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Placenta previa y acretismo
C A P Í TU L O 16 • OBSTETRICIA
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Placenta previa y acretismo
PLACENTA PREVIA Y ACRETISMO
Dr. Jorge Hasbun H.
Ginecoobstetra. Departamento de Obstetricia y Ginecología.
Hospital Clínico José Joaquín Aguirre. Facultad de Medicina. Universidad de Chile.
La hemorragia obstétrica es aún la causa de
muerte materna más importante en países desarrollados
(40 a 60%) (1,2), efecto que se relaciona con los
procedimientos del cuidado médico. Recientemente se
ha demostrado que aplicando criterios específicos y
estrictos en la evaluación de la asistencia médica, hasta
un 38% de las pacientes con hemorragia obstétrica
grave recibe un cuidado médico insuficiente(3,6) y, por
lo tanto, aún en centros de vanguardia hay brechas
superables en la prevención de muertes maternas por
hemorragia. En los países en desarrollo, con un mayor
potencial de tratamiento insuficiente, se agregan
localmente las limitaciones en el registro de causas
de muerte materna y la prevalencia de complicaciones
obstétricas que también inciden en el indicador y en
su interpretación.
En Chile, en la década 90-99, pese a un
descenso constante en la tasa de Mortalidad Materna,
secundaria a una mejoría del cuidado médico, hubo
119 fallecimientos maternos por hemorragia (20% del
total de muertes)(4,5), en su mayoría evitables con un
nivel de cuidado más apropiado.
El concepto tradicional de metrorragia del
tercer trimestre se ha modificado, ampliándose
cronológicamente a la segunda mitad de la gestación
por dos factores: la sobrevivencia del prematuro
extremo y el uso del ultrasonido que permite un
diagnóstico etiológico precoz. Como consecuencia de
este cambio surgen nuevas estrategias, más eficientes
para prevenir la morbimortalidad perinatal y la
catástrofe obstétrica materna periparto.
La hemorragia antenatal se presenta en
menos del 5% de las embarazadas en un espectro
desde mínima cuantía a formas graves que requieren
manejo agresivo sin latencia. Su origen, distribuido
en tercios, puede estar: a) en la placenta o su lecho
(placenta previa, desprendimiento, vasa previa) que
son las más graves para el feto; b) en la vagina o el
cuello y c) sin causa específica conocida en los que
no se logra precisar una causa definitiva, subgrupo que
tiene un pronóstico perinatal mejor que en placenta
previa (PP) o desprendimiento, pero peor que en la
población general.
Por estas razones el obstetra debe estar
familiarizado con sus riesgos, el diagnóstico
diferencial, el uso adecuado del ultrasonido, criterios
apropiados de evaluación materno-fetal e incorporar
nuevas estrategias preventivas y quirúrgicas del
colapso hemodinámico materno.
PLACENTA PREVIA
Se define como la implantación de la placenta en el
cuello uterino.
Clasificación
Tradicionalmente se consideró previa central
total o parcial según si la porción central o la cuña
placentaria cubren el cuello uterino marginal cuando
el borde placentario llega al orificio cervical interno
(OCI) y lateral con placenta inserta en el segmento
inferior, sin llegar al OCI, términos originados en
la época que el diagnóstico se hacía con el cuello
dilatado.
Actualmente, con el uso del ultrasonido (US)
que puede medir en milímetros el ancho del cuello son
más propios los términos de previa central y previa
lateral según esté o no cubierto por la placenta,
quedando la denominación de previa marginal cuando
la cuña placentaria está al lado del cuello.
El término placenta de inserción baja
describe una cercanía transitoria al cuello uterino y
cuya ubicación definitiva es incierta. Es un concepto
coloquial de uso frecuente, pero sin definición científica
aún.
El comportamiento oclusivo de la placenta
es un concepto funcional en relación al parto que
está actualmente en estudio mediante la predicción
ultrasónica por lo que debe excluirse de la terminología
antenatal actual.
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Fisiopatología e historia natural
Ocurre por implantación del blastoquiste en
el istmo y no en el endometrio más grueso del cuerpo
o fondo uterino.
Tres conceptos fisiopatológicos de
importancia clínica deben considerarse en relación
con la placenta previa (PP):
1. La implantación baja ocurre con más frecuencia en
pacientes de mayor edad y paridad, con antecedente
de cirugía uterina: cesárea(s), mio-mectomía,
histeroscopia por sinequias y más comúnmente
en dilataciones cervicales con raspado uterino. La
presencia frecuente de estos factores sugiere que
una cicatrización endometrial promueve la nidación
y el desarrollo anormal del trofoblasto.
2. La nidación original del blastoquiste es definitiva,
pero el desarrollo posterior del trofoblasto y la
placenta varían con la edad gestacional probablemente por factores vasculares. Luego, desde el
segundo trimestre, la relación anatómica placentacuello uterino cambia por la génesis del segmento
inferior que tiene un crecimiento diferencial variable,
por la restricción del vello y por atrofia de un margen
delgado e isquémico de placenta subyacente en el
cuello (trofotropismo).
El segmento inferior tiene endometrio
delgado con menor desarrollo decidual, menor
cantidad de fibras musculares y mayor proporción de
fibras colágenas. La placenta situada en el segmento
es más extendida, con escaso desarrollo de tabique
intercotiledonarios, pudiendo estos tener localización
aberrante, pero hay un aumento de vascularización
con varicosidades extensas. Estas características
favorecen hemorragia importante al parto sea en el
lecho placentario o de los bordes de la histerotomía.
Pero la placenta sangra al desprenderse parcialmente
por la elongación espontánea del segmento inferior
o por su distensión por efecto de las contracciones
de Braxton Hicks o por las contracciones del trabajo
de parto. Estas aumentan la presión intraamniótica,
desplazando las membranas que traccionan el borde
placentario hacia el OCI aumentando el despegamiento. Estando en posición central, la placenta
se desprende por la dilatación cervical y sangra
profusamente.
El desarrollo del segmento inferior puede
ser de hasta 5 cm entre semana 28-38 (7). Este
hallazgo (1982) es concordante con la observación
posterior de un desplazamiento superior de la
placenta de 5 mm por semana desde la semana 26(10)
y ambos explican las modificaciones de la relación
placenta-cuello.
Capítulo 16 - Obstetricia
La evolución de la localización placentaria
omigración aparente de la inserción con la mayor
edad gestacional ha sido demostrada con el US: en
tres grandes series la placenta se observó sobre el
cuello en la primera mitad de la gestación en el 2.4
a 6,3% de 16.231 pacientes, sin embargo, menos del
1% fueron placenta previa (PP) al término(8,10).
El concepto práctico es que más del 90% de
los casos con placenta baja en el segundo trimestre
cambian a una posición normal al término del
embarazo y que el US permite localizar con precisión
la placenta y la distancia exacta de la cuña placentaria
al orificio cervical interno.
3. El tercer factor fisiopatológico en la evolución
de la PP, que influye en el pronóstico clínico,
es la adherencia placentaria anormal (acretismo
placentario) y que puede ocurrir tanto en previa como
en inserción baja.
En la implantación normal el citotrofoblasto
extravelloso (células con gran actividad proliferativa,
migratorias e invasivas) en un proceso de migración
intersticial, modulado por factores antiinvasivos
(glicoproteína TGFBeta), invade el endometrio y
su vasculatura, preparando a las arterias espirales
para una migración continua citotrofoblástica endovascular, células que reemplazan el endotelio y la
capa muscular, con el efecto final de vasodilatación
fisiológica, aumento del volumen sanguíneo al
espacio intervelloso y reducción de la presión del
pulso. Este proceso llega solo hasta el tercio más
interno del miometrio.
En adherencia anormal, sobre una decidua
basal deficiente, reemplazada por tejido conjuntivo
laxo (cicatriz de cesárea), el citotrofoblasto invade
más profundamente el miometrio incluyendo
las arterias de mayor presión (radiales mayores,
arcuatas y parametriales), las que también se
vasodilatan, pero conservan el régimen arterial de
alta presión y flujo pulsátil (primer trimestre). El
tejido placentario expuesto en forma prolongada a
este flujo pulsátil sufre la atenuación o atrofia del
vello formándose cavidades o lagunas placentarias
cerca de la placa basal, que son espacios muertos, solo
de conducción, sin función respiratoria y con flujo
turbulento (segundo trimestre). Luego sobreviene
una neovascularización progresiva extensa con
vasos aberrantes utero-placentarios que mantienen
un alto flujo e invasión placentaria del segmento
uterino y vejiga conservando un gran potencial
hemorrágico.
Esta condición de adherencia anormal a la
pared uterina, tiene como criterio histopatológico
Placenta previa y acretismo
que el tejido velloso se visualiza en contacto directo
con el miometrio, sin mediar tejido decidual. Se
subdivide en acreta vera en que hay una adherencia
simple al miometrio, increta cuando hay invasión
profunda del miometrio y percreta con la penetración
del vello que compromete todo el grosor de la pared
uterina, pudiendo además ser focal o difusa.
Clínica
En su historia natural la metrorragia indolora
de la PP muy rara vez ocurre antes del tercer trimestre,
pero el 90% sangran antes de las 38 semanas.
El primer sangrado es silencioso, indoloro,
sorpresivo, a veces con contracciones, de sangre
fresca, puede aparecer durante el reposo.
Sigue un curso recidivante, en episodios,
progresivo en cuantía y con intervalos menores. El
inicio más precoz se asocia con evolución más grave
y peor pronóstico perinatal por prematurez.
En PP acreta, a la evolución anterior se
agrega la metrorragia catastrófica cuando en la
cesárea el obstetra intenta la remoción placentaria
con un acretismo profundo y extenso. Este sangrado
está favorecido por el alto flujo uterino de 800 ml/
min y por el aporte de volumen intraoperatorio
para estabilizar la presión arterial materna, pero
que mantiene el flujo intervelloso ya que el lecho
placentario tiene una resistencia vascular fija y
mínima. La PP acreta tiene grave riesgo materno
(mortalidad de 10%).
Incidencia de placenta previa
En población general es de 0.4 a 0.6%; en
nulíparas 0.2%; en multíparas 5% y la recurrencia es
de 4 a 8%(13).
En el útero sin cicatriz el riesgo de PP es
0.26% y aumenta linealmente hasta 10% con cuatro
cesáreas(12).
En pacientes con ambos factores asociados,
cicatriz de cesárea y PP, el riesgo específico de
acretismo se eleva notablemente desde 10% con
una a sobre el 50% con dos o más cicatrices(11) y la
complicación en consecuencia debe incluirse en su
historia natural.
Esta relación es muy importante porque
el gran aumento de operaciones cesáreas en la
actualidad está generando incremento de PP y
acretismo. Su prevención depende exclusivamente de
una indicación muy selectiva para la primera cesárea
y el intento de parto vaginal en el embarazo siguiente
a la primera cesárea.
El aumento de acretismo es evidente porque
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en años recientes ha evolucionado a primera causa
de histerectomía obstétrica (40 a 60%)(11) .
Si bien la mortalidad perinatal en PP (4080 por 1000 nacimientos) ha disminuido en dos
décadas por un manejo más conservador, puede estar
subestimada por la inclusión de placentas bajas en
las series y que hoy no se consideran previas.
En el diagnóstico se consideran la historia,
los factores predisponentes, el examen físico y el
examen por ultrasonido.
En la historia hay sangrado vaginal indoloro
en el 80% de los casos, que puede ser espontáneo o
a continuación de actividad sexual o de un examen
vaginal. Sangrado con contracciones uterinas ocurre
en el 20% de los casos.
En el examen físico es frecuente encontrar,
según magnitud del sangramiento, taquicardia e
hipotensión materna y en el examen fetal presentación
de nalgas o tronco que ya que la placenta actúa como
tumor previo. El tacto vaginal está contraindicado ya
que puede desencadenar hemorragia masiva, pero
excepcionalmente en casos con trabajo de parto
franco que hace presumir dilatación y en ausencia de
ecografía puede realizarse en el pabellón detectando
desviación del cuello hacia el lado de la inserción
placentaria, abombamiento del fondo de saco lateral
y membranas rugosas.
El diagnóstico de PP se hace hoy precozmente
por la ecografía de rutina en el segundo trimestre, uno
de cuyos objetivos es la localización placentaria. Las
técnicas disponibles (transabdominal y transvaginal)
tienen diferencias, pero son complementarias y de
uso combinado.
Antes del US, con un manejo por presunción
diagnóstica, la evolución propia de la PP determinaba
dos consecuencias clínicas: un diagnóstico tardío de
menores posibilidades de anticipación con medidas
preventivas, exponiendo a las pacientes a los
graves riesgos de hemorragia, o una hospitalización
prolongada hasta el parto ante un diagnóstico de mera
sospecha.
En la práctica clínica ambas situaciones se
han reducido notablemente con el uso planificado
del ultrasonido que es menos invasivo y de mayor
rendimiento por lo que en pacientes con hemorragia
de la segunda mitad el examen con ultrasonido se
realiza siempre antes del examen vaginal (tacto).
El US transabdominal es útil, sin embargo,
tiene como inconvenientes que es difícil la
visualización de la cuña placentaria cuando es
posterior por la proyección de la sombra acústica de
la presentación fetal y en un tercio de las pacientes
340
no es posible ver el cuello uterino, dificultad que
aumenta por la necesidad de repleción vesical, la
cual comprime el segmento y alarga el cuello.
Su valor predictivo negativo es sólo de 80%,
errando en el 20% de las previas; su valor predictivo
positivo es de 38% con un sobrediagnóstico de
62%(14).
El US transvaginal por mayor proximidad
genera imagen de mejor resolución y el uso
cuidadoso en muchas series ha demostrado su
inocuidad, sin aumento del sangrado. El cuello es
visible fácilmente, puede determinarse con exactitud
su relación con la placenta midiendo desde el centro
del OCI hasta el borde placentario y la cuña es vista
igualmente sea anterior o posterior.
Su valor predictivo negativo es 100% y el
predictivo positivo es 71%(14). Estas ventajas han
permitido establecer su incidencia en diferentes
grupos de pacientes y las correlaciones de
importancia pronóstica que describiremos.
Estrategias con US
a) El rol diagnóstico del US en PP se ha ampliado a
la predicción precoz durante el segundo trimestre,
en los casos con placentas que persisten previas al
término, como de la vía del parto(9,10,15,16). El examen
se efectúa entre las 20-23 semanas para evitar la
mayor frecuencia de falsos positivos que se detectan
anteriores a esa edad gestacional y que se esfuman
por la migración placentaria.
Las relaciones ultrasónicas placenta-cuello
en función de la edad gestacional han identificado
las siguientes condiciones predictivas:
• Placenta que sobrepasa el OCI en más de 25 mm en
20-23 semanas, permanece previa hasta el término
y todas las pacientes requieren cesárea (15,16);
siendo el punto de corte de mayor especificidad
para predecir placenta previa definitiva.
• Cuña placentaria a más de 10 mm del OCI:
siempre ocurre desplazamiento superior de la
placenta y no hay cesárea por esa indicación.
En placentas bajas, otros signos ultrasónicos el
grosor de la cuña y la migración semanal de la
placenta también pueden tener valor predictivo:
• Cuña anterior delgada, con un grosor menor de
10mm, medido a 1 cm de la unión de las placas
basal y coriónica, se asocia con parto vaginal.
• Cuña gruesa, en cambio tiene mayor frecuencia de
hemorragias e intervenciones (17).
• Migración placentaria de 5 mm por semana desde
la semana 26 concluyen en parto vaginal)(9,15,16).
Estas relaciones no tienen aún el significado
Capítulo 16 - Obstetricia
de evidencia y necesitan ser confirmadas con
estudios controlados y mayor número de casos,
pero son asociaciones sugerentes en la búsqueda de
una definición antenatal del concepto funcional de
oclusión y de la predicción de riesgo hemorrágico.
Las ventajas de integrar estos signos
ultrasónicos al manejo clínico de la PP son tres:
1. Selección acertiva y oportuna de casos con
indicación quirúrgica, 2. Selección más apropiada
de casos para manejo ambulatorio y 3.Entregar a la
paciente una información más objetiva limitando la
ansiedad.
Su importancia es que representa un estándar
más alto de cuidado médico, con la expectativa de
mejores resultados clínicos sin las limitaciones de
la época pre-ultrasónica.
b) La recomendación para aplicar el US predictivo
y obtener la información clave para la conducta es:
• En ecografía abdominal de rutina en 20-23
semanas, localizar placenta y visualizar inserción
de cordón.
• En placentas bajas, en embarazos múltiples, en
embarazos obtenidos por fertilización in vitro y
en placentas bilobares completar evaluación con
US transvaginal para confirmar placenta sobre
el cuello y pesquisar vasa previa e inserción
velamentosa, más frecuentes en estos casos.
• Si la placenta está a una distancia de 10 mm o más
del OCI en 20-23 semanas, es muy improbable que
sea previa al término y no requiere nuevo examen
ultrasónico con ese objetivo.
• Si la cuña placentaria está a menos de 10 mm
del OCI o lo sobrepasa en menos de 25 mm,
repetir examen en 30-35 semanas, o antes si hay
sangrado, para determinar previa persistente o
desplazamiento superior.
• Si la placenta sobrepasa el OCI en más de 25 mm
en 20-23 semanas, persistirá previa al término
lo que debe informarse al obstetra tratante. La
paciente es aconsejada de una hospitalización
oportuna en caso de sangrado y la vía del parto
más probable es la cesárea.
c) En acretismo: si la paciente tiene PP y/o una
cesárea anterior o más, o cirugía uterina o curetajes
repetidos, debe hacerse una exploración ultrasónica
experta de la vasculatura placentaria que identifica
la adherencia anormal con riesgo de acretismo.
Recordar que puede haber adherencia anormal o
acretismo focal aún en placentas no previas, en
nulíparas con antecedente de curetaje (s).
Placenta previa y acretismo
La exploración es progresiva, primero
con grises y luego con Doppler color y tiene siete
puntos:
1. Localización placentaria: anterior, posterior,
lateral, anterolateral, previa central, previa
lateral.
2. Interfase miometrio – placentaria.
3. Tabique útero – vesical.
4. Flujo lacunar difuso o focal.
5. Tipo de flujo: venoso-arterial-turbulentopulsátil, no pulsátil.
6. Vasculatura subplacentaria.
7. Impresión diagnóstica.
El ultrasonidista debe considerar que está
evaluando vasculatura utero-placentaria en casos
de mucho riesgo y su informe debe correlacionarse
con la histopatología placentaria (acretismo focal o
difuso) y con el procedimiento quirúrgico.
Signos Ultrasónicos de Accretismo
Escala de grises
• Ausencia total o parcial de interfase anecoica
miometrio – placentaria.
• Interfase útero – vesical anormal: discontinuaausencia de miometrio.
• Lagos placentarios econegativos cercanos a
miometrio y/o cuello uterino.
• Flujo pulsátil en zonas econegativas.
• Grosor de cuña placentaria > 1cm en placenta
previa lateral. Sensibilidad 93%, Especificidad
79%.
Doppler Color
• Flujo lacunar difuso en el parénquima más
cercano al miometrio y o cuello: flujo venoso,
pulsátil de alta velocidad.
• Flujo lacunar focal en el parénquima más
cercano al miometrio y o cuello: flujo turbulento
venoso de alta velocidad.
• Interfase útero vesical hipervascular con alto
flujo arterial diastólico.
• Canales vasculares dilatados subplacentarios
con flujo venoso pulsátil sobre el cuello
uterino.
Sensibilidad 93-100%, especificidad 92%.
Falso(+): Hipervascularidad interfase útero – vesical
por varices vesicales (cesárea anterior): buscar flujo
vascular focal de alta velocidad.
Falso(-): Sombra acústica de partes fetales proyectada
sobre placentas de inserción lateral.
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Placenta posterior: difícil, hacer resonancia nuclear
magnética(7).
En escala de grises: la pérdida de la interfase
normal anecoica miometrio-placentaria, un tabique
vesico-uterino anormal, discontinuo o fenestrado
y lagunas placentarias cercanas a la placa basal
(imagen en queso suizo) con flujo pulsátil.
Con doppler-color: flujo lacunar intraplacentario,
difuso o focal de tipo venoso, pero turbulento
o de alta velocidad, hipervascularización entre
placenta y vejiga con alto flujo arterial diastólico,
hipervascularización subplacentaria y sobre el
cuello uterino con vasos dilatados de flujo venoso
pulsátil de alta velocidad (Figuras 1, 2, 3, 4).
Para el diagnóstico es suficiente el examen
con escala de grises, pero el Doppler-color si bien
no tiene mayor sensibilidad que el gris, es más
específico para evaluar la profundidad de invasión
sobre miometrio y serosa(18,19).
Así, con el examen Doppler-color, la
precisión de un flujo lacunar difuso indica una
mayor extensión de la invasión y orienta a cesáreahisterectomía más temprana ya que en estos casos la
mortalidad materna es mayor después de la semana
35; en cambio el flujo lacunar focal sugiere una
menor invasión y la operación puede efectuarse en
semana 37 con menos riesgo hemodinámico
Tratamiento en PP: el parto representa la mejoría
y se decide según la magnitud de la hemorragia y
la edad gestacional.
Esta decisión expresa la instancia del cruce
de riesgos: el aumento del riesgo hemodinámico
materno por mayor hemorragia con el momento de
menor riesgo fetal por inmadurez.
En la interacción de ambos factores, uno es
categórico para definir la interrupción: la magnitud
del sangrado con una pérdida del 20% de volemia, o
menor, pero progresivo, con cambios ortostáticos de
la presión arterial, taquicardia, taquipnea, oliguria
y caída rápida del hematocrito.
La edad gestacional en cambio es un factor
no categórico que debe considerarse una meta más
flexible y no una indicación. Arbitrariamente se ha
señalado a la semana 36 como adecuada cuando
el sangrado no es cuantioso. Sin embargo, nuestra
opinión es que esta instancia debe ser identificada
caso a caso por una evaluación estricta ya que el
feto debe acceder a la posibilidad de nacer con la
mayor madurez posible y no solo respiratoria.
Esta opción se apoya en la migración
342
Capítulo 16 - Obstetricia
Figura 1. PP percreta con extensa hipervascularización
difusa que abarca cuello y vejiga al Doppler color.
Figura 3. Demuestra extensa vasculatura subplacentaria,
vasos sanguíneos anormales que unen placenta y vejiga,
hay imágenes anecoicas en cuello uterino.
Figura 2. La interrogación con Doppler pulsado de los
vasos sobre el tabique vésico uterino demuestra flujo de
tipo venoso, turbulento, de alta velocidad.
Figura 4. Con power Doppler se define la hipervascularización
anormal de placenta y tabique vesicouterino.
placentaria observada y en el cese del sangrado,
observados en casos que la previa, central o lateral,
está a menos de 10 mm o sobrepasa en menos de 25
mm el OCI. Se han descrito casos de PP central que
han migrado a la semana 38, con parto vaginal.
Así, el US predictivo según los criterios
descritos, permite decidir con seguridad la interrupción
por vía alta, oportunamente antes del requerimiento
transfusional, en los casos de previa central definitiva,
otorgando a los restantes el beneficio de una migración
placentaria tardía.
Esta estrategia con US sufrirá modificaciones
de acuerdo a nueva información que genere su uso,
mejorando el manejo clínico.
Tratamiento médico expectante: Con edad
gestacional menor, pretérmino de 35 sem o menos
y sangrado episódico discreto debe cumplirse la
profilaxis de membrana hialina, usar tocolítico,
difiriendo la interrupción mientras el feto es vigilado
con monitoreo electrónico continuo y la conducta
definitiva se asume según la evaluación seriada. La
paciente se mantiene hospitalizada con el beneficio
de todas las indicaciones médicas apropiadas.
No consideramos adecuada la amniocentesis
Placenta previa y acretismo
para confirmar madurez pulmonar una vez efectuada
la profilaxis ya que la experiencia nos ha demostrado
que los fosfolípidos son transportados lentamente al
líquido amniótico.
Con el apoyo del US predictivo y bajo ciertos
requisitos se puede seleccionar algunos casos para
manejo ambulatorio. Una predicción ultrasónica
favorable, ausencia de sangrado y contracciones,
certidumbre del reposo, domicilio cercano al hospital,
compañía adulta y medio de transporte, disponibles en
forma permanente, serían condiciones de seguridad
aceptables para esta conducta.
Tratamiento quirúrgico: en PP central, con la
seguridad actual en su diagnóstico antenatal, está
indicada la cesárea electiva. Si hay hemorragia
abundante espontánea o por inicio del parto, el
primer objetivo es la estabilidad hemodinámica de
la paciente y las etapas son similares a las descritas
anteriormente para el desprendimiento placentario.
Aproximadamente el 5% de las PP requiere
transfusión en alguna instancia de su evolución y el
obstetra es responsable de precisar con claridad los
criterios de cuando iniciar una transfusión, evaluar
si ha sido suficiente y como mantener una volemia
materna estabilizada.
El uso reiterado de cristaloides en estos
casos ha generado frecuentemente morbilidad grave
por la tardanza en el reemplazo. La coagulación
intravascular diseminada (CID) es infrecuente a
menos que la hemorragia sea cuantiosa.
La presencia de factores de riesgo como
preeclampsia, obesidad mórbida, corioamnionitis,
cesárea anterior, acretismo, coagulopatía son
agravantes y justifican el disponer de los recursos en
centro terciario.
En PP lateral la cesárea está indicada si hay
metrorragia y/o compromiso del estado general,
cicatriz de cesárea y otras contraindicaciones de parto
vaginal.
En algunos casos de PP lateral sin metrorragia
actual, con más de 36 semanas y que presentan
contracciones iniciales puede iniciarse la inducción
o conducción del parto con amniotomía precoz.
La cesárea de la PP tiene peculiaridades a
considerar ya que en la intervención se concentra
el esfuerzo preventivo de una hemorragia mayor.
Es recomendable la cesárea corporal o segmentocorporal si el segmento es grueso, corto y angosto;
si hay sospecha de acretismo o si está indicada la
cesárea-histerectomía.
Los signos ecográficos de acretismo en previa
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son muy seguros (sensibilidad y especificidad sobre
90%) y cuando están presentes el 80% de los casos
requieren histerectomía (18,19). El clínico debe tomar
las precauciones para anticipar la mayor emergencia
hemorrágica de la obstetricia: preparación para
transfusión masiva, cirujano con experiencia oncourológica, anestesiólogos, monitoreo hemodinámico
intensivo, pabellón adecuado y personal de enfermería
idóneos. Pero no siempre es clara la profundidad
de la invasión o si es focal o difusa por lo que es
recomendable ser cauteloso y tomar precauciones en
la planificación preoperatoria en PP aún sin los signos
ultrasónicos de adherencia anormal.
En casos en que no se dispuso del US (o en
un falso negativo) la observación en la laparotomía
de la zona uterovesical con numerosos vasos visibles
que parecen protruir a través del peritoneo visceral
que cubre el útero y que se extienden desde el
segmento inferior hasta el fondo vesical, es un signo
característico de acretismo en cuyo caso la indicación
es una cesárea-histerectomía sin remoción placentaria
por lo que debe disponerse con urgencia absoluta de
los recursos adecuados, antes de hacer la incisión
uterina.
La dificultad en la planificación de una
cirugía diferenciada según sea focal o difuso está
siendo superada con la técnica power Doppler que
puede definir y clarificar las imágenes del Doppler
color delineando la arborización de la vasculatura,
pero no hay aún evidencias con estudios clínicos
prospectivos.
Una nueva técnica con ecografía 3D, el
angiohistograma tridimensional multiplanar, puede
detallar la angioarquitectura placentaria ya desde el
primer trimestre con la que sería posible mejorar el
manejo(20).
En las PP anteriores la histerotomia
arciforme es amplia, incluyendo solo miometrio,
luego se perfora placenta con pinza roma y se
dislacera primero abriendo las ramas de la pinza y
después digitalmente en forma rápida hacia ambos
lados, facilitando una extracción expedita del feto,
con maniobras planificadas según sea su orientación
predeterminada. De inmediato hay que efectuar
un desprendimiento manual de la placenta ya que
el segmento no se contrae. Tanto la superficie
de inserción como los bordes pueden sangrar
profusamente en este tiempo y apremia una sutura
rápida que incluya toda la talla incisional (sin
comprometer la decidua), para evitar el desgarro
facilitado del miometrio, que ocurre al hacerlo
en planos. Colocar segunda sutura invaginante,
344
hemostática. Facilita el control del sangrado la
maniobra de Credé, que exterioriza el útero y lo
bascula contra la sínfisis del pubis (elonga y acoda
los vasos).
Para los casos de PP posteriores la histerotomía
segmentaria arciforme es similar que en normoinsertas,
pero en las otras previas el sitio de histerotomía es
selectivo sobre una ventana uterina sin placenta
evitando su borde superior para minimizar el sangrado,
sitio identificable con US pre o intraoperatorio(21). El
acretismo en previas posteriores es más difícil de
detectar (resonancia magnética).
La incisión vertical debe reservarse para
las pacientes que no desean nuevos embarazos. En
cesárea-histerectomía planificada por acretismo
también es conveniente la histerotomía vertical alta
evitando el segmento inferior invadido.
El principio básico en la cirugía de PP es
prevenir un sangrado que agregue más riesgo al que
motivó la operación y para ello es fundamental la
eficiencia y rapidez del obstetra. En un estándar óptimo
de cuidado esta eficiencia se refleja en el protocolo
anestesiológico con el registro de una hemodinamia
materna intraoperatoria estable y un aporte de volumen
razonable. También es un parámetro de evaluación la
magnitud de la anemia y la necesidad de transfusión
post-cirugía.
La PP genera casos complejos, del mayor
riesgo materno y el obstetra debe estar conciente que
limitaciones en la cirugía de la cual es responsable,
pueden generar iatrogenia, por lo que en una estrategia
de anticipación, debe ser oportuno en requerir asesoría
experimentada, otorgando el mejor nivel de cuidado
posible previniendo complicaciones y conflicto
médico-legal.
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