Historia de la cirugía laparoscópica

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REVISIÓN DE TEMA
Historia de la cirugía laparoscópica:
particularidades de su introducción y
desarrollo en Cuba
Caridad de Jesús Pérez Martínez1
Resumen
La cirugía de mínimo acceso ha devenido una verdadera revolución en la cirugía,
especialmente en el campo de la cirugía general, con el advenimiento de la cirugía
laparoscópica. Para el presente artículo se llevó a cabo una revisión bibliográfica con
el objetivo de describir los antecedentes, los orígenes y el desarrollo de la cirugía de
mínimo acceso y de la cirugía laparoscópica en el mundo y en Cuba. Se revisaron
artículos de reciente actualización, aunque finalmente se contó con treinta referencias
bibliográficas. Se concluyó que las bases más importantes para el desarrollo de la cirugía
laparoscópica se erigieron sobre los avances tecnológicos de finales del siglo XIX y
principios del XX, y que la aplicación de la cirugía robótica y la cirugía sin huellas son
la expresión del desarrollo ilimitado de la mínima invasividad. En Cuba se ha producido
un desarrollo proporcional y en correspondencia con el reportado internacionalmente.
Palabras clave: historia, cirugía, laparoscopia, Cuba.
Title: History of Laparoscopy Surgery: Particularities about its Introduction and
Development in Cuba
Abstract
Minimal access surgery has been a true revolution in the field of surgery, especially in
general surgery, with the apparition of laparoscopy surgery. In this article has been made
a bibliographic research with one main purpose: To describe the antecedents, origins,
and development of the minimal access surgery and laparoscopy surgery in Cuba and
around the world. Recent publications have been consulted, and, finally, we counting with
thirty bibliographic references. A relevant conclusion has appeared: The most important
foundations to the development of the laparoscopy surgery were built according to the
technological advances that were made in the end of 19th century and the beginning of 20th
century, the application of the robotic surgery and the surgery without traces are the proof
1
Estudiante de segundo año de Medicina, Universidad de Ciencias Médicas de La Habana, Cuba.
Recibido: 01/09/2013 Revisado: 03/10/2013 Caridad de Jesús Pérez Martínez. Historia de la cirugía laparoscópica
Aceptado: 10/12/2013
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of the unlimited development of the minimal
invader process. In Cuba has been produced a
development according to the reported worldwide.
Key words: History, surgery, laparoscopy, Cuba.
Introducción
El desarrollo de la medicina ha devenido en métodos de tratamiento menos
agresivos, lo cual repercutió en el campo de la cirugía. Esta última constituye,
en sí, una agresión al organismo, por lo
que se ha hecho necesario buscar vías
por medio de las cuales la intervención
al paciente resulte lo menos invasiva
y traumática posible. En este empeño
surge la cirugía de mínimo acceso, la
cual es la forma de abordar el área afectada (objeto de tratamiento quirúrgico)
mediante el menor trauma posible a la
biología del paciente. Comprende el
conjunto de técnicas que, sirviéndose de
un instrumental muy específico, evitan
total o casi totalmente las lesiones inherentes a las vías de acceso quirúrgico, lo
cual reduce la morbilidad operatoria y el
periodo de convalecencia, al tiempo que
consigue unos resultados superponibles
o, incluso, mejores a los que se obtienen
con la cirugía abierta [1].
La cirugía de mínimo acceso ha devenido una verdadera revolución en la
cirugía, especialmente en el campo de la
cirugía general con el advenimiento de
la cirugía laparoscópica (CL). Implica
un nuevo enfoque de la terapéutica del
paciente quirúrgico (incluso desde las
especialidades clínicas) y constituye
un cambio de paradigma que conlleva
modalidades terapéuticas cada vez más
complejas; no obstante precisa de un
alto componente tecnológico y de una
continua capacitación de los profesionales que la practican [2].
Las bases para el desarrollo de la
cirugía de mínimo acceso surgen en el
siglo XIX, pero el término comienza
a utilizarse en las últimas décadas del
pasado siglo, cuando se produjeron los
cambios más importantes en la manera
de abordar quirúrgicamente al paciente
y así como los cambios tecnológicos que
los sustentaron.
La CL permite ver la cavidad pélvica-abdominal con ayuda de una lente
óptica. Se considera un sistema de cirugía de invasión mínima, cuyo objetivo es curar o corregir enfermedades, a
través de pequeños puertos de acceso,
lo que no quiere decir que esté exenta
de riesgos, ya que se tiene acceso a órganos vitales que pueden ser dañados.
Sin embargo, tiene ventajas como la
disminución del riesgo de infección de
la herida, el dolor postoperatorio y las
lesiones musculares de la pared abdominal, con la consiguiente disminución del
dolor postoperatorio, el requerimiento
de analgésicos y la rehabilitación del
paciente en menor tiempo [3].
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En Cuba se ha reportado un incremento en la práctica de la cirugía de mínimo acceso, en general, y de la CL, en
particular. En 2010 y 2011 se reportaron
un total de 34.428 y 40.594 casos operados por cirugía de mínimo acceso; así
como 14.861 y 17.270 operados por CL
del abdomen, respectivamente [4].
El conocimiento de la historia de la
CL constituye un tema de imprescindible
dominio para el médico general pues,
a diferencia de la cirugía general, tiene
su más importante desarrollo, en fechas
relativamente recientes. Así, con la motivación de contribuir a la formación cultural y médica de nuestros estudiantes y
profesores y por el afán de adentrarnos
más en la historia de este bello arte que
es la medicina —sobre todo esta historia
que, por ser tan reciente, no resulta muy
conocida dentro del gremio médico— se
llevó a cabo esta revisión.
Objetivo
Describir los antecedentes, los orígenes
y el desarrollo de la cirugía de mínimo
acceso y de la CL en el mundo, así como
las particularidades de su introducción y
desarrollo en Cuba.
Desarrollo
Antecedentes, orígenes y desarrollo
de la cirugía laparoscópica
Las primeras ideas que hacen referencia a los inicios de la CL datan de hace
varios siglos; no obstante, la introduc-
ción de esta técnica en el campo de la
cirugía es relativamente reciente. Según
Spaner [5], en su artículo “A Brief
History of Endoscopy, Laparoscopy
and Laparoscopic Surgery”, el término
laparoscopia proviene del griego laparo- (pelar) y scopia (instrumento de
observación) y se utiliza para describir
el procedimiento mediante el cual se examina el peritoneo con un endoscopio.
Algunos historiadores atribuyen al
cirujano árabe Albukasim (936-1013
d. C.) la primera revisión de una cavidad
interna, al emplear el reflejo de la luz
mediante espejos para examinar el cuello
uterino [6].
Cerca de siete siglos pasaron antes
que se vieran avances significativos en
esta técnica: el primero de estos fue reportado por el físico Phillip Bozzini [7],
quien visualizó, con gran éxito, la uretra
por medio de un instrumento constituido
por una cámara de doble luz, en la que la
fuente de luz era una vela que reflejaba el
rayo luminoso en un espejo, para visualizar los órganos de distintas cavidades
del cuerpo humano.
El primer tubo de endoscopio efectivo fue desarrollado por Desormeaux, en
1863, utilizado para examinar la uretra
y la vejiga. En 1868, Kussmaul realiza
una gastroscopia con un tubo rígido con
iluminación proximal mediante una lámpara de alcohol [6], en un tragador de sables. El método no tuvo gran difusión por
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la frecuencia de complicaciones perforativas, además de otros problemas como
la pobre iluminación, acumulación de
fluidos y reflujo. No obstante, el nuevo
diseño fue considerado un gran avance.
En 1877, Maximilian Nitze, considerado por muchos “el padre de la
cistoscopia moderna”, modifica los endoscopios anteriores y los dota de lentes
y, en especial, de un conducto operatorio
para poder introducir instrumentos para
dilataciones uretrales o extracción de cálculos. Con la invención de la bombilla
por Thomas Edison, durante 1880, se
adapta una de estas pequeñas bombillas
a la punta de un instrumento, por lo que
el problema que supone la fuente de luz
comienza a encontrar solución: ahora el
problema radicaba en las grandes cantidades de calor que generaba la bombilla
que podría traer complicaciones por quemaduras [5,7].
En 1901, Georg Kelling, en Dresden,
Alemania, visualizó por vez primera la
cavidad peritoneal, al introducir un cistoscopio de Nitze en el vientre de un perro, y llamó a esta técnica: celioscopia.
En ese mismo año, Von Ott, un ginecólogo ruso, exploró la cavidad a través de
una incisión en el fondo de saco posterior
vaginal, en el que colocó un espéculo con
un espejo y una lámpara incandescente,
y llamó a esta técnica: ventroscopia. Fue
Hans Christian Jakobaeus quien aplicó la
técnica de Kelling en humanos y publicó una monografía en la que reportó 45
exploraciones de la cavidad abdominal
en el hombre, por un método al que él
denominó: laparoscopia. El trabajo de
Jakobaeus facilitó, además, la visualización de diferentes entidades, como
cirrosis hepática, metástasis cancerosa
y peritonitis tuberculosa [6,7].
La primera referencia acerca del uso
de la técnica laparoscópica en Estados
Unidos fue publicada en 1911, por
Bernheim, quien utilizó una cabeza de
una lámpara eléctrica y un proctoscopio
insertado en el epigastrio para ver el estómago, la vesícula y el hígado [7].
En los años posteriores la laparoscopia fue discutida tanto en eventos como
en la literatura médica, pero solo pequeños progresos se hicieron en la técnica, la
instrumentación o la aplicación clínica.
Quizás la más importante de este periodo fuera la idea brindada por Zollikofer
entre las décadas de los veinte y de los
treinta del pasado siglo, cuando emplea
por primera vez el dióxido de carbono
como gas para la realización del procedimiento.
En 1938, el húngaro Janos Veress,
médico internista de Viena, diseña una
aguja atraumática para la creación de
neumotórax, que posee una vaina externa
con la punta en bisel y un estilete interno
romo que se exterioriza en el momento
de penetrar en la cavidad abdominal, con
lo que evita dañar los órganos internos.
Por esta razón fue adoptada inmediata-
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mente para la producción del neumoperitoneo previo a la introducción de los
trócares. Finalmente, Kurst Semm, un ginecólogo de Kiev, describe el insuflador
automático y, en 1966, la realización de
procedimientos quirúrgicos bien elaborados, además de diseñar un gran número
de instrumentos de corte, coagulación,
ligadura y sutura para poder llevar a cabo
esta cirugía, por lo que se le considera el
“padre de la laparoscopia” y desde ese
momento esta entra de lleno en el campo
de la ginecología [8].
endoscopio clínico. El CCD es un chip
construido con materiales fotosensibles
para captar imágenes, lo cual es el punto
clave para la creación de las cámaras que
hoy están disponibles [6].
En la década de los treinta aparecen
también los endoscopios semirrígidos.
Los alemanes Schindler y Wolff desarrollaron en 1932 un endoscopio cuya
extremidad distal era de goma flexible y
la transmisión de imágenes se obtenía a
través de numerosas lentes de distancia
focal muy corta.
Por otra parte, la posibilidad de explorar la cavidad abdominal con un laparoscopio al que estuviera acoplado
una cámara de video significó un nuevo punto de referencia para la cirugía,
pues ello permitió que solamente un año
después, en 1987, Philippe Mouret, en
Francia, realizará la primera colecistectomía videolaparoscópica en el hombre,
aunque debe señalarse que esta técnica
ya había sido propuesta por Kleimann,
en Argentina, en octubre de 1985, luego
de publicar en 1986 un trabajo sobre la
colecistectomía laparoscópica en ovejas. Paralelamente, Muhe, en 1986, en
Alemania, fue quien primero la realizó
en el hombre, aun antes de ver la luz la
tecnología del video aplicado a la endoscopia [6].
Las primeras acciones quirúrgicas,
más allá de la exploración laparoscópica
simple, se le atribuyen al ginecólogo parisino Raoul Palmer, quien llevó a cabo
exploraciones de la pelvis de la mujer, y
publicó en 1941 la esterilización mediante fulguración [6].
Un nuevo gran paso de avance aparece en 1986, al incorporarse la tecnología del video a la endoscopia. Aunque
los microprocesadores o chips fueron
descubiertos desde 1970, por Gilbert
Hyatt, solo hasta ese año el charged
couple device (CCD) se introduce en un
Las imágenes electrónicas obtenidas
de los videoendoscopios actuales son de
una calidad óptima, con una magnificación importante, lo que favorece considerablemente las maniobras terapéuticas;
además, facilitan la enseñanza y la obtención de información gráfica.
En 1987, Mouret [9] presenta un trabajo sobre colecistectomía laparoscópica y en 1989 lo hacen Dubois [10] y
Reddick y Olsen [11]. Estos dos últimos
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muestran los excelentes resultados obtenidos en 200 colecistectomías laparoscópicas, lo que desata el interés de todos
los cirujanos generales por este método
quirúrgico.
El auge que adquiere la cirugía laparoscópica en manos de los ginecólogos
a partir de los años sesenta y de los cirujanos generales desde la década de los
ochenta hace que los urólogos vuelvan la
vista hacia este procedimiento de intervención quirúrgica, del que la urología,
por carecer de un órgano de fácil acceso
y asequible para la mayoría, postergó
su avance y desarrollo. Los primeros
intentos de cirugía urológica laparoscópica comienzan con abordar el riñón
por vía retroperitoneal, al considerarlo la
vía más apropiada. Así, en 1969, Bartel
realiza una retroperitoneoscopia; pero
no logró abrir un espacio suficiente de
trabajo. Diez años más tarde, Wickhan
vuelve a utilizar el retroperitoneo, insufla dióxido de carbono para dilatarlo y
efectuar una ureterólisis sin que el método despertara mayor interés ni tuviese
aceptación [8-13].
A finales de la década de los ochenta
del siglo XX, favorecida por el desarrollo
de la tecnología del video y la transmisión de imágenes, se generalizó y desarrolló en todo su esplendor la CL.
Así, McKerman, cirujano estadounidense, realiza la primera colecistectomía
laparoscópica y, casi al mismo tiempo
(1988), Reddick, junto a Douglas Olsen,
opera los primeros casos de cirugía de la
vesícula por laparoscopia [6,14].
A la colecistectomía siguió una avalancha de operaciones. Las nuevas técnicas de sutura, la aparición de un variado
instrumental y la imaginación quirúrgica
permitieron realizar en 1989 la valvuloplastia de Nissen (Cuschieri), la vagotomía según técnica de Taylor (Katkhouda
y Mouiel), la vagotomía de Hill-Barker
(Zucker), entre otras. Progresivamente
numerosas técnicas (esplenectomías,
resecciones intestinales, cirugía retroperitoneal, etc.) se han ido sumando a
una lista cada vez mayor y que no parece
tener más límite que el impuesto por los
avances tecnológicos [6].
Las diferentes especialidades quirúrgicas, como cirugía general, ginecología
y urología, que comparten el tratamiento
quirúrgico del abdomen, han adoptado
este modo de abordar al paciente quirúrgico, ya que ofrecen las ventajas que
ha demostrado este tipo de cirugía: proporciona mayor abordaje de la cavidad
abdominal, disminuye el dolor postoperatorio, reduce la tasa de infección de la
herida quirúrgica y las complicaciones
sépticas, acorta el tiempo de estancia
hospitalaria, disminuye el desarrollo de
adherencias y de complicaciones obstructivas, permite la rápida reincorporación a la vida social y laboral, brinda un
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mejor resultado estético, reduce el costo
total de la enfermedad y previene la hernia incisional [15].
No obstante las ventajas de la CL,
esta —como todo procedimiento quirúrgico— no está exenta de complicaciones, lo cual no significa que no sea una
técnica segura y fiable. De ahí que haya
diversos estudios acerca de las complicaciones más frecuentes en los pacientes operados por CL. Uno de estos es el
realizado por Alberto Pérez-Lanzac [16]
y colegas acerca de las complicaciones
de la CL renal en edad pediátrica, que
obtuvo como resultado que solo el 14 %
de los casos presentó complicaciones.
Resultados similares obtuvieron
Drăghici y colegas [17] en un estudio
realizado en el Departamento de Cirugía
del Hospital de Emergencia Sf. Ioan, en
Bucarest, Rumania, acerca de la incidencia de la peritonitis postoperatoria en pacientes operados por CL. Solo el 0,56 %
de los casos presentó esta complicación y
el 0,96 % necesitó reintervención quirúrgica. Estos resultados demuestran que,
a pesar de las limitaciones que pudiera
presentar, la CL constituye un método
quirúrgico de avanzada con resultados
similares e incluso mejores que los de
la cirugía abierta.
En 2000, surge la aplicación de la
tecnología robótica a la cirugía (CR), la
cual aporta ventajas a las limitaciones
que se le adjudican a la CL: pérdida de
la sensación táctil, limitaciones en la
maniobrabilidad, imagen bidimensional,
particularidades del instrumental, complejidad de los procedimientos, necesidad del neumoperitoneo [18].
La CR devuelve los grados de libertad perdidos en la laparoscopia convencional, facilita la manipulación de
instrumentos articulados muy pequeños
y finos en la cavidad abdominal, elimina
el temblor de las manos del cirujano y,
por consiguiente, las cirugías son más
precisas al tener el cirujano una visión
tridimensional a través de un visor estéreo de alta resolución de inmersión.
Aporta una perfecta alineación coaxial
ojos-manos, que evita el estrés del cirujano y ofrece una posición mucho más
ergonómica y a distancia del paciente
[19,20].
La calidad de la imagen tridimensional intraoperatoria con sensación de
profundidad, la perfecta sincronización
manos-ojos, la precisión de los instrumentos, la exactitud de sus suturas y la
exéresis que se realiza con mayor destreza y confort, hará que pronto la CR sea
ampliamente difundida y rutinaria en el
mundo entero. A partir de este momento
se producen numerosos reportes acerca
de su aplicación a pesar de su alto costo
[21,22].
Diversos artículos, como los de
Brinder y colegas [23] y Rassweiler y
colegas [24], exponen las ventajas de la
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CR, evidenciadas en el estudio de Buzad
y colegas [25], realizado en el Instituto
de Cirugía Robótica de Texas, acerca
de la realización de colecistectomía por
CR, eficiencia y análisis de su costo. Este
obtuvo como resultado: menos complicaciones, casi ausencias de transfusiones
sanguíneas, menos medicación para mitigar el dolor, menor estancia hospitalaria
y, sobre todo, brevísima convalecencia,
lo que determina que los pacientes se
incorporen a las actividades normales
de forma rápida, lo que redunda en una
mejor calidad de vida para ellos.
La CL se consideró el principal paradigma de la cirugía en las décadas de los
ochenta y de los noventa; pero no es el final de la escalada por ofrecer un método
menos invasivo al paciente quirúrgico;
es posiblemente un peldaño más de los
ingentes esfuerzos que hace la comunidad médica para alcanzar este objetivo.
En la actualidad aparecen nuevos
intentos de acceder a la zona quirúrgica
sin dejar huellas y han surgido nuevos
conceptos, como la cirugía endoscópica transluminal por orificios naturales
(NOTES, por su sigla en inglés), que
surgió a partir del acceso perioral transgástrico de la cavidad abdominal. La
idea inicial de NOTES implicaba ganar
el acceso a la cavidad abdominal a través
de orificios naturales realizados en el estómago, el colon, la vagina, el útero o la
vejiga, y eliminaba, de hecho, los puertos
de entrada en la pared abdominal, lo cual
incluye un nuevo paradigma quirúrgico:
la cirugía sin huellas [15]. Fan Zhu [26]
propuso, en mayo de 2007, una nueva
técnica de cirugía endoscópica transumbilical, acorde con los principios técnicos
de CETON, al realizar una fenestración
endoscópica transumbilical de un quiste hepático con un endoscopio flexible.
Esta técnica es más conocida como cirugía transumbilical endoscópica (TUES,
por su sigla en inglés) [1,27].
Con el surgimiento de NOTES y
TUES, la ciencia avanza cada vez más
hacia técnicas menos invasivas al organismo, lo cual hace, a pasos agigantados,
la cirugía más segura para el paciente y
más cómoda para el cirujano.
Desarrollo de la cirugía laparoscópica
en Cuba
En Cuba, la primera laparoscopia fue
realizada en 1932, por el cirujano Núñez
Portuondo, pero solo hasta 1945 el
profesor Lavin, del Hospital Calixto
García, introduce la laparoscopia para
el diagnóstico de las afecciones hepatobiliares [6].
Años más tarde, en 1956, el Dr.
Raimundo Llanio extiende las indicaciones de la laparoscopia al abdomen agudo,
y crea la Escuela Cubana de Endoscopia,
que tiene la mayor experiencia mundial
en la realización de dicho proceder. La
labor de Cuba como país pionero en laparoscopia diagnóstica fue elogiada por
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Guilles Fourtanier, profesor de la Escuela
Europea de Cirugía Laparoscópica, y resaltó la figura del profesor Llanio en este
empeño [15].
El mérito de los primeros gestos terapéuticos a través de la laparoscopia recae
en el Dr. Julián Álvarez, quien realiza en
1973 una sección de trompas con cauterio. Dos años más tarde, el Dr. Llanio
realiza una cirugía del ovario y, posteriormente, en 1978 libera adherencias
por esta vía [6,15].
La primera CL en Cuba fue una colecistectomía, realizada por los Drs.
Alfredo F. Rodríguez y Jorge García
Tamarit, en 1991, y la primera videoasitida en ese mismo año en el Hospital
Hermanos Ameijeiras, por el Dr. José
Díaz Calderín [6].
El mayor impulso en el desarrollo
de la CL en el país se produce con la
creación de un grupo multidisciplinario en el Hospital Calixto García, para
enfrentar la terapéutica endoscópica, la
cirugía endoscópica y la radiología intervencionista [15]. Desde entonces, este
grupo es la referencia nacional para el
desarrollo de la CL y constituye hoy el
Centro Nacional de Cirugía de Mínimo
Acceso. No solo ha marcado la punta en
el desarrollo de la cirugía general, sino
también en otras especialidades. La labor
de formación de especialistas en cirugía
de mínimo acceso que lleva a cabo esta
institución ha permitido desarrollar este
tipo de cirugía en casi todos los hospitales del país [1,27-30].
A partir la creación del Centro
Nacional de Cirugía de Mínimo Acceso,
numerosos servicios quirúrgicos se han
incorporado a la CL y se ha incrementado de manera importante el número de
pacientes operados por esta vía, así como
las cirugías de mínimo acceso, en general
[4]. Los primeros trabajos sobre cirugía
sin huellas se han realizado recientemente en técnicas de colecistectomía e histerectomía [14,27].
Conclusiones
Las bases más importantes para el desarrollo de la CL se erigieron sobre los
avances tecnológicos de finales del siglo
XIX y principios del XX, pero el mayor desarrollo de la técnica se produce
a partir de la década de los noventa del
pasado siglo. La aplicación de la CR y de
la cirugía sin huellas es la expresión del
desarrollo ilimitado de la mínima invasividad. En Cuba se ha producido un desarrollo proporcional y en correspondencia
con el reportado internacionalmente.
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Correspondencia
Caridad de Jesús Pérez Martínez
[email protected]
Caridad de Jesús Pérez Martínez. Historia de la cirugía laparoscópica