vol. 70 enero-febrero del 2016

1
VOL. 70 ENERO-FEBRERO DEL 2016
1
Vol. 70 Enero-febrero, 2016
REVISTA DE SANIDAD MILITAR
Fundada el 10 de Junio de 1948
CONSEJO EDITORIAL
DIRECTOR
General de Brigada M.C. D.E.M.
DANIEL GUTIÉRREZ RODRÍGUEZ
Director General de Sanidad Militar
General Brigadier M.C.
EDUARDO NERI-RUZ
Subdirector Administrativo de Sanidad Militar
General Brigadier C.D.
FERNANDO RICARDO BURGOS-AVELARDE
Subdirector Técnico de Sanidad Militar
EDITOR EN JEFE
Coronel M.C.
GASPAR ALBERTO MOTTA RAMÍREZ
Unidad Médica de consulta externa, SDN
EDITORES ANTERIORES
Mayor M.C.
ALBERTO ROMERO PÉREZ (1948-1949)
Coronel M.C.
RICARDO PICO NAVARRO (1949-1950)
Teniente Coronel M.C.
GABRIEL DÍAZ ORDÓÑEZ (1950)
Coronel M.C.
OSWALDO ARIAS CAPETILLO (1951-1952)
Teniente Coronel M.C.
ÁNGEL DE LA GARZA BRITO
(1951-1954)
General de Brigada M.C. D.E.M. Ret.
SALVADOR HERNÁNDEZ VELA
(1954 - 1962)
General de Brigada M.C. Ret.
JOSÉ ANTONIO RUIZ MORENO
(1972-1983)
General Brigadier M.C. Ret.
SERGIO MENDOZA HERNÁNDEZ
(196 –1971; 1983-1997)
Editor Emérito a partir de 1998
General de Brigada M.C. Ret.
ANTONIO REDÓN TAVERA (1997-2000)
Editor Emérito a partir de 2001
Teniente Coronel M.C.
JOSÉ DE JESÚS ALMANZA MUÑOZ
(2000-2014)
COMITE EDITORIAL
General de Brigada M.C.
FERNANDO FEDERICO ARCAUTE
VELÁZQUEZ
Hospital Central Militar
General de Brigada M.C.
JOSÉ LUIS OJEDA DELGADO
Hospital del Estado Mayor Presidencial
Teniente Coronel M.C. Ret.
JOSÉ MARÍA RIVERA-CRUZ
General Brigadier M.C.
MANUEL QUIRARTE MEDINA
Hospital Militar
de Especialidades de la Mujer y Neonatología
Mayor M.C. Ret. M.SC
ANTONIO MORENO GUZMÁN
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S/N, C.P. 11200, México, D.F. Tel/Fax: 5557-3100 ext. 1928. Correo electrónico: [email protected]. Registro Postal PP09-0706. Publicación periódica autorizada
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En la INTERNET se encuentran disponibles en texto completo en www.revistasmedicasmexicanas.com.mx
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CP 11800, México, DF. Tel.: 5678-2811.
Correo electrónico: [email protected]
REVISTA DE SANIDAD MILITAR
Fundada el 10 de Junio de 1948
Volumen 70, Núm. 1, enero-febrero, 2016
CONTENIDO
CONTENTS
EDITORIAL
EDITORIAL
1
1
4
17
23
La Revista de Sanidad Militar conforma su comité editorial
Daniel Gutiérrez-Rodríguez, Eduardo Neri-Ruz, Fernando
Ricardo Burgos-Avelarde, Gaspar Alberto Motta-Ramírez
El impacto de la sonrisa en la relación del servicio de
sanidad militar para con sus pacientes
Martha Rocelia García-Hernández, Gaspar Alberto MottaRamírez, Irma Dora Díaz-Aguilar, Georgina Valdés-Becerril,
Magallii Santos-Matías, Gabriela Motta-Ramírez
El chocolate oscuro y los polifenoles nuestros de cada día
Reynaldo de Jesús Michel-Aceves, Ana Celia Izeta-Gutiérrez,
Marisela Franco-Lira, Salvador Marín-Beltrán, José Antonio
Vázquez-Galeana, Saraid Cerda-Reyes, Lilian CalderónGarcidueñas
Niños producto de tres progenitores biológicos
Mario Castañeda-Morales
4
17
23
Journal of Military Health shapes its editorial board
Daniel Gutiérrez-Rodríguez, Eduardo Neri-Ruz, Fernando
Ricardo Burgos-Avelarde, Gaspar Alberto Motta-Ramírez
Smile impact and relationship between military health
service and their patients
Martha Rocelia García-Hernández, Gaspar Alberto MottaRamírez, Irma Dora Díaz-Aguilar, Georgina Valdés-Becerril,
Magallii Santos-Matías, Gabriela Motta-Ramírez
The dark chocolate and….. polyphenols our daily
Reynaldo de Jesús Michel-Aceves, Ana Celia Izeta-Gutiérrez,
Marisela Franco-Lira, Salvador Marín-Beltrán, José Antonio
Vázquez-Galeana, Saraid Cerda-Reyes, Lilian CalderónGarcidueñas
Three-parents babies
Mario Castañeda-Morales
ARTÍCULOS ORIGINALES
ORIGINAL ARTICLES
27
27
33
39
47
55
63
72
Tratamiento de la embolia pulmonar con trombolisis
dirigida por catéter asistido por ultrasonido (EKOS)
Hugo Gutiérrez-Leonard, Luis Enrique Berumen-Domínguez,
Aldo Siney Hernández Casas, Higinio García-Velásquez,
Bruno Fuentes-Córdova, Ricardo Aguilar-Oliva
Correcta estratificación del riesgo trombótico y aplicación
de medidas tromboprofilácticas en pacientes de cirugía
general
Rodrigo López-Inclán, Sergio Hernández-Aguilar, Mario
Óscar Flores-Orellana, Ricardo Antonio Sánchez-Arteaga,
Mario Enrique Rendón-Macías, Walter López-Cadena
Tratamiento de reestenosis intrastent con stent bioabsorbible vs balón medicado
Hugo Gutiérrez-Leonard, Aldo Siney Hernández-Casas, José
Luis Ojeda Delgado, Patricia Martin Hernández, Luis Enrique
Berúmen-Domínguez, Miguel Ángel Ramírez-Aldaraca,
Antón Meneses-Bonilla
Tratamiento del infarto agudo de miocardio con elevación
del segmento ST mediante el diferimiento del stent para
prevenir el fenómeno de no reflujo
Hugo Gutiérrez-Leonard, Higinio García-Velásquez, José
Luis Ojeda Delgado, Antón Meneses-Bonilla, Luis Enrique
Berúmen-Dominguez, Aldo Siney Hernández-Casas
Epidemiología de las fracturas de cadera por estrés en militares de nuevo ingreso al Ejército y Fuerza Aérea Mexicanos
Marcelo de la Rosa-Aguilar, Carlos Martín HernándezToscano, Jesús Rafael García-Andino, Ricardo Brian PalmieriBouchan, Luis Roberto García-Valadez, Jorge Sáenz-Guerra
Histerectomía obstétrica, último recurso en el tratamiento
de hemorragia obstétrica
René Hernández-Sánchez, Juan José Díaz-Ramírez
Valoración de las concentraciones plasmáticas de la
proteína plasmática A asociada al embarazo (PAPP-A) a
nivel coronario y periférico en pacientes con cardiopatía
isquémica sometidos a cateterismo cardíaco
Hugo Gutiérrez-Leonar, Lara-Padilla Eleazar, Esaú FlorianoSánchez, Alfonso Eduardo Fierro-Macías, Luis Enrique
Berúmen-Domínguez, Higinio García-Velásquez
www.nietoeditores.com.mx
33
39
47
55
63
72
Treatment of pulmonary embolism with catheter-directed
thrombolysis assisted by ultrasound (EKOS)
Hugo Gutiérrez-Leonard, Luis Enrique Berumen-Domínguez,
Aldo Siney Hernández Casas, Higinio García-Velásquez,
Bruno Fuentes-Córdova, Ricardo Aguilar-Oliva
Correct thrombotic risk stratification and the implementation of measures tromboprophylactic patients of general
surgery
Rodrigo López-Inclán, Sergio Hernández-Aguilar, Mario
Óscar Flores-Orellana, Ricardo Antonio Sánchez-Arteaga,
Mario Enrique Rendón-Macías, Walter López-Cadena
Restenosis In-stent, treatment whith bioabsorbable scaffold
vs medicated ballon
Hugo Gutiérrez-Leonard, Aldo Siney Hernández-Casas, José
Luis Ojeda Delgado, Patricia Martin Hernández, Luis Enrique
Berúmen-Domínguez, Miguel Ángel Ramírez-Aldaraca,
Antón Meneses-Bonilla
Experience in the treatment of myocardial infarction with
ST-segment elevation by deferring the stent to prevent
no-reflow phenomenon
Hugo Gutiérrez-Leonard, Higinio García-Velásquez, José
Luis Ojeda Delgado, Antón Meneses-Bonilla, Luis Enrique
Berúmen-Dominguez, Aldo Siney Hernández-Casas
Epidemiology of stress hip fractures in mexican army and
air force recruits
Marcelo de la Rosa-Aguilar, Carlos Martín HernándezToscano, Jesús Rafael García-Andino, Ricardo Brian PalmieriBouchan, Luis Roberto García-Valadez, Jorge Sáenz-Guerra
Obstetric hysterectomy, the ultimate resource to manage
obstetric hemorrhage
René Hernández-Sánchez, Juan José Díaz-Ramírez
Rating plasma concentrations of plasma protein A- associated with pregnancy (PAPP-A) in coronary and peripheral
levels in patients with ischemic heart disease undergoing
cardiac catheterization
Hugo Gutiérrez-Leonar, Lara-Padilla Eleazar, Esaú FlorianoSánchez, Alfonso Eduardo Fierro-Macías, Luis Enrique
Berúmen-Domínguez, Higinio García-Velásquez
Contenido
87
95
Prevalencia de obesidad infantil relacionada con hábitos
alimenticios y de actividad física
Juan Isaac Reyes-Sepeda, Emmanuel García-Jiménez, Jan Jacobo Gutiérrez-Sereno, Mayra Cristina Galeana-Hernández,
María Eugenia Liliana Gutiérrez-Saucedo
Puntuaciones del cuestionario PODCI en una población urbana
de sujeto mexicanos sanos y la de sus padres como proxies
Rodrigo Azcona-Cervera, Armando Torres-Gómez
87
95
Prevalence of childhood obesity in the medical specialties
unit related to diet habits and physical activity
Juan Isaac Reyes-Sepeda, Emmanuel García-Jiménez, Jan Jacobo Gutiérrez-Sereno, Mayra Cristina Galeana-Hernández,
María Eugenia Liliana Gutiérrez-Saucedo
PODCI instrument score for an urban population of healthy
Mexican subjects and the validity of their parents as proxies
Rodrigo Azcona-Cervera, Armando Torres-Gómez
INVESTIGACIÓN Y DESARROLLO MILITAR
MILITARY RESEARCH AND DEVELOPMENT
102
102
111
122
Análisis de la secuencia del exoma de 100 genes y sus
variantes tipo SNP en pacientes con diabetes mellitus tipo
2 por pirosecuenciación
Sergio Araujo-Betanzos, José Juan Ceballos-Macías, Elsa
Saldaña-Rivera, Fabiola Esther G Enríquez-Espinosa, Eleazar
Lara-Padilla, Esaú Floriano-Sánchez
Valor predictivo de la determinación de LRG (leucine-rich
alpha-2-glycoprotein) en orina mediante el método de
ELISA en apendicitis aguda del paciente pediátrico
Francisco Garibay-González, Edgar López-Virgen, Juan Pedro
Galán-Luis, Rafael Torres-Castañón, Mariana Aragón-Flores,
Salvador Martín Polo-Soto
Asociación de los polimorfismos rs1805192(pparg), rs5219
(kcnj11) y rs7901695 (tcf7l2) con el fenotipo metabólico
de pacientes con diabetes mellitus tipo 2 en una muestra
de la población mexicana
Sergio Araujo-Betanzos, Elsa Saldaña-Rivera, José Juan
Ceballos-Macías, Javier Ángeles-Martínez, Fabiola Esther
Enríquez-Espinosa, Lucila Maritza Lozano-Trenado, Esaú
Floriano-Sánchez
111
122
Sequence analysis of the exome of 100 genes an their
variants type snp in patients with diabetes mellitus type 2
by pyrosequencing
Sergio Araujo-Betanzos, José Juan Ceballos-Macías, Elsa
Saldaña-Rivera, Fabiola Esther G Enríquez-Espinosa, Eleazar
Lara-Padilla, Esaú Floriano-Sánchez
Predictive diagnostic value of urine leucine-rich alpha2-glycoprotein (LRG) in children with suspected acute
appendicitis
Francisco Garibay-González, Edgar López-Virgen, Juan Pedro
Galán-Luis, Rafael Torres-Castañón, Mariana Aragón-Flores,
Salvador Martín Polo-Soto
Association of polymorphisms rs1805192(PPARG), rs5219
(KCNJ11) y rs7901695 (TCF7L2) with the metabolic phenotype of patients with type 2 diabetes in a sample of the
Mexican population
Sergio Araujo-Betanzos, Elsa Saldaña-Rivera, José Juan
Ceballos-Macías, Javier Ángeles-Martínez, Fabiola Esther
Enríquez-Espinosa, Lucila Maritza Lozano-Trenado, Esaú
Floriano-Sánchez
CASOS CLÍNICOS
CLINICAL CASES
132
132
138
143
148
Plasmocitoma orbitario. Reporte de un caso
Ana María Borbolla-Pertierra, Gabriela García-Nieto,
Gildardo Agustín Garrido-Sánchez, César Manuel LópezHernández, Víctor Miguel Moreno-Estrada, David Rey
Morales-Baños
Mieloma múltiple IgA con afección craneal, torácica, cutánea, testicular y cavidad abdominal. Reporte de un caso
Fernando Pérez-Zincer, Blanca Evelyn Lucio-García, Federico
Maldonado-Magos, Juan Carlos Chagoya-Bello
Respuesta hematológica completa en pacientes con leucemia
mieloide crónica con mutaciones tratados con trasplante de
células progenitoras hematopoyéticas. Reporte de casos
Juan Uriarte-Duque, Carolina García-Castillo, Álvaro Campo- Cortés, Tania Lizbeth Martínez-Cornejo, Oscar del Ángel
Guevara-Montes Cruz Rosa María-Lilian
Tratamiento con trióxido de arsénico en paciente con recaída
de leucemia promielocítica aguda t. Reporte de un caso
Álvaro Campos-Cortés, Jessica Nájera-Martínez, Juan
Uriarte-Duque, Carolina García-Castillo
138
143
148
Orbital plasmacytoma. A case report
Ana María Borbolla-Pertierra, Gabriela García-Nieto,
Gildardo Agustín Garrido-Sánchez, César Manuel LópezHernández, Víctor Miguel Moreno-Estrada, David Rey
Morales-Baños
IGA multiple myeloma involving skull, chest, skin, testis and
abdominal cavity. A case report
Fernando Pérez-Zincer, Blanca Evelyn Lucio-García, Federico
Maldonado-Magos, Juan Carlos Chagoya-Bello
Complete hematological response in patients with chronic
granulocitic leukemia with mutations, treated with hematopoietic progenitors trasplant. Case reports
Juan Uriarte-Duque, Carolina García-Castillo, Álvaro Campo- Cortés, Tania Lizbeth Martínez-Cornejo, Oscar del Ángel
Guevara-Montes Cruz Rosa María-Lilian
Treatment with arsenic trioxide in a patient with relapsed
acute promyelocytic leukemia t (15; 17): a case report
Álvaro Campos-Cortés, Jessica Nájera-Martínez, Juan
Uriarte-Duque, Carolina García-Castillo
HISTORIA Y FILOSOFÍA DE LA MEDICINA
HISTORY AND PHILOSOPHY OF MEDICINE
152
152
Síntesis histórica de la Escuela Médico Militar. Plantel
militar emblemático del CEMICSA
Antonio Moreno-Guzmán
Summary of The History of The Military Medical School.
Emblematic Military Campus of the CEMICSA
Antonio Moreno-Guzmán
www.nietoeditores.com.mx
Editorial
Rev Sanid Milit Mex 2016;70:1-3.
La Revista de Sanidad Militar (RSM)
conforma su comité editorial
Journal of Military Health shapes its
editorial board
Daniel Gutiérrez-Rodríguez1
Eduardo Neri-Ruz2
Fernando Ricardo Burgos-Avelarde3
Gaspar Alberto Motta-Ramírez4
1
Gral. Bgda. M.C. D.E.M. Director General de Sanidad
Militar,
2
Gral. Brig. M.C. Subdirector Administrativo de
Sanidad Militar,
3
Gral. Brig. C.D. Subdirector Técnico de Sanidad
Militar,
4
Cor. M.C. Editor de la Revista de Sanidad Militar.
Las revistas científicas arbitradas en su estructura organizativa
cuentan con un grupo de profesionales responsables de su gestión. El editor-jefe, conjuntamente con el comité editorial, del que
es su director, el consejo asesor, el cuerpo de árbitros o revisores,
y su equipo operativo (coordinador de edición, coordinador de
canje y distribución, y asistentes) son garantes de la producción
de la publicación con la rigurosidad y estándares científicos
y académicos exigidos para este tipo de publicaciones. Es un
equipo donde todos son de vital importancia, pero entre los que
destaca con supremacía el rol del “editor”, quien se constituye
en el capitán y brújula en la gestión.1,2
La profesionalidad, rigurosidad y dedicación de los distintos componentes del equipo editorial en el cumplimiento de las tareas
asignadas, y en especial la del editor-jefe, es la piedra angular de
la existencia próspera y el progreso de una revista científica.1,2
La función de editor es una responsabilidad que compromete
la calidad científica, académica y reputación del mismo, ya
que se constituye en garante de la ética del investigador que
desea publicar, al aceptar un manuscrito, de alguna manera se
está haciendo co-responsable de los bienes alcanzados por la
investigación científica.1,2
El editor en jefe, los coeditores o editores asociados de la revista no deberán formar parte del cuerpo directivo (directores y
subdirectores) de la institución sede de la revista, ni de la Junta
Directiva (presidentes y secretarios) para el caso de revistas de
asociaciones o sociedades.
www.nietoeditores.com.mx
Fecha de recepción: 1 de Diciembre del 2015
Fecha de aceptación: 19 de Enero del 2016
Correspondencia
Correo electrónico: [email protected]
1
Revista de Sanidad Militar
El cuerpo directivo de la institución podrá formar
parte del consejo consultivo o consejo editorial.
La Revista de Sanidad Militar en su integración
del Comité Editorial tiene como función principal garantizar la institucionalidad en la vida
de la revista, dar certidumbre y asegurar el
cumplimiento de los objetivos, así como trazar
la política general de la revista en función de
las decisiones tomadas a partir de consensos
académicos.
El Comité Editorial de la Revista de Sanidad
Militar es el grupo de especialistas, académicos
o científicos en la disciplina que cubre la revista
seleccionados por su calidad científica para que
propongan y asesoren al Editor para el mejoramiento continuo de la publicación y en la toma
de decisiones.2
El Comité Editorial estará integrado por 10 miembros permanentes y activos: 8 serán internos y
2 externos.
En apego a los criterios generales de evaluación
para el Índice de Revistas Mexicanas de Investigación Científica y Tecnológica del CONACYT,
2014-20153 el Comité Editorial debe estar formado por investigadores en activo y de méritos
reconocidos por la comunidad científica nacional
e internacional de cada área del conocimiento.
Es obligatorio que este cuerpo editorial sea
multiinstitucional y es deseable su carácter
multinacional.
2
Volumen 70, Núm. 1, enero-febrero 2016
2. Contar con un proyecto de investigación;
haber publicado resultados de la misma
en los últimos tres años y que sus artículos
publicados cumplan con los lineamientos
establecidos en la revista.
3. Preferentemente formar parte del Sistema
Nacional de Investigadores (SNI) o bien
de las Academias Mexicana de Medicina
y de Cirugía, por citar las de mayor trascendencia, sin que sean las únicas.
Para verificar que el comité editorial esté integrado por investigadores activos en su campo
de especialidad, se deberán entregar, en hoja
de cálculo, las tres últimas citas de los trabajos
publicados.
Los investigadores externos que sean invitados
a ser miembros del comité editorial, para cubrir
los espacios de carácter externo, deberán: tener
proyectos de investigación y haber publicado en
los últimos tres años de manera regular, preferentemente sobre temas apegados a los criterios
establecidos en los lineamientos de la Revista
de Sanidad Militar, en publicaciones arbitradas.
Las funciones y obligaciones del Comité Editorial
serán:
1. Definir las directrices y características
editoriales específicas de la revista, con
apego a los lineamientos editoriales.
Los requisitos que para tal hecho establece el
consejo editorial considerando que para cubrir
los espacios de carácter interno, deberán contar
con el siguiente perfil:
2. Verificar la observancia de los parámetros de originalidad, validez científica,
aportación al conocimiento, pertinencia,
trascendencia, vigencia e innovación
que se estimen necesarios y que hayan
sido considerados por los miembros del
comité editorial.
1. Ser profesores de tiempo indeterminado,
con antigüedad de tres años cuando menos.
3. Participar activamente en la generación
de manuscritos para la Revista de Sanidad
Militar, como autor, remitiendo por lo
menos 1 al año.
Gutiérrez-Rodríguez D y col. La Revista de Sanidad Militar (RSM) conforma su comité editorial
4. Dirigir y velar por la calidad académica
de la revista; al conformar el Comité
Editorial coordinar y orientar la transparencia de la Revista.
Editorial en la aceptación en índices es
hacer visible la composición del comité,
publicando los nombres, país y afiliación
de los miembros.
5. Asesorar en la definición de los parámetros de calidad científica de la revista.
7. Promover la difusión de la revista en los
medios académicos nacionales e internacionales.
6. Invitar a miembros reconocidos de la
comunidad académica nacional e internacional para que publiquen sus trabajos;
buscar la composición de un Comité
Editorial mayoritariamente conformado
por especialistas, con méritos académicos reconocidos en el área de la revista
y con publicaciones recientes (en los
últimos 2 a 5 años). Es recomendable
evitar la endogamia: concentración de la
afiliación de la mayoría de los miembros
del comité editorial en la institución que
edita la revista, o a una única institución
o a un lugar geográfico; esto se puede
dar, pero no debiera superar 20%. Otro
criterio extendido acerca del Comité
8. Asesorar el Comité Editorial para la revisión por pares de artículos.
REFERENCIAS
1.
Hernández Fernández L. El rol de editor en las revistas científicas. Revista Venezolana de Gerencia, 2012;17(58):203205.
2.
Rojas VMA, Rivera MS. Guía de Buenas Prácticas para
Revistas Académicas de Acceso Abierto. URL: http://www.
derechosdigitales.org
3.
Criterios generales de evaluación para el Índice de Revistas
Mexicanas de Investigación Científica y Tecnológica del
CONACYT, 2014 – 2015.
4.
Cardona R, Sánchez J, Sánchez A. Grupos de investigación
biomédica. Algunas recomendaciones. Revista Alergia
2015;62:219-225.
3
Editorial
Rev Sanid Milit Mex 2016;70:4-16.
El impacto de la sonrisa en la
relación del servicio de sanidad
militar con sus pacientes
Resumen
Las relaciones interpersonales están implícitas en la atención médica
y en el profesional médico y de enfermería. Se originan en los breves
contactos de la enfermera con el paciente mientras lo cuida. El sentido
de la práctica médica y de enfermería, desde el punto de vista de las
relaciones interpersonales, sustenta su ejercicio profesional. Los procedimientos enfocados a proporcionar este cuidado deben basarse en
principios científicos, en habilidades resultado de la experiencia, y en
el equilibrio a la hora de ejecutarlos. La clave para lograr una atención
de calidad reside en una efectiva comunicación entre el paciente y el
equipo de salud y los diferentes componentes que intervienen en su
atención.
Palabras clave: relaciones interpersonales, atención médica, relación
médico-paciente, relación paciente-enfermera.
Martha Rocelia García-Hernández1
Gaspar Alberto Motta-Ramírez2
Irma Dora Díaz-Aguilar3
Georgina Valdés-Becerril4
Magallii Santos-Matías5
Gabriela Motta-Ramírez6
1
Cap. 1º Enfra., Jefa del grupo de Calidad y adscrita al
Grupo de Enlace de la Dirección de la Unidad Médica
de Consulta Externa, Dirección General de Sanidad,
Secretaría de la Defensa Nacional,
2
Cor. M.C., radiólogo con postgrado en Imagen Seccional del Cuerpo, director de la Unidad Médica de
Consulta Externa y editor de la Revista de Sanidad
Militar, Dirección General de Sanidad, Secretaría de
la Defensa Nacional.
3
Cap.1º Enfra., jefa del personal de Enfermería de la
Unidad Médica de Consulta Externa, Dirección General de Sanidad, Secretaría de la Defensa Nacional,
4
M.M.C. de la Unidad Médica de Consulta Externa,
Dirección General de Sanidad, Secretaría de la Defensa Nacional,
5
Tte. Enfra., adscrita al Grupo de Enlace de la Dirección de la Unidad Médica de Consulta Externa, Dirección General de Sanidad, Secretaría de la Defensa
Nacional, comisionada habilitada.
6
Licenciada en Psicología, Rectora Regional Zona
Sureste de la Universidad del Valle de México.
Smile impact and relationship
between military health service and their
patients
Abstract
Interpersonal relationships are implicit in professional medical and
nursing care. They originate in the brief contacts between the nurse
and the patient while carrying out care. The sense of medical and
nursing practice from the point of view of interpersonal relationships,
conceptualizing real aspects that support the professional practice.
The procedures aimed at providing care should be based on scientific
principles and experienced-based skills, both running parallel as the
basis for practice. The key to patient safety lies in effective face-to-face
communication between patients and health care staff or between the
different staff involved in the care of an individual patient.
Key words: Interpersonal relations, medical care, and nursing care.
4
Recibido: 23 de diciembre 2015
Aceptado: 26 de enero 2016
Correspondencia
Cor. M.C. Gaspar Alberto Motta Ramírez
Unidad Médica de Consulta Externa
Dirección General de Sanidad
Secretaría de la Defensa Nacional
[email protected]
www.nietoeditores.com.mx
García-Hernández MR y col. El impacto de la sonrisa en la relación del servicio de sanidad militar
El trabajo es amor hecho visible.
Y si no podéis trabajar con amor sino sólo con disgusto,
es mejor que abandonéis el trabajo
y que os sentéis a la puerta del templo
a recibir la limosna de quienes trabajan con alegría.
Khalil Gibran.
La sonrisa es un maravilloso acto de equilibrio,
incluso tan simple que al hacerse con entusiasmo puede aliviar tensiones y generar armonía.1
¿Cuántos no han escuchado que “una sonrisa
dice más que mil palabras” o que “la felicidad
no se da ni se regala, sólo se comparte”? 2 Sin
embargo, ¿cuántos se levantan todos los días
con una sonrisa o cuántos al llegar al trabajo le
sonríen al compañero de a lado?
La Organización para la Cooperación y el Desarrollo Económicos (OCDE)3 ubica a México como
uno de los países con mayores índices de felicidad
y satisfacción, pues asegura que 85% de los mexicanos dicen tener más experiencias positivas en
un día normal (sentimientos de paz, satisfacción
personal, profesional y gozo) que negativas (dolor,
preocupación, tristeza y aburrimiento), todo esto
a pesar de encontrarnos entre los países miembros
con la peor situación socioeconómica en rubros
de: educación, desigualdad y empleo.
Aunque para muchos esto pareciera una paradoja, los expertos en psicología positiva y
en temas de felicidad afirman que la situación
económica de las personas sólo representa un
bajo porcentaje de los factores que componen
a un ser completo, íntegro y feliz.
De acuerdo con la International Society for
Humor Studies (ISHS),4 las personas que sonríen
en el trabajo son menos propensas a tener enfermedades laborales como: estrés, depresión,
tristeza, baja autoestima y falta de motivación;
y al sonreír mejoran la calidad de vida y el
ambiente laboral.
Algunos beneficios de sonreír y de la risa: libera
endorfinas, que funcionan como analgésico na-
tural del cuerpo, mueve el diafragma, aumenta
la respiración y la capacidad pulmonar, tonifica,
relaja los músculos y disminuye la tensión, baja
la hipertensión al aumentar el flujo sanguíneo,
y fortalece el corazón, ayuda a reducir las concentraciones de colesterol, mejora el estado
de ánimo, causa una sensación de bienestar al
generar optimismo y ganas de vivir, aumenta la
autoestima y la confianza y elimina el miedo.5
El servicio de sanidad militar es el responsable
de promover, recuperar y mantener la salud de
los militares y sus derechohabientes, mediante
una atención médica integral, especializada,
oportuna, efectiva, eficiente, ética, cálida y con
el menor riesgo posible, dentro del marco legal
vigente, en un ambiente laboral satisfactorio y
seguro.
En nuestra estructura militar debemos combinar
la medicina, que son los conocimientos y las
habilidades necesarias para ejercer este campo
de la ciencia, con las cualidades y habilidades
indispensables para desarrollar el carácter militar y unir ambas características para obtener
una medicina operacional de manera que en
nuestras escuelas de formación logremos que el
personal de sanidad militar sea un profesional
capaz de desempeñarse con eficiencia en ambos
ambientes.
Tener en mente, además, que en la medicina
militar el paciente es una persona que tiene un
cargo militar que desempeña las 24 horas, los
7 días de la semana, que el personal de sanidad militar es responsable de salvaguardar su
salud; su comportamiento debe estar dictado
de acuerdo con sus conocimientos científicos,
a las órdenes de su comandante y a la situación
particular en la que se encuentre su unidad.
Brindar una atención de calidad en salud es algo
deseado. El personal de sanidad militar usa sus
destrezas para el trato humano a través de sus
5
Revista de Sanidad Militar
Volumen 70, Núm. 1, enero-febrero 2016
sonrisas para propósitos sociales específicos
porque envían señales que son útiles.6
El personal militar que labora en los escalones
del servicio de sanidad (Figura 1) deberá aplicar
actitudes corporales que apoyen eficientemente
el servicio ofrecido al usuario, lo que incluye
sonreír si la situación se presta. 6-9
El personal militar que labora en los escalones
del servicio de sanidad7-10 (Figura 1) muestra
la imagen de la organización. Por ello debe
cuidar su postura y lenguaje, que son reflejo de
la cultura organizacional al mostrar lealtad a
su institución con hincapié en los factores que
resaltan al servicio: confiabilidad (la velocidad
de la confianza, el valor que lo cambia todo),11
competencia (que comienza al sentirse competente),12 acceso, credibilidad, respuesta y
cortesía. Este último caracterizado por un nivel
de respeto, consideración, trato y sentido de
amistad en el contacto personal.
Aún con los enormes avances de la ciencia, el
encuentro interpersonal entre personal militar
que labora en los escalones del servicio de sanidad13 y el paciente permanece como la piedra
angular de la atención médica.14
El concepto de trato humano tiene muchos
matices diferentes y principalmente implica ser
tratados como personas. El significado de este
pensamiento representa una serie de constructos que interactúan entre sí y que le dan sentido
a la idea de ser tratado como persona, que se
asocian con: mirar, escuchar, saludar, tener
en consideración su opinión, ser cordiales e,
incluso, cariñosos. Es interesante observar que
en algunos de ellos (los que “saludan”) en sí
mismos se vinculan mentalmente a la identificación de la sonrisa o actitud de alegría, que
es valorada más allá́ que un saludo amable. El
saludo unido a la sonrisa se percibe positivamente y es interpretado como que a esa persona
6
Figura 1. Personal de enfermería de la U.M.C.E.
S.D.N. De izquierda a derecha y de arriba hacia abajo.
Fila superior: Sargento 1º, Auxiliar de Enfermería Guillermina Arroyo Scougall, Sargento 2º, Auxiliar, Asistente de Enfermería Jorge Armando López Ramírez,
Soldado Auxiliar Asistente de Enfermería América Yuridiana Méndez González, Soldado Auxiliar Asistente
de Enfermería Rosalba Celedonio Nájera, Sargento
1º afanadora Juana Martínez García, Cabo Auxiliar
Asistente de Enfermería María Guadalupe Hernández
Saavedra, Cabo Auxiliar Asistente de Enfermería Maria
de Los Angeles Santos Reyes y soldado auxiliar Asistente de Enfermería Angélica Galván Orozco.
Fila de abajo: Teniente Enfra. Teresa Roaro López,
Teniente Enfra. Araceli Cortés López, Capitán 1º Enfra. Martha Rocelia Garcia Hernandez, Coronel M.C.
Gaspar Alberto Motta Ramírez, Capitán 1º Enfermera
Irma Dora Díaz Aguilar, Capitán 2º enfermera Marisol
Escobar Alvarez, Teniente enfermera Magallii Santos
Matías y Cabo Auxiliar Asistente de Enfermería Analilia Cristóbal Vite.
“le gusta lo que hace”, le importo y disminuye
la ansiedad.15
En el manuscrito de Egnew13 se señalan siete
conductas que fortalecen el ejercicio del arte
de la Medicina: 1) enfóquese en el paciente,
2) establezca una conexión con el paciente,
3) establezca y mantenga la comunicación16
con el paciente, sobre todo orientada hacia la
García-Hernández MR y col. El impacto de la sonrisa en la relación del servicio de sanidad militar
respuesta a la enfermedad y al sufrimiento, 4) la
comunicación debe ser congruente, alcanzando
un entendimiento mutuo y con la aceptación
final, 5) favorezca el toque humano, 6) recurra
al humor y la sonrisa para crear esa conexión
indispensable y 7) muestre empatía.17,18
Sea cual sea el estado emocional de los usuarios,
cautelosos o confiados, para cada uno de ellos es
importante que comprenda lo que están tratando
de decirle y su percepción del servicio que quieren que se le proporcione.16,18 Cuando se responde
a las emociones del usuario, resulta útil distinguir
entre la empatía y la simpatía. Ambas tienen que
ver con cómo se responde a las emociones de los
demás. La simpatía implica identificarse con las
emociones de otra persona e, incluso, adoptarlas.
La empatía significa reconocer y afirmar el estado
emocional de la otra persona.
Responder a los usuarios con simpatía, sintiéndose tan molesto como ellos no es lo correcto.
Lo que debe hacer es estar atento y sensible
en lo emocional sin involucrar sus emociones.
Cuando usted responde con empatía, permanece
calmado y en control de sí mismo. Sólo entonces
está en la mejor forma para estar listo, dispuesto
y capaz de ayudar a satisfacer las necesidades
del usuario y resolver su problema. Mostrar empatía por los usuarios permite trabajar de modo
profesional y, al mismo tiempo atento hace que
los usuarios se sientan importantes.17,18
ce, AMCC) es un modelo en el que se evalúan las
destrezas, las actitudes y el conocimiento relacionado con las competencias culturales militares.
El militar merece una atención centrada en
el paciente, competente culturalmente como
cualquier otro grupo. El ser parte de las fuerzas
armadas, directamente o como derechohabiente,
se reconoció recientemente como una competencia cultural que influye en la atención de
salud. Es vital generar este tipo de competencia
cultural en los recién graduados, incluidos los
egresados de planteles militares.22,23
La comunicación no verbal en la relación
médico-paciente24 condiciona que, con frecuencia, las preocupaciones de los pacientes no se
expongan directa y espontáneamente a través
del lenguaje verbal, sino que se manifiestan
de manera encubierta a través de señales no
verbales. Los pacientes son sensibles al comportamiento no verbal del profesional. Éste
puede ayudar a establecer un clima de respeto,
confianza y empatía que fortalezca la alianza
terapéutica. Es indispensable redescubrir la
relevancia de la comunicación no verbal en
el contexto de la sanidad militar y mejorar la
capacidad de observación y el comportamiento
no verbal en la práctica clínica. La sonrisa es un
comportamiento no verbal recomendado para el
profesional y es un factor primordial que influye
en la interpretación de la información obtenida
a través del canal no verbal.
La competencia cultural es la capacidad de trabajar
eficazmente y con sensibilidad dentro y a través
de varios contextos culturales.20-21 Las destrezas
clínicas se enriquecen y se refuerzan al responsabilizarse de y en la atención médica de tan diversos
grupos culturales, que incluyen al personal militar
y sus derechohabientes, reduciendo la posibilidad
de cualquier disparidad en salud.
La sonrisa es la imagen que refleja que la calidad
es reconocida explícita y fehacientemente como
un valor de la cultura organizacional del sistema
de salud y como evidencia confiable de mejoras
sustanciales que sean percibidas con satisfacción
por los usuarios, por la población en general y
por los prestadores de servicios.25
La competencia cultural militar (de sus siglas en
Inglés, Assessment of Military Cultural Competen-
En las bases del proceso de comunicación
verbal es importante resaltar los fenómenos
7
Revista de Sanidad Militar
psicológicos en una relación médico-paciente
como:
1. Las transferencias son las reacciones
emocionales del paciente hacia el médico
(sentimientos negativos o positivos),
2. La contratransferencia es la reacción
emocional del médico hacia el paciente,
lo mismo que los sentimientos de frustración por no poder resolverle su problema
de salud, y las conductas que a veces se
tornan rudas con intención evidente de
acortar el encuentro, cuando el médico
desconoce cómo afrontar las respuestas
se afecta en gran medida su relación con
el paciente.
3. La empatía es la habilidad del médico
para recibir y descodificar la comunicación afectiva de sus pacientes, esto puede
permitirle el entendimiento de los sentimientos del paciente,
4. El rapport incluye el estado de mutua
confianza y respeto entre el médico y el
paciente y
5. La resistencia es la reacción del paciente
en contra de su relación con el médico.26
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pasarles en el futuro cercano. La convivencia
incluye compartir información personal entre
enfermeras y pacientes, así́ como bromas, buen
humor, sonrisa y un trato agradable. Por lo que
hace a la dimensión de la confianza señalaron la importancia de que las enfermeras se
anticipen a las necesidades de los pacientes,
que llevarán un seguimiento en la atención.
En cuanto a que el cuidado proporcionado
supere las expectativas, señalaron como importante que el personal sea amigable, que las
enfermeras se tomen el tiempo para conocer
un poco más al paciente, que escuchen sus
preocupaciones e, incluso, que se involucren
en la resolución de sus problemas. 27
Hay diferencias culturales y de género acerca de
cómo y por qué sonreímos. Las mujeres sonríen
más que los hombres.
He aquí 10 formas de usar la sonrisa para enviar
mensajes de fiabilidad, atractivo, sociabilidad
y más.6
1. Haz que confíen en ti. En un mundo donde
todos están por sí mismos, ¿en quién podemos
confiar? Una señal que sugiere que somos confiables es la sonrisa. Las sonrisas genuinas envían
el mensaje a otras personas de que somos fiables
y por eso pueden cooperar con nosotros. Las
personas que sonríen se consideran generosas
y extrovertidas, y cuando otros comparten con
ellas tienden a sonreír también.29
En un estudio cualitativo realizado por Fosbinder27,28 en 1994, con el propósito de conocer
los aspectos importantes del cuidado desde la
perspectiva del paciente, mostró en el análisis
de los datos que para este grupo de pacientes la
competencia interpersonal fue el aspecto más
importante de la atención y no la competencia
técnica. Las cuatro dimensiones del cuidado
son: información, convivencia con el personal
de enfermería, confianza en las enfermeras y
proporcionarle el cuidado que supere sus expectativas.
Los economistas consideran que la sonrisa tiene
un valor. En un estudio realizado por Scharlemann en 200130 los participantes estaban más
dispuestos a confiar en alguien si sonreía. Este
estudio encontró que una sonrisa puede incrementar la confianza en 10%.
Por lo que se refiere a la información, los pacientes demandan se les notifique lo que les está
sucediendo en ese momento o lo que puede
2. Sonríe por indulgencia. Cuando la gente hace
cosas “malas” suele sonreír si son atrapadas. ¿Es
esto benéfico? Según un estudio conducido por
García-Hernández MR y col. El impacto de la sonrisa en la relación del servicio de sanidad militar
LaFrance y Hecht en 199531 podría ser. Somos
más indulgentes con quienes han roto las reglas
si sonríen después de hacerlo. No importa si la
sonrisa es falsa, una sonrisa miserable o una verdadera, todas funcionan para que no seamos tan
duros con el transgresor. Esto parece funcionar
porque encontramos a las personas que sonríen,
después de hacer algo malo, más confiables que
quienes no lo hacen. Es indispensable satisfacer a
todos los usuarios. Por ello nos debemos asegurar
que cada usuario que entre a nuestro servicio
salga satisfecho.
3. Recupérate de errores sociales. ¿Olvidaste
comprarle a tu pareja un regalo de aniversario o el nombre de un cliente importante?
¿Accidentalmente golpeaste a un niño? Si
metiste la pata, la vergüenza es la emoción
a representar.
La función de la vergüenza es sacarte de esos
errores sociales.32 La sonrisa de vergüenza incluye mirar hacia abajo y a veces emitir una risita
tonta. Esto está diseñado para producir empatía
en los otros, los haga pensar menos en el error
y te perdonen más rápido.
Es recomendable dejar la vida personal en casa.
No es permisible el que su propio humor afecte
la manera en que se trata a un usuario. Como
dice el dicho “Siempre estás en escena”. Siempre
debes darle a todos y a cada uno de los usuarios
lo mejor de ti.
4. No te sientas mal. Muchas veces sonreímos
por cortesía, como cuando alguien se entusiasma
porque ahorró un poco de dinero al encontrarse
un billete debajo del sofá. Es difícil justificar esa
sonrisa, pero debes esbozar una de todas formas
por cortesía.
5. Ríe para eliminar el dolor. Sonreír es una de
las formas más efectivas para reducir el estrés que
causan distintas situaciones. Los psicólogos lo
llaman “hipótesis de la respuesta facial”. Incluso
una sonrisa forzada, cuando no tenemos ganas
de sonreír, es suficiente para mejorar el ánimo
ligeramente.
Una advertencia: sonreír frente a malas situaciones puede funcionar pero los demás no lo ven
bien. Cuando Ansfield en 200733 hizo ver a participantes videos estresantes, quienes sonrieron
se sintieron mejor que los que no lo hicieron.
Pero los que sonrieron fueron juzgados como
“desagradables” por los otros.
6. Sonríe para la inteligencia. Cuando estamos
nerviosos nuestra atención tiende a nublarse.
Dejamos de percibir lo que ocurre a nuestro
alrededor y sólo vemos lo que está frente a
nosotros. Esto es cierto tanto metafórica como
literalmente: cuando nuestros nervios se estresan
somos menos capaces de pensar en cosas que
estén al límite de nuestro razonamiento. Para ser
más perspicaz frente a un problema, a menudo
necesitamos estas ideas periféricas.
El sonreír nos hace sentir mejor, lo que incrementa nuestra flexibilidad de atención y nuestra
habilidad para pensar de manera holística. Cuando esta idea fue probada por Johnson en 2010,34
los resultados mostraron que los participantes
que sonrieron lo hicieron mejor en tareas de
atención que requerían pensar en todo el panorama. Así que una sonrisa puede realmente
ayudarte a mejorar tu inteligencia.
7. Sonríe a todos por amistad. Saluda a cada
uno. La regla de oro debe ser, siempre a todos
los usuarios, por su jerarquía y nombre. El
nombre del usuario es el sonido más agradable
en cualquier idioma que puedas oír. Nunca
califique a sus usuarios por su apariencia o
jerarquía:35 recuerde la tarea, olvide los rangos.
Adapta tu respuesta al usuario. Un gran profesionista no tiene solamente un estilo: siempre
se adapta.
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Revista de Sanidad Militar
8. Oculta lo que piensas realmente. Los psicólogos solían pensar que una sonrisa genuina nunca
miente. Las sonrisas falsas involucran solo la
boca, mientras que las sonrisas reales (llamadas
sonrisas Duchenne por los psicólogos) hacen
que los ojos suban. En investigaciones recientes
se sugiere que 80% de las personas puede fingir
el gesto de los ojos de una sonrisa real. Por eso,
las sonrisas pueden usarse para esconder lo que
pensamos, aunque no es fácil fingir una sonrisa
real porque el gesto de los ojos debe estar sincronizado correctamente con la sonrisa. La clave
para una sonrisa de confianza es no hacerla tan
rápida, una sonrisa normal tarda medio segundo en ocupar toda la cara. Una investigación
encontró que en comparación con una sonrisa
rápida (una décima de segundo en ocupar toda la
cara), las lentas son juzgadas como más fiables,
auténticas y coquetas.
9. Sonríe y (la mitad) el mundo te sonreirá. Uno
de los simples placeres de la vida social, que pasa
casi inadvertido por ser automático, es sonreírle
a alguien y que te corresponda con una sonrisa.
Como seguro se habrán dado cuenta, no todo el
mundo responde con una sonrisa. La bibliografía
sugiere que cerca de 50% de la gente devuelve
el gesto.
10
Volumen 70, Núm. 1, enero-febrero 2016
Sonreír no cuesta nada, es gratis. Cualquier
persona que tenga relación con un usuario debería tener una sonrisa permanente porque, en
la atención al usuario, una sonrisa puede llegar
a valer mucho más que mil palabras.
Cuando atendemos a una persona, usuario,
visitante, paciente u otro, el hecho de sonreír
y aportarle un poco de esa luz nos ayuda a conectar mejor con esa persona y a hacerla sentir
bien atendida.
El asunto de la sonrisa no debe dejarse solo en
manos de la buena (o mala) voluntad de quienes
atienden a los usuarios, sino que debe ser una
noción importante para toda la estructura de la
unidad, pues la sonrisa (física, telefónica u otra)
es a menudo la primera tarjeta de presentación
de la unidad y no está reñida, en absoluto, con
el profesionalismo, más bien todo lo contrario,
cuando se trata de estar en contacto con los
usuarios.
La sonrisa es tan importante como el uniforme
del militar. Aunque sonreír no implica grandes
esfuerzos, no es una acción que se desarrolle
con frecuencia en el ambiente laboral ni en el
trato directo con usuarios.37
10. Sonríe para vivir más. Si ninguno de estos
estudios te convence para sonreír, entonces
deberías considerar esto: las personas que sonríen viven más tiempo. Un estudio sobre fotos
de beisbolistas efectuado en 1952 sugiere que
quienes sonrieron vivieron siete años más que
los que no.36
Una sonrisa puede disponer la actitud del
usuario y cambiar su humor. Sirve para dar la
bienvenida y expresar la buena disposición de
atención que se tiene en un punto de ésta. Y
más que eso, también aumenta la sensación
de empatía con el interlocutor por lo que se
generan lazos de confianza para suplir las
necesidades.
El usuario acude con nosotros porque somos
quienes sabemos, y cuidaremos de él, y debemos demostrárselo siempre, ofreciéndole
opciones sin perder de vista que nuestra palabra vale mucho.
Saber sonreír debe ser un requisito para desempeñarse en el servicio de sanidad militar,
sobre todo si se quiere tener éxito, construir
una imagen sólida y ser un referente de buena
atención.
García-Hernández MR y col. El impacto de la sonrisa en la relación del servicio de sanidad militar
Efectos de una sonrisa
El contacto directo con los usuarios puede
marcar una clara diferencia en el proceso de
atención. Un usuario con una buena experiencia
volverá no sólo por el servicio, sino también por
una atención grata y eficiente.
En primera instancia, una buena sonrisa “rompe el hielo” y no sólo desde un punto de vista
profesional. Aunque satisfacer las necesidades y
consultas del usuario es lo primordial, crear un
contacto con calidez también es importante. Una
sonrisa puede crear esa cercanía que un usuario tímido necesita. La mercadotecnia personal
también se beneficia con esta práctica. Verse
feliz, optimista y hacer sentir bien al usuario es
una forma de fortalecer la imagen de la unidad
médica.
Una sonrisa no sólo tiene implicaciones físicas,
también es casi imposible hablar de mala manera
cuando se sonríe. La entonación de la voz y la
intención cambian, se tornan más amigables. Por
ello, también dirige la conversación, le imprime
un tono grato y cordial.
No toda sonrisa es bien vista. Es notorio cuando
se finge una sonrisa o un estado de ánimo. Los
músculos faciales se contraen de forma distinta
como ya se señaló y cuando se sonríe forzosamente puede resultar contraproducente.
Recuerde siempre que el trabajo con los usuarios
requiere un trato personal, ameno y cálido. Les
recomendamos complementar sus servicios de
calidad con amplias y sinceras sonrisas para
concretar la atención. Esto permitirá relajar el
ambiente de trabajo y reducir las cargas de
estrés.37
La atención al usuario es un esfuerzo permanente
y no un ejercicio que dura un sexenio. Lo que a
menudo falta es una sonrisa, un elemento clave
de las interacciones y el servicio al usuario.38
(Figura 2)
1. Una sonrisa es más que una expresión.
Sonreír no es un simple gesto facial: comunica un estado de ánimo y es la mejor
manera de iniciar un contacto.
2. Una sonrisa comunica una forma de
pensar. Más allá de considerarlo parte de
una estrategia de servicio al cliente, una
sonrisa es un reflejo de una organización
porque es una validación de la promesa
de esa organización. Ayuda a formar la
primera impresión del usuario, una indicación de la promesa de ofrecer un servicio
satisfactorio y esa actitud se contagia.
3. Una sonrisa es una actitud. Este gesto
cuenta nuestra historia más allá de las primeras impresiones. Es un toque personal
que extiende nuestra promesa de servicio
al usuario y refleja nuestra pasión.
4. Una sonrisa es una invitación. Lo más
importante es que sonreír establece un
tono. Sienta las bases de una relación e
inicia la confianza, la piedra angular de
todas las relaciones. 39,40
El trabajo de Hildegard Peplau representa la
influencia más significativa a nivel mundial en
el desarrollo de la práctica de la enfermería
Sonríe
Recuerda que una sonrisa
Comunica una
forma de pensar
Es más que una
expresión
Es una actitud
Es una
invitación
La sonrisa es tan importante
como el uniforme militar
Figura 2. El impacto de la sonrisa en la relación del
servicio de sanidad militar para con sus pacientes.
11
Revista de Sanidad Militar
orientada hacia la psiquiatría. Su teoría de las
relaciones interpersonales creó la base para definir el potencial significado de la enfermera no
tan solo en el apoyo psiquiátrico sino como un
agente terapéutico en todas sus acciones hacia
y con el paciente. Ella señaló el significado de
porqué las enfermeras deben enfocarse hacia el
paciente, hacia el individuo que muchas de las
veces es etiquetado. Su escrito clarificó el amplio
rango de roles que la enfermera, en general y en
particular, posee.39,40
No podemos controlar todo lo que se desarrolla
durante las interacciones con los usuarios, pero
sí podemos controlar la actitud que trasmitimos,
como la amabilidad, la energía y la emoción,
así como el compromiso de satisfacer deseos
o necesidades del usuario. Esto deberá verse
reflejado en la satisfacción del usuario, el mayor indicador de que estamos haciéndolo bien
siempre serán las respuestas de los usuarios en
nuestros buzones. A pesar de que una sonrisa
no puede resolver todos los problemas, en muchos casos nuestra actitud puede triunfar sobre
muchas complicaciones que ocurren durante la
interacción y nuestra sonrisa puede convertirse
en una ventaja competitiva.
En pocas palabras: una sonrisa es uno de los
componentes más fáciles de hacer e integra una
estrategia de atención. La omisión de la sonrisa
en la ecuación deja de lado el ingrediente decisivo en cualquier interacción personal. Y cuando
olvidamos sonreír, nos olvidamos cómo hacerlo.38
La atención al usuario: más allá de las
palabras
Cada día, todos somos usuarios de algún servicio
público. Y a todos nos gusta que nos atiendan
con amabilidad y eficacia. ¿Qué ingredientes no
verbales son clave para que el usuario se sienta
satisfecho?
12
Volumen 70, Núm. 1, enero-febrero 2016
Siempre hay que tratar bien a un usuario porque
si está satisfecho habla bien de nuestro servicio.
El servicio que brindamos ocurre gracias a la
intervención de personas que tienen un papel
decisivo. La actitud y la forma de comunicarse
de todos los profesionales que intervienen en el
proceso de atención hacen que esta experiencia,
para el usuario, sea positiva o negativa. Y esto
favorece la fidelidad.
En la actividad interpersonal que desempeñamos durante el servicio es innegable que están
los factores emocionales. Nos gusta sentir que
somos importantes, que somos especiales, que
no somos solo un número o un usuario al que
hay que atender solo por atender.
Amabilidad no verbal
En el servicio de la unidad médica es imprescindible fomentar entre el personal la conciencia
de que sin el usuario, no existiría el puesto de
trabajo. Podemos trasmitir esta actitud a través
de la comunicación no verbal.
La comunicación no verbal precede a la verbal,
en el sentido que es la primera que aprendemos
e incorporamos antes. Algunas investigaciones
ponen el acento en que la comunicación no
verbal juega un papel más importante que la
verbal en los procesos cotidianos de comunicación interpersonal. Se suele considerar que
la palabra representa el 7% del contenido total
de la comunicación; el tono de voz alcanza una
representatividad del 38%; y el lenguaje corporal
es el elemento más importante, conteniendo
por sí mismo más de la mitad de la información
que se pone en juego en los procesos de comunicación.41
En las funciones de los significantes no verbales, sonreír, en su función de comunicación, es
decisiva.41
García-Hernández MR y col. El impacto de la sonrisa en la relación del servicio de sanidad militar
He aquí un resumen, en 10 puntos principales,
de los mensajes no verbales que reflejan esta
actitud positiva y de servicio. 3,10,42,43
8. Ser diligente en la atención. Bien y de
buenas. La espera sienta muy mal, especialmente si no hay motivos aparentes.
Decálogo de la comunicación NO verbal en la
atención al usuario
9. Mantener un volumen de voz agradable
y cálido. Los gritos y el ruido ambiental
provocan ganas de salir del local.
1. El servicio es responsabilidad de todos.
Es pertinente establecer contacto visual
con la persona que entra para demostrarle
que la hemos visto, que nos importa, ¡que
existe! Si seguimos con una tarea en la
computadora, hablando por el teléfono,
leyendo una revista o haciendo cualquier
otra cosa es lo mismo que ignorarla. Esto
causa una predisposición negativa en este
usuario que se comportará con quien lo
atiende de forma más seca, a la defensiva
o exigente porque no tiene muchas expectativas de una buena atención.
2. Sonreír. La sonrisa es el gesto de la amabilidad por excelencia. Sin sonrisa no hay
bienvenida.
3. Escuchar atentamente, asintiendo en
señal de escucha y comprensión. Con la
cabeza ladeada podemos tener un aspecto más amable y servicial. Tener clara la
necesidad del usuario.
4. Además de recibir al usuario con la cabeza
erguida, sin cruzar los brazos, con la mirada directamente a los ojos, escuchándolo
con atención, respondiéndole con respeto,
sin tutearlo y sin interrumpirlo cuando
manifiesta el motivo de acudir al servicio.7
5. Levantarse de la silla para mostrar diligencia o guiar al usuario en su búsqueda (en
donde sea necesario). La actitud siempre
es de proactividad hacia el paciente.
6. Moverse con gestos suaves, sin brusquedad, sin ruidos.
7. Mantener una posición del cuerpo
elegante y positiva, no cansada o de
desgano.
10. Cuidar la imagen personal con un aspecto
aseado y adecuado al puesto de trabajo
es la primera muestra de respeto hacia
el usuario. Cuidar el olor. Un ambiente
cargado provoca sensaciones desagradables. No excederse en perfume, ya que
el olor también es una forma de invasión
del espacio de los demás.
11. Mantener limpios y ordenados los espacios de trabajo. El caos nos genera una
sensación de falta de higiene y poca organización. La impresión que nos llevamos
es negativa y no nos gusta permanecer en
un sitio donde no hay orden.
12. El método CICERO para la comunicación
con el paciente: 44 C, Concentración;
I, Interés; Comunicación no verbal; E,
empatía; R, rebuscar; y por último, O, la
regla de oro, el afecto.
Un lenguaje no verbal anti usuario.
Quizá nuestro personal que desempeña estas
tareas de contacto con el usuario se sienta poco
valorado y cansado de las exigencias de los usuarios. Entonces, su lenguaje no verbal reflejará esta
actitud y estado de ánimo. Cada vez es más importante brindar un servicio de calidad. Un buen
servicio no se basa, exclusivamente, en la forma,
sino en el fondo. La realidad es que para dar un
buen servicio se requiere ser efectivo y eficiente.
Esta experiencia tiene que resultar positiva para
ellos. Si tienen que atender a 50 o más personas al
día, son 50 o más oportunidades para relacionarse
de una forma agradable, positiva y humana. Un
buen trato reporta satisfacciones la mayoría de
13
Revista de Sanidad Militar
las veces. Ayudar y hacer más agradable la vida
de los demás también es placentero. No se hace
para cumplir una orden, para evitar correctivos,
sino por propio bienestar y el de los demás que
son personas iguales a quien presta el servicio;
se hace porque se siente valorado y respetado. Es
una cuestión de empatía: se trata al usuario de la
misma forma que se desea ser tratado.Tú también
eres un usuario. Para lograr que el paciente sea
primero debemos admitir que va de la mano con
la experiencia de nuestro personal, misma que
se debe facilitar y re-alimentar; no solo es aportar una atención con alto nivel de complejidad
técnica, es también enfocarse en un trato amable
y empático.
Y si el argumento es “sonreír todo el día es cansado”: no, al contrario, es factible que ayude a ser
más relajado, a hacerle sentir mejor físicamente,
más positivo y enérgico. Podemos elegir nuestra
expresión del rostro, el tono de voz y la actitud
corporal y según lo que elijamos estaremos potenciando un tipo de emociones u otras. Al elegir
mala cara, elijo el mal humor, la agresividad, el
cansancio. Y los demás me corresponderán con
la misma moneda. Las emociones se contagian.
Con una gestualidad abierta, positiva y activa
cada persona puede iniciar un proceso benéfico
para su salud, para su estabilidad emocional y
para manejar mejor las relaciones con los demás.
Recuerda que la relación con el usuario es cosa
de dos y el servicio de sanidad militar tiene la
obligación de tratar amablemente al usuario:
es su deber como profesional y como persona.
El usuario tiene la obligación de dirigirse con
educación a cualquier profesional, facilitando
la labor de este trabajador que está al servicio
de los usuarios.
El servicio de sanidad militar tiene trabajo gracias
al usuario y todos tenemos un buen servicio
gracias a los profesionales. 7-10
14
Volumen 70, Núm. 1, enero-febrero 2016
El grado de satisfacción del usuario es congruente con la actitud de todo el personal de sanidad
militar, incluido el médico que establece la
relación médico-paciente, determinada por la
cortesía al recibirlo, la actitud al interrogarlo
y durante la exploración física, la imagen de
confianza que se proyecta durante la atención,
la forma como se presta el servicio, el interés
mostrado, la permisividad para la participación
del usuario en el proceso de atención y la atención en general.
En la unidad médica se reconoce un lugar y
una población acostumbrada a la disciplina,
en donde se debe tratar con respeto y cortesía
al usuario. Errar es de humanos pero hay que
aprender. Se destaca la importancia de la educación profesional del servicio para valorar la
relación servicio de sanidad militar-paciente y
lograr trasmitir confianza en procedimientos y
tratamientos médicos y asesoramiento científico
en prácticas alternativas.10
“La vida se domina sonriendo, o no se domina.”
Proverbio chino
Agradecimientos: al personal de enfermería de la Unidad
Médica de Consulta Externa de la Secretaría de la Defensa
Nacional, Dirección General de Sanidad: Sgto.1º A.A.E.
Guillermina Arroyo Scougall, Sgto.1º A.A.E. Jorge Armando
López Ramírez, Cabo A.A.E. Ananila Cristóbal Vite, Cabo
A.A.E. María de los Ángeles Hernández Saavedra, Cabo
A.A.E. Angélica Orozco Galván, Soldado A.A.E. América
Yuridiana Méndez González y Soldado A.A.E. Rosalba Celedonio Nájera quienes con su labor cotidiana y abnegada
materializan una atención de calidad.
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Editorial
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El chocolate obscuro y los
polifenoles nuestros de cada día
RESUMEN
El proceso de óxido-reducción celular desempeña funciones importantes en la fisiología celular; sin embargo, su desequilibrio genera
radicales libres y especies reactivas de oxígeno. La alteración del proceso de óxido-reducción se denomina "estrés oxidativo", que induce
disfunción endotelial. La contaminación ambiental y otros estímulos
son inductores de estrés oxidativo y disfunción endotelial, que provocan algún estado inflamatorio crónico relacionado con al menos 100
enfermedades (diabetes obesidad, hipertensión arterial, Alzheimer y
procesos fisiológicos como el envejecimiento). Los mecanismos antioxidantes celulares suelen afectarse en ciertas ocasiones; no obstante,
la alimentación puede complementarlos con una gran variedad de sus
compuestos activos (polifenoles) contenidos en frutas, verduras, especias
aromáticas y granos, principalmente el cacao y el chocolate obscuro.
Los polifenoles de la dieta, previa interacción con la microbiota intestinal, pueden modular la respuesta inflamatoria endotelial, mejorar la
biogénesis mitocondrial e incrementar la captación de glucosa. También
tienen la capacidad de evitar o retardar la aparición de enfermedades,
por lo que resulta interesante combinar una dieta con los diferentes
polifenoles, con la esperanza que nos libre de una polifarmacia.
Reynaldo de Jesús Michel-Aceves1
Ana Celia Izeta-Gutiérrez2
Franco Lira Marisela3
Salvador Marín-Beltrán4
José Antonio Vázquez-Galeana4
Saraid Cerda-Reyes5
Lilian Calderón-Garcidueñas6
Cor. M.C. director del Hospital Militar de Zona,
Campo Militar 1-A.
2
Cor. M.C. departamento de Cuidados Intensivos
Cardiovasculares, Hospital Central Militar,
3
Tte. Cor. M.C. Ret. Hospital Ángeles, Puebla, Puebla.
4
M.M.C. Hospital Militar de la Mujer y Neonatología.
5
M.M.C. Unidad de Especialidades Médicas.
6
Center for Structural and Functional Neurosciences,
University of Montana.
1
Palabras claves: óxido-reducción, especies reactivas de oxigeno, estrés
oxidativo, disfunción endotelial, antioxidantes, polifenoles, microbiota.
The dark chocolate and polyphenols our
daily
ABSTRACT
From The redox cellular process essential for life, results free radicals (RL)
and reactive oxygen species The redox imbalance is called "oxidative
stress" that induces endothelial dysfunction: environmental pollution
and other stimuli are inducers of oxidative stress, and endotelial dysfunction, leading to a chronic inflammatory state, with at least 100 related diseases. (diabetes, obesity, arterial hypertension, Alzheimer's and
physiological processes such as aging). Cellular antioxidant mechanisms
are frequently exceeded, our food can complemented with a variety of
antioxidants (polyphenols) contained in fruits, vegetables, spices and
grains such as cocoa, and dark chocolat, polyphenols with a previous
interaction with the intestinal microbiota, can modulate endothelial
inflammatory response, improve mitochondrial biogenesis, increasing
glucose uptake, it has the potential to prevent or delay onset of disease,
therefore we can achieve a diet with a variety of polyphenols, hoping
to free us from polypharmacy.
Keywords: Redox, reactive oxygen species, oxidative stress, endothelial
dysfunction, antioxidants, polyphenols, microbiota.
www.nietoeditores.com.mx
Recibido: 27 de mayo 2015
Aceptado: 25 de enero 2016
Correspondencia
Cor. M.C. Michel Reynaldo de Jesús
Director del Hospital Militar de Zona Campo Militar
1-A
[email protected]
17
Revista de Sanidad Militar
"Que tu alimento sea tu medicina,
y que tu medicina sea tu alimento".
Hipócrates.
El proceso de óxido-reducción desempeña
funciones importantes en la fisiología celular,
pues abarca desde la producción de energía
hasta la renovación de membranas celulares;1
sin embargo, también generan la formación de
radicales libres y especies reactivas de oxígeno.2
La regulación adecuada del estado de reducción
y oxidación (redox) es fundamental para la viabilidad celular y la función de los órganos. El
desequilibrio del proceso de óxido-reducción
se conoce como "estrés oxidativo".
Diferentes estímulos (contaminación ambiental, radiaciones de todo tipo, hábitos tóxicos
[tabaquismo, alcoholismo y estupefacientes],
alimentación inadecuada, exposición a sustancias tóxicas (fertilizantes y pesticidas), elevado
estrés físico o psicológico) pueden alterar el
funcionamiento celular normal y provocar un
exceso de radicales libres y especies reactivas
de oxígeno, lo que resulta en estrés oxidativo. La
importancia de las especies reactivas de oxígeno
radica en que producen la oxidación de lípidos,
proteínas y ADN. Al alterarse el metabolismo
celular inducen la liberación de diversas citocinas que generan la respuesta inflamatoria en el
endotelio vascular.1-3
El endotelio vascular es una fina capa celular,
que forma el recubrimiento interno de los vasos
sanguíneos, linfáticos, cavidades cardiacas y
de los ventrículos cerebrales. El endotelio tiene
una extensión aproximada de 1,500 m2 y se
considera el órgano más grande del cuerpo.4
Al mismo tiempo representa un blanco y elemento activo en todos los procesos fisiológicos
y patológicos, es decir, interviene en la salud
y la enfermedad, participa activamente en la
respuesta inflamatoria y los procesos inmunológicos, además de sintetizar moléculas con
18
Volumen 70, Núm. 1, enero-febrero 2016
diversas funciones vasoactivas, hormonales,
neuropéptidos, neurotransmisores, citocinas,
factores de crecimiento, moléculas de adherencia y receptores de membrana, solo por citar las
más importantes. Actualmente se considera a la
disfunción endotelial un factor de riesgo para
desencadenar un proceso inflamatorio crónico
(debido a la respuesta de diferentes estímulos),
pues provoca la sobreproducción de especies
reactivas de oxígeno y, por ende, estrés oxidativo: una reacción en cadena que con el paso
del tiempo genera enfermedades específicas.5,6
En las últimas dos décadas se ha reconocido la
participación del estrés oxidativo y disfunción
endotelial en el inicio y evolución de poco
más de 100 procesos fisiológicos alterados y
múltiples enfermedades.1-3,6 Entre los procesos
fisiológicos implicados está el envejecimiento
y algunos padecimientos como: aterosclerosis,
cáncer, diabetes mellitus, hipertensión arterial,
inflamación, enfisema pulmonar, neuroinflamación, deterioro cognitivo y bajo rendimiento
escolar, demencia senil, enfermedad de Alzheimer o Parkinson.4-6
Aunque el panorama no parece muy alentador,
no todo está perdido; los efectos biológicos de
las especies reactivas de oxígeno en la salud y
enfermedad de los seres vivos son regulados por
mecanismos intracelulares. Los más importantes
se relacionan con un grupo de enzimas denominadas antioxidantes: superóxido dismutasa,
glutatión peroxidasa, glutatión reductasa y catalasa, entra las más conocidas.
Con frecuencia estos mecanismos normales se
ven rebasados en su capacidad. Desde hace
tiempo se conocen compuestos naturales con
funciones antioxidantes en forma de vitaminas,
minerales u otros nutrientes como: vitamina
E, carotenoides, flavonoides, fenoles, fitoestrógenos, selenio, manganeso, ácido lipóico y
coenzima Q10. Recientemente las investigacio-
Michel-Aceves RJ y col. El chocolate obscuro y los polifenoles
nes se han enfocado en otros compuestos, por
ejemplo: fitonutrientes fenólicos (polifenoles),
que se encuentran en concentraciones variables
en frutas, vegetales, granos y especias aromáticas (clavo de olor, orégano, romero y canela)
disponibles en los alimentos comunes. Se han
identificado alrededor de 8,000 tipos; no todos
han sido estudiados, pero se han demostrado sus
efectos positivos para la salud.6-8
Entre los polifenoles, los flavonoides constituyen
el grupo más importante. Incluyen más de 5,000
compuestos bien identificados y se clasifican en
6 subgrupos: flavonoides, flavonas, flavononas,
isoflavonas, antocianinas y catequinas 9
Los flavonoides, flavanoles, catequinas, epicatequinas y procianidinas se encuentran en el cacao,
los arándanos y el vino tinto. Los efectos del vino
tinto en la salud cardiovascular han sido bien
estudiados desde su descripción en la década
de 1980, con la publicación de la denominada “paradoja francesa.”10 Recientemente se ha
dado importancia a los beneficios del chocolate
obscuro para la salud cardiovascular y el sistema
nervioso central. Como bebida milagrosa y euforizante, maravilló a los españoles por el uso que le
daban los aztecas y cuyos efectos se describieron
en los códices Badiano y Florentino.11-12
Con el paso del tiempo se ha considerado al
chocolate desde una medicina, o solo una bebida euforizante con fines afrodisíacos, hasta
ser prototipo de un estilo de vida inadecuado,
promotor de caries dentales y obesidad. En las
últimas dos décadas se han publicado los efectos benéficos del cacao y el chocolate obscuro
para la salud. Con esos datos el chocolate se
ha reposicionado en su reputación primaria: un
delicioso “alimento-medicina”.13
La composición de los granos de cacao consiste
en: 54% manteca de cacao, 11.5% proteínas,
9% celulosa, 7.5% almidón y pentosanos, 6%
taninos, 5% agua, 2.6% oligoelementos y sales,
1.2% teobromina, 1% azúcares y 0.2% cafeína.
El chocolate contiene elevadas concentraciones
de flavonoides, principalmente catequinas,
epicatequinas y procianidinas. Dentro de estos
compuestos, las catequinas del chocolate tienen
4 veces más efecto antioxidante que el té.
El licor de cacao, cocoa y chocolate son términos diferentes y no son intercambiables. El licor
de cacao contiene 55% de manteca de cacao
y juntos comprenden los sólidos del cacao. La
cocoa es el componente no graso del licor de
cacao (granos de cacao finamente molidos que
se utilizan para preparar el chocolate, o bien,
como cocoa en polvo para preparar bebidas
y cocinar). El chocolate se elabora mediante
la combinación de cocoa, manteca de cacao,
azúcar, vainilla, canela, etc., según la receta de
cada productor.14-16 Aún se discute si el consumo
de bebidas con abundante concentración de
polifenoles disminuye su actividad antioxidante
cuando se mezcla con leche.
Estudios metabólicos y epidemiológicos indican
que el consumo regular de productos derivados
del cacao incrementa la concentración plasmática de antioxidantes, que pueden prevenir la
oxidación del colesterol-LDL y proteger contra
enfermedades cardiovasculares, además de tener
efecto antiagregante plaquetario y vasodilatador,
mediado por el óxido nítrico.17-19
Los efectos de los flavanoles del cacao en la cognición y circulación sanguínea cerebral resultan
interesantes. Para mantener el funcionamiento
óptimo del cerebro es importante tener un flujo
sanguíneo cerebral adecuado y asegurar el suministro requerido de oxígeno y glucosa para las
neuronas y favorecer la excreción de residuos
tóxicos.19 Los flavanoles del cacao son eficaces
para contrarrestar la disfunción endotelial asociada con el envejecimiento; por tanto, deben
indicarse en sujetos de edad avanzada.20 Otra
19
Revista de Sanidad Militar
de sus funciones es la estimulación de la angiogénesis. Es importante considerar el potencial
del chocolate para limitar la degeneración neuronal y prevenir o retrasar el deterioro cognitivo
relacionado.
Un estudio efectuado en la Ciudad de México
para evaluar la disfunción endotelial relacionada con la contaminación ambiental, con
mediciones de la calidad del aire (principalmente PM 2.5 y ozono), en niños sanos de 8
a 12 años de edad reportó concentraciones
séricas elevadas de endotelina-1 y mediante
estudios de resonancia magnética cerebral y
espectroscopía se detectaron grandes cantidades de proteína TAU y amiloide en los lóbulos
frontales. Ambas proteínas se consideran
los principales marcadores asociados con
enfermedades neurodegenerativas, principalmente Alzheimer y Parkinson; por su parte,
la endotelina-1 es el vasoconstrictor más potente, además de un marcador de disfunción
endotelial.21 En ese trabajo se administró la
preparación de chocolate con 60% de cacao
(620 mg de flavanoles). Después de 2 semanas
de ingerir 30 g/día se observó disminución de
50% en las cifras de endotelina-1 y mejor función cognitiva. Estudios recientes establecen
la reversibilidad de la hipoperfusión cerebral
mediada por la endotelina-1 en pacientes con
esclerosis múltiple.21 La investigación concluyó que los niños de la Ciudad de México
exhiben hiperintensidades en la materia blanca
prefrontal, extensas lesiones vasculares difusas
con ruptura de la barrera hematoencefálica y
altas concentraciones plasmáticas de endotelina-1 provocadas por los elevados índices de
contaminación ambiental, todos los días y en
el mismo horario. Estos resultados sugieren que
la inflamación cerebral y pulmonar puede ser
la principal fuente de endotelina-1. El daño
vascular cerebral focal, la hipoperfusión y las
lesiones hiperintensas de la sustancia blanca
pueden alterar la conectividad neural y, por lo
tanto, la cognición.21-22
20
Volumen 70, Núm. 1, enero-febrero 2016
El consumo de alimentos funcionales representa una opción prometedora en niños que
residen en zonas urbanizadas, para disminuir
los efectos perjudiciales de la endotelina-1
provocados por la contaminación ambiental,
además de considerar el daño adicional en los
vasos sanguíneos y el corazón, los riñones, el
sistema endocrino y sistema nervioso central, y
la disfunción cognitiva.22 Los efectos protectores
de los flavonoides, desde las primeras etapas de
la exposición a la contaminación ambiental y al
estrés oxidativo, representan un tema importante
durante la infancia y adolescencia, etapa en la
que el rendimiento cognitivo es crítico.23,24 Es
necesario investigar la respuesta de los flavanoles
del cacao en sujetos que residen en las grandes
ciudades de todo el mundo. Esto es fundamental,
porque la respuesta metabólica relacionada con
los contaminantes ambientales no sólo depende
de los componentes tóxicos del aire o de sus concentraciones, sino también de los antecedentes
genéticos de la población expuesta, su régimen
alimenticio y la microbiota intestinal (un factor
recientemente estudiado).25
El chocolate puede considerarse un prebiótico. El
estudio actual de los efectos benéficos del cacao
y sus derivados en la salud se ha observado en
estudios moleculares, que hasta el momento
han recibido poca atención. Recientemente se
investigó la función del cacao en la regulación
y composición de la microbiota intestinal, inflamación, protección neuronal, estrés oxidativo,
obesidad, resistencia a la insulina y control de
la diabetes. Gracias al avance de las tecnologías
analíticas se han descifrado las vías metabólicas
del cacao, que proporcionan información esencial de sus efectos benéficos.25-29
El cacao estimula la pérdida de peso, pues
mejora la biogénesis mitocondrial, además de incrementar la captación de glucosa en el músculo
mediante la inserción de un transportador de
glucosa-4 en la membrana de todos los músculos
esqueléticos.28,29 Si la obesidad es un problema
Michel-Aceves RJ y col. El chocolate obscuro y los polifenoles
de salud pública en México y el mundo (donde
la resistencia a la insulina es parte del cuadro
clínico), la pérdida de peso y la disminución de
la resistencia a la insulina con suplementos de
cacao representa un efecto deseable en niños y
adultos.30
Los polifenoles del cacao incrementan la
cognición y mejoran el estado de ánimo, estimulan la protección neuronal y activan el
factor neurotrófico derivado del cerebro ([BDNF]
una neurotrofina esencial para el desarrollo y
mantenimiento del sistema nervioso). El BDNF
desempeña un papel importante en la cognición,
el aprendizaje y la memoria; por tanto, tiene
potencial terapéutico para la enfermedad de Alzheimer.19,31 Además, los polifenoles del cacao,
una vez procesados por la microbiota, influyen
en la permeabilidad intestinal, disminuyen la
liberación de inmunoglobulina E, modulan la
respuesta inmunitaria en las alergias32,33 y reducen los procesos inflamatorios mediante la
inhibición del factor nuclear-kb.
Después de conocer los diversos beneficios para
la salud asociados con el consumo de chocolate,
resulta ser una delicia gastronómica y un factor
potencial para la prevención y tratamiento de
algunas enfermedades.30
El tiempo y los ensayos clínicos darán mejores
respuestas y colocarán en el lugar correspondiente
al cacao y sus derivados, particularmente al chocolate obscuro (polifenoles), que de momento
cobra importancia para incluirlo en nuestra alimentación, pues sus compuestos se encuentran
en diferentes alimentos como: frutas, verduras,
granos y especias aromáticas. En los adultos debe
considerarse la indicación de vino tinto, debido a
su función reguladora, protectora y preventiva de
enfermedades cardiovasculares y envejecimiento
celular. Debemos intentar equilibrar el estilo de
vida activo y frugal, que nos aleje de la dependencia de alguna polifarmacia.33
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innate immune response, disruption of the blood-brain
barrier, ultrafine particle deposition, and accumulation of
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22
Volumen 70, Núm. 1, enero-febrero 2016
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Editorial
Rev Sanid Milit Mex 2016;70:23-26.
Niños procreados de tres
progenitores biológicos
Mario Castañeda-Morales1
1
Cor. M.C. Ret., Doctor en Bioquímica
RESUMEN
Hasta la fecha son intratables las enfermedades genéticas humanas de
origen mitocondrial. La mujer afectada se ve forzada a decidir entre no
tener hijos biológicamente propios o tenerlos por medio de la adopción.
Sin embargo, los avances en biología molecular y en fertilización in
vitro empiezan a abrir la puerta por medio del llamado “reemplazo
mitocondrial”, donde un oocito con mitocondrias sanas y sin genoma
nuclear se utiliza como receptor del genoma nuclear de la pareja afectada. Debido a que el material procede de la línea germinal humana,
los problemas éticos despertados por esta manipulación genética han
sido – y seguirán siendo – resueltos por organizaciones formales, nuevas
y ad hoc, en Inglaterra y Estados Unidos.
Palabras clave: mutaciones mitocondriales, línea germinal humana,
manipulación genética.
Three-parents babies
ABSTRACT
Mitochondrial human genetic diseases lack any medical treatment.
Nevertheless, progress in Molecular Biology and In Vitro Fertilization is
beginning to offer a solution: Mitochondrial Replacement. The procedure
involves the utilization of a donated oocite with non-mutagenic variations and without nuclear genome as a receptor of the nuclear genome
of the affected parents. The ethical problems inherent to this human
germline genetic manipulation are being addressed by the inception
of ad hoc authorities in England and U.S.
Key words: Mitochondrial replacement, human germline genetic manipulation.
www.nietoeditores.com.mx
Recibido: 3 de noviembre 2015
Aceptado: 9 de febrero 2016
Correspondencia
Cor. M.C. Ret. Doctor en Bioquímica Mario Castañeda Morales
Flores Magón 1711
91910, Veracruz, Veracruz.
[email protected]
23
Revista de Sanidad Militar
La biomedicina se ha enriquecido enormemente
debido al gran desarrollo que ocurre desde el
siglo pasado, primero conceptual y luego técnico, dentro de la biología molecular1 y sus áreas
afines. La demostración de las bases moleculares de la herencia, los mecanismos del flujo de
información y regulación genética, la manipulación de bloques de secuencias nucleotídicas,
secuenciación de diversos genomas (incluido
el humano) y la modificación de secuencias
de bases en genes de interés para la industria y
la medicina, han puesto al alcance del médico
y el paciente intervenciones específicamente
dirigidas a enfermedades hereditarias, cancerosas (disponiendo por fin de los mecanismos
inmunitarios y ayudados por virus oncolíticos)
o reumatoides (con el bloqueo del factor de
necrosis tumoral como prototipo). Las enfermedades trasmitidas por el genoma mitocondrial
(mtADN) se han visto rezagadas por su enorme
complejidad; sin embargo, debido a la actual
experiencia en fertilización in vitro, este campo
de herencia mitocondrial se encuentra al alcance
de medidas intervencionistas a nivel técnico.
Con ello, la biomedicina sigue compitiendo cada
vez más fuerte y rápidamente con la evolución
natural del humano. Las tragedias biológicas,
como las plagas por infecciones (tuberculosis y
SIDA con 1.5 y 1.2 millones en 2014, respectivamente, representaron las principales causas de
muerte por enfermedades infecciosas en todo el
mundo, según el reporte de la OMS en 2015),
la fiebre puerperal (el primer ejemplo del uso
exitoso de estadística en medicina), entre otras
enfermedades (cardíacas), están siendo mejor
tratadas y las terapias basadas en evidencia, y
no en opinión, siguen tomando su lugar. Actualmente la manipulación humana de su propia
herencia es un campo fascinante y preocupante
a la vez.
La transferencia de material genético siempre
ha existido en la naturaleza. Es común en vi-
24
Volumen 70, Núm. 1, enero-febrero 2016
rus y bacterias (procariotes), que además de
trasmitirlos verticalmente (de padres a hijos)
lo hacen entre ellos mismos de manera lateral.
En organismos eucariotes (células con núcleo
anatómicamente definido), la trasmisión es
fundamentalmente vertical, aunque estas células son en realidad híbridos entre bacterias
y procariotes originales. Este suceso apareció
hace más de mil millones de años y se conserva
hasta la fecha. Las mitocondrias (organelos de
células eucariotas animales) son estructuras de
origen bacteriano que fueron asimiladas por el
proceso de endosimbiosis. Lo mismo sucedió
con los cloroplastos de las células vegetales.
Durante ese proceso de vida unitaria, la mayor
parte de los genes originales de la mitocondria
han migrado al núcleo eucariote, que recíprocamente suple con sus genes nucleares las
funciones importantes de la mitocondria, con
la finalidad de formar una unión indisoluble, es
decir, una unión de interdependencia mutua.
Las mutaciones patogénicas de la función mitocondrial se originan en los genes localizados
en la mitocondria y el núcleo eucariote, y representan el grupo más complejo de enfermedades
hereditarias.2 Por si fuera poco, no existe una
sola mitocondria por célula, sino miles de ellas;
además, cada una contiene incluso una decena de copias de mtADN y no todas las copias
contienen secuencias nucleotídicas iguales
(homoplasmia), sino diferentes dentro de una
misma célula (heteroplasmia) y entre diferentes
células del organismo. Esta es la razón de que
hasta ahora no exista una opción clínica viable
para evitar la trasmisión vertical de dichos padecimientos a la progenie. Las únicas opciones,
sobre todo en mutaciones homoplásticas, se
limitan a la donación de óvulos o la adopción.
Cuando las mutaciones permiten llegar a la etapa
adulta de la persona, solo es posible controlar
las complicaciones cardíacas, diabéticas y epilépticas. La mayor parte son fatales en etapas
tempranas, debido a la alteración de la síntesis de
Castañeda-Morales M. Niños nacidos de tres progenitores biológicos
proteínas en las mitocondrias y la replicación de
su ADN. Cuando el defecto se localiza en el proceso de fosforilación oxidativa, específicamente
relacionado con ubiquinona (otro acarreador
de electrones), entonces puede indicarse su suplementación en la dieta. Hasta el momento no
han sido confiables las investigaciones que han
intentando aumentar la función mitocondrial en
modelos animales.
Los trasplantes han representado una opción
viable dentro de la medicina; por ejemplo, el de
órganos corporales (riñón, hígado o corazón) por
lesiones y disfunción, células hematopoyéticas
en pacientes con cáncer sanguíneo, incluso el
de miembros y cara en situaciones o accidentes
complejos.
Ante este panorama surgen diversas preguntas:
¿Pueden trasplantarse los organelos mitocondriales del óvulo? 1) desde luego, pero es necesario
deshacerse de todas y cada una de las mitocondrias, 2) es difícil identificar y localizar a las
que contienen el mtADN patogénico, y 3) aún
si fuera posible, el daño infligido al óvulo sería
grande. Quizá lo más conveniente sea extraer
el núcleo sano del óvulo o del pronúcleo del
cigoto y colocarlo “en casa nueva”, sin inquilinos, claro. Es decir, para esto se requiere de la
célula germinal índice (primer progenitor), de la
fecundación espermática (segundo progenitor) y
de una donación a la madre, de otra femenina
con mtADN no patogénico y sin información
genética nuclear (tercer progenitor). En caso de
utilizar el cigoto de la paciente, la manipulación
se inicia en dos vías paralelas: a) el oocito es
fertilizado para obtener el cigoto, y b) el óvulo
donado, previamente fertilizado y en etapa de
pronúcleo, es enucleado. Posteriormente: c) el
pronúcleo de a) es transferido al cigoto enucleado de b). Estos ensayos, conocidos como
reemplazo mitocondrial, se han realizado en
oocitos humanos.3,4
¿Esta opción ofrece un “final feliz” para las
madres y las parejas afectadas, incluso para la
sociedad en general y la médica en particular? La
vida y la medicina son entidades complejas. Las
“soluciones” son parciales y presentan complicaciones inherentes; por ejemplo: en pacientes con
infarto cerebral ¿debe omitirse la prescripción de
anticoagulantes o indicar tratamiento con rtPA
durante las primeras 3 a 4 horas y provocar la
hemorragia cerebral?
Desde el punto de vista biológico, el genoma
humano incluye al mtADN. Si bien es cierto
que cada molécula de mtADN contiene solo
17,000 pares de bases y 37 genes versus la
nuclear de 3,000 millones de pares de bases
y casi 20,000 genes, entonces deducimos que
1,500 genes nucleares están implicados en la
función mitocondrial y, viceversa, el intercambio mitocondrial en dos cepas de Drosophila
melanogaster (moscas de la fruta) afecta a 1,000
genes nucleares. Incluso en ratones se obtienen
resultados semejantes.
Si todo progresara bien, ¿Esta opción es favorable para realizar una mayor manipulación
del genoma humano? y ¿Abrirá un camino hacia la eugenesia? La sociedad actual maneja
bien la eufenesia, es decir, la cirugía plástica
facial, la remodelación de senos, cadera y
glúteos, hasta la liposucción; todo ello sin
una buena regulación. Aunque implica sólo
un cambio estético para obtener un fenotipo
visual particular, no se tienen problemas
éticos con este abordaje; sin embargo, el
fantasma de la eugenesia es un asunto serio
que debemos reconocer y tomarlo en cuenta.
También es importante considerar qué hacer
si la ética es un pensamiento y una actividad
de carácter reactivo, que se activa en respuesta a los nuevos sucesos, sobre todo en
procesos biológicos donde a pesar de una
constante exploración del panorama “la liebre
salta donde menos se espera”.
25
Revista de Sanidad Militar
Los riesgos encontrados en la mosca y el ratón
tienen la gran objeción de tratar con organismos
altamente consanguíneos que resultan de la selección humana, con el objeto de obtener cepas
“puras” y eliminar variaciones individuales en la
explicación de resultados experimentales. Esta
situación favorece los resultados de combinaciones incompatibles.
Teórica y prácticamente tienen poca importancia en el humano. Hace 40,000-50,000 años
tuvimos apareamientos sexuales con Homo
neanderthalensis. Actualmente, 5 a 10% de
nuestro ADN proviene de ellos. Las poblaciones
humanas han seguido entremezclándose y no se
ha identificado ninguna alteración de incompatibilidad mitocondria-núcleo.
Estos y más aspectos detallados se han consultado, durante varios años, con investigadores y
el público en Inglaterra a través del UK Human
Fertilisation and Embryology Authority. Como
resultado, el Parlamento Inglés aprobó a principios del 2015 el procedimiento de reemplazo
mitocondrial en el humano. Su aplicación es
específica y sólo para evitar enfermedades
serias; queda prohibido como tratamiento de
infertilidad o para editar y cambiar secuencias
nucleotídicas. Los centros de reproducción que
realicen el procedimiento serán aprobados con
una licencia que garantice su competencia y
cada paciente tendrá que seleccionarse individualmente. Además, dichos centros estarán
26
Volumen 70, Núm. 1, enero-febrero 2016
obligados al monitoreo clínico de los niños
nacidos. El cálculo de mujeres elegibles es
aproximadamente de 150 por año en Inglaterra
y de 800 por año en Estados Unidos, evaluadas
a través del Instituto de Medicina y la FDA.
Esas disposiciones y su puesta en práctica servirán de referencia para futuras intervenciones
del ADN. Las técnicas moleculares para realizar la cirugía fina en sitios precisos del ADN
existen desde hace algunos años. Su aplicación
en humanos es profesionalmente adecuada y
superior a las opciones actuales, además de ser
éticamente aceptables. Por ejemplo, ¿acaso es
preferible someter a una paciente con mutaciones patogénicas en sus genes BRCA1/BRCA2 a
mastectomía bilateral e implantes posteriores,
en lugar de editar dichas secuencias? El futuro
es, sin duda, más interesante y complejo, o simplemente complejo y por ello más interesante.
REFERENCIAS
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México: UNAM, 1985.
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4. Paull D, Emmanuele V, Weiss KA, Treff N, Stewart L, Hua H,
et al. Nuclear genome transfer in human oocytes eliminates
mitochondrial DNA variants. Nature 2013;493:632-637.
Artículo original
Rev Sanid Milit Mex 2016;70:27-32.
Tratamiento de la embolia
pulmonar con trombolisis dirigida
por catéter asistido por ultrasonido
(EKOS)
RESUMEN
Antecedentes: el embolismo pulmonar masivo se caracteriza por inestabilidad hemodinámica o colapso circulatorio y el pulmonar submasivo,
o de riesgo intermedio, se asocia con disfunción ventricular derecha, a
su vez vinculada con elevación de biomarcadores de daño miocárdico
(troponina I) y presión arterial normal.
Hugo Gutiérrez-Leonard1
Luis Enrique Berumen-Domínguez2
Aldo Siney Hernández-Casas3
Higinio García-Velásquez4
Bruno Fuentes-Córdova4
Ricardo Aguilar-Oliva3
Cor. M.C., cardiólogo intervencionista, jefe del área
de Medicina Interna.
2
M.M.C., cardiólogo intervencionista, jefe del servicio
de Hemodinamia.
3
M.M.C., residente de Cardiología Intervencionista.
4
Residente de Cardiología Intervencionista.
Hospital Central Militar, Ciudad de México.
1
Objetivo: evaluar los resultados del tratamiento con aspiración con
catéter y trombolisis dirigida en pacientes de riesgo intermedio y alto
con contraindicación para trombolisis sistémica.
Material y método: estudio piloto, no comparativo, en un solo centro
(Hospital Central Militar, Ciudad de México) efectuado en pacientes
a quienes se realizó angiografía pulmonar con trombectomía por aspiración con catéter JR 8 Fr y aplicación de trombolítico dirigido por
catéter, con asistencia de ultrasonido (EKOS), con infusión continua
del fibrinolítico durante 10 a 20 horas. Al día siguiente se les realizó
una angiografía pulmonar de control para valorar el retiro del sistema
EKOS o efectuar otra intervención.
Resultados: se estudiaron 17 pacientes, casi todos con riesgo intermedio
de mortalidad temprana por tromboembolia pulmonar, con 82% (n=14).
El índice de Miller alto (>0.522) antes de la intervención se observó en
52.9% (n=9) y posterior a la intervención en 5.8% (n=1).
Palabras clave: embolia pulmonar, trombectomía percutánea, trombolisis, índice de Miller, hipertensión pulmonar.
Treatment of pulmonary embolism with
catheter-directed thrombolysis assisted
by ultrasound (EKOS)
ABSTRACT
Background: Massive pulmonary embolism is characterized by hemodynamic instability or circulatory collapse and submassive or
intermediate-risk lung, is associated with right ventricular dysfunction,
in turn linked with elevated biomarkers of myocardial injury (troponin
I) and normal blood pressure.
www.nietoeditores.com.mx
Recibido: 14 de octubre 2015
Aceptado: 3 de febrero 2016
Correspondencia
Cor. M.C. Hugo Gutiérrez Leonard
José Rubén Romero 1
53100 Naucalpan, Estado de México.
[email protected]
27
Revista de Sanidad Militar
Volumen 70, Núm. 1, enero-febrero 2016
Objective: To evaluate the results of treatment with aspiration catheter
directed thrombolysis in patients with intermediate and high risk with
contraindications to systemic thrombolysis.
Material and methods: Non-comparative, single-center (Hospital Central
Militar, Mexico City) performed in patients in whom pulmonary angiography was performed aspiration thrombectomy catheter 8 Fr JR and
application of thrombolytic catheter directed, assisted by ultrasound
(pilot study EKOS), with continuous infusion of the fibrinolytic for 10 to
20 hours. The next day he underwent pulmonary angiogram to assess
EKOS removal system or make new intervention.
Results: The group of 17 patients, most patients are stratified in to an
intermediate risk of early death from pulmonary thromboembolism, 82%
(n = 14). Miller's score high (>0.522) before surgery was observed in
52.9% (n = 9) and after the intervention was 5.8% (n = 1).
Key words: Pulmonary embolism, percutaneous thrombectomy, thrombolysis, Miller score, and pulmonary hypertension.
ANTECEDENTES
El embolismo pulmonar es un padecimiento
que puede amenazar la vida; es causa de más
de 300,000 muertes anuales en Estados Unidos,
con incidencia de más de 600,000 casos al
año. La tasa de mortalidad en los primeros tres
meses posteriores al diagnóstico de embolismo
pulmonar es de entre 15 y 18%.1-4 El embolismo
pulmonar masivo se caracteriza por inestabilidad
hemodinámica o colapso circulatorio y es un
padecimiento de alta letalidad, asociado con
riesgo de mortalidad incluso tres veces superior
en comparación con los pacientes que permanecen hemodinámicamente estables;5-7 por lo
general la muerte sobreviene en el trascurso de la
primera hora posterior a la manifestación clínica.
El embolismo pulmonar submasivo, o de riesgo
intermedio, es el que se asocia con disfunción
ventricular derecha y elevación de biomarcadores de daño miocárdico (troponina I) y presión
arterial normal. Los pacientes en esta situación
están en riesgo de evolución de la enfermedad
si no se tratan oportunamente. (Cuadro 1)
28
La estrategia de tratamiento óptimo es motivo
de controversia porque la letalidad del embolismo pulmonar es comparable con la del infarto
agudo de miocardio, sin que haya sido posible
alcanzar una reducción de la mortalidad en
las tres décadas pasadas,8-10 debido a la falta
de estudios con asignación al azar que respalden de forma contundente una modalidad de
terapéutica ideal. Para los pacientes con inestabilidad hemodinámica secundaria a embolismo
pulmonar masivo el tratamiento de elección es
la fibrinólisis sistémica.11-15 Aún es escasa la evidencia que favorezca la trombolisis dirigida por
catéter; sigue siendo superior el tratamiento con
trombolisis que la anticoagulación sistémica con
heparina no fraccionada (HNF) o de bajo peso
molecular en relación con una resolución más
oportuna del embolismo pulmonar y la restauración de la función del ventrículo derecho.16,17
Desde la introducción de la heparina no fraccionada hace más de 4 décadas, la anticoagulación
ha sido el tratamiento de la trombosis venosa
profunda y del embolismo pulmonar; su efectivi-
Gutiérrez-Leonard H y col. Tratamiento de la embolia pulmonar por EKOS
Cuadro 1. Clasificación de la gravedad de la embolia pulmonar
Embolismo pulmonar de
bajo riesgo
Mortalidad < 1%
Embolismo pulmonar agudo
sin hipotensión arterial,
concentraciones normales de
biomarcadores de daño miocárdico
y sin evidencia de disfunción del
ventrículo derecho.
Embolismo pulmonar de riesgo
intermedio
Mortalidad 9.5%
1. Embolismo pulmonar agudo sin
hipotensión arterial: TA > 90 mmHg.
2. Disfunción ventricular derecha
por ecocardiografía o tomografía
computada.
- Elevación del BNP > 90 pg/mL
- Cambios electrocardiográficos:
a) BRDHH de nueva aparición.
b) Elevación o depresión del
segmento ST e inversión de
la onda T de localización
anteroseptal.
- Elevación de biomarcadores de
necrosis miocárdica:
a) TrI > 0.04 ng/mL.
dad radica en prevenir la formación del trombo,
activa la fibrinólisis endógena que permite la
disolución del trombo de manera gradual en un
periodo de semanas a meses.18 Durante la década
pasada la administración de heparina de bajo
peso molecular resultó tan efectiva o superior a
la administración de heparina no fraccionada.19,20
La estrategia terapéutica de mayor aceptación
en la actualidad es la fibrinólisis sistémica, en
la que un activador del plasminógeno se administra con la finalidad de efectuar la conversión
de éste a plasmina, degradando a través de esta
reacción el fibrinógeno unido al trombo, que resulta en una más rápida y completa degradación
del mismo. Con esto se logra una mejoría más
rápida del flujo pulmonar; por lo tanto, mejor
oxigenación y menor sobrecarga al ventrículo
derecho, en consecuencia menores morbilidad y
mortalidad;21 sin embargo, se asocia con tasas de
sangrado mayor cercanas a 20% con incidencia
de hemorragia intracraneal de 3%.22,23
En los pacientes con embolismo pulmonar masivo
y contraindicación del tratamiento fibrinolítico,
Embolismo pulmonar masivo
Mortalidad 25-52.4%
1. Hipotensión arterial:
TA < 90 mmHg, una reducción de la
presión arterial > 40 mmHg durante 15
minutos o la administración de aminas
vasopresoras para mantenimiento de la
presión arterial.
2. Choque cardiogénico con datos de
hipoperfusión periférica e hipoxia.
3. Colapso circulatorio, incluyendo
síncope o la necesidad de maniobras de
reanimación avanzadas.
como: 1) cirugía reciente, 2) traumatismo
craneoencefálico o 3) evento cerebrovascular.
Se ha descrito la embolectomía quirúrgica urgente, como una opción viable de tratamiento
en centros hospitalarios con experiencia. En
el estudio clínico de mayor importancia (International Cooperative Pulmonary Embolism
Registry; ICOPER) que incluyó a 304 paciente,
la embolectomía quirúrgica de urgencia solo
se realizó en 1% de los pacientes con choque
cardiogénico, que se asoció con alta tasa de
complicaciones fatales y mortalidad hospitalaria, incluso de 30%.24
Otra alternativa terapéutica ante el embolismo pulmonar asociado con insuficiencia
ventricular derecha y choque cardiogénico
es la terapéutica endovascular con trombolisis dirigida por catéter o con trombectomía
mecánica percutánea. Esta última se efectúa
en pacientes con contraindicaciones para la
fibrinólisis sistémica o que no resultan idóneos para la embolectomía quirúrgica debido
a comorbilidades, sobre todo desde el punto
de vista cardiopulmonar.25
29
Revista de Sanidad Militar
La trombolisis dirigida por catéter permite
infundir una alta concentración de agente
fibrinolítico dentro del trombo, que resulta en
menores tiempos de infusión y menor dosis
de trombolítico para lograr la degradación
del trombo, lo que reduce el riesgo de complicaciones hemorrágicas en comparación
con la fibrinólisis sistémica. En años recientes surgió el interés en diferentes estrategias
endovasculares para tratamiento del embolismo pulmonar, incluidas las basadas en
procedimientos percutáneos realizados en el
laboratorio de cateterismo cardiaco. Se han
utilizado algunos dispositivos mecánicos con
base en los principios de fragmentación o de
trombectomía reolítica, que ya demostraron
eficacia clínica, disminución de los síntomas y
resolución radiológica respecto del trombo.26-32
MATERIAL Y MÉTODO
Estudio piloto, no comparativo, efectuado
en un solo centro en pacientes con diagnóstico angiotomográfico de tromboembolia
pulmonar. Todos los sujetos de estudio se
estratificaron en las categorías de índice de
gravedad de la embolia pulmonar (IGEP) y
riesgo de muerte prematura. En las primeras
24 horas se les realizó angiografía pulmonar,
con trombectomía por aspiración con catéter
JR 8 Fr y aplicó el trombolítico dirigido por
catéter con asistencia de ultrasonido, EKOS,
que consiste en: 1) catéter inteligente para
infusión de fármaco (Inteligent Drug Delivery
Catheter, IDDC), 2) dispositivo removible con
múltiples transductores de ultrasonido distribuidos a lo largo de la zona de tratamiento
(MicroSonic) y 3) unidad de control EkoSonic
para mantenimiento de infusión continua del
fibrinolítico (Alteplase o activador tisular de
fibrinógeno recombinante rtPA) a dosis de 0.25
mg a 1 mg/hora. El paciente se trasladó a la
unidad de cuidados coronarios para vigilancia
continua, mantener la infusión de rtPA durante
30
Volumen 70, Núm. 1, enero-febrero 2016
10 a 20 horas. En la angiografía pulmonar de
control al siguiente día valoró el retiro del
sistema EKOS o la necesidad de efectuar otra
intervención. La angiotomografía realizada a
las 24 a 48 horas para valorar la carga trombótica y calcular el puntaje de Miller, que es un
parámetro cuantitativo para medir el grado de
afección pulmonar (émbolos intravasculares y
alteración en la perfusión), permitió el control
de la evolución.
RESULTADOS
Se estudiaron 17 pacientes con diagnóstico de
tromboembolia pulmonar tratados mediante
aspiración percutánea con catéter y trombolisis
dirigida por catéter con asistencia de ultrasonido. Se observó predominio del sexo masculino
con 5.9%, con una media de edad de 61.6 años
(Cuadro 2). Cuatro pacientes (23.5%) tenían
algún tipo de cáncer y seis (35.2%) ingresaron
con datos de trombosis venosa profunda. La
disfunción del ventrículo derecho, por medio
del índice VD/VI, se observó en 70.5% (n=12).
La mayoría de los pacientes se estratificó en un
riesgo intermedio de mortalidad temprana por
tromboembolia pulmonar, con 82% (n=14).
El puntaje alto de Miller (>0.522) antes de la
intervención se encontró en 52.9% (n=9) de los
pacientes y posterior a la intervención solo en
1 (5.8%).
DISCUSIÓN
El tratamiento de pacientes con tromboembolia
pulmonar no está claramente establecido si
debe ser invasivo o conservador. La evolución a
corto y mediano plazo no es satisfactoria, pero
con la intervención practicada se observaron
resultados alentadores en cuanto disminución
de la carga trombótica y evolución clínica. Sin
duda que hace falta estudiar un grupo mucho
mayor de pacientes con tamaño estadísticamente
significativo.
Gutiérrez-Leonard H y col. Tratamiento de la embolia pulmonar por EKOS
severe pulmonary embolism. Intern Med J. 2008; 38:657667.
Cuadro 2. Características basales de los pacientes intervenidos
Género
Masculino 59% (n=10)
Femenino 41% (n=7)
Media 61.6 años
Máxima: 86 años
Mínima: 21 años
Hipertensión
64% (n=11)
Tabaquismo
41% (n=7)
Diabetes
23.5% (n=4)
Cáncer
23.5%(n=4)
TVP
35.2% (n=6)
BNP >100
82% (n=14)
Troponina >0.05
41% (n=7)
Relación VD/VI >1
70.5% (n=12)
TEP bilateral
76.4%(n=13)
TEP ramas principales
64.7%(n=11)
Hipertensión arterial pulmonar 35.2%(n=6)
Riesgo
Alto: 11.7%(n=2)
Intermedio: 82% (n=14)
Bajo: 5.8% (n=1)
Score Miller preprocedimiento 52.9% (n=9)
>0.522
Score de Miller posprocedimiento 5.8% (n=1)
>0.522
Número de intervenciones
Promedio=2.4
Máxima= 4
Mínima=2
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Edad
CONCLUSIONES
El tratamiento de la embolia pulmonar con
aspiración con catéter y trombolisis dirigida
en pacientes de riesgo intermedio y alto con
contraindicación para trombolisis sistémica
mostró buen resultado en disminución de la
carga trombótica con restablecimiento o mejoría del flujo arterial pulmonar, con beneficios
clínicos a corto plazo. No es posible concluir en
este momento su repercusión en supervivencia
porque se requieren estudios adicionales que
den seguimiento a mediano y largo plazo para
evaluar sus ventajas en la calidad de vida y las
secuelas por embolismo pulmonar.
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Artículo original
Rev Sanid Milit Mex 2016;70:33-38.
Correcta estratificación del riesgo
trombótico y aplicación de medidas
tromboprofilácticas en pacientes de
cirugía general
RESUMEN
Antecedentes: los eventos tromboembólicos venosos son una complicación grave. Las guías establecidas de tromboprofilaxis permiten,
mediante la estratificación de pacientes según su riesgo trombótico,
aplicar medidas tromboprofilácticas que disminuyan la incidencia de
eventos tromboembólicos venosos.
Rodrigo López-Inclán1
Sergio Hernández-Aguilar2
Mario Óscar Flores-Orellana3
Ricardo Antonio Sánchez-Arteaga4
Mario Enrique Rendón-Macías5
Walter López-Cadena6
1
Residente de cuarto año de la especialidad de
Cirugía General, Facultad Mexicana de Medicina,
Universidad La Salle, Nuevo Sanatorio Durango,
Ciudad de México.
2
Profesor titular de Cirugía General, Facultad
Mexicana de Medicina, Universidad La Salle, Nuevo
Sanatorio Durango, Ciudad de México.
3
Profesor adjunto de Cirugía General, Facultad
Mexicana de Medicina, Universidad La Salle, Ciudad
de México.
4
Residente de Cirugía General, Facultad Mexicana
de Medicina, Universidad La Salle, Nuevo Sanatorio
Durango, Ciudad de México.
5
Investigador-profesor, Facultad Mexicana de Medicina, Universidad La Salle, Unidad de Investigación en
Epidemiología Clínica, UMAE Hospital de Pediatría
CMN Siglo XXI IMSS, Ciudad de México.
6
Residente de la especialidad de Neonatología, Facultad Mexicana de Medicina, Universidad La Salle,
Hospital Español, Ciudad de México.
Objetivos: realizar la correcta estratificación del riesgo trombótico en
los pacientes de cirugía general. Conocer si las medidas tromboprofilácticas aplicadas de manera empírica son correctas.
Material y método: estudio observacional efectuado de octubre de
2014 a febrero de 2015 en pacientes de cirugía general de población
mexicana en un hospital de segundo nivel. A todos se les aplicó la
escala de Caprini para estratificación del riesgo trombótico. Se revisó
el cumplimiento de las medidas tromboprofilácticas, sin realizar modificaciones. Se verificó si las medidas indicadas eran las correctas con
base en las guías.
Resultados: se estudiaron 105 pacientes que se estratificaron conforme
a su riesgo trombótico; riesgo muy bajo 0 (0%), riesgo bajo 23 (21.9%),
riesgo moderado 70 (66.7%) y, riesgo severo 12 (11.4%). Todos (100%)
recibieron indicaciones de tromboprofilaxis y se encontró que: 8.7%
tuvieron riesgo bajo, 7.1% riesgo moderado y 16.2% riesgo alto y no
cumplieron con ninguna medida. El cumplimiento simultáneo de la
deambulación temprana y de las medias compresivas se distribuyó
de la siguiente manera: riesgo bajo 69.6%, riesgo moderado 45.7%
y riesgo alto 50%. Sólo 2 pacientes del grupo de riesgo alto (16.7%
p=0.03) recibieron anticoagulación en el prequirúrgico, 3 pacientes
(25% p=0.03) fueron anticoagulados en el postquirúrgico. Tres pacientes de riesgo alto tuvieron tromboembolia pulmonar y ninguno
estaba anticoagulado.
Conclusiones: es necesaria la correcta estratificación de los pacientes
con base en su riesgo trombótico para la correcta aplicación de las
medidas de tromboprofilaxis.
Palabras clave: tromboprofilaxis, riesgo trombótico, medidas tromboprofilácticas.
www.nietoeditores.com.mx
Recibido: 7 de diciembre 2015
Aceptado: 13 de enero 2016
Correspondencia
Dr. Rodrigo López Inclán
[email protected]
33
Revista de Sanidad Militar
Volumen 70, Núm. 1, enero-febrero 2016
Correct thrombotic risk stratification
and the implementation of measures
tromboprophylactic patients of general
surgery
ABSTRACT
Background: Venous thromboembolism events are a serious complication. The actual guidelines allow the correct stratification of patients according to their thrombotic risk, and therefore apply thromboprophylaxis
measures that decreases the incidence of venous thromboembolic events.
Objectives: To realize the correct stratification of thrombotic risk in general surgery patients. To determine if the thromboprophylaxis measures
applied without the stratification are correct.
Methods and materials: Patients were stratified accordingly to the result
obtained in the Caprini score. Fulfillment of the thromboprophylaxis
measures was checked without applying any modifications. It was
verified if the thromboprophylaxis measures that were indicated are in
concordance to the actual guides.
Results: 105 patients were studied. Patients were stratified accordingly
to thrombotic risk; very low risk 0 (0%), low risk 23 (21.9%), moderate
risk 70 (66.7%) and high risk 12 (11.4%). 100% received indicactions
for thromprophylaxis measures. 8.7% from low risk, 7.1 moderate risk
and 16.2% high risk did not fulfill any indication. The use and fulfillment
of compression stockings and early deambulation simultaneously was
distributed as follows; low risk 69.6%, moderate risk 45.7%, high risk
50%. Only 2 patients (16.7% p=0.03) in the high-risk group were anticoagulated previously to surgery, in this group 3 patients (25% p=0.03)
were anticoagulated after surgery. 3 patients from the high-risk group
presented pulmonary thromboembolism, none were anticoagulated.
Conclusion: The correct stratification of thrombotic risk is mandatory
in order to be able to apply the correct thromboprophylaxis measures.
Keywords: Thromboprophylaxis, thrombotic risk, thromboprophylactic
measures.
ANTECEDENTES
Los pacientes que serán intervenidos quirúrgicamente plantean un reto multidisciplinario para su
atención y, los problemas trombóticos venosos
derivados de la hospitalización también deben resolverse. Se han elaborado diferentes guías clínicas
34
para orientar al cirujano mediante diversas escalas
de clasificación del riesgo de trombosis venosa profunda o tromboembolia pulmonar. La prevención
inicial intrahospitalaria requiere la clasificación del
enfermo de acuerdo con las escalas establecidas y
dar, con base en lo anterior, la adecuada profilaxis
que favorezca la evolución sin complicaciones,
López-Inclán R y col. Correcta estratificación del riesgo trombótico en pacientes de cirugía general
que si sobrevienen aumentan el tiempo de estancia
hospitalaria, el costo del tratamiento y la morbilidad y mortalidad. La tromboembolia pulmonar y la
trombosis venosa profunda son dos padecimientos
que se suceden una a la otra. Esta última se define
como cualquier evento tromboembólico que se
inicia en los sistemas venosos profundos de las extremidades o en la pelvis. Los factores de riesgo más
importantes son: la inmovilización prolongada,
el estado postquirúrgico, cirugías mayores de 30
minutos, tabaquismo, viajes prolongados recientes
(dos semanas antes de la operación), traumatismo
en la pelvis o extremidades inferiores, consumo de
anticonceptivos hormonales orales, cáncer, edad
mayor de 60 años, antecedentes de enfermedad
tromboembólica venosa, obesidad, insuficiencia
cardiaca, embarazo, puerperio y enfermedades
hematológicas (mutación del factor V de Leiden,
deficiencia de antitrombina III).
La tromboembolia pulmonar es el alojamiento en
la circulación pulmonar de un trombo o material
embólico de origen distante. Sus principales factores de riesgo son los mismos que para la trombosis
venosa profunda agregándose ésta como factor de
riesgo de tromboembolia pulmonar. La importancia de la profilaxis de estos eventos radica en que
la tromboembolia pulmonar ocasiona 5 a 10% de
las muertes hospitalarias, con una mortalidad general de 30% si no se diagnostica y, mortalidad de
8% cuando se diagnostica. En más de 50% de los
casos la tromboembolia pulmonar se origina de
una trombosis venosa profunda. La disminución
de los eventos tromboembólicos venosos en los
pacientes quirúrgicos no solo es un reto sino una
obligación del personal médico. El objetivo de
este estudio es realizar la correcta estratificación
del riesgo trombótico en los pacientes de cirugía
general. Conocer si las medidas tromboprofilácticas aplicadas de manera empírica son correctas.
MATERIAL Y MÉTODOS
Estudio observacional efectuado de octubre de
2014 a febrero de 2015 en pacientes de cirugía
general de población mexicana en un hospital
de segundo nivel. Los pacientes se incluyeron sin
importar su sexo, pero sí mayores de 18 años de
edad, que fueran a ser intervenidos en el área
de cirugía general por algún procedimiento de
urgencia o programado. Se excluyeron quienes
tenían enfermedades hematológicas, estuvieran
recibiendo algún anticoagulante y los intervenidos de urgencia en quienes no fuera posible
establecer la calificación para la escala de Caprini por su estado de gravedad.
A todos los pacientes se les aplicó la escala de
Caprini validada para idioma español y se calificaron de acuerdo con los grupos establecidos
en la novena edición de la Guía Clínica de Prevención de Trombosis y Terapia Antitrombótica
del American College of Chest Physicians. Las
medidas tromboprofilácticas se establecieron
según el criterio individualizado de cada médico tratante, sin modificaciones, sólo se observó
que se cumplieran. Se estableció la relación
entre medidas tromboprofilácticas aplicadas
por los diferentes médicos con las descritas
según el riesgo establecido por la escala de
Caprini, con las normas tromboprofilácticas
indicadas en la novena edición de la Guía
Clínica de Prevención de Trombosis y Terapia
Antitrombótica del American College of Chest
Physcians.
La medición de los riesgos quirúrgicos se realizó
con base en los criterios de ASA y Goldman. Se
obtuvo la escala de Caprini para estratificación
de riesgo trombótico. Se verificó el cumplimiento de las indicaciones de tromboprofilaxis
mecánica y farmacológica en los pacientes que
así se indicaron en las hojas de seguimiento de
enfermería. Se reportaron los eventos tromboembólicos venosos diagnosticados.
Para poder obtener un estudio significativo,
se determinó un tamaño de muestra de por
lo menos 100 pacientes. El cálculo se efectuó
35
Revista de Sanidad Militar
considerando un poder estadístico de 0.80 y
un nivel de significación estadística de p<0.05.
Volumen 70, Núm. 1, enero-febrero 2016
Cuadro 1. Características de los pacientes estudiados (n=105)
Dato
El estudio fue autorizado por el comité de investigación y ética del hospital. Todos los pacientes
accedieron a participar en el estudio mediante
consentimiento informado. El análisis estadístico
para determinar el cumplimiento de las medidas
tromboprofilácticas se realizó con el programa
estadístico SPSS, mediante la prueba de χ2 lineal
con una p = 0.052 y prueba de χ2 de Pearson
p = 0.03.
RESULTADOS
Se estudiaron 105 pacientes, de los que 54
(51.4%) eran mujeres y 51 (48.6%) hombres, el
grupo etario predominante fue el de 19 a 60 años
con 86 sujetos (81.9% de la población estudiada). El 56.2% de la población tenía sobrepeso u
obesidad según su índice de masa corporal. En
48 sujetos (45.7%) se encontró riesgo ASA II, que
fue el más frecuente y 67 sujetos (63.8%) con
Goldman II, que fue el de mayor prevalencia.
Cuadro 1
Para asignar un riesgo trombótico con base en
la novena edición de la Guía Clínica de Prevención de Trombosis y Terapia Antitrombótica
del American College of Chest Physcians se
aplicó la escala de Caprini y los hallazgos fueron: riesgo muy bajo 0 pacientes (0%), riesgo
bajo 23 pacientes (21.9%), riesgo moderado
70 pacientes (66.7%) y riesgo severo en 12
pacientes (11.4%). Cuadro 2. Todos los pacientes recibieron, por parte del médico tratante,
indicaciones de medidas tromboprofilácticas:
uso de medias compresivas, deambulación
temprana, ambas o anticoagulación farmacológica. Dos pacientes (8.7%) de riesgo bajo,
5 (7.1%) de riesgo moderado y 2 (16.2%) de
riesgo alto no cumplieron con ninguna medida
tromboprofiláctica a pesar de tenerla indicada.
Cuadro 2
36
Sexo
Edad en años
Estado nutricional
ASA
Cirugía
Escala de Goldman
n
%
Femenino
Masculino
19 a 60
61 a 74
≥75
Adecuado
Sobrepeso y obeso
54
51
86
11
8
46
59
51.4
48.6
81.9
10.5
7.6
43.8
56.2
I
II
III
IV
43
48
13
1
41.0
45.7
12.4
1.0
I
II
III
IV
31
67
6
1
59
36
19
15
2
1
23
70
12
29.5
63.8
5.7
1.0
56.2
34.3
18.1
14.3
1.9
1.0
21.9
66.7
11.4
Alcoholismo
Tabaquismo
Hipertensión arterial sistémica
Diabetes mellitus
Enfermedad oncológica
Eventos trombóticos previos
Riesgo ACCP
Leve
Moderado
Severo
La mayoría de los pacientes del grupo de riesgo
bajo cumplieron e iniciaron la deambulación
temprana (20 pacientes; 87% p=0.052). La
mayoría de los sujetos de los grupos de riesgo
moderado y alto usó medias compresivas (52 pacientes [74.3%] riesgo moderado y 10 pacientes
[83.3%] riesgo alto, p=0.052). Sólo 2 pacientes
(16.7% p=0.03) recibieron anticoagulación farmacológica en el periodo prequirúrgico en el
grupo de riesgo alto, mientras que en ese mismo
grupo 3 pacientes (25% p=0.03) recibieron anticoagulación en el posoperatorio. Cuadro 2.1.
La deambulación temprana y las medias compresivas se distribuyeron de la siguiente manera:
riesgo bajo 16 pacientes (69.6%), riesgo moderado 32 pacientes (45.7%) y riesgo alto 6 pacientes
(50%). Del grupo de riesgo severo 3 pacientes
(25%) tuvieron tromboembolia pulmonar, que se
López-Inclán R y col. Correcta estratificación del riesgo trombótico en pacientes de cirugía general
Cuadro 2. Cumplimiento de medidas preventivas de trombosis según riesgo ACCP
Ambas
Medias compresivas
Deambulación temprana
Ningunas
Riesgo leve
n= 23
Riesgo moderado
n= 70
Riesgo severo
n= 12
Total
16 (69.6%)
1 (4.3%)
4 (17.4%)
2 (8.7%)
32 (45.7%)
20 (28.6%)
13 (18.6%)
5 (7.1%)
6 (50%)
4 (33.3%)
0
2 (16.7%)
54 (51.4%)
25 (23.8%)
17 (16.2%)
9 (8.6%)
Nota. Prueba de c2 lineal por p = 0.052, prueba de c2de Pearson p =0.03
Cuadro 2.1. Cumplimiento de medidas preventivas de trombosis según riesgo ACCP
Deambulación temprana
Medias compresivas
Ambas anteriores
Uso de HPBPM prequirúrgica
Uso de HPBPM postquirúrgica
Riesgo leve
n= 23
Riesgo moderado
n= 70
Riesgo severo
n= 12
Valor de p
20 (87%)
17 (73.9%)
16 (69.6%)
---
45 (64.3%)
52 (74.3%)
32 (45.7%)
-3 (opcional)
6 (50%)
10 (83.3%)
6 (50%)
2 (16.7%)
3 (25%)
0.01*
0.78**
0.13**
corroboró por angiotomografía pulmonar, ninguno de estos pacientes recibió anticoagulación
farmacológica. Del grupo con riesgo trombótico
severo 1 tuvo tromboembolia pulmonar (8.3%) y
falleció. La incidencia total de eventos venosos
tromboembólicos fue de 2.85%. Cuadro 3
DISCUSIÓN
En pacientes con riesgo bajo (23 = 21.9%) de
eventos trombóticos las guías de práctica clínica indican el uso de medidas mecánicas de
tromboprofilaxis, que en el grupo de estudio se
cumplió con los criterios establecidos por las re-
Cuadro 3. Eventos venosos tromboembólicos
Riesgo
Riesgo
Riesgo
leve
moderado severo
n= 23
n =70
n =12
Total
Trombosis venosa
profunda
0 (0%)
0 (0%)
0 (0%)
0 (0%)
Tromboembolia
pulmonar
0 (0%)
0 (0%)
3
(25%)
3
(2.85%)
comendaciones internacionales. Estas se aplican
sin conocer el grupo real de riesgo trombótico
porque no se establece de rutina. En la novena
edición de la Guía Clínica de Prevención de
Trombosis y Terapia Antitrombótica del American
College of Chest Physcians se sugiere el uso de
medias de compresión neumática intermitente
en vez de cualquier otro tipo de medida mecánica (medias de compresión o bien deambulación
temprana), pero no excluye el uso de estas otras
medidas tromboprofilácticas de índole mecánica. Los grupos que generan mayor interés y
preocupación son los de riesgo moderado y alto.
En el caso del primero (70 pacientes; 66.7%)
tuvieron un riesgo incluso de 3% de padecer un
evento venoso trombótico. Las recomendaciones
indican que el uso de medidas mecánicas de
tromboprofilaxis, con preferencia por las medias
de compresión neumática intermitente, son mejores que no indicar medida tromboprofiláctica
alguna; sin embargo, para este grupo se prefiere,
según los expertos, la anticoagulación con heparina no fraccionada o con heparinas de bajo peso
molecular a dosis profilácticas; esto se apoya
37
Revista de Sanidad Militar
en las guías con un grado de evidencia IIB.4 En
nuestro estudio ningún paciente con riesgo moderado recibió anticoagulación farmacológica, y
tampoco médico alguno señaló en el expediente
que la falta de anticoagulación se debiera a una
contraindicación y, aunque el cumplimiento de
las medidas mecánicas fue satisfactorio (74.3%
medias compresivas, 64.3% deambulación
temprana y 45.7% ambas p=0.052), su utilidad
puede disminuir debido a factores fuera del control del personal médico. El paciente puede no
deambular tempranamente (en las primeras 24
horas posteriores a la operación) o retirarle las
medias de compresión elástica o de compresión
neumática intermitente, con lo que se incrementa la probabilidad de un evento trombótico.
En un grupo con riesgo comprobado de 3% de
evento trombótico venoso2,3,4 debe asegurarse
la tromboprofilaxis y la anticoagulación profiláctica en quienes tienen riesgo moderado de
trombosis sin alto riesgo de sangrado. En el grupo
de riesgo severo (12 pacientes; 11.4%) sólo a
2 pacientes (16.7%) se aplicó anticoagulación
profiláctica, a pesar de que las guías de práctica
clínica indican la administración de la profilaxis
farmacológica (evidencia clínica IB). Aún en los
pacientes con riesgo alto de trombosis que pueden estar en alto riesgo de sangrado si se aplica
la tromboprofilaxis farmacológica debe aplicarse
tromboprofilaxis farmacológica cuando el riesgo
de sangrado disminuya. Las medidas empíricas
aplicadas a los pacientes del grupo de riesgo
severo no fueron suficientes. Del grupo de riesgo
severo 3 pacientes (25%) tuvieron tromboembolia pulmonar, ninguno estaba anticoagulado, uno
de ellos (8.3%) falleció.
CONCLUSIONES
La correcta estratificación de riesgo trombótico
basada en los elementos validados para idioma
español (escala de Caprini) permite la correcta
aplicación de las medidas tromboprofilácticas
38
Volumen 70, Núm. 1, enero-febrero 2016
de acuerdo con las guías internacionales para
pacientes que recibirán algún procedimiento
quirúrgico general, y evitar que se recurra a
medidas tromboprofilácticas no útiles.
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Artículo original
Rev Sanid Milit Mex 2016;70:39-46.
Tratamiento de reestenosis
intrastent con stent bioabsorbible vs
balón medicado
Hugo Gutiérrez-Leonard1
Aldo Siney Hernández-Casas2
José Luis Ojeda-Delgado3
Patricia Martín-Hernández4
Luis Enrique Berúmen-Dominguez5
Miguel Angel Ramírez-Aldaraca6
Antón Meneses-Bonilla7
Cor. M.C., cardiólogo intervencionista, jefe del área
de Medicina interna.
2
M.M.C., residente de Cardiología Intervencionista,
Escuela Militar de Graduados de Sanidad.
3
Gral. de Bgda. M.C., cardiólogo intervencionista,
director del Centro Hospitalario del Estado Mayor
Presidencial.
4
M.M.C., cardiólogo intervencionista, adscrito de la
Sala de Cardiologia.
5
Tte. Cor. M.C., cardiólogo intervencionista, jefe de
la Sala de Hemodinamia.
6
M.M.C., cardiólogo intervencionista, subjefe de
Hemodinamia.
7
Cor. M.C., cardiólogo intervencionista, subdirector
del Centro Hospitalario del Estado Mayor Presidencial.
Hospital Central Militar, Ciudad de México.
1
RESUMEN
Antecedentes: la reestenosis origina isquemia miocárdica; por esto se
han buscado maneras de tratar este problema y la mejor estrategia de
tratamiento en la actualidad es la intervención con balón medicado
o implante de nuevo stent farmacoactivo pero aun así, el riesgo de
aparición de nueva reestenosis no se ha logrado desaparecer por lo
que es necesario continuar con la búsqueda de nuevas estrategias de
tratamiento.
Objetivo: comparar los resultados de la reestenosis intrastent con stent
bioabsorbible versus balón medicado, los eventos cardiovasculares mayores (infarto agudo de miocardio, evento vascular cerebral y muerte)
y la necesidad de revascularización de la lesión diana.
Método: estudio observacional y prospectivo efectuado en la sala de
Hemodinamia del Hospital Central Militar en pacientes con reestenosis intrastent tratados con un stent bioabsorbible y otro grupo tratado
con balón medicado. Se revisaron los detalles de la técnica utilizada
en cada grupo y se hizo un seguimiento clínico a los 6 meses para
determinar si hubo eventos cardiovasculares mayores y necesidad de
revascularización de la lesión diana.
Resultados: ambos grupos tuvieron características similares y todos los
procedimientos fueron exitosos. En los pacientes con stent bioabsorbible se necesitó preparación de la lesión con balón semicomplaciente
(28.5%), balón no complaciente 50% y balón no complaciente más
balón de corte. La mayoría de los pacientes con stent bioabsorbible se
valoraron con tomografía de coherencia óptica. Se detectó infraexpansión del stent bioabsorbible en 42%, que ameritaron postdilatación. Los
pacientes se encontraron en clase funcional I (mayormente) y II de la
New York Heart Association, sin eventos cardiovasculares mayores. Se
observó una tasa baja de revascularización de la lesión diana, similar
en ambos grupos.
Conclusión: en pacientes con reestenosis intrastent el implante del
stent bioabsorbible o la angioplastia con balón medicado dan buenos
resultados clínicos a corto plazo, con tasa de recurrencia baja. Si bien la
estrategia de implantar el stent bioabsorbible puede tener mayor grado
de complejidad, en este estudio mostró igual seguridad.
Palabras clave: reestenosis intrastent, Absorb, balón medicado, clasificación de Mehran.
www.nietoeditores.com.mx
Recibido: 29 de diciembre 2015
Aceptado: 3 de febrero 2016
Correspondencia
Cor. M.C. Hugo Gutiérrez Leonard
José Rubén Romero 1
53100 Naucalpan, Estado de México
[email protected]
39
Revista de Sanidad Militar
Volumen 70, Núm. 1, enero-febrero 2016
Restenosis In-stent, treatment with
bioabsorbable scaffold vs medicated
ballon
ABSTRACT
Background: Restenosis results again myocardial ischemia; so they have
sought ways to address this problem and better treatment strategies to day
is an intervention or implant medicated ballon again but still drug-stent,
the risk of new restenosis was not achieved so disappear it is necessary
to continue the search for new strategies to combat this problem.
Objective: To compare the results of in-stent restenosis with bioabsorbable stent versus medicated ballon.
Material and methods: A group of 14 patients was studied in-stent
restenosis, whom were treated with a bioabsorbable scaffold and another group of 12 patients who were treated with medicated ballon.
The details of the technique of both groups were reviewed and were
clinical follow-up was 6 months having as objectives the presence of
major cardiovascular events and the need for revascularization of the
target vessel.
Results: The characteristics of both groups were similar. The procedures
were successful in all procedures, in patients who bioabsorbable scaffold
was placed was necessary preparation of the lesion with semicomplacent
ballon (28.5%), with No complancent ballon 50% and No complacent
ballon plus cutting ballon (21%), almost all bio absorbable scaffold
patients were evaluated with optical coherence tomography. Underexpansion the bioabsorbable scaffold was detected in 42% deserving
postdilatation. The patients were in functional class I (mainly) and class
II of the New York Heart Association, without major cardiovascular
events and in terms of target vessel revascularization was observed a
low rate and being similar in both groups.
Conclusion: In patients with in-stent restenosis with bioabsorbable stent
implantation versus balloon angioplasty medicated give good clinical
results in the short term, with low recurrence rate. While the strategy
of implementing the bioabsorbable stent may have a greater degree of
complexity, this study showed equal security.
Key words: Stent restenosis, absorb, bioabsorabable scaffold, ballon
medicated, Mehran classification
ANTECEDENTES
Angioplastia coronaria. La revascularización
coronaria es el tratamiento de pacientes con
cardiopatía isquémica que mejores resultados ha
dado. Su evolución ha tenido cambios trascendentales, al grado de realizarse una angioplastia
40
coronaria por vía percutánea con excelentes
resultados. Hoy día la mayor parte de las revascularizaciones se efectúa por esta vía.
Esta técnica consiste en resolver, de manera
mecánica, la obstrucción de la luz de los vasos
coronarios, secundaria a la placa de ateroma,
Gutiérrez-Leonard H y col. Tratamiento de reestenosis
evidenciada mediante un estudio diagnóstico
angiográfico. Se utilizan catéteres que en su parte
distal llevan un “balón” con el que se aumenta
el diámetro intraluminal; posteriormente, para
mejor resultado y durabilidad, se implanta en
ese mismo sitio un dispositivo de metal llamado
“stent”, que puede o no tener un recubrimiento
con medicamento que disminuya la proliferación
de la íntima.1,2
En el intervencionismo coronario se siguen
indicaciones específicas, establecidas en las
guías internacionales de tratamiento, en donde
se especifica el procedimiento a realizar tomando en cuenta el tipo de cardiopatía isquémica,
los factores de comorbilidad asociados (edad,
diabetes, enfermedad renal), si la afección es
en un solo vaso o múltiples, así como la porción
o porciones dañadas por la placa de ateroma.
Con base en lo anterior se determina una clase
de indicación para el procedimiento.
Esta estrategia de tratamiento ha tenido resultados
benéficos para los pacientes con cardiopatía isquémica, pero aun así no es perfecto pero sí con baja
probabilidad de complicaciones a corto, mediano o
largo plazo, una de ellas es la reestenosis intrastent.2,3
Reestenosis intrastent. Se trata de una nueva
reducción de la luz del vaso coronario después
de la implantación de un stent. Su mecanismo
de acción es la hiperplasia neointimal debida a
la proliferación y migración de células de músculo liso, agregación plaquetaria, formación de
trombo y remodelación negativa de la pared. En
la actualidad se utilizan dos términos: reestenosis
binaria, que se refiere a la reducción de la luz
del vaso en más de 50%, vista por angiografía y
reestenosis clínica que es una reestenosis binaria
más síntomas de isquemia o una reducción angiográfica de la luz del vaso mayor de 75% con
o sin síntomas de isquemia. La incidencia de la
reestenosis varía dependiendo de la modalidad
terapéutica. Cuando se usó solo angioplastia
con balón, la incidencia era de entre 32 y 42%,
cuando se realizó angioplastia con balón medicado el porcentaje de aparición fue de 16 a
32% y alrededor de 10% con stent medicado.4
La clasificación más aceptada es la de Mehran,
publicada en 1999, en la que se toma en cuenta el
tamaño de la lesión intrastent y su localización en el
stent: Clase I es la lesión focal de tamaño menor de
10 mm y se localiza en la unión o en el gap de dos
stent, o en alguno de los extremos dentro del stent
o una combinación de sitios. Clase II es la lesión
difusa intrastent, mayor de 10 mm pero limitada por
el stent. Clase III difusa proliferativa, mayor de 10
mm que abarca el stent y más allá de sus bordes.
Clase IV son lesiones con oclusión total.5 Figura 1
Los factores asociados con el incremento de la
reestenosis se han estudiado en varias ocasiones
y se ha establecido que se relacionan con el
entorno clínico, como el infarto sin elevación
del segmento ST, síndromes coronarios agudos
y angina. Las características del paciente, como
la diabetes, edad menor de 55-60 años, sexo
masculino, afección multivaso y factores relacionados con el procedimiento, como stents de
diámetro menor a 2.5 mm o 40 mm o más de
longitud.6,7
Figura 1. Clasificación de Mehran para reestenosis
intrastent.
41
Revista de Sanidad Militar
Las estrategias para tratar la reestenosis intrastent han evolucionado. Primero se trataron con
angioplastia con balón convencional, pero su
recurrencia era de 30 a 55%, le siguió la enterectomía rotacional y la angioplastia con láser con
mejor resultado, pero 30% requería revascularización posterior; incluso se utilizó braquiterapia
intracoronaria con una revascularización de 11 a
32% de los casos. La estrategia más practicada en
la actualidad es la angioplastia con balón medicado de paclitaxel. Se ha comparado el tratamiento
del implante de un segundo stent medicado con
la terapia convencional. Los ensayos más recientes son RIBS IV y RIBS V, en los que se estudió el
tratamiento de la reestenosis con un stent convencional, en el primero, y de reestenosis con
un stent medicado, en el segundo. Se concluyó
que ambas estrategias tienen buenos resultados
clínicos en relación con eventos cardiovasculares
mayores y necesidad de revascularización de la
lesión diana, semejantes en una y otra opción,
pero en el aspecto angiográfico el implante de
stent medicado tiene mejor resultado.8,9
mecánico suficiente para mantener la luz del vaso
y el flujo sanguíneo adecuados. La segunda fase
es la restauración, con duración variable, e inicio
luego de tres meses, en la que hay una degradación gradual hacia material inerte que resulta en
elementos que permiten la recuperación vasomotora normal. La tercera fase es la reabsorción que
tiene como meta la desaparición completa de
la endoprótesis que deja un vaso absolutamente
recuperado, con permeabilidad persistente. Su
seguridad en la intervención coronaria ha dado resultados satisfactorios, en lesiones no complicadas,
pues solo se han reportado algunos casos en los
que se han utilizado en casos complejos, incluso
uno en el que se utilizó para tratamiento de reestenosis intrastent.9-12 El objetivo de este estudio es
comparar los resultados de la reestenosis intrastent
con stent bioabsorbible versus balón medicado, los
eventos cardiovasculares mayores (infarto agudo de
miocardio, evento vascular cerebral y muerte) y la
necesidad de revascularización de la lesión diana.
En conclusión, la reestenosis intrastent favorece
la aparición de isquemia miocárdica; por esto se
han buscado opciones para tratar este problema
y entre las mejores está la intervención con balón
medicado o implante de nuevo stent farmacoactivo. Aun así, el riesgo de reestenosis no desaparece,
por esto es necesario continuar con la búsqueda de
estrategias que no originen este problema.
Estudio observacional y prospectivo efectuado
en la sala de Hemodinamia del Hospital Central
Militar, en pacientes con reestenosis intrastent y
tratados mediante implante de stent bioabsorbible
o angioplastia con balón medicado de paclitaxel,
en un periodo de 12 meses. La estrategia a elegir
no fue al azar, sino a preferencia del operador del
procedimiento. El abordaje fue percutáneo en la
arteria radial o femoral, de la manera habitual. La
lesión intrastent se preparó mediante dilatación
con un balón convencional para después implantar el stent bioabsorbible o el balón medicado.
Para poder colocar el implante del stent bioabsorbible se dilató la lesión intrastent con un balón
no complaciente en gran parte e, incluso, en
una parte una insuflación con un balón de corte,
debido a que la lesión fue resistente a la técnica
habitual con balón convencional y la ganancia
luminal del vaso no era la adecuada para implantar correctamente el stent bioabsorbible. Con una
Endoprótesis coronaria bioabsorbible. La última
generación de stents, hasta la actualidad, han sido
las endoprótesis coronarias bioabsorbibles, con la
misma plataforma que los demás stents, de catéterbalón que libera el stent. Este último es de material
absorbible, tipo ácido poli-láctico, recubierto de
medicamento antiproliferativo del tipo everolimus.
Estos stents pasan por tres etapas en su implantación: la primera fase es la de revascularización,
que abarca desde el implante hasta el tercer mes,
que es la etapa en la que debe tenerse el soporte
42
Volumen 70, Núm. 1, enero-febrero 2016
MATERIAL Y MÉTODO
Gutiérrez-Leonard H y col. Tratamiento de reestenosis
tomografía de coherencia óptica intracoronaria se
valoró la correcta expansión del stent.
Se recabaron todos los datos del paciente
relacionados con los detalles de la técnica y
seguimiento clínico a los seis meses posteriores
a su procedimiento.
RESULTADOS
Se revisaron 532 coronariografías efectuadas en
el servicio de Hemodinámica del Hospital Central
Militar, y entre ellas las de 174 pacientes con stents
previos, con una tasa de reestenosis, de cualquier
grado, de 30% (53 pacientes) Figura 2. De los
pacientes con reestenosis intrastent se tomaron los
que se trataron con implante de stent bioabsorbible
y a los que se les realizó angioplastia con balón
medicado con paclitaxel. Se formaron grupos de
14 y 12 pacientes, respectivamente. Las características basales de ambos grupos fueron similares
(Cuadro 1), con edad promedio de 65.9 años en
el de stent bioabsorbible y de 64.3 años en el de
balón medicado, en ambos grupos predominó el
género masculino y como comorbilidades crónicas
se encontraron: diabetes mellitus e hipertensión
arterial sistémica. La indicación para coronariografía fue el cuadro clínico de angina estable con
Nombre de categoría
Valor 30%
Nombre de
categoria
Valor
Figura 2. Porcentaje de reestenosis encontrada en el
periodo de 12 meses.
Cuadro 1. Caracteristicas generales de los pacientes en
ambos grupos de estudio
Stent
Balón
bioabsorbible medicado
(n=14)
(n=12)
Género
Femenino
Masculino
Edad (años)
Diabetes mellitus
Hipertensión arterial sistémica
Tabaquismo
Dislipidemia
Insuficiencia renal crónica
Diagnóstico
Angina estable
Estudio diagnóstico
Prueba de esfuerzo positiva
Gamagrama positivo
Coronarias tratadas
Coronaria derecha
Descendente anterior
Circunfleja
Ramo intermedio
Primera diagonal
Tipo de lesión
(clasificación de Mehran)
I
II
III
IV
Tomografía de coherencia óptica
Preparación de la lesión
Balón semicomplaciente
Balón no complaciente
Balón no complaciente y
balón de corte
Técnica directa
Postdilatación
Revascularización de lesión diana
Clase funcional (NYHA)
I
II
21.5% (3)
78.5% (11)
65.9
57% (8)
64% (9)
29% (4)
7% (1)
7% (1)
33% (4)
67% (8)
64.3
75% (9)
75% (9)
33% (4)
0
8% (1)
100%(14)
100% (12)
64% (9)
36% (5)
83% (10)
17% (2)
50% (7)
35% (5)
7.5% (1)
7.5% (1)
0
16% (2)
34% (4)
42% (5)
0
8% (1)
14.5% (2)
28.5% (4)
28.5% (4)
28.5% (4)
8.5% (1)
25% (3)
58% (7)
8.5% (1)
97% (13)
33.3% (4)
28.5% (4)
50% (7)
21.5% (3)
33.5% (4)
25% (3)
0
0
42% (6)
7% (1)
41.5% (5)
0
8.3% (1)
86% (12)
14% (2)
91.5% (11)
8.5% (1)
estudio positivo de inductor de isquemia (prueba
de esfuerzo o perfusión miocárdica).
Los hallazgos angiográficos en el grupo de stent
bioabsorbible fueron: coronaria mayormente
tratada en 50% (n=7), descendente anterior,
43
Revista de Sanidad Militar
7
6
5
4
3
2
1
0
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7
5
5
4
2
1
CD
DA
Absorbible
0
1
CX
1DX
B. Medicado
1
0
RI
Figura 3. Comparación de arterias coronarias tratadas
con stent bioabsorbible o balón medicado.
Figura 5. Tomografía de coherencia óptica de un
stent posterior a dilatación con un balón de corte que
muestra recuperación de la luz del vaso y corte de la
capa de hiperplasia neointimal (flecha).
Figura 4. Tomografía de coherencia óptica de un stent
(flechas) con gran capa de hiperplasia neointimal
(cabeza de flechas).
35% (n=5). En los pacientes tratados con balón
medicado el vaso coronario predominante fue la
circunfleja, 42% (n=5); después la descendente
anterior, 34% (n=4) (Figura 3). Los tipos de lesión, según la clasificación de Mehran (Figura
4), en el grupo tratado con stent bioabsorbible
fueron: II, III y IV en igual porcentaje (28.5%) y
en el de balón medicado tipo III (58%).
En ambos grupos se consiguió el éxito; en quienes se
colocó el stent bioabsorbible se requirió preparación
44
de la lesión (Figura 5) con balón semicomplaciente
en 28.5%, con balón no complaciente en 50% (n=7)
y balón no complaciente más uso de balón de corte
(debido a que la lesión no cedía y por lo tanto la
ganancia luminal no era adecuada) en 21.5% (n=3).
En el grupo de balón medicado la preparación fue
con balón semicomplaciente en 33.5% (n=4), balón
no complaciente 25% (n=3) y con técnica directa
en 41.5% (5). A la mayoría de pacientes (97% n=13)
con stent bioabsorbible se tomó una tomografía de
coherencia óptica y solo a 33.3% con balón medicado. Se detectó infraexpansión del stent bioabsorbible
en 42% (n=6), que ameritó postdilatación (Figura 6)
con lo que mejoró el implante del stent.
En el seguimiento clínico a seis meses posteriores
al procedimiento la mayoría de los pacientes se
encontraba en clase funcional I y II de la New York
Heart Association, sin datos de angina. En cuanto
a revascularización de la lesión diana en los dos
grupos de tratamiento la tasa fue baja y similar
en ambos grupos: stent bioabsorbible 1 paciente
(7%) y en balón medicado 1 paciente (8.3%).
Gutiérrez-Leonard H y col. Tratamiento de reestenosis
posterior al implante del stent. Este punto es
mejor que solo angiografía porque ayuda a
mejorar el resultado del procedimiento y evitar
complicaciones. La estrategia de implante del
stent bioabsorbible en la reestenosis intrastent
es buena, al menos en el seguimiento clínico
a 6 meses donde los resultados son parecidos
a los que se consiguen con el balón medicado.
En un seguimiento a mayor plazo con control
angiográfico es posible que el stent bioabsorbible supere al resto de las estrategias, debido a
sus características de degradación total en tres
años, que deja menor estímulo para la neoproliferación en la íntima.
CONCLUSIÓN
Figura 6. Tomografía de coherencia óptica que
muestra el stent bioabsorbible (flechas) implantado
adecuadamente dentro de un stent metálico, como
tratamiento de la reestenosis (cabezas de flecha).
DISCUSIÓN
Las estrategias terapéuticas para la reestenosis
intrastent son seguras y con semejanza en sus
resultados clínicos, por lo menos a seis meses de
seguimiento, en pacientes de similares características basales. En los pacientes de este estudio
la tasa de revascularización de la lesión diana fue
baja en ambos grupos y clínicamente el resultado
es bueno con cualquiera de los tratamientos.
Desde el punto de vista técnico se alcanzó el
éxito del procedimiento en todos los casos. En
el grupo de pacientes con stent bioabsorbible se
requirió mayor material para optimizar el resultado, circunstancia que incrementó el costo del
procedimiento. Las lesiones de este grupo fueron
de características más complejas, según la clasificación de Mehran. En un porcentaje importante
de este grupo se detectó infraexpansión o mala
aposición del stent, que requirió postdilatación.
A prácticamente todos los pacientes se les realizó
un estudio de tomografía de coherencia óptica
intracoronaria para tener una visión detallada
Este estudio sugiere que en pacientes con
reestenosis intrastent tanto el implante del
stent bioabsorbible o la angioplastia con balón
medicado dan buenos resultados clínicos a
corto plazo y la tasa de recurrencia es baja y
similar en los dos grupos de tratamiento. Aunque técnicamente la estrategia de implantar el
stent bioabsorbible puede tener mayor grado
de complejidad, en este estudio mostró igual
seguridad.
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Volumen 70, Núm. 1, enero-febrero 2016
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Artículo original
Rev Sanid Milit Mex 2016;70:47-54.
Tratamiento del infarto agudo
de miocardio con elevación
del segmento ST mediante el
diferimiento del stent para prevenir
el fenómeno de no reflujo
Hugo Gutiérrez-Leonard1
Higinio García-Velásquez2
José Luis Ojeda Delgado3
Antón Meneses-Bonilla4
Luis Enrique Berúmen-Dominguez5
Aldo Siney Hernández-Casas6
1
Cor.M.C., cardiólogo intervencionista, jefe del área
de Medicina Interna.
2
Residente de cardiología intervencionista.
3
Gral. de Brig. M.C., cardiólgo intervencionista, director del C.H.E.M.P.
4
Cor. M.C., cardiólogo intervencionista.
5
Tte. Cor., cardiologo intervencionista, jefe de sala
de cardiología intervencionista.
6
M.M.C., residente de cardiología intervencionista.
Hospital Central Militar, Ciudad de México.
RESUMEN
Antecedentes: en pacientes con síndrome coronario agudo en las primeras 24 horas de evolución el estado de inflamación y la activación de
plaquetas son mayores, aún más si se agregan las maniobras mecánicas
para restablecer el flujo, incluido el implante del stent, que favorece el
fenómeno de “no reflujo”.
Objetivo: conocer si el diferimiento de la aplicación del stent en pacientes con infarto agudo de miocardio disminuye la tasa de eventos
de no reflujo.
Material y método: estudio observacional, descriptivo, longitudinal,
ambispectivo y comparativo efectuado en pacientes del Hospital Central
Militar con diagnóstico de infarto agudo de miocardio con elevación
del segmento ST en las primeras 12 horas de evolución. Se formaron
dos grupos: el primero recibió tratamiento inmediato y en el segundo
se difirió, en promedio, 64 horas.
Resultados: se estudiaron 26 pacientes, 23 de género masculino (88%)
y 3 del femenino (12%). A 11 se les realizó angioplastia y diferimiento
del stent más balón largo (42%) (grupo 1) y 15 se trataron con angioplastia e implante inmediato del stent (58%) (grupo 2). En el evento
agudo del grupo 1 se observó menor proporción de fenómeno de no
reflujo aunque sin significación estadística por el tamaño de la muestra.
En ninguno de los grupos hubo defunciones.
Conclusiones: el diferimiento de la aplicación del stent en pacientes
con infarto agudo de miocardio resultó en menor tasa de eventos de no
reflujo. Para confirmar las ventajas y seguridad de este procedimiento
será necesario estudiar una muestra mayor de pacientes.
Palabras clave: cardiopatía isquémica, infarto agudo de miocardio,
elevación del segmento ST, fenómeno de no reflujo, intervencionismo
coronario percutáneo, stent diferido.
www.nietoeditores.com.mx
Recibido: 12 de enero 2016
Aceptado: 4 de febrero 2016
Correspondencia
Cor. M.C. Hugo Gutiérrez-Leonard
José Rubén Romero 1
53100 Naucalpan de Juárez Estado de México
[email protected]
47
Revista de Sanidad Militar
Volumen 70, Núm. 1, enero-febrero 2016
Experience in the treatment of
myocardial infarction with ST-segment
elevation by deferring the stent to
prevent no-reflow phenomenon
ABSTRACT
Background: In patients with acute coronary syndrome the first 24
hours of evolution, the state of inflammation and platelet activation
are higher, especially if the mechanical operations are added to
restore the flow, including stenting, which favors the phenomenon
of "no-reflow".
Objective: To determine whether the deferral of the application of the
stent in patients with acute myocardial infarction event rate decreases
no-reflow.
Methods: Observational, descriptive, longitudinal, and comparative
ambispective study in the Hospital Central Militar (Mexico) 12 hours
of evolution. Two groups were formed: the first received immediate
treatment and the second was deferred, on average, 64 hours.
Results: 26 patients, 23 males (88%) and 3 women (12%) were studied.
A 11 underwent angioplasty and stenting plus deferred ball over (42%)
(group 1) and 15 were treated with angioplasty and stenting immediately
(58%) (group 2). In the acute event group 1 smaller proportion of noreflow although not statistically significant for the size of the sample
was observed. In either group, there were deaths.
Conclusions: The deferral of the implementation of the stent in patients with acute myocardial infarction resulted in lower event rate of
no-reflow. To confirm the benefits and safety of this procedure will be
necessary to study a larger sample of patients.
Key words: Ischemic heart disease, myocardial infarction, ST elevation,
no-reflow, percutaneous coronary intervention, stent deferred.
ANTECEDENTES
La cardiopatía isquémica es la principal causa
de muerte en el mundo, en Estados Unidos se
estima que cada 25 segundos una persona sufre
un episodio de infarto de miocardio y que cada
minuto fallece una como consecuencia de éste.1
México no es la excepción, según el último
análisis realizado en el 2013, pues la cardiopatía
48
isquémica es la principal causa de muerte, seguida de la diabetes mellitus2 y para el 2050, uno
de cada dos mexicanos tendrá diabetes mellitus.
Si bien la cardiopatía isquémica incluye varios
padecimientos (angina estable e inestable, isquemia silente y síndromes coronarios agudos) el
infarto con elevación del segmento ST es el que
requiere tratamiento urgente, en las primeras 12
Gutiérrez-Leonard H y col. Tratamiento del infarto agudo de miocardio y diferimiento del stent
horas de evolución, porque el retraso del tratamiento definitivo tiene implicaciones pronósticas
adversas a corto y largo plazo.3
El tratamiento del síndrome coronario agudo con
elevación del segmento ST ha cambiado desde
la demostración de la ventaja de la permeabilización del vaso responsable del infarto, ya sea
por algún método farmacológico (trombolisis)
o mecánico (angioplastia e implante de stent).
El intervencionismo percutáneo es el método
de elección para los centros que cuentan con
sala de hemodinamia equipada y con personal
adiestrado en esta técnica.4
La ventaja de llevar a estos pacientes al intervencionismo con implante de stent en la arteria
infartada se demostró en 1999 por Grines y colaboradores quienes reportaron una disminución
significativa de todos los eventos cardiovasculares durante la hospitalización y de la tasa
de reinfarto y muerte a los seis meses versus la
angioplastia sola.5
La revascularización coronaria no es sinónimo
de perfusión miocárdica. A pesar de los beneficios del intervencionismo coronario percutáneo
y conforme los distintos dispositivos y técnicas
de intervencionismo coronario han avanzado,
las complicaciones agudas, subagudas y a largo
plazo relacionadas con el propio procedimiento,
son ahora el nuevo reto para los cardiólogos
clínicos e intervencionistas.6 Una de las complicaciones agudas más temidas durante el
procedimiento intervencionista es el fenómeno
de “no reflujo”.
Fenómeno de no reflujo
Kloner y su grupo demostraron, en perros, que
90 minutos de isquemia se asocian con reperfusión incompleta del lecho vascular miocárdico.
Este fenómeno puede observarse fácilmente en
el laboratorio de hemodinámica, en donde los
pacientes con fenómeno de no reflujo tienen mayor cantidad de trombo intravascular, en parte,
favorecido mecánicamente por el tratamiento
intervencionista.7,8
El fenómeno de no reflujo es la disminución súbita del flujo epicárdico anterógrado (flujo TIMI
menor a 2) en un vaso con restablecimiento previo del flujo epicárdico (flujo TIMI 3) que puede
acompañarse de inestabilidad hemodinámica
(hipotensión, insuficiencia cardiaca aguda o
arritmias graves), sin que haya causa mecánica
aparente, como la disección coronaria o la lesión
macroscópica residual.9,10,11 Este fenómeno es
una disminución súbita del flujo epicárdico, a
pesar de la adecuada permeabilización del vaso
tratado. Sucede en aproximadamente 5-10%
de las intervenciones percutáneas de forma
programada, pero su incidencia aumenta en el
intervencionismo coronario percutáneo primario, incluso 20 a 30% porque los factores que
la favorecen suceden más durante los eventos
agudos.12,13
Fisiopatología
El fenómeno de “no reflujo” resulta de la embolización coronaria distal de placa y trombo
que obstruye la microcirculación miocárdica
(vasos menores de 200 mcm de diámetro) y
causa trombosis intravascular; esto genera edema miocárdico e inflamación endotelial. En
cuestión de minutos hay daño por reperfusión,
con hemorragia miocárdica y muerte celular.
Otros factores que contribuyen a este fenómeno son las especies reactivas de oxígeno y los
factores proinflamatorios activados por el daño
endotelial.9,11,14
Factores predisponentes
Aunque no se conocen todos los factores que
influyen en la aparición de este fenómeno de
no reflujo, algunas de las causas identificadas
49
Revista de Sanidad Militar
son factores clínicos y mecánicos. Los más importantes son:15,16
a) Factores clínicos
Edad mayor de 65 años
Diabetes mellitus
Tabaquismo previo
Infarto agudo de miocardio con elevación
del segmento ST
Insuficiencia cardiaca o Killip Kimbal III
al ingreso
Insuficiencia renal
b) Factores mecánicos
Tamaño grande de la carga de trombo
Flujo TIMI 0 previo a la angioplastia
Lesiones largas con placas ulceradas a través del vaso, lesiones difusas o excéntricas
Implante del stent
Esta complicación durante el procedimiento
intervencionista en pacientes con infarto agudo
de miocardio con elevación del segmento ST se
asocia con mayor número de eventos cardiovasculares adversos e implica aumento de la
mortalidad intrahospitalaria incluso de 3 veces y
a los 30 días hasta de 27.5%.17,18 A largo plazo se
relaciona con insuficiencia cardiaca, arritmias,
reinfarto y muerte súbita.19
50
Volumen 70, Núm. 1, enero-febrero 2016
activa señales intracelulares asociadas con cardioprotección, como la apertura de canales de
potasio, sensibles a ATP, inhibe la migración de
neutrófilos y previene la generación de especies
reactivas de oxígeno. Disminuye la liberación
de endotelina.24
Nitroprusiato y nitroglicerina. Fármacos donadores de óxido nítrico que provocan vasodilatación.
La microvasculatura no es capaz de metabolizar
la nitroglicerina, mientras que el nitroprusiato no
requiere metabolizarse; por lo tanto, actúa mejor
en la microcirculación.25, 26
Verapamil. Inhibidor de la agregación plaquetaria y, por lo tanto, de la formación de trombos en
la microvasculatura; protege a los miocitos de la
toxicidad por exceso de calcio porque disminuye
el flujo del calcio a través del sarcolema.27
Inhibidores de la glucoproteína IIb/IIIa. Disminuyen la embolización distal y desintegran los
trombos formados.20
La desaparición del fenómeno de no reflujo solo
se consigue en 30-40%28 de los pacientes con
tratamiento farmacológico. Los fármacos prescritos
tienen efectos cardiovasculares que pueden empeorar el estado clínico del paciente, como: bradicardia,
hipotensión y aumento del riesgo de sangrado. Por
esto su indicación debe ser cauta basada siempre
en la situación clínica de cada paciente.
La gravedad de sus implicaciones clínicas y
pronósticas a corto y largo plazo ha dado pie al
desarrollo de múltiples estrategias farmacológicas
(calcio antagonistas, vasodilatadores e inhibidores
de la GP IIb/IIIa)20,21,22 y mecánicas (dispositivos de
aspiración, dispositivos de protección distal) con
resultados clínicos variables y poco alentadores.23
El fenómeno de no reflujo sucede tres o cuatro
veces más en el contexto del infarto agudo
con elevación del segmento ST. Puesto que la
repercusión de los tratamientos es variable, la
prevención puede ser una estrategia viable en
pacientes de alto riesgo.
Tratamiento con fármacos
Antecedentes del diferimiento del stent
Adenosina. Es un nucleósido endógeno de las
purinas que reduce la resistencia arteriolar y
Sin bien es cierto que el intervencionismo coronario percutáneo (implante de stent durante
Gutiérrez-Leonard H y col. Tratamiento del infarto agudo de miocardio y diferimiento del stent
el procedimiento primario) es superior a la
trombolisis y la angioplastia sola (sin implante
de stent),29,30 el fenómeno de no reflujo sobreviene en múltiples ocasiones. Esto sucede
inmediatamente después de la impactación del
stent secundario a la microembolización y a los
factores proinflamatorios y protrombóticos que
se encuentran completamente activos, aunado
a que la mayoría de estos pacientes tiene mútiples factores de riesgo clínicos que favorecen la
aparición del fenómeno de no reflujo.31
versus el implante diferido del stent, concluyó
que el resultado del diferimiento del implante
fue: menor tasa de eventos angiográficos periprocedimiento (RM= 0.13), sin diferencias en
los eventos cardiovasculares mayores (RM=0.40,
IC95%: 0.09-1.91) y en el riesgo de sangrado,
(OR=0.81, IC95%: 0.01-13.42).33,34
En 2004 Cafri y colaboradores realizaron los
primeros estudios, sin asignación al azar, en
106 pacientes, a los que en 82 se implantó
inmediantamente el stent y en 24 se difirió el
implante. El intervalo de diferimiento fue de 4.9
± 3 días. Los resultados fueron: mayor número
de eventos cardiovasculares periprocedimiento
26% (n=22) vs 4% (n=1) en el grupo de implante
inmediato del stent.
El estudio DEFER-STEMI (2014) es un ensayo
prospectivo, controlado, con asignación al
azar, efectuado en un solo centro que evaluó
si el diferimiento del implante del stent reducía la incidencia del fenómeno de no reflujo.
Los resultados mostraron menor incidencia
del fenómeno con una razón de momios de
0.16 (0.04 vs 0.59), incremento significativo
en la cantidad de miocardio salvado en el
grupo de stent diferido medido por resonancia
magnética postintervencionismo. El tiempo de
diferimiento fue de 4 a 16 horas con promedio
de 6 horas.35,36
En 2009 Riezbos y su grupo publicaron los resultados de 142 pacientes de los que 73 recibieron
inmediatamente el stent y en 69 se difirió la
aplicación. No hubo diferencia en relación con
los eventos cardiovasculares periprocedimiento,
pero en los eventos cardiovasculares mayores
hubo más en pacientes con implante inmediato
del stent: 66% (n=48) vs 43% (n=43).
Los estudios demuestran que a mayor tiempo
de diferimiento los resultados angiográficos son
mejores; sin embargo, la posibilidad de trombosis, reinfarto no fatal y sangrado aumentan.37,38 El
objetivo de este estudio fue: conocer si el diferimiento de la aplicación del stent en pacientes
con infarto agudo de miocardio disminuye la
tasa de eventos de no reflujo.
En el 2011 Tang y colaboradores publicaron,
igualmente, sus resultados en 87 pacientes: 47
en el grupo de implante inmediato y 40 a quienes
se realizó angioplastia con balón e implante del
stent a los 7 días del evento agudo. Los resultados
fueron: mejor tasa de flujo TIMI 3 y TMP hasta 3
veces en el grupo de implante diferido del stent
y menor tasa de fenómeno de no reflujo.32
MATERIAL Y MÉTODO
Un metanálisis del 2013 que revisó cinco estudios con y sin asignación al azar, incluidos
los mencionados y que reunió a 590 pacientes
en quienes se comparó el implante inmediato
Estudio observacional, descriptivo, longitudinal, ambispectivo y comparativo efectuado en
pacientes del Hospital Central Militar (México)
con diagnóstico de infarto agudo de miocardio
con elevación del segmento ST en las primeras
12 horas de evolución.
RESULTADOS
Se estudiaron 26 pacientes, 23 de género masculino (88%) y 3 del femenino (12%). A 11 se
51
Revista de Sanidad Militar
Volumen 70, Núm. 1, enero-febrero 2016
les realizó angioplastia y diferimiento del stent
más balón largo (42%) (grupo 1) y 15 se trataron
con angioplastia e implante inmediato del stent
(58%) (grupo 2). En el evento agudo del grupo
1 se observó menor proporción de fenómeno de
no reflujo aunque sin significación estadística
por el tamaño de la muestra. En ninguno de los
grupos hubo defunciones.
en acceso vascular utilizado; en el grupo de
diferidos fue más frecuente el acceso femoral,
quizá secundario a la preferencia del operador. La
mediana de stents implantados en ambos grupos
fue de 1, sin diferencias significativas. (Cuadro 2)
En el Cuadro 1 se presentan las características
generales de la población por grupos, sin diferencias significativas en edad, sexo o factores
de riesgo. La mayor parte de los infartos fueron
en el territorio de la descendente anterior, sin
observar diferencias entre los grupos.
En el grupo control se observó mayor proporción
del fenómeno de no reflujo, aunque sin alcanzar
significación estadística por el pequeño tamaño
de la muestra. Llama la atención la ausencia
de esta complicación en el grupo diferido (0%)
(Figura 1). En ningún grupo hubo defunciones.
En los resultados de la intervención coronaria se
realizó implante de stent en todos los pacientes,
con predominio de la descendente anterior en
ambos grupos. Hubo una diferencia significativa
DISCUSIÓN
En la angiografía invasiva inicial 90% del grupo
diferido tuvo trombo angiográfico TIMI 5.
Este estudio plantea que en pacientes con infarto
agudo de miocardio de alto riesgo clínico y an-
Cuadro 1. Características generales
Característica
Edad en años
Sexo masculino
Diabetes mellitus
Hipertensión arterial
Tabaquismo
Diagnóstico:
• Territorio DA
• Territorio CD
• Territorio CX
No diferidos (n=15)
63.7±10.5
14 (93%)
6 (43%)
11 (73%)
11 (73%)
8 (53.%)
5 (33%)
2 (13.3%)
Diferidos (n=11)
Valor p
65.2±10.6
9 (90%)
6 (60%)
6 (60%)
8 (72%)
0.73
0.99
0.41
0.67
0.98
5 (45.5%)
4 (36.3%)
2 (18%)
0.13
Cuadro 2. Resultados angiográficos
Característica
Colocación de stent
• CD
• DA
• CX
• OM
• DX
Acceso vascular
• Femoral
• Radial
Trombo intracoronario TIMI 5
52
No diferidos (n=15)
4
9
2
1
0
(27%)
(60%)
(13%)
(7%)
4 (27%)
11 (73%)
11 (73%)
Diferidos (n=11)
4
6
3
0
1
(40%)
(60%)
(30%)
(10%)
8 (72%)
3 (28%)
10 (90%)
Valor p
0.67
0.99
0.36
0.99
0.40
0.04
0.4
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30
25
20
25
20
5
0
Diferido
n= 11
No diferido
n= 15
Total de pacientes
Total de pacientes n 26
No reflujo
Figura 1. Fenómeno de no reflujo.
giográfico es posible plantear una estrategia de
diferimiento del implante del stent como alternativa para prevenir la aparición del fenómeno de
no reflujo, una complicación con implicaciones
pronósticas adversas intrahospitalarias y a largo
plazo. La limitación del estudio es el escaso número de pacientes en quienes se ha aplicado esta
estrategia. Con respecto al grupo comparado, el
sangrado mayor fue un poco más en el grupo del
diferimiento del stent (un paciente 9%).
CONCLUSIONES
En una población con infarto agudo de miocardio,
con elevación del segmento ST, predominantemente masculina, se observó que diferir el
procedimiento intervencionista se traduce en
menor proporción de eventos de fenómeno de no
reflujo, aunque sin alcanzar significación estadística. No se observó aumento de la mortalidad
intrahospitalaria por esta maniobra.
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Mexicano
Artículo original
Rev Sanid Milit Mex 2016;70:55-62.
Epidemiología de las fracturas de
cadera por estrés en militares de
nuevo ingreso al Ejército y Fuerza
Aérea Mexicanos
RESUMEN
Antecedentes: las fracturas por estrés resultan de la sobrecarga continua y repetida sobre una estructura ósea, que ocurre cuando la tasa
de microfracturas en la matriz extracelular es mayor que la tasa de
reparación ósea. Este tipo de fracturas ocurre, predominantemente, en
atletas y personal de reclutas en prácticas militares.
Marcelo de la Rosa-Aguilar1
Carlos Martín Hernández-Toscano1
Jesús Rafael García-Andino1
Ricardo Brian Palmieri-Bouchan2
Luis Roberto García-Valadez3
Jorge Sáenz-Guerra4
1
M.M.C., adscrito al Departamento de Ortopedia,
Hospital Central Militar, Ciudad de México.
2
M.M.C., residente de Traumatología y Ortopedia,
Escuela Militar de Graduados de Sanidad, Hospital
Central Militar, Ciudad de México.
3
M.M.C., adscrito al Departamento de Ortopedia,
Hospital Regional Militar, Acapulco Guerrero.
4
M.M.C., adscrito al Departamento de Urgencias,
Hospital Central Militar, Ciudad de México.
Objetivo: valorar las fracturas de cadera en pacientes del Ejército mexicano, su tratamiento y seguimiento.
Materiales y métodos: estudio retrospectivo efectuado con base en la
revisión de expedientes de pacientes con diagnóstico de fractura por
estrés de cadera atendidos en el Hospital Central Militar entre el 1 de
enero de 2009 y el 31 de diciembre de 2014. Se determinó la epidemiología de las fracturas de cadera por estrés en militares de nuevo ingreso.
Resultados: se estudiaron 11 pacientes con límites de edad de 21 y
27 años (media de 22 años DE ± 2.14). En distribución por sexo: 45%
hombres y 55% mujeres. Los trazos predominantes de las fracturas
fueron: basicervical (64%), transcervical (27%) y subtrocantérica (9%).
El tratamiento fue quirúrgico y los implantes utilizados: DHHS (45%),
DHS (45%) y TFN (10%). Solo en 9% de los pacientes hubo complicaciones postquirúrgicas.
Conclusiones: la distribución por edad y sexo fue heterogénea, lo que
implica que no hubo factores predisponentes para fractura por estrés
de cadera dependientes de estas variables. Las fracturas por estrés predominan en los militares de nuevo ingreso al instituto armado, lo que
coincide con lo establecido en la bibliografía internacional.
Palabras clave: fracturas por estrés, fracturas de cadera, reclutas.
Epidemiology of stress hip fractures in
mexican army and air force recruits
Recibido: 19 de agosto, 2015
ABSTRACT
Background: Stress fractures are the result of a continuous and repeated
stress on a bone structure that occurs when the rate of microfractures in
the extracellular matrix is greater than the rate of bone repair these fractures occur predominantly in athletes and recruits in military practices.
Objective: This study evaluated patients with hip fracture who belong
to mexican army, their treatment and follow up.
www.nietoeditores.com.mx
Aceptado: 19 de enero, 2016
Correspondencia
M.M.C. Marcelo de la Rosa Aguilar
Calle de los Flamencos 21 Colonia Lomas de la Herradura 52785 Huixquilucan Estado de México
[email protected]
55
Revista de Sanidad Militar
Volumen 70, Núm. 1, enero-febrero 2016
Material and methods: The records of 11 patients diagnosed with hip
stress fracture admitted to the Hospital Central Militar (Mexico city) in
the period of January 1th, 2009 to December 31, 2014 were reviewed
and the epidemiology of stress hip fractures in military recruits was
determined.
Results: The age distribution of the patients was between 21 and 27
years (mean 22 years SD ± 2.14) Of these, 45% were men and 55%
women.The fracture line that prevailed in these patients was the location
basicervical 64%, then 27% transcervicaland finally 9% subtrochantericfracture. All the patients received surgical treatment, the implant
type distribution was: 45% were treated with DHHS, 45% with DHS
and 10% with TFN. Only 9% had postoperative complications.
Conclusions: Distribution by age and sex was obtained heterogeneous,
which makes us conclude that there are no dependent predisposing
factors for these variables to present hip stress fracture. The presence of
stress fractures in military recruits is the same as the incidence known
in International literature.
Key words: Stress fractures, hip fractures, recruits.
ANTECDENTES
El hueso es un tejido dinámico con constantes
rupturas y reparaciones mientras se adapta a
las cargas que recibe. La expresión fractura de
cadera se utiliza para describir las lesiones que
afectan al cuello femoral y a la metáfisis proximal
del fémur.1
Las fracturas por estrés son consecuencia de
la sobrecarga continua y repetida sobre una
estructura ósea, que ocurre cuando la tasa de
microfracturas en la matriz extracelular es mayor
que la tasa de reparación ósea.1
Este tipo de fracturas ocurre, sobre todo, en
atletas y reclutas durante las prácticas militares.
En dos a tres semanas de entrenamiento pueden
ocurrir cambios ligeros o una fractura completa
que requiere la fijación mediante osteosíntesis. El
diagnóstico temprano y el tratamiento adecuado
son imprescindibles para conseguir que el resultado funcional permita la rápida reincorporación
56
a la actividad física habitual. El retraso en el
diagnóstico o el tratamiento inadecuado son un
problema potencialmente debilitante, con alta
morbilidad que va desde dolor crónico hasta
discapacidad permanente.1,2
Las fracturas por estrés en el cuello femoral son
lesiones poco frecuentes, suponen 5% de todas
las fracturas por estrés que sufre la población
en general.3
Anatomía
La carga de peso corporal del corredor se trasmite hasta las extremidades inferiores a través
de los huesos y puede exceder 5.3 veces el peso
corporal en el cuello femoral durante la marcha.
Los músculos ayudan a absorber y distribuir las
fuerzas de carga, sobre todo el glúteo medio. El
peso de las extremidades y del tronco superior
se aplica a las fuerzas de compresión a la cara
inferior del cuello femoral. A la inversa, las
fuerzas de tracción actúan sobre la cara supe-
De la Rosa-Aguilar M y col. Epidemiología de las fracturas de cadera
rior del cuello femoral. Estas fuerzas se vuelven
importantes en el pronóstico y tratamiento de la
fractura por estrés.4
Biomecánica
El cuello del fémur se localiza entre la cabeza
femoral y el eje femoral, delimitado por los trocánteres mayor y menor. Las fuerzas y el peso
provenientes desde el tronco provocan una fuerza
de compresión sobre la cara inferior del cuello
femoral, mientras que la cara superior está sujeta
a las fuerzas de tracción. El suministro de sangre
a la cabeza femoral se ejecuta a través del cuello
femoral. Así, una fractura del cuello puede interrumpir el suministro de sangre a la cabeza femoral
y causar necrosis avascular de la cabeza femoral.5
Epidemiología
Las fracturas por estrés pueden suceder, incluso,
en 15% de los corredores y personal en prácticas
militares. De los pacientes que sufren fracturas
por estrés, alrededor de 5-10% suceden en el
cuello femoral.6 Las fracturas por estrés en el lado
de compresión (la cara inferior) del cuello femoral son más comunes que las que suceden por
sobrecarga en el lado de tensión (cara superior).7
Causas
La causa más evidente es la falta de condicionamiento físico. El aumento de la duración, la
frecuencia o intensidad del entrenamiento demasiado rápido no permite la adaptación apropiada
del hueso de soporte ni muscular, que resulta en
daños óseos microscópicos que no permiten la
recuperación rápida de la lesión.8
En la población militar, los alumnos con más
bajos niveles de aptitud inicial y mayores índices
de masa corporal tienen mayor riesgo de fracturas por estrés. El antecedente de fractura previa
también es un factor de riesgo de recurrencia.
Otros factores de riesgo de fracturas por estrés
incluyen: calzado inadecuado, discrepancias
en la longitud de la pierna y un cambio de la
superficie de rodamiento.9 La coxa vara se ha
asociado con mayor riesgo de fracturas por
estrés.9 Un estudio efectuado en reclutas de marines estadounidenses masculinos mostró mayor
riesgo de fractura por estrés en los individuos con
bajo peso corporal y en los que tenían diáfisis
femorales de menor diámetro.10
Quienes tienen la tríada de la mujer atleta (trastornos alimentarios y menstruales y osteoporosis
prematura) también están en mayor riesgo de
fracturas por estrés.11
Las mujeres jóvenes que regularmente realizan
ejercicio con soporte de peso pueden aumentar
la densidad de los huesos del cuello femoral.11
Reclutas en formación en la Academia Naval
de Estados Unidos que tuvieron una pérdida
significativa de peso y menor masa muscular se
asociaron con mayor incidencia de fractura de
estrés que sus cohortes.12
Diagnóstico
El paciente refiere coxalgia progresiva e incapacitante, localizada en la ingle o el muslo,
síntomas que suelen confundirse con desgarre
muscular o lesión ligamentaria. Por lo general, el
dolor inicial aparece después de una actividad.
Conforme la lesión evoluciona, el dolor se torna
más intenso y frecuente durante el entrenamiento
y salvo que se modifique la actividad, el dolor
empeora gradualmente durante unas pocas
semanas, hasta el punto en que el paciente es
incapaz de caminar sin dolor; si esta actividad
persiste es posible que resulte en una fractura
por estrés.12
A diferencia de muchas otras fracturas por estrés,
durante la exploración de la cadera no es posible
57
Revista de Sanidad Militar
palpar el cuello femoral y determinar la depresión habitual ósea característica de la fractura
por estrés. Esto puede conducir el diagnóstico
erróneo de tendinitis de los músculos flexores
de la cadera.12
Debe considerarse la posibilidad de los estudios
de laboratorio, como: hemograma, proteína C
reactiva (PCR) y velocidad de sedimentación globular (VSG) para descartar artropatía infecciosa o
inflamatoria. También son útiles los estudios de
extensión, como: tomografía computada o gamagrama óseo en caso de sospecha de neoplasia.13
La resonancia magnética es un adecuado apoyo
diagnóstico que permite descartar lesiones condrales y osteocondrales; es más específica que el
gamagrama, pero su costo es mayor.14
Existen algunos diagnósticos diferenciales para
casos de síntomas similares, como: necrosis
avascular de la cabeza femoral, fractura del
cuello femoral, luxación de cadera, bursitis de
la cadera, tendinitis del ilio-psoas, síndrome
piriforme, lesiones de la articulación sacroiliaca
y deslizamiento de la epífisis capital femoral,
entre otros.
TRATAMIENTO
Deben seguirse los principios de tratamiento
de lesiones agudas: protección, reposo, hielo,
compresión y elevación de la extremidad.
Protección
La deambulación debe ser sin carga de peso,
con el apoyo de muletas hasta que se consiga
el alivio completo del dolor en reposo. Podrán
efectuarse ejercicios alternativos para mantener
el acondicionamiento cardiovascular (nadar y
movimientos en bicicleta estática). También es
útil la colocación de hielo para ayudar a la reducción del dolor y la inflamación. La elevación
58
Volumen 70, Núm. 1, enero-febrero 2016
de la extremidad para disminuir la inflamación.
Los antiinflamatorios no esteroides (AINE) están
indicados para aliviar el dolor y los narcóticos
cuando el dolor es agudo.15 Los AINES deben
administrarse durante el menor tiempo posible
porque pueden interferir con la cicatrización
ósea.16
En raras ocasiones puede intentarse el tratamiento conservador si la fractura es pequeña, estable
y no desplazada. La intervención quirúrgica
está indicada cuando la fractura es desplazada
o si el dolor persiste por más de dos semanas, a
pesar del estricto cumplimiento de las medidas
mencionadas. Las fracturas sin desplazamiento
o angulación suelen tratarse con fijación quirúrgica profiláctica.17
La marcha puede iniciarse conforme el dolor
disminuye y puede incrementarse poco a poco
con descarga parcial del peso y, finalmente, suspender el uso de las muletas. Este proceso suele
tardar 4-6 semanas. Después que el paciente es
capaz de caminar 1.5 kilómetros sin dolor (por
lo general en 8-12 semanas, pero a veces más)
debe iniciarse un programa aeróbico más intenso
para conseguir el retorno gradual a la actividad
física. Por lo general se requieren alrededor de
2.5 meses para poder recorrer 5 km sin dolor.18
La terapia física con entrenamiento dirigido
también puede influir favorablemente en la
rehabilitación del paciente. Actividades como:
correr en el agua con un chaleco de flotación
puede ser de ayuda. Si el dolor regresa durante
el periodo de rehabilitación debe disminuirse
la actividad del paciente hasta que no exista
dolor a la deambulación porque es probable
que la fractura no haya sanado por completo
y necesite descanso adicional. Si el dolor es
agudo conviene la toma de una radiografía
para comprobar el desplazamiento. La necrosis
avascular, pseudoartrosis, consolidación viciosa,
y el eventual reemplazo de cadera pueden ser
De la Rosa-Aguilar M y col. Epidemiología de las fracturas de cadera
consecuencia de las complicaciones de una
fractura por estrés que no se diagnostica a tiempo
o que se rehabilita con demasiada rapidez.18 El
objetivo de este estudio es valorar las fracturas
de cadera en pacientes del Ejército mexicano,
su tratamiento y seguimiento.
MATERIAL Y MÉTODO
9%
27%
Estudio retrospectivo efectuado en pacientes
atendidos en el Hospital Central Militar entre
el 1 de enero de 2009 y el 31 de diciembre de
2014 con diagnóstico de fractura por estrés. Se
obtuvo el expediente clínico electrónico de la
totalidad de pacientes Se reunieron los datos de:
edad, sexo, situación en el ejército y los relacionados con la lesión: lado afectado, clasificación
de la fractura por su localización, tratamiento y
complicaciones postoperatorias.
La información previa se descargó en una hoja
de cálculo del sistema Stat Plus for Mac y se procedió a la codificación de los valores obtenidos.
RESULTADOS
Se estudiaron los expedientes de 11 pacientes
con diagnóstico de fractura por estrés de cadera,
en diferentes localizaciones, distribuidos conforme se señala en el Cuadro 1 y la Figura 1. El
100% eran militares en el activo.
La distribución por edad fue 21 a 27 años (media de 22 ± DE 2.14 años). El 45% de género
masculino y 55% del femenino.
Cuadro 1. Distribución por localización del trazo de fractura
Tipo de fractura
n
%
Basicervical
Transcervical
Subtrocantérica
Total
7
3
1
11
64
27
9
100
64%
Basicervical
Transcervical
Subtrocantérica
Figura 1. Distribución por localización de fracturas
por estrés de cadera.
En cuanto a distribución por lado lesionado: 36%
del derecho y 63% del izquierdo.
El tratamiento en la totalidad de los pacientes fue
quirúrgico, y el tipo de implante se seleccionó
con base en las características particulares del
paciente y el trazo de fractura: 45% con DHHS
(LCP Dynamic Helical Hip System), 45% con
DHS (Dynamic Hip Screw) y 10% con TFN
(Trochanteric Fixation Nail) Figura 2.
En el seguimiento a largo plazo solo un paciente
tuvo complicaciones postquirúrgicas: desanclaje
del material de osteosíntesis del sistema DHS que
requirió reosteosíntesis con clavo TFN y, posteriormente, artroplastia total de cadera debido a
necrosis avascular de la cabeza femoral. Figura 3
En las Figuras 4 y 5 se observa otro ejemplo
radiológico del tratamiento quirúrgico de un
paciente con fractura por estrés en el Hospital
Central Militar.
59
Revista de Sanidad Militar
Volumen 70, Núm. 1, enero-febrero 2016
45%
45%
10%
DHHS
TFN
DHS
Figura 2. Tipos de implante seleccionados.
CONCLUSIONES
Las fracturas por estrés tienen predominio en
militares de nuevo ingreso al instituto armado,
Figura 4. 4A. Proyección radiográfica anteroposterior
de la pélvis con ambas caderas. Se observa la solución de continuidad a nivel basicervical de la cadera
izquierda y desplazamiento de fragmento proximal
en varo. 4B. Proyección radiográfica anteroposterior
de pelvis donde se observa reducción y alineación
adecuadas de la fractura en la región basicervical de
la cadera izquierda, con datos adecuados de consolidación para su evolución (a las ocho semanas de
posoperatorio).
y en militares en adiestramiento intensivo (que
sufren microtraumatismo de repetición), características que coinciden con lo establecido en
la bibliografía internacional. La distribución por
edad y sexo fue heterogénea, lo que implica que
no hubo factores predisponentes dependientes
de estas variables para la fractura por estrés de
cadera.
Figura 3. 3A. Proyección radiográfica anteroposterior de cadera izquierda donde se observa pseudoartrosis del
cuello femoral, cefalización de tornillo dinámico, con implante DHS. 3B. Imagen en proyección anteroposterior de pelvis donde se observa el implante intramedular correspondiente al clavo trocantérico, y el colapso
de la cabeza femoral, consolidación de la pseudoartrosis del cuello femoral y datos compatibles con necrosis
avascular de la cabeza femoral. 3C. Imagen en proyección anteroposterior de pelvis con implante in situ de
prótesis total de cadera izquierda no cementada.
60
De la Rosa-Aguilar M y col. Epidemiología de las fracturas de cadera
Figura 5. A. Proyección anteroposterior de la cadera izquierda, con solución de continuidad a nivel de la región
basicervical, con desplazamiento mínimo de la fractura. B. Control fluoroscópico inmediato de la reducción
de la fractura y colocación de implante DHHS donde se observa reducción adecuada de la fractura del cuello
femoral. C. Proyección anteroposterior de la cadera donde se observa implante in situ (DHHS), y fractura del
cuello femoral en fase de consolidación y sin datos de necrosis avascular de la cabeza femoral.
Puesto que las fracturas por estrés son situaciones
que ocurren en militares de reciente ingreso,
se sugiere establecer un protocolo de estudio
de todos los reclutas con dolor de cadera para
evitar complicaciones a largo plazo. Por su inicio
insidioso estas fracturas pueden subdiagnosticarse o confundirse con algún padecimiento
muscular común, como: tendinitis, desgarro o
distención. Se sugiere, al menos, la toma de
radiografías simples de la cadera para que el
médico de primer contacto con pacientes con
actividades deportivas o castrenses las valore.
Ante la persistencia de los síntomas y la sospecha del diagnóstico de fractura por estrés se
recomiendan la gammagrafía ósea o resonancia
magnética para su confirmación.
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62
Volumen 70, Núm. 1, enero-febrero 2016
Artículo original
Rev Sanid Milit Mex 2016;70:63-71.
Histerectomía obstétrica, último
recurso en el tratamiento de la
hemorragia obstétrica
RESUMEN
René Hernández-Sánchez,1
Juan José Díaz-Ramírez2
1
M.M.C., discente de primer años del curso de Especialidad y Residencia en Ginecología y Obstetricia,
Escuela Militar de Graduados de Sanidad.
2
Tte. Cor. M.C., especialista en Ginecoobstetricia,
jefe del Departamento de Enseñanza e Investigación, Hospital Militar de Especialidades de la Mujer
y Neonatología.
Antecedentes: la histerectomía obstétrica es la remoción quirúrgica
del útero indicada por alguna complicación obstétrica, incluida la
histerectomía posterior a una cesárea, parto vaginal normal o legrado
uterino instrumentado.
Objetivo: determinar las causas de la hemorragia obstétrica en pacientes a quienes se efectuó histerectomía obstétrica en el Hospital
Militar de Especialidades de la Mujer y Neonatología entre los años
2011 a 2015.
Material y método: estudio de prevalencia, descriptivo, observacional,
transversal y retrospectivo efectuado en el Hospital Militar de Especialidades de la Mujer y Neonatología en pacientes atendidas en los años
2011 a 2015. Se consideraron los expedientes de pacientes embarazadas y en el puerperio que tuvieron alguna complicación intraparto o
posparto que hizo necesaria la histerectomía obstétrica. Los resultados
se analizaron con programas de paquetes de datos (Microsoft Excel© y
de IBM SPSS Statistics©) con estadística descriptiva.
Resultados: se registraron 19,746 pacientes en quienes se demostró
que la atonía uterina y el acretismo placentario fueron los factores
de riesgo que más se asociaron con la hemorragia obstétrica, con
una frecuencia de 8 y 5 casos (23.5 y 14.7%, respectivamente), seguidos por placenta previa con algún otro factor de riesgo asociado
(placenta previa y acretismo placentario; placenta previa y atonía
uterina; placenta previa y placenta acreta) con una proporción de
8.8%, respectivamente.
Conclusiones: la prevalencia es similar a la publicada en la bibliografía
internacional que señala que la principal indicación de la histerectomía
obstétrica es la hemorragia, y la atonía uterina y el acretismo placentario
los principales factores de riesgo que incrementan la morbilidad. No
se registraron casos de muerte por esta causa.
Palabras clave: hemorragia obstétrica, histerectomía obstétrica, tratamiento.
Obstetric hysterectomy, the ultimate
resource to manage obstetric hemorrhage
ABSTRACT
Background: The term Obstetric Hysterectomy refers to uterus surgical
removal that takes place by some obstetric complication that did not
answered to other treatment. This includes subsequent hysterectomy to a
caesarean section, normal vaginal delivery or an implemented curettage.
www.nietoeditores.com.mx
Recibido: 1 de enero 2016
Aceptado: 19 de enero 2016
Correspondencia
M.M.C. René Hernández Sánchez
[email protected]
63
Revista de Sanidad Militar
Volumen 70, Núm. 1, enero-febrero 2016
Objective: Determine Obstetric Bleeding causes in patients undergoing
obstetric hysterectomy at the Hospital MiIitar de Especialidades de la
Mujer y Neonatología in 2011-2015.
Methodology: Descriptive, observational, cross-sectional retrospective prevalence study, held at the Hospital MiIitar de Especialidades
de la Mujer y Neonatología in 2011-2015. Medical records of all
pregnant women and mothers of newborns, who had an intrapartum
or postpartum complication that conditioned obstetric hysterectomies, were considered. The results were analyzed with statistical
analysis software (Microsoft Excel© and IBM SPSS Statistics©) with
descriptive statistics.
Results: A total of 19,746 patients were captured in the study period.
Uterine atony and placenta accreta were obstetric bleeding major risk
factors associated, with a frecuency of 8 and 5 cases (23.5% y 14.7%)
respectively, followed by placenta previa with another associated risk
factor – placenta previa and accretism; placenta previa and uterine
atony; placenta previa and placenta accreta, with a proportion of 8.8%
respectively.
Conclusions: The prevalence is similar to that reported in the worldwide
literature, showing the main indication for obstetric hysterectomy was
the obstetric hemorrhage, with uterine atony and placenta accreta being
major risk factors, causing increased morbidity and mortality in patients
undergoing obstetric hysterectomy in this hospital.
Key words: Obstetric Bleeding, Obstetric Hysterectomy, Treatment.
ANTECEDENTES
El vocablo histerectomía proviene de las voces
griegas: isteros (útero) y ectomia (extirpación).
La histerectomía obstétrica es una intervención
que luego de extraer al feto por histerotomía se
extirpa el útero. Se indica para tratar distintas
complicaciones que ponen en peligro la vida
de la paciente por el incremento del riesgo de
hemorragia. La intervención puede justificarse
después de una cesárea, parto vaginal, legrado o
durante el puerperio mediato o tardío. La hemorragia posparto ocurre en 1% de las pacientes y
es, principalmente, secundaria a atonía uterina y
a trastornos en la implantación de la placenta.1-3
Un estudio de serie de casos, observacional,
transversal, retrospectivo y descriptivo efectuado
en el Hospital de Ginecología y Obstetricia del
Instituto Materno Infantil del Estado de México
64
(2007-2008) de expedientes de casos clínicos
con diagnóstico de histerectomía obstétrica absoluta reportó los resultados encontrados en 23
expedientes, de los que 21 cumplieron con los
criterios de inclusión y fueron la muestra en la
que se realizó el estudio y análisis de investigación. La incidencia de histerectomía obstétrica
absoluta de los 21 casos arrojó una incidencia de
1.26 por 1,000 nacidos vivos. En 2007 hubo 13
(61.9%) casos de histerectomía obstétrica absoluta y en 2008 los otros 8 (38.1%). Los factores
predisponentes asociados con la histerectomía
obstétrica fueron: media de edad de 29.90 años
(límites: 17 y 40 años). El promedio de embarazos 2.76, de partos 1.19, cesárea 1.48 y aborto
0.1. Los diagnósticos prequirúrgicos fueron:
atonía uterina (33.3%) y acretismo placentario
(28.6%). Diagnósticos histopatológicos: placenta
acreta 6 casos (28.6%), complicaciones posquirúrgicas 3 casos (14.2%).4,5
Hernández-Sánchez R y col. Histerectomía en hemorragia obstétrica
Clasificación de las histerectomías
Si bien existen varias clasificaciones, la mayoría
de los autores coincide en dividirlas en función
de la circunstancia que la motiva.
Histerectomía de urgencia
1. Hemorragia posparto debida a: atonía
uterina, placenta previa, placenta acreta,
hematoma retroplacentario. En pacientes
con útero de Couvelaire debe plantearse la
posibilidad de histerectomía.6
2. Lesión traumática: rotura uterina, cicatriz de
cesárea anterior, postaborto tras legrado, o
rotura de embarazo ectópico cornual o cervical. En las roturas uterinas, la laparotomía
y sutura del defecto suelen aliviar el cuadro
en la mayoría de los casos. En algunos
situaciones de lesiones irreparables, gran
inestabilidad hemodinámica o incluso infecciones, la histerectomía se torna necesaria;
desgarro de la vía vaginal, con hemorragia
intensa y serios trastornos de coagulación,
aunque es indicación muy discutible.6
3. Etiología médica: coagulopatías por
síndrome de HELLP, esteatosis hepática gravídica, preeclampsia grave. Si la
hemorragia es abundante puede desencadenarse una coagulopatía por consumo,
que agrava la situación hemodinámica de
la paciente. 7
4. Infección: estados infecciosos severos que favorecen la sepsis sin respuesta al tratamiento
con antibióticos y que requiera desfocalización. Endometritis posparto complicadas
con pelvi-peritonitis, o de origen pélvico que
sobreinfectan el útero, incluso tromboflebitis
pélvicas que persisten a pesar del tratamiento
intenso con antibiótico. Puesto que existe el
riesgo de choque séptico materno la mejor
opción es la histerectomía.6,8
5. Inversión uterina: ante situaciones como ésta
es excepcional la indicación de histerecto-
mía, aunque puede ser necesaria cuando la
inversión sea irreductible (falla de la taxis y
la cirugía reparadora) o curse con necrosis
o infección.9,10
Histerectomía electiva
En la actualidad es motivo de controversia por el
aumento de la morbilidad y mortalidad. En este
grupo los motivos más frecuentes son:
1. Oncológicos: la neoplasia cervical es la causa
oncológica más frecuente de histerectomía
obstétrica. La histerectomía se realiza en las
formas invasivas, al comienzo del embarazo.
Al final del embarazo, se opta por la cesárea,
que evita el riesgo de diseminación de las
células malignas por un parto vaginal. En
la práctica clínica la neoplasia de ovario es
una causa rara de histerectomía obstétrica;
la actitud dependerá del estadio tumoral.
Si es avanzado se realizará histerectomía,
anexectomía bilateral y omentectomía en
cualquier momento del embarazo, pero ante
un estadio precoz con tumor localizado, estará indicada la anexectomía bilateral durante
el embarazo, esperar al término de éste y
entonces completar la cirugía al tiempo de
la cesárea.6
2. Causa benigna: la cirugía se reserva para síntomas resistentes al tratamiento médico o en
casos de mioma complicado (degeneración,
mioma gigante, necrosis, infección, atonía
secundaria al mioma).7
3. Otras indicaciones descritas en la bibliografía
en la actualidad excepcionales en la práctica
clínica diaria: trastornos menstruales, dolor
pélvico crónico, placenta previa no acreta,
corioamnionitis, esterilización.6
Indicaciones de la histerectomía obstétrica
Las indicaciones absolutas son las que durante
el trascurso de un nacimiento por vía vaginal o
65
Revista de Sanidad Militar
abdominal obligan a terminar la intervención
con una histerectomía como único procedimiento para solucionar el estado de gravedad.
Figura 1
Por lo general se elige la histerectomía total, pero
en determinados casos, por la urgencia requerida,
puede estar indicada la histerectomía subtotal.
1. Indicaciones absolutas: ruptura uterina de
difícil reparación, útero de Couvelaire en
abruptio placentae, acretismo placentario,
atonía uterina que no se alivia con tratamiento médico, infección puerperal de órganos
internos.8
2. Indicaciones electivas: son las que se plantean antes de la intervención; algunas surgen
en el momento de la cirugía, sin ser por sí
mismas indicación absoluta de histerectomía:
carcinoma invasor del cérvix, cáncer de
ovario, cáncer de mama, mioma uterino en
pacientes con paridad satisfecha, torsión de
útero grávido en grado avanzado, afección
uterina no tumoral (adherencias inflamatorias, prolapso uterino), algunos casos de
corioamnionitis grave, enfermedad concomi-
Volumen 70, Núm. 1, enero-febrero 2016
tante que haga suprimir la función menstrual
(talasemia, enfermedad de Werlhof [púrpura
trombocitopénica idiopática], etc.).8
Técnica de histerectomía obstétrica modificada
en el Hospital Militar de Especialidades de la
Mujer y Neonatologia
Si no hay sangrado significativo no es necesario
cerrar la histerotomía. Es preciso disecar el colgajo vesical antes de iniciar la histerectomía. Desde
el segmento uterino inferior anterior se efectúa
la doble ligadura de ligamentos redondos, se
extiende hacia un lado la serosa vesicouterina
a la que estaba adosada la vejiga antes de su
disección. En ese momento se aseguran los
ligamentos útero-ováricos, previa formación
de una ventana a través de la hoja posterior
del ligamento ancho mediante doble fijación,
corte y ligadura bilateral. Se disecan los vasos
uterinos, se corta y se hace una doble ligadura:
se disecan, se sujetan y ligan a un nivel inferior
al cuello uterino y, posteriormente, se retira la
pieza quirúrgica por una incisión en la mucosa
vaginal; se revisa el cuello uterino para asegurar
que la remoción fue completa.9
Después de retirar el útero completo, se aseguran
todos los ángulos del fórnix vaginal lateral a los
ligamentos cardinales y úterosacros con surgetes
anclados con vicryl del número 1-0. En cuanto a
si debe mantenerse abierto o cerrado el manguito
vaginal no hay unanimidad de opciones. Posterior al
cierre se realiza la peritonización pélvica, se verifica
la hemostasia de todos los muñones y se continúa
con el cierre de la pared abdominal, por planos.6,9
Complicaciones de la histerectomía obstétrica
Figura 1. Exposición de un útero posterior a una atonía
uterina, que condicionó una hemorragia obstétrica.
Archivo fotográfico del Hospital Militar de Especialidades de la Mujer y Neonatología.
66
Las complicaciones asociadas con la histerectomía
obstétrica dependen más de la causa que la originó
que del procedimiento en sí. Esto se ve reflejado
claramente cuando se separan las complicaciones
en dos grupos: las asociadas con histerectomía
Hernández-Sánchez R y col. Histerectomía en hemorragia obstétrica
de urgencia con la histerectomía electiva. Estas
complicaciones obstétricas no son exclusivas de
esta intervención; sin embargo, algunas suceden
con más frecuencia que en la intervención ginecológica. Las más comunes son: hemorragia
posoperatoria, laceración vesical, fístula vesicovaginal, ureterovaginal y rectovaginal; también
eventos tromboembólicos, infecciones vesicales
de la cúpula e incluso peritonitis.8 El objetivo de
este estudio fue determinar las causas de la hemorragia obstétrica en pacientes a quienes se efectuó
histerectomía obstétrica en el Hospital Militar de
Especialidades de la Mujer y Neonatología entre
los años 2011 a 2015.
MATERIAL Y MÉTODO
Estudio observacional y descriptivo efectuado en
un muestreo de tipo no probabilístico convencional, de acuerdo con la disponibilidad de los
casos atendidos en el periodo de estudio y que
cumplieron los criterios de selección.
Se utilizó un diseño de estudio de prevalencia
que, por análisis y alcance de resultados es descriptivo; de a cuerdo con el control de asignación
de los factores de estudio es observacional; conforme al periodo de estudio y secuencia temporal
es transversal; según la ocurrencia de los hechos
observados en relación con el inicio del estudio
es retrospectivo.
Criterios de inclusión: se consideraron los expedientes de todas las embarazadas y pacientes en
el puerperio, con alguna complicación intraparto o
posparto y que condicionaron la histerectomía obstétrica en el Hospital Militar de Especialidades de
la Mujer y Neonatología en el periodo 2011-2015.
Criterios de exclusión: no se consideraron los
expedientes de las embarazadas y mujeres en el
puerperio que no tuvieron alguna complicación
intraparto o posparto y que no condicionaron
histerectomía obstétrica en el Hospital Militar
de Especialidades de la Mujer y Neonatología
en el periodo de estudio.
Criterios de eliminación: no se incluyeron
expedientes incompletos o sin datos indispensables.
Puesto que el estudio es observacional, el método de investigación fue la observación por medio
de un registro, utilizando el instrumento de la
cédula de recolección de información.
El proyecto de investigación se efectuó mediante
la revisión de los expedientes de las pacientes
derechohabientes y militares que se encuentran
en activo en el Hospital Militar de Especialidades
de la Mujer y Neonatología, para la respectiva
revisión de los archivos. Los resultados se analizaron con programas de paquetes de datos
(Microsoft Excel© y de IBM SPSS Statistics©) con
estadística descriptiva.
Como fuente de información se recurrió al Sistema de Informática y Administración Hospitalaria
de la Clínica de Especialidades de la Mujer
donde están incluidos los expedientes electrónicos de las pacientes, que es una fortaleza de
nuestro hospital.
Se solicitó autorización al Comité de Investigación del Hospital Militar de Especialidades de la
Mujer y Neonatología, para la respectiva revisión
de los archivos (expedientes, historias clínicas,
reportes operatorios) de las pacientes posthisterectomía obstétrica en el periodo de estudio.
Este estudio se apegó a los lineamientos vigentes
en la Ley General de Salud en el Capítulo I de
los Aspectos Éticos de la Investigación en seres
humanos en su artículo 17.
RESULTADOS
Se documentaron 19,746 nacimientos por vía
vaginal normal o cesárea, y 34 histerectomías
67
Revista de Sanidad Militar
Volumen 70, Núm. 1, enero-febrero 2016
obstétricas. La situación clínica de las pacientes
con histerectomía obstétrica fue:
1458
En el 2011 se documentaron 3,892 partos:
2,434 vaginales normales, y 1,458 abdominales
(cesárea). Se registraron 56 casos de hemorragia
obstétrica de los que en 5 casos se efectuó histerectomía obstétrica.
En el 2012 se documentaron 4,023 partos: 2,547
vaginales normales, y 1,476 abdominales (cesárea). Se documentaron 53 casos de hemorragia
obstétrica y a 5 casos se les realizó histerectomía
obstétrica.
En el 2013 se registraron 3,975 partos: 2,628
vaginales normales, y 1,347 abdominales (cesárea). Hubo 51 casos de hemorragia obstétrica
de los que solo 6 condicionaron histerectomía
obstétrica.
En el 2014 se atendieron 3,874 partos: 2,510
vaginales normales, y 1,364 abdominales (cesárea). Hubo 38 casos de hemorragia obstétrica,
en 10 casos se indicó histerectomía obstétrica.
En el 2015 tuvieron lugar 3,982 partos: 2,648
vaginales normales, y 1,327 abdominales (cesárea). Se registraron 59 casos de hemorragia
obstétrica, en 8 casos fue necesaria la histerectomía obstétrica. Figuras 2 y 3
En este estudio descriptivo se demuestra que en
2011-2013 no hubo gran diferencia en el número
de pacientes (56-51), con una diferencia estadísticamente no significativa (p >0.05). De 2013 a
2014 sí se registró una diferencia estadísticamente
significativa (p <0.05) con 13 pacientes. Del 2014
al 2015 hubo una diferencia de (+) 21 pacientes,
de 38 a 59 pacientes, con una diferencia estadísticamente significativa (p <0.05).
Del total de pacientes atendidas por parto
vaginal normal o cesárea, el porcentaje de his-
68
2626
2547
2434
1476
2011
2012
2648
2510
1347
1364
2013
2014
Parto vaginal
Casárea
1327
2015
Figura 2. Total de nacimientos e incidencia por año
de partos vaginales y cesáreas.
Fuente: Archivo Clínico del Hospital Militar de Especialidades de la Mujer y Neonatología.
70
60
56
59
53
50
51
38
40
30
20
10
0
5
Hemorragia obstétrica
2011
2011
5
6
10
8
Histerectomía obstétrica
2013
2014
2015
Figura 3. Total de casos por año de hemorragia obstétrica y sus condicionantes.
Fuente: Archivo clínico del Hospital Militar de Especialidades
de la Mujer y Neonatología.
terectomías obstétricas corresponde a 0.172%
al momento de la revisión de los expedientes
clínicos concentrados en el archivo clínico de
este hospital.
Del total de pacientes con histerectomía obstétrica, a 27 se les realizó cesárea (79.4%), 5 tuvieron
parto vaginal normal (14.7%) y en 2 (5.8%) se
indicó legrado uterino instrumentado.
Hernández-Sánchez R y col. Histerectomía en hemorragia obstétrica
Se demostró que la atonía uterina y el acretismo
placentario fueron los factores de riesgo asociados en mayor proporción con la hemorragia
obstétrica: 8 y 5 casos (23.5 y 14.7%), respectivamente, seguidos por placenta previa con algún
otro factor de riesgo asociado (placenta previa y
acretismo placentario; placenta previa y atonía
uterina; placenta previa y placenta acreta) con
una proporción de 8.8%, respectivamente.
La mortalidad en nuestra población de estudio
fue 0%, en 54 histerectomías obstétricas.
Se documentaron 2 casos (5.9%) con atonía uterina
asociada a útero de Couvelaire (proceso hemorrágico de la musculatura uterina que puede acompañar
al abruptio placentae grave. La sangre extravasada
se dispone entre las fibras musculares y por debajo
del peritoneo que cubre al útero; éste adopta un
color púrpura y se contrae anormalmente; también
se denomina apoplejía útero-placentaria). Figura 4
DISCUSIÓN
Lo demostrado en este estudio es similar a lo
publicado en la bibliografía internacional porque
la prevalencia es también semejante a la mayor
parte de los estudios efectuados en instituciones
internacionales. La atonía uterina y el acretismo
placentario fueron las principales indicaciones
de histerectomía obstétrica (23.5 y 14.7%, respectivamente).
En otras publicaciones se ha reportado a la
hemorragia secundaria a acretismo placentario
como la principal indicación, comparado con
este Hospital, que se reportó la atonía uterina
superior al acretismo placentario.
En un estudio emprendido por Carlos Briceño y su
grupo, en un análisis de 15 años en un Hospital
de Ginecología y Obstetricia de Maracaibo, Venezuela, se reportaron 8 muertes maternas de 50
pacientes a quienes se efectuó histerectomía obs-
Figura 4. Pieza quirúrgica (útero de Couvelaire) donde
se observa infiltración hemática del miometrio uterino
debido a la formación de un hematoma retroplacentario masivo sin salida hacia la cavidad vaginal por
vía cervical.
Archivo fotográfico del Hospital Militar de Especialidades
de la Mujer y Neonatología.
tétrica. La tasa de mortalidad materna general fue
de 1.67 por cada 10,000 nacidos vivos y la tasa
de mortalidad materna ajustada para hemorragia
obstétrica fue 792 por cada 10,000 nacidos vivos.
En nuestro estudio se encontró una mortalidad del
0%, en 54 histerectomías obstétricas.3
En este estudio se reportaron 27 cesáreas, 5
partos vaginales normales, y 2 legrados uterinos
instrumentados, todos asociados con factores
de riesgo que condicionaron la histerectomía
obstétrica: atonía uterina y acretismo placentario
seguidos por placenta previa total, dehiscencia
de histerorrafia, retención de restos trofoblásticos, desgarro de ligamento redondo, absceso
de ligamento redondo y sepsis, y enfermedad
trofoblástica gestacional persistente.
El acretismo placentario se asoció más frecuentemente con partos por cesárea y vía vaginal
normal y con antecedente de cesárea previa.
En la histerectomía obstétrica publicada en diversos
estudios se obtuvieron resultados similares a los aquí
69
Revista de Sanidad Militar
reportados puesto que el buen estudio de los antecedentes de las pacientes es una excelente medida
para hacer frente a las posibles complicaciones.
La hemorragia obstétrica sigue siendo la principal complicación en la mayoría de los casos
publicados, que en algunas series alcanza
96%. En nuestro caso el 100% de las pacientes
tuvo hemorragia obstétrica, de las que 61.7%
requirió hemotransfusión versus 91% en otras
publicaciones. En algunas publicaciones la
mortalidad por cualquiera de las causas mencionadas alcanza 1% de los casos versus 0%
en nuestro estudio.
En 2005 se efectuó un estudio similar en nuestro hospital, como trabajo de investigación no
publicado por el M.M.C. José Arturo García
Plascencia, donde se evidenciaron resultados
similares a los publicados en este estudio, lo que
demuestra que se han rescatado varias pacientes
susceptibles de alta mortalidad, en caso de no
realizar el procedimiento.
CONCLUSIONES
La prevalencia es similar a la publicada en la
bibliografía internacional lo que muestra que la
principal indicación de la histerectomía obstétrica
fue la hemorragia obstétrica. La atonía uterina y
el acretismo placentario fueron los principales
factores de riesgo, causantes del aumento de la
morbilidad y mortalidad en las pacientes a quienes
se efectuó histerectomía obstétrica en este hospital.
Por lo que se refiere a las indicaciones de la histerectomía obstétrica, al igual que los estudios
referidos, en este estudio se encontró que la
atonía uterina y el acretismo placentario fueron
las principales indicaciones médicas o factores
de riesgo para realizar el procedimiento quirúrgico. Esto puede deberse al aumento del índice
de pacientes en quienes el embarazo concluye
en cesárea, que es uno de los factores de riesgo
70
Volumen 70, Núm. 1, enero-febrero 2016
desencadenantes de acretismo placentario y,
por ende, de hemorragia obstétrica posterior.
La morbilidad es similar a la reportada en la
bibliografía, pero deben hacerse esfuerzos adicionales que conduzcan a mejor pronóstico,
disminuyan los factores de riesgo, las complicaciones, y la morbilidad y mortalidad.
La disponibilidad, capacidad, pericia y compromiso de nuestro personal de médicos
especialistas en Ginecología y Obstetricia y
médicos residentes en formación de la especialidad, ha demostrado con el paso de los años,
que la histerectomía obstétrica se ha indicado
oportunamente y ha salvado varias vidas. Con
esta experiencia podemos continuar realizando
el procedimiento, en cuanto las circunstancias
lo requieran.
REFERENCIAS
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12. García Plascencia JA. Histerectomía Obstétrica en la Clínica
de Especialidades de la Mujer, Trabajo de investigación,
2005.
11. Knight M, Kurinczuk JJ, Spark P, Brocklehurst P. Cesarean
delivery and peripartum hysterectomy. Obstet Gynecol
2008;111(1):97-105.
Fe de erratas
Título:La Bandera Nacional y la Escuela Médico Militar.
Título en inglés: The National Flag and the Military Medical School and
Autor: Mayor M.C. Ret. MSc. Antonio Moreno Guzmán *
* Profesor Adjunto de Cirugía I y II, Escuela Médico Militar, Ciudad de México.
Secretario de la Comisión de Estudios Históricos de la Escuela Médico Militar.
Vicepresidente de la Sociedad Mexicana de Historia y Filosofía de la Medicina A.C.
Correspondencia: M.M.C. Antonio Moreno Guzmán
José Linares 1635-4
03100 Ciudad de México
[email protected]
Recibido: 19 de agosto 2015
Aceptado: 16 de octubre 2015
Título abreviado: Escuela Médico Militar y la Bandera Nacional.
Figura 10. 16 de septiembre de 1984, Escolta de
la Escuela Médico Militar momento antes de la
ceremonia para desenfundar la bandera.
De izquierda a derecha 1ª fila: Macario García
Rojas, Luis Manuel Páez Lizárraga, Santos Regino
Uscanga Sánchez (abanderado) y Gaspar Alberto
Motta Ramírez.
2ª. fila: Agustín Verano Pérez y Abelardo Macías
Esqueda.
Cortesía: Cor. M.C. Gaspar Alberto Motta Ramírez.
Figura 11. 13 de septiembre de 1986, Escolta de la
Escuela Médico Militar en el edificio de la Secretaría de la Defensa Nacional previo a la revista para
la selección de la escolta que acudiría al Palacio
Nacional.
De izquierda a derecha 1ª fila: Gaspar Alberto Motta
Ramírez, Cuauhtémoc Villagómez Rodríguez, Luis
Manuel Páez Lizárraga (abanderado) y Abelardo
Macías Esqueda.
2ª. fila: Román Acosta Rosales y Francisco Gallardo
Ollervides.
Cortesía: Cor. M.C. Gaspar Alberto Motta Ramírez.
71
Artículo original
Rev Sanid Milit Mex 2016;70:72-86.
Valoración de las concentraciones
plasmáticas de la proteína
plasmática A- asociada con
el embarazo (PAPP-A) en las
coronarias y en el nivel periférico
en pacientes con cardiopatía
isquémica con aplicación de
cateterismo cardiaco
RESUMEN
Antecedentes: uno de los principales objetivos de la investigación
cardiovascular es encontrar nuevos marcadores de daño cardiaco que
puedan mejorar el diagnóstico y la clasificación de los pacientes según
su riesgo. La proteína plasmática-A asociada al embarazo (PAPP-A) es
un marcador emergente relacionado con la aterogénesis y la cardiopatía isquémica.
Hugo Gutiérrez-Leonar1
Eleazar Lara-Padilla2
Esaú Floriano-Sénchez3
Alfonso Eduardo Fierro-Macías4
Luis Enrique Berúmen-Domínguez5
Higinio García-Velásquez6
Cor.M.C., cardiologo intervencionista, jefe del Área
de Medicina Interna, Hospital Central Militar, Ciudad
de México.
2
D. en C., médico docente, Instituto Politécnico
Nacional.
3
Tte. Cor. M.C., jefe del curso de la Maestría en
Ciencias Biomédicas con especialidad en Biología
Molecular, Escuela Militar de Graduados de Sanidad,
Ciudad de México, Subdirector de Investigación,
Escuela Militar de Graduados de Sanidad, Ciudad
de México.
4
M. en C. Médico cirujano general.
5
M.M.C., cardiologo intervencionista, jefe de sala de
cardiología intervencionista.
6
Dr. Residente de cardiología intervencionista, Hospital Central Militar, Ciudad de México.
1
Objetivo: determinar la asociación entre las concentraciones plasmáticas de la proteína PAPP-A a nivel coronario y periférico en pacientes
con diagnóstico de cardiopatía isquémica secundaria a aterosclerosis
y en pacientes sin la enfermedad.
Materiales y método: estudio observacional, prospectivo, transversal,
de casos y controles al que se incluyeron pacientes que recibieron
cateterismo cardiaco para tratar la obstrucción coronaria secundaria
a la aterosclerosis (n=35) o para corregir defectos intracavitarios
(n=30). Durante la intervención percutánea coronaria se obtuvieron
muestras de sangre coronaria y periférica (arterial radial o femoral)
por medio de un microcatéter cerebral. El análisis de las concentraciones plasmáticas de PAPP-A se realizó con el equipo manual de
ELISA ultrasensible DRG®.
Resultados: en el grupo de casos la media de las concentraciones
plasmáticas, a nivel periférico, fue de 247.88 ng/mL (11.58-560.70)
y en el grupo de controles de 158.72 ng/mL (4.58-335.58); en el
grupo de casos a nivel coronario fue de 324.99 ng/mL (9.46-635.88)
y en el grupo de controles de 206.98 ng/mL (15.30-466.53). En el
sitio de obtención de la muestra a nivel periférico o coronario existió
una diferencia estadísticamente significativa entre el grupo de casos
y el grupo control (p=0.007 y p=0.001, respectivamente). De acuerdo con los antecedentes personales patológicos y no patológicos,
los pacientes con tabaquismo tuvieron promedios mayores en las
concentraciones de PAPP-A a nivel coronario y periférico (283.62
y 212.36 ng/mL, respectivamente) que los pacientes sin tabaquismo
(249.57 y 197.72, respectivamente). Los pacientes con antecedentes
de alcoholismo, hipercolesterolemia, hipertrigliceridemia, obesidad,
diabetes mellitus, hipertensión arterial e infarto de miocardio previo
tuvieron mayores concentraciones de PAPP-A en comparación con
los pacientes sin estos antecedentes.
72
Recibido: 27 de octubre 2015
Aceptado: 4 de febrero 2016
Correspondencia:
Cor.M.C. Hugo Gutiérrez Leonar
José Rubén Romero 1
Ciudad Satélite, Naucalpan, Estado de México.
[email protected]
www.nietoeditores.com.mx
Gutiérrez-Leonar H y col. Concentraciones plasmáticas de proteína plasmática A
Conclusiones: los pacientes con cardiopatía isquémica tienen concentraciones plasmáticas de PAPP-A superiores que quienes no tienen
la enfermedad. En este estudio se demostró la asociación de mayores
concentraciones plasmáticas de PAPP-A a nivel coronario y periférico
en pacientes con cardiopatía isquémica secundaria a aterosclerosis.
Las concentraciones plasmáticas de PAPP-A son superiores en pacientes con antecedentes personales patológicos y no patológicos, como:
tabaquismo, alcoholismo, hipercolesterolemia, hipertrigliceridemia,
obesidad, diabetes mellitus, hipertensión arterial sistémica e infarto de
miocardio previo.
Palabras clave: cardiopatía isquémica, aterosclerosis, proteína plasmática A asociada con el embarazo.
Rating plasma concentrations of plasma
protein A- associated with pregnancy
(PAPP-A) in coronary and peripheral
levels in patients with ischemic
heart disease undergoing cardiac
catheterization
Abstract
Background: One of the main objectives in cardiovascular research is
to find new markers of cardiac damage that can improve the diagnosis
and stratification of patients according their risk. Pregnancy associated
plasma protein-A (PAPP-A) is an emerging marker that has been linked
with atherogenesis and coronary heart disease.
Objectives: The aim of this study was to assess the association between
plasma concentrations of PAPP-A at coronary and peripheral levels in
patients with a diagnosis of coronary heart disease secondary to atherosclerosis and in patients without the disease.
Material and Methods: This was an observational, prospective, crosssectional, case control study. The study included 65 patients who underwent percutaneous coronary intervention for treatment of coronary
obstruction secondary to atherosclerosis (n=35) or intracardiac defects
correction (n=30). Blood samples were obtained at coronary and peripheral (radial or femoral arteries) levels through a microcatheter in
each patient during percutaneous coronary intervention. PAPP-A assay
was performed using manual ELISA kit, DRG®.
Results: Mean plasma concentrations at peripheral level in the case
group was 247.88 ng/mL (11.58-560.70) and in the control group 158.72
ng/mL (4.58-335.58); plasma concentrations at coronary level in the
case group was 324.99 ng/mL (9.46-635.88) and in the control group
was 206.98 ng/mL (15.30-466.53). There is a statistically significant
difference between the case group and the control group according
the site of blood collection at peripheral or coronary level (p=0.07 and
73
Revista de Sanidad Militar
Volumen 70, Núm. 1, enero-febrero 2016
p=0.001, respectively). According to medical history, smoking patients
had higher mean concentrations of PAPPA in coronary and peripheral
levels (283.62 and 212.36 ng/mL, respectively) than patients without
smoking (249.57 and 197.72 ng/mL, respectively). Similarly, patients
with history of alcoholism, hypercholesterolemia, hypertriglyceridemia, obesity, diabetes mellitus, hypertension and previous myocardial
infarction had higher levels of PAPP-A compared to patients without
such records.
Conclusions: Patients with ischemic heart disease have higher mean
plasma concentrations of PAPP-A than patients without the disease.
This study showed an association between plasma concentrations of
PAPP-A in coronary and peripheral levels, with higher mean values
in coronary level. Finally, mean plasma concentrations of PAPP-A
are higher in patients with a medical history of smoking, alcoholism,
hypercholesterolemia, hypertriglyceridemia, obesity, diabetes mellitus,
hypertension and previous myocardial infarction.
Key words: Ischemic heart disease, atherosclerosis, Pregnancy associated plasma protein-A
ANTECEDENTES
Las enfermedades cardiovasculares, específicamente la cardiopatía isquémica, constituyen,
desde hace varias décadas, la principal causa
de mortalidad en el mundo.
Cada año mueren más personas por enfermedades cardiovasculares que por cualquier otra
causa. Según la Organización Mundial de la
Salud (OMS), en el año 2008 murieron por esta
causa 17.3 millones de personas, que representan 30% de todas las muertes registradas en
el mundo.1 De esas muertes, 7.3 millones se
debieron a la cardiopatía isquémica.2
Este padecimiento afecta a los dos sexos y más
de 80% suceden en países de ingresos bajos o
medios. A pesar de que la cardiopatía isquémica
tiene una etiología multifactorial, más de 90% de
los casos se debe a las placas de colesterol que se
forman en las arterias coronarias (aterosclerosis).
74
Se calcula que en el año 2030 fallecerán cerca
de 23.3 millones de personas y se prevé que siga
siendo la principal causa de muerte.1-3
En México, según el Sistema Nacional de Información en Salud (SINAIS) desde el año 2000 las
enfermedades isquémicas del corazón ocupan
el segundo lugar en la mortalidad general (solo
después de la diabetes mellitus).4 Además, según
el Instituto Nacional de Salud Pública (INSP), en
el año 2006 fue la enfermedad que generó mayor
inversión en salud: 22,020 millones.5
A pesar de que en el ámbito mundial se han
implementado, en los tres niveles de salud,
grandes medidas de prevención y control para
los factores de riesgo cardiovascular (tabaquismo, alcoholismo, dieta alta en grasas y baja en
fibra, vida sedentaria, obesidad, diabetes mellitus, dislipidemias e hipertensión arterial), no se
ha observado que la tendencia en morbilidad y
mortalidad disminuya de manera importante.4-6
Gutiérrez-Leonar H y col. Concentraciones plasmáticas de proteína plasmática A
Por esto es necesaria la inversión nacional en
investigación biomédica enfocada a dilucidar
todas las vías fisiopatológicas de esta enfermedad, con el objetivo primordial de crear nuevos
métodos diagnósticos y terapéuticos con mayor
repercusión.
En el año 2001, Bayes-Genis y Conover de la
Clínica Mayo (Rochester, Minnesota) encontraron una relación entre concentraciones elevadas
de la proteína plasmática-A asociada con el
embarazo (PAPP-A) y la aterogénesis.7 Esta asociación se relaciona, directamente, con el papel
que juega la proteína PAPP-A en el sistema del
factor de crecimiento similar a la insulina (IGF)
en al aterogénesis.
Hoy día existe una fuerte controversia en el
papel que juega la PAPP-A en la aterogénesis.
Existen dos hipótesis principales: la proteína es
en cierta medida la causa de la formación de
placas ateroscleróticas y en el otro extremo, la
que ayuda a disminuir la aterogénesis.8,9 Puesto
que no se ha llegado a una conclusión definitiva,
la investigación de esta proteína y del sistema
IGF resulta una propuesta ambiciosa con el fin
de establecer nuevas medidas diagnósticas y
terapéuticas en cardiopatía isquémica.
Aterosclerosis
Definición. La aterosclerosis es la patología más
común de los grandes vasos; es una enfermedad
crónica, inflamatoria, sistémica y multifactorial,
responsable de síndromes isquémicos con daño
a órganos vitales.10,11,12 Se caracteriza por el depósito de colesterol y por el endurecimiento de
las arterias en su capa interna (íntima).13,14
Fisiopatología
Los mecanismos fisiopatológicos de la aterosclerosis se han venido conociendo mejor a través
del tiempo.14,15,16 Los primeros antecedentes
datan de 1856, cuando Rudolph Ludwig Karl
Virchow propuso una enfermedad denominada
endarteritis deformans, que ligaba a la inflamación con la aterosclerosis.17,18
Después del trabajo de Virchow se han llevado
a cabo numerosos intentos por explicar los
mecanismos aterogénicos.19,20,21 En los inicios
se estableció que la formación de un ateroma
implicaba un proceso simple de acumulación
lipídica en la pared arterial, lo que a su vez lleva
a una lesión endotelial y, consecuentemente, a
una agregación plaquetaria.21,22,23 Las plaquetas
conglomeradas en torno a la lesión liberan el
factor de crecimiento derivado de plaquetas
(PDGF), con lo que se desencadena una acumulación de células musculares lisas en la capa
interna de los vasos arteriales (íntima), que funge
como envoltura de la placa aterosclerótica y le
brinda estabilidad.24,25
La forma simple, pero correcta, en que esta teoría
explica la fisiopatología de la aterosclerosis se ha
tomado como punto de partida para numerosos
trabajos de investigación enfocados a dilucidar,
de una forma más específica, la manera en que
se realiza este proceso; esto es posible gracias al
gran avance tecnológico y científico de nuestra
época.26,27 Un ejemplo de esta revolución es la
llegada de la biología molecular y la ingeniería
genética que permitieron conocer múltiples
vías independientes en la formación de la placa
aterosclerótica, su inestabilidad y los episodios
trombóticos.
En la actualidad se utiliza el principio basado
en que el endotelio vascular funge como una
interfaz dinámica y mutable, cuyas propiedades
estructurales y funcionales son sensibles a una
variedad de estímulos locales o sistémicos, y
que su modulación fenotípica hacia un estado
disfuncional puede constituir un factor de riesgo
importante para las enfermedades vasculares,
incluida la aterosclerosis.27,28
75
Revista de Sanidad Militar
Esta disfunción endotelial se caracteriza por la disminución de la biodisponibilidad de óxido nítrico,
migración y proliferación de las células de músculo
liso que contribuye a la formación de neoíntima.
La fisiopatología de la formación de lesiones
ateroscleróticas incluye interacciones complejas
entre las células de la pared arterial, como las
endoteliales, macrófagos, SMC, lipoproteínas
plasmáticas y sistemas moleculares (inmunológicos) involucrados en la trombosis, fibrinólisis,
oxidación e inflamación.29,30,31
En este contexto, durante los pasos iniciales de
aterogénesis los monocitos circulantes se adhieren a las células endoteliales en la pared arterial,
entran al espacio subendotelial y se diferencian
en macrófagos.27,30 Estos macrófagos acumulan
colesterol y oxLDL (LDL oxidada) que resulta,
finalmente, en su transformación a células espumosas que se consideran el “sello de garantía”
de la aterogénesis temprana.25,26,30-31
Volumen 70, Núm. 1, enero-febrero 2016
producción de células espumosas y la proliferación de neoíntima, estudios recientes sugieren
que las células dendríticas residen en áreas
arteriales predispuestas a sufrir lesiones y que
también tienen una función importante en el
desarrollo de células espumosas en las etapas
tempranas de la aterogénesis.33
Proteína plasmática-A asociada al embarazo
Generalidades. La proteína plasmática-A asociada al embarazo (PAPP-A) se aisló por primera
ocasión en 1974, como una de cuatro proteínas
de origen placentario con altas concentraciones
en el plasma de mujeres embarazadas.34,35 Su
función biológica permaneció sin conocerse
durante 25 años; sin embargo, a partir del año
1999 se estableció como un marcador de gran
utilidad para el diagnóstico de la trisomía 21
(síndrome de Down) en el primer y segundo
trimestres del embarazo, y permanece como una
de las principales herramientas diagnósticas de
esta afección.36
Fuerzas hemodinámicas en aterogénesis
Otro mecanismo fisiopatológico involucrado son
las fuerzas hemodinámicas, que actúan como
un estímulo que provoca disfunción endotelial
y que proporciona la base conceptual de que las
primeras lesiones ateroscleróticas se desarrollen
en un patrón no aleatorio distintivo, cuya geometría se correlaciona con los puntos ramificantes
de las arterias y otras regiones de flujo sanguíneo alterado, como las curvaturas arteriales.31,32
Estas alteraciones de flujo sanguíneo llevan a
las células endoteliales a adoptar un estado
proinflamatorio, que genera regiones arteriales
de mayor permeabilidad hacia macromoléculas
que de esta forma facilitan la entrada y depósito
de lipoproteínas, incluidas las lipoproteínas de
baja densidad (LDL) en la pared arterial.
A pesar de que los macrófagos son imprescindibles para la acumulación de colesterol,
76
A principios del decenio de 1990 diversos
grupos de estudio reportaron una actividad
proteasa nunca antes descrita en contra de la
proteína 4 de unión inhibitoria al factor de
crecimiento similar a la insulina (IGFBP-4)
aumentando la biodisponibilidad de IGF-1.
17,38,39
Se determinó que esta actividad la realizaba PAPP-A gracias a estudios realizados en
fibroblastos; más tarde se logró demostrar que
también se expresaba en células vasculares
de músculo liso, osteoblastos, trofoblasto y
células de la granulosa del ovario. 40-42 Esto
permitió evidenciar que PAPP-A no se debe
considerar solo como “asociada al embarazo”. Estudios in vitro y en modelos en ratones
knock-out permitieron explicar de forma más
integral la función de esta proteasa de IGFBP
como un regulador relevante de la biodisponibilidad de IGF en gran variedad de sistemas
biológicos.
Gutiérrez-Leonar H y col. Concentraciones plasmáticas de proteína plasmática A
Papel de la PAPP-A en cardiopatía isquémica
En 2001 Bayes, Conover y sus colaboradores
publicaron en The New England Journal of
Medicine el primer antecedente de importancia
internacional relacionado con la proteína plasmática A, asociada al embarazo como marcador
de síndromes coronarios agudos. Esto sentó las
bases de numerosos trabajos encaminados a
comprobar esta asociación.41,43 Por lo que se
refiere al método, estudiaron el nivel de expresión de PAPP-A en ocho placas inestables
ateroscleróticas y en cuatro placas estables de
arterias coronarias obtenidas de la autopsia
de ocho pacientes durante las primeras 24
horas posteriores a su muerte, debido a causas
cardiacas. También se analizaron los valores circulantes de PAPP-A, proteína C-reactiva y factor
de crecimiento similar a la insulina I (IGF-1) en
17 pacientes con diagnóstico de infarto agudo
de miocardio, 20 con angina inestable, 19 con
angina estable y 13 controles sin aterosclerosis.
En cuanto a sus resultados, encontraron que la
PAPP-A se expresaba de manera abundante en
células de la placa y matriz extracelular de las
placas ateroscleróticas inestables erosionadas
o con ruptura, pero no en las placas estables.
Las concentraciones circulantes de PAPP-A fueron significativamente mayores en pacientes con
angina inestable o infarto agudo de miocardio
que en quienes padecían angina estable y controles (p<0.001). Las concentraciones de PAPP-A
se correlacionaron con las de IGF-1 y proteína C
reactiva, pero no con los marcadores de lesión
miocárdica, como la troponina I y la CK-MB.
Debido a esto concluyeron que la PAPP-A se encuentra en las placas ateroscleróticas inestables y
que las concentraciones circulantes se elevan en
los síndromes coronarios agudos, quizá debido a
la inestabilidad de las placas ateroscleróticas.43
En el año 2002 Javad Khosravi y sus colaboradores (Canadá) realizaron un estudio en 47
controles y 71 pacientes con evidencia bioquímica de síndrome coronario agudo (elevación
de CK-MB y/o troponina T) en el que midieron
las concentraciones séricas de PAPP-A mediante
una ELISA ultrasensible que medía la fracción
libre de PAPP-A y no la subunidad que forma el
complejo con pro-MBP (proforma de la proteína eosinofílica básica mayor) que se encuentra
elevada sobre todo en pacientes embarazadas y
no en pacientes cardiópatas. Sus resultados establecieron una relación entre PAPP-A con otros
marcadores cardiacos, como CK-MB y troponina
T, debido a que ambos se encontraron elevados
en pacientes con síndrome coronario agudo.44
En el año 2008 Michael Miedema, Cheryl A.
Conover y colaboradores realizaron un ensayo
clínico con asignación al azar, doble ciego,
en 86 pacientes con diagnóstico de infarto de
miocardio sin elevación del segmento ST, angina
estable e inestable en quienes se corroboró el
diagnóstico de cardiopatía isquémica mediante
angiografía coronaria invasiva. Los 86 pacientes se asignaron al azar a un grupo que recibió
tratamiento con 10 mg al día de atorvastatina y
otro grupo tratado con 80 mg al día de atorvastatina. A todos los pacientes se les midieron las
concentraciones séricas de PAPP-A y proteína
C-reactiva antes del tratamiento, a los 30 días
y a los 6 meses. Concluyeron que PAPP-A se
incrementó significativamente en los pacientes
con síndrome coronario agudo en comparación
con quienes padecían cardiopatía isquémica
estable. También encontraron que a altas dosis
de atorvastatina las concentraciones de PAPP-A
y de proteína C-reactiva disminuían de manera
muy importante al mes y a los 6 meses de tratamiento, respectivamente.46,47
Uno de los estudios más recientes y de mayor
relevancia estadística es el de Marc Bonaca
y colaboradores (2012). Estos investigadores
midieron los valores plasmáticos basales de
PAPP-A en 3782 pacientes con diagnóstico de
77
Revista de Sanidad Militar
NSTEMI que se incorporaron a partir del estudio
MERLIN-TIMI 36 (eficiencia metabólica con
ranolazina para menor isquemia en síndromes
coronarios agudos sin elevación del segmento
ST) y se les dio seguimiento durante 12 meses.
De acuerdo con sus resultados, una concentración de PAPP-A mayor a 6.0 μIU/mL se asocia
con mayores tasas de muerte cardiovascular o
infarto de miocardio a 30 días y 1 año. Con base
en estos hallazgos se sustenta la utilización de
PAPP-A como marcador pronóstico en pacientes
con síndrome coronario agudo y la investigación
del mismo con fines terapéuticos.47 El objetivo de
este estudio es: determinar la asociación entre
las concentraciones plasmáticas de la proteína
PAPP-A a nivel coronario y periférico en pacientes con diagnóstico de cardiopatía isquémica
secundaria a aterosclerosis y en pacientes sin
la enfermedad.
MATERIAL Y MÉTODO
Estudio observacional, prospectivo, transversal, de casos y controles al que se incluyeron
pacientes con cateterismo cardiaco para tratamiento de obstrucción coronaria secundaria
a aterosclerosis o para corrección de defectos
intracavitarios. Se obtuvieron muestras de sangre a nivel coronario y periférico (arterial radial
o femoral) a través de un microcatéter cerebral
durante la intervención percutánea coronaria.
El análisis de las concentraciones plasmáticas
de PAPP-A se realizó con un equipo manual de
ELISA ultrasensible DRG®.
RESULTADOS
En el Cuadro 1 se aprecia la distribución porcentual de las características clínico-patológicas
de la población de estudio. Entre los hallazgos
más relevantes destaca que de los 65 pacientes
reclutados, 35 conformaron el grupo de casos
y 30 el de controles. Por lo que hace a la distribución por sexos: 52% fueron masculinos. En
78
Volumen 70, Núm. 1, enero-febrero 2016
cuanto a edad: 60% menores o mayores de 60
años. En escolaridad, 50% con primaria. Más de
70% tuvo diagnóstico nutricional normal o en
sobrepeso, según el índice de masa corporal. El
72% tuvo presión arterial sistólica descontrolada;
50% hipertensos sin saberlo. En cuanto a los
antecedentes patológicos de importancia: 62.5%
de los pacientes reportaron tabaquismo activo.
El 47.7% consumía bebidas alcohólicas con frecuencia. El 58.5% eran diabéticos y solo 38.5%
había padecido un infarto de miocardio previo.
En el análisis por subgrupos se demostró una
coexistencia de antecedentes personales patológicos.
En el análisis por subgrupos según las características clínico-patológicas de los pacientes, en
las concentraciones plasmáticas de la proteína
PAPP-A se observaron valores mayores en las
muestras a nivel coronario que en el periférico. En
el grupo de casos se observaron valores mayores
que en el grupo de controles; el sexo masculino
tuvo mayores concentraciones que el femenino.
También se observó un aumento en pacientes de
la tercera edad, en quienes tenían presión arterial
sistólica ≥140 mmHg, con tabaquismo, alcoholismo, hipertensión arterial sistémica, cardiopatía
isquémica, hipercolesterolemia e hipertrigliceridemia. Sin embargo, no se observó aumento
significativo en pacientes con antecedente de
diabetes mellitus e hiperglucemia. Tampoco se
observó correlación en los grados de escolaridad,
de hipertensión y de diagnóstico nutricional según
el IMC (con excepción de 1 paciente desnutrido).
Asimismo, en pacientes con múltiples antecedentes patológicos (tabaquismo, alcoholismo,
diabetes mellitus, hipertensión arterial sistémica
y cardiopatía isquémica) se observaron concentraciones mayores que en pacientes con un solo
antecedente. Cuadro 2
Para determinar si existe asociación entre las
concentraciones plasmáticas de PAPP-A a nivel
Gutiérrez-Leonar H y col. Concentraciones plasmáticas de proteína plasmática A
Cuadro 1. Distribución porcentual de las características clínico-patológicas de los pacientes
Característica
n
(%)
35
30
53.8
46.2
34
31
52.3
47.7
26
39
40.0
60.0
33
13
12
7
50.8
20.0
18.5
10.8
Diagnóstico nutricional según IMC
Desnutrición (<18.5)
Normal (18.5 a 24.9)
Sobrepeso (25 a 29.9)
Obesidad grado I, II y III (≥30.0)
1
21
27
16
1.5
32.3
41.5
24.6
Presión arterial sistólica
≤ 129 mmHg
130 a 139 mmHg
≤ 140 mmHg
18
14
33
27.7
21.5
50.8
10 9
13
15.4
13.8
20.0
50.8
40
25
62.5
38.5
31
34
47.7
52.3
38
27
58.5
41.5
47
18
72.3
27.7
25
40
23
12
17.8
23
19
38.5
61.5
35.4
18.5
26.2
12.3
35.4
Diagnóstico de cardiopatía isquémica
Con (casos)
Sin (controles)
Sexo
Masculino
Femenino
Edad
31 a 59 años
≥60 años
Escolaridad
Primaria
Secundaria
Media superior
Superior
Clasificación de hipertensión arterial
(sistólica-diastólica; mmHg)
Óptimo (<120 / <80)
Normal (120 a 129 / 90 a 84)
Prehipertensión arterial (130 a 139 / 85 a 89)
Hipertensión arterial grado I, II, III y sistólica aislada (≥140 / ≥90)
Antecedentes personales patológicos
Tabaquismo
Con
Sin
Alcoholismo
Con
Sin
Diabetes mellitus
Con
Sin
Hipertensión arterial sistémica
Con
Sin
Cardiopatía isquémica
Con
Sin
Tabaquismo + Alcoholismo
Tabaquismo + Alcoholismo + Diabetes
Tabaquismo + Alcoholismo + Hipertensión Tabaquismo +
Alcoholismo + Cardiopatía isq.
Hipertensión + Diabetes mellitus
Característica
Hipertensión + Cardiopatía isquémica+Diabetes mellitus +
Cardiopatía isquémica Hipertensión + Diabetes +
Cardiopatía isq.
Tabaquismo + Alcoholismo + DM + HAS + CI
Química sanguínea
Glucosa (mg/dL)
70 a 125
≥126
Colesterol (mg/dL)
<180
n
(%)
18
12
1
29.2
27.7
18.5
1.5
19
46
29.2
70.8
12
18.5
79
Revista de Sanidad Militar
Volumen 70, Núm. 1, enero-febrero 2016
Cuadro 2. Valores de la concentración plasmática de la proteína PAPP-A a nivel periférico y coronario según las características
clínico-patológicas de los pacientes (Continúa en la siguiente página)
n (%)
Periférica de PAPP-A
(ng/mL)
Coronaria de PAPP-A
(ng/mL)
Diagnóstico de cardiopatía isquémica
Con (casos)
Sin (controles)
35 (53.8)
30 (46.2)
247.88 (11.58-560.75)
158.72 (4.58-335.58)
324.99 (9.46-635.88)
206.98 (15.30-466.53)
Sexo
Masculino
Femenino
34 (52.3)
31 (47.7)
227.91 (4.95-560.75)
183.51 (4.58-455.88)
291.68 (9.46-635.88)
247.31 (52.32-539.21)
Edad
31 a 59 años
≥60 años
26 (40.0)
39 (60.0)
181.86 (4.58-535.25)
223.31 (11.58-560.75)
221.56 (15.30-572.15)
303.16 (9.46-635.88)
Escolaridad
Primaria
Secundaria
Media superior
Superior
33 (50.8)
13 (20.0)
12 (18.5)7
(10.8)
207.03 (4.58-535.25)
231.73 (88.95-385.77)
184.35 (11.58-560.75)
197.25 (15.05-405.25)
273.55 (15.30-575.25)
291.34 (135.58-425.55)
240.53 (9.46-635.88)
269.00 (35.07-498.65)
Diagnóstico nutricional según IMC
Desnutrición (<18.5)
Normal (18.5 a 24.9)
Sobrepeso (25 a 29.9)
Obesidad grado I, II y III (≥30.0)
1 (1.5)
21 (32.3)
27 (41.5)
16 (24.6)
32.86
210.13 (4.58-497.13)
207.35 (11.58-560.75)
212.09 (15.05-535.25)
102.60
265.86 (15.30-575.25)
278.48 (9.46-635.88)
273.71 (35.07-572.15)
Presión arterial sistólica
≤129 mmHg
130 a 139 mmHg
≥140 mmHg
18 (27.7)
14 (21.5)
33 (50.8)
194.72 (4.58-560.75)
138.76 (4.95-330.11)
242.12 (32.86-535.25)
261.89 (9.46-635.88)
201.07 (15.30-466.53)
304.70 (78.98-572.15)
10 (15.4)
9 (13.8)
13 (20.0)
33 (50.8)
242.50 (11.58-560.75)
129.75 (4.58-325.10)
142.69 (4.95-330.11)
242.12 (32.86-535.25)
300.60 (9.46-635.88)
224.79 (35.07-415.80)
192.29 (15.30-466.53)
304.70 (78.98-572.15)
40 (62.5)
25 (38.5)
212.36 (4.58-560.75)
197.72 (11.58-385.77)
283.62 (15.30-635.88)
249.57 (9.46-488.69)
31 (47.7)
34 (52.3)
240.77 (4.58-535.25)
175.69 (4.95-560.75)
319.22 (52.32-575.25)
226.12 (9.46-635.88)
38 (58.5)
27 (41.5)
206.03 (4.58-560.75)
207.72 (32.86-535.25)
258.74 (9.46-635.88)
287.10 (86.20-572.15)
47 (72.3)
18 (27.7)
225.53 (11.58-560.75)
157.64 (4.58-330.11)
291.57 (9.46-635.88)
215.56 (15.30-466.53)
25 (38.5)
40 (61.5)
23 (35.4)
12 (18.5)
17 (26.2)
223.98 (4.95-535.25)
195.95 (4.58-560.75)
230.55 (4.58-535.25)
250.74 (4.58-497.13)
255.71 (32.86-535.25)
287.51 (15.30-572.15)
259.91 (9.46-635.88)
310.26 (52.32-575.25)
318.11 (52.32-575.25)
345.23 (102.60-575.25)
Característica
Clasificación de hipertensión arterial (sistólica /
diastólica; mmHg)
Óptimo (<120 / <80)
Normal (120 a 129 / 90 a 84)
Prehipertensión arterial (130 a 139 / 85 a 89)
Hipertensión arterial grado I, II, III y sistólica
aislada (≥140 / ≥90)
Antecedentes personales patológicos
Tabaquismo
Con
Sin
Alcoholismo
Con
Sin
Diabetes mellitus
Con
Sin
Hipertensión arterial sistémica
Con
Sin
Cardiopatía isquémica
Con
Sin
Tabaquismo + Alcoholismo
Tabaquismo + Alcoholismo + Diabetes
Tabaquismo + Alcoholismo + Hipertensión
80
Gutiérrez-Leonar H y col. Concentraciones plasmáticas de proteína plasmática A
Cuadro 2. Valores de la concentración plasmática de la proteína PAPP-A a nivel periférico y coronario según las características
clínico-patológicas de los pacientes (Continuación)
Característica
n (%)
Periférica de PAPP-A (ng/
mL)
Coronaria de PAPP-A (ng/
mL)
8 (12.3)
265.09 (77.08-535.25)
356.41 (109.19-572.15)
Hipertensión + Diabetes mellitus
Hipertensión + Cardiopatía isquémica
23 (35.4)
19 (29.2)
248.19 (11.58-560.75)
244.57 (77.08-535.25)
298.86 (9.46-635.88)
313.23 (78.98-572.15)
Diabetes mellitus + Cardiopatía isquémica
18 (27.7)
207.54 (4.95-455.88)
258.35 (15.30-539.21)
Hipertensión + Diabetes + Cardiopatía isquémica
12 (18.5)
231.93 (85.58-455.88)
284.50 (78.98-539.21)
19 (29.2)
46 (70.8)
216.59 (41.49-497.13)
202.66 (4.58-560.75)
311.87 (135.58-575.25)
253.44 (9.46-635.88)
12 (18.5)
14 (21.5)
39 (60.0)
154.79 (4.95-399.45)
147.03 (4.58-355.85)
244.14 (15.05-560.75)
240.24 (9.46-488.57)
206.82 (52.32-488.69)
302.71 (35.07-635.88)
14 (21.5)
51 (78.5)
135.74 (4.95-306.42)
226.22 (4.58-560.75)
176.98 (9.46-379.87)
296.20 (35.07-635.88)
28 (43.0)
241.85 (15.05-560.75)
296.87 (35.07-635.88)
Tabaquismo + Alcoholismo + Cardiopatía
isquémica
Química sanguínea
Glucosa (mg/dL)
70 a 125
≥126
Colesterol (mg/dL)
<180
180 a 200
>200
Triglicéridos (mg/dL)
100 a 149
≥150
Glucosa ≥126 + Colesterol >200 + Triglicéridos
≥150
coronario y periférico en el grupo de casos y
en los controles, se realizó una prueba t de Student para muestras independientes. De acuerdo
con el análisis, ambos grupos cumplen con el
supuesto de homocedasticidad (prueba de Levene) y existe una diferencia estadísticamente
significativa entre el grupo de casos y el control,
según el sitio de obtención de la muestra a nivel
periférico o coronario (p =0.007 y p=0.001,
respectivamente). Cuadro 3
Debido a que el análisis previo fue estadísticamente significativo según el sitio de obtención
de la muestra en los grupos de comparación, se
decidió evaluar si las variables previas continuaban con significación estadística al segmentarlas
con las características clínico-patológicas de los
pacientes. De esta forma, se realizó una prueba t
de Student para muestras independientes donde
se analizaron las concentraciones plasmáticas
de PAPP-A a nivel coronario y periférico, según
el diagnóstico de cardiopatía isquémica (casos
y controles) y segmentadas de acuerdo con el
sexo del paciente. Solo el sexo femenino tuvo
homocedasticidad y significación estadística con
un valor de p=0.016 a nivel periférico y un valor
de p=0.005 a nivel coronario. Cuadro 4
De igual forma se realizó un análisis segmentado
por edad con la misma prueba estadística, donde
se demostró que solo los límites de edad entre
31 y 59 años tuvieron una diferencia estadísticamente significativa a nivel coronario (p=0.006)
y periférico (p=0.003). Cuadro 5
En el análisis segmentado, según los valores
categorizados de la presión arterial sistólica,
fue notable una significación estadística en los
pacientes con cifras hipertensivas, a nivel coronario (p=0.012) y periférico (p=0.014). Cuadro 6
81
Revista de Sanidad Militar
Volumen 70, Núm. 1, enero-febrero 2016
Cuadro 3. Análisis estadístico de las concentraciones plasmáticas de PAPPA a nivel coronario y periférico según el grupo de estudio
Prueba de Levene
(homocedasticidad)
Sitio de obtención de la muestra
Concentración periférica de PAPP-A (ng/mL)
Concentración coronaria de PAPP-A (ng/mL)
t de Student para muestras independientes
F
Significación
t
gl
Significación
IC 95%
3.318
1.786
0.073
0.186
-2.8
-3.3
63
63
0.007*
0.001*
-152.7 a -25.5
-187.6 a -48.3
Cuadro 4. Análisis estadístico de las concentraciones plasmáticas de PAPPA a nivel coronario y periférico según el grupo de
estudio segmentado por sexo
Sitio de obtención de la muestra
Sexo
Prueba de Levene
F
Sig.
t de Student para muestras independientes
t
gl
Sig.
IC 95%
Concentración periférica de
PAPP-A (ng/mL)
Masculino
Femenino
4.56
0.211
0.04
0.65
-1.72
-2.55
31
29
0.095
0.016*
-187.3 a 15.7
-160.5 a -17.7
Concentración coronaria de
PAPP-A (ng/mL)
Masculino
Femenino
1.492
0.259
0.231
0.615
-2.02
-3.07
31
29
0.051
0.005*
-234.7 a 0.49
-192.2 a -38.6
Cuadro 5. Análisis estadístico de las concentraciones plasmáticas de PAPPA a nivel coronario y periférico según el grupo de
estudio segmentado por edad
Sitio de obtención de la muestra
Edad (años)
Concentración periférica de
PAPP-A (ng/mL)
Concentración coronaria de
PAPP-A (ng/mL)
31 a 59 ≥60
31 a 59 ≥60
Prueba de Levene
F
Sig.
0.363
1.553
0.067
0.680
0.552
0.221
0.798
0.415
t de Student para muestras independientes
t
gl
Sig.
IC 95%
-3.35
-0.889
-3.04
-1.23
24
37
24
37
0.003*
0.38
0.006*
0.225
-252.9 a -60.0
-145.1 a 56.6
-263.4 a -50.6
-177.8 a 43.1
Cuadro 6. Análisis estadístico de las concentraciones plasmáticas de PAPPA a nivel coronario y periférico según el grupo de
estudio segmentado por presión arterial sistémica categorizada
Sitio de obtención de la muestra
Presión arterial
sistémica (mmHg)
t de Student para muestras independientes
t
gl
Sig.
IC 95%
Concentración periférica de
PAPP-A (ng/mL)
≤129
130-139
≥140
0.066
2.489
0.948
0.80
0.141
0.338
-0.538
0.960
-2.6
16
12
31
0.598
0.356
0.014*
-213.1 a 126.9
-74.6 a 192.2
-202.6 a -24.4
Concentración coronaria de
PAPP-A (ng/mL)
≤129
130-139
≥140
0.001
0.003
1.957
0.974
0.958
0.172
-0.986
-0.447
-2.666
16
12
31
0.339
0.663
0.012*
-271.1 a 98.9
-230.9 a 152.3
-226.7 a -30.1
Al analizar la clasificación de hipertensión
arterial sistémica no se observó significación
estadística en los pacientes en condiciones
óptimas, normales o con prehipertensión.
Sin embargo, congruente con los resultados
82
Prueba de Levene
F
Sig.
obtenidos en el análisis de la presión arterial sistémica, los pacientes hipertensos sí
mostraron diferencias significativas a nivel
coronario (p=0.012) y periférico (p=0.014).
Cuadro 7
Gutiérrez-Leonar H y col. Concentraciones plasmáticas de proteína plasmática A
Cuadro 7. Análisis estadístico de las concentraciones plasmáticas de PAPPA a nivel coronario y periférico según el grupo de
estudio segmentado por clasificación de hipertensión arterial sistémica
Sitio de obtención de la muestra
Clasificación de
hipertensión arterial
sistémica
Prueba de Levene
F
Sig.
t de Student para muestras independientes
t
gl
Sig.
IC 95%
Concentración periférica de
PAPP-A (ng/mL)
Óptima
Normal
Prehipertensión
Hipertensión
1.855
7.366
0.948
0.210
0.03
0.338
-0.003
-0.054
0.668
-2.6
8
7
11
31
0.998
0.959
0.518
0.014*
-311.6 a 310.9
-193.9 a 185.5
-133.6 a 250.1
-202.6 a -24.4
Concentración coronaria de
PAPP-A (ng/mL)
Óptima
Normal
Prehipertensión
Hipertensión
1.613
17.741
1.957
0.240
0.004
0.172
-0.246
-1.211
0.342
-2.666
8
7
11
31
0.812
0.279
0.738
0.012*
-381.7 a 308.2
-330.3 a 117.7
-223.0 a 350.2
-226.7 a -30.1
En el análisis segmentado por antecedentes
personales patológicos se observó que ni la
diabetes ni el antecedente de infarto influyen en
los valores plasmáticos de PAPP-A. Sin embargo,
el antecedente de tabaquismo sí influyó notablemente en las concentraciones de PAPP-A a
nivel coronario (p=0.002) y periférico (p=0.011).
Otro hallazgo de interés fue que el alcoholismo
no influyó en las concentraciones periféricas
de PAPP-A pero sí en las coronarias (p=0.05).
Cuadro 8
DISCUSIÓN
La proteína PAPP-A es una metaloproteinasa de
la superfamilia de la metzincina y de la subfamilia de las papalisinas; se aisló en 1974 en el
plasma de mujeres embarazadas.48 En 1999 se
determinó su función proteolítica y su papel en
la regulación de la biodisponibilidad de IGF-1.49
Este hallazgo permitió inferir un nuevo mecanismo involucrado en el proceso aterogénico.
A pesar de que en estudios clínicos previos se
ha podido demostrar una diferencia significativa
entre los valores séricos de PAPP-A a nivel periférico en pacientes con cardiopatía isquémica
(infarto y angina inestable) y en controles, aún no
se ha demostrado si la expresión de la proteína es
sistémica o localizada en los sitios de ateromas.
En el mismo sentido, no se ha demostrado si la
elevación en las concentraciones séricas se debe
exclusivamente a la cardiopatía isquémica y no
a otro padecimiento concomitante.
En la actualidad en México no existen datos
experimentales o clínicos del efecto aterogénico
de la proteína PAPP-A. Este trabajo es el primero
en su clase porque al igual que en los estudios
previos se obtuvo una muestra de sangre a nivel
periférico (radial o femoral), pero además se
lograron recolectar muestras de sangre a nivel
coronario inmediatamente contiguas al sitio de
obstrucción. Además, se evaluó si existe asociación entre las muestras coronarias y periféricas
de cada enfermo, y con pacientes controles
(análisis intergrupos e intragrupos).
En estudios previos se cometió el error de utilizar
equipos de ELISA para la detección de PAPP-A
durante el embarazo donde circula como un
complejo heterotetramérico con la proteína
proMBP (500 kDa). Esto incrementa considerablemente la posibilidad de falsos positivos y
sobreestimación de las concentraciones séricas
de PAPP-A.49 A diferencia de estos antecedentes,
en este estudio se utilizó un equipo de ELISA
ultrasensible para la detección de PAPP-A en su
estado proteolítico activo (dímero de 400 kDa)
con efectos proaterogénicos.
83
Revista de Sanidad Militar
Volumen 70, Núm. 1, enero-febrero 2016
Cuadro 8. Análisis estadístico de las concentraciones plasmáticas de PAPPA a nivel coronario y periférico según el grupo de
estudio segmentado por antecedentes personales patológicos y no patológicos
Prueba de
Levene
Sitio de obtención de la muestra
Antecedente personal
patológico
F
Sig.
t
gl
Sig.
IC 95%
Concentración periférica de
PAPP-A (ng/mL)
Tabaquismo
Sin antecedente
Con antecedente
0.416
2.207
0.525
0.146
-0.9
-2.6
23
38
0.373
0.011*
-120.8 a 47.0
-215.6 a -29.5
Concentración coronaria de
PAPP-A (ng/mL)
Sin antecedente
Con antecedente
0.182
1.385
0.674
0.247
-1.079
-3.258
23
38
0.292
0.002*
-163.6 a 51.4
-249.4 a -58.2
Concentración periférica de
PAPP-A (ng/mL)
Alcoholismo
Sin antecedente
Con antecedente
3.105
0.003
0.088
0.956
-1.688
-1.771
32
29
0.101
0.087
-153.6 a 14.3
-194.7 a 13.9
Concentración coronaria de
PAPP-A (ng/mL)
Sin antecedente
Con antecedente
2.046
0.509
0.162
0.481
-2.13
-2.046
32
29
0.041*
0.05*
-195.6 a -4.3
-214.1 a -0.04
Concentración periférica de
PAPP-A (ng/mL)
Diabetes
Sin antecedente
Con antecedente
2.311
1.088
0.141
0.304
-1.419
-2.410
25
36
0.168
0.021*
-167.8 a 30.9
-192.0 a -16.5
Concentración coronaria de
PAPP-A (ng/mL)
Sin antecedente
Con antecedente
0.195
1.077
0.663
0.306
-2.761
-2.306
25
36
0.011*
0.027*
-206.7 a -30.0
-224.7 a -14.4
Concentración periférica de
PAPP-A (ng/mL)
Cardiopatía Isquémica
Sin antecedente
Con antecedente
0.550
4.272
0.463
0.05
-2.116
-1.669
38
23
0.041*
0.109
-166.0 a -3.6
-204.7 a 21.8
Concentración coronaria de
PAPP-A (ng/mL)
Sin antecedente
Con antecedente
0.559
1.610
0.459
0.217
-2.442
-2.204
38
23
0.019*
0.038*
-200.3 a -18.7
-248.2 a -7.8
En los resultados obtenidos se demostró la asociación entre las concentraciones plasmáticas
de PAPP-A a nivel coronario y periférico en el
análisis intragrupos, con valores mayores a nivel
coronario (p<0.05). Al igual que en otros estudios
se demostró una diferencia estadísticamente significativa entre los valores del grupo de casos y
controles (p<0.05). Por lo tanto, es evidente que
las concentraciones plasmáticas de PAPP-A son
mayores en pacientes con cardiopatía isquémica
(infarto agudo de miocardio con elevación del
segmento ST, infarto agudo de miocardio sin
elevación del segmento ST y angina inestable)
y el hecho de que se asocien las concentraciones coronarias con las periféricas hace viable
proponer su uso como marcador diagnóstico o
predictivo.
84
t de Student para muestras independientes
También se demostró que las concentraciones
plasmáticas de PAPP-A se ven afectadas significativamente por factores como: tabaquismo,
alcoholismo, hiperglucemia, hipercolesterolemia,
hipertrigliceridemia, obesidad, diabetes mellitus,
hipertensión arterial sistémica e infarto previo
(p<0.05). De hecho, existe un antecedente que demostró una disminución significativa en los valores
de PAPP-A en pacientes tratados con altas dosis
de atorvastatina a seis meses de seguimiento.47,48
CONCLUSIONES
Los resultados demuestran que los pacientes con
cardiopatía isquémica tienen concentraciones
plasmáticas de PAPP-A superiores a las de pacientes sin la enfermedad. También se demostró
Gutiérrez-Leonar H y col. Concentraciones plasmáticas de proteína plasmática A
que las concentraciones plasmáticas de PAPP-A
son superiores en pacientes con antecedentes
personales patológicos y no patológicos de:
tabaquismo, alcoholismo, hiperglucemia, hipercolesterolemia, hipertrigliceridemia, obesidad,
diabetes mellitus, hipertensión arterial sistémica
e infarto de miocardio previo.
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Con base en los resultados obtenidos es viable
implementar la proteína PAPPA como marcador diagnóstico o predictivo de cardiopatía
isquémica, sin dejar de lado la necesidad de
realizar estudios en una muestra más grande,
estratificada por subgrupos según el riesgo
cardiaco y con seguimiento a corto, mediano y
largo plazo. Resulta interesante investigar cómo
afecta el tratamiento farmacológico de la hipertensión, diabetes, obesidad, hipercolesterolemia
e hipertrigliceridemia en las concentraciones
plasmáticas de PAPP-A y su posible beneficio.
Conflicto de intereses. Los recursos para este proyecto los
proporcionó la Secretaría de la Defensa Nacional de México a través del programa SEDENA-CIDEFAM. Programa
Presupuestario A022-2014: “Investigación y desarrollo
militar en coordinación con universidades públicas,
instituciones públicas de educación superior y/o demás
centros públicos de investigación”.
Agradecimientos: al Centro de Investigación y Desarrollo
del Ejército y Fuerza Aérea Mexicanos (C.I.D.E.F.A.M.)
que en todo momento nos apoyó y gestionó para que
se autorizará el financiamiento con cargo al programa
presupuestario “A022 Investigación y desarrollo militar
en coordinación con universidades públicas, instituciones
públicas de educación superior y/o demás centros públicos
de educación superior.
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Volumen 70, Núm. 1, enero-febrero 2016
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Artículo original
Rev Sanid Milit Mex 2016;70: 87-94.
Prevalencia de obesidad
infantil relacionada con hábitos
alimenticios y actividad física
RESUMEN
Antecedentes: la obesidad se relaciona con diversos problemas de
salud durante la infancia y es un factor de riesgo de morbilidad y mortalidad en la edad adulta. México ocupa el primer lugar en el mundo
en obesidad infantil y su importancia radica en la relación con otras
alteraciones metabólicas.
Juan Isaac Reyes-Sepeda1
Emmanuel García-Jiménez2
Jan Jacobo Gutiérrez-Sereno3
Mayra Cristina Galeana-Hernández4
María Eugenia Liliana Gutiérrez-Saucedo1
M.M.C., residente de Medicina Interna, Escuela Militar de Graduados de Sanidad, Hospital Central Militar.
2
Subtte. Snd. Lic. en Salud Pública y Urgencias Médicas, Escuela Militar de Oficiales de Sanidad.
3
Especialista en Epidemiologia, Servicios de Salud
Pública de la Ciudad de México.
4
M.M.C. residente de Oncología, Escuela Militar
de Graduados de Sanidad, Hospital Central Militar.
1
Objetivo: determinar la prevalencia de sobrepeso y obesidad, conocer
los hábitos alimenticios y de actividad física en niños escolares de 5
a 11 años de edad.
Material y método: estudio clínico-epidemiológico, observacional,
descriptivo y transversal, realizado del 8 de mayo al 5 de junio del
2015 en la Unidad de Especialidades Médicas del Hospital Militar.
Se incluyeron niños de 5 a 11 años de edad, a quienes se aplicó una
encuesta de hábitos de alimentación y actividad física.
Resultados: se registraron 122 niños, y la prevalencia total de obesidad
y sobrepeso fue de 37.8%. El 68.9% consume alimentos “chatarra”
menos de dos veces por semana; 1.6% ingiere comida rápida más de
tres veces por semana; 47.5% consume bebidas azucaradas menos
de dos veces a la semana y la mayoría de los niños tiene un horario
establecido para jugar o practicar alguna actividad física tres o más
veces por semana.
Conclusiones: la prevalencia de obesidad y sobrepeso en niños en edad
escolar se incrementó significativamente en los últimos años, como
consecuencia de las malos hábitos alimenticios y de actividad física.
Palabras clave: obesidad infantil; prevalencia; sobrepeso; México.
Prevalence of childhood obesity in the
medical specialties unit related to diet
habits and physical activity
ABSTRACT
Background: Obesity is associated with meaningful health problems
in childhood. It is an important and early risk factor in morbidity and
mortality of adults. Mexico has got the first place in child obesity in the
world and the importance of this fact resides in the relation it has with
some other metabolic alterations.
Objective: Determine the overweight and obesity prevalence correlated
with food habits and physical activity in school children.
Material and Method: This is an epidemiologic, observational, descriptive and transverse clinic study; it was held from May 08 to June 05
www.nietoeditores.com.mx
Recibido: 30 de diciembre 2015
Aceptado: 2 de febrero 2016
Correspondencia
M.M.C. Juan Isaac Reyes Sepeda
Cerrada de Palomas s/n
11200, Ciudad de México
[email protected]
87
Revista de Sanidad Militar
Volumen 70, Núm. 1, enero-febrero 2016
2015. Children between 5 and 11 were included; they answered a
survey about food habits and physical activity.
Results: 122 children were included. The total prevalence of obesity and
overweight was 37.8%. It was found that 68.9% of children eat junk
food less than twice during a week; 1.6% eat in fast food restaurants
more than three times per week; 47.5% have sweet beverages less than
twice a week; a few more than half children have a schedule for playing
three or more times a week.
Conclusion: The prevalence of overweight and obesity in school children has raised significantly in recent years, as a result of bad physical
and food habits.
Key words: Obesity Childhood; Overweight; Prevalence; México.
ANTECEDENTES
La obesidad es una enfermedad crónica de
origen multifactorial, caracterizada por la acumulación excesiva de grasa o hipertrofia general
del tejido adiposo en el cuerpo.1,2 Según el Centro de Control y Prevención de Enfermedades de
Estados Unidos, se considera sobrepeso infantil
al valor superior del centil 75 y obesidad al valor
por arriba del centil 85.3,4
Los factores sociales implicados con el aumento
de la prevalencia de obesidad incluyen: fenómenos migratorios, transculturización, aumento
de las porciones de alimentos, condiciones de
urbanización no aptas para caminar, falta de
cultura nutrimental, ofertas sin fin de soluciones fantásticas para la obesidad y condiciones
económicas que favorecen todo lo anterior.
Estas circunstancias hacen de la obesidad una
consecuencia inevitable.5
En Estados Unidos se ha incrementado el peso
promedio de un niño, en más de 5 kg, en las
últimas 3 décadas, a tal grado que una tercera
parte padece sobrepeso u obesidad.6
88
México ocupa el primer lugar mundial en obesidad infantil y el segundo en obesidad en adultos,
precedido por Estados Unidos.7 La incidencia de
obesidad ha crecido de manera exponencial: en
los escolares 1 de cada 4 (26%) y en los adolescentes 1 de cada 3 (36%) padecen sobrepeso u
obesidad.8
La Encuesta Nacional de Salud y Nutrición del
2012 (ENSANUT 2012) reportó una prevalencia
nacional combinada de sobrepeso y obesidad
de 34.4% (19.8 y 14.6%, respectivamente), en
niños de 5 a 11 años de edad, que equivale a
5,664,879 escolares.9
Un estudio realizado en Sonora reportó que 40%
de los niños y 35% de las niñas padecen sobrepeso u obesidad. Una opción para solucionar este
problema es evaluar la cantidad de alimentos
que consumen y no la cantidad de energía que
deberían gastar.10
En México esta situación se ha relacionado con
cambios demográficos. Anteriormente la población rural representaba 75 a 80% del total del
país y la urbana de 20 a 25%; para mediados del
Reyes-Sepeda JI y col. Prevalencia de obesidad infantil
siglo XX se invirtieron estas condiciones, pues
hasta hoy 20% de los habitantes del país viven
en zonas rurales, lo que advierte un incremento
de obesidad en los grupos con nivel socioeconómico bajo. Por lo tanto, este padecimiento
ha dejado de ser un problema de los estratos
económicos relativamente altos, para convertirse
en un indicador de pobreza.11
La Encuesta de Salud en Escolares del 2008
colocó a las bebidas gaseosas entre los cincos
productos más consumidos en las escuelas
primarias y secundarias públicas del país. Un
estudio realizado por el Instituto Nacional de
Salud Pública de México reveló que, según lo
declarado por los niños, solamente 28.1% de su
consumo total de líquidos corresponde a agua
o infusiones sin cafeína ni azúcar, comparado
con 44% de quienes consumen bebidas de alto
valor calórico, ya sean líquidos azucarados con
y sin gas (refrescos), aguas de sabores, bebidas
endulzadas con sabor a fruta y néctares.12
En el 2010 el Instituto Nacional de Ciencias
Médicas y Nutrición “Salvador Zubirán” señaló
que México era el país con la mayor cantidad
de anuncios de alimentos con alta densidad
energética difundidos por televisión. Ese mismo año, el estudio “La desnutrición infantil y
obesidad en la pobreza en México” reportó
que si un niño pasaba, en promedio, 2 horas
diarias frente al televisor habría visto más de
12,400 anuncios de alimentos con alta densidad energética en un año. Como estrategia
coadyuvante para prevenir el sobrepeso y
la obesidad, la industria creó el Código de
Autorregulación de Publicidad de Alimentos
y Bebidas No Alcohólicas dirigida al público
infantil (Código PABI) y con ello disminuyó el
número de anuncios televisivos.13
Según los resultados de actividad física y sedentarismo de la ENSANUT 2012, se estimó
que 58.6% de los niños y adolescentes de 10 a
14 años no realizaron ninguna actividad física
organizada (participación en deportes organizados) durante los últimos 12 meses previos a la
encuesta, 38.9% realizó una o dos actividades
y 2.5% más de tres. La actividad más frecuente
para este grupo de edad fue el fútbol.9
Los niños han preferido consumir la denominada comida “rápida” (hamburguesas, pizzas,
hotdogs, pollo frito, etc.) y las familias de recursos económicos bajos comen “lo que haya
en casa”; sin embargo, al buscar otro sabor
para disfrutar, prefieren la comida chatarra.
En Europa los niños no acostumbran practicar
actividades físicas, pero los sectores de salud
tienen como prioridad realizar este tipo de actividades. La población infantil no acostumbra
o es poco frecuente que practique alguna actividad física, y este hábito disminuye conforme
aumenta la edad.14
Los programas escolares son una gran oportunidad para promover la nutrición sana y la
actividad física, pues los niños de este grupo de
edad permanecen más de la mitad de sus horas
de vigilia en la escuela, lo que sugiere una opción para integrar actividades de alimentación
saludable y acondicionamiento físico, como
parte del plan de estudios regular, apoyado por
los padres en el hogar.2
El aumento de la obesidad se asocia con elevados costos sanitarios y mayor uso de los
servicios médicos. En México, el costo total del
sobrepeso y la obesidad se duplicó entre 2000
y 2008, pasando de 35,429 a 67,345 millones
de pesos. Se estima que ese gasto aumentará a
150,860 millones de pesos para el 2017.15 Este
dato se refiere solamente al gasto ejercido por el
gobierno para el tratamiento de las enfermedades
derivadas de la obesidad.
Los pacientes con obesidad mórbida o severa
mueren entre 8 y 10 años antes que quienes
89
Revista de Sanidad Militar
tienen un peso equilibrado. Se estima que por
cada 15 kg extras de peso, el riesgo de padecer
enfermedades cardiovasculares aumenta en
30%, lo que representa un gasto adicional para
los servicios de salud pública.16 De acuerdo
con los registros de la Oficina del Alto Comisionado de las Naciones Unidas para los
Derechos Humanos, las personas con estos
padecimientos estarán enfermas 18.5 años de
su vida, lo que afectará su desarrollo personal
y profesional.17
El objetivo de este estudio es determinar la prevalencia de sobrepeso y obesidad, además de
los hábitos alimenticios, en los niños escolares
de 5 a 11 años de edad, derechohabientes del
Hospital Militar que acuden a consulta externa
de pediatría.
MATERIAL Y MÉTODO
Estudio clínico-epidemiológico, observacional,
descriptivo y transversal realizado en la Unidad
de Especialidades Médicas del Hospital Militar.
La muestra de pacientes se calculó con la fórmula para población finita (n=[EDFF*Np(1-p]/
[d2/Z2 1- α /2*(N-1)+P*(1-P)]), con IC 95%.
Según el cálculo se requería un tamaño de
347 y de 80% para una muestra de 149; sin
embargo, se realizó un muestreo probabilístico
a disposición. Si bien no se cumplió el tamaño
de la muestra, las asociaciones obtenidas a
través del cálculo de razón de momios (RM)
indicaron poco probable que las asociaciones
observadas se debieran al azar. Se incluyeron
niños de 5 a 11 años de edad, atendidos por
cualquier motivo en la consulta externa de
pediatría, entre el 8 de mayo y 5 de junio del
2015, cuyos padres aceptaron contestar la encuesta de hábitos alimenticios y actividad física
(cuestionario propuesto por la Confederación
Nacional de Pediatría de México). Se excluyeron los niños con sobrepeso y obesidad, con
90
Volumen 70, Núm. 1, enero-febrero 2016
diagnóstico clínico de obesidad por síndrome
genético o metabólico, y a quienes no se realizó la somatometría de manera protocolaria
(por ejemplo: incapacidad para mantenerse en
posición erecta o postración en silla de ruedas).
Para determinar el peso, la talla e índice de
masa corporal se utilizaron las gráfica del Centro
Nacional para la Prevención de Enfermedades
Crónicas y Promoción de Salud (CDC 2000) en
niños de 2 a 20 años de edad, según su género
(femenino o masculino).3 Se consideró sobrepeso al valor superior del centil 75; obesidad por
arriba del centil 85 y obesidad mórbida al valor
superior del centil 97.
No se realizó preselección de los participantes;
se procuró incluir a todos los niños que cumplieran con los criterios de selección para evitar
sesgos. Se utilizaron métodos estandarizados
para obtener los datos de los participantes y se
aplicó la misma encuesta en todos (instrumento
validado para evitar sesgos de información).
Los resultados obtenidos de los cuestionarios se
analizaron con el programa estadístico SPSS. Se
utilizó como medida de asociación el cálculo del
análisis de razón de momios de prevalencia, con
intervalos de confianza. Para estimar la significación estadística de las asociaciones se utilizó la c2,
con la intención de determinar que la distribución
de pacientes obesos y las variables estudiadas no
se debieran al azar. Se consideró estadísticamente
significativo el valor de p < 0.05.
RESULTADOS
Se registraron 122 niños: 66 (54.1%) varones y
56 (45.9%) mujeres. El 27.8% correspondió al
grupo de 5 a 6 años de edad, 31.1% al de 7 y 8
años y 40.9% al de 9 y 11 años.
La prevalencia total de obesidad y sobrepeso
fue de 37.8%, es decir, 46 casos: 18 (14.8%)
Reyes-Sepeda JI y col. Prevalencia de obesidad infantil
niños se clasificaron con sobrepeso y 28 (23%)
con obesidad (Figura 1). Según el género, 13%
de las mujeres versus 24.5% de los hombres
representaron el total de la población con
sobrepeso u obesidad. Las mujeres tuvieron
menor prevalencia de sobrepeso y obesidad:
de 56 niñas estudiadas, 8 (14.2%) se clasificaron con sobrepeso y 8 (14.2%) con obesidad;
mientras que de 66 niños, 10 (15.1%) resultaron
con sobrepeso y 20 (30.3%) con obesidad. Los
pacientes de 11 años de edad tuvieron mayor
frecuencia de obesidad y sobrepeso (17.39%)
(Figura 2).
En relación con los hábitos alimenticios, 68.9%
consume alimentos “chatarra” dos o menos
veces por semana, 47.5% consume bebidas
azucaradas menos de dos veces a la semana y
57.3% de los niños juega o practica alguna actividad física tres o más veces por semana. Los
problemas de sobrepeso y obesidad fueron más
frecuentes en niños que no acostumbran comer
frente al televisor; sin embargo, no representó un
14
12
10
8
6
4
2
0
5
6
Normal
7
8
Sobrepeso
9
10
11
Obesidad
Figura 1. Prevalencia de obesidad infantil.
factor de riesgo. Se encontró que 54.2% de los
niños acostumbra ver televisión más de 1 h/día,
tres o más veces por semana, y 33.3% no juega
o practica alguna actividad física fuera de casa
ningún día de la semana (Cuadro 1).
23%
62%
15%
Normal
16
Sobrepeso
Obesidad
Figura 1. Prevalencia de obesidad infantil.
Al aplicar la razón de momios de prevalencia en
cada variable del cuestionario, se observó que
los niños que consumen bebidas azucaradas tienen 2.1 más veces riesgo de padecer sobrepeso u
obesidad (IC de 0.644 a 7.038 [p=0.208]), quienes no juegan fuera de su casa tienen 1.53 veces
más riesgo de sufrir sobrepeso u obesidad (IC de
0.680 a 3.460 [p=0.3]) y los que no tienen un
horario establecido para jugar tienen 1.3 veces
más riesgo de padecer obesidad (IC de 0.539 a
3.529 [p=0.501]); sin embargo, no se encontró
diferencia estadísticamente significativa. La única variable con significación estadística fue no
ver el televisor por más de 1 h/día, con RM de
prevalencia de 0.31, colocándola como factor
91
Revista de Sanidad Militar
Volumen 70, Núm. 1, enero-febrero 2016
Cuadro 1. Proporción de niños de acuerdo con las variables
estudiadas
Hábitos higiénico-dietéticos
%
Alimentos chatarra dos o menos veces por semana
Restaurantes de comida rápida más de tres veces
por semana
68.9
1.6
No acuden a restaurantes de comida rápida más
de tres veces por semana
62.3
Frutas tres o más veces por semana
9.8
Consumo de frutas diariamente
68.9
Productos lácteos tres o más veces por semana
14.8
Productos lácteos diariamente
65.6
Bebidas azucaradas menos de dos veces a la semana 47.5
Consume verduras diariamente
60.7
Horario para jugar tres o más veces por semana
57.38
Come viendo la televisión todos los días de la semana 16.4
Come sin ver la televisión
47.54
Ve más de una hora al día la televisión por más de 54.2
tres veces por semana
No juegan fuera de casa ni un solo día a la semana
Juegan fuera de casa menos de dos veces a la semana
Comen más de dos colaciones al día más de tres
veces a la semana
33.3
16.6
27.9
Comen más de dos colaciones diariamente
32.8
Fuente. Directa.
protector para obesidad (IC de 0.127 a 0.766
[p=0.009]) (Cuadro 2).
DISCUSIÓN
La prevalencia de sobrepeso y obesidad en este
estudio fue de 37.8 vs 34.8% de la obtenida en
la Encuesta Nacional de Salud 2012 en niños
escolares de 5 a 11 años de edad.9 Nuestros datos
son similares a los encontrados en una Unidad de
Medicina Familiar del IMSS en 2011, que señala
una prevalencia de 43% (139 casos) en niños
de 6 a 14 años;18 por lo tanto, la prevalencia de
obesidad y sobrepeso en los niños que acuden
a los servicios médicos del Hospital Militar es
similar al de la población general. Un estudio
realizado en España reportó una prevalencia de
sobrepeso de 11.5% (IC, 95%: 7.8%-15.3%) y
de obesidad de 10% (IC, 95%: 6.5%-13.7%).19
92
Una situación que debe considerarse es que se
trató de niños que pertenecen a una población
urbana, quienes realizan recorridos cortos para
desplazarse a cualquier lugar y tienen a su alrededor diferentes franquicias de restaurantes de
comida rápida, accesible a toda la población
en general.
Llama la atención que los niños mayores de
11 años son el grupo con mayor frecuencia de
sobrepeso y obesidad. Aunque no se encontró
asociación significativa con la mayor parte de los
factores evaluados con la encuesta aplicada, es
posible que los hábitos alimentarios durante los
primeros 11 años de vida sean los determinantes
para este desenlace, así como la información
nutricional y el tipo de alimentos que los padres
proporcionen a sus hijos.
Una opción para disminuir el sobrepeso y la
obesidad es fomentar las Escuelas Promotoras
de Salud, cuya finalidad es crear las condiciones
para adquirir conocimientos y mejorar la salud.2
Por ejemplo, un estudio realizado en niños de
primaria de la Ciudad de México, señaló que la
prevalencia de sobrepeso (sobrepeso y obesidad)
disminuyó significativamente (p<0.001) después
de la intervención de los protocolos para promover la salud.20
El informe provisional de la Comisión de la
Obesidad Infantil menciona que la base para disminuir la obesidad es asegurar comer sano, con
hábitos que se establecen desde la infancia. Para
ello se requiere que el cuidador o la persona que
se encargue de los niños comprenda la relación
entre dieta y salud, y proponga conductas que
fomenten o apoyen este protocolo.21
Un estudio realizado en Irán, con pacientes
de 7 y 12 años de edad, encontró diferencias
estadísticamente significativas, pues reporta
que los niños sin obesidad se dedican a diversas
actividades físicas, por ejemplo: correr, practicar
Reyes-Sepeda JI y col. Prevalencia de obesidad infantil
Cuadro 2. Análisis de la razón de momios de prevalencia
Variable
Consume bebidas azucaradas
Consume alimentos chatarra
Come más de dos colaciones al día
Come en restaurantes de comida rápida
Come en el automóvil
Come en frente del televisor
Otros alimentan al niño
Come frutas
Come verduras
Come lácteos
Ve más de una hora al día la televisión
Juega fuera de su casa
Tiene un horario para jugar
Obeso
No obeso
Si
No
Si
No
Si
No
Si
No
Si
No
Si
No
Si
No
Si
No
Si
No
Si
No
Si
No
Si
No
Si
44
4
40
8
38
10
18
30
8
40
22
26
10
38
44
4
42
4
46
2
32
16
34
12
40
62
12
68
6
66
8
30
44
16
56
42
32
16
58
72
2
72
2
74
0
64
10
48
26
58
No
8
16
Rmp
IC 95%
P
2.1
(0.644-7.038)
0.208
0.44
(0.1428-1.363)
0.148
0.4
(0.1675-1.267)
0.129
0.88
(0.4173-1.856)
0.737
0.7
(0.2733-1.793)
0.456
0.64
(0.3105-1.339)
0.239
0.95
(0.3919-2.322)
0.917
0.3
(0.053-1.738)
0.16
0.29
(0.051-1.661)
0.143
0
0.0-?
0.077
0.31
(0.127-0.766)
0.009
1.53
(0.680-3.46)
0.3
1.3
(0.539-3.529)
0.501
Fuente. Directa
fútbol y caminar rumbo a la escuela, comparado
con los niños obesos que no realizan ciertas
actividades.22
televisor máximo durante 1 hora al día representa
un factor protector de obesidad y sobrepeso,
similar a lo reportado en la bibliografía.
Los factores de riesgo para padecer sobrepeso
u obesidad encontrados en este estudio fueron:
permanecer en el hogar sin realizar actividades
físicas, consumir bebidas azucaradas y no tener
un horario establecido para jugar o realizar
actividades físicas; sin embargo, por el tamaño
de la muestra no resultaron estadísticamente
significativos.
CONCLUSIÓN
El estudio de Herman y su grupo, efectuado en
niños de 8 a 10 años de edad, mostró que los
niños con sobrepeso u obesidad son más sedentarios y pasan mayor tiempo viendo el televisor
(más de 2 h/día) que los niños con peso normal.23
En nuestro estudio se encontró que observar el
La prevalencia de sobrepeso y obesidad en
niños en edad escolar aumentó significativamente durante los últimos años. En el caso de
las fuerzas armadas no ha sido la excepción,
pues se encontró una prevalencia similar a la
de la población general, como consecuencia
de los malos hábitos alimenticios y poca o nula
práctica física. Deben realizarse estudios con
periodos más largos de evaluación y poblaciones
mayores. Los servicios de salud deben vigilar
el sobrepeso y la obesidad para conocer el
panorama epidemiológico y darle seguimiento
estricto a esta enfermedad, además de aplicar
93
Revista de Sanidad Militar
acciones contundentes en la prevención de sus
complicaciones. Se recomienda establecer un
grupo de expertos en nutrición y promoción de
la salud, con la finalidad de apoyar las campañas
de comunicación educativa y los contenidos de
nutrición y salud en las unidades médicas del
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Artículo original
Rev Sanid Milit Mex 2016;70: 95-101.
Puntuaciones del cuestionario
PODCI en una población urbana de
sujetos mexicanos sanos y la de sus
padres como proxies
Rodrigo Azcona-Cervera1
Armando Torres-Gómez2
1
Cirujano ortopedista y traumatólogo, Centro Médico
ABC Santa Fe.
2
Cirujano ortopedista y traumatólogo, Centro Médico
ABC Santa Fe.
RESUMEN
Antecedentes: el cuestionario PODCI (Pediatric Outcomes Data Collection Instrument) permite evaluar el estado funcional de algún aparato o
sistema (salud general, dolor y habilidad para participar en actividades
de la vida diaria) de sujetos menores de 19 años y considerar la percepción de sus padres.
Objetivo: aplicar el cuestionario PODCI en una población urbana
de sujetos mexicanos sanos, evaluar la validez de los padres como
proxies y proponer los valores (puntajes) de referencia normales para
la población mexicana.
Material y método: estudio prospectivo efectuado con encuestas a
niños y adolescentes de una institución académica que imparte educación a nivel de primaria, secundaria y media superior, y a sus padres.
Los valores se reportaron en términos de mediana (rango inter-cuartil,
mínimo-máximo) con p=0.05.
Resultados: se efectuaron 244 encuestas con puntajes de referencia
normal en 82.9 (mínimo) y 100 (máximo). Los padres no sirven como
proxies de sus hijos.
Conclusiones: los sujetos de este estudio mostraron valores (puntuaciones) elevados en el cuestionario PODCI; no existe diferencia entre la
percepción funcional de los niños y la de sus padres. Los individuos con
grado de funcionalidad normal resultan con límite de puntuación mínima y máxima de 83 y 100, respectivamente, en el cuestionario PODCI,
Palabras clave: proxies, adolescentes, adolescentes sanos, percepción
funcional, estado funcional
PODCI instrument score for an urban
population of healthy Mexican subjects
and the validity of their parents as
proxies
ABSTRACT
Background: The clinical PODCI (Pediatric Outcomes Data Collection
Instrument) allows us to evaluate the functional state (general health,
pain and the ability to participate in every day activities) of subjects
under 19 years old, and also consider the perception their parents may
have of their functional state.
www.nietoeditores.com.mx
Recibido: 19 de diciembre 2015
Aceptado: 2 de febrero 2016
Correspondencia
Dr. Rodrigo Azcona Cervera
Av. Carlos Graeff Fernández 154-21505300, Cuidad
de México
[email protected]
[email protected]
95
Revista de Sanidad Militar
Volumen 70, Núm. 1, enero-febrero 2016
Objective: Apply the use of the PODCI instrument in an urban population of Mexican subjects, and study of the validity of their parents as
proxies, and propose values of normal reference.
Materials and methods: 244 surveys were carried out on children,
adolescents and their parents. The values were reported in terms of
the median (Inter-Cuartil range, minimum – maximum) with a p=0.05.
Results: The normal reference range is of 82.9 to 100. The parents do
not work as proxies for their children.
Conclusions: The population studied showed elevated values and there
does not exist a difference between children and their parents in terms
of the perceived functionality of the subject. Those individuals with
a normal level of function show a range of 83 to 100 on the PODCI
questionnaire.
Key words: Proxies; Adolescents; Healthy adolescents; Perception of
functionality; functional state.
ANTECEDENTES
En el área de ortopedia y traumatología debe
conocerse la aplicación de métodos, intervenciones y tratamientos para los pacientes y cómo
repercuten estos en su funcionalidad, pues de
ello depende su mejoramiento y perfeccionamiento.1-3 Esta necesidad se hace extensiva en
cualquier tipo de paciente pediátrico o adulto.
Antes de indicar algún tratamiento es importante
conocer el grado de la funcionalidad de cualquier
paciente. Un patrón de referencia útil es la comparación de funcionalidad entre un paciente sano
y otro con alteración ortopédica.1-6 Para medir
directamente los grados funcionales de los pacientes pediátricos con alguna alteración ortopédica
se han diseñado múltiples instrumentos clínicos.
Con la participación de la Sociedad de Ortopedia
Pediátrica de Norteamérica (POSNA), de la Academia Americana de Cirugía Ortopédica (AAOS) y
de la Sección de Ortopedia de la Academia Americana de Pediatría (AAP), se organizó un grupo
de trabajo para elaborar un instrumento clínico,
96
con el propósito de evaluar el estado del sistema
músculo-esquelético y su relación funcional en
niños y adolescentes.3 El Pediatric Outcomes Data
Collection Instrument (PODCI) permite evaluar
cuatro variables o valores funcionales en los niños
con alteración ortopédica: 1) funcionamiento
de la extremidad, 2) función de transferencia y
amplitud de movilidad, 3) función física en los
deportes y 4) comodidad-dolor al realizarlos.5-9
En México se han realizado estudios para la validación del cuestionario en sujetos sanos y en
pacientes pediátricos con alguna discapacidad
ortopédica. Castañeda y su grupo realizaron un
estudio de validación en pacientes sin alteración
ortopédica, con la finalidad de establecer un patrón de referencia con las puntuaciones y evaluar
la percepción funcional del niño y sus padres.
Con una muestra de 87 sujetos (adolescentes
y sus respectivos padres) se propuso una base
comparativa para considerarla como valores de
referencia normal en México.10
Un proxie es un sujeto que toma la identidad
de otro para determinada tarea o para respon-
Azcona-Cervera R y col. Puntaje de PODCI
der algo en su representación. En el estudio los
padres se encargan de responder el cuestionario
PODCI por sus hijos.
Debido al tipo de variables que utiliza el
cuestionario PODCI, se utilizan pruebas no
paramétricas (Kolmogorov-Smirnov) para efectuar el análisis de las variables. Las pruebas no
paramétricas no establecen suposiciones de
los resultados, sino que estiman la correlación
entre la percepción de los sujetos sanos y la de
sus padres, con la finalidad de demostrar si es o
no significativa, lo que representa una estrategia
adecuada para el análisis estadístico.11
El objetivo de este estudio es estimar los valores
(puntaciones) del cuestionario PODCI en una
población urbana de sujetos mexicanos sanos
y evaluar el valor de los padres como proxies
(representantes) de sus hijos. Estos datos servirán como patrón de referencia para validar el
instrumento PODCI en la población mexicana.
MATERIAL Y MÉTODOS
Estudio prospectivo consistente en la selección
de sujetos al azar (niños, adolescentes y sus
respectivos padres) de una escuela que imparte
educación en los niveles de primaria, secundaria y preparatoria de Los Mochis, Sinaloa, entre
agosto del 2011 y junio de 2012. Para realizar
la encuesta se utilizó la versión traducida del
instrumento PODCI para padres de hijos adolescentes y la versión para población adolescente
e infantil. 8,12
Los resultados de las encuestas se evaluaron con
base en los lineamientos de la Pediatric Orthopaedic Society of North America (POSNA) para
efectuar el Pediatric Outcomes Data Collection
Instrument (PODCI). Los individuos con puntuación 0 (calificación más baja) se consideraron
con nula funcionalidad y quienes tuvieron 100
(calificación más alta) con la mejor función.
Los criterios de inclusión fueron: sujetos sanos con padres que aceptaran participar en el
estudio; los de exclusión: sujetos con alguna
alteración ortopédica conocida, y los de eliminación: quienes no completaron las encuestas.
El tamaño de la muestra se calculó con base en
la población total de la institución educativa:
1,250 alumnos. La finalidad del cálculo fue
buscar una correlación mínima de 0.05, con
poder de 90% y valor de Z-alfa de dos colas de
1.96 y significación estadística de p=0.05. De
acuerdo con estos criterios se obtuvo un tamaño
de muestra de 187 sujetos con sus respectivos
padres. Además, consideramos 20% más sujetos
para fortalecer el análisis.
Las variables (valores funcionales) se sometieron
a pruebas de normalidad (Kolmogorov-Smirnov)
y los valores (puntuaciones) se reportaron en
mediana (límite inter-cuartil, mínimo-máximo).
La correlación entre los valores reportados por
los sujetos y sus padres se calculó con el coeficiente de correlación de Spearman. Se consideró
significativo el valor de p≤0.05. Los datos se
analizaron con los programas R (V3.1.0: A language and environment for Statistical Computing.
R Foundation for Statistical Computing, Vienna,
Austria, 2014) y Rcmdr (V2.0-4).
RESULTADOS
De acuerdo con el cálculo de la muestra se
realizaron 250 encuestas a niños sanos y a sus
padres, pero se eliminaron 6 por estar incompletas, por lo que solo se consideraron 244
para el análisis final. La mediana de edad fue
de 11.83 años (9.50, 8.00-17.50) y se registró
mayor cantidad de mujeres: 141 (57.7%) que
hombres: 103 (42.22%).
La mediana del promedio general de puntuación
en los niños fue de 98.3 (0.83, 90.50-100) y en
los padres de 100 (0, 91-100). (Figuras 1 y 2).
97
Revista de Sanidad Militar
Volumen 70, Núm. 1, enero-febrero 2016
de 0.041 (p=0.520), “deporte-actividad física”
de -0.164 (p=0.010), “dolor-comodidad” de
0.224 (p<0.001), “función global” de -0.152
(p=0.017) y para “felicidad” de 0.040 (p=0.531).
La correlación para el “promedio general” fue
de 0.030 (p=0.644). En los niños sanos se obtuvieron como valores normales los límites de
82.9 a 100 puntos con el cuestionario PODCI
(Cuadro 1 y 2).
Función (Sujeto)
120
100
Frecuencia
80
60
40
DISCUSIÓN
20
0
90
92
94
96
98
100
Puntaje PODCI
Figura 1. Mediana del “promedio general” en los
niños.
Función (Padre/ Proxy)
200
Frecuencia
150
100
50
0
86
88
90
92
94
96
98
100
Puntaje PODCI
Figura 2. Mediana del “promedio general” en los
padres.
Los coeficientes de correlación entre los niños
y sus padres para la “extremidad torácica” fue
de 0.236 (p<0.001), “transferencia y movilidad”
98
Haynes y su grupo1 desarrollaron el cuestionario PODCI y lo utilizaron en 57 niños y 27
adolescentes sin discapacidades ortopédicas. El
objetivo de su estudio fue validar el cuestionario
PODCI en sujetos pediátricos sanos, establecer
como patrón de referencia esos resultados y
correlacionarlos en sujetos pediátricos con
diferentes alteraciones ortopédicas. El estudio señaló que los niños sanos respondieron
la encuesta con un puntaje alto en todas las
valoraciones PODCI, es decir, cerca de 100 y
no menos de 80. Estos resultados sugieren que
un niño con puntuación igual o menor de 80
tiene un grado de funcionalidad diferente al de
un niño sano.
Castañeda y sus colabordores10 seleccionaron
sujetos mexicanos sanos entre 11 y 17 años de
edad y reportaron que los adolescentes pueden
obtener puntuaciones cercanas al 100, y que
la calificación menor a 80 indica un grado de
función por debajo de lo normal. Además, los
sujetos sanos obtuvieron un promedio de puntuación del cuestionario PODCI de 83.4 a 100 y
sus padres de 79.2 a 100. Ese dato sugiere que el
cuestionario puede responderlo cualquier sujeto
mexicano sano y funciona como referencia para
conocer el grado de funcionalidad para pacientes
con alguna discapacidad.
Los resultados de cada variable analizada con
la encuesta PODCI mostraron un valor máximo
Azcona-Cervera R y col. Puntaje de PODCI
Cuadro 1. Resultados del cuestionario PODCI en padres e hijos (coeficientes de correlación)
Valores
Extremidad torácica
Padres
Hijos
Trasferencia y movilidad
Padres
Hijos
Deporte-actividad física
Padres
Hijos
Dolor-comodidad
Padres
Hijos
Función global
Padres
Hijos
Felicidad
Padres
Hijos
Promedio general
Padres
Hijos
Mediana
Mínimo
Máximo
RIC*
CC†
p
100
100
85
90
100
100
0
0
0.236
<0.001
100
100
87
87
100
100
0
0
0.041
0.520
100
92
69
85
100
100
0
5
-0.164
0.010
100
100
87
78
100
100
0
0
0.224
<0.001
100
98
87
90
100
100
0
2
-0.152
0.017
100
100
80
70
100
100
0
0
0.040
0.531
100
98.33
91
90.50
100
100
0
0.83
0.030
0.644
*Rango inter-cuartil; † coeficiente de correlación de Spearman (entre el puntaje de padres e hijos)
Cuadro 2. Comparación de puntajes PODCI para adultos
Dimensión
Sujetos sanos
Padres
Diferencia
p*
p†
Extremidad torácica
99.53 (±1.56)
100 (0)
99.55 (±1.91)
100 (0)
93.92 (±3.93)
92.00 (5)
99.38 (±2.68)
100 (0)
98.12 (±1.89)
98.00 (2)
98.82 (±4.19)
100 (0)
98.22 (±1.53)
98.33 (0.83)
99.20 (±2.70)
100 (0)
99.45 (2.105)
100 (0)
98.85 (±4.34)
100 (0)
99.60 (±1.92)
100 (0)
99.13 (±2.65)
100 (0)
99.10 (±2.88)
100 (0)
99.22 (±1.70)
100 (0)
0.328
0
0.182
0
-4.930
8
-0.221
0
-1.417
2
-0.283
0
-1.003
1.67
0.739
0.101
0.410
0.605
<0.001
<0.001
0.344
0.295
0.860
0.385
<0.001
<0.001
<0.001
<0.001
Transferencia y movilidad
Deporte-actividad física
Dolor-comodidad
Función global
Felicidad
Promedio general
* Mediana (RIC): U de Mann-Whitney; † presentación de media (±DE): t de Student.
de 100 y mínimo de 82.9 en ambos grupos.
Nuestros datos sugieren que, por tratarse de
una población clínicamente sana, los individuos
deben tener un grado de funcionalidad normal,
con límite general, mínimo y máximo, de 83 a
100 en el cuestionario PODCI.
99
Revista de Sanidad Militar
Comparar los valores de sujetos sanos con los de
sus padres, como grupos independientes, no proporciona la verdadera correlación o acuerdo entre
uno y otro; sólo se estarían comparando los valores
promedio (medias). La estrategia que proporciona
una correlación entre los puntajes de un sujeto
sano y los de sus padres debe calcular un coeficiente de correlación como el que se observa en el
Cuadro 2, cuyas puntuaciones de “transferencia y
movilidad” son aparentemente similares entre ambos grupos, comparada con una prueba de grupos
independientes (p=0.605, prueba paramétrica). Sin
embargo, el coeficiente de correlación (p=0.041
prueba no paramétrica) no refleja correlación/
cambios y representa un error comparar los grupos
mediante pruebas paramétricas.
Otras investigaciones han analizado las puntuaciones con pruebas paramétricas (media o
desviación estándar). En sentido estricto, los
puntajes de este tipo de instrumentos no cumplen con los criterios de medición paramétricos;
por lo tanto, se aplican pruebas no paramétricas
(Kolmogorov-Smirnov) a los valores o puntuaciones. También se observó que las diferencias
aparentemente pequeñas (menores de 1), por
ejemplo de “felicidad” (-0.283 para la media),
evaluadas con la prueba no paramétrica, son
estadísticamente significativas.
Al analizar individualmente los casos no se encontró correlación entre la percepción de los sujetos
con la de sus padres. Las puntuaciones de actividad
física y dolor obtuvieron los valores más bajos
de correlación. En el caso de la actividad física,
los resultados se alejaron de la media de manera
importante (CC -0.164, p=0.010); sin embargo,
fue mínima la puntuación de estos sujetos (1 con
69 y otro con 76, ambos del grupo de los padres).
La muestra de este estudio correspondió a sujetos
sanos, comparada con otra realizada por nuestro
mismo equipo en el 2012, donde aplicamos el
cuestionario PODCI para evaluar la correlación
100
Volumen 70, Núm. 1, enero-febrero 2016
funcional en pacientes con alguna alteración
ortopédica y se encontró que los padres funcionan como proxies sustanciales al realizar el
cuestionario PODCI13 (CC 0.566, p<0.001).
En el presente estudio se esperaba encontrar
una correlación similar, pero no fue así. Esto
puede deberse a que los padres de pacientes
con alguna alteración ortopédica se encuentran
más sensibilizados y, por tanto, más conscientes
de la enfermedad y limitación de sus hijos. El
cuestionario PODCI, aplicado en sujetos mexicanos sanos, estima el grado de funcionalidad
auto-reportada por los sujetos. Sin embargo, los
puntajes emitidos por sus padres no se correlacionan con los de sus hijos. De acuerdo con
los resultados de este estudio, los padres no son
buenos proxies de la valoración funcional de
sus hijos sanos.
Analizar los motivos por los que no hubo correlación similar entre la percepción de los padres
con la de sus hijos implica un elemento cultural a
considerar: “la idiosincrasia de la sociedad mexicana”. Esta percepción se construye a partir de
una cultura de salud donde la prevención médica
y la capacidad o conciencia de detectar “que algo
no está bien” no es una actividad común y genera
una serie de inconvenientes para el paciente y el
sistema de salud. Este modo de pensar pudo influir
en la manera como contestaron los padres la encuesta y por tanto la diferencia en la correlación.
Este estudio debe aplicarse en otras sociedades
con circunstancias similares para comparar los
resultados, conocer la correlación del cuestionario PODCI en sujetos sanos y sus padres
como proxies, además de estimar los valores o
puntuaciones de referencia normales.
CONCLUSIONES
Es posible afirmar que los valores normales obtenidos en este estudio pueden considerarse un
Azcona-Cervera R y col. Puntaje de PODCI
patrón referencia para identificar algún grado
de alteración funcional en sujetos mexicanos
sanos, mediante un resultado menor a 82.9 en
cualquiera de los elementos que evalúa el PODCI. No existe correlación funcional entre sujetos
sanos y sus padres como proxies.
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Investigación y desarrollo militar
Rev Sanid Milit Mex 2016;70:102-110.
Análisis de la secuencia del
exoma de 100 genes y sus
variantes tipo snp en pacientes
con diabetes mellitus tipo 2 por
pirosecuenciación
RESUMEN
Sergio Araujo-Betanzos1
José Juan Ceballos-Macias2
Elsa Saldaña-Rivera3
Fabiola Esther G Enriquez-Espinosa4
Eleazar Lara-Padilla5
Esaú Floriano-Sanchez 6
1
M.M.C., jefe de la sección de investigación de la
Escuela Militar de Graduados de Sanidad.
2
M.M.C., jefe de la consulta externa de Endocrinologia, Unidad de Especialidades Médicas, Naucalpan,
Estado de México.
3
M.M.C., jefe de la subsección del Laboratorio Multidisciplinario de Investigación, Escuela Militar de
Graduados de Sanidad.
4
Cap. 2º investigador adjunto del Laboratorio Multidisciplinario de Investigacion, Escuela Militar de
Graduados de Sanidad.
5
Doctor en ciencias, director de la Escuela Superior
de Medicina, Instituto Politecnico Nacional.
6
Tte. Cor. M.C., jefe del curso de la maestría en
Ciencias Biomédicas con especialidad en Biología
Molecular, Escuela Militar de Graduados de Sanidad,
Ciudad de México, subdirector de Investigación de
la Escuela Militar de Graduados de Sanidad, Ciudad
de México.
Escuela Militar de Graduados de Sanidad, Unidad de
Especialidades Médicas.
Antecedentes: la mayor parte de las enfermedades crónico-degenerativas resultan de la interacción de factores genéticos y ambientales; el
humano tiene la predisposición a padecer diabetes mellitus cuando
sus costumbres alimenticias se modifican al incrementar el consumo
de azúcares simples y grasas.
Objetivo: identificar las variantes tipo snp del exoma de 100 genes en
individuos con diabetes mellitus tipo 2 y no afectados por la enfermedad
que acuden a la Unidad de Especialidades Médicas.
Material y método: estudio de casos y controles efectuado en pacientes
con diabetes mellitus tipo 2 y sanos, sin antecedentes heredofamiliares
de esta enfermedad. Análisis de 100 genes capturados con auxilio del
programa de cómputo SureSelect DNA Standard Design Wizard (Agilent
Technologies), mediante pirosecuenciación con la plataforma 454 GS
Junior, con enriquecimiento del equipo SureSelect.
Resultados: se reportan 536 variantes que pasaron los filtros para
las muestras analizadas, entre ellas la variante “missense” en el gen
mtch2 del cromosoma 11. Este gen está relacionado estrechamente
con la obesidad de acuerdo con lo reportado en la bibliografía. El
mismo comportamiento mostraron otras variantes según la captura
dirigida realizada con el protocolo adaptado de “SureSelect”. Se
obtuvieron 24 snp’s exclusivos en los individuos diabéticos, cuatro
mutaciones que solo se encontraron en la totalidad de diabéticos y
en ningún control. Aún no se encuentran reportadas como snp en
las bases de datos.
Conclusión: para corroborar los hallazgos de este estudio es necesario
emprender otro con un tamaño de muestra representativo de la población de estudio.
Palabras clave: diabetes mellitus tipo 2, pirosecuenciación, polimorfismos genéticos.
102
Recibido: 2 de octubre 2015
Aceptado: 2 de febrero 2016
Correspondencia
M.M.C. Sergio Araujo Betanzos
Escuela Militar de Graduados de Sanidad, Universidad del Ejército y Fuerza Aérea
Cerrada de Palomas s/n esq. Periférico
11200 Ciudad de México
[email protected].
www.nietoeditores.com.mx
Araujo-Betanzos S y col. Secuencia del exoma de 100 genes
Sequence analysis of the exome of
100 genes an their variants type snp in
patients with diabetes mellitus type 2 by
pyrosequencing
ABSTRACT
Background: Diabetes mellitus has become a major public health
problem due to the high costs of treatment and prevention complications. This disease is the most common cause of blindness, end-stage
renal failure, non-traumatic amputations and premature disability, in
Mexico and in most countries. Most of the chronic and degenerative
diseases result from the interaction of genetic and environmental
factors. The individual has the predisposition for the disease when
his eating habits are modified to increase the consumption of simple
sugars and fats.
Objective: Identify the type SNP variants in the exome of 100 genes
in individuals with DM2 and individuals not affected by the disease
attending the Unit of Medical Specialties.
Material and methods: We analyzed a total of 25 patients with type 2
diabetes and 25 healthy patients without a family history of DM2. The
regions of the 100 genes analyzed were captured by SureSelect DNA
Standard Design Wizard software of company Agilent Technologies and
were analyzed using pyrosequencing technique with the 454 GS Junior
platform enrichment with sure select kit.
Results: 536 variants which passed the filters for the analyzed samples
are reported, and within a missense mtch2 gene variant on chromosome
11, the gene is closely related to obesity as reported in the literature.
Other variants have the same behavior according to the targeted capture
made with the protocol adapted from "sure select". 24 exclusive snp's
were obtained in diabetic individuals, 4 mutations also not yet are reported as SNP databases., the results are encouraging so we consider
to conduct further studies with larger sample size to substantiate the
preliminary findings presented in present pilot study.
Conclusion: To corroborate the findings of this study is necessary to
undertake another with a more representative sample size.
Key words: Diabetes mellitus type 2, Pyrosequencing, Genetic polymorphisms.
ANTECEDENTES
Conforme la prevalencia de la obesidad aumenta, se incrementa la prevalencia de diabetes
mellitus tipo 2.1,2 Dependiendo del grado de
obesidad, solo alrededor de 25-40% de los
individuos obesos llegan a padecer diabetes
mellitus tipo 2.3
103
Revista de Sanidad Militar
La Organización Mundial de la Salud calcula
que la cantidad de diabéticos en el mundo
sobrepasa los 347 millones y pronostica que en
el año 20130 habrá 366 millones. En México, a
partir del 2000, la diabetes se considera la primera causa de muerte en mujeres y la segunda
en hombres.4,5 La proporción de adultos con
diagnóstico previo de diabetes se incrementó
de 5.8% en el 2000 a 9.2% en el 2012, según la
Encuesta Nacional de Salud y Nutrición.6
En los últimos años las variantes genéticas se
asocian con riesgo de diabetes mellitus tipo 2.
Los estudios de asociación del genoma y otros
enfoques han identificado muchos genes con
susceptibilidad para diabetes mellitus tipo 2,
a pesar de que solo representan una modesta
proporción de su capacidad para heredar la
diabetes mellitus tipo 2.3 Los genes que con más
frecuencia se asocian con diabetes mellitus
tipo 2 en diferentes poblaciones son: PPARG,
KCJN11 y TCF7L2.7 El objetivo de este estudio
es identificar las variantes tipo snp del exoma de
100 genes en individuos con diabetes mellitus tipo
2 y no afectados por la enfermedad que acuden a
la Unidad de Especialidades Médicas.
MATERIAL Y MÉTODO
Estudio de casos y controles efectuado en pacientes con diabetes mellitus tipo 2 y sanos,
sin antecedentes heredofamiliares de esta enfermedad. Los controles aparentemente sanos
y los diabéticos se reclutaron de la Unidad de
Especialidades Médicas de la Escuela Militar de
Graduados de Sanidad. De todos los pacientes
se obtuvo información de: edad en años, sexo,
estatura, peso, índice de masa corporal, lugar de
nacimiento del paciente y de sus padres; datos
bioquímicos de: glucosa, hemoglobina glucosilada, colesterol total, HDL, LDL, triglicéridos y
perfil tiroideo. A todos los sujetos de estudio se
les tomaron muestras de sangre periférica con
técnica estéril.
104
Volumen 70, Núm. 1, enero-febrero 2016
Pirosecuenciación. El ADN genómico (ADNg) se
extrajo y purificó con el sistema DNeasy Blood
& Tissue Kit (Qiagen, Alemania).8 Las regiones
exónicas de los 100 genes se amplificaron de
las muestras de ADNg utilizando una captura
dirigida con el programa de cómputo SureSelect
DNA Standard Design Wizard, adaptando de esta
forma el equipo SureSelect ((Agilent Technologies) a la plataforma 454 GS Junior de Roche.
El análisis se enfocó, primeramente, a estandarizar parámetros de limpieza, recorte de lecturas
y filtrado por calidad de las lecturas crudas
producidas por el secuenciador GS- Junior 454®.
Los resultados se obtuvieron en archivos de
secuenciación limpios (sin adaptadores, filtrado
de secuencias contaminantes y respetando la
calidad mínima) que se ingresaron a un pipeline
de análisis de variantes para generar tablas Excel
(formato TSV) y archivos VCF (variant calling file).
Los archivos tabulares Excel y los VCF presentan
las variantes resultantes del análisis conjunto
de las muestras secuenciadas. El pipeline está
conformado de la siguiente forma.
FASTQC • Revisión inicial de la calidad de las
lecturas.
Fastx-toolkit • Filtrado de lecturas de baja calidad y el recorte al inicio y final de las lecturas.
GATK pipeline - BWA - SAMTOOLS - PICARD
• Pipeline desarrollado para reportar variantes
homocigotas o heterocigotas en humanos.
snpEff/SnpSift • Suite que reporta el impacto
funcional de la variación encontrada por GATK.
FASTQC-FASTX-Toolkit
Los parámetros iniciales para el corte y filtrado
de lecturas se determinaron aplicando FASTQC.
Con la finalidad de no dañar el análisis poste-
Araujo-Betanzos S y col. Secuencia del exoma de 100 genes
rior, luego del proceso de filtrado en las lecturas
crudas, la calidad está por debajo del ideal y se
tuvo que cortar hasta la posición 320 eliminando
los resultados que no pasaron los controles de
calidad.
GATK pipeline
Los archivos procesados se analizaron en una
primera etapa individualmente y luego se integraron a un análisis comparativo con GATK,
BWA, SAMTOOLS y Picard en conjunto. Se
mapearon las lecturas procesadas (controles y
diabéticos) al genoma de referencia hg19. Se
hizo la conversión entre formatos de mapeo
(SAM a FASTQ) y se aplicó un filtro de lecturas
duplicadas que pueden producir un bias en el
llamado de variantes y, finalmente, GATK con
toda esta información para establecer las variantes reales y filtrar los falsos positivos mediante un
sistema de “score” basado en la calidad y análisis estadístico por cada variante reportada. filtered_output_final_hg19.tsv
Archivo generado a partir de las variantes reportadas para todas las muestras. Este “vcf” se
anotó en un pipeline denominado “SnpEffect”,
que reporta el impacto de la variante, cambio
de aminoácido y tipo de variación. Además
de reportar los cambios fue objeto de varias
comparaciones con otras bases de datos de
SNP’s, como: “PhastCons” (http://varianttools.
sourceforge.net/Annotation/PhastCons), bloques de regiones conservadas que reportan
variantes. La base de datos de SNP’s de los
1000 genomas, finalmente aquellos snp’s que
fueron de relevancia se analizaron en la plataforma snp nexus con la finalidad de obtener
sus asociaciones con enfermedades clínicas,
además de observar su comportamiento en otras
poblaciones (caucásica y méxico-americanos
de Los Ángeles California).
RESULTADOS
En el Cuadro 1 se resume el análisis luego de
aplicar los controles de calidad por medio del
filtrado y eliminación de las lecturas crudas que
no alcanzaron los controles de calidad. Se reportan 536 variantes que pasaron los filtros para las
muestras analizadas, y entre ellos una variante
“missense” en el gen MTCH2 del cromosoma
11. Este gen está estrechamente relacionado
con la obesidad según varios reportes (http://
www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21795451). El
mismo comportamiento tuvieron otras variantes
de acuerdo con la captura dirigida realizada con
el protocolo adaptado de “SureSelect”.
En el Cuadro 2 se señalan las variantes encontradas, su longitud y cromosoma en el que se
Cuadro 1. Resumen del análisis de variantes
Genoma
Fecha
Versión SnpEff
Línea de comandos
hg19
2015-07-31 13:52
SnpEff 4.1b (build 2015-0213), by Pablo Cingolani
SnpEff hg19 filtered_output_final.gatk.vcf
Advertencias
Errores
Número de líneas (archivo de
entrada)
0
0
536
Número de variantes (antes
del filtro)
536
Número de no variantes
(referencia alternativa)
Número de variantes procesadas (después del filtro)
Número de variantes conocidas
Número de multi-alelicas
(mas de dos alelos)
Número de efectos
Longitud total del genoma
Longitud efectiva del genoma
Tasa de variantes
0
536
488 ( 91.045% )
0
580
3,137,161,264
2,691,689,960
1 variante cada 5,021,809
bases
Fuente directa
105
Revista de Sanidad Militar
Volumen 70, Núm. 1, enero-febrero 2016
Cuadro 2. Detalles de las variantes encontradas
Cromosoma
1
2
3
4
5
6
7
8
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
22
Total
Longitud
Variantes
Tasa de
variantes
249,250,621
243,199,373
198,022,430
191,154,276
180,915,260
171,115,067
159,138,663
146,364,022
135,534,747
135,006,516
133,851,895
115,169,878
107,349,540
102,531,392
90,354,753
81,195,210
78,077,248
59,128,983
63,025,520
51,304,566
2,691,689,960
115
6
29
16
14
68
37
46
70
19
28
3
13
19
34
1
6
2
4
6
536
2,167,396
40,533,228
6,828,359
11,947,142
12,922,518
2,516,398
4,301,044
3,181,826
1,936,210
7,105,606
4,780,424
38,389,959
8,257,656
5,396,389
2,657,492
81,195,210
13,012,874
29,564,491
15,756,380
8,550,761
5,021,809
En el Cuadro 5 se observa que entre las variantes
analizadas hubo cuatro que solo se observaron
en individuos diabéticos y no en controles; hasta
ahora no están reportadas en la base de datos
como snp´s.
Entre las variantes analizadas se encontró el rs
1064608 del gen MTCH2 inserto en el cromosoma 11, NM-014342.3, en el que provoca un
cambio de aminoácido prolina hacia alanina
(alelo G/C , Pro290Ala) y que está relacionado
con la obesidad.
Fuente directa
DISCUSIÓN
ubican. Se advierte que el mayor número de
variables se localizó en el cromosoma 1.
La diabetes tipo 2 pertenece a un grupo de alteraciones metabólicas de carácter heterogéneo
con grado variable de predisposición hereditaria
y participación de diversos factores ambientales.9
La diabetes mellitus tipo 2 se caracteriza por
hiperglucemia persistente debido a la resistencia
a la acción de la insulina o por la deficiencia en
su producción que afecta el metabolismo de los
carbohidratos, proteínas y grasas.10 La diabetes
mellitus tipo 2 tiene un origen complejo y multifactorial, que principalmente se asocia con
obesidad, concentración elevada de triglicéridos
y baja de colesterol-HDL y resistencia a la acción
de la insulina.10
En el Cuadro 3 se observa cómo la mayor parte
de los efectos de las variantes se dan en las regiones intrónicas.
Cuadro 3. Efectos por tipo y región
Tipo de efecto
3_prime_UTR_variante
5_prime_UTR_variante
Rio abajo_gen_variante
intergénica_región
intragénica_variante
intrón_variante
missense_variante
no_codificante_exon_variante
sinónimo_variante
Rio arriba_gen_variante
Fuente directa
106
Después de analizar la totalidad de polimorfismos tipo snp reportados en el Cuadro 4 se
señalan los polimorfismos (24 polimorfismos
tipo snp distribuidos en los cromosomas
1,5,6,7,8,10,11,12,15,16,18 y 22) que se encontraron en todos los pacientes diabéticos y que
no se observaron en los pacientes controles sin
diabetes tipo 2.
Cantidad
Porcentaje
4
1
10
21
15
508
1
11
1
8
0.69
0.172
1.724
3.621
2.586
87.586
0.172
1.897
0.172
1.379
La participación de factores genéticos relacionados con la susceptibilidad a padecer diabetes
mellitus tipo 2 se asocian estrechamente cuando existen antecedentes heredo-familiares de
diabetes.10
Araujo-Betanzos S y col. Secuencia del exoma de 100 genes
Cuadro 4. Lista de los snp´s encontradas en la población de individuos con diabetes tipo 2 y que no se observan en controles
SNP
Alelo Cromosoma
Gen
Transcripto
Entrez gen
Predice función en:
rs1155175
rs10458580
rs6689643
rs10789323
rs4147264
rs1459795
rs2770156
rs152184
rs9368243
rs4710965
rs6900022
rs520161
rs12677632
rs764738
rs62759162
rs231893
rs2270589
rs2270588
rs1397559
rs445660
rs10521303
rs582571
rs5767203
rs5768768
T|C
A|G
T|G
T|C
C|T
A|G
G|A
C|T
A|G
C|G
T|A
T|C
T|G
G|A
T|T|C
C|A
T|C
C|T
C|T
G|T
T|A
C|T
G|T
1
1
1
1
1
1
1
5
6
6
6
7
8
8
10
11
12
12
12
15
16
18
22
22
NEGR1
NEGR1
NEGR1
NEGR1
NEGR1
NEGR1
RASAL2
IPO11
CDKAL1
CDKAL1
ME1
JAZF1
MSRA
MSRA
CAMK1D
KCNQ1
TSPAN8
TSPAN8
TSPAN8
LIPC
FTO
ME2
CELSR1
CELSR1
NM_173808
NM_173808
NM_173808
NM_173808
NM_173808
NM_173808
NM_170692
NM_001134779
NM_017774
NM_017774
NM_002395
NM_175061
NM_001135670
NM_001135670
NM_153498
NM_000218
NM_004616
NM_004616
NM_004616
NM_000236
NM_001080432
NM_002396
NM_014246
NM_014246
257194
257194
257194
257194
257194
257194
9462
51194
54901
54901
4199
221895
4482
4482
57118
3784
7103
7103
7103
3990
79068
4200
9620
9620
Intron
Intron
Intron
Intron
Intron
Intron
Intron
Intron
Intron
Intron
Intron
Intron
Intron
Intron
Intron
Intron
Intron
Intron
Intron
Intron
Intron
Intron
Intron
Intron
Fuente directa
Cuadro 5. Mutaciones dentro de las variantes aún no reportadas como snp
SNP
Alelo
Cromosoma
Gen
Transcripto
Posición
Predice función en:
AT|A
T/A
GA/G
AT/A
2
8
10
12
GPR35
MRSA
TCF7L2
TSPAN8
NM_001195381.1
NM_012331.4
NM_001146274.1
NM_004616.2
241548348
9964787
114903198
71526330
Intron
Intron
Intron
Intron
Fuente directa
Los retos del estudio de asociación genética en
humanos implican: 1) diagnóstico adecuado de
la enfermedad para evitar un error de clasificación de los sujetos seleccionados como sanos
o enfermos. 2) La elección adecuada de ambos
grupos a estudiar, que deben ser comparables en
edad, sexo, grupo étnico, nivel socio-económico
e incluso nivel de escolaridad. 3) Tamaño de la
muestra y la población a estudiar, es decir, si se
va a realizar un análisis basado en población
abierta, un estudio de casos vs controles o una
aproximación por el estudio de familias.11
De acuerdo con lo descrito en los párrafos
anteriores nos dimos a la tarea de clasificar
adecuadamente a los dos grupos de estudio: diabéticos sin antecedentes de enfermedad tiroidea
que pudieran dar falsos positivos de diabetes
107
Revista de Sanidad Militar
mellitus tipo 2, pacientes aparentemente sanos
sin antecedentes heredofamiliares de diabetes
mellitus tipo 2, cuando menos hasta la segunda
generación.
Debido a los costos económicos que se originan
del estudio del exoma completo de 100 genes en
individuos diabéticos y controles, lo heterogéneo
que es la diabetes mellitus tipo 2, en este estudio,
por el tamaño de la muestra, no pueden obtenerse conclusiones con aplicación en la población
mexicana en general. En concordancia con lo
expuesto por Miguel Cruz,11 y para este estudio
en particular, por lo complejo de la diabetes mellitus tipo 2 lo conveniente, de acuerdo con las
estadísticas de prevalencia de diabetes mellitus
tipo 2 en la Unidad de Especialidades Médicas,
sería ideal abordar el estudio con 1500 pacientes
diabéticos y controles, respectivamente, para
obtener datos estadísticamente significativos en
la población de la Unidad de Especialidades
Médicas.
La inclusión de la información genética de
loci asociados previamente con factores de
riesgo cuantitativo para diabetes tipo 2, pero
no principalmente con la diabetes, aumenta de
manera significativa el poder de discriminar entre
personas con y sin diabetes tipo 2 clínicamente
manifiesta.12
Esto pone de relieve el carácter multifactorial
de la diabetes tipo 2 y resalta el importante
papel potencial en el inicio de la enfermedad
que desempeñan los loci que no alcanzan un
nivel de significación de todo el genoma para
diabetes mellitus tipo 2.13 Estamos de acuerdo
con lo descrito por Renstrom, sin perder de vista
los alcances de este estudio que solo se centran
en el análisis del exoma de 100 genes para
determinar cuáles polimorfismos de nucleótido
simple o snp, son exclusivos en pacientes diabéticos. Nuestros hallazgos de polimorfismos en los
genes NEGR1, RASAL2, IPO11, CDKAL1, ME1,
108
Volumen 70, Núm. 1, enero-febrero 2016
JAZF1, MSRA, CAMK1D, KCNQ1, TSPAN8,
LIPC, FTO, ME2 Y CELSR1, principalmente, como
se muestra en el Cuadro 4 de resultados, que de
una forma directa o indirecta implican un riesgo
de susceptibilidad para diabetes mellitus tipo 2,
según lo reportado en las bases de datos y en el
banco de genes (genbank).
También se encontraron mutaciones en los genes
GPR35, MRSA, TCF7L2 Y TSPAN8 que aún no
están en las bases de datos consultadas. Por lo
reportado para esos genes en la bibliografía se
cree que confieren riesgo para diabetes mellitus tipo 2. Estamos de acuerdo con la opinión
generalizada de lo heterogéneo de la diabetes
mellitus tipo 2 y si bien de 100 genes solo se
encontró exclusividad para diabéticos en 16
de ellos, no por esto se da por asentado que las
mutaciones tipo snp encontradas en pacientes
diabéticos y en los controles queden excluidas
de conferir riesgo. Para demostrarlo hacen falta
estudios de desequilibrio genético que determinen qué snp,s o haplotipos se secretan de
manera conjunta y así adjudicar un riesgo de
llegar a padecer diabetes mellitus tipo 2, que en
lo individual no se aprecia.
En genética, una mutación con cambio de
sentido o contrasentido (missense), es un tipo
de mutación puntual no sinónima en la que se
produce un cambio en un único nucleótido,
lo que provoca la aparición de un codón que
codifica para un aminoácido diferente. Esto
puede provocar un producto proteico incapaz de
cumplir su función. Es el caso del polimorfismo
(rs1064608) encontrado en el gen MTCH2 que
se ubica en el cromosoma 11, NM_ 014342.3,
en el que provoca un cambio de aminoácido
prolina hacia alanina ( alelo G/C , Pro290Ala)
y que está relacionado con la obesidad, como
lo mencionan diversos autores de acuerdo con
estudios en otras poblaciones.14-16 Si bien no fue
objeto de este estudio la obesidad, estamos de
acuerdo con lo descrito por William L,3 quien
Araujo-Betanzos S y col. Secuencia del exoma de 100 genes
menciona que dependiendo del grado de obesidad, de 25 a 40% de los obesos tendrán diabetes
mellitus tipo 2.
Desde finales del siglo XV la población de lo que
hoy se llama América Latina ha sufrido grandes
cambios demográficos en el contexto de un
entorno físico y social sumamente diversificado.17 Estos cambios incluyen la ocurrencia de
olas de inmigración de diversas partes de África
y Europa, la consiguiente disminución de las
poblaciones nativas más expuestas a los inmigrantes y una mezcla variable entre estos grupos.
También ha habido una serie de movimientos de
población sensibles en la región. Por ejemplo,
en las últimas generaciones ha habido una extensa migración a las ciudades. América Latina
es ahora la región más urbanizada del mundo
(alrededor de 80% de su población está actualmente considerada urbana).17 Estas poblaciones
muestran una variación considerable en lugar de
nacimiento y de una serie de variables biológicas
y sociales, que ilustra la amplia heterogeneidad
de los latinoamericanos.
Debido a la heterogeneidad de la población
mexicana y lo complejo de la diabetes mellitus
tipo 2, consideramos pertinente abordar en el
futuro el estudio de esta enfermedad con estudios de ancestría y de genética de poblaciones
para acotar las posibles huellas génicas que
pudieran ser específicas de nuestra población o
de un grupo de la población, con la finalidad de
aplicar los resultados de una manera dirigida y
responsable en pro de los grupos poblacionales.
mando en cuenta realizar estudios de genética
de poblaciones, y el análisis de todo el exoma
humano con estudios de asociación a factores
bioquímicos cuantitativos.
Conflicto de intereses. Los recursos para este proyecto fueron auspiciados por la Secretaría de la Defensa Nacional
de México por parte del programa SEDENA-CIDEFAM.
Programa Presupuestario A022-2014: “Investigación y desarrollo militar en coordinación con universidades públicas,
instituciones públicas de educación superior y/o demás
centros públicos de investigación”.
Agradecimientos: Al Centro de Investigación y Desarrollo
del Ejército y Fuerza Aérea Mexicanos (C.I.D.E.F.A.M.) que
en todo momento apoyó y gestionó para que se autorizara
el financiamiento con cargo al programa presupuestario
“A022 Investigación y desarrollo militar en coordinación con
universidades públicas, instituciones públicas de educación
superior y demás centros públicos de educación superior”.
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CONCLUSIONES
Debido a lo heterogéneo de la diabetes mellitus
tipo 2, a la influencia para conferir un riesgo
de susceptibilidad por cada uno de los spn,s
explorados y a los resultados obtenidos debe
abordarse el estudio con un tamaño de muestra
representativo de la población de estudio, to-
109
Revista de Sanidad Militar
Zeggini E, Weedon MN, Lindgren CM, Frayling TM,
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Volumen 70, Núm. 1, enero-febrero 2016
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Investigación y desarrollo militar
Rev Sanid Milit Mex 2016;70:111-121.
Valor predictivo de la
determinación de LRG (leucinerich alpha-2-glycoprotein) en
orina mediante ELISA en pacientes
pediátricos con apendicitis aguda
RESUMEN
Antecedentes: la apendicitis aguda es la causa más común de dolor
abdominal que amerita tratamiento quirúrgico en los servicios de urgencias de pediatría en todo el mundo. El retraso en el diagnóstico se
asocia con aumento de la morbilidad, mortalidad y costos.
Francisco Garibay-González1
Edgar López-Virgen2
Juan Pedro Galán-Luis3
Rafael Torres-Castañón4
Mariana Aragón-Flores5
Salvador Martín Polo-Soto6
1
Cor. M.C., cirujano pediatra, jefe del servicio de
Pediatría, Hospital Militar de Especialidades de la
Mujer y Neonatología, Ciudad de México.
2
Tte. Cor. M.C., cirujano pediatra, jefe de la Sección
de Pediatría Quirúrgica, Hospital Militar de Especialidades de la Mujer y Neonatología, Ciudad de México.
3
M.M.C., cirujano pediatra, adscrito al servicio de
Pediatría, Hospital Militar de Especialidades de la
Mujer y Neonatología, Ciudad de México.
4
Cor. M.C., cirujano pediatra, director del Hospital
Militar Regional de Puebla, Puebla, Pue.
5
Cor. M.C., médico anatomopatólogo, jefa del área
de auxiliares de diagnóstico y tratamiento, Hospital
Central Militar, Ciudad de México.
6
Tte. Cor. M.C., M en C. Centro de Investigación y
Desarrollo del Ejército y Fuerza Aérea Mexicanos
(CIDEFAM).
Objetivo: determinar la utilidad diagnóstica de la α-2 glicoproteína
rica en leucina en orina, en niños con sospecha de apendicitis aguda.
Material y métodos: estudio analítico, prospectivo, transversal y observacional efectuado entre el 1 de marzo de 2014 y el 31 de noviembre
de 2015. Se cuantificaron las concentraciones de α-2 glicoproteína
rica en leucina en orina (LRG) en pacientes pediátricos, con sospecha
de apendicitis aguda, mediante el método de ELISA. Se evaluaron
los resultados en forma ciega y se compararon con los de la prueba
concordante con el diagnóstico y la graduación histopatológica de la
apendicitis (complicada versus no complicada).
Resultados: se efectuó la prueba en 110 pacientes, 49 con diagnóstico
de apendicitis, 26 de ellos masculinos (53%) y edad de 9.5 ± 3.4 años.
De los 61 pacientes sin diagnóstico de apendicitis (grupo control),
63.9% correspondieron al sexo masculino y 8.2 ± 4.5 años de edad.
La apendicitis no complicada se reportó en 30 pacientes. El promedio
de los valores de α-2 glicoproteína rica en leucina en orina fue 61.35
ng/mL para el grupo control y 20,371.82 ng/mL para el grupo con
apendicitis (p<0.005). Para el grupo con apendicitis no complicada la
media fue de 5,952.19 ng/mL vs el grupo complicado 43,139.65 ng/
mL (p<0.005). La sensibilidad para el diagnóstico de apendicitis fue
de 0.98, especificidad de 1, valor predictivo positivo 100% y valor
predictivo negativo 98%.
Conclusiones: en pacientes pediátricos la determinación urinaria de
α-2 glicoproteína rica en leucina permitió discriminar entre los que
tenían y no tenían apendicitis aguda. La LRG urinaria es un marcador
diagnóstico promisorio para apendicitis. En la actualidad el equipo
comercial disponible (IBL International) no tiene aprobación para uso
clínico. El desarrollo futuro de una prueba que incluya la LRG en una
tira reactiva podría facilitar el uso y costos de este biomarcador.
Palabras clave: apendicitis, complicaciones, diagnóstico; biomarcadores urinarios; ensayo por inmunoabsorción ligado a enzimas;
glicoproteínas en orina.
www.nietoeditores.com.mx
Recibido: 28 de diciembre 2015
Aceptado: 15 de enero 2016
Correspondencia
Cor. M.C. Francisco Garibay-González
Industria Militar s/n esquina Gral. Juan Cabral
11200 Ciudad de México
[email protected]
111
Revista de Sanidad Militar
Volumen 70, Núm. 1, enero-febrero 2016
Predictive diagnostic value of urine
leucine-rich alpha-2-glycoprotein
(LRG) in children with suspected acute
appendicitis
ABSTRACT
Background: Acute appendicitis is the most common cause of abdominal pain in children that requires surgery in the entire world. Delays in
diagnosis are associated with increased morbidity, mortality and cost.
Objective: To measure diagnostic utility of urine leucine-rich alpha2-glycoprotein (LRG) in children with suspected acute appendicitis.
Material and methods: An observational, analytic, prospective, transversal study was done. From March 1st 2014 to November 31, 2015,
levels of urine leucine-rich alpha-2-glycoprotein (LRG) were quantified
(ELISA) in pediatric patients with suspected acute appendicitis. Urine
LRG test performance was evaluated blindly against the diagnosis and
histologic grade of appendicitis.
Results: Test was done in 110 patients, 49 with appendicitis, 26 of them
(53%) were male children, 9.5 ± 3.4 years old. 61 without appendicitis (control group), 63.9% male, 8.2 ± 4.5 years old. 30 presented
not complicated appendicitis. Urine LRG values were 61.35 ng/mL
and 20,371.82 ng/mL for control and appendicitis group respectively
(p<0.005). Mean values were 5,952.19 ng/mL for not complicated
appendicitis group versus 43,139.65 ng/mL for the complicated group
(p<0.005). Sensitivity was 0.98; specificity 1, positive predictive value
100% and negative predictive value 98% for appendicitis.
Conclusion: Urine LRG ELISA allowed for discrimination between pediatric patients with and without acute appendicitis. LRG is a promising
urinary diagnostic marker for acute appendicitis. Actually, the commercially available LRG ELISA kit (IBL International) is not approved for
clinical use. Future development of a LRG urine dipstick could make
an easier use and decrease cost of this biomarker.
Key words: Appendicitis/complications/diagnosis/urine; Biomarkers/
urine; Child, Enzyme-Linked Immunosorbent Assay; Glycoproteins/
urine.
ANTECEDENTES
El dolor abdominal en niños es un motivo de
consulta muy frecuente y la apendicitis aguda
es la causa más común de dolor abdominal
que amerita tratamiento quirúrgico en los ser-
112
vicios de urgencias de pediatría en el mundo.
A pesar de su alta incidencia y potenciales
complicaciones quirúrgicas, el diagnóstico de
apendicitis aguda en niños es difícil debido a
que los signos y síntomas en esta etapa de la
vida son inespecíficos.1,2
Garibay-González F y col. Determinación de LRG urinaria en apendicitis
El abordaje inicial para la sospecha de apendicitis aguda en un niño es clínico, pero requiere de
ayudas diagnósticas, como: estudios de laboratorio e imagen, que en muchas ocasiones requieren
tiempo e implica costos y no siempre permiten
llegar a un diagnóstico oportuno y exacto.3-5
La determinación por estudios de laboratorio de
marcadores de respuesta inflamatoria sistémica
en sangre, como el recuento leucocitario y la
determinación de proteína C-reactiva (PCR),
permite una aproximación objetiva hacia el diagnóstico de un proceso inflamatorio complicado
durante la valoración del dolor abdominal con
sospecha de apendicitis aguda. Diversos estudios
efectuados con respecto a estos marcadores séricos de respuesta inflamatoria indican que tienen
poca sensibilidad y especificidad.6-10
El advenimiento del estudio de marcadores
inflamatorios en orina permite mayor aproximación al estudio inicial del proceso inflamatorio
apendicular en niños. La α-2 glicoproteína rica
en leucina (LRG), proteína detectable en la orina, podría servir como marcador biológico de
la apendicitis.8-12
La pregunta de investigación de este proyecto
fue: ¿cuál es la utilidad de la α-2 glicoproteína
rica en leucina en el diagnóstico de apendicitis
aguda en niños? Y como hipótesis: la determinación de un marcador urinario de respuesta
inflamatoria es más eficaz que el abordaje clínico tradicional para el diagnóstico de apendicitis
aguda en niños.
Para dar respuesta a las anteriores interrogantes
se diseñó un estudio observacional, analítico,
prospectivo y transversal, que se llevó a cabo
en pacientes del Hospital Militar de Especialidades de la Mujer y Neonatología, con tomas
de muestras de orina para la determinación de
LRG a pacientes pediátricos con dolor abdominal y sospecha de apendicitis aguda y pacientes
pediátricos con dolor abdominal sin patología
quirúrgica.
La determinación de LRG urinaria se realizó en
los laboratorios del Instituto Nacional de Perinatología de México, por el método de ELISA
(ensayo por inmunoabsorción ligado a enzimas)
y, posteriormente, se efectuó el análisis estadístico
de los datos obtenidos con el fin de determinar la
utilidad del citado marcador urinario en el diagnóstico de apendicitis aguda en niños.
MATERIAL Y MÉTODO
Estudio observacional, analítico, prospectivo
y transversal efectuado en pacientes pediátricos de uno y otro sexo de 4 a 14 años de
edad, con dolor abdominal y con sospecha
de apendicitis aguda que acudieron al servicio de Urgencias de pediatría del Hospital
Central Militar (HCM) y del Hospital Militar
de Especialidades de la Mujer y Neonatología
(HMEMyN) entre el 1 de marzo de 2014 y el
31 de noviembre de 2015.
El grupo control lo conformaron pacientes pediátricos que ingresaron, en el mismo periodo,
al servicio de urgencias de pediatría del HCM
y HMEMyN con cuadro de dolor abdominal de
diferente etiología.
Criterios de exclusión: pacientes menores de
4 años, antecedentes de cirugía abdominal,
padecimientos neurológicos (dificultad para la
recolección objetiva de los datos), padecimientos linfoproliferativos u oncológicos, pacientes
embarazadas y que no dieran su aprobación
mediante el consentimiento informado para su
inclusión en el estudio. No se eliminó a ningún
paciente, aunque se establecieron como criterios
de eliminación las pacientes cuyos padres o tutores no aceptaran el procedimiento quirúrgico o
que no puedan ser hospitalizados por diferentes
motivos.
113
Revista de Sanidad Militar
Los pacientes de 4 a 14 años de edad de uno y otro
sexo que ingresaron al departamento de Urgencias
de pediatría del HCM y HMEMyN por un cuadro
clínico de dolor abdominal fueron valorados por
médicos de cirugía pediátrica y se abrió una hoja
de recolección de datos para recabar la información requerida para el estudio.
Una vez efectuada la valoración clínica se formaron dos grupos: el grupo de estudio conformado
por los pacientes pediátricos a los que se les
diagnostique un cuadro de dolor abdominal
compatible con apendicitis aguda y el grupo
control, que estará formado por pacientes pediátricos que ingresen a urgencias con un cuadro de
dolor abdominal que no sea compatible con un
padecimiento quirúrgico (no ameritan cirugía).
A los dos grupos de pacientes se les tomó una
muestra de orina (5 mL) con técnica de chorro
medio en envase estéril y se congelaron a -80
ºC. Posteriormente, las muestras de orina se
colocaron en envases separados y diluidas 1:20
en una solución búfer. La cuantificación de las
concentraciones de LRG se realizó con un equipo
de análisis para LRG humano marca IBL (ImmunoBiological Laboratories) con el método de ELISA
(ensayo por inmunoabsorción ligado a enzimas),
que es una técnica de inmunoensayo en la que
un antígeno inmovilizado se detecta mediante
un anticuerpo enlazado a una enzima capaz de
generar un producto detectable, que en nuestro
caso la citada detección se realizó por el método
de colorimetría.
Al grupo de pacientes con cuadro de dolor abdominal compatible con apendicitis aguda se
les realizó apendicectomía y la pieza quirúrgica
(apéndice cecal) se envió al departamento de
Anatomía Patológica del Hospital Central Militar
para su estudio histopatológico.
Análisis de los resultados. Los datos se expresaron
como valores absolutos y relativos y se exponen
114
Volumen 70, Núm. 1, enero-febrero 2016
en cuadros y figuras (ver resultados). Asimismo,
se utilizó la prueba t de Student para las variables
cuantitativas y la prueba exacta de Fischer para
las variables cualitativas. La precisión de las concentraciones urinarias de LRG para el diagnóstico
de apendicitis (evaluación de la prueba diagnóstica) se presenta en función de sensibilidad,
especificidad, valor predictivo positivo y valor
predictivo negativo, para lo que se realizaron las
respectivas tablas de contingencia. Se utilizó la
curva operador-receptor para determinar el mejor
valor de corte y este valor representó 260 ng/mL
(que equivale a la media más dos desviaciones
estándar hacia arriba de los resultados obtenidos
en el grupo control. Se tomó en cuenta una p <
0.005 como estadísticamente significativa). El
análisis de los datos se realizó mediante el paquete
estadístico PSSP de uso público (Copyright (C)
2007 Free Software Foundation, Inc. http://fsf.org/)
así como el programa de Microsoft Excel 2010.
Consideraciones éticas. El proyecto de investigación se apega a la Norma Oficial
Mexicana NOM-012-SSA3-2012, que establece
los criterios para la ejecución de proyectos de
investigación para la salud en seres humanos.
Asimismo, en congruencia con la declaración
18A de la Asociación Médica Mundial realizada en Helsinki, Finlandia, en 1964, mejor
conocida como Declaración de Helsinki, en la
que se establecen los principios éticos para la
investigación médica en humanos, incluida la
investigación de material humano y de información, se solicita el consentimiento informado de
los padres o tutores.
RESULTADOS
Las características de la población estudiada
se resumen en el Cuadro 1. Se estudiaron 110
pacientes: 61 sin apendicitis y 49 con apendicitis de los que 19 correspondieron a apendicitis
complicada. En ambos grupos predominó el
sexo masculino.
Garibay-González F y col. Determinación de LRG urinaria en apendicitis
se registraron en la apendicitis complicada.
(Figuras 2-4) Para el grupo con apendicitis
no complicada la media fue de 5,952.19 ng/
mL vs el grupo complicado 43,139.65 ng/mL
(p<0.005). Figura 5
Cuadro 1. Características de los pacientes estudiados
Diagnóstico final
Apendicitis Sin apendicitis
Número
Sexo masculino (%)
Edad (años)
Histología
Apendicitis aguda no
complicada
Apendicitis gangrenada y/o
perforada
49
26 (53%)
9.5 ± 3.4
61
39 (63.9%)
8.2 ± 4.5
30
N/A
19
N/A
DISCUSIÓN
Las primeras referencias médicas acerca de una
enfermedad similar a la apendicitis datan de
aproximadamente hace 500 años.13
Los datos estadísticos del grupo de pacientes
controles, con apendicitis no complicada y
complicada se muestran en el Cuadro 2.
Existió diferencia en las medias de la determinación urinaria de LRG al comparar el grupo
control con el de apendicitis. Se observaron
valores mayores en el grupo con apendicitis
(p<0.005). También la diferencia fue significativa
entre los subgrupos de apendicitis; fueron mayores en las apendicitis clasificadas complicadas
(p<0.005). (Cuadro 3)
La sensibilidad para el diagnóstico de apendicitis
fue de 0.98, especificidad de 1, valor predictivo
positivo 100% y valor predictivo negativo 98%.
(Cuadro 4)
Los valores promedio de LRG urinaria fueron: 61.35 ng/mL para el grupo control y de
20,371.82 ng/mL para el grupo con apendicitis
(p<0.005). (Figura 1) Los valores más elevados
La peritiflitis es el vocablo utilizado para describir un proceso patológico en el apéndice
vermiforme. Se relacionaba al ciego como
fuente de la enfermedad hasta que Melier en
1827 propuso al apéndice como causante de la
enfermedad.14
En 1886, el patólogo de Harvard, Reginald Fitz
demostró que la peritiflitis comenzaba con la
inflamación del apéndice y acuñó el término
“apendicitis”.13,14
La incidencia de la apendicitis aguda es muy
variable y tiene que ver con aspectos como país,
región geográfica, raza, sexo y estación del año.
Las razones de esta variabilidad son hasta el
momento desconocidas. La apendicitis aguda
ocurre con menor frecuencia en países menos
industrializados.13
El riesgo de apendicitis a lo largo de la vida es de
9% para los hombres y de 7% para las mujeres.
Aproximadamente un tercio de los pacientes con
Cuadro 2. Datos estadísticos de los pacientes pediátricos controles y con apendicitis no complicada y complicada
Pacientes
LRG
(ng/mL)
Controles
Apendicitis
Apendicitis no complicada
Apendicitis complicada
Datos estadísticos del grupo
n
Media
61
49
30
19
61.35
20371.82
5952.19
43139.65
Desviación típ.
Error típ. de la media
98.18
26339.32
5963.47
29983.59
12.57
3762.76
1088.78
6878.71
115
116
-37187.46 5611.09576 -48475.53078 -25899.39
-37187.46 6964.34170 -51768.91159 -22606.012
.000
.000
0
61
apendicitis son menores de 18 años. El pico de
incidencia es entre 11 y 12 años de edad,15,16
similar a las edades observadas en este estudio.
47
19
-6.62
-5.34
.000
42.38
143.69
107.14
73.91
.000
Esto da lugar a congestión vascular y mayor distensión de la víscera, lo que finalmente dispara el
estímulo nauseoso y el vómito subsecuente.4,17,18
.000
Conforme la distensión del apéndice evoluciona,
la presión intraluminal excede la presión venosa,
pero no la presión arterial. El resultado es un flujo
arterial continuo hacia el apéndice pero poco o
nulo drenaje venoso.4
.000
78
18
La obstrucción apendicular da lugar a la acumulación de secreciones en el lumen y distensión.
La continua distensión estimula las terminaciones nerviosas de las fibras aferentes viscerales
que, a su vez, son las que originan el dolor.3,4,15
-11.38
-6.26
-50612.23
-57529.94
-35544.37
-28626.65
3784.28
6878.71
-43078.30
-43078.30
.000
.000
48
1
89
29
-4382.10
-3663.92
Positivo
Negativo
Diagnóstico
Apendicitis Sin apendicitis
-7.75
-5.41
-7399.57
-8117.75
759.31
1088.84
-5890.83
-5890.83
.000
.000
Valor de LRG por arriba
de 260 ng/mL
108
48
-13633.29
-12744.89
Cuadro 4. Tabla de 2 x 2 con valores de lrg superiores a
260 ng/dL
-6.02
-5.39
-26987.63
-27876.04
3368.60
3762.78
-20310.46
-20310.46
.000
.000
Volumen 70, Núm. 1, enero-febrero 2016
Controles vs apendicitis
Se han asumido varianzas iguales
LRG
(ng/mL) No se han asumido varianzas iguales
Controles vs apendicitis no complicada
Se han asumido varianzas iguales
LRG
(ng/mL) No se han asumido varianzas iguales
Controles vs apendicitis complicada
Se han asumido varianzas iguales
LRG
(ng/mL) No se han asumido varianzas iguales
Apendicitis no complicada vs complicada
Se han asumido varianzas iguales
LRG
(ng/mL) No se han asumido varianzas iguales
Prueba de muestras independientes
Prueba de Levene para la igualdad
Prueba T para la igualdad de medias
de varianzas
F
Sig.
t
gl
Sig.
Diferencia Error típ. de 95% Intervalo de confianza
para la diferencia
(bilateral) de medias la diferencia
Inferior
Superior
Cuadro 3. Prueba de muestras independientes de pacientes pediátricos controles versus con apendicitis
Revista de Sanidad Militar
Esta secuencia de eventos origina sobrecrecimiento bacteriano, destrucción de la barrera
epitelial local, invasión bacteriana e infiltración
leucocitaria.17,18
Una historia típica de inflamación del apéndice
cecal es el dolor abdominal que aumenta progresivamente de intensidad y que se localiza en
la fosa iliaca derecha, asociado generalmente
con anorexia, náuseas, vómitos y fiebre de bajo
grado.3,4,15,17,19
La fiebre, taquicardia y leucocitosis se desarrollan como consecuencia de liberación de
mediadores de la inflamación por los tejidos
isquémicos, leucocitos y bacterias.17,20
Garibay-González F y col. Determinación de LRG urinaria en apendicitis
30000
25000
n= 110
n= 91
LRG (ng/ml)
LRG (ng/ml)
25000
20000
15000
*
10000
5000
LRG (ng/ml)
*
0
*P<0.005
Apendicitis no
complicada
Figura 3. Concentraciones de lrg (ng/ml) en la
orina de pacientes pediátricos controles versus con
apendicitis no complicada.
100000
40000
*
30000
Controles
120000
n= 110
50000
20000
n= 80
80000
60000
*
40000
10000
0
10000
Controles
Apendicitis
Pacientes
*P<0.005
Figura 1. Concentraciones de lrg (ng/ml) en la
orina de pacientes pediátricos controles versus con
apendicitis.
60000
15000
5000
LRG (ng/ml)
0
20000
20000
Controles
*
Apendicitis no Apendicitis
complicada complicada
0
Controles
Apendicitis complicada
*P<0.005
*P<0.005 (en relación con el grupo control)
Figura 2. Concentraciones de lrg (ng/mL) en la orina
de pacientes pediátricos con apendicitis no complicada, complicada y controles.
El apéndice inflamado irrita el peritoneo adyacente cuando entra en contacto directo con éste.
Esto da lugar a peritonitis focal y dolor localizado
en el cuadrante inferior derecho.20,21 Este proceso
explica la migración típica del dolor del ombligo hacia la fosa iliaca derecha, en un sitio que
se ha denominado punto de McBurney.4
Figura 4. Concentraciones de lrg (ng/mL) en la
orina de pacientes pediátricos controles versus con
apendicitis complicada.
Los signos de apendicitis perforada incluyen
temperatura mayor de 38.6ºC, cuenta de leucocitos mayor de 14,000 y más signos de peritonitis
generalizada.21,22
El dolor desencadenado por los movimientos
bruscos del vehículo al trasladarse al hospital
117
Revista de Sanidad Militar
120000
Volumen 70, Núm. 1, enero-febrero 2016
La perforación puede dar lugar a un alivio temporal de los síntomas una vez que la presión
intraluminal es liberada.4,21
n= 49
LRG (ng/ml)
100000
80000
60000
*
40000
20000
0
Apendicitis no
complicada
Apendicitis
complicada
*P<0.005
Figura 5. Concentraciones de lrg (ng/ml) en la orina
de pacientes pediátricos con apendicitis no complicada versus complicada.
es un dato útil para sospechar el diagnóstico de
un proceso apendicular agudo.17,19
Antes de comenzar la palpación del abdomen
es útil preguntar al niño la localización del dolor
abdominal, ubicándolo con la punta de un dedo.19
Con las rodillas dobladas para relajar los músculos abdominales, la palpación gentil del
abdomen debe comenzar lejos de la percepción
del punto doloroso.4,19
La auscultación del tórax para examinar la vía
respiratoria inferior es útil porque la neumonía
lobar derecha puede imitar un cuadro de apendicitis.4,17
Hiperestesia cutánea, una sensación derivada
de las raíces nerviosas de T10 a L1, es a menudo un signo temprano aunque inconsistente de
apendicitis. Un ligero toque al paciente con el
estetoscopio crea esta sensación desagradable.19
Conforme la enfermedad progresa hacia la perforación, sobreviene la peritonitis. El patrón del
dolor depende de la localización del apéndice.
118
En el caso de pacientes con apendicitis aguda,
el tratamiento es la apendicectomía urgente,
pero en situaciones como una apendicitis perforada (complicada) muchos cirujanos pediatras
consideran la administración de antibióticos
intravenosos durante un determinado tiempo
para, posteriormente, llevar a cabo lo que se ha
denominado apendicectomía de intervalo en un
periodo posterior a 6 semanas.15,21,23,24
Esta modalidad de tratamiento ha demostrado
disminuir tiempos de hospitalización, complicaciones y costos, comparados con el abordaje
tradicional de emergencia.15,21
Si la apendicitis evoluciona dos eventos son
posibles: 1) peritonitis difusa y choque o 2) la
infección se aísla y se forma un absceso.21,22
La peritonitis difusa es más común en niños de
uno a cinco años, probablemente debida a la
ausencia de grasa peritoneal. Los niños mayores
y adolescentes es más probable que tengan un
absceso organizado.16,21
Los niños tienen tasas más altas de perforación
apendicular comparada con los adultos, en
rangos que van de 22 a 52%, sobre todo en
pacientes menores de 5 años.16,20,25
Una radiografía simple de abdomen puede ser
útil en algunos casos con sospecha de apendicitis. Los fecalitos pueden estar presentes en
10 a 20% y pueden ser indicación de cirugía
cuando hay síntomas.18,26,27
En el caso del ultrasonido el apéndice es visto
como una estructura tubular con líquido en su
interior, no compresible, con un diámetro de más
de 6 milímetros en apendicitis.7
Garibay-González F y col. Determinación de LRG urinaria en apendicitis
En la tomografía computada los hallazgos
sugerentes de apendicitis en niños son: engrosamiento de la pared apendicular (más de 1
mm), apéndice aumentado de tamaño (más de
6 mm), acumulación de grasa periapendicular
y reforzamiento de las paredes del apéndice.9,28
La resonancia magnética tiene reportes de alta
sensibilidad y especificidad en diversos centros
hospitalarios del mundo (97-100% y 92-93%
respectivamente), pero tiene limitaciones como:
el tiempo requerido para su realización y los
artefactos de movimiento que surgen, aún con
el uso de software reciente.8,28,29
El recuento de células blancas con diferencial y
los niveles de proteína C reactiva (PCR) son estudios realizados en todos los niños con sospecha
de apendicitis.7,8,10
La PCR es una proteína sintetizada en el hígado
ante el estímulo de la interleucina-6, reactante
de fase aguda utilizado en el estudio de procesos de tipo inflamatorio, que aparece en sangre
periférica pocas horas después de manifestarse
una infección bacteriana.10
En diferentes publicaciones existen reportes
contradictorios acerca del recuento leucocitario
como marcador de la severidad de la enfermedad. El valor de estos marcadores inflamatorios
aumenta cuando son interpretados en combinación y no como aspectos aislados en la
valoración clínica.9,30
La alfa-2-glicoproteína rica en leucina (LRG) es
una proteína secretora tipo 1 de fase aguda cuya
expresión es regulada por los mediadores de
respuesta de la fase aguda. Es una glicoproteína
sérica de 312 aminoácidos de los que 66 son
de leucina con peso molecular de 34 a 36 KDa
y consiste en una única cadena de polipéptidos
unida con un oligosacárido de galactosamida y
cuatro de glucosamina.6,10,11,24
La LRG se expresa por los neutrófilos en diferenciación, el hígado y las vénulas endoteliales del
mesenterio, incluyendo el mesoapéndice, que
funciona en la activación de leucocitos y en la
quimiotaxis. Las concentraciones se incrementan durante infecciones microbianas y cáncer,
probablemente como resultado de la respuesta
hepática a las citocinas proinflamatorias.8,10,25
La secreción de LRG por las células del hepatoma humano se incrementa con el tratamiento
de una mezcla de citocinas que incluyen interleucina-6, interleucina-1beta y factor de necrosis
tumoral alfa que son inductores de los reactantes
de fase aguda.11,24
La función de la LRG es desconocida pero se
ha comprobado que está ligada al citocromo C.
Se ha sugerido que el citocromo C extracelular
que es liberado por la muerte celular secundaria
a inflamación aguda puede ser atrapado por un
complejo junto a la LRG y ser extraído de la
circulación.6,30
La LRG también tiene un papel en las interacciones de adhesión entre los linfocitos y
el endotelio. Puede ayudar en el control de
la granulopoyesis al modular la expresión de
diferentes tipos de receptores de superficie, incluyendo receptores para el factor transformante
y del crecimiento, factor estimulante de colonias
de granulocitos-macrófagos y, posiblemente, del
factor estimulante de colonias de macrófagos.12,28
La aparición de LRG en la orina de pacientes con
apendicitis aguda sugiere que puede ser liberada
por los neutrófilos activados localmente o en
sitios inflamatorios, como el mesoapéndice.6,7,8
La LRG se ha detectado en pacientes con apendicitis, en ausencia de cambios inflamatorios
macroscópicos en estudios de imagen pero con
evidencia de apendicitis en el examen histológico.8,9,10
119
Revista de Sanidad Militar
El estudio de un marcador urinario de respuesta
inflamatoria ayudará al diagnóstico de una patología quirúrgica pediátrica que hasta el momento
es un reto para el pediatra y cirujano pediatra
en nuestro país y a nivel mundial y reduciría
las potenciales complicaciones derivadas de un
diagnóstico retardado o erróneo.31
Los pacientes pediátricos afectados de un cuadro
de apendicitis aguda podrían contar con un estudio de laboratorio alternativo a los tradicionales
(sanguíneos) que pueda ser de mayor precisión
diagnóstica y menos doloroso de obtener.
El diagnóstico más preciso de un cuadro de
apendicitis aguda en la niñez repercutirá en
disminución de las complicaciones y, por
consiguiente, de la morbilidad asociada con el
tratamiento quirúrgico.31,32
El diagnóstico de apendicitis aguda en niños
continúa siendo un reto para pediatras y cirujanos pediatras. En los servicios de urgencias
de las instituciones de salud en México y en el
mundo los retrasos en el diagnóstico han llevado
al incremento de complicaciones como la perforación apendicular y la peritonitis, presentes en
30 a 60% de los pacientes pediátricos diagnosticados con apendicitis, lo que da lugar a cirugías
innecesarias en 10 a 30% de los casos.4,15,21
El abordaje inicial de un proceso apendicular
agudo es principalmente clínico, el interrogatorio y la exploración física detallada permiten
un acercamiento diagnóstico hacia la patología;
hecho que es limitado en pacientes pediátricos
que aún no tienen las habilidades verbales para
proporcionar una exacta descripción de los
síntomas.6,15,25
Los estudios de laboratorio solicitados como
ayuda diagnóstica incluyen marcadores séricos
como la cuenta de leucocitos totales y proteína
C reactiva (PCR), así como otros marcadores
120
Volumen 70, Núm. 1, enero-febrero 2016
que solos o en combinación pueden ser útiles,
pero la poca sensibilidad y especificidad de los
mismos los hacen poco confiables para excluir
o precisar el diagnóstico.24
Con base en la bibliografía revisada, se propone
el uso de marcadores urinarios de inflamación
como ayuda diagnóstica en casos de sospecha
de apendicitis aguda en niños.7,9,30
La α-2 glicoproteína rica en leucina (LRG) se
ha demostrado que se encuentra elevada en
procesos inflamatorios de origen bacteriano.8-10
En el presente trabajo se observó una alta sensibilidad y especificidad para el diagnóstico de
apendicitis en la población estudiada. Se observó
que los valores más elevados se registraron en la
apendicitis complicada.
Kentsis11 describe limitaciones al uso del equipo
comercial de ELISA para determinación urinaria
de LRG debido a la interferencia con el inmunoensayo. Ésta puede deberse a la baja afinidad
por los anticuerpos o por la presencia potencial
de epitopes que semejan LRG en las proteínas
urinarias. Sugiere el uso de espectrometría de
masas con monitorización selectiva iónica para
la medición de la LRG.
CONCLUSIONES
La determinación urinaria de la α-2 glicoproteína
rica en leucina permitió discriminar entre pacientes pediátricos con y sin apendicitis aguda.
La LRG urinaria es un marcador diagnóstico
promisorio para apendicitis. En la actualidad el
equipo comercial disponible (IBL International)
no tiene aprobación para uso clínico. El desarrollo futuro de una prueba que incluya la LRG
en una tira reactiva urinaria podría facilitar su
aplicación y costos de este biomarcador.
Agradecimientos: Al Dr. Jorge Arturo Cardona Pérez,
director general del Instituto Nacional de Perinatología
y a la Q.C. Mari Cruz Tolentino Dolores, Químico A del
Garibay-González F y col. Determinación de LRG urinaria en apendicitis
Instituto Nacional de Perinatología, por la colaboración en
el procesamiento de las muestras.
Fuentes de financiamiento: SEDENA-CIDEFAM. Programa
Presupuestario A022-2014: “Investigación y desarrollo militar
en coordinación con universidades públicas, instituciones
públicas de educación superior y demás centros públicos
de investigación”.
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121
Investigación y desarrollo militar
Rev Sanid Milit Mex 2016;70:122-131.
Asociación de los polimorfismos
rs1805192(PPARG), rs5219
(KCNJ11) y rs7901695 (TCF7L2)
con el fenotipo metabólico de
pacientes con diabetes mellitus tipo
2 en una muestra de la población
mexicana
Resumen
Antecedentes: en la actualidad existen estudios de asociación genenfermedad que buscan polimorfismos individuales de genes implicados en la patogénesis de la diabetes mellitus y que determinan su
relación con ella.
Sergio Araujo-Betanzos1
Elsa Saldaña-Rivera2
José Juan Ceballos-Macias3
Javier Ángeles-Martinez4
Fabiola Esther G Enriquez-Espinosa5
Lucila Maritza Lozano-Trenado6
Esaú Floriano-Sánchez7
1
M.M.C., jefe de la Sección de Investigación, Escuela
Militar de Graduados de Sanidad, Ciudad de México.
2
M.M.C., jefe de la Subsección del Laboratorio Multidisciplinario de Investigación de la Escuela Militar de
Graduados de Sanidad, Ciudad de México.
3
M.M.C., jefe de la consulta externa de Endocrinología en la Unidad de Especialidades Médicas,
Naucalpan de Juárez, Estado de México.
4
M.M.C., discente de doctorado en la Universidad
Nacional Autónoma de México.
5
Cap. 2º investigador adjunto del Laboratorio Multidisciplinario de Investigación, Escuela Militar de
Graduados de Sanidad, Ciudad de México.
6
Tte. Q.B., investigador adjunto del Laboratorio Multidisciplinario de Investigación de la Escuela Militar de
Graduados de Sanidad, Ciudad de México.
7
Tte. Cor. M.C., jefe del curso de la Maestría en
Ciencias Biomédicas con Especialidad en Biología
Molecular, Escuela Militar de Graduados de Sanidad,
Ciudad de México, Subdirector de Investigación de
la Escuela Militar de Graduados de Sanidad, Ciudad
de México.
Objetivo: determinar la asociación de los polimorfismos de PPARG
(rs1805192), KCNJ11 (rs5219) y TCF7L2 (rs7901695) con el fenotipo
metabólico de pacientes con diagnóstico de diabetes mellitus tipo 2.
Material y método: estudio de asociación caso-control efectuado
en pacientes con diabetes mellitus tipo 2 y pacientes sanos, sin
antecedentes heredofamiliares de esta enfermedad, atendidos en la
Unidad de Especialidades Médicas. Los datos bioquímicos obtenidos
fueron: glucosa, hemoglobina glucosilada, colesterol total, HDL, LDL
y triglicéridos. Las regiones de los genes PPARG, KCNJ11 y TCF7L2
se analizaron con la técnica de discriminación alélica por PCR en
tiempo real.
Resultados: se estudiaron 91 pacientes y no se encontró el polimorfismo
rs 1805192 del gen PPARG, que sí se ha detectado en otras poblaciones
de diabéticos tipo 2.
Conclusiones: con base en los objetivos de este estudio y sus resultados, las variantes de los polimorfismos encontrados en los genes
KCNJ11 y TCF7L2 no pueden emplearse como marcadores pronósticos
de diabetes mellitus tipo 2 en nuestra población, aunque se demuestra
una asociación significativa de estos polimorfismos con las concentraciones de glucosa plasmática y hemoglobina glucosilada; por esto
será importante seguir estudiando esta posibilidad en muestras de
mayor tamaño.
Palabras clave: diabetes mellitus tipo 2, discriminación alélica, polimorfismos genéticos.
122
Recibido: 2 de octubre, 2015
Aceptado: 25 de enero, 2016
Correspondencia:
M.M.C. Sergio Araujo Betanzos
Escuela Militar de Graduados de Sanidad
Universidad del Ejército y Fuerza Aérea
Cerrada de Palomas s/n esq. Periférico
11200 Ciudad de México
[email protected]
www.nietoeditores.com.mx
Araujo-Betanzos S y col. Asociación de polimorfismos en diabetes tipo 2
Association of polymorphisms
rs1805192(PPARG), rs5219 (KCNJ11) y
rs7901695 (TCF7L2) with the metabolic
phenotype of patients with type 2
diabetes in a sample of the Mexican
population
Abstract
Background: Diabetes Mellitus is defined as systemic, heterogeneous
chronic degenerative disease, with varying degrees of hereditary
predisposition involvement and the contribution of various environmental factors. Currently there are studies of gene–disease association
where individual polymorphisms of genes involved are searched in
the pathogenesis of this disease by determining whether there is any
relationship with it.
Objective: Determine the Association of polymorphisms of PPARG
(rs1805192), KCNJ11 (rs5219), and TCF7L2 (rs7901695) with metabolic
phenotype of patients diagnosed with type 2 diabetes (T2D).
Material and method: We analized a total of 91 patients with DM2
and 119 healthy patients with no family history of inherited DM2.
Biochemical data taken into account from each patient were: glucose,
glycosylated hemoglobin, total cholesterol, HDL, LDL and triglycerides.
Regions of PPARG, KCNJ11 and TCF7L2 genes were analyzed by the
technique allelic discrimination real-time PCR.
Results: rs1805192 polymorphism of the PPARg gene was not found
present in a sample of the population studied in the Unit of Medical
Specialties.
Conclusion: Considering the objectives of this study and based on our
results so far variants of polymorphisms found in KCNJ11 and TCF7L2
genes cannot be used as prognostic markers to develop DM2 in our
population, although a significant association of these polymorphisms
is demonstrated plasma glucose levels and glycosylated hemoglobin,
we consider to conduct further studies with a larger sample size.
Key words: Diabetes mellitus type 2, Genetic polymorphisms, allelic
discrimination.
ANTECEDENTES
La diabetes mellitus tipo 2 la padecen más de
90% de las personas con diabetes mellitus. La
resistencia a la insulina es el dato característico
de este tipo de diabetes porque regularmente
hay secreción residual variable de insulina que
evita la hiperglucemia o cetoacidosis grave. Los
123
Revista de Sanidad Militar
pacientes suelen permanecer asintomáticos y
se diagnostican 5 a 7 años después del inicio
de la enfermedad, por pruebas de detección
sistemática de glucosa.1,2
La Organización Mundial de la Salud calcula
que el número de personas con diabetes mellitus en el mundo sobrepasa los 347 millones
y se pronostica que aumentará a 366 millones
en el año 2030. En México, a partir del 2000 se
considera la primera causa de muerte en mujeres y la segunda en hombres.3,4 La proporción
de adultos con diagnóstico previo de diabetes
se incrementó de 5.8% en el 2000 a 9.2% en
el 2012, según la Encuesta Nacional de Salud
y Nutrición.5
En los últimos cinco años se han identificado
variantes genéticas que se han asociado con la
predisposición al fenotipo de la diabetes mellitus
tipo 2.6 Los genes asociados con más frecuencia
con la diabetes mellitus tipo 2 en diferentes poblaciones son los PPARG, KCJN11 y TCF7L2.6-12
El gen PPARG (isoforma gamma del receptor
activador de peroxisomas) se localiza en el
cromosoma 3 en la posición 25.2 en humanos
y mide 146,508 pb. Su producto es un factor de
transcripción implicado en la diferenciación y
función de los adipocitos.13 Está demostrado que
la expresión de PPARγ2 es mayor en jóvenes que
en individuos más viejos.14 La disminución en la
expresión de PPARγ en tejido adiposo durante el
envejecimiento podría facilitar la acumulación
de especies lipotóxicas en otros tejidos diferentes
al adiposo15,16 y llevar a resistencia a la insulina
y a disfunción mitocondrial.
El gen KCNJ11 se localiza en el cromosoma 11
en la posición 15.1 del brazo corto en humanos
y mide 4085 pb.17 El gen KCNJ11 codifica para
una proteína integral de membrana y de los
canales de potasio de tipo rectificador interno
(kir 6.2). Los canales de potasio dependientes de
124
Volumen 70, Núm. 1, enero-febrero 2016
ATP (KATP) participan en la regulación de la secreción de insulina, el control del tono vascular
y protegen a las células del estrés metabólico.18
El polimorfismo rs5219 de este gen lo estudiaron
Koo y colaboradores, en el 2007 y reportaron
una asociación estrecha con diabetes mellitus
tipo 2 en población coreana. De igual forma,
Scott y su grupo (2007) lo asociaron con diabetes mellitus tipo 2 en población finlandesa (RM
=1.14 y p =6.7x10-11). En el 2012 Li YY reportó
la asociación entre el polimorfismo y la diabetes mellitus tipo 2 en un estudio realizado en
población china (RM=1.44, IC 95%: 1.25–1.65,
p=0.00001).16
El gen TCF7L2 se encuentra en el cromosoma
10 en la posición 25.3 del brazo largo en humanos y mide 217,381pb. El gen TCF7L2 codifica
al factor de transcripción activo en la vía de
señalización Wnt y se ha demostrado que una
alteración en su función o expresión interrumpe
la función de los islotes pancreáticos, quizá a
través de la desregulación en la expresión del
gen pro-glucagón; lo que conduce a reducción
de la secreción de insulina y aumento del riesgo
de padecer diabetes mellitus tipo 2.6 El objetivo
de este estudio es determinar la asociación de los
polimorfismos de PPARG (rs1805192), KCNJ11
(rs5219) y TCF7L2 (rs7901695) con el fenotipo
metabólico de pacientes con diagnóstico de
diabetes mellitus tipo 2.
MATERIAL Y MÉTODO
Estudio de asociación caso-control efectuado
en pacientes controles aparentemente sanos y
de diabéticos, reclutados de la Unidad de Especialidades Médicas. Todos firmaron la carta
de consentimiento informado aprobada por el
Comité de Ética de la Unidad de Especialidades
Médicas. Posteriormente se tomaron las muestras
del carrillo bucal con un cepillo endocervical
de 5 mm, estéril y la muestra se colocó en tubos
Araujo-Betanzos S y col. Asociación de polimorfismos en diabetes tipo 2
Eppendorf de 1.5 mL, junto con solución PBS
al 1X. También se incluyeron los datos de cada
paciente: edad en años, sexo, estatura, peso,
índice de masa corporal, lugar de nacimiento
del paciente y sus padres, datos bioquímicos
de: glucosa, hemoglobina glucosilada, colesterol
total, HDL, LDL y triglicéridos.
La razón de momios (RM) se calculó con el fin
de conocer el grado de asociación entre la frecuencia de la variante rs5219 del gen KCNJ11
y de la variante rs7901695 del gen TCF7L2 con
la diabetes mellitus tipo 2 en el grupo de casos
y controles. El cálculo se hizo con el programa
SPSS v20.01 (SPSS Chicago, II).
Discriminación alélica. Se extrajo y purificó el
ácido desoxirribonucleico genómico (ADNg)
con el sistema DNeasy Blood & Tissue Kit
(Qiagen, Alemania). Las regiones de los genes
PPARG, KCNJ11 y TCF7L2 que incluyen a los
polimorfismos rs1805192, rs5219 y rs7901695,
respectivamente, se amplificaron de las muestras
de ADNg con sondas Taqman pre-diseñadas y el
sistema Genotyping Master Mix (Applied Biosystems, USA). Las reacciones de amplificación se
realizaron en un volumen final de 25 µL en un
termociclador de tiempo real 7000 Sequence
Detector System (Applied Biosystems).19
RESULTADOS
Análisis estadístico de los datos. Los datos poblacionales y clínicos se procesaron mediante
análisis univariado y bivariado; de este último
se contrastó la variable dependiente de diabetes
mellitus tipo 2 con el resto de las variables independientes que previamente se seleccionaron
por plausibilidad biológica. Cuando se cumplían
los supuestos correspondientes (normalidad,
homocedasticidad, independencia y linealidad)
se utilizó t de Student y c2 cuando las variables
analizadas eran de tipo cualitativo.
Para saber si nuestra población a analizar mediante estudio de asociación caso-control estaba
en equilibrio de H-W, primero se obtuvieron las
frecuencias alélicas de cada polimorfismo en
cada grupo (controles y diabéticos) por separado. El análisis del equilibrio de H-W se realizó
mediante el estadístico c2 de Mantel-Haenszel,
utilizando un programa de internet diseñado
para ello (http://ihg2.helmoltz-muenchen.de/
cgi-bin/hw/hwa1.pl).
Se estudiaron 119 individuos aparentemente sanos y 91 diabéticos. En el Cuadro 1 se muestran
los datos obtenidos para las frecuencias alélicas
y genotípicas en los genes PPARG, KCNJ11 Y
Cuadro 1. Frecuencias genotípicas y alélicas de los genes
PPARG, KCNJ11 y TCF7L2
GEN
PPARG
rs
KCNJ11
Control
Diabetes
tipo 2
Genotipo
n=119
119(1)
0 (0)
0 (0)
238(1)
0 (0)
0
Control
n=91
91 (1)
0 (0)
0 (0)
182 (1)
0 (0)
0
Diabetes
tipo 2
CC
CT
TT
C
T
n=119
52 (0.44)
46 (0.39)
21 (0.18)
150 (0.63)
88 (0.37)
n=91
30 (0.33)
46 (0.51)
15 (0.16)
106 (0.58)
76 (0.42)
rs1805192
Alelo
TEST H-W
GEN
Genotipo
p
rs
CC
CG
GG
C
G
rs5219
Alelo
TEST H-W
p
0.062
0.708
GEN
rs
Genotipo
Control
Diabetes
tipo 2
TT
TC
CC
T
C
n=119
86 (0.72)
27 (0.23)
6 (0.05)
199 (0.84)
39 (0.16)
0.060
n=91
58 (0.64)
30 (0.33)
3 (0.03)
146 (0.80)
36 (0.20)
0.711
TCF7L2
rs7901695
ALELO
TEST H-W
p
Los valores de p<0.05 se toman como significativos. TEST
H-W (prueba del equilibrio de Hardy-Weinberg). Fuente
directa
125
Revista de Sanidad Militar
TCF7L2; así como el análisis del equilibrio de
Hardy-Weinberg.
Se observa una frecuencia del alelo de referencia
(C) en el gen PPARG igual a 1 para los controles
y diabéticos, respectivamente; la frecuencia del
alelo (G) es igual a 0 en ambos grupos de estudio. Las frecuencias del alelo de referencia (C)
en el gen KCNJ11 fueron 0.63 en los controles
y 0.58 en los diabéticos; el alelo (T) se observó
de 0.37 y 0.42 para controles y diabéticos, respectivamente. Para el gen TCF7L2 las frecuencias
alélicas son de 0.16 (C) y 0.84(T ) en el grupo
control, y en el de diabéticos de 0.20 alelo ( C)
y 0.80 alelo (T).
Las frecuencias genotípicas del gen PPARG
en pacientes controles fueron: CC=1,CG=0 y
GG=0; para pacientes diabéticos CC=1,CG=0
y GG= 0. Las frecuencias genotípicas del gen
KCNJ11 en pacientes controles fueron: CC=0.44,
CT=0.39 y TT=0.18; en pacientes diabéticos
fueron: CC=0.33, CT=0.51 y TT=0.16. De igual
forma se calcularon las frecuencias genotípicas del gen TCF7L2 en pacientes controles
(CC=0.05, CT= 0.23, TT= 0.72) y en diabéticos
(CC=0.03, CT=0.33,TT=0.64).
También se muestran los valores de p, de acuerdo
con el análisis del equilibrio de H-W para el gen
KCNJ11rs 5219 p=0.062 y p=0.708 en controles
y diabéticos, respectivamente. No se desviaron
del estado de equilibrio de Hardy-Weinberg; los
valores de p, referentes al análisis del equilibrio
de H-W en el gen TCF7L2 rs 7901695 son:
p=0.60 para controles y p=0.711 en diabéticos,
no se desvían del equilibrio de Hardy-Weinberg.
Análisis de asociación de los polimorfismos
presentes en los genes KCNJ11 y TCF7L2 con
diabetes en población mexicana. En el Cuadro 2
se observa que no existen diferencias estadísticamente significativas (p=0.319) que corroboren la
asociación (RM=1.222, IC 95% de 0.823-1.814)
126
Volumen 70, Núm. 1, enero-febrero 2016
del polimorfismo rs5219 del gen KCNJ11 con
el riesgo de llegar a padecer diabetes mellitus
tipo 2.
El polimorfismo rs7901695 del gen TCF7L2 no
se encontró asociado directamente con diabetes
mellitus tipo 2 (p=0.368, RM=1.258, IC95% de
0.762-2.076) (Cuadro 2).
En el Cuadro 3 se observa que sólo la glucosa
tuvo un valor de p significativo para el polimorfismo rs5219 en el grupo de controles p=0.049
porque los portadores del alelo (T) en una copia
o dos tuvieron concentraciones de glucosa mayores que los que no tenían ese alelo.
En el Cuadro 4 se observan los valores estadísticamente significativos en las covariables de
glucosa (p= 0.004) y hemoglobina glucosilada
(p=0.027) en el grupo control. Los pacientes
de este grupo tenían el alelo C y en una o dos
copias presentaron concentraciones mayores de
glucosa y hemoglobina glucosilada, que quienes
no tenían ese alelo. En la covariable lipoproteínas
de alta densidad HDL (p= 0.042) en el grupo de
diabéticos se observa un valor de p significativo
porque los pacientes diabéticos con el alelo “C”
en una o dos copias tuvieron concentraciones
mayores de HDL que quienes no tenían ese alelo.
DISCUSIÓN
Al ser la diabetes mellitus tipo 2 una enfermedad
multifactorial, que depende del grado de susceptibilidad genética y los factores ambientales, en
nuestro estudio se incluyeron los polimorfismos
de los genes PPARG, KCJN11 y TCF7L2, y el
fenotipo metabólico representado por la glucosa
sanguínea, hemoglobina glucosilada, índice de
masa corporal (sobrepeso u obesidad), concentraciones de colesterol total y HDL, LDL, índice
aterogénico y triglicéridos, para determinar el
grado de asociación con la diabetes mellitus
tipo 2.
Araujo-Betanzos S y col. Asociación de polimorfismos en diabetes tipo 2
Cuadro 2. Distribución y riesgo asociado con la frecuencia de los polimorfismos rs5219 del gen KCNJ11 y rs7901695 del
gen TCF7L2 en pacientes con diabetes tipo 2
KCNJ11
Control (n=119)
Diabetes tipo 2 (n=91)
TCF7L2
Control (n=119)
DM2 (n=91)
Frecuencias genotípicas (%)
C/C
C/T
T/T
52 (0.44)
30 (0.33)
46 (0.39)
46 (0.51)
21 (0.18)
15 (0.16)
Frecuencias genotípicas (%)
T /T
C/T
C /C
86 (0.72)
58 (0.64)
27 (0.23)
30 (0.33)
6 (0.05)
3 (0.03)
p*
0.337
p*
0.385
Frecuencias alélicas
C
T
150 (0.63)
106 (0.58)
88 (0.37)
76 (0.42)
Frecuencias alélicas
T
C
199 (0.84)
146 (0.80)
39 (0.16)
36 (0.20)
p**
ORT
0.319
1.222
(0.823-1.814)
p**
RMC
0.368
(0.762-2.076)
* c2 Prueba de la ji al cuadrado (IC 95%).
** Prueba exacta de Fisher (IC 95%).
RM: razón de momios.
Fuente directa
Cuadro 3. Análisis del polimorfismo rs5219 del gen KCNJ11 a los rasgos cuantitativos en los controles y con diabetes tipo 2
Grupo
Parámetro
Glucosa
HA1C1
COL-T
C-LDL
C-HDL
TG
IA
Controles
Diabéticos
CC
CT+TT
p
CC
CT+TT
p
89.4±9.4
4.7±0.35
176±72
104±61.3
42.5±21
180.8±184.1
3.3±1.6
92.7±8.5
4.8±0.33
180.3±61.5
105.8±51.5
46±19
153.4±84.2
3.6±1.5
0.049*
0.052
0.725
0.869
0.324
0.323
0.352
174±72.2
8.4±1.8
200.8±41.0
111.7±30.6
52.3±14.5
167.6±73.2
4.0±1.0
157.4±67.5
8.0±1.9
184.1±44.5
106.2±31.8
50.2±12.6
181.0±107.8
3.8±1.2
0.299
0.369
0.083
0.430
0.502
0.487
0.580
Datos reportados en medias + la desviación estándar.
*Valores estadísticamente significativos p < 0.05.
Fuente directa
Cuadro 4. Análisis del polimorfismo rs7901695 del gen TCF7L2 a los rasgos cuantitativos en los controles y diabetes mellitus tipo 2
Grupo
Parámetro
Glucosa
HA1C1
COL-T
C-LDL
C-HDL
TG
IA
Controles
Diabéticos
TT
CT+CC
p
TT
CT+CC
P
89.7±8.7
4.8±0.35
173.3±69.4
101.4±56.9
43.7±20.7
162.1±150.9
3.3±1.5
95.1+8.7
4.9±0.31
191.6±55.4
114.4±52.6
46.5±17.5
173.8±93.5
3.9±1.4
0.004*
0.027*
0.139
0.243
0.470
0.615
0.050
157.5+61.9
8.0±1.9
190.3±38.5
106.3+30.9
48.7+12.2
170.4+92.9
4.1±1.1
172.4+80.4
8.3±1.8
188.4+52.7
111.0+32.3
54.8+14.3
187.3+105.9
3.6±1.2
0.361
0.479
0.861
0.503
0.042*
0.447
0.067
Datos reportados en medias ± desviación estándar.
*Valores estadísticamente significativos p < 0.05
Fuente directa.
127
Revista de Sanidad Militar
Según lo reportado por Chistiakov y su grupo
(2009) en población rusa (588 diabéticos y 597
controles) para rs1805192 considera la variante
Pro12Ala del gen PPARG como un marcador
independiente que confiere susceptibilidad a
la diabetes mellitus tipo 2 (p=0.046 ORM=1.69
IC 95% 1.02-3.03). La frecuencia de la variante
Pro12Ala en esta población fue de 28.4% en
diabéticos y 34.9% en controles.19 En contraste,
el polimorfismo rs1805192 encontrado en el
exón 1 del cromosoma 3 en la posición 25.2
del gen PPARG, ausente en nuestra población
de estudio, no muestra variación genotípica. El
cambio que se genera durante la presencia del
SNP es el de C/G y da un cambio de aminoácido
de prolina en alanina en la región codificante 12
de la proteína (Pro12Ala).
Ereqat y su grupo, en un estudio de población
palestina (106 con diabetes mellitus tipo 2 obesos, 73 con diabetes mellitus tipo 2 no obesos)
encontraron una frecuencia alélica para la variante Ala (alelo mutado) de 0.066 y 0.049 en
individuos con diabetes mellitus tipo 2 obesos
y diabetes mellitus tipo 2 no obesos, respectivamente. En nuestro estudio las frecuencias
para pacientes diabéticos y controles fueron
de 0 en ambos grupos.20 Ereqat y sus colaboradores asocian la variante Ala con disminución
de las concentraciones plasmáticas de glucosa
(p=0.03).20
La asociación entre el polimorfismo P12A de
PPARG, por el contrario, en nuestra muestra no
se encontró y al no existir alguna publicación
previa de este polimorfismo en población mexicana, podemos sospechar, hasta el momento,
que no la hay y, por lo tanto, no es un factor
genético que esté relacionado con la susceptibilidad a padecer diabetes mellitus tipo 2 en
pacientes mexicanos.
En referencia al polimorfismo rs 5219 del gen
KCNJ11, diversos estudios de ampliación del
128
Volumen 70, Núm. 1, enero-febrero 2016
genoma en distintas razas mencionan a este
polimorfismo como posibilidad para generar
susceptibilidad a padecer diabetes mellitus tipo
2. Los resultados de investigación alrededor del
mundo siguen discutiéndose.8-11,17 Gloyn LA y
sus colaboradores efectuaron un estudio a gran
escala en tres poblaciones diferentes del Reino
Unido (854 pacientes con diabetes mellitus
tipo 2 y 1182 controles) y encontraron la asociación del alelo T (RM 1.23 IC 95% 1.12-1.36
p=0.000015) y el genotipo TT (RM 1.65 IC 95%
1.34-2.02 p=0.000002) con diabetes mellitus
tipo 2.10 En cuanto a la población coreana, BK
Koo (2007) encontró que el polimorfismo rs5219
del gen KCNJ11 se asocia con incremento del
riesgo de llegar a padecer diabetes mellitus tipo
2.21 En contraste, Nielsen y su grupo encontraron que la asociación del polimorfismo E23K
KCNJ11 no es significativa en Dinamarca.22 En
2006, Yokoi y colaboradores informaron que la
variante de E23K KCNJ11 no mostró asociación
con la diabetes entre los japoneses.23
En este estudio encontramos una asociación
en pacientes controles sin el genotipo CT y TT
con una tendencia al aumento en los valores de
glucosa sanguínea (p= 0.049). Estos resultados
concuerdan con el estudio de Yasufumi Doi y
su grupo efectuado en población japonesa que
observó la repercusión del polimorfismo rs5219
en los cambios de tolerancia a la glucosa y confirmó que el riesgo de llegar a padecer diabetes
fue significativamente más alto en sujetos con el
genotipo C/T y T/T que en quienes no tienen la
mutación.24 Hace poco Yan-yan Li (2012), en la
población de chinos Han encontró una asociación del polimorfismo E23K del gen KCNJ11 con
diabetes mellitus tipo 2 a través de un modelo
genético recesivo (RM: 1.44, IC 95%: 1.25-1.65,
p=0.00001).16 En contraste con lo observado en
nuestra población de estudio cuando se realizó
un análisis por modelos genéticos para buscar
su asociación con diabetes mellitus tipo 2 no
encontramos valores estadísticamente signifi-
Araujo-Betanzos S y col. Asociación de polimorfismos en diabetes tipo 2
cativos que indicaran alguna asociación con
diabetes mellitus tipo 2. Yan-yan Li menciona
que el polimorfismo del gen KCNJ11 alelo T se
asocia con la susceptibilidad a padecer diabetes
mellitus tipo 2, aunque sugiere que solo es una
tendencia y que es necesario investigar más.16
La relación entre el polimorfismo E23K del gen
KCNJ11 y la susceptibilidad a la diabetes mellitus
tipo 2 sigue siendo polémica en todo el mundo.
En el 2008, Alsmadi y sus coautores informaron
una asociación de la variante E23K con diabetes mellitus tipo 2 en la población árabe.25 En
2009 Chistiakov y se grupo encontraron que
la variante E23K en el gen KCNJ11 contribuye
a la susceptibilidad para diabetes mellitus tipo
2, intolerancia a la glucosa y alteraciones en la
secreción de insulina en una población rusa.26
En el año 2007, sin embargo, Cejková y su grupo
no pudieron confirmar el polimorfismo E23K
como marcador genético para diabetes mellitus
tipo 2 en población checa.27
En estudios de asociación genómica de la diabetes mellitus tipo 2 que implican los datos del
genotipo en una variedad de consorcios internacionales, la Iniciativa Genética de la Diabetes del
Instituto Broad de Harvard y el MIT, la Universidad de Lund, y de los Institutos Novartis para
la Investigación Biomédica (2007),28 Zeggini y
colaboradores (2007), y Scott y su grupo (2007)
confirmaron la asociación del polimorfismo
E23K (rs5219) con susceptibilidad a la diabetes
mellitus tipo 2.8,9,29 Aunque esta asociación no
se observó con fuerza en cualquier análisis
individual, en todos los datos de metanálisis
se observaron asociaciones significativas (RM=
1,14, p= 6,7 x 10-11).8,9,29
En nuestro estudio se encuentra una asociación
con las concentraciones de glucosa en pacientes
del grupo control que en una o dos copias tienen el alelo T (sus concentraciones de glucosa
están dentro de los parámetros normales, aun
cuando se observa la tendencia a elevarse).
Aunque se observa esta tendencia por el tamaño de la muestra del estudio se sugiere realizar
más estudios para determinar, con significación
estadística, cuál es la relación que se observa
con el alelo T y las concentraciones elevadas de
glucosa. Además, por lo que se refiere al grupo
de diabéticos se observa que existen rangos
muy amplios en las desviaciones estándar de
las diferentes co-variables. Por esto creemos
que resulta en un factor que permite encontrar
diferencias significativas en este grupo. Por tal
motivo, la única forma de reducir estos sesgos
es aumentar el tamaño de la muestra.
Por lo que respecta al polimorfismo rs7901695
del gen TCF7L2, Grant y colaboradores 2006,29
Cauchi y su grupo 2007,30 Florez JC, 2007,31 Tong
y su equipo, 2009, Carrasco y sus coautores,
2010 y en estudios de asociación del genoma
completo, relacionan este polimorfismo con
predisposición a padecer diabetes mellitus tipo
2. En 2008 Rees SD y su grupo, en poblaciones
de origen surasiático reportaron la asociación
del polimorfismo rs7901695 del gen TCF7L2
con diabetes mellitus tipo 2 en pacientes con
los genotipos CT (RM=1.31, IC 95% 1.02-1.68
y p=0.032) y CC (RM 1.65, IC 95% 1.12-2.44 y
p=0.012).32 Además presenta frecuencias genotípicas de: TT= 43.7%,CT=42.9% y CC13.4% para
diabéticos, los controles tuvieron las siguientes
frecuencias genotípicas TT=51.7%, CT=38.7%
y CC= 9.6%. Lo antes descrito por Rees SD es
muy similar a la tendencia observada con los
resultados obtenidos en nuestra población de
estudio en donde el genotipo CC fue menos
frecuente en el grupo de controles y diabéticos,
respectivamente. En cuanto a la asociación de
los genotipos rs7901695 del gen TCF7L2 con
diabetes mellitus tipo 2 en nuestro estudio no
encontramos valores estadísticamente significativos que indiquen asociación del polimorfismo
con diabetes mellitus tipo 2.
129
Revista de Sanidad Militar
En nuestra investigación, para una muestra de la
población mexicana, se observa una relación del
polimorfismo rs7901695 del gen TCF7L2 con las
variables de glucosa y hemoglobina glucosilada
de los pacientes controles con los genotipos
C/T y C/C. Los pacientes controles con estos
genotipos tuvieron concentraciones mayores de
glucosa y hemoglobina glucosilada que quienes
no tenían ese alelo.
CONCLUSIONES
El polimorfismo rs 1805192 del gen PPARG
no se encontró en una muestra de población
estudiada en la Unidad de Especialidades
Médicas. Con base en los objetivos de este
estudio y en nuestros resultados, por el momento las variantes de los polimorfismos
encontrados en los genes PPARG, KCNJ11 y
TCF7L2 no pueden emplearse como marcadores pronósticos de diabetes mellitus tipo 2 en
nuestra población. Se sugiere un estudio con
mayor tamaño de muestra por la asociación
que se aprecia de los polimorfismos en los
genes KCNJ11 y TCF7L2.
Conflicto de intereses. Los recursos para este proyecto fueron
auspiciados por la Secretaría de la Defensa Nacional de México por parte del programa SEDENA-CIDEFAM. Programa
Presupuestario A022-2014: “Investigación y desarrollo militar
en coordinación con universidades públicas, instituciones
públicas de educación superior y/o demás centros públicos
de investigación”.
Agradecimientos: al Centro de Investigación y Desarrollo
del Ejército y Fuerza Aérea Mexicanos (C.I.D.E.F.A.M.)
, que en todo momento nos apoyó y gestionó para que
se autorizara el financiamiento con cargo al programa
presupuestario “A022 Investigación y desarrollo militar
en coordinación con universidades públicas, instituciones
públicas de educación superior y/o demás centros públicos
de educación superior”.
REFERENCIAS
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131
Caso clínico
Rev Sanid Milit Mex 2016;70:132-137.
Plasmocitoma orbitario. Reporte de
un caso
RESUMEN
Antecedentes: el plasmocitoma es una neoplasia maligna de células
plasmáticas que forma parte de las gamapatías monoclonales, incluido
el mieloma múltiple. Se considera plasmocitoma solitario cuando no
se relaciona con infiltración sistémica a la médula ósea. Puede afectar
al hueso y los tejidos blandos (extramedular). El tratamiento con mayor
eficacia es la resección de la lesión y radioterapia.
Caso clínico: hombre de 70 años edad que acudió a consulta por
proptosis, diplopía y desplazamiento inferior del ojo derecho de un
mes y medio de evolución. A la exploración oftalmológica se encontró proptosis del ojo derecho, distopia inferior, limitación total a la
supraducción y neuropatía óptica con pliegues coroideos ipsilaterales.
Los estudios de imagen mostraron un tumor en el techo de la órbita
derecha con lisis ósea; incidentalmente se detectó otro tumor en la
región frontoparietal izquierda. El diagnóstico histopatológico fue
plasmocitoma plasmacítico.
Ana María Borbolla-Pertierra1
Gabriela García-Nieto2
Gildardo Agustín Garrido-Sánchez3
César Manuel López-Hernández4
Víctor Miguel Moreno-Estrada5
David Rey Morales-Baños6
1
Médico oftalmólogo egresada del Hospital Central
Sur de Alta Especialidad PEMEX, Fellow de órbita del
Hospital Central Militar.
2
Residente de segundo año de la especialidad de
Neurocirugía. Escuela Militar de Graduados de
Sanidad.
3
M.M.C. adscrito al Departamento de Anatomía
Patológica.
4
M.M.C. adscrito al Departamento de Radiación
Ionizante, subsección de Tomografía Computada.
5
M.M.C. adscrito al servicio de Neurocirugía, Departamento de Cirugía General.
6
M.M.C. adscrito al servicio de Órbita
Hospital Central Militar, Ciudad de México.
Palabras clave: plasmocitoma, mieloma múltiple, neoplasia orbitaria,
plasmocitoma extramedular.
Orbital plasmacytoma. A case report
ABSTRACT
Background: Plasmacytoma is a plasma cell malignancy, part of the
monoclonal gammapathy spectrum that include multiple myeloma.
When not related to systemic infiltration of the bone marrow, it is
considered solitary plasmacytoma. It may affect bone and soft tissues
(extramedullary). The most effective treatment is surgical resection
combined with radiation therapy.
Clinical case: 70 year-old male patient presented with proptosis, diplopia and inferior displacement of theright eye. On xamination we found
proptosis, inferior dystopia, severe supraduction limitation, and optic
neuropathy with choroidal foldsin the same eye. CT and MR confirmed
a right orbital roof mass with bone lysis and the incidental finding of
another mass in the left fronto parietal region. The histopathologic
diagnosis was plasmacytoma.
Key words: Plasmocytoma, multiple myeloma, orbital neoplasm, extramedullary plasmocytoma.
132
Recibido: 19 de agosto 2015
Aceptado: 29 de diciembre d2015
Correspondencia
Dra. Ana María Borbolla Pertierra
[email protected]
www.nietoeditores.com.mx
Borbolla-Pertierra AM y col. Plasmocitoma orbitario
CASO CLÍNICO
Hombre de 70 años de edad, originario de Guanajuato, con antecedente de fractura provocada
por una caída que ameritó cirugía de fémur 1 año
antes de acudir al servicio médico; tabaquismo
positivo a razón de 5 cigarrillos al día.
Acudió al servició médico con proptosis, diplopía y desplazamiento inferior del ojo derecho de
1 mes y medio de evolución. A la exploración
física se observó agudeza visual de 20/40 en
el ojo derecho que no mejoró con la prueba
de agujero estenopeico y de 20/40 en el ojo
izquierdo que mejoró a 20/20. A la exploración
externa se encontró ptosis derecha, exoftalmos y
desplazamiento inferior (en bloque) del ojo derecho, sin posibilidad de realizar exoftalmometría
confiable (Figura 1), además de resistencia importante a la retropulsión. También se identificó
limitación de -4 a la elevación del ojo derecho y
de -2 a las lateroversiones (Figura 2). En el segmento anterior se observó solamente hiperemia
conjuntival (++) y el resto del examen sin alteraciones. El fondo del ojo derecho con midriasis,
vítreo transparente, papila con borramiento de
los bordes en 360º, con proyección anterior
leve, hemorragia peripapilar retiniana en forma
de flama, tortuosidad de los vasos temporales y
Figura 1. Proptosis y desplazamiento inferior del ojo
derecho.
pliegues maculares (Figura 3). El ojo izquierdo
se observó sin alteraciones.
Dos meses después reingresó al servicio médico
con un tumor en el fémur distal, por lo que se obtuvo una biopsia que reportó plasmocitoma con
las mismas características que las mencionadas
en la órbita y el cráneo. Se solicitó determinación
de proteína de Bence-Jones que resultó positiva
y el aspirado de médula ósea mostró 50% de
células plasmáticas. Con estos elementos se
estableció el diagnóstico de mieloma múltiple
y se inició la quimioterapia.
Figura 2. Limitación a la supraducción del ojo derecho.
Figura 3. Fondo del ojo derecho. Papilitis, hemorragia
peripapilar en forma de flama y pliegues coroideos.
133
Revista de Sanidad Militar
Volumen 70, Núm. 1, enero-febrero 2016
La tomografía computada mostró un tumor
extraconal en la órbita superior derecha que
rompió la porción anterior del techo orbitario
e invadió el seno frontal ipsilateral. En la resonancia magnética se observó la masa isointensa
al parénquima cerebral en T1 (Figura 4), que se
reforzó con gadolinio y mostró contacto aparente
con las meninges frontales derechas y desplazó
inferiormente el músculo recto superior y el nervio óptico. También se detectó una nueva lesión
craneal situada a nivel frontal izquierdo, independiente de la descrita previamente (Figura 5).
Se solicitó el apoyo del servicio de Neurocirugía
para establecer el tratamiento quirúrgico, mismo
que se realizó con abordaje bicoronal hasta exponer el hueso frontal y al momento se apreció
un tumor color rosado-grisáceo que rompía la
región ciliar derecha del hueso frontal (Figura 6)
y ocupaba el seno frontal derecho. La lesión contralateral mostró características similares en el
espesor del hueso que provocaba lisis. Se realizó
resección de la lesión mediante craneotomía con
márgenes libres para extraer todo el tumor. La
periórbita se encontró intacta. También se resecó
la lesión frontal contralateral y se reconstruyó
Figura 5. Corte axial de la lesión frontal contralateral.
del cráneo con una malla de titanio y placa de
polimetilmetacrilato. El diagnóstico histopatológico fue plasmocitoma plasmacítico para ambas
lesiones, que por inmunohistoquímica se detectó
restricción de cadenas ligeras kappa (Figuras 7).
La evolución postoperatoria fue favorable; dos
meses después de la intervención quirúrgica
recuperó completamente la movilidad del globo
ocular (Figuras 8 y 9).
DISCUSIÓN
Figura 4. Corte sagital. Tumor orbitario con invasión
a la región frontal derecha.
134
El plasmocitoma es una lesión maligna que
se caracteriza por la proliferación de células
plasmáticas que secretan inmunoglobulinas
monoclonales.1 Esta alteración forma parte de
diversas gamapatías monoclonales como: mieloma múltiple, plasmocitoma solitario de hueso
y plasmocitoma extramedular. El International
Borbolla-Pertierra AM y col. Plasmocitoma orbitario
Figura 7. Corte histopatológico: A. Proliferación de
células plasmáticas tumorales monomórficas con
núcleos grandes periféricos, nucléolos prominentes
y abundante citoplasma eosinófilo (H-E, 20x); B.
Células plasmáticas tumorales positivas con inmunorreacción para CD38; C. Prueba positiva para CD138
y D. Restricción de cadenas ligeras kappa (positivas,
monoclonales).
Figura 6. Abordaje bicoronal. Lesión con lisis ósea de
la región supraciliar derecha.
Myeloma Working Group describe una tercera
categoría: plasmocitoma solitario múltiple,2 en
la que por definición no existe afección de la
médula ósea.
El mieloma múltiple es el tumor maligno primario de hueso más frecuente;1 se caracteriza
por la triada: infiltración de células plasmáticas
en la médula ósea, múltiples lesiones erosivas
del hueso y producción de proteínas monoclonales.3
El plasmocitoma solitario es una alteración poco
frecuente distinguida por proliferación de células plasmáticas que forman una masa localizada
en la médula ósea (plasmocitoma solitario de
hueso o intramedular4) o en los tejidos blandos
(plasmocitoma extramedular).1-8 El 85% de los
Figura 8. Recuperación de la posición del ojo derecho.
Figura 9. Recuperación de la movilidad del ojo derecho.
135
Revista de Sanidad Militar
pacientes con plasmocitoma intramedular evolucionan a mieloma múltiple.4
El plasmocitoma de hueso suele afectar al esqueleto axial y manifestarse con dolor y fracturas
patológicas de las vértebras.1 El plasmocitoma
extramedular aparece en 80-90% de los casos1,5
en la cabeza y el cuello; proviene, principalmente, del tejido submucoso del tracto respiratorio,
incluidos los senos paranasales. También puede
encontrarse en las glándulas salivales, conjuntiva, órbita, tiroides, mama, testículos, vejiga,
uretra, ovario, pulmón, pleura y cerebro.5
La manifestación orbitaria del plasmocitoma
es excepcional, pues hasta el 2010 se habían
reportado solamente 20 casos.5 Los pacientes
con esta variante producen proptosis lentamente
progresiva.6 Por tratarse de una alteración muy
rara no existen datos demográficos que especifiquen su prevalencia o predominio de afección
por género.
El diagnóstico suele establecerse con estudios
histopatológicos, debido a la falta de especificidad en los hallazgos clínicos y radiológicos.7 Los
estudios radiológicos suelen mostrar una masa
que provoca lisis en el hueso. En el paciente de
este estudio la resonancia magnética mostró una
masa isointensa al parénquima cerebral que se
reforzaba con el medio de contraste.
La biopsia por aspiración con aguja fina puede
ser inútil para establecer el diagnóstico, debido
al escaso tejido disponible para realizar los estudios especiales de tinción. La histopatología
muestra proliferación de células plasmáticas, con
variabilidad en los grados de madurez y atipia.4
Volumen 70, Núm. 1, enero-febrero 2016
El plasmocitoma es una lesión altamente radiosensible. La mayor parte de los artículos
describen respuestas favorables con dosis de 40
a 50 Gy. Otros mencionan que el tratamiento
coadyuvante con quimioterapia puede prolongar
el tiempo de evolución a mieloma múltiple.8 El
pronóstico es favorable en pacientes que reciben
terapia combinada de resección quirúrgica y
radioterapia.
Las recurrencias son frecuentes y la posibilidad
de progresión a mieloma múltiple es de 20 a 30%
de los casos con plasmocitoma extramedular. A
pesar de esto, el plasmocitoma extramedular tiene comportamiento más benigno que el mieloma
múltiple, por lo que se considera una alteración
independiente.9
En el caso aquí expuesto el tumor provocaba
distopia inferior del globo ocular. Ese desplazamiento induce diplopía, un síntoma que afecta
significativamente la calidad de vida. Después
de la resección del tumor el paciente tuvo una
recuperación importante de la posición y movilidad del globo ocular, y curación completa de
la diplopía.
CONCLUSIÓN
La coexistencia de múltiples plasmocitomas en
un paciente debe orientar hacia el diagnóstico
de mieloma múltiple; por lo tanto, es obligatorio
completar el abordaje con aspirado de médula
ósea y realizar estudios completos de sangre.
El pronóstico de vida suele ser malo y el tratamiento sistémico tiene la finalidad de prolongar
y mejorar la calidad de vida.
REFERENCIAS
Entre los diagnósticos diferenciales de plasmocitoma orbitario se encuentran las enfermedades
inflamatorias de la órbita, lesiones linfoproliferativas, histiocitosis, metástasis, hemorragias
espontáneas orbitarias3, entre otros.
136
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137
Caso clínico
Rev Sanid Milit Mex 2016;70:130-134.
Mieloma múltiple IgA con afección
craneal, torácica, cutánea,
testicular y cavidad abdominal.
Reporte de un caso
RESUMEN
Antecedentes: el mieloma múltiple es una neoplasia maligna monoclonal derivada de células plasmáticas originada por la sobreproducción de
inmunoglobulinas monoclonales. Estas células plasmáticas se producen
inicialmente en la médula ósea y después pueden invadir el hueso adyacente o esparcirse a distancia; su manifestación más frecuente son las
lesiones óseas provocadas por la proliferación de células tumorales y
activación de osteoclastos que generan la destrucción ósea. Los estudios
de imagen muestran una lesión solitaria (plasmocitoma óseo solitario),
plasmocitoma extramedular o múltiples lesiones líticas.
Fernando Pérez-Zincer1
Blanca Evelyn Lucio-García2
Federico Maldonado-Magos3
Juan Carlos Chagoya-Bello4
1
M.M.C., jefe de la sección de Oncología Médica,
Hospital Central Militar, Ciudad de México.
2
M.M.C., residente de tercer año del curso de especialización y residencia en Hematología. Escuela
Militar de Graduados de Sanidad.
3
Tte. Cor. M.C., jefe del servicio de Radioterapia.
4
M.M.C., jefe del área de Medicina Respiratoria y del
curso de especialización y residencia en Neumología.
Hospital Central Militar, Ciudad de México.
Caso clínico: se reporta el caso de un paciente con mieloma múltiple,
donde los plasmocitomas aparecieron inicialmente en el cráneo y
después se extendieron hacia el tórax, la piel y el testículo. A pesar del
tratamiento quirúrgico y farmacológico apropiados, se extendieron de
manera importante al mediastino y la cavidad abdominal (peritoneo
y retroperitoneo), sin infiltración a la médula ósea, lo que causó la
muerte del paciente. El caso aquí expuesto representa una variante de
mieloma múltiple poco frecuente, pero llama la atención aún más la
no infiltración a la médula ósea.
Palabras clave: plasmocitoma, mieloma múltiple.
IGA multiple myeloma involving skull,
chest, skin, testis and abdominal cavity.
A case report
ABSTRACT
Background: Multiple myeloma is a malignant neoplasm from monoclonal plasma cells, resulting in overproduction of monoclonal immunoglobulin. These plasma cells initially grow in the bone marrow and
then can invade the adjacent bone and/or spread to distant organs. Its
typical presentation is bone lesions secondary to the proliferation of
tumor cells and the activation of osteoclasts producing bone destruction. The imagenological presentation include: solitary lesion (solitary
bone plasmacytoma), extramedullary plasmacytoma and multiple bone
lytic lesions.
Case report: This case report presents a skull plasmacytoma that progressed to multiple myeloma in spite of multiple treatment regimens. It
is important to mention that the bone marrow was not involved, which
very unusual in multiple myeloma.
Key words. Bone plasmacytoma, extramedullary plasmacytoma, multiple myeloma.
138
Recibido: 31 de agosto 2015
Aceptado: 14 de enero 2016
Correspondencia
M.M.C. Fernando Pérez Zincer
Boulevard Manuel Ávila Camacho esquina Gral.
Cabral
11200, Ciudad de México
[email protected]
www.nietoeditores.com.mx
Pérez-Zincer F y col. Mieloma múltiple IgA
ANTECEDENTES
El plasmocitoma solitario es un tumor que se
caracteriza por la acumulación localizada de
células plasmáticas neoplásicas monoclonales,
sin evidencia de infiltración sistémica. Representa 5 a 10% de todas las neoplasias de células
plasmáticas. Se clasifica en 2 grupos respecto
de su localización: a) plasmocitoma solitario
de hueso y b) plasmocitoma extramedular. El
primero suele afectar los huesos del esqueleto
axial (vértebras y cráneo) y el segundo la cabeza
y el cuello, principalmente la cavidad nasal y
nasofaringe. La edad promedio de manifestación
es a los 55 años de ambas variantes. La proporción mujer-hombre de plasmocitoma solitario
es 2:1, con mayor tasa de incidencia conforme
avanza la edad.1,2
Los criterios de diferenciación de ambos tipos de
plasmocitoma versus mieloma incluyen: hipercalcemia, insuficiencia renal, anemia y múltiples
lesiones óseas.1 El diagnóstico de plasmocitoma
solitario de hueso se establece con la detección
de lesiones en el estudio de imagen, infiltración
de células plasmáticas mediante biopsia de hueso, pero con resultado normal en la biopsia de
médula (concentración de células plasmáticas
menor de 10%), y sin evidencia de afección
a órgano blanco por mieloma. Los criterios
diagnósticos para plasmocitoma extramedular
incluyen: células plasmáticas monoclonales en
la biopsia de tejidos, menos de 10% de células
plasmáticas en la biopsia de médula ósea, ausencia de lesiones osteolíticas u otra infiltración
a tejidos blandos por mieloma, hipercalcemia
e insuficiencia renal. En algunos casos puede
haber concentraciones séricas de proteína M
(monoclonal), pero en condiciones normales
debe ser baja.3
Existen tres patrones de progresión: 1) evolución
a mieloma múltiple, 2) recurrencia local y 3)
formación de nuevas lesiones óseas sin mieloma
múltiple. El plasmocitoma solitario de hueso
tiene peor pronóstico que el extramedular y el
riesgo de progresión a mieloma múltiple es significativamente mayor, pues varía de 65 a 84%
a 10 años y de 65 a 100% a 15 años, aun en
pacientes que reciben tratamiento.4
La mayor parte los plasmocitomas extramedulares se producen en la cabeza y el cuello; sin
embargo, la cirugía radical está contraindicada,
pues implica un abordaje mutilante. El tratamiento inicial consiste en radioterapia. La irradiación
con dosis total de 40 a 50 Gy (medular o
extramedular 50-60Gy) genera una excelente
respuesta y baja tasa de efectos secundarios;5
no obstante, los pacientes con afección en otras
áreas requieren extirpación quirúrgica completa.
La quimioterapia coadyuvante no tiene efecto
benéfico en el control de la enfermedad o la
evolución a mieloma múltiple. Se recomienda
iniciar el tratamiento sólo en pacientes con
tumores mayores de 5 cm e histología de alto
grado (anaplásico), o en quienes no responden
con radioterapia.6
CASO CLÍNICO
Hombre de 45 años de edad, militar en el activo,
con antecedente de exposición a combustibles,
solventes y lubricantes durante 30 años. Acudió
al servicio de Urgencias en noviembre de 2012
con protrusión en el área frontal de la cabeza.
La radiografía simple y tomografía de cráneo
mostraron lesiones líticas y serie ósea metastásica (Figuras 1 y 2).
La resonancia magnética mostró lesiones expansivas que causaban erosión ósea e invadían
las meninges. La biopsia de médula ósea resultó
negativa para procesos infiltrativos. El paciente
solicitó su egreso en diciembre de 2012 por motivos personales; se le otorgó el alta hospitalaria y
no hubo seguimiento del caso. En julio de 2013
acudió, nuevamente, a valoración médica por
139
Revista de Sanidad Militar
Volumen 70, Núm. 1, enero-febrero 2016
aumento de las lesiones craneales. Se obtuvo una
biopsia de cráneo y se realizó plastia craneal.
Figura 1. Tomografía computada con vista anterior de
tejidos blandos. Se observa importante aumento de volumen en la región frontoparietal izquierda, asimetría
en la forma de la región frontal y remodelamiento de la
piel, con aparente integridad de la región facial y ciliar.
Figura 2. Tomografía computada con vista anterior de
las estructuras óseas. Se aprecia una lesión infiltrativa
del hueso parietal y afección de la porción vertical del
hueso frontal; la tumoración tiene un componente de
tejidos blandos que protruye a la región extracraneal y
produce el efecto de volumen y asimetría del cráneo.
140
El estudio anatomo-patológico de la lesión ósea
reportó neoplasia de células plasmáticas IgA,
con coexpresión de cadenas ligeras lamda (l).
La electroforesis de proteínas séricas no mostró
pico monoclonal. Se inició tratamiento de citorreducción con dexametasona (40 mg/día) por
vía endovenosa durante 4 días y radioterapia
holocraneana, en dosis de 17 fracciones de 31
Gy, con lo que obtuvo curación completa. Se indicó una segunda muestra de aspirado y biopsia
de médula ósea, que resultó sin infiltración por
células plasmáticas y electroforesis de proteínas
con pico monoclonal IgA. En noviembre de 2013
hubo progresión de la enfermedad, aparecieron
plasmocitomas en las costillas, la clavícula y la
columna vertebral, además de concentraciones
elevadas de IgA (el triple de su valor de referencia) y B2-microglobulina. De acuerdo con
estos hallazgos el paciente mostró criterios de
mieloma múltiple. Se inició quimioterapia con
el esquema VTDZ (40 mg/día de dexametasona
durante 4 días, cada 10 días; 100 mg/día de
talidomida por vía oral; 1.3 mg/m2/semanal
de bortezomib por vía endovenosa y 4 mg/21
días de ácido zoledrónico por vía intravenosa),
hasta completar 8 aplicaciones. En enero de
2014 recibió radioterapia en las nuevas lesiones
torácicas (dosis de 45 Gy en 25 sesiones), con
adecuada respuesta, pero en febrero del mismo
año manifestó neumonitis posradiación, por lo
que se suspendió el bortezomib y se indicaron
altas dosis de glucocorticoides, broncodilatadores y oxigenoterapia. Continuó con terapia de
mantenimiento con talidomida y dexametasona.
La enfermedad evolucionó con plasmocitomas
cutáneos en el tórax y el testículo izquierdo, por
lo que se decidió realizar orquiectomía. El estudio anatomo-patológico de las lesiones confirmó
plasmocitomas IgA. Se indicó un tercer aspirado
y biopsia de médula ósea, sin documentarse infiltración por células plasmáticas. En junio 2015
se agregó, nuevamente, bortezomib semanal
Pérez-Zincer F y col. Mieloma múltiple IgA
al tratamiento. En agosto de 2015, después del
octavo ciclo de bortezomib, se observó reducción de las lesiones cutáneas en 90%, pero se
agregó tos no productiva y disnea progresiva, tres
lesiones nuevas en la región pectoral izquierda
(sugerentes de plasmocitomas), leve daño al estado general y neuropatía periférica producida
por bortezomib. La tomografía reportó lesión
pectoral, se extendía en forma intratorácica
hasta envolver el mediastino, y derrame pleural
masivo, ambos en el lado izquierdo, además de
abdomen con múltiples lesiones intrabdominales, sugerentes de plasmocitomas. El paciente
tuvo evolución de la enfermedad a nivel pulmonar y retroperitoneal, y se observaron múltiples
plasmocitomas en el colon y mesenterio, que
provocaron hidronefrosis y derrame pleural
bilateral de predominio izquierdo. Los estudios
de laboratorio reportaron lesión renal aguda,
anemia y elevadas concentraciones de deshidrogenasa láctica. Se suspendió el bortezomib y se
indicó el tratamiento de tercera línea: 25 mg/día
de lenalidomida por vía oral durante 21 días y
40 mg/día de dexametasona durante 4 días. El
servicio de Neumología indicó continuar con al
tratamiento broncodilatador, antibioticoterapia
y toracocentesis. El líquido del derrame pleural
resultó con infiltración de células plasmáticas.
Dos semanas después manifestó dolor en el hipocondrio izquierdo, imposibilidad para consumir
alimentos y disnea. La electroforesis de proteínas
mostró pico monoclonal IgA. Se inició al tratamiento con melfalan por vía oral y continuó
con lenalidomida y dexametasona. El servicio
de Radioterapia consideró que el paciente no
se beneficiaría con esta modalidad terapéutica
y tendría mayor riesgo de daño pulmonar, debido al antecedente de neumonitis posradiación.
Finalmente, el paciente falleció por la evolución
de las lesiones abdominales.
DISCUSIÓN
Los criterios para establecer el diagnóstico de
mieloma múltiple incluyen: identificiación de
células plasmáticas en la médula ósea o biopsia
con diagnóstico de plasmocitoma, determinación del componente monoclonal en suero u
orina y evidencia de lesiones óseas multifocales.7
Todos los criterios aparecieron en el paciente de
este estudio, excepto la infiltración en la médula
ósea. La afectación extraósea del mieloma es
poco frecuente (sólo se ha registrado en 5% de
los casos); la lesión más común aparece en la
submucosa de las vías áreas altas, aunque también puede identificarse en la mucosa del tubo
digestivo y los ganglios linfáticos. Otros sitios
donde se han detectado lesiones son: testículos,
hígado, intestino delgado, páncreas y colon,
incluso algunos reportes señalan diseminación
a la piel.8
De acuerdo con las guías internacionales más
recientes, la detección de lesiones óseas en
pacientes con mieloma múltiple se obtiene
mediante la serie ósea metastásica; sin embargo, son más evidentes cuando se observan
por radiografía, sólo cuando la destrucción es
mínimo de 30%. Los rayos X son incapaces de
mostrar la osteopenia o las fracturas. Diversos
estudios demuestran que la tomografía tiene
adecuada calidad de imagen y alta sensibilidad
diagnóstica en pacientes con mieloma múltiple.
Las dosis bajas de radiación global (4 mSv) han
demostrado resultados satisfactorios, pues definen adecuadamente las masas extramedulares.
Además de otros hallazgos extraóseos, permite
evaluar la integridad cortical y, en consecuencia, la extensión de las masas neoplásicas en
los tejidos blandos. Las estructuras trabeculares
de la columna vertebral pueden reducir la visualización correcta de las lesiones, mientras
que en el esqueleto apendicular, la infiltración
extramedular puede atenuar las lesiones óseas.9
CONCLUSIONES
Las neoplasias de células plasmáticas representan
un grupo heterogéneo de enfermedades. Por un
lado se encuentra la gammapatía monoclonal
141
Revista de Sanidad Militar
de origen incierto y por el otro la leucemia de
células plasmáticas. En ambas alteraciones se
encuentran plasmocitomas óseos, extraóseos y
mieloma múltiple, este último es el más frecuente. El plasmocitoma carece de hallazgos clínicos
o radiológicos patognomónicos; por lo tanto, el
diagnóstico definitivo requiere el análisis histopatológico. Los hallazgos sugerentes de plasmocitoma
deben considerarse en el diagnóstico diferencial
de alguna masa expansiva, osteolítica, homogénea, hiperdensa y con reforzamiento al medio
de contraste. En pacientes con plasmocitomas
solitarios el indicador pronóstico es la progresión
a mieloma múltiple, que aparece en 50% de los
casos diagnosticados, después de tres a cinco
años de establecerlo. Por ello, estos pacientes,
aunque tienen buena reacción al tratamiento con
radioterapia o cirugía, deben llevar un seguimiento
estrecho a largo plazo, porque se han registrado
recidivas después de 28 años de haber iniciado el
tratamiento.10 El caso aquí expuesto es excepcional,
debido a que no se observó infiltración de células
plasmáticas hacia la médula ósea.
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Caso clínico
Rev Sanid Milit Mex 2016;70:143-147.
Respuesta hematológica completa
en pacientes con leucemia
mieloide crónica con mutaciones
tratados con trasplante de células
progenitoras hematopoyéticas.
Reporte de dos casos
RESUMEN
Caso clínico: se reportan 2 casos clínicos de pacientes diagnosticados
con leucemia mieloide crónica, quienes recibieron inhibidores de
tirosina-cinasa de primera y segunda generación, sin obtener adecuada
respuesta molecular y con evidencia de mutaciones T315I, F311I y
E225V. De acuerdo con estos hallazgos se decidió realizar trasplante
alogénico de células progenitoras hematopoyéticas, con lo que se
obtuvieron resultados satisfactorios.
Juan Uriarte-Duque1
Carolina García-Castillo2
Álvaro Campos-Cortés3
Tania Lizbeth Martínez-Cornejo4
Óscar del Ángel-Guevara5
María Lilian Montes-Cruz Rosa6
1
Tte. Cor. M.C. jefe del servicio y sección de Trasplante de Células Progenitoras Hematopoyéticas.
2
Tte. Cor. M.C. jefa del Banco de Células Progenitoras
Hematopoyéticas y del curso de Especialización y
Residencia de Hematología.
3
M.M.C. jefe de la sala de Inmunohematología.
4
M.M.C. residente del curso de Especialización y
Residencia en Hematología, Escuela Militar de
Graduados de Sanidad.
5
Gral. Brig. M.C. Ret. adscrito al servicio de HematoOncología y Trasplante.
6
Cap. 1º M.C. adscrito al servicio de Reumatología.
Hospital Central Militar, Ciudad de México.
Palabras clave: leucemia, mutación, trasplante.
Complete hematological response in
patients with chronic granulocitic
leukemia with mutations, treated with
hematopoietic progenitors trasplant.
Case reports
ABSTRACT
Clinical case: We report two clinical cases of with granulocitic chronic
leukemia and evidence of T315I, F311I and E225V mutations treated
with first and second generation tirosin kinase inhibitors without molecular response and that get good results with alogenic progenitor
hematopoietic transplant.
Key words: Leukemia, mutation, transplant.
www.nietoeditores.com.mx
Recibido: 14 de septiembre 2015
Aceptadod: 19 de enero 2016
Correspondencia
Tte. Cor. M.C. Juan Uriarte Duque
Boulevard Manuel Ávila Camacho s/n
Lomas de Sotelo, Av. Industrial Militar y
Gral. Cabral, Miguel Hidalgo,
11200, Ciudad de México
[email protected]
143
Revista de Sanidad Militar
ANTECEDENTES
La leucemia mieloide crónica es una neoplasia mieloproliferativa clonal que resulta de la
translocación recíproca del cromosoma 9 y
22 t(9,22) (q34,q11), también conocido como
cromosoma Filadelfia (Ph+). En Estados Unidos
ocurre un caso por cada 100,000 habitantes al
año, lo que representa 15% de las leucemias.
Esta translocación genera un gen de fusión
anormal llamado BCR-ABL, que codifica para
una proteína con función de tirosina-cinasa no
controlada (anormal).1
Existen 3 fases de la enfermedad: 1) blástica,
2) acelerada y 3) crónica. La fase crónica es
la más frecuente al momento de establecer el
diagnóstico. La fase acelerada incluye 10 a 19%
de blastos en la sangre periférica o médula ósea,
más de 20% de basófilos en sangre periférica,
trombocitopenia persistente (menor de 100,000/
µL) o trombocitosis (mayor de 1,000,000 /µL ),
esplenomegalia progresiva o persistente, aún
con tratamiento específico, y evidencia citogenética de evolución clonal. En la fase blástica se
encuentran cifras ≥ 20% de blastos en la sangre
periférica o médula ósea, además de proliferación blástica extramedular.
El advenimiento de los inhibidores de tirosincinasa revolucionó el tratamiento de la leucemia
mieloide crónica y logró ser la primera enfermedad hematológica maligna con una diana
terapéutica específica: el gen BCR.2
A pesar de los buenos resultados del tratamiento
médico, algunos pacientes no reaccionan con
el mesilato de imatinib (Glivec®), ya sea por
intolerancia, reacciones secundarias o resistencia al fármaco (aparición de mutaciones). Las
opciones de tratamiento disponibles en México
para esta enfermedad incluyen: inhibidores de
tirosin-cinasa de segunda generación (dasatinib
y nilotinib) y el trasplante de células progenito-
144
Volumen 70, Núm. 1, enero-febrero 2016
ras hematopoyéticas (TCPH). Este transplante es
una opción en pacientes con leucemia mieloide
crónica, en quienes ha fallado la prescripción de
dos inhibidores de tirosin-cinasa o con enfermedad avanzada, cuidadosamente seleccionados.3
CASO CLÍNICO 1
Hombre de 30 años de edad, sin antecedentes
crónico-degenerativos de importancia para el
padecimeinto actual, con diagnóstico de leucemia granulocítica en fase crónica establecido
en noviembre 2001, quien inició tratamiento
con hidroxiurea (30 mg/kg), interferón alfa 2b
por vía subcutánea (3,000,000 UI/ 3 veces por
semana), con buen control durante 3 años. En
2004 inició protocolo con mesilato de imatinib
(Glivec®), con dosis de 300 mg/día por vía oral,
debido a leucocitosis (250,000 x 103/ µL) y esplenomegalia clínica detectada por ultrasonido
(22 cm X 8 cm). Posteriormente se ajustó la
dosis de mesilato de imatinib a 600 mg/día por
persistencia de la leucocitosis (383 x103/ µL) y
esplenomegalia. En abril de 2005, con base en
los criterios clínicos, de laboratorio (esplenomegalia y leucocitosis de 400 x103/ µL) y aspirado
de médula ósea sugerentes de fase acelerada
de la enfermedad, se decidió su hospitalización
y se estableció tratamiento de citorreducción
tumoral con citarabina por vía intravenosa. Con
la valoración del servicio de Radio-oncología decidieron indicar radioterapia a campo directo en
el bazo, con dosis de 800 CGy en 8 sesiones, con
lo que se observó disminución importante de la
leucocitosis. El personal médico decidió otorgar
el alta hospitalaria y mantener seguimiento de
control externo.
En marzo 2008 se realizaron ajustes del tratamiento farmacológico; inició con un inhibidor de
tirosin-cinasa de segunda generación (dasatinib,
Sprycel®), con dosis de 70 mg/12 h por vía oral,
sin obtener respuesta satisfactoria (leucocitos
171 x103/ µL). Debido a que el paciente tuvo
Uriarte-Duque J y col. Respuesta hematológica completa en leucemia mieloide crónica
resistencia al tratamiento, se realizaron nuevos
estudios y se detectó una mutación para T315I.
Por el resultado anterior se buscó un donador
compatible emparentado y se encontró compatibilidad con un hermano. Se realizó el trasplante
de células hematopoyéticas procedentes de médula ósea, infundidas a dosis de 4.5 x 108 células/
kg el 10 de diciembre de 2009, cuyo protocolo
de mantenimiento fue BUCY2 y profilaxis antirechazo con ciclosporina A y metotrexato. El
injerto mieloide fue positivo al día +23 postrasplante. Durante el seguimiento clínico requirió
hospitalización (día +97) por dermatosis viral
y enfermedad cutánea injerto contra huésped
grado II (día +169), que se resolvió médicamente
de manera satisfactoria. Siete meses después del
trasplante se realizó el estudio FISH (análisis de
hibridación in situ fluorescente), con resutado de
cariotipo normal, quimerismo al 100% (células
del donador) y análisis de mutaciones sin evidencia de translocación T315I. Se dio seguimiento
clínico durante 5 años y hasta el momento ha
demostrado adecuada respuesta hematológica,
sin evidencia de la enfermedad.
CASO CLÍNICO 2
Mujer de 29 años de edad, con diagnóstico de
leucemia mieloide crónica, cromosoma Filadelfia positivo (Ph+), establecido el 23 de mayo
de 2007. Inició tratamiento con 30 mg/kg/día
de hidroxiurea por vía oral y posteriormente
mesilato de imatinib (Glivec®) a razón de 400
mg/día por vía oral, que se ajustó a 600 mg/día
debido a trombocitosis persistente (1000 x103/
µL). En marzo de 2010 se le prescribió dasatinib
(Sprycel®), con dosis de 70 mg/12 h por vía oral,
por enfermedad persistente, pero se suspendió
debido a efectos adversos (diarrea crónica y
pérdida de peso). Se propuso el trasplante de
células hematopoyéticas el 17 de diciembre de
2010, pero no fue aceptado, por lo que se optó
por tratamiento médico por vía oral. Debido a la
reacción hematológica, sin respuesta molecular
(RT-PCR de 13.6% de copias de BCR/ABL), se
decidió iniciar tratamiento con otro inhibidor de
tirosin-cinasa (nilotinib, Tasigna®), con dosis de
300 mg/12 h por vía oral, que fue bien tolerado.
El 7 de enero de 2014, como parte del estudio de
pacientes con enfermedad molecular persistente
(BCR/ABL 12.2% por RT-PCR), se solicitó la
detección de mutaciones y se encontró positivo
a F311I y E255V en ABL, por lo que fue enviada
a la clínica de trasplante, donde se valoró la
elegibilidad de la paciente, encontrando además
donador HLA compatible emparentado. El 23 de
agosto de 2014 se realizó el trasplante de células progenitoras hematopoyéticas procedentes
de sangre periférica, con dosis celular de 1.37
x106 CD34+/kg y de 3.45 x108 CMN/kg. Como
terapia de acondicionamiento se le prescribió
BuCy2 y tratamiento antirechazo con ciclosporina A y metotrexato. Se indicó una sesión
de plasmaféresis el día -1 por incompatibilidad
de grupo sanguíneo mayor-menor. Se logró el
injerto mieloide 14 días postrasplante, por lo
que dicidió otorgarse el alta hospitalaria en el
día +16. Se realizaron estudios de quimerismo
cada mes, durante los primeros 3 meses, con
resultado 100% positivo para células del donador y sin evidencia de cromosoma Filadelfia. El
27 de diciembre de 2014 tuvo concentraciones
elevadas de bilirrubina total, con patrón mixto,
de predominio de la directa y colestasis comprobada por elevación de la fosfatasa alcalina
(bilirrubina total de 7.26 mg/dl, bilirrubina indirecta de 4.47 mg/dl, TGO 198 U/L, TGP 177 U/L
y fosfatasa alcalina de 269 U/L), con lo que se
estableció el diagnosticó de enfermedad injerto
contra huésped, hepática confirmada por estudio
histopatológico (biopsia hepática transyugular).
Por lo anterior se realizó el ajuste del tratamiento
inmunosupresor con prednisona (60 mg/día y
en dosis de reducción), micofenolato de mofetilo (1.5 g/24 h), ácido ursodesoxicólico (250
mg/12 h) , ademetionina (500 mg/12 h) por vía
oral y aplicaciones de inmunoglobulina G (10
g/cada mes) intravenosa. Diez meses después
145
Revista de Sanidad Militar
del trasplante se encontró a la paciente estable,
sin evidencia de la enfermedad hematológica y
en tratamiento de la enfermedad injerto contra
huésped hepática.
DISCUSIÓN
Los casos aquí expuestos son un ejemplo de
cómo una enfermedad “crónica” y que suele
aparecer en etapas avanzadas de la vida puede
tener un comportamiento “bimodal” y afectar
a pacientes jóvenes, cuyo resultado implica
evolución clínica diferente y poco predecible.
En los pacientes de este estudio se prescribió
tratamiento médico de manera “escalonada”,
según las guías clínicas internacionales establecidas para la enfermedad;4 sin embargo, ambos
casos tuvieron evolución clonal y requirieron
trasplante de células progenitoras hematopoyéticas, como indicación clínica indiscutible,5
pues el tratamiento de las mutaciones tuvo poco
o nula respuesta con los fármacos actualmente
disponibles México.
Entre las nuevas opciones de tratamiento se
encuentra ponatinib (A24534), un potente inhibidor de tirosin-cinasa que puede administrarse
en pacientes con mutaciones de BCR-ABL resistentes a otros fármacos, incluida la T315I. Este
fármaco, a diferencia de imatinib, nilotinib o
dasatinib, no requiere un enlace de hidrógeno
con T315, por lo que puede “acomodarse” en la
cadena lateral de residuos de isoleucina, específicamente en el lugar que representa la mutación
T315I. Un estudio en fase 2, donde se prescribió ponatinib a 449 pacientes con leucemia
granulocítica crónica o leucemia linfoblástica
aguda con cromosoma Filadelfia, resistentes o
que tuvieron efectos secundarios con dasatinib
o nilotinib (dosis inicial de 45 mg/día por vía
oral, con media de seguimiento de 15 meses),
mostró que de 267 pacientes, 34% tuvo respuesta citogenética mayor. Desafortunadamente,
este fármaco aún no se encuentra disponible
146
Volumen 70, Núm. 1, enero-febrero 2016
en México.6 En 2006 la FDA lanzó una alerta
farmacológica debido a la elevada incidencia
de trombosis venosa y efectos cardiovasculares
en pacientes con leucemia granulocítica crónica
que recibían ponatinib.7 Un estudio efectuado en
39 pacientes diagnosticados con la enfermedad
y que recibían ponatinib a diferentes dosis (30,
45 o 60 mg/día) reportó que quienes recibieron
60 mg/día experimentaron prolongación del
intervalo QT (70%) sin eventos cardiovasculares
significativos, por lo que su prescripción sigue
discutiéndose.8,9
CONCLUSIONES
Con el advenimiento de los inhibidores de
tirosin-cinasa se ha revolucionado el tratamiento de los pacientes con leucemia granulocítica
crónica, pues ofrecen mayor calidad de vida,
estancias hospitalarias más cortas y convierten
una neoplasia fatal en un padecimiento controlable. Sin embargo, aún deben realizarse
investigaciones, porque en la mayoría de los
pacientes que reciben inhibidores de tirosincinasa representan, por sí solos, una opción
curativa única, costeable y real, debido a que
la enfermedad puede reaparecer al suspender
el medicamento. Esto sugiere que los fármacos
no eliminan la clona leucémica en su totalidad,
sino que la mantienen “inhibida”. Existe un
amplio porcentaje de pacientes resistentes al
medicamento después de cierto tiempo de exposición (efecto de tolerancia), con subsiguiente
evolución leucémica, por lo que es necesario el
desarrollo de medicamentos con dianas terapéuticas más específicas y “duraderas” para este tipo
de padecimiento. En países en vías de desarrollo
el tratamiento con inhibidores de tirosin-cinasa
es mucho más costoso a largo plazo que el
trasplante de células progenitoras hematopoyéticas.10,11 Hoy en día el trasplante sigue siendo la
única opción curativa para estos pacientes, cuya
supervivencia libre de la enfermedad varía de
70 a 80% a 5 años, principalmente en jóvenes
Uriarte-Duque J y col. Respuesta hematológica completa en leucemia mieloide crónica
(menores de 40 años de edad); sin embargo, el
éxito de este procedimiento depende de otros
factores de riesgo como: momento de la inclusión al procedimiento y fase de la enfermedad
en que se encuentre el paciente. Desafortunadamente más de un tercio de los pacientes con
leucemia granulocítica crónica son mayores de
60 años de edad y no cuentan con donador HLA
compatible, además de tener múltiples comorbilidades, lo que impide ser ideales para recibir
esta opción terapéutica.
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MW, Shah NP, et al. Analysis of the potential effect of
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11. Jabbour E, Kantarjian H. Chronic myeloid leukemia: 2012
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147
Caso clínico
Rev Sanid Milit Mex 2016;70:148-151.
Tratamiento con trióxido de
arsénico en paciente con recidiva
de leucemia promielocítica aguda t
(15; 17). Reporte de un caso
RESUMEN
Antecedentes: la leucemia promielocítica aguda es un subtipo de leucemia mieloblástica aguda con variante morfológica M3 y translocación
cromosómica específica t(15;17), que origina la fusión de los genes
PML del cromosoma 15 y RARa del cromosoma 17. La característica
más importante de esta enfermedad es su respuesta terapéutica al ácido
holo-trans-retinoico y alta tasa de curación.
Álvaro Campos-Cortés1
Jéssica Nájera-Martínez2
Juan Uriarte-Duque3
Carolina García-Castillo4
M.M.C. jefe de la sala de Inmunohematología.
M.M.C. residente de tercer año del curso de especialización y residencia en Hematología, Escuela
Militar de Graduados de Sanidad.
3
Tte. Cor. M.C. jefe del Departamento de Inmunohematología.
4
Tte. Cor. M.C. jefa del Banco de Células progenitoras
hematopoyéticas y del curso de especialización y
residencia en Hematología
Hospital Central Militar, Ciudad de México.
1
2
Caso clínico: hombre de 23 años de edad, con leucemia promielocítica
aguda y translocación t(15;17). Se observó recidiva por estudio molecular, tratado con trióxido de arsénico en el Hospital Central Militar.
Después del tratamiento se comprobó la remisión-curación completa
de la leucemia; por lo tanto, documentar la recidiva molecular e iniciar el tratamiento con trióxido de arsénico evita la recaída clínica.
Los pacientes con recidiva clínica de leucemia promielocítica aguda
y translocación de t(15;17) tienen elevada tasa de remisión-curación
cuando reciben trióxido de arsénico.
Palabras clave: leucemia promielocítica aguda, t(15;17), recidiva,
remisión-curación, trióxido de arsénico.
Treatment with arsenic trioxide
in a patient with relapsed acute
promyelocytic leukemia t (15; 17): a
case report
ABSTRACT
Background: Acute promyelocytic leukemia is a subtype of acute myelogenous leukemia with morphological variant belonging M3 and
specifies a translocation t (15;17) that causes the fusion of PML gene
on chromosome 15 with RAR gene on chromosome 17. The most important feature is the therapeutic response to retinoic acid and its high
cure rate, higher than other subtypes of AML.
Case report: We report the results of a patient with acute promyelocytic
leukemia with the translocation t (17;15) and only molecular relapse,
treated with arsenic trioxide at the Military Central Hospital. The goal
went to achieve molecular remission after first relapse, so we conclude
that documenting molecular relapse and begining treatement with
arsenic trioxide prevents clinic relapse.
Key words: Acute promyelocytic leukemia, t(15;17), relapse, remission,
arsenic trioxide.
148
Recibido: 14 de septiembre 2015
Aceptado: 14 de enero 2016
Correspondencia
M.M.C. Jéssica Nájera Martínez
Boulevard Manuel Ávila Camacho y Cerrada de
Palomas s/n
11650, Ciudad de México.
[email protected]
www.nietoeditores.com.mx
Campos-Cortés A y col. Trióxido de arsénico en leucemia promielocítica aguda
ANTECEDENTES
La leucemia promielocítica aguda es un subtipo
de leucemia mieloide aguda, cuyo patrón de diferenciación es particular­mente agresivo, debido
a su evolución hiperaguda que provoca la muerte
por coagulopatía. Constituye una neoplasia
única; sin embargo, con el tratamiento oportuno
y específico puede conseguirse la curación.1
Representa 85% de las leucemias mieloides y
aparece, en promedio, a los 40 años de edad.
Desde el punto de vista clínico puede representar
una urgencia médica, con alta mortalidad por
hemorragia, coagulación intravascular diseminada y fibrinólisis, por lo que debe tratarse ante
cualquier sospecha diagnóstica.
El 98% de los pacientes producen células leucémicas que expresan la variante t(15q22;17q21) y
provocan la fusión de los genes RARa (receptor a
del ácido reti­noico, en el cromosoma 17) y PML
(promyelocytic leukaemia, en el cromo­soma
15); en menor proporción se han detectado las
translocaciones (11,17) y (5,17). Éstas pueden
detectarse por estudios de cariotipo, hibridación
fluorescente in situ (FISH) o reacción en cadena
de la polimerasa (PCR).
La PCR es el estudio más utilizado para evaluar la
respuesta terapéutica (remisión molecular o RMol)
y vigilancia de la enfermedad residual mínima.
La hemorragia pulmonar o la que se produce en
el sistema nervioso central durante los primeros
días de establecer el diagnóstico representa la
principal causa de mortalidad del padecimiento. En estos casos la concentración leucocitaria
inicial es mayor de 10,000/mm3 y constituye un
factor de mal pronóstico.
CASO CLÍNICO
Hombre de 23 años de edad, militar en el activo,
con infección de las vías aéreas superiores de dos
semanas de evolución, fiebre de repetición con
poca reacción a los antibióticos y pérdida de 8
km en 2 meses. Posteriormente manifestó síndrome hemorrágico (epistaxis, gingivorragia), sin
adenopatías ni visceromegalias palpables, por lo
que fue enviado al Hospital Central Militar. A su
ingreso se encontró pancitopenia y los estudios
iniciales de sangre (febrero de 2009) reportaron:
concentración total de leucocitos de 3.2 x 103/
mL (4.50-11.0 x 103/mL), hemoglobina de 6.4 g/
dL (12-17.5 g/dL), plaquetas de 69,000 x 103/mL
(130-409 x 103/mL), neutrófilos de 2,200 x 103/
mL (1.20–7.00 x 103/mL) y linfocitos de 1,000 x
103/mL (1.20-3.5 x103/mL).
El aspirado y biopsia de médula ósea reportó
leucemia mieloide aguda M-3 (biopsia Q-155909): celularidad de 100%, células con abundante
citoplasma claro, núcleos irregulares; mieloperoxidasa positiva y CD45+, CD117+, CD34+,
CD68+ y lisozima negativos. Con estos hallazgos se estableció el diagnóstico de leucemia
mieloide aguda M3 de bajo riesgo. El estudio
de hibridación fluorescente in situ de médula
ósea mostró positividad para la variante t(15;17)
en 6%. Se prescribió el esquema AIDA (ácido
transretinoico-idarrubicina), con dosis convencionales (10 mg/12 h de ácido transretinoico
durante 45 días), 3 ciclos de idarrubicina (18 mg
por 3 días) y 1 de mitoxantrona (novantrone), que
concluyó en julio 2009. Se inició tratamiento
de mantenimiento para remisión-curación hematológica con metotrexato, mercaptopurina y
ácido transretinoico trimestral desde el momento
del diagnóstico, con lo que obtuvo la primera
remisión y se mantuvo así durante 1 año.
La primera recidiva se detectó por estudio molecular de control en febrero 2010. El reporte del
estudio FISH mostró PML-RARa positivo en 14%,
por lo que se inició tratamiento con trióxido de
arsénico (15 dosis de 0.15 mg/kg/día). El estudio
FISH de control reportó PML-RARa positivo en
10%, que requirió completar 60 dosis de trióxi-
149
Revista de Sanidad Militar
do de arsénico hasta julio de 2010. Durante la
primera dosis mostró prolongación del intervalo
QT, por lo que solamente se prescribió mercaptopurina y metotrexato semanal, como tratamiento
de mantenimiento, hasta julio de 2012; la dosis
tuvo que ajustarse debido a toxicidad hepática documentada por hiperbilirrubinemia. Al
realizar un nuevo estudio molecular de sangre
periférica y médula ósea (enero 2011) se observaron resultados negativos para mutación de
PML-RARa, con lo que se estableció la segunda
remisión completa.
DISCUSIÓN
La leucemia promielocítica es una neoplasia de
rápida evolución; por lo tanto, los pacientes no
manifiestan visceromegalias ni signos adicionales
de infiltración1. Los signos y síntomas se relacionan con diátesis hemorrágica e implican un alto
riesgo de muerte por coagu­lación intravascular
diseminada o fibrinólisis. En 1997 diversos investigadores reportaron la eficacia del trióxido
de arsénico en la remisión-curación de pacientes
con leucemia promielocítica aguda que sufrían
recidiva, y quienes anteriormente habían logrado
remisión completa con ácido transretinoico y
terapia de mantenimiento con quimioterapia.2
El trióxido de arsénico fue aprobado por la FDA
en el 2000 para la remisión y el tratamiento de
pacientes con leucemia promielocítica resistentes
al fármaco, o quienes sufrían recidiva con ácido
transretinoico y antraciclinas, además de la translocación de la variante t(15; 17) o la expresión del
gen PML-RAR3. La acción del trióxido de arsénico
en los promielocitos leucémicos no es citotóxica,
sino que afecta numerosas vías de señalización
y transducción intracelulares, y altera la función
de las células para inducir apoptosis;5 también
degrada la proteína de fusión producida por el
gen PML/ RARa, que provoca el bloqueo de genes
responsables de la diferenciación mieloide.4 Los
promielocitos leucémicos tienen la capacidad de
someterse a diferenciación por la exposición del
150
Volumen 70, Núm. 1, enero-febrero 2016
ácido transretinoico y apoptosis generada por el
trióxido de arsénico.6
La mayor parte de las recidivas ocurren durante
los primeros 3 años de finalizar la consolidación,
por lo que el seguimiento con estudios moleculares puede hacerse en forma aislada a partir de
esa fecha.7 La recidiva puede implicar cambios
moleculares, hematológicos o extramedulares.
Para establecer el diagnóstico molecular de
recidiva se requiere la obtención de 2 muestras
de sangre periférica y de médula ósea, además
de estudios citogenéticos en intervalos de 2 a
4 semanas, con la finalidad de confirmar positiva la prueba de reacción en cadena de la
polimerasa. Los registros varían de 80 a 100%
de remisiones hematológicas entre los 28 y 42
días de tratamiento.8 Un estudio demostró que
el trióxido de arsénico, como tratamiento de
consolidación después de la primera remisión
completa, aumenta la supervivencia global y
libre de enfermedad de forma estadísticamente
significativa.
El esquema de inducción de trióxido de arsénico
consiste en 0.15 mg/kg/día hasta la remisión en
médula ósea, con periodo máximo de 60 días. El
tratamiento de consolidación debe iniciar entre
la semana 3 y 6 después del periodo de inducción, con un máximo de 25 dosis en 5 semanas.9
Las reacciones adversas más frecuentes son:
hiperleucocitosis (50.5%), alteraciones cardiovasculares (prolongación del intervalo QT,
taquicardia ventricular y torsión de puntas) y
elevación de transaminasas, fosfatasa alcalina y
bilirrubina (15 a 20%).10
El paciente de este estudio recibió tratamiento
después de detectar la recidiva por estudios
moleculares en sangre periférica y médula ósea,
obteniendo una segunda remisión completa,
misma que se mantiene hasta la actualidad y
cuyas reacciones adversas durante la aplicación
Campos-Cortés A y col. Trióxido de arsénico en leucemia promielocítica aguda
del trióxido de arsénico fueron: prolongación
del intervalo QT y elevación de bilirrubinas,
por lo que se decidió disminuir la dosis de
mantenimiento, sin repercusión en la reacción
al tratamiento.
3. Ghavamzadeh A, Alimoghaddam K, Rostami S, Ghaffari SH,
Jahani M, Iravani M, et al. Phase II study of single-agent
arsenic trioxide for the front-line therapy of acute promyelocytic leukemia. J Clin Oncol 2011;29(20):2753-2757.
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CONCLUSIONES
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9. Iland HJ, Bradstock K, Supple SG, Catalano A, Collins M,
Hertzberg M, et al. All-trans-retinoic acid, idarubicin, and
IV arsenic trioxide as initial therapy in acute promyelocytic
leukemia. Blood 2012;120(8):1570-1580.
Existe elevado porcentaje de respuesta hematológica y molecular asociada con baja
incidencia de efectos adversos en pacientes
con leucemia promielocítica aguda; sin embargo, la tasa de respuesta varía de 55 a 90% y
en este rubro nuestro paciente obtuvo reacción
favorable.
REFERENCIAS
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151
Historia y filosofia de la medicina
Rev Sanid Milit Mex 2016;70:152-168.
Síntesis histórica de la Escuela
Médico Militar. Plantel militar
emblemático del CEMICSA
Antonio Moreno-Guzmán1
1
M.M.C., Ret. MSc, profesor adjunto de Cirugía I y II,
Secretario de la Comisión de Estudios Históricos de la
Escuela Médico Militar, vicepresidente de la Sociedad
Mexicana de Historia y Filosofía de la Medicina.
RESUMEN
En ocasión de la próxima inauguración del Centro Militar de Ciencias
de la Salud (CEMICSA) se expone una síntesis histórica de la Escuela
Médico Militar para dimensionar la trascendencia y la profunda raíz
que representa esta escuela para el cuerpo médico militar y los planteles
que integran el CEMICSA.
Palabras clave: historia, Escuela Médico Militar, Centro Militar de
Ciencias de la Salud, CEMICSA.
Summary of The History of The Military
Medical School. Emblematic Military
Campus of the CEMICSA
ABSTRACT
Due to the future opening of the Military Centre of Health Sciences
(CEMICSA), This summary of the history of the Military Medical School
was written in order to provide a display of the transcendent and significant root this School represents for the Military Medical Corps and
the different campus that constitute the CEMICSA.
Key words: Military Medical School History, Military Centre of Health
Sciences, CEMICSA.
152
Recibido: diciembre 2015
Aceptado: enereo 2016
Correspondencia
M.M.C. Antonio Moreno Guzmán
José Linares 1635
03100 Ciudad de México
[email protected]
www.nietoeditores.com.mx
Moreno-Guzmán A. Síntesis histórica de la Escuela Médico Militar
ANTECEDENTES
La Escuela Médico Militar (Figura 1) es el
plantel militar posrevolucionario más antiguo
y, por ende, con mayor tradición de todos los
que conforman el nuevo Centro Militar de
Ciencias de la Salud, en adelante CEMICSA,
por lo que es primordial detallar sus orígenes
históricos, escudriñando en sus raíces para
entender porqué es el pilar fundamental del
Servicio de Sanidad Militar e, indudablemente, su tarjeta de presentación nacional e
internacional.
La tradición médico-quirúrgica del médico
militar mexicano se remonta a los pueblos mesoamericanos, en donde existía un respeto social
muy importante hacia los individuos dedicados
a la medicina e, inclusive, entre estos se hacía
la distinción entre los médicos y los cirujanos,
denominándose tlama a los primeros y texoxotlatícitl a los segundos.1
Durante la Conquista, las tropas españolas y
el mismo Hernán Cortés fueron atendidos por
cirujanos tlaxcaltecas con tan buenos resultados
que el conquistador, en una de sus Cartas de
Relación, le escribió al rey advirtiéndole que no
enviase médicos, pues en la Nueva España ya
los había y muy buenos.
Con la llegada de los españoles a Mesoamérica
se inició un proceso paulatino de mestizaje
entre ambas poblaciones, la indígena y la española y esta mezcla, desde luego, no se limitó
exclusivamente a los aspectos raciales, sino que
hubo un intenso intercambio de costumbres y
saberes de ambas culturas. Por esto es indispensable citar en los antecedentes, en primer
lugar, el estado de la cirugía y de la medicina
nahuas antes de la llegada de los españoles.
Más tarde la cirugía durante la Conquista y, posteriormente, la forma en cómo ambos saberes
“médico-quirúrgicos”, el indígena y el español,
se entrelazaron en un proceso de aculturación
bilateral,2 aunque con un claro dominio de la
cirugía y medicina españolas, puesto que la
Conquista fue, precisamente, eso: un choque
de culturas en el que la española vencedora
se impuso a la indígena derrotada,3 hasta que
finalmente se dieron las condiciones para la
fundación de la Real y Pontificia Universidad
de México.
La Real y Pontificia Universidad de México
Figura 1. Emblema de la Escuela Médico Militar.
Archivo fotográfico de la Comisión de Estudios Históricos
de la Escuela Médico Militar.
Posteriormente, durante la Colonia, en 1553, se
fundó la Real y Pontifica Universidad de México
y, a partir de ese momento, los médicos se formaron en ella, pero no hacían cirugía, en virtud
de que el quehacer quirúrgico era considerado
una labor desagradable y poco digna para ser
desempeñada por los distinguidos médicos académicos egresados de la Universidad. Debemos
recordar que la separación entre medicina y
cirugía existía en todo el mundo y que la supremacía de la medicina sobre la cirugía era total,
153
Revista de Sanidad Militar
absoluta y aceptada como un hecho en todo el
mundo civilizado conocido.
Es importante destacar que el primer virrey de la
Nueva España, don Antonio de Mendoza y Pacheco quien, junto con fray Juan de Zumárraga,
prácticamente desde su llegada a tierras americanas en 1535, fueron los principales promotores
ante el rey Carlos I de España y V del Imperio
alemán, de la creación de la Universidad en la
Nueva España. No fue sino hasta 1551 cuando
se ordenó la fundación de la Universidad por
Real Cédula del 21 de septiembre de 1551, cuya
inauguración, sin embargo, se llevó a cabo hasta
el 25 de enero de 1553. La cédula fue expedida
en la ciudad de Toro, por el entonces príncipe
Felipe y más tarde rey Felipe II.
Los médicos
Las cátedras de medicina fueron creadas a instancias de las peticiones que desde 1576 hizo el
entonces rector de la Universidad, doctor Pedro
Arteaga Mendiola, ante el rey Felipe II, quien
autorizó la creación de las cátedras el 11 de
enero de 1578. Sin embargo, al parecer fueron
las exigencias de las castas privilegiadas de la
sociedad novohispana las que condujeron al
inicio de los estudios médicos en la Universidad,
puesto que buena parte de ellos no estaban de
acuerdo con ser atendidos por personas indígenas y sintieron la necesidad de ser auxiliados
por médicos científicos, partícipes de su mismo
estrato cultural.4
Luego entonces, la primera institución que inició
la formación de médicos en la Nueva España fue
la Facultad de Medicina de la Real y Pontificia
Universidad de México, cuya primera clase de
medicina (prima de medicina) se inició en 1578.5
En los siguientes 40 años se fueron agregando las
de vísperas de medicina en 1598 y hasta 1621
se completaron las materias con las de método
medendi y anatomía y cirugía para, finalmente,
154
Volumen 70, Núm. 1, enero-febrero 2016
agregarse a las cuatro anteriores la cátedra de
astrología y matemáticas en 1637, con lo que se
sumaron cinco cátedras de medicina en total.6
Esta Facultad funcionó hasta 1833, fecha en
que la reforma educativa de Valentín Gómez
Farías ordenó la clausura de la Universidad por
considerarla obsoleta para el incipiente México
independiente.
Los cirujanos
Entre los cirujanos había de dos tipos: los romancistas y los latinistas. Los primeros, o de
toga corta, eran individuos sin estudios que se
formaban al lado de algún cirujano latinista examinado por el protomedicato y ellos mismos. Los
romancistas tenían que presentar examen ante
el Tribunal, acreditar y comprobar la formación
adquirida en un hospital o al lado de un maestro
cirujano latinista reconocido. No sabían latín,
sólo lenguas vernáculas o romances, por lo que
se llamaban “romancistas”.
Los latinistas, o de toga larga, tenían la obligación de saber latín para poder asistir a cursos
en la Facultad de Medicina de la Universidad
y cursar las cátedras de Método Medendi,
Anatomía y Cirugía, así como la de Astrología
y Matemáticas; sin embargo, dado que su plan
de estudios era inferior en duración y en número
de cátedras, ellos también eran considerados
inferiores en preparación y desde luego en la
aceptación social. Amén de que esta estancia en
la universidad de ninguna manera significaba la
obtención de grado académico alguno.
El hecho incontrovertible de no contar con grado universitario ni con una institución que los
formara y certificara, mantuvo a los cirujanos
supeditados a la supremacía de los médicos.7
Sin duda, los grandes descubrimientos y avances
de la medicina en los siglos XVI y XVII fueron
determinantes para que en la segunda mitad
Moreno-Guzmán A. Síntesis histórica de la Escuela Médico Militar
del siglo XVIII e inmersos en la dinámica del
movimiento ilustrado, los médicos y cirujanos
hicieron que los cimientos de la escolástica
académica universitaria tradicional se vieran
cimbrados por ideas renovadoras y que, finalmente, se iniciaran los cambios que modificaron
la enseñanza de la medicina y de la cirugía. Fue
así como terminó el predominio de los dogmas
hipocrático-galénicos y la vieja teoría humoral.
Se dio paso a las teorías modernizadoras de la
ciencia médica y, muy importante, a los conceptos del ejercicio de la profesión, a lado de
la cabecera de los enfermos. Así se convirtió a
la profesión en una actividad eminentemente
práctica, en la que, hay que decirlo, los cirujanos
como gremio tuvieron un papel definitivo para
generar esos cambios y modificar para siempre
el estatus de la cirugía y el ejercicio de la profesión médica.
formación como futuros cirujanos del ejército,
desde la concepción del proyecto del Colegio
se tuvo como objetivo primordial que fuera
instaurado en el seno del mencionado nosocomio. Desde entonces surgió el primer binomio
escuela-hospital del que se tenga noticia en
nuestro país.9
Fue así como se estableció el vínculo entre esta
institución educativa, pionera en su tipo y la
actual Escuela Médico Militar, institución que
provee los cirujanos para el Ejército y la Fuerza
Aérea mexicanos. Incluso, actualmente con la
Escuela Médico Naval que aporta los cirujanos
para la Marina Armada de México. Ambas instituciones, tanto la Escuela Médico Militar como
la Escuela Médico Naval, obedecen en su formación, en alguna medida, a las mismas causas
que motivaron la creación del Real Colegio de
Cirugía en el siglo XVIII.
Los cirujanos militares
El establecimiento de las ciencias médicas
Como parte de los antecedentes en la formación
de los cirujanos militares en nuestro país es importante mencionar que no fue sino hasta 1770,
cuando inició sus actividades la Real Escuela
de Cirugía de la Nueva España que, aunque no
fue una institución militarizada propiamente
dicha, sus alumnos tenían la facultad de poder
utilizar el uniforme militar, portar espadín, recibir el tratamiento de “don”. Con ello adquirían
la obligación, una vez egresados, de prestar
sus servicios en los cuerpos de tropa a donde
fuesen designados. Muchos se desempeñaron
adecuadamente durante las prolongadas guerras
de independencia.8 Esta fue la primera escuela
relacionada con el servicio de sus cirujanos
egresados en los cuerpos de tropa.
Sus estudios y prácticas hospitalarias las desempeñaron en el interior del Hospital Real de San
José de los Naturales, porque habiendo sido por
demás reconocida la necesidad de la práctica
y el contacto directo con los enfermos para su
Esta Real Escuela de Cirugía de la Nueva España fue la primera y, durante toda la Colonia, la
única en donde se formaban profesionalmente
los cirujanos militares, de manera escolarizada.
Esta Escuela aportó los cirujanos militares para
el naciente ejército novohispano y funcionó de
manera constante hasta 1833. Por disposiciones
de Gómez Farías, la Escuela fue cerrada y fundida con la que fuera la Facultad de Medicina de
la extinta Universidad, en un solo plantel que
abrió sus puertas el 23 de octubre de 1833, con
la denominación de Establecimiento de Ciencias
Médicas, uniéndose en ella ambas profesiones,
la de médico y cirujano, en una sola.10
Posterior a la consumación de la Independencia,
durante el efímero primer imperio de Iturbide
(1822-1823), cambió su nombre por el de Escuela Imperial de Cirugía y, para finales de 1823
se le denominó Escuela Nacional de Cirugía.
Con la reforma educativa de Don Valentín Gó-
155
Revista de Sanidad Militar
mez Farías en 1833 fue “refundida” con la que
fuera la Facultad de Medicina de la otrora Real
y Pontificia Universidad de México, que fue
clausurada por Gómez Farías por considerarla
retrógrada y obsoleta. Ambos planteles, recién
fusionados, iniciaron actividades con la nueva
denominación de Establecimiento de Ciencias
Médicas el 23 de octubre de 1833 y, a partir
de ese momento, los alumnos egresarían como
médicos cirujanos, fundiendo así ambas profesiones, la de médico y la de cirujano en una sola.
Con la extinción de la Real Escuela de Cirugía
desapareció también el nexo que existió con las
fuerzas armadas.
Por esta razón y tomando en cuenta estos antecedentes, ya en pleno siglo XX en el año de
1937, el Dr. Pedro Rendón y la Confederación de
Sindicatos Médicos de la República Mexicana,
eligieron el 23 de octubre como el Día del Médico en México. Celebrándose a partir de entonces
en esa fecha a todos los médicos del país.
Este Establecimiento de Ciencias Médicas fue
cambiando de denominación hasta alcanzar la
de Escuela Nacional de Medicina en 1843.11
El siglo XIX y el Cuerpo Médico Militar
Durante buena parte del siglo XIX, el Cuerpo
Médico Militar sufrió constantes supresiones y
reactivaciones, obligando a que en estas últimas
se hicieran sus correspondientes reorganizaciones, tanto operativas como administrativas,
dependiendo de qué personaje ocupara la
primera magistratura del país y de los fondos
que se tuvieran designados para esta importante
agrupación dentro de los ejércitos.
A partir de la reforma educativa efectuada en
1833 por don Valentín Gómez Farías, el Cuerpo Médico-Militar careció de un plantel para
educar a sus cirujanos, aunque fuese de manera
indirecta; es decir, ya no se contaba con los
156
Volumen 70, Núm. 1, enero-febrero 2016
egresados del Colegio de Cirugía para cubrir
las plazas de cirujano de ejército y, como se
comentó, el Cuerpo Médico Militar tuvo múltiples reorganizaciones. En una de ellas el coronel
médico cirujano Pedro del Villar, a la sazón jefe
del Cuerpo Médico-Militar, presentó ante el
Congreso de la Nación, en 1836, un proyecto
para la creación de un Hospital de Instrucción
Militar, con la inclusión de una Escuela que
formase a los facultativos para el ejército;12 sin
embargo, la resolución del Congreso fue que
no se contaba con fondos para sufragar el proyecto y, por ende, la iniciativa no prosperó. Sin
embargo, el coronel Del Villar no cejó en sus
intentos e insistió, nuevamente en 1841 con la
misma solicitud y desafortunadamente consiguió
el mismo resultado.13
Para 1846, el entonces presidente de la República, general Mariano Paredes y Arrillaga nombró
al coronel médico cirujano Pedro Vander Linden,
inspector general del Cuerpo de Sanidad Militar,
quien logró persuadir al Presidente Paredes de
la necesidad de crear un Hospital Militar. Éste
se abrió en el ex convento de San Hipólito;14 sin
embargo, este nosocomio, el primero en su tipo
en la capital de la República, tuvo una efímera
existencia. Solo estuvo abierto unos meses, puesto que se cerró como consecuencia del conflicto
bélico en que se vio envuelto el país durante la
guerra contra la potencia invasora de Estados
Unidos que persistía en su afán expansionista.15
El Dr. Pedro Vander Linden nació en Bélgica,
aunque se desconoce cuándo, se sabe que
llegó a México en 1832, que causó alta en el
ejército como médico cirujano en 1837. A partir
de 1846 tomó parte activa en diversas batallas
durante la intervención americana y, en una de
ellas, la de Cerro Gordo (población ubicada a
35 kilómetros de la ciudad de Xalapa-Enríquez,
capital del estado de Veracruz) acontecida el 18
de abril de 1847, se le tomó un daguerrotipo16
y practicó una amputación en pleno campo de
Moreno-Guzmán A. Síntesis histórica de la Escuela Médico Militar
batalla, desde luego sin los cuidados de asepsia
y antisepsia (que en ese momento se ignoraban
en todo el mundo ) y sin anestesia. Figura 2
Daguerre comunicó su invento al mundo
en Francia, en 1839. Este hecho es el que le
confiere particular importancia a esta imagen
y hace de ella una de las primeras fotografías
de cirugías de guerra tomadas en pleno campo
de batalla en el mundo y la primera de estas
características en nuestro país.17 También es
pertinente aclarar que la primera demostración
pública y exitosa del éter como anestésico se
efectuó en el Hospital General de Massachusetts, de la ciudad de Boston, Estados Unidos,
el 16 de octubre de 1846. 18 Unos cuantos
meses antes y que fue precisamente durante la
invasión norteamericana en 1847. En el desembarco en el puerto de Veracruz fue cuando
el cirujano militar norteamericano Edward H.
Barton realizó con éxito la primera amputación
bajo anestesia con éter sulfúrico en un conflicto
bélico en el mundo.19 También en ese mismo
desembarco, otro cirujano militar del ejército
invasor, el Dr. Porter, lo utilizó sin éxito.
Figura 2. Pedro Vander Linden, Batalla de Cerro Gordo, 18 de abril de 1847.
Archivo fotográfico de la Comisión de Estudios Históricos
de la Escuela Médico Militar.
Años más tarde, y después de la pérdida de
más de la mitad del territorio mexicano como
consecuencia de la invasión norteamericana, el
doctor Vander Linden nuevamente insistió en
la creación de un Hospital Militar. Tocó en esa
ocasión el turno al presidente Antonio López de
Santa Anna durante el undécimo y último de sus
periodos presidenciales, quien accedió e inauguró en 1855 el Hospital Militar de Santa Anna.
Ahí había 100 camas, en el ex convento de San
Cosme, el segundo en su tipo en la capital de
la República, que fue cerrado pasados seis años
y fue utilizado, prácticamente, durante todo el
periodo de las Guerras de Reforma.20
Para 1867, una vez restaurada la República,
el presidente Benito Juárez García nombró al
coronel médico cirujano Francisco Montes de
Oca y Saucedo (Figura 3), subinspector del
Cuerpo Médico-Militar y director del Hospital
Militar, que se instaló en la capilla y ex convento de San Lucas, en el mismo sitio en donde la
Regencia Franco Mexicana, previamente a la
llegada de Maximiliano de Habsburgo al país,
había ubicado el Hospital Militar del Imperio
en 1863 y que desde entonces se le conoció
como Hospital Militar de San Lucas. Montes
de Oca se encargó de colocarlo como la mejor
instalación hospitalaria de su tiempo, a decir de
don Manuel Rivera Cambas “...a la altura de los
mejores de Europa…” Montes de Oca, desde
su época de alumno de la Escuela Nacional de
Medicina, se dio de alta como practicante del
Cuerpo Médico-Militar y cuando apenas cursaba
el cuarto año de medicina tuvo oportunidad de
demostrar sus grandes dotes de cirujano. Efectuó
una amputación de muslo en el Hospital Militar
de San Cosme. Posteriormente, en 1859, escapó
fortuitamente de los fusilamientos masivos de
Tacubaya, a donde había concurrido como voluntario a prestar atención médica a los heridos
siendo aún alumno. Más tarde, ya como médico,
tomó parte en las acciones del 5 de mayo en
1862 y en el sitio de la Plaza de Puebla, en 1863.
157
Revista de Sanidad Militar
Volumen 70, Núm. 1, enero-febrero 2016
militar con el nombre de Anales de la Asociación
Larrey. Todo esto como resultado de la profunda
admiración que el coronel Montes de Oca sentía
por el Barón Dominique-Jean Larrey, el cirujano
en jefe de los ejércitos napoleónicos, inventor
de las ambulancias para la atención de los heridos en el campo de batalla y el cirujano militar
decimonónico por antonomasia.22
Figura 3. Coronel Médico Cirujano Francisco Montes
de Oca y Saucedo, fundador del Hospital Militar de
Instrucción y de la Escuela Práctica Médico-Militar.
Archivo fotográfico de la Comisión de Estudios Históricos de la Escuela Médico Militar.
Años más tarde, en diciembre de 1867, recibió
del presidente Benito Juárez García, el nombramiento de coronel médico cirujano de Plana
Mayor Facultativa y los cargos de director del
Hospital Militar de San Lucas y sub-inspector
del Cuerpo Médico Militar, cargos que desempeñó desde 1867 hasta su muerte en 1885.21
Simultáneamente a sus actividades castrenses, se
desempeñó activamente en el gremio académico
médico de la época, ocupó, a partir de 1874,
la titularidad por oposición de la cátedra de
Clínica Externa (así se denominaba a la materia
de cirugía) en la Escuela Nacional de Medicina.
En 1875 fundó la Asociación Médico-Quirúrgica
Larrey, que fue la primera agrupación de carácter
científico que reunió a los médicos militares
mexicanos. Esta sociedad tuvo como órgano
oficial la publicación de una revista médico
158
Pocos años después, en 1880, Montes de Oca
encabezó una Comisión integrada por Felipe
Méndez, Epifanio Cacho y Antonio Andrade,
cuya labor específicamente fue presentarle un
proyecto al presidente de la República, general
Porfirio Díaz Mori, para abrir una Escuela que
se encargara de la preparación de los futuros
médicos cirujanos militares. El general Díaz dio
su aprobación y el plantel inició sus actividades
el 15 de enero de 1881, con el nombre de Escuela Práctica Médico-Militar, ubicándose en el
interior del Hospital Militar que, por esa razón,
a partir de ese momento recibe oficialmente
el nombre de Hospital Militar de Instrucción,
aunque ya era conocido por ese nombre desde
la década de los setenta del siglo XIX.
Gestación de la Escuela Práctica MédicoMilitar (EPMM)
El coronel Montes de Oca, el 25 de marzo de
1880, le propuso al general Porfirio Díaz la
creación de una escuela de medicina militar que
formara médicos cirujanos para cubrir las plazas
de cirujano de ejército en las corporaciones del
ejército federal. Para esto se integró una comisión
presidida por Montes de Oca, que se encargaría
de justificar la existencia de este plantel. Dentro
del reglamento propuesto se mencionaba, entre
otros asuntos que:
“…además de los conocimientos propiamente médicos, se hace indispensable exigir
los de la medicina legal en sus relaciones
con el código penal y legislación militares,
Moreno-Guzmán A. Síntesis histórica de la Escuela Médico Militar
que no se enseñan en ninguna otra parte, ni
pueden dejarse a la espontaneidad de cada
uno, dada su imprescindible necesidad y su
alta importancia….”,
Así mismo, se destacaba también lo importante
que resultaba el espíritu de cuerpo y el sentido
de pertenencia al instituto armado, ya que por
todos eran conocidas las dificultades que representaba la vida del militar y lo indispensable de
llevar a cabo el cumplimiento del deber, aún
a costas de la propia seguridad y de la renuncia voluntaria a las comodidades que podrían
disfrutar de no ser militares. Así como también
se hacía notar que únicamente formando parte
integral del ejército, el médico sería capaz de
identificarse y entender a la tropa, evitando así
ser sorprendido por malos elementos que pretenden pasar por incapacitados para el servicio
activo de las armas.
Dicha escuela llevaría el nombre de Escuela
Práctica Médico-Militar que fue concebida tomando como modelo a la Escuela de Aplicación
Médico-Militar de Val de Grace en Francia.
El 22 de abril de 1880, se aprobó la iniciativa presentada para la creación de la Escuela Práctica
Médico-Militar. El 3 de junio de 1880, el coronel
Francisco Montes de Oca recibió, del presidente
de la república, general Porfirio Díaz, el nombramiento como director de la Escuela Práctica
Médico-Militar y en el reglamento de la Escuela
quedó establecido que el director del Hospital
Militar de Instrucción sería, simultáneamente, el
director de la Escuela Práctica Médico-Militar y
que dicha Escuela se instalaría dentro del edificio
del Hospital Militar de Instrucción, retomando
el concepto del binomio escuela-hospital de la
Real Escuela de Cirugía.
El 5 de junio de 1880 se otorgaron los nombramientos a los profesores fundadores y, para 1881,
salieron a la luz las convocatorias para ocupar
las plazas de profesor por oposición tanto para
profesores propietarios como adjuntos.23
Fue hasta el 15 de enero de 1881, con la inauguración de la Escuela Práctica Médico Militar por el
entonces presidente de la república general Manuel González y, a instancias del Coronel Médico
Cirujano Francisco Montes de Oca y Saucedo,
cuando por primera vez apareció en nuestro país
un plantel, cuya única finalidad fue la de formar
Médicos Cirujanos para el Ejército, todos ellos con
una formación preponderantemente quirúrgica,
dadas las particulares habilidades y destrezas
quirúrgicas de Montes de Oca, quien ejercía un
poderoso liderazgo en el gremio médico militar,
pero sobre todo por el tipo y frecuencia de la
patología que generalmente se presentaba entre
los integrantes del ejército.24
Por reglamento, los alumnos a ser admitidos,
tenían que ser por lo menos tercianistas en la
Escuela Nacional de Medicina (ENM), es decir,
tendrían que haber cursado por lo menos tres
años o más en la Escuela Nacional de Medicina
y permanecer como alumnos regulares tanto de
la ENM como de la EPMM, hasta la culminación
de sus estudios en ambas, ya que a la EPMM sólo
acudían en los últimos años a cursar las materias
de índole específicamente médico-militar que
serían el complemento a su preparación en la
ENM. Una vez concluida la carrera, presentaban
su examen profesional en la ENM y habiendo
resultado aprobados en éste y, siempre y cuando
no adeudaran materias en ninguna de las dos escuelas, obtenían el título de médico cirujano en
la ENM y en la Escuela Práctica Médico-Militar
se les otorgaba la patente de Mayor Cirujano de
Ejército, con el empleo y salario correspondiente,25 con la obligación de prestar sus servicios por
un término de cinco años en las corporaciones
militares. Figura 4
Por disposiciones del reglamento estaba previsto
que en esta Escuela de Aplicación los profesores
159
Revista de Sanidad Militar
Volumen 70, Núm. 1, enero-febrero 2016
un plantel específico para la formación de sus
médicos cirujanos y que, evidentemente, sirvió
de base para la actual Escuela Médico Militar.
El general de brigada M.C. Francisco Montes de
Oca y Saucedo, es el único médico militar cuyos
restos descansan en la Rotonda de las Hombres
Ilustres, en el panteón de Dolores de la Ciudad
de México.26
Diferencias entre escuelas de aplicación y
escuelas de formación
Figura 4. Grupo de alumnos de la Escuela Práctica
Médico Militar, 1900.
Archivo fotográfico de la Comisión de Estudios Históricos de la Escuela Médico Militar.
recibieran el nombramiento de tenientes coroneles y, de manera muy enfática, se destacaba
que en lo sucesivo las vacantes de cirujano de
ejército se cubrirían, exclusivamente, con los
aspirantes egresados de la Escuela Práctica Médico-Militar, con lo que se restringió el ingreso
al Cuerpo Médico-Militar a médicos netamente
civiles que no tuviesen vínculo alguno con el
ejército.
Esta Escuela, al igual que el resto del Ejército Federal, fue suprimida con la firma de los Tratados
de Teoloyucan, en agosto de 1914, en donde se
especifican los términos de la rendición incondicional del Ejército Federal al triunfante Ejército
Constitucionalista.
Esta fue, sin duda, la acción educativa más
trascendente de Montes de Oca y a la cual
apenas sobrevivió cinco años porque falleció
en 1885, víctima de una neumonía, a la edad
de 47 años, truncando así el destino, la vida de
este brillante cirujano militar, gracias a quien
después de 48 años del cierre de la Real Escuela
de Cirugía en 1833, el ejército pudo contar con
160
Las escuelas de aplicación médico-militares son
las más comunes en el mundo y son en las que
los alumnos son estudiantes civiles cursantes
de años superiores en escuelas de medicina
totalmente civiles, quienes reciben instrucción
militar en los últimos años o en el último año de
sus carreras. Posteriormente son “asimilados” por
los ejércitos. Como ejemplo de ellas podemos
citar a la Escuela de Aplicación Médico Militar
de Val de Grace, creada en Francia en 1850 y la
Escuela Práctica Médico Militar de Montes de
Oca, creada en México en 1881.27
Las escuelas de formación son en las que los
alumnos causan alta en el ejército desde el
primer día de su carrera y desde ese momento
reciben educación médica y entrenamiento militar de manera simultánea y constante. Por esto
las escuelas de formación son las que realmente
pueden llamarse academias médico-militares
en todo su contexto, sólo unos cuantos países
cuentan con este tipo de escuelas, entre ellas:
El Colegio Médico de la Defensa en Japón que
inició sus cursos para varones en 1974 y para
mujeres en 1985; la Escuela de Medicina de la
Universidad de los Servicios Uniformados de los
Estados Unidos en Bethesda, Maryland, cuya
apertura data de 1972 y por supuesto la Escuela
Médico Militar de México. Esta última se inauguró, simbólicamente, el 12 de octubre de 1916 e
inició sus cursos el 15 de marzo de 1917.28 Estaba
Moreno-Guzmán A. Síntesis histórica de la Escuela Médico Militar
en el interior del Hospital Militar de Instrucción.
Los alumnos ingresan como cadetes u oficiales en
instrucción, según sea el caso, y permanecen en
calidad de internos militares desde el primer día
de su carrera y cursan desde el primero al sexto
año, egresan como mayores médicos cirujanos,
comprometiéndose a servir en el Ejército por lo
menos el doble del tiempo que duraron sus estudios, es decir 6 años de carrera más 12 de servicio
obligatorio hacen un total de 18 años de servicio
como mínimo. Las mujeres se admitieron como
alumnas a partir de 1973.29
Es indudable el vínculo entre las instituciones comentadas; a diferencia de la época actual en que
la Escuela Médico Militar es un internado militar
de seis años de duración, es decir una escuela
de formación, la Escuela Práctica Médico-Militar
era una escuela de aplicación que, ubicándola
en su contexto histórico decimonónico, respondía cabalmente a las necesidades de su tiempo y
coincidía con las tendencias del primer mundo,
correspondiente a ese periodo. Lo personalizado
de la enseñanza, posible por la poca cantidad de
alumnos, la innegable calidad de sus profesores,
los apoyos económicos y la disciplina militar,
hicieron de sus egresados profesionistas exitosos
y miembros destacados de su entorno social,
profesional y académico.30
Fue durante la Revolución, en 1912, cuando el
Dr. Guadalupe Gracia García y el mayor médico cirujano Guillermo Cerqueda concibieron
y lograron poner en funcionamiento el primer
convoy sanitario del que se tiene registro alguno
en la historia mundial. El tren hospital diseñado,
propuesto y en buena medida operado por ellos
en abril de 1912, fue una primicia y una aportación de México al mundo (Figura 5). El concepto
fue rápidamente adoptado en otras naciones,
particularmente en Europa durante la primera
Guerra Mundial. La principal consecuencia fue
aumentar la supervivencia de los combatientes
heridos al disminuir sustancialmente el tiempo
trascurrido entre la lesión y el tratamiento quirúrgico temprano.31
Uno de los acontecimientos más importantes
para el futuro del Cuerpo Médico Militar sucedió
el 3 de junio de 1915, durante las campañas del
Bajío que se dieron entre los constitucionalistas
al mando del general Álvaro Obregón y la Divi-
La cirugía militar durante la Revolución
Mexicana y la Escuela Médico Militar
Durante la lucha armada de la Revolución
Mexicana los principales jefes revolucionarios
contaban entre sus filas con médicos militares
egresados de la Escuela Práctica Médico-Militar.
Los mayores médicos cirujanos Ricardo Suárez
Gamboa y Jesús Alemán Pérez estuvieron con
Venustiano Carranza; el teniente coronel médico
cirujano Alfredo Cuarón con Emiliano Zapata
y el coronel médico cirujano Andrés G. Castro
y teniente coronel médico cirujano Enrique C.
Osornio con Álvaro Obregón, entre otros.
Figura 5. Vagón 6150, del Servicio Sanitario del Ejército de Noroeste. Sede de la Escuela Ignacio Ramírez
y de las oficinas e imprenta del periódico El Noroeste,
creados por el Dr. Gracia-García.
Cortesía: Tte. Cor. C.D. Estela Gracia-García y Martínez.
Escuela Médico Militar. Fundación. México, 2012. p. 20.
161
Revista de Sanidad Militar
sión del Norte al mando del general Francisco
Villa. En la Hacienda de Santa Ana del Conde,
muy cerca de la ciudad de León, se encontraba
Álvaro Obregón haciendo un reconocimiento
del terreno cuando fue alcanzado por una esquirla de granada que le cercenó el brazo derecho
a nivel del tercio inferior. Obregón, convencido
de estar herido de muerte, tomó con la mano
izquierda su pistola e intentó quitarse la vida,
pero por fortuna se salvó porque su pistola no
tenía proyectil en la recámara. De inmediato
sus ayudantes le arrebataron la pistola y en ese
momento llegó el coronel médico cirujano Jorge
Blum, de la División Murguía, y le aplicó un
torniquete al muñón sangrante, como medida
hemostática heroica y lo condujo a la casa de la
hacienda. Después fue llevado en un catre por
más de 10 km, bajo el sol y el fuego enemigo,
hasta la estación ferroviaria de Trinidad. En el
camino lo alcanzó el teniente coronel médico
cirujano Enrique Cornelio Osornio, quien le
administró un narcótico y se le trasladó al vagón de operaciones, en donde fue intervenido
quirúrgicamente. En la remodelación del muñón
(Figura 6) participó como cirujano el teniente
coronel médico cirujano Senorino Zendejas y
como ayudantes los tenientes coroneles médicos
cirujanos Heberto Alcázar y Enrique C. Osornio
(Figura 7), médico personal del general Obregón.
El coronel médico Cirujano Andrés G. Castro le
administró la anestesia y, posteriormente, se le
trasladó al vagón “siquisiva” en donde cursó su
convalecencia, y su evolución postoperatoria,
tuvo en vilo a la nación entera.32
Estos acontecimientos fueron sumamente trascendentales para el Servicio de Sanidad Militar,
pues sin duda influyeron en el pensamiento del
caudillo para que después, y a solicitud expresa
del general brigadier médico cirujano Enrique C.
Osornio y el doctor Guadalupe Gracia García,
lograran persuadir a don Venustiano Carranza,
en ese momento Primer Jefe del Ejército constitucionalista y Encargado del Poder Ejecutivo
de la Nación, para que aprobara el proyecto de
162
Volumen 70, Núm. 1, enero-febrero 2016
Figura 6. El General Álvaro Obregón, instantes previos
a la remodelación del muñón del brazo derecho. A la
derecha aparece el Teniente Coronel M.C. Senorino
Zendejas (cirujano).
Archivo fotográfico de la Comisión de Estudios Históricos
de la Escuela Médico Militar.
Figura 7. Teniente Coronel M.C. Enrique C. Osornio,
sosteniendo la extremidad amputada del general
Álvaro Obregón.
Archivo fotográfico de la Comisión de Estudios Históricos
de la Escuela Médico Militar.
creación de la Escuela Médico Militar. Esta Ecuela surgió en respuesta a la necesidad de contar
con un plantel que no fuera sólo de aplicación
como la Práctica Médico-Militar, sino con una
Moreno-Guzmán A. Síntesis histórica de la Escuela Médico Militar
escuela de formación completa de médicos cirujanos militares para el ejército, cuya labor se
hizo manifiestamente indispensable durante los
años del conflicto revolucionario.
Comienzo de la reconstrucción nacional y
la creación de la Escuela Constitucionalista
Médico Militar
Luego de derrotar a Francisco Villa, Carranza,
como Encargado del Poder Ejecutivo de la
Nación, se avocó a la reconstrucción del tejido
social del país y una parte importante para el
Servicio de Sanidad Militar fue la presentación
tanto a Carranza como a Obregón, del proyecto
de creación de la Escuela Constitucionalista
Médico Militar para persuadirlos de la necesidad de aprobar el proyecto de creación de la
Escuela Constitucionalista Médico Militar que,
como genuino producto de las necesidades de
atención médico-quirúrgica en los campos de
batalla durante las campañas revolucionarias,
fue realizado por los dos fundadores de la Escuela, el general brigadier médico cirujano Enrique
Cornelio Osornio Martínez de los Ríos, egresado
de la Escuela práctica Médico-Militar, médico
personal y amigo del general Obregón y el coronel médico cirujano Guadalupe Gracia-García y
Cumplido, médico de extracción civil, egresado
de la Escuela Nacional de Medicina, dotado de
una extraordinaria sensibilidad social, hábil y
destacado cirujano perteneciente a la escuela
quirúrgica del Hospital Juárez (ubicado en ese
entonces justo enfrente del Hospital Militar de
Instrucción) quien se encargó, además, de reunir
la excelente planta de profesores fundadores con
la que inició actividades la Escuela Constitucionalista Médico Militar, el 15 de marzo de 1917.
El proyecto estuvo a cargo del doctor Guadalupe
Gracia-García Cumplido (Figura 8), quien para
ello recibió el grado de coronel médico cirujano
el 1 de julio de 1916, junto con el nombramiento
de director del Hospital Militar de Instrucción y
Figura 8. Coronel M.C. Guadalupe Gracia-García
Cumplido.
Archivo fotográfico de la Comisión de Estudios Históricos
de la Escuela Médico Militar.
el encargo de reorganizar la antigua escuela de
aplicación denominada Escuela Práctica Médico
Militar. Él no estaba satisfecho con la Escuela por
ello se dio a la tarea de reunir a seis distinguidos médicos revolucionarios para darle forma al proyecto
de creación de una escuela de formación integral
para los futuros médicos cirujanos del ejército: la
nueva Escuela Médico Militar. Esos médicos fueron
los coroneles Andrés G. Castro, Adolfo Orive Campuzano, José de Jesús Sánchez Gómez y Eduardo
Fritsch Gutiérrez y los tenientes coroneles Cleofas
Padilla Silva y Samuel M. Salazar Angulo.33
Finalmente, el proyecto fue aprobado por la
superioridad y nació así la Escuela Médico Mi-
163
Revista de Sanidad Militar
litar como producto legítimo de la Revolución
Mexicana. Se inauguró simbólicamente el 12
de octubre de 1916 (Figura 9), primero con el
nombre de Escuela Constitucionalista Médico
Militar, que inició sus funciones el 15 de marzo
de 191734 y que a partir de la muerte de Carranza
y hasta la fecha se denomina Escuela Médico
Militar y se ubicó en las mismas instalaciones
que ocupara la Escuela Práctica Médico-Militar
dentro del vetusto Hospital Militar de Instrucción
en la calle de Cacahuatal, hoy Escuela Médico
Militar. En este plantel los alumnos cursarían seis
años y egresarían como mayores médicos cirujanos con la obligación de prestar sus servicios
al ejército por un plazo del doble de la duración
de sus estudios.35
La Escuela Constitucionalista Médico Militar fue
la primera institución educativa del país creada
por el régimen de Venustiano Carranza con lo
que quedó manifiesto el particular interés que
los revolucionarios tuvieron en contar con médicos militares profesionales y con una adecuada
preparación.
Figura 9. Inauguración de la Escuela Constitucionalista Médico Militar, 12 de octubre de 1916. Primera fila
de izq. a der. Álvaro Obregón, Venustiano Carranza,
Enrique C. Osornio y Guadalupe Gracia-García.
Archivo fotográfico de la Comisión de Estudios Históricos
de la Escuela Médico Militar.
164
Volumen 70, Núm. 1, enero-febrero 2016
Los maestros cirujanos fundadores fueron (Figura
10): Donato Moreno Muro, Gonzalo Castañeda
Escobar, Luis Rivero Borrell, Alberto Lozano
Garza, Guadalupe Gracia García y Cumplido,
Gustavo Gómez Azcárate, Rafael Cravioto y
Francisco Reyes Bocaccio, entre otros.
La Escuela Médico Militar se ha mudado de
instalaciones en diferentes ocasiones; en 1881
se asentó la Escuela Práctica Médico-Militar en
el interior del edificio del Hospital Militar de Instrucción en la calle de Cacahuatal y ahí continuó
durante la transición de esa Escuela a la, en un
inicio, Escuela Constitucionalista Médico Militar y, posteriormente, a partir de 1922, Escuela
Médico Militar hasta 1930, cuando un derrumbe
ocasionado por lo vetusto de la construcción le
ocasionó la muerte a dos cadetes alumnos: Rafael Martínez Estévez y Rodolfo Avitia Arzápalo.
Este incidente obligó a un cambio de domicilio,
en esta ocasión al antiguo Parque de Ingenieros
en la calle Arcos de Belén,36 en donde permaneció de septiembre de 1930 hasta diciembre
de 1945,37 en que por primera vez la Escuela
Figura 10. Planta de profesores fundadores de la
Escuela Médico Militar, 1922.
Archivo fotográfico de la Comisión de Estudios Históricos
de la Escuela Médico Militar.
Moreno-Guzmán A. Síntesis histórica de la Escuela Médico Militar
Médico Militar contó con un edificio exclusivo
construido ex profeso para ella y con las instalaciones adecuadas para esa época. Se ubicó en
la Loma de San Isidro en estrecha proximidad
al, en ese entonces, nuevo y moderno edificio
del Hospital Central Militar de Lomas de Sotelo
que se inauguró el 20 de noviembre de 1942,
continuando así con el binomio escuela-hospital
que tan particularmente benéfico ha resultado
para la enseñanza de la medicina y cirugía militares mexicanas. Posteriormente, en 1975 ese
edificio fue demolido y en ese mismo sitio, un
año más tarde, el 15 de septiembre de 1976, se
inauguraron el último edificio y las modernas
instalaciones con las que contó la Escuela Médico Militar hasta el 2015.38 (Figura 11)
La Escuela Médico Militar de México fue pionera
en su tipo a nivel mundial y fue tomada como
ejemplo para que otros países hicieran una
realidad sus respectivas escuelas de formación
médico-militares. Para esto citaré a la Escuela
de Medicina de la Universidad de los Servicios
Uniformados de los Estados Unidos en Bethesda,
Maryland, cuya apertura data de 197239 y el Colegio Médico de la Defensa en Japón, que inició
sus cursos para varones en 1974 y para mujeres
hasta 1985.40 Si recordamos que nuestro plantel
inició sus cursos en 1917, esto hace patente
que la Escuela Médico Militar de México fue el
modelo tomado para ser reproducido con las
particularidades que cada nación tiene.
Asimismo, es importante destacar que en cuanto
a la admisión de personal femenino en su seno,
nuevamente la Escuela Médico Militar volvió
a ser pionera, pues desde el año de 1973, las
mujeres han sido admitidas en sus aulas y
hoy representan, aproximadamente, 45% del
alumnado, habiendo alcanzado la jerarquía de
General Brigadier Médico Cirujano dos de ellas.
En 98 años de fructífera existencia de la Escuela Médico Militar, a la fecha se han graduado
exactamente 3,693 médicos militares, de los que
3,107 son varones nacionales y 61 extranjeros
(total de varones 3,168). Por lo que se refiere a las
mujeres, las cifras son 516 mujeres nacionales y
9 extranjeras (total de mujeres 525).41
Nueva etapa, nuevo edificio, nuevas
perspectivas
Figura 11. Edificios ocupados por la Escuela Médico
Militar, composición fotográfica de la autoría del
Mayor M.C. Antonio Moreno Guzmán.
Archivo fotográfico de la Comisión de Estudios Históricos
de la Escuela Médico Militar.
A semejanza de lo sucedido en 1975, por la
necesidad de demoler el edificio de la Escuela
Médico Militar (Figura 12) para construir en el
mismo predio un edificio nuevo y funcional,
se ordenó el desalojo total del inmueble el
sábado 7 de febrero de 2015. La demolición
se inició el 9 de febrero de 2015, para que, a
semejanza de lo ocurrido hace 38 años, en el
mismo terreno se levante, en tiempo récord,
el nuevo edificio de la Escuela Médico Militar,
esta vez como parte integral del Centro Militar
de Ciencias de la Salud (CEMICSA) proyectado y dispuesto por el Alto Mando del Ejército
Mexicano, general Salvador Cienfuegos Zepeda en enero de 2014.
165
Revista de Sanidad Militar
Volumen 70, Núm. 1, enero-febrero 2016
Figura 12. Mural de la Biblioteca de la Escuela Médico
Militar de México (1976-2015).
Archivo fotográfico de la Comisión de Estudios Históricos
de la Escuela Médico Militar.
Temporalmente, la Escuela Médico Militar ocupa
las instalaciones del exedificio de la Escuela Militar de Oficiales de Sanidad para alojar a todo su
personal, excepto el femenino que se encuentra
temporalmente alojado en el actual edificio de
la Escuela Militar de Graduados de Sanidad. Se
espera que la construcción del nuevo edificio
de la Escuela Médico Militar concluya en enero
o febrero de 2015, para que todo el personal de
la misma regrese a su plantel de origen y tome
posesión de las nuevas y modernas instalaciones
con las que se culminará la creación del Centro
Militar de Ciencias de la Salud CEMICSA (Figura
13), integrado por las siguientes Escuelas:
•
Escuela Médico Militar
•
Escuela Militar de Graduados de Sanidad
•
Escuela Militar de Odontología
•
Escuela Militar de Oficiales de Sanidad
•
Escuela Militar de Clases de Sanidad
Estamos seguros que el nuevo edificio será un
incentivo para seguir preservando las tradiciones,
el elevado nivel académico, la entrega, el espíritu
de cuerpo, el patriotismo y en general los valores y
virtudes comunes a todos los que orgullosamente
somos militares mexicanos. La Escuela Médico
Militar ha superado con creces la prueba del
166
Figura 13. Escudo del Centro Militar de Ciencias de
la Salud (CEMICSA)
Mayor M.C. Ret. Antonio Moreno Guzmán. Colección
particular.
tiempo, demostrando que de sus aulas han egresado profesionistas con excelente preparación
académica, con un elevado nivel de destrezas
médico-quirúrgicas, alto nivel de disciplina en
todos los actos de su vida, una sed insaciable por
adquirir cada vez mayor y mejor preparación,
emigrando a instituciones civiles para continuar
su educación ya sean nacionales o extranjeras y
en la mayoría de los casos retornarán al Hospital
Central Militar para trasmitir sus conocimientos
y experiencias como maestros formadores de los
médicos cirujanos nobeles y, muy importante de
mencionar, siempre teniendo muy presente que
deben su preparación y prácticamente todo lo
que han logrado después de egresar de la Escuela
Médico Militar, al Ejército Mexicano y al pueblo
de México, lo que les confiere un muy profundo
sentido social en el ejercicio de su profesión.
Es de particular relevancia mencionar también
el cambio en el grado de egreso de los médicos
Moreno-Guzmán A. Síntesis histórica de la Escuela Médico Militar
militares, que a partir de cambios legislativos
relevantes que modificaron la Ley de Ascensos
y Recompensas del Ejército y Fuerza Aérea
Mexicanos, los miembros del Ejército egresados
de todos los planteles de educación militar con
nivel de licenciatura egresarán con el grado de
Subtenientes. Para los egresados de la Escuela
Médico Militar ello implica cambiar el paradigma de egreso con el grado de Mayor Médico
Cirujano al de Subteniente o en el mejor de los
casos al de Teniente Médico Cirujano, a casi cien
años de la fundación del plantel. La Comisión
de Estudios Históricos de la Escuela Médico
Militar elaboró un documento en el que plasmó
las conclusiones del análisis realizado por sus
integrantes en cuanto a las consecuencias que
dichas modificaciones traerán a los egresados de
la Escuela Médico Militar.42 Confiemos en que
un nuevo análisis de esta situación tenga consecuencias positivas para el Servicio de Sanidad
Militar y una vez más, el tiempo hará su labor.
¡Larga vida a la Escuela Médico Militar!
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El daguerrotipo fue el antecesor inmediato de la fotografía,
inventado por Daguerre y Niépce en 1829 y muerto Niépce
en 1833, Daguerre lanzó al mundo su invento en 1839. El
invento tenía el inconveniente de ser una imagen única sin
posibilidad de obtener copias, con un tiempo de exposición
prolongado (promedio 3 o 4 minutos), eran muy pesados
y para revelarlos se utilizaba mercurio que resultaba sumamente tóxico, todo esto trajo como consecuencia que
la tecnología de la fotografía se desarrollara, cayendo en
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Aceptación de cesión de la propiedad
de los derechos de autor.
RSM
¨Los autores que firman al calce están de acuerdo con transferir la propiedad de los derechos de
autor del manuscrito titulado:
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a la Revista de Sanidad Militar, en el caso de que éste sea aceptado para publicación.
Los autores están de acuerdo también que, en caso aceptado, la Revista de Sanidad Militar publique
el artículo en un número subsiguiente, así como en cualquier otro medio de difusión electrónica. Estos
autores declaran que están enterados y de acuerdo con el orden de autoría señalado en el manuscrito
original, que tuvieron una participación en el estudio como para responsabilizarse públicamente de
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