Primeras páginas - Revista Urológica Colombiana

VISTA
DE
PUNTO
Aspectos urológicos en el manejo de
pacientes con obstrucción ureteral
maligna
Federico Gaviria Gil
Hospital Pablo Tobón Uribe, Hospital San Vicente de Paúl
Medellín - Colombia
Resumen
En esta revisión se pretende presentar un protocolo de manejo para pacientes con obstrucción ureteral maligna basados exclusivamente en criterios
médicos sin tener en cuenta aspectos NO menos importantes como la ética, el
deseo del paciente y factores emocionales que obviamente forman parte de la
decisión pero que podrían dificultar la toma de la conducta del medico tratante en el momento de emitir un concepto que sin lugar a dudas puede ser cambiado posteriormente teniendo en cuenta los otros aspectos mencionados para
tomar la mejor decisión de acuerdo a cada caso individual.
Causas más frecuentes de
obstrucción ureteral maligna (OUM)
y sobrevida luego de derivación
La obstrucción de uno o ambos uréteres
en pacientes con cáncer puede ser por invasión directa tumoral (cervix, vejiga, próstata
y colo-rectal), compresión extrínseca (sarcoma pélvico y de tejidos blandos retroperitoneal) o envolvimiento por nódulos linfáticos
metastáticos retroperitoneales o pélvicos (linfoma, ovario y testículo).3
Enviado para publicación: Noviembre de 2006
Aceptado para publicación: Noviembre de 2006
La mayoría de las causas de OUM son de
origen genitourinario y de estas la mas frecuente es el cáncer de cuello uterino, convirtiéndose en la primera causa de interconsulta en nuestro medio para realizar una derivación, causas menos frecuentes son el cáncer de colon, próstata, mama, vejiga, recto y
sistema linfático.4,5
El cáncer de mama es considerado la
principal causa de OUM por malignidad extra-pélvica debido a compromiso de ganglios
retroperitoneales.5
El promedio de sobrevida en pacientes tratados con derivación urinaria para OUM es
de 3 a 7 meses. Sobrevida de 55% al año y
30% a los 3 años.6
UROLOGIA COLOMBIANA
Cuando se presenta un caso de obstrucción ureteral estamos ante una manifestación
tardía de una enfermedad maligna avanzada con pronóstico reservado, con una sobrevida corta que se disminuye aún más si no se
resuelve la obstrucción con muerte temprana de origen urémico.1,2
Aspectos clínicos antes de tomar la
decisión de llevar el paciente a
derivación urinaria
En la mayoría de los casos de OUM el urólogo no es el médico tratante y entra a participar de la decisión como agente externo por
lo cuál se deben tener en cuenta los siguientes aspectos:
1. Estado de la unidad renal a derivar.
Pacientes con riñones atróficos por obstrucción prolongada y toxicidad renal
por medicamentos principalmente el
uso de cisplatino en quimioterapia pueden no tener una adecuada mejoría de
la función renal luego de derivación.7
2. Pronóstico y opciones terapéuticas razonables definidas por el médico tratante.
OUM como primera manifestación
de la enfermedad
Cuando el paciente se presenta con obstrucción ureteral extrínseca como primera
manifestación de la enfermedad sin tener
diagnóstico previo de malignidad se considera, (otorgando el beneficio de la duda), que
existen opciones de tratamiento validas desde el punto de vista oncológico, por lo tanto
la derivación está indicada y se debe realizar
como un procedimiento de urgencia para
preservar la función renal y poder llegar a
un diagnóstico, establecer un pronóstico y
definir las posibilidades de tratamiento.1,8
Igualmente el paciente que se presenta con
hidronefrosis asociado a sepsis de origen urinario requiere derivación urgente.
UROLOGIA COLOMBIANA
OUM y diagnóstico de cáncer
conocido
En el caso contrario cuando el paciente
tiene una obstrucción ureteral maligna con
diagnóstico de cáncer previamente establecido la decisión cae sobre la especialidad tratante quien es la persona que conoce las posibilidades terapéuticas y el pronóstico de la
enfermedad, si no existe una opción de tratamiento razonable y se han agotado las posibilidades existentes desde el punto de vista
médico, clínico y urológico no se debe derivar el paciente a menos que exista una indicación basada en criterios éticos, emocionales, legales, financieros, filosóficos o personales en los cuáles el médico no debe (aunque si
puede) oponerse a la decisión del paciente y
su familia.
En casos seleccionados como cuando el
tratamiento antitumoral se ha realizado de
manera incorrecta o incompleta o si existen
opciones de tratamiento que alteren el curso
de la enfermedad o sean útiles desde el punto de vista paliativo si esta indicado derivar
el paciente.9
No está indicada la derivación urinaria en
pacientes que sin estar previamente dilatados van ha ser llevados a radioterapia con la
ya desvirtuada justificación de evitar la repercusión del tratamiento sobre el uréter.9
Los pacientes que van ha recibir quimioterapia principalmente basada en cisplatino
requieren derivación urinaria si es necesario
para optimizar una función renal límite o en
caso de obstrucción parcial si se sospecha que
se va a requerir interrumpir un protocolo de
tratamiento para posterior derivación.5
Decisiones individuales para cada
tumor
Así como la decisión es individual para
cada paciente también lo es para cada tipo
de tumor por lo cuál se debe tener en cuenta
las siguientes consideraciones:
El cáncer del cuello uterino merece una
mención especial por ser la primera causa de
obstrucción ureteral maligna y confirmado en
la práctica diaria como el primer motivo de
interconsulta al urólogo para decidir la necesidad de una derivación urinaria.
Aproximadamente 40% de los tumores de
cervix se presentan en etapa avanzada, un
25% de las mujeres con neoplasias ginecoló-
Los estadios que se asocian a obstrucción
ureteral maligna son el IIIb con compromiso
de pared pélvica o presencia de hidronefrosis y el IVa con compromiso de vejiga o recto
o mas allá de la pelvis.
Sí el diagnóstico de cáncer de cérvix es de
novo y se clasifica en estadios III y IV con
dilatación ureteral secundaria se lleva el paciente a derivación urinaria y se inicia el tratamiento oncológico según el protocolo de la
institución.
Cuando existe recurrencia por compromiso local avanzado luego de tratamiento previo según protocolo solo queda la posibilidad
de tratamiento paliativo y no tiene indicación
clínica de derivación urinaria (tener en cuenta análisis de los otros aspectos a nivel individual)
dividual).10
Pacientes con cáncer de mama tienen indicación de derivación cuando puedan responder a radioterapia, quimioterapia o tratamiento endocrino, en cáncer de próstata no
tienen indicación de derivación los pacientes
con enfermedad hormona-refractaria, en linfoma es importante diferenciar la infiltración
directa de la obstrucción extrínseca como
causa de alteración de la función renal.
Los pacientes con cáncer gástrico y de
páncreas tuvieron sobrevida promedio de
1.4 meses por lo cual no se justifica la derivación. 6
Pacientes con carcinomatosis tienen un
pronóstico particularmente pobre y no son
candidatos a derivación.
Factores negativos de una
derivación no indicada
Se debe tener en cuenta que el 12-24% de
los pacientes luego de la derivación permanecen con alteración de la función renal y
requieren diálisis permanente.
Adicionalmente el porcentaje de complicaciones luego de la derivación es muy alto
infección urinaria recurrente 22%, hematuria intermitente 10%, dolor 70%, salida, obstrucción o desplazamiento de la nefrostomía
hasta un 65%, las infecciones tienden a ser
mas frecuentes, resistentes y de difícil manejo por alteración del sistema inmune que se
presentan en este tipo de pacientes y por el
uso de antibióticos de manera indiscriminada en pacientes con nefrostomías permanentes. Cuando no existe una indicación clínica
y se realiza una derivación urinaria por otras
razones no médicas se deben tener muy presente las múltiples complicaciones y el deterioro de la calidad de vida a la cuál se va a
someter al paciente.6
¿Qué riñón derivar? Doble «J» vs.
nefrostomia
En OUM unilateral se debe intentar derivar la unidad afectada inicialmente con catéter doble jota y si falla realizar nefrostomia
antes de iniciar el tratamiento oncológico.
Cuando hay obstrucción ureteral bilateral con preservación del parénquima renal
comprobada por radiología se debe idealmente derivar los dos riñones, si hay una atrofia
renal que sugiere obstrucción crónica se debe
omitir drenar el lado afectado.7 Se debe comenzar con el lado sintomático y si es asintomático con el riñón que demuestre tener menor hidronefrosis y mejor función por estudios radiológicos.8,11,12
La ventaja de una derivación interna se
basan en no tener que dejar un colector externo para la orina con menor riesgo de infección y son fácilmente retirados endoscópicamente. El catéter doble jota puede estar
colocado en el tracto urinario hasta por 6
meses sin alteración, tiempo que supera el límite de sobrevida promedio.8,12
El éxito logrado con la colocación de un
catéter ureteral es menor cuando la obstrucción es debido a causas extrínsecas como
malignidad comparada con causas intrínsecas. 13
!
UROLOGIA COLOMBIANA
gicas cursan durante la enfermedad con algún grado de obstrucción del tracto urinario
ya sea por compresión extrínseca o por infiltración directa del tumor.3
Los pacientes con cáncer de cérvix, sarcoma y colo-rectal tuvieron mayor conversión
a nefrostomia percutánea.
La nefrostomía percutánea tiene pocas
complicaciones con un bajo porcentaje de
falla. 8 Tiene poco riesgo de oclusión al utilizar diámetros mayores. Permite el paso de
un catéter ureteral anterógrado con un éxito
en OUM del 83%.12
Conclusión
Solo se debe realizar derivación urinaria
en pacientes con OUM por indicación médica según pronóstico oncológico de acuerdo
al médico tratante en conjunto con urología
y radiología intervencionista siempre y cuando existan opciones terapéuticas razonables
o de acuerdo a situaciones específicas y casos individuales teniendo en cuenta otros factores o decisión personal del paciente.
Existe un grupo de pacientes que definitivamente luego de un análisis individual de
la situación y teniendo en cuenta las indicaciones de derivación y los factores pronósticos agradecerán al igual que sus familias sucumbir a una muerte urémica humana antes
de que aparezcan los horribles síntomas relacionados con la enfermedad maligna diseminada. 7
Algoritmo de manejo basado en indicaciones médicas
OUM
• Enfermedad maligna no diagnosticada previamente
• Tratamiento antitumoral incompleto
• Terapia antitumoral efectiva disponible
•
•
•
•
•
UROLOGIA COLOMBIANA
"
Derivar
Terapia antitumoral efectiva no disponible
Permitir muerte urémica
Mal pronóstico oncológico sin posibilidades de tratamiento razonable
Co-morbilidad severa
Carcinomatosis
Permitir
muerte
urémica
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