 (18,0)
Alta
161 (66)
101 (41,4)
Seguimiento
Abandono
25 (10,2)
66 (27,0)
99 (40,6)
64 (26,2)
Alta
157 (64,3)
113 (46,3)
21 (8,6)
67 (27,5)
Categorías
Alta
Indicación
terapéutica
tras 1ª cita
Resolución a
los 6 meses
Resolución a
los 12 meses
Seguimiento
<0,001
<0,001
<0,001
modulada por la convivencia, el tipo de derivación y si tienen tratamiento inicial
pautado en AP (Tabla 4).
La suspensión de tratamiento en la primera cita es más frecuente entre los
códigos Z y esta variable está modulada por el tipo de derivación, la convivencia y
las expectativas del paciente (Tabla 5).
Al cabo de un año, la mayoría de los códigos Z no tiene prescrito ningún
psicofármaco (59,3%) en tanto que la mayoría de los trastornos mentales (73,6%)
sí que lo tienen pautado (Tabla 2).
A los 6 y 12 meses de la evaluación, los trastornos mentales tienen 1,84 y
272
C. Lozano, A. Ortiz, C. González
ORIGINALES Y REVISIONES
Tabla 2.
Frecuencia de intervención terapéutica de las dos poblaciones.
Variables
Categorías
No
Benzodiacepinas (BDZ)
Antidepresivos (AD)
Tr a t a m i e n t o Benzodiacepinas + antidepresivo
inicial desde AP Neurolépticos + - BDZ + - AD
Otros
Total con tratamiento
No
Benzodiacepinas
Antidepresivos
Tr a t a m i e n t o Benzodiacepinas+antidepresivo
Neurolépticos + - BDZ + - AD
suspendido
Otros
Total con tratamiento
Trastorno
mental
x2
n (%)
n (%)
p
124 (50,8)
98 (40,1)
63 (25,8)
16 (6,6)
37 (15,2)
2 (0,8)
1 (0,4)
43 (17,6)
40 (16,3)
30 (12,3)
29 (11,8)
4 (1,6)
120(49,2)
146(59,9)
195 (79,9)
218 (89,3)
20 (8,2)
20 (8,2)
7 (2,9)
2 (0,8)
0 (0)
10 (4,1)
8 (3,2)
2 (0,8)
4 (1,6)
2 (0,8)
49(20,1)
26(10,7)
183 (75,0)
153 (62,7)
52 (21,3)
3 (1,2)
6 (2,5)
0 (0)
0 (0)
25 (10,2)
31 (12,7)
24 (9,8)
11 (4,5)
0 (0)
61(25,0)
91(37,3)
Ninguno
86 (59,3)
23 (26,4)
Benzodiacepinas (BDZ)
Antidepresivos (AD)
Benzodiacepinas + antidepresivos
Neurolépticos + - BDZ + - AD
Otros
Total con tratamiento
37 (25,5)
8 (5,5)
12 (8,3)
0 (0)
2 (1,4)
7 (8,05)
10 (11,4)
23 (26,4)
19 (21,8)
5 (5,7)
59(40,7)
64(73,6)
No
Benzodiacepinas (BDZ)
Antidepresivos (AD)
Tr a t a m i e n t o Benzodiacepinas + antidepresivo
Neurolépticos+ - BDZ + - AD
añadido
Otros
Total con tratamiento
Tratamiento a
los 12 meses*
Códigos Z
<0,001
0,005
<0,001
<0,001
* Respecto a 146 códigos Z que pueden ser reevaluados y 88 de los trastornos mentales de los que se han podido
obtener datos por la historia clínica o registro informatizado del centro. El resto de las variables se analiza en el
total de la muestra.
273
Tratamiento y uso de recursos en salud mental de pacientes sin patología
ORIGINALES Y REVISIONES
Tabla 3.
Moduladores de la relación entre ser diagnosticado Código Z o trastorno mental y no recibir variación en el
tratamiento en la primera cita.
No se varia
tratamiento
Se varia
tratamiento
n
%
n
%
34
68,0
16
32,0
p = 0,050
Trastorno mental
27
49,1
28
50,9
Código Z
119
61,3
75
38,7
OR = 2,204 (0,995-4,882)
p = 0,448
Trastorno mental
123
65,1
66
34,9
Derivación
Código Z
128
66,3
65
33,7
ordinaria
Derivación
Trastorno mental
101
60,1
67
39,9
Código Z
25
49,0
26
51,0
preferente
Sin trat.
Trastorno mental
49
64,5
27
35,5
Código Z
98
79,0
26
21,0
inicial
Trastorno mental
48
49,0
50
51,0
Código Z
54
45,4
102
69,9
OR = 3,926 (2,184-7,057)
P<0,001
Trastorno mental
65
54,6
44
30,1
OR = 0,358 (0,216-0,594)
Código Z
Viven solos
Viven acompañados
Con trat. inicial
OR = 0,851 (0,562-1,290
p = 0,222
OR = 1,306 (0,850-2,007)
p = 0,083
OR = 0,530 (0,257-1,091)
P<0,001
Tabla 4.
Moduladores de la relación entre ser diagnosticado Código Z o trastorno mental
y que se añada tratamiento en la primera cita.
No se añade
tratamiento
Derivación ordinaria
Se añade
tratamiento
n
%
n
%
Código Z
148
76,7
45
23,3
p = 0,002
Trastorno mental
103
61,3
65
38,7
OR = 2,076(1,316-3,274)
p = 0,739
Derivación
preferente
Código Z
16
31,4
35
68,6
Trastorno mental
26
34,2
50
65,8
Sin trat.
Código Z
99
79,8
25
20,2
de AP
Con trat.
Trastorno mental
48
49,0
50
51,0
Código Z
83
69,7
36
30,3
de AP
Trastorno mental
105
71,9
41
28,1
Código Z
33
91,7
3
8,3
Trastorno mental
24
70,6
10
29,4
Código Z
133
71,9
52
28,1
OR = 4,5 (1,138-18,461)
p =0,028
Trastorno mental
129
61,4
81
38,6
OR = 1,606(1,051-2,455)
No caso psiquiátrico
Caso psiquiátrico
OR = 1,138(0,533-0,427)
p<0,001
OR = 4,125 (2,284-7,449)
p = 0,699
OR = 0,90(0,529-1,533)
p = 0,23
274
C. Lozano, A. Ortiz, C. González
ORIGINALES Y REVISIONES
Tabla 5.
Moduladores de la relación entre ser diagnosticado Código Z o trastorno mental
y que se suspenda tratamiento en la primera cita.
No se
suspende
tratamiento
Se suspende
tratamiento
p
n
%
n
%
Código Z
60
67,4
29
32,6
p = 0,082
Trastorno mental
68
79,1
18
20,9
D e r i v a c i ó n Código Z
preferente
Trastorno mental
11
36,7
19
63,3
OR = 0,548(0,277-1,084)
p<0,001
52
86,7
8
13,3
Viven
Código Z
20
74,1
7
25,9
solos
Trastorno mental
26
76,5
8
23,5
Derivación ordinaria
OR=0,089(0,031-0,255)
p = 0,829
OR = 0,879 (0,273-2,832)
P<0,001
Código Z
51
55,4
41
44,6
Trastorno mental
94
83,9
18
16,1
Expectativas
Código Z
11
78,6
3
21,4
negativas
Expectativas
Trastorno mental
12
80,0
3
20,0
Código Z
30
60,0
20
40,0
positivas
Expectativas
Trastorno mental
43
81,1
10
18,9
Código Z
17
53,1
15
46,9
OR = 0,349 (0,143-0,850)
p<0,001
“mágicas”
Trastorno mental
35
87,5
5
12,5
OR = 0,162 (0,050-0,520)
Viven acompañados
OR = 0,238 (0,124-0,457)
p = 0,924
OR = 0,917(0,152-5,531)
p<0,018
3,14 citas más que los códigos Z y faltan a una cita de cada 5, mientras que los
códigos Z faltan a una cita de cada 2,5 al cabo de 12 meses. Este uso de recursos no
está modulado por ninguna variable (tabla 6).
Los trastornos mentales de mayor edad y casados han recibido menos citas
que los solteros y, paradójicamente, los que puntúan como no caso en el GHQ-28
reciben dos citas más que aquellos que puntúan como caso al cabo de 12 meses
(Tabla 7).
Si marcamos un punto de corte en 6 visitas, los trastornos mentales tienen una
probabilidad 4 veces mayor que los códigos Z de recibir más citas de seguimiento
en el centro de salud mental (OR = 4,219, p< 0,001) y los códigos Z tienen casi cinco veces más probabilidad de abandonar el tratamiento que los trastornos mentales
(OR = 0,183, p < 0,001).
275
Tratamiento y uso de recursos en salud mental de pacientes sin patología
ORIGINALES Y REVISIONES
Tabla 6.
Citas y ausencias relativas a los 6 y 12 meses.
Media
Códigos Z
Mediana
Rango
Trastorno mental
Media
Mediana
Rango
Citas en 6
meses
2,32
1
1-11
4,16
1
1-24
Citas en 12
meses
2,97
1
1-18
6,11
3
1-38
Ausencias
relativas en
6 m.
0,4
0,3
0-1
0,2
0
0-1
Ausencias
relativas en
12 m.
0,4
0,3
0-1
0,2
0,8
0-1
*Diferencia entre
medias
1,84
(1,2-2,3)
3,1
(2,2-4,1)
0,233
(0,149-0,319
0,213
(0,131-0,295)
*Esta es la diferencia entre las medias medido por la t de student con una p<0.001 tanto a los 6 como a los 12
meses.
Tabla 7.
Modulación del número de citas a 12 meses según convivencia y el GHQ-28
Convivencia
GHQ-28
Soltero
Casado alguna vez
Diferencia de medias
Caso psiquiátrico
No caso psiquiátrico
Diferencia de medias
Código Z
2,8
3,0
0,2
2,3
3,0
0,7
Trastorno mental
6,7
5,4
1,3
5,8
7,8
1,9
p
0,095
0,046
Discusión
Indicación clínica en la primera cita
Tras ser evaluados en la primera consulta los códigos Z son dados de alta en
mayor proporción (52%) que los trastornos mentales (21%). Parece que es el propio diagnóstico el que influye más en que el paciente realice o no seguimiento, ya
que ninguna variable sociodemográfica, ni clínica, ni asistencial influye a la hora
de hacer una indicación terapéutica.
En el estudio llevado a cabo por Siddique (7) en tres centros de salud mental
comunitarios en Canadá, fueron dados de alta el 37% de los códigos Z y el 32%
de los trastornos mentales. En el estudio holandés de Spinhoven (8) sólo el 11%
de los códigos Z y el 7% de los trastornos mentales fueron dados de alta tras la
276
C. Lozano, A. Ortiz, C. González
ORIGINALES Y REVISIONES
primera consulta. Nuestras cifras son más elevadas sobre todo en el alta de los
códigos Z. Este dato resulta más llamativo si consideramos que en nuestro sistema
no se permite la autoderivación y los pacientes siempre vienen “filtrados” por la
Atención Primaria. Por otra parte, existe una diferencia mayor entre las altas dadas
a trastornos mentales y códigos Z en nuestro estudio que la que obtienen el estudio
canadiense y holandés. Probablemente las características asistenciales de nuestro
CSM, público y con buena continuidad asistencial con AP, favorece la posibilidad
de dar altas a los pacientes en los que no queda clara la necesidad de tratamiento o
que este se puede llevar a cabo por su médico de familia.
En nuestro estudio, los pacientes que continúan en seguimiento lo realizan
con mayor frecuencia con el psicólogo en el caso de los códigos Z y con el psiquiatra en el caso de los trastornos mentales. En una línea parecida, el estudio de
Siddique (7) revela que más del 90% de los códigos Z que realizaron seguimiento,
se llevó a cabo por un profesional no médico y el 60% de los seguimientos de los
trastornos mentales fueron psiquiátricos. De todas maneras, no hay que olvidar que
el seguimiento de los pacientes está muy relacionado con la composición local de
los equipos asistenciales y el perfil particular del profesional que ve al paciente.
Situación asistencial al cabo de 12 meses
Al cabo de un año, el 56,4% de los códigos Z que no fueron dados de alta
en la primera cita abandona el tratamiento frente al 33,1% de los trastornos mentales. Esto tendría que hacernos reflexionar sobre el tratamiento que ofertamos a
los códigos Z que parece que, o bien no se ajusta a sus expectativas o se mantiene
innecesariamente cuando ya han mejorado lo suficiente. En el estudio de Spinhoven (8) la tasa de abandonos es de un 13% para ambos a lo largo de los doce años
que valora el estudio. Este dato, junto con la baja tasa que tenían de altas tras la
valoración (11% para los códigos Z y 7% para los trastornos mentales) nos indica que los pacientes del estudio holandés realizan y completan tratamiento en su
mayoría. En el estudio de Siddique a los 12 meses siguen en tratamiento el 15%
de los códigos Z y el 23% de los trastornos mentales frente al 8,6% de códigos Z
y el 27,5% de trastornos mentales de nuestro estudio. Parece que nuestra actitud
asistencial discrimina más las dos poblaciones que los estudios anteriores, ya que
existen diferencias en las altas tras la primera cita, en el porcentaje de seguimientos
y en el de abandonos. Tehrani y colaboradores (14) señalan que el abandono del
tratamiento está asociado a vivir solo, estar desempleado, ser joven y haber habido
cambios en el tratamiento demandado por el paciente en contra de la orientación
de su terapeuta. La razón argumentada por los pacientes en cuanto al abandono era
la insatisfacción respecto el cuidado y la necesidad de tratamiento, aunque el 30%
de los que abandonaban estaban satisfechos. Concluyen además que los resultados
de los estudios no son constantes, que algunos coinciden en la edad y el desempleo
Tratamiento y uso de recursos en salud mental de pacientes sin patología
ORIGINALES Y REVISIONES
277
como predictores (15-16) y otros no lo hacen y que la metodología y el concepto
de abandono es diferente en unos y otros estudios.
Tratamiento farmacológico
Los códigos Z tienen tratamiento psicofarmacológico pautado en casi el 50%
de los casos al llegar a consulta, mientras que los pacientes diagnosticados de trastorno mental lo tienen en un 60%. En el estudio canadiense (10) solo un 11% de los
códigos Z tenía tratamiento pautado en el momento de la evaluación, un 8% benzodiacepinas sobre todo y un 3% antidepresivos/neurolépticos. Los trastornos mentales
tenían tratamiento en mayor proporción (48%) y eran benzodiacepinas y neurolépticos/
antidepresivos en un porcentaje parecido (23 y 25%). La misma diferencia encuentra
Spinhoven en su estudio (8), solo el 13 % de códigos Z traen tratamiento farmacológico
frente al 49 % de trastornos mentales. En ambos casos predomina el tratamiento con
benzodiacepinas (10% para los códigos Z y 25% para los trastornos mentales). Con
estos resultados podemos concluir que en nuestro estudio los pacientes llegan con más
medicación pautada en el momento de la consulta, sobre todo en el caso de los códigos
Z. A diferencia de los otros trabajos, todos los pacientes de nuestro estudio han sido
valorados por un médico de atención primaria, lo que favorece la posibilidad de iniciar
un tratamiento farmacológico. Ya se ha descrito que alrededor del 50% de las prescripciones de antidepresivos en atención primaria se realizan a sujetos que no cumplen los
requisitos necesarios para establecer un diagnóstico psiquiátrico (17-19). Por otro lado,
nuestro estudio es el más moderno y en los últimos años estamos asistiendo a un gran
incremento en la prescripción de tratamientos antidepresivos, propiciado por la enorme
popularidad que estos tratamientos han alcanzado actualmente y la propaganda realizada por la industria farmacéutica que obtiene una enorme rentabilidad con las ventas de
estos productos (20-23). Unos fármacos cuya eficacia está cada vez más cuestionada,
no ya en las reacciones emocionales normales y trastornos adaptativos, sino en los episodios depresivos leves y moderados (24-27).
Respecto al tratamiento psicofarmacológico en el centro de salud mental, tan
solo en el estudio de Spinhoven (8) reflejan más uso de psicofármacos entre los
trastornos mentales a lo largo del seguimiento, pero no especifican cómo se modifica ni con qué psicofármacos respecto al tratamiento inicial con el que llegan a
consulta. En nuestro estudio hemos visto que hay un porcentaje bastante alto, tanto
para códigos Z como para trastornos mentales, a los que se le deja con el mismo
tratamiento con el que llegan a consulta. Esta actitud prudente puede explicarse
porque el psiquiatra está de acuerdo con el tratamiento pautado por el médico de
familia, especialmente si se le va a dar el alta y remitirlo de nuevo a atención primaria, pero también para ver la evolución en los que se quedan en seguimiento.
Respecto a los pacientes a los que se les varía el tratamiento, en el caso de
los códigos Z la tendencia es suspender psicofármacos especialmente a los que
278
C. Lozano, A. Ortiz, C. González
ORIGINALES Y REVISIONES
han sido derivados de manera preferente y si viven acompañados probablemente
porque se considera que se han tratado con precipitación y cuentan con el apoyo y
la contención de la convivencia. En el caso de los trastornos mentales la tendencia
es añadirse sobre todo si habían llegado sin tratamiento a consulta, si viven solos
y en el caso de ser derivados como normales. La actitud de prescribir psicofármacos en estos pacientes se intensifica quizá porque al ser derivado de esta forma, el
malestar pueda ser mayor por el tiempo de evolución y carecen de cierto apoyo al
vivir solos.
En nuestro estudio el 23 % de los Z y el 26% de los trastornos mentales están
con tratamiento farmacológico a los 12 meses. Llama la atención en nuestro estudio que el porcentaje de pacientes que sigue con tratamiento a los 12 meses es bastante similar para códigos Z y para trastornos mentales aunque el perfil sea distinto
(benzodiazepinas los primeros y antidepresivos y neurolépticos los segundos). Esta
cifra da cuenta de la farmacologización que se realiza de malestares cotidianos que
no constituyen un trastorno mental.
Uso de recursos
El número de citas, menor para los códigos Z, sí que los discrimina frente
a los trastornos mentales en nuestro estudio. En los trastornos mentales se dan
más citas a los más jóvenes quizá para intentar que el trastorno tenga la menor
repercusión posible, y en personas que carecen de la contención o el apoyo de una
pareja. Respecto al GHQ-28, que es autoaplicado, el número de citas aumenta si
el paciente con trastorno mental puntúa como no caso. Esto puede significar que
aquellos pacientes con menor conciencia de enfermedad precisan más citas para
poder efectuar una alianza terapéutica.
En el estudio canadiense establecen un punto de corte de 6 visitas y hallaron
que el 24% de los códigos Z y el 36% de los trastornos mentales recibían más de 6
visitas. Por otro lado calculaban el tiempo por visita y encontraron que el 27% de
los códigos Z y el 31% de los trastornos mentales reciben más de 300 minutos de
atención en consulta. Finalmente, no había diferencias significativas en el tiempo
total de uso de recursos y este no es un predictor del diagnóstico. En nuestro estudio sí que hay una diferencia significativa entre ambas poblaciones, solo el 11,1%
de los códigos Z frente al 34,4% de los trastornos mentales reciben más de 6 visitas
en un año.
En el estudio holandés el 46% de los códigos Z y el 56% de los trastornos
mentales reciben más de 6 visitas en su tratamiento. En este estudio tanto las tasas
de alta tras la evaluación como de abandono son menores que en nuestro trabajo.
Esto puede deberse en parte a que proporcionan terapia de pareja o de familia al
36% de los códigos Z, como una atención específica para buena parte de la problemática de esta población.
Tratamiento y uso de recursos en salud mental de pacientes sin patología
ORIGINALES Y REVISIONES
279
En el estudio de Figueiredo (9) que compara los códigos Z con problemas
familiares frente a los trastornos mentales, el número medio de visitas del total
de los pacientes a lo largo de 2 años es de 10. Hay diferencias claras en el uso
de recursos de ambas poblaciones, los códigos Z tienen una media de visitas de
8,3, y los trastornos mentales con o sin problemas familiares tienen unas medias
de visitas de 25,6 y 27,5 respectivamente. Nuestro estudio coincide en encontrar
diferencias en ambas poblaciones, pero el número medio de citas en el estudio
americano es mayor para ambas poblaciones. Desconocemos si esta diferencia
tiene que ver con la organización y estructura del centro sanitario o la forma de
trabajar los profesionales (diferencias en la distribución del tiempo de visita,
terapias de grupo, etc.).
Conclusiones
La atención en los centros de salud mental, además de ser eficaz, ha de ser
efectiva, eficiente y reducir al mínimo la iatrogenia. Para ello, entre otras cosas, es
fundamental discriminar el grupo de personas que no presentan ningún trastorno
mental diagnosticable para que no sean expuestos a tratamientos excesivos, innecesarios, perjudiciales y que acarrean un detrimento en la atención a los pacientes
que sí se pueden beneficiar de las intervenciones.
Nuestro estudio discrimina en buena medida a estos pacientes ya que los
códigos Z, comparados con los trastornos mentales, llegan con menos tratamiento
pautado desde AP, se les añade menos tratamiento y se les da con mayor frecuencia el alta en la primera cita. Por otra parte, los códigos Z faltan más a las citas de
seguimiento y abandonan con mayor frecuencia el seguimiento que los trastornos
mentales lo que da a entender que esta población se ajusta menos a la atención
proporcionada en el CSM.
No es sencillo delimitar la frontera entre los códigos Z y los trastornos mentales, pero es una tarea importante para frenar la progresiva medicalización de la
vida cotidiana que se está produciendo y que lleva a que muchos ciudadanos se
expongan a los efectos secundarios de psicofármacos y terapias que se prescriben
innecesariamente. Tal vez, frente al dilema cosificador de si el paciente tiene o no
un diagnóstico psiquiátrico, la pregunta es si su problema mental se va a beneficiar
o no de considerarlo una enfermedad y tributario de un tratamiento.
280
C. Lozano, A. Ortiz, C. González
ORIGINALES Y REVISIONES
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doi: 10.4321/S0211-57352014000200004
La Autoayuda y el Consejo como Procedimientos
Psicoterapéuticos.
Self Help and Counsel as Psychotherapeutic Procedures.
Javier Manjón González a.
Psicólogo Clínico, Centro de Salud Mental de La Ería. Servicios de Salud del Principado de Asturias
(SESPA). Asturias, España.
a
Correspondencia: Javier Manjón González ([email protected])
Recibido: 19/03/2013; aceptado: 05/09/2013
RESUMEN: Autoayuda y consejo son actividades
diferentes aunque pueden solaparse en algunos aspectos. El sentido de la autoayuda promueve frecuentemente una concepción individualista de un
sujeto desvinculado de su contexto y una visión del
funcionamiento psicológico en términos de parámetros y entidades. Esta configuración de la persona al
tiempo promueve y es promovida por la cultura de
la autoayuda y la práctica del consejo. Este es uno
de los marcos en los que se configuran los sujetos y
los problemas psicológicos materia de estudio y trabajo de la psicología y la psicoterapia. Se proponen
como alternativas de interés en psicología y psicoterapia los conceptos de génesis y proceso, tanto a
nivel individual como colectivo.
Palabras clave: Psicoterapia; Consejo; Autoayuda.
ABSTRACT: Self-Help and Counsel are different
activities though can overlap each other in some aspects. The meaning of self help frecuently promotes
an individualist conception of a subject which is dissociated from his context, and a perspective of the
psychological functioning in terms of parameters and
entities. This conception of the person at the same
time promotes and is promoted by the self-help culture and counsel procedures. This culture is one of
the frames that shape the subjects and psychological
problems that became object of study and work for
psychology and psychotherapy. Genesis and process
are proposed as worth considering alternative concepts for psychology and psychotherapy, both at an
individual and at a colective level.
Key words: Psychotherapy; Counseling; Self-Help.
Agradecimientos
Este artículo surgió a partir de una sesión sobre autoayuda, consejo y psicoterapia que preparé por petición de Jose Carlos Sánchez. Por eso y por muchas cosas más, entre las que se cuenta ser un estímulo
constante para la reflexión y el trabajo intelectual, quiero agradecerle su contribución. Quiero agradecer
también la lectura y comentario de diversos borradores a Carlos Veiga, Fátima Valencia, Juan García
Haro, Maru de la Viuda, Edgar Cabanas y especialmente a Andrés Cabero, que posee ese desmedido talento de estar siempre al pie del cañon. Y al “London Calling” de los Clash, por recordarme que afuera,
en la calle, hay algo que nos llama, siempre.
284
J. Manjón
ORIGINALES Y REVISIONES
Introducción
¿Son lo mismo la autoayuda y el consejo? ¿operan del mismo modo como
procedimientos psicoterapéuticos? ¿La autoayuda consiste en consejos que puede
aplicarse uno mismo? ¿El consejo es una forma de ayudar a los demás que aplicada
sobre uno mismo se convierte en autoayuda?
Las sociedades occidentales apuntan progresivamente al individualismo y
hedonismo, al tiempo que los cursos de vida prefijados se desdibujan y se deshacen
en múltiples alternativas. Lo psicológico, investido de marchamos normativos a
partir de la idea de salud psicológica o crecimiento personal, se convierte cada vez
más en referencia en un mundo de criterios cambiantes. La Psicología extiende su
ámbito de aplicación navegando entre el conocimiento técnico “neutral” y la guía
moral de los valores que deben conformar el comportamiento, cognición y sentimientos. En este contexto proliferan los métodos de manejo, mejora y control de lo
psicológico, tanto aplicados profesionalmente como autoaplicados.
Este artículo busca esclarecer las similitudes, diferencias e implicaciones de
la autoayuda y el consejo, y con ello sus características como procedimientos psicoterapéuticos.
Autoayuda y Consejo
Convienen inicialmente unas notas definitorias de autoayuda y consejo.
La autoayuda remite a las abundantes y heterogéneas obras que abarrotan las
secciones correspondientes de las librerías. Su auge en las sociedades occidentales
se produce a partir de los años 80 (1-4), siendo los Estados Unidos un foco irradiador.
Es un ámbito complejo por su variedad y diversidad de influencias. Por su
popularidad es relevante en relación a la conformación de la individualidad y de la
matriz psicológica y social en la que luego se desarrollan los problemas que tanto
el consejo como la psicoterapia abordan.
Los textos para guiar y regular la conducta no son algo nuevo. Foucault (5),
bajo el concepto de “tecnologías del yo”, ha estudiado los modos de dominación
individual en los que el individuo actúa sobre sí mismo ya desde la filosofía grecorromana y la espiritualidad cristiana. Posteriormente encontramos también una
larga tradición de manuales de buenas maneras y guías cortesanas tales como el
“Oráculo Manual y Arte de Prudencia” de Baltasar Gracián.
En la cristalización contemporánea de la autoayuda cabe señalar diversas
influencias. Una no menor remite a la secularización del Calvinismo en Estados
La Autoayuda y el Consejo como Procedimientos Psicoterapéuticos
ORIGINALES Y REVISIONES
285
Unidos. En este contexto se desarrolla un individualismo positivo conforme al cual
la búsqueda de la felicidad es un imperativo moral, que se logra con un continuo
proceso de autocontrol y mejora del yo, del que el individuo es el único responsable
(6-8).
La Psicología Humanista (Maslow, Rogers, Rollo May...) puso el foco en la
experiencia subjetiva individual y el autodesarrollo, situando el crecimiento personal en primer plano (9). La Contracultura de los 60, por su parte, aportó entre otras
cosas un énfasis en las transformaciones personales con inspiración espiritual (3),
abriendo la puerta a diversas prácticas y textos orientales, tales como la meditación
y el mindfulness, y las recapitulaciones de cuentos y sabiduría sufi o budista.
Cabe señalar también las obras divulgativas o populares sobre sexualidad y
pareja que surgen a partir de los 60 y 70 (1), al hilo de la revolución sexual y el
surgimiento de la Sexología Clínica (Kinsey, Masters y Johnson...), orientadas a
un mejor manejo de la intimidad en las relaciones afectivas. Hoy abarcan temas
diversos, que van desde manuales de ligue y guías para la satisfacción sexual o la
mejora de la pareja hasta libros sobre las diferencias entre hombres y mujeres.
Illouz (10) señala que se produce una confluencia entre consumismo y liberación sexual donde ambos hacen del yo, la sexualidad y la vida privada elementos
centrales en la formación y expresión de la intimidad. Los mensajes de autonomía
y liberación de los años 60 contribuyen también a que la liberación y bienestar
pasen a ser un derecho y el campo de la terapia se extienda y defina no solo lo patológico sino también la salud. El mundo emocional se amplía y se crean nuevos
ámbitos de competencia emocional y comunicativa. Bajo ese amparo (11) proliferan las narrativas terapéuticas. La política de vida incluye ahora asuntos como la
autorrealización, la emoción y la intimidad. El yo se convierte en el emplazamiento
principal para el manejo de las contradicciones de la modernidad, y la Psicología
ofrece técnicas para ello.
Esto repercute también en el ámbito de la autoayuda donde aparecen textos
que pretenden ser una extensión autoaplicada de diversas psicoterapias más formales o de los abordajes de psicólogos prestigiosos, a modo de adaptación para todos
los públicos.
A partir mediados de la década de los 60 (8) se pasa de recomendar silencio
respecto a los sentimientos a la prescripción de hacerse cargo de las propias emociones y de llegar a ser “natural”. Es a partir de esta época cuando se convierten
en líderes de ventas libros situados en el cruce entre la etiqueta y la interioridad
emocional.
En la configuración de la autoayuda a partir de los 80 cabe distinguir sin
embargo algunos rasgos específicos. Dicha literatura parte de un contexto de problematización de la intimidad y la vida psicológica. Propone el bienestar psíquico
a través de la acción psicológica de la persona sobre sí. Se trata (12) de resolver
286
J. Manjón
ORIGINALES Y REVISIONES
problemas personales y sociales definiéndolos como psicológicos, y para ello se
propone el cuidado del yo como obligación ética. El lector tiene una relación equivocada con su yo, y debe aprender a amarse, nutrirse y conocerse como prerrequisito para desarrollar una vida plena y unas relaciones sanas con los demás.
Los problemas y dificultades de la vida son atribuidos al ámbito personal,
individual, lugar en el que se propone su resolución. El lector tiene el poder de
cambiar su vida. En ese contexto se delimitan algunos núcleos temáticos característicos y fácilmente reconocibles, como la autoestima, el crecimiento personal,
el niño interior, la conexión con uno mismo, la codependencia o la dependencia
emocional.
Una variante es la autoayuda de corte New Age (13), donde en formatos más
o menos metafísicos se busca restaurar la autenticidad perdida a través de una reconexión con el verdadero yo, la naturaleza y el cosmos, muchas veces mediante
el redescubrimiento de conocimientos y tradiciones supuestamente puros, no contaminados por la modernidad, provenientes de culturas preindustriales indígenas o
aborígenes.
De acuerdo con Ehrenreich (7) otro enfoque popular es el del Pensamiento
Positivo, bajo la idea de que pensar positivamente favorecerá que todo salga bien.
La explicación racional sería que el optimismo mejora la salud, eficacia, confianza
y adaptación. Propuestas en esta línea se han defendido desde la Psicología Positiva, cuyo objetivo sería el estudio científico de las emociones positivas y cómo
promoverlas, a fin de alcanzar mayores niveles de bienestar y felicidad (14). Una
explicación menos racional pero extendida del pensamiento positivo es sin embargo la de que los pensamientos positivos tienen una incidencia directa en el mundo
materializándose en forma de salud, prosperidad y éxito.
Frente a la idea de que estos conocimientos tienen un poder despolitizador,
otros autores los han abordado desde una óptica foucaltiana (4, 12-13, 15). Se trataría entonces no tanto de juzgar su bondad o maldad cuanto de valorar el modo
en el que contribuyen a la producción de nuevas subjetividades. Se ha señalado
cómo fomentan la confianza en uno mismo y restituyen la agencia personal en el
individuo, en una sociedad en la que la multitud de expertos y saberes la difuminan.
Promueven una individualidad psicologizada basada en la autonomía, elección, libertad, responsabilidad personal. Estos valores son significativos para una ciudadanía democrática, y dicha individualidad es consistente con la racionalidad política
de las democracias liberales.
Sin embargo cuando esta individualidad y valores se radicalizan generan un
individuo que es responsable de sí mismo, y no de los demás, y ello de un modo
peculiar: la persona se convierte en el responsable único y último de lo que le sucede. Los conflictos humanos serían entonces psicológicos, y se dominarían con
autodisciplina individual, quizá lo mismo una depresión que un conflicto laboral.
La Autoayuda y el Consejo como Procedimientos Psicoterapéuticos
ORIGINALES Y REVISIONES
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Esta particular versión de la agencia del ciudadano exagera e hipertrofia la capacidad individual, obviando condicionantes interpersonales y sociales.
El resultado es la producción de un sujeto desvinculado de su entorno y circunstancias. El individuo de la autoayuda (1) se autorregula y se define por los
rasgos de autoaceptación, autenticidad, desculpabilización, rechazo de los deberes
externamente impuestos y en general por su sospecha de la sociedad como instancia que coarta y empobrece, lo que le conduce a buscar una independencia que lo
haga ajeno a la aprobación o desaprobación de los demás.
Contrariamente a los sucedido en décadas anteriores, a lo largo de los últimos 30 años las sociedades occidentales han vivido un progresivo aumento de la
desigualdad. En Estados Unidos y Reino Unido en especial la promesa neoliberal
de una mayor libertad y poder individual se ha traducido, entre otras cosas, en una
disminución de la movilidad entre clases sociales. La proporción de población con
trastornos mentales se eleva notablemente en los paises con mayor desigualdad
económica. Estados Unidos y Reino Unido ocupan el lugar más alto en ambos
indicadores entre los paises occidentales (16).
Diríamos que el sueño americano como futuro de éxito individual conlleva
algunos elementos de mal sueño colectivo. Pero no tanto para aquellos que pueden
seguir disfrutando de una realidad ventajosa sino preferentemente para los que,
por su situación de desventaja de partida, más desearían consolarse soñando con
un futuro prometedor al alcance de su esfuerzo. Un sujeto desvinculado que se
hace cargo individualmente de toda la responsabilidad, tanto del éxito como del
fracaso, resulta la unidad ideal de este marco político y económico. El sujeto de la
autoayuda posee al tiempo justificación para el orden social colectivo y esperanza
de cambiarlo para sí mismo como individuo concreto.
El consejo requiere alguna explicación terminológica y conceptual. De acuerdo con la Real Academia Española (17) el consejo es el “parecer o dictamen que se
da o toma para hacer o no hacer algo”. Aconsejar a otros o pedirles consejo a los
demás es un modo habitual para colaborar en la solución de problemas. Respecto
a lo psicológico el consejo tendría que ver con una orientación explícita y más o
menos directiva por parte de un experto sobre cómo abordar un problema o cómo
manejar las propias emociones, pensamientos o comportamientos.
Actualmente la amistad, la pareja, la familia, la crianza de los hijos e hijas, las
relaciones en general, el trabajo y el manejo de diversas dificultades, problemas y patologías van situándose, en mayor o menor medida, bajo la autoridad y competencia de la
Psicología. Esta se convierte en fuente de consejo experto en un número de cuestiones
cada vez mayor abarcando tanto consultas privadas como foros públicos tales como
conferencias, talleres, cursos, revistas, libros y programas de radio y televisión.
Es conveniente diferenciar el consejo del counseling. El counseling supone
(18) “explorar creencias, atribuciones y expectativas del paciente en un plano de
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igualdad en la toma de decisiones que le conciernen”, se realiza desde una relación
de simetría moral y sigue los postulados rogerianos de empatía, congruencia y
aceptación incondicional.
El counseling implica por tanto procedimientos “no directivos”, dirigidos
a facilitar la clarificación y toma de iniciativa por parte del propio paciente. Esta
posición “no directiva” del counseling supondría en principio una diferencia con
lo que hemos denominado procedimientos de consejo, que suponen la opinión o
dictamen de alguien que se atribuye un conocimiento y autoridad para pronunciarse.
Sin embargo hay que señalar que toda exploración tiene aspectos de intervención, al orientar la percepción hacia unos aspectos y con un sentido y unas
presuposiciones (19). Cabe señalar aquí la diferencia entre lo directivo y lo conminativo. Lo directivo sería aquello “que tiene la facultad o virtud de dirigir” (17),
sea consciente e intencionado o no. Conminar supone “apremiar con potestad a
alguien para que obedezca” (17). Lo conminativo sería por tanto aquello relativo a
las peticiones explícitas que hacemos. Pero sin conminar podemos igualmente ser
altamente directivos por medios indirectos o tácitos. El counseling sería un procedimiento no conminativo, sin mandatos explícitos, y no sería un procedimiento de
consejo ejercido desde un conocimiento experto del problema. Sí sería sin embargo
un procedimiento en algún grado directivo, al tender inevitablemente a apuntar
en unas direcciones y no en otras, y ejercido desde el conocimiento de una técnica de conversación. Sería algo distinto del consejo, el cual tiene un carácter más
conminativo al instruir de modo explícito acerca de cuál es la mejor perspectiva a
considerar o cuál es la pauta adecuada de acción a emprender.
Medios Paramétricos y Medios Estratégicos
¿Bajo qué criterios valorar los procedimientos de autoayuda y consejo? Consideraremos la distinción de Elster (20) entre medios paramétricos y medios estratégicos:
-Medios paramétricos. Son medios que pueden manejarse como relaciones
entre magnitudes. Funcionan con reglas estables que relacionan esas magnitudes.
Ejemplos serían los términos en los que se describen los problemas físicos o químicos. El agente aquí es un observador que a partir de las reglas del sistema introduce
cambios en los parámetros para llegar al objetivo deseado. Un ejemplo sería ajustar
las proporciones adecuadas de productos químicos para que se produzca una reacción química concreta, o localizar y reparar una avería en un motor. Si una comida
está sosa se añade sal, y si nos excedemos compensamos con un poco de azúcar, o
La Autoayuda y el Consejo como Procedimientos Psicoterapéuticos
ORIGINALES Y REVISIONES
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agua. Porque los elementos de la comida no funcionan conforme a sus iniciativas
psicológicas, sino a sus características físicas o químicas.
-Medios estratégicos. A diferencia de los anteriores estos son medios que
remiten a sujetos psicológicos, que utilizan estrategias para alcanzar fines. El agente, que es un sujeto más en el medio, utiliza una estrategia que debe medirse con
las estrategias que emplean otros actores. En esta acción recíproca las estrategias
pueden ser modificadas por los actores. El rendimiento de cada estrategia es relativo a lo que hacen los demás. Por ejemplificarlo si queremos acariciar un gato que
no nos conoce lo mejor quizá no sea perseguirlo, porque si intentamos acercarnos
posiblemente sea él el que se aleje. Puede ser más sencillo ofrecerle comida, para
que sea él el que se acerque, y no nosotros. Claro que si el gato está acostumbrado
a que otros lo acaricien, quizá acercarse funcionaría.
Los medios paramétricos funcionan según reglas y magnitudes, y son más
regulares y predecibles. Los medios estratégicos parten de la consideración de lo
psicológico, funcionan según las metas de los sujetos y sus estrategias para alcanzarlas, y pueden ser más cambiantes.
Niveles de Consejo
Partiendo de la distinción entre medios paramétricos y estratégicos estableceremos tres niveles en el uso del consejo:
1. Consejo
“Estás estresado, deberías trabajar un poco menos y relajarte”. La solución a
este problema consiste en disminuir la cantidad de estresor y aumentar la cantidad
de “relajador”. Otros ejemplos serían “Tienes que tomarlo con más calma”, o “Deberías discutir menos con tu madre”.
El consejo adopta una descripción de los problemas en términos de parámetros, de cantidades de cosas que hay que aumentar o reducir. Así se solicita que
haya más o menos calma, relajación, estrés o discusiones. Reviste habitualmente
el formato “deberías hacer x”. La solución es una apelación a una voluntad, la cual
libremente pone en marcha o no el consejo.
Los parámetros desde los que definimos el problema no tienen capacidad de
agencia unos sobre otros. Funcionan conforme a reglas combinatorias y cantidades, como ecuaciones. Se trata de actuar sobre esos parámetros para alcanzar el
resultado deseado, al estilo de un problema físico o químico.
El agente queda reducido a la voluntad de poner en marcha o no la solución
del problema. No hay una conceptualización estratégica de los problemas, no se
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precisan los cambios como algo más o menos posible dependiendo del enfoque y
estrategias empleadas.
El consejo es por tanto un procedimiento paramétrico, que interpreta los problemas como magnitudes a variar en una ecuación. El individuo queda reducido a
la voluntad de hacerlo o no hacerlo.
2. Consejo Psicológico
“Cuando tu madre te recrimina algo es porque está nerviosa, lo que sucede
es que como tú te enfadas siente que te alejas de ella y eso la irrita más, con lo
que termináis peleados. Para que eso no pasara tendrías que conseguir que ella no
te sintiera tan lejos. Te iría mejor si fueras más cariñoso de vez en cuando, o si le
preguntaras alguna vez si la puedes ayudar en algo.”
Los procedimientos de consejo psicológico explican una situación no en términos de parámetros, sino de las estrategias y acciones de los agentes que participan en
ella. La intervención consiste en exponer este análisis a la persona implicada.
En el consejo la intervención consistía en una apelación a la voluntad. Aquí
se recurre a un análisis psicológico más sofisticado de las estrategias, objetivos
y medios implicados en la creación y resolución de un problema, valorando su
coste, su papel, sus efectos, y sugiriendo pautas más eficaces de acción. Remite a
una explicación en términos psicológicos, relativos a la acción y estrategias de los
sujetos, de qué es lo que está pasando y cómo puede actuar el sujeto para solucionarlo. La asunción que se hace es que una vez que la persona comprenda el análisis
y advierta cómo funcionan las cosas, cambiará. Se asume que el cliente tendrá la
capacidad de maniobra suficiente como para asimilar esa información y convertirla
en cambios en su forma de ver las cosas, en su estrategia y en su comportamiento.
Puede suponer una apelación racional en situaciones en las que son las emociones,
y no las razones, las que facilitan o dificultan la acción
El consejo psicológico reviste distintas formas, elaboradas, una posible es
“cuando tú haces esto, para conseguir aquello, sucede lo otro, así que es mejor que
tú...”. Remite a una descripción del problema en términos de actos psicológicos.
3. Consejo Psicoterapéutico
Los consejos pueden usarse también en un sentido más cercano a la psicoterapia. Lo que cambia respecto a los casos anteriores es el marco de referencia para
su empleo. Los consejos psicoterapéuticos no estarían referidos a una concepción
paramétrica de los problemas, como en el caso del consejo. Sí a una descripción
estratégica de la situación y los agentes implicados, como en el consejo psicológico.
Pero no solo. En psicoterapia los consejos psicoterapéuticos, al igual que las restantes
intervenciones, tendrían como marco de referencia la competencia y disposiciones a
actuar de los sujetos. La eficacia sucede cuando las acciones y comentarios del tera-
La Autoayuda y el Consejo como Procedimientos Psicoterapéuticos
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peuta se adecuan a los modos de funcionamiento, disposiciones y competencias del
cliente, de ese sujeto particular, de modo que este pueda traducir las pautas o acciones
del terapeuta en acciones que le ayuden respecto a su problema.
Esto nos lleva a diferenciar entre lógica psicológica y lógica psicoterapéutica
(21). La lógica psicológica es aquella relativa al funcionamiento del problema, a
aquellas acciones del cliente que contribuyen a que el problema empeore, se mantenga o mejore. La lógica psicoterapéutica, por su parte, es aquella relativa a qué
puede hacer el terapeuta para conseguir que el cliente haga algo distinto respecto
a su problema, para que el cliente actúe de un modo diferente respecto a la lógica
psicológica de su problema.
El consejo psicoterapéutico es por tanto un consejo que busca la efectividad
a partir de una estimación de la competencia y disposiciones a actuar del otro,
maximizando así la eficacia de la prescripción, petición, comentario o acción del
terapeuta.
De este modo la tarea del psicoterapeuta podría valorarse por analogía con el
concepto vigotskiano de Zona de Desarrollo Próximo (22). Ezama, Alonso, González, Galván y Fontanil (23) han propuesto la pertinencia del concepto de andamiaje
para referirse a la tarea terapéutica. Recordemos que de acuerdo con el concepto
original de andamiaje expuesto por Wood, Bruner y Ross (24), este es un proceso
que incorpora una delegación de responsabilidad progresiva que se va adecuando a
la creciente competencia del sujeto que aprende. Implica por tanto que la persona
que “andamia” actúe teniendo en cuenta tanto cuál es la lógica de la tarea como
cuál es el nivel de competencia de la persona “andamiada” para realizarla.
No obstante conviene señalar, quizá saliendo del marco original de Wood,
Bruner y Ross, la importancia que puede tener la relación afectiva y de confianza
para el funcionamiento de un problema de andamiaje. En muchas ocasiones no es
la competencia cognitiva o práctica o las aptitudes sino que son las emociones y
actitudes lo que facilita o dificulta la realización de una tarea psicoterapéutica. En
este sentido Nardone y Salvini (25) han señalado la importancia de las experiencias
emocionales, de la sensación por encima de la cognición para facilitar el cambio en
la visión de los problemas y la puesta en marcha de nuevas soluciones. De modo
que no bastaría en psicoterapia con el conocimiento y la explicación de la lógica
de los problemas psicológicos, sino que se precisaría también el ejercicio de una
lógica psicoterapéutica por parte del terapeuta que facilite que el cliente se mueva
de otro modo en sus emociones y ponga en marcha acciones que superen aquella
lógica psicológica que crea o mantiene los problemas.
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J. Manjón
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Autoayuda, de nuevo
Retomaremos ahora la autoayuda para contemplar qué nuevo paisaje se nos
alumbra. Hemos destacado cómo a partir de los años 60 lo psicológico se cuece en
un crisol en el que se funden la idea de realización personal, la individualidad, la
búsqueda del yo, la reflexividad, la interioridad y la competencia en la expresión
y manejo de los sentimientos. Las definiciones y contradicciones de la autoayuda
tienen interés no solo en sí mismas sino porque reflejan el manejo popular de lo
psicológico y muestran sus contradicciones. Los rasgos más señalados de la autoayuda se exponen a continuación.
La Autoayuda como versión del Consejo y del Consejo Psicológico
La literatura de autoayuda se mueve habitualmente en el terreno del consejo,
con la propuesta de pautas fijas e invariables de acción como si fuesen válidas para
toda persona y situación. Se trata de guiones o principios a seguir a fin de alcanzar
el bienestar, la felicidad o aquello para lo que se haya escrito el libro en cuestión.
Lo característico es cómo el optimismo, la positividad, la empatía, la asertividad,
el agradecimiento o cualquier otra actitud o pauta se convierte en la regla infalible
para llegar a buen puerto. Dichas estrategias o normas todoterreno se instituyen
como un parámetro relevante, como variables independientes con poder casi causal. El modo de alcanzar la meta deseada consiste en aumentar la cantidad de ese
parámetro en toda circunstancia. Estos materiales de autoayuda caen por tanto en
lo que hemos llamado procedimientos de consejo, paramétricos.
En muchas ocasiones se diseñan ejercicios que permitan entrenar la habilidad a aumentar. Un ejemplo característico es el caso de las autoafirmaciones o
afirmaciones positivas. Se trata aquí de promover determinadas actitudes, pensamientos o emociones a base de repetir y tener presentes ciertas frases. Los supuestos mecanismos de actuación son diversos, y van desde pretender la reeducación
del pensamiento o la emoción en direcciones más ética o personalmente deseables
(“merezco ser respetado” “soy valioso” “me merezco lo mejor” “soy responsable
de mi vida”) hasta la pretensión metafísica de influir en el mundo a través de la
fuerza de la fe ( “Mis ingresos aumentan constantemente. Merezco prosperar” (26),
“Me siento fabulosamente bien. Irradio buena salud“(27).
No todos los textos de autoayuda caen, sin embargo, en la categoría de consejo paramétrico. Hay también materiales que ofrecen una descripción detallada
de situaciones y estrategias y valoran cómo actuar en cada caso en relación a sus
condiciones particulares. Manejan una definición estratégica de los problemas y
proponen pautas alternativas y técnicas contextualizadas en el marco de las estrategias propias y de los demás. Es decir, que se mueven en una concepción de la
lógica psicológica de los problemas, dentro de lo que hemos denominado procedi-
La Autoayuda y el Consejo como Procedimientos Psicoterapéuticos
ORIGINALES Y REVISIONES
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mientos de consejo psicológico. Un ejemplo de este tipo de obras lo encontramos
en Berckhan (28-29). Cabe señalar no obstante que este tipo de abordaje en la línea
del consejo psicológico es mucho menos frecuente que el anterior.
Las propuestas de la autoayuda remiten por tanto a los procedimientos de
consejo y consejo psicológico, dependiendo de la sofisticación y complejidad de
cada caso. Un material o protocolo escrito puede estar elaborado recogiendo consejos o describiendo perfectamente una lógica psicológica valiosa y funcional del
problema. Su uso depende de las habilidades del lector. El consejo psicoterapéutico
y la psicoterapia incorporan además un interlocutor psicoterapeuta, lo cual permite
otra valoración del funcionamiento del cliente, de sus competencias y disposiciones. Esto facilita el ajuste de las tareas o procedimientos terapéuticos para maximizar su eficacia. Ese ajuste por parte de un experto queda fuera del ámbito de acción
de los materiales de autoayuda.
La ubicación de los Parámetros de la Autoayuda en la individualidad
Los parámetros que maneja la autoayuda presentan además una ubicación
peculiar. Suelen ser entidades psicológicas que remiten únicamente al individuo.
No se trata de colaborar, compartir o mejorar la justicia social. Se pretenden cuestiones como gobernar nuestra propia dependencia emocional, alimentar nuestro
niño interior o aumentar la autoestima. Son parámetros ubicados en las cualidades
del individuo, modificar los cuales es responsabilidad exclusiva suya.
De hecho (12) en muchas ocasiones el lector compra un libro de autoayuda
animado por dificultades en sus relaciones, con sus padres, pareja, hijos, amistades
o compañeros de trabajo. Lo que el manual de autoayuda le propone entonces es
que su problema no es en realidad el que pensaba, sino que consiste en un problema en su yo o en la relación que mantiene consigo mismo. Para solucionar aquel
otro problema debe entonces primero amarse, nutrirse y conocerse, porque no es
posible amar a otros si uno mismo no se ama, ni estar en paz con los demás mientras uno no lo este consigo mismo. Debe ocuparse de sí, no de los demás, ya que
la relación adecuada con uno mismo es el requisito necesario y suficiente para la
realización personal y la consecución de objetivos. Los problemas remiten a cómo
el individuo maneje sus cualidades y características individuales, no al tipo de situación en la que éste se encuentre.
Soroujón (30) ha señalado cómo este desarrollo del individuo como agente
responsable de sí que se autodetermina es una idea moderna que provendría tanto
de la razón cartesiana desligada como de la autonomía de la voluntad kantiana,
que fortalece la idea de una razón procedimental. Sin embargo este autor señala la
existencia de otra vía que juzga más importante. Esta vía remite a la idea romántica
de autenticidad, proveniente de una esencia individual ligada a los sentimientos y
emociones. Esta autenticidad llevaría implicada la exigencia de autorrealización,
294
J. Manjón
ORIGINALES Y REVISIONES
de realización de esa originalidad en forma de un destino y camino personal. Lo
que sucede en la moderna autoayuda es que esa autenticidad y autorrealización se
independizan de las exigencias del vivir, del marco de los otros, la sociedad o la
historia. Entonces la autorrealización de la autoayuda, sin más marcos de referencia que uno mismo, queda al amparo de impulsos cambiantes, de la búsqueda de
experiencias personales o el cultivo de bienes “internos”. Los logros y las elecciones pierden el sentido cuando carecen de referencia a un objeto, se vacían sin
marco de referencia. En todo caso, sea por una u otra vía, tanto la radicalización
de la autonomía como la radicalización de la subjetividad en la autenticidad y la
autorrealización llevan al mismo resultado, que es el de un sujeto desvinculado.
Este sujeto desvinculado es un individuo que se autodetermina y autogestiona
y es responsable último y único de lo que le sucede, que estaría en el fondo siempre
bajo su control. Es la unidad ideal de un marco político y económico neoliberal, y
en ese sentido no extrañaría el papel de los EEUU como foco irradiador de la literatura de autoayuda.
La radicalización de la autonomía, autenticidad y autorrealización, sin referentes más allá de uno mismo, ubica los problemas en la individualidad y ensombrece cualquier otra influencia relevante. El cambio sobreviene por un esfuerzo
de la voluntad, que modifica entidades y parámetros personales, aumentándolos o
disminuyéndolos. Este marco dificulta valorar cuáles son las influencias interpersonales, familiares, sociales, éticas, políticas o históricas que conforman también la
acción. Dichas influencias tienden a ser soslayadas más que reconocidas o manejadas, y el individuo queda en mayor grado inerme ante ellas. El sujeto pasa aquí de
una competencia relativa, en su relación con aspectos que no controla directamente, a una incompetencia por desconocimiento premeditado de esos mismos factores
y del modo en que le influyen. El único punto de referencia y el único campo de
acción del individuo es su yo. Paradójicamente, bajo el amparo de esa ceguera
autoimpuesta, ese individuo supuestamente autodeterminado queda desorientado y
con ello más vulnerable a la extradeterminación que nunca, modelado por factores
que ni conoce ni contempla conocer.
La idea de Génesis y Proceso frente a la idea de Entidad y Parámetro
La autoayuda radicaliza en ocasiones el llamado a entender los parámetros
psicológicos como entidades individuales, esenciales, ahistóricas incluso, autogestionadas a través de la acción del individuo sobre sí mismo. La solución a los problemas consiste en que la voluntad trabaje para aumentar la cantidad de algunos
parámetros o entidades, como pueda ser la autoestima.
Frente a esta opción convendría poner en valor que, en un sentido constructivista,
la acción psicológica es un ejercicio de génesis (31). No se trata solamente de
que las acciones psicológicas sean construidas. Se trata además de que cada nueva
La Autoayuda y el Consejo como Procedimientos Psicoterapéuticos
ORIGINALES Y REVISIONES
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repetición de la acción es un ejercicio de reconstrucción que en parte mantiene la
pauta anterior y en alguna medida incorpora novedad. Es una nueva génesis, lo suficientemente análoga para funcionar de un modo equivalente pero nunca idéntica a
otra acción previa. Este es el sentido de la reacción circular formulada por Baldwin
y Piaget como modelo de función psicológica.
En este sentido las formas de acción implican una génesis individual de los
problemas y las soluciones. La psicoterapia, por su parte, no se resuelve generalmente en una apelación a la voluntad para que el individuo haga lo que tiene
que hacer, para que añada o quite a los parámetros psicológicos. La psicoterapia
conlleva, de un modo implícito o explícito, una reconstrucción de los procesos por
los cuales los problemas se generan o mantienen, identificando los aspectos intervinientes y modificables a fin de utilizar y abrir vías alternativas de acción.
Trataremos de ejemplificar la cuestión respecto a la agresividad. Seguramente la agresividad puede medirse como cualidad de los individuos, ordenándolos
como más o menos agresivos, incluso buscando determinantes orgánicos de dicha
agresividad. Un proceder psicoterapéutico sería, a mi juicio, diferente, en el sentido
de incorporar esa idea de génesis y proceso. La agresividad no sería escuetamente
una cualidad o propiedad del individuo, sino un proceso que sucede en un curso de
acontecimientos, en relación con unos fines y unos medios, a una historia personal
y a unos condicionantes personales y sociales. Se trata de explotar las cualidades de
lo contextual y lo biográfico, frente a las determinaciones de lo orgánico. Desde un
punto de vista psicoterapéutico la agresividad no se solucionaría con mayores dosis
de calma, administrable quizá a través de consejos o a través de fármacos. Una vía
psicoterapéutica precisaría incidir en las situaciones o modificar los procesos en los
cuales la agresividad llega a suceder. Suponer que se trata de añadir mayores dosis
de calma es un cierre en falso del problema, un cierre paramétrico que pone todo el
peso en la voluntad del individuo, cuyo fracaso mostraría su incapacidad.
Estos procesos de génesis individual de las formas de acción, son simultáneos
y correlativos a la génesis histórica y social de los marcos de acción y verdades. Estos valores, verdades y marcos de comprensión y actuación remiten a condiciones
culturales, sociales, antropológicas, sociológicas, que son el contexto en el que se
desenvuelven las acciones individuales y colectivas.
Un ejemplo antropológico lo constituye la institución del mayorazgo. Me
referiré a su funcionamiento en Asturias, donde se denomina en asturiano meirazu
o mayorazu. Su presencia es significativa en zonas de economía rural del área occidental.
El meirazu, mayorazgo o herencia indivisa consistía y consiste (32) en que
generalmente el primer hijo varón heredaba más de 2/3 de la casería, mientras que
los restantes hermanos se orientaban hacia la emigración o la soltería, y las hermanas hacia la boda, sobre todo en caso de disponer de dote, o la soltería.
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J. Manjón
ORIGINALES Y REVISIONES
El hombre casado de mayor edad, o amo de la casería, padre del heredero,
asumía las tareas de mayor rango y responsabilidad, y el heredero iba aprendiendo
progresivamente. La mujer casada de mayor edad, o ama de la casería, madre del
heredero, asumía las tareas domésticas y ligadas a la administración y organización
de la casa de un mayor prestigio, mientras la nuera y futura ama, la esposa del
heredero, venida de otro lugar, iba aprendiendo las tareas propias de su sexo. El
traspaso de funciones era progresivo, y la autoridad de los ancianos consolidaba el
papel de la tradición y presionaba al heredero para acomodarse a ella como modo
de ir ganando en estatus dentro del núcleo familiar. Aquellas zonas de Asturias en
las que predomina el meirazu tienden de hecho a ser más inmovilistas y arcaizantes.
La mujer que con la boda se incorporaba a la casa, la “nueva”, estaba en situación de fragilidad, al tener que acomodarse, muchas veces sumisamente, a una
nueva casa y una nueva jerarquía en la que ocupa el último lugar, el más ingrato,
con escaso poder de influencia y realizando labores duras y de poco prestigio.
Respecto a la evolución del meirazu (33) desde mediados de los 70 las chicas
jóvenes emigran casi masivamente a la ciudad, buscando una forma de vida distinta
y mejor, muchas veces prefiriendo casarse con un obrero y formar su propia familia
antes que casar con un heredero agrícola. De modo que los varones con tierras ahora se ven condenados a una soltería forzosa, con la progresiva desaparición de la
casería como núcleo familiar y económico, mientras los segundones, antes en peor
posición social, ahora se casan y forman una familia más fácilmente.
En este contexto los núcleos de sufrimiento personal podrían tener que ver
para los abuelos con el dolor por la desaparición de su casería y linaje, y la negociación de su cuidado con hijos o más frecuentemente hijas emigradas a la ciudad
a las que antes no se les pedía tal cosa. Para los herederos solteros con el fracaso
de su proyecto vital y su incapacidad para afrontar un nuevo destino para el que no
están preparados. Para las mujeres que emigran a la ciudad con la pertenencia a dos
mundos de reglas culturales diferentes, que pueden ser difíciles de conciliar, donde
el marido e hijos pertenecen a un medio urbano, mientras la familia de origen se
gobierna en el ámbito rural del mayorazgo.
Tampoco sería extraño, desde este marco, problemáticas derivadas de una
suegra o suegro cuidados o acogidos por un hijo o hija ya radicados en la ciudad,
que quieren imponerse a su cuidadora, habitualmente mujer, o que quieren ejercer
su autoridad en la casa que los acoge, como siempre vieron hacer. Siendo así que
ahora, en entornos urbanos, con nuevas pautas culturales y sin el poder económico
que antes significaba la posesión de la casería, no pueden ya cobrarse la obediencia
que ellos prestaron a sus mayores en su momento.
Estas constituirían condiciones de posibilidad para los conflictos, sufrimiento
personal y psicopatología en su caso. Cabe señalar como de hecho, con muestras de
La Autoayuda y el Consejo como Procedimientos Psicoterapéuticos
ORIGINALES Y REVISIONES
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población del occidente de Asturias, se ha señalado el meirazu o mayorazgo como
factor de riesgo para Trastorno Mental (34).
Valga esto como ejemplo de condiciones de vida cuya consideración es pertinente a la hora de definir o manejar las dimensiones de los problemas de un individuo. Condiciones que difícilmente encajan en la malla del manejo individual de
las dimensiones personales que propugna muchas veces la autoayuda en cuestiones
tales como el trabajo de la autoestima, la asertividad, o cualquier dimensión intrapsíquica.
Seguramente podríamos leer condiciones semejantes, de tipo social e institucional, en cómo vivimos la soltería, la pareja, la familia, el trabajo, el ocio, la amistad... Estas y otras condiciones son los marcos de gestión y posibilidad, de deberes
y obligaciones de las acciones individuales en relación con los demás. Se trata de
realidades mantenidas a través de las prácticas repetidas, cambiantes histórica y
socialmente pero no por ello menos reales e influyentes. Estas condiciones orientan
además nuestros criterios de sentido, de éxito y fracaso, el tipo de contradicciones
y conflictos que manejamos en nuestras vidas, y son difícilmente reducibles a dimensiones puramente intrapersonales.
Podríamos poner otro ejemplo al respecto. Se trataría del caso de una mujer
que acude a consulta en un Centro de Salud Mental. La mujer presenta sintomatología depresiva acreedora de un diagnóstico en tal sentido. Podría recibir un tratamiento psicofarmacológico o un tratamiento psicoterapéutico centrados en los
síntomas que describe. Si el profesional explora adecuadamente encuentra conflictividad marital con la cual poner en relación la sintomatología. Podría entonces
tratar de abordar dichos conflictos bien trabajando con la paciente exclusivamente,
o bajo un formato de terapia de pareja. Si su exploración es cuidadosa podría tal
vez darse cuenta que no se trata solo de conflictos de pareja, sino que se trata de
un caso de maltrato, donde la posición de autoridad de uno de los miembros de la
pareja se utiliza intencionada y reiteradamente para dañar al otro. En este caso hay
unas condiciones de vida que causan perjuicio. Si esas condiciones de vida continúan inalteradas la expectativa de éxito de los tratamientos sintomáticos será sin
duda mucho menor. Una mujer víctima de violencia de género dice en ocasiones
que su problema es que le falta autoestima, y no cabe dudar de que sea cierto. Pero
quizá esa no sea la mejor definición del problema para comenzar a resolverlo, sino
que resulte de mayor interés abordar las condiciones de relación en las que esa falta
de autoestima toma forma.
En la realización de un tratamiento psicológico hay que considerar no solo las
“técnicas” empleadas, sino también el modo de definir los problemas, que es una
dimensión igualmente técnica. El fondo ideológico individualista, intrapsíquico y
desvinculado de buena parte de la literatura de autoayuda reflejaría quizá la deriva
en ese sentido de nuestra sociedad y nuestros modelos culturales y técnicos.
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Recapitulación final
La literatura de autoayuda es ya un referente en la cultura occidental. Es al
tiempo un reflejo de la psicología popular y al tiempo contribuye a configurarla.
Probablemente el ejercicio de la Psicología Académica y la Psicoterapia no escapa
a su influjo.
Los procedimientos de consejo parten con frecuencia de un análisis paramétrico de las situaciones, que considera lo psicológico como parámetros, como
entidades a las que aumentar o disminuir su cantidad. Pese a la aparente sencillez y
claridad de este tipo de consejos en muchas ocasiones no funcionan, y resultan más
tranquilizadores para el que los da que útiles para el que los recibe. Esto tendría
quizá que ver con su carencia de una comprensión y elaboración psicológica de los
problemas y los sujetos implicados. La autoayuda emplea habitualmente este tipo
de procedimientos de consejo. Propone trabajar unas entidades o parámetros a los
que dota con un poder prácticamente causal sobre el comportamiento y a los que
ubica como cualidades de la interioridad de los individuos. Contribuye así a conformar un sujeto desvinculado de su contexto. Frente a estas ideas de parámetro y
sujeto desvinculado hemos planteado la importancia para Psicología y Psicoterapia
de las nociones de génesis y proceso, tanto a nivel personal como social. Nuestras
acciones son procesos más que entidades. Esos procesos a través de los cuales tejemos y destejemos nuestros actos se dan en un contexto de relación con los otros
y con lo que nos rodea. Implican límites, normas y verdades que se generan individualmente y también histórica y colectivamente. Los problemas no solo tienen dimensiones “individuales” sino también interpersonales, sociales, familiares, éticas,
políticas, antropológicas. Dimensiones que difícilmente pueden anularse mediante
la petición a la voluntad para que maneje parámetros de su propia individualidad
más eficazmente. El sujeto de la autoayuda puede pretenderse desvinculado. Pero
sus éxitos y fracasos, objetivos, acciones, estrategias, relaciones, emociones y conocimientos difícilmente lo estarán. No contemplar lo “extraindividual” no elimina
su relevancia. Contemplar únicamente lo “intrapersonal” es un modo de generar
falsa conciencia más que una manera de mejorar el funcionamiento.
El modo en el que esto se problematiza en la autoayuda señalaría también una
dificultad, en buena medida cultural, para nuestros modelos terapéuticos. Esta dificultad se hace patente cuando pretenden, sin conseguirlo, tener éxito focalizándose
en síntomas específicos sin prestar atención a las condiciones efectivas de vida y de
relación con los demás y con uno mismo en las que se desenvuelven las personas.
Conviene recordar que la técnica no consiste solo en procedimientos estandarizados.
Cómo definimos y enfocamos un problema es también un procedimiento técnico.
El sujeto desvinculado de la autoayuda es responsable único de lo que le sucede, que estaría siempre bajo su control. Resulta coherente con modelos económi-
La Autoayuda y el Consejo como Procedimientos Psicoterapéuticos
ORIGINALES Y REVISIONES
299
cos y sociales occidentales especialmente de corte neoliberal. En estas sociedades
se han producido avances y grados de bienestar innegables, pero existen también
aspectos conflictivos. Uno de ellos sería el progresivo aumento de la desigualdad
y desmantelamiento social, paralelo a un psicocentrismo en el que cada ciudadano es responsable de sí, y de nada más. Los conflictos humanos serían entonces
psicológicos, y se dominarían con autodisciplina individual, tanto la ansiedad o la
autoestima como el desempleo o la pobreza. Tal individualismo formaría ya parte
de nuestras presuposiciones compartidas. Sería a día de hoy “sentido común” hasta
haberse confundido con el paisaje, permaneciendo en algún grado oculto a la mirada, inadvertido.
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doi: 10.4321/S0211-57352014000200005
La dimensión terapéutica del espacio relacional público.
The therapeutic dimension of public relational space.
José Ramón Boxó Cifuentes a, Joaquín Aragón Ortega b, Orlando Benito Riesco c, Leonor Ruiz
Sicilia d, Miguel Ángel Rubio González e.
a
Terapeuta y médico de familia. bTerapeuta de familia, enfermero especialista en salud mental y antropólogo social. cTerapeuta de familia y psicólogo clínico. dTerapeuta de familia y psiquiatra. eTerapeuta de familia y enfermero especialista en salud mental. a, b, c, d y e Programa de terapia familiar. Hospital Universitario
Virgen de la Victoria. Málaga, España.
Correspondencia: José Ramón Boxó Cifuentes ([email protected])
Recibido: 08/04/2013; aceptado con modificaciones: 03/11/2013
RESUMEN: Presentamos un modelo de trabajo en terapia familiar organizado en torno a la representación
por parte del equipo de profesionales de los componentes del espacio público de comunicación interpersonal. Analizamos los componentes conceptuales de
los espacios privado y público y el trabajo práctico con
ellos basado en la adaptación del equipo terapéutico a
las fases evolutivas de la familia durante el proceso de
la terapia, que permite definir un itinerario guía en su
progreso hasta su conclusión.
Palabras clave: Privacidad, Relación con lo
público, Terapia familiar, Comunicación, Relaciones
interpersonales, Terapia narrativa.
ABSTRACT: We present a working model in
family therapy organized around the representation by the team of professionals of public space
components of interpersonal communication. We
analyze the conceptual components of private
and public spaces and practical work with them
based on the adaptation of the therapeutic team
to the developmental stages of the family during
the therapy process, which allows to define a itinerary guide in his progress up to his conclusion.
Key words: Privacy, Public relations, Family
therapy, Communication, Interpersonal relations,
Narrative therapy.
Introducción
El desafío que supone para un equipo de terapia familiar la solicitud de
ayuda por parte de los consultantes y los profesionales que los derivan, hace
pertinente una reflexión en torno al modo en que se organiza la atención y los
fundamentos sobre los que reposa la racionalidad de la ayuda y su aplicación.
El proceso parece iniciarse con una disposición a escuchar. La mera acción
de escuchar, pone en marcha una pluralidad de poderosos fenómenos con repercusiones sanadoras en el sentido de resolución de conflictividad y sufrimiento
evitable.
En un trabajo preliminar (1) proponíamos cuatro aspectos fenomenológicos
de la disposición a escuchar que podrían hacer de ella una acción terapéutica teniendo en cuenta las correlaciones subyacentes que le atribuimos:
302
J.R. Boxó, J. Aragón, O. Benito, L. Ruiz, M.A. Rubio
ORIGINALES Y REVISIONES
1. Migración comunicacional desde el espacio privado de relación al espacio
público: enfrenta la patología de la puntuación de los hechos
2. Apertura de la reflexividad y recuperación del sentido común: enfrenta la
distorsión de la percepción del mundo
3. Validación del self: enfrenta la crisis de identidad
4. Estructura narrativa: enfrenta la historia saturada por el problema
En este trabajo pretendemos centrarnos en la dimensión terapéutica que supone la toma de decisión por parte de la familia de sacar su conflictividad privada
a una esfera de análisis configurada por lo público. Tras una revisión de la literatura pertinente seleccionamos aquellos conceptos y aportaciones de otros autores
que se han mostrado relevantes para la creación de este texto; también recogemos
datos de nuestra actividad como equipo de terapia familiar en un modelo público
de salud bajo un paradigma sistémico evolucionado que incorpora elementos de
la teoría de la acción comunicativa y de la teoría del reconocimiento (2). Para una
mejor comprensión remitimos al lector a dos textos elaborados por los mismos
autores y que han sido referentes en el proceso de construcción del presente artículo (3-4).
Circunscribimos el espacio público al encuentro propiciado por el sistema
de salud, donde familias con dificultades tienen oportunidad de acceder para el
diálogo facilitado por un equipo profesional acreditado, tras llegar a un acuerdo
mínimo entre sus miembros y aceptar un marco ético de conversación.
De los enfoques clásicos de la terapia familiar sistémica podemos destacar
algunas formas de abordaje:
La orientación estructural, tras la puesta en escena de las pautas disfuncionales, trabaja sobre el establecimiento de límites equilibrados entre los subsistemas familiares y la modificación de las construcciones cognitivas que perpetúan
las relaciones conflictivas (5).
Los modelos estratégicos buscan provocar desafíos que lleven a la familia
a contemplar el absurdo de su sistema de distribución del poder dentro del grupo
y sustituirlo por un equilibrio aceptable (6).
Los modelos narrativos trabajan sobre la deconstrucción de la historia problemática de la familia mediante un proceso conversacional en el que se intenta
explicitar lo no explicado, la vida familiar expresada fuera del problema, y la
construcción de una historia alternativa que tiene en el presente terapéutico un
origen (7).
Nuestra aportación a los modelos de organización del proceso terapéutico
pretende diferenciar fases de trabajo específico por parte del equipo y métodos
de análisis comunicacional concreto que faciliten y unifiquen el trabajo con las
familias.
La dimensión terapéutica del espacio relacional público
ORIGINALES Y REVISIONES
303
Pretendemos hacer ver el proceso terapéutico como el camino que ha de
andar la familia desde la configuración de sus relaciones, propias de un espacio
privado limitado que les mantiene en un conflicto hiriente que les hace pedir
ayuda, hasta una nueva configuración relacional más propia de los valores del
espacio público en la que el reconocimiento y respeto mutuo les aporten mejores
condiciones existenciales.
Los espacios comunicacionales
Partimos de la fenomenología de la vida activa propuesta por Hannah
Arendt y sus distinciones entre la esfera pública y la privada, que desarrollamos
apoyándonos en las aportaciones de Ernesto Garzón Valdés para la diferenciación de los distintos espacios relacionales y teniendo en cuenta, en la práctica
terapéutica concreta, los niveles de legitimación de las instituciones sociales de
Berger y Luckman aplicados a la familia por Salvador Minuchin.
Si de una manera gráfica pudiéramos delimitar el componente físico de
estos espacios en el que se producen las relaciones humanas, la esfera de la intimidad se verificaría al cerrar la puerta de la alcoba y la esfera privada al cerrar la
puerta del hogar que sería su limitante. La esfera social se verificaría en la calle
pudiendo, las más de las veces, representar una extensión poblacional de los valores privados, quedando para el espacio público, aquel en el que la libertad del
discurso y de la inserción de la identidad en el diálogo con los otros es posible.
El espacio privado aporta un mínimo de bienes y un lugar de pertenencia
para fundamentar la dignidad personal y el único lugar oculto del mundo común
público a donde los miembros puedan retirarse y proteger la intimidad. La palabra privado cobra de su original sentido privativo, su significado. Para Hannah
Arendt vivir una vida privada por completo significa, por encima de todo, estar
privado de cosas esenciales a una verdadera vida humana: estar privado de la
realidad de ser visto y oído por los demás, estar privado de una objetiva relación
con los otros que proviene de hallarse relacionado y separado de ellos a través
del intermediario de un mundo de cosas, de intereses comunes; estar privado de
insertar en el mundo la propia vida y comenzar una historia personal (8).
En la familia los otros está severamente restringido. Esta diferenciación
de espacios relacionales no pretende ser maniquea sino funcional. La propia diferenciación entre estas esferas reclama una reconsideración ya que lo privado
también alberga el lugar que toda existencia humana necesita para cuidar las
bases de la vitalidad sin las que no habría realmente un quién que saliera al espacio público. La familia entendida como totalidad, necesita producir cierto tipo
304
J.R. Boxó, J. Aragón, O. Benito, L. Ruiz, M.A. Rubio
ORIGINALES Y REVISIONES
de consenso acerca del sentido y finalidad de sus vidas juntas y esta necesidad se
gesta en las remodelaciones evolutivas que se producen en el espacio privado.
Garzón Valdés considera que lo íntimo es el ámbito de los pensamientos de
cada cual, de la formación de decisiones, de las dudas que escapan a una clara
formulación, de lo reprimido, de lo aún no expresado y que quizás nunca lo será.
Dentro del ámbito de la intimidad caen también aquellas acciones cuya realización no requiere la intervención de terceros y tampoco les afecta. A la privacidad
correspondería el ámbito donde pueden imperar exclusivamente los deseos y preferencias individuales reservado a un tipo de relaciones interpersonales en donde
la selección de los participantes depende de la libre decisión de cada individuo.
Lo público está caracterizado por la libre accesibilidad de los comportamientos y
decisiones de las personas en sociedad.
Si lo íntimo estaba caracterizado por su total opacidad, lo que caracteriza a lo
público es la transparencia. Entre estos dos extremos cabría ubicar el ámbito de lo
privado como aquél en donde impera una transparencia relativa (9). En el ámbito
de lo privado, aceptamos reglas de convivencia que, por una parte, tienden a preservar nuestra intimidad y, por otra, erigen barreras a la invasión de lo público.
Las líneas de demarcación de los distintos espacios en la estructura familiar
se realizan mediante sistemas de legitimación que reposan en tradiciones y mitos
y se expresan en el lenguaje. Tienden a la protección del entramado relacional de
la familia y contienen esquemas explicativos simples que sirven a los miembros
para dotar de significado a los hechos (5).
La terapia familiar tiene sentido en la medida en que las propias reglas
activas dentro del espacio privado familiar están generando y perpetuando conflictividad y sufrimiento. Es más, amenazan la preservación de la intimidad y
restringen la incorporación de los miembros a un espacio donde insertar su identidad, el público.
No obstante hemos comprobado cómo estos conceptos relacionales no
deben ser identificados sólo con referentes espaciales físicos del tipo espacio
privado igual a domus, espacio público igual a calle. Más bien pensamos que
hablamos de espacios relacionales en tanto que lo que realmente los define son
las dinámicas relacionales que en ellos se establecen, de forma que podemos observar espacios públicos en la privacidad doméstica, porque cumplen las características que les asignamos al espacio público y viceversa, observamos dinámicas
relacionales que se corresponden con los espacios privados que tienen lugar en
la vida pública; nuestra actualidad social y política ofrece numerosos ejemplos
donde las características de la relación descritas para el espacio privado son fácilmente detectables para el observador medio.
En el apartado siguiente conceptualizamos las características del espacio
privado familiar involucradas directamente en la conflictividad sin menosprecio
La dimensión terapéutica del espacio relacional público
ORIGINALES Y REVISIONES
305
de las potencialmente beneficiosas y necesarias que deben ser explicitadas durante el proceso de una terapia familiar.
Conceptualización del espacio privado
Identificamos en el espacio privado las siguientes características:
Asimétrico,
Jerarquizado,
Mitológico,
Normativo.
Asimétrico porque la distribución de autoridad está necesariamente concentrada en unas pocas figuras en orden a asegurar la subsistencia de la prole;
jerarquizado en el sentido de que los roles determinan la posibilidad de ejercicio
del poder y son difícilmente intercambiables; mitológico en el sentido que en
su organización y normas internas, la distribución de roles e identidades toman
sus significados de una narración simbólica que actúa como matriz de las orientaciones de sentido de una tradición transgeneracional, y normativo porque está
definido por reglas tanto explícitas como implícitas que provocan la recurrencia
de pautas conductuales (10). Demarcación conceptual del espacio público
El espacio público por su parte debe presentar las siguientes características
para identificarlo:
Igualitario,
Democrático,
Razonable,
Ético.
Igualitario pues posibilita la expresión de la pluralidad humana con su doble carácter de igualdad y distinción mediante un equilibrio en el montante de
poder que cada miembro necesita para asegurar su propia representatividad en el
discurso conjunto de la familia. Ser visto y oído por otros deriva su significado
del hecho de que todos ven y oyen desde una posición diferente (8); democrático
porque basará sus representaciones, el imaginario que construye, sobre las aportaciones de todos los miembros que desarrollan el discurso, asegurando que nadie
quede silenciado ni nadie se reserve información privilegiada. Razonable porque
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ORIGINALES Y REVISIONES
el imaginario que se construye debe ser argumentado en aportaciones llenas de
sentido común, es decir, percibidas por todos los participantes, y ético porque las
acciones deben ser justificadas sobre la base de evitar el sufrimiento.
Lo que hay en juego
En la acción de escuchar se rompe la reiteración del diálogo yo-mí con la solicitud de ser escuchado porque la reflexividad lleva en sí misma la amenaza de replegarse sobre sí, en lugar de una apertura hacia el establecimiento de la identidad.
El sentido común entraña la característica de poder pensar particularmente
con los otros y desde la perspectiva de otros dando una sensación de realidad y
de estabilidad al cambiante mundo de las relaciones humanas. Esto no solo se
debe a que el ser humano sea un ser pensante, sino también a que existe sólo en
lo común propio de la pluralidad, de modo que su razón demanda comunicación
y podría extraviarse si no lo hace, pues como observó Kant, la razón no se adapta
al aislamiento sino a la comunicación.
La traslación de un espacio a otro, que implica el inicio de una relación
ayuda, se enfrenta decididamente con la patología derivada de la puntuación de
la secuencia de hechos que se fundamenta en el uso inadecuado del poder y en la
privación del acceso a la información (11). Puntuar equivale a establecer el valor
o el carácter de la relación desde una situación de legalidad: pretende imponer el
sentido y el juicio de valor de las conductas. Practica una apertura en lo real que
va más allá de lo dado, privilegiando a alguien o a un grupo, que se pone aparte
con la intención de convertirse en absoluto y dilucidar el sentido último de todo
lo que acaece. En otras palabras, la puntuación privilegia juicios y personas sobre
otras perspectivas y seres. Se apoya en la utilización incorrecta de los privilegios
del espacio privado de relación. En la familia remite a un ejercicio inadecuado de
la conyugalidad o la parentalidad cuyas consecuencias quedan fuera del control
de quién actúa introduciendo un elemento adicional de arbitrariedad.
Cada mensaje tiene valores informativos y valores conativos o de control.
Estos últimos pretenden definir la relación. La puntuación pretende quitar a algunos su propia voz aunque paradójicamente necesita de ellos para afirmar su
dominio. La comunicación derivada de un marco de puntuación opresivo está
limitada a lo permisible en una estructura relacional en la que a algunos les es
permitido hablar, mientras otros pueden hablar dentro de los límites impuestos
por los primeros. La psicoterapia viene a suplir la comunicación no efectuada en
la cotidianidad (12). Es una invitación a pensar, particularmente a pensar desde
el punto de vista de otros.
La dimensión terapéutica del espacio relacional público
ORIGINALES Y REVISIONES
307
En las distintas modalidades de abordaje de la problemática familiar podemos distinguir la presencia de este intento de migración: los terapeutas pretenden
confrontar las dificultades familiares contrastándolas, mediante técnicas de comunicación, con las nuevas posibilidades de relación que podrían experimentarse si se incorporan valores del espacio público a la convivencia familiar. El
proceso de incorporación de estos valores es variable según los autores.
Castilla del Pino señala que uno de los efectos de la incomunicación es el desarrollo en el aislamiento, en la individualidad, y, en consecuencia, sin el refrendo
por parte de los demás de la viabilidad del proyecto que para sí mismo se traza o del
pensamiento obtenido sobre una realidad (12). Esto implica que la introspección, el
interés de la conciencia por su propio contenido, no puede construir una identidad
ya que está limitada a un mundo construido por la propia mente sin validación.
En nuestro caso, el equipo toma sobre sí la responsabilidad de representar
al mundo, al espacio público con sus valores. La terapia será una reiteración
recuperadora y confrontadora que pretende que salga a la luz lo no dicho explícitamente y supuesto en todo pensamiento o conducta. Busca modificar la puntuación hacia otros significados que alivien sufrimientos. En otras palabras, dar voz
al sufriente.
El sentido común que defendemos es el relacional, la participación en un
mundo común. La terapia enfrenta a la familia con la necesidad de recuperar el
sentido común, de enfrentar su distorsión del mundo, con la intromisión de parte
del mundo, el espacio público, que representa el equipo terapéutico.
¿Cómo se efectúa esta migración entre espacios?
Distinguimos tres etapas guía por las que transita la familia durante la terapia. Su reconocimiento determina las actividades del equipo en cada fase y
proporciona indicadores relacionados con el alta clínica o la recomendación de
seguimiento por los terapeutas individuales que hayan realizado la derivación.
Estos son:
1. La familia como comunidad asociativa
2. De la comunidad asociativa a la comunidad colaborativa
3. De la comunidad colaborativa a la comunidad comunicativa
1.La familia como comunidad asociativa
El rasgo distintivo de la familia como comunidad asociativa es que en esta
esfera doméstica sus miembros viven juntos llevados por sus necesidades y exi-
308
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ORIGINALES Y REVISIONES
gencias para su mantenimiento individual y supervivencia; necesitan para ello la
compañía de los demás y ejercer un sistema de interdependencia y gobierno.
La familia en esta configuración relacional se encuentra en medio del conflicto y de sus intentos de solución siendo esta fase una etapa lenta en la que los
terapeutas sabemos que es muy difícil, cuando no imposible que sus miembros
miren más allá del propio sufrimiento, de la propia defensa individual, de la propia puntuación de los hechos y del uso particular de las características limitantes
del espacio privado. Esta situación favorece el desarrollo de jerarquías basadas
en la fuerza, asimetrías paradójicas con un núcleo de importante contradicción,
normas sin autoridad moral y uso de la mitología como recurso amenazante de
exclusión, en lugar de su percepción como el esfuerzo interpretativo de las generaciones precedentes. La familia en estos momentos se comporta como una
comunidad estratégica donde cada individuo es incapaz de hacer concesiones,
pues aún espera lograr la imposición de su propia puntuación de hechos, el éxito
de su cosmovisión. Sin embargo aceptan problematizar mediante el discurso sus
pretensiones, de modo que el dialogo se presenta como un medio para alcanzar
sus intereses personales, es decir como un instrumento de poder en lugar de una
herramienta para la comprensión. La lucha reiterada por la imposición de perspectivas y el sufrimiento y desgaste de ella derivados, constituyen un embrión de
la necesidad comunicacional entre los miembros de la familia y expresa la vinculación íntima que los une. La intensidad de la lucha es proporcional a la falta de
reconocimiento que tienen los miembros entre sí. Desde una óptica hermenéutica
estas tensiones reflejan las dificultades para incorporar la experiencia diversa de
los miembros dentro de un patrón de relaciones que se ha quedado insuficiente y
que busca a través del conflicto nuevas posibilidades.
Familia T. El hijo mayor vive en una situación de alejamiento con la amenaza de exclusión del resto de la familia formada por la madre y dos hijas más. La
mitología que posibilita esta acción a la madre toma su poder de la narración que
ella misma hace de su propia vida: sola se ha enfrentado a numerosas adversidades y no ha sido carga para nadie. Establece la norma de que a partir de cierta
edad se es independiente o se es un aprovechado que debe ser expulsado. Las hijas
menores ocupan un lugar preferente en la jerarquía al no haber tenido que demostrar aún su competencia para cumplir la norma. La asimetría determina que las
razones del hijo para explicar sus dificultades no sean tenidas en cuenta.
Contenidos de la tarea terapéutica
1. El objetivo será el contrato, acuerdo entre voluntades individuales bajo
la premisa de preeminencia del egoísmo. La explicitación de estos pactos no pasa de la expresión de la ganancia particular para cada miembro
quedando en un segundo plano el beneficio familiar.
La dimensión terapéutica del espacio relacional público
ORIGINALES Y REVISIONES
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2. El contrato es una idea de indudable utilidad práctica, implica una obligación de acatamiento individual para conquistar la paz familiar como
forma de bien común. Intenta poner las bases para alcanzar una situación
favorable a la comunicación racional.
Contratos más habituales
1. La firma del contrato terapéutico. El contrato que nuestro equipo propone
define principios de confidencialidad, solicitud de permisos, da primeros
pasos en la participación colectiva en la consulta, afronta la disipación de
información oculta y crea compromisos temporales para dar oportunidad
a dialogar suficientemente sobre todo.
Nuestro contrato terapéutico (extractos): Cumplimentando esta solicitud de tratamiento, firmada por los miembros de la familia, quedan ustedes anotados en la lista de espera del Programa de Terapia Familiar
Sistémica… La cumplimentación y firma de esta solicitud supone una
aceptación de las características del trabajo clínico antes señaladas…
La información escrita por ustedes en esta solicitud debe reflejar las
opiniones de común acuerdo, para lo que sugerimos se reúnan todos los
miembros de la familia para contestarla… ¿Todos los miembros de la familia conocen la totalidad del contenido de este documento? Especificar
quién sí y quién no… Fecha, firma, nombre y apellidos de los miembros
de la familia.
2. El pacto por la vida: deponer la amenaza de autolisis para mantener la
cohesión familiar. Limitar la escalada simétrica cuya máxima expresión
en este momento es la apuesta de la propia vida para doblegar las voluntades de los miembros y garantizar la estabilidad del estatus sistémico
alcanzado.
3. El pacto contra la violencia: toda violencia se opone a la terapia, el dominio por el terror impide la libre comunicación. Aquí la escalada simétrica
llega a su máxima expresión apostando la integridad del otro para mantener la cohesión del grupo.
4. El pacto para el uso de la palabra durante el encuentro. El respeto a los
tiempos de expresión, la valoración equivalente de las perspectivas, y la
concisión son elementos que comienzan a demarcar el respeto a la autonomía de cada participante en el encuentro clínico.
5. Pacto para realización de tareas terapéuticas. Las tareas son ejercicios
conductuales de entrenamiento en el ámbito extra-clínico que suponen
un compromiso de los distintos miembros para hacer cosas diferentes a
las que hasta ahora han sido recurrentes y agotadoras.
310
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ORIGINALES Y REVISIONES
2. La familia como comunidad colaborativa
La distinguimos como la familia bajo la contención de los contratos terapéuticos. Este logro representa el primer y fundamental paso de la familia hacia
metas comunes más allá de la percepción de beneficios individuales: Si en la
primera etapa los miembros de la familia escuchaban más al equipo, ahora comienzan a escucharse entre ellos mismos.
Por tanto, el objetivo del equipo es la comunicación en la familia. La percepción de dificultades en la comunicación, no sentirse visto u oído o entendido, más que no ver, oír o entender a los otros miembros, es una constante en la
descripción de los motivos de consulta que manifiestan las familias al rellenar
la solicitud de tratamiento. El equipo debe ser experto en comunicación, en la
familia los expertos son los propios miembros de la familia (7). Asumimos las
propuestas habermasianas de la pragmática universal para la que la comprensión
por medio del lenguaje representa el caso más básico de acción comunicativa.
El equipo pone su técnica al servicio de la razón comunicativa en el convencimiento ingenuo de que existe una necesidad de intercomunicación orientada a
la emancipación humana en todos los miembros y que esta necesidad confiere
un cierto grado de reflexividad sobre la propia conducta lingüística y la de sus
interlocutores (13). La idea subyacente es que los miembros de la familia saben
cómo llevar a cabo realizaciones comunicativas satisfactorias sin ser capaces de
dar una explicación explícita de los criterios en que se basan, si bien son capaces
de reconocerlos cuando los ponen en práctica.
Contenidos de la tarea terapéutica
El equipo revisa y depura las pretensiones de validez de cada afirmación en
un ejercicio de claridad comunicacional donde vayan emergiendo las personas y
retrocediendo los discursos. Procura en todo momento señalar el potencial emancipatorio incluido en las diferentes intervenciones que realizan los miembros especialmente en las paradójicas porque al encerrar una contradicción de términos
facilita el análisis dialéctico.
En estos momentos la familia es una comunidad colaborativa con el equipo.
El equipo terapéutico pretende que todos puedan hablar de todo y para ello se
guía por la aplicación de las tareas propias de la pragmática. Siguiendo a Habermas, la tarea del equipo terapéutico consiste en identificar y construir con la
familia los presupuestos generales de la acción comunicativa orientada a alcanzar
el entendimiento intersubjetivo. El fin de una comunicación es la provocación de
un estar de acuerdo que termina en la comunión intersubjetiva de la comprensión
recíproca, del saber participado y de la confianza recíproca (14).
El equipo enmarca la conversación bajo dos principios conversacionales
que Paul Grice definiera de una forma sencilla y efectiva (15):
La dimensión terapéutica del espacio relacional público
ORIGINALES Y REVISIONES
311
• El principio cooperativo: los participantes esperan que cada uno hará su
contribución conversacional tal como es requerida, en el escenario en que
ocurre, para el propósito o dirección aceptado en el intercambio verbal.
• El principio informativo: el destinatario tiene la licencia para aplicar su
conocimiento del mundo para inferir un sentido implícito que es más intensamente informativo que la actual expresión.
La obra de Grice aporta, a nuestro entender, una consideración de eficacia
a la comunicación de modo que sea exitosa para las personas implicadas.
Familia B. Formada por padre, madre y dos hijas que viven con sus parejas
pero que se encuentra atrapadas en su familia de origen donde expresan manifestaciones de angustia, somatizaciones y preocupación por sus padres.
- Madre: hay cosas que sé pero que me reservo para no dañar a mi familia
(Aparentemente transgrede el principio cooperativo. Es paradójico, pues
si es un secreto no hablaría de su existencia y como lo hace es su contribución conversacional de modo que realmente sí quiere hablar de ello)
- Terapeuta: entendemos que quiera cuidar a su familia llevando sola esta
información. No obstante sabemos que las personas podemos cuidarnos
mejor si compartimos los pesos que llevamos dentro con los demás. De
este modo nos informamos a través de los que nos cuidan y no por personas ajenas que no tengan este interés por nosotros. (Amparándose en
el principio informativo intenta desactivar los secretos que se presentan
como información privilegiada; instrumento éste del dominio relacional
al condicionar la puntuación de los hechos)
El marco proporcionado por estos dos principios, nos permite trabajar directamente con las pretensiones de validez propuestas por Habermas aplicadas a
las unidades comunicacionales que cada miembro de la familia comparta con los
demás. El equipo estará atento a que estas se cumplan, proporcionando la base
del ejercicio comunicativo de las sesiones. Su cumplimiento da cuenta y ejercita
las competencias comunicacionales fundamentales: distinguir entre un mundo
público (lo que realmente es) y uno privado (lo que parece ser); distinguir entre
el sí mismo individualizado y sus distintas expresiones y acciones en las que se
manifiesta; y, distinguir en la reciprocidad de expectativas interpersonales entre
lo que es y lo que debe ser (14).
Las pretensiones de validez que propone Habermas y que el equipo tiene
en cuenta en la moderación del diálogo entre los miembros de la familia son las
siguientes:
1. Inteligibilidad: expresiones comprensibles para todos
2. Verdad: coherencia con la historia construida
312
J.R. Boxó, J. Aragón, O. Benito, L. Ruiz, M.A. Rubio
ORIGINALES Y REVISIONES
3. Veracidad: genuinas y sinceras
4. Rectitud: tender a un acuerdo recíproco sobre la base de normas y valores
considerados como válidos.
El estar de acuerdo reposa sobre la base del reconocimiento de las respectivas pretensiones de validez: comprensibilidad, verdad, sinceridad y justicia en
relación a normas y valores. El que habla debe elegir una proposición comprensible, para que el que habla y el que escucha puedan entenderse el uno al otro;
el que habla debe tener la intención de comunicar un contenido proposicional
verdadero, para que el que escucha pueda compartir su saber; el que habla debe
querer exteriorizar las propias intenciones de modo verdadero, para que el que
escucha pueda tener confianza en aquello que dice; el que habla debe finalmente
buscar la expresión justa en la consideración de normas y valores vigentes, para
que el que escucha la pueda aceptar de modo que ambos, el que habla y el que
escucha, puedan ponerse de acuerdo en orden a un fundamento normativo reconocido (14).
El fracaso en alcanzar estas pretensiones dentro de la narración se intenta
resolver habitualmente mediante dos salidas que perpetúan la conflictividad y
que el equipo debe reconocer para no involucrase en ellas:
• Recurso a la acción estratégica orientada al éxito en la que se podría utilizar cualquier medio de seducción incluida la fuerza.
• Traslado de la comunicación al nivel del discurso donde es problematizada y llevada a la búsqueda cooperativa de argumentos.
Durante el curso de la terapia, el terapeuta debe asegurar que todo lo expresado sea inteligible de modo que cada avance se incorpore como material de un
pacto de lectura: todos entendemos que estamos hablando de lo mismo. La verosimilitud se desarrolla en el modo de la coherencia de la narración. El terapeuta
la utilizará como la herramienta principal de la racionalización del discurso. Por
último la rectitud hace referencia a la necesidad de un ajuste ético o moral del
discurso de modo que todo lo que produzca sufrimiento debe ser explicitado y
enjuiciado de cara a su afrontamiento. El abandono del sufrimiento tiene que ser
sentido como una conquista de una libertad afirmativa en la que sus condiciones
de realización son la auto-realización y el reconocimiento intersubjetivo. De este
modo la verdad y la rectitud constituyen las pretensiones más relevantes para la
racionalidad comunicativa.
Familia H (6ª sesión). Formada por la madre y dos hijas adultas jóvenes
no emancipadas. Acuden a la Unidad tras una larga historia de sufrimiento y
conflictividad que les ha llevado a la imposibilidad de hablarse y escucharse sin
La dimensión terapéutica del espacio relacional público
ORIGINALES Y REVISIONES
313
sentir el riesgo de la ruptura. La pareja parental estaba dañada desde sus inicios. El embarazo y posterior aborto de la hija mayor fue utilizado por la pareja
para poner fin a su convivencia, trasladando la responsabilidad de su fracaso
como pareja, a la entonces adolescente. La madre penaliza durante dos años a
esta hija con descalificaciones y culpa. Cuando es confrontada por el relato de
las hijas aduce una amnesia selectiva durante esos años.
- Madre. No recuerdo nada de lo que ellas me dicen. Estaba tan deprimida entonces y además bebía. Ahora me siento mal porque ellas me ven
como culpable.
- Hija. Me arrepiento de haber comentado aquí todas estas cosas porque
el ambiente en casa es peor. Antes lo llevaba yo sola pero ahora ella se
hace una víctima.
El cierre que propone la madre transgrede las pretensiones de verdad, veracidad y corrección. No se adecúa a los recuerdos de las dos hijas y de una
hermana suya; no es aceptable la autenticidad de la amnesia que además resiste
a la actualización realizada por el relato; no se presenta bajo el valor de responsabilidad, de asunción del daño y solicitud de perdón. La hija pone en su persona
lo que espera de la madre, arrepentimiento. El equipo orienta la conversación
hacia otras posibilidades ya que la comunicación en estos términos es un fracaso
e imposibilita un consenso emocional de reconciliación.
3. La familia como comunidad comunicativa
Entendemos la comunicación sanadora como la experiencia de reciprocidad
entre sujetos en la que cada miembro reconoce a los otros como agentes morales
portadores de razones y concede el derecho a la igualdad y libertad. Cuando los
miembros de la familia experimentan y expresan esta vivencia tenemos la razonable certidumbre de que han alcanzado esta etapa de crecimiento personal.
El diálogo es un fin en sí mismo ya que lo que se comunica son formas de
vida. Sujetos capaces de interpretar y dar sentido a la realidad.
El objetivo es el reconocimiento. El reconocimiento de sí por parte de la persona actuante y sufriente se caracteriza como saberse capaz de ciertas realizaciones.
Contenidos de la tarea terapéutica
La posición activa del terapeuta estriba en su comportamiento racional con
el que puede reaccionar a las cualidades valiosas de una persona y saber explicitar esa capacidad de acción en el encuentro clínico mediante una perspicaz percepción de los valores de cada uno. El terapeuta asume la representación de una
continuidad simbólica de la comunidad humana que concede el reconocimiento
negado en la experiencia del paciente. El reconocimiento en terapia familiar tiene
314
J.R. Boxó, J. Aragón, O. Benito, L. Ruiz, M.A. Rubio
ORIGINALES Y REVISIONES
una dificultad añadida que no parece existir en la terapia individual. En esta la
función simbólica del terapeuta es determinante, pero en aquella, la simbología
se difumina ante el papel real de los miembros de la familia que son los que tienen que conceder el reconocimiento. El terapeuta representa a una comunidad
mediadora, el espacio público, pero la familia es la comunidad reconocedora. No
puede ser sustituida por el terapeuta porque donde hay presencia real, la simbología toma otras dimensiones secundarias.
El reconocimiento restituye a la familia su capacidad de cuidar como un
complejo de actitudes y disposiciones, de saberes y competencias, cuya relevancia, puesta de manifiesto en el espacio público, vuelve a la privacidad e intimidad
con la impronta del valor democrático (16). Conduce al establecimiento de relaciones privadas éticas en las que la reconstrucción de las condiciones de comunicación dañadas y la resistencia práctica del sujeto moralmente dañado abocan a
una situación renovada de reconocimiento recíproco (17).
Familia H (Última sesión):
- Madre a la hija: Lo siento. Perdóname por los malos momentos. Quiero
ser un punto fuerte de apoyo en tu vida. Eres mi vida. El pasado, pasado
está. Confío en ti y quiero que confíes en mí. No te voy a volver a decepcionar. Viviremos con un optimismo que merezca la pena. No volveremos
a pasar por ahí. Procuraré recompensarte.
- Hija a la madre: (Le entrega un collage con escenas de las dos desde
pequeña) Está todo olvidado. Confío en ti. Por encima de todo te quiero.
Eres mi madre, la que me ayuda, sufre y siempre está ahí. Te pido perdón
porque no te he facilitado el camino.
- Hijas entre sí: Te quiero mucho. Eres la primera persona en quién confío
y tú lo sabes.
El fin de la terapia se anuncia. Cuando los miembros de la familia alcanzan
este nivel, el diálogo es el medio para reconocer y su posibilidad libre es el reconocimiento mismo. Hasta la polémica se incorpora al diálogo pues encierra la
promesa de un reconocimiento. La razón carece de entidad dictatorial, depende
del consenso de ciudadanos libres.
El ejemplo anterior presenta una familia que transitó por las distintas fases
hasta un alta consensuada por alcanzar los objetivos, plenos en este caso. No
siempre es así. En nuestros registros solo un tercio de las familias llegan a un alta
consensuada con el equipo debido al logro de los objetivos terapéuticos comunes.
Algunas familias prefieren permanecer en un estadío colaborativo modulado por
algunos pactos de supervivencia y otras, lamentablemente, prefieren permanecer
en una posición conflictiva cronificada.
La dimensión terapéutica del espacio relacional público
ORIGINALES Y REVISIONES
315
Conclusiones
La terapia familiar se enriquece y orienta teniendo en cuenta la interacción
entre los espacios relacionales y la conflictividad que surge de la transgresión
de fronteras o de la falta de permeabilidad a los valores del espacio público.
Atendiendo a las posibilidades de la familia en cada fase del proceso terapéutico, los terapeutas podrán centrar sus actuaciones sin tensar inapropiadamente el
momento evolutivo del que la familia es capaz. Los valores del espacio público
se pueden aplicar de forma práctica siguiendo las propuestas de la pragmática
universal de Habermas y las nociones de la teoría del reconocimiento.
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ORIGINALES Y REVISIONES
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doi: 10.4321/S0211-57352014000200006
La 7ª versión de los Estándares Asistenciales de la WPATH.
Un enfoque diferente que supera el dimorfismo sexual y de
género.
The 7th version of Care Standars of WPATH. A different approach that goes beyond sexual
dimorphism and gender.
María Fernández Rodríguez a, Patricia Guerra Mora b, Elena García-Vega c.
Psicóloga Clínica. Unidad de trastornos de Identidad de Género del Principado de Asturias (U.T.I.G.P.A.).
Hospital San Agustín de Avilés y Centro de Salud Mental I (C.S.M. I) “La Magdalena”, Avilés, Asturias,
España. bBecaria predoctoral de la Facultad de Psicología, Universidad de Oviedo, España. cProfesora
Titular de la Facultad de Psicología de la Universidad de Oviedo, España.
a
Correspondencia: María Fernández Rodríguez ([email protected])
Recibido: 13/03/2013; aceptado con modificaciones: 14/11/2013
RESUMEN: El objetivo de este trabajo es analizar
y reflexionar sobre los cambios introducidos en los
Estándares Asistenciales (EA) de la 7ª versión de
la Asociación Mundial de Profesionales para la salud Transgénero (World Profesional Association for
Transgender Health, WPATH, 2011). Intenta despatologizar sustituyendo el diagnóstico “trastorno de
identidad de género” por “disforia de género” y se
amplía la población objeto de atención y las opciones de tratamiento. No es un prerrequisito realizar la
experiencia de la vida real y/o psicoterapia para el
tratamiento hormonal, elimina la obligatoriedad del
tratamiento hormonal para la cirugía de mamas y la
comorbilidad psiquiátrica no excluye necesariamente
el acceso a las terapias hormonal y quirúrgica. Uno
de los apartados más controvertidos es el dedicado a
niños y adolescentes. Los nuevos estándares asistenciales suponen una superación del modelo dicotómico tradicional, estableciendo que el género sentido y
expresado no tiene porqué ir indisolublemente ligado
al sexo biológico.
Palabras clave: Estándares asistenciales;
disforia de género; trastorno de la identidad de género; transexualismo.
ABSTRACT:The aim of this presentation is to
analyse and reflect on the changes brought in
the Care Standards of the 7th version of WPATH
(World Professional for Transgender Health).
It attempts to depathologize replacing the Diagnostic “Gender Identity Disorders” by “Gender
Dysphoria” and extends the target population and
treatment options. It is not a prerequisite to carry
out the real life experience and/or psychotherapy
for the hormonal treatment, the obligation to carry
out the hormonal treatment for breast surgery is
removed and the psychiatric comorbidity does not
neccesarily exclude the access to the hormonal
and surgical therapy. One of the most controversial sections is the one dedicated to children and
teenager treatment. The new standards involve an
overcoming of the traditional dycotomic model,
setting that gender, felt and expressed, does not
need to be inextricably linked to biological sex.
Key words: Standard of Care; gender dysphoria; gender identity disorder; transexualism.
318
M. Fernández, P. Guerra, E. García-Vega
ORIGINALES Y REVISIONES
Introducción
Las normas de cuidado para las personas con disforia de género que tienen
más aceptación general entre los distintos equipos de tratamiento están basadas
en los Estándares Asistenciales (EA) propuestos por la “Asociación Internacional de Disforia de Género Harry Benjamin (HBIGDA)” (1-2). A esta asociación
desde el año 2007 se la conoce como Asociación Mundial de Profesionales para
la Salud Transgénero (WPATH) (3). “El objetivo de esta asociación es promover atención, tratamiento, educación, investigación, defensa y actuación pública
basados en las pruebas existentes sobre la salud transgénero” (4). Se constituye
en 1979 y aprueba unos protocolos estándares de tratamiento para personas transexuales que se revisan periódicamente y sirven de guía asistencial. Desde el
documento original se han realizado distintas versiones, en 1980, 1981, 1990,
1998, 2001 y en el Simposio bianual de la WPATH, celebrado en septiembre de
2011 en Atlanta, fue presentada la séptima y última versión (4).
Desde que Harry Benjamin (5) definiera el transexualismo como entidad
patológica, la atención a las personas con disforia de género ha ido orientada
fundamentalmente a seguir un proceso transexualizador estableciendo una serie
de pasos a seguir que conducen a la reasignación de sexo. Las versiones 5ª y
6ª plantean la triada terapéutica como tratamiento habitual para los hombres y
mujeres biológicas que presentan un trastorno de identidad de género (TIG) o
transexualismo según las clasificaciones diagnósticas en vigor, el Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos mentales en su cuarta versión revisada (6)
y la Clasificación Internacional de Enfermedades en su décima edición (7). La
triada terapéutica consiste en la realización de psicoterapia y/o experiencia de la
vida real (adoptar plenamente el rol nuevo o evolutivo de identidad sexual ante
los acontecimientos y circunstancias de la vida cotidiana), seguido de tratamiento hormonal correspondiente al sexo de identificación y finalmente, tratamiento quirúrgico. Una vez establecido el diagnóstico de transexualismo, se puede
avanzar en dicha secuencia terapéutica si cumplen los criterios de elegibilidad y
disposición establecidos.
La 7ª versión (4) amplía el colectivo objeto de atención y en consecuencia, la oferta de tratamientos. La propia denominación de los nuevos EA hace
explícito que abordan la salud de las personas transexuales, transgénero y con
disconformidad de género. Además, realiza otras modificaciones que conllevan
importantes implicaciones tanto para los usuarios como para los profesionales de
las unidades que tratan la disforia de género.
La 7ª versión de los Estándares Asistenciales de la WPATH. Un enfoque diferente...
ORIGINALES Y REVISIONES
319
Intento de despatologización
En mayo de 2010 la WPATH publicó un manifiesto demandando la no psicopatologización de la disconformidad de género (8). Señala que “La expresión
de las características de género, incluyendo las identidades, que no estén asociadas estereotípicamente con el sexo asignado al nacer, es un fenómeno común
y multicultural humano que no debe ser juzgado como implícitamente patológico
o negativo”(4). La 7ª versión hace referencia explícita a esta declaración del
Consejo de Dirección de la WPATH y establece que para su aplicabilidad, los
profesionales de la salud deben tener en cuenta 8 principios básicos. El primero
hace referencia a la necesidad de mostrar respeto para los pacientes no conformes
con sus identidades de género aclarando que no se patologicen las diferencias en
identidad o expresiones de género.
Mientras que la 5ª (1) y 6ª (2) versión de los EA parten del diagnóstico de
transexualismo (7) o de trastorno de la identidad de género (6), los nuevos estándares hablan de la disforia de género que pueden presentar en algún momento
de su vida las personas transexuales, transgénero y disconformes con su género.
Esta disforia de género alcanzaría el estatus de trastorno mental, sólo si por su
gravedad, el sufrimiento cumpliese criterios para un diagnóstico formal. Por lo
tanto, las personas transexuales, transgénero y disconformes con su género no están implícitamente trastornadas, es el sufrimiento de la disforia de género lo que
es diagnosticado. Además, no solamente las personas transexuales, transgénero
y disconformes con su género pueden presentar disforia de género, sino también
otros colectivos como los drag queens o las personas homosexuales (9).
El término “disforia de género” acuñado por Fisk (10) y posteriormente introducido en el DSM-IV-TR (6), es un concepto más amplio que el de transexualismo. La disforia de género hace alusión al malestar o sufrimiento causado por la
discrepancia entre la identidad de género de una persona y su sexo de nacimiento.
Según las clasificaciones actualmente en vigor, (6-7), la disforia de género no
sólo puede presentarse en las personas transexuales sino también en otros trastornos de identidad de género como pueden ser en el travestismo no fetichista, en
algunas parafilias como el transvestismo fetichista o en estados intersexuales.
La 7ª versión se ha adelantado a los cambios del la nueva versión del Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos mentales, el DSM-5 (11). La
Asociación Americana de Psiquiatría (APA) presentó el 10 de febrero de 2010 el
primer borrador de la quinta versión del Manual Diagnóstico y Estadístico de los
Trastornos Mentales (12). En un primer momento, proponen una modificación
terminológica con respecto al DSM-IV-TR, se cambia el concepto de “identidad de género” por el de “incongruencia de género” (“gender Incongruence”).
Posteriormente y debido a las críticas recibidas (12), en la versión definitiva del
320
M. Fernández, P. Guerra, E. García-Vega
ORIGINALES Y REVISIONES
manual se reemplaza el término de “incongruencia de género” por el de “disforia
de género”.
Distintos colectivos y asociaciones internacionales (Federación Estatal de
Lesbianas, Gays, Transexuales y Bisexuales) han reivindicado que la transexualidad desaparezca de las clasificaciones diagnósticas (13-14). Hasta la fecha no se
han cumplido sus expectativas, sin embargo, al eliminar el término “trastorno”,
posibilita la desaparición del diagnóstico cuando tras el proceso de reasignación
sexual, el desajuste psicológico desaparece y la persona siente que existe congruencia entre el género que se le asigna y el género con el que se identifica (11).
Se amplía la población objeto de atención
La demanda de las personas transexuales de someterse a tratamiento de reasignación sexual a través de terapias hormonales y quirúrgicas, ha estado presente en el terreno de las clasificaciones diagnósticas (15-19, 6) y en las aportaciones
que los distintos autores han realizado sobre el fenómeno del transexualismo (5,
20-21). El objeto de atención de la 5ª y 6ª versión (1-2) serían los hombres y
mujeres biológicos que presentan un diagnóstico de TIG o transexualismo (6-7).
La atención, por tanto, estaría orientada fundamentalmente a seguir un proceso
transexualizador, estableciendo una serie de pasos a seguir que conducen a la
reasignación de sexo. Estas versiones marcaban criterios específicos de elegibilidad y adicionales de disposición de obligado cumplimiento tanto para la terapia
hormonal como quirúrgica (1-2).
El objeto de tratamiento de la 7ª y última versión (4) son las personas que
presentan disforia de género, siempre y cuando la disforia no sea secundaria o
esté mejor explicada por otros diagnósticos. Ya no sólo son subsidiarias de atención las personas que presentan un transexualismo, sino también aquellas que
trascienden las definiciones culturales de género (transgénero) y las que presentan disconformidad de género siempre y cuando presenten disforia de género.
La 7ª versión mantiene que lo que definiría a la persona transexual es el
deseo de realizar o haber realizado la reasignación sexual. Es decir, sujetos que
buscan cambiar o han cambiado sus características sexuales primarias y/o secundarias a través de intervenciones médicas feminizantes o masculinizantes (hormonas y/o cirugía), acompañadas típicamente de un cambio permanente en el rol
de género.
Otro grupo de atención son las personas transgénero, es decir, sujetos que
cruzan o trascienden las definiciones culturales de género. La identidad de género de una persona transgénero difiere en varios grados del sexo que se le asigna
La 7ª versión de los Estándares Asistenciales de la WPATH. Un enfoque diferente...
ORIGINALES Y REVISIONES
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al nacer. Por último, estarían las personas disconformes con su género. Se trata
de sujetos cuya identidad de género, rol o expresión del mismo difiere de lo que
es normativo a su sexo natal en una cultura y período histórico determinado. Sólo
algunas personas disconformes con el género experimentan disforia de género en
algún momento de sus vidas.
Una novedad importante sería la introducción en estos nuevos EA de la
asistencia y tratamiento de las personas con trastorno del desarrollo sexual (TDS)
cuando presentan disforia de género El DSM-5 (11), a diferencia de manuales anteriores (6-7) establece que se debe especificar cuando se hace un diagnóstico de
disforia de género, si la persona presenta o no un trastorno del desarrollo sexual.
Se amplía la oferta de tratamientos: el tratamiento hormonal y quirúrgico no es
la única opción de las personas con disforia de género.
Al incorporar nuevos colectivos también se amplía la oferta de tratamientos. La 7ª versión establece que para las personas con disforia de género se pueden tomar en consideración una “variedad de opciones terapéuticas”(4). Es decir, mientras que las anteriores versiones hacían referencia a la triada terapéutica
para hombres y mujeres biológicas (aunque no tenían que llegar siempre al último paso de la secuencia, consistente en cirugía genital), esta versión expone
que “la cantidad y el tipo de intervenciones a aplicar y el orden en que se haga
podrán cambiar de persona a persona”(4)
Las opciones de tratamiento que incluye la 7ª versión son:
- Cambios en la expresión e identidad (como vivir parcial o totalmente en
un rol de género distinto al asignado y consistente con la identidad de género que
siente como propia).
- Terapia hormonal para masculinizar o feminizar el cuerpo.
- Cirugía para cambiar las características sexuales primarias y/o secundarias.
- Psicoterapia (individual, en pareja, en familia o en grupo) con diversos
objetivos como: explorar la identidad, rol y expresión de género; centrarse en el
impacto negativo de la disforia de género y el estigma en la salud mental; reducir
la transfobia internalizada; buscar el apoyo social y de iguales; mejorar la imagen
personal; o fomentar la resiliencia.
Aunque esta última versión elimina la psicoterapia como criterio de elegibilidad para el acceso a terapia hormonal o quirúrgica, le otorga mucha importancia a través de la gran cantidad de funciones que se le asignan. Postula que
aunque no es un requisito, sí es muy recomendable.
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M. Fernández, P. Guerra, E. García-Vega
ORIGINALES Y REVISIONES
El objetivo de la psicoterapia es encontrar maneras de maximizar el bienestar psicológico, la calidad de vida y autosatisfacción personal. No está pensada
para cambiar la identidad de género de la persona y que sea congruente con el
sexo de nacimiento, sino para ayudarle a explorar problemas de género y aliviar
su disforia.
Según la 7ª versión, los profesionales atienden la disforia de género en el
contexto de evaluación y de ajuste psicosocial: “La evaluación puede no resultar
en diagnóstico, en un diagnóstico relacionado con disforia de género, y/o otros
diagnósticos que describen aspectos de la salud” (4). El papel del profesional de
salud mental, además de cerciorarse de que la disforia de género no es secundaria o esté mejor explicada por otros diagnósticos, consiste en informar sobre las
distintas opciones de identidad y expresión de género (no sólo sobre un modelo
dicotómico: hombre masculino y mujer femenina) así como las intervenciones
existentes. El profesional debe ayudar a las personas con disforia de género a
afirmar su identidad de género, explorando el abanico de posibilidades para la
expresión de dicha identidad y tomando decisiones al respecto de las distintas
opciones de tratamiento para aliviar esa disforia. El tratamiento hormonal y quirúrgico no es la única opción de las personas con disforia de género. De la misma
forma, debe de asesorar, diagnosticar e intervenir sobre los problemas de salud
mental coexistentes.
La psicoterapia desaparece como criterio de elegibilidad. Disminuye la obligatoriedad de la experiencia de la vida real y el tratamiento hormonal es solamente
un criterio recomendable pero no de obligado cumplimiento.
Como ya hemos mencionado, la 5ª (1) y 6ª (2) versión establecen la triada terapéutica como tratamiento habitual. Una vez establecido el diagnóstico de
transexualismo, se puede avanzar en dicha secuencia terapéutica si cumplen los
criterios de elegibilidad y disposición establecidos. Los criterios de elegibilidad
serían los requisitos mínimos que la persona debe cumplir para avanzar en las
diferentes fases de la triada terapéutica. Se trata de requisitos objetivos que el
clínico debe documentar. Los criterios de disposición serían más subjetivos y
se fundamentan en el juicio clínico del profesional sobre la consolidación de la
identidad de género durante la intervención y la estabilidad de la salud mental en
el nuevo o confirmado rol de género.
La 7ª versión establece que, para las personas con disforia de género, existen una variedad de opciones terapéuticas y ya no hace mención a la triada terapéutica como secuencia de intervenciones. Además, a diferencia de las anterio-
La 7ª versión de los Estándares Asistenciales de la WPATH. Un enfoque diferente...
ORIGINALES Y REVISIONES
323
res, no hace distinción entre criterios de elegibilidad y de disposición, sino que
establece criterios únicos.
La psicoterapia, en la 5ª y 6ª versión, aparece como criterio opcional de
elegibilidad y no como requisito de obligado cumplimiento. La 7ª versión no lo
contempla como criterio elegible.
En las versiones 5ª (Tabla 1) y 6ª (Tabla 2) la psicoterapia no es un prerrequisito para la terapia hormonal siempre y cuando se realice la experiencia de la
vida real. Sin embargo, en la 5ª versión puede exigirse durante la experiencia de
vida real, cuando el profesional valore esta necesidad de psicoterapia del individuo. Por el contrario, la 6ª versión establece la posibilidad excepcional de no
realizar ni la psicoterapia ni la experiencia de la vida real en la terapia tripartita
(por ejemplo, para evitar la autohormonación).
Mientras que la 5ª versión prohíbe explícitamente la administración de hormonas cuando no se cumple con la experiencia de la vida real o la psicoterapia,
la 6ª versión permite en situaciones determinadas que se suministren hormonas a
quienes rechazan realizar la experiencia de la vida real y la psicoterapia. Mantiene como en la 5ª versión la posibilidad de prescribir hormonas a las personas que
no deseen someterse a intervenciones quirúrgicas.
Tabla 1.
Criterios de elegibilidad y disposición para aplicar la terapia hormonal en adultos (5ª versión, HBIGDA,
1998)
Criterios
1. Tener al menos 18 años.
2. Conocimiento de los efectos de las hormonas desde el punto de vista médico, así como
de sus desventajas y riesgos.
Elegibilidad
3. Experiencia de vida real documentada de al menos tres meses antes de empezar con la
administración de hormonas, o
4. Un período de psicoterapia cuya duración determinará el psicólogo clínico tras la
evaluación inicial (mínimo tres meses).
5. En ningún caso se administrarán tratamientos hormonales a personas que no cumplan
los requisitos 3 ó 4.
1. Consolidación de la identidad de género durante la experiencia de la vida real o la
psicoterapia.
Disposición
2. Realizar algún progreso para controlar otros problemas al objeto de mejorar o mantener
una salud mental estable (ausencia de sociopatías, abuso de sustancias, psicosis, tendencias
suicidas,…).
3. Uso responsable de las hormonas.
324
M. Fernández, P. Guerra, E. García-Vega
ORIGINALES Y REVISIONES
Tabla 2.
Criterios de elegibilidad y disposición para aplicar la terapia hormonal en adultos
(6ª versión, HBIGDA, 2001)
Criterios
1. Tener al menos 18 años.
2. Conocimiento demostrable de lo que pueden y no lograr las hormonas, y de los riesgos y
beneficios sociales.
Elegibilidad
3. Uno u otro de:
a. Experiencia de la vida real de al menos tres meses antes del suministro de hormonas.
b. Un período de psicoterapia de duración especificada por el profesional de salud mental
después de la evaluación inicial (normalmente un mínimo de tres meses).
1. El paciente ha reafirmado más su identidad de género durante la experiencia de la vida real
o durante la psicoterapia.
Disposición
2. El paciente se ha adelantado hacia superar otros problemas identificados, así para mejorar o
mantener un estado estable de salud mental (implica control de problemas como sociopatías,
abuso de sustancias, psicosis, tendencias suicidas,…).
3. Uso responsable de las hormonas.
La 7ª versión, de forma más absoluta, elimina la obligatoriedad de la psicoterapia y de experiencia de la vida real como requerimientos indispensables para
la terapia hormonal (Tabla 3).
Tabla 3.
Criterios para la terapia hormonal en adultos (versión 7ª, WPATH, 2011)
Criterios
1. Disforia de género persistente y bien documentada
2. Capacidad de tomar una decisión y dar un consentimiento al tratamiento plenamente informados
3. Alcanzar la mayoría de edad en el país
4. Si hay problemas de salud mental o médica presentes, deberán estar bajo razonable control.
La 7ª versión de los Estándares Asistenciales de la WPATH. Un enfoque diferente...
ORIGINALES Y REVISIONES
325
La 5ª versión, a diferencia de la 6ª, estable criterios comunes para la cirugía
genital y mamaria. Para todas las cirugías, requiere dentro de los criterios de elegibilidad, el cumplimiento de 12 meses de tratamiento hormonal y 12 meses de
experiencia de vida real continua con éxito (Tabla 4). Esta versión añade que la
psicoterapia no es un prerrequisito, aunque el profesional puede exigirla durante
la experiencia de la vida real. Asimismo, señala que
Si una persona ha vivido de forma convincente como miembro del sexo
opuesto durante un periodo de tiempo prolongado y se le considera en la
evaluación como una persona psicológicamente sana tras el preceptivo periodo de psicoterapia, no existen razones fundadas por las cuales deba tomar
hormonas antes de someterse a cirugía mamaria o genital (1)
Es decir, la versión 5ª ya establece la posibilidad de no realizar el tratamiento hormonal cuando el individuo realiza la experiencia de la vida real y ha
llevado a cabo un tratamiento psicoterapéutico.
Tabla 4.
Criterios de elegibilidad y disposición para la cirugía reconstructiva (genital y mamaria)
en adultos (5ª versión, HBIGDA, 1998).
Criterios
1. Mayoría de edad legal en el país del paciente.
2. Doce meses de tratamiento hormonal continuado para quienes no presenten
contraindicaciones médicas.
3. Doce meses de exitosa y continua experiencia de la vida real a tiempo total.
Elegibilidad
4. Si así lo exige el psicólogo clínico, una participación regular en un proceso de
psicoterapia durante la experiencia de la vida real con la frecuencia que determine el
profesional.
5. Poseer conocimiento demostrable del coste requerido para la hospitalización, probables
complicaciones y los requerimientos de rehabilitación quirúrgica que requiere cada tipo
de intervención.
1. Progresos demostrables en la consolidación de la nueva identidad de género.
Disposición
2. Avances demostrables en sus relaciones familiares y laborables, y en su modo de
afrontar problemas interpersonales, que den lugar a un estado de salud mejor (ausencia de
sociopatías, abuso de sustancias, psicosis, tentativas de suicidio,…).
En el caso de la cirugía de pecho, la 6ª versión indica que los transexuales
masculinos (TM, de mujer a hombre) pueden someterse a cirugía al mismo tiempo que comienzan la terapia hormonal. En el caso de las transexuales femeninas
(TF, de hombre a mujer), pueden realizar la mamoplastia de aumento si se verifi-
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M. Fernández, P. Guerra, E. García-Vega
ORIGINALES Y REVISIONES
ca que el aumento de pecho que resultó después de 18 meses de terapia hormonal
no le proporciona la comodidad suficiente. Es decir, con respecto a la 5ª versión,
aumentan los meses requeridos para la hormonación en el caso de las TF (de 12 a
18 meses) pero no es necesario en el caso de los TM. La experiencia de vida real
también deja de ser un prerrequisito.
Los criterios de elegibilidad para la cirugía genital de la 6ª versión, siguen
indicando al igual que la versión anterior, 12 meses de terapia hormonal continua
y 12 meses de experiencia de vida real exitosa (Tabla 5). Esta versión contempla también la posibilidad de realizar intervenciones genitales sin hormonación,
siempre y cuando la persona ha realizado durante largo tiempo y de forma convincente, la experiencia de la vida real y además, tras un periodo requerido de
psicoterapia la evaluación psicológica sea favorable.
Es decir, mientras la 6ª versión establece como criterios de elegibilidad
previo a la cirugía genital, la realización de la terapia hormonal y de la experiencia de la vida real, abre la puerta a que excepcionalmente se pueda realizar sin
realizar el tratamiento hormonal.
Tabla 5.
Criterios de elegibilidad y disposición para la cirugía reconstructiva genital en adultos
(6ª versión, HBIGDA, 2001)
Criterios
1. Mayoría de edad legal en el país del paciente.
2. Doce meses de tratamiento hormonal continuado para quienes no presenten
contraindicaciones médicas.
3. Doce meses de exitosa y continua experiencia de la vida real a tiempo total.
Elegibilidad
4. Si así lo exige el psicólogo clínico, una participación regular en un proceso de psicoterapia
durante la experiencia de la vida real con la frecuencia que determine el profesional.
5. Poseer conocimiento demostrable del coste requerido para la hospitalización, probables
complicaciones y los requerimientos de rehabilitación quirúrgica que requiere cada tipo de
intervención.
6. Conocimiento de varios cirujanos competentes
1. Progresos demostrables en la consolidación de la nueva identidad de género.
Disposición
2. Avances demostrables en tratar asuntos laborables, familiares e interpersonales, lo que
resulta en un estado mejor de salud mental (ausencia de sociopatías, abuso de sustancias,
psicosis, tentativas de suicidio,…).
La 7ª versión de los Estándares Asistenciales de la WPATH. Un enfoque diferente...
ORIGINALES Y REVISIONES
327
Los criterios para la cirugía de pecho de la 7ª versión no incluyen, en ningún caso,
la necesidad de terapia hormonal previa (Tabla 6). La 6ª versión si la requería en el caso
de las TF. Esta última versión, recomienda la hormonación en las TF, pero durante un
periodo menor de tiempo, 12 meses. Además, aunque establece como criterio general
realizar 12 meses continuados de terapia hormonal previa a la cirugía genital, también
posibilita abstenerse del tratamiento hormonal si la persona no lo desea (Tabla 6). A diferencia de versiones anteriores, plantea diferencias de criterios entre unas cirugías y otras.
Establece solamente como requisito ineludible la realización de la experiencia de la vida
real en el caso de las cirugías genitales (metoidioplastia, la faloplastia o la vaginoplastia).
Tabla 6.
Criterios para las cirugías en adultos (versión 7ª, WPATH, 2011)
Criterios para mastectomía y creación de pecho masculino y para aumento de pecho en transexuales femeninas
(TF)
1. Disforia de género persistente y bien documentada
2. Capacidad para tomar una decisión y consentimiento plenamente informados sobre el tratamiento.
3. Mayoría de edad en el país
4. Si hay problemas médicos o psicológicos presentes, deberán estar bajo razonable control.
Criterios para cirugía genital
Histerectomía y ovariectomía (TM) y orquiectomía (TF)
1. Disforia de género persistente y bien documentada
2. Capacidad para tomar una decisión y consentimiento plenamente informados sobre el tratamiento
3. Mayoría de edad en el país
4. Si hay problemas médicos o psicológicos presentes, deberán estar bajo razonable control.
5. 12 meses continuados de terapia hormonal adecuada a la meta del genero del paciente (a no se que tenga
contraindicaciones médicas o no pueda o no quiera tomar hormonas).
Metoidioplastia o faloplastia (TM) y vaginoplastia (TF)
1. Disforia de género persistente y bien documentada
2. Capacidad para tomar una decisión y consentimiento plenamente informados sobre el tratamiento.
3. Mayoría de edad en el país
4. Si hay problemas médicos o psicológicos presentes, deberán estar bajo razonable control.
5. 12 meses continuados de terapia hormonal adecuada a la meta del género del paciente (a no ser que tenga
contraindicaciones médicas o no pueda o no quiera tomar hormonas).
6. 12 meses continuados de experiencia de la vida real en un rol de género que sea congruente con su identidad
de género
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M. Fernández, P. Guerra, E. García-Vega
ORIGINALES Y REVISIONES
Una de las implicaciones que conlleva la no obligatoriedad de la terapia
hormonal, sería la necesidad de revisar los requerimientos de la “Ley 3/2007,
de 15 de marzo, reguladora de la rectificación registral de la mención relativa al
sexo de las personas” (22), que reconoce el derecho de las personas transexuales
a cambiar su sexo legal y que éste se corresponda con la identidad que reclaman
como propia. Esta ley establece unos requisitos que se deben cumplir para hacer
uso de este derecho. Como principio general, se establece la obligatoriedad de
que la persona haya sido tratada médicamente al menos dos años para acomodar sus características físicas a las correspondientes al sexo reclamado, y este
requisito será acreditado mediante informe del médico colegiado responsable
del tratamiento o en su defecto, de un médico forense especializado. Quedarían
exentos de cumplir este requisito las personas que aporten certificado médico que
justifique la no conveniencia de tratamiento por razones de salud o de edad.
Es frecuente la demanda de las personas con disforia de género de iniciar
un proceso que les lleve a cumplir los requisitos necesarios para llevar a cabo el
cambio registral. Las personas transexuales que están realizando la experiencia
de la vida real se quejan de la sorpresa del entorno cuando presentan documentación con un nombre y una mención de sexo que no da cuenta del género sentido.
Esta disonancia dificulta la integración socio-laboral y favorece la estigmatización. Dado que según los actuales EA no es obligatorio realizar el tratamiento
hormonal, las personas con disforia de género pueden prescindir de someterse
al tratamiento médico. Sin embargo, si no siguen el tratamiento con las actuales
condiciones legales no pueden modificar el sexo y nombre de nacimiento en el
registro para adecuarse al género que sienten como propio.
La comorbilidad psiquiátrica no es necesariamente un criterio de exclusión para
el acceso al tratamiento médico
Los criterios de disposición de la 5ª y 6ª versión (1-2) establecen que para
iniciar tratamiento hormonal es necesario mejorar o mantener una salud mental
estable. Mientras que en la 5ª versión quedan excluidas las personas que presentan sociopatías, abuso de drogas, psicosis, tendencias al suicidio, etc., en la 6ª
versión, tendrían acceso al tratamiento siempre y cuando estos problemas estuviesen bajo control (Tablas 1 y 2).
En esta misma línea, la 7ª versión establece entre los criterios para el acceso
a la terapia hormonal que “Si hay problemas de salud mental o médica presentes,
deberán estar bajo razonable control” (4). Es decir, la presencia de problemas de
salud mental coexistentes no necesariamente impide el acceso a hormonas femi-
La 7ª versión de los Estándares Asistenciales de la WPATH. Un enfoque diferente...
ORIGINALES Y REVISIONES
329
nizantes/masculinizantes, sino que dichos problemas deben de ser tratados antes
o durante el tratamiento de la disforia de género.
Estos planteamientos también se reflejan en el apartado relativo a la infancia. Mientras que la 5ª versión requiere explícitamente como criterio la “ausencia de psicopatología grave” (1) en los casos que excepcionalmente se realicen
intervenciones que retrasen la pubertad, la 6ª versión no lo incluye como criterio
elegible, sino que establece como principio general la necesidad de investigar,
entre otros, los aspectos psicológicos del individuo. La 7ª versión, introduce este
principio general dentro de los criterios necesarios para llevar a cabo la primera
fase de tratamiento hormonal, manteniendo la generalidad de este requisito al
establecer que han de señalarse y tener en cuenta cualquier tipo de problemas
médicos, psicológicos o sociales que puedan interferir con el tratamiento.
Nuevas perspectivas en el tratamiento de la disforia de género en la infancia y
adolescencia
La 5ª versión establece que nunca deberán emplearse terapias hormonales o
quirúrgicas en niños. En adolescentes el tratamiento debe ser conservador, ya que
el desarrollo de la identidad de género puede evolucionar rápida e inesperadamente. Por tanto, la edad mínima general a partir de la cual se pueden realizar intervenciones hormonales son 18 años y preferiblemente con consentimiento parental. El tratamiento hormonal para adolescentes deberá realizarse en dos fases
únicamente después de que la pubertad se haya establecido plenamente. Según la
5ª versión, “existen pocos casos en los que sea recomendable la administración
de hormonas a adolescentes menores de 18 años” (1).
La 7ª versión mantiene el planteamiento de la 6ª versión. Establece que los
adolescentes pueden ser elegibles para recibir hormonas que demoran la pubertad
tan pronto como empiezan los cambios de la misma, recomendando que se haya
llegado hasta la Etapa dos de Tanner. Para evaluar el desarrollo puberal se utilizan las tablas de Tanner, quien estableció 5 etapas en el desarrollo mamario y del
vello pubiano en niñas y del desarrollo genital y del vello pubiano en niños.
La 5ª versión aunque mantiene, como norma general, los 18 años como
punto de corte para iniciar el tratamiento hormonal, las excepciones que contempla continúan prohibiendo la administración de hormonas que inducen características del sexo opuesto (segunda fase) antes de los 16 años. En la 6ª y 7ª versión, la excepción se ha convertido en la norma y establece que los adolescentes
pueden ser elegibles para comenzar tratamiento hormonal cruzado (segunda fase)
cuando tienen 16 años, preferiblemente con consentimiento paterno.
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M. Fernández, P. Guerra, E. García-Vega
ORIGINALES Y REVISIONES
La versión 5ª no prevé las intervenciones totalmente irreversibles en menores de edad, es decir, las cirugías. La 6ª plantea que las intervenciones irreversibles deben retrasarse tanto como sea posible, estableciendo la mayoría de edad
(los 18 años en España) o dos años de experiencia de vida real.
La 7ª versión requiere para la cirugía genital dos criterios: la mayoría de edad
en el país en el que se encuentren y haber vivido de forma continua durante al menos 12 meses en el rol de género que es congruente con su identidad de género.
Tabla 7.
Resumen de los principales cambios en las tres últimas versiones de los EA
QUINTA VERSIÓN y SEXTA VERSIÓN
Parten del diagnóstico de “transexualismo” o de
“trastorno de identidad de género” (TIG)
Plantean la triada terapéutica (psicoterapia y/o
experiencia de la vida real, tratamiento hormonal
y quirúrgico) como tratamiento habitual para las
mujeres y hombres biológicos con TIG.
Establecen criterios específicos de elegibilidad y
adicionales de disposición de obligado cumplimiento
tanto para la terapia hormonal como quirúrgica.
Se exige la experiencia de la vida real y/o psicoterapia
para el acceso a la terapia hormonal. La sexta
versión permite en situaciones excepcionales que se
suministren hormonas a quienes rechazan realizar la
experiencia de la vida real y la psicoterapia.
La quinta versión requiere para cirugía mamaria, 12
meses de tratamiento hormonal previo y 12 meses de
experiencia de la vida real. La sexta versión aumenta
los meses de tratamiento hormonal previo a la cirugía
de pecho en TF (18 meses) y no es necesario el
tratamiento hormonal previo en TM. La experiencia
de la vida real deja de ser un prerrequisito.
SÉPTIMA VERSIÓN
En un intento por despatologizar sustituye el diagnóstico
“trastorno de identidad de género” por “disforia de
género” (DG).
No hace mención a la triada terapéutica. Amplia el
colectivo objeto de atención (personas transexuales,
transgénero, con disconformidad del género y con
trastornos del desarrollo sexual) y la oferta de tratamientos
(el tratamiento hormonal y quirúrgico no es la única
opción de las personas con DG)
No hace distinción entre criterios de elegibilidad y de
disposición, sino que establece criterios únicos.
Elimina la obligatoriedad de la psicoterapia y de
la experiencia de la vida real como requerimientos
indispensables para la terapia hormonal.
Para la cirugía de pecho no incluye, en ningún caso,
la necesidad de terapia hormonal previa. Recomienda la
hormonación en las TF durante un periodo de 12 meses.
Se mantiene la no obligatoriedad de la experiencia de la
vida real.
La quinta versión mantiene para la cirugía genital
los mismos criterios que para la cirugía mamaria.
La sexta versión también establece como criterios de
elegibilidad para la cirugía genital la realización de
12 meses terapia hormonal y 12 de experiencia de la
vida real. Esta versión plantea la excepcionalidad de
realizar esta cirugía sin tratamiento hormonal previo.
Establece12 meses continuados de terapia hormonal
previa a la cirugía genital. Posibilita abstenerse del
tratamiento hormonal si la persona no lo desea. La
experiencia de la vida real no es necesaria para algunas
cirugías (histerectomía y ovariectomía en TM y
orquiectomía en TF), pero para otras cirugías genitales
(metoidioplastia, la faloplastia o la vaginoplastia) es
requisito indispensable
La 5ª versión establece que nunca deberán emplearse
terapias hormonales o quirúrgicas en niños (Edad
mínima general para intervenciones hormonales son
18 años). La 6ª versión establece que los adolescentes
pueden ser elegibles para recibir hormonas que
demoran la pubertad tan pronto como empiezan los
cambios de la misma, recomendando que se haya
llegado hasta la Etapa dos de Tanner.
Los adolescentes pueden ser elegibles para recibir
hormonas que demoran la pubertad tan pronto como
empiezan los cambios de la misma, recomendando que
se haya llegado hasta la Etapa dos de Tanner y también
pueden ser elegibles para iniciar tratamiento hormonal
cruzado a los 16 años.
La 7ª versión de los Estándares Asistenciales de la WPATH. Un enfoque diferente...
ORIGINALES Y REVISIONES
331
Esta última versión hace referencia a los riesgos tanto de contener las intervenciones como de realizar tratamientos precoces (4). La mayoría de los niños
con disforia de género evolucionan hacia la homosexualidad o bisexualidad y
sólo una minoría evoluciona hacia la disforia de género en la edad adulta (23-26).
Debido a lo cambiante del ciclo vital de los adolescentes y a las dificultades para
establecer un diagnóstico definitivo de disforia de género en estas edades, las intervenciones tempranas de este colectivo es uno de los temas más controvertidos
y polémicos.
Se incluye en la Tabla 7 un resumen de los principales cambios acontecidos
en las tres últimas versiones.
Discusión y conclusiones
La nueva versión de los EA (4) introduce significativos cambios con respecto a sus versiones predecesoras (1-2). En algunos aspectos supone un avance
por la apertura y liberalización de sus presupuestos.
En consonancia con el DSM-5 (11), el primer cambio que no se escapa a la
vista es la eliminación del término “trastorno de identidad de género” por el de
“disforia de género”. En un intento de despatologización elimina el concepto de
“trastorno” y amplía la población objeto de atención. Ya no son sólo subsidiarias
de atención las personas que presentan un transexualismo, sino también aquellas
que trascienden las definiciones culturales de género (transgénero) y las que presentan disconformidad de género, siempre y cuando que presenten disforia de
género. A pesar de este intento de despatologización, esta última versión sigue
partiendo del diagnóstico de disforia de género como trastorno mental.
Los nuevos EA asumen lo que históricamente (5-6, 15-21) ha sido rasgo
característico de las personas transexuales, su deseo de reasignación sexual. Sin
embargo, por distintos motivos, no todas las personas transexuales buscan cambiar o han cambiado sus características sexuales primarias y/o secundarias y no
por ello dejan de ser transexuales. Además, personas no transexuales, que presentan algún grado de disforia de género, también pueden hacer demanda de
tratamiento hormonal y/o quirúrgico (4).
Esta última versión deja de lado la distinción entre criterios de elegibilidad
y de disposición, estableciendo criterios únicos. Aunque elimina la necesidad de
la psicoterapia para el acceso a terapia hormonal o quirúrgica, la recomienda por
la gran variedad de funciones que se le asignan. Al incorporar nuevos colectivos
(personas transgénero, disconformes con el género y con trastorno del desarrollo
sexual), establece una diversidad de tratamientos que puedan tener en cuenta
332
M. Fernández, P. Guerra, E. García-Vega
ORIGINALES Y REVISIONES
las necesidades de los distintos usuarios. Sin embargo, otros colectivos pueden
ver mermadas sus posibilidades de acceso al tratamiento hormonal y quirúrgico
cuando no se pueda justificar “una disforia de género persistente y bien documentada” (4).
En relación a los requisitos para la administración de la terapia hormonal,
ha habido cambios muy significativos. La psicoterapia no es un prerrequisito
imprescindible para el acceso a la terapia hormonal en ninguna de las versiones
de los EA. En la 5ª y 6ª versión, sólo sería requisito de obligado cumplimiento
si la persona no realiza la experiencia de la vida real. Además, en la 5ª versión
la psicoterapia puede exigirse durante la experiencia de vida real diseñando el
programa en función de la necesidad de psicoterapia del individuo.
Mientras la 5ª versión exigía experiencia de vida real y/o psicoterapia, la 6ª
versión sólo exige una u otra e incluso de forma excepcional ninguna. En la 7ª
y última versión la excepción es la norma, ya que ni la experiencia de vida real
ni la psicoterapia son criterios de obligado cumplimiento para iniciar la terapia
hormonal.
La no obligatoriedad de la experiencia de la vida real como requisito para
acceder a la terapia hormonal o incluso en la 7ª versión, para algunas cirugías
(cirugías de pecho, histerectomía y ovariectomía en TM y orquiectomía en TF),
tiene ciertas implicaciones en la labor del clínico. La experiencia de la vida real
es un instrumento que le sirve al profesional para corroborar la permanencia de
la disforia de género, es decir, si la persona se arrepiente o duda del género con
el que dice identificarse. Permite comprobar que la persona se mantiene en la
identidad de género y desempeña los roles que siente como propios. Es una prueba que garantiza el diagnóstico y su permanencia. El profesional podía utilizar
el éxito de la experiencia de la vida real como criterio en la consolidación de su
nueva identidad.
El acceso a las cirugías también ha sido modificado. En la 6ª versión el
tratamiento hormonal previo a la cirugía de pecho en TF era necesario durante 18
meses mientras que en la 7º ya no es un requisito necesario aunque sí recomendable durante 12 meses.
Para la cirugía genital, la 6ª versión establece que para las personas que
excepcionalmente no desean tratamiento hormonal, realicen conjuntamente experiencia de vida real y psicoterapia. La 7ª versión, por un lado libera del cumplimiento de la realización de la terapia hormonal previa a las cirugías y por
otro lado, establece que la experiencia de la vida real es un requisito de obligado
cumplimiento sólo para las genitoplastias.
La “Ley 3/2007, de 15 de marzo, reguladora de la rectificación registral de
la mención relativa al sexo de las personas” (22), establece la obligatoriedad de
La 7ª versión de los Estándares Asistenciales de la WPATH. Un enfoque diferente...
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que la persona con disforia de género haya sido tratada médicamente al menos
dos años. Sin embargo, los nuevos EA ya no contemplan que el tratamiento hormonal sea un criterio de obligado cumplimiento previo a las cirugías y además, al
ampliar las opciones de tratamiento, libera a las personas con disforia de género
de tener que someterse a tratamiento hormonal de por vida, posibilitando manifestaciones de género que no se correspondan con el sexo de nacimiento. Esta
divergencia muestra la necesidad de que se revise dicha ley.
En relación a la comorbilidad psiquiátrica, la última versión, continuando
con los planteamientos de la 6ª , establece que la presencia de problemas de salud
mental coexistentes no necesariamente tiene que impedir el acceso a hormonas
feminizantes/masculinizantes, sino que dichos problemas deben de ser tratados
antes o durante el tratamiento de la disforia de género.
La 7ª versión amplía el apartado que hace referencia a la atención y al tratamiento de niños y adolescentes con disforia de género. Mantiene, al igual que
la 6ª versión, las intervenciones a edades tempranas e incorpora los argumentos
a favor y en contra de instaurar estos tratamientos hormonales precozmente. Establece, que los adolescentes pueden ser elegibles para recibir hormonas que
demoran la pubertad tan pronto como empiezan los cambios de la misma, recomendando que se haya llegado hasta la Etapa dos de desarrollo puberal de Tanner
y también pueden ser elegibles para iniciar tratamiento hormonal cruzado a los
16 años.
Mientras que las primeras versiones de los EA (1-2) no se escapan del pensamiento dicotómico y quedan atrapadas en él, la nueva versión (4) realiza un
planteamiento totalmente diferente. El modelo de tratamiento planteado por Harry Benjamin (5) se fundamenta en el dismorfismo sexual y de género (hombre
masculino y mujer femenina). Por lo tanto, aquellas personas cuya autopercepción (identidad de género) no coincide con su sexo biológico, presentarían disforia de género y en consecuencia harían demanda de terapia hormonal y quirúrgica
para hacer congruente su sexo biológico con el género que sienten como propio.
La 7ª versión, con un enfoque diferente, tiene en cuenta que no siempre hay esta
demanda, que hay distintas expresiones de género dentro de un espectro entre los
dos polos binarios.
Por tanto, la 7ª versión supone una superación del modelo dicotómico tradicional (hombre masculino y mujer femenina), estableciendo que no sólo hay dos
géneros y que el género sentido y expresado no tiene porqué ir indisolublemente
ligado al sexo biológico. Supera el modelo de asistencia basado en la triada terapéutica (1-2) para atender las necesidades y las demandas de las personas que
presentan diversidad de expresiones de género.
334
M. Fernández, P. Guerra, E. García-Vega
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La legitimización de la semiología psiquiátrica y
su conjunción con los conceptos de “normal” y
“patológico”: una visión en la Era de la revolución
(siglos XVIII-XIX).
The legitimization of psychiatric semeiology and its conjunction with the concepts of “normal” and “pathological”: a vision during the Age of Revolution (18th-19th centuries).
Diego Enrique Londoño a.
a
Doctor en psicología. Psicoterapeuta, consulta externa en la Clínica la Inmaculada. Bogotá, Colombia.
Correspondencia: Diego Enrique Londoño ([email protected])
Recibido: 23/06/2013; aceptado con modificaciones: 08/11/2013
RESUMEN: Este artículo tratará una pregunta esencial: ¿Qué es lo que le va dar validez y legitimidad
dentro del ámbito psiquiátrico a la semiología? Para
responder, inicialmente se analizan las características, las reglas y algunas de las problemáticas para la
configuración de signos como elementos semiológicos y clínicos; enseguida se da una mirada a lo que
se entiende por normalidad desde la perspectiva de
Georges Canguilehm. Se examinará entonces la historia y los orígenes filosóficos y médico-psiquiátricos
de la semiología en lo que se llamó la Era de la revolución. Se sale de la esfera psiquiátrica para tocar
el ámbito de la retórica y la oratoria, y su función
normalizadora y categorizadora de ciertos signos clínicos relativos al lenguaje, para regresar a la psiquiatría y analizar cómo Michel Foucault de una manera
original concibió la sintomatología y la semiología
a partir del concepto de “instinto”, el eje voluntarioinvoluntario, y la influencia de la neurología en la
mitad del siglo XIX. Finalmente, se ve como la estadística y la eugenesia jugarán un papel igualmente
importante en la conceptualización de la norma y por
ende del discurso científico detrás de los signos clínicos establecidos.
Palabras clave: semiología, epistemología,
normalidad, facultad, aspectos históricos, filosofía,
retórica, instinto, estadística.
ABSTRACT: This paper will address an essential
question: What is it that will give validity and legitimacy to the psychiatric semeiology? To answer
this, initially we analyze the characteristics, rules
and some of the issues for configuring semiological signs and clinical elements; next we take a look
to what is understood by “normality” from the perspective of Georges Canguilehm. We then examine the history, and the philosophical and medicalpsychiatric origins of semeiology during what is
called the Age of Revolution. To continue, we
leave the psychiatric field in order to take a glance
of the field of rhetoric and oratory, and the categorizing and normalizing function of certain clinical
signs related to language; then we come back to
psychiatry and discuss how Michel Foucault conceived in an original way symptomatology and semeiology as a result of the concept of “instinct”,
the voluntary-involuntary axis and the influence of
neurology in the mid 19th century. Finally, we analyze how the statistics and the eugenics played also
an important role in the conceptualization of the
norm and therefore the scientific discourse behind
the established clinical signs.
Key words: signs and symptoms, knowledge,
normality, faculty, historical aspects, philosophy,
rhetoric, instinct, statistics.
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Introducción
“Existe una continuidad entre el comportamiento humano juzgado normal y
el que se tiene por patológico. Entonces, ¿cómo y dónde fijar el paso de lo normal
a lo patológico? ¿Quién debe legítimamente hacerlo: el sujeto que sufre, el médico
con el que se reúne, o la sociedad? El sujeto que sufre es a menudo poco consciente
de su estado (delirio). El médico (y cada vez más el paciente) es el objeto de presiones diversas que apuntan a reconocer de la patología, allí donde quizás ella no
existe, aquello que contribuya a aumentar formidablemente el consumo médico. La
sociedad, es decir lo cultural, es dependiente del lugar y del momento, por consiguiente eminentemente variable en sus intereses (1).” Con esta cita del psiquiatra
francés, Edouard Zarifian, arrancamos con algunos de los interrogantes que se van
a desarrollar a lo largo de estos textos y que conciernen directamente la psiquiatría
y la creación de su semiología. Una de las más importantes autoridades en epistemología e historia de la psiquiatría, el filósofo y psiquiatra, Georges Lantéri-Laura,
cita en una de sus obras más importantes que “el conocimiento semiótico en psiquiatría, como en el resto de la medicina, constituye el origen de la psiquiatría—ya
que sin la clínica no se podría localizar ni síndrome, ni enfermedad, ni estructura
y se ignorarían incluso las cuestiones arregladas en otras esferas—y sin embargo
éste permanece desprovisto de autonomía. Éste se funda sobre su propia historia
y sus propias observaciones, pero hemos aprendido que aquel no observaba nada
sin remitir en múltiples ocasiones a la antropología, a la psicopatología y a la patología misma (2).” Ahora bien, para entender mejor las cosas, a partir de Littré,
el “síntoma” está en relación con el sentido, especialmente con la aparición del
psicoanálisis el “síntoma” tendrá un significado y una relación con la subjetividad,
mientras que el “signo” es un indicio o señal, y está en relación con el juicio de
valor. La idea del médico es partir de un síntoma, observable por una gran cantidad
de personas—lo que cae bajo el peso del sentido—, para transformarlo en signo,
quien sería el producto de una combinación y de un trabajo crítico para no tener en
cuenta sino los rasgos únicos dentro de una entidad nosológica. Existen cuatro tipos de signos: los propios—exclusivos a un diagnóstico—, los comunes con otras
áreas de la medicina, los patognomónicos—donde un solo signo es suficiente para
el diagnostico pero éste no es idéntico al síndrome o enfermedad—y los signos
cardinales—donde un grupo de signos es necesario (al menos uno propio) para el
diagnostico. De todas maneras es de resaltar que la conformación y la aparición
de estos signos se han incrementado de manera exagerada con el tiempo y con
la evolución de la disciplina. ¿Pero a qué se debe ese crecimiento en los signos
y los diagnósticos psiquiátricos? Si se tiene en cuenta que la particularidad de la
psiquiatría es la ausencia de marcadores biológicos—a penas se descubre un marcador biológico la enfermedad deja de pertenecer a la psiquiatría para pertenecer a
La legitimización de la semiología psiquiátrica y su conjunción con los conceptos...
ORIGINALES Y REVISIONES
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otra especialidad de la medicina, como el caso de la sífilis patética que pertenece
ahora a la neurología y a la medicina general—, ¿a qué se debe entonces este incremento desmesurado en menos de un siglo de la cantidad de signos, de trastornos y
enfermedades mentales? Por el momento la respuesta es difícil de acordar, y para
tratar de responder de alguna manera, aunque jamás exhaustiva, vamos a tratar de
entender otro aspecto importante que permitirá al lector llegar a sus propias conclusiones: ¿Qué es lo que le va a permitir a la psiquiatría decidir qué es un signo
normal o patológico? ¿Qué es lo que le va dar una validez y una legitimidad dentro
del ámbito psiquiátrico a la semiología? Para esto daremos una mirada a la época
de nacimiento del alienismo y de la psiquiatría, que concuerda justamente con el
periodo histórico denominado la “Era de la revolución”.
¿Cómo se constituye un signo?
“Debemos fijar la más gran importancia en los elementos extrínsecos y en
las cualidades del contacto no verbal y verbal; pero solamente existe la semiología psiquiátrica si se extraen unas invariantes, idénticas, cualesquiera que sean
las condiciones del contexto y las singularidades del contacto. Es decir que no
sabríamos hablar de signos en psiquiatría si algunos elemento idénticos no aparecieran en la entrevista, ya sea que se trate de un sujeto que viene por su propia
voluntad a consulta por trastornos que nos confía en una situación de contacto
excelente, o ya sea en un peritaje judicial mal aceptado, donde el detenido hostil
emplea digresiones y evasivas. La semiología psiquiátrica no puede realizarse
como tal si no dispone de signos que se encuentren idénticos a pesar de las variaciones del contexto donde aparecen y las particularidades del contacto establecido (2).”
Georges Lantéri-Laura retoma el caso de las obsesiones como signo clínico
e imparte dos condiciones que hacen de las obsesiones, en ejemplo, signos legítimos de la clínica psiquiátrica: primero porque anteriormente muchos alienistas
y clínicos las habían caracterizado, identificado y descrito en sus variedades, introduciéndolas en un thesaurus semioticus; y segundo, las obsesiones son signos
clínicos porque se trata de aspectos diferentes de la norma corriente. LantériLaura propone tres puntos de referencia para aceptar a las obsesiones (como
ejemplo) como signos clínicos. Primero, éstas hacen sufrir al paciente en múltiples ocasiones, de manera que no se trata de una singularidad fugaz sino de una
iteración de la misma molestia típica. Segundo, las obsesiones se encuentran de
un paciente al otro, si no son exactamente las mismas por lo menos sí se mantienen los mismos rasgos formales que permiten reconocerlas fácilmente. Y tercero,
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las obsesiones deben distinguirse de otras alteraciones igualmente típicas de la
experiencia interior, por ejemplo una obsesión es obsesión porque no es una fobia
o una fuga de ideas (2). El signo adquiere su poder designativo, por el cual el
concepto es juntado en un enlace necesario al significante, gracias a su oposición
a los otros signos. Para Lantéri-Laura las obsesiones no son un elemento aislado en la semiología psiquiátrica sino que tienen un lugar propio y diferenciado
dentro de un grupo bastante homogéneo de afecciones de la experiencia vivida
(2). Como podemos ver, Lantéri-Laura enuncia una aparente lógica formal para
la conformación de signos clínicos. Empero, él es el primero en cuestionar esta
misma lógica haciendo entender que ciertos elementos no merecen el calificativo
de signos clínicos a pesar de ser reconocidos por muchos clínicos como tales,
es el caso del suicidio o de las tentativas de suicidio, o de los trastornos de la
conducta. Para el maestro en psiquiatría, el suicidio no es un signo psiquiátrico
porque muchos suicidios están en relación con cuestiones personales y valores
sociales que no tienen nada que ver con la patología mental, y segundo, se trata
de un conjunto bastante complejo que no se deja tratar como una unidad semiótica. Estos elementos son demasiado complejos, demasiado globales y demasiado
implicados en múltiples redes como para poder ser considerados como unidades
semióticas. Sin embargo, el suicidio o la tentativa de suicidio pueden aparecer o
ser determinados por una afección mental, por ejemplo del desencadenamiento
psicótico, o puede ser la etapa por la cual se concretiza una delirio altruista en la
melancolía. De todos modos, y como buen estructuralista, Lantéri-Laura afirma
en otro texto (3) que una conducta no es suficiente para determinar un diagnostico. Por otro lado, el psicoanalista Pierre-Henri Castel aduce que si “tal signo X
de la locura no tiene una significación social eso no quiere decir que ese X sea
directamente biológico, pero tampoco quiere decir que si ese X no es biológico,
y está desprovisto de una significación social, que X no sea real. Es difícil tratar
esos signos o la locura como una realidad natural sin dar testimonio al mismo
tiempo del tipo de cultura y su concepción de la moral o el sufrimiento psíquico
que nos impregna (4)”. Por consiguiente se puede esperar que la psiquiatría pueda determinar qué es o no es un signo patológico según un cuadro y un marco
social en el cual ella está inscrita.
Signo normal y signo patológico: la “ciencia” detrás de todo esto
La problemática de lo normal y lo patológico, de lo normal y lo anormal en
medicina ha sido ampliamente discutida por muchos teóricos e historiadores, sin
embargo es tal vez la obra del médico Georges Canguilhem (5) quien se presente
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como una de las más completas en relación a estos conceptos. Para él, la salud es
la capacidad de gozar con las normas existentes y resulta de esas normas existentes del organismo; la enfermedad pone al organismo a inventar nuevas formas de
funcionamiento, nuevas normas. “Una norma se propone como un modo posible
de unificación de lo diverso, de resorción de una diferencia, de arreglo de un diferendo. Pero proponerse no es imponerse. A diferencia de una ley de la naturaleza,
una norma no necesita su efecto. Es decir que una norma no tiene ningún sentido
de norma totalmente sola y totalmente simple. La posibilidad de referencia y de
arreglo que ella ofrece contiene, del hecho de que no se trata de una posibilidad,
la latitud de otra posibilidad que sólo puede ser inversa. Una norma, en efecto, es
sólo la posibilidad de una referencia cuando ha sido instituida o escogida como
una expresión de preferencia y como instrumento de una voluntad de substitución
de un estado de cosas satisfacientes por un estado de cosas decepcionantes (5).”
A pesar de lo que la fisiología significa para la medicina y la biología humana, el
concepto de norma no se deja reducir a un concepto objetivo determinado por los
métodos científicos. En muchas ocasiones la norma es una cuestión de acuerdos
y de negociaciones, es una cuestión que escapa al ámbito biológico o puramente
médico o estadístico, y salta al campo social y antropológico, e incluso subjetivo,
quienes terminan por indicar esas preferencias de las que habla Canguilhem (5).
Como lo afirma él mismo, no existe una ciencia biológica de lo normal, existe una
ciencia de las condiciones y las situaciones biológicas normales la cual traduce la
relación de las ciencias de la vida a la actividad normativa de la vida y a las técnicas biológicas de producción y de instauración de lo normal (5). Esta ciencia es
la fisiología. Pero, ¿y cómo aplicar esto al campo de la psicopatología? ¿Las normas biológicas y somáticas se aplican por igual al ámbito mental y psicológico?
Para algunos autores, como Castel (4), la psiquiatría y la psicopatología (sin importar su orientación: psicoanalítica, neurocientífica, conductista, etc.) sí pueden
determinar una norma objetiva de la locura porque éstas no tienen ningún ideal
preconcebido de la normalidad que alcanzar, ellas tienen que negociar y debatir
entre las razones en favor de diagnosticar según ciertos parámetros la locura o la
enfermedad mental (como el suicidio), con las razones o los argumentos que se
erigen en contra de estos parámetros (4). Y devolver a la norma a un organismo
o a un ser que se alejaron de ésta, es la función de sanación del galeno. Para el
psiquiatra es cuestión de traer a la norma al sujeto que se alejó de la representación normal común en un momento dado y un contexto preciso de lo que es la
salud, o en su defecto, la cordura. De ahí que alguien como Lantéri-Laura utilice
la noción de “norma corriente” como medida para dictaminar como patológicos
los signos que se alejen de ésta misma. No obstante, algunos autores van a dar su
perspectiva del asunto en lo que atañe a la psicopatología y a la normalidad de la
mente. Para Freud (6) la normalidad es una “ficción ideal”, y entre la neurosis y
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la normalidad existirían “transiciones graduales”; para el padre del psicoanálisis
entre la neurosis (término redefinido por Freud y Janet) y la normalidad existiría
una continuidad y ambas adquirirían tintes de la una y de la otra. Se trata de un
valor convencional acordado el cual establece los límites entre lo normal y lo
anormal, sin ser necesariamente lo anormal algo patológico.
Las sensaciones y la razón en el periodo pre-pineliano:
La cuestión de las facultades
Desde los griegos hasta el siglo XVIII, esencialmente, la locura se dividía
simplemente en manía y melancolía. Para el médico savoyardo Joseph Daquin,
quien publicó en 1791 su Ensayo sobre la filosofía de la locura (7), existen otros
tipos de loco: el loco de atar, el loco tranquilo, los extravagantes, los insensatos,
los imbéciles y los dementes. Lo que según Daquin—considerado por algunos
como el verdadero padre del alienismo francés—es común a todas estas formas
de locura, además de estar cada una escalonada a diferentes grados de enajenación, es el fallo de la razón. Ella misma sería la facultad principal de la mente
humana, a diferencia del animal, la cual le permite conocer la verdad en tanto
que ésta le es necesaria para su subsistencia y con la cual la obviedad de los
objetos golpea a su mente. En cada una de las formas de la locura, la facultad
intelectual se ve alterada o afectada de una manera u otra. Son los propósitos de
cada uno de los locos, el carácter de los discursos, la forma y el tipo de las ideas
que enuncian, la utilización del lenguaje, que sirven de guía semiótica; hay toda
una seria de comportamientos típicos que se desdibujan y que la observación de
Daquin utiliza para clasificar en las seis variedades de locura. Hay que partir de
Francis Bacon y Descartes, quienes retomando a Platón y sus tres facultades del
alma, proponen las tres facultades de la mente: la memoria, la imaginación y la
razón. Para Daquin esta última es la corona del entendimiento, es el conocimiento de cómo debemos arreglar las operaciones del alma. Las sensaciones vienen
enseguida a jugar un papel importante a la hora de excitar el cerebro, según W.
Cullen, si la sensación sólo estimula una parte del cerebro entonces resultan falsas percepciones y falsas asociaciones.
Sin embargo para entender mejor el abordaje de Pinel y los primeros alienistas de los signos particulares que harán parte, en tanto patológicos, del diagnostico y la legitimación de éste, hay que comenzar a ver en la corriente sensualista iniciada por John Locke y Etienne Bonnot de Condillac las primeras
aprehensiones de estos signos. Esta corriente filosófica planteaba la idea de que
todo el conocimiento y todas las ideas provenían de los sentidos. Para Locke el
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conocimiento en el Hombre aparece mediante la confluencia de ideas simples e
ideas complejas, las primeras son las ideas que no se nos pueden ser comunicadas
o transmitidas, solamente se adquieren a través de la experiencia, como la sensación de calor, frío, etc., y es completamente imposible engendrar una idea simple
nueva (8). Las ideas complejas son la combinación de las simples. Para Locke
el conocimiento verdadero y objetivo es la percepción de una relación entre las
ideas. Por otro lado, para Condillac toda sensación puede engendrar una facultad,
y el empleo de signos para nombrarlas y hacer abstracción de ellas las extiende;
el lenguaje es la esencia y la base de toda forma de análisis (8). Para este filósofo, los fenómenos brutos de un campo deben ser clasificados y nombrados, una
observación puramente objetiva es de todos modos intuitiva, en consecuencia
se deben crear conceptos que deberán “adquirir una estructura enunciable” (9).
La psicología de las facultades, proveniente de la escuela escocesa del sentido
común, ha abierto también un campo bastante amplio sobre los elementos a tener en cuenta dentro de la semiología psiquiátrica. Para esta escuela el “sentido
común” designa las “leyes fundamentales” de la creencia; las reglas esenciales e
inmediatas, necesarias y universales. Si para Condillac y Locke la percepción estaba separada del juicio, en tanto que el sentido era una simple facultad receptiva,
para la escuela escocesa en la lengua común la palabra sentido implica necesariamente el juicio (buen sentido, sin sentido, sentir) (8). Thomas Reid fue el gran
pensador de esa corriente quien propuso una serie de facultades psicológicas descriptivas y categorizadas, basadas en el juicio, para dar cuenta del conocimiento
y de la razón. Reid habló de las facultades de la memoria, del aprendizaje, de la
inteligencia, de la percepción y de la voluntad. Por consiguiente, las alteraciones
del pensamiento, del humor y la vida afectiva, de la conciencia, de la percepción,
del sentido crítico, etc., se han deducido poco a poco como variaciones mórbidas
provenientes en gran medida de esas facultades psicológicas que se erigen como
los elementos indispensables a la hora de capturar, nombrar, clasificar y configurar un signo.
Lo que heredó Pinel
Según ciertos autores, como Bercherie, Pinel le da un estatuto científico a la
investigación y observación de la locura a partir de una mirada médica. El sería,
siguiendo los preceptos de los Ideólogos—sobre todo en medicina—, el fundador
de la psiquiatría como una idea de ciencia o pre-ciencia, como una ideología, en
su sentido epistemológico (9). “Uno puede naturalmente interrogarse sobre esta
epistemología un poco ingenua, pero un hecho se mantiene: Pinel abre allí la
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exploración sistemática de un campo y la organización de los fenómenos que lo
constituyen. Este proceso ha sido el fundamento sobre el cual se constituyó enseguida un saber realmente positivo de la psiquiatría, una vez que, como a menudo
en el nacimiento de las ciencias, un descubrimiento inesperado habrá proporcionado un método nuevo para explorar y clasificar los fenómenos (9).” Para tal fin
los métodos de los naturalistas, como Carl von Linné o el conde de Buffon, van a
permitir que prosiga el saber psiquiátrico de una manera organizada y metódica,
suponiendo que toda las problemáticas anteriores han sido resueltas, la clasificación al mejor estilo de la botánica va a tomarse toda la medicina y va a permitir
la creación de los primeros tratados taxonómicos en el siglo XVIII. Aunque ya se
tenían registros de los primeros tratados taxonómicos desde el Imperio Romano,
en especial el de Areteo de Capadocia (10), médico griego del siglo I d.C., donde
la manía, la melancolía y la epilepsia ya tenían sus primeros signos clínicos y sus
indicaciones terapéuticas. La cuestión de los humores era trascendental, la melancolía era una enfermedad aguda de la bilis negra, donde prevalecían algunos
signos como la irascibilidad, la tristeza, o la sumersión en un abatimiento profundo. La visión de Pinel en cuanto a la manía y a la melancolía en las dos versiones de su Traité médico-philosophique sur l’aliénation mentale no están muy
alejadas del abordaje particular semiológico de Areteo de Capadocia, son muy
parecidos ambos en cómo cada uno retoma la cuestión a partir del concepto de
delirio general y delirio parcial o exclusivo, o del tema del abatimiento profundo
y la inclinación hacia la desesperanza.
Como bien lo resalta Lanteri-Laura (2) lo que hace que un signo como el
abatimiento profundo o el “dolor moral” sean signos legítimos del diagnostico
de la melancolía, es que ya en el pasado otros los hayan reconocido como tal, la
semiología es antes que nada un saber cumulativo y heredado; y segundo, para
este epistemólogo de la psiquiatría lo que hace que, por ejemplo, la fuga de ideas
se constituya bien como un signo que se pueda aislar como tal, es el hecho de
que ésta se presente correctamente como un signo para que se pueda enseguida
establecer el diagnostico de manía.
La retórica y la semiología psiquiátrica: las pasiones internas y los signos externos
Uno de los elementos del saber que más ha influenciado la semiología psiquiátrica desde el momento en que apareció el alienismo a finales del siglo XVIII
y principios del XIX fue tal vez la retórica. La gran tesis doctoral del profesor de
literatura francesa de la Universidad de Fribourg (Suiza), Juan Rigoli (11), mues-
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tra con hincapié—como lo señalan Alvarez, Esteban y Sauvagnat (12)—cómo
la mayor parte de los cuadros clínicos surgidos en el siglo XIX fueron descritos
siguiendo los lineamientos y las convenciones propias a la retórica del siglo XVII
al siglo XIX. Los signos retomados a la retórica mantienen una referencia a ella
mediante la noción de un verosímil y un aceptable (12).
Personajes como Pinel, Esquirol o Leuret, fueron marcados en su formación
juvenil por la filosofía y el arte de la retórica y las bellas-letras en especial por
el tratado de Charles Rollin, De la manière d’enseigner et d’étudier les belleslettres, par rapport à l’esprit et au coeur, de 1726-1728, o incluso las lecciones
de literatura antigua y moderna, el Gradus ad Parnassum y numerosos textos de
literatura clásica como las Leçons de litterature et de moral de Noël y Deplace,
entre muchísimos otros (11). Todo lo que concierne el lenguaje de las “pasiones”
(del griego pathos, “sufrimiento”, “enfermedad”), a las que Cicerón en sus Disputaciones Tusculanas definió como aquello que perturbaba o alteraba el ánimo,
pusieron el acento sobre la elocuencia y los instintos del orador. Para Aristóteles
en las artes de la persuasión retórica, el pathos era el medio por el cual se debía
tocar la sensibilidad y la emoción del auditor, a diferencia del ethos el cual debía
remitir su fuerza de persuasión a la integridad del orador. La pasión (pathos) es un
elemento que va a ser de gran importancia en la retórica desde sus inicios y más
tarde en la lingüística, pero también tocará al campo de la medicina y el alienismo.
En la obra de Esquirol (13) y de Pinel el concepto de pasión está muy presente en
el origen de la locura y de sus causas. Las pasiones van tanto a influenciar al arte
de la retórica como éste último al alienismo. La semiología médica se manifestará
como los signos exteriores de las pasiones internas del alma. De ahí que muchos
tratados de semiología médica del siglo XVIII y XIX trataran los efectos exteriores
de las pasiones del alma. La principal de estas manifestaciones, para un alienista
como Guislain, son las expresiones del rostro las cuales delatarían las emociones
y las pasiones que dominan al alienado (11). Pero para muchos otros alienistas
es a través del lenguaje, la voz, el discurso y la escritura que se podrán de verdad
desvelar estas pasiones mortíferas del alma. En el famoso Dictionnaire de sciences
médicales par une société des médecins et de chirurgiens, en un artículo de 1821
(14) los autores retomando la noción de “signo” y sus “efectos”, explican el paso
que se va a realizar de la estética de la retórica y sus elementos principales (dispositio, elocutio, pronuntiatio) a la semiología médica. “Los ‘efectos’ del ‘alma’ sobre
la palabra… se redoblan de un ‘efecto’ de la palabra sobre el ‘alma’ de aquel que la
recibe. Las pasiones son a la vez sufridas y suscitadas; el discurso no es únicamente
depositario sino generador de afectos; el ‘hombre que manifiesta su pensamiento
y el estado de su alma’ no está reducido a una simple pasividad; si él está ‘agitado
por la pasión’ éste agita también las pasiones del prójimo. Aún más: el efecto ‘poderoso’ que él produce se retorna, directa o indirectamente, contra él (11).”
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El uso de la palabra y la voz serán signos exteriores de la locura; la mirada
del alienista sobre el lenguaje empleado en los escritos de los enajenados pasa
por una evaluación de tipo retórico a un punto en el cual se superponen el léxico
clínico y la tópica literaria. Como nos lo recuerda Rigoli, “es la expresividad
emotiva del lenguaje, vinculada al mito del origen afectivo de las lenguas, y la
retórica de las pasiones, quienes atraviesan y reorientan el discurso de los alienistas; una de las convicciones menos declaradas, pero sí de las más firmes del
alienismo, es que ‘el lenguaje hablado tenga su fundamento natural en las expresiones sensitivas y de sentimientos’. Las representaciones médicas de la palabra
exaltada del alienado, arrastrado por esta pasión exacerbada que es la locura, hacen curiosamente retomar la expresión del loco a ese punto de origen designado
por Rousseau donde la pasión omnipotente precede y genera el lenguaje… (11).”
Los anormales de la psiquiatría: Foucault y el “instinto”
Los Anormales es el título del curso que dictó Foucault en el Collège de
France entre 1974 y 1975 (15). Para este autor, a partir de un análisis de la cuestión médico-jurídica o médico-legal, y del involucramiento de la psiquiatría y el
alienismo dentro de esta esfera, buena parte de la semiología y la sintomatología
psiquiátrica nacen a partir de la problemática del concepto de “instinto”. Según
este filósofo, la psiquiatría conceptualiza el vocablo instinto a partir del tristemente célebre caso de Henriette Cornier quien en 1825 decapitó a una niña sin
motivo alguno1. Justamente el hecho de que la homicida no presentara un estado
de delirio contundente, no presentara alienación mental visible, todavía menos
motivos del crimen atroz, llevó a la psiquiatría a una transformación de las llamadas locuras parciales, pero especialmente la llevó a postular al instinto como
motor de la enajenación, así sea parcial, dentro de las operaciones discursivas
de la misma. “Es a partir de la noción de instinto que toda la problemática de lo
anormal podrá organizarse alrededor de lo que era antes el problema de la locura,
de lo anormal a nivel de las conductas más elementales y más cotidianas (15).”
Lo que según Foucault ha permitido que este concepto de instinto haya adqui1
La psiquiatría y el alienismo se interesan en los crímenes y en el peritaje porque según Foucault estas
dos no se constituyen inicialmente como una especialidad de de la medicina sino que se consolidan como una de
las ramas de lo que se conoció como la «higiene pública». Esta última nace de una preocupación por combatir las
epidemias masivas (cólera y tuberculosis) que azotaron a Europa durante el siglo XIX. La psiquiatría viene como
higiene y protección del cuerpo social contra los peligros de la locura, por consiguiente era necesario una doble
codificación: la locura como una enfermedad, su patologización, crear toda una jerga médica alrededor de ésta
para acercarla a la higiene pública; y la segunda codificación es la de asimilar la locura a la peligrosidad, la locura
portadora de un cierto número de riesgos para el orden social.
La legitimización de la semiología psiquiátrica y su conjunción con los conceptos...
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rido tanta fuerza dentro de toda la actividad psiquiátrica sin que siquiera ésta lo
haya notado es gracias a tres factores fundamentales que conciernen la inserción
de la psiquiatría en los mecanismos de poder (poder exterior a ella): en primer
lugar se trata de una reforma administrativa, la ley de 1838, instancia que va a
dar la legitimidad a la psiquiatría de internar sujetos y de recibirlos en asilos y
hospitales; segundo, la reorganización de la demanda familiar, con la ley de 1838
la familia o el entorno pueden pedir que el familiar enfermo sea internado; y el
tercer proceso que entra en juego es la aparición de una nueva demanda política a
la atención de la psiquiatría. Esta demanda política consiste en pedirle a ésta que
provea un discriminante psiquiátrico-político entre individuos o un discriminante
psiquiátrico con efecto político entre individuos, entre grupos, entre ideologías, y
entre los mismos procesos históricos.
Para Foucault, entre 1845 y 1850 aparece la verdadera psiquiatría, y desparece el alienismo, el de Esquirol y Pinel, donde la noción de la verdad era la que
jugaba el papel más importante; a partir de 1845-1850 es la fusión de la psiquiatría con la neurología y la cuestión del doble juego de la acción voluntaria e involuntaria que se torna en algo apremiante; el loco es aquel donde la jerarquía entre
lo voluntario y lo involuntario se encuentra perturbada; ni los delirios a grandes
rasgos, ni el frenesí, ni la demencia son necesarios para esta nueva disciplina que
es la psiquiatría. Ya no serán necesariamente las facultades mentales, principalmente la razón y la moral, quienes tengan que verse afectadas para dictaminar
la enajenación o una forma de locura. Ya no importa la relación del sujeto con la
aprehensión de la verdad, ahora son los ejercicios involuntarios de las facultades,
lo instintivo y lo automático—la pérdida de uno como agente causal de sus actos—como nuevos ejes de constitución de la semiología psiquiátrica.
Si los primeros alienistas aprehendían una conducta o fenómeno como mórbido era porque éste guardaba algún fragmento de delirio en su interior, para los
psiquiatras de mitad del siglo XIX, en especial a partir de Baillarger en Francia
y Griesinger en Alemania, lo que hará de una conducta un signo clínico es, lo
primero de todo, su distanciamiento o desviación de la norma, de las reglas de
conformidad que fueron definidas desde un trasfondo administrativo, familiar y
político que ya vimos más arriba; y segundo, una conducta es signo según como
ésta se sitúe en el eje involuntario-voluntario. El distanciamiento de la norma
y el hundimiento en el automatismo instintivo serán las dos referencias, según
Foucault, que van a establecer la nueva semiología psiquiátrica y los comportamientos señalados como mórbidos.
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ORIGINALES Y REVISIONES
La estadística, la norma y el distanciamiento de la norma: Quetelet, el “hombre
promedio”, y la eugenesia de Galton
La eugenesia fue una doctrina social que se formó a finales del siglo XIX
en los países mayoritariamente anglo-sajones y que promovía la idea, muy en
boga en la época, de un mejoramiento de la herencia de todos los factores y rasgos biológicos, intelectuales y fisiológicos humanos. El británico Francis Galton
fue el padre de la eugenesia, durante años sistematizó la idea de una “selección
artificial” o “selección racional” al contrario de la “selección natural” de Darwin.
A través de estudios biométricos y estadísticos, siendo él el fundador de lo que
se conoce como la biometría o la bio-estadística, le dio forma a los elementos
que conforman la estadística moderna para tratar de, a partir de las visiones de
Darwin, poner en funcionamiento la posibilidad de un mejoramiento biológico
de la especie humana.
A diferencia del astrónomo y matemático Alphonse Quetelet, Galton no
buscaba el hombre común u hombre promedio (homme moyen), él buscaba las
diferencias y las particularidades de cada individuo, sus aptitudes naturales.
Mientras que Quetelet se interesaba en los hombres medios o promedios como
un valor central en torno al cual una medida característica humana se agrupaba
de acuerdo a una curva normal, Galton se interesaba en la distribución relativa
de hombres no promedio, pero si creía, como Quetelet, que existían ciertos atributos humanos distribuidos en una curva alrededor de un valor normal (16). Para
Galton lo que va a ser interesante de observar no es tanto que existan una norma
o un hombre promedio en general, sino que existan individuos que se alejen de
esa norma, hecho que él va llamar la ley de desviación, y que va a fundar la estadística moderna. Como lo define el sociólogo Alain Desrosières (16), Galton va
a crear un espacio de medida para una serie de objetos o nociones que parecían
hasta entonces inconmensurables: las aptitudes humanas (16). Quetelet intentó
hacerlo con algo relativamente sencillo de aprehender y de transponer al mundo
cifrado, la estatura, pero Galton va a ir más lejos y va a tratar de deducir a partir
de las medidas estadísticas el origen de los genios o superdotados. Este autor se
va a centrar en la ascendencia de personajes como Bach, Darwin o Bernoulli para
probar la hipótesis de una herencia en línea directa de la genialidad. Para Galton,
ni el entorno, ni la educación, ni la crianza, parecen tener mayor importancia.
Por ejemplo, este autor utilizó una investigación sociológica sobre la pobreza en
Londres y la posición de los hogares en una escala social y económica con ocho
grados o valores, como medio para afianzar sus hipótesis. Esta investigación se
realizó para contar y comparar las categorías de pobreza según los barrios de
Londres, pero Galton se sirvió de ella como un indicador de aptitudes naturales,
desde una perspectiva naturalista y esencialista, asimilando unos “valores cívi-
La legitimización de la semiología psiquiátrica y su conjunción con los conceptos...
ORIGINALES Y REVISIONES
349
cos” a “valores genéticos” naturales (16). De acuerdo con el padre de la eugenesia moderna, los valores cívicos ya estarían inscritos en el cuerpo y harían parte
de su esencia, estos se transmiten de padre a hijo, y de generación en generación.
Lo que es importante de remarcar es que Galton asimila lo que es codificado en
esa investigación social como atributos biológicos comparables a la estatura o a
la fisionomía. Si para Quetelet la estatura promedio, del hombre promedio, permitía colegir la existencia de un objeto más general, para Galton la distribución
normal es supuesta, lo que se codifica en la investigación socio-económica lo
toma como un atributo natural heredado que se puede medir (16).
Esto va a permitir a que más tarde las aptitudes (inteligencia, emociones,
personalidad, etc.) puedan ser medidas y objetivadas, transformadas en cifras y
en conceptos claves para la medición de su frecuencia y para establecer diagnósticos y leyes probabilísticas sobre la etiología o sobre los tratamientos, pero más
importante en lo que nos concierne, para establecer signos particulares (e.g. el
test de inteligencia de Binet y Simon, o los tests de personalidad, entre otros).
Todos estos elementos que se reconceptualizan, generaran una medida: se puede
suponer entonces que para hacer ciencia y tener algún tipo de medida infalible
objetiva una serie de conceptos mentales abstractos deben reducirse de modo
que puedan ser parametrables y por lo tanto se puedan dar el lujo de juzgar, de
distinguir claramente entre el hombre “normal” y “anormal”, el que se aleja de la
norma y el que se le acerca. La eugenesia abre una puerta y genera una ruptura
sin precedentes en los anales de la clínica, no tanto a partir de la noción o de la
idea de que todas las aptitudes humanas o los tipos humanos (genio, criminal,
retrasado, enfermo mental, etc.) sean heredados—idea que ya existía en la psiquiatría—sino en el hecho de que esos atributos puedan ser medidos y cifrados
para tomar decisiones, legitimar teorías y semiologías clínicas.
Conclusión
Como se puede observar, este artículo no es exhaustivo, se quedan por fuera
otras corrientes y disciplinas que igualmente aportaron al desarrollo de un thesaurus semioticus, como es el caso de la anatomopatología, el conductismo, el
psicoanálisis, la fenomenología (como corriente filosófica) o las ciencias cognitivas, entre otras. Todas estas orientaciones suministran particularidades diversas y disimiles a este campo complejo, pero autorizan la distinción interna y el
reconocimiento de las distintas aptitudes inherentes al sujeto de la psiquiatría.
“De la caracterización de esas diferencias arranca la semiología cuyo desarrollo
transita de lo uno a lo múltiple, de lo tosco a lo sutil, de los grandes fenómenos
350
D.E. Londoño
ORIGINALES Y REVISIONES
a los pequeños indicios, de lo genérico a lo elemental, tal como se puede observar de forma meridiana en los estudios sobre las alucinaciones que van desde
Esquirol hasta Clérambault, pasando por Baillarger y Séglas (17).” Muchos de
estos signos provenientes de estas orientaciones son en su fondo polisémicos y
la operación de su combinación intenta buscar la monosemia, por consiguiente,
el diagnóstico (18). Se remite al lector a la obra de Rafael Huertas (19) para
una mirada más en profundidad del acontecer semiológico de la psiquiatría, y la
conceptualización de lo normal y lo patológico durante el siglo XIX. De igual
manera el artículo de Manuel Desviat (20) aporta una visión crítica del síntoma
en la actualidad y el orden social en donde éste se asienta y adquiere sentido.
Por un lado vemos como la semiología es un sistema heredado y cumulativo, existe una transmisión de generación en generación de una cierta cantidad
de signos considerados mórbidos y ya legitimados con anterioridad. Por el otro
lado, la filosofía ha hecho su parte de contribución, a través de la percepción y
las sensaciones, por un lado, y por el otro el de las facultades en tanto poder de
acción o potencia, el cual “expresa una idea de la razón primera, cualquiera que
ésta sea, la cual vuelve a un objeto capaz de llevar a cabo las acciones que éste
último manifiesta (21).” Es a partir de estas facultades que, retomadas a las corrientes filosóficas ya mencionadas, debemos observar “el principio o el origen
de los fenómenos que el (21)” objeto de la psiquiatría presenta. Estos fenómenos
son una cuestión de arreglo y de debate al interior de la psiquiatría misma, la
cual por estudiar y mantener una tradición epistemológica seria recibe una legitimidad a la hora de considerar nuevos signos o de tener que descartarlos, con
la posibilidad de que ésta misma pueda estar sujeta a un debate interno donde se
discutan los pros y los contras de una decisión consecuente.
La retórica y la oratoria determinaron igualmente las características de una
“lengua del enajenado” o el objeto del alienismo naciente, y así, demarcaron esas
variaciones que el alienista debía detectar en la lengua del loco, así como lo que
de esta lengua se alejaba de la norma. Por el otro lado, los instintos (las pasiones) y los aspectos motores para Foucault trazaron la división entre los signos
normales y patológicos mediante su fusión con la neurología y las cuestiones de
los actos voluntarios e involuntarios. Esto cambió hasta cierto punto la dirección
que esta semiología del alienismo tomaba con respecto a las facultades, encaminándola más hacia una inclusión de la neurología como nueva fuente de signos.
Mientras que la estadística, la construcción de ésta misma y las escalas evaluativas, facilitaron no solamente el diagnóstico, también determinaron los elementos
y los signos a tomar en cuenta a partir de una objetivación y una cosificación de
las aptitudes humanas en un contexto socio-cultural proclive a esto; y al mismo
tiempo sirvieron de discriminantes entre lo normal y lo patológico, lo normal y
lo anormal.
La legitimización de la semiología psiquiátrica y su conjunción con los conceptos...
ORIGINALES Y REVISIONES
351
BIBLIOGRAFÍA
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Rev. Asoc. Esp. Neuropsiq., 2014; 34 (122), 353-372. doi: 10.4321/S0211-57352014000200008
Salud Mental Infantil: de qué hablamos al referirnos
al niño en psicopatología. Prevención y clínica en
psicopatología infantil.
Infantile Mental Health: what are we talking about whe referring child in psychopathology.
Prevention and clinics in infantile psychopathology.
Federico Menéndez Osorio a.
a
Psiquiatra.
Correspondencia: Federico Menéndez Osorio ([email protected])
Recibido: 02/07/2013; aceptado: 06/12/2013
RESUMEN: Toda práctica psicopatológica presupone una teoría y una concepción del sujeto/objeto
de su estudio. En el caso de la clínica infantil este
presupuesto se obvia al existir una visión del niño
dominada por los estereotipos y la ignorancia. Saber de la infancia es dar cuenta de su historia, de
su estatuto como sujeto, de su condición psíquica,
biológica, social, etc.
Se señalan los dos registros e instrumentos específicos y diferenciales de nuestra práctica clínica: el
lenguaje y la subjetividad. De estos dos registros se
derivará el tipo de intervención a realizar tanto en la
prevención como en la práctica clínica.
Respecto a la prevención, cuestionando el concepto
de vulnerabilidad como lo anómalo, dando entrada
al concepto de resiliencia como necesario para entender lo preventivo. Asimismo se replantea el falso
mimetismo con el modelo de prevención médicobiológico, dado lo específico y propio de lo psíquico.
Respecto a la práctica clínica, se formulan varios
puntos, cuestionando el reduccionismo cientificista –que no científico- de los conocimientos en lo
psíquico; la confusión diagnóstica de síntoma con
enfermedad; la patologización de las conductas, etc.
entre otros replanteamientos de la clínica psicopatológica.
Finalmente, hemos de proporcionar al niño un lugar
y un espacio donde pueda dar cuenta de la expresión
de su sufrimiento psíquico.
Palabras clave: Salud Mental Infantil. Prevención. Clínica. Infancia. Subjetividad. Lenguaje.
Psicopatología infantil.
ABSTRACT: Every psychopathological praxis involves a theory and a conception of the individual,
the object of its study. As for the infantile clinics,
this assumption is left out by a view of the child
dominated by stereotypes and ignorance. Knowledge of childhood represents to account for the
story, the individual statute, his/her psychical, biological, social… condition.
The two specific and differential records and tools
of our clinical praxis are marked: language and
subjectivity. The recommendable intervention for
prevention and clinical praxis is shaped upon those.
With regard to prevention, by questioning the concept of vulnerability as the anomalous, and by introducing the concept of resilience as needed to understand the preventive praxis. We also rethink the
false mimicry with the medical-biological model of
prevention, given the specificity and genuine condition of the psychical sphere.
In relation to the clinical praxis, several topics are
formulated, questioning the ‘scientificist –not scientific- reductionism’ of the psychical knowledge;
the diagnostic confusion of the symptom with the
disease; the ‘pathologization’ of behaviors, etc.,
among other reconsiderations of the psychopathological clinics.
Finally, we have to supply the children with a place
and a space where they can account for the expression of their psychical suffering.
Key words: Infantile Mental Health. Prevention.
Clinics. Subjectivity. Language. Infantile Psychopathology.
354
F. Menéndez
ORIGINALES Y REVISIONES
I.- De qué hablamos cuando hablamos del niño en psicopatología.
Toda práctica psicopatológica presupone y sostiene una teoría y una concepción previa del objeto de estudio, en nuestro caso, el niño. Cuando no se
plantea este presupuesto, al no saber que se está manejado por una teoría, no se
tiene control sobre la teoría y los conceptos que se manejan y esto lleva a serios
problemas en la práctica clínica (1).
Como afirmaba Kant (2): “… al no precisar suficientemente su concepto,
ese autor hablaba o pensaba incluso de forma contraria a su objetivo…” (p. 310)
“… la verdad consiste en la conformidad de un conocimiento con su objeto…
pues un conocimiento que no coincide con el objeto al que es referido es falso…”
(p. 98).
Por esto es importante tener claro los conceptos. Y esta advertencia es muy
oportuna al abordar la clínica infantil, ante el desconocimiento y los estereotipos
sobre la infancia.
Si al hablar de la clínica del adulto se comienza por entender que es el ser
humano adulto: su condición biológica, psicológica, social, antropológica, cultural, etc., al referirse a la clínica en S.M.I. será importante comenzar por la base,
lo primero o básico del objeto de estudio específico: ¿qué es el niño?, es decir,
su estatuto como sujeto, su entidad, su historia, su ser biológico, psicológico y
social, etc., fundamentos para entender la psicopatología infantil.
Historia de la infancia: función y valor del niño
Aunque se utiliza el término de infancia como etapa cronológica, es preciso
señalar que se hace referencia a la infancia como lo genérico, porque cada niño
–al igual que todo ser humano- es diferente y tiene diferentes reacciones ante
los mismos estímulos. Como afirma Spinke Jonze: “… el problema es que se ha
extendido la idea de que los niños son sólo de una determinada manera.” (3).
El concepto de infancia aparece, según Ph. Ariès (4) en el S. XV al XVII,
como un constructo de la historia moderna. La infancia, hasta entonces, estaba
subsumida y diluida como un todo del adulto.
Para algunos, hablar de la infancia es apelar a un sentimiento de ternura, a
una visión rosa, cándida, inocente y angelical del mundo infantil. Frente a esta
idealización, hay otra realidad del niño. La historia de la infancia nos muestra la
función tan distinta que el niño ha tenido a lo largo de los tiempos. Así, por ejemplo, etapa como la adolescencia, es algo reciente, que no existió anteriormente
como tal.
Salud Mental Infantil: de qué hablamos al referirnos al niño en psicopatología.
ORIGINALES Y REVISIONES
355
El niño como ser social, no queda fuera de las leyes del intercambio, de la
economía y de la producción.
Siguiendo a Lloyd de Mause (5), si en una época fue el infanticidio o el
abandono en las amas de cría, la forma de responder a lo que suponía el valor y
papel del niño; en otros tiempos, fue la explotación laboral, en los albores de la
sociedad industrial; y hoy lo es, como consumidor en nuestra sociedad, aunque
se den todavía formas y desarrollos muy desiguales (manteniéndose en no pocos
lugares, la explotación, el maltrato y el abandono).
La sociedad de consumo actual nos muestra el auge que ha alcanzado el
emporio económico montado sobre y en torno al niño: moda infantil, juguetería, turismo-ocio, educación, salud, etc. Especialismos de todo tipo de consumo
infantil. De tal manera que si el niño dejase de consumir o se anulase el gasto
consumista infantil, tendríamos una quiebra de la economía mundial.
Como botón de muestra valgan algunas cifras ilustrativas del gasto consumista infantil:
• En USA (1985) (6)
Adolescente/por año
5,7 billones de pesetas en ropa, videojuegos, discos, golosinas.
1,56 billones de pesetas en juguetes.
• En INGLATERRA (6)
Niños de 7 a 15 años/por año
66.560 millones de pesetas en ropa
22.800 millones de pesetas en patatas fritas
44.184 millones de pesetas en dulces
• En ESPAÑA (Revista El Publicista nº 36. Diciembre 2000)
Inversión en publicidad para niños= 38.372 millones de pesetas
Estas cifras nos muestran que, además de receptor y dador de amor, cariño
y dulzura, así como continuador de la especie, el niño actual tiene también una
realidad muy material y necesaria en el proceso productivo de nuestra sociedad y
esto es importante a valorar y a tener en cuenta para quienes se interesen y quieran analizar “las causas del niño” (7).
Es preciso añadir y señalar que todo lo anterior se refiere al niño occidental
y de nuestra sociedad, porque la realidad de otros niños y otros países o zonas,
es muy diferente y dramática (115 millones de niños hacen trabajos que la OIT
considera peligrosos) (8)
356
F. Menéndez
ORIGINALES Y REVISIONES
Visiones de la infancia
Hay un enfoque habitual de ver al niño desde una visión paternalista y adultomórfica, como reservorio de ideales e ilusiones, paraíso de ternura y época dorada
en la que la naturaleza humana se refleja como bondad, inocencia y candor.
Todo lo cual contrasta con la otra realidad que se nos presenta más recientemente del niño agresivo, despótico, delincuente, asesino… (no faltan noticias
periodísticas y de los medios de difusión pródigas en mostrar casos y sucesos
relativos a actos de este tipo realizados por niños).
El niño no es malo, ni bueno por naturaleza. Es lo uno y lo otro. Tiene la
capacidad de hacer el bien y el mal, ambos inscritos en todo ser humano dotado
de razón. Como refiere Winnicott , “En el niño hay amor y odio, bien y mal…
y estos sentimientos no son experimentados con mayor violencia por el adulto
que por el niño pequeño…” (9). Todos los padres saben como un niño puede ser
cariñoso y encantador, o bien, caprichoso, tiránico…
Dada la idea de la inocencia y del estado de naturaleza en el que está el
niño, tendemos a creer que no discierne el bien y el mal y que está en el limbo
o no se entera de todo aquello que le circunda o atañe. Ya Margarita Yourcenar
señalaba: “Nuestra época ignora o niega el talento de la infancia” (10).
A su nivel, dada su condición particular y singular, su capacidad, su cultura,
etc. el niño capta, comprende, rechaza, hace, deshace, imita, integra-asimila y se
identifica. Es preciso un apunte clínico al respecto de la imitación y de la identificación. Son términos que se confunden y erróneamente se manejan conceptualmente al abordar el saber sobre el niño (y el adulto), con las consecuencias
prácticas que ello conlleva y la ligereza de conceptos que supone.
Imita el mono, en el ser humano se da un proceso de identificación y asimilación. El percibir, sentir, la conciencia, etc. no son un acto de simple registro
imitativo o especular (propio del animal); en el humano es intelectivo, simbólico,
creativo, singular y particular.
Lo mismo sucede al confundir la empatía atribuida a las neuronas espejo,
con la simpatía que, tanto a nivel de los circuitos cerebrales como de la elaboración mental, tiene diferentes registros y fenómenos explicativos.
Todo esto, si no se tiene en cuenta, va a tener repercusiones en la clínica y
en la observación y valoración del acto del niño.
El niño como sujeto
Hay una resistencia a reconocer en el niño que es sujeto de su historia. No
entender que el niño es sujeto de su historia es relegarlo a objeto ahistórico sin
Salud Mental Infantil: de qué hablamos al referirnos al niño en psicopatología.
ORIGINALES Y REVISIONES
357
capacidad de deseo, volver a las visiones organicistas de pura necesidad biológica o a las visiones dulzonas-humanistas prestas a salvar al niño sin uso de razón
y lanzarlo al limbo de los justos.
Este desconocimiento o negación de la realidad del mundo infantil, nos lo
vamos a encontrar también en relación al campo de lo psíquico.
Hasta no hace mucho se pensaba que el niño no tenía problemas mentales
(sólo muy recientemente se aprobó la especialidad de psiquiatría infantil), en
tal caso, los malestares o trastornos que pudiera presentar, serían una falta de la
naturaleza, sea ésta biológica, o del medio, educativa, etc.
Al niño se le excluye así y se ignora que sea capaz de sufrir y gozar, sentir y
padecer, deprimirse y exaltarse, delirar y razonar…, es decir, tener un psiquismo
que al igual que los demás mortales –y a su propio nivel- se pregunta sobre los
temas de todo lo humano: el amor, el sexo y la muerte. Asimismo, el poder padecer todo cuanto atañe al existir, entre ello, al desvarío.
Cierto que ahora y por razones similares a las expuestas, está deslizándose
un fenómeno opuesto: si antes había un desconocimiento e ignorancia sobre los
problemas mentales del niño, ahora hay una psicopatologización y medicalización de la vida cotidiana, del sufrimiento, de los malestares, de los problemas
y de las relaciones con el saber o con los otros… Toda conducta del niño, si no
encaja con una norma, puede ser diagnosticada patológica por los manuales al
uso… y lo que se escape ya entrará en los códigos Z (11).
Antes por ignorancia, ahora por patologizar toda conducta, en definitiva, el
niño sigue excluido de su capacidad de ser y de la expresión de su sufrimiento
psíquico.
Se obvia con todo ellos las preguntas e interrogantes acerca de las conductas del niño, de cómo se confronta en tanto sujeto, a la vida (como todo humano),
a su deseo y a su goce, es decir, el no excluirlo de la ética y del existir.
Estas formas particulares de arreglárselas con su deseo y su goce, se van a
manifestar en las formaciones sintomáticas, en la angustia, en la depresión, en
la queja, en la inhibición, en los problemas de aprendizaje, en definitiva, en la
clínica.
La cuestión y el reto que se nos plantea es: cómo cada niño da cuenta y se
las arregla con estas formas particulares y singulares, de la expresión de su demanda, de su deseo y de la inscripción de su goce. Éste es uno de los retos de la
psicopatología.
Pero en lugar de dar una respuesta a esto, lo que nos encontramos es que
ante todo desajuste, ante todo problema o dificultad en el niño, se le pone un
diagnóstico, o mejor, se busca una lesión (cerebral, genética, neurotransmisores,
etc.) y se le aplica un tratamiento ad-hoc.
358
F. Menéndez
ORIGINALES Y REVISIONES
La responsabilidad en el niño
Esto nos lleva de la mano a otra reflexión en esta línea: la de la anulación
del valor del acto del niño, de su responsabilidad.
La confusión entre responsabilidad y culpa hace más difícil comprender
el problema. La responsabilidad no se agota en la culpa, es fundamento de ella.
Como dice Günter Grass: “Hay que pasar del sentimiento de culpa al sentido de
responsabilidad” (12).
Responsabilidad es valor del acto, que mi acto tiene un valor, me pertenece, depara consecuencias. La anulación de la responsabilidad en el niño, supone
su borramiento como sujeto y el del valor de su acto, de su pertenencia. Para un
niño ser responsable (= respondere), es saber que su acto en tanto expresión del
ser (conducta, palabra, gesto, acción), le confiere un valor (positivo o negativo),
conlleva una atribución (le pertenece, es de él, lo hizo), depara unas consecuencias (válidas o lesivas).
Quitar la responsabilidad al niño, es decir, el valor de su acto, supone abolirlo de pertenencia subjetiva y reducirlo a mero ente de la especie, haciendo
equivalente su acto, al del animal, la planta o la piedra… Como afirma Ricoeur
“Somos verdaderamente libres cuando somos responsables” (13).
No sería bueno quitarle al niño la capacidad del compromiso con los otros,
de sostener la libertad y hacer propias las decisiones, aprender a tener autonomía
y capacidad crítica, máxime cuando en casa, colegio, calle, etc. no se hace más
que bombardearle y mandarle que tenga responsabilidad. El niño sabe bien de
estas cosas y pide le den un lugar y un reconocimiento.
Es difícil hacer ver este valor del acto del niño cuando los propios términos
de infantil, pueril, niñato, menor, hombrecito… suponen términos devaluados y
usados despectivamente para descalificar lo dicho o las conductas de alguien.
Las funciones parentales
Hay otra pata sobre la que se apoya y pivota la responsabilidad del niño. Esta
es la de los padres, en tanto responsables legales y a todos los efectos del niño.
De la responsabilidad de los padres y sobre todo de las funciones parentales,
sería muy importante y necesaria una reflexión en profundidad -que rebasaría el propósito de este trabajo- porque en la clínica infantil con toda alegría y creyendo dar
ciencia y dentro de los tratamientos, se dan a los padres pautas, normas, indicaciones
de cómo actuar, es decir, de cómo ejercer la autoridad, la educación, el dar valores,
conductas, etc. ¿De dónde les viene y dónde se forman los clínicos en tales saberes y
Salud Mental Infantil: de qué hablamos al referirnos al niño en psicopatología.
ORIGINALES Y REVISIONES
359
conocimientos? ¿Es de su intuición y de la proyección de los propios ideales o valores, así como del buen parecer? No hay patente de corso para estos saberes.
Como lo expresa F. Pereña (14): “Para plantearse la responsabilidad de los padres
en los trastornos psíquicos de los hijos hay que tener en cuenta, en primer lugar, que
en la vida afectiva no funciona la articulación causa/efecto necesaria y universal y, en
segundo lugar, que la respuesta en la que consiste la subjetividad del niño es imprevisible… “. Y añade “… nuestros hijos, son hijos de nuestra afecciones y de nuestras contradicciones, no son hijos sublimes de la mente… El adoctrinamiento pretende enseñar
a los padres a legislar qué es un buen padre o una buena madre, qué conductas llevar…
en lugar de valorar el sentir-se madre o hijo, en el modo de vínculo afectivo”.
En este trabajo con los padres, es preciso restituirles un saber, ayudarles a encontrar y elaborar su función de padres, su compromiso en la elección hecha de de serlo.
Otro fenómeno a señalar es el declive de la figura paterna, la deriva del
padre colegui, gestor, management –de su hijo- y las consecuencias derivadas de
ello, como las agresiones o amenazas por parte de padres a profesores o, simplemente, a quien llame la atención a su hijo de una gamberrada o acto irrespetuoso,
siendo vivido por ese padre como fallo de su gestión como padre y no como
apoyos comunitarios (escuela, mayores, etc.) en la educación de todo niño.
Asimismo, es importante plantearse el papel de los “expertos”, “técnicos”,
etc. que vienen a usurpar el saber intrínseco de todo padre o madre –construido a
lo largo de siglos y generaciones- pretendiendo que van a “enseñar” y pautar cómo
hay que amar, sufrir, gozar, sentir… como si esto se pudiese pautar y recetar.
El releer alguno de los escritores de otro tiempo acerca de las relaciones padre/hijo o comportamientos de los jóvenes, nos puede hacer reflexionar sobre la
realidad que nos encontramos y que había sido descrita entonces. Cito, por poner
simples ejemplos, tres autores españoles:
- Baltasar Gracián. El Criticón (15).
- José del Campillo y Cossío (16). Ilustrado asturiano que en el 1741 describía los comportamientos caprichosos de los hijos y la permisividad y
complicidad de los padres.
- Ortega y Gasset (17) al referirse al hombre masa, al niño mimado y al
señorito satisfecho.
II.- Los registros de los psíquico
Entre los diversos registros e instrumentos que dan cuenta de la psicopatología hay dos que atañen específicamente a nuestro quehacer: el registro del
lenguaje y la subjetividad.
360
F. Menéndez
ORIGINALES Y REVISIONES
Recojo de M. Bunge en su Filosofía para médicos: “Aunque no lo sepa, el
médico de hecho filosofa todo el día… cuando razona bien, practica la lógica;
cuando da por descontado que los pacientes, el personal, las cosas existen fuera
de su conciencia, practica el realismo ingenuo; cuando supone que los genes y
virus son reales, aunque no los perciba, adopta el realismo científico; cuando
rechaza que las enfermedades tengan origen espiritual, suscribe una concepción
materialista del mundo; y cuando presta una ayuda o en su práctica intenta curar
sin dañar, está practicando una filosofía moral humanista… en resumen, el médico filosofa aunque sin saberlo” (18) (y aunque no le importe saberlo).
Pues bien, algo similar ocurre con estos dos registros, el lenguaje y la subjetividad, que están formando parte de la base teórica y de la práctica de nuestro
quehacer psicopatológico (aunque no importe saberlo o se ignore su valor y sus
conceptos).
A) REGISTRO DEL LENGUAJE
Valor y lugar de la palabra
El niño habita, mora, vive al menos en dos espacios o lugares. Uno es su
casa, su pueblo, su medio sociofamiliar, aquello que constituye su hábitat, su
entorno físico.
Pero hay otro espacio, donde vive plenamente, y éste nos va a interesar y
afectar en nuestro trabajo específico psicopatológico. Es aquél que en bellas y
precisas palabras nos señala Heidegger: “El lenguaje es la casa del ser. En su
morada habita el hombre” (19). O bien, como dice Wittgenstein: “El lenguaje es
una parte de nuestro organismo” (20).
En tanto hablante ser, el niño está bañado en palabras, vive inmerso en el
lenguaje. El poeta gallego Bernardino Graña al preguntársele si relataba en sus
historias lo que aprendiera de su abuela y de su madriña, respondió: “Antes de
nacer xa escoitaba o ambiente da taberna do meu padriño … O’nacemento non é
realmente o momento do parto … Ao ventre da miña nai chegábanme as conversas, as tertulias da taberna do meu padriño…” (21).
Para Habermas: “En la intuición inmediata el espíritu es todavía animal,
sólo con el lenguaje y en él se separan el ser de la conciencia y el ser de la naturaleza para la conciencia … el lenguaje rompe el dictado de la intuición inmediata
y ordena el caos de la diversidad de sensaciones en cosas identificables, les da
nombre…” (22).
El niño una vez que pasa de ser infans –el que no habla- y entra en el lenguaje -que ya le precede y le inscribe como humano en el orden simbólico- trasciende el orden de la naturaleza para entrar en lo que Levi-Strauss (23) refiere
como el orden de la cultura, propio y específico de lo humano, no reducido a un
mero organismo, ni a la condición animal.
Salud Mental Infantil: de qué hablamos al referirnos al niño en psicopatología.
ORIGINALES Y REVISIONES
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Pensamiento y lenguaje
No hay pensamiento sin lenguaje. “El lenguaje –en palabras de M. Foucault
(24)- representa el pensamiento […] no es un efecto exterior del pensamiento,
sino pensamiento en sí mismo”. (Esto lleva a repercusiones clínicas, por ejemplo,
acerca de la semiología de los delirios, o bien, si puede hablarse de diferencia
entre trastornos del lenguaje y trastornos del pensamiento).
Continúa Foucault: “Lo que erige a la palabra como tal y la sostiene por encima del aullido, los gritos, o los ruidos, es la proposición oculta en ella. El niño
salvaje del Aveyron, por ejemplo, no llegó a hablar porque para él, las palabras
seguían siendo marcas sonoras de las cosas […] podía pronunciar muy bien la
palabra “leche” ante el tazón que le era ofrecido, pero esta palabra nunca se convirtió en signo representativo de la cosa” (Podría decir leche como el loro habla,
pero por la lingüística sabemos que no hay que confundir habla y lenguaje).
En el niño psicótico hay una falla simbólica en tanto la palabra no remite a
lo que metaforiza o simboliza en el registro del lenguaje, es decir, a lo que constituye la representación. La palabra queda cosificada, petrificada, en su literalidad.
Es el caso de una madre de un niño diagnosticado de Asperger que refería
cómo su hijo tomaba las frases al pie de la letra, de tal forma que si le decía que
iba a “echar un ojo a la sartén” en la cocina donde estaba haciendo la comida, el
niño se angustiaba porque su madre lo echase realmente. O cuando le decía que
tal equipo de fútbol jugaba en casa, le respondía que en su casa no podía ser, que
jugaban en el estadio.
Queda lo dicho en un puro decir, literal, sin relación significado/significante
como signo lingüístico, sin hacer cadena significante que remita al orden simbólico propio de lo humano y que lo diferencia de la mera señal, o de la simple
comunicación animal. Ha perdido lo metafórico como esencia del lenguaje.
Lo que significa la diferencia entre habla y lenguaje puede sernos muy útil
para comprender y no confundir algunas cosas en la psicosis, el autismo, lo deficitario, etc. Estos conceptos recogidos de la lingüística y aplicados a la clínica
son importantes para entender lo que hacemos en nuestra práctica.
En este sentido ya nos alertaba Castilla del Pino cuando afirmaba: “Si se
piensa que los síntomas de los cuadros psiquiátricos los detectamos porque se
nos hablan, resulta incompresible que se pueda hacer psicopatología ignorando
la lingüística, ciencia que enriquece el saber psiquiátrico” (25).
Efectos de la palabra
De la importancia de la palabra y sus efectos dan cuenta hoy las neurociencias. Así, E. Kandel –Premio Nobel de Medicina 2000- afirma: “En la medida
que nuestras palabras producen cambios en la mente de nuestros pacientes, las
intervenciones psicoterapéuticas producen cambios en el cerebro … imágenes
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F. Menéndez
ORIGINALES Y REVISIONES
cerebrales realizadas en pacientes antes y después de someterse a psicoterapia o
psicoanálisis demuestran que el cerebro se reorganiza plásticamente tras el tratamiento … y concluyen, que ya no pueden existir dudas de que la psicoterapia
puede propiciar cambios detectables en el cerebro” (26).
Ya en la antigüedad, Platón señalaba como la palabra era Pharmakon –veneno o medicamento- según la intención cómo se emplee, puesto que la palabra
modifica la physis de quien la oye (27) (observación que todos hemos experimentado de como una palabra puede abatirnos o hundirnos o puede estimularnos y
animarnos).
Si se hace hincapié en el valor e importancia del lenguaje, es porque es un
instrumento específico y diferencial de lo humano y es de esto de lo que vamos a
disponer para nuestro trabajo psicopatológico: un saber escuchar como clínicos.
El niño habla, hay que escucharlo y no una escucha con el embeleso de la seducción.
Hemos de dar al niño un lugar propio en la clínica, abrirle a una demanda,
a una escucha, a un espacio, donde pueda recoger y elaborar su decir, su historia, su patología. Es algo suyo –aunque venga por la vía de encargo o traído por
otro – hay que escucharlo, porque para él, su sufrimiento es lo más importante
en ese momento; a veces, lo único que tiene y de lo que dispone en el mercado
de los valores y de los intercambios afectivos. Y cabe, quizás, que note que es la
primera vez que alguien está interesado por su sufrimiento psíquico.
B.) LA SUBJETIVIDAD
El otro registro e instrumento para comprender y trabajar en la clínica psicopatológica es la subjetividad.
La naturaleza y la cultura
El niño en el proceso de su existir y de su ser, rompe con el orden de la naturaleza y el instinto, deja de ser mero organismo, mero cuerpo biológico (órganos,
vísceras, hormonas, etc.), para inscribirse todo ello en el orden de la cultura y de
lo simbólico, donde rigen saberes y leyes propias, objeto de un conocimiento diferenciado, específico y particular de lo subjetivo, que no se agota en las ciencias
físico-matemáticas, ni en las leyes de la naturaleza.
El niño en tanto humano, no responde a unas leyes naturales ni instintivas
ya dadas, inscritas y determinadas, que le diseñan y marcan un lugar y su papel
en el mundo, como en el caso del animal y la planta.
A esta indeterminación de la especie humana no regida por las leyes de
la naturaleza –“La naturaleza peculiar del hombre es la sociedad”, nos dirá Mª
Zambrano (28)-llamémosle por su nombre, la libertad, es lo que hace necesario
la existencia de normas que no son puramente naturales, sino lingüísticas (29).
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ORIGINALES Y REVISIONES
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Como lo describe Dostoievski: “La mosca, la planta, el rayo de sol, etc.,
saben cuál es su lugar y participan del coro común y siguen unas leyes marcadas, mientras que sólo el hombre es un proscrito” (30) (está fuera de las leyes de
la naturaleza).
Para Ortega y Gasset (31): “Esa vida que nos es dada no nos es dada hecha,
sino que cada uno de nosotros tiene que hacérsela, cada cual la suya. Esto no
acontece con el animal o la planta o la piedra, a ellos les es dado su ser prefijado y
resuelto […] Por eso vida, en el sentido de vida humana, en el sentido radical de la
palabra vida, se la entiende cómo biografía y no como biología” (Por ello al hacer
una historia clínica es importante que nos cuente su biografía).
El que el hombre no se reduce al instinto, puede hacer comprender por qué
puede atentar contra sus más primarios y básicos instintos: la vida, el hambre, el
placer, etc. El hombre no queda reducido a la mera necesidad, sino que lo atraviesa el deseo.
La vulnerabilidad constitutiva
E. Fromm nos señalaba: “Como el hombre -el niño- es el animal más desamparado y desvalido, pero esta debilidad biológica -no limitada, ni fijada al
instinto ni a la naturaleza- constituye la base de su fuerza, la causa primera de
sus cualidades humanas” (32). (Importante entender esto para no confundir la
vulnerabilidad como una anomalía).
El niño, el hombre, al estar carente, descarriado y desvalido, en dependencia del otro, le hace abrirse al deseo y al conocer, forjarse una existencia singular,
consustancial con su realidad, “…la capacidad y desazón de sentirse perdidos, es
su trágico destino y su ilustre privilegio” nos dirá Ortega (31).
Cada etapa que de niño al adulto recorre el hombre, le deja inconforme y
perplejo y esta perplejidad le hace encontrar soluciones nuevas. Su vulnerabilidad constitutiva le hace capaz de buscar y resolver.
No hay una forma única, dada, fija y estructurada de resolver este desvalimiento y extravío, esta dependencia, este extrañamiento y esta incertidumbre
propias del ser humano. La respuesta –como el sistema inmunológico que reacciona en relación a los patógenos que encuentra- es de cada uno, en el encuentro
con la vida, subjetiva, singular, particular, personalizada, del caso por caso y se
va a modificar en relación con las circunstancias y hechos de la vida.
La infinita diversidad de cada uno, es una característica de la existencia en
tanto sujetos. La propia medicina tiende a los tratamientos personalizados. La
subjetividad no puede tener una medida, una homologación o unos parámetros
generales y universales. No hay escalas, cuestionarios, test, ítems, que reflejen
un saber de lo singular, de lo subjetivo, de lo particular, del caso por caso, de
lo específico. “No hay sino enfermedad individual: no porque el individuo re-
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F. Menéndez
ORIGINALES Y REVISIONES
acciona sobre su propia enfermedad, sino porque la acción de la enfermedad se
desenvuelve, por derecho propio, en la forma de la individualidad” (33).
Estatuto de lo subjetivo – los correlatos neuronales
La subjetividad, siguiendo la reflexión de F. Pereña (14), “Nace de las experiencias del vínculo que no pueden codificarse y que hace que un niño haga una experiencia particular de una misma situación o de un mismo acontecimiento de como
lo hace otro niño…” y añade, “No hay un correlato neuronal del yo de la subjetividad
… la actividad neuronal no origina la experiencia subjetiva. A los llamados neurotransmisores se les llama neuromoduladores ya que modulan la actividad en función
de la vivencia de una situación o acontecimiento determinado. Esta modulación tiene
que ver con el estado de ánimo o los modos particulares del ser afectados…” (los
vínculos afectivos, las experiencias emocionales, los intercambios, etc.).
Para C. Moya, “Los conceptos de lo mental son realmente peculiares. No son
simplemente distintos de los neurofisiológicos, sino que la atribución en primera o
en tercera persona se rige por criterios distintos” … “Yo no poseo especial autoridad
con respecto a los estados de mi cerebro. De hecho un neurólogo es más competente
que yo para determinarlos” … “Pero este mismo neurólogo habrá de confiar en mis
declaraciones para saber si tengo dolor cuando me implanta un electrodo” … “tiene
sentido que dos o más personas están observando el mismo proceso cerebral, pero
no que dos o más personas están informadas de la misma experiencia interna” …
“los términos mentales no sólo tienen un significado diferente de los términos neurofisiológicos sino también una lógica diferente” … “Si yo afirmo sinceramente que
no tengo dolor y otra persona se empeña en atribuírmelo observando mi cerebro, no
estamos hablando de lo mismo. La palabra dolor habrá cambiado de significado en
boca de esta persona” … “que una propiedad llamada dolor distinta de lo que ahora
entendemos por dolor, fuese un estado del cerebro será tal vez un hecho interesante,
pero no una respuesta al problema de la naturaleza de la mente…” (34).
Podemos visualizar las imágenes cerebrales que muestran las zonas neuronales
estimuladas al oír una melodía, pero serán los pacientes quienes saben de la calidad, y
de la vivencia de lo que sienten al escuchar dicha melodía, así como los sentimientos
complejos y diversos que pueden darse en cada uno de los sujetos (35).
III.- La clínica en S.M.I.
A) PREVENCIÓN
Los conceptos señalados en los registros anteriores dan pie para entender la
prevención en salud mental infantil, sobre todo para cuestionar una cierta idea de
la prevención que se basa en la vulnerabilidad como concepto equívoco y confuso.
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Al analizar la prevención en salud mental infantil es necesario precisar:
1º) Vulnerabilidad y resiliencia
No se puede hablar de prevención tomando como base el criterio y concepto de vulnerabilidad tal y como viene entendiéndose como algo anómalo y
alterado.
La vulnerabilidad es intrínseca y le confiere al ser humano la capacidad de
buscar y forjarse la construcción de su ser y de su identidad, “Es la base de su
fuerza y la causa primaria de sus cualidades humanas” dice E. Fromm (32). Por
lo tanto habrá que rescatar el concepto de resiliencia que cuadra más para entender la prevención, que no el de vulnerabilidad tomado éste como algo anómalo y
ajeno a la esencia humana.
Resiliencia entendida como la capacidad de resistencia, tal como lo describe B. Cyrulnik (36): “La capacidad de resistir las magulladuras de las heridas
psicológicas y el impulso de reparación psíquico que nace de esa resistencia”…
“el proceso de resiliencia permite a un niño herido trasformar su magulladura en
un organizador del yo, a condición de que a su alrededor haya una relación que
le permita realizar una metamorfosis”.
2º) Lo preventivo en salud mental
La demanda, el saber, el sufrimiento, el mundo inconsciente, el síntoma, lo
subjetivo, lo aleatorio y contingente, etc. no entran en el registro de lo medible, cuantificable y objetivable, ni de lo homogéneo y homologable por la bioestadística.
López Ibor señalaba como, “El conocimiento científico se basa en la búsqueda de lo que es igual en los fenómenos, en la analogía, en la relación de causalidad”… “en lo psíquico esto no es posible, falta lo que hay de igual en ellos”…
“como la imagen de Heráclito, la corriente de lo psíquico, es como un río que
nunca es igual en dos momentos consecutivos” (37).
En los modelos preventivos de salud mental no podemos aplicar mecánicamente una prevención como si de una víscera, un órgano, una función fisiológica,
o un objeto, se tratase.
El Premio Nobel de Física, R. Feynman (38) al referirse a los cambios en la
física y en la ciencia, explicaba: “Otro cambio muy importante en las ideas de la
ciencia que trajo la mecánica cuántica es que no es posible predecir exactamente lo que va a suceder en cualquier circunstancia […] la naturaleza tal como la
entendemos hoy, se comporta de tal modo que es fundamentalmente imposible
hacer una predicción precisa de qué sucedería exactamente en un experimento
dado” . Esta misma idea la encontramos reflejada en el principio de incertidumbre de Heisenberg o en el teorema de Gödel.
Un falso mimetismo del modelo médico-biológico de prevención no tiene
en cuenta lo específico y diferencial en salud mental, como es lo subjetivo, lo
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F. Menéndez
ORIGINALES Y REVISIONES
singular, lo aleatorio, lo contingente, el caso por caso… donde lo llamado preventivo tiene otros modelos y métodos de actuación.
Por supuesto que hay, por otro lado, necesidad de protección y cuidados:
del maltrato, del abandono, de la explotación, de los derechos del niño, de su
salud y de su bienestar, etc.
Ante la tendencia a medicalizar y patologizar los malestares de la vida cotidiana y los sufrimientos, no estará de más alertar y preguntase el porqué de
esta deriva actual de potenciar toda la fragilidad y vulnerabilidad, ignorando y
obviando la resiliencia.
Existe una compulsiva necesidad de ejercer el furor sanandi y protector a
toda la sociedad, haciéndola cada vez más vulnerable, incapacitada, irresponsable, infantilizada, frágil y dependiente, y por ello, necesitada de expertos, técnicos, guías y salvadores, ante cualquier evento o hecho supuestamente traumático,
reforzando así la falta de decisión e iniciativa, de creatividad y de autonomía y de
solidaridad, favoreciendo por contra la pasividad, la dependencia y la sumisión.
Se hace actualidad el lema kantiano de la ilustración: ¡Sapere aude!, ¡Atrévete a saber, ten el coraje de servirte de tu propia razón!
B) LA CLÍNICA EN SALUD MENTAL INFANTIL
Con respecto a la práctica clínica, de forma sintética, es necesario destacar
cuatro puntos de reflexión y debate.
1º) Las patologías del desarrollo madurativo
Es preciso replantear las patologías del desarrollo madurativo tal como vienen entendiéndose. El criterio de maduración es de uso habitual en el mundo
animal y vegetal, y en cierto orden biológico de los organismos de cada especie.
Como refiere F. Pereña: “Conceptualmente la maduración implica que hay un
objeto que tiene en sí mismo su propio código de desarrollo o de normalización”…
“en la medida en que la subjetividad es una alteración de la vida corporal y de la
vida instintiva, la categoría de la maduración no es aplicable a la psicopatología”
(39).
Siguiendo a D. Siegel, “La maduración genéticamente programada del sistema neuronal está sometida a la modulación de la experiencia”… “el yo -para
F.Pereña (14)- no es un dato previo ni mental, ni corporal, ni espiritual, ni anatómico. Es un proceso. El cerebro con que nace un bebé con sus millones de
neuronas, es un órgano que ha de desarrollarse y este desarrollo va a depender
de cómo se modula, y esto es una actividad constante mientras se vive” (lo que
se conoce por neurogenesis) “…la voz de la madre, el tacto, etc. crean una red
relacional en permanente actividad, no como un proceso madurativo lineal, sino
en constante relación con las emociones que vertebran las relaciones del sujeto
con los demás. Esa permanente actividad convierte al sujeto en un ser alterado y
un cerebro siempre pendiente nunca acabado” (Es la neuroplasticidad cerebral).
Salud Mental Infantil: de qué hablamos al referirnos al niño en psicopatología.
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Como señala el biólogo molecular y neurocientífico S. Rose (40): “Se hace
difícil analizar el desarrollo en función de unas respuestas típicas de especies”…
”hasta la generalización más simple está abierta a salvedades”…”entre los niños
pueden darse unas desviaciones considerables en torno a la edad en que empiezan
a caminar o a hablar sin que parezca haber ninguna diferencia posterior en su
actuación”…”inevitablemente la experiencia individual se superpone a las generalizaciones que se aplican a una población, una característica más propia de la
plasticidad del cerebro que de su especificidad” .
La clínica del sujeto es una clínica de historias, del caso por caso, de lo
contingente, de las biografías, de las diferencias específicas.
Ya nos alerta H. Arendt: “La conducta uniforme que se presta a la determinación estadística, por lo tanto a la predicción científicamente correcta, no
es en modo alguno inofensiva”…”las ciencias del comportamiento -anulando la
subjetividad- apuntan a reducir al hombre (en nuestro caso al niño) a un animal
de conducta condicionada” (41).
2º) El saber psicopatológico y el sujeto de conocimiento
¿Qué nos confiere especificidad como campo de conocimiento propio de
lo psíquico infantil? Epistémicamente ¿qué nos da entidad propia como especialidad? ¿De qué sujeto nos ocupamos y qué saberes nos son propios? ¿Nuestros
saberes se agotan en las ciencias de la naturaleza o bien, hay otros saberes no
reducidos a lo científico, a las ciencias?
No caer en el error del cientificismo creyendo que la ciencia es el único
saber. Hay conocimiento -saber- ciencia. La ciencia es una parte del saber y el
saber es una parte del conocimiento.
El deslumbramiento cientificista -que no científico- ha llevado a que perdamos la riqueza y el rigor, la sutileza y finura de la semiología de los casos clínicos
de la psiquiatría y la psicología clásicas; de la observación y la anamnesis; de
la escucha y la mirada clínica; de la creatividad como modo de conocimiento,
para quedarnos reducidos a la mirada por los aparatos y las pruebas, o las escalas,
cuestionarios, test, etc. (En las consultas se mira hoy más al ordenador que al
paciente).
No puede haber una ciencia de la belleza, de los valores, de lo justo e injusto, del amor, de los sentimientos, del bien y del mal, etc. A todo esto no le es
aplicable lo científico, son otros saberes los que están en juego.
El Premio Nobel de Física Feynman, en relación con lo científico ironizaba:
“La matemática no es una ciencia en el sentido de que no es una ciencia natural.
La prueba de validez no es el experimento. Que algo no sea una ciencia no quiere
decir necesariamente que sea malo. Por ejemplo, el amor no es una ciencia. Por lo
tanto si se dice que algo no es una ciencia, no quiere decir que haya algo erróneo
en ello; quiere decir simplemente que no es una ciencia” (38).
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F. Menéndez
ORIGINALES Y REVISIONES
Como dice Mª Zambrano: “El saber es experiencia ancestral o experiencia
sedimentada en el curso de la vida; experiencias vitales, no repetibles a voluntad
como las que se efectúan en los laboratorios […] Saberes que aparecen tras un
acontecimiento extremo, enfermedad, muerte de un ser querido, un desengaño
amoroso, o la alegría y la felicidad” (42).
Estas historias, estos saberes, son lo que, en tanto personales e intransferibles constituyen las biografías del sujeto, las vidas vividas, y dan cuenta de la
verdad de la existencia y del sufrimiento psíquico. Verdad y sufrimiento que en
tanto clínicos de lo “psi”, vamos a “tratar” específicamente.
El físico y Premio Príncipe de Asturias, Etxenique, señala: “Podemos saber
qué ley física gobierna la vida, pero ¿eso quiere decir que entendemos la vida, la
belleza de un cuadro, el amor o el pánico en un estadio? Las propiedades de la vida
como la belleza, la conciencia, etc. pueden no tener sentido a escala celular” (43).
O bien, como dice S. Rose (40): “Creer que la bioquímica es de algún modo
más fiable que los sentimientos que comunica una persona será un ejemplo de
lógica ex-juvantibus…” “…la bioquímica y la biología molecular no son lugares
para buscar la sede del alma…”.
3º) La demanda en S.M.I.: La escucha clínica
En la consulta infantil por lo general el niño es traído. La demanda viene a
través de lo que el síntoma representa para quienes se ocupan del niño (padres,
escuela, medio social, etc.).
Pero esta demanda, como toda demanda clínica, habrá que estudiarla, evaluarla, elaborarla, no tomarla al pie de la letra. Habrá que tener en cuenta en dicha
demanda, el sufrimiento del niño y lo que para él representa ¡que en el intento de
salvarlo, no lo arrojemos con el agua sucia!
Hay que escuchar la trama de historias que entretejen el lugar del niño, las
historias de sus padres y familia, el medio, la escuela, etc. Pero hay que darle a él
también su lugar, para que construya su relato, su decir, su biografía, su malestar…
El niño habla, hay que escucharlo –además y también de a quien lo trae-.
No substituir su relato por la deriva actual de que antes de oír su historia, se le
apliquen escalas, cuestionarios, pruebas, test, etc., en busca de una etiqueta o un
diagnóstico previo.
Hay que construir una historia, una anamnesis. Una historia clínica que dé
cuenta de su sufrimiento y de su dolor, de su deseo y de su goce.
Construir en la historia clínica, la biografía que recoja su relato, lo que el
paciente narra de sí mismo, de su realidad, de su verdad. No la historia que busca
cuadrar los síntomas y la biografía, con un saber y una verdad ajenos: la de la
enfermedad catalogada, externa y prefijada.
Una historia que no sea de preguntas que sólo escuchan lo que encaja y se
adapta al texto del diagnóstico, a los ítems de la enfermedad abstracta. En el fon-
Salud Mental Infantil: de qué hablamos al referirnos al niño en psicopatología.
ORIGINALES Y REVISIONES
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do, de esta forma, se asigna al paciente una realidad biográfica que responde más
a la entidad mórbida preestablecida, general y universal, que a la particularidad,
lo subjetivo y lo específico del caso por caso.
Se va a aplicar una identidad atribuida en tanto diagnóstico que debe aceptarla como condición de su curación (la llamada conciencia de enfermedad). Esta
imposición de la verdad médica como omnipotencia del poder disciplinario (44)
en tanto realidad impuesta, con la presunción de un saber universal y abstracto ha
escotomizado la propia historia y biografía del sujeto, y no atiende al significado
que para él tiene su malestar o sufrimiento psíquico.
Como refiere Gadamer: “La anamnesis, el recuerdo, es una forma del pensamiento, del logos, es decir, de la búsqueda…” (45).
4º) La patologización de las conductas y el reduccionismo de la psicopatología infantil: La abdicación de las credenciales clínicas.
La creciente patologización de los malestares de la vida cotidiana y del sufrimiento, hace que cualquier reacción vivencial, cualquier conducta o malestar
propio del niño, sea tomada como patológico.
El simplismo y reduccionismo al que se ve abocada la clínica actual, lleva
a confundir y hacer pasar:
- El síntoma por la enfermedad
- La parte por el todo
- Las causas por sus efecto
Así nos encontramos, como la clínica se está reduciendo a un prontuario
de ítems que protocolizados y envasados como guías clínicas, definen un trastorno o enfermedad, al cual se le asigna un tratamiento ya establecido (se cumpliría
así el sueño del recetario o del manual de instrucciones).
El profesor Berrios en su reflexión acerca de la M.B.E. hace una acerada
crítica de las guías y protocolos en Psiquiatría: “Dichas guías en la práctica destruirían la espontaneidad terapéutica de la Psiquiatría y cambiarían el antiguo
arte de prescribir, que pasaría de ser creativo y flexible a mecánico y uniformado”… “Finalmente ni siquiera requeriría que los prescriptores psiquiátricos
estuvieran medicamente cualificados” …”esto conllevaría que la vieja relación
médico/paciente y el paciente que sufre, han desaparecido para siempre” (46).
La presidenta del Comité de Ética del British Medical Journal, Iona Heath,
al referirse a los protocolos afirmaba: “La atención médica parece cada vez más
producto de protocolos empíricos cuya naturaleza hace que se considere a los
pacientes como unidades estándares de enfermedad. Esos protocolos no tienen
manera de dar cabida al relato de cada individuo, a los valores, las aspiraciones y
las propiedades de cada persona diferente y a las formas en que los mismos van
cambiando con el tiempo” (47).
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F. Menéndez
ORIGINALES Y REVISIONES
En la clínica psicopatológica infantil, los trastornos o enfermedades de los
manuales diagnósticos, son en general meros síntomas, que en el empobrecimiento y el simplismo al que se está reduciendo la clínica, se los erige en estructuras o cuadros clínicos. Nunca la medicina –la clínica- estuvo tan lejos de sus
credenciales: no confundir síntoma con enfermedad (no ser cazasíntomas).
En última instancia, este recorte de la clínica en síntomas, sigue sin abordar
la realidad de las estructuras clínicas y la expresión del sufrimiento en el niño.
En la línea de lo referido, basten dos ejemplos sacados de los manuales
diagnósticos: el T.G.D. (Trastorno Generalizado del Desarrollo), esa etérea entidad nosológica cajón de sastre de confusión y mezcolanza; el T.D.A.H. (Trastorno
Hipercinético y Déficit de Atención) erigido en categoría diagnóstica eminente y
unidad de destino en lo universal de la Psiquiatría Infantil, llegando en algunos
servicios o unidades de salud mental infantil a ser el 70% u 80% -a veces más-de
los diagnósticos, convirtiéndose de esta forma en la prácticamente única entidad
de la psicopatología infantil (48).
La hipercinesia y el déficit de atención (que, claro está, existen, sino no
existirían la motricidad ni la atención) en tanto síntomas o signos, remiten a una
multiplicidad de expresiones, estructuras o cuadros clínicos, pero si se toman
como entidad clínica diagnóstica única, se obvia o ignora el saber de su expresión
y de su etiopatogenia, es decir, de qué entidad o cuadro clínico se trata en realidad
(pura semiología).
Expondré otro ejemplo de cómo se desvirtúa y condiciona la clínica infantil, tan sólo mostrando cómo se presentan o nombran hoy día en las consultas,
los problemas que puede presentar el niño y como esto va a determinar la clínica.
“Hay que llamar otra vez a las cosas por su nombre” (R. Argullol).
Rabietas- perrenchas- pataletas……………….... Agitación
No aguantarse- hacer lo que le da la gana……… Impulsividad
Caprichoso- trasto- rebelde……………………… Disruptivo
Contestón- desafiante- oposicionista……………. Negativismo desafiante
Voluble- incontinente- prontos………………….. Explosivo intermitente
Desasosiego- nervioso- malestar………………… Ansiedad
Inquieto-no para- como una moto……………..… Hipercinético
Distraído- no se centra- en las nubes………..…… Déficit de atención
El venir a consulta con una u otra forma de presentar el problema del niño,
va a predisponer toda una práctica clínica y diagnóstica por consecuencia.
Y esto no es una banalidad o anécdota ingeniosa. El nombrar las cosas patologizándolas, patologizar las conductas y comportamientos, supone que el hacer
las cosas bien o mal, el portarse adecuadamente, no será efecto de la probidad
Salud Mental Infantil: de qué hablamos al referirnos al niño en psicopatología.
ORIGINALES Y REVISIONES
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moral, del esfuerzo, de la templanza, del dominio o de la libre elección, sino de
los neurotransmisores, o de la genética, las lesiones cerebrales, etc.
Confundir las conductas, patologizándolas, (claro está que hay conductas patológicas que hay que evaluar y tratar), cuando se patologizan sin serlo, supone
que los esquemas ordenadores de las buenas o malas acciones, se substituyen por
trastornos cerebrales o mentales. “La retórica de enfermedad y terapias sustituyen
la libertad del sujeto para decidir sobre su vida, para responder de sus actos” (49).
Impera así la inocencia y la impunidad como horizonte moral. La desresponsabilización generalizada. La exoneración de la persona del compromiso de
su propia vida.
Retomando el proverbio de A. Machado, “Es el mejor de los buenos quien
sabe que en esta vida, todo es cuestión de medida: un poco más, algo menos”, se
podría añadir:
Un poco más de rigor científico, de semiología, de escucha biográfica y de clínica
psicopatológica.
Algo menos de pereza intelectual, de cazasíntomas y de patologizar las conductas
y el sufrimiento.
BIBLIOGRAFÍA
(1) Berrios, G.Vieja y nueva Psiquiatría. Maristán, 1994, III, 6-7; p.36
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doi: 10.4321/S0211-57352014000200009
Psicosis parece, encefalitis es (o un caso de inicio con
síntomas psiquiátricos en una encefalitis limbica).
Psychiatric symptoms as initial presentation in limbic encephalitis: case report.
Julia Rodríguez Millán a, Eva Garnica de Cos b, Pablo Malo Ocejo c.
a
MIR Psiquiatría: Osakidetza-Servicio Vasco de Salud, Red de Salud Mental de Bizkaia (RSMB), Bizkaia,
España. bPsiquiatra adjunta: Osakidetza-Servicio Vasco de Salud, RSMB, Hospital de Zamudio, Bizkaia,
España. cPsiquiatra adjunto: Osakidetza-Servicio Vasco de Salud, RSMB, Centro de Salud Mental Bombero-Etxaniz, Bizkaia, España.
Correspondencia: Julia Rodríguez Millán ([email protected])
Recibido: 13/06/2013; aceptado con modificaciones: 09/09/2013
RESUMEN: Introducción: La encefalitis límbica es
una enfermedad autoinmune y con frecuencia paraneoplásica, caracterizada por síntomas neuropsiquiátricos y asociada con frecuencia a diferentes tumores
como el cáncer de células pequeñas de pulmón, timoma, teratoma testicular o cáncer de mama. Se han
identificado varios autoanticuerpos, uno de los cuales
es anti-NMDAR, asociado con más frecuencia a teratoma ovárico y síntomas psiquiátricos en pacientes
jóvenes. Caso clínico: Una paciente de 14 años con
alucinaciones auditivas, problemas de lenguaje, agitación, movimientos anormales y pobre respuesta a
antipsicóticos es finalmente diagnosticada de encefalitis anti-NMDAR, encontrando y tratando después
en ella un teratoma ovárico. Discusión: La encefalitis
anti-NMDAR es tratada con frecuencia primero por
psiquiatras por su presentación con cambios de personalidad, alucinaciones, agitación etc. Los psiquiatras
deberíamos conocer esta enfermedad autoinmune para
dar a los pacientes un correcto y temprano diagnóstico
y tratamiento.
Palabras Clave: encefalitis límbica, anticuerpos
anti-NMDAR, psicosis
ABSTRACT: Introduction: Limbic encephalitis is
an autoimmune and often paraneoplastic disorder,
characterized by neuropsychiatric symptoms and
frequently associated with several tumors such as
small cell lung cancer, thymoma, testicular teratoma or breast cancer. Several autoantibodies have
been identified linked to limbic encephalitis, i.e.
the anti-NMDAR, frequently associated with ovarian teratoma and psychiatric symptoms in young
patients. Case report: A 14-year-old girl with auditory hallucinations, speech problems, agitation,
abnormal movements and poor response to antipsychotics was diagnosed of anti-NMDAR encephalitis, and there after an ovarian teratoma was
detected and treated. Discussion: Anti-NMDAR
encephalitis is often first treated by psychiatrists
because of its presentation with personality changes, hallucinations, agitation etc. Psychiatrists
should consider this autoimmune disorder in order
to give patients correct and early diagnosis and
treatment.
Key Words: Limbic encephalitis, anti-NMDAR
antibodies, psychosis
Introducción
Son muchas las enfermedades neurológicas, oncológicas y autoinmunes
que pueden presentar síntomas psiquiátricos a lo largo de su evolución, y en
algunos casos incluso debutar con sintomatología psiquiátrica previa al resto de
síntomas (1-2), por lo que el diagnóstico puede confundirse, y demorarse el tratamiento más adecuado. Hay líneas de investigación que incluso apuntan a una
376
J. Rodríguez, E. Garnica, P. Malo
NOTAS CLÍNICAS
disfunción autoinmune en las enfermedades psiquiátricas (2), y trabajos que objetivan que hay un riesgo aumentado de diagnóstico de cáncer en los primeros
meses posteriores a un primer ingreso en un hospital psiquiátrico (1).
Las encefalitis límbicas fueron descritas por primera vez en los años 60s,
como entidades frecuentemente paraneoplásicas (3), pero en los últimos años se
han ido pudiendo describir con más detalle y en sus diferentes subtipos, gracias a
la detección de los anticuerpos implicados, aunque también cabe señalar que en
hasta un 50 % podrían no identificarse los anticuerpos (3). En los estudios más
recientes, se apuntan procesos autoinmunes idiopáticos de base, y no orígenes
paraneoplásicos o virales como se creía antes (2). Las características comunes a
todas ellas, y de ahí su interés para los psiquiatras, es que con frecuencia debutan
con clínica psiquiátrica, que puede ser muy variada, incluyendo episodios psicóticos con ideación delirante paranoide, alucinaciones auditivas y visuales, soliloquios, cambios en la personalidad, agitación psicomotriz, trastornos afectivos
incluyendo manía, ansiedad, e incluso síntomas obsesivo-compulsivos (1, 3-4).
Hasta en un 60 % de los casos estos síntomas neuropsiquiátricos preceden, con
una media de 3,5 meses, al diagnóstico del cáncer (3-4). El resto de síntomas más
neurológicos pueden comprender anomias, problemas de memoria, crisis convulsivas, catatonía y discinesias orolinguales (que pueden también ser confundidas
en el contexto de un trastorno psiquiátrico), oscilaciones del nivel de conciencia,
coma e incluso muerte (A, B, C, D). La bibliografía recoge casos en que los
pacientes han sido incluso ingresados en Unidades de Psiquiatría previamente
a conocer su verdadero diagnóstico, ya que no siempre las pruebas diagnósticas
muestran alteraciones, pudiendo llegar a ser todas normales (5). Las alteraciones
más significativas suelen encontrarse en LCR con una ligera pleocitosis linfocítica, RMN alterada en algunos casos, y EEG que puede mostrar una lentificación
difusa (2, 5). Ante la sospecha de una encefalitis de este tipo y según la clínica,
se debería solicitar en la analítica el autoanticuerpo específico (en sangre y LCR).
El tratamiento general es la inmunoterapia y la resección del tumor si lo hay, y el
pronóstico depende sobre todo del tumor de base y su detección precoz.
Se han descrito varios subtipos, asociados con más frecuencia, cuando son
paraneoplásicas, a cáncer de pulmón de células pequeñas (el primero descrito),
tumores testiculares, teratoma de ovario, linfoma de Hodgkin y cáncer de mama
(3). Frecuentemente se clasifican en función de si atacan a antígenos intracelulares o de superficie. Dentro de los primeros, y por su frecuencia y gravedad del
tumor de base, cabe destacar la encefalitis asociada a anticuerpos anti-Hu, la
más conocida, asociada al cáncer de pulmón de células pequeñas, típica de fumadores en su 5ª-6ª década de vida, que puede asociar depresión, alucinaciones
y fallos de memoria (1). Debido al cáncer de base, el pronóstico es malo a pesar
del tratamiento (5).También se encuentra en este grupo la encefalitis asociada
Psicosis parece, encefalitis es (o un caso de inicio con síntomas psiquiátricos...
NOTAS CLÍNICAS
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al anti-Ma, de tumores de testículo en jóvenes, o cáncer de pulmón o mama en
adultos mayores (5) confundida a veces con una entidad puramente psiquiátrica
por la aparición de miedo inexplicable, ataques de pánico o comportamientos
obsesivo-compulsivos en varones en la 3ª década (1). Dentro de las encefalitis
por anticuerpos contra antígenos de superficie se encuentra por ejemplo la asociada a anticuerpos contra los canales de potasio, frecuentemente no paraneoplásica, aunque en un 20 % asociada al cáncer de pulmón de células pequeñas o a
un timoma (1) que suele presentar apatía e irritabilidad, disfunción autonómica
(hipersudoración y sialorrea) y posibles alucinaciones visuales. También se encuentra la mediada por anticuerpos anti-AMPA, más frecuentes en mujeres en
su 6ª década, con cáncer de pulmón, mama o timoma, con pérdida subaguda de
memoria, agitación y agresividad (1), pero existe también un caso descrito de un
paciente de 19 años diagnosticado de manía (2).
La más interesante para el conocimiento de los psiquiatras es la encefalitis
límbica por anticuerpos contra los receptores NMDA (encefalitis anti-NMDAR).
Se encuentra dentro de las mediadas por anticuerpos contra antígenos de superficie, lleva pocos años identificada, pero ya son muchas las publicaciones y los
casos clínicos referidos, estimándose ya que puede ser la más frecuente (5). Su
máximo interés es que alrededor de un 75 % de estos casos identificados fueron
primero vistos por psiquiatras o ingresados en Unidades de Psiquiatría (1), y en
general tiene mejor pronóstico que el resto de encefalitis paraneoplásicas (6).
Describiremos a continuación un caso clínico, para posteriormente profundizar
en el conocimiento de este subtipo de encefalitis.
Caso Clínico
Motivo de consulta:
Presentamos el caso de una paciente de 14 años que acudió a Urgencias por
la aparición de alucinaciones auditivas y dificultades en el lenguaje.
Antecedentes personales:
Menor de 2 hermanos. Embarazo sin complicaciones y parto eutócico. Desarrollo psicomotriz normal. Estudios completados hasta el momento satisfactoriamente, hasta 3º de ESO. Buen desarrollo de habilidades sociales, con buena
cobertura tanto a nivel social como familiar. No presentaba antecedentes psiquiátricos personales ni familiares.
Enfermedad Actual:
La paciente acudió al Servicio de Urgencias refiriendo un cuadro de confusión de palabras, con cambios en la nominación, y afirmaba haber oído voces que
378
J. Rodríguez, E. Garnica, P. Malo
NOTAS CLÍNICAS
la llamaban, con cierta conciencia de realidad. La paciente no refería otra clínica
asociada a este cuadro.
Se le realizó una exploración neurológica y pruebas complementarias (TAC
craneal y LCR) que resultan ser normales, es por ello que fue dada de alta de
este servicio. La paciente tras unos días acudió nuevamente a la urgencia por un
nuevo cuadro de confusión de palabras con alteración de la nominación puntual
y alucinosis auditiva, sin otra clínica asociada. En nuevas pruebas complementarias, se le realizó una nueva punción lumbar donde se observó en líquido cefalorraquídeo la presencia de un ligero aumento de linfocitos, siendo el TAC y EEG
normales. Tras este hallazgo la paciente fue ingresada en el Servicio de Pediatría
para estudio.
Evolución:
Estando la paciente ingresada en el Servicio de Pediatría avisaron al médico
de guardia por un cuadro de agitación psicomotriz con alucinaciones auditivas
y disforia importante, que no mejoró tras la administración de Haloperidol oral
y Lorazepam de 1mg, es por ello que fue ingresada en la Unidad de Cuidados
Intensivos.
Su evolución en UCI fue fluctuante, consistente en alteraciones severas de
la conducta con agitación psicomotriz, desinhibición, fluctuaciones del nivel de
conciencia, hasta un estado similar a un cuadro de catatonía que duró alrededor
de 4-5 días. En ocasiones presentaba cun predominio de movimientos coreoatetoides complejos de extremidades, pelvis y abdomen, con incorporación tónica,
con extremidades hiperextendidas en la cama, discinesias orofaciales, chupeteo,
salivación e hipertonía. Posteriormente cedió el cuadro motor dando paso a un
estado con predominio de alucinaciones auditivas, acompañado de manera intermitente de ecolalia, mutismo, lenguaje ininteligible, y gritos.
Este cuadro fue tratado en primer lugar con antibioterapia extensa y antivíricos por la sospecha de Meningoencefalitis (Ceftriaxona, Ampicilina, Doxiciclina, Ganciclovir, y Amikacina), por los hallazgos en la punción lumbar. Posteriormente se retiraron los antibióticos dado que los resultados de diversos cultivos
de Líquido Cefalorraquídeo fueron negativos. Se introdujo un anticomicial para
evitar las crisis (Fenitoína) y corticoides (dosis de 60mg/día de metilprednisolona que posteriormente se disminuyeron a 40mg/día).
Se realizó una interconsulta a Psiquiatría con el fin de poder controlar farmacológicamente las agitaciones de la paciente, pautándosele clorazepato dipotásico
15mg, alprazolam 1 mg, y Haloperidol (dosis creciente). Debido a que no se logró
controlar en ningún momento estas agitaciones se introdujeron Propofol y Cloruro
Mórfico iv que consiguieron frenar los episodios más graves de agitación.
Después de un mes de ingreso en la Unidad de Cuidados Intensivos la paciente empezó a mejorar con un lenguaje coherente y sin discinesias aunque aún
Psicosis parece, encefalitis es (o un caso de inicio con síntomas psiquiátricos...
NOTAS CLÍNICAS
379
persistían de manera recortada los cuadros de agitación y de desorientación. Dada
a la estabilidad del cuadro ingresó en la Unidad de Neurología para proseguir con
su estudio.
Pruebas Complementarias en Neurología y diagnóstico:
Analítica con hematimetría y bioquímica básicas normales; ANAS, anticardiolipina, serología para Borrelia, VIH, sarampión etc. negativos. Punción
lumbar con resultado de 140 células el 100% linfocíticas que van en descenso
según avanza el ingreso. TAC y RMN cerebral normales.
Ante la sospecha de una posible encefalitis límbica (por la clínica y el resultado de la punción lumbar) se analizó la presencia de Anticuerpos Anti-NMDAR,
que resultaron positivos, por lo que se diagnosticó a la paciente de Encefalitis
por Anticuerpos antiNMDAR. Así mismo debido a la estrecha relación de esta
Encefalitis Límbica con el Teratoma Ovárico se le realizó a la paciente un TAC
Body que reveló la presencia de una masa de más de 6 cm en ovario izquierdo,
por lo que se le realizó una quistectomía laparoscópica confirmando un Teratoma
Ovárico Maduro.
Tratamiento:
Además de la resección del tumor fue tratada con Inmunoglobulina IV 0,4
mg/kg de peso/día durante 5 días con importante mejoría de la paciente.
Discusión
La encefalitis anti-NMDAR (contra el receptor N-Metil-D-Aspartato), descrita en 2005 en mujeres con teratoma ovárico (6-8), es la más común, y quizá la
más interesante para los psiquiatras ya que todos los pacientes presentan síntomas
psiquiátricos o problemas de memoria (9), y con frecuencia son primero tratados
por Psiquiatría (6). El receptor NMDA se ha asociado a esquizofrenia, epilepsia
y algunos tipos de demencia, y las drogas que lo afectan (como la ketamina) dan
lugar a paranoia, alucinaciones y discinesias, como ocurre con frecuencia en esta
encefalitis (6). Los primeros casos descritos eran mujeres jóvenes con teratoma
de ovario, como en el caso presentado, que presentaban psicosis o problemas de
memoria, que progresaron a déficits neurológicos progresivos que requirieron
atención en Unidades de Cuidados Intensivos. A pesar de esta gravedad, la mayoría se recuperaban tras la extirpación del tumor e inmunoterapia (6, 7, 9).
Es típico un pródromos de un síndrome vírico unas semanas previas al resto
de síntomas hasta en un 70 % de los pacientes (6, 8, 10), cuya influencia aún no
se ha podido determinar, aunque se especula que podría bien ser una activación
inmune temprana, o bien que la infección facilite el paso de los autoanticuerpos a
380
J. Rodríguez, E. Garnica, P. Malo
NOTAS CLÍNICAS
través de la barrera hemato-encefálica (9). En algunos casos se encuentra el antecedente de haber sido vacunados (8). La mayoría de los pacientes se presentan de inicio con síntomas psiquiátricos, lo cual ocurre a dosis menores del autoanticuerpo
(8) incluyendo ansiedad, agitación, comportamiento bizarro, delirios paranoides,
o alucinaciones auditivas y visuales, risas inmotivadas, afecto lábil, aislamiento
social, hiperreligiosidad etc. (8-11). Posteriormente (semanas después) la mayoría
de pacientes van presentando síntomas de apariencia más “neuropsiquiátrica”, asociados a mayores concentraciones de autoanticuerpo (8): oscilaciones del nivel de
conciencia, progresando a un estado catatónico con períodos de acinesia alternados
con agitación, una disminución o paradójica respuesta a estímulos (no responden a
estímulos dolorosos pero se oponen a la apertura de los ojos) (8, 11). Algunos verbalizan palabras incomprensibles o presentan ecolalia (con ecopraxia) o mutismo,
o con un discurso incoherente, pobre en contenidos y con asociaciones laxas (8,
11). Son típicos los fallos de memoria. Presentan a veces discinesias orofaciales,
temblor, rigidez en rueda dentada, posturas distónicas, flexibilidad cérea e inestabilidad autonómica (6, 8, 10-11). Pueden llegar a presentar incluso hipoventilación
con necesidad de soporte ventilatorio, y crisis convulsivas (8-9). La hospitalización
suele ser larga, incluso siendo correctamente tratados, y en ocasiones persisten al
alta ciertos déficits cognitivos o alteraciones psiquiátricas, como la impulsividad,
desinhibición, o alteraciones del sueño (8-9). Es típico que los pacientes presenten
una amnesia del episodio (9). Las recaídas pueden ocurrir después de meses o años,
hasta en un 25 % (8).
Es importante señalar que en los últimos años se han descrito cada vez más
casos de encefalitis anti-NMDAR en jóvenes varones y en niños, aunque un 80 %,
como en el caso presentado, son mujeres (8). Hasta en un 41 % puede no encontrarse un tumor subyacente, y esto ocurre más cuanto más jóvenes son (8-11). En sólo
un 5 % de los varones mayores de 18 años se encuentra tumor (8). En los no paraneoplásicos es menos frecuente la alteración autonómica, incluida la hipoventilación, y en los niños las alteraciones neuropsiquiátricas suelen ser más sutiles (11).
Por la existencia de estos casos no paraneoplásicos se especula con la presencia de
un factor genético que favorezca la autoinmunidad quizá sumado a algún factor
asociado a la enfermedad de apariencia viral típicamente prodrómica (10).
La importancia de conocer esta encefalitis es que se trata de una entidad
potencialmente mortal hasta en un 4 % (8), incluso en casos de teratoma ovárico
(F) y un buen diagnóstico, pero sobre todo lo más precoz posible, les puede salvar la vida. Como antes hemos señalado, las pruebas iniciales habituales pueden
ser normales o inespecíficas (TAC suele ser normal, RMN es normal en la mitad
de los casos, el EEG puede dar una lentificación difusa) (6, 8), y frecuentemente
se presentan en pacientes jóvenes (7-9), lo que puede demorar el diagnóstico
correcto, llevándoles incluso a ingresar en Unidades de Psiquiatría por periodos
Psicosis parece, encefalitis es (o un caso de inicio con síntomas psiquiátricos...
NOTAS CLÍNICAS
381
prologados (11). Algunos hallazgos como el TAC normal y una elevación de la
CPK, nos pueden de nuevo confundir a los psiquiatras y, si se han tratado con
antipsicóticos esos primeros síntomas psiquiátricos, podemos pensar en efectos
secundarios con la aparición de discinesias, temblor etc. o incluso en un síndrome neuroléptico maligno. El diagnóstico diferencial debe hacerse con trastornos
psicóticos primarios, trastornos afectivos, trastornos del control de impulsos o
del sueño, así como con el síndrome neuroléptico maligno y el síndrome serotoninérgico (11). La prueba que es anormal en más casos, hasta en un 80 %, es el
líquido cefalorraquídeo, como ocurrió en el caso que presentamos, presentando
en general una pleocitosis linfocítica y a veces concentraciones aumentadas de
proteínas (6, 8), y por tanto debería ser una prueba a considerar por nuestra parte
en este tipo de casos. Con este hallazgo y la clínica, se deberían solicitar anticuerpos anti-NMDAR para confirmar el diagnóstico, y si es así, buscar exhaustivamente un tumor, sobre todo un teratoma ovárico.
Como para el resto de encefalitis, el único tratamiento eficaz es la inmunoterapia y la resección del tumor si lo hay (7), pero hay poca información acerca
del manejo de los síntomas psiquiátricos (11). Se han probado diferentes antipsicóticos incluyendo varios de los atípicos, sin respuesta, o haloperidol con
un aumento de la rigidez y bradicinesia. Se han ensayado anticolinérgicos para
tratar la rigidez. Se han utilizado también benzodiacepinas (lorazepam) con una
ligera mejoría en el nivel de agitación y en el insomnio, que también mejoró con
la administración de trazodona (11). Se ha utilizado la Terapia electroconvulsiva
en los síntomas catatónicos, pero se conoce poco acerca de su utilidad (8, 11).
Para tratar la agitación, a falta de respuesta a medicaciones psiquiátricas antes
mencionadas, se refiere la inducción del coma. Se han descrito casos tratados
con valproato y litio, e incluso un niño de 6 años tratado con psicoestimulantes
para tratar la hiperactividad (11). En general, es necesario saber que los síntomas
psiquiátricos mejoran con la mejoría del proceso de base, sin un tratamiento específico psiquiátrico (11).
Por último, aunque en el caso presentado el diagnóstico acertado fue relativamente rápido, es interesante preguntarse por qué esta encefalitis es vista con tanta
frecuencia por los psiquiatras antes que por otros especialistas. Probablemente el
hecho de que se presente con más frecuencia en mujeres jóvenes de unos 20-30
años que debutan con sintomatología psiquiátrica lo explique en parte (mientras
que otras aparecen con más frecuencia en hombres más mayores, sin antecedentes
psiquiátricos previos). Recordamos que es importante (en este caso sí de “vital
importancia”) que los psiquiatras no obviemos los síntomas menos típicos en un
paciente con síntomas psiquiátricos de nueva aparición, sea cual sea su edad, para
un correcto y rápido diagnóstico, y por tanto un acertado tratamiento.
382
J. Rodríguez, E. Garnica, P. Malo
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Crisis económica, políticas, desempleo y salud (mental).
Economic crisis, politics, unemployment and (mental) health.
Antonio Espino Granado a.
a
Médico Psiquiatra.
Correspondencia: Antonio Espino Granado (to. pino@telefonica. net)
RESUMEN: En la ponencia del último Congreso
de la AEN “Vida laboral, estrés y salud (mental)”
se analizaron los problemas de estrés laboral que
estaban llegando de manera creciente a nuestras
consultas generando distintos problemas emocionales sobre los que tratamos de dilucidar su impacto
psicopatológico y clínico real.
Con el desarrollo de la crisis financiera en nuestro
país ha cogido protagonismo una forma severa de
estrés relacionada con la ausencia de trabajo contra la voluntad del trabajador sin expectativas de
solución en el corto plazo. Y su doble, la precariedad laboral, el trabajo sin derechos. Estas formas
crecientes de estrés, más frecuentes en varones,
pueden trascender los cuadros ansioso-depresivos
habituales y dar lugar a una clínica psiquiátrica más
severa con riesgo para la propia vida.
Analizar este problema es el objetivo del artículo,
que desarrolla las interrelaciones entre la gestión de
la crisis de la deuda, el alto desempleo mantenido
y su impacto negativo sobre la salud (mental), con
especial hincapié en la patología psíquica generada,
la mortalidad general y el suicidio, los cambios en
la demanda sanitaria y en la capacidad y organización de los sistemas sanitarios frente a la misma y
las medidas dirigidas a mitigar su impacto negativo
sobre la salud (mental).
El autor del artículo se pregunta qué razones existen para que un problema de tanta magnitud siga
teniendo tan poca repercusión investigadora en
nuestro país.
Palabras clave: Crisis financiera. Desempleo.
Precariedad laboral. Recortes de la protección sanitaria. Trastornos adaptativos. Depresión. Suicidio.
ABSTRACT: During the last Congress of AEN
(The Spanish Association of Neuropsiquiatry) the
paper “Working Life, Stress and (Mental) Health”
analyzed the increasing situations of labor stress
that were coming to our consultation. At that moment we tried to explain the psychopathological
and real clinical impact of these emotional problems.
As the financial crisis has advanced in our country,
a particularly malignant form of labor stress has
taken prominence: joblessness. This phenomenon
is against the worker’s will and does not enable
short-term solutions. Other forms of malignant
labor stress are job insecurity and employers’ lack
of rights. These increasing types of stress - which
are more frequent in men - can transcend the regular anxiety-depressive disorders causing severe
psychiatric symptoms dangerous to life.
The aim of this article is to analyze in depth this
problematic. It expound on the connection between
the management of the debt crisis, the long-term
unemployment and its negative impact on (mental) health. An emphasis is made on the psychiatric
pathology generated, the global mortality and suicide, the changes in health services’ demand and the
system ability and organization to face it, together
with the measures that could be taken to mitigate its
negative impact on people’s (mental) health.
The author wonders what are the reasons why a
problem of this magnitude has such a small research impact in Spain.
Key Words: Financial Crisis. Unemployment.
Work Precariousness. Cuts Health Care. Adjustment Disorders. Depression. Suicide.
386
A. Espino
PARA EL DEBATE
«Guardaos de los falsos profetas, que disfrazados de ovejas, son lobos rapaces.
Por sus frutos los conoceréis”.
Del Evangelio según Mateo
UNO. El trabajo en nuestra sociedad
¿Qué significa hoy “el trabajo”?
El trabajo (remunerado) ha ocupado históricamente un papel central en la
vida de las personas.
Más allá de la cobertura económica garante de la subsistencia propia y de la
familia, proporciona un conjunto de “nutrientes” necesarios para nuestra existencia
y que sentimos especialmente cuando los perdemos: introduce orden en nuestra
actividad cotidiana, facilita la organización estructurada y estructurante de nuestra
vida, aporta relaciones sociales más allá del ámbito familiar, amplía nuestras metas y objetivos personales, participa en la definición de nuestro estatus social, nos
aporta identidad personal frente a los demás y mantiene y fomenta nuestra vida
activa al imponernos la realización concertada de una actividad, algo esencial si
tenemos en cuenta que el mantenerse activo y ocupado es una de las principales
motivaciones para trabajar y que uno de los mayores costes psicológicos de estar
desempleado es, precisamente, el derivado de la propia inactividad (1).
Sin embargo, los objetivos de pleno empleo que caracterizaron a las sociedades de posguerra se han ido diluyendo a partir de la crisis de los años 70 (2).
La globalización financiera y la deslocalización de la producción de bienes de
consumo ha aumentado la independencia de las élites económicas frente al mundo
del trabajo. La actual primacía del mercado (global) sobre los territorios (Estados)
influye de forma negativa sobre el grado de autonomía y libertad real con que cuentan las personas para desarrollar su proyecto vital (3).
El déficit de empleo disponible se ha convertido en condición estructural creciente en las nuevas sociedades capitalistas “de mercado”, agravado en la actualidad por la recesión económica y la ineficacia de gran parte de las medidas tomadas
frente a la misma por los gobiernos.
La vida laboral de las personas
A lo largo de su vida las personas van construyendo su “vida profesional”, la
suma de la experiencia del primer empleo (remunerado), las distintas condiciones
de desempeño (grado de estabilidad, de reconocimiento y de regulación del mis-
Crisis económica, políticas, desempleo y salud (mental)
PARA EL DEBATE
387
mo), su adecuación a las competencias profesionales, los cambios de trabajo, las
mejoras en el mismo, su pérdida y las condiciones de desempleo; su duración y la
experiencia de buscar uno nuevo; la calidad y adecuación del nuevo empleo y por
último, el impacto de los trabajos sumergidos y no regulados.
Las distintas situaciones de nuestra vida laboral afectan a nuestro mundo
emocional e influyen sobre nuestra salud (mental): no es lo mismo disponer de
un trabajo fijo que eventual, bien o mal remunerado, con o sin derechos laborales,
adecuado a nuestras competencias profesionales o no.
Situaciones como la edad (jóvenes, mediana edad), el género (hombre/mujer), la duración del tiempo de desempleo (corto/ largo), el grado de apoyo social
(institucional y comunitario), el grado de implicación previa con el trabajo o la
variación en los ingresos económicos resultante de su pérdida, también influyen
sobre el impacto emocional de las diferentes condiciones laborales (4, 5).
Sobre el impacto diferencial del trabajo – y su ausencia -, según género y grupos
de edad.
Los desempleados constituyen un grupo cada vez menos homogéneo en la
sociedad actual (6). La experiencia del desempleo (y el valor del empleo remunerado) varía según sea la situación personal, el momento laboral y el contexto
cultural, habiéndose estudiado características especiales en el caso de los jóvenes
(“diferencias por grupos de edad”) y de la mujer (“diferencias de género”).
- Importancia del primer empleo
La experiencia de la búsqueda del primer trabajo y el compromiso ejercido
hacia el mismo influye sobre el propio proceso de socialización laboral en los jóvenes.
Las dificultades encontradas para entrar en el mercado de trabajo van a influir
negativamente en la motivación y actitud de búsqueda de empleo y el compromiso
futuro con el trabajo, de forma más acusada cuanto más se alargue el tiempo de
entrada al mismo (7-9).
- El diferente impacto del trabajo (remunerado) en hombres y mujeres
Se han encontrado diferencias en el impacto del desempleo sobre el hombre y
la mujer. Un estudio de la Agencia de Salut Publica de Barcelona (ASPB) con datos
de la Encuesta de Salud de Cataluña de 2002 encontró que las mujeres catalanas en
paro mantenían una mejor condición de salud que los varones desempleados y que
la mujer trabajadora tenía un mayor riesgo de mala salud (mental) que la desempleada con subsidio (en proporción de 2 a1), justo lo contrario que el hombre (de 1
a 4).
388
A. Espino
PARA EL DEBATE
Se aporta como explicación que las mujeres suelen tener peores condiciones
laborales que los hombres y una sobrecarga añadida por la “doble” jornada laboral
– fuera y dentro del hogar – en muchos casos.
Por su parte, entre los varones, los trabajadores manuales, con hijos pequeños
y sin subsidio, percibían de forma más dramática el incumplimiento de sus obligaciones de sustentar a la familia, con un riesgo añadido para su salud (mental) (10).
Consecuencias generales del desempleo y el trabajo precario (11).
Ni contigo ni sin ti
Tienen mis males remedio
Contigo, porque me matas
Y sin ti, porque me muero
Copla Popular
La situación actual, caracterizada por un alto desempleo mantenido y el crecimiento del empleo precario, facilita la aparición de una forma de estrés laboral
donde adquiere especial relevancia tanto la inseguridad del presente como el miedo al futuro (perder el trabajo, no encontrar uno nuevo), resultando tan estresante
la preocupación por el riesgo de perder lo que se tiene como la pérdida en si, el
despido, que abre la posibilidad de elaboración del duelo, al menos, por una pérdida real, el empleo.
Las consideraciones de Freud, en Duelo y melancolía (1915), nos pueden
ayudar a entender el distinto impacto psicológico del despido (trauma puntual)
frente a la percepción cotidiana (y continuada) de la amenaza del mismo, propia de
las situaciones de inseguridad laboral (12).
Se han descrito múltiples riesgos del desempleo sobre la salud de las personas: aumento de la mortalidad general y por causa cardiovascular - con aumento de
las tasas de hipertensión e hipercolesterolemia -, de las enfermedades crónicas, de
la mortalidad en la infancia y de distintos padecimientos físicos (cefaleas y migrañas, enfermedad de Crohn). También se han descrito, junto a una percepción más
negativa de la propia salud, el aumento de conductas de riesgo en relación con la
duración del desempleo: tabaquismo, obesidad y sobrepeso, consumo de alcohol
y otras drogas, sedentarismo y menos consumo de frutas y verduras (1, 13, 14). Y
en relación con la salud psíquica del sujeto, cuadros ansioso-depresivos de carácter
reactivo, abuso de alcohol y otras sustancias, tabaquismo, distintos síntomas psicológicos y psicosomáticos en adultos jóvenes, trastornos del sueño, sentimientos de
culpa, conflictos familiares, violencia doméstica e intentos de suicidio (15).
Crisis económica, políticas, desempleo y salud (mental)
PARA EL DEBATE
389
En el caso del empleo precario se suma a la inestabilidad presente e inseguridad en el futuro, el efecto directo de la baja consideración social, bajos sueldos,
jornadas extenuantes, altos ritmos de trabajo, elevado estrés y exigencias, amenazas de despido, condiciones ambientales nocivas, alta exposición a situaciones peligrosas y bajo o nulo control de la persona sobre la tarea desempeñada, pudiendo
afectar al bienestar (psíquico) de la persona aun más que la situación de desempleo
subsidiado (2, 16).
Se ha asociado la precariedad laboral con un aumento del nerviosismo y la
ansiedad, miedo, sufrimiento, depresión y pérdida de la sociabilidad y las relaciones de amistad (2). También con un mayor riesgo de fatiga crónica, de padecimientos crónico-degenerativos y cardio-vasculares (infarto, hipertensión y diabetes), de
intoxicaciones, tumores y mayor siniestralidad laboral.
A pesar de que una persona desocupada puede empeorar su ya reducido bienestar (psíquico) al verse obligada a aceptar un trabajo precario e inadecuado para
su capacitación profesional, esto no suele tenerse en cuenta al diseñar las políticas
de empleo, situación que ha empeorado con las políticas de austeridad seguidas por
los gobiernos en la crisis actual.
En España, más del 90% de las nuevas contrataciones son temporales y la
proporción de nuevos contratos indefinidos disminuye continuamente, por lo que
no es de esperar una reducción de la precariedad del mercado laboral ni de su impacto negativo sobre la salud. En palabras de L. Andor, Comisario de Empleo de la
UE, “desafortunadamente, en 2014 no podemos decir que tener un trabajo equivalga a conseguir un estándar de vida decente”.
DOS. Retos que plantean las crisis (financieras) sobre la salud (mental). Desempleo y protección socio-sanitaria
Las crisis económicas plantean retos a los gobiernos para proteger la salud
de las personas acuciadas por la misma. En la crisis actual, Levy y Sidel (17) consideran que los gobiernos deben afrontar especialmente los siguientes retos por su
impacto sobre la salud:
- El desempleo y el trabajo precario
- La desnutrición en niños, mayores, mujeres embarazadas y enfermos crónicos
- Las personas sin hogar o en infraviviendas
- La salud infantil
- Los trastornos mentales
- La mortalidad general de la población
390
A. Espino
PARA EL DEBATE
- La protección del medio ambiente
- La accesibilidad a los servicios públicos de salud
- La protección y cohesión social y los derechos de los trabajadores
La Oficina Regional para Europa de la OMS, en su informe de 2011 sobre el
impacto de la crisis económica en la salud mental, también remarca al desempleo junto
con el empobrecimiento, los problemas de alojamiento y la menor accesibilidad a los
servicios públicos, como los principales factores de riesgo para la salud mental (60)
Los estudios de corte sociológico sobre el desempleo se han centrado en su
impacto negativo sobre la calidad de vida y el nivel de satisfacción de las personas, su grado de “bienestar psíquico”, por tanto. Sus conclusiones, sin embargo,
no son directamente trasladables a la clínica psicopatológica, más constreñida a
establecer un diagnóstico clínico y psicopatológico a partir de lo expresado por el
paciente y su conducta (1, 4, 10, 13).
¿Qué impacto negativo se puede esperar del desempleo sobre la calidad de la
vida de las personas?. Múltiple y de distinta índole: menos ingresos económicos,
menos incentivos vitales, menos objetivos, actividades y posibilidades de tomar
decisiones y desarrollar nuevos conocimientos y capacidades y un mayor riesgo de
ver alterados, por último, el equilibrio psicológico y las relaciones sociofamiliares.
Frente a lo anterior, el grado de protección socio-sanitaria de las personas puede actuar de contrapunto (18): el riesgo de padecer un problema psíquico va a ser 5 veces
mayor en desempleados sin subsidio que en los activos. Y en los desempleados con
subsidio la relación con los activos se reduce a 2 veces mayor.
El objetivo de reforzar la protección social y sanitaria en tiempos de crisis
es doble: mantener la salud de la población y ayudar a la recuperación económica
mediante un gasto social eficiente (14, 19).
TRES. Desempleo, trabajo precario y salud (mental)
Principales riesgos para la salud (mental) asociados al desempleo
La pérdida del empleo constituye uno de los principales factores de riesgo
de aparición de problemas de salud mental tales como la ansiedad, el insomnio, la
depresión y las conductas disociales y autolesivas.
Eisenberg y Lazarsfeld (1938) han establecido para los años de la Gran Depresión las consecuencias negativas para la salud asociadas al alto desempleo: deterioro emocional, descenso de la autoestima, pérdida del sentido estructurante del
tiempo vital y apatía e indolencia, con disminución de las actividades cotidianas y
de la participación social y política (20).
Crisis económica, políticas, desempleo y salud (mental)
PARA EL DEBATE
391
Resultados comparables encontramos en estudios de los años 70 en relación con
la crisis del petróleo, lo que expresa el mantenimiento de una misma cultura laboral y
la estabilidad de las respuestas de los trabajadores frente a este tipo de situaciones.
El desempleo puede causar, por sí mismo, la aparición de los primeros problemas de salud mental en una persona previamente sana, especialmente entre
desempleados de más de 6 meses de duración, personas con educación superior
y grupos minoritarios, apareciendo cuadros de tipo depresivo y de ansiedad generalizada que no habían padecido con anterioridad.
Efectos negativos del desempleo sobre la salud de la población.
Habiendo cumplido el crecimiento económico y social del siglo XX un importante papel en la disminución de las tasas de mortalidad y en el crecimiento de la
esperanza de vida (21), estudios longitudinales sobre las fases expansivas y recesivas de estos grandes ciclos económicos han detectado que las cifras de mortalidad
general tienden a aumentar más en las épocas de expansión que en las de recesión
(22). La relación entre nivel de vida de una población, índices de mortalidad y tasas
de suicidio difiere entre unos países y otros, en función de las características de su
desarrollo económico y de su grado de protección socio-sanitario.
Así lo confirman Blasco-Fontecilla y al. (23). Mientras en los países con mayor desarrollo económico-social (UE, EEUU, Canadá, Nueva Zelanda y Australia)
existe una correlación negativa desde hace años entre crecimiento de la riqueza
nacional y tasa de suicidios (a mayor riqueza menos suicidios), países y regiones
en desarrollo como América Latina y el Caribe, mantienen una tendencia al alza de
la tasa de suicidios a pesar de crecer su economía, lo que se debe, a su juicio, a la
carencia en estos países de las infraestructuras socio-sanitarias adecuadas y recursos suficientes para una buena atención de los problemas de salud mental que lleve
consigo medidas eficaces en la prevención del suicidio en personas con trastornos
mentales severos y, por tanto, con mayor riesgo de poder actuar contra su vida.
Sobre las conductas suicidas
La OCDE, en su Informe de 2013 y con carácter general, asocia tasas más
altas de suicidio con la presencia de bajos ingresos, abuso del alcohol y drogas,
estar desempleado o ser soltero (24, 25, 26).
Existiendo otras variables, junto al desempleo, que afectan al riesgo de suicidio
(pobreza, trastornos psíquicos, carencia de lazos sociales o cultura de la población
frente a la muerte) (27), en los periodos de recesión económica se ha encontrado una
alta correlación entre tasas de desempleo y de suicidio (28-31), especialmente entre
varones de 30 a 49 años (32-34) y jóvenes entre 16 y 24 (35, 36) 1.
1 Los últimos datos sobre mortalidad en España suministrados por el INE para 2012 establecen el suicidio
como la primera causa de muerte (17.8%) en los varones entre los 25 y los 34 años. Y para la población entre 15 y 39
años, las causas externas (básicamente el suicidio y los accidentes de tráfico) constituyen la primera causa de muerte
(15.4%) (35). En consonancia, los datos oficiales existentes sobre el grado de ocupación, paro, empleo precario,
desempleo de larga duración y tasa de NINIS entre los jóvenes españoles es espeluznante (36).
392
A. Espino
PARA EL DEBATE
Un ejemplo de lo anterior se ha podido ver en el gran impacto de la crisis
asiática de finales de los 90 sobre el suicidio, que creció un 39% el año 1998 en
Japón respecto del año anterior, un 44% en Hong-Kong, un 45% en Corea del Sur
y un 60% en Tailandia.
Podemos plantearnos, por tanto, que la tasa de suicidios, que ha venido disminuyendo en el continente europeo de manera constante en los últimos 20 años,
podría estar viéndose afectada por la crisis económica y financiera actual y su impacto sobre el desempleo.
Stuckler y McKee han tratado de cuantificar en algunos países europeos la
relación entre desempleo y tasa de suicidios en varones menores de 65 años: por
cada punto de aumento del desempleo crecería un 0.8% la tasa de suicidios y para
un crecimiento del paro superior al 3% se podría esperar un aumento de un 4.5%
en la tasa de suicidios (28).
Shepherd y Barraclough relacionan el riesgo de suicidio también con estar desempleado, haber tenido cambios de trabajo en los últimos 3 años y presentar algún síntoma
psiquiátrico (37). Y Charlton añade a la alta movilidad laboral, para Inglaterra y Gales,
el residir en zonas rurales, las rupturas matrimoniales y el aislamiento social (34).
Mayor concreción de la relación entre el suicidio y las circunstancias económicas del país nos lo da Italia, donde al registrarse varios motivos de suicidio (enfermedad física, enfermedad mental, causas afectivas, causas de honor, motivos económicos y no identificados) se puede valorar, junto a la tendencia general, las variaciones
debidas a una causa específica - en este caso la económica -, y ver si ha crecido con la
crisis económica. Pues bien, se ha encontrado un aumento de dicha causa entre 2007
y 2010 coincidiendo con el aumento de la tasa de desempleo, mientras que los índices
de suicidio atribuibles a las demás causas permanecían estacionarios (19).
El Informe Eures sobre el suicidio en Italia con datos del Instituto Nacional
de Estadística encuentra un crecimiento de la tasa general de suicidios entre 2008
y 2010 de un 7.8% que rompe la tendencia decreciente de años anteriores (38). El
alto crecimiento relativo del número de suicidios por razones económicas afecta
casi exclusivamente a los varones y tiene un impacto pequeño sobre el resultado
global, al estar muy por debajo en número de los casos de suicidio por enfermedad
mental, el motivo más alto registrado. El crecimiento de suicidios en varones es
extensible también a los intentos de suicidio, rompiendo una tendencia histórica
de distribución en favor de la mujer. Entre los varones, por último, son los desempleados los de mayor riesgo, seguidos de los pequeños empresarios y trabajadores
autónomos, lo que indica un crecimiento del número de suicidios en consonancia
con el aumento de la tasa de desempleo.
Tasas de suicidio y nivel de protección social
Según Martin McKee, mantener un alto nivel de protección social en los
periodos de recesión mitiga su impacto sobre la tasa de suicidios. En el caso de la
Crisis económica, políticas, desempleo y salud (mental)
PARA EL DEBATE
393
UE, de hecho, uno de los predictores más fuertes de las tasas de suicidio es el porcentaje de gasto público sanitario respecto del total (39). En España se produjo un
aumento del índice de suicidios en los años 80 coincidiendo con una gran subida
del paro, algo que no ocurrió en Suecia en la crisis de los 90, donde el desempleo
no tuvo un impacto significativo sobre la tasa de suicidios por el enérgico papel de
los programas de ayuda y apoyo social desarrollados por el estado sueco (40)2.
En la crisis actual del continente europeo, los tres países con mayor subida de
la tasa de suicidios registrada entre 2008 y 2009 - Letonia, Irlanda y Grecia - habían
llevado a cabo las mayores medidas de austeridad económica y habían reducido de
forma severa el nivel de protección social de la población (28).
El informe referido de la OCDE sobre salud, confirma en estudios previos a
la crisis actual la relación existente entre condiciones económicas adversas, desempleo y mayores tasas de suicidio (41-43). Dicho Informe constata un aumento
inicial de las tasas de suicidio en países especialmente castigados por la crisis económica aunque considera no demostrada la continuidad de dicha tendencia en años
sucesivos. En el caso de Grecia – donde aumentó la tasa de mortalidad por suicidio
entre 2007 y 2009 – dicha tasa se habría estabilizado de 2009 a 2010 a pesar de seguir empeorando las condiciones económicas de la población: al pico inicial de la
tasa de suicidios por el estallido de la crisis, habría seguido una progresiva estabilización por la adaptación de la población a la nueva situación 3. Por contra, diversos
estudios sobre la situación de Grecia han mostrado un crecimiento general de la
tasa de suicidios de 2.8 a 6/100.000 habitantes desde el inicio de la crisis, y eso a
pesar del cuestionamiento de dichas cifras oficiales por distintos investigadores, al
estar socialmente estigmatizado el suicidio en Grecia por la Iglesia Ortodoxa.
En todo caso, Grecia se ha convertido en el paradigma dentro de la UE de las
consecuencias negativas de las políticas de recorte generalizado sobre el bienestar
de la población. Aparte del crecimiento de la tasa de suicidios en varones del 22.7%
entre 2007 y 2009, se duplicaron los casos de depresión entre 2008 y 2009 con un
deterioro generalizado posterior de los índices de trastornos mentales y abuso de
sustancias (44, 45). Y si consideramos el impacto sobre la salud pública, la reducción de los presupuestos para sanidad en un 23.7% entre 2009 y 2011 han deteriorado los recursos sanitarios públicos asistenciales y de carácter preventivo hasta
el punto de rebrotar enfermedades infecciosas como la malaria y multiplicarse los
nuevos casos de VIH entre los consumidores de drogas inyectables.
2 Los fondos para los desempleados en ambos países eran muy diferentes: en cantidad total la relación era de
90$ a 360$/año a favor de Suecia. En cuanto a la parte dedicada a programas activos de empleo era aun más favorable
a Suecia: un 75% frente a un 10%.
3 Un dato indirecto en sentido contrario sería el gran crecimiento habido durante 2011 – en consonancia con
el aumento del desempleo registrado – de las llamadas de búsqueda de socorro al teléfono de la esperanza, más del
doble que el año anterior.
394
A. Espino
PARA EL DEBATE
Uno de los pocos estudios sobre la relación entre crisis financiera y tasas de
suicidio en España realizado con los datos oficiales de 2005 a 2010 mediante el
análisis de series temporales interrumpidas, encuentra un aumento relativo del 8%
respecto de la tendencia predecible para estos años de no haber mediado la crisis
financiera de comienzos del 2008, siendo más relevante en varones de 40 a 64 años
y en el norte y este del país frente a la zona centro. El índice de muertes por accidentes fortuitos usado como control no varió en estos años. A pesar de no disponer
de datos posteriores al 2010, sugieren la existencia de un nuevo repunte en la 2ª
fase de esta larga crisis 4 (46, 47).
Sobre las tasas de mortalidad
Estudios sobre las distintas fases de los ciclos económicos han observado
que el impacto sobre la salud en las fases de recesión económica y de expansión no
coincide siempre con lo que se podría prever de forma intuitiva (22).
Un ejemplo ha sido la disminución de la mortalidad global en Estados Unidos durante la Gran Depresión en un 10% para 1931. Aunque la tasa de suicidios
consumados aumentó entre 1929 y 1932 un 16%, se vio compensada por el gran
descenso habido en las muertes por accidentes de tráfico. Dicha tasa de suicidios
variaba en cada Estado según el grado de aplicación de los programas del New
Deal y el número de bancos que habían ido a la quiebra. La menor renta disponible
de las familias y los individuos redujo el consumo de alcohol y nicotina y el uso del
automóvil, con un doble beneficio: la reducción del tráfico rodado (y de accidentes
mortales) y de la vida sedentaria de los americanos.
Este descenso de la mortalidad global por “motivos económicos” estaba reforzado por el apoyo a la salud pública promovido por el New Deal, centrado en la
atención sanitaria y la salud mental, las ayudas en alimentos y para vivienda, con
resultados más tangibles en los Estados que más habían desarrollado estos programas, con mejores datos relativos en enfermedades infecciosas, mortalidad infantil
y suicidios (19). El análisis pormenorizado permitió descubrir el empeoramiento
de otros indicadores aparte del suicidio, como era el caso de las muertes violentas
por homicidio.
En su estudio sobre condiciones económicas y salud en Estados Unidos entre
1972 y 1991, Ruhm encuentra también una tasa de mortalidad total menor durante
los periodos de recesión en 9 de 10 causas de muerte, aumentando sólo la tasa de
suicidios (48).
En la crisis actual Islandia también ha mejorado ligeramente sus tasas de mortalidad entre 2007 y 2009: la reducción generalizada de la jornada laboral ha amorti 4 En Cataluña su Consejero de Salud, al presentar recientemente un Programa para la Prevención del Suicidio,
ha informado del crecimiento de la tasa de suicidios (consumados) entre 2007 y 2011 en un 25.9% (desde el mínimo
histórico de un 5.18/100.000 hab. de 2007 hasta un 6.52% en 2011) (47).
Crisis económica, políticas, desempleo y salud (mental)
PARA EL DEBATE
395
guado el número de desempleados y aumentado el tiempo disponible para el ocio
y el descanso nocturno. Al disponer de menos ingresos se ha reducido el consumo
de alcohol y nicotina y recuperado el gusto por el pescado local, más sano y barato,
frente a la moda por la comida rápida de los últimos años.
En cuanto a los datos de mortalidad en nuestro país, es inquietante la cifra
relativa al crecimiento en un 58% entre 2007 y 2010 de las tasas de mortalidad materna (TMM) (19). Al tratarse de un indicador sanitario con grandes fluctuaciones
anuales debe confirmarse esta tendencia en años sucesivos y valorar los datos en el
contexto de los cambios sanitarios y de otro orden ocurridos en nuestro país.
Partimos de una tasa de mortalidad materna muy baja en el contexto europeo
(6/ 100.000 para 2008) y, junto con Italia, la mayor prevalencia de nacimientos en
mujeres de más de 35 años de toda Europa. Entre 1996 y 2005 se venía constatando un cambio de tendencia con un crecimiento de la mortalidad en un 20% por el
aumento generalizado en la edad de maternidad, especialmente entre mujeres sin
nacionalidad española, lo que podría avalar el papel de la inmigración en el incremento de las TMM (49).
Junto al crecimiento de las técnicas de reproducción asistida en los últimos
10 años conviene valorar el impacto de las políticas de ajuste de estos años sobre
el nivel de protección sanitaria de esta población: ha disminuído la accesibilidad
al sistema sanitario público con especial afectación a la población inmigrante, ha
aumentado la aportación económica directa de los beneficiarios en materia de medicamentos y se ha reducido la calidad asistencial en base a los recortes en medios
y personal, con mayores tiempos de espera y menos tiempo de atención y seguimiento.
Principales consecuencias del desempleo (y el trabajo precario) sobre la salud
(mental) de las personas (50).
Distintos estudios de orden clínico hacen hincapié en el incremento de las
reacciones desadaptativas (Duelo), junto a los trastornos mentales comunes (ansiedad y depresión), las recaídas en personas con trastornos mentales previos y el
aumento del consumo de sustancias y de la aparición de conductas disociales.
Al situar el problema principalmente en el campo de las reacciones adaptativas
y de los procesos de elaboración del duelo, disponemos de una visión menos dramática (y más realista) de estos problemas en su perspectiva médico-sanitaria. Ante la
pérdida de empleo las personas ponen en marcha mecanismos de adaptación no necesariamente patológicos, pudiendo aparecer temporalmente síntomas de ansiedad,
estrés o depresión, síntomas con cierta tendencia a la cronificación pero que rara vez
396
A. Espino
PARA EL DEBATE
desencadenan complicaciones psiquiátricas graves, como es el caso de la depresión
mayor y las conductas suicidas. Cuando hay respuestas psicopatológicas severas debemos investigar y descartar siempre la presencia de un trastorno psiquiátrico previo,
incluyendo las alteraciones de la personalidad con baja tolerancia a la frustración.
Desde el campo psicoanalítico se ha contemplado la tarea del duelo desencadenado por la pérdida del trabajo como un proceso gradual hacia la recuperación
psíquica mediante pasos sucesivos: examen de la realidad, clausura, sobreinvestidura y desasimiento (12).
Kubler-Ross, por su parte, ha ordenado el proceso de elaboración del duelo
por la pérdida del empleo en cuatro estadíos o periodos evolutivos: de negación del
problema, de sentimientos generalizados de ira, periodo depresivo y, por último, de
aceptación de la pérdida y de afrontamiento de la nueva situación (51) 5.
Si consideramos el proceso de elaboración del duelo en parados de larga duración (4, 13), a un rápido deterioro de su salud percibida, tanto física como mental,
entre los 3 y los 6 primeros meses por la pérdida brusca de distintos aportes psicosociales (disponibilidad económica, seguridad física, relaciones laborales, pérdida
de estatus, etc.), le sigue un proceso de estabilización de la situación entre los 7 y
los 12 meses. Desde los 12 meses hasta los 24 se entra en una fase de mayor acomodación con pocas variaciones respecto al periodo anterior (52).
El estudio de Astell-Burt y Feng (53) sobre el impacto de la crisis actual en el
Reino Unido constata un aumento de la mala salud de la población especialmente
entre los desempleados al comienzo del 2008, seguida de una reducción de esta
tendencia en la segunda mitad del 2008 y en 2009. Dos años después, sin embargo,
los indicadores de mala salud han rebrotado de forma generalizada, afectando ahora especialmente a los que, habiendo mantenido su empleo hasta entonces, habían
sufrido condiciones crecientes de estrés en el trabajo, por la inseguridad del mismo,
su precarización y el temor cada vez más real a perderlo y ver reducidos sus ingresos, condiciones y expectativas vitales (54).
Relaciones entre desempleo, malestar y uso de servicios sanitarios
Uso de servicios sanitarios
La recesión económica - con su correlato de estrés laboral y desempleo –, al
aumentar el malestar de la población afectada tiende a generar una mayor demanda
5
Se trata de una adaptación realizada en 1987 para el desempleo de las etapas descritas previamente para las
enfermedades terminales en su publicación, ya clásica, de 1969.
Crisis económica, políticas, desempleo y salud (mental)
PARA EL DEBATE
397
de atención sanitaria, al buscar en el médico de atención primaria alivio a los problemas de estrés, ansiedad y depresión reactiva. También pueden verse afectadas
las derivaciones a los CSM y la prescripción y consumo de antidepresivos y otros
medicamentos psicotropos.
Sin embargo, el uso mayor o menor de servicios sanitarios sigue siendo un
tema controvertido, al estar afectada la demanda asistencial por distintos factores 6.
Desde sectores profesionales se señala un aumento de las consultas médicas, del consumo de medicamentos y de las hospitalizaciones especialmente entre las personas
desempleadas, por sus problemas de ansiedad, depresión, alcoholismo y consumo de
drogas (55).
En una evaluación de primeras consultas llevada a cabo entre mayo y septiembre de 2013 en el CSM de Hortaleza (Madrid), casi la mitad de los pacientes
achacan su malestar psíquico a “consecuencias de la crisis” siendo este el principal
motivo de derivación al centro para tratamiento (56).
Y en un estudio realizado entre 2006 y 2010 en la red de atención primaria se
vio un aumento entre el 29 y el 48% del número de consultas al MAP por síntomas
agudos de depresión, ansiedad y consumo de alcohol, siendo la pérdida reciente de
empleo el predictor más consistente de dicho crecimiento, agravado en su caso, si
había otro miembro de la familia desempleado y si tenían dificultades para hacerse
cargo de obligaciones básicas del hogar, como el pago de la hipoteca (50).
En sentido contrario, en un estudio llevado a cabo en La Rioja, aumentó el
uso de servicios informales de salud (sanadores, medicina alternativa, curanderos,
masajistas, fisioterapeutas y otros) pero no las visitas médicas, lo que se achaca a
las características culturales de dicha zona (52).
Un estudio realizado en Filadelfia entre 2005 y 2008 con personas amenazadas de embargo – una de las consecuencias más violentas de la crisis – ha encontrado un incremento en las visitas a urgencias y en las hospitalizaciones por descompensación de la hipertensión arterial o complicaciones renales de la diabetes
especialmente entre personas menores de 50 años, relacionándolo con causas económicas: se trata de personas sin ingresos suficientes que han de priorizar el pago
de la vivienda a costa de los cuidados necesarios para el control de su enfermedad
crónica. El índice de complicaciones aumentaba cuando el riesgo a quedarse sin
vivienda se hacía más inminente (19).
En Grecia, por último, la población ha suspendido sus pólizas de seguro privado por falta de ingresos y aumentado el uso de los servicios sanitarios públicos
tanto primarios (un 21.9%) como hospitalarios (un 6.2%) (44) .
6 Un importante mediador de la demanda, la accesibilidad a los servicios, se ha visto reducida estos años en
todo el territorio nacional por la exclusión de derechos a la asistencia sanitaria de una parte de la población, aumento
del coste directo de la atención médico-farmacéutica, reducción de los recursos sanitarios públicos y crecimiento de
los tiempos de espera.
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A. Espino
PARA EL DEBATE
Prescripción y uso de medicamentos
La prescripción y uso de medicamentos ha crecido de forma variable en toda
Europa. Entre 2007 y 2009 aumentaron en España un 17% las recetas de antidepresivos. Comparativamente, en el RU crecieron un 22% mientras que en Suecia, un país
con medidas más eficaces sobre el desempleo, sólo creció el consumo un 6% (19).
Es difícil valorar, sin embargo, el impacto de la crisis actual sobre el incremento del consumo de antidepresivos y ansiolíticos.
Un crecimiento significativo en la prescripción y uso de antidepresivos, ansiolíticos e hipnosedantes en España (y en Europa) empieza ya con el lanzamiento
del antidepresivo de Lilly conocido como Prozac (fluoxetina) a finales de los 80.
En los 90 y hasta la actualidad ha crecido la prescripción de estos medicamentos
especialmente en la red de atención primaria, sin que guarde relación con el aumento de la prevalencia de trastornos depresivos en población general establecida
mediante estudios epidemiológicos fiables (54).
Al crecimiento de los problemas de salud mental en la crisis, hay que sumar la llegada de una nueva familia de antidepresivos más fáciles de seguir por los médicos
generales que los “viejos” antidepresivos y mejor aceptados por los pacientes junto
a la banalización del diagnóstico de depresión, ampliado dentro de la propia red
asistencial a distintos malestares emocionales desencadenados por las dificultades
del vivir (57). Y por último, la ampliación del uso de los nuevos antidepresivos en
enfermedades médicas de curso crónico que se acompañan en algún momento de
su evolución de algún tipo de malestar psíquico.
CUATRO. La gestión de las crisis. Medidas para mitigar su impacto negativo sobre la salud (mental) de la población
“Primun non nocere” (Lo primero, no hacer daño)
Máxima atribuída a Hipócrates (460 a 370 a.C.)
Ni la peor catástrofe económica repercute necesariamente en un daño a la
salud de la población si los gobiernos toman las medidas adecuadas y suficientes
para protegerla (19).
La Oficina Regional para Europa de la OMS en su informe de 2011 sobre el impacto de la crisis económica en la salud mental propone desarrollar programas activos de
empleo, dar apoyo a las familias con dificultades económicas, reducir la disponibilidad
del consumo de alcohol y potenciar los servicios básicos de salud (y salud mental) (58).
Crisis económica, políticas, desempleo y salud (mental)
PARA EL DEBATE
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Junto a los programas de empleo y la mejor accesibilidad a los servicios de
atención primaria y salud mental, dan prioridad a los programas de apoyo psicológico orientados hacia la prevención y detección precoz de los problemas de salud y
centrados en intervenciones psico-educativas y psicoterapéuticas breves, eficaces
y adaptadas a las necesidades de la población.
Medidas generales de carácter institucional
La primera obligación de los gobiernos democráticos en estas situaciones ha
de ser arbitrar fórmulas para proteger eficazmente la salud de la población y evaluar de forma objetiva y transparente el impacto de las políticas emprendidas frente
a la crisis sobre su bienestar.
Reforzar la protección socio-sanitaria de la población, especialmente de los
grupos de riesgo, mitiga el impacto de la crisis - especialmente la relación entre
desempleo y suicidio -, al mantener un alto grado de cohesión social. Los puntos
fuertes son el mantenimiento de una atención sanitaria universal, ayudas a la vivienda, subsidios para los desempleados y pensiones suficientes, cuatro aspectos
que afectan de manera directa a las personas más sensibles a la crisis: los enfermos,
los pobres y los sin techo, los parados y las personas mayores (40).
Un reciente estudio ha cuestionado los recortes presupuestarios, cambios
normativos y organizativos llevados a cabo en España por los gobiernos central
y autonómicos en materia de sanidad y bienestar social, por su impacto negativo
directo sobre el cuidado de la salud y el riesgo de un desmantelamiento progresivo
de nuestro Sistema Nacional de Salud que dañaría en el medio y largo plazo aun
más la salud de la población. Helena Legido-Quigley denuncia además la falta de
indicadores de salud y de datos oficiales fiables sobre distintos aspectos de la sanidad española: “No hay datos, es algo terrible. Las cifras oficiales se publican hasta
con 3 y 4 años de retraso” 7. Con los pocos datos existentes y en base a indicadores
indirectos piensa que están creciendo en España los cuadros depresivos y ansiosos
y los suicidios en relación con la crisis y su gestión (35, 45) 8.
Contar con redes sociales sólidas - familia, amigos, etc. -, constituye un soporte psico-físico natural de primer orden frente a las crisis y los efectos negativos
del desempleo, hasta el punto que el grado de apoyo social (real y percibido) es un
buen predictor del riesgo de aparición de trastornos físicos y emocionales en las
personas desempleadas.
7 El déficit de información de la sanidad española es difícil de entender sin un cierto desorden de coordinación
entre estado central y comunidades autónomas y el mantenimiento de restos de una cultura política que prefiere
ocultar la realidad sanitaria en favor de su uso propagandístico.
8 Los datos sobre defunciones según la causa de muerte para 2012 presentados por el INE en nota de prensa de
31.1.2014 podrían ir en la misma dirección: en relación al 2011 ha crecido en un 12.2% la mortalidad por trastornos
mentales y del comportamiento (que incluyen las demencias seniles y vasculares) y un 11.3% el número de suicidios
- un 77% corresponde a varones - , con una tasa de 7.6/ 100.000 hab., la más alta desde el año 2005 (35).
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A. Espino
PARA EL DEBATE
Medidas específicas de carácter socio-sanitario y psico-social.
Desgraciadamente, pocas medidas eficaces se han podido establecer de manera exclusiva desde el sistema sanitario y la red de salud mental (59, 60, 61, 62).
La medicina primaria debe jugar un papel importante de contención y ayuda
a los pacientes en situación de desempleo mediante la instauración de medidas de
educación para la salud, la implantación y mantenimiento de prácticas saludables y
el cribaje de los efectos más negativos que dicha situación puede generar sobre su
salud física y psíquica (63).
Desde la psicología, los programas de apoyo psicológico y laboral bien diseñados y correctamente financiados han demostrado también su utilidad.
En el ámbito de la psicología clínica, medidas de apoyo psicoterapéutico breve pueden aumentar la resistencia psíquica de los sujetos en situaciones de duelo
por la pérdida del trabajo y ayudar a otras personas de riesgo (sujetos con bajos ingresos, jóvenes, familias monoparentales, minorías étnicas, inmigrantes, ancianos,
enfermos mentales y personas sin techo) a afrontar y resolver mejor las dificultades
añadidas por esta situación.
Desde la psicología laboral, enseñar al desempleado nuevas habilidades de
carácter relacional que mejoren su capacidad organizativa, actitud y respuesta frente a las entrevistas de empleo, puede aumentar su nivel de “empleabilidad”.
En los casos más graves, marcados por la presencia de elementos de violencia
laboral, se va a hacer necesario un seguimiento psicoterapéutico reglado, prolongado y sistemático (64).
Medidas de carácter laboral: Políticas activas de empleo y de reciclaje profesional
Tener un empleo estable y adecuado a las competencias y características del
trabajador es la mejor medicina que el Estado puede ofrecer a los ciudadanos.
En situaciones de alto nivel de desempleo es prioritario ayudar a la gente a encontrar trabajo mediante políticas activas de empleo eficaces que incluyan junto al apoyo
emocional y psicosocial, información laboral, formación y reciclaje profesional.
Ejemplo de referencia es Suecia. Junto al subsidio de desempleo ha desarrollado programas de búsqueda activa de trabajo y aumento de la resistencia psíquica
de las personas ante la pérdida del mismo. Desde que la persona queda en paro, un
asesor laboral le ofrece apoyo individualizado, su conocimiento y experiencia y un
plan específico y viable de vuelta al trabajo. Contar con programas personalizados
de empleo disminuye el riesgo de aparición de cuadros depresivos secundarios a la
pérdida de trabajo o al riesgo de perderlo (19).
Ejemplo de gestión eficiente de estos programas es Dinamarca, donde los
beneficios económicos generados por el aumento de la productividad laboral y la
reducción de la dependencia del sistema de protección social han sido superiores a
los gastos generados en su implantación y desarrollo.
Crisis económica, políticas, desempleo y salud (mental)
PARA EL DEBATE
401
Estos países, junto con otros como Alemania y Holanda, priorizan itinerarios
individualizados que implican y comprometen a los desempleados de forma que,
tras el periodo de formación y ante una oferta de trabajo adecuada a su capacitación, no aceptarla puede llevar consigo la pérdida del subsidio.
Nuestro país, dentro de la UE, deja mucho que desear en cuanto al diseño
y eficacia en la implantación de políticas activas de empleo: más de la mitad de
nuestros parados lleva más de un año buscándolo sin éxito. Es notorio el fracaso
del INEM en esta tarea y no es de extrañar que la modernización de los servicios
públicos de empleo continúe siendo una petición habitual y sistemática de la Comisión Europea al gobierno español.
Nuestro mercado de trabajo tiene problemas crónicos desde el comienzo de la
transición a la democracia que no han sido suficientemente resueltos. A mediados
de los años 70, el efecto combinado de crisis económicas sucesivas, el retorno de
alrededor de un millón de trabajadores españoles desde Alemania y otros países
europeos y el enorme aflujo de generaciones jóvenes de hombres y mujeres al mercado laboral hizo que el desempleo alcanzara cifras muy elevadas, afectando en las
décadas de los años ochenta y noventa a cerca de una cuarta parte de la población
activa: la tasa de desempleo de 24.2% alcanzada en 1994 es comparable a la de los
años de la Gran Depresión americana del 29 (65).
Frente a la importancia de las medidas activas señaladas en favor del empleo
para el mantenimiento de la salud (mental), las políticas de austeridad a ultranza
siguen facilitando su destrucción. La experiencia de nuestro país hasta la fecha así
lo confirma. 9
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Soy poco mas
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Rev. Asoc. Esp. Neuropsiq., 2014; 34 (122), 407-417
doi: 10.4321/S0211-57352014000200011
MÁRGENES DE LA PSIQUIATRÍA Y HUMANIDADES
407
Reflexiones nerviosas
Olvidados por el DSM-5.
Juan Medrano
Médico psiquiatra. Red de Salud Mental de Bizkaia.
[email protected]
En breve se cumplirá el primer aniversario de la presentación en sociedad de
la quinta edición del catálogo nosológico
de la Asociación Americana de Psiquiatría.
El DSM-5 ha sido muy cuestionado y se le
recibido con aceradas críticas, a veces interesadas. Se le reprocha su omnicomprensividad; la desaparición de la exclusión de
duelo para diagnosticar depresión mayor; la
entrada definitiva en el mundo de la patología del síndrome premenstrual; la consagración de entidades muy limítrofes con la
normalidad psíquica, como el de trastorno
neurocognitivo menor; o un concepto y definición de trastorno por déficit de atención
que va a conseguir hacer todavía más popular el diagnóstico. Para quien quiera darse el
gustazo de leer una crítica autorizada, cabe
destacar la de Allen Frances, chairperson
del DSM-IV (1).
Pero por mucho que los critiquemos,
hay que reconocer que los catálogos de la
APA, como todo lo que viene de allende el
Atlántico en materia psiquiátrica, crean tendencia, así que es de imaginar que a no mucho tardar los boronitos europeos que nos
dedicamos a estas cosas de los nervios y de
la salud mental andaremos recitando de corrida las innovaciones del DSM-5 como un
dogma incontrovertible, como una verdad
auténtica y cierta y absoluta y científica, y
veremos de pronto natural que desaparezcan
los subtipos de esquizofrenia; la discreta retirada de la exigencia de que las ideas deli-
rantes sean falsas; la individualización del
trastorno obsesivo – compulsivo, que como
el estrés postraumático se desanexiona de
los trastornos de ansiedad; la introducción
del trastorno por acaparamiento; la redefinición de los trastornos generalizados del
desarrollo (que pasan a ser trastornos del espectro autista); o la reconceptualización de
la discapacidad intelectual evitando referencias psicométricas a sus niveles y subtipos.
Bueno, creo que esto es lo más sustancial,
que recuerde, porque he de reconocer que
no consigo encontrar el breviario en castellano de la obra, del que dispongo hace algo
más de un mes, pero que es imposible encontrar en el desorden físico y metafísico
del infrascrito (o más bien suprascrito, vista
la maquetación de esta sección).
La lamentable desaparición de mi
breviario me impide comprobar si, como
me atrevo a conjeturar, el DSM-5 persevera en el expansionismo nosológico de sus
predecesores. Según David Healy (2), que
al parecer ha tenido la paciencia de ponerse a contarlos, en 1968, el DSM-II distinguía 180 trastornos mentales, que para 1987
(DSM-III-R) habían crecido hasta los 292,
registro pulverizado en 1994 con los más
de 350 TM del DSM-IV. Por desgracia, la
descripción de la progresión es incompleta,
porque Healy no incluyó al DSM-TR, que
introdujo alguna variante más, como la demencia con trastornos de conducta (chocantemente no recogida hasta entonces, a pesar
408
J. Medrano
MÁRGENES DE LA PSIQUIATRÍA Y HUMANIDADES
de que posiblemente sea, al menos en nuestro medio, la principal causa de intervención
psiquiátrica en la demencia). Para confirmar
si el recauchutado en 2000 del DSM-IV incorpora más trastornos, el suprascrito (esta
vez me ha salido a la primera) debería haber
comprobado cuántos trastornos aparecen en
el DSM-IV-TR, pero –lo que son las cosasle da mucha pereza.
Cierto es que la cuasibíblica multiplicación de diagnósticos se debe en buena
parte a la descripción e incorporación de
variantes sintomáticas y evolutivas de trastornos mentales previamente descritos. Pero
no lo es menos que hay que hacer algunas
consideraciones. El concepto de enfermedad mental grave se ha estrechado con las
progresivas ediciones de los DSM, ya que
en sentido estricto, para diagnosticar entidades de tal carga psicopatológica como la
demencia, la esquizofrenia, la manía o la
depresión, no basta con la existencia de los
síntomas, sino que ha de constatarse además
una repercusión sobre la capacidad funcional del individuo. En segundo lugar, y aunque seguramente es poco relevante desde
el punto de vista de la masa nosológica, al
mismo tiempo que los DSM han incorporado nuevas categorías diagnósticas han expurgado otras: el ejemplo más evidente es
la homosexualidad. Y, por último (last but
not least) debe destacarse que el crecimiento de los DSM (y el progresivo incremento
del grosor de sus tratados) se ha producido
en buena medida gracias a una prolijidad
nosológica en el ámbito de la Salud Mental
menos pesada, más alejada de la Psiquiatría clásica, más lindante con la Psicología
(que no Psicopatología) de la Vida Cotidiana y, en cierta medida –dicho sea con
todo el reconocimiento del sufrimiento que
acarrea- más trivial. Tan es así que algunos
malpensados ven en ello una sinergia con
los intereses de la industria farmacéutica: en
una época en la que la terapéutica gravita
sobre la botica, la ampliación del concepto
de enfermedad hasta invadir lo que antaño
era vida psíquica normal permite aumentar
el número de beneficiarios del abordaje farmacológico.
Pero por mucho que se critique al
DSM-5, en su expansionismo nosológico se
ha dejado algunas posibilidades para extender el ámbito de la actividad saludmentalóloga, algo que a uno le sume en un profundo
estupor. En la confianza de que en ulteriores
ediciones del DSM la APA aproveche estos
cuadros para ampliar su catálogo, dedicaremos este espacio para repasar algunas
posibilidades de incorporaciones futuras,
esperando que los dirigentes de la citada
asociación (que, me consta, siguen con interés esta publicación) tomen buena nota de
todas ellas.
Por ejemplo, pensemos en la paruresis,
o incapacidad para orinar o defecar en urinarios públicos, en especial si hay personas
alrededor. Debe decirse que, como en toda
discusión científica que se precie, no hay
acuerdo entre los estudiosos de la cuestión,
ya que hay autores que consideran que el término paruresis ha de reservarse para el temor
o incapacidad de orinar en aseos y mingitorios públicos, en tanto que para el cuadro
análogo referido a la defecación ha de reservarse el término parcopresis (3). Según
los activistas de la International Paruresis
Association (IPA; sitio web en: http://www.
paruresis.org/), este problema, denominado también con términos tan descriptivos y
posiblemente desafortunados como “vejiga
tímida”, “vejiga vergonzosa” o incluso “timidez vesical”, afecta en sus formas más
discapacitantes a entre uno y dos millones
de estadounidenses, mientras que otros 15
millones son “paruréticos de bajo nivel” y
presentan formas “frustras” del trastorno.
En total, nada menos que el 5% de la población, que no es poco.
La paruresis se considera la segunda
Reflexiones nerviosas
MÁRGENES DE LA PSIQUIATRÍA Y HUMANIDADES
forma más frecuente de fobia social, tras la
fobia a hablar en público y por delante de
la ereutofobia o temor a sonrojarse igualmente en público. Lo fóbicosocial, en este
caso, tiene que ver con el temor a ser contemplado orinando o defecando o a hacerse
notar en este tipo de actuaciones por medio
de los fenómenos acústicos u olfativos que
las acompañan. Las personas afectadas llegan a ser incapaces de evacuar en cualquier
lugar que no sea el excusado de su propio
domicilio, y por este motivo tienen grandes dificultades para cualquier actividad
que implique alejarse de él durante varias
horas. Les resulta imposible trabajar en jornadas prolongadas, viajar incluso a lugares
relativamente próximos, o disfrutar de toda
actividad de ocio que se desarrolle lejos de
casa o cuya duración exceda el tiempo que
pueden contener la orina. También puede
ser paurética la dificultad para la micción
que algunas personas experimentan cuando se les requieren muestras de orina para
control de tóxicos en centros de tratamiento
de drogodependencias o en competiciones
deportivas. Las repercusiones del problema llegan a ser serias: inestabilidad laboral,
inseguridad económica, profundo malestar
psicológico o conflictos familiares por la
negativa del parurético a salir de vacaciones, muchas veces no explicada por vergüenza. No faltan tampoco las complicaciones urológicas, como infecciones urinarias
por estasis, incontinencia por rebosamiento
y otras.
La IPA estima que la prevalencia que
apuntan en los EEUU se puede generalizar a
todo el mundo, y es posible que muchos ciudadanos estén afectados por un problema sin
conocer que hay quien lo viene ya tratando y
conceptualizando en términos médicos. Una
pormenorizada revisión realizada en nuestro medio (4), habla en detalle de las dificultades que han de afrontar los afectados por
el cuadro y de lo que el autor llama “la sali-
409
da del armario de la comunidad parurética”,
lo que da idea de la extensión del cuadro.
Sin embargo, nos confía un detalle que hace
pensar que el fenómeno es menos frecuente
en nuestros lares. Al parecer, en los EEUU,
por mera laxitud normativa, es habitual que
los urinarios públicos sean colectivos, con
largas hileras de mingitorios verticales,
sin las separaciones individuales típicas en
nuestro medio. También nos cuentan que
en ese amplio país la legislación no obliga
a que las puertas de las cabinas de retretes
sean de techo a suelo, por lo que quien está
haciendo uso de la taza sabe que desde el
exterior le pueden ver las piernas impúdicamente descubiertas, con los pantalones o las
faldas plegados. Y además, y sin duda con
más poder fobógeno, es consciente de que
cuando se incorpore, una vez concluida la
tarea evacuatoria, se le puede ver la cara. El
poder fobógeno del diseño de los urinarios
y retretes públicos eeuuense es tan alto que
los autores de la IPA destacan que para los
paruréticos norteamericanos es un enorme
alivio viajar a (y orinar en) Europa, donde
los encuentran más privacidad. La timidez
vesical, por lo tanto, es un ejemplo más de
cuadro psiquiátrico en el que se combina
la susceptibilidad o disposición individual
con la capacidad moduladora y modeladora
del ambiente. También nos enteramos por
un artículo, firmado por el presidente de la
IPA, sobre la evolución del cuarto de baño y
sus implicaciones para la paruresis, de que
el cuadro apareció hace relativamente poco
tiempo, unos trescientos años, cuando la
micción y la defecación pasaron a ser actos
íntimos y privados (5). En definitiva, pues,
se trata de un fenómeno con condicionantes
sociales, culturales e históricos.
Algunos paruréticos diseñan estrategias para mitigar las repercusiones de su
problema. Hay personas que elaboran un
auténtico mapa mental de los váteres de
confianza, y sólo se aventuran a deambular
410
J. Medrano
MÁRGENES DE LA PSIQUIATRÍA Y HUMANIDADES
o trabajar por los lugares próximos a estos
excusados. Otros individuos, incapaces de
usar un retrete que no sea el suyo propio,
seleccionan los lugares (siempre cercanos)
hasta los que pueden desplazarse sin temor
a que les llegue a oprimir la necesidad de
orinar y defecar; en otras palabras, llegan a
estar condicionados por lo que, por analogía
con las aeronaves, podríamos llamar autonomía esfinteriana. Los hay que evitan todo
váter en el que no existan cabinas “de puerta
a suelo y techo” que confieran la necesaria
privacidad a la evacuación y otros, casos
más extremos, utilizan kits de cateterización
y bolsas de orina que les permiten no tener
que acudir a ningún váter. Hay quien usa
técnicas simples pero efectivas, como dar a
la bomba mientras orina (apagando los ruidos de diverso matiz y origen que el orinante
puede producir en la evacuación) y no faltan
quienes recurren a un “pee buddy” (un compañero de meada, con perdón) contrafóbico.
Quién sabe si la costumbre ampliamente
extendida en la población femenina de ir a
los servicios en cuadrilla no es más que una
estrategia para afrontar una paruresis más
generalizada de lo que suponemos.
Otro cuadro peculiarmente extendido
es la Rinotiloexomania, término propuesto
en un primer trabajo (6), seminal, sobre el
tema, publicado por Jefferson y Thompson
en 1995. Tan señera aportación recordaba que algunas conductas que en su día no
fueron consideradas más que hábitos inadecuados y groseros, como la onicofagia o la
tricotilomanía, han merecido con el paso
del tiempo la categoría de síntomas o incluso trastornos psiquiátricos. En esta línea
sugería que las prospecciones nasales, aunque no suelen pasar de ser una práctica tan
habitual como benigna (a common benign
practice, decían nuestros investigadores),
podrían ser a veces un problema psiquiátrico, por ocupar excesivo tiempo, dar lugar
a situaciones socialmente comprometedoras
o generar problemas físicos secundarios.
Jefferson y Thompson, de hecho, comunicaban los resultados de un cuestionario desarrollado al efecto que remitieron a 1000
ciudadanos de su comunidad elegidos al
azar. Sólo lo devolvieron 254 sujetos, por lo
que con una tasa de respuesta de poco más
del 25% cabe preguntarse si los resultados
son representativos. Sea como fuere, hay
varios aspectos que llaman poderosamente
la atención. En primer lugar, parece que las
prospecciones nasales son una práctica generalizada, ya que de entre quienes respondieron un 91% confesaba que acostumbraba
a meterse el dedo en la nariz. Ahora bien,
no todos los espeleólogos nasales consideraban que lo suyo era compartido por toda
la población, puesto que sólo el 75% tenía
la impresión de que se trate de un hábito
extendido. También sorprende que quienes
contestaron eran capaces de definir con gran
precisión su hábito en materia de frecuencia, técnica y efectos colaterales. Así, tres
personas afirmaron que se metían el dedo en
la nariz al menos una vez cada hora y dos
sujetos aseguraron que invertían entre 15 y
30 minutos cada día en estas tareas, lo que
no es nada comparado con las dos horas diarias que entregaba a tales menesteres otro
individuo. Dos personas confesaron que
habían llegado a producirse perforaciones
del tabique. Entre las conductas asociadas
destacan arrancarse padrastros y cutículas
(25%), pellizcarse granos (20%), morderse
las uñas (18%) y arrancarse el pelo (6%),
lo que demuestra que la rinotiloexomanía se
asocia a lo que en inglés se llaman grooming
disorders o trastornos de acicalamiento, alguno de los cuales, como la tricotilomanía
o el trastorno por excoriación (o reventado
compulsivo de granos, en castizo), han sido
ubicados por el DSM-5 en el trastorno obsesivo-compulsivo (TOC). ¿Será cuestión de
ubicar en el DSM-6 a la rinotiloexomanía
en el TOC? ¿O tal vez mejor individualiza-
Reflexiones nerviosas
MÁRGENES DE LA PSIQUIATRÍA Y HUMANIDADES
mos, a la luz de la comorbilidad, un espectro acicalador o incluso un trastorno único
por acicalamiento?. Por cierto, que se ha
propuesto el tratamiento de este grupo de
trastornos con N-acetil cisteína (6), producto que en el caso de la rinotiloexomanía tendría un mecanismo de acción dual al tratarse de un mucolítico. Otros datos de interés
desvelados por nuestros estudiosos: el dedo
más utilizado para llevar a cabo esta tarea
era el índice (65.1%), seguido del meñique
(20.2%) y el pulgar (16.4%) (cabe suponer
que quienes emplean este dedo han de tener
amplios orificios nasales). Una vez extraído
el trofeo, la mayor parte de los sujetos acostumbraba a examinarlo antes de emplastarlo en un pañuelo (90.3%), tirarlo al suelo
(28.6%), pegarlo a algún mueble (7.6%) o,
simplemente, comerlo (8.0%), datos todos
ellos merecedores de la sección de características descriptivas y trastornos mentales
asociados del DSM. Parte del camino para
integrarse en el catálogo de la APA, ya lo
tiene recorrido la rinotiloexomanía.
Una segunda aportación, de los investigadores indios Andrade y Srihari (8),
alcanzó una mayor notoriedad al ser galardonada con el IgNobel de Salud Pública de
2001.
Para quien no los conozca, estos premios son una parodia del Premio Nobel y se
entregan cada año por logros científicos que
“primero hacen reír a la gente, y luego le
hacen pensar”. Organizada por la revista de
humor científico Annals of Improbable Research, la entrega de los premios tiene lugar
en el Sanders Theatre, de la Universidad de
Harvard y la realiza un grupo de personas
entre las que figuran auténticos Premios
Nobel. Los premios, según sus creadores,
pretenden celebrar lo inusual, honrar lo
imaginativo y estimular el interés de todos
por la ciencia, la medicina, y la tecnología.
Pues bien, el trabajo sobre rinotiloexomanía
merecedor del ambiguo galardón se llevó a
411
cabo en una muestra de 200 adolescentes de
Bangalore. Según los autores, la decisión
de sondear el fenómeno en adolescentes se
debió a que las conductas habituales (repetitivas, más o menos estereotipadas) son habituales a esa edad. También señalaban que
los centros en los que habían llevado a cabo
el estudio cubrían todo el espectro social,
con lo que la prevalencia obtenida podría
considerarse global, y no sesgada por factores socioeconómicos. Para su experiencia,
Andrade y Srihari diseñaron un cuestionario recogido en el artículo, con 25 preguntas referidas a la minería nasal y a prácticas
afines. Preocupados por el riesgo de que los
probandos echaran a perder el estudio con
las respuestas vacilonas esperables en la
adolescencia, los autores incluyeron como
“marcador” de sinceridad la siguiente pregunta: ¿Comes a veces la materia nasal que
te sacas?. En su opinión, quien contestase
afirmativamente era un guasón y debería ser
excluido de la lista.
Sometieron a sus resultados a un cumplido tratamiento estadístico, gracias al cual
sabemos que la media de exploraciones nasales de la muestra ascendía a 8.4, con una
desviación estándar de 13.6; la mediana era
4 y la moda 2; un 31.8% de los encuestados
se escarbaba la nariz más de 5 veces al día;
un 15.3%, más de 10, y un 7.6%, más de 20
(por lo que sorprendentemente más del 50%
podían cuantificar con bastante precisión
el número de veces que se metían el dedo
en la nariz a lo largo del día). También es
llamativo que solo 7 (3.5%) individuos no
se metieran nunca el dedo en la nariz, lo que
indica que entre los adolescentes de Bangalore la espeleología nasal es más frecuente
que en la población general de un condado
de Wisconsin, dato éste que merece un cuidadoso análisis por expertos en Psiquiatría
Transcultural y Trans-etaria.
¿Cuáles son los motivos para hacerse
sondeos nasales? Los adolescentes de Ban-
412
J. Medrano
MÁRGENES DE LA PSIQUIATRÍA Y HUMANIDADES
galore aportan unos motivos más variados
que los habitantes de Wisconsin. El más
frecuentemente invocado fue la higiene
personal, seguido de la liberación del conducto nasal y la necesidad de eliminar barricadas nasales. En cuanto a la opinión de
los encuestados acerca de su hábito, aunque
el 46.7 % pensaba que es una conducta generalizada, casi el 60% lo enjuiciaba desfavorablemente. Esto supone que hay un
cierto solapamiento (no cuantificado en el
estudio) de personas (tal vez misántropos)
que consideran que las excavaciones nasales son al mismo tiempo comunes y deplorables. También se inquirió sobre la asociación con conductas obsesivoides en el
terreno de juego dermatológico, resultando
que eran comunes la onicofagia (47%), el
rascado y expresión de granos (23%) y la
tricotilomanía (12.5%); de haber escrito su
trabajo unos pocos años más tarde los autores podrían haber propuesto la existencia
del Trastorno de Espectro Acicalador al que
nos referíamos más arriba. Más de la mitad
de la muestra presentaba al mismo tiempo
dos de las cuatro (incluyendo la exploración
y liberación de los túneles nasales), y hasta
un 11% reconocían que sus allegados les habían dicho que su persistencia en estos hábitos merecería atención psiquiátrica. Sólo 9
(4.5%) de los sujetos reconocían ingerir el
trofeo, pero dado que sus restantes respuestas no se desviaban del patrón general, los
autores decidieron que no eran unos vacilones y optaron por considerarlos mocófagos
sinceros. Por sexos, los varones tenían una
mayor afición a los rastreos nasales, eran
más exhibicionistas (se hurgaban la nariz en
público con mayor frecuencia), tenían episodios de epístaxis por rascado con mayor
asiduidad que las mujeres y tendían a enjuiciar con mayor severidad que las mujeres su
conducta exploradora de los conductos nasales. Quienes reconocían tener un problema o decían que se lo había hecho notar su
entorno no diferían en el patrón prospectivo
nasal del resto de la muestra (no se metían
más el dedo en la nariz, ni eran más exhibicionistas), en cierta sintonía con la percepción por algunos sujetos de que el hábito es
al mismo tiempo frecuente y condenable.
En la discusión, Andrade y Srihari
nos describen la comorbilidad de la rinotiloexomanía. Según la bibliografía se asocia al
Alzheimer de inicio tardío, a la onicofagia,
a la tricotilomanía y a al TOC. Y en cuanto
al tratamiento farmacológico nos cuentan
un caso extremo en el que se usó un ISRS
(faltaría más) con resultado favorable.
Más sutil etimológicamente es la
veisalgia un fenómeno clínico que en realidad resulta extraordinariamente ubicuo
en nuestra sociedad y que, si atendemos a
los doctores Wiese y asociados (9), autores
de una seminal revisión sobre el problema,
esconde un fenómeno de gravísimas consecuencias sanitarias y sociolaborales. Nos
referimos a la humilde y ampliamente conocida en la población -por experimentada- resaca o clavo consecutivo a intoxicación enólica. El vocablo veisalgia, de oscura autoría,
está construida con “algia”, del griego, cuyo
significado no creemos necesario recordar,
y –esto es para nota- “kveis”, una palabra
que nada menos que en noruego quiere decir
algo así como “desasosiego tras la intemperancia y entrega a la sensualidad excesiva”;
más castizamente podríamos decir que es el
“malestar que te queda después de pasarte
siete pueblos, una comarca y dos partidos
judiciales”. Nos hallamos, pues, ante un notable ejemplo de mestizaje etimológico (y
antropológico) que aúna la idea griega de
dolor y la vikinga de clavo en un palabro,
que tal vez encuentre el lector o lectora más
en crucigramas de Ocón de Oro que en la
bibliografía al uso, pero que designa un cuadro que, como recuerdan Wiese y sus colaboradores, es difícil de definir, aunque muy
reconocible e identificable. La constelación
Reflexiones nerviosas
MÁRGENES DE LA PSIQUIATRÍA Y HUMANIDADES
sintomática de la veisalgia incluye cefalea,
malestar general, diarrea, anorexia, naúseas
y fatiga como elementos más notables, pero
también puede observarse taquicardia, temblor, ortostatismo e incluso disminución del
rendimiento cognitivo y de las habilidades
visuoespaciales. Lo elusivo del concepto y
la enorme carga subjetiva (sintomática) del
mismo hace que los autores de la revisión
opten por diagnosticar veisalgia siempre
que después del consumo de alcohol y su
metabolismo completo aparezcan menos
dos de los primeros siete elementos reseñados, con una intensidad tal que afecte a la
funcionalidad del individuo.
Y un apunte especial: la veisalgia es
la principal repercusión sociolaboral del alcohol. Sus costes salariales y productivos
son muy superiores a los del alcoholismo
crónico, lo que teniendo en cuenta que el
cuadro afecta sobre todo a bebedores ligeros y moderados nos lleva a la chocante
conclusión de que desde el punto de vista
estrictamente socioeconómico y laboral es
mucho más dañina la embriaguez ocasional
con clavo que la dependencia del alcohol.
Y aún más: los fenómenos cognitivos y
conductuales integrantes o derivados de la
veisalgia tienen importantes implicaciones
para el bienestar del individuo, ya que pueden limitar su capacidad de conducir vehículos o manejar maquinaria y modificar su
estado de ánimo.
Ha de notarse que una veisalgia propiamente dicha aparece tras la metabolización del alcohol ingerido, por lo que no es
un efecto directo de la intoxicación. Tampoco es, a pesar de que se ha definido así,
una especie de fase precoz del síndrome de
deprivación de alcohol, del que difiere en
aspectos fenomenológicos, neurofisiológicos o bioquímicos. En realidad la veisalgia
es algo así como el poso que dejan en el
organismo o bien el efecto del alcohol sobre los sistemas homeostáticos, o bien sus
413
metabolitos, o bien sus acompañantes. Una
de las acciones más notables del etanol es
que potencia la diuresis a través de la reducción de la ADH; es este el motivo por
el que cuanto más alcohol se bebe más se
orina, incluso por encima de lo que cabría
esperar en función del volumen ingerido. La
consecuencia es que a mayor ingesta, menor concentración de ADH, mayor diuresis
durante la libación, mayor deshidratación
posterior y mayor intensidad del clavo. Otra
hipótesis relaciona la veisalgia con acetaldehído, conocido metabolito intermedio del
alcohol. Por último, hay que recordar que
desde un punto de vista farmacológico las
bebidas enólicas son elixires o soluciones
alcohólicas en las que existen “añadidos” o
“congéneres” que parecen tener mucho que
ver en la fisiopatología del cuadro. De hecho, a igualdad cantidad de etanol ingerida,
las bebidas “claras”, como el vodka, la ginebra o el ron blanco dejan menos clavo que
las “oscuras”, como el brandy, el whisky o
el vino, más ricos en “congéneres” o solutos
añadidos, todos los cuales bien pueden enredar a sus anchas en el organismo del libador hasta generar el cortejo veisálgico.
Está por determinar el mecanismo
exacto por el que se produce la veisalgia,
pero se sospecha la participación de mecanismos inflamatorios y la implicación de las
citoquinas, algo que no debe extrañarnos
por dos motivos: el primero es que tanto el
etanol como sus “congéneres” son capaces
de poner en marcha cascadas inflamatorias
en las que participan estas simpáticas moléculas; el segundo, que desde hace unos
cuantos años ninguna hipótesis neuroquímica o neurofisiológica que pretenda asentarse
olvida a los mecanismos inflamatorios y las
citoquinas.
El abordaje de la veisalgia tiene una
doble vertiente. Por un lado, hay medidas
que podríamos llamar preventivas e higiénicas, como evitar un consumo excesivo de
414
J. Medrano
MÁRGENES DE LA PSIQUIATRÍA Y HUMANIDADES
alcohol, nutrirse e hidratarse debidamente,
dormir y evitar una actividad física excesiva (de donde se deduce que una ingesta
excesiva de bebidas “oscuras” a ritmo discotequero es garantía segura de clavo). Y en
cuanto a las medidas farmacológicas se han
ensayado varias, ya sea con carácter profiláctico o curativo y con éxito desigual. La
modesta pero siempre eficaz piridoxina o
vitamina B6 es útil si se toma antes, durante
y después de la ingesta enólica. Los AINEs
(con mención especial al ácido telfenámico,
no disponible en nuestro mercado) reducen
la intensidad de la veisalgia, lo cual valida
en cierto modo la teoría inflamatoria del
cuadro. Mención especial merecen los remedios herbales y hortícolas, ampliamente
divulgados en Internet. La supuesta efectividad de la alcachofa y sus derivados tendría que ver con su capacidad antioxidante;
sin embargo, en un ensayo clínico aleatorizado no pudo demostrarse que redujera la
intensidad de la resaca (10), lo que no debe
extrañarnos mucho a la vista de que las teorías oxidativas están un tanto de capa caída
en el ranking de las hipótesis omniexplicativas. Años después de su revisión sobre
el clavo, el propio Wiese y colaboradores
publicaron los resultados de un ensayo clínico realizado igualmente siguiendo los cánones de la ciencia más científica (11), en
el que pudieron comprobar que el extracto
de chumbera (Opuntia ficus indica) reduce
discreta pero notoriamente los síntomas de
la veisalgia. A rebufo de la hipótesis estrella
en estos momentos, los autores relacionan
el efecto beneficioso del extracto con su
capacidad moduladora de los mecanismos
inflamatorios. Otra cuestión es que en el extracto de una planta existirá necesariamente
un batiburrillo de moléculas cada una con
su acción (no siempre beneficiosa), por lo
que consumir la chumbera no es más que
otra forma de polifarmacia.
Existe incluso una forma extrema de
veisalgia que se articula en síntomas disociativos y en trastornos conductuales que
por analogía con la borrachera patológica
podríamos llamar “resaca patológica”. Los
estudiosos del tema lo llaman Síndrome de
Elpenor, en recuerdo a un compañero de
Ulises que en una resaca murió al saltar confuso desde un tejado. No obstante, la bibliografía sobre la cuestión es oscura, toda vez
que otros autores se refieren a este síndrome
como despertar confusional (Schlaftrunkenheit) o embriaguez del sueño (ivresse du
sommeil), con lo que su fisiopatología no sería en realidad veisálgica, sino relacionada
con anomalías producidas por el alcohol en
la estructura y calidad del sueño (12).
No queda aquí la cosa. Hay una amplia y rica gama de candidatos a ser considerados cuadros psiquiátricos, con mayor
o menor impacto sobre el individuo y la
sociedad. De algunos tenemos ya cumplida referencia, como sucede con la compra
compulsiva o las adicciones a las nuevas
tecnologías, redes sociales, etc. Otras tienen un cierto toque puritano, como la idea
de criminalizar, perdón, de psiquiatrizar, el
placer chocolatófilo, mediante el concepto de adicción al chocolate, o la propuesta
de incluir la obesidad entre las adicciones.
Otras, en cambio, tienen un cierto aire buenista, como la sugerencia de definir al racismo como una enfermedad mental. Y no faltan las emparentadas con el saber popular,
como la idea de convertir el enamoramiento en una forma de alteración u obnubilación de la razón. Las hay incluso relacionadas con el mundo administrativo. Por
ejemplo, el catedrático José Luis González
de Rivera y Revuelta (13) acuñó el término
Trastornos por mediocridad arrancando
de la obra de Abraham Maslow, que intuye
en el ser humano una disposición hacia el
desarrollo y perfeccionamiento espiritual,
una aspiración por la excelencia. Sin embargo, a juicio de nuestro autor, hay personas en
Reflexiones nerviosas
MÁRGENES DE LA PSIQUIATRÍA Y HUMANIDADES
las que esta aspiración consustancialmente
humana está inhibida o es defectuosa, dando lugar a síndromes de mediocridad, de los
que distingue tres variedades.
El Tipo I, más sencillo y benigno, se
solapa con el fenómeno psicológico y conductual de la conformidad, y resulta por lo
general adaptado y adaptativo, ya que como
nos señala González de Rivera, en muchas
formas de sociedad, la conformidad asegura
la felicidad. El mediocre simple o no complicado es un buen consumidor, se adapta a
la cultura materialista que nos envuelve y
de la que somos parte y dispone de una maleabilidad que le permitirá, “con un poco de
entrenamiento” (sic), llegar a mimetizar en
su comportamiento “las formas externas de
procesos creativos de índole tanto artística
como científica”.
Más grave es el Tipo II, o trastorno
por mediocridad inoperante, en el que aparecen elementos pasivo-agresivos. La persona afectada se caracteriza por una pseudooperatividad y una pseudocreatividad
superficiales que llevan al estancamiento de
todas las organizaciones y actuaciones en
que esté inmersa. Según señala nuestro autor, la organización que lo padece presenta
una creciente parálisis funcional acompañada por lo general de una hiperfunción burocrática con la que se pretende disimular la
falta de operatividad. Aunque parezca una
paradoja, son sujetos que participan activamente desde la pasividad o inactividad.
La forma más severa es el Tipo III,
también denominado Mediocridad Inoperante Activa o MIA. El sujeto afectado es
una hiperactivo inoperante, deseoso de notoriedad e influencia que, a juicio de González de Rivera, llega a “adquirir tintes casi
mesiánicos”. El MIA es un problema de primer orden, ya que tiende a infiltrar organizaciones complejas, es particular si ya existen
formas menores del síndrome. Parece que el
mundo académico es particularmente vul-
415
nerable, aunque uno no pondría la mano en
el fuego por la resiliencia de otras organizaciones. El trastorno se encapsula en grupos
o comités que no producen nada pero que
se asignan funciones de seguimiento y control que permiten entorpecer o aniquilar el
avance de individuos brillantes. Si dispone
de poder, el mediocre inoperante activo generará grandes cantidades de trabajo innecesario que impondrá a los demás, agotando
su tiempo y limitando cualquier actividad
creativa. Su particular predisposición a la
envidia, y su sufrimiento ante el bien y el
progreso ajenos le lleva a acosar y atacar a
las personas que identifica como peligrosas.
Desde el punto de vista de las relaciones
laborales, González de Rivera relaciona el
MIA con el acoso laboral. Impulsado por el
motor de la envidia, el mediocre inoperante
fustiga y golpea a la víctima envidiada mediante diversas maniobras:
a) Someter a su víctima a acusaciones o
insinuaciones malévolas, sin permitirle
defenderse o expresarse.
b) Aislarle de sus compañeros, privarle
de información; interrumpir o bloquear
sus líneas de comunicación.
c) Desconsiderar e invalidar su trabajo,
distorsionar o tergiversar sus actividades
y comentarios, atribuirle motivaciones
espurias o vergonzantes.
d) Desacreditar su rendimiento, dificultar el ejercicio de sus funciones, ocultar
sus logros y éxitos, exagerar y difundir,
fuera de contexto, todos sus fallos, tanto
reales como aparentes.
e) Comprometer su salud, física y psíquica, mediante una constante presión
estresante que favorece las alteraciones
depresivas, psicosomáticas, y actos de
huida que pueden llegar hasta la renuncia brusca al puesto laboral o al suicidio.
Otra propuesta de patología específica en el mundo de la empresa y el trabajo se debe a Powers (14), que en hace ya
416
J. Medrano
MÁRGENES DE LA PSIQUIATRÍA Y HUMANIDADES
unos cuantos años publicó en un tono más
jocoso una carta en el American Journal of
Psychiatry en la que proponía la nueva entidad del “Burócrata”. Este cuadro, según su
autor, es un constructo clínico con validez
transcultural, más apropiado del Eje II y con
elementos fundamentalmente inherentes al
cluster C (aunque según destacaba el autor,
algunos pacientes exhiben características
del cluster B). Esta combinación de rasgos
pasivo-agresivos y psicopáticos no se deben, a juicio de Powers, a ninguna lesión
cerebral, por lo que a su entender la comunidad psicoanalítica debería dedicar una cuidadosa atención a los mecanismos psicodinámicos subyacentes a la manera de pensar
y actuar del burócrata. Como colofón de su
propuesta, Powers presentaba unos criterios
diagnósticos que se solapan en parte con el
trastorno por mediocridad. Así, el paciente:
A)Lleva trabajando durante al menos
dos años en un puesto que no produce
un servicio ni un beneficio claro
B) A lo largo del último año ha presentado
al menos 4 de los siguientes síntomas:
1. Se queja con frecuencia de que
cobra poco, pero rara vez busca
un empleo mejor.
2. Se queja con frecuencia de trabajar demasiado, pero rara vez trabaja más de 38 horas semanales
3. Pospone todo tipo de actividades
a la jubilación
4. Asiste a dos o más reuniones semanales, con una duración de al
menos 45 minutos cada una
5. Produce o hace circular uno o más
dossiers semanales sobre aspectos
de control y calidad
6. Cree que los demás son incapaces
de reconocer la trascendencia de
su responsabilidad profesional
7. Cree que su trabajo es esencial
para el orden público, los derechos
del ciudadano o del consumidor o
el funcionamiento correcto de la
empresa o del gobierno, a pesar
de que no existen evidencias que
sustenten esta creencia
8. Ante la confrontación profesional
opta por el aplazamiento, la resistencia encubierta o el abandono.
9. Mantiene el control por medio de
regulaciones, comités de estudio
o amenazas de actuación.
Un retrato tan asentado en la realidad
y en el mundo de lo presuntamente adaptado
que, posiblemente, nunca lleguemos a ver señalado como anómalo. Ni siquiera en el DSM.
BIBLIOGRAFÍA
(1) Frances A. Opening Pandora’s
box: The 19 worst suggestions for DSM5.
Psychiatric Times, February 11, 2010.
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Reflexiones nerviosas
MÁRGENES DE LA PSIQUIATRÍA Y HUMANIDADES
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PARA LEER
LIBROS
Jorge L. Tizón, Xavier Clèries, y Neri Daurella (compiladores).
¿Bioingeniería o medicina?: El futuro de la medicina y la formación de los médicos.
Francisco Chicharro Lezcano.
Joanna Moncrieff. Hablando Claro. Una introducción a lo fármacos psiquiátricos.
Miguel A. Valverde y José A Inchauspe.
Víctor Hernández Espinosa. Las psicosis. Sufrimiento mental y comprensión psicodinámica.
Juan Francisco Artaloytia
DOCUMENTOS EN LA RED
Varios. (Juan Medrano).
No duermas nunca
a menos que pretendas
sonar con duendes.
Rev. Asoc. Esp. Neuropsiq., 2014; 34 (122), 421-429
421
PARA LEER
LIBROS
Jorge L. Tizón, Xavier Clèries, y Neri
Daurella (compiladores). “¿Bioingeniería
o medicina?: El futuro de la medicina y la
formación de los médicos”. Red-Ediciones.
Barcelona, 2012. 378 p.
Bajo este sugerente título se recogen las
aportaciones realizadas en las “I Jornadas de
Estudio y Debate sobre el futuro de la formación integral del médico”.
Curiosamente en el nº 120 de la Revista de la AEN (págs 833 a 836) se recoge la
reseña de “Crazy like us. The globalization
of de Western mind”, de Ethan Watters, donde se expone la tesis de que en los últimos
treinta años, el DSM, el modelo médico-psicofarmacológico, y los intereses de la industria y los profesionales, han colonizado las
concepciones psicopatológicas y culturales a
nivel global. Considera que esta imposición
ha dado como resultado la “exportación de
epidemias” que han aumentado exponencialmente la prevalencia de cuadros clínicos hasta ese momento prácticamente anecdóticos.
En este sentido, en “Bioingeniería o medicina…” se expone que junto a los efectos
positivos obtenidos gracias al progreso de
la medicina, se han producido una serie de
efectos secundarios indeseables, y una creciente iatrogenia biológica, psicológica y
social: aumento de la demanda, medicalización de la vida cotidiana, expectativas poco
realistas de los pacientes (y habría que añadir que también de los profesionales) presión de la industria farmacéutica sobre los
médicos, etc., con una repercusión negativa
en la salud de la población. Por lo tanto, uno
de los objetivos de la presente publicación
sería analizar la influencia en estos resultados de la formación médica, tanto en la
universidad, como en el MIR, y en la forma-
ción continuada., explorando alternativas a
la formación actual.
En la introducción, Tizón, muy acertadamente, plantea las razones que esclerotizan
los sistemas de formación (y de asistencia) a
pesar de la existencia de múltiples formas de
evaluar los modelos de enseñanza, haciendo
especial énfasis en la necesidad de potenciar
las habilidades de comunicación, y en la utilización de las nuevas tecnologías de la información con un objetivo diana: “La medicina
centrada en el paciente”.
La publicación que nos ocupa se divide en
cuatro apartados y un epílogo:
El primer apartado trata sobre la “Formación del médico: fortalezas y debilidades”. El
segundo se ocupa de los “Modelos y teorías
para la formación integral del médico”. En el
tercero se abordan las “Alternativas para la
formación integral del médico”, y el cuarto
se ocupa de “La aportación de los modelos
de reflexión tipo Balint”, concluyendo con un
epílogo de título muy apropiado: “Un epílogo
totalmente provisional: Reflexionando sobre
la formación integral del médico”.
En conjunto, es particularmente estimable
la correlación que se establece entre los aspectos formativos y la evolución social, las expectativas, la dificultad de médicos y gestores
para la puesta de límites, y la excesiva protocolización y afán evaluador de toda actividad,
asistencial y no asistencial. No obstante, a
pesar de las dificultades objetivas enunciadas,
se establecen propuestas sumamente válidas
para modificar la enseñanza de la medicina,
tanto pre como postgrado, haciendo hincapié
en los aspectos emocionales y experienciales
de las técnicas docentes.
Resumiendo: Se trata de una obra de gran
interés, no solo para quienes están inmersos
en tareas de formación médica, sino para el
422
PARA LEER
conjunto de la profesión. Su lectura induce a
una reflexión, crítica pero constructiva, que
sugerirá numerosas ideas a aplicar como alternativas a la situación actual.
Francisco Chicharro Lezcano
Joanna Moncrieff. Hablando Claro. Una introducción a los fármacos psiquiátricos. Herder Editorial. Barcelona, 2013. 236 pp.
En esta obra Joanna Moncrieff, psiquiatra, investigadora y profesora en el University
College de Londres, nos introduce a un problema mayor cuando se interroga acerca del
mecanismo de acción de los psicofármacos.
¿Se fundamenta su eficacia al revertir o corregir las condiciones biológicas patológicas
que subyacen en los trastornos mentales? Habitualmente se da por hecho que es así, y este
parece ser el modelo desde el cual se desarrolla la psicofarmacología en las últimas décadas. Efectivamente, de forma habitual se dice
a los pacientes que el antidepresivo, el metilfenidato, y otros medicamentos son como la
insulina para el diabético, algo que se necesita
para reequilibrar una bioquímica cerebral desajustada. La autora nos presenta también una
hipótesis diferente, la primera que consideraron históricamente farmacólogos y psiquiatras: la utilidad de los psicofármacos podría
deberse a que siendo sustancias psicoactivas
contrarrestan o encubren los estados mentales
de las personas que sufren un trastorno mental.
Es esta segunda hipótesis la que se defiende
comúnmente cuando se dice que el tímido se
decide bajo los efectos del alcohol, que el pasivo se activa cuando consume cocaína, o que
el opio aletarga la angustia. De hecho, durante
tiempo, la psiquiatría académica pensó de esta
segunda manera: el valium adormece los te-
mores y la intranquilidad, y los antipsicóticos
calman y atrapan los estados nerviosos muy
alterados mediante la inducción de cierto estado de indiferencia, siendo esta la razón por la
que sus descubridores los llamaran neurolépticos. Esta disyuntiva no es una cuestión menor,
ya que en la misma se dirime la misma noción
de cura farmacológica en el trastorno mental y
sustenta algunas de las bases de la utilización
de los psicofármacos. Lo sorprendente, como
indica Moncrieff, es que esta cuestión apenas
haya sido tomada en consideración en las últimas décadas, y haya desaparecido del interés
clínico sin pruebas concluyentes en uno u otro
sentido.
Un segundo punto caliente que aborda este
libro es la evaluación de resultados. Moncrieff
se pregunta sobre los modelos de investigación desde donde se extrae la convicción de
la eficacia de los psicofármacos en los estados
de sufrimiento mental. Hoy los estudios aleatorizados y controlados (ECA) son el estándar
de oro del ensayo clínico. Este tipo de estudios y otros existentes ¿Nos dicen todo lo que
debemos saber a la hora de utilizar los psicofármacos a corto plazo? ¿Qué indican acerca
del funcionamiento de los psicofármacos en
un tratamiento a largo plazo? ¿Qué informan
respecto a los beneficios y riesgos para la persona que los va a tomar? Mientras desarrolla
estos temas, también disecciona los estudios
de eficacia basados en la discontinuación farmacológica. Se trata de estudios que reclutan a
personas estables bajo tratamiento farmacológico, y las incorporan de forma aleatorizada a
un grupo que continúa con el fármaco o a otro
que pasa a ser tratado con placebo, un producto de apariencia similar, pero sin principio activo, como azúcar o suero inocuo. Se preguntará si estos ensayos mantienen en realidad un
formato de doble ciego, o incluso si retirarle a
una persona el fármaco para hacerle tomar un
placebo, es en realidad una condición de tratamiento placebo. Son cuestiones que plantean
PARA LEER
interrogantes al núcleo mismo de los estudios
de evaluación que soportan la práctica psicofarmacológica actual.
Un tercer punto clave del libro se centra en
lo qué se conoce del tratamiento y lo qué necesita saber quien es expuesto al mismo. No
resulta difícil llegar a la conclusión de que el
paciente no suele estar suficientemente informado sobre el alcance y las limitaciones del
uso del fármaco y del balance entre beneficios
y riesgos del tratamiento. Centrándose en esta
cuestión, la autora construye en los capítulos
finales un discurso que alienta a los pacientes a preguntar a su médico, y les sugiere las
cuestiones clave sobre las que deben ser informados. Se trata de las bases prácticas para
un consentimiento informado real, que no debiera ser utópico para los pacientes mentales y
sus allegados. Saber del tratamiento es importante para poder decidir llevarlo a cabo.
La perspectiva de Moncrieff es pragmática, rigurosa y exigente. Resume y recapitula
los estudios existentes sobre eficacia y efectos
adversos, a corto y largo plazo, de los psicofármacos, con sus posibles beneficios y riesgos. Dedica un capítulo a cada uno de los tipos
principales: benzodiazepinas, antipsicóticos,
antidepresivos, reguladores del ánimo, y estimulantes en el déficit de atención en menores.
Ilustra de forma clara y concisa lo que se conoce hasta la fecha sobre cada uno de ellos,
con el propósito de facilitar información que
ayude a tomar decisiones respecto al uso de
los psicofármacos, que, concluye la autora,
tienen su lugar en el tratamiento psiquiátrico,
aunque muy diferente al de su uso actual.
Las pruebas mostradas en el libro y la posición expresa de la autora sostienen que los
psicofármacos tienen valor para los pacientes
con sufrimiento mental. Aunque el uso actual
de los mismos, para tantas personas y situaciones y durante tanto tiempo, puede no estar tan
justificado. Expone el valor de los psicofármacos teniendo como fuente lo que los estudios
423
indican, aunque también señala aquello que
resulta desconocido, como el caso de la eficacia a medio y largo plazo de los tratamientos de mantenimiento. En el uso y el no uso
de psicofármacos hay riesgos y beneficios,
el equilibrio es complejo y delicado. La autora nos confronta a esta importante cuestión,
tanto para el clínico como para el paciente o
usuario. Y quiere ser clara reseñando lo que se
conoce de las ventajas e inconvenientes respecto al uso o no de psicofármacos. A lo largo
del libro se defiende el valor del acto clínico
basado en las decisiones compartidas, y en ese
sentido defiende que el paciente necesita la información para poder decidir, y sugiriéndole
a este una decena de cuestiones sobre las que
podría querer hablar con su médico.
Los puntos claves que resaltamos de este
libro y la información que vierte sobre ellos
es posible que resulten chocantes a más de un
clínico, que quizás querrá profundizar más
leyendo The Myth of The Chemical Cure, la
obra de la que en parte este libro es un resumen. Moncrieff maneja con soltura información acerca de la naturaleza y resultados de los
estudios básicos de psicofarmacología, como
experta que es en esta área. Antes de publicar
estos libros revisó en profundidad las pruebas existentes sobre el litio, los antipsicóticos
y, junto al psicólogo Irving Kirsch, los antidepresivos, y sus publicaciones, en revistas
científicas de prestigio sobre estos temas, se
cuentan por decenas.
Moncrieff no es una estudiosa e investigadora que vive únicamente volcada en esa
tarea. Ha mostrado también su compromiso
social. Es una de las fundadoras del Critical
Psychiatry Network, y colabora habitualmente
con el movimiento de la recuperación como
conferenciante, realizando estudios junto a
pacientes y ex-pacientes, y oponiéndose de
forma firme al tratamiento forzoso. Como editora ha publicado, junto a Rapley y Dillon, un
libro emblemático en la colaboración de pro-
424
PARA LEER
fesionales y pacientes: De-Medicalizing Misery. Psychiatry, Psychology and the Human
Condition. Teoría, saber y práctica, o quizás
mejor: conocimiento para la práctica clínica y
social.
Este libro está escrito de forma sencilla,
amena y directa, aportando datos e información que raramente se suelen considerar en
los libros de psicofarmacología al uso, y que
pueden resultar de gran utilidad a clínicos y
estudiantes. La presentación de la información
está orientada para la toma de decisiones clínicas. Creemos que los profesionales o estudiantes que se relacionan con la asistencia en
salud mental se sentirán satisfechos con este
libro, ya que su contenido les puede informar
acerca de lo que se puede esperar o no de un
tratamiento basado en fármacos.
El libro se dirige también al público en
general, y especialmente para aquellos que,
bien por estar en tratamiento farmacológico
o por que les ha sido propuesto, o por ser
allegados o amigos de alguien que se encuentre en esas situaciones, o simplemente
por estar interesado en el tema, quieran disponer de información sobre las pruebas que
lo fundamentan y los riesgos y beneficios del
uso de psicofármacos.
Miguel A Valverde y José A Inchauspe
[Los autores de estos comentarios, son también
traductores de este libro.]
Víctor Hernández Espinosa. Las psicosis. Sufrimiento mental y comprensión psicodinámica. Herder Editorial. Barcelona, 2013. 352 pp.
El autor nos presenta un muy valioso trabajo dirigido a todo aquel interesado en la
salud mental, pero de manera muy especial
a aquellos que trabajando con psicóticos, carezcan de formación psicodinámica, o para
aquellos que, disponiendo de la misma, no estén familiarizados en el trabajo con psicóticos.
Parte de su experiencia como médico rural
en un valle pirenaico, en que fue comprobando
que de poco le valían todos sus conocimientos
médicos, que explicaban el padecimiento orgánico de sus pacientes, si no conseguía comprender a las personas que venían a pedirle
ayuda. De este modo tan sencillo y didáctico
nos introduce en las claves del planteamiento kraepeliniano, basado en la suposición de
desórdenes orgánicos subyacentes al sufrimiento mental, y en la noción jaspersiana de
comprensión. Con un sólido conocimiento de
las escuelas de psicopatología francesa y alemana del siglo XIX, se adentra en el siglo XX
sabiendo compaginar los principales avances
psiquiátricos y psicoanalíticos.
En el ámbito del psicoanálisis, y siempre
tomando como referencia a los pacientes psicóticos, presenta los principales aportes al
respecto, primero y sobre todo, de Sigmund
Freud, pero también con una importante cobertura de Melanie Klein, Wilfred Bion y
Donald Winnicott. De la escuela británica
también presenta algunas de las ideas de Herbert Rosenfeld y Donald Meltzer, y de la americana, aportes de Otto Kernberg, Margaret
Mahler y Harold Searles. Lo más interesante
es que lo hace de un modo muy sencillo y didáctico, para que el lector pueda captar muy
intuitivamente las principales propuestas de
los autores. Como resalta Rafael Herrera Valencia en su introducción, Víctor hace gala de
su proverbial «difícil facilidad», la virtud reservada a solo unos pocos de hacer fácilmente
entendible lo muy complejo y difícil.
La estructuración del trabajo tiene su originalidad. Aparentemente, y siguiendo el índice, presenta una estructura académica, con
siete capítulos que abordan algunos de los
conceptos clave en el trabajo con psicóticos.
Son los siguientes:
1.- Locura, mundo interno y transferencia.
425
PARA LEER
2.- Diagnóstico, explicación y comprensión psicodinámica de la psicosis.
3.- El pensamiento psicótico.
4.- El sufrimiento mental y la ansiedad.
5.- Narcisismo y psicosis.
6.- Patología del conflicto, patología del
defecto y patología de la compensación.
7.- Síndromes clínicos y organizaciones
defensivas y patológicas de la personalidad.
Sin embargo, la originalidad radica en que
cada paso teórico que da, viene acompañado
por la ilustración de un material clínico muy
pertinente, que permite comprobar la trascendencia en el trabajo con el paciente de lo expuesto en la teoría. Así, y siguiendo las letras
del abecedario, empieza con el caso clínico A
y termina con el P. Todo el material clínico
está expuesto con un gran respeto, sensibilidad y humanidad.
No queda más que invitar al lector a que
compruebe por sí mismo la veracidad de lo
expuesto en estas líneas.
Juan Francisco Artaloytia
DOCUMENTOS EN LA RED
• Salud mental penitenciaria
Nuevos modelos de atención a personas
con trastorno mental, en el sistema penitenciario
En las XI Jornadas anuales de Fundación
Manantial, bajo el título “Nuevos modelos,
nuevos tratamientos, nuevos tratos” se ha
querido reflexionar sobre una nueva forma de
comprender los trastorno mentales en diferentes ámbitos y, por consiguiente, intervenir con
estas personas, “más allá del enfoque biologicista”, solo con el tratamiento farmacológico.
Como ponentes han participado el presidente
de la Asociación Mundial de Rehabilitación
Psicosocial, AfzalJaved; el director de Psicología Clínica de la Universidad de Liverpool,
John Read; el psicoterapeuta del Departamento de Psiquiatría de la Universidad de Bolzano
(Italia), AlessandroSventtini; el profesor de
Psicología Experimental en la Universidad de
Manchester, Richard Bentall, y el profesional
del Servicio Nacional de Salud Británico, RufusMay.
Accesible en: http://www.webcastlive.es/
manantial2013/
Fuera de Lugar
Documental sobre el problema de los enfermos mentales en prisión accesible
en Youtube (http://www.youtube.com/
watch?v=EkBsmqtbD5E)
Curso Prisión, enfermedad mental y delito
Curso celebrado en Madrid en noviembre de 2012 y organizado por la Fundación
Manantial y el Consejo General del Poder
Judicial, tuvo como objetivos facilitar a los
profesionales una formación actualizada
y práctica sobre las relaciones entre salud
mental e imputabilidad penal, facilitar las
herramientas básicas necesarias para valorar
una posible inimputabilidad penal, favorecer,
en los casos de inimputabilidad, la adopción
de penas alternativas y medidas de seguridad
no privativas de libertad, facilitar los conocimientos mínimos para el reconocimiento
de comportamientos y síntomas que puedan
ser señales de un trastorno mental, ofrecer
la formación adecuada acerca de la respuesta penal, procesal y penitenciaria frente a la
inimputabilidad, dar a conocer las medidas
jurídicas, sociales y sanitarias existentes,
426
para el adecuado tratamiento de la enfermedad mental, sensibilizar a los profesionales
del ámbito de la justicia, acerca del problema
que se está produciendo con el alto porcentaje de personas con enfermedad mental que se
encuentran en los Centros penitenciarios españoles y sensibilizar a los profesionales del
ámbito de la Justicia acerca del estigma que
pesa sobre las personas con trastorno mental. El programa está disponible en http://
www.fundacionmanantial.org/pdf/Programa_curso_1b.pdf?PHPSESSID=a92806e1
9541c72738047ee94142cc0c y las sesiones
en vídeo en http://www.webcastlive.es/manantial2012/.
• Economía, trabajo
Healthpolicy responses tothefinancial
crisis in Europe – Respuestas en política
sanitaria a la crisis económica en Europa
Documento de la OMS que analiza la reacción desde la política sanitaria en Europa a
la crisis económica. Los autores alertan sobre
posibles errores y señalan algunas recomendaciones. Accesible en: http://www.euro.
who.int/__data/assets/pdf_file/0009/170865/
e96643.pdf
Declaración de Santiago sobre economía, estrés y salud
Los días 17 y 18 del pasado mes de julio
se celebró en Santiago de Compostela una reunión internacional sobre “Crisis económica,
Desempleo, efectos sociales y sobre la salud
y efectos colaterales de la acción y de la inacción” (Economic Crisis, Unemployment,
Social and HealthEffects – and SideEffects –
of Action and Inaction). La reunión culminó
con esta Declaración de Santiago de Compostela sobre Economía, Estrés y Salud en la
que se pide “a los líderes políticos, los res-
PARA LEER
ponsables políticos y otros responsables de
la asignación de los recursos financieros, los
mercados de trabajo y las políticas laborales, de empleo, de prestaciones sociales y de
salud, que tomen plena conciencia y tengan
en cuenta el impacto sobre la salud de las
acciones que se contemplan para hacer frente a la crisis económica y fiscal”.Accesible
en: http://revistas.usc.es/export/sites/default/
gcompostela/en/descargas/Santiago_Declaration_July_18_2013.pdf
Soutenir le retourautravail et favoriser
le maintien en emploi: Mantener la vuelta
al trabajo y favorecer la conservación del
empleo.
Guía elaborada por el IRSST (Institut de
Recherche Robert-Sauvé en Santé et Sécurité
du Travail) de Québec en colaboración con la
universidad Laval y diseñada para ayudar a
los empresarios a elaborar un procedimiento
de apoyo a la reincorporación al trabajo después de una ausencia debida a un problema
de salud psicológico. El objetivo es facilitar la
recuperación del trabajador y una reincorporación efectiva. Combina el apoyo individual
con los cambios organizativos, un proceso
en el que deben colaborar desde el servicio
de prevención hasta los mandos intermedios.
Accesible en: https://www.irsst.qc.ca/media/
documents/PubIRSST/RG-758.pdf
Observatorio vasco sobre acoso
Web del Observatorio Vasco sobre Acoso Moral, organismo creado en 2002 por la
iniciativa de personas procedentes de entornos profesionales variados que tenían
como punto de interés el acoso moral en el
trabajo. Configurado como un foro de debate de diversos profesionales, dispone de
gran flexibilidad que le permite adaptarse a
las circunstancias sociales, institucionales y
legislativas. Accesible en: http://www.observatoriovascosobreacoso.com/
PARA LEER
The relationship between work characteristics, wellbeing, depression and workplace
bullying: Depresión y característicasdelpuesto de trabajo
Informe de SafeWork Australia, que describe los primeros resultados de un proyecto
llevado a cabo en ese país y concluye que
ciertas condiciones y experiencias de trabajo pueden aumentar el riesgo de depresión y
sus consecuencias manifestarse y alargarse
durante el tiempo fuera del trabajo. Asimismo, demuestra que los trabajadores con bajos
niveles de apoyo de colegas y mandos son
más propensos a tener depresión que quienes expresan contar con niveles más altos de
apoyo. Un aspecto importante del estudio es
el acoso laboral, del que se encontraron tres
variantes: acoso relacionado con una persona, el acoso relacionado con el trabajo, y la
violencia y la intimidación. Las experiencias
de relación con una persona y el acoso laboral relacionada con el trabajo se asociaron
con altas exigencias laborales, bajo control
del trabajo, un salario no acorde con el esfuerzo realizado, inseguridad laboral y falta
de apoyo por parte de colegas y superiores.
Accesible en: http://www.safeworkaustralia.
gov.au/sites/SWA/about/Publications/Documents/780/Wellbeing-depression-bullyingtechnical-findings.pdf
• Bioética y Derechos Humanos
Orientaciones éticas para la atención
integral a las personas mayores al final de
la vida
Guía impulsada por Ingema y coordinada por MarijeGoikoetxea, destinada a proporcionar a profesionales de los servicios
sociales, sociosanitarios y sanitarios algunas
orientaciones éticas para abordar el acompañamiento a personas de edad avanzada
427
en el final de la vida. Accesible en: http://
www.alzheimeruniversal.eu/wp-content/
uploads/2013/11/Guia-de-recmendacionespersons-mayores-final-de-la-vida.pdf
Investigatedorignored?
Informe británico, elaborado por Athwal y
Burnett, acerca de crímenes con un elemento
racista identificado o sospechado (93 desde
febrero de 1999), pero solo en una cuarta parte
de los casos se apreció el elemento y agravante de motivación racista. Accesible en: http://
www.irr.org.uk/wp-content/uploads/2014/01/
Investigated-or-ignored.pdf
Debate on-line sobre la legalización de
la eutanasia en España
La eutanasia activa es legal en Holanda,
Bélgica y Luxemburgo. En tres estados de
EEUU y Suiza está permitido en el suicidio
asistido, que son los casos en que el médico
facilita al paciente la administración de un medicamento que le ayude a terminar con su vida.
Francia se encuentra en pleno debate sobre la
cuestión, y prepara una ley que estaría más
próxima al suicidio asistido de Suiza. Bélgica,
un paso por delante, ha aprobado un proyecto
de ley que despenaliza la eutanasia para menores de edad. En España ni la eutanasia ni
el suicidio asistido son legales, y la única opción posible es la sedación terminal. Fernando
Soler, secretario de la Asociación Derecho a
Morir Dignamente, asegura que detrás de la
oposición a la legalización de la eutanasia solicitada y voluntaria está “la concepción religiosa que considere la vida como don divino que
no nos pertenece”. Jacinto Bátiz, presidente
de la Comisión Deontológica del Colegio de
Médicos de Vizcaya, defiende la universalización y aplicación de los cuidados paliativos
frente a la eutanasia. Desde una página (http://
www.huffingtonpost.es/2014/02/12/debateeutanasia_n_4774184.html) se puede acceder
a un debate y votar sobre la cuestión.
428
Memorial to the Legislature of Massachusetts
El documento lleno de indignación apasionada con el que Dorothea Dix (1802-1885)
denunció ante los legisladores de su estado
en 1843 las deplorables condiciones de atención a los enfermos mentales indigentes está
accesible en Internet (http://www.archive.
org/stream/memorialtolegisl00dixd#page/
n4/mode/1up). Se atribuye a esta activista y
enfermera un papel esencial en el desarrollo
de la red de centros psiquiátricos en los Estados Unidos que, a pesar de sus deficiencias,
representaron en su momento todo un avance
en la atención digna a las personas con enfermedades mentales.
• Bases de datos y guías
MiNDbank
Base de datos de la OMS en forma de
plataforma en línea que ofrece el intercambio de recursos sobre salud mental, abuso de
sustancias, discapacidad, salud general, derechos humanos y desarrollo. Proporciona un
fácil acceso a una serie de recursos nacionales e internacionales en todo el mundo, desde
Políticas, estrategias y leyes nacionales en la
materia hasta de salud mental hasta convenciones y tratados internacionales y regionales
de derechos humanos, pasando por normas
sobre servicios de salud general y mental o
informes clave de la Organización Mundial
de la Salud. Accesible en: http://www.who.
int/mental_health/mindbank/flyer_ES.pdf
CIE-9-MC
El Ministerio de Sanidad ha publicado la
novena Modificación Clínica de la Revisión
de la Clasificación Internacional de Enfermedades, basada en la clasificación de la Organización Mundial de la Salud. Accesible en:
PARA LEER
http://www.msssi.gob.es/estadEstudios/estadisticas/docs/CIE9MC_2014_def_accesible.
pdf
Guia NICE sobre Esquizofrenia y psicosis en adultos
Voluminosa guía (cerca de 700 páginas) del prestigioso instituto británico de
excelencia en atención sanitaria. Accesible en: http://www.nice.org.uk/nicemedia/
live/14382/66529/66529.pdf
• Violencia
IntimatePartnerViolence – Violencia en
el marco de la pareja
Position paper o declaración de principios de la Canadian PsychiatricAssociation,
redactada por Stewart y colaboradoras. Accesible en: http://publications.cpa-apc.org/
media.php?mid=1524
Violencia en los centros sanitarios en
Francia
Informe anual elaborado por el Observatorio de la Violencia en la Salud (ONVS) creado
por el ministerio de Sanidad francés, a partir
de los datos transmitidos por los establecimientos sanitarios de forma voluntaria, por
lo que su significado es escaso. Sin embargo,
ilustran situaciones vividas en las instituciones
y se presentan con el objetivo de fomentar la
adopción de acciones preventivas. De forma
similar a lo registrado en ediciones previas, el
70% de las comunicaciones sobre violencia
fueron relativas a actos contra las personas y
el 29% a daños a la propiedad. La mitad de
las personas afectadas lo fueron por violencia
física y en gran medida (51%) se trató de actos
de “bajo nivel” (golpear, empujar, escupir).
Accesible en: http://www.sante.gouv.fr/IMG/
pdf/bilan_2012_ONVS-2.pdf
PARA LEER
• Suicidio
Suicidios en España
En relación con la recientemente publicada “Estadística de Defunciones por
Causa de Muerte” (http://www.ine.es/
jaxi/menu.do?type=pcaxis&path=/t15/
429
p417&file=inebase&L=0), con datos referidos a 2012, la web-blog de Andoni Anseán
(www.alansaludmental.com)recoge en una
entrada el informe y un vídeo al respecto de
gran interés (http://www.alansaludmental.
com/2014/02/03/suicidios-espa%C3%B1aestad%C3%ADsticas-ine-2014/).
293 (293)
293 LEER
(293)
PARA
430
LIBROS
LIBROS
LIBROS DE LA A.E.N.
LIBROS DE LA A.E.N.
(Disponibles a la venta en www.tienda-aen.es)
Estudios
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10. Juana de los Ángeles, Autobiografía, 2001.
11.François Leuret, El tratamiento moral de la locura, 2001.
12.Robert Burton, Anatomía de la melancolía III, 2002. (agotado)
13.Laurent Joubert, Tratado de la risa, 2002.
14.Samuel-Auguste Tissot, El onanismo, 2003.
15. Daniel Paul Schreber, Sucesos memorables de un enfermo de los nervios, 2003. (agotado)
16.Raymond Queneau, En los confines de las tinieblas. Los locos literarios, 2004. (agotado)
17.Timothy Bright, Un tratado de melancolía, 2004.
18. Cicerón, Conversaciones en Túsculo, 2005.
19. Diderot (ed.), Mente y cuerpo en la Enciclopedia, 2005.
20.Marsilio Ficino, Tres libros sobre la vida. Luigi Cornaro, De la vida sobria, 2006.
21.Patrick Declerck, Los náufragos, 2006.
22. Giovan Battista della Porta, Fisiognomía I, 2007.
23. John Donne, Biathanatos, 2007.
24. Giovan Battista della Porta, Fisiognomía II, 2008.
25.Edgard Zilsel, El genio, 2008.
26.Gladys Swain, Diálogo con el insensato, 2009.
27. José Luis Peset, Las melancolías de Sancho. Humores y pasiones entre Huarte y Pinel, 2010.
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O home que chegou a ser feliz en vida (Castelao)
ASOCIACIÓN ESPAÑOLA DE NEUROPSIQUIATRÍA
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y
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Bebe del caliz
que espanta todo miedo
innecesario.
PÁGINAS DE LA ASOCIACIÓN
Posición de la Asociación Española de Neuropsiquiatría de profesionales de Salud Mental
sobre el anteproyecto de la ley del aborto.
Escrito de la Asociación Española de Neuropsiquiatría contra la inclusión de las enfermedades mentales
en el documento “Intervenciones sanitarias en situaciones de riesgo para la salud pública”
(Dirección General Salud Pública, Calidad e Innovación).
No dejes irse
por caminos oscuros
tu vida insana.
Rev. Asoc. Esp. Neuropsiq., 2014; 34 (122), 437-439
PÁGINAS DE LA ASOCIACIÓN
437
POSICIÓN DE LA ASOCIACIÓN ESPAÑOLA DE NEUROPSIQUIATRIA PROFESIONALES DE SALUD MENTAL SOBRE EL
ANTEPROYECTO DE LA LEY DEL ABORTO.
Un reciente informe de la OMS1 constata que “La evidencia acumulada demuestra que la eliminación de las restricciones sobre el aborto produce una reducción
de la mortalidad materna causada por el aborto inseguro y, en consecuencia, una
disminución en el nivel global de mortalidad materna”. Como sanitarios, socialmente
encargados de la salud de la población, esto es lo primero que nos preocupa del Anteproyecto de Ley del Aborto. El cambio de la Ley de Plazos, vigente en la actualidad,
por otra de Supuestos, lejos de disminuir el número de abortos, se constituye como
un factor de riesgo para la vida y la salud de las mujeres, produciendo un aumento de
morbilidad y mortalidad de las mujeres.
Esta ley, en el caso de aprobarse, supondrá un retraso en la realización de las interrupciones voluntarias de embarazo, sumiendo a la mujer en un verdadero laberinto
administrativo, con el consiguiente aumento del sufrimiento innecesario que esta demora conlleva, en algunos casos para muchas personas (pareja, familia, amigos), en
otras solo para la mujer. También traerá ineludiblemente un aumento de la demanda a
las clínicas privadas, de los viajes a nuestro entorno próximo (Francia, Portugal) para
interrumpir el embarazo en condiciones más civilizadas e interrupciones voluntarias
del embarazo en condiciones lamentables para las mujeres más pobres y peor informadas.
Además con la mal llamada “Ley Orgánica de la Protección de la Vida del no
nacido y de los Derechos de la Mujer Embarazada” se consagra la minoría de edad de
la mujer, retirándosele su derecho a decidir sobre su propio cuerpo y sobre el devenir
de su vida, para ponerlo en manos de los psiquiatras. Tan incompetente se la considera, que no es ni jurídicamente punible, en caso de infligir esta Ley (¿quiere decir la
Ley que la mujer es penalmente incapaz?)
Una mujer puede querer abortar por múltiples motivos que no tengan que ver ni
con la enfermedad mental, ni con el riesgo psíquico, y que solo a ella conciernen. La
mujer que aborta no es una enferma mental. No hay ninguna razón que pueda ligar
la enfermedad mental al aborto: se trata de una decisión libre del ámbito de la vida
sexual y reproductiva de la mujer.
1
Aborto sin riesgos. Guía técnica y de políticas para el sistema de salud. Organización Mundial de la Salud.
OMS, 2012.
438
PÁGINAS DE LA ASOCIACIÓN
Por otra parte el supuesto de enfermedad psíquica de las mujeres, con el estigma existente, hace que las mujeres para poder abortar, tengan que ser definidas
como enfermas mentales “persistente en el tiempo”, lo que puede hacer que en otra
circunstancia vital, por ejemplo en caso de conflicto posterior respecto a la custodia
de los hijos, pueda volverse en su contra, cerrando un círculo infernal contra la mujer.
Es bien sabido que no existen predictores clínicos, en relación con cualquier
circunstancia vital, con suficiente evidencia científica de lo “importante” del daño, ni
de su permanencia en el tiempo, porque dependen de factores individuales, de la red
de apoyo familiar y social que tenga la mujer, y de sus condiciones económicas entre
otros
Sin embargo, sí existen datos que nos orientan sobre el papel de los psiquiatras
en legislaciones españolas anteriores concernientes a la interrupción voluntaria del
embarazo. Desde la aplicación de la ley de 1985 (Ley de supuestos), hasta la promulgación de la nueva en 2010 (Ley de Plazos), un 96,77% de mujeres que abortaban lo
hacían por el supuesto de riesgo psíquico para la madre constatado por un informe
emitido por un psiquiatra2.
Tras la ley orgánica 2/2010 (Ley de Salud sexual y reproductiva y la interrupción voluntaria del embarazo) que permitía abortar en las primeras 14 semanas sin
que fuera necesario que la mujer argumentara motivos, el 89,58 % de mujeres lo
hicieron por decisión propia y sólo en un 7,3% se argumentó riesgo para su salud.
En caso de que se aprobara la ley tal como está configurada, el argumento de
“enfermedad mental” –ni siquiera a de riesgo psíquico- aparecerá como causa mayoritaria de las interrupciones del embarazo.
En este Anteproyecto, a los profesionales se nos confiere el papel de tutores de
la voluntad de las mujeres, porque coloca a la mujer embarazada en la posición de ceder el control de su cuerpo a terceros, otorgándonos a los psiquiatras un poder que no
queremos: Tutelar en una decisión de relevancia biográfica crucial a personas adultas
y competentes, por el simple hecho de ser mujeres. Se produce así una instrumentalización de los psiquiatras para intentar revestir de una pátina científica la ideología de
algunas personas.
La AEN de Profesionales de Salud Mental, considera que no tiene sentido situar a los psiquiatras en un lugar central de la toma de decisión respecto al deseo de
una mujer de no seguir con su embarazo. Los psiquiatras en la decisión de que la
mujer aborte o no, no tenemos nada que decir. Podemos intervenir si la mujer nos lo
demanda, para aliviar, consolar, apoyarla ante la decisión que ha tomado, sea cual sea
ésta. Pero no podemos inclinar la balanza hacia un lado o hacia otro.
2
Las intervenciones se realizaron en más de 97% de los casos en clínicas privadas salvo en 2012 que fue en
un 93%. En estadísticas del 2012 un 68% de IVE se produjeron dentro de las primeras 8 semanas. Fuente: Ministerio
de Sanidad. http://www.msssi.gob.es/profesionales/saludPublica/prevPromocion/embarazo/tablas_figuras.htm
PÁGINAS DE LA ASOCIACIÓN
439
Los profesionales de la salud mental no debemos hacer valoraciones morales,
aunque se nos haya utilizado a veces para ello. Nosotros no somos ni podemos ser
vigilantes de la moral, y menos aún de la moral dominante, la protección del patriarcado, que es lo que subyace detrás de todo esto3. Los psiquiatras no queremos tener
derecho a decidir sobre úteros ajenos, porque nuestra profesión nos avala para proteger, cuidar e integrar socialmente a los enfermos mentales, pero no para despojar de
derechos a las mujeres.
Además este Anteproyecto nos pone en el dilema ético de tener que objetar y
abandonar a la mujer en un trance vital estresante o hacer algo que no se ajusta a los
criterios éticos de la práctica de la psiquiatría: reconocer un problema mental que no
existe para que una mujer pueda abortar.
Por todos estos motivos nos oponemos radicalmente a este Anteproyecto, y
abogamos porque continúe vigente la actual ley de Plazos
AEN, Enero 2014
3
Ver declaraciones de Eudoxia Gay en:
http://sociedad.elpais.com/sociedad/2013/12/27/actualidad/1388177385_228409.html
Rev. Asoc. Esp. Neuropsiq., 2014; 34 (122), 440-442
440
PÁGINAS DE LA ASOCIACIÓN
ESCRITO DE LA ASOCIACIÓN ESPAÑOLA DE NEUROPSIQUIATRÍA
CONTRA LA INCLUSIÓN DE LAS ENFERMEDADES MENTALES
EN EL DOCUMENTO “INTERVENCIONES SANITARIAS EN SITUACIONES
DE RIESGO PARA LA SALUD PÚBLICA” (Dirección General Salud
Pública, Calidad e innovación).
En la reunión del CISNS del 18 de Diciembre de 2013, bajo la presidencia de
la Ministra Ana Mato, se aprobó un “Acuerdo para la aprobación de Intervención
Sanitaria en situaciones de riesgo para la Salud Pública”.
En la introducción del texto del acuerdo se señala que “El objeto del presente
documento, es enmarcar … situaciones que puedan generar riesgos ciertos para la
salud pública … que han de ser atendidas por interés de la salud pública” delimitando su ámbito de aplicación a “situaciones que supongan un riesgo para la salud
pública en base a la probabilidad de que se produzca un evento que pueda afectar
adversamente a la salud de la población, considerando la posibilidad de que se
propague a nivel nacional o internacional, o que pueda suponer un peligro grave y
directo para la salud pública”. Seguidamente se describen las situaciones que suponen un riesgo para la salud pública, incluyendo “la sospecha diagnóstica o padecer
trastorno mental que pueda poner en riesgo la salud pública. Las enfermedades
incluidas se especifican a continuación (códigos CIE 10): Esquizofrenia (F20), Trastornos delirantes persistentes (F22), Trastorno bipolar (F31), Trastorno depresivo
recurrente (F33), Trastorno obsesivo compulsivo (F42)”. Una nota a pie de página
indica que este párrafo ha sido “revisado por los Coordinadores de la Estrategia
Nacional de Salud Mental”.
En relación con este texto, la Asociación Española de Neuropsiquiatría, quiere
señalar lo siguiente:
1.Aunque el documento no hace explícita la clase de riesgo para la salud pública que puede asociarse con los trastornos mentales, es evidente que se está
refiriendo al riesgo de violencia física o psicológica que las personas con los
citados trastornos pueden ejercer sobre su entorno y las consecuencias sobre
la salud de sus víctimas, tales como estados de angustia, de depresión, de lesiones físicas o incluso de muerte. Cabe hacer una reflexión sobre el motivo
por el cual se ha omitido la palabra violencia en este texto.
2.Llama también la atención que tratándose de medidas para prevenir un problema de salud pública no se haya tenido en cuenta en la “Estrategia de Promoción de la Salud y Prevención en el Sistema Nacional de Salud” aprobada
en la misma sesión del CISNS. En dicha estrategia no se menciona el riesgo
de violencia asociado a los trastornos mentales ¿Por qué se plantea esta cues-
PÁGINAS DE LA ASOCIACIÓN
441
tión al margen de la propia Estrategia estatal y precisamente en la misma
sesión en la que se aprueba? Es más, tampoco se menciona en esa Estrategia,
ni en el acuerdo del CISNS que es objeto de esta carta, otras formas de violencia que amenazan la salud pública, tales como la tortura, la violencia de
género y la violencia contra los niños y contra los ancianos, todas las cuales
presentan una prevalencia muy superior a la que se atribuye a los trastornos
mentales.
3.Todavía llama más la atención la nota al pie de página. En primer lugar porque identifica la responsabilidad específica del párrafo atribuyéndola a los
Coordinadores de la Estrategia en Salud Mental ¿Se está desentendiendo
de esta responsabilidad el propio Consejo? Y en segundo lugar, y esto es lo
grave, ¿Por qué los Coordinadores tomaron la iniciativa de dar el visto bueno
a esta propuesta sin haber consultado al Comité Científico de la Estrategia ni,
aún peor, al Comité Institucional, que está compuesto por los directores de
salud mental de las Comunidades Autónomas? Desde el comienzo de la redacción de la Estrategia hasta la toma de posesión de los nuevos Coordinadores, es decir desde 2006 hasta el verano de 2013, la toma de decisiones sobre
que incluir y que excluir en la redacción del texto estuvo presidida siempre
por el debate y el consenso. Es precisamente este espíritu de participación lo
que ha dotado a la Estrategia de solidez y de respeto generalizado. Sin embargo este espíritu democrático se ha roto, pero no accidentalmente. Hasta
el nombramiento de los nuevos Coordinadores, el Comité Técnico hacía las
propuestas y las presentaba al Comité Institucional generando de esta manera la oportunidad de debate y de consenso y pese a estar comprobado que
el sistema funcionaba perfectamente, se han independizado las reuniones de
estos dos comités: el Institucional se reunió en Julio pasado y el Técnico en
Septiembre. Solamente cabe una interpretación: los Coordinadores pretenden controlar las decisiones, tal como se ha comprobado en esta ocasión.
4.No se entiende que hoy en día se de por buena una propuesta de intervención
en salud pública que no esté avalada por datos y por pruebas. Ni la magnitud
de la violencia generada por las personas con trastorno mental es merecedora
de una intervención específica, ni disponemos en la actualidad de medios
para predecirla. La fracción de riesgo de violencia en la población general
atribuible a las personas con trastornos mentales se sitúa entre 0.07 y 6.9 %
con una media de 4.1 lo que quiere decir que las psicosis contribuyen a la
prevalencia de violencia en la población en un 4%. Este tamaño de riesgo
es muy modesto en comparación con el que presenta otras situaciones de
riesgo, por ejemplo los hombres de edad comprendida entre los 20 y los 24
años que viven con sus padres presentan un riesgo de violencia del 21.4%.
Por otra parte los instrumentos existentes en la actualidad para identificar con
fines preventivos a las personas con trastorno mental en riesgo de cometer
442
PÁGINAS DE LA ASOCIACIÓN
actos violentos arrojan un porcentaje inaceptable de falsos positivos, motivo
por el cual su uso estigmatizaría a muchas personas que nunca cometerían
actos violentos y cualquier programa de intervención basado en esta información sería obviamente antieconómico ¿No sería más razonable encarar el
riesgo de violencia como lo hacen otros países de nuestro entorno, centrando
la intervención en grupos, colectivos o sectores sociales de riesgo? Por ejemplo, en el documento del Sistema Nacional de Salud inglés “Un enfoque de
salud pública para prevenir la violencia en Inglaterra” se recomiendan entre
otras intervenciones los programas de apoyo a las familias desorganizadas, la
promoción del desarrollo de habilidades sociales en la infancia, la reducción
de la disponibilidad de bebidas alcohólicas para los jóvenes, sin mencionar ni
una sola vez en todo el documento el riesgo de violencia asociado a personas
con trastornos mental.
5.Es conocido que muchas de las personas con trastorno mental que cometen
actos violentos no están bajo tratamiento, bien porque no lo han iniciado o
porque estando en tratamiento lo han abandonado. Esto quiere decir que la
forma más razonable de prevenir la violencia es desarrollar un sistema de
atención que incluya la identificación y el tratamiento precoz de personas con
trastornos psicóticos incipientes y la aplicación de planes individualizados de
atención coordinados por un gestor de casos que garantice la continuidad y
la integración de cuidados. En definitiva, dotar de más y mejores recursos de
atención comunitaria a los trastornos mentales graves.
6.En cualquier caso más allá de los argumentos técnicos contrarios a resaltar
el riesgo de violencia asociada a los trastornos mentales en un documento de
salud pública, hay razones de orden ético y legal para oponerse. Tal señalamiento estigmatiza y discrimina a un colectivo sumamente vulnerable que ya
es objeto de estigmatización en nuestra sociedad, y además es contrario al espíritu y al artículo 5.2 de la Convención sobre los Derechos de las Personas
con Discapacidad, de obligado cumplimiento por parte del estado español
como uno de los firmantes del documento.
En resumen, la propuesta de los coordinadores de salud mental es técnicamente
incorrecta y moralmente reprochable y además rompe con el modo de funcionamiento consensuado que se ha seguido hasta ahora en el desarrollo de la estrategia en
Salud Mental. Por ello exigimos que no se aplique ni se difunda hasta que se pueda
debatir en el seno del Comité Técnico y en su caso se proponga para debate en el
Comité Institucional.
443
Normas para la presentación de manuscritos.
La REVISTA DE LA ASOCIACIÓN ESPAÑOLA DE NEUROPSIQUIATRIA es la publicación oficial de la Asociación Española de Neuropsiquiatría (AEN) - Profesionales de Salud Mental.
Dirigida a un público profesional en el ámbito de la salud mental, la Revista AEN considerará preferentemente para su publicación trabajos
relacionados con la Psiquiatría, la Psicología y
cualquier otro campo relacionado con la salud y
enfermedad mental, recogiendo aportaciones de
las ciencias médicas, psicológicas y sociales, básicas y aplicadas, así como desde otras áreas de la
cultura que permitan entender mejor al ser humano y su funcionamiento desde una perspectiva no
reduccionista.
Los trabajos serán originales e inéditos y no
podrán estar sometidos a consideración simultáneamente en otra revista o publicación. Los autores deben describir cualquier relación financiera
que tengan y que pudiera dar lugar a un conflicto
de intereses en relación con el artículo publicado.
1) La Revista consta de las siguientes secciones:
Originales. Trabajos de investigación o reflexión sobre etiología, epidemiología, clínica,
diagnóstico, pronóstico y tratamiento. La extensión máxima recomendada del texto es de 20 páginas (Din A4) de 30 líneas de 60-70 pulsaciones
(6.000 palabras, sin incluir resumen, tablas y bibliografía) y se admitirán hasta seis figuras y seis
tablas. Es aconsejable que el número de firmantes
no sea superior a seis.
Originales breves. En esta sección se considerarán los trabajos de investigación o reflexión
que por sus características especiales (series con
número reducido de observaciones, trabajos de investigación con objetivo y resultados muy concretos, estudios epidemiológicos descriptivos, entre
otros) pueden ser publicados en forma más abreviada y rápida. Estos trabajos deberán tener una
extensión máxima de 6 páginas (Din A4) de 30
líneas de texto, hasta 10 referencias bibliográficas
y no más de dos ilustraciones. El número máximo
de firmantes será de seis. Cada trabajo deberá estructurarse como un artículo original.
Notas clínicas. Descripción de uno o más casos
clínicos que supongan una aportación importante al
conocimiento de la patología o de otros aspectos
del proceso. La extensión máxima del texto será
de 6 páginas (Din A4) de 30 líneas y se admitirán
hasta dos figuras y dos tablas. Es aconsejable que el
número de firmantes no sea superior a seis y que no
haya más de 20 referencias bibliográficas.
Deseablemente los autores deberían contar con
el consentimiento de las personas a quienes se haga
referencia en el trabajo, y en todo caso modificar la
información suministrada de forma que las personas y sus circunstancias resulten irreconocibles.
Revisiones. Puestas al día de un problema de
relevancia biológica, psicológica o social, desde
el punto de vista clínico o asistencial, mediante la
aportación de la necesaria bibliografía para este
cometido. La extensión recomendada es la misma
que para los artículos originales. El resumen no
estructurado de los trabajos de esta sección deberá
ser lo más escueto posible (de unas 150 palabras),
pero fluido en su lectura y concluyente del tema en
cuestión.
Cartas. Con esta sección se pretende fomentar y estimular el coloquio y la discusión entre los
profesionales lectores de la Revista. La sección se
divide en “Cartas científicas”, trabajos que contienen nuevos estudios que pueden exponerse de
forma abreviada, y “Cartas al Editor”, donde los
lectores pueden expresar su opinión argumentada, conforme o disconforme, de una publicación
reciente, así como sobre un tema que consideren
importante por su actualidad. Tienen preferencia
en esta Sección aquellas cartas que hagan referencia a trabajos publicados en el último número
y aquellas que aporten opiniones, observaciones o
experiencias que por sus características puedan ser
resumidas en un breve texto. La extensión de la
carta no sobrepasará las 750 palabras. La Revista
se reserva el derecho de acortar el texto, ya sea por
444
haber sobrepasado la extensión establecida o por
reiteraciones que afecten a la fluidez de su lectura.
Editoriales. Esta sección es habitualmente por
encargo. Sin embargo, el comité editorial puede
considerar para su publicación y someter al proceso de revisión trabajos no solicitados, para lo que
conviene establecer un previo acuerdo.
Márgenes de la psiquiatría y humanidades. Sección en la que tienen cabida trabajos con
diferentes formatos al estándar de los “originales
y revisiones” (actualizaciones, entrevistas, reseñas…), o bien abordan temas tangenciales a la
salud mental (especialmente culturales o relacionados con las humanidades). Dadas sus características particulares, difícilmente se pueden ajustar a
unos requisitos editoriales determinados. Aunque
aconsejable, no es imprescindible incluir resumen
ni palabras clave, recomendándose tomar de forma orientativa el resto de indicaciones dadas para
los trabajos originales, especialmente en relación
con la extensión y citas bibliográficas si se utilizan.
Otras secciones. La Revista puede incluir
otras secciones, tales como Crítica de Libros, Informes, Páginas de la Asociación u otras. Estas
secciones son habitualmente encomendadas por
el Comité Editorial, aunque también pueden considerarse para su publicación trabajos no solicitados.
2. Presentación y estructura de los trabajos.
La presentación de los trabajos se hará en archivos electrónicos compatibles con el procesador
de textos Word. El texto irá formateado para su
impresión en hojas DIN A4 (210 x 297 mm) a
doble espacio (30 líneas). Las hojas irán numeradas correlativamente en la parte inferior derecha.
Cada parte del manuscrito empezará una página
en el siguiente orden:
Primera página. Incluirá en este mismo orden: título del artículo, nombre completo y uno o
los dos apellidos de los autores, nombre completo
y dirección del centro de trabajo, dirección postal,
telefax, dirección de correo electrónico y otras especificaciones cuando se considere necesario.
Segunda página. En ella se precisará el tipo
de trabajo que se trata (por ejemplo: estudio descriptivo o experimental, revisión de la literatura, discusión teórica...). Posteriormente incluirá
para los trabajos originales: 1) Título (en español
e inglés). 2) Resumen en español e inglés con
una extensión de 250 palabras aproximadamente, estructurado en los siguientes apartados: Introducción, Material (o Pacientes) y método,
Resultados y Conclusiones. Para las revisiones
y los originales breves el resumen, en español e
inglés, será de aproximadamente 150 palabras,
sin estructurar. 3) De 3 a 10 palabras clave en
español e inglés; obtenidas a partir del Medical
Subject Headings (MeSH) del índex Medicus/
Medline de la National Library of Medicine de
Estados Unidos, disponible en: <http://www.
nlm.nih.gov/mesh/meshhome.html> y traducidas al español desde la web disponible en:
<http://decs.bvs.br/E/homepagee.htm>
Texto. Se recomienda la redacción del texto
en impersonal. Conviene dividir claramente los
trabajos en apartados, y en el caso de los originales es de desear que el esquema general sea el siguiente: Introducción, Pacientes (Sujetos)/ Clínica o Material y Método, Resultados y Discusión.
1) Título.
2) Introducción. Será breve y debe proporcionar sólo la explicación necesaria para que el lector
pueda comprender el texto que sigue a continuación. No debe contener tablas ni figuras. Debe incluir un último párrafo en el que se exponga de
forma clara el/los objetivo/s del trabajo.
3) Pacientes (Sujetos) o Material y Métodos.
En este apartado se indican el centro donde se ha
realizado el experimento o la investigación, el período de duración, las características de la serie
estudiada, el criterio de selección empleado y las
técnicas utilizadas. Se han de describir con deta­lle
los métodos estadísticos.
4) Resultados. Relatan, no interpretan, las observaciones efectuadas con el método empleado.
Estos datos se expondrán en el texto con el complemento de las tablas y figuras.
5) Discusión. Los autores tienen que exponer
sus propias opiniones sobre el tema. Destacan
445
aquí: 1) el significado y la aplicación práctica de
los resultados; 2) las consideraciones sobre una
posible inconsistencia de la metodología y las razones por las cuales pueden ser válidos los resultados; 3) la relación con publicaciones similares
y comparación entre las áreas de acuerdo y desacuerdo, y 4) las indicaciones y directrices para
futuras investigaciones.
6) Agradecimiento. Cuando se considere necesario se citará a las personas, centros o entidades
que hayan colaborado o apoyado la realización del
trabajo. Si existen implicaciones comerciales también deben figurar en este apartado.
Notas a pie de página. En caso de utilizarse
notas al pie, estas serán las mínimas imprescindibles para la mejor comprensión del texto, computándose sus contenidos en el cálculo final de la
extensión del trabajo. Las llamadas a las notas en
el cuerpo del artículo irán referenciadas con números volados (superíndice). En caso de que la
nota incluya una cita bibliográfica, esta se incluirá
también al final del trabajo, siguiendo inexcusablemente las normas que se darán más adelante
para las “referencias bibliográficas” (cita según
Normas de Vancouver, identificada en el texto con
número entre paréntesis según orden de citación).
Ejemplo: “…murió en su celda del monasterio5
(3)” (el 5 haría referencia a la nota incluida a pie
de página, mientras que el (3) sería la cita bibliográfica incluida al final).
Iconografía. 1) En caso de incluirse fotografías, estas serán de buena calidad y omitiendo
las que no contribuyan a una mejor comprensión
del texto. Se remitirán en archivos fotográficos
electrónicos, con una resolución de 300 puntos
pulgada. Se procurará en lo posible evitar la identificación de los enfermos, en cualquier caso se
deberá disponer de su permiso por escrito. 2) Las
gráficas (hasta un máximo de seis) se realizarán
con ordenador y deberán ser de alta calidad. Se
tendrán en cuenta las mismas normas del apartado
4 para las fotografías. Las fotografías y gráficas
irán numeradas de manera correlativa y conjunta, como las figuras. 3) Las tablas se presentarán
en hojas aparte que incluirán: a) numeración de la
tabla con números arábigos; b) enunciado (título)
correspondiente, y c) una sola tabla por hoja. Se
procurará que sean claras y sin rectificaciones; las
siglas y abreviaturas se acompañarán siempre de
una nota explicativa al pie. Si una tabla ocupa más
de un folio se repetirán los encabezamientos en
la hoja siguiente. La Revista admitirá tablas que
ocupen hasta un máximo de una página impresa.
Cuando se haya efectuado un estudio estadístico
se indicará a pie de tabla la técnica empleada y el
nivel de significación, si no se hubiera incluido en
el texto de la tabla.
Referencias bibliográficas. Se presentarán según el orden de aparición en el texto con la correspondiente numeración correlativa. En el artículo
constará la numeración de la cita entre paréntesis,
adaptándose el resto a los «Requisitos de uniformidad para manuscritos presentados para publicación
en revistas biomédicas» elaborados por el Comité Internacional de Editores de Revistas Médicas
(Normas de Vancouver) disponible en: <http://
www.icmje.org>. Los nombres de las revistas deben abreviarse de acuerdo con el estilo usado en
el Index Medicus/Medline y cuyo listado está disponible en: <http://www.nlm.nih.gov/tsd/serials/lji.
html>. Es aconsejable evitar el uso de frases imprecisas como referencias bibliográficas y no pueden
emplearse como tales «observaciones no publicadas» ni «comunicación personal», pero sí pueden
citarse entre paréntesis dentro del texto. Las referencias bibliográficas deben comprobarse por comparación con los documentos originales, indicando
siempre las páginas inicial y final de la cita. Solo de
forma extraordinaria, como puede ser en el caso de
algunos trabajos en el campo de las humanidades,
se aceptarán trabajos que no sigan las normas de
Vancouver y que incluyan la bibliografía y otras
referencias en forma de notas a pie de página.
A continuación se dan unos ejemplos de formatos de citas bibliográficas:
• Revista
1) Artículo ordinario. Relacionar todos los
autores si son seis o menos; si son siete o más,
relacionar los seis primeros y añadir la expresión
«et al» después de una coma. Nieto E, Vieta E, Cirera E. Intentos de suicidio en pacientes con enfermedad orgánica. Med Clin (Barc) 1992;98:618­21.
446
Soriano V, Aguado L., Fernández JL, Granada
L., Pineda JA, Valls F, et al. Estudio multicéntrico
de la prevalencia de infección por el virus de la inmunodeficiencia humana tipo 2 en España (1990).
Med Clin (Barc) 1991;98:771-4.
2) Autor corporativo. Grupo de Trabajo DUP
España. Estudio multicéntrico sobre el uso de medicamentos durante el embarazo en España (IV).
Los fármacos utilizados durante la lactancia Med
Clin (Barc) 1992;98:726-30.
3) No se indica el nombre del autor. Coffee
drinking and cancer of the pancreas [editorial].
BMJ 1981;283:628.
4) Suplemento de un volumen. Magni F, Rossoni G, Berti F. BN-52021 protects guinea pigs
from heart anaphylaxis. Pharmacol Res Commun
1988;20(Suppl 5):75-8.
5) Suplemento de un número. Garfios G, Cole
JO, Haskell D, Marby D, Paine SS, Moore P. The
natural history of tardive dyskinesia. J Clin Psychopharmacol 1988;8(4 Suppl):31 S-7S.
6) Número sin volumen. Baumeister AA. Origins and control of stereotyped movements Monogr Am Assoc Ment Defic 1978;(3):352-84.
7) Indicación del tipo de artículo. Cárdenes M, Artiles J, Arkuch A, Suárez S. Hipotermia asociada a eritromicina [carta]. Med Clin
(Barc) 1992;98:715-6. Fuhrman SA, Joiner KA.
Binding of the third component of complement
C3 by Toxoplasma gondii [abstract]. Clin Res
1987;35:475A.
8) Trabajo en prensa. González JA, Bueno E,
Panizo C. Estudio de la reacción antígeno-anticuerpo en enfermedades exantemáticas [en prensa]. Med Clin (Barc).
• Libros y otras monografías
9) Autores personales. Colson JH, Armour
WJ. Sports injuries and their treatment. 2nd ed.
London: S Paul, 1986.
10) Directores o compiladores como autores.
Diener HC, Wilkinson M, editors. Drug-induced
headache. New York: Springer-Verlag, 1988.
11) Capítulo de un libro. Weinstein L, Swartz
MN. Pathologic properties of invading microorganisms. En: Sodeman WA Jr, Sodeman WA,
editors. Pathologic physiology: mechanisms of
disease. Philadelphia: Saunders, 1974; p. 457-72.
12) Actas de reuniones. Vivian VL, editor.
Child abuse and neglect: a medica) community
response. Proceedings of First AMA Nacional
Conference on Child abuse and neglect; 1984,
March 30-31; Chicago. Chicago: American Medical Association, 1985.
• Material electrónico
13) Artículo de revista en formato electrónico
Morse SS. Factors in the emergence of infectious
diseases. Emerg Infect Dis [revista electrónica]
1995;1(1) [consultado OS-06-1996]: Disponible
en: http://www.cdc.gov/ncidod/EID/eid.htm
14) Monograflas en formato electrónico CDI,
clinical dermatology illustrated [monografía en
CD­ROM]. Reeves JRT, Maibach H. CMEA Multimedia Group, producers. 2nd ed. Version 2.0.
San Diego: CMEA; 1995.
3. Remisión y aceptación del manuscrito.
Los trabajos se presentarán exclusivamente en
formato electrónico. Para ello, el autor enviará un
correo electrónico a [email protected] con
el manuscrito estructurado tal y como se describe
arriba. Añadirá una carta de presentación donde se
solicite su examen, exponiéndose claramente que el
trabajo no ha sido publicado previamente, que todos
los autores están de acuerdo en su contenido y que
ceden los derechos de publicación a la Revista AEN.
Es necesario adjuntar las adecuadas autorizaciones
para la reproducción de material ya publicado.
Salvo algunos trabajos en los apartados especiales, que podrán ser excepcionalmente aceptados por
el Comité de Redacción, los manuscritos se someterán a revisión al menos por dos pares ciegos, siendo
el listado de lectores publicado anualmente en las
páginas de la revista. En caso de discrepancia manifiesta entre los dos revisores, la decisión final quedará a criterio del Comité de Redacción. En cualquier
caso, esta se justificará oportunamente a los autores.
Siempre que se sugiera efectuar modificaciones en
los artículos, los autores deberán remitir, junto a la
nueva versión del artículo, una carta en la que se expongan de forma detallada las modificaciones realizadas. Por cada artículo publicado, se enviarán dos
ejemplares de la revista al primer autor, pudiendo
encargarse más ejemplares, a cargo de los autores, a
través de www.tienda-aen.es.
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SOLICITUD DE INGRESO EN LA
ASOCIACIÓN ESPAÑOLA DE NEUROPSIQUIATRÍA
D.
profesional de la Salud Mental, con título de
y con domicilio en
PoblaciónD.P.
Provincia
Teléfono:Email:
Centro de trabajo:
Dirección Centro:
Población:
Provincia
SOLICITA:
Su ingreso en la Asociación Española de Neuropsiquiatría y en la Asociación integrada en la A. E. N. de la
Autonomía correspondiente, para lo cual es propuesto por los Miembros:
D.Firma:
D.Firma:
Fecha:
de
de
Esta solicitud deberá ser aprobada por la Junta de Gobierno y ratificada en la Asamblea General de
socios.
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E
S
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* La solicitud puede ser también realizada a través de www.aen.es