Head Start/Early Head Start/ECEAP Forma De Inscripcion 2016-2017

Kitsap Community Resources
Early Learning and Family Services
1201 Park Avenue
Bremerton, WA 98337
(360) 473-2075
fax (360) 479-0068
Kcrearlylearning.org
Referred by:
Name
Agency
Contact number:
Por favor llena una aplicación por cada niño/aplicante prenatal
Head Start/Early Head Start/ECEAP
Forma De Inscripcion 2016-2017
INFORMACIÓN DELNIÑO
Nombre niño
Nombre de pila
Inicial
Fecha de nacimiento/fecha calculada
Tiene su niño un
 IFSP
Apellido
Sexo  M  F
 IEP
Niño acogido?  Si  No
Distrito escolar de IEP
Preocupaciones en relación al niño
(1) Nombre del padre/guardián del niño
Fecha de nacimiento
Teléfono durante el día
Teléfono durante la noche
Dirección de el hogar
Dirección para recibir correo
(si es distinta a la del hogar)
ciudad
código postal
ciudad
código postal
¿Cuál es su relación con el niño solicitante?
INFORMACIÓN DEL PADRE/GUARDIÁN DEL NIÑO:
(2) Nombre del padre/guardián del niño
Fecha de nacimiento
Teléfono durante el día
Teléfono durante la noche
Dirección del hogar
Dirección para recibir correo
(si es distinta a la del hogar)
ciudad
código postal
ciudad
código postal
Cual es su relación con el niño solicitante?
INFORMACIÓN DE LA FAMILIA Y DEL HOGAR:
 Hogar de solo un padre
 Hogar de dos padres
Total de niños viviendo en el hogar
Alguien en el hogar está embarazada
Edad de los niños en el hogar
 Sí
 No
Primer Lenguaje
Actualmente recibe:
Total de personas en el hogar
Fecha calculada
Ingreso total de los últimos 12 mese
TANF ayuda
SSI
Actualmente sin hogar:
Actualmente recibe ayuda para cuidado de niño:  Sí
 No
Solicitó ayuda para cuidado de niño:
 No
 Sí
POR FAVOR COMPLETE LA PARTE DE ATRÁS DE ESTA FORMA
 Sí
 No
INFORMACIÓN DE INSCRIPCIÓN:
Tiene actualmente a un niño/nina matriculado en algún programa de Head Start, Early Head Start o ECEAP?
 Sí
 No
Sí lo esta, en cual? ______________________________________________________
Sitio donde este otro niño asiste actualmente
¿Cómo supo usted de este programa?
Preocupaciones acerca de su familia:
OPCIONES PARA PROGRAMAS:
Por favor marque en cuál programa está interesado
1.
En El Hogar
3.

Medio Día Para Pre-Escolares
Trabajadoras Sociales vienen a su hogar y
trabajan con usted y su niño. Ocasiones para
socializar en el centro se ofrecen a los niños y a
las familias para interactuar. El programa es
GRATIS para quienes califiquen. Las clases
están en sesión todo el año.
Las clases son de 2.5-3.5 horas al día, 4 días a la
semana, dependiendo de el sitio. Las clases son
GRATIS para quienes califiquen. Las clases están en
sesión de Septiembre a Mayo/Junio.
 Opciones Para Pre-Escolares De 3 a5 Años
 Opcion Pre-Patal
 Opcion Para Bebes Y Menores De 3 Anos
2.
Opción De Día Extendido
Debe demonstrar que existe la necesidad de servicios
de todo el día. Las clases son 5 días a la semana
con un mínimo de 6 horas al día. El programa EHS
es GRATIS para quienes califiquen. El uso de horas
adicionales para el cuidado del niño requieren
subsidios o pagos privados.
 Opcion Para Bebes Y Pequeño
 Opcion Para Pre-Escolares De 3 a 5 Años
LOCACIÓN DE LOS PROGRAMAS:
Bainbridge Island
CONSENTIMIENTO
East Bremerton
Con el fin de procesar su solicitud, por favor,
envie la siguiente information:
1. Los últimos 12 meses de ingresos de su
familia

incluyendo el empleo, desempleo, invalidez o
discapacidad, pensióalimenticia, TNAF(con
dinero en efectivo) subvención, becas y
subvenciones para la escolarización.
2. Registro de vacunación actual de su
hijo.
Por favor marque la locación de su interés.
West Bremerton
Kingston
Port Orchard Poulsbo
Silverdale
LEGAL DE GAUARDIAN:
Recursos de la comunidad de Kitsap, división temprana de servicios de familia y aprendizaje tiene mi permiso
para acceder a registro de estado de Washington para obtener el registro de vacunas y Washington Connection
para verificación de ingresos de los abajo listado hijo y padre con el único propósito de la inscripción.
Nombre del Niño
Firma del Padre/Guardián
Kitsap Community Resources
Early Learning and Family Services
(360) 473-2075
kcrearlylearning.org
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Fecha
Olympic ESD #114
Head Start/EHS/ECEAP Program
(360) 478-6889
www.oesd.wednet.edu
Nota.-Toda información en esta forma y los records individuales dados a Head Start/Early Head Start/ECEAP, son confidencial.
Permiso escrito por los padres se requiere para mandar records individuales a personas o agencias ajenas a KCR o Olympic
ESD Head Start/Early Head Start/ECEAP.
Estos programas están disponibles para los niños que califiquen sin importar raza, color, deshabilidades, sexo, o nacionalidad.
TTY (360) 902-8000 (discapacidad del oído y del habla) Traductor disponible para otros idiomas.
Ayuda de transporte disponible para quien la necesite.