EL PLACER DE LA MESA ES DE TODAS LAS EDADES, DE TODAS LAS CONDICIONES, DE TODOS LOS PAÍSES Y DE TODOS LOS DIAS. PUEDE ASOCIARSE A TODOS LOS DEMAS PLACERES. SE MANTIENE EL ÚLTIMO PARA CONSOLARNOS DE LA PÉRDIDA DE LOS OTROS Brillant Savarin Anorexia -caquexia • Síntoma frecuente en cáncer y casi universal en fase terminal • Asociado a astenia • Produce intensa angustia en la familia • Origen de muchos conflictos al forzar la alimentación ó no intervenir • Los malos hábitos alimenticios favorecen el desarrollo de cáncer PERO • Ningún alimento lo cura Anorexia -caquexia No come Se consume No tiene apetito- anorexia El tumor y la reacción que produce en el cuerpo impiden que la No tiene ni fuerzas- astenia comida sea utilizada para reponer Le sabe mal-ageusia Le produce dolor, náuseas ó El tumor y la reacción que produce en el cuerpo aumentan el gasto diarrea No tiene ánimo- depresión Se atraganta- disfagia No puede masticar- adentulia La boca está seca- xerostomía Se llena enseguida- saciedad precoz Anorexia • • • • Dexametasona Megestrol Antihistaminicos Antiinflamatorios: talidomida indometacina omega3 • Comidas frecuentes y variadas • Poca cantidad en cada ración y plato pequeño • Ofrecer una sólo plato cada vez. • Primero alimentos de alta densidad nutricional • Reforzar desayuno y merienda • Bebidas separadas de comidas • Permitir alcohol • Eliminar restricciones por enfermedad crónica( DM, HTA, dislipemia, Irenal, estreñimiento) • Sustituir bebidas acuosas( infusiones) por lechosas ( batidos, café con leche) Disfagia Obstructiva : sólidos › Stent, laser, QT, RT, dexametasona › Consistencia blanda con salsa ó triturar, bebida caliente ó gaseosa › Gastrostomía si para>4 semanas › Traqueostomía/toxin a botulínica/ Disfagia Neurológica: líquidos › Espesar: Salado: almidón, gelatina neutra, copos puré, maicena, sémola, pan rallado Dulce: almidón, gelatina, almendra, papilla cereales, plátano › Medidas físicas: Sentado derecho cabeza baja Estimular con polo Cuchara pequeña, no biberón ni jeringa ni paja Presionar lengua, elevar hioides, vigilar boca y voz 7 tras cada trago Disgeusia • Comidas frías o en gelatina para reducir sabor • Evitar carne roja ( o macerar en fruta) si sabor metálico • Aumentar el dulce y los condimentos si sabor apagado • Lavar boca antes de comer (colutorios, masticar piña) • Hidratar boca antes de comer y aplicar sialogogo Saciedad precoz • Procinéticos • Corticoides Comidas escasas y frecuentes Postura sentada ó de lado sin oprimir abdomen Triturar y mezclar pastillas y polvos para tragar con 1 cucharada de yogur ó fruta batida Obstrucción Causas: › Compresión › Obstrucción › Alteración de la motilidad intestinal por neuropatía ó infiltración neural › Estreñimiento ( mórficos) e íleo paralítico( electrolitos) › Edema intestinal ( inflamatorio, trombosis mesentérica) › Fibrosis por radioterapia ó bridas por cirugía › Carcinomatosis peritoneal Obstrucción • Tratamiento – Cirugía – Prótesis autoexpandibles – Fármacos: • • • • analgésicos antireméticos octeotide corticoides – Descompresión SNG ó gastrostomía – Hidratación SC/NP Náuseas • Tratamiento etiológico – Tos-dextremetorfano – Gastritis -ranitidina/ omeprazol – Extreñimiento-laxantes – HTC -Dexa, RT – Hipercalcemia- bifosfonatos – Cetoacidosis- insulina – Uremia-desobstrucción • Tratamiento fisiopatológico: – gatillo quimiorreceptor: haloperidol, levomepromacina, dexa, setron, metoclorpramida – Centro vómito: haloperidol,levomepromacina, dexa, antihis, escopolamina, benzo, cannabinoides – gastrointestinal: metoclorpramida, hisocina, escopolamina, levomepromacina, setron, dexa • Evitar estímulos: retirar la comida ó medicación emetizante, chupar hielo, no forzar ingesta, retirar vómito inmediatamente y enjuagar boca •Evitar aspiración: postura en dec lat ó sentado •Reducir impacto emocional: palangana ó paños oscuros si hemático, acompañar hasta que se pase la náusea Boca • Seca: colirio de Pilocarpina/Eloisin, Bucohidrat, cítricos, piña, agua en gasa, polo, suero nebulizado, xylitol, manteca de cacao en labios • Sucia: Tantum verde, Sanodin, Oraldine diluido, Perioaid, Deratin, Betadine bucal, H2O2 Boca • Mucositis: – Joven – Cuidado deficiente boca – > si QT-RT – tipo, dosis y esquema de QT (antraciclinas, taxanos, alquilantes antimetabolitos) – neutropenia 16 Boca • Candidiasis: Mycostatin solución, Daktarin gel, bicarbonato 1/6M, yogur natural • Herpes: famciclovir oral • Dolorosa: manzanilla con limón, lidocaina viscosa, Hurricaine spray, Urbal, Aloclair, Hibitane, Oralsone Por qué comer? Es un placer: sabor, olor, compañía Es una forma en la que el cuidador manifiesta su amor y dedicación Si se malnutre vivirá menos, responderá peor al tratamiento y su calidad de vida será peor • Si se le fuerza a comer vivirá más y mejor. • Si come el tumor crece menos Y si no come… A diferencia con la inanición parcial, la completa no asocia hambre sino euforia y analgesia ( péptidos endógenos, gamma hidroxibutirato degradación cetonas) La sequedad de boca mejora con tratamiento local y no con hidratación oral o parentereral La hipernatremia y uremia conducen al letargo Se reducen : • secrecciones respiratorias, tos y la necesidad de aspirar • edemas, ascitis • náuseas, vómitos • incontinencia, RAO La esperanza de vida tras la retirada de la nutrición artificial varía entre 3 y 14 días Sólo si la supervivencia esperada>2meses indicar intervención nutricional Evaluación nutricional A B C Pérdida de peso <5 % 5-10% >10% Alimentación normal Deterioro leve Deterioro grave Síntomas con la ingesta no leve grave Deterioro actividad no leve grave Edad <65 >65 >65 Ulceras por presión no no Si Fiebre/corticoides no leve alta Tratamiento riesgo bajo medio alto Pérdida adiposa y muscular leve moderada grave Edema/ascitis no leve grave Albúmina previa >3,5mg/dl 3-3,5 mg/dl <3 mg/dl central parenteral 1Intestino funciona? no 2 Come > 50%? si suplementos orales si 2 >15d? Si no no periférica enteral ostomia si 3 >6 semanas no no 4 Aspiración, pancreatitis ó fistula alta nasal si gastrica duodenal ó yeyunal 22 0 Soporte nutricional El tratamiento nutricional agresivo no mejora supervivencia, efectos 2ª del tratamiento curativo ni calidad de vida Intervención nutricional en cáncer › Parenteral si disfunción recuperable del tracto digestivo en espera de tratamiento potencialmente curativo ( cirugía, radio ó quimioterapia), puede suplementar a la enteral › Suplementación de arginina en posoperatorio( infecciones, cicatrización) omega 3 (inmunomodulador y anticaquexia) y glutamina (mucositis en quimio en Ca mama, diarrea por quimio y mucositis en TMO) › Enteral si larga supervivencia ó disfagia, pre y posoperatoria, yeyunal si aspiración › Paliativa ( dieta libre) si supervivencia <4 semanas Soporte nutricional. Suplementos • Proteicos – Grasos: queso rallado, atún en aceite, sesos, leche condensada y evaporada, helado de leche, flan y natillas de huevo, bechamel – No grasos: Lácteos desnatados, atún al natural, legumbre, clara de huevo, petit suisse desnatado • Calóricos – Grasos: aceite de oliva, mayonesa, chocolate, nocilla y crema de cacahuete, sopa de almendra, bollos, aceitunas. – No grasos: copos de puré, papilla de cereales y puré de galletas maría, bechamel desnatada, eko, ceregumil, flan chino, caramelo líquido, cacao , miel y azúcar. Soporte nutricional. Suplementos • Uso entre horas para evitar saciedad • Volumen pequeño(150-200ml) y alta densidad calórica ( 1,5-2Kcal/ml)=400Kcal y proteica hasta 18g • Sabores variados: – Vainilla( añadir siropes, colacao, café ó caramelo) – Frutales( fresa, melocoton, piña, plátano) – Salados • Polvos para añadir a puré ( proteínas, calorías, MTC, fibra, arginina, glutamina) Soporte nutricional ( indicaciones basadas en la evidencia- ESPEN-BAPEN) • Paciente crítico – Trasplante médula ósea – Insuficiencia hepática – Insuficiencia renal – Insuficiencia pancreática – Insuficiencia intestinal – Insuficiencia respiratoria aguda y crónica – Hiperglucemia – Sida – Quemado – Politraumatizado – Sepsis – Neoplasia digestiva y ORL • Paciente crónico – Anorexia temporal en la descompensación aguda del paciente con riesgo de malnutrición: infección pulmonar en BNCO, hepatopatía crónica, úlceras por presión, fractura de cadera – Malnutrido con enfermedad crónica de prolongada supervivencia: Alzheimer moderado pero no terminal – Disfagia por ictus Soporte nutricional ( indicaciones admitidas por SACYL) Enfermedad degenerativa del SNC: demencia, parkinson • • TCE, acva, tumores SNC, ELA, EM. • Pseudobstrucción intestinal/ gastroparesia diabética • Malabsorción por intestino corto, linfoma, amiloidosis, posgastectomía y ca / resección páncreas • Paciente oncológico sometido a quimio /radioterapia • Preoperatorio de cirugía mayor o trasplante • Fístula enterocutánea de bajo débito • Encefalopatía hepática • Sin SNG: sólo tumores/estenosis de CYC y esófago Hidratación artificial • Son tratamientos, luego pueden ser considerados fútiles, extraordinarios ó desproporcionados • La retirada / no inicio debe ser consentida por el paciente y no impuesta por el profesional • Según la LGS sólo puede imponerse por amenaza a la salud pública ó en el incapaz con urgencia vital ( presos, ingreso psiquiátrico involuntario) • Su suspensión no provoca la muerte, es la propia enfermedad la que la desencadena • Si el balance riesgo/ beneficio es favorable a su conservación pueden mantenerse en la agonía ( no aumentan síntomas agónicos, no precisan sedación farmacológica ni sujeciones mecánicas para ser tolerados) 28 Hidratación artificial –Palomilla ó abocath fino , mejor • IV/SC • !/3 de los enfermos y familiares pectoral, tb muslo y abdomen lo consideran cuidado básico –Volumen hasta 1,5l/d 80cc/h por • Si solicitado por el enfermo cada via (diuresis+500cc/d) • No para satisfacer sentimiento –Salino, glucosalino y hasta 30mEq de de culpa de familiares/personal CLK ni cuando precisa –Hialuronidasa 150U/l controvertida sujecciones/sedantes • Buen estado general –Valorar si los síntomas mejoran tras • Síntomas prevenibles o tratables ensayo de 48h con hidratación: – delirium – hipercalcemia – hiperosmolar dm – neurotoxicidad morfina 30